WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Кубанский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

На правах рукописи

Соболева Наталья Геннадьевна

ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ У ДЕТЕЙ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

(особенности этиопатогенеза,

оптимизация лечебной тактики)

14.00.09 – педиатрия

Диссертация на соискание ученой степени

доктора  медицинских наук

Научные консультанты:

доктор мед. наук, профессор

Харитонова Л.А.

доктор мед. наук, профессор

Кузьмина Н.Н.

Краснодар 2008 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования

«Кубанский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор мед. наук, профессор

Харитонова Л.А.

доктор мед. наук, профессор

Кузьмина Н.Н.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Коровина Нина Алексеевна

Доктор медицинских наук, профессор Катлукова Наталья Павловна

Доктор медицинских наук, профессор Финогенова Наталья Анатольевна

Ведущая организация:

НИИ Педиатрии и детской хирургии РФ

Защита состоится « « « в часов

На заседании диссертационного Совета Д-084.64.01 в научно-исследовательском институте детской гематологии МЗ РФ

Адрес:

117513, Ленинский проспект, 117

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии



Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор Чернов В.М.

Список использованных сокращений

АГ ьантиген

АТ антитело

ИБН иммунобиологические реакции

ИФН интерферон

ИС- иммунная система

КБ катионные белки

КФ кислая фосфатаза

МП- миелопероксидаза

НПВП нестероидные противовоспалительные средства

РеА реактивный артрит

ТТГ тиреотропный гормон

ТЗ тиреоидный гормон №3

Т4 - тиреоидный гормон №4

IgА иммуноглобулин А

IgМ иммуноглобулин М

IgG иммуноглобулин иммуноглобулин

HLA человеческих лейкоцитарный антиген

ЩФ- щелочная фосфатаза

ЮРА ювенильный ревматоидный артрит

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы:

Хронические воспалительные заболевания суставов развиваются в любом возрасте. Среди них наиболее значимым является ювенильный ревматоидный артрит, приводящий к инвалидизации в детском возрасте [Е.А.Огнева и соавт., 2004].

Медико-социальная значимость этой проблемы возросла в последние годы. С 1992 по 1997 г. число детей с хронической патологией костно-мышечной системы увеличилось на 69%, а число инвалидов детства с 1985 г. по 1990 г. возросло на 20% [Е.И.Алексеева и соавт., 2003; J.Cassidy, R.Petty, 2001].

По результатам различных исследований распространенность ЮРА в разных странах составляет от 0,05% до 0,6%, а заболеваемость от 2 до 19 случаев в год на 100000 детского населения [G.S.Firestein, 2003].

Распространенность ЮРА на территории Российской Федерации составляет– 62,3 на 100000, первичная заболеваемость 16,2 на 100000. У подростков распространенность ЮРА составляет 116,4 на 100000 [О.В.Улыбина, И.Е.Шахбазян,  Е.С.Жолобова  и  соавт.,2000; J.T.Cassidy, R.E.Petty,2001; А.Г.Лыскин, И.Е.Шахбазян,2003].

Частота заболевания варьирует в различных этнических группах, в связи с чем в его этиологии предполагается роль генетической предрасположенности. По материалам ежегодной конференции Американского колледжа ревматологии из 200000 американских детей, болеющих различными формами хронических артритов, 50000 – страдает ювенильным ревматоидным артритом, самым тяжелым и инвалидизирующим заболеванием суставов.

Очевидна актуальность комплексного подхода в определении групп риска при диспансерном наблюдении детей страдающих ревматическими заболеваниями с использованием клинико-инструментальных, лабораторных  и иммунологических исследований. Однако механизмы становления аутоиммунного патогенеза ЮРА довольно сложны и до конца не раскрыты.

Большинство авторов признают ведущую роль в патогенезе ЮРА генетически детерминированный дисбаланс клеточного звена иммунной системы,  частности, CD4+-, Th1-лимфоцитов, моноцитов (макрофагов) секретируемых ими про- и противовоспалительных цитокинов. Развитие заболевания связывают с аутоантителами к IgG и, возможностью его опосредования иммунными комплексами с привлечением полиморфно-ядерных лейкоцитов. Вопрос о соотношении и роли различных звеньев иммунокомплексного воспаления в патогенезе ЮРА остается дискуссионным.

Следует заметить, что в отличие от количественных и качественных показателей иммунного статуса, в определенной степени изученных при  ЮРА, в современной научной литературе недостаточно сведений о функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов крови при данном заболевании. Между тем, целесообразность исследования  нейтрофилов при ЮРА обусловлена тем, что показатели функционального состояния этих клеток характеризуют активность патологического процесса и отражают его динамику . Литература последних лет свидетельствует о сложном характере влияния ЮРА на активность и количественный состав активных компонентов цитоплазмы нейтрофилов.

Фармакотерапия ЮРА остается одной из наиболее сложных проблем современной клинической медицины. К основным направлениям лечения ЮРА относятся: стабилизация патологического процесса, предотвращение его обострения, а также реабилитация функциональных нарушений суставов, возникающих у ребенка в результате болезни. Лекарственная терапия больных ЮРА основана на применении трех групп медикаментов – НПВП, глюкортикоидов и базисных препаратов. При этом установлено, что результаты лечения зависят от формы болезни и сроков назначения терапии, а также  определена целесообразность сочетания симптом модифицирующих средств (НПВП и внутрисуставные глюкокортикоиды) с метотрексатом, а при наличии инфекции – с внутривенными иммуноглобулинами – при полиартикулярных ЮРА .

Разработка этиотропных иммуномодулирующих препаратов для лечения и профилактики аутоиммунных заболеваний является достаточно актуальной задачей современной медицины.  В  последние годы хорошо зарекомендовало себя в терапии ревматоидного артрита использование препаратов системной энзимотерапии.  В то же время,  в современной литературе встречаются единичные работы по изучению эффективности энзимов в педиатрической ревматологии. Дискуссионными остаются вопросы о возможности применения этих препаратов у детей, целесообразности их использования в различных стадиях  и клинических вариантах ювенильного ревматоидного артрита.

Цель  исследования:  изучить эпидемиологические и этиопатогенетические особенности ЮРА у детей Краснодарского края для оптимизации и разработки алгоритма терапевтической тактики у детей с различными клиническими вариантами заболевания.

Задачи исследования:

  1. Изучить частоту встречаемости ЮРА в различных регионах Краснодарского края.
  2. Определить роль экологических факторов при формировании патологического процесса у детей с различными клиническими вариантами ювенильного ревматоидного артрита
  3. Изучить характер и патогенетическую значимость генетических маркеров по системе HLA и обосновать мультифакториальность ЮРА у детей Краснодарского края
  4. Определить степень влияния  вирусно-бактериального инфицирования на механизмы формирования патологического процесса при различных клинических вариантах ювенильного ревматоидного артрита
  5. Описать особенности иммунного ответа и состояние микробицидных систем у детей с ЮРА Краснодарского края.
  6. Выявить этиопатогенетические особенности и разработать алгоритм патогенеза  ЮРА у детей Краснодарского края
  7. Обосновать необходимость  проведения энзимотераии для коррекции иммунодефицитных состояний у детей с различными клиническими вариантами ювенильного ревматоидного артрита
  8. Провести сравнительную оценку эффективности традиционной базисной терапии и ее сочетания с системной энзимотерапией на примере вобэнзима  у детей различными клиническими вариантами ювенильного ревматоидного артрита
  9. Предложить наиболее эффективную схему комплексной терапии детей дошкольного возраста с различными формами ЮРА, на основе включения в нее элементов системной энзимотерапии.

Новизна исследования:

Впервые проведены комплексные эпидемиологические исследования по изучению частоты ЮРА в Краснодарском крае. Представлены особенности этиологии и патогенеза различных клинических вариантов ЮРА у детей Краснодарского края.  Показано, что генетическая детерминированность по системе HLA является наиболее значимой, но не необходимой причиной формирования аутоиммунного воспаления при ЮРА у детей. Доказано и статистически обоснована роль оппортунистических инфекций в патогенезе ЮРА у детей Краснодарского края. Изучено состояние микробицидных систем сыворотки крови и предложен алгоритм дифференциальной диагностики ЮРА и реактивных артритов. Выявлено, что оценивать степень тяжести  и дифференцировать  клинические  формы ЮРА у детей дошкольного возраста можно по степени активности кислородзависимых (МП, NBT-тест) и кислороднезависимых (КФ, ЩФ, КБ) ферментных систем нейтрофилов.  На основании выявленных изменений при изучении всех звеньев иммунитета предложена наиболее эффективная схема терапии ЮРА, включающая в себя системную энзимотерапию.

Научно-практическая значимость работы:

  1. Показатели  активности кислородзависимых (МП, NBT-тест) и кислороднезависимых (КФ, ЩФ, КБ) ферментных систем нейтрофилов можно использовать для диагностики степени тяжести и клинической формы ЮРА у детей дошкольного возраста.
  2. Дефекты  функциональной активности нейтрофилов при различных вариантах ЮРА с провоцирующими факторами вирусной природы в сочетании с клиническими данными являются основанием для включения в комплексную традиционную терапию заболевания элементов системной энзимотерапии.

Включение в комплексную терапию детей с ЮРА системной энзимотерапии  оказывает выраженное иммуномодулирующее действие в виде нормализации показателей функциональной активности нейтрофилов,  параметров клеточного  иммунитета, содержания сывороточного интерферона- .

Внедрение результатов исследования:

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы кардиоревматологического, консультативно-поликлинического отделений, дневного стационара детской краевой клинической больницы, детского отделения городской клинической больницы № 3 г. Краснодара, городских детских поликлиник №1, 6 города Краснодара, поликлинических отделениях ЦРБ Адлеровского, Анапского районов, города Новороссийска.

Основные положения диссертации включены в программы профессиональной подготовки студентов и ординаторов на кафедре детских болезней Кубанского государственного медицинского университета. Материалы диссертации включены в учебно-методическое пособие по ювенильному ревматоидному артриту для студентов старших курсов медицинских вузов России, врачей-педиатров, иммунологов, ревматологов, физиотерапевтов и психологов, разрешенного УМО МЗ и соц.развития РФ.

Апробация материалов работы:

Основные положения диссертации были представлены на научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2005, 2007гг), Х конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006), на научно-практической конференции молодых ученых (г.Екатеринбург, 2006), на заседании кафедры детских болезней Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар, 2008).

