WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Моисеев

Владимир Владимирович

Восстановительное лечение больных миелопатиями в условиях специализированной

вертеброневрологической клиники и здравниц

(концептуальность и аффилиарные

методологические подходы).

 

Специальность: 14.00.51 – Восстановительная медицина, лечебная

      физкультура и спортивная медицина,

               курортология и физиотерапия.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Сочи - 2009

Работа выполнена на кафедре вертеброневрологии с курсом мануальной медицины Ставропольской государственной медицинской академии и в клиническом отделе изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека Научно-исследова-тельского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального медико-биологического Агентства.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Лиев Адельгерий Амербиевич.

Официальные оппоненты: 

доктор медицинских наук

Барташевич Владимир Владимирович;

доктор медицинских наук

Зиняков Николай Тимофеевич;

доктор медицинских наук

Юсупов Михаил Юсупович;

Ведущая организация

ГОУВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова.

Защита состоится «___» _________ 2009 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.013.01 Научно-исследовательского Центра  курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального медико-биологического Агентства (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, 110).

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) или с текстом автореферата на сайте ВАКа Минобрнауки  РФ (адрес  http://vak.ed. gov.ru/ ru/ announcements_1/medical_sciences/).

Автореферат разослан «___» __________ 2009 г.

Ученый секретарь                                                                Утехина

диссертационного совета                                                Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.



Актуальность планирования и разработки тематики представленного научного исследования объясняется распространенностью первичной инвалидности вследствие дорсопатий, что уже 5-7 лет назад составляло по официальным данным медицинской статистики (Ю.Л. Шевченко, 2002) в среднем 19 случаев на 100 000 населения (т. е. ежегодно, примерно, 27 100 человек впервые становились инвалидами). На 01.01.2008 по сведениям Минздравсоцразвития РФ (В.И. Стародубов, 2008) в нозологической структуре первич­ной инвалидности вследствие дорсопатий первое место занимал сколиоз (21,8 %), второе – остеохондроз позвоночника (21,5 %), третье – поражение межпозвоночного диска шейного отдела с миелопатией (21,2%), т.е. в последнее десятилетие общий уровень инвалидности населения России при указанной патологии костно-мышечной системы оставался высоким, достигая уровня 21,4 случая на 100 000 населения. Более того, по данным известных российских и зарубежных исследователей (Г.Л. Ратнер, 1999; А.С. Дильдин, Л.И. Калакутский, 2000; Б.К. Решетник, М.Л. Кукушкин, Е.И. Меизеров, 2002; Л.Д. Потехин, 2003; К.Б. Петров, 2003; А.А. Лиев, 2004, 2005; A. Alm, I. Widengard, 2000; C. Camras, D. Neely, E. Weiss, 2000; T. Chiba, K. Kasiwagi, S. Kogure, 2001; C. Costagliola, A.Del-Prete, M. Verolino, 2002; G. Georgopoulos, S. Barabino, M. Monaco, 2002; U. Inan, S. Ermis, A. Yucel, F. Ozturk, 2003; J. Lass, G. Eriksson, L. Osterling, C. Simpson, 2005; E. Ravinet, A. Mernoud, R. Brignoli, 2006; et al.) около 50 млн. человек планеты страдают миелопатиями и, по прогнозам, это число до 2030 года увеличится вдвое (А.И. Федин и соавт., 2005). В индустриально развитых странах среди лиц старше 40 лет распространенность миелопатий различного генеза достигает 1,9%. В Германии из 82 млн. населения риску цервикальной миелопатии подвержено более 1 млн. человек в возрасте после 50 лет (W. Schezer, 2005). При этом под цервикальной миелопатией понимается системный процесс дискомедуллярного конфликта с синдромом бокового амиотрофического склероза, признаками которой могут быть сегментарные гипотрофии в кистях и одновременно симптомы пирамидной недостаточности с гиперрефлексией, патологическими пирамидными рефлексами и спастическим повышением мышечного тонуса в нижних конечностях. Подобной патологией, как наиболее часто встречающейся среди дорсопатий, страдает около 1% населения США, т.к. на ее долю приходится почти 25% всех болезней костно-мышечной системы (по данным Национальной Ассоциации вертеброневрологов, 2005), хотя ещё в конце ХХ века по данным Л.Н. Нестерова (1999) аналогичный показатель не превышал 10%. Одновременно в 2005 году в США число пациентов с болезнями костно-мышечной системы составило 2 466 129 человек при общей численности населения 241,2 млн. (L. O'Toole, 2006). Помимо этого, по мнению С. Ходарева и соавт. (2000) и A. Harris (2003), дорсопатии ложатся тяжелым экономическим бременем на здравоохранение всего мира. Так, по данным ряда зарубежных исследователей (Z. Mandic, et al., 2002), суммарная стоимость лечения всех случаев дорсопатий в США ежегодно превышает 1 млрд. долларов. В Великобритании в 2005 году суммарные затраты на лечение подобных больных составили 132,5 млн. фунтов стерлингов (D. Browning, S. Perkins, 2006). В Германии ежегодные подобные затраты прогнозируются на уровне 1 млрд. евро (T. Scholte, 2006). Учитывая общемировую тенденцию старения населения, в будущем поражения межпозвоночного диска шейного отдела с миелопатией (М 50.0 по МКБ-Х) станут ещё более тяжелым экономическим бременем для всех стран. Для России эта проблема особенно актуальна, так как неуклонно растет демографо-экономическая нагрузка, определяющая условия дальнейшего социально-экономического развития страны. Одновременно российские курортологи, вертеброневрологи и организаторы здравоохранения (А.Н. Разумов, 2001; А.А. Лиев, 2002; В.З. Кучеренко, 2003; Ю.П. Лисицын, 2004; И.П. Бобровницкий, 2005; Г.Н. Пономаренко, 2006; и др.) выражают справедливую обеспокоенность числом сокращающихся профильных (специализированных) санаторных коек, в т.ч. вертеброневрологических, в российских здравницах. При этом исследователи, формирующие системный научный потенциал на курортах Юга России (А.А. Лиев, 2004; И.А. Балабанова, 2004; Г.В. Кабак, 2004; А.В. Криничанский, 2004; О.Ш. Куртаев, 2005; В.П. Утехина, 2005; Н.Г. Истошин, 2005; В.Д. Остапишин, 2006; К.А. Георгиади-Авдиенко, 2007; Б.Л. Винокуров, 2007; Ф.Г. Баранцев, 2007; Г.Д. Ибадова,  2007; Б.А. Ермаков, 2008; К.В. Гордон, 2008; В.В. Барташевич, 2008), указывают на недостаточную практическую задействованность природных и преформированных физических лечебных факторов Кавказских Минеральных Вод и черноморского побережья Кубани в системной санаторной реабилитации, в т.ч. пациентов с названными болезнями костно-мышечной системы. Названное обусловило востребованность проведения автором дополнительных научных исследований по избранной выше тематике.

       Целью представленного исследования являлось научное обоснование, внедрение (с последующей обработкой результирующей информации) новых концептуальных направлений, т.е. методических и методологических инноваций процесса мультиатрибутивного задействования талассо-, бальнео-, физиотерапии как аффилиарной составляющей комплексного восстановительного лечения больных полиморфными миелопатиями (в рамках преемственной деятельности профильных специализированных учреждений здравоохранения и санаториев Южного федерального округа).

Вышеуказанная цель определила решение следующих задач:

- представить авторскую аналитику полемических сентенций ведущих научных неврологических школ по проблеме трансформации современных мировых и отечественных концептуальных воззрений на преемственную врачебную тактику восстановительного лечения больных миелопатиями на реабилитационном этапе «специализированная госпитальная клиника-санаторий»;

- на статистически достоверном уровне наблюдений дать научное обоснование термину «аффилиарная (от древн.-греч. affiliate – присоединяю, устанавливаю связи) методология восстановительного лечения больных миелопатиями»;

- в рамках действующих в России и за рубежом классификаций миелопатий сформировать вышеуказанные аффилиарные подходы к кластеризации и ранжированию экзо- и эндофакторов, определяющих не только условия развития полиморфных миелопатий, но и уровень востребованности их лечения у различных социальных групп населения, проанализировав при этом патогенерирующее влияние дегенеративных, дистрофических и сосудистых факторов на развитие цервикального миелопатического синдрома и внедрив верифицированные (т.е. подтверждающие статистически достоверную истинность теоретических предположений опытным путем) методы своевременной диагностики и восстановительного лечения указанной патологии;

- представить авторскую схему получения научных доказательств оптимизации физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия больных миелопатиями (до и после предложенного восстановительного лечения на базах исследования), включая: а) клиническую оценку диагностики сагиттального размера позвоночного канала по данным МРТ-исследования, в т.ч. с целью выявления факторов риска в развитии ишемического инсульта цервикального генеза; б) электронейрофизиологические исследования сегментопознавательных мышц плечевого пояса, шеи и верхних конечностей (ЭНМГ, в т.ч. спинально-стволовой рефлекс, спинально-постсимпатический рефлекс, вызванные потенциалы и их компьютерная обработка); в) установление параметров и диагностических возможностей ультразвукового дуплексного сканирования сосудистой системы шейного утолщения;

- использовать в рамках реализованного научного эксперимента аффилиарные (взаимосвязывающие) и дивайдные (разграничительные) методологические приемы моделирования прогрессивных схем клинической терапии, оперативных вмешательств и санаторной реабилитации больных миелопатиями: а) с синдромами сдавления передней спинальной и позвоночной артерии (М 47.0 по МКБ-Х); б) с поражениями межпозвоночных дисков шейного отдела (М 50.0 по МКБ-Х); в) с гематомиелией как превалентной формой диссеминации сосудистых миелопатий (G 95.1 по МКБ-Х); г) с лучевой (радиационной) формой миелопатий (G 95.8 по МКБ-Х);

- научно обосновать взаимосвязывающие (единые) методологические подходы к использованию постоянных и переменных компонентов восстановительного лечения больных миелопатиями (как на этапе неврологического стационара и нейрохирургического отделения специализированной вертеброневрологической клиники, а также на этапе санаторной реабилитации в здравницах Южного федерального округа) для профилактики развития дефицита кровенаполнения в вертебробазилярном бассейне при патогенерирующей роли клеточно-фиброзных разрастаний позвонково-двига-тельных сегментов шейного отдела позвоночника;

- конкретизировать эмерджентность (системный эффект) задействования авторских схем коррекции процесса сбора и обработки результатов предложенных инноваций на поликлиническом, госпитальном и санаторном этапах лечения больных миелопатиями;

- разработать критерии и реализовать эксклюзивную систему аффилиарного задействования физических (природных и преформированных) факторов Кавказских Минеральных Вод и российского Причерноморья в восстановительном лечении больных миелопатиями, включая: а) МРТ-оценку отдаленных результатов комплексного восстановительного лечения пациентов с вышеуказанными формами миелопатий; б) выявление роли интерлейкинов в ранней диагностике и прогрессировании синдрома цервикальной миелопатии.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

       В качестве научной новизны представленного исследования выступали впервые сформированные (в рамках действующих в России и за рубежом классификаций миелопатий) аффилиарные, т.е. устанавливающие единые взаимосвязывающие методологические подходы к кластеризации и ранжированию экзо- и эндофакторов, определяющих не только условия развития полиморфных миелопатий, но и уровень востребованности их лечения у различных социальных и возрастных групп населения. Также новизной проведенного научного эксперимента выступал авторский анализ патогенерирующего влияния дегенеративных, дистрофических и сосудистых факторов на развитие цервикального миелопатического синдрома и разработка эффективных верифицированных (т.е. подтверждающих опытным путем на статистически достоверном уровне наблюдений истинность теоретических предположений) методов своевременной диагностики и восстановительного лечения указанной патологии. Подобный анализ являлся отдельным ингредиентом общей концептуальной научной новизны исследования, поскольку впервые при помощи современных приемов таргет-библиографии, т.е. прицельного тематического изучения (от англ. target – цель) российских и переводных западноевропейских, североамериканских и азиатских (китайских, японских) научных источников, представлял авторскую аналитику полемических сентенций ведущих неврологических школ по проблеме трансформации мировых и отечественных концептуальных воззрений на преемственную врачебную тактику восстановительного лечения больных миелопатиями на реабилитационном этапе «специализированная госпитальная клиника-санаторий». Научной новизной исследования также являлось проведенное в его рамках научное обоснование системы профилактики (в т.ч. при использовании физических природных факторов южнороссийских курортов) патологической роли клеточно-фиброзных разрастаний позвонково-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника (на фоне развития дефицита кровенаполнения в вертебрально-базилярном бассейне) при задействовании аффилиарных методологических подходов к терапевтической комбинации постоянных и переменных компонентов восстановительного лечения больных миелопатиями в неврологическом стационаре и нейрохирургическом отделении специализированной вертеброневрологической клиники, а также в здравницах Южного федерального округа.

Теоретическая значимость исследования, в основном, объясняется тем, что в его рамках на статистически достоверном уровне наблюдений впервые представлено научное обоснование термина «аффилиарная (от древн.-греч. affiliate – присоединяю, устанавливаю связи) методология восстановительного лечения больных миелопатиями». Кроме этого, к теоретической значимости исследования относятся впервые разработанные критерии и эксклюзивная система аффилиарного задействования физических (природных и преформированных) факторов Кавказских Минеральных Вод и российского Причерноморья в восстановительном лечении больных миелопатиями, что конкретизируется методами современной диагностики, основанными на: а) МРТ-оценке отдаленных результатов комплексного восстановительного лечения пациентов с вышеуказанными формами миелопатий; б) выявлении роли интерлейкинов в ранней диагностике и прогрессировании синдрома цервикальной миелопатии.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта  специальностей ВАК (по медицинским наукам).

       В качестве основной практической значимости представленного научного исследования для специальности 14.00.51 -  Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия выступает впервые реализованная экспериментальным путем авторская схема получения научных доказательств оптимизации физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия больных миелопатиями (до и после предложенного восстановительного лечения на базах исследования), включая: а) клиническую оценку диагностики сагиттального размера позвоночного канала по данным МРТ-исследо-вания, в т.ч. с целью выявления факторов риска в развитии ишемического инсульта цервикального генеза; б) электронейрофизиологические исследования сегментопознавательных мышц плечевого пояса, шеи и верхних конечностей (ЭНМГ, в т.ч. спинально-стволовой рефлекс, спинально-постсимпатический рефлекс, вызванные потенциалы и их компьютерная обработка); в) установление параметров и диагностических возможностей ультразвукового дуплексного сканирования сосудистой системы шейного утолщения. Кроме этого практически значимым в рамках реализованного научного эксперимента являются авторские аффилиарные (взаимосвязывающие) и дивайдные (разграничительные) методологические приемы моделирования преемственности прогрессивных схем клинической терапии, оперативных вмешательств в специализированных вертеброневрологических стационарах и последующей санаторной реабилитации больных миелопатиями: а) с синдромами сдавления передней спинальной и позвоночной артерии (М 47.0 по МКБ-Х); б) с поражениями межпозвоночных дисков шейного отдела (М 50.0 по МКБ-Х); в) с гематомиелией как превалентной формой диссеминации сосудистых миелопатий (G 95.1 по МКБ-Х); г) с лучевой (радиационной) формой миелопатий (G 95.8 по МКБ-Х). Одновременно в качестве практической значимости выступала конкретизированная в рамках диссертации эмерджентность (полученный за период 2003-2009 годы системный эффект) задействования авторских схем коррекции процесса сбора и обработки результатов предложенных инноваций на поликлиническом, госпитальном и санаторном этапах восстановительного лечения больных миелопатиями. Вышеизложенные положения диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК Минобразования и науки РФ в следующей дословной формулировке: «Разработка вопросов оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».

Структура и объем работы. Основной текст диссертации (включая иллюстративный материал) изложен на 299 страницах стандартного машинописного текста. В тексте представлены: введение (раскрывающее актуальность темы исследования, цель, задачи, научную новизну и теоретическую значимость работы, практическую значимость, личный вклад автора в планирование и реализацию результатов исследования, апробацию, внедрение, объем публикаций, положения, выносимые на защиту); глава, содержащая обзор литературных и официальных источников по теме работы; глава с описанием материалов и методов исследования; четыре главы собственных исследований; заключение; выводы и рекомендации; список литературы (248 отечественных и 128 зарубежных источников); приложения (с документами, подтверждающими внедрение полученных результатов в практику работы Кисловодской клиники вертеброневрологии Ставропольской государственной медицинской академии, а также  здравниц Кавказских Минеральных Вод и российского Причерноморья). Исследование содержит 64 иллюстрации, в т.ч. 50 таблиц, 5 схем, 2 диаграммы, 7 рисунков. В первой главе исследования (в рамках обзора литературных и официальных источников) представлена авторская аналитика полемических сентенций ведущих научных неврологических школ по проблеме трансформации современных мировых и отечественных концептуальных воззрений на преемственную врачебную тактику восстановительного лечения больных миелопатиями на реабилитационном этапе «специализированная госпитальная клиника-санаторий». Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования представлена эмерджентность (системный эффект) задействования авторских схем коррекции процесса сбора и обработки результатов предложенных инноваций на поликлиническом, госпитальном и санаторном этапах лечения больных миелопатиями, включая авторские аффилиарные подходы к кластеризации и ранжированию экзо- и эндофакторов, определяющих не только условия развития полиморфных миелопатий, но и уровень востребованности их лечения у различных социальных групп населения. Отдельным подразделом третьей главы является описание полученного экспериментальным путем анализа степени патогенерирующего влияния дегенеративных, дистрофических и сосудистых факторов на развитие цервикального миелопатического синдрома. Основу 4 главы исследования составляют аффилиарные (взаимосвязывающие) и дивайдные (разграничительные) методологические приемы моделирования прогрессивных схем клинической терапии, оперативных вмешательств и санаторной реабилитации больных миелопатиями: а) с синдромами сдавления передней спинальной и позвоночной артерии (М 47.0 по МКБ-Х); б) с поражениями межпозвоночных дисков шейного отдела (М 50.0 по МКБ-Х); в) с гематомиелией как превалентной формой диссеминации сосудистых миелопатий (G 95.1 по МКБ-Х); г) с лучевой (радиационной) формой миелопатий (G 95.8 по МКБ-Х). В 5 главе подробно описана авторская схема получения научных доказательств оптимизации физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия больных миелопатиями (до и после предложенного восстановительного лечения на базах исследования), включая: а) клиническую оценку диагностики сагиттального размера позвоночного канала по данным МРТ-исследования, в т.ч. с целью выявления факторов риска в развитии ишемического инсульта цервикального генеза; б) электронейрофизиологические исследования сегментопознавательных мышц плечевого пояса, шеи и верхних конечностей (ЭНМГ, в т.ч. спинально-стволовой рефлекс, спинально-постсимпатический рефлекс, вызванные потенциалы и их компьютерная обработка); в) установление параметров и диагностических возможностей ультразвукового дуплексного сканирования сосудистой системы шейного утолщения. Отдельный подраздел главы 5 содержит авторское научное обоснование системы реабилитационных мероприятий, состоящих из направленных на профилактику патогенерирующей роли клеточно-фиброзных разрастаний позвонково-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника (при развитии дефицита кровенаполнения в вертебрально-базилярном бассейне) постоянных и переменных компонентов восстановительного лечения больных миелопатиями в неврологическом стационаре и нейрохирургическом отделении специализированной вертеброневрологической клиники, а также в здравницах Южного федерального округа. В главе 6 приводятся разработанные автором оригинальные критерии эффективности и результаты реализованной эксклюзивную системы аффилиарного комплексного задействования физических (природных и преформированных) факторов Кавказских Минеральных Вод и российского Причерноморья в восстановительном лечении больных миелопатиями, включая: а) МРТ-оценку отдаленных результатов комплексного восстановительного лечения пациентов с вышеуказанными формами миелопатий; б) выявление роли интерлейкинов в ранней диагностике и прогрессировании синдрома цервикальной миелопатии. В заключении резюмируются основные положения исследования, выводы, рекомендации, список литературных источников и типовые акты внедрения результатов исследования в практику деятельности ЛПУ и ведущих здравниц Кавказских Минеральных Вод и черноморского побережья Кубани.

       Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что диссертант (как ассистент кафедры вертеброневрологии с курсом мануальной медицины и зав. неврологическим отделением кисловодской клиники вертеброневрологии Ставропольской государственной медицинской академии) проводил целевой отбор на восстановительное лечение в названную клинику и ведущие здравницы Сочи пациентов с различными клиническими проявлениями миелопатий. Для этого диссертант осуществлял лично для каждого больного авторскую схему оптимизации его физиологических и функциональных констант объективного здоровья и субъективного самочувствия на основании: клиническую оценки диагностики сагиттального размера позвоночного канала по данным МРТ-исследования, в т.ч. с целью выявления факторов риска в развитии ишемического инсульта цервикального генеза; электронейрофизиологических исследований сегментопознавательных мышц плечевого пояса, шеи и верхних конечностей (ЭНМГ, в т.ч. спинально-стволовой рефлекс, спинально-постсимпатический рефлекс, вызванные потенциалы и их компьютерная обработка); установления параметров и диагностических возможностей ультразвукового дуплексного сканирования сосудистой системы шейного утолщения. Кроме этого, личным вкладом автора является научное обоснование системы реабилитационных мероприятий, состоящих из направленных на профилактику патогенерирующей роли клеточно-фиброзных разрастаний позвонково-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника (при развитии дефицита кровенаполнения в вертебрально-базилярном бассейне) постоянных и переменных компонентов восстановительного лечения больных миелопатиями в неврологическом стационаре и нейрохирургическом отделении специализированной вертеброневрологической клиники, а также в здравницах Южного федерального округа. Особым личным вкладом в осуществление диссертационного исследования является то, что в его рамках автору удалось конкретизировать эмерджентность (системный эффект) задействования предложенных схем коррекции процесса сбора и обработки результатов вышеописанных инноваций на поликлиническом, госпитальном и санаторном этапах лечения больных миелопатиями. Вышеуказанное позволило автору исследования (в качестве личного вклада) разработать критерии и реализовать эксклюзивную систему аффилиарного задействования физических (природных и преформированных) факторов Кавказских Минеральных Вод и российского Причерноморья в восстановительном лечении больных миелопатиями, включая: а) МРТ-оценку отдаленных результатов комплексного восстановительного лечения пациентов с вышеуказанными формами миелопатий; б) выявление роли интерлейкинов в ранней диагностике и прогрессировании синдрома цервикальной миелопатии. Ряд клинических исследований проводился автором работы совместно со специалистами кафедры вертеброневрологии с курсом мануальной медицины СГМА,  а также неврологического отделения Кисловодской клиники вертеброневрологии Ставропольской государственной медицинской академии, за что автор выражает им глубокую благодарность. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации и автореферате, а их перечень представлен в совместных публикациях. Доля автора в накоплении информации – 80%, а в обобщении и анализе материала – до 100%.

Апробация работы. Результаты исследования докладывались и обсуждались на региональных, всероссийских и международных научных симпозиумах, в т.ч. на: Российском Национальной Конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2008); Международном научном Конгрессе и 61-ой сессии ФЕМТЕК - Генеральной Ассамблеи Всемирной Федерации Водолечения и Климатолечения (Китай, 2008); Международном Конгрессе «Здравница-2009» (Москва, 2009). Результаты исследования докладывались: на II научной сессии Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2003); на IV региональной научно-практической конференции «Преемственность в деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц» (Дагомыс, 2004); на VIII, IX, X и XI научных конференциях аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава научно-производственного объединения «Курсы» (Сочи, 2005-2008); на III научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2008) и др.

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2003-2009 годов включительно: в клинике вертеброневрологии Ставропольской государственной медицинской академии (357716, Россия, Ставропольский край, г. Кисловодск, ул. Коминтерна, д. 10; акт внедрения №42 от 19.02.2009); в санатории «Южное взморье» (354340, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Калинина, д. 1; акт внедрения №39 от 26.02.2009); в ФГУ «Санаторий «Правда» (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д.99; акт внедрения №22 от 18.02.2009); в санатории «Волна» (354024, Россия, г. Сочи, ул. Краснополянская, д. 6; акт внедрения №49 от 20.02.2009); в федеральном государственном учреждении «Санаторий «Луч» Росздрава (357716, Россия, Ставропольский край, г. Кисловодск, ул. Коминтерна, д. 16; акт внедрения №14 от 18.02.2009); в санатории семейного отдыха и лечения «Вулан» (353486, Россия, Краснодарский край, пос. Архипо-Осиповка, пер. Глухой, д.2; акт внедрения №34 от 23.02.2009); в Сочинском Центральном военном санатории МО РФ (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. 102; акт внедрения №21 от 17.02.2009). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе Сочинского НИЦ курортологии и реабилитации Федерального медико-биологического Агентства (354024, Россия, г. Сочи, Курортный проспект, д. 110; акт внедрения №388 от 24.04.2009); на базе кафедры вертеброневрологии с курсом мануальной медицины Ставропольской государственной медицинской академии (357716, Россия, Ставропольский край, г. Кисловодск, ул. Коминтерна, д. 14; акт внедрения №101 от 25.02.2009).

Публикации. По теме исследования опубликовано 40 работ, включая 2 монографии (тиражом по 1000 экз. каждая) и 12 статей в научных журналах, утвержденных ВАК Минобразования и науки РФ в Перечне рецензируемых научных журналов и изданий («Вестник восстановительной медицины», «Бюллетень экспериментальной биологии и медицины», «Вестник новых медицинских технологий», «Мануальная терапия»  и т.д.). Кроме этого 8 публикаций произведены в материалах международных научных Форумов и Конгрессов по проблемам восстановительной медицины, неврологии или мануальной терапии, а 16 публикаций сделано в сборниках трудов профильных медицинских НИИ, ВУЗов и в материалах всероссийских или региональных научно-практических медицинских конференций. Получена 1 приоритетная справка на патент Российской Федерации. Кроме этого 2 публикации представляют собой методические рекомендации, утвержденные Ученым Советом НИЦ курортологии и реабилитации Минздравсоцразвития РФ (Сочи, 2007 и 2008 гг.).

Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту.

1. Авторская аналитика полемических сентенций ведущих научных неврологических школ по проблеме трансформации современных мировых и отечественных концептуальных воззрений на преемственную врачебную тактику восстановительного лечения больных миелопатиями на реабилитационном этапе «специализированная госпитальная клиника-санаторий».

2. Научное обоснование термина «аффилиарная (от древн.-греч. affiliate – присоединяю, устанавливаю связи) методология восстановительного лечения больных миелопатиями».

3. Аффилиарные методологические подходы к кластеризации и ранжированию экзо- и эндофакторов, определяющих условия развития полиморфных миелопатий и уровень востребованности их лечения у различных социальных групп населения (с учетом авторского анализа патогенерирующего влияния дегенеративных, дистрофических и сосудистых факторов на развитие цервикального миелопатического синдрома).

4. Научные доказательства оптимизации показателей объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия больных миелопатиями (до и после предложенного восстановительного лечения на базах исследования), включая полученные в рамках авторской схемы использования верифицированных методов госпитальной и санаторной реабилитации: а) клиническую оценку диагностики сагиттального размера позвоночного канала по данным МРТ-исследования, в т.ч. с целью выявления факторов риска в развитии ишемического инсульта цервикального генеза; б) электронейрофизиологические исследования сегментопознавательных мышц плечевого пояса, шеи и верхних конечностей (ЭНМГ, в т.ч. спинально-стволовой рефлекс, спинально-пост-симпатический рефлекс, вызванные потенциалы и их компьютерная обработка); в) установление параметров и диагностических возможностей ультразвукового дуплексного сканирования сосудистой системы шейного утолщения.

5. Результаты научного эксперимента в реализации 2003-2009 годах аффилиарных (взаимосвязывающих) и дивайдных (разграничительных) методологических приемов моделирования прогрессивных схем клинической терапии, оперативных вмешательств и санаторной реабилитации больных миелопатиями: а) с синдромами сдавления передней спинальной и позвоночной артерии (М 47.0 по МКБ-Х); б) с поражениями межпозвоночных дисков шейного отдела (М 50.0 по МКБ-Х); в) с гематомиелией как превалентной формой диссеминации сосудистых миелопатий (G 95.1 по МКБ-Х); г) с лучевой (радиационной) формой миелопатий (G 95.8 по МКБ-Х).

6. Научное обоснование системы реабилитационных мероприятий, состоящих из направленных на профилактику патогенерирующей роли клеточно-фиброзных разрастаний позвонково-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника (при развитии дефицита кровенаполнения в вертебрально-базилярном бассейне) постоянных и переменных компонентов восстановительного лечения больных миелопатиями в неврологическом стационаре и нейрохирургическом отделении специализированной вертеброневрологической клиники, а также в здравницах Южного федерального округа.

7.  Эмерджентность (системный эффект) задействования авторских схем коррекции процесса сбора и обработки результатов вышеописанных инноваций на поликлиническом, госпитальном и санаторном этапах лечения больных миелопатиями.

8. Критерии и эксклюзивная система аффилиарного задействования физических (природных и преформированных) факторов Кавказских Минеральных Вод и российского Причерноморья в восстановительном лечении больных миелопатиями, включая: а) МРТ-оценку отдаленных результатов комплексного восстановительного лечения пациентов с вышеуказанными формами миелопатий; б) выявление роли интерлейкинов в ранней диагностике и прогрессировании синдрома цервикальной миелопатии.

Основное содержание работы.

Предметом исследования являлась методическая и методологическая трансформация современных мировых и отечественных концептуальных воззрений на инновации в преемственной восстановительной врачебной тактике лечения больных миелопатиями на реабилитационных этапах «специализированная госпитальная клиника-санаторий». В качестве объекта исследования выступал мультиатрибутивный процесс деятельности профильных учреждений здравоохранения (в т.ч. неврологических стационаров, нейрохирургических отделений муниципальной и федеральной ведомственной подчиненности), а также здравниц Кавказских Минеральных Вод и российского Причерноморья в рамках восстановительного лечения больных с различными нозологическими формами миелопатий.

Материалы и методы исследования.

       При проведении настоящей научной работы в качестве баз исследования в 2003-2008 годах задействовались ряд профильных ЛПУ и здравниц, в т.ч. на курорте Кисловодск (специализированная вертеброневрологическая клиника Ставропольской

Таблица 1. Рандомизация единиц наблюдения.

Численность

и нозология

Возрастной и социальный состав, длительность заболевания

а) G 99.2 по МКБ-Х

Миелопатия при болезнях, классифицированных в других рубриках;

М 47.0 Синдром

сдавления передней

спинальной или

позвоночной артерии

n=279

б) М 50.0 по МКБ-Х

Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с миелопатией n=278

в) G 95.1 по МКБ-Х

Гематомиелия

(превалентная форма диссеминации сосудистых миелопатий)

n=282

г) G 95.8 по МКБ-Х

Лучевая  (радиационная) форма миелопатии

n=280

Трехэтапный алгоритм восстановительного лечения: 1) на поликлиническом этапе – физикальное, лабораторное и инструментальное обследование каждого пациента, выявление у него превалирующей симптоматики основного и сопутствующего заболеваний при ультразвуковом допплерографическом исследовании, рентгенографии, реовазографии, электронейромиографии, электроэнцефалографии, реоэнцефалографии, биорезонансной диагностике, МРТ-обследовании и т.д.; 2) моделирование и реализация постоянных и переменных компонентов восстановительного консервативного лечения больных миелопатиями на этапе неврологического стационара (схема 1) или (при необходимости) нейрохирургического отделения специализированной вертеброневрологической клиники с использованием оперативных вмешательств по междужковому удалению межпозвонковой грыжи на одном или двух уровнях, а также высокотехнологичных стабилизирующих операций на позвоночнике с последующей реабилитацией (схема 2); 3) отбор на санаторное лечение рандомизированных по возрасту (до 40 лет – 38,57% или n=108; до 60 лет – 34,29% или n=96; свыше 60 лет – 27,14% или n=76), социальному составу (военнослужащие и работники МВД – 31,4% или n=88; рабочие и механизаторы сельского хозяйства – 20,36% или n=57; муниципальные и государственные служащие – 13,58% или n=38; работники и владельцы коммерческих структур – 34,66% или n=97) и назначение им на санаторном этапе авторского комплекса восстановительных процедур, отраженных на схеме 3.

государственной медицинской академии; санаторий «Луч»); на курорте Сочи (санатории «Волна», «Южное взморье», «Правда», Сочинский Центральный военный санаторий МО РФ); на курорте Геленджик (санаторий «Вулан», получивший официальный статус санаторно-курортного комплекса Российского научного Центра восстановительной медицины и курортологии Росздрава). Единицами исследования в рамках представленной работы были определены (методом непреднамеренного отбора в период 2003-2008 годов) следующие рандомизированные группы больных миелопатиями, проходившие по авторским методикам восстановительное лечение на базах исследования: а) пациенты с синдромами сдавления передней спинальной и позвоночной артерии (М 47.0 по МКБ-Х, n=279); б) пациенты с поражениями межпозвоночных дисков шейного отдела (М 50.0 по МКБ-Х, n=278); в) пациенты с гематомиелией как превалентной формой диссеминации сосудистых миелопатий (G 95.1 по МКБ-Х, n=282); г) пациенты с лучевой (радиационной) формой миелопатий (G 95.8 по МКБ-Х, n=280), что представлено в таблице 1. Комментируя данные этой таблицы следует указать, что приведенные в ней рандомизированные группы больных – это необходимое количество единиц наблюдения в рамках одного исследования, которое позволяет на статистически достоверном уровне провести многофакторный анализ изменяющихся в период лечения (и после него) однородных характеристик, разнящихся по количественным и качественным признакам в зависимости от пола, возраста, наличия вредных привычек, профессионального и бытового анамнеза, объективных и субъективных клинических проявлений болезни, включая показатели физикальной, лабораторной и инструментальной диагностики. Высокая медико-техничес-кая оснащенность баз исследования позволила использовать в рамках диссертационной работы следующие диагностические приемы и оборудование: 1) рентгенография позвоночника проводилась в рентгенологическом кабинете клиники вертеброневрологии СГМА на аппарате SIMENS TNR D800-1 (Germany), в т.ч., рентгенография шейного отдела позвоночника проводилась на указанном аппарате в динамике в прямой и боковой проекциях при лучевой нагрузке 0,05 мЗв. По показаниям больным миелопатиями проводились функциональные пробы (ФРИ) в положении максимального сгибания и разгибания головы (лучевая нагрузка- 0,02 мЗв); 2) ультразвуковое допплерографическое исследование (УЗДГ) брахиоцефальных сосудов осуществлялось с помощью системы ультразвуковой диагностики TOSHIBA Nemio  SSA-550A, с локацией исследуемых сосудов датчиками с частотой 4 МГц и 2 МГц в динамике до и после проведенного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий. Локация позвоночных артерий (ПА) проводилось в сегментах V1, V2, V3. Для идентификации сигнала применяли кратковременную (1-2 сек.) компрессию сонной артерии (СА) на гомолатеральной стороне по методике А.Ю. Нефедова (2000). Исследование кровотока по основной артерии и интракраниальному отрезку (сегмент V4) ПА проводилось

Схема 1. Постоянные и переменные компоненты консервативного восстановительного  лечения больных миелопатиями в неврологическом отделении Кисловодской клиники вертеброневрологии Ставропольской государственной медицинской академии.





Схема 2. Этапы стационарной реабилитации в вертеброневрологической клинике г. Кисловодска больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу миелопатий.

