WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

П О Л Я К О В А

  Лариса Октябревна

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА КОММУНАЛЬНОГО

БЛАГОУСТРОЙСТВА ГОРОДОВ СИБИРИ КАК ФАКТОРА РИСКА РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А




14.00.07 гигиена






А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Иркутск - 2007


  Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

  Научные консультанты:

доктор медицинских наук Макаров Олег Александрович

доктор медицинских наук Шурыгина Ирина Александровна


  Официальные оппоненты:


доктор медицинских наук,

профессор Некипелов Михаил Иннокентьевич

доктор медицинских наук,

профессор Маторова Нина Ивановна

доктор медицинских наук  Панков Владимир Анатольевич


Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования  «Омская  государственная  медицинская  академия» Федерального агентства по здравоохранению  и  социальному  развитию


Защита состоится « ____ » _____________ 2007 г. в _____ часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.032.02 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Адрес: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава

Автореферат разослан « _____» _________________2007 г.



  Ученый секретарь

  Диссертационного Совета

доктор медицинских наук,

  профессор Е.П.  Лемешевская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

 

 

Актуальность проблемы

Широкое, повсеместное распространение вирусного гепатита А (ГА) и его последствия для здоровья населения определяют большой социально-экономи-ческий ущерб, наносимый обществу этой инфекцией. Так, по данным И.Л. Ша-ханиной и Л.А. Осиповой (1999) экономические потери от вирусного гепатита в Российской Федерации составляют 1,2 млрд. рублей в год и достигают 15 % ущерба от всей инфекционной заболеваемости.

  Почти во всех странах мира вирусный гепатит А  находится на втором месте по количеству инфицированных, уступая лишь гриппу и респираторным вирус-ным заболеваниям  [Armstorg G.L., Bell B.P., 2002; Colak D. et al., 2002; Chironna M. et al., 2002; Poovorawan Y. et al., 2002]. В России в структуре острых вирусных гепатитов ГА занимает в последние годы доминирующее положение (58,7 % в 2001 г. и 63,8 % в 2004 г.) [Шахгильдян И.В. и др., 2005].

  Социально - экономическая обстановка в России, в сочетании с ее климатическими и географическими особенностями способствовала росту заболеваемо сти вирусным гепатитом  А в последние годы.

  В Иркутской области и Республике Бурятия, относящимся к Сибирскому региону, постоянно отмечаются повышенные, по сравнению с общероссийскими, показатели заболеваемости ГА [Онищенко Г.Г. и др., 1999; Хахаева И.Б., Цы-ренова Д.А., 2002]. Не случайно в связи с этим указывается на необходимость концентрации научных исследований в области вирусных гепатитов с приоритетным финансированием проблемы  [Онищенко Г.Г. и др., 1999].

  Эпидемический процесс ГА до настоящего времени не управляем из-за от-сутствия плановых прививок. По этой причине особое значение приобретает упорядочение мер борьбы с этой инфекцией, особенно на территориях с повы-шенным уровнем заболеваемости.

  Признается, что гепатит А – проблема гигиеническая [Покровский В.И. и др., 2002; Онищенко Г.Г. и др., 2003; СП 3.1.958 – 00]. Однако, осуществляемый комплекс мероприятий санитарно-гигиенического характера не всегда эффективен, очевидно, в силу отсутствия оценок значимости отдельных санитарно-гигиенических факторов на конкретных территориях и, вследствие этого, неправильных акцентов в борьбе с этой инфекцией. Необходимость такой оценки подчеркивается в стратегии социально-гигиенического мониторинга [Черкасский Б.Л., 2001; Шаханина И.Л., 2003].

  Настоящее исследование выполнено по материалам, собранным на территории  Сибири -  в Прибайкалье и Забайкалье, в городах - Иркутске и Улан - Удэ, где уровень заболеваемости вирусным гепатитом А превышает среднероссийский. Кроме того, здесь, на юге региона, отмечаются относительно высокая плотность, миграция и контрастные условия проживания населения. Это и определило выбор базовых территорий для изучения вопросов, касающихся эпидемиологических особенностей, факторов риска распространения вирусного гепатита А, их количественной оценки и совершенствования социально - гигиенического мониторинга за этой инфекцией.

  Цель исследования

  Усовершенствование методологии социально - гигиенического мониторинга на основе определения  закономерностей заболеваемости вирусным гепатитом А и комплексной оценки факторов риска распространения инфекции в городах Сибири.

  Для реализации поставленной цели приоритетным определили решение сле-дующих задач:

  1. Провести санитарно - гигиеническую оценку городов, относящихся к сибирскому региону (гг. Иркутск и Улан - Удэ) и выявить закономерности распространения  вирусного гепатита А  на базовых территориях.
  2. Оценить зависимость заболеваемости гепатитом А от общего уровня благоустройства  территорий сибирского региона методом проспективного исследования.
  3. Оценить роль водного фактора передачи гепатита А в различных его проявле-ниях при спорадическом уровне заболеваемости в гг. Иркутске и Улан – Удэ.
  4. Определить конкретные гигиенические факторы, способствующие распро-странению гепатита А в детских дошкольных учреждениях  (ДДУ) и школах.
  5. Оценить степень контаминации вирусом гепатита А (ВГА) объектов окружающей среды в детских дошкольных учреждениях, различающихся уровнем благоустройства.
  6. Выявить особенности формирования иммунитета к вирусу гепатита А у детей в условиях организованных детских коллективов г. Иркутска.
  7. Идентифицировать факторы риска распространения вирусного гепатита А в условиях жилой среды.
  8. Разработать способ и программное обеспечения количественной оценки факторов риска, участвующих в передаче вирусного гепатита А,  провести их ранжирование и усовершенствовать  модель  социально - гигиенического  мониторинга  за  вирусным гепатитом А.




Научная новизна

  -  Впервые на основе проспективного контролируемого наблюдения разработана методология количественной оценки и ранжирования факторов риска распространения  вирусного гепатита А, и программное средство ее обеспечения.

  - В контролируемых наблюдениях на территории сибирского региона ус-тановлена и изучена роль водного фактора передачи гепатита А в условиях спорадической заболеваемости, разного уровня благоустройства населенных пунктов и качества питьевой  воды.

  -  Впервые установлена значимость в распространении ГА отдельных факто-ров, определяющих санитарно-техническое состояние и противоэпидемический режим детских дошкольных учреждений и школ  гг. Иркутска и Улан - Удэ. Сре-

ди них:: в ДДУ - отсутствие горячей воды, перебои в водоснабжении, отсутствие изоляции групп, наличие круглосуточных групп, обнаружение кишечной палочки в ДДУ в более 10 % смывов; в школах - отсутствие горячей воды, перебои в водоснабжении, группы продленного дня.

  -  Выявлена достоверная связь между распространением гепатита А и условиями проживания в семьях населения гг. Иркутска и Улан – Удэ. Этому способствуют: проживание в общежитии и отдельном неблагоустроенном доме, неизолированная квартира, недостаточная обеспеченность жилой площадью в кв. м на 1 человека, пользование водоразборными колонками, отсутствие горячей воды и наличие туалета во дворе.

- Впервые определен алгоритм распространения ГА среди населения гг. Иркутска и Улан - Удэ посредством контактно-бытового пути передачи.

-  Научно обоснована необходимость дополнительного использования в системе социально-гигиенического мониторинга проспективного анализа, который позволяет выявлять гигиенические факторы, влияющие на распространение ГА, и давать их количественную оценку.

-  Усовершенствована модель социально-гигиенического мониторинга за вирусным гепатитом А.

Теоретическая значимость работы

На базе проспективного исследования сформирована методология количественной оценки эпидемиологической значимости гигиенических факторов, определяющих распространение вирусного гепатита А, и обоснована необходимость ее использования в системе социально-гигиенического мониторинга за вирусным гепатитом А.

Практическая значимость работы состоит в:

  - установлении зависимости заболеваемости гепатитом А от уровня благоустройства населенных пунктов сибирского региона;

  -  доказательстве значимости характера водоразбора (пользования уличными водоразборными колонками) в условиях удовлетворительного качества воды в месте водозабора и питьевой воды, что дает основание для организации необхо-димых мер по устранению действия этого фактора на конкретной территории;

-  установлении и конкретизации факторов риска заболеваемости ГА  в детс-ких учреждениях и жилой среде;

-  установлении алгоритма распространения ГА среди населения гг. Улан - Удэ и Иркутска бытовым путем;

- осуществлении количественной оценки и ранжирования факторов риска распространения вирусного ГА среди населения на территории гг. Иркутска и Улан - Удэ;

-  корректировке гигиенического мониторинга за вирусным гепатитом А в Ир-кутской области и Республике Бурятия путем внедрения в систему эпиднадзора способа количественной оценки факторов, способствующих распространению вирусного гепатита А на основе проспективного контролируемого наблюдения.

В процессе исследования разработано и апробировано компьютерное средство сопровождения способа выявления и количественной оценки факторов, способствующих распространению вирусного гепатита А и других кишечных инфекций.

  Внедрение результатов исследований

  Материалы исследований включены в следующие инструктивно-методи-ческие документы:

  • Временные методические рекомендации к разработке прогнозов изменений медико-биологической обстановки в связи с территориальным перераспреде-лением водных ресурсов (в соавт.) (задание 0.85.06. ГКНТ) (Утв. на проблемных комиссиях союзного значения «Кишечные инфекции», «Паразитарные и тропические болезни», Научном совете по гигиене при Минздраве РСФСР. – М., 1984).
  • Методические рекомендации по применению эпидемиологических и гиги-енических критериев для оценки роли водного фактора передачи бактериальных и вирусных кишечных инфекций (Утв. Ученым Советом ЦНИИЭ МЗ СССР 28.05.86. Протокол № 10).
  • Проектная документация крупного гидротехнического строительства (Утв. зам. директора института «Союзгипроводхоз»  А.С. Беризнером.  № 933-54-13/6157 от 26.11.86).
  • Гигиенические требования к организации учебного процесса. - Учебное пособие для студентов. - Иркутск, 2004. – 80 с.
  • Методические рекомендации «Применение метода проспективного контро-лируемого наблюдения в системе эпидемиологического надзора за вирусным гепатитом А». МР 3.1.138-2005  (Утв. Главным санитарным  врачом по Республике Бурятия А.Б. Болошиновым 25.11.05 г.).

