WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На  правах рукописи

ТРУШКИНА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА

ВОЗРАСТНЫЕ АСПЕКТЫ КАРДИОМЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА

14.01.08 – педиатрия

14.01.05 – кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Томск - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт кардиологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

  Филиппов Геннадий Пантелеевич

  доктор медицинских наук, профессор

  Леонтьева Ирина Викторовна

Официальные оппоненты: 

доктор медицинских наук, профессор

Матковская Тамара Васильевна

доктор медицинских наук, профессор

Балыкова Лариса Александровна

доктор медицинских наук

Семке Галина Владимировна

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Государственный Научно-исследовательский центр профилактической медицины»

Защита  состоится  «  »  2011 года  в  «  »  часов  на  заседании

диссертационного  совета Д 208.096.02  при  Сибирском  государственном

медицинском университете по адресу: 634050, г. Томск, Московский тракт, 2.

С диссертацией  можно  ознакомиться в  научной  медицинской  библиотеке

Сибирского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «  » 2010 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета               Тюкалова Л. И.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В экономически развитых странах, включая Россию, в среднем каждый третий житель имеет массу тела, превосходящую максимально допустимую [Белякова Н.А., Мазурова В.И,2003]. Среди взрослого населения Европейского региона на избыточную массу тела и ожирение ежегодно приходится около 80% случаев диабета II  типа, 35% случаев ишемической болезни сердца и 55% случаев гипертонической болезни, а также свыше 1 миллиона смертей и 12 миллионов лет жизни с плохим здоровьем  [Строев Ю.И,2006].

Истоки ожирения лежат в детском и подростковом возрасте, когда формируются основные пищевые пристрастия, привычки, образ жизни и идет становление обменных процессов в организме. Распространенность ожирения в детской популяции катастрофически растет как в России, так и зарубежом, и варьирует от 4,5% до 38% [WHO Child Growth Standards ,2006; Плотникова И.В.,2005; Ровда Ю.В.,2002].

Ожирение является основным компонентом метаболического синдрома (МС), что и обуславливает его значимость для формирования сердечно-сосудистой патологии. Клиническая значимость нарушений и заболеваний, объединенных в рамках МС, заключается в том, что их сочетание в значительной степени ускоряет развитие и прогрессирование атеросклеротических сосудистых заболеваний. Изучение  функциональных изменений сердца, сосудов, головного мозга в подростковом возрасте на этапе «переходных» или «пограничных» состояний, когда еще нет  проявлений болезни в ее классической форме  имеет актуальное значение и требует дальнейшего глубокого исследования. Современная концепция возникновения компонентов МС предполагает наличие единого механизма их формирования вследствие нейрогуморальной дисрегуляции. Факторы риска начинают формироваться с детства. Если в  зрелом возрасте возможно проводить исследования, связанные с последствиями и осложнениями ожирения, то у подростков можно проследить патогенетические  пути развития метаболического дисбаланса. Большой интерес представляет проблема связи  ожирения  подросткового возраста  с ожирением и другими метаболическими нарушениями у тех же пациентов, ставших взрослыми. В настоящее время отсутствуют критерии, позволяющие прогнозировать развитие МС в молодом возрасте, не определены и его  доклинические маркеры. Остаются актуальными вопросы изменения структуры тела в процессе набора веса и взаимосвязи ее компонентов с гуморальным статусом.

Современная наука располагает рядом серьезных  исследований по проблеме снижения массы тела. При этом большинство способов нормализации веса устраняют следствие, а не причину. Стратегия борьбы с ожирением, согласно рекомендациям ВОЗ, должна включать в себя диету, физическую активность, изменение образа жизни и фармакотерапию [WHO Child Growth Standards,2006]. Однако на сегодняшний день имеющиеся рекомендации разрозненны, и, зачастую, противоречат друг другу. Назрела необходимость разработать новые подходы к лечению, которое проводится с учетом гуморального фона пациента и изменения состава тела в процессе снижения веса [Беюл Е.А.,1986;Бройтигам В.,1999;Гинзбург М.М.,2002;  Мезенцев С.А ., 2008].

Разработка простых, доступных методов диагностики и лечения ожирения является актуальной проблемой современной медицины. Решение данной проблемы поможет прогнозировать риск развития кардиометаболических нарушений у пациентов с лишним весом в разных возрастных группах  и  позволит своевременно начать профилактические мероприятия по предупреждению как формирования метаболического синдрома в целом, так и дальнейшего прогрессирования его осложнений.

  Цель исследования:

Установить закономерности кардиометаболических изменений у пациентов с избыточной массой тела в разных возрастных группах и разработать клинико-физиологическое обоснование  метода немедикаментозной коррекции веса.

Задачи исследования:

  1. Оценить  характер метаболических изменений у подростков с избыточной массой тела.
  2. Определить особенности циркадного профиля артериального давления и вегетативного гомеостаза у подростков с лишним весом, ассоциированным с артериальной гипертензией.
  3. Установить взаимосвязь поражений органов-мишеней с показателями гемодинамики и метаболическим дисбалансом у подростков с артериальной гипертензией, ассоциированной с ожирением.
  4. Исследовать динамику метаболического дисбаланса и артериальной гипертензии у подростков с избыточной массой тела по данным 5-ти летнего проспективного наблюдения и выявить основные факторы прогрессирования заболеваний.
  5. Изучить особенности изменений структуры тела у взрослых пациентов с избыточным весом и их взаимосвязь с гуморальным статусом и маркерами метаболического синдрома. 
  6. Установить частоту встречаемости артериальной гипертензии у взрослых пациентов с избыточной массой тела в зависимости от типа распределения подкожно-жировой клетчатки, структуры тела и наличия инсулинорезистентности.
  7. Разработать клинико-физиологическое обоснование метода немедикаментозной  коррекции массы тела у больных ожирением. Создать информационный ресурс для дистанционного сопровождения пациентов, снижающих вес.
  8. Изучить закономерности изменения состава тела на разных этапах снижения веса и оценить эффективность программы лечения ожирения, причины срывов и рецидивов в течение года.

Научная новизна исследования

Впервые установлено, что метаболический синдром  в пубертатном периоде, в отличие от взрослых, может развиваться при любом типе распределения жировой ткани. Выделены критерии доклинической диагностики метаболического синдрома в молодом возрасте и создана персонифицированная прогностическая модель его развития. Впервые показано, что снижение уровня глюкозы натощак у подростков с избыточной массой тела  является доклиническим маркером МС, так как в дальнейшем трансформируется в инсулинорезистентность.

Получены новые данные о том, что возникновение ожирения в дошкольном и раннем школьном возрасте ассоциируется с максимальной степенью  ожирения в последующей жизни и повышает вероятность развития гипертонической болезни и метаболического синдрома.

Выявлено, что частота  поражения органов-мишеней у подростков с артериальной гипертензией, ассоциированной с избыточной массой тела увеличивается по мере прогрессирования ожирения и зависит от уровня систолического артериального давления и наличия инсулинорезистентности. Установлено, что в развитие гипертрофии левого желудочка больший вклад вносит увеличение массы тела, а  структурные изменения головного мозга в большей степени обусловлены влиянием повышенного артериального давления. 

Показано, что увеличение веса взрослых пациентов происходит за счет увеличения массы жировых и безжировых тканей в  соотношении 10:2, сопровождается снижением относительного количества активной клеточной массы и развитием относительного обезвоживания, которое в большей степени выражено у пациентов с гипертонической болезнью. Развитие ожирение сопровождается увеличением уровня лептина, снижением соматотропного гормона, дисбалансом микроэлементов – снижением сывороточного железа и цинка и данные изменения более выражены у пациентов с диагностированной инсулинорезистентностью и снижают шансы успешной немедикаментозной коррекции веса. Впервые изучено изменение структуры тела в процессе снижения веса и показано, что первые недели редукционного питания характеризуются снижением веса за счет выведения жидкости из организма и уменьшения массы безжировых тканей. Снижение веса за счет жировой ткани начинается не ранее, чем через 3 недели и сопровождается перераспределением жидкости из межклеточного во внутриклеточное пространство. Через год снижение веса происходит за счет уменьшения жировой, безжировой массы и общей воды в соотношении 1:3/4:1/4.

Практическая значимость работы

Выделены доклинические маркеры и создана математическая  модель прогнозирования развития метаболического синдрома у подростков с избыточно массой тела в молодом возрасте. Показана необходимость исследования органов- мишеней у подростков с артериальной гипертензией, ассоциированной с ожирением.

Исследование структуры тела пациентов в процессе лечения ожирения необходимо проводить для достижения рациональной потери веса за счет жировой ткани и позволяет избегать нерационального снижения веса за счет обезвоживания и потери мышечной массы. Для снижения массы тела за счет жировой ткани доказана необходимость проведения длительных редукционных диет.

Разработана комплексная программа, состоящая из составления индивидуальной редукционной диеты, методов психотерапии, рефлексотерапии, подбора физической нагрузки, эффективность которой составляет 70%. Предложена формула расчета коридора калорийности питания в процессе снижения веса. Представлено клинико-физиологическое обоснование немедикаментозной терапии ожирения.

Создан информационный on-line ресурс по дистанционному сопровождению и консультированию пациентов с привлечением психотерапевтов и врачей узкой специализации.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Доклиническими маркерами развития метаболического синдрома у подростков с избыточной массой тела  являются повышение уровня систолического АД, гиперурикемия, гипертриглицеридемия. Снижение уровня глюкозы натощак у подростков с ожирением в дальнейшем трансформируется в инсулинорезистентность.  Чем раньше у ребенка начало развиваться ожирение, тем больших степеней оно достигнет и выше вероятность развития артериальной гипертензии и метаболического синдрома.  Для развития метаболического синдрома в период пубертата опасен любой избыток жировой ткани, независимо от типа ее распределения.
  2. Частота  поражения органов-мишеней у подростков с артериальной гипертензией, ассоциированной с избыточной массой тела, увеличивается по мере прогрессирования ожирения и зависит от уровня систолического артериального давления и наличия инсулинорезистентности. В развитие гипертрофии левого желудочка больший вклад вносит увеличение массы тела, а  структурные изменения головного мозга в большей степени обусловлены влиянием повышенного артериального давления. 

3.  Увеличение массы тела у взрослых пациентов характеризуется снижением относительного количества активной клеточной массы и развитием относительного обезвоживания, увеличением уровня лептина  и снижением соматотропного гормона в сыворотке крови. Максимально изменения выражены у пациентов с инсулинорезистентностью. Избыточная масса тела у пациентов без метаболического синдрома может корригироваться только немедикаментозными методами. Сочетание инсулинорезистентности с гиперлептинемией и снижение уровня соматотропного гормона требует дополнительной медикаментозной коррекции (метформин).  Для повышения эффективности коррекции веса следует использовать IT- проект, что позволяет мониторировать основные компоненты метаболического синдрома и повышает приверженность к лечению.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на Российском Национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, 2004); Всероссийском конгрессе « Детская кардиология 2004» (Москва, 2004); International Congress «Hypertension – from Korotkov to present day»  (S-Petersburg 2005); I съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск,2005);  IV Всероссийском семинаре памяти профессора  Н.А. Белоконь « Артериальная гипертензия в детском возрасте» (Томск, 2005); V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006);  Sixteenth European Meeting on Hypertension (Madrid, 2006); Всероссийском конгрессе «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине» (Москва,  2007); Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск,  2007);  Seventeenth European Meeting on Hypertension (Milan, 2007); ХV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2007); Internationaler Medizinischer Kongress Euromedica (Hannover, 2008);  V Всероссийском Конгрессе “Детская кардиология 2008» (Москва, 2008); 18th Scientific Meeting European Society of Hypertension (Berlin, 2008); V Международном симпозиуме «Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапия» (Санкт-Петербург, 2008); Российской конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск,  2008); Научно-практической конференции педиатров России "Фармакотерапия и диетология в педиатрии" (Иваново,2008);  19th Scientific Meeting European Society of Hypertension (Милан, 2009); Научно-практической конференции «Ожирение. Диагностика и лечение» (Краснодар,2009); Научно-практической конференции «Психотерапия и ожирение» (Санкт-Петербург,2009); Всероссийском семинаре памяти профессора Н.А.Белоконь «Фармакотерапия в детской кардиологии (Смоленск,2009); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва,2009).

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения  работы используются в клинической практике и научной деятельности ГУ НИИ кардиологии СО РАМН, на кафедре госпитальной педиатрии СибГМУ, в специализированных клиниках города Москвы. Результаты исследования используются в лекционном материале для врачей, проходящих обучение на курсе детской кардиологии ФПК и ППС СибГМУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 49 печатных работ, в том числе 10 статей  в центральных рецензируемых журналах, 36 тезисов в материалах российских и международных съездов и конференций, 2 учебных пособия для врачей из которых одно рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, патент на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 422 страницах машинописного текста, состоит из введения,  глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 49 рисунками,  62 таблицами и 1 схемой. Список литературы включает 542 источника (243 отечественных и 299 зарубежных).

Материалы и методы исследования

Настоящая работа выполнена на базе НИИ кардиологии СО РАМН (директор института – д-р мед.наук, академик РАМН Р.С. Карпов), кафедре госпитальной педиатрии ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава» (ректор, д-р мед. наук, академик РАМН Новицкий В.В.) и  клинической базе центра снижения веса «Доктор Борменталь». Исследование посвящено изучению ожирения в разные возрастные периоды, его влиянию на развитие кардиоваскулярной патологии в молодом возрасте и разработке методов его комплексного немедикаментозного лечения.

В исследование включены подростки и взрослые пациенты с избыточной массой тела. Научная работа проводилась с 2005 по 2010 год и была выполнена в 2 этапа. Первый этап посвящен изучению особенностям клинической картины ожирения и ассоциированной с ним кардиоваскулярной патологии у подростков, изучению структуры тела при ожирении и изменению гормонального статуса в исследуемых когортах взрослых пациентов. На втором этапе изучалась динамика течения ожирения, артериальной гипертензии и других компонентов метаболического синдрома на фоне немедикаментозной терапии у молодых лиц, оценивалась эффективность программы снижения веса, ее влияние на структуру тела у взрослых пациентов и разрабатывался оптимальный курс коррекции веса.