через субокципитальное акустическое окно в положении пациента стоя или сидя на стуле с наклоненной вперед головой. УЗДГ артерий верхних конечностей осуществлялась по подключичной, плечевой и лучевой артериям в положении пациента сидя с использованием функциональных проб. В зависимости от клинических признаков различных нозологических форм миелопатий у наблюдаемых пациентов проводилось обязательное динамическое неврологическое обследование, позволяющее конкретизировать ареал поражения и заинтересованность невральных структур спинного мозга при различных сроках длительности вертеброневрологического анамнеза. Например, у больных цервикальной миелопатией это обследование было направлено на выявление синдрома вертеброгенной цервикобрахиальгии различной степени выраженности и окраски в сочетании с периферическим парезом верхних конечностей, спастическим парезом или плегией нижних конечностей, а также на диагностику диссоциированных расстройств поверхностной и глубокой чувствительности, нарушений функции тазовых органов. При этом, вертеброневрологическое обследование, направленное на выявление патобиомеханических нарушений со стороны опорно-двигательной системы, имело целью оценку степени выраженности вертебрального синдрома (ВС). Посредством глубокой пальпации мышц шеи и плечевого пояса объективизировались признаки миофасциального болевого синдрома (МФБС), в т.ч. регионарный постуральный дисбаланс мышц (РПДМ), триггерные пункты (ТП), локализация которых рассматривалась в зависимости от структурных единиц мышц. С целью выявления функциональных биомеханических нарушений проводилось мануальное тестирование, позволяющее оценить следующие функциональные биомеханические нарушения двигательной системы: функциональный блок (ФБ), РПДМ, неоптимальный двигательный стереотип (НДС).  Определялся тип миофиксации. Посредством  поверхностной пальпации выявлялись вегетативные реакции (явления термоасимметрии, гипергидроз). Одновременно (при необходимости) ЭКГ, реоэнцефалографическое (РЭГ) и реовазографическое (РВГ) обследования проводились с использованием диагностического оборудования «ВАЛЕНТА», т.е. программно-аппаратного комплекса, предна-

значенного для работы совместно с персональным компьютером, что позволяло программно анализировать результаты реографического исследования сосудов головного мозга и шейного отдела позвоночника с использованием функциональных проб, а также показатели реографического исследования сосудов верхних и нижних конечностей. Для обследования названного контингента больных задействовался аппаратно-программный комплекс «ПлантоВизор Синди грация», который обеспечивал возможность проведения компьютерной интегрирующей транспозиционной стереофотометрии тела человека (по С.В. Кузнецову, 2003). Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилась с использованием аппарата SIMENS МАСNЕТОМ, оснащенного С-образным постоянным магнитом, открытым в передней части, что позволяло создавать гомогенное магнитное поле с напряженностью 0,35 Тл. Биохимические исследования больных миелопатиями проводились на следующем оборудовании названной специализированной вертеброневрологической клиники: гематологический анализатор MEK 6400 K; биохимический анализатор METROLAB 1600; фотометр КФК 5;  гемокоагулометр CGL 2110; и др. Диагностические характеристики данного оборудования позволяли (при необходимости) проводить: определение ацетона, билирубина, уробилина в моче, определение свертываемости крови по Сухареву, анализ крови на кальций, определение С-реактивного белка, определение ревматоидного фактора, определение уровня глюкозы в сыворотке крови, определение АЛАТ, определение АСАТ, определение альфа-амилазы, определение мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, определение холестерина (общего), определение ЛПВП, триглицеридов, определение Са, мочевой кислоты, протромбинового индекса, фибриногена, АЧТВ, сиаловых кислот, фосфора. Лабораторная аналитика полученной динамики показателей иммунного цитокинового звена у больных миелопатиями базировалась на методике О.Е. Осадчего и соавт. (2000) по иммунофенотипированию мононуклеаров периферической крови (МПК) с помощью проточной цитометрии с моноклональными антителами к CD-антигенам лимфоцитов (CD 3, 4, 8, 11b, 16, 20, 25, 95 и HLA-DR-антигенов), согласно инструкции производителя («МедБиоСпектр», Москва). МПК выделяли из гепаринизированной венозной крови путем градиентного центрифугирования по методу Boyum. Уровень цитокинов анализировался с помощью проточного цитофлуориметра FACSCalibur. Подобное обширное клинико-инструмен-тальное обследование больных миелопатиями дополнялось анализом (на каждом из указанных в схемах 1-3 этапах восстановительного лечения) уровнем концентрации продуктов ПОЛ в их гептановой и изопропанольной фазе (Е232/220 – диеновые конъюгаты; Е278/220 – сопряженные кетотриены; Е400/220 – шиффовы основания) использовали комплексный спектрофотометрический метод определения интенсивности свободнорадикальных процессов по Р.И.Лифшицу в модификации А.В. Соколова (2003). Результаты исследования обрабатывали при по­мощи пакета статистических программ Statistica for Windows, при этом соблюдали общие рекоменда­ции для медицинских и биологических исследова­ний. Рассчитывали средние арифметические ве­личины (М) и их ошибки (т). С целью определения значимости (достоверности) различий сопостав­ляемых средних величин применяли t-критерий Стьюдента и F-критерий Фишера с учетом неодно­родности дисперсий в исследуемых группах. При этом разница средних величин считалась достовер­ной при р < 0,05.

Методы лечения.

       Представленные выше методы обследования позволили в 2003-2008 годах статистически достоверно конкретизировать эмерджентность (системный эффект) задействования авторских схем коррекции процесса сбора и обработки результатов предложенных инноваций на поликлиническом, госпитальном и санаторном этапах лечения

больных миелопатиями. Последнее обеспечивалось повсеместным внедрением на базах исследования одного из методов консервативного восстановительного лечения больных миелопатиями, каковым является мануальная терапия, т.е. лечебные приемы (схема 1): ишемическая компрессия, акупрессура, релиз (release)- феномен, протяжка фасции,  постизометрическая релаксация (ПИР) задействованных в патологическом процессе мышц, мобилизационные методики (МБ). Особо значимым компонентом этапа консервативного восстановительного лечения названного контингента больных в неврологическом отделении Кисловодской клиники вертеброневрологии стали прогрессивные методы экстракорпоральной терапии: а) прерывистый лечебный плазмаферез на аппаратах «Бакстер», Bekman или «Гемофеникс»; б) экстракорпоральный метод ультрафиолетового облучения крови на аппарате МД 73 М «Изольда» по П.А. Воробьеву и Л.И. Дворецкому (2002). Количество, крат­ность процедур плазмафереза и удаляемый объем плазмы за сеанс при проведении прерывистого плазмафереза каждому пациенту из основной подгруппы наблюдения назначались автором иссле­дования индивидуально, в зависимости от длительности, тяже­сти, формы течения изучаемого заболевания. Чаще всего прак­тиковалась стандартная схема (П. А. Воробьев, 1998) проведения прерывистого плазмафереза этим больным, которая включала 3-5-7 подобных процедур (при удалении на каждой процедуре по 500-800 мл плазмы) через 1-2-3 дня. При этом в дни приема бальнеопроцедур прерывистый лечебный плазмаферез не про­водился, а от гелиопроцедур и морских купаний рекомендовалось воздерживаться. Кроме этого на этапе консервативной терапии использовались белые скипидарные ванны по методике Залманова, которые дополняли врачебную тактику при выраженном цервикальгическом синдроме. Это же состояние требовало локальной криотерапии аппаратом «Крио-Джет» на уровне дегенеративно и дистрофически измененных ПДС. В частности, использовался метод локальной криотерапии  (ЛКТ) заинтересованных позвонково-двигательных сегментов (ПДС) шейного отдела позвоночника и мест прикрепления мышц с использованием охлажденного сухого воздуха при tо=30оС, продолжительностью 3-4 мин., по методике А.А. Лиева (1993), N 7-10 процедур на курс лечения. В качестве компонентов консервативного лечения больных миелопатиями в Кисловодской клинике вертеброневрологии применялись искусственные общие йодобромные ванны с содержанием йода 5 мг/л и брома 25 мг/л (tо=36оС, 15-20 мин., N 10 ч/день), а также аквааэробика в бассейне по индивидуальным режимам, направленным (в дни, свободные от ванн) на увеличение подвижности и локального растяжения заинтересованных отделов позвоночника. После коррекции цервикальгического синдрома рекомендовалась пелоидотерапия при тонкослойной технике аппликации грязей Тамбуканского месторождения (минерализация до 435 г/л, уд.вес 1,43) до 2-3 см толщиной на проекцию заинтересованных сегментов позвоночника (площадь аппликации не менее 50-70 см2 и времени воздействия до 20-25 мин., при tо=40-42оС) N 8, ч/день. От вышеописанной методики лечения существенно отличались предложенные нами этапы стационарной реабилитации (схема 2) в вертеброневрологической клинике г. Кисловодска больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу миелопатий. На этом этапе применялись следующие методики оперативного лечения: междужковое удаление грыжи диска; междужковое удаление грыжи диска ПДС поясничного отдела позвоночника с задним межтеловым спондилодезом титановым кейджем (имплантат ТКВП 12 мм, имплантат винтовой ТКВП 14 мм); передний межтеловой спондилодез титановым кейджем (имплантат винтовой ТКВ-20 мм; имплантат винтовой ТКВ-24 мм) на поясничном уровне; удаление грыжи диска ПДС шейного отдела позвоночника с передним межтеловым спондилодезом титановым кейджем (имплантат ТКВ -10 мм); транспедикулярная фиксация (задний доступ); малоинвазивная холодно-плазменная нуклеопластика (ARTHRO CARE Spine Surgery Sistem); малоинвазивная чрезкожная пульпдекомпрессия (аппарат "ДЕКОМПРЕССОР" с тонким вращающимся штоком). Использование подобных методик оперативного лечения потребовало на первичном этапе стационарной реабилитации (в течение 1-7 дней после операции) рациональной медикаментозной активации системы антиоксидантной защиты (АОЗ), клеточных механизмов антигипоксического и детоксицирующего воздействия у постоперационных больных путем назначения препаратов нейропротективной терапии (реамберина, кронассиала) и - при необходимости - полусинтетических антибиотиков группы цефалоспоринов  III. Кроме этого, стабилизирующий эффект обеспечивался приёмами квантовой терапии с использованием магнито-инфра-красно-лазерного отечественного аппарата «РИКТА»: а) по проекции  послеоперационного шва (методика Ф.Я. Хайруллина, 2002); б) паравертебрально (по ходу заинтересованных нервных стволов по методике В.С. Улащика, 2003). Процедуры ЛФК отпускались на этом этапе стационарной реабилитации по индивидуальной схеме (особенно

Схема 3. Аффилиарная (от древн.-греч. affiliate присоединяю, устанавливаю связи) методология восстановительного лечения больных миелопатиями на поликлиническом, стационарном и санаторном этапах их реабилитации.

при постоперационной иммобилизации шейного отдела позвоночника) на фоне массажа верхних и нижних конечностей (в период соблюдения постельного режима) по щадящей методике Р.А. Дмуховского и соавт. (2003). Этим же пациентам в стационаре клиники вертеброневрологии проводился этап повторной реабилитации в (через 4-5 мес. после оперативного вмешательства). Этот этап включал: а) нарзанные ванны (tо=36-37оС) продолжительностью 10-12 мин., N 8-10 на курс лечения; б) баротерапия конечностей в барокамере П.В. Кравченко; в) лазертерапию по А.А. Лиеву (1996) методом дифференцированной лазерной сканирующей волны, для чего использовался гелий-неоновый лазер АЛТ «Узор-2К» с длиной волны 0,63-0,89 мкм, мощностью излучения на выходе не менее 30 мВт при количестве процедур не менее 11, времени экспозиции на 1 зону от 60 до 256 сек. и общим временем (в зависимости от тяжести состояния пациента и давности заболевания) до 35 мин. с частотой повторения импульсов 80-150-300-600-1500-3000 Гц. Суть данной методики заключается в послойном облучении пораженных мышц, или групп мышц с различной частотой следования импульсов на каждой процедуре, что позволяет с большей вероятностью облучать активные ТП вне зависимости от глубины их расположения. Основной лечебный эффект на этапе повторной реабилитации по нашим наблюдениям был во многом связан с ионным составом используемой углекислой гидрокарбонатно-сульфатно-кальциево-магниево-натриевой воды типа «Нарзан» с химическом составом , подаваемой по центральному минералопроводу в водолечебницу Кисловодской специализированной вертеброневрологической клиники. Аффилиарная составляющая санаторного этапа реабилитации (схема 3) ярко проявлялась на результирующем санаторном этапе реабилитации наблюдаемых больных

миелопатиями как на курорте Сочи, так и на курорте Геленджик (в течение 1 года после лечения в клинике вертеброневрологии г. Кисловодск). Комментируя данные схемы 3 следует указать, что дозирование бальнео- и талассопроцедур, исходя из характера течения выявленных у изучаемых пациентов баз исследования тех или иных форм названных заболеваний, базировалось на совокупности общих методологических подходов к использованию природных физических лечебных курортных факторов (В.П. Утехина, О.Ш. Куртаев, Г.Н. Ищенко, 1997; А.А. Лиев, 1997; Б.Л. Винокуров, 1998; С.Н. Мамишев и др., 1999; К.А. Георгиади-Авдиенко, 2000; В.В. Барташевич, 2001; Н.Г. Истошин, 2004; В.Д. Остапишин, 2007). Указанные методики в ходе работы модифицировались, поскольку изучаемый контингент больных миелопатиями требовал индивидуального применения теплых, индифферентных или прохладных (сухих, влажных, сырых) воздушных ванн при проведении восстановительного лечения в разные периоды года. Иммуномодулирующий и метеорезистентный эффект восстановительного лечения в здравницах больных миелопатиями формировался режимами слабого и умеренно интенсивного воздействия гелиопроцедур, теплыми (при ЭЭТ не ниже 23) и индифферентными (при ЭЭТ=21-22) воздушными ваннами. Этим же была продиктована модифицированная экспозиция этапных морских процедур (обливания, обтирания морской водой, окунания, дозированное и свободное плавание в акватории лечебных пляжей), что представлено в таблице 2. Модифицированный подход к режиму дозирования солнечных ванн наблюдаемых больных базировался на индивидуальном определении у них эритемной дозы при помощи биодозиметра Далфельда-Горбачева с параллельной регистрацией напряжения солнечной радиации (по пиранометру) и ее интенсивности (по автоматическому УФ-дозиметру на основе серийного спектрофотометра ОФД-1). На основании полученных результатов для медицинских сестер лечебных пляжей были разработаны специальные памятки с указа-

Таблица 2. Авторская модификация видов и режимов морских процедур в схемах

восстановительного лечения в здравницах больных миелопатиями.

Виды морских процедур (ингредиентов талассотерапии)

Режимы назначения (температура морской воды, длительность процедуры, периодичность и число ее назначений на полный курс лечения)

Этап первый:

обтирания

В течение 1-2 дней в теплое время года или ежедневно в холодное полугодие t° морской воды 20-22° (в зимнее время - подогревать), продолжительность процедуры – 5-8-10-15 минут (по нарастающей).

Этап второй:

обливания

Комбинирование с обтираниями 3-5 дней в теплое время года или весь курс лечения в зимний период при  to морской воды (ес­тест-венной или подогретой) 18-19° и объеме обливаний - 10 литров

Этап третий:

влажные укутывания простынями, смоченными морской водой

В зимний период при to подогретой морской воды 27-28o10-12 процедур. Начинать с 3 мин. постепенно увеличивая до 10 минут

Этап четвертый:

морские купания

(свободное плавание)

В первую неделю - по I режиму (слабого) воздействия теплые (to 22-25o; 2-3-6 минут), а последующие дни - по II режиму, т.е. умеренно-интенсивного воздействия (при tо от 22оС 10-15-20 минут; при tо  20-22оС до 10 минут; при tо 18-19оС  не более 3 минут). 

нием рекомендуемых часов приема (в различные месяцы) процедур гелиотерапии для этих больных, а сами режимы назначения вносились лечащим врачом в санаторно-курортную книжку конкретного пациента, исходя из наличия у него различных типов реакции сосудов кожи (гипо-, нормо-, гиперреакции) на гелиопроцедуры. Бальнеотерапия применялась в зависимости от ведущих бальнеофакторов на изучаемых курортах. Так, на курорте Сочи она использовалась в виде общих сероводородных (50-100-150 мг/л при температуре 360С, продолжительностью 1 ванны 6-8-10-12 минут с нарастающим итогом, через день, 8-10 ванн на курс лечения) ванн природных минеральных источников Мацестинского месторождения. На курорте Кисловодск бальнеолечение выполнялось для указанных больных в виде назначения общих нарзанных ванн по вышеописанной методике, а на курорте Геленджик использовались общие йодобромные  (t°=36-38°С,10-15-20 минут по нарастающей, №8-10 ч/день на курс лечения) ванны скважины №117-М. Кроме этого, на курорте Геленджик использовалась достаточно редкая (в общей схеме реабилитации больных миелопатиями) методология псаммотерапии, т.е. метод восстановительного лечения нагретым до t=40-50С природным песком (вперемешку с мелкой тёплой морской галькой) в виде общих песочных ванн, когда лечебные свойства нагретого песка были обусловлены его теплоустойчивостью, гигроскопичностью, умеренной контрастностью температурного режима песчинок, мелкой гальки и находящегося между ними воздуха. Механическое давление песка оказывало массирующее действие на лимфатические и кровеносные сосуды кожи, а пограничный слой с t=37-38С обеспечивал ощущение равномерного приятного тепла и позитивно воспринимался больными с изучаемыми клиническими формами миелопатий (G 99.2; М 47.0; М 50.0; G 95.1; G 95.8 по МКБ-Х). Позитивная динамика клинико-функциональных характеристик у названного контингента пациентов потенцировалась на санаторно-курортном этапе их реабилитации путем активного использования приемов ландшафтотерапии (таблица 3). Комментируя данные

  Таблица 3. Ландшафтотерапия как составляющая санаторного этапа восстановительного лечения больных миелопатиями в здравницах Кисловодска, Сочи и Геленджика.

Критерии

назначения дозированной ходьбы

Терренкур №1

(легкая степень

сложности)

35-40 шагов в мин.

Терренкур №2

(средняя степень сложности)

20-30 шагов в мин.

Терренкур №3

(высокая степень сложности)

10-15 шагов в мин.

