WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

РЯБОВ Вячеслав Валерьевич

Влияние реперфузионной терапии и клеточной кардиомиопластики на структурно-функциональные изменения сердца, клиническое течение и отдаленные исходы у больных острым первичным трансмуральным передним инфарктом миокарда

14.00.06 – кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Томск - 2009

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН

Научный консультант:        

доктор медицинских наук, профессор        

Марков Валентин Алексеевич

Официальные оппоненты:

  доктор медицинских наук, профессор

       Мордовин Виктор Федорович

  доктор медицинских наук, профессор

         Ким Виталий Николаевич

  доктор медицинских наук, профессор

         Гриднева Татьяна Дмитриевна

Ведущая организация:

Институт клинической кардиологии им А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится: «28» апреля 2009 года в 9 часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при ГУ Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (634012, г. Томск, ул Киевская, 111а)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке

ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск.

Автореферат разослан «28» марта 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор          Ворожцова И.Н.                        

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Синдром хронической сердечной недостаточности (ХСН) частая причина заболеваемости и смертности (Агеев Ф.Т. и соавт., 2004; Арутюнов Г.П., 2003). Прогноз при ХСН плохой, поскольку 50% больных, умирает в течение 4 лет после постановки диагноза, а 50% больных умирают в течение 1 года в случае тяжелой ХСН (Ryden L. et al., 1999). При этом острый инфаркт миокарда (ОИМ) - ведущая причина, приводящая к развитию ХСН, несмотря на то, что прогноз и госпитальная летальность улучшены (Guidry U.C., 1999). Отдаленная летальность оставляет желать лучшего: от 17 до 35% больных умирают в течение 5 лет (Ndrepepa J. et al., 2004).

Ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) после ОИМ важное звено патогенеза ХСН. Однако основные закономерности этого процесса выявлены в период времени до широкого внедрения различных методов экстренной реперфузионной терапии ОИМ, а также препаратов обеспечивающих нейрогормональную разгрузку ЛЖ (Pfeffer M.A., 1985). Эхокардиография, выполненная на современной ультразвуковой системе, позволяет решить многие вопросы, связанные с оценкой прогноза болезни, структурного и функционального состояния камер сердца.

Вместе с тем, в ряде случаев результаты исследования зависят от качества серошкального изображения, которое не всегда оптимально (Алехин М.Н., 2004; Врублевский А.В. и соавт., 2007; Никитин Н.П. и соавт., 2000; Павлюкова Е.Н., 2002). Продолжается разработка и поиск технологий, которые бы позволяли выполнять количественную оценку регионарной и глобальной систолической функции ЛЖ. Режим тканевой допплерографии (ТМДЭхоКГ) - новое направление в современной эхокардиографии (Алехин М.Н., 2004; Врублевский А.В. и соват., 2007; Никитин Н.П., 2000; Павлюкова Е.Н., 2007). Вместе с тем, результаты работ, касающихся использования ТМДЭхоКГ для оценки систолической функции ЛЖ противоречивы, не всегда воспроизводимы, и пока, не определили значение, возможности и место данной технологии в кардиологии (Алехин М.Н. и соавт. 2005; Берштейн Л.Л., 2006; Sutherlend G.R. et al. 2006; Vinereanu D. et al., 1999).

Между тем в процессе развития медицинских технологий, накопления данных и знаний, произошла эволюция взглядов на патофизиологические модели прогрессирования ХСН: кардиальная, кардиоренальная, циркуляторная и нейрогуморальная (Беленков Ю.Н., 2004; Белоусов Ю.Б. 2001; Карпов Р.С., 2005; Мареев В.Ю., 2000). Одним из новых патофизиологических направлений, является возможная роль активации иммунной системы в патогенезе ХСН (Белоусов Ю.Б. и соавт., 2001; Насонов Е.Л. и соавт., 2004). И надо отметить, что здесь есть определенные достижения, но, в, то, же время, остается много открытых вопросов, касающихся патогенетической взаимосвязи ХСН и активности иммунной системы.

Вместе с тем, именно ухудшение насосных свойств сердца, в результате потери части кардиомиоцитов, т.е. миокардиальной недостаточности - основа инициации и прогрессирования ХСН. Экстренная реперфузия миокарда способна предупредить появление необратимых повреждений сердца и возникновение ХСН в случае, если пациент поступил в стационар в течение первых 3 - 6 ч от начала ОИМ (Glover M.B., 2008). Внедрение современных чрескожных эндоваскулярных вмешательств (ЧКВ) у больных ОИМ, определило некоторые перспективы в этом направлении. Показаны преимущества методик в отношении профилактики повторных коронарных событий и ХСН, определяемые полноценностью восстановления кровотока в инфарктсвязанной коронарной артерии (ИСКА) (Ганюков В.И. 2006; Bolognese L., 2002; Bonnefoy E., 2002; Schomig A., 2000). Вместе с тем, данные, касающиеся процессов постинфарктного ремоделирования после ЧКВ неоднозначны. Не ясно, происходит ли ремоделирование сердца в этом случае, и в какой степени оно выражено. Открыт вопрос о влиянии отсроченной ангиопластики и стентирования ИСКА, процедуры наиболее часто применяемой в условиях российской действительности, на процессы структурно-функциональной перестройки миокарда ЛЖ при ОИМ.

Вместе с тем, очевидно, что ни тромболитики, блокаторы бета-адренорецепторов и иАПФ, ЧКВ и АКШ не стали решением проблемы больных ОИМ и ХСН. В лучшем случае удается добиться снижение риска смерти на 35% (Мареев В.Ю. и соавт., 2003). В этой связи надежды возлагаются на возможность восполнения утраченного объема кардиомиоцитов (Беленков Ю.Н., 2003; Бокерия Л.А. и соавт., 2004; Бочков Н.П., 2006; Рахмат-Заде Т.М. и соавт., 2007; Шахов В.П. и соавт., 2004; Шевченко Ю.Л., 2005; Шумаков В.И. и соавт., 2003).

В течение последних 15 лет выполнены экспериментальные работы, изучавших возможности клеточной терапии в различных моделях ОИМ (Казаков А.В., и соавт., 2005; Шахов В.П. и соавт., 2005; Bolli R., 2002; Olivetti G. et al., 1996; Orlic D. et al, 2001; Orlic D., 2002). Особенности данных исследований не позволяют получить однозначных результатов, однако, признается факт, что эффект от введения клеток при экспериментальном ИМ есть.

