WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

УДК 618.3-06:612.1]-07-08

Бухонкина Юлия Михайловна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ  БЕРЕМЕННЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ НА ВСЕХ ЭТАПАХ ГЕСТАЦИИ

14.01.05 – «Кардиология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава, ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Стрюк Раиса Ивановна,

доктор медицинских наук

профессор Чижова Галина Всеволодовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Ольхин В.А.,

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития,

доктор медицинских наук, профессор

Сыркин А.Л.

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» Росздрава,

доктор медицинских наук, профессор

Кобалава Ж.Д.

Российский университет дружбы народов

Ведущая организация:

МОНИКИ им. Владимирского

Защита состоится «___»________ 2010 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «____»__________ 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор Е.Н. Ющук



Актуальность

Болезни сердечно-сосудистой системы (ССС) относятся к одной из наиболее частых патологий, осложняющих течение беременности, родов и послеродового периода [Ванина Л.В. , 1991; Miyajima E.  et al., 2001; Егорян Д.С., 2006; Бартош Л.Ф.,  2007]. Эти заболевания способствуют дисбалансу звеньев в системе «мать-плацента-плод» и приводят к развитию плацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии и задержке развития плода [Кулавский В.А., 2000; Кобалава Ж. Д., 2002; Захарова Т.Г., 2006].

Значительное количество неблагоприятных исходов беременности  и родов у женщин с сердечно-сосудистой патологией обусловило поиск оптимальной тактики ведения и методов лечения этих беременных. К таким неблагоприятным заболеваниям относится, в частности, артериальная гипертензия (АГ), с которой по данным ВОЗ связано 20-33% случаев материнской смертности. У беременных осложнения со стороны плода и новорожденного,  связанные с АГ возникают уже  при уровне АД  140/90 мм рт. и выше. Механизмы повышения АД, приводящие к АГ  и/или усугублению симптомов заболевания в период беременности, до конца не изучены. В последние годы определенное значение отводят  эндотелиальной дисфункции (ЭД), а также роли плаценты с ее нейро-гуморальными факторами как основными прессорными механизмами, способствующими дисрегуляции сосудистого тонуса [Duley L. et al., 2000; Макаров О.В., 2002; Лупанов В.П., 2005; Isla S. Mackenzie et al., 2005; Abalos E. et al., 2007].

Вторую большую группу риска составляют женщины, страдающие  врожденными и приобретенными пороками сердца (ВПС и ППС). У беременных с декомпенсированными ВПС и ППС частота гестоза составляет 11%, угрозы прерывания беременности -18,5%, преждевременных родов -10,8%, аномалий родовой деятельности -13,8%, кровотечений - 24,6% [Абрамченко В.В., 2004;  Егорян Д.С., 2006; Б.Гриффин, 2008].

Долгое время врожденные и часть приобретенных  ПС считались противопоказанием для беременности. В настоящее время доказано, что большинство этих пациенток при грамотном ведении с учетом особенностей гемодинамики в состоянии перенести беременность и роды без ущерба для здоровья [Шилина Л.В., 2001; Baumgartner H., 2001; Тетелютина Ф.К., 2002; Шехтман М.М., 2003]. Прогноз определяет форма порока сердца, наличие недостаточности кровообращения, степень легочной гипертензии, выраженность гипоксемии. Эти факторы отягощают прогноз и служат причиной неудовлетворительного течения беременности и развития плода. Длительная гипоксия и сердечная недостаточность у женщин с ВПС способствует формированию осложнений беременности [Манухин И.Б., 2001; Б.Гриффин, 2008].

Нарушения сердечного ритма (НСР) у беременных являются распространенным состоянием, их частота колеблется от 20 до 40% [Tawam M. et al., 1993; Van Engelen A.D. et al., 1994; Wolbrette D, 1999; Silversides C.K. et al., 2006]. НСР, возникающие в период гестации, или уже имевшиеся  до  беременности, могут способствовать развитию фатальных осложнений со стороны матери, приводить к задержке внутриутробного развития плода и различным осложнениям у новорожденного [Maurer M.S. et al., 1995; Rashba E.J. et al., 1998; Seth R. et al., 2007].

Большую роль в развитии аритмий в период беременности отводят симпатико-адреналовой системе (САС). У части пациенток  без органических изменений со стороны внутренних органов гиперсимпатикотония может инициировать развитие сложных, нередко жизнеугрожающих аритмии [Lee R.J., 1995; Grassi G. et al., 1998; Houck J., 2006].

  Препаратами выбора при лечении АГ и НСР в период беременности являются  бета-адреноблокаторы, что, с одной стороны, подтверждено многолетней клинической практикой, но не в период беременности, с другой стороны, применение бета-адреноблокаторов обосновано теоретическими представлениями о роли гиперсимпатикотонии в генезе аритмий и АГ [Brodsky M. et al., 1992; Anderson M.H., 1997;  Ferrero S., 2004; Bernal O., 2006; Стрюк Р.И., 2008]. Вместе с тем,  исследований по применению препаратов этой группы у беременных с АГ и сложными НСР крайне мало. Данная ситуация делает весьма актуальным оценку клинической эффективности, безопасности и возможного их влияния на физиологическое течение беременности и перинатальные исходы.

Цель исследования.

Разработать научно обоснованную систему ведения беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: врожденными и приобретенными пороками сердца, сложными нарушениями сердечного ритма и артериальной гипертензией с целью снижения осложнений со стороны матери и плода во время гестации, родов и раннем послеродовом периоде.

Задачи:

1. Провести анкетирование врачей, работающих с беременными, с целью уточнения их знаний в вопросах диагностики, тактики ведения и лечения беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

2. Изучить клиническое состояние беременных с заболеваниями ССС на различных этапах гестации.

3. Исследовать состояние внутрисердечной гемодинамики у беременных с врожденными и приобретенными пороками сердца, артериальной гипертензией и нарушениями сердечного ритма в различные периоды гестации.

4. Исследовать показатели сосудистого, тромбоцитарного  и коагуляционного звена гемостаза у беременных с врожденными пороками сердца в различные сроки беременности.

5. Исследовать адренореактивность организма и оценить ее роль в прогнозировании осложнений гестации, родов и раннего послеродового периода у беременных с заболеваниями ССС.

6. Изучить  состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных с гипертонической болезнью в различные периоды гестации на фоне комбинированной фармакотерапии бисопрололом и нифедипином GITS.

7. Оценить состояние эндотелий-зависимой вазодилатации у беременных с гипертонической болезнью на фоне антигипертензивной терапии.

8. Выявить прогностически значимые критерии осложненного течения беременности, родов и патологии новорожденных у женщин с заболеваниями ССС.

Научная новизна

На основе комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования беременных с ВПС и ППС впервые выявлены прогностически неблагоприятные факторы, способствующие осложненному течению беременности, родов и патологии новорожденных. К ним относятся: признаки сердечной недостаточности и легочная гипертензия с ранних сроков гестации, дилатация левого желудочка и правого предсердия, увеличение диаметра аорты более 27 мм, признаки хронического ДВС-синдрома.

Впервые проведено изучение адренореактивности организма по величине -адренорецепции мембран эритроцитов и доказана роль чрезмерной гиперсимпатикотонии в развитии сложных НСР, осложненного течения беременности, родов и состояния новорожденных у  пациенток с заболеваниями ССС.

Впервые установлена прямая взаимосвязь функционального состояния  САС, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и параметров внутрисердечной гемодинамики с характером течения беременности, родов и раннего послеродового периода у беременных с заболеваниями ССС.

Выявлены прогностически неблагоприятные факторы развития гестоза у беременных с АГ: повышенная механическая и осмотическая резистентность эритроцитов, сниженная адренореактивность. 

Впервые разработана система ведения беременных с  сердечно-сосудистой патологией с методами фармакологической коррекции уровня АД, сердечного ритма, метаболических процессов, маточно-плодово-плацентарного кровотока, функции эндотелия и функционального состояния клеточных мембран у беременных с патологией ССС.

Разработаны индивидуальные подходы к назначению антиаритмической терапии бисопрололом сложных НСР у беременных с органическими изменениями ССС и без патологии со стороны сердца, основанные на оценке уровня адренореактивности. Показано, что сложные НСР оказывают отрицательное влияние на перинатальные исходы и состояние новорожденных.

Практическая значимость

Для врачей амбулаторно-поликлинического звена, работающих с беременными с заболеваниями ССС, разработан комплекс лабораторно-инструментальных и клинических методов обследования, включающий проведение ЭХО-кардиографии при ВПС и ППС, оценку состояния тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у этих пациенток; суточное мониторирование АД для выявления гипертензивных состояний и оценки эффективности терапии; мониторирование ЭКГ по Холтеру для обнаружения сложных НСР как у пациенток с органической патологией, так и с «идиопатической» аритмией.

В программу скрининга  предгравидарной подготовки и на этапе постановки женщины на учет в женской консультации, целесообразно включение метода оценки адренореактивности организма по величине -адренорецепции мембран эритроцитов (-АРМ). Пациентки с выраженной гиперсимпатикотонией (-АРМ более 50 усл. ед.) входят в группу риска развития осложнений гестационного периода, родов и патологии новорожденных. Данный метод также может быть использован для индивидуального подбора и оценки эффективности антиаритмической и антигипертензивной терапии у беременных со сложными НСР и АГ.

Установленные взаимосвязи между уровнем -АРМ и характером аритмий при беременности позволяют выделить группу риска развития сложных НСР, в которую могут быть отнесены практически здоровые беременные и женщины с кардиоваскулярной патологией с величиной -АРМ, превышающей 40 усл.ед.

В программу лечения беременных с кардиоваскулярной патологией целесообразно включать препараты, обладающие гепатопротективным, антиоксидантным и положительным метаболическим эффектом, что способствует улучшению плодово-плацентарно-маточного кровотока, профилактике синдрома задержки внутриутробного развития плода и осложнений со стороны новорожденных.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. У беременных с ВПС и ППС с признаками сердечной недостаточности определяются нарушение показателей внутрисердечной и периферической гемодинамики, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, адренореактивности организма, что может осложнять течение беременности и оказывать неблагоприятное влияние на плод и новорожденного.
  2. У беременных со сложными НСР этиологическими факторами их развития могут быть как органические изменения ССС, так и выраженная гиперсимпатикотония, выступающая в роли проаритмогенного фактора.
  3. У беременных с АГ выявляются нарушения функционального состояния мембран эритроцитов, которые могут быть рассмотрены в качестве модели любой клетки организма. Адекватная рациональная фармакотерапия АГ приводит к нормализации АД и  параметров, отражающих функциональное состояние клеточных мембран.
  4. Перинатальные исходы, состояние плода и новорожденного у беременных с ВПС и ППС, сложными НСР любой этиологии и АГ, хуже по сравнению с практически здоровыми женщинами.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в клиническую практику специализированного кардиологического отделения для беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и роддома ГКБ №67 (г. Москва), кардиологического отделения ГУЗ «Краевая клиническая больница №1 им. С.И.Сергеева»  (г. Хабаровск), ГУЗ «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края, а также в педагогический процесс на  кафедре внутренних болезней стоматологического факультета ГОУВПО «Московский медико-стоматологический университет», кафедрах внутренних болезней и акушерства и гинекологии ГОУДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения  Хабаровского края.

Апробация

  Апробация диссертации состоялась 19 апреля 2010 гна совместном заседании кафедры внутренних болезней стоматологического факультета, кафедры терапии №1 ФПДО, кафедры терапии №2 ФПДО  Московского государственного медико-стоматологического университета, врачей ГКБ №67 и ГКБ №71 ДПЗ г. Москвы. 

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях молодых ученых Дальневосточного Государственного медицинского университета (г. Хабаровск) в 2006 г., международном симпозиуме «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения» (г. Хабаровск) в 2007-08 г. г., Всероссийском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва) в 2008 – 09 г.г.

  Основные положения проведенного исследования доступны для реализации в учреждениях здравоохранения любого уровня.

Личное участие соискателя в разработке проблемы

Автором лично составлены листы опроса и проведено анкетирование и наблюдение включенных в исследование пациенток с врожденными и приобретенными пороками сердца и артериальной гипертензией, частично –  беременных с нарушениями сердечного ритма, соответствующих критериям включения/невключения. В ходе сбора клинического материала самостоятельно проводилось обследование больных с использованием холтеровского мониторирования ЭКГ, суточного мониторинга артериального давления и расшифровка результатов. Автор самостоятельно провела статистическую обработку и анализ полученных результатов исследования.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 33 печатных работ, из них 8 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 273 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих изложение материалов и методов, результатов исследования, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 386 работ (170 отечественных и 216 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 65 таблицами, 49 рисунками.

