WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 



На правах рукописи




  УДК 616. 345:159.9



МАКАРОВА Ирина Анатольевна




СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ, ВЕГЕТАТИВНОГО И ПСИХО-ЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА У ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ

  14.01.04 - Внутренние болезни

  19.00.04 Медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ


диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук














МОСКВА 2011


Работа выполнена в  ГОУ ВПО «Московском медико-стоматологическом университете Росзрава»

Научные консультанты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Анатолий Иванович Мартынов 

  заслуженный врач РФ  доктор медицинских наук, профессор

  Борис ДмитриевичЦыганков

Официальные оппоненты: 

доктор медицинских наук, профессор

  Наталья Александровна Сирота

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

  Борис Яковлевич Барт

доктор медицинских наук 

  Сергей  Геннадьевич  Бурков


Ведущая организация:

  ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов»



Защита состоится  «  » ___________________2011г. в________часов на

заседании диссертационного совета 208. 041.01 при ГОУ ВПО «Московском медико-стоматологическом университете Росзрава»

Адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московском медико-стоматологическом университете Росзрава» ( Москва ул. Вучетича, 10 а)

Автореферат разослан «_____»_____________2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Е.Н. ЮЩУК



Общая характеристика работы


Актуальность проблемы. В последние годы отмечается неуклонный рост числа пациентов с патологией толстой кишки. Среди функциональных заболеваний толстой кишки наибольший интерес представляет синдром раздраженной кишки (СРК), как наиболее часто встречающееся функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (Accarino A., 1995). Актуальность  изучения особенностей данного заболевания обусловлена его распространённостью, особенно у лиц молодого трудоспособного возраста, значительным снижением качества жизни в отношении питания, сна, отдыха, сексуальной активности, семейного и социального положения, отсутствием достаточно эффективных схем лечения, а также стоимостью лечения (Михайлова Т.Л, 2002).

Продолжает оставаться высоким интерес к изучению неспецифического язвенного колита (НЯК), для которого характерно увеличение заболеваемости, поражение лиц молодого возраста, серьёзные осложнения, приводящие к ранней инвалидизации (Логинов А.С., Парфёнов А.И., 2000).

Несмотря на то, что СРК и НЯК относятся к функциональной и воспалительной патологии, соответственно, у них существуют общие черты, усложняющие диагностику обоих заболеваний  в дебюте: неуклонный рост заболеваемости, прежде всего среди лиц до 40 лет, возможная роль инфекционного агента и дисбиотических нарушений в  патогенезе (V.Jones, 1982), выявление изменений в слизистой оболочке кишки на ультраструктурном уровне,  сходство сопутствующей патологии со стороны других органов ЖКТ, роль стресса и психо-эмоциональных нарушений в развитии обоих заболеваний,  возможно, обусловленных личностными особенностями, нарушение вегетативного баланса, развитие нарушений сердечного ритма и возникновение болей в левой половине грудной клетки. Перечисленные факты не позволяют рассматривать СРК и НЯК, как  мононозологию, а свидетельствуют об их полиморбидности.  Также необходимо отметить, что воспалительные заболевания толстой кишки (болезнь Крона, НЯК и др.) включаются в круг дифференциально-диагностического поиска  при неэффективности  первичного курса лечения СРК (Баранская Е. К., 2002).

Ведущую роль в формировании клинической картины СРК в настоящее время отводят психогенным факторам и эмоциональному напряжению (В.Д.Тополянский, М.В.Струковская, 1986; M. Cammileri, 2002). Воздействию стресса на формирование СРК посвящено значительное количество исследований (D.A.Drossman, 1999, 2004). Определяющее значение отводится генетической предрасположенности к воздействию сенсибилизирующих факторов (стресс, кишечная инфекция и др.) (D.A.Drossman, 1996, 2000). Согласно современным представлениям, СРК является биопсихосоциальным расстройством, в основе развития которого лежит взаимодействие психосоциального воздействия, сенсорно-моторной дисфункции, т. е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности толстой кишки (Баранская Е. К., 2002).

  Высказывается предположение, что больные с НЯК также отличаются своеобразными личностными, возможно генетически обусловленными особенностями, определяющими их подверженность стрессу, обусловливающему развитие или обострение заболевания (Robert M.G., 1994).

В ряде научных исследований показана  связь эмоционально-аффективных и вегетативных расстройств (А.Д.Соловьёва, 1999). Продемонстрировано использование инструментальных и психологических методик при изучении психо-эмоциональных и характерологических особенностей у больных с СРК (Парфёнов А.И., Ручкина И.Н., 1993). Большой интерес представляют работы, посвящённые изучению вегетативной дисфункции, особенностей функционального состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) у больных с СРК (А.М.Вейн, 1998).

Показано, что при НЯК в патологический процесс также вовлекается ССС – возникают кардиалгии, тахикардия, инверсия зубца Т и др.  (Kirshner J.B., 1982).

Следует отметить, что к настоящему моменту практически не встречаются работы, посвященные анализу кардиалгического синдрома, нарушениям сердечного ритма, вегетативного статуса и их сопоставлению с особенностями психологического статуса у больных с НЯК. Проведение подобного исследования, включающего суточное мониторирование ЭКГ, оценку вегетативного индекса Кердо,  а так же применение  опросников для оценки боли, психологических и личностных особенностей, позволило бы создать индивидуальный эмоционально-вегетативный портрет и расширить возможности терапии больных с НЯК. 

Значительный интерес представляет возможность сравнения личностных характеристик, степень выраженности и спектр психоэмоциональных нарушений, а также особенности вегетативного статуса и функционального состояния  ССС у больных с функциональной (СРК) и воспалительной патологией толстой кишки (НЯК). Правильная оценка психологического, вегетативного статуса, функционального состояния ССС больных гастроэнтерологического профиля позволит врачам общей практики, а также гастроэнтерологам адекватно оценить тяжесть состояния больного,  повысить эффективность  лечения.

Цель исследования. Выявление этиопатогенетических особенностей функционального состояния сердечно-сосудистой системы, вегетативной нервной системы, психологического статуса и болевого восприятия у больных с функциональными (СРК) и воспалительными заболеваниями (НЯК) толстой кишки на ранних стадиях заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и вегетативного статуса у больных с функциональной (СРК) и воспалительной  (НЯК) патологией толстой кишки.

2. Сопоставить особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы,  психоэмоционального состояния и личностные характеристики с данными вегетативного обеспечения у больных с функциональной (СРК) и воспалительной (НЯК) патологией толстой кишки.

3. Сопоставить основные особенности психо-эмоционального состояния и личностные характеристики с особенностями болевого синдрома различного происхождения (абдоминалгии, кардиалгии) у больных с функциональной (СРК) и воспалительной (НЯК) патологией толстой кишки.

4. Сопоставить основные особенности психо-эмоционального состояния и личностные характеристики с особенностями функционального состояния сердечно-сосудистой системы и вегетативного обеспечения у больных с функциональной (СРК) и воспалительной (НЯК) патологией толстой кишки.

5. Создать многопрофильный индивидуальный портрет больных с  функциональной (СРК) и воспалительной (НЯК) патологией толстой кишки,  включающий в себя особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы, психологического статуса, восприятия боли и вегетативного обеспечения. 

Научная новизна. Впервые проведено сравнительное комплексное клинико-функциональное  обследование пациентов, включающее особенности вегетативного статуса, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, анализ сопутствующей патологии, особенностей болевого синдрома различной локализации (боли в области сердца и в животе)  с функциональной (СРК) и воспалительной патологией толстой кишки (НЯК).

  Впервые изучены особенности психо-эмоционального состояния, включающие анализ структуры психологических нарушений (создание уникального психологического профиля)  с учётом характерологических акцентуаций личности у пациентов с функциональной (СРК) и воспалительной патологией толстой кишки (НЯК).

  Впервые проведена комплексная оценка эффективности терапии коаксилом  (тианептин, SERVIER) (включающая динамику выраженности болевого синдрома различной локализации (боли в области сердца и в животе); психо-эмоциональных нарушений; выраженности тревоги и депрессии у пациентов с функциональной патологией толстой кишки (СРК).

Практическая значимость.  Использование комплексного обследования пациентов с функциональной (СРК) и воспалительной патологией (НЯК) толстой кишки позволило выявить этиопатогенетические особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы (отсутствие систолической и диастолической дисфункции, высокая частота встречаемости пролапса митрального клапана – I cт., особенности нарушений ритма, частоты сердечных сокращений) и  вегетативной нервной системы (симпатический или парасимпатический варианты вегетативного обеспечения), психологического статуса (высокий уровень соматизации, тревоги, депрессии, обсессии; выраженность клинической/субклинической тревоги и депрессии; эмотивный тип личности)  и болевого восприятия (особенности субъективного восприятия и оценка интенсивности; соотношение центральных и периферических механизмов формирования болевого синдрома различной локализации – абдоминалгии и кардиалгии); оптимизировать программы обследования данного контингента больных, расширить возможности ранней диагностики. Выявленные характерологические особенности, нарушения психологического и вегетативного статусов открывают возможности для проведения своевременной целенаправленной коррекции.

  Доказана эффективность трициклического антидепрессанта тианептина отношении психо-эмоциональных нарушений и выраженности болевого синдрома различной локализации (боли в области сердца и в животе), выявляемых у пациентов с функциональной патологией (СРК) толстой кишки.



Основные положения выносимые на защиту

1. Заболевания толстой кишки функционального (СРК) и воспалительного (НЯК) происхождения в значительном проценте (80,0% и 50,0%, соответственно) случаев сопровождаются психо-эмоциональными нарушениями. Вегетативное сопровождение  психо-эмоциональных нарушений является обязательным.

2. Ведущая роль в формировании клинической картины психо-эмоциональных нарушений у пациентов с фукциональной (СРК) и воспалительной (НЯК)  патологией толстой кишки  принадлежит соматизации, тревоге, депрессии, сенситивности и обсессии.

3. Характер восприятия болей в животе  у обследованных пациентов с заболеваниями толстой кишки функционального (СРК) и воспалительного (НЯК) происхождения имеет  различия, определяемые разными соотношениями сенсорного и аффективного компонентов восприятия боли; характер восприятия болей в области сердца  сходство, определяемое преобладанием аффективного компонента восприятия боли. Вегетативное сопровождение болей в области сердца является обязательным.

4.  Пациентам с заболеваниями толстой кишки функционального (СРК) и воспалительного (НЯК) происхождения  присущи  личностные особенности, увеличивающие риск возникновения и выраженность психо-эмоциональных нарушений и оказывающие влияние на преобладание сенсорного или аффективного компонентов восприятия боли.