1. Величина уклона ландшафта

уклон 3  и менее

уклон 4-6

уклон 7 и более

2. Радиус пешеходной доступности (R)

R поворотов=120-150 (вседоступный)

R поворотов=95-115 (сложный)

R поворотов90

(повышенно сложный)

3. Соотношение скорости и частоты повторения отдель-ных порывов ветра

ветер до 5 м/сек,

частота повторов

не более 250 час/год

ветер до 10м/сек,

частота повторов

не более 350 час/год

ветер от 10 до 15 м/сек, частота повторов

до 500 час/год

4. Индекс комфортности биоклиматических характеристик пешеходной зоны

средняя влажность воздуха по пути следования пациента

относ.влажность=56-70%

относ.влажн.=71-85%

относ.влажн.более 85%

соотношение «тень-солнце» на протяжении всего терренкура

70%

30%

50%

50%

30%

70%

5. Эквивалент

энергозатрат

400-450 калорий/км

до 800 калорий/км

до 1000 калорий/км

таблицы 3 следует указать, что попеременное назначение терренкуров легкой (в течение первой недели пребывания в здравницах), средней и высокой степени сложности (в последующие дни санаторного лечения) позволяли добиваться позитивного терапевтического эффекта путем комбинации четырех основных составляющих ландшафтотерапии: 1) величины уклона ландшафта от 3 до 7 и более градусов; 2) радиуса пешеходной доступности от плавного поворота пешеходной тропы (120-150) до крутых

разворотов пешеходной зоны (от 90 и менее, т.е. под прямым или острым углом); 3) соотношения скорости и частоты повторения отдельных порывов ветра (не более чем 500 час/год при максимальной скорости ветра от 10 до 15м/сек); 4) индекса комфортности биоклиматических характеристик пешеходной зоны, что определялось не только средней влажностью воздуха по пути следования пациента, но и соотношением «тень-солнце» на протяжении всего терренкура. Указанное позволяло регулировать эквивалент энергозатрат у конкретного пациента при назначении данной формы лечебной физкультуры, что обеспечивало равномерную потерю калорий, восполняемых диетотерапией по классическим методикам РАМН (В.А. Тутельян и соавт., 2003). Совокупность представленных методов лечения обеспечила в рамках исследования стойкий саногенетический эффект, превалированно выраженный при использовании вышеизложенной аффилиарной методологии восстановительного лечения больных миелопатиями (схема 3).

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

       Последовательно реализуя цель и задачи представленного исследования, были проведены кластерификация и ранжирование экзо- и эндофакторов, определяющих условия патогенерирующего влияния дегенеративных, дистрофических и сосудистых (как наследственных, так и приобретенных) составляющих развития различных клинических проявлений миелопатий, что представлено на схеме 4. Обсуждая данные названной схемы следует конкретизировать негативное влияние следующих внешних причин (экзофакторов) на остроту поднятой проблемы, состоящей из роста на 26,8%

Схема 4. Кластерификация и ранжирование экзо- и эндофакторов, определяющих

условия развития полиморфных миелопатий и потребность в их лечении.

уровня заболеваемости миелопатиями населения России за последние 10 лет: 1) диссеминацию (особенно среди различных слоёв населения в возрасте до 40 лет) сосудистых миелопатий, спровоцированных алкоголизацией, курением, токсикоманией, в т.ч. при вдыхании самодельных аэрозолей из технических жидкостей, содержащих, кроме паров эфира, соли свинца, метанол и т.д.; 2) экономические и политические катаклизмы, приводящие широкие слои населения к ситуационным депрессиям, взаимосвязанным этиологически с оксидантным стрессом в ЦНС (как одним из условий потенциального развития клинических форм миелопатий); 3) загрязнение питьевых водоёмов и почвы промышленными отходами, содержащими производные меди, цинка и других металлов как экзофакторов нейродегенеративных процессов, провоцирующих (в т.ч. у больных миелопатиями) мутацию гена медь-цинк-зависимой супероксиддисмутазы (СОД-1), определяющей цитотоксические свойства мутантного белка; 4) экологическое неблагополучие (включая радиационное загрязнение территорий субъектов РФ после аварии на Чернобыльской АЭС) как экзофактор формирования иммунодефицита и трансформации роли интерлейкинов в прогрессировании синдрома цервикальной миелопатии. Действие вышеозначенных экзофакторов при развитии миелопатий находилось в прямой корреляционной зависимости от ряда эндофакторов, что было кластерифицировано нами в ходе данного научного исследования в качестве особых групп внутренних причин развития изучаемой патологии, среди которых превалировали: а) наследственные, в т.ч. анатомические предпосылки, метаболические эндофакторы и ранее перенесенные инфекции, например, вирусные (полиомиелит, опоясывающий лишай, ретровирусная миелопатия); дефицит фолиевой

кислоты, витаминов Е и группы В; мальабсорбция; узость спинномозгового канала; дефект андроген-рецепторов и др.; б) сопутствующие хронические заболевания (ИБС, тиреотоксикоз, последствия стволового инсульта или наличие хронической недостаточности мозгового кровообращения); в) ведение нездорового образа жизни (снижение двигательной активности, неумение поддерживать биоритмы пропорциональным чередованием периодов работы и отдыха, пристрастие к ночным «бдениям» в диско-

Таблица 4. Динамика вегетативно-сосудистых характеристик кожных покровов

верхних конечностей наблюдаемых пациентов в рамках предложенного трехэтапного алгоритма их восстановительного лечения*),**).

Клинические

проявления

вегетативной и

сосудистой дистонии

Группа А

Этап консервативного лечения  в клинике вертеброневрологии

(n=427, p<0,05)

Группа В

Постоперационная реабилитация в  Кисловодской клинике

(n=278, p<0,05)

Группа С

Санаторный этап лечения в здравницах Сочи и Геленджика (n=414, p<0,05)

до лечения

после

до лечения

после

до лечения

после

1. Отечность кистей

74,4% n=318

12,1%

n=52

81,6%

n=227

19,4%

n=54

25,6%

n=106

0,5%

n=2

2. Побледнение кистей

60,7%

n=259

23,8%

n=102

54,7%

n=152

24,4%

n=68

41,1%

n=170

1,5%

n=6

3. Цианоз кистей

39,3%

n=168

8,2%

n=35

45,3%

n=126

17,2%

n=48

20,0%

n=83

0,75%

n=3

4. Гипергидроз

68,1%

n=291

29,3%

n=125

49,3%

n=137

29,5%

n=82

49,5%

n=205

2,25%

n=9

5. Сухость кожи

31,9%

n=136

13,1%

n=56

50,7%

n=141

24,1%

n=67

29,7%

n=129

2,75%

n=11

6. Снижение кожной tо С в том числе:

52,9%

(226)

20,9%

(111)

60,4%

(168)

30,6%

(85)

47,3%

(196)

3,5%

(14)

- проксимальные отделы

20,6% (88)

11,2% (48)

20,0% (58)

13,7% (38)

20,7% (86)

1,5% (6)

- дистальные отделы

32,3% (138)

14,7% (63)

39,5% (110)

16,9% (47)

26,6% (110)

2,0% (8)

7. Повышение кожной tо С

в том числе:

47,1%

(201)

21,5%

(92)

38,8%

(108)

28,4%

(79)

41,3%

(171)

3,0%

(12)

- проксимальные отделы

23,2% (99)

10,1% (43)

16,5% (46)

12,6% (35)

18,8% (78)

1,25% (5)

- дистальные отделы

23,9% (102)

11,4% (49)

22,3% (62)

15,8% (44)

22,5% (93)

1,75% (7)

Примечание *) в таб.4 и далее: группа А – больные (с названными в таблице 1 нозологическими формами миелопатий), прошедшие в 2003-2008 годах (n=427) консервативное восстановительное лечение (схема 1) в неврологическом отделении Кисловодской клиники вертеброневрологии Ставропольской государственной медицинской академии; группа В – больные (n=278), проходившие в этот же период в названной клинике СГМА этапы первичной и повторной стационарной реабилитации (схема 2) после оперативного вмешательства по поводу миелопатий; группа С – больные миелопатиями (n=414), прошедшие за минувшие 5 лет санаторно-курортный этап реабилитации в здравницах Сочи и Геленджика (по авторским методикам) для потенцирования немедикаментозного терапевтического эффекта (в течение 1 года после лечения в вертеброневрологической клинике);

**) у одного пациента наблюдались одновременно несколько проявлений ВГД, характерных для миелопатий.

барах и т.д. Вышеназванный методологический подход стал причиной инициации в рамках представленной научной работы верифицированных (т.е. подтверждающих статистически достоверную истинность собственных теоретических предположений опытным путем) методов своевременной диагностики различных нозологических форм миелопатий, что представлено в таблице 4. Комментируя данные этой таблицы следует подчеркнуть, что у обследованных нами пациентов с диагностированным синдромом цервикальной миелопатии были выявлены разнообразные по степени выраженности и окраске признаки вегетативной и сосудистой дистонии: ощущение похолодания, отечность дистальных отделов верхних конечностей, расстройство потоотделения (гипергидроз или сухость кожных покровов), изменение окраски кожи (бледность, цианоз), изменение пульсовых характеристик на лучевых артериях, явления термоасимметрии, дермографизма. Это, по нашему мнению, укладывается в существующее понятие периферической вегетативной недостаточности в рамках патологии сегментарного отдела вегетативной нервной системы, клинические проявления которой в процессе прогрессирования заболевания реализуются как дисфункцией надсегментарных отделов вегетативной нервной системы, так и ее сегментарно-периферической недостаточностью. Как следует из анализа данных таблицы 4, симптомы периферической вегетативной недостаточности у больных с синдромом цервикальной миелопатии были диагностированы нами преимущественно в области шеи

и в дистальных отделах верхних конечностей. Бледность кожных покровов, пастозность, расстройства потоотделения, явления термоасимметрии с повышением температуры в области надплечья были выявлены у 47,1% обследованных, а с понижением температуры кожных покровов верхних конечностей у 52,9% обследованных вне зависимости от длительности и степени выраженности патологического процесса. При этом,  предложенными нами методами консервативного лечения (схема 1) или различными приёмами постоперационной реабилитации больных миелопатиями в стационарных условиях специализированной вертеброневрологической клиники  СГМА удалось на момент выписки из названной базы исследования ликвидировать указанную термоасимметрию у 69,4-74,1% больных (как в проксимальных, так и в дистальных отделах их верхних конечностей). Вместе с тем, динамическое наблюдение выписанных пациентов позволило констатировать (через 7-8 месяцев) появление вновь у 196 (т.е. более чем у 40% пролеченных ранее пациентов) сходных явлений термоасимметрии (хотя и меньшей интенсивности), что потребовало введения дополнительного санаторного этапа восстановительного лечения этих пациентов в здравницах Сочи и Геленджика по авторским методикам, изложенным ранее на схеме 3. Сходная по динамике клиническая картина проявлений вегетативной и сосудистой дистонии (отечность кистей, их побледнение или цианоз, гипергидроз или сухость кожи в области надплечья) регистрировалась у подавляющего числа больных группы А и В при последовательных этапах их стационарной реабилитации, что опять же научно обосновывало востребованность результирующего санаторного этапа восстановительного лечения этих больных в здравницах – базах исследования черноморского побережья России, где предложенные нами дополнительные методы талассолечения позволили выписать из санаториев Сочи и Геленджика без улучшения названных характеристик не более 3,5% от общей численности наблюдений (n=414, p<0,05). В абсолютном исчислении это составило лишь 14 пациентов. В ходе работы при МРТ-исследовании были разработаны критерии оценки сагиттального размера позвоночного позвоночника, что представлено в таблице 5.  Комментируя данные таблицы 5 следует указать, что МРТ-диагностика (сопряженно с рентгеноконтролем по ранее описанным в подразделе «Материалы и методы исследования» методикам позволила нам в 2003-2008 годах выявить у больных миелопатиями при поступлении в клинику вертеброневрологии СГМА высокую вариабельность сагиттального размера позвоночного канала на уровне ПДС шейного отдела позвоночника. Так, на уровне позвонка CIII он составил от 0,9  до 1,2 см; на уровне CIV – от 0,5 до 1,3 см; CV - от 0,5 до 1,3 см; CVI – от 0,5 до 1,3 см и на уровне позвонка CVII – от 0,7 до 1,4 см. Сагиттальный размер спинного мозга на исследуемом уровне в 82,4% случаев составлял 0,7 см. В 27,6% случаев диагностирована врожденная узость спинномозгового канала - цервикальный коэффициент М.П. Чайковского < 1. Локальное кифозирование на уровне ПДС  CIV-CV, CV-CVI  с углом более 11 градусов выявлено у 28,3% обследованных. Дегенера-

Таблица 5. Критерии оценки показателей МРТ-диагностики и рентгенологического обследования больных миелопатиями при их этапной реабилитации в специализированной Кисловодской вертеброневрологической клинике  СГМА и российских здравницах.

А. Критерии оценки МРТ и рентгенологических обследований  больных миелопатиями в послеоперационном периоде (на базе нейрохирургического отделения клиники вертеброневрологии Ставропольской государственной медицинской академии в г. Кисловодске).

  1. Ранний (7-14 дней) послеоперационный период:

- отсутствие грыжи межпозвонкового диска;

- восстановление сагиттального размера позвоночного канала вследствие резекции гипертрофированной желтой связки;

- устранение локального кифоза в шейном отделе позвоночника, отсутствие явлений спондилолистеза;

- отсутствие краевых костных разрастаний на уровне межпозвонковых отверстий заинтересованного ПДС;

- сохранение минимальной деформации дурального мешка за счет рубцово-спаечного процесса;

- сохранение минимальной деформации дурального мешка или ее отсутствие при использовании миелографического режима.

2. Повторная реабилитация (ч\з 3-4 месяца после оперативного вмешательства):

- нет рецидива грыжи диска;

- нет увеличения размеров очага дисциркуляции в спинном мозге или наблюдается уменьшение его размера.

Б. Критерии оценки МРТ и рентгенологических обследований больных миелопатиями при проведении консервативного лечения в неврологическом отделении клиники вертеброневрологии СГМА и реабилитации в здравницах российского Причерноморья.

1. После курса стационарного лечения в клинике вертеброневрологии г. Кисловодска (18 дней):

- уменьшение сагиттального размера грыжи межпозвонкового диска;

- уменьшение степени деформации дурального мешка.

2. После итогового завершения предложенного трехэтапного алгоритма реабилитации, включая санаторно-курортное лечение в здравницах Сочи и Геленджика, назначаемое в течение 1 года спустя срока выписки конкретного больного миелопатией из Кисловодской клиники вертеброневрологии Ставропольской государственной медицинской академии.

- нормализация сагиттального размера позвоночного канала;

- уменьшение степени выраженности: локального кифоза в шейном отделе позвоночника, исчезновение симптома «распорки»;

- уменьшение степени выраженности нестабильности  ПДС;

- отсутствие явлений спондилолистеза;

- отсутствие деформации дурального мешка;

- отсутствие увеличения размеров очага дисциркуляции в спинном мозге или динамическое уменьшение его размера.

Таблица 6. Динамика показателей клинического состояния сагиттального размера

позвоночного канала и иных характеристик ПДС по данным МРТ-исследования,

выполняемого сочетанно с рентгендиагностикой, в т.ч. с целью выявления и

профилактики факторов риска для больных миелопатиями в потенциальном развитии ишемического инсульта цервикального генеза.

Характеристики МРТ-исследования сочетанно

с рентгендиагностикой

Итоговые результаты 3х-этапного алгоритма восстановительного лечения больных (nобщ=1119) миелопатиями

за пятилетний срок проведения исследования

1. Сагиттальный размер позвоночного канала

Восстановление у 88,1% (n=986, p<0,05) пациентов нормальных размеров (более 0,9 см) позвоночного канала на уровне шейного отдела позвоночника за счет купирования одной из причин дискомедуллярного конфликта – резекции гипертрофированной желтой связки с последующим достижением клеточного дегидратационного эффекта на этапе талассолечения или бальнеопроцедур с использованием Мацестинских источников или галоген-содержащих природных минеральных вод Сочи и Геленджика.

2. Динамика исходных (до лечения) дегенеративных и дистрофических изменений межпозвонковых дисков

Суммарная коррекция у 87,8% (n=983, p<0,05) пациентов патологических процессов в межпозвонковых дисках в виде протрузий и грыж (как частично, так и свободно выпавших) на уровне ПДС С II - С III; С III- C IV; C IV – C V; C V – C VI; C VI – C VII.

3. Деформация дурального мешка у больных с изучаемыми нозологическими формами миелопатий

Купирование у 96,8% (n=1084, p<0,05) наблюдаемых пациентов (в рамках оперативного вмешательства в нейрохирургическом отделении Кисловодской клиники с последующим задействованием на стационарном этапе реабилитации в названном ЛПУ лазертерапии и нарзанных ванн) компремирующего влияния на дуральный мешок таких клинических проявлений спондилеза, спондилоартроза, как краевые костные разрастания на уровне межпозвонковых отверстий заинтересованного ПДС.

4. Локальное

кифозирование на уровне заинтересованного ПДС (позвонково-двигательного

сегмента)

Устранение у 28,3% (n=317, p<0,05) больных (с помощью оперативного вмешательства в клинике вертеброневрологии г. Кисловодска и последующего использования в здравницах Сочи и Геленджика авторских схем псаммотерапии и морских процедур, представленных в таблице 2) имевшихся ранее проявлений локального кифоза на уровне ПДС C IV – C V, C V – C VI с углом более 11 градусов.

5. Очаги повышенного МР-сигнала в тканях спинного мозга (на уровне поражения)

Снижение на 38,5% (n=387, p<0,05) изначально выявленных у 69,3% больных (n=776, p<0,05) очагов повышенного МР-сигнала в тканях спинного мозга, свидетельствующего (на фоне прогредиентного течения заболевания) о нарушениях процессов микроциркуляции, обусловленных анамнестически: а) эпизодами микро- или макротравмы (25,3%, n=196); б) сопутствующей сердечно-сосудис-той патологией (26,9%, n=209); в) болезнями эндокринной системы (26,2%, n=203); г) перенесенной нейроинфекцией (21,6%, n=168).

6. Ведущие характеристики МР-ангиографии позвоночных артерий

Изначально МР-ангиографическая диагностика у 53,7% больных миелопатиями (n=601, p<0,05) непрямолинейности хода, т.е. патологической извитости позвоночных артерий в сочетании с явлениями гипоплазии. В результате 5-летнего лечения по авторским схемам на базах исследования у 255 этих пациентов, т.е. у 42,4% на повторной МР-ангиографии произошло уплощение угла (на 11-15 градусов) изначальной патологической извитости позвоночных артерий (на уровне поражения), что свидетельствует о процессе частичного восстановления в них линейного хода кровотока.