Выполнены первые клинические исследования по эффективности и безопасности клеточной кардиомиопластики, которые свидетельствуют об обнадеживающих результатах (Казаков А.В. и соавт., 2005; Шахов В.П. и соавт., 2005; Bolli R., 2002; Olivetti G. et al., 1996; Orlic D., 2001; Orlic D., 2002).

В то же время результаты клинических рандомизированных исследований поставили под сомнение безусловную эффективность клеточной терапии, всё чаще обсуждается вопрос о поспешности сформулированных ранее выводов (Lunde K. et al., 2006; Schchinger V. et al., 2006; Wollert K.C. et al., 2004). Кроме того, не изучено влияние этого вида терапии на процессы воспаления и иммунную систему при ОИМ. Спорными остаются вопросы о безопасности и эффективности применения аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга (МККМ) у больных ОИМ.

Таким образом, актуальность исследования обусловлена необходимостью дальнейшего изучения патофизиологических механизмов постинфарктной структурно-функциональной перестройки миокарда ЛЖ, понимание которых, несомненно, будет способствовать появлению новых патогенетически обоснованных методов коррекции этого процесса, что, в конечном итоге, будет способствовать профилактике развития ХСН и приведет к снижению летальности у этой тяжелой категории больных.

Цель исследования. Изучить динамику и взаимоотношения структурно-геометрических и функциональных показателей левого желудочка у больных после острого переднего инфаркта миокарда, используя серийное ультразвуковое исследование сердца в ранние и отдаленные сроки (5 лет) заболевания, а также оценить значение иммунологических механизмов в процессе постинфарктного ремоделирования сердца и формирования сердечной недостаточности. В сравнительном аспекте исследовать влияние на клинико-эхокардиографические параметры миокарда левого желудочка вида экстренной реперфузионной терапии, а также безопасность и клиническую эффективность, влияние на процессы постинфарктного ремоделирования сердца трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга клеток костного мозга.

Задачи исследования

  1. Провести анализ динамики показателей геометрии и функции левого желудочка у больных после острого первичного трансмурального инфаркта миокарда передней локализации в ранние и отдаленные (5 лет) сроки заболевания.
  2. Оценить взаимосвязь между изменением структурных (геометрических) и функциональных параметров левого желудочка в ранние и отдаленные сроки острого первичного трансмурального инфаркта миокарда передней локализации.
  3. По результатам длительного наблюдения (5 лет) после острого инфаркта миокарда определить особенности динамики функциональных и геометрических показателей левого желудочка в ранние сроки заболевания в зависимости от исходов болезни.
  4. На основании многократного ультразвукового исследования сердца определить диагностическое значение параметров тканевой допплерографии в оценке нарушений систолической функции левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда.
  5. В зависимости от вида реканализации инфарктсвязанной коронарной артерии определить особенности клинико-эхокардиографических параметров у больных после острого переднего инфаркта миокарда.
  6. Изучить состояние системы цитокиновой регуляции в ответ на повреждение миокарда в результате острого инфаркта миокарда и взаимоотношение ее активности с клинико-эхокардиографическими показателями.
  7. Исследовать динамику и взаимоотношение с клинико-эхокардиографическими параметрами сердечной формы белка переносчика свободных жирных кислот у больных острым первичным крупноочаговым инфарктом миокарда.
  8. Разработать способ выделения мононуклеарных клеток костного мозга человека, изучить безопасность и переносимость внутрикоронарной трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга у больных острым инфарктом миокарда.
  9. Оценить распределение в организме человека аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга после их внутрикоронарного введения у больных острым инфарктом миокарда.
  10. По результатам проспективного 6-месячного наблюдения изучить влияние трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга на клиническое течение инфаркта миокарда, процессы структурно-функциональной перестройки миокарда левого желудочка и состояние миокардиальной перфузии.

Научная новизна

Впервые при длительном проспективном (5 лет) наблюдении выполнен анализ динамики функции сердца у больных после острого переднего первичного инфаркта миокарда в условиях современной реперфузионной и разгрузочной терапии используя серийное ультразвуковое исследование сердца. Представлена комплексная характеристика процессов постинфарктной структурно-функциональной перестройки миокарда левого желудочка в зависимости от различных клинико-анамнестических факторов.

В рамках сравнительного клиникоэхокардиографического исследования получены новые данные об особенностях ремоделирования сердца в зависимости от способа реперфузионной терапии острого инфаркта миокарда. Впервые показано эквивалентное профилактирующее влияние на ремоделирование сердца традиционного и ускоренного способа введения половинной дозы стрептокиназы больным острым первичным инфарктом миокарда. Установлено впервые, что при инвазивной стратегии лечения больных острым инфарктом с подъемом сегмента ST независимо от первичного или отсроченного вмешательства, поздняя дилатация левого желудочка выражена в меньшей степени в сравнении с группами консервативной терапии.

Установлено, что стратегия не самого экстренного чрескожного вмешательства, после своевременно выполненного тромболизиса, может быть альтернативой первичной ангиопластике и стентированию.

Получены новые данные о значении системы цитокиновой регуляции в ответ на повреждение миокарда в результате острого инфаркта миокарда. Впервые выявлена широкая вариабельность индивидуальных значений сывороточного уровня ФНО и ИЛ-1β у больных острым инфарктом миокарда. Обнаружены взаимосвязи содержания в периферической крови провоспалительных цитокинов с различными клинико-анамнестическими параметрами больных. Установлено что, старший возраст, меньшая площадь поверхности тела, более продолжительный стаж стенокардии, наличие постинфарктной стенокардии, наличие признаков острой сердечной недостаточности, нарушения сердечного ритма и большая величина КДИ ЛЖ на 21-е сутки ИМ факторы, ассоциирующиеся с низким уровнем содержания ФНО в периферической крови.

Впервые выполнено рандомизированное контролируемое исследование, посвященное изучению эффективности и безопасности трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга при остром первичном трансмуральном инфаркте миокарда.

Получены новые данные о распределении аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга в организме больных острым инфарктом миокарда после их внутрикоронарного введения, о влиянии трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга на уровень провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в периферической крови у больных острым первичным инфарктом миокарда.

В условиях клинического исследования оценен эффект трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга на насосную и сократительную функцию левого желудочка у больных острым первичным трансмуральным инфарктом миокарда.

