WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Лященко Сергей Николаевич

ЗАКОНОМЕРНОСТИ

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОЙ

И МАКРОМИКРОСКОПИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

СТРУКТУР ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

14.03.01 Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Оренбург -2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ,

  доктор медицинских наук, профессор 

КАГАН Илья Иосифович

Официальные оппоненты:

  доктор медицинских наук, профессор

  ВОРОБЬЕВ Александр Александрович

  доктор медицинских наук, профессор

  ДЫДЫКИН Сергей Сергеевич

  доктор медицинских наук, профессор

СПИРИНА Галина Алексеевна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «____»_________________2012 г. в _____ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.066.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (460000, г.Оренбург, ул. Советская д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан «____»________________2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета  Шевлюк Н.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Первым фундаментальным исследованием в изучении топографической анатомии забрюшинного пространства стала работа Генриха Генриховича Стромберга «Анатомо-клиническое исследование забрюшинной клетчатки и нагноительных процессов в ней», изданная в 1909 году. В дальнейшем проблемы индивидуальной изменчивости фасций и клетчаточных слоев забрюшинного пространства изучали В.Н. Шевкуненко (1928) и его ученик А.М. Лебедев (1959, 1962). В изучении забрюшинного пространства принимали участие такие исследователи как А.А. Вишневский (1948), Е.А. Коршунов (1958, 1964), В.В. Кованов, Т.И. Аникина (1961). Наряду с исследованиями забрюшинного пространства как топографо-анатомической области, в современной литературе имеется множество работ, освещающих вопросы анатомии и топографии органов и структур данной зоны. Представлено большое количество публикаций, отражающих проблемы строения и топографии почек (Кафаров Э.С., Асфандияров Ф.Р., 2002; Курзин Л.М., 2008; Ciszek B. et al., 1993; Zomorrodi A. et al., 2010), надпочечников (Сапин М.Р., 1974; Калинин А.П., Майстренко В.А., 2000), мочеточников (Rotondo M.F., 2004), поджелудочной железы (Мясников А.Д., 1962; Протасевич И.П., Жук И.Г., 1985). В тоже время немногочисленные работы посвящены изучению этих  органов на макромикроскопическом уровне (Кернесюк Н.Л. с соавт., 1997, 2002; Железнов Л.М., 2001; Д.Н. Лященко, 2004; Мясников А.Д. с соавт., 2006; Смирнова Э.Д. с соавт., 2009; Anderson J.K. et al., 2007).

Появление высоко технологичных диагностических методов, таких как ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография, расширило возможности не только врачей, но и морфологов (И.И. Каган, 2003, 2009). Эти методы помимо выполнения диагностических целей стали использоваться и для получения новых данных по прижизненной анатомии и топографии внутренних органов, в том числе и забрюшинного пространства (Терновой С.К. с соавт., 1994; Домбровский В.И., 2002; Закиров Р.Х. с соавт., 2004; Шимановский И.Л., Наполов Ю.К., 2007; Davis P.L. et al., 1984; Koizumi M. et al., 1986; Glaser G.M., 1988;  Herts B.R. et al., 1993; Dalla-Palma L. et al., 1995; Aljabri B. et al., 2001; Chan V. et al., 2002). Помимо этого, необходимость в детальных данных по прижизненной и секционной анатомии и топографии забрюшинного пространства диктуется внедрением новых хирургических технологий – малоинвазивных и  эндоскопических методов оперирования (Привалов В.А. с соавт., 1992; Курбатов Д.Г., 1994; Ромащенко П.Н., 2000; Калинин А.П., Куликов Л.К., 2001; Майстренко Н.А., 2002;  Афанасьева П.Ю. с соавт., 2009; Chueh S.C., 2002; Batt R.E., 2009; Arya N. et al., 2010). Несмотря на значительное количество публикаций по прижизненной анатомии забрюшинной области, большинство из них посвящено отдельным вопросам, а комплексные работы, содержащие детальные сведения об особенностях вариантной, возрастной и индивидуальной прижизненной компьютерно-томографической и секционной топографической анатомии забрюшинного пространства, отсутствуют.

Таким образом, в изучении макромикроскопической анатомии забрюшинного пространства сделан акцент в сторону изучения отдельных органов и анатомических образований при недостаточном количестве работ по микрохирургической анатомии всего забрюшинного пространства как области тела. Отсутствует единая классификация отделов, частей, фасций и клетчаточных слоев забрюшинного пространства. Недостаточно изучены вопросы прижизненной анатомии и топографии органов забрюшинного пространства, что, несомненно, негативно отражается на разработке новых щадящих доступов и оперативных приемов.

Все вышеизложенное позволило сформулировать тему настоящего исследования, которое является продолжением серии работ, выполненных на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии Оренбургской государственной медицинской академии по изучению макромикроскопической и прижизненной анатомии и топографии внутренних органов и кровеносных сосудов (И.И.Каган, 1994, 1996; Д.Ю.Коновалов, 1993; Н.Н.Тютюнникова, 1998; А.А.Третьяков, 1998; Л.И. Левошко, 2000; Л.М.Железнов, 2001, Т.К. Самоделкина, 2002; П.В. Самойлов, 2002; Д.Н. Лященко, 2004; А.А. Грудкин, 2004; А.К. Урбанский, 2004; С.С. Струкова, 2006; В.И. Ким, 2008; И.Н. Фатеев, 2008).

Цель и задачи исследования

Целью исследования является выявление закономерностей макромикроскопической и прижизненной топографической анатомии структур забрюшинного пространства и их прикладного значения.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

  1. Определить особенности макромикроскопического строения и топографии фасциальных структур, клетчаточных слоев и их взаимоотношения с органами и кровеносными  сосудами забрюшинного пространства в норме.
  2. Изучить прижизненную анатомию и топографию (по результатам компьютерно-томографического исследования) забрюшинного пространства в норме.
  3. Выявить возрастные и индивидуальные различия в топографии органов и структур забрюшинного пространства (по данным неинвазивных методов исследования и анатомических наблюдений).
  4. Дать анатомическое обоснование малоинвазивным доступам при оперативных вмешательствах на органах и структурах забрюшинного пространства с позиций их макромикроскопической анатомии и топографии.

Научная новизна

Впервые выполнено комплексное изучение прижизненной и макромикроскопической анатомии забрюшинного пространства. Описана вариантная анатомия границ, дана морфометрическая характеристика забрюшинного пространства в целом, его отделов и частей. Определены объемы забрюшинного пространства и его клетчаточных слоев.

На основе прижизненных и секционных данных представлена расширенная классификация забрюшинного пространства, его деление на отделы и части, а также схема строения фасциально-клетчаточных структур забрюшинного пространства на разных уровнях

Выявлены закономерности компьютерно-томографической,  макромикроскопической анатомии и топографии фасций, клетчаточных слоев забрюшинного пространства. Уточнены детали строения и топографии фасций забрюшинного пространства. Перечень клетчаточных слоев забрюшинного пространства дополнен впервые описанными позадипанкреатическим клетчаточным слоем и околонадпочечниковой клетчаткой. 

Исследованы возможности визуализации анатомических образований на компьютерных томограммах. Выявлены прижизненные половые и возрастные различия структур и органов забрюшинного пространства.

Компьютерная томография и гистотопографический метод позволили изучить срединный отдел (аорту, нижнюю полую вену и аортальные параганглии) забрюшинного пространства на всем протяжении. Детально описана компьютерно-томографическая анатомия и топография надпочечников, почек, мочеточников. На макромикроскопическом уровне изучены тонкие особенности строения и топографии органов забрюшинного пространства.

Для основных органов забрюшинного пространства проведено изучение их проекционной анатомии. На основе полученных данных в анатомическом эксперименте показаны возможности использования заднего и бокового ретроперитонеоскопического доступов к надпочечникам у лиц с различными типами телосложения.

Научно-практическое значение

Полученные фундаментальные данные по компьютерно-томографической и макромикроскопической анатомии забрюшинного пространства, целесообразно использовать при разработке малоинвазивных и индивидуализированных оперативных доступов, а также микрохирургических приемов на структурах и органах забрюшинного пространства.

Данные о клетчаточных слоях забрюшинного пространства и их сообщениях между собой и с соседними областями являются анатомической основой клинико-инструментального анализа нагноительных процессов и гематом.

В клинической практике и экспериментальных исследованиях могут быть использованы разработанные боковые и задние доступы к надпочечникам в зависимости от типа телосложения пациента.

Новые данные по прижизненной анатомии и топографии органов забрюшинного пространства составляют основу для дальнейшей разработки и клинического применения новых и уточнения имеющихся способов диагностики патологических процессов забрюшинного пространства.