Основные положения, выносимые на защиту:

    1. Для развития аутоагрессии при ЮРА у детей генетическая детерминированность является наиболее значимым, однако не обязательным этиологическим фактором.
    2. Герпес вирусные инфекции у детей с ЮРА не только утяжеляют его течение, но и могут участвовать в реализации патогенетических иммунокомплексных  процессов.
    1. При ЮРА у детей патологический процесс сопровождается как ИБН- зависимыми, так и ИБН- независимыми реакциями, закономерным исходом которых является специфическая и неспецифическая аутоагрессия.
    2. Иммунодефицитное состояние при ЮРА носит вторичный характер и не зависит от генетической детерминированности, инфицирования и влияния др. этиопатогенетических факторов.
    3. ЮРА у детей – мультифакториальное заболевание, сопровождающееся эндогенным (генетически детерминированным) или экзогенным (вирусно-бактериальное инфицирование и др.) дефектом иммунорегуляторных систем, закономерным исходом которых является хроническое прогредиентное течение воспалительного процесса

Практическая значимость

  Разработаны диагностические и прогностические критерии, обуславливающие выбор комбинированной схемы базисной терапии, включающей сочетание метотрексата с препаратами системной энзимотерапии, оценена их эффективность и показания к назначению.

По теме диссертации опубликовано  печатных работ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 180  страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована рисунками, таблицами. Библиографический указатель включает  источников, в том числе работ отечественных и  работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В течение 1999 - 2008 г.г. под нашим наблюдением на кафедре детских болезней КГМУ  и на базе Краевой клинической больницы г. Краснодара (гл. врач - кандидат медицинских наук,) находились 324 ребенка с  ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА),  мальчиков было - 106 ; девочек – 218; и 214 детей с реактивными артритами  в возрасте от  1 мес до 15 лет.

  Кроме этого, проанализировано 218 историй болезни, 633 амбулаторные карты. Изучалась  структура детей по возрасту, полу, месту жительства до поступления в ККДБ и ОКДЦ. Оценены изменения общеклинических, биохимических, иммунологических анализов, заболеваемость инфекционными и соматическими болезнями.

Диагноз ЮРА ставили на основании классификации ЮРА (Долгополова А.А. и соавт., 1981г).

Данные клинико - инструментального, лабораторного, иммунологического динамического наблюдения включали результаты полного комплексного обследования больных детей. При клиническом обследовании детей с ЮРА  учитывали особенности растущего организма. Учитывали медицинский и семейный анамнез, преморбидный фон, оценку варианта дебюта ЮРА, который может носить системный, полиартикулярный и олигоартикулярный характер, результаты инструментальных (стадии изменений суставов), лабораторных и иммуноцитохимических методов исследования, а так же функциональную недостаточность суставов (табл.).

Проводили осмотр, пальпацию всех групп суставов. При этом оценивали цвет кожи над суставом, местную температуру, функцию, наличие отёка и боли. Проверяли объём пассивных и активных движений в суставах. При этом учитывали суставные изменения в начале заболевания, затем через каждые 6 месяцев на протяжении от трех до 5 лет в катамнезе. Использовали следующие качественные и количественные показатели суставного синдрома:

  1. Болезненность при пальпации, возникшая в ответ на стандартное по силе (побеление фаланги 1 пальца руки исследователя) надавливания на каждый из 26 суставов в области его суставной щели. Оценку боли проводили по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). В труднодоступных для пальпации суставах (тазобедренных, шейного отдела позвоночника, таранно-пяточных и предплюсневых) болезненность оценивали посредством активных и пассивных движений (Мазуров В.И. и др. 1999; Кац Я.А. и др. 2000). Количественная оценка боли определялась числом суставов, в которых выявлялось болезненность при пальпации (суставной счёт). Каждая из трёх множественных групп суставов (пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые и плюсневые) рассматривались для данной конечности как единый сустав.
  2. Оценку припухлости проводили визуально и измерением окружности в 28 суставах (локтевых, коленных, голеностопных, лучезапястных, пястно-фаланговых, межфаланговых суставов кистей), а так же анализом причин дефигурации суставов (Е.Ю.Просвиров,2003). Количественную оценку выражали чаще числом припухших суставов. При необходимости определяли индекс припухлости (ИП) – суммарное числовое выражение припухлости, которое оценивалось визуально в 28 суставах по следующей градации: 0 – отсутствие припухлости, 1 – сомнительная или слабо выраженная припухлость, 2- явная припухлость, 3 – сильная припухлость.
  3. Местную температуру оценивали над всеми поражёнными суставами и принимали за положительную оценку повышение местной температуры хотя бы над одним суставом.
  4. Ограничение функции (подвижности) суставов оценивали по амплитуде движений в градусах, характеризующей объем движений.
  5. Продолжение утренней скованности выражали в часах или минутах.
  6. Вышеперечисленные показатели использовали как для дифференциальной диагностики ЮРА, так и для определения степени активности процесса.  Последнюю расценивали как О, I, II, III (Майданник В.Г., 1999).

Функциональную недостаточность суставов (ФНС) оценивали в виде 3-х степеней: I, II и III.

I        — способность к самообслуживанию сохранена.

II        - способность к самообслуживанию частично утрачена.

III        - способность к самообслуживанию утрачена полностью.

В качестве критерия определения функциональной способности больного использовали функциональный тест (индекс) Ли, представляющего из себя опросник, содержащий 17 вопросов, связанных с повседневной функциональной активностью больного и тремя вариантами ответов на каждый из них: отсутствие затруднения – 0 баллов, наличие затруднения – 1 балл, невозможность выполнения – 2 балла. Максимальное количество баллов составляет 34.

Оценка эффективности применяемой терапии включала: динамику клинических и лабораторных показателей, характер течения, возможность достижения ремиссии. Для оценки ремиссии использовались модифицирванные критерии для клинической ремиссии ревматоидного артрита Американской ассоциации ревматологов [].

Лабораторные методы

Всем детям кроме общеклинических исследований определяли показатели эндокринных нарушений (ТТГ, ТЗ, Т4, Ат к ТПО, кортизол, гормон роста); клеточного и гуморального звена иммунной системы: иммунофенотипирование CD3-, CD4-, CD8-, CD16-, CD25- и CD95-позитивных лимфоцитов проводили методом проточной цитофлюорометрии (цитофлюориметр FACScan производства фирмы Becton Dickinson с программой Ceel Qvest). С помощью моноклональных антител и проточной лазерной цитометрии определяли внутриклеточные цитокины в цитоплазме лимфоцитов и  субпопуляции Т-хелперов (Th1, Th2).  Содержание иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови определяли по методу Manchini G., Carborana A., Heremans S. (1965). Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводилось по методу Haskova V. et al. (1977) преципитацией раствором полиэтиленгликоля 6000 М в боратном буфере рН=8,4 с последующей спектрометрией. Определение комплемента сыворотки крови проводилось гемолитическим способом. С3 компонент комплемент определяли по реакции 50% гемолиза. РФ - с помощью реакции латекс-агглютинации (частицы латекса нагруженные IgG человека).  Сывороточный -интерферон определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием полуавтоматического иммуноферментного анализатора ES-33 (Boehringer Mannheim, Германия) с набором стандартных 96-луночных планшетов с адсорбированными моноклональными антителами против -ИФН (ООО «Цитокин», г.Санкт-Петербург).

Диагностика  хламидиоза, гарденелеза, цитомегаловируса, и др. герпес вирусных инфекций выполнялась с помощью иммуноферментных исследований.  Использовались диагностические препараты отечественного и зарубежного производства. Определялись IgM, IgG антитела. Кроме этого, использовался метод ПЦР для определения ДНК и ранних белков цитомегаловируса.

Бактериологическое исследование: посев на среду материала, взятого  из зева и носа, на дифтерийную палочку; посев на среду материала, взятого из прямой кишки, на кишечную группу.

Оценка кислород-зависимых микробицидных систем нейтрофильных гранулоцитов в NBT-тесте - с помощью световой микроскопии по Нестеровай И.В.  и соавт,  1996. Визуальная оценка цитохимических реакций  выполнялась использованием принципа Kaplow (1955): 0 степень - окрашено только ядро, цитоплазма не окрашена, не видно контуров гранул; 1-я степень - вся цитоплазма диффузно окрашена или окрашено не более 1/4 цитоплазмы; 2-я степень - в цитоплазме хорошо видны окрашенные гранулы, окрашено более 1/4 цитоплазмы; 3-я степень - всю цитоплазму занимают гранулы, но ядро свободно, окрашено 3/4 и более цитоплазмы; 4-я степень - гранулы занимают всю цитоплазму и наслаиваются на ядро. Cредний цитохимический индекс (СЦИ рассчитывали по формуле:

После подсчитывания 100 нейтрофилов выводился средний цитохимический индекс (СЦИ):

СЦИ = 0а + 1b + 2с + 3d + 4e

  100

(где a, b, с, d, e - количество клеток соответственно 0, 1, 2, 3, 4-й степеней).

Спонтанный NBT- тест выполняли с подсчетом процента формазан позитивных клеток (ФПК) и среднего цитохимического индекса (СЦИ) с использованием принципа Kaplow (1955).

При постановке NBT-теста in vitro со стимуляцией лабораторным штаммом Staph. аureus (штамм № 209) определяли резервный функциональный потенциал нейтрофильных гранулоцитов (НГ). Кроме того, выводился коэффицент  мобилизации (КМ) по отношению

% формазан-позитивных НГ в стимулированном NBT-тесте

% формазан-позитивных НГ в спонтанном NBT-тесте

Определение активности миелопероксидазы нейтрофильных  гранулоцитов проводили по методу  Sato (1928). Определение уровня неферментных катионных белков методом В. М. Пигаревского, 1979. Определение активности кислой фосфатазы методом азосочетания по Goldberg и Barka в модификации В.И.Дудецкого (1970).Определение активности щелочной фосфатазы по М.Г.Шубичу (1965)

Инструментальные методы исследования

Деструктивные изменения в суставах больных ЮРА определяли по рентгенологическому исследованию суставов в 2-х проекциях. Учитывали такие типы рентгенологических изменений суставов как остеопороз, мелкокистозную перестройку костной структуры эпифизов, сужение суставных щелей, краевые кисты и эрозии, нарушение роста костей. Рентгенологические данные оценивали на основании рекомендаций разработанных О. Steinbrocer в модификации А.А. Баранова, Л.К. Баженовой. При этом выделяли 4 рентгенологические стадии: I        стадия - остеопороз, преимущественно эпифизарный; стадия - остеопороз и начальная хрящевая деструкция, сужение сус­тавной щели; стадия - выраженная деструкция хряща и кости, костные эрозии; стадия - симптомы III стадии и анкилозы.

При оценке тяжести принимали во внимание максимальные изменения любого пораженного сустава. Всем детям с ЮРА проводилось УЗИ суставов с использованием ультразвукового аппарата Acuson «Acpen» с помощью высокочастотного линейного датчика, работающего в диапазоне 7-10 Мгц.

Для выявления внесуставных проявлений ревматоидного процесса использовали следующие методы: электрокардиографию, эхокардиографию, ультразвуковое исследование внутренних органов, фиброгастродуоденоскопию, реовазографию, энцефалографию, реносцинтиграфию (табл.).