Впервые изучена вариабельность повторных измерений и повторного исследования средней скорости смещения сегментов при тканевой цветовой допплерэхокардиографии, установлена вариабельность показателей нормы в зависимости от анатомической области. Показаны возможности и ограничения метода в оценке нарушений систолической функции левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда.

Практическая значимость

На основе полученных данных расширены представления о механизмах структурно-функциональной перестройки миокарда левого желудочка у больных острым первичным передним инфарктом миокарда и значении современной реперфузионной терапии острого инфаркта миокарда.

Результаты исследования, установившие низкую приверженность к рекомендованной разгрузочной нейрогормональной и липидснижающей терапии, а так же низкой частоты процедур реваскуляризации при 3-сосудистом поражении венечного русла у больных после острого переднего первичного инфаркта миокарда свидетельствуют о необходимости более агрессивной тактики ведения этой категории больных на амбулаторном этапе наблюдения.

Обоснована возможность применения технологии цветовой тканевой допплерографии у больных инфарктом миокарда, установлено, что средняя от всех отделов фиброзного кольца митрального клапана систолическая скорость смещения позволяет оценивать глобальную продольную функцию ЛЖ в ситуациях с неоптимальным серошкальным изображением эндокарда левого желудочка.

Выполненный анализ данных позволил констатировать факт, что такие инструменты определения размера поражения ЛЖ как QRS индекс стандартной ЭКГ и индекс нарушения локальной сократимости ЛЖ не потеряли своего значения в условиях современной кардиологии и по-прежнему могут использоваться для оценки степени поражения миокарда ЛЖ при остром инфаркте миокарда.

Выявленные особенности содержания провоспалительных цитокинов и их динамики у больных острым инфарктом миокарда необходимо учитывать при решении вопросов связанных с цитокинотерапией у этой категории больных. При этом динамика содержания ФНО и его взаимоотношения с клинико-эхокардиографическими параметрами свидетельствует о том, что его повышение в ранние сроки инфаркта миокарда не является показанием с терапии направленной на подавление его активности, поскольку видимо, он оказывает протективную и координирующую роль в процессах заживления при остром инфаркте миокарда.

Определенная кинетика белка переносчика свободных жирных кислот определяет перспективы его использования для диагностики рецидивов инфаркта миокарда и реокклюзий симптомзависимой артерии после реперфузионной терапии острого инфаркта миокарда.

На основании результатов сравнительного клинического исследования обосновано применение ускоренного способа введения половинной дозы стрептокиназы, поскольку способ оказывает одинаковое профилактирующее влияние на ремоделирование ЛЖ после острого первичного инфаркта миокарда.

Впервые показано, что инвазивная стратегия лечения больных независимо от первичного или отсроченного вмешательства, оказывает выраженный профилактический эффект на развитие поздней дилатации левого желудочка у больных после первичного инфаркта миокарда, а фармакоинвазивная стратегия у больных первичным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST является оптимальной.

Разработанный способ выделения аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга и способ лечения больных инфарктом миокарда могут быть использованы для дальнейших исследовательских разработок нового направления в кардиологии регенерационной терапии. Это, в свою очередь, в последующем поможет определиться с выбором оптимального типа клеток, сроков и показаний к проведению клеточной терапии.

Положения, выносимые на защиту

  1. Структурно-функциональная перестройка миокарда левого желудочка в условиях реперфузионной и разгрузочной терапии у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST носит адаптивный характер в течение длительного 5-летнего периода наблюдения и направлена на восстановление функциональных параметров сердца.
  2. Развитие позднего ремоделирования левого желудочка дезадаптивного характера, обусловлено повторными коронарными событиями, и является морфологическим субстратом хронической сердечной недостаточности у больных после острого первичного переднего инфаркта миокарда.
  3. Клинические преимущества инвазивной стратегии ведения больных с острым первичным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST выявляются в отдаленный период наблюдения, поскольку фибринолитическая терапия связана с большим риском повторных коронарных событий. При этом стратегия не самого экстренного чрескожного коронарного вмешательства, после своевременно выполненного тромболизиса, может быть альтернативой первичной ангиопластике.
  4. Клеточная кардиомиопластика аутологичными мононуклеарными клетками костного мозга является безопасным методом лечения не вызывает дополнительного повреждения миокарда, не провоцирует появления злокачественных аритмий. Трансплантация аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга у больных острым первичным трансмуральным инфарктом миокарда не влияет на частоту развития признаков коронарной недостаточности, степень выраженности хронической сердечной недостаточности и летальность в течение госпитального и 6-месячного периодов наблюдения.
  5. Трансплантация аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга способна восстановить правильный баланс между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами у больных острым первичным трансмуральным инфарктом миокарда.
  6. Терапия аутологичными мононуклеарными клетками костного мозга не оказывает влияния на динамику сократительной и насосной функции сердца по данным эхокардиографического обследования больных в течение 6-месячного периода наблюдения после острого первичного трансмурального инфаркта миокарда.

Внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертационной работы явились основным разделом 2 тем НИР основного плана ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, отражены в 2 научных проектах, поддержанных грантовым финансированием регионального и федерального характера. Основные положения работы используются в клинической практике и научной деятельности ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре кардиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета Росздрава г. Томска.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждались на: Российском национальном конгрессе кардиологов, (Москва, 2001); Международном конгрессе “International Congress on Coronary Artery Disease – from Prevention to Intervention”, (Прага, 2001); Ежегодных съездах специалистов по сердечной недостаточности, (Москва, 2001, 2002, 2003, 2004); Х Конгрессе ”Человек и лекарство”, (Москва, 2003); V Российской конференции “Реабилитация больных сердечно-сосудистой патологией”, (Москва, 2003); X Международной конференции “Ангиодоп – 2003”(Москва, 2003); X научно-практической конференции с международным участием, (Тюмень, 2003); 4-м Всероссийском съезде специалистов по ультразвуковой диагностики, (Москва, 2003); IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, (Москва, 2003); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием “Проблемы и перспективы клинической фармакологии, (Барнаул, 2004); Российском национальном конгрессе кардиологов “Российская кардиология: от центра к регионам, (Томск, 2004); Региональной конференции посвященной 25-летию ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, (Томск, 2005); Региональной конференции «Фармакологическая регуляция стволовой клетки», (Томск, 2005); Региональной конференции “Клинические и фундаментальные проблемы клеточных биотехнологий”, (Новосибирск 2005); XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», (Москва, 2006); X Всероссийском научном форуме с международным участием «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии», (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийской и международной конференции «Стволовые клетки и перспективы их использования в здравоохранении», (Москва, 2006); Российской конференции «Новые технологии повышения эффективности вмешательств в кардиологии и кардиохирургии», (Москва, 2006); XV Всемирном Конгрессе Международного Кардиологического Допплеровского Общества совместно со Всероссийской научно-практической конференцией по сердечной и ресинхронизирующей терапии и кардиоверсии-дефибрилляции, (Тюмень, 2006); Российской конференции «Методы лечения ишемической болезни сердца – взгляд в будущее», (Новосибирск, 2006); I конгрессе терапевтов России «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации», (Москва, 2006); Ежегодной Всероссийской и международной конференции “Стволовые клетки и перспективы их использования в здравоохранении”, (Москва, 2006); Конференции “Новые технологии повышения эффективности вмешательств в кардиологии и кардиохирургии”, (Москва, 2006); Ежегодной международной конференции “Сердечная недостаточность”, (Хельсинки, Финляндия, 2006); Ежегодной международной конференции “ EUROECHO 10 ”, (Прага, 2006); I конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности, (Москва, 2006); II съезде кардиологов Сибирского федерального округа, (Томск, 2007); отчётной научной сессии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (1997-2007 гг.) (Томск, 2007); Международной конференции “Новые подходы к терапии и профилактике ишемических и реперфузионных повреждений сердца, (Томск, 2008); III съезд кардиологов Сибирского федерального округа, (Красноярск, 2008) Заседании областного общества кардиологов (Томск, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 73 научных работы, из них 25 статей в рецензируемых журналах из перечня ВАК, 2 главы в коллективной монографии, 2 патента.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 484 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 73 рисунками, 84 таблицы. Список литературы включает 603 источника (151 отечественных источника и 452 иностранных).

Личный вклад автора заключается в проведении всех клинических и эхокардиографических фрагментов работы, от момента планирования исследования, сбора первичной научной документации, формирования базы данных до статистической обработки материалов и их анализ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, представлены его цель, задачи, раскрыты научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена проблеме структурно-функциональной перестройки миокарда ЛЖ в условиях современной реперфузионной терапии ОИМ. В разделе 1.1. изложен обзор научной литературы. Описание объекта исследования и его основных этапов изложены в разделе 1.2. Обследовали пациентов с ОИМ последовательно поступавших в отделение неотложной кардиологии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН с января 1997 г. по ноябрь 2007 г. Основанием для установления диагноза ОИМ служили рекомендации ВОЗ. Критериями включения пациентов в исследование были: возраст до 75 лет, первый крупноочаговый ИМ, локализация некроза в передней стенке ЛЖ, срок поступления в отделение в первые 12 часов ОИМ. Критерии исключения пациентов из исследования: неудовлетворительная визуализация сердца при его УЗИ, острая сердечная недостаточность (ОСН) IV ФК, гипотония - систолическое АД ниже 100 мм рт.ст., синусовая брадикардия - ЧСС ниже 50 уд. в мин, внутрижелудочковая (QRS > 0,11 сек.) и атриовентрикулярная блокада, фибрилляция предсердий, анамнез ХСН III–IV ФК, пороки сердца, тяжелая сопутствующая патология.

На момент поступления в отделение вышеуказанным условиям соответствовали 200 больных. Однако, у 20 из них не сформировался крупноочаговый ИМ, хотя на исходной ЭКГ были признаки типичного синдрома STEMI; у 11 больных была неоптимальная визуализация сердца; 1 пациентка переведена в хирургический стационар. В итоге в исследовании включено 168 больных. У всех получено информированное согласие на проведение исследований.

В качестве реперфузионной терапии применяли системный тромболизис или при наличии противопоказаний к тромболитической терапии (ТЛТ), первичное ЧКВ и стентирование венечной артерии. Системную ТЛТ проводили стрепокиназой 1500000 ЕД в/в капельно в течение 45-60 минут или по ускоренной методике - 750000 ЕД в/в струйно в течение 10 мин; проурокиназой 2000000 ЕД, альтеплазой по схеме рекомендованной европейским обществом кардиологов. В случае применения ТЛТ части больным выполняли отсроченное ЧКВ на 7-21-й день болезни.

Факт реперфузии ИСКА устанавливали по косвенным критериям (Schroder R. et al., 1994), части больным определяли прямым методом – контрастной коронарной ангиографией.

Коронарную ангиографию (КАГ) выполняли по единой схеме на ангиографическом комплексе «Coroscop-U» фирмы «Siemens» (Германия) и компьютерной системе «ACOM» той же фирмы. Учитывали количество пораженных коронарных артерий, степень и локализацию поражения. Стенозирующий атеросклероз регистрировался при наличии сужения просвета коронарной артерии на 50% и более.

Всем больным при отсутствии противопоказаний была назначена медикаментозная терапия, включающая ацетилсалициловую кислоту, клопидогрель, иАПФ, антиангинальные препараты назначали в соответствии со стандартной практикой.

Определяли и оценивали следующие клинические параметры: клинико-демографические параметры, факторы риска коронарного атеросклероза (артериальная гипертония, курение, сахарный диабет, дислипопротеинемия, семейный анамнез ИБС, избыточная масса тела (индекс Кетле = масса тела(кг)/рост(м2) при его значении 30)), тяжесть ОСН при поступлении и во время госпитального периода наблюдения определяли по классификации T. Killip (1967), оценку тяжести ХСН осуществляли при выписке больных из стационара и при дальнейшем наблюдении по критериям функциональных классов NYHA, оценку признаков коронарной недостаточности определяли по стажу стенокардии до ОИМ, наличию и продолжительности предынфарктной стенокардии, возникновению приступов постинфарктной стенокардии и потребности в сублингвальном приёме нитроглицерина, по развитию рецидивов и повторных ИМ, эпизодов нестабильной стенокардии в течение госпитального и проспективного наблюдения, летальные исходы, развитие осложнений ИМ (нарушений ритма и проводимости сердца, сердечной недостаточности, эпистенокардического перикардита, аневризмы сердца, тромбоэндокардита, синдрома Дресслера, рецидивирования ИМ, разрыва сердца.) определяли на основании общепринятых критериев (Крыжановский В.А., 2001; Руда М.Я., 1981; Сыркин А.Л., 1998), качество жизни пациентов оценивали с помощью Миннесотского опросника качества жизни у больных с ХСН, адаптированного к условиям нашей страны (Гендлин Г.Е. и соавт., 2000). Исходно, через 6 и 12 мес после ОИМ определяли ТФН с помощью теста 6-минутной ходьбы.

