WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Новожилова Елена Николаевна

Восстановление голосовой и дыхательной функций у больных после ларингэктомии и ларингофарингэктомии по поводу рака

14.00.14-онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва-2009

Работа выполнена в ГУЗ Московская городская онкологическая

больница  № 62 Департамента здравоохранения города Москвы

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор А.Н. Махсон

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.Г. Матякин

доктор медицинских наук, профессор С.Б. Петерсон

доктор медицинских наук, профессор  М.Г. Лейзерман

Ведущее учреждение:

ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им.П.А. Герцена  Росздрава

Защита состоится «__»______________2009 г. в____ час. на заседании диссертационного совета (Д.001.017.02) ГУ Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН

Адрес:  115478, Москва, Каширское шоссе, 24

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН

Автореферат разослан «___»_______________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор  Ю.А. Барсуков

Актуальность проблемы

Ежегодно в России регистрируют около 7000 пациентов с впервые выявленным раком гортани. У значительной части из них (60-70 %) опухоль диагностируют в запущенной (III-IV) стадии, когда единственно возможным методом лечения является ларингэктомия (Матякин Е.Г.1990; Ольшанский В.О. 1991; Огольцова Е.С. 1994; Пачес А.И. 1998; Harrison D.et al. 1998).

Эта операция, оправдана с онкологических позиций и способна обеспечить высокие результаты выживаемости. Так 5-летняя выживаемость при комбинированном и комплексном лечении рака III стадии, когда хирургический этап включает ларингэктомию, составляет 68-75 % (П.Г. Битюцкий, 1987; В.О. Ольшанский, 1991; А.И. Пачес, 1997; Чойнзонов Е.Ц., 2007; Medina J. et al.1987; Bransu D. et al, 1989; Cmelak A.J. et al. 2007).

Однако, согласно данным статистики, в течение первого года после установления диагноза рака умирают около 30% больных (Чиссов В.И. и соавт. 2006). При этом высокий показатель смертности в большинстве случаев связан не с отсутствием возможностей излечить больного, а с отказом его от калечащей операции (Лонский В.В. 1988; Кожанов Л.Г 1996; Hagen R. et al. 2000). 

  Ларингэктомия позволяет радикально удалить опухоль, но неизбежно приводит к нарушению голосообразующей, дыхательной и разделительной функций, наносит больному тяжелую психическую травму (Breitbart W. et al., 1989; Dropkin M.J. et al.1999; Поварова И. А. 2002).  Следует подчеркнуть, что на сегодняшний день успехи онкологического лечения определяются не только показателем выживаемости, но и качеством жизни.

  Восстановление речевой функции традиционно расценивают, как основную задачу реабилитации пациентов без гортани. В последние годы в этом плане достигнуты значительные успехи. Все большее распространение приобретает метод трахеопищеводного шунтирования с протезированием (ТПШП). Существенное улучшение параметров речи, по сравнению с логопедической методикой, достигается за счет мощного потока воздуха из легких (более 3 литров), по сравнению с  ограниченным объемом воздуха пищевода, не превышающего 200 мл (Ольшанский В.О., Дворниченко В.В. 2004; Клочихин А.Л., 2004; Tresak L., 1997; Singer M., Bloom E., 1998; Hilgers F.et al,  2004).

Однако, с первых дней после удаления гортани пациенты сталкиваются с другой, не менее актуальной проблемой-изменением механизма дыхания. После удаления гортани происходит разобщение верхних и нижних дыхательных путей. При дыхании через трахеостому сухой, холодный, неочищенный воздух поступает в трахею и бронхи, что вызывает необратимые изменения в эпителии дыхательных путей (Сметанина И.Г.1998;  Обухов  Н.В. 1993; Шахсуваряна С.Б. 2004; List M.A. et al. 1996; Cmelak A.J. et al. 2007).

Изменения в дыхательной системе после ларингэктомии являются значительным препятствием для восстановления речевой функции у больных с ТПШП. Функция голосового протеза нередко затруднена из-за вязкой мокроты, постоянного откашливания. Образующиеся корки суживают просвет трахеи,  препятствуют свободному дыханию и голосообразованию.

Опыт показывает, что после удаления гортани пациентам не удается достичь компенсированного состояния долгие годы. При этом, кроме клинических проявлений синдрома бронхиальной обструкции, в эпителии дыхательных путей происходят необратимые морфологические изменения, повышается риск развития второй раковой опухоли в нижележащих отделах дыхательной системы (Grippe  M. 1998; Blom E., Singer M. 1998).

В настоящее время недостаточно изученными остаются клинико-морфологические особенности,  происходящие в дыхательных путях после удаления гортани.  В литературе имеются лишь единичные работы, содержащие информацию об изменениях в респираторном эпителии и о микрофлоре дыхательных путей после ларингэктомии; недостаточно разработаны методы коррекции этих нарушений, что особенно важно для пациентов с голосовыми протезами.  Причем, очевидно, что только медикаментозными воздействиями решить эту проблему невозможно.

  Таким образом, назрела настоятельная необходимость в поиске новых подходов к решению проблемы восстановления функций дыхания и голосообразования у больных после ларингэктомии, изучению их взаимного влиянии и дальнейшего усовершенствования. Этим определяется актуальность темы диссертации.

 

  Цель работы:

Целью работы является улучшение результатов лечения больных раком гортани и гортноглотки после ларингэктомии, путем комплексной реабилитации.

Задачи работы:

  1. Изучить состояние дыхательной системы у больных раком гортани до ларингэктомии.
  2. Изучить функциональные и структурные изменения в дыхательных путях у больных с ТПШП, происходящие в разные сроки после удаления гортани. Оценить взаимосвязь этого метода с функцией дыхания.
  3. Оценить непосредственные и отдаленные результаты ТПШП; возможные осложнения, разработать методы их коррекции.
  4. Разработать методики формирования трахеостомы, адекватные для ТПШП, как один из основных этапов в реабилитации функции дыхания и голосообразования.
  5. Изучить микробную флору трахеи и голосовых протезов. Разработать систему профилактических мероприятий, позволяющую уменьшить количество осложнений со стороны дыхательной системы и продлить срок использования протезов.
  6. Усовершенствовать хирургические методики восстановления голоса после ЛЭ; разработать методику предотвращения и купирования фарингоспазма с целью улучшения качества речи.
  7. Изучить возможность восстановления голосовой функции у больных после ларингофарингэктомии.

Научная новизна

В проведенном исследовании в плане реабилитации голосовой функции после ЛЭ предложены или усовершенствованы следующие методики: отсроченного протезирования, миотомии констрикторов глотки (первичная и отсроченная); варианты формирования трахеостом, оптимальные для использования голосовых протезов. Впервые в России описана методика восстановления голоса после ларингофарингэктомии (ЛФЭ) с пластикой сегментом тощей кишки, и изучен механизм  формирования голоса у пациентов без гортани и глотки (с резецированным шейным отделом пищевода). Эти методики защищены 8 патентами РФ и позволяют значительно улучшить качество жизни безгортанных больных.

Детально описаны осложнения голосового протезирования и разработаны способы их коррекции. Оценены отдаленные результаты ТПШП; изучена взаимосвязь протезов с функцией дыхания после удаления гортани.

  В  работе проведена сравнительная характеристика микрофлоры трахеи и голосовых протезов; изучены изменения, происходящие на протезах под влиянием микробных агентов. Разработана система мероприятий, позволяющая увеличить срок службы протезов и избежать ряда серьезных осложнений со стороны дыхательной системы.

При помощи акустических тестов и спектрального анализа голоса доказаны преимущества трахеопищеводного шунтирования с протезированием (ТПШП), по сравнению с логопедической методикой и использованием «электрогортани». Эффективность предложенной методики –96,4%. Разработанные методики внедрены в клиническую практику в 20 регионах  РФ.

В плане реабилитации функции дыхания после ЛЭ:  изучены  патологические клинико-морфологические особенности в дыхательной системе, возникающие до ларингэктомии, а так же происходящие в различные сроки  после удаления гортани.

