WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


На правах рукописи

УГЛОВА Елена Владимировна

ЗАЩИТА МИОКАРДА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СЕРДЦЕ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

14.01.20 Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск – 2011

Работа выполнена в группе анестезиологии и реаниматологии детей раннего возраста Центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообра- щения им. академика Е.Н.Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный консультант:

Доктор мед. наук, профессор Ломиворотов Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор мед. наук, профессор Ломиворотов Владимир Владимирович (лаборатория анестезиологии и реаниматологии отдела анестезиологии и реаниматологии ФГУ «ННИИПК им.акад.Е.Н.Мешалкина» Минздравсоцразвития России) Доктор мед. наук, профессор Верещагин Иван Павлович (кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК и профессиональной переподготовки врачей ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Мин- здравсоцразвития России) Доктор мед. наук, профессор Шевченко Владимир Петрович (отдел анестезиологии и патофизиологии ФГУ «Новосибирский научно- исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития России, г.Новосибирск)

Ведущая организация:

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, г.Томск

Защита состоится 21.09. 2011 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина».

Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru http://www.meshalkin.ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ННИИПК Автореферат разослан 05.08.2011 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор Ленько Е.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность результатов научно исследовательской работы Целью кардиохирургических операций, в частности на сердце ребенка, является улучшение качества жизни после коррекции врожденного порока сердца. Известно, что улучшение результатов хирургического лечения может быть достигнуто путем совершенствования техники операции и разработки методов профилактики интраоперационного повреждения миокарда [Allen B.S., 2004].

Признается, что эффективная защита миокарда является неотъемлемой частью комплексного хирургического и анестезиологического обеспечения коррекции врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения. Для достижения максимально возможных результатов хирурги должны располагать оптимальными методами защиты миокарда на основе известных вариантов кардиопротекции. Выбор метода защиты миокарда сопоставим с выбором метода хирургической коррекции ВПС. Неправильный выбор тактики в подобных случаях недопустим, поскольку пациент должен получить максимальную пользу от хирургического лечения [Allen B.S., Barth M.J., Ilbawi M.M., 2001].

В литературных источниках имеются немногочисленные сведения по вопросам защиты миокарда у детей первого года жизни, в том числе в отечественных и иностранных публикациях. [Allen B.S., 2001; Мазур А.П. 2001; Allen B.S., 2004;

Modi P., 2004; Шебаев А.В., 2004; Amark K. 2005; Kerstin Аmark, 2006].

Этот факт, с одной стороны, должен бы быть свидетельством совершенства существующих технологий, обеспечивающих оптимальную и полную защиту сердца ребенка и подвергающий сомнению необходимость осуществления дальнейших исследований по вопросам совершенствования этих технологий.

Однако, интраоперационные повреждения миокарда с низким сердечным выбросом остаются одной из причин осложнений и летальности после коррекции врожденных пороков сердца у детей первого года жизни, несмотря на использование современных хирургических технологий. В этой связи признается, что интраоперационная защита миокарда, особенно неонатального, нуждается в совершенствовании [Buckberg G.D., Allen B.S. 1995; Castaneda A.R., Jonas R.A., Mayer J.E. et al., 1994; Hammon J.W., 1995].

Известно, что неадекватная интраоперационная защита миокарда увеличивает продолжительность пребывания больных в стационаре, а в дальнейшем может вызвать замедленный фиброз миокарда с последующей дисфункцией сердечной мышцы, что может предопределить сложности проведения повторных кардиохирургических вмешательств [Baue A.E., Gcha A.S., Hammond G.L. et al., 1995].

Вопросы защиты незрелого миокарда, по сравнению с сердцем взрослого, также непосредственно связаны со сниженной чувствительностью сердца ребенка к инотропным препаратам. В неонатальном периоде интраоперационная травма сердца вызывает более тяжелые расстройства сократимости и определяет тяжесть течения послеоперационного периода [Castaneda A.R., Jonas R.A., Mayer J.E., 1994;

Hammon J.W., 1995; Romero Т.Е., Friedman W.F., 1979].

Следует отметить, что методические разработки в области защиты миокарда у детей взяты из кардиохирургической практики взрослых и области трансплантации сердца. Однако, с точки зрения структурных, функциональных и метаболических различий сердечной мышцы перемещение кардиопротективных методов взрослых в педиатрическую практику некорректно и потенциально вредно [Castaneda A.R., Jonas R.A., Mayer J.E. et al, 1994; Hammon J.W., 1995; Romero Т.Е., Friedman W.F.

1979; Silverman N., Kohler J., Levilsky S. et al., 1984; Friedman W.F., 1972; Allen B.S., Barth M.J., Ilbawi M.M., 2001].

Пациенты первого года жизни с кардиохирургической патологией относятся к группе повышенного риска по сравнению с взрослыми. В этой связи решение вышеперечисленных вопросов и составляет актуальность изучаемой проблемы.

Поиск оптимальной защиты миокарда у новорожденных и пациентов первого года жизни на основе выбора рациональных кардиоплегических технологий с учетом особенностей незрелого миокарда отвечает запросам современной анестезиологии-реаниматологии и кардиохирургии, что и послужило целью настоящего исследования.

Цель исследования Изучение клинико-биохимических и морфологических характеристик ишемических и реперфузионных повреждений сердечной мышцы и особенностей кардиопротекции функционально и морфологически незрелого миокарда для выбора оптимального метода защиты миокарда у пациентов первого года жизни при радикальной коррекции ВПС в условиях искусственного кровообращения.

Задачи исследования 1. Выявить характер ультраструктурных повреждений миокарда на этапах коррекции ВПС при защите миокарда раствором «Custodiol» с учетом возрастных особенностей в группах до года и от года до двух лет.

2. Оценить эффективность защиты миокарда раствором «Custodiol» по ультраструктурным критериям на этапах коррекции ВПС у детей первого года жизни.

3. Провести комплексную интраоперационную оценку постгипоксических и реперфузионных метаболических расстройств миокарда и варианты использования миокардом энергетических субстратов на этапах коррекции ВПС в условиях ИК у пациентов первого года жизни при применении 3-х вариантов защиты миокарда – фармакохолодовой кардиоплегии, кровяной кардиоплегии и раствора «Custodiol».

4. Произвести оценку активности ПОЛ в миокарде и состояния антиперекисного и антирадикального звеньев антиокислительной защиты у пациентов первого года жизни на этапах радикальной коррекции ВПС при различных вариантах защиты миокарда.

5. Провести сравнительную интраоперационную оценку жизнеспособности миокарда у пациентов первого года жизни флуориметрическим методом по степени повреждения ДНК кардиомиоцитов при различных вариантах защиты миокарда.

6. Провести комплексную оценку клинических критериев адекватности защиты миокарда у пациентов первого года жизни при используемых вариантах кардиопротекции.

7. Изучить клинико-биохимические характеристики периоперационного ишемического повреждения сердечной мышцы у пациентов первого года жизни.

8. Дать анализ динамики специфических маркеров повреждения миокарда – активности МВ-КФК и содержания тропонина I на 1–5-е сутки послеоперационного периода.

Научная новизна результатов исследования 1. Впервые у пациентов первого года жизни при радикальной коррекции ВПС в условиях ИК и защиты миокарда раствором «Custodiol» установлены ультраструктурные морфологические характеристики пропускной способности сосудов обменного звена микроциркуляторного русла и динамики популяционного состава эндотелия микрососудов на этапах коррекции порока, характеризующие эффективность кардиопротекции.

2. Впервые у пациентов первого года жизни на ультраструктурном уровне уточнены возрастные особенности развертывания процессов интраоперационной внутриклеточной регенерации у детей до года и в возрасте от года до двух лет.

3. Впервые при открытых операциях на сердце у пациентов первого года жизни при применении: ФХКП, кровяной кардиоплегии и раствора «Custodiol» установлены количественные и качественные различия постгипоксических и реперфузионных метаболических расстройств миокарда.

4. Впервые у кардиохирургических пациентов на этапах коррекции ВПС применена интраоперационная оценка жизнеспособности миокарда флуориметрическим методом и установлена степень повреждения ДНК кардиомиоцитов при различных вариантах защиты миокарда.

5. При радикальной коррекции ВПС у пациентов первого года жизни произведена комплексная оценка клинических критериев адекватности защиты миокарда на этапах операционного и послеоперационного периодов.

6. Впервые в кардиохирургической практике у пациентов первого года жизни при радикальной коррекции ВПС в условиях ИК на 1–5-е сутки послеоперационного периода определено понятие хирургической «стресс нормы» специфических маркеров повреждения миокарда – МВ-КФК и тропонина I, а также маркеров суммарной хирургической травмы – активности общей КФК.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами.

В доступной литературе сведения по вопросам защиты миокарда у детей первого года жизни немногочисленны [Allen B.S., 2001; Allen B.S., 2004; Modi P., 2004; Amark K., 2005; Kerstin Аmark, 2006], в том числе в отечественных публикациях и ближнего зарубежья – единичны [Шебаев А.В., 2004; Мазур А.П., 2001].

В отличие от других авторских работ для выявления оптимального метода защиты миокарда у детей первого года жизни проведена сравнительная оценка наиболее часто используемых методов защиты миокарда: фармакохолодовой кардиоплегии, кровяной кардиоплегии и раствора «Custodiol» по клиническим, биохимическим и морфологическим критериям; установлены количественные и качественные различия постгипоксических и реперфузионных расстройств миокарда с выявлением преимуществ использования раствора «Custodiol».

В отличие от тех авторов, которые при оценке эффективности защиты миокарда использовали лишь морфометрический анализ, нами проводилась оценка по ультраструктурным характеристикам пропускной способности сосудов обменного звена микроциркуляторного русла и динамики популяционного состава эндотелия микрососудов на этапах коррекции ВПС; подтверждена адекватность кардиопротекции раствором «Custodiol», уточнены возрастные ультраструктурные морфологические особенности у детей до года и в возрасте от года до двух лет; впервые отмечены процессы развертывания интраоперационной внутриклеточной регенерации у пациентов первого года жизни.

Выполненная работа, является новаторской и впервые у кардиохирургических пациентов на этапах коррекции ВПС применена интраоперационная оценка жизнеспособности миокарда флуориметрическим методом и установлена степень повреждения ДНК кардиоцитов; по данному критерию выявлены преимущества защиты миокарда раствором «Custodiol».

В отличие от других авторских подходов, включающих только интраоперационную клиническую оценку эффективности защиты миокарда, применен комплексный анализ клинических критериев адекватности кардиопротекции в сроках операционного и послеоперационного периода вплоть до 5-х суток с выявлением клинико-диагностических признаков периоперационного повреждения миокарда у пациентов первого года жизни; особенностей течения послеоперационного периода; впервые у пациентов первого года жизни при радикальной коррекции ВПС в условиях ИК определено понятие хирургической «стресс нормы» специфических маркеров повреждения миокарда на 1–5-е сутки послеоперационного периода – МВ-КФК и тропонина I, а также маркеров суммарной хирургической травмы – активности общей КФК.

