WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ФАТЕЕВ Иван Николаевич


Закономерности  микроХИРУРГИЧЕСКОЙ,

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ И КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

и их клиническое значение




14.00.02 - Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук




Уфа - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Каган Илья Иосифович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

  Вагапова Василя Шарифьяновна

доктор медицинских наук, профессор

  Гелашвили  Павел Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор

Спирина Галина Алексеевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

  Защита диссертации состоится «____» _____________2008 г.  в ____ часов на заседании диссертационного Совета  Д  208.206.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г. Уфа, ул. Ленина 3)

  С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_____» _________________ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета,

доктор медицинских наук,  Фёдоров С.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В настоящее время в литературе имеются данные по анатомии, гистологии и эмбриологии щитовидной железы, которые, несмотря на большое прикладное значение, не в полной мере удовлетворяют запросы практической хирургии (И.С.Брейдо, 1979; Б.М.Друянов, 1982; А.Ф.Романчишен, 2002).

  Отсутствуют комплексные работы, посвященные количественной характеристике и математическому анализу элементов анатомического строения щитовидной железы применительно к микрохирургии в норме и при патологии органа. Представляет интерес сопоставление данных, получаемых при морфологическом изучении щитовидной железы с данными современных прижизненных неинвазивных методов исследования, таких как ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

  В современных условиях изучение различных аспектов клинической анатомии щитовидной железы представляется актуальным с нескольких точек зрения.

  Во-первых, в современной морфологии возникло и развивается новое направление - микрохирургическая анатомия как направление клинической анатомии, изучающее строение и топографию мелких анатомических структур органов и областей тела в норме и при патологии применительно к запросам микрохирургии (И.Д.Кирпатовский, 1990; И.И.Каган, 1999). На важность изучения микротопографии анатомических структур указывается в работах М.Р.Сапина (1994, 1999). В то же время, работ, посвященных комплексному описанию  макро- и микроскопической анатомии и топографии щитовидной железы при  увеличениях  операционного микроскопа (6 – 45 крат),  в литературе не имеется, что, несомненно, сдерживает  развитие микрохирургии щитовидной железы.

  Во-вторых, внедрение в клиническую практику компьютерной томографии и ультрасонографии открывает новые возможности для прижизненной визуализации щитовидной железы. В то же время, при использовании диагностических методов не всегда возможна правильная трактовка полученных данных из-за недостатка исследований по прижизненной анатомии и топографии щитовидной железы в норме. О необходимости подобных исследований указано в ряде работ (С.А.Симбирцев, А.А.Лойт, 1995; А.Ф.Романчишен, 1998; J. Weir, P. Abrahams, 1998).

  В-третьих, диагностика с использованием ультразвукового исследования и компьютерной томографии  заболеваний щитовидной железы у людей, проживающих на территориях с дефицитом йода во внешней среде, встречает затруднения при сопоставлении полученных результатов с нормативными данными из регионов с достаточным содержанием йода во внешней среде (А.Ф.Цыб и соавт., 1997; Kumon H., Tsugava M., Hashimoto H., 1997; Seemann M.D., Englmeier K.H., Schuhmann D.R.G., 1999). Проблема региональной нормы при диагностике объемных процессов в щитовидной железе актуальна и для Оренбургского региона из-за распространения в некоторых районах Оренбургской области и в г. Оренбурге эндемического зоба. 

  В-четвёртых, в настоящее время отсутствуют работы по комплексной  количественной оценке анатомии и топографии щитовидной железы по данным прижизненных методов исследования. Вместе с тем, изучение прижизненной анатомии внутренних органов открывает новые перспективы развития учения об индивидуальной анатомической изменчивости, созданного академиком В.Н.Шевкуненко (1935,1951) и развитое его учениками и последователями (Ф.И.Валькер, 1946; А.Н.Максименков, 1949; Е.М.Маргорин, 1967; М.А.Сресели, 1947; С.С.Михайлов, 1987).

  Указанные выше соображения определили выбор темы настоящего исследования, которое является продолжением и развитием серии работ, выпол­ненных и выполняемых на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С.Михайлова Оренбургской государственной медицинской академии по клинической анатомии и оперативной микрохирургии внутренних органов и кровеносных сосудов.

Цель и задачи исследования

  Целью настоящего исследования явилось выявление закономерностей макромикроскопического строения и топографии щитовидной железы и определение их прикладного значения.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности трехмерной макромикроскопической анатомии и топографии щитовидной железы.

2. Разработать способ количественного топографо-анатомического описания и оценки компьютерных томограмм щитовидной железы.

3. Изучить особенности прижизненной топографии щитовидной железы по данным ультразвукового исследования и компьютерной томографии.

4. Дать вариационно-статистическую характеристику морфометрических параметров щитовидной железы и их динамику в зрелом и пожилом возрасте.

5. На основании компьютерно-томографических исследований изучить изменения во внешнем строении и топографии щитовидной железы при эндемическом зобе.

Научная новизна

Выявлены и обоснованы закономерности прижизненной анатомии и топографии щитовидной железы. Проведено комплексное изучение макро- и микроскопической внутри- и внеорганной анатомии и топографии щитовидной железы человека, составляющее её микрохирургическую анатомию.

Путём применения трёхплоскостного гистотопографического метода выявлены закономерности внутри- и внеорганной  гистотопографии щитовидной железы, архитектоники долек, междольковых перегородок,  соединительнотканных узлов и  кровеносных сосудов, особенности гистотопографических взаимоотношений щитовидной железы с окружающими органами и кровеносными сосудами.

Установлены количественные параметры прижизненной анатомии и топографии щитовидной железы компьютерно-томографического исследования. По результатам ультразвукового исследования, установлено положение щитовидной железы относительно тел шейных позвонков в возрастном аспекте.

Показаны закономерности прижизненных изменений в анатомическом строении и топографии щитовидной железы при разных степенях её диффузной гиперплазии при эндемическом зобе. С помощью предложенного морфометрического способа изучения компьютерных томограмм установлены закономерности изменения расстояний от краев томографических срезов щитовидной железы при первой, второй, третьей и четвёртой степенях тиреоидной гиперплазии до окружающих щитовидную железу органов и крупных кровеносных сосудов. 

На основе полученной морфометрической информации создана компьютерная модель щитовидной железы.

Научно-практическое значение

Полученные сведения о макро- и микроскопической анатомии и топографии щитовидной железы могут быть использованы для разработки микрохирургических приемов оперирования на щитовидной железе.

Способ изучения прижизненной топографии на компьютерных томограммах может быть применён для количественной оценки внешнего строе­ния и положения щитовидной железы и других органов области шеи как при топографо-анатомических научных исследованиях, так и при количественном анализе ком­пьютерных томограмм в клинической диагностике.

Способ определения скелетотопических параметров при ультразвуковом исследовании органов шеи может быть использован в качестве высокоэффективного метода исследования прижизненной анатомии и топографии щитовидной железы с учетом возрастного и полового факторов.

Разработанный способ пункционной биопсии щитовидной железы может использоваться для выполнения диагностической пункции щитовидной железы под контролем ультразвукового изображения с более высокой, чем ранее,  точностью выполнения манипуляции.

Полученные с помощью разработанного способа изучения прижизненной топографии внутренних органов сведения о прижизненной анатомии и топографии щитовидной железы по данным компьютерной томографии могут быть использованы для совершенствования диагностики заболеваний щитовидной железы. В частности,  при  диффузном увеличении щитовидной железы при эндемическом зобе возможно сопоставление с нормативными количественными параметрами органа.

Применение созданной компьютерной модели щитовидной железы может использоваться для обучения хирургов и для планирования оперативных вмешательств.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Сочетание гистотопографического метода, ультразвукового сканирования и компьютерной томографии позволяет выявлять закономерности макромикроскопической анатомии, макро- и микротопографии щитовидной железы.

2. Данные по микрохирургической анатомии щитовидной железы могут составить основу для разработки и применения микрохирургической техники в оперативной хирургии щитовидной железы.

3. Морфометрические параметры анатомического строения и топографии щитовидной железы имеют возрастную динамику в зрелом и пожилом возрасте и могут явиться основой оценки изменений щитовидной железы при ее объемной патологии.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации представлены и обсуждены на V и VI конгрессах международной Ассоциации морфологов (Ульяновск, 2000; Уфа, 2002), V общероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Казань, 2004), Российской научной конференции «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты)» (Москва, 2002), IV съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003),

Основные разделы  диссертации были доложены и обсуждены на Всероссийских научных конференциях: «Теория и практика прикладных анатомических исследований» (Санкт-Петербург, 2001), «Актуальные вопросы морфологии и хирургии ХХI века» (Оренбург, 2001), «Реактивность и пластичность гистологических структур в нормальных, экспериментальных и патологических условиях» (Оренбург, 2003), «Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий» (Санкт-Петербург, 2006), региональных  конференциях  молодых ученых и специалистов ОрГМА (Оренбург, 2000, 2001), региональных конференциях: «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (Екатеринбург, 2000), VIII и IХ региональной конференции молодых ученых «Вопросы прикладной анатомии и хирургии» (Санкт-Петербург, 2000, 2001), «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии (Пермь, 2004), «Новые технологии в медицине (экспериментальные, клинические, морфологические и социальные аспекты)» (Волгоград, 2004) и местных научных конференциях: «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2000), «Метрология, стандартизация и сертификация в биологии и медицине» (Оренбург , 2000), «Актуальные вопросы хирургии» (Оренбург, 2000), «Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии»  (Оренбург, 2001).

По материалам диссертации опубликованы 34 печатные работы, получены 3 патента на изобретение: 1) патент на изобретение № 2171465 от 27 июля 2001 г. «Способ изучения прижизненной топографии» (авторы: И.И.Каган, Л.М.Железнов, И.Н.Фатеев), 2) патент на изобретение № 2221489 от 20 января 2004 г. «Способ пункции под контролем ультразвукового изображения» (авторы: З.А.Лемешко, И.И.Каган, И.Н.Фатеев, В.И.Селиванов), 3) патент на изобретение № 2244511 от 20 января 2005 г. «Способ определения скелетотопических параметров при ультразвуковом исследовании органов шеи» (авторы: И.И.Каган, И.Н.Фатеев, В.И.Селиванов), а также 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 282 страницах и состоит из Введения, восьми глав, Выводов, Рекомендаций по использованию выводов, Приложения и Списка использованной литературы, включающего 421 источник литературы, в том числе 235 работ отечественных и 186 работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 48 рисунками, 43 таблицами и 1 схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методики исследования

Общая характеристика объекта исследования

Настоящее исследование основано на изучении и анализе секционного и клинического материала, полученного от 700 объектов. Секционный материал составили 80 щитовидных желез лиц, погибших от случайных причин, не связанных с патологией в области шеи (черепно-мозговая травма, инфаркт миокарда, ножевые ранения в области груди и живота).

