WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Ремнёва

Ольга Васильевна

ВОЗМОЖНОСТИ АКУШЕРСКИХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ

И ЛЕЧЕБНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В СНИЖЕНИИ

ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ

14.01.01 – акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Омск – 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный  медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор

Фадеева

Наталья Ильинична

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор

Пекарев

Олег Григорьевич

доктор медицинских наук,

профессор

Безнощенко

Галина Борисовна

доктор медицинских наук

Мозес

Вадим  Гельевич

 

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии имени Д.О.Отта Северо-Западного отделения РАМН

Защита диссертации состоится «16» декабря  2011 г. в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при Государственном  бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России  (644043 Россия, г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного  бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России (644043 Россия, г. Омск, ул. Ленина, 12).

Автореферат разослан «_____» 2011 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета, Клинышкова Т.В.

доктор медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы

Современное состояние демографической ситуации в Российской Федерации характеризуется негативными показателями репродуктивного здоровья, в частности женщин фертильного возраста и девочек-подростков (Кулаков В.И., 2002; Стародубов В.И., 2003; Агаркова Л.А., 2004; Айламазян Э.К., 2005; Володин Н.Н., 2006; Григорьева Е.Е., 2006; Султанаева З.М., 2010).

Важнейшим показателем акушерской службы является перинатальная смертность, как интегральное последствие генетических и приобретенных заболеваний  плода и новорождённого,  отражающая качество медицинской помощи, оказанной матери и младенцу. Перинатальная патология выступает определяющим фактором  уровня младенческой смертности  (Кваша Е.А., 2003; Баранов А.А. Альбицкий В.Ю., 2006; Суханова Л.П., 2007).  Расширение показаний к кесареву сечению в интересах плода, не сопровождаясь значительным снижением перинатальных потерь, способствует росту  заболеваемости новорождённых,  вплоть до инвалидизации  (Краснопольский В.И., 2008; G. Jonsdottir et al., 2009). В генезе неонатальной дизадаптации ведущую роль играет перинатальная энцефалопатия,  в основе которой лежит внутриутробная гипоксия (Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2000; Барашнев Ю.И., 2006; Соколовская Т.А., 2009; Berger R., Garnier Y. 2000; Gary D., Mattson M., 2001). Методы её диагностики несовершенны для выявления начальных стадий страдания плода, когда выбор срока и способа родоразрешения может позволить предотвратить необратимые церебральные повреждения у новорождённого (Сидорова И.С., Макаров И.О., 2005; Филиппов О.С. и соавт., 2005; Кулаков В.И.,  Барашнев Ю.И., 2006; Тришкин А.Г. и соавт., 2009).

Наиболее перспективными способами профилактики гипоксических поражений плода выступают прегравидарная подготовка и индивидуальная вторичная профилактика плацентарной недостаточности в эмбриональный период (Сидельникова В.М., 2005; Владимирова Н.Ю., 2007; Фазлутдинова А.Ф., 2007; Батман Ю.А., 2008; Петрейков Е.Р., 2008; Кравченко Е.Н., 2009; Hemminki E., Blondel B., 2001; Banta D., 2003; Conde-Agudelo A. et al., 2004).

Дальнейший поиск  современных клинических и лабораторных критериев, позволяющих улучшить раннюю диагностику и прогноз повреждений нервной системы у плодов и новорождённых, имеет огромное значение для построения адекватной терапии неврологических расстройств и их профилактики с первых суток жизни.

Цель исследования: Снижение частоты и степени тяжести заболеваемости новорождённых путем проведения дифференцированной  профилактики плацентарной недостаточности, прогнозирования перинатальной энцефалопатии и выбора оптимального  срока и способа  родоразрешения.

Задачи исследования:

1. Дать характеристику демографической ситуации в  Алтайском крае, как  типичном регионе  Российской Федерации за период 2005-2009 гг.

2. Изучить динамику и структуру  показателей перинатальной и младенческой смертности и заболеваемости в  Алтайском крае за период 2005-2009 гг.

3. Определить структуру причин, патоморфологическую основу, клинические и  параклинические маркёры  риска перинатальных потерь, а  также возможности их  предотвращения  на  основе  результатов  персонифицированного анализа перинатальной смертности в Алтайском крае за период 2006-2008 гг. 

4.  Проанализировать клинические, параклинические и патоморфологические характеристики при рождении детей с отдельными состояниями, возникающими в перинатальном  периоде:

  • внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах  доношенных новорождённых;
  • замедленный рост и недостаточность питания доношенного плода;
  • врождённая пневмония;
  • морфофункциональная  незрелость;
  • недоношенность;
  • инвалидность с детства по психоневрологическому статусу.

5. Установить прогностическую ценность  клинических и параклинических методов обследования при отдельных состояниях перинатального  периода,  определяющих перинатальную и младенческую смертность и заболеваемость.

6. Изучить возможность прогнозирования у плода и ранней диагностики у новорождённого перинатальной энцефалопатии на основе определения показателей перекисного окисления липидов и матриксной металлопротеиназы-9 в амниотической жидкости и венозной крови новорождённых.

7. Оценить  эффективность дифференцированной профилактики плацентарной недостаточности на этапе прегравидарной подготовки и диспансеризации беременных в  снижении  перинатальной заболеваемости.

Научная новизна исследования:

Продемонстрировано, что снижение перинатальной и младенческой смертности сопровождается снижением заболеваемости новорождённых и детей первого года жизни, но в их структуре возрастает доля инфекционной патологии, болезней нервной системы и органов чувств, определяющих детскую инвалидность.

Доказано, что основой отдельных состояний  перинатального  периода является нарушение  формирования и развития  плаценты, морфологические особенности которой определяют разнообразие  функциональных  нарушений,  реализующихся в перинатальных потерях, внутриутробной гипоксии и асфиксии, гипотрофии, врождённой  пневмонии,  морфофункциональной  незрелости и  недоношенности новорождённого.

На основании сопоставления клинических, параклинических данных и  морфологических характеристик последа при отдельных  состояниях  перинатального  периода показана сложность диагностики  адаптационных  возможностей плода, определяющая выбор нерационального срока и способа родоразрешения, результатом чего являются неблагоприятные  перинатальные  исходы, рост  частоты индуцированных и оперативных родов.

Предложена схема возможного танатогенеза при мертворождаемости, в основе которой лежит несостоятельность основных интегрирующих систем организма - иммунной, эндокринной и системы гемостаза.

Разработана схема возможного патогенеза перинатальных энцефалопатий, основанная на недостаточной антиоксидантной защите с активацией матриксной металлопротеиназы-9  в нервной ткани.

Показана диагностическая ценность определения маркеров про- и антиоксидантного статуса в околоплодных  водах и пуповинной  крови в прогнозе перинатальных  энцефалопатий доношенных  новорождённых.

Установлена целесообразность определения матриксной металлопротеиназы–9 в уточняющей диагностике степени тяжести  перинатальных энцефалопатий недоношенных новорождённых.

Обоснована возможность снижения  относительного риска  гипотрофии новорождённого на 77%  и морфофункциональной незрелости на  62% за  счёт  проведения  дифференцированной  прегравидарной  подготовки и диспансеризации беременных с учётом генетической отягощённости, особенностей  состояния соматического и  репродуктивного  здоровья.

Практическая значимость:

Разработан комплексный  подход  к анализу предотвратимости случаев перинатальной смертности и заболеваемости  на  основе «Экспертной  карты на  случай перинатальной смерти» при  ведущей  роли  результата экспресс- гистологической характеристики последа и автоматизированного рабочего места «Регистр беременных».

Предложена  система дифференцированной  первичной  и  вторичной  профилактики плацентарной недостаточности с учётом генетической отягощенности, особенностей  состояния соматического и  репродуктивного  здоровья  пациенток высокого  перинатального риска, которая  позволяет предотвратить  перинатальные потери,  способствует  рождению  здорового  ребёнка в  94,2%  случаев без  расширений  показаний к  кесареву сечению и при  снижении диагностической и  медикаментозной  нагрузки на  беременную.

Внедрение результатов исследования в практику:

1. «Экспертная  карта на  случай перинатальной смерти» и научно обоснованный подход к анализу предотвратимости случаев неблагоприятных перинатальных исходов при  ведущей  роли экспресс- гистологической характеристики последа используется при проведении экспертной  оценки  качества акушерской амбулаторной и стационарной  помощи в организационно-методическом  отделе КГУЗ «Перинатальный центр (клинический) Алтайского  края»  (КГУЗ «ПЦ(к)АК»), медицинской страховой организации  «РЕСО-Мед» с 2008 года (приказ КГУЗ «ПЦ(к)АК» №60 от 27.05.11. «О проведении мониторинга беременных по материнскому и перинатальному риску, усилении контроля качества оказания акушерско-гинекологической помощи в ЛПУ Алтайского края, совершенствовании экспертной работы по случаям перинатальной смертности»).

2. Дифференцированная профилактика плацентарной недостаточности используется при диспансеризации  беременных высокого  перинатального  риска в поликлинике ГОУ ВПО «АГМУ Росздрава» «Консультативно-диагностический центр» (КДЦ)  (приказы №21 от 12.01.10. «О проведении профилактики плацентарной недостаточности» и №22 от 20.01.10. «О мерах по оптимизации диспансеризации беременных»).

3. Мероприятия по профилактике плацентарной недостаточности внедрены на территории Алтайского края (приказ Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности №138 от 07.04.11. «О мерах по первичной и вторичной профилактике фетоплацентарной недостаточности»).

4. Разработано и внедрено в практику автоматизированное рабочее место «Регистр беременных», позволяющее разделить всех беременных края на «наблюдаемых» и «мониторируемых» на основе оценки факторов акушерского и перинатального риска (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2011614699 от 15.06.11.).

5. Определение показателей оксидантно-антиоксидантного статуса в околоплодных водах и  матриксной металлопротеиназы-9 в  пуповинной  крови новорождённых применяется в научно-исследовательской работе  КГУЗ «ПЦ (к) АК» с 2007 года (заявка на новую медицинскую технологию «Способ прогнозирования перинатальной энцефалопатии у доношенных новорождённых»,  вх. № ЕТ 28424 от 20.07.11.).