  Разрабатан новый вариант воздействия на состояние дыхательной системы у больных после ларингэктомии, включающий медикаментозный компонент, а так же использование дыхательных фильтров. В результате использования комплекса этих мероприятий уменьшаются симптомы бронхиальной обструкции, что опосредованно влияет и на результаты восстановления речи.

Научно-практическая значимость работы

В настоящей работе исследованы возможности голосовой и дыхательной реабилитации больных после ларингэктомии и ларингофарингэктомии. Предложены оригинальные методики, позволяющие восстановить речь  хорошего качества у пациентов без гортани и существенно улучшить качество жизни этих людей, ранее обреченных на инвалидность. В работе комплексно изложены клинические, методологические, фонаторные  и социальные аспекты этой проблемы. Разработанные методики окажут существенную помощь специалистам, занимающимся лечением больных раком гортани и гортаноглотки.

  Апробация работы:

  Материалы диссертации доложены на VII и XI Российском онкологическом конгрессах  (Москва 2003; 2007) на III съезде онкологов  и радиологов стран СНГ(Минск, 2004); на IV съезде онкологов  и радиологов стран СНГ (Баку, 2006); на II научно-практической конференции онкологов системы ФМБА России (Москва, 2006); на XXI Международной ассамблее академии отоларингоологов и хирургов опухолей головы и шеи (Мисхор, 2007); на VI  Российской научной конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2007); на международной конференции по онкохирургии (г.Краснодар, 2008).

Публикации:  По теме диссертации опубликовано  55 печатных работы (из них 53 статьи, методических пособий- 1, монография в соавторстве -1). Получены 8 патентов РФ на изобретения.

Объем и структура диссертации:  Диссертация изложена на  266  страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7  глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит  33  таблицы, 85 рисунков,7 схем. Список литературы включает 130 отечественных и 132  иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Наша работа основана на наблюдениях за 412 больными, которым проводили лечение по поводу рака гортани и гортаноглотки в Московской городской онкологической клинической больнице № 62 (МГКОБ) с 1999 по 2007 г.

Основную группу составили 342 пациента, которым была выполнена ларингэктомия (ЛЭ).  157 (46%) из них для восстановления голосовой функции применена методика трахео-пищеводного шунтирования с протезированием (ТПШП).

Так же в основную группу вошли 70 больных, перенесших ларингофарингэктомию (ЛФЭ), у 18 из них использована методика голосового протезирования.

  Средний возраст пациентов составил 63,8 года +/- 2,3 года (от 30 до 78 лет).

17 (10,8%) пациентам ларингэктомия была произведена в других лечебных учреждениях, а в МГКОБ № 62 они поступили для реабилитации голосовой функции.

  Интраоперационное протезирование было выполнено 122 (69,7%) больным; отсроченное (с интервалом от 3 мес до 9 лет) в 53 (30,3%) случаях. Лучевая терапия проводилась 142 (81,8%) пациентам.

  Контрольную группу составили 99 больных, которым была выполнена ларингэктомия, а восстановление голосовой функции проводилось без протезировании (за счет формирования трахео-глоточных и трахео-пищеводных шунтов).

При оценке отдаленных результатов этого метода (через 3 и более лет после операции) оказалось, что шунтом могли пользоваться только 18% больных (данные опубликованы в статье «Postlaryngectomy voice restoration in oncology» //Folia otorhinolarygologiae,  vol. 6, №  3-4, 2000, p. 23-25 (Ольшанский В.О.,Кожанов Л.Г., Новожилова Е.Н.).

Несовершенство этой методики послужило стимулом к поиску новых путей для реабилитации пациентов без гортани.

Обследование больных перед протезированием и реабилитацией дыхательной функции:

В ходе проведения работы мы использовали диагностический алгоритм, позволяющий правильно установить диагноз, планировать лечение и реабилитационным мероприятия.

Кроме общеклинического обследования мы применяли ультразвуковое исследование шеи и щитовидной железы, которое проводилось с использованием ультразвукового Logiq-7 c датчиком переменной частоты 7,5-10Мгц. УЗИ повторяли неоднократно на различных этапах лечения и наблюдения за пациентами.

  Особое внимание перед планированием ТПШП уделяем изучению дыхательной функции. Всем больным выполняли рентгенологическое исследование легких с использованием цифровых рентгеновских установок Prestige CR AGFA.

  При подозрение на метастатическое поражение легких, а так же в качестве уточняющей диагностики при распространенных формах опухолей гортани и гортаноглотки, мы использовали компьютерную томографию (двухспиральный КТ- Hi Speed, General Electric).

Всем пациентам на этапах первичного обследования и в процессе наблюдения после операции проводили классическую непрямую ларингоскопию, а так же фиброларингоскопию (ФЛС) и фибробронхоскопию (ФБС). Мы применяли фиброскопы японских фирм «Fujinon PC-20» и «Olimpus exera 2 CV-160». Использование эндоскопии позволяло нам оценивать распространенность и локализацию опухолевого процесса, форму роста опухоли, определять фоновые изменения слизистой трахеи и бронхов, выполнять прицельную биопсию.

  Вентиляционную функцию легких изучали методом компьютерной оценки кривой форсированного выдоха «поток-объем» на электронном аппарате Microspiro HI-601 (Япония), позволяющем регистрировать скорость потока воздуха на вдохе и выдохе в координатах объема легких. Функция внешнего дыхания (ФВД) оценивалась в исходном состоянии и после ларингэктомии в разные сроки.

  Для  обследования глотки и пищевода перед ларингэктомией использовали рентгенографию  с барием в прямой и боковой проекциях. 

Всем больным перед ларингэктомией мы проводили эзофагофиброгастродуоденоскопию (ЭФГДС). При этом у 75 % больных при первичном обследовании  были обнаружены эрозии и изъязвления в желудке и двенадцатиперстной кишке. Выявление подобных изменений имеет исключительно важное значение в реабилитации дыхательной и голосовой функций после ларингэктомии.  При эрозивном гастрите и язвенной болезни часто возникает желудочно-пищеводный рефлюкс, кислое содержимое желудка поступает в пищевод и на фланец голосового протеза. Изменение рН в пищеводе и глотке способствует быстрому росту грибковой флоры и сокращению сроков службы протеза.

  Для прогнозирования результатов отсроченнного голосого протезирования решающее значение имеет тест с инссуфляцией воздуха в пищевод. Он является обязательным перед проведением отсроченного голосового протезирования и позволяет выявить у больного наличие гипертонуса или фарингоспазма констрикторов глотки и принять решение о необходимости миотомии.

Цитологическое исследование: мы использовали для подтверждения метастатического поражения лимфатических узлов  шеи и изучения изменений в дыхательных путях у больных после ларингэктомии.

  Морфологическое исследование проводилось по стандартной методике: тканевые образцы фиксировались 10% формалином в течение 24 часов и заключались в парафиновые блоки.  Из блоков готовили срезы, которые подвергали окрашиванию (гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону, реактивом Шиффа).  Из всех больных только в 4 случаях были получены ложноотрицательные ответы. Этим была продиктована необходимость выполнения ларнгофиссуры и выполнения интраоперационного гистологического исследования. Таким образом, у всех наших пациентов диагноз злокачественной опухоли был морфологически подтвержден до начала специального лечения.

Бактериологическое  исследование. Проводилось микробиологическое изучение  флоры голосовых протезов; выполнялись посевы из трахеи и глотки для определения чувствительности к антибиотикам и противогрибковым препаратам; проводилось изучение микробной флоры зева, дыхательных путей (до- и после удаления гортани), а так же голосовых протезов при их замене. Идентификацию выделенных микроорганизмов осуществляли с использованием полуавтоматического анализатора АВТ Expression  и автоматического анализатора VITEK - 2 (BioMerieux, Франция).