Таблица № 1

Методы исследования, используемые в работе





п\п

Наименование исследований

Количество детей

Число исследований

1

Ренгенография суставов

300

620

2

Ультразвуковые исследования суставов

324

678

3

Антропометрический

324

324

Генетический:

Генетические карты

HLA  система

5.

Иммунограмма крови: IgA, IgM, IgG, ЦИК, гемолит. активность комплемента, Т-лимфоциты (Е-РОК), Т-лимфоциты активные (Еа-РОК), индекс Та/Тл, В-лимфоциты с IgM рецептором, РБТЛ спонтанная, РБТЛ с ФГА, фагоцитарное число, фагоцитарный показатель, индекс завершенности

250

250

6.

Маркеры вирусного гепатита: Hbs-антиген, анти-Hbs

Анти CORE (суммарные), анти CORE IgM, Hbe антиген, анти HAV класса IgM, дельта антиген, анти дельта (суммарные), анти дельта класса IgM; антитела класса IgM IgG к гепатиту В;  анти HCV , ДНК гепатита В, РНК гепатита С методом ПЦР.

Маркеры ЦМВИ:

анти CMV класса IgG, анти CMV класса IgM с определением авидности.

Определение антител к ВИЧ – инфекции и

сифилису

150

240

100

150

240

100

7.

Биохимические исследования крови : общий белок и его фракции; билирубин общий, прямой, непрямой; холестерин, ЩФ, ГГТ, ЛДГ, АСТ, АЛТ, мочевина, мочевая кислота, глюкоза, кальций, натрий, фосфор, железо, креатинин, СРБ, РФ

324

876

8.

Иммунофенотипирование CD3-, CD4-, CD8-, CD16-, CD25- и CD95-позитивных лимфоцитов

105

187

9.

  1. содержание сывороточного ИФН в сыворотке периферической крови;
  2. уровня стимулированной продукции ИФН- лейкоцитами периферической крови при индукции вирусными ин­дукторами и уровня стимулированной продукции ИФН- при их индукции митогенами in vitro;
  3. определение кнелотолабильности сывороточного ин­терферона.

105

105

105

187

187

187

10

Оценка кислород-зависимых микробицидных систем нейтрофильных гранулоцитов в NBT-тесте, Определение активности миелопероксидазы нейтрофильных  гранулоцитов по Sato,

Определение уровня неферментных катионных белков, Определение активности кислой фосфатазы методом азосочетания по Goldberg и Barka в модификации В.И.Дудецкого,

Определение активности щелочной фосфатазы по М.Г.Шубичу.

105

105

105

105

187

  187

 

187

187

Статистические методы исследования

Полученные в ходе работы данные регистрировались в специально разработанных картах с одновременным кодированием для последующей обработки на персональном компьютере. Математический обсчет результатов проводился на персональном IBM-совместимом компьютере с использованием статистических программ Microsoft Excel 7.0 в среде Windows 2003 с определением критерия t Стьюдента. Степень иммунологических расстройств оценивалась по методу полуторасигмальных отклонений. Допустимые колебания показателя расценивались как М ± 1,5δ. Величины, выходящие за пределы границ полуторасигмальных зон, рассматривали, как отклоняющиеся от нормальных, а выходящие за нижнюю границу М ± 2δ, - как проявление иммунодефицита. Это явилось критерием при проведении сравнительного анализа между клиническими группами. Для сравнительной характеристики использован графический пакет Microsoft Excel и Foxgraph.

Результаты собственных исследований

Анализ преморбидного фонга показал, что у большинства 201 (62.0%) матерей беременность протекала с угрозой прерывания в первом триместре беременности; 68 (21. 0%) перенесли коревую краснуху; 32 – ОРВИ (9.8%); каждая третья женщина страдала хроническим пиелонефритом (116 – 35.8%);  21 (6.5%) – страдали различными заболеваниями половой сферы (трихомониаз, гарденелез, хламидиоз и др.); 12 (2.9%) –вирусным гепатитом В и С; у 18 (5.6%) имело место эксракорпоральное оплодотворение; 60 (22.8%) принимали гормональные средства во время беременности;  74 (23.1%) занимались земледелием и имели контакт с пестицидами; 42 (13%) – с лакокрасочными материалами. Большинство детей с ЮРА и РеА находилось на искусственном вскармливании (168 – 51.8% и 111 - 59.6% соответственно). Среди детских инфекций наиболее часто встречалась ветряная оспа (180 – 55.6% и 111 - 59.6% ); каждый пятый ребенок болел коревой краснухой – 71 (21.9%) и 53 (24.7 %) соответственно; эпид. паротит, корь, краснуха, скарлатина  - встречались редко – 23(7.1%)  и 15 (2.3%) соответственно.  При этом дети практически не болели ОРВИ, простудными заболеваниями (8 и 5 - 2.4%),  и кишечными инфекциями (3 и 1 - 1.2%).

Аллергические состояния были достаточно частыми спутниками ЮРА – более чем у половины ( 220 – 68.1%)  детей выявлялись те или иные нарушения. Непереносимость белка коровьего молока встречалась у 40 (12.3%) и 20 (11.7%) детей; глютена – 18 (5.6%) и 11 (5.1%); сахаров- 11 (3.4%) и 9 (4.2%) соответственно.  Атопическим дерматитом  и пищевой аллергией страдал каждый четвертый ребенок с ЮРА [ 78 (24.1%) и 68 ( 24.7%) соответственно] в отличии от РеА, где эти заболевания встречались значительно реже  ребенка [13 ( 6.1%) и 15 (7.1%) соответственно].

Таким образом, даже у детей с ЮРА среди факторов риска их формирования обращали на себя внимание: наследственная предрасположенность; анте- и перинатальная патология. Кроме того, все варианты ЮРА достаточно часто протекали на фоне аллергических заболеваний, глистной инвазии и вирусных инфекций. Формирование РеА в большей степени отмечалось у детей, родившихся от матерей подверженных влиянию тератогенных факторов и урогенитальных инфекций в поздние сроки беременности.

При анализе полученных данных обращало на себя внимание, что в группе детей с ЮРА количество девочек было в два раза больше мальчиков, тогда как соотношение мальчиков и девочек в контрольной группе было практически одинаковым во всех возрастных группах (табл.3)

Таблица 1

Распределение наблюдаемых детей по полу и возрасту

Возраст в годах

до 3 лет

1

4 7

2

8 11

3

12- 15

4

Всего

Пол

к-во

%

к-во

%

к-во

%

к-во

%

к-во

%

ЮРА

девочки

43*

49*

52

74

218

мальчики

19*

24*

31

32

106

Всего

62*

73*

83

106

324

100

РеА

девочки

11*

28

39

34

112

мальчики

11*

26

33

32

102

Всего

15*

45

66

60

214

100

Примечание: r1-4 ЮРА=0.255,p<0.05; r 2-4 ЮРА=0.216,p<0.05; : r1-4 РеА=0.223

ЮРА – ювенильный ревматоидный артрит; РеА- реактивные артриты

Только четверть детей поступало в стационар с направляющим диагнозом ЮРА, каждый третий с реактивным, а каждый десятый с травматическим артритами. В остальных случаях были заподозрены различные коллагенозы (табл.4).

Таблица 2

Диагнозы при поступлении детей в стационар

Диагнозы

Количество

%

ЮРА

87

26.8

реактивный артрит

100

32.4

травматический артрит

32

9.9

артропатия

18

5,6

субсепсис Вислера-Фанкони

19

5,9

сколиоз

14

4.3

коллагенозы

17

5.2

Острая ревматическая лихорадка

7

2.7

СКВ

20

6.2

Кардиты

10

3.1

Всего

324

100

Примечание:*k=6.749,p<0.05

Ювенильный ревматоидный артрит встречался чаще у детей школьного возраста, пик заболеваемости приходился на пре- и пубертатный возраст (r=0.255,p<0.05). У детей с РеА болели также чаще школьники. Однако достоверно реже реактивные артриты встречались у детей раннего возраста, а школьников отмечались одинаково часто во всех возрастных группах. Такой факт может быть с одной стороны обусловлен поздней выявляемостью артритов в раннем детском возрасте. С другой – особенностью течения артритов у детей. Так, редкое выявление РеА у детей первого года жизни возможно обусловлено минимальной клинической картиной у детей до 1 года, либо формирование РеА имеет не врожденный, а приобретенный характер и формируется в более поздние возрастные периоды. Время установления диагноза подтвердило высказанное предположение. Обращало на себя внимание, что практически у всех детей имела место поздняя диагностика ЮРА.  Длительность заболевания составила от 2 до 5 и более лет, тогда как у детей с РеА она составляла 1-2 года. Такое течение заболеваний свидетельствует в пользу системности воспалительного процесса при ЮРА и транзиторном характере патологического процесса при РеА у наблюдаемых детей. Последнее могло быть обусловлено различными вариантами клинического течения артритов. Так,  ЮРА у наблюдаемых нами детей был представлен в большинстве случаев полиартикулярным вариантом. У каждого пятого ребенка выявлялся олигоартикулярный, а у каждого четвертого – системный варианты артритов. Тогда как у большинства детей с РеА определялся олигоартикулярный, у трети – полиартикулярный варианты и полностью отсутствовали системные поражения суставов. При олигоартритическом варианте ЮРА чаще поражались тазобедренные и голеностопные суставы, позднее в патологический процесс вовлекались  межфаланговые суставы кистей и стоп в отличии от детей с РеА, где тазобедренные и мелкие суставы поражались крайне редко. Кроме того, у большинства детей (62%) с ЮРА олигоартрит протекал в виде персистирующей формы, у остальных имел место распространяющийся артрит. У детей с РеА, напротив, артрит носил летучий характер и не имел тенденции к распространению в динамике.

У половины детей выявлялся РФ-негативный, а укаждого четвертого ребенка – РФ-позитивный и системный формы ЮРА. Такая закономерность сохранялась во всех возрастных группах детей. При РФ- позитивных случаях ЮРА чаще отмечалось быстро прогрессирующее течение болезни, тогда как при РФ –негативном  и системном течениях ЮРА отмечалось медленно прогрессирующее течение болезни. Функциональные изменения у большинства больных соответствовали 1-2 функциональным классам. Однако у РФ - позитивных больных ЮРА чаще соответствовал 2-3, а при РФ- негативных и системных формах - 1-2 функциональным классам. Рентгенологические изменения – 1-2 стадии независимо от формы ЮРА (табл. ).

Таблица 

Особенности течения ЮРА у наблюдаемых детей

Показатели

Клинические формы ЮРА

РФ- позитивный

n =25

РФ- негативный

n =50

Системный

n =25

Всего , n =100

пол

n

%

n

%

n

%

n

%

м

2

8.0

15

30.0

15

60.0

32

32.0

д

23

92.0

35

70.0

10

40.0

68

68.0

Возраст

В гг.

