WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Волков Михаил Михайлович

ЗНАЧИМОСТЬ НАРУШЕНИЙ ФОСФОРНО-КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА В РАЗВИТИИ КОСТНОЙ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ У

ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК

14.00.48 – Нефрология

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный консультант:

доктор медицинских наук,  профессор  Смирнов Алексей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шишкин Александр Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Гуревич Константин Яковлевич

доктор медицинских наук, профессор Ермоленко Валентин Михайлович 

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

       

Защита состоится «__»_____________________2009 г.

в ___часов, на заседании Диссертационного Совета Д.208.090.01 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6/8, в зале заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова

Автореферат разослан «___»__________________2009 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук,

профессор                                        Т.В.Антонова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Создание концепции и классификации хронической болезни почек (ХБП) (National Kidney Foundation, 2002) позволило провести крупные эпидемиологические исследования во всех регионах мира и выявить ее широкую распространенность с вовлечением 5-10% населения Земли, что составляет 300-600 млн. человек (El Nahas A, Bello A., 2005).

Длительное время считалось, что нарушения фосфорно-кальциевого обмена играют существенную роль только у пациентов с ХБП, находящихся на заместительной почечной терапии и являются причиной развития «уремической» остеодистрофии. Однако в современных исследованиях было доказано, что костная патология может развиваться уже на ранних стадиях ХБП (Lobao R et al., 2004). Сведения о факторах риска снижения минеральной плотности костей у пациентов с ХБП неоднозначны (Михеева Ю.С. и соавт., 2003, Мазуренко О.Г. и соавт., 2003, Stein M.S. et al., 1996, Zayour D. et al., 2004, Gerakis A. et al., 2000, Taal M.W., 1999,  Kiyotaka K. et al., 2000) и требуют уточнения. Остается неясным, какой отдел скелета больше всего страдает при ХБП (Nowak Z. et al., 2000).

Известно, у пациентов с ХБП на заместительной почечной терапии значительно чаще, чем в общей популяции развивается кальцификация сосудов и клапанов сердца, что приводит к повышенной летальности (Wang A.Y., 2003, Okuno S., et al., 2007). Сведения о факторах риска развития кальциноза клапанов (Волгина Г.В. и соавт., 2001, Шило В.Ю. и соавт., 2003, Mazzaferro S. et al., 1993, Wang A.Y. et al., 2001, Ribeiro S. et al., 1998, Malergue M.C. et al., 1997) и сосудов  (Taniwaki H. et al., 2007, Honkanen E. et al., 2008, Kimura K. et al., 1999, Kalantar-Zadeh K. et al., 2003) противоречивы и не изучены у пациентов на ранних стадиях ХБП.

У больных с ХБП чаще, чем в общей популяции наблюдается сердечная недостаточность (Lash J.P. et al., 2009). Традиционно считается, что ведущую роль в ее развитии играют гемодинамические факторы (гипергидратация, анемия, гипертензия). Не исследована связь дисфункции миокарда с нарушениями фосфорно-кальциевого баланса, остеодистрофией, кальцинозом сосудов.

Недавно были получены доказательства повышения риска развития сердечно-сосудистой патологии уже на самых ранних стадиях ХБП, при снижении скорости клубочковой фильтрации до 75 мл/мин. (Vanholder R. et al., 2005). В одном крупном исследовании был доказан факт раннего снижения уровня 1,25(OH)2-витамина D (Levin A. et al., 2007). Полученные данные позволяют предполагать, что связь фосфорно-кальциевого дисбаланса с сердечно-сосудистой и с костной патологией может быть обусловлена дефицитом 1,25(OH)2 -витамина D, который помимо участия в минеральном обмене обладает рядом плейотропных кардиопротективных эффектов, влияющих на состояние сердечно-сосудистой системы. 1,25(OH)2-витамин D снижает активность ренин-ангиотензиновой системы (Li Y.C. et al., 2002), обладает противовоспалительным действием (Mathieu C., Adorini L., 2002), тормозит пролиферацию миоцитов (Weishaar R.E., Simpson R.U., 1989), что в конечном итоге приводит к уменьшению выраженности гипертрофии левого желудочка (Park C.W. et al., 1999), к замедлению прогрессирования атеросклероза (Timms P.M. et al., 2002) и к уменьшению степени выраженности сердечной недостаточности (Zittermann A. et al., 2003). Однако влияние статуса витамина D на состояние сердечно-сосудистой системы до конца не изучено.

В последнее время были получены на первый взгляд парадоксальные данные, что остеопороз и поражение сердечно-сосудистой системы в общей популяции населения – взаимосвязанные патологические процессы (Hak A.E. et al, 2000), однако механизм этой связи не изучался и до настоящего времени остается неясным. Нам представляется целесообразным рассматривать эту взаимосвязь с позиций кардио-ренального континуума (Смирнов А.В. и соавт., 2005), в этом случае снижение скорости клубочковой фильтрации может выступать в роли связующего звена, но этот факт никем не исследовался и проблема в данном ракурсе не рассматривалась.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Определить степень нарушений фосфорно-кальциевого обмена в зависимости от скорости клубочковой фильтрации и оценить вклад этих изменений в развитие сердечно-сосудистой и костной патологии у больных с хронической болезнью почек.

Задачи исследования:

  1. Изучить фосфорно-кальциевый обмен, роль паратгормона и витамина D в его регуляции у пациентов с ХБП различных стадий.
  2. Оценить на ранних стадиях ХБП уровни 25(OH)D  и 1,25(OH)2 D сыворотки крови и их связь с патологией сердечно-сосудистой системы.
  3. У пациентов с ХБП исследовать костную патологию, ассоциированные с ней факторы и связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями. 
  4. Установить распространенность кальциноза магистральных сосудов и факторы риска его развития у пациентов с ХБП.
  5. Определить частоту кальциноза сердечных клапанов, ассоциированные с ним факторы у больных с ХБП.
  6. С помощью метода тканевого допплерографического исследования миокарда изучить ранние нарушения функции левого желудочка в зависимости от состояния фосфорно-кальциевого обмена и костных изменений у пациентов с ХБП 5Д стадии.
  7. Уточнить распространенность и выраженность важного уремического симптома – кожного зуда – у пациентов с ХБП 5Д стадии и его связь с фосфорно-кальциевым дисбалансом, сердечно-сосудистой и костной патологией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в поперечно-срезовом исследовании установлено, что нарушение гормональной регуляции фосфорно-кальциевого обмена отмечается уже при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 90 мл/мин., что соответствует 2-й стадии ХБП, вне зависимости от ее этиологии и проявляется повышением уровня паратгормона и снижением концентрации 1,25(OH)2 D сыворотки крови.

Впервые показано, что статус витамина D имеет решающее значение в прогрессировании сердечно-сосудистой патологии: низкий уровень витамина D крови способствуют прогрессированию кальциноза магистральных сосудов и клапанов сердца, начиная с ранних стадий ХБП, соответствующих снижению скорости клубочковой фильтрации ниже 90 мл/мин.

У пациентов с ХБП впервые обнаружена тесная взаимосвязь костной и сердечно-сосудистой патологии, обусловленная снижением скорости клубочковой фильтрации ниже 90 мл/мин.

Впервые определено, что на формирование костной патологии разных отделов скелета у пациентов с ХБП 5Д стадии оказывают влияние различные факторы: поражение периферических отделов скелета определяется преимущественно гиперпаратиреозом, а позвонков –  генетическими факторами (генным полиморфизмом рецептора витамина D).

Впервые установлено, что кальцификация сосудов и сердечных клапанов на ранних стадиях ХБП обусловлена в основном атеросклерозом и в меньшей степени фосфорно-кальциевым дисбалансом; на поздних стадиях ХБП значимость последнего преобладает.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Ранее нарушение фосфорно-кальциевого обмена, его связь с сердечно-сосудистой и костной патологией позволяет считать обоснованным определение показателей минерального обмена (включая уровни паратгормона, 25(OH)-витамина  D, 1,25(OH)2-витамина D) с целью их нормализации уже при выявлении ХБП.

Определение минеральной  плотности костей предплечья как наиболее чувствительной области скелета целесообразно выполнять на ранних стадиях ХБП для коррекции фосфорно-кальциевых нарушений для замедления прогрессирования не только костной, но и связанной с ней кардиоваскулярной патологии.

Для сдерживания развития кальцификации сосудов и сердечных клапанов на ранних стадиях ХБП следует особенно тщательно корригировать факторы риска атеросклероза наряду с показателями  фосфорно-кальциевого обмена, а на поздних стадиях ХБП – особое внимание уделить  состоянию минерального обмена.

При появлении уремического зуда у пациентов с ХБП 5Д следует оценить не только показатели фосфорно-кальциевого обмена, но и состояние сердечно-сосудистой и костной систем.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

  1. Нарушение фосфорно-кальциевого баланса определяется у пациентов с ХБП при снижении скорости клубочковой фильтрации ниже 90 мл/мин.: отмечается повышение уровня паратгормона, снижение 1,25(OH)2D, транзиторное снижения фосфата сыворотки крови с последующим его повышением, в результате кривая фосфата приобретает U-образную форму.
  2. У пациентов с ХБП низкий уровень 1,25(OH)2D сыворотки крови определяет более выраженный кальциноз брюшной аорты и клапанов сердца, высокую артериальную гипертензию, гипертрофию левого желудочка, дислипидемию, а низкие значения 25(OH)D ассоциированы с более частым развитием ИБС, сердечной недостаточности, диастолической дисфункции миокарда, кальцинозом сердечных клапанов.
  3. Минеральная плотность костей у больных с ХБП снижается по мере падения скорости клубочковой фильтрации. У пациентов с ХБП 5Д стадии наиболее значительно снижена минеральная плотность костей предплечья и обусловлена  главным образом выраженностью гиперпаратиреоза; минеральная плотность позвонков определяется в основном генетическими факторами (генным полиморфизмом рецептора витамина D).
  4. Снижение минеральной плотности костей у пациентов с ХБП связано с кардиоваскулярной патологией: развитием стеноза митрального клапана, ишемии миокарда, кальцинозом брюшной аорты, с систолической и диастолической дисфункцией левого желудочка сердца.
  5. Кальциноз брюшной аорты и сердечных клапанов при ХБП обусловлен сочетанием атеросклероза и фосфорно-кальциевого дисбаланса, причем  на ранних стадиях ХБП основной вклад вносит атеросклероз, а на поздних – фосфорно-кальциевым дисбаланс.

РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертационной работы используются в учебно-методической  работе кафедры пропедевтики внутренних болезней, НИИ нефрологии, кафедры нефрологии и диализа, кафедры клинической лабораторной диагностики с курсом молекулярной медицины СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Результаты исследования внедрены в практическую работу кафедры и клиники пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, а также нефрологического отделения СПб ГУЗ «Городская больница №26».

Материалы диссертационной работы были доложены и обсуждены на V конференции  Российского диализного общества (Москва, 2007), Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной нефрологии» (Москва, 2007), заседании нефрологической секции терапевтического общества СПб (СПб, 2008), Международном симпозиуме последипломного обучения «Последние достижения в области трансплантации и морфологии почек – Renal Transplantation and Morphology Update» (СПб, 2008), Всероссийском конгрессе нефрологов (СПб, 2009), на международном XLV конгрессе Европейской почечной ассоциации – Европейской ассоциации диализа и трансплантации (XLV Congress of  the European renal association – European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) (Стокгольм, 2008), XXXI Конгрессе по клинической биохимии (XXXI Nordic Congress in clinical chemistry) (Хельсинки, 2008). Результаты диссертации доложены на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и НИИ нефрологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» (СПб, 18 декабря 2007 г.)

По материалам диссертации опубликовано 36 печатных работ (статей 18, из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ – 11).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на  287 страницах и состоит из 9 глав, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст диссертации проиллюстрирован 31 таблицей и 62 рисунками. Библиографический список включает 70 источников на русском и 524 на иностранных языках. 

Материалы и методы исследования

В поперечно-срезовое по дизайну исследование были включены 747 пациентов: 465 с ХБП 1-5 стадий обследованных в СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, не получавших гемодиализ (ГД) и 282 пациента с ХБП 5Д ст., находившихся на лечении в отделениях хронического ГД СПбГМУ и городских больниц : СПб ГУЗ «Городская больница №26», СПб ГУЗ «Городская больница №31», СПб ГУЗ «Городская больница №37».

Критерии включения пациентов в группу с ХБП 1-5 стадий: наличие ХБП, отсутствие обострений заболевания почек в течение 6 месяцев. Критерии исключения: наличие острого, быстропрогрессирующего нефритических синдромов, заместительная почечная терапия,  инфекционный эндокардит, ревматические пороки сердца, первичные кардиомиопатии, сердечная недостаточность IV ф. класса, гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма,  выраженные клинические проявления атеросклероза церебральных сосудов и сосудов нижних конечностей, обструктивные заболеваниями легких, дыхательная недостаточность, болезни скелета, не связанные с ХБП, злоупотребление алкоголем, низкая комплаентность. В группу с ХБП 5Д стадии включались пациенты, находящиеся на лечении хроническим бикарбонатным ГД в СПбГМУ не менее 3 месяцев. Критерии исключения: длительность гемодиализа менее 3 месяцев и остальные критерии – как в группе с ХБП 1-5 ст. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на проведение обследования.

Группа с ХБП 1-5 стадий состояла из 465 пациентов, 202 мужчин и 263 женщин, среднего возраста 52,2±15,5 лет. Больные с диабетической нефропатией составляли 37,8%, с хроническим гломерулонефритом – 29,0%, с гипертоническим нефросклерозом – 14,6%, с системными заболеваниями соединительной ткани – 7,5%, с ишемической болезнью почек – 5,8%, с хроническим пиелонефритом и другими тубулоинтерстициальными заболеваниями – 2,8%, с поликистозной болезнью почек – 1,7%, с аномалиями развития мочевыделительной системы – 0,6%. Диагноз и стадию ХБП устанавливали в соответствии с рекомендациями Национального Почечного Фонда США (K/DOQI, 2002). 1 стадия ХБП (скорость клубочковой фильтрации (СКФ)>90 мл/мин.) диагностирована у 6,7% пациентов, 2 стадия (СКФ 60-89) – у 39,2%, 3 стадия (СКФ 30-59) – у 34,2%, 4 стадия (СКФ 15-29) – у 18,3%, 5 стадия (СКФ<15) – у 8,2%. Таким образом, преобладали пациенты с ранними (2-3 стадиями) ХБП. Вторичная артериальная гипертензия была выявлена у 69,9%, нефротический синдром – у 4,1%. ИБС была диагностирована у 42,4%, СН II-III ф.кл. (NYHA) – у 36,8% пациентов.

В группу с ХБП 5Д стадии был включен 151 пациент (88 мужчин  и 63 женщины), получавших бикарбонатный ГД в СПбГМУ. Возраст пациентов составлял в среднем 53,1±12,8 лет, длительность ГД 74,8±72,6 (3-312) месяцев. ИБС была выявлена на момент обследования у 55,0%, СН II-III ф.кл. (NYHA) – у 48,0%. У 58,9% пациентов был диагностирован хронический гломерулонефрит, у 10,6%  –  хронический пиелонефрит, у 7,3% – гипертоническая нефропатия, у 6,6 % – диабетическая нефропатия, у 6,6% – поликистозная болезнь почек, у 5,9% – системные заболевания соединительной ткани и у 4,0% – амилоидоз почек.

Обследование большинства больных c ХБП 1-5 стадий было выполнено во время их стационарного лечения в нефрологических отделениях СПбГМУ, пациентов с ХБП 5Д стадий – в амбулаторном режиме. У больных обеих групп учитывали: рост, массу тела, АД анамнестически (максимальные значения), АД в день поступления в стационар, наличие и выраженность СН клинически по классификации NYHA, общепринятые лабораторные показатели, электролиты сыворотки крови, включая ионизированный и корригированный на альбумин кальций (Са), рассчитанный по формуле: Са корр. в ммоль/л = Са общий +[(40–альбумин в г/л) 0,02], произведение Са фосфат (Р), общую щелочную фосфатазу (ЩФ), липидограмму, С-реактивный белок (СРБ), фибриноген, паратгормон (ПТГ). Пациентам с ХБП 1-5 стадий также определяли суточную протеинурию, суточную экскрецию и экскретируемые фракции креатинина, мочевины, электролитов. С помощью наборов фирмы «IDS» (Германия) у 94 пациентов в основном с диабетической нефропатией (91,5%) исследовали 25(OH)D и 1,25(OH)2D сыворотки крови. Больным с ХБП 5Д стадии дополнительно оценивали длительность ГД, наличие трансплантаций почки и длительность функционирования почечного трансплантата, у части пациентов определяли остеокальцин, С-телопаптиды коллагена 1 типа, генный полиморфизм рецептора витамина D.

Допплерэхокардиографическое исследование (эхоКГ) было выполнено на ультразвуковом сканере Vivid7 Pro GE (США) по стандартной методике. Глобальная систолическая функция левого желудочка (ЛЖ) была оценена по фракции выброса, определенной  методами Simpson и Teihholz, диастолическая функция ЛЖ – по отношению трансмитральных скоростей раннего и позднего диастолического наполнения ЛЖ (Е/А транс.) и скорости распространения ранней диастолической волны. Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) был рассчитан по формуле Devereux. Полуколичественным методом были определены наличие и степень кальцификации створок и фиброзных колец аортального (АК) и митрального клапанов (МК). Стенозы клапанов были диагностированы при площади их отверстий менее 2,5 см2 и 4,0 см2 соответственно. Определялись наличие и выраженность клапанной регургитации. У 53 пациентов с ХБП 5Д стадии стандартная эхоКГ была дополнена тканевым допплерографическим исследованием (ТДИ) с определением в спектральном импульсно-волновом режиме глобальной систолической функции по значениям максимальной систолической скорости (Vs) движения латеральной части фиброзного кольца митрального клапана (Vs ФК МК) и среднего значения максимальных систолических скоростей 12 сегментов стенки ЛЖ (Vs сегм.).  Глобальная диастолическая функция в режиме ТДИ оценивалась по отношению диастолических скоростей Е/A движения ФК МК (E/A ФК МК) и по среднему значению Е/A 12 базальных и срединных сегментов миокарда ЛЖ (E/A сегм.). Толщина комплекса интима-медиа (КИМ) как показатель выраженности атеросклероза пациентам обеих групп была измерена на 3-х уровнях сонных артерий.

Для определения минеральной плотности костей (МПК) использовалась двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия трех отделов скелета (поясничных позвонков L1-L4, проксимального отдела бедренной кости и дистальной части предплечья), выполненная на аппарате Hologic QDR 4500С. МПК оценивалась по Т-критерию  (число среднеквадратических отклонений от пиковой костной массы здоровых лиц) и по Z- критерию (среднеквадратическое отклонению от костной массы здоровых лиц того же возраста, пола и расы). 

На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника (Th12-S1) в боковой проекции была измерена суммарная длина кальцинатов брюшной аорты – линейных контрастных теней, расположенных параллельно и кпереди от  поясничных позвонков (L1-L4) по одной из методик (Hak A.E. et al., 2000) с некоторыми изменениями. Степень снижения костной массы на рентгенограммах кистей была определена по толщине двух кортикальных слоев 2-й пястной кости, рассчитанной по формуле: диаметр кости в середине диафиза минус диаметр костномозгового канала и по кортико-диафизарному индексу Барнетта-Нордина (Barnett E., Nordin B.E.C., 1960) – отношению диаметра диафиза к толщине корковых слоев.