Акустический анализ голоса  мы использовали для объективной оценки качества речи у пациентов после ларингэктомии и ларингофарингэктомии. Этот метод позволяет дать детальную характеристику голосовым параметрам и сравнить их со звуковыми характеристиками голоса нормального человека (с гортанью). Исследование проводилось на базе Института проблем передачи информации им. А.А. Харкевича РАН (лаборатория акустического анализа голоса под руководством проф. В.Н. Сорокина.) При этом использована программа Spectral Lab, FFF Spectral analysis System, version 4/32/16 Sound Technology Inc.1400 (USA). При акустическом анализе мы изучали частоту основного тона, громкость, время фонации, частоту речи и ее  воспринимаемость.

  Для определения общего, физического, функционального и эмоционального благополучия при клиническом обследовании мы использовали опросник EORTC QLQ-C30, IFOS (Европейского противоракового союза и международной федерации опухолей головы и шеи), позволяющий оценить качество жизни до и после ларингэктомии.

Статистическую обработку данных проводили с помощью t-критерия Стьюдента и f- критерия Фишера с учетом неоднородности дисперсий в исследуемых группах. Данные представлены в виде средней +/- ошибка средней. Результаты оценивались с уровнем значимости p< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основным объектом исследования послужили клинические наблюдения за 157 больными,  которые проходили лечение в Московской городской онкологической больнице № 62 с 1999 по 2007 г. Им была выполнена ларингэктомия и ТПШП. Среди пациентов было 149  (95,0%) мужчин и 8 (5%) женщин.  Возраст их был от 30 до 78 лет (средний возраст составил - 63,8 года). Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице.

Таблица1

Распределение больных по полу и возрасту.

Этап протезирования

пол

возраст

муж

жен

30-39

40-49

50-59

60-69

70-74

>75

всего

одномоментный

112

5

4

22

32

44

10

5

117

отсроченный

37

3

3

14

11

10

2

-

40

всего

149

8

7

36

43

54

12

5

157

*Одномоментный-одновременно с ларингэктомией

Особо мы выделяем возрастную группу больных старше 75 лет. Как правило, эти люди отягощены выраженной сопутствующей патологией, со сниженными функциональными резервами легких. Поэтому прежде чем решиться на протезирование у них, необходимо провести тщательное обследование (прежде  всего функциональных показателей легких).

  Показанием к выполнению операции у 135 (86 %) больных  был рак гортани, у 22 (14 %)-рак гортаноглотки. 53 (33,7%) больным ларингэктомия производилась одновременно с операцией на лимфатической системе шеи.

Стандартная ларингэктомия была выполнена 126 (80,5%), комбинированная-с резекцией глотки- 31 (19,5 %). Большинство больных подверглось комплексному и комбинированному лечению 86 (76,7 %). Стадии опухолевого процесса и методы лечения приведены в таблице 2.

Таблица2

Распределение больных по методам лечения и стадиям.

Методы лечения

Стадии злокачественной опухоли

третья

четвертая

всего

абс.ч  %

Т3N0М0

Т3N1М0

Т4N0М0

Т4N1-2М0

Комплексное (х/луч+опер)

29

22

20

14

85

54,4 %

Комбинированный

(опер+луч)

8

-

6

-

14

8,9 %

Комбинированный

(луч +опер)

11

7

9

1

28

17,8 %

ХТ+ЛТ(60-65Гр)+опер

11

5

4

1

21

13,4 %

хирургический

7

2

-

-

9

5,8 %

всего

66

36

39

16

157

100 %

Как видно из таблицы 2, III стадия рака была установлена наиболее часто – у 102 (65 %) больных; IV стадия – у  55 (35 %).  Учитывая распространенность опухолевого процесса, большинство пациентов подверглось комплексному и комбинированному лечению - 127 (80,8%).

  53 (33,7%) больным ларингэктомия была выполнена одновременно с шейной лимфаденэктомией: у 37 (23,5%) – с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи у-16 (10,1%)-с операцией Крайля.

Рубцовые изменения в боковых отделах шеи не влияли на функцию голосового протеза. Однако, при необходимости выполнения отсроченной миотомии доступ к пищеводу был затруднен вследствие послеоперационных и постлучевых изменений. 

  Интраоперационное протезирование было выполнено 117 (74,5%) больным; отсроченное (с интервалом от 3 мес до 9 лет)- 40 (25,4%).

  Показаниями к отсроченному протезированию мы считаем опухолевые процессы, сопровождающиеся выраженным хондроперихондритом (с высоким риском образования свищей и фарингостом в послеоперационном периоде); распространенные опухоли, требующие обширных резекций глотки и /или трахеи. Этим пациентам при ларингэктомии целесообразно произвести ряд хирургических этапов, которые позволяют подготовиться к выполнению протезирования спустя 3-4 мес (когда заживет рана, спадет отек, сформируются новые анат. взаимоотношения тканей). Такой подход позволяет снизить процент послеоперационных осложнений и не дискредитировать методику протезирования.

Сроки между  ларингэктомией и голосовым протезированием представлены в таблице 3.

Таблица3

Сроки между ларингэктомией и отсроченным протезированием.

месяцы

годы

3-6

6-9

9-12

1-2

2-3

3-4

4-5

5-6

6-7

8-9

5

4

9

8

9

2

2

-

-

1

Как видно из таблицы 3, отсроченное протезирование наиболее часто проводили в сроки от 6 мес до 2 лет.

  12 пациентов пытались в течение 2 лет овладеть голосом при помощи логопедических методик. При этом занятия не принесли ожидаемого результата. Сравнительно небольшое число больных, обращавшихся для протезирования, ранее просто не знали о существовании этого метода и уже отчаялись когда–либо говорить звучным голосом.

Лучевую терапию до 40 Гр получили  127 (80,8%) больных. Однако, эта доза не отразилась на заживление тканей в зоне шунта и на его функционировании.

  В то же время после лучевой терапии более 60 Гр у 4 больных отмечали возникновение глоточных свищей, а у 2-формирование фарингостом. Следует отметить, что воспалительные процессы происходили вне зоны шунта, а гораздо выше, в области глотки. В это время пациенты получали антибактериальную и противогрибковую терапию, длительно пользовались зондом (более 1 мес) и , конечно, не могли использовать свой голосовой протез.

3 больных смогли заговорить лишь спустя 3 мес после ларингэктомии, когда зажил свищ или была ушита фарингостома.

Необходимо подчеркнуть, что у этих пациентов срок службы протеза до его первой замены составил всего 4-5 месяцев. Это объясняется тем, что протез длительно не эксплуатировался, имелся воспалительный процесс в области фарингостомы и постоянное дополнительное инфицирование протеза и дыхательных путей.

Одной из основных проблем голосового протезирования является фарингоспазм (Ольшанский В.О. и соавт. 2004; 2006; Traissac L. et al. 1993; Bloom E., Singer M., Hamaker R. 1998). Он препятствует прохождению воздуха через глоточно-пищеводный сегмент и делает невозможной фонацию. В нашей  практике мы столкнулись с проблемой фарингоспазма у 32 (20,3%) больных. Следует отметить, что распознать это состояние непросто. Как правило, пациенты не предъявляют специфических жалоб, а при инструментальном обследовании у них не удается выявить патологических изменений со стороны глотки и пищевода.

Для диагностики этого состояния мы применили инсуфляционный тест (с вдуванием воздуха в пищевод).

  При оценке этой пробы мы различаем 3 категории ответов:

а) положительная проба характеризуется нормальным тонусом констрикоторов глотки.

б) отрицательная проба характеризует спазмом констрикторов глотки. Фонация отсутствует.

в) при сомнительной пробе  больной способен произносить отдельные звуки, но с большим напряжением. Это гипертонус сжимателей глотки.

  Эксперименальным путем было установлено, что если давление в фаринго-эзофагальном сегменте составляет до 50 мм.вд.ст.- возможно применить логопедические методики для преодоления гипертонуса и формирования свободной фонации. А при повышении давления свыше этого значения требуется использование хирургических пособий.

  Нами была разработана и применена у 74 больных  методика миотомии констрикторов глотки, которая позволяет надежно купировать фарингоспазм. Техника этой операции различна при первичном и отсроченном протезировании (патент РФ на изобретение №  2305507). Методика отсроченной миотомии предполагает боковой доступ к глотке и пищеводу и рассечение констрикторов по задне-боковой линии на всем протяжении (от уровня  основания языка до входа в пищевод).