Клинико-инструментальный раздел включил изучение результатов ультразвукового исследования щитовидной железы в норме у 450 человек, жителей города Оренбурга, и компьютерных томограмм области шеи у 100 человек, жителей города Оренбурга, без патологии в данной области. Кроме этого, клинико-инструментальный раздел включал изучение компьютерных томограмм области шеи у 70 человек с эндемическим зобом.

Распределение морфологического материала исследованияпо возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение морфологического материала по возрасту и полу

Возрастные

группы

Количество наблюдений

Всего

В том числе

Мужчины

Женщины

Первый период зрелого возраста

(21–35 лет у мужчин и 20–35 лет у женщин)

25

18

7

Второй период зрелого возраста

(36–60 лет у мужчин и 36–55 лет у женщин)

35

19

16

Пожилой возраст

(61-75 лет у мужчин и 56–75 лет у женщин)

20

7

13

Всего

80

44

36

Клинико-инструментальный раздел исследований включал анализ результатов ультразвукового исследования и компьютерной томографии. Среди обследованных с помощью методики ультразвукового исследования группа мужчин составила  48 % , женщин - 52 % , а возраст пациентов лежал в пределах от 20 до 75 лет. В возрастную группу первого периода зрелого возраста вошло 189 наблюдений, в группу второго периода зрелого возраста - 180 наблюдений, в группу пожилого возраста - 81 наблюдение. В разделе компьютерно-томографических исследований,  включающем компьютерные томограммы области шеи в норме,  группа мужчин составила  32 % , женщин - 68 %. В возрастную группу первого периода зрелого возраста вошло 33 наблюдения, в группу второго периода зрелого возраста - 46 наблюдений, в группу пожилого возраста - 21 наблюдение. В разделе компьютерно-томографических исследований,  включающем компьютерные томограммы области шеи при эндемическом зобе,  группа мужчин составила  23 %, женщин - 77 %. В возрастную группу первого периода зрелого возраста вошло 17 наблюдений, в группу второго периода зрелого возраста - 44 наблюдений, в группу пожилого возраста - 9 наблюдений.

Методика собственного исследования

В настоящем исследовании для решения поставленных задач ис­пользовали комплекс методик: 1) гистотопографический метод; 2) макромикроскопическое препарирование; 3) ультразвуковое исследование; 4) компьютерная томография; 5) компьютерное моделирование; 6) морфометрия и вариационно-статистическая  обработка полученных данных.

Методика забора секционного материала

и проведения гистотопографического исследования

Основу морфологического раздела исследования составило изготовление тотальных гистотопограмм из тканей правой и левой боковых долей и перешейка щитовидной железы в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях, по которым изучали внутри- и внеорганную гистотопографию щитовидной железы. Кроме того, часть полученного материала исследовали методом макромикроскопического препарирования.

Под гистотопографическим ме­тодом следует понимать изучение макромикроанатомического строения, вне- и внутриорганной макромикроскопической топографии органов и областей на серийных, пространственно ориентированных гистотопограммах (И.И.Каган, 1999). Применительно к щитовидной железе были выбраны сагиттальная, горизонтальная и фронтальная плоскости сечения, что позволило получить полную информацию как о внутри, так и внеорганной  топографии органа.

Забор секционного материала осуществляли в танатологическом отделе областного бюро судебно-медицинской экспертизы. Забор анатомического материала происходил не позднее 12 часов с момента смерти. Щитовидную железу вместе с окружающими её органами и тканями (гортань, часть шейного отдела трахеи, глотка, часть шейного отдела пищевода, сонные артерии, яремные вены, паращитовидные железы, клетчатка, мышцы, нервные стволы, лимфатические узлы) осторожно извлекали во время вскрытия трупа. Полученный комплекс помещали в сосуд с 5 %, а затем с 10 % нейтральным формалином.  По окончании фиксации из долей и перешейка железы в трех взаимноперпендикулярных плоскостях, иссекали кусочки толщиной 0,8 - 1 см максимально возможной площади. Полученные таким образом фрагменты железы с находящимися в срезе окружающими анатомическими структурами проводили через батарею спиртов возрастающей  крепости и заливали в целлоидин. Из блоков готовили тотальные разноплоскостные гистотопограммы, окрашенные гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону. Всего изготовлено и проанализировано 1020 гистотопограмм щитовидной железы и окружающих ее структур.

Размеры изготовленных гистотопограмм из разных отделов щитовидной железы составляли от 1,5 х 2,5 см до 6 х 8,5 см. Для заключения в бальзам гистотопограмм был разработан новый способ, на который получено удостоверение на рационализаторское предложение (ОрГМА, рацпредложение № 1317 от 24.06.2004 г. «Способ заключения в бальзам тонких анатомических объектов со сложным рельефом»). Данный способ позволил существенно облегчить и ускорить процесс создания гистотопограмм.

Методика проведения макромикроскопического препарирования 

и изучения рельефа железы, измерения её объема

Комплекс органов шеи вместе со щитовидной железой фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина в течение 10 суток. Для уточнения деталей внеорганной макромикроскопической топографии щитовидной железы с окружающими её анатомическими образованиями проводили макромикроскопическое препарирование с использованием стереоскопичес-кого микроскопа МБС - 10 с увеличением 3 - 45 крат с последующим фотографированием. Объем щитовидной железы измерялся по количеству вытесненной жидкости после погружения отпрепарированной железы в мерный цилиндр.

Методика ультразвукового исследования и морфометрии

  Отбор исследуемых был  проведен по следующим критериям: 1)  отсутствие  в анамнезе заболеваний щитовиденой и паращитовидных желез; 2) отсутствие по данным  пальпации и ультразвукового исследования зоба;  3) отсутствие по данным ультразвукового  исследования  структурных изменений в паренхиме щитовидной железы. Всем обследуемым была проведена ультразвуковая  биометрия щитовидной железы.  Ультразвуковые  исследования  щитовидной  железы выполнялись на аппаратуре Aloka (Япония).

Ультразвуковую морфометрию щитовидной железы проводили по схеме Медицинского радиологического центра РАМН. Объем каждой из боковых долей щитовидной железы рассчитывали по формуле: V = A ⋅ B ⋅ C ⋅ 0,524, где V - объем доли, A - длина доли, B – передне-задний размер доли, C - ширина доли, 0,524 - поправочный коэффициент. Общий объем щитовидной железы соответствовал сумме объемов правой и левой долей. Величина перешейка не учитывалась (по А.Ф.Цыб, В.С.Паршин, Г.В.Нестайко, 1997).

  В результате проведенного анализа более 400 результатов ультразвукового исследования были установлены закономерности, по которым можно различить передний край шейного позвонка в верхней, средней и нижней трети тела позвонка. Данные закономерности, характерные для всех шейных позвонков, кроме первого и второго, были представлены в виде системы контурных изображений переднего края шейных позвонков. Способ защищен патентом РФ (патент на изобретение № 2244511 от 20.01.2005 г. «Способ определения скелетотопических параметров при ультразвуковом исследовании органов шеи», И.И.Каган, И.Н.Фатев, В.И.Селиванов).

Методика проведения компьютерной томографии

и топографо-анатомического описания компьютерных томограмм

Компьютерно - томографические исследования выполняли в отделении лучевой диагностики Оренбургского областного онкологического диспансера на компьютерном томографе СТ 320 MAX фирмы “General Electric". Под контролем на экране томографа уровень первого среза устанавливался на уровне переднего бугорка первого шейного позвонка и проводилась серия из 11 горизонтальных срезов через 10 мм.

Для количественного  описания  прижизненной  анатомии и топографии органов на компьютерных томограммах тех областей,  где  имеется позвоночный столб, разработан способ, защищенный патентом РФ на изобретение (№ 2171465 от 27.07.01 г. «Способ изучения прижизненной топографии», И.И.Каган, Л.М.Железнов, И.Н.Фатеев). С  помощью способа возможно проводить:  измерения  угловых,  радиальных,  вертикальных  и горизонтальных размеров органов,  определение расстояния от центра позвонка до контуров органа,  определение  площади изучаемых  объектов  путем  подсчета  количества  точек на пересечениях  координатной сетки,  что будет соответствовать количеству квадратов координатной сетки устройства, определение угловых размеров секторов, которые занимает орган или его части, измерение поперечных и продольных размеров органа на срезе, определение объема органа (через применение формул расчета), измерение расстояния между органом и окружающими анатомическими структурами, количественный анализ топографии области со скелетотопической привязкой. За точку отсчета  принимается  середина  тела позвонка на исследуемом уровне.

Для осуществления  способа  предлагается  к  применению сетка  на  прозрачной  основе с вертикальными, горизонтальными и круговыми координатами,  нанесенными через 2,5 мм, радиальные - через 15 .  Выбранные размеры и цена деления сопоставимы с наименьшими структурными элементами, а контуры  сетки  не вносят погрешностей в изображение компьютерной томограммы. Изображение внутренних  органов,  полученное  диагностическими  методами исследования (компьютерная томография), совмещается с разработанной системой  координат. Изображение щитовидной железы в предложенной координатной сетке занимало определенный сектор ограниченный радиусами. Количество градусов сектора, в который проецировалась вся железа, было обозначено как угол α. Пос­кольку щитовидные железы расположены по обе стороны от срединной сагиттальной плоскости, были введены еще два угловых параметра. Количественное значение сектора, занимаемое отделами железы справа от срединной плоскости было обозначе­но как угол β, а слева от нее - как угол γ.

Для перевода томографических уровней в скелетотопический  путем анализа морфометрических размеров  позвонков скелета и рентгенограмм позвоночного столба  была составлена соответствующая таблица (Таблица 2). При создании таблицы 4 было проведено измерение высоты тел шейных позвонков на скелетах и на рентгенограммах позвоночного столба в двух проекциях у 50 здоровых лиц зрелого возраста. Морфометрия рентгенограмм позволила установить прижизненную высоту межпозвоночных дисков. При этом учитывался поправочный коэффициент, так как изображение на рентгенограмме при стандартных методах рентгенографии является несколько увеличенным. Например, если в паспортной части компьютерной томограммы указан уровень  " 110 ", то, согласно приведенной таблице это соответствует середине тела VI шейного позвонка.

При изучении томографических срезов щитовидной железы измеряли следующие параметры: высота, ширина и передне-задний размер правой и левой боковых долей щитовидной железы; передне-задний размер перешейка щитовидной железы; расстояния от задней поверхности правой и левой боковых долей щитовидной железы до передне-боковой поверхности шейного отдела пищевода; расстояния от задне-боковой поверхности правой и левой боковых долей щитовидной железы до правой и левой общих сонных артерий; оценивалось наличие добавочной пирамидальной доли щитовидной железы, а также рассматривались взаимоотношения щитовидной железы с гортанью и трахеей. Площади томографических срезов щитовидной железы на аксиальных компьютерных томограммах измеряли путем подсчета квадратов используемой координатной сетки. 

