WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Третьяков Андрей Юрьевич

ЗНАЧЕНИЕ ФЕНОМЕНА ПРЕОДОЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ ПРИ РЯДЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

14.00.05 внутренние болезни

14.00.18 психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена в Институте последипломного медицинского образования  Белгородского государственного университета.

Официальные оппоненты:

д.м.н., профессор  Мелентьев Александр Серафимович

д.м.н., профессор  Овчаренко Светлана Ивановна

д.м.н., профессор  Ромасенко Любовь Владимировна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический 

университет Росздрава

Защита диссертации состоится «___»_______2009 года в ____часов на заседании диссертационного совета Д208.040.05 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава (117998,  г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан «___» ______________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

д.м.н., профессор  Елена Васильевна Волчкова                                                        

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы хронической патологии обусловлена очевидным фактом сохраняющегося роста, в условиях ежегодного сокращения численности населения нашей страны, таких заболеваний как артериальная гипертония (АГ), язвенная болезнь (ЯБ), бронхиальная астма (БА) (Е.И. Чазов, 2004, Р.Г. Оганов, 2005; Н.Н. Володин, 2006; Э.П. Яковенко, 2003; А.Г. Чучалин, 2004). Антропогенная сущность указанных нозологических форм предполагает оценку, в первую очередь, центральных уровней регуляции и участия системы высшей нервной деятельности в формировании патологии. В практическом отношении это ориентирует на изучение тех процессов, которые более всего сопряжены с психосоматическими механизмами заболеваний и относятся к разряду личностных свойств пациента.

Главной предпосылкой данной работы является положение о признании за больным человеком способности не быть лишь пассивным исполнителем врачебных рекомендаций, но обладать самостоятельной активностью в преодолении имеющегося заболевания. Такой ответ личности обозначается как феномен преодоления болезни (W. Brautigam, 1999) и по своей сущности служит частным выражением копинга или формы индивидуального ответа человека на интенсивные средовые воздействия (R.S.Lazarus, 1966; J.H.Amirkhan, 1990).

Реализация феномена преодоления болезни (ФПБ) у человека основана на эмоциональной, когнитивной и поведенческой составляющей. Однако существующая на сегодняшний день установка в рассмотрении данного явления в своем смысловом значении крайне ограничена и  посвящена оценке тяжелых, чаще некурабельных, заболеваний (онкологических, гематологических). Единственной целью таких исследований является поиск наиболее оптимальных способов коррекции (или компенсации) первых двух компонентов реакции преодоления болезни – эмоционального и когнитивного – когда таковые оказываются несовершенными и несут дополнительную дезадаптивную функцию.

В таком виде сущность процесса преодоления раскрывается далеко не полностью, а прикладное значение феномена при остальных заболеваниях остается не достаточно ясным. В то же время феномен преодоления болезни есть, в первую очередь, специфическим образом организованный труд больного, когда, наряду с выполнением врачебных назначений, в результате творческого поиска пациентом осуществляется самостоятельное построение и последующая реализация комплекса вспомогательных санирующих действий, дополняющих основной лечебный процесс и повышающих его качество. Становятся понятными причины, по которым поведенческие аспекты преодоления болезни в настоящее время являются мало изученными и не рассматриваются даже в ситуациях заболеваний, с максимальной субъективной реализацией у пациента, например при БА. Главная из них состоит в самой сущности процесса преодоления, когда успешность самостоятельных действий человека в компенсации спровоцированных патологией функций организма или восстановление здоровья делают не обязательным повторные обращения за медицинской помощью, в связи с чем данная популяция больных просто остается вне поля зрения научного анализа.

Следующий методический принцип анализа неврогенных механизмов патогенеза АГ, ЯБ и БА основан на рассмотрении представленных нозологий у больных шизофренией. Психозу свойственны изменения внутренней картины болезни (Р.А. Лурия, 1935), адекватности восприятия соматического расстройства и санационной активности пациента, искажение мотивационной иерархии (или дефект личности), что позволяет с этих позиций изучить терапевтические заболевания с наибольшей психосоматической зависимостью. Исследования подобного рода в настоящее время отсутствуют, а из тех, где  рассматриваются вопросы соматической патологии у психически больных, акцент ставится на особенностях лечения терапевтических заболеваний, отчасти, на эпидемиологических свойствах АГ, БА и ЯБ при шизофрении либо анализируются негативные метаболические эффекты средств психотропной группы (T.Dobrzaski, 1973; B.Lund, 2001; H.Koponen, 2002; F.Wen, 2003). 

Цель исследования состоит в изучении особенностей АГ, БА, ЯБ в зависимости от развития феномена преодоления болезни у пациента, в анализе свойств представленных нозологий в случае патологической трансформации личности (дефекте личности) при шизофрении.

Задачи исследования:

1. Разработать метод оценки феномена преодоления болезни.

2. Изучить особенности течения бронхиальной астмы у пациентов с различной реализацией феномена преодоления болезни.

3. Изучить динамику артериальной гипертонии у лиц с высоким и низким потенциалом преодоления болезни.

4. Изучить особенности течения Helicobacter pylori-позитивной язвенной болезни у пациентов с различной реализацией феномена преодоления болезни.

5. Проверить надежность разработанного теста у пациентов пожилого и старческого возраста в условии остро возникающих двигательных ограничений.

6. Оценить распространение и особенности артериальной гипертонии в популяции больных шизофренией, установить степень влияния на соматическую патологию тактики психотропной терапии.

7. Изучить психосоматические взаимоотношения у пациентов, страдающих артериальной гипертонией, в зависимости от прогредиентности шизофрении.

8. Выявить особенности Helicobacter pylori -позитивных форм язвенной болезни у больных шизофренией.

9. Изучить особенности БА при шизофрении. 

Практическая значимость: Решение поставленных задач позволяет повысить качество диагностики и прогноза в отношении АГ, БА, ЯБ, рационализировать тактику лечения этих заболеваний в случае высокой или низкой реализации феномена преодоления болезни. Использование во врачебной практике изучения индекса преодоления болезни (ИПБ) дает возможность правильнее оценивать причины результативности или неудачи проводимой терапии, осуществлять адекватную программу дальнейших лечебно-профилактических действий. 

Существующие особенности АГ, ЯБ и БА в случае дефекта личности и нарушений реализации ФПБ у больных шизофренией предполагают возможность по-новому подходить к изучению неврогенных механизмов, лежащих в основе представленных хронических соматических нозологий. Тяжелые формы артериальной гипертензии при шизофрении ассоциированы с атеросклерозом или патологией почек (первичной и вторичной), требуют включение в диагностическую программу мониторинга уровня гомоцистеина и липопротеидов, особенно в условиях продолжительного режима использования нейролептиков.

Научная новизна. Представленные в работе результаты позволяют обосновать рациональные пути решения ряда задач, связанных с проблемой хронической патологии. В модели АГ, БА и ЯБ впервые показана зависимость тяжести течения заболевания от санационной активности пациента, реализуемой в феномене преодоления болезни. С целью объективной регистрации уровня воплощения указанного феномена у конкретного пациента разработан метод вычисления величины индекса преодоления болезни (ИПБ). В процессе динамического наблюдения доказано более благоприятное течение БА, АГ и ЯБ у лиц с высокими значениями данного показателя. Для достижения наибольшей наглядности связи санацианной активности человека с результативностью лечения его болезни дополнительно проведено изучение в группах пациентов пожилого/старческого возраста в случае возникновения значительных двигательных ограничений при переломе шейки бедра. Показано, что больные с высоким потенциалом преодоления болезни при переломе бедра, несмотря на ограниченный объем специализированной помощи, способны восстанавливать навыки самостоятельной ходьбы. В противоположной группе испытуемых с тем же заболеванием недостаточная реализация феномена преодоления болезни даже на фоне успешно выполненного остеосинтеза определяет низкие значения качества жизни. 

Впервые проведено комплексное исследование особенностей течения АГ, ЯБ и БА в популяциях больных шизофренией. Констатирована доброкачественная трансформация заболевания при психозе, о чем свидетельствует преобладание среди психически больных лиц с 1-й степенью гипертензии и незначительной структурно-функциональной перестройкой ЛЖ (на фоне не всегда адекватной гипотензивной терапии), а также меньшее распространение заболевания, чем в группе спихически здоровых испытуемых. Агрессивная эволюция АГ у больных шизофренией ассоциирована с патологией почек или атеросклерозом магистральных артерий. В остальных случаях первичной АГ установлена значимая обратная корреляционная связь тяжести шизофрении и коморбидной гипертонической болезни. Возможной причиной высокой частоты атеросклероза при психозе является индуцированная нейролептиками дислипидемия и нарушение обмена гомоцистеина. 

Доказано снижение интенсивности течения ЯБ, сопутствующего Нр-позитивного гастрита и меньшее присутствие гастро-эзофагеального рефлюкса у лиц с отсроченным от начала ЯБ дебютом шизофрении. Установлена  зависимость агрессивного течения соматического процесса в случае, когда эндогенный психоз ассоциируется с хроническим алкоголизмом.

Особенностью БА при шизофрении является малое число случаев заболевания среди больных психиатрической группы.

Положения, выносимые на защиту:

1. В оценке степени реализации феномена преодоления болезни у пациентов, страдающих АГ, БА и ЯБ, адекватным тестом является методика расчета индекса преодоления болезни.

