WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Плотникова Ирина Владимировна

Закономерности и факторы риска формирования

эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте

14.00.06 – кардиология

14.00.09 – педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Томск – 2009

Работа выполнена в ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

  Филиппов Геннадий Пантелеевич

  доктор медицинских наук, профессор

Ковалев Игорь Александрович

Официальные оппоненты:  доктор медицинских наук

  Семке Галина Владимировна

доктор медицинских наук, профессор

  Балашова Ирина Ивановна

доктор медицинских наук

Трифонова Ольга Юрьевна

Ведущая организация: Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава России (г. Москва)

Защита состоится «__» ________________2009  _____ на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО  РАМН по адресу: г. Томск, ул. Киевская ,111-а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН

Автореферат разослан «___ ___________ » 2009

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Ворожцова И.Н. 

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) является одним из важнейших факторов риска развития кардиоваскулярной патологии и одной из ведущих причин летальных исходов во всем мире [Оганов Р.Г.,  Масленникова Г.Я., 2007;  Wang W. et al., 2006; Messerli F.H. et al., 2007]. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что истоки АГ находятся в детском и подростковом возрасте, когда формируются нейрогенные и гуморальные механизмы регуляции  сердечно - сосудистой системы [Леонтьева И.В., 2002; Александров А.А., 2004; Pinto A. et al., 2006; Chiolero A. et al., 2007]. По данным отечественных авторов, распространенность АГ среди детей и подростков  варьирует от 2,4 до 18% [Леонтьева И.В., 2002; Емельянчик Е.Ю., Кириллова Е.П., 2005; Вологдина И.О., 2007], а по результатам зарубежных исследователей -  от 0,76% до 33% [Nussinovitch N. et al., 2006; Chiolero A. et al., 2007;  Kelishadi R. et al., 2006.]. Высокая частота  повышенного артериального давления (АД) среди  детей и подростков и сохранение такового  во взрослой жизни  у 33-42% свидетельствуют об актуальности проблемы [Розанов В.Б., 2007; Burke V. et al., 2000;  Kawabe H. et al., 2000].  До сих пор неизвестны причины первичной АГ, но достаточно хорошо известны факторы, способствующие ее развитию [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2007; Scott M.  et al., 1999; Williams С.L. et al., 2002; McNeeley C. R., Crosnoe R., 2008].

Залогом успеха популяционного профилактического вмешательства, является достоверная оценка распространенности факторов риска (ФР) в конкретной популяции, поскольку она позволяет не только оценить ситуацию по отдельным факторам риска, но и выделить отдельные взаимосвязи между ними, чтобы определить оптимальные направления профилактического воздействия. Если учесть, что ФР начинают свое формирование в детском и подростковом возрасте [Леонтьева И.В., 2002;  Chiolero A. et al., 2007] данный аспект представляется  важным и актуальным.

Формирование эссенциальной АГ обусловлено сложным взаимодействием метаболических, нейрофизиологических и нейрогуморальных факторов [Шулутко Б.И., 2001; Леонтьева И.В., 2005; Shigematsu Y. et al., 2005;  Strand A.H. et al., 2006],  изучение которых в подростковом возрасте,  чрезвычайно важно и актуально, так как именно в этом периоде жизни данные факторы активны, вследствие мощной гормональной перестройки организма подростка. В дебюте развития эссенциальной АГ большую роль отводят активации симпатоадреналовой системы [Визир В.А., 2001; Небиеридзе Д.В., Оганов Р.Г., 2004; Ellasson K., 1983]. В подростковом возрасте данная система играет немаловажную роль в становлении многих физиологических систем подростка [Белоконь Н.А.,  Кубергер М.Б.,1987], и оценить ее вклад в процесс развития и прогноза заболевания именно в этом возрасте представляет определенный интерес.

В последнее время интенсивно изучаются маркеры эндотелиальной дисфункции (ЭД),  однако до сих пор продолжаются дискуссии на предмет первичности или вторичности  этих нарушений по отношению к АГ [Cohn J.N. et al., 2004; Rizzoni D. et al., 2006; De Caterina R., 2007; Landmesser U.,  Drexler H., 2007]. Изучение ЭД в пубертатном возрасте, когда происходит  сложная гормональная перестройка всего организма, затруднительна,  принимая во внимание тот факт, что гормоны оказывают прямое воздействие на состояние эндотелия [De Caterina R., 2007]. Мы считаем  целесообразным, изучить данный аспект у подростков на разных этапах становления АГ с целью поиска ранних маркеров повреждения эндотелия. 

В последние годы все чаще приходится слышать об эпидемии метаболического синдрома (МС), распространенность которого  среди детей и подростков, применяя  разные критерии диагностики, колеблется  от 0,4% до 25% [Соболева M.К. и соавт., 2004; Chi С.H. et al., 2006; Jolliffe C.J.,  Janssen I., 2007].  Артериальная гипертензия является не только  одним из маркеров данного синдрома, но и может определять его формирование [Reis E.C. et al., 2006]. В детской и подростковой популяции  сформировавшийся МС встречается гораздо реже, чем его отдельные компоненты [Вarkai L., Paragh G., 2006]. Поэтому целесообразно исследовать компоненты МС и их сочетания, что позволит своевременно начать профилактические мероприятия по предупреждению как формирования МС в целом, так и дальнейшего прогрессирования АГ.

В последнее время пристальное внимание кардиологов привлечено к органам –мишеням, которые наиболее подвержены воздействию высокого АД [Чазова И.Е. и соавт., 2002; Balci B. et al.,  2002;  Avidiж S.  et al., 2007]. Хотя такие осложнения АГ, как инсульт и инфаркт миокарда нетипичны для детского и юношеского возраста,  причина появления их у взрослых может находиться в детстве. Результаты недавних исследований демонстрируют, что гипертрофия левого желудочка, нарушение функции почек и гипертензивная ретинопатия встречаются в детском и подростковом возрасте чаще, чем предполагали до настоящего времени, причем даже при умеренном повышении АД [Ледяев M.Я. и соавт., 2005; Stabouli S. et al., 2005; Daniels S.R., 1999; Hanevold C. et al., 2004;  Antoniewicz J.  et al.,  2006; Drukteins J.S. et al., 2007].

Головной мозг – один из главных органов – мишеней при артериальной гипертензии. Цереброваскулярные нарушения во многом определяют судьбу больных с данным заболеванием, являясь важнейшей причиной стойкой утраты трудоспособности [Преображенский Д.В. и соавт., 2000; Семке Г.В., 2002]. Структурные нарушения головного мозга при АГ хорошо изучены во взрослой популяции [Семке Г.В., 2007;  Мордовин В.Ф. и соавт., 2007; Van Boxtel M.P.  et al., 2006;  Sierra C. et al., 2006]. Все исследования изменений в головном мозге у подростков с эссенциальной АГ основывались на исследовании  цереброваскулярных расстройств, на основании анализа скоростных показателей в мозговых артериях, что представляет определенный интерес [Н.М. Коренев и соавт., 2005;  Эверт Л.С., 2007].  Что касается структурных нарушений головного мозга, то в мировой литературе мы встретили всего лишь несколько источников, посвященных изучению этого аспекта у детей и подростков при тяжелом течении АГ различного генеза [Jones B.V. et al., 1997; Singhi P. et al., 2002;  Prasad N. et al., 2007]. Исследование структуры головного мозга на ранних этапах становления АГ возможно позволит нам выявить начальные проявления гипертензивной энцефалопатии (ГЭ).

В настоящий момент отсутствуют четкие диагностические критерии, позволяющие спрогнозировать развитие и формирование эссенциальной АГ  у подростков с эпизодами повышения АД.  В литературе мы встретили единичные работы, посвященные данной проблеме [Ровда Ю.В., 2005; Беляева Л.М., 2006; Дунаева М.П., 2008]. Следует отметить, что в проведенных исследованиях, представленные способы прогнозирования эссенциальной АГ  не персонифицированы, что  не позволяет четко ответить на вопрос о вероятности формирования заболевания у конкретного обследуемого и о возможности использования у  него, наряду с немедикаментозной терапией, гипотензивных препаратов на  более ранних сроках заболевания.

Изучение  функциональных изменений сердца, сосудов, головного мозга в подростковом возрасте на этапе «переходных» или «пограничных» состояний, когда еще нет  проявлений болезни в ее классической форме, имеет актуальное значение и требует дальнейшего глубокого исследования. Проспективное наблюдение этих пациентов,  возможно, приблизит нас к пониманию данной проблемы и позволит прогнозировать риск развития АГ во взрослой жизни

Цель исследования. Установить закономерности и значение факторов риска в  формировании эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте.

Задачи исследования:

  1. Изучить распространенность основных факторов риска развития cердечно – сосудистых заболеваний в подростковой популяции г. Томска.
  2. Изучить частоту, характер распределения факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у подростков с  эссенциальной артериальной гипертензией. Определить структуру причин развития  артериальной гипертензии  у детей и подростков Томска и Томской области. Создать  регистр артериальных гипертензий у  детей и подростков.
  3. Оценить  состояние центральной и периферической гемодинамики  у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией.  Определить  взаимосвязь показателей гемодинамики с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, с данными вегетативного статуса и  биохимическими параметрами.
  4. Оценить  лабораторные показатели  эндотелиальной функции у  подростков с эссенциальной артериальной гипертензией. Установить их взаимосвязь с факторами риска сердечно-сосудистых  заболеваний, с функциональными показателями сердечно-сосудистой системы, с показателями уровня кортизола, катехоламинов и биохимическими параметрами, являющимися маркерами метаболического синдрома. 
  5. Установить частоту встречаемости маркеров метаболического синдрома у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией на разных этапах ее становления и выявить их взаимосвязь с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, показателями центральной и периферической гемодинамики.
  6. Изучить распространенность структурных изменений головного мозга, выявленных при  магнитно-резонансной томографии у  подростков с эссенциальной артериальной гипертензией и оценить их связь с  факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, данными суточного мониторирования АД и результатами эхокардиографии.
  7. Разработать способ определения вероятности формирования стабильной артериальной гипертензии у подростков с феноменом «гипертонии белого халата» и лабильной артериальной гипертензией.

Научная новизна исследования

Впервые в г. Томске среди подростков 11-16 лет получены достоверные данные о распространенности основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в отдельных половозрастных группах и выделены наиболее значимые взаимосвязи между ними.

Определена  частота встречаемости основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией на разных этапах ее становления. Показано, что отягощенная наследственность по гипертонической болезни,  избыточная масса тела и курение вносят значимый вклад в увеличение шанса формирования стабильной артериальной гипертензии в подростковом возрасте.

Получены приоритетные данные по оценке структурно-геометрической перестройки миокарда левого желудочка у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией.  Показано, что структурно-геометрическая перестройка миокарда левого желудочка начинает формироваться уже на этапе феномена «гипертонии белого халата». В группе пациентов со стабильной артериальной гипертензией шанс формирования эксцентрической  гипертрофии левого желудочка,  с учетом пола и возраста, был значимо выше, чем шанс его формирования у пациентов с феноменом «гипертонии белого халата» и лабильной артериальной гипертензией. Установлено, что избыточная масса тела, индекс инсулинорезистентности HOMA и повышение уровня пульсового АД  вносят значимый вклад в возникновение структурно-геометрической перестройки миокарда левого желудочка.

Впервые у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией на всех этапах ее становления были исследованы структурные нарушения головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии и выявлены взаимосвязи  с изменениями параметров суточного мониторирования АД, лабораторными показателями эндотелиальной функции и морфофункциональными показателями сердца.  Было установлено, что значения уровня среднего АД за сутки и  индекс времени систолического АД в ночные часы вносят значимый вклад в формирование структурных нарушений головного мозга в виде расширения субарахноидального пространства окципитальной области.

Получены новые данные о количественных характеристиках лабораторных параметров эндотелиальной функции при эссенциальной АГ в подростковом возрасте. Выявлено клинически значимое увеличение уровня фактора Виллебранда.  Показано, что уровень фактора Виллебранда взаимосвязан с повышением уровня пульсового АД и отягощенной наследственностью по гипертонической болезни по линии обоих родителей.

В работе получены новые данные по оценке частоты встречаемости маркеров метаболического синдрома  у подростков с эссенциальной АГ на разных этапах ее становления. При  стабильной артериальной гипертензии определяется  более высокий уровень триглицеридов, холестерина липопротеидов очень низкой плотности, мочевой кислоты и показателя индекса инсулинорезистентности HOMA. Большой вклад  в формирование  компонентов метаболического синдрома оказывают  факторы риска развития сердечно – сосудистых заболеваний, такие как курение, отягощенная наследственность по гипертонической болезни у родственников первой линии родства.

Впервые в результате проспективного исследования определены наиболее информативные инструментальные и  биохимические параметры, указывающие на высокий риск  развития стабильной артериальной гипертензии у подростков c феноменом  «гипертонии белого халата» и лабильной артериальной гипертензией. К ним относятся повышенный уровень триглицеридов,  фактора Виллебранда, повышенная вариабельность систолического АГ в течение суток и его недостаточное снижение в ночные часы по данным суточного мониторирования АД.

Практическая значимость работы

Установлены половозрастные закономерности формирования факторов риска, которые могут быть использованы для планирования профилактических мероприятий у подростков в условиях г. Томска. Показана связь между наличием факторов риска сердечно – сосудистых заболеваний у детей и членов их семей, что указывает на необходимость семейной профилактики. Оценка эпидемиологической ситуации в отношении данных факторов риска у подростков может стать основой для мониторирования ситуации и оценки эффективности профилактических мероприятий.

Создан регистр артериальных гипертензий у детей и подростков, который позволит внедрить дифференцированную диспансеризацию, и реально определить потребность в современной терапевтической помощи.