Для оценки распространенности уремического зуда и определения факторов, влияющих на его интенсивность, было проведено анкетирование по одной из методик (Duo L.J., 1987, Mettang T. et al, 2002, Hiroshige K. et al, 1995) 230 больных (128 мужчин и 102 женщин), получавших ГД длительностью 82±66 мес. в 4-х отделениях (СПбГМУ, больницах №26, №31, №37).  Выраженность данного симптома оценивалась как сумма баллов с учетом: 1) интенсивности (1 балл – зуд без расчесывания, 2 балла – зуд  с расчесыванием, но без экскориаций, 3 балла – зуд, вызывающий непрерывное расчесывание или при наличии экскориаций, 4 балла – зуд, вызывающий общее беспокойство), 2) распространенности  (1 балл – зуд в одном месте, 2 балла – зуд в нескольких (многих) местах, 3 балла – зуд всего тела) и 3) длительности зуда (1 балл – за каждые 4 коротких эпизода зуда (менее 10 минут) или 1 длительный (более 10 минут),  максимальная оценка – 4 балла).  Для характеристики интенсивности проводимой терапии активной формой витамина D – альфакальцидолом – у пациентов с ХБП 5Д стадии кроме средних доз был использован показатель относительной длительности лечения (отношение длительности лечения к продолжительности гемодиализной терапии).

Статистическая обработка материала была выполнена с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statistica 6.0). Применялись методы дескриптивной статистики (среднее арифметическое, медиана, среднеквадратическое отклонение), t-критерий Стьюдента и U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, χ2-критерий Пирсона, однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA), линейный корреляционный анализ (критерии r Пирсона и Rs Спирмена), многофакторные методы (множественный линейный регрессионный анализ,  дискриминантный анализ). Числовые данные приведены в виде средних значений со стандартным отклонением (M±SD), на столбчатых диаграммах показаны средние значения, вертикальные линии отражают 95% доверительный интервал.  Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Биохимические показатели фосфорно-кальциевого обмена у пациентов с ХБП 1-5 стадий

У пациентов по мере прогрессирования ХБП уровень ПТГ сыворотки повышался, начиная с 2-й стадии (по сравнению с 1-й стадией p=0,013; рис.1).

Рис.1. Уровень паратгормона сыворотки у пациентов с различными стадиями ХБП (F=39,2; pANOVA<0,001).

Мы впервые обнаружили столь ранее повышение уровня ПТГ.  По мере прогрессирования ХБП определялась тенденция к снижению физиологически активного ионизированного Са крови, причем на 5-й стадии его уровень оказался  ниже, чем на 4-й (p=0,031). Суточная экскреция Са значительно уменьшалась при снижении СКФ (F=17,9; pANOVA  <0,001). Экскретируемая фракция Са имела тенденцию к повышению на 4-й стадии по сравнению с 3-й (p=0,053) и резко возрастала на 5-й стадии  (по сравнению с 4-й p<0,001). Кривая уровня Р сыворотки крови на разных стадиях ХБП имела U-образную форму (рис.2): Р сыворотки крови на 2-й стадии по отношению к 1-й снижался (p<0,001) и начинал повышаться только с 4-й стадии.

Суточная экскреция Р с мочой снижалась, начиная с 4-й стадии ХБП  (F=9,7; pANOVA  <0,001). Экскретируемая фракция Р быстро увеличивалась уже с 2-й стадии ХБП (по сравнению с 1-й p=0,001).

Рис.2. Фосфат сыворотки у пациентов с разными стадиями ХБП (F=56,0; pANOVA<0,001).

Уровень 1,25(OH)2D сыворотки падал по мере прогрессирования ХБП (рис.3) из-за снижения синтеза 1,25(OH)2D в почечных канальцах в результате нефросклероза, проявляющегося снижением СКФ (Rs=0,36; p<0,001), а также вследствие гиперфосфатемии (Rs=-0,25; p=0,016). 

Рис. 3. Уровень 1,25(OH)2D сыворотки у пациентов с разными стадиями ХБП  (F=3,2; pANOVA =0,018).

Значения 25(OH)D сыворотки оставались стабильными на всех стадиях ХБП (F=0,3; pANOVA =0,9). По результатам множественного регрессионного анализа уровень ПТГ был выше у пациентов (R2=0,34; F=31,6; p<0,001): с низкими значениями СКФ (t=6,70; p<0,001) и Са (t=1,96; p=0,051), более высоким уровнем Р сыворотки (t=2,42; p<0,017). Эти данные соответствуют общепринятым взглядам о роли гиперфосфатемии и гипокальциемии в развитии гиперпаратиреоза при ХБП. Вместе с тем, мы не обнаружили связи между значениями ПТГ и 1,25(OH)2D (p>0,1), вероятно из-за преобладания пациентов с ранними стадиями ХБП.

У больных с более высоким уровнем 1,25(OH)2D крови были выше (R2=0,22; F=12,7; p<0,001): суточная экскреция с мочой Са (t=4,07; p<0,001) и Р (t=1,79; p=0,077). Эта зависимость может быть объяснена тем, что 1,25(OH)2D стимулирует всасывание Са и Р в кишечнике и резорбцию Са из костей, что в конечном итоге определяет величину экскреции этих веществ почками. Концентрация 1,25(OH)2D прямо зависела (R2=0,18; F=10,0; p<0,001): от СКФ (t=3,40; p=0,001) и от значений 25(OH)D сыворотки (t=1,86; p=0,067). Следовательно, недостаточность 25(OH)D как субстрата для образования активной формы витамина D – 1,25(OH)2D, в определенной мере негативно влияет на уровень последнего.  Обратную связь уровня 1,25(OH)2D с суточной протеинурией (Rs=-0,27; p=0,010) можно рассматривать как антипротеинурический, нефропротективный эффект D-гормона. Величина Са крови определялась (R2=0,06; F=5,32; p=0,023) только уровнем 1,25(OH)2D сыворотки (t=2,31; p=0,023). Суточная экскреция Р (R2=0,08; F=4,1; p=0,007) также зависела лишь от уровня D-гормона крови (t=2,76; p=0,027). По мере снижения СКФ повышались экскретируемые фракции Са и Р (Rs=-0,21;  p<0,001 и Rs=-0,72;  p<0,001), причем последняя прямо коррелировала с уровнем ПТГ сыворотки  (Rs=0,50;  p<0,001). Следовательно, снижение суточной экскреции Са и Р по мере прогрессирования ХБП, вероятно, связано с уменьшением продукции 1,25(OH)2D, а значительный рост экскретируемой фракции Р обусловлен повышением уровня ПТГ сыворотки. 

Таким образом, повышение ПТГ и снижение 1,25(OH)2D происходит с 2-й стадии ХБП. Кривая уровня Р сыворотки на разных стадиях ХБП имеет U-образную форму (уровень Р снижается на 2-й стадии под влиянием ПТГ и в дальнейшем растет). Складывается впечатление, что в генезе гиперпаратиреоза определяющую роль играют нарушения обмена Р. Снижение суточных экскреций Са и Р по мере прогрессирования ХБП, вероятно,  обусловлено прогрессирующим дефицитом 1,25(OH)2D. 

Статус витамина D и сердечно-сосудистая патология

у пациентов с ХБП 1-5 стадий

Уровень 25(OH)D сыворотки у пациентов, обследованных в период апрель-июнь, оказался значительно ниже, чем в сентябре-декабре (55,9±46,6 и 91,4±47,9 пмоль/л; p=0,002). Сезонных различий значений 1,25(OH)2D не было. Во всей группе пациентов дефицит 25(OH)D (<37,5 ммоль/л) был обнаружен у 25,7%, дефицит 1,25(OH)2D (<53,2 пмоль/л) – у 62,8% пациентов,  недостаточность 25(OH)D (ниже оптимального уровня – 75 пмоль/л) – у 78,8%.

Во всей группе пациентов (n=94) уровень 1,25(OH)2D обратно зависел от толщины задней стенки ЛЖ (Rs=-0,21; p=0,048), от уровня пульсового (Rs=-0,25; p=0,015) и систолического АД (Rs=-0,26; p=0,014) по данным анамнеза. Следовательно, у пациентов с более низким уровнем 1,25(OH)2D была значительнее гипертрофия ЛЖ и выше АД. Уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) прямо коррелировал с концентрацией 1,25(OH)2D (Rs=0,27; p=0,023). Эта связь, возможно, обусловлена способностью 1,25(OH)2D регулировать синтез ЛПВП. Учитывая значительные сезонные колебания уровня 25(OH)D, были раздельно проанализированы группы пациентов, обследованных в апреле-июне и сентябре-декабре.

В группе пациентов, обследованных в апреле-июне (n=59) в дополнение к описанным выше зависимостям была обнаружена обратная связь величины 1,25(OH)2D с уровнем триглицеридов (Rs=-0,28; p=0,040) и с выраженностью кальциноза брюшной аорты (КБА; Rs=-0,36; p=0,029). Кроме того, у пациентов с кальцификацией сердечных клапанов (митрального, аортального или обоих) значения 1,25(OH)2D оказались ниже, чем у больных без этой патологии  (рис.4).

Рис.4. Уровни 1,25(OH)2D в группах, различающихся по наличию кальциноза клапанов сердца (p=0,044).

В группе пациентов, обследованных в сентябре-декабре (n=35), уровень 25(OH)D сыворотки прямо коррелировал с показателем Е/А транс. (Rs=0,43; p=0,021), отражающим диастолическую функцию ЛЖ и обратно – с толщиной КИМ (Rs=-0,58; p=0,001), характеризующим тяжесть атеросклероза, с частотой наджелудочковых экстрасистол (Rs=-0,39; p=0,046), с наличием СН (Rs=-0,44; p=0,009) и ИБС (Rs=-0,36; p=0,036). При сравнении показателей в группах было выявлено, что более низкие значения 25(OH)D отмечались у пациентов с наличием СН (p=0,0043), а при дефиците 25(OH)D у больных была больше толщина КИМ (p=0,003).