  Материалы исследований внедрены в работу ФГУЗ в Иркутской области и ТУ Роспотребнадзора по Республике Бурятия, в учебный процесс кафедр возрастной физиологии и безопасности жизнедеятельности ГОУ «Иркутский государственный  педагогический университет», кафедры эпидемиологии и микробиологии  ГОУ ДПО «Иркутский институт усовершенствования врачей». Методическая основа исследования нашла отражение в заявке на изобретение «Способ количественной оценки факторов, способствующих распространению кишечных инфекций» № 20061-35889 от 10.10.06, вход. № 039087. Материалы диссертации использованы при подготовке региональных программ «Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения Иркутской области на 2002-2004 годы» и «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера» на 2004-2007 годы, утвержденной Постановлением Правительства Республики Бурятия от 16.09.03 г.  № 293.

  Апробация работы

  Изложенные в работе материалы представлены на Всесоюзной научной конференции «Комплексные гигиенические исследования в районах интенсивного промышленного освоения» (Новокузнецк, 1982 г.); Всесоюзной научной конференции «Актуальные вопросы профилактики острых кишечных заболеваний» (Таллин, 1985 г.); Научной конференции ЦНИИ МЗ СССР «Вирусный гепатит ни-А, ни-В: этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, лечение» (Москва, 1986 г.); 1 съезде эпидемиологов, инфекционистов и гигиенистов ТУССР (Ашхабад, 1986 г.); Всесоюзной научной конференции «Теоретические проблемы эпидемиологии и инфекционной иммунологии на современном этапе» (Нальчик, 1986 г.); V съезде гигиенистов и санитарных врачей, эпидемиологов, микробиологов и инфекционистов Узбекистана (Ташкент, 1987 г.); 3 итоговой научной конференции ГИДУВ «Актуальные вопросы клинической медицины» (Иркутск, 1987 г.); Всесоюзной научной конференции по гепатиту А Военно-медицинской Академии (Ленинград, 1987 г.); Научно-практической конференции «Здоровье населения Иркутской области» (Иркутск, 1988 г.); Круглом столе «Иркутск в третьем тысячелетии» (Иркутск, 2000 г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Охрана окружающей среды в муниципальных образованиях на современном этапе» (Братск, 2004 г.); Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004 г.); Межрегиональной научно-практи-ческой конференции «Актуальные проблемы безопасности жизнедеятельности: интеграция науки и практики» (Ставрополь, 2005 г.); Научно-практической конференции с международным участием «Проблемы клиники, диагностики и терапии гепатитов» (Харьков, 2005 г.); XII Симпозиуме российско-японского обмена (Красноярск, 2005 г.); Итоговой научной конференции преподавателей и студентов ИГПУ (Иркутск, 2005 г.); Областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы безопасности жизнедеятельности (Иркутск, 2006 г.); Международном монгольско-российском медицинском симпозиуме «Актуальные проблемы гепатологии» (Ulan-Bator, 2006 г.), на заседании Иркутского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Иркутск, 2006 г.), на IX съезде Всероссийского науч.- практ. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007 г.); на заседании проблемной комиссии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» (Иркутск, 2007 г.).


Основные положения, выносимые на защиту:

1.  Низкий уровень благоустройства территории определяет повышенную за-болеваемость гепатитом А, причем в условиях спорадического уровня заболеваемости и удовлетворительного качества питьевой воды распространение вирусного гепатита А происходит контактно-бытовым путем.

2.  Выявленные на объектах эпидемического риска (детских дошкольных учреждениях, школах и жилых помещениях) гигиенические факторы, характеризующие санитарно - техническое состояние, и элементы нарушения противоэпи-демического режима способствуют распространению вирусного гепатита А. Среди них: в бытовой среде – тип застройки, уровень обеспеченности жилой площадью, условия водоснабжения и канализования; в ДДУ и школах - перебои в водоснабжении, отсутствие горячей воды, наличие круглосуточных групп (ДДУ) и групп продленного дня (школы), отсутствие изоляции групп (ДДУ), уровень контаминации ДДУ кишечной палочкой.

3.  Разработанная методология количественной оценки факторов, детермини-рующих распространение вирусного ГА, и ее программное обеспечение, позволяют проводить ранжирование негативных факторов с целью определения неотложных и долгосрочных противоэпидемических мероприятий и принятия решений в области санитарно - гигиенического благополучия населения. 

4.  При определении значимости факторов среды обитания человека и установлении причинно - следственных связей между ними и здоровьем населения социально - гигиенический мониторинг за вирусным гепатитом А  должен дополняться более доказательным,  по  сравнению  с  ретроспективным анализом, проспективным исследованием с количественной оценкой факторов.

Настоящая работа является результатом исследований, выполненных в рам-ках двух научных тем ИГМУ (номера ГР 01.2.00304312 и 01.2.00304318), регио-нальных программ «Санитарно - эпидемиологическое благополучие населения Иркутской области на 2004-2005 годы» и «Предупреждение и борьба с заболе-ваниями социального характера» на 2004 - 2007 годы по Республике Бурятия.

Личный вклад автора

Исследования проведены лично автором работы. Им определены цель и за-дачи исследования, проведена информационная проработка темы исследования, выполнен сбор, анализ, обобщение и статистическая обработка результатов. Сделаны выводы. Доли личного участия автора составляют: в получении и на-коплении научной информации – 75 %, в обобщении, анализе, интеграции мате-риалов – 100 %.

  Публикации

  Полученные результаты исследования нашли отражение в 1 монографии, 1 учебно-методическом пособии, 1 методических рекомендациях и 29 научных работах в журналах, сборниках материалов Международных и Всероссийских конференций, конгрессов и съездов. Из них: 11 статей в журналах, рекомендо-ванных ВАК для публикации материалов докторских диссертаций.

Объем и структура диссертации

   Работа изложена на 241 странице печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, приложений и включает  45 таблиц, 15 рисунков и 1 схему. Библиографический указатель содержит 429 наименований, в том числе 250 отечественных и 179 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ  И  МЕТОДЫ  ИССЛЕДОВАНИЯ

 

  При выполнения работы были использованы: ретроспективный анализ, метод проспективного контролируемого наблюдения, санитарное обследование объектов окружающей среды, серологические исследования, статистические методы обработки материалов, а также разработанная в процессе исследования методология количественной оценки санитарно - гигиенических факторов, способствующих распространению кишечных инфекций.

Ретроспективный анализ

Изучены сведения по демографии и данные по уровню благоустройства гг. Улан - Удэ и Иркутска в целом и раздельно по 2-м контрастным в отношении условий жизнеобеспечения районам г. Иркутска за 8-летний период (1997 - 2004 гг.), полученные  в статистических управлениях, органах исполнительной власти, а также в отделах надзора за состоянием среды обитания и условиями проживания населения, и отделах надзора за условиями воспитания и обучения Управлений Роспотребнадзора и ФГУЗ ЦГ и Э  соответствующих городов.

Проанализированы результаты 2036 исследований питьевой воды из мест водозабора и разводящей сети гг. Улан - Удэ и Иркутска, в том числе Октябрьского и Куйбышевского районов г. Иркутска.

Проведен сравнительный ретроспективный анализ заболеваемости ГА, ди-зентерией и суммой острых кишечных инфекций (ОКИ) в гг. Улан - Удэ и Иркутске по годам, месяцам, возрастным группам и контингентам населения.

Для изучения заболеваемости ГА1, дизентерией и суммой ОКИ в Российской Федерации, Иркутской области и Республике Бурятия, гг. Иркутске  и Улан - Удэ проанализированы данные официальной регистрации заболеваемости Управлений Роспотребнадзора и ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в Иркутской области и Республике Бурятия за 16-летний период (1990 – 2005 гг.) – ф.1 и ф.2 – Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях (годовая и месячная). Анализ заболеваемости кишечными инфекциями проводили с целью выявления активности факторов фекально-орального механизма  передачи, определяющего  их распространение,  и  для сравнительного эпиданализа.

Сравнительный анализ заболеваемости на территории Октябрьского и Куй-бышевского районов г. Иркутска проводили также ретроспективно. Он осуществлялся в динамике по годам (за 8 лет), месяцам,  возрастным группам и контингентам населения.  Данные о заболеваемости сопоставлялись с гигиеническими материалами, характеризующими санитарные условия жизни населения (по отдельным факторам). Критерием оценки эпидемиологического значения  изучаемых  гигиенических факторов служила заболеваемость ГА.

Проспективное контролируемое эпидемиологическое наблюдение

В работе применен метод проспективного контролируемого эпидемиологического наблюдения, в основу которого положены требования, предъявляемые к организации такого исследования [Хейфец Л.Б., 1968]. Сущность проспективного эпидемиологического наблюдения применительно к факторам, способствующим распространению инфекции, состоит в том, что сначала создают массив случайной выборки населения. Затем комплектуют равные по всем позициям наблюдаемые группы, различающиеся только наличием или отсутствием изучаемого признака. Эти группы по отношению друг к другу являются опытной и контрольной, одна из которых подвергается действию изучаемого фактора, а вторая – нет. В них рассчитываются и сравниваются уровни заболеваемости и на этой основе делается вывод о значении изучаемого санитарно - гигиенического фактора в распространении той или иной инфекции.

  Количественная оценка факторов, которые достоверно способствовали повышенному уровню заболеваемости, осуществлялась нами с помощью  специально разработанной методики [Полякова Л.О. и др., 2006].

Метод проспективного контролируемого наблюдения с количественной оценкой изучаемого фактора  использовали для выяснении роли  водного фактора передачи ГА, а также при установлении значимости отдельных факторов, характеризующих благоустройство ДДУ и условия проживания в семьях. Его основной принцип сравнения заболеваемости в опытной и контрольной группах населения был применен и при организации исследования в Октябрьском и Куйбышевском районах г. Иркутска.