В 2005-2008 гг. было обследовано 210 подростков с избыточной массой тела, из них 154 (73,3%) юношей и 56 (26,7%) девушек. Средний возраст обследованных составил 14,7±1,9 лет. Для проведения научной работы сформулированы критерии включения и исключения подростков в исследование.

Критерии включения: возраст на момент начала исследования от 12 до 18 лет включительно; индекс Кетле (ИК) более 24,9 кг/м; первичные формы ожирения; повышение артериального давления выше 95 ‰ для соответствующего пола, роста и возраста не менее чем на трех врачебных приемах с интервалом 10-14 дней; информированное согласие на участие в проводимом исследовании ребенка и его родителей.

Критерии исключения: возраст на момент начала исследования младше 12  и старше 18 лет; индекс Кетле менее 24,9 кг/м; вторичные формы ожирения; морбидное ожирение; симптоматический характер артериальной гипертензии; сахарный диабет I типа; пациенты, получающие препараты для снижения веса, коррекции инсулинорезистентности, гипотензивные препараты на момент запланированного обследования.

Разделение пациентов на группы наблюдения проведено  по результатам антропометрии и расчета индекса Кетле для соответствующего пола и возраста, ориентированные на критерий избыточной массы тела (более 25 кг/м) и ожирения (более 30 кг/м) у взрослых.

1-я группа - пациенты с избыточной массой тела (ИМТ)- 21 подросток (10%);

2-я группа-  с экзогенно-конституциональным ожирением I степени – 112 подростков (53,3%);

3-я группа - пациенты со II степенью  ожирения - 60 подростков (28,6%);

4-я группа – подростки с III степенью ожирения- 17 человек (8,1%).

Группу контроля составили  22 практически здоровых подростка, сопоставимых с обследуемыми по полу и возрасту.

В период с 2007 по 2010 год амбулаторно обследовано 331 взрослых пациентов с лишним весом в возрасте от 19 до 68 лет. Средний возраст составил 42,7±10,6 лет. Среди обследованных преобладали женщины репродуктивного возраста- 329 (89%).  Для проведения научной работы были сформулированы критерии включения и исключения из исследования:

Критерии включения: возраст старше 19 лет; индекс Кетле более 24,9 кг/м; первичный характер ожирения; информированное согласие на участие в проводимом исследовании; желание снизить вес.

Критерии исключения: возраст на момент начала исследования младше 19 лет; индекс Кетле менее 24,9 кг/м; вторичные формы ожирения; морбидное ожирение; сахарный диабет I типа; пациенты, получающие препараты для снижения веса, коррекции инсулинорезистентности; тяжелая сопутствующая соматическая патология.

Во взрослой когорте факт наличия повышения артериального давления не являлся основополагающим. На основании антропометрии взрослые пациенты так же были разделены на группы наблюдения. За основу разделения была взята классификация по индексу Кетле [Дедов И.И.,2006; Леонтьева И.В.,2005;  Малкина-Пых И.Г. ,2007;  Барановский А.Ю.,2007]:

1-я группа - пациенты с избыточной массой тела (ИК 25-29,9 кг/м2)- 75 человек (20,4%);

2-я группа - пациенты с  ожирением I степени (ИК 30-39,9 кг/м2 )- 111 человек (30,2%);

3-я группа - пациенты со II степенью  ожирения (ИК 35-29,9 кг/м2)- 82 человека (22,3%);

4-я группа - пациенты с III степенью  ожирения (ИК более 40 кг/м2)-  63 человека (17,1%).

Дополнительно была обследована группа контроля, в которую вошли 37 практически здоровых людей. Существенных различий по половозрастному составу между группами  не выявлено.

Дизайн исследования

Все пациенты, проходили обязательное стандартное обследование, которое различалось у подростков и взрослых. Участники были осведомлены о научной стороне проблемы и дали свое согласие на участие в совместной работе. Подросткам проведен клинический осмотр, антропометрия, забор крови для проведения биохимических и радиоиммунных исследований, инструментальные методы исследования: ЭКГ, ЭХО-КГ, суточное мониторирование АД, кардиоинтервалография, велоэргометрия, МРТ головного мозга. Консультации невропатолога, окулиста, детского психотерапевта, эндокринолога. При необходимости включались дополнительные методы обследования для исключения вторичных форм ожирения и симптоматической артериальной гипертензии (допплеровское исследование сосудов почек, ангиография, сцинтиграфия почек, сканирование надпочечников, УЗИ щитовидной железы и ряд других). Повторное комплексное исследование маркеров метаболического синдрома проводилось через 5 лет от момента первичного обращения.

Для взрослых пациентов обследование включало в себя антропометрию, исследование состава тела, клинический осмотр, измерение уровня АД, ультразвуковое сканирование жировой ткани, психологическое тестирование для определения типа пищевого поведения, тест на скрытые депрессии, забор крови для иммуноферментного анализа. Пациенты  проходили курс лечения, которое включало: 25 часов групповой психотерапии, составление индивидуальной редукционной диеты. По медицинским показаниям в индивидуальном порядке назначалась медикаментозная терапия. Динамическое наблюдение с клиническим осмотром, с проведением антропометрии, исследованием состава тела проводилось через 2 недели, 1 , 3 и 12 месяцев от начала программы коррекции веса.

Инструментальные методы исследования

Антропометрическое исследование: измерение длины тела с точностью до 0,5 см и массы тела с точностью до 0,1 кг; Измерение окружности талии: об избытке  висцерального жира свидетельствует окружность талии > 94 см для мужчин и > 80 см для женщин. У подростков окружность талии оценивалась по процентильным таблицам.

Оценка уровня АД осуществлялась по таблицам перцентильного распределения АД с учетом  возраста, роста, пола, предложенным экспертами Рабочей группы Национального института Сердца, Легких и Крови (США).  В соответствии с данными рекомендациями,  повышенное АД регистрировалось, когда значения САД и/или ДАД, превышали 95 o/oo распределения показателя для соответствующего возраста, роста и пола [Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents: a working group  from the National High Blood Pressure Education Program,-1996];

Состояние функции левого желудочка и  центральной гемодинамики оценивали по данным эхокардиографии  с помощью ультразвуковых сканеров “Ultramark 9 HDI- ATL” (США)  и “ASPEN” (Acuson, США) по общепринятой методике [Шиллер Н.Б., Осипов М.А., 2005; Hatle L.K.,  Angelsen B., 1982]. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле, предложенной R.B Devereux (1995). Гипертрофия ЛЖ в подростковом возрасте диагностировалась в случае, когда индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ)  (г/м2,7) превышал 950/00 распределения для соответствующего пола [Daniels S.R. et al., 1999]. Тип геометрической модели ЛЖ определяли, исходя из значений ИММЛЖ и индекса относительной толщины стенки ЛЖ (ОТС) [Ganau A. et al.,1992]. За норму ОТС у детей и подростков принимали значения 0,41 [Daniels S.R. et al., 1988].

Суточное мониторирование артериального давления  проводилось с помощью двух носимых мониторов АД «Medilog СХ» фирмы Oxford (Англия) и «BR-102» фирмы Sсhiller AG (Швейцария) по общепринятой методике [Петров В.И., Ледяев М.Я., 2006].

Магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ) проводилась на магнитно-резонансном томографе «Magnetom-OPEN» («Simens AG», Германия), имеющем резистивный магнит с силой магнитного поля 0,2 Тесла. Для получения Т1 и Т2-взвешенных изображений использовалась импульсная последовательность «Spin-Echo». Толщина срезов составляла 6 мм. У всех обследованных проводился визуально-качественный и количественный анализ полученной информации. Оценивалось наличие и выраженность МРТ проявлений внутричерепной гипертензии, нарушение ликвородинамики и участков цереброваскулярной ишемии. Мы условно разделили признаки гипертензивной энцефалопатии (ГЭ) на две степени – минимальную и умеренную.  Гипертензивная энцефалопатия считалась минимальной при изолированном расширении боковых желудочков или субарахноидальных пространств и/или наличии перивентрикулярной отечности.  Умеренная степень ГЭ диагностировалась при расширении боковых желудочков в сочетании с увеличением субарахноидальных пространств и наличием перивентрикулярного отека.

Комплексную оценку вегетативного гомеостаза проводили с  помощью автоматизированнной ритмографической программы «ЭКГ- триггер».  Используя данные кардиоинтервалографии  оценивали исходный вегетативный тонус, вегетативную реактивность, вегетативное обеспечение и восстановительный период.

Велоэргометрия  проводилась на велоэргометре «Boso crofit» фирмы «Hormann» (Германия). Использовался метод ступенчатой непрерывно возрастающей нагрузки с мощностью 1 ступени 25 Вт, продолжительностью каждой ступени 5 минут [Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2003].

Исследование состава тела проводилось на анализаторе фирмы «Диамант» (Санкт-Петербург). Метод интегральной двухчастотной импедансометрии относится к неинвазивным методикам определения  объемов жидкостных секторов и показателей структуры тела (патент № 2093069) . Электрический и биологический смысл этого анализа заключается в измерении сопротивления (импеданса) собственных тканей организма или жидкостей до и после воздействия переменным током с различной частотой.

Биохимические и радиоиммунные методы исследования представлены в таблице №1.

Таблица 1

Лабораторные методы исследования: параметры и диагностические критерии.

Параметры

Диапазон нормальных значений

Биохимические и иммуноферментные методы

Фактор Виллебранда

50-150%  [Баркаган З.С.,2001]

Фибриноген

2-4 г/л [Баркаган З.С.,2001]

Гликемия натощак

3,3-5,5 ммоль/л  [Клиническое рук-во по лаб.тестам,2003]

Тест толерантности к глюкозе (ТТГ)

Нарушение ТТГ- гликемия в капиллярной крови натощак <6,1ммоль и через 2 часа7,8 ммоль/л [Клиническое рук-во по лаб.тестам, 2003]

Инсулин натощак

2,1 – 30,8 МЕ/мл [Клиническое рук-во по лаб.тестам, 2003; Nakagawa S. et al., 1973]

Индекс инсулино-резистентности HOMA

Не более 2,77 [Matthews D.R. et al., 1985; Keskin M et al., 2005]

Мочевая кислота

Юноши – 300 мкмоль/л, девушки – 276 мкмоль/л [Ровда Ю.И., 1995; Клиническое рук-во по лаб.тестам, 2003]

Лептин

3,3-11,1 нг/мл.

Т4 свободный

9-19,1 пмоль/л

ТТГ

0,4-4 мМЕ/л

Триглицериды (ТГ)

Не более 1,1 ммоль/л [de Ferranti S.D. et  al., 2004]

Холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП)

40 мг/дл [Оганов Р.Г. и соавт., 1998]

Индекс атерогенности

Не более 2,0 [Щербакова,  М.Ю., 2000]

Концентрация катехоламинов в моче

Адреналин -22-109 нмоль/сутки; Норадреналин -136-620 нмоль/сутки [Гусакова А.М.,2007]

Радиоиммунные методы

Кортизол

260-720 нмоль/л

Лабораторные методы исследования выполняли на базе клинико-диагностической лаборатории НИИ кардиологии СО РАМН (руководитель – к.м.н.  Т.Е. Суслова). Радиоимунные анализы выполняли на базе лаборатории радионуклидных методов исследовании НИИ кардиологии СО РАМН (руководитель – проф. Ю.Б. Лишманов). Лабораторные методы исследования у взрослых пациентов проводились на базе центра молекулярной диагностики  ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (директор института – д-р мед. наук, академик РАМН Покровский В.И.).

Методы статистического анализа

При статистической обработке клинико-функциональных результатов использовались методы описательного статистического анализа, непараметрические методы выявления связей и проверки гипотез, а также методы многомерного моделирования [Everitt B.S. ,2004; Боровиков В.П., 2003; Петри А., 2003; Реброва О.Ю. ,20002; Флетчер Р. ,1998; Халафян А.А., 2008].Результаты описательного анализа количественных параметров представлены в виде оценок выборочного среднего (Mеаn) и стандартного отклонения (SD), а также в виде медианы (Median) и верхнего-нижнего квартилей [Q1-Q3]. В качестве методов установления статистической значимости различий между группами по порядковому признаку применялись непараметрические методы (критерий Манна-Уитни, Вилкоксона, критерий знаков, дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса). Для описания связей между порядковыми признаками использовался непараметрический корреляционный анализ: вычислялись ранговые корреляции Спирмена, а при большом числе повторяющихся значений порядкового признака – гамма-корреляции. При описании линейных связей между количественными признаками использовались методы простой и множественной линейной регрессии. Все статистические расчёты были проведены в программном пакете STATISTICA 6.1.

В когорте подростков поправка на пол и возраст не проводилась в связи с тем, что основным критерием разделения на группы сравнения был принят индекс Кетле, который учитывает индексацию на пол и возраст ребенка при определении 90 и 95 ‰.

Результаты исследования и их обсуждение

Метаболические аспекты ожирения

Компоненты метаболического синдрома (МС), сцепленные на патохимическом и патофизиологическом уровне, обуславливают чрезвычайно высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Большой  объем работы был посвящен изучению компонентов МС у пациентов с лишним весом в разных возрастных группах.

Согласно российским рекомендациям по диагностике и лечению МС у взрослых наличие у пациента центрального ожирения и 2-х из дополнительных критериев служит  основанием для его диагностики. Согласно данным рекомендациям, классический вариант МС (абдоминальное ожирение + гиперинсулинемия /ИР + АГ + дислипидемия + нарушение углеводного обмена) зарегистрирован у 9,3% подростков с ожирением, а среди взрослых пациентов у 8,4%. В качестве альтернативных вариантов у взрослых пациентов выявлены следующие сочетания: абдоминальное ожирение+ дислипидемия+ АГ -19,1% случаев; абдоминальное ожирение + гиперинсулинемия/ИР+АГ-20,6% случаев. Сочетание ожирения с инсулинорезистентностью и стабильной формой АГ диагностировано нами у 27,9% подростков, сочетание гиперурикемии, ИР и ожирения – у 32,6%.