Практическая значимость результатов исследования 1. В результате проведенных исследований выявлено, что наиболее эффективным препаратом для защиты миокарда от ишемических и реперфузионых повреждений у пациентов первого года жизни при радикальной коррекции ВПС является раствор внутриклеточного типа- «Custodiol», который обеспечивает относительную сохранность ультраструктуры миокарда, имеет наименьшее стрессорное повреждение ДНК кардиомиоцитов по флуориметрической оценке, а так же имеет клинические преимущества по наименьшей частоте встречаемости признаков послеоперационной ишемии миокарда по сравнению с использованием ФХКП и кровяной кардиоплегии.

2. Выявленное наличие постишемических и реперфузионых повреждений миокарда при радикальной коррекции ВПС у пациентов первого года жизни диктует необходимость тщательного соблюдения алгоритма защиты миокарда, а также проведения дополнительных мероприятий - наружного охлаждения сердца крошкой льда, что особенно важно для группы детей до года, учитывая более выраженное влияние хирургического стресса на незрелый миокард.

3. Выявленные метаболические постишемические и реперфузионые изменения миокарда при радикальной коррекции ВПС у пациентов первого года жизни на основании биохимических критериев эффективности его защиты, определили целесообразность интра- и послеоперационной патогенетически обоснованной медикаментозной коррекции данных нарушений.

4. Обоснована целесообразность коррекции состояния гипоэргоза миокарда и активации ПОЛ непосредственно после восстановления сердечной деятельности и в период реперфузии путем применения в случаях гипергликемии – инсулина, в случаях нормогликемии – глюкозо-инсулиновой смеси, путем восполнения дефицита макроэргических фосфатов препаратами экзогенного креатинфосфата, а также путем медикаментозной коррекции блокаторами ПОЛ.

5. Для пациентов первого года жизни с послеоперационной миокардиальной дисфункцией с целью поддержания клеточного метаболизма сердца по пути преимущественного захвата глюкозы и предотвращения конкурентного захвата жиров, участвующих также в субстратном обеспечении ПОЛ, обоснована целесообразность ограниченного применения в ближайшем послеоперационном периоде медикаментов в виде жировых эмульсий для седативной терапии (в частности пропофола) и жировых эмульсий для парентерального питания до улучшения параметров сократимости сердечной мышцы.

6. Определена частота встречаемости периоперационных ишемических повреждений миокарда после радикальной коррекции ВПС у пациентов первого года жизни по клиническим критериям адекватности защиты миокарда, включая – тип восстановления сердечной деятельности, частоту восстановления синусового ритма, виды нарушений ритма на 1–5-е сутки послеоперационного периода, уровень и вид инотропной поддержки, длительность ИВЛ.

7. Разработаны и внедрены клинико-диагностические критерии периоперационных повреждений миокарда у пациентов первого года жизни, на основании особенностей течения послеоперационного периода вплоть до 5-х суток, диагностического диапазона специфических маркеров повреждения миокарда – MB-КФК и тропонина I, а также показателя суммарной хирургической травмы – общей КФК на 1–5-е сутки после операции.

8. Определены понятия «хирургические стресс нормы» специфических маркеров повреждения миокарда MB-КФК и тропонина I, а также показателя суммарной хирургической травмы – общей КФК на 1–5-е сутки послеоперационного периода для пациентов первого года жизни после радикальной коррекции ВПС.

9. Разработан интраоперационный способ оценки эффективности защиты миокарда и его жизнеспособности при радикальной коррекции ВПС у пациентов первого года жизни с использованием флуориметрического метода с определением степени повреждения ДНК кардиомиоцитов; показано прикладное его значение для оценки защиты миокарда.

Достоверность выводов и рекомендаций Большое число клинических наблюдений, использование современных методов лабораторной диагностики, проведение тщательного научного анализа данных с применением методов статистики, современного программного компьютерного обеспечения, свидетельствуют о высокой достоверности результатов, выводов и практических рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. Все выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых ВАК изданиях и не получили критических замечаний.

Краткая характеристика материала (объект исследования) и научных методов исследования Обследовано 154 пациента первого года жизни при коррекции ВПС в условиях ИК, оперированных в ФГУ ННИИ патологии кровообращения с 2003 по 2007 гг., при использовании различных методов защиты миокарда – фармакохолодовой кардиоплегии (ФХКП) – 42 пациента, кровяной кардиоплегии – 26 больных и кардиоплегического раствора «Custodiol»-86. «Custodiol»-гистидин-триптофанкетоглуторат, торговое название Custodiol® HTK (Histidine-Tryptophan-Ketoglutarate) solution, производитель «Dr.Franz Kohler Chemie Gmbh», (Германия).

Мы использовали кристаллоидную фармакохолодовую кардиоплегияю по методике принятой в нашем институте и зарегистрированную в патенте на изобретение Литасова Е.Е., Ломиворотов В.Н., Жданов Г.П. (5034839/14,1995 г.), отличающуюся от ранее принятых содержанием концентрации калия близкой к концентрации плазмы крови. Кровяная кардиоплегия проводилась по принятому в клинике алгоритму перфузиологом с использованием системы для кровяной кардиоплегии Dideco-Nsk. Спираль теплообменника системы помещали в резервуар со смесью льда и воды. Распределение пациентов по возрасту представлено в табл. 1; по полу – в табл. 2; длительность искусственного кровообращения, окклюзии аорты, температурный режим ИК – в табл. 3; результаты хирургического лечения – в табл. 4; распределение по диагнозам больных первого года жизни после радикальной коррекции ВПС при различных методах защиты миокарда – в табл. 5.

Время пережатия Ао и длительность ИК были сопоставимы в группах «Custodiol» и кровяная кардиоплегия. Данные показатели в группе ФХКП имели статистические различия с группой «Custodiol» (р<0,001) и группой кровяной кардиоплегии (р<0,001) при меньшем времени в группе ФХКП.

Таблица Распределение пациентов по возрасту Ошибка N Среднее Медиана Min Max 25% 75% Станд. откл.

среднего Возраст, 154 12,38 11,00 2,00 48,00 8,00 14,00 0,58 7,мес.

Таблица Распределение пациентов по полу Пол N % женщины 78 мужчины 76 Таблица Длительность искусственного кровообращения, окклюзии аорты, температурный режим ИК Ошибка Станд.

N Среднее Медиана Min Max 25% 75% среднего откл ИК, мин 150 97,71 95,50 39,00 196,00 73,00 113,00 2,64 32,АО, мин 153 55,12 54,00 14,00 134,00 37,00 65,00 1,89 23,t rect (°С) 146 30,65 31,00 22,80 39,00 28,90 32,60 0,21 2,Таблица Результаты хирургического лечения Исход N % Выписан 142 Летальность Таблица Распределение по диагнозам больных первого года жизни после радикальной коррекции ВПС при различных методах защиты миокарда Кровяная Всего n = 154, диагнозы Custodiol (86) ФХКП (42) кардиоплегия (26)  n % n % n % n % АВК неполная форма 4 2,60 2 2,33 2 4,АВК полная форма 7 4,55 6 6,98 1 3,Атрезия КЛА 1 0,65 1 1,Атрезия Тр. кл. 1 0,65 1 1,ДМЖП 18 11,69 9 10,47 8 19,05 1 3,ДМЖП+ВЛГ 11 7,14 4 4,65 2 4,76 5 19,ДМЖП+ДМПП 11 7,14 9 10,47 2 4,ДМЖП+ЛГ 25 16,23 7 8,14 13 30,95 5 19,ДМЖП+МН 2 1,30 2 2,ДМЖП+ОАП 4 2,60 3 3,49 1 2,ДМЖП+ст. ВОПЖ 4 2,60 2 2,33 2 7,ДМЖП+ст. ЛА 3 1,95 1 1,16 2 4,ДМПП 4 2,60 2 2,33 2 4,ДМПП+Аост. 1 0,65 1 1,ДМПП+КСЛА 2 1,30 1 1,16 1 2,ДМПП+ЧАДЛВ 2 1,30 1 1,16 1 3,ДОМСот ПЖ 5 3,25 3 3,49 2 7,Коррегир.ТМА 1 0,65 1 1,Критич. КСЛА 1 0,65 1 2,КСЛА 1 0,65 1 2,Множ. ДМЖП 1 0,65 1 3,ОАС 4 2,60 3 3,49 1 3,ст. ВОПЖ 2 1,30 1 1,16 1 2,ТАДЛВ 3 1,95 2 4,76 1 3,ТМА (опера1 0,65 1 1,ция Мастарда) ТФ 30 19,48 22 25,58 3 7,14 5 19,ТФ+п/о анастомоза 5 3,25 3 3,49 1 2,38 1 3,Этапы исследования, методы забора крови и биопсийного материала у пациентов первого года жизни Забор проб крови проводился строго придерживаясь правила соответствия операционным этапам:

– из артерии и вены в начале операции сразу после установки центрального венозного катетера и периферической артериальной канюли, используемой для мониторирования прямого артериального давления (исходный этап);

– из артериальной магистрали аппарата искусственного кровообращения (АИК) и коронарного синуса (КС) незадолго перед закрытием Ао.

Забор крови из КС проводили в момент, совпадающий с хирургическим этапом операции • канюляцией нижней полой веной и «вывихиванием» сердца в операционную рану и при тщательном контроле АД (1 этап);

• из артериальной магистрали АИК и коронарного синуса непосредственно после открытия Ао на расчетной скорости ИК (2 этап);

• из артериальной магистрали АИК и коронарного синуса на 30 минуте реперфузии. Забор крови из КС проводили в момент, совпадающий с деканюляцией нижней полой веной и «вывихиванием» сердца в операционную рану и при тщательном контроле АД (3 этап).

Забор биопсийного материала производили строго придерживаясь правила соответствия операционным этапам:

• незадолго перед закрытием Ао из ушка правого предсердия в центре кисетного шва до момента его затягивания и использования его далее в качестве держалки (1 этап);

• непосредственно перед открытием Ао из правого предсердия, в зоне сохранного миокарда, отступя от области его разреза, с дальнейшим попаданием этой зоны в область предсердных швов (2 этап);

• на 30 минуте реперфузии из ушка правого предсердия, в зоне сохранного миокарда, отступя от области, кисетного шва-держалки с наложением в этой области небольшого дополнительного кисетного шва (3 этап).

Размер биопсийного материала составлял 1–2 мм.

Применение биохимических методов для оценки эффективности защиты миокарда Биохимическими методами на этапах операции обследовано 40 пациентов с ВПС (ДМЖП-26, ТФ-10, ДОМС от ПЖ-2, ДМПП-2). Средний возраст детей 12±0,7 месяцев, при 3-х вариантах защиты миокарда- при применении кристаллоидной фармакохолодовой кардиоплегии (ФХКП) – 11 пациентов, кровяной кардиоплегии – 14 и раствора «Custodiol» – 15. Определяли специфические маркеры повреждения миокарда: тропонин I у 33-х пациентов, активность МВКФК у 121 пациента на 1-е, на 3-и, 5–7-е сутки послеоперационного периода.