Для выявления ранних маркеров поражения органов-мишеней при эссенциальной АГ в подростковом возрасте, наряду с использованием эхокардиографии, целесообразно применять магнитно-резонансную томографию головного мозга  и исследование эндотелиальной функции.

Предложена математическая модель определения вероятности формирования стабильной эссенциальной артериальной гипертензии у подростков с феноменом «гипертонии белого халата» и лабильной артериальной гипертензией, что позволит применять «индивидуальную» тактику ведения подростка  и формирования групп повышенного риска.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Среди подростков г. Томска отмечается высокая распространенность факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Наиболее тесная взаимосвязь  факторов риска в популяции подростков г.Томска выявлена между избыточной массой тела и повышенным артериальным давлением.
  2. Курение, избыточная масса тела и отягощенная наследственность по гипертонической болезни способствуют увеличению шанса формирования стабильной формы артериальной гипертензии в подростковом возрасте.
  3. У подростков с эссенциальной артериальной гипертензией выявлены поражения органов-мишеней, частота встречаемости которых увеличивается от группы пациентов с феноменом «гипертонии белого халата» до группы подростков  со стабильной  формой заболевания. Значимый вклад в поражение органов-мишеней вносят факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.
  4. В подростковом возрасте при эссенциальной артериальной гипертензии на всех этапах ее формирования встречаются компоненты метаболического синдрома. Обменные нарушения на стадии формирования артериальной гипертензии  способствуют ее стабилизации.
  5. Комплексная оценка гемодинамики, лабораторных показателей функции эндотелия, липидного спектра крови позволяет прогнозировать развитие стабильной формы эссенциальной артериальной гипертензии у подростков с феноменом «гипертонии белого халата» и лабильной артериальной гипертензией.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения  работы используются в клинической практике и научной деятельности ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, на кафедре госпитальной педиатрии СибГМУ. Результаты исследования используются в лекционном материале для врачей, проходящих обучение на курсе детской кардиологии ФПК и ППС СибГМУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 52  печатные работы, в том числе 9 в центральных рецензируемых журналах, 36 тезисов в материалах российских и международных съездов и конференций, 2 учебных пособия для врачей из которых одно рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, патент и свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на 2 ежегодной сессии Кемеровского кардиологического центра «Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии» (Кемерово, 1998); научно-практической конференции «Актуальные вопросы артериальной гипертензии у подростков и молодых людей» (Санкт-Петербург, 1999); втором съезде врачей Сибири (Томск, 1999); семинаре молодых ученых НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2000); Всероссийской научной конференции «Север – человек: проблемы сохранения здоровья», посвященной 25-летию НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск, 2001); Всероссийской конференции «Факторы риска, адаптации, первичная и вторичная профилактика клинических неспецифических заболеваний (Иваново, 2001); региональной научно-практической конференции «Проблемы детской кардиологии» (Томск, 2001); Всероссийском конгрессе «Детская кардиология 2002» (Москва, 2002); III межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых – педиатров «Здоровье детей –наше будущее»  (Томск, 2003);  Российском Национальном конгрессе кардиологов « Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, 2004); Всероссийском конгрессе « Детская кардиология 2004» ( Москва, 2004); International Congress «Hypertension – from Korotkov to present day»  (S-Petersburg 2005); I съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск,2005);  IV Всероссийском семинаре памяти профессора  Н.А. Белоконь « Артериальная гипертензия в детском возрасте» (Томск, 2005); V Российском конгрессе « Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006);  Sixteenth European Meeting on Hypertension (Madrid, 2006); Всероссийском конгрессе «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине» (Москва,  2007); Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск,  2007);  Seventeenth European Meeting on Hypertension (Milan, 2007); ХV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2007); Internationaler Medizinischer Kongress Euromedica (Hannover, 2008);  V Всероссийском Конгрессе “Детская кардиология 2008» (Москва, 2008); 18th Scientific Meeting European Society of Hypertension (Berlin, 2008); V Международном симпозиуме «Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапия» (Санкт-Петербург, 2008); Российской конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск,  2008); на заседании научно-экспертного совета ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, протокол № 258 от 25 декабря 2008 г.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 450 страницах машинописного текста, состоит из введения, восьми глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 9 рисунками,  92 таблицами. Список литературы включает 757 источника (234 отечественных, 523 зарубежных).

Материалы и методы исследования

Настоящая работа выполнена в ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (директор института – д.м.н., академик РАМН Р.С. Карпов) на базе  отделения детской кардиологии (руководитель – д.м.н., профессор И.А. Ковалев). Научная работа проводилась с 1998  по 2007 год и была выполнена в 2 этапа. Первый эпидемиологический этап был направлен на изучение распространенности факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний среди подростков г. Томска. На 2 этапе, который проводился на базе отделения детской кардиологии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН,  изучались вопросы, касающиеся патогенетических аспектов, особенностей течения эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте. 

  Методической основой эпидемиологического этапа исследования  явилось использование стандартизированных эпидемиологических методов и критериев оценки. Для представления объективных и достоверных данных и возможности проецировать  результаты, полученные в выборочной совокупности, на всех этапах исследования были учтены и приняты меры для минимизации трех видов ошибок: репрезентативности, выборки и регистрации. Общее количество популяции детей и подростков 11-16 лет в г. Томске составило на момент планирования исследования 35858 человек. Объектом исследования послужила репрезентативная выборка из популяции подростков 11-16 лет г. Томска, стратифицированная по полу и возрасту. Для достижения репрезентативности выборки были учтены основные причины, по которым выборка может иметь иную структуру, чем популяция и были приняты меры для минимизации возможных отклонений. В итоге выборка была сформирована методом случайного отбора из учащихся общеобразовательных школ всех административных районов города. Необходимое количество человек в каждой половозрастной группе было рассчитано на основании формул и соответствовало требованиям протоколов международных эпидемиологических проектов: не менее 200 [“MONICA-PROJECT” и “CINDI-PROJECT”]. Группой отбор проводился с учетом принятого численного состава класса и составил 100 классов. На этапе исследования состав классов был уточнен, и общая численность  выборки составила 2784 человек. Из них было обследовано 2364 человек, в т.ч. 1141 юноша и 1223 девушек. Отклик на исследование составил 84,9%. Такой высокий охват намеченного для обследования контингента обеспечивает достоверность полученных результатов. Обследование проводила бригада из двух врачей, прошедших стандартизацию по эпидемиологическим методам исследования и измерению АД в НИИ терапии СО РАМН г. Новосибирска.

На 2 этапе обследовано 326 подростков в возрасте 12-18 лет, из них 228 юношей и 98 девушек, 229 из которых обратились на консультативный прием к детским кардиологам амбулаторно-поликлинического отделения НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН по направлению участковых врачей-педиатров и кардиологов. Средний возраст обследованных составил 14,9±2,0 лет.  На амбулаторном этапе у данных пациентов было  зарегистрировано  повышение АД выше 95o/oo  для соответствующего пола, роста и возраста  не менее чем на трех врачебных приемах с интервалом 10-14 дней. Контрольную группу составили 27 человек, которые не имели каких-либо хронических заболеваний, относились к первой и второй группе здоровья и были сопоставимы по полу и возрасту с подростками групп наблюдения.

Критерии включения пациентов в исследование: возраст с 12 до 18 лет включительно; повышение АД выше 95 o/oo для соответствующего пола, роста и возраста  во время трех визитов к врачу с интервалом 10-14 дней; информированное согласие на участие в проводимом исследовании подростка и его родителей.

Критерии исключения пациентов из исследования: возраст младше 12 лет и старше 18; симптоматический характер АГ; пациенты, получавшие гипотензивные препараты на момент запланированного обследования.

Всем пациентам было проведено суточное мониторирование АД (СМАД), по результатам которого были сформированы группы наблюдения:

1 группа- пациенты с феноменом «гипертонии белого халата» (ГБХ)- 98 человек (30,1%) – индекс времени (ИВ) систолического АД (САД)/диастолического АД (ДАД) не превышал 25%, при этом показатели «офисного» АД были выше 95 о/оо распределения для соответствующего возраста, роста и пола;

2 группа- подростки с лабильной артериальной гипертензией (ЛАГ)- 108 человек- (33,1%) – ИВ САД/ДАД находился в пределах 25-50%;

3 группа – подростки со стабильной артериальной гипертензией (ст. АГ) - 93 человека (28,5%) – ИВ САД/ДАД был выше 50%.

В проспективном наблюдении нами обследовано 177 подростков с эссенциальной АГ на разных этапах ее формирования: 35 пациентов с феноменом «ГБХ», 69 – с ЛАГ и 73 - со стабильной формой АГ. Оценка динамики течения АГ на фоне немедикаментозной терапии проводилась через 6 месяцев от ее начала.

Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в табл.1.

Для решения поставленных в диссертации задач был использован комплекс эпидемиологических, клинико-инструментальных и биохимических методов исследования.

Эпидемиологические методы.

  Программа эпидемиологического исследования включала в себя: выявление факторов риска по опросу (активное и пассивное курение; уровень физической нагрузки; наследственная отягощенность по сердечно- сосудистым заболеваниям и ожирению); двукратное измерение АД ртутным сфигмоманометром через 5 минут (систолическое АД регистрировалось при появлении тонов Короткова, т.е. 1 фаза, диастолическое АД – при исчезновении тонов Короткова, т.е. 5 фаза); антропометрическое обследование (измерение длины тела с точностью до 0,5 см и массы тела с

Таблица 1

Возрастно-половая характеристика обследованных подростков на втором этапе

Группа

наблюдения

Средний

возраст,

лет

12-15 лет

16-18 лет

Мальчики

Девочки

Мальчики

Девочки

ГБХ

(n=98)

14,4±2,5

38

(38,8%)

20

(20,4%)

27

(27,5%)

13

(13,3%)

ЛАГ

(n= 108)

15,1±1,8

35

(32,4%)

17

(15,8%)

42

(38,9%)

14

(12,9%)

ст. АГ

(n= 93)

15,2±1,3

36

(38,7%)

11

(11,8%)

37

(39,8%)

9

(9,7%)

группа

контроля

(n=27)

14,5±2,3

6

(22,2%)

6

(22,2%)

7

(25,9%)

8

(29,7%)

Всего

(n=326)

14,9±2,0

115

(35,3%)

54

(16,5%)

113

(34,7%)

44

(13,5%)

точностью до 0,1 кг); у девушек – оценка полового развития по наличию и времени наступления менархе.

Оценка уровня АД осуществлялась по таблицам перцентильного распределения АД с учетом  возраста, роста, пола, предложенным экспертами Рабочей группы Национального института Сердца, Легких и Крови (США).  В соответствии с данными рекомендациями,  повышенное АД регистрировалось, когда значения САД и/или ДАД, превышали 95 o/oo распределения показателя для соответствующего возраста, роста и пола [Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents: a working group  from the National High Blood Pressure Education Program,-1996];

избыточная масса тела учитывалась в зависимости от  возраста и пола, взяв за основу  показатели индекса Кетле [Cole T.J. et al., 2000]; 

низкая физическая активность фиксировалась в случае, если школьник занимался физкультурой и спортом только в пределах школьной программы не более 2 часов в неделю  [Оганов Р.Г. и соавт., 1998];

активное курение регистрировалось, если школьник выкуривал 1 сигарету и более в неделю, пассивное курение  фиксировалось при наличии курящих родственников, проживавших совместно с подростком [Оганов Р.Г. и соавт., 1998];

0тягощенная наследственность по сердечно – сосудистым заболеваниям была констатирована при наличии у кого-либо из родителей сердечно-сосудистых заболеваний (ишемическая болезнь сердца, в т.ч. инфаркт миокарда, стенокардия, гипертоническая болезнь, случаи внезапной смерти), возникших до 55 лет.

Инструментальные методы исследования.

Состояние функции левого желудочка и  центральной гемодинамики оценивали по данным эхокардиографии  в М- и В- режимах с помощью ультразвуковых сканеров “Ultramark 9 HDI- ATL” (США)  и “ASPEN” (Acuson, США) с использованием датчика 2,5 и 5 мГц по общепринятой методике [Шиллер Н.Б., Осипов М.А., 2005; Hatle L.K.,  Angelsen B., 1982]. Измеряли и рассчитывали стандартные показатели систолической функции левого желудочка (ЛЖ). Дополнительно для проведения анализа состояния центральной гемодинамики и миокарда вычислялись следующие показатели: минутный объем кровообращения (л/мин), систолический индекс (л/мин*м2) общее периферическое сопротивление сосудов (дин/см/сек-5). Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле, предложенной R.B Devereux (1995). Гипертрофия ЛЖ в подростковом возрасте диагностировалась в случае, когда индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ)  (г/м2,7) превышал 950/00 распределения для соответствующего пола [Daniels S.R. et al., 1999].

Тип геометрической модели ЛЖ определяли, исходя из значений ИММЛЖ и индекса относительной толщины стенки ЛЖ (ОТС) [Ganau A. et al.,1992]. За норму ОТС у детей и подростков принимали значения 0,41 [Daniels S.R. et al., 1988]. В соответствии с классификацией R. Devereux (1995) и данным S.R. Daniels et al. (1988) выделяли следующие типы структурно-геометрической перестройки миокарда ЛЖ: концентрическое ремоделирование  ЛЖ ( (ОТС) >0,41 ед., ИММЛЖ < 95 о/оо г/м2,7 ); концентрическую гипертрофию (ОТС > 0,41ед, ИММЛЖ >95 о/оо г/м2,7); эксцентрическую гипертрофию (ОТС < 0,41, ИММЛЖ >95 о/оо г/м2,7); Геометрию ЛЖ оценивали как нормальную  при ОТС < 0,41 и  ИММЛЖ <

95 о/оо г/м2,7. 

