WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Маклакова Татьяна Петровна

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

У КОРЕННОГО НАСЕЛЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ:

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ, ГОРМОНАЛЬНО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ

И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

14.01.02 эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Новокузнецк – 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор                                                        Колбаско Анатолий Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор                                                        Руяткина Людмила Александровна

доктор медицинских наук,

профессор                                                        Рымар Оксана Дмитриевна

доктор медицинских наук,

профессор                                                        Квиткова Людмила Владимировна

Ведущая организация:

ФГУ Эндокринологический Научный Центр Росмедтехнологий

Защита состоится «____» _____________ 2011 г. в «_____» часов на заседании диссертационного совета Д 001.029.01 при НИИ терапии СО РАМН по адресу:  630089, г. Новосибирск, ул. Б. Богаткова, 175/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

НИИ терапии СО РАМН

       

Автореферат разослан «____ » ____________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук                                                                А.А. Кузнецов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2001) около 2 млрд. жителей Земли живут в условиях йодного дефицита, приводящего к развитию йододефицитных заболеваний (ЙДЗ). К регионам йодной эндемии относится большая часть континентальной Европы, Африки, Южной Америки, Индия, Китай и многие другие страны (Delange F., 1986; Glinoer D., 2003; Mason J.B., Deitchier M., Gilman A., 2002; WHO, UNICEF and ICCIDD, 1994; WHO, UNICEF and ICCIDD, 1999; Verster A. 1994). Учитывая глобальность проблемы, йодным дефицитом занимаются такие международные организации как ВОЗ, Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ), Международный Совет по контролю за йододефицитными заболеваниями (ВОЗ, ЮНИСЕФ, 1993, 2001).

В Российской Федерации более 50 млн. человек страдают различными формами заболеваний щитовидной железы (ЩЖ). За два последних десятилетия заболевания ЩЖ, опередив сахарный диабет, стали самой распространенной эндокринной патологией как у детей, так и у взрослых из-за разрушения существовавшей системы профилактики зобной эндемии в 80-90 годах, техногенного загрязнения окружающей среды, нерационального питания и др. факторов (Велданова М.В., 2000; Осокина И.В., 2002; Трошина Е.А., 2009; Шилин Д.Е., 2000, 2001, 2006). В структуре тиреоидной патологии ЙДЗ составляют 65% у взрослых и 95% у детей (Велданова М.В., 2000; Герасимов Г.А. и соавт., 2001, 2003; Дедов И.И. и соавт., 1992, 1998, 2001, 2006). Эпидемиологические исследования сотрудников Эндокринологического Научного Центра и других авторских коллективов в различных регионах России выявили снижение фактического потребления йода в два-три раза против рекомендованной нормы; значительную распространенность эндемического зоба и гипотиреоза, нарушения репродуктивного здоровья женщины и ее потомства, снижение умственного и профессионального потенциала населения (Герасимов А.Г. с соавт., 2002; Дедов И.И. с соавт., 2004, 2006; Касаткина Э.П., 1996; Свириденко Н.Ю 1999; Трошина Е.А. с соавт., 2004, 2009).

Сибирь традиционно относилась к регионам, эндемичным по зобу (Догадин С.А., 2000; Квиткова Л.В., 2005; Коломийцева М.Г., 1963; Лобыкина Е.Н., 1998; Лузина М.Г., 1998; Николаев О.В., 1955; Таранушенко Т.Е., 1999, 2003; WHO, 1960). Исследованиями по оценке ЙДЗ с использованием критериев ВОЗ с 1995 года установлен легкий и средне-тяжелый йодный дефицит в Западной и Восточной Сибири (Суплотова Л.А., 1997; Таранушенко Т.Е., 1999; Бекетова Е.В., 2000; Никитина И.Л., 2000; Савченков М.Ф. с соавт., 2002; Квиткова Л.В., 2005; Туровинина Е.Ф., 2006,). Проблема патологии ЩЖ особенно актуальна в таких районах Западной Сибири как Республики Тыва и Хакасия, где диагностирована йодная недостаточность средней и тяжелой степени (Осокина И.В., 2002; Савченков М.Ф. и соавт., 2002; Дедов И.И., 2006). Особый интерес в этих районах представляют клинико-эпидемиоло-гические исследования среди коренного населения, поскольку многочисленные литературные данные свидетельствуют об особенностях распространения и течения различных патологических процессов, в том числе заболеваний ЩЖ у коренного населения Западной Сибири (Авцын А.П., 1972, 1981; Бедный М.С.,1979; Лотош Е.А. с соавт., 1981; Колбаско А.В., 2000; Осокина И.В., 2002; Подхомутников В.М. и соавт., 2002; Климова И.И., 2005; Квиткова Л.В., 2005; Туровинина Е.Ф., 2006, 2007).

В Республике Алтай, соседствующей с Тывой и Хакасией, не проводилось комплексных исследований по выявлению зобной эндемии и оценке йодного дефицита с 60-х годов (Коломийцева М.Г., 1963), хотя вопрос сохранения здоровья как детей, так и взрослого населения малочисленной народности алтайцев стоит особенно остро из-за его серьезного ухудшения в последние годы и угрозы исчезновения всего алтайского этноса (Михайлова С.А., 2000).

Ликвидация йодной недостаточности означала бы решение одной из важнейших медицинских и социально значимых проблем человечества (ВОЗ, 2004). Внедрение разработанной программы профилактики позволило к 2002 году достичь нормального уровня потребления йода в таких странах, как Австрия, Болгария, Хорватия, Чехия, Финляндия, Германия, Исландия, Македония, Нидерланды, Норвегия, Словакия, Швеция, Швейцария, Великобритания. К 2008 году йодный дефицит также ликвидирован в Грузии, Армении, Туркменистане (Герасимов Г.Ф., Иванова Л., Назаров А., 2006; Федак И.Р., 2007; Сехниашвили З.Ш., 2008). Тем не менее, к 2000 году не оправдались все ожидания мирового сообщества от принятых программ по ликвидации йодной недостаточности человечества (ВОЗ, 2004; Герасимов Г.А., 2003; 2006). Полученные к настоящему времени результаты показали, что ни в одном из субъектов Российской Федерации медиана экскреции йода с мочой не соответствует норме, а эндемический зоб имеют около 20% жителей России. Особого внимания требует население сельских территорий, характеризующихся большей напряженностью йодного дефицита из-за ряда социально-бытовых факторов, а также организации медицинской помощи сельскому населению (Квиткова Л.В., 2005; Торопов Д.И., 2009).

Большая часть населения Республики Алтай проживает в сельской местности с горным рельефом, определяющим относительную изолированность, придерживается национальных традиций питания. Социально-эконо-мический кризис 90-х годов и сложившаяся система организации медицинской помощи сельскому населению послужили предпосылками для роста распространенности тиреоидной патологии и изучения заболеваний ЩЖ на модели сельского коренного населения юга Республики Алтай, что и определило цель и задачи настоящего диссертационного исследования. Исследование проводилось в рамках региональной программы №СШ-ПИ-09863 от 02.03.99 г. «Республика Алтай – экология человека среднегорья Сибири».

Цель исследования: изучить эпидемиологические, клинические и гормонально-метаболические аспекты заболеваний щитовидной железы у коренного населения юга Республики Алтай и обосновать пути совершенствования системы профилактики и организации лечебно-диагностической помощи сельскому населению с оценкой их эффективности.

Задачи исследования

  1. Провести анализ распространенности заболеваний ЩЖ; оценить тяжесть йодной недостаточности и зобной эндемии у коренного сельского населения юга Республики Алтай.
  2. Оценить воздействие возрастных, половых, профессионально-производственных и территориальных факторов на развитие диффузного зоба (ДЗ); дать сравнительную характеристику состояния здоровья сельского населения при заболеваниях щитовидной железы в субэтносах теленгиты и алтай-кижи.
  3. Исследовать гормональный статус при ДЗ и аутоиммунном тиреоидите (АИТ), а также у практически здоровых детей и взрослых у теленгитов и алтай-кижи.
  4. Определить показатели гуморального и специфического аутоиммунитета при АИТ и ДЗ, а также у практически здоровых детей и взрослых.
  5. Провести сравнительный анализ параметров гемограммы и показателей белкового, углеводного, липидного, ионно-минерального обменов в субэтнических группах детей и взрослых с патологией ЩЖ и без таковой.
  6. Оценить выраженность йодной недостаточности у детей теленгитов и алтай-кижи за период 1999-2009 гг. и эффективность йодной профилактики.
  7. Разработать перспективную модель профилактики йодного дефицита и организации лечебно-диагностической помощи сельскому коренному населению Республики Алтай, включающую регионально ориентированные дифференцированные лечебно-профилактические программы.

Научная новизна. Впервые с позиций системного подхода в селах юга Республики Алтай исследовано состояние здоровья коренного сельского населения во взаимосвязи с особенностями гормонального и иммуно-метаболического статуса. Проведен анализ распространенности и структуры заболеваний ЩЖ и выявлены внутренние и внешне-средовые факторы их развития. Дана характеристика состояния здоровья при патологии ЩЖ у детей и взрослых в субэтнических группах алтайцев.

Впервые определены тяжесть зобной эндемии и степень выраженности йодного дефицита на юге Республики Алтай при отсутствии системы профилактики с 80-х годов. Отмечено несоответствие между тяжелой степенью зобной эндемии и умеренным йодным дефицитом в субэтносе алтай-кижи низкогорья и соответствие средних степеней выраженности зобной эндемии и йодного дефицита в субэтносе теленгитов алтайского высокогорья.

Впервые выявлены особенности гормонального тиреоидного спектра в субэтнических группах как детей, так и взрослых, проживающих в контрастных природно-климатических условиях. Полученные данные свидетельствуют о выраженной адаптационной способности ЩЖ в субэтносе теленгитов алтайского высокогорья.

Впервые установлена разная выраженность общего и специфического гуморального иммунитета в субэтнических группах с большей напряженностью у теленгитов алтайского высокогорья. При патологии ЩЖ изменения параметров общего и специфического гуморального иммунитета более значимы и отчетливее проявляются у теленгитов. Наиболее демонстративные изменения уровней иммуноглобулинов основных классов, а также антител к тиреоглобулину классов G и М, антител к тиреопероксидазе определены у теленгитов с АИТ и ДЗ с гипотиреозом. Впервые показаны изменения концентрации белков с антипротеазной активностью при заболеваниях щитовидной железы, различающиеся в субэтносах. У теленгитов при эутиреоидном зобе снижены концентрации 2-макроглобулина и повышены концентрации ассоциированного с беременностью 2-гликопротеина. Эти изменения более отчетливы при ДЗ с гипотиреозом и АИТ. В субэтносе алтай-кижи при тиреоидной патологии показатели белков не изменялись. У практически здоровых теленгитов концентрации 2-макроглобулина, а также 1-антитрипсина, гаптоглобина и лактоферрина статистически значимо выше, чем у практически здоровых алтай-кижи.

Определена функциональная напряженность системы эритропоэза у детей и взрослых женщин субэтноса теленгитов высокогорья с развитием латентного железодефицита при эутиреоидном ДЗ, зобе с гипотиреозом и АИТ. В субэтносе алтай-кижи как у практически здоровых, так и с тиреоидной патологией (эутиреоидный ДЗ, зоб с гипотиреозом, АИТ) отсутствовали изменения параметров феррокинетики.

Впервые изучены показатели минерального обмена и электролиты сыворотки крови при патологии ЩЖ и без таковой у детей и взрослых алтайского этноса. Выявлены особенности их концентраций в зависимости от субэтнической группы.

Проведен мониторинг зобной эндемии и йодного дефицита у детей в субэтносах юга Республики Алтай за период 1999-2009 гг., показавший необходимость усиления организационных мероприятий по проведению массовой профилактики пищевой йодированной солью. Научно обоснована необходимость разработки и внедрения организационно-функциональной модели профилактической и лечебно-диагностической помощи сельскому коренному населению с регионально ориентированными дифференцированными программами.

Практическая значимость. Установлены показатели распространенности диффузного и узлового зоба, гипотиреоза, аутоиммунного тиреоидита у детей и взрослых в субэтнических группах теленгитов и алтай-кижи, составившие основу для объективного планирования эндокринологической помощи в Республике Алтай. Отмеченная вариабельность патологии ЩЖ в разновозрастных группах субэтносов определяет необходимость участия эндокринологов при проведении профосмотров.

Полученная при исследовании уточненная информация о встречаемости заболеваний ЩЖ у коренного населения детей и взрослых дает возможность проводить сравнительный анализ частоты тиреоидной патологии в разных популяциях в России и за рубежом.

Данные мониторинга зобной эндемии и йодного дефицита в 2005-2006 гг. показали необходимость усиления организационных мероприятий в целях повышения эффективности популяционной профилактики йодированной солью в селах юга Республики Алтай. Обоснована разработка дифференцированного подхода к профилактике йодной недостаточности с учетом выраженности зобной эндемии, иммунометаболических особенностей, традиционного национального характера питания в субэтносах. Результаты исследования использованы при составлении регионально ориентированной программы «Контроль и профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода в Республике Алтай».