Активность общей КФК – у 73-х пациентов на 1-е, на 3-и, 5–7-е сутки послеоперационного периода.

Определение в крови уровня глюкозы, холестерина, лактата осуществляли с помощью стандартных наборов реагентов известных фирм «Вектор-Бест» (Россия), «Biocon» (Германия), или Thermo Electron (Финляндия), на биохимических анализаторах «Konelab-20» (Финляндия).

Уровень свободных жирных кислот в периферической крови определяли по методу: [Прохоров М.Ю., Тиунов Н.П., Шакалис Д.А., 1977], определение концентрации пирувата в крови осуществляли по методу Умбрайта [Колб В.Г., Камышников В.С., 1982] на спектрофотометре СФ-46.

Содержание тропонина I в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа с помощью набора реагентов фирмы «Biomerica», USA.

Нормальным у здоровых лиц считается диапазон от 0 до 1,0 нг/мл.

Определение в крови активности миокардиальной фракции креатинкиназы (МВ-КФК) осуществляли с помощью стандартных наборов реагентов фирмы «Biocon» (Германия) на биохимическом анализаторе «Konelab-20» (Финляндия).

Нормальными считаются значения < 24,0 Ед/л.

Определение концентрации вторичного продукта ПОЛ – малонового диальдегида (МДА) в крови осуществляли по модифицированной методике [Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1977] на спектрофотометре СФ-46.

В качестве показателей системы антиоксидантной защиты оценивали активность каталазы и уровень церулоплазмина. Активность каталазы в крови определяли по методу [Королюк М.А., Иванова Л.И., Майорова И.Г., Токарев В.И., 1988] на спектрофотометре СФ-46. Содержание церулоплазмина определяли по модифицированному методу [Колб В.Г., Камышников В.С., 1982] на спектрофотометре СФ-46.

Контрольная группа обследованных здоровых лиц, (сотрудники ФГУ НИИПК и доноры пункта переливания крови, n = 30).

Применение метода электронной микроскопии для оценки эффективности миокарда Электронно-микроскопический анализ проводили в диагностических биоптатах правого предсердия 19 пациентов, оперированных по поводу врожденных пороков сердца в условиях ИК в режиме умеренной гипотермии и защиты миокарда раствором «Custodiol». Все пациенты были разделены на две группы:

в первой средний возраст больных составлял 8,8±0,7 месяцев (n = 9), а во второй – 1,8±0,2 лет (n = 10).

Биоптаты получали: I- до коррекции порока, после начала ИК непосредственно перед окклюзией аорты при температуре в прямой кишке 33,33±0,55 °С и 33,45±0,25 °С в группах 1 и 2 соответственно; II- в конце периода окклюзии аорты, длившегося 44,11±6,01 мин и 58,10±5,34 мин соответственно (р>0,05);

III – после восстановления кровотока в коронарном русле при температуре 36,76±0,13 °С и 36,54±0,19 °С через 26,3±3,5 мин и 29,4±5,6 мин реперфузионного периода в группах 1 и 2 соответственно.

После иссечения все биоптаты немедленно ополаскивали в фосфатном буферном растворе (рН = 7,35) и помещали в фиксирующий раствор (18–20 °C), содержащий 2 % параформа и 2,5% глутарового альдегида. Через 1 сутки биоптаты разделяли на кубики размером 1 мм3 и вновь помещали в охлажденный фиксатор на 32 ч. Затем промывали в нескольких сменах холодного буферного раствора, обрабатывали в течение 2,5 ч 1% раствором OsO4 на фосфатном буферном растворе (рН = 7,35) и подвергали дегидратации в спиртах возрастающей концентрации (50°, 70°, 96°, абсолютный спирт) и ацетоне. Заливку проводили в смесь эпоксидных смол (Epon 812, Epon DDSA и Araldite M). Блоки поддерживали в течение 2 ч при комнатной температуре, 4 ч – в термостате при 48 °C и 2 суток при 60 °C.

Полимеризованные тканевые блоки вначале использовали для получения ориентированных поперечных срезов через капилляры. Для этого на ультрамикротоме фирмы «Тесла» (Чехословакия) изготовляли полутонкие срезы толщиной около 1 мкм, которые помещали на предметные стекла и окрашивали 1% щелочным раствором толуидинового синего для просмотра в световом микроскопе.

Всего проанализировано 166 препаратов.

Ориентированные ультратонкие срезы получали на ультрамикротоме фирмы «Reichert» (Австрия), помещали на сетки диаметром 3мм и контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца. Все полученные срезы, количеством 115, анализировали в электронном микроскопе JEM 100CX (JEOL, Япония) при ускоряющем напряжении 80 Квт в диапазоне увеличений от 5000 до 26000. Всего в работе изучено 1992 электронограммы.

Электронно-микроскопическому исследованию подвергали сосуды микроциркуляторного русла миокарда, диаметр которых не превышал 25 мкм. В начале подсчитывали общее число профилей МС, попавших в срез, затем определяли количество МС с открытым и щелевидным просветом. Последние, согласно рекомендациям Ярыгина Н.Е. и соавторов (1993) разделяли на 2 подгруппы: закрытые функциональными и патологическими способами. К первой относили МС со спавшимся просветом и закрытые ядром ЭК, глубоко выступающим во внутрисосудистое пространство, а ко второй – МС, просвет которых заполняли агрегаты форменных элементов крови; резко набухшая цитоплазма ЭК, либо скопление ее пузыревидных фрагментов. Определяли долю МС, закрытых каждым из четырех механизмов сужения просвета, представляя в процентах к общему числу капилляров на срезе.

Оценку интраоперационных изменений эндотелия, выстилающего внутреннюю поверхность МС правого предсердия, проводили по методике, разработанной ранее (Казанская Г.М., 1995). На трех этапах операции, перечисленных выше, подсчитывали количество профилей ЭК, образующих выстилку всех обменных МС, попавших в срез при первоначальном увеличении 10 000 раз. В общей клеточной популяции, руководствуясь различиями в электронной плотности цитоплазмы и степени развития микровезикулярного аппарата, выделяли пять морфологических разновидностей ЭК (основного типа, светлые, темные, отечные и гиперосмированные). Затем в процентах к общему количеству клеток эндотелия, учтенных на срезе, определяли долю каждой из пяти морфологических разновидностей ЭК.

Результаты представляли в виде среднего значения и ошибки среднего значения. Достоверность полученных данных проверяли с помощью параметрического критерия Стъюдента и непараметрического критерия Уилкоксона, Манна-Уитни.

Для оценки достоверности корреляционных связей использовали коэффициент корреляции Спирмана.

Применение флуориметрического метода для оценки эффективности защиты миокарда Обследовано 28 пациентов с ВПС первого года жизни, оперированных в условиях искусственного кровообращения (ИК) (13 – ДМЖП, 5 – АВК, 8 – ТФ, ДОМС от ПЖ – 1, критический КСЛА – 1). Средний возраст 11±0,6 месяцев, при 3-х вариантах защиты миокарда при применении кристаллоидной фармакохолодовой кардиоплегии (ФХКП) – 9 пациентов, кровяной кардиоплегии – и раствора «Custodiol» – 12.

Забор биопсии из ушка правого предсердия производили на следующих этапах операции: 1) непосредственно перед пережатием АО, 2) перед открытием открытием АО, 3) на 20–30 минуте реперфузии.

Биоптаты до поступления в лабораторию помещали в 4% формалин в пробирки Эппендорфа. В лаборатории изготавливали криостатные срезы 7 мкм на криостатном микротоме с их последующим окрашиванием этидиумом бромидом.

Этидиум бромид используется как флуоресцентный краситель, интеркалирующий между парами двуцепочечной ДНК и позволяющий выявить уровень фрагментации ДНК. При связывании этидиума бромида с нуклеиновыми кислотами они приобретают яркую малиново-красную люминесценцию с максимумом излучения 590–610 нм. Специфичность эффекта увеличения интенсивности люминесценции этидиум бромида при взаимодействии с нуклеиновыми кислотами крайне высока.

Ввиду того, что интенсивность люминесценции этидиум бромида оказалась пропорциональной концентрации нуклеиновых кислот в препарате, было предложено использовать его в качестве удобного и чувствительного реагента на нуклеиновые кислоты [Карнаухов В.Н., 2002] Срезы окрашивали в фосфатном буфере рН = 7,4 содержащем 10 µG/ml этидиума бромида 5 минут при +25 °С.

Далее препараты заключали в полистерол. После чего проводили флуориметрию гистологических препаратов (поглощение 510–523 нм, испускание 595–605 нм).

Для точности измерения в биоптате выделяли от 3 до 5 зон, включающих не менее 400 кардиоцитов. Всего у пациентов данной группы проанализировано 140 зон.

Препараты фотографировали с помощью люминисцентного микроскопа Axioskop FL 40. Для получения изображений использовали Axioskop FL-40 c камерой AxioCam MRc, Carl Zeiss, программный пакет AxioVision 3.1 и его программный модуль полуавтоматических измерений, объектив Plan-Neofluar x 40 с конечным увеличением 460 крат, блоком фильтров (filter set 00 BR 530-585, FT 600, LP615).

Анализ изображений выполняли «маркером» в режиме RGB, на каждом срезе выбиралось не менее 400 точек в ядрах и не менее 400 точек в цитоплазме. После чего вычисляли средние значения интенсивности флюоресценции. Наличие флуоресценции было отмечено как в ядре, так и в цитоплазме кардиоцитов.

Далее определялись показатели процентного содержания фрагментированной ДНК в цитоплазме кардиоцитов относительно клеточного ядра на 1, 2, 3 этапах коррекции ВПС при различных вриантах защиты миокарда: кристаллоидной фармакохолодовой кардиоплегии (ФХКП), кровяной кардиоплегии и кардиоплегического раствора «Custodiol».

Мы наблюдали различную интенсивность флуоресценции в биоптатах у различных пациентов и четкую однонаправленность динамики показателя относительно исследуемых этапов у каждого в отдельности. Учитывая возможность ошибки, которая возникает при покраске и хранении материала мы нормировали оценку, применив показатель соотношения содержания фрагментированной ДНК в ядре и цитоплазме кардиоцитов.

Клинический анализ эффективности защиты миокарда проводился по протоколам интраоперационного и послеоперационного анестезиологического наблюдения при различных вриантах защиты миокарда: кристаллоидной фармакохолодовой кардиоплегии (ФХКП ) – 42 пациента, кровяной кардиоплегии – 26 больных и кардиоплегического раствора «Custodiol» – 86 больных. В послеоперационном периоде для записи ЭКГ использован электрокардиограф Cardiovit AT 101, Shiller, (Швейцария); для проведения Эхо-кардиографии – Vivid 7 Demension, USA.