Суточное мониторирование артериального давления  проводилось с помощью двух носимых мониторов АД «Medilog СХ» фирмы Oxford (Англия) и «BR-102» фирмы Sсhiller AG (Швейцария) по общепринятой методике [Петров В.И., Ледяев М.Я., 2006].

Магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ) проводилась на магнитно-резонансном томографе «Magnetom-OPEN» («Simens AG», Германия), имеющем резистивный магнит с силой магнитного поля 0,2 Тесла. Для получения Т1 и Т2-взвешенных изображений использовалась импульсная последовательность «Spin-Echo». Толщина срезов составляла 6 мм. У всех обследованных проводился визуально-качественный и количественный анализ полученной информации. Оценивалось наличие и выраженность МРТ проявлений внутричерепной гипертензии, нарушение ликвородинамики и участков цереброваскулярной ишемии. Мы условно разделили признаки гипертензивной энцефалопатии (ГЭ) на две степени – минимальную и умеренную.  Гипертензивная энцефалопатия считалась минимальной при изолированном расширении боковых желудочков или субарахноидальных пространств и/или наличии перивентрикулярной отечности.  Умеренная степень ГЭ диагностировалась при расширении боковых желудочков в сочетании с увеличением субарахноидальных пространств и наличием перивентрикулярного отека.

Комплексную оценку вегетативного гомеостаза проводили с  помощью автоматизированнной ритмографической программы «ЭКГ- триггер».  Используя данные кардиоинтервалографии  оценивали исходный вегетативный тонус, вегетативную реактивность, вегетативное обеспечение и восстановительный период.

Велоэргометрия  проводилась на велоэргометре «Boso crofit» фирмы «Hormann» (Германия) с одновременной регистрацией  ЭКГ в 12 общепринятых отведениях. Использовался метод ступенчатой непрерывно возрастающей нагрузки с мощностью 1 ступени 25 Вт, продолжительностью каждой ступени 5 минут, при этом каждая последующая ступень увеличивалась на 25 Вт до достижения максимальной ЧСС 170 уд/мин. или появления одного из критериев прекращения исследования  [Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2003].

Биохимические и радиоиммунные методы исследования представлены в табл.2.

Методы статистического анализа.

При эпидемиологическом исследовании  статистическая обработка полученных данных проведена с использованием программ «Epi Info 5» и Statistica for Window 98» версия 5.0. Анализ характера распределений АД и индекса Кетле проводили с помощью оценки гистограмм, оценки близости структурных единиц средних (медиана и мода) степенной средней (М), применением правила «плюс – минус трех сигм». Сравнительный анализ средних и относительных величин проводился  с помощью расчета z-критерия, минимальный уровень различий составлял р<0,05. Связь между числовыми переменными оценивали (расчет коэффициента корреляции  числовыми переменными оценивали (расчет коэффициента корреляции  Пирсона (r), между номинальными переменными с помощью четырехпольных таблиц (расчет  критерия 2) и метода  ранговой корреляции  (расчет коэффициента корреляции Спирмана (R). Для оценки индивидуального вклада переменных в вариабельность исследуемой величины, независимого от других, включенных в анализ факторов, был использован метод множественной линейной регрессии с расчетом коэффициента парциальной корреляции (partial r). Численность групп риска рассчитана и представлена в виде 95% доверительного интервала (ДИ).

При статистической обработке клинико-функциональных результатов использовались методы многомерного моделирования [Everitt D.S., Pickles A., 2004].  Результаты анализа количественных параметров представлены в

Таблица 2

Биохимические  и радиоиммунные методы исследования

Параметры

Диапазон нормальных значений

Биохимические методы

Фактор Виллебранда

50-150%  [Баркаган З.С.,2001]

Фибриноген

2-4 г/л [Баркаган З.С.,2001]

Гликемия натощак

3,3-5,5 ммоль/л  [Клиническое рук-во по лаб.тестам, 2003]

Тест толерантности к глюкозе (ТТГ)

Нарушение ТТГ- гликемия в капиллярной крови натощак <6,1ммоль и через 2 часа7,8 ммоль/л [Клиническое рук-во по лаб.тестам, 2003]

Инсулин натощак

2,1 – 30,8 МЕ/мл [Клиническое рук-во по лаб.тестам, 2003; Nakagawa S. et al., 1973]

С-пептид натощак

0,1 – 1,22 нмоль/л [Клиническое рук-во по лаб.тестам, 2003; Horwitz D.L., 1976]

Индекс инсулинорезистентности HOMA

Не более 2,77 [Matthews D.R. et al., 1985; Keskin M et al., 2005]

Концентрация стабильных метаболитов оксида азота в плазме крови (NO2 и NO3)

данные здоровых лиц из группы контроля [Moshage H. Et al.,1995]

Мочевая кислота

Юноши – 300 мкмоль/л, девушки – 276 мкмоль/л [Ровда Ю.И., 1995; Клиническое рук-во по лаб.тестам, 2003]

Общий холестерин

Не более 5,2 ммоль/л [NCEP, 1992]

Триглицериды (ТГ)

Не более 1,1 ммоль/л [de Ferranti S.D. et  al., 2004]

Холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП)

40 мг/дл [Оганов Р.Г. и соавт., 1998]

Индекс атерогенности (ИА)

Не более 2,0 [Щербакова,  М.Ю., 2000]

Концентрация катехоламинов в моче

Адреналин -22-109 нмоль/сутки

Норадреналин -136-620 нмоль/сутки [Гусакова А.М., 2007]

Радиоиммунные методы

Кортизол

260-720 нмоль/л

виде средних (Mеаn), его стандартного отклонении (SD), медианы (Mediana), верхнего и нижнего квартилей (Q1-Q3), разницы средних и ее 95% ДИ. При анализе качественных признаков использовались количество наблюдений, процентные соотношения, отношения шансов (ОШ) и их 95%ДИ. В качестве методов обработки применялись ковариационный анализ, логистическая регрессия.  Адекватность моделей оценивалась с помощью графиков стьюдентизированных остатков. Критическим принимался уровень р=0,05. Расчеты проводились с использованием статистических пакетов SAS v9.1 и R v2.7.0.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе выполнения исследований дана характеристика факторов риска развития ССЗ,  как в подростковой популяции г. Томска, так и в группе подростков с эссенциальной АГ на разных этапах ее формирования.

Популяция подростков г. Томска характеризовалась достаточно высокой распространенностью основных факторов риска ССЗ (табл.3).

Таблица 3

Распространенность основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (M± m)% в популяции подростков г. Томска

Группы

N

пАД

ИМТ

курение

НФА

11 лет

юноши

83

2,6±2,0

6,6±3,6

7,2±2,8

73,5±5,0

девушки

78

1,6±1,8

6,2±3,8

2,6±1,8

84,6±4,0

12 лет

юноши

204

4,8±1,6

6,8±2,3

7,4±1,9*

60,3±3,4***

девушки

191

10,2±2,3#

8,8±2,6

2,1±1,0

87,4±2,4

13 лет

юноши

199

10,5±2,3#

6,6±2,0

9,0±2,0**

55,8±3,5***

девушки

208

13,7±2,5

7,5±2,3

1,9±1,0

84,6±2,5

14 лет

юноши

257

8,7±1,8

5,1±1,8

13,2±2,1**

66,1±3,0***

девушки

290

12,3±2,0

6,2±1,9

6,5±1,4###

86,2±2,0

15 лет

юноши

203

16,2±2,7#*

4,4±1,7

32,0±3,2###***

58,1±3,5***

девушки

207

9,1±2,0

2,8±1,5#

10,6±2,0

81,2±2,7

16 лет

юноши

195

16,6±2,5*

6,2±2,3

35,3±3,4***

67,2±2,8***

девушки

249

6,6±1,5

6,5±2,0

16,0±2,3

90,0±2,0

все юноши

1141

10,1±1,1

6,1±1,0

18,1±1,3***

62,7±2,3***

все девушки

1223

8,9±0,9

6,3±1,0

7,4±1,0

85,9±2,6

Всего

2364

9,5±0,7

6,3±0,6

12,6±0,7

74,7±2,0

Примечание: N – количество обследованных подростков; пАД – повышенный уровень АД; ИМТ – избыточная масса тела; НФА – низкая физическая активность; * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 при использовании непарного z – критерия для независимых переменных, различия между юношами и девушками; # - р<0,05, ###- р<0,001 при использовании непарного z – критерия для независимых переменных, различия в последовательных возрастных группах.

Распространенность повышенного АД в  подростковой популяции была достаточно высока и составила  9,5±0,7% (10,1% среди юношей и 8,9% среди девушек). У юношей значимый прирост распространенности данного фактора риска наблюдался с 12 до 13 лет (5,7%, р<0,05), а у девушек с 11 до 12 (8,6%, р<0,05). Следует отметить, что если у юношей с возрастом происходило увеличение распространенности данного ФР, то у девушек с 14 до 16 лет этот показатель снижался на 5,7% (р<0,05). Полученная динамика  распространенности  повышенного АД у девушек, скорее всего, обусловлена становлением функции женских половых гормонов. Полученные результаты вполне согласуются с литературными данными [Звездина И.В.,1998, Koziel S. et al., 2001].  Наличие такой динамики обосновывает целесообразность профилактики повышенного АД у юношей, начиная с 11 лет, при этом наибольшее внимание в отношении наблюдения за уровнем АД следует уделять юношам в  возрасте 12-13 лет. Наличие спонтанного снижения этого показателя у девушек указывает на целесообразность проведения популяционной профилактики в данной группе населения после 14 лет, хотя наблюдение за уровнем АД  у них следует особенно внимательно осуществлять в период 11-12 лет.

Результаты настоящего исследования выявили высокую распространенность курения в популяции подростков г. Томска (12,6±0,1%). Анализ возрастной динамики показал рост распространенности данного ФР с возрастом, начиная с 12-13 лет, как у юношей, так и у девушек, что согласуется со многими литературными данными [Breslay N. et. al., 1996; Pinilla J. et al., 2002; Pokorny S.B. et al.,  2004]. Данный факт позволяет рекомендовать периоды максимальной активности профилактических воздействий, в отношении курения у подростков, начиная с 11-12 лет. 

Распространенность избыточной массы тела в подростковой популяции г. Томска составила в среднем 6,3±0,3%.  Мы не выявили значимых половых различий при анализе возрастной динамики распространенности данного ФР, за исключением группы 15-летних девушек. Напротив, существуют работы, где констатирована более высокая распространенность ИМТ среди девушек [Фейзуханова Д.В., 1988; Hanley A.J.  et al. 2000; Kruger R. et al., 2006] и среди юношей [Вологдина И.О., 2007; Fonseca V.  et al. 1998;  Field A.E. et al., 2005]. Что же касается снижения распространенности ИМТ у 15-летних девушек, нам не удалось найти объяснения этому факту. Обращает на себя внимание один момент, что именно в группе 15-летних девушек был более низкий уровень САД по сравнении с 14- и 16- летними (р<0,05). Возможно, это связано с гормональной перестройкой, продолжающейся в этом возрасте.

Среди подростков г.Томска была обнаружена чрезвычайно высокая распространенность НФА (74,7±2,0%). При этом данный ФР в большей степени был распространен  среди девушек, как  в целом, так и в каждой половозрастной группе, за исключением 11-летних подростков (табл.3). Полученные результаты согласуются с данными многих российских эпидемиологов, подтверждая неблагоприятную ситуацию, которая сложилась в целом по России в отношении данного фактора риска  [Емельянчик Е.Ю., Кириллова Е.П., 2005; Вологдина И.О., 2007; Денисова Д.В. и соавт., 2008]. Известно, что относительно слабый фактор риска, но с высокой распространенностью в популяции,  к которому в данном случае относится НФА, может способствовать большей заболеваемости, чем сильный, но достаточно редкий ФР [Флетчер Р. и соавт., 1998]. Отсутствие возрастной динамики распространенности НФА указывает на необходимость профилактики в отношении данного ФР во всех возрастных группах, делая акцент на профилактике  низкой физической активности  в группе девушек.

Изучение взаимосвязей факторов риска было сконцентрировано на поиске связей повышенного АД с другими ФР, которые представлены на рис.1. 

Рис.1  Взаимосвязь основных факторов риска ССЗ с уровнем АД в подростковой популяции г. Томска

Мы констатировали, что на уровень АД значимое прямое влияние оказывали курение и его интенсивность, избыточная масса тела и отягощенная наследственность по ГБ. Наши данные не противоречат результатам многих авторов изучавших данный аспект [Денисова  Д.В. и соавт., 2008;  Monego E.T., Jardin P.S., 2006; Ham, O.K., Lee C.Y., 2007; Manios E.D. et al., 2008].  Следовательно, воздействие на такие факторы риска как курение и ИМТ в популяции подростков г.Томска представляется обоснованным и самым оптимальным. Отягощенная наследственность не относится к числу корригируемых ФР, однако наличие данной связи показывает, что дети из семей, где родители имеют АГ, в  большей степени подвержены появлению у них повышенного АД. Выделение подростков с отягощенной наследственностью позволит формировать группы риска по развитию АГ и проводить наблюдение за уровнем АД и профилактику его повышения, воздействуя, в частности, на избыточную массу тела и курение.