Таблица 2

Таблица соответствия уровней аксиальных томографических срезов

области шеи отделам  позвоночного столба

(показатели  округлены  до целых)

Уровень среза (мм)

Отдел позвоночного столба

0,0

Передний бугорок С 1

26,0

Середина тела С 2

38,0

Нижний край тела  С 2

41,0

Межпозвоночный диск С 2 - С 3

44,0

Верхний край тела С 3

54,0

Середина тела  С 3

63,0

Нижний край тела  С 3

66,0

Межпозвоночный диск С 3 - С 4

69,0

Верхний край тела С 4

76,0

Середина тела  С 4

82,0

Нижний край тела  С 4

84,0

Межпозвоночный диск  С 4 - С 5

86,0

Верхний край тела  С 5

94,0

Середина тела  С 5

99,0

Нижний край тела  С 5

101,0

Межпозвоночный диск  С 5 - С 6

103,0

Верхний край тела  С 6

110,0

Середина тела  С 6

115,0

Нижний край тела  С 6

117,0

Межпозвоночный диск  С 6 - С 7

119,0

Верхний край тела  С 7

125,0

Середина тела  С 7

131,0

Нижний край тела  С 7

Методика компьютерного моделирования

Для создания компьютерных моделей щитовидной железы использовалась программа трехмерной  компьютерной графики и анимации для персональных компьютеров IBM - 3D Studio Max. Полученную при анализе компьютерных томограмм и гистотопограмм морфометрическую информацию о контурах и форме органа использовали для построения плоских мерных контуров в трех проекциях с последующей трехмерной реконструкцией. 

При проведении компьютерного моделирования органов шеи использовали большой практический опыт в данной области и рекомендации сотрудников кафедры оперативной и клинической хирургии Санкт - Петербургской медицинской академии последипломного обучения (чл.-кор. РАМН, проф. С.А.Симбирцев и проф. А.А.Лойт).

Методика проведения морфометрии

и вариационно-статистического анализа

Визуальное и морфометрическое изучение гистотопограмм прово­ди с использованием стереоскопического микроскопа МБС-10 с с увеличением 3 - 45 крат. На гистотопограммах изучали форму и размеры долек железы с учетом их пространственного расположения, их площадь и периметр, толщину междольковых перегородок, диаметры и топографию внутриорганных сосудов, изучали гистотопографические взаимоотношения с окружающими железу структурами. Ряд измерений проводили с использованием окуляр-микрометра стереоскопического микроскопа.

Все полученные количественные параметры были подвергнуты вариацонно-статистической обработке с вычислением их средней величины (M), ее ошибки (m), среднего квадратичного отклонения (), коэффициента достоверности разности средних величин (t), вероятности ошибки по распределению Стьюдента (P).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Морфометрическая характеристика макромикроскопического строения

и гистотопографии щитовидной железы

Характеризуя в рамках данного исследования внутриорганную гис-тотопографическую структуру щитовидной железы на основе изуче­ния трехплоскостных гистотопограмм её различных отделов в диапазо­не оптических увеличений от 3 до 45 крат, следует выделить наличие участков паренхимы щитовидной железы, разделенных наиболее крупными прослой­ками соединительной ткани (междольковые перегородки первого по­рядка), имеющими непрерывный ход и напрямую, или через связи с другими подобными прослойками, связанные с капсулой щитовидной железы. От данных прослоек отходят вглубь дольки более мелкие отроги (междольковые перегородки второго по­рядка). В использованном диапазоне увеличений можно уверенно проследить деление междольковых перегородок. При этом перегородки второго порядка имеют меньшую толщину, непре­рывный ход и смыкаются внутри дольки с другими перегородками данного порядка, как правило,  не имеют связи с кап­сулой железы и, зачастую имеют незавершенный ход.

По нашим данным, минимальные и максимальные размеры толщины собственной капсулы щитовидной железы составляли 30 – 75 мкм. Толщина собственной капсулы щитовидной железы в различных ее отделах неодинакова. Толщина междольковых перегородок неодинакова на протяжении – наименьшие значения толщины наблюдались в участках, не содержащих кровеносные сосуды. Толщина междольковых соединительнотканных перегородок, формирующих дольки первого порядка и связанных с собственной капсулой щитовидной железы, в различных отделах  щитовидной железы лежала в пределах 39 – 100 мкм, составляя в среднем в области правой боковой доли щитовидной железы 82,4 ± 3,6 мкм, в области перешейка щитовидной железы - 59,5 ± 4,8 мкм и в области левой боковой доли щитовидной железы – 79,8 ± 5,3 мкм. Наиболее тонкими являются междольковые перегородки долек второго порядка. Их толщина лежала в пределах от 11 до 35 мкм. Средние значения толщины перегородок в дольках второго порядка в участках, не содержащих кровеносные сосуды, составляла: в области правой боковой доли щитовидной железы - 22,1 ± 0,9 мкм, в области перешейка щитовидной железы - 13,7 ± 0,8 мкм и в области левой боковой доли щитовидной железы – 20,8 ± 0,6 мкм.

Гистотопографическая структура междольковых перегородок щитовидной железы подвержена выраженным возрастным изменениям - с возрастом соединительная ткань перегородок замещается жировой, перегородки утолщаются, становятся менее компактными.

На фоне общего принципа пространственной конструкции долек щитовидной железы необходимо отметить и ряд его особенностей. Дольки первого порядка разных отделов железы различаются по своим размерам. При этом для различных отделов долей щитовидной железы характерны определенные форма и размеры долек. Наиболее крупными являются дольки первого порядка в области правой боковой доли щитовидной железы. Их средний объем составляет 42,7  ±  3,2 мм3. Среднее значение объема долек первого порядка в области левой боковой доли составило 32,3  ±  2,9 мм3, в области перешейка щитовидной железы - 5,7  ±  1,2 мм3. Объёмы долек второго порядка в разных отделах щитовидной железы составляли в среднем: в области правой боковой доли щитовидной железы - 0,49  ±  0,06 мм3, в области левой боковой доли - 0,38  ±  0,4 мм3, в области перешейка - 0,12  ±  0,02 мм3. Сравнение полученных объёмов показывает, что долька первого порядка правой и левой боковых долей щитовидной железы содержит в среднем практически одинаковое количество долек второго порядка (87 и 85 соответственно). В то же время долька первого порядка перешейка щитовидной железы содержит долек второго порядка почти в два раза меньше (в среднем 48).

При макромикроскопическом изучении гистотопограмм щитовидной  железы было отмечено, что основная часть видимых при исполь­зованных увеличениях микроскопа внутриорганных сосудов располагается не просто в толще междольковых перегородок, а, как правило, в местах соединения нескольких перегородок – соединительнотканных узлах. В качестве содержимого в соединительнотканных узлах щитовидной железы находились не только кровеносные со­суды,  но и мелкие дольки щитовидной железы, жировая клет­чатка. В ряде случаев содержи­мое в узле отсутствует. Узлы различаются по виду перегородок, их образующих (узлы первого и  второго поряд­ка) и количеству перегородок (трех-, четырех-, пяти-, шестиперегоро­дочные узлы).

Макромикроскопическая оценка количества внутриорганных кровеносных сосудов правой и левой боковых долей щитовидной железы на площади 100 мм2  показала, что основная часть макромикроскопически определяемых внутриорганных кровеносных сосудов сосредоточена в соединительнотканных узлах и междольковых перегородках первого порядка. При этом внутриорганные кровеносные сосуды щитовидной железы находятся в тесной связи с соединительнотканным остовом щитовидной железы за счёт срастания их адвентиций  с соединительной тканью узлов и междольковых перегородок.

Отмечено различие в количестве кровеносных сосудов в разных отделах щитовидной железы. Так, в верхней трети правой боковой доли щитовидной железы в соединительнотканных узлах и междольковых перегородках в среднем располагались 5,1 ± 0,3 артерии и  5,2 ± 0,4 вены (в левой боковой доле - 5,0 ± 0,1 и 5,1 ± 0,2 соответственно). В средней трети правой боковой доли щитовидной железы в соединительнотканных узлах и междольковых перегородках в среднем располагались большее количество кровеносных сосудов - 6,7 ± 0,3 артерии и 6,9 ± 0,2 вены (P < 0,05), в левой боковой доле - 6,6 ± 0,2 и 6,9 ± 0,3 соответственно). В нижней трети правой боковой доли щитовидной железы в соединительнотканных узлах и междольковых перегородках отмечено уменьшение количества кровеносных сосудов по сравнению с областью средней трети боковой доли: в среднем в соединительнотканных узлах и междольковых перегородках располагалось 5,4 ± 0,2 артерии и 5,6 ± 0,4 вены (P < 0,05), в левой боковой доле - 5,3 ± 0,1 и 5,6 ± 0,2 соответственно. В области перешейка щитовидной железы в соединительнотканных узлах и междольковых перегородках в среднем располагались по 5,4 ± 0,2 артерии и 5,6 ± 0,3 вены. Коэффициент соотношения суммарных площадей попе­речных сечений артерий и вен в разных отделах щитовидной железы был близок к значению 1:2.

Подводя итог характеристике макромикроскопической внутриор­ганной гистотопографии щитовидной железы, составляющие её эле­менты можно представить в виде схемы, объединяющей все основные гистотопографические элементы, дифференцируемые при макромикроскопическом исследовании щитовидной железы (схема 1).

Таким образом, при макромикроскопической оценке (в использо­ванном диапазоне оптических увеличений) гистотопографической кар­тины щитовидной железы можно уверенно выделить дольки и междольковые перегородки первого и второго порядков. С учетом полу­ченных данных по частоте встречаемости форм контуров долек в раз­личных плоскостях под долькой первого порядка можно считать уча­сток паренхимы щитовидной железы, ориентированный по оси боковой доли щитовидной железы, отде­ленный от других подобных участков междольковыми перегородками первого порядка, связаннымиязанными с капсулой щитовидной железы, со­держащий дольки последующих порядков.

Схема 1

Внутриорганная гистоструктура щитовидной  железы

с позиций макромикроскопической топографии


Капсула

железы

Междольковые

перегородки

Соединительнотканные узлы и стыки

↑↓

↑↓

↑↓

Дольки первого порядка

Перегородки первого порядка

Узлы и стыки между  перего­родками первого порядка

↑↓

  ↑↓

↑↓

Дольки второго порядка

Перегородки второго порядка

Узлы и стыки между

перего­родками первого

и второго порядков

Междольковые и внутридольковые сосуды щитовидной железы


Особенности и различия внеорганной микротопографии

щитовидной железы

Для исследования макромикроскопических взаимоотношений щитовидной железы с окружающими ее органами и кровеносными сосудами, также как и при изучении её внутриорганной макромикроскопической анатомии, изготавливались гистотопограммы в различных плоскостях (горизонтальной, сагиттальной и фронтальной) с расширением площади среза на окружающие железу анатомические структуры.