5. Препарат, обладающий антидепрессивным, анксиолитическим и тимолептическим эффектами, тианептин является необходимой составляющей комплексной терапии у пациентов с функциональной (СРК) патологией толстой кишки.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы гастроэнтерологического и терапевтических отделений ГКБ №33 г.Москвы, Городского вегетологического центра; используются при преподавании на кафедре госпитальной терапии №1 лечебного факультета Московского медико-стоматологического университета.

Апробация работы. Основные материалы диссертации представлены на VII, XIII-м и XIV-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2000, 2006-07гг), на XIII-м съезде психиатров России (Москва,  октябрь 2000), на X-м национальном  конгрессе Российского общества гастроэнтерологов (Москва, апрель 2010), на межкафедральном совещании с участием сотрудников кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета МГМСУ, кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ, кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии факультета клинической психологии МГМСУ, кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ, кафедры клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ, кафедры гастроэнтерологии РМАПО, кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППОВ ММА им.И.М.Сеченова 27декабря 2010 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 35 работ, из них 17 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации научных работ, отражающих содержание докторских диссертаций.

Структура и объём диссертации. Диссертация содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов в  четырёх главах, четыре клинических примера, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает 514 источников: 172 отечественных и 342 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 33 рисунками и 52 таблицами.

Личное участие соискателя в разработке проблемы. Автором лично было проведено обследование 160 пациентов с заболеваниями толстой кишки и 20 лиц, составивших группу контроля c заполнением индивидуальных клинических карт. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики обследования ССС, лично проводился анализ результатов опросников: Леонгарда, Люшера, Мак-Гилловского болевого опросника (MPQ), Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), SCL-90; статистическая обработка материала; ультразвуковое исследования органов брюшной полости.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Всего обследовано 140 человек, из них 80 лиц с СРК (42 пациента обследованы в динамике) и 40 лиц с НЯК (во время обследования пациенты находились на стационарном лечении), 20 практически здоровых лиц составили группу контроля. Ведущими жалобами  пациентов с данными патологиями желудочно-кишечного тракта являлись жалобы на расстройство стула (запоры, поносы), наличие болей в животе различной локализации, урчания, метеоризма, тошноты. У значительного процента вышеуказанных пациентов  отмечались жалобы на наличие болевого синдрома в области сердца различной интенсивности, а также неприятных ощущений в области сердца. С целью уточнения диагноза всем пациентам с нарушением стула и наличием болей в животе, болями в области сердца проводилось полное клиническое обследование, включающее в себя подробные характеристики жалоб, выяснение анамнеза заболевания, жизни, факторов риска СРК и НЯК, измерение АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в стандартных условиях, измерение роста, массы тела и расчёт индекса массы тела по формуле Кетле, как соотношение массы тела (кг) к росту (м), возведенному в квадрат, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, ректороманоскопию (RRS), ирригоскопию, колоноскопию,  суточную электрокардиографию (ЭКГ) по Холтеру, эхокардиографию (ЭхоКГ), а также комплекс психологических тестов.

  В первую группу вошло 80 больных с СРК (20 мужчин и 60 женщин, средний возраст которых составил  42,6±20,7 и 49,8±19,3, соответственно) (М±). Группу больных с СРК с преобладанием поносов составили 43 пациента, с преобладанием запоров 30 больных, с чередованием запоров и поносов – 7 пациентов. Диагноз СРК считали верифицированным при наличии симптомов, соответствующих Римским критериям-III (2007) и отсутствии деструктивных изменений со стороны толстой кишки (по данным RRS, колоноскопии, ирригоскопии). Среди обследованных пациентов с СРК  преобладали лица с высшим образованием (66,3%), занятые умственным и умеренным физическим трудом. У 61,3% пациентов  индекс массы тела (ИМТ) находился в пределах нормы. В группе СРК основные факторы риска возникновения функциональных расстройств ЖКТ (дисбактериоз, кишечные инфекции, отягощённая наследственность – 37,5%, 10,0%, 36,3%, соответственно), оказались весьма распространенными. 42 пациента с максимальной выраженностью психо-эмоциональных и вегетативных нарушений были проконсультированы вегетологом с повторным обследованием после проведённого курса лечения.

Во вторую группу вошло 40 лиц с НЯК (20 мужчин и 20 женщин, средний возраст которых составил 38,7±16,5 и  40,3±8,16, соответственно) (М±). Признаки тотального  колита были выявлены у 29 больных (72,5%); преобладание левостороннего поражения толстой кишки у 10 (25,0%) пациентов и проктита – у 1 (2,5%) больных. Диагноз НЯК считался верифицированным по данным эндоскопического и гистологического исследований, степень активности воспаления оценивалась эндоскопически. Высокая степень активности воспаления была выявлена у 12 пациентов, умеренная у 20, минимальная у 8. В группе пациентов с НЯК доля пациентов с высшим образованием составила 77,5%. У 65,0% пациентов ИМТ находился в пределах нормы. В группе НЯК дисбактериоз и отягощённая наследственность составили 17,5% и 16,1%, соответственно; кишечные инфекции в анамнезе отмечены не были. 

  Группу контроля составили 20 практически здоровых лиц, не предъявляющих жалобы на боли в животе и в области сердца, средний возраст которых составил 34,3±6,8 (М±).

  Детальный анализ болевого синдрома, анамнестических и клинических данных, а также результатов обследования являлся предметом изучения и подробно представлен в следующих разделах.

Для уточнения диагноза всем пациентам проводилось комплексное обследование. Суточное мониторирование ЭКГ проводили при помощи Холтеровского мониторирования RT 1000 ULTRA Holter Monitoring System фирмы Rozinn (США) с использованием 3-канального записывающего устройства, а так же ведением дневника физической и эмоциональной активности. Анализировались следующие параметры: средняя, максимальная и минимальная ЧСС,  вариабельность интервала R-R, количество одиночных, парных желудочковых экстрасистол (ЖЭС), наличие бигеминии, желудочковой тахикардии, количество одиночных, парных наджелудочковых экстрасистол (НЖЭС), наличие наджелудочковой тахикардии и пауз. 

  УЗИ органов брюшной полости и ЭхоКГ исследование проводили ультразвуковой системе «Toshiba – SSH 140 A» (Япония). Исследования проводились по общепринятой методике, в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации Американской ассоциации Эхокардиографии.

Комплекс методик психологического обследования содержал клиническую шкалу самоотчета (SCL-90), Мак-Гилловский болевой опросник (MPQ), опросник Леонгарда, метод цветового выбора Люшера, госпитальную шкалу тревоги и депрессии  (HADS).

Для выявления и определения тяжести психопатологических проявлений использовали (SCL-90) (L. R. Derogatis et al., 1970). Шкала состоит из 90 пунктов, каждый из которых представляет симптом и оценивается по пятибалльной системе ранжирования дистресса от “нисколько” до “крайне”. Эти пункты объединены в 9 основных подшкал. Основные параметры шкалы: соматизация, обсессивно-компульсивный параметр, интерперсональная сенситивность, депрессия, тревога, враждебность, фобическая тревога, параноидное мышление, психотицизм.  Обработка результатов проводилась с использованием компьютерной программы, разработанной Информационным центром “Гим”.

С целью количественной оценки болевого восприятия применялся Мак-Гилловский болевой опросник (МPQ, R. Melzack и W. S. Torgerson, 1971). MPQ построен по принципу многомерной (трехмерной) семантической дескрипции боли с регистрацией интенсивности боли на ранговых шкалах. Он содержит 78 слов – дескрипторов боли, сведенных в 20 подклассов (субшкалл) по принципу смыслового значения и образующих три главных класса (шкалы): сенсорный, аффективный и эвалюативный. Обработка данных сводится к получению двух основных показателей: рангового индекса боли и числа выбранных слов – в сенсорном и эмоционально-аффективном классе.

  Оценка личностных  акцентуаций проводилась при помощи опросника Леонгарда (опубликован Г. Шмишеком в 1970 г). Опросник состоит из 88 вопросов, на которые требуется ответить «Да» или «Нет». Максимальный показатель по каждому типу акцентуации – 24 балла. Признаком акцентуации считалась величина, превосходящая 12 баллов. Основные черты – стержень личности, они определяют её развитие, процессы адаптации, психическое здоровье. При значительной выраженности основные черты характеризуют личность в целом. В случае воздействия неблагоприятных факторов они могут приобретать патологический характер, разрушая структуру личности.

  Для оценки выраженности тревоги и депрессии применялась госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) (Zigmond A. S. и Snaith R. P., 1983).  Шкала обладает высокой дискриминантной валидностью в отношении двух расстройств: тревоги и депрессии. Шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих 2 подшкалы: «тревога»  и «депрессия». При интерпретации результатов учитывается суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделяются 3 области его значений («норма», «субклинически выраженная тревога/депрессия», «клинически выраженная тревога/депрессия»).

С целью изучения ситуативного эмоционального состояния личности и ее адаптации к различным социально-психологическим ситуациям был использован метод цветового выбора Люшера.  В основе цветотеста Люшера лежит выявление предпочтения, то есть выбор цветовой последовательности как отражение спектра соответствующих эмоциональных состояний.  Оцениваются ведущие личностные тенденции;  существующуя ситуация и поведение, уместное в данной ситуации; сдерживаемые, неактуальные тенденции; отрицаемые, подавляемые, несущие тревогу тенденции;  актуальные проблемы и поведение, вызванные стрессом. 

  Состояние вегетативной регуляции оценивали клинически (отдельно анализировали вегетативные компоненты, сопутствующие боли в животе, в области сердца), путем анализа основных параметров суточного мониторирования ЭКГ (ЧСС – средняя, минимальная, максимальная, вариабельность интервала R-R), а также путем оценки индекса Кердо. С помощью индекса Кердо оценивали гармоничность вегетативного обеспечения. Расчет вегетативного индекса Кердо: ВИ = (1-ДАД/ЧСС)100, где  ВИ – вегетативный индекс.

По итогам клинического обследования, данным суточного мониторирования, показателей Мак-Гилловского болевого опросника, результатов психологического исследования, а также руководствуясь результатами клинико-психопатологического обследования у больных были выявлены психо-эмоциональные нарушения различной степени выраженности. Это явилось основанием для назначения пациентам препаратов, обладающих антидепрессивным действием. 42 пациента, которым было назначено лечение в виде приема тианептина, были взяты на динамическое наблюдение в течение 1,5 месяцев с последующим исследованием психологического статуса.

Тианептин (SERVIER) – трициклический антидепрессант, отличающийся по механизму действия от других  трициклических  антидепрессантов; усиливает нейрональный захват серотонина. Оказывает тимолептическое, антидепрессивное и анксиолитическое действие, улучшает структуру сна. Препарат назначали в виде монотерапии по 12,5 мг 3 раза в день.  Во время исследования пациенты  с СРК и НЯК получали  плановую терапию, назначенную гастроэнтерологом.