Удельный вес подростков с наличием одного из наиболее сильных ФР (повышенное АД, курение, ИМТ) в г. Томске составил 29,5%, в т.ч. 33,5% юношей и 25,3% среди девушек, т.е.практически каждый третий подросток имел хотя бы один из сильных ФР ССЗ. С учетом численности популяции подростков 11-16 лет г. Томска, численность этой группы составила 12320-13180 (95%ДИ) человек. Проведение профилактики у такого большого количества подростков требует значительных средств, а также объединения усилий органов здравоохранения и образования. Удельный вес подростков, имеющих два и более сильных ФР, в популяции г. Томска составил 4,6%, в т.ч. 5,7% среди юношей и 3,6% среди девушек. Абсолютная численность данной  группы составила 1640-2330 человек (95%ДИ), что представляет собой достаточно реальную численность группы для проведения активных превентивных мероприятий, не требует для этого больших материальных ресурсов и вполне осуществимо только органами здравоохранения. Численность данной группы сопоставима с численностью детей и подростков, наблюдаемых на двух педиатрических участках. Это позволяет планировать начало внедрения профилактической программы силами двух врачебных кабинетов на базе ведущих клинических подразделений города. 

Учитывая высокую распространенность вышеописанных факторов риска в популяции подростков г. Томска, мы проанализировали их частоту встречаемости  в группе подростков с эссенциальной АГ на разных этапах ее формирования.

Среди подростков с эссенциальной АГ  частота встречаемости активного и пассивного курения  составила  15,7% и 36,5% случаев соответственно; ИМТ – 22,4%; отягощенной наследственности по ССЗ – 51,2%, из которых  отягощенная наследственность по ГБ  была выявлена в 94,1% случаях.  Следует отметить тот факт, что значимое влияние ФР оказывали только на формирование стабильной  АГ (рис.2).

Ковариационный анализ показал, что шанс формирования  стабильной АГ  у подростков при наличии отягощенной наследственности по ГБ  по  отношению к лицам, без такового ФР,  с учетом пола и возраста, в 5,5 раз превышал шанс формирования феномена «ГБХ» (р=0,0048) и в 3,5 раза – шанс формирования ЛАГ (р=0,012).  Аналогичные  данные были получены и по отношению к другим факторам риска, а именно пассивному курению, избыточной массе тела. Полученные результаты  не свидетельствуют о том, что изучаемые факторы  риска не влияют на формирование, как феномена «ГБХ», так и ЛАГ. Мы можем предположить, что  отсутствие  представленных ФР у подростков при наличии  феномена « ГБХ»  или ЛАГ, является хорошим признаком того, что у этих пациентов в дальнейшем не будет формироваться стабильная форма заболевания, однако эта гипотеза может быть подтверждена только при длительном проспективном наблюдения за этими лицами. 

Рис.2 Влияние факторов риска ССЗ на формирование стабильной формы эссенциальной АГ в подростковом возрасте (ОШ, 95%ДИ)

Одной из наших задач было создание регистра артериальных гипертензий с целью оптимизации помощи детям и подросткам, как с артериальной гипертензией, так и с наличием факторов риска ее развития. 

В отделении детской кардиологии  ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН в 2002 году был организован «Регистр артериальных гипертензий у детей и подростков», который функционирует в рамках программного комплекса «Регистр сердечно- сосудистых заболеваний у детей». Программа зарегистрирована в Российском Агентстве по патентам и товарным знакам (№ 2003611818 от 30 июля 2003г.).

В настоящий момент система сбора, хранения и обработки клинических данных реализована на основе технологии Intranet, с использованием свободно-распространяемого программного обеспечения. В качестве пользовательского интерфейса служит web-браузер (Firefox, Opera, Internet Explorer). Комплекс реализован в соответствии с требованиями ГОСТ Р 52636-2006 Национальный Стандарт Российской Федерации «Электронная История Болезни». Разработанный «Регистр артериальных гипертензий у детей и подростков» решил многие проблемы информационной поддержки лечебно- профилактической работы. Постоянное внесение данных о пациентах с синдромом АГ позволило осуществлять динамическое наблюдение за состоянием их здоровья, внедрять дифференцированную диспансеризацию, определять потребность в современной терапевтической помощи и обеспечивает  взаимодействие между отделением детской кардиологии НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН и лечебно- профилактическими учреждениями региона.

Большой раздел работы был посвящен изучению особенностей суточного профиля АД у подростков с эссенциальной АГ на разных этапах ее формирования. По мере становления АГ от 1-ой к 3-ей группе отмечалось значимое увеличение показателей уровня САД по отношению к контролю с поправкой на пол и возраст во все временные интервалы (табл.4). 

Таблица 4

Разница показателей средних цифр АД по результатам СМАД между группой контроля и группами наблюдения с поправкой на пол и возраст

Показатели СМАД

ГБХ-контроль

(95%ДИ), р

(1)

ЛАГ-контр.

(95%ДИ), р

(2)

Ст. АГ-контр

(95%ДИ), р

(3)

САД  сутки

(мм рт. ст.)

3,49(0,34:6,64),
 p=0,03

10,45(7,33:13,58),
 p=<0,0001

22,61(19,41:25,8),
 p=<0,0001

ДАД  сутки

(мм рт. ст.)

3,79(0.67:6,92),
 p=0,018

8,72(5,62:11,82),
 p=<0,0001

12,84(9,67:16,01),
 p=<0,0001

Ср. АД  сутки

(мм рт. ст.)

3,67(-0,23:7,58),
 p=0,065

9,97(6,12:13,82),
 p=<0,0001

17,22(13,29:21,16),
 p=<0,0001

ПАД  сутки

(мм рт. ст.)

3,91

(-2,35:10,17),
 p=0,22

5,12(-1,11:11,36),
 p=0,11

14,47(8,31:20,62),
 p=<0,0001

САД  день

(мм рт. ст.)

3,12(-0,15:6,38),
 p=0,061

10,45(7,21:13,69),
 p=<0,0001

22,63(19,32:25,94),
 p=<0,0001

ДАД  день

(мм рт. ст.)

3,1(-0,14:6,34),
 p=0,061

8,56(5,35:11,78),
 p=<0,0001

12,98(9,69:16,27),
 p=<0,0001

ПАД  день

(мм рт. ст.)

4,49

(-2,59:11,56),
 p=0,21

6,26(-0,79:13,3),
 p=0,082

15,5(8,54:22,46),
 p=<0,0001

Ср. АД  день

(мм рт. ст.)

4,44(0,14:8,74),
 p=0,043

10,63(6,4:14,87),
 p=<0,0001

18,02(13,69:22,36),
 p=<0,0001

САД  ночь

(мм рт. ст.)

2,8(-0,92:6,52),
 p=0,14

8,37(4,68:12,06),
 p=<0,0001

21,9(18,12:25,67),
 p=<0,0001

ДАД  ночь

(мм рт. ст.)

2,17(-0,77:5,11),
 p=0.15

7,01(4.09:9.93),
 p=<0.0001

10,8(7,82:13,78),
 p=<0,0001

ПАД  ночь

(мм рт. ст.)

2,8(-3,29:8,9),
 p=0,37

3,78(-2,31:9,87),
 p=0,22

13,08(7,06:19,1),
 p=<0,0001

Ср. АД  ночь

(мм рт. ст.)

2,78(-0,8:6,36),
 p=0,13

8,4(4,87:11,92),
 p=<0,0001

15,79(12,18:19,4),
 p=<0,0001

Примечание – р – достоверность различий с группой контроля; ПАД – пульсовое АД; ср. АД – среднее АД

Напротив, при анализе разницы средних цифр ДАД по отношению к контролю во все временные интервалы достоверные различия выявлены только между группами ГБХ и ст. АГ.  Обращает на себя внимание тот факт, что в дневные и ночные часы в группе ГБХ мы не выявили значимой разницы средних значений как САД, так и ДАД по отношению к контрольной группе с поправкой на пол и возраст.  В группе пациентов со ст. АГ по отношению к контролю с поправкой на пол и возраст помимо значимого увеличения разницы средних цифр САД и ДАД, мы выявили клинически значимую разницу средних значений,  как пульсового, так и  среднего гемодинамического АД. Напротив, у пациентов с ЛАГ во все временные интервалы был выявлен только значимый прирост среднего гемодинамического АД по отношению к группе контроля с поправкой на пол и возраст (табл.4).

Наряду со средними цифрами АД в качестве основного диагностического критерия тяжести синдрома АГ можно рассматривать показатель нагрузки повышенным АД  [Ратова Л.Г. и соавт., 2001]. Во всех группах наблюдения во все временные интервалы  отмечалось  увеличение шансов повышенного ИВ как САД, так и ДАД по отношению к группе контроля с поправкой на пол и возраст, причем шанс  повышения ИВ САД достоверно увеличивался от 1-ой к 3-ей группе во все интервалы суток (табл.5).

Таблица 5

Отношения шансов повышения индекса времени АД  по данным

СМАД  у подростков с эссенциальной АГ

Показатели СМАД

ГБХ/контроль

ОШ(95%ДИ), р

(1)

ЛАГ/контр.

ОШ(95%ДИ), р

(2)

Ст. АГ/контр

ОШ(95%ДИ), р

(3)

ИВ САД сутки

2,29(1,9 : 2,76), p=<0,0001

5,5(4,58 : 6,59), p=<0,0001

13,26(11,07: 15,88),

p=<0,0001

ИВ ДАД сутки

1,59(1,35 : 1,88), p=<0,0001

3,33(2,84 : 3,9), p=<0,0001

4,75(4,05 : 5,57), p=<0,0001

ИВ САД день

2,26(1,84 : 2,77), p=<0,0001

6,09(5 : 7,43), p=<0,0001

13,39(11 : 16,3), p=<0,0001

ИВ САД ночь

3.36(2,59 : 4,36), p=<0,0001

9,4(7,28 : 12,12), p=<0,0001

23.68(18,38: 30,52), p=<0,0001

ИВ ДАД день

1,5(1,24 : 1,82), p=<0,0001

3,46(2,88 : 4,16), p=<0.0001

5,72(4,76 : 6,87), p=<0,0001

ИВ ДАД ночь

3,55(2,72 : 4,63), p=<0,0001

9,44(7,27 : 12,25), p=<0,0001

13,91(10,72: 18,05), p=<0,0001

Примечание: р – достоверность различий с группой контроля

Шансы повышения  ИВ ДАД увеличивались аналогично ИВ САД только в течение суток и в дневной промежуток времени. Следует отметить, что в ночные часы ОШ повышения ИВ САД и ДАД было значимо больше, чем аналогичные показатели в другие интервалы суток. Мы можем предположить, что этот факт, вероятно, является  следствием наличия дизрегуляции в функционировании вегетативной нервной системы.

При  анализе вариабельности уровня  САД и ДАД мы констатировали, что во все временные интервалы она была повышена во всех группах наблюдения по отношению к контролю с поправкой на пол и возраст. В группах пациентов с лабильной и стабильной АГ по отношению к контролю отмечалось и повышение вариабельности уровня ПАД. В этих же группах в ночные часы мы выявили клинически значимую разницу вариабельности ЧСС по отношению к контролю с поправкой на пол и возраст ( 2,71 уд./мин, (95%ДИ 1,1:4,33), р=0,0011) и  1,7 уд./мин, (95%ДИ 0,04:3,36), р=0,044) соответственно). Отсутствие снижения вариабельности АД и ЧСС в ночные часы может быть следствием дисбаланса в работе вегетативной нервной системы. Опыт обследования пациентов разных возрастных групп показал, что именно в подростковом возрасте вегетативная составляющая в возникновении АГ является самой сильной [Белоконь Н.А. Кубергер М.Б., 1987]. Проведенный ковариационный анализ показал, что, на повышение вариабельности АД и соответственно его максимальный уровень значимое влияние оказывало увеличение ЧСС во все временные интервалы.  Вариабельность в первую очередь зависит от активности вегетативной нервной системы и в особенности ее симпатического звена [Ратова Л.Г и соавт., 2001], что нашло подтверждение и в нашей работе.

Повышение АД днем и снижение его ночью является основной характеристикой суточного ритма АД,  как у здоровых, так и у больных людей. Адекватное снижение уровня САД и ДАД констатировано соответственно у 58,5% и 50,1% подростков с эссенциальной АГ и в 70,4% и 88,9% случаях в группе контроля (рис.3,4).

Рис. 3. Частота встречаемости вариантов суточного индекса

САД у подростков с эссенциальной АГ и группы контроля

Рис. 4. Частота встречаемости вариантов суточного индекса

ДАД у подростков с эссенциальной АГ и группы контроля

По отношению к группе больных со ст АГ и подросткам с избыточным снижением АД с поправкой на пол и возраст, самые высокие шансы иметь адекватный суточный индекс для САД  имели пациенты с феноменом «ГБХ» (ОШ 4,35, р=0,042) и здоровые лица (ОШ 2,78, р=0,036) (табл.6). Относительно уровня ДАД только у здоровых подростков был высокий шанс иметь адекватное снижение уровня ДАД в ночные часы.

Таблица 6

Взаимосвязь суточного индекса АД с этапом формирования АГ в подростковом возрасте.

Суточный

Индекс АД

Контроль/ст. АГ

(95%ДИ ОШ), р

ГБХ/ст. АГ

(95%ДИ ОШ), р

ЛАГ/ст. АГ

(95%ДИ ОШ), р

САД

dipper/оver-dipper

2,78(1,02:18,6)

р=0,036

4,35(1,2 :22,95)

р=0,042

1,16(0,37:3,59)

р=0,4

non-

dipper/over-dipper

1,22(0,44:5.06)

р=0,073

2,4(0,45:12,91)

р=0,15

0,64(0,2:2,04)

р=0,22

ДАД

dipper/over-dipper

2,81(1,04:8,42)

р=0,032

0,99(0,52:1,9)

р=0,49

0,84(0,45:1,58)

р=0,3

non-

dipper/over-dipper

0,56(0,4:2,24)

р=0,059

0,5(0,2:1,22)

р=0,064

0,64(0,28:1,45)

р=0,14

Примечание: р-достоверность различий с группой cт. АГ

Достоверных взаимосвязей между патологическими суточными индексами (non-dipper и over-dipper) как САД, так и ДАД и этапом формирования АГ нами обнаружено не было. Исключение составляло парадоксальное повышение уровня САД или ДАД в ночной период (night-peaker),  которое было выявлено в единичных случаях только среди  пациентов  со ст. АГ.