У пациентов, обследованных в апреле-июне (n=39) при наличии кальциноза сердечных клапанов  уровень 25(OH)D сыворотки оказался ниже, чем у больных без кальциноза (рис. 5).

Рис. 5. Уровни 25(OH)D крови в группах пациентов, различающихся по наличию кальциноза сердечных клапанов (p=0,026).

Как было отмечено выше, 1,25(OH)2D оказывает плейотропные эффекты,  приводящие к замедлению прогрессирования атеросклероза и кальциноза, снижению АД, уменьшению выраженности ГЛЖ и СН. Вместе с тем, применение препаратов витамина D в избыточных дозах может ускорять кальцификацию за счет усиления абсорбции Са и Р в кишечнике, приводящей к повышению их концентрации в сыворотке. Оптимальные значения 1,25(OH)2D сыворотки по сравнению с низкими, как показано нами, оказывают позитивный эффект на сердечно-сосудистую систему, причем подобным действием обладает и его предшественник – 25(OH)D. Это обусловлено способностью последнего превращаться в 1,25(OH)2D во многих тканях, имеющих собственную 1-гидроксилазу без участия почек. 

Таким образом, недостаточность 1,25(OH)2D и 25(OH)D часто встречается у пациентов с ХБП, причем наблюдаются значительные сезонные колебания уровня 25(OH)D. Низкая концентрация 1,25(OH)2D сыворотки крови сочетается с более выраженным кальцинозом брюшной аорты и клапанов сердца, с высокой гипертензией, более значительной ГЛЖ, с дислипидемией, а низкие значения 25(OH)D ассоциированы с более частым развитием ИБС, СН, диастолической дисфункции миокарда, с наличием кальциноза сердечных клапанов.

Факторы, ассоциированные с минеральной плотностью костей у

пациентов с ХБП и ее связь с сердечно-сосудистой патологией

У 116 пациентов с ХБП 1-5 стадий и у 68 больных с ХБП 5Д стадии были определены средние значения МПК трех отделов скелета с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. В первой группе доля пациентов с нормальной МПК по Т-критерию составляла 62,1%, с остеопенией – 25,9% и с остеопорозом – 12,2%; в группе диализных больных – 36,8%, 30,9% и 32,3% соответственно. У пациентов с ХБП 5Д стадии по сравнению с другой группой были существенно ниже значения МПК предплечья и проксимального отдела бедренной кости  (p<0,001), отмечалась тенденция к более низким значениям МПК поясничных позвонков (p=0,07; рис.6). Из трех отделов скелета в этой группе самыми низкими были значения МПК предплечья, максимальными – позвонков (по сравнению с предплечьем t=1,99; p=0,048).

Рис.6. Средние значения МПК разных отделов скелета по Z-критерию.

В группе пациентов с ХБП 1-5 стадий также наблюдалась тенденция к более низким значениям МПК предплечья по сравнению с проксимальным отделом бедренной кости (p=0,09).

Таким образом, МПК у пациентов с ХБП 5Д стадии была существенно ниже по сравнению с группой ХБП 1-5 стадий, причем снижение МПК предплечья было наиболее значимым в обеих группах.

У пациентов с ХБП 5Д стадии на МПК позвонков прямо влияла величина  индекса массы тела (ИМТ; Rs=0,42; p<0,001), связанная с размерами костей. Обнаружена связь с генным полиморфизмом рецептора витамина D TAQI: у пациентов генотипом  tt МПК оказалась выше по сравнению с генотипами Tt  и TT (рис.7). Генные полиморфизмы BSMI и APAI на МПК не влияли.

Рис.7.  Влияние генного полиморфизма TAQI на МПК позвонков  (F=3,39; pANOVA=0,049).

МПК проксимального отдела бедренной кости по данным корреляционного анализа была ниже у женщин по сравнению с мужчинами (Rs=-0,24; p=0,047), у пациентов с: более низким ИМТ (Rs=0,52; p<0,001), наличием ишемии миокарда при мониторировании ЭКГ (Rs=-0,24; p=0,047), длительным диализным лечением (Rs=-0,30; p=0,014),  трансплантацией почки в анамнезе (Rs=-0,29; p=0,029) и длительным функционированием почечного трансплантата (Rs=-0,25; p=0,037). Последний показатель был тесно связан с продолжительностью диализного лечения (Rs=0,43; p<0,001). Важно отметить, что МПК проксимального отдела бедра оказалась ниже у пациентов с митральным стенозом по сравнению с пациентами без этой патологии (t=3,16; p=0,002).

Значения МПК предплечья прямо коррелировали с массой тела пациентов (Rs=0,43; p<0,001). Обратная зависимость была выявлена с длительностью гемодиализной терапии (Rs=-0,46; p<0,001) и с показателями, отражающими скорость обмена в костях и выраженность гиперпаратиреоза: с уровнями ПТГ (Rs=-0,35; p=0,004), ЩФ (Rs=-0,54; p<0,001), остеокальцина (Rs=-0,38; p=0,017) и C-телопептидов коллагена I типа (Rs=-0,52; p<0,001). Таким образом, при длительных сроках диализного лечения МПК предплечья уменьшалась и более значительно по сравнению с проксимальным отделом бедренной кости, в то время как денситометрические показатели позвонков не менялась. Вероятно, потеря костной массы периферических отделов скелета была обусловлена недостаточной коррекцией гиперпаратиреоза.  Кроме того на МПК предплечья негативный эффект оказывала длительная терапия глюкокортикостероидами (ГКС; Rs=-0,32; p=0,009) и цитостатиками (ЦС; Rs=-0,49; p<0,001). Наиболее значимыми независимыми показателями, определяющими МПК предплечья, оказались: масса тела пациента, длительность ГД и уровень ПТГ, характеризуемые следующей формулой:

МПК предплечья (Z-критерий) =  0,037 масса тела (кг) – 0,001 паратгормон крови (пг/мл) – 0,0077 длительность гемодиализа (мес.) – 2,54

(R2=0,37; F=12,0; p<0,001)

Важно отметить, что МПК было ниже у пациентов с ишемией миокарда при мониторировании ЭКГ (Rs=-0,38; p=0,009), с диастолической дисфункцией 1 типа (Е/А транс.<1; Rs=-0,31; p=0,021) и с более выраженным КБА (Rs=-0,35; p=0,028). Кроме того, в группе больных без признаков ишемии миокарда при мониторировании ЭКГ МПК предплечья была выше, чем у пациентов с ее наличием (t=2,46; p=0,018).

У пациентов с ХБП 1-5 стадий, не получавших ГД, при корреляционном анализе была выявлена прямая связь МПК предплечья по Z-критерию с: ИМТ (Rs=0,44; p<0,001), СКФ (Rs=0,22; p=0,018), уровнем гемоглобина (Rs=0,21; p=0,027) и обратная – с произведением Са Р крови на уровне тенденции (Rs=-0,17; p=0,07). Обнаруженное снижение МПК при падении СКФ (F=6,1; pANOVA=0,003) можно объяснить прогрессированием вторичного гиперпаратиреоза и снижением концентрации 1,25(OH)2D.

Таким образом, у пациентов с ХБП 1-5 стадий МПК снижается по мере прогрессирования ХБП. У больных с ХБП 5Д стадии остеопения/остеопороз больше выражены в костях предплечья и связаны с гиперпаратиреозом, длительным ГД, проводимой терапией ГКС и ЦС. На МПК позвонков оказывают влияние генетические факторы. Костная патология связана сердечно-сосудистой и характеризуется снижением МПК предплечья у пациентов с наличием стеноза митрального клапана, ишемией миокарда.

Распространенность кальциноза брюшной аорты и факторы,

с ним связанные у пациентов с ХБП 1-5 стадий

КБА был выявлен у 38,9% из 149 обследованных пациентов с ХБП 1-5 стадий. Суммарная длина кальцинатов до 50 мм была обнаружена у 58,6% больных, от 51 до 100 мм – у 27,6%, 101-150 мм – у 8,6% и более  151 – у 5,1%. Следует отметить, что кальцификация сосудов на рентгенограммах кистей была определена только у 9,2% пациентов, что значительно реже, чем КБА (p<0,001). У пациентов с наличием КБА чаще встречались ИБС (58,3% и 32,3%; p=0,014), СН (58,3% и 27,9%; p<0,001) и сахарный диабет (78,3% и 48,4%; p<0,001).

Выраженность КБА прямо коррелировала с возрастом пациентов (Rs=0,41; p<0,001), с толщиной КИМ (Rs=0,36; p<0,001), с систолическим (Rs=0,32; p<0,003), пульсовым АД по данным мониторирования (Rs=0,40; p<0,001), с уровнями ПТГ (Rs=0,19; p=0,035), Р (Rs=0,19; p=0,022), произведения Са Р сыворотки крови (Rs=0,21; p=0,013) и обратно с СКФ (Rs=-0,20; p<0,013). В свою очередь, возраст пациентов был сильно связан с толщиной КИМ (Rs=0,68; p<0,0001). Таким образом, наиболее значительно КБА ассоциирован  с атеросклерозом и факторами его риска и в меньшей степени с фосфорно-кальциевым дисбалансом и гиперпаратиреозом.