Клинические критерии оценки включали • Тип восстановления сердечной деятельности • Восстановление синусового ритма и характер нарушений ритма в период согревания.

• Характер нарушений ритма в раннем послеоперационном периоде и на 1–5-е сутки.

• Уровень и вид инотропной поддержки в раннем послеоперационном периоде и на 1–5-е сутки.

• Динамика экстубации на 1–5-е сутки послеоперационного периода.

• ЭКГ-признаки ишемии миокарда с локализацией зон ишемии.

• ЭхоКГ признаки миокардиальной дисфункции, включая ФВ, диастолическую дисфункцию ЛЖ, зоны локальных нарушений сократимости.

Статистическая обработка данных Для обработки полученных данных были использованы пакеты программ Excel 2007 и Statistica 5.5. Перед началом анализа эмпирические распределения переменных были испытаны на согласие с законом нормального распределения по критерию Шапиро-Уилка. Оценки полученных показателей представлены в виде:

1) X = M±m, где X – показатель, М – среднее, m – среднее квадратичное отклонение – в тех случаях, когда распределение значений показателя было близко к нормальному;

2) X = Me (25%; 75%), где Ме – медиана, (25%; 75%) – интерквартильный интервал – в тех случаях, когда распределение показателя нельзя было признать близким к нормальному.

Оценка значимости различия между группами проводилась параметрическими методами: t-критерий Стьюдента, который применяется для сравнения двух и/или более выборок.

Парный t-критерий, применяется для сравнения двух и/или более выборок, оценивается значимость различий между показателями двух выборок до и после проведения измерений у одних и тех же испытуемых.

Оценка значимости различия проводилась непараметрическими методами:

между независимыми группами проводилась при помощи U-критерия Манна– Уитни, между связанными выборками – при помощи теста Вилкоксона.

Для сравнения качественных признаков использовались - критерий, для оценки частоты появления эффекта, точный критерий Фишера, предназначенный для сопоставления двух выборок по частоте встречаемости интересующего исследователя эффекта.

Изучение статистических взаимосвязей проводили путем расчета коэффициентов корреляции Спирмена (r ).

s Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости р = 0,05.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации При выполнении работы автор лично – принимала участие в обследовании, анестезиологическом обеспечении и ведении послеоперационного периода пациентов первого года жизни с врожденными пороками сердца при операциях с искусственным кровообращением;

– провела анализ 154 историй болезни (клинический статус пациентов, данные обследования, особенности проведения защиты миокарда при различных вариантах кардиопротекции, особенности течения послеоперационного периода);

– проводила заборы крови для биохимических анализов на этапах операции и в послеоперационном периоде, участвовала в этапах забора биопсийного материала;

– создала базу данных в системе Microsoft Excel, Microsoft Word. При построении таблиц использовала программы Statistica 6.0, Microsoft Excel;

– статистическая обработка данных произведена на персональном компьютере;

– провела научную интерпретацию полученных результатов;

– разработала и внедрила «Способ защиты миокарда у детей первого года жизни при операциях в условиях искусственного кровообращения», «Способ интраоперационной оценки эффективности защиты миокарда при коррекции врожденных пороков сердца»;

– опубликовала основные положения, выводы диссертации и практические рекомендации.

Публикация результатов исследования По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, из них 10 научных статей в журналах, рекомендованных в Перечне ВАК, 1 – патент на изобретение, 1 – приоритетная справка.

Апробация работы Результаты выполненного исследования были доложены на научных форумах разных уровней:

*Симпозиуме «Аспекты интраоперационной защиты миокарда у новорожденных и детей первого года жизни «в рамках девятой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2005 г.; *Пятом съезде РОСЭКТ, Москва, 2006 г.; Конференции анестезиологов и реаниматологов Узбекистана с международным участием.

Самарканд, 2006 г.; *Юбилейной конференции, посвященной памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина и первый съезд кардиохирургов СФО с международным участием. Новосибирск, 2006 г.; *22-й Российской конференции по электронной микроскопии, Москва, Черноголовка, 2008 г.; *12 ежегодной сессии НЦССХ им.

А.Н. Бакулева РАМН, 2008 г.; *23-й Российской конференции по электронной микроскопии, Москва, Черноголовка, 2010 г.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 296 страницах компьютерного текста, состоит из введения; обзора литературы; описания материалов и методов исследования; глав, содержащих результаты собственно исследований и их обсуждения; заключения;

выводов; практических рекомендаций и списка используемой литературы, содержащего 271 наименование, в том числе 132 отечественных и 139 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 19 рисунками.

Основные положения выносимые на защиту 1. Миокард пациентов первого года жизни при радикальной коррекции ВПС при различных вариантах его защиты – ФХКП, кровяной кардиоплегии и раствора «Custodiol» характеризуется высокой чувствительностью к воздействию стрессорных факторов, сопровождающих операции на открытом сердце в условиях гипотермической перфузии и обладает сниженным резервом адаптации к факторам кардиохирургической агрессии. Применение для защиты миокарда раствора «Custodiol» является наиболее эффективным средством для защиты незрелого миокарда от ишемических и реперфузионных воздействий и имеет преимущества по сравнению с методами ФХКП и кровяной кардиоплегии.

Возрастной особенностью пациентов до года является инициация более выраженных, по сравнению с детьми от года до 2-х лет, патологическими реакций со стороны микроциркуляторного русла миокарда под влиянием ишемических и реперфузионных воздействий.

2. Интраоперационные метаболические расстройства миокарда после радикальной коррекции ВПС в условиях ИК у детей первого года жизни при всех вариантах его защиты характеризуются ишемией и активизацией окислительного стресса. Компенсаторное увеличение антиперекисной активности в миокарде, сдерживающей развитие деструктивной активации ПОЛ в кардиоцитах может рассматриваться в пользу эффективности применяющихся методов защиты миокарда. В то же время интраоперационное ослабление антирадикальной защиты миокарда может служить фактором развития его повреждения с последующим нарушением сократимости.

Субстратное энергообеспечение оперированного сердца у пациентов первого года жизни представлено переключением метаболических путей в зависимости от этапа операции с проявлением гипоэргоза к моменту окончания операции.

3. Интраоперационные методы флуориметрической оценки жизнеспособности миокарда могут использоваться в качестве критериев эффективности его защиты от ишемических и реперфузионных повреждений с выявленным преимуществом раствора «Custodiol» по наименьшей деструкции ДНК кардиоцитов относительно методов ФХКП и кровяной кардиоплегии.

4. Периоперационные транзиторные ишемические расстройства сердечной мышцы после радикальной коррекции ВПС в основном (в 94,3% случаев) носят характер субэпикардиальной и субэндокардиальной ишемии с преимущественной локализацией по нижней и боковой стенке миокарда, которые в большинстве случаев протекают без выраженных гемодинамических нарушений и регрессируют на 1–5-е сутки послеоперационного периода.

5. «Хирургической стресс нормой» эффективности защиты миокарда при оценке суммарного влияния хирургической травмы миокарда и противоишемической защиты миокарда является активность МВ-КФК на 1е сутки послеоперационного периода до 100 ЕД/Л м, на 3-и сутки до 57 ЕД/Л, на 5-е сутки до 43 ЕД/Л и концентрации тропонина I на 1-е сутки до 18 нг/мл, на 3-и сутки до 3,3 нг/мл и на 5-е – 1,6 нг/мл. «Хирургической стресс нормой» адекватности защиты организма при операциях в условиях ИК у детей первого года жизни является активность общей КФК на 1-е сутки до 1380 ЕД/Л, на 3-и сутки до 387 ЕД/Л и на 5-е 100 ЕД/Л.

Содержание работы Биохимическая оценка эффективности защиты миокарда у пациентов первого года жизни Результатами нашего исследования по биохимической оценке выявлен метаболический профиль у кардиохирургических пациентов первого года жизни на этапах операции как в миокарде, так и в организме в целом, который имел следующие характеристики:

До окклюзии Ао на фоне ИК в режиме умеренной гипотермии влияние факторов стресса приводило к равнозначному метаболическому ответу, как в миокарде, так и в организме в целом. В этот период на фоне повышения уровня СЖК (P<0,001) отмечалось 2-х кратное повышение лактата. У пациентов отмечалась гипергликемии, в 2 раза превосходящая исходный уровень и уже имелись нарушения утилизации глюкозы в миокарде – восполнение энергозатрат осуществлялось только в 37% случаев за счет утилизации глюкозы, а в 39% за счет потребления лактата и в 45% за счет СЖК. В 67% случаев происходила экстракция неорганического фосфора, используемого на синтез макроэргических фосфатов. Отмечался прирост уровня МДА (р<0,001), являющегося интегративным показателем активизации ПОЛ и повреждающего воздействия на органы и ткани, Мы выявили одновременную активизацию антиперикисного звена АОЗ – возрастание каталазной активности в 1,4 раза относительно исходного уровня с одновременным ослаблением антирадикальной защиты - снижение уровня ЦП в 2 раза ниже исходного. В этот период зарегистрирована гипохолестеринемия (р<0,001), что характеризовало снижение адаптивных возможностей.

После окклюзии Ао и после восстановления сердечной деятельности у пациентов первого года жизни метаболические сдвиги характеризовались дальнейшим нарастанием лактатемии(р<0,001), появлением гиперпируватемии(р<0,001), более значимых в миокарде(р<0,001), чем в организме в целом, что свидетельствовало о более выраженных проявлениях гипоксии в сердечной мышце несмотря на применяемые методы кардиопротекции. Сохранялся равнозначный дооокклюзионому уровень гипергликемии и гиперлипидемии, а энергообеспечение миокарда сразу после восстановления сердечной деятельности осуществлялось за счет легкодоступных источников энергии - экстракции глюкозы в 63% случаев, использования СЖК в 62%. Активное потребление СЖК миокардом на фоне гиперлипидемии характеризовало его использование не только в качестве энергосубстрата, но и в качестве субстрата ПОЛ. Происходило накопление лактата в миокарде в 83% случаев, а так же пурувата – в 65%, что являлось следствием активизации процессов анаэробного гликолиза. Следует особо отметить, что как в миокарде, так и в организме в целом сохранился доокклюзионный уровень МДА, характеризующий адекватность кардиопротекции. Сдерживающими факторами активизации ПОЛ являлось дальнейшее равнозначное нарастание каталазной активности(р<0,001), как в миокарде, так и в организме в целом.

Однако отмечалась более выраженная активность каталазы в миокарде (р<0,04) и нами рассматривалась в пользу эффективности его защиты, так как избыточная активизация процессов свободно-радикального окисления при ишемии приводит к разрушению и самих ферментов. Отрицательным моментом являлось дальнейшее ослабление антирадикального звена АОЗ с минимальным уровнем ЦП (р<0,001) в этот период. После коррекции порока гипохолестеринемия как в миокарде, так и в организме в целом достигла минимального уровня.