Для удобства анализа использовали такое понятия, как «конечная точка». Конечными точками (первичными критериями оценки) были определены следующие документированные события: смерть, рецидивирующий или повторный ИМ, нестабильная стенокардия, стабильная стенокардия, рестеноз стентированной ИСКА, степень тяжести ХСН.

Все данные аккумулировали в разработанной базе данных для больных ОИМ с помощью редактора баз данных MS Access 2003. Статистический анализ данных проводился с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA» for Windows (version 6.0).

Полное обследование прошли 168 больных в возрасте от 25 до 72 лет с первым ОИМ передней локализации. Анамнестические и исходные клинические данные больных представлены в табл. 1. Преобладающую долю больных (81%) составили мужчины. Большинство пациентов принадлежали к средней и пожилой возрастным группам. Более половины больных (54%) не имели в анамнезе клинических проявлений ИБС. В изученной группе больных, более половины (56%) доставлены в отделение неотложной кардиологии в пределах первых 3 ч от начала ОИМ. В первые 6 ч госпитализированы 139 (83%) больных. Время поступления больных в среднем по группе составило 2,5 ч. Вместе с тем 1/3 больных поступала в отделение поздно. В связи с этим необходимо обратить внимание, что изученная группа пациентов представляет собой несколько смещенную выборку от общей популяции больных ОИМ, т. е. отличается от нее по ряду параметров (Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э., 1998). Больные вошедшие, представляли категорию больных с относительно невысоким риском развития осложнений ОИМ. С другой стороны изученная популяция больных наиболее близка к выборкам больших многоцентровых исследований, что позволило выполнить анализ полученных данных с учетом результатов других исследовательских групп. И в то же время, по нашему мнению, это позволило приблизиться к более валидной оценке ремоделирования сердца после ОИМ в условиях экстренной реперфузионной терапии исключив, значение множества факторов, сопровождающих и отличающих клинические исследования от моделируемых испытаний.

Клиническое течение и методы лечения первичного переднего ОИМ описаны в разделе 1.3. Экстренная реперфузионная терапия выполнена 146 (87%) больным, причем в 95% случаев она была эффективной. Надо отметить, что в половине случаев проходимость ИСКА верифицирована экстренной коронарной ангиографией. Время реперфузии ИСКА составило 5,5±3,2 ч. В 1/3 случаев в качестве экстренной реперфузионной терапии применен метод ускоренного в/в введения стрептокиназы (Марков и соавт., 1987). Традиционное в/в введение стрептокиназы выполнено 47 больным, что составило 28%. В 2 (1%) случаях использовали проурокиназу, а 9 (5%) больным ТЛТ выполнена альтеплазой. Надо отметить, что в 7% случаев реперфузионную терапию не выполняли, поскольку у больных были признаки спонтанной реканализации ИСКА.

Как мы уже отмечали 68 (46%) больным выполнена экстренная коронарная ангиография. Причем в 13 (8%) случаях она завершилась первичным ЧКВ и  стентированием ИСКА, а у 6 (4%) больных спасительной ангиопластикой и стентированием ИСКА. Следует отметить, что в исследованной группе больных, части из них 12 (7%) выполнена только первичная ангиопластика, а в 6 (4%) случаях спасительная ангиопластика ИСКА.

Среди осложнений ОИМ основную долю составили СН и нарушения сердечного ритма и проводимости. Также достаточно часто развивались аневризма ЛЖ и перикардит (рис.1). Один больной умер на 10-е сутки ОИМ в результате рецидивирующего ИМ и наружного разрыва миокарда. Завершая этот фрагмент описания группы обследованных больных, следует подчеркнуть что, частота наблюдаемых осложнений в целом соответствует их встречаемости в общей популяции больных ОИМ (Крыжановский В.А., 2001; Руда М.Я., 1981; Сыркин А.Л., 1998).

Рис. 1. Структура госпитальных осложнений у обследованных больных ОИМ.

В разделе 1.4. представлена динамика некоторых линейных размеров сердца, функциональных и геометрических показателей ЛЖ у пациентов в ранние сроки после переднего ОИМ. Первая эхокардиография выполнена в через 8,4±5,2 ч, исследование повторяли на 2-е, 3-и, 7е, 10-е, 21-е сутки ОИМ. Исследования выполнены на ультразвуковых аппаратах “Sim 5000 Plus” (Италия) механическим датчиком с частотой 2,5 МГц, “Acuson 128 XP/10»” (США) с помощью электронного датчика, имеющего частоту 2,5 МГц и ультразвуковой системе “VIVID 7”, GE.

Для динамической оценки структурно-функционального состояния ЛЖ у больных ОИМ использовали показатели, характеризующие сократительную, насосную, диастолическую функцию ЛЖ, параметры, отражающие геометрическую форму и нарушение локальной сократимости ЛЖ. Обследование выполнено у всех больных, при анализе его результатов в зависимости от эффективности реперфузионной терапии сформировано 2 группы. Первую группу составили больные с восстановленной проходимостью ИСКА, вторую без таковой. Группы были сопоставимы по исходным клиническим и анамнестическим показателям.