Установленные закономерности и полученные новые данные могут быть использованы в преподавании анатомии, топографической анатомии, лучевой диагностики, урологии и хирургии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

  1. Забрюшинное пространство целесообразно разделять на срединный и два боковых отдела, а в боковых отделах выделять надпочечную, почечную и подпочечную части.
  2. В забрюшинном пространстве помимо общеизвестных, забрюшинной, околопочечной, околомочеточниковой, околоободочной клетчатки следует выделять Околонадпочечниковую клетчатку и позадипанкреатический клетчаточный слой.
  3. Индивидуальные различия клетчаточных слоев забрюшинного пространства проявляются в различиях общего объема клетчаточных пространств и превалировании объема жировой клетчатки левого бокового отдела над правым.
  4. Фасциальные структуры имеют значительные индивидуальные и локальные различия в макромикроскопическом строении и микротопографии, находятся в тесных морфологических взаимоотношениях между собой и с окружающими органами и структурами и образуют целостную систему фасциальных образований, разделяющих клетчатку забрюшинного пространства на слои и отдельные участки.
  5. Анатомометрические параметры структур забрюшинного пространства увеличиваются во втором зрелом возрасте в сравнении с первым зрелым и незначительно изменяются в пожилом возрасте.
  6. Половые различия забрюшинного пространства сводятся к преобладанию анатомометрических параметров органов забрюшинного пространства у мужчин и превалированию параметров фасциальноклетчаточных структур у женщин.
  7. В топографии левой и правой почек наиболее сложной является
    голотопия, для которой характерны: выраженная билатеральная асимметрия, сложное направление оси почки и индивидуальные различия в ориентации плоскости ворот почки.
  8. В топографии надпочечников наиболее сложной является синтопия, для которой характерны: различия в окружении правого и левого надпочечников и значительный диапазон в выраженности клетчатки между нижней поверхностью надпочечников и верхним полюсом почек.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на конференции «Актуальные проблемы морфогенеза и регенерации органов грудной и брюшной полостей» (Екатеринбург, 2003), «Реактивность и пластичность гистологических структур в нормальных, экспериментальных и патологических условиях» (Оренбург, 2003), «Новые технологии в медицине (экспериментальные, клинические, морфологические и социальные аспекты)» (Волгоград, 2004), V Общероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Казань, 2004); Х научно-практической конференции в рамках международной выставки «Медицина и здоровье-2004» (Пермь, 2004), XIII «Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты)» (Волгоград, 2005); VIII Конгрессе международной ассоциации морфологов (Орел, 2006); Всероссийской конференции с международным участием «Новые информационные технологии  в медицине» (Волгоград,  2006), I международной (X Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2006); Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения А.Н. Максименкова (Санкт-Петербург,2006), II международной (XI Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2007); конференции «Новые оперативные технологии» (Томск, 2007); Всероссийской научной конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации» (Оренбург, 2008);  XI Конгрессе международной ассоциации морфологов (Бухара, 2008); Всероссийской научной конференции с международным участием кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии (Москва, 2009); VI Всероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Саратов, 2009); Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке (Оренбург, 2009); IX межобластной научно-практической конференции хирургов и онкологов «Онкология: актуальные проблемы» (Бугуруслан, 2009); конференции «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику» (Пермь, 2010); конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Челябинск, 2010); конференции «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 2010); XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 43 печатных работ, в том числе, 13 статей в изданиях рекомендуемых ВАК Минобрнауки России для публикации результатов докторских диссертаций, глава в федеральном учебнике по топографической анатомии и оперативной хирургии и два патента на изобретения РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 310 страницах и состоит из введения, 9 глав, выводов, рекомендаций по использованию научных выводов и указателя литературы, включающего 549 источников литературы, в том числе 366 работ отечественных и 183 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 62 фотографиями и 2 схемами,  50 таблицами и 2 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

М А Т Е Р И А Л Ы И М Е Т О Д Ы  И С С Л Е Д О В А Н И Я

Общая характеристика объекта исследования

Настоящее исследование основано на изучении и анализе секционного и клинического материала, полученного от 220 объектов, которые включали в себя 80 трупов людей, умерших от причин, несвязанных с патологией органов и структур забрюшинного пространства, и 140 пациентов, которым была выполнена компьютерная томография,  и  у  которых не  обнаружено патологии органов и структур живота.

Секционный раздел исследования включил в себя органокомплексы 50 трупов людей, погибших от случайных причин, не связанных с патологией  органов и структур забрюшинного пространства, которые были разделены на две группы: 30 из них были изучены гистотопографическим методом, 20 – методом макромикроскопического препарирования. Еще на 30 трупах были выполнены операции для изучения и обоснования малоинвазивных доступов и микрохирургических приемов оперирования на надпочечниках.

Клинический раздел работы был посвящен исследованию прижизненной топографической анатомии забрюшинного пространства в норме. В него вошли компьютерные томограммы 140 лиц. Всего в этом разделе работы проанализировано 4150 томографических срезов.

При распределении всех объектов по возрастным группам была использована общепринятая схема возрастной периодизации (БМЭ, 1976. – том 4. – С.381-384.), в которой возраст подразделяется на следующие периоды: первый зрелый (21 - 35 мужчины и 20 - 35 лет женщины), второй зрелый (36 - 55 у женщин и 36 - 60 лет у мужчин), пожилой (56 - 75 лет женщины и 61 - 75 лет мужчины. Распределение материала по разделам исследования представлено в таблице №1.  

  Методики собственного исследования

В настоящем исследовании для решения поставленных задач использован следующий комплекс методов:

  1. гистотопографический метод;
  2. макромикроскопическое препарирование;
  3. компьютерная томография;
  4. экспериментальные операции на трупах;
  5. морфометрия и вариационно-статистические методы обработки полученных данных.

Таблица  1.

Распределение материала по разделам исследования

№№

Раздел исследования

Кол-во наблюдений

Методики

1

Изучение макромикроскопической анатомии и топографии забрюшинного пространства

20 органокомплексов

Макромикроско-пическое препарирование

Морфометрия

30 органокомплексов

Гистотопограф-ический метод, микроскопия

Морфометрия

2

Изучение прижизненной топографической анатомии забрюшинного пространства

Серийные аксиальные компьютерные томограммы, полученные от 140 обследованных лиц

Серийная компьютерная томография Морфометрия

Вариационно-статистические методы

3

Изучение заднего и бокового ретроперитонеоскопических доступов.

30 трупов лиц различного типа телосложения

Ретроперитонео-скопия

Анализ параметров операционных доступов

Р Е З У Л Ь Т А Т Ы И С С Л Е Д О В А Н И Я 

И  И Х О Б С У Ж Д Е Н И Е

ГРАНИЦЫ, РАЗМЕРЫ, ОТДЕЛЫ

ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Изучение компьютерных томограмм позволило установить, что наиболее непостоянной является верхняя граница забрюшинного пространства. Скелетотопически она находилась в пределах от Th10 до L1. Выявлено, что наиболее высокой точкой начала забрюшинного пространства является средняя треть Th10,  наиболее низкой – нижняя треть L1. У мужчин чаще всего (в 60 % случаев) верхняя граница находилась на уровне верхней и средней трети Th12, у женщин наиболее часто (63% наблюдений) она располагалась чуть выше - на уровне нижней трети Th11,  верхней трети Th12.

Обращают на себя внимание значительные различия в расположении верхней границы забрюшинного пространства справа и слева. В большинстве случаев (в 72% наблюдений) слева граница находилась выше, в 16% случаев верхняя граница была выше справа, в 12% наблюдений она с обеих сторон находилась на одном уровне. Измерения показали, что в первых двух случаях разница в высоте между  правым и левым куполами укладывается в диапазон от 2 до 21 мм.  При большей высоте правого купола он находится выше левого в среднем на 6,89±1,2мм, при превалировании левого купола он выстоит  в среднем на 9,33±1,9мм над правым.

Рассматривая боковые границы забрюшинного пространства, представляется более целесообразным определять по месту начала забрюшинной фасции. На компьютерных томограммах боковые границы определяются с уровня L1 по уровень L4. Левая боковая граница забрюшинного пространства у всех обследованных занимала промежуток между 1.30 и 3.30 часами, правая граница находилась в секторе, ограниченном  8.00 и  10.00 часами. При изучении проекции боковых границ забрюшинного пространства на боковую брюшную стенку выявлено, что с обеих сторон эта граница располагается в пределах между продолжением передней подмышечной и задней подмышечной линиями.

Задняя граница забрюшинного пространства соответствует внутрибрюшной фасции, которая покрывает поперечную, квадратную мышцы поясницы, большую поясничную мышцу с каждой стороны и переднюю поверхность позвоночного столба. Рельеф указанных образований и обуславливает особенности задней границы забрюшинного пространства.

Передняя граница забрюшинного пространства совпадает с ходом париетального листка брюшины, покрывающим заднюю поверхность брюшной полости.

Морфометрические показатели забрюшинного пространства

Для получения полной характеристики забрюшинного пространства были измерены его высота и площадь, объем забрюшинного пространства и его клетчаточных пространств и объем полости живота. При измерении высоты забрюшинного пространства среднее значение справа составило 193,2±25,5  мм, слева 203,4±27,1 мм при диапазоне колебаний 147-245 мм. Следующим этапом исследования стало изучение площади забрюшинного пространства. Средние показатели площади забрюшинного пространства справа и слева колебались в пределах от 18,7±2,6 см2 до 65,6±8,1 см2 на уровне ThXI  - LII до 29,1±4,2 см2 на уровне LV. На основе данных по высоте и площади стало возможным вычисление объема забрюшинного пространства и совокупного объема его клетчаточных пространств (табл. 2, 3). Измерения показали, что средние значения обоих этих показателей во всех возрастных группах имеют тенденцию к увеличению с возрастом.

Таблица 2.

Средние значения объемов забрюшинного пространства

в зависимости от возраста и пола (Х±Sx, см3)

Категории обследованных

Общий объем

Объем правой половины ЗП

Объем левой половины ЗП

Мужчины 21 - 35

876,9±109,2

416,3±52,1

460,6±57,6

Женщины 20 - 35

1120,1±160,0

536,2±76,6

583,9±72,9

Мужчины 36 - 60

1199,9±165,7

574,6±71,8

623,3±77,4

Женщины 36 - 55

1433,4±179,3

693,3±99,1

740,1±95,3

Мужчины 61 - 75

1422,0±201,3

674,0±96,3

748,0±98,6

Женщины 56 - 75

1470,0±183,8

716,9±115,0

754,0±107,2

Таблица 3.

Средние значения совокупного объема клетчаточных пространств

ЗП в зависимости от возраста и пола (Х±Sx, см3)

Категории обследованных

Общий объем

Общий объем

клетчаточных пространств справа

Общий объем клетчаточных пространств слева

Мужчины 21 - 35

291,3±36,9

126,6±15,7

164,7±20,1

Женщины 20 - 35

397,1±54,1

193,4±24,1

203,8±28,6

Мужчины 36 - 60

632,2±88,7

307,3±40,5

324,9±43,7

Женщины 36 - 55

659,7±90,2

314,2±41,8

366,5±46,3

Мужчины 61 - 75

762,7±95,6

350,5±45,7

412,2±52,7

Женщины 56 - 75

851,6±106,2

402,7±51,2

448,9±56,2

Во всех возрастных группах объем полости живота у мужчин больше, чем у женщин (табл. 4). Объем забрюшинного пространства и объем клетчаточных пространств у женщин больше чем, у мужчин. В процентном отношении забрюшинное пространство относительно полости живота занимает в среднем у мужчин - 21%, у  женщин – 26 %.