  При изучении водного фактора под наблюдением находились 8138 человек. Среди них зарегистрировано 42 заболевших ГА. Объем выборки в г. Улан - Удэ составил 2,4 %, в г. Иркутске - 1,0 % населения. Данные опроса населения вносились в специально разработанный учетный документ. В нем рассматривались признаки, характеризующие условия жизни, быта и деятельности населения, связанные с водным фактором передачи. Учетный документ заполнялся на каждого члена семьи. Последующее комплектование  наблюдаемых групп в зависимости от условий водопользования осуществлялось  по разработанной нами программе. Эти группы по отношению друг к другу являлись опытными и контрольными, одна из которых подвергалась действию изучаемого фактора, а вторая - нет. В них рассчитывали  и сравнивали уровни заболеваемости и на этой основе делали вывод о значении водного фактора передачи в распространении ГА.

Изучение заболеваемости в детских учреждениях в зависимости от уровня благоустройства проводили также методом проспективного контролируемого исследования. Под сплошным наблюдением находились 190 ДДУ и 131 школа  гг. Улан – Удэ и Иркутска с числом  лиц в них 335107 и 102489, соответственно, из них заболело  ГА 589, ОКИ - 1222 человека.

  Санитарное состояние ДДУ и школ оценивали по двум группам признаков второго учетного документа. В первую группу признаков включали:  уровень благоустройства (водоснабжение, обеспеченность горячей водой, условия канализованияи др.);  во вторую – наиболее важные элементы санитарно - противоэпидемического режима, такие как превышение численного состава детей над нормативными показателями (переуплотненность), наличие изоляции групп, уровень контаминации объектов окружающей среды кишечной палочкой и др. Наблюдаемые группы детских коллективов формировали по каждому из изучаемых признаков. По отношению друг к другу группы рассматривались  как опытные и контрольные. Неравенство групп в численном и возрастном отношениях устраняли стандартизацией показателей. Сопоставление интенсивных показателей заболеваемости в этих группах за  6 лет (2000 – 2005 гг.) позволило судить  об эпидемиологическом значении изучаемого признака.

Оценку влияния условий жилой среды на заболеваемость ГА проводили выборочно, в семьях, аналогично изучению водного фактора. Выборка составила в г. Улан - Удэ - 3,0 %,  в Иркутске - 1,0 %. Третий учетный документ, по которому проводили наблюдение, содержал признаки, характеризовавшие коммунальные условия проживания семьи и данные по заболеваемости ГА и кишечными инфекциями.

Заболеваемость ГА и кишечными инфекциями в сравниваемых группах анализировали с мая 2000 по апрель 2005 гг. Всего обследовано 4238 семей с числом наблюдаемых лиц в них – 11434, из них заболело ГА 49 человек, дизентерией – 139.

Методология количественной оценки (эпидемиологической значимости) факторов, способствующих  распространению инфекций, в том числе вирусного гепатита А

На основе проспективного исследования была разработана методология, сущность которой состояла в том, что факторам санитарно - коммунального  благоустройства, которые способствовали достоверно повышенному уровню заболеваемости (проспективный анализ), давалась количественная оценка. Она позволяла судить об эпидемиологической значимости изучаемого фактора среди населения. Для этого определяли коэффициент эпидемиологической значимости (К).  Последовательность определения состояла в следующем.

Сначала рассчитывали:

Е - число заболевших  в опытной (подвергающейся действию фактора) группе  в связи  с действием всех прочих факторов, за исключением роли изучаемого

фактора: Е  =  А  х  Д  , где  А – число лиц в группе, подвергающейся действию

  В изучаемого фактора; В – число лиц в группе, не подвер-гающейся действию изучаемого фактора; Д – число заболевших инфекцией в группе лиц с отсутствием изучаемого фактора.

Далее  по формуле определяли  F = С   Е,  где F – число заболевших в связи с действием изучаемого фактора, С – число больных в группе лиц, подвергающихся действию изучаемого фактора, Е – число заболевших в группе в связи с действием всех прочих факторов, за исключением возможной роли изучаемого фактора .

  Коэффициент эпидемиологической значимости (ЭЗ) изучаемого фактора рассчитывали по формуле:

К  = F

С + Д

По величине коэффициента эпидемиологической значимости делали вывод о степени эпидемиологической опасности в отношении исследуемого фактора риска среди всего населения. Его величину оценивали в интервале от 0 до 1.

  В рамках  предложенной методологии разработано программное средство для обработки материалов исследования.

Для проверки коэффициента эпидемиологической значимости его сопоставляли с традиционно используемым методом расчета атрибутивного риска (АР) заболеваемости в группе лиц, подвергающихся воздействию изучаемого фактора.

  Санитарное обследование объектов окружающей среды

Индикацию антигена вируса гепатита А (НAV-антиген) проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА) (ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск)  в 4 контрастных по уровню благоустройства детских садах г. Иркутска и Иркутского района с общим количеством детей в них 324 человека. На наличие антигена  вируса ГА в ДДУ исследованы 400 смывов с предметов обихода, инвентаря, пищеблока и рук персонала и детей. Комплектование опытной и контрольной групп ДДУ осуществляли с учетом санитарно - технического состояния ДДУ и противоэпидемического режима в них. Исследование проводилось в динамике с 2000 по 2004 гг.  Забор проб осуществляли в период сезонного подъема заболеваемости ГА (с сентября по ноябрь месяц). Исследование выполнялось при участии к.б.н. А.В. Духаниной на базе лаборатории эпидемиологии антропонозных инфекций ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН.

Серологический метод

Для обнаружения специфических антител к вирусу ГА (анти-ВГА) использовали метод ИФА. Исследование иммунитета к ГА осуществляли  в 5 ДДУ г. Иркутска, различающихся уровнем заболеваемости, с общим числом детей 506 человек. Серологически на анти-ВГА обследовано 155 детей 4 – 6 лет.  В основу методики исследования были заложены принципы проспективного контролируемого наблюдения. При выборке ДДУ для серологического обследования детей отбирали учреждения, где в течение 5 лет регистрировались случаи ГА (3 ДДУ), и учреждения, где заболеваний не было (2 ДДУ).

  Статистические методы

  В работе применены расчеты: тенденций динамики эпидемического процесса с помощью метода наименьших квадратов; средних темпов прироста и спада заболеваемости; вычисление критерия соответствия хи-квадрат; достоверности показателей при помощи критерия Стьюдента; стандартизации показателей пря-мым способом; атрибутивного риска; коэффициентов корреляции рангов по Спирмену, коэффициента корреляции по Пирсону [Бессмертный Б.С., 1967; Вихерт А.М и др., 1990; Гавриков Д.Е., 2002; Савилов Е.Д. и др., 2004]. Вычисление хи-квадрата, критерия Стъюдента и расчет эпидемиологической значимости изучавшихся факторов  проводилось с помощью программного средства обеспечения МР «Применение метода проспективного контролируемого наблю-дения в системе эпидемиологического надзора за вирусным гепатитом А» [Полякова Л.О. и др., 2006].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ


Санитарно-гигиеническая характеристика территорий, относящихся

к сибирскому региону (гг. Улан - Удэ и Иркутск), и заболеваемость

вирусным гепатитом  А


  Результаты сравнительного анализа санитарно - гигиенических материалов показали, что г. Улан - Удэ благоустроен хуже г. Иркутска (табл. 1). Так, доля населения, обеспеченного благоустроенным жильем в Улан - Удэ, в 1,3 раза меньше, а процент лиц, проживающих в неблагоустроенных домах, в 2,6 раза больше, чем в Иркутске.

Таблица 1.

Сравнительная санитарно - гигиеническая характеристика

г.г. Улан - Удэ и Иркутска на 2004 год


Территория

Признак

Улан - Удэ

Иркутск

Доля населения, проживающего

в зданиях:

благоустроенных

55,0

72,0

частично благоустроенных

21,0

19,0

неблагоустроенных

24,0

9,0

Доля населения, пользующегося:

водопроводом

65,0

90,1

использующего воду

децентрализованно

35,0

9,9

Качество воды в месте водозабора (% нестандартных проб по микробиологическим показателям)

5,4

0,1

Водопотребление на душу населения (без промышленного

водопотребления, л/сут.)

59,0

119,0

Протяженность водопроводных сетей (км на 1000 населения)

1,0

1,2

Число аварий на водопроводной сети (на 1 км протяженности)

0,1

0,4

Качество водопроводной воды (% нестандартных проб по

микробиологическим показателям)

6,3

4,4

Процент домовладений, подсоединенных к канализации

22,0

67,0

Протяженность канализационных сетей (км на 1000 населения)

0,4

0,6

Число аварий на канализационной сети (на 1 км протяженности)

0,02

0,02

По всем показателям, характеризующим условия водоснабжения и систему бытовой канализации населения, Улан - Удэ также значительно уступал Иркутску. Так, % нестандартных проб по микробиологическим показателям в месте водозабора в 2004 г. превосходил аналогичный показатель по Иркутску в 54 раза, а частота нестандартных проб питьевой воды по среднемноголетним данным была выше в 1,5 раза.  Особо отметим, что в обоих городах оба этих показателя были ниже, чем в среднем по стране. Водопотребление на душу населения в г. Улан - Удэ за этот же период составило 59,0 л/сут, в Иркутске – 119,0 л/сут, а процент домовладений, подключенных к системе бытовой канализации в Улан - Удэ был в 3 раза ниже, чем в Иркутске (табл. 1).

В результате проведенного ретроспективного анализа заболеваемости вирусным гепатитом А на территории Сибирского региона было установлено, что среднемноголетние показатели в гг. Улан - Удэ и Иркутске превышали среднефедеральный уровень в 1,2 и 1,25 раза и составили 55,6 и 65,8 на 100 тыс. населения  (табл. 2).

Таблица 2.