1-6

7

28.0

18

36.0

7

28.0

32

32

7-12

9

36.0

14

28.0

9

36.0

32

32.0

13-15

9

36.0

18

36.0

9

36.0

36

36.0

Степень активности

I

3

12.0

32

64.0

5

20.0

40

40.0

II

13

48.0

10

20.0

3

12.0

25

25.0

III

10

40.0

8

16.0

17

68.0

35

35.0

Течение болезни

Быстро прогрессирующее

13

52.0

0

0.0

8

32.0

21

21.0

Медленно прогрессирующее

12

48.0

50

100.0

17

68.0

79

79.0

Рентгено-логическая стадия

без изменений

2

8.0

22

44.0

3

12.0

27

27.0

I

10

40.0

15

30.0

13

52.0

38

38.0

II

10

40.0

11

22.0

8

32.0

29

29.0

III

3

12.0

2

4.0

0

0.0

5

5.0

IV

0

0.0

0

0.0

1

4.0

1

1.0

ФНС

I

6

24.0

28

56.0

6

24.0

40

40.0

II

12

48.0

19

38.0

10

40.0

41

41.0

III

7

28.0

3

6.0

9

36.0

19

19.0

Примечание: РФ –ревматоидный фактор; ФНС – функциональные нарушения суставов

Общая характеристика детей с ЮРА представлена в табл..

Таблица 3

Общая характеристика детей с ЮРА

Характеристика

Общее число больных n=324

Соотношение мальчики/девочки

106 : 218

32.7% : 67.3%

Средний возраст больных

7,1 ± 0,5

Средний возраст начала заболевания

4,6 ± 0,7

Средняя продолжительность заболевания

2,8 ± 0,4

Таким образом, клиническая картина у детей с ЮРА отличалась от таковой у детей с РеА по возрастно-половым показателям, продолжительности и характеру течения заболевания. ЮРА у наблюдаемых нами детей отличался торпидностью течения, тенденцией к персистированию и распространенности патологического процесса.

В настоящее время не вызывает сомнения возможность влияния неблагоприятных факторов окружающей среды на возрастающую заболеваемость детей. Это явилось основой для развития нового направления медицины – клинической экопатологии и экологической педиатрии. Наличие экологической опасности и степень ее выраженности неразрывно связаны с оценкой состояния окружающей среды. Для изучения закономерностей формирования ЮРА и РеА у детей в качестве экологической модели взят крупный агропромышленный регион юга России – Краснодарский край. В его состав входит 48 районов с городами, в которых в различной  степени  развито  и  промышленное,  и  сельскохозяйственное  производство.

Метод компьютерного картографирования позволил рассчитать показатели ИИЭЗ в каждом конкретном районе Краснодарского края и распределить территории проживания по степени загрязнения окружающей среды. Анализ заболеваемости  по обращаемости в Краевой детский диагностический центр показал, что частота выявляемости ЮРА не зависит от экологического состояния окружающей среды (табл.).

Таблица

Динамика частоты ЮРА в зависимости от степени загрязнения окружающей среды по данным обращаемости за 2005-2007гг в ‰

Экологическое состояние районов

Благополучные

Умеренно неблагополучные

неблагополучные

Годы

2005

2007

2005

2007

2005

2007

ЮРА

Дети

0.19 +0.04

0.46 + 0.04

0.39+0.04

0.36 + 0.04

0.29+0.04

0.36 + 0.04

Подростки

6.63 + 0.5

1.14 + 0.01

0.98+0.06

1.02 + 0.1

6.63+0.5

0.89 + 0.09

РеА

Дети

0.44* + 0.05

0.52 + 0.05

0.64+0.06

0.66 + 0.06

1.18 + 0.09

2.22 + 0.02

Подростки

2.59* + 0.03

3.12+ 0.03

2.72 + 0.03

2.76 + 0.03

4.23 + 0.04

4.40 + 0.04

Примечание: ЮРА- ювенильный ревматоидный артрит; РеА – реактивный артрит; * - Р  0.05 между показателями экологически благополучных и неблагополучных районов Краснодарского края

Обращал на себя внимание тот факт, что в наиболее благоприятных регионах Краснодарского края, с предгорным и горным климатом, которые не имеют крупных промышленных предприятий, их территории частично относятся к природоохранным зонам,  была  самая высокая частота выявляемости и диспансерной группы ЮРА (Приморско-Ахтарский-5.09‰; -Апшеронский – 3.12‰; Курганинский 3.10‰), что свидетельствует в пользу генетически детерминированности заболевания.

Частота реактивных артритов, напротив, имела четкую корреляционную зависимость от степени загрязнения окружающей среды. Так, если в экологически благополучных регионах заболеваемость составляла 0.44 на 1000 населения у детей и 2.59 на 1000 у подростков, то в экологически неблагоприятных районах практически в 2 раза выше  (1.18+ 0.09 и 4.23 + 0.04 соответственно). При этом, ухудшение экологической обстановки в крае приводило к увеличению заболеваемости РеА. Такая закономерность сохранялась и в зависимости от антропогенных нагрузок (техногенные факторы, загрязнение сточных вод и др.).

Проведенный нами расчет показателей атрибутивного и относительного рисков развития заболеваний суставов в сравнении с общей заболеваемостью других органов и систем в популяции детей Краснодарского края показал, что в условиях Краснодарского края наиболее велик атрибутивный риск развития болезней органов дыхания (196.5‰), реже заболеваний органов пищеварения (123,5 ‰) и  ВОПТ  (98,1 ‰). При этом, ЮРА в 2 раза реже подвержены влиянию загрязняющих факторов окружающей среды, по сравнению с ВОПТ.

Таблица

Показатели рисков влияния комплексной антропогенной нагрузки на общую заболеваемость детей Краснодарского края

Классы болезней

Риски

Атрибутивный,  %

Относительный 
(число раз)

Болезни органов дыхания

196,5

1,4

Болезни органов пищеварения

123,5

3,0

Болезни нервной системы

63,1

1,8

Болезни кожи и подкожной клетчатки

30,2

1,7

Болезни суставов 

и соединительной ткани:

27,5

1,8

ЮРА

8.3

1.2

РеА

19.2

2.3

Болезни органов мочеполовой системы

10,6

1,7

Болезни системы кровообращения

10,8

1,8

Такая закономерность распределения частоты заболеваний ЮРА и РеА у детей  свидетельствует о том, что экологические факторы не являются ведущими в этиологии ЮРА  и не влияют на эпидемиологию последнего в Краснодарском крае. Формирование РеА у детей и подростков, напротив, может быть обусловлено состоянием окружающей среды.

Ювенильный ревматоидный артрит считается полигенным заболеванием. Подтвердить полигенность предрасположенности к ЮРА позволяет клинико-генеалогический анализ  изучения наследственности. Метод основан на анализе родословных пробанда. Пробанд - лицо через которое регистрируется вся семья. В  нашем наблюдении  – это больной, страдающий ЮРА, родословная которого изучается. Клинико – генеалогический анализ был проведенный 110 детям возрасте от 1 года до 15 лет с глубиной анализа до 4 поколения показали, что у большинства наблюдаемых семей (77 – 70.0%; k=8.99, p<0.01) ЮРА выявлялся у пробанда и родственников, включая четвертое поколение. При этом количество родственников больных ЮРА сохраняется из поколения в  поколение практически в одинаковых соотношениях и сохраняется на высоких цифрах. Обращал на себя внимание также факт, что частота ЮРА у сибсов больных детей (пробандов) была достоверно выше по сравнению с общепопуляционной частотой (k=9.76, p<0.01), что может быть обусловлено этиопатогенетическими особенностями  ЮРА  В Краснодарском крае.

Анализ наследования с учетом полового признака у наблюдаемых детей показал, что независимо от степени родства сохраняется устойчивая тенденция наследования ЮРА по женской линии. В целом по женской линии (мать + бабушка + тетя) отягощенная наследственность прослеживалась (63 – 57.3%) значительно чаще (k=9.78, p<0.01), чем по мужской линии (отец + дедушка + дядя) - 47 (42.7%) случаев.

Анализ типа наследования (рецессивный\доминантный) методом неполной регистрации показал, что доля больных  из числа всех детей составляет 0.25. Эта величина соответствует расщеплению при рецессивном типе наследования, которая составляет 0.21 - 0.25. Полученные данные позволяют с высокой степенью достоверности (p<0.01) предполагать, что ЮРА у детей наследуется по рецессивному типу наследования.

Изучение генотипа наблюдаемых детей дополнили полученные результаты.  Известно, что ЮРА может быть генетически детерминирован при наследовании В27 и DR4 антигенов 1 и П классов системы HLA. Некоторые авторы не отмечают взаимосвязи ЮРА с антигенами гистосовместимости. Все это привело к необходимо уточнить эти закономерности у детей Краснодарского края. Нами исследованы антигены гистосовместимости, кодируемые локусами А (20 антигенов), В (40 АГ), и DR (7 АГ) у  детей с ЮРА и РеА.

Было выявлено, что частота  встречаемости  антигенов (АГ) гистосовместимости у детей  с ЮРА отличалась существенно от таковой у детей с РеА. У Большинства (48 – 76.1%)  детей с ЮРА выявлялась высокая ассоциация антигенов, ответственных за генетическую детерминированность по ЮРА (В27, В16, В40, и DR4). При этом в гаплотипе этих детей присутствовали одновременно два и более патологических антигена, в отличии от данных других авторов, где указано на наличие в гаплотипе одного ассоциированного с ЮРА антигена.

При использовании метода отбора показателей по критериям диагностически значимых коэффициентов (метод Кульбака) выделены классификационные критерии прогнозирования риска формирования ЮРА. Основными характеристиками критериев являлись: порог информативности (95%), частота встречаемости данного признака в группе больных, информативная значимость и числовой показатель диагностического коэффициента. Последний критерий явился отборочным показателем при формировании группы риска по ЮРА. Кроме детей были обследованы родители и сибсы пробандов и родственники первой и второй линии родства - всего11 семей. Частота антигенов HLA B27 и В16, В40,  среди родственников была примерно  одинаковой: 42 - 50% и 38 - 40% соответственно, несколько реже определялся В28 и DR4 антигены. Полученные данные подтверждают ранее высказанное предположение о гетерогенной генетической детерминированности ЮРА.

Таким образом, проведенные нами  иммуногенетические исследования позволили выявить наиболее повторяемые сильные ассоциации ЮРА с антигенами гистосовместимости, определить особенности гаплотипа у детей с ЮРА в Краснодарском крае. Однако  подтвержденная нами иммуногенетическая близость отдельных нозологических форм ювенильного ревматоидного артрита показала, что эти иммуногенетические маркеры не позволяют дифференцировать клинические варианты ЮРА, но их можно использовать как дополнительные критерии диагноза и прогноза течения ЮРА у детей. Полученные данные приводят к необходимости поиска других,  этиологических факторов ЮРА у детей.