6. Основные  положения  диссертации  используются в  процессе преподавания студентам лечебного  факультета, постдипломникам на  кафедре акушерства и гинекологии № 1, в циклах переподготовки  - врачам-неонатологам на кафедре  педиатрии №1 ГОУ ВПО «АГМУ Росздрава» с 2005 года (методическое  пособие для врачей акушеров-гинекологов, клинических интернов и  ординаторов  «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», Барнаул, 2005 г.  («Школа ответственного  материнства»); монография «Плацентарная недостаточность: профилактика, диагностика, подходы к родоразрешению, перинатальные исходы». - Барнаул, 2011 г.).

Положения, выносимые на защиту:

1.Высокая заболеваемость беременных Алтайского края  при сопоставимой с  российским показателем перинатальной смертности, закономерно приводит к высокой заболеваемости новорождённых, структуру которой определяют отдельные  состояния  перинатального  периода, переходящие в  виде  болезней нервной системы в младенчество и формирующие детскую инвалидность.

2.  Перинатальная смертность определяется внутриматочной асфиксией и внутриутробной инфекцией, патоморфологической основой для которых является хроническая и/или острая плацентарная недостаточность, в ряде случаев трудно диагностируемая клиническими и параклиническими методами,  что делает  потери непредотвратимыми.

3. В  основе  отдельных состояний перинатального периода лежит хроническая и/или острая плацентарная недостаточность, но её клинические и  параклинические проявления имеют свои особенности в зависимости  от  нозологий  (дистресс  плода и  новорождённого, внутриутробная  гипотрофия,  внутриутробное инфицирование, морфофункциональная незрелость, недоношенность). Досрочное и/или оперативное родоразрешение позволяет плодам с истощённой  адаптацией перейти в период новорождённости и/или младенчества, способствуя относительно высокой заболеваемости детей первого года жизни.

4.  Реальными  путями  снижения перинатальной смертности и заболеваемости  являются: проведение дифференцированной патогенетической первичной и  вторичной профилактики плацентарной недостаточности; прогнозирование и ранняя диагностика  перинатальных  энцефалопатий; выбор адекватного  срока и способа родоразрешения за счёт совершенствования оценки состояния  плода.

Апробация диссертации:

Основные положения диссертации доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Перинатальное здоровье – основа здоровья человека», г. Ленинск-Кузнецкий (22-23 апреля, 2004 г.); городской конференции «Проблемы репродуктивного здоровья и пути их решения», г. Барнаул (21 ноября,  2005 г.); городской научно-практической конференции молодых учёных «Молодежь- Барнаулу», г. Барнаул (14-18 ноября, 2005 г.);  краевой конференции «Новые технологии в перинатологии», г. Барнаул (11 декабря,  2005 г.); «круглом столе» кафедр педиатрии, акушерства и гинекологии «Фето-плацентарная недостаточность» ГОУ ВПО «АГМУ Росздрава», г. Барнаул (20 января, 2006 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», г. Томск (1-2 декабря, 2006 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и прикладные аспекты перинатальной психологии: проблемы и перспективы», г. Новосибирск (1-2 апреля, 2007 г.);  I съезде психотерапевтов и консультантов Северо-Западного региона России «Стратегии развития отечественной психотерапии и психологии консультирования», г. Санкт-Петербург (23-25 ноября, 2007 г.); межрегиональной конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», г. Красноярск (23-24 марта, 2008 г.);  краевом семинаре акушеров-гинекологов «Инфекционные аспекты невынашивания беременности», г. Барнаул (22 апреля, 2008 г.); республиканской научно-практической конференции «Нерешённые вопросы охраны здоровья внутриутробного плода», г. Екатеринбург (10-11 декабря, 2008 г.); XIII Российской научно-практической конференции «Нерешённые и дискуссионные вопросы в акушерстве и гинекологии», г. Кемерово (23-24 апреля, 2009 г.); краевой научно-практической конференции «Сохранение и восстановление  репродуктивного здоровья женщин как основополагающий фактор в снижении репродуктивных потерь в регионе», Барнаул  (8 апреля, 2010 г.);  XIV Российской научно-практической конференции «Решённые вопросы и установленные факты  в акушерстве и гинекологии», г. Кемерово (22-23 апреля, 2010 г.); межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, №2, ФПК и ППС ГОУ ВПО «АГМУ Росздрава» г. Барнаул (15 июня, 2010 г.); краевой научно-практической конференции «Новые технологии в современном акушерстве», Барнаул (17 декабря, 2010 г.).

По теме диссертации опубликовано 56 печатных работ, из них 15 – в журналах, рекомендованных ВАК для докторских диссертаций, 1 – монография,  1 – программа для ЭВМ. Получено решение о выдаче патента на изобретение «Сбор лекарственных растений для профилактики первичной плацентарной недостаточности у пациенток с проявлениями местного иммунодефицита» (приоритет №2011109748 от 15.03.11., соавторы Фадеева Н.И., Корепанов С.В.)

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 306 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 230 отечественных и 177 зарубежных источников и приложения. Рукопись иллюстрирована  60 таблицами, 72 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в период 2005-2009 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии № 1 КГУЗ «Перинатальный центр (клинический) Алтайского края» (главный врач Ершова Е.Г.) и поликлиники ГОУ ВПО  «АГМУ Росздрава» «Консультативно-диагностический центр»  (главный врач Беспалов А.Г.).  Для решения поставленных в диссертационном исследовании задач нами были обследованы  2043 пары  «мать-новорождённый». Они были разделены на серии в зависимости от этапа исследования и группы в зависимости от перинатальных исходов (рис. 1, 2).

Рис. 1. Дизайн I этапа исследования

Рис. 2. Дизайн II этапа исследования

На проспективном этапе исследования проведён анализ диспансеризации 250 беременных (серия ДБ), наблюдавшихся в поликлинике ГОУ ВПО «АГМУ Росздрава» «Консультативно-диагностический центр» (ДБ-КДЦ), которые были разделены на две подгруппы: ДБ-КДЦ-А – 147 пациенток, не получавших прегравидарную подготовку и дифференцированную профилактику вторичной плацентарной недостаточности и ДБ-КДЦ-Б – 103 женщины, которым проводилась дифференцированная профилактика плацентарной недостаточности с прегравидарного этапа. Группа сравнения (С-ДБ) была представлена 101 беременной городской женской консультации, диспансеризация которым проводилась по стандартным методикам.

Программа обследования включала в себя:  клиническое наблюдение с заполнением специально разработанной статистической карты на основе обменно-уведомительной карты (ф. № 113(у)), истории родов (ф. № 096(у)), истории развития новорождённого (ф. 097(у)); данных результатов функциональных методов обследования (УЗИ плодного яйца, биофизический профиль плода, допплерометрия, КТГ); оценку психоэмоционального статуса по опроснику психотравмирующих событий и тесту Спилбергера-Ханина методом интервьюирования;  основных показателей антиоксидантного статуса –  супероксиддисмутазы (СОД), каталазы и глутатионпероксидазы (ГП) и прооксидантного статуса - концентрации тиобарбитурат-реактивных продуктов (ТБРП) в околоплодных водах и пуповинной крови  новорождённых,  матриксной металлопротеиназы–9 (ММП-9) в пуповинной крови новорождённых; результатов патоморфологического вскрытия умерших плодов и новорождённых и гистологического исследования последов. Серошкальные и допплерографические исследования выполнены на приборе HAWK (Дания), снабжённом блоком цветового допплеровского картирования и конвексным датчиком с частотой 3,5–5 МГц. Кардиотахографические  исследования (КТГ) проводились на приборах МТ – 325 (TOITU, Япония) и Corometrics 120 Series (Канада).  КТГ интерпретировали по шкалам W.M. Fisher  и И.С.Сидоровой.

Материалом для оценки оксидантно-антиоксидантного системы (ОАС) явилась амниотическая жидкость, забор образцов которой проводился в латентную фазу первого периода срочных родов вагинальной амниотомией. Амниотическая жидкость забиралась в стерильную пробирку иглой для проведения спинальной пункции в объёме не менее 5 мл. В опытную пробу вносили 0,5 мл воды, 0,5 мл амниотической жидкости, 1,0 мл трихлоруксусной кислоты, 0,1 мл HСl и 1,0 мл тиобарбитуровой кислоты. В контрольную пробу вместо амниотической жидкости добавляли 0,5 мл дистиллированной воды. После инкубации при температуре 100 С в течение 15 минут пробы охлаждали, центрифугировали при 3000 об./мин. и измеряли оптическую плотность параметров ОАС при длине волны 535 нм. Оценку ОАС проводили в плазме венозной крови новорождённых в первые сутки жизни, которая забиралась в количестве 2,5 мл с добавлением гепарината лития (14 ЕД/мл). Её центрифугировали при 1500 об./мин в течение 15 минут. Активность CОД  определяли набором реактивов фирмы Dojindo (Япония), кат. №S 311-10 с помощью вертикального фотометра Multiscan  фирмы Labsystem (Финляндия). Применяемый метод базируется на принципе ингибирования СОД образца окрашенного комплекса водорастворимой соли тетразолия (WST-1) с формазаном. Окрашенный комплекс WST–1 формазан (максимальная абсорбция на длине волны 450 нм) образуется при окислении супероксидом, генерируемым системой ксантин–ксантиноксидаза. Активность каталазы определяли набором реактивов фирмы Cayman Chemical (США), кат. №07002. Метод основан на реакции каталазы с метанолом в присутствии оптимальной концентрации H2О2. Концентрацию образуемого формальдегида после взаимодействия с 4-амино-3-гидразино-5-меркапто-1,2,4-триазолом в качестве хромогенного субстрата определяли спектрофотометрически с помощью вертикального фотометра Multiscan  фирмы Labsystem (Финляндия) на длине волны 540 нм. Активность ГП определяли набором реактивов фирмы ZeptoMetrix Corporation (США), кат. №0805002. Принцип метода основан на использовании гидропероксида кумола в качестве пероксидного субстрата для ГП. Восстановителем выступали растворы глутатиона, глутатионредуктазы и восстановленного никотинамиддинуклеотидфосфата (NADPH). Изменение оптической плотности на длине волны 340 нм, обусловленное окислением NADPH до NADP‡, определяли на фотометре КФК–3. Концентрацию ТБРП  определяли набором реактивов фирмы ZeptoMetrix Corporation (США), кат.№0801192. Принцип метода основан на взаимодействии МДА в биологическом образце с тиобарбитуровой кислотой в соотношении 1:2. Изменение оптической плотности на длине волны 532 нм выполнялось на фотометре КФК–3. Концентрацию ММП–9 определяли набором реактивов фирмы Ray Biotech (США), кат. № ELH – MMP9 – 001 иммуноферментным методом с помощью вертикального фотометра Multiscan  фирмы Labsystem (Финляндия) на длине волны 450 нм.