Многолетняя заболеваемость вирусным гепатитом А в

гг. Улан - Удэ и Иркутске


Годы

Город

Иркутск

Улан  - Удэ

n

%ооо

n

%ооо

1990

1295

219,1

1374

339,1

1991

1095

185,2

659

173,9

1992

894

151,2

414

117,7

1993

828

140,1

473

138,6

1994

466

78,8

455

133,5

1995

404

68,3

242

72,8

1996

463

78,3

280

83,2

1997

292

49,4

251

75,9

1998

211

35,4

74

22,4

1999

150

25,1

29

8,8

2000

220

37,1

31

7,9

2001

347

58,7

194

49,2

2002

902

154,2

716

183,2

2003

530

91,3

202

52,6

2004

144

24,4

101

26,3

2005

103

17,5

56

14,6

В среднем

за 2000 –

2005 гг.

Город

374

63,8

217

55,6

Российская

Федерация

70133

47,8

70133

47,8

Динамика заболеваемости имела тенденцию к снижению на обеих территориях (рис. 1).

Рис. 1.  Многолетняя тенденция динамики заболеваемости гепатитом А

в гг. Улан - Удэ и Иркутске

Цикличность эпидпроцесса, равная 6 годам, отмечена за период наблюдения с 1990 года (подъемы заболеваемости регистрировали в 1990, 1996 и 2002 гг.). В многолетней динамике по месяцам произошел сдвиг сезонности с осенне - зимнего [Зазнобова Н.А., 1997; Хахаева И.Б., 2002], на летне - осенний период, что имело место и на некоторых других  территориях РФ [Солодовников Ю.П. и др., 2000].

Это обстоятельство, вероятно, связано с усилением миграционных процессов и активизацией факторов, способствующих реализации фекально-ораль-ного механизма передачи [Берглезова Л.В., 2002].

Среди возрастных  групп чаще всего ГА поражал в г. Улан – Удэ детей 3 -14 лет и подростков 15 -19 лет, в Иркутске – 7-14 – летних детей и взрослых от 20 до 29 лет (рис. 2).

Рис. 2. Заболеваемость вирусным гепатитом А по возрастам

в гг. Улан Удэ и Иркутске


Это обстоятельство указывает на то, что в последние годы имело место вовлечение  в  эпидпроцесс лиц 15 - 29  возраста.

  Заболеваемость по контингентам населения распределялась следующим образом: в Улан - Удэ чаще заболевали дети, посещающие детский сад, и школьники, в Иркутске – школьники и взрослые (рис. 3).

  Таким образом,  в г. Улан – Удэ прослеживалась тенденция  участия в эпид-процессе более ранних возрастов и контингентов населения по сравнению с Иркутском.

Сопоставление заболеваемости ГА и кишечными инфекциями с санитарно-гигиеническими характеристиками  в обоих городах показало, что в Улан  - Удэ, который уступал Иркутску по многим  показателям санитарно - коммунальных условий проживания населения, заболеваемость дизентерией была выше, чем в Иркутске,  в 2 раза, а гепатитом А - не различалась.

Рис. 3. Заболеваемость гепатитом А в гг. Улан - Удэ и Иркутске

по контингентам населения

Данное обстоятельство не позволяло сделать заключение о влиянии санитарно-гигиенических условий жизнеобеспечения населения, в том числе, водного фактора, на распространение инфекции в гг. Улан – Удэ и Иркутске.

В связи с неординарностью такого вывода дальнейшее исследование было посвящено изучению заболеваемости ГА и кишечными инфекциями в 2-х городских районах, различающихся уровнем благоустройства, и находящихся на одной территории, в одинаковых климатических и социально - экономических условиях, в идентичной эпидситуации (проспективный принцип наблюдения). Такими районами явились Октябрьский (благоустроенный) и Куйбышевский (неблагоустроенный) районы г. Иркутска. Санитарно - гигиеническая характеристика территорий представлена  в табл. 3.

Анализ заболеваемости гепатитом А в этих районах по основным проявлениям эпидемического процесса (уровень заболеваемости, заболеваемость в различных возрастных группах и контингентах населения) и в сопоставлении с санитарно - гигиеническими материалами показал, что уровень благоустройства оказывал влияние на заболеваемость гепатитом А.

Таблица 3.

Благоустройство и санитарные условия проживания  населения

Октябрьского и Куйбышевского районов г. Иркутска на 2004 год

Признак

Пока-затель

Районы

Октябрьский

Куйбышевский

Численность населения

Детей до 14 лет

n

%

104874

10,3

67356

10,9

Проживает лиц  благоустроенных

в домах:  неблагоустроенных

%

%

90,0

10,0

38,0

62,0

Число детских дошкольных учреждений

n

34

29

Число детей, посещающих ДДУ

%

23,9

12,8

Число школ

n

19

11

Число школьников до 14 лет

(ко всем школьникам)

%

53,3

64,3

Обеспеченность населения водопроводной водой

%

100,0

60,0

Охват децентрализованным водоснабжением

%

-

40,0

 

Так, в Куйбышевском районе, по сравнению с Октябрьским, заболеваемость ГА у детей всех возрастных групп была выше в несколько раз и составила, соответственно, 50,9 и 10,4 на 100 тыс. населения данного возраста. Аналогичная картина наблюдалась и среди подростков 15 - 19 лет, которые в Куйбышевском районе болели ГА в 7 раз чаще, чем в Октябрьском (показатели заболеваемости 20,6 и 3,3  0 / 0000, соответственно) (рис. 4).

Рис. 4. Заболеваемость ГА по возрастам в среднем за 1997 - 2004 гг.

в Октябрьском и Куйбышевском районах г. Иркутска

Таким образом, был установлен факт влияния уровня благоустройства на заболеваемость этой инфекцией у детей и подростков 15 - 19 лет, являющихся контингентами риска по ГА.

Таблица 4.

Качество водопроводной питьевой воды в Октябрьском и Куйбышевском районах г. Иркутска за 1997 2004 гг.

Показатели

Район

Всего за 8 лет

Число нестандартных проб  (%)

Октябрьский

Куйбышевский

2,2

12,4

Среднеарифметический

коли-индекс 1

Октябрьский

Куйбышевский

5,0

14,1

Среднеарифметическое число

сапрофитов в 1 мл 1

Октябрьский

Куйбышевский

2,7

4,0

Термотолерантные и общие колиформные бактерии (% нестандартных проб в сумме) 2

Октябрьский

Куйбышевский

0,3

1,6

Патогенная микрофлора

и антиген ВГА

Октябрьский

Куйбышевский

0 3

0 3

Примечание: 1 -  Данные за 1997 - 2001 гг. по Сан ПиН 2.1. 4.559 - 96;  2 -  Данные за 2002 - 2004 гг. по Сан ПиН 2.1. 4.1074 – 01;  Сан ПиН 2.1.4.1175 – 02; 3 -  Данные ТУ Роспотребнадзора  по Иркутской  области  за 2000 - 2005 гг.

Учитывая худшее качество питьевой воды на территории Куйбышевского района по косвенным показателям, представленным в таблице 4,  для выяснения влияния водного фактора на эпидемический  процесс вирусного гепатита А было проведено сопоставление внутригодовой заболеваемости  ГА с показателями  качества водопроводной воды в Октябрьском и Куйбышевском районах cо сдвигом на инкубационный период ГА (табл. 5).

Данные табл. 5 демонстрируют отсутствие корреляционной связи между  качеством питьевой воды и распределением  заболеваемости ГА по месяцам в обоих районах. Следовательно, в условиях спорадического уровня заболеваемости и удовлетворительного качества водопроводной воды в Куйбышевском районе распространение ГА, вероятно, происходило контактно-бытовым путем посредством других факторов, характеризующих уровень благоустройства.

  Таким  образом,  проведенный  ретроспективный  анализ заболеваемости вирусным  гепатитом А и кишечными инфекциями позволил установить основные эпидемиологические закономерности ГА в Байкальском (гг. Улан - Удэ и Ир-кутск) регионе. Вместе с тем он не позволил дать убедительную оценку водного фактора передачи ГА на базовых территориях и установить конкретные факторы, способствующие распространению инфекции на объектах эпидемического риска: в детских дошкольных учреждениях, школах и жилых помещениях.

Таблица 5.

Коэффициенты ранговой корреляции  между внутригодовой

заболеваемостью гепатитом А, кишечными инфекциями и показателями

качества воды в Октябрьском и Куйбышевском районах г. Иркутска

Показатели

Терри-

тория 1

Вирусный гепатит  А

Дизентерия

Сумма ОКИ

t

t

t

Число нестандартных проб (%)

1

2

- 0, 15

- 0,58

-

-

0,2

- 1,2

0,6

-

0,1

- 0,1

0,3

0,3

Среднеарифметический коли-индекс 2

1

2

0,05

- 0,1

-

-

0,9

0,2

6,5

0,6

0,7

0,2

3,1

0,6

Среднеарифметическое число сапрофитов в 1 мл 2

1

2

0,26

0,01

0,8

-

0,5

0,1

1,8

-

0,4

0,3

1,2

1,0

Термотолерантные и общие колиформные бактерии (% нестандартных проб в сумме) 3

1

2

- 0,15

- 0,3

-

-

0,6

0,2

2,4

0,6

0,6

0,2

2,3

0,6

Примечание:

? - 1 –  Октябрьский район;  2 – Куйбышевский район;  2 - Средние данные за 1997 - 2001 гг. по Сан ПиН 2.1. 4.559 -96; 3  - Средние данные за 2002 - 2004 гг. по Сан ПиН 2.1.4.1074 – 01;  Сан ПиН 2.1.4.1175 – 02.

С этой целью дальнейшее исследование было проведено более доказательным, с нашей точки зрения, методом проспективного контролируемого наблюдения  с применением разработанных в процессе работы методики количественной оценки факторов передачи ГА и ее программного средства обеспечения.

  Факторы риска распространения гепатита А в городах Сибири

Исследование  факторов риска проводилось среди населения (выборочное наблюдение), в детских дошкольных учреждениях и школах (сплошное наблюдение) и семьях (выборочное наблюдение) в гг. Улан - Удэ и Иркутске.