В процессе исследования  обращало на себя внимание, что при всех вариантах ЮРА отмечалась наибольшая частота встречаемости АГ гистосовместимости перекрестно-реагируемой группы (КРЕГа  - В7; 27; В40). Эти АГ способны реагировать с перекрестными антителами (АТ) в серологических реакциях, на основании чего предполагается их структурное сходство. Известно также возможность перекрестного реагирования АГ В27 с АГ некоторых микроорганизмов (клебсиелла, иерсинии и др.). Не исключается  реагирование с вирусами – Эбштейна- Барр, Краснухи и др. В связи с этим можно предположить структурное сходство АГ КРЕГа (В7; В27; В40) и целого ряда бактерий и вирусов. В связи с этим представляло изучить частоту вирусно-бактериальных инфекций у детей с ЮРА.

Проведенные исследования ИФА и ПЦР к вирусным и бактериальным антигенам показали, что большинства детей с ЮРА выявлялось либо носительство, либо активация герпесвирусных инфекций. Чаще определялось носительство цитомегаловируса (ЦМВ), реже вирусов Эбштейна-Барр и вирусов герпеса 1-2 типов. Обращало на себя внимание, что практически каждый пятый ребенок, инфицированный ЦМВ был с полиартритической и системной формами ЮРА. Практически у трети (27.8%) определялась одновременное носительство ЦМВ + HSV1-2 и HSV1-2+ ЕBV. При этом у детей с реактивными артритами ЦМВ  выявлялась достоверно реже, чем у детей с ЮРА, вирус Эбштейна-Барр  определялся в одинаковых соотношениях,  герпес 1-2 типов не определялся. Носительство микоплазменной инфекции и хламидии пневмоние у детей с ЮРА, напротив, отмечалось в два, а хламидии трахоматис в 1.5 раза реже,  чем у детей с РеА. Однако острый микоплазмоз встречался одинаково часто, а хламидиоз, вызванный хламидией трахоматис в два раза чаще у детей с ЮРА. Бактериальные инфекции, так же как и вирусные, чаще определялись у детей с суставными формами ювенильного ревматоидного артрита. При этом, суставные формы практически у всех (53 из 62) сопровождались наличием микст бактериально-вирусных инфекций. Чаще это были девочки. Так, из 30 инфицированных микоплазменной и ЦМВ инфекцией девочек у 25 была суставная форма, причем у 18 из них определялся олигоартикулярный вариант ЮРА с поражением преимущественно коленных и лучезапястных суставов. Артрит сопровождался  положительным антинуклеарным фактором (АНФ). У 2-х девочек заболевание длительно протекало в виде гонита с положительным АНФ, в последствии в процесс вовлекались другие суставы. Развился ревматоидный увеит, который,  со временем, привел к полной слепоте. У 4 девочек с системными формами, напротив, микст инфекция была выявлена только на стадии инвалидизации. Для детей  с олигоартрикулярным вариантом ЮРА были характерны частые обострения заболевания, проявляющиеся преимущественно экссудативными изменениями главным образом в коленных и голеностопных суставах и обязательным выявлением синовиальной жидкости при пункциях этих суставов.

В случаях наличия у детей с ЮРА микст бактериальных инфекций (микоплазмоз + хламидиоз) чаще выявлялись системные формы ЮРА (23). Обращало на себя внимание, что практически у всех детей одновременное выявление инфекций проявлялось на фоне уже имеющегося выраженного инвалидизирующего процесса, охватывающего многие группы суставов. Из 7 детей с суставными формами обращало на себя внимание незначительное преобладание полиартикулярных вариантов (4 из 7 - 57,1%). Во всех этих случаях наличие инфекции усугубляло течение ЮРА.У детей с РеА чаще определялись  микст бактериальных инфекций (микоплазмоз + хламидиоз) (27 – 50.9%), сопровождались летучими вариантами олиго и полиартрита, полностью нивелировались на антибактериальной терапии, сочетание вирусно-бактериальных микст инфекций отмечалось только у каждого десятого (5) ребенка.

Таким образом, у детей с ЮРА выявлено два варианта инфицирования вирусами и бактериями: в начале заболевания и спустя несколько месяцев и лет от его дебюта.  Во всех случаях, как носительства, так и острой инфекции ЮРА протекал в виде более тяжелых клинических форм.  Среди инфекционных факторов наиболее значимыми для ЮРА являются герпесвирусные инфекции. Все это позволяет предположить, что (ЦМВ и инфекционный мононуклеоз и др.)  служат не только провоцирующими факторами развития дебюта ЮРА, но и являются одним из патогенетических звеньев развития патологического процесса.

Все герпес вирусы являются ДНК-содержащими, сходны по морфологии, типу нуклеиновой кислоты, способу репродукции в ядрах инфицированных клеток, а также по способности индуцировать латентные, острые и  хронические процессы у человека. Так, -герпес вирусы (ЦМВ) отличаются выраженной цитопатичностью клеток, длительным циклом репликации. Несмотря на то, что ЦМВ –носительство обнаруживается у 70% здорового взрослого населения, в то же время вирус может приводить к подавлению реализации эффекторных функций (например, экспрессии цитокинов) и апоптозу инфицированных клеток  у лиц с ослабленным иммунитетом. В свою очередь, – герпес вирусы, включая вирус Эбштейна-Барр, характеризуются тропизмом к В- и Т- лимфоцитам, лимфоидным клеткам, в которых они способны размножаться и длительно персистировать. В связи с этим возможно предположить, что герпес вирусные инфекции у детей не только утяжеляют течение соматических заболеваний, но могут участвовать в реализации патогенетических механизмов иммунокомплексных заболеваний, включая ювенильный ревматоидный артрит.  Так, известно, что белки ЦМВ нарушают биосинтез МНС-1 класса и повреждают различные HLA аллели. Ингибирование МНС-1 класса делает инфицированные клетки более чувствительными к атаке НК клетками и в то же время, обладая способностью «уклоняться» от атаки ИК клетками, вирус ЦМВ позволяет инфицированным клеткам «избегать» лизиса цитотоксическими клетками. Таким образом, инфицирование ЦМВ может определять форму и тяжесть течения ЮРА у детей.Вирус простого герпеса нарушает механизмы, связанные с презентацией антигена Т-лимфоцитам. В связи с этим последние не распознают инфицированные клетки, как чужеродные, что позволяет «избегать» влияния на ни них СД8 Т-лимфоцитов, патологический процесс приобретает вялотекущий характер.

В отличие от последних, вирус Эбштейна – Барр не блокирует экспрессию МНС-1 класса. Их мишенями являются В-лимфоциты. Последние, трансформированные ВЭБ, экспрессируют большее число белков HLA-1 класса, по сравнению с неинфицированными клетками, что с одной стороны защищает клетки-мишени, пораженные вирусом от лизиса НК клетками и  приводит к  персистированию инфекции,  возможности формирования длительной иммуносупрессии. С другой - персистирование  ЕВV  стимулирует выработку специфических анти ЕВV антител В-лимфоцитами, что в условиях недостаточности клеточного звена иммунного ответа может способствовать, в силу гомологичности белковых компонентов  ЕВV с таковыми HLA-1класса, активации аутоиммунных процессов. Полученные данные позволяют предположить, что вирусно-бактериальное инфицирование у детей с ЮРА является прогностически неблагоприятным признаком, указывающим на большую тяжесть болезни с возможностью возникновения необратимых процессов с нарушением функции суставов, развитием висцеритов и васкуллитов.

Развитие и прогрессирование ревматоидного артрита определяется сочетанием генетически детерминированных и вторичных дефектов иммунорегуляторных механизмов, приводящих к быстрой трансформации физиологической острой воспалительной реакции в хроническое прогрессирующее воспаление. Это обуславливает интерес к оценке функциональной активности клеток врожденного иммунитета – нейтрофильных гранулоцитов -  основной в количественном отношении клеточной популяции периферической крови, оснащенной мощными микробицидными и цитотоксическими механизмами, как к важнейшему способу зондирования иммунного гомеостаза.

Оценка количественных изменений нейтрофилов и состояние их микробицидной функции в зависимости от клинического варианта ЮРА показала, что при ЮРА имеет место достоверное увеличение общего числа лейкоцитов крови, коррелирующее с распространенностью заболевания. Однако количественные изменения в данной популяции клеток далеко не всегда сопровождаются сходными по направленности их качественными изменениями. В частности, при усиленном гранулоцитопоэзе на периферию выходят  незрелые клетки, о чем свидетельствует сдвиг «влево» в лейкоцитарной формуле с увеличением содержания функционально менее зрелых палочкоядерных нейтрофилов, с появлением метамиелоцитов и еще боле незрелых форм клеток гранулоцитарного ряда. Между тем, показатели функционального состояния данных клеток характеризуют активность патологического процесса и отражают его динамику.  Обнаруживается высокая корреляция с уровнем острофазовых реактантов и нейтрофильными гранулоцитами.

Известно также, что вместе с энзимными сдвигами при активации фагоцита происходит увеличение на его мембране концентрации HLA-антигенов 2 класса с усилением продукции ИЛ-1. Изучение состояния интрацеллюлярных ферментов и катионных белков у детей с ЮРА позволило оценить состояние микробицидных систем у детей с ЮРА.Отмечалось значительное достоверное возрастание активности щелочной фосфатазы (ЩФ). Максимальное возрастание активности ЩФ имело место при системном ЮРА, (2,05±1,14 против 0,65±0,06 в контроле), несколько ниже  при полиартикулярном (1,34±0,50) и  олигоартикулярном (до 1,80±0,47)  вариантах заболевания, ассоциированными с вирусно-бактериальным инфицированием. У неинфицированных детей с  ЮРА достоверные различия отмечались только при системном варианте ЮРА. У детей с РеА хламидийной этиологии, также определялось достоверное повышение уровня ЩФ. Активность кислой фосфатазы (КФ) носило противоположный характер. При выяснении межгрупповых различий  в активности КФ, достоверные различия были получены  между системным и олигоартикулярным ЮРА, тогда как при сравнении полиартикулярного и системного вариантов  заболевания достоверных отличий обнаружено не было.  Такая активность фосфатаз может быть обусловлена влиянием вирусно-микробных ассоциаций на течение патологического процесса у детей с ЮРА.

