WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Раздорский  Владимир Викторович

Внутрикостные с памятью формы и

накостные имплантаты в лечении БОЛЬНЫХ

С АДЕНТИЕЙ верхней челюсти

14.00.21 Стоматология

       

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Красноярск 2009

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии с курсом имплантатов с памятью формы ГОУ ДПО "Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные консультанты:        доктор медицинских наук, профессор

Поленичкин Владимир Кузьмич

доктор физико-математических наук

Мейснер Людмила Леонидовна

Официальные оппоненты:        доктор медицинских наук, профессор

                               Левенец Анатолий Александрович        

                       

                               доктор медицинских наук, профессор

                               Сиволапов Константин Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор

                               Семенников Владимир Иванович

                               

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Защита состоится «  »  2009  г., в « » часов на заседании  совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.037.03 при ГОУ ВПО "Красноярский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (660022, г. Красноярск, ул.П.Железняка, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в  научной библиотеке ГОУ ВПО "Красноярский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (660022, г. Красноярск, ул.П.Железняка, д.1).

Автореферат разослан  «_____» __________ 2009  г.

Ученый секретарь

совета по защите докторских

и кандидатских диссертаций

к.м.н., доцент                                        ____________        Е.А. Аверченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Усовершенствование дентальных устройств, материалов для изготовления протезов, новаторские идеи хирургического лечения позволили повысить клиническую эффективность реабилитации пациентов с дефектами зубного ряда верхней челюсти [Н. Кван, 2003; А.И. Лотков, 2005; В.Н. Олесова, 2004; О.Н. Суров, 1998; R. Masur, 2005].

       Качество лечения по современным канонам оценивается с точки зрения наибольшего приближения имитации к натуральному оригиналу с полностью сохраненными зубами. Доля удовлетворительных результатов в течении 5 лет после имплантации согласно критерию, принятому Гарвардской конференцией (1978г.), должна составлять 85% [Ч.М. Вейсс, 2002; В.Л. Параскевич, 1998; Б. Рангерт, 2004; U.R. Benzing, 1995].

       Выбор метода реконструкции зубного ряда из существующих альтернатив оказывает ощутимое влияние на достижение комплексных функциональных и эстетических результатов, сроки реабилитации, стоимость и прогноз отдаленных результатов лечения, удобства гигиенического ухода [Т.Г. Робустова, 2003].

       Принципы лечения стоматогнатической системы рассматриваются с учетом сведения рисков к минимуму, упрощения лечебного протокола, оптимизации расценок на лечение [С.В. Алтунина, 2005; С.А. Балабанников, 2000; А.Ф. Бизяев, 2000; H. Spiekermann, 1995].

       Атрофия альвеолярного отростка сопровождается уменьшением объема и снижением качества костной ткани, нарушениями функциональной окклюзии, жевания и является ведущим (из множества негативных) фактором спровоцированным утратой зубов верхней челюсти и существенно осложняет лечение пациентов [В. А. Хватова, 2005; P. A. Blijdorp, 1998; N. Celenza, 1981; R. Marxkors, 2005; H. Sailer, 1989].

       Предложено множество концепций лечения базирующихся, прежде всего, на разрешении хирургических задач по установке имплантатов в атрофированный альвеолярный отросток [В. Н. Олесова, 2000; R. Adell, 1990; G. Bergkvist, 2004].

       Реконструктивные костнопластические методы направлены на нормализацию анатомии и морфологии патологически измененного беззубого сегмента альвеолярного отростка верхней челюсти. Однако риск конструктивной операции, длительные сроки лечения должны быть оправданы исключительной необходимостью применения этого метода в комплексной подготовке к имплантации [О. В. Адонина, 2003; Альфаро, Ф. Э., 2006; Ж. Е. Анастасов, 2004; В.И. Бессонов, 2001; В. М. Дмитриев, 2004; Павличенко, К. А., 2003; Misch, C. M., 1997; Tarnow, D., 1996].

       Сторонники мультимодального подхода определяют выбор системы имплантатов наиболее оптимально соответствующих имеющимся анатомо-топографическим условиям альвеолярного отростка верхней челюсти [Л. Г. Волостнов, 2003; Л. Линков, 1997; И. Г. Макарьевский, 2001].

Доказана эффективность применения внутрикостных пластинчатых имплантатов симметричных и асимметричных при горизонтальной и вертикальной атрофии альвеолярного отростка, однако устойчивость этих имплантатов в остеопоротичной кости снижается [Л. Линков, 1997; В. Л. Параскевич, 1998; Р. Стреель, 1997; Ch. M. Weiss, 2001].

Несъемное протезирование с использованием субпериостальных имплантатов при значительной атрофии альвеолярного отростка, по мнению многих авторов, является альтернативой костно-пластическим методам лечения адентии, однако не имеет широкого распространения, в т.ч. в связи с отсутствием рекомендаций по моделированию конструкций [В. И. Бессонов; Л. Линков, 1995; Ch. M. Weiss, 2001].

Обе концепции преследуют основную цель – добиться первичной стабилизации имплантата с последующим его анкилозированием с костью [Р. Ш. Гветадзе, 2003; В. Э. Гюнтер, 2004; Л. Л. Мейснер, 2004].

       Все большее признание получает направление комплексного подхода к планированию реконструкции зубного ряда, где ведущими факторами, определяющими способ протезирования, выбор системы имплантатов, их позиционирование в альвеолярном отростке, являются нарушения функциональной окклюзии [М. Д. Перова, 1999; М. Уайз, 2007].

       Гнатологические проблемы в ходе подготовки к импластрукции решаются с применением ортодонтических методов лечения, которые далеко не во всех клинических ситуациях приемлемы [А. Н. Сенюк, 2008].

       До настоящего времени границы и способы компенсации нарушений функциональной окклюзии при выполнении импластрукции, наиболее приемлемые ее варианты при вторичной патологии зубочелюстно-лицевой системы изучены недостаточно [М. Ф. Букаев, 2004; Р. Ш. Гветадзе, 2006; А. И Жусев, 2004; A. Cranin, 1993; D. Vassos, 2000].

Большинство современных имплантационных медицинских материалов не являются индифферентными для организма. Поиск и разработка новых сплавов является актуальной проблемой. Повышение биосовместимости имплантатов за счет модификации их поверхности является новым направлением и изучено недостаточно [В. Э. Гюнтер, 2004; А. И. Лотков, 2005; Л. Л. Мейснер, 2004; В. Н. Олесова, 2004].

Цель исследования – повышение эффективности лечения пациентов с вторичной частичной и полной адентией верхней челюсти на основе разработки методов импластрукции, адаптированных к патологии зубочелюстно-лицевой системы.

Задачи исследования:

  1. Изучить в эксперименте на животных степень токсического воздействия на организм имплантатов из никелида титана с финишной электрохимической полировкой поверхности и модифицированной ионами молибдена и циркония.
  2. Выяснить клиническую эффективность импластрукции с применением внутрикостных дентальных устройств с памятью формы у пациентов с умеренной атрофией альвеолярного отростка (группа «В») и нарушениями функциональной окклюзии.
  3. Выяснить клиническую эффективность эндосубпериостальных имплантатов из никелида титана с электрохимической полировкой поверхности и модифицированной ионами молибдена у пациентов со степенью атрофии беззубых боковых сегментов верхней челюсти группы «С».
  4. Разработать основы моделирования субпериостальных имплантатов в зависимости от топографо-анатомических особенностей альвеолярного отростка верхней челюсти и нарушений функциональной окклюзии.
  5. Изучить клиническую эффективность создания системы опор для несъемных и условно-съемных протезов у больных со значительным дефицитом кости беззубых сегментов альвеолярного отростка верхней челюсти.

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач обобщены клинические наблюдения относительно 639 пациентов с вторичной частичной и полной адентией верхней челюсти.

У 263 (41,2%) из них, со степенью атрофии альвеолярного отростка группы В, имплантация выполнена с применением внутрикостных самофиксирующихся дентальных конструкций с эффектом памяти формы, в т.ч. у 38 (14,4%) пациентов с дестабилизацией титановых имплантатов.

В 126 (19,7%) случаях в лечении использованы эндо-субпериостальные имплантаты. У 38 (30,2%) пациентов контрольной группы установлены имплантаты с финишной модификацией поверхности ионами молибдена.