тивные и дистрофические изменения межпозвонковых дисков в виде протрузий и грыж (как частично, так и свободно выпавших) выявлены у 88,4% пациентов, причем данные протрузии и грыжи проявлялись не только на одном, но и на нескольких уровнях ПДС одномоментно и были зафиксированы: на уровне CV-CVI  у 58,5% пациентов; на уровне ПДС 

CVI-CVII - у 43,4%; на уровне ПДС  CIV-CV - у 40,5%; на уровне CIII – CIV - у  34,1%; на уровне CII – CIII - у 4,3% обследованных. Дискомедуллярный конфликт усугублялся гипертрофией желтой связки. У 95,2% обследованных были диагностированы явления спондилеза, спондилоартроза в виде задних костно-хрящевых разрастаний, оказывающих компремирующее воздействие на дуральный мешок.

       Комментируя данные таблицы 6 следует подчеркнуть, что проведенное нами МРТ-исследование (сочетанно с рентгендиагностикой) свидетельствует о вовлечении центрального и периферического звеньев нервной системы больных миелопатиями в полиморфизм клинических и параклинических проявлений. Так, например, обязательным условием развития цервикальной миелопатии является сочетание ряда неблагоприятных факторов: врожденная узость спинномозгового канала, критическое уменьшение сагиттального размера позвоночного канала на уровне шейного утолщения (менее 0,9 см) на фоне развития дискомедуллярного конфликта и задних костно-хрящевых разрастаний, нередко усугубленного нестабильностью ПДС. Соответственно, возможности методов нейровизуализации (МРТ, УЗДГ) должны быть использованы в полной мере как на госпитальном, так и на догоспитальном этапах, в качестве диагностических критериев и критериев эффективности проводимого лечения. В частности, названными методами в рамках исследования объективизировались показатели суммарной коррекции у 87,8% наблюдаемых пациентов (n=983, p<0,05) патологических процессов в межпозвонковых дисках в виде протрузий и грыж (как частично, так и свободно выпавших) на уровне ПДС С II - С III; С III- C IV; C IV – C V; C V – C VI; C VI – C VII. Ещё более высокий процент (n=1084 при p<0,05, т.е.

Таблица 7. Динамика результатов ультразвукового допплерографического обследования больных миелопатиями (до и после их восстановительного лечения на базах исследования)*.

Характеристики УЗДГ (p<0,05)

у больных с

указанными в таб.1 формами

миелопатий

Группа А

Этап консервативного лечения  в клинике вертеброневрологии

(n=427, p<0,05)

Группа В

Постоперационная реабилитация в  Кисловодской клинике

(n=278, p<0,05)

Группа С

Санаторный этап лечения в здравницах Сочи и Геленджика (n=414, p<0,05)

до лечения

после

до лечения

после

до лечения

после

1. Асимметрия кровотока по позвоночным артериям

72,4% (309)

27,4%

(117)

73,0%

(203)

28,4%

(79)

47,3%

(196)

7,9%

(33)

2. Асимметрия кровотока по артериям верхних конечностей

92,7% (396)

28,5%

(122)

94,2%

(262)

29,1%

(81)

49,0%

(203)

8,2%

(34)

3. Явления

ангиоспазма

позвоночных артерий

83,6%

(357)

19,2%

(82)

89,2%

(248)

20,1%

(56)

33,3%

(138)

2,8%

(12)

4. Явления ангиоспазма артерий верхних конечностей

85,2%

(364)

16,6%

(71)

85,9%

(239)

18,7%

(52)

29,7%

(123)

2,1%

(9)

*) Примечание:  у одного пациента диагностировали отклонения от нормы в 68,4% двух и более характеристик ультразвуковой допплерографии.

96,8%) наблюдаемых пациентов в результате предложенных технологий восстановительного лечения освободился от компремирующего влияния на дуральный мешок при оперативном удалении краевых костных разрастаний на уровне межпозвонковых отверстий заинтересованного позвонково-двигательного сегмента (ПДС). Подобные результаты находились в прямой корреляционной связи с показателями УЗДГ, что представлено в таблице 7. По свидетельству данных этой таблицы, 83-85% наблюдаемых пациентов из групп А и В, т.е. больных миелопатиями, поступавших в 2003-2008 годах на восстановительное лечение в Кисловодскую клинику вертеброневрологии СГМА, имели такие характерные отклонения от нормы, каковым является ангиоспазм позвоночных артерий и артерий верхних конечностей. Одновременно асимметрия кровотока по этим артериям в названных группах пациентов имела достаточный разброс и колебалась в рамках 72-92% больных. Вместе с тем проводимая восстановительная терапия в нейрохирургическом и неврологическом отделениях Кисловодской клиники вертеброневрологии отказалась достаточно эффективной, поскольку число больных с явлениями ангиоспазма позвоночных артерий снизилось при выписке из названной специализированной клиники в 4,3 раза, а с явлениями ангиоспазма артерий верхних конечностей – почти в 5 раз, хотя в процентном исчислении подобные пациенты даже при выписке составляли 16-20% от общего числа наблюдения. Все эти больные миелопатиями в течении 1 года после выписки из клиники отправлялись (согласно задач поставленного исследования) в здравницы черноморского побережья России, где проходили талассолечение, а также бальнео- и физиотерапию на фоне специального курса ЛФК, что в итоге позволило снизить в названных группах больных ангиоспастические явления до 2,1-2,8% от общего числа наблюдений. Вместе с тем асимметрия кровотока по позвоночным артериям, а также асимметрия кровотока по артериям верхних конечностей колебалась при ультразвуковом допплерографическом обследовании больных миелопатиями на санаторно-курортном этапе их восстановительного лечения (в завершающий период) в пределах 7,9-8,2%. Названное коррелировало с данными МР-ангиографии, что представлено в пункте 6 таблицы 6, когда изначальная МР-ангиографическая диагностика выявила у 53,7% больных миелопатиями (n=601, p<0,05) непрямолинейность хода, т.е. патологическую извитость позвоночных артерий в сочетании с явлениями гипоплазии. В результате 5-летнего лечения по авторским схемам на базах исследования у 255 этих пациентов, т.е. у 42,4% на повторной МР-ангиографии произошло уплощение угла (на 11-15 градусов) изначальной патологической извитости позвоночных артерий (на уровне поражения), что свидетельствует о процессе частичного восстановления в них линейного хода кровотока. Одновременно с этим очаги повышенного МР-сигнала в тканях спинного мозга (на уровне поражения) снизились на 38,5% (n=387, p<0,05) от числа изначально выявленных у 69,3% больных (n=776, p<0,05) подобных очагов повышенного МР-сигнала в тканях спинного мозга, свидетельствующего (на фоне прогредиентного течения заболевания) о нарушениях процессов микроциркуляции, обусловленных анамнестически: а) эпизодами микро- или макротравмы (25,3%, n=196); б) сопутствующей сердечно-сосудис-той патологией (26,9%, n=209); в) болезнями эндокринной системы (26,2%, n=203); г) перенесенной нейроинфекцией (21,6%, n=168). Комментируя данные схемы 5 следует остановиться на методологическом дивайде,

Схема 5. Дивайдные (разграничительные) методологические подходы к моделированию принципиальных различий в схемах восстановительного лечения в здравницах Причерноморья больных с изучаемыми нозологическими формами миелопатий.

т.е. разграничении (от англ. divide) принципиальных подходов к тактике врачебных назначений бальнео- и талассотерапии больным миелопатиями. Так, при миелопатиях с превалированием поражений межпозвоночных дисков шейного отдела (М 50.0 по МКБ-Х) для достижения миорелаксирующего эффекта использовалась авторская технология дозирования морских процедур и гелиотерапии, тогда как для больных с лучевой (радиационной) миелопатией (G 95.0 по МКБ-Х) солнечные ванны не использовались, а назначались обильные питьевые режимы содержащих одновалентные галогены фтора или йода природных минеральных вод «Геленджикская» и «Пластунская» по авторской схеме (250-300 мл при tо=23-25оС мелкими глотками шестикратно в день, т.е. через 2-3 часа, в течение 20-24 суток нахождения конкретного пациента в здравницах Сочи или Геленджика). При этом для названной категории пациентов от процедур талассолечения принципиально не отказывались, но назначали лишь теплые (ЭЭТ от 23о и выше) или индифферентные (ЭЭТ=21-22о) слабодинамичные воздушные ванны. Одновременно (в рамках методологического дивайда) больные миелопатиями с синдромом сдавления передней спинальной и позвоночной артерии ограничивали обильные питьевые режимы указанных природных минеральных вод, а лимфодренирующий терапевтический эффект достигался при помощи

Таблица 8. Результаты электронейрофизиологических исследований сегментопознавательных мышц плечевого пояса, шеи и верхних конечностей и компьютерной интегрирующей транспозиционной стереофотометрии тела (КИТС) у больных изучаемыми формами миелопатий.

Характеристики электронейромиографии (ЭНМГ) и КИТС

(по методике С.В. Кузнецова, 2003)

Группа А

Этап консервативного лечения  в клинике вертеброневрологии

(n=427, p<0,05)

Группа В

Постоперационная реабилитация в  Кисловодской клинике

(n=278, p<0,05)

Группа С

Санаторный этап лечения в здравницах Сочи и Геленджика (n=414, p<0,05)

до лечения

после

до лечения

после

до лечения

после

1. Динамика спинально-стволового рефлекса (компенсация угнетения произвольной

активности мышц гипотенара с одновременным уменьшением торможения активности

трапецевидной, дельтовидной и большой грудной мышцы, сокращающихся произвольно)

- процент

- количество

79,9% n=341

24,3%

n=104

80,6% n=224

27,6%

n=77

43,7% n=181

4,5%

n=18

2. Регистрация уровня искаженных (патологических) форм проявления при ЭНМГ

спинально-постсимпатического рефлекса на предложенных этапах восстановительного лечения больных миелопатиями

- процент

- количество

62,1%

n=265

22,7%

n=97

64,4%

n=179

25,8%

n=72

40,8%

n=169

3,75%

n=15

3. Определение акустических стволовых вызванных потенциалов (уменьшение

амплитуды и «сглаженность» основных пиков)

- процент

- количество

69,7%

n=298

23,2%

n=99

70,9%

n=197

24,4%

n=68

40,3%

n=167

3,25%

n=13

4. Определение сематосенсорных вызванных потенциалов (замедление проведения

импульса на заинтересованном участке от периферии до ствола)

- процент

- количество

66,7%

n=285

21,5%

n=92

66,9%

n=186

22,6%

n=63

37,4%

n=155

4,0%

n=16

5. Ограничение объема движений (в градусах) и последующая коррекция движений в

заинтересованном отделе позвоночника по восстановительной ортопедической программе на отечественном плантовизоре «Синди Грация»

- процент

- количество

100%

n=427

32,1%

n=137

100%

n=278

35,2%

n=98

56,7%

n=235

5,5%

n=22

особого вида талассопроцедур (т.е. лечения у моря), в качестве которых выступали методологические приемы энергокорригирующей ландшафтотерапии, подробно представленные ранее в таблице 3. Авторская схема получения научных доказательств оптимизации физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия больных миелопатиями также базировалась в рамках исследования на передовых приёмах электронейромиографии (ЭНМГ), что представлено в таблице 8. В частности, подобные электронейрофизиологические исследования позволяли идентифицировать у больных миелопатиями уровень рефлекторной возбудимости надсегментарных отделов нервной системы у изучаемого контингента больных, что контролировалось такими проявлениями спинально-стволового рефлекса, как угнетение произвольной активности мышц гипотенара с одновременным уменьшением торможения активности трапецевидной, дельтовидной и большой грудной мышцы, сокращающихся произвольно. Сравнительная оценка латентного времени спинально-стволового рефлекса до и после лечения, характеризующегося Г.А. Иваничевым (2005) как «постизометрическая релаксация», показала его уменьшение при наличии резкой болезненности, и, наоборот, увеличение при стихании локальной боли заинтересованной мышцы. Подобное выражалось тем, что первоначальное угнетение произвольной активности мышц гипотенара у 79,9-80,6% больных группы А и группы В после лечения в условиях специализированной вертеброневрологической клиники снизилось до 24-27% по завершению как консервативного, так и постоперационного этапов восстановительного лечения. Однако наибольший терапевтический эффект у оставшихся 43,7% (n=181, p<0,05) больных миелопатиями был достигнут на санаторном этапе реабилитации, когда некомпенсированное угнетение произвольной активности названных мышц (как патологическая форма проявления спинально-стволового рефлекса) сохранилось лишь у 4,5% изучаемых больных, направленных нами на дополнительную реабилитацию (по предложенным авторским методикам) в здравницы – базы исследования на черноморском побережье Кубани. Аналогичная динамика наблюдалась нами при определении акустических стволовых вызванных потенциалов, что у больных изучаемыми формами миелопатий почти в 70% случаев характеризовалось изначально не только отчетливым уменьшением амплитуды и «сглаженности» основных пиков, но даже отсутствием VI пика и резким удлинением латентности  V пика. Необходимо отметить, что предложенные схемы восстановительного лечения в стационаре давали возможность снизить почти в 3 раза процент грубых изменений амплитуды и «сглаженности» основных пиков акустических стволовых вызванных потенциалов, что позволяло рассматривать подобные интерауральные различия для указанных межпиковых латентностей, как компенсацию имевшихся до лечения клинических признаков дисфункции стволовых структур у больных миелопатиями. К тому же назначение системного восстановительного лечения по нашим методикам способствовало восстановлению проведения импульса (как основной характеристики сематосенсорных вызванных потенциалов) на заинтересованном участке от периферии до ствола, а сама задержка в проведении между каудальными отделами ствола и корой у больных изучаемыми формами миелопатий выступала в виде поражения подкорково-стволовых структур или даже блокады проведения импульсов на этом уровне. Как видно из данных таблицы 8, более чем у половины наблюдаемых больных (как с преобладанием супраспинальных влияний, так и с клиническим превалированием перифери-

Таблица 9. Динамика биохимических показателей крови больных миелопатиями при реализации трёхэтапного алгоритма их восстановительного лечения (M±m).

Данные биохимического (METROLAB 1600) и гематологического (MEK 6400 К) анализаторов

Группа А

Этап консервативного лечения  в клинике вертеброневрологии

(n=427, p<0,05)

Группа В

Постоперационная реабилитация в  Кисловодской клинике

(n=278, p<0,05)

Группа С

Санаторный этап лечения в здравницах Сочи и Геленджика (n=414, p<0,05)

до лечения

после

до лечения

после

до лечения

после

АЛТ, ед/л

(N=0,0-31,0)

40,81±0,12

34,42±1,73

40,95±0,79

35,48±1,27

36,17±0,25

30,8±0,36

Глюкоза (венозная), ммоль/л (N=3,10-6,40)

6,76±0,14

6,32±0,18

6,84±0,06

6,39±0,09

6,42±0,11

4,77±0,17

АСТ, ед/л

(N=0,0-37,0)

38,22±0,19

20,73±0,14

3,20±0,13

21,74±1,62

38,16±0,08

20,92±0,44

Холестерин ЛПВП, ммоль/л (N=0,90-2,25)

2,64±0,04

2,09±0,10

2,69±0,05

2,15±0,03

1,92±0,14

1,59±0,02

Холестерин ЛПНП, ммоль/л (N=1,70-4,10)

4,15±0,02

3,94±0,05

4,18±0,03

3,96±0,02

4,01±0,06

3,72±0,19

Общий билирубин, мкмоль/л (N=1,7-20,0)

15,29±1,61

10,43±2,61

16,35±1,96

10,11±1,78

13,99±2,09

8,71±0,85

Прямой билирубин, мкмоль/л (N=0,0-4,6)

3,37±0,52

1,85±0,76

3,42±0,61

2,16±0,27

3,07±0,15

1,56±0,64

Триглицериды, ммоль/л (N=0,40-2,3)

2,46±0,18

2,21±0,08

2,49±0,10

2,26±0,01

2,31±0,04

1,75±0,07

Холестерин, ммоль/л (N=2,00-5,20)

5,60±0,14

4,83±0,23

5,66±0,27

4,94±0,16

5,27±0,12

3,69±0,18

Гликозилированный гемоглобин, % (N=2,80-3,80)

2,97±0,09

3,20±0,15

2,94±0,12

3,19±0,26

3,01±0,04

3,54±0,02

Гематокрит (НСТ), % (N=32-49)

51,4±1,1

38,4±1,0

52,2±1,3

39,2±1,4

48,1±1,2

37,98±0,9

Сиаловая проба, ед (N=180-190)

229,4±2,6

190,3±1,9

230,3±2,2

190,6±1,8

226,9±1,8

185,5±0,3

Относ. вязкость крови (N=10-12 сП)

14,9±0,3

11,4±0,2

14,8±0,1

11,7±0,2

12,0±0,4

11,3±0,1

Фибринолитическая активность плазмина (N=8-15 мм2)

6,2±0,4

9,2±0,1

6,1±0,2

8,9±0,1

7,0±0,3

9,9±0,3

Время рекальцификации плазмы крови (N=60-120 сек)