При анализе данных эхоКГ обнаружена прямая ассоциация КБА с: размерами левого (Rs=0,25; p=0,005), правого предсердий (Rs=0,29; p=0,001), выраженностью ГЛЖ, оцениваемой по ИММЛЖ (Rs=0,28; p=0,002), максимальным градиентом давления на АК (Rs=0,27; p=0,002), давлением в легочной артерии (Rs=0,29; p=0,003), наличием диастолической дисфункции 1 типа (Rs=0,34; p<0,001), наличием кальциноза МК (Rs=0,29; p=0,0013), АК (Rs=0,37; p<0,001) и наличием стеноза АК (Rs=0,20; p=0,026) и МК (Rs=0,23; p=0,012). Важно отметить, что при более значительном КБА были больше выражены костные изменения, характеризуемые уменьшением толщины кортикальных слоев 2-й пястной кости (Rs=-0,20; p=0,018) и снижением величины кортико-диафизарного индекса (Rs=-0,32; p<0,001). Последние два параметра,  в свою очередь, были тесно связаны с денситометрическими показателями МПК предплечья по Т-критерию (Rs=0,67; p<0,001 и Rs=0,73; p<0,001), что подтверждает ценность рентгенологического исследования. В группе пациентов с наличием КБА величина кортико-диафизарного индекса была меньше по сравнению с больными без КБА (рис.8).

Рис. 8. Величина кортико-диафизарного индекса у пациентов в группах, различающихся по наличию КБА (p<0,001).

По данным дискриминантного анализа наличие или отсутствие КБА определялось сочетанием следующих независимых факторов (F=18,3; p<0,001): возраста пациентов (p<0,001) и уровня пульсового АД (p=0,005); а также (F=15,4; p<0,001): возраста (p<0,001) и значения кортико-диафизарного индекса (p=0,022). С помощью множественного регрессионного анализа было установлено, что с выраженностью КБА были связаны следующие факторы (R2=0,18; F=11,5; p<0,001): возраст пациентов (t=3,45; p<0,001) и уровень ЩФ (t=2,37; p=0,019); (R2=0,12; F=5,4; p=0,006): возраст больных (t=2,30; p=0,024) и уровень систолического АД (t=2,05; p=0,044). Следовательно, независимо от возраста с тяжестью КБА оказались связаны уровень АД и выраженность гиперпаратиреоза.

Таким образом, КБА у пациентов ХБП 1-5 стадий очень тесно связан с атеросклерозом и традиционными факторами риска его развития, а также с нарушениями фосфорно-кальциевого баланса, прогрессирующими по мере снижения СКФ. Обнаружена зависимость между выраженностью КБА и снижением МПК.

В группе из 65 пациентов с ХБП 5Д стадии, состоящей из 34 мужчин и 31 женщины, 52,3±11,8 лет и получавших лечение ГД в среднем 77,1±76,8 месяцев, КБА был обнаружен в 58,5% случаев. Кальциниированные участки аорты суммарной длиной менее 50 мм были выявлены у 29,2%, от 50 до 100 мм – у 9,2%, 100 мм и более – у 20,0% пациентов. Кальциноз сосудов различных локализаций кроме аорты по данным ренгтгенологического обследования определялся реже – только  у 31,3% пациентов (p=0,0037).

У больных с КБА значительно чаще, чем без него встречался кальциноз сердечных клапанов (66,7% против 5%, p=0,0003), наблюдалась тенденция более частого наличия ИБС (65,8% против 44,4%, p=0,087). Пациенты с более выраженным КБА характеризовались: длительным диализным лечением (Rs=0,45; p<0,001), меньшим ИМТ (Rs=-0,26; p=0,04), большей толщиной КИМ (Rs=0,41; p=0,021), более высокими значениями Са (Rs=0,39; p=0,001), СРБ сыворотки крови (Rs=0,38; p=0,019), более низкой МПК предплечья по Т-критерию (Rs=-0,37; p=0,019) и Z-критерию (Rs=-0,35; p=0,028), наличием ишемии миокарда при кардиомониторировании (Rs=0,31; p=0,030), более частой желудочковой экстрасистолией (Rs=0,34; p=0,021). Кроме того, у этих пациентов по данным эхоКГ были больше диаметр правого желудочка (Rs=0,32; p=0,012), толщина его стенки (Rs=0,56; p=0,004), относительная толщина стенки ЛЖ (Rs=0,26; p=0,045), отмечалось более высокое давление в легочной артерии (Rs=0,29; p=0,024). Важно отметить, что у пациентов, длительно получавших активную форму витамина D, альфакальцидол, КБА был выражен меньше (Rs=-0,36; p=0,005).

Уровень ПТГ у пациентов с КБА имел тенденцию к более высоким значениям (522±239 пг/мл) по сравнению с группой без кальциноза (318±580 пг/мл; p=0,090). У группе пациентов с КБА были ниже значения МПК предплечья (рис.9), меньше относительная длительность терапии альфакальцидолом (t=3,76; p=0,002).

Рис.9. Минеральная плотность костей предплечья в группах пациентов, различающихся по наличию кальциноза брюшной аорты (t=2,12; p=0,041).

По данным дискриминантного анализа наличие КБА определяли следующие независимые факторы (F=9,9; p<0,0002): продолжительное лечение гемодиализом (p=0,008) и малая относительная длительность терапии альфакальцидолом (p=0,0025). Следовательно, можно полагать, что лечение активной формой витамина D позволяет тормозить развитие сосудистого кальциноза. У пациентов с продолжительным диализным лечением был ниже ИМТ (Rs=-0,38; p=0,002), выше уровни Са (Rs=0,50; p<0,001), произведения Са Р (Rs=0,26; p<0,038), ЩФ (Rs=0,29; p<0,021) и ПТГ (Rs=0,35; p<0,031). Концентрация ЩФ крови тесно связана с уровнем ПТГ (Rs=0,54; p<0,001) и, следовательно, хорошо отражает тяжесть гиперпаратиреоза. По данным множественного регрессионного анализа, выраженность КБА оказалась больше (R2 = 0,19; F=6,94; p<0,001) у пациентов с более высокими уровнями Са (t=2,42; p=0,018) и ЩФ сыворотки крови (t=2,63; p=0,011). Таким образом, при длительной диализной терапии у пациентов были больше выражены нарушения фосфорно-кальциевого обмена, гиперпаратиреоз и проявления недостаточности питания.

Обнаруженная обратная зависимость между тяжестью КБА и выраженностью снижения МПК (оцениваемой как по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, так и рентгенологически по толщине кортикальных слоев 2-й пястной кости) может быть объяснена негативным влиянием таких факторов, присутствующих у пациентов с ХБП 5Д стадии как гиперпаратиреоз, дефицит 1,25(OH)2D, белково-энергетическая недостаточность, воспалительный стресс. Эти патологические состояния негативно влияют как на состояние сердечно-сосудистой системы, так и костной системы, вызывая прогрессирование остеопении/остеопороза. По нашим данным, КБА ассоциируется с ухудшением показателей внутрисердечной гемодинамики, обусловленным поражением миокарда и кальцинозом сердечных клапанов.

Таким образом, КБА у пациентов на ГД связан в основном с нарушением фосфорно-кальциевого обмена и  гиперпаратиреозом. Костная патология ассоциирована с большей тяжестью КБА, а длительная терапия умеренными дозами альфакальцидола  приводит к уменьшению выраженности кальциноза.

Кальциноз сердечных клапанов при ХБП: частота,

ассоциированные факторы и влияние на внутрисердечную гемодинамику

Кальциноз МК и АК чаще встречался у пациентов, получавших  ГД, чем в группе с ХБП 1-5 стадии  (рис.10). Кальцификация обоих клапанов преобладала над изолированным поражением АК или МК, причем последний вариант чаще наблюдался у пациентов на ГД.

Рис.10. Частота кальциноза сердечных клапанов в группах пациентов с ХБП 1-5 и 5Д стадий.

Сравнение подгрупп, различающихся по наличию кальциноза сердечных клапанов (КСК), показало (табл.1), что как в группе пациентов с ХБП 1-5 стадий, так и у больных с 5Д стадии при наличии КСК чаще определялись ИБС, СН, были выше значения биохимических маркеров воспаления. Только у пациентов группы с ХБП 1-5 стадий при наличии КСК была больше толщина КИМ,  чаще встречался сахарный диабет, было выше пульсовое АД по данным суточного мониторирования, чаще отмечалась экстрасистолия, был выше уровень альбумина. В группе с ХБП 5Д стадии КСК сочетался с большей продолжительностью гемодиализного лечения, более высокими значениями ПТГ, Са крови, более выраженным остеопорозом костей предплечья.

Таблица 1.

Клинико-лабораторные показатели в группах, различающихся по наличию кальциноза клапанов сердца у пациентов с ХБП 1-5 стадий и 5Д стадии

Показатели

ХБП 1-5 ст.  (n=377)

ХБП 5Д ст.(n=132)

КСК  нет

КСК есть

p

КСК нет

КСК есть

p

Возраст, годы

47,6±14,6

65,3±9,7

<0,001

48,1±12,5

56,9±10,0

<0,001

Длительность ГД, мес.

61±66

102±83

0,003

КИМ, мм

0,76±0,26

1,03±0,24

<0,001

0,75±0,18

0,84±0,27

>0,1

Сахарный диабет, %

27,0

52,9

<0,001

6,7

5,8

>0,1

ИБС, стенокардия, %

24,6

57,6

<0,001

47,4

69,2

0,014

СН, %

24,6

68,2

<0,001

43,1

61,2

0,05

Пульсовое АД, мм рт.ст.

53±14

63±18

<0,001

55±16

58±17

>0,1

Наджелуд. экстр., час-1

8±34

20±54

<0,001

8±20

44±152

>0,1

Желуд. экстрасист., час-1

6,1±30,1

14,5±73,2

0,002

8,4±38,1

5,6±17,0

>0,1

КБА, мм

9,3±23,4

44,4±65,1

0,008

37,5±60,4

62,9±87,1

0,019

Са крови, ммоль/л

2,39±0,15

2,39±0,13

>0,1

2,33±0,30

2,44±0,22

0,014

Р крови, ммоль/л

1,28±0,38

1,23±0,30

>0,1

2,04±0,61

1,91±0,65

>0,1

Са Р, ммоль2/ л2

3,04±0,93

2,94±0,70

>0,1

4,58±1,53

4,76±1,59

>0,1

Паратгормон, пг/мл

117±147

109±105

>0,1

401±367

771±803

0,004

ЩФ, Е/л

85,4±39,6

84,3±31,1

>0,1

155±286

203±338

0,008

СКФ, мл/мин.