   Учитывая тот факт, что водный путь является определяющим и наиболее массовым для кишечных инфекций, а также то, что обычные барьеры обеззара-живания питьевой воды не защищают от вирусов, содержащихся в ней, в дан-ном случае ВГА, изучение роли воды в передаче ГА было проведено методом проспективного контролируемого наблюдения. Этот метод дает возможность установить непосредственный риск заражения в группе населения, использующего для питья не кипяченую  воду, опасную в эпидемическом отношении.

Таблица 6.

Суммарная заболеваемость гепатитом А  за 2000 - 2005 гг.  в зависимости от вида воды, преимущественно употребляемой для питья  в выборочных

группах населения  гг. Иркутска и Улан Удэ

Возраст (лет)

Не кипяченая вода

Кипяченая вода

Число лиц

%

Чис-ло боль-ных

Заболева-

емость

(0 / 00  ± m)

Число лиц

%

Чис-ло боль-ных

Заболева-

емость

(0 / 00 ± m)

Стандартизованная заболеваемость

(0 / 00 ± m)

До 7

350

5,8

4

11,4

530

24,6

4

7,5

-

7-14

572

9,8

3

5,2

134

6,2

1

7,4

-

15-19

332

5,5

3

9,0

40

1,8

-

-

-

20-39

2504

41,8

6

2,3

510

23,6

1

2,2

-

40-59

1498

24,9

2

1,3

456

21,1

1

2,0

-

60 и старше

726

12,2

1

1,4

486

22,5

-

-

-

Итого:

5982

100,0

19

3,2 ± 0,05

2156

100,0

7

3,3  ± 0,38

3,0 ± 0,36

t =  0,83 , Р  >  0,05

  В результате выборочного исследования, проведенного в гг. Удэ - Удэ и Ир-кутске, было установлено, что в группе лиц, пьющих преимущественно сырую и среди тех, кто употребляет практически безопасную кипяченую воду,  заболевае-мость гепатитом А была одинаковой (табл. 6).

Таким образом, качество воды влияния на заболеваемость не оказывало. Это согласуется с данными литературы о большой значимости водного фактора передачи ГА лишь в условиях интенсивного загрязнения источников водоснабжения [Берглезова Л.Н., 2000; Хомутянская Н.И., 2005]. В гг. Иркутске и Улан - Удэ качество питьевой воды укладывается в гигиенические нормативы.

Вместе с тем, изучение еще одного признака, характеризующего условия во-доснабжения,  показало,  что  заболеваемость  населения  в  группе лиц, имевших

водопровод в квартире, была существенно ниже (в 2,4 раза), чем среди населения, использовавшего воду из уличных колонок (табл. 7).

Такие данные доказывают зависимость заболеваемости ГА от характера водоразбора.

Таблица 7.

Суммарная заболеваемость гепатитом А за 2000 - 2005 гг. в зависимости от

водоисточника, постоянно используемого для питья дома населением

гг. Иркутска и Улан - Удэ

Характер

водоразбора

Число лиц

%

Число больных

Заболеваемость

(0 / 00 ± m)

Статистическая оценка разницы показателей  (Р)

Эпидемио-

логическая

значимость

фактора

Атрибутивный

риск

заражения

Водопровод

в квартире

8352

85,6

25

2,9  ±  0,06

< 0,05


0,17

59,1 %

Водопровод на улице, во дворе

1408

14,4

10

7,1  ±  0,68

  Кроме выявленной зависимости методика проспективного контролируемого наблюдения позволила количественно оценить эпидемиологическую значимость фактора отсутствия водопровода в доме в гг. Улан - Удэ и Иркутске. Удельный вес его среди причин, влияющих на распространение ГА для всего населения, составил 0,17, атрибутивный риск (для тех, кто не имеет водопровод в доме) равнялся 58,3 %.

Учитывая высокую эпидемиологическую значимость детей дошкольного и школьного возраста в эпидемиологии ГА, большое значение имело выяснение вопроса о том, с помощью каких конкретно факторов, определяющих санитарно - техническое состояние и противоэпидемический режим в детских учреждениях, происходит распространение ГА. Были исследованы следующие признаки: соответствие количественного состава детей проектному числу мест в ДДУ; изоляция групп в ДДУ; наличие оборудованных помещений для хранения горшков и круглосуточных групп в ДДУ; кабинетная система и группы продленного дня в школах; характер водоразбора; наличие в детском учреждении горячей воды (в том числе в группах) и перебоев в водоснабжении; степень контаминации детских учреждений кишечной палочкой.

В результате сплошного проспективного контролируемого наблюдения в детских дошкольных учреждениях и школах гг. Улан - Удэ и Иркутска и анализа заболеваемости ГА в них за 6 лет было установлено, что из 9 изученных приз-наков, составлявших уровень благоустройства и санитарно - противоэпидеми-ческий режим, 8 способствовали распространению ГА (табл. 8 и 9).

Таблица 8.

Суммарная заболеваемость гепатитом А за 2000 2005 гг. в детских  коллективах г.г. Улан - Удэ и Иркутска в зависимости от

характера водоснабжения


Признак

Условия водоснабжения

Суммарное

число детей по Улан –

Удэ и

Иркутску

Заболеваемость ГА по гг. Улан  - Удэ и

Иркутску

Эпидемио-

логическая

значимость

фактора

Атрибутивный

риск

заражения

n

0 / 00

Х

Р


Горячая вода в ДДУ

есть

нет

35510

4200

209

32

5,9

7,6

8,293

< 0,001


0,06

21,0  %


Горячая вода в школах

есть

нет

79665

22794

520

192

6,5

8,4

9,231

< 0,001


0,06

22,0  %


Перебои в водоснабже-

нии


ДДУ

есть

нет

16670

10675

81

29

4,8

2,7

7,455

< 0,001


0,32

44,4  %


шко-лы

есть

нет

38007

64481

399

290

10,5

4,5

128,94

< 0,001


0,33

57,1 %


Таблица 9.

Суммарная заболеваемость гепатитом А за 2000 - 2005 гг.  в детских коллективах гг. Улан - Удэ и Иркутска в зависимости от

противоэпидемического режима в них

Признак

Степень

выраженности

Суммарное число детей по Улан -Удэ и Иркутску

Общая  заболеваемость ГА по гг. Улан -Удэ и Иркутску

Эпидемио-

логичес-

кая зна-

чимость

фактора

Атрибутивный

риск

заражения

n

0 / 00

Х

Р

1

2

3

4

5

6

7

8

Число детей в ДДУ

Соответствует проектным

нормам

5344

31

5,8

0,074

> 0,5

-

-

Завышено

29763

182

6,1

Количество учащихся в школах

Соответствует проектным

нормам

24590

85

3,4

0,511

> 0,5

-

-

Завышено

77899

294

3,7

Продолжение таблицы  9

1

2

3

4

5

6

7

8

Изоляция групп в ДДУ

Полная

Частичная

12666

20441

82

172

6,4

8,4

3,867

< 0,05

0,16

23,1 %

Хранение горшков

В санитарных комнатах

В группе

32756

2351

238

16

7,3

6,8

0,064

>  0,5

-

Круглосуточные группы

Есть

Нет

12065

23042

132

162

10,9

7.0

40.878

< 0,001


0,29

33,3 %

Обсемененность ДДУ кишечной палочкой  (%)

N

До 10,0

11,0 и более

7399

8792

19519

46

53

161

6.2

6,0

8,2

3.982

< 0,05

0,2

26,4  %

Кабинетная система обучения

Есть

Нет

96906

5583

379

26

3,9

4,6

0,746

>  0,5

-

-

Группы продленного дня

Есть

Нет

74774

27775

350

29

4,7

1,0

72,741

< 0,001

0,72

78,7 %

Примененный метод расчета эпидемиологической значимости факторов соответствовал показателям атрибутивного риска, что позволило рассчитать ранг каждого из них (табл. 10). Кроме того, нами впервые дана эпидемиологическая оценка  наличия круглосуточных групп в ДДУ и групп продленного дня в школах при гепатите А. 

Таблица 10.

Факторы риска распространения вирусного гепатита А в

детских учреждениях гг. Иркутска и Улан - Удэ

Детские учреждения

ДДУ

Школы

Изучаемые

факторы

Эпидемио-

логическая

значимость

Атрибутивный риск

Ранг

  Изучаемые

факторы

Эпидемио-

логическая

значимость

Атрибутивный риск

Ранг

Перебои в водоснабжении

Наличие круглосуточных групп

Частота обнаружения

кишечной палочки  > 10 %

Отсутствие изоляции

групп

Отсутствие горячей воды

0,32

0,29

0,20

0,16

0,06

44,4 %

33,3 %

26,4 %

23,1 %

21,0 %

1

2

3

4

5

Группы

продленного

дня

Перебои в

водоснабже-

нии

Отсутствие

горячей

воды

0,72

0,33

0,06 

78,7 %

57,1 %

22,0 %

  1

  2

  3

Результаты проведенного исследования позволили заключить, что, по-види- мому,  в  ДДУ  и школах бытовой путь передачи инфекции в соответствии с сум-

марной количественной оценкой изученных гигиенических факторов играет су-щественную роль. Следовательно, можно говорить о том, что в условиях ДДУ и школ степень благоустройства и противоэпидемический режим имеют важное эпидемиологическое значение в распространении гепатита А.

Санитарное исследование объектов окружающей среды в 4 ДДУ, различающихся уровнем благоустройства, показало,  что  в  «неблагоустроенных»,  по сравнению с благополучными ДДУ, создаются наиболее благоприятные условия  для распространения вируса ГА. Частота положительных находок антигена ВГА здесь составляла 9,5 %. Наиболее часто HAV- антиген обнаруживался в игровых комнатах, пищеблоке и приемном отделении (табл. 11).

В «благоустроенных» ДДУ все смывы с оборудования, инвентаря, рук детей и персонала показали отрицательный результат. Эти данные на этиологическом уровне подтвердили эпидемиологическую значимость факторов риска распространения ГА контактно-бытовым путем в ДДУ, полученных в проспективном контролируемом наблюдении.

Таблица 11.