Морфологическое исследование умерших плодов и новорождённых проводилось в соответствии с приказом №82 МЗ и МП РФ от 29.04.94. ”О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий”. Гистологическое исследование плацент выполнялось по рекомендациям А.П. Милованова. Применяли методику окраски на фибрин: пикро – Маллори-2 в модификации Д.Д. Зербино (1983) или MBS-метод.

Математическую обработку полученных результатов исследования проводили по общепринятым методам вариационной статистики. Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), ошибку среднего (х), стандартное отклонение (). Для проверки нормальности распределения признаков использовали критерии Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка и в зависимости от характера распределения применяли t-критерий Стьюдента, непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Для сравнения качественных признаков использовали критерии * – угловое преобразование Фишера,  2 с поправкой Йейтса на непрерывность и Z-критерий для долей, для оценки связи признаков – корреляционный анализ. При анализе факторов  риска неблагоприятных перинатальных исходов применялась оценка шанса, отношение шансов, отношение правдоподобия. Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий р0,05 и р0,01. Статистическая обработка полученного материала проведена в программе Microsoft Excel 2003 и  Statistica.6.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведённое нами диссертационное исследование выполнено на материале Алтайского края – сельскохозяйственного региона (доля сельского населения 46,6%, в РФ – 27,0%) с обширной территорией (168 тысяч км2) и относительно низкой плотностью населения (14,9 человек на 1 км2), наличием 60 районов, в состав которых входят отдалённые и труднодоступные населенные пункты. Репродуктивный потенциал края  (8,9%) соответствует уровню РФ (8,9%). Вызывают тревогу высокие уровни общей заболеваемости взрослого населения края (2490,8%о), превышающие показатель РФ в 1,5 раза (1607,2%о) и органов репродуктивной системы  – в 2,2 раза (114,4%о  против 55,4%о по РФ  – на женское население фертильного возраста) в 2009 году. Всё это интегрально отражается на качестве здоровья беременных: в структуре общей заболеваемости осложнения беременности, родов и послеродового периода в  Алтайском крае превысили уровень РФ в 2,1 раза (212,6%о и 103,1%о на женское население 18-49 лет соответственно), что закономерно привело к высокой заболеваемости новорождённых.  Число нормальных родов в 2009 году  в регионе было в 1,4 раза меньше (27,7%), чем по РФ – 37,5%.

При дефиците финансирования акушерской службы  края на 40,5%,  обеспеченности свыше четверти населения края койками маломощных учреждений родовспоможения,  показатель перинатальной смертности (ПС) за период 2005-2009 годы снизился с 9,4%о до 8,8%очто может быть объяснено  высокой квалификацией специалистов и соблюдением принципов этапности оказания помощи.  При наличии статистической кривой уровня ПС в целом ниже среднероссийской, заболеваемость новорождённых в Алтайском крае превышает показатель РФ в 1,3 раза (рис. 3). Младенческая смертность, при её снижении за  анализируемый период на 21,7%, остаётся выше, чем в  РФ, поддерживаясь за счёт «отсроченных» перинатальных потерь, при их лидирующей причине – патологии перинатального периода. Заболеваемость детей первого года жизни на Алтае в 2009 году составила 2187,6 на 1000 детей в возрасте до 1 года, что ниже уровня  РФ в 1,2 раза, но в её структуре возросла доля болезней нервной системы и органов чувств, которые, перетягиваясь из внутриутробного периода в младенчество, определили детскую инвалидность.

Проведённый персонифицированный анализ случаев ПС по Алтайскому краю показал, что основной причиной антенатальных потерь является асфиксия, в 80% случаев обусловленная хронической декомпенсированной, а в остальных -  субкомпенсированной или её сочетанием с острой ПН. Эхоскопические маркёры ФПН у беременных с антенатальными потерями обнаруживаются  в 94-95% случаев, но обладают низкой чувствительностью, что снижает их прогностическую ценность до 28-50%.

Рис. 3.  Заболеваемость общая и доношенных новорождённых

в Алтайском крае и Российской Федерации за период  2005-2009 гг.

(на 1000 живорождённых)

Пациентки  с антенатальными потерями во время беременности достоверно чаще страдают анемией, острыми и обострением хронических инфекций при идентичной частоте прочих осложнений,  имеют вредные привычки. Анамнестические особенности отмечены только у женщин с антенатальными доношенными потерями: рабочие профессии (ОР=3,1; р<0,0001), гипертензионный синдром (ОР=2,6; р=0,02) и специфические хронические инфекции (ОР=7,4; р=0,003).

Причиной антенатальной гибели доношенных плодов у беременных без клинических и параклинических проявлений ФПН и субкомпенсации экстрагенитальных заболеваний (основная ПС-АС-Д2 группа) в 86,7% случаев является асфиксия, которая  в 16,7% случаев объяснима  декомпенсированной хронической ПН и в 30% случаев сочетанием субкомпенсированной хронической и острой ПН.  В 40,0% случаев антенатальной гибели доношенных плодов от асфиксии при наличии только хронической субкомпенсированной ПН, вероятно, имеется  дополнительный фактор снижения адаптационных возможностей плода. Только в 13,3% случаев антенатальная гибель обусловлена неверифицированной ВУИ. Анамнестическая особенность этих пациенток – нарушение репродуктивной функции в анамнезе (40,0% против 11,1% случаев в контрольной ПС-АС-Д2 группе  (2 =7,92; р=0,004).

Интранатальные потери  в 60% случаев определяются гипоксией и в 40% – ВУИ, независимо от срока родов. Морфологической основой для асфиксии более чем в 70% случаев является острая ПН,  как в чистом виде, так и в сочетании с хронической и воспалительными изменениями последа.  Все роженицы с интранатальными потерями имеют осложнённые роды, но только слабость родовой деятельности (ОР=2,8; р=0,0003) и мекониальные воды (ОР=2,2; р=0,04)  при доношенной беременности наблюдаются  у них достоверно чаще (р0,05), чем в контрольной ПС-Д группе, что требует применения вакуум-экстракции плода в 11,1% случаев (р<0,001) при идентичной частоте абдоминальных родоразрешений.  Только при интранатальных потерях происходит выпадение петель пуповины (26,5%) и достоверно чаще (2 =85,6; р<0,0001) отмечается умеренный дистресс плода по КТГ (77,3% против 14,3% в контрольных ПС-группах) при отсутствии выраженных нарушений его состояния, что свидетельствует о низкой (46%) прогностической ценности этого метода. Тазовое предлежание имеется только при интранатальной гибели недоношенных плодов в 29,4% случаев.

Пациентки с доношенными интранатальными потерями достоверно чаще имеют рабочие профессии (ОР=5,6; р=0,0001).

Ранняя неонатальная смерть (РНС) доношенных новорождённых определяется  ВУИ (60,8%), асфиксией (35,3%) и врождёнными аномалиями (13,7%) при сопутствующей роли синдрома дыхательных расстройств (СДР) (29,4%) и родовой травмы (11,8%), тогда как  РНС недоношенных – СДР (86,0%) и асфиксией (14,0%) при сопутствующей роли ВУИ (30,0%). Морфологической основой для асфиксии и СДР являются хроническая суб- и декомпенсированная и острая ПН, причём  при доношенных потерях  – в 49,0%  и 62,7% случаев, а при недоношенных – в 74,0% и  60,0% случаев соответственно. При определяющем значении ВУИ в РНС воспалительные изменения в последах выявляются не более, чем в 40% случаев, что достоверно не отличается от популяционных значений. Воспалительные изменения последа максимально выражены при РНС недоношенных, имеют умеренно выраженный характер в 70% случаев доношенных гипотрофичных и незрелых новорождённых и практически  отсутствуют в последах  умерших в раннем неонатальном периоде доношенных детей с нормальным весом, что в последней группе заставляет предположить вирусный генез инфицирования.

У матерей умерших новорождённых, по сравнению с пациентками контрольных групп, достоверно чаще в третьем триместре выявляются эхоскопические маркёры ПН, а в родах  -  прогрессирующий ИДП, но ни один из показателей  не встречается более чем в 45% случаев. Женщины с неонатальной смертью доношенных новорождённых достоверно чаще  имеют рабочие профессии (ОР=2,1; р=0,01), высокий инфекционный индекс мочевых (ОР=4,9; р=0,0004) и половых ОР=3,1; р<0,0001) путей, нарушение кровотока по допплерометрии 1Б (ОР=6,3; р=0,0008) и II степени (ОР=6,5; р=0,008). В родах имеют место мекониальные воды (ОР=4.4; р<0,0001) при идентичной частоте прочих осложнений и абдоминальных родоразрешений по сравнению с контрольной ПС-Д группой. В анамнезе женщин с РНС недоношенных выявляются гипертензионный синдром (ОР=9,3; р=0,0001) и рубец на матке (ОР=5.1; р=0,01), а во время беременности эхоскопически визуализируется истончение плаценты (ОР=8,8; р=0,004).

Нами предложен возможный танатогенез мертворождаемости, в основе которого лежит несостоятельность основных интегрирующих систем организма: иммунной, эндокринной и системы гемостаза.

В процессе персонифицированного анализа ПС по краю признаны предотвратимыми на акушерском этапе оказания помощи 35,8% случаев среди доношенных и только 12,0% случаев среди недоношенных потерь. Основными дефектами оказания помощи в амбулаторном звене выступают несоблюдение алгоритмов обследования, недооценка состояния плода или низкое качество диагностики, избыточная или недостаточная терапия, выбор нерационального места родоразрешения, а на этапе акушерского стационара  –  недооценка состояния плода,  выбор нерационального способа и срока родоразрешения.