На этапе реперфузии в миокарде регистрировалась более выраженная гипергликемия (р<0,001) относительно периферической крови с одновременным накоплением глюкозы миокардом у 70% больных. Метаболический профиль миокарда в этот период характеризовался сохраняющейся лактатемией, гиперпируватемией с повышением относительно предыдущего этапа (р<0,001), равнозначно выраженной, как в миокарде, так и в организме в целом. Произошло переключение метаболических путей в миокарде относительно периода восстановлении сердечной деятельности и на фоне нарушения утилизации глюкозы происходило восполнение энергозатрат за счет экстракции лактата в 68% случаев, пирувата в 64% и СЖК в 66%. Данная ситуация расценивалась нами, как гипоэргоз, связанный с постгипоксическими и реперфузиоными изменениями сердечной мышцы. Предпочтительное использование лактата в качестве энергетического субстрата является механизмом присущим неонатальному миокарду, что было особенно важно на фоне сохраняющегося лактацидоза. Концентрация МДА достигла максимума, её уровень повысился и в 1,9 раза относительно исходного и был идентичным как в миокарде, так и в организме в целом. Отсутствие статистически достоверных артерио-венозных различий в миокарде по сравнению с периферической кровью по уровню МДА на всех этапах говорит в пользу адекватности защиты миокарда у пациентов первого года жизни. При оценке распределения пациентов по долям, все же отмечено преобладание доли больных – (59%) с выходом МДА в кровь коронарного синуса. В этот период попрежнему сдерживающими факторами повреждающего воздействия активизации ПОЛ являлось сохранение высокой активности каталазы, как в миокарде, так и в организме в целом. Положительным моментом данного периода являлось повышение уровня ЦП (р<0,001) и холестерина (р<0,05) относительно предыдущего этапа – как в миокарде, так и в периферической крови, но все еще сохранялось ослабление антирадикального звена АОЗ относительно исходного (р<0,001) и снижение уровня холестерина относительно исходного (р<0,001), что свидетельствовало в пользу снижения адаптивных возможностей. Так у пациентов с синими пороками на этапе реперфузии в миокарде отмечена более выраженная гипохолестеринемия (р<0,01)по сравнению с группой больных бледными пороками. Мы не выявили статистических различий по остальным показателям между группами больных бледными и цианотическими пороками.

Метаболические профили по использованию миокардом энергетических субстратов на этапах коррекции ВПС у пациентов первого года жизни, рис. 1.

Нами выявлены статистически достоверные корреляции биохимических показателей крови, оттекающей от миокарда: а) между длительностью пережатия АО и активностью каталазы (rho = 0,33, р<0,05) б) между уровнем СЖК и МДА на этапе восстановления сердечной деятельности (rho = 0,4, р = 0,02) в) между активностью каталазы и МДА на этапе восстановления сердечной деятельности (rho = 0,47, р<0,01) г) между уровнем СЖК и активностью каталазы на этапе реперфузии (rho = 0,45, р<0,01), что объективно отражает патофизиологические закономерности активации перекисных процессов и компенсаторной активации системы АОЗ в сердечной мышце на этапах радикальной коррекции ВПС.

Динамика уровня специфических маркеров повреждения миокарда при радикальной коррекции ВПС у пациентов первого года жизни.

Мы выявили «хирургическую стресс-норму» специфических маркеров повреждения миокарда как критерия адекватности защиты миокарда для кардиохирургических пациентов первого года жизни, перенесших радикальную коррекцию ВПС. Активность МВ-КФК на 1-е сутки послеоперационного периода превысила нормальные значения (норма – 24 ЕД/Л) в 4 раза, достоверно снизилась к 3-м суткам, и еще в большей степени к 5 суткам, однако ещё оставалась в 1,8 раза выше нормы. Средние показатели активности МВ-КФК на 1-е сутки составили – 99,8 ЕД/Л, на 3-и – 57 ЕД/Л, на 5-е – 43 ЕД/Л, статистически достоверно раз1% % СЖ Глюкоз 1 этап 2 этап 3 этап 1 этап 2 этап 3 этап 1% % 20 Пируват Лактат 1 этап 2 этап 3 этап 1 этап 2 этап 3 этап Рис. 1. Метаболические профили по использованию миокардом энергетических субстратов на этапах коррекции ВПС у пациентов первого года жизни.

личаясь между сутками. Средний уровень тропонина I на 1е сутки составил – нг/мл, на 3-и сутки – 3,3 нг/мл, на 5-е сутки был практически в пределах нормы – 1,6 нг/мл. Аналогичная динамика наблюдалась по активности общей КФК, средние значения, которой на 1-е сутки в 6,9 раза превысили норму (норма 2ЕД/Л), снизились к 3-м суткам, но оставались в 1,9 раза выше нормы и далее снизились к 5 суткам до уровня исходных. Учитывая наличие факторов операционной травмы грудной клетки, а также непосредственно периоперационной травмы миокарда средние показатели активности общей – КФК на 1-е сутки составили – 1381 ЕД/Л, на 3-и сутки – 387 ЕД/Л, на 5-е сутки достигли нормы, статистически достоверно различаясь между сутками, что может служить ориентирами «хирургической стресс нормы» при оценке суммарной операционной травмы у данного контингента больных.

Ультраструктурные критерии эффективности защиты миокарда у пациентов первого года жизни В нашей работе мы использовали разработанные в нашем институте подходы по анализу изменений морфологических характеристик пропускной способности микрососудов миокарда правого предсердия, а также использовали оценку состояния популяционного состава эндотелия микрососудов на этапах радикальной коррекции ВПС в группах детей до года и от года до двух лет.

Период длительной ишемии миокарда у детей первого года жизни сопровождался перестройкой ультраструктуры МС коронарного русла, проявляющейся в обеих возрастных группах пациентов. Однако дифференцированный подход к изучению механизмов закрытия коронарных микрососудов выявил признаки более выраженных интраоперационных изменений у детей с незрелым миокардом в возрастной группе до года с более выраженным отеком коронарных микрососудов и низкой степенью раскрытия спавшихся капилляров на этапе реперфузии. Установлена эффективность защиты миокарда кардиоплегическим раствором «Custodiol» обеспечивающего большую сохранность коронарной микроциркуляции у пациентов старше 12 месяцев.

Изменения ультраструктуры микрососудов правого предсердия у детей до года (группа 1) и у пациентов в возрасте одного-двух лет (группа 2) на этапах хирургической коррекции ВПС в условиях искусственного кровообращения и защиты миокарда раствором «Custodiol» (М±m) представлены в табл. 6.

Установлено, что у детей до года превалировали физиологические способы закрытия МС, когда выключение из кровотока достигалось достоверным ростом доли капилляров, закрытых ядром ЭК, глубоко выступающим во внутрисосудистое пространство(p<0,05). В тоже время в обеих группах детей в популяции закрытых МС выявлены и патофизиологические механизмы закрытия за счет обтурации просвета сосудов отечным эндотелием и накоплением пузырей в просвете сосудов. В тоже время количество МС, закрытых агрегатами форменных элементов крови, у детей до года и старше года не изменялось по сравнению с доокклюзионным этапом операции.

Таблица Изменения ультраструктуры микрососудов правого предсердия у детей до года (группа 1) и у пациентов в возрасте одного-двух лет (группа 2) на этапах хирургической коррекции ВПС в условиях искусственного кровообращения и защиты миокарда раствором «Custodiol» (М±m) Микрососуды Механизмы выключения микрососудов из кровотока (доля от общего числа на срезе, %) (доля от общего чисФункциональные Патологические ла на срезе, %) Этапы операции N Группы Выбухание Отек ЭК и Сладж форСпавшийся Открытые Закрытые Всего ядра ЭК в Всего «пузыри» в менных элепросвет просвет просвете ментов крови Группа 9 55,09±6,20 44,91±6,20 38,48±5,89 22,40±3,10 16,08±2,99 6,43±1,47 3,79±1,33 2,64±0,ТR =33,33±0,До окклюзии Аорты, ° Группы 7 52,60±6,72 47,40±6,72 39,19±6,11 23,67±4,00 15,52±3,22 8,21±1,99 5,85±2,22 2,36±1,ТR =33,45M± Группа 9 12,74±3,06* 87,26±3,06* 53,54±5,26 31,91±2,55* 21,63±3,40 33,72±5,72* 27,50±5,61* 6,22±1,Конец окклю- 44,11±6,зии аорты, мин Группы 10 22,72±4,96* 77,28±4,96* 52,15±7,24 26,25±5,63 25,90±4,82 25,13±6,52* 16,60±4,47* 8,53±4,58,10±5,Группа 8 27,18±7,29* 72,82±7,29* 43,33±8,06 24,09±5,48 19,24±4,25 29,49±10,21* 20,63±7,59* 8,86±3,ТR =36,76±0,Этап Реперфузии, ° Группы 10 40,67±5,69# 59,33±5,69# 40,07±4,04 26,15±2,55 13,92±2,61# 19,26±2,79* 9,34±3,28 9,92±2,23* ТR =36,54±0,Примечания: разница достоверна при р<0,05 * – с доокклюзионным этапом операции; # – с этапом окклюзии;

ТR – температура в прямой кишке Широкая, электронно-прозрачная цитоплазма отечной эндотелиальной клетки, выступающая в просвет микрососуда и закрывающая его. Ув. х 10.000. рис. 2.

В эндотелии МС длительная ишемия миокарда в обеих группах сопровождалась ростом комплекса дистрофических изменений, а также проявлялась достоверным уменьшением доли ЭК основного типа в общей популяции (р<0,05) и увеличением числа клеток с резко измененной морфологией, подвергающихся деструкции по типу колликвационного некроза(р<0,05). Изменение в сторону уменьшения доли ЭК основного типа в общей популяции (р<0,05) свидетельствовало о падении резистентности эндотелиальной выстилки к ишемии миокарда. На этом фоне в обеих группах возрастала доля отечных ЭК (р<0,05), что свидетельствовало о нарушении биоэнергетической функции эндотелия и проницаемости его плазматической мембраны. Отсутствие на этапах операции отрицательной динамики популяционной доли темных ЭК в обеих группах пациентов, свидетельствовало в пользу эффективности защиты миокарда раствором «Custodiol». Убедительным фактом эффективности кардиопротекции являлась немногочисленность популяции темных ЭК второй подгруппы близкой по морфологии к гиперосмированным. Дополнительным признаком сохранности ультраструктуры МС правого предсердия при защите миокарда раствором «Custodiol» по нашему мнению являлось отсутствие статистически значимых интраоперационных сдвигов в популяции гиперосмированных клеток. В нашем исследовании оценка корреляционных взаимоотношений позволила выявить наличие на этапе реперфузии миокарда достоверной положительной связи между длительностью окклюзии аорты, продолжительностью ИК и долей гиперосмированных клеток в составе эндотелия МС(r = 0,53, р = 0,02), (r = 0,54, р = 0,02) соответственно.