2. Высокий потенциал преодоления болезни у больных БА среднетяжелого течения сочетается с уменьшением интенсивности патологии. Об этом свидетельствует рост числа случаев контролируемой и частично контролируемой астмы, нормализация бронхиальной проходимости при условии меньшей суточной дозы ГКС.

3. Больных АГ с высокой реализацией феномена преодоления болезни характеризует бльшая эффективность лечения (при условии стандартной комбинации антигипертензивных средств в течение 18-месячного периода) со снижением гипертрофии и диастолической дисфункции ЛЖ, чем у лиц с низкими значениями ИПБ.

4. ЯБЖ (с антральной локализацией) и ЯБДК в группе пациентов с высоким ИПБ имеет благоприятное течение, что подтверждается меньшей активностью сопутствующего Hp-ассоциированного гастрита на начальном и заключительном этапе наблюдения, устойчивостью ремиссии основного заболевания у большинства больных в ближайшие 6 месяцев контроля.

5. Пожилой/старческий возраст не исключает возможность высокой реализации феномена преодоления болезни. В геронтологической группе женщин с переломом бедра высокий потенциал преодоления болезни, несмотря на ограниченный объем специализированной помощи, способствует восстановлению навыков самостоятельной ходьбы. Недостаточная саногенная активность при аналогичной патологии у больных более молодого возраста (с успешно выполненным остеосинтезом) не позволяет получить подобных результатов и определяет снижение качества жизни.

6. АГ при шизофрении характеризуется бльшей доброкачественностью, о чем свидетельствует преобладание среди таких больных 1-й степени гипертензии и незначительной структурно-функциональной перестройкой ЛЖ (на фоне не всегда адекватной гипотензивной терапии), а также меньшее распространение заболевания, чем в группе психически здоровых испытуемых.

7. Высокие градации тяжести артериальной гипертензии при шизофрении ассоциируются с патологией почек  или атеросклерозом.

8. Возможной причиной повышения частоты атеросклероза у больных АГ с коморбидной шизофренией является индуцированная нейролептиками дислипидемия и нарушение обмена гомоцистеина.

9. ЯБ при шизофрении отличается от обычного течения преимущественным распространением желудочных и сочетанных форм болезни, редко встречающимися язвами дуоденальной локализации и моторных нарушениями желудка и двенадцатиперстной кишки, особенностями сопутствующего Нр-позитивного гастрита.

10. БА в популяции больных шизофренией является редким заболеванием. 

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения. В результате проведенных исследований для практической медицины предложен рациональный способ оценки санационной активности больных, страдающих артериальной гипертензией, бронхиальной астмой и язвенной болезнью. Разработан метод изучения феномена преодоления болезни в пожилом возрасте. Их широкое внедрение в практику существенно улучшит результаты лечения этой категории больных и сократит экономические потери.

Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс циклов усовершенствования по терапии Института последипломного медицинского образования, кафедр внутренних болезней №1, №2 медицинского факультета Белгородского государственного университета. Результаты исследований используются в практике работы кардиологического, пульмонологического, гастроэнтерологического отделений Белгородской ОКБ, терапевтических отделений Белгородских городских муниципальных клинических больниц №1 и №2, Белгородской областной психоневрологической больницы. 

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены в материалах 12 и 13 Национального Конгресса по болезням органов дыхания, Москва, 2002 г., Санкт-Петербург, 2003 г.; 5-го Российского форума «Кардиология 2003», Москва, 2003 г.; Конгресса ревматологов России,  Саратов, 2003 г.; 10 Национальном Конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2003 г.; конференции, посвященной 70-летию лечебного факультета Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко, Воронеж, 2003 г.;  на  заседании Выездного пленума правления «Новые горизонты гастроэнтерологии», Новосибирск, 2004 г.; на 5 съезде гастроэнтерологов и  32 сессии ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва, 2005 г.;  доложены на заседаниях Белгородского областного общества терапевтов в 2003 – 2005 гг.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 49 научных работ, в том числе монография «Категория совершенствования в популяционных моделях хронических заболеваний»

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 300 странице машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций  и списка литературы, включающего 316 работ, из них 121 отечественная и 195 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проводилась в течение 1998-2008 годов в пульмонологическом центре, кардиологическом и гастроэнтерологическом отделениях Курской областной клинической больницы, кардиологическом отделении Белгородской областной клинической больницы, Курской областной клинической психиатрической больнице, областной психиатрической больнице г. Белгорода, на кафедре клинических дисциплин института последипломного медицинского образования Белгородского государственного университета.

Критерии включения больных в опытные группы:

1. Пациенты, давшие согласие на участии в исследовании.

2. Больные с БА в фазе обострения заболевания (диагноз БА выставлен в соответствии с положениями МКБ X, 1992 и программой Глобальной Стратегии Лечения и Профилактики БА GINA, 1998,  2002 и 2006).

3. Больные с клинически манифестной АГ (диагностика заболевания осуществлялась в соответствии с клиническими рекомендациями Доклада Экспертов научного общества по изучению Артериальной Гипертензии, ВНОК, 2000, 2004).

4. Больные ЯБ с подтверждением диагноза при эндоскопическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. Больные шизофренией, способные кооперировать с врачом.

6. Больные пожилого и старческого возраста с закрытым переломом бедренной кости.

7. Отсутствие у испытуемого иных, клинически значимых хронических соматических заболеваний.

Критерии исключения:

1. Пациенты, не понимающие целей исследования.

2. Больные, имеющие тяжелую сопутствующую соматическую патологию.

3. Хроническая обструктивная болезнь легких и иные нозологии с бронхообструктивной симптоматикой.

4. Симптоматические гастро-дуоденальные язвы.

5. Атриовентрикулярная блокада II-III степени.

6. Сердечная недостаточность III-IV ФК (для АГ).

7. Постоянные формы мерцание-трепетание предсердий (для АГ).

8. Обнаружение при исследовании порока сердца, сегментарных нарушений сократимости (для АГ).

9. Отказ больного продолжать исследование в последующих «точках» обследования.

За указанный период под наблюдением находилось 367 больных БА в возрасте от 18 до 58 лет (средний возраст составляет 42,8±11,3 лет). Из них было 133 мужчины (средний возраст 42,3±12,7 лет) и 234 женщины (средний возраст 41,2±11,0 лет). Давность заболевания от 3 до 17 лет. Группа больных АГ состояла из 197 человек (отобраны из когорты 564 пациентов с АГ, мужчин – 255 человек, женщин – 309 человек) в возрасте от 38 до 72 лет (средний возраст – 54,2±8,6 лет), из них мужчин – 89 человек, женщин – 108 человек. В выборку лиц с ЯБ включены 87 пациентов, большинство из которых – мужчины (71 человек) в возрасте 18-45 лет (средний возраст 27,7±5,2 лет) с длительностью от 1,5 до 14 лет (в среднем 4,2±2,0 года). Для проверки результативности методики оценки феномена преодоления болезни у пожилых обследовано 164 человека в возрасте от 61 до 90 лет (средний возраст 73,8±9,7 лет).

В качестве модели оценки неврогенных детерминант АГ, ЯБ и БА исследована выборка больных шизофренией (стационарные и амбулаторные больные), где диагностирована одна из указанных соматических патологий. 131 человек больных АГ (52 мужчины и 79 женщин, средний возраст 57,8±5,3 лет), 43 – ЯБ (33 мужчины и 10 женщин, средний возраст 40,3±12,1 лет) и 2 БА (мужчины 39 и 44 лет).

Структура, критерии исключения в контрольной группе те же, но обследовались 123 относительно здоровых испытуемых. Опытная и контрольная выборки уравновешивались по возрастным и половым признакам.

В программу обследования входили: 1) ультразвуковое исследование сердца  в М-модальном и двухмерном режиме (эхограф SIM 5000, Италия с использованием датчика 3,5 МГц), в стандартных эхокардиографических позициях с синхронной регистрацией ЭКГ. В соответствии с рекомендациями Американского эхокардиографического общества оценивались общепринятые структурно-функциональные характеристики: толщина задней стенки ЛЖ в диастолу и систолу (ТЗСЛЖД, ТЗСЛЖС, см); толщина межжелудочковой перегородки в диастолу и систолу (ТМЖПД, ТМЖПС), см; конечный систолический и диастолический размер ЛЖ (КСР, КДР), см; время замедления раннего трансмитрального диастолического потока Е (DТe), мс; отношение скоростей пиков раннего и позднего трансмитральных диастолических потоков (Е/А); рассчитывали массу миокарда ЛЖ по формуле R.Devereux et al. и индекс массы миокарда ЛЖ, используя калькулятор поверхности тела Bristol-Myers Squibb;