Одним из важных показателей суточного профиля АД является показатель скорости утреннего подъема АД, который, по мнению многих авторов, является независимым и прогностически значимым фактором в развитии мозговых осложнений [Шевченко О.П. и соавт. 2004;  Kario К. et al., 2003]. В нашем исследовании мы выявили клинически значимое увеличение скорости утреннего подъема САД только в группах лабильной и стабильной  АГ  соответственно на  5,14 мм рт ст/ч (р=0.044) и  8,47 мм рт. ст/ч (р=0,0013) по отношению к группе контроля с поправкой на пол и возраст.

Мы уже ранее отмечали, что  такие факторы риска развития ССЗ как курение, избыточная масса тела, отягощенная наследственность по ГБ оказывают значимое влияние на формирование АГ в подростковом возрасте. Ковариационный анализ позволил нам выявить значимые взаимосвязи данных факторов риска с рядом показателей суточного профиля АД (рис.5). 

Рис. 5 Достоверная разница средних показателей СМАД между группами  с наличием фактора риска (отягощенная наследственность по ГБ, ИМТ, курение) и без таковых с поправкой на пол и возраст (95%ДИ)

Так, отягощенная наследственность по ГБ по линии матери  вносила значимый вклад в повышение  ИВ ДАД (р=0,0087), а тот же фактор риска, но по линии обоих родителей способствовал повышению уровня  ПАД, как за сутки, так и за дневной период времени (p=0.038 и  p=0.048 соответственно). Существует гипотеза, что развитие гипертензии зависит от генетически детерменированных ренальных дисфункций [Oparil S., et al.,2003].  Мы можем только предположить, что выявленная сопряженность, по видимому, объясняется воздействием высокого уровня АД матери на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему во внутриутробном периоде, которая в дальнейшем реализуется в подростковом возрасте, когда происходит мощная гормональная перестройка организма.

Избыточная масса тела у подростков вносила значимый вклад в повышение ИВ САД за сутки и в ночной период времени (р=0,011 и  р=0,0032 соответственно), а курение оказывало значимое влияние на этот же показатель, но в дневное время суток (р=0,049, рис.5). Помимо этого, нами отмечено, что подростки с избыточной массой тела имели значимое повышение вариабельности уровня ПАД за сутки и в ночной промежуток времени по отношению к группе лиц без такового ФР, а курящие лица имели более высокие показатели этого же параметра АД в дневные часы. Показатели средней разницы уровня ПАД за сутки и в ночные часы между группой лиц с ИМТ и без такового с поправкой на пол и возраст составили соответственно 1,64 мм рт. ст. (95%ДИ 0,57:2,7), р=0,028)  и 2,22 мм рт. ст. (95%ДИ 1,04:3,39), р=0,00027). В группе курящих подростков  значения вариабельности ПАД в ночные часы были на 1,64 м рт. ст. (95%ДИ 0,27:3,01), р=0,019) выше, чем в группе некурящих обследованных. Полученные данные не противоречат результатам исследований, подтверждающих прямую связь курения и АД  [Ham О.К., Lee C.Y.,  2007, Manios E.D. et al., 2008]. 

В литературе  встречаются немногочисленные данные, посвященные  структурно- функциональной перестройке сердца у подростков с АГ [Богмат Л.Ф. и соавт., 2003; Ледяев М.Я. и соавт., 2005; Daniels S.R. et al.,1998;  Drukteins J.S. et al., 2007].

Характер изменения геометрии ЛЖ в нашем исследовании не однотипен.  У 23,1% обследованных подростков с эссенциальной АГ на всех этапах ее формирования были выявлены  3 типа структурно-геометрической перестройки ЛЖ.  Так, в группе  с феноменом ГБХ изменения миокарда ЛЖ были выявлены в 14,3%, в группе с ЛАГ –в 20,4%,  в группе со ст. АГ  -в 35,5% случаях. В группе подростков со стабильной формой АГ шанс формирования  эксцентрической  гипертрофии ЛЖ был значимо выше, чем шанс ее формирования у пациентов с феноменом «ГБХ» и ЛАГ.  Так, в группе со ст. АГ шанс формирования эксцентрической гипертрофии  был в 3,13 раза выше чем в группе ГБХ и в 2,7 раза выше чем в группе ЛАГ (ОШ 3,13 (95%ДИ 1,31:7,14), р=0,0049 и ОШ 2,7 (95%ДИ 1,2:5,88), р=0,0076 соответственно).  Наши данные по частоте встречаемости типов структурно-геометрической перестройки ЛЖ  у подростков с эссенциальной АГ  частично согласуются с результатами ряда зарубежных авторов, таких как  R.S. Daniels et al., 1998, Coral Hanevold et al., 2004;  J. Drukteins et al., 2007.  Помимо изменения геометрии ЛЖ,  только в группе пациентов со ст. АГ  была выявлена клинически значимая разница средних значений размера левого  предсердия по отношению к группе контроля с поправкой на пол и возраст, которая составила  1,79 мм (95%ДИ 0,09:3,49), р=0,039).

По мнению многих авторов наиболее характерным для первичной АГ у детей и подростков является гиперкинетический тип циркуляции [Белоконь Н.А., Кубергер М.Б., 1987,  J. Drukteins et al., 2007].  В нашей работе мы получили несколько иные данные (рис.6).

Рис.6 Частота встречаемости типов гемодинамики у подростков с эссенциальной АГ

У подростков с эссенциальной АГ  преобладал эукинетический тип циркуляции, р<0,05. Гиперкинетический тип гемодинамики был отмечен всего у 10,0% исследуемых. Мы предполагаем, что преобладание эукинетического типа гемодинамики у подростков с эссенциальной АГ можно объяснить сохранением баланса между прессорными и депрессорными системами, регулирующих гемодинамику, а также большими компенсаторными возможностями подросткового организма.  Можно посмотреть с другой стороны, -  в патогенезе АГ прослеживается смена типов гемодинамики в процессе становления заболевания, и эукинетический тип следует за  гиперкинетическим. Возможно, что многие наши пациенты поступили к нам на этапе становления заболевания, где уже произошла смена типов гемодинамики.

При ковариационном  анализе мы обнаружили взаимосвязи  между избыточной массой тела  и морфофункциональными параметрами сердца.  У подростков с эссенциальной АГ с данным фактором риска  средние показатели ММЛЖ и ИММЛЖ были значимо выше, чем аналогичные значения в группе подростков без наличия такового. Так, разница анализируемых показателей между двумя этими группами составила 13,36 г (95%ДИ 0,58:26,14), р= 0,041) и  4,54 г/м2,7 (95%ДИ 1,63:7,45), р=0,0024) соответственно. Помимо этого мы констатировали, что у подростков с эссенциальной АГ повышение массы тела на 1 кг способствовало увеличению размеров левого предсердия на 0,19 мм (95%ДИ 0,06: 0,32), р=0,0042) и снижению показателей общего периферического кровообращения (ОПСС) на 12,53 дин/см/сек-5 (95%ДИ -24,93:-0,13), р=0,048).

Помимо этих взаимосвязей, в группе пациентов, имевших гипертрофию ЛЖ, отмечались более высокие показатели средних значений уровня ПАД во все временные интервалы по данным СМАД по отношению к подросткам, у которых гипертрофия ЛЖ отсутствовала. Так, разница средних значений уровня ПАД за сутки, за день и за ночной период времени  между этими двумя группами составила 6,1 мм рт.ст. (95%ДИ 0,52:11,68), р=0,032); 6,46 мм рт.ст. (95%ДИ 0,67:12,24), р=0,029) и 5,03 мм рт.ст. (95%ДИ 0,35:9,71), р=0,036) соответственно.  В ряде исследований было показано, что пульсовое АД является одним из предикторов поражения органов-мишеней и в частности, развития  гипертрофии ЛЖ [Саламатина  Л.В. и соавт., 2003;  Jokiniitty J.M. et al., 2001].

В настоящее время в литературе обсуждается вопрос о прогностической  ценности  гипертензивной реакции на дозированную физическую нагрузку [Автандилов А.Г., Асатурян А.Г., 2004; Lim, Р.О. et al., 1996].  Среди подростков с эссенциальной АГ клинически  значимая разница повышения уровня САД на высоте нагрузки, по отношению к контрольной группе с поправкой на пол и возраст, была выявлена уже у пациентов с феноменом «ГБХ» (табл. 7).  В группе пациентов со ст. АГ по отношению к группе контроля с поправкой на пол и возраст, наряду с более высокими показателями уровня систолического и диастолического АД, отмечалось  значимое снижение значений толерантности к физической нагрузке, показателя прироста двойного произведения, который косвенно характеризует уровень потребления кислорода миокардом и  уменьшение значений максимальной ЧСС на высоте нагрузки. Выраженные гипертензивные реакции, отсутствие адекватного повышения ЧСС в ответ

Таблица 7

Разница показателей данных ВЭМ между группой контроля и группами наблюдения с поправкой на пол и возраст

Показатели

ВЭМ

ГБХ-контр.

(95%ДИ), р

ЛАГ-контр.

(95%ДИ), р

Ст. АГ-контр

(95%ДИ), р

ДП

11,27(-15,99 : 38,53), p=0,42

9,06(-17,71 : 35,83), p=0,51

-13,55(-40,67 : 13,57), p=0,033

ТФН, Вт

-0,24(-14,26 : 13,78), p=0,97

-6,74(-20,53 : 7,04), p=0,34

-20,42(-34,41 : -6,44), p=0,0043

САД, мах

мм рт.ст.

15,5(5,8 : 25,2), p=0,0018

19,07(9,54 : 28,6), p=0,0001

23,45(13,78 : 33,11), p=<0,0001

ДАД, мах

мм рт.ст.

3,61(-3,43 : 10,66), p=0,31

7,24(0,32 : 14,16), p=0,04

12,39(5,37 : 19,41), p=0,00059

ЧСС, мах

уд./мин

-2,23(-13,13 : 8,67), p=0,69

-5,88(-16,59 : 4,83), p=0,28

-14,28(-25,14 : -3,41), p=0,01

Примечание: р – достоверность различий с группой контроля

на нагрузку у подростков со ст. АГ, вероятно, обусловлены отсутствием уменьшения ОПСС в ответ на нагрузку, которое как, известно, присутствует у здоровых лиц  [Lim Р.О. et al., 1996].

Пубертатный период характеризуется активной гормональной перестройкой организма и совершенствованием функции вегетативной нервной системы. В этом периоде нередко возникают нейроэндокринные нарушения с развитием вегетативной дисфункции [Белоконь Н.А., Кубергер М.Б., 1987].  Вегетативный гомеостаз у подростков со эссенциальной АГ был неоднородным. По данным кардиоинтервалографии мы не выявили преобладания активности  какого-либо из отделов вегетативной нервной системы. У многих обследованных подростков отмечалось несоответствие исходного вегетативного тонуса показателям вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения, что свидетельствовало о  напряжении центральных регуляторных механизмов компенсации и снижении адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы. Опосредовано о функционировании симпатической нервной системы можно судить по содержанию катехоламинов в моче. Повышенный уровень адреналина в моче был выявлен у 88,3% подростков с эссенциальной АГ и у 78,6% - в группе контроля. Напротив, повышенный уровень норадреналина в моче был отмечен только у 8,8% подростков с эссенциальной АГ (рис.7). Наличие высокой частоты встречаемости повышенного уровня адреналина в моче как у подростков с эссенциальной АГ, так и в группе контроля, по-

Рис.7 Частота встречаемости повышенных уровней адреналина и норадреналина у пациентов с эссенциальной АГ и в группе контроля

видимому, является следствием активной гормональной перестройки, происходящей в пубертатный период, при котором симпатоадреналовая система наиболее активна. Значимых взаимосвязей между характером вегетативных нарушений по данным кардиоинтервалографии и уровнем катехоламинов в моче мы не выявили.

Учитывая тот факт, что все составляющие МС  являются установленными факторами риска развития ССЗ, а их сочетание многократно ускоряет их развитие, одна из задач нашего исследования была посвящена изучению частоты встречаемости его маркеров при эссенцильной АГ в подростковом возрасте.

Инсулинорезистентность является основным интегральным механизмом, вокруг которого формируется цепь метаболических и гемодинамических нарушений, проявлением которого является абдоминальное ожирение [Чазова И.Е.,  Мычка В.Б, 2004].   Данный маркер был выявлен всего у 2,3% подростков с эссенциальной АГ, 85,7%  из которых  имели стабильную форму заболевания.  Обращает на себя внимание тот факт, что не во всех случаях абдоминальное ожирение сопровождалось синдромом инсулинорезистентности.  Только у половины из этих  пациентов было отмечено данное сочетание маркеров. Синдром инсулинорезистентности является основополагающим для диагностики МС даже при отсутствии висцерального типа ожирения. Среди наших пациентов, без наличия висцерального ожирения,  данный синдром, в виде гиперинсулинемии и повышения индекса инсулинорезистентности HOMA,  присутствовал у 7,4% подростков с эссенциальной АГ на разных этапах ее формирования, при этом только у трети обследованных была выявлена избыточная масса тела. Следует отметить, что  самые высокие средние значения индекса инсулинорезистентности HOMA, по отношению к группе контроля с поправкой на пол и возраст,  были выявлены только в группе подростков со ст. АГ и разница этих значений составила  1.79 (95%ДИ 1,01:3,59), p=0.049).