Материалы работы позволяют расширить существующие представления об особенностях взаимодействия внутренних и внешне-средовых факторов в формировании заболеваний ЩЖ на примере субэтноса теленгитов Республики Алтай.

Результаты проведенного комплексного исследования в алтайской популяции позволяют рекомендовать данный системный подход при проведении аналогичных научных изысканий в других этнических группах в местах их компактного проживания.

Данные исследования используются при обучении специалистов в области эндокринологии, педиатрии, социальной гигиены и организации здравоохранения на кафедрах ГОУ ДПО НГИУВ и Горно-Алтайского государственного университета.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования были взяты за основу при разработке региональных мероприятий по профилактике и реабилитации ЙДЗ у населения Республики Алтай (утверждены зам. министра здравоохранения Республики Алтай, акт внедрения от 16.11. 2009). На основании материалов диссертации разработаны и внедрены в практику здравоохранения Республики Алтай документы: методические рекомендации «Йододефицитные состояния. Особенности профилактики эндемического зоба в Горном Алтае» (утверждены зам. министра здравоохранения Республики Алтай, акт внедрения №432 от 05.02. 2010); методические рекомендации «Параметры сывороточных белков и гемограммы в разных этнических группах населения зобно-эндемического региона» (утверждены зам. министра здравоохранения Республики Алтай, акт внедрения №433 от 05.02.2010).

Материалы исследования используются в деятельности Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по республике Алтай (утверждены руководителем Управления Роспотребнадзора по Республике Алтай, акт внедрения от 26.02.2010).

Результаты исследования внедрены в учебный процесс по курсу основ медицинских знаний Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Горно-Алтайский государственный университет» (акт внедрения от 13.01. 2010); в систему дополнительной профессиональной подготовки врачей эндокринологов, педиатров, диетологов, врачей общеврачебной практики на кафедрах Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий институт усовершенствования врачей» (акты внедрения от 2009 и 2010гг).

Получены патенты на изобретения №2315322 от 20.01.08 «Способ дифференциальной диагностики различных аутоиммунных поражений щитовидной железы» и №23234243 от 27.04.08 «Способ оценки эффективности лечения аутоиммунного тиреоидита».

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 2-м Всероссийском тиреоидологическом конгрессе «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы» (Москва, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты» (Новосибирск, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология – достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2003); 2-й Сибирской конференции эндокринологов «Эндокринология Сибири» (Красноярск, 2003); 3-м Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2004); научно-практи-ческой конференции «Современные технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. Проблемы и решение» (Кемерово, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты» (Новосибирск, 2004); 3-м Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (Москва, 2004); Итоговой научной конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2004); Межрегиональном научно-практическом конгрессе «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2006); Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс – консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006); V Всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва, 2006); Региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны здоровья и вопросы медицинского образования» (Новокузнецк, 2008); научно-практической конференции Южно-Кузбасского отделения ассоциации эндокринологов РФ (Новокузнецк, 2009); на Ученом Совете Кузбасского научного центра (Кемерово, 2010).

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Тиреоидная система коренного населения в селах юга Республики Алтай характеризуется высокой распространенностью диффузного зоба. Наибольшая частота ДЗ установлена среди детского и женского населения субэтноса алтай-кижи низкогорья.
  2. Гормональный фон при ДЗ и АИТ у детского и взрослого населения субэтноса теленгитов отличается большей стабильностью параметров, отражающих адаптационную способность ЩЖ к условиям алтайского высокогорья. Теленгиты с заболеваниями ЩЖ характеризуются большей напряженностью гуморального и специфического иммунитета.
  3. У коренного населения субэтноса теленгитов система эритропоэза более адаптирована к условиям высокогорья. У женщин теленгитов с ДЗ и АИТ развивается анемия в отличие от женщин алтай-кижи.

У теленгитов высокогорья с ДЗ, зобом с гипотиреозом и АИТ изменены концентрации белков с антипротеазной активностью в отличие от алтай-кижи. У практически здоровых теленгитов в сравнении с практически здоровыми алтай-кижи установлены более высокие концентрации белков с антипротеазной активностью и белков острой фазы воспаления.

  1. Мониторинг йодной недостаточности у детей за период 1999-2009 гг. подтверждает необходимость популяционной профилактики йододефицита как важного пути сохранения здоровья коренного населения. Разработана перспективная модель профилактики йодной недостаточности и организации лечебно-диагностической помощи сельскому коренному населению Республики Алтай, включающая регионально ориентированные дифференцированные лечебно-профилактические программы.

Публикации. По теме исследования имеется 31публикация в отечественной и зарубежной печати; в изданиях, рекомендованных ВАК, – 13 работ. Получены патенты на изобретения № 2315322 и № 2323443 от 20 января и 27 апреля 2008 года соответственно.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 327 страницах машинописного текста (текстовая часть), включает введение, обзор литературы, главу материалы и методы исследования, 5 глав с результатами собственных исследований и их обсуждением, заключение, выводы, практические рекомендации и приложения. Список цитируемой литературы включает 384 работы, из них 265 отечественных и 119 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 84 таблицами, 43 рисунками.

Личный вклад автора заключается в определении цели, задач, объема, программы, выборе объектов и методов исследования, разработке анкет, самостоятельном сборе информации во всех экспедициях; формировании электронной базы данных первичного материала; проведении его анализа, статистической обработке, обобщении и внедрении результатов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертация выполнена на кафедре эндокринологии и диабетологии (зав. кафедрой д.м.н., профессор Брызгалина С.М.) ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» в соответствии с планом научно-исследовательской работы, а также в рамках региональной программы № СШ-ПИ-09863 от 02.03.99г. «Республика Алтай – экология человека среднегорья Сибири». Исследование включало серию экспедиций коллектива сотрудников 17 кафедр Новокузнецкого ГИУВ с участием 37 специалистов. Поскольку более 80% населения Республики Алтай живут в сельской местности, мы остановили свой выбор на изучении только сельской популяции алтайцев. Выбор сел основывался на принципе этнической гомогенности населения и отсутствия пришлого населения.

Объектом исследования было коренное население сел юга Республики Алтай, принадлежащее к двум субэтническим группам теленгиты и алтай-кижи, сохранившим традиционный для них образ жизни и относящимся к южно-алтайскому этносу (монголоиды). Из общей популяции 3157 человек в возрасте от 1 года до 70 лет и старше, проживающих в селах, обследовано 1233, или 39%. Теленгиты (с. Балыктуюль Улаганского района) проживают на высоте более 2000 м над уровнем моря в климатических условиях, приравненных к районам Крайнего Севера. Алтай-кижи (с. Шашикман и Кулада Онгудайского района) живут в долине низкогорья в условиях континентального климата на высоте 500 м над уровнем моря. Из 1557 жителей с. Балыктуюль обследовано 667 человек (42,8%), а из 1600 алтай-кижи – 566 человек (35,4%) с соотношением мужчин и женщин, соответствующим официальным спискам сельских Советов (случайная выборка). Все обследованные были распределены на 10 возрастных групп: до 5 лет, 6-12, 13-18, 19-29, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70 и более лет, а также 8 социально-профессиональных групп: дети до 7 лет, учащиеся, служащие, сельскохозяйственные рабочие, животноводы, работники автотранспорта, пенсионеры, не работающие.

Рандомизация исследования состояла в случайной посемейной выборке каждой третьей семьи. Выборка была репрезентативна, то есть соответствовала по основным характеристикам изучаемой популяции как по возрасту, полу, так и социально-профессиональной принадлежности. Выборка детей была сформирована включением в исследование практически каждого второго ребенка в препубертатном возрасте (не менее 45%) и практически всех подростков пубертатного возраста (не менее 85%). Для унифицирования результатов была разработана единая для всей экспедиции стандартизованная карта эпидемиологического обследования, состоящая из 5 блоков вопросов. Первый блок содержал паспортные данные, национальность, место рождения и время проживания в данной местности. Второй блок включал информацию об образовании, жилищных условиях. В третьем блоке описывались характер и условия труда, а в четвертом – характер питания с детализацией набора продуктов, количества потребляемой соли йодированной и не йодированной, сахара, жидкости. В пятом блоке приводились все антропометрические данные. В соответствии с целью и задачами исследования использовалась «Анкета эндокринолога», позволяющая уточнить жалобы, анамнез заболевания и жизни, данные клинического обследования.

После обследования рандомизированной выборки и оценки состояния здоровья сформированы группы детей препубертатного и пубертатного возрастов (соответственно 6-12 и 13-18 лет) и взрослых с патологией щитовидной железы. Основным критерием включения в опытные группы было наличие зоба, выявляемого пальпаторно и при ультразвуковом исследовании. Каждая из групп в соответствии с классификацией ВОЗ 2001 г была разделена по степени увеличения щитовидной железы на 1 и 2 ст., а также на мужскую и женскую подгруппы. После получения результатов гормонального исследования и определения антител к ткани щитовидной железы были выделены группы с гипотиреозом и с аутоиммунным тиреоидитом. В группы с АИТ были включены пациенты с уровнем ТТГ выше 10 мЕд/л и высоким уровнем антител к ткани ЩЖ. Критерии исключения – сопутствующая эндокринная патология (сахарный диабет, заболевания надпочечников и ожирение), а также тяжёлая соматическая патология печени и почек, аллергические заболевания. В качестве контроля были сформированы группы детей и взрослых без патологии ЩЖ и признанные всеми членами врачебной экспедиции как практически здоровые. Опытные и контрольные группы (группы сравнения) формировались по одним и тем же критериям включения/исключения и были сопоставимы по полу и возрасту. На основе полученных данных во всех возрастных и социально-профессиональных группах населения были рассчитаны показатели распространенности выявленной патологии в промилле. Структура патологии рассчитывалась в процентах.

Лабораторные методы исследования

Функциональная оценка ЩЖ проводилась по уровням тиреотропного гормона и гормонов ЩЖ – общего тироксина (Т4), общего трийодтиронина (Т3) иммуноферментым методом (Вектор-Бест, Россия). Для оценки выраженности периферического дейодирования использовали индекс периферической конверсии – ИПК, определяемый по формуле:

Мы оценивали показатели тиреоидного спектра и антитела к ткани ЩЖ у детей и взрослых по базе данных, включающей гормональные и другие биохимические параметры, полученные методом случайного отбора. В обследование включался практически каждый второй посписочного состава.

Гемограмма оценивалась стандартными рутинными методами с подсчётом лейкоцитарной формулы, количества тромбоцитов и ретикулоцитов. Исходный уровень метаболизма гранулоцитов периферической крови определялся по уровню миелоидной пероксидазы, щелочной фосфатазы, гликогена и содержанию катионно-лизосомальных белков (Кост Е.А., 1975; Меньшиков В.В., 1987). Параметры феррокинетики оценивались по уровню сывороточного железа, общей железосвязывающей способности (ОЖСС), латентной железосвязывающей способности (ЛЖСС), коэффициенту насыщения трансферрина (КНТ) феррозиновым методом с использованием диагностических наборов фирмы «Teco» (США) на анализаторе ФП-901 «Labsystems» (Финляндия), и белков, принимающих участие в феррокинетике – гаптоглобина и лактоферрина. Определение концентрации лактоферрина (ЛФ) в сыворотке крови производилось твердофазным иммуноферментным методом на тест-системах «Лактоферрин – стрип» (Вектор-Бест, Новосибирск, Россия) по инструкции изготовителя. Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на микропланшетном ридере «Bio-Rad Model 3550-UV» (Bio-Rad Lab., США). Уровень гаптоглобина (ГБ) определяли иммунотурбидиметрическим методом с использованием моноспецифических кроличьих антисывороток против данного белка (Зорин Н.А. и соавт., 1992). Гуморальный иммунитет оценивался по концентрации общих иммуноглобулинов основных классов (G, A, M) методом радиальной иммунодиффузии в геле, также определялось количество специфических антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе иммуноферментным методом фирмы ЗАО «Алкор-БИО» (Россия). Дополнительно определялись первичные антитела к тиреоглобулину класса IgМ, и вторичные антитела класса IgG методом ИФА при помощи твёрдофазного иммуноферментного анализа в нашей модификации (Аппельганс Т.В. и соавт., 2005). Концентрацию 2-макроглобулина (МАГ) и ассоциированного с беременностью 2-гликопротеина (АБГ) в сыворотке крови определяли методом низковольтного ракетного иммуноэлектрофореза с использованием моноспецифических антисывороток против данного белка (Вееке Б., 1977; Зорин Н.А. и соавт., 1992). Для определения большей части общепринятых биохимических показателей использовали наборы фирмы «Spinreact» (Испания) на полуавтоматическом биохимическом анализаторе STAT-FAX 1904+, с проточной кюветой Mosquito (Awareness Technology Іnk., США). Концентрация йода в моче определялась в разовых порциях мочи церий-арсенитным методом.