На третьем этапе наших исследований для определения значения клинических и параклинических маркеров ПН в выборе срока и способа родоразрешения проанализированы  анамнезы новорождённых с перинатальной патологией,  ассоциированной с риском смерти,  младенческой заболеваемости и инвалидизации с детства. Маркёрами ПН, манифестирующей при рождении оценкой по шкале Апгар 3 и менее баллов, являются  острая или обострение хронической инфекции у матери во время беременности (ОР=1,9; р<0,0001), дискоординированные формы дисфункции матки (ОР=3,5; р<0,0001),  внутриутробная  гипотрофия (ОР=1,7; р=0,001). Результаты интранатальной КТГ свидетельствуют об идентичной частоте регистрации начального нарушения реактивности сердечно-сосудистой системы плода в группах сравнения и о достоверно большей  (р=0,0003) частоте  выявления умеренных нарушений у рождённых с низкой оценкой по шкале Апгар (40,0% против 10,0% в контрольной ПС-Д группе) при отсутствии выраженных, что снижает прогностическую ценность этого  метода до 35-67%.  У новорождённых с тяжёлым дистрессом в 26,0% выявлена кефалогематома, в 96,0% случаев – перинатальная энцефалопатия, причём почти у каждого второго - церебральная ишемия тяжёлой степени в форме судорожного синдрома и комы. При гистологическом исследовании последа отмечены различные варианты ПН (рис.4). Наиболее благоприятные перинатальные исходы наблюдались при  острой ПН (25%), обусловленной нарушением пуповинного кровообращения.

Рис. 4. Гистологическая характеристика  плацент  при низкой оценке

новорождённого по шкале Апгар

Реальный путь снижения частоты перинатальных энцефалопатий – объективная диагностика  прогрессирующей гипоксии плода и бережное родоразрешение. У пациенток  с интранатальным дистрессом плода (ИДП) – как показанием к оперативному родоразрешению, беременность, наступившая  на фоне  достоверно более высокой частоты  сердечно-сосудистых заболеваний, осложнилась первичной ПН, клинически манифестировавшей угрозой прерывания на протяжении всего гестационного периода и поздними гестозами по сравнению с матерями здоровых детей. Эхоскопические маркёры ФПН выявляются у матерей больных новорождённых по сравнению с матерями здоровых достоверно чаще, но обладают низкой чувствительностью при высокой специфичности тестов. Наибольшую прогностическую ценность в плане реализации гипоксических энцефалопатий имеет задержка роста плода (ЗРП) (85%) и нарушение кровотока II степени (92%), поэтому при их сочетании с ИДП – план ведения родов должен быть пересмотрен в пользу кесарева сечения.  При сравнительном анализе КТГ в родах пациенток, родоразрешённых путем кесарева сечения по поводу ИДП с группой интранатальных потерь, отмечается несоответствие реакции сердечной деятельности плодов перинатальным исходам, что указывает на  несостоятельность адаптации последних к родовому стрессу. Напротив, в основных ПЗ-ИД(+) и ПЗ-ИД(-) группах достоверно чаще  (р0,01) диагностируются выраженные нарушения, что позволяет говорить о различных резервах «прочности»,  демонстрирующихся  парадоксально аналогичными как у здоровых, так и больных критериев прогрессирующего ИДП, реализующихся в постгипоксическую энцефалопатию только в половине случаев (рис. 5).

Рис. 5. Показатели КТГ при срочных родах у рожениц

с интранатальным дистрессом плода

1*р 0,01 – между основной ПЗ-ИД (+) и контрольной ПЗ-ИД группами

2*р 0,01 – между основной ПЗ-ИД (-) и контрольной ПЗ-ИД группами

3*р 0,01 – между основными ПЗ-ИД (+) и ПЗ-ИД (-) группами

4*р 0,01 – между основными ПС-ИС-Д и ПЗ-ИД (+) группами

5*р 0,01 – между основной ПС-ИС-Д и контрольной ПЗ-ИД группами

6*р 0,01 – между основной ПС-ИС-Д и основной  ПЗ-ИД(-) группами

Мекониальные воды, как клинический симптом внутриутробной гипоксии плода,  достоверно чаще (р=0,008) отмечается при рождении детей не только с гипоксическими энцефалопатиями (53,8%), но и без проявления таковых (22,0%) по сравнению с контрольной ПЗ-ИД группой (4,0%) случаев. При интранатальной гибели доношенных плодов они выявляются в два раза реже (25,9%), чем у новорождённых с поражениями ЦНС  (р=0,019),  что отражает в большей степени хроническую, а не острую гипоксию плода, но прогностическая ценность их выявления умеренная – 71%. Сопоставление гистологии последов у родоразрешённых по поводу ИДП больными и здоровыми новорождёнными и плацент при интранатальных потерях  (острая ПН – в 1/3 плацент) позволяет утверждать, что кесарево сечение в родах предупреждает  интранатальные потери, обусловленные острой,  но не снижает  перинатальных энцефалопатий при возможном уменьшении степени их тяжести, обусловленной хронической ПН.

Маркёрами ПН, ассоциированной с ЗРП плода, являются острая или обострение хронической инфекции у матери во время беременности (ОР=1,7; р=0,001), гемодинамические нарушения II степени (ОР=19,0; р<0,0001)  и  маловодие (ОР=4,3; р<0,0001). При ЗРП в плаценте выявляются диссоциированное развитие ворсин, явления воспаления и склероз, что служит морфологическим подтверждением хронической ПН, в основе  которой могут быть инфекционно-воспалительные и/или аутоиммунные нарушения, приводящие в последствии к достоверно большей отягощённости течения раннего неонатального периода у этих  детей (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика течения раннего неонатального периода

у  новорождённых  с внутриутробной гипотрофией

Перинатальные исходы

Основная

ПЗ-Г (n=70)

абс.  (%)

Контрольная

ПЗ-Г  (n=175)

абс. (%)

2

P

Церебральная ишемия

45 (64,3)

42 (24,0)

35,4

<0,001

Респираторный синдром

14 (20,0)

12 (6,9)

9,1

0,002

Неонатальная желтуха

34 (48,6)

54 (30,9)

6,1

0,013

Морфофункциональная незрелость

22 (31,4)

21 (12,0)

11,7

<0,001

Переведены на 2 этап

35 (50,0)

20 (11,4)

40,5

<0,001

У матерей новорождённых с внутриутробными  пневмониями в 85% случаев имеется хроническая ПН, преимущественно субкомпенсированная, сформировавшаяся на фоне ОРВИ с интоксикационным синдромом (ОР=1,7;р=0,02) и хламидиоза (ОР=4,8; р=0,03). Её эхоскопическими маркёрами выступают маловодие (ОР=6,6; р=0,009) и многоводие (ОР=4,1; р=0,02). Прогрессирующий ИДП является причиной достоверно более частого (2=16,1; р=0,0001) родоразрешения этих пациенток абдоминально: 43,4% против 11,5% случаев в контрольной ПЗ-П группе соответственно.

Женщины с преждевременными родами по сравнению с рожающими в срок имеют достоверно более раннее (р0,05) начало менархе (12,8±1,6 лет и 13,3±1,2 лет), критический репродуктивный возраст (37,9% и 22,5%).  Их анамнез отягощён репродуктивными потерями (28,0% и 15,0%), а беременность осложнена  анемиями (29,9% и 21,0%), ОРВИ (30,2% и 10,0% случаев соответственно) и угрозой прерывания на протяжении всего гестационного периода (р0,05). Они страдают хронической артериальной гипертензией (ОР=2,3; р<0,0001), причём, родоразрешённые оперативным путем – достоверно чаще (р=0,0001) по сравнению с родившими консервативно (17,6% и 3,2%), что сочетается с высокой (р=0,004) частотой ЗРП (29,4% и 15,6% случаев соответственно). У пациенток, родоразрешённых путём операции кесарева сечения, выраженность допплерометрических нарушений в сочетании с преждевременным созреванием плаценты и ЗРП свидетельствует  о наличии более тяжёлой  ПН, что клинически проявляется  состояниями, угрожающими жизни и здоровью матери (тяжёлый гестоз – 37,3% случаев) и плода (прогрессирующий антенатальный дистресс). У пациенток, родивших через естественные родовые пути, ПН клинически проявляется угрозой прерывания в поздние сроки, а затем и компенсаторно-приспособительной реакцией, дающей шанс выжить недоношенному плоду – началом преждевременных родов, что подтверждается гистологическим исследованием плацент (табл. 2). Основными инфекционными агентами, вызывающими поражение плаценты, по-видимому, являются вирусы, что подтверждается идентично низкой инфицированностью хламидиозом, трихомониазом, микоплазмозом при высокой (p<0,001) частоте поражения герпес-вирусной инфекцией пациенток основной ПЗ-Н-КС группы, имеющих наиболее тяжёлые формы ПН, по сравнению с основной ПЗ-Н-К группой (цитомегаловирус –  44,1% и 23,1%; вирус простого герпеса –  41,2% и 19,4% соответственно). В раннем неонатальном периоде у новорождённых обеих групп преобладает церебральная ишемия с СДР или пневмонией, однако более тяжёлый СДР (50,0% и 28,5%) и отёк мозга (40,6% и  23,3%) достоверно чаще (р0,05) выявляется у родоразрешённых оперативным путем.

Таблица 2

Гистологическое исследование плаценты у женщин

с преждевременными родами

Показатель

Основная ПЗ-Н-К

n = 186

абс. (%)

Основная ПЗ-Н-КС

n = 102

абс. (%)

Р

Хориоамнионит

37 (19,9)

8 (7,8)

0,011

Децидуит

78 (41,9)

35 (34,3)

0,244

Фуникулит

20 (10,8)

4 (3,9)

0,066

Острая ПН

8 (4,3)

22 (21,6)

<0,001

Хроническая ПН 1

52 (28,0)

8 (7,8)

<0,001

Хроническая ПН 2

108 (58,1)

72 (70,6)

0,045

Хроническая ПН 3

23 (12,4)

21 (20,6)

0,068

Морфофункциональная незрелость (МФН) доношенных новорождённых является клиническим проявлением ФПН, что подтверждается наличием её параклинических признаков (табл. 3), асфиксией при рождении,  гистологическими особенностями  созревания плацент, более тяжёлыми формами  – хронической субкомпенсированной и острой ПН. Фоновые эндокринные заболевания (ОР=22; р<0,0001), возраст первородящей старше 30 лет (ОР=2,4; р<0,0001),  анемии (ОР=2.5; р<0,0001) способствуют формированию МФН. При исходно более выраженных параклинических проявлениях ФПН (ЗРП, нарушение кровотока II степени) в основной ПЗ-МФН-К подгруппе, родоразрешение через естественные родовые пути значительно улучшает у морфологически и функционально незрелых новорождённых течение раннего неонатального периода, снижая частоту респираторных и неврологических нарушений,  несмотря на пережитые трудности родового стресса.