Особый интерес, с точки зрения антимикробной активности, представляет большая гетерогенная по своей структуре и функциям группа белков,  с отличительным физико-химическим свойством - катионный характер молекул. К ним относятся: миелопероксидаза, лизоцим, лактоферрин, дифенсины, катепсин G, эластаза, фосфолипаза и др. Активность миелопероксидазы (МП) нейтрофилов детей с ЮРА показало сходный характер изменения с активностью ЩФ. Нами установлено увеличение активности МП, возрастающее пропорционально увеличению степени распространенности патологического процесса. Следует отметить, что при олигоартикулярном варианте ЮРА наблюдалось недостоверное увеличение активности МП (1,80±0,14 против 1,60±0,13 в контроле), однако при полиартикулярном и, особенно, при системном вариантах ЮРА отмечено достоверное ее увеличение (2,56±0,09 и 4,14±1,54, соответственно). При этом по сравнению с полиартикулярным ЮРА, при системном варианте заболевания, ассоциированным с инфицированием микоплазмой и хламидиями, активность МП возрастала почти в 2 раза (р<0,01). Достоверное увеличение миелопероксидазы отмечалось также и при РеА хламидийной и иерсиниозной этиологии. При ЮРА ассоциированных с герпес вирусами активность МП повышалась незначительно (1.9+0.18).

Такие изменения, очевидно, обусловлены особенностями микробицидной функции миелопероксидазы. Известно, что МП способна реализовывать свое биоцидное действие только в аэробной среде. Однако  она в качестве фермента входит состав МПО- системы, включающий окислитель (перекись водорода) и ко-факторы. В результате деятельности МПО-системы образуется множество вторичных метаболитов кислорода, обладающих сильнейшим антибиотическим действием. Миелопероксидаза и вторичные метаболиты кислорода составляют эффекторное звено кислородзависимого аппарата биоцидности клетки, что и обусловливает, очевидно, высокую активность МП у детей с ЮРА, ассоциированным с бактериальным инфицированием.

Кислородзависимые антимикробные системы, в свою очередь, подразделяются на связанные в своем проявлении с миелопероксидазой и не зависящие от нее. Последние сопровождаются повышением перекисного окисления липидов клеточных мембран, в результате которых расщепляются нуклеиновые кислоты вирусов, бактерий, паразитов и др.. Очевидно,  этим обусловлено незначительное повышение МП у детей с ЮРА, ассоциированного с герпес вирусами.Уровень содержания неферментных катионных белков (КБ) в нейтрофилах отражает важнейшую долю их микробицидного потенциала. Исследование данного показателя нейтрофилов детей с различными вариантами ЮРА позволило установить его достоверное увеличение при всех клинических формах ЮРА. Изменения показателей также соответствовали степени поражения суставов.  При этом между группами выявлены статистически достоверные отличия, что характеризует высокую диагностическую значимость показателя у детей с ЮРА. Отмечалась прямая корреляционная зависимость с  вирусно-бактериальным инфицированием.

Известно, что любая фагоцитарная реакция начинается с экстренного выброса ферментных и неферментных катионных белков, а также токсических продуктов кислорода, во внеклеточную среду, что обеспечивает гибель бактерий еще до их поглощения. Наряду с уничтожением бактерий в реакциях фагоцитоза, КБ играют немаловажную роль в распространении воспаления на неповрежденные ткани. Очевидно, именно этими факторами обусловлена высокая активность КБ у детей с различными клиническими вариантами ЮРА как ассоциированными, так и не ассоциированными с вирусами и бактериями.

Наряду с активностью миелопероксидазы, важнейшей кислород-зависимой микробицидной системой нейтрофилов является группа ферментов гексозомонофосфатного шунта (НАДФН-оксидазы), необходимых для осуществления внутриклеточного и внеклеточного киллинга корпускулярных антигенов. Оценка последних производится с помощью классического NBT-теста как в спонтанных условиях, так и при дополнительной антигенной нагрузке in vitro, позволяющей выявить скрытые дефекты оксидазной биоцидности.

Исследование показателей спонтанного NBT-теста по среднему цитохимическому индексу (СЦИспонт) и проценту клеток, содержащих восстановленный формазан (%ФПКспонт), выявило достоверное увеличение величины СЦИ, и уменьшение %ФПК Сравнительная оценка %ФПК в спонтанном и стимулированном NBT-тесте выявила иной характер изменений показало адекватное увеличение %ФПК при стимуляции in vitro антигеном при олигоартикулярном  (6,00±1,53 против 3,33±1,86 в спонтанном тесте) и полиартикулярном ЮРА (4,78±0,09 против 3,00±0,08). Величина КМ  при системном вариантев достоверно превышала таковую  у практически здоровых детей (1,80±0,04 против 1,58±0,05 в контроле), а у детей с полиартикулярным вариантом ЮРА находилась на уровне контроля  (1,49±0,06). При системном ЮРА возрастание %ФПК стимулированного было менее всего выражено (3,86±0,10 против 3,28±0,06 в спонтанном тесте), что явилось причиной наиболее низкой, по сравнению с другими клиническими вариантами ЮРА, величиной КМ (1,11±0,03), достоверно отличающейся как от показателей здоровых детей, так и от таковых при олигоартикулярном и полиартикулярном вариантах  ЮРА. В результате анализа полученных данных в целом выявлено, что при ЮРА у детей имеют место достоверно значимые нарушения интралейкоцитарной кислородзависимой и кислороднезависимой микробицидной системы нейтрофилов периферической крови. Изменения максимально проявляются при системном ЮРА,  и менее выражены при олигоартикулярном варианте заболевания. Эти изменения коррелируют с инфицированием детей герпес вирусами, микоплазмой и хламдиями. 

Вопрос о причинном агенте, обуславливающем развитие иммунных нарушений, лежащих в основе ЮРА, пока еще не выходит за рамки научного предположения, а его решение позволит не только определять факторы, способствующие развитию болезни, но и в ряде случаев,  обозначит перспективы для прогнозирования клинического течения заболевания. Немаловажный интерес, в этом плане, представляет оценка функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов (НГ) – первой линии обороны организма от инфекций.

Показатели состояния фагоцитов периферической крови характеризуют прежде всего активность патологического процесса и отражают его динамику. Индикаторные возможности НГ удается оценить с помощью цитохимических тестов определения ДНК в составе хроматина. Отражением выявляемости ДНК является их оптическая плотность  измеренная при длине волны 530 нм и выраженная в условных единицах прибора без их перевода в единицы экстинции. У больных с ЮРА оптическая плотность  НГ и лимфоцитов достоверно выше, чем у лиц контрольной группы, и детей с РеА, что свидетельствует об ослаблении связей в комплексе ДНК-гистон их хроматина и характерно для активации ядерного аппарата этих клеток при иммунном воспалении.

По всей видимости, комплекс факторов иммунного воспалительного процесса, воздействующий на клетки крови  через их рецепторный аппарат приводит к выраженной активации клеток, как специфического так и не специфического звена иммунной реакции. Отражением этого и является эухроматинизация ядер не только лимфоцитов, но и клеток неспецифического звена иммунной системы таких, как нейтрофильные гранулоциты, проявляющееся  возрастанием окрашиваемости ядер НГ и лейкоцитов  при ЮРА.

Таким образом, выявленные нами нарушения микробицидной  функции нейтрофилов периферической  крови при формировании различных клинических форм ЮРА показало наличие дефектности функции нейтрофилов разного уровня и проявлялась в нарушении: функции рецепторного аппарата; фагоцитарной функции; ослаблении бактерицидности; снижении резервной возможности бактерицидных систем нейтрофилов сыворотки крови. При этом скрытый дефект кислород-зависимого метаболизма лейкоцитов у детей с ЮРА свидетельствует о наличии дополнительной микробной и\или вирусно-микробной АГ нагрузки у наблюдаемых нами детей. Все это приводит к персистенции бактериальной и вирусной инфекции, нарушению элиминации антигенов и иммунных комплексов, и, в итоге – прогредиентному  течению воспалительного процесса. Полученные данные подтверждают ранее высказанное нами предположение о возможности влияния микробно-вирусных ассоциаций на патогенетические механизмы формирования патологического процесса при различных клинических вариантах ЮРА.

Для детей с ЮРА характерна заинтересованность практически всех звеньев иммунной системы. Учитывая ведущую роль аутоиммунного компонента при ЮРА иммунологические исследования актуальны не только для изучения патогенеза ЮРА, но и для совершенствования диагностики, прогнозирования течения и терапии этого заболевания.

Исследования последних лет показали, что в патогенезе ЮРА, основную роль играют два взаимосвязанных процесса: специфическая (аутоиммунная) активация CD4+ Т-лимфоцитов 1 типа (Th1-типа)  и дисбаланс между синтезом «провоспалительных» (ИЛ-1, ФНО-, ИЛ-8 и др.) и «антивоспалительных» (ИЛ-4 и др.) цитокинов. Так, достоверные изменения клеточного звена иммунитета с преобладанием Th1-типа клеток, увеличением соотношения Th1 \Th2, а также  лейкоцитозом, относительной лимфопенией, снижением Т-лимфоцитов, увеличением содержания CD4+, CD16+- и снижением CD25(+)- лимфоцитов было  выявлено у детей с полиартикулярным и системным ЮРА. Все это сопровождалось выраженными манифестными внесуставными (системными) проявлениями в этой возрастной группе.

Таким образом, у детей с ЮРА имеет место значительное нарушение Т-клеточного звена иммунитета за счет преобладания Тh-1клеток, свидетельствующее о системности патологического процесса уже на ранних стадиях заболевания, в отличие от изменений при РеА, где изменялись незначительно и кратковременно только показатели, характеризующие неспецифический ответ.

Состояние гуморального звена также достоверно отличалось от показателей здоровых детей. Статистически достоверно изменялись эти показатели в зависимости от стадии заболевания. Средний уровень иммуноглобулинов всех классов у детей с полиартикулярным ЮРА был достоверно выше, чем у здоровых детей. Одновременно нарастали показатели циркулирующих иммунных комплексов и комплемента. Такие изменения иммунограммы сохранялись на протяжении нескольких лет от начала заболевания. У детей с РеА показатели IgA, IgM носили однонаправленный характер с таковыми у детей с ЮРА, однако не выявлялось увеличения IgG  и ЦИК, через 6-8 мес после заболевания иммунограмма нормализовалась. Все это свидетельствовало в пользу иммунокомплексного характера патологического процесса у детей с ЮРА и острого не иммунного воспаления у детей с РеА.

При вирусной и бактериальной агрессии наиболее ранним и быстрым ответом организма считается продукция интерферонов, активная работа которых начинается задолго до мобилизации специфических иммунных механизмов и во многом влияет на исход развившегося воспаления.  Между тем, особенно важно, с нашей точки зрения изучение взаимоотношений в эффекторной системе иммунитета, ИФН, нейтрофильных гранулоцитов при различных заболеваниях, сочетающихся с вирусной инфекцией. Изучение этих интимных механизмов при ЮРА и его различных клинических вариантах, сочетающихся с вирусно-бактериальным инфицированием, чрезвычайно важно для представления об общей картине иммунопатогенеза у наблюдаемых нами детей. Полученные в результате проведенных исследований результаты помогут оптимизировать лечебную тактику при ЮРА у детей.