Ультразвуковое исследование ЩЖ в горизонтальном положении (аппарат «Aloka SSD-500, работающий в реальном масштабе времени с линейным датчиком 7,5 Мгц.). Определяли размеры и объем ЩЖ (формула J. Brunn и соавт., 1981 г), оценивали ее эхогенность и структуру. У детей препубертатного возраста объем ЩЖ сравнивали с нормативами, рассчитанными относительно площади поверхности тела (ППТ) обследуемого ребенка в зависимости от пола (Zimmerman M.В. et al. 2003), а у подростков – с нормативами ВОЗ (2001). У взрослых, согласно международным нормативам, увеличение ЩЖ определялось в том случае, если объем железы у женщин превышал 18 мл, а у мужчин – 25 мл.

Проспективный этап работы включал обследование детского населения и их семей в 2005-2006 гг. и 2009 г. после возрождения системы популяционной профилактики йодной недостаточности. Эффективность последней оценивалась как по концентрациям йодурии у детей и подростков тех же сел в 2005-2006 гг. и 2009 г., так и оценке количества домохозяйств, постоянно использующих йодированную соль.

Таблица 1. Объем первичных материалов и методов исследования

п/п

Методы обследования

Количество

лиц

1

Общее медицинское обследование и анкетирование

первоначальный этап/этапы контроля эффективности профилактических мероприятий

1233/906/117

2

Пальпаторное исследование щитовидной железы

2256

3

УЗИ ЩЖ: этап первоначальный/этап контроля эффективности профилактических мероприятий

529/454

4.

Гематологические исследования

1233

4.1.

4.2.

4.3.

4.4.

Тиреоидные гормоны и ТТГ

Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ)

Антитела к тиреоглобулину классов иммуноглобулинов G и М (АТGТГ/АТМТГ)

Антитела к тиреопероксидазе

671

592

126/126

215

4.5.

Показатели белкового обмена, липидного, углеводного обменов

1233

4.6.

Позитивные (гаптоглобин, 1-антитрипсин, лактоферрин) и негативные (альбумин, 2-макроглобулин) реактанты воспаления в сыворотке крови

232

4.7.

Иммуноглобулины (Ig G, Ig A, IgM) в сыворотке крови

1233

4.8.

Микроэлементы сыворотки крови

1233

5.

Содержание йода в моче

650

Статистическая обработка. Выбор центральных характеристик исследуемых количественных данных осуществляли после изучения формы их распределения. Оценку различия от распределения Гаусса проводили по критерию согласия Колмогорова-Смирнова. Рассчитывали среднее значение показателя и его 95% и 75% доверительные границы, ошибку среднего, а также медианы и 25%-75% пределы колебаний значений. Рассчитывали абсолютные и относительные частоты качественных признаков. Оценку различий частот проводили непараметрическим критерием 2, а при нормальном распределении – критерием Стьюдента. При проверке гипотез различия считались достоверными при достигнутом уровне значимости р<0,05. При корреляционном анализе рассчитывали коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмена, а также значимость их отличий от нуля. Диагностическая информативность лабораторных тестов оценивалась методом бинарной логистической регрессии с графическим отображением данных в виде ROC кривых (receiver-operator characteristic curve).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ SPSS 15.0. и STATISTICA 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

  1. Распространенность патологии щитовидной железы среди детей и взрослых южно-алтайской популяции

Распространенность ДЗ среди детей и подростков при пальпаторном исследовании была высокой, подтверждалась данными УЗИ ЩЖ и менялась в зависимости от пола, возраста и субэтнической принадлежности. Результаты исследования частоты ДЗ в субэтносах юга Республики Алтай представлены в таблице 2. В рекомендованном ВОЗ «индикаторном» возрасте (7-12 лет) частота ДЗ в южно-алтайской популяции соответствовала эндемии средней тяжести (281,4±24,6‰). Распространенность ДЗ у алтай-кижи были наибольшей и отражала тяжелую степень зобной эндемии, тогда как у теленгитов – в 1,4 раза меньше, соответствуя эндемии средней тяжести. Частота зоба заметно увеличивалась в пубертатном и молодом возрасте: была в 2 раза выше у подростков алтай-кижи и лишь в 1,2 раза – у подростков теленгитов. Частота встречаемости ДЗ у детей младшего и старшего возрастов южно-алтайского этноса близка к результатам исследователей, полученным по Западной Сибири (Селятицкая В.Г. с соавт., 2003; Квиткова Л.В., 2006; Туровинина Е.Ф., 2007) и Восточной Сибири (Осокина И.В., Манчук И.Е., 1999; Савченков М.Ф. и соавт., 2002; Осокина И.В., 2003).

В таблице 2 показано, что частота встречаемости ДЗ у детей и взрослых в южно-алтайской популяции статистически значимо не различалась и соответствовала тяжелой зобной эндемии. Однако в субэтносах установлены убедительные отличия распространенности ДЗ у детей и взрослых. У алтай-кижи распространенность ДЗ у детей была в 2 раза выше, чем у взрослых; у теленгитов частота зоба оказалась не только ниже в сравнении с алтай-кижи, но и практически не различалась у детей и взрослых. Субэтносы различались и по частоте встречаемости ДЗ в разновозрастных группах. У алтай-кижи частота ДЗ была наибольшей в пубертатном возрасте и в интервале 19-29 лет и отчетливо снижалась в 1,5-2 раза в каждом последующем десятилетии жизни до 100,0±54,8‰ к 60-69 годам. У теленгитов соответствующие показатели были не только в 2 раза ниже, чем у алтай-кижи, но и отличались убедительной стабильностью независимо от возраста (в среднем 300-350‰).

Таблица 2. Распространенность диффузного зоба в субэтносах высоко- и низкогорья Республики Алтай (‰±m)

п/п

Возраст,

лет

Мужчины

высокогорья

Женщины

высокогорья

Всего

Мужчины

низкогорья

Женщины

низкогорья

Всего

1

2

3

4

5

6

1

6-12

121,2±32,7

361,9±46,8

21-2=14,68

р=0,000

245,1±35,0

323,1±57,94

21-4=8,73

р=0,003

353,8±59,25

338,5±41,56

2

13-18

152,2±37,2

555,6±67,5

21-2=14,68

р=0,000

301,4±37,9

529,4±69,2

21-4=21,02

р=0,000

850,0±56,5

22-5=7,86

р=0,005

24-5=9,03

р=0,003

670,3±49,3

23-6=29,45

р=0,000

3

все дети

136,1±25,1

427,7±39,1

268,6±23,7

413,8±45,7

21-4=28,92

р=0,000

542,9±48,3

475,6±33,6

23-6=24,55

р=0,000

4

19-29

181,8±81,9

434,8±73,0

352,9±57,8

368,4±110,1

767,4±65,1

645,2±61,0

5

30-39

200,0±73,0

349,2±59,7

301,1±47,5

260,9±91,5

543,9±66,0

462,5±55,7

6

40-49

187,5±96,0

339,3±62,8

305,6±54,0

85,7±45,9

412,5±55,0

313,0±43,1

7

50-59

90,9±86,3

333,3±156,7

200,7±89,4

90,9±86,3

176,5±91,1

142,9±65,6

8

60-69

166,7±149,7

454,5±150,0

352,9±115,7

166,7±86,4

125,0±66,3

9

70 и старше

10

Все

взрослые

166,7±38,6

369,0±35,1

303,4±27,5

166,7±36,3

457,8±33,2

367,0±26,5

11

Всего

145,9±20,7

396,0±24,3 2=65,37; р=0,000

283,9±17,9

298,2±31,0

484,8±27,5

410,6±21,0

Встречаемость зоба у женщин была выше, чем у мужчин с меньшими различиями у алтай-кижи (в 1,3-2 раза) в сравнении с теленгитами (в 2,5-3 раза).

У алтай-кижи встречаемость ДЗ 1ст. и ДЗ 2ст. была практически одинаковой (рис. 1 и 2). В субэтносе теленгитов у детей, подростков и молодых людей до 29 лет в основном диагностировался ДЗ 1ст; с возрастом отмечен рост ДЗ 2ст. с его явным преобладанием после 50 лет за счет АИТ у женщин.

Рис. 1. Распространенность ДЗ 1 ст. у жителей Республики Алтай.

Рис. 2. Распространенность ДЗ 2 ст. у жителей Республики Алтай.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Показатели частоты ДЗ у детей и взрослых в субэтносах статистически значимо не различались с данными пальпаторного обследования. Средние значения объемов ЩЖ и их медианы в субэтнических группах детей препубертатного возраста представлены в таблице 3. Объемы ЩЖ статистически значимо не различались в разнополых группах представленных возрастных интервалов, хотя наблюдалась тенденция к несколько большим величинам у девочек в каждом субэтносе. В более старших группах (8-10 и 11-12 лет) у детей алтай-кижи средние объемы ЩЖ были отчетливо больше, чем у теленгитов за счет показателей девочек.

В пубертатном периоде средние значения объемов ЩЖ мальчиков и девочек одного возраста статистически значимо не различались (табл. 4). В группах алтай-кижи обоего пола в сравнении с теленгитами определены несколько большие величины объемов ЩЖ, хотя статистически значимые различия установлены только для объединенных по полу субэтнических групп как среди 13-15 летних, так и в интервале 16-18 лет.

Таблица 4. Средние значения объемов щитовидной железы и медианы в субэтнических группах детей пубертатного возраста

Пол

Весь южно-алтайский

этнос

Теленгиты

высокогорья

Алтай-кижи

низкогорья

1

2

3

4

5

6

13-15

16-18

13-15

16-18

13-15

16-18

М

n=23

14,24±0,96

m=13,8

n=24

16,44±0,92

m=15,7

n=8

12,86±1,45

m=12,7

n=10

15,28±0,91

m=15,5

n=15

14,45±0,97

m=14,7

n=14

16,78±0,66

m=17,05

Д

n=32

15,56±0,88

m=15,4

n=31

17,20±0,86

m=16,8

n=17

14,87±1,05

m=13,9

n=15

16,36±1,23

m=16,8

n=15

16,75±0,62

m=16,8

n=16

17,84±0,68

m=17,5

Все

n=55

14,76±0,66

m=14,8

n=55

16,48±0,70

m=16,7

n=25

13,76±0,84

m=13,4

n=25

15,9±0,83

m=16,3

n=30

15,75±0,58

m=15,9

t3-5=2,0; р=0,05

n=30

17,76±0,47

m=17,3

tмд=2,6; р=0,009

t4-6=2,0;

р=0,047

tмд – показатель отличий в одновозрастных группах мальчиков и девочек

t3-5 и t4-6 – показатель отличий в субэтнических группах одного возраста

Таблица 3. Средние значения объемов щитовидной железы и медианы детей препубертатного возраста в южно-алтайском этносе и субэтнических группах

Пол

Весь южно-алтайский этнос

Теленгиты высокогорья

Алтай-кижи низкогорья

1

2

3

4

5

6

7

8

9

6-7

8-10

11-12

6-7

8-10

11-12

6-7

8-10

11-12

М

n=19

6,11±0,27

m=5,7

n=27

7,46±0,39

m=7,2

n=18

10,02±0,66

m=9,7

n=11

5,49±0,40

m=5,3

n=18

6,83±0,43

m=6,6

n=12

9,32±0,76

m=9,15

n=8

6,77±0,60

m=6,3

n=9

8,72±0,64

m=8,8

Т5-8=171 р=0,022

n=6

11,43±1,117

m=10,7

Д

n=19

5,81±0,36

m=5,5

n=26

8,76±0,43

m=8,65

n=20

11,59±0,54

m=11,5

n=11

6,03±0,52

m=5,85

n=17

8,10±0,53

m=7,5

n=12

10,57±0,59

m=10,9

n=8

6,64±0,66

m=5,8

n=9

10,0±0,58

m=9,7

Т5-8=161 р=0,033

n=8

13,11±0,757

m=13,2

Т6-9=107

р=0,032

Все

n=38

5,93±0,40

m=5,6

n=53

8,11±0,30

m=7,8

Т1-2=493,5; р=0,003

n=38

10,84±0,43

m=10,75

Т2-3=961,5; р=0,000

n=22

6,11±0,27

m=5,75

n=35

7,45±0,35

m=7,2

Т4-5=493,5; р=0,003

n=24

9,94±0,49

m=9,85

Т5-6=961,5; р=0,000

n=16

6,71±0,43

m=5,8

n=18

9,36±0,45

m=9,1

Т5-8=647 р=0,003

Т7-8=123; р=0,000

n=14

12,40±0,667

m=12,15

Т6-9=355

р=0,014

Т8-9=312,5; р=0,002

Объемы ЩЖ детей обоего пола южно-алтайской популяции соответствовали верхним пределам нормальных значений (97-й перцентиль) объемов ЩЖ детей территорий нормального йодного обеспечения (Delang et al. F., 1997) и были выше стандартных нормативов тиреоидного объема в зависимости от площади тела Zimmerman M.B. et al., 2001 (WHO/ICCIDD).

Структурные изменения при УЗИ ЩЖ определялись у половины детей, с большей частотой у алтай-кижи. В пубертатном возрасте структурно-морфологические изменения, характерные для йододефицитных состояний, определялись чаще, чем в препубертатном.