Таблица 3

Оценка состояния фетоплацентарного комплекса накануне

родоразрешения у пациенток с морфофункциональной незрелостью

новорождённых

Диагностические критерии

Основная

ПЗ-МФН

(n=130)

абс. (%)

Контрольная

ПЗ-МФН

(n=177)

абс. (%)

Р

Визуальные

изменения плаценты

77 (59,2)

67 (37,9)

0,0002

в т.ч. утолщение

15 (11,5)

4 (2,3)

0,001

ЗРП 1-2 степени

30 (23,1)

17 (9,6)

0,001

КТГ:

8-10 балл.

61 (46,9)

163 (92,1)

<0,0001

6-7 бал.

69 (53,1)

14 (7,9)

<0,0001

Биофизический профиль

8-12 бал.

31 (23,8)

126 (71,2)

<0,0001

6-7 бал.

99 (76,2)

51 (28,8)

<0,0001

Нарушение кровотока 1А

12 (9,2)

30 (16,9)

0,072

46 (35,4)

4 (2,3)

<0,0001

II степени

22 (16,9)

0

<0,0001

Достоверно (2=15,0; р=0,0001) низкая частота асфиксии в группе незрелых новорождённых, родившихся консервативным путем (11,1%), по сравнению с родоразрешёнными оперативно (44,7%), при исходно более неблагополучном состоянии первых, позволяют думать о их высоких компенсаторных возможностях. Зависимость МФН от досрочного родоразрешения, обусловленных в ряде случаев не только интересами страдающего плода, но и критическим репродуктивным возрастом первородящих, заставляет более тщательно подходить к выбору срока и способа родоразрешения.

У женщин с детьми-инвалидами эхоскопические маркёры субкомпенсированной ФПН в основной ИЗ-И2 группе отмечаются в 23,8% случаев, что сопровождается достоверно (р0,05) высокой частотой угрозы прерывания (68,7%), аномалиями  сократительной деятельности матки (33,3%) по сравнению с основной ПЗ-И1 группой (36,0% и  13,1% соответственно).  У  детей-инвалидов с церебральным параличом  в раннем неонатальном периоде достоверно чаще (р0,05) диагностируются ишемическо-гипоксические энцефалопатии (76,2% и 43,5%) и СДР (61,9% и 16,1% случаев) по сравнению с детьми-инвалидами по психопатиям соответственно. Кома (14,2%) и  внутрижелудочковое кровоизлияние (42,8% случаев) отмечается только в основной ПЗ-И2 подгруппе.  У женщин всех групп  преждевременные роды происходят (19,6% и 23,8% случаев соответственно) статистически значимо чаще (р0,05) средних популяционных показателей (4-7%), что позволяет их рассматривать как фактор риска и детской инвалидности, и РНС.

Реальным путем снижения тяжёлых перинатальных энцефалопатий являются их ранняя диагностика и адекватная терапия у новорождённых. Показанная нами  низкая прогностическая ценность эхоскопических  маркёров, отражающая в большей степени изменения в плаценте, способствовала исследованиям амниотической жидкости, ОАС которой есть интегральное отражение состояния плода и его компенсаторных возможностей. Оценка ОАС проведена у 142 женщин  контрольной ПС-Д группы с низким перинатальным риском, разделённых на две подгруппы: контрольная ПС-Д1 – 35 женщин и их доношенные новорождённые с перинатальной энцефалопатией, долечивающиеся на  втором этапе выхаживания; контрольная ПС-Д2 – 107 женщин, новорождённые которых не имели такового диагноза. В контрольной ПС-Д1 группе обнаружено достоверное (F=84,645, р<0,0001) увеличение  уровня общей прооксидантной активности, что свидетельствует о повышенной продукции свободных радикалов у плода с последующей манифестацией перинатальных энцефалопатий у новорожденных. Повышенный уровень МДА у женщин контрольной ПС-Д1 группы, как показатель степени свободно радикального повреждения клеток, переживающих гипоксию, указывает у них на более выраженную степень оксидативного стресса. В контрольной ПС-Д1 группе уровень антиоксидантов СОД и каталазы  достоверно ниже, что позволяет думать о существенной недостаточности начального этапа нейтрализации свободных радикалов (р0,05). С этим сочетается высокий уровень ГП, что может свидетельствовать  о гипоксическом повреждении клеток (табл. 4).

Таблица 4

Оксидантно-антиоксидантный статус амниотической жидкости

в I периоде родов при перинатальной энцефалопатии новорождённых

Показатели ОАС

Контрольная

ПС-Д1 группа

n = 35

Контрольная

ПС-Д2 группа

n= 107

Общая прооксидантная активность

передних вод, %±

45,6±5,8*

31,6±6,5

МДА, мкмоль/л±

5,0±0,8*

2,8±1,1

СОД,  ЕД/мл±

25,3±7,3*

44,9±4,8

Каталаза,  ЕД/мл±

1608±766*

4111±1668

ГП, млн. ЕД/мл±

69,3±21,9*

33,8±13,6

Примечание: * –  р0,05 – различия достоверны

В группе детей с перинатальными энцефалопатиями выявлена корреляционная зависимость (r=0,99; p0,05) между уровнем общей антиоксидантной (53,2±8,6% и 49,9±8,3%) и прооксидантной (45,6±5,8% и 57,1±5,1%) активности передних вод с плазмой пуповинной крови, а также  между концентрацией МДА в пуповинной крови (5,6±2,2мкмоль/л) и передних околоплодных водах (r=0,83 p=0,05) (табл. 4). Это свидетельствует о пренатальном оксидативном стрессе. Прогностическими маркёрами риска перинатальных энцефалопатий признаны высокий (5,0 мкмоль/л и более) уровень МДА в передних водах (диагностическая эффективность – 92%), низкий (<49,9%) показатель общей антиоксидантной и высокий (>57,1%)  общей прооксидантной активности в пуповинной крови доношенного новорождённого. Для  ранней диагностики тяжёлой церебральной ишемии нами избраны недоношенные дети (основная ПЗ-Н группа), мозг которых в условиях гипоксии подвергается существенному разрушающему действию свободных радикалов, основными мишенями для которых выступают ММП, повреждающие гематоэнцефалический барьер, вплоть до геморрагии. У новорождённых с тяжёлой церебральной ишемией (подгруппа Б) обнаружено значительное повышение концентрации ММП-9 по сравнению с детьми с лёгкой и средней церебральной ишемией (подгруппа А), что также может указывать на наличие  внутрижелудочковых кровоизлияний и пневмоний (табл. 5). У детей, появившихся на свет путём кесарева сечения, более высокая концентрация ММП-9  может быть следствием выраженной пренатальной гипоксии.  При тяжёлой церебральной ишемии (подгруппа Б) у недоношенных новорождённых в первые сутки жизни в венозной крови  наблюдается достоверное снижение уровня ГП и повышение ТБРП, независимо от способа родоразрешения, а также достоверное снижение каталазы – при консервативном ведении родов (табл. 6).  Изменения данных лабораторных показателей позволили расценить их в качестве маркёров тяжёлых перинатальных энцефалопатий. Нами предложен патогенез повреждения нервной ткани новорождённых при перинатальной гипоксии (рис. 6).

Таблица 5

Характеристика осложнений раннего периода адаптации

у недоношенных новорождённых в зависимости от значений ММП-9

Нозология

Новорожденные

с высокими

уровнями

ММП – 9 

(n = 33)

абс. (%)

Новорожденные

с низкими

уровнями

ММП – 9

(n = 34)

абс. (%)

Р

Дыхательная

недостаточность:

- 0 степени

- 1 степени

- 2 степени

- 3 степени

3 (9,1)

14 (42,4)

3 (9,1)

13 (39,4)

8 (23,5)

9 (26,5)

1 (2,9)

16 (47,1)

0,18

0,20

0,35

1,00

Пневмония

8 (24,2)

1 (2,9)

0,01

Церебральная ишемия:

- 1 степени

- 2 степени

- 3 степени

3 (9,1)

7 (21,2)

23 (69,7)

4 (11,8)

25 (73,5)

5 (14,7)

1,00

0,0001

0,0001

Внутрижелудочковые

кровоизлияния

6 (18,2)

1 (2,9)

0,05

Гипотрофия

5 (15,2)

3 (8,8)

0,47

Примечание: р0,05 – различия достоверны по точному двустороннему критерию Фишера 

Таблица 6

Показатели оксидантно-антиоксидантного статуса и уровня матриксной

металлопротеиназы-9  в плазме крови недоношенных

новорождённых в зависимости от способа родоразрешения и степени

тяжести церебральной ишемии

Параметры

Основная ПЗ-Н-К

группа (I)

n = 38

Основная ПЗ-Н-КС

группа (II)

n= 42

Подгруппы

А (n=26)

Б (n=12)

А (n=21)

Б (n=21)

ТБРП, нмоль/мл±

51,9±7,4

73,4±12,4#

45,8±24,8##

65,9±11,7

ММП-9, нг/мл±

275,5±94,2#

382,0±98,8

343,9±86,3##

481,8±102,4**

СОД,  ЕД/л±

1,1±0,2

1,0±0,1

1,1±0,3

1,1±0,2

Каталаза,  ЕД/л±

150,9±63,8 #

48,3±6,8

103,0±43,2

91,1±21,9**

ГП, ЕД/л±

121,1±43,7#

98,6±23,5

113,8±39,4##

82,8±18,9

Примечание: р0,05 – различия достоверны: * – между I А и II А подгруппами;

** – между IБ и II Б; # - между IА и IБ; ## - между IIА и IIБ

Рис. 6. Патогенез повреждения нервной ткани новорождённого

при перинатальной гипоксии

Рис. 7. Алгоритм прегравидарной подготовки и ведения

первого триместра беременности

В заключительной главе нами оценены возможности диспансеризации беременных по индивидуальной программе на базе хозрасчетной поликлиники «Консультативно-диагностический центр» за счет дифференцированной профилактики первичной ПН при минимальных затратах на диагностические и лечебные мероприятия и сохранении принципа «не навреди». Пациентки ДБ-КДЦ группы более отягощены (р0,05) по  сравнению с беременными городской женской консультации эндокринными заболеваниями (57,6% и 20,8%), тромбофилическими состояниями (60,8% и 26,7%) и нарушениями репродуктивной функции (18,0% и 7,9% соответственно).  Рациональный подход к диспансерному ведению  привел у них к  рождению здорового ребёнка в 94,2% случаев (в группе сравнения – 92,1%) без увеличения  частоты абдоминального родоразрешения (22,3% и 19,8%) при идентичной популяционной  частоте  дородовых  госпитализаций (50,5% и 63,3% соответственно) (p>0,05). Лекарственная нагрузка отсутствовала у каждой пятой беременной  ДБ-КДЦ группы, тогда как в С-ДБ группе – только в 7,9% случаев (р=0,006).  Внедрение алгоритма прегравидарной подготовки и профилактики вторичной ПН (рис. 7) позволило снизить заболеваемость новорождённых с переводом на второй этап у пациенток КДЦ с проблемной репродукцией в 1,85 раза. При оценке лечебно-профилактического воздействия предложенного нами алгоритма  был получен клинически значимый эффект только по влиянию на частоту гипотрофичных и незрелых доношенных новорождённых: по исходу задержка роста плода  – снижение относительного риска (СОР)=77%, по исходу морфофункциональная незрелость  –  СОР=62%.