У 206 (32,2%) пациентов со степенью атрофии альвеолярного отростка группы C, D выполнена субпериостальная имплантация, причем в 117 (56,8%) случаях – с тотальной вторичной адентией верхней челюсти.

Показания к условно-съемному протезированию установлены 44 (6,9%) больным со значительными нарушениями функциональной окклюзии. У 12 (27,3%) из них после устранения проблем, препятствующих выполнению несъемного протезирования, установлены субпериостальные имплантаты в качестве опоры несъемного протеза.

В эксперименте на 40 морских свинках изучена степень токсического воздействия на организм имплантатов из никелида титана с финишной электрохимической полировкой поверхности и модифицированной ионами молибдена и циркония, а также имплантатов из сплава титана ВТ-8.

В процессе эксперимента выявлены влияние текстуры поверхности имплантатов на адгезионные свойства, степень инертности материалов в высокоактивной биологической среде, а также морфологические особенности периимплантатных тканей.

Оценка результатов лечения осуществлялась в динамике до 5 лет на основании комплексного клинического и рентгенологического обследования пациентов. Математический анализ полученных результатов осуществлялся с помощью программного пакета Statistica 6.0. Нормальность распределения данных проверялась с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Критерий χ2 рассчитывался с поправкой Йетса.

Научная новизна полученных результатов. Впервые определены границы и возможности коррекции нарушений функциональной окклюзии у пациентов с частичной и полной адентией верхней челюсти при выполнении импластрукции. Впервые обоснованы принципы моделирования субпериостальных имплантатов у пациентов с патологией зубочелюстно-лицевой системы, обусловленной утратой зубов как частичной, так и полной. Впервые в эксперименте на животных изучена степень токсического воздействия на организм имплантатов из никелида титана, степень инертности имплантатов с финишной модификацией ионами молибдена  и циркония, электрохимической полировкой поверхности, а также адгезионные свойства этих имплантатов. Получены знания о морфологической структуре перииимплантатных тканей. На разработанные в процессе диссертационного исследования дентальные имплантаты получено пять патентов.

На защиту выносятся следующие положения:

Хирургические и ортопедические протоколы импластрукции, выбор систем имплантатов в соответствии с нарушениями функциональной окклюзии, степенью атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти, локализацией и протяженностью дефекта зубного ряда позволяют у 95% пациентов эффективно выполнить несъемное протезирование.

Реализация результатов исследования. Разработанные в процессе диссертационного исследования методы лечения вторичной частичной и полной адентии верхней челюсти применяются при реконструкции зубного ряда верхней челюсти в МУЗ «Стоматологическая поликлиника №1» г.Архангельска, МУЗ «Стоматологическая поликлиника №3» г.Комсомольск-на-Амуре», стоматологическое отделение ЦРБ пос.Радищего Ульяновской области, в стоматологической клинике «Мегастом» г.Хабаровск, стоматологической клинике «Твой Доктор» г.Волгодонск Ростовской области, стоматологической клинике «Ортопедическая стоматология» г.Юрга Кемеровской области, стоматологической клинике РиАл, г.Барнаул Алтайского края, стоматологической клинике «Грант» г.Заринск Алтайского края, ООО «Вита-ВДЕ» г.Зеленоград Ростовской области, ООО «Ново-Дент» г.Новокузнецк Кемеровской области.

Практическая ценность работы. Стандартизация методов импластрукции при лечении пациентов с вторичной частичной и полной адентией верхней челюсти в зависимости от степени регрессивной трансформации альвеолярного отростка и нарушений функциональной окклюзии позволяет выполнить реконструкцию зубного ряда с максимальной коррекцией вторичных патологических нарушений зубочелюстно-лицевой системы. У подавляющего большинства (95,0%) пациентов со значительной степенью атрофии альвеолярного отростка реконструкция верхнего зубного ряда верхней челюсти выполнена с применением наиболее функционального  несъемного протезирования. У подавляющего большинства больных со значительными дефектами зубных рядов и тотальной адентией верхней челюсти реабилитация завершалась в сроки от 2 до 12 недель. Стабильно хорошие функциональные и эстетические результаты лечения получены у пациентов со степенью регрессивной трансформации альвеолярного отростка группы В (использованы внутрикостные имплантаты) в 91,3% случаев. При атрофии альвеолярного отростка группы С. У 94,6% больных (применялись эндо-субпериостальные и внутрикостные имплантаты) и у пациентов со степенью атрофии альвеолярного отростка группы С-D (применялись субпериостальные имплантаты). Хорошие результаты получены в 97,2% случаев.

       Вклад автора в проведенное исследование. Автору принадлежит идея адаптации хирургических и ортопедических методов лечения пациентов с частичной и полной адентией верхней челюсти с высокими степенями атрофии и нарушениями функциональной окклюзии. Проанализированы и обобщены сведения литературы по изучаемой проблеме. Автором лично выполнены все необходимые для достижения основной цели работы клинические и экспериментальные исследования, проведено лечение пациентов. Автором лично осуществлена статистическая обработка материала.

       Автор искренне признателен всем специалистам, научным и клиническим коллективам, в сотрудничестве с которыми была выполнена настоящая работа.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на Международной конференции «The international Conference on Shape Memory and Superelastic Technologies» (США, Калифорния, 7-11 мая 2006г.); Третьей Международной научно-практической школе-конференции «Актуальные вопросы инновационной деятельности в биологии и медицине» (г.Москва, 4-5 декабря 2006г.);  Второй Всероссийской конференции по наноматериалам «Нано-2007» (г.Новосибирск, 13-15 марта 2007г.); Второй Международной каспийской конференции имплантологов (г.Баку, 23-24 июня 2007г.); Всероссийском конгрессе «Профилактика и лечение заболеваний пародонта», «Проблемы стоматологии и их решение с помощью современных технологий» (г.Екатеринбург, 2-4 апреля 2008г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 40 работ, в т.ч. 7 в рецензируемых журналах, 2 патента на полезную модель.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 186 страницах (в т.ч. 162 страниц составляет текст) и содержит введение, обзор литературы, пять глав собственных исследований, заключение, выводы, рекомендации для практического применения, указатель литературы и приложения. Указатель литературы включает 227 источников, в т.ч. – 147 на русском и 80 – на иностранных языках.

Работа иллюстрирована 14 таблицами и 56 рисунками.

Результаты исследования и их обсуждение

  1. В эксперименте на 41 морских свинках (4 группы по 10 животных и 1 – интактное) изучено коррозионное воздействие среды организма на имплантаты из никелида титана с модифицированной поверхностью ионами циркония, молибдена и финишной электрохимической полировкой, а также имплантатов из сплава ВТ-8.

Определена концентрация элементов в паренхиматозных органах и прилежащих к имплантатам тканях. Изучено влияние приповерхностных слоев имплантатов на адгезионные свойства и характер периимплантатных тканей.

Изготовлено по 10 образцов имплантатов каждой группы размером 1,05,03,0 мм весом 2,5г. Выполнена металлография поверхности образцов с использованием оптического микроскопа высокого разрешения «AXIOVERT-200».

Каждому животному устанавливалось по четыре имплантата в гребни подвздошных костей. Через 12 месяцев животные выведены из эксперимента. Количественный элементный состав паренхиматозных органов и периимплантных тканей исследовали с использованием рентгенофлуоресцентного спектрометра «Quant’X 600», концентрацию элементов определяли по зависимости интенсивности рентгеновского характеристического излучения с использованием калибровочных кривых и сравнивали с аналогичными показателями у интактного животного. Концентрация никеля и титана в прилежащей к имплантатам из никелида титана кости по сравнению с интактным животным была выше с разницей на 0,03-0,06 единиц, титана – на 0,08-0,04. Содержание титана в кости, окружающей имплантаты из сплава ВТ-8, превышало контрольные значения на 89,04 единицы. Содержание ионов никеля и титана в органах не отличалось от физиологической нормы. Концентрация никеля в капсуле, прилежащей к имплантатам с электрохимической полировкой, 3,8 единиц, к имплантатам, модифицированным ионами циркония и молибдена – 3,4 единицы, содержание титана соответственно 2,65 и 2,48 единицы. Содержание титана в капсуле, прилежащей к образцам из сплава ВТ-8 – 170,15 единицы. Обращает внимание увеличение концентрации фосфора и кальция в подвздошной кости у всех четырех экспериментальных групп животных по сравнению с интактной морской свинкой. Ионы молибдена и циркония в капсуле и кости не обнаружены, их присутствие в органах не выявлено (табл. 1).