42,8±1,3

67,4±1,2

42,4±1,1

65,3±0,8

55,5±1,0

72,7±2,4

ческих проявлений миелопатий) показатели ЭНМГ по завершению предложенного нами трехэтапного алгоритма восстановительного лечения не отличались существенно от нормы за исключением того, что у 3-4% пациентов не удалось нормализовать амплитуду сематосенсорных и акустических стволовых вызванных потенциалов даже по завершению итогового этапа санаторно-курортной реабилитации (группа С). Именно в этой группе даже используемые прогрессивные методы компьютерной интегрирующей транспозиционной ортопедической программы коррекции движений на отечественном плантовизоре «Синди Грация» по методу С.В. Кузнецова (2003) не помогли полностью добиться восстановления объема движений у 5,5% наблюдаемых пациентов. В других группах наблюдения изначально нарушенный у 100% больных миелопатиями объем движений в заинтересованном отделе позвоночника восстановился до нормальных параметров (в градусах) практически у 65-68% пациентов. Вышеописанная регенерация объема движений в заинтересованном сегменте позвоночника состояла в прямой корреляционной связи с показателями биохимического статуса наблюдаемого контингента пациентов, что представлено в таблице 9. Системность предложенных этапов восстановительного лечения в рамках представленного исследования играла позитивную роль в оптимизации как реологических свойств крови, так и показателей липидного спектра в плазме крови наблюдаемых больных. В частности, первично повышенные фракции холестерина, триглицеридов и др. корригировались под воздействием нашего лечения практически во всех группах наблюдения, хотя рекомендуемое талассолечение явилось существенным дополнением к процессу нормализации исходно имевших место атерогенных негативных сдвигов показателей липидного обмена, когда холестерин ЛПВП в группе наблюдения С (т.е. на дополнительном этапе санаторной реабилитации) нормализовался до значений 1,59±0,02 ммоль/л, а в группах А и В смог достичь лишь пороговых значений нормы. Аналогичная динамика происходила с ЛПНП-холестеринами и триглицеридами на фоне стабилизации исходно измененных показателей АЛТ и АСТ. Одновременно реализация на базах исследования авторского курса процедур восстановительной терапии, изложенных на схеме 1, позволила не только нормализовать (после лечения на базах исследования) показатели относительной вязкости крови, сопряженной с временем рекальцификации плазмы, но и восстановить фибринолитическую активность плазмина (изначально сниженную во всех группах наблюдения) до значений 8,9-9,9 мм2 (при N=8,15 мм2). Подобная активация системы фибринолиза на всех этапах реабилитации больных миелопатиями рассматривалась в контексте нормализации значений сиаловой пробы, когда предложенные формы аппаратной физиотерапии, мануальных процедур, пелоидо- и баль-неолечения способствовали регенерации метаболической функции организма на клеточном уровне, т.к. названная проба (коррелирующая с подобными процессами регенерации) итогово снизилась среди наблюдаемых больных миелопатиями на уровень 185,5-190,6 ед. (при N=180-190 ед.), хотя при поступлении на базы исследования подобный показатель был зарегистрирован на уровне 226-230 ед. Представленное состояло в прямой корреляционной зависимости с динамикой иммунологических характеристик, что отражено в таблице 10. Комментируя данные таблицы 10 необходимо подчеркнуть интенсивную динамику показателей иммунного цитокинового звена у больных миелопатиями, когда предложенная нами схема восстановительного лечения способствовала снижению изначально повышенного уровня ряда названных показателей, прежде всего, IFNспонт. (с 71,34±2,72 и 72,26±3,10 на этапе консервативного или оперативного лечения в вертеброневрологической клинике до 51,28±1,25 и 51,64±1,08 соответственно при выписке из неврологического или нейрохирургического отделений этого ЛПУ). Аналогичный показатель цитокинового звена иммунитета (также, как IFNиндуц.) на санаторном этапе имел зафиксированную стойкую тенденцию к нормализации, достигнув значений среди больных миелопатиями из группы С, т.е. прошедших курс санаторной реабилитации в здравницах российского Причерноморья, в пределах IFNспонт.= 44,13±1,62 (при N=30-50 усл.ед.). Одновременно, изначально повышенный уровень противовоспалительного цитокина IL 10спонт. был практически нормализован на всех трех этапах наблюдения, итогово составив значения 45,2±0,5 усл.ед.; 47,7±0,2 усл.ед.; 32,2±1,0 усл.ед. на консервативном, постоперационном и санаторно-курортном этапах реабилитации названного контингента больных. Отличительным клиническим эффектом

Таблица 10. Результаты иммунофенотипирования мононуклеаров периферической крови (МПК) при проточной цитометрии с моноклональными антителами к CD-антигенам лимфоцитов у наблюдаемых больных миелопатиями (M±m).

Значение клеточного иммунитета и показатели иммунного

цитокинового звена

Группа А

Этап консервативного лечения  в клинике вертеброневрологии

(n=427, p<0,05)

Группа В

Постоперационная реабилитация в  Кисловодской клинике

(n=278, p<0,05)

Группа С

Санаторный этап лечения в здравницах Сочи и Геленджика (n=414, p<0,05)

до лечения

после

до лечения

после

до лечения

после

Лейкоциты

(N=4-10 тыс.)

12574±115

7872±102

13694±127

8925±106

11249±101

6286±103

Нейтрофилы, % (N=45-70)

68

57

71

64

59

52

Лимофциты, %

(N=19-38)

35

28

39

33

34

27

Моноциты, %

(N=2-10)

9

6

11

7

7

6

Эозинофилы, % (N=0,5-5,0)

3,4

1,7

4,2

1,9

2,3

1,6

Базофилы, %

(N=0,1-1,0)

1,0

0,3

1,1

0,6

0,8

0,2

CD3, %  (N=52-76)

85±3

69±4

87±2

73±1

78±3

61±2

CD4, % (N=31-46)

52±4

43±2

54±1

44±1

47±2

39±3

CD8, % (N=23-40)

18±2

29±2

17±2

26±2

20±1

30±3

CD4/CD8, (N=1,0-1,7)

2,88

1,48

3,17

1,69

2,35

1,30

CD16, % (N=9-19)

27±3

16±2

29±2

19±1

22±1

14±3

CD95, % (N=2-7)

14±2

6±1

15±2

7±1

10±1

5±2

IFN спонт. (N=30-50)

71,34±2,72

51,28±1,25

72,26±3,10

51,64±1,08

53,36±2,60

44,13±1,62

IFN индуц.

(N=1000-5000)

6215±103

4545±151

6338±109

4902±84

5096±28

4109±33

IFN сывор. (N=0-50)

63,6±1,5

49,1±0,8

64,9±1,3

50,6±0,6

52,4±1,4

39,2±0,3

TNF спонт.

(N=30-50)

65,9±1,0

42,8±2,3

66,4±1,7

49,1±0,2

50,1±1,8

37,7±0,5

TNF индуц.

(N=500-1500)

1894±103

1139±81

1902±129

1291±124

1622±73

946±53

TNF сывор.

(N=0-50)

64,6±0,4

46,9±0,2

65,3±0,4

49,8±0,3

50,6±0,1

34,9±0,9

IL 10 спонт. (N=0-50)

62,6±0,9

45,2±0,2

63,3±0,6

47,4±0,2

50,8±0,1

32,2±1,0

предложенной восстановительной терапии следует признать успешную коррекцию таких показателей клеточного иммунитета, как процент цитотоксических CD8-лимфоцитов, их инвертированное соотношение CD4/CD8-лимфоцитов на завершающем этапе реабилитации, а также стойкую тенденцию изначально повышенного числа лимфоцитов с маркером CD95 к понижению, что следует расценить как упорядочение изначально деформированного супрессорно-цитотоксического звена иммунитета. К тому же, свидетельством восстановления механизма клеточного иммунитета выступает процесс упорядочения числа так называемых естественных киллеров CD16, которые характеризовались уровнем 27-29% у исследуемых больных при поступлении в клинику вертеброневрологии и достигли порога 16-19% при выписке из названного ЛПУ. К тому же, санаторно-курортный этап лечения больных миелопатиями в здравницах Сочи и Геленджика (осуществляемый планово в течение 1 года после лечения в специализированном стационаре) позволил закрепить процесс нормализации CD16 в рамках 14±3 % при норме этого показателя 9-19%. Названное соотносилось с позитивной динамикой интенсивности свободнорадикальных процессов, определяемых с помощью спектрофотометрического метода по Р.И. Лившицу в модификации А.В. Соколова (2003), что представлено в таблице 11.

Таблица 11. Изменение уровня концентрации продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в их гептановой и изопропанольной фазе при реализации авторского трехэтапного алгоритма врачебной тактики восстановительного лечения больных миелопатиями.

Показатель интенсивности свободнорадикальных процессов (в отн.ед. экстинкции)

Группа А

Этап консервативного лечения  в клинике вертеброневрологии

(n=427, p<0,05)

Группа В

Постоперационная

реабилитация в 

Кисловодской клинике

(n=278, p<0,05)

Группа С

Санаторный этап лечения в здравницах Сочи и Геленджика (n=414, p<0,05)

до лечения

после

до лечения

после

до лечения

после

1. Гептановая фаза

Е232/220-диеновые конъюгаты (N=0,544)

0,713±0,022

0,545±0,019

0,749±0,015

0,547±0,021

0,684±0,023

0,544±0,012

Е278/220-сопряженные кетотриены (N=0,383)

0,462±0,018

0,386±0,007

0,476±0,011

0,389±0,004

0,406±0,008

0,382±0,001

Е400/220-шиффовы основания (N=0,013)

0,027±0,003

0,014±0,001

0,029±0,004

0,015±0,002

0,018±0,001

0,012±0,001

2. Изопропанольная

фаза

Е232/220-диеновые конъюгаты (N=0,445)

0,877±0,026

0,447±0,002

0,882±0,010

0,449±0,003

0,591±0,013

0,446±0,002

Е278/220-сопряженные кетотриены (N=0,275)

0,419±0,020

0,278±0,006

0,425±0,005

0,278±0,002

0,368±0,024

0,276±0,003

Е400/220-шиффовы основания (N=0,048)

0,088±0,014

0,051±0,003

0,091±0,012

0,052±0,001

0,064±0,001

0,049±0,001

Обсуждая данные таблицы 11 следует указать, что на этапе постоперационной реабилитации больных миелопатиями в Кисловодской клинике вертеброневрологии уровень диеновых конъюгатов (Е 232/220) снизился с 0,749±0,015 до 0,547±0,021 в относительных единицах экстинкции (о.е.э.). Одновременно этот же показатель, изначально повышенный на этапе консервативного лечения (0,713±0,022 о.е.э.), достиг при выписке из неврологического стационара клинки значений 0,545±0,019 о.е.э., что практически следует признать нормой. Однако сопряженные кетотриены, как один из магистральных показателей интенсивности свободнорадикальных процессов, не смогли прийти к норме при выписке из здравниц – баз исследования ни в гептановой, ни в изопропанольной фазе процесса перекисного окисления липидов, что заставляет говорить о необходимости совершенствования представленного алгоритма врачебной тактики восстановительного лечения, в т.ч. и на этапе санаторной помощи. Вместе с тем такие продукты ПОЛ, как шиффовы основания, удалось с помощью предложенных инновационных технологий реабилитации снизить в 1,7 раза на этапе консервативной терапии в вертеброневрологической клинике; в 1,75 раза – в период постоперационной реабилитации и лишь в 1,3 раза – на этапе лечения в здравницах. Подобное исследование коррелирует с результатами реографических исследований сосудов головного мозга у больных миелопатиями, что представлено в таблице 12. Комментируя данные таблицы 12 необходимо подчеркнуть, что представленный анализ статистически достоверных характеристик реоэнцефалографии (РЭГ) можно разделить на 5 позитивных направлений: а) в результате поэтапного выполнения предложенных технологий восстановительного лечения пульсовое кровенаполнение улучшилось в среднем у 72,6% (n=812, p<0,05) от общего числа наблюдений; б) адекватность тонуса

артерий восстановилась до нормальных значений у 66,8% (n=748, p<0,05); в) скорость периода быстрого наполнения в бассейне a.carotis возросла у 59,8% (n=669, p<0,05), а в бассейне a.vertebralis – у 62,6% (n=701, p<0,05); г) скорость медленного наполнения нормализовалась в бассейне a.carotis у 64,8% (n=725, p<0,05), а в бассейне a.vertebralis – у 67,2% (n=752, p<0,05); д) венозный отток, т.е. значение межамплитудного коэффициента, отражающего возможности компенсации (после лечения) внутричерепной гипертензии у больных миелопатиями, нормализовался по данным РЭГ у 70,4% (n=788, p<0,05). Последнее во многом свидетельствует о том, что предложенная этапная тактика врачебных назначений вышеописанных процедур восстановительного лечения способствует профилактике клинических проявлений вертебробазилярной недостаточности и иных сосудистых поражений, в т.ч. характерных для деструкции коллатерального кровообращения. Названные характеристики объективной инструментальной диагностики позволили в рамках исследования конкретизировать эмерджентность (системный эффект) задействования авторских схем коррекции процесса сбора и обработки результатов предложенных инноваций на поликлиническом, госпитальном и санаторном этапах лечения больных миелопатиями, что представлено в таблицах 13-14. Комментируя данные таблицы 13 следует указать на 9 основных пунктов предложенной критериальности использованной нами системы аффилиарного задействования физических (природных и преформированных) факторов КавМинВод и российского Причерноморья в 3х-этапном алгоритме восстановительного лече-

Таблица 13. Критерии предложенной системы аффилиарного задействования

физических (природных и преформированных) факторов Кавказских Минеральных Вод и российского Причерноморья в восстановительном лечении больных миелопатиями.

Показатели обследования и

методы их оценивания

Клинические проявления и методология их купирования

1.  Динамическое вертеброневрологическое обследование:

1.1. Выявление патобиомеханических нарушений со стороны опорно-двигательной системы

1.2. Мануальное тестирование для оценки компенсированности функциональных биомеханических нарушений

а) конкретизация ареала поражения и заинтересованности невральных структур спинного мозга при различных сроках длительности вертеброневрологического анамнеза;

б) объективизация (посредством глубокой пальпации мышц шеи и плечевого пояса) признаков миофасциального болевого синдрома (МФБС), в т.ч. регионального постурального дисбаланса мышц (РПДМ), триггерных пунктов (ТП);

в) идентификация глубины и выраженности функционального блока (ФБ), неоптимального двигательного стереотипа (НДС), типа миофиксации.

2.Определение вегето-сосудис-тых характеристик  кожных покровов верхних конечностей

г) отечность, побледнение или цианоз кистей, их гипергидроз или сухость кожи, проявления термоасимметрии, т.е. снижение или повышение кожной tо С в проксимальных или дистальных отделах.

3. Оценка текущих и

отдаленных показателей

магнито-резонансной

томографии и специальных рентгенологических методов обследования

д) сравнительный анализ МРТ-показателей (до и после восстановительного лечения), а также рентгенологических признаков миелопатий в заинтересованных отделах позвоночника при рентгенографии на аппарате SIMENS TNR D800-1 (Germany) при функциональных пробах (ФРИ) в прямой и боковых проекциях по критериям, представленным в таблицах 5 и 6.

Продолжение таблицы 13.

4. Ультразвуковое допплерографическое исследование (УЗДГ) брахиоцефальных сосудов с помощью аппарата TOSHIBA Nemio  SSA-550A (с локацией исследуемых сосудов датчиками с частотой 4 МГц и 2 МГц в динамике)

е) локация асимметрии кровотока и проявлений ангиоспазма позвоночных артерий (ПА) в сегментах V1, V2, V3 с кратковременной (1-2 сек.) компрессией сонной артерии (СА) на гомолатеральной стороне по методике А.Ю. Нефедова (2000). Исследование кровотока по основной артерии и интракраниальному отрезку (сегмент V4) ПА через субокципитальное акустическое окно в положении пациента стоя или сидя на стуле с наклоненной вперед головой. Осуществление УЗДГ артерий верхних конечностей по подключичной, плечевой и лучевой артериям в положении пациента сидя с использованием функциональных проб.

5. Идентификация характеристик электронейрофизиологических, в т.ч. электронейромиографических (ЭНМГ) исследований заинтересованных мышц больных миелопатиями и компьютерной интеграции транспозиционной стереофотометрии тела (КИТС) по методике  С.В. Кузнецова (2003)

ж) компенсация угнетения произвольной активности мышц гипотенара в рамках динамики спинально-стволового рефлекса; выравнивание амплитуды и «сглаженности» основных пиков акустических стволовых вызванных потенциалов; восстановление скорости проведения импульсов сематосенсорных вызванных потенциалов на фоне уменьшения числа искаженных характеристик ЭНМГ; позитивная коррекция движений в заинтересованном отделе позвоночника при восстановительной ортопедической программе на отечественном аппаратно-прог-раммном комплексе «ПлантоВизор Синди Грация»

6. Кластерификация показателей биохимического статуса наблюдаемых больных миелопатиями (при использовании гематологического анализатора MEK 6400K; биохимического анализатора METROLAB 1600; фотометра КФК;  гемокоагулометра CGL 2110)

з) динамика АЛТ, АСТ, общего и прямого билирубина, холестеринов (липопротеидов высокой плотности и липопротеидов низкой плотности), триглицеридов, глюкозы (венозной), гликозилированного гемоглобина, сиаловой пробы, относительной вязкости крови, фибринолитической активности плазмина, времени рекальцификации плазмы крови, а также мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, ацетона, уробилина в моче и т.д.

7. Иммунофенотипирование мононуклеаров периферической крови (МПК) с помощью проточной цитометрии, в т.ч. путем градиентного центрифугирования крови по методу Boyum

и) лабораторная аналитика показателей иммунного цитокинового звена по методике О.Е. Осадчего и соавт. (2000) при реакции МПК с моноклональными антителами к CD-актигенам лимфоцитов (CD3,4,8,16,95) в гепаринизированной венозной крови, включая отдельный уровень цитокинов, определяемых на цитофлуориметре FACSCalibur.

8. Ранжирование показателей концентрации продуктов

перекисного окисления

липидов (ПОЛ) в гептановой

и изопропанольной фазе

к) динамика интенсивности свободнорадикальных процессов на клеточном уровне у больных миелопатиями по Р.И. Лифшицу в модификации А.В. Соколова (2003) при спектрофотометрическом способе определения Е232/220 - диеновых конъюгатов, Е278/ 220 – сопряженных кето-триенов, Е400/220 – шиффовых оснований.

9. Сопряженность программного анализа показателей ЭКГ, РЭГ и РВГ у наблюдаемого контингента больных миелопатиями при обследовании на диагностическом аппаратном комплексе «ВАЛЕНТА»

л) систематизация полученных в различных возрастных группах больных электрокардиографических, реовазографических и реоэнцефалографических исследований, в т.ч. сосудов головного мозга, заинтересованных отделов позвоночника, артерий и вен верхних и нижних конечностей, включая пульсовое кровенаполнение, скорость периодов быстрого и медленного наполнения, адекватность тонуса артерий и межамплитудный коэффициент (как ведущий показатель интенсивности венозного оттока).