У детей с ЮРА уровень сывороточного ИФН значительно повышался по сравнению с показателями здоровых детей независимо от клинической формы заболевания, был достоверно снижен по сравнению с нормальными показателями, и был пропорционален распространенности патологического процесса, тогда как у детей с РеА эти показатели менялись только у 7.5% детей и носили кратковременный характер. Стимулированная продукции ИФН- и ИФН– лейкоцитами периферической крови у больных ЮРА была угнетена в больше степени, чем в группе больных с РеА. 

Анализ пропорций кислородостабильной и кислотолабильной фракций сывороточного ИФН у больных ЮРА выявило три варианта изменений: у 44 % больных сохранялись нормальные пропорции сывороточного ИФН;  у 27 % снижалась активности ИФН после добавления кислоты, что свидетельствовало о повышенном содержании ИФН- в сыворотке периферической крови больных ЮРА. У  29 % - наблюдалось увеличение активности ИФН после закисления, что говорило о наличии аномального (кислотолабильного) ИФН-. Примечательно, что первую и вторую варианты изменений ИФН отмечались у детей  с высокой степенью активности ЮРА и  наличием выраженных висцеральных проявлений заболе­вания.  Отличием группы детей с РеА являлось отсутствие у них увеличения активности ИФН после закисления (аномального ИФН- ).

Таким образом, полученные данные свидетельствовали и о том, что у больных ЮРА и РеА имеются отклонения от нормы в соотношениях кислотолабильной и кислотостабильной фракций сывороточного ИФН. Причиной таких нарушений может быть увеличение продукции ИФН- (кислотолабильного) при нарастании активности воспалительного процесса у больных ЮРА и РеА. В свою очередь синтез у больных ЮРА аномальных форм ИФН-, свидетельствовал о дефектности  самой системы ИФН.

Изучаемые нами составляющие ИФН-статуса у больных ЮРА могут характеризовать активность заболевания, что доказывается достоверными и значимыми корреляционными связями увеличения уровня сывороточного ИФН и снижения стимулированной продукции ИФН- и ИФН – лейкоцитами периферической крови с общепринятыми клинико-лабораторными показателями активности ЮРА. Так, уровень сывороточного интерферона имел положительную корреляционную связь с концентрацией фибриногена (r = 0,44, p<0,01),  уровнем сиаловых кислот в сыворотке периферической крови (r = 0,36, p<0,05), СОЭ (r = 0,46, p<0,01). Уровень стимулированной продукции ИФН- имел отрицательные корреляционные связи с СРБ (r = -0,52, p<0,01), сиаловыми кислотами (r = -0,33, p<0,05), СОЭ (r = -0,54, p<0,01) и фибриногеном (r = -0,36, p<0,05),  индексами Ли (r = -0,32, p<0,05):  Риччи (r = -0,47, p<0,01), а показатель стимулированной продукции ИФН – имел отрицательные корреляционные связи с уровнем IgG и IgM (r = -0,32, p<0,05 и r = 0,38, p<0,05 соответственно) и СОЭ (r = -0,36, p<0,05), индексом Ли (r = -0,33, p<0,05), индексом Риччи (r = -0,47, p<0,01). При этом, обращало на себя внимание, что наиболее значимые отрицательные корреляционные связи отмечались у детей с ЮРА инфицированных герпесвирусными инфекциями (ЦМВ и Эбштейна-Барр).

Известно, что угнетение стимулированной выработки ИФН более точно отражает прогредиентность заболевания, чем повышение уровня сывороточного ИФН.  Так, нами отмечено падение содержания сывороточного ИФН в периферической крови у большинства детей с ЮРА  III степени активности,  длительным периодом обострения заболевания в сочетании с вирусно-бактериальными ассоциациями. В результате истощения функциональных резервов клеток-продуцентов снижается  выработка ИФН,  что  свидетельствует о неконтролируемом течении аутоиммунного процесса. Все это служит основанием необходимости применения у детей с ЮРА интерферонов, интерфероногенов  и т.д. .

Как известно, при ЮРА аутоагрессия направлена не только против суставных тканей, но и проявляется различными поражениями внутренних органов. Нами установлена связь показателей ИФН-статуса с наличием висцеральных поражений. В группе больных ЮРА с клинико-морфологическими признаками васкуллита уровень сывороточного ИФН составил 31,1 ±1,6 Ме/мл, сгимулированная продукция ИФН- - 88,7 ±6.4 МЕ/мл, что достоверно отличалось (р<0,01) от показателей в группе обследованных больных ЮРА без васкулита 26,1 ± 1,2 и 110,8 ± 8,3 МЕ/мл соответственно.

Обращает на себя внимание, что выраженность системных проявлений аутоиммунного процесса находит отражение в более высокой концентрации сывороточного ИФН (26,4 ± 1,2 МЕ/мл) и более выраженной депрессии стимулированной проекции ИФН- (98,3 ± 8,3 МЕ/мл) у больных ЮРА в сочетании с ЦМВ и Эбштейна- Барр по сравнению с детьми без этих ассоциаций (19,6 ± 1,1 МЕ/мл и 125,9 ± 19,6, соответственно, р<0,01).Так, у больных ЮРА со спленомегалией показатели стимулированной продукции ИФН- составили 37,4 ± 6,1 МЕ/мл, что достоверно ниже (р<0,01) показателей пациентов, не имеющих этого висцеральною проявления 47,9 ± 4,9 МЕ/мл. В группе больных ЮРА с нефропатией уровень сывороточного ИФН составил 29,6 ± 2.6 МЕ/мл против 26,8 ± 1,2 МЕ/мл у здоровых детей. Следует отметить, что системные поражения при вирусно-бактериальных ассоциациях у детей с ЮРА формируются в короткие сроки, по сравнению с неинфицированными детьми (1-2 года; 3-5 лет соответственно).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что системные проявления ЮРА находят отражение в изменениях показателей ИФН-статуса. Отмечается усиление активности аутоиммунного процесса у больных ЮРА, имеющих вирусно-бактериальные ассоциации. Патологический процесс в этих случаях проявляется висцерализацией в более ранние сроки, чем у неинфицированных детей. Приводит к гиперпродукции ИФН обоих типов, что выражается в значительном повышении циркулирующего в сыворотке периферической крови ИФН и одновременной депрессии стимулированной продукции различных звеньев in vitro.

Выявленные нами особенности эпидемиологии и этиопатогенетических механизмов развития патологического процесса у детей с ЮРА, проживающих в различных регионах Краснодарского края, позволили нам систематизировать патогенез и выделить факторы риска, определяющие прогноз этого тяжелого, прогредиентно текущего заболевания. 

В настоящее время ювенильный ревматоидный артрит трактуется, как заболевание, обусловленное генетически детерминированным дефектом иммунорегуляторных механизмов, приводящих к быстрой трансформации острого воспалительного процесса в хроническое прогрессирующее заболевание.

Однако в результате проведенных нами исследований показано, что ЮРА является мультифакториальной болезнью с аутоиммунным механизмом развития патологического процесса, где генетическая детерминированность является ведущей, однако не обязательной составляющей иммунокомплексных нарушений.

Так, нами выявлено две группы детей с принципиально различным механизмом формирования патологического процесса: дети  с генетически детерминированным ЮРА, вторую – с отсутствием генетической предрасположенности по системе HLA.

У генетически детерминированных по ЮРА определялись дефекты в системе иммунобиологического контроля (ИБН-зависимые реакции). Доказательством этих нарушений служит выявленный нами дисбаланс Т- и В- систем иммунитета у этих детей. Так увеличение Т-хелперов, при достоверном снижении Т-супрессоров у детей этой группы отражает недостаточность супрессорной функции и приводит к аутоиммунной гиперреактивности В-лимфоцитов, что подтверждается наличием системного ЮРА с явлениями полисерозита, висцеритов и поражением почек у этих детей. Небзынтересно, что большинство генетически детерминированных детей были серопозитивны, поражались в основном мелкие суставы кистей рук, заболевание носило быстро прогрессирующее течение.

Дисбаланс Т-лимфоцитов сопровождался изменениями содержания иммуноглобулинов сыворотки крови. Отмечались наиболее значимые изменения в сторону увеличения IgA; IgM; IgG при суставно-висцеральных формах заболевания.

Такие изменения ИБН могут приводить к появлению новых пулов иммуноцитов, приобретающих способность либо синтезировать аутоагрессивные иммуноглобулины, либо оказывать литическое влияние на неизмененные клетки и внеклеточные структуры собственного организма приводит к развитию первично-хронического воспалительного процесса.

У детей без наследственной предрасположенности также выявлялись признаки аутоагрессии. Однако в отличие от детей первой группы у них не выявлялось генетической детерминированности по системе HLA. Однако обнаруживалась высокая частота инфицированности герпес вирусами (ЦМВ и Эбштейна-Барр). Нарушения клеточного звена иммунной системы, сопровождалось преимущественным поражением фагоцитарного звена, как в макрофагах (лимфоциты, моноциты), так и в микрофагах (нейтрофильные гранулоциты) о чем свидетельствуют полученные данные о напряженности микробицидных систем у наблюдаемых нами детей, сопровождающиеся достоверным увеличением активности ферментов (ЩФ, МП), СЦИ в спонтанном NBT-тесте, а также  уровня содержания неферментных КБ наряду с депрессией активности КФ, снижением числа ФПК,  и нарушением адекватного реагирования кислород-зависимого метаболизма (NBT-тест)  на дополнительную антигенную нагрузку in vitro.

Кроме того, инфицирование герпес вирусами и, в частности вирусом Эбштейна-Барр, могло приводить к неспецифической стимуляции В-лимфоцитов. Длительная стимуляция макрофагов иммунными комплексами и продуктами распада микроорганизмов и вирусов в условиях персистенции последних способствуют развитию вторичного хронического воспаления.

При вирусной и бактериальной агрессии наиболее ранним и быстрым ответом организма считается продукция интерферонов, активная работа которых начинается задолго до мобилизации специфических иммунных механизмов и во многом влияет на исход развившегося воспаления. Выявленные нами повышения общего ИФН; индуцированного и неиндуцированного ИФН-; синтез аномального белка ИФН- подтверждают наличие антигенной специфической (аутоиммунной) и неспецифической ( в результате инфицирования) антигенной нагрузки у наблюдаемых нами детей с ЮРА .

Известно, что селективное снижение Т- супрессорных клеток лежит в основе формирования иммунодефицитных состояний. В последние годы ЮРА относят к таким заболеваниям.

Иммунодефицитные состояния характеризуются снижением эффективности или неспособностью системы ИБН к обнаружению, деструкции и элиминации чужеродного антигена, что обусловливает у таких детей высокую частоту развития инфекционных, паразитарных и аллергических заболеваний. Первичные иммунодефициты (ИД) проявляют себя непосредственно после рождения ребенка, но могут и не сопровождаться клиническими проявлениями до более позднего возраста. Вторичные ИД проявляют себя на фоне уже текущего заболевания и утяжеляют его. Механизм развития патологического процесса, как при первичном, так и при вторичном ИД определяется феноменом иммунологической толерантности.