2) дуплексное сканирование сонных артерий (аппарат Voluson 730 «Expert», Австрия)  с использованием линейного датчика (частота 7,5 МГц) и непрерывноволновая ультразвуковая допплерография (частота 4 МГц). В продольном (переднезаднем, латерально-медиальном) и поперечном режимах сканирования измеряли диаметр общей, внутренней и наружной сонных артерий, величину комплекса интима-медиа артериальной стенки (на участке с наибольшей визуализацией слоев сосудистой стенки). Правую и левую общую бедренную артерию сканировали в ее проекции на 1-2 см ниже паховой складки, латеральнее сигнала общей бедренной вены. Наличие атеросклероза регистрировали по увеличению комплекса интима-медиа (1,0-1,2 мм) или присутствию атеросклеротической бляшки (локальное увеличение комплекса интима-медиа >1,2 мм). Заключение о типе бляшки выносили в соответствии с классификацией А.С. Gray-Weale в дополнении П.О. Казанчана (2000), принимая в расчет ее эхогенность (эхонегативная, эхопозитивная), однородность (гомогенная, гетерогенная), состояние поверхности (гладкая, неровная/изъязвленная);

3) допплерографическое сканирование правой и левой почечной артерии (импульсный режим, частота 3,5 МГц) с расчетом показателей ускорения кровотока в a.renalis и его время, индекс ускорения и ренально-аортальный индекс;

4) оценка ФВД (спирометр открытого типа Spiro USB, работающий с программой  Spida 5 и  пикфлуометрия (пикфлуометр АSSESS plus, Германия);

5) фиброэзофагогастродуоденоскопия (эндоскоп «Olympas» тип ЛБ-3В, Япония); эндоскопическая визуализация предполагала оценку локализации, состояние язвенного дефекта, его размера, наличие осложнений, характера и выраженности моторно-эвакуаторных расстройств и изменений слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки; материалы биопсии получали из тела (на расстоянии 8 см от кардии, по одному из зоны большой и малой кривизны) и антрального отдела (на расстоянии 2-3 см от привратника, по одному из зоны большой и малой кривизны), из зоны угла желудка;

6) гистологическое исследование слизистой оболочки желудка визуально-аналоговым методом в соответствии с Хьюстонской модификацией Сиднейской системы (M.F.Dixon et al., 1996) с определением степени обсемененности каждого из участков Нр, степени активности гастрита, атрофии желез и кишечной метаплазии (тонкокишечной или толстокишечной);

7) оценка активности воспаления в бронхиальном дереве с изучением эозинофилии мокроты, полученной способом предварительной стимуляции по I.Pin et al., 1992 и T.A.Popov et al., 1995 (небулайзер Ultra-neb 2000, Somerset, PA, США, производительность 2,5 мл/мин, дисперсия аэрозоля 4,5 мкм) с последующей обработкой (0,2% раствор дитиотрейтола, Sputolysin; Calbiochem Cor., CA, США) и окраской материала на основе рекомендаций M.Pizzichini et.al, 1997;

8) анализ липидного спектра (автоматический анализатор «Cobas Mira», Швейцария, набор реагентов фирмы «Human», Германия), суммарного гомоцистеина плазмы (анализатор «Immulite 2000», набора реагентов «Homocysteine», Axsis Biochemical ASA, Норвегия) и скорости клубочковой фильтрации (формула MDRD, с использованием калькулятора СASIO, x-31, Япония).

9) изучение степени реализации феномена преодоления болезни с использованием специально разработанного опросника включающего четыре раздела: раздел качества оценки пациентом своего состояния (соматонозогностическая шкала), раздел изучения степени самопознания испытуемым собственной патологии (познании заболевания у себя) и выяснения природы самой болезни как нозологической единицы (когнитивная шкала), раздел рациональности построения всех лечебно-профилактических действий на основе полученных знаний с настойчивостью и последовательностью их реализации (шкала практических действий и шкалы, конкретизирующей способность человека самостоятельно справляться с соматическим дискомфортом. Соматонозогностическая шкала включает 15 вопросов с уровнями ответов от 2 до 4, когнитивная шкала – 3 вопроса с уровнями ответов от 2 до 3, шкала практических действий – 7 вопросов с уровнями ответов от 2 до 5, шкала оценки способности человека самостоятельно справляться с соматическим дискомфортом – 5 вопросов с уровнями ответов от 2 до 4;

10) Оценка качества жизни (КЖ, опросник MOS SF-36) и копинг-стратегий («Индикатор копинг-стратегий» J.H.Amirkhan, адаптированный в Психоневрологическом научно-исследовательском институте им. В.М. Бехтерева);

11) Проведение традиционных инструментальных и лабораторных исследований (ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки, исследования глазного дна, общий анализ крови и мочи, определение содержания общего холестерина сыворотки крови, глюкозы, креатинина и мочевой кислоты в крови, при необходимости исследовалась активность АсАТ, АлАТ, γ-глутамилтрансферазы); всем гастроэнтерологическим больным определили маркеры вирусного гепатита: HbsAg и HCV иммуноферментным анализом с применением тест-системы и реактивов фирмы «Abbott» США;

При рассмотрении АГ и ЯБ использованы материалы 856 патологоанатомических экспертиз психиатрического и терапевтического стационаров.  Полученные результаты были обработаны с помощью вариационно-статистических методов с использованием статистических программ STATISTICA 6,0 («StatSoft, Inc.», США) и Биостатистика для Windows 4,03.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Разработан метод оценки степени реализации феномена преодоления болезни (ФПБ) у пациентов, страдающих АГ, БА, ЯБ, а также у лиц с острыми двигательными нарушениями при переломе бедренной кости. Главные критерии реализации феномена – степень работы человека по улучшению своего здоровья, адекватная организация этого труда и степень самостоятельности личности в облегчении недуга – раскрываются в индексе преодоления болезни (ИПБ). Расчет его величины проводится при заполнении специального опросника, содержание которого составлено так, чтобы полноценно раскрыть структуру саногенной активности человека. Тест включает 4 шкалы: соматонозогностическую, когнитивную, шкалу практических действий и шкалу оценки способности человека самостоятельно облегчать соматический дискомфорт. Проверка психометрических свойств опросника проведена согласно стандартному протоколу с включением оценки надежности по критериям внутреннего постоянства (с расчетом -коэффициента Кронбаха) и воспроизводимости, конструктивной валидости и сопоставления теста с валидизированным опросником («Индикатор копинг-стратегий» J.H. Amirkhan).

При анализе результатов всей когорты испытуемых с указанными заболеваниями установлено, что у лиц с высоким потенциалом преодоления болезни величина ИПБ2,3, тогда как в группе пациентов с низкой реализацией феномена – не превышает 2,3. Получение высоких  (2,3) или низких (<2,3) значений ИПБ не сопряжено с возрастом, полом, продолжительностью заболевания и образовательным уровнем пациентов, что говорит о независимости ФПБ от перечисленных факторов. В то же время среди отдельных шкал теста-опросника расчета ИПБ указанная закономерность не постоянна и распространяется только на шкалу практических действий и шкалу оценки способности человека самостоятельно облегчать соматический дискомфорт. Наоборот, соматонозогностический уровень выше среди женщин (р=0,025) и у лиц молодого возраста (р<0,05), а средний балл в когнитивной шкале ниже у пожилых больных и у пациентов с непродолжительным анамнезом заболевания (р<0,05).

I. На примере БА установлено, что пациенты с высоким потенциалом преодоления болезни составляют малую часть в популяции соответствующих лиц, на них приходится всего 8,4% от общего числа обследованных с БА (31 человек с астмой среднетяжелого течения – 1-я группа) 2-я группа сформирована при отборе из оставшейся когорты лиц с ИПБ<2,3 так, чтобы уравновесить 1-ю группу по критерию пола, возраста, тяжести и продолжительности заболевания (33 человека).

Средние цифры ИПБ в 1-й группе составили 2,9 усл. ед (с колебаниями от 2,33 до 3,37), во 2-й – 1,23 усл. ед (диапазон значений от 0,53 до 2,37) и разницей между выборками 57,6% (рис. 1).

Рис. 1. Значения ИПБ  у пациентов, страдающих БА с высокой и низкой реализацией ФПБ

Причем получение максимальных значений ИПБ достигалось в двух группах по-разному (табл. 1). В первом случае главную роль играла сумма баллов сразу четырех шкал или только шкалы практических действий опросника, тогда как у лиц с низким ИПБ – количество баллов когнитивной и соматонозогностической шкалы.

Таблица 1

Структура опросника у пациентов, страдающих БА с высокой и низкой реализацией ФПБ

Критерии

1-я группа, n=17

2-я группа, n=23

р

Соматонозогностическая шкала, балл

18,5

17 (17-22,5)

12,6

11,5 (10,5-14)

0,007

Когнитивная шкала, балл

12,2

14 (13-14)

4,3

4 (3-4)

<0,001

Шкала практических действий, балл

43,9

47 (35-49)

10,6

7 (3-22)

<0,001

Шкала оценки способности самостоятельно…, балл

12,8

13 (13-14)

11,2

10 (8-14)

0,304

Числитель – среднее арифметическое, знаменатель – медиана, 25% и 75% квартиль,  достоверность различий по критерию Манна-Уитни.

Минимальные цифры показателя во 2-й группе, наоборот, являлись следствием незначительной суммы баллов, набранных в трех шкалах, а в 1-й – в соматонозогностической и когнитивной шкале опросника. Программа начального и двух контрольных (через 6 и 12 месяцев) обследований состояла в анализе приверженности больных к лечению, оценке критериев контролируемости астмы, уровня эозинофилов мокроты, бронхиальной проходимости и тактики предшествующей терапии.