Материалы и методы

Обследованы 546 беременных с заболеваниями ССС, из них 189 беременных с ВПС и ППС, 244 женщины с АГ и 113 больных со сложными НСР.  Пациентки были  госпитализированы  в специализированное кардиологическое отделение и отделение патологии беременности родильного дома ГКБ №67 г. Москва и ГУЗ «Перинатальный центр» г. Хабаровска.

Перед началом исследования было получено разрешение Локального Этического комитета на проведение данной работы. Отбор пациенток для исследования проводился согласно критериям включения/невключения. Группу контроля составили 30 практически здоровых беременных.

Все больные ПС, были разделены на 4 группы: корригированные ВПС (1 группа, 61 пациентка), некорригированные ВПС (2 группа, 88 пациенток), корригированные ППС (3 группа, 20 пациенток), некорригированные ППС (4 группа, 21 пациентка). Между группами не было статистически значимых различий по основным клинико-демографическим показателям.

Большую часть ВПС составляли дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок: в группе КВПС – около 35%, в группе НВПС – около 50%. Наши результаты соотносились с основными публикациями по обсуждаемому вопросу [Ванина Л.В., 1991;  Генералов С.И., 1991; Абрамченко В.В., 2004; Манухин И.Б., 2001; Houck J., 2006]. В 1-й группе суммарно 35% случаев занимали коарктация аорты, открытый Боталлов проток и стеноз легочной артерии. Во 2-й группе частота коарктаций аорты составила всего около 3% (в 1-й группе – 11,5%).

В 3-й группе (КППС) 50% составляли оперированные митральные стенозы, 37,5%  и 25% - протезированные аортальные и трикуспидальные клапаны соответственно. Причиной хирургического вмешательства в аортальной позиции была исключительно недостаточность фиброзного кольца клапана. В 4 группе (НППС) чаще всего регистрировался митрально-аортальный порок сердца без четкого преобладания (49%).

Выделив группу больных ВПС с недостаточностью кровообращения Аст., при наличии легочной гипертензии, мы смогли обнаружить достоверную разницу в частоте встречаемости симптомов сердечной декомпенсации. В этом случае чаще регистрировались все признаки сердечной недостаточности (СН) по малому кругу кровообращения (МКК): тахикардия, одышка в покое и при нагрузке  (р<0,01 во всех случаях).

У пациенток с ППС клиника СН была более выражена в группе КППС, что проявлялось прогрессированием левожелудочковой недостаточности в триместре беременности. Наибольшая нагрузка на ССС при гестации приходится на 28-32 нед., именно в это время  прирост ОЦК составляет максимальную величину, ЧСС стабилизируется на уровне тахикардии и растет сердечный выброс [Викторос А.В., 1990; Глотова О.В., 2005; Егорян Д.С., 2006]. В отличие от группы КППС, среди больных, страдающих НППС, гораздо реже встречались одышка и тахикардия в покое (р<0,01), сердечный кашель и сердечная астма (р<0,05).

Около 90% женщин в 1-й группе и более чем в 80% во 2-й имели 0 или 1 степень СН, что позволяло беременности и родам протекать физиологично. Соответственно у 9,8% и 14,8%  в III триместре гестации СН прогрессировала до А степени.

В 3 группе СН 0 и 1 ст. встречалась гораздо реже (0% и 25% соответственно), в 4 группе – в 13% и 40% случаев. степень СН (суммарно, А и Б ст.) к концу гестации чаще наблюдалась в группе больных  с КППС (75% vs 47%, р<0,05). Относительно благоприятные исходы беременности в нашем исследовании обусловлены, видимо, своевременным зачатием в большинстве случаев (74% - 1,5-2,0 года после операции) и отсутствием протезов в митральной и аортальной позициях.  Среди оперативных вмешательств на этих клапанах преобладали комиссуротомия и пластика, имелись протезы только трикуспидального клапана.

  27  больных ВПС и ППС во триместре беременности получали терапию хофитолом (экстракт из сока свежих листьев артишока полевого), который используется в акушерской практике для лечения и профилактики гестозов.  На фоне терапии изучалось состояние плодово-плацентарно-маточного кровотока (ППМК), исследовался уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), креатинина, общего холестерина (ХС). Все исследования проводили до и после лечения. Препарат назначался на 4 недели, в режиме по 2 таблетки 3раза в день.

Пациентки, страдающие НСР,  были разделены на три группы.  Группу I составили 62 больные с органической патологией сердца, группу II – 51 беременная с «идиопатическими» нарушениями ритма сердца без выявленной органической или функциональной причины, группу III – 20 практически здоровых женщин.

В I группе зарегистрированы следующие нозологии:  по  3 случая гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) и открытого овального окна (ОАО), по 4 случая  - дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) и недостаточности митрального клапана ревматического генеза  (НМК), 6 случаев ДМЖП,  10 - постмиокардитического кардиосклероза (ПМКС), 1 - тетрады Фалло. У 30 пациенток обнаружен пролапс митрального клапана, из них митральная регургитация 1 степени выявлена в 9 случаях, 2 степени -  в 21 случае.

По возрастным показателям и сроку беременности группы были сравнимы. У беременных с НСР чаще всего выявлялись слабость, головная боль и сердцебиение, сопровождающееся чувством  страха, дискомфорта в грудной клетке (в каждом варианте – более 50%).  В   случаев  обнаруживались головокружение и гиперсаливация. В 20% и 10% соответственно встречались тошнота и рвота. Беременные  контрольной группы чаще всего жаловались на головную боль (около 40%), слабость (30%), головокружение (25%). В отличие от группы сердцебиение беспокоило их в 5 раз реже, гиперсаливация – в 3 раза, тошнота и рвота – в 2 раза реже.

Варианты нарушений сердечного ритма представлены в табл. 1.

Таблица 1

Виды нарушений сердечного ритма по данным Холтеровского мониторирования

Показатель

Группа I

Группа II

Группа I

Класс ЖЭС

  2,9±1,6

  2,1±1,8

2,4±1,3

Кол-во ЖЭС/сут.

4300±300

6200±530****

500±40***

Кол-во НЖЭС/сут

3800±300

  2000±150****

600±50***

  Примечание: * - р<0,05 по сравнению с

  ** - р<0,05 по сравнению со группой

  *** - р<0,05 по сравнению с группой

По данным Холтеровского мониторинга количество экстрасистол за сутки колебалось от 8 тысяч до 50 тысяч, у части (6 чел.) с куплетами (от 13 до 80 за сутки) и триплетами (у 4 чел., количество триплетов - от 3 до 150 за сутки). У 5 женщин были зарегистрированы пробежки желудочковой тахикардии (от 1 до 5 за сутки) с ЧСС от 156 до 229 в минуту. Данные нарушения ритма соответствовали III-IV классу по классификации  B.Lawn и  N.Wolff (1971). По количеству  как желудочковых, так и наджелудочковых эстрасистол  (ЖЭС и НЖЭС) была обнаружена достоверная разница. Так максимальное число ЖЭС было  в группе  «идиопатических» нарушений ритма сердца (р<0,05), а НЖЭС - в группе с нарушениями ритма на фоне органической патологии сердца (р<0,05). Наименьшее количество экстрасистол зарегистрировано у практически здоровых женщин.

  Пациенткам групп I и II (32 женщины) во II триместре беременности назначалась антиаритмическая терапия. В качестве антиаритмического препарата применяли бисопролол под контролем АД, ЧСС, ЭКГ и субъективного состояния. Исследовалась активность симпатико-адреналовой системы по величине -адренорецепции мембран эритроцитов (-АРМ) авторским методом, основанным на изменении осморезистентности эритроцитов в присутствии бета-адреноблокатора набором реагентов «АРМ-АГАТ» (ООО «Агат-Мед, Москва) [Стрюк Р.И., 2003].

Беременных с АГ разделили на 4 группы: I группу составили 156 (72,9%) больных гипертонической болезнью (ГБ), во II группу вошли  34 (15,9%) беременные с симптоматической артериальной гипертензией (САГ), в III группу – 24 (11,2%) беременные с гестационной артериальной гипертензией (ГАГ), в IV группу вошли  30 практически здоровых беременных женщин с нормальным уровнем АД.

Диагноз ГБ I- ст. установлен пациенткам в соответствии с классификацией ВОЗ/МОГ (2006). Причинами  САГ у 17 (50%) был хронический пиелонефрит на фоне МКБ  и без нее (соответственно 5 чел. (14,7%) и 12 чел. (35,3%)). В 1 случае (2,9%) обнаружен стеноз левой почечной артерии, у 3 (8,8%) - коарктация аорты, у 2 (5,9%) - микроаденома гипофиза, у 11 (32,4%) -  метаболический синдром. Диагноз ГАГ устанавливался при выявлении повышения АД после 20 недель беременности, при условии нормального АД до гестации. 

Средний возраст обследуемых женщин составил 29,1± 0,49 лет.  В группе ГБ средний возраст пациенток был достоверно (р<0,05) больше по сравнению с контролем. 68% женщин в этой группе были повторнобеременными, что, возможно, объясняет разницу в возрасте. Возраст старше 28 лет является одним из факторов риска развития гипертензивного состояния во время гестации [Мишина И.Е., 2007].

В исследуемых группах общая прибавка массы тела (ОПМТ) составила в среднем 12,8 ± 0,26 кг. Между исследуемыми группами не было выявлено достоверных различий в средних значениях  показателя ОПМТ, хотя по группам отмечались  значительные индивидуальные колебания от 5 до 30 кг. Но у беременных с  ГБ и ГАГ ОПМТ была достоверно (р<0,05) выше по сравнению с группой контроля.

42 беременные, страдающие ГБ 2 степени, стадии  во  II триместре гестации (средний срок гестации 22,4 ±0,53 нед.) получали антигипертензивную терапию. Все пациентки до госпитализации принимали различные дозы допегита (средняя доза составила 625+72 мг/день), которые были неэффективны по данным офисного варианта измерения АД и суточного мониторинга АД (СМАД). Беременным назначали  пролонгированный блокатор кальциевых каналов нифедипин GITS и селективный -адреноблокатор бисопролол. Группу контроля составили 30 беременных в этом же триместре. До и после лечения оценивались показатели СМАД.

  В начале исследования на каждую пациентку с сердечно-сосудистой патологией  была заведена специальная карта, которая содержала в себе анкету, фиксирующую жалобы, сопутствующие заболевания, акушерский анамнез, физикальные данные, а также результаты лабораторных и инструментальных методов обследования, проводимую терапию, сроки и методы родоразрешения; состояние плода и новорожденного. Из лабораторных методов помимо рутинных исследований крови и мочи, содержания ферментов (АСТ, АЛТ), холестерина, определяли содержание калия и натрия в плазме крови, уровень гормонов щитовидной железы – Т3, Т4, ТТГ. УЗИ щитовидной железы проводилось на аппарате Logic-400, ЭхоКГ  - на аппарате Logic–400 методами двумерной и допплер-эхокардиографии с регистрацией в М- и В-импульсно-волновом и непрерывно-волновом режимах. Длительное (24-часовое) мониторирование ЭКГ по Холтеру проводили по рутинной методике на мониторах «Medilog Prima» и «Schiller MT-200». При суточном мониторировании АД (СМАД) использовали монитор артериального давления АВРМ-04 (Венгрия). Допплерометрические исследования плодово-плацентарно-маточного кровотока (ППМК) проводились на аппарате En Visor (Philips, Германия) конвексным датчиком частотой 3,5 МГц. Для оценки кровотока был выбран индекс резистентности (ИР). Исследование показателей центральной гемодинамики проводили с помощью метода тетраполярной реографии по методу Kubicek W. с соавт. (1966) с использованием аппаратно-програмного комплекса  ''Импекард'',  версию v 2.04 – v 2.11. Адренореактивность организма оценивали по величине -адренорецепции мембран эритроцитов (-АРМ) нерадиолигандным биохимическим методом, основанным на изменении степени гемолиза эритроцитов в присутствии адреноактивного вещества, с использованием диагностического набора реактивов «АРМ-АГАТ» (ООО «АГАТ-МЕД», Москва).





С целью уточнения знаний диагностики, тактики ведения и лечения беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями проводился опрос врачей по специально составленным  анкетам.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с применением пакета программ «Biostatistics, Version 4,03» с использованием стандартных методов вариационной статистики и критерия Стьюдента для оценки различий при парных измерениях показателей. Различие считали статистически значимыми при p<0,05. Для оценки корреляции между двумя переменными использовался, с учетом возможных отклонений от нормального распределения, непараметрический метод оценки корреляции по Спирмену. Критический уровень критерия Спирмена для конкретного подсчета каждый раз определялся по таблице.

Результаты собственных исследований

Результаты анкетирования врачей по проблеме артериальной гипертензии, врожденных и приобретенных пороков сердца у беременных.