Таким образом, частота встречаемости МС в когорте подростков составила 68,9% ,а у взрослых пациентов  с ожирением 48,1 % (по данным литературы частота встречаемости МС у лиц с ожирением составляет 50-60%). Остановимся на характеристике отдельных компонентов метаболического синдрома в разных возрастных группах. Сформированный МС в детской популяции встречается достаточно редко, в то время как его отдельные компоненты широко распространены.

Ожирение.

Обращает на себя внимание высокая частота абдоминального (висцерального) типа распределения ПЖК среди подростков-55%; гинойдный тип отмечен у 15% и равномерное распределение подкожно-жировой клетчатки у 30% подростков. С ростом степени ожирения увеличивается доля висцерального типа ожирения. В  когорте подростков  не выявлено связи инсулинорезистентности (ИР) с типом распределения подкожно-жировой клетчатки (ПЖК), в то время как связь относительного избытка массы тела с диагностированной инсулинорезистентностью была статистически значима (rs =0,34; р=0,03). Можно предположить, что для развития инсулинорезистентности в подростковом возрасте тип распределения ПЖК не носит основополагающей роли, любой избыток жировой ткани может привести к развитию ИР.

В когорте взрослых пациентов равномерное отложение жировых отложений выявлено у 43%  больных, в остальных случаях распределение подкожно-жировой клетчатки  носило диспластический характер: андройдный тип ожирения отмечен у 36% пациентов, гинойдный у 21%. С ростом степени ожирения увеличивается доля равномерного и андройдного типов распределения подкожно-жировой клетчатки, в то время как женский  тип прогрессивно уменьшается независимо от пола.  Механизм   более   злокачественного   течения   висцерального  ожирения определяется тем, что при этой форме распределения  жира  гиперинсулинизм  и инсулинрезистентность более выражены, чем при глютеофеморальном. Это подтверждает то, что частота встречаемости инсулинорезистентности, в группе взрослых пациентов с абдоминальным типом значимо выше, чем с равномерным (дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса; р<0,0001), а ИР в группе с равномерным значимо чаще, чем в группе с гинойдным  (дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса; р<0,0001) (рис.1).

Рис.1 Частота встречаемости инсулинорезистентности в зависимости от типа распределения подкожно-жировой клетчатки.

Однако последний тип нельзя считать абсолютно безопасным в отношении развития инсулинорезистентности. При прогрессировании степени ожирения происходит утолщение внутреннего слоя подкожно-жировой клетчатки в области передней брюшной стенки (коэффициент корреляции Спирмена между индексом Кетле и толщиной глубокого слоя жировой ткани по данным ультразвукового исследования rs =0,5; p<0,001). Таким образом, любой избыток жировой ткани опасен в отношении развития метаболического синдрома.

Инсулинорезистентность и нарушение углеводного обмена.

В плане оценки инсулинорезистентности (ИР) наиболее надежным маркером признан индекс НОМА, который в норме не должен превышать 2,77 [Кравец Е.Б., 2008]. Среди подростков клинически значимая разница средних величин индекса НОМА  по отношению к контрольной группе и группе пациентов с ИМТ была выявлена при всех степенях ожирения (Н=11,2; р=0,01). Частота диагностики ИР у подростков с ожирением составила 44,2%. Из них легкая степень (индекс НОМА 2,77-4) диагностирована в 54,5% случаев, умеренная (индекс НОМА 4-6) в 15,5%, и выраженная ИР (индекс НОМА>6) в 30% случаев. По мере прогрессирования ожирения растет частота выявляемости ИР; так в группе подростков с ИМТ индекс НОМА более 2,77 зарегистрирован у 16,7%,  при ожирении I степени - у 54,5%, при II степени – у 62,5%, а при  III степени большинство пациентов имели ИР-89,5%. Средние уровни глюкозы и иммунореактивного инсулина (ИРИ) в когорте подростков находились в пределах нормы, но последний увеличивался по мере роста степени ожирения и статистически значимо его уровни отличались от  группы контроля и группы пациентов  с ИМТ (р=0,01). В тоже время, базальный уровень глюкозы достоверно не отличался от уровня глюкозы в контрольной группе.

По мере прогрессирования ожирения у взрослых повышается уровень и косвенных маркеров инсулинорезистентности: уровень тощакового сахара и иммунореактивного инсулина в сыворотке крови (таб.2).

Таблица 2

Показатели углеводного обмена у  взрослых пациентов с лишним весом и в группе контроля.

Показа-

тели

Статистические

параметры

Группа

Контроля

n=25

ИМТ

n=38

I ст ожирения

n=55

II ст ожирения

N=51

III ст ожирения

n=41

р-ур.*

Глюкоза, ммоль/л

Mean(SD)
Median

[Q1:Q3]

4,9 (0,5)

4,9

[4,6-5,4]

5,3 (0,9)

5,1

[4,8-5,5]

5,3 (0,6)

5,3

[4,9-5,5]

5,2 (0,6)

5,2

[4,9-5,6]

5,7 (1,1)

5,2

[5,0-6,1]

0,01

Инсулин,

мкМЕ/мл

Mean(SD)
Median

[Q1:Q3]

6,2 (2,3)

6,0

[4,8-7,1]

8,0 (5,4)

6,9

[4,1-9,2]

13,0 (9,0)

12,5

[8,0-14,1]

11,2 (4,7)

11,1

[7,0-14,9]

20,0 (10,5)

17,7

[11,7-26,7]

0,00

Индекс НОМА

Mean(SD)
Median

[Q1:Q3]

1,4 (0,6)

1,2

[1,0-1,6]

2,0 (1,9)

1,5

[0,89-2,2]

3,2 (2,6)

2,8

[1,9-3,4]

2,6 (1,2)

2,7

[1,5-3,5]

5,2 (3,2)

4,7

[2,9-6,7]

0,00

Примечание:*-р-уровень Краскала-Уоллиса.

Корреляция индекса Кетле с уровнем глюкозы натощак носит прямой значимый характер (rs=0,22;p<0,001), аналогичная связь выявлена и с уровнем инсулина (rs=0,53; p<0,001). По мере увеличения степени ожирения у взрослых увеличивается и частота регистрации тощаковой гипергликемии: от 9,1% при ИМТ до 24,4% при ожирении III степени и увеличивается частота выявления гиперинсулинемии: от  9,4%, в группе с ожирением I степени до 52,6%  при  III степени ожирения.

Частота встречаемости инсулинорезистентности у взрослых пациентов с лишним весом была сопоставима с частотой  у подростков и составила 48,1%. Повышение индекса НОМА зарегистрировано в единичных случаях при избыточной массе тела (6,7%), у 52,2% больных с ожирением I степени, у 48,8%  со II степенью и у 78,9% пациентов с III степенью ожирения. Зависимость между индексом Кетле и индексом ИР носит прямой статистически значимый характер (rs=0,51; p<0,001). Таким образом, как у взрослых, так и у подростков по мере увеличения веса увеличивается частота нарушений углеводного обмена. Компенсаторные возможности детского организма позволяют длительное время удерживать уровень глюкозы в пределах нормы.

Дислипидемия

Групповых различий по уровню общего холестерина в исследуемой когорте подростков выявлено не было. Повышение уровня общего холестерина диагностировано у 29,4%. Гипертриглицеридемия является одним из основных маркеров МС и она зарегистрирована у 74,5% подростков с лишним весом. Уровень ТГ увеличивается по мере прогрессирования ожирения: 1,0[0,9-1,1] ммоль/л в группе контроля; 1,4[1,0-1,9] ммоль/л в группе с ИМТ; 1,2[1,0-2,0] ммоль/л при ожирении I степени и 1,5[1,3-1,7] ммоль/л при ожирении II и  III степени (коэффициент корреляции Спирмена с индексом Кетле rs =0,33; р=0,00002). Увеличение уровня  ЛПНП менее выражено. Снижение антиатерогенной фракции липопротейдов выявлено у 69,7% подростков исследуемой когорты с постепенным уменьшением от группы контроля (1,2 [1,1-1,5] ммоль/л) к группе с ожирением II и III степени (1,0 [0,9-1,2] ммоль/л)  (коэффициент корреляции с индексом Кетле rs =-0,29; р=0,00003).

Среди взрослых пациентов гиперхолестеринемия выявлена во всех группах наблюдения, включая контрольную. Повышение холестерина выше 5,2 ммоль/л диагностировано у 56,3% пациентов из группы контроля,  68,2% в группе с ИМТ, 56,8% больных с I степенью ожирения,  47,5% - II степенью и 57,8% с III степенью. В то же время, содержание  ТГ в  сыворотке крови у взрослых пациентов с лишним весом значимо отличается от группы контроля. Так, повышение ТГ у больных III  степенью ожирения выше, чем в группе контроля более, чем в 2 раза: 1,25[1,07-1,90] и 0,61 [0,46-0,75] ммоль/л соответственно (дисперсионный анализ Краскела- Уоллиса, р=0,001). Взаимосвязь  уровня ТГ с индексом Кетле  прямая, статистически значимая (rs=0,43; p<0,001). У пациентов с ИР уровень триглицеридов статистически значимо больше, чем у пациентов без ИР: 1,38 [1,04-2,04] и 0,88 [0,64-1,17] ммоль/л соответственно (критерий Манна Уитни; U =358,0; р<0,0001; коэффициент корреляции с индексом НОМА  (rs =0,56; p<0,0001) (таб.3).

Таблица 3

Липидный спектр сыворотки крови взрослых пациентов зависимости от наличия или отсутствия инсулинорезистентности.

Показа-

тели

Статис-тические

параметры

НОМА

< 2,77

n=64

НОМА

>2,77

n=51

Спирмена R с индексом НОМА

U-критерий по пер.ИР

р-ур. Краскела-Уоллиса

ОХ

ммоль/л

Mean(SD)
Median

[Q1-Q3]

5,45 (1,08)

5,30

[4,74-6,09]

5,55 (0,94)

5,56

[4,99-6,10]

0,10

-0,91

0,36

ТГ,

ммоль/л

Mean(SD)
Median

[Q1-Q3]

0,98 (0,51)

0,88

[0,64-1,17]

1,63 (0,81)

1,38

[1,04-2,04]

0,58

-4,25

0,00001

ЛПНП,

ммоль/л

Mean(SD)
Median

[Q1-Q3]

3,40 (0,95)

3,23

[2,73-3,91]

3,42 (0,80)

3,46

[2,82-3,98]

0,08

-0,26

0,8

ЛПВП,

ммоль/л

Mean(SD)
Median

[Q1-Q3]

1,49 (0,49)

1,37

[1,13-1,78]

1,22 (0,29)

1,25

[0,95-1,41]

-0,38

2,61

0,008

ИА. Ед

Mean(SD)
Median

[Q1-Q3]

2,96 (1,33)

2,74

[2,08-3,43]

3,74 (1,31)

3,33

[2,67-4,75]

0,32

-2,89

0,003

По мере увеличения веса отмечено  постепенное снижение ЛПВП: в группе контроля 1,86 [1,81-2,34] ммоль/л, при ИМТ 1,38 [1,26-1,63] ммоль/л, при ожирении I степени 1,27 [1,10-1,41] ммоль/л,  при ожирении II степени 1,22 [1,06-1,49] ммоль/л и 1,12 [0,92-1,41] ммоль/л при III степени ожирения. Снижение антиатерогенной фракции более выражено у взрослых с диагностированной ИР (таб.3).

Таким образом, изменения липидного спектра сыворотки крови у больных с ожирением отражают тенденцию к формированию атерогенной дислипидемии, особенно при наличии инсулинорезистентности.

Гиперурикемия.

Гиперурикемия выявлена  у 47,6% подростков с лишним весом. Частота повышения мочевой кислоты (МК) увеличивается по мере увеличения веса (коэффициент частной корреляции с индексом Кетле  rs=0,28; p=0,0001). Так, при ИМТ гиперурикемия выявлена у 35,3% , при ожирении I степени- 33,3%, при ожирении II степени-38,8%, а при ожирении III степени- 41,2%. В то время как в группе контроля только 1 (5,5%) подросток имел уровень МК выше физиологической нормы. По данным литературы гиперурикемия  является одним из ранних признаков становления артериальной гипертензии (АГ) и может способствовать ее прогрессированию. При анализе средних уровней МК в зависимости от уровня артериального давления отмечен статистически значимый рост по мере прогрессирования АГ: 348,2±95,0 мкмоль/л при «гипертонии белого халата», 363,9±74,0 мкмоль/л при лабильной АГ и 381,2±93,5 мкмоль/л при стабильной АГ. Выявлены статистически значимые взаимосвязи между уровнем МК и средними цифрами как систолического (САД), так и  диастолического артериального давления (ДАД) в течение суток (rs=0,29 и rs=0,23 соответственно; p<0,05), а так же с нагрузкой давлением САД и ДАД (rs=0,27 и rs=0,23 соответственно; p<0,05).

Взаимосвязи уровня мочевой кислоты в сыворотке крови с индексом НОМА, описанные в литературе, не обнаружены, но отмечено отличие  уровней МК в зависимости от типа распределения ПЖК. Наибольший уровень МК отмечен у подростков с равномерным распределением ПЖК: 384,5[321,3-480,0] мкмоль/л, несколько ниже при абдоминальном типе распределения- 361,7 [310,0-432,0] мкмоль/л, и самое низкое содержание при гинойдном типе -321,0 [269,0-399,2] мкмоль/л.

У взрослых пациентов, напротив, при наличии инсулинорезистентности уровень МК в сыворотке крови значимо выше, чем у больных с отсутствием ИР: 330,5[248,0-408,0] и 250,5[225,0-324,3] мкмоль/л соответственно (критерий Манна Уитни; U =639,0; р=0,006). По типу ожирения наблюдаемые различия не являются статистически значимыми, но с тенденцией к повышению при висцеральном ожирении. Гиперурикемия документирована  у 25,7% взрослых больных  с различной степенью избытка массы тела. Частота встречаемости гиперурикемии превалировала у больных III степенью ожирения (40%), в то время как при ожирении I и II  степени гиперурикемия зарегистрирована в 23,3% и 24,1% случаев соответственно. При  незначительном избытке массы тела повышение мочевой кислоты встретилось в 2 раза реже (11,8%). В группе  контроля  повышения мочевой кислоты выше допустимого уровня не выявлено.  Отмечена достаточно высокая сопряженность уровня МК с индексом Кетле (rs=0,41; p<0,001).