Несмотря на то, что за время первого стационарного наблюдения существенной разницы по основным параметрам у больных с высоким и низким потенциалом преодоления болезни зафиксировано не было, пациенты с высоким ИПБ достигали этого существенно меньшей дозой лекарственных средств на предшествующем включению их в группы этапе лечения (табл. 2). Второй особенностью заболевания у испытуемых с высокими значениями ИПБ является устойчивость ремиссии в ближайшие 6 месяцев наблюдения с ростом числа случаев частично контролируемой астмы (10 человек), несмотря на близкий между группами средний балл приверженности к терапии.

Таблица 2

Тактика использования пациентами базисной и бронхолитической терапии в период, предшествующий включению их в исследуемую группу

Лекарственные формы

Доза для ГКС и число доз «по требованию» для 2АКД

1-я группа, n=17

2-я группа, n=23

р

Системные ГКС

5 мг/сут*, n

7,5-10 мг/сут*, n

1

-

6

1

0,320

0,861

Беклометазон/ будесонид

800 мкг/сут, n

>800 мкг/сут, n

15

2

-

16

<0,001

0,04

Ингаляции 2АКД**

2 доз/сут, n

3 доз/сут, n

12

5

1

22

0,005

0,074

* доза системных ГКС в пересчете на преднизолон, ** - 2-агонисты короткого действия; достоверность различий по критерию 2

.

У больных 2-й группы, наоборот, частичный контроль БА на данном этапе присутствовал только у двоих (р=0,065), тогда как активность воспаления (по критерию уровня эозинофилов в мокроте) и бронхиальная обструкция в случае одинакового режима ГКС-терапии превосходили таковые значения у пациентов с высоким ИПБ (рис. 2).

Рис. 2. Уровень эозинофилов мокроты у больных БА с высоким и низким ИПБ, получающих единую дозу ингаляционных ГКС

К 12 месяцу исследования у пациентов с высокой реализацией ФПБ констатировано существенное восстановление бронхиальной проходимости (р=0,008), увеличение суммарного количества случаев контролируемой и частично контролируемой БА, при том, что средние суточные дозы ГКС были всегда ниже, чем во 2-й группе, а фактор приверженности к терапии практически совпадал (табл. 3).

Таблица 3.

Характеристики БА на третьем этапе наблюдения

Характеристики

Параметры

1-я группа, n=17

2-я группа, n=19

р

Контролируемая + частично контролируемая БА

n

11

2

0,045

Неконтролируемая БА

n

6

17

0,177

Беклометазон/ будесонид

800 мкг/сут, n

>800 мкг/сут, n

16

-

3

16

0,018

0,002

Практика использования системных ГКС

5-7,5 мг/сут*, n

1

10

0,055

Высокая приверженность к терапии

n

5

4

0,941

Низкая приверженность к терапии

n

12

15

0,971

* доза системных ГКС в пересчете на преднизолон, достоверность различий по критерию 2

Такая закономерность соблюдалась и по результатам катамнеза спустя 5 лет после окончания 12-месячного мониторинга: из числа обследованных 78,6% больных с высоким ИПБ имели контролируемую и частично контролируемую астму, тогда как среди пациентов с низкой реализацией ФПБ таких не оказалось (р=0,014), хотя они и использовали бльшие средние суточные дозы ингаляционных ГКС (р<0,001), а межгрупповая разница показателя ОФВ1 составила 8,3% (р<0,001).

Главной особенностью испытуемых с высоким ИПБ являлись два фактора: во-первых, высокий уровень информированности о болезни, знание основных свойств своего заболевания, способность точно разбираться в изменениях активности патологии, ориентироваться в нюансах ее проявлений и в итоге вносить адекватную коррекцию в ходе лечения. Подобные особенности являлись результатом настойчивой самостоятельной работы по изучению своей болезни, что подтверждает высокий рейтинг когнитивной (р<0,001) и соматонозогностичекой (р=0,007) шкал теста-опросника расчета ИПБ  у лиц с высокой реализацией ФПБ. Второй характеристикой этих больных служит построение и последовательное выполнение программы нелекарственного воздействия на болезнь (подобные пособия определили высокую сумму баллов шкалы практических действий, р<0,001). Так, все пациенты с высоким ИПБ, помимо рационального приема лекарственных средств (ГКС и бронхолитиков), регулярно использовали комплекс самостоятельно разработанных физических упражнений, основной частью которых был аэробный тренинг (плавание, оздоровительный бег, упражнения на домашнем велотренажере, быстрая ходьба), практиковали элементы закаливания. Кроме того, многие больные проводили лечебный массаж, коррекцию пищевого режима (редуцированные диеты, правила православного поста).

Напротив, самостоятельная деятельность пациентов 2-й группы (низкий ИПБ) сводилась в основном к использованию отхаркивающих фитосборов (если речь не шла об аллергической астме с пыльцевой сенсибилизацией), санаторно-курортному лечению, дыхательным упражнениям по системе Бутейко, закаливанию. При этом все указанные мероприятия отличались своей непродолжительностью и эпизодичностью.

II. Второй нозологией в изучении роли активного противодействия человека своей болезни выбрана АГ. В скрининге 564 случаев первичной АГ высокий потенциал преодоления болезни установлен всего у 6,6% (37 человек, все с 1-й и 2-й степенью АГ), что меньше, чем в выборке пациентов с БА (8,4%), и является, по-видимому, следствием малосимптомного течения гипертонии.

Все больные относились к разряду 1-й (11 человек) или 2-й (26 человек) степени повышения АД.  Проверка особенностей заболевания здесь состояла в последующем 18-месячном наблюдении в сравнении с уравновешенной группой больных, имевших низкую реализацию изучаемого феномена (2-я группа, 39 человек, из них 10 с 1-й и 29 со 2-й степенью АГ). Последовательность выполнения работы включала 6-месячный пошаговый контроль уровня АД, структурно-функциональных показателей ЛЖ и приверженности к лечению при условии единой тактики гипотензивной терапии с использованием эналаприла и/или индапамида.

Было установлено, что уже через 6 месяцев после начала наблюдения у лиц с высокой реализацией ФПБ наметилась тенденция к большей нормализации давления и улучшению диастолической функции ЛЖ, чем во 2-й группе, особенно если возраст больных не превышал 55 лет. Так, разница САД и ДАД между группами составляла соответственно 5,3 и 3,9 мм рт.ст. (р<0,05), а значений Ve/Va – 9,8% (р=0,009). Еще более демонстративными были результаты к сроку завершения мониторинга. Основные показатели у больных с высоким ИПБ восстанавливались от исходного уровня на 18,8 и 6,3 мм рт.ст., а для Ve/Va и ИММ ЛЖ в среднем на 24,8% и 5,7%, тогда как во 2-й группе изменялись соответственно САД, ДАД, Ve/Va и ИММ ЛЖ лишь на 10,2 мм рт.ст, 3,9 мм рт.ст, 17,5% и 3,5% (табл. 4). Все это достигалось при условии высокой приверженности пациентов 1-й группы к лечению. Причем фактор лекарственной терапии, при условии близких средних суточных доз эналаприла и индапамида между группами, являлся не основным, а лишь дополнял обязательную и более рационально организованную (чем у пациентов с низким ИПБ) практику немедикаментозной коррекции гипертензии с использованием регулярного аэробного и аутогенного тренинга, коррекции диеты (рис. 3).

Таблица 4.

Артериальная гипертензия и структурно-функциональные характеристики ЛЖ у больных с высоким и низким ИПБ на первом (числитель) и заключительном (знаменатель) этапе наблюдения  (М±m).

Показатели

1-я группа, n=37 / n=35

2-я группа, n=39 / n=32

р / р

САД, мм.рт.ст.

161,4±4,8

142,6±7,7

159,6±4,2

149,4±6,3

0,510

0,054

ДАД, мм.рт.ст.

88,2±6,1

81,9±3,2

89,6±5,1

85,7±3,5

0,811

0,035

ИММЛЖ, г/м2

133,0±16,6

125,4±9,3

135,6±18,3

140,5±20,5

0,645

0,005

1

Ve/Va

1,1±0,09

1,45±0,12

1,08±0,08

1,32±0,11

0,714

0,026

2

Ve/Va

0,69±0,11

0,93±0,14

0,69±0,10

0,74±0,07

0,823

0,042

1,2 – показатели у лиц моложе и старше 55 лет: в 1-й группе n1=16 / n1=14, n2=21 / n2=21 во 2-й – n1=17 / n1=12, n2=22/ n1=20; р – достоверность различий по критерию t Стьюдента. Жирный шрифт – статистически значимые различия (р<0,05) показателей на начальном и заключительном этапе наблюдения

 

К следующей характеристике пациентов с низким ИПБ следует отнести высокое распространение среди них курильщиков. Так, несмотря на некоторое уменьшение за 18 месяцев курящих больных (3 случая), их число на последнем этапе оставалось высоким – 56,3%, напротив, в 1-й группе, по понятной причине, таких случаев не зарегистрировано (р<0,001).

Рассмотрение ФПБ при АГ позволяет отметить, что главные черты его реализации во многом совпадают с критериями здорового образа жизни человека. Поэтому здесь необходимо отметить важные отличия ФПБ, которые и делают его предметом отдельного изучения. Во-первых, элементы здорового образа жизни значительно более универсальны, пригодны для большинства и поэтому менее разнообразны.