По проблеме ВПС и ППС при беременности было анкетировано 46 кардиологов, 71 терапевт и 32 акушера-гинеколога ЛПУ г. Хабаровска и Хабаровского края. Опрос выявил следующие проблемы. В среднем только 40-50% специалистов ориентировались в критериях степеней риска для матери и плода. Значительная часть врачей считала убедительными причинами для отказа от лекарственной терапии лекарственную непереносимость (около 80%) и отказ пациентки от лечения (около 60%), оставляя больную без необходимой помощи.

Определяя разрешенные для беременных препараты, терапевты выбрали рибоксин для «энергетической поддержки миокарда» (46%), верошпирон для  калий-сберегающего эффекта (1/4 случаев) и ингибиторы АПФ (эналаприл, периндоприл) для коррекции сопутствующей патологии (около 30%).

В целях выяснения актуальности проблемы и знаний специалистов, работающих с больными АГ, были анкетированы 200 врачей: по 50 человек терапевтов, кардиологов, акушеров и врачей других профилей (20 – врачи общей практики, 16 эндокринологов, 10 анестезиологов, 2 педиатра родильного дома и 2 нефролога).

19%  врачей, вне зависимости от специальности, считали гипертензией цифры АД, превышающие 120/80 мм рт. ст. Таким образом, 1/5 часть специалистов готова необоснованно выставить диагноз и назначить лекарственную терапию.

92% кардиологов, 88% терапевтов и акушеров, 48% других специалистов считали, что в определенных ситуациях беременным с АГ можно не назначать антигипертензивную терапию. Как причина такого решения максимум внимания получила лекарственная непереносимость в анамнезе (в среднем 44%). Другие считали показанием для использования лекарственных средств сроки позже 20 нед. беременности (15%), поражение органов-мишеней (27%), высокий риск развития осложнений  (33%). Таким образом, более половины беременных с АГ рискуют фактически остаться без помощи, что приведет к реальным, а не надуманным осложнениям у матери и плода.

Врачи всех специальностей мало ориентировались в основных принципах лекарственной терапии АГ у беременных. Значительная часть респондентов считала возможным назначить во время гестации абсолютно противопоказанные препараты: в 4% - -блокаторы, в 40% - нифедипин короткого действия, в 30% - анаприлин, в 38% - атенолол, в 5% - индапамид, в 10% - иАПФ. Необоснованно широко в качестве основных антигипертензивных средств  предлагалось применение метилдопы (46%), сернокислой магнезии (66%), клофелина (25%)  и спазмолитиков  (41%). Частота использования современных препаратов была низкой: в 15% - амлодипин, в 13,5% - небиволол, в 14% - метопролол. Зафиксировать назначение таких современных лекарственных средств как нифедипины продленного действия и  бисопролол не удалось.

Течение и исходы гестации у беременных с врожденными и приобретенными пороками сердца.

  Изменение показателей гемостаза у беременных с ВПС показано в таб. 2.

Таблица 2

Показатели гемостаза у беременных с ВПС  в триместре гестации.

Показатели

Компенсир. ВПС (N=79)

Декомпенсир. ВПС (N=70)

Контроль (N=30)

АКТ 10 мин. (сек.)

10,6+2,3*

20,0+1,9**

10,4+0,9

АЧТВ, (сек.)

31,8+4,5

27,7+3,4

32,2+4,4

Фибриноген, г/л

3,04+0,4

3,82+0,3**

2,7+0,11

ТВ (сек.)

15,89+1,3*

25,7+4,1**

15,9+5,2

Х-а зависим. фибринолиз (мин)

8,45+1,09**

9,53+2,4**

5,2+0,8

Агрегац. ТЦ с адреналином (сек)

58,0+3,4*

68,33+3,01**

59,4+2,3

РФМК (мкг/мл)

10,09+1,4****

17,62+1,8***

1,2+0,6

Агрегац. ТЦ с АДФ (сек)

52,0+3,1***

66,3+2,6**

42,5+2,8

V фактор (%)

86,0+7,2*

167,3+4,7**

76,0+5,0

  Примечание: * - р<0,05 в сравнении с декомпенсир. ВПС

  ** - р<0,05 в сравнении с контролем

  *** - р<0,001 в сравнении с контролем

Мы выявили достоверно (р<0,05) повышенную агрегацию тромбоцитов (ТЦ) у беременных с ВПС, особенно в группе декомпенсации сердечной деятельности. Данные изменения описаны в литературе, хотя однозначное мнение по этому вопросу отсутствует [Каширина Т.Н., 1982; Савельева Г.М., 1986; Серов В.Н., 1987].

В группе декомпенсированных ВПС значение фибриногена и скорость АКТ были  достоверно (р<0,05) повышены. Так как активация внутреннего каскада свертывания крови (характеризуется посредством АКТ) инициируется ее контактом с субэндотелием [Макацария А.Д., 1997], можно предположить наличие эндотелиальной дисфункции у беременных с декомпенсированными ВПС. Одним из маркеров эндотелиальной дисфункции является повышение значений V фактора свертывания крови (фактор Виллебранда) [Морозова В.Т., 1999], достоверное (р<0,05) увеличение которого мы наблюдали в группе декомпенсированных ВПС.        

Уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) растет с 8-й недели физиологической гестации параллельно повышению концентрации фибриногена, увеличиваясь в 5 раз к концу беременности [Egbert K.O., 1987;  Fletcher A.P., 1989]. Однако у больных ВПС (особенно в группе декомпенсированных пороков сердца) значение РФМК с высокой степенью достоверности (р<0,001) превышали контрольные показатели. Содержание в плазме РФМК резко возрастает при ДВС-синдромах (в том числе, хронических) и имеет важное значение  для диагностики тромбинемии и  внутрисосудистого свертывания крови [Петрищев Н.Н., 1999].

Тромбиновое время (ТВ) характеризует конечный этап свертывания крови  (скорость превращения фибриногена в фибрин) и зависит от содержания фибриногена и ингибиторов, блокирующих действие тромбина. Замедление свертывания по данным ТВ наблюдается при дисфибриногенемиях и нарушениях полимеризации фибрин-мономеров под действием РФМК [Баркаган З.С., 1999]. Данный процесс мы наблюдали у беременных с декомпенсированными ВПС.

В триместре беременности наблюдается повышение уровня плазминогена на 50-60%, что влияет на сохранение фибринолитического потенциала [Egbert K.O., 1987; Komatsu Y., 1995]. Фибринолитическая система контролирует формирование фибрина в маточно-плацентарном кровотоке и предотвращает отложение фибрина в остальной сосудистой системе. Одним из факторов внутренней активации плазминогена является Ха фактор в сочетании с калликреином (характеризует так называемый Ха-зависимый фибринолиз). Замедление лизиса сгустка крови наблюдается при дефиците (истощении) плазминогена [Egbert K.O., 1987]. Однако в период гестации время Ха-зависимого фибринолиза удлиняется за счет гиперфибриногенемии [Баркаган З.С., 1999], что  и было обнаружено в группе декомпенсированных ВПС (р<0,05).

В триместре гестации при декомпенсированных ПС наблюдается увеличение содержания фибриногена (в 1,5 раза) и уменьшение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и аутокоагуляционного теста (АКТ). АКТ отражает свертывание крови, происходящее по внутреннему механизму (кинетику образования и инактивации тромба).  Отмечается значительная прокоагуляция и активация тромбоцитарного звена, что указывает на высокую тромботическую опасность [Невзоров О.Б., 1982; Beller F.K., 1982]. Раннее появление и рост у больных с ПС показателей хронической формы ДВС-синдрома является надежным критерием формирования тромбофилического состояния и прогрессирования СН.

Исследуя адренореактивность по уровню -адренорецепции мембран эритроцитов (β-АРМ), мы не обнаружили достоверных различий в группах КВПС и НВПС, но выделив отдельно группу НВПС с НК ст. и легочной гипертензией (ЛГ), выявили достоверную разницу по сравнению с группой контроля, а также больными КВПС и НВПС без НК ст. (р<0,05).  Хорошо известно существование связи между степенью сердечной недостаточности и уровнем катехоламинов в плазме больного [Bristow M.R., 1982; Красникова Т.Л., 1993]. Соответственно, чем выше степень сердечной недостаточности (то есть уровень катехоламинов), тем более выражена защитная десенситизация адренорецепторов клеточных мембран. У больных КВПС и НВПС, НК 0- ст. значения  β-АРМ достоверно не отличались от контрольных, хотя превышали физиологическую норму. Данные изменения укладываются в рамки адаптационной симпатикотонии при физиологической беременности [Абрамченко В.В. , 1988; Попов А.Д., 2000;  Сидельникова В.М., 2004].

При изучении показателей внутрисердечной гемодинамики у беременных с КВПС выявлено достоверное (р<0,05) увеличение скорости кровотока  в аорте, легочной артерии (ЛА) и градиента давления на аортальном клапане (Р на АК) в триместре беременности .        Данная динамика объясняется гемодинамическими сдвигами, сопровождающими физиологическую гестацию (увеличение ОЦК, компенсаторной тахикардии, появление и усугубление ЛГ). У беременных с КВПС к триместру гестации за счет роста ОЦК достоверно (р<0,05) увеличивались конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ) и ударный объем (УО). На этом фоне учащение ЧСС было гемодинамически оправданным. Вазодилатация обеспечивала снижение преднагрузки  на миокард и уменьшение размеров правого желудочка (ПЖ). Последние два показателя к концу гестации достоверно (р<0,05) изменялись.

В группе НВПС обнаружились  более выраженные изменения внутрисердечной гемодинамики: достоверно увеличился не только Р на АК, но и ее размеры (р<0,05). В ответ на гемодинамическую нагрузку сформировалась достоверная гипертрофия миокарда, что проявилось утолщением межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) (р<0,05). Также увеличился конечный диастолический размер ЛЖ (КДР) (р<0,05). При этом одновременно у больных НВПС увеличилась частота встречаемости  митральной регургитации  3 и 4 ст.  Несмотря на достоверное уменьшение размеров ПЖ (р<0,05), этого физиологического механизма не хватило, чтобы во 2-й группе предотвратить достоверный рост давления в ЛА и градиента давления на ее клапане (р<0,05). Опосредованной реакцией на повышение давления в ЛА стало прогрессирование степени трикуспидальной  регургитации  в группе НВПС (р<0,05). Кроме того, у больных с НВПС к периоду максимальных гемодинамических нагрузок чаще прогрессировала аортальная регургитация (АР), развивалась тахикардия, достоверно увеличивался Р на трикуспидальном клапане (ТК) (р<0,05 во всех случаях).

У больных КППС к концу беременности достоверно (р<0,05) увеличивались значения конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ за счет ОЦК. Уровень давления в легочной артерии (Р в ЛА) достиг значений, соответствующих 1 ст. легочной гипертензии (р<0,05). Параллельно снижался градиент давления на митральном клапане (МК), оставаясь при этом выше нормальных показателей (р<0,05). 

  У больных НППС наблюдалась дилатация камер сердца: увеличение КДР ЛЖ, правого предсердия  (ПП) и  достоверная гипертрофия МЖП (во всех случаях р<0,05). Также выросли значения КДО ЛЖ, Р в ЛА, ускорился кровоток на МК и в ЛА (во всех случаях р<0,05).

При исследовании состояния плодово-плацентарно-маточного кровотока (ППМК) в группе декомпенсированных ВПС (СН не превышала  А ст.) систоло-диастолическое отношение (СДО) в артериях пуповины и матки было достоверно выше (2,4+0,05 vs 3,4+0,08, р<0,01; 1,69+0,01 vs 2,4+0,03; р<0,01), в среднемозговой артерии плода (СМА) – достоверно ниже (4,9+0,08 vs 3,7+0,04, р<0,01) по сравнению с контролем и больными с компенсированными ВПС.

       Исследование СДО в артериях пуповины установило достоверное повышение периферического сосудистого сопротивления в группе ППС в сравнении с контролем (3,1+0,08 vs 2,2+0,07, р<0,05). Увеличение показателя было связано со снижением конечной диастолической  скорости кровотока. В 9 случаях в группе СН А-Б ст. числовые значения СДО и вид кривых носили патологический характер – наблюдалось выраженное снижение диастолического компонента кровотока. В связи с этим пациенткам проводилась интенсивная коррекционная терапия, не смотря на которую в 2 случаях было произведено досрочное родоразрешение путем ОКС.

Влияние хофитола на метаболические процессы и плодово-плацентарно-маточный кровоток у беременных с врожденными и приобретенными пороками сердца.

До лечения хофитолом мы обнаружили незначительную гиперферментемию (показатели на верхней границе нормы), повышение уровня ХС и значения креатинина на нижней границе нормы. Метаболические сдвиги в организме во время беременности являются физиологической нормой [Радзинский В.Е., 2001], в последние годы гестацию рассматривают как физиологический метаболический синдром. Гиперферментемия связана с различной интенсивностью глюкозо-аланинового шунта, ответственного за синтез глюкозы и белка, ХС обеспечивает синтез стероидов, креатинин рассматривается в качестве «накопителя» незаменимых аминокислот [Рослый И.М., 2005].  В процессе терапии хофитолом величина АСТ снизилась на 16,3%, АЛТ – на 24,7%, что может свидетельствовать о гепатопротективном действии препарата [Лазебник Л.Б., 1999; Минушкин О.Н., 1999]. Достоверных изменений значений ХС и креатинина не произошло.