Таблица 1

Элементный состав биологических проб в сериях №1-4

Группы животных

Концентрация элементов в подвздошной кости

Ni

Ti

Mo

Zr

интактное животное

2,52

2,26

0

0

серия №1 – модификация ионами циркония

2,55

2,34

0

0

серия №2 – модификация ионами молибдена

2,54

2,30

0

0

серия №3 – электрохимическая полировка

2,58

2,30

0

0

серия №4 – сплав ВТ-8

3,4

91,3

0

0

Средство измерения: рентгено-флуоресцентный спектрометр Quant’X 600. Интенсивность спектральных линий приведена в условных единицах.

Степень адгезии (по наличию на поверхности имплантатов биологического пленочного покрытия) выявлялась с использованием фазового контраста в оптической микроскопии высокого разрешения в сравнении светопольного, фазоконтрастного (полученного методом оптического дифференциально-интерференционного контраста) и темнопольного изображения.

Лежащая на отражающей поверхности металлических имплантатов оптически прозрачная биологическая пленка становится видимой при прохождении через нее двух когерентных поляризованных лучей  в результате разности их хода. Обнаружены биологические пленки двух видов: черно-серого цвета толщиной 1-2 мкм и тонкие (0,1-0,5 мкм) с радужным контрастом. Поверхность имплантатов из никелида титана модифицированная ионами молибдена имеет сложный рисунок покрытия пленками. На образцах, модифицированных ионами циркония и полированных электрохимическим способом преобладают тонкопленочные приповерхностные слои. Приповерхностный слой имплантатов из сплава ВТ-8 серо-черного цвета, неравномерный, имеет разрывы, трещины, на 1/4 поверхности отсутствует. Радужные тонкопленочные слои практически не наблюдаются.

При сравнении металлографической картины поверхностей образцов четырех групп животных до эксперимента и через 12 месяцев после имплантации выявлено, что для образцов из никелида титана с электрохимической полировкой поверхности и модифицированной ионами циркония характерна питтинговая коррозия в виде единичных (до 3-5 на образец) ямок травления. Несмотря на морфологически развитую сложную поверхность образцов, модифицированных ионами молибдена, даже на границах мартенситных доменов коррозионные процессы  не выявлены.

На поверхности образцов из сплава ВТ-8 коррозия в виде эррозионных очагов, расположенных по поверхности отдельными пятнами. Внутри коррозионных пятен питтинговые очаги с высокой плотностью ямок травления, которые сливаясь, формируют более глубокий коррозионный рельеф (рис. 1).

При осмотре макропрепаратов (костных блоков, расколотых вдоль имплантатов) выявлено, что имплантаты групп №1, №2, №3 вмурованы в костную ткань, которая без усилий не отделяется от их поверхности. Образцы №4 окружала рубцовая капсула, имплантаты выделяются из тканей относительно легко, костная ткань, прилежащая к капсуле, плотная. Один из имплантатов (группа №1 – модификация ионами циркония) мигрировал за пределы гребня на 1/3 размера в результате технических погрешностей при формировании имплантного ложа (неадекватное охлаждение), его окружает хрящеподобная оболочка.

При изучении гистологических препаратов вокруг имплантатов №1, №2, №3 наблюдается зрелая, хорошо минерализованная губчатая кость, соединительно-тканная капсула незначительных размеров. Грубая фиброзная капсула окружает имплантаты группы №4, регистрируется хаотичная трабекулярная сеть с неупорядоченными глыбками минерального комплекса.

Гистологическая картина тканей вокруг мигрировавшего имплантата №1 разительно отличается от остальных объектов. Имплантат окружает мощная грубоволокнистая капсула с включениями хрящевой ткани с очагами минерализации.

Рис.1. Оптические металлографические картины исходных поверхностей имплантатов перед началом испытаний «in vivo» и через 12 месяцев после имплантации соответственно: а-д – поверхность имплантата из никелида титана модифицирована ионами циркония; б-е – поверхность имплантата из никелида титана модифицирована ионами молибдена; в-ж – поверхность имплантата из никелида титана после электрохимической полировки; г-з – поверхность имплантата из сплава ВТ-8 после электрохимической полировки.

  1. Обобщены клинические наблюдения относительно 639 больных с частичной и полной адентией верхней челюсти, которым в течении последних 2004-2008гг. в стоматологической клинике «Евростоматологгия» г.Барнаула, стоматологическом отделении поликлиники  ГУВД АК Алтайского края и стоматологической клинике «Реал» г.Новоалтайска реконструкция зубного ряда верхней челюсти выполнена несъемными протезами с опорой на внутрикостные и эндо-субпериостальные имплантаты с памятью формы и субпериостальные, а также с использованием условно-съемного протезирования.

Выбор метода импластрукции определялся в зависимости от степени атрофии альвеолярного отростка, качества костной ткани, нарушений функциональной окклюзии (рис. 2) после предварительного комплексного обследования с применением методов лучевой диагностики. Нарушения функциональной окклюзии выявлялись на диагностических моделях с использованием артикулятора и лицевой дуги. Для детального изучения состояния слизистой оболочки и зубов использовалась интраоральная видеокамера.

Рис.2. Методы импластрукции у пациентов с регрессивной трансформацией альвеолярного отростка верхней челюсти при частичной и полной адентии.

У 263 (41,2%) пациентов утрата значительного количества зубов в течении 3-15 лет сопровождалась регрессивной трансформацией альвеолярного отростка (степень атрофии – группа В), снижением качества кости (II-III фенотипы архитектоники костной ткани) и нарушениями функциональной окклюзии.

Выделено 8 вариантов патологии зубочелюстно-лицевой системы в соответствии с локализацией, протяженностью дефектов зубных рядов верхней и нижней челюстей (рис. 3).

Рис.3.  Варианты частичной адентии (1-8).

У 17 (6,5%) пациентов были односторонние дефекты зубного ряда верхней и нижней челюстей (вариант №1). Перед операцией выполнялось терапевтическое лечение множественного кариеса фронтальных и жевательных зубов рабочей стороны. У всех пациентов значительный дефицит кости с седловидным изъяном гребня в подсинусной области – высота кости до верхнечелюстного синуса 5-6 мм, в предсинусной области – 12-14 мм, в постсинусной – 10-12 мм. Горизонтальный размер альвеолярного отростка 5-8 мм. Форма альвеолярного отростка остроконечная. За счет преимущественной атрофии вестибулярной стенки расхождение радиуса альвеолярных дуг 5-7 мм. Снижение межальвеолярной высоты 4-6 мм. У 15 (88,2%) больных III фенотип архитектоники альвеолярного отростка, у 2 (11,8%) пациентов структура костной ткани соответствовала II фенотипу архитектоники. У 6 (35,3%) больных установлен диагноз хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести, в 11 (64,7%) случаях – средней. У 14 (82,4%) больных в связи с полным разрушением коронки удалялись 1-2 зуба. В ходе единой операции в лунку свежеудаленного зуба устанавливался цилиндрический четырехкорневой имплантат с опорным конусом высотой не менее 12-14 мм.

В соответствии с имеющимся объемом костной ткани в зоне дефекта устанавливались пластинчатые самофиксирующиеся имплантаты с памятью формы. Высота внутрикостного тела соответствовала вертикальным размерам альвеолярного отростка: в предсинусной части не менее 12 мм, в постсинусной – не менее 8 мм и подсинусной – 4-5 мм. Между опорными головками плечи имплантата имели седловидную вырезку для полного погружения внутрикостного тела за пределы гребня альвеолярного отростка. На нижней челюсти устанавливали гребешковый имплантат.

Позиционирование дентальных устройств при их установке, наклон опорных головок выполняли с учетом компенсации расхождения радиуса альвеолярных дуг. Величину наклона головок, положение имплантата определяли в процессе планирования операции на диагностических моделях в артикуляторе. Допускался угол наклона имплантатов на верхней и нижней челюстях не более 5-7. У пациентов со структурой костной ткани альвеолярного отростка, соответствующей III фенотипу архитектоники, промежутки между костью и имплантатом заполнялись смесью коллапана и F.R.P. в соотношении 1:1, дополнительно использовалась биомембрана, изготовленная из F.R.P. С целью усиления процессов регенерации больным назначались инъекции актовегина по 5,0 мл внутримышечно.