Частота индикации вируса гепатита А на различных объектах

окружающей среды в группах детских дошкольных учреждений

г. Иркутска

Наблю-даемые ДДУ

Место взятия смывов

Коли-чество смывов

Количество

положительных смывов

Доля

положительных смывов

Ранг

Опытная

группа (неблагоустроенные ДДУ)

Игровые комнаты

33

6

18,1  %

1

Пищеблок

33

4

12,1  %

2

Приемное отделение

34

4

11,8  %

2

Руки детей и персонала

32

2

6,2  %

3

Санитарные комнаты

34

2

5,9  %

3

Спальни

34

1

2,9  %

4

Всего

200

19

9,5  %

-

Контрольная группа

(благоустроенные ДДУ)

Игровые комнаты

32

-

-

-

Пищеблок

32

-

-

-

Приемное отделение

34

-

-

-

Руки детей и персонала

36

-

-

-

Санитарные комнаты

32

-

-

-

Спальни

34

-

-

-

Всего

200

-

-

-

  Для изучения истинной инфицируемости и, следовательно, действительной интенсивности эпидемического процесса ГА, были исследованы в ИФА сыво-ротки крови детей 4 - 6 лет г. Иркутска, в зависимости от предшествовавшей за-болеваемости ГА  в ДДУ, которые они посещают.

Было установлено, что в условиях среднего уровня заболеваемости ГА число иммунных лиц среди детей составляло 47,0 %. Полученный результат подтвер-ждает многочисленные литературные данные о высокой эпидемиологической значимости детей дошкольного возраста в заболеваемости ГА [Падучева Е.В. и др., 1995; Шарипов М.С. и соавт., 1996; Arancalle V.A. et al., 2001; Rakadjiena N. et al., 2002]. Он также свидетельствует о том, что истинная инфицируемость ГА детей в ДДУ значительно выше регистрируемой манифестной заболеваемости. Это  указывает на существование  скрыто  протекающего  эпидемического про-

цесса  в  детских коллективах. Такое заключение подтверждается  и тем, что в ДДУ, где в течение ряда лет регистрировали заболевания ГА, и ДДУ, где они отсутствовали,  разница  в  частоте  обнаружения  лиц  с  антителами  была  незначительной: 50,7 и 44,0  % (Р > 0,30).

Вероятно, естественная иммунизация ГА в бытовых условиях происходит путем перенесения ГА в инапарантной форме.

Учитывая, что количество иммунных детей не зависело от регистрируемой  в  ДДУ  манифестной заболеваемости  и  тот факт,  что  заражение  детей  может  происходить не только в детском учреждении, но и при тесном общении в семье, было проведено выборочное проспективное контролируемое наблюдение за заболеваемостью ГА в семьях  гг. Улан - Удэ и Иркутска, проживающих  в различных санитарно -  коммунальных условиях.

Были исследованы такие признаки, как жилая площадь на 1 человека, характер водоснабжения (в том числе наличие горячей воды), условия канализования, тип жилья, наличие изолированной квартиры (табл.12, 13, 14, 15).

По итогам работы было установлено, что заболеваемость ГА, а также дизен-терией в семьях имела закономерную зависимость от всех 9 изучавшихся приз-наков, касающихся типа застройки, обеспеченности жилплощадью, условий во-доснабжения и канализования.

  Так, заболеваемость ГА лиц, проживающих в полностью благоустроенных многоквартирных домах,  была меньшей по сравнению с населением, живущим в общежитиях и отдельных, частично или полностью неблагоустроенных домах (табл. 12). Статистически значимым оказался и фактор проживания  в неизолированной квартире по сравнению с отдельной. Заболеваемость ГА и дизентерией в этих семьях была достоверно

ниже, чем в семьях, проживающих в коммунальных квартирах. Причем, разница показателей заболеваемости ГА была значительной –2,5 - кратной.

Таблица 12.

  Влияние типа жилья на заболеваемость гепатитом А и дизентерией

(за 2000 2005 гг.)  в семьях  гг. Иркутска и Улан Удэ

Тип

жилья

Число семей

Число лиц в них

Заболеваемость

n

%

Вирусным гепатитом А

Дизентерией

n

0 / 00

Х

Р

ЭЗ**

АР***

n

0 / 00

Х

Р

Много-квартирный дом

Общежитие*

Отдельный

неблагоустроенный дом*

3646

280

312

86,0

6,6

7,4

9806

712

916

35

6

8

3,5

8,4

8,7

4,034

< 0, 01



0,08

58,3 %

83

14

33

8,4

22,7

40,5

12,788

< 0,05

48,9

< 0,001

5,593

< 0,01


0,11

59,6 %

Всего:

4238

100,0

11434

49

4,2

139

12,7

Изолированная

квартира

Неизолированная

квартира

3896

466

89,3

10,7

9792

1628

31

13

3,1

7,9

8,447

< 0,001


0,18

60,6 %

117

22

11,9

21,4

6,640

< 0,01

Всего:

4362

100,0

11420

44

3,8

139

12,8

Примечание: *  - сравниваются с графой «Многоквартирный дом»; ** - эпидемиологическая значимость; *** - атрибутивный риск.

Проживание в отдельной квартире  обусловливает меньшее общение между жильцами  и, следовательно, риск заноса инфекции и заражения в этих условиях снижается. Установлено, что эпидемиологическая значимость  фактора отсутст-вия изолированной квартиры для распространения ГА в населении составляет 0,18 (табл. 12).

Для распространения инфекции статистически значимым оказался и уровень обеспеченности жилой площадью на 1 человека. Так, по мере возрастания этой величины с 5 кв. м  до 6 - 10, 11 - 15 и 16 - 20 кв. м в условиях бытовой среды заболеваемость гепатитом А и дизентерией достоверно снижалась. Причем  доля фактора обеспеченности жилой площадью на 1 человека среди других  причин распространения  ГА была высокой и составляла от 0,57 до 0,59 (табл. 13). Отметим, что  при изучении этого фактора в условиях детских учреждений зависимости заболеваемости гепатитом А от переуплотненности ДДУ и школ получено не было.

Таблица 13.

Обеспеченность жилой площадью семей гг. Иркутска и Улан Удэ

на 1 человека и многолетняя (2000 2005 гг.) заболеваемость

гепатитом А и дизентерией в них

Жилая площадь на 1 чел. (м)

Число семей

Число лиц в них

Заболеваемость

Вирусным гепатитом А

Дизентерией

n

%

n

0 / 00

Х

Р

ЭЗ**

АР***

n

0 / 00

Х

Р

5*

128

2,8

997

7

6,9

4,56

< 0,05

0,59

73,6 %

10

20,0

7,021

< 0,01

6-10*

976

21,4

2684

16

5,9

4,38

< 0,05

0,58

69,4 %

83

14,1

5,627< 0,05

11-15*

1832

40,2

4678

27

5,7

3,95

< 0,05

0,57

68,3 %

33

13,0

3,849< 0,05

16-20

1000

21,8

1632

3

1,8

-

-

10

6,5

-

> 20

633

13,8

4021

-

-

1

2,3

Всего:

4569

100,0

14012

53

3,8

137

12,5

Примечание: *  - сравниваются с графой «16-20»; ** - эпидемиологическая значимость; *** - атрибутивный риск.

Установлена  эпидемиологическая  значимость факторов отсутствия в доме водопровода и горячей воды, которые составили для гепатита А, соответственно, 0,17 и 0,26 (табл. 14).

Показательно, что среди лиц, пользующихся уличными туалетами,  заболеваемость гепатитом  А была в 2,8, а дизентерией в 2,7 раза выше, чем у  проживающих в квартирах со всеми удобствами. Удельный вес заболеваний  ГА, связанных с использованием дворовых туалетов, среди всей суммы заболеваний у лиц, попавших в выборку, составил  в 0,16 (табл. 15).

На значение условий водоснабжения и системы бытовой канализации в семьях при гепатите А есть указания в литературе [Искандаров Т.И. и др., 1983; Мефодьев В.В. и др., 2005;  Weldom M. et al.,  2000]. Однако, в отличие от нашей работы, все предшествовавшие исследователи оценивали рассмотренные факторы в совокупности. Кроме того, наблюдения, проводились, как правило, в очагах вирусного гепатита, а не среди всего населения.

Таблица 14.

Водоснабжение в семьях гг. Иркутска и Улан - Удэ и многолетняя (2000 - 2005 гг.)

заболеваемость гепатитом А и дизентерией в них


Водоснабжение и

характер водоразбора

Число семей

Число лиц в них

Заболеваемость

Вирусным гепатитом А

Дизентерией

n

%

n

0 / 00

Х, Р

ЭЗ

АР

n

0 / 00

Х, Р

Водопровод в доме

3966

90,0

8352

25

2,9

5,693

<0,05

0,17

59,1%

105

10,5

58,855

< 0,001

Водопровод на  улице

434

10,0

1408

10

7,1

35

30,8

Всего:

4400

100,0

9760

35

3,6

140

12,5

Горячая вода: есть

  нет

3550 864

0,5

19,5

9330

2184

18

12

1,9

5,5

8,656

<0,01

0,26

65,1 %

83

59

8,9

27,0

47,696

<0,001

Всего:

4414

100,0

11514

30

2,6

142

12,3

Таблица 15.

Способ удаления нечистот в семьях и  многолетняя (2000 - 2005 гг.) заболеваемость

гепатитом А и дизентерией в них в гг. Иркутске и Улан - Удэ

Признак

Удаление

нечистот

Число семей

Число лиц в них

Заболеваемость

Вирусным гепатитом А

Дизентерией

n

%

n

0 / 00

Х, Р

ЭЗ

АР

n

0 / 00

Х, Р

Канализация

Туалет в доме

2760

91,0

6830

18

2,6

5,184

<0,05

0,16

54,2 %

80

11,7

7,672

<0,01

Туалет во дворе

272

9,0

816

6

7,3

11

27,6

Всего:

3032

100,0

7646

24

3,1

91

25,9

25,9

  Таким образом, все факторы, имеющие отношение к санитарно-коммуналь-ным условиям жизнеобеспечения в семье, имели влияние на заболеваемость гепатитом  А. Их эпидемиологическая значимость для населения Улан – Удэ и Иркутска представлена на рисунке 6.