Положение щитовидной железы по отношению к гортани и трахее отличалось значительной вариабельностью в зависимости от пола. У мужчин верхние полюса боковых долей щитовидной железы достигали середины щитовидного хряща в большинстве наблюдений (61,8 % случаев), у женщин верхние полюса боковых долей щитовидной железы располагались на данном уровне только в 26,4 % случаев. В то же время у женщин нижние полюса боковых долей щитовидной железы в 72,6 % наблюдений располагались на уровне шестого кольцевидного хряща трахеи, у мужчин данная локализация имела место почти в два раза реже - в 36,3 % наблюдений.

Перешеек щитовидной железы у мужчин в большинстве наблюдений (69,7 % случаев) покрывал перстневидный хрящ гортани, в остальных случаях перешеек щитовидной железы располагался на передней поверхности трахеи. Перешеек щитовидной железы у женщин покрывал перстневидный хрящ в 18,7 % наблюдений  и  только  в  возрастной  группе  первого  периода зрелого возраста в большинстве случаев (81,3 % наблюдений) перешеек находился на передней поверхности трахеи между вторым и четвертым хрящевыми кольцами.

На сагиттальных и горизонтальных срезах комплекса «Щитовидная железа – гортань - трахея» был уточнён характер взаимоотношений щитовидной железы с шейным отделом трахеи. На всём протяжении контакта щитовидной железы с наружной поверхностью гортани и трахеи органы были разделены слоем рыхлой соединительной ткани. Толщина рыхлой клетчатки между внутренними поверхностями щитовидной железы и хрящами гортани имела тенденцию к увеличению по мере приближения к верхним полюсам правой и левой боковых долей щитовидной железы. Так, толщина рыхлой клетчатки на уровне перстневидного хряща составила в среднем 3,21 ± 0,06 мм, на уровне основания щитовидного хряща толщина рыхлой клетчатки составила в среднем 4,92 ± 0,15 мм, а в промежутке между верхними полюсами правой и левой боковых долей щитовидной железы и щитовидным хрящём гортани толщина рыхлой клетчатки составляла в среднем 6,33 ± 0,23 мм.

В таблицах 3 и 4 представлены различия в выраженности рыхлой клетчатки между щитовидной железой и гортанью с трахеей в зависимости от возраста и пола.

Таблица 3

Средние значения (M ± m мм ) толщины рыхлой околоорганной

клетчатки между щитовидной железой и хрящами гортани в зависимости от возраста

Толщина 

клетчатки, мм

Возрастные группы

Первый период

зрелого возраста

Второй период

зрелого возраста

Пожилой возраст

Уровень перстневидного

хряща гортани

1,8 ± 0,1

3,9 ± 0,4* 

1,4 ± 0,8*

Уровень основания

щитовидного хряща

2,9 ± 0,2

4,4 ± 0,2*

2,3 ± 0,4*

Между верхними полюсами боковых долей щитовидной железы и щитовидным хрящём

3,3 ± 0,4

6,9 ± 1,1*

4,0 ± 0,8*

Между перешейком щитовидной железы и перстневидным хрящём

0,8 ± 0,1

2,7 ± 0,3*

0,6 ± 0,1*

Между перешейком щитовидной железы и трахеей

1,2 ± 0,2

3,3 ± 0,6*

0,9 ± 0,2*

Между нижними полюсами боковых долей щитовидной железы и трахеей

4,5 ± 0,3

8,8 ± 1,0* 

5,4 ± 0,7*

Примечание: различия между парами, отмеченные «*» статистически достоверны (Р < 0,05).

Как видно из таблицы 4, толщина рыхлой клетчатки в возрастной группе первого периода зрелого возраста составляла от 0,8 ± 0,1 мм между перешейком щитовидной железы и перстневидным хрящём до 4,5 ± 0,3 мм между нижними полюсами правой и левой боковых долей щитовидной железы и трахеей. В более старших возрастных группах наблюдалось увеличение толщины рыхлой клетчатки, достигающее наибольших средних значений в возрастной группе второго периода зрелого возраста. В дальнейшем имело место уменьшение толщины клетчатки между щитовидной железой и гортанью с трахеей в возрастной группе пожилого возраста.

Таблица 4

Минимальные, максимальные и средние значения толщины рыхлой

околоорганной клетчатки между щитовидной железой

и хрящами гортани и трахеи в зависимости от пола

Толщина

клетчатки

Количественные параметры (мм)
Женщины
Мужчины

Min

Max

M ± m 

Min

Max

M ± m 

Уровень
перстневидного хряща

2,4

5,6

4,1 + 0,26

1,8

4,2

2,56+0,38*

Уровень основания

щитовидного хряща

3,5

6,3

5,32+0,25

2,7

4,7

3,84+0,29*

Между верхними

полюсами боковых долей щитовидной железы

и щитовидным хрящём

6,5

10,3

7,09+0,53

3,7

8,2

5,97+ ,32*

Между перешейком

щитовидной железы

и перстневидным хрящём

0,9

2,5

1,74+0,11

0,5

1,9

0,95+0,14*

Между перешейком

щитовидной железы

и трахеей

1,4

3,6

2,46+0,23

0,9

2,7

1,35+0,64*

Между нижними

полюсами боковых долей щитовидной железы

и трахеей

7,2

12,4

9,85+0,42

5,3

10,1

8,07+0,21*

  Примечание: различия между парами, отмеченные «*» статистически достоверны (Р < 0,05).

В тех случаях, когда перешеек щитовидной железы находился на уровне перстневидного хряща, толщина рыхлой клетчатки между перешейком щитовидной железы и перстневидным хрящем составляла 1,13 ± 0,04 мм. При этом при морфометрии перешейка щитовидной железы  установлены следующие средние значения: высота перешейка щитовидной железы была равна 15,8 ± 2,8 мм, ширина – 10,2 ± 2,7 мм, передне-задний размер перешейка был равен 4,6 ± 1,6 мм.

Количество околощитовидных желез, их форма и гистотопография по отношению к щитовидной железе отличалось значительной вариабельностью. Общее число околощитовидных желез в исследованиях на горизонтальных, фронтальных и сагиттальных гистотопограммах колебалось от 2 до 10. В 92,2 % наблюдений обнаружено от 2 до 6 желез. Наиболее часто встречались 4 или 5 желез (соответственно 23,3 % и 20,9 % наблюдений). В 16,4 % случаев отмечены 3 околощитовидные железы и в 15,9 % наблюдений 6 желез.

В результате проведенного исследования были выделены пять наиболее часто встречающихся форм околощитовидных желез (97,5 % наблюдений): продолговатая, округлая, дисковидная, полулунная и каплевидная. Наиболее часто встречались железы продолговатой формы - 56,7 % наблюдений. Обращает на себя внимание тот факт, что околощитовидные железы других форм встречались с практически одинаковой частотой. Так округлая и дисковидная околощитовидных желез встречались каждая в  13,3 % случаев, а полулунная форма  - в 10,0 % наблюдений. Наиболее редко наблюдалась каплевидная форма околощитовидных желез – в 6,7 % случаев.

Каждая околощитовидная железа была покрыта капсулой, от которой отходили тонкие соединительнотканные тяжи вглубь паренхимы, не вызывая, в отличие от щитовидной железы, ее разделения на дольки. Не наблюдались варианты положения околощитовидных желез в паренхиме щитовидной железы. Во всех наблюдениях капсула околощитовидной железы не имела сращений с капсулой щитовидной железы. В то же время наблюдались выраженные в той или иной степени соединительнотканные тяжи, идущие от собственной капсулы околощитовидной железы к фасциальным футлярам окружающих ее органов, прежде всего к капсуле щитовидной железы (Рис. 1)

  Проведенные исследования гистотопограмм показали, что наиболее часто (в 70,4 % наблюдений) околощитовидные железы локализовались на уровне верхнего и нижнего полюсов боковых долей щитовидной железы. В 20,9 % наблюдений вблизи от околощитовидных желез на уровне нижних полюсов щитовидной железы наблюдались добавочные дольки щитовидной железы.

При изучении особенностей расположения околощитовидных желез по отношению к щитовидной железе как справа, так и слева от средней линии установлено, что в 33,8 % наблюдений околощитовидные железы располагались на уровне верхней трети боковой доли щитовидной железы, а в 15,8 % наблюдений околощитовидные железы находились на уровне средней трети боковой доли щитовидной железы, в 50,4 % наблюдений околощитовидные железы находились на уровне нижней трети боковой доли щитовидной железы.

  А

  Б

Рис. 1. Макромикроскопические гистотопографические взаимоотношения щитовидной железы с верхними околощитовидными железами. Протокол № 30. Фотография горизонтальной гистотопограммы. Окраска гематоксилин-эозином. А. – Обзорный снимок; Б – Деталь. Фотография через МБС – 10.  Ок. 8; об. 4.

На сагиттальных и горизонтальных срезах комплекса был уточнён характер взаимоотношений щитовидной железы с околощитовидными железами. На всём протяжении контакта щитовидной железы с околощитовидными железами органы были разделены слоем рыхлой соединительной ткани. В таблице 5 представлены различия в выраженности рыхлой клетчатки между щитовидной железой и околощитовидными железами.

Таблица 5

Минимальные, максимальные и средние значения (M ± m мм)

толщины рыхлой околоорганной клетчатки между

щитовидной железой и околощитовидными железами

Толщина

клетчатки

Количественные параметры (мм)

Min

Max

M ± m

Верхние околощитовидные железы

Уровень верхней трети боковой

доли  щитовидной железы

1,5

4,3

3,32 ± 0,25

7,9

Уровень средней трети боковой

доли  щитовидной железы

0,1

1,1

0,97 ± 0,13

9,1

Нижние околощитовидные железы

Уровень средней трети боковой

доли  щитовидной железы

0,5

1,3

1,09 ± 0,15

6,9

Уровень нижней трети боковой доли  щитовидной железы

1,9

4,5

3,74 ± 0,41

5,5

Наименьшее значение толщины клетчатки между щитовидной железой и верхними и нижними околощитовидными железами наблюдалось на уровне средней трети правой и левой боковых долей щитовидной железы. Толщина рыхлой клетчатки между задней поверхностью правой и левой боковых долей щитовидной железы и верхними околощитовидными железами на уровне  средней трети боковой доли щитовидной железы составляла 0,97 ± 0,13 мм. В тех случаях, когда нижние околощитовидные железы находились на уровне средней трети боковой доли щитовидной железы,  толщина рыхлой клетчатки между задней поверхностью правой и левой боковых долей щитовидной железы и нижними околощитовидными железами составляла 1,09 ± 0,15 мм.  Толщина рыхлой клетчатки между задней поверхностью правой и левой боковых долей щитовидной железы и нижними околощитовидными железами на уровне нижней трети боковых долей щитовидной железы составила в среднем 3,74 ± 0,41 мм.