При изучении ППМК до лечения было обнаружено достоверное  снижение кровотока в маточных артериях у пациенток с ПС (3,1+0,08 vs 2,1+0,06, р<0,05). Данные изменения могут рассматриваться как проявление начальных признаков плацентарной недостаточности и фактора развития гестоза [Агеева М.И., 2000]. После курсового лечения хофитолом при повторном исследовании обнаружено достоверное повышение кровотока в маточных артериях (3,1+0,08  vs 2,2+0,07, р<0,05). Выявленную динамику можно рассматривать как возможность ранней профилактики гестоза у беременных с ПС.

Течение гестации и ее исходы у больных  с врожденными и

приобретенными пороками сердца.

В группе КВПС с одинаковой частотой (около 15%) встречались хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП), токсикоз и преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ). В 10% случаев регистрировались синдром задержки развития плода (СЗРП) и угроза позднего выкидыша. До 5% случаев встречались многоводие и хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН).

У женщин с НВПС преобладала патология в родах. По частоте выделялись: ПИОВ (20,5%), необходимость амниотомии (11,5%), ручное обследование родовых путей (7,9%), гипотоническое кровотечение в ранний послеродовой период (3,4%), быстрые роды (4,5%), угроза преждевременных родов (9,1%), гемотрансфузии (4,5%). В обеих группах одинаково часто встречались хроническая внутриутробная гипоксия плода, поздний гестоз, анемия беременных, ранний токсикоз, угроза раннего выкидыша, многоводие.

В 1-й группе 41 (82%) женщин родили своевременно,  преждевременные роды произошли у 9 (18%) больных,  во 2-й группе эти показатели соответственно составляли 80 (91,9%) и 6 (6,9%). В обеих группах самопроизвольные роды имели место более чем в 40% случаев, операция кесарева сечения (ОКС) производилась у 56% больных. Учитывая, что всего 19 (13,8%) беременных имели СН 2А степени, эти показатели нуждаются в переосмыслении. При сохранной функции сердца (СН 0 и 1 степени) нет необходимости в хирургическом родовспоможении. Естественные роды поэтапно готовят сердце и малый круг кровообращения к восполнению ОЦК. Неоправданное оперативное вмешательство обеспечивает одномоментный «гемодинамический удар», резко увеличивая ОЦК, провоцируя легочную гипертензию, в том числе,  и  ее крайнее проявление – отек легких [Perloff J.K., 1988].

В группе КВПС родилось 30 (60%) мальчиков и 20 (40%)  девочек, в группе НВПС соответственно 41 (47,1%) и 46 (52,9%). К 5 минуте после родов состояние 22% детей в группе КВПС и 16,1% в группе НВПС оценивалось в 9 баллов. В 1-й группе наблюдались 2 случая острой асфиксии плода в родах. Состояние одного из детей к 5 минуте оценивалось в 5 баллов. Для большей объективности мы проанализировали росто-весовые показатели новорожденных (таб.3).

Таблица 3

Росто-весовые показатели новорожденных у женщин с ВПС.

Показатели

КВПС

(N=53)

НВПС

(N=78)

НВПС: НК 2ст.,

легочная

гипертензия (N=27)

Средний вес

при рождении (кг)

3,21+0,33

3,24+0,59

2,32+0,28*

Средний рост

при рождении(см)

50,7+1,4

50,6+1,2

46,6+1,3*

Примечание: *- р<0,05 по сравнению с корригированными ВПС

В группе НВПС с НК 2ст. и легочной гипертензией наблюдалось достоверное снижение роста и веса у новорожденных, что можно объяснить более тяжелым и осложненным течением беременности, а также гипоксией. Однако, более интересные данные мы получили, анализируя здоровье детей перед выпиской .

Несомненно, самым важным являлось, что число здоровых детей в группе КВПС составляло 40% против 22% группы НВПС (р<0,01). Кроме того, у детей  1-й группы реже встречались ВПС (р<0,05), и не сформировалось врожденных пороков развития (ВПР). Но в этой группе недоношенность составила 18%, имелись 2 (4%) случая острой асфиксии в родах и неврологическая симптоматика (синдром вегето-висцеральных дисфункций, синдром мышечной гипотонии). В группе НВПС чаще наблюдались задержка внутриутробного развития плода (р<0,05), судорожный синдром, синдром угнетения и признаки недоношенности (пневмопатия, частичные легочные ателектазы). Среди ВПР зарегистрированы мышечная односторонняя кривошея, гемангиома бедра и пигментное пятно на лице (в каждом случае – у 1 ребенка).

Был проведен корреляционный анализ для выявления связей между показателями обмена и внутрисердечной гемодинамики и наличием у новорожденных в группе декомпенсированных НВПС патологии ЦНС. Данные представлены в таб.4.

Таблица 4

Корреляционный анализ показателей обмена и гемодинамики и

патологией центральной нервной системы у новорожденных.

Показатели

Патология ЦНС у детей, N=13

р

РФМК >5 мкг/мл

r=0,678

<0,01

ФВ >90%

r=0,594

<0,05

-АРМ>35 усл.ед.

r=0,541

<0,002

Аорта >27 мм

r=0,472

<0,003

Примечание: в графах указаны значения коэффициента корреляции r.

Обнаружены прямые достоверные корреляционные связи средней силы между показателями обмена (гемостаз, адренореактивность мембран) и гемодинамики (размер аорты) и наличием патологии ЦНС у новорожденных в группе декомпенсированных НВПС.

Содержание в плазме РФМК резко возрастает при ДВС-синдромах (в том числе, хронических) и имеет важное значение  для диагностики внутрисосудистого свертывания крови [Н.Н.Петрищев, 1999]. Повышенный фактор Виллебранда (ФВ) предполагает наличие эндотелиальной дисфункции, в том числе и у беременных с декомпенсированными ВПС [Грановская Т.Н., 1984; Милованов А.И., 1999; Мартынов А.И., 2005]. Коагулопатии несомненно влияют на ППМК и способствуют гипоксии и патологии ЦНС у детей.

Гиперсимпатикотония с увеличенным уровнем катехоламинов присутствует в случае сердечной  декомпенсации, что отражается в росте показателей  -АРМ [Красникова Т.Л., 1993; Bristow M.R., 1982].  Дилатация аорты свидетельствует о перегрузке давлением левых камер сердца и возможном развитии сердечной недостаточности.  Оба процесса способствуют гипоксии плода.

У пациенток с ППС преобладали анемия беременных и ХВГП (около 30% в обоих случаях). С одинаковой частотой встречались ХФПН и ПИОВ (по 17,4%). Примерно 1/5 часть женщин пережили угрозу раннего выкидыша.

У беременных с КППС досрочные родов встречались более чем в 3 раза чаще, чем в группе НППС (р<0,05). Частота самопроизвольных родов в обеих группах была неоправданно низкой. Обычно потребность в операции кесарева сечения (ОКС) возникает при наличии сердечной недостаточности А и Бст [М.М. Шехтман , 2003; Викторос А.В., 1990; Барг А.А., 1990].  В 1 группе суммарный показатель был 75%, во 2-й группе - около 50%. Частично ОКС была обусловлена акушерской патологией: отслойкой нормально расположенной плаценты, абсолютно короткой пуповиной, вторичной слабостью родовых сил, крупным плодом, тазовым предлежанием плода, дородовым излитием околоплодных вод (суммарно около 20% случаев).

В группе больных КППС вес новорожденных был достоверно выше (3,32+0,03 vs 2,62+ 0,02, р<0,05) по сравнению с младенцами в группе НППС, НК 2Аст., при наличии легочной гипертензии (ЛГ). Разницы в росте не фиксировалось.

Доля здоровых новорожденных в группах КППС и НППС была мала (14,% и 8,3% соответственно). У женщин с НППС здоровых детей родилось на 40% меньше (р<0,05). Обе группы были сравнимы по церебральной ишемии (более 70%). В группе НППС чаще встречались синдромы гипервозбудимости (25%) и двигательных нарушений (42%). В группе КППС преобладали синдром вегето-висцеральных дисфункций (около 30%), недоношенность (около 30%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП) и задержка внутриутробного развития плода (ЗВУРП).

Течение и исходы беременности у больных с нарушениями

сердечного ритма.

  Исследование уровня -АРМ проведено у 30 беременных в группе,  32-х во -й и у всех пациенток группы. Выявились достоверные различия значений -АРМ в исследуемых и контрольной группах. Максимальные цифры -АРМ, превышающие нормальные показатели более чем в 2 раза,  обнаружены у беременных с «идиопатическими» нарушениями сердечного ритма (45,9±3,8). Уровень -АРМ этих больных был выше на 37,9% и на 31,4% соответственно  по сравнению с и группами (р<0,05). У здоровых беременных значения  -АРМ определись выше нормального, но были достоверно ниже значений группы. Минимальные показатели обнаружены в группе беременных с органической патологией сердца.

Физиологическим уровнем -АРМ является диапазон от 2,0 до 20,0 условных единиц  [Стрюк Р.И., 2003].  Неоднократные исследования позволяют считать показатель -АРМ, превышающий 40,0 условных единиц,  гиперадренергическим состоянием. Двукратное по сравнению с нормой повышение -АРМ отражает защитную десенситизацию адренорецепторов клеточных мембран от деструктивного влияния повторяющихся повышений уровня катехоламинов в крови [Стрюк В.Г., 2000].

Уровень -АРМ может служить прогностическим фактором риска развития нарушений ритма сердца [Cox J.L., 1993]. Высокие цифры -АРМ у пациенток группы свидетельствуют о повышенном напряжении САС, что и выражается в аритмии. В  группе I аритмии, вероятно, связаны с имеющимся органическим поражением сердца, которое может сопровождаться ремоделированием миокарда  (дилатация, гипертрофия) и симпатикотонией на ранней бессимптомной  стадии сердечной недостаточности. Данные изменения способствуют электрической нестабильности миокарда и провоцируют НСР.

Наши результаты согласуются с ранее опубликованными данными о том, что гиперадренергический уровень -АРМ может служить показателем «аритмогенной готовности» организма [Cox J.L., 1993; Стрюк Р.И.,  2003]. Учитывая воспроизводимость таких результатов в различных исследованиях, определение уровня -АРМ может быть использовано в качестве диагностического критерия, позволяющего улучшить этиологическое распознавание характера аритмии.

С помощью мониторирования ЭКГ по методу Холтера было обследовано  62 беременных в группе и 51 – во -й.

Распределение пациенток по градациям ЖЭС приведено в таблице 5.

В группе пациенток преобладали ЖЭС высоких градаций – 4-5 (61%), в то время как во 2-й группе в большинстве случаев имела место ЖЭС низких градаций – 0-2 (около 59%).

Показательно выглядели результаты исследования при выделении в отдельную группу беременных с пролапсом митрального клапана (ПМК) (таб. 6).

У беременных  с ПМК в отличие от остальных групп достоверно реже регистрировались НЖЭС, была выявлена только одна пациентка с общим количеством НЖЭС 1000/сут. Однако  число ЖЭС было сравнимо с аналогичным показателем в группе «идиопатических» нарушений сердечного ритма.

Таблица 5

Распределение пациенток с аритмиями по классу

желудочковых экстрасистол.

Градация экстрасистол

I группа (N=62)

II группа (N=51)

Lown-Wolf-Ryan 0

12

17

Lown-Wolf-Ryan 1

2

0

Lown-Wolf-Ryan 2

10

13

Lown-Wolf-Ryan 3

13

8

Lown-Wolf-Ryan 4

17

7

Lown-Wolf-Ryan 5

8

6

Таблица 6

Соотношение НЖЭС/ЖЭС в группах беременных  с различной патологией.

Вид э/с

Среднее значение

Органическая патология сердца (кроме ПМК)

N=15

Пролапс митрального клапана

N=15

«Идиопатические» нарушения сердечного ритма

N=32

НЖЭС

1870+290
(макс. 17200)

3900+380
(макс. 13000)

70+11***
(макс. 1000)

1800+220*
(макс. 17200)

ЖЭС

5160+320
(макс. 15750)

3200+240
(макс. 8000)

5300+430*
(макс. 15000)

6200+540*
(макс. 15750)

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с органической патологией сердца;

  ** -  р<0,05 по сравнению с «идиопатическими» нарушениями ритма.

Традиционно ПМК без гемодинамически значимой клапанной недостаточности воспринимается как относительно доброкачественное заболевание, редко требующее постоянной поддерживающей терапии. На примере наших данных можно говорить о неправомерности такой позиции. Большое количество ЖЭС высоких градаций на фоне органической патологии сердца (к которой относится  ПМК) способно оказать влияние на внутрисердечную гемодинамику и при наличии дополнительных факторов риска (дисэлектролитемия, инфекционный процесс, стресс и т.д.) спровоцировать  потенциально злокачественные желудочковые нарушения ритма.