Преимущества нашей методики состоят в следующем: она менее травматична, чем ее аналог; применение ее возможно без тотальной релаксации больного, а так же при  патологических состояниях позвоночника и полости рта.

  При интраоперационном протезировании миотомию производим «на открытой глотке»; рассечение констрикторов выполняем по средней линии. В этом случае  задача значительно облегчается, поскольку имеется хороший доступ к глотке и не нарушены анатомические взаимоотношения тканей. Характеристика выполненых миотомий приведена в таблице 4.

Таблица 4

Последовательность произведенных операций.

Последовательность операций

Число больных

Л+ТПШП+М

34

ТПШП+М

18

М

22

Всего

74

Л-ларингэктомия

ТПШП- трахеопищеводное шунтирование с протезированием

М-миотомия

Последовательность выполнения миотомий представлена в таблице 4.

34 из них выполнены одновременно с ларингэктомией. При этом мы не имели осложнений, а речевая функция была восстановлена сразу после удаления зонда.

22 больным миотомия выполнена отсрочено (в основном это было в начальный период использования голосовых протезов, а так же у пациентов, поступивших к нам из других лечебных учреждений после неудачных попыток протезирования). Проанализировав причины неудач, в настоящее время мы пришли к выводу, что во время ларингэктомии целесообразно сразу выполнять и миотомию всем пациентам. Это позволит предотвратить фарирингоспазм и избежать проблем с голосом  в будущем, при отсроченном протезировании.

  Использование голосового протеза имеет ряд преимуществ перед другими методами реабилитации: протез исключает рубцовый стеноз шунта, а наличие силиконового защитного клапана в конструкции протеза препятствует аспирации пищи и жидкости в дыхательные пути.  Но голосовой протез самой современной конструкции, хотя и выполненный из биологически инертного материала, является «инородным телом» для больного и подвержен воздействию грибков и микроорганизмов, поскольку располагается в неасептических условиях. 

Важной характеристикой, определяющей возможности реабилитации дыхательной и голосовой функции, является срок службы голосовых протезов. С целью изучения этого вопроса пациенты, требующие замены протезов, были разделены нами на две группы.

1 группу составили 48 (30,6%) больных, протезированных до 2002 г. В среднем протезы служили им до 10 мес.

  Но оказалось, что при соблюдении определенных правил профилактики, сроки эксплуатации протезов возможно значительно увеличить. Это демонстративно прослеживается  на  2- группе  из 64 пациентов, оперированных после 2002 г,  которые в среднем пользовались протезами 19 мес. Данные представлены на схемах 1 и 2.

схема.1

схема 2

 

Наш опыт показал, что протезы выходили из строя и требовали замены не вследствие их износа, а в результате поражения грибковой микрофлорой и патогенными бактериями.

  Для изучения микрофлоры нами были исследованы 37 голосовых протезов. Они были удалены в связи с тем, что жидкая пища стала протекать через их просвет, и они стали непригодными для эксплуатации.

При макроскопическом исследовании выявлено, что в большей степени поражается пищеводный фланец протеза. Мы считаем, что это связано с теплой и влажной средой в пищеводе, своеобразными «условиями термостата», благоприятными для развития микроорганизмов.

При микроскопическом изучении протезов, путем приготовления парафиновых срезов, обнаружено, что колонии микроорганизмов не только поверхностно распространяются по силикону (по типу «биопленки»),  но и внедряются в его глубжележащие слои, разрушая структуру, чем объясняется необратимый характер поражения защитного клапана и явления аспирации.

При бактериологическом исследовании протезов было установлено, что наряду с колониями грибков силикон разрушают и бактериальные возбудители: Staphylococcus aureus (39,4%), Enterococсus faecalis (22,75%), Pseudomonas aeruginosa (15,5%), которые так же способны образовывать колонии и нарушать работу клапанного механизма.

Следует отметить, что среди грибков C.albicans cоставляли только 46%, в то время как другие микроорганизмы были так называемыми non-albicans-представителями, обладали значительной природной устойчивостью к обычно применяемым антимикотическим препаратам и требовали индивидуального подбора лечебных схем. 

 

 

схема 3

Таким образом, нами было установлено, что 1) трудности терапии грибковых поражений протезов связаны с внедрением возбудителей в глубокие слои силикона;

2) стандартная антифунгозная терапия, воздейстующая на C.albicans бесперспективна в случае  поражения протезов non-albicans-возбудителями.

  В связи с этим нами была разработана система профилактических мероприятий, включающая:  превентивное воздействие на зону протеза, полость рта и трахеостому с целью профилактики кандидоза;  а так же мероприятия, направленные на снижение микробной контаминации в дыхательных и пищепроводных путях.

При соблюдении этих принципов удалось увеличить срок эксплуатации протезов (в 2 раза, по сравнению рекомендациями  фирмы – производителя).

В процессе работы при ТПШП мы встретились с рядом осложнений, которые условно можно разделить на 3 группы:

а) связанные с протезом (протекание вокруг или через протез, дефекты установки протеза, неправильный подбор его размера);

б) связанные с фистулой (отек, воспаление, нарушение эластичности тканей);

в) связанные с тоничностью фаринго-эзофагеального сегмента (гипертонус, гипотонус, фарингоспазм). 

  Таблица 5

Осложнения со стороны дыхательной системы, связанные с голосовыми протезами (анализ 157  больных после ЛЭ).

Осложнения

%

причина

клиника

коррекция

погружение протеза в просвет шунта

5(3,1%)

Реактивный отек

Отсутствие фонации

Противовоспалительная и противоотечная терапия

Протекание слюны вокруг протеза

8(5,1%)

1.слабость трахеопищеводной стенки

2.слишком длинный протез

Аспирация в дыхательные пути

1.замена протеза

2. временное удаление протеза

3. наложение кисетного шва вокруг протеза

4.реконструкция трахеостомы

Рост грануляций

5(3,1%)

1. износ протеза

2.воспаление вокруг протеза

1.Проблемы с фонацией, 2.гиперпродукция слизи,

3.кровоточивость

1.противовоспалительное лечение, удаление грануляций

2. замена протеза

Протекание жидкости через протез

в разные сроки

Порча и износ защитного клапана, грибковое поражение;

Адаптация протеза к шунту

Аспирационные проблемы

Замена протеза

Отсутствие фонации после установки протеза

  32

(20,3%)

1. слизь в протезе

2. чрезмерное давление пальцем на трахеостому - сдавление фаринго-эзоф. сегмента

3. пищеводный фланец-не вышел в пищевод

4.Фарингоспазм

Невозможность фонации

1.прочистить протез

2.правильное закрытие трахеостомы

3.Замена протеза на более длинный

4.Миотомия констрикторов глотки

Разработанные нами алгоритмы купирования этих осложнений, позволяют добиться нормализации функции дыхания и улучшить качество речи.

Восстановление речевой функции традиционно расценивают, как основную задачу в реабилитации пациентов без гортани. Однако, мы пришли к мнению, что невозможно достичь хорошего качества голоса без восстановления функции дыхания, что и послужило стимулом к изучению этой проблемы. Было установлено, что успехи речевой реабилитации напрямую зависит от исходного состояния дыхательной системы.

  Согласно данным статистики, основная масса больных поступает на лечение уже с запущенными опухолевыми процессами, когда выражены симптомы обструкции дыхательных путей, нередко сопровождающиеся распадом опухоли, ее кровоточивостью.

  Одной из задач настоящего исследования было изучение функциональных и структурных изменений в дыхательных путях до ларингэктомии и в разные сроки после удаления гортани.  Мы использовали специальный опросник EORTC QLQ-C30 (IFOS), позволяющий оценить специфические жалобы и симптомы у больных до ларингэктомии. При этом из 60 больных 58(98%) отметили повышенную продукцию мокроты, 37 (64%)-выраженный кашель,  32 (53%) - одышку разной степени выраженности.