Узловой зоб в субэтносах. У детей при пальпаторном и ультразвуковом исследовании узловые образования не обнаруживались, тогда как среди взрослого населения южно-алтайской популяции частота встречаемости узлового зоба составляла 41,4±8,0‰: у теленгитов – 28,9±8,4‰ и алтай-кижи – 52,0±12,1‰, преимущественно у женщин (82-87%). Все узловые образования у теленгитов высокогорья были одиночными, располагались в толще паренхимы, реже по задней поверхности и нередко сочетались с кистозной дегенерацией ЩЖ, не превышая в диаметре 2 см. У женщин алтай-кижи диагностировался не только узловой, но и многоузловой зоб. Показатели распространенности узлового и многоузлового зоба различались не только в алтайских субэтносах, но и при сравнении с другими этническими народностями: оказались ниже, чем у телеутов (Оленева И.Н., Колбаско А.В., 2006), шорцев (Квиткова Л.В., 2006), жителей Крайнего Севера (Герасимова И.Ш. и соавт., 2006).

Характеристика йодного дефицита по данным экскреции йода с мочой. Данные исследования йодурии получены при отсутствии систематической профилактики йододефицита в течение 12-15 лет.

Таблица 5. Показатели экскреции йода с мочой у детей разного возраста в субэтнических группах

Группы

n

Медиана экскреции йода, мкг/л

Распределение йодурии по тяжести (%±m)

0-19 мкг/л

20-49

мкг/л

50-99

мкг/л

100-300

мкг/л

1

Теленгиты

препубертатного возраста

120

40,6±3,1

14,2±3,2

69,2±4,2

16,7±3,4

2

Теленгиты

пубертатного

возраста

87

37,5±2,9

18,4±4,1

70,1±4,9

11,5±3,4

3

Алтай-кижи

препубертатного возраста

90

48,4±3,0

6,7±2,5

56,7±6,4

36,7±5,1

21-3=9,868

р=0,002

4

Алтай-кижи

пубертатного возраста

60

44,4±3,2

5,0±2,8

22-4=4,53

р=0,033

66,7±6,2

28,3±5,8

22-4=5,639

р=0,018

Все дети

357

43,46±2,11

11,76±1,66

65,83±2,52

22,41±2,19

Из таблицы 5 следует, что медиана йодурии в 1999 г соответствовала йодному дефициту средней тяжести. Показатели йодурии в пре- и пубертатном возрасте статистически значимо не различались ни в одном из субэтносов. Вместе с тем у подростков теленгитов экскреция йода, характеризующая тяжелый йододефицит (0-19 мкг/л), определялась достоверно чаще, чем у алтай-кижи. Сравнение одновозрастных субэтнических групп показало, что у теленгитов реже определялся йодный дефицит легкой степени. Полученные данные йодурии, подтверждавшие йодную недостаточность средней степени тяжести, соответствовали результатам И.И. Дедова с соавт. (2000) по оценке распространенности йодной недостаточности в 25 регионах России в детской популяции.

Ограниченное использование пищевой йодированной соли и национальные традиции питания являются приоритетными факторами в формировании йодного дефицита.

Потребление поваренной соли коренным населением юга Республики Алтай. Суточное потребление поваренной соли, в том числе с национальным чаем составляло в среднем 15,1±0,4 г. Большее использование соли с возрастом (в 30-39 лет на 5,0-6,5 г выше, чем в 20-29 лет), возможно, обусловлено снижением солевой чувствительности со временем. Выявлены существенные субэтнические различия в потреблении поваренной соли в субэтносах: средняя доза хлорида натрия у теленгитов составила 19,9±0,7 г/сут., а у алтай-кижи 9,2±0,4 г/сут. Анкетирование населения показало, что постоянно используют только йодированную соль 8% домохозяйств теленгитов и 17% домохозяйств алтай-кижи. На нерегулярное применение йодированной соли указывали до 10% населения в каждом субэтносе (1-3 пачки йодированной соли из 10 приобретенных). Немаловажное значение в повышенном потреблении поваренной соли теленгитами имеет постоянное испарение влаги с поверхности кожи и слизистых в условиях высокогорья и низкой влажности воздуха. Йодный дефицит усиливался особенностями питания алтайцев: преимущественным потреблением продуктов собственного производства, в основном животного происхождения.

Установленные более высокие концентрации меди (31,6 мг/кг) и кобальта (15,8 мг/кг) в сравнении с почвами РФ и СНГ (Колбаско А.В., 2000; Мальгин М.А., 1978), а также высокое содержание ртути в горно-алтайской биогеохимической провинции (Михайлова С.А., 2000; Савченков М.Ф. и соавт., 2002) и выявленный дефицит селена при обследовании коренного населения (Подхомутников В.М., 2001), несомненно, оказывают влияние на метаболизм йода и тиреоидный статус.

Некоторые анамнестические и клинические характеристики при диффузном зобе. У детей от родителей с ДЗ последний выявлялся в 2-3 раза чаще, чем в семьях без тиреоидной патологии. У детей с ДЗ в обоих субэтносах в 2,5-3 раза чаще диагностировались острые инфекционные заболевания, хроническая патология ЖКТ, болезни лор-органов; у девочек с ДЗ в 5 раз чаще, чем без зоба определялся отягощенный аллергологический анамнез. Связь частоты ДЗ с острыми и хроническими заболеваниями, возможно, обусловлена как влиянием тиреоидного гормонального дисбаланса на обменные процессы и иммунитет, так и воздействием самих инфекционных факторов на систему тиреоидного статуса. Полученные наблюдения согласуются с результатами других авторов (Свириденко Н.Ю. с соавт., 2001; Шапкина Л.А. с соавт., 2001; Щеплягина Л.А. с соавт., 2001, 2003; Яковлева И.Н. с соавт., 2003; Кравец Е.Б. с соавт., 2005). Половое развитие детей не различалось в субэтносах, но выявлена убедительная связь тиропатологии и становления репродуктивного здоровья. У девушек с ДЗ прослеживалось более позднее половое созревание и больше чем в половине случаев отмечались нарушения менструальной функции в обоих субэтносах.

Клиническая картина взрослых алтайцев с ДЗ не отличалась манифестными проявлениями нарушений функции ЩЖ. Жалобы и клинические симптомы чаще отмечались у женщин, носили неспецифический характер и выявлены у 81-88% обследуемых с ДЗ против 53-57% без зоба. Сухость и другие трофические изменения кожи больше выражены у теленгитов и чаще встречались при ДЗ 2 ст. (у 85-90%).

Для большинства представителей южно-алтайского этноса был характерен нормостенический тип телосложения независимо от пола и субэтноса; астенический вариант выявлялся в 1,4 раза чаще гиперстеничес-кого за счет женской составляющей. Выявлены фенотипические отличия в субэтносах: у теленгитов обоего пола астеническое телосложение определялось в два раза чаще гиперстенического, тогда как у алтай-кижи астенический и гиперстенический типы встречались одинаково часто независимо от пола. У теленгитов с ДЗ и особенно женщин с гипотиреозом чаще определялись гиперстенический тип телосложения и тенденция к повышению массы тела и ИМТ, увеличению окружности грудной клетки и жировых складок. Обнаруженные особенности антропометрических характеристик в южно-алтайском этносе, вероятно, обусловлены адаптационной компенсаторной перестройкой фенотипа в условиях сурового высокогорья, а также клиническими проявлениями гипотиреоза (более выраженной массой тела, пастозностью тканей).

  1. Результаты исследования гормонального спектра, параметров гуморального и специфического иммунитета при тиреоидной патологии

Анализ гормонального профиля проводился у детей и взрослых с ДЗ 1 и 2 ст., а также с АИТ в сопоставлении с группами сравнения соответствующего возраста и пола. В таблицах 6 и 7 представлены показатели гормонального спектра детей обоих субэтносов. Параметры гормонов в группах сравнения соответствовали референтным значениям и практически не различались, за исключением общего тироксина, который был убедительно ниже у теленгитов высокогорья, определяя более высокий ИПК. Формирование зоба в южно-алтайском этносе характеризовалось изменением гормональных показателей, отражавших функциональную напряженность ЩЖ. У детей алтай-кижи изменения гормонального баланса по мере увеличения зоба были более демонстративными: повышалась тиреотропная стимуляция наряду с увеличением уровней Т3 сыворотки крови. Концентрации Т4 сыворотки крови при ДЗ 2 ст. имели убедительную тенденцию к снижению. У детей теленгитов гормональные показатели ЩЖ при ДЗ отличались большей устойчивостью: только при ДЗ 2ст. наблюдалась тенденция к повышению средних уровней ТТГ сыворотки крови. Сравнение концентраций гормонов в субэтносах у детей с одинаковыми размерами ЩЖ показало более высокие показатели ТТГ, Т4 и Т3 у алтай-кижи при ДЗ 1 ст.; «выравнивание» уровней ТТГ при ДЗ 2 ст. за счет повышения гормона у теленгитов при сохранении более высоких показателей Т4 и Т3 у алтай-кижи.

Таблица 6. Гормональный спектр детей с тиреоидной патологией в высокогорье

Группы

пол

n

строки

ТТГ,

мЕД/л

Т4,

нмоль/л

Т3,

нмоль/л

ИПК,

ед.

Группа

сравнения

м.

19

1

2,31±0,24

66,98±2,75

2,17±0,32

32,38±2,61

д.

15

2

2,72±0,38

69,61±3,72

2,02±0,17

29,02±3,24

все

34

3

2,66±0,31

68,21±3,22

2,10±0,15

30,88±3,12

ДЗ1

м.

27

4

2,10±0,25

72,42±3,45

2,80±0,26

38,90±2,76

д.

30

5

2,80±0,42

63,89±2,13

2,35±0,48

36,71±4,52

все

57

6

2,38±0,23

68,80±2,31

2,62±0,24

37,92±2,97

ДЗ2

м.

4

7

3,70±0,99 р1,7=0,051 р4,7=0,041

78,83±5,04

2,61±0,21

33,46±2,97

д.

10

8

3,58±1,77

66,47±2,37

1,80±0,34

27,02±2,89

все

14

9

3,61±1,27

69,58±2,73

2,03±0,31

29,46±2,56

АИТ

м.

4

10

5,37±3,68 р1,10=0,040 р4,10=0,016

64,35±4,87

1,89±0,22

29,59±3,52

д.

8

11

8,02±2,52 р2,11=0,007

Р5,11=0,000

68,03±3,56

2,68±0,22

39,45±2,62

все

12

12

6,81±2,11 р3,12=0,002

Р6,12=0,000

65,98±4,02

2,22±0,14

33,64±2,51

Таблица 7. Гормональный спектр детей с тиреоидной патологией в низкогорье

Группы

пол

n

строки

ТТГ,

мЕД/л

Т4,

нмоль/л

Т3,

нмоль/л

ИПК,

ед.

Группа

сравнения

м.

16

1

1,74±0,33

116,68±12,45

2,18±0,39

18,60±2,60

д.

16

2

1,92±0,33

113,42±11,06

2,23±0,24

19,74±2,55

все

32

3

1,87±0,30

114,75±11,74

2,26±0,37

19,60±2,24

ДЗ1

м.

19

4

3,24±0,38 р1,4=0,007

118,44±8,90

3,56±0,37 р1,4=0,05

28,92±2,34 р1,4=0,006

д.

21

5

3,35±0,41 р2,5=0,023

121,27±8,27

3,66±0,32 р2,5=0,004

29,68±2,65 р2,5=0,009

все

40

6

3,22±0,32 р3,6=0,005

119,83±6,51

3,58±0,31 р3,6=0,008

29,40±1,62 р3,6=0,000

ДЗ2

м.

7

7

3,40±0,53 р1,7=0,015

106,30±12,10

3,14±0,40

26,75±2,65 р1,7=0,037

д.

28

8

5,10±0,58 р2,8=0,000 р5,8=0,015

88,25±6,00 р2,8=0,042 р5,8=0,003

2,77±0,28 р5,8=0,042

29,20±1,61 р1,8=0,003

все

35

9

4,58±0,48 р3,9=0,000 р6,9=0,018

97,40±5,18 р6,9=0,010

2,90±0,23

28,84±1,34 р3,9=0,000

АИТ

м.

3

10

4,85±0,82 р1,10=0,002

107,20±6,15

2,91±0,37

27,22±4,18

д.

5

11

5,55±0,70 р2,11=0,000 р5,11=0,024

103,81±7,51

2,63±0,28

26,70±2,27

все

8

12

5,13±0,63 р3,12=0,000 р6,12=0,023

104,74±6,66

2,76±0,32

26,93±2,92

У взрослого населения с ДЗ и АИТ гормональные параметры по мере увеличения ЩЖ были более динамичными, чем у детей и отражали гипотиреоидную направленность (табл. 8, 9).