Оценка эффективности и безопасности бисопролола в лечении
сложных нарушений сердечного ритма при беременности.

При первичном обследовании по данным  холтеровского мониторирования ЭКГ у всех обследованных зарегистрирована  частая желудочковая экстрасистолия. Количество экстрасистол за сутки колебалось от 8 тысяч до 50 тысяч; у части пациенток (6 чел.) -  с куплетами (от 13 до 80 за сутки) и триплетами (у 4 чел., количество триплетов - от 3 до 150 за сутки). У 5 женщин зарегистрированы пробежки желудочковой тахикардии (от 1 до 5 за сутки) с ЧСС от 156 до 229 в минуту. Данные нарушения ритма соответствовали III-IV классу по классификации  B.Lawn и  N.Wolff (1971). У большинства обследуемых  (26 чел., 81,3%) аритмия появилась в период беременности, у остальных 6 чел. (18,7%)  она была до беременности, но с увеличением срока гестации субъективная переносимость аритмии  стала хуже.

У половины пациенток причиной аритмии явились  органические или функциональные изменения ССС. Среди них зарегистрированы:  корригированный ВПС (4 чел.), дилатационная кардиомиопатия (2 чел.), гипертрофическая кардиомиопатия без обструкции выносящего тракта левого желудочка (1 чел.), ПМК с регургитацией II ст. (6 чел.) и III степени (2 чел)., постмиокардитический кардиосклероз (1 чел.).  У 16 женщин изменений со  стороны ССС, щитовидной железы и биохимических параметров выявлено не было, и эти аритмии были расценены как идиопатические.        Анализ  величин -АРМ выявил значительные колебания этого показателя у обследованных - от 25 до 85,5 усл.ед. (в среднем 39,1±2,8 усл.ед.). По условиям  метода  величины -АРМ, превышающие 20 усл.ед., свидетельствуют о десенситизации адренорецепторов под действием  повышенной концентрации эндогенных катехоламинов у лиц с высокой активностью САС [Nesbitt R.E.L., 1982].  Обнаруженные нами высокие значения -АРМ  согласуются с результатами других авторов, показавших, что гестационный период характеризуется высокой функциональной активностью САС [Mac Nab G., 1985; Дидина Н.М., 1986]. У части пациенток этот показатель значительно превышал средние физиологические нормы, а у 3-х женщин достигал 70- 80,5 усл.ед. Такие величины -АРМ регистрировались в группе  пациенток с идиопатической экстрасистолией, что дало основание нам рассматривать выраженную гиперсимпатикотонию в качестве основного проаритмогенного фактора  у этой категории больных.

По результатам лечения  у 26 женщин отмечено значительное улучшение клинического состояния, которое проявилось достоверным снижением количества экстрасистол за сутки по данным холтеровского мониторирования ЭКГ (таб. 7). Важно подчеркнуть, что парные экстрасистолы – дуплеты и триплеты полностью исчезли у 4-х или уменьшились в среднем на 57% у 3-х пациенток по сравнению с исходным уровнем, не было зарегистрировано пробежек желудочковой тахикардии. Значительного снижения систолического (АДс) и диастолического (АДд) артериального давления мы не выявили.        

Таблица 7 

Показатели холтеровского мониторирования ЭКГ у беременных  на фоне лечения бисопрололом.

Показатель

Величина показателя (M±m)

До лечения  (n=26)

После лечения (n=26)

Количество ЖЭ (за сутки)

21350,6±258,4

860,3±52,2*

Количество дуплетов  (за сутки)

56,2±2,6

9,1±1,6*

Количество триплетов (за сутки)

68,5±12,4

3,2±1,2*

Количество эпизодов ЖТ (за сутки)

4,0±0,9

0*

  Примечание. * - различия показателей достоверны по сравнению с исходными данными (p<0,01).

Лечение бисопрололом оказалось неэффективным у 6 пациенток (3 из них с органической патологией ССС). У 1-й больной имела место гипертрофическая кардиомиопатия, у 2-х - ПМК с регургитацией III степени, у 3-х женщин диагностирована  идиопатическая аритмия. Величины -АРМ  у всех 3-х пациенток  превышали 70 усл.ед., в то время как в среднем по группе  -АРМ составил 39,1±2,8 усл.ед. Данные изменения свидетельствовали о выраженной  десенситизации адренорецепторов,  вследствие чего  «точки приложения» для бисопролола на клеточной мембране отсутствовали. Аналогичные данные были получены в экспериментальных исследованиях [Стрюк В.Г., 2000].        

  Все женщины родили самостоятельно в сроки 39-40 недель беременности доношенным плодом с оценкой по шкале Апгар на 5-й минуте 8-9 баллов. Вес новорожденных был от 2300г (у пациентки с дилатационной кардиомиопатией) до 3200-4300 г. у всех остальных женщин.

  Средняя продолжительность беременности в I группе составила 38,4 ± 0,88 нед., во II группе («идиопатические» нарушения ритма сердца) - 38,8 ± 0,72 нед., у здоровых беременных 39,5 ± 0,93 недели.

Роды через естественные родовые пути произошли у 68 (60,2%) пациенток, оперативные роды путём кесарева сечения – у 45 (49,8%.) Во всех случаях родился один ребенок. Доношенными родились 98 (86,7%), недоношенными – 15 (13,3%) новорожденных.

Аномалии родовой деятельности (слабость и дискоординация) наблюдались у 22 (19,5%)  беременных, несвоевременное излитие околоплодных вод – у 11 (9,7%), патологическая кровопотеря в родах и раннем послеродовом периоде зарегистрирована в 5 случаях (4,5%), стремительные роды - в 3 (2,6%), преждевременные роды – в 6 (5,2%), травмы мягких тканей родовых путей - в 34 (30,1%) случаях.

Средняя масса новорожденных,  родившихся у женщин   и групп, составила 3062,6 ± 10,8 г; дети с массой тела менее 2500 г родились у 11 (8,9%) пациенток. Средняя длина составила 51,1+1,2 см. У здоровых беременных детей с массой ниже 2500 г не было.

Среди патологии у новорожденных группы преобладали хроническая внутриутробная гипоксия плода (9%), неврологическая симптоматика (13%) и синдром возбуждения (14%). В группе «идиопатических» нарушений ритма чаще встречались синдром возбуждения (11%) и хроническая внутриутробная гипоксия плода (12%). У младенцев, родившихся от практически здоровых матерей, вышеперечисленных изменений не выявлено.

Анализ состояния  новорожденных по шкале Апгар (таб. 8) на первой минуте после родов выявил достоверно более низкое значение показателя в группе детей, рожденных женщинами с органическим  поражением сердца,  по сравнению с новорожденными и групп. К концу пятой минуты ситуация не менялась  -  хуже всего адаптировались новорожденные от матерей группы.

Таблица 8

Сравнительная характеристика новорожденных по шкале Апгар.

Показатель

Группа I

Группа II

Группа I

Среднее значение

на 1-й минуте

7,1 ± 0,10

7,9 ± 0,2*

8,1 ± 0,3*

7,4±0,15

на 5-й минуте

7,7 ± 0,11

8,6 ± 0,2*

8,6 ± 0,17*

8,1±0,07

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с группой

У детей, рождённых от пациенток с органическим заболеванием  сердца, отмечалось высокая частота патологии центральной нервной системы (33% случаев), причём в большей степени  у беременных с β-АРМ выше 20 усл.ед. (16 чел., 53,3%), и в меньшей степени при  β-АРМ до 20 усл.ед.  (4 чел., 12,5%).

Состояние адренореактивности организма женщины повлияло на способ родоразрешения. При значении -АРМ более 40 усл.ед. у беременных с нарушениями ритма сердца около 55% родов проводились путем кесарева сечения.  В группе контроля независимо от показателей -АРМ (которые превышали нормальные  меньше чем в два раза) в преобладающем большинстве случаев (18 чел., 90%) использовалось консервативное родоразрешение.

Течение и исходы беременности у больных  с артериальной гипертензией.

В исследуемых группах были выявлены признаки нарушения метаболизма. Это выражалось в достоверном по сравнению с контролем увеличении уровня общего холестерина (ХС) в группе ГАГ (р<0,05), и триглицеридов  в группах ГБ (р<0,01), ГАГ (р<0,01) и САГ (р<0,05). Беременность рассматривается как физиологический метаболический синдром, при котором ХС обеспечивает необходимые процессы синтеза стероидов [Вольф М., 1976; Радзинский В.Е., 2001]. Однако в исследуемых группах наблюдался достоверный избыток ХС и его фракций (р<0,05).

У больных ГБ, САГ и ГАГ была достоверно зафиксирована избыточная масса тела (р<0,05) и ее стремление к промежуточному типу распределения жировой ткани (р<0,01 по сравнению с контролем).

В группе ГАГ выявлены тромбоцитопения, протеинемия, гиперферментемия (р<0,05 в сравнении с больными ГБ, САГ и группой контроля). Значение гематокрита в группе ГАГ было повышено (хоть и недостоверно) по сравнению с остальными больными.

Отдельно была изучена функция почек по данным анализа мочи по Зимницкому и параметрам суточной потери белка. Практически все параметры в группах ГБ, САГ и группе контроля, за исключением дневного диуреза, достоверно (р<0,05) отличались от показателей группы  ГАГ, в которой был снижен минимальный и максимальный удельный вес мочи, а также повышен ночной диурез и суточная потеря белка.

Достоверные различия основных лабораторных показателей свидетельствовали о том, что гестоз в отличие от ГБ и САГ приводит к страданию печени, почек, нарушению липидного обмена и процессов коагуляции, то есть развитию полиорганной недостаточности.

Показатели функционального состояния эритроцитов были исследованы у 110 женщин  в третьем триместре беременности (таб. 9).

Показатели осмотической резистентности  эритроцитов (ОРЭ) у беременных с синдромом АГ достоверно не отличались от данных контрольной группы, однако в группе ГАГ этот показатель имел наибольшее значение. Анализ индивидуальных значений ОРЭ в группах наблюдения выявил их диапазон от 0,422 до 0,801 ед.опт.пл. в группе САГ, от 0,546 до 0, 873 ед.опт.пл. в группе ГБ и от 0,622 до 0,971 ед.опт.пл. в группе ГАГ, то есть тенденция к повышению показателей ОРЭ у больных ГАГ фиксировалась и в отношении разброса максимальных и минимальных значений.

                                                                                       Таблица 9

Показатели функционального  состояния мембран эритроцитов у

беременных с артериальной гипертензией.

Показатели

ГБ

(n=41)

САГ

(n=25)

ГАГ

(n=24)

Контроль

(n=20)

Осмотич.

резист., ед.опт.пл.

0,700±0,019

0,676±0,021

0,725±0,022

0,642±0,028

Механич.

резист., ед.опт.пл.

0,022±0,0012**

0,021±0,0011**

0,029±0,0015

0,018±0,0012**

Примечание:  * - различия достоверны при р<0,05 при  сравнении  с группой ГАГ.                        

Механическая резистентность эритроцитов (МРЭ) у исследуемых больных колебалась в диапазоне от 0,007 до 0,035 ед.опт.пл. и  составила в среднем 0,015±0,001 ед.опт.пл. Данный показатель был  достоверно выше (р<0,05) у женщин группы ГАГ по сравнению с остальными пациентками. У беременных групп ГБ и САГ, страдающих АГ более 7 лет, показатели ОРЭ и МРЭ были выше на 23,7% и 25,4% соответственно по сравнению с другими пациентками.

  Значения β-АРМ фиксировались в диапазоне от 4,0 до 88,0 усл.ед. Исследование величины β-АРМ выявило, что при ГАГ этот показатель был достоверно выше  по  сравнению  с  группой контроля (49,6+3,8 vs 28,7+4,1, р<0,05).

При анализе  значений СМАД были выявлены достоверные (р<0,05) различия  показателей  среднесуточного САД и ДАД днём и ночью в исследуемых группах в сравнении с группой контроля. Между группами ГБ, САГ и ГАГ достоверных различий данных значений обнаружено не было.

У беременных  с артериальной гипертензией данные индекса времени (ИВ) с высокой степенью достоверности (р<0,001) превышали контрольные значения. Тот же показатель у женщин с ГАГ  был достоверно (р<0,05) больше значений в других группах. Кроме того показатели вариабельности САД  и ДАД (Вар.САД, Вар.ДАД) в исследуемых группах были достоверно (р<0,05) выше в сравнении с данными группы контроля. Суточный индекс (СИ) САД в группе ГБ и СИ ДАД в группах ГБ и САГ был достоверно выше (р<0,05)  контрольных значений. 