В 11 (64,7%) случаев у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом временные дуговые протезы из термопластмассы «Био Икс С» устанавливались через 3 недели после имплантации, у 6 (35,3%) пациентов в эти же сроки протезирование металлокерамическими протезами выполнялось с опорой на соседние с дефектом зубы и (или) на цилиндрический имплантат, установленный ранее в лунку свежеудаленного зуба.

Жевательная поверхность протезов верхней челюсти формировалась со сглаженными буграми с точечными контактами на язычные скаты вестибулярных бугров нижней челюсти, разобщение клыковое, коронки увеличивались в соответствии со снижением межальвеолярной высоты.

Моделирование протеза выполняли в артикуляторе, окклюзионные взаимоотношения регулировали таким образом, чтобы вертикальные жевательные нагрузки совпадали с осью имплантата.

Для патологии зубочелюстно-лицевой системы по варианту №2 (43 (16,3%) случаев) характерно отсутствие жевательных зубов верхней и нижней челюстей, нефиксированный прикус, множественный кариес. Подвижность зубов фронтальной группы наблюдалась в 39 (90,7%) случаях.

У 34 (79,1%) больных с сохранившимися контактами центральных зубов, расхождение радиуса альвеолярных дуг до 10 мм, увеличена межальвеолярная высота на 5-10 мм, форма альвеолярного отростка остроконечная с горизонтальным размером 5-7 мм, снижением высоты в подсинусной области до 8-10 мм.

В 4 (9,3%) случаях у пациентов со сроком отсутствия зубов боковой группы 1-3 года форма альвеолярного отростка прямоугольная без изменения межальвеолярной высоты и расхождением радиуса альвеолярных дуг не более 5 мм. У 5 (11,6%) больных, страдающих хроническим генерализованным парадонтитом, форма альвеолярного отростка трапециевидная (горизонтальный размер альвеолярного отростка у основания меньше, чем на уровне гребня). Гребень альвеолярного отростка с изъянами, контур его неравномерный, угол наклона альвеолярного отростка 10-20 . Структура костной ткани рыхлая, соответствует III типу архитектоники.

Подвижные зубы фронтальных сегментов верхней и нижней челюстей удалены полностью у 5 (11,6%) больных с тяжелой формой генерализованного пародонтита. В 34 (79,1%) случаях удалялось 1-2 подвижных зуба с одномоментной установкой в лунки цилиндрических имплантатов с памятью формы.

В боковых отделах альвеолярного отростка верхней челюсти устанавливались якорные симметричные или асимметричные пластинчатые имплантаты с памятью формы, адаптированные к имеющемуся объему костной ткани. Через лунки свежеудаленных зубов фронтального сегмента с использованием остеопластического материала, биомембраны устанавливали якорный имплантат с высотой в центральной части не менее 12 мм.

Во всех случаях на нижней челюсти использовались гребешковые и цилиндрические имплантаты с эффектом памяти формы.

У 4 (9,3%) больных через 10-12 дней установлены металлокерамические протезы в боковых отделах верхней и нижней челюстях с опорой на соседние с дефектом зубы. В 39 (90,7%) случаев протезирование выполняли дуговым протезом, у 7 (16,3%) больных с расхождением альвеолярных дуг 7 мм и III фенотипом архитектоники временный протез устанавливали через 5 недель после операции.

Увеличивалась площадь вентрального ската небных бугров со смещением вестибулярно фиссурной линии по принципу 5:3. В 34 (79,1%) случаях коронки протезов увеличивали в соответствии с межальвеолярной высотой. Небные бугорки резцов уменьшались для сохранения привычной экскурсии нижней челюсти. Разобщение прикуса на 3-4 зубах.

У 9 (20,9%) больных с расхождением радиуса альвеолярных дуг до 10 мм формировался прямой прикус у остальных больных ортогнатический.

У 39 (14,8%) больных с односторонним дефектом боковой группы зубов верхней челюсти и односторонним дефектом нижнего зубного ряда с противоположной стороны челюсти (вариант №3) в 15 (38,5%) случаях нарушение жевательной функции сопровождалось перегрузкой зубов верхней челюсти на рабочей стороне с развитием тяжелого пародонтита. Расхождение радиуса альвеолярных дуг до 10 мм сопровождалось выдвижением нижней челюсти вперед.

У 24 (61,5%) больных с меньшими по протяженности дефектами расхождения радиуса альвеолярных дуг не было. Наблюдалось выдвижение зубов в сторону дефектов, снижение высоты прикуса на 5-7 мм. Оставшиеся зубы функционально состоятельны.

У 15 (38,5%)  больных подвижные зубы удалялись с установкой в лунки четырехкорневых имплантатов. В 4 (26,7%) случаях из 15 в связи с истончением вестибулярной стенки альвеолярного отростка имплантат устанавливался в небную лунку под наклоном 5-7 вестибулярно. Положение имплантата за пределами зубной дуги компенсировалось при протезировании.

У 24 (61,5%) больных с остроконечной формой альвеолярного отростка устанавливались пластинчатые асимметричные якорные имплантаты.

У всех 39 больных восстановлен ортогнатический прикус с клыковым разобщением. Высота коронок протеза соотносилась со степенью выдвижения антагонистов. Вестибулярные скаты небных бугров увеличивались с формированием точечных контактов на язычные скаты вестибулярных бугров нижней челюсти.

В 11 (4,2%) случаев наблюдались концевые дефекты зубного ряда верхней челюсти и включенные дефекты нижнего зубного ряда. У 7 (63,6%) больных удалялись подвижные зубы (1-3), у этих же пациентов было веерное расхождение фронтальных зубов. У 2 (18,2%) больных с высотой альвеолярного отростка до верхнечелюстного синуса 4 мм с одной стороны установливали эндо-субпериостальный имплантат, а с противоположной стороны (высота альвеолярного отростка 12 мм) устанавливали якорный внутрикостный имплантат с вертикальным размером 10 мм.

В 9 (81,8%) случаях задействованы с одной стороны якорный асимметричный имплантат, с противоположной – якорно-оппозитный.

Расхождение радиуса альвеолярных дуг компенсировалось позиционированием имплантатов с наклоном от 5 до 7.

У 3 (27,3%) больных с хроническим пародонтитом протез дуговой, у 8 (72,7%)  больных протезы в боковых отделах с опорой на соседние с дефектом зубы. Формировался ортогнатический прикус с клыковым ведением.

Вариант №5 зубочелюстно-лицевой патологии (19 (7,2%) наблюдений): выдвижение зубов верхнего зубного ряда в сторону дефектов в боковых отделах нижнего зубного ряда. Выдвижение нижней челюсти вперед, у 4 (21,1%) больных веерное расхождение зубов. У всех 19 (7,2%) пациентов явления хронического пародонтита, от 3 до 5 зубов на верхней и нижней челюстях были подвижны и требовали удаления.

У 5 (26,3%) больных с четырехугольной формой альвеолярного отростка в лунки свежеудаленных зубов и в области дефекта устанавливались четырехкорневые имплантаты с памятью формы. При протяженных дефектах цилиндрические имплантаты позиционировали под углом друг к другу с увеличением площади опоры в основании и с вестибулярным наклоном для компенсации расхождения альвеолярных дуг.

У 14 (73,7%) больных в связи со значительным снижением высоты альвеолярного отростка в подсинусной области использовались якорно-оппозитные имплантаты с одной или двумя опорными головками.

Расхождение альвеолярных дуг верхней и нижней челюсти компенсировалось наклоном головок имплантатов и на ортопедическом этапе увеличением площади вестибулярного ската небных бугров протеза верхней челюсти с точечными контактами на язычные скаты вестибулярных бугров протеза нижней челюсти. В опору протеза включали соседние с дефектом зубы и цилиндрические имплантаты.

33 (12,6%) пациента (вариант №6) имели значительные включенные дефекты верхнего и нижнего зубных рядов, односторонние (9 случаев) и двусторонние дефекты клыков. За месяц до обращения у 21 (63,6%) больного в связи с подвижностью удалены концевые моляры с одной стороны. Во всех 33 (12,6%) случаях наблюдался тяжелой степени пародонтит с охватом корней менее 1/3.

У 10 (30,3%) больных с прямоугольной формой альвеолярного отростка после удаления всех зубов установлены цилиндрические имплантаты с памятью формы, костная рана укрывалась биомембраной из F.R.P.