ния больных миелопатиями. Основными направлениями этой критериальности следует признать: 1) динамическое вертеброневрологическое обследование пациентов для выявления характера патобиомеханических нарушений со стороны опорно-двигательной системы; 2) мануальное тестирование для объективизации постурального дисбаланса мышц, триггерных пунктов, глубины и выраженности функционального блока, а также неоптимального двигательного стереотипа и т.д.; 3) идентификацию уровня клинической выраженности патологических вегето-сосудистых проявлений и болевого синдрома; 4) кластерификацию лабораторных показателей электронейрофизиологического обследования, характеристик биохимического и иммунологического статуса, а также интенсивности свободнорадикальных процессов на клеточном уровне, включая ранжирование показателей концентрации продуктов ПОЛ в гептановой и изопропанольной фазе; 5) сопряженность программного анализа показателей ЭКГ, РЭГ, РВГ, УЗДГ и МРТ на фоне специальных рентгенологических методов обследования больных миелопатиями. Подобный комплексный подход к динамическому наблюдению изучаемого контингента больных не только лег в основу принципов верификации (т.е. подтверждения истинности теоретических предположений опытным путем на статистически достоверном уровне наблюдений) этапов врачебной тактики, но и позволил конкретизировать системный эффект авторских инноваций, что представлено в таблице 14. Комментируя системный эффект авторских инноваций на консервативном, постоперационном и санаторном этапах лечения больных миелопатиями необходимо отметить, что по данным катамнеза 8,63% (n=24, p<0,05) больных миелопатиями, перенесших оперативное вмешательство в Кисловодской клинике, имели случаи осложнения основного заболевания в течение 1 года после выписки из указанной базы исследования. При этом количество дней нетрудоспособности на 1боль-

Таблица 14. Эмерджентность (системный эффект) авторских инноваций лечения

больных миелопатиями.

Степень терапевтического

эффекта на конкретном этапе

восстановительного лечения

Группа А

Этап консервативного лечения  в клинике вертеброневрологии

(n=427, p<0,05)

Группа В

Постоперационная реабилитация в  Кисловодской клинике

(n=278, p<0,05)

Группа С

Санаторный этап лечения в здравницах Сочи

и Геленджика

(n=414, p<0,05)

1. Выписаны из баз исследования:

А. со значительным улучшением

объективных показателей (таб.13) состояния здоровья и

субъективного самочувствия;

Б. с улучшением этих показателей;

В. без улучшения (представлен-

ных в таблицах 4-12) клинико-функциональных характеристик

11,24% или n=48

88,05% или n=376

0,71% или n=3

19,07% или n=53

77,69% или n=216

3,24% или n=9

15,46% или n=64

83,57% или n=346

0,97% или n=4

2. Данные катамнеза:

2.1. Случаи осложнения основного заболевания в течение 1 года после выписки из базы исследования

2.2. Количество дней нетрудоспособности на 1 больного

4,91% или n=21

6,2±0,9

8,63% или n=24

10,1±1,0

3,14% или n=13

5,6±0,7

ного достигло значений 10,1±1,0. Одновременно случаи осложнения основного заболевания в этот же период у больных из группы А и группы С достигали примерно одинакового уровня (3-4%), а количество дней нетрудоспособности колебалось на 1 больного в пределе 5-6 дней. Это коррелирует с терапевтическим эффектом, полученным в этих же группах сразу же при выписке из баз исследования, когда с улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия выписывалось от 77,69% до 88,05% пациентов баз исследования (Кисловодской клиники вертеброневрологии и здравниц). При этом со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья больше всего выписывалось в группе постоперационных больных, прошедших реабилитацию в нейрохирургическом отделении Кисловодской клиники, однако данные катамнеза указывают, что именно в этой группе было и наибольшее количество осложнений, часть из которых требовала повторного лечения в этой же клинике. Вместе с тем, основной процент больных, прошедших консервативные формы лечения, выписывался (также, как и на санаторном этапе лечения в здравницах) в хорошем самочувствии, а без улучшения изучаемых клинико-функциональ-ных характеристик было выписано из баз исследования менее 1% пациентов, что позволяет позитивно расценить терапевтический эффект от предложенных нами технологий на каждом из вышеописанных этапов восстановительного лечения больных миелопатиями.

Выводы.

  1. Осуществленный в рамках исследования авторский анализ открытых официальных и тематических литературных источников выявил 2 основных направления в сентенциях (от лат. sententia – суждение) мировых и отечественных научных неврологических школ по проблеме эффективного лечения больных миелопатиями, а именно: 1) требования обязательной коррекции эндофакторов развития миелопатий (в т.ч. таких сопутствующих хронических заболеваний, как ИБС, тиреотоксикоз; наследственных анатомо-генетических предпосылок, включая врожденную узость спинномозгового канала или дефект андроген-рецепторов на генетическом уровне); 2) своевременность профилактики внешних причин (экзофакторов), потенцирующих процесс возникновения полиморфных миелопатий вследствие радиационного неблагополучия (как фактора, провоцирующего иммунодефицит); экономических и политических катаклизмов, приводящих к ситуационным депрессиям, этиологически взаимосвязанным с оксидантным стрессом ЦНС (как одним из условий потенциального развития ряда клинических форм миелопатий); загрязнения питьевых водоёмов и почвы промышленными отходами, содержащими производные меди, цинка и др. металлов как экзофакторов нейродегенеративных процессов, провоцирующих (в т.ч. у больных миелопатиями) мутацию гена медь-цинк-зависимой супероксиддисмутазы (СОД-1), определяющей цитотоксические свойства  мутантного белка.
  2. В течении пятилетнего срока исследований (2003-2008 годы) было представлено научное обоснование термина «аффилиарная (от древн.-греч. affiliate – присоединяю, устанавливаю связи) методология восстановительного лечения больных миелопатиями». Предложенное нами сущностное наполнение этого термина определило основные ингредиенты инновационной трех-этапной преемственной врачебной тактики реабилитации указанного контингента пациентов, включая: 1) группу А, т.е. больных (с полиморфными нозологическими формами миелопатий), прошедших (n=427) консервативное восстановительное лечение (схема 1) в неврологическом отделении Кисловодской клиники вертеброневрологии Ставропольской государственной медицинской академии; 2) группу В, т.е больных (n=278), проходивших в этот же период в названной клинике СГМА этапы первичной и повторной стационарной реабилитации (схема 2) после оперативного вмешательства по поводу миелопатий; 3) группу С, т.е. больных миелопатиями (n=414), прошедших за минувшие 5 лет санаторно-курортный этап реабилитации в здравницах Сочи и Геленджика (по авторским методикам) для потенцирования немедикаментозного терапевтического эффекта (в течение 1 года после лечения в специализированной вертеброневрологической клинике).
  3. Вышеуказанные аффилиарные подходы к кластеризации и ранжированию экзо- и эндофакторов позволили на статистически достоверном уровне (p<0,05) наблюдений не только идентифицировать условия развития полиморфных миелопатий, но и определить уровень востребованности их лечения у различных социальных групп населения, проанализировав при этом патогенерирующее влияние дегенеративных, дистрофических и сосудистых эндофакторов на развитие цервикального миелопатического синдрома. Одним из подобных эндофакторов выступала (при МРТ-диагностике) диагностированная нами в 27,6% случаев врожденная узость спинномозгового канала (цервикальный коэффициент М.П. Чайковского < 1) и высокая вариабельность сагиттального размера позвоночного канала на уровне ПДС шейного отдела позвоночника, когда на уровне позвонка CIII он составил от 0,9  до 1,2 см; на уровне CIV – от 0,5 до 1,3 см; CV - от 0,5 до 1,3 см; CVI – от 0,5 до 1,3 см и на уровне позвонка CVII – от 0,7 до 1,4 см. Итоговым результатом предложенного нами 3х-этапного алгоритма восстановительного лечения больных миелопатиями за пятилетний срок проведения исследования стала регенерация у 88,1% (n=986, p<0,05) пациентов нормальных размеров (более 0,9 см) позвоночного канала на уровне шейного отдела позвоночника за счет купирования одной из причин дискомедуллярного конфликта – частичной резекции гипертрофированной желтой связки с последующим достижением клеточного дегидратационного эффекта на этапе талассолечения или бальнеопроцедур с использованием Мацестинских источников или галоген-содержащих природных минеральных вод Сочи и Геленджика.
  4. Научные доказательства оптимизации показателей объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия больных миелопатиями (до и после предложенного восстановительного лечения), базировались на внедрении верифицированных (т.е. подтверждающих статистически достоверную истинность теоретических предположений опытным путем) методах своевременной диагностики указанной патологии, что позволило (при МР-ангиографии) изначально выявить у 53,7% больных миелопатиями (n=601, p<0,05) непрямолинейность хода, т.е. патологическую извитость позвоночных артерий в сочетании с явлениями гипоплазии. В результате 5-летнего лечения по авторским схемам на базах исследования у 255 этих пациентов, т.е. у 42,4% на повторной МР-ангиографии произошло уплощение угла (на 11-15 градусов) изначальной патологической извитости позвоночных артерий (на уровне поражения), что свидетельствует о частичном восстановлении в них линейного хода кровотока.
  5. Результаты научного эксперимента, полученные при проведении электронейрофизиологических исследований сегментопознавательных мышц плечевого пояса, шеи и верхних конечностей (ЭНМГ, в т.ч. спинально-стволовой рефлекс, спинально-пост-симпатический рефлекс, вызванные потенциалы и их компьютерная обработка), а также в рамках диагностических возможностей ультразвукового дуплексного сканирования сосудистой системы шейного утолщения, позволили констатировать не только аффилиарные (взаимосвязывающие), но и дивайдные (разграничительные) методологические приемы моделирования прогрессивных схем клинической терапии, оперативных вмешательств и санаторной реабилитации больных миелопатиями. В частности, при миелопатиях с превалированием поражений межпозвоночных дисков шейного отдела (М 50.0 по МКБ-Х) для достижения миорелаксирующего эффекта использовалась авторская технология дозирования морских процедур и гелиотерапии, тогда как для больных с лучевой (радиационной) миелопатией (G 95.0 по МКБ-Х) солнечные ванны не использовались, а назначались обильные питьевые режимы содержащих одновалентные галогены фтора или йода природных минеральных вод «Геленджикская» и «Пластунская» по авторской схеме (250-300 мл при tо=23-25оС мелкими глотками шестикратно в день, т.е. через 2-3 часа, в течение 20-24 суток нахождения конкретного пациента в здравницах Сочи или Геленджика). При этом для названной категории пациентов от процедур талассолечения принципиально не отказывались, но назначали лишь теплые (ЭЭТ от 23о и выше) или индифферентные (ЭЭТ=21-22о) слабодинамичные воздушные ванны. Одновременно (в рамках методологического дивайда) больные миелопатиями с синдромом сдавления передней спинальной и позвоночной артерии ограничивали обильные питьевые режимы указанных природных минеральных вод, а лимфодренирующий терапевтический эффект достигался при помощи особого вида талассопроцедур (т.е. лечения у моря), в качестве которых выступали приемы энергокорригирующей ландшафтотерапии.
  6. Научное обоснование представленной нами системы реабилитационных мероприятий имело единый (взаимосвязывающий) методологический подход как в неврологическом стационаре и нейрохирургическом отделении специализированной вертеброневрологической клиники, так и в здравницах Южного федерального округа. Аффилиарный саногенез этого подхода состоял в профилактике развития дефицита кровенаполнения в вертебробазилярном бассейне при ограничении патогенерирующей роли клеточно-фиброзных разрастаний позвонково-двигательных сегментов (ПДС) шейного отдела позвоночника. Последнее (приводящее к деформации дурального мешка у больных с изучаемыми нозологическими формами миелопатий) купировалось у 96,8% (n=1084, p<0,05) наблюдаемых пациентов (в рамках оперативного вмешательства в нейрохирургическом отделении Кисловодской клиники с последующим задействованием на стационарном этапе реабилитации в названном ЛПУ лазертерапии и нарзанных ванн) компремирующего влияния на дуральный мешок таких клинических проявлений спондилеза, спондилоартроза, как краевые костные разрастания на уровне межпозвонковых отверстий заинтересованного ПДС.
  7. Эмерджентность (системный эффект) задействования авторских схем коррекции процесса сбора и обработки результатов вышеописанных инноваций на поликлиническом, госпитальном и санаторном этапах лечения больных миелопатиями подтверждается итоговыми результатами 3х-этапного алгоритма восстановительного лечения больных (nобщ=1119) миелопатиями за пятилетний срок проведения данного исследования, когда наш собственный анализ динамики исходных (до лечения) дегенеративных и дистрофических изменений межпозвонковых дисков выявил постреабилитационную суммарную коррекцию у 87,8% (n=983, p<0,05) пациентов изначально имевшихся патологических процессов в межпозвонковых дисках в виде протрузий и грыж (как частично, так и свободно выпавших) на уровне ПДС С II - С III; С III- C IV; C IV – C V; C V – C VI; C VI – C VII. При этом имевшееся изначально (при поступлении на базы исследования) локальное кифозирование на уровне ПДС C IV – C V, C V – C VI с углом более 11 градусов заинтересованного ПДС было устранено у 28,3% (n=317, p<0,05) больных (помощью оперативного вмешательства в клинике вертеброневрологии г. Кисловодска и последующего использования в здравницах Сочи и Геленджика авторских схем талассолечения, в т.ч. псаммотерапии и морских процедур).
  8. Разработанные в рамках исследования критерии эффективности предложенной эксклюзивной системы аффилиарного задействования физических (природных и преформированных) факторов Кавказских Минеральных Вод и российского Причерноморья в восстановительном лечении больных миелопатиями, включали оригинальную авторскую схему анализа патобиомеханических нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата; характера постурального дисбаланса мышц, триггерных пунктов, глубины и выраженности функционального блока, а также неоптимального двигательного стереотипа; уровня клинической выраженности патологических вегетососудистых проявлений, болевого синдрома и т.д. При этом МРТ-оценка отдаленных результатов комплексного восстановительного лечения пациентов с вышеуказанными формами миелопатий констатировала снижение на 38,5% (n=387, p<0,05) изначально выявленных у 69,3% больных (n=776, p<0,05) очагов повышенного МР-сигнала в тканях спинного мозга, свидетельствующего (на фоне прогредиентного течения заболевания) о нарушениях процессов микроциркуляции, обусловленных анамнестически: а) эпизодами микро- или макротравмы (25,3%, n=196); б) сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (26,9%, n=209); в) болезнями эндокринной системы (26,2%, n=203); г) перенесенной нейроинфекцией (21,6%, n=168). Одновременно проведенный нами достоверный (p<0,05) анализ роли интерлейкинов в ранней диагностике и прогрессировании синдрома цервикальной миелопатии констатирует (в рамках полученной общей позитивной динамики показателей иммунного статуса), что изначально повышенный уровень противовоспалительного цитокина IL10спонт. был практически нормализован на всех трех этапах наблюдения, итогово составив значения 45,2±0,5 усл.ед.; 47,7±0,2 усл.ед.; 32,2±1,0 усл.ед. на консервативном, постоперационном и санаторно-курортном этапах реабилитации названного контингента больных.

Рекомендации.

1. Рекомендуется широко оповестить руководителей территориальных департаментов управления здравоохранения, а также ведущих специалистов Минздравсоцразвития РФ и Федерального медико-биологического Агентства о том, что предложенные нами аффилиарные методологические подходы к восстановительному лечению больных миелопатиями в условиях специализированной вертерброневрологической клиники и здравниц Кавказских Минеральных Вод и российского Причерноморья достаточно эффективны и позволили выписать (по результатам пятилетнего задействования предложенного нами 3х-этапного алгоритма врачебной тактики) от 77,69% до 88,05% названных больных с улучшением, в 11-19% пациентов со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья и субъективного самочувствия.

2. Организованный нами сбор катамнестических данных подтверждает, что случаи осложнения основного заболевания (даже в условиях постоперационной реабилитации больных с полиморфными формами миелопатий) составляют в Кисловодской клинике вертеброневрологии лишь 8,63% (при мировых аналогах до 15-18%), что достигается за счет инноваций предшествующего операциям консервативного лечения в названном ЛПУ в сочетании с постоперационным санаторным этапом реабилитации многочисленных групп этих же больных в здравницах Кавказских Минеральных Вод и российского Причерноморья, в частности, Сочи и Геленджика.

3. В качестве постоянных и переменных компонентов консервативного восстановительного лечения больных миелопатиями в неврологических отделениях специализированных клиник вертеброневрологии рекомендуется использовать: а) методики мануальной коррекции, включая ишемическую компрессию, акупрессуру, протяжку фасций и мобилизационные методики по А.А. Лиеву (в качестве базисного метода консервативной терапии); б) прогрессивные методы экстракорпоральной терапии, включая прерывистый лечебный плазмаферез и экстракорпоральный метод ультрафиолетового облучения крови; в) тонкослойную технику пелоидотерапии при площади аппликации не менее 50-70 см2 и толщиной до 2-3 см лечебной грязи на проекцию заинтересованных сегментов позвоночника с временем воздействия до 20-25 мин. при tо=40-42оС, N 8 ч/день; г) белые скипидарные ванны по методике Залманова или (при сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, ограничивающей возможность использования скипидарных ванн) общие йодобромные ванны (природные или искусственные) с содержанием йода до 5 мг/л и брома до 25 мг/л при tо=36-37оС, продолжительностью 15-20 мин., N 10 ч/день; д) локальную криотерапию (при выраженном цервикальном синдроме) на уровне дегенеративно- и дистрофически измененных ПДС; е) аквааэробику в бассейне по индивидуальным режимам, направленным в дни, свободные от ванн, на увеличение подвижности и локального растяжения заинтересованных отделов позвоночника.