Установлено, что степень развертывания процессов внутриклеточной регенерации в эндотелии детей до года жизни ниже, чем в тех же морфологических разновидностях ЭК у детей старше года. Так в «рабочем» эндотелии детей до года в основной массе клеток регистрировались изменения ультраструктуры Рис. 2. Широкая, электронно-прозрачная цитоплазма отечной эндотелиальной клетки, выступающая в просвет микрососуда и закрывающая его. Ув. 10 000.

органелл, характерные для ишемического и реперфузионного повреждения миокарда. В то же время у детей в возрасте от одного до двух лет не менее половины ЭК, принадлежащих к «рабочим» разновидностям, демонстрировали хорошо дифференцирующиеся структурно-функциональные зоны и в разной степени выраженные признаки активации органелл, принимающих участие во внутриклеточных синтезах. Дополнительно у детей в возрасте от одного до двух лет реже, чем у пациентов первого года жизни выявляются клетки «рабочих» разновидностей с очаговым отеком цитоплазмы. Эти данные подтверждают основания рассматривать детей до года как категорию пациентов, обладающих повышенной гидрофильностью тканей, в том числе и миокарда, и значительно более высокой, чем взрослый организм, чувствительностью к стрессу, сопряженному с условиями ИК.

Клинические критерии эффективности защиты миокарда у пациентов первого года жизни При анализе литературы по вопросам защиты миокарда у пациентов первого года жизни мы убедились в малочисленности клинических исследований и вначале представили данные для всей группы больных и далее при различных вариантах кардиопротекции. Восстановление сердечной деятельности в большинстве случаев – 85% происходило через A-V блокаду высокой степени, что потребовало применения ЭКС у 12% больных и только в 12% происходило спонтанное восстановление синусового ритма, что было связано прежде всего с холодовым фактором. Восстановление через фибрилляцию было зарегистрировано в небольшом количестве наблюдений – в 2,5% и относилось только к пациентам в группе «Custodiol», которая быстро снималась либо одним разрядом дефибриллятора, либо медикаментозной коррекцией электролитного состава крови. По мере согревания миокарда восстановление синусового ритма происходило у 78% пациентов, а доля пациентов с транзиторной A-V, блокадой снижалась до 9%, что потребовало применения ЭКС в 8% случаев. При сравнительной оценке различных методов защиты миокарда нами выявлено, что более частое восстановление сердечной деятельности через A-V блокаду происходило в группе ФХКП (93,6%) по сравнению с группой «Custodiol» (80%) при меньшем время пережатия Ао в группе ФХКП. В структуре нарушений ритма на этапе согревания более частое восстановление синусового ритма отмечено в группе «Custodiol» (82,4%) по сравнению с группой ФХКП(68,1%), а также более частое возникновение ПБПН п.Гисса на 1-е сутки в группе ФХКП (23%) по сравнению с группой «Custodiol» (7%).

Особый и значительный интерес представляло изучение данных ЭКГпризнаков послеоперационной ишемии миокарда у пациентов первого года жизни связанной с интраоперационным и реперфузионным повреждением сердечной мышцы. ЭКГ-признаки ишемии миокарда были представлены в двух вариантах – субэпикардиальной ишемии и субэндокардиальной, которая носила либо диффузный характер, либо имела преимущественную локализацию по стенкам.

Из представленной таблицы 7 видно, что у ряда пациентов в раннем послеоперационном периоде регистрировались ЭКГ-признаки субэпикардиальной и субэндокардиальной ишемии, которая носила транзиторный характер: с сохранением к 1 суткам доли больных с признаками субэпикардиальных ишемических расстройств на уровне раннего послеоперационного периода и снижением в два раза субэндокардиальных. К третьим суткам происходило существенное снижение доли больных с признаками субэпикардиальной ишемии и сохранением доли пациентов с признаками субэндокардиальной, что коррелировало с тяжестью сердечной недостаточности. Зона субэпикардиальной ишемии преимущественно локализовалась в нижней и боковой стенке.

Нашими исследованиями установлено, что в раннем послеоперационном периоде признаки субэпикардиальной ишемии миокарда зарегистрированы во всех представленных группах пациентов – при применении кровяной кардиоплегии, ФХКП и раствора «Custodiol» (в 40%, 36% и 15%) случаев соответственно с достоверной разницей в меньшую сторону при применении раствора «Custodiol» по сравнению с группой кровяной кардиоплегии (р<0,01 )и ФХКП (р<0,01). Субэндокардиальная ишемия миокарда была выявлена во всех групТаблица Характер возникновения признаков ишемического повреждения миокарда в раннем послеоперационном периоде и на 1-е, 3-и, 5–7-е сутки с анализом локализации повреждения для всей группы пациентов (n = 154) Сутки Ранний п/о Исходное период ЭКГ 1-е 3-и 5–7-е абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % Реполяризация миокарда 16 10,диффузного характера Субэпикардиальная ише40 25,48 34 21,66 16 10,19 8 5,мия диффузного характера верхушка 1 0,боковая стенка 11 7,01 9 5,передняя стенка нижняя стенка 12 7,64 15 9,55 10 6,37 2 1,межжелудочковая пере1 0,городка Субэндокардиальная ише1 0,64 15 9,55 8 5,10 10 6,37 8 5,мия диффузного характера верхушка 2 1,27 2 1,27 1 0,боковая стенка 4 2,55 4 2,55 7 4,46 3 1,передняя стенка 2 1,нижняя стенка 12 7,64 3 1,91 5 3,18 4 2,межжелудочковая пере1 0,64 1 0,64 1 0,городка пах пациентов в 12%, 15% и 6% случаев с тенденцией в меньшую сторону при применении раствора «Custodiol» по сравнению с группой ФХКП (р<0,08). На первые сутки после операции признаки субэпикардиальной ишемии миокарда также зарегистрированы во всех представленных группах – в 40%, 25,5% и 14% случаев с достоверной разницей в меньшую сторону при применении раствора «Custodiol» по сравнению с группой кровяной кардиоплегии (р<0,01) и тенденцией по сравнению с группой ФХКП (р<0,08). Признаки субэндокардиальной ишемии миокарда были зарегистрированы в равных долях во всех группах пациентов и составили 8%, 6% и 4%. На 3-и сутки частота встречаемости субэпикардиальной ишемии не различалась по группам и составляла 12%; 8,5%;

10,6% соответственно. Частота встречаемости субэндокардиальной ишемии также не различалась по группам и составляла 8%; 10,6%; 3,5% соответственно.

На 5-е сутки послеоперационного периода при различных видах защиты доля пациентов с признаками субэпикардиальных (8%; 6,4%; 3,5%) соответственно и субэндокардиальных (8%; 8,5%; 2,4%) соответственно ишемических расстройств миокарда сохранилась на уровне предыдущих суток и соответствовала тяжести пациентов и выраженности сердечной недостаточности.

Локальные нарушения сократимости регистрировались на 3-и–5-е и 5–7-е сутки у 3,2% пациентов с локализацией в 2-х случаях в области перегородки, в одном – нижней стенки, в одном – передней стенки и еще в одном наблюдении зарегистрированы парадоксальные движения межжелудочковой перегородки. Диастолическая дисфункция ЛЖ также регистрировалась на 3-и–5-е и 5–7-е сутки у 3,2% пациентов.

Доля пациентов с клинико-диагностическими признаками ишемии миокарда составила 5,7% случаев и характеризовалась средним временем пережатия Ао – 67 минут, ИК – 127 минут, ЭКГ-признаками ишемии миокарда, нарушениями ритма и проводимости в виде наличия ритма A-V узла и экстрасистолии у подавляющего большинства пациентов, использованием допамина и адреналина в средних дозах у 2/3 больных, прекращением инотропной поддержки после 8–13 суток у половины больных, а также экстубацией после 6–10 суток у половины больных и возникновением ДД ЛЖ у половины больных. Уровень МВ КФК составил 115–208 ЕД/л, что было значительно выше средних значений для всей группы обследованных пациентов. В то же время снижение ФВ, отмеченное только у 2-х больных имело транзиторный характер и восстановление до средних значений по группе происходило только на 5–7-е сутки после операции.

ФВ для всей группы обследованных больных на 1-е, 3-и, 5-е сутки была снижена относительно исходной (75,3%) и составила 71% (р<0,01), 65% (р<0,05) и 72% (р<0,01) соответственно.

В нашей работе подробно изучены дозы и характер инотропной поддержки у пациентов первого года жизни, которые являются классическими клиническими критериями адекватности защиты миокарда, Сведения по данному вопросу единичны и относятся только к интраоперационным этапам.

В результате нашего исследования выявлены следующие статистически значимые корреляции: Окклюзия Ао (мин) – доза адреналина при переводе в п/о палату (rho = 0,32, р<0,03); Окклюзия Ао (мин) – доза допамина при переводе в п/о палату (rho = 0,27, р<0,001); Окклюзия Ао (мин) – доза адреналина 1сутки (rho = 0,36, р<0,04).

Установлено отсуствие статистических различий в уровне инотропной поддержки при различных методах защиты миокарда.

Флуориметрическая оценка эффективности защиты миокарда у пациентов первого года жизни Мы проводили флуориметрическую оценку по интенсивности флуоресценции ядерного материала миокарда и исследование степени фрагментации ДНК при заборе биоптатов правого предсердия у пациентов в группах «Custodiol», ФХКП и кровяной кардиоплегии в доокклюзионном периоде, в конце окклюзии Ао и в период реперфузии с определением показателя процентного соотношения интенсивности флуоресценции в цитоплазме кардиоцитов относительно ядра и констатируем высокую информативность данного метода.

Вид сохранного миокарда по флуориметрической оценке в конце окклюзии аорты (2-й этап) и реперфузии (3-й этап) операции рис. 3.

Динамика процентного содержания фрагментированной ДНК в цитоплазме кардиомиоцитов относительно ядра на 1-м, 2-м, 3-м этапах коррекции ВПС при защите миокарда методами: ФХКП, кровяной кардиоплегии и кардиоплегическим раствором «Custodiol» показана на рис. 4.

Для пациентов в группах ФХКП и кровяной кардиоплегии выявлены статистически достоверные различия процентного содержания фрагментированной ДНК в цитоплазме кардиоцитов относительно ядра между доокклюзионным периодом и окончанием окклюзии Ао, а также доокклюзионым периодом и этапом реперфузии в сторону увеличения процентного содержания фрагментированной ДНК в цитоплазме (р<0,05 t-test). В группе пациентов – «Custodiol» различий в показателях между этапами не найдено.