Таким образом, гиперурикемию можно отнести как к маркерам формирования метаболического синдрома, так и к предикторам возникновения АГ. Возможно, гиперурикемия является одним из связующих звеньев между повышением массы тела и развитием АГ.

Гормональный дисбаланс.

Морфофункциональные особенности жировой ткани позволяют рассматривать ее как крупный, активно функционирующий орган, выполняющий существенную роль в поддержании гомеостаза организма [Белякова Н.А.,2003]. Исследование уровня гормонов проводили только в когорте взрослых пациентов. Из современных теорий развития ожирения наибольшую популярность на сегодняшний день приобрела модель относительной лептиновой недостаточности, связанной с пострецепторной локализацией дефекта. В ходе исследования  выявили значимое увеличение уровня лептина у всех пациентов с избыточной массой тела, причем, чем выше степень ожирения, тем больше уровень лептина (rs =0,46; p<0,0001). При ИМТ уровень гормона сытости в среднем в 2 раза превышает физиологическую норму - 26,8 [16,5-40,3] нг/мл, при ожирении I степени более чем в 3 раза- 39,9 [28,3-53,7] нг/мл, при II степени более чем в 4- 45,8 [30,9-64,7] нг/мл, и при ожирении  III степени средний уровень гормона повышается почти в 5 раз -51,9 [40,2-71,7] нг/мл. При анализе взаимосвязи уровня лептина с параметрами структуры тела выявлена прямая статистически значимая корреляция с количеством жировой ткани (rs=0,38; p<0,0001); при этом содержание зависит от типа распределения подкожно-жировой клетчатки:  наименьший средний уровень гормона сытости отмечен  у лиц с гинойдным типом распределения  -28,3[16,7-65,1] нг/мл, в то время как при абдоминальном типе  и равномерном ожирении средний уровень гормона значительно выше: 37,1[24,2-50,5] нг/мл и 40,1[26,6-55,7] нг/мл соответственно.

Интересным является факт зависимости уровня гормона сытости от давности ожирения: уровень гормона выше у пациентов с большим «стажем» заболевания (rs =0,43; p<0,006). Можно сделать предположение о том, что высокие уровни гормона сытости не препятствуют ожирению. По данным проведенного исследования у пациентов с инсулинорезистинтностью уровень лептина статистически значимо больше, чем у пациентов без ИР: 50,3 [37,1-69,8] нг/мл и 29,9 [18,8-45,5]  нг/мл соответственно (критерий Манна Уитни; U =875,5; р=0,00008; коэффициент корреляции с индексом НОМА rs =0,46; p<0,0001). По данным литературы стимулирует экспрессию лептина инсулин, в то время как лептин снижает секрецию инсулина  как через гипофагию, так и через угнетение  вагальных влиянии на поджелудочную железу, сдвигает баланс вегетативной нервной системы  в сторону симпатической активности. Таким образом, повышение уровня лептина характерно для всех пациентов с лишним весом, но более значимо повышение у лиц с висцеральным ожирением и инсулинорезистентностью. Возможно, гиперлептинемию можно отнести к одному из компонентов метаболического синдрома.

Одним из существенных факторов ожирения является ослабление соматотропной функции гипофиза, так как оно способствует  гликемическим сдвигам, ослаблению липолитического и контринсулярного эффекта [Балаболкин М.И.,2002; Баранов В.Г.,1979]. Обнаружено, что при увеличении степени ожирения прогрессивно уменьшается уровень соматотропного гормона (СТГ),  причем степень снижения зависит от избытка массы тела (rs=-0,34; р<0,05) и длительности заболевания. Так, уровень СТГ в группе контроля составил 0,9 [0,5-1,6] мМЕ/мл, при ИМТ- 0,2[0,1-1,5] мМЕ/мл, у пациентов с ожирением I степени -1,0 [0,1-1,3] мМЕ/мл, при ожирении II и III степени 0,1 [0,1-0,2] мМЕ/мл.  При ожирении влияние возраста на уровень СТГ оказалось минимальным, больший вклад вносит степень и тип ожирения. Апостериорные межгрупповые различия отмечены между группой с равномерным  и абдоминальным типом ожирения (Н=0,013; р=0,01). При абдоминальном типе уровень СТГ значимо ниже- 0,43[0,36-0,48]мМЕ/л, в то время как при равномерном уровне распределения ПЖК-1,29 [0,66-1,92] мМЕ/л.

Не выявлено значимых различий уровня кортизола в сыворотке крови в исследуемой когорте и статистически значимой взаимосвязи с индексом Кетле, типом распределения подкожно-жировой клетчатки, параметрами структуры тела и уровнем лептина. Не обнаружено существенных различий и в уровне тиреойдных гормонов у пациентов с различной степенью избытка массы тела и группы контроля, что согласуются с результатами  ряда исследователей [Зайчик А.Ш.,2008; Бородина О.В.,2004;  Полубояринова И.В.,2008].

Кардиоваскулярные аспекты ожирения

Большое внимание современной медицины уделено изучению патогенеза развития артериальной гипертензии в связи с высокой частотой инвалидности и смертности по причине ее осложнений.  Причем, отмечается пристальное внимание к данной проблеме, как со стороны терапевтов, так и со стороны педиатров. Это обусловлено тем, что эссенциальная АГ существенно «помолодела», а трекинг АГ  достаточно высокий. Всем подросткам было проведено суточное мониторирование артериального давления (СМАД). Основание данного исследования явился поиск ответа на вопрос – прослеживается ли в анализируемой когорте зависимость уровня АД от степени выраженности избытка массы тела. По результатам исследования среди подростков с лишним весом феномен «гипертонии белого халата» (ГБХ) зарегистрирован в 26% случаев, лабильная форма АГ (ЛАГ) в 34%, а стабильная форма (СтАГ) в 40% случаев. По мере увеличения веса повышается частота встречаемости стабильной формы АГ. Так у подростков с ИМТ стабильная форма АГ диагностирована в 33% случаев, при ожирении I степени в 37%, при ожирении II степени в 40%, а при  III степени ожирения в 76% случаев. По данным литературы стабильные формы АГ значительно чаще регистрируются у пациентов с инсулинорезистентностью, данный факт подтвержден в нашем исследовании: у подростков с ИР в 11% случаев отмечается феномен «гипертонии белого халата, в 26% - лабильная форма АГ, а в 63% АГ носила стабильный характер.

По мере увеличения веса отмечается рост средних цифр систолического, среднего и пульсового АД. Коэффициент частной корреляции Спирмена между индексом Кетле и систолическим АД rs =0,31; р<0,00001. Согласно данным корреляционного анализа отмечается прямая значимая связь между индексом Кетле и САДсут (rs =0,39;р<0,0001), ДАДсут  (rs =0,26;р<0,0001) и средним АДсут (rs =0,44;р<0,0001). Полученные данные позволяют предположить, что индекс Кетле и АГ связаны  патогенетически. То есть, метаболические изменения, естественно возникающие на фоне избыточной массы тела, естественным образом ведут к повышению АД. Тяжесть АГ напрямую связана со степенью увеличения веса. Каждый лишний кг увеличивает систолическое АД на 0,36 мм рт ст, диастолического АД на 0,1 мм рт ст.

В подростковом возрасте на уровень АД выраженное влияние оказывают вегетативный дисбаланс и психоэмоциональный стресс, что находит свое отражение в нарушениях циркадного профиля преимущественно систолического  АД.  Чем больше вес, тем более выражены колебания систолического АД в течение суток, и эти колебания не уменьшаются в период сна. Так, вариабельность систолического АД в течение суток в группе контроля составила 11,8 [10,4-13,0] мм рт ст, у подростков с ИМТ -13,1[10,2-15,6] мм рт ст , при ожирении I степени 13,8 [12,0-15,3] мм рт ст, при ожирении  II степени -14,7 [13,0-15,9] мм рт ст, а при ожирении III степени- 15,2 [13,5-15,8] мм рт ст. Результаты наших исследований согласуются с данными других авторов, подтверждающих  наличие нарушения циркадного ритма АД по типу монотонного суточного  профиля и ночной гипертензии. Такие нарушения суточного профиля зарегистрированы  у 50% подростков с ожирением, ассоциированным с различными вариантами синдрома артериальной гипертензии. Нарушение циркадного ритма, наряду с повышением скорости утреннего подъема АД рассматривается как пусковой механизм сердечно-сосудистых осложнений.

Изучение вегетативного гомеостаза у подростков с избыточной массой тела методом кардиоинтервалографии показало его неоднородность с преобладанием парасимпатической активности ВНС  в спокойном состоянии пациента (53,6%). При минимальной физической нагрузке отмечается активация симпатического отдела ВНС, которое сопровождается учащением ЧСС. Ваготония в состоянии покоя преобладала у подростков с нормальной чувствительностью клеток к инсулину (75%). В то время как у больных с диагностированной инсулинорезистентностью в 50% случаев отмечена симпатико – и гиперсимпатикотония.  Активацию симпатической нервной системы можно рассматривать как адаптивный ответ на переедание, направленный на стабилизацию массы тела. Вегетативная реактивность имела разнонаправленный характер во всех группах наблюдения. Нормотонический вариант отмечен у 38,1% подростков. Гиперсимпатикотонический вариант функционирования сердечно-сосудистой системы при переходе в вертикальное положение был зарегистрирован у 42,9% подростков с лишним весом и, встречаемость данного типа увеличивалась по мере прогрессирования ожирения. При физической нагрузке вегетативное обеспечение явно нарушено, вагусные влияние выражены минимально. Преобладает избыточное вегетативное обеспечение деятельности с гиперсимпатикотинией на нагрузку.

Отмечена определенная роль катехоламинов в развитии этих нарушений. По мере увеличения веса диагностировали увеличение уровня норадреналина в суточной моче. Так, в группе контроля уровень норадреналина составил 199,0 [135,6-410,0] нмоль/л, у подростков с ИМТ -217,7 [180,4-296,9] нмоль/л, при ожирении I степени 239,1 [151,9-454,5] нмоль/л, при ожирении  II степени -245,6 [137,3-326,6] нмоль/л, а при ожирении III степени- 435,1 [176,4-485,5] нмоль/л. Известно, что норадреналин увеличивает метаболический термогенез, а это может отражаться на пищевом поведении, показывая несостоятельность центральных механизмов регуляции пищевого поведения при ожирении.  Повышение уровня норадреналина у подростков с ожирением можно расценивать как адаптационную реакцию организма в ответ на избыточное накопление жировой ткани. Возможно, активация симпатического отдела ВНС представляет собой патофизиологический механизм, ведущий к развитию артериальной гипертензии, ассоциированной с ожирением. Ожирение в молодом возрасте, скорее всего, связано с активацией симпатической нервной системы, но не с ее супрессией.

При артериальной гипертензии, ассоциированной с ожирением у подростков происходит структурно-геометрическая перестройка миокарда левого желудочка (ЛЖ). Прежде всего, увеличивается толщина стенок ЛЖ: задняя стенка и межжелудочковая перегородка (таб.4).

Таблица 4

Средние цифры показателей ЭхоКГ у подростков с лишним весом и в группе контроля.

Показа

тели

ЭхоКГ

Статис-тические

параметры

Группа

контроля

n=22

ИМТ

n=20

Ожирение  I ст

n=103

Ожирение II ст

n=54

Ожирение III ст

n=16

Р*

ЛП, мм

Mean(SD)
Median

[Q1-Q3]

31,4(6,0)

31,0

[27,0-33,0]

30,1(4,0)

30,0

[27,0-34,0]

30,2(4,3)

30,0

[28,0-33,0]

31,0(4,4)

30,0

[28,0-34,0]

34,3(4,5)

34,0

[32,0-39,0]

0,04

КДР, мм

Mean(SD)
Median

[Q1-Q3]

50,3(4,8)

51,0

[46,0-54,0]

48,6(4,2)

48,0

[46,0-51,0]

48,5(4,5)

48,0

[47,0-51,0]

48,3(4,7)

48,0

[46,0-52,0]

48,3(4,3)

50,0

[45,0-52,0]

0,04

КСР,

мм

Mean(SD)
Median

[Q1-Q3]

30,6(4,7)

31,0

[26,0-35,0]

27,8(4,1)

27,0

[26,0-32,0]

28,5(3,6)

29,0

[26,0-31,0]

28,9(3,4)

29,0

[27,0-31,0]

28,3(4,0)

28,0

[25,0-31,0]

0,6

ФВ,

%

Mean(SD)
Median

[Q1-Q3]

67,5(7,3)

65,0

[64,0-70,0]

72,6(6,4)

72,0

[70,0-74,0]

71,5(6,0)

71,0

[68,0-76,0]

69,5(6,9)

71,0

[65,0-74,0]

71,3(6,3)

71,0

[65,0-74,0]

0,1

МЖП.

мм

Mean(SD)
Median

[Q1-Q3]

8,4(1,4)

8,8

[7,5-10,0]

8,7(1,3)

8,8

[7,8-9,3]

8,4(1,5)

8,3

[7,6-8,9]

8,6(1,2)

8,8

[8,0-9,3]

8,7(0,8)

9,0

[7,8-9,4]

0,4

ЗСЛЖ,

мм

Mean(SD)
Median

[Q1-Q3]

8,1(1,4)

8,3

[7,0-9,0]

7,9(1,4)

8,1

[7,1-8,7]

8,0(1,3)

8,0

[7,1-8,8]

8,5(1,2)

8,5

[7,7-9,1]

8,4(1,0)

8,8

[7,9-9,0]

0,05

ММЛЖ, г

Mean(SD)
Median

[Q1-Q3]

142,2(44,4)

137,0

[109,0-149,0]

148,5(31,9)

145,0

[122,0-176,0]

145,6(32,4)

139,5

[124,0-165,0]

146,1(34,7)

154,0

[120,0-173,0]

148,2(22,2)

155,0

[136,0-158,0]

0,9

ИММЛЖ

г/м2,7

Mean(SD)
Median

[Q1-Q3]

38,1(10,4)

37,1

[32,6-42,6]

33,2(6,2)

32,6

[27,5-39-7]

35,0(6,8)

34,7

[30,6-38,7]

35,6(8,1)

35,5

[30,1-40,2]

37,8(3,3)

37,3

[36,3-40,1]

0,2

ОПСС.