55,2±27,8

48,4±24,2

0,033

МПК предпл., Т-критер.

-0,9±1,3

-1,0±1,7

>0,1

-1,4±1,6

-2,2±1,7

0,048

Фибриноген, г/л

3,67±1,1

3,9±1,0

0,011

3,9±1,2

3,7±0,9

>0,1

С-реактивный белок, мг/л

9,3±15,5

10,1±11,0

>0,1

16,4±27,2

19,3±18,2

0,04

Холестерин, ммоль/л

6,16±2,06

5,80± 1,59

>0,1

5,08±1,31

4,82±1,02

>0,1

Альбумин, г/л

35,9±7,11

34,6±6,0

0,018

34,6±4,54

34,4±4,30

>0,1

Пожилой возраст пациентов, наиболее значимый показатель, связанный с КСК у пациентов группы с ХБП 1-5 стадий ассоциировался с: наличием ИБС (Rs=0,58; p<0,001), сахарного диабета (Rs=0,37; p<0,001), СН (Rs=0,57; p<0,001), более выраженным КБА (Rs=0,39; p<0,001), большей толщиной КИМ (Rs=0,70; p<0,001), более высокими уровнями систолического (Rs=0,22; p<0,001), пульсового АД (Rs=0,40; p<0,001), низкой СКФ (Rs=-0,24; p<0,001). СКФ была обратно связана с: толщиной КИМ (Rs=-0,16; p=0,016), систолическим АД (Rs=-0,23; p<0,001), уровнями ПТГ (Rs=-0,65; p<0,001), фибриногена (Rs=-0,28; p<0,001), холестерина (Rs=-0,21; p<0,001) и прямо – с концентрацией ЛПВП сыворотки крови (Rs=0,24; p<0,001). Следовательно, возраст пациентов и уровень СКФ тесно связаны с выраженностью атеросклероза и традиционными факторами его риска.  По результатам дискриминантного анализа в группе с ХБП 1-5 стадий  КСК был наиболее сильно связан (F=43,1; p<0,001) с толщиной КИМ (p<0,001) и с наличием сахарного диабета (p<0,001). В группе с ХБП 5Д стадии КСК чаще встречался у больных (F=15,1; p<0,001): старшего возраста (p<0,001), с более высокими значениями ПТГ (p=0,0014) и с длительным лечением гемодиализом (p=0,015).

Таким образом, в группе с ХБП 5Д стадии КСК превалировал у больных с нарушениями фосфорно-кальциевого баланса, особенно выраженными при длительной гемодиализной терапи, а также у лиц старшего возраста, и, следовательно, с более значительным атеросклерозом. В группе больных с ХБП 1-5 стадий была обнаружена сильная связь наличия КСК с тяжестью атеросклероза (характеризуемого толщиной КИМ) и факторами его риска: с возрастом пациентов, с уровнем СКФ и с наличием сахарного диабета.  Важно отметить, что у диализных пациентов с КСК была ниже МПК предплечья. Свойственные ХБП метаболические и гормональные нарушения, такие как дефицит 1,25(OH)2D, гиперпаратиреоз приводят к прогрессированию атеросклероза, системного воспаления, усугублению фосфорно-кальциевого дисбаланса и оказывают отрицательное влияние как на сердечно-сосудистую систему, так и костную.

У пациентов обеих групп при наличии КСК чаще наблюдались стеноз АК и МК, недостаточность АК, увеличение размеров предсердий, толщины стенок левого и правого желудочков, максимальных градиентов и потоков на АК и МК (табл.2). Кроме того, у пациентов с ХБП 1-5 стадий при наличии КСК были больше диаметр аорты, легочной артерии, выше давление в легочной артерии, ниже показатель Е/А транс.

Таблица 2.

ЭхоКГ показатели в группах пациентов с ХБП 1-5 стадий и 5Д стадии

Показатели

ХБП 1-5 ст.  (n=377)

ХБП 5Д ст.  (n=132)

КСК нет

КСК есть

p

КСК нет

КСК есть

p

Стеноз АК, %

2,1

37,2

<0,001

19,2

57,6

<0,001

Стеноз МК, %

0

15,5

<0,001

0

19,1

<0,001

Недост. АК,  %

9,3

21,1

0,009

18,5

45,1

0,004

Недост. МК, %

57,6

50,0

>0,1

66,7

73,8

>0,1

Диаметр аорты, мм

33,4±4,2

35,1±4,2

<0,001

34,3±4,7

35,3±3,7

>0,1

ЛП, мм

40,6±5,9

45,2±5,5

<0,001

42,1±5,7

46,6±5,8

<0,001

ПП, мм

50,5±7,0

52,7±6,3

<0,001

51,6±5,9

54,3±6,5

0,019

Передняя ст. ПЖ, мм

3,8±0,9

4,4±0,9

<0,001

4,1±0,8

4,8±1,1

0,002

ПЖ, мм

26,2±4,2

27,3±3,7

0,007

24,7±5,3

26,4±6,0

0,06

ЛЖ диаст., мм

48,2±5,5

48,1±7,0

>0,1

50,0±6,5

48,8±6,9

>0,1

ЗСЛЖ,  мм

11,0±2,3

12,7±2,0

<0,001

12,1±2,3

13,6±2,5

0,002

Фракция выброса, %

68,0±7,9

67,1±10,6

>0,1

65,4±10,1

65,8±9,7

>0,1

ИММЛЖ, г/м2

111±40

137±46

<0,001

147±51

170±65

0,048

ЛА, диаметр, мм

23,8±4,0

25,7±3,4

<0,001

26,5±4,3

26,3±4,2

>0,1

ЛА, давл., мм рт.ст.

26,2±10,3

33,4±13,1

<0,001

29,4±9,3

33,8±16,6

>0,1

Е/А транс.

1,14±0,43

0,86±0,28

<0,001

0,93±0,32

0,86±0,23

>0,1

MK, макс. поток, м/с

0,93±0,18

1,08±0,26

<0,001

1,00±0,20

1,27±0,46

<0,001

AК, макс. поток, м/с

1,6±0,4

2,0±0,7

<0,001

1,8±0,4

2,2±0,8

<0,001

Примечание. АК – аортальный клапан, МК – митральный клапан, недост. АК, МК – недостаточность АК, МК 1 степени и выше, ЛП – диаметр левого предсердия, ПП – правое предсердие, продольный размер, ПЖ – правый желудочек,  ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка, ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка, ЛА – легочная артерия, Е/А транс. – отношение трансмитральных потоков в раннюю и позднюю диастолу. 

По данным дискриминантного анализа у пациентов с ХБП 1-5 стадий КСК был связан с совокупностью следующих независимых факторов (F=17,3; p<0,001): диаметром левого предсердия (p<0,001), максимальными градиентами давления на АК (p<0,001) и МК (p<0,001), показателем E/A транс. (p<0,001), степенью аортальной регургитации (p=0,004), диаметром легочной артерии (p=0,041). У пациентов с ХБП 5Д стадий КСК был ассоциирован (F=30,7; p<0,001): с диаметром левого предсердия (p=0,005), с максимальными градиентами давления на МК (p<0,001) и АК (p<0,001) и с толщиной задней стенки ЛЖ (p=0,02).

Таким образом, у пациентов с ХБП 1-5 стадий, не получающих ГД, КСК в основном связан с атеросклерозом, прогрессирующим при снижении СКФ, а также с сахарным диабетом. У пациентов, находящихся на ГД, напротив, значимость фофорно-кальциевого дисбаланса превалирует. КСК негативно влияет на внутрисердечную гемодинамику и связан с костной патологией (снижением МПК).

Фосфорно-кальциевый баланс состояние функции миокарда по данным тканевого допплерографического исследования у пациентов с ХБП 5Д стадии

Для изучения связи между дисфункцией миокарда и фосфорно-кальциевым балансом у 53 пациентов, находящихся на ГД, стандартная эхоКГ была дополненная ТДИ. Систолическая дисфункция была выявлена: по фракции выброса ЛЖ методом Simpson <55% у 13,3% пациентов, по максимальной систолической скорости движения латеральной части фиброзного кольца митрального клапана (Vs ФК МК) <8 см/сек – у 15,1%, по среднему значению максимальных систолических скоростей движения 12 сегментов (Vs сегм.) <8 см/сек –  у 49,1% (чаще, чем при оценке по фракции выброса (p<0,001). У всех пациентов определялась систолическая дисфункция хотя бы одного сегмента (Vs<8 см/сек), причем достоверно чаще, чем снижением фракции выброса (p<0,001).  Диастолическая дисфункция была обнаружена: по отношению скоростей трансмитральных потоков в раннюю и позднюю диастолу (E/A транс.<1)  у 74,5% пациентов, по отношению максимальных скоростей движения латеральной части ФК МК в раннюю и позднюю диастолу (E/A ФК МК)  у 58,5%, по среднему значению Е/А 12 сегментов (E/A сегм.)  у 50,9% пациентов, что несколько реже, чем по E/A транс.<1 (p<0,009). Сегменты с диастолической дисфункцией (E/A<1) были выявлены у 94,3% пациентов, чаще, чем наличие диастолической  дисфункции по Е/А транс. (p=0,007) и их количество тесно коррелировало с показателем Е/А транс. (Rs=-0,48; p=0,0003).

Систолическая функция, характеризуемая показателем Vs ФК МК, была лучше у пациентов с более высокими значениями МПК предплечья по Т-критерию (Rs=0,41; p=0,041), и у больных с более низкими уровнями: ПТГ (Rs=-0,40; p=0,026), C-телопептидов коллагена I типа (Rs=-0,36; p=0,027), СРБ (Rs=-0,46; p=0,025). 