При сравнительной оценке 3-х методов кардиопротекции в конце окклюзии Ао статистически значимых различий показателей между группами не найдено (критерий Крускала-Уоллиса), но в период окончания реперфузии выявлены статистически значимые различия между группами (критерий Крускала-Уоллиса) ФХКП – «Custodiol» (р<0,05), кровяная кардиоплегия – «Custodiol» (р<0,05) в сторону меньшего процентного содержания фрагментированной ДНК в цитоплазме при использовании раствора «Custodiol».

Корреляционной зависимости исследуемого показателя с длительностью окклюзии АО при 3-х методах кардиопротекции нами не обнаружено. У 2-х пациентов с летальным исходом и тяжелой сердечной недостаточностью в постокклюзионном периоде зарегистрировано соотношение показателей ядроцитоплазма 1:1 с одновременным снижением интенсивности флуоресценции, что Рис. 3. Вид сохранного миокарда по флуориметрической оценке в конце окклюзии аорты (2-й этап) и реперфузии (3- й этап) операции.

% 1"куст" "крист" "кров" 1 этап 2 этап 3 этап Защита миокарда Рис. 4. Динамика процентного содержания фрагментированной ДНК в цитоплазме кардиомиоцитов относительно ядра на 1-м, 2-м, 3-м этапах коррекции ВПС при защите миокарда методами: ФХКП, кровяной кардиоплегии и кардиоплегическим раствором «Custodiol».

подтверждает информативность предложенного метода для оценки эффективности кардиопротекции. Клинические характеристики течения послеоперационного периода у остальных пациентов с интраоперационной флуориметрической оценкой миокарда при применении ФХКП, кровяной кардиоплегии и раствора «Custodiol» соответствовали благоприятному течению послеоперационного периода.

В нашей работе [4] при использовании для защиты миокарда раствора «Custodiol» и интраоперационном измерении РН миокарда и температуры датчиками KHURI в режиме «on line» эффективность кардиопротекции была достигнута при средних показателях РН миокарда ЛЖ – 6,5; и РН ПЖ – 6,56, температуры миокарда ЛЖ – 21,7 °С и ПЖ – 21,2 °С. При защите миокарда раствором «Custodiol» после 30 минуты окклюзии АО нами выявлена тесная обратная корреляционная зависимость между параметрами pН ЛЖ и Т ЛЖ, а также pН ПЖ и Т ПЖ, что диктовало необходимость дополнительного наружного охлаждения миокарда крошкой льда. В инструкциях по защите миокарда раствором «Custodiol» не изложена необходимость применения наружного охлаждения. По нашему мнению, данная дополнительная мера кардиопротекции при применении раствора «Custodiol» была существенна в условиях нагревания детского сердца малой массы при работе операционных ламп.

Выводы 1. Миокард пациентов первого года жизни при радикальной коррекции ВПС характеризуется высокой чувствительностью к воздействию стрессорных факторов операций на открытом сердце, о чем свидетельствует ультраструктурная перестройка сосудов обменного звена микроциркуляторного русла правого предсердия к исходу ишемического этапа.

2. Возрастные ультраструктурные особенности оперированного миокарда у пациентов первого года жизни заключаются в инициации более выраженных патологических реакций со стороны микроциркуляторного русла правого предсердия у детей в возрасте до года нежели от года до 2-х лет, что характеризуется низкой степенью функционального раскрытия спавшихся капилляров с отсутствием признаков ослабления отёка эндотелия и низким уровнем развертывания процессов внутриклеточной регенерации.

3. Применение в целях кардиопротекции при радикальной коррекции ВПС у пациентов первого года жизни кардиоплегического раствора внутриклеточного типа – «Custodiol» является эффективным средством защиты незрелого миокарда, что подтверждается протекцией реологических нарушений и толерантностью клеток эндотелия коронарных микрососудов к ишемическим и реперфузионных воздействиям.

4. Интраоперационный метаболизм миокарда при коррекции ВПС в условиях ИК у детей первого года жизни характеризуется более выраженной гипергликемией, гиперлактатемией, гиперпируватемией по сравнению с аналогичными изменениями в периферической крови.

5. Субстратное энергообеспечение оперированного сердца у пациентов первого года жизни характеризуется переключением метаболических путей с экстракции глюкозы и СЖК на предпочтительное потребление лактата и пирувата сопряженное с нарушением утилизации глюкозы. Использование лактата в качестве экономичного энергетического субстрата может рассматриваться компенсаторным механизмом, отражающим возрастные особенности метаболизма сердечной мышцы.

6. В миокарде пациентов первого года жизни на этапах радикальной коррекции ВПС отмечается активация как процессов ПОЛ с возрастанием уровня МДА, так и антиокислительной защиты, характеризующейся повышением активности каталазы, сдерживающей деструктивную активацию ПОЛ. В то же время ослабление антирадикальной защиты миокарда со снижением содержания церулоплазмина может служить фактором повреждения с возникновением миокардиальной дисфункции в послеоперационном периоде.

7. Сравнительная интраоперационная флуориметрическая оценка жизнеспособности миокарда при радикальной коррекции ВПС у детей первого года жизни при различных вариантах его защиты – ФХКП, кровяной кардиоплегии и раствора «Custodiol» демонстрирует частичную его защиту от ишемических и реперфузионных повреждений с менее выраженной дефрагментацией ДНК кардиомиоцитов и повреждением ядерных мембран при применении для защиты незрелого миокарда кардиоплегического раствора внутриклеточного типа – «Custodiol».

8. Электрокардиографические признаки ишемии миокарда у пациентов первого года жизни в раннем послеоперационном периоде и на 1–5-е сутки носят транзиторный характер субэпикардиальных и субэндокардиальных ишемических расстройств с преимущественной локализацией по нижней и боковой стенке с последующей регрессией к 3–5-м суткам у большинства больных с наименьшей частотой встречаемости при использовании раствора «Custodiol».

9. «Хирургической стресс нормой» для оценки эффективности защиты миокарда у пациентов первого года жизни после радикальной коррекции ВПС является динамика активности МВ-КФК на 1-е сутки послеоперационного периода в пределах до 100 ЕД/Л м, на 3-и сутки до 57 ЕД/Л, на 5-е сутки до 43 ЕД/Л и содержания тропонина I на 1-е сутки до 18 нг/мл, на 3-и сутки до 3,3 нг/мл и на 5-е – 1,6 нг/мл, что является суммарным показателем хирургической травмы миокарда и адекватности его защиты от гипоксии.

10. «Хирургической стресс нормой» адекватности защиты организма при операциях в условиях ИК у детей первого года жизни является активность общей КФК на 1-е сутки до 1380 ЕД/Л, на 3-и сутки до 387 ЕД/Л и на 5-е до 100 ЕД/Л, что является суммарным показателем операционной травмы вследствие торакотомии и травмы миокарда.

Рекомендации для практического здравоохранения 1. Для защиты миокарда у пациентов первого года жизни наиболее эффективным методом является применение внутриклеточного раствора «Custodiol», введение которого должно осуществляться охлажденным до 5–8 °С раствором, антеградно, в корень аорты из расчета 40 мл на килограмм веса пациента в течение 6–8 минут при тщательной профилактике аэроэмболии в момент присоединения кардиоплегической инфузионной системы к аорте, под гидростатическим давлением с высоты 100 см над операционным столом до остановки сердца с одновременным снижением объемной скорости перфузии до артериального давления 20 мм рт.

ст., дальнейшим снижением уровня кардиоплегической стстемы до 50–70 см после остановки сердца и одновременным повышением объемной скорости искусственного кровообращения до расчетной.

2. При использовании кардиоплегического раствора «Custodiol» у пациентов первого года жизни целесообразно наружное охлаждение крошкой льда через марлевый слой для дополнительной защиты миокарда малой массы от внешнего нагревания.

3. Для интраоперационной оценки эффективности защиты миокарда рекомендуется лабораторный анализ биопсийного материала правого предсердия с использованием флуориметрического метода с определением степени фрагментации ДНК кардиомиоцитов и интенсивности флуоресценции.

4. У пациентов в возрасте до года для разрешения периоперационного отека миокарда к концу реперфузии, целесообразно использовать модифицированную ультрафильтрацию (МУФ) и далее проводить мероприятия направленные на дегидратацию в течение раннего послеоперационного периода, в зависимости от индивидуальной объемной перегрузки.

5. После восстановлении сердечной деятельности и на этапе реперфузии, с учетом нарушения утилизации глюкозы миокардом, состояния гипоэргоза сердца целесообразно использовать препараты экзогенного креатинфосфата – неотон (фосфокреатин, натривая соль) в возрастных дозировках и следует проводить коррекцию гипергликемии с уровня сахара крови 10 ммоль/л; в случаях нормогликемии использовать инфузию глюкозо-инсулиновой смеси.

6. В раннем послеоперационном периоде, с учетом активизации процессов ПОЛ в миокарде, особенно у пациентов с длительным временем пережатия аорты и признаками периоперационного повреждения сердечной мышцы, целесообразно использовать медикаментозную коррекцию блокаторами ПОЛ – мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат) в возрастных дозировках.

7. Для периоперационного повреждения миокарда у пациентов первого года жизни характерны следующие клинико-диагностические критерии: ЭКГ признаки ишемии, полная и неполная блокада левой ножки пучка Гиса, нарушения ритма в вариантах преходящей диссоциации синусового и узлового ритма, A-V блокада высокой степени с замещающей предсердной либо желудочковой экстрасистолией, ЭхоКГ признаки диастолической дисфункции ЛЖ, наличие зон гипокинеза стенок миокарда с возможным снижением ФВ, активность MB-КФК в раннем послеоперационном периоде в диапазоне 100–200 ЕД/Л.

8. Терапию послеоперационного периода у пациентов первого года жизни при диагностике ишемии миокарда целесообразно проводить по принципу переключения энергетического метаболизма сердца с конкурентного использования жиров на потребление глюкозы: целесообразно применение глюкозо-инсулиновой смеси до улучшения параметров сократимости сердечной мышцы, более позднее включение в состав параентерального питания жировых эмульсий.

Публикации, содержащие основные научные результаты диссертации Публикации в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных в действующем перечне ВАК 1. Оценка защиты миокарда методом лазерно-индуцированной флуоресценции на этапах коррекции ВПС у детей первого года жизни при применении раствора «Custodiol». Углова Е.В., Ларионов П.М., Ломиворотов В.Н., Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С., Афанасьев И.С., Потапенко М.М. Ж. «Патология кровообращения и кардиохирургия». 2009. № 1, С. 48–51.

2. Первый опыт использования системы мониторирования PH миокарда Khuri фирмы «Terumo» при операциях на сердце у пациентов раннего детского возраста. Углова Е.В., Горба- тых Ю.Н., Ломиворотов В.Н., Синельников Ю.С., Сидельников С.Г., Афанасьев И.С., Корнилов И.А. Ж. «Патология кровообращения и кардиохирургия». 2009. № 1, С. 84–88.

