WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

       На правах рукописи

Гурова

Маргарита Михайловна

ВНЕЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРОДУОДЕНИТОВ У ДЕТЕЙ

14.01.28 - гастроэнтерология

14.01.08 – педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор                Успенский Юрий Павлович

Доктор медицинских наук, профессор                Новикова Валерия Павловна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор,

Лауреат Премии Правительства РФ  Щербаков Пётр Леонидович

Доктор медицинских наук, профессор  Лоранская Ирина Дмитриевна

Доктор медицинских наук, профессор  Эрдес Светлана Ильинична

Ведущее учреждение  -        Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. академика И.П. Павлова.

Защита состоится «_____»___________________2011 г. в _____часов на заседании диссертационного совета Д.850.002.01 при Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы (111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д.86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы (111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д.86)

       Автореферат разослан «_____»________________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор                                       Комиссаренко Ирина Арсеньевна 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронические гастродуодениты (ХГД) в структуре заболеваний органов пищеварения относятся к наиболее распространённой патологии детского возраста с прогредиентным ростом, превышающим 100 случаев на 1000 детского населения (Баранов А.А., 2004; Назарова Е.И., 2006; Ахметов Р.Т. и др., 2008). Для сравнения, по данным А.В. Мазурина, в 1989г. распространенность данной патологии регистрировалась на уровне 79 случаев на 1000 детей в возрасте до 14 лет. Помимо отчётливой тенденции к росту выявляемости ХГД, составляющей в среднем 10% в год (Щербаков П.Л., 2005), отмечается тенденция к утяжелению течения (Запруднов А.М., 2008) не только за счёт увеличением удельного веса эрозивных, субатрофических и атрофических форм (Мельникова И.Ю., 2004; Белоусов Ю.В., 2006; Авдеева Т.Г. и др., 2009), но и за счёт полиморбидного течения с наличием до 2 и более сопутствующих заболеваний (Запруднов А.М., 1991; Хавкин А.И., 2005; Печкуров Д.В., 2007). В качестве наиболее частых коморбидных состояний ХГД ряд авторов указывает на нарушения трофологического статуса (Комисарова М.Ю., Дубровская М.И. 2010), дислипидемии (Гриневич В.Б., 2006; Новикова В.П., 2007), изменения со стороны костно-мышечной и сердечно-сосудистой систем (Белоусов Ю.В., 2005), высокую частоту вегетативных дисфункций (Дудникова Э.В., 2008; Неудахин Е.В., 2008), дисбиотических нарушений (Урсова Н.И., 2007, 2010; Хавкин А.И. и др., 2008, 2010) и аллергической патологии (Пампура А.Н., 2008; Rook G.A., Saavedra J., 2007).

Наличие частых сопутствующих патологических изменений со стороны других органов и систем у детей с ХГД предполагает существование единых патогенетических механизмов, отражающих реакцию целостного организма с нарушением метаболических процессов, гомеостатических параметров, регуляторного контура, эндоэкологии кишечника, и, соответственно, влиянием на оптимальность развития ребёнка. Подобной комплекс изменений приводит к снижению адаптивных возможностей детского организма с последующими изменениями поведенческих реакций и социальных отношений (Антропов Ю.Ф., 2008; Benjaminus J.A., 1993), что выходит далеко за рамки собственно гастроэнтерологической патологии.

Рассмотрение клинико-функциональных особенностей состояния гастродуоденальной зоны с позиций общих патологических изменений в организме опирается на холистический подход единства процессов, происходящих в организме, с учётом роли «терапевтических инфекций» (Ткаченко Е.И., 1999, 2001) и значения иммунно-нейро-эндокринной регуляции и психосоматических соотношений (Симаненков В.И., 2006;  Brenner H., 2000). Значение интегративных подходов лежит в основе прогнозирования течения заболевания с целью повышения эффективности и индивидуализации лечения и профилактики для каждого конкретного пациента.

У детей с ХГД уточнение патогенетических взаимосвязей повышает значимость комплексной оценки состояния здоровья для оптимизации воздействия на саногенетические механизмы в фазе ремиссии. Это приводит к необходимости сочетания доминирующей модели лечения фазы обострения, включающей эрадикационную и антисекреторную терапию, с противорецидивным лечением в виде дифференцированной метаболической терапии с восстановлением гомеостатических параметров, микрофлоры кишечника, пластических и энергетических ресурсов организма.

Принимая во внимание отсутствие данных, характеризующих общие патологические аспекты функционирования организма детей с ХГД в фазе ремиссии, имеется глубокое теоретическое и практическое обоснование для проведения исследований, позволяющих оценить и должным образом интерпретировать выявленные изменения; разработать тактику дифференцированной метаболической терапии ведения детей в фазе ремиссии, положительно влияющую не только на течение основного заболевания и сопутствующей патологии, но и на весь организм в целом. 

Цель исследования. Выявить у детей с хроническим гастродуоденитом патогенетические закономерности внежелудочно-кишечных изменений на уровне целостного организма, объединяющие с системных позиций развитие и прогрессирование воспалительно-дистрофических и дисрегенераторных изменений гастродуоденальной слизистой оболочки с формированием соматической и психосоматической коморбидной патологии.

Задачи исследования

  1. Охарактеризовать спектр коморбидной патологии желудочно-кишечного тракта и других органов и систем у детей с хроническим гастродуоденитом и выявить её влияние на течение основного заболевания.
  2. Установить ведущие факторы риска развития хронического гастродуоденита у детей и оценить их роль в возникновении сопутствующих заболеваний.
  3. Комплексно оценить динамику клинико-функциональных и морфологических особенностей хронического гастродуоденита у детей при обострении заболевания и в фазе ремиссии.
  4. Выявить особенности оксидантного статуса и микроэлементного гомеостаза у детей в различные фазы течения хронического гастродуоденита и их взаимосвязь с основными клиническими  признаками заболевания.
  5. Изучить особенности микрофлоры кишечника, статуса питания и состояние липидного спектра сыворотки крови у детей в различные фазы течения хронического гастродуоденита и их взаимосвязь с основными клиническими признаками заболевания.
  6. Определить сопряженность изменений параметров психоэмоциональной сферы, когнитивных функций, интеллекта, вегетативного статуса и основных патогенетических механизмов, поддерживающих течение хронического гастродуоденита в фазе ремиссии.
  7. На основании многофакторного анализа  выявить наиболее значимые факторы, влияющие на комплекс клинико-функциональных изменений и определяющих снижение качества жизни больных с хроническим гастродуоденитом в фазе ремиссии на фоне успешной эрадикации хеликобактерной инфекции.
  8. Оценить эффективность патогенетически обоснованного применения эссенциальных фосфолипидов, витаминно-минеральных комплексов и пробиотиков для противорецидивного лечения детей с хроническими гастродуоденитами в фазе ремиссии.
  9. Разработать тактику комплексной, патогенетически обоснованной, дифференцированной противорецидивной терапии детей с хроническим гастродуоденитом в фазе ремиссии, направленной на поддержание гомеостатических параметров, повышение адаптивных способностей, психоэмоциональной устойчивости, улучшение когнитивных функций и состояния интеллекта у детей, повышение их качества жизни.

Научная новизна. Впервые установлены патогенетические механизмы, объединяющие прогредиентное течение хронического гастродуоденита в фазе ремиссии и коморбидных состояний, в основе которых лежат сохраняющиеся сдвиги гомеостатических параметров: антиоксидантного, микроэлементного статусов, липидного метаболизма, а также нарушение биоценоза кишечника и психоэмоциональной сферы.

Определены факторы риска, влияющие как на развитие хронического гастродуоденита (генетический фактор, перинатальный, фактор питания и инфекционный фактор), так и на последующее развитие обострений и сопутствующих заболеваний (метаболический, эндоэкологический и психоэмоциональный факторы). 

Показано, что в основе клинических изменений в фазе ремиссии ХГД лежат сохраняющиеся морфологические изменения слизистой оболочки желудка и ДПК в виде фиброза, атрофии и уменьшения высоты ворсинок энтероцитов.

       Выявлена сопряженность морфологических изменений и снижения активности ферментов щёточной каймы энтероцитов с выраженностью клинических проявлений кишечной диспепсии, астеновегетативного синдрома.

Впервые оценены изменения со стороны микроэлементного гомеостаза в фазе ремиссии, характеризующиеся повышенным уровнем токсичных микроэлементов (мышьяка) и снижением уровня эссенциальных микроэлементов (меди, марганца, селена, железа и цинка).

Впервые зарегистрированы сохраняющиеся в фазе ремиссии изменения со стороны пристеночной микрофлоры с избыточным ростом условно-патогенной флоры, представленной семейством клостридий (Cl. hystolyticum,  Cl. propionicum, Cl.ramosum и, в меньшей степени, Cl.difficile), стрептококками (Str. mutans), грибами рода Candida, актиномицетами и дефицитом лакто- и бифидобактерий и эубактерий (E.moniliforme, E.nodatum, E.sabureum).

       Выявлены сохраняющиеся изменения антиоксидантного статуса в фазе ремиссии, коррелирующие с выраженностью морфологических изменений и нарушениями микроэлементного гомеостаза и биоценоза кишечника.

Впервые показано, что в фазе ремиссии ХГД сохраняются выраженные изменения со стороны психоэмоциональной сферы с повышением тревожности и частой выявляемостью субдепрессивных состояний, отмечается снижение интеллектуальных и когнитивных функций, что определяет низкое качество жизни пациентов с ХГД при отсутствии болевого синдрома.

Разработаны подходы, направленные на лечение ХГД и сопутствующих состояний в фазе ремиссии, заключающиеся в коррекции метаболических нарушений (восстановление нарушенного микроэлементного дисбаланса, антиоксидантного статуса), микробиоценотических изменений и положительном воздействии на психоэмоциональную и когнитивную сферы.

Теоретически обоснованы и определены показания к дифференцированному назначению эссенциальных фосфолипидов, пробиотиков и витаминно-минеральных комплексов в зависимости от преимущественных патогенетических сдвигов в фазе ремиссии.

Практическая ценность работы. Показано значение сохраняющихся в фазе ремиссии морфологических изменений (дистрофические и дисрегенераторные процессы) и функциональных нарушений (синдром мальабсорбции) в прогрессировании хронического гастродуоденита и возникновении коморбидных состояний.

Аргументирована необходимость применения лечебных мероприятий в фазе ремиссии хронического гастродуоденита, направленных на восстановление микробиоценоза кишечника, микроэлементного гомеостаза и психоэмоционального статуса. 

Обоснован и внедрен в практическое здравоохранение метод эффективной коррекции микроэлементного дисбаланса при хроническом гастродуодените в фазе ремиссии с применением витаминно-минеральных комплексов.

Доказано и оценено на практике значение применения эссенциальных фосфолипидов для восстановления антиоксидантного, психоэмоционального и когнитивного статусов в фазе ремиссии хронических гастродуоденитов.

Показана необходимость длительных курсов применения препаратов с пробиотической направленностью для восстановления нормофлоры кишечника (лакто-, бифидобактерий и эубактерий) у детей в фазе ремиссии.

Основные положения диссертации, которые выносятся на защиту.