  В таблице 6 представлены различия в толщине околоорганной клетчатки щитовидной железы между щитовидной железой и околощитовидными железами в зависимости от возраста.

Таблица 6

Средние значения (M ± m) толщины рыхлой околоорганной

клетчатки между щитовидной железой

и околощитовидными железами  в зависимости от возраста

Толщина 

клетчатки, мм

Возрастные группы, лет

Первый период

зрелого возраста

Второй период

зрелого возраста

Пожилой

возраст

Верхние околощитовидные железы

Уровень верхней трети боковой доли  щитовидной железы

2,9 ± 0,4

3,8 ± 0,4*

2,3 ± 0,4*

Уровень средней трети боковой доли  щитовидной железы

1,0 ± 0,4

1,4 ± 0,2*

0,6 ± 0,3*

Нижние околощитовидные железы

Уровень средней трети боковой доли  щитовидной железы

1,3 ± 0,2

1,9 ± 0,2*

0,7 ± 0,1*

Уровень нижней трети боковой доли  щитовидной железы

2,8 ± 0,1

3,7 ± 0,3*

1,9 ± 0,1*

Примечание: различия между парами, отмеченные «*» статистически достоверны (Р < 0,05).

На горизонтальных гистотопограммах были исследованы макромикроскопические взаимоотношения между задней поверхностью правой и левой боковых долей щитовидной железы и крупными кровеносными сосудами области шеи – правыми и левыми общими сонными артериями. Так на рисунке 26 представлена фотография горизонтальной гистотопограммы, на которой определяются правая и левая боковые доли и перешеек щитовидной железы, шейный отдел трахеи и пищевода, правая и левая общие сонные артерии.

На гистотопограммах просвет правой и левой общих сонных артерий имел округлую или овальную форму. Площадь поперечного сечения этих кровеносных сосудов составляла от 0,59 ± 0,04 см2  до  1,24 ± 0,22 см2.  Толщина рыхлой клетчатки, разделяющей фасциальные футляры щитовидной железы и сосудисто-нервных пучков, имела различия справа и слева вне зависимости от возраста и пола. Так, толщина рыхлой клетчатки между задне-латеральной поверхностью правой боковой доли щитовидной железы и фасциальным футляром правой общей сонной артерии по данным морфометрии горизонтальных гистотопограмм была равна в среднем 8,1 ± 0,4  мм. Толщина рыхлой клетчатки между задне-латеральной поверхностью левой боковой доли щитовидной железы и фасциальным футляром левой общей сонной артерии была больше и составляла в среднем 10,6 ± 0,6  мм. 



Ультразвуковая анатомия щитовидной железы

Несомненными достоинствами использования ультразвукового исследования для изучения прижизненной анатомии человека являются: неинвазивность, практически полное отсутствие противопоказаний, сравнительная дешевизна аппаратуры, дешевизна в эксплуатации, возможность использования в реальном времени, в любой плоскости и при любом положении тела исследуемого.

По результатам проведенного ультразвукового исследования описаны следующие формы: в виде «бабочки» (20,2 % случаев), в виде буквы «Н» (18,4 %), подковообразная форма  (14,4 %), полулунная форма (12,1 %). Различной является степень выраженности перешейка. Описаны щитовидные железы с тонким и узким перешейком, с толстым и широким перешейком. Варианты отсутствия перешейка выделены в отдельную форму щитовидной железы (9,1 % наблюдений). Пирамидальный отросток (если он имеется) у одних людей выражен очень незначительно и представлен добавочной долькой не более 1 см в длину, у других – пирамидальный отросток достигает значительной длины, сопоставимой с высотой боковой доли щитовидной железы. По расположению пирамидального отростка было выделено три варианта формы щитовидной железы: щитовидная железа с пирамидальным отростком по срединной линии (5,8 % случаев), щитовидная железа с пирамидальным отростком слева от срединной линии (9,3 % случаев), в 10,9 % случаев щитовидная железа с пирамидальным отростком справа от срединной линии. Наиболее часто встречающиеся при ультразвуковом исследовании варианты формы щитовидной железы представлены на рисунке 2.

Средние значения линейных размеров и объема правой боковой доли щитовидной железы по результатам ультразвукового исследования были достоверно больше, чем средние значения аналогичных показателей для левой боковой доли. Так, средние значения высоты правой и левой боковых долей составили 45,8 ± 1,4 мм и 44,3 ± 1,0 мм соответственно, средние значения ширины правой и левой боковых долей  составили 17,8 ± 0,5 мм и 15,3 ± 0,3 мм соответственно, средние значения передне-заднего размера правой и левой боковых долей составили 18,6 ± 0,7 мм и 16,1 ± 0,3 мм. Среднее значение объема правой боковой доли щитовидной железы было равно 7,9 ± 0,7 см3, левой боковой доли - 5,8 ± 0,6 см3  (Р < 0,05). 

С возрастом происходит изменение скелетотопии щитовидной железы. По результатам ультразвукового исследования с возрастом имеет место смещение щитовидной железы относительно тел шейных позвонков вниз. При этом в возрастной группе пожилого возраста нижние полюса правой и левой боковых долей щитовидной железы опускаются до уровня верхней трети первого грудного позвонка.

Рис. 2. Варианты ультрасонографических форм щитовидной железы. На ультрасонограмму нанесены контуры левой боковой доли и перешейка щитовидной железы.

1 – щитовидная железа в виде буквы «Н»; 2 – щитовидная железа без перешейка; 3 – щитовидная железа с пирамидальным отростком; 4 – полулунная форма щитовидной железы; подковообразная форма щитовидной железы; щитовидная железа в виде «бабочки».

Имеют место достоверные прижизненные различия в скелетотопии щитовидной железы у мужчин и женщин выявляемые при ультразвуковом исследовании с точностью до 1/3 высоты тела шейного позвонка.  При этом индивидуальные различия скелетотопии щитовидной железы у мужчин и у женщин составили правильный диапазон. Верхние и нижние уровни, ограничивающие диапазон индивидуальных различий, наблюдались в каждой группе наиболее редко. 

Так, в возрастной группе первого периода зрелого возраста скелетотопический уровень верхних полюсов правой и левой боковых долей в 78,1 % наблюдений находился на уровне нижней трети четвертого шейного позвонка (С4) – верхней трети пятого шейного позвонка (С5), при этом в 54,1 % случаев это был уровень, соответствующий нижней трети С4. В более старших возрастных группах имело место постепенное снижение скелетотопического уровня верхних полюсов правой и левой боковых долей щитовидной железы, достигая в возрастной группе пожилого возраста уровня нижней трети шестого шейного позвонка (С6). В 64,2 % наблюдений скелетотопический уровень верхних полюсов правой и левой боковых долей щитовидной железы в возрастной группе пожилого возраста соответствовал средней трети С6.

В возрастных группах первого периода зрелого возраста (76,0 % наблюдений) скелетотопический уровень нижних полюсов щитовидной железы соответствовал  средней трети – нижней трети С6. В возрастной группе второго зрелого возраста в 86,7 % наблюдений скелетотопический уровень нижних полюсов боковых долей щитовидной железы был ниже – верхняя и средняя треть седьмого шейного позвонка (С7).  В возрастной группе пожилого возраста в 91,4 % наблюдений скелетотопический уровень нижних полюсов щитовидной железы находился еще ниже - на уровне нижней трети С7  - верхней трети первого грудного позвонка (Th 1).

Скелетотопическое положение щитовидной железы при анализе прижизненных компьютерных согласуется с данными, при­водимыми в руководствах по топографической анатомии, но подобное положение щитовидной железы рассматривается в этих источниках как крайний вариант. Объяснить более высокое положение щитовидной железы в нашем исследовании можно тем, что исследование проводилось у жи­вых лиц с сохраненным тонусом мышц шеи.

Прижизненная  анатомия  и  топография щитовидной  железы 

по данным компьютерной томографии

Важным преимуществом компьютерной томографии является постоян­ная одновременная выявляемость крупных кровеносных сосудов, мышц и околоорганной клетчатки. Однако, применение компьютерной томографии в качестве метода топографоанатомического исследования может считаться таковым только в том случае, если описание и анализ компьютерных томограмм осуществляется в скелетотопической привязке изучаемого среза, для чего и была разработана соответствующая таблица перевода томографических уровней в скелетотопический.

Кроме того, поскольку на томографических срезах области шеи щитовидная железа занима­ет достаточно определенное положение, то для стандартного описания количественных параметров изучаемых срезов был разработан «Способ изучения прижизненной топографии» (патент на изобретение № 2171465 от 27.07.01, авторы И.И.Каган, Л.М.Железнов, И.Н.Фатеев) с использованием устройства, включающего систему вертикальных, горизонтальных, радиарных и круговых координат, имеющих общую точку отсчета в середине тела позвонка исследуемого уровня.

В результате проведенного исследования установлено, что наибольшие  размеры щитовидной железы имеют место в возрастной группе первого периода зрелого возраста.  В последующем наблюдается  обратная зависимость  между  возрастом  и количественными параметрами щитовидной железы, что более наглядно отражено в показателе зависимости общего объема щитовидной железы от возраста. Так, общий  объем щитовидной железы составлял  в возрастной группе первого периода зрелого возраста 17,2 ± 0,3 см3.  В дальнейшем имеет место постепенное уменьшение общего  объема щитовидной железы до 12,2 ± 0,9 см3 (P < 0,05)  в возрастной группе второго периода зрелого возраста и 8,7 ± 0,6 см3 (P < 0,05)  в возрастной группе пожилого возраста.

Полученные комплексные результаты впервые и уточня­ют сведения литературы по возрастным различиям томографических срезов щитовидной железы. Так, среднее значение площади средних томографических срезов  щитовидной железы составило 5,34 ± 0,6 см3 в возрасной группе первого периода зрелого возраста. В следующих возрастных группах имеет место уменьшение количественных параметров органа, прогрессирующее с возрастом. Наименьшие средние значения количественных параметров наблюдались в возрастной группе пожилого возраста: среднее значение площади средних томографических срезов  щитовидной железы в данной возрастной группе было равно 3,69 ± 0,3 см3 (P < 0,05).

С возрастом происходит изменение средних значений расстояний между щитовидной железой и окружающими органами и кровеносными сосудами (таблица 7). Одни из них  увеличиваются (например, расстояние между щитовидной железой и шейным отделом пищевода, правой и левой общими сонными артериями, телами шейных позвонков), другие – уменьшаются  (расстояние между щитовидной железой и хрящами гортани, трахеей).