  Для объективизации оценки состояния дыхательной системы больных до ларингэктомии мы применяли методу исследования функции внешнего дыхания (ФВД).  Было обследовано 65 пациентов, которых разделили на 2 группы: 1 группу составили - 30 больных без трахеостомы и 2 группу – 35 человек с трахеостомой, наложенной по поводу стеноза от 3 недель до 3 месяцев назад. ФВД оценивали путем определения соотношения потока и объема воздуха во время форсированного выдоха на аппарате Microsporio-HI-601 (Япония).  При этом клинически значимое снижение функции внешнего дыхания выявлено у  41(63%) больных. Степень нарушений коррелировала со стадиями опухоли. Данные о ФВД в двух группах больных приведены в таблице 6. 

  Таблица 6

Сравнительная оценка функции

внешнего дыхания у больных раком гортани до операции.

Параметры

1 группа-

(больные без трахеостомы)

2 группа-

(больные с трахеостомой)

Ср. значения в %

ЖЕЛ(FVC)

68,5+/-0,4

72,2+/-0,2

ФЖЕЛ

53,5+/-0,3

56,4+/-0,4

ОФВ1

64,7+/-0,4

57,7+/-0,7

Индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ)

56,3+/_0,6

48,3+/-0,7

ПОС

58,3+/-0,2

47,0+/-0,3

Р<0,5 

ФЖЕЛ-форсированная ЖЕЛ-полный объем форсированного выдоха (в N на 8-11% меньше ЖЕЛ); ОФВ1-объем форсированного выдоха за первую секунду (в N не менее 75%);

Индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ)- в N более или равен 70%;

ПОС-(PEC-peak expiratory flow) пиковая объемная скорость выдоха (более или равна 80% от должной).

При изучении ФВД до ларингэктомии,  мы регистрировали ее изменения в обеих группах больных, как с трахеостомой, так и без нее.

  Однако, в группе пациентов без трахеостомы снижение ФВД было обусловлено механическим препятствием, которым являлась опухоль. За счет компенсаторных механизмов дыхательная недостаточность у них была скрытая, и проявлялась лишь при функционально-диагностическом исследовании. У этих пациентов отмечалось длительное и постепенное накопление в крови уровня [СО2], что приводило к состоянию хронической гипоксии.

У больных после трахеотомии изменения ФВД имели смешанный характер (с выраженным рестриктивным компонентом), что было связано с резким увеличением количества бронхиальной слизи, как ответной реакцией на трахеостомическую трубку (рис. 5-а,б).

 

А) 1 группа: умеренное нарушение бронхиальной проходимости  (с элементами обструкции), состояние хр. гипоксии (ФВД)

В) 2 группа:  переменная обструкция

с рестриктивным компонентом

рис. 5 Исследование ФВД 

  Однако, независимо от механизма нарушения ФВД при снижении функциональных резервов дыхания ниже следующих значений: (ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, ОФВ1< 50%) применение голосового протеза мы считаем бессмысленным, так как больные не в состоянии обеспечить адекватный поток воздуха через шунт, и голос в этом случае восстановить не удастся либо качество его будет низким.

 

  При анализе дыхательной функции в различные сроки после ларингэктомии было установлено, что  пациенты длительное время не могут адаптироваться к изменившемуся механизму дыхания. 

  Таблица7

Симптомы со стороны дыхательной системы в различные сроки после удаления гортани (67 больных).

Жалобы

Сроки после ларингэктомии

через 3мес

Абс.ч. %

через 6 мес

Абс.ч. %

через

12 мес

Абс.ч. %

через 24мес Абс.ч. %

Выраженый кашель

51 (76,1%)

38(56,7%)

24(35,8%)

17(25,3%)

Одышка при небольшой нагрузке

45(76,1%)

32(47,7%)

26(38,8%)

13(19,4%)

Проблемы с протезом (из-за слизи и корок)

48(71,6%)

37(55,2%)

16(23,8%)

7(10,4%)

ФВД (обструкция ср. степени тяжести)

42(62,6%)

36(53,7%)

26(38,8%)

19(28,3%)

  Как видно из таблицы 7, у каждого четвертого пациента (28,3%) спустя более 2 лет после операции сохранялись проявления бронхиальной обструкции.

Причем эти изменения определялись не только клинически, но и имели свой морфологический эквивалент в виде признаков хронического продуктивного воспаления, нарушения структуры и функции реснитчатого эпителия, повышения микробной колонизации дыхательных путей; сопровождались явлениями метаплазии и дисплазии эпителия вплоть до тяжелой степени (у 83% больных).

  Таким образом, у пациентов после удаления гортани формируется своеобразный клинико-морфологический комплекс изменений в дыхательных путях, требующий коррекции, причем только медикаментозными средствами решить эту проблему невозможно.

В настоящее время не возникает сомнений в том, что после ларингэктомии требуется не только голосовая, но и дыхательная реабилитация. 

Для улучшения дыхательной функции после ЛЭ в последние годы появились системы фильтрации воздуха. Вдыхаемый воздух (сухой и холодный) проходит через пористый увлажненный материал, а затем согретый и влажный (за счет разности температурного градиента между трахей и внешней средой) поступает в дыхательные пути пациента. Наиболее перспективным является использование hands-free-систем, сочетающих магнитный клапан и фильтр.

Мы изучили влияние фильтров (Provox Stomafilter) на функцию дыхания, а так же проанализировали взаимосвязь фильтров с голосовыми протезами у  29 пациентов, которым была выполнена  ларингэктомия с ТПШП.

Среди них было 27 мужчин 2 женщины. Средний возраст составил 62 года (от 39 до78 лет). При регулярном использовании фильтров 63% из них отмечали более легкое закрытие стомы во время фонации; у 75% отмечено улучшение разборчивости речи по данным акустическго анализа. Все пациенты отметили уменьшение количества мокроты и корок в трахее. Особенно эффективным было использование фильтров в зимнее время и при работе в запыленных или загазованных условиях.  Сведения о пациентах приведены в таблице 8. 

  Таблица 8

Характеристика больных, использующих фильтры (n=29)

Всего больных

Абс. число

%

29

100

Регулярно использовали

26

86,2%

- нерегулярно

4

13,7%

Ср. время использования (дни)

120

-

Ср. время использования оснований  (дни)

4

-

  Речь становилась более разборчивой, плавной. По данным акустического анализа время фонации увеличивалось с 12 до 18 сек, а громкость с 23 до 28 дБ.

  Таким образом, при регулярном использовании фильтров отмечается существенное уменьшение респираторных нарушений, улучшение качества речи, а при длительном их применении-улучшение функции внешнего дыхания, которое подтверждено спирометрическими исследованиями (таблица 9).

  Таблица 9

Оценка ФВД до- и после использования фильтров.

показатели

до исп.фильтра

ч/з 3 мес исп. фильтра

FVC

3,5л

3,8л

FEV1

2,6л

2,8л

FEV1/ FVC

65,5%

80,3%

FEF 25-75

2,1л/с

2,4л/с

PIF

1,3л/с

1,6л/с

  • приводятся средние значения в группах  (р<0,5)

Однако, выяснилось, что возможность использования фильтров и голосовых протезов во многом  зависит от конструкции трахеостомы.  Поэтому мы сформулировали некоторые принципы, которым должна соответствовать трахеостома при голосовом протезировании:

1.  она должна иметь достаточные  размеры (около 1,5 см) и сохранять стабильность;

2. задняя стенка ее  («протезное ложе») должна быть плоская;

3. трахеостома не должна иметь форму «воронки», что позволяет свободно  использовать приспособления для реабилитации дыхания.

Учитывая эти требования, нами были разработаны варианты формирования трахеостом, защищенные патентами РФ на изобретения. Они позволяют сохранить каркасность трахеи и стойкий размер, избежать длительного использования трахеотрубки, а так же свободно применять голосовые протезы и фильтры.