  1. Хронический гастродуоденит у детей ассоциирован с  нарушениями в системе гомеостаза (микробиоценоза кишечника, оксидантного, микроэлементного, психовегетативного, нутритивного статуса, липидного обмена), претерпевающих закономерную динамику в зависимости от фазы клинического течения заболевания и участвующих в генезе сопутствующих заболеваний.
  2. Факторы риска развития хронического гастродуоденита изначально включают генетический, перинатальный, инфекционный факторы и фактор питания. На последующее течение и прогрессирование заболевания оказывают влияние метаболический (изменение липидного метаболизма, антиоксидантного статуса, микроэлементного гомеостаза), эндоэкологический и психоэмоциональный факторы.
  3. Течение хронического гастродуоденита в фазе ремиссии характеризуется наличием сохраняющихся морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с явлениями фиброза, атрофии, уменьшением высоты ворсинок энтероцитов; функциональными изменениями за счёт снижения активности ферментов щёточной каймы и моторных нарушений. В клинической картине преобладают симптомы кишечной диспепсии, астеновегетативного синдрома, что приводит к снижению интеллектуально-когнитивных функций, социальной адаптации и качества жизни детей.
  4. Принципы оптимизации лечения хронического гастродуоденита в фазе ремиссии должны основываться на использовании метаболической терапии, корректирующей микроэлементный и липидный гомеостаз, антиоксидантный и психоэмоциональный статусы, состояние кишечного микробиоценоза.
  5. Применение дифференцированной терапии в фазе ремиссии хронического гастродуоденита в зависимости от выраженности отклонений гомеостатических параметров позволяет индивидуализировать лечение с назначением эссенциальных фосфолипидов для восстановления нарушений антиоксидантного статуса и психоэмоциональной сферы, пробиотиков для нормализации биоценоза кишечника и витаминно-минерального комплекса для коррекции микроэлементного гомеостаза.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научных конференциях: Первой научно-практической конференции с международным участием «Интеллект и здоровье нации», 12 декабря 2006г., на XVI Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ по актуальным проблемам абдоминальной патологии у детей, 2009г., на 4-м Европейском педиатрическом конгрессе, Москва, 3-7.07.09, на 17 Европейской гастроэнтерологической неделе, Лондон 2009г., конференции «Проблемы формирования здорового образа жизни детей и подростков», посвященной 75-летию Курского государственного медицинского университета, 25 мая 2010, г. Курск, на IV Российском Форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург – 2010», на 18 Европейской гастроэнтерологической неделе, Барселона 2010г., на 2-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии», г. Курск, 17-19 мая 2011г.

Внедрение в практику. Основные положения и результаты исследования нашли применение в практической работе гастроэнтерологического отделения ГУЗ «Областная детская клиническая больница» г. Курска, Областной детской поликлинике г. Курска, МУЗ «Детская городская поликлиника №7» г. Курска, педиатрического отделения МУ «Луховицкая ЦРБ» Московской обл., детской поликлиники и центра здоровья МУ «Луховицкая ЦРБ» Московской обл., в педиатрических отделениях ГУЗ «Тульская детская областная больница», «Федеральном научном центре медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», г. Пермь, в лечебном отделе ООО МТЦ «Коверт», г. Москва.

       Данные диссертации используются в учебном процессе при подготовке студентов по вопросам гастроэнтерологии на кафедре педиатрии, включены в планы тематических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами, слушателями факультета дополнительного профессионального образования на кафедре педиатрии ФПО Курского государственного медицинского университета, на кафедре педиатрии с курсом детских хирургических болезней медицинского факультета Белгородского государственного национального исследовательского университета. Используются для подготовки студентов факультета «лечебное дело» по специальности педиатрия в Новосибирском государственном медицинском университете.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 43 научные работы, из них - 3 монографии, 16 статей - в ведущих изданиях, рекомендованных ВАК.

               Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 309 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 45 рисунками и 84 таблицами. Библиография включает 347 источников, из которых 129 - иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

               Для решения поставленных задач нами было обследовано 360 детей в возрасте от 12 до 18 лет с ХГД, ассоциированным с хеликобактерной инфекцией в фазе обострения, проходивших лечение в специализированном стационаре ГУЗ «Областная детская клиническая больница» г. Курска в период с 2007 – 2009гг. Анализ состояния здоровья детей в фазе ремиссии проведен у 90 детей на базе ГУЗ «Областная детская поликлиника» г. Курска после успешной эрадикации Н.pylori, для исключения влияния возбудителя на клиническую картину заболевания. Все пациенты (и/или их законные представители), дали добровольное информированное согласие на проведение инвазивных методов обследования; исследования соответствуют этическим нормам Хельсинской декларации (2000 г.) и Приказу МЗ РФ №266 от 19.06.2003г.

Критериями исключения из исследования являлись: язвенная болезнь, тяжелые органические заболевания ЖКТ, тяжелые сопутствующие соматические заболевания, острые инфекционные заболевания на момент исследования, целиакия и другие заболевания, проявляющиеся синдромом мальабсорбции, резидуально-органические поражения нервной системы, последствия сотрясения головного мозга, судорожный синдромом и другая неврологическая патология.

Группу сравнения составили 22 ребенка - школьники 9 класса средней школы города Курска с 1 группой здоровья. Поскольку в данной группе отсутствовали жалобы со стороны органов пищеварения, инвазивные обследования, включая эндоскопическое исследование, не проводились.

Особенности гендерного и возрастного состава детей обеих групп представлены в таблице 1.

                                                                               Таблица 1

Характеристика пациентов основной группы и группы сравнения

Показатель

Основная группа,

n=360

Группа сравнения,

n=22

Соотношение девочек и мальчиков (д/м)

212: 148

(1,4 : 1)

13 : 9

(1,4 : 1)

Средний возраст, годы

13,2±1,3

13,06 ± 1,04

В фазе обострения дети получали 3-х компонентную эрадикационную терапию в течение 7 дней, включавшую ингибитор протонной помпы (омепразол), висмута субцитрат (де-нол) и нифуратель (макмирор) в стандартных дозировках. Одновременно с целью профилактики дисбиотических нарушений дети получали лактулозу в преобиотической дозировке (5,0) в течение 2-х недель.

В фазе ремиссии, в зависимости от получаемой терапии больные были разделены методом случайной выборки на 3 подгруппы по 30 человек каждая. Пациенты 1 подгруппы получали витаминно-минеральный комплекс с пробиотиками «Мультитабс иммуно плюс» по 1 т. 1 раз в день в течение 1 месяца. Пациенты 2 подгруппы получали эссенциальные фосфолипиды - фосфатидилсерин по 1 капс. 2 раза в день – в течение 1 месяца. Пациенты 3 подгруппы получали пробиотик «Бифиформ» по 1 капс. 2 раза в день, после еды в течение 1 месяца. 4 подгруппа – группа контроля - школьники. Пациенты обследовались в фазе обострения, в фазе ремиссии и через 1 месяц после противорецидивного лечения в фазе ремиссии. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Рис. 1. Дизайн исследования.

Традиционные методы исследования включали сбор анамнеза и жалоб, объективное обследование, антропометрию, клинический анализ крови, анализ мочи, биохимические анализы крови, липидограмму, анализ кала на определение яиц глистов, скрытой крови, копрограмму. Определялись параметры оксидантного и антиоксидантного статуса - общая оксидантная активность плазмы крови, малоновый диальдегид, антиоксидантная активность плазмы крови. Определение общей оксидантной активности плазмы крови проводилось по оценке накопления конечного продукта перекисного окисления – малонового диальдегида. В качестве субстрата использовался твин – 80, в качестве инициатора – плазма крови. Малоновый диальдегид определялся при взаимодействии с тиобарбитуровой кислотой, при этом интенсивность флюоресценции образуемого комплекса была прямо пропорциональна его концентрации. Уровень общей антиоксидантной активности плазмы крови оценивался по степени ингибирования аскорбат- и ферроиндуцированного окисления твина-80 до малонового диальдегида.

Концентрация микроэлементов (цинк, медь, железо, хром, селен, марганец, свинец, никель, ртуть и кадмий) в сыворотке крови исследовалась в АНО «Центр биотической медицины», г. Москва с помощью квадрупольного масс-спектрометра Elan 9000 (Perkin Elmer, США) у 30 детей. Проводилась оценка содержания панкреатической эластазы 1 в кале. Забор образцов кала для исследования на дисбактериоз кишечника проводился с соблюдением стандартных рекомендаций. Результаты оценивались в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника», приказ №231 от 9 июня 2003г. Кандидозный дисбиоз документировался на основании выявления роста Candida spp. свыше 1000 КОЕ/г при посеве кала (Шевяков М.А., 2004). Впервые у 30 детей с ХГД была проведена оценка состава и количества микроорганизмов кишечной стенки на основании определения в сыворотки крови жирных кислот из состава клеточной мембраны и липополисахарида микроорганизмов методом хромато-масс-спектрометрии.

Применялись следующие инструментальные методы исследования: электрокардиография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства всем детям проводилось квалифицированным специалистом на аппарате фирмы Siemens, Sonolina SL-1 по общепринятым методикам. Оценка двигательной функции желчного пузыря основывалась на результатах эходинамического наблюдения ритма его сокращения. После использования стандартного холекинетического завтрака, подсчитывалось уменьшение объема желчного пузыря по сравнению с исходными данными с анализом величины максимального сокращения. При исследовании функции желчного пузыря, фракция выброса рассчитывалась по формуле:

Фракция выброса = (Объём ЖПнатощак – объём ЖПпосле еды)/ объём выброса ЖПнатощак х 100% (D. Festi и др., 2006)

               Кислотообразующая функция желудка определялась методом топографической интрагастральной pН-метрии с помощью ацидогастрометра АГМ-01 и зондов с 3 датчиками. Датчики устанавливались в антральном отделе, в теле желудка и в кардиальном отделе желудка. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) проводилась с использованием гибких фиброколоноскопов фирмы Olympus GIF 80 по традиционной методике. Эндоскопическая картина слизистой оболочки желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) оценивалась по критериям Сиднейской классификации. В ходе исследования брали 2 биоптата: первый биоптат СО ДПК – на 2 см ниже связки Трейца; второй - из антрального отдела желудка (в 2 см от привратника). Морфологическая оценка биоптатов из СО тела и антрального отдела желудка проводилась по стандартной визуально-аналоговой шкале (зав. патологоанатомическим отделением ГБ№4 - к.м.н. С.В. Азанчевская). Гистологическое исследование дуоденальных биоптатов проводилось на кафедре патологической анатомии СПбГМА им. И.И. Мечникова к.м.н. Е.Ю. Кали­ниной. Для оценки хронического дуоденита пользовались классификацией R.Whitehead (1990). Проводилось также морфометрическое исследование биоптатов СО ДПК.

Диагностика хеликобактерной (НР) инфекции осуществлялась в соответствии со «Стандартами (протоколами) диагностики и лечения болезней органов пищеварения Министерства здравоохранения РФ, 1998г.». При совпадении положительных результатов гистологического метода и Хелпил-теста, пациент считался инфицированным НР. При совпадении отрицательных результатов гистологического метода и Хелпил-теста, пациент считался неинфицированным НР. Отрицательный результат после эрадикационной терапии подтверждался на основании негативных результатов трех методов исследования – Хелик-теста, Хелпил-теста и идентификации в СОЖ с помощью гистологического метода.

Лактазная недостаточность определялась экспресс-тестом «Биохит», для чего во время гастроскопии производился забор биоптата 5 мм-выми щипцами из слизистой оболочки постбульбарного отдела ДПК. Проводилось изучение активности глицил-L-лейциндипептидазы, аминопептидазы М и лактазы в СО ДПК методом А.М. Уголева и Н.М. Тимофеевой. Биоптаты СО ДПК были получены из дистальных отделов луковицы ДПК при проведении ФГДС. Изучение активности кишечных ферментов проводилось в Лаборатории физиологии питания Института Физиологии РАН им. И.П. Павлова.

Состояние вегетативной нервной системы исследовалось с помощью клино-ортостатической пробы, кардиоинтервалографии, исходный вегетативный тонус оценивался с использованием таблиц Вейна с соавт. (1981), модифицированной для детей Н.А. Белоконь с соавт.(1987).

Нами применялись следующие психологические тесты: тест Спилбергера-Ханина, метод цветовых выборов М. Люшера, стандартный многофакторный метод исследования личности в модификации Собчик Л.Н., тест Цунга, опросник копинг-стратегий у детей, бальная шкала определения уровня стресса, личностный двухфакторный опросник М. Гавлиновой (Чехословакия) для определения социальной адаптированности и вегетативной устойчивости. Интеллект и когнитивные функции исследовались с помощью теста Векслера, теста Мюнстерберга и теста оценки объёма кратковременной памяти. В тестировании и обработке результатов участвовала кафедра «Психологии и педагогики» Курского государственного медицинского университета (зав. кафедрой, доцент, к.м.н. Василенко Т.Д.). Для оценки качества жизни использовался опросник SF-36.