Изучение гормонального баланса как у детей, так и взрослых с ДЗ показало общие для субэтносов закономерности и некоторые особенности. Общими для субэтносов были практически одинаковые показатели гормонов в группах сравнения детей и взрослых, за исключением более низких уровней общего тироксина у теленгитов; нарастающая тиреотропная стимуляция ЩЖ по мере увеличения зоба с большей выраженностью у алтай-кижи; повышение уровней Т3 параллельно росту концентраций ТТГ, более демонстративное у алтай-кижи. Отличительными особенностями тиреоидного спектра теленгитов были относительная стабильность гормональных параметров при ДЗ 1 и 2 ст., отчетливее проявившаяся у детей, а также практически неизменные и более низкие уровни общего тироксина как в группах сравнения детей и взрослых, так и в когортах с зобом 1 и 2 ст. Относительно низкие уровни тироксина у теленгитов не представлялось возможным связать с гипотиреозом из-за нормальных концентраций ТТГ и отсутствия клинических проявлений гипотиреоза. Относительная устойчивость гормональных параметров теленгитов, вероятно, отражает адаптацию организма компенсаторного характера к суровым условиям окружающей среды. Более низкие уровни Т4, возможно, связаны с особенностями секреторного ответа ЩЖ на стимуляцию ТТГ, а также с активным тканевым дейодированием тироксина, сопровождаемым более низкой концентрацией гормона в сыворотке крови. Особенности гормонального статуса теленгитов высокогорья соответствуют экспериментальным работам, в которых показано снижение продукции ТТГ и одновременное уменьшение тиреоидных гормонов в условиях высотной гипоксии (Симановский Л.Н. с соавт., 1973).

Таблица 8. Гормональный спектр взрослых теленгитов с тиреоидной патологией

Группы

пол

n

строки

ТТГ,

мЕД/л

Т4,

нмоль/л

Т3,

нмоль/л

ИПК,

ед.

Группы

сравнения

м.

19

1

1,94±0,42

66,36±2,10

2,14±0,25

32,18±3,03

ж.

24

2

2,03±0,17

67,41±4,92

2,24±0,28

33,20±2,50

все

43

3

2,08±0,33

67,03±3,20

2,17±0,20

32,37±2,19

ДЗ1

м.

14

4

2,57±0,58

70,41±4,30

2,73±0,37

37,65±3,37

ж.

45

5

2,46±0,19

71,56±2,04

2,87±0,15 Р2,5=0,033

40,10±1,96 Р2,5=0,037

все

59

6

2,55±0,20

71,29±1,84

2,84±0,14

Р3,6=0,006

39,51±1,66 Р3,6=0,009

ДЗ2

м.

7

7

2,80±0,63

73,91±5,40

2,85±0,22

39,11±4,24

ж.

50

8

3,72±0,47 Р2,5=0,017 Р5,8=0,019

75,26±2,66

3,00±0,17 Р2,5=0,018

38,80±3,34

все

57

9

3,61±0,42 Р3,9=0,008 Р6,9=0,023

75,10±2,41

Р3,9=0,043

2,94±0,15 Р3,9=0,002

39,35±4,10

АИТ

м.

7

10

2,93±1,64

66,19±3,30

2,22±0,30

33,09±4,04

ж.

32

11

6,25±1,29 Р2,11=0,007 Р5,11=0,009 Р8,11=0,036

77,68±3,27

3,76±0,31 Р2,11=0,000 Р5,11=0,006 Р8,11=0,022

45,78±3,05 Р2,11=0,003

все

39

12

5,87±1,25 Р3,12=0,003 Р6,12=0,002 Р9,12=0,052

76,41±2,96 Р3,12=0,023

3,29±0,28 Р3,12=0,001

41,59±2,15 Р3,12=0,004

Таблица 9. Гормональный спектр взрослых алтай-кижи с тиреоидной патологией

Группы

пол

n

№ строки

ТТГ, мЕД/л

Т4,

нмоль/л

Т3, нмоль/л

ИПК,

ед

Группы

сравнения

м.

30

1

1,76±0,42

112,36±6,10

2,12±0,28

19,68±2,57

ж.

41

2

1,83±0,26

116,41±5,92

2,27±0,25

20,20±2,50

все

71

3

1,80±0,30

114,03±5,25

2,17±0,20

20,04±2,26

ДЗ1

м.

21

4

2,70±0,31

119,47±6,44

4,12±0,58 Р1,4=0,001

33,48±1,72 Р1,4=0,000

ж.

69

5

2,68±0,19 Р2,5=0,009

117,56±5,05

3,45±0,16 Р2,5=0,000

29,32±0,92 Р2,5=0,000

все

90

6

2,69±0,16 Р3,6=0,010

118,70±4,30

3,55±0,10 Р3,6=0,000

30,90±1,16 Р3,6=0,000

ДЗ2

м.

10

7

2,75±0,60

96,02±4,56

2,64±0,25

Р4,7=0,023

26,88±2,16 Р4,7=0,031

ж.

52

8

5,16±0,52 Р7,8=0,009 Р2,8=0,000

Р5,8=0,000

89,18±9,95 Р2,8=0,030 Р5,8=0,007

3,20±0,22 Р2,8=0,006

34,68±1,74 Р5,8=0,013

все

62

9

4,70±0,63 Р3,9=0,000 Р6,9=0,000

91,58±6,42 Р3,9=0,007 Р6,9=0,000

2,87±0,21 Р3,9=0,017 Р6,9=0,002

31,76±1,58 Р3,9=0,000

АИТ

м.

5

10

3,38±0,44 Р1,10=0,065

90,62±7,10 Р4,10=0,047

2,98±0,44

32,88±3,58 Р1,10=0,051

ж.

13

11

6,00±0,93 Р2,11=0,000

Р5,11=0,000

101,33±8,66

2,64±0,24

26,78±2,46 Р8,11=0,037

все

18

12

5,60±0,82 Р3,12=0,000 Р6,12=0,000

98,42±6,58

2,78±0,23

28,10±2,14

По данным гормонального исследования гипотиреоз у обследованных детей теленгитов и алтай-кижи был преимущественно субклинический, выявлялся практически с одинаковой частотой: 222,2±38,3 и 252,2±40,4‰; без статистических отличий в пре- и пубертатном возрасте. Соотношение манифестных и субклинических форм гипотиреоза показало больший удельный вес манифестных форм у алтай-кижи (1,0:2,6 против 1,0:4,2 теленгитов). Гипотиреоз у девочек в субэтносах встречался в 1,5-2 раза чаще, чем у мальчиков. Установлена связь частоты гипотиреоза и выраженности зоба: у алтай-кижи с ДЗ 2 ст. гипотиреоз встречался в 3 раза чаще, чем при ДЗ 1ст., а у теленгитов – в 2 раза чаще.

В когортах взрослых гипотиреоз диагностирован с одинаковой частотой у теленгитов и алтай-кижи (247,5±30,8‰ и 253,1±27,9‰); в 80-85% случаев у женщин; преобладал субклинический вариант. При ДЗ 2 ст. гипотиреоз выявлялся у теленгитов в 5 раз, у алтай-кижи – в 2 раза чаще, чем при ДЗ 1 ст. Соотношение манифестного и субклинического гипотиреоза в субэтносах было разным: в отличие от детей у взрослых манифестный гипотиреоз чаще выявлялся у теленгитов (1,0:2,0 против алтай-кижи 1,0:3,0).

Показатели частоты гипотиреоза в южно-алтайской популяции сопоставимы с данными по соседней Тыве и другим регионам (Савченков М.Ф. с соавт., 2002; Осокина И.В. с соавт., 2003; Canaris G J. 2000), но были выше, чем в ряде отечественных и зарубежных эпидемиологических исследований (Квиткова Л.В., 2005; Vanderpump M.P. et al., 1995, 2002; и др. Hanter I et al., 2000; Hollowel J. G. et al., 2002).

Определение антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) и тиреопероксидазе (АТ-ТПО) в субэтносах проводилось методом случайного включения соответственно каждого второго и пятого по регистрируемому списку (49% обследованных).

Рис. 3. Частота встречаемости разных уровней антител к ткани ЩЖ в субэтносах.

На рисунке 3 показано, что нормальные концентрации АТ-ТГ и АТ-ТПО в каждом из субэтносов определялись практически с одинаковой частотой. У теленгитов нормальные концентрации АТ-ТГ и АТ-ТПО выявлены соответственно у 28,57±3,10% и 27,00±2,80%, тогда как у алтай-кижи – у 71,43±3,10% и 73,00±2,80%. Высокие уровни специфических тиреоидных антител в субэтносе теленгитов в отличие от алтай-кижи обнаруживались в 2,5 раза чаще нормальных. В разных возрастных периодах жизни соотношение частоты высоких и нормальных значений антител к ткани ЩЖ в каждом субэтносе статистически значимо не менялось, что отличало южно-алтайскую когорту, поскольку традиционным является повышение встречаемости высоких антител с возрастом (Brochyman H. et al., 1988; Mariotti S. et al., 1995; Sawin C.T., 1985). Сравнение в субэтносах частоты высоких уровней специфических антител в разном возрасте показало, что до 49 лет их высокие значения у теленгитов определялись в 3,5-6,3 раза чаще, чем у алтай-кижи, а после 50 лет в 10 раз чаще. К особенностям характеристики специфического антителоносительства к ткани ЩЖ в южно-алтайской популяции следует отнести их высокую распространенность в разном возрасте у теленгитов; субэтнические отличия их концентраций (в 2-3 раза выше у теленгитов). Установленные особенности отмечались у детей и взрослых, мужчин и женщин.

Самые высокие значения антител к ткани ЩЖ были определены у теленгитов с ДЗ и АИТ, которые превышали соответствующие показатели алтай-кижи в 3 раза. У теленгитов с эутиреоидным ДЗ средний уровень АТ-ТПО составил 357,98±21,28 Ед/л против 1,04±0,23 Ед/л группы сравнения (р=0,000), а средний уровень АТ-ТГ – соответственно 187,72±33,08 Ед/л и 24,50±3,57 Ед/л (р=0,003). У теленгитов с АИТ уровень АТ-ТПО соответствовал 393,97±21,95 Ед/л (р=0,000 при сопоставлении с группой сравнения), а АТ-ТГ – 226,12±46,18 (р=0,001). Диапазон колебаний показателей антител обоих видов при АИТ и ДЗ был значительным и минимальным в группах сравнения.

Высокие уровни антител к ткани ЩЖ в сочетании с манифестным гипотиреозом были расценены как АИТ. Последний среди детей высоко- и низкогорья был определен с частотой 17,4±9,3‰ и 34,2±15,8‰, в основном у девочек; у взрослых теленгитов и алтай-кижи диагностировался в 55,6±15,5 и 16,6±6,4‰ и выявлялся преимущественно у женщин. У взрослых обоих субэтносов доля гипертрофической формы АИТ составляла более 80% случаев, атрофического варианта – менее 5%.Установлена корреляционная связь между значениями ТТГ и концентрацией АТ-ТГ, ярче выраженная в высокогорье (r=0,803; р=0,03 против r=0,52; р=0,05 в низкогорье). Обращает на себя внимание высокая встречаемость антителоносительства (значения ТТГ и Т4 без отклонений от нормы): у детей теленгитов 162,4±33,9‰ против 60,9±22,1‰ алтай-кижи; у взрослых теленгитов – 257,6±30,8‰ против 78,8±17,5‰ алтай-кижи. В большинстве литературных источников приводятся сведения о меньшей распространенности АИТ (Matsuura N. et al, 1990; Hunter I., 2000; Фадеев В.В., 2004). Наши результаты согласуются с материалами по выявлению АИТ у 6% детей Ангарска и Шелехова (Савченков М.Ф., 2002), а также частоте АИТ у 6,3% женщин Горной Шории (Квиткова Л.В., 2005); у 39,7% коренных жителей юга Западной Сибири телеутов (Оленева И.Н. с соавт.,2006). Установленные параметры тиреоидного антителогенеза в южно-алтайской популяции, возможно, связаны с проживанием населения в относительно изолированных условиях, а также с особенностями гуморального иммунитета в субэтносах. Практически здоровые теленгиты отличаются наибольшими концентрациями Ig G – 20,04±1,06г/л против 16,70±0,90г/л у алтай-кижи и долевым представительством основных классов иммуноглобулинов, составляющим Ig G – 81%; Ig А – 11% и IgМ – 8% и у алтай-кижи соответственно 78%, 14% и 8%.

У теленгитов при эутиреоидном ДЗ снижается концентрация иммуноглобулинов всех классов (Ig G до 15,53±0,64г/л, Ig М – до 1,75±0,1064г/л), тогда как при АИТ уровни Ig G и Ig М повышаются до 18,11±0,82 и 2,13±0,18г/л. Вследствие особенностей параметров гуморального иммунитета было проанализировано количество специфических антител разных классов – антител к тиреоглобулину класса Ig М (АТМТГ), отвечающих за первичный иммунный ответ, и антител к тиреоглобулину класса Ig G (АТGТГ) вторичного иммунного ответа. В таблице 10 приведены показатели основных классов иммуноглобулинов и концентрации специфических антител АТМТГ и АТGТГ при ДЗ с разными уровнями ТТГ. В обоих субэтносах при гипотиреозе определялись наиболее высокие значения иммуноглобулинов Ig G и Ig М, а также наиболее высокие концентрации АТGТГ и АТМТГ. Долевая составляющая АТGТГ и АТМТГ в их суммарной концентрации в субэтносах различалась. У теленгитов с гипотиреозом увеличено относительное содержание АТGТГ до 65% против 59% при эутиреозе и 57% группы сравнения. Доля АТМТГ при этом соответственно составила 35%, 41%, и 43%. У алтай-кижи долевое представительство АТGТГ и АТМТГ при гипотиреозе, эутиреозе и в группах сравнения было несколько иным: 62 и 38%, 57 и 43%, 64 и 36%. В таблице 10 показано повышение концентраций АТGТГ и АТМТГ параллельно увеличению уровней ТТГ и иммуноглобулинов классов Ig G и Ig М, отчетливее выраженное у теленгитов.