Таблица 1

Исходная клинико-анамнестическая характеристика пациентов, n (%), M±SD

Клинические показатели

Количественная характеристика показателей

1

2

Возраст, годы

55,7±11,2

Мужчины / женщины

136 (81%) / 32(19%)

Рост, см / вес, кг

170,5±9,1 / 78,5±12,9

Площадь поверхности тела, м2

1,9±0,2

Распределение больных по возрасту

< 40 лет

12 (7%)

41-50 лет

41 (24%)

51-64 лет

70 (42%)

> 65 лет

45 (27%)

Коронарный стаж

- отсутствует

91 (54%)

- до 1 года

45 (27%)

- от 1 до 3 лет

9 (5%)

- от 3 до 5 и более лет

23 (14%)

Предынфарктная стенокардия

90 (54%)

Предынфарктная стенокардия дни до ИМ

7±9

Факторы риска ИБС

Артериальная гипертония

119 (71%)

Курение

122 (73%)

Сахарный диабет

22 (13%)

Дислипопротеинемия (n=128)

117 (76%)

Отягощенный семейный анамнез ИБС

67 (40%)

Избыточная масса тела (индекс Кетле >27)

47 (28%)

Сопутствующие заболевания

Хронические заболевания легких

83 (49%)

Язвенная болезнь

23 (14%)

Заболевания почек

34 (20%)

Атеросклероз периферических артерий

18(11%)

ОНМК в анамнезе

6(4%)

Продолжение таблицы 1

1

2

Время от начала ИМ до поступления в ПИТ, часы (медиана, 25 и 75 процентили)

2,5 (1,8;4,0)

Доставлены в ПИТ в первые 3 часа от ИМ

  • через 4-6 часов
  • позднее 6 часов и до 24 часов
  • позднее 24 часов

94 (56%)

45 (27%)

20 (12%)

9 (5%)

Острая левожелудочковая недостаточность при поступлении

- I

93 (55%)

- II

64 (38%)

- III

11 (7%)

АД, ЧСС при поступлении в БИТ

АД систолическое, мм рт.ст.

118±19

АД диастолическое, мм рт.ст.

76±12

Частота сердечных сокращений, уд. в мин

75±14

Установлено, что при исходно нормальных размерах ПЖ, его величина не претерпевала изменений в независимо от эффективности реперфузионной терапии. Обнаружено, что к 10-ым и 21-ым суткам ОИМ наблюдается истончение базального сегмента МЖП с 9,9±2,1 мм до 9,6±2,0 и 9,3±2,1 мм, р<0,05, только при неэффективной реперфузионной терапии. Динамический контроль за состоянием ЛП выявил, что увеличение его переднезаднего размера наблюдается с 5-ых суток ИМ (35,5±5,3 против 36,9±5,1, р<0,05), достигая максимума на 10-е сутки болезни, дальнейшего к 21-ым суткам его увеличения не происходило. Различий в степени и во времени увеличения ЛП в зависимости от проходимости ИСКА не выявлено.

Увеличение диастолических размеров и объемов ЛЖ относительно 1-х суток ИМ происходило с 5-7-го дня заболевания (табл.2), преимущественно за счет прироста поперечных диаметров ЛЖ (D 1, D 2, d 2, d 3). «Сферификацию» ЛЖ наблюдали у больных обеих групп, это проявлялось одинаковой степенью уменьшения ИС 1. Это, скорее всего, связано с одновременным приростом как d 1, так и d 2 у больных 2-й группы, тогда как у больных 1-й группы наблюдали увеличение d2.

Изменение поперечных и продольного размеров ЛЖ, обуславливали некоторые различия в величине КДО ЛЖ. У больных 1-й группы увеличение КДО ЛЖ достигало достоверности к 5-7 суткам ОИМ, его прирост на 10-е сутки составил 13%. Дальнейшей дилатации ЛЖ к 21-ым суткам ИМ не происходило, и в конечном итоге перед выпиской больных из клиники КДО ЛЖ увеличивался в среднем на 15%.

У больных 2-й группы увеличение ЛЖ наблюдали уже ко 2-ым суткам ОИМ. Кроме этого в этот же срок болезни КДО ЛЖ становился достоверно большим в сравнении с 1- й группой. Увеличение ЛЖ прогрессировало до 10-х суток ИМ и составило 23%. Максимальное изменение индекса эксцентриситета (ИЭ), наблюдалось на 2-е сутки ИМ и сохранялось в течение всего госпитального периода. Степень выраженности и сроки изменения ИЭ были одинаковыми у больных обеих групп.

Таким образом, нарушение конфигурации ЛЖ у обследованной категории пациентов с первым ОИМ передней локализации характеризовалось его расширением и нарастанием сферичности за счет преимущественного прироста поперечных диаметров ЛЖ в сроки с 5-6-х по 10-е сутки ОИМ.

Изменение гемодинамики и сократительной функции ЛЖ в ранние сроки ОИМ описаны в разделе 1.4.2. Установлено, что максимальные нарушения сократительной и насосной функции ЛЖ у больных с первым ОИМ передней локализации и эффективной реперфузионной терапией отмечали на 2-3-и сутки заболевания, с 5-6-х по 10-е сутки происходило улучшение и стабилизации функционального состояния миокарда ЛЖ (табл.3). У больных с неэффективной реперфузионной терапией снижение сократительной функции ЛЖ выявляли уже в 1-е сутки болезни, что приводило к снижению насосной функции ЛЖ на 2-е сутки, а последующая стабилизация величины УО и СВ ЛЖ была связана в большей степени с увеличением преднагрузки, а не улучшением локальной сократительной функции ЛЖ. Следует отметить, что у обследованных больных мы не обнаружили таких срочных компенсаторных реакций на повреждение и снижение насосной функции ЛЖ как увеличение ЧСС и УПС, что, видимо, обусловлено современной разгрузочной терапией ОИМ.

В разделе 1.4.3. описаны изменения некоторых показателей диастолической функции ЛЖ и индекса глобальной функции ЛЖ (индекс Tei) у пациентов в ранние сроки ОИМ. В первые сутки ОИМ у всех больных установлено нарушение релаксации ЛЖ, что проявлялось снижением отношения пиков E/A менее 1. Начиная с 5-х, а в случае со 2-й группой с 7-х, установлено увеличение этого показателя более 1. По срокам такая “нормализация” трансмитрального кровотока соответствовала увеличению переднезаднего размера ЛП. Что, скорее всего, свидетельствует о формировании так называемого “псевдонормального” паттерна трансмитрального потока, обусловленного увеличением преднагрузки ЛЖ. Анализ динамики времени изоволюметрического расслабления ЛЖ показал, что на протяжении до 10-х суток ИМ у больных наблюдалось его уменьшение, тогда как на 21-е сутки ОИМ выявлено его увеличение.

Анализ динамики индекса Tei, установил, его увеличение соответствующее умеренному снижению функции ЛЖ на 1-е сутки ИМ. У больных с неэффективной реперфузионной терапией он был большим уже в 1-е сутки ОИМ. При этом далее на 2-е и 3-и сутки ИМ выявлена однотипная динамика этого показателя у всех больных - увеличение. А затем достоверное снижение этого параметра к 10-м суткам болезни. Однако, если в 1-й группе в последующем он не изменялся, то у больных 2-й группы его значение достигало уровня, полученного при первом исследовании.