Математико-статистическая обработка данных проведена с использованием программы Stat Soft Statistica 6.0. и Microsoft Exel 7.0 для Windows-XP. Полученные в результате исследования данные проанализированы с помощью описательной статистики с определением средней арифметической (М) и среднего квадратического отклонения (s). Нормальность распределения оценивалась с применением критерия Шапиро-Уилка. Оценка статистической значимости различий для данных, имеющих нормальное распределение, проводилась с использованием t-критерия Стьюдента для независимых и зависимых выборок, для сравнения качественных данных в двух группах рассчитывался доверительный интервал (ДИ) для отношения шансов (ОШ). Для оценки частоты выявляемости качественных признаков применялся критерий хи-квадрат. Полученные результаты оценивались как статистически значимые при уровне вероятности р < 0,05. Для выявления связи между множествами количественных признаков применялся корреляционный анализ попарно по методу Пирсона с предварительной оценкой каждого из множеств на нормальность распределения. Корреляционная связь считалась сильной, если r превышало 0,75, средней – при r в пределах 0,25 - 0,75, слабая корреляционная связь - при r менее 0,25. Проводился факторный анализ методом выявления главных компонент с ортогональным вращением выделенных главных факторов по типу Varimax.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические проявления ХГД в различные фазы течения заболевания имели свои особенности. В фазе обострения в связи с основной патогенетической значимостью кислотно-пептического фактора и хеликобактерной инфекции ведущим в клинической картине был болевой синдром, выявленный у всех обследованных пациентов, с преимущественной локализацией болей в проекции желудка. Симптомы желудочной диспепсии были вторыми по значимости клиническими проявлениями. Их характер (изжога, кислый вкус во рту) позволял заподозрить наличие гиперацидных состояний у 41,1% больных, признаки нарушенной моторно-эвакуаторной функции желудка более чем у половины пациентов (чувство тяжести в эпигастральной области), наличие дуоденальной гипертензии у трети больных (горький вкус во рту). У трети больных в дебюте обострения заболевания выявлялись признаки кишечной диспепсии - метеоризм, нерегулярный стул. Среди других жалоб отмечались признаки астено-вегетативного синдрома: головные боли, слабость, утомляемость, колющие боли в сердце, боли в спине. 

В отличие от фазы обострения в фазе ремиссии дети активных жалоб не предъявляли, болевой синдром выявлялся при пальпации у 1/3 больных и характеризовался локализацией болей по ходу толстой кишки и в околопупочной области. Среди жалоб доминировали симптомы кишечной диспепсии (урчание по ходу толстой кишки и нарушение стула в виде запоров) и астеновегетативные симптомы - головные боли, слабость, утомляемость. Сохранялись жалобы на колющие боли в сердце, спине, сниженный эмоциональный фон.

На основании результатов факторного анализа были определены факторы риска развития ХГД и сопутствующей патологии: неконтролируемые (генетические) RR = 2,78 [2,35; 3,47] и контролируемые (перинатальный фактор – RR=1,32 [0,94-1,67], фактор питания RR=1,21 [0,95-1,54] и инфекционный фактор RR=1,35 [1,12-1,53]).

Генетический фактор включал отягощенный семейный анамнез у детей с ХГД, который был значимо выше по общей заболеваемости со стороны желудочно-кишечного тракта - 272/75,56% (95% ДИ 70,9-80,1) и ХГД – 240/66,67% (95% ДИ 62 – 71,2). У детей группы сравнения – 9/40,9% (95% ДИ 22,1-59,97) (р=0,006) и 5/22,7% (95% ДИ 3,9-41,5) (р=0,015) соответственно. Чаще выявлялась отягощенность семейного анамнеза по панкреатитам, желчнокаменной болезни и колитам. В тоже время отягощенность семейного анамнеза по язвенной болезни, в обеих группах было сопоставимым - в группе сравнения 5/22,7% против 56/15,56% в основной группе. Перинатальный фактор характеризовался отягощенным течением беременности и родов у матерей детей с ХГД. Среди особенностей перинатального анамнеза  было выявлено, что у матерей детей с ХГД, процент осложненного течения беременности и родов был значимо выше, чем в группе сравнения (в 70% [95% ДИ 65,4 – 74,6] случаев против 28,06% [95% ДИ 13,4 – 42,6], р=0,001). Указанная тенденция касалась всех трех триместров беременностей, при этом наиболее частым осложнением на протяжении всей беременности являлась угроза прерывания (у 120 женщин – 33,3%, тогда как в группе сравнения подобное осложнение не было зафиксировано). Во всех случаях роды были срочными, но в 55% (95% ДИ 50,4 – 55) случаев у матерей детей основной группы отмечалась необходимость в стимуляции родовой деятельности, что достоверно чаще, чем в группе сравнения - 13,6% (95% ДИ 0,1 – 28,2) (р=0,002). Кроме того, в группе детей с ХГД значимо чаще выявлялось рождение в асфиксии вследствие обвития пуповины (в 120 случаях родов - 33,3%), тогда как в группе здоровых школьников подобный факт не был зафиксирован ни в одном случае.

Фактор питания, объединивший искусственное вскармливание и нерациональное питание, характеризовался меньшей продолжительности грудного вскармливания в основной группе - 5,7±5,3 мес., против 9,07±7,6 мес., р<0,01 в группе сравнения, ранним введением в питание коровьего молока (5,9±3,6 мес. против 9,33±6,68 мес., p<0,01). Влияние фактора питания на первом году жизни нашло отражение в особенностях структуры патологических состояний у детей с ХГД в раннем возрасте. У детей основной группы отмечалось преобладание функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта в виде запоров (в 3 раза чаще, чем в группе сравнения), синдрома рвоты и срыгиваний (в 2 раза чаще) и алиментарно-зависимых состояний (анемия – в 3 раза чаще, чем в группе сравнения, рахит и паратрофии – в 2 раза чаще). 

В последующие периоды жизни имело значение нарушения характера и режима питания. Кратность питания в основной группе характеризовалась преобладанием трехкратного приёма пищи – 280/77,78% детей, питание 4 и 5 раз в день подтвердили соответственно 72/20% и 4/1,1% пациентов. Анкетирование здоровых школьников показало следующие результаты: 3 р/день питались 12/54,5% детей, 4 раза – 10/45,4% детей, 5 р/день – ни одного человека. Кроме того, в основной группе, дети достоверно чаще обходились без завтраков – 292/81,1% детей (95%ДИ: 78,2% - 85,-1%) против 8/36,36% (95%ДИ: 30,15 – 42,5%) в группе сравнения (ОШ=2,2; 95%ДИ:1,8-2,42 р=0,002). В связи с нарушением режима питания, перерыв между приёмами пищи 5 часов и более отмечался у 268/74,4% детей основной группы и 16/72,7% детей группы сравнения (р=0, 68).

При изучении особенностей рациона было выявлено, что дети обеих групп практически полностью отказались от горячих обедов в школе с их заменой на газированную воду и продукты «фаст-фуд». Большинство детей обеих групп отдавало предпочтение избыточному потреблению углеводов (высококалорийных, рафинированных продуктов). В тоже время качественный состав продуктов питания у детей основной группы характеризовался большей несбалансированностью рациона с меньшим потреблением жиров растительного происхождения, мяса, птицы и рыбы, большим потреблением белого хлеба и кофе. Были выявлены следующие различия в употреблении фруктов у детей обеих групп. Так в основной группе 312/86,67% детей (95% ДИ 82 – 91,2%) ели фрукты 1 раз в неделю и реже, тогда как в группе сравнения ситуация выглядела более благоприятно – только 8/36,36% (95% ДИ 17,49 – 55,1%) детей отмечали нерегулярное и редкое потребление фруктов (р=0,001). Выявленные особенности питания во многом послужили причиной как избыточной массы тела у 96/26,67% детей основной группы, так и дефицитного нутритивного статуса (101/28,06% детей). Среди других факторов риска, предрасполагающих к развитию патологии верхних отделов пищеварительного тракта можно отметить более частые травматические и конфликтные ситуации, возникающие в школе и дома, которые недооценивались или были неизвестны родителям.

При оценке сопутствующей патологии у всех детей с ХГД выявлено не менее двух, а у половины детей - 3 и более сопутствующих заболеваний, что свидетельствует об общих факторах риска и звеньях патогенеза перечисленных состояний. Наряду с сочетанной патологией со стороны пищеварительной системы в виде дискинезии желчевыводящих путей (у 71,1% больных), дисфункции сфинктера Одди по панкреатическому типу (у 30%), синдрома раздражённой кишки (22%), дисбиоза толстой кишки в 100% случаев, документировано наличие сопутствующей патологии со стороны других органов и систем. Структура сопутствующих состояний представлена изменениями костной системы (нарушения осанки и сколиозы – у 86% и 25% детей соответственно); сердечно-сосудистой системы (пролапс митрального клапана – 22%); эндокринной системы (гиперплазия щитовидной железы 1ст. – 35,5% и задержка полового развития у девочек - 28%); мочевыделительной системы (обменные нефропатии – 15%); вегетативной нервной системы (вегетативные дисфункции практически в 100% случаев); центральной нервной системы (неврозоподобные – 23% и астеноневротические состояния – 46%); дислипидемиями - у 23% пациентов и нарушениями нутритивного статуса в виде избыточного веса (23%) и дефицита веса 1-2 ст.(28%). Нарушения нутритивного статуса  сопровождалось дисгармоничным развитием с преобладанием гиперсомии у детей с ХГД. Рост мальчиков с ХГД составил 160,35±4,2см против 156,2 ± 2,8см (р=0,0096) в группе сравнения, рост девочек с ХГД - 158,5 ± 5,3см против 155,7 ±3,6 (р=0,023). Наряду с гиперсомией выявлялось снижение обхватных параметров (окружность плеча в группе детей с ХГД составила 25,5±1,4см, что значимо ниже, чем в группе сравнения - 28,6±1,7см, р=0,001), документировавших снижение функциональных возможностей организма. У пациентов с избыточным весом определялись нарушения липидного обмена с явлениями дислипидемии с повышением уровня холестерина, триглицеридов плазмы крови, липопротеидов низкой плотности и индекса атерогенности >3, которые можно рассматривать в качестве ранних проявлений метаболического синдрома.

С учётом количества сопутствующих патологических состояний, приходящихся на каждого пациентов, нами определялся индекс коморбидности (ИК) как сумма всех сопутствующих состояний, имеющихся у пациента. Низкий ИК (до 3 сопутствующих состояний) был получен у 55% пациентов, средний (4-5 сопутствующих состояний) – у 30%, высокий (более 6 патологических состояний) – у 15% детей (рис.2).

Рис.2. Количество детей (в процентах) с различным индексом коморбидности в группе пациентов с ХГД.

Для уточнения общих звеньев патогенеза ХГД и коморбидной патологии оценивались морфо-функциональные характеристики ХГД в различные фазы заболевания. Кроме того, нами проводилась оценка влияния сопутствующих патологических состояний на течение основного заболевания при сравнении особенностей морфо-функциональных характеристик течения ХГД у детей с низким и средним/ высоким ИК. На основании эндоскопических данных в фазе обострения во всех случаях отмечалось сочетание воспаления СО желудка и ДПК. Гастрит чаще проявлялся поверхностной реакцией в виде эритемы - 272/76,6%, реже гиперемией в сочетании с отёком СО желудка - 96/26,6%. Гиперемия нижней трети пищевода в фазе обострения, расценивавшаяся как признак рефлюкс-эзофагита, выявлялась у 15,5% детей, эрозии луковицы ДПК - у 12/3,3% детей. Дуодено-гастральный рефлюкс (ДГР) подтверждён в 40% эндоскопических исследований, а гастро-эзофагальный рефлюкс (ГЭР) в 6%, в половине случаев ГЭР сочетался с ДГР. В фазе ремиссии у 18% детей по данным эндоскопического исследования выявлялись минимальные воспалительные изменения в виде очаговой гиперемии, не сопровождающиеся отёком СО. Так же значимо уменьшалось число детей с ДГР с 144/40% до 24/6,6% (95% ДИ ОШ 2,83 [2,3 – 5,6], р=0,034), гиперемия пищевода не была выявлена ни в одном случае. Наличие визуальных воспалительных изменений было подтверждено морфологическими данными.