Диастолическая функция ЛЖ, оцениваемая по E/A сегм., оказалась лучше у пациентов с более высокой МПК предплечья по Т-критерию (Rs= 0,50; p=0,010) и с меньшей выраженностью КБА (Rs=-0,50; p=0,01). Показатель E/A ФК МК был выше у больных с более высокими показателями МПК предплечья (Rs= 0,44; p=0,030), с большей толщиной кортикальных слоев 2-й пястной кости рентгенологически (Rs=0,51; p=0,021) и ниже при выраженном КБА (Rs= -0,42; p=0,034) и более высоком уровне СРБ (Rs= -0,41; p=0,048).

Кроме ТДИ у пациентов была определена скорость распространения ранней диастолической волны, отражающая диастолическую функцию. Она оказалась больше у больных: с более высокими значениями МПК предплечья по Т-критерию (Rs= 0,45; p=0,024), с более низкими уровнями С-телопептидов коллагена I типа (Rs=-0,40; p=0,015) и остеокальцина (Rs=-0,45; p=0,006).

В обследованной группе пациентов связи между показателями стандартной эхоКГ, отражающими функцию миокарда и параметрами фосфорно-кальциевого обмена обнаружено не было. Таким образом, ТДИ является более чувствительным методом в оценке сердечной функции по сравнению с рутинными эхокардиографическими методами. Была найдена связь дисфункциеи миокарда ЛЖ с гиперпаратиреозом, сосудистым кальцинозом, системным воспалением, а также с костной патологией, проявляющейся снижением МПК.

Нарушения фосфорно-кальциевого баланса и кожный зуд у пациентов с ХБП 5Д стадии

Уремический зуд был выявлен у 63% обследованных. Зуд небольшой интенсивности (1-4 балла) беспокоил 52,2% пациентов, умеренный зуд  (5-8 баллов) –  33,8% и выраженный (более 8 баллов) – 14,0%. Усиление зуда во время сеансов ГД отмечали 38% пациентов, в ночное время –  26%.

Зуд наблюдался чаще и был интенсивнее у пациентов старшего возраста (Rs=0,14; p=0,038), у лиц с более высоким уровнем Са сыворотки до сеанса ГД (Rs=0,15; p=0,029), с более низкой МПК предплечья (Rs=0,37; p=0,007), при наличии  рентгенологических изменений дуги аорты (уплотнение, кальциноз; F=5,09; pANOVA<0,005), у пациентов с наличием ИБС, стенокардии, особенно высокого функционального класса (Rs=0,19; p=0,005), у больных с СН (Rs=0,18; p=0,007). В группе пациентов с наличием зуда был выше уровень креатинина крови до сеанса ГД (t=2,36; p=0,018). При использовании диализаторов, стерилизованных этиленоксидом по сравнению со стерилизованными гамма-лучами или паром, зуд у пациентов был значительнее (t=2,52; p= 0,013). У больных с жалобами на усиление зуда во время сеансов ГД отмечалась более высокая концентрация Са крови после сеансов ГД (2,76 ±0,23 и 2,89±0,24; t=2,57; p=0,012).

Таким образом, уремический зуд имеет значительную распространенность у пациентов с ХБП 5Д. Этот симптом больше выражен у больных старшего возраста, с более высоким уровнем азотемии, Са крови и при использовании диализаторов, стерилизованных этиленоксидом. Важно отметить связь наличия и интенсивности зуда с костной и сердечно-сосудистой патологией.