У 23 (69,7%) пациентов с остроконечной формой альвеолярного отростка и неравномерным по ширине гребнем (от 5 до 9 мм) задействованы пластинчатые якорные имплантаты с памятью формы и цилиндрические четырехкороневые диаметром 3,0-3,5 мм, высотой 10-12 мм. При установке пластинчатых имплантатов через лунки удаленных зубов использовался коллапан и F.R.P. У одного пациента (вертикальный размер альвеолярного отростка в подсинусной области 5,0 мм) с одной стороны задействован эндо-субпериостальный имплантат, с другой – якорный.

У всех 33 (12,6%) больных временное протезирование выполнено в сроки до 8 недель. В 15 случаях – дуговым протезом. Сформирован ортогнатический прикус с жевательной поверхностью по типу прямого. Разобщение на 3-4 зубах.

У 20 (7,6%) пациентов с дефектами фронтальных зубов и включенными дефектами жевательной группы верхней челюсти, двусторонними краевыми дефектами зубов нижней челюсти (вариант №7). В процессе подготовки к съемному протезированию в 9 (45,0%) случаях удалены все жевательные зубы на нижней челюсти, что значительно изменило внешний облик пациентов и явилось поводом для обращения к имплантологу. У 11 (55,0%) больных после удаления несостоятельных протезов и зубов, включенных в протез, размер дефектов увеличился. Этим пациентам во фронтальном отделе установлены цилиндрические четырехкорневые имплантаты. В боковых отделах нижней челюсти применялись гребешковые, цилиндрические и оппозитные имплантаты. Протезирование выполнено дуговым протезом.

У 9 (45,0%) пациентов после удаления боковой группы зубов использовались якорные имплантаты, соответствующие объему костной ткани альвеолярного отростка, в 3 (33,3%) случаях титановые. У одного пациента использовался эндо-субпериостальный  имплантат для  замещения  значительного концевого дефекта. В лунки удаляемых зубов устанавливались цилиндрические имплантаты. У 17 (85,0%) пациентов после установки конструкций с памятью формы протезирование выполнено дуговым протезом с разобщением на 3-4 зубах, резцовые бугорки сглаживались.

В 81 (30,8%) случаях наблюдалась комбинированная форма дефектов зубного ряда (вариант №8) верхней челюсти и множественные включенные дефекты нижних зубов. Все пациенты нуждались в лечении кариеса, удалении зубов на нижней челюсти, у 19 (23,5%) больных удалялись подвижные зубы на верхней челюсти. У 20 (24,7%) пациентов с трапециевидной формой альвеолярного отростка использованы пластинчатые имплантаты с памятью формы, у 6 (7,4%) больных с прямоугольной формой установлены пластинчатые имплантаты из титана, и в 55 (67,9%) случаях у пациентов с остроконечной формой альвеолярного отростка задействованы пластинчатые якорные конструкции с памятью формы (26 больных) и в 29 (52,7%) случаях – титановые пластинчатые.

Удаление зубов, имплантация выполнялись в ходе единой операции.

У 46 (56,8%) больных с установленными имплантатами с памятью формы протезирование временными протезами завершено через 2-4 недели после протезирования. В протез включались соседние с дефектом зубы, цилиндрические имплантаты.

У 38 (14,4%) пациентов имплантация выполнена с применением пластинчатых титановых конструкций. Эти пациенты обратились к нам с различными осложнениями импластрукции – 6 (15,8%) больных в сроки 2-4 недели после имплантации в связи с миграцией конструкций, 32 (84,2%) пациента с дестабилизацией протезно-имплантной системы через 3 месяцев – 2 года после протезирования. Причем в 12 (31,6%) случаях причиной периимплантита, развившегося в течении 3-6 месяцев после протезирования, являлись погрешности, допущенные на хирургическом этапе обусловленные неадекватным дефекту выбором конструкций, техническими ошибками установки. И у 20 (52,6%) больных дезинтеграция протезно-имплантатной системы наступила в результате ошибок протезирования.

У 14 (36,8%) пациентов устойчивые, правильно расположенные имплантаты сохранены. После удаления несостоятельных имплантатов установлены самофиксирующиеся дентальные устройства с памятью формы. В 24 (63,2%) случаях протезы и имплантаты удалялись полностью, устанавливались конструкции с памятью формы. У 2 (8,3%) больных в боковом отделе задействованы субкортикальные имплантаты (рис. 4).

Рис. 4. а – дезинтеграция двухэтапных пластинчатых имплантатов, установленных в области 2.1, 2.4, 2.5 зубов. Результат протезирования через 3 года после повторной операции имплантации. б – дезитеграция протезно-имплантатной системы, перелом коронки 1.3 зуба. Через 2 года после повторной импластрукции с использованием внутрикостных и накостного (субпериостального) имплантатов.

Результаты реабилитации пациентов в основной 225 (85,6%) группе и контрольной 38 (14,4%) практически не отличались. Однако, сроки временного и постоянного протезирования в основной группе были значительно короче (табл. 2 и табл.3).

Таблица 2

Сроки постоянного протезирования при внутрикостной имплантации у больных основной и контрольной групп

Группы больных

Постоянное протезирование

Всего

до 1 месяца

через

2-3 месяца

через

5-7 месяцев

не проводи-лось

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

Основная

180

80,0

20

8,9

15

6,7

10

4,4

225

100,0

Контрольная

7

18,4

25

65,8

6

15,8

-

-

38

100,0

Итого

187

70,4

45

16,6

21

8,0

10

5,0

263

100,0

Таблица 3

Результаты лечения частичной адентии верхней челюсти в сроки 3-5 лет

Группы больных

Результаты лечения

Всего

хорошие

удовлетво-рительные

неудовлетво-рительные

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

Основная

146

91,3

14

8,7

-

-

160

100,0

Контрольная

31

91,2

3

8,8

-

-

34

100,0

Итого

177

91,2

17

8,8

-

-

194

100,0

Примечание: разница между сравниваемыми группами больных по результатам лечения не получена статистически значимой (χ2=0,00019 , p= 0,99).

  1. В 126 (19,7%) случаях при атрофии боковых отделов альвеолярного отростка группы С пациентам, отказавшимся от костно-пластической реконструкции альвеолярного отростка, выполнена эндо-субпериостальная имплантация. 88 (69,8%) больным устанавливались конструкции с финишной электрохимической полировкой поверхности, 38 (30,2%) модифицированной ионами молибдена.

У 85 (67,5%) больных с односторонними боковыми дефектами и расхождением радиуса альвеолярных дуг не более 5 мм эндо-субпериостальный имплантат устанавливали с наклоном (3-5). На нижней челюсти, позиционирование имплантатов допускалось с наклоном 5-7. В протез включались соседние с дефектом зубы (либо цилиндрические имплантаты). Жевательная поверхность протезов со смещением вестибулярно фиссурной линии.

У 41 (32,5%) больных с увеличением межальвеолярной высоты на 7-8 мм, перекрестным прикусом протезирование выполняли дуговым протезом с опорой на зубы и цилиндрические имплантаты, увеличивали коронки, жевательную поверхность формировали по принципу 5:3 или 5:4, сглаживали бугорки резцов, прикус прямой с ведением на 3-4 зубах.

В 23 (18,9%) случаях из 126 эндосубпериостальные имплантаты задействованы в лечении пациентов с полной адентией верхней челюсти.

В боковых отделах устанавливались эндо-субпериостальные конструкции с 2-3 перекидными лентами и якорными фиксирующими элементами с обеих сторон. Во фронтальном отделе в 5 (21,7%) случаях размещали полноразмерные пластинчатые якорные имплантаты. В 18 (78,3%) случаях в связи со значительной резорбцией вестибулярной стенки резцового сегмента в предсинусной зоне справа и слева устанавливали цилиндрические имплантаты с памятью формы.

Временные протезы устанавливались в сроки 2-4 недели после снятия швов. Постоянные металлокерамические протезы в сроки 3-6 месяцев установлены 112 (88,9%) больным.

При сравнительном анализе результатов лечения в основной и контрольной группах в сроки 1-2 года и 3-5 лет разница не получена статистически значимой. Хороших результатов в основной группе было 94,6%, в контрольной – 92,3% (χ2=2,6321 , p= 0,27).

  1. Субпериостальная имплантация выполнена у 206 (32,2%) больных, в т.ч. в 117 (56,8%) случаях с тотальной адентией, у 23 (11,2%) пациентов с односторонними дефектами боковой группы зубов и в 66 (32,0%) случаях с двусторонними концевыми дефектами.