Это подтверждает морфометрия данных показателей в различных возрастных группах. Так, если на томографических срезах расстояние  от правой и левой боковых долей щитовидной железы до шейного отдела трахеи составляло в среднем 4,2 ± 0,7 мм в возрастной группе первого периода зрелого возраста,  то в возрастной группе второго периода зрелого возраста  этот показатель составлял 6,9 ±  0,5, а в  в возрастной группе пожилого возраста - 3,9 ± 0,8 мм. Расстояние от задне-латеральной по­верхности правой и левой боковых долей щитовидной железы до правой и левой общих сонных артерий по данным компьютерной томографии составляло в среднем 8,1 ± 0,6  мм  в  возрастной группе первого периода зрелого возраста, в возрастной группе пожилого возраста среднее значение показателя увеличивалось до 16,6 ± 0,7 мм. В зависи­мости от возраста расстояние от задне-медиальной по­верхности правой и левой боковых долей щитовидной железы до шейного отдела пищевода увеличивалось с 10,6 ± 0,5  мм  в  возрастной группе первого периода зрелого возраста до 14,9 ± 0,5 мм в возрастной группе второго периода зрелого возраста и 16,9 ± 0,7 мм в возрастной группе пожилого возраста. Объяснить данный факт можно возрастным висцероптозом, связан­ным с уменьшением тонуса мышц области шеи и сниже­нием количества околоорганной клетчатки. 

Таблица 7

Средние расстояния  (M ± m мм ) от  щитовидной железы

до окружающих  анатомических структур

в различные возрастные периоды

Расстояние до окружающих щитовидную железу органов и кровеносных

сосудов, мм

Возрастная группа

Первый период

зрелого возраста

Второй период

зрелого возраста

Пожилой

возраст

Гортань

5,4 ± 0,5

7,3 ± 0,9*

4,8 ± 0,2*

Трахея

4,2 ± 0,7

6,9 ± 0,5*

3,9 ± 0,8*

Шейный отдел пищевода

10,6 ± 0,5 

14,9 ± 0,5*

16,9 ± 0,7*

Правая общая сонная

артерия

7,4 ± 0,4

9,3 ± 0,4*

15,8 ± 0,7*

Левая общая сонная

артерия

8,7 ± 0,3

11,0 ± 0,8

17,4 ± 0,8*

 

Примечание: различия между парами, отмеченные «*», статистически достоверны (Р < 0,05)

Морфометрия томографических срезов щитовидной железы установила различия среднего значения площади среднеуровневых томографических срезов в зависимости от пола (рис. 3). Так, у мужчин среднее значение площади среднеуровневых томографических срезов было достоверно меньше (Р < 0,05) и составило 5,05 ± 0,3 см2, у женщин данный показатель был равен 5,86 ± 0,4 см2.

В таблице 8 представлены вариационно-статистические показатели расстояния от щитовидной железы до окружающих анатомических структур в зависимости от пола.

  Рис. 3. Половые различия прижизненной топографии щитовидной железы. Серийная компьютерная  томография. I - М-ева, 44 года. А – томографический уровень «110 мм» (середина тела  С5); Б – уровень «120 мм» (верхний край тела С7); В – уровень «130 мм» (нижний край тела С7). II -Л-онов, 52 года. А – томографический уровень «115 мм» (нижний край тела  С6); Б – уровень «125 мм» (середина тела С7); В – уровень «135 мм» (межпозвоночный диск С7 – Th1). Распечатка компьютерной томограммы.

Таблица 8

Вариационно-статистические показатели  расстояния  от  щитовидной железы до окружающих анатомических структур в зависимости от пола

 

Расстояние до

окружающих

щитовидную

железу органов

и кровеносных сосудов

Количественные параметры (мм)

Женщины

Мужчины

Всего

M ± m

Min

Max

M ± m

Min

Max

M ± m

Min

Max

Гортань

5,6±0,2

5,2

6,8

6,3±0,1*

5,9

7,4

5,8±0,3*

4,4

7,4

Трахея

4,7±0,1

4,7

5,5

5,1±0,1*

4,9

6,9

4,8±0,1*

3,5

6,9

Шейный отдел пищевода

9,9±0,3 

9,7

11,7

11,8±0,3*

10,9

12,4

10,4±0,5* 

8,5

12,4

Правая общая сонная артерия

7,5±0,2

7,1

8,7

8,3±0,3*

7,7

11,1

7,9±0,2

5,9

11,1

Левая общая

сонная артерия

8,9±0,2

7,8

9,8

9,8±0,2*

7,1

10,4

9,2±0,3*

5,6

10,4

  Примечание: различия между парами, отмеченные «*», статистически достоверны (Р < 0,05)

По нашим данным, измеренный объем щитовидной железы (после удаления путем препарирования всех окружающих щитовидную железу анатомических  структур)  лежал в  пределах  от  9,7 до 23,5 см3  (в среднем  15,0 ± 1,3 см3). По нашим данным, полученным в результате ультразвукового исследования, объем щитовидной железы составлял от 7,9 до 19,4 см3  (в среднем 13,5 ± 0,6  см3). По данным компьютерной томографии среднее значение объема щитовидной железы находилось в пределах от 10,1 до 22,0 см3  (в среднем 16,5 ± 1,6 см3).

Следует отметить, что полученные количественные данные близки друг другу и статистически не различаются (Р > 0,05). Это еще раз говорит о высокой эффективности и возможности использования прижизненных методов диагностики (в частности методов ультразвукового исследования и компьютерной томографии) в качестве методов прижизненного анатомического исследования и морфометрии, а также свидетельствует о достоверности получаемых при этом количественных данных.

  Одним из направлений прикладного использования полученного большого количества прижизненной морфометрической информации  при анализе аксиальных компьютерных томограмм области шеи явилось компьютерное моделирование щитовидной железы и некоторых окружающих ее органов и кровеносных сосудов. Созданная  компьютерная модель щитовидной железы и окружающих ее органов и крупных кровеносных сосудов может быть использована в качестве  учебного пособия, объекта для отработки хода оперативных вмешательств  на щитовидной железе и профилактики возможных осложнений, а также для анализа вариантной анатомии органов шеи и в компьютерно-томографических и рентгенологических диагностических исследованиях.

Закономерности макромикроскопического строе­ния

и прижизненной анатомии и топографии щитовидной железы

Примененные методические подходы позволили установить ряд за­кономерностей макромикроскопического строения и прижизненной анатомии и топографии щитовидной железы.

1-я. Различия формы щитовидной железы определяются различиями углов между продольной осью боковых долей к срединной плоскости и выраженностью перешейка и пирамидального отростка щитовидной железы. 

2-я. Соединительнотканная основа щитовидной железы представлена соединительнотканными перегородками, формирующими соединительнотканные узлы и содержащими основное количество внутриорганных кровеносных сосудов щитовидной железы.

3-я. По своему внутреннему строению щитовидная железа является органом с умеренно выраженной дольчатостью, в которой соединительнотканными перегородками четко ограничиваются дольки только первого порядка, тогда как соединительнотканные перегородки второго порядка часто имеют незавершенный ход, не замыкая дольки второго порядка со всех сторон.

4-я. Форма и линейные размеры (продольный, поперечный и передне-задний) долек первого порядка соотносятся с формой и линейными размерами боковых долей и перешейка щитовидной железы.

5-я. Возрастная динамика размеров щитовидной железы у взрослых людей состоит в их уменьшении, начиная со второго периода зрелого возраста по сравнению с первым периодом и существенным уменьшением размеров щитовидной железы в пожилом возрасте.

6-я. Возрастная динамика скелетотопии щитовидной железы состоит в снижении скелетотопического уровня ее расположения, начиная со второго периода зрелого возраста, и отчетливо выраженного в пожилом возрасте.

7-я. Прослойки из рыхлой соединительной ткани между щитовидной железой  с одной стороны и окружающими органами и магистральными кровеносными сосудами  с другой являются постоянной составной частью ее синтопии, индивидуально вариабельны и имеют возрастную динамику, различную по отношению к разным органам, окружающим щитовидную железу.

Клиническое значение закономерностей анатомического

строения и топографии щитовидной железы

Таким образом, исходя из результатов собственных наблюдений, предложены количественные параметры щитовидной железы, характерные для Оренбургского региона и учитывающие возрастной и половой факторы, которые могут быть приняты за региональную норму для ультразвукового и компьютерно-томографического исследований.

Оправданным было использование для изучения компьютерно-томографической анатомии щитовидной железы трех ос­новных срезов –  верхнего среза (как правило в него попадал верхний полюс провой боковой доли щитовидной железы) находящегося на томографическом уровне, скелетотопически соответствующем верхнему краю С5, среднего томографического среза, на котором дифференцировались обе боковые доли и перешеек щитовидной железы (среднее значение томографического уровня среза соответствовало межпозвоночному диску С6 - С7) и нижнего среза, на котором определялись нижние полюса боковых долей и нижний край перешейка железы, что соответствовало скелетотопической проекции С7.

При изучении количественных характеристик углов для щитовидной железы в предложенной системе координат установлено, что наибольший сектор занимали средние срезы органа. Они располагались в секторе, ограниченном V-XIII (чаще VI-XII) радиусами. Угол α для средних срезов составил 102,0 ± 3,6, β - 52,0 ± 2,0, γ - 50,0 ± 2,0. Нижние срезы были ограничены V-XIII (чаще VI-XII) радиусами. Угол α для них в среднем составил 96,0 ± 1,8, угол β - 48,0 ± 1,4, угол γ - 45,0 ± 1,1. Верхние томографические срезы щитовидной же­лезы располагались в секторе между VI-XII (чаще VII-XI) радиусами, угол α имел среднее значение 74,0 ± 3,5, угол β - 38,0 ± 1,7, угол γ - 36,0 ± 1,8.

Предложенная система координат позволяет количественно описы­вать размеры занимаемых углов, характеризовать продольные размеры среза и его положение относительно срединной сагиттальной плоско­сти. В то же время достаточно удобно использовать фиксированные ра­диусы для измерения поперечных размеров среза с последующим ко­личественным описанием расположения переднего и заднего контуров томографических срезов щитовидной железы. Так, минимальное и максимальное  расстояния от центра позвонка до передней поверхности томографического среза щитовидной железы по VI-XII радиусам соответственно лежали в пределах 32 - 41 мм, 34 - 40 мм, 37 - 42 мм, 34 - 42 мм, 37 -42 мм, 34 - 41 мм, 32 - 41 мм; минимальное и максимальное расстояния от центра позвонка до  задней поверхности железы по этим же радиусам составляло 27 - 34 мм, 19 - 32 мм, 26 - 34 мм, 28 - 35 мм, 25 - 35 мм, 20 - 32 мм, 26 - 35 мм. 