дин/см/сек-5

Mean(SD)
Median

[Q1-Q3]

1257,8(274,4)

1328,5

[1162,5-1464,9]

1092,4(156,3)

1009,5

[978,6-1263,0]

1315,9(876,8)

1358,3

[1215,0-1614,9]

1308,5(338,6)

1207,2

[1037,3-1440,7]

1295,5(389,1)

1189,3

[1032,9-1488,6]

0,04

MOK,

л/мин

Mean(SD)
Median

[Q1-Q3]

5,3(1,8)

5,3

[4,5-5,8]

6,9(0,8)

7,2

[6,3-7,5]

5,4(1,5)

5,2

[4,6-6,0]

6,0(1,4)

5,9

[5,0-6,8]

6,3(1,8)

6,0

[5,6-7,5]

0,004

OTC,

ед

Mean(SD)
Median

[Q1-Q3]

0,33(0,06)

0,32

[0,29-0,37]

0,34(0,06)

0,33

[0,31-0,39]

0,34(0,07)

0,33

[0,30-0,36]

0,36(0,05)

0,35

[0,32-0,40]

0,36(0,05)

0,35

[0,32-0,37]

0,08

Увеличение стенок ЛЖ  формируется вначале как адаптивная реакция миокарда на нагрузку давлением и обеспечивает поддержание  соответствия сократительной функции ЛЖ  возросшей нагрузке [Devereux R.B.,1994; С.Б. Шустов С.Б.,2002]. С увеличением веса повышается частота встречаемости гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ): при ИМТ в 27,3% случаев, при ожирении I степени - в 33,3% (из них 7,7% тяжелая ГЛЖ), при ожирении II степени - в 42% (из них 9,5% тяжелая ГЛЖ), а при ожирении III степени  более половины подростков имели признаки ГЛЖ – 69,2%. Анализ индекса массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) в зависимости от варианта АГ - существенных различий не обнаружил. По-видимому, избыток массы тела вносит больший вклад в развитие гипертрофии ЛЖ.

Функционирование левого желудочка напрямую связано с геометрией левого предсердия (ЛП). Разница в средних значениях размеров ЛП выявлена между всеми группами  наблюдения (критерий Краскела-Уоллиса, Н=1,0; р=0,04) (таб.4).

Избыточная масса тела, по результатам многих исследований у взрослых, вносит значимый вклад в изменения миокарда и сосудистого русла. Для артериальной гипертензии характерна перестройка геометрии левого желудочка, которая выявлена у  47,2% подростков с избыточной массой тела. Эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ  больше характерна для «объем-зависимой» АГ, данный тип патологической геометрии превалирует во всех группах наблюдения (18%). Он связан преимущественно с увеличением объема циркулирующей крови, который отмечается при ожирении и увеличении поваренной соли в рационе пациента. Последний факт широко распространен в изучаемых нами группах. Косвенно об объеме циркулирующей крови (ОЦК) можно судить по минутному объему кровообращения, который постепенно возрастает по мере прогрессирования степени ожирения (таб.4).  Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ у взрослых характерна для длительно протекающей АГ, в подростковом возрасте это, по-видимому, связано с физиологическими особенностями растущего организма. Концентрическое ремоделирование больше характерно  для АГ, в генезе которой  основную роль играют вазоспастические реакции, встретилось у 9,3% пациентов с лишним весом. На высокий риск сердечно-сосудистых катастроф указывает наличие концентрической гипертрофии ЛЖ, которая зарегистрирована у 4,4% подростков с ожирением.

Таким образом, структурная адаптация сердца и избыточной массы тела  проявляется дилатацией полости левого предсердия и умеренным утолщением миокарда. Результаты  исследований свидетельствуют о том, что ожирение, ассоциированное с повышением АД вносит значимый вклад в развитие ремоделирование миокарда левых отделов сердца.

Осложнения АГ нетипичны для детского возраста, однако функциональные изменения в органах-мишенях начинаются уже на ранних этапах формирования заболевания. Пристальное внимание кардиологов в последнее время привлечено к органам-мишеням, которые чаще всего подвержены влиянию высокого АД: головной мозг, сердце, почки, микроциркуляторное русло.  Проведен анализ маркеров эндотелиальной дисфункции. В ходе исследования выявлено прогрессивное увеличение фактора Виллебранда у подростков с артериальной гипертензией, ассоциированной с избыточной массой тела. Так, в группе контроля уровень фактора Виллебранда в сыворотке крови составил 81,0[67,0-122,0] %, у подростков с ИМТ- 89,0 [77,0-130,0]%, у пациентов с I степенью ожирения-100[77,0-131,0]%, со  II степенью-97,5[72,0-125,0]%, а при  III степени ожирения 116,0 [85,0-139,0]%. Аналогичные изменения были выявлены и по содержанию фибриногена в сыворотке крови: 2,8 [2,5-2,9] г/л у подростков с ИМТ- 3,2 [2,8-4,4] г/л, у пациентов с I степенью ожирения-2,9 [2,5-3,6]г/л, со  II степенью-3,6 [3,6-4,2] г/л, а при  III степени ожирения 3,6 [3,2-4,1] г/л. Данный показатель так же является маркером дисфункции эндотелия и в большей степени связан с наличием АГ. Еще одним вазоконстриктором, для которого признается роль в возникновении дисфункции эндотелия, является кортизол. Существенных различий между группами наблюдений и группой контроля мы не выявили, но средние цифры повышены практически у всех подростков. Интересные взаимосвязи обнаружены с индексом НОМА  (rs =0,43; р<0,05), при этом уровень кортизола при инсулинорезистентности составил 1107,8±477,8 нмоль/л, в то время как при индексе НОМА менее 2,77 уровень кортизола почти 2 раза меньше -638,7±170,5 нмоль/л. 

Одним из ведущих признаков поражения органов-мишеней на фоне повышения АД является ангиопатия по гипертоническомцу типу, которая выявлена в 60,5% случаев. При II и III степени ожирения данный тип превалирует (66,0% и 71,4% соответственно). Подобные изменения  микроциркуляторного русла затрагивают сосуды не только глазного дна, но и всех органов и систем, что сопровождается  нарушением обменных процессов.

При анализе магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга нормальная картина отмечена лишь у 11,3% подростков с избыточной массой тела. В остальных случаях по данным МРТ были выявлены те или иные отклонения. Наиболее часто выявлялась гипертензивная энцефалопатия (37,1%), которая выражалась в виде перивентрикулярного отека или лейкоараиоза, расширения борозд и дифференциации серого и белого вещества, перивентрикулярная отечность незначительная и преимущественно вокруг передних рогов боковых желудочков. Мелкофокальные очаги повреждения головного мозга отмечены у 17,7% тучных подростков. Обращает на себя внимание высокая частота встречаемости кист задней черепной ямки (19,4%) , которые могут носить посттравматический характер.  Среди пациентов молодого возраста с лишним весом и АГ внутричерепная гипертензия (ВЧГ) встречается в 67,8% случаев (из них 57,4% приходится на минимальную ВЧГ и 42,6% на умеренную ВЧГ). Степень выраженности ВЧГ взаимосвязана с средним САД в дневное время (rs =0,22; р<0,05). Таким образом, при избыточной массе тела отмечаются структурные изменения головного мозга  с высокой частотой внутричерепной гипертензии. Влияние изменений головного мозга на возникновение и прогрессирование ожирения требует дальнейшего тщательного изучения.

Среди взрослых пациентов с лишним весом гипертоническая болезнь (ГБ) диагностирована более, чем у половины: в группе с избыточной массой тела ГБ отмечена у 33% пациентов, у больных с ожирением I степени –у 53%, при II степени ожирения у 57%, а при  III степени- у 79%. Высокий процент встречаемости  подтверждает то, что артериальная гипертензия является одним из наиболее частых осложнений ожирения. Артериальная гипертензия статистически значимо взаимосвязана как с избытком жировой, так и безжировой массы (U =5367,0; р=0,0003 и U=5616,5; р<0,0001 соответственно) и чаще встречается при андройдном типе распределения ПЖК (66,7%).

По данным литературы одним из вариантов патогенеза рассматривается развитие объем - зависимой АГ, так как жировая ткань увеличивает ОЦК. Однако по данным проведенного исследования можно предположить наличие относительного обезвоживания (на фоне повышения абсолютного количества общей воды выше нормы) у пациентов с артериальной гипертензией, ассоциированной с лишним весом. Выявлена обратная взаимосвязь наличия артериальной гипертензии с содержанием общей воды в организме тучных ( U =5632; р=0,002).

Анализ взаимосвязи инсулинорезистентности с наличием или отсутствием зарегистрированного диагноза гипертонической болезни у пациентов с избыточной массой тела продемонстрировал, что при наличии ИР частота встречаемости гипертонической болезни выше- 65%,в то время как у пациентов с нормальной чувствительностью клеток к инсулину частота ГБ составила 38% (р=0,02).

В патогенезе АГ возможно играет роль и повышение уровня лептина. Гипертензивное действие лептина,  прежде всего,  связано с избыточной стимуляцией симпатического отдела периферическое отдела нервной системы. В  исследовании показано, что у пациентов с АГ содержание лептина выше, чем у нормотензивных лиц: 47,0 [34,3-66,4] нг/мл и  28,7[18,9-49,3] нг/мл соответственно (критерий Манна Уитни; U=687,5; р=0,001). 

У взрослых пациентов с ГБ более часто начало ожирения отмечалось в детском и подростковом возрасте. Таким образом, мы можем предположить, что вероятность развития ГБ тем выше, чем раньше  началась активная прибавка веса.

Динамика метаболического дисбаланса и артериальной гипертензии  в молодом возрасте

Большой интерес представляет проблема связи  ожирения  подросткового возраста  с ожирением у тех же пациентов, ставших взрослыми. Обследовано 58 человек (37 юношей и 21 девушка) через 5 лет после первичного обращения в отделение детской кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН с жалобами на повышение АД, ассоциированное с ожирением. После проведенного обследования родители и подростки получили исчерпывающую информацию о необходимости изменения традиций питания в семье и консультаций с психотерапевтом. Отмечена низкая отзывчивость родителей на полученные рекомендации, нежелание менять устоявшиеся стереотипы жизни. Гипотензивная терапия назначалась по строгим показаниям с учетом рекомендаций ВНОК. Наблюдение за подростками с АГ проводилось в декретированные сроки, согласно национальным рекомендациям. Через 5 лет было проведено повторное обследование. В 12,1% случаев не отмечено существенного увеличения индекса Кетле (изменения в пределах 2 пунктов), более половины пациентов снизили вес (55,2%). Треть пациентов  (32,7%) по данным 5 –летнего проспективного наблюдения существенно прибавили в весе. Усугубление варианта АГ зарегистрировано у 32,8% молодых людей: переход из ГБХ в лабильную или стабильную форму АГ, переход из ЛАГ  в группу со СтАГ, прогрессирование степени тяжести СтАГ- повышение индекса нагрузки давлением не менее, чем на 20% и/или появление поражения органов-мишеней. Переход в более легкую форму АГ отмечен у 44,8% пациентов и сохранение прежней клиники по АГ у 22,4% пациентов. По совокупности изменений молодые люди, обследованные в катамнезе, были условно разделены на 3 группы: 1-я группа - пациенты с явным клиническим улучшением (уменьшение индекса Кетле не менее чем на 2 пункта, отсутствие основных маркеров метаболического синдрома)- Положительная динамика-32 человека; 2-я группа - пациенты без существенных изменений по весу (увеличение веса пропорционально росту, незначительные изменения в уровне показателей- маркеров МС)- Без динамики- 6 человек; 3-я группа - пациенты с ухудшением (повышение массы тела, развитие МС)-Отрицательная динамика-20 человек.

Изменение средних цифр «офисного» АД и средних цифр по результатам СМАД свидетельствует о том, что при снижении веса отмечается снижение средних цифр систолического АД (таб.5).

Таблица 5

Динамика изменений параметров суточного мониторирования АД за сутки в  зависимости от динамики веса и метаболического дисбаланса по данным 5-ти летнего проспективного наблюдения.

Пара-метры СМАД

Статисти-ческие параметры

Положительная

Динамика

N=32

Без динамики

N=6

Отрицательная

Динамика

N=20

исход

через 5 лет

исход

через 5 лет

исход

через 5 лет

САД сутки

(мм рт. ст.)

Mean(SD)
Median

[Q1:Q3]

126,2(11,1)

127,2

[118,0-132,7]

121,1(7,1)

120,0

[117,0-125,0]

117,8(10,1)

  119,0

[107,5-121,0]

128,0(11,8)

129,0

[117,0-125,0]

123,1(11,9)

124,0

[115,0-131,0]

129,7(9,9)

  128,0

[121,0-133,0]

ДАДсутки

(мм рт. ст.)

Mean(SD)
Median

[Q1:Q3]

71,4(6,1)

71,1

[66,7-75,0]

65,1(5,3)

  64,0

[59,0-71,0]

67,6(11,4)

65,0

[61,2-79,0]

69,3(2,6)

68,5

[67,5-71,0]

71,2(7,4)

  70,0

[67,0-78,0]

70,7(10,8)

  70,5

[69,0-73,0]

ЧСС сутки

(уд./мин..)