Для верификации АИТ определены диагностические чувствительность и специфичность ряда гуморальных параметров в субэтносах. У теленгитов для диагностики АИТ установлена достаточно высокая чувствительность АТМТГ (81,7%), IgG (78,3%), IgА (80,0%), IgМ (88,3%). Выявлена высокая диагностическая специфичность таких гуморальных параметров, как АТGТГ (82,3%), АТМТГ (82,3%) в высокогорье. У алтай-кижи низкогорья значимость чувствительности и специфичности АТGТГ и АТМТГ для диагностики АИТ оказалась отчетливо ниже, но определена высокая чувствительность общего IgG (90,1%).

Таблица 10. Показатели концентраций общих иммуноглобулинов и специфических антител к тиреоглобулину в субэтносах с диффузным зобом и разными уровнями тиреотропного гормона

Показатели

ТТГ больше

4,00 мЕД/л

ТТГ 0,40-3,90

ТТГ до 0,39

Теленгиты высоког-я
n=18

Алтай-кижи

низког-я
n=37

Теленгиты высоког-я n=42

Алтай-кижи

низког-я n=30

Теленгиты высоког-я

n=6

Алтай-кижи

низког-я

n=7

№ стр.

1

2

3

4

5

6

Ig G, г/л

16,79±1,35

14,14±0,86

15,48±0,77

14,43±0,64

8,85±0,51

р1,5=0,003

16,61±0,49

Ig А, г/л

2,20±0,21

2,34±0,17

2,08±0,15

2,26±0,18

1,82±0,34

2,29±0,45

Ig М, г/л

2,24±0,19

2,13±0,18

1,58±0,12 р1,3=0,004

1,75±0,13 р1,4=0,033

0,89±0,25 р1,5=0,001

1,48±0,28

АТGТГ,

мкг/мл

11,13±2,80

6,80±1,00

5,75±0,86 р1,3=0,020

5,02±0,62 р1,4=0,011

2,58±0,24

3,44±0,23

АТМТГ, мкг/мл

6,07±0,90

4,14±0,33

р1,2=0,017

3,94±0,21

р1,3=0,002

3,75±0,25

р1,4=0,004

1,95±0,04 р1,5=0,016 р2,5=0,012 р3,5=0,000 р4,5=0,003 р5,6=0,000

3,31±0,21

  1. Параметры обменных процессов в субэтносах алтайцев с патологией щитовидной железы и без таковой.

Показатели белкового обмена. Гормоны ЩЖ обладают уникальной способностью ускорять обновление белков крови и внутренних органов; даже незначительное снижение секреции тиреоидных гормонов у больных в компенсированной, так называемой эутиреоидной стадии ДЗ и АИТ может отразиться на синтезе тех или иных белков (Тыртова Л.В., 2001).

Практически здоровых теленгитов отличали от алтай-кижи тенденции к более низким концентрациям общего белка (66,7±2,61 и 71,79±2,28г/л; р=0,156), более высоким уровням мочевины (6,3±0,51 и 5,37±0,49ммоль/л; р=0,196) и больший удельный вес альбуминов в белковом спектре (39,04±1,58 и 31,76±1,45г/л; р=0,002). Возможно, эти различия связаны с территориально-средовыми особенностями. Известно, что более низкий уровень атмосферного давления в зоне обитания теленгитов определяет снижение реологических свойств крови, т.е. меньшую концентрацию плазменных белков для ускорения циркуляции крови и последующего адекватного снабжения органов и тканей кислородом в условиях сниженного парциального давления. Более высокие концентрации мочевины и долевое представительство транспортного белка альбумина наряду с отчетливым повышением в высокогорье -2-МАГ крови – мощной транспортной системы и белка с активными антипротеазными свойствами – характеризуют белковый метаболизм теленгитов как более интенсивный в сравнении с алтай-кижи. Значения -2-МАГ имели наиболее демонстративные субэтнические отличия: были не только самыми высокими у теленгитов высокогорья – 3,72±0,19г/л (у алтай-кижи 3,07±0,17г/л; р=0,016), но и превышали референтные уровни. У теленгитов в сравнении с алтай-кижи отмечалась тенденция к повышению средних уровней альфа-1 антитрипсина (1АТ), гаптоглобина и лактоферрина – позитивных острофазовых реактантов. Выявленные особенности белковых параметров прослежены в группах сравнения как взрослых, так и детей. Показатели белкового обмена в разновозрастных и разнополых группах детей и взрослых статистически значимо не различались. При эутиреоидном ДЗ в субэтносах сохранялась та же направленность некоторых отличий концентраций общего белка, альбумина и мочевины, но с более выраженным усилением.

До настоящего времени не исследовались уровни острофазовых белков в субэтнических группах алтайцев с патологией ЩЖ, проживающих в различных природно-климатических условиях.

Таблица 11. Показатели белкового обмена в субэтносах высоко- и низкогорья с диффузным эутиреоидным зобом

Параметры

(медиана)

2 МАГ, г/л

2 АБГ,

г/л

АТ,

г/л

ГБ,

г/л

ЛФ, мкг/мл

Высокогорье

ДЗ, n=40

2,96±0,15

0,013±0,001

3,59±0,12

2,46±0,08

1,42±0,07

Группа

сравнения

n=18

3,72±0,19

0,0096±0,002

3,86±0,16

2,58±0,28

1,28±0,11

р выс.

0,004

0,043

0,180

0,618

0,270

Низкогорье

ДЗ, n=42

3,08±0,15

0,012±0,001

3,53±0,16

2,34±0,22

2,30±0,12

Группа

сравнения

n=16

3,07±0,17

0,012±0,002

3,45±0,30

2,36±0,24

1,25±0,07

р низк.

0,970

1,00

0,802

0,955

0,000

В таблице 11 показано, что у теленгитов высокогорья с эутиреоидным ДЗ установлено отчетливое снижение средних значений -2-МАГ сыворотки крови, тогда как у алтай-кижи низкогорья показатель оставался стабильным. Средний уровень -2-АБГ у теленгитов с ДЗ повышался при сопоставлении с группой сравнения, оставаясь без изменений у алтай-кижи. Средний показатель АТ крови у теленгитов имел тенденцию к снижению при неизменном состоянии у алтай-кижи. Средние уровни гаптоглобина в обоих субэтносах в сравнении с контролем не менялись. Прослежена тенденция к повышению у всех алтайцев средних величин лактоферрина, но с достоверно значимым повышением только у алтай-кижи. В таблице 12 показано, что у теленгитов при гипотиреозе (ДЗ с гипотиреозом и АИТ) сохранялся более низкий уровень -2 МАГ и более высокий уровень -2-АБГ крови. У алтай-кижи с гипотиреозом эти показатели не отличались от группы сравнения. Средние параметры острофазовых белков в группах с гипотиреозом в субэтносах были практически одинаковыми.

Таблица 12. Показатели белкового профиля у теленгитов высокогорья и алтай-кижи низкогорья с гипотиреозом

№ стр.

Параметр

(медиана)

-2 МАГ, г/л

-2 АБГ, г/л

АТ, г/л

ГБ, г/л

ЛФ, мкг/мл

1

Высокогорье

Гипотиреоз

n=18

3,04±0,21

(3,08)

0,019±0,002

(0,013)

3,64±0,02

(3,7)

2,92±0,26

(2,62)

1,42±0,09

(1,37)

2

Группа

сравнения

n=18

3,72±0,19

(3,76)

0,0096±0,002

(0,011)

3,86±0,16

(3,95)

2,58±0,28

(2,13)

1,28±0,11

(1,24)

р1,2

0,022

0,002

0,181

0,380

0,332

3

Низкогорье

Гипотиреоз

n=28

2,79±0,18

(2,86)

0,014±0,002

(0,011)

3,36±0,36

(3,1)

2,42±0,13

(2,28)

1,13±0,14

(1,10)

4

Группа

сравнения n=16

3,07±0,17

(3,05)

0,012±0,002

(0,011)

3,45±0,30

(3,04)

2,36±0,24

(2,39)

1,25±0,07

(1,19)

р 3,4

0,308

0,498

0,866

0,811

0,532

Таким образом, можно утверждать, что у теленгитов с эутиреоидным ДЗ, зобом с гипотиреозом и АИТ наиболее значимые изменения изученных параметров белкового обмена связаны с более низким уровнем -2-МАГ и повышением -2-АБГ крови. Подобные изменения высокомолекулярных белков макроглобулинов характерны для больных при состояниях, требующих максимального напряжения организма, например, при лимфомах, доброкачественных и злокачественных опухолевых заболеваниях (Архипова С.П.,1999; Зорин Н.А., 2003; Баженова Л.Г., 2005). Полученные данные могут свидетельствовать об адаптационных особенностях организма теленгитов, когда включаются резервные механизмы для поддержания гомеостаза. Для большей части биологически активных веществ макроглобулины (-2-МАГ и -2-АБ) являются либо единственными, либо основными транспортёрами, связывающими гидрофобными сайтами все известные цитокины, гормоны, антитела и ферменты, что определяет их клиническую значимость. Самые низкие значения лактоферрина крови были определены при гипотиреозе у алтай-кижи низкогорья. Показатели 1 АТ, гаптоглобина и лактоферрина в субэтносах при патологии ЩЖ статистически значимо не менялись.

Показатели углеводного и липидного обменов у детей и взрослых с заболеваниями щитовидной железы в субэтносах. Концентрация глюкозы натощак у практически здоровых южных алтайцев составила 3,92±0,13ммоль/л. Показатели гликемии не различались в субэтносах, тогда как уровни инсулина у теленгитов были в 1,5 раза выше, чем у алтай-кижи (27,2±1,01мк/МЕ/мл против 18,5±1,11мк/МЕ/мл). Концентрации глюкозы и инсулина сыворотки крови при эутиреоидном ДЗ, зобе с гипотиреозом и АИТ не различались с показателями групп сравнения как детей, так и взрослых ни в одном из субэтносов.

У практически здоровых алтайцев показатели общего холестерина соответствовали референтным значениям: у детей и взрослых субэтноса теленгитов 3,69±0,10ммоль/л и 4,25±0,23ммоль/л; субэтноса алтай-кижи – соответственно 3,56±0,17 и 3,87±0,23ммоль/л. С развитием ДЗ отмечена тенденция к повышению показателей общего холестерина, больше выраженная при гипотиреозе в обоих субэтносах. Средние уровни триглицеридов как у практически здоровых детей и взрослых, так и при патологии ЩЖ в суб-этносах не выходили за пределы референтных значений. Самый высокий уровень триглицеридов определен у взрослых теленгитов при ДЗ с гипотиреозом – в 1,4 раза выше, чем при гипотиреозе у алтай-кижи.

Показатели ионно-минерального обмена в субэтносах. Средние значения параметров ионно-минерального обмена субэтнических алтайцев в сравнении с европейскими нормативами содержатся в таблице 13.

Результаты параметров ионно-минерального профиля в общих когортах субэтносов показали достоверное снижение концентраций натрия и калия сыворотки крови у теленгитов в сравнении с алтай-кижи. Средний уровень натрия крови у теленгитов находился ниже европейских референтных значений, а уровень натрия алтай-кижи соответствовал нижней границе нормы. Наряду с меньшими концентрациями ионов натрия и калия сыворотки крови у высокогорных алтайцев обнаружено статистически значимое относительное повышение «контрионов» – хлоридов. Коэффициенты Na/К находились в пределах установленных европейских стандартов. Средние концентрации кальция и фосфора сыворотки крови у теленгитов оказались выше, чем у алтай-кижи, тогда как средний уровень магния крови, напротив, в высокогорье был ниже, чем в низкогорье.

Таблица 13. Показатели ионно-электролитного обмена у взрослого населения Республики Алтай

Показатели,

ммоль/л

Теленгиты высокогорья

Алтай-кижи низкогорья

Европейские

нормативные

показатели

Группы сравнения

ДЗ

Группы сравнения

ДНЗ

Эутиреоз

Гипотиреоз

Все

Эутиреоз

Гипотиреоз

Все

n=36

n=120

n=54

n=210

n=46

n=119

n=74

n=239

1

2

3

4

5

6

7

8

Калий

4,24±0,09

4,27±0,11

4,33±0,11

4,27±0,09

4,63±0,11 р1,5=0,010

t=2,610

4,61±0,10 р2,6=0,023

t=2,286

4,86±0,12 р3,7=0,002

t=3,135

4,68±0,008 р4,8=0,001

t=3,208

3,6-6,2

Натрий

130,70±1.68

133,57±1,43

135,50±1,37 р1,3=0,029

t=2,215

133,15±1,14

135,58±1,13 р1,5=0,015

t=2,491

134,83±1,71

135,13±1,77

135,18±1,16

135-145

Соотнош.