В фазе обострения морфологические изменения в СОЖ характеризовались признаками воспаления (слабой и умеренной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией фундального и умеренной и выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией антрального отделов желудка и ДПК) и признаками дисрегенераторных процессов с фиброзом стромы антрального отдела желудка и атрофии. По данным морфометрического исследования СО ДПК отмечалось уменьшение общей толщины СО ДПК, высоты энтероцитов ворсинок и крипт.

Морфологические изменения в фазе ремиссии показали отсутствие хеликобактерной инфекции в СОЖ, значимое уменьшение лимфоплазмоцитарной инфильтрации при сохранении атрофических изменений в СОЖ антрального и фундального отделов. Морфологические изменения в СО ДПК в фазе ремиссии носили сходный характер с таковым в СОЖ, где при уменьшении воспалительно-инфильтративных процессов сохранялись морфометрические изменения СО ДПК со снижением общей толщины СО, высоты энтероцитов ворсинок и крипт, что свидетельствует об отсутствии полного морфологического восстановления СОЖ и ДПК в фазе ремиссии.

Морфологические изменения сопровождались нарушением функциональной активности желудка и ДПК. Так, по данным топографической рН-метрии в фазе обострения было выявлено повышение кислотопродуцирующей активности со снижением кислотонейтрализующей функции. В фазе ремиссии отмечалась тенденция к нормализации кислотопродуцирующей активности, однако снижение кислотонейтрализующей функции сохранялось (таблица 2).

                                                                               Таблица 2

Средние значения рН в различных отделах желудка в фазе

обострения и ремиссии

Дети с ХГД в фазе обострения,

рН М (s), 95% ДИ

Дети с ХГД в фазе ремиссии,

рН М (s), 95% ДИ

Р

Кардия

2,96±0,95 [2,7–3,22]

3,29±0,77 [2,84– 3,54]

0,001

Тело желудка

2,32±0,81 [1,95–2,69]

2,96±0,8 [1,41-3,45]

0,048

Антральный

отдел

2,7±0,95 [2,36 – 3,04]

2,93±0,73 [1,42 -3,4]

0,056

Приведённые данные показывают, что изменения кислотности являются важным, но не единственным патогенетическим механизмом в течение ХГД.

Морфологические изменения ДПК сопровождались снижением активности ферментов щёточной каймы - лактазы, глицил-L-лейциндипептидазы, аминопептидазы М в фазе обострения, сохранявшихся в фазе ремиссии. При оценке активности лактазы в биоптатах СО ДПК экспресс-методом «Биотест» тяжёлая степень лактазной недостаточности не получена ни в одном случае. Умеренно выраженная лактазная недостаточность выявлена у 45,56% пациентов в фазе обострения (95% ДИ 40,9 – 50,1) и у 53,3% (95% ДИ 48,7 – 57,9) детей в фазе ремиссии ХГД (р=0,0982), что превышало средние показатели в популяции. При этом активность лактазы отрицательно коррелировала с появлением болей по всему животу после приёма пищи, (r=-0,97, р<0,05), стулом (количество раз в неделю) (r=-0,97, р<0,05). Активность глицил-L-лейциндипептидазы отрицательно коррелировала с жалобами на боли в животе натощак (r=-0,82, р<0,05), снижением аппетита (r=-0,83, р<0,05). Изменение функциональной активности ферментов ДПК нашло отражение в изменении характера копрологических синдромов в зависимости от стадии заболевания (рис 3).

* - различия статистически значимы, р< 0,05.

Рис. 3. Копрологические синдромы у детей с ХГД в различные фазы заболевания, где по оси Y – количество пациентов в % отношении, по оси Х – копрологические синдромы.

Выраженность воспалительного процесса в фазе обострения характеризовалась усилением перекисного окисления липидов (ПОЛ), о чем свидетельствовало снижение общей антиоксидантной активности сыворотки крови, повышение общей оксидантной активности сыворотки крови и малонового диальдегида (МДА). В фазе ремиссии отмечалась тенденция к нормализации показателей ПОЛ, характеризующаяся уменьшением МДА (2,35±0,45 мкмоль/л против 3,2±0,39 мкмоль/л в фазе обострения, р=0,001), общей окислительной активности (10,53±5,9% против 31,2±7,2% в фазе обострения, р=0,002). В тоже время значения общей антиоксидантной активности сохранялись на низких цифрах - 36,7±6,7% против 33,8±4,3% в фазе обострения, р=0,631. Снижение общей антиоксидантной активности положительно коррелировало с выраженностью атрофических изменений в СОЖ (r=0,49; р<0,05) и степенью фиброза стромы СО ДПК (r=0,53; р<0,05).

Состояние микроэлементного гомеостаза как базисной системы регуляции организма характеризовалось в фазе обострения повышением уровня «токсичных» микроэлементов (мышьяк, никель, ртуть, свинец) в сыворотке крови и значительным снижением уровня микроэлементов, обеспечивающих жизненно важные процессы в организме (медь, марганец, селен, железо, цинк). В фазе ремиссии концентрация большинства «токсичных» микроэлементов в сыворотке крови имела отчётливую тенденцию к снижению и значимо не отличалась от показателей в группе сравнения, за исключением мышьяка. Уровень микроэлементов, необходимых для адекватного течения восстановительных процессов, таких как медь, селен и железо сохранялся на низких значениях, что позволяло охарактеризовать состояние микроэлементного гомеостаза в фазе ремиссии ХГД как полимикроэлементоз в виде микроэлементного дисбаланса (таблица 3).

                                                                               Таблица 3

Содержание микроэлементов в сыворотке крови у детей с ХГД (в фазе обострения и ремиссии) и в группе сравнения

Микроэлементы, мкг/г

Дети с ХГД,  обострение,

n=30

Дети с ХГД,  ремиссия,

n=30

Группа сравнения,

n=10

t

Р

Ртуть

0,0034±0,00067

0,0013±0,00108

0,0007±0,00055

t1,2=2,78

t1,3=2,81

t2,3=1,47

р1,2=0,0013

р1,3=0,001

р2,3=0,0174

Никель

0,0084±0,0014

0,0071±0,0021

0,0061±0,00158

t1,2=1,48

t1,3=2,58

t2,3=1,19

р1,2=0,082

р1,3=0,0012

р2,3=0,261

Мышьяк

0,0238±0,00192

0,0144±0,00243

0,0104±0,00165

t1,2=6,17

t1,3=5,24

t2,3=4,47

р1,2=0,001

р1,3=0,0002

р2,3=0,0015

Свинец

0,0041±0,00342

0,0018±0,000945

0,0014±0,00211

t1,2=2,48

t1,3=2,41

t2,3=0,92

р1,2=0,05

р1,3=0,046

р2,3=0,379

Медь

0,76±0,218

0,88±0,143

1,037±0,158

t1,2=1,43

t1,3=4,47

t2,3=2,898

р1,2=0,163

р1,3=0,0044

р2,3=0,017

Марганец

0,0065±0,0087

0,0074±0,00274

0,0129±0,0068

t1,2=1,84

t1,3=2,48

t2,3=2,58

р1,2=0,0567

р1,3=0,048

р2,3=0,0033

Селен

0,0897±0,0243

0,1106±0,011

0,1300±0,017

t1,2=2,41

t1,3=2,48

t2,3=2,816

р1,2=0,0052

р1,3=0,004

р2,3=0,002

Железо

13,78±7,83

19,24±6,57

24,72±5,846

t1,2=2,8

t1,3=3,8

t2,3=3,108

р1,2=0,048

р1,3=0,002

р2,3=0,035

Содержание «токсичных» металлов в плазме крови коррелировало с характером жалоб, выраженностью клинических проявлений ХГД в фазе обострения и ремиссии и с индексом коморбидности. Были получены отрицательные корреляции между содержанием меди и частотой выявления сколиотических изменений позвоночника (r=-0,80, р<0,05). Сохраняющиеся низкие значения селена положительно коррелировали с изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы – нарушением внутрижелудочковой проводимости. Получена взаимосвязь изменений некоторых параметров липидного обмена и концентрации микроэлементов. Значения коэффициента атерогенности положительно коррелировали с содержанием свинца и кадмия в сыворотке крови (r=0,47, p<0,05), (r=0,53, p<0,05) и отрицательно – с содержанием железа - (r=-0,89, p<0,05). Уровень – липопротеидов положительно коррелировал с концентрацией ртути (r=0,57, p<0,05). Микроэлементный дисбаланс у детей с ХГД сопряжён в фазе обострения с активностью воспалительного процесса, в фазе ремиссии – с выраженностью дисрегенераторных изменений, моторных нарушений со стороны ДПК, желчевыводящих путей, избыточного роста условно-патогенной флоры (УПФ).

Изменения биоценоза кишечника были документированы в фазе обострения в виде уменьшения количества облигатной флоры и повышения численности УПФ. В фазе ремиссии негативные сдвиги сохранялись и характеризовались ростом УПФ, стрептококков, дрожжеподобных грибов. Избыточная пролиферация Candida albicans, как признак кандидозного дисбактериоза, выявлялась у 60/16,6% (95% ДИ 12 – 21,2) детей в фазе обострения и у 68/18,8% детей в фазе ремиссии (р=0,18). Состояние пристеночной микрофлоры, как в фазе обострения, так и ремиссии характеризовалось сниженным количеством представителей нормофлоры – бифидо- и лактобактерий, пропионобактерии и эубактерий (E. moniliforme, E.nodatum, E.sabureum). Избыточная концентрация определялась со стороны представителей рода клостридий – Cl.hystolyticum, Cl.propionicum, Cl.ramosum, актиномицет и стрептококков (рис. 4).

* - различия между группами статистически значимы, р<0,01.

Рис. 4. Изменения со стороны представителей микрофлоры в фазе обострения и ремиссии по данным масс-спектрометрии, где по оси Y представлены отдельные возбудители: 1 – Streptococcus, 2 - Clostridium hystolyticum, 3 - Peptostreptococcus anaerobius, 4 - Clostridium propionicum, 5 – Актиномицеты, 6 - Clostridium ramosum, 7 – Lactobacillus, 8 - Eubacterium moniliforme, E.nodatum, E.sabureum, 9 – Bifidobacterium, 10 – Propionibacterium, 11 – Микр. грибы,  кампестерол, 12 - Nocardia asteroides, 13 - Actinomycetes 10Me14. По оси Х – показано содержание микроорганизмов в Кл/г х 105, где вертикальная линия сетки с координатой «0» является нормой, отклонение в плюсовую сторону свидетельствует об избыточной пролиферации микроорганизмов, в минусовую сторону – о дефиците микрофлоры.

Получены положительные корреляции давности заболевания и увеличения содержания Cl.propionicum (r=0,99, p<0,05) и эубактерий (r=0,96, p<0,05). Число обострений ХГД положительно коррелировало с количественными показателями роста эубактерий (r=0,95, p<0,05) и отрицательно с содержанием бифидобактерий (r=-0,90, p<0,05). Избыточный рост анаэробных пептострептококков положительно коррелировал с установлением в качестве сопутствующего состояния диагноза синдрома раздражённого кишечника с запорами у детей (r=0,97, p<0,05). Избыточный рост отдельных представителей семейства клостридий, а так же дефицит лакто- и бифидобактерий были ответственны за ряд клинических проявлений в фазе ремиссии ХГД (таблица 4).