Таблица 4.

Средний объем полости живота (Х±Sx, см3)

по данным компьютерной томографии

Возрастные периоды

Объем полости живота

Мужчины

Женщины

Первый период зрелого возраста

4174,9±584,6

4031,9±562,1

Второй период зрелого возраста

6130,0±766,2

6070,3±780,4

Пожилой возраст

6084,1±778,1

5563,4±712,9

    1. Отделы забрюшинного пространства

Учитывая описанную существенную разницу в границах забрюшинного пространства, его значительную высоту, размеры, принимая во внимание значительную разницу в строении и топографии забрюшинного пространства представляется целесообразным его деление на три отдела: непарный срединный – соответствует проекции тел позвонков – и парный латеральный (боковой) отделы. В свою очередь боковой отдел следует разделить на три части – надпочечную, почечную и подпочечную (схема 1).

Общая характеристика срединного отдела

забрюшинного пространства

Условными границами срединного отдела считали ту часть забрюшинного пространства, которая проецируется на тела позвонков и содержит брюшную аорту и нижнюю полую вену. Как показали изученные компьютерные томограммы, анатомия и топография срединного отдела забрюшинного пространства различаются на уровне каждого позвонка. Средние размеры срединного отдела забрюшинного пространства составили 32,5±2,7 мм - переднезадний размер и 46,8±3,2 мм - боковой размер. Следует отметить, что в дистальном направлении переднезадний размер уменьшается, а боковой нарастает. Значительное уменьшение толщины срединного отдела происходит на уровне L2 (уровень отхождения почечных сосудов).  В верхней  части  отдела топография наиболее сложная в связи с наличием здесь поджелудочной железы, аортальных параганглиев. Таким образом, срединный отдел следует делить на верхнюю и нижнюю части по уровню отхождения почечных сосудов.

Схема 1. Деление забрюшинного пространства на отделы и части. 1 – срединный отдел, 2 – правый боковой отдел, 3 – левый боковой отдел, 4 – надпочечная часть бокового отдела, 5 – почечная часть бокового отдела, 6 – подпочечная часть бокового отдела.

Строение бокового отдела забрюшинного пространства

Парный латеральный отдел забрюшинного пространства целесообразно делить на три части: надпочечную, почечную и подпочечную. За надпочечную часть принимается верхняя часть забрюшинного пространства от его верхней границы до верхнего полюса почек. Почечная часть забрюшинного пространства соответствует промежутку в пределах между верхним и нижним полюсами почек. Подпочечная часть забрюшинного пространства простирается от нижних полюсов почек до пограничной линии малого таза (Рис. 1). Средние значения высоты этих частей, их распределение по возрасту и полу представлены в таблице 5.

Надпочечная часть. Строение надпочечной части забрюшинного пространства достаточно вариабельно. Скелетотопически эта часть, как

Таблица 5.

Средняя высота частей латерального отдела

забрюшинного пространства (Х±Sx мм)

Надпочечная часть

Почечная

часть

Подпочечная часть

Мужчины 21 - 35

23,13±2,9

108,31±13,6

74,31±9,3

Женщины 20 - 35

21,0±2,9

110,5±13,9

80,36±10,7

Мужчины 36 - 60

28,56±3,6

113,46±12,9

74,29±9,5

Женщины 36 - 55

25,21±3,4

109,31±13,1

73,89±9,7

Мужчины 61 - 75

32,88±4,3

107,24±13,0

66,85±8,2

Женщины 56 - 75

30,95±3,9

101,53±12,8

67,15±8,5

правило, располагается на уровне Th10 – Th11, но может занимать место и выше - на уровне Th9, и опускаться до Th12. Содержимым забрюшинного пространства в данной части являются правый и левый надпочечники, хвост поджелудочной железы, нижняя полая вена. Верхние отделы забрюшинного пространства находятся по бокам от позвоночного столба, в большинстве случаев имеют вид синусов, т.е. ограниченных со всех сторон щелевидных образований. Встречаются S - образная, Э - образная, лямбдовидная, полулунная, эллипсовидная, щелевидная, треугольная, неправильная формы синусов (Рис.2 а,б). Боковой размер надпочечной части  в среднем 50,5±6,2 мм (21 - 88 мм) и переднезадний размер 8,5±1,2 мм (3 - 16 мм). На гистотопограммах диапазон значений этой части четко определяется предпочечная фасция, которая направляется вверх и вплотную прилежит справа к глиссоновой капсуле печени. Позадипочечная фасция в верхней части соприкасается с внутрибрюшной фасцией, которая покрывает поясничную часть диафрагмы. Вверху обе фасции срастаются между собой, между ними находится жировая клетчатка, которая книзу переходит в околопочечную.

Почечная часть. Почечная часть забрюшинного пространства самая большая по высоте  и  по ширине. В высоту она достигает в среднем 108,4 ± 14,2 мм с диапазоном колебаний от 70 мм до 156 мм. Диапазон переднезаднего  размера  39 – 94 мм  при среднем значении 61,2±8,2 мм. Скелетотопически этот отдел  в большинстве случаев проецируется на уровни L1- L3 с диапазоном колебаний от Th12 до L4. В зависимости от строения почечной части на аксиальных томограммах были выделены его возможные формы: овальная, округлая, уплощенная и ассиметричная (Рис. 2 в, г).

А

Б

В

Рис. 1. Отделы забрюшинного пространства на компьютерных томограммах. А – надпочечная часть бокового отдела, Б – почечная часть, В – подпочечная часть бокового отдела забрюшинного пространства.

Подпочечная часть. Подпочечная часть занимает пространство от нижних полюсов почек до пограничной линии малого таза, его высота колебалась в пределах 34 – 99 мм, составляя в среднем 72,8±9,8мм. Переднезадний размер составил 5 – 47 мм при среднем показателе 20,4±2,8 мм. На сложность строения подпочечного отдела указывают выявленные на аксиальных томограммах 5 его возможных форм: треугольная, четырехугольная, неправильная остроугольная, неправильная сглаженная и щелевидная (Рис. 2 д,е).

Таким образом, границы забрюшинного пространства вариабельны. Постоянна лишь нижняя граница, остальные подвержены индивидуальной изменчивости. Границы изменчивы не только у разных индивидуумов, но и на протяжении у одного обследуемого. Морфометрические параметры забрюшинного пространства как области характеризуются большими колебаниями. Так, с возрастом увеличиваются объемы живота, забрюшинного пространства, совокупного объема клетчаточных слоев забрюшинного пространства.

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ

И МАКРОМИКРОСКОПИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ФАСЦИЙ

И КЛЕТЧАТОЧНЫХ СЛОЕВ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Фасции на компьютерных томограммах и гистотопограммах

Как показали аксиальные компьютерные томограммы, забрюшинная фасция начинается от париетального листка брюшины, направляется к восходящему или нисходящему отделу ободочной кишки, позади которых делится на предпочечную и позадипочечную фасции. На компьютерных томограммах среди всех обследованных в 19,3% наблюдений забрюшинная фасция не определялась ни справа, ни слева. В 16,1% всех наблюдений забрюшинная фасция не определяется только с одной  стороны  -  справа. В большинстве случаев - в 64,6% наблюдений - забрюшинная фасция определяется с двух сторон. Было выявлено, что фасции по отношению к позвоночнику визуализируются в проекции от L1 до L4. При морфометрии длина фасции колебалась в  пределах от 31 до 110 мм, в среднем 58,4±3,26 мм. Толщина забрюшинной фасции составила  1,38 ± 0,36 мм. Индивидуальные различия топографической анатомии забрюшинной фасции касаются угла ее отхождения от боковой брюшной стенки и взаимоотношений этой фасции с печенью, восходящим и нисходящим отделами ободочной кишки.

А Б В  Г Д  Е

Рис. 2. Крайние формы надпочечной (А, Б), почечной (В, Г) и подпочечных частей (Д, Е) бокового отдела забрюшинного пространства на компьютерных томограммах.

Для получения более детальных сведений по анатомии и топографии рассматриваемой фасции был проведен анализ серийных гистотопограмм забрюшинного пространства (Рис 3А). Было выявлено, что фасция начинается от париетальной брюшины. Строение ее неоднородно, чаще она состоит из нескольких соединительно-тканных пластин. Толщина фасции в среднем составила 1,02±0,13 мм слева и 0,9±0,1 мм справа. На протяжении фасции от нее отходят 1 – 3 крупных соединительнотканных отрога и до 8 – 10 более мелких, которые истончаются и теряются в забрюшинном клетчаточном слое. Заканчивается забрюшинная фасция делением на предпочечную и позадипочечную фасции.

На  КТ-граммах позадипочечная фасция начинается позади восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки, далее она направляется кзади и медиально и соединяется с внутрибрюшной фасцией на уровне наружного края большой поясничной мышцы.

Визуализация позадипочечной фасции на аксиальных компьютерных томограммах справа и слева значительно отличается. В среднем у мужчин справа невозможно определить позадипочечную фасцию в 60% наблюдений, слева - в 30%. У женщин фасция не визуализируется в 50% справа и в 20% слева. В случаях, когда позадипочечная фасция четко определяется, скелетотопически она проецируется на уровень L2 – L3. Длина позадипочечной фасции справа колебалась в диапазоне 18 – 108 мм справа, слева – в пределах 22 – 94 мм. Соответственно, среднее значение длины фасции справа в разных возрастно-половых категориях может составлять от 33,2 мм до 54,9 мм, слева – от 36,3 мм до 57,9 мм. Средние значения толщины составили 1,13±0,2 мм у мужчин и 1,2±0,18 мм у женщин.