Na/К

30,8

31,3

31,3

31,2

29,3

29,0

27,2

28,6

23,4-37,5

Хлориды

99,55±3,38

107,25±3,15

108,11±3,06 р1,3=0,069

t=1,840

104,98±2,46

90,80±2,26 р1,5=0,029

t=2,226

95,35±2,57 р2,6=0,004

t=2,925

98,78±2,49 р3,7=0,019

t=2,383 р5,7=0,030

t=2,199

95,13±1,95 р4,8=0,002

t=3,172

98-107

Кальций

2,61±0,06

2,52±0,05

2,62±0,12

2,58±0,07

2,32±0,03 р1,5=0,000

t=4,608

2,32±0,04 р2,6=0,002

t=3,121

2,37±0,05 р3,7=0,036

t=2,120

2,34±0,01 р4,8=0,000

t=3,611

2,25-2,75

Фосфор

1,24±0,04

1,22±0,04

1,22±0,06

1,23±0,03

1,11±0,04 р1,5=0,026

t=2,264

1,20±0,04

1,16±0,04

1,17±0,01 р4,8=0,047

t=2,000

0,48-1,8

Магний

0,84±0,01

0,84±0,01

0,84±0,01

0,84±0,01

0,90±0,02 р1,5=0,005

t=2,881

0,91±0,02 р2,6=0,002

t=3,138

0,89±0,02 р3,7=0,000

t=4,140

0,90±0,01 р4,8=0,000

t=4,225

0,66-1,03

При гипотиреозе в обоих субэтносах обнаруженные особенности концентраций натрия и хлора были более отчетливыми, тогда как при эутиреоидном ДЗ параметры ионно-минерального обмена не отличались от групп сравнения. Не установлено изменений показателей ионно-минерального обмена при сравнении их у детей и взрослых с патологией ЩЖ и практически здоровых.

Параметры гемограммы в субэтносах южных алтайцев. При анализе состава периферической крови и параметров метаболизма железа у практически здоровых теленгитов в сравнении с алтай-кижи установлены более низкие показатели средних уровней гемоглобина (125,7±2,23 и 143,1±2,4 г/л; р=0,000, t=5,3) и цветового показателя (0,84±0,02 и 0,97±0,03; р=0,000, t=3,7). Средние значения ретикулоцитов у теленгитов были убедительно выше (8,51±0,54 и 5,43±0,59‰; р=0,000, t=3,8). Уровень сывороточного железа у теленгитов был меньше, чем алтай-кижи (12,6±1,0 и 16,5±1,0мкмоль/л; р=0,009, t=2,7), приближаясь к нижне-пограничному. Показатели общей железосвязывающей способности (ОЖСС) расценены как высоконормальные в обоих субэтносах, что может указывать на изменения в системе эритрона, способные предотвратить тканевую гипоксию. Выявленные особенности параметров гемограммы у практически здоровых алтайцев в субэтносах и известные литературные данные о связи тиреоидной активности с системой кроветворения определили необходимость анализа метаболизма железа у женского населения в субэтносах.

Из данных таблицы 14 следует, что у теленгиток с эутиреоидным ДЗ и зобом с гипотиреозом определялись более низкие концентрации гемоглобина и сывороточного железа при больших значениях лактоферрина, чем у алтай-кижи. У теленгиток с ДЗ при гипотиреозе в сравнении с эутиреоидным диапазоном были несколько ниже уровни гемоглобина и КНТ с тенденцией к более высоким показателям ОЖСС и ЛЖСС. Можно утверждать, что выявленные изменения параметров феррокинетики при эутиреоидном зобе носят компенсаторный характер, а с развитием гипотиреоза отражают формирование анемии. При корреляционном анализе у теленгиток с гипотиреоидным зобом выявлены достоверные отрицательные связи показателей сывороточного железа и уровней гормонов ЩЖ: сывороточное железо и общий Т3 «r= -0,74»; сывороточное железо и уровень общего тироксина «r=- 0,62»; концентрации сывороточного железа и ТТГ «r= -0,68»; р<0.01. При недостатке кислорода в высокогорных районах Алтая при гипотиреозе железо перераспределяется в тканях для сохранности метаболизма, что косвенно подтверждается связями железа и гормонов, а также выявленной положительной корреляцией между значениями лактоферрина и ТТГ ««r=0,64; р=0,06». У алтай-кижи при ДЗ с гипотиреозом корреляционные связи между значениями гормонов и сывороточным железом не обнаружены. Склонность к развитию железодефицита, выявленная у женщин высокогорья с эутиреоидным ДЗ и зобом с гипотиреозом, прослежена и у детей с гипотиреозом. У алтай-кижи низкогорья феррокинетические показатели женщин с патологией ЩЖ и группы сравнения практически не отличались. Возможно, при достаточном количестве кислорода и адекватном усвоении железа у алтай-кижи низкогорья используется депонированное железо, что позволяет длительное время предотвращать развитие анемии.

Таблица 14. Феррокинетические показатели у женщин с диффузным зобом и разными уровнями ТТГ

Показатели

ТТГ более

4,0 мЕД/л

ТТГ 4,0-2,5 мЕД/л

ТТГ меньше 2,5мЕД/л

Теленгиты

n=18

Алтай-кижи

n=10

Теленгиты

n=14

Алтай-кижи

n=13

Теленгиты

n=37

Алтай-кижи

n=12

1

2

3

4

5

6

Гемоглобин,

г/л

110,0±6,3

128,3±6,2

113,0±5,5

127,9±4,5

р3,4=0,048;

t3,4=2,1

127,0±4,2

121,2±6,2

Ретикуциты,

%

7,9±1,0

5,4±1,0

8,3±1,1

6,2±0,8

8,6±0,6

4,9±0,6

р5,6=0,002;

t5,6=3,3

Железо мкмоль/л

14,8±2,01

17,3±2,9

10,3±1,24

17,7±0,9

р3,4=0,000;

t3,4=4,8

13,5±1,28

15,5±1,7

ОЖСС,

мкмоль/л

67,4±5,03

75,6±4,8

73,1±2,99

74,5±5,1

70,5±2,07

77,3±4,7

ЛЖСС,

мкмоль/л

52,57±4,81

57,64±5,8

64,57±4,48

55,68±4,4

57,34±2,69

62,38±5,32

КНТ,%

14,9±2,03

20,8±2,4

24,6±4,00

22,4±2,7

19,6±1,91

21,4±2,6

Билирубин

7,97±1,02

4,00±1,11

р1,2=0,02; t1,2=2,5

7,40±1,16

7,05±1,83

8,57±0,28

7,67±1,71

Гаптоглобин

2,52±0,19

2,81±0,29

2,49±0,19

2,38±0,18

2,21±0,08

2,10±0,16

Лактоферрин

1,41±0,15*

0,97±0,1

р1,2=0,05; t1,2=2,0*

1,44±0,15

0,79±0,09

р3,4=0,001;

t3,4=3,7

1,28±0,06

1,28±0,27

4. Оценка эффективности популяционной профилактики йододефицита в 2005-2006 гг. и 2009 г.

Прослежено увеличение числа домохозяйств, постоянно использующих йодированную соль за период 1999-2006 гг., с 8 до 28% у теленгитов и с 17 до 49% у алтай-кижи. Исследование йодурии в 2006 г. проведено у 176 человек в 2006 г. Медиана йодурии составила 68,7±2,4 мкг/л и соответствовала йодному дефициту легкой степени. Сохраняющаяся йодная недостаточность к 2006 г. отражала отсутствие системного подхода к профилактическим мероприятиям в субэтносах. Повышение эффективности превентивных мероприятий по устранению йододефицита было достигнуто к 2009 г. при внедрении разработанной перспективной модели профилактики йодного дефицита и организации лечебно-диагностической помощи коренному сельскому населению, включающей регионально ориентированные дифференцированные лечебно-профилактические программы. К 2009 г. число домохозяйств с постоянным использованием йодированной соли увеличилось среди теленгитов и алтай-кижи до 59 и 65%, а экскреция йода до 74,8±2,2мкг/л.

На рисунке 4 представлена система реализации программы «Контроль и профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода в Республике Алтай».

Успешная реализация программы включала взаимодействие трех связанных между собой подсистем (Департамент здравоохранения, Центр Госсанэпиднадзора, Комитет образования и науки при содействии ГОУ ДПО НГИУВ).

На рисунке 5 отражены разработанные ВОЗ для разновозрастных групп риска профилактические дозы йодида калия с учетом национальных особенностей питания алтайцев. Теленгитам рекомендованы дозы йодида калия, адаптированные к их среднесуточному потреблению 18-20 г соли, а алтай-кижи – соответствующие рекомендациям ВОЗ, ICCIDD, 2007 (5-10 г/сут.).

Рис. 4. Система реализации программы «Контроль и профилактика

заболеваний, связанных с дефицитом йода в Республике Алтай».

Рис. 5.

ВЫВОДЫ

1. У коренного сельского населения южно-алтайского этноса диффузный зоб определялся с частотой 343,0±13,8‰; узловой зоб – 41,4±8,0‰; аутоиммунный тиреоидит с диффузным зобом 2 ст. и манифестным гипотиреозом выявлен у детей и взрослых в 25,9±9,2‰ и 43,3±23,6‰; гипотиреоз при диффузном зобе и аутоиммунном тиреоидите диагностирован в 245,9±16,5‰ с долей манифестной формы 31,3±6,6‰.

2. В Республике Алтай до начала системной популяционной профилактики йододефицита в 1999 г. зобная эндемия оценена как тяжелая и средней степени выраженности. Йодная недостаточность у теленгитов высокогорья характеризовалась соответствием критериев частоты зоба и медианы йодурии (у детей препубертатного возраста: 245,1±35,0‰ и 40,56±3.14 мкг/л) и несоответствием критериев частоты зоба и медианы йодурии у алтай-кижи низкогорья (338,5±41,6‰ и 48,39±2,96 мкг/л).

3. Распространенность диффузного зоба зависит от климато-геогра-фических условий (выше у алтай-кижи низкогорья), возраста (наибольшая частота у подростков и в 20-29 лет), пола (женский) и не связана с профессиональной деятельностью. У алтай-кижи частота встречаемости зоба значительно снижается с возрастом (с 670 до 100‰), тогда как у теленгитов не только меньше выражена, но и более стабильна (250-350‰). В обоих субэтносах диффузный зоб у детей от родителей с зобом выявляется в 2-3 раза чаще. Установлена связь частоты ДЗ с острыми инфекционными заболеваниями и патологией ЖКТ: регистрируются в 2,3-3 раза чаще, чем у детей без ДЗ. У девочек с ДЗ в 5 раз чаще отмечается отягощенный аллергологический анамнез; прослеживаются более позднее половое созревание и нарушения менструальной функции.

4. Формирование диффузного зоба характеризуется гормональными показателями, отражающими функциональную напряженность щитовидной железы, больше выраженную у алтай-кижи низкогорья. Параметры тиреоидного статуса у теленгитов с зобом отличаются большей стабильностью и свидетельствуют о выраженной адаптационной способности щитовидной железы в субэтносе теленгитов алтайского высокогорья.

5. Гипотиреоз у детей теленгитов и алтай-кижи выявляется с частотой 222,2±38,3 и 252,2±40,4‰, преимущественно субклинический; чаще диагностируется при ДЗ 2 ст. и у девочек (в 1,5-2 раза) и без статистически значимых отличий в препубертатном и пубертатном возрасте. У взрослых теленгитов и алтай-кижи гипотиреоз определяется с частотой 247,5±30,8‰ и 253,1±27,9‰ с долей манифестных форм соответственно 80,8±15,5‰ и 58,1±15,3‰, чаще у женщин (80-85%).

6. У коренного населения выявлены различия параметров общего и специфического гуморального иммунитета с большей выраженностью у теленгитов алтайского высокогорья как детей, так и взрослых. При аутоиммунном тиреоидите и диффузном зобе с гипотиреозом определены наиболее демонстративные изменения уровней антител к тиреоглобулину (классов G и М) и антител к тиреопероксидазе, а также иммуноглобулинов основных классов. В низкогорье у алтай-кижи при тиреоидной патологии отмеченных особенностей не обнаружено.

7. Аутоиммунный тиреоидит (гипертрофический вариант с манифестным гипотиреозом) у детей теленгитов и алтай-кижи диагностирован в 34,2±15,8‰ и 17,4±9,3‰; чаще у девочек. Антителоносительство (АТ-ТГ) у детей теленгитов и алтай-кижи установлено с частотой 162,4±33,9‰ и 60,9±22,1‰. У взрослых теленгитов и алтай-кижи аутоиммунный тиреоидит определялся в 55,6±15,5 и 16,6±6,4‰, преимущественно у женщин. Антителоносительство (АТ-ТГ) у взрослых теленгитов и алтай-кижи установлено с частотой 257,6±30,8‰ и 78,8±17,5‰.