 

 

рис. 6

Нами был разработан собственный способ преодотвращения дыхательных осложнений у больных после ларингэктомии (патент РФ № 2274421). Фильтрацию воздуха обеспечивает дыхательный флизелиновый фильтр, который состоит из нескольких слоев ткани-флизелина. Между слоями создается электростатическое напряжение, которое способствует лучшему улавливанию пылевых частиц. Согревание воздуха обеспечивается за счет плотного прилегания фильтра к телу пациента и происходящему при этом теплообмену.  Уменьшение сопротивления дыхания достигается за счет увеличения площади фильтрующей поверхности (поток воздуха проходит через большее пространство и встречает меньшее сопротивление). Исключено развитие аллергических дерматитов, отпадает необходимость в использовании силиконового клея.  Данная методика апробирована на 40 пациентах и позволяет обеспечить адекватное дыхание и создать благоприятные условия  для голосообразования.

При изучении отдаленных результатов: из 157 радикально пролеченных больных  (с ТПШП) в настоящее время живы без признаков рецидива заболевания 138 (87,8%) больных. При оценке выживаемости средний срок наблюдения за пациентами составил 3 года 2 месяца.  Данные о выживаемости представлены на схеме 7.

   

  схема.7

В течение 3 лет прослежены 127 (80,9%) больных.  Из них от прогрессирования заболевания умерли 35 (27,5 %). Анализ смертности показал, что  у  10 (7,8%) больных причиной смерти был продолженный рост первичной опухоли или рецидив рака,  у 8 (6,2%) -регионарные метастазы; у  10 (7,8% )- отдаленные метастазы– (у 3 в печень, у 7 в легкие).

5 (3,9%) больных умерли от интеркуррентных заболеваний (1-от пневмонии, 1-от острого нарушения мозгового кровообращения, 1-от тромбоэмболии легочной артерии, 2- от язвенного кровотечения).

Другая опухоль послужила причиной смерти у 2 (1,5 %) пациентов (1-рак слизистой оболочки дна полости рта и 1-рак легкого).

Таким образом, 3 и более года после ларингэктомии с ТПШП живут 72,5 % больных, что согласуется с данными литературы. Поэтому, возможно утверждать, что голосовое протезирование не влияет на радикальность лечения и не ухудшает его онкологических результатов.

  С 2003 г мы  изучаем возможности реабилитации голосовой и дыхательной функции у наиболее тяжелой категории больных, перенесших ларингофарингэктомию (ЛФЭ).

Известно, рак гортаноглотки в России у 80-85 % больных выявляют в IV стадии. Ранее этих больных считали инкурабельными и либо отказывали им в лечении, либо проводили паллиативную химиолучевую терапию.  Если же хирурги выполняли такому пациенту операцию, то как правило, она заканчивалась формированием оро-, эзофагостомы и трахеостомы, а в дальнейшем требовалась многоэтапная пластика.  Поэтому основной задачей реабилитации этих больных было восстановление пищепроводного пути.

Для восстановления небольших дефектов глотки могут быть использованы кожно- мышечные лоскуты с осевым кровоснабжением, а при более значительных дефектах преимущества имеют висцеральные трансплантаты.

  Изначально мы предприняли попытку восстановления голосовой функции у больных после использования пекторальных лоскутов (7 пациентов). Качество речи их по мере стихания отека и формирования рубцов становилось вполне удовлетворительным.

Наиболее сложно решение проблемы с восстановлением речевой функции обстоит, применительно к пациентам, перенесших ЛФЭ с пластикой пищепроводного пути висцеральными транспалнтатами.

 

  С 1999  по 2007 г в Московской городской онкологической больнице № 62 было выполнено 59 ларингофарингэктомий с круговой резекцией глотки и шейного отдела пищевода с пластикой сегментом тощей кишки на микроанастамозах (у 55 пацинетов по поводу рака гортаноглотки, у 4-по поводу рака устья пищевода).

У всех пациентов распространенность опухолевого процесса соответствовала IV стадии. Средний возраст пациентов составил 62,5 года. 38 больным ларингофарингэктомия проводилась одновременно с операциями на лимфатической системе шеи (с одной стороны-у 28, с двух сторон-у 10). Восстановление пищепроводного тракта у всех больных выполнялось сегментом тощей кишки на микрососудистых анастамозах.

  Ранее вопрос о восстановлении голоса у этих пациентов не стоял. Это было связано с тем,  что согласно классическим теориям формирования безгортанного голоса, фонация после ларингэктомии возможна только в случае сохранения глоточно-пищеводного сегмента, являющегося генератором звука (Шимкус Г.П., 1984;  E. Blom et al, 1998; Makitie A. D. et al. 2003).  Следует отметить, что при ЛФЭ удаляется не только этот сегмент, но вся гортаноглотка,  а так же резецируется шейный отдел пищевода.

Однако, на практике нам удалось восстанавливать голос и после ЛФЭ с резекцией шейного отдела пищевода. Подобные методики ранее не описаны в отечественной литературе. Нами был разработан и защищен патентом РФ «Способ восстановления голоса у больных ларингофарингэктомии с резекцией шейного отдела пищевода (№ 2262311).

  Мы выполнили протезирование 11 пациентам. При этом отсроченная методика была применена у 6 (в сроки от 5 мес до 9 лет) , а первичная- у 5.

Особый интерес представляло понимание механизма фонации у пациентов после ларингофарингэктомии с круговой резекцией глотки с пластикой сегментом кишки. При помощи эндовидеотехники нам удалось его расшифровать. Было установлено, что фонация у этих пациентов (когда удален глоточно-пищеводный сегмент) обусловлена не сокращением m. сrycopharyngeus, как после ларингэктомии, а вибрацией складок кишечного трансплантата.

  При проведении спектрального анализа голоса выявлено, что разборчивость речи у этих пациентов хуже, чем у «обычных больных после ларингэктомии»: темп речи и частота основного тона ниже, длительность фонации меньше, голос был на октаву ниже обычного и имел «влажный оттенок». Однако, нами впервые была доказана возможность восстановления голосовой функции у этой тяжелой категории больных. И, несмотря на несовершенство голоса, появилась реальная возможность улучшить качество жизни этих людей, обеспечив им возможность общения.

  рис.9

Новизна положений работы защищена 8 патентами на изобретения, опубликована в 54 работах, в т.ч. в 1 монографии  (в соавторстве).




ВЫВОДЫ

  1. После удаления гортани происходят глубокие нарушения голосовой и дыхательной функций: даже через 2 года после этой операции у 28,3% больных сохраняются выраженные симптомы бронхиальной обструкции, имеющие свой морфологический эквивалент в виде признаков хронического продуктивного воспаления и диспластических процессов в эпителии дыхательных путей (у 83% больных отмечена разная степень дисплазии эпителия). Реабилитация голосовой и дыхательной функций тесно связаны между собой, так как невозможно восстановить голос хорошего качества без нормализации функции дыхания.
  2. С целью возмещения утраченных после ларингэктомии функций - очищения, согревания и увлажнения воздуха, поступающего в легкие, необходимо применение дыхательных фильтров, поскольку только медикаментозными средствами у большинства больных решить эту проблему не удается. При регулярном их применении у 75% пациентов отмечено существенное уменьшение респираторных нарушений, улучшение качества речи, а при длительном использовании - улучшение функции внешнего дыхания, что подтверждено спирометрическими данными.
  3. Необходимым условием успешной реабилитации голоса и дыхания является формирование широкой, плоской трахеостомы, позволяющей свести к минимуму период использования трахеостомической трубки. Разработанные нами варианты трахеостом позволяют свободно использовать голосовые протезы и средства реабилитации дыхания.
  4. Метод трахео-пищеводного шунтирования с протезированием позволяет восстановить голос хорошего качества у 96,5% больных после ларингэктомии. Простота, эффективность и надёжность этой методики делают её, на сегодняшний день,  методом выбора.
  5. После голосового протезирования у 20,3% больных фонация невозможна из-за спазма констрикторов глотки или гипертонуса.  При давлении в фаринго-эзофагальном сегменте меньше 50 мм.вд.ст. - возможно применение логопедических методик для преодоления гипертонуса. В случаях же повышения давления свыше этого значения требуется выполнение миотомии.
  6. Разработанные нами методики миотомий (отсроченной и одномоментной с ларингэктомией), позволили восстановить голос хорошего качества у 72 из 74 больных (96,0 %). Поэтому в настоящее время мы производим миотомию одновременно с ларингэктомией всем пациентам. Это позволяет предотвратить фарирингоспазм и избежать проблем с фонацией при отсроченном протезировании.
  7. При микроскопическом изучении отслуживших голосовых протезов обнаружено, что колонии микроорганизмов не только поверхностно распространяются по силикону (по типу «биопленки»),  но и внедряются в его глубжележащие слои, разрушая его структуру, чем объясняется необратимый характер поражения защитного клапана, явления аспирации и необходимость замены протеза.
  8. Бактериологические исследования материала из области трахеостомы выявили у всех протезированных больных наличие грибка рода Candida. Было установлено, что 47% грибков относятся  к группе non-albicans, не чувствительной к обычным антифунгозным средствам. Применение разработанной нами системы профилактики инфицирования, сочетающей локальное воздействие на протез и общее-на организм, позволило резко снизить отрицательное влияние протезов на дыхательную систему и увеличить срок их эксплуатации вдвое,  по-сравнению с рекомендациями фирмы-изготовителя.
  1. Показанием к голосовому протезированию мы считаем только желание пациента восстановить голосовую функцию без использования логопедических методик и «электрогортани». 