 

Рис. 3. Практика регулярной нелекарственной коррекции АГ (А) и число случаев низкой приверженности к лечению (Б) у пациентов с высоким (1) и низким (2) ИПБ

Другое дело преодоление болезни, когда утраченные в результате патологического расстройства функции требуется компенсировать, для чего необходимы более специфичные и конкретные действия, а они, в свою очередь, зависят от формы заболевания, его тяжести, продолжительности и т.д. Во-вторых, труд такого рода существенно сложнее реализовать, чем выполнять правила здорового образа жизни, потому что потенциал функциональных возможностей организма, его адаптационный резерв при уже имеющейся болезни бывает снижен. И, в-третьих, преодоление болезни часто требует широкого перечня медицинской, лечебной помощи, а в системе здорового образа жизни это положение необязательно.

Еще более показательны различия между двумя понятиями, если обратиться к примерам реализации ФПБ у пожилых в случае, когда возникают значительные двигательные ограничения при переломе бедренной кости (в первую очередь шейки бедра). Естественно, что после столь существенной травмы и в таком возрасте способность человека заново научиться ходить (пусть даже на костылях или с тростью), восстановить навыки самообслуживания никак невозможно объяснить с позиции здорового образа жизни.

III. В работу подобраны женщины с переломом бедра вследствие сенильного остеопороза (120 человек), средний возраст которых составлял 79,9±5,7 лет. Последний факт, сопутствующие заболевания и опасность гипостатических осложнений в послеоперационный период исключали проведение остеосинтеза, а медицинская помощь ограничивалась обезболиванием, иммобилизацией и последующим амбулаторным наблюдением. Однако, несмотря на все это, 11 пациенток (9,2%) к 6 месяцу контроля все-таки смогли восстановить навыки ходьбы (используя костыли или трость) и навыки самообслуживания.

Для большей демонстративности в группу сравнения вошли пациентки (44 человека) сравнительно с предыдущими молодого возраста (67,3±6,8 лет, р<0,05), которым после травмы, за 6 месяцев до включения в работу, успешно выполнен остеосинтез. В то же время 12 из них (27,3%) под разными предлогами (главным образом из-за страха получить новую травму или из-за боли) так и не смогли начать ходить. Двигательный объем здесь ограничивался способностью передвигаться по комнате в инвалидной коляске или самостоятельно присаживаться в постели, а значения ИПБ фиксировались на существенно меньшем уровне, чем у предыдущих пациенток 1-й группы (рис. 4).

В исследовании показано, что высокий потенциал преодоления болезни, даже в ситуации ограниченного объема медицинской помощи, способствует восстановлению навыков ходьбы и повышает качество жизни пожилых людей (табл. 5).

Рис. 4. Значения ИПБ у пациенток сравниваемых групп

Подтверждением служат высокие значения разделов физического и социального функционирования опросника качества жизни MOS SF-36.

Таблица 5

Критерии качества жизни у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от реализации ФПБ, Me (lquq)

Критерии

1-я группа

2-я группа

р

Физическое функционирование, %

15 (10 – 20)

2,5 (0 – 5)

<0,001

Ролевое физическое функционирование, %

0 (0 – 25)

0

0,087

Соматическая боль, %

20 (10 – 20)

10 (10 – 15)

0,147

Общее состояние здоровья, %

40 (35 – 40)

35 (35 – 40)

0,303

Жизнеспособность, %

25 (15 – 30)

24,5 (15 – 30)

0,411

Социальное функционирование, %

50 (25 – 50)

18,75 (12,5 – 25)

<0,001

Ролевое эмоциональное функционирование, %

0 (0 – 13,3)

6,65 (0 – 13,3)

0,299

Психологическое здоровье, %

45 (35 – 50)

40 (35 – 45)

0,196

IV. Аналогичный принцип формирования групп испытуемых с высоким и низким потенциалом преодоления болезни использован в изучении ЯБ. Проведен 6-месячный анализ особенностей течения ЯБ антральной и дуоденальной локализации, а также сопутствующего Нр-ассоциированного гастрита у пациентов с высоким (41 человек, 1-я группа) и низким (39 человек, 2-я группа) ИПБ. Использован единый диагностический (эндоскопическое исследование, гистологическое исследование слизистой оболочки желудка) и лечебный стандарт (7-дневная тройная схема омепразола, кларитромицина и метранидозола с последующим 14-дневным приемом ранитидина). Группы не различались между собой по демографическим данным и критерию локализации язвы. В то же время исходные значения активности сопутствующего Нр-гастрита и показатель атрофии желез фиксировались на достоверно меньшем уровне (как в зоне тела желудка, так и антральном отделе) у больных ЯБДК с высокой реализацией ФПБ (р<0,05). Подобная зависимость прослежена и в отношении ЯБЖ с антральной локализацией (рис. 5).

Рис. 5. Исходные значения активности сопутствующего ЯБЖ Нр-ассоциированного гастрита у пациентов с низким (1-я) и высоким (2-я) ИПБ

В обоих случаях (и ЯБЖ, и ЯБДК) происходило обязательное рубцевание язвы у пациентов с высоким ИПБ к моменту первого контрольного исследования (спустя 3 недели от начала лечения), чего не наблюдалось у пациентов 2-й группы (р=0,016), и сохранение клинико-эндоскопической ремиссии у большинства больных (78,1%) к 6 месяцу наблюдения (р=0,033). Параллельно с этим к окончанию мониторинга установлена закономерно меньшая воспалительная трансформация слизистой оболочки желудка по критериям активности Нр-гастрита (рис. 6), атрофии желез и кишечной метаплазии в группе больных ЯБЖ и ЯБДК с высоким ИПБ (соответственно исходной локализации язвы с р1<0,001 и р2<0,05).

Рис. 6. Значения активности сопутствующего ЯБЖ Нр-ассоциированного гастрита у пациентов с высоким (1-я) и низким (2-я) ИПБ на заключительном этапе

В противоположной группе испытуемых с недостаточной реализацией ФПБ сохранение вредных привычек (пренебрежение лечебных предписаний) и отсутствие самостоятельно разработанных лечебно-профилактических действий, наоборот, способствовало высокой частоте рецидива ЯБЖ и ЯБДК (69,2%) к 6 месяцу контроля (р=0,015), значительной активности Нр-позитивного гастрита и основных его производных (железистой атрофии и кишечной метаплазии) в антральной зоне и слизистой тела желудка.

Удобным диагностическим подходом, когда специфика болезни сразу препятствует и правильной самооценке имеющегося соматического недуга, и изменяет внутреннюю картину болезни, является модель трансформации АГ, БА и  ЯБ при шизофрении.

Установлено, что артериальная гипертония среди больных шизофренией встречается значительно реже, чем в группе лиц без психического заболевания. Анализ внутри психиатрической выборки позволил отметить еще меньшее распространение соматической патологии у пациентов с финальными стадиями психоза и значительным дефектом личности (пациенты психиатрического интерната, р=0,001).

Характерной чертой АГ при шизофрении является преобладание, в сравнении с терапевтической группой, пациентов с 1-й наряду с редкой встречаемостью 2-й и особенно 3-й степенью гипертензии (табл. 6). Причем объяснить данную особенность апеллируя к факту использования нейролептиков при психозе не удается: средние значения АД у больных получающих и не получающих нейролептики, примерно одинаковы. Также существенно не различаются цифры САД и ДАД при АГ в группах, где пациенты принимали психотропные средства постоянно или эпизодически (р>0,05). При сопоставлении показателей терапевтической выборки было констатировано, что психозу (параноидная форма) свойственно доброкачественное течение 1-й степени АГ с меньшей выраженностью САД и ДАД, незначительной структурно-функциональной трансформацией ЛЖ на фоне естественной (нелекарственной) эволюции АГ, когда целенаправленная гипотензивная коррекция исключалась (р<0,05).

Таблица 6

Степень тяжести и риск АГ в популяциях больных шизофренией и соматической группе

Степень
и риск АГ

Психиатрические больные, n = 131

Соматическая группа,
n = 197

р2

Амбулаторное лечение шизофрении,
n = 55

Стационарное лечение шизофрении,

n = 76

р1

1-я степень, n

36

50

0,903

67

0,001

2-я степень, n

14

23

0,792

99

0,013

3-я степень, n

5

3

0,441

31

0,029

Риск 1, n

2

6

0,563

1

0,009

Риск 2, n

21

24

0,709

27

<0,001

Риск 3, n

31

38

0,803

153

0,043

Риск 4, n

1

8

0,140

16

0,860

р1– достоверность внутрипопуляционных различий; р2 – достоверность межпопуляционных различий.

Однако в случае 2-й степени АГ подобное правило распространялось лишь на меньшую часть больных шизофренией, а у большинства (1-я подгруппа) проявления соматического заболевания были подобны тем, что фиксировались среди психически здоровых пациентов с гипертонией (табл. 7).

Таблица 7.

Два варианта 2-й степени АГ у больных шизофренией в сопоставлении с аналогичной по тяжести группой психически здоровых пациентов (М±m)

Показатели

Группы больных шизофренией с АГ

Группа психически здоровых пациентов с АГ, n = 99

1-я подгруппа,
n = 23

2-я подгруппа,
n = 14

р

САД, мм рт.ст.