Таблица 4.

Взаимосвязь содержания отдельных представителей микрофлоры кишечника и клинических симптомов

Симптомы, с которыми выявлена положительная корреляция

Представитель биоценоза

Симптомы, с которыми выявлена отрицательная корреляция

Боли в животе около пупка

Отрыжка воздухом

Рвота

Необходимость дополнительных усилий при дефекации

Cl.рropionicum

Боли по всему животу

Тошнота по утрам

Метеоризм

Бледность кожных покровов

Неустойчивый стул

Жирный стул

Появление слизи в стуле

Непереваренный стул

Энтеритный копрологический синдром

Беспокойный сон и ранние пробуждения

Cl.ramosum

Запоры

Уровень лейкоцитов в общем анализе крови

Положительные пузырные симптомы

Уровень ДАД

Пептострептококки

Уровень ДАД

Уровень прямого билирубина в плазме крови

Лактобактерии

Головные боли

Ночные боли в животе

Бифидобактерии

Болезненность в подложечной области

Показано наличие тесной взаимосвязи между микроэлементным гомеостазом и биоценозом желудочно-кишечного тракта. Полученные данные демонстрируют значение цинка для поддержания постоянства кишечного биоценоза: необходим для нормальной жизнедеятельности анаэробов (бифидобактерий, пропионобактерий, Peptostreptococcus anaerobius), аэробных актиномицет (Nocardia asteroides), сдерживающее действие показано для грибов рода кандида, стрептококков, ряда клостридий. Среди других микроэлементов выявлено положительное значение меди, марганца и магния. 

Таким образом, можно констатировать, что в фазе ремиссии отсутствует полное морфологическое восстановление СОЖ и ДПК с сохранением атрофических и дисрегенераторных процессов, отмечается нарушение функциональной активности пищеварительной системы в целом в виде моторных нарушений как верхних отделов с вовлечением дуодено-панкреатобилиарного комплекса, так и нижних отделов. Выявляются проявления синдрома мальабсорбции с нарушением переваривания жира (за счёт дефицита выделения желчи), белков – в результате снижения активности ферментов щёточной каймы, углеводов – в результате снижения активности лактазы.

Состояние вегетативной регуляции у детей с ХГД характеризовалось стадийностью изменений со стороны вегетативного тонуса: в фазе обострения преобладала преимущественная активация симпатического звена вегетативной нервной системы с гиперсимпатикотонической вегетативной реактивностью (220/61,1%, 95% ДИ:54,9-68,1), в фазе ремиссии – доминировала ваготония с асимпатикотоническим типом вегетативного обеспечения. В группе сравнения преобладали дети с эйтонией (12/54,5%2, 95% ДИ:36,5-72,48) и вегетативной лабильностью (8/36,4%, 95% ДИ:18,42-54,38). Вегетативная реактивность в группе сравнения в 2/3 случаев представлена нормотонией, в 1/3 – симпатикотонией.

Отсутствие восстановления вегетативного гомеостаза в фазе ремиссии ХГД приводит к уменьшению резервных возможностей организма с повышенным риском возникновения срыва адаптации и вовлечением в патологический процесс других органов и систем. 

Изучение личностных особенностей с целью оценки эмоционального реагирования детей с ХГД показало следующие результаты. По данным теста Спилбергера, в группе детей с ХГД достоверно чаще выявлялись пациенты с высоким уровнем ситуативной и личностной тревожности, тогда как в группе сравнения преобладали дети с низкой тревожностью. Повышенная тревожность детей с ХГД приводила к тому, что большинство возникающих ситуаций они рассматривали как потенциально угрожающие. В связи с этим, суммарный показатель, отражающий уровень стресса, у детей основной группы в фазе обострения составил 173,03 ± 82,69 баллов, что значимо выше уровня стресса у детей группы сравнения – 96,34 ± 38,5 балла (Uэмп. 258,5< Uкрит. 437, р<0,01). В фазе ремиссии у детей с ХГД сохранялись высокие показатели уровня стресса – 168,15±74,4 балла, различие между показателями в фазе обострения и ремиссии недостоверны, р=0,867. Круг стрессорных событий у детей основной группы был значительно шире, чем у детей группы сравнения и включал целый ряд конфликтных событий, касающихся межличностных отношений. Полученные данные свидетельствуют о сниженной стрессоустойчивости детей с ХГД, в связи с чем, особое значение приобретают механизмы психической саморегуляции и психической адаптации в виде совладающего поведения – копинг-стратегии. В отличие от здоровых школьников дети с ХГД чаще используют неэффективные стратегии защиты: больше плачут, грустят, постоянно думают о произошедшем неприятном событии. На основании изучения состояния копинг-стратегий можно сделать заключение о снижении у детей с ХГД механизмов психической саморегуляции и адаптации, более частом применении неконструктивных стратегий защиты, не устраняющих причины проблемы. В результате событие сохраняет свой первоначальный аффект и может стать психической травмой.

При оценке взаимосвязи тревожности и состояния микроэлементного гомеостаза получены положительные корреляции содержания молибдена и выраженности реактивной тревожности (r=0,39, р<0,05), свинца и личностной тревожности (r=0,42, р<0,05), тогда как концентрация цинка отрицательно коррелировала с показателями личностной тревожности (r=-0,41, р<0,05). Получены данные, отражающие взаимосвязь состояния микробиоценоза кишечника и тревожности детей. C высокими бальными оценками реактивной тревожности положительно коррелировали такие микроорганизмы как стрептококк (r=0,49, р<0,05), Prevotella (r=0,74, р<0,05), с личностной тревожности – Rhodococcus (r=0,65, р<0,05), отрицательная корреляционная связь получена для бифидобактерий (r=-0,4, р<0,05).

       В группе пациентов с ХГД значимо чаще выявлялись депрессивные расстройства, чем у здоровых школьников. В фазе обострения, по данным теста Цунга, был получен сниженный фон настроения. После улучшения показателей на фоне проведенного лечения, в фазе ремиссии дети основной группы вновь демонстрировали наличие субдепрессивного состояния с суммой шкальных баллов 62,13 ± 11,49, тогда как дети группы сравнения набирали 31, 5 ± 8,4 баллов (Uэмп. 154,5 < U крит.437, р<0,01). У подавляющего большинства детей депрессивные нарушения были выражены незначительно и выступали преимущественно в виде субдепрессии со слабыми проявлениями тоски (скука, грусть), явлениями аффекта в виде тревоги (сомнения, беспокойство, тревога, страх) и астении (утомляемость, истощаемость, слабость). У исследуемой группы пациентов на первый план выступали астенические жалобы в виде слабости, утомляемости (81,6%), сонливости (55%), раздражительности (56,6%), психической истощаемости (40%). У половины исследуемых детей были документированы нарушения сна: трудности при засыпании (50%), ранние пробуждения (35%), беспокойный поверхностный сон (30%), бессонница (31,6%), сноговорение (43,3%). В тоже время проявления тоски не были в числе ведущих жалоб и выявлялись при специальном расспросе в виде сниженного настроения (преимущественно в утреннее время), скуки, нежелания что-либо делать, чувства усталости, безразличия или лёгкого раздражения в отношении окружающих. Таким образом, депрессивные проявления носят скрытый характер, неосознаваемый детьми, маскирующийся поведенческими, соматическими нарушениями и снижением продуктивности в умственной (нарушения внимания, ослабления способности к концентрации внимания) и физической работе.

Выраженность депрессивных расстройств положительно коррелировала с содержанием «токсичных» микроэлементов – молибдена (r=0,46, р<0,05), никеля (r=0,38, р<0,05), свинца (r=0,37, р<0,05), отрицательно – с концентрацией селена (r=-0,54, р<0,05). К микроорганизмам, усиливающим депрессивные тенденции, можно отнести представителей семейства клостридий – Cl. Propionicum (r=0,5, р<0,05), Cl. Ramosum (r=0,41, р<0,05), эубактерии (E. moniliforme, E.nodatum, E.sabureum) - (r=0,44, р<0,05), Nocardia asteroides (r=0,39, р<0,05), грибы Candida (r=0,81, р<0,05). Отрицательная корреляция получена с ростом анаэробных пептострептококков (r=-0,43, р<0,05).

Результаты психологической оценки интеллекта детей с ХГД по методу Векслера WISC (для детей 5-16 лет) выявили несколько худшие показатели вербального, невербального и общего IQ по сравнению со здоровыми сверстниками (рис.5).

Рис. 5. Интеллектуальный профиль у детей основной группы (1 группа) и группы сравнения (2 группа), где по шкале представлены проводимые субтесты, а по шкале – шкальная оценка в баллах.

Наименьшее количество баллов в вербальной части методики Векслера у испытуемых с ХГД были получены за субтест «Словарный». При оценке невербальной части теста Векслера хуже всего были выполнены субтесты «Кубики Коса» и «Складывание фигур». Полученные результаты свидетельствуют, что дети с ХГД хуже справлялись с заданиями на установление сходства, выделение существенных признаков, которые требуют развитых способностей к логическому обобщению, высокой степени абстрагирования и классификации.

Практическое значение полученных данных по оценке уровня интеллекта определяется требованиями современной школы, где для успешного обучения уровень IQ должен быть не менее 95 баллов (по данным Ильиной М.Н., 2006). В связи с чем, дети с хронической патологией (ХГД) (средний IQ 100,92±12,29) могут испытывать различные трудности при овладении школьной программой.

Суммарная оценка вербального IQ положительно коррелировала с содержанием бифидобактерий (r=0,41, р<0,05), отрицательно - с содержанием пропионобактерий (r=-0,66, р<0,05), Bacillus megatenium (r=-0,71, р<0,05), анаэробных пептострептококков (r=-0,47, р<0,05), концентрацией свинца (r=-0,43, р<0,05). Невербальный IQ – показатель, в большей степени зависящий от средовых воздействий, положительно коррелировал с концентрацией меди (r=0,41, р<0,05), отрицательно – с содержанием пропионобактерий (r=-0,66, р<0,05), актиномицетов (r=-0,48, р<0,05). И, наконец, оценка общего IQ – положительно коррелировала с уровнем меди (r=0,42, р<0,05), селена (r=0,44, р<0,05), содержанием бифидобактерий (r=0,49, р<0,05), Actinomadura (r=0,59, р<0,05), Ruminicoccus (r=0,42, р<0,05), отрицательно – с концентрацией свинца (r=-0,44, р<0,05), пропионобактериями (r=-0,65, р<0,05), Bacillus megatenium (r=-0,64, р<0,05).

При оценке социальной адаптированности детей с ХГД показано, что в отличие от группы сравнения, у них чаще встречался низкий уровень адаптированности, значимо реже средний уровень (34,4%/31, ДИ 27,4-41,4% против 55,3%/12, ДИ 42,32-63,28, р<0,05) и отсутствовал высокий уровень адаптированности.

Качество жизни (КЖ) детей с ХГД в фазе обострения было хуже КЖ детей группы сравнения по шкалам выраженности болевого синдрома (BP) (66,02±6,1 против 80,6±8,4, р<0,05), ролевого функционирования (RF) (70,3±7,6 против 88,4±7,9, р<0,05) и ролевого эмоционального функционирования (RE) (61,4±6,3 против 93,5±7,6, р<0,05). Полученные данные свидетельствовали о преимущественном нарушении физического функционирования. В фазе ремиссии КЖ пациентов с ХГД было ниже, чем КЖ до лечения. Была выявлена значимая разница при оценке ролевого физического функционирования (RP) (48,34±6,6 против 86,12±9,4, р<0,05), общего здоровья (GH) (53,28±5,73 против 90,2±10,54, р<0,05), жизнеспособности (VT) (60,38±5,9 против 87,41±9,1, р<0,05) и психического здоровья (MH). Полученные результаты показывают, что в фазе ремиссии ХГД на КЖ в большей степени влияют психоэмоциональные факторы, чем клинические проявления патологического процесса.