Mean(SD)
Median

[Q1:Q3]

81,0(8,5)

  83,5

[77,0-86,0]

73,3(7,6)

74,0

[66,0-77,0]

83,2(13,2)

78,5

[74,0-94,0]

75,0(11,0)

  80,0

[62,0-83,0]

82,8(12,9)

80,0

[73,0-92,0]

74,3(9,7)

73,0

[67,0-84,0]

ИВ

САД сутки

(%)

Mean(SD)
Median

[Q1:Q3]

43,5(27,5)

  42,5

[20,6-70,0]

21,3(19,5)

  16,0

[7,0-30,0]

21,6(20,2)

  23,0

[3,8-27,5]

44,6(32,8)

  48,3

[17,3-72,0]

35,4(26,2)

31,8

[16,0-43,0]

39,5(21,6)

35,5

[20,0-66,0]

ИВ

ДАДсутки

(%)

Mean(SD)
Median

[Q1:Q3]

21,5(16,9)

  14,0

[7,3-33,0]

9,4(8,7)

5,0

[2,0-13,0]

16,6(9,5)

  18,0

[7,1-18,8]

17,7(4,6)

  19,4

[14,9-20,5]

24,7(21,1)

17,0

[10,0-36,0]

18,3(18,1)

13,0

[6,0-27,0]

В то время как при сохранении прежней степени ожирения или его усугублении отмечается рост САД, причем более значительный рост отмечается у пациентов с сохранением прежней степени ожирения (таб.5). При сохранении прежнего веса нагрузка давлением в среднем увеличилась почти в 2 раза днем и в 3 раза ночью. Средние цифры диастолического АД с возрастом снижаются у всех пациентов независимо от динамики массы тела. Вероятно, с окончанием пубертата уменьшается влияние симпатического отдела ВНС и происходит расширение сосудов микроциркуляторного русла. Это обстоятельство косвенно доказывает и снижение с возрастом средних цифр ЧСС независимо от группы наблюдения.

Динамика средних цифр АД находит свое отражение и в изменениях суточного профиля артериального давления. У молодых людей с уменьшением веса отмечается улучшение циркадного профиля систолического АД с преобладанием нормальной степени ночного снижения (dipper) САД -54,6%. При сохранении прежнего веса в большом проценте случаев (25%) циркадный профиль изменен в сторону неадекватного повышения САД и ДАД в период сна (night-pikker), что является значимым фактором риска возникновения цереброваскулярных катастроф в молодом возрасте. При увеличении веса 50% пациентов имеют недостаточное снижение  САД ночью (non-dipper), что так же неблагоприятно влияет на поражение органов-мишеней.

У молодых людей с уменьшением веса средние цифры индекса ММЛЖ значительно уменьшаются. Если ожирение сохраняется и прогрессирует, миокард левого желудочка прогрессивно утолщается, что находит свое отражение в увеличении индекса ММЛЖ.

При исследовании отдельных биохимических маркеров метаболического синдрома значимой разницы между группами наблюдения не выявлено. С возрастом отмечается тенденция к снижению уровня мочевой кислоты при любой динамике веса. При увеличении массы тела зарегистрирован рост уровня триглицеридов в сыворотке крови с 1,6 [1,2-2,1] ммоль/л до 2,0[1,7-2,7] ммоль/л, что патогенетически связано с ожирением.

Таким образом, сохранение прежнего веса или его прогрессирование негативно сказывается не только на средних цифрах АД, но и на его циркадном профиле. Увеличение веса способствует прогрессированию гипертрофии миокарда левого желудочка. У лиц из группы со снижением веса отмечено значительное улучшение показателей суточного мониторирования АД со снижением средних цифр АД, улучшение циркадного профиля и уменьшение массы миокарда левого желудочка. Вероятно, поражение органов-мишеней в молодом возрасте носит обратимый характер.

Гипотензивную терапию получали 26 пациентов, в 26,9% случаев (7 человек) мы  не получили существенного изменения уровня артериального давления и в 38,5 % (10 больных) отмечали отрицательную динамику с прогрессированием артериальной гипертензии. В то время как назначение немедикаментозных методов коррекции с курсами кардиометаболической терапии 15 пациентам у 9 (60%) из них привело к  положительной динамике без использования гипотензивных средств. Вероятно, немедикаментозная терапия должна быть приоритетной в подростковом возрасте, так АГ, ассоциированная с ожирением  чаще носит нейрогенный характер.

Отсутствие  единого варианта течения состояний, входящих в группу метаболического синдрома говорит о том, что, по-видимому, существуют определенные маркеры, способствующие формированию полной формы МС у отдельно взятого индивидуума с эпизодами повышения АД и лишним весом в анамнезе. Проведен анализ факторов, которые вносят наиболее значимый вклад в формирование метаболического дисбаланса по данным 5-ти летнего проспективного наблюдения. Для идентификации группы пациентов с риском развитием метаболического синдрома применили метод пошаговой  логистической регрессии.

В качестве зависимой переменной  использовали признак положительной динамики (снижение веса не менее чем на 10% от исходного веса, снижение уровня АД, улучшение его циркадного профиля, нормализацию биохимических маркеров МС) и признак отрицательной динамики (увеличение индекса Кетле не менее чем на 2 пункта, повышение средних цифр АД и индекса времени, ухудшение суточного профиля, прогрессирование маркеров метаболического дисбаланса).

Таким образом, в 1-ю группу вошло 32 пациента с положительной динамикой (значение зависимой переменной = 1), а во 2-ю – 26 пациентов с отрицательной (значение зависимой переменной = 0). 

В результате построения логистической модели (коэффициенты были оценены итерационным методом Розенброка) была определена разделяющая функция:

где е - основание натурального логарифма, приблизительно равное 2,718.

Число p, получаемое по этой формуле можно интерпретировать как вероятность положительной динамики. За точку разделения было выбрано значение p=0,5. Если показатели р менее 0,5, вероятность развития метаболического синдрома более 50%  и наоборот, если значения р более или равны 0,5 вероятность развития  невелика и ожирение будет носить регрессирующий характер. Точка разделения 0,5. Чувствительность метода (по отношению к предсказанию отрицательной динамики) составила 33%, специфичность 84%. Модель является скорее специфичной, нежели чувствительной, что говорит о том, что модель не склонна к гипердиагностике отрицательной динамики.

Таким образом, наиболее значимыми доклиническими маркерами развития метаболического синдрома в молодом возрасте являются повышение уровня систолического АД, триглицеридов, мочевой кислоты и снижение уровня глюкозы натощак, которое, по-видимому, свидетельствует о наличии компенсаторной гиперинсулинемии.

Изменение структуры тела в период набора и снижения веса

С помощью импедансометрии  провели исследование структуры тела взрослых пациентов (таб.6). По результатам анализа выявлено увеличение массы жировой и безжировой составляющей у пациентов с ожирением в  соотношении 10:2 (по данным литературы 8:2) не зависимо от пола. На каждый 1% избыточной безжировой массы приходится 5% избытка массы жировой ткани.

Частью безжировой массы является активная клеточная масса (АКМ)- это общий вес клеток мышц, внутренних органов, нервной ткани и т.д., то есть все клетки, в которых происходят  метаболические процессы. По весу около 80% всех клеток АКМ составляют мышцы. В процессе снижения веса именно активная клеточная масса берет на себя функцию  «сжигания» жира. Отмечено снижение относительного количества АКМ по мере увеличения веса (рис.2). На основании этого можно сделать предположение о снижении метаболической активности организма человека при ожирении. Уменьшение удельного веса метаболически активных тканей вызывает чувство постоянного голода, несмотря на большое количество энергетических запасов в организме. Вероятно, поэтому полные люди испытываю чувство голода в большей степени, чем лица нормостенической конституции.

Рис.2 Относительное содержание активной клеточной массы в организме лиц с ожирением.

Уровень основного обмена во всех группах наблюдения значительно выше нормы (таб.6) (гамма-корреляция основного обмена с ростом ожирения 0,95; р<0,005). Согласно уравнению простой линейной регрессии, каждый избыточный кг массы тела добавляет примерно 11,1±0,5 ккал к основному обмену.

Отмечено увеличение количества общей воды у взрослых пациентов с избыточной массой тела в среднем до 41,6±7,6 л (норма 27-32 л) и общей жидкости (вода, находящаяся в несвязанном состоянии) до  35,6±5,2 л (таб.6).

Тем не менее, по мере прогрессирования  ожирения отмечается выраженное снижение относительного количества несвязанной воды в организме (рис.3). В жировой ткани содержится значительно меньше воды, чем в мышцах, что обуславливает развитие относительного обезвоживания у лиц с крайними степенями ожирения.

Таблица 6

Анализ состава тела пациентов с различной степенью избытка веса и группы контроля

Показатели состава тела

Статистические параметры

Группа контроля

n=37

ИМТ

n=75

I степень ожирения

n=111

II степень ожирения

n=82

III степень ожирения

n=63

Р-уровень

Жировая масса, кг

Mean (SD)

Median

[Q1-Q3]

17 (3,8)

17,1

[14,1-19,1]

26,8 (5,8)

26,3

[23,2-29,7]

33,7 (5,8)

34,0

[30,3-37,3]

40,5 (7,7)

41,5

[35,2-46]

55,8 (11,8)

53,6

[48,8-59,2]

<0,001

Безжировая масса, кг

Mean (SD)

Median

[Q1-Q3]

47,5 (4,9)

47,3

[44,7-50,6]

50,7 (4,5)

50,2

[48,0-52,2]

55,3(8,1)

54,8

[51,3-57,9]

59,1 (7,3)

58,2

[54,0-62,2]

68,4 (12,1)

66,5

[59,5-75,6]

<0,001

Общая вода, л

Mean (SD)

Median

[Q1-Q3]

34,7 (3,9)

34,7

[33,5-37]

37,2 (3,4)

37,0

[35,1-38,8]

40,4 (6,9)

40,5

[37,6-42,7]

43,5 (5,2)

42,7

[40,6-46,1]

50,6 (8,0)

48,4

[44,0-56,2]

<0,001

Общая жидкость, л

Mean (SD)

Median

[Q1-Q3]

31,2 (3,4)

31,5

[29,2-33,2]

32,3 (2,8)

32,1

[30,6-34,1]

34,9 (4,1)

34,8

[31,7-36,8]

37,4(4,3)

37,0

[35,2-39]

42 (4,7)

41,3

[38,4-45]

<0,001

Внутриклеточная жидкость, л

Mean (SD)

Median

[Q1-Q3]

20,7 (2,4)

20,8

[19,7-22,2]

21,9(3,0)

21,5

[20,5-23,]

23,9 (4,2)

23,3

[21,7-25,3]

25 (2,4)

24,5

[23,5-26]

28,2 (3,2)

27,4

[26,0-29,3]

<0,001

Внеклеточная жидкость, л

Mean (SD)

Median

[Q1-Q3]

10,9 (2,1)

10,7

[9,6-11,2]

10,7 (1,5)

10,7

[9,9-11,4]

12 (3,9)

11,5

[10,3-12,9]

12,9 (3,4)

12,1

[11,4-13,5]

13,9 (2,1)

13,7

[12,4-15,5]

<0,001

Активная клеточная масса, кг

Mean (SD)

Median

[Q1-Q3]

31 (3,4)

31,1

[29,6-32,5]

33,3 (3,3)

32,8

[31,0-34,7]

36,8 (4,2)

36,5

[34,3-38,5]

39,5 (4,0)

38,8

[37,0-40,9]

46,3 (6,8)

45,4

[42,1-49,4]

<0,001

Сухая клеточная масса, кг

Mean (SD)

Median

[Q1-Q3]

8,0 (0,9)

8,0

[7,6-8,6]

8,5 (0,9)

8,4

[8,0-8,8]

9,4 (1,1)

9,3

[8,8-9,9]

10,1 (1,0)

9,9

[9,5-10,5]

11,7 (1,8)

11,4

[10,5-12,6]

<0,001

Рис.3 Относительное содержание общей жидкости в организме пациентов с ожирением различной степени выраженности.

Каждый лишний кг безжировой массы добавляет 700,0±30,0 мл к общей воде. Существенно меньше воды приходится на каждый лишний кг жировой ткани - +60,0±2,0 мл к общей воде (стандартизованный коэф. 0,098).  Таким образом, при  ожирении мы говорим о формировании относительного обезвоживания при абсолютном увеличении воды в организме тучного пациента. Тип обезвоживания при незначительном избытке массы тела чаще внутриклеточный, в то время как при высоких степенях ожирения – внеклеточный. У пациентов с ИМТ  внутриклеточный тип обезвоживания отмечен в  58% случаев, у больных с I степенью превалирует внеклеточное обезвоживание -51%, при ожирении II и III  степени данный тип встречается в 61 и 59% случаев соответственно.  Данный факт необходимо учитывать при составлении программы реабилитации и лечения пациентов с ожирением.

Все взрослые пациенты, проходили комплексную программу снижения веса, которая включала групповую психотерапию – 25 часов с использованием методов рациональной и телесноориентированной  психотерапии, рефлексотерапию [Бобровский А.В.,1998;  Гаврилов М.А.,1998], составление индивидуальных планов питания с уменьшение калорийности до 50% от долженствующего. Контрольные встречи с проведением антропометрии, исследованием состав тела проводились через 2 недели от начала программы, через 1, 3 месяца и через год.

Рекомендации по изменению питания и образа жизни были разработаны на основании тщательного анализа отечественной и зарубежной литературы по вопросам лечения ожирения и ассоциированных с ним заболевании, на основании изучения существующих диет, их практической выполнимости и эффективности,  и клиническом опыте наблюдения за пациентами, снижающими вес. Большое внимание было уделено субъективной переносимости программы снижения веса со стороны пациента: отсутствие чувства постоянного голода, страха «запрещенных» продуктов, видимые результаты с первого дня лечения.

Первые недели соблюдения рекомендаций по снижению веса характеризуются интенсивным снижением веса (2%  исходной массы тела за 2 недели) , 40% которого приходится на жировую ткань, а 60% уменьшается за счет снижения безжировой массы. Резкое падение веса в первые дни программы объясняется активным выведением из организма жидкости и использованием в это время безазотистых, а именно – углеводных запасов, в частности, гликогена печени. После частичного использования углеводных запасов интенсивность потери веса значительно уменьшается, организм начинает расходовать легкодоступные белки скелетных мышц. Происходит снижение относительного количества активной клеточной массы, которая отвечает за все метаболические процессы в организме человека. За первый месяц лечения в среднем  отметили снижение веса на 9%, причем из них 3,8% за счет жировой ткани. В этот период активно происходит потеря безжировой массы, темпы выведение воды значительно уменьшаются. Восстановление активной клеточной массы происходит в среднем через месяц от начала терапии, при условии обязательного  включения животного белка в рацион в дозе не менее 1-1,5 г/кг. Через 2-3 месяца редукционного  питания наступает переломная фаза, которая может длиться до нескольких месяцев. Эта фаза характеризуется перестройкой механизмов регуляции жировой ткани. Данный этап самый сложный для пациента - возвращается голод, тормозится снижение веса, замедляется основной обмен веществ. Темпы снижения веса резко падают. Так проявляется защитная реакция организма, направленная на сохранение запасов энергии. Однако в этот период потеря веса идет за счет редукции жировой ткани. Отмечается прирост безжировой массы, что обусловлено нормализацией рациона питания и правильным соотношение нутриентов, несмотря на ограничение калорийности питания.