Взаимоотношение изменений геометрии ЛЖ и его функции в ранние сроки после ОИМ представлены в разделе 1.5. Выявлена отрицательная корреляционная связь между степенью прироста КДО ЛЖ и ИС 1 на 10-е и 21-е сутки ИМ (r=-0,4; p=0,000 и r=-0,44, р=0,0000 соотв.). Иными словами установлено, что пациентов с первым ОИМ передней локализации получивших эффективную реперфузионную терапию расширение ЛЖ ассоциировалось с нарастанием его сферичности. Указанное выше справедливо и в отношении региональной сферичности. Вместе с тем, в выявленных зависимостях между приростом ИС 2 и КДО ЛЖ на 10-е и 21-е сутки ИМ сила связи и ее достоверность были несколько меньшими, а именно (r=-0,2; p=0,09 и r=-0,2, р=0,05 соответственно). Кроме того, установлено, что увеличение ИС (уменьшение сферификации) было прямо пропорционально приросту ФВ (ФВ) относительно исхода к 10-21-м суткам ОИМ. Другими словами, в ранние сроки заболевания - с 5-х суток ИМ увеличение ФВ ЛЖ, но фоне восстановления локальной сократимости ЛЖ, сопровождалось уменьшением сферификации ЛЖ.

Рисунок 2. Взаимоотношение прироста КДО ЛЖ, ИС1 ЛЖ и УО ЛЖ на 21-е сутки ИМ.

Таким образом, существование тесной взаимосвязи между геометрической формой ЛЖ и его функциональным состоянием не вызывает сомнений, что наглядно продемонстрировано на рис. 2. Установлена отрицательная корреляционная связь между временем реперфузии ИСКА и величиной изменения ИС 1 у больных с передним ОИМ. У больных с локализацией поражения в устье ПНА величина ИС 1 на 21-е ИМ была меньшей (ЛЖ был более сферичен) в отличие от больных с более дистальной локализацией стеноза ИСКА (R=0,2; p=0,02). Интересным представляется и наличие связи между ИММ ЛЖ и ИС на 21-е сутки ИМ. Большая масса миокарда ЛЖ выявленная при поступлении ассоциировалась с большей сферичностью ЛЖ (R=-0,2; p=0,02). Не мене важной является, и выявленная взаимосвязь между, функциональным классом ОСН по T. Killip при поступлении, предложенной автором в 70-е годы прошлого века, для оценки прогноза больных ОИМ, и величиной ИС 1. Выявленная зависимость (R=-0,2; p=0,05) с одной стороны в очередной раз демонстрирует наличие тесной взаимосвязи между геометрией и функцией ЛЖ, с другой подтверждает сохранившуюся прогностическую значимость предложенной классификации и у больных получивших реперфузионную терапию ОИМ.

Анализу взаимоотношений традиционных клинико-анамнестических факторов, определяющих прогноз после ОИМ, с ранним увеличением ЛЖ посвящен раздел 1.6.

Несмотря оптимальную терапию ОИМ в среднем по группе выявлено увеличение КДО ЛЖ до 15% в ранние сроки заболевания. При этом как видно на гистограмме (рис.3) изменение КДО ЛЖ было разнонаправленным, а именно, наряду с различной степенью его уведичения, существует подгруппа больных, у которых ЛЖ к 21-м суткам болезни уменьшался.

Рисунок 3. Гистограмма прироста КДО ЛЖ на 21-е сутки ИМ.

Выделено 4 группы больных ОИМ: 1-я – группа больных, у которых КДО ЛЖ уменьшался к 21-м суткам ОИМ относительно первых суток болезни, 2-я группа больных с 10-процентным увеличением КДО ЛЖ в 21-м суткам ОИМ, 3-я группа больных с увеличением КДО ЛЖ более 10% но менее 20%, 4-я группа 

Таблица 2

Динамика индексов эксцентриситета и сферичности ЛЖ больных в ранние сроки (1-й месяц) острого ИМ, (M±SD)

Сроки ИМ, сутки

ИЭ=D1/D2

ИС1=d1/d2

ИС2=d1/d3

Все больные

1-я группа

2-я группа

Все больные

1-я группа

2-я группа

Все больные

1-я группа

2-я группа

1-е

1,16±0,08

1,16±0,07

1,16±0,1

1,89±0,33

1,91±0,33

1,85±0,31

2,28±0,52

2,31±0,53

2,17±0,49

2-е

1,17±0,08

1,18±0,08*

1,17±0,05

1,75±0,23*

1,73±0,20*

1,80±0,31

2,01±0,33

2,01±0,35

1,99±0,29*

3-и

1,18±0,09

1,18±0,09

1,21±0,08*

1,76±0,24*

1,75±0,22*

1,81±0,30

1,99±0,33*

1,99±0,33*

2,04±0,37*

5-6-е

1,17±0,1

1,17±0,1

1,16±0,12

1,73±0,24*

1,75±0,25**

1,64±0,16*

1,99±0,40*

2,02±0,42*

1,78±0,2*#

7-8-е

1,18±0,1

1,18±0,1**

1,20±0,04**

1,72±0,24**

1,73±0,43***

1,69±0,13*

2,0±0,37**

2,03±0,39**

1,86±0,2*#

10-е

1,19±0,09*

1,19±0,09**

1,20±0,09*

1,78±0,30**

1,78±0,28*

1,79±0,35

2,11±0,46***

2,13±0,47***

2,0±0,44*#

21-е

1,19±0,09*

1,19±0,09**

1,20±0,01

1,81±0,29***

1,82±0,29***

1,79±0,31**

2,22±0,52***

2,24±0,51***

1,9±0,58**#

Примечание: ИЭ – индекс эксцентриситета (D1/D2); ИС1 – индекс сферичности ЛЖ (d1/d2); ИС2 – региональный индекс сферичности (d1/d3); *– p<0,05, ** – p<0,01, *** – p<0,001 – достоверность различий изменения показателей по отношению к 1-м суткам ИМ при использовании критерия Вилкоксона для парных переменных; # - достоверность различий показателя между 1-й и 2-й группой при использовании критерия Крускала-Уоллиса.