При морфометрии аксиальных компьютерных томограмм области шеи в многомерной системе  координат с точкой отсчета в середине тела позвонка исследуемого уровня установлены статистически значимые (Р < 0,05) различия в топографии щитовидной железы при диффузной тиреоидной гиперплазии при эндемическом зобе в зависимости от пола. Так, у женщин при диффузной тиреоидной гиперплазии первой степени средние значения расстояний от краев томографических срезов щитовидной железы до гортани, трахеи, шейного отдела пищевода, правой и левой общих сонных артерий составили соответственно: 4,8 ± 0,2 мм, 3,7 ± 0,1 мм, 9,7 ± 0,3 мм, 6,7 ± 0,2 мм и 7,9 ± 0,2 мм. У мужчин данные показатели были больше и составили соответственно: 5,2 ± 0,1 мм, 4,1 ± 0,1 мм, 10,2 ± 0,3 мм, 7,3 ± 0,3 мм и 8,4 ± 0,2 мм.

При  диффузной тиреоидной гиперплазии второй степени у женщин средние значения расстояний от краев томографических срезов щитовидной железы до гортани, трахеи, шейного отдела пищевода, правой и левой общих сонных артерий составили соответственно: 3,9 ± 0,1 мм, 3,1 ± 0,1 мм, 6,5 ± 0,2 мм, 4,2 ± 0,2 мм и 4,9 ± 0,2 мм. У мужчин данные показатели были больше и составили соответственно: 4,6 ± 0,1 мм, 3,9 ± 0,1 мм, 7,4 ± 0,2 мм, 4,8 ± 0,2 мм и 5,4 ± 0,2 мм.

Еще более значительное уменьшение средних значений расстояний от краев томографических срезов щитовидной железы до гортани, трахеи, шейного отдела пищевода, правой и левой общих сонных артерий в зависимости от пола имело место при третьей и четвертой степени диффузной тиреоидной гиперплазии при эндемическом зобе. При четвертой степени диффузной тиреоидной гиперплазии при эндемическом зобе увеличенная щитовидная железа практически вплотную прилежала к окружающим ее органам и кровеносным сосудам. Кроме этого, имело место смещение мышц шеи, сосудисто-нервных пучков, сдавление шейного отдела пищевода и трахеи и, как следствие,  существенные изменения топографии области шеи.

В данной работе получены сведения о количественных показателях выраженности клетчатки и фасциальных образований вокруг щитовидной железы. По данным литературы (И.С.Брейдо, 1979, Б.М.Друянов, 1982;  И.Б.Воро-нецкий, 1990; А.Ф.Романчишен, 1994, 1998;  Wolf G., Ramschak-Schwarzer S., Langsteger W., 2000; Pulli R.S.,  Coniglio  J.U., 2002; Loevner L.A., 2003; Girling J.C., 2005) прослойки рыхлой клетчатки, окружающие щитовидную железу, значительно облегчают мобилизацию ее некоторых отделов, что позволяет выполнять резекцию органа в большем объеме и с меньшим травматизмом.

  Выводы

  1. Комплексное использование гистотопографического метода и прижизненных методов визуализации щитовидной железы (ультразвуковое исследование и компьютерная томография) даёт объективную информацию о её макромикроскопической трехмерной внутри- и внеорганной топографии и позволяет выявлять закономерности клинической анатомии щитовидной железы.

  2. Прижизненные размеры щитовидной железы по данным ультразвукового исследования составляют: средние значения высоты правой и левой боковых долей - 45,8 ± 1,4 мм и 44,3 ± 1,0 мм соответственно, средние значения ширины правой и левой боковых долей  -  17,8 ± 0,5 мм и 15,3 ± 0,3 мм соответственно, средние значения передне-заднего размера правой и левой боковых долей - 18,6 ± 0,7 мм и 16,1 ± 0,3 мм. Среднее значение высоты перешейка щитовидной железы  составило: 16,9 ± 0,4 мм, ширины перешейка - 18,4 ± 0,9 мм, передне-заднего размера перешейка щитовидной железы -  4,9 ± 0,2 мм.

  3. Различия формы щитовидной железы определяются различиями углов между продольной осью боковых долей к срединной плоскости и выраженностью перешейка и пирамидального отростка щитовидной железы. 

  4. Начиная со второго периода зрелого возраста, имеет место уменьшение линейных размеров щитовидной железы по сравнению с первым периодом зрелого возраста и существенное уменьшение размеров щитовидной железы в пожилом возрасте.

  5. Щитовидная железа является органом с умеренно выраженной дольчатостью, в которой соединительнотканными перегородками четко ограничиваются дольки только первого порядка, тогда как соединительнотканные перегородки второго порядка часто имеют незавершенный ход, не замыкая дольки второго порядка со всех сторон. Междольковые пе­регородки формируют соединительнотканные узлы в виде стыков междольковых перегородок, содержащих основное количество внутриорганных кровеносных сосудов щитовидной железы.

  6. Форма и линейные размеры долек первого порядка щитовидной железы соотносятся с формой и пространственными размерами тех от­делов щитовидной железы, в которых они располагаются.

  7. По данным компьютерной томографии щитовидная  железа занимает на горизонтальных томограммах сектор величиной от 74,0 до 125° (в среднем 102,0 ± 3,6) причем справа от срединной сагиттальной плоскости расположена часть сектора величиной 52,0 ± 2,0, а слева - 50,0 ± 2,0. Передняя поверхность щитовидной железы отстоит по сре­динной сагиттальной плоскости от центра позвонка исследуемого уровня на расстоянии от 34 до 42 мм (в среднем 40,0 ± 2,0 мм), а зад­няя - на расстоянии от 28 до 35 мм ( в среднем 33,0 ± 2,0 мм ).

  8. По результатам ультразвукового исследования с возрастом имеет место смещение щитовидной железы относительно тел шейных позвонков вниз. При этом в пожилом возрасте нижние полюса правой и левой боковых долей щитовидной железы могут опускаться до уровня первого грудного позвонка. 

  9. На протяжении зрелого и пожилого возраста происходит изменение средних значений расстояний между щитовидной железой и окружающими органами и кровеносными сосудами. Одни из них  увеличиваются (расстояние между щитовидной железой и шейным отделом пищевода, правой и левой общими сонными артериями, телами шейных позвонков), другие – уменьшаются  (расстояние между щитовидной железой и хрящами гортани, трахеей).

  10. Основным вариантом микротопографических взаимоотношений щитовидной и околощитовидных желез является расположение верхних и нижних околощитовидных желез вне щитовидной железы с наличием между ними прослоек рыхлой соединительной ткани с толщиной от 0,1 до 4,5 мм. При этом верхние и нижние околощитовидные железы располагались ближе соответственно к верхним и нижним полюсам боковых долей щитовидной железы.

  11. По данным компьютерной томографии при первой степени диффузной тиреоидной гиперплазии передняя поверхность щитовидной железы отстоит по сре­динной сагиттальной плоскости от центра позвонка исследуемого уровня на расстоянии 42,0 ± 1,9 мм, зад­няя - на расстоянии 33,0 ± 2,1 мм, при второй степени диффузной тиреоидной гиперплазии данный показатель составляет 45,0 ± 1,7 мм и 32,0 ± 1,9 мм соответственно,  при третьей степени диффузной тиреоидной гиперплазии -  49,0 ± 2,5 мм и 30,0 ± 2,0 мм соответственно, при четвертой степени диффузной тиреоидной гиперплазии -  51,0 ± 2,1 мм и 30,0 ± 2,2 мм соответственно. 

  12. Расстояния от краев томографических срезов щитовидной железы до окружающих ее органов и крупных кровеносных сосудов при третьей степени диффузной тиреоидной гиперплазии при эндемическом зобе уменьшаются по сравнению с соответствующими показателями при  второй  степени и, особенно, по сравнению с соответствующими показателями при  первой  степени диффузной тиреоидной гиперплазии. При четвертой степени диффузной тиреоидной гиперплазии при эндемическом зобе щитовидная железа практически вплотную прилежит к окружающим ее органам и кровеносным сосудам, имеет место смещение мышц, сосудисто-нервных пучков, сдавление пищевода и трахеи.

Рекомендации по использованию научных выводов

  1. Способ изучения прижизненной топографии на компьютерных томограммах может быть применён для количественной оценки внешнего строе­ния и положения щитовидной железы и других органов области шеи как при топографо-анатомических научных исследованиях, так и при количественном анализе ком­пьютерных томограмм в клинической диагностике.

  2. Способ определения скелетотопических параметров при ультразвуковом исследовании органов шеи может быть рекомендован в качестве  высокоэффективного метода исследования прижизненной анатомии и топографии щитовидной железы с учетом возрастного и половой факторов.

  3. Способ пункционной биопсии щитовидной железы может быть  использован для выполнения диагностической пункции щитовидной железы под контролем ультразвукового изображения с более высокой, чем ранее,  точностью выполнения манипуляции.

  4. При разработке и применении микрохирургических приёмов при операциях на щитовидной железе следует учитывать толщину междольковых соединительнотканных перегородок первого порядка, выраженность которых  (от 39  до 100 мкм), достаточна для их продольного разде­ления с использованием оптического увеличения и соответствующего микрохирургического инструментария и микрохирургическое разделение долек щитовидной железы.

  5. Слой рыхлой соединительной ткани или жировой клетчатки различной степени выраженности между щитовидной железой и гортанью, шейным отделом трахеи, пищеводом, околощитовидными железами, общими сонными артериями, окружающими лимфатическими узлами является анатомической основой применения микрохирургических приемов при мобилизации щитовидной железы. 