8. Теленгиты алтайского высокогорья характеризуются более низкими показателями гемоглобина, сывороточного железа и коэффициента насыщения трансферрина в сравнении с алтай-кижи и более высокими параметрами ретикулоцитов. У женщин с эутиреоидным диффузным зобом и зобом с гипотиреозом, а также у детей с гипотиреозом данная особенность приводит к развитию анемии. В субэтносе алтай-кижи независимо от состояния щитовидной железы не установлено изменений гематологических и феррокинетических показателей.

9. Коренное население отличается высоконормальными показателями макроглобулинов и острофазовых белков (антитрипсина, гаптоглобина, лактоферрина) с большей выраженностью у теленгитов высокогорья, что определяет адаптационные особенности организма и иммунореактивность. У теленгитов с диффузным эутиреоидным зобом, зобом с гипотиреозом и аутоиммунным тиреоидитом снижены уровни -2 макроглобулина и повышены показатели ассоциированного с беременностью гликопротеина.

10. Популяционной особенностью субэтноса теленгитов является низконормальная концентрация натрия сыворотки крови в сочетании с высоконормальной концентрацией хлора с большей выраженностью у теленгитов. При гипотиреозе в обоих субэтносах обнаруженные особенности параметров натрия и хлора были более отчетливыми. Выявлены высоконормальные концентрации общего кальция сыворотки крови и более высокие параметры фосфора в субэтносе теленгитов в отличие от алтай-кижи. При патологии щитовидной железы их показатели не изменялись.

11. Анализ массовой противозобной профилактики в сельской местности юга Республики Алтай за период с 1999 по 2009 гг. показывает ее недостаточную эффективность из-за отсутствия системного подхода к ее реализации. Разработана перспективная модель профилактики йодного дефицита и организации лечебно-диагностической помощи коренному сельскому населению юга Республики Алтай с регионально ориентированными дифференцированными лечебно-профилактическими программами. Функционирование модели определяется тесным взаимодействием Администрации Республики Алтай, Министерства здравоохранения с законодательной поддержкой на региональном уровне, а также с учреждениями Роспотребнадзора. Необходим долговременный мониторинг с периодической оценкой эффективности превентивных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Администрации Республики Алтай: при разработке мероприятий, направленных на пропаганду здорового образа жизни и профилактику заболеваний, значимым фактором риска которых является йодный дефицит, использовать разработанную программу «Контроль и профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода в республике Алтай».

Министерству здравоохранения Республики Алтай: оказывать поддержку ЛПУ и центрам медицинской профилактики по организации, координации и осуществлению мероприятий по профилактике йодной недостаточности; обучению населения основам здорового образа жизни и рационального питания; по организации тирошкол. В регламентном режиме (не реже 1-2 раз в год) и при необходимости во время заседаний медицинских и координационных советов выносить на рассмотрение вопросы по оценке эффективности противозобных мероприятий и состоянию здоровья в группах риска, результатам скрининга новорожденных на врожденный гипотиреоз.

Руководителям лечебно-профилактических учреждений: оказание медицинской помощи сельским жителям с патологией щитовидной железы с учетом организационных возможностей территориальной системы здравоохранения осуществлять по цепи: медицинский работник сельского здравпункта, ФАП – врач первичного звена (педиатр, терапевт ЦРБ, врач женской консультации) – эндокринолог диспансера.

  • Для усиления профилактической направленности здравоохранения, в том числе санитарно-гигиенического образования и воспитания, укреплять взаимодействие кабинетов медицинской профилактики ЛПУ с Республиканским центром медицинской профилактики. В целях повышения уровня знаний медицинского персонала и улучшения качества оказания медицинской помощи систематически проводить обучение сельских медицинских работников и врачей первичного звена на базе Республиканского эндокринологического диспансера и циклах тематического усовершенствования.
  • Для снижения заболеваемости, обусловленной йодным дефицитом, необходима организация и проведение целенаправленных профилактических осмотров среди детей, подростков, женского населения.

Врачам первичного звена: усилить санитарно-просветительную работу среди сельского населения по использованию в питании йодированной соли. С целью раннего выявления патологии ЩЖ, в первую очередь в группах риска, для эффективного проведения противозобных мероприятий и успешного выполнения рекомендаций эндокринологов использовать разработанную программу «Контроль и профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода в Республике Алтай», методические пособия и рекомендации.

Учреждениям вузовской и послевузовской подготовки врачей: для повышения эффективной профилактики йодного дефицита и снижения заболеваемости патологии щитовидной железы в регионах использовать в обучении студентов и врачей Программу «Контроль и профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода в Республике Алтай».

Список публикаций по теме диссертации

  1. Хвостова О.И., Маклакова Т.П., Конышева Т.В. Депрессивные состояния и функциональная активность щитовидной железы у коренных жителей Алтая // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2002. – №2. – С.34-36.
  2. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П., Зорина В.Н. Особенности белкового обмена при аутоиммунном тиреоидите // International Journal on immunorehabilitation; Выпуск «Физиология и патология иммунной системы». – 2004. №1. – С.164.
  3. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Шимотюк Е.М., Краюшкина Н.А., Зиндеева Н.Н. Гуморальный иммунитет при аутоиммунном тиреоидите в алтайской популяции // Клиническая лабораторная диагностика. – 2004. – №9. – С.27.
  4. Аппельганс Т.В., Брызгалина Е.Н., Маклакова Т.П., Орлова Г.И., Купчик А.Г., Кречетова О.Н., Чиняева Н.С. Цитологические исследования при узловых образованиях в щитовидной железе // Клиническая лабораторная диагностика. – 2004. – №9. – С.60.
  5. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П., Шимотюк Е.М., Недорезова А.С. Факторы гуморального иммунитета при аутоиммунном тиреоидите в различных этнических группах // Бюллетень сибирской медицины. – 2005. – №1. – С.57-59.
  6. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Колбаско А.В., Зорина В.Н., Краюшкина Н.А. Особенности гуморального иммунитета при аутоиммунном тиреоидите у коренных жителей Горного Алтая // Бюллетень Восточно-Сибирского центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. – 2005. – №1. – С.65-67.
  7. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П., Бойко О.Н. Диагностическая значимость тиреотропного гормона при зобе у коренных жителей Горного Алтая // Клиническая лабораторная диагностика. – 2005. – №10. – С.62.
  8. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Подхомутникова О.В., Бойко О.Н. Показатели минерального обмена у подростков с патологией щитовидной железы в Горном Алтае // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра. – 2005. – №2. – С.193-195.
  9. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П., Бойко О.Н., Зорина В.Н. Спектр антител к ткани щитовидной железы у коренных жителей Горного Алтая и сопоставление результатов при использовании тест-систем различных производителей // Клиническая лабораторная диагностика. – 2005. – №12. – С.38-39.
  10. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П. Интерлейкины и уровень 2-макро-глобулина при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы // Медицинская иммунология. – 2006. – №2-3. – С.217.
  11. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П., Бойко О.Н., Бичан И.В. К вопросу о стандартах обследования женщин с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы // Клиническая лабораторная диагностика. – 2006. – №9. – С.26.
  12. Лыкова О.Ф., Конышева Т.В., Архипова С.В., Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Юркина Э.А., Сорокина Н.Н. Хорионический гонадотропин и патология щитовидной железы // Новости «Вектор-Бест». – 2006. – №2. – С.9-11.
  13. Зорин Н.А., Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П., Зорина В.Н. Сравнительное изучение уровней некоторых цитокинов, белков острой фазы, тиреотропного гормона и антител к тиреопероксидазе при лечении аутоиммунного тиреоидита // Цитокины и воспаление. – 2006. – №3. – С.46-48.
  14. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В. Заболевания щитовидной железы у детей в Горном Алтае // Аллергология и иммунология. – 2006. – №1. – С.59
  15. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П., Подхомутников В.М., Колбаско А.В., Бичан И.В., Бойко О.Н. Биометаллы у коренных жителей Горного Алтая при сочетании аутоиммунного тиреоидита и гипертонической болезни // Аллергология и иммунология. – 2006. – №3. – С.410.
  16. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Бойко О.Н. Аутоиммунный тиреоидит у жителей Горного Алтая // Аллергология и иммунология. – 2006. – №3. – С.410-411.
  17. Баранов А.И., Аппельганс Т.В., Рыков А.А., Маклакова Т.П., Орлова Г.И., Ворожищева А.Ю. Возможности морфологического исследования при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы // Медицинская иммунология. – 2007. – №2-3. – С.191-192.
  18. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Зорина В.Н., Архипова С.В. Особенности распространения гипотиреоза и антител к тиреоглобулину у коренного населения горного Алтая // Медицинская иммунология. – 2007. – №2-3. – С.199-200.
  19. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П. Белки сыворотки крови у различных групп населения Западной Сибири // Клиническая лабораторная диагностика. – 2007. – №9. – С.43.
  20. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В. Лабораторные маркёры тиреоидной активности у коренного населения Горного Алтая // Клиническая лабораторная диагностика. – 2007. – №9. – С.43-44.
  21. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В. Йоддефицитные состояния. Особенности профилактики эндемического зоба в Горном Алтае: методические рекомендации. – Новокузнецк. – 2007. – 17с.
  22. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П., Зорина В.Н., Архипова С.В., Бичан И.В. Пат. 2315322 RU 11 С1 Способ дифференциальной диагностики различных аутоиммунных поражений щитовидной железы / Т.В. Аппельганс, Т.П. Маклакова, В.Н. Зорина и др. – №2315322 от 20.01.08. // Изобретения (Заявки и патенты). – 2008. – Бюл. № 2.
  23. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Зорина В.Н., Бойко О.Н., Колбаско А.В. Метаболизм железа при диффузном зобе у коренных жителей Горного Алтая // Проблемы эндокринологии. – 2008. – №1. – С.36-40.
  24. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Зорина В.Н., Архипова С.В., Бойко О.Н. Пат. 2323443 RU 11 С 1 Способ оценки эффективности лечения аутоиммунного тиреоидита / Т.П.Маклакова, Т.В.Аппельганс, В.Н.Зорина и др.-№2323443 от 27.04.08 // Изобретения (Заявки и патенты). – 2008. – Бюл.№12.
  25. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П. Лабораторная диагностика у различных групп населения юга Западной Сибири при зобной эндемии // Бюллетень Сибирской медицины. – 2008.- №3. – С.85-91.
  26. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П. Параметры сывороточных белков и гемограммы в разных этнических группах населения зобно- эндемического региона: методические рекомендации. – Новокузнецк, 2008. – 18с.
  27. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Зорина В.Н., Бойко О.Н. Использование интерферона- для оценки эффективности лечения аутоиммунного тиреоидита // Аллергология иммунология. – 2008. – №1. – С.132.
  28. Зорин Н.А., Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Архипова С.В., Бичан И.В. Изучение уровней гормонов, цитокинов и макроглобулинов в крови у женщин с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы // Терапевтический архив. – 2008. – №11. – С.61-63.
  29. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Зорина В.Н., Бойко О.Н., Колбаско А.В. Метаболизм железа при диффузном зобе у коренных жителей Горного Алтая // Проблемы эндокринологии. – 2008. – №1. – С.36-40.
  30. Маклакова Т.П., Колбаско А.В., Аппельганс Т.В. Распространенность заболеваний щитовидной железы среди коренного населения Горного Алтая // Проблемы этнической и краевой патологии в свете реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». Сборник научных работ-материалов межрегиональной научно-практической конференции. – Новокузнецк, 2009. – С.37-41.
  31. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Зорина В.Н., Брызгалина С.М. Параметры иммуноглобулинов и сывороточных белков при зобной эндемии в разных этнических группах Алтайской горной системы // Internetional Journal on Immunorehabilitation. – 2010. – Т.12, №2. – С.197.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБГ                         ассоциированный с беременностью 2-протеин

АИТ                 аутоиммунный тиреоидит

АТ                         1-антитрипсин

АТGТГ         антитела к тиреоглобулину иммуноглобулинов класса G

АТМТГ         антитела к тиреоглобулину иммуноглобулинов класса М

АТ-ТГ                 антитела к тиреоглобулину

АТ ТПО         антитела к тиреопероксидазе

ГБ                         гаптоглобин

ДЗ                         диффузный зоб

ЛФ                         лактоферрин

МАГ                 2-макроглобулин

ТТГ                         тиреотропный гормон

Т3                         трийодтиронин

Т4                         тироксин

УЗ и МУЗ         узловой и многоузловой зоб

ЩЖ                         щитовидная железа

_________________________________________________________

Подписано в печать «_____» __________ 2011 г. Гарнитура Таймс.

Бумага ксероксная. Печать на ризографе RZ-300 ЕР.

Тираж 100. Заказ №1877.

Отпечатано в типографии

ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.