171,1±5,0

163,7±4,6

<0,001

164,2±4,5

ДАД, мм рт.ст.

100,4±5,3

83,0±4,5*

<0,001

92,5±3,7

ИММ, г/м2

149,5±19,8

129,2±19,1

0,014

138,5±19,7

Ve/Va

0,67±0,07

1,07±0,09*

<0,001

0,69±0,08

* – статистически значимые (р<0,05) различия при множественном сравнении с соматической группой по критерию Стьюдента с поправкой Бонферрони, р – по критерию t парных сравнений внутри психиатрической выборки.

При этом в 1-й подгруппе больных со 2-й степенью гипертензии установлена тесная связь соматической болезни с атеросклерозом, а также с дебютом АГ после начала психического заболевания. Подобное сочетание у лиц с шизофренией прослеживалось и при 3-й степени АГ.

Рис. 7. Признаки поражения магистральных артерий у больных со 2-3 степенью АГ, страдающих шизофренией и психически здоровых

Частым дополнением атеросклероза при шизофрении является одно- или двухсторонний стеноз почечной артерии, который установлен у 42,2% из общего числа больных со 2-3 степенью АГ или 74,1% от общего количества больных с отсроченным от начала шизофрении дебютом соматического заболевания данной степени тяжести.

Констатация факта высокой частоты симптомов атеросклероза при АГ коморбидной шизофрении важное, но не достаточное условие в вынесении суждения о причинно-следственной связи в генезе одного или другого соматического расстройства. К примеру, тяжелая гипертензия сама по себе уже является тригерным фактором атеросклеротических изменений как в a. renalis, так и в других крупных сосудах. С другой стороны, распространенный атеросклероз традиционно относится к условиям формирования АГ. В индивидуальном порядке, особенно при невозможности точно установить время появления АГ и сосудистых изменений, окончательно разобраться в первопричине патологии, а значит, верно интерпретировать генез болезни, трудно.

Для решения этой задачи нами использован постулат, смысл которого состоит в следующем. Используя когортный анализ при допущении равных условиях тяжести, длительности болезни, возраста и пола, логично предположение что, в той из групп, где именно атеросклероз является фактором гипертензии, там соответствующих случаев изменений артерий должно быть больше. Наоборот, необязательность сосудистых поражений в ситуации первичности АГ должна сочетаться с меньшим числом таких больных в популяции. В процессе данного анализа установлена существенно меньшая распространенность признаков атеросклероза среди психически здоровых пациентов, страдающих гипертонией (рис. 8).

Рис. 8. Частота диагностики признаков атеросклероза при АГ у больных шизофренией (1) и среди психически здоровых пациентов (2)

Аналогичная закономерность отмечена и при исключении предположения, что бльшее число случаев атеросклеротических находок у больных шизофренией есть следствие менее адекватного лечения здесь АГ (такой вывод получен при сравнении отдельно только тех случаев АГ, где заболевание диагностировано впервые и, следовательно, фактор предшествующей гипотензивной терапии исключался).

В процессе изучения возможных причин более частого, чем среди психически здоровых пациентов с АГ, присутствия атеросклероза, у больных шизофренией дополнительно проведено исследование показателей липидного обмена. Установлено, что главной особенностью липидных фракций при шизофрении с коморбидной АГ является повышение значений ЛПНП (р<0,001) наряду со снижением концентрации ЛПВП (р<0,01), тогда как концентрация общего ХН и ТГ оставалась стабильной. При этом указанные изменения напрямую зависели от практики лекарственной коррекции психоза: в группе больных, не получавших в течение последних 4 недель нейролептики, дислипопротеинемические сдвиги  фиксировались на существенно меньшем уровне, чем у тех, кто регулярно принимал данные препараты (табл. 8).

Таблица 8

Липидный баланс (в зависимости от тактики лечения нейролептиками) и уровень гомоцистеина у больных АГ, страдающих шизофренией в сравнении с группой психически здоровых пациентов

Показатели

Больные шизофренией с АГ

Психически здоровые пациенты с АГ

Регулярный прием нейролептиков

Без

нейролептиков

Общий ХН, ммоль/л

4,89±0,54

4,93±0,55

4,46±0,57

ЛПНП, ммоль/л

2,87±1,03*/***

3,30±0,62*

2,47±0,42

ЛПВП, ммоль/л

муж.

1,13±0,17*

1,17±0,16*

1,41±0,14

жен.

1,56±0,14*/***

1,33±0,13*

1,73±0,25

Гомоцистеин, ммоль/л

12,36±2,11**

10,48±2,25

* – статистически значимые (р<0,05) различия при множественном сравнении с контрольной группой по критерию Стьюдента с поправкой Бонферрони; ** – при парном сравнении с контрольной группой; *** – при сравнении внутри психиатрической выборки по критерию t Стьюдента.

Вторым условием роста атерогенного потенциала в психиатрической группе является бльшая, чем обычно, гомоцистеинемия: средние концентрации гомоцистеина вне зависимости от фактора психотропной терапии на 15,2% превышали уровень контрольной выборки, состоящей из психически здоровых пациентов с АГ (р=0,003).

Следующим дополнением АГ 2-3 степени при шизофрении (помимо субокклюзирующего стеноза a. renalis) являлась патология почек, первичная или вторичная. В списке ведущих нозологий в нашей работе здесь значился хронический пиелонефрит, который регистрировался значительно чаще, чем в группе психически здоровых пациентов со 2-3 степенью гипертензии (табл. 9).

Таблица 9

Патология почек у больных со 2-3 степенью АГ в психиатрической группе и среди психически здоровых пациентов с АГ

Признаки

Психиатрическая выборка, n=45

Соматическая выборка, n=130

р

Метаболические нефропатии

(АА-амилоидоз, диабетическая нефропатия IV степени), n (%)

4(8,9)

1 (0,7)

0,029

Хронический пиелонефрит, n (%)

9(20,0)

4 (3,1)

0,002

Субокклюзирующий стеноз а. renalis, n(%)

12 (26,7)

8 (6,2)

0,003

Достоверность р по критерию χ

Правило соблюдалось как по данным клинических исследований, так и по результатам аутопсий (р=0,006). Аналогичная закономерность прослежена и в отношении метаболических нефропатий с разницей клинических и патологоанатомических заключений между психиатрической и соматической выборкой, соответственно р1=0,029 и р2=0,027.

Корреляционное сопоставление между критерием тяжести гипертензии и фактором неблагоприятного течения шизофрении (по показателю качества достигаемой ремиссии шизофрении) позволило установить высоко достоверную связь (р=0,001) в тех случаях, когда соматическая патология имела не симптоматический генез и относилась к разряду первичной АГ (рис. 9).

Рис. 9. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена между средними значениями АД и величиной неполноценности ремиссии у больных шизофренией с коморбидной гипертонической болезнью

Таким образом, АГ при шизофрении характеризуется доброкачественной трансформацией, о чем свидетельствует преобладание среди психических больных лиц с 1-й степенью гипертензии и незначительной структурно-функциональной перестройкой ЛЖ (на фоне не всегда адекватной гипотензивной терапии), а также меньшее распространение заболевания, чем в общей соматической группе. Агрессивная эволюция АГ у больных шизофренией ассоциирована с атеросклерозом магистральных артерий или патологией почек. Тяжелое течение психоза и значительный дефект личности сочетаются с малой интенсивностью первичной АГ, а фактор психотропной терапии для последней не является определяющим.

При анализе распространенности БА среди больных шизофренией (в том числе у имеющих нарушения бронхиальной проходимости) установлена всего у 2 человек (или 0,003%), причем оба случая приходились на мужчин и относились к разряду легкой персистирующей формы заболевания.

Особые проявления при шизофрении выявлены и в отношении ЯБ. Заболевание здесь приобретает специфические, отличительные от проявлений у психически здоровых пациентов с ЯБЖ и ЯБДК, свойства. Это, во-первых, распространение желудочных и, особенно, сочетанных форм болезни, наряду с редко встречающейся ЯБДК и моторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки (табл. 10).

Таблица 10

Классификация Нр-позитивных форм ЯБ и сопутствующие моторные нарушения у больных шизофренией и среди психически здоровых пациентов с ЯБ

Признаки

Больные шизофренией (n=35)

Психически здоровые (n=80)

р

ЯБЖ, n(%)

19 (54,2)

21 (26,3)

0,079

ЯБДК, n(%)

8 (22,9)

58 (72,5)

0,009

ЯБЖ+ЯБДК, n (%)

8 (22,9)

1 (1,2)

0,001

Общее число моторных нарушений верхнего отдела ЖКТ, n (%)

2 (5,7)

41 (51,3)

0,001

ЯБЖ+ЯБДК – сочетанные формы заболевания; значения р по критерию 2

Во-вторых, меньшая активность ассоциированного Нр-гастрита, когда развитие ЯБ (ЯБЖ с антральной локализацией и ЯБДК) опережало дебют шизофрении, а она, в свою очередь, не была отягощена хроническим алкоголизмом (1-я группа, рис. 10). В противоположном случае, когда психическому заболеванию сопутствует алкоголизм, ассоциированный Нр-гастрит (при сочетанной форме ЯБ и ЯБЖ с медиогастральной локализацией) реализуется максимально (р<0,05), как в случае рецидива ЯБ, бывшей прежде шизофрении (2-я группа), так и развившейся на фоне уже имеющегося психоза (3-я группа).