Для анализа персонализированной информации о группах больных была разработана автоматическая карта ввода данных, которая содержала более 250 параметров, включая клинические данные, результаты инструментальных, а так же  психологических методов исследования до и после курса терапии.  Статистическая обработка данных проводилась при помощи персонального компьютера класса IBM-586 с использованием пакетов статистических программ Microsoft Excel-98, Statistika v.5.5A. Сравнительный анализ количественных показателей между группами проводили методом дискриминантного анализа и t-критерия Стьюдента. Для исследования связей количественных признаков применялись матричный корреляционный анализ, метод линейной регрессии и критерий хи-квадрат для сравнения групп качественных признаков. Взаимосвязь между признаками оценивали методом регрессионного анализа. Силу взаимосвязи для количественных признаков оценивали при помощи коэффициента корреляции Пирсона и коэффициента ранговой корреляции Спирмена (для количественных и порядковых признаков при нелинейной связи). Результаты считали статистически значимыми при уровне вероятности р0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности болей в животе и в области сердца,

состояние вегетативной регуляции у пациентов с СРК и НЯК

Ведущим клиническим проявлением у пациентов обследованных групп явились абдоминалгии (СРК - 86,3%, НЯК - 97,5%). 13,7% пациентов с СРК указывали на наличие у них неприятных ощущений в брюшной полости, что в сумме с абдоминалгиями дало 100,0%. Значимое место в клинической картине принадлежало нарушениям стула. Так, запоры достоверно чаще встречались у пациентов с СРК (37,5%), а диарея у пациентов с НЯК (95,0%). При этом в группе СРК диарея также встречалась часто (53,8%), а в группе НЯК запоры не встречались вообще.

Субъективная оценка интенсивности восприятия болей в животе показала, что боли умеренной интенсивности достоверно чаще встречались у пациентов с СРК (64,3% и 47,5%, соответственно), а боли слабой интенсивности достоверно чаще встречались у пациентов с НЯК (29,0% и 7,1%, соответственно). Самой частой локализацией боли в группе СРК явились околопупочная и правая подвздошная области (32,5% и 30,0%, соответственно), что свидетельствует о заинтересованности поперечной ободочной и восходящего отдела толстой кишки. В группе НЯК боль чаще всего локализовалась в нижних отделах живота (77,5%), что соответствует типичной локализации болевого синдрома при НЯК. Оценка роли отдельных факторов в возникновении боли в животе показала, что у пациентов с СРК наиболее часто в качестве провоцирующего агента выступают метеоризм и эмоциональная нагрузка (62,3% и 60,9%, соответственно), а у пациентов с НЯК приём пищи и диарея (47,5% и 62,5%, соответственно). При этом необходимо отметить, что роль эмоциональной нагрузки в данной группе также была представлена (42,3%) – при разделении по половому признаку было показано, что стресс являлся провоцирующим фактором у 90,0% женщин.

Важная роль в купировании болевого синдрома в группе НЯК принадлежала спазмолитикам (95,0%); самостоятельное купирование болевого синдрома встречалось в обеих группах с приблизительно одинаковой частотой.

  Боли в области сердца отмечались у 45  (56,3%) пациентов с СРК и 23 (57,5%) пациентов с НЯК.  Субъективная оценка характера восприятия болей в области сердца показала, что чаще всего встречались ноющие (44,2% и 47,8%, соответственно) и колющие боли (37,2% и 26,0%, соответственно). Во всех случаях боли возникали на фоне психо-эмоциональной нагрузки.

  При проведении суточного мониторирования ЭКГ, были получены значимые достоверные различия в показателях максимальной ЧСС у пациентов группы СРК, НЯК и контроля. У пациентов с СРК данный показатель был достоверно выше по сравнению с группой НЯК (126,9 и 104,9, соответственно). ЧСС максимальная была достоверно ниже у пациентов с НЯК по сравнению с группой контроля (104,9 и 122,2, соответственно).  Также были получены достоверные отличия ЧСС минимальной у пациентов с СРК, НЯК и контроля. У пациентов с СРК данный показатель был достоверно ниже по сравнению с группой НЯК (48,2 и 54,6, соответственно). ЧСС минимальная у пациентов с НЯК была достоверно выше по сравнению с группой контроля (54,6 и 49,0, соответственно). Минимальная величина интервала R-R была отмечена в группе контроля (0,74±0,13), а максимальная, достоверно превышающая показатели группы контроля в группе НЯК (0,85±0,10). При оценке нарушений ритма у 18 пациентов с СРК выявлены нарушения ритма в виде НЖЭС – 77,8% и ЖЭС – 22,2%. При оценке аналогичных показателей у 13 пациентов с НЯК НЖЭС встречались достоверно реже, как по сравнению с группой СРК, так и по сравнению с группой контроля

  Превалирующими проявлениями вегетативного синдрома, достоверно часто встречавшимися в группе СРК по сравнению с группой НЯК, явились тревога (48,7% и 23,1%, соответственно) и плохой сон (37,5% и 13,4%, соответственно). Наличие разнонаправленных нарушений регуляции вегетативного тонуса у пациентов с СРК и НЯК нашло подтверждение при оценке вегетативного индекса Кердо. Преобладающим являлся парасимпатический тонус, о чем свидетельствует частота определения отрицательных значений ВИ, (52,5% и 72,5%, соответственно). Симпатический тонус в группе  пациентов с СРК встречался гораздо реже, о чем свидетельствуют 33,8% положительных значений, однако превышал показатели в группах НЯК и контроля, составившие 15%. Гармоничное вегетативное обеспечение в группах СРК и НЯК встречалось в 3 раза реже, чем в контрольной группе.

  Таким образом у пациентов с заболеваниями толстой кишки функционального (СРК) и воспалительного (НЯК) характера с болями в животе и болями в области сердца имели место разнонаправленные влияния вегетативной дисрегуляции на деятельность ССС, субъективную оценку характера восприятия болей в области сердца и в животе. 

Результаты инструментальных методов обследования

у пациентов с СРК и НЯК

Всем пациентам с СРК и НЯК проводилось комплексное инструментальное обследование, включающее в себя: УЗИ органов брюшной полости, RRS, ирригоскопию, колоноскопию со взятием биопсии, ЭГДС, ЭхоКГ.

  Результаты ЭхоКГ исследования продемонстрировали наличие пролапса митрального клапана I ст. без нарушения гемодинамики у 70,0% (56 человек) лиц в группе с СРК и у 35% (4 человека) из 100% обследованных лиц группы контроля. Параметры систолической функции левого желудочка у пациентов с СРК по средним данным находились в пределах нормальных величин и достоверно не отличались от  группы контроля. Таким образом, сократительная способность миокарда левого желудочка у пациентов была сохранена, что соответствовало отсутствию проявлений миокардиальной недостаточности. Сохранение систолической функции у всех пациентов позволяет исключить роль механической систолы в раздражении болевого рецептора и влияние этого фактора на возникновение боли в области сердца. Изменения диастолической функции у пациентов с функциональной патологией толстой кишки выявлены не были. 

  При проведении УЗИ органов брюшной полости в группе СРК достоверно чаще по сравнению с группой НЯК встречался хр. холецистит (52,5% и 20,0%, соответственно), хр. панкреатит (35,0% и 7,5%, соответственно), а при проведении ЭГДС хр. гастрит (75,0% и 40,0%, соответственно). При проведении RRS у 40,0% обследованных лиц с СРК обнаружен хронический геморрой, при проведении колоноскопии – у 54,0% обследованных патология в 5,0% случаев встречалась в виде хронического колита по нормотоническому типу, в 1,3% - в виде хронического колита по гипотоническому типу, в 2,5% - в виде хронического колита по гипертоническому типу, в 1,2% - в виде хронического атрофического баугинита. При проведении ирригоскопии у 5% из 43,7% обследованных лиц, выявленная патология составила 2,5% в виде дивертикула сигмовидной кишки и 2,5% в виде полипоза толстой кишки.

У пациентов с НЯК были получены следующие результаты: патология прямой кишки  в группе НЯК достоверно превышала аналогичный показатель в группе СРК (82,5% и 22,5%, соответственно). Сходные результаты были получены при проведении ирригоскопии (2,5% и 77,5%, соответственно). Частота выявления патологии по результатам колоноскопии у пациентов с НЯК достоверно превышала данный показатель в группе СРК в 10 раз (100,0% и 10,0%, соответственно).  При проведении колоноскопии больным с НЯК оценивалась распространённость поражения кишечника. Признаки тотального  колита были выявлены у 29 больных (72,5%); преобладание левостороннего поражения толстой кишки у 10 (25,0%) пациентов и проктита – у 2,5% больных. При проведении колоноскопии всем 40 пациентам, страдающим НЯК, были выявлены характерные эндоскопические признаки данной патологии: у 12 больных, страдающих НЯК  (30,0%) по результатам колоноскопии выявлены эндоскопические признаки выраженного воспаления  слизистой оболочки толстой кишки – обширные язвенные дефекты слизистой и выраженные спонтанные кровотечения; у  20 пациентов (50,0%) отмечена умеренная активность воспаления  слизистой оболочки толстой кишки - контактная кровоточивость, спонтанные кровотечения с изъязвлением слизистой оболочки или без него, не обширные язвы; у 20,0%  имелись признаки минимальной активности  - для минимальной активности характерна диффузная гиперемия слизистой, её зернистость и отёк, размытость сосудистого рисунка, минимальная контактная кровоточивость, наличие единичных эрозий.

При проведении гистологического исследования у больных с НЯК  в 100% случаев были выявлены эрозии, деформация крипт и значительное уменьшение количества бокаловидных клеток встречалось в 95,2%, крипт-абсцессы в 66,6%, полнокровие капилляров слизистой оболочки 57,1%, язвы неправильной формы в 47,6% случаев. Остальные признаки встречались реже – 4,7-33,3% случаев. Случаев малигнизации выявлено не было.

Однако интересным представляется факт наличия несоответствия изменений, полученных  при проведении колоноскопии и результатами проведённого гистологического исследования. У пациентов с умеренными воспалительными изменениями в толстой кишке, выявленными при проведении колоноскопии, гистологическое исследование выявляло наличие густой воспалительной инфильтрации лимфоцитами, плазматическими клетками и гранулоцитарными лейкоцитами, преимущественно эозинофильными на фоне увеличения общего количества бокаловидных клеток. У пациентов  с минимальной активностью процесса, выявленного при колоноскопии, при гистологическом исследовании обнаруживалась густая воспалительная инфильтрация со значительной деформацией крипт, значительное уменьшение общего количества бокаловидных клеток и язвы с явлениями регенерации. Подобная тенденция отмечалась у 17 (81,0%) пациентов, которым была выполнена колоноскопия с гистологическим исследованием.  Таким образом, активность процесса, выявляемая при проведении колоноскопии, не является абсолютно достоверным критерием для определения степени тяжести поражения толстой кишки.