ВЫВОДЫ

1. Алтайский край по основным демографическим показателям не отличается от таковых по России, что  позволяет рассматривать его как типичный субъект Российской Федерации. Отличительной отрицательной особенностью алтайской демографии являются высокие уровни общей  (2490,8%о и 1607,2%о) и репродуктивной  заболеваемости населения края (11437,9 и 5538,2 на 100 тысяч женского населения 18-49 лет соответственно).

2. Перинатальная смертность  в Алтайском крае за  последние  5 лет снизилась на 6,4%  (9,4%о в 2005 г. и 8,8%о в 2009 году),  главным образом, за  счёт расширения показаний к кесареву сечению и применения перинатальных технологий, что сопровождалось превышением в 1,3 раза российского уровня заболеваемости новорождённых (462,5%о и 361,3%о соответственно).

3. Для всех перинатальных  потерь  патоморфологической основой  является суб- и декомпенсированная хроническая и/или острая плацентарная недостаточность. Антенатальную смертность в 90% случаев определяет внутриматочная  гипоксия,  но в 40% доношенных потерь у матерей без тяжёлых форм экстрагенитальных заболеваний и фетоплацентарной недостаточности изменения в плаценте  не соответствуют  тяжести асфиксии. Интранатальные потери  в 60% случаев обусловлены гипоксией и  в 40%  – внутриутробным инфицированием. Ранние неонатальные потери доношенных новорождённых определяются внутриутробной инфекцией (60,8%) и гипоксией (35,3%), тогда как недоношенных – синдромом дыхательных расстройств  (86,0%) и асфиксией (14,0%) при сопутствующей роли внутриутробной инфекции (30,0%).

4. Клинико-анамнестическими факторами риска  перинатальных потерь являются: рабочие профессии  матери (ОР=2,1-5,6), никотинозависимость (ОР=2,3), хронические специфические (ОР=7,4) и острые неспецифические инфекции (ОР=3,1-4,9) и/или гипертензионный  синдром во время  беременности (ОР=9,3),  мекониальные  воды (ОР=2,2-4,4) и слабость родовой деятельности (ОР=2,8). Эхоскопическими факторами риска  перинатальных потерь выступают: утолщение (ОР=5,6-14,1) и истончение (ОР=3,7-8,8) плаценты, гемодинамические  нарушения 1 Б (ОР=6,3), II степени (ОР=6,5) и маловодие (ОР=3,1), но они имеют недостаточную (<80%) прогностическую ценность.

5. Патоморфологической  основой отдельных  состояний  перинатального  периода,  определяющих перинатальную и  младенческую  заболеваемость, а  также  инвалидность с  детства, является  плацентарная  недостаточность, степень тяжести и особенности формирования которой обуславливают перинатальные исходы и клинические  проявления у  новорождённого.

5.1. Клиническими и  параклиническими  маркёрами  риска рождения детей с оценкой по шкале Апгар  три и менее баллов выступают: острая или обострение хронической инфекции матери во время беременности (ОР=1,9), гипертонические формы дисфункции матки  (ОР=3,5),  задержка роста плода (ОР=1,7) и умеренные нарушения по КТГ в родах (ОР=2,7).

5.2. Мекониальные воды являются симптомом хронической плацентарной недостаточности,  манифестирующей  в  родах  прогрессирующим  дистрессом (ОР=1,9),  вплоть до интранатальной гибели плода (ОР=2,2), а после рождения – асфиксией (ОР=1,8), гипотрофией новорождённого (ОР=1,6), неонатальными потерями (ОР=4,4), гипоксически-ишемическими энцефалопатиями (ОР=1,9).

5.3. Задержка  роста доношенного  плода, степень тяжести которой зависит от выраженности гемодинамических нарушений  в плаценте, определяет частоту гипоксически-ишемических энцефалопатий новорождённого (ОР=3,3), но имеет место при  различных исходах: от перинатальных потерь (4-26%) до  рождения здорового  ребёнка (13%), что свидетельствует о различных  компенсаторных возможностях плода.

5.4. Внутриутробные пневмонии в 85% случаев  формируются на  фоне бактериальной инфицированности последа (76,0% и  34,0% в группах сравнения соответственно), их маркёрами являются хламидиоз (ОР=4,8), маловодие (ОР=6,6) и  многоводие (ОР=4,1).

5.5. Недоношенность есть  следствие  прогрессирующей фетоплацентарной недостаточности, реализующейся в  раннем  неонатальном периоде в церебральную ишемию. При спонтанном  родоразрешении, как  компенсаторно-приспособительной реакции на выживание, у новорождённого достоверно  чаще  выявляется синдром внутричерепной гипертензии (34,1% и 19,7%).  При абдоминальном родоразрешении  в  связи  с декомпенсацией и  угрозой  жизни  матери  и/или  плода тяжесть состояния ребенка определяют синдром дыхательных расстройств (50,0% и 28,5%) и отёк мозга (40,6% и 23,3%) в группах сравнения соответственно.

5.6. Морфофункциональная незрелость наблюдается у возрастных первородящих (ОР=2,4), с эндокринной патологией (ОР=2,2) и анемиями (ОР=2,5).  Её исходы  для  новорождённых определяются не только досрочным родоразрешением в связи с выраженными эхоскопическими маркёрами внутриутробного поражения плода, но и его способом, поскольку консервативное ведение родов снижает у них частоту респираторных и неврологических нарушений.

6.  Маркёром риска детской инвалидности по  психоневрологическому статусу являются  преждевременные  роды (19,6% – психопатии и  23,8% –  детский  церебральный  паралич), при этом в  прогнозе риска детского церебрального паралича, по сравнению с психопатиями, достоверное значение имеют  коматозное состояние (14,2%) и наличие внутрижелудочковых кровоизлияний (42,8%) при рождении.

7. Кесарево сечение  в родах  позволяет избежать  интра- и ранних неонатальных потерь, обусловленных острой плацентарной недостаточностью, но не снижает  частоты перинатальных энцефалопатий, возникших на фоне хронической  плацентарной  недостаточности, при возможном уменьшении степени их тяжести. Наибольшей прогностической ценностью (85-92%) для  формирования гипоксических энцефалопатий обладает сочетание задержки роста плода с нарушением кровообращения II степени по допплерометрии.

8. Прогностическим маркёром риска перинатальных энцефалопатий  у доношенных новорождённых является высокий уровень малонового диальдегида  в передних водах (5,0 мкмоль/л и более), низкий показатель общей  антиоксидантной защиты (49,9% и менее) и высокий уровень общей прооксидантной активности (57,1% и более) в пуповинной крови.

9. Повышение в первые сутки после рождения в крови у недоношенных новорождённых тиобарбитурат-реактивных продуктов (65 нмоль/мл и более) при значительном снижении антиоксидантных ферментов – каталазы (91 Ед/л и менее) и глутатионпероксидазы (82 Ед/л и менее) свидетельствует о наличии тяжёлых перинатальных энцефалопатий.  Высокая концентрация матриксной металлопротеиназы-9 (385 нг/мл и более) в венозной крови недоношенных новорождённых является маркёром тяжёлой церебральной ишемии, а также ассоциирована с наличием  внутрижелудочковых кровоизлияний и пневмоний.

10. Индивидуальная прегравидарная подготовка и профилактика плацентарной недостаточности в условиях поликлиники «Консультативно-диагностический центр» пациенткам с эндокринными, тромбофилическими заболеваниями и репродуктивной дисфункцией позволяет  снизить без увеличения случаев госпитализаций и абдоминального  родоразрешения перинатальную заболеваемость в 1,85 раза (со 108%о до 58,3%о)  за счёт влияния на частоту внутриутробной гипотрофии и морфофункциональной незрелости. 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все женщины, планирующие беременность, нуждаются в дифференцированной прегравидарной подготовке, основанной на: а) наследственной отягощённости пациентки; б) перинатальном анамнезе, заболеваниях детства и пубертата; в) соматической патологии; г) акушерско-гинекологическом анамнезе, после выяснения которых создаётся индивидуальный план дообследования и лечения на фоне барьерной контрацепции.

2.  При наступлении беременности после возможного устранения  нарушений основных интегрирующих систем организма, проводится вторичная профилактика плацентарной недостаточности, включающая курсы психофизической поддержки (занятия с медицинским психологом, фитнес, аквааэробика), прием препаратов фолиевой кислоты и йода, а также по показаниям – продолжение лечения соматической патологии, фитотерапию,  коррекцию иммунных и гемостазиологических нарушений,  профилактику гипофункции жёлтого тела.  Необходимо исключить влияние значимых факторов риска перинатальных потерь - рабочие профессии и  курение.

3.  Следует по возможности ограничить частоту госпитализаций, в том числе дородовых, в связи с ухудшением психоэмоционального состояния, низкой физической активностью и риском дополнительного инфицирования при пребывании беременной в стационаре. Госпитализация рекомендуется при эхоскопических маркёрах риска перинатальных потерь: утолщении и истончении плаценты, нарушении кровообращения 1Б и II степени, маловодии.