Противопоказаниями к протезированию являются состояния пациентов, исключающие самостоятельное применение и уход за протезом; а так же заболевания легких, сопровождающиеся выраженным снижением функциональных резервов дыхания (ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, ОФВ1<50%).

10. Нами установлено, что  голосовое протезированием может быть успешно применено даже у пациентов после ларингофарингэктомии с пластикой глотки и пищевода сегментом кишки с реваскуляризацией трансплантата на шее. В этом случае качество фонации уступает (по ряду акустических характеристик) пациентам после ларингэктомии. Однако удается существенно улучшить качество жизни и этой тяжелой категории больных.



ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

 

  1. Любой метод реабилитации не должен влиять на радикальность хирургического вмешательства по поводу опухоли.
  2. Перед ТПШП необходимо информировать больного о всех возможных методах реабилитации голосовой функции и предоставить ему право выбора. Протезирование должно выполняться хирургам, имеющим специальную подготовку по этому разделу ЛОР-онкологии.
  3. При использовании голосовых протезов необходимо, чтобы они обеспечивали адекватную защитную функцию. В противном случае попадание пищи и жидкости в дыхательные пути вызовет ряд проблем, связанных с аспирацией.
  4. Реабилитация дыхания после ларингэктомии является первостепенной задачей, поскольку без нормализации дыхательной функции невозможно обеспечить полноценное функционирование голосового протеза. 
  5. Голосовой протез и дыхательные фильтры не должны оказывать высокого сопротивления воздушному потоку из легких. Иначе это приведет к развитию эмфиземы легких, нарушению дыхания и голосообразования. Поэтому перед ТПШП следует оценить ФВД.
  6. Помимо общеклинического обследования перед протезированием необходимо исключить стриктуры глотки и  пищевода; провести тест с инссуфляцией воздуха в пищевод (перед отсроченным ТПШП). При выявлении фарингоспазма или гипертонуса констрикторов глотки,  требуется решение вопроса о выполнении миотомии.
  7. При низком распространении опухоли на трахею, обширном метастатическом поражении паратрахеальных лимфоузлов, при выраженных явлениях хондроперихондрита целесообразно ТПШП выполнить отсрочено.
  8. При ограниченных опухолях гортани возможно использовать метод, сочетающий механический шов глотки с первичным протезированием (авторская методика).
  9. Методика отсроченного протезирования может быть существенно упрощена за счет отказа от использования жесткого эзофагоскопа и применения силиконового стента (авторская методика)
  10. Перед протезированием, а так же при замене протеза, необходимо бактериологическое исследование, что позволит идентифицировать патогенную микрофлору и подобрать индивидуальную схему профилактики инфекции. В конечном итоге это поможет значительно увеличить срок службы протеза.
  11. Планируя ЛФЭ, необходимо рассмотреть вопрос о возможности реабилитации голосовой и дыхательной функций.