Одним из важных моментов для подбора терапии является изучение водных секторов в процессе снижения веса.  Первые 2 недели характеризуются резким снижением относительного количества общей воды с 43,3% до 42,5%, потеря веса происходит за счет потери жидкости. В дальнейшем относительное количество общей воды неуклонно растет, достигая 45% через 1 месяц терапии и 49% через год. Это обусловлено тем, что конечными продуктами распада триглицеридов жировой ткани являются углекислый газ и вода.  Структура жировой ткани при объективном осмотре становится мягкой, с пастозностью подкожно-жировой ткани. Это обусловлено как повышением образования эндогенной воды в ходе катаболизма, так и дисбалансом электролитов в клетках и межклеточном пространстве и комплексным влиянием нарушенной гормональной секреции.

При снижении веса в организме запускается каскад биохимических реакций, связанных  с разрушением жировой ткани и выхода в кровь огромного количества  токсических веществ. За счет этого отмечается перераспределение жидкой части из внутриклеточного в интерстициальное  пространство  в первый месяц снижения  веса. Можно предположить, что этот показатель отражает начало апаптоза жировых клеток.  Несмотря на значительное повышение относительного содержания воды соотношение внутри- и внеклеточной жидкости приходит к исходным величинам уже к 3-му месяцу терапии.

Интересные данные получены при анализе изменения структуры тела через 1 год терапии. На каждый сброшенный килограмм жировой ткани приходится 0,75 кг уменьшения безжировой массы и 0,25 л общей воды. Таким образом, снижение веса происходит за счет  уменьшения жировой, безжировой массы и общей воды в соотношении 1:3/4:1/4. За год наиболее типично снижение веса от 8,7 до 18,6% от исходного уровня. Уменьшение веса статистически значимо коррелирует с индексом Кетле - каждая единица индекса Кетле соответствует увеличению среднего количества сброшенных кг на 0,93. Большинство наших больных ставили перед собой задачу снизить вес до 62-75 кг. За критерий успешности снижения веса в  исследовании  считали снижение массы тела не менее чем на 10% от исходного уровня, либо достижение идеальной массы тела, рассчитанной по индексу Брокка. С данной точки зрения, более 50% больных достигли цели, причем  достижение результата не зависело от степени ожирения. С целью прогнозирования успешности лечения проведен анализ между снижением массы тела и основными маркерами метаболического синдрома и гормональными показателями. При наличии инсулинорезистентности и таких маркеров МС, как атерогенные изменения липидного профиля сыворотки крови, гиперурикемия и гиперлептинемия, снижение веса менее эффективно. Не выявлено взаимосвязей между параметрами структуры тела и успешностью в достижении результата. Таким образом, можно сделать вывод о том, что пациенты с метаболическим синдромом и высоким уровнем лептина снижают вес значительно хуже. Возможно, в этом случае необходимо дополнительно прибегать к медикаментозной терапии.

По данным исследования тучные люди способны выполнять рекомендации по ограничению коридора калорийности в диапазоне от 3 до 6 месяцев. Критическими периодами являются 3, 6-7 месяц терапии. Среди причин срыва на первый план выходит лень (22% случаев) и «внешние» обстоятельства: праздники (10%), отпуск (7%), усталость (5%), стресс (11%) и болезнь(6%). Пятая часть пациентов прекращает программу по причине достижения поставленной перед собой цели и еще 7% продолжают лечение через год от начала терапии.

По данным литературы 90-95% пациентов восстанавливают исходную массу тела  в течение 6 месяцев после окончания курса диетотерапии. По данным проведенного анализа испытуемые, которые перестали соблюдать рекомендации, к концу первого года в среднем прибавили 3 [1-6] кг (3,4% от достигнутой массы тела), что по сравнению со средним снижением веса (12 кг) тем не менее оказывает положительный эффект на состояние здоровья. Увеличение массы тела  значимо связано с причиной срыва (rs =0,0019;  p< 0,05). Статистически значимо больше кг набирают те пациенты, причиной срыва у которых были «лень», «отпуск» или  «стресс». Увеличение массы тела выше у пациентов с большим процентным содержанием жировой ткани (rs =0,30; p< 0,05). Причина восстановления массы тела у тучных больных может быть объяснена в рамках липопротеинлипазной гипотезы: при ожирении повышается активность фермента липопротеинлипазы, который высвобождает  свободные жирные кислоты  из липопротеинов сыворотки крови. Свободные жирные кислоты захватываются адипоцитами, превращаются в триглицериды и депонируются. Активность этого фермента при снижении веса не уменьшается  [Ткаченко Б.И.,2005].

Как один из вариантов поддержки была разработана методика дистанционного сопровождения пациентов, которая включает в себя консультативную помощь по вопросам питания, здоровья, программы реабилитации и психологическую поддержку, осуществляемую через интернет. В рамках помощи пациентам  создан информационный ресурс на сайте www.fatnet.ru. Курсанты имеют возможность в любое время обратиться за помощью или консультацией к своему врачу, получить психологическую помощь, как со стороны профессионального психотерапевта, так и со стороны других пациентов, находящихся в программе. Такая форма работы удобна для пациентов и врачей, так как не требует больших временных затрат и экономична.

Таким образом, ожирение можно отнести к хроническим заболеваниям с полиорганными поражениями и частыми рецидивами. Рассматривая ожирение с точки зрения концепции непрерывности развития всех хронических заболеваний, от нормы до хронической патологии и осложнений через стадии функциональных отклонений и пограничных состояний необходимо учитывать, что для развития полной стадийности заболевания необходимо определенное время. Поэтому клиническая картина ожирения в большей степени зависит от «стажа» заболевания, чем от его степени. Концепция непрерывности развития артериальной гипертензии и метаболического синдрома отражена на схеме (рис.4).

Как мы видим, ожирение и сердечно – сосудистые заболевания имеют массу точек соприкосновения уже на стадии риска развития заболеваний. Они неразрывно связаны между собой и наиболее целесообразно рассматривать данные патологии в единой концепции. Диагностику маркеров метаболического синдрома и лечебно-профилактические мероприятия актуально проводить в детском и подростковом возрасте, когда происходит формирование всех основных органов и систем,  становление пищевых пристрастий и приверженность к определенному образу жизни. А заболевания носят функциональный характер, без грубой органической патологии. Основные рекомендации для пациентов с лишним весом и ассоциированных с ним заболеваниями должны быть направлены на изменение образа жизни, в том числе и питания. Лечение пациентов необходимо начинать как можно раньше, до того как сформируются основные привычки питания и образа жизни.