3. Сравнительная оценка защиты миокарда с анализом повреждения ДНК кардиоцитов на этапах коррекции ВПС у детей первого года жизни при применении кристаллоидной фармакохолодовой кардиоплегии, кровяной кардиоплегии и раствора «Custodiol». Углова Е.В., Ларионов П.М., Ломиворотов В.Н., Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С., Шунькин А.В., Афанасьев И.С., Мандрик М.М. Ж. «Патология кровообращения и кардиохирургия». 2009, № 2, С. 30–33.

4. Оценка интраоперационного метаболизма миокарда при коррекции ВПС у детей первого года жизни в условиях искусственного кровообращения. Углова Е.В., Князькова Л.Г., Ломиворотов В.Н., Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С., Шунькин А.В., Афанасьев И.С., Корнилов И.А. Ж. «Патология кровообращения и кардиохирургия». 2009, № 3, С. 9–14.

5. Активность пероксидации липидов и состояние системы антиокислительной защиты миокарда на этапах коррекции ВПС у детей первого года жизни при операциях с искусственным кровообращением. Углова Е.В., Князькова Л.Г., Ломиворотов В.Н., Горбатых Ю.Н., Синельни- ков Ю.С., Шунькин А.В., Афанасьев И.С., Корнилов И.А. Ж. «Патология кровообращения и кардиохирургия». 2009, № 3, С. 36–42.

6. Регенерация кардиомиоцитов перирубцовой зоны миокарда при лазерном тоннелировании и имплантации мононуклеарных клеток костного мозга. Ларионов П.М., Чернявский А.М., Кузнецова И.В., Лушникова Е.Л., Бондарь В.Ю., Углова Е.В., Бочарова А.В., Субботина О.А., Непомнящих Л.М., Караськов А.М. Ж. «Клеточные технологии в биологии и медицине».

2009, № 4, С. 201–205.

7. Особенности ультраструктуры эндотелия коронарных микрососудов при хирургической коррекции врожденного порока сердца у детей первого года жизни и в возрасте одноготрех лет. Казанская Г.М., Углова Е.В., Ломиворотов В.Н., Волков А.М., Шунькин А.В., Караськов А.М. Ж. «Патология кровообращения и кардиохирургия». 2010, № 1, С. 13–20.

8. Морфологические характеристики пропускной способности микрососудов коронарного русла на этапах хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей первого года жизни. Казанская Г.М., Волков А.М., Ломиворотов В.Н., Углова Е.В., Синельников Ю.С.

Ж. «Патология кровообращения и кардиохирургия». 2011, № 1, С. 75–81.

9. Клинико-биохимические аспекты эффективности защиты миокарда при радикальной коррекции врожденных пороков сердца у пациентов первого года жизни. Углова Е.В., Нарциссова Г.П., Князькова Л.Г., Ломиворотов В.Н., Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С., Наберухин Ю.Л. Ж. «Патология кровообращения и кардиохирургия». 2011, № 1, С. 41–48.

10. Ультраструктура секреторных гранул эндотелия коронарных микрососудов у пациентов раннего возраста. Казанская Г.М., Волков А.М., Углова Е.В. Ломиворотов В.Н., Дьяконица Т.М., Караськов А.М. Ж. «Вестник НГУ», серия биология, клиническая медицина, 2011, Т. 9, выпуск 2, С. 130–140.

Прочие публикации, содержащие основные научные результаты диссертации 11. Защита миокарда при операциях на открытом сердце у детей первого года жизни. Углова Е.В., Горбатых Ю.Н., Князькова Л.Г., Шунькин А.В., Наберухин Ю.Л., Афанасьев И.С., Корнилов И.А., Скуковская Т.Ю. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2005.

Сердечно-сосудистые заболевания. Т. 6, № 3, приложение, С. 119–119.

12. Ультраструктура микрососудов миокарда у детей первого года жизни на этапах коррекции врожденного порока сердца в условиях искусственного кровообращения. Казанская Г.М., Углова Е.В., Волков А.М., Дьяконица Т.М., Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С., Молин А.В., Шунькин А.В. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2008.

Сердечно-сосудистые заболевания. Т. 9, № 3, приложение, С. 121–121.

13. К вопросу об оценке защиты миокарда по критериям пероксидации и состоянию системы антиокислительной защиты на этапах коррекции ВПС у детей раннего возраста при операциях с искусственным кровообращением. Углова Е.В., Князькова Л.Г., Наберухин Ю.Л., Афанасьев И.С., Корнилов И.А. Материалы пятого съезда РОСЭКТ, 2006 г., С. 33–34.

14. Первый опыт мониторинга PH и температуры миокарда с использованием датчиков KHURI фирмы TERUMO у детей раннего возраста. Углова Е.В., Афанасьев И.С., Наберухин Ю.Л., Корнилов И.А., Сидельников С.Г.Материалы пятого съезда РОСЭКТ, 2006 г., С. 77–78.

15. Оценка защиты миокарда у детей первого года жизни при операциях с искусственным кровообращением по маркерам повреждения миокарда. Углова Е.В., Горбатых Ю.Н., Князькова Л.Г., Шунькин А.В., Афанасьев И.С. Материалы Конференции анестезиологов и реаниматологов Узбекистана с международным участием. Самарканд, 2006 г., С. 135–136.

16. Динамика маркеров повреждения миокарда при коррекции ВПС у детей первого года жизни. Углова Е.В., Сергеева Г.И., Шунькин А.В., Наберухин Ю.Л., Афанасьев И.С., Корнилов И.А., Скуковская Т.Ю.Материалы Юбилейной конференции, посвященной памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина и первый съезд кардиохирургов СФО с международным участием. Новосибирск, 2006 г., С. 230–230.

17. Оценка защиты миокарда при коррекции ВПС у детей раннего возраста на этапах искусственного кровообращения по активности процессов пероксидации и уровню маркеров гипоксии. Углова Е.В., Князькова Л.Г., Шунькин А.В., Афанасьев И.С., Корнилов И.А., Чащин О.В. Материалы Юбилейной конференция, посвященной памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина и первый съезд кардиохирургов СФО с международным участием.

Новосибирск 2006 г., С. 233–233.

18. Динамика структурных морфологических изменений сосудистого русла легких в зависимости от сроков создания системных легочных анастомозов у больных ТФ. Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С., Волков А.М., Наберухин Ю.Л., Хапаев Т.С., Грехов Е.В., Углова Е.В. Материалы Юбилейной конференции, посвященной памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина и первый съезд кардиохирургов СФО с международным участием. Новосибирск 2006 г., С. 9–9.

19. Изменения популяционного состава эндотелия микрососудов миокарда у детей первого года жизни на этапах хирургического лечения врожденных пороков. Казанская Г.М., Углова Е.В., Волков А.М., Синельников Ю.С., Молин А.В. Материалы 22-й Российской конференции по электронной микроскопии, Черноголовка, 2008 г., С. 283–283.

20. Cardiomyocyte Regeneration in Pericicatricial Zone of the Myocardium after Laser Tunneling and Implantation of Bone Marrow Mononuclear Cells. Larionov P.M., Chernyavskii A.M., Kuznetsova I.V., Lushnikova E.L., Bondar V.Yu., Uglova E.V., Bocharova A.V., Subbotina O.A., Nepomnyashchikh L.M., and Karaskov A.M. J. Bull. Exp. Biol. Med., oct. 148 (4). 2009, P. 692–696.

21. Ультраструктура эндотелия капилляров миокарда у детей раннего возраста при хирургической коррекции врожденного порока сердца в условиях защиты основного этапа операции раствором «Кустодиол». Волков А.М., Казанская Г.М., Углова Е.В., Ломиворотов В.Н., Шунькин А.В. Материалы 23-й Российской конференции по электронной микроскопии, Черноголовка, 2010 г., С. 340–341.

22. Изменения ультраструктуры секреторных гранул эндотелия коронарных микрососудов при хирургическом лечении врожденного порока сердца у пациентов раннего детского возраста. Казанская Г.М., Углова Е.В., Синельников Ю.С., Молин А.В., Волков А.М.

Материалы 23-й Российской конференции по электронной микроскопии. Черноголовка, 2010 г., С. 360–361.

Изобретения 1. Власов Ю.А., Окунева Г.Н., Булатецкая Л.М., Шунькин А.В., Углова Е.В., Клинкова А.С.

Способ раздельной оценки потребления кислорода предсердиями и желудочками сердца.

Патент № 2355288. От 20.05.2009 г. Б. № 14.

Соискатель Углова Е.В.

Список терминологических сокращений А – адреналин А-V-разница – артериовенозная разница А-В блокада – атриовентрикулярная блокада АВК – атриовентрикулярная коммуникация АГ – аппарат Гольджи АД – артериальное давление АДЛВ – аномальный дренаж легочных вен АИК – аппарат искусственного кровообращения АКШ – аорто-коронарное шунтирование Ао – аорта АОЗ – антиокислительная защита АФК – активные формы кислорода БГЗ – бесперфузионная гипотемическая защита ВЛГ – высокая легочная гипертензия ВПС – врожденный порок сердца ГИК-смесь – глюкозо-инсулин-калиевая смесь ГЭР – грануляционный эндоплазматический ретикулум ДД – диастолическая дисфункция ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки ДМПП – дефект межпредсердной перегородки Доп – допамин ИБС – ишемическая болезнь сердца ИК – искусственное кровообращение ИМ – инфаркт миокарда КМЦ – кардиомиоцит КС – коронарный синус КСЛА – клапанный стеноз легочной артерии КФК-МВ – креатинфосфокиназа (миокардиальная фракция) ЛГ – легочная гипертензия ЛЖ – левый желудочек МДА – малоновый диальдегид МЖП – межжелудочковая перегородка Мил – милринон МПВ – микропиноцитозные везикулы МС – микрососуды МУФ – модифицированная ультрафильтрация МЦР – микроциркуляторное русло НБЛН п.Гисса – неполная блокада левой ножки пучка Гиса НБПН п.Гиса – неполная блокада правой ножки пучка Гиса НТК – гистидин-триптофан-кетоглутарат ОАП – открытый артериальный проток ОАС – общий артериальный ствол ПБЛН п.Гиса – полная блокада левой ножки пучка Гиса ПБПН п.Гиса – полная блокада правой ножки пучка Гиса ПДГ – пируватдегидрогеназа ПЖ – правый желудочек ПОЛ – перекисное окисление липидов ПП – правое предсердие СГКА – структурная гиперплазия коронарных артерий СТ. ВОПЖ – стеноз выходного отдела правого желудочка ТМА – транспозиция магистральных артерий ТФ – тетрада Фалло УВ – ударный выброс ФВ – фракция выброса ФХКП – фармакохолодовая кардиоплегия ЦП – церулоплазмин ЧСС – частота сердечных сокращений ЭК – эндотелиальные клетки ЭКГ – электрокардиография ЭКС – электрокардиостимуляция ЭхоКГ – эхокардиография






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.