На гистотопограммах позадипочечная фасция начинается от фасциального узла и на уровне латерального края почки срастается с внутрибрюшной фасцией и надкостницей XII ребра. Строение позадипочечной фасции сходно с предыдущей фасцией. Крайними вариантами ее строения являются плотная оформленная фасция, имеющая прямолинейный ход, и рыхлая фасция, имеющая извитой ход. Как показали изученные гистотопограммы, в составе рассматриваемой фасции можно выделить от 2 до 6 пластин, наиболее толстыми из которых (до 0,3 мм) являются ее наружные листки. Толщина всей  фасции  составила в среднем 0,69±0,04  мм. При исследовании ее микротопографии была выявлена следующая закономерность: в большинстве случаев в области наружного края задней поверхности почки от позадипочечной фасции к фиброзной капсуле отходит  соединительнотканный отрог  толщиной  до  0,6 мм,

А

Б

В

Рис.3. Гистотопограммы забрюшинного пространства, выполненные в горизонтальной плоскости. Окраска по Ван Гизону. Фотография с гистотопограммы. А – фасции забрюшинного пространства; Б – срединный отдел забрюшинного пространства; В – ретропанкреатическое клетчаточное пространство.

который делит околопочечную клетчатку на наружный и задний отделы. Кроме этого, позадипочечная фасция отдает мелкие отроги количеством от 6 до 10 к околопочечной и 2 – 4 отрога к забрюшинной клетчатке. 

Предпочечная фасция по строению и топографии наиболее сложная из всех фасций забрюшинного пространства, она больше по протяженности, а также соседствует с множеством анатомических образований.

Изучение прижизненной анатомии данной фасции на аксиальных КТ-граммах показало, что она, как и позадипочечная, начинается от фасциального узла в месте деления забрюшинной фасции. Этот фасциальный узел находится позади нисходящего или восходящего отдела ободочной кишки. По особенностям строения можно выделить фасциальный узел в форме буквы «У», буквы «» (дельта), а также узел трех- и четырехугольной формы.

Рассматривая угол между пред- и позадипочечной фасциями, можно отметить, что он имеет размах значений 45о - 134о при средней  величине  99,29о на уровне LI, 97,03о - на уровне LII и 80,73о на уровне LIII.  Кроме того, была выявлена следующая закономерность: во всех возрастных и обеих половых группах слева величина угла больше, чем справа, при этом максимальные значения угла характерны для лиц второго зрелого возраста. Ниже уровня почек угол между фасциями уменьшается в среднем до 65,8±1,32 градусов.

Возвращаясь к строению фасции, следует отметить, что предпочечная фасция не визуализируется у лиц первого зрелого возраста в 80%, у лиц второго зрелого возраста в 60%, а в пожилом возрасте в 45% наблюдений. Скелетотопически предпочечная фасция во всех возрастных группах определялась на уровне L2–L3. Ее толщина колебалась в пределах 1–2 мм составляя в среднем 1,25±0,22 мм. Длина предпочечной фасции находилась в широких пределах - от 65 мм до 124 мм.

На изготовленных гистотопограммах предпочечная фасция отчетливо выражена и прослеживается на всем протяжении забрюшинного пространства. Толщина предпочечной  фасции в среднем была одинакова с обеих сторон и соответственно составила 0,2±0,01 мм справа и 0,23±0,01 мм слева. В верхнем отделе забрюшинной области эта фасция может вплотную прилежать к надпочечнику (15% наблюдений) либо отделяться от железы прослойкой жировой ткани. От предпочечной фасции во всех наблюдениях отходили соединительно-тканные отроги и к фиброзной капсуле почки в количестве 1–3. Среди них можно выделить один достаточно крупный и постоянный отрог. В срединном отделе забрюшинного пространства предпочечная фасция соединяется с одноименной фасцией с другой стороны, при этом тесного соприкосновения и сращения ее с адвентицией аорты и нижней полой вены нет. Далее фасция проходит позади поджелудочной железы, отграничивая прослойку жировой клетчатки от задней поверхности железы. Этот слой клетчатки неравномерен по толщине, составляя от 1 до 6 мм (в среднем 3,47±0,12 мм), и  наиболее выражен в месте ответвления верхней брыжеечной артерии от аорты.

Анализ компьютерных томограмм показал, что позадиободочная фасция начинается от задней или медиальной стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки. Фасция направляется медиально где  соединяется с предпочечной фасцией. Справа фасция отчетливо определяется в исключительно редких случаях. Слева позадиободочная фасция определяется менее чем в половине случаев. Скелетотопически позадиободочная фасция определялась на уровне L1–L2. Длина позадиободочной фасции составила 17,2±3,2 мм. На гистотопограммах позадиободочная фасция достоверно определялась в области верхних отрезков восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки. Она начинается от заднемедиальной стенки кишки и направляется медиально, соединяясь с предпочечной фасцией позади нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки или позади хвоста поджелудочной железы. Толщина позадиободочной фасции колебалась в пределах от 0,1 до 0,5 мм, составляя в среднем 0,22±0,02 мм. От фасции в сторону околоободочной клетчатки и позадибрюшинной клетчатки отходят мелкие отроги толщиной 0,05–0,1 мм, которые истончаются и теряются в жировой клетчатке.

Клетчаточные слои забрюшинного пространства

На компьютерных томограммах забрюшинный клетчаточный слой с наружной стороны ограничен внутрибрюшной фасцией, с внутренней стороны - забрюшинной и позадипочечной фасциями. Направление хода данного слоя - всегда спереди назад и медиально.  На аксиальных компьютерных томограммах встречаются серповидная, эллипсовидная, неправильная и треугольная формы забрюшинного клетчаточного слоя. Следует отметить, что форма забрюшинного клетчаточного слоя меняется по высоте забрюшинного пространства. В надпочечной и почечной частях бокового отдела забрюшинного пространства чаще всего встречается серповидная форма. В подпочечной части преобладает треугольная форма. Забрюшинный слой на КТ-граммах начинает определяться с уровня L1 и перестает визуализироваться на уровне L5. Толщина забрюшинного клетчаточного слоя нарастает в дистальном направлении, составляя в среднем 7,2±0,3 мм. Его длина в среднем была равна 107,2±5,8 мм.

Анализ серийных гистотопографических срезов показал, что забрюшинный клетчаточный слой нарастает в дистальном направлении, он пронизан небольшим количеством соединительно-тканных отрогов толщиной до 100 мкм. В подпочечной части на срезах четко определялась соединительно-тканная перегородка, ориентированная во фронтальной плоскости и соединяющая внутрибрюшную фасцию с позадипочечной фасцией. Толщина перегородки колебалась в пределах 0,1–0,5 мм, составляя в среднем 0,3±0,01 мм.

Околопочечная жировая клетчатка ограничена спереди предпочечной фасцией, сзади - позадипочечной фасцией и частью внутрибрюшной фасции. Учитывая большую протяженность данного слоя - от поясничной части диафрагмы до пограничной линии, большую разницу в его строении и топографии, представляется необходимым деление околопочечной клетчатки на три клетчаточных слоя: до уровня почки – околонадпочечниковая клетчатка, на уровне почки – околопочечная клетчатки, ниже уровня почки – околомочеточниковая клетчатка.

Скелетотопически околонадпочечниковая, околопочечная и околомочеточниковая клетчатка проецируются на уровень нижних грудных Th10 – Th12 и всех поясничных позвонков. Измерение толщины околопочечного клетчаточного слоя впереди и позади почки на трех уровнях (соответственно на уровне обоих полюсов и ворот почки) выявило, что слева толщина околопочечной клетчатки больше, как кпереди от почки, так и позади нее. Толщина околопочечной клетчатки с возрастом нарастает. У лиц обоего пола в первом зрелом возрасте толщина наименьшая, у обследованных второго зрелого возраста околопочечная клетчатка уже больше по толщине, а максимума она достигает в пожилом возрасте и у мужчин, и у женщин. Средние значения толщины позадипочечной части околопочечного  слоя  с  обеих  сторон  больше, чем толщина предпочечной части. Это положение характерно для лиц всех трех возрастных периодов вне зависимости от пола. Толщина позадипочечной клетчатки у полюсов почек с обеих сторон меньше, чем на уровне ворот почек, а толщина предпочечной жировой клетчатки отличается слева и справа. Справа толщина на уровне полюсов почки меньше, чем на уровне ворот. Слева толщина предпочечной части околопочечной клетчатки уменьшается в каудальном направлении. Средняя толщина околопочечной клетчатки впереди почки составила 6,0±0,51 мм, позади - 6,5±0,42 мм.

На горизонтальных гистотопограммах околопочечное клетчаточное пространство может иметь все те же формы, которые характерны и для прижизненных данных. Следует отметить, что на уровне почечной части околопочечное пространство разделено постоянными отрогами предпочечной и позадипочечной фасций на три части: переднюю, заднюю и латеральную, последняя из всех самая большая. На гистотопограммах был выявлен постоянный отрог, толщина которого колебалась в пределах 0,1 – 0,3 мм. В подпочечной части околомочеточниковое клетчаточное пространство уменьшается в переднезаднем направлении, но его фронтальный размер не меняется. Постоянный соединительнотканный отрог на этом уровне сохраняется и делит уже единое околопочечное пространство на две неравные части: переднемедиальную и заднелатеральную.

От фасций и отрога в толщу клетчаточного слоя на всех уровнях отходят мелкие соединительнотканные перемычки, делящие клетчаточное пространство на отдельные фрагменты.

На компьютерных томограммах околоободочное клетчаточное пространство ограничено спереди позадиободочной фасцией, сзади предпочечной фасцией, медиально - стенкой восходящего или нисходящего отделов ободочной кишки. На аксиальных томограммах можно выделить околоободочное клетчаточное пространство треугольной, двухвершинной, плоской и неправильной форм. Визуализация околоободочного клетчаточного пространства достаточно сложна. У лиц первого зрелого возраста справа оно определяется в 29%, слева - в 50% наблюдений. Во втором зрелом и пожилом возрастных периодах частота встречаемости околоободочного клетчаточного пространства составляет справа - 38% случаев, слева - 80% обследованных.