«ранняя» и «поздняя» – соответственно опережающий или отсроченный от начала шизофрении дебют ЯБ;  * –  различия достоверны (р<0,05) при множественном сравнении с 1-й группой по критерию Данна

Рис. 9. Степень активности Нр-гастрита (антральный отдел) у больных шизофренией в зависимости от варианта дебюта ЯБ

В свою очередь, первичная манифестация или рецидив ЯБ сопряжены с отсутствием значительного дефекта личности психически больного. В связи с чем обосновано предположение, что ЯБ, рассматриваемая в контексте свойств высшей нервной деятельности, есть прерогатива сравнительно сохранной психики человека.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный метод расчета индекса преодоления болезни является адекватным способом изучения степени реализации феномена преодоления болезни при артериальной гипертонии, бронхиальной астме, язвенной болезни, в том числе у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Высокий потенциал преодоления болезни у пациентов с бронхиальной астмой сочетается со снижением интенсивности заболевания, о чем свидетельствуют рост числа случаев контролируемой и частично контролируемой астмы, улучшение бронхиальной проходимости к 12 месяцу, а также через 5-6 лет после начала наблюдения при условии меньшей суточной дозы ингаляционных глюкокортикостероидов.

3. Высокие значения индекса преодоления болезни у лиц с артериальной гипертонией сопряжены с большей приверженностью к лечению, доброкачественным течением болезни и меньшей структурно-функциональной трансформацией левого желудочка.

4. Язвенная болезнь желудка (с антральной локализацией) и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в группе пациентов с высоким индексом преодоления болезни характеризуются благоприятным течением, о чем свидетельствует меньшая активность сопутствующего Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита на начальном и заключительном этапе наблюдения, наряду с сохранением ремиссии основного заболевания у большинства больных в ближайшие 6 месяцев контроля.

5. Пожилой/старческий возраст, несмотря на остро возникающие двигательные ограничения, не исключает возможности высокой реализации феномена преодоления болезни с восстановлением навыков ходьбы, самообслуживания и повышением качества жизни человека.

6. Артериальная гипертония при шизофрении имеет меньшую распространенность и преобладание  случаев 1-й степени гипертензии с незначительной структурно-функциональной перестройкой левого желудочка, тогда как в формировании указанных свойств соматической патологии фактор психотропной терапии психоза не является определяющим.

7. Тяжелая артериальная гипертензия у больных шизофренией ассоциирована с патологией почек, атеросклерозом магистральных артерий либо регистрируется при сравнительно благоприятном течении психоза.

8. Возможными причинами развития атеросклероза с тяжелой артериальной гипертензией при шизофрении являются индуцированная нейролептиками дислипидемия и нарушение обмена гомоцистеина.

9. Язвенная болезнь у больных шизофренией характеризуется преимущественным распространением желудочных, сочетанных форм патологии, редко встречающимися язвами дуоденальной локализации и моторных нарушений, совместно с меньшей активностью Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита, когда развитие соматического заболевания опережает дебют психоза, а он, в свою очередь, не отягощен хроническим алкоголизмом.

10. Бронхиальная астма при шизофрении встречается редко и характеризуется легкой степенью тяжести заболеванием. 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программе обследования больных артериальной гипертонией, бронхиальной астмой и язвенной болезнью необходимо использовать оценку степени реализации феномена преодоления болезни.

2. Включение в диагностическую программу при бронхиальной астме изучения феномена преодоления болезни позволяет дифференцировать пациентов на прогностически благоприятный и неблагоприятный тип течения заболевания, рационализировать лечебную (фармакологическую и немедикаментозную) тактику, снизить вероятность неблагоприятного развития патологии.

3. Использование метода оценки феномена преодоления болезни дает возможность точнее прогнозировать результативность продолжительных лечебно-профилактических мероприятий у лиц, страдающих артериальной гипертонией и язвенной болезнью.

4. Разработанный метод может адекватно свидетельствовать о реализации феномена преодоления болезни в ситуации острой соматической патологии у пациентов пожилого и старческого возраста.

5. Высокие градации тяжести артериальной гипертензии у больных шизофренией требуют исключения симптоматических (сосудистых и нефрогенных) форм соматической патологии.

6. С целью профилактики развития и прогрессирования артериальной гипертензии у больных шизофренией в условиях продолжительного использования нейролептиков рекомендуется контролировать параметры липидного обмена,  а также баланс гомоцистеина.

7. Больных шизофренией, страдающих хроническим алкоголизмом, необходимо включать в группу риска по возникновению язвенной болезни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Третьяков А.Ю., Неронов А.Ф.Нарушение закона антагонистической регуляции функций как основа воспалительного процесса при бронхиальной астме // В сборнике Экстренная специализированная медицинская помощь - Курск, 1999 г. – С. 130-132

2. Прибылова Н.Н., Третьяков А.Ю., Неронов А.Ф., Москалев М.Н., Каминин А.И., Катышев Н.Л., Портнягина Т.И. Тайлед. Новые возможности терапии бронхиальной астмы. // Клиническая медицина 1997 г. - №1 - с.38 - 40

3. Третьяков А.Ю., Прибылова Н.Н., Неронов А.Ф., Москалев М.Н., Ишкова В.Ф., Аргунова Е.А. Новые подходы к лечению бронхиальной астмы // В сборнике научных трудов, посвященных 60-летию КГМУ «Актуальные вопросы медицинской науки» - Курск, 1997 г. - С. 353-354

4. Корень В.С., Прибылова Н.Н., Барбашина Т.А., Третьяков А.Ю., Безносов Н.С. Результаты десятилетнего наблюдения за состоянием здоровья лиц, контактирующих с малыми дозами ионизирующей радиации. // В сборнике научных трудов по избранным проблемам медицины «Научный поиск, творчество, память…» - Курск, 1999 г. - С. 69-85

5. Корень В.С., Прибылова Н.Н., Сидорец В.М., Третьяков А.Ю. Артериальная гипертензия у оперативного состава Курской АЭС (результаты 11-летнего наблюдения) // В сборнике научных трудов, посвященных 65-летию КГМУ -  Курск, 2000 г. - С. 329-330

6. Шумакова Д.П., Прибылова Н.Н, Неронов А.Ф., Безносов Н.С., Третьяков А.Ю., Коршикова М.Ю. Бойкова И.О., Портнягина С.И., Панфилов В.И., Маслова Т.А. Характеристика показателей иммунного статуса и периферической крови у больных бронхиальной астмой // В сборнике X-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Тез. докл. - СПб, 2000 г. - С. 65

7. Третьяков А.Ю., Прибылова Н.Н., Неронов А.Ф., Толстых С.А., Овсянникова М.В., Горетая М.О., Монастырева Е.В. Эхокардиографический скрининг легочной гипертензии при ХНЗЛ // В сборнике «Актуальные вопросы последипломной подготовки в XXI веке». Тез. докл. - Курск: 2001 г. – С. 39-40

8. Третьяков А.Ю., Захарченко С.П. Резистентность к глюкокортикоидам и психологический статус при бронхиальной астме  // В сборнике XII-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Тез. докл. – Москва, 2002 г. - С. 119

9. Третьяков А.Ю., Карпов А.Г., Полушин П.И., Захарченко С.П.Структура бронхолегочной патологии у больных шизофренией // В сборнике XII-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Тез. докл. – Москва, 2002 г. - С. 403

10. Жидких Б.Д., Третьяков А.Ю. Особенности когнитивного стиля у больных стероид-зависимой бронхиальной астмой // В сборнике XII-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Тез. докл. – Москва, 2002 г. - С. 53

11. Третьяков А.Ю., Захарченко С.П., Придачина Л.С. Особенности течения бронхиальной астмы у подростков в различных популяционных выборках // В сборнике научных трудов, посвященных 70-летию педиатрического факультета Воронежской медицинской академии – Воронеж, 2003 г. - С. 108

12. Третьяков А.Ю., Захарченко С.П., Придачина Л.С., Логвиненко С.И. Характерологические черты пациента и особенности сочетанного течения гипертонической болезни и бронхиальной астмы // В сборнике 5-го Российского научного форума «Кардиология-2003» - Москва, 2003 г. - С. 170-171

13. Третьяков А.Ю., Бочарова М.А., Илюхина В.Н., Захарченко С.П., Талдонов В.А., Суязова С.Б. Нейролептики при шизофрении как модуляторы соматической патологии // В сборнике Х Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Тез. докл. -  Москва, 2003 г. - С. 379

14. Третьяков А.Ю., Захарченко С.П., Бардаков А.И., Придачина Л.С., Расторгуева Г.А., Талдыкин Н.Н.Особенности ревматической патологии при шизофрении // В сборнике II-го Конгресса ревматологов России. Тез. докл. – Саратов, 2003 г. - С. 96

15. Третьяков А.Ю., Захарченко С.П., Бардаков А.И., Карпов А.Г., Леухин И.Н. Комбинированная патология: язвенная болезнь и шизофрения // В сборнике V-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2003». Тез. докл. -  СПб, 2003 г. - С. 172-173

16. Третьяков А.Ю., Захарченко С.П., Махмутов Б.Н., Ковалева Т.В. Популяционные и внутрипопуляционные различия язвенной болезни // В сборнике V-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2003». Тез. докл. – СПб, 2003 г. - С. 173