  6. Для оценки увеличения щитовидной железы при эндемическом зобе возможно сопоставление с нормативными количественными параметрами органа при использовании разработанного способа изучения прижизненной топографии по результатам компьютерно-томографического исследования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Фатеев И.Н. Современные вопросы хирургической анатомии щитовидной и паращитовидных желез / И.Н.Фатеев // Морфология. - 1999. - Т.116, № 5. - С. 78 -81.
  2. Каган И.И. Метод морфометрической оценки и изучения прйжизненой анатомий и топографии внутренних органов человека / И.И.Каган, Л.М.Железнов, И.Н.Фатеев // Российская научно-практическая конференция «Метрология, стандартизация и сертификация в биологии и медицине»: Материалы конференции. - Оренбург, 2000. - С. 61 - 63.
  3. Фатеев И.Н. Гистотопографические взаимоотношения щитовидной железы с хрящами гортани / И.Н.Фатеев // Научная конференция «Актуальные вопросы военной и практической медицины»: Материалы конференции. - Оренбург, 2000. - С. 62 - 63.
  4. Фатеев И.Н. Значение закономерностей количественных параметров щитовидной железы при дифференциальной диагностике нормы и патологии / И.Н.Фатеев  // Актуальные вопросы хирургии. - Оренбург, 2000. - С. 121 - 122.
  5. Фатеев И.Н. Количественные параметры щитовидной железы в возрастном аспекте по результатам ультразвукового сканирования / И.Н.Фатеев, И.П.Валюженич // VIII региональная конференция молодых ученых «Вопросы прикладной анатомии»: Материалы  конференции - СПб., 2000. - С. 26 - 27.
  6. Фатеев И.Н. Морфометрические  параметры щитовидной железы по данным ультразвукового исследования / И.Н.Фатеев // Региональная научно - практическая конференция молодых  ученых и специалистов Оренбуржья: Материалы конференции - Оренбург, 2000. - С. 132 - 133.
  7. Фатеев И.Н. Прижизненная морфометрическая характеристика щитовидной железы по результатам ультразвукового исследования  / И.Н.Фатеев // Морфология. - 2000. - Т.117, № 3. - С. 124.
  8. Фатеев И.Н. Ультразвуковая биометрия щитовидной железы в за­висимости от пола / И.Н.Фатеев // Материалы 55-й годичной научной конференции академии «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения»: Материалы конференции. – Екатеринбург, 2000. - С. 20.
  9. Каган И.И. Опыт создания компьютерных моделей некоторых внутренних органов человека / И.И.Каган, Л.М.Железнов, С.В.Чемезов, В.И.Ким, И.Н.Фатеев // Региональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы морфологии и хирургии XXI ве­ка»: Материалы конференции. - Оренбург, 2001. - С. 173 - 176.
  10. Каган И.И. Способ изучения прижизненной топографии / И.И.Каган, Л.М.Железнов, И.Н.Фатеев // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия: Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов. Приложение к журналу «Морфологические ведомости» - Вып. 1- й. -Оренбург, 2001. - С. 156 - 157.
  11. Фатеев И.Н. Гистотопографическая характеристика долек и междольковых перегородок щитовидной железы / И.Н.Фатеев // Вестник РГМУ. - М.,
    2001.- №2 (17).- С. 162.
  12. Фатеев И.Н. Гистотопографическая характеристика щитовидной железы человека с позиций микрохирургической анатомии / И.Н.Фатеев // Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии. - Оренбург, 2001.- С. 71 - 73.
  13. Фатеев И.Н. Морфометрические параметры долек щитовидной железы человека / И.Н.Фатеев // Региональная научно-практическая кон­ференция молодых ученых и специалистов: Материалы кон­ференции - Оренбург, 2001. - С. 174 - 175.
  14. Каган И.И. Современные методы визуализации как методики прижизненных топографо-анатомических исследований / И.И.Каган, С.В.Чемезов, Л.М.Железнов, В.И.Ким, И.Н.Фатеев, Л.И.Левошко, Д.Н.Лященко // Всероссийская научная конференция «Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии»: Материалы конференции. - СПб, 2001. - С. 63.
  15. Фатеев И.Н. Морфометрия и компьютерная модель шейных позвонков человека /  И.Н.Фатеев, О.М.Инякина, О.В.Макаренко // IX Региональная конференция молодых ученых «Вопросы прикладной анатомии и хирургии»: Материалы конференции. - СПб, 2001. - С. 20 - 22.
  16. Каган И.И. Применение методов прижизненной визуализации (КТ, МРТ, УЗИ) в клинико-анатомических исследованиях / И.И.Каган, С.В.Чемезов, Л.М.Железнов, И.Н.Фатеев, В.И.Ким, А.М.Адегамова, А.А.Грудкин, Д.Н.Лященко // Клиническая  ана­томия и экспериментальная хирургия: Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов. Приложение к журналу «Морфологические ведомости». - Вып. 2-й. - Оренбург, 2002. - С. 28 - 34.
  17. Фатеев И.Н. Макромикроскопическая характеристика соединительнотканного остова щитовидной железы / И.Н.Фатеев // Морфология. - 2002. - Т. 121, № 2 - 3. - С. 162.
  18. Фатеев И.Н. Макромикроскопическая  анатомия и топография фиброзной капсулы и долек щитовидной железы / И.Н.Фатеев // Морфологические ведомости. - 2002. - № 1 - 2. - С. 50 - 51.
  19. Фатеев И.Н. Компьютерная модель щитовидной железы человека / И.Н.Фатеев // Вестник РГМУ. - М., 2002. - № 1. - С. 159.
  20. Фатеев И.Н. Макромикроскопическая топография внутриорганных кровеносных сосудов щитовидной железы / И.Н.Фатеев // Региональная научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов: Материалы конференции - Оренбург, 2002. - С. 104.
  21. Фатеев И.Н. Анатомические аспекты микрохирургии щитовидной железы / И.Н.Фатеев, Т.А.Фатеева // Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты). - М, 2002. - С. 163 -164.
  22. Селиванов В.И. Способ пункции под контролем ультразвукового изображения / В.И.Селиванов, И.Н.Фатеев // IV съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 27 – 30 октября 2003 г.: Материалы съезда - М., 2003. - С. 321.
  23. Фатеев И.Н. Внутриорганная гистотопография щитовидной железы человека / И.Н.Фатеев // Морфология. - 2003. - Т. 124, № 5. - С. 79.
  24. Фатеев И.Н. Перешеек щитовидной железы с позиций микрохирургии / И.Н.Фатеев, О.В.Макаренко // Вестник РГМУ. - М., 2003. - № 2 (28). - С.181.
  25. Адегамом Ш.М. Варианты использования компьютерной техники для объемной реконструкции анатомических объектов / Ш.М.Адегамов, В.И.Ким, И.Н.Фатеев, А.К.Урбанский, А.В.Пряхин, О.Н.Геппенер, М.С.Зозуля // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия: Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов. Приложение к журналу «Морфологические ведомости». - Вып. 4-й. - Оренбург, 2004. - С. 268.
  26. Урбанский А.К. Трехмерное моделирование анатомических объектов при помощи программы 3D Studio Мах / А.К.Урбанский, А.В.Пряхин, И.Н.Фатеев, С.Н.Лященко // Конференция, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета «Новые технологии в медицине»: Материалы конференции. – Волгоград, 2004. - С. 89 - 90.
  27. Фатеев И.Н. Способ заключения в бальзам тонких анатомических объектов со сложным рельефом / И.Н.Фатеев, А.К.Урбанский, А.В.Пряхин, Е.В.Мирошниченко // Клиническая анатомия и экспериментальная хи­рургия: Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов. Приложение к журналу «Морфологические ведомости». - Вып. 4-й. - Оренбург, 2004. - С. 265.
  28. Фатеев И.Н. Ультразвуковое исследование и компьютерная томогра­фия как методы изучения прижизненной анатомии и топографии щитовидной железы / И.Н.Фатеев, В.Н.Кирсанов, В.В.Беленков, С.С.Струкова, Ю.Б.Минина // Морфологические ведомости (приложение). - 2004. - № 1 - 2. - С. 109.
  29. Фатеев И.Н. Количественные параметры щитовидной железы по результатам компьютерной томографии / И.Н.Фатеев, В.Н.Кирсанов, В.В.Беленков, С.С.Струкова, Ю.Б.Минина // X научно-практическая конференция «Актуальные вопросы хирургии и клинической  анатомии» в рамках Международной выставки «Медицина и здоровье - 2004»: Сборник научных трудов. – Пермь, 2004. - С. 115 – 116.
  30. Каган И.И. Методические основы применения прижизненных методов визуализации в современной клинической анатомии / И.И.Каган, С.В.Чемезов, Л.М.Железнов, И.Н.Фатеев // X научно-практическая конференция «Актуальные вопросы хирургии и клинической  анатомии» в рамках Международной выставки «Медицина и здоровье - 2004»: Сборник научных трудов. – Пермь, 2004. -С. 352 - 353.
  31. Каган И.И. Использование количественной оценки компьютерных томограмм для изучения прижизненной анатомии и топографии эндокринных желез /  И.И.Каган, Л.М.Железнов, И.Н.Фатеев,  Д.Н.Лященко, С.Н.Лященко // Морфологические ведомости. – 2004.–  № 1-2.- С. 45.
  32. Каган И.И. Методика количест­венной оценки компьютерных томограмм внутренних органов и ее  использование в прижизненных топографо-анатомических исследованиях  / И.И.Каган, Л.М.Железнов, И.Н.Фатеев // Морфология. - 2005. - Т. 128, № 6. - С. 66 - 69.
  33. Фатеев И.Н. Ультразвуковая анатомия щитовидной железы / И.Н.Фатеев // Морфологические ведомости. - 2005. - № 3 - 4. - С. 153 - 156.
  34. Фатеев И.Н. Способ определения скелетотопических параметров при ультразвуковом исследовании / И.Н.Фатеев // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия: Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов. Приложение к журналу «Морфологические ведомости». - Вып. 5-й. - Оренбург, 2005. - С. 256 - 257.
  35. Мирошников С.В. Морфологическая структура узлового эутиреоидного образования щитовидной железы у лиц разного пола / С.В.Мирошников, И.Н.Фатеев // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2006. - № 12 (62). - С. 161 – 163.
  36. Фатеев И.Н. Микротопография паращитовидных желез / И.Н.Фатеев,  С.В.Мирошников // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2006. - № 12 (62). - С. 273 – 274.
  37. Фатеев И.Н. Различия и особенности прижизненной топографии щитовидной железы по данным компьютерной томографии / И.Н.Фатеев // Всероссийская научная конференция, посвящённая столетию со дня рождения профессора А.Н.Максименкова «Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий»: Материалы конференции. – Санкт-Петербург, 2006. - С. 172 - 173.
  38. Каган И.И. Топографоанатомические особенности щитовидной железы по данным компьютерной томографии / И.И.Каган, И.Н.Фатеев // Морфология. - 2007. - Т.132, № 4. - С. 56 - 60.

Изобретения и рационализаторские предложения по теме диссертации

  1. «Способ изучения прижизненной топографии» (патент РФ на изобретение № 2171465 от 27.07.2001 г.). Авторы: И.И.Каган, Л.М.Железнов, И.Н.Фатеев.
  2. «Способ пункции под контролем ультразвукового изображения» (патент РФ на изобретение № 2221489 от 20.01.2004 г.). Авторы: З.А.Лемешко, И.И.Каган, В.И.Селиванов, И.Н.Фатеев.
  3. «Способ определения скелетотопических параметров при ультразвуковом исследовании органов шеи» (патент РФ на изобретение № 2244511 от 20.01.2005 г.). Авторы: И.И.Каган, И.Н.Фатеев, В.И.Селиванов.
  4. «Способ пластической реконструкции гистотопографического препарата» (удостоверение на рационализаторское предложение ОрГМА № 1312 от 23.03.2004 г.). Авторы: И.Н.Фатеев, А.К.Урбанский, А.В.Пряхин.
  5. «Способ создания объёмных моделей анатомических образований» (удостоверение на рационализаторское предложение ОрГМА № 1313 от 23.03.2004 г.). Авторы: И.Н.Фатеев, А.К.Урбанский.
  6. «Способ заключения в бальзам анатомических объектов со сложным рельефом» (удостоверение на рационализаторское предложение ОрГМА № 1317 от 10.06.2004 г.). Авторы: И.Н.Фатеев, А.В.Пряхин, А.К.Урбанский.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.