На основании полученных данных можно заключить, что патогенез ХГД на современном этапе включает комплексные изменения со стороны основных регулирующих систем организма, где значимую роль играют сохраняющиеся в фазе клинической ремиссии негативные сдвиги гомеостатических параметров, изменяющие метаболический, вегетативный и психоинтеллектуальный статус организма. Состояние метаболического статуса характеризуется снижением антиоксидантной активности, нарушениями микроэлементного гомеостаза с повышением уровня «токсических» металлов (мышьяка, ртути) и снижением содержания эссенциальных микроэлементов, таких как селен, цинк, железо, медь, марганец, изменением липидного обмена в виде атерогенных дислипидемий у трети пациентов. Кроме того, сохраняются нарушения эндоэкологии кишечника с увеличением представительства рода клостридий, кандиды, стрептококков с дефицитом облигатной флоры – лакто- и бифидобактерий, эубактерий. В результате, даже при отсутствии клинических проявлений заболевания, происходит ослабление адаптационных возможностей организма, в том числе в виде снижения когнитивных функций и интеллекта, как результатируещего звена регуляции.

Особенности течения ХГД в фазе обострения и ремиссии суммированы в таблице 5.

Таблица 5.

Сравнительные особенности течения ХГД в различные периоды заболевания

Диагностические признаки

Фаза обострения

Фаза ремиссии

Болевой синдром

В 100% случаев

Локализация в эпигастральной области

В трети случаев

Боли локализуются по ходу толстой кишки, преимущественно подвздошные области

Диспепсический синдром

Характерна желудочная диспепсия

Характерна кишечная диспепсия

Астенический синдром

Не является ведущим в клинической картине заболевания

Выходит на ведущие позиции

Морфологические особенности

Преобладание воспалительных изменений в виде лимфоплазмоцитарной инфильтрации и отёка

Присутствует H. pylori

Преобладание дистрофических и дисрегенераторных изменений с сохраняющимися проявлениями атрофии

рН

Отмечается повышение кислотопродукции при снижении кислотонейтрализующей активности

Снижение кислотонейтрализующей активности

ПОЛ

МДА, ООА,

ОАА

ОАА

Микроэлементный гомеостаз

концентрации «токсичных» микроэлементов - мышьяка, ртути, молибдена, свинца.

концентрации эссенциальных микроэлементов - меди, марганца, селена, железа, цинка

Нормализация концентрации токсичных микроэлементов за исключением мышьяка

концентрации эссенциальных микроэлементов - меди, марганца, селена, железа

Состояние пристеночной микрофлоры кишечника

содержания УПФ – стрептококков, представителей рода Clostridium: Cl. hystolyticum, Cl. propionicum, Cl. ramosum, грибов Candida

облигатной флоры – лакто- и бифидобактерий, эубактерий, пропионобактерий

содержания УПФ – стрептококков, представителей рода грибов Candida

облигатной флоры – лакто- и бифидобактерий, эубактерий, пропионобактерий

Внежелудочно-кишечные проявления ХГД связаны с сохраняющимися морфофункциональными изменениями пищеварительной системы в целом, что негативно влияет на формирование нутритивных потоков в организме, приводит к субоптимальному поступлению и/или образованию микронутриентов и биологически активных веществ, усугубляя нарушения развивающихся интегративных систем организма и изменяя регуляцию метаболических процессов. Изменения касаются параметров микроэлементного гомеостаза, который относится к базисным системам регуляции, постоянства биоценоза толстой кишки, регуляторных систем организма – вегетативной и центральной нервной системы.

Методом многофакторного анализа были определены факторы, влияющие на прогредиентное течение ХГД, высокий индекс коморбидности и КЖ: 1) психоэмоциональный фактор (RR=1,16 [0,97-1,44]) с изменениями психического и эмоционального статуса, нарушенной вегетативной регуляцией; 2) метаболический фактор (RR=2,15 [1,67-2,64]) с негативными сдвигами со стороны антиоксидантного, микроэлементного и липидного гомеостаза; 3) эндоэкологический фактор RR=1,32 [1,12-1,63] и нутриционный фактор RR=0,95 [0,82-1,14].

Показано влияние коморбидных состояний на течение ХГД. У детей с ХГД и высоким ИК выявлялись более выраженные воспалительные изменения в фазе обострения в сочетании с большей частотой выявляемостью НР в теле желудка, чем у детей с ХГД и низким ИК. В этой же группе детей чаще, чем у детей с ХГД и низким ИК, выявлялись признаки стромально-эпителиальных перестроек, таких как атрофия (37,4% против 12,2% в фундальном отделе и 58,2% против 31,2% в антральном отделе, р<0,05) и фиброз стромы антрального СО отдела желудка. Полученные данные показывают, что коморбидные состояния принимают участие в генезе воспалительно-дисрегенераторных изменений СОЖ и могут являться самостоятельным фактором риска, помимо хеликобактерной инфекции, более тяжелого течения воспалительного процесса со снижением защитного потенциала СО ДПК в виде меньшей толщины слизистого эпителия и меньшей глубины криптальной зоны. У детей с высоким и средним ИК, по сравнению с детьми с низким ИК, отмечались более интенсивные процессы ПОЛ с нарушением антиоксидантного статуса: МДА 3,24±0,26 мкмоль/л против 2,75±0,18 мкмоль/л (р=0,001), общей окислительной активности 24,6±3,8% против 31,9±7,5% (р=0,0012) и общей антиоксидантной активности 34,9±2,7% против 26,06±6,1% (р=0,001). Так же у детей с высоким и средним ИК выявлены более значительные изменения биоценоза кишечника с ростом УПФ и дрожжеподобных грибов, дефицитом нормофлоры. КЖ у детей с большим ИК было закономерно хуже, по сравнению с детьми с ХГД с низким ИК, за счёт шкал общего здоровья (GH) (48,28±5,73 против 53,28±5,73, р<0,05), жизнеспособности (VT) (52,8±8,3 против 60,38±5,9, р<0,05) и психического здоровья (MH) (51,82±7,13 против 61,4±6,3, р<0,05).

Для воздействия на казуальные факторы и активацию саногенетических механизмов с нормализацией параметров регулирующих систем организма, восстановления микробиоценоза кишечника, микроэлементного и антиоксидантного статусов, улучшения когнитивных функций нами была проведена дифференцированно по группам метаболическая терапия с применением фосфолипидов (Фосфатидилсерин), витаминно-минерального комплекса с пробиотиками (Мультитабс Иммуно Плюс) и пробиотика (Бифиформ).

На фоне проводимой терапии были выявлены следующие позитивные сдвиги. Отмечено общее положительное влияние на весь организм в виде улучшения статуса питания, преимущественно у детей с индексом массы тела ниже нормативных показателей, получавших поливитаминный комплекс с пробиотиками. В этой подгруппе детей была достоверно большая прибавка в весе (в среднем на 2 кг), увеличение индекса массы тела и толщины кожно-жировой складки на середине трицепса, чем у детей группы сравнения и 2-й, 3-й подгрупп. Среди других положительных сдвигов обращало на себя внимание улучшение функциональных характеристик дуодено-гепато-билиарного комплекса. На фоне терапии во всех исследуемых подгруппах, по сравнению с исходными данными, отмечалась положительная динамика параметров, характеризующих моторно–эвакуаторную функцию желчевыделительной системы: уменьшались проявления дискинезии желчного пузыря, улучшалась сократительная функция желчного пузыря, о чем свидетельствовало уменьшение его размеров и уменьшение количества пациентов с билиарным осадком в желчном пузыре. Наиболее выраженная положительная динамика выявлена у больных 2 подгруппы, получавших фосфатидилсерин.

Положительные сдвиги в состоянии антиоксидантного статуса после проведенного лечения наиболее отчётливо были выражены у детей, получавших фосфолипиды и витаминно-минеральный комплекс с пробиотиками. Так содержание МДА у детей, получавших фосфолипиды, снизилось с 2,3±0,75 мкмоль/л до 1,89±0,81 (р=0,0173), общая антиоксидантная активность повысилась с 37,4%±7,85 до 42,7%±0,7 (р=0,002). Соответственно, при приёме витаминно-минерального комплекса с пробиотиками, МДА уменьшился с 2,65±0,63 до 2,08±0,76 (р=0,012), а общая антиоксидантная активность увеличилась с 35,15%±6,48 до 41,2±5,19 (р=0,001).

Со стороны микрофлоры кишечника положительная динамика характеризовалась тенденцией к увеличению представительства резидентной флоры, уменьшению количества УПФ и грибов рода Candida. Рост представителей резидентной флоры (в 2 раза по сравнению с исходными цифрами) был максимально выражен в 1-й и 3-й подгруппах (препараты Мультитабс с лактобактериями GG и Бифиформ). В группе детей, получавших Бифиформ, отмечалось достоверное повышение по сравнению с исходными цифрами бифидумбактерий, а в группе пациентов, получавших Мультитабс – лактобактерий. При оценке результатов метаболической активности пристеночной микрофлоры кишечника получена отчётливая тенденция к стабилизации кишечного биоценоза за счёт уменьшения избыточного роста одних представителей (Str., Cl.hystolyticum, Peptostreptococcus anaerobius, Cl.propionicum, актиномицеты, Cl.Ramosum, Nocardia asteroides,  Actinomycetes 10Me14) и тенденции к увеличению дефицитных штаммов (бифидобактерии, лактобактерии, пропионобактерии, эубактерии). В тоже время необходимо отметить, что даже после месячного курса пробиотиками полного восстановления нормальной микрофлоры не происходило, что свидетельствует о необходимости более продолжительного курса восстановительного лечения.

На фоне проводимой дифференцированной коррекции во всех подгруппах детей с ХГД отмечалась положительная динамика со стороны концентрации исследуемых микроэлементов в виде повышения и нормализации концентрации цинка, селена, меди и железа. В тоже время более отчётливая динамика получена у пациентов, получавших витаминно-минеральный комплекс с пробиотиками. Принимая во внимание полученные положительные сдвиги при приёме препарата, содержащего эссенциальные фосфолипиды, и пробиотика можно сделать заключение о значении  коррекции функциональной активности мембранно-рецепторного комплекса в транспортных потоках микроэлементов и участие нормальной микрофлоры кишечника в процессах поддержания гомеостаза микроэлементов.

Динамической оценке были подвергнуты отдельные показатели психо-эмоциональной и когнитивной сфер. Проводимая терапия привела к достоверному снижению реактивной (ситуационной) и личностной тревожности (р<0,01) по сравнению с аналогичными показателями до лечения по результатам теста Спилбергера. Реактивная (ситуационная) тревожность после лечения достигала уровня здоровых детей. В тоже время выраженность личностной тревожности, как базисного свойства индивидуума, несмотря на тенденцию к уменьшению после лечения, превышала аналогичные показатели детей группы сравнения. При этом наиболее значимые результаты получены при использовании витаминно-минерального комплекса с пробиотиками «Мультитабс Иммуно Плюс», что может быть связано с комплексной нормализацией метаболических процессов и гомеостатических параметров, включая эндоэкологию кишечника.

  Так же на фоне лечения уменьшалась выраженность депрессии за счет снижения количества детей с исходной депрессией и субдепрессией. При этом наиболее эффективным препаратом оказался фосфатидилсерин (р<0,01).

Закономерным результатом терапии была положительная динамика показателей качества жизни, которые по своим параметрам приближались к аналогичным в группе сравнения. Интересно отметить, что улучшение самочувствия отмечалось по всем шкалам, включая шкалу боли (несмотря на то, что пациенты не жаловались на проявления болевого синдрома). Поскольку дети с ХГД находились в фазе ремиссии, можно судить о значимости психо-эмоциональных факторов в восприятии картины заболевания, что позволяет заключить о преимущественном влиянии улучшения эмоционального статуса на такие ключевые показатели КЖ как физическое, душевное и социальное функционирование. Несмотря на то, что положительная динамика получена при применении всех 3-х препаратов, достоверно лучший прирост суммарного показателя КЖ отмечен при приёме фосфолипидного комплекса (p < 0,05) (рис.6). 