4. В процессе наблюдения за беременной следует строго придерживаться сроков трёхкратного УЗИ скрининга плодного яйца и во всеобщую программу диспансеризации внести ЭХО-кардиографию плода в 20-22 недели. Целесообразно проводить обследование всех беременных на хламидии методом ПЦР, тогда как на другие внутриутробные инфекции  –  при наличии клинических проявлений, а на сывороточные маркёры – только в группах риска врожденной и наследственной патологии плода.

5. При необходимости досрочного родоразрешения у пациенток с проблемной беременностью  в каждом конкретном случае следует учитывать в комплексе и в динамике проявления поражения плода. Консервативное родоразрешение предпочтительнее  для незрелых новорождённых, поскольку снижает у них частоту респираторных и неврологических нарушений.

6. При консервативном ведении родов следует пересмотреть акушерскую тактику в пользу кесарева сечения при умеренных изменениях по КТГ (3 балла по шкале Сидоровой) у рожениц с задержкой роста плода  в сочетании с  нарушением кровообращения II степени, мекониальных околоплодных водах,  осложнении родов патологическим прелиминарным периодом и дискоординированной родовой деятельностью.

7. При срочных индуцированных родах во всех случаях и у пациенток высокого перинатального риска целесообразно определение уровня малонового диальдегида в передних околоплодных водах как диагностического маркёра  перинатальных энцефалопатий. Его уровень выше 5 мкомоль/л при осложнённом течении родового акта диктует изменение тактики ведения в сторону абдоминального родоразрешения и назначение с первых суток жизни  патогенетической терапии новорождённому.

8. Концентрация матриксной металлопротеиназы-9 в пуповинной крови новорождённых в сроке гестации 28-34 недели выше 350 нг/мл, свидетельствует о тяжёлой церебральной ишемии с риском внутрижелудочковых кровоизлияний и пневмоний, что указывает на необходимость назначения неонатологами соответствующей терапии сразу после рождения.

9. При экспертизе случаев перинатальных потерь необходимо обязательно проводить гистологическое исследование последа, результаты которого позволяют не только уточнить причины гибели плода или новорождённого, но и  провести дифференцированное планирование последующей беременности.

 

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ  ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ремнёва О.В. Факторы риска морфо-функциональной незрелости  новорождённых при оперативном родоразрешении / Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики». -  Барнаул,  1999. - С. 271-272.

2. Ремнёва О.В., Черкасова Т.М., Яворская С.Д., Карасёва А.Э. Пре- и постнатальные клинико-функциональные параллели при субкомпенсированной фетоплацентарной недостаточности / 1-я Международная конференция молодых ученых «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии». - Москва, 2000. - С. 108-109.

3. Фадеева Н.И., Черкасова Т.М., Ремнёва О.В. Причины и прогнозирование морфофункциональной незрелости у доношенных новорождённых / Вестник Алтайской науки (клуб профессоров Алтая, издательство АГУ). -  Барнаул, 2000. - № 1. - С. 71-74.

4. Ремнёва О.В., Черкасова Т.М., Яворская  С.Д. Ценность клинических и параклинических методов диагностики ФПН в прогнозе состояния новорождённых / Материалы дорожной конференции «Новые технологии в диагностике и коррекции нарушений  репродуктивной функции женщины». - Барнаул, 2000. – С. 46-48.

5. Чурсин А.В., Черкасова Т.М., Дуплик С.Н., Ремнёва О.В. Особенности ранней неонатальной адаптации детей с морфо-функциональной незрелостью / Научные труды сотрудников педиатрического факультета АГМУ (к 35-летию факультета). -  Барнаул,  2001.  – С. 193-194.

6. Черкасова Т.М., Ремнёва О.В.,  Малюга О.М., Лучникова Е.В., Невская О.В. Перинатальные исходы при мекониальных околоплодных водах / Материалы  4-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребёнка». - Москва,  2002. – С. 394-395.

7. Ремнёва О.В., Осипова Е.И., Юзигерова  И.А., Патрицкая Т.Н., Махмуд М. Некоторые аспекты антенатальной гибели доношенных плодов / Материалы  IV Российского форума «Мать и дитя». -  Москва,  2002. – C. 503-504.

8. Ремнёва О.В., Яворская С.Д., Лучникова Е.В., Осипова Е.И. Клинические, параклинические и морфологические параллели при антенатальной  гибели доношенных плодов / Материалы конференции «Актуальные проблемы  лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве». -  Иваново,  2002.– С. 102-104.

9. Черкасова Т.М., Пышнограй Н.В., Ремнёва О.В. Кефалогематома новорождённого: акушерские факторы риска, особенности ранней  неонатальной адаптации / Вестник перинатологии, акушерства и  гинекологии. -  Красноярск,  2003. – Выпуск 10. – С. 143-148.

10. Фадеева Н.И., Лучникова Е.В.,  Федосеева Л.М., Ремнёва О.В., Яворская С.Д. Дифференцированное проведение фитотерапии у беременных с прегестозом в группах риска / Материалы Международной научно-практической конференции «Современные  технологии фитонутрициологии в акушерстве, гинекологии и педиатрии». -  Москва,  2003.  -  С. 109-115. 

11. Ремнёва О.В., Осипова Е.И. Значимость функциональных методов диагностики в прогнозе антенатальной гибели доношенных плодов / Материалы научно-практической  конференции с международным участием «Медицина и образование в XXI веке». – Новосибирск,  2004. – C. 129-130.

12. Ремнёва О.В., Черкасова Т.Н., Тихомирова  А.Н., Щербинина Л.Н., Осипова Е.И. Морфологические и перинатальные аспекты преждевременных родов / Тюменский медицинский журнал. -  2004.-  № 2. – С. 38.

13. Ремнёва О. В., Тихомирова А.В. Влияние экстрагенитальной патологии на характер течения преждевременных родов и исходы для новорождённого / Сибирский медицинский журнал. -  2004. - № 5. – С. 100-101.

14. Ремнёва О.В., Нестеров Ю.Н., Иванов Е.Г. Патоморфологические особенности плацент при тяжелых перинатальных исходах  / Материалы международной  российско-американской конференции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства». -  Тула,  2004. – С. 154-155.

15. Ремнёва О.В., Нестеров Ю.Н. Гистологическая характеристика последа при внутриутробном страдании плода / IV Всероссийская  Университетская научно-практическая  конференция молодых ученых и  студентов по медицине. - Тула,  2005. – С. 127-128.

16. Ремнёва О.В., Тихомирова А.В Зависимость перинатальных исходов от клинического варианта преждевременных родов / Мать и Дитя в Кузбассе. -  Спец. выпуск №1. – Кемерово, 2005. - С. 233-234.

17. Ремнёва О.В., Фадеева Н.И., Черкасова Т.М., Нестеров Ю.Н., Невская О.В.,  Кравцова Е.С. Некоторые клинические и патоморфологические аспекты при тяжелых перинатальных повреждениях плода / Материалы VII Российского форума «Мать и  дитя». – Москва,  2005. – С. 218.

18. Ремнёва О.В., Черкасова Т.М., Малюга О.М., Невская О.В. Роль мекониальных околоплодных  вод в прогнозе перинатальных повреждений новорождённых / IV Всероссийская  Университетская научно-практическая  конференция молодых учёных и  студентов по медицине. -  Тула, 2005. – С. 128-129.

19. Ремнёва О.В., Горбенко  Е.В. Возможности функциональных методов диагностики фето-плацентарного  комплекса при внутриутробном страдании плода / Сборник материалов III съезда врачей ультразвуковой диагностики  Сибири (приложение к научно-практическому журналу «Ультразвуковая и  функциональная  диагностика», выпуск № 53). -  Барнаул,  2006. - С. 9.

20. Фадеева Н.И.. Ремнёва О.В., Нестеров Ю.Н Клинические, параклинические и морфологические параллели в прогнозе тяжелых перинатальных повреждений плода / Медицина в Кузбассе. - Спец. выпуск № 1. – Новокузнецк, 2006. – С. 119-121.

21. Фадеева Н.И., Яворская С.Д., Ремнёва О.В., Лучникова Е.В., Вязникова Л.Н., Саддарова Ю.С. Опыт ведения беременных в условиях клинико-диагностического центра / Медицина  в Кузбассе. - Спец. выпуск №2. – Кемерово, 2006. - С. 78-82.

22. Ремнёва О.В., Нестеров Ю.Н. Клинико-морфологические критерии плацентарной недостаточности при  неблагоприятных перинатальных исходах / Медицина в Кузбассе.  - Спец. выпуск №  2. – Кемерово, 2006. - С. 62-65.

23. Горбенко  Е.В.,  Кореновский Ю.В., Ремнёва О.В., Кравцова Е.С. Малоновый альдегид и глутатионпероксидаза  как маркёры перинатальных  поражений центральной нервной системы гипоксического генеза у  новорождённых в раннем неонатальном периоде / Юбилейный сборник,  посвященный 15-летию краевого перинатального центра «Перинатальное  акушерство: от новых знаний к новой стратегии». -  Барнаул,  2006.- С. 124-125.

24. Лепилов А.В.. Нестеров Ю.Н., Ремнёва О.В. Компьютерная экспресс-диагностика последа как метод прогнозирования  перинатальной патологии / Юбилейный сборник  «Перинатальное  акушерство: от новых знаний к  новой стратегии». -  Барнаул,  2006. – С. 129-130.

25. Горбенко Е.В., Кореновский Ю.В., Невская О.В., Ремнёва О.В. Оценка про-и антиоксидантной активности амниотической жидкости в прогнозе  перинатальных поражений центральной нервной системы новорождённых  / Материалы Всероссийской научно-практической  конференции, посвящённой 40-летию педиатрического  факультета  АГМУ «Педиатры Алтая – будущему России». -  Барнаул, 2006. – С. 177.

26. Нестеров Н.С., Бурмицких Э.А., Нестеров Ю.Н., Ремнёва О.В.  Морфологические изменения в плацентах детей, погибших в раннем неонатальном  периоде  / Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Педиатры Алтая – будущему России». -  Барнаул, 2006. – С. 377-379.