Данные ковариационного анализа  показали, что уровни иммунореактивного инсулина  и значения индекса инсулинорезистентности HOMA были достоверно выше в группе лиц с гипертрофией ЛЖ по сравнению с подростками, без таковой. Так, разница средних цифр анализируемых показателей с поправкой на пол и возраст  между двумя этими группами пациентов составила 7,05 мkME /мл (95%ДИ 1,25:24,25),  p=0,014) и 1,71(95%ДИ 0,02: 6,21), p=0,029).  Ряд авторов считают, что инсулинорезистентность является одним из основных предикторов формирования гипертрофии ЛЖ [Шевченко О.П.,  2004;  Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2004].  Возможно, здесь основная роль отводится повышению тонуса симпатоадреналовой системы,  ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, активации провоспалительных и протромботических факторов, характерных для инсулинорезистентности [Шевченко О.П.,  2004]. 

Среди подростков с эссенциальной АГ в 13,1% случаях  было выявлено нарушение углеводного обмена, которое является косвенным признаком инсулинорезистентности. Высокий уровень глюкозы натощак был констатирован у 7,9% пациентов, а нарушение теста толерантности к глюкозе  у 5,3% обследованных.  Достоверных различий по частоте встречаемости нарушений углеводного обмена по отношению к контролю между группами наблюдения, с поправкой на пол и возраст, нами отмечено не было.

Нами не обнаружены выраженные изменения липидного спектра у подростков с эссенциальной АГ. Только в группе со ст. АГ по отношению к контролю с поправкой на пол и возраст была выявлена клинически значимая разница средних значений  уровня ТГ и ХС ЛПОНП (р=0,027 и р=0,027 соответственно). Шансы повышенного уровня ТГ в группе пациентов со ст. АГ с поправкой на пол и возраст  были в 1,4 раза выше, чем в группе здоровых лиц (р =0,042).

Определенный интерес представляют результаты ковариационного анализа,  который продемонстрировал, что отягощенная наследственность по ГБ у обоих родителей вносит значимый вклад в повышение  уровня ТГ. В группе подростков с данным ФР  уровень ТГ был на 0,44 ммоль/л (95%ДИ 0,07:0,82), р=0,02  выше, чем в группе подростков без такового ФР. Курение имело значимый вклад в снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, который был значимо ниже в группе курящих подростков, чем в группе некурящих, при этом разница средних показателей анализируемого параметра составила  -0,56 ммоль/л (95%ДИ -1,16:-0,01), р=0,045),  что согласуется с рядом работ, выполненных в данном аспекте [Bondo Р., 1997; Srinivasan S.R. et al., 2006]. 

К концу ХХ века сформировалась научная концепция, согласно которой гиперурикемия является компонентом метаболического синдрома [Lin J.D. et al., 2007]. Клинически значимая разница средних цифр  уровня мочевой кислоты по отношению к контролю с поправкой на пол и возраст была зафиксирована только в группе пациентов со ст. АГ и составила 65,41 мкмоль/л (95%ДИ 19,89 : 110,94), р=0,0051). В нашем исследовании гиперурикемия  документирована  у 72,1%  подростков с эссенциальной АГ на разных этапах ее становления и у  в 22%  - в группе контроля, без наличия достоверных взаимосвязей между группами наблюдения.  Связь уровня мочевой кислоты с показателями АД показана во многих работах, причем многие авторы считают, что именно этот показатель является предиктором формирования АГ [Ю.И. Ровда Ю.И., Казакова Л.М., 2004;  Feig D.J., Johnson R.J., 2007]. В нашем исследовании ковариационный анализ показал, что при повышении средних цифр уровня САД за сутки и/или максимального уровня среднего АД на 1 мм рт.ст. уровень мочевой кислоты увеличивался соответственно на 6,76 мкмоль/л (р =0,048) и 5,78 мкмоль/л (р=0,035). Обратной взаимосвязи этих показателей мы не получили. Напротив,  D.J. Feig и R.J. Johnson, (2003) выявили обратные взаимосвязи между этими показателями, при этом авторы не обнаружили ни одного случая гиперурикемии у пациентов с феноменом «ГБХ».  Данного  мнения придерживаются многие исследователи [Barsotti V., Cristofano C., 1983, Tykarski A., 1991]. Опровергают ли наши данные это утверждение? Ни в коем случае.  Для исследования этого аспекта обследование пациентов необходимо начинать задолго до появления клинической симптоматики, делая акцент на отягощенную наследственность по ГБ. Когда заболевание уже сформировано, именно его тяжесть оказывает влияние на многие его физиологические и патогенетические механизмы.  В ряде работ [Litvin M. et al., 2006;  Antoniewicz J. et al., 2006] было показано, что гиперурикемия является предиктором развития гипертрофии ЛЖ. В нашем исследовании при ковариационном  анализе мы обнаружили, что увеличение ММЛЖ на 1г и/или толщины межжелудочковой перегородки на 1 мм сопровождалось повышением уровня мочевой кислоты соответственно на 2,58 мкмоль/л (р=0,012) и 74,27 мкмоль/л (р=0,035).  Мы предполагаем, что данная взаимосвязь, скорее всего, обусловлена тяжестью заболевания.  До конца не ясен механизм связи гиперурикемии с повышением АД и развитием гипертрофии ЛЖ. Мы считаем, что данные исследования требуют дальнейшего изучения и обсуждения.

Согласно существующим  критериям [Диагностика и лечение метаболического синдрома. Российские рекомендации, 2007.]  моно-маркеры  МС, без учета повышения АД,  были выявлены у 27,4% подростков с эссенциальной АГ. Сочетание двух маркеров МС было обнаружено у 24,7% пациентов, при этом самым часто встречающимся сочетанием было наличие гипертриглицеридемии и гиперурикемии, которое было выявлено у трети  подростков. Три компонента МС присутствовали у 7,3% пациентов с эссенциальной АГ, из которых в 54,5% случаях имело место сочетание гипертриглицеридемии, понижения ХС ЛПВП и гиперурикемии. Сочетание  четырех маркеров МС, а именно гипертриглицеридемии, понижения ХС ЛПВП, гиперурикемии и повышение уровня глюкозы натощак было обнаружено только у подростков с лабильной и стабильной АГ соответственно в 1,9% и 2,1% случаях.

Таким образом, выявление маркеров МС на всех этапах становления АГ и даже  в группе здоровых лиц,  свидетельствует о том, что формирование данного состояния начинается задолго до его клинического проявления. Мы можем предположить, что обменные нарушения на стадии формирования АГ способствуют стабилизации АГ. Ранняя диагностика компонентов МС на стадии развития обменных нарушений позволит предотвратить возникновение таких грозных заболеваний как АГ, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа.

В настоящее время в качестве одного из основных механизмов формирования АГ рассматривается эндотелиальная дисфункция (ЭД) [Contreas F. et al., 2000;  de Caterina R.,  Libby P., 2007].  Отчетливых данных за  наличие ЭД при эссенциальной АГ в подростковом возрасте мы не получили. У подростков с эссенциальной АГ было отмечено незначительное снижение концентрации  cтабильных метаболитов оксида азота (NO2 +NO3) по отношению к группе контроля, однако сравнительный анализ разницы средних цифр анализируемых показателей по отношению к здоровым лицам с поправкой на пол и возраст не выявил достоверных различий (табл.8).

В группах пациентов с лабильной и стабильной АГ  было выявлено значимое увеличение концентрации фактора Виллебранда по отношению к контролю (табл.8). Мы можем предположить, что в данном аспекте фактор Виллебранда выступает как маркер повреждения сосудов [de Caterina R, Libby P, 2007]. Учитывая тот факт, что наличие у взрослых пациентов с эссенциальной  АГ высокого уровня фактора Виллебранда в крови свидетельствует об интенсивности и  прогрессировании патологического процесса [Визир В.А., Березин А.Е., 2000; Hlubocka Z. et al., 2002; D.C. Feldman et al., 2003], выявление его высоких значений у подростков с АГ на разных этапах ее формирования  является весьма важным в плане более раннего назначения, как немедикаментозного, так и медикаментозного  лечения, с целью предупреждения прогрессирования заболевания.

При ковариационном анализе мы констатировали, что отягощенная наследственность по ГБ по линии матери и отца и низкий вес при рождении

Таблица 8

Разница средних цифр лабораторных показателей  функции эндотелия в плазме крови у пациентов с эссенциальной АГ по отношению к контролю с поправкой на пол и возраст

Показатели

ГБХ-контр.

(95%ДИ), р

ЛАГ-контр.

(95%ДИ), р

Ст. АГ-контр

(95%ДИ), р

NO2 +NO3, мкмоль/л

-0,28(-0,66 : 0,1), p=0,15

-0,12(-0,5 : 0,25), p=0,51

-0,16(-0,5 : 0,17), p=0,33

Фактор Виллебранда, %

19,91(-0,86 : 40,68), p=0,06

29,33(8,7 : 49,97), p=0,0056

32,77(12,31 : 53.24), p=0,0018

Кортизол, нмоль/л

23,11

(-70,43:149,79),

Р=0,076

36,56

(-31,15:99,98),

Р=0,069

113,11

(-88,68:242,47),

Р=0,2

Примечание: р – достоверность различий с группой контроля

вносят значимый вклад в увеличение концентрации фактора Виллебранда. В группе пациентов с данными факторами риска его средние цифры были значимо выше, чем аналогичный показатель в группе лиц без таковых, при этом разница средних цифр анализируемого маркера составила 19,67% (95%ДИ 0,08:39,25), р=0,049) и  26.47% (95%ДИ 0,23 : 37.32), p=0.049) соответственно. Мы можем предположить, что вышеописанные  взаимосвязи, скорее всего, генетически  детерминированы, данный факт  требует дальнейшего изучения и обсуждения. Помимо связи ФР ССЗ с уровнем фактора Виллебранда, мы  обнаружили связь последнего с показателями средних цифр уровня ПАД в ночные часы. Так, при увеличении данного маркера  на 1 ед. измерения (%), отмечалось повышение средних цифр уровня ПАД в ночные часы на 0,36 мм рт. (р=0,048). 

Если говорить о влиянии катехоламинов и кортизола на функцию эндотелия, то здесь мы не можем дать однозначного ответа, учитывая тот факт, что сам подростковый возраст может быть одной из причин повышения уровня этих маркеров в организме подростка, о чем свидетельствовала высокая частота встречаемости повышенного уровня адреналина и кортизола как у подростков с эссенциальной АГ, так и в  группе здоровых юношей и девушек.

Состояние функции эндотелия может модулировать связь между факторами риска и прогрессированием артериальной гипертензии, поэтому  при оценке традиционных факторов сердечно-сосудистого риска желательно определять и состояние эндотелиальной функции.

Одним из этапов нашей работы явилось изучение структурных нарушений головного мозга у подростков с эссенциальной АГ, оценке которых в педиатрии посвящены  единичные работы  [Jones B.V. et al., 1997; Singhi P. et al., 2002;  Prasad N. et al., 2007]. В группах пациентов с лабильной и стабильной АГ, по отношению к здоровым лицам с учетом пола и возраста,  отмечались более высокие показатели средних величин линейных размеров боковых желудочков и их объема (табл.9).

Таблица 9

Разница средних показателей линейных размеров ликворосодержащих пространств  головного мозга и объема боковых желудочков по данным МР-томографии между группой контроля и группами наблюдения с поправкой на пол и возраст

Показатели

ГБХ-контр.

(95%ДИ), р

ЛАГ-контр.

(95%ДИ), р

Ст. АГ-контр

(95%ДИ), р

Передний рог

правого

желудочка. мм

0,97(-0,16 : 2,11), p=0,093

1,84(0,68 : 3),

p=0,002

1,88(0,75 : 3,01),

p=0,0013

Задний  рог

правого

желудочка. мм

1,13(-0,2 : 2,46),

p=0,096

2,19(0,83 : 3,55),

p=0,0018

2,58(1,25 : 3,91),

p=0,00018

Передний рог левого

желудочка. мм

1,01(-0,15 : 2,18), p=0,089

1,89(0,69 : 3,08),

p=0,0021

1,91(0,75 : 3,08),

p=0,0014

Задний  рог

левого

желудочка. мм

1,07(-0,32 : 2,46),

p=0,13

2,13(0,71 : 3,54),

p=0,0035

2.,46(1,08 : 3,84),

p=0,00058

Объем

боковых же-

лудочков. мм

3,05(-1,33 : 7,43),

p=0,17

8,42(3,95 : 12,89), p=0,00028

9,49(5,15 : 13,83), p=<0,0001

САП

по конвексу

мм

0,15(-0,22 : 0,52),

p=0,42

0,15(-0,22 : 0,52),

p=0,44

0,4(0,04 : 0,76),

p=0,031

САП

задней череп

ной ямки,мм

0,79(0,17 : 1,42),

p=0,013

1,07(0,44 : 1,7),

p=0,0011

1,71(1,09 : 2,32),

p=<0,0001

Примечание: р – достоверность различий с группой контроля; САП – субарахноидальное пространство

В то же время во всех группах наблюдения была отмечена клинически значимая разница средних цифр размеров субарахноидального пространства задней черепной ямки по отношению к контролю  с поправкой на пол и возраст. Мы склоняемся к тому, что увеличение размеров САП окципитальной области не случайно. Авторы  немногочисленных работ [Jones B.V. et al., 1997; Prasad N. et al., 2007], которые были посвящены структурным нарушениям головного мозга у детей и подростков с тяжелой АГ отмечают, что наиболее часто изменения структуры головного мозга затрагивают именно затылочно-теменную область. Мы можем предполагать, что  область задней черепной ямки является наиболее чувствительной к повышению АД и именно в этой области берет свое начало развитие гипертензивная энцефалопатии. Минимальные проявления ГЭ, в виде наличия изолированного расширения боковых желудочков или САП окципитальной области в сочетании с перивентрикулярным отеком или без такового были выявлены у 49,3%, а умеренные, в виде  всех трех вышеперечисленных признаков структурных нарушений головного мозга,  у 24,7% подростов с эссенциальной АГ на разных этапах ее становления.