Рис. 6. Динамика суммарного показателя качества жизни при дифференцированной терапии ХГД по группам (по оси абсцисс: группы больных, 1 группа, получавшая витаминно-минеральный комплекс с пробиотиками, 2 группа – принимавшая препарат эссенциальных фосфолипидов, 3 группа, получавшая пробиотики. По оси ординат – суммарный показатель качества жизни в баллах).

Таким образом, применение препаратов с метаболической направленностью и пробиотической активностью у детей с ХГД в фазе ремиссии показало отчетливое положительное влияние на функционирование организма в целом. Подобный подход наиболее полно соответствует принципам профилактической медицины, способствуя повышению адаптивных возможностей организма за счёт нормализации статуса питания, эндоэкологии желудочно-кишечного тракта, психоинтеллектуальных характеристик, уменьшении уровня тревожности и депрессивных проявлений.

На основании полученных данных можно рекомендовать следующие подходы к обследованию и лечению детей в фазе ремиссии ХГД (таблица 6, 7).

                                                                                       Таблица 6

Схема обследования детей с хроническими гастродуоденитами с индексом коморбидности более 4

Метод обследования

Значение

Выявляемые нарушения

Оценка антропометрических характеристик (вес, рост, обхватные параметры)

Оценка гармоничности развития,

Оценка статуса питания

Выявление дисгармоничного развития как проявления дезинтеграционных процессов в организме,

Выявление нарушений статуса питания как маркёра дефицитных состояний

Оценка микробиоценоза кишечника

Выявление признаков нарушения микробиоценоза, приводящих к нарушениям функционирования  комплекса СО кишечника - микрофлора

Является маркёром функциональных нарушений со стороны пищеварительной системы, пищеварительной недостаточности, микроэлементного дисбаланса

Оценка состояния ВНС (ИВТ, ВР, вегетативное обеспечение)

Определение признаков вегетативной дистонии

Оценка выраженности дизрегуляторных нарушений по гипоталамо-гипофизарной оси

Оценка тревожности, личностной и реактивной

Повышение личностной и реактивной тревожности

Развитие хронической стрессовой реакции

Применение шкалы выраженности депрессии

Выявление субдепрессивных и депрессивных расстройств

Усиление соматических проявлений, снижение продуктивности в умственной и физической работе.

Оценка социальной адаптированности

Снижение социальной адаптированности

Нарушение формирования социальной адаптации подростка.

Оценка когнитивных функций и интеллекта

Признаки интеллектуальной недостаточности вследствие снижения умственной работоспособности

Снижение адаптивных возможностей организма

Оценка качества жизни

Снижение качества жизни

Позволяет всесторонне  оценить психологические, социальные и другие аспекты болезни с точки зрения пациента

                                                                                       Таблица 7.

       Дифференцированное назначение препаратов в фазе ремиссии ХГД в зависимости от  выявленных нарушений гомеостатических параметров

Препарат

Нарушения нутритивного статуса

Нарушения

микроэлементного

гомеостаза

Изменения микрофлоры

Тревожность

Депрессивные состояния

когнитивных функций

ФС

+

+

+

Мультитабс

+

+

+

+

+

Бифиформ

+

Выводы

1. Хронический гастродуоденит у 45% детей протекает с выявлением 3 и более коморбидных гастроэнтерологических заболеваний: билиарных дисфункций у 71% больных, дисфункции сфинктера Одди по панкреатическому типу у 30%, синдрома раздражённого кишечника у 22%. Сопутствующая патология со стороны других органов и систем включает вегетативные дисфункции в 100% случаев, нарушения осанки у 86% детей, пролапс митрального клапана у 22%, гиперплазию щитовидной железы у 35,5%, неврозоподобные (23%) и астеноневротические состояния (46%), а также метаболические нарушения (обменные нефропатии, дислипидемии) и нарушения нутритивного статуса в виде избыточного веса (23%) и дефицита веса 1-2 ст. (28%). Индекс коморбидности более 4 всегда сопровождается сохранением морфологических признаков хронического гастродуоденита в фазе ремиссии.

2. Факторы риска развития хронического гастродуоденита, такие как перинатальный (отягощенное течение беременности и родов у матерей - RR=1,32 [0,94-1,67]), генетический фактор (наследственная отягощенность по патологии ЖКТ - RR = 2,78 [2,35; 3,47]) и фактор питания (искусственное вскармливание, нерациональное питание - RR=1,21 [0,95-1,54]) являются также факторами риска сопутствующих заболеваний (вегетативных дисфункций, нарушений осанки, метаболических нарушений, нарушений нутритивного статуса, функциональных кардиопатий, эндокринопатий), что может свидетельствовать об общности патогенетических механизмов их развития.

       3. С переходом хронического Helicobacter pylori-ассоциированного гастродуоденита из фазы обострения в фазу ремиссии на фоне успешной эрадикации хеликобактерной инфекции у детей исчезают боли в эпигастрии, однако усиливается диспепсический синдром, сохраняются астено-вегетативные и психоэмоциональные нарушения и снижение качества жизни. В фазе ремиссии, при существенном снижении частоты морфологических признаков воспаления, не происходит полного восстановления ни слизистой оболочки желудка (сохраняются явления атрофии и фиброза), ни слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (сохраняются уменьшение высоты энтероцитов ворсинок), что определяет выраженность дипептидазной и лактазной недостаточности.

  1. Состояние оксидантного статуса в фазе обострения характеризуется усилением процессов перекисного окисления липидов с увеличением общей оксидантной активности и уменьшением общей антиоксидантной активности плазмы крови. В фазе ремиссии отмечается тенденция к нормализации показателей перекисного окисления липидов, при отсутствии восстановления антиоксидантного статуса с сохраняющимся дефицитом общей антиоксидантной активности плазмы крови. Усиление процессов перекисного окисления липидов достоверно (р<0,05) связано с интенсивностью воспалительных морфологических изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны,  выраженностью болевого синдрома в фазе обострения,  дисрегенераторными изменениями в желудке и двенадцатиперстной кишке и клиническими проявлениями в фазе ремиссии.
  2. В фазе ремиссии хронического гастродуоденита концентрация большинства присутствующих в фазе обострения «токсичных» микроэлементов (мышьяк, никель, ртуть, свинец) в сыворотке крови достигает значений референтных показателей, за исключением мышьяка, однако сохраняется сниженный уровень эссенциальных микроэлементов (медь, марганец, селен, железо). Повышение концентрации «токсичных» микроэлементов достоверно (р<0,05) связано с интенсивностью воспалительных морфологических изменений гастродуоденальной слизистой оболочки и выраженностью болевого синдрома в фазе обострения, тогда как дефицит эссенциальных микроэлементов ассоциирован с дисрегенераторными изменениями в желудке и двенадцатиперстной кишке в фазе ремиссии заболевания.
  3. При хроническом гастродуодените, как в фазе обострения, так и в фазе ремиссии, в 100% случаев выявляется дисбактериоз кишечника, в т.ч. значимые изменения со стороны пристеночной микрофлоры, которые характеризуются уменьшением количества облигатной флоры (бифидобактерий, лактобактерий, пропионобактерий) и повышением численности условно-патогенной флоры (представителей семейства клостридий, стрептококков, грибов рода Candida). Выраженность нарушений микрофлоры кишечника достоверно (р<0,05)  связана с повышением уровня атерогенных фракций липопротеидов сыворотки крови и показателей, характеризующих интенсивность перекисного окисления липидов.

7. У детей с хроническим гастродуоденитом увеличение титра условно-патогенных бактерий (клостридий, грибов рода Candida), наряду со снижением концентрации меди и селена при повышении концентрации свинца в сыворотке крови, взаимосвязаны с нарушениями вегетативного статуса с преобладанием ваготонии и вегетативной дисфункции смешанного типа с асимпатикотоническим вегетативным обеспечением; выраженными изменения со стороны психоэмоционального статуса с повышенной ситуативной и личностной тревожностью, депрессивными нарушениями в виде субдепрессии со слабыми проявлениями тоски и преобладанием астении; снижением аналитико-синтетической деятельности и пространственного воображения, ухудшением когнитивных функций с нарушением зрительного восприятия, концентрации внимания и объёма оперативной памяти.

  8. На основании многофакторного анализа  выявлено, что наиболее значимыми факторами, влияющими на комплекс клинико-функциональных изменений и определяющими снижение качества жизни больных с хроническим гастродуоденитом в фазе ремиссии на фоне успешной эрадикации, являются эндоэкологический (изменение состояния биоценоза кишечника в виде уменьшения уровня бифидо- и лактобактерий и усиления роста клостридий и грибов рода Candida - RR=1,32 [1,12-1,63]), метаболический (дислипидемия, снижение общей антиоксидантной активности сыворотки крови, увеличение концентрации токсичных микроэлементов (мышьяка) и снижение концентрации селена, марганца, меди и цинка - RR=2,15 [1,67-2,64]), нутриционный (ожирение, белково-энергетическая недостаточность - RR=0,95 [0,82-1,14]) и психоэмоциональный  (личностная тревожность, депрессия, стресс - RR=1,16 [0,97-1,44]).

9. Комплексная, патогенетически обоснованная, дифференцированная противорецидивная терапия детей с хроническим гастродуоденитом в фазе ремиссии включает применение препаратов эссенциальных фосфолипидов при преобладающих изменениях психоэмоционального статуса и когнитивных функций на фоне изменения антиоксидантного статуса; длительное применение пробиотиков для коррекции нарушенной пристеночной кишечной микрофлоры при сохраняющемся синдроме диспепсии, назначение витаминно-минерального комплекса с пробиотиками при нарушениях нутритивного статуса и микроэлементного гомеостаза, микробиоценоза кишечника, психоэмоциональной сферы и когнитивных функций.

Практические рекомендации

1. Детям с хроническим гастродуоденитом необходимо рассчитывать индекс коморбидности, для определения дальнейшей тактики лечебно-диагностических мероприятий в фазе ремиссии.

2. Детям с высоким и средним индексом коморбидности (больше 4) рекомендуется проведение комплексного обследования в фазе ремиссии, включая: исследование гармоничности физического развития на основании центильной оценки антропометрических характеристик; нутритивного статуса с липидограммой; микроэлементного и антиоксидантного статусов; оценки состояния пристеночной микрофлоры; исследование состояния вегетативной нервной системы с определением исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения; определение психоэмоциональных и когнитивных особенностей с соответствующей клинической интерпретацией.

3. Детям с преимущественными нарушениями антиоксидантного статуса, липидного метаболизма, психоэмоциональных и когнитивных показателей рекомендуется применение эссенциальных фосфолипидов (Фосфатидилсерин 1 капс.  2 раза в день в течение 1 мес.).

4. При выявлении микроэлементного дисбаланса, нарушений нутритивного статуса с белково-энергетической недостаточностью и эндоэкологическими изменениями рекомендуется назначение витаминно-минерального комплекса с пробиотиками (Мультитабс иммуно плюс по 1 табл.  1 раз в день в течение 1 мес.).

5. Нарушения со стороны биоценоза кишечника требуют применения продолжительных курсов пробиотиков (Бифиорм 1 капс. х 2 раза в день до 2-3-х месяцев) для положительного воздействия на состояние пристеночной микрофлоры кишечника, недостаточно чувствительной к месячному курсу приёма пробиотиков. 