Скелетотопически клетчаточное пространство может располагаться в пределах с уровня L1 по L4. Справа пространство преимущественно определяется на уровне L3 - L4. Слева в подавляющем большинстве случаев проекция приходится на уровень L1 - L2. Морфометрия околоободочного клетчаточного пространства показала, что его переднезадний размер в среднем составил 6,2±0,5 мм,  боковой 24,8±4,9 мм.

Кроме перечисленных забрюшинного, околопочечного, околомочеточникового и околоободочного клетчаточных слоев, в забрюшинном пространстве имеется еще один клетчаточный слой – позадипанкреатический. Позадипанкреатический слой (Рис.4) занимает самое переднее положение в забрюшинном пространстве, он ограничен задней поверхностью капсулы поджелудочной железы спереди и предпочечной фасцией сзади. Выше и ниже поджелудочной железы слой сохраняет свою структуру, но становится тоньше. На этих уровнях передней границей слоя становится париетальный листок брюшины, задняя граница неизменна – предпочечная фасция. Латеральной границей клетчаточного слоя служит позадиободочная фасция. Визуализация ретропанкреатической клетчатки на уровне поджелудочной железы не вызывает трудностей. Выше и ниже железы позадипанкреатическую клетчатку определить сложнее в связи с ее тонкостью и малой толщиной передней границы. Наиболее отчетливо ретропанкреатическая клетчатка визуализируется на уровне  Th12–L1. Измерения толщины ретропанкреатического клетчаточного пространства показали, наименьшие значения в области головки железы, где она прилежит к нижней полой вене и составляет в среднем 2,82±0,42 мм. В области хвоста железы значения толщины колебались в пределах 2-6 мм при среднем значении 3,84±0,23мм. Наиболее выражено пространство в области перешейка поджелудочной железы, где оно составило в среднем 9,47±0,81мм при диапазоне 5–18 мм. В целом толщина ретропанкреатической клетчатки на всем протяжении колебалась в пределах 1–9 мм, составляя в среднем 2,3±0,3 мм. 

На гистотопограммах позадипанкреатический клетчаточный слой достаточно протяженный как в стороны, так и по вертикали (Рис.3В). Боковыми границами слоя являются позадиободочная фасция. Значения толщины слоя в центральной части колебались от 1 до 11 мм, составляя в среднем 5,7±2,9 мм.  Ближе к восходящему или нисходящему отделам ободочной кишки слой утолщается, достигая в толщину 18 – 26 мм. Особое внимание следует уделить содержимому этого слоя: так, в клетчатке ближе к ободочной кишке определяются крупные артерии, вены  и  нервные стволы, которые  являются элементами ободочного нервного и сосудистого сплетения. Диаметр данных сосудисто-нервных элементов составил от 2,3 мм до 4,6 мм.

Таким образом, компьютерная томография позволяет дифференцировать все фасции и клетчаточные слои забрюшинного пространства. Наиболее четко визуализируются забрюшинная, предпочечная и позадипочечная фасции и хуже определяется позадиободочная фасция. Закономерно  слева  фасции  видны  лучше, чем справа, что связано с нахождением справа печени. В возрастно-половом аспекте фасции лучше видны у лиц второго зрелого и пожилого возраста, у женщин лучше, чем у мужчин. Обращает на себя внимание, что позадипочечная фасция на уровне лопаточной линии соединяется с внутрибрюшной фасцией, а предпочечная фасция соединяется с аналогичной фасцией противоположной стороны.

Рис. 4. Аксиальная компьютерная томограмма. Позадипанкреатический клетчаточный слой.

Клетчаточные слои забрюшинного пространства определяются достаточно четко, исключение составляет околоободочная клетчатка. Морфометрические параметры клетчаточных слоев забрюшинного пространства наименьшие у лиц первого зрелого возраста и достигают максимума  во втором зрелом и пожилом возрастных периодах. У мужчин клетчаточные слои меньше, чем у женщин. Следует подчеркнуть, что околопочечная клетчатка - наиболее протяженный слой, в связи с чем его условно разделили на околонадпочечниковую, околопочечную и околомочеточниковую клетчатку. К общеизвестным  клетчаточным слоям следует добавить ретропанкреатическую клетчатку, которая находится позади поджелудочной железы и кпереди от предпочечной фасции. Указанный слой распространяется выше и ниже железы, при этом передней границей  становится париетальная брюшина. Таким образом, предлагается следующая схема фасциально-клетчаточных структур забрюшинного пространства (схема 2).

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ

И МАКРОМИКРОСКОПИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

И ТОПОГРАФИЯ СТРУКТУР И ОРГАНОВ

ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Структуры срединного отдела. Аорта на компьютерных томограммах брюшной полости определяется  как гомогенная тень округлой или, в редких случаях, овальной формы. По ходу аорты можно визуализировать места отхождения чревного ствола, верхней брыжеечной артерии, почечных  артерий и,  в  ряде случаев, нижней

Схема 2. Строение забрюшинного пространства на горизонтальном срезе: 1 – париетальная брюшина, 2 – забрюшинная фасция, 3 – предпочечная фасция, 4 – позадипочечная фасция, 5 – внутрибрюшная фасция, 6 – ретропанкреатическая клетчатка, 7 – околоободочная клетчатка, 8 – забрюшинный клетчаточный слой, 9 – околопочечная клетчатка, 10 – позадиободочная фасция.

брыжеечной артерии. Диаметр аорты уменьшается в дистальном направлении, при этом наибольшее уменьшение отмечено в пределах L1 - L2. Среднее значение диаметра составило 19,5±1,1 мм. Взаимоотношения аорты с нижней полой веной укладываются в картину постепенного сближения сосудов на протяжении сверху вниз. Так, на уровне Th12 расстояние от аорты до нижней полой вены колебалось в пределах от 7 до 20 мм, составляя в среднем 11,8±1,4 мм, тогда как на уровне L4 диапазон значений составил - от соприкосновения до 11 мм.

На гистотопограммах (Рис 3Б) вокруг аорты четко определяется фасциальный футляр, состоящий из нескольких соединительнотканных пластин (от 4 до 7). В дистальном направлении он истончается, количество пластин уменьшается до 3 – 5. В верхней части этот футляр соединительнотканными перемычками связан с надкостницей позвонков, а также с диафрагмальной фасцией, покрывающей ножки диафрагмы, часть перемычек истончается и теряется в окружающей клетчатке.

Нижняя полая вена на компьютерных томограммах определяется в виде тени овальной, округлой или, реже, неправильной формы. Переднезадний размер нижней полой вены всегда меньше поперечного размера почти в два раза. Значения у мужчин во всех возрастных группах больше, чем у женщин. Кроме того, оба размера уменьшаются в дистальном направлении, но неравномерно. Взаимоотношения нижней полой вены с паренхимой печени можно представить в виде вариационного ряда, в котором крайними вариантами являются свободное расположение вены и ее внутрипеченочное положение.

Кроме этих двух крайних форм взаимоотношений вены и печени, встречаются и другие варианты: вена может быть погружена в паренхиму на половину диаметра, либо часть ее стенки остается свободной, а 2/3 окружности сосуда вдаются  в паренхиму печени. 

Почки. На аксиальных компьютерных томограммах была изучена прижизненная анатомия и топография почек. На уровне почечных ворот форма среза почки может быть овальной (57,8% наблюдений), округлой (28,1% обследованных) и треугольной (14,1% случаев). КТ-граммы позволили провести морфометрию обеих почек, при которой измеряли ширину органа (поперечный размер) и толщину (переднезадний размер) на разных уровнях – от Th12 до L3. Полученные морфометрические данные приведены в таблице №6.

Таблица 6.

Ширина и толщина почек в зависимости от уровня относительно позвоночника по данным компьютерной томографии (Х±Sx, мм)

ширина

Th12

L1

L2

L3

Муж.

справа

47,7±3,5

56,8 ±3,0

57,6±5,4

47,9±4,6

слева

49,9±3,9

57,9±4,2

57,5±5,0

44,6±4,8

Жен.

справа

45,6±3,1

55,8±3,8

53,3±4,7

43,5±3,7

слева

47,1±3,7

56,3±4,0

54,2±4,5

40,2±3,0

толщина

Муж.

справа

28,2±3,3

44,6±4,7

49,6±5,6

36,6±3,8

слева

33,1±3,4

46,2±5,0

46,1±5,5

32,6±3,8

Жен.

справа

31,2±3,5

42,8±5,5

42,6±5,3

34,8±5,0

слева

32,6±3,5

46,7±5,5

43,3±4,8

28,3±4,1

Анализ морфометрических данных показал некоторое преобладание абсолютных значений размеров почек у мужчин в сравнении с женщинами, однако, достоверных статистических половых различий выявлено не было (р ≥ 0,01). Не обнаружены также существенные возрастные различия в прижизненных параметрах почек. Ворота почек могут быть открыты медиально (82,1% случаев), кпереди (15% наблюдений) и кзади (2,9% обследованных) (Рис 5.). Морфометрия ворот почек показала, что ворота правой почки можно охарактеризовать как узкие и длинные, а  левой – как широкие и короткие. Как показали компьютерные томограммы, по отношению к позвоночнику почки могут находиться в промежутке от Th11 до L5. Особый интерес вызывает вопрос пространственного положения почек. Следует отметить, что по высоте правая и левая почки расположены неодинаково. В 69,4% наблюдений левая почка расположена выше правой, в 13,6% случаев верхний полюс правой и левой почки находились на одном уровне и у 17% лиц – правая почка была выше левой (Рис 6.). Разница в высоте между почками составила от 7 до 23 мм в среднем 15,3±3,8 мм.