Выполнение прямого оттиска с кости, изготовление конструкции, ее установку выполняли в течение одного рабочего дня.

У 19 (16,2%) пациентов с тотальной адентией верхней челюсти альвеолярный отросток хорошо выражен с сохранившимися буграми, полноценной кортикальной костью толщиной не менее 2 мм и слизистой оболочкой толщиной не менее 3 мм, значительной площадью прикрепленной десны. Расхождение альвеолярных дуг компенсировалось вестибулярным положением и наклоном четырех опорных головок на перекидных лентах, при этом количество перекидных лент на одну опорную головку увеличивали до четырех. В качестве основных ретенционных пунктов накостных крыльев использовались бугор и клыковая ямка. Во фронтальном отделе накостные крылья смещали вверх и погружали в костные пазы, пропиленные в кортикальной пластинке. Для повышения опороспособности протеза во фронтальном отделе альвеолярного отростка устанавливались 2-4 внутрикостных цилиндрических имплантата.

В 32 (27,4%) случаях высота альвеолярного отростка равномерно снижена, бугры не выражены, имелись изъяны кортикальной кости, участки истонченной слизистой оболочки. Для увеличения опороспособности имплантата площадь опорных крыльев увеличивали с их заведением за бугор, в клыковую ямку и на небный отросток. За счет погружения элементов крыла в пропилы создавались искусственные ретенционные пункты. Накостные крылья формировали с множеством перфорационных отверстий и располагали в обход ослабленных участков кости и слизистой оболочки. Увеличивали (до шести) количество опорных головок. При латерализации опорных головок утолщалось до 1 мм небное крыло, и увеличивалось количество перекидных лент на одну опорную головку.

У 18 (15,4%) пациентов снижение высоты альвеолярного отростка преимущественно во фронтальном отделе, в боковых отделах альвеолярный отросток хорошо выражен. При моделировании конструкции фронтальный участок перекидных лент максимально поднимали вверх с его погружением в пропил в назальной ости. Увеличивали опорную площадь боковых отделов имплантата с заведением в клыковую ямку и за бугор.

У 11 (61,1%) больных атрофия переднего отдела альвеолярного отростка была значительной, с отсутствием достаточно выраженной слизистой оболочки. Субпериостальные имплантаты устанавливались в боковых отделах, полноразмерные  внутрикостные  цилиндрические  имплантаты  с  памятью формы в предсинусной области.

       В 48 (41,0%) случаях наблюдалась значительная атрофия боковых отделов верхней челюсти. Фронтальная область альвеолярного отростка у 36 (75,0%) больных – прямоугольной формы, у 12 (25,0%) – остроконечная.

Во фронтальных сегментах альвеолярного отростка с горизонтальным размером 8-10 мм устанавливались цилиндрические имплантаты с памятью формы, при остроконечной форме – пластинчатый якорный.

В боковых отделах альвеолярного отростка устанавливались субпериостальные имплантаты. С целью увеличения площади опоры накостные крылья максимально заводились в клыковую ямку, за бугор, при необходимости, на небный отросток вплоть до срединного шва. Создавались дополнительные ретенционные пункты с погружением элементов крыльев в костные пропилы.

Расхождение радиуса альвеолярных дуг компенсировалось вестибулярным перемещением опорных головок на перекидных лентах в пределах прикрепленной десны и их наклоном, при этом утолщалось небное крыло и увеличивалось  (до четырех) количество  перекидных  лент. Высота опорной головки, диаметр шейки при локализации в зоне седловидного изъяна гребня увеличивались. У 28 (58,3%) больных с ослабленной кортикальной костью альвеолярного отростка моделировались 3 опорные головки с 3-4 перекидными лентами на каждую, при сохраненной кости – 2 головки.

У 37 (31,6%) больных с расхождением альвеолярных дуг 10 мм, хорошо выраженных боковых отделах альвеолярного отростка сформирован ортогнатический прикус, имитация жевательного стола соответствовала нормальным взаимоотношениям.

В 80 (68,4%) случаях при значительной атрофии боковых отделов альвеолярного отростка, расхождении альвеолярных дуг до 15 мм создавался прямой прикус с разобщением на 3-4 зубах.

У 23 (11,2%) пациентов с односторонними концевыми дефектами зубного ряда в 9 (39,1%) случаях отсутствовали моляры. С целью увеличения стабилизации имплантата к жевательным нагрузкам, длина опорных крыльев увеличивалась до клыков с заведением в клыковую ямку, дистально – за бугор верхней челюсти, при значительной атрофии альвеолярного отростка – на небный отросток. На одну опорную головку моделировали 3-4 перекидных ленты.

Протезирование выполняли с опорой на имплантат и 2-3 соседние с дефектом зубы.

У 14 (60,9%) пациентов отсутствовали зубы молярного и премолярного сегментов. Опорные крылья максимально заводили за бугор, в клыковую впадину. Использовались дополнительные ретенционные пункты. Формировались две опорные головки и не менее трех перекидных лент на каждую из них. У 5 (35,7%) из 14 больных толщина кортикальной кости на значительной площади была менее 2 мм, у этих пациентов моделировали три опорные головки, а накостные крылья создавали с множеством перфорированных отверстий.

При протезировании в опору включались соседние с дефектом зубы и (либо) полноразмерные цилиндрические имплантаты. У 11 (47,8%) больных из 23 устанавливались дуговые протезы.

У 66 (74,2%) пациентов были двусторонние дефекты верхнего зубного ряда. Субпериостальные имплантаты устанавливались в боковых отделах, у 45 (68,2%) больных использовались от 1 до 3 внутрикостных цилиндрических имплантата с установкой в лунку удаленных зубов.

Во всех случаях протезирование – дуговым мостовидным протезом.

Залогом эффективной реабилитации больных с использованием субпериостальных конструкций является полноценное восстановление нижнего зубного ряда. У всех наших пациентов выполнено несъемное протезирование нижней челюсти. В 5 случаях у пациентов с полной адентией на верхней и нижней челюстях задействованы субпериостальные тотальные имплантаты, и в 2 случаях – внутрикостные мультимодальные имплантаты.

В сроки 3-5 лет осмотрено 88 (42,7%) больных, в 97,2% случаях результаты лечения признаны хорошими (табл. 4).

Таблица 4

Результаты импластрукции верхнего зубного ряда

с применением субпериостальных конструкций

Сроки после импластрукции

Результаты

Всего

хорошие

удовлетво-рительные

неудовлетво-рительные

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

1-2 года

135

95,8

3

2,8

1

1,4

139

100,0

3-5 года

86

97,2

2

2,8

-

-

88

100,0

Итого

221

96,3

5

2,8

1

0,9

227

100,0

У 44 (6,9%) пациентов с тотальной адентией челюсти имелись противопоказания к несъемному протезированию. В 12 (27,3%) случаях в связи с изъянами кортикальной кости после удаления зубов, явлениями ишемии значительной площади слизистой оболочки, снижением высоты прикуса более 10 мм. Этим больным во фронтальном отделе устанавливались не менее четырех цилиндрических полноразмерных имплантата, протезирование выполнялось съемным протезом, фиксированном балочной конструкцией на имплантатах. Через 8-18 месяцев устанавливались субпериостальные имплантаты в боковых отделах с выполнением несъемного протезирования с опорой на накостные и внутрикостные конструкции.

У 32 (72,7%) больных в связи с отсутствием прикрепленной десны на значительной площади, дисфункцией височнонижнечелюстного сустава более 10 баллов изготавливался протез с опорой на имплантаты, установленные во фронтальном отделе. В цельнолитой металлический каркас в качестве его элемента включалась матрица. На уровне задней трети твердого неба (не более чем в 10 мм от линии А) располагали стабилизирующую дугу. Жевательная поверхность зубов-антагонистов в центральной окклюзии с точечными контактами. При невозможности восстановить правильные контакты исключались вторые премоляры.

Нижний зубной ряд у всех 44 (6,9%) пациентов восстанавливали с применением внутрикостных имплантатов.