Особенности тревожно-депрессивных расстройств, психологического статуса и личностных акцентуаций  у пациентов  с СРК и НЯК

Психологическое обследование пациентов с СРК и НЯК с использованием SCL-90, HADS и теста Люшера позволило выявить у них наличие, структуру и степень выраженности психо-эмоциональных нарушений. Нарушения психо-эмоциональной сферы у пациентов с СРК были значимыми  более чем в 80,0% случаев. По данным шкалы  SCL-90 у пациентов с СРК наиболее высокие средние значения, не только превышающие нормальный показатель 0,99, но и в 2-3 раза достоверно превышающие аналогичные показатели в группе контроля были получены по шкалам соматизации, обсессивно-компульсивных расстройств, сенситивности, депрессии, тревоги и общего суммарного индекса (GSI) – (1,58±0,81, 1,35±0,69, 1,28±0,74, 1,28±0,79, 1,32±0,81, 1,19±0,65 (М±)). При оценке аналогичных средних показателей  в группе НЯК было показано, что ни один из показателей не превышал максимально-допустимое значение, был ниже чем у пациентов с СРК, но данные различия не были достоверными. При анализе значений основных параметров шкалы SCL-90 у пациентов с СРК и НЯК с учётом распределения по половому признаку было показано, что в группе женщин с СРК показатели соматизации (1,97±0,29 и 1,19±0,21, соответственно), обсессивно-компульсивных расстройств (2,41±1,12 и 0,29±0,13, соответствено), сенситивности (1,52±0,91 и 1,04±0,16, соответственно), депрессии (1,58±0,82 и 0,98±0,23, соответственно), тревоги (1,92±0,98 и 0,96±0,21, соответственно) и  GSI (1,45±0,89 и 0,93±0,19, соответственно) достоверно превышали аналогичные показатели в группе мужчин с СРК (М±). В группе женщин с НЯК показатели соматизации (1,01±0,17 и 0,67±0,13, соответственно), депрессии (0,93±0,20 и 0,61±0,15, соответственно) и тревоги  (0,98±0,24 и 0,49±0,13, соответственно) достоверно превышали аналогичные в группе мужчин с НЯК. Показатели соматизации (1,97±0,29 и 1,01±0,17, соответственно), тревоги (1,92±0,98 и 0,98±0,24, соответственно), GSI (1,45±0,89 и 0,82±0,18, соответственно)  и обсессивно-компульсивных расстройств (2,41±1,12 и 0,79±0,19, соответственно) в группе женщин с СРК  достоверно превышал аналогичные показатели в группе женщин с НЯК.  При сравнении указанных параметров шкалы у мужчин с СРК и НЯК было показано, что показатель соматизации в группе СРК достоверно превышал аналогичный у мужчин с НЯК (1,19±0,21 и 0,67±0,13, соответственно). Также следует отметить, что в группе мужчин с НЯК основные показатели шкалы не превышают нормальные значения. В тоже время в группе женщин с НЯК показатель соматизации составил 1,01±0,17, а показатели депрессии и тревоги приблизились к верхней границе нормы (0,93±0,20 и 0,98±0,24, соответственно) и превысили средние значения в данной группе (без деления с учётом пола) (0,84±0,31) (М±). 

  Таблица  1

Соотношение распределения средних значений основных параметров шкалы SCL-90 по степени выраженности у пациентов с СРК и НЯК (%)

ПАРАМЕТРЫ И БАЛЛЫ

ГРУППЫ

СРК

НЯК

Соматизация

А

В

С

20,3

49,4

30,3

57,5

37,5

5,0

Обсессивно-компульсивные

расстройства

А

В

С

27,8

50,6

21,6

77,5

15,0

7,5

Сенситивность

А

В

С

39,2

39,2

21,6

50,0

45,0

5,0

Депрессия

А

В

С

44,3

35,3

20,3

77,5

15,0

7,5

Тревога

А

В

С

32,9

45,5

21,6

82,5

10.0

7,5

GSI

А

В

С

43,0

41,8

15,2

85,0

10,0

5,0

А – до 0,99 балла;  В – 1,0 – 2,0 баллов;  С - 2,0 баллов

Для более детальной оценки результатов тестирования был проведён анализ соотношения распределения средних значений основных параметров шкалы SCL-90  по степени выраженности у  пациентов с СРК и НЯК. Для анализа были выбраны показатели достоверно превышающие нормальные у пациентов с СРК). При анализе соотношения распределения средних значений основных параметров шкалы SCL-90 по степени выраженности у пациентов с СРК и НЯК  были получены следующие результаты. В группе СРК отмечалось преобладание случаев средней (В – 1,0 – 2,0 баллов)  и высокой степени выраженности признака (С - 2,0 баллов). В группе НЯК отмечалось преобладание случаев лёгкой  (А – до 0,99 балла) и средней степени выраженности признака (В – 1,0 – 2,0 баллов). При этом количество случаев средней степени  выраженности в группе СРК значительно превышало аналогичные показатели в группе НЯК (Таблица 1).

При анализе дополнительных параметров шкалы в группе СРК  выявлены достоверные различия средних величин таких показателей как плохой аппетит, переедание, трудности засыпания, беспокойный сон, чувство вины у пациентов с СРК по сравнению с группой контроля. При анализе аналогичных показателей в группе НЯК средние величины не превышали нормальные показатели.

По данным госпитальной шкалы HADS у пациентов с СРК наибольшее значение имел показатель клинически  выраженной тревоги/депрессии, составивший 77,5%, притом, что значение данного параметра в группе контроля было достоверно в три раза меньше.  Значение клинически выраженной тревоги/депрессии в группе НЯК достоверно в полтора раза превышало аналогичный параметр в группе контроля (39,5% и 25,0%, соответственно), но при этом было достоверно в два раза ниже по сравнению с группой СРК (Рисунок 1).

 

Значения шкалы субклинически выраженной тревоги/депрессии также превышали допустимую для данного параметра норму 8-10 баллов, однако процентное его соотношение в группе контроля было почти в два раза больше, чем в группе больных с СРК (25,0% и 13,7%, соответственно), а в группе больных НЯК в три с половиной раза превышало показатель в группе СРК (48,4% и 13,7%, соответственно). Особого внимания заслуживает параметр отсутствия достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии, значение которого в группе контроля составило 50,0%, что почти в шесть раз превышает показатели в группе больных с СРК и в четыре раза показатели в группе НЯК.

  При оценке типа акцентуаций личности методом Леонгарда, в группе больных СРК в большинстве случаев наблюдался эмотивный тип личности – 42,5%.  В группе контроля данный тип личности встречался в 2 раза реже – 21,1%. Преобладающим типом личности в группе контроля был гипертимический, который составил 31,6% случаев.  В группе больных СРК гипертимический (10,0%), циклотимический (11,3%) и экзальтированный типы (10,0%) личности встречались практически с одинаковой частотой и почти в четыре раза реже эмотивного типа (42,5%). Еще реже встречался возбудимый, педантичный и демонстративный типы личности – менее 10%.

В группе  больных НЯК доминировали гипертимический (27,5%) и эмотивный типы (37,5%) личности.  Причём гипертимический тип личности в данной группе встречался достоверно чаще, чем в группе СРК  (27,5% и 10,0%, соответственно). С одинаковой частотой  встречались экзальтированный и дистимический типы личности (10,0%).

  В группе контроля с одинаковой частотой встречались застревающий, циклотимический, демонстративный, а также экзальтированный типы личности и составили по 10,5% каждый, что в три раза меньше встречаемости гипертимического типа (31,6%). Реже всего в данной группе встречался  дистимический тип – 5,3%.

Таким образом, следует подчеркнуть, что в группах СРК  и НЯК преобладал эмотивный тип личности – это чувствительные и впечатлительные люди, отличающиеся глубиной переживаний в духовной жизни человека, а в группе контроля гипертимический – это люди с постоянно повышенным фоном настроения в сочетании с жаждой деятельности, высокой активностью, предприимчивостью. Но при этом частота встречаемости гипертимического типа личности у пациентов с НЯК была значимо выше, чем у пациентов с СРК, но при этом несколько ниже чем в группе контроля.

С целью изучения ситуативного эмоционального состояния личности и ее адаптации к различным социально-психологическим ситуациям был использован  восьмицветовой тест Люшера. По полученным данным мы видим, что у большинства больных СРК 64,5% тревога была не выражена, в то время как в группе контроля этот показатель был ниже и составил 40,0%. Показатель ситуационной тревоги был выше в группе контроля и составил 50%. В группе СРК этот показатель был почти в два раза меньше и составил 27,6%. Выраженность тревоги была выше в группе контроля и составила 10,0%, в группе СРК – 7,9%. При оценке эмоциональной устойчивости, больший процент в группе больных СРК пришелся на средние показатели и составил 51,3%. В группе контроля этот показатель был гораздо ниже, был одинаковым с низкой эмоциональной устойчивостью и составил 30%. Уровень высокой эмоциональной устойчивости был выше в группе больных СРК и составил 27,6%, а в группе контроля 20,0%. Однако, показатель очень высокой эмоциональной устойчивости в группе контроля превышал таковой в группе больных СРК и составил 20%, а в группе больных СРК 18,4%. Интересен показатель низкой эмоциональной устойчивости, который составил 2,7%.  Анализ результатов теста Люшера показал, что у пациентов с СРК в группе ведущих личностных тенденций доминирующая роль принадлежала пассивно-оборонительная позиции. Окружающая среда воспринималась ими как враждебно настроенная. Присутствовало стремление отстоять  свою позицию посредством ограничения контактов, пассивным взаимодействием. В межличностных контактах доминировали подозрительность и обидчивость, сенситивность к критическим замечаниям со стороны окружающих. В группе существующей ситуации и поведения, уместного в данных условиях, выявлялись такие черты личности, как неуверенность в себе, повышенная ранимость, чувство уязвленного самолюбия, потребность в самоуважении и уважении со стороны других, стремление повысить свою значимость в глазах окружающих, податливость мнению других, самооценка зависит от успеха и мнения других людей. К сдерживаемым, неактуальным тенденциям относились непреодолимость препятствий, стремление к сохранению миролюбивых отношений с окружающими, несмотря на внутренний протест, для этого использовались уступчивость, потребность в покое и одобрении. В группе отрицаемых, подавляемых или несущих тревогу тенденций отмечались противодействие обстоятельствам, препятствующим свободной самореализации личности; неудовлетворенная потребность в отношениях, полных взаимопонимания; напряженность, вызванная трудностями в межличностных контактах; потребность в признании и помощи со стороны окружающих. Актуальными проблемами, вызванными стрессом, оказались опасения встретить препятствия на пути к достижению желаемых целей, вызывающие беспокойную активность, направленную на малопродуктивную деятельность. По данным показателя выраженности тревоги у больных СРК, тревога была выражена у 7,9% лиц, а в группе контроля - у 10,0%. Тревога не выражена была у 64,5% больных СРК, что превысило показатель того же параметра в группе контроля, составивший 40,0%. Ситуационная тревога наблюдалась у 50,0% лиц группы контроля, что почти в два раза превысило показатель в группе больных СРК, составившийх 27,6%. Таким образом, преобладание показателей тревоги разной степени выраженности в группе контроля может свидетельствовать о том, что этот параметр является индивидуальным для каждого человека и не достаточно точно отражает степень психо-эмоциональных нарушений у больных СРК, выявленных при использовании SCL-90  и HADS. Тем не менее, тест Люшера позволил выявить наиболее существенные изменения в структуре личности у пациентов с СРК. Преобладающими были пассивно-оборонительная позиция, неуверенность в себе, повышенная ранимость, чувство уязвленного самолюбия, ощущение собственного бессилия.