4. Процесс стационарной реабилитации в вертеброневрологической клинике больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу миелопатий, рекомендуется подразделять на: А) этап первичной реабилитации в течение 1-7 дней после операции; Б) этап повторной реабилитации в стационаре специализированной вертеброневрологической клиники (через 4-5 мес. после оперативного вмешательства). При этом на этапе А целесообразно использование магнито-инфракрасно-лазерного отечественного аппарата «РИКТА» для отпуска процедур по проекции послеоперационного шва по методике Ф.Я. Хайруллина (2002) , либо паравертебрально (по ходу заинтересованных нервных стволов) при использовании методики В.С. Улащика (2003); применение ЛФК-проце-дур по щадящей методике Р.А. Дмуховского и соавт. (2003),  а также массажа верхних и нижних конечностей. Особо на этапе первичной реабилитации (в течение 1-7 дней после оперативного лечения, например, междужкового удаления грыжи диска поясничного отдела позвоночника с задним межтеловым спондилодезом титановым кейджем) следует уделять внимание медикаментозной активации системы антиоксидантной защиты (АОЗ), клеточных механизмов антигипоксического и детоксицирующего воздействия у постоперационных больных путем назначения препаратов нейропротективной терапии (реамберина, кронассиала) и - при необходимости - полусинтетических антибиотиков группы цефалоспоринов  III поколения.

5. Целесообразность рекомендаций расширенного внедрения данных технологий объясняется тем, что предложенная нами аффилиарная (от древн.-греч. affiliate – присоединяю, устанавливаю связи) методология восстановительного лечения больных миелопатиями последовательно объединила для реабилитации названных пациентов материальную базу кафедры вертеброневрологии с курсом мануальной медицины Ставропольской государственной медицинской академии, Кисловодской специализированной вертерброневрологической клиники СГМА, ведущих здравниц Кисловодска (в т.ч. санатория «Луч»), Сочинского Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации Федерального медико-биологического Агентства, а также санаториев на курорте Сочи («Волна», «Южное взморье», «Правда», Центральный военный санаторий МО РФ) и на курорте Геленджик (санаторий «Вулан», получивший официальный статус санаторного комплекса Российского Научного Центра восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития). Подобное консолидированное задействование материальных возможностей баз исследования позволяет рекомендовать к широкому применению на поликлиническом этапе реабилитации больных с полиморфными проявлениями миелопатий физикальное, лабораторное и инструментальное обследование каждого пациента, выявление у него превалирующей симптоматики основного и сопутствующего заболеваний при ультразвуковом допплерографическом исследовании, рентгенографии, реовазографии, электронейромиографии, электроэнцефалографии, реоэнцефалографии, биорезонансной диагностике, МРТ-обследовании и т.д. Одновременно рекомендуется организовать на базе существующих нейрохирургических отделений территориальных ЛПУ этап оперативного лечения больных миелопатиями, где целесообразно применять следующие прогрессивные методики: междужковое удаление грыжи диска; междужковое удаление грыжи диска ПДС поясничного отдела позвоночника с задним межтеловым спондилодезом титановым кейджем (имплантат ТКВП 12 мм, имплантат винтовой ТКВП 14 мм);  передний межтеловой спондилодез титановым кейджем (имплантат винтовой ТКВ-20 мм; имплантат винтовой ТКВ-24 мм) на поясничном уровне; и т.д.

6. Заключительный санаторно-курортный этап реабилитации подобных постоперационных больных рекомендуется проводить не ранее 4-5 мес. после оперативного вмешательства, используя в здравницах Кавказских Минеральных Вод нарзанные ванны (tо=36-37оС) продолжительностью 10-12 мин., N 8-10 на курс лечения; в здравницах Сочи общие сероводородные ванны с использованием природных минеральных источников Мацестинского месторождения (50-100-150 мг/л, 360С, 6-8-10-12-15 минут по нарастающей, 8-10 процедур на курс лечения); в здравницах Геленджика (или на аналогичных климатических курортах) рекомендуется использовать псаммотерапию, т.е. метод лечения нагретым до 40-50оС природным песком (вперемежку с мелкой теплой морской галькой) в виде общих песочных ванн, а также авторскую модификацию различных видов и режимов морских процедур (обтирания, обливания морской водой, укутывания простынями, смоченными морской водой, свободное и дозированное плавание).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

  1. Монографии.
  1. Моисеев В.В. Эффективность комплексного задействования физических (природных и преформированных) факторов Кавказских Минеральных Вод и российского Причерноморья в восстановительном лечении больных миелопатиями.-Сочи: Изд-во Соч. государств. университета, 2006.-202 с.
  2. Моисеев В.В. Медицинская аффилизация как методологический прием соединения и взаимодополнения оперативного, медикаментозного и немедикаментозного лечения больных миелопатиями. -Сочи: Изд-во РИО НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА, 2008.-105 с.

II. Публикации в научных журналах, утвержденных ВАК Минобразования и науки в Перечне рецензируемых научных журналов и изданий РФ.

  1. Моисеев В.В. О возможностях комплексного восстановительного лечения и реабилитации больных цервикальной миелопатией с использованием природных и преформированных факторов Кавказских Минеральных Вод на базе специализированной вертеброневрологической клиники. [Текст] / В.В. Моисеев, А.А. Лиев, А.А. Астежева// Вестник новых медицинских технологий.-2008.-Т.XV.-№3.-С.83-85.
  2. Моисеев В.В. Аффилиарные методологические подходы к кластеризации и ранжированию экзо- и эндофакторов, определяющих условия развития полиморфных миелопатий и уровень востребованности их лечения у различных социальных и возрастных групп населения России. [Текст] / В.В. Моисеев// Вестник новых медицинских технологий.-2009.-№1.-С.10-12.
  3. Моисеев В.В. К вопросу о научном обосновании термина «аффилиарная методология восстановительного лечения больных миелопатиями.[Текст] / В.В. Моисеев, А.А. Лиев// Бюллетень экспериментальной биологии и медицины .-2009.-№2.-С.88-90.
  4. Моисеев В.В. Полемические сентенции ведущих научных неврологических школ по проблеме трансформации современных мировых и отечественных концептуальных воззрений на преемственную врачебную тактику восстановительного лечения больных миелопатиями на реабилитационном этапе «специализированная госпитальная клиника-санаторий». [Текст] / В.В. Моисеев// Вестник новых медицинских технологий.-2009.-№1.-С.163-164.
  5. Моисеев В.В. Систематизация патогенерирующего влияния дегенеративных, дистрофических и сосудистых факторов на развитие цервикального миелопатического синдрома. [Текст] / В.В. Моисеев// Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. -2009.- Пр.№ 2. – С.24-25.
  6. Моисеев В.В. Аффилиарные (взаимосвязывающие) и дивайдные (разграничительные) методологические приемы моделирования прогрессивных схем клинической терапии, оперативных вмешательств и санаторной реабилитации больных миелопатиями. [Текст] / В.В. Моисеев// Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-2009.-№2.-С.70-74.
  7. Моисеев В.В. Постоянные и переменные компоненты восстановительного лечения больных миелопатиями в здравницах Южного федерального округа [Текст] / В.В. Моисеев// Вестник восстановительной медицины.-2009.-№2.-С.46-48.
  8. Моисеев В.В. Критериальность восстановительного лечения больных миелопатиями в специализированной клинике вертеброневрологии и санаториях. [Текст] / В.В. Моисеев// Вестник новых медицинских технологий.-2009.-Т XVI.-С.136-137.
  9. Моисеев В.В. Об эффективности сочетанного применения методов мануальной коррекции и аппаратного векторного тракционного лечения синдромов сдавления передней спинальной и позвоночной артерии у пациентов со спондилогенной миелопатией. [Текст] /В.В. Моисеев// Мануальная терапия.-2009.-№1.-С.52-58.
  10. Моисеев В.В. Роль магнито-резонансной томографии и рентгенографии в объективизации результатов восстановительного лечения больных миелопатиями. [Текст] /В.В. Моисеев// Вестник новых медицинских технологий.-2009.-Т XVI.-С.157-158.
  11. Моисеев В.В. Системное восстановительное лечение больных миелопатиями в условиях специализированной вертеброневрологической клиники. [Текст] / А.А. Лиев, В.В. Моисеев// Вестник восстановительной медицины.-2009.-№3.-С.74-76.
  12. Моисеев В.В. Приемы мануальной терапии в лечении и профилактике патогенерирующей роли клеточно-фиброзных разрастаний позвонково-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника при развитии дефицита кровенаполнения в вертебрально-базилярном бассейне у больных миелопатиями. [Текст] / В.В. Моисеев// Мануальная терапия.-2009.-№1.-С.44-51.

III. Патентная справка.

  1. Моисеев В.В. Способ лечения полиморфных миелопатий. /В.В. Моисеев, А.А. Лиев // Приоритетная справка на патент Российской Федерации на изобретение (рег. номер i10 RU 2009 104636 от 11.02.2009) Российского Агентства по патентам и товарным знакам.

IV. Публикации в материалах международных научных конференций.

  1. Моисеев В.В. Комплексное восстановительное лечение вертеброгенных заболеваний нервной системы в условиях специализированного стационара.[Текст] / В.В. Моисеев, М.И. Скоробогач, Б.Н. Конова, А.А. Астежева// Перспектива-2007: Материалы междунар. конгресса студентов, аспирантов и молодых ученых.-Нальчик: Каб.-Балк.ун-т, 2007.-С.122-123.
  2. Моисеев В.В. Необходимость включения бальнеопроцедур в комплексное лечение вертеброгенной патологии.[Текст] / М.И. Скоробогач, В.В. Моисеев, А.А. Астежева, Б.Н. Конова// Перспектива-2007: Материалы междунар. конгресса студентов, аспирантов и молодых ученых.-Нальчик: Каб.-Балк.ун-т, 2007.-С.138.
  3. Моисеев В.В. Восстановительное лечение и реабилитация больных цервикальной миелопатией с использованием природных и преформированных факторов Кавказских Минеральных Вод на базе специализированной вертеброневрологической клиники. [Текст] / В.В. Моисеев, А.А. Лиев// Человек и его здоровье: Материалы междунар. рос. национал. конгресса.- Санкт-Петербург, 2008.-С.106-107.
  4. Моисеев В.В. Новые концептуальные направления в реабилитации и восстановительном лечении больных спондилогенной цервикальной миелопатией в условиях специализированной вертеброневрологической клиники. [Текст] / А.А. Лиев, В.В. Моисеев, А.А. Астежева//Технологии восстановительного лечения: Материалы междунар. научн. конгресса и 61-ой сессии ФЕМТЕК - Генеральной Ассамблеи Всемирной Федерации Водолечения и Климатолечения.-Китай, 2008.-С.211.
  5. Моисеев В.В. Технологии восстановительного лечения больных миелопатиями. [Текст] / А.А. Лиев, В.В. Моисеев// Высокие медицинские технологии XXI века: Материалы VII междунар. конф.- Бенидорм (Испания, 2008).-С.317.
  6. Моисеев В.В. Роль мануальной терапии в восстановлении качества жизни у больных с миелопатиями. [Текст] / В.В. Моисеев, А.А. Лиев// Профессиональное здоровье и качество жизни: Материалы XIV междунар. симпозиума. –Хайнань (Китай, 2008).-С.176
  7. Моисеев В.В. Технологии пелоидо- и бальнеотерапии на санаторном этапе реабилитации больных полиморфными миелопатиями. [Текст] / В.В. Моисеев// Современные технологии восстановительного лечения: Материалы Х междунар. конф. АСВОмед.-Сочи, 2008.-С.149-150.
  8. Моисеев В.В. Системное восстановительное лечение больных миелопатиями в здравницах Кавказских Минеральных Вод и Кубани. [Текст] / В.В. Моисеев// Акт.пробл.восст.медиц., курортол. и физиотер.:Материалы междунар.конгресса «Здравница-2009».-Москва,2009.-С.115.

V. Методические рекомендации.

  1. Моисеев В.В. Мануальная терапия как ведущая составляющая восстановительного лечения больных миелопатиями на поликлиническом и санаторном этапах их реабилитации. Методические рекомендации, утв. Ученым Советом НИЦ курортол. и реабилитации ФМБА.-Сочи, 2008.-12 с.
  2. Моисеев В.В. Талассолечение больных миелопатиями на черноморском побережье Краснодарского края. Методические рекомендации, утв. Ученым Советом НИЦ курортол. и реабилитации ФМБА.-Сочи, 2008.-21 с.

VI. Публикации в материалах всероссийских или региональных научных

конференций, в сборниках трудов профильных НИИ и ВУЗов России.

  1. Моисеев В.В. Методология комплексного оценивания результатов внедрения модифицированных авторских схем восстановительной терапии больных спондилогенной цервикальной миелопатией в санаториях и учреждениях здравоохранения. [Текст] / В.В. Моисеев// Исследование принципов математического анализа в практике здравниц и ЛПУ: Материалы I ежегодн. научн. сессии Соч. филиала гос. учреждения «Краснодарский научный центр РАМН». – Сочи, 2002. – С. 32-34.
  2. Моисеев В.В. Принципы верификации (т.е. подтверждения истинности теоретических предположений опытным путем на статистически достоверном уровне наблюдений) этапов врачебной тактики восстановительного лечения больных с различными нозологическими формами миелопатий. [Текст] / В.В. Моисеев// Новое в восстановительном лечении: Материалы II ежегодн.науч.сессии Соч.филиала «Научн.Центр РАМН и Администрации Краснодарского края».-Сочи, 2003.-С.57-58.
  3. Моисеев В.В. Трансформация современных концептуальных воззрений на инновации в преемственной восстановительной врачебной тактике лечения больных миелопатиями на реабилитационных этапах «специализированная госпитальная клиника-санаторий». [Текст] / В.В. Моисеев// Преемственность в деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц:Материалы IV регион.научн.-практ.конф.-Дагомыс,2004.-С.28-29.
  4. Моисеев В.В. Экспертный анализ методических и методологических подходов к проблеме использования климато- и бальнеофакторов курортов Южного федераль-ного округа РФ в ходе восстановительного лечения больных миелопатиями. [Текст] / В.В. Моисеев// Методология определения качества работы курортных организаций: Материалы III научн.сессии СФ ГУ КНЦ РАМН.-Сочи,2004.-С.67-68.
  5. Моисеев В.В. Особенности восстановительной терапии больных миелопатиями в здравницах ЮФО [Текст] / В.В. Моисеев// Актуальные вопросы здравоохранения и курортов России: Материалы VIII ежегодн. научн. конф. аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава НПО «ЗАО «Курсы».-Сочи, 2005.-С.88-89.
  6. Моисеев В.В. Кластерифицированная оценка и ранжирование факторов, формирующих уровень социальной потребности в задействовании физических природных факторов КавМинВод и Кубани при восстановительном лечении в курортных зонах больных миелопатиями. [Текст] / В.В. Моисеев // Использование природных курортных факторов в неврологии: Материалы III регион. научн.-практ. конф. –Геленджик, 2005.-С.58-59.
  7. Моисеев В.В. Комплексная реабилитация пациентов с синдромами сдавления передней спинальной и позвоночной артерии. [Текст] / В.В. Моисеев// Перспективы немедикаментозного лечения на курортах Кубани: Материалы IX ежегодн. научн. конф.аспирантов, соискателей и проф.-препод. состава НПО «ЗАО «Курсы».-Сочи, 2006.-С.76-77.
  8. Моисеев В.В. Профильная госпитальная и санаторная терапия миелопатий при поражениях межпозвоночных дисков шейного отдела (М 50.0 по МКБ-Х). [Текст] / В.В. Моисеев// Природные физические курортные факторы Юга России: Материалы X ежегодн. научн. конф. аспир., соискателей и проф.-препод. состава НПО «ЗАО «Курсы».-Сочи, 2007.-С.71-72.
  9. Моисеев В.В. Авторская научная трактовка этапной коррекции врачебной тактики восстановительного лечения больных полиморфными миелопатиями в рамках российского законодательства по идентификации круга лиц, имеющих право на бесплатное получение различных форм государственной социальной помощи. [Текст] / В.В. Моисеев// Терапевтические аспекты государственных программ социальной помощи населению: Материалы IV международной научно-практической конференции.-Екатеринбург, 2007.-С.105-106. 
  10. Моисеев В.В. Восстановительное лечение в неврологическом стационаре и здравницах больных гематомиелией как превалентной формой диссеминации сосудистых миелопатий (G 95.1 по МКБ-Х). [Текст] / В.В. Моисеев// Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии: Материалы III научно-практ. конф. неврологов и нейрохирургов Южн. Федер. окр.-Ростов-на-Дону, 2008.-С.43-44.
  11. Моисеев В.В. Аффилиарные аспекты моделирования прогрессивных схем коррекции периферической вегетативной недостаточности в рамках патологии сегментарного отдела вегетативной нервной системы у больных цервикальной миелопатией. [Текст] / В.В. Моисеев, А.А. Астежева, Б.Н. Конова// Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине: Материалы науч.-практ. конф. при главном военном клиническом госпитале им. акад. Н.Н. Бурденко.-М.,2008.-С.117.
  12. Моисеев В.В. Системный анализ задействования рекреационных зон Южного федерального округа в восстановительном лечении пациентов, страдающих лучевой (радиационной) формой миелопатий. [Текст] / В.В. Моисеев// Санаторная реабилитация больных из групп высокого профессионального риска: Материалы XI ежегодн. научн. конф. аспирантов, соискателей и проф.-препод. состава НПО «ЗАО «Курсы».-Сочи, 2008.-С.54-55.
  13. Моисеев В.В. Новые концептуальные направления в реабилитации и восстановительном лечении больных спондилогенной цервикальной миелопатии в условиях специализированной вертеброневрологической клиники. [Текст] /А.А. Лиев, В.В. Моисеев, А.А. Астежева// Здоровье нации: Материалы I всерос. научн.-практ. конф.-Казань, 2008.-С.36-37.
  14. Моисеев В.В. О возможностях современных методов нейровизуализации в систематизации этиопатогенетических факторов развития цервикальной миелопатии. [Текст] / В.В. Моисеев, А.А. Лиев// Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: Материалы конф., посв. 80-летнему Юбилею Э.С. Темирова.-Ростов-на-Дону, 2008.-С.196-198.
  15. Моисеев В.В. Мануальная коррекция и локальная криотерапия в комплексном восстановительном лечении больных с синдромом цервикальной миелопатии.[Текст] / В.В. Моисеев, А.А. Астежева, Б.Н. Конова// Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине: Материалы науч.-практ. конф. при главном военном клиническом госпитале им. акад. Н.Н. Бурденко.-М.,2008.-С.102.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.