ВЫВОДЫ

  1. Имплантация в гребень подвздошных костей морских свинок пластин из никелида титана весом 20 мг с финишной электрохимической полировкой поверхности и модифицированной ионами молибдена и циркония не приводит к кумуляции ионов никеля и титана в органах, а повышение их концентрации в периимплантных тканях (1,5-2% от нормы) не является токсическим. Имплантаты модифицированные ионами молибдена демонстрируют высокую коррозионную устойчивость и адгезионные свойства.
  2. Планирование хирургического этапа имплантации и выполнение протезирования с учетом нарушений функциональной окклюзии и анатомо-топографических особенностей верхней челюсти у пациентов с умеренной атрофией альвеолярного отростка (группа В) позволяет добиться хороших и эстетических результатов лечения в 91,3% случаев.
  3. Отсутствуют достоверные различия в отдаленных результатах импластрукции с применением эндосубпериостальных имплантатов с финишной электрохимической полировкой и модифицированной ионами молибдена у пациентов с недостаточным объемом кости боковых сегментов альвеолярного отростка верхней челюсти (группа С).
  4. При моделировании субпериостальных имплантатов площадь опорных крыльев и количество перфорационных отверстий, ретенционных пунктов увеличивается в зависимости от степени выраженности альвеолярного отростка.
  5. Количество опорных головок для протеза, число перекидных лент на одну опорную головку коррелируются в соответствии с толщиной кортикальной кости альвеолярного отростка верхней челюсти.
  6. Латерализацию, вестибулярное смещение на перекидных лентах опорных головок и их наклон выполняют в соответствии со степенью расхождения альвеолярных дуг верхней и нижней челюсти.
  7. У 95% больных с дефицитом кости альвеолярного отростка верхней челюсти группы D возможно выполнение несъемного протезирования с применением поднадкостничной экспресс-имплантации выполненной методом прямого оттиска и в 97,2% случаев получить хорошие функциональные и эстетические результаты лечения.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ

  1. При планировании импластрукции ведущим фактором, определяющим выбор системы имплантатов и хирургического протокола, является нарушение функциональной окклюзии.
  2. Стабилизация протезно-имплантатной системы на внутрикостных имплантатах достигается при соответствии размеров имплантатов величине и локализации дефекта, их позиционированием в границах возможной компенсации при совпадении оси жевательных нагрузок с осью внутрикостного тела имплантата.
  3. Эндо-субпериостальные имплантаты устанавливаются в боковых отделах альвеолярного отростка с вертикальным размером в подсинусной области не менее 5 мм. Используются в качестве опоры несъемного протеза в комбинации с полноразмерными цилиндрическими имплантатами и (либо) зубами.
  4. Субпериостальная имплантация показана у пациентов со значительными нарушениями функциональной окклюзии, степенью регрессивной трансформации альвеолярного отростка группы С-D.
  5. Накостные элементы субпериостальных имплантатов располагаются в областях с хорошо кровоснабжаемой слизистой, толщиной не менее 3 мм, кортикальной костью толщиной не менее 2 мм.
  6. Основные ретенционные пункты опорных крыльев: бугор верхней челюсти, клыковая ямка, небный отросток и дополнительные – с внедрением в кость опорных элементов. При уплощенной форме альвеолярного отростка площадь опорных крыльев увеличивается до базальной кости.
  7. Перемещение опорных головок по перекидной ленте для компенсации расхождения радиуса альвеолярных дуг осуществляют в пределах прикрепленной десны и сопровождают усилением небного опорного крыла с увеличением его площади, толщины и количества перекидных лент на одну опорную головку.
  8. У пациентов с дисфункцией височнонижнечелюстного сустава более 10 баллов, отсутствием прикрепленной слизистой, сниженным кровоснабжении, большой площадью изъянов кости альвеолярного отростка показано условно-съемное протезирование.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Раздорский, В. В. Импластрукция с применением дентальных устройств из сплавов никелида титана (пористых и с памятью формы) / В. В. Раздорский, А. Ф. Коняхин, Р. Х. Садыков, Х. С. Тулеубаев, А. С. Жумадилов // Актуальные вопросы имплантологии и остеосинтеза : сб.науч.тр. – Новокузнецк: ВНПЦ ИПФ, 2003. - ч. 5 .- С. 129-136.
  2. Коняхин, А. Ф. Особенности  импластрукции при генерализованном пародонтите / А. Ф. Коняхин, И. Г. Макарьевский, В. В. Раздорский // Актуальные вопросы дентальной имплантологии: сб. науч. тр. – Новокузнецк: ВНПЦ ИПФ, 2004. - С. 47-49.
  3. Раздорский, В.В. Результаты протезирования нижнего зубного ряда на имплантатах с памятью формы / В. В. Раздорский, В. В. Снежко, Г. К. Жармагамбетов, Т. С. Тулеубаев, Н. А. Антропов, В. В. Кишкарёв // Актуальные вопросы дентальной имплантологии: сб. науч. тр. – Новокузнецк : ВНПЦ ИПФ, 2004. - С. 57-58.
  4. Садыков, Р. Х. К вопросу об имплантации дентальных цилиндричекских устройств на основе пористого никелида титана / Р. Х. Садыков, В. В. Кишкарёв, В. В. Снежко, В. В. Раздорский // Актуальные вопросы дентальной имплантологии : сб. науч. тр. – Новокузнецк: ВНПЦ ИПФ, 2004. - С. 58-60.
  5. Садыков, Р. Х. Особенности импластрукции с применением дентальных устройств из различных сплавов никелида титана / Р. Х. Садыков, Х. С. Тулеубаев, А. С. Жумадилова, В. В. Раздорский // Актуальные вопросы дентальной имплантологии : сб. науч. тр. – Новокузнецк: ВНПЦ ИПФ, 2004. - С. 60-63.
  6. Раздорский, В. В. Дентальные многокорневые имплантаты с памятью формы в боковых отделах верхней челюсти / В. В. Раздорский, К. А. Нишанкулов, В. В. Снежко, В. В. Котенко. – Новокузнецк: ВНПЦ ИПФ, 2005. – 18 с.
  7. Мейснер, Л. Л. Повышение биосовместимости имплантатов из никелида титана путём модификации их поверхности ионно- и электроннолучевыми методами / Л. Л. Мейснер, А. И. Лотков, В. П. Сивоха, В. П. Ротштейн, В. В. Раздорский, М. В. Котенко // Актуальные вопросы инновационной деятельности в биологии и медицине: Третья международная научно-практическая школа-конференция Медбиотек. – М., 2006. – C. 67.
  8. Раздорский, В. В. Внутрикостные имплантаты с памятью формы в лечении адентии верхней челюсти / В. В. Раздорский, И. Г. Макарьевский, В. А. Копысова, Л. Г. Волостнов. – Новокузнецк: ВНПЦ ИПФ, 2006. – 22 с.
  9. Раздорский, В. В. Дентальные имплантаты с ионно-модифицированными поверхностными слоями / В. В. Раздорский, Л. Л. Мейснер, В. А. Копысова, В. В. Снежко. – Новокузнецк: ВНПЦ ИПФ, 2006. – 18 с.
  10. Meisner, L. L. Surface Modification of TiNi Alloy by Electron Beam Influence / L.L. Meisner, A. I. Lotkov, V. P. Rotshtein, A. B. Markov, V. V. Razdorskii, V. A. Kopisova // Известия высших учебных заведений. Физика. – Томск, 2006. - №8. – С. 258-261.
  11. Копысова, В. А. Немедленная имплантация на верхней челюсти дентальных устройств системы «IMTA» с ионно-модифицированными цирконием поверхностными слоями // В.А. Копысова, В.В. Раздорский, М.В. Котенко, Л.Л. Мейснер // Материалы международной научно-практической конференции. – Караганда, 2006. –  С. 35-41.
  12. Раздорский, В. В. О создании комбинированных (накостных и внутрикостных) опор для зубных протезов при вторичной адентии боковых отделов верхней челюсти // В.В. Раздорский, М.В. Котенко, Л.Г. Волостнов, А.С. Илимбаев, К.Р. Салжанов // Материалы международной научно-практической конференции. – Караганда, 2006. –  С. 63-67.
  13. Razdorsky V.V. Fabrication of combined dental bar-supported prostheses in the lateral aspects of the maxilla / V. V. Razdorsky // II International Caspian conference of oral implantologists. – Baku, 2007. – C. 32-33.
  14. Раздорский, В. В. Протезирование боковых отделов верхнего зубного ряда на имплантатах с ионномодифицированными цирконием поверхностными слоями / В. В. Раздорский // Материалы XVII и XVIII Всеросийских научно-практических конференций и I Общеевропейского стоматологического конгресса. – М., 2007. –  С. 144-146.
  15. Мейснер, Л. Л. Биосовместимость имплантатов из никелида титана с легированными поверхностными слоями с наноструктурой / Л. Л. Мейснер., С. Г. Псахье, А. И. Лотков, И. В. Никонова, В. П. Ротштейн, В. В. Раздорский, М. В. Котенко // Сборник тезисов. Вторая всероссийская конференция по наноматериалам. 4-й международный семинар «Наноструктурные материалы – Новосибирск, 2007. - С. 193.
  16. Раздорский, В. В. Одноэтапная иммедиат имплантация и раннее протезирование зубов / Раздорский В. В. // Медицинский вестник МВД. – 2008. - №1(32). – С. 46-47.
  17. Раздорский, В. В. Субпериостальная имплантация у пациентов с тотальной адентией челюстей / В. В. Раздорский // Современная ортопедическая стоматология. – 2008. - №9. – С. 22-24.
  18. Раздорский, В. В. Экспресс-имплантация в лунки удалённых зубов / В. В. Раздорский // Современная ортопедическая стоматология. – 2008. - №9. – С. 60-61.
  19. Раздорский, В. В. Субпериостальная имплантация у пациентов с тотальной адентией челюстей / В. В. Раздорский // Материалы XIX и XX Всероссийских научно-практических конференций. – М., 2008. –  С. 386-388.
  20. Раздорский, В. В. Поднадкостничная имплантация на верхней челюсти / Раздорский В. В. // Новое в стоматологии. – 2008. - №4. – С. 88-90.
  21. Раздорский, В. В. Изучение в эксперименте перспектив имплантатов из никелида титана с модифицированной поверхностью для дентальной имплантологии / В. В. Раздорский // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 2008. - №6. – С. 707-713.
  22. Раздорский, В.В. Реконструкция зубного ряда при значительной атрофии альвеолярных отростков / В.В. Раздорский // Институт стоматологии. – 2008. – №3(40). – С. 54.
  23. Раздорский, В. В. Субпериостальная имплантация у пациентов с тотальной адентией челюстей / Раздорский В. В. // Вестник Новосибирского государственного университета. – Новосибирск. – 2008. - Том 6, вып. 3, часть 2. – С. 110-113.
  24. Раздорский, В. В. Варианты импластрукции у пациентов с частичной и полной адентией / В. В. Раздорский, М. В. Котенко. – Новокузнецк: ВНПЦ ИПФ, 2008. – 16 с.
  25. Раздорский, В.В. Импластрукция с применением дентальных устройств с памятью формы в комплексном лечении заболеваний парадонта / В. В. Раздорский, Р. Х. Садыков, Х. С. Тулеубаев, В. Н. Корнилов, И. Г. Макарьевский, Г. К. Жармагамбетов. – Новокузнецк: ВНПЦ ИПФ, 2008. – 18 с.
  26. Котенко, М. В. Дентальные четырехкорневые имплантаты с памятью формы для одноэтапной иммедиат имплантации и раннего протезирования / М.В. Котенко, В.А. Копысова, В.В. Раздорский, В.В. Кишкарев // Медицинская техника. – 2008. - №3. – С. 43-45.
  27. Раздорский, В. В. Некоторые особенности протезирования зубов на имплантатах / В. В. Раздорский, М. В. Котенко // Сибирский медицинский журнал - 2008. - №3. – С. 8-10.
  28. Раздорский, В.В. Методы реабилитации пациентов с полной адентией при значительной атрофии альвеолярного отростка / В. В. Раздорский, М. В. Котенко, В. А. Шаврин, А. Б. Дорофеев // Современная ортопедическая стоматология. – 2008. - №9. – С. 52-55.
  29. Корнилов, В. Н. Импластрукция с применением дентальных устройств с памятью формы в комплексном лечении заболевания парадонта / В. Н. Корнилов, В. В. Раздорский, М. В. Котенко // Материалы всероссийского конгресса. Проблемы стоматологии и их решение с помощью современных технологий: Профилактика и лечение заболеваний парадонта. – Екатеренбург, 2008. - С. 22-27.
  30. Раздорский, В. В. Некоторые особенности протезирования зубов на имплантатах / В. В. Раздорский, М. В. Котенко // Материалы всероссийского конгресса. Проблемы стоматологии и их решение с помощью современных технологий: Профилактика и лечение заболеваний парадонта. – Екатеринбург, 2008. - С. 120-124.
  31. Итин, В. И. О взаимодействии гидроксиаппатита с никелидом титана и титаном / В. И. Итин, Л. Л. Мейснер, В. В. Раздорский, М. В. Котенко // Прочность неоднородных структур: тез. докл. Четвёртая евразийская научно-практическая конференция. – М., 2008. – С. 173.
  32. Мейснер, Л. Л. Физические свойства и биосовместимость никелида титана с наноструктурными легированными поверхностными слоями и покрытиями / Л. Л. Мейснер, И. Н. Никонова, В. В. Раздорский, М. В. Котенко // Прочность неоднородных структур: тез. докл. Четвёртая евразийская научно-практическая конференция. – М., 2008. – С. 165.
  33. Раздорский, В. В. Оценка биосовместимости модифицированных имплантатов из никелида титана / В. В. Раздорский, Л. Л. Мейснер, М. В. Котенко // Материалы XIX и XX Всеросийских научно-практических конференций. – М., 2008. –  С. 131-132.
  34. Мейснер, Л. Л. Влияние ионно- и электронно-лучевой модификации на корозионные свойства и биосовместимость никелида титана в экспериментах in vivo / Л. Л. Мейснер, И. В. Никонова, А. И. Лотков, В. В. Раздорский, М. В. Котенко // Перспективные материалы – 2008. – №3. - С. 15-27.
  35. Раздорский, В. В. Некоторые особенности протезирования зубов на имплантатах // В.В. Раздорский, М.В. Котенко // Проблемы стоматологии. – 2008. – №5. – С. 33-35.
  36. Корнилов, В. Н. Импластрукция с применением дентальных устройств с памятью формы в комплексном лечении заболевания пародонта / В. Н. Корнилов, В. В. Раздорский, М. В. Котенко // Проблемы стоматологии. – 2008. – № 6.– С. 31-34.
  37. Раздорский, В. В. Импластрукция у пациентов с дефектами зубных рядов при нарушениях функциональной окклюзии / В.В. Раздорский, И.Г. Макарьевский, М.В. Котенко, О.И. Беляева, Ю.А. Кутовой. – Новокузнецк: ВНПЦ ИПФ, 2008. – 14 с.
  38. Раздорский, В. В. Сравнительная оценка биосовместимости имплантатов из никелида титана в эксперименте на животных // Стоматология. – 2008. – №6. – С. 9-13.
  39. Razdorsky V.V. Bulletin of Experimental Biology and Medicine. MORPHOLOGY AND PATHOMORPHOLOGY. – 2008. – Vol. 145 №. 6. – P.758-764.
  40. Razdorsky V.V. Shape-Memory Dental Quadriradical Implants for Single-Stage Immediate Implantation and Undelayed Dental Prosthetics. Biomedical Engineering./ V. V. Razdorsky, M. V. Kotenko, V. A. Kopyssova, and V. V. Kishkarev. – 2008. – Vol. 42 № 3. – P.156-158.

СПИСОК ПАТЕНТОВ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Пат. 50107 Российская Федерация, МПК7 А 61 С 8/00, U1. Поднадкостничный имплантат / Волостнов Л.Г., Раздорский В.В., Копысова В.А., Абаскалов А.Н., Кишкарев В.В.; заявитель и патентообладатели  Волостнов Л.Г., Раздорский В.В., Копысова В.А., Абаскалов А.Н., Кишкарев В.В.– 2005122283/22; заявл. 13.07.05; опубл. 27.12.05. Бюл. № 36. – 312 с.
  2. Пат. 77774 Российская Федерация, МПК7 А 61 С 8/00, U1. Субкортикальный имплантат / Раздорский В.В., Котенко М.В., Макарьевский И.Г.,  Мейснер Л.Л., Лотков А.И. (RU).; заявитель и патентообладатели Раздорский В.В., Котенко М.В., Макарьевский И.Г.,  Мейснер Л.Л., Лотков А.И. (RU) – 2008126288/22; заявл. 27.06.08; опубл. 10.11.08. Бюл. № 31. – 904-905 с.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.