Особенности восприятия боли (абдоминалгии и кардиалгии)

у пациентов с СРК и НЯК

При анализе результатов опросников MPQ для болей в животе по следующим шкалам:

А - суммарное число выбранных дескрипторов;

В - суммарное ранговое число выбранных дескрипторов;

С - индекс числа выбранных дескрипторов по сенсорной шкале;

D - ранговое число выбранных дескрипторов по сенсорной шкале;

Е - индекс числа выбранных дескрипторов по эмоционально-аффективной

  шкале;

F - ранговое число выбранных дескрипторов по эмоционально-аффективной

  шкале;

J - ранговое число выбранных дескрипторов по эвалюативной шкале

были получены  результаты, свидетельствующие о значительном и преобладающем влиянии сенсорного компонента у пациентов с СРК (5,37±3,01 и 10,27±7,31, соответственно), отражающего восприятие боли в терминах механического или термического воздействия, а также изменения пространственных или временных параметров. Аналогичные данные были получены при анализе результатов тестирования у пациентов с НЯК – отмечалось преобладание показателей по сенсорной шкале (5,21±3,71 и 10,18±8,72, соответственно), при несколько меньших средних значениях. При этом не было получено достоверных различий между группами СРК и НЯК.

С целью детального изучения особенностей восприятия болей в животе у пациентов с СРК и НЯК было проведено разделение пациентов на группы по половому признаку (Таблица 2).  При сравнении средних показателей у мужчин с СРК и мужчин с НЯК показатели по всем шкалам (кроме шкал F и  J) у мужчин с СРК превышали аналогичные показатели в группе НЯК, причём по шкале D (рангового числа выбранных дескрипторов) (10,02±5,01 и 8,21±1,59, соответственно) превышение было достоверным. По шкалам F и  J (рангового числа выбранных дескрипторов по эмоционально-аффективной шкале и рангового числа выбранных дескрипторов по эвалюативной шкале) показатели в группе мужчин с НЯК превышали аналогичные показатели в группе мужчин с СРК.

При сравнении аналогичных параметров у женщин с СРК и женщин с НЯК показатели по всем шкалам у женщин с НЯК превышали аналогичные показатели в группе СРК, причём по шкале В (суммарного рангового числа выбранных дескрипторов) превышение было достоверным (21,40±12,40 и 18,74±11,13, соответственно).

Таблица 2

Значения шкал Мак-Гилловского болевого опросника (MPQ, М±) у пациентов с СРК и НЯК  (для болей в животе)

[деление с учётом пола]

Шкалы MPQ

ГРУППЫ

СРК

НЯК

М

n=20

Ж

n=60

М

n=20

Ж

n=20

A

9,12±4,85

9,98±4,98

8,53±4,26

10,60±5,02

B

16,84±10,24

18,74±11,13**

15.68±9,60*

21.40±12,40

C

4,89±3,29

5,11±0,91

4.37±3,04

6,00±1,12

D

10,02±5,01**

10,52±4,98

8,21±1,59*

12,05±2,86

E

2,43±1,58

2,81±1,42

2,26±1.41

2,95±1,51

F

3,61±2,41

4,07±2,97

3,68±2,50

4,55±2,10

J

3,54±2,31

4,18±1,98

3.84±1,98

4,80±2,61

Где * - достоверность различий (р0,05) между полами

  *  * - достоверность различий (р0,05) по сравнению с группой НЯК

В группе СРК средние показатели по всем шкалам у женщин превышали аналогичные показатели у мужчин. В группе НЯК средние показатели по всем шкалам у женщин также превышали аналогичные показатели у мужчин, причём по шкалам B (суммарного рангового числа выбранных дескрипторов) (21,40±12,40 и 15,68±9,60, соответственно) и D (рангового числа выбранных дескрипторов) (12,05±2,86 и 8,21±1,59, соответственно) превышение показателей было достоверным (М±). При анализе результатов опросников для болей в животе были получены  результаты, свидетельствующие о значительном и преобладающем влиянии сенсорного компонента у пациентов с СРК и НЯК, отражающего восприятие боли в терминах механического или термического воздействия, а также изменения пространственных или временных параметров. При этом средние значения по шкалам  у пациентов с СРК превышали аналогичные показатели у пациентов с НЯК. При разделении пациентов по половому признаку  у женщин  с СРК и НЯК значения по всем шкалам превышали аналогичные у мужчин с СРК и НЯК. 

При проведении анализа результатов Мак-Гилловского болевого опросника у пациентов с СРК и НЯК для болей в области сердца были получены следующие результаты. При анализе средних величин  по нозологическим группам максимальные значения также были зафиксированы по сенсорной шкале (С и D) с некоторым преобладанием абсолютных значений у пациентов с СРК.  С целью детального изучения особенностей восприятия болей в сердце у пациентов с СРК и НЯК было проведено разделение пациентов на группы по половому признаку (Таблица 3). В группе СРК средние показатели по всем шкалам у женщин превышали аналогичные показатели у мужчин. В группе НЯК средние показатели у женщин также превышали аналогичные показатели у мужчин, причём по шкалам А (суммарного числа выбранных дескрипторов) (9,14±4,42 и 7,90±3,48, соответственно), В (суммарного рангового числа выбранных дескрипторов) (14,90±8,85 и 16,50±9,35, соответственно) и  D (рангового числа выбранных дескрипторов по сенсорной шкале) (9,43±6,39 и 7,90±5,8, соответственно) превышение было достоверным. Но в тоже время по шкалам F (рангового числа выбранных дескрипторов по эмоционально-аффективной  шкале) и J (рангового число выбранных дескрипторов по эвалюативной шкале) отмечалось превышение показателей у мужчин. При сравнении средних показателей у мужчин с СРК и мужчин с НЯК показатели по всем шкалам кроме шкалы J) у мужчин с СРК превышали аналогичные показатели в группе НЯК. По шкале J (рангового числа выбранных дескрипторов по эвалюативной шкале) показатель в группе мужчин с НЯК превышал аналогичные показатели в группе мужчин с СРК. При сравнении аналогичных параметров у женщин с СРК и женщин с НЯК показатели по всем шкалам у женщин с СРК превышали аналогичные показатели в группе НЯК, причём по шкале  F (рангового числа выбранных дескрипторов по эмоционально-аффективной  шкале) превышение было достоверным (4,14±2,98 и 3,29±1,90, соответственно) (М±).

Таблица  3

Значения шкал Мак-Гилловского болевого опросника (MPQ, М±) у пациентов с СРКи НЯК (для болей в области сердца)

[деление с учётом пола]

Шкалы MPQ

ГРУППЫ

СРК

НЯК

М

n=15

Ж

n=30

М

n=10

Ж

n=14

A

8,95±5,23

9,61±5,12

7.9±3,48*

9,14±4,42

B

16,1±8,95

17,50±10,24

14,9±8,85*

16,5±9,35

C

4,6±3,05

5,4±3,98

4,0±2,58

4.71±2,67

D

8,95±5,43

9,53±4,48

7,9±5,8*

9,43±6,39

E

2,43±1,15

2,81±1,48

2,1±1,02

2,64±1,45

F

3,98±2,11

4,14±2,98**

3,4±2,63

3,29±1,9

J

3,29±1,32

3,77±1,98

3,6±1,84

3,43±1,40

 

Где * - достоверность различий (р0,05) между полами

  * * - достоверность различий (р0,05) по сравнению с группой НЯК

При анализе результатов опросников для болей в сердце были получены следующие результаты, свидетельствующие об участии в формировании болевого синдрома сенсорного компонента, при активном участии центральных механизмов у пациентов с СРК и НЯК. При этом средние значения по шкалам у пациентов с СРК  несколько превышали аналогичные показатели у пациентов с НЯК.



Взаимосвязь тревожно-депрессивных расстройств, психо-эмоционального состояния, особенностей восприятия боли, вегетативного статуса и личностных акцентуаций у пациентов с СРК и НЯК

Для выявления связи между психо-эмоциональным состоянием и особенностями субъективного восприятия боли применяли статистический метод парных корреляций психологических шкал SCL-90 с данными MPQ. 

Из полученных данных следует, что для пациентов с СРК характерны достоверные слабые и умеренные положительные корреляции шкал MPQ (боли в животе) со всеми параметрами SCL-90 (r=0,25-0,38, р<0,05); для пациентов с НЯК - достоверные умеренные и сильные положительные корреляции шкал MPQ  (боли в животе) со всеми параметрами SCL-90  (r=0,32-0,57,  р<0,05).

  Из полученных данных следует, что для пациентов с СРК характерны достоверные  умеренные положительные корреляции шкал MPQ (боли в сердце) со всеми параметрами SCL-90 кроме психотизма (r=0,25-0,37, р<0,05); для пациентов с НЯК - достоверные  умеренные и сильные положительные корреляции шкал MPQ (боли в области сердца) со всеми параметрами SCL-90 (r=0,31-0,63, р<0,05).