Изучая СИ более подробно, мы выявили выраженные нарушения суточного ритма в исследуемых группах: в группе ГБ  в 61% случаев, в группе САГ – в 60%, в группе ГАГ – в 58,3% соответственно фиксировались варианты нарушения суточного ритма («non dippers»,  «over dippers» или «night peakers»).

Усугублял ситуацию достоверный (р<0,05) рост пульсового АД (ПАД) у больных ГБ, САГ и ГАГ в сравнении с контрольными показателями. В течение беременности мы отмечали значительные колебания ПАД от 43 мм рт.ст.  до 93 мм рт.ст.  Повышенные значения  (выше 53 мм рт.ст.) этого показателя  связывают с изменениями органов мишеней и повышенной частотой сердечно-сосудистых осложнений [Рогоза А.Н., 2004].

  Влияние антигипертензивной терапии на изучаемые параметры.

Начальная  суточная  доза нифедипина GITS  составила 30 мг, бисопролола – 2,5 мг в сутки. В последующем дозу препаратов корригировали в зависимости от уровня АД,  добиваясь его снижения  до цифр менее 140/90 мм рт.ст., но не менее 120/80 мм рт.ст. во избежание нарушения плодово-плацентарно-маточного кровотока. К концу срока наблюдения средняя суточная  доза нифедипина  GITS составила 35,4±6,3 мг,  бисопролола  - 3,1±0,2 мг. Большинство беременных (36 чел.) получали комбинированную антигипертензивную терапию.

  До начала адекватной антигипертензивной терапии все показатели СМАД достоверно (р<0,05) отличались от контрольных. Через 3 недели терапии мы отметили положительную динамику. За исключением СИ и Вар.АД остальные значения достоверно изменились (р<0,05): уменьшились среднее АД, среднедневное и средненочное систолическое и диастолическое АД, ИВ САД, ИВ ДАД, пульсовое АД и ЧСС.

Важная роль в акушерстве отводится среднему АД. Если во II триместре беременности наблюдается повышение  ср.АД более 85 мм рт.ст., то возникает вероятность развития  у беременной преэклампсии [Рунихина Н.К., 2000].  В нашем исследовании у беременных до назначения терапии ср.АД  составило 92,4 ± 0,83 мм рт.ст, что значительно выше средних  нормальных значений (80-95 мм рт.ст.), через 3 недели  ср.АД  достоверно (р<0,05) снизилось.

ИВ САД до  лечения у  15 (68,2%) женщин был  больше 30%,  и  в среднем составил в этой группе 53,5 ± 2,7%,  у 7 (31,8%) беременных ИВ был менее 30% и составил в среднем 14,2 ± 0,23 %. После курсового  лечения число женщин, имеющих индекс времени САД выше 30%, уменьшилось до 2 (9,1%) человек. У 20 (90,9%) женщин ИВ  снизился ниже 30% и составил  в среднем 5,9 ± 0,1 %.

Анализ характера ночного АД показал, что до лечения у 7 (16,7%) женщин регистрировался тип «dippers», у 9 (21,4%) – «non dippers», у 1 (2,4%) – «over dippers», у 5 (11,9%) – «night peakers». На фоне проводимой терапии  изменилось соотношение типов пациенток по степени ночного снижения АД:  тип «dippers» зарегистрирован у  11 (26,2%) человек, тип «non dippers» -  у 10 (23,8%), тип  «over dippers» -  0%, тип «night peakers» - у 1 (2,4%) пациентки.

Антигипертензивная терапия повлияла на показатели функционального состояния клеточных мембран эритроцитов у беременных с ГБ.  После курса антигипертензивной терапии  достоверно снизился показатель ОРЭ (0,696±0,014 vs 0,668±0,017, р<0,05), приблизившись к значениям в контрольной группе, что свидетельствовало об улучшении функциональных свойств мембран.

Показатели адренореактивности у пациенток этой группы после лечения достоверно снизились (р<0,05), приблизившись по значениям к группе контроля. При первичном обследовании значения  β-АРМ в диапазоне до 20 усл.ед. встречались у 22,7% беременных, выше 20 усл.ед. - у 77,3% женщин. После адекватной терапии увеличилось число беременных с показателями β-АРМ в рамках диапазона 20-40 усл.ед. до 63,6% человек,  что соответствовало  умеренно повышенной активности САС. Соответственно, уменьшилось число женщин с высокой активностью САС с 27,3%  до 9,1% (р<0,01).

Переносимость препарата была оценена как хорошая или удовлетворительная, отказов от терапии не было.

Эндотелиальная дисфункция и плодово-плацентарно-маточный кровоток у беременных  с гипертонической болезнью, возможности коррекции.

До назначения адекватной антигипертензивной терапии в исследуемых группах отмечалась достоверная  по сравнению с контролем недостаточная дилатация плечевой артерии (ДПА) (4,3+1,4 vs 10,0+1,3, р<0,01, нормальные значения – 10% и более) и повышение уровня фактора Виллебранда (ФВил) (189,0+6,0 vs 76,0+5,0, р<0,001), что свидетельствовало в пользу выраженной эндотелиальной дисфункции (ЭД). Через 2 месяца на фоне лечения и нормализации АД  наблюдалась достоверная динамика ФВил (189,0+6,0 vs 153,0+4,9, р<0,01) и ДПА (4,3+1,4 vs 8,4+1,1, р<0,05). Вероятно, из-за недолгого срока терапии и многофакторности ЭД мы не смогли достичь контрольных значений.

Отдельно было изучено состояние ППМК у беременных с различными степенями ГБ. Были обследованы 37 беременных с ГБ ст., 24 женщины с ГБ ст., и 17 больных ГБ ст.

У беременных с ГБ и ст. значения индекса резистивности (ИР) достоверно (р<0,05) отличались от контрольных значений. По мере увеличения степени ГБ рос уровень ИР в сосудах матки и артериях пуповины (таб.10), различия были достоверными (р<0,05). Данные изменения могут расцениваться как признаки плацентарной недостаточности и предикторы развития гестоза [Агеева М.И., 2000;  Akalin-Sel T., 1992].

Таблица 10

Состояние плодово-плацентарно-маточного кровотока у беременных в зависимости от степени гипертонической болезни.

Показатели

ГБ 1 ст.

N=37

ГБ 2 ст.

N=24

ГБ 3 ст.

N=17

Контроль

N=30

ИР маточных артерий:

- левая

- правая

(норма  -до 0,62)

0,47+0,04

0,48+0,03

0,55+0,05

0,55+0,04

0,63+0,03***

0,65+0,05***

0,51+0,02

0,52+0,05

ИР артерий пуповины

0,53+0,02

0,69+0,03***

0,79+0,06***

0,55+0,04

Примечание: *- р<0,05 по сравнению с ГБ 1 ст.

** - р<0,05 по сравнению с контролем

До лечения ИР артерий пуповины достоверно отличался от контрольных показателей (0,73+0,03 vs 0,55+0,04, р<0,05). После 4 недель антигипертензивной терапии повторное исследование ППМК показало достоверное уменьшение ИР артерий пуповины (0,73+0,03 vs 0,64+0,02, р<0,05) при отсутствии динамики со стороны маточных артерий.  Улучшение ППМК свидетельствует о необходимости контроля АД у беременных препаратами, влияющими на ОПСС.

У больных с ГБ нарушение ППМК связано с повышением ОПСС в артериальном русле. Этот механизм патогенеза обуславливает варианты антигипертензивной терапии, диктуя назначения препаратов, влияющих на ОПСС. Используемая в нашем исследовании комбинация бисопролола и нифедипина GITS, кроме влияния на системное АД беременных позитивно изменяли ППМК.

Исходы гестации у женщин с артериальной гипертензией.

Средняя продолжительность беременности составила в группе ГБ – 38,5 ± 0,92 нед., САГ – 38,8 ± 0,72 нед., ГАГ - 37,7 ± 0,89 нед.,  в контрольной группе – 39,7 ± 0,98 нед. Достоверных различий не обнаружено, но минимальный срок гестации выявлен в группе ГАГ.

Роды через естественные родовые пути произошли у 126 (51,6%) женщин, оперативные роды путём кесарева сечения (ОКС) – у 118 (48,4%). В 8 (3,3%) случаях беременность закончилась гибелью плода. Доношенными родились 201 (82,4%), недоношенными  - 35 (14,3%) новорожденных. 20 недоношенных родились  у беременных с ХАГ,  15 - в группе ГАГ.  За время наблюдения у 2 (0,8%) беременных с ГБ произошла отслойка нормально расположенной плаценты,  у  4  (1,6%) пациенток с ГБ - антенатальная гибель плода в сроках 23-25  и 32 недели от прогрессирующей гипоксии. У  1 (0,4%) пациентки с САГ  в 14 недель гестации сформировалась замершая беременность на фоне неконтролируемого высокого давления, с последующим прерыванием. У 1  (0,4%) беременной с САГ  в ходе гестации  в 26 нед. у плода  внутриутробно выявлен синдром Дауна, с последующей стимуляцией родовой деятельности  с согласия пациентки. У 1 (0,4%) беременной с ГАГ произошла смерть ребёнка на 2 сутки после рождения.

Анализируя исходы беременности, мы отметили, что наибольшее число родоразрешений путём ОКС  было произведено у беременных с ГБ (57,1%)  и ГАГ (58,3%). У беременных с САГ и группы контроля преобладало родоразрешение через естественные родовые пути (61,8% и 93,3% соответственно).

В 10 (4,1%) случаях ОКС была сделана в связи с несостоятельностью  рубца на матке после предыдущих  осложнённых родов. У 5 (2,0%) пациенток плановая ОКС была связана с  дистрофией сетчатки и у 1 (0,4%) с аневризмой внутренней сонной артерии. В остальных случаях ОКС  производилась вследствие тяжелого гестоза, хронической фетоплацентарной недостаточности, ухудшения состояния плода  и  неэффективности проводимой терапии.

При уровне β-АРМ более 20 усл.ед. у беременных  групп ГАГ и особенно ГБ преобладало родоразрешение путём ОКС (58,3% и 75,0% соответственно), а у беременных с САГ консервативное родоразрешение (59,3%). В группе контроля  независимо от величин  β-АРМ преобладающим было  консервативное  родоразрешение (более 95%). Из 244 обследуемых женщин  у 8 (3,3%) беременность закончилась гибелью плода, причём во всех случаях при β-АРМ выше 20 усл.ед.

Средняя масса живых новорожденных, родившихся у 236 беременных, составила 3067,6 ± 11,60 г, длина – 50,3 ± 1,2 см. Достоверных различий росто-весовых показателей в исследуемых группах не обнаружено, но масса детей менее 2500 г чаще фиксировалась у больных ГАГ (33,3%) (р<0,01 по сравнению с группой контроля) и ГБ (8,3%). У беременных с САГ и из группы контроля  детей с низкой массой тела не было. 

Сравнительный анализ  состояния  новорожденных по шкале Апгар  на первой минуте выявил достоверно (р<0,01) более низкую по сравнению с контролем оценку в исследуемых группах.  Достоверно минимальные значения (р<0,05) обнаружены в группе ГАГ по сравнению с больными САГ. Согласно полученным результатам, к концу пятой минуты хуже адаптируются новорожденные от матерей с  ГАГ. При этом состояние детей в исследуемых группах все еще достоверно (р<0,01) отличалось от группы контроля.  Данные  представлены в таб.11.

                                                                Таблица 11        

Оценка  новорожденных по шкале Апгар.

Время оценки

ГБ

(n=151)

САГ

(n=32)

ГАГ

(n=24)

Контроль (n=30)

На 1 мин.

7,2 ±0,10*

7,4 ±0,15***

7,0 ± 0,10*

8,1 ± 0,06

На 5 мин.

7,9 ± 0,08***

8,1 ± 0,07***

7,5 ± 0,07*

8,6 ± 0,06

       Примечание: * - р<0,01 по сравнению с контролем

** р<0,05 по сравнению с ГАГ

Среди патологических состояний новорожденных преимущественно наблюдалась хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП), особенно в группе ГАГ (р<0,01 vs ГБ и СГ, р<0,001 vs контроль). В этой же группе чаще встречались гипотрофия плода (р<0,05 vs ГБ и САГ, р<0,001 vs контроль) и неврологическая симптоматика у новорожденных.

У женщин с β-АРМ >50 усл.ед. (63 пациентки с ГБ, САГ и ГАГ) достоверно чаще (р<0,05) рождались дети с поражением центральной нервной системы (25,8%). Если уровень β-АРМ был до 20 усл.ед.  (51 больная ГБ и САГ)  поражение ЦНС у новорожденных выявлялось в 7 случаях (13,7%).

Кроме уровня β-АРМ на состояние здоровья детей влияли некоторые другие параметры обмена и гемодинамики женщин с АГ. Для выявления этих связей был проведен корреляционный анализ между изучаемыми показателями и состоянием детей ниже 8 баллов по шкале Апгар на 5 минуте после родов.