При проведении ковариационного анализа было выявлено, что показатели среднего АД за сутки и  индекс времени систолического АД в ночные часы вносили значимый вклад  в расширение субарахноидального пространства окципитальной области.  Так, при повышении среднего АД за сутки на 1 мм рт.ст. отмечалось увеличение размеров субарахноидального пространства задней черепной ямки на 0,14 мм (95%ДИ 0,02:0,46), р=0,032), а увеличение ИВ САД в ночные часы на 1 ед измерения (%) способствовало увеличению этого же параметра на 0,09 мм (95%ДИ 0,01:0,16), р=0,028). В работах, посвященных изучению структурных нарушений головного мозга у детей и подростков с тяжелой АГ было показано, что высокое АД ведет к нарушениям в виде очаговой отечности именно в затылочной и затылочно-теменной областях головного мозга, которые полностью исчезают после назначения гипотензивной терапии и нормализации цифр АД  [Jones B.V. et al., 1997; Prasad N. et al., 2007]. Наши результаты согласуются с данными этих авторов в том, что именно задняя черепная ямка- эта та структура головного мозга, которая первой реагирует на повышение АД.

В нашем исследовании мы получили интересные результаты о связи  структурных нарушений головного мозга с  рядом эхокардиографических параметров, таких как ММЛЖ,  ИММЛЖ, ЛП. Так, при увеличении  САП конвекситального пространства на 1 мм, отмечалось увеличение ММЛЖ и ИММЛЖ на 23,87г(95%ДИ 8,06:39,68), р=0,0033) и 5,71г/м2,7 (95%ДИ 2,02:9,4),р=0,0027) соответственно. Увеличение объема боковых желудочков на 1 мл сопровождалось увеличением размеров ЛП на 0,9 мм (95%ДИ 0,06:1,74), р=0,036).  Кроме того, проведенный анализ показал, что уровень  фактора Виллебранда в группе подростков с эссенциальной АГ и наличием ГЭ был значимо выше, чем в группе пациентов без структурных нарушений головного мозга на 18,83% (95%ДИ 2,39:35,28), р=0,025). Помимо увеличения фактора Виллебранда в группе подростков с ГЭ отмечались более высокие показатели МЖП и ММЛЖ (р=0,014 и р=0,01 соответственно). Анализируя полученные результаты, мы можем предположить, что, по-видимому, изменения в структуре головного мозга  при АГ начинаются раньше, чем нарушения в структуре других органов-мишеней, что и служит объяснением полученных взаимосвязей.  Однако, данный факт требует дальнейшего изучения для более глубокого понимания механизмов, приводящих к поражению органов-мишеней на ранних этапах  формирования эссенциальной АГ.

В мировой литературе мы не встретили аналогичных работ, поэтому считаем, что полученные результаты неоднозначны и требуют дальнейшего изучения  и обсуждения, что позволит найти новые решения в предупреждении поражения одного из органов-мишеней – головного мозга.

Анализируя результаты исследования в целом, мы попытались представить некоторые взаимосвязи между ФР ССЗ и поражением органов- мишеней при  эссенциальной АГ в подростковом возрасте с учетом тех результатов, которые были получены в нашей работе (рис. 8).

В данном исследовании мы констатировали, что такие факторы риска ССЗ. как ожирение,  отягощенная наследственность по ГБ и курение вносят значимый  вклад в формирование поражения органов-мишеней.

Для оценки течения АГ при проспективном наблюдении через 6 месяцев от начала  немедикаментозной терапии  177 подросткам было проведено СМАД. Нормализация суточного профиля АД у подростков с эссенциальной АГ  была отмечена в 15,8%, а его улучшение в виде уменьшения средних цифр и ИВ АД всего в 10,7% случаях (табл.10).

Таблица 10

Частота встречаемости разных вариантов течения эссенциальной АГ у подростков на фоне немедикаментозной терапии

Исходный

диагноз

Кол-во

пациентов

N

Динамика течения эссенциальной АГ

Нормализа

ция  суточного

профиля АД

(1вариант)

Без динамки

(2 вариант)

Улучшение

суточного

профиля

АД

(3 вариант)

Ухудшение

суточного

профиля

АД

(4 вариант)

N

%

N

%

N

%

N

%

ГБХ

35

12

34,3

13

37,1

-

-

10

28,6

ЛАГ

69

15

21,8

16

23,2

13

18,8

25

36,2

Ст. АГ

73

1

1,4

60

82,2

6

8,2

6

8,2

Всего

177

28

15,8

89

50,3

19

10,7

41

23,2

Следует отметить тот факт, что нормализация и улучшение суточного профиля  АД  происходило в основном у тех подростков, в семьях которых  выполнялись все рекомендации, направленные на изменение образа жизни. В частности, среди этих пациентов  6 подростков бросили курить, у четверти обследованных удалось добиться снижения веса тела. Отсутствие какой-либо динамики в течение заболевания было выявлено в половине случаев.  Самый высокий процент встречаемости данного типа течения заболевания был зафиксирован среди пациентов со ст. АГ (82,2% случаев, табл.10). Отрицательная динамика течения эссенциальной АГ была выявлена в 23,2% случаях. Ухудшение суточного профиля АД в группе ГБХ было зарегистрировано у 28,6% больных, из которых в 90% случаях развилась

лабильная, а в 10% - стабильная форма АГ.  Среди пациентов с ЛАГ,  несмотря на проводимую немедикаментозную терапию, в 36,2% случаях была констатирована стабильная форма АГ. В группе пациентов со ст. АГ усугубление признаков заболевания было отмечено в 8,2% случаях, причем наряду с повышением средних цифр АД, характерных для  2 ст. АГ, у этих подростков сформировались признаки гипертрофии ЛЖ.

  Один из важных фрагментов нашей работы был посвящен поиску ранних маркеров, позволяющих с высокой долей вероятности прогнозировать формирование стабильной формы эссенциальной АГ у подростков с феноменом «гипертонии белого халата» и лабильной АГ. В качестве критерия разделения на группы использовался признак регрессивного или прогрессивного течения заболевания. Для построения модели прогноза формирования стабильной эссенциальной АГ нами было отобрано 53 подростка из первой и четвертой групп вариантов течения заболевания (табл. 10).  С помощью  метода пошаговой логистической регрессии мы определили, что такими маркерами являются вариабельность систолического АД за сутки и его величина суточного индекса,  уровень триглицеридов и фактор Виллебранда в плазме крови.

Для прогнозирования формирования заболевания была построена модель прогноза развития стабильной эссенциальной АГ [Патент РФ на изобретение №. 2306848, 2007]. При последующей проверке модели была определена чувствительность и специфичность метода, которые составили 92,3,%,  и 82,3% соответственно. Формула математической модели представлена в практических рекомендациях.

Таким образом, предложенная нами модель, наряду с учетом «классических факторов риска» развития эссенциальной АГ, позволяет прогнозировать риск развития данного заболевания у подростков с феноменом «гипертонии белого халата» и лабильной АГ для использования «индивидуальной» тактики ведения пациента и формирования групп повышенного риска.

Выводы

    1. Среди подростков г. Томска установлена высокая распространенность основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний: низкая физическая активность – 74,6%, курение – 12,6%, повышенное артериальное давление – 9,5%, избыточная масса тела – 6,1%. 
    2. Значимое влияние на повышение уровня артериального давления у подростков  г. Томска оказывают отягощенная наследственность по гипертонической болезни, избыточная масса тела и курение.
    3. Курение, избыточная масса тела и отягощенная наследственность по гипертонической болезни  способствуют увеличению шанса формирования стабильной формы заболевания у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией
    4. Изменения геометрии левого желудочка были выявлены у 23,1%  подростков с эссенциальной артериальной гипертензией.  Самая высокая частота встречаемости структурно-геометрической перестройки левого желудочка была обнаружена у подростков со стабильной АГ.  Шанс формирования эксцентрической  гипертрофии левого желудочка  в этой группе был значимо выше, чем шанс ее формирования у пациентов с феноменом «гипертонии белого халата» и лабильной артериальной гипертензией.
    5. У подростков с эссенциальной артериальной гипертензией на разных этапах становления ее становления были выявлены структурные нарушения головного мозга в виде расширения размеров его ликворосодержащих пространств, которые можно интерпретировать как ранние маркеры повреждения. Показатели среднего артериального давления за сутки и  индекс времени систолического артериального давления в ночные часы вносят значимый вклад  в формирование  структурных нарушений головного мозга.
    6. На основании ковариационного анализа показано, что ожирение, отягощенная наследственность по гипертонической болезни и курение у подростков с эссенциальной АГ вносят значимый вклад в поражение  органов-мишеней.
    7. У подростков с эссенциальной  артериальной гипертензии на разных этапах ее становления присутствуют маркеры метаболического синдрома.  Достоверные изменения уровня триглицеридов, холестерина липопротеинов очень низкой плотности, мочевой кислоты и показателя индекса инсулинорезистентности HOMA выявлены в группе пациентов со стабильной артериальной гипертензией.  Значимый вклад в формирование компонентов метаболического синдрома  оказывают  факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, такие как курение и отягощенная наследственность по гипертонической болезни у родственников первой линии родства.
    8. При эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте выявлено клинически значимое увеличение количества  фактора Виллебранда  в плазме крови. Концентрация  фактора Виллебранда взаимосвязана с повышением уровня пульсового АД и отягощенной наследственностью по гипертонической болезни по линии обоих родителей.
    9. Показатели уровня триглицеридов, фактора Виллебранда, вариабельности систолического артериального давления за сутки и суточный индекс систолического артериального давления являются маркерами прогноза формирования стабильной формы эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте

Практические рекомендации

  1. В связи с высокой распространенностью в популяции подростков  г. Томска низкой физической активности рекомендуется первоочередное проведение популяционной профилактики именно в отношении этого фактора риска.
  2. Популяционную профилактику повышенного  артериального давления у юношей  г. Томска рекомендуется проводить с 11-12 лет, а у девушек при сохранении  повышенного артериального давления  в устойчивый период полового развития.
  3. Популяционную профилактику курения среди подростков г. Томска рекомендуется  проводить с 11-12 лет, причем у юношей она должна быть более активной, чем у девушек; максимальные усилия целесообразно сосредоточить в группе юношей 12-14 лет и в группе девушек 13-15 лет.
  4. Для наблюдения и проведения индивидуальной профилактики среди подростков с наличием двух и более основных факторов риска (повышенное артериальное давление, избыточная масса тела, курение) в Томске рекомендуется открытие двух кабинетов профилактики сердечно-сосудистых заболевании
  5. Использование Регистра артериальных гипертензий у детей и подростков,  позволит улучшить качество помощи детям с артериальными гипертензиями, внедрить дифференцированную диспансеризацию, реально определить потребность в современной терапевтической помощи, обеспечит преемственность в работе между НИИ кардиологии, лечебно- профилактическими учреждениями области и региона в вопросах оказания помощи детям и подросткам с артериальными гипертензиями.
  6. В план обследования подростков с эссенциальной АГ необходимо включить исследование магнитно-резонансной томографии для выявления структурных нарушения головного мозга. Расширение субарахноидального пространства задней черепной ямки может являться начальным проявлением формирования гипертензивной энцефалопатии.
  7. Для определения вероятности формирования эссенциальной артериальной гипертензии у подростков с феноменом «гипертонии белого халата» и лабильной артериальной гипертензией рекомендуется использование персонифицированной прогностической математической модели, для  использования которой необходимо оценить у подростка содержание уровня триглицеридов и фактора Виллебранда в крови, а также по данным СМАД  определить вариабельность систолического АГ за сутки и показатели его суточного индекса.

Вероятность  формирования  стабильной эссенциальной АГ (P)  на фоне  немедикаментозных методов коррекции будет равна:

eF

Р = -----------,

1+eF

где  е- основание натурального логарифма равное 2,718, F – дискриминантная функция, рассчитываемая по формуле:

F = -8,3565 +(2,4617*ТГ)+(0,0210*ФВ)+(0,4824*Std САД)+

+(-0,2762*СИ САД),

где ТГ – уровень триглицеридов, ФВ – уровень фактора Виллебранда, Std САД– стандартное отклонение систолического АД за сутки,  СИ САД  – суточный индекс систолического АД.