Были получены устойчивые достоверные положительные корреляции параметров SCL-90 и MPQ, указывающие  на очевидную связь болевого восприятия с психо-эмоциональным состоянием пациентов. Большей интенсивности боли соответствовали более высокие показатели обсессивно-компульсивных расстройств, депрессии, тревоги, параноидного мышления, психотизма и т.д.  При этом обращает на себя внимание тот факт, что у пациентов с СРК с болями в животе при проведении корреляционного анализа, наряду с устойчивыми корреляциями шкал психологического опросника с эмоционально-аффективным компонентом, была установлена значимая роль сенсорного компонента и его взаимосвязи с психологическим статусом в формировании болевого синдрома.  И, напротив, у пациентов с НЯК с болями в животе, наряду с достаточно скромным вкладом сенсорного компонента в формирование болевого синдрома, отмечается значимая роль центральных механизмов. При проведении корреляционного анализа  у пациентов с СРК и НЯК с болями в сердце доминировала взаимосвязь эмоционально-аффективного компонента болевого синдрома и психо-эмоциональных нарушений.

Для выявления связи между психо-эмоциональным состоянием и типом личности  у пациентов с СРК и НЯК применяли статистический метод парных корреляций  шкал SCL-90 с опросником Леонгарда. Достоверные положительные корреляции параметров SCL-90 и типов личности по Леонгарду у пациентов с СРК указывают на связь нарушений в психо-эмоциональной сфере с определённым характером человека. Повышенный риск психо-эмоциональных нарушений в большей степени свойственен тревожному, циклотимическому и экзальтрованным типам личности. У пациентов с НЯК высокий риск возникновения психо-эмоциональных нарушений наблюдался у лиц с экзальтированным типом личности.

Для выявления связи между типом личности и особенностями субъективного восприятия боли (боли в животе) у пациентов с СРК и НЯК применяли статистический метод парных корреляций по данным MPQ с опросником Леонгарда. Было установлено, что определённым типам личности (с болями в животе) соответствуют центральные или периферические компоненты болевого синдрома. У пациентов с СРК с эмотивным типом личности отмечалась ведущая роль эмоционально-аффективного компонента  болевого синдрома, а с циклотимическим типом личности, как эмоционально-аффективного, так и сенсорного компонентов болевого синдрома. У пациентов с НЯК с застревающим типом личности отмечалась ведущая роль сенсорного компонента болевого синдрома, а  пациентам с педантичным типом личности была свойственна малая выраженность болевого синдрома.

Для выявления связи между типом личности и особенностями субъективного восприятия боли (боли в области сердца) у пациентов с СРК и НЯК применяли статистический метод парных корреляций по данным MPQ с опросником Леонгарда. Таким образом, было установлено, что определённым типам личности (с болями в области сердца) соответствуют центральные или периферические компоненты болевого синдрома. У пациентов с СРК с эмотивным типом личности отмечалась ведущая роль эмоционально-аффективного компонента  болевого синдрома, а с экзальтированным  типом личности, как эмоционально-аффективного, так и сенсорного компонентов болевого синдрома. У пациентов с НЯК с экзальтированным типом личности отмечалось выраженное влияние, как периферического, так и центрального компонентов болевого синдрома, а  пациентам с педантичным типом личности была свойственна крайне малая выраженность болевого синдрома.

  Для выявления связи между уровнем тревоги и психо-эмоциональным состоянием у пациентов с СРК и НЯК применяли статистический метод парных корреляций психологических шкал SCL-90 и HADS. У пациентов с СРК были получены достоверные умеренные положительные корреляции шкалы клинически выраженной тревоги и депрессии со всеми параметрами SCL-90. Коэффициент корреляции варьировался (r=0,31-0,51, р<0,05). Для пациентов с НЯК характерны достоверно умеренные положительные корреляции шкалы субклинически выраженной тревоги и депрессии со следующими  параметрами SCL-90  (соматизация, обсессивно-компульсивные расстройства, депрессия, тревога, GSI). Коэффициент корреляции варьировался (r=0,31-0,43, р<0,05). Таким образом,  очевидно, что у пациентов с СРК и НЯК  более выраженным клиническим проявлениям тревоги и депрессии соответствует более значимая выраженность психо-эмоциональных нарушений.

  Для выявления взаимосвязи между особенностями восприятия боли в области сердца и боли в животе у пациентов с СРК и НЯК применяли метод парных статистических корреляций по данным MPQ для болей в животе с MPQ для болей в сердце. Изучение взаимосвязи особенностей восприятия болей в области сердца и болей в животе у пациентов с СРК и НЯК продемонстрировало вовлечение в формирование болевого синдрома как центрального, так и периферического компонентов (сенсорного и эмоционально-аффективного), как при формировании болей в области сердца, так и болей в животе, а также их тесную взаимосвязь.

  Для выявления взаимосвязи между особенностями восприятия боли в  животе и вариантами вегетативного обеспечения у пациентов с НЯК применяли метод парных статистических корреляций по данным MPQ для болей в животе и индексом Кердо. Изучение взаимосвязи между особенностями восприятия боли в животе и вариантами вегетативного обеспечения у пациентов с НЯК  показало, что увеличение парасимпатического воздействия приводит к уменьшению как периферического, так и центрального компонентов болевого синдрома, а активация симпатической регуляции, напротив, увеличивает значимость периферической составляющей в формировании и усилении болевого синдрома.

  Для выявления взаимосвязи между особенностями восприятия боли в  области сердца и вариантами вегетативного обеспечения у пациентов с НЯК применяли метод парных статистических корреляций по данным MPQ для болей в сердце и индексом Кердо. Изучение взаимосвязи между особенностями восприятия боли в сердце и вариантами вегетативного обеспечения у пациентов с НЯК показало, что активация парасимпатического звена приводит к уменьшению центрального компонента болевого синдрома. Аналогичные корреляции у пациентов с СРК не были достоверными.

  Анализ взаимосвязи показателей HADS и SCL-90 у пациентов  с СРК и НЯК показал, что более выраженным клиническим проявлениям тревоги и депрессии соответствует большая выраженность психо-эмоциональных нарушений. Была продемонстрирована достоверная позитивная взаимосвязь показателей SCL-90 и МPQ, отражающая тонкий механизм, обуславливающий параллельное изменение психо-эмоционального статуса и восприятия боли.

Результаты клинико-функционального исследования пациентов с СРК  после проведенного курса лечения

Повторное обследование проводилось у 42 пациентов с СРК. В группу были включены пациенты, находившиеся на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении ГКБ №33 и получавшие базисную терапию. Все пациенты были проконсультированы заведующим отделением вегетологии к.м.н. Хананьянц С.А.  Всем пациентам была назначена терапия, направленная на коррекцию выявленных нарушений психологического статуса. Полный курс терапии продолжительностью 1,5 месяца окончили 22 пациента, 7 пациентов не закончили  назначенный курс терапии, 13 пациентов были повторно проконсультированы вегетологом, где получили рекомендации по дальнейшему лечению (продление сроков лечения от 3 до 6 месяцев). В течение всего периода лечения у вегетолога все пациенты получали плановую терапию, назначенную гастроэнтерологом. Повторные визиты осуществлялись через две недели от начала лечения – для оценки клинического состояния больных, а также коррекции доз препарата и через месяц – для оценки эффективности препарата и для проведения повторного психологического тестирования. Следует отметить, что на  фоне лечения, в большинстве случаев наблюдалась положительная динамика, проявляющаяся в улучшении структуры сна, уменьшении, а в ряде случаев и устранении чувства беспокойства, тревоги, волнения, общей слабости. У больных повышался общий фон настроения, желание заниматься активной деятельностью, более оптимистическая оценка окружающей ситуации, своих способностей. Уменьшились такие проявления как  тошнота, урчание, метеоризм, боли в животе и в области сердца, нормализовался стул.

  Результаты клинического обследования получили подтверждение при повторной оценке психоэмоционального статуса.  Сравнительная оценка результатов психологического опросника SCL-90 до и после курса лечения показала достоверное снижение показателей по шкалам соматизации (1,72±0,71 и 0,78±0,69, соответственно, р=0,0001), обсессивно-компульсивных расстройств (1,40±0,65 и 0,75±0,59, соответственно, р=00002), сенситивности (1,19±0,73 и 0,77±0,56, соответственно,  р=0,0016), депрессии (1,28±0,75 и 0,69±0,57, соответственно, р=0,0001), тревоги (1,30±0,61 и 0,65±0,61, соответственно, р=0,0001) и GSI (1,17±0,55 и 0,63±0,47, соответственно, р=0,0001) (М±) (Рисунок 2). По шкалам фобической тревоги, параноидного мышления, враждебности и психотизма данное снижение не было достоверным.

 

На фоне проведённого лечения распределение средних значений основных параметров шкалы SCL-90 даёт возможность говорить о значительном снижении частоты встречаемости случаев высокой выраженности параметров (С - 2,0 баллов) а, соответственно, увеличение частоты встречаемости случаев средней выраженности (В – 1,0 – 2,0 баллов), и что наиболее важно – малой выраженности (А – до 0,99 балла) (Таблица 4).

Таблица 4

Соотношение распределения средних значений основных параметров шкалы SCL-90 по степени выраженности у пациентов с СРК и НЯК (%)

ПАРАМЕТРЫ И БАЛЛЫ

ГРУППЫ

СРК до лечения

СрК после лечения

Соматизация

А

В

С

20,3

49,4

30,3

41,6

39,5

18,9

Обсессивно-компульсивные

расстройства

А

В

С

27,8

50,6

21,6

34,2

47,5

18,3

Сенситивность

А

В

С

39,2

39,2

21,6

28,4

59,5

12,1

Депрессия

А

В

С

44,3

35,3

20,3

75,3

18,1

6,6

Тревога

А

В

С

32,9

45,5

21,6

58,7

41,3

0

GSI

А

В

С

43,0

41,8

15,2

54,9

35,1

10,0

А – до 0,99 балла;  В – 1,0 – 2,0 баллов; С - 2,0 баллов

Таким образом, можно отметить, что на фоне проводимой терапии произошло изменение психологического состояния пациентов. Отмечалось достоверное снижение показателей по шкалам соматизации, обсессивно-компульсивных расстройств, сенситивности, депрессии, тревоги и враждебности. Эти параметры в среднем приблизились к нормальным значениям, что свидетельствует об эффективности проведенного лечения. Структурный анализ выраженности психо-эмоциональных нарушений выявил существенное уменьшение процента тяжёлых нарушений за счёт их перехода в подкласс умеренных и лёгких форм.

  Оценка результатов HADS после проведенного лечения показала достоверное снижение показателя клинически выраженной тревоги и депрессии и  увеличение показателя отсутствия  клинически выраженной тревоги и депрессии (Рисунок 3). При этом показатель клинически выраженной тревоги и депрессии снизился белее, чем в два раза, а показатель отсутствия клинически выраженной тревоги и депрессии вырос более чем в пять раз. Увеличение показателя субклинически выраженной тревоги и депрессии не было достоверным. Таким образом, эффективность воздействия лечения  на психоэмоциональное состояние больных проиллюстрировано положительной динамикой значений HADS. Отмечено снижение показателя клинически выраженной тревоги и депрессии, а также увеличение показателя отсутствия клинически выраженной тревоги и депрессии.