Иммунная толерантность – «терпимость» (переносимость) иммунной системой чужеродных для не антигенов может быть физиологической  и патологической.

Под физиологической толерантностью (ФТ) понимают «терпимость» системы ИБН к собственным антигенам. Одним из механизмов ФТ является элиминация новых клонов лимфоцитов, активированных аутоантигенами путем апоптоза. Отсутствие достоверных изменений в показателях содержания клеток, несущих рецепторы к интерлейкину-2 (CD25+) и проапоптотических CD95-рецепторов указывает на вторичный характер формирования иммунодефицитного состояния у детей с ЮРА.

Патологическая толерантность (ПТ) – это  «терпимость» системы ИБН к чужеродным АГ, чаще всего бактериям, вирусам, паразитам и др. Одним из механизмов ПТ является, выявленное у наблюдаемых нами детей с ЮРА, повышение активности Т-супрессоров, а также перегрузка иммуноцитов избытком образующихся метаболитов и продуктов распада вирусов и микроорганизмов, сопровождающихся синтезом аномальных белков ИФН- и формирования вторичного иммунодефицитного состояния.

Полученные данные свидетельствуют о том, что ИД состояние при ЮРА носит вторичный характер. Независимо от времени инфицирования ( до манифестации или после манифестации болезни) вирусами и бактериями, в частности вирусом Эбштейна – Барр, стимулирующим опоптоз;  а  также генетической детерминированности заболевания элиминация АГ при ЮРА у детей  не сопровождается апоптозом. Возможно это обусловлено компенсаторными механизмами центрального генеза – подавлением выработки аутоагрессивных Т-лимфоцитов в тимусе и др.  В связи с этим характер ИД состояния у детей с ЮРА требует дальнейшего изучения.

Таким образом, при ЮРА патологический процесс сопровождается как ИБН- зависимыми, так и ИБН- независимыми реакциями, закономерным исходом которых является специфическая и неспецифическая аутоагрессия. Иммунодефицитное состояние носит вторичный характер и не зависит от генетической детерминированности, инфицирования и влияния др. этиопатогенетических факторов.

Таким образом, ЮРА у детей – мультифакториальное заболевание, сопровождающееся эндогенным (генетически детерминированным) или экзогенным (вирусно-бактериальное инфицирование и др.) дефектом иммунорегуляторных систем, закономерным исходом которых является хроническое прогредиентное течение воспалительного процесса.

Полученные данные по особенностям этиопатогенеза у наблюдаемых нами детей позволили пересмотреть лечебную тактику ЮРА.

Основной задачей лечения ЮРА является подавление воспалительной и иммунопатологической активности процесса в ранние сроки заболевания с целью предотвращения развития системных проявлений и суставного синдрома для сохранения функциональной способности суставов. Предотвращение деструкции суставов, достижение ремиссии, повышает качество жизни больного, минимизирует побочные эффекты терапии. Сложность терапии ЮРА заключается в невозможности предсказать эффективность и предупредить токсичность используемых в настоящее время с этой целью лекарственных средств (ЛС). По мере прогрессирования болезни наблюдается снижение эффективности используемых  ЛС, формируется вторичная лекарственная резистентность.  Развитие необратимых нарушений в короткие сроки при ЮРА («узкое» терапевтическое окно) не позволяют добиться клинико-лабораторное ремиссии. Необходимость длительного использования  глюкокортикоидов, включая детей раннего возраста,  приводят к развитию побочных эффектов в виде карликового  нанизма, отставания в половом развитии.

«Золотым стандартом»  базисной терапии ЮРА у детей школьного возраста является метотрексат. Наиболее распространены схемы комбинированной терапии: и циклофосфана, метотрексата и плаквенила. Однако данные клинических испытаний комбинированной терапии противоречивы.  Учитывая, что побочным эффектом лечения метотрексатом является синдромм вторичной иммунной недостаточности, сопровождающийся присоединением вторичной инфекции, а также возможное развитие резистентности к препарату, обоснованным, на наш взгляд, является комбинированное применение метотрексата и вобэнзима, который используются в течение последних лет у детей старшего возраста в качестве иммуномодулируюшего препарата. Согласно литературным данным применение вобэнзима у детей с ЮРА позволяет снизить дозу  преднизолона per os, а также воздержаться от значительного повышения дозы последнего при обострении у больных с различными вариантами ЮРА.

Сочетание вобензима  с метотрексатом отвечает критериям проведения комбинированной терапии, согласно которым выбор препаратов для такого лечения должен основываться на хорошей переносимости каждого из них и  минимальной возможности перекрещиваемости побочных реакций. При выборе вобэнзима для комбинированной терапии ЮРА были приняты во внимание также  способность его оказывать иммунокоррегирующее, противовоспалительное, детоксикационное и мембраностабилизирующее действие, что позволяет предупреждать и/или устранять побочные эффекты базис – препаратов (метотрексат, НПВП), снизить медикаментозную нагрузку на детский организм.

Клиническое наблюдение за эффективностью ЛС  проводились на этапе стационарного лечения в период обострения или дебюте заболевания с назначением классической базисной терапии, включающей НПВП,  метотрексат и энзимотерапию.

Эффективность сочетанной терапии метотрексата и вобензима составила 75%. В более чем 88% случаев у группы детей, получавших Вобэнзим, отмечались экссудативные изменения в суставах. Сочетанный приём Вобэнзима и метотрексата показал значительно меньшее число побочных эффектов (повышение трансаминаз было только у 1 ребёнка, против 13 во второй группе;  диспептические явления у 3 против 23. У детей, получающих вобензин не отмечалось присоединения интеркуррентных инфекций, тогда как каждый третий ребенок был инфицирован ЦМВ и вирусом Эбштейна – Барр спуся 6 - 12 мес от начала базисной терапии.

Таким образом, комбинированная терапия базисными препаратами в сочетании с энзимотерапией вобензимом эффективна у детей дошкольного возраста с полиартикулярным ЮРА с синдромом вторичной иммунной недостаточности. Она обеспечила достоверное снижение активности болезни уже к 6-му месяцу лечения у 55% больных и развитие клинико-лабораторной ремиссии у всех больных через 12 месяцев терапии.

Такая терапия значительно улучшает функциональную способность суставов у больных с синдромом вторичной иммунной недостаточности и восстанавливает ее у больных с ЮРА с 1-й степенью активности уже через 1 год после начала терапии. Применение энзимов в комплексной базисной терапии у детей дошкольной возрастной группы с синдромом вторичной иммунной недостаточности усиливает терапевтическое действие метотрексата без усугубления его токсического влияния и позволяет снизить поддерживающую дозу последнего, что тем самым уменьшает медикаментозную нагрузку на организм ребёнка.

Между тем при использовании в лечении детей с ЮРА  системной энзимотерапии вобензимом позволило выявить выраженные иммуномодулирующие эффекты препарата, которые заключались в нормализации содержания в периферической крови Th1-, Th2-лимфоцитов и их соотношения у детей с олигоартикулярной формой ЮРА, нормализация показателей спонтанного и стимулированного теста  и величин КМ , катионного белка, миелопероксидазы, ИФН.

В целом следует заключить, что вобэнзим обладает иммуномодулирующим действием преимущественно на клеточное звено иммунной системы. Регулируя факторы первичного иммунного ответа, включая интерфероногенез, вобензим не вызывает побочных эффектов и может быть вкючен в традиционную базисную терапию у детей с ЮРА всех возрастных групп

ВЫВОДЫ:

  1. Экологические факторы не являются ведущими в этиологии ЮРА  и не влияют на эпидемиологию последнего в Краснодарском крае. Формирование РеА у детей и подростков, напротив, может быть обусловлено состоянием окружающей среды.
  2. Подтвержденная нами иммуногенетическая близость отдельных нозологических форм ювенильного ревматоидного артрита показала, что иммуногенетические маркеры по системе HLA не позволяют различать клинические варианты ЮРА.
  3. Отсутствие у части детей с ЮРА генетических маркеров по системе HLA свидетельствует о том, что генетичекая детерминированность ЮРА является наиболее важной, но не обязательной для формирования аутоагрессии.
  4. У большинства детей с ЮРА выявлено инфицирование вирусами и бактериями: в начале заболевания и спустя несколько месяцев и лет от его дебюта, что может служить не только провоцирующими факторами развития дебюта ЮРА, но и являться одним из патогенетических звеньев развития патологического процесса.
  5. Среди инфекционных факторов наиболее значимыми для ЮРА являются герпесвирусные инфекции. Во всех случаях, как носительства, так и острой инфекции ЮРА протекает в виде более тяжелых клинических форм.
  6. При ЮРА у детей имеют место достоверно значимые нарушения интралейкоцитарной кислородзависимой и кислороднезависимой микробицидной системы нейтрофилов периферической крови. Изменения максимально проявляются при системном ЮРА,  и менее выражены при олигоартикулярном варианте заболевания. Эти изменения коррелируют с инфицированием детей герпес вирусами, микоплазмой и хламдиями.
  7. Нарушения микробицидной  функции нейтрофилов периферической  крови у детей с ЮРА сопровождается нарушеними функции рецепторного аппарата; фагоцитарной функции;ослаблением бактерицидности; снижением  резервной возможности бактерицидных систем нейтрофилов сыворотки крови.
  8. Скрытый дефект кислород-зависимого метаболизма лейкоцитов у детей с ЮРА свидетельствует о наличии дополнительной микробной и\или вирусно-микробной АГ нагрузки у наблюдаемых нами детей и способствует . прогредиентному  течению воспалительного процесса.
  9. Комбинированная терапия базисными препаратами в сочетании с энзимотерапией вобензимом значительно улучшает функциональную способность суставов у больных с синдромом вторичной иммунной недостаточности и восстанавливает ее у больных с ЮРА с 1-й степенью активности уже через 1 год после начала терапии.
  10. Использование в базисной терапии ЮРА вобэнзима вызывает достоверный иммуномодулирующий эффект по отношению к количественным и качественным показателям нейтрофилов, а также показателям клеточного звена иммунитета с учетом соотношения Th1\Th2, и концентрации в сыворотке интерферона- во всех клинических группах, что подтверждает целесообразность их использования при различных клинических вариантах ЮРА у детей дошкольного возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для составления прогноза течения ЮРА необходимо проведение исследований на герпесвирусные и бактериальные инфекции
  2. По изменениям интерферонового статуса и появлению аномальных белков ИФН- можно судить о характере течения и распространенности патологического процесса при ЮРА
  3. Для дифференциальной диагностики клинических вариантов, а также оценки степени тяжести патологического процесса у детей с ЮРА необходимо исследование микробицидных систем нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов
  4. Для получения ремиссии в ранние сроки заболевания детям показано включение в базисную традиционную терапию вобензима





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.