       В группе ГБ выявлена прямая сильная связь (r=0,703) между уровнем фактора Виллебранда (ФВил) >90 % и сниженной балльной оценкой новорожденных (р<0,03). Между ИВ ДАД >25 %, ОПСС >1350 дин х с х см -5 и состоянием детей обнаружена прямая связь средней силы (r=0,436, р<0,05 и r=0,642, р<0,01,  соответственно).  В группе ГАГ  зафиксирована прямая сильная связь между оценкой детей ниже 8 баллов и значениями ИВ ДАД  и ОПСС (r=0,712, р<0,001 и r=0,514, р<0,002 соответственно).

Нагрузка давлением, оцениваемая по  ИВ определяет процент времени, в течение которого величины АД превышают критический («безопасный») уровень. Высокое ОПСС является признаком гипокинетического варианта гемодинамики, который отражает недостаточный прирост объёма циркулирующей крови. Повышение ОПСС является неблагоприятным прогностическим признаком развития гестоза и ФПН [Стрижаков А.Н., 1989]. Суммарное воздействие длительной гипертензии и нарушений периферического кровообращения могут способствовать нарушению плодово-плацентарно-маточного кровотока (ППМК) и уменьшению частоты рождения здоровых детей у женщин с ГБ и ГАГ.

ФВил является вазопрессором, синтезируемым эндотелием. Повышение уровня этого фактора свидетельствует об эндотелиальном повреждении, что часто встречается у больных с артериальной гипертензией [Грановская Т.Н., 1984; Милованов А.И., 1999; Мартынов А.И., 2005]. То есть, ФВил вносит свой вклад в нарушение  ППМК.

Алгоритм ведения беременности и родов и профилактика перинатальных исходов у  женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Этапы

Артериальная гипертензия

Врожденные и приобретенные  пороки сердца

Нарушения сердечного ритма

1

(8-10 нед.)

Скрининговое обследование при постановке на учет в женской консультации, первичном наблюдении у терапевта (кардиолога)

СМАД («non dippers»,  «night peakers»), -АРМ (>50 усл.ед.), ЭЗВД,  МРЭ (>0,018 ед.опт.пл.)

Эхо-КГ (РЛА 30-50 мм рт.ст., дилатация ЛП и ЛЖ), -АРМ (>50 усл.ед.)

ХМ ЭКГ (органические ЖЭС, «идиопатические НСР), -АРМ(>50 усл.ед.) , Эхо-КГ

АГ с ПОМ, сочетан. гестоз, АД140/90 мм рт.ст.

АГ без ПОМ, АД<150/95 ммрт.ст.

СН II-IV ФК, ЛГ, НСР

СН 0-I ФК, -АРМ до 40 у.е.

Желудоч-ковые НСР высоких градаций

Желудоч-ковые НСР низких градаций

Продолжение алгоритма

Лечение (допегит, БАБ, БМКК)

Наблюдение, профилакти-ка гестоза

Прерывание гестации

Наблюдение, профилак-тика гестоза

Прерыва-ние гестации

Бисопролол, наблюдение

2

(26-28нед.)

СМАД («non dippers»,  «night peakers»), -АРМ (>50 усл.ед.), ЭЗВД, МРЭ(>0,018 ед.опт.пл.) , Эхо-КГ, ППМК

Эхо-КГ (ДЛА 30-50 мм

рт.ст., дилатация ЛП и ЛЖ, ГМЛЖ), ЭЗВД, -АРМ (>50 усл.ед.), коагу-лограмма (РФМК до 17,6 мкг/мл, ФГ до  3,82 г/л, ФВ до 167,3%), ППМК

ХМ ЭКГ (органические ЖЭС,«идиопатические НСР), -АРМ (>50 усл.ед.)

АД в пределах целевых значений, -АРМ до 40 у.е., нарушение ППМК

АГ без ПОМ, АД<150/95 ммрт.ст.

СН III-IV ФК, ЛГ, гиперкоа-гуляция, -АРМ > 40 у.е., нарушение ППМК

СН 0-II ФК,

НСР высоких градаций, -АРМ до 40 у.е.,

НСР низких градаций, -АРМ до 40 у.е.,

БАБ, БМКК, хофитол

Наблюдение, хофитол

Досрочное родоразре-шение

Наблюдение, лечение СН, хофитол, эхокардио-графия ежемесячно

БАБ

наблюдение

3

(за 2-3 нед. до родов)

ППМК, СМАД

ППМК

ХМ ЭКГ, -АРМ

Преэкламп-сия  на фоне терапии, нарушение ППМК, ПОМ

Адекватная коррекция АД, без ПОМ

Нарушение ППМК, СН III-IV ФК

СН 0-II ФК

НСР высоких градаций, -АРМ до 40 у.е., СН

НСР низких градаций, -АРМ до 40 у.е.,

ОКС

Самопр. роды

ОКС, профил. ВИЭ

Самопр. роды

ОКС

Самопр. роды

Примечание: ПОМ – поражение органов-мишеней, СМАД – суточный мониторинг АД, ЭЗВД – эндотелийзависимая вазодилатация, ОРЭ – осмотическая резистентность эритроцитов,  МРЭ – механическая резистентность эритроцитов, -АРМ – -адренореактивность мембран, Эхо-КГ – эхокардиография, ФВ – фактор Виллебранда, ППМК – плодово-плацентарно-маточный кровоток, ГМЛЖ – гипертрофия миокарда левого желудочка,  БАБ – -адреноблокаторы, БМКК – блокаторы медленных кальциевых каналов, ХМ ЭКГ – холтеровский мониторинг ЭКГ, ЭХО-КГ – эхокардиография, АД – артериальное давление, СН – сердечная недостаточность, ФК – функциональный класс, НСР – нарушения сердечного ритма, ОКС – операция кесарева сечения, ВИЭ – вторичный инфекционный эндокардит, ДЛА – давление в легочной артерии, ЛП – левое предсердие, ЛЖ – левый желудочек, ЖЭС – желудочковая экстрасистолия, НСР – нарушения сердечного ритма, ГМЛЖ – гипертрофия миокарда ЛЖ, РФМК – растворимые фибрин-мономерные комплексы, ФГ - фибриноген.

Полужирным курсивом выделены предикторы плохого прогноза течения гестации и ее исходов, требующие профилактических мер.

Выводы

  1. По результатам анкетирования врачей ЛПУ г. Хабаровска и Хабаровского края установлено, что врачей диагностируют АГ во время беременности при уровне АД более 120/80 мм рт.ст., недостаточно ориентированы в вопросах рациональной фармакотерапии АГ, аритмий и сердечной недостаточности, клинических проявлений и адекватной терапии гестоза, а также  не владеют критериями степеней риска сердечно-сосудистой патологии для матери и плода, что приводит к необоснованному запрещению беременности или ее прерыванию на ранних сроках.
  2. У беременных с корригированными врожденными пороками сердца изменения внутрисердечной гемодинамики на различных этапах гестации соответствуют физиологическим и связаны с процессами адаптации сердечно-сосудистой системы к беременности.
  3. У пациенток с некорригированными врожденными пороками сердца с признаками сердечной недостаточности и  давлением в легочной артерии на верхней границе нормы с малых сроков беременности в период максимальной гемодинамической нагрузки (28-32 нед.) наступает декомпенсация, что проявляется дилатацией полостей сердца, компенсаторной гипертрофией миокарда левого желудочка, повышением давления в легочной артерии до  30 мм рт.ст., нарастанием сердечной  недостаточности.
  4. У беременных с декомпенсированными врожденными пороками сердца в сроки 28-32 нед. выявляются признаки хронического ДВС-синдрома: увеличивается уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов до 17,6+1,8 мкг/мл, количество фибриногена до 3,82+0,3 г/л, агрегация тромбоцитов до 68,3+3,01  сек, значения фактора Виллебранда до 167,3+4,7%.
  5. У пациенток с ревматическими пороками сердца, перенесших баллонную вальвулопластику, в сроки беременности 34-36 нед. развивается умеренная легочная гипертензия (давление в легочной артерии до 50, 3 мм рт.ст.), растет конечный диастолический размер левого желудочка с 46 мм в начале беременности  до 59 мм, увеличиваются размеры правого предсердия с 30,2 мм до 41,4 мм и появляются признаки  левожелудочковой  недостаточности, что требует адекватной терапии, при неэффективности которой рекомендуется досрочное  родоразрешение. 
  6. При проведении мониторирования ЭКГ по Холтеру  у беременных с «идиопатической» аритмией выявлено преобладание желудочковых экстрасистол; наджелудочковые экстрасистолы и нарушения сердечного ритма, соответствующие III-IV ФК по классификации Лауна, достоверно чаще регистрировались у пациенток с органической патологией сердца.

7.В группе пациенток с «идиопатическими» нарушениями сердечного ритма выявляется выраженная гиперсимпатикотония, что проявляется максимальными значениями показателя -АРМ, превышающего в среднем 45 усл.ед., в то время как в группах пациенток с органическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и практически здоровых женщин -АРМ был достоверно ниже, составив в среднем 35 усл.ед. Терапия бисопрололом приводит к нормализации сердечного ритма у пациенток с величинами -АРМ до 40 усл.ед.

8.В группе пациенток с артериальной гипертонией прогностически неблагоприятными факторами течения беременности и перинатальных исходов были:  патологические типы суточного профиля артериального давления – «non-dipper» и «night-peaker», выраженная гиперсимпатикотония (-АРМ более 50 усл.ед.), сниженная механическая и осмотическая резистентность эритроцитов, значения фактора Виллебранда, превышающий 90%. У женщин с врожденными и приобретенными пороками сердца неблагоприятными предикторами являлись: легочная гипертензия (давление заклинивания легочной артерии 30-50 мм рт.ст.), дилатация камер сердца, нарушение эндотелийзависимой вазодилатации, гиперсимпатикотония (-АРМ >50 усл.ед.), признаки хронического ДВС-синдрома (уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов до 17,6 мкг/мл, фибриноген до  3,82 г/л, фактор Виллебранда до 167,3%), нарушение плодово-плацентарно-маточного кровотока (увеличение систоло-диастолического отношения). У беременных с нарушениями сердечного ритма на течение гестации и перинатальные исходы негативно влияли: наличие желудочковой экстрасистолии -V градации по Лауну, «идиопатические» нарушения сердечного ритма, гиперсимпатикотония (-АРМ >50 усл.ед.).

  9.У пациенток с заболеваниями сердечно-сосудистой системы отмечается нарушение плодово-плацентарно-маточного кровотока. Включение в комплексную терапию этих пациенток хофитола способствует улучшению метаболических показателей и кровообращения в системе «мать-плацента-плод».

10.Рациональная фармакотерапия комбинацией бисопролола с нифедипином GITS беременных с гипертонической болезнью II ст. способствует наряду с нормализацией АД, повышению резистентности эритроцитов, уменьшению чрезмерной гиперсимпатикотонии, улучшению эндотелий-зависимой вазодилатации и снижению уровня фактора Виллебранда.

11.У 10% беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы сроки родоразрешения  были преждевременными: средний срок гестации при  врожденных пороках сердца составил 36,9+3,1 нед., гестационной артериальной гипертензии – 37,7+0,8 нед., при нарушениях сердечного ритма - 38,4 ± 0,88 нед. У женщин с АГ в 1,6% случаях отмечалась антенатальная гибель плода в сроки 23-25 и 32 нед. Роды через естественные родовые пути произошли у 87,8% больных с врожденными пороками сердца, 62,5% беременных с приобретенными пороками сердца, 45,8% пациенток с артериальной гипертензией, 60,2% женщин с нарушениями сердечного ритма. В остальных случаях роды были путем операции кесарева сечения.

12.У пациенток с заболеваниями сердечно-сосудистой системы росто-весовые показатели и оценка по шкале Апгар на 5 мин. новорожденных были достоверно сниженными по сравнению с группой новорожденных от практически здоровых женщин. Средние показатели новорожденных у женщин с некорригированными врожденными пороками сердца с НКIIА ст. и легочной гипертензией составили: вес - 2,32+0,28 г, рост - 46,6+1,3 см; у беременных с корригированными врожденными пороками сердца: вес - 3,21+0,33 г, рост - 50,7+1,4 см; у пациенток с корригированными приобретенными пороками сердца: вес – 3,32+0,08 г; у больных с некоригированными приобретенными пороками сердца при НК IIА ст. и легочной гипертензией – 2,62+0,09 г; у пациенток с нарушениями сердечного ритма: вес - 3062,6 ± 10,8 г, рост - 51,1+1,2 см; с артериальной гипертензией: вес - 3067,6 ± 11,60 г, рост – 50,3 ± 1,2 см. (вес менее 2500 г чаще фиксировался у больных ГАГ).