  По полученным результатам цветового выбора Люшера ни по одному из показателей, достоверного снижения значений не наблюдалось. Таким образом можно предположить, что приведенный тест является индивидуальным для каждого человека и по видимому не является достаточно объективным методом исследования психоэмоционального состояния больных.

Таблица 5

Динамика значений шкал Мак-Гилловского болевого опросника (MPQ)(М±, в баллах)  у пациентов с СРК  после проведённого курса лечения (для болей в животе)

Шкалы MPQ

ГруппЫ обследованных лиц

до n=42

После n=22

A

9,86±4,22*

8,07±4,19

B

17,4±10,47*

13,15±7,49

C

5,22±3,11

4,23±3,08

D

9,18±6,59

6,92±5,46

E

2,86±1,16*

2,00±1,22

F

4,27±2,45*

2,69±1,65

J

4,13±2,12*

2,30±1,43

Где * - достоверность различий (р0,05) по сравнению с результатами до лечения

 

  Сравнительная оценка результатов Мак-Гилловского болевого опросника (для болей в животе) до и после окончания курса лечения продемонстрировала достоверное снижение показателей по большинству шкал, а именно по шкалам суммарного числа выбранных дескрипторов - A (9,86±4,22 и 8,07±4,19, соответственно),  суммарного рангового числа выбранных дескрипторов - B (17,4±10,47 и 13,15±7,49, соответственно), индекса числа выбранных дескрипторов по эмоционально-аффективной шкале - E (2,86±1,16 и 2,00±1,22, соответственно), рангового числа выбранных дескрипторов по эмоционально-аффективной шкале - F (4,27±2,45 и 2,69±1,65, соответственно), рангового числа выбранных дескрипторов по эвалюативной шкале – J (4,13±2,12 и 2,30±1,43, соответственно) (М±).  Таким образом, произошло достоверное снижение значений по большинству шкал Мак-Гилловского болевого опросника. Снижение суммарных показателей произошло за счет достоверного снижения значений эмоционально-аффективной и эвалюативной шкал, что свидетельствует о непосредственном влиянии использованного препарата на основные составляющие болевого восприятия пациентами с СРК (Таблица 5).

Сравнительная оценка результатов Мак-Гилловского болевого опросника  (для болей в области сердца) до и после окончания курса лечения также продемонстрировала достоверное снижение показателей по большинству шкал, а именно, по шкалам суммарного рангового числа выбранных дескрипторов - В (17,5±10,56 и 14,12±7,23, соответственно), индекса числа выбранных дескрипторов по  эмоционально-аффективной шкале – Е (2,68±1,18 и 1,98±1,12, соответственно), рангового числа выбранных дескрипторов по эмоционально-аффективной шкале – F (4,38±2,52 и 2,21±1,75, соответственно), рангового числа выбранных дескрипторов по эвалюативной шкале – J (4,19±2,15 и 2,40±1,54, соответственно) (М±).

Таким образом, произошло достоверное снижение значений по большинству шкал Мак-Гилловского болевого опросника. Снижение суммарных показателей произошло за счет достоверного снижения значений эмоционально-аффективной и эвалюативной шкал, что свидетельствует о непосредственном влиянии проведённой терапии на основные составляющие болевого восприятия у пациентов с СРК (Таблица 6).

Таблица 6

Динамика значений шкал Мак-Гилловского болевого опросника у пациентов с СРК после проведённого курса лечения (MPQ)(М±, в баллах) (для болей в области сердца)

Шкалы MPQ

ГруппЫ обследованных лиц

до n=42

После n=22

A

9,91±4,88

8,15±4,11

B

17,5±10,56*

14,12±7,23

C

5,43±3,19

4,25±3,11

D

9,29±6,59

7,88±4,49

E

2,68±1,18*

1,98±1,12

F

4,38±2,52*

2,21±1,75

J

4,19±2,15*

2,40±1,54

Где * - достоверность различий (р0,05) по сравнению с результатами до лечения 

Назначение терапии, направленной на коррекцию психо-эмоциональных нарушений у пациентов с СРК дало выраженный положительный эффект. Большинство пациентов отмечали улучшение общего самочувствия, нормализацию сна, устранение чувства беспокойства, тревоги, волнения,  уменьшение, а в ряде случаев полную редукцию болей в животе и сердце. Уменьшились такие проявления как  тошнота, урчание, метеоризм. Нормализовался стул. У больных появилось желание заниматься активной деятельностью, более оптимистическая оценка окружающей ситуации.

Результаты исследования ситуативного эмоционального состояния личности и ее адаптации к различным социально-психологическим ситуациям методом цветового выбора Люшера, дают возможность предположить, что данный тест не достаточно объективно отражает психо-эмоциональное состояние больных и мало подвержен влиянию применяемой терапии.

Однако результаты психологического опросника SCL-90, Мак-Гилловского болевого опросника, а также данные госпитальной шкалы тревоги и депрессии демонстрируют положительные изменения характера психологического статуса и уменьшение тяжести психо-эмоциональных нарушений.

Кроме того, до начала лечения была выявлена позитивная взаимосвязь показателей SCL-90 и MPQ, SCL-90 и HADS, SCL-90 и типов личности по Леонгарду. После проведенного курса лечения произошло снижение показателей по шкалам психологического опросника SCL-90, Мак-Гилловского болевого опросника, а также госпитальной шкале тревоги/депрессии. Уменьшение выраженности психо-эмоциональных нарушений, тревоги/депрессии и интенсивности болевых ощущений привело к утрате корреляционной связи между показателями опросников.


ВЫВОДЫ

  1. Пациентов с функциональной патологией толстой кишки (синдром раздражённой кишки) характеризует значимая активация симпатического звена вегетативной регуляции, о чём свидетельствует относительно меньшая величина среднего интервала R-R, и большая максимального ЧСС по сравнению с больными с воспалительной патологией толстой кишки (неспецифический язвенный колит), а также достаточно высокая частота (33,7%) определения положительных значений индекса Кердо. Нарушения ритма (синусовая тахикардия, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия)  достоверно чаще встречаются у пациентов с функциональной патологией толстой кишки (синдром раздражённой кишки).
  2. Пролапс митрального клапана I cт. является частой находкой у пациентов с синдромом раздражённой кишки (70,0%). У пациентов с функциональной патологией толстой кишки  нарушения внутрисердечной гемодинамики  и миокардиальная дисфункция не выявляются, что является дополнительным диагностическим критерием функционального происхождения кардиалгий.
  3. Пациентам с заболеваниями толстой кишки присуща высокая частота  (85,0%) вегетативных нарушений, оказывающих влияние на формирование и поддержание болевого синдрома  различной локализации (абдоминалгии, кардиалгии). Нарушения вегетативной регуляции у пациентов с функциональной патологией толстой кишки (синдром раздражённой кишки) представлены как парасимпатическим вариантом (52,5%) вегетативного обеспечения, так и симпатическим (33,7%), а у пациентов с воспалительной патологией толстой кишки (неспецифический язвенный колит) достоверным преобладанием парасимпатического звена регуляции (72,5%).
  4. Кардиалгиям принадлежит значимая роль в клинической картине как у пациентов с функциональной (синдром раздражённой кишки) (56,3%), так и воспалительной патологией толстой кишки (неспецифический язвенный колит) (57,5%). В 100,0% случаев фактором, провоцирующим возникновение кардиалгического синдрома, является психо-эмоциональная нагрузка. Особенностью кардиалгического синдрома у пациентов  с заболеваниями толстой кишки функционального и воспалительного характера является представленность как периферического (сенсорного) компонента, так и центральных механизмов (эмоционально-аффективный компонент).
  5. Абдоминалгиям принадлежит ведущая роль в клинической картине у пациентов с заболеваниями толстой кишки, как функционального (синдром раздражённой кишки) (100,0%), так и воспалительного (неспецифический язвенный колит) (97,5%) происхождения. Однако в комплексе этиологических факторов возникновения болей в животе у пациентов с синдромом раздражённой кишки ведущая роль принадлежит психо-эмоциональной нагрузке (60,9%), а у пациентов с неспецифическим язвенным колитом - нарушениям стула (диарея) (62,5%). Особенностью абдоминалгического синдрома у пациентов  с заболеваниями толстой кишки функционального и воспалительного характера является преобладание периферического (сенсорного) компонента болевого восприятия.
  6. Пациентам с заболеваниями толстой кишки, как функционального (синдром раздражённой кишки), так и воспалительного (неспецифический язвенный колит) характера присуща высокая частота (100,0%) психо-эмоциональных нарушений. При этом следует отметить, что  у пациентов с синдромом раздражённой кишки преобладали случаи средней (35,3-50,6%) и высокой (15,2-30,3%) степени выраженности параметров психологического профиля, а у пациентов с неспецифическим язвенным колитом -  лёгкой (50,0-85,0%) и средней (15,0-45,0%) степени выраженности.
  7. Значимость депрессивных расстройств в структуре психо-эмоциональных нарушений подтверждается достоверно более высокой частотой встречаемости клинически выраженной депрессии у пациентов с функциональной патологией толстой кишки (77,5%) по сравнению с пациентами с воспалительной патологией толстой кишки  (39,5%).
  8. Преобладающим типом личностных акцентуаций у пациентов с  заболеваниями толстой кишки функционального (синдром раздражённой кишки) (42,5%) и воспалительного происхождения (неспецифический язвенный колит) (37,5%) является эмотивный тип личности. Максимальный риск возникновения психо-эмоциональных нарушений свойственен пациентам с экзальтированным типом личности вне зависимости от характера поражения толстой кишки. У пациентов с синдромом раздражённой кишки с эмотивным типом личности отмечается преобладание эмоционально-аффективной составляющей  в формировании болевого восприятия  (абдоминалгии и кардиалгии). Пациентам с педантичным типом личности с патологией толстой кишки свойственна малая выраженность болевого синдрома.
  9. Психологический профиль пациентов с заболеваниями толстой кишки функционального происхождения (синдром раздражённой кишки) представлен соматизацией, тревогой, депрессией, обсессией, интерперсональной сенситивностью и нарушениями сна. Повышенный уровень данных параметров является показанием для назначения тианептиана, обладающего антидепрессивным, анксиолитическим и тимолептическим эффектами. Дополнительным показанием для назначения тианептина является эмоционально-аффективная составляющая кардиалгического синдрома.
  10. Препараты, обладающие антидепрессивным, анксиолитическим и тимолептическим эффектами не только оказывают положительное воздействие на основные компоненты психо-эмоционального статуса и патогенетические составляющие болевого синдрома, но и нарушают механизм, обуславливающий синхронность изменений психо-эмоционального статуса и особенностей восприятия боли.
  11. Индивидуальный многопрофильный портрет больных с синдромом раздражённой кишки представлен: отсутствием нарушений внутрисердечной гемодинамики и миокардиальной дисфункции, высокой частотой встречаемости синусовой тахикардии, наджелудочковой  и желудочковой экстрасистолии, представленностью как симпатического, так и парасимпатического вариантов вегетативного обеспечения, клинически выраженной тревогой и депрессией, абдоминалгиями и кардиалгиями у пациентов с эмотивным типом личности и выраженными психо-эмоциональными нарушениями.
  12. Индивидуальный многопрофильный портрет больных с неспецифическим язвенным колитом представлен: достоверным преобладанием парасимпатического варианта вегетативного обеспечения, ведущей ролью абдоминалгий в клинической картине, субклинически выраженной тревогой и депрессией, значимой ролью кардиалгий у пациентов с эмотивным типом личности и лёгкой и средней степенью выраженности психо-эмоциональных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. В программу комплексного обследования пациентов с  функциональной  (синдром раздражённой кишки) и воспалительной (неспецифический язвенный колит) патологией толстой кишки необходимо включать детализацию особенностей болевого синдрома, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, вегетативного статуса, личностных акцентуаций и психо-эмоционального профиля.
  2. К обследованию и лечению пациентов с функциональной и воспалительной патологией толстой кишки неоходимо привлекать специалистов-психологов с целью интерпритации результатов оценки психо-эмоционального статуса и назначения оптимальных методов коррекции выявляемых нарушений.
  3. Целесообразность оценки вегетативного и психо-эмоционального статуса, особенностей восприятия боли различной локализации (абдоминалгии и кардиалгии) у пациентов с функциональной  (синдром раздражённой кишки) и воспалительной (неспецифический язвенный колит) патологией толстой кишки определяется возможностью использования дополнительных путей коррекции выявляемых нарушений.
  4. Антидепрессант тианептин, обладающий антидепрессивным, анксиолитическим и тимолептическим эффектами, предпочтителен при назначении пациентам с функциональной патологией толстой кишки в связи с комплексным позитивным воздействием на основные компоненты психо-эмоционального статуса и восприятия боли с целью оптимизации существующих схем лечения.


СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

2. В.Н. Краснов, Е.Ю.Майчук, Т.В.Довженко, И.А.Макарова Об использовании леривона при кардиалгиях различного происхождения.  //Материалы Российской научно-практической конференции «Организация медицинской помощи больным с болевым синдромом», Новосибирск, 1997. – С.178.

3. Е.Ю.Майчук,  Т.В.Довженко, И.А.Макарова Особенности восприятия боли при кардиалгиях органического и функционального происхождения  и способы их коррекции.  //Боль. – 2003. - №1. – С.26-30.

4. Е.Ю.Майчук, Т.В.Довженко, И.А.Макарова Антидепрессанты в практике врача-кардиолога. //Клинические исследования лекарственных средств в России. – 2003. - №3-4. – С.30-33.

5. Е.Ю.Майчук, Т.В.Довженко, И.А.Макарова Влияние психоэмоционального статуса на формирование кардиалгии органического и функционального происхождения, способы коррекции .  //Патогенез. – Том 3. - №2. – С.45-46.

6. И.В.Воеводина, И.А.Макарова, Н.Г.Пиляева, Д.А.Сапунова Вегетативное сопровождение болей в области сердца у женщин с кардиалгиями.  //Медицина критических состояний. – 2005. - №3. – С. 8.

7. Е.Ю.Майчук, И.А.Макарова Особенности восприятия боли при кардиалгиях органического и функционального происхождения и способы их коррекции.  //Медицина критических состояний. – 2005. - №3. –  С.9.

8. Е.Ю.Майчук, И.А.Макарова Особенности восприятия боли при кардиалгиях органического и функционального происхождения и способы их коррекции.  // Материалы 13-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2006. – С.203.

9. И.А.Макарова, Д.Г.Новожилов. Ф.Р. Хадзегова Особенности обследования больных с синдромом раздражённого кишечника.  // Материалы 13-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2006. – С.203.

10. И.А.Макарова, Д.Г.Новожилов, Ф.Р. Хадзегова, И.Д.Лоранская Абдоминалгия как клиническое проявление синдрома раздражённого кишечника. - //Боль. – 2006. - №1 (10). – С.37-43.

11. И.А.Макарова, Д.Г.Новожилов, Ф.Р.Хадзегова, И.Д.Лоранская Синдром раздражённого кишечника. //Лечебное дело. – 2006. - №1. – С.4-12.

12. Е.Ю. Майчук, И.В.Воеводина, И.А.Макарова Сложности интерпретации боли в области сердца при кардиальном синдроме.  //Боль. - 2006. - №3 (12). – С.22-26.

13. И.А.Макарова, Ф.Р.Хадзегова, Б.В.Иовин, Д.Г.Новожилов Частота встречаемости сопутствующей патологии со стороны желудочно-кишечного тракта у больных с синдромом раздражённого кишечника. // Материалы 14-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2007. – С.403.

14. И.А.Макарова, С.А.Хананьянц, Ф.Р.Хадзегова, Д.Г.Новожилов Особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы, вегетативного статуса и кардиалгического синдрома. - // Материалы 14-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2007. -  С.404.

15. Ф.Р.Хадзегова, И.А.Макарова, Д.Г.Новожилов Особенности психологического статуса и восприятия боли у больных с синдромом раздражённого кишечника.  // Материалы 14-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2007. -  С.456-457.

16. Е.Ю.Майчук, И.А.Макарова, Ф.Р.Хадзегова Особенности психического статуса при синдроме раздражённого кишечника. //Боль. - 2007. - №4 (17). – С.24-28.

17. И.А.Макарова, Д.Г.Новожилов Особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы, вегетативного статуса и восприятия боли у больных с функциональным и воспалительным заболеваниями толстой кишки.  // Материалы 9-й Дорожной научно-практической конференции врачей учреждения здравоохранения Московской железной дороги, Москва, 2008. – С.219-221.

18. И.А.Макарова, Д.Г.Новожилов, Ф.Р.Хадзегова Синдром раздражённого кишечника – современные аспекты патогенеза.  //Медицинская помощь. – 2008. - №5. – С.31-36.

19. Е.Ю.Майчук, И.А.Макарова, Ф.Р. Хадзегова Особенности оценки вегетативного статуса и психоэмоциональных нарушений у больных с синдромом раздражённого кишечника.  //Медицинская помощь. – 2008. - №5. –  С.36-39.

20. Е.Ю.Майчук, И.А.Макарова, И.Д.Лоранская Болевые синдромы в практике врача-интерниста.  //Боль. – 2009. - №3 (24). – С.6-7.

21. Е.Ю.Майчук, И.А.Макарова Болевые синдромы в клинике внутренних болезней.  //Материалы 10-й Дорожной научно-практической конференции врачей учреждения здравоохранения Московской железной дороги, Москва, 2009. – С.112-116.

22. А.И.Мартынов, И.А.Макарова, А.М. Шилов Синдром раздражённого кишечника – патогенетические механизмы.  //Лечащий Врач. – 2010. - №5. – С.52-56.

23. А.И.Мартынов, И.А.Макарова, Б.Д.Цыганков Коаксил в комплексной терапии  пациентов с синдромом  раздражённого кишечника. //Медицинская наука и образование Урала. – 2010. - №3 (63). –  Том 11. - С.25-28.

24. И.А.Макарова, А.И.Мартынов Роль вегетативной дисрегуляции в развитии внекишечных проявлений синдрома раздражённого кишечника. // Медицинская наука и образование Урала. – 2010. -  №4 (64). – С. 78-80.

25. А.И.Мартынов, И.А.Макарова Абдоминалгический синдром в клинической картине синдрома раздражённого кишечника и неспецифического язвенного колита. //Медицинская наука и образование Урала. – 2010. - №4 (64).  – С.24-28.

26. Е.Ю.Майчук, И.А.Макарова, Д.Г.Новожилов Сравнительные особенности психоэмоционального и вегетативного статуса у пациентов с синдромом раздражённого кишечника и неспецифическим язвенным колитом.  //Профилактическая и клиническая медицина, Санкт-Петербург. – специальный выпуск. – 2010. –С.170-174.

27. И.А.Макарова, Д.Г.Новожилов Психологический профиль и личностные акцентуации пациентов с синдромом раздражённого кишечника. -  Профилактическая и клиническая медицина, Санкт-Петербург. – специальный выпуск. – 2010. - С.178-182. 

28. А.И.Мартынов, И.А.Макарова, Д.Г.Новожилов Трициклический антидепрессант коаксил в комплексной терапии пациентов с синдромом раздражённого кишечника. - Профилактическая и клиническая медицина, Санкт-Петербург. – специальный выпуск. – 2010. – С.187-192. 

29. Б.Д.Цыганков, И.А.Макарова Личностные акцентуации и психологический профиль пациентов с  синдромом раздражённого кишечника. - //Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. – 2010. - №12. – С.35-39.

30. Б.Д.Цыганков, И.А.Макарова Абдоминалгии в клинической картине синдрома раздражённого кишечника.  //Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. – 2010. - №12. –  С.28-34.

31. Б.Д.Цыганков, И.А.Макарова Особенности восприятия боли, психоэмоциональный  и вегетативный статус  у пациентов с синдромом раздражённого кишечника и неспецифическим язвенным колитом. //Психическое здоровье. – 2010. - №12(55). – С.38-42.

32. Б.Д.Цыганков, И.А.Макарова Коаксил в комплексной терапии  пациентов с синдромом раздражённого кишечника.  //Психическое здоровье. – 2010. - №11(54). –С.7-11.

33. Е.Ю. Майчук, И.А.Макарова Особенности клинических проявлений абдоминального болевого синдрома у пациентов с синдромом раздражённого кишечника и неспецифическим язвенным колитом.  //Российский журнал боли. – 2010. - №2(27). – С.27-30.

34. А.И.Мартынов, И.А.Макарова, Д.Г.Новожилов Изменения слизистой толстой кишки при неспецифическом язвенном колите (сравнение результатов эндоскопического и гистологического исследований).  //Материалы 11-й Дорожной научно-практической конференции врачей учреждения здравоохранения Московской железной дороги, Москва, 2010. - С.107-110.

35. Е.Ю.Майчук, И.А.Макарова Личностные акцентуации и психологический профиль пациентов с  синдромом раздражённого кишечника. - //Материалы 11-й Дорожной научно-практической конференции врачей учреждения здравоохранения Московской железной дороги, Москва, 2010. -  С.100-104.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.