Рис. 6. Факторы, определяющие распространение гепатита А

в бытовых условиях (гг. Улан  -  Удэ и Иркутск)

Исходя из суммарного вклада изученных факторов, можно утверждать, что условия  проживания в семье оказывали большее влияние на заболеваемость гепатитом  А,  чем  таковые  в  детских дошкольных учреждениях и школах. Это подтверждалось также тем, что количество иммунных детей не зависело от регистрируемой  в  ДДУ манифестной заболеваемости и качество питьевой воды не влияло на распространение инфекции. Следовательно, можно говорить о том, что условия жилой среды являются отправной точкой для распространения ГА в гг. Улан - Удэ и Иркутске контактно - бытовым путем  при спорадическом уровне заболеваемости,  и  именно отсюда происходит  занос инфекции  в  детские учреждения.

Благодаря использованию метода проспективного контролируемого наблюдения и разработанной нами на его базе методологии количественной оценки факторов, влияющих на распространение ГА, была определена  степень их эпидемиологической опасности в детских дошкольных учреждениях, школах и жилых помещениях. Такая оценка выявленных факторов и условий представляется очень важной при определении приоритетности и оптимизации мероприятий по профилактике инфекции. Ретроспективный анализ хотя и является демонстративным при определении связи между явлениями, но он не дает возможность оценить все факторы, способные влиять на заболеваемость, поскольку многие из них не учитываются официальной статистикой. Он также не может  дать количественную оценку установленным факторам, так как в нем отсутствуют опытная и контрольная группы, которые и позволили нам  разработать методологическую основу исследования.

  Совершенствование эпидемиологического надзора за вирусным

гепатитом  А в контексте социально гигиенического мониторинга

  В настоящее время общепризнанным является мнение о том, что должный уровень, глубина и последовательность решения гигиенических проблем в условиях сложных природно - антропотехнических комплексов могут быть достигнуты только на принципах системного анализа, оценки и прогнозирования состояния изучаемого объекта, которые лежат в основе современной концепции мониторинга [Кобринский Б.А. 1994; Лещенко Я.А., 1998]. Об актуальности развития данного направления свидетельствует ряд документов государственного уровня. Среди них Указ Президента России от 20.04.93 «О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения», предписывающий «разработать и внедрить систему наблюдения и контроля (мониторинга) здоровья населения  Российской Федерации». Постановление Правительства РФ №  60  от 02.02.2006 г. «О проведении социально - гигиенического мониторинга» ставит целью, в том числе, «установление причин и выявление условий возникновения и распространения инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний, оценку и прогнозирование изменений в обеспечении санитарно - эпидемиологического благополучия населения». Изложенное свидетельствует об актуальности разработки и совершенствования  теоретических, методологических и организационно - практических вопросов мониторинга здоровья населения.

Самостоятельной автономной системой социально - гигиенического мониторинга является эпидемиологический мониторинг или эпидемиологический надзор за инфекционными заболеваниями [Покровский В.И., 1986; Черкасский Б.Л., 2006; Goldsmith J.R., 1984].

  Эпидемиологический надзор за  ГА включает  в  себя 3 части: информацион-

ную, диагностическую и управленческую [СП 3.1.958-00]. Вся первичная ин-формация  на  базе ФГУЗ ЦГ и Э после ее сбора, оценки  и  обработки  использу-ется при проведении оперативного или  ретроспективного  анализа  заболевае-мости. Ведущее место занимает ретроспективный анализ, так как он служит для прогноза заболеваемости и разработки перспективных целевых программ по снижению заболеваемости гепатитом А. Важной частью ретроспективного ана-лиза является предэпидемическая диагностика, которая направлена на своевре-менное установление предпосылок и предвестников возникновения заболеваний в предэпидемический период.  В связи с этим представляется целесообразной организация слежения, прежде всего за такими факторами, которые могут определять  заболеваемость  еще  до  того, как  она стала проявляться или повышаться [Черкасский Б.А., 2001; Чеснокова  М.В., 2004].

Такими факторами являются условия водоснабжения, канализования, санитарно - противоэпидемический режим в детских учреждениях различного типа, санитарно - гигиенические  условия в жилой среде.

Примененный  в  данном исследовании метод проспективного  контролируе-

мого  эпидемиологического наблюдения  позволил  установить  конкретные фак-

торы риска распространения ГА на территории Сибирского региона, оценить их количественно и проранжировать.  Подчеркнем, что СП 3.1.958-00 «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами» не предусматривают проведение проспективного контролируемого наблюдения. На основании этого нами предложена усовершенствованная схема социально - гигиенического мониторинга за вирусным гепатитом А, включающая применение проспективного исследования в части установления факторов риска распространения инфекции. Само проспективное ис-следование участвует в эпидемиологической диагностике наравне с ретроспективным и оперативным анализом и проводится в 2 этапа.

  I этап: формирование выборки из населения при изучении факторов бытовой среды и сплошного обследования ДДУ и школ с помощью разработанных нами документов. Эту часть мониторинга целесообразно проводить силами ФГУЗ не чаще 1 раза в 3 года, по мере улучшения социальных условий жизнеобеспечения населения.

II этап – программная обработка учетных документов. Она  включает: а) – создание опытной и контрольной групп лиц в зависимости от действия изучаемого фактора; б) – выявление различий в заболеваемости лиц опытной и контрольной групп; в) – количественную оценку факторов, имеющих достоверное влияние на заболеваемость; г) – ранжирование факторов. Уместно отметить, что при проведении ретроспективного анализа, как показало исследование, получить такие результаты было невозможно.

Программная обработка результатов исследования может проводиться также на базе ФГУЗ, где и разрабатываются мероприятия по устранению действия негативных воздействий.

Таким образом, при оценке факторов, способствующих распространению ГА

в условиях спорадической заболеваемости, большая, по  сравнению с ретроспек-тивным анализом, доказательность  метода  проспективного  контролируемого наблюдения  позволяет  дополнить  им схему социально - гигиенического мониторинга за вирусным гепатитом А (схема 1).

 

Схема 1. Проспективное наблюдение в системе эпидемиологического надзора за вирусным гепатитом А

ВЫВОДЫ

1.  Санитарно-гигиенические условия проживания населения г. Улан-Удэ уступают  г. Иркутску, однако заболеваемость ГА в этих городах, по данным ретроспективного анализа, не имеет существенных различий.

2.  Основными закономерностями эпидемического процесса ГА в гг. Иркутске и Улан-Удэ являются: повышенный, по сравнению с РФ, среднемноголетний уровень заболеваемости (55,6 и 65,8 на 100 тыс. населения);  динамика заболеваемости, имеющая тенденцию к снижению на обеих территориях;  цикличность эпидпроцесса, равная 6 годам; летне-осенняя сезонность; преимущественное поражение детей 3-6 лет  и подростков 15-19 лет в г. Улан-Удэ,  детей  7-14 лет и взрослых 20-29 лет в г. Иркутске; высокая заболеваемость среди организованных детей и школьников в г. Улан-Удэ, школьников и взрослых в г. Иркутске.

4.  По данным проспективного исследования, удовлетворительное качество питьевой  воды в Куйбышевском районе г. Иркутска при низком уровне благоустройства формирует условия распространения ГА контактно-бытовым путем.

5.  Из факторов, характеризующих условия водоснабжения в гг. Иркутске и Улан-Удэ, на заболеваемость гепатитом А оказывает влияние характер водоразбора, способствующий передаче инфекции контактно-бытовым путем; эпидемиологическая значимость этого фактора для населения составляет 0,09.

6. Установлены  эпидемиологическая  значимость  (от 0 до 1) и ранг факторов, определяющих санитарно-техническое состояние и противоэпидемический режим детских дошкольных учреждений и школ относительно заболеваемости гепатитом А. Среди них в ДДУ: перебои в водоснабжении (0,32), наличие круглосуточных групп (0,29), обнаружение кишечной палочки в ДДУ в более 10 % смывов (0,2), отсутствие изоляции групп (0,06), отсутствие горячей воды (0,06); в школах: группы продленного дня (0,72), перебои в водоснабжении (0,33), отсутствие горячей воды (0,06).

7. В неблагополучных  в санитарно-коммунальном отношении ДДУ г. Иркутска, где частота обнаружения антигена ВГА на предметах окружающей среды достигала 9,5 %, создаются благоприятные условия для распространения патогена.

8. В детских коллективах г. Иркутска обнаружены явления скрыто протекающего эпидемического процесса ГА, так как количество иммунных к ГА детей 4-6 лет в условиях среднего уровня заболеваемости составляло 47,0 % и не зависело от регистрируемых в ДДУ случаев ГА.

9.  В бытовых условиях в отношении распространения ГА установлено эпидемиологическое значение обеспеченности жилой площадью в квадратных метрах на 1 человека (0,58-0,59), отсутствия горячей воды (0,26), неизолированной квартиры (0,18), пользования водоразборными колонками (0,17), туалета во дворе (0,16), проживания в отдельном неблагоустроенном доме (0,11) и общежитии (0,08).