13. К моменту выписки из роддома с диагнозом «здоров» выписано около 1/3  новорожденных (32,7%). У пациенток с врожденными пороками сердца родились  дети с тождественной патологией (17% случаев) и врожденными пороками развития (5,5% случаев). В среднем у 40%  новорожденных выявлены изменения центральной нервной системы в виде синдрома угнетения, синдрома торможения, вегето-висцеральной дисфункции.

Практические рекомендации

  1. Для врачей амбулаторно-поликлинического звена, работающих с беременными с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, необходимо на этапе предгравидарной подготовки и при постановке пациентки на учет по беременности использовать разработанный комплекс лабораторно-инструментальных и клинических методов обследования: эхокардиография при врожденных и приобретенных пороках сердца, оценку состояния тромбоцитарно-сосудистого гемостаза; суточное мониторирование АД для выявления гипертензивных состояний и оценки эффективности терапии; мониторирование ЭКГ по Холтеру для обнаружения сложных нарушений сердечного ритма как у пациенток с органической патологией, так и с «идиопатической» аритмией.
  2. Пациентки с врожденными и приобретенными пороками сердца с признаками сердечной недостаточности и легочной гипертензии на малых сроках беременности нуждаются в тщательном мониторинге клинического состояния, внутрисердечной и периферической гемодинамики, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и адренореактивности организма для ранней коррекции выявленных патологических нарушений в случае пролонгирования беременности с целью улучшения перинатальных исходов, уменьшения осложнений со стороны плода и новорожденного.
  3. В программу скрининга  предгравидарной подготовки и на этапе постановки женщины на учет в женской консультации, целесообразно включение метода оценки адренореактивности организма по величине -АРМ. Пациентки с выраженной гиперсимпатикотонией (-АРМ более 50 усл. ед.) входят в группу риска развития осложнений гестационного периода, родов и патологии новорожденных. Данный метод также может быть использован для индивидуального подбора и оценки эффективности антиаритмической и антигипертензивной терапии у беременных со сложными нарушениями сердечного ритма и  артериальной гипертензией.
  4. При наличии сложных нарушений сердечного ритма, проявляющихся гемодинамической нестабильностью, плохой субъективной переносимостью при уровне показателя адренореактивности (-АРМ до 40 усл.ед.) препаратом выбора может быть высококардиоселективный бета-адреноблокатор бисопролол. Комбинированная терапия бисопрололом с нифекардом GTS рекомендуется беременным с гипертонической болезнью  2 ст., резистентных к метилдопе в максимальной суточной дозе.  В программу лечения беременных с кардиоваскулярной патологией целесообразно включать препараты, обладающие гепатопротективным, антиоксидантным и положительным метаболическим эффектом, что способствует улучшению плодово-плацентарно-маточного кровотока, профилактике синдрома задержки внутриутробного развития плода и осложнений со стороны новорожденных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Бухонкина Ю.М. Течение беременности у женщин с патологией сердечно-сосудистой системы: современное состояние проблемы, системное ведение и медикаментозное лечение на различных этапах. Материалы VІІ и VІІІ краевых конференций молодых ученых и аспирантов (медицинские науки). Хабаровск, ДВГМУ, Росздрав, 2006. С.11-20.
  2. Бухонкина Ю.М., Лукьянчикова В.Ф., Зайцева Т.В. Артериальная гипертензия у беременных: эффективность лечения, влияние на отдельные звенья патогенеза. «Артериальная гипертония в практике врача-терапевта, невролога, эндокринолога, кардиолога.» Сб.науч.трудов. Всероссийская научно-практическая конференция. Москва, 1-2 марта, 2006. С. 30-31.
  3. Бухонкина Ю.М., Чижова Г.В., Полухина Е.В., Авилова А.А., Попова Т.В., Канина Л.Ю. Влияние -адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов на эндотелиальную дисфункцию у беременных с артериальной гипертонией. «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения». Сб. науч. трудов. V международный конгресс. Хабаровск, 25-29 сентября, 2006. С. 54-57.
  4. Бухонкина Ю.М., Чижова Г.В., Полухина Е.В., Серикова Н.И., Агеева Н.В. Особенности течения и исходов гестации у беременных с артериальной гипертензией: современное состояние проблемы, системное ведение, влияние медикаментозного лечения на механизмы патогенеза. Здравоохранение Дальнего востока, 2007, №6, с.43-46.
  5. Бухонкина Ю.М., Чижова Г.В., Васильева А.В. Врожденные пороки сердца и беременность: современное состояние проблемы, системное ведение на различных этапах. Здравоохранение Дальнего востока, 2007, №6, с.62-65.
  6. Стрюк Р.И., Брыткова Я.В., Бухонкина Ю.М., Павлова Л.Н. Клиническая эффективность антигипертензивной терапии пролонгированным нифедипином и бисопрололом беременных с артериальной гипертонией. Кардиология, 2008, №4, с. 29-33.
  7. Бухонкина Ю.М., Лойфман В.М., Букатова И.Ф., Калагина З.В., Тишина И.В., Головин В.Е. Особенности течения гестации и перинатальные исходы у женщин с артериальной гипертонией. Здравоохранение Дальнего востока, 2008, №4, с.118-120.
  8. Стрюк Р.И., Бухонкина Ю.М., Брыткова Я.В., Шоикиемова Д.У. Особенности клиники, течения гестации и родов у беременных с нарушениями сердечного ритма.  Сборник науч. трудов. Национальный конгресс терапевтов. Москва, 5-7 ноября, 2008 г. С.230.
  9. Бухонкина Ю.М., Стрюк Р.И., Брыткова Я.В., Шоикиемова Д.У. Исходы беременности и родов у женщин с нарушениями сердечного ритма  в зависимости от состояния симпатико-адреналовой системы. Сборник науч. трудов. Национальный конгресс терапевтов. Москва, 5-7 ноября, 2008 г. С.34.
  10. Бухонкина Ю.М., Стрюк Р.И., Чижова Г.В., Лукьянчикова В.Ф. Изменение плодово-плацентарно-маточного кровотока у беременных с артериальной гипертензией, варианты коррекции. Сборник науч. трудов. Национальный конгресс терапевтов. Москва, 5-7 ноября, 2008 г. С.34-35.
  11. Стрюк Р.И., Бухонкина Ю.М., Чижова Г.В., Лойфман В.М., Лукьянчикова В.Ф. Особенности течения гестации и родов у женщин с корригированными и некорригированными врожденными пороками сердца. Сборник науч. трудов. Национальный конгресс терапевтов. Москва, 5-7 ноября, 2008 г. С.231.
  12. Стрюк Р.И., Брыткова Я.В., Бухонкина Ю.М.,  Шоикиемова Д.У., Павлова Л.Н.  Бисопролол в лечении сложных нарушений сердечного ритма при беременности. Эффективная фармакотерапия в кардиологии и ангиологии. 2008, № 1, с. 42-46.
  13. Стрюк Р.И., Бухонкина Ю.М., Шоикиемова Д.У. Возможные причины и характер нарушений сердечного ритма при беременности. Проблемы женского здоровья, 2008, №2 (3), с. 37-41.
  14. Стрюк Р.И., Заббарова И.М., Бухонкина Ю.М.,  Зеликович И.Ю. Влияние хофитола на метаболические процессы и маточно-плодово-плацентарный кровоток у беременных с заболеваниями  сердечно-сосудистой системы. Российский вестник акушера-гинеколога. 2008, №2, с. 70-73.
  15. Бухонкина Ю.М., Чижова Г.В.. Тактика ведения беременности и родов у женщин с врожденными и приобретенными пороками сердца. Здравоохранение Дальнего востока, 2008, №6, с.74-78.
  16. Бухонкина Ю.М., Чижова Г.В., Космачева А.В., Суэтова О.А. Актуальность проблемы гипертонической болезни у беременных – данные анкетирования врачей ЛПУ г. Хабаровска. Здравоохранение Дальнего востока, 2009, №1, с.31-34.
  17. Бухонкина Ю.М., Чижова Г.В., Лойфман В.М., Лукьянчикова В.Ф.,  Букатова И.Ф., Калагина З.В., Тишина И.В., Головин В.Е., Золотухин П.Ю., Зайцева Т.В., Калашникова Е.В., Бережная Л.Г. Пороки сердца и беременность - актуальность проблемы, данные анкетирования врачей ЛПУ г. Хабаровска. Здравоохранение Дальнего востока, 2009, №2, с.32-39.
  18. Стрюк Р.И., Брыткова Я.В., Бухонкина Ю.М. Адренореактивность организма как прогностический фактор, определяющий течение гестационного периода у женщин с артериальной гипертензией. Сборник науч. трудов. Российский национальный конгресс кардиологов, Москва, 6-8 октября 2009. С. 347.
  19. Бухонкина Ю.М., Стрюк Р.И., Чижова Г.В., Немировский В.Б. Течение беременности и перинатальные исходы у женщин с врожденным пороком сердца. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009, №8, с.44-48.
  20. Стрюк Р.И., Бухонкина Ю.М., Сокова Е.А., Немировский В.Б., Космачева А.В., Суэтова О.А. Фармакотерапия и анализ течения беременности и перинатальных исходов у женщин с артериальной гипертонией. Кардиология. 2009, №12, с. 29-32.
  21. Бухонкина Ю.М., Стрюк Р.И., Травникова Н.Л., Волкова Т.М., Шибаева Л.В., Паввлова Л.Н., Немировский В.Б. Состояние гемодинамики у беременных с врожденными пороками сердца. Сборник научных трудов (юбилейный). Департамент здравоохранения г. Москва, городская клиническая больница №67. 2009. С. 94-99.
  22. Yulia Bukhonkina, Raisa Stryuk. Ultrasound changes in pregnant women with congenital and acquired heart defects in the third trimester of gestation.  (Эхокардиографические изменения у беременных с врожденными и приобретенными пороками сердца в III триместре гестации) First International Congress on Cardiac Problems in Pregnancy. Hilton Valencia, Spain. 25-28 February, 2010. Р. 101.
  23. Yana Brytkova, Raisa Stryuk, Yulia Bukhonkina. Elevated Sympathetic Tone as a Reason of Complex Arrhythmia during Pregnancy (Повышенная симпатическая активность как причина сложных аритмий во время беременности). First International Congress on Cardiac Problems in Pregnancy. Hilton Valencia, Spain. 25-28 February, 2010. Р. 92.
  24. Бухонкина Ю.М., Стрюк Р.И. Изменение плодово-плацентарно-маточного кровотока у беременных с артериальной гипертензией, варианты коррекции. XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса. Москва, 12-16 апреля 2010 г., с. 59-60.
  25. Бухонкина Ю.М., Стрюк Р.И. Особенности течения гестации и родов у женщин с корригированными и некорригированными врожденными пороками сердца. XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса.  Москва, 12-16 апреля 2010 г. С. 60.
  26. Стрюк Р.И., Бухонкина Ю.М.,  Брыткова Я.В., Шоикиемова Д.У. Особенности клиники, течения гестации и родов у беременных с нарушениями сердечного ритма. XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса. Москва, 12-16 апреля 2010. С. 260-261.
  27. Стрюк Р.И., Бухонкина Ю.М., Шоикиемова Д.У., Брыткова Я.В. Исходы беременности и родов у женщин с нарушениями сердечного ритма в зависимости от состояния симпатико-адреналовой системы. XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса. Москва, 12-16 апреля 2010 г. С. 261.
  28. Брыткова Я.В., Бухонкина Ю.М., Немировский В.Б., Стрюк Р.И. Анализ перинатальных исходов у беременных с артериальной гипертонией, получавших различную антигипертензивную терапию. XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса. Москва, 12-16 апреля 2010 г. С. 57.
  29. Бухонкина Ю.М., Стрюк Р.И. Динамика эхокардиографических показателей у беременных с врожденными и приобретенными пороками сердца. Диагностическая и интервенционная радиология. 2010, №1, с.  15-20.
  30. Бухонкина Ю.М., Чижова Г.В., Авилова А.А., Полухина Е.В. Особенности эндотелиальной дисфункции и состояние плодово-плацентарно-маточного кровотока у беременных с артериальной гипертензией. Здравоохранение Дальнего востока, 2010, №1 (43), с. 36-39.
  31. Бухонкина Ю.М., Чижова Г.В., Лойфман В.М., Попова Т.В., Канина Л.Ю. Коагулопатия у беременных с врожденными пороками сердца. Здравоохранение Дальнего востока, 2010, №1 (43), с. 46-49.
  32. Стрюк Р.И., Бухонкина  Ю. М., Смирнова В.А., Чижова Г.В. Функция эндотелия и маточно-плодово-плацентарный кровоток у  беременных с артериальной гипертонией. Кардиология, 2010, №4, с. 18-22.
  33. Бухонкина Ю.М., Стрюк Р.И., Чижова Г.В. Течение беременности, родов и перинатальные исходы у женщин с врожденными пороками сердца. Дальневосточный медицинский журнал, 2010, №1, с. 46-48.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.