Для характеристики пространственного положения почек во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях были измерены углы наклона их осей. Результаты измерений представлены в таблице №7. Помимо углов определяли пространственное положение почек и относительно линии, проведенной во фронтальной плоскости через переднюю поверхность поясничных позвонков. Было определено, что в 65,5%  наблюдений  почки  лежали  кзади  от  указанной  линии,  в  27,4% треть паренхимы почек находилась кпереди от линии и в 7,1% проводимая линия пересекала почки посередине.

Таблица №7.

Морфометрические характеристики углов почек в трех плоскостях (Х±Sx, град)

Пол

Воз-раст

Угол в фронтальной плоскости

Угол в сагиттальной плоскости

Угол в горизонтальной плоскости

R

L

R

L

R

L

Муж

21-35

30,9±3,4

22,8±2,9

30,6±3,3

22,5±2,7

45,9±4,6

45,8±4,7

Жен

20-35

30,5±3,3

23,0±2,8

30,1±2,9

22,0±2,6

44,7±4,7

45,2±4,6

Муж

36-60

33,3±4,0

24,6±3,0

29,9±3,2

25,4±2,8

45,9±4,4

46,3±4,8

Жен

36-55

33,2±3,9

22,6±2,9

30,2±3,3

25,8±2,7

46,1±4,8

45,5±4,5

Муж

61-75

34,3±3,8

22,1±2,9

28,6±3,0

23,9±2,4

43,3±4,1

44,1±4,1

Жен

56-75

34,1±3,8

21,1±2,6

28,7±3,1

24,7±2,5

43,4±4,3

41,3±4,2

А Б В

Рис. 5. Ориентация ворот почек на компьютерных томограммах. А – ворота почки открыты медиально, Б – ворота открыты кпереди, В – ворота открыты кзади.

АБ

Рис. 6. Уровни  расположения почек на компьютерных томограммах. Правая почка выше левой. А – уровень верхнего края Th12, Б – уровень верхнего края L1.

Таким образом, компьютерная томография позволяет определить форму, размеры почек, их синтопические взаимоотношения с окружающими костными структурами и соседними органами. Примечательно, что почка имеет очень сложную топографию. Во-первых, четко выражены различив в высоте стояния правой и левой почек: они могут находиться на одном уровне, левая выше правой, либо правая выше левой. Во-вторых, ось почки, проведенная от верхнего полюса к нижнему, направлена вниз, вперед и латерально. В-третьих, относительно позвоночного столба почки могут располагаться кпереди, на уровне передней поверхности тел поясничных позвонков и кзади.

Мочеточники. Форма поясничного отдела мочеточника на аксиальных томограммах может быть округлая, овальная, уплощенная. Размеры мочеточников в дистальном направлении несколько уменьшаются. Тем не менее, отмечаются близкие по значениям показатели во всех возрастных группах и у мужчин и у женщин с диапазоном колебаний от 4 до 12 мм.

Наиболее четко мочеточники прослеживаются на уровне L2 и L3, на этом уровне мочеточник окружен жировой клетчаткой и хорошо визуализируется.

На компьютерных томограммах возможна визуализация нативных мочеточников, это позволяет определить их морфометрические характеристики, синтопию, скелетотопию. Выявлено отсутствие существенных возрастных и половых различий в морфометрических параметрах мочеточников.

Надпочечники. Надпочечники на аксиальных КТ-граммах определяются как  однородные органы с четкими ровными контурами. Возможности визуализации надпочечников были различны в трех возрастных периодах. В первом возрастном периоде  надпочечники определяются в 92% случаев, во втором - во всех наблюдениях, а у лиц третьей возрастной группы - в 97%. Справа надпочечник визуализируется хуже, чем слева.

На компьютерных томограммах оба надпочечника могут иметь пять форм: овальную, уплощенную, треугольную, У-образную и неправильную форму.

Рассматривая скелетотопию надпочечников, можно отметить, что все срезы обоих надпочечников на компьютерных томограммах располагались по отношению к позвоночному столбу на уровне ТhX - LII.

Длина правого надпочечника, как показали измерения, колеблется от 13 до 45 мм при среднем значении 25,8±4,1 мм. Толщина правой железы в среднем составила 6,8±0,4 мм (диапазон значений 3 – 20 мм), средняя высота – 19,2±2,8 мм (диапазон 10 – 50 мм). Размеры левого надпочечника не имеют достоверных различий с размерами правого. Так, длина левой железы в среднем составляет 23,5±3,9 мм при размахе вариант от 10 до 39 мм. Толщина железы  слева колеблется от 3 до 19 мм, ее среднее значение составило 8,7±0,7 мм.

Аксиальные компьютерные томограммы позволяют изучить синтопию обоих надпочечников. Расстояние между печенью и надпочечником колебалось в пределах от 2 до 10 мм со средним значением 5,1±0,4 мм. Толщина жировой прослойки между правым надпочечником и диафрагмой на компьютерных томограммах в среднем составляет 6,9±0,7мм с диапазоном колебаний 3 – 15 мм. Между нижней полой веной и правым надпочечником толщина прослойки колеблется от 1 до 8 мм со средним значением 3,1±0,04 мм. Правый надпочечник отстоял от правой почки на расстояние от 5 до 40 мм при среднем значении 14,8±1,6 мм. Железа во всех случаях занимала положение кпереди и медиально от почки.

Левый надпочечник на компьютерных томограммах всегда располагался рядом с задней поверхностью поджелудочной железы. Изучение взаимоотношений этих органов показало, что их контуры  находятся  в непосредственной близости друг от друга, разделяясь жировой прослойкой толщиной от 2 до 19 мм со средней величиной 6,6±0,1мм. Толщина диастаза между левой надпочечной железой и аортой колеблется в пределах от 2 до 15 мм, его средняя толщина 10,4±0,8 мм. По отношению к левой почке левый надпочечник на компьютерных томограммах может располагаться кпереди и медиально или кпереди и латерально от нее. Железа и почка разделены жировой клетчаткой, имеющей толщину от 3 до 27 мм, при  среднем значении 14,0±1,1мм.

На горизонтальных гистотопограммах были выявлены четыре формы надпочечников, аналогичные прижизненным формам.

Детальный анализ гистотопограмм показал, что правый и левый надпочечники имеют различное макромикроскопическое окружение. Правый надпочечник на гистотопограммах всегда располагался в пространстве между правой долей печени, поясничной частью диафрагмы и верхним полюсом правой почки. Левый обладает большим пространственным непостоянством. Так, в 2/3  наблюдений он располагался над почкой, у 1/3 обследованных левая железа располагалась на передней поверхности левой почки, достигая ее латерального края или элементов левой почечной ножки.

ПРОЕКЦИОННАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ

ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Аксиальные компьютерные томограммы позволяют получить четкие и детальные морфометрические данные при измерении расстояний от поверхности исследуемого органа до кожных покровов. Для этого по продолжениям среднеключичной, средней подмышечной и лопаточным линиям измеряли расстояние от правой и левой почки до кожных покровов. Учитывая значительную высоту почки, ее форму и сложную топографию, измерения проводили на трех уровнях: на уровне верхнего и нижнего полюса и ворот почки. Проведенная морфометрия показала, что наибольшие расстояния от кожных покровов до почек фиксируются по среднеключичной линии. Аналогичный параметр по средней подмышечной линии в 1,5 – 2 раза меньше и по лопаточной линии в 2 – 4 раза меньше, чем по среднеключичной линии.

По рассматриваемым линиям расстояния от покровов тела до почек слева и справа отличаются несущественно, но средние значения по среднеключичной линии слева больше, чем справа у всех категорий обследованных. Обратная картина наблюдалась по средней подмышечной и лопаточной линиям, где справа средние значения выше, чем слева. В общей совокупности обследованных лиц указанные значения различаются: так по среднеключичной линии в 57% преобладали значения слева, в 36% наблюдений справа значения были больше, в 7% отмечено билатеральное равенство значений. По средней подмышечной и лопаточной линиям в 61% наблюдений преобладал правый размер, в 34% левый и в 5% отмечены равные значения.

Рассматривая изученные параметры в возрастном аспекте, необходимо отметить, что имеется существенный разброс значений по возрастным группам. Так, в первом зрелом возрасте расстояние от почек до поверхности тела меньше по сравнению со вторым зрелым возрастом. Значения в пожилом возрасте близки ко второму зрелому возрасту, незначительно отличаясь в меньшую сторону. Половые различия были выявлены в каждой возрастной группе и характеризуются меньшими значениями всех показателей у женщин.

Таким образом, кратчайшее расстояние от кожных покровов до всех частей почек проходит по лопаточной линии. Сравнимые параметры глубины раны могут быть достигнуты при оперативном доступе к почкам по средней подмышечной линии, а максимальные расстояния зафиксированы по среднеключичной линии.

Аналогичным образом была изучена проекция надпочечников. Расстояния от правого надпочечника до кожных покровов статистически не отличаются от таковых с левой стороны (р≥0,05). У лиц  первого возрастного периода были зафиксированы меньшие значения, чем во втором зрелом и пожилом возрасте (р≤0,05). Кроме того, отличаются и параметры в зависимости от стороны, на которой находится надпочечник. Так, по парастернальной и средней подмышечной линиям параметры справа больше, чем слева, и обратная зависимость отмечена по паравертебральной линии.

Возможность визуализации мочеточников на аксиальных компьютерных томограммах позволяет описать их проекционную анатомию. Поясничный отдел мочеточника относительно переднебоковой брюшной стенки и покровов поясничной области мочеточники занимают равноудаленное положение. Рассматривая показатели в возрастном аспекте, можно отметить, что первый зрелый возраст отличается наименьшими значениями как у мужчин, так и у женщин (р≤0,05). Второй зрелый и пожилой возраст имеют практически идентичные средние значения.