ВЫВОДЫ

  1. Фосфорно-кальциевый дисбаланс у пациентов с ХБП определяется уже на 2-й стадии ХБП и проявляется снижением уровня 1,25(OH)2-витамина  D и повышением концентрации паратгормона сыворотки крови.
  2. Уровень фосфата сыворотки транзиторно снижается на 2-й стадии ХБП за счет повышения значений паратгормона крови и затем прогрессивно нарастает (то есть кривая фосфата приобретает U-образную форму), что позволяет предполагать ведущую роль нарушения обмена фосфата в развитии гиперпаратиреоза.
  3. Снижение уровня 1,25(OH)2 -витамина D сыворотки крови способствует прогрессированию кальциноза брюшной аорты и клапанов сердца, высокой артериальной гипертензии, гипертрофии левого желудочка, дислипидемии. Низкие значения 25(OH)-витамина D связаны с более частым развитием ИБС, сердечной недостаточности, диастолической дисфункции миокарда, кальциноза сердечных клапанов.
  4. Минеральная плотность костей у больных с ХБП снижается по мере падения скорости клубочковой фильтрации. У пациентов с ХБП 5Д стадии она обусловлена в основном выраженностью гиперпаратиреоза и длительностью лечения гемодиализом, а МПК позвонков – в основном генетическими факторами (генным полиморфизмом рецептора витамина D).
  5. Снижение минеральной плотности костей предплечья у пациентов с ХБП 5Д стадии связано с более выраженной кардиоваскулярной патологией, проявляющейся более частым развитием стеноза митрального клапана, ишемии миокарда, более значительным кальцинозом брюшной аорты,  систолической и диастолической дисфункцией левого желудочка сердца.
  6. Кальциноз брюшной аорты нарастает по мере снижения скорости клубочковой фильтрации у пациентов с ХБП 1-5 стадий и связан на ранних стадиях ХБП преимущественно с  атеросклерозом. В генезе кальциноза у больных с ХБП 5Д стадии доминирует фосфорно-кальциевый дисбаланс.
  7. Частота кальцификации сердечных клапанов нарастает по мере прогрессирования ХБП 1-5 стадий и ассоциирована  с атеросклерозом и классическими факторами его риска в сочетании с нарушением фосфорно-кальциевого баланса, а у пациентов на заместительной почечной терапии нарушение фосфорно-кальциевого баланса становится ведущим в генезе развития кальциноза клапанов.
  8. Метод тканевого допплерографического исследования является более чувствительным по сравнению с обычной эхокардиографией для раннего выявления систолической и диастолической дисфункции миокарда у пациентов с ХБП. Дисфункция левого желудочка связана с гиперпаратиреозом, со снижением минеральной плотности костей предплечья и более выраженным кальцинозом брюшной аорты.
  9. Уремический зуд у пациентов с ХБП 5Д стадии ассоциирован с фосфорно-кальциевым дисбалансом, а также с сердечно-сосудистой и костной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. С целью контроля за состоянием фосфорно-кальциевого обмена и для решения вопроса о необходимости терапии фосфат-связывающими препаратами и витамином D необходимо определять уровни 25(OH)-витамина D, 1,25(OH)2-витамина D, паратгормона, кальция и фосфата сыворотки с момента диагностики ХБП.
  2. Всем пациентам с ХБП с момента ее выявления показано выполнение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, причем следует учитывать минеральную плотность костей периферического отдела скелета (предплечья), а не центрального (позвонков). При невозможности выполнить это исследование следует использовать рентгенологический метод определения толщины кортикальных слоев 2-й пястной кости.
  3. Для раннего обнаружения и количественной оценки сосудистой кальцификации всем пациентам с ХБП показано рентгенологическое исследование брюшной аорты с измерением суммарной длины кальцификатов по  модифицированной методике A.E. Hak и соавт.  (Hak A.E. et al, 2000). 
  4. Для диагностики кальциноза сердечных клапанов всем пациентам следует выполнять стандартную эхокардиографию, а с целью раннего выявления систолической и диастолической дисфункции левого желудочка – тканевое допплерографическое исследование.
  5. Наличие уремического зуда может свидетельствовать о нарушении фосфорно-кальциевого баланса, о сердечно-сосудистой и костной патологии у пациентов с ХБП 5Д стадии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ  РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Волков М.М., Добронравов В.А.. Уремический зуд у больных на заместительной почечной терапии // Нефрология. – 2006. – Т.10, №  2. – С.110–117.
  2. Волков М.М., Васильев А.Н., Тимоховская Г.Ю., Челноков Б.Н., Хадикова Н.Г., Мельник С.И., Абрамовский С.В., Смирнов А.В. Факторы, связанные с зудом у больных на гемодиализе // Нефрология. – 2006. – Т.10,  № 3. – С.23–30.
  3. Добронравов В.А., Волков М.М., Мнускина М.М, Макарова И.Н., Крупоткина И.Г. Фосфорно-кальциевый баланс и минеральная плотность костей различных отделов скелета у больных на хроническом гемодиализе // Нефрология. – 2006. – Т.10,  № 4. – С.31–36.
  4. Волков М.М, Добронравов В.А. Минеральная плотность костей  и патология клапанного аппарата сердца у больных на хроническом гемодиализе // Нефрология. – 2006. – Т.10, № 4. – С.62–65.
  5. Смирнов А.В., Волков М.М. Роль витамина D в замедлении прогрессирования хронической болезни почек // Нефрология. – 2008. – Т.12, № 4. –С.20–27.
  6. Смирнов А.В., Волков М.М., Добронравов В.А. Кардиопротективные эффекты D-гормона: обзор литературы и собственные данные // Нефрология. – 2009. – Т.13, № 1. – С.30–38.
  7. Смирнов А.В., Волков М.М., Добронравов В.А. Значимость цинакальцета в коррекции нарушений фосфорно-кальциевого баланса у больных с хронической болезнью почек // Нефрология. – 2009. – Т.13, № 2. – С.15–34.
  8. Волков М.М., Смирнов А.В., Добронравов В.А., Галкина О.В., Жлоба А.А., Эмануэль В.Л., Шевякова Е.В., Дегтярева О.А. Статус витамина D у пациентов с хронической болезнью почек и его связь с сердечно-сосудистой патологией // Нефрология. – 2009. – Т.13, № 2. – С.60–64.
  9. Волков М.М.,  Смирнов А.В., Добронравов В.А., Дегтерева О.А., Шевякова Е.В., Панина И.Ю., Трофименко И.И. Кальциноз сердечных клапанов у пациентов с хронической болезнью почек: связь с клинико-биохимическими показателями и влияние на внутрисердечную гемодинамику // Клиническая медицина. – 2009. – Т.87, № 6. – С.31–35.
  10. Волков М.М. Биохимические показатели фосфорно-кальциевого обмена у пациентов с хронической болезнью почек 1-5 стадий// Нефрология. –2009. – Т.13, № 3. – С.49–52.
  11. Волков М.М., Гордеева Л.А., Смирнов А.В. Кальциноз брюшной аорты у пациентов с хронической болезнью почек // Нефрология. – 2009. – Т.13, № 3. – С.39–41.
  12. Волков М.М., Галкина О.В.,  Бурдаева Я.В., Жлоба А.А., Эмануэль В.Л. Значимость определения 25(OH)- и 1,25(OH)2-витамина D у пациентов с хронической болезнью почек в додиализном периоде // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. – 2008. – Т.XV, № 1. – С.41–45.
  13. Волков М.М., Добронравов В.А., Ларионова В.И., Глазков П.В. Факторы, ассоциированные со снижением минеральной плотности костей  различных отделов скелета у больных на гемодиализе // Нефрология. – 2007. –Т.11, № 2. – С.50–54.
  14. Волков М.М., Зубина И.М., Левыкина Е.Н., Спиридонов В.Н., Суглобова Е.Д. Опыт использования капиллярного электрофореза для определения концентрации фосфатов в отработанном диализирующем растворе // Нефрология. – 2007. – Т.11, № 2. – С.64–67.
  15. Волков М.М., Дегтерева О.А., Шевякова Е.В. Факторы, связанные с кальцинацией клапанного аппарата сердца у пациентов на хроническом гемодиализе // Нефрология. – 2007. – Т.11, № 3. – С.57–63.
  16. Волков М.М.,  Дегтерева О.А., Смирнов А.В.,  Шевякова Е.В., Панина И.Ю., Трофименко И.И. Атеросклероз как основной фактор кальциноза клапанного аппарата сердца в додиализном периоде хронической болезни почек // Нефрология. – 2007. – Т.11, № 4. – С.47–54.
  17. Волков М.М., Смирнов А.В., Дегтерева О.А., Шевякова Е.В., Трофименко И.И., Панина И.Ю. Кальциноз клапанного аппарата сердца  и состояние миокарда у пациентов в додиализном периоде хронической болезни почек // Нефрология. – 2008. – Т.12, № 1. – С.46–52.
  18. Волков М.М., Смирнов А.В., Дегтерева О.А., Шевякова Е.В. Дисфункции миокарда, оцениваемые методом тканевой допплерографии и фосфорно-кальциевый баланс у пациентов на хроническом гемодиализе // Нефрология. – 2008. – Т.12, № 3. – С.18–23.
  19. Кишковская Е.А., Волков М.М. Возможности компьютерно-томографической остеоденситометрии у больных, получающих лечение гемодиализом //  Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля. Сб. научных работ, посвященных 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. – СПб., 2005. – С.83–84.
  20. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Волков М.М., Кишковская Е.А., Ларионова В.И., Глазков П.В., Мнускина М.М. Факторы, определяющие минеральную плотность костей у больных на гемодиализе // Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля. Сб. научных работ, посвященных 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. – СПб., 2005. – С.176–177.
  21. Волков М.М. Костно-суставные боли у пациентов на хроническом гемодиализе / V конференция РДО (19-21 сентября 2007 года, Москва) //  Нефрология и диализ. – 2007. – Т.9, № 3. – С.281–282.
  22. Волков М.М. Минеральная плотность костей у пациентов хронической болезнью почек в додиализном периоде / V конференция РДО (19-21 сентября 2007 года, Москва) //  Нефрология и диализ. – 2007. – Т.9, № 3. – С.256–257.
  23. Волков М.М., Дегтерева О.А., Шевякова Е.В., Гордеева Л.А. Кальцификация брюшной аорты у пациентов на программном гемодиализе / V конференция РДО (19-21 сентября 2007 года, Москва) //  Нефрология и диализ. – 2007. – Т.9, № 3. – С.280–281.
  24. Волков М.М., Глазков ПВ. Генный полиморфизм рецептора витамина D и уремическая остеодистрофия у больных на гемодиализе / V конференция РДО (19-21 сентября 2007 года, Москва) //  Нефрология и диализ. – 2007. – Т.9, № 3. – С.281.
  25. Гордеева Л.А., Волков М.М. Кальцификация брюшной аорты у пациентов в додиализном периоде хронической болезни почек / V конференция РДО (19-21 сентября 2007 года, Москва) //  Нефрология и диализ. – 2007. – Т.9, № 3. – С.264–265.
  26. Гордеева Л.А., Волков М.М., Кишковская Е.А., Бондаренко А.А. Роль рентгенологического исследования в диагностике остеопороза у больных на гемодиализе / V конференция РДО (19-21 сентября 2007 года, Москва) //  Нефрология и диализ. – 2007. – Т. 9, № 3. – С.297.
  27. Дегтерева О.А., Волков М.М., Шевякова Е.В. Кальцификация сердечных клапанов у пациентов с хронической болезнью почек на додиализном периоде / V конференция РДО (19-21 сентября 2007 года, Москва) //  Нефрология и диализ. – 2007. – Т.9, № 3. – С.266– 267.
  28. Шевякова Е.В., Смирнов А.В., Добронравов В.А., Волков М.М., Дегтерева О.А., Панина И.Ю. Дисфункция миокарда, оцениваемая методом тканевой допплерографии, и фосфорно-кальциевый баланс у пациентов на программном гемодиализе / V конференция РДО (19-21 сентября 2007 года, Москва) //  Нефрология и диализ. – 2007. – Т.9, № 3. – С.292.
  29. Левыкина Е.Н., Спиридонов В.Н., Суглобова Е.Д., Волков М.М., Зубина И.М. Опыт использования капиллярного электрофореза для определения концентрации фосфатов в отработанном диализирующем растворе // Российская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы современной нефрологии». (17-18 октября 2007 года, Москва). Сборник тезисов. – М., 2007. – С.49–50.
  30. Волков М.М., Шевякова Е.В., Дегтерева О.А., Панина И.Ю. Распространенность кальциноза клапанов сердца у пациентов с хронической болезнью почек в додиализном периоде и на программном гемодиализе // Российская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы современной нефрологии». (17-18 октября 2007 года, Москва). Сборник тезисов. – М., 2007. – С.11–13.
  31. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г., Есаян А.М., Кучер А.Г., Тугушева Ф.А., Трофименко И.И., Панина И.Ю., Волков М.М. Рекомендации Научно-исследовательского института нефрологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова: определение, классификация, диагностика и основные направления профилактики хронической болезни почек у взрослых// СПб, «Левша. Санкт-Петербург», 2008. – С.51.
  32. Волков М.М., Зубина И.М., Левыкина Е.Н., Спиридонов В.Н., Суглобова Е.Д. Динамика концентрации фосфатов в отработанном диализирующем растворе во время процедуры гемодиализа / Материалы Всероссийского конгресса нефрологов. Санкт-Петербург 29 сентября – 1 октября 2009 г. // Нефрология. – 2009. – Т.13, № 3. – С.121 –122.
  33. Emanuel V., Smirnov A., Volkov M., Galkina O. et al. Vitamin D deficiency in chronic kidney disease patients prior to dialysis is associated with heart valve calcification // LabMed 2008. XXXI Nordic Congress in clinical chemistry. 14-18 June 2008. – Helsinki, Finland., 2008.–P.93.
  34. Dobronravov V.A., SmirnovA.V., Volkov M.M., Degtyareva O.A., Shevyakova E.V., Trofimenko I.I., Panina I.Yu. Cardiac Valve calcification in dialysis patients is associated with low bone mineral density / XLV Congress of  the European renal association – Eurоpean Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) // Nephrol. Dial. Transplant. – 2008. – Vol.1, Suppl. 2. –P.337.
  35. Dobronravov V.A., SmirnovA.V., Volkov M.M., Degtyareva O.A., Shevyakova E.V. Atherosclerosis is the main factor of cardiac valve calcification in pre-dialysis chronic kidney disease patients /XLV Congress of  the European renal association – Eurоpean Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) // Nephrol. Dial. Transplant. – 2008. – Vol.1, Suppl. 2. – P.54.
  36. Dobronravov V.A., SmirnovA.V., Volkov M.M., Degtyareva O.A., Shevyakova E.V. Calcium-phosphate balance and left ventricular function evaluated by tissue Doppler imaging  in hemodialysis patients /XLV Congress of  the European renal association – Eurоpean Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) // Nephrol. Dial. Transplant. – 2008. – Vol.1, Suppl. 2. –  P.337.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

25(OH)D – 25-гидрокси-витамин D

1,25(OH)2D – 1,25-дигидрокси-витамин D, D-гормон 

Са – кальций

P –  фосфат

Е/A транс. – отношению трансмитральных скоростей кровотока в раннюю и позднюю диастолу

АК – аортальный клапан

ГД – гемодиализ

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ – индекс массы тела

КБА – кальциноз брюшной аорты

КИМ – комплекс интима-медиа сонных артерий

КСК – кальциноз сердечных клапанов

ЛЖ – левый желудочек

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

МК – митральный клапан

МПК – минеральная плотность костей

ПТГ – паратиреоидный гормон (паратгормон)

Сегм.  – базальные и срединные сегменты левого желудочка

СН – сердечная недостаточность

ТДИ – тканевое допплерографическое исследование

ФК МК – фиброзное кольцо митрального клапана

ХБП – хроническая болезнь почек

ЩФ – щелочная фосфатаза

ЭхоКГ – допплерэхокардиография




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.