17. Третьяков А.Ю., Захарченко С.П., Суязова С.Б., Леухин И.Н. К вопросу снижения устойчивости психических больных к респираторным инфекциям // В сборнике XIII-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Тез. докл. – СПб, 2003 г. - С. 23

18.Третьяков А.Ю., Захарченко С.П., Логвиненко С.И., Парфёнова О.Н., Молчанова С.И. Медикаментозная индукция цилиарной дисфункции бронхов // В сборнике XIII-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Тез. докл. – СПб, 2003 г. - С. 301

19. Третьяков А.Ю., Захарченко С.П., Илюхина В.Н. Популяционные особенности ХОБЛ // В сборнике XIII-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Тез. докл. – СПб, 2003 г. - С. 342

20. Захарченко С.П., Третьяков А.Ю. Агрессивность тяжелой формы бронхиальной астмы и психические особенности больных // В сборнике XIII-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Тез. докл. – СПб, 2003 г. - С. 54

21. Третьяков А.Ю., Захарченко С.П. Течение язвенной болезни в сопоставлении с феноменом преодоления болезни // В сборнике пленума «Новые горизонты гастроэнтерологии», 23-24 ноября 2004 г. Тез. докл. -  Новосибирск, 2004 г. - С. 85-86

22. Третьяков А.Ю., Захарченко С.П. Мониторинг течения язвенной болезни в группах больных с высоким и низким показателем преодоления болезни // В сборнике пленума «Новые горизонты гастроэнтерологии», 23-24 ноября 2004 г. Тез. докл. –Новосибирск, 2004 г. - С. 83-84

23. Третьяков А.Ю., Карпов А.Г., Полушин П.И. Язвенная болезни и шизофрения (ретроспективная оценка соматической нозологии в психиатрическом стационаре) // В сборнике пленума «Новые горизонты гастроэнтерологии», 23-24 ноября 2004 г. Тез. докл. – Новосибирск, 2004 г. - С. 44-45

24. Третьяков А.Ю., Захарченко С.П. Особенности течения язвенной болезни у лиц с противоположным аксиологическим выбором // В сборнике пленума «Новые горизонты гастроэнтерологии», 23-24 ноября 2004 г. Тез. докл. – Новосибирск, 2004 г. - С. 42-43

25. Третьяков А.Ю. Язвенная болезнь у больных параноидной формой  шизофрении на этапе стационарного лечения последней (предварительное сообщение). // Практикующий врач 2005 - №1 - с. 21-24

26. Третьяков А.Ю. Особенности течения бронхиальной астмы в зависимости от реализации феномена преодоления болезни. // Пульмонология 2005 - №2 - с. 37-41

27. Категория совершенствования в популяционных моделях хронических заболеваний. Белгород, Кооперативное образование – 2005 - 210 с.

28. Третьяков А.Ю. Изучение артериальной гипертензии в модели болезни при шизофрении. // Российский кардиологический журнал 2005 - №6 - с. 21-28

29. Третьяков А.Ю., Алфёров П.К., Иванова О.С., Алфёров С.П. К проблеме артериальной гипертензии при шизофрении (результаты клинико-патологоанатомического исследования) // В сборнике «Кедровские чтения» Х Ежегодная научно-практическая конференция Центра сердечной медицины «Черная речка» «Реабилитация больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы». Тез. докл. – СПб, 2006 г. - С. 98-100.

30. Третьяков А.Ю., Алферов П.К. Артериальная гипертензия при шизофрении как модель изучения роли высшей нервной деятельности в формировании соматической болезни // В сборнике «Кедровские чтения» Х Ежегодная научно-практическая конференция Центра сердечной медицины «Черная речка» «Реабилитация больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы». Тез. докл. – СПб, 2006 г. - С. 96-98.

31. Третьяков А.Ю., Захарченко С.П.  Изучение влияния формы самореализации на распространенность и течение артериальной гипертонии. // Вестник СПбМУ им. И.М.Мечникова 2006 - №1 - с. 187-189

32. Третьяков А.Ю., Карпов А.Г, Полушин П.И., Захарченко С.П. Язвенная болезнь при шизофрении: варианты сочетания и особенности течения. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2006 - №2.- с. 50-55

33. Третьяков А.Ю. Геронтологические аспекты феномена преодоления болезни. // Клиническая геронтология 2006 - №3 - с. 15-20

34. Третьяков А.Ю. Артериальная гипертония при шизофрении – модель доброкачественной трансформации соматической патологии. // Терапевтический архив 2006 - №3- с. 51-56

35. Третьяков А.Ю., Алферов П.К. Особенности артериальной гипертонии в процессе 18-месячного лечения эналаприлом и индапамидом у лиц с высокой и низкой реализацией феномена преодоления болезни // В сборнике «Актуальные проблемы фармации», посвященный 40-летию основания фармацевтического факультета Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова – Рязань, 2006 г. - С. 38-46

36. Третьяков А.Ю., Захарченко С.П. Феномен преодоления болезни и особенности течения бронхиальной астмы. // Клиническая медицина 2006 - №12 - с. 27-31

37. Третьяков А.Ю.,  Захарченко С.П., Смирнова О.И., Хощенко Ю.А., Григоренко А.П. Популяционные модели в изучении неврогенных детерминант артериальной гипертонии. Сообщение 1: Особенности артериальной гипертонии при шизофрении // Клиническая медицина 2007 - №11 - с. 31-36

38. Третьяков А.Ю., Захарченко С.П., Шиленок В.Н., Алферов С.П. Популяционные модели в изучении неврогенных детерминант артериальной гипертонии. Сообщение 2: Особенности артериальной гипертонии в сопоставлении с мотивационными приоритетами личности. // Клиническая медицина 2007 - №12 - с. 12-17

39. Алферов С.П., Третьяков А.Ю. Ассоциированная патология печени в контексте длительной лекарственной коррекции артериальной гипертонии у пожилых. // Клиническая геронтология 2007 - №12 - с. 63-66

40. Смирнова О.И., Захарченко С.П., Третьяков А.Ю. Биохимические предпосылки нарушений сердечного ритма у больных артериальной гипертензией, страдающих шизофренией // В сборнике 9 Конгресса Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии. Тез. докл. – Суздаль, 2008 г. - С. 28

41. Выдрина Н.Д., Захарченко С.П., Алферов П.К., Смирнова О.И., Третьяков А.Ю. К проблеме аритмий в контексте характера профессиональной деятельности больного // В сборнике 9 Конгресса Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии. Тез. докл. – Суздаль, 2008 г. - С. 29

42. Выдрина Н.Д., Третьяков А.Ю., Смирнова О.И., Захарченко С.П., Алферов П.К. Варианты нарушений ритма и проводимости при артериальной гипертензии у больных с различными типами индивидуальных реакций на стресс // В сборнике 9 Конгресса Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии. Тез. докл. -  Суздаль, 2008 г. - С. 98

43. Смирнова О.И., Выдрина Н.Д., Третьяков А.Ю., Захарченко С.П., Грищенко А.А. Электрокардиографические находки  у больных артериальной гипертензией с коморбидной шизофренией, использующих различные схемы психофармакологической терапии // В сборнике 9 Конгресса Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии. Тез. докл. – Суздаль, 2008 г. - С. 103

44. Выдрина Н.Д., Третьяков А.Ю., Захарченко С.П Липидный баланс, уровень суточной урикозурии и микроальбуминурии у больных с нарушением сердечного ритма, не страдающих ИБС // В сборнике 9 Конгресса Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии. Тез. докл. – Суздаль, 2008 г. - С. 126

45. Третьяков А.Ю., Алферов П.К., Захарченко С.П., Алферов С.П. К проблеме продолжительной лекарственной коррекции артериальной гипертонии у лиц с коморбидной патологией печени в пожилом возрасте. // Научные ведомости БелГУ. Медицина и фармация 2008 - №6 (46) - с. 92-96

46. Смирнова О.И., Третьяков А.Ю., Захарченко С.П. Дислипидемия и нарушения углеводного обмена у больных артериальной гипертензией с коморбидной шизофренией // В сборнике Российского национального конгресса кардиологов. Тез. докл. – Москва, 2008 – С. 347

47. Смирнова О.И., Третьяков А.Ю., Захарченко С.П., Выдрина Н.Д. Особенности изменений электрокардиограммы у больных артериальной гипертензией с коморбидной шизофренией в ходе продолжительной психофармакологической терапии // В сборнике Российского национального конгресса кардиологов. Тез. докл. – Москва, 2008 – С. 347-348

48. Захарченко С.П., Выдрина Н.Д., Грищенко А.А., Третьяков А.Ю. Липидный баланс, уровень суточной урикозурии и микроальбуминурии у больных с нарушениями ритма и проводимости сердца ишемической и неишемической природы // В сборнике Российского национального конгресса кардиологов. Тез. докл. – Москва, 2008 – С. 75

49. Выдрина Н.Д., Захарченко С.П., Третьяков А.Ю., Ягубова К.А. Особенности аритмий в зависимости от стрессогенной устойчивости и индивидуальной реактивности больного // В сборнике Российского национального конгресса кардиологов. Тез. докл. – Москва, 2008 – С. 76




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.