Как показали изученные аксиальные компьютерные томограммы, этот метод обследования позволяет еще на дооперационном этапе проанализировать ряд морфометрических показателей забрюшинного пространства у конкретного больного и на этой основе обосновать оптимальный оперативный доступ, объем хирургического вмешательства у данного пациента. На основе полученных прижизненных результатов в ходе данного исследования были разработаны «Способ выбора оптимального доступа к надпочечникам на основе анализа компьютерных и магнитно-резонансных томограмм» (Удост. на рац. предложение № 1310 ОрГМА от 25.03.2004) и «Хирургический доступ к надпочечникам» (патент РФ № 2266062 от 22.04.2004 г.).

Апробация метода проведена на 30 нефиксированных трупах обоего пола и разных типов телосложения.

ЗАКОНОМЕРНОСТИ КОМПЬЮТЕРНО-

ТОМОГРАФИЧЕСКОЙ И МАКРОМИКРОСКОПИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ТОПОГРАФИИ СТРУКТУР ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Первая закономерность. Топографо-анатомические особенности разных отделов забрюшинного пространства обуславливают целесообразность разделения каждого из боковых отделов на надпочечную, почечную и подпочечную части, а срединного отдела на верхнюю и нижнюю части.

Вторая закономерность. Для забрюшинного пространства людей зрелого и пожилого возраста характерны диапазоны различий, выражающиеся в значительном колебании высоты боковых отделов забрюшинного пространства в пределах от 147 до 245 мм, при среднем значении 198,3±26,4 мм, площадей поперечных сечений разных уровней в пределах от 8,3 до 84,7 мм2 при среднем значении 34,8±4,8 мм2 и общего объема забрюшинного пространства от 732 до 1576 см3 при среднем значении 1253,7±169,3см3.

Третья закономерность. Возрастная динамика анатомо-метрических параметров забрюшинного пространства и его структур характеризуется существенным нарастанием значений от первого ко второму периоду зрелого возраста с сохранением или незначительным изменением этих показателей в пожилом возрасте.

Четвертая закономерность.  Половые различия анатомо-метрических параметров забрюшинного пространства отличаются большим полиморфизмом, у мужчин большие параметры имеют органы забрюшинного пространства и меньшие значения фасциально-клетчаточные структуры в сравнении с такими же параметрами у женщин.

Пятая закономерность. Фасции забрюшинного пространства по данным компьютерно-томографического и гистотопографического исследований своими перегородками и отрогами соединяются с соединительно-тканными капсулами почек, надпочечников, поджелудочной железы, с париетальной брюшиной, с внутрибрюшной фасцией, образуя целостную систему фасциальных образований забрюшинного пространства, которые разделяют клетчаточные слои на отдельные участки.

  Шестая закономерность. В классификацию клетчаточных слоев забрюшинного пространства кроме выделения забрюшинного клетчаточного слоя, околопочечной, околомочеточниковой и околоободочной клетчатки  следует добавить позадипанкреатическую и околонадпочечниковую клетчатку.

Седьмая закономерность. Индивидуальные различия клетчаточных слоев забрюшинного пространства проявляются в различиях общего объема клетчаточных пространств и превалировании объема жировой клетчатки левого бокового отдела над правым.

Восьмая закономерность. Для голотопии левой и правой почек характерны: а) выраженная билатеральная асимметрия, с вариантами как вышерасположенной левой почкой,  равноуровневым расположением и даже вышестоящей правой почкой; б) сложное направление оси каждой почки вниз, вперед и латерально; в) индивидуальными различиями в ориентации плоскости ворот почки вперед, медиально или кзади.

Девятая закономерность. Синтопию надпочечников определяют два положения: а) различия в синтопии правого и левого надпочечников, при которых правый надпочечник контактирует с печенью, правой почкой и с правой поясничной частью диафрагмы, а левый – с хвостом поджелудочной железы, левой почкой, и левой поясничной частью диафрагмы; б) частое наличие жировой клетчатки между нижней поверхностью надпочечников и верхним полюсом почек, толщина которой достигает 40 мм.

ВЫВОДЫ

1. В общей структуре забрюшинного пространства срединный отдел целесообразно разделять на верхнюю и нижнюю части, а боковые отделы – на надпочечную, почечную и подпочечную части, каждая их которых характеризуется топографо-анатомическими и анатомометрическими различиями.

2. Для забрюшинного пространства людей зрелого и пожилого возраста характерны анатомометрические различия общего объема пространства в диапазоне от 732 см3 до 1576 см3 при среднем значении 1253,7±169,3см3, высоты боковых отделов в пределах от 147 мм до 245 мм  при среднем значении 198,3±26,4 мм, площадей поперечных сечений разных уровней в диапазоне от 8,3 см2 до 84,7 см2 при среднем значении 34,8±4,8 см2.

3. Возрастная динамика анатомометрических параметров забрюшинного пространства и его клетчаточных слоев (объема и размеров) состоит в  существенном нарастании значений от первого ко второму периоду зрелого возраста с последующим сохранением или незначительным изменением их в пожилом возрасте.

4. Половые различия анатомометрических параметров забрюшинного пространства состоят в преобладании размеров органов забрюшинного пространства у мужчин по сравнению с женщинами и в превалировании объема клетчаточных структур у женщин по сравнению с мужчинами.

5. Фасции забрюшинного пространства и их отроги, соединяясь с соединительнотканными капсулами почек, надпочечников, поджелудочной железы, с париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, образуют целостную систему фасциальных образований забрюшинного пространства, разделяющиую забрюшинную клетчатку на отдельные слои и участки.

6. В классификации клетчаточных слоев забрюшинного пространства, кроме забрюшинного клетчаточного слоя, околопочечной, околомочеточниковой и околоободочной клетчатки следует выделять позадипанкреатическую и околонадпочечниковую клетчатку.

7. Позадипанкреатическая клетчатка спереди ограничена капсулой поджелудочной железы, сзади предпочечной фасцией, распространяется в виде клетчаточных щелей в стороны в боковые отделы забрюшинного пространства, вверх и вниз по срединному отделу под брюшиной впереди аорты и  нижней полой вены.

8. Различия клетчаточных слоев забрюшинного пространства проявляются различиями общего объема клетчатки, параметрами каждого слоя, превалированием объема жировой клетчатки левого бокового отдела над правым при средних значениях 282,5±36,4 слева и 320,2±42,1 справа соответственно.

9. Для голотопии левой и правой почек характерны: а) различия по высоте расположения с вариантами вышерасположенной левой почкой,  равноуровневым расположением и даже выше расположенной правой почкой; б) сложное направление вертикальной оси каждой почки вниз, вперед и латерально; в) различия в ориентации плоскости ворот почки обращенной вперед, медиально или кзади.

10. Синтопию надпочечников определяют два положения: а) различия в синтопии правого и левого надпочечников, при которых правый надпочечник контактирует с печенью, правой почкой и правой поясничной частью диафрагмы, а левый - с хвостом поджелудочной железы, левой почкой  и левой поясничной частью диафрагмы; б) частое наличие жировой клетчатки между нижней поверхностью надпочечников и верхним полюсом почек, толщина которой может достигать 40 мм.

11. Пространственное положение основных органов забрюшинного пространства характеризуется близким расположением почек и надпочечников к лопаточной линии и равноудаленным положением мочеточников относительно среднеключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям. 

РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ НАУЧНЫХ ВЫВОДОВ

  1. Предложенная классификация отделов и частей забрюшинного пространства, при которой срединный отдел разделен на верхнюю и нижнюю части, а боковые отделы делятся на надпочечную, почечную и подпочечную части, следует использовать и в клинической практике для более точной топической диагностики патологического очага или патологического процесса.
  2. Выделение в забрюшинном пространстве отдельного позадипанкреатического клетчаточного слоя анатомически обосновано, что необходимо учитывать при распространении воспалительного процесса с поджелудочной железы и образовании забрюшинной флегмоны, а также при дренировании клетчаточных пространств забрюшинного пространства.
  3. Значительные различия в строении и топографии жировой клетчатки вокруг почки и надпочечника закономерно ведут к выделению кроме околопочечной еще и околонадпочечниковой жировой клетчатки. Знание особенностей топографии околонадпочечниковой жировой клетчатки необходимо при оперативных вмешательствах на надпочечниках и аортальных параганглиях.
  4. При разработке и выполнении доступов, диагностических и оперативных приемов на органах забрюшинного пространства необходимо принимать во внимание значительные индивидуальные, возрастные и половые различия в строении и топографии органов и структур забрюшинного пространства.
  5. Индивидуализация доступов к органам забрюшинного пространства невозможна без использования прижизненных методов диагностики (компьютерной томографии), которые позволяют использовать не только обобщенные данные по проекционной анатомии, но и рассчитать оптимальные параметры доступа у конкретного пациента.
  6. При выполнении доступов к надпочечникам следует учитывать тип телосложения пациентов и при брахиморфном типе смещать доступ на одно межреберье выше, т.е. в одиннадцатое межреберье, что позволяет кратчайшим путем достичь надпочечник и его центральную вену. 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в изданиях рекомендуемых ВАК Минобрнауки