Список печатных работ по теме диссертации

  1. Хирургическая реабилитация голосовой функции у больных раком гортани после ларингэктомии (методологические аспекты) //«Высокие технологии в онкологии» Материалы V Всероссийского съезда онкологов, Казань, 2000, с.391-392 (в соавт. с В.О. Ольшанским).
  2.   Postlaryngectomy voice restoration in oncology //Folia otorhinolarygologiae,  vol. 6, №  3-4, 2000, p. 23-25 (в соавт. с В.О. Ольшанским,  В.В. Дворниченко, Л.Г. Кожановым).
  3. Карциносаркома гортани // Российский онкологический журнал 2000, № 3,с.40-41 (в соавт. с С.А Сергеевым, М.С Поповым,  К.К Пугачевым).
  4. Реабилитация голосовой функции  у больных после ларингэктомии// Вестник Московского онкологического общества 22.02.2001 г. 
  5. Voice restoration after laryngectomy//The 19-th International Conference of Young Otorthinolaryngologists, St-Petersburg 19-21 June, 2000.
  6. Первый опыт использования голосовых протезов Provox и  Singer-Blom в России // Материалы 5 Всероссийской конференции онкологов, Москва ноябрь 2001 г, с.152 (в соавт. с В.О. Ольшанским, И.В. Решетовым, С.А. Сергеевым, Э.А. Антоновой).
  7. Реабилитация голосовой функции у больных раком гортани// Региональная онкологическая конференция, Иркутск, 2001 г (в соавт. с В.О. Ольшанским, В.В. Дворниченко).
  8. Реабилитация голосовой функции с помощью трахеопищеводного шунтирования с протезированием // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы фониатрии и реконструктивной хирургии гортани», Москва, 2002 г. (в соавт. с В.О. Ольшанским).
  9. Голосовые протезы, как способ реабилитации голосовой функции после ларингэктомии //Материалы научно-практической конференции «Коммуникативные нарушения слуха и речи», Москва , 2003 г.
  10. «И немой заговорил…» // Российская газета от 12.05.2004 г.
  11. Реабилитация  голосовой функции с помощью голосовых протезов после удаления гортани по поводу рака// «Вестник оториноларингологии № 5, 2003, с.4-7 (в соавт с В.О. Ольшанским).
  12. Трахео-пищеводное шунтирование с голосовым протезированием, как способ реабилитации голосовой функции// Материалы Всероссийской конференции отоларингологов, Москва, ноябрь 2003, с.215-216.
  13. Восстановление речи с помощью голосовых протезов после ларингэктомии //Сборник научных трудов III конференции молодых ученых России «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 2004 г, с.202.
  14. Микрофлора голосовых протезов // Вестник оторинолорингологии, № 1, 2004 (в соавт. с В.О. Ольшанским, В.В. Дворниченко, С.Д. Митрохиным).
  15. Клинические и акустические характеристики трахео-пищеводного шунтирования с протезированием // Вестник оториноларингологии № 2, 2004, с.12-14 (в соавт. с В.О. Ольшанским, В.В. Дворниченко).
  16. Ларингэктомия с трахео-пищеводным шунтированием и протезированием при раке гортани//Монография, Москва, 2004 г, с.183с (в соавт. с В.О. Ольшанским, В.И. Чиссовым, И.В. Решетовым, В.В. Дворниченко).
  17. Голосовые протезы-оптимальный способ реабилитации голосовой функции после ларингэктомии // Материалы III съезда онкологов СНГ, май 2004 г. (в соавт. с В.О. Ольшанским, В.В. Дворниченко). 
  18. «И немой заговорил…!»//Интервью в Российской газете 12.05.2004г.
  19. Методологические аспекты восстановления голосовой функции после ларингэктомии с применением голосовых протезов // Российский онкологический журнал, №3, 2004, с.16-19 (в соавт. с В.О. Ольшанским, И.В. Решетовым, В.В. Дворниченко, С.А. Сергеевым).
  20. Микрофлора голосовых протезов//Материалы международной конференции «Инфекция и сопроводительная терапия в онкологии», Москва, 2004, с.15-16.
  21. Возможности лазерной корреляционной спектроскопии в ранней диагностике злокачественных опухолей// II Евразийский конгресс «Новые фундаментальные методики, приборы и технологии для медицины», 22.06.2005 г с.329-330 (в соавт. с Н.Б. Брандтом, С.Г. Алексеевым,  А.Н. Махсоном, М.В. Новожиловым, С.В. Главацким).
  22. Сравнительная оценка современных методов реабилитации голосовой функции после ларингэктомии // «Современные технологии в онкологии», Материалы VI всероссийского съезда онкологов, 2005, с.98-100.
  23. Новые возможности и перспективы ранней диагностики злокачественных опухолей // IX Российский онкологический конгресс, ноябрь 2005 г., с.11-14 (в соавт. с Н.Б. Брандтом, С.Г. Алексеевым,  А.Н. Махсоном, М.В. Новожиловым, С.В. Главацким).
  24. Метод протезирования для восстановления голосовой функции после удаления гортани// Высокие мед. технологии, рег. удостоверение № ФС-2006/071, от 05.05.2006.
  25. . Сравнительная оценка современных методов реабилитации голосовой функции после ларингэктомии //Материалы Всероссийской конференции с международным участием «опухоли головы и шеи»,май 2006, Анапа, с.74. (в соавт. с В.О. Ольшанским, И.В. Решетовым, С.А. Сергеевым),
  26. Микрофлора голосовых протезов /Материалы Всероссийской конференции с международным участием «опухоли головы и шеи», май 2006, Анапа,с.75 (в соавт. с В.О. Ольшанским, С.А. Сергеевым, С.Д. Митрохиным).
  27. Реабилитация голосовой функции после ларингэктомии с помощью голосовых протезов //журнал «Вместе против рака» № 5, 2005, с.41-43 (в соавт. с В.О. Ольшанским, В.В. Дворниченко).
  28. Современные возможности ранней диагностики опухолей// Материалы IV съезд онкологов и радиологов СНГ, Баку, 2006,  с.86-89  (в соавт. А.Н. Махсоном,  Н.Б. Брандтом, С.Г. Алексеевым,  М.В. Новожиловым, Г.А. Мироновой, С.В. Главацким, Л.Н. Ривнячок).
  29. Возможности миотомии констрикторов глотки в восстановлении голосовой функции у больных после ларингэктомии// Материалы IV съезд онкологов и радиологов СНГ,  Баку, 2006, с.148-152 (в соавт. с  В.О. Ольшанским).
  30. Особенности микрофлоры голосовых протезов // Материалы IV съезд онкологов и радиологов СНГ,28.09-1.10.2006  Баку, с.97 (в соавт. с  В.О. Ольшанским).
  31. Особенности формирования бесканюльной трахеостомы// Материалы IV съезд онкологов и радиологов СНГ,2006, Баку, с 97 (в соавт. с  В.О. Ольшанским).
  32. Лазерная корреляционная спектроскопия-перспективный метод диагностики злокачественных опухолей//Материалы II научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологической помощи в системе ФМБА России», 2006, с. 34-35 (в соавт. А.Н. Махсоном,  Н.Б. Брандтом, С.Г. Алексеевым,  М.В. Новожиловым, Г.А. Мироновой, С.В. Главацким).
  33. Проблема фарингоспазма у больных после удаления гортани// Материалы  II научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологической помощи в системе ФМБА России», 2006, с. 58.
  34. Метод протезирования для восстановления голосовой функции после удаления гортани по поводу рака// Методические рекомендации, М, -ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росздрава, 2006 (в соавт. с В.О. Ольшанским, И.В. Решетовым),18 стр.
  35. Восстановление голосовой функции у больных с фарингоспазмом, возникшим после ларингэктомии по поводу рака гортани// Вестник оториноларингологии, № 2, 2007,с.13-15 (в соавт. с В.О. Ольшанским).
  36. Миотомия констрикторов глотки при восстановлении голосовой функции у больных после ларингэктомии// Российская онкология, № 2, 2007, с.35-39.
  37. Восстановление голоса после ларингофарингэктомии // XXI Ассамблея международной академии оториноларингологии и хирургии опухолей головы и шеи, Мисхор, 2007, с.17-19.
  38. Клинико-морфологические особенности дыхательной системы у больных после ларингэктомии// Российский онкологический журнал, №3, 2007,с.34-38 (в соавт. с А.Г. Жуковым, И.В. Булычевой, Г.Н. Селезневой, А.Н. Кацковой).
  39. Восстановление речи у больных без гортани и глотки-миф или реальность? //Вестник оториноларингологии № 3,2007.с. 23-25 (в соавт.  с Н.П. Забазным, С.А. Сергевым, А.С. Бурлаковым, А.В. Сороколетовым, И.Ф. Чумаковым, И.В. Кузьминым).
  40. Особенности формирования бесканюльной трахеостомы // Вестник оториноларингологии, № 4, 2007,с.36-40 (в соавт. с В.О. Ольшанским).
  41. Возможности реабилитации голосовой функции у больных после ларингэктомии и ларингофарингэктомии //Материалы VI научно-практической конференции «Наука и практика в отоларингологии»- Вестник оториноларингологии, №5,2007, М., 2007,с.214.
  42. Клинико-морфологические особенности дыхательной системы у больных после ларингэктомии // Вестник оториноларингологии, №5,2007, с.240-241.
  43. Клинико-морфологические особенности дыхания больных с трахеосомой// Материалы VI научно-практической конференции «Наука и практика в отоларингологии»- Вестник оториноларингологии, №5,2007, М., 2007,с.241-242.
  44. Восстановление голосовой функции после удаления гортани, глотки и шейного отдела пищевода// Материалы VI научно-практической конференции «Наука и практика в отоларингологии»-Вестник оториноларингологии, №5,2007, М., 2007,с.257.
  45. Хирургические аспекты восстановления голосовой функции у больных после ларингофарингэктомии// Материалы XI Российского онкологического конгресса, ноябрь 2007, Москва, с.114-115.
  46. Осложнения при трахео-пищеводном шунтировании с протезированием//Вестник оториноларингологии, № 2, 2008.с.37-41.
  47. Хирургические аспекты восстановления голосовой функции после ларингофарингэктомии, выполненной по поводу рака //Российский онкологический журнал, №2, 2008.с.13-15 (в соавт. с Н.П. Забазным. С.А. Сергеевым, И.Ф. Чумаковым, А.С. Бурлаковым, А.В. Сорокалетовым, И.В. кузьминым, В.В. Радлевичем).

Список патентов на изобретения по теме диссертации

  1. Способ протезирования после ларингэктомии// Патент РФ на изобретение № 2184501 от 10.07.2002 г (в соавт. с В.О. Ольшанским, В.В. Дворниченко).
  2. Способ протезирования после ларингэктомии// Патент РФ на изобретение № 2187252 от 20.07.2002 г  (в соавт. с В.О. Ольшанским,  В.В. Дворниченко).
  3. Способ отсроченного протезирования после после ларингэктомии// Патент РФ на изобретение № 2197902 от 10.02.2003 г.  (в соавт. с В.О. Ольшанским,  А.Ж..Хотеевым).
  4. Способ формирования  бесканюльной трахеостомы//  Патент РФ на изобретение № 2187253 от 20.08.2002 (в соавт. с В.О. Ольшанским).
  5. Способ отсроченного голосового протезирования //Патент РФ на изобретение № 2262311 от 20.10.2005 г  (в соавт. с Н.П.  Забазным, С.А. Сергеевым).
  6. Способ предотвращения дыхательных осложнений у больных после ларингэктомии //Патент РФ на изобретение № 2274421 от 20.04.2006 (в соавт с В.О. Ольшанским).
  7. Способ предотвращения фарингоспазма после ларингэктомии //Патент РФ на изобретение № 2305507 от 10.09.2007 (в соавт с В.О. Ольшанским).
  8. Способ формирования бесканюльной трахеостомы // Патент РФ на изобретение №2302824 от 20.07.2007 (в соавт. с В.О. Ольшанским, И.В. Решетовым, М.М. Филюшиным).






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.