Если показатели Р более 0,5, вероятность развития стабильной эссенциальной АГ более 50%  и наоборот, если значения Р менее или равны 0,5 вероятность развития последней  невелика и имеющийся синдром артериальной гипертензии  будет носить регрессирующий характер. Точка разделения 0,5.  Чувствительность метода составила 92,3,%,  а специфичность 82,3%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Распространенность артериальной гипертонии среди школьников г. Томска//Материалы 2 ежегодной сессии Кемеровского кардиологического центра «Актуальные проблемы кардиологии и сердечно – сосудистой хирургии». – Кемерово, 1998. – С. 73 (соавт. Рабцун Н.А., Мордовин В.Ф., Филиппов Г.П.).
  2. Эпидемиологические аспекты артериальной гипертензии у подростков г. Томска//Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы артериальной гипертензии у подростков и молодых людей». – Санкт-Петербург, 1999. – С. 48-49. (соавт. Рабцун Н.А., Мордовин В.Ф., Филиппов Г.П.).
  3. Здоровые дети в здоровых семьях: мониторинг и профилактика факторов риска сердечно – сосудистых заболеваний//Труды Второго съезда врачей Сибири. – Томск, 1999. – С. 46-49. (соавт. Ковалев И.А., Кутолин К.Б., Марцинкевич Г.И., Рыжкова Л.В., Рабцун Н.А., Филиппов Г.П.).
  4. Распространенность основных факторов риска сердечно – сосудистых заболеваний в популяции детей и подростков г. Томска//Материалы семинара молодых ученых НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии». – Томск, 2000. – С. 28-30. (соавт. Рабцун Н.А.).
  5. Возрастные особенности артериального давления у школьников Томска//Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2000. - № 2. – С. 14-17. (соавт. Рабцун Н.А., Мордовин В.Ф., Филиппов Г.П., Трубачева И.А.).
  6. Артериальная гипертензия у детей и подростков//В кн. Детская кардиология, под редакцией Г.П. Филиппова. – Томск, 2000. – С. 106-111. (соавт. Рабцун Н.А.).
  7. Эпидемиологическая характеристика курения в популяции детей и подростков г. Томска//Сб. «Север – человек: проблемы сохранения здоровья – Всероссийская научная конференция, посвященная 25-летию НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН. – Красноярск, 2001. – С. 119-120. (соавт. Рабцун Н.А.).
  8. Особенности формирования факторов риска сердечно – сосудистых заболеваний в популяции детей и подростков г. Томска//Тез. Докл. Всероссийской конференции «Факторы риска, адаптации, первичная и вторичная профилактика клинических неспецифических заболеваний». – Иваново, 2001. – С. 46-47. (соавт. Рабцун Н.А.).
  9. Изучение связи полового развития и распространенности повышенного артериального давления у девушек (одномоментное популяционное исследование)//Материалы региональной научно-практической конференции «Проблемы детской кардиологии». – Томск, 2001. – С. 111. (соавт. Рабцун Н.А.).
  10.   Распространенность факторов риска развития сердечно – сосудистых заболеваний в популяции 11-16 – летних детей и подростков Томска//Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2003. - № 1. – С. 36-40. (соавт. Рабцун Н.А., Трубачева И.А.).
  11. Вегетативный гомеостаз при артериальной гипертензии у подростков//Сб. научных трудов по итогам межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых – педиатров «Здоровье детей – наше будущее». – Томск, 2003. – С. 120-122. (соавт. Трушкина И.В.).
  12. Артериальная гипертензия в детском возрасте (пособие для врачей). – Томск, 2003. – 60с. (соавт. Филиппов Г.П., Трушкина И.В.).
  13. Программный комплекс «Регистр сердечно – сосудистых заболеваний у детей». Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2003611818 от 30 июля 2003, Российское агентство по патентам и товарным знакам (соавт. Ковалев И.А., Безляк В.В., Иванов С.Н., Мурзина О.Ю., Кондратьева Т.П., Кирсанова В.Н., Филиппов Г.П.).
  14. Особенности липидного спектра сыворотки крови у подростков с синдромом артериальной гипертензии//Материалы Российского Национального конгресса кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам». – Томск, 2004. – С. 386-387. (соавт. Желтоногова Н.М., Трушкина И.В.).
  15. Уровень фактора Виллебранда у детей и подростков с повышенным артериальным давлением//Тез. докл. Всероссийского конгресса «Детская кардиология 2004». – М.: ИД Медпрактика. – Москва, 2004. – С. 32-33. (соавт. Суслова Т.Е., Трушкина И.В., Филиппов Г.П.).
  16. Суточный профиль артериального давления у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией// Там же. – С. 40-41. (соавт. Трушкина И.В., Филиппов Г.П.).
  17. Особенности формирования факторов риска развития сердечно – сосудистых заболеваний у детей и подростков//В кн. Коронарная сердечная недостаточность, под редакцией Р.С. Карпова. –STT. - Томск, 2005. – С. 644-650. (соавт. Ковалев И.А., Рабцун Н.А., Филиппов Г.П.).
  18. Опыт создания программного комплекса «Регистр сердечно – сосудистых заболеваний у детей». – Сибирский медицинский журнал. – 2005. – Т. 20. - № 4. – С. 80-84. (соавт. Ковалев И.А., Безляк В.В., Филиппов Г.П., Савченко В.Н., Кондратьева Т.П., Мурзина О.Ю., Свинцова Л.И., Иванов С.Н.).
  19. Регистр артериальной гипертензии у детей и подростков Томска. – Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2005. - № 4. – С. 38-40. (cоавт. Ковалев И.А., Безляк В.В., Трушкина И.В.,Филиппов Г.П.).
  20. Суточный ритм артериального давления у подростков с синдромом артериальной гипертензии. – Педиатрия. – 2005. - № 2. – С. 20-22. (соавт. Ковалев И.А. Трушкина И.В.,Филиппов Г.П.).
  21. Прогнозирование течения артериальной гипертензии в подростковом периоде. – Сибирский медицинский журнал. – 2005. – Т. 20. - № 4. – С.  8-12. (соавт. Филиппов Г.П., Трушкина И.В., Безляк В.В.).
  22. Особенности ремоделирования миокарда левого желудочка у подростков с артериальной гипертензией в зависимости от изменения суточного профиля артериального давления. – Сибирский медицинский журнал. – 2005. – Т. 20. - №. 4. – С. 17-21. (соавт. Соколов А.А., Ковалев И.А., Трушкина И.В., Филиппов Г.П.).
  23.   Endotelial dysfunction in teenagers having arterial hypertension// Abstract book International Congress «Hypertension – from Korotkov to present day». - S-Petersburg, 2005. – Р. 109. (соавт. Трушкина И.В.,  Ковалев И.А., Суслова Т.Е., Филиппов Г.П.).
  24. Фактор Виллебранда – верифицированный маркер эндотелиальной дисфункции у подростков с артериальной гипертензии// Материалы I съезда кардиологов Сибирского федерального округа. -  Томск, 2005. – С.17. (Трушкина И.В., Ковалев И.А., Суслова Т.Е., Филиппов Г.П.).
  25.   Маркеры метаболического синдрома при артериальной гипертензии у подростков// Материалы IV Всероссийского семинара памяти профессора  Н.А. Белоконь « Артериальная гипертензия в детском возрасте». - Сибирский медицинский журнал – 2005. – Т. 20. №3. -  С. 97-98. (соавт. Трушкина И.В., Филиппов Г.П.).
  26.   Гиперурикемия у подростков с повышенным артериальным давлением// там же. -  С.102-103. (соавт. Трушкина И.В., Филиппов Г.П.).
  27.   Активность симпатоадреналовой системы при артериальной гипертензии у подростков. - там же. -  С. 103.  (соавт. Трушкина И.В., Филиппов Г.П., Сафронов А.Д.).
  28.   Поражение органов-мишеней при эссенциальной АГ у подростков// Тез. докл. V Российского конгресса « Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М.: Издательство  «ОВЕРЛЕЙ». – Москва, 2006. – С. 88-89. (соавт. Ковалев И.А., Усов В.Ю., Трушкина И.В., Плотников М.П.).
  29. Прогнозирование развития артериальной гипертензии у подростков с вегетативной дисфункцией. - там же С.91. (соавт. Трушкина И.В., Безляк В.В., Филиппов Г.П.).
  30.   Иммунно-метаболические аспекты формирования дисфункции эндотелия у подростков и лиц молодого возраста с отягощенной по атеросклерозу наследственностью и артериальной гипертензией Там же С. 171. (соавт. Ковалев И.А., Суслова Т.Е., Марцинкевич Г.И., Филиппов Г.П.).
  31. Особенности формирования факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков г. Томска.. - там же. -  С. 178-179. (соавт. Ковалев И.А., Филиппов Г.П.).
  32.   Артериальная гипертензия у детей и подростков (учебное пособие). - Томск: STT, 2006. – 134с. Рекомендовано УМО по медицинскому по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России №  609 от 30.10.2006 года (соавт. Трушкина И.В., Филиппов Г.П., Ковалев И.А.).
  33. Endothelial dysfunction in teenagers having arterial hypertension// Abstract boor sixteenth European Meeting on Hypertension. - Madrid,  2006. – P.331. (соавт. Трушкина И.В.).
  34.   Циркадный профиль артериального давления у подростков с первичной артериальной гипертензией// Тез. докл. Всероссийского конгресса «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине». -  Москва,  2007. - С. 85. (соавт. Трушкина И.В., Филиппов Г.П.).
  35. Суточный профиль артериального давления у детей с хроническим рефлюксным пиелонефритом// Тез. докл. Съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. - Томск,  2007. – С.51. (соавт. Ермолаева Ю.А., Харина О.П., Филиппов Г.П., Иванов С.Н., Шмакова Н.А.).
  36. Нарушение липидного спектра в подростковом возрасте при артериальной гипертензии// там же. -  С. 102-103. (соавт. Трушкина И.В., Желтоногова Н.М., Филиппов Г.П.).
  37. Циркадный профиль артериального давления у подростков по данным СМАД. - там же. -  С.137. (соавт. Трушкина И.В.,  Филиппов Г.П.).
  38.   Hyperuricaemia in adolescents having increased arterial pressure //Abstract boor seventieth European Meeting on Hypertension. – Milan, 2007. – P. 222. (cоавт. Трушкина И.В., Филиппов Г.П., Рябков В.).
  39.   Детская кардиология в Томске// Сибирский медицинский журнал. – 2007. - №3. – С. 6-9. (соавт. Филиппов Г.П., Ковалев И.А., Иванов С.Н.).
  40.   Маркеры метаболического синдрома у подростков с артериальной гипертензией// Педиатрия. – 2007. – Т. 86. - № 3. – С. 39-43. (соавт. Трушкина И.В., Суслова Т.Е., Желтоногова Н.М., Ковалев И.А.).
  41. Способ определения вероятности формирования эссенциальной артериальной гипертензии у подростков Патент РФ № 2306848, зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ. – Москва, .2007 (соавт. Трушкина И.В., Ковалев И.А., Безляк В.В., Филиппов Г.П.).
  42.   Гипертрофия левого желудочка и особенности его ремоделирования у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией// Тезисы докл. ХV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии». – Тюмень,  2007. – С. 170-171. (соавт. Трушкина И.В., Ковалев И.А., Иванов С.Н., Филиппов Г.П.).
  43. Суточное мониторирование артериального давления в практике педиатра //Тезисы докл. V Международного симпозиума «Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапия» - Санкт-Петербург,  2008. – С. 135. (соавт. Трушкина И.В., Филиппов Г.П.).
  44. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний среди подростков г. Томска// Тезисы докл. Российской конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» - Новосибирск,  2008. – С. 165. (соавт. Ковалев И.А., Трушкина И.В., Филиппов Г.П.).
  45. Metabolic profile of adolescents with essential arterial hypertension Program Abstracts  International ler Medizinischer Kongress Euromedica . - Hannover 2008. – Р. 74. (соавт. Трушкина И.В., Суслова Т.Е., Филиппов Г.П.).
  46. Lipid abnormalities in young people with increased blood pressure// там же. – Р. 88-89. (соавт. Трушкина И.В., Филиппов Г.П.).
  47.   Состояние центральной гемодинамики при эссенциальной артериальной гипертензии// Вопросы современной педиатрии. -  2008. Т.7. -- №3. – С. 33-37. (соавт. Соколов А.А., Ковалев И.А., Трушкина И.В., Филиппов Г.П.).
  48. Нарушение липидного спектра и повышение артериального давления у подростков с избыточной массой тела// Тезисы докл. V Всероссийского Конгресса “Детская кардиология 2008». – Москва, 2008. – С. 56-57. (соавт. Трушкина И.В., Филиппов Г.П.).
  49.   Информационные технологии в обеспечении кардиологической помощи детям сибирского региона//Глава 10 в коллект. монографии «Диагностика и лечение состояний, ассоциированных с высоким риском внезапной смерти» под ред. С.В. Попова, И.А. Ковалева, А.Ш. Ревишвили. – Томск: STT, 2008. – С. 252-291. (соавт. Безляк В.В., Ковалев И.А., Иванов С.Н.).
  50.   Артериальная гипертензия у детей и подростков (учебное пособие. – Томск: Изд-во «Печатная мануфактура», 2008. – 134с. (соавт. Ковалев И.А., Трушкина И.В., Филиппов Г.П.).
  51.   Predictions of development essential arterial  hypertension in adolescents having labile form arterial hypertension// Abstract book 18th Scientific Meeting European Society of Hypertension. -Berlin,  2008. – P. 143 (соавт. Трушкина И.В.)
  52. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in hypertensive adolescents// там же. – Р. 407-408. (соавт. Трушкина И.В., Ковалев И.А., Филиппов Г.П.).

Cписок сокращений

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

ГБ – гипертоническая болезнь

ГБХ – феномен «гипертонии белого халата»

ГЭ – гипертензионная энцефалопатия

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДИ – доверительный интервал

ИА – индекс атерогенности

ИВ – индекс времени

ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ – избыточная масса тела

ЛАГ – лабильная артериальная гипертензия

ЛЖ – левый желудочек

ЛП – левое предсердие

ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка

МОК – минутный объем кровообращения

МРТ – магнитно-резонансная томография

МС – метаболический синдром

НФА – низкая физическая активность

ОПСС – общее периферическое сопротивление

ОТС – относительная толщина стенок миокарда

ОШ – отношение шансов

ПАД – пульсовое артериальное давление

САД – систолическое артериальное давление

САП – субарахноидальное пространство

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

Ср.АД – среднее артериальное давление

ССЗ – сердечно-сососудистые заболевания

Ст. АГ – стабильная артериальная гипертензия

ТГ – триглицериды

ФР – факторы риска

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭД – эндотелиальная дисфункция






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.