России для публикации результатов докторских диссертаций

  1. Каган И.И. Применение современных методов прижизненной визуализации в изучении отдельных разделов клинической анатомии / Каган И.И., Чемезов С.В., Дронова.О.Б., Ким В.И., Ишков С.В.,  Лайков А.В., Лященко С.Н.,  Мищенко А.Н., Новаковская Е.А. // Морфология. 2008. Т.134, №.5 С.48-50.
  2. Лященко С.Н. Микрохирургическая анатомия фасций забрюшинного пространства человека / Морфологические ведомости.- №3 2009.  С.84-85.
  3. Лященко С.Н. Компьютерно-томографическая анатомия почечных артерий и вен / Лященко С.Н.,  Нагорнов П.В., Величко А.В. // Морфологические ведомости.- №3 2009. С.106 - 108.
  4. Каган И.И. Различия компьютерно-томографической анатомии отделов забрюшинного пространства / Каган И.И., Лященко С.Н. // Морфология. 2010. Т.137, №4. С.83 - 84.
  5. Лященко С.Н. Материалы по топографо-анатомической детализации границ и морфометрическая характеристика забрюшинного пространства по данным компьютерной томографии / Вестник новых медицинских технологий. 2010. Т.XVII.,№2. С.281-283.
  6. Лященко С.Н. Прижизненная анатомия и топография фасций забрюшинного пространства / Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2011. - №1. С.14-19.
  7. Лященко С.Н. Новые данные по компьютерно-томографической анатомии и топографии магистральных сосудов забрюшинного пространства / Лященко С.Н., Чемезов С.В., Нагорнов П.В. // Современные технологии в медицине. 2011. - №1.- С.  38-41.
  8. Еремин В.Н. Новые данные по компьютерно-томографической анатомии и топографии мочеточников / Еремин В.Н., Лященко С.Н. //Астраханский медицинский журнал. 2011. Т.6,№2. С.245-247.
  9. Лященко С.Н. Новые данные по компьютерной топографии почек / Астраханский медицинский журнал. 2011. Т.6,№2. С.258-260.
  10. Каган И.И. Закономерности строения и топографии клетчаточных слоев забрюшинного пространства / Каган И.И., Лященко С.Н. // Медицинский вестник Башкортостана. 2011. - №3. С.115-119.
  11. Лященко С.Н. Проекционная анатомия органов забрюшинного пространства по данным компьютерной томографии / Вестник новых медицинских технологий. 2011. Т.XVIII,№2. С. 123-125.
  12. Лященко С.Н. Макромикроскопическая анатомия срединного и латерального отделов забрюшинного пространства / Лященко С.Н., Самоделкина Т.К., Гаврилов Э.В. // Вестник новых медицинских технологий. 2011. Т.XVIII,№2. С. 492-496.
  13. Лященко С.Н. Топография почек по данным компьютерной томографии / Вестник Оренбургского государственного университета. 2011. №4. - С.86-88.

Учебник

  1. Лященко С.Н. Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота / Каган И.И., Чемезов С.В. // Топографическая анатомия и оперативная хирургия:  Учебник. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011 - Глава 15. С.510 577.

Материалы в изданиях рекомендуемых ВАК Минобрнауки

России для публикации результатов докторских диссертаций

  1. Лященко Д.Н. Микротопографические взаимоотношения надпочечников с печенью и почками / Лященко Д.Н., Лященко С.Н. // Морфология. 2003. Т.124, №5. С.60.
  2. Каган И.И. Использование количественной оценки компьютерных томограмм для изучения прижизненной анатомии и топографии эндокринных желез / Каган И.И., Железнов Л.М., Фатеев И.Н., Лященко Д.Н., Лященко С.Н. // Морфологические ведомости. Москва Берлин. 2004. -  №1 2. С.45.
  3. Лященко С.Н. Топографическая анатомия срединной части забрюшинного пространства // Морфология. 2006. Т.129, №4. С.77.
  4. Лященко С.Н. Гистотопографические особенности центральной части забрюшинного пространства человека / Лященко С.Н., Еремин В.Н.// Вестник Российского государственного медицинского университета. М., 2006. №2. - С.392
  5. Лященко С.Н. Топография забрюшинной фасции человека / Вестник Российского государственного медицинского университета. М., 2007. №2. - С.289.
  6. Лященко С.Н. Различия паранефральной клетчатки и их влияния на топографию почек по данным прижизненной компьютерной томографии / Морфология. 2008. Т.133, №.2 С.80
  7. Лященко С.Н. Гистотопография фасциальной капсулы почки / Морфология. 2008. Т.134, №.5 С.81.
  8. Лященко С.Н. Фасции забрюшинного пространства человека по данным компьютерной томографии / Лященко С.Н., А.В. Величко // Морфология. 2009. Т.136, №4. С.92.
  9. Лященко С.Н. Прижизненная анатомия забрюшинного пространства на уровне ворот почек / Лященко С.Н., Третьяков А.А., Нагорнов П.В.// Морфология. 2010. Т.137, №4. С.118.
  10. Лященко С.Н. Прижизненные границы забрюшинного пространства человека / Морфология. 2010. Т.137, №4. С.118.

Статьи и материалы, опубликованные в прочих изданиях

  1. Лященко Д.Н. Особенности микротопографии надпочечников человека / Лященко Д.Н., Лященко С.Н. // Материалы уральской региональной научной конференции 4-5 декабря 2003. – г. Екатеринбург: Изд-во УГМА 2003. – С.64-67.
  2. Урбанский А.К. Трехмерное моделирование анатомических объектов с помощью программы 3D StudioMax /Урбанский А.К., Пряхин А.В., Фатеев И.Н., Лященко Д.Н., Лященко С.Н. // Новые технологии в медицине (экспериментальные, клинические, морфологические и социальные аспекты): Материалы конференции посвященной 65-летию кафедры ОХТА Волгоградского гос. мед ун-та. – Волгоград, 2004. – Т.60. – вып.№3. – С.89-91.
  3. Лященко Д.Н. Топография надпочечников человека / Лященко Д.Н., Лященко С.Н. // Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии. – Пермь, 2004. – С.82-84.
  4. Лященко Д.Н. Топографо-анатомическое сопоставление ретроперито-неоскопических доступов при адреналэктомии / Лященко Д.Н., Лященко С.Н. // Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты): Сб. трудов, посв. 70-летию Сталинградского-Волгоградского мед-го ин-та-академии-ун-та. – Волгоград: Принт, 2005. – С.82-83.
  5. Каган И.И. Современные методы прижизненной визуализации в изучении клинической анатомии / Каган И.И., Чемезов С.В., Дронова.О. Б., Железнов Л.М., Ким В.И., Лященко С.Н., СеливановВ.И., Фатеев И.Н. // Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины. – Оренбург, 2005. – С.95 – 101.
  6. Ким В.И. Способ определения пространственного положения морфологических структур цилиндрической формы / Ким В.И., Лященко С.Н., Пряхин А.В.// Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия: Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов. – Оренбург, 2005. – вып.5. – С.252-253.
  7. Ким. В.И. Возможности компьютерного моделирования для создания объемной реконструкции анатомических объектов / Ким. В.И., Фатеев И.Н., Железнов Л.М., Лященко С.Н., Лященко Д.Н., Урбанский А.К., Пряхин А.В. // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. – 2006. -  №2. – 20-21.
  8. Чемезов С.В. Компьютерная томография как метод исследования прижизненной топографии забрюшинного пространства / Чемезов С.В., Лященко С.Н., Зорин И.В., Лященко Д.Н.// Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. - №2. – С.47-48.
  9. Лященко С.Н. Новый ретроперитонеоскопический доступ к надпочечникам / Лященко С.Н. Лященко Д.Н.// Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий //Мат-лы Всероссийской научной конференции, посв. столетию со дня рождения А.Н. Максименкова  - СПб., 2006 – С. 124-125.
  10. Лященко С.Н. Новые данные по гистотопографии забрюшинного пространства и их прикладное значение / Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. – 2007. - №3-4. – С.75 – 77.
  11. Каган И.И. Новые данные по лучевой и микрохирургической анатомии эндокринных желез / Каган И.И., Чемезов С.В., Железнов Л.М., Ким В.И., Фатеев И.Н., Лященко С.Н., Струкова С.С.// Актуальные вопросы оперативной хирургии и топографической анатомии. – М., 2009. – с.113 – 115.
  12. Лященко С.Н. Предпочечная фасция: прижизненная и секционная анатомия / Мат-лы конференции Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику. – Пермь. – 2010. – С.129 – 131.
  13. Третьяков А.А. Роль компьютерно-томографической анатомии почечных сосудов в клинической практике / А.А. Третьяков, П.В. Нагорнов, С.Н. Лященко, А.В. Величко // Актуальные вопросы хирургии (выпуск восьмой). Сборник научно-практических работ под ред. проф. В.Н. Бордуновского. – Челябинск, 2010. – С. 112-114.
  14. Лященко С.Н. Современные представления  о прижизненной компьютерно-томографической анатомии и топографии забрюшинного пространства. / Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. – Вып.10. – Оренбург,2010. – С.227-231
  15. Лященко С.Н. Новые данные по топографической анатомии забрюшинного пространства, полученные на основе компьютерной томографии / Материалы конференции – наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее. – СПб. – 2010. – С.287.
  16. Нагорнов П.В. Морфометрическая характеристика почечных сосудов по данным компьютерной томографии / Нагорнов П.В., Лященко С.Н., Величко А.В. // Онкология: актуальные проблемы. Материалы IX межобластной научно-практической конференции хирургов и онкологов. Бугуруслан, 24 апреля 2009 г. - Казань, ЗАО «Новое знание», 2010. - С.52-34.
  17. Каган И.И. Компьютерно-томографическая анатомия органов груди и живота в обосновании новых оперативных вмешательств / Каган И.И., Чемезов С.В., Лященко С.Н., Васюков М.В., Лященко Д.Н., Нагорнов П.В., Рыков А.Е., Самойлов П.В. // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. – Волгоград. – 25-27 мая. – 2011. – С.150-151.

Патенты на изобретение РФ

  1. Патент на изобретение №2266062 от 2005г. «Хирургический доступ к надпочечникам» (авторы: Третьяков А.А., Каган И.И., Лященко Д.Н., Лященко С.Н.),

Третьяков А.А. Хирургический доступ к надпочечникам / Третьяков А.А., Каган И.И., Лященко Д.Н., Лященко С.Н. // Изобретения, полезные модели. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. 2005. - №35 (ч.I). С. 66.

  1. Патент на изобретение №2289295 от 2006г. «Способ определения пространственного положения  морфологических структур цилиндрической формы» (авторы: Ким В.И., Каган И.И., Лященко С.Н., Лященко Д.Н., Пряхин А.В., Адегамова А.М.).

Ким В.И. Способ определения пространственного положения морфологических структур цилиндрической формы / Ким В.И., Каган И.И., Лященко С.Н.  Лященко Д.Н. Адегамова А.М. Пряхин А.В.// Изобретения, полезные модели. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. 2006. - №35(ч.I). С. 140.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.