27. Черкасова Т.М.,  Щербинина  Л.Н., Невская О.В., Ремнёва О.В. Комплексная реабилитация недоношенных детей с перинатальными поражениями  в стационаре второго этапа выхаживания новорождённых / Материалы  Всероссийской научно-практической конференции «Педиатры Алтая – будущему России». – Барнаул, 2006. – С. 592-594.

28. Яворская С.Д., Ремнёва О.В., Лучникова Е.В. Акушерско-гинекологическая служба профессорской клиники. Итоги года  / Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвящённой 20-летию кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС АГМУ «Немедикаментозные методы  лечения и актуальные вопросы в акушерско-гинекологической практике». - Барнаул, 2006. – С.  99-101.

29. Ремнёва О.В., Нестеров Ю.Н. Ассоциированность пато-морфологических изменений в плаценте с акушерской  клиникой при тяжелом дистрессе новорожденного / Материалы  межрегиональной научно-практической конференции «Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерско-гинекологической практике». -  Барнаул, 2006. – С. 72-73.

30. Ховалыг Н.М., Фадеева Н.И., Ремнёва О.В. Особенности течения беременности и ее исход для матери и плода при  преждевременных родах с дородовым и своевременным излитием околоплодных  вод / Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. –  Красноярск,  2006.  - Выпуск 13. – С. 260-266.

31. Ремнёва О.В., Черкасова  Т.М., Нестеров Ю.Н., Невская О.В.Исходы беременности и родов при фето-плацентарной недостаточности с  высоким перинатальным риском / Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. – Красноярск,  2006. – Выпуск 13. -  С. 120-125.

32. Кореновский Ю.В., Ремнёва О.В., Фадеева Н.И., Ельчанинова С.А. Особенности оксидативного гомеостаза у новорождённых с перинатальной  гипоксией в первую неделю жизни / Сибирский консилиум. - 2006. -  № 3 (50). – С. 83-84. 

33. Невская О.В.,  Черкасова Т.М., Ремнёва О.В.,  Нестеров Ю.Н., Кравцова  Е.С., Дуплик С.Н., Саморядова  Н.В. Роль патоморфологических изменений плаценты в прогнозе течения раннего  неонатального периода у доношенных новорождённых с  внутриутробной гипотрофией / Сибирский медицинский журнал. -  2006. – Т. 21, № 5. – С. 138-139.

34. Кореновский Ю.В., Горбенко Е.В., Ремнёва О.В., Фадеева Н.И., Ельчанинова С.А. Оксидативный стресс и антиоксидантная способность у недоношенных новорождённых с перинатальной гипоксией при рождении и на седьмые сутки  жизни / Сибирский медицинский журнал. – 2007. -  Т. 22, № 1.  – С. 19-22.

35. Ховалыг Н.М., Кореновский Ю.В., Фадеева Н.И., Ремнёва О.В.,  Юдаков С.В. Перинатальные исходы при двух клинико-патогенетических вариантах течения  преждевременных родов и роль матриксной металлопротеиназы -9 и  супероксиддисмутазы в плазме крови недоношенных новорождённых в первые  сутки жизни / Вестник Кузбасского научного центра.  - Спецвыпуск № 4. -  Кемерово,  2007. – С. 138-142.

36. Ремнёва О.В., Бутина Н.Е. Перинатальный анамнез у детей-инвалидов по психоневрологическим  нозологиям / Материалы Всероссийской научно–практической конференции  «Теоретические и прикладные аспекты перинатальной психологии: проблемы и перспективы» (часть 1). - Новосибирск, 2007. – С. 178-183.

37. Ремнёва О.В., Рябова Т.В., Бутина Н.Е. Акушерские аспекты детей-инвалидов с психоневрологическими расстройствами: возможности перинатальной профилактики / Перинатальная психология и психология родительства. -  Москва- Обнинск,  2007. -  №3. - С. 30-37.

38. Ремнёва О.В., Черкасова Т.М., Чугунова Т.Н. Внутриутробная пневмония: акушерские и перинатальные факторы риска  / Сборник научных трудов межрегиональной конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». -  Красноярск,  2008. – С. 110-114.

39. Ремнёва О.В., Бутина Н.Е. Инвалидность с детства: акушерские и перинатальные факторы риска / Медицина в Кузбассе. - Спецвыпуск №4. - Кемерово,  2008. – С. 92-94.

40. Ремнёва О.В., Фадеева Н.И., Нестеров Ю.Н. Тяжёлые перинатальные исходы при плацентарной недостаточности и их  поэтапное прогнозирование / Журнал акушерства и женских болезней.  – 2008. -  том  LVII, выпуск 1. - С. 76-79.

41. Фадеева Н.И., Ховалыг  Н.М.,  Ремнёва О.В., Кореновский Ю.В., Золовкина А.Г. Факторы риска преждевременных родов и значение ключевых антиоксидантных  ферментов и матриксной металлопротеиназы-9 в прогнозе  состояния новорождённых / Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -  2008. -  Т.7, №1. – С. 53-55.

42. Видеркер Т.В., Ремнёва О.В., Фадеева Н.И. Клинические, инструментальные и биохимические маркёры гипоксии плода в прогнозировании поражений ЦНС у новорождённого /  Российский вестник  акушера-гинеколога. – 2008. - № 6. – С. 4-8.

43. Черкасова Т.М., Ремнёва О.В., Нестеров Ю.Н., Чугунова Т.Н., Невская О.В. Акушерские и перинатальные факторы риска формирования внутриутробных  пневмоний / Российский педиатрический журнал. -  2008.  - № 3. – С. 11-14.

44. Ремнева О.В. Оценка перинатальных факторов риска детской инвалидности психоневрологического генеза / Материалы республиканской конференции «Нерешённые вопросы охраны здоровья внутриутробного плода». -  Екатеринбург, 2008. – С. 116-117.

45. Ремнёва О.В., Яворская С.Д., Лучникова Е.В., Фадеева Н.И. Дискутабельные вопросы диспансеризации беременных / Медицина в  Кузбассе. - Спецвыпуск №4. - Кемерово, 2009. – С. 77-79.

46. Черкасова Т.М., Невская О.В., Ремнёва О.В., Нестеров Ю.Н., Антюфеева К.А. Клинические аспекты внутриутробных пневмоний. Неонатальные потери  инфекционного генеза / Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина. -  Новосибирск, 2009. – Т.7, выпуск 2. – С. 66 -71. 

47. Ремнёва О.В., Черкасова Т.М., Брусенцов И.Г. Структура и частота младенческой смертности и заболеваемости в Алтайском крае в 2002-2006 гг. / Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. – Красноярск, 2009.  - Выпуск 16. – С. 39-45. 

48. Ремнёва О.В., Фадеева Н.И., Молчанова И.В.  Анализ структуры и частоты перинатальной смертности и заболеваемости в Алтайском крае за период с 2002 по 2006 г. / Здравоохранение РФ. – 2010. - № 1. – С. 33-36.

49. Фадеева Н.И., Ховалыг  Н.М.,  Ремнёва О.В. Оксидантно-антиоксидантный статус недоношенных новорождённых с перинатальными поражениями центральной нервной системы / Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2010. - № 3.- С. 26-30.

50. Агаркова Т.А., Момот А.П., Ремнёва О.В., Сердюк Г.В. Влияние гепаринопрофилактики у беременных с гематогенными тромбофилиями на перинатальные исходы / Труды III Сибирской научно-практической конференции гематологов  «Баркагановские чтения». – Барнаул, 2010. – С. 92-97.

51. Ремнёва О.В. Ранние неонатальные потери: клинико-патоморфологические сопоставления / Мать и Дитя в Кузбассе. – 2010. - №3. – С. 9-12.

52. Ремнёва О.В., Фадеева Н.И., Видеркер Т.В. Параклинические маркёры интранатальной гипоксии плода при срочных родах и гистологическая характеристика последа  / Известия высших учебных заведений. Поволжский регион: медицинские науки. – 2010. - № 4 (16).  - С. 3-10.

53. Фадеева Н.И., Болгова Т.А., Ремнёва О.В., Яворская С.Д. Фитотерапия в прегравидарной подготовке у пациенток с нарушениями репродуктивной функции / Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина. -  Новосибирск, 2011.  – Т. 9, вып.2. – С. 58-62.

54. Курбатова В.И., Ремнёва О.В., Кореновский Ю.В., Сахно В.Н., Максимова Н.В. Акушерская тактика и антиоксидантная защита новорождённого при недоношенной беременности с преждевременным излитием околоплодных вод / Мать и Дитя в Кузбассе. - Спец. выпуск №1. -  Кемерово, 2011. – С. 81-84.

55. Momot A., Fadeeva N., Agarkova T., Remneva O., Yavorskaya S., Antyufeeva X. Heparin prophylaxis of placental insufficiency at pregnant women with the thrombophilia // The 16th International Conference of the European Society for Clinical Hemorheology and Microcirculation (ESCHM 2011), Munich, Germany. -  June 18th – 21th,  2011. -  P22.

56. Фадеева Н.И., Ремнёва О.В., Яворская С.Д., Горбачёва Т.И. Профилактика плацентарной недостаточности у пациенток с репродуктивной дисфункцией на фоне хронического эндометрита / Известия высших учебных заведений. Поволжский регион: медицинские науки. – 2011. - № 2 (18).  - С. 135-142

57. Фадеева Н.И.. Ремнёва О.В., Яворская С.Д. Плацентарная недостаточность: профилактика, диагностика, подходы к родоразрешению, перинатальные исходы  // Барнаул: ООО«Издательство «ВН- Добрый День», 2011. – 120 с.

Список сокращений

ВУИ  внутриутробная инфекция

ГП глютатионпероксидаза

ЗРП задержка роста плода

ИДП  интранатальный дистресс плода

КТГ кардиотокография

МДА малоновый диальдегид

ММП  матриксная металлопротеиназа

МФН морфофункциональная незрелость

ОАС  оксидантно-антиоксидантная система

ПН плацентарная недостаточность

ПС перинатальная смертность

РНС ранняя неонатальная смертность

СДР синдром дыхательных расстройств

СОД  супероксиддисмутаза

ТБРП тиобарбитурат-реактивные продукты

ФПН  фетоплацентарная недостаточность


__________________________________________________________________________

Подписано в печать 25.08.2011

Формат 60х90/16. Бумага офсетная.

Печать ризографическая.

Гарнитура Таймс Нью Роман.

Тираж 120 экз. Объем  2,0  п. л. Заказ № 110






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.