  10. Разработанные в процессе исследования методология и программное средство обеспечения количественной оценки факторов, определяющих распространение ГА, позволяют провести их ранжирование и усовершенствовать модель социально-гигиенического мониторинга за вирусным гепатитом А с целью оптимизации  профилактических и противоэпидемических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ  РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Рекомендовать внедрение методологии количественной оценки факторов, способствующих распространению гепатита А, в систему социально - гигиени-ческого мониторинга за этой инфекцией, особенно на территориях с повышенным уровнем заболеваемости.
  2. В целях предотвращения распространения ГА в детских дошкольных учреждениях и школах  Сибирского региона осуществлять мероприятия по улуч-шению санитарно - технического состояния и противоэпидемического режима в части:  а) придания  детским учреждениям  полного санитарно - гигиенического благоустройства, в том числе, обеспечения централизованным холодным и горячим водоснабжением, канализованием;  б) усиления санитарно - эпидемиологического режима при перебоях в водообеспечении и наличии круглосуточных групп в ДДУ и групп продленного дня в школах, обнаружении  кишечной палочки на предметах обихода в ДДУ в >10 % смывов;  в) соблюдения полной изоляции групп в ДДУ.
  3. При обследовании семейных очагов ГА информировать население о высокой эпидемиологической значимости условий проживания: степени обеспеченности жилой площадью на 1 человека, отсутствия изолированной квартиры, пользования уличными водоразборными колонками, отсутствия централизованной канализации в квартире, проживания в отдельном неблагоустроенном доме или общежитии. При наличии таких факторов требовать строгое соблюдение противоэпидемических рекомендаций.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

  1. Полякова Л.О. Результаты изучения иммунитета к ГА в ДДУ с разным уровнем благоустройства / Л.О. Полякова, Л.П. Храмова, // Тез. докл. конф. по гепатиту  А Военно - медицинской академии. - Л., 1987. - С. 28 – 29.
  2. Оценка роли санитарно - гигиенических факторов передачи в бытовых ус-ловиях / Л.О. Полякова, А.Ф. Секулович. Л.П. Храмова, Н.А. Зазнобова // Актуальные вопросы клинической медицины: Тез. III итоговой научн. конф. ГИДУВ. – Иркутск, 1987. –  Ч. 2. - С. 19 - 21.
  3. Тылес А.Е. Водный фактор передачи вирусного гепатита А в условиях вододефицита / А.Е. Тылес, Л.О. Полякова // Кишечные, зоонозные, вирусные и другие инфекции: Тез докл. V съезда гигиенистов и санитарных врачей, эпидмиологов, микробиологов  и инфекционистов Узбекистана. – Ташкент, 1987. – С. 16 - 17.
  4. Вирусные гепатиты в детских учреждениях с разным уровнем санитарного благоустройства  / Л. О. Полякова, Н .А. Зазнобова,  А. А. Асратян и др. // Медиц. журн. Узбекистана. – 1987. -  №  2. – С. 11 - 14.
  5. Применение метода проспективного контролируемого исследования при изучении роли водного фактора в распространении заболеваний, вызванных неагглютинирующимися вибрионами / Э.А. Москвитина, М.А. Наркевич, А.М.  Зайденов,  Л.О.  Полякова и др.  // Журн. микробиол.  –  1988. - № 4. –

  С. 12 -15.

  1. Полякова Л.О. Влияние различных санитарно - гигиенических условий на иммунитет к вирусу гепатита А / Л.О. Полякова, Н.А. Зазнобова, А.Е. Тылес

Совершенствование работы по охране здоровья населения Иркутской области: Тез. докл. к науч. - практ. конф. по программе “Здоровье населения Иркутской области”. – Иркутск, 1988. – С. 16 -17.

  1. Осипенко Б.Г. Использование проспективного контролируемого наблюде-ния в эпидемиолого - гигиенических исследованиях / Б.Г. Осипенко, Л.О. Полякова // Сиб. мед. журн. – 2004. -  № 7. – С. 63 - 64.
  2. Осипенко Б.Г. Проспективное контролируемое исследование в эпидемио-лого - гигиенических исследованиях / Б.Г. Осипенко. Л.О. Полякова // Сиб. мед. журн. – 2004. -  № 8. – С. 75 - 77.
  3. Майборода С.И. Гигиенические требования к организации учебного про-цесса / С.И. Майборода, Л.О. Полякова // Учебное пособие для студентов педагог. ВУЗов. –  Иркутск: ИГПУ, 2004. – 80 с.
  4. Осипенко Б.Г. Методика изучения влияния санитарно - гигиенических факторов в эпидемиологии / Б.Г. Осипенко, Л.О. Полякова, С.И. Майборода // “Человек и здоровье”: Матер. Всероссийск. Конгресса (9 -10 сентября 2004 г.). – Иркутск, 2004. – С. 31 - 32.
  5. Полякова Л.О. Заболеваемость вирусным гепатитом А и кишечными ин-фекциями в семьях, проживающих в различных санитарно - гигиенических условиях / Л.О. Полякова. Б.Г. Осипенко // Охрана окружающей среды в муниципальных образованиях на современном этапе: Тез. докл. II  Межрегион. науч.- практ. конф. (23 - 25 ноября 2004 г.). - Братск, 2004. - С. 335 - 337.
  6. Полякова Л.О. Инфицируемость, регистрируемая заболеваемость и им-мунный статус при гепатите А в дошкольных учреждениях / Л.О. Полякова, Б.Г. Осипенко // Сиб. мед. журн. - 2005. -  № 2. – С. 71  - 75.
  7. Polyakova L.O. Hygienic aspects of the viral hepatitis epidemiology / L.O. Polyakova, B.G. Osipenko // The XII Symposium of the Russia - Japan Medical Exchange: Abstracts of Symposium (22 - 23 сентября 2005 г.). - Krasnoyarsk, 2005. -P. 594 - 596.
  8. Полякова Л.О. Антропогенные факторы бытовой среды и заболеваемость вирусным гепатитом А / Л.О. Полякова // «Актуальные проблемы безопасности жизнедеятельности: интеграция науки и практики»: Сб. трудов  Межрегион. науч.- практ. конф. (6 мая 2005 г.). – Ставрополь, 2005. – С. 95 - 99.
  9. Полякова Л.О. Заболеваемость школьников Иркутска в зависимости от благоустройства и валеологической направленности образовательного учреждения / Л.О. Полякова, Е.В. Бахарева  // «Совершенствование системы физического воспитания и физкультурного образования в Сибири»: Матер. IV Всеросс. науч.- практ. конф. (3 - 4 ноября 2005 г.). – Иркутск. – С. 50 - 56.
  10. Полякова Л.О. Эпидемиолого - гигиенический анализ при вирусном гепатите А  / Л.О. Полякова, Г.П. Степанов. – Иркутск: Изд-во Иркут. гос. пед. ун-та, 2005. – 200 с.
  11. Полякова  Л. О. Бытовая  среда  и  заболеваемость  вирусным  гепатитом  А / Л.О. Полякова // «Проблемы клиники, диагностики и терапии гепатитов»: Матер. науч.- практ. конф. с международным участием (31 марта – 1 апреля 2005 г.). –  Харьков, 2005. – С. 175 -176.
  12. Полякова Л.О. Гепатит А в дошкольных учреждениях Иркутска / Л.О. По-лякова // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН -  2006. -  № 1. - С. 36 - 41.
  13. Демографическая и санитарно - гигиеническая характеристика гепатита А в г. Улан - Удэ / Л.О. Полякова, А.Б. Болошинов, Б.Г. Осипенко, Л.К. Намноева и др. // Сиб. мед. журн. – 2006. -  № 2. – С. 66 - 70.
  14. Гепатит А: эпидемиологические закономерности распространения в Бай-кальском регионе / Л.О. Полякова, А.Б. Болошинов, Б.Г. Осипенко, Л.К. Намноева и др. // Сибирь - Восток. – 2006. -  № 7. – С. 13 - 17.
  15. Полякова Л.О. Условия проживания и заболеваемость вирусным гепатитом А / Л.О. Полякова // «Актуальные проблемы безопасности жизнедеятельности»: Сб. обл. науч.- практ. конф (12 мая). – Иркутск, 2006. – С. 57 - 60.
  16. Применение метода проспективного контролируемого наблюдения в системе эпидемиологического надзора за вирусным гепатитом А: Методические рекомендации / Л.О. Полякова, А.Б. Болошинов, Л.К. Намноева, И.Б. Хахаева. –  Иркутск, Улан – Удэ: Изд-во Иркут. гос. пед. ун-та, 2006. – 30 с.
  17. Полякова Л.О. Заболеваемость гепатитом А в Октябрьском и Куйбышевс-ком районах г. Иркутска / Л.О. Полякова, И.В. Безгодов, В.Н. Сергеева // Сибирь - Восток. – 2006. -  № 9. – С. 18 – 20.
  18. Полякова Л.О. Заболеваемость вирусным гепатитом А и кишечными ин-фекциями в г. Иркутске / Л.О. Полякова, И.В. Безгодов, В.Н. Сергеева // Сибирь-Восток. – 2006. -  № 11. – С. 11 - 14.
  19. Заболеваемость вирусным гепатитом А и дизентерией в семьях, прожива-ющих  в различных  бытовых условиях / Л.О. Полякова, А.Б. Болошинов, И.В. Безгодов, В.Н. Сергеева // Сиб. мед. журн. -  2006. -  № 7. – С. 67 - 69.
  20. Индикация вируса гепатита А в детских дошкольных учреждениях с раз-личным уровнем благоустройства / Л.О. Полякова, А.В. Духанина, И.А. Шурыгина, В.М. Кривошеин и др. // Сибирь - Восток. – 2006. -  № 12. – С. 7 – 9. 
  21. Полякова Л.О. Инфекционная и соматическая заболеваемость школьников г. Иркутска [Электронный документ]  /  Л.О.  Полякова, У.Б.  Чимитцыренова 

// Ступени: Сб. науч.- метод. статей. – Иркутск, 2006. - № 1. - http: // isttu. irk. ru / stupeni / (19 декабря 2006 г.).

  1. Обнаружение вируса гепатита А в детских дошкольных учреждениях г. Иркутска / Л.О. Полякова. А.В. Духанина, И.А. Шурыгина, В.А. Астафьев // IX съезд Всероссийского науч.- практ. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов:  Матер.  съезда  (26  –  27  апреля 2007 г.): М., 2007. – Т. 1. -  С. 368.
  2. Санитарно - вирусологическая характеристика реки Вилюй / А.В. Духанина, В.А. Астафьев,  Л.М. Мамонтова,  А.П. Гусев,  Л.О.  Полякова, Е.Д.  Савилов // IX съезд Всероссийского науч.- практ. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов: Матер. съезда (26 – 27 апреля 2007 г.): М., 2007. – Т. 2. – С. 230 – 233.

1 Под ГА имеются в виду данные официальной регистрации острого вирусного ГА






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.