ВЫВОДЫ

  1. Метаболический дисбаланс у подростков с избыточной массой тела характеризуется развитием атерогенной дислипидемии, гиперурикемии, инсулинорезистентности. Для развития метаболического синдрома в молодом возрасте опасен  любой избыток жировой ткани, независимо от типа ее распределения.
  2. Частота встречаемости стабильной АГ растет по мере прогрессирования ожирения (при избыточной массе тела составила 33%, при ожирении I степени-37%, при ожирении  II степени-40%, а при III степени-76%). Циркадный профиль АД у подростков с избыточной массой тела характеризуется повышением вариабельности преимущественно  систолического АД и отсутствием его адекватного снижения в период сна. Каждый лишний кг массы тела приводит к увеличению систолического АД на 0,36 мм рт ст , а диастолического АД на 0,1 мм рт ст. Вегетативный гомеостаз неоднороден, с преобладанием парасимпатической активности ВНС в покое и выраженной активацией симпатического отдела на минимальную нагрузку.
  3. Ремоделирование миокарда при артериальной гипертензии  у подростков с ожирением проявляется дилатацией полости левого предсердия и умеренным утолщением миокарда с последующим формированием преимущественно эксцентрической гипертрофии.  Избыток массы тела вносит больший вклад в развитие гипертрофии миокарда левого желудочка, чем повышение артериального давления. Структурные изменения головного мозга в большей степени зависят от уровня систолического артериального давления и наличия инсулинорезистентности.
  4. По данным проспективного 5-ти летнего наблюдения за подростками с артериальной гипертензией, ассоциированной с избыточной массой тела в 55,2% случаев  отмечается положительная динамика со снижением веса, артериального давления и нормализацией метаболического профиля. Развитие метаболического синдрома отмечено у 44,8% пациентов. Маркерами развития метаболического синдрома в молодом возрасте являются высокие  уровни систолического АД, гипертриглицеридемия, гиперурикемия и снижение глюкозы натощак в период пубертата.
  5. Развитие ожирения у взрослых происходит за счет увеличения  массы жировых и безжировых тканей в отношении 10:2, сопровождается снижением относительной массы метаболически активных тканей,  формированием относительного обезвоживания с преобладанием внеклеточного типа при высоких степенях ожирения.
  6. Увеличение жировой массы у взрослых приводит к гормональному дисбалансу, который характеризуется увеличением уровня лептина и снижением соматотропного гормона пропорционально степени ожирения и эти изменения более выражены при висцеральном типе ожирения и инсулинорезистентности.
  7. Частота встречаемости артериальной гипертензии у взрослых пациентов с ожирением составила 48,6%. При сопоставлении с анализом состава тела, АГ связана, как с избытком жировой, так и безжировой массы и развитием относительного обезвоживания. Более частая встречаемость у пациентов с андройдным типом ожирения (66,7%) и инсулинорезистентностью-(64,9%) и значительно более редкая при гинойдном типе (26,8%) и нормальной чувствительности клеток к инсулину (35,1%).
  8. Краткосрочные редукционные диеты вызывают снижение веса преимущественно за счет выведения жидкости и снижения массы безжировых тканей. Уменьшение жировой массы начинается не ранее 3 недели терапии и активно продолжается до 3 месяцев, с дальнейшим снижением темпов. В течение года среднее снижение веса составило 13,8% и происходило за счет  уменьшения жировой, безжировой массы и общей воды в соотношении 1:3/4:1/4.
  9. Нормализация массы тела отмечается у  20% взрослых больных и 50% добиваются снижения веса не менее 10% от исходного. Основной причиной срыва является нежелание соблюдать рекомендации. Метаболический синдром и выраженная гиперлептинемия снижают шансы успешного снижения веса на фоне немедикаментозного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Всем подросткам с избыточной массой тела независимо от типа распределения подкожно-жировой клетчатки необходимо проводить исследование маркеров метаболического синдрома. В план обследования подростков с артериальной гипертензией, ассоциированной с ожирением необходимо включать проведение эхокардиографии для выявления начальных структурно-геометрических изменений миокарда, МР-томографию головного мозга, исследование сосудов глазного дна и определение маркеров эндотелиальной дисфункции.
  2. Подростки с повышением уровня артериального давления выше 95 перцентиля для соответствующего пола, роста и возраста, диагностированной гиперурикемией, гипертриглицеридемией и снижением уровня глюкозы натощак должны быть включены в группу высокого риска развития метаболического синдрома в молодом возрасте и проходить превентивное немедикаментозное лечение.
  3. Немедикаментозные методы лечения, включающие изменение образа жизни и питания должны быть основополагающими в лечении подростков с артериальной гипертензией, ассоциированной с ожирением так как они оказывают  более значимый отсроченный терапевтический эффект по сравнению с назначением гипотензивных препаратов.
  4. Для определения тактики, сроков лечения и контроля за выполнением рекомендаций всем пациентам с избыточной массой тела необходимо проводить исследование структуры тела перед началом терапии, через 2 недели, 1, 3 и 12 месяцев лечения.
  5. Для оценки прогноза течения ожирения и возможности снижения веса у взрослых пациентов необходимо исследовать маркеры метаболического синдрома, определять уровни лептина и соматотропного гормонов. У лиц с зарегистрированной инсулинорезистентностью требуется присоединение медикаментозной терапии.
  6. Проведение краткосрочных редукционных диет недопустимо, так они вызывают снижение веса за счет выведения жидкости и уменьшения массы безжировых тканей, сопровождаются снижением метаболически активных клеток с последующим развитием гиперфагии и набором веса.
  7. Ограничение калорийности питания допустимо сроком не более, чем на 6 месяцев, с возможным повтором курса терапии через 3-4 месяца перерыва. Пациенты весь период снижения веса должны находиться под наблюдением врача и получать своевременные консультации и психологическую помощь. Одним из вариантов поддержки пациентов могут быть проекты по on-line  сопровождению.
  8. Основные рекомендации по немедикаментозному лечению ожирения включают в себя: обучение пациентов различать чувства голода, аппетита и жажды; интервал между приемами пищи не должен превышать 4 часов, порциями не более 250мл; допустимо снижение калорийности питания до 50% от основного обмена с добавлением калорий на физическую нагрузку; снижение калорийности проводить за счет уменьшения  жиров до 30% суточной калорийности; дополнительно не менее 1 чайной ложки нерафинированных масел в первую половину дня; белок в расчете 1-1,5г/кг фактического веса; ограничение легкоусваиваемых углеводов, алкогольных, газированных напитков, «fast-food»; увеличение количества воды в рационе до 20-25 мл/кг веса; проводить коррекцию микробиоты пищеварительного тракта; разрешена дозированная физическая нагрузка.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Трушкина, И.В. Вегетативный гомеостаз при артериальной гипертензии у подростков [Текст] / И.В.Трушкина, И.В. Плотникова // Сборник научных трудов по итогам III межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых – педиатров «Здоровье детей –наше будущее. – Томск, – 2003. – С. 120-122
  2. Желтоногова, Н.М. Особенности липидного спектра сыворотки крови у подростков с синдромом артериальной гипертензии [Текст] / Н.М. Желтоногова, И.В. Плотникова, И.В. Трушкина // Материалы Российского Национального конгресса кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам». – Томск, 2004. – С. 386-387.
  3. Сафронов, А.Д.Суточное мониторирование артериального давления как метод диагностики синдрома вегетативной дисфункции [Текст] / А.Д. Сафронов, И.В. Трушкина, И.В. Плотникова // Вестник аритмологии. - 2004. - № 35. – приложение. - С.  - С.76.
  4. Уровень фактора Виллебранда у детей и подростков с повышенным артериальным давлением [Текст] / Т.Е.Суслова, И.В.Плотникова, И.В. Трушкина, Г.П. Филиппов // Материалы Всероссийского конгресса «Детская кардиология 2004». – Москва, 2004. – С.32-33.
  5. Регистр артериальной гипертензии у детей и подростков Томска [Текст] / И.В. Плотникова, И.А. Ковалев, В.В. Безляк, Трушкина и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2005.-№ 4.–С.38-40.
  6. Суточный ритм и вариабельность артериального давления у подростков с синдромом артериальной гипертензии [Текст] /И.В.Плотникова, И.А. Ковалев, И.В. Трушкина, Г.П. Филиппов // Педиатрия. –2005. - № 2. – С. 20-23.
  7. Прогнозирование течения артериальной гипертензии в подростковом периоде [Текст] / Г.П. Филиппов, И.В.Трушкина, И.В. Плотникова, В.В. Безляк // Сибирский медицинский журнал. – 2005. – Т. 20. - № 4. – С.  8-12.
  8. Особенности ремоделирования миокарда левого желудочка у подростков с артериальной гипертензией в зависимости от изменения суточного профиля артериального давления [Текст] / Плотникова И.В., А.А. Соколов, И.А. Ковалев, Трушкина и др.// Сибирский медицинский журнал. – 2005. – Т. 20. - №. 4. – С. 17-21.
  9. Endotelial dysfunction in teenagers having arterial hypertension [Текст]/ I.Trushkina, I.Plotnikova, I.Kovalev et al.//Abstract book International Congress «Hypertension – from Korotkov to present day». - S-Petersburg, 2005. – Р. 109.
  10. Фактор Виллебранда – верифицированный маркер эндотелиальной дисфункции у подростков с артериальной гипертензии [Текст] / И.В. Плотникова, И.В. Трушкина, И.А.Ковалев и др. // Материалы I съезда кардиологов Сибирского федерального округа. -  Томск, 2005. – С.17.
  11. Плотникова, И.В. Маркеры метаболического синдрома при артериальной гипертензии у подростков [Текст] / И.В. Трушкина, И.В.Плотникова, Г.П. Филиппов // Материалы IV Всероссийского семинара памяти профессора  Н.А. Белоконь «Артериальная гипертензия в детском возрасте». – Томск, 2005. - Сибирский медицинский журнал. – 2005. - Т. 20. №3. -  С. 97-98.
  12. Трушкина, И.В.  Гиперурикемия у подростков с повышенным артериальным давлением [Текст] / И.В.Трушкина, И.В.Плотникова, Г.П. Филиппов // Материалы IV Всероссийского семинара памяти профессора  Н.А. Белоконь «Артериальная гипертензия в детском возрасте». – Томск, 2005, Сибирский медицинский журнал. 2005. – Т. 20. №3.- С.102-103.
  13.   Активность симпатоадреналовой системы при артериальной гипертензии у подростков / И.В.Трушкина, И.В.Плотникова, Г.П. Филиппов,А.Д.Сафронов [Текст] // Материалы IV Всероссийского семинара памяти профессора  Н.А. Белоконь «Артериальная гипертензия в детском возрасте». –Томск, 2005, Сибирский медицинский журнал. 2005. – Т. 20. - №3. -  С.103. 
  14. Трушкина, И.В. Арифон в лечении артериальной гипертензии у подростков [Текст] / И.В.Трушкина // Материалы IV Всероссийского семинара памяти профессора  Н.А. Белоконь «Артериальная гипертензия в детском возрасте». – Томск, 2005, Сибирский медицинский журнал. 2005. – Т. 20. №3.- С.104.
  15.   Поражение органов-мишеней при эссенциальной АГ у подростков [Текст] / И.В. Плотникова, И.А. Ковалев, В.Ю.Усов, И.В. Трушкина и др. // Сборник тезисов V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» -  Москва, 2006. – С. 88-89.
  16. Прогнозирование развития артериальной гипертензии у подростков с вегетативной дисфункцией [Текст] / И.В.Трушкина, И.В. Плотникова, В.В. Безляк, Г.П. Филиппов // Сборник тезисов V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» -  Москва, 2006. –  С.91.
  17. Trushkina, I. Endothelial dysfunction in teenagers having arterial hypertension/I.Trushkina,I.Plotnikova [Текст] // Abstract boor sixteenth European Meeting on Hypertension. - Madrid,  2006. – P. 311.
  18. Трушкина, И.В. Модель прогноза развития эссенциальной артериальной  гипертензии у подростков [Текст] / И.В. Трушкина, И.В. Плотникова, Г.П. Филиппов // Кардиология СНГ - 2006. - Том 4, №1- С.218.
  19. Трушкина, И.В.  Циркадный профиль артериального давления у подростков с первичной артериальной гипертензией [Текст] /И.В. Трушкина, И.В. Плотникова, Г.П. Филиппов // Сборник тезисов Всероссийского конгресса «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине». -  Москва,  2007. - С. 85.
  20. Трушкина, И.В. Нарушение липидного спектра в подростковом возрасте при артериальной гипертензии [Текст] / И.В. Трушкина, И.В. Плотникова, Н.М. Желтоногова, Г.П. Филиппов // Материалы  Всероссийского конгресса «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине». -  Москва,  2007. - С. 102-103.
  21. Трушкина, И.В. Циркадный профиль артериального давления у подростков по данным СМАД [Текст] /И.В.Трушкина, И.В. Плотникова, Г.П. Филиппов Сборник тезисов Всероссийского конгресса «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине». -  Москва,  2007. - С.137.
  22.   Hyperuricaemia in adolescents having increased arterial pressure [Текст] / I. Trushkina, I. Plotnikova, G. Filippov et al.//Abstract boor seventieth European Meeting on Hypertension. – Milan, 2007. – P. 222.
  23.   Маркеры метаболического синдрома у подростков с артериальной гипертензией [Текст] / И.В.Плотникова, Т.Е. Суслова, Н.М. Желтоногова, И.В. Трушкина и др. // Педиатрия. – 2007. – Т. 86. - № 3. – С. 39-43.
  24.   Гипертрофия левого желудочка и особенности его ремоделирования у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией [Текст] / И.В. Плотникова, И.В. Трушкина, И.А. Ковалев и др. // Сборник тезисов ХV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии». – Тюмень,  2007. – С. 170-171.
  25. Нарушение липидного спектра как фактор  риска атерогенеза  у подростков [Текст] / И.В.Плотникова, И.В.Трушкина, Н.М. Желтоногова и др. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2007. - Т.55, № 3. - С. - 111.
  26. Трушкина, И.В. Способ определения вероятности формирования артериальной гипертензии у подростков [Текст] / И.В.Трушкина, И.В. Плотникова, Г.П. Филиппов //  Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. -  2007. -  № 3 (55). -  С. - 118-119.
  27. Нарушение липидного спектра в подростковом возрасте при артериальной гипертензии [Текст] / И.В. Плотникова, И.В. Трушкина, Н.М. Желтоногова и др. // Сборник тезисов Второго съезда кардиологов Сибирского федерального округа «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине». -  Москва. - 2007. - С.102-103.
  28. Трушкина, И.В. Циркадный профиль артериального давления у подростков с первичной артериальной гипертензией [Текст] / И.В.Трушкина, И.В. Плотникова, Г.П. Филиппов // Сборник тезисов Второго съезда кардиологов Сибирского федерального округа «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине». -  Москва. - 2007. - С.137.
  29. Metabolic profile of adolescents with essential arterial hypertension [Текст] / I.Plotnikova,I.Trushkina,T.Suslova et al. // Program Abstracts  International ler Medizinischer Kongress Euromedica . - Hannover 2008. – Р. 74.
  30. Trushkina, I. Lipid abnormalities in young people with increased blood pressure [Текст] / I.Trushkina, I.Plotnikova,G.Filippov// Program Abstracts  International ler Medizinischer Kongress Euromedica . - Hannover 2008. – Р. 88-89.
  31. Состояние центральной и периферической гемодинамики при эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте [Текст] / И.В. Плотникова, А.А.  Соколов, И.А. Ковалев, И.В. Трушкина и др.// Вопросы современной педиатрии. -  2008. Т.7. - №3. - С. 33-37.
  32. Трушкина, И.В. Нарушение липидного спектра и повышение артериального давления у подростков с избыточной массой тела [Текст] / И.В. Трушкина, И.В. Плотникова, Г.П. Филиппов // Сборник тезисов V Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2008». – Москва, 2008. – С. 56-57.
  33. Trushkina, I. Predictions of development essential arterial  hypertension in adolescents having labile form arterial hypertension [Текст] / I.Trushkina, I.Plotnikova // Abstract book 18th Scientific Meeting European Society of Hypertension. - Berlin,  2008. – P. 143
  34. Plotnikova, I. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in hypertensive adolescents [Текст] / I.Plotnikova,I.Trushkina// Abstract book 18th Scientific Meeting European Society of Hypertension. - Berlin,  2008. –  P. 407-408.
  35. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний среди подростков г. Томска [Текст] / И.В.Плотникова, И.А. Ковалев, И.В. Трушкина, Г.П.Филиппов // Сборник тезисов Российской конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» - Новосибирск. - 2008. – С. 165.
  36. Трушкина, И.В. Суточное мониторирование артериального давления в практике педиатра [Текст] / И.В.Трушкина, И.В. Плотникова, Г.П.Филиппов //Сборник тезисовV Международного симпозиума «Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапия»-Санкт-Петербург, 2008. – С. 135.
  37. Тактика ведения и лечения детей и подростков с метаболическим синдромом [Текст] / М.Ю Щербакова, Ю.И.Ровда, С.Е.Лебедькова, И.В. Трушкина // Сборник тезисов V Всероссийского Конгресс «Детская кардиология 2008». – Москва, 2008. - С.32.
  38. Трушкина, И.В. Поражение органов-мишеней при АГ у детей и подростков [Текст] / И.В. Трушкина // Сборник тезисов «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и гендерные особенности», Иваново, 2008. - С. 102.
  39. Metabolic syndrome of  adolescents [Текст] / I.Trushkina,E.Goryacheva,I. Leonteva at al. // Abstracts 19th Scientific Meeting European Society of Hypertension, Milan, 2009. - P.413.
  40. Динамика изменений суточного профиля артериального давления на фоне немедикаментозной терапии у подростков [Текст] / И.В. Трушкина, И.В. Плотникова, Е.Г. Горячева и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2009. - № 8(6). - приложение 1.- С.0905-0906.
  41. Обменные нарушения в формировании эссенциальной артериальной гипертензии  в подростковом возрасте [Текст] / Плотникова И.В., Чурилова В.О., Трушкина И.В. и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2009. - № 8(6). - приложение 1. - С. 0700-0701.
  42. Структура артериальной гипертензии среди подростков с избыточной массой тела и ожирением [Текст] / Горячева Е.Г., Ковалев И.А., Плотникова И.В., Трушкина И.В. // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - том 24. - №1. - С. 51.
  43. Особенности показателей суточного мониторирования артериального давления у подростков при эссенциальной артериальной гипертензии [Текст] / И.В.Плотникова, В.В. Безляк, И.В.Трушкина и др. // Педиатрия. - 2010. -Том.89. - №3. - С. 45-51.
  44. Трушкина, И.В. Оценка структуры тела у пациентов с различной степенью избытка массы тела [Текст] / И.В.Трушкина, Г.П. Филиппов, И.В. Леонтьева // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - Т.25. - №3. - С. 38-44.
  45. Результаты 5-ти летнего проспективного наблюдения за подростками с избыточной массой тела и артериальной гипертензией [Текст] / И.В. Трушкина, И.В. Плотникова, И.В. Чурилова и др. // Вестник педиатрии и перинатологии. - 2010. – Том №5. - С. 31-36
  46. Трушкина, И.В. Прогнозирование развития метаболического синдрома в подростковом возрасте [Текст] / И.В. Трушкина, Г.П.Филиппов, И.В.Леонтьева // Педиатрия. - 2010. - Том. 89. - № 5. - С.33-36.
  47. Пат. 2306848 Российская Федерация. Способ определения вероятности формирования эссенциальной артериальной гипертензии у подростков / И.В.Плотникова, И.В.Трушкина, И.А. Ковалев и др. - №2005133519; заявл.31.10.20025, зарег.27.09.2007.
  48. Плотникова, И.В. Артериальная гипертензия в детском возрасте (пособие для врачей) [Текст] / И.В. Плотникова, И.В. Трушкина, Г.П. Филиппов // Учебное пособие. – Томск, 2003. – 60с.

49. Артериальная гипертензия у детей и подростков. Клиника, диагностика, лечение [Текст] / И.В. Плотникова, И.В. Трушкина, Г.П. Филиппов и др. // Учебное пособие.- Томск, 2008.–134с. - ISBN 978-5-94476-139-2.

Cписок сокращений

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

ГБ – гипертоническая болезнь

ГБХ – феномен «гипертонии белого халата»

ДАД – диастолическое артериальное давление

ИВ – индекс времени

ИК- индекс Кетле

ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ – избыточная масса тела

ИРИ – иммунореактивный инсулин

ЛАГ – лабильная артериальная гипертензия

ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ЛПНП- холестерин липопротеидов низкой плотности

ЛЖ – левый желудочек

ЛП – левое предсердие

ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка

МОК – минутный объем кровообращения

МРТ – магнитно-резонансная томография

МС – метаболический синдром

ОПСС – общее периферическое сопротивление

ОТС – относительная толщина стенок миокарда

ПАД – пульсовое артериальное давление

ПЖК- подкожно-жировая клетчатка

САД – систолическое артериальное давление

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

Ср.АД – среднее артериальное давление

ССЗ – сердечно-сососудистые заболевания

Ст. АГ – стабильная артериальная гипертензия

ТГ – триглицериды

ЧСС – частота сердечных сокращений







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.