                                                                               

Список опубликованных работ по теме диссертации:

  1. Гурова М.М. Влияние эссенциальных фосфолипидов на формирование психоинтеллектуальных функций у детей / М.М. Гурова, Ю.П. Успенский // Материалы первой научно-практической конференции с международным участием «Интеллект и здоровье нации». – СПб., 2006. – С. 28-37.
  2. Питание, интеллект и микробиоценоз кишечника / Под редакцией Ткаченко Е.И., Успенского Ю.П. - СПб: Спецлит, 2006. - 365с. (531-553).
  3. Гурова М.М. Некоторые особенности состояния микрофлоры кишечника у детей с хроническими гастродуоденитами в периоде реконвалесценции и подходы к коррекции / М.М. Гурова, С.В. Зуев, Я.В. Дёмина и др. // Материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России. – Москва, 2007. – С.133-134.
  4. Гурова М.М. Клиническая эффективность применения витаминно-минеральных комплексов с пробиотиками у детей с хроническими гастродуоденитами в периоде реконвалесценции / М.М. Гурова, С.В. Зуев, О.В. Зайцев и др. // Материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России. – Москва, 2007. – С.134-135.
  5. Гурова М.М. Влияние эссенциальных фосфолипидов на формирование психоинтеллектуальных функций у детей / М.М. Гурова, Ю.П. Успенский // Материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России. – Москва, 2007. – С.76-77.
  6. Гурова М.М. Особенности психоинтеллектуальных характеристик у детей с хроническими гастродуоденитами / М.М. Гурова, С.В. Зуев,  Ю.П. Успенский // Детская гастроэнтерология. – 2007. - №1.- С. 8-12.
  7. Гурова М.М. Современные подходы к лечению детей с хроническими гастродуоденитами в периоде реконвалесценции / М.М. Гурова, С.В. Зуев, В.А. Афанасьев // Педиатрическая фармакология. 2007. том 4, №5. - С. 69 73.
  8. Гурова М.М. Современные подходы к питанию у детей / М.М. Гурова // Москва: МедЭкспрессПресс, 2007. -  147с.
  9. Гурова М.М. Эффективность применения пробиотиков в комплексном лечении детей с хроническими гастродуоденитами / М.М. Гурова, С.П. Гусева, Е.Д. Дутлова // Материалы XVI Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. – Москва, 2009. - С. 164 – 165.
  10. Гурова М.М. Особенности состояния интеллекта у детей с хроническими гастродуоденитами / М.М. Гурова, Ю.П. Успенский // Материалы XVI Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. - Москва, 2009. - С. 166- 167.
  11. Gurova M. Psychotic status’ peculiarities in older children with chronic gastritis / M. Gurova, I. Khmelevskaya // Материалы 4 Европейского педиатрического конгресса. - Москва, 2009. - С.56.
  12. Гурова М.М. Особенности вегетативной регуляции у детей с хроническими гастродуоденитами в зависимости от стадии заболевания / М.М. Гурова, С.П. Гусева, Е.Д. Дутлова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение №34: Материалы 15 Российской Гастроэнтерологической недели). – Москва, 2009. – С.191.
  13. Gurova M. The efficacy of triple therapy treatment with lactobacillus-containing probiotic in eradication Helicobacter pylori infection in children with gastroduodenitis / M. Gurova, S. Guseva, E. Dutlova // Gut (an International Journal of Gastroenterology and Hepatology). – 2009. - Vol. 58, Suppl.II. - P.A143.
  14. Гурова М.М. Применение пробиотических препаратов для оптимизации лечения хронических гастродуоденитов у детей и подростков /  М.М. Гурова // Педиатрия. 2010. - Том 89, №2. - С. 81-85.
  15. Гурова М.М. Особенности состояния верхних отделов пищеварительного тракта у детей с избытком массы тела и ожирением / А.А. Гусева, М.М. Гурова, И.В. Зоря // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2010. - №3 (19). - С. 19 20.
  16. Гурова М.М. Состояние микроэлементного и иммунного гомеостаза у детей с хроническими гастродуоденитами / М.М. Гурова, Л.В. Никитина, В.П. Новикова // Российский аллергологической журнал. 2010. - №5, вып.1. С. 83 84.
  17. Гурова М.М. Особенности состояния печени и желчевыделительных путей у детей с избытком массы тела / А.А. Гусева, М.М. Гурова, С.П. Гусева и др. //2-я Российская научная конференция «Педиатрия: из XIX в XXI век». С. Петербург, 15 октября 2010. - С. 22.
  18. Gurova M. Quality of life and associated factors in children with chronic gastritis / M. Gurova, S. Guseva, E. Dutlova // Gut (an International Journal of Gastroenterology and Hepatology). – 2010. - Vol. 59, Suppl. III. - P.A237.
  19. Гурова М.М. Содержание микроэлементов в рационах детей с хроническим гастродуоденитом и биохимические параметры костного метаболизма / В.П. Новикова, Д.А. Кузьмина, М.М. Гурова и др.// Материалы 5 Российского форума «Здоровое питание с рождения: медицина, образование, пищевые технологии». - СПб, 2010. - С.16-17. 
  20. Гурова М.М. Особенности питания детей с избыточным весом и ожирением на первом году жизни / А.А. Гусева, М.М. Гурова, С.П. Гусева и др.// Материалы 5 Российского форума «Здоровое питание с рождения: медицина, образование, пищевые технологии». -  СПб, 2010. - С.14-15.
  21. Гурова М.М. Особенности и характер питания детей с избыточным весом и ожирением в старшем возрасте / А.А. Гусева, М.М. Гурова, С.П. Гусева и др.// Материалы 5 Российского форума «Здоровое питание с рождения: медицина, образование, пищевые технологии». - СПб, 2010. - С.15-16.
  22. Гурова М.М. Факторы, влияющие на антифунгальную резистентность у детей с хроническими гастродуоденитами / М.М. Гурова, В.П. Новикова // Проблемы медицинской микологии. 2010.- Том 12, №4. - С. 10-13.
  23. Гурова М.М. Особенности гомеостатических параметров у детей с хроническими гастродуоденитами в периоде ремиссии / М.М. Гурова, В.П. Новикова // Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине: сборник трудов / под ред. А.П. Кудинова, Б.В. Крылова. - СПб. 2010.- Т.4.- С. 39 42.
  24. Гурова М.М. Предикторы метаболического синдрома при хронических гастродуоденитах у подростков / М.М. Гурова, В.П. Новикова, Ю.П. Успенский и др. // Профилактическая и клиническая медицина. - 2010. - №3-4. - С. 86 93.
  25. Гурова М.М. Морфологические особенности состояния желудка и двенадцатиперстной кишки у подростков с хроническими гастродуоденитами и нарушениями липидного спектра крови / В.П. Новикова, М.М. Гурова, Ю.П. Успенский и др. // Профилактическая и клиническая медицина. - 2010. - №3-4. - С. 126- 130.
  26. Гурова М.М. Особенности состояния гепатобилиарной системы и отдельных метаболических параметров у детей с избытком массы тела и ожирением / А.А. Гусева, М.М. Гурова, Е.В. Калугина и др. // Профилактическая и клиническая медицина. - 2010. - №3-4. - С. 195 – 196.
  27. Гурова М.М. Особенности вегетативной регуляции у детей подросткового возраста с хроническими гастродуоденитами в зависимости от стадии течения заболевания / М.М. Гурова, Ю.П. Успенский // Кубанский научный медицинский вестник. 2010. -  №8 (122). - С. 56-62.
  28. Гурова М.М. Качество жизни детей с хроническими гастродуоденитами / М.М. Гурова, И.Г. Хмелевская // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. - №11. С.16 22.
  29. Гурова М.М. Особенности интеллектуальных характеристик детей с хроническими гастродуоденитами / М.М. Гурова, И.Г. Хмелевская, Ю.П. Успенский // Материалы итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН, посвященной 76-летию Курского государственного медицинского университета. – Курск, 2011. - том 2. - С. 132 – 137.
  30. Гурова М.М. Состояние липидного и углеводного обменов у детей с избытком массы тела и ожирением / А.А. Гусева, М.М. Гурова, И.В. Зоря и др.// Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием. - Москва, 2011. - С.216.
  31. Гурова М.М. Социальная адаптированность и уровень стресса у детей подросткового возраста с хроническими гастродуоденитами / М.М. Гурова, С.П. Гусева, Е.Д. Дутлова // Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием. - Москва, 2011. - С.214.
  32. Гурова М.М. Уровень стресса и депрессии у детей подросткового возраста с хроническими гастродуоденитами / М.М. Гурова, Е.Д. Дутлова // XXXVII сессия ЦНИИ гастроэнтерологии XI съезд научного общества гастроэнтерологов России «Патология органов пищеварения и ассоциированные с ней заболевания. Проблемные вопросы и пути решения»: тезисы докладов. – Москва, 2011. - С. 19.
  33. Гурова М.М. Клинико-патогенетические особенности течения хронических гастродуоденитов у детей старшего возраста в периоде обострения и ремиссии / М.М. Гурова // Врач-аспирант. 2011. - 1.3. (44). - С. 412 418.
  34. Гурова М.М. Влияние психосоциальных факторов на интеллектуальные характеристики подростков с хроническими гастродуоденитами / М.М. Гурова, Ю.П. Успенский // Экология человека. 2011.- №4. С. 37-42.
  35. Гурова М.М. Факторы риска, влияющие на формирование хронических гастродуоденитов у детей / М.М. Гурова, В.П. Новикова // Врач-аспирант. 2011. - 2.4 (45). С. 642 - 649.
  36. Гурова М.М. Внежелудочно-кишечные проявления хронических гастродуоденитов / М.М. Гурова, В.П. Новикова, Ю.П. Успенский // Высокие технологии, образование, промышленность: сборник статей Одиннадцатой международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные исследования, разработка и применение высоких технологий в промышленности» / под ред. А.П. Кудинова. - СПб.: Изд-во Политехн.ун-та, 2011.- Т.3.- С. 244 248.
  37. Гурова М.М. Особенности психоэмоционального статуса детей подросткового возраста с хроническими гастродуоденитами / М.М. Гурова, Ю.П. Успенский // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - №1 (38). - С.141 - 145.
  38. Астенические расстройства в терапевтической практике: руководство по диагностике и лечению / под ред. А.В. Шаброва, С.Л. Соловьёвой. – СПб.:ИнформМед, 2011. – 288с.
  39. Гурова М.М. Влияние психосоциальных факторов на интеллектуальные характеристики подростков с хроническими гастродуоденитами / М. М. Гурова, Ю.П. Успенский // Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии: Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. – Курск: КГМУ, 2011. – С.163-164.
  40. Гурова М.М. Депрессивные расстройства у детей с хроническими гастродуоденитами / М. М. Гурова. – Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2011. - №1 (33). – Приложение. – С. 213.
  41. Комплексное лечение с использованием пробиотиков на основе лактобактерий у детей с хроническим гастродуоденитом в периоде ремиссии / В.П. Новикова, М.М.Гурова, О.М. Цех. // Комитет по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга. Усовершенствованная медицинская технология. СПб, 2011.-23 с.
  42. Гурова М.М. Комплексная фармакотерапия Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей / Л.В. Никитина, М.М. Гурова, П.В. Калуцкий, А.И. Лазарев// Российский аллергологический журнал. 2011. - №4, вып.1. С. 258 259.
  43. Гурова М.М. Особенности физического развития и состояние липидного метаболизма у детей с хроническими гастродуоденитами / М.М. Гурова, В.П. Новикова, Ю.П. Успенский // Профилактическая и клиническая медицина. Т.II(39), №2. 2011. С. 47 52.

Список сокращений

ГЭР - гастро-эзофагальный рефлюкс

ДГР – дуодено-гастральный рефлюкс

ДИ – доверительный интервал

ДПК – двенадцатиперстная кишка

ИК – индекс коморбидности

КЖ – качество жизни

МДА – малоновый диальдегид

ОШ – отношение шансов

ПОЛ – перекисное окисление липидов

СО – слизистая оболочка

СОЖ – слизистая оболочка желудка

УПФ – условно-патогенная флора

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ХГД – хронический гастродуоденит

НР – Helicobacter pylori







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.