Таблица 3

Динамика объемов и ФВ ЛЖ у больных в ранние сроки (1-й месяц) острого переднего ИМ, (M±SD)

Сроки ИМ, сутки

КДО, мл

КСО, мл

ФВ ЛЖ, %


Все

больные

1-я группа

2-я группа

Все

больные

1-я группа

2-я группа

Все

больные

1-я группа

2-я группа

1-е

117±31

108±31

119±33

60±20

57±18

69±23#

46±10

46±10

42±10##

2-е

113±28

107±25

129±30*#

59±19

56±18

68±21#

48±6*

47±7*

43±5##

3-и

119±31

114±30

135±33*#

64±22*

60±18*

77±27*##

48±8*

48±8*

44±7*##

5-6-е

125±36*

120±33*

152±41*##

65±22*

61±18*

82±30*##

48±8*

48±8*

46±9*

7-8-е

128±35***

125±34***

153±29*##

68±23***

65±20***

82±28***##

48±8*

48±8*

47±10*

10-е

126±38***

122±34***

148±50*##

66±26***

63±22***

78±35***##

50±8**

50±8**

50±10*

21-е

132±39***

124±34***

146±52***##

67±26***

64±23***

79±36***##

50±10**

49±10**

48±10*

% 1-10-е

8±19

13±12

23±12#

16±19

11±15

12±16

9±16

6±14

14±15

% 1-21-е

13±17

15±19

22±10#

23±17

12±14

14±18

9±18

8±18

14±30

Примечание: КДО – конечный диастолический объем ЛЖ; КСИ - конечный систолический объем ЛЖ; ФВ - фракция выброса ЛЖ; * - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001, - достоверность различий изменения показателей по отношению к 1-м суткам ИМ при использовании t-критерия Стьюдента для парных переменных или Вилкоксона, #  - р=0,06;  ## - p<0,05 – достоверность различий показателя между 1-й и 2-й группами согласно критерию Крускала-Уоллиса.

больные с неблагоприятным ремоделированием ЛЖ – увеличение КДО ЛЖ более 20% (рис.4). Как видно из диаграммы у 40% больных наблюдается дилатация ЛЖ на 20% и более, тогда как в остальных 3 группах было примерно по 20% больных.

В изученной группе больных с эффективной реперфузионной терапией и временем реперфузии ИСКА 5,5±3,2 ч взаимосвязи между динамикой КДО ЛЖ и временем реперфузии не выявлено. Вместе с тем этот факт, с одной стороны, подтверждает целесообразность восстановления кровотока в ИСКА в пределах 6-8-часового окна после начала ОИМ с одинаковой профилактической эффективностью в отношении дилатации ЛЖ.

Установлена взаимосвязь между локализацией симптомзависимого стеноза в ПНА и приростом КДО ЛЖ на 21-е сутки ИМ, R=-0,4, p=0,02. У больных с передним ОИМ величина площади поражения ЛЖ, определенная по QRS индексу в 1-е сутки ИМ, а так же степень нарушения локальной сократимости ЛЖ положительно связана со степенью расширения ЛЖ на 21-е сутки ИМ (R=0,3, p=0,01 и R=0,4, p=0,0003).

Рисунок 4. Распределение больных острым передним ИМ в зависимости от степени дилатации ЛЖ на 21-е сутки ИМ

Среди множества клинико-анамнестических параметров положительная корреляционная связь установлена только с ФК ОСН. Вместе с тем установлена и отрицательная корреляционная связь между степенью прироста КДО ЛЖ на 21-е сутки ОИМ и ИММ ЛЖ (R=-0,3, p=0,01), определенной в 1-е сутки болезни.

Результаты сравнительного анализа клинико-эхокардиографических параметров больных передним ОИМ в зависимости от степени изменения КДО ЛЖ к 21-м суткам ОИМ свидетельствуют, о том, что достоверные различия в изученных показателях получены для 1-й и 4-й групп. Выявлено, что группа больных с уменьшением КДО ЛЖ к 21-м суткам ОИМ характеризовалась большим ИММ ЛЖ (105±30 против 84±28 г/м2; р=0,03) и большим КДО ЛЖ (118±30 против 99±30 мл, р=0,03), у них раньше наступала реперфузия ИСКА (4,6±1,2 против 6,4±4,8 ч, р=0,03), а ИНЛС был меньше при поступлении (1,7±0,2 против 1,9±0,3 у.е., р=0,03). У больных с увеличением КДО ЛЖ более 20% в сравнении с исходными значениями чаще встречалось поражение устья ПНА (85% против 50%), II ФК ОСН (52% против 20%), и размер поражения ЛЖ определенный по QRS индексу был большим (33±12 против 21±14; р=0,03). При этом КДО ЛЖ в 1-е сутки ОИМ был меньшим. Согласно уравнению множественного регрессионного анализа с пошаговым включением переменных, на степень увеличения ЛЖ в ранние сроки ИМ независимое от других факторов с отрицательным вектором воздействия влияют величина УО ЛЖ (R=-0,32; p=0,0002), ДАД (R=-0,25; p=0,003), время поступления в отделение (R=-0,15; p=0,05), локализация поражения ПНА и ЧСС в 1-е сутки ИМ (R=-0,15; p=0,16). Иными словами, чем меньшими были значения указанных параметров, а локализация стеноза в ПНА соответствовала ее проксимальной трети, тем больше увеличивался ЛЖ к 21-м суткам ИМ. А площадь поражения миокарда (R=0,21; p=0,01), 3-сосудистое поражение коронарного русла (R=0,14;p=0,01), величина СВ (R=0,18; p=0,04), и ИЭ (R=0,14; p=0,11) в первые сутки ОИМ ассоциировались большей степенью дилатации ЛЖ через 3 недели ИМ.

Результаты исследования позднего (5 лет) ремоделирования ЛЖ представлены в разделе 1.7. В проспективное 5-летнее наблюдение включено 97 больных передним ОИМ. Поскольку целью данного исследования являлось изучение особенностей структурно-функциональной перестройки миокарда ЛЖ в отдаленные сроки после ИМ передней локализации в условиях эффективной реперфузионной терапии и современной разгрузочной терапии в ранние сроки ОИМ, пациенты (n=16) с неэффективной реперфузионной терапией из анализа материала исключены. Таким образом, через 5 лет после ОИМ с помощью телефонного интервью и по документам ЗАГС (рис.5) установлено состояние 74 (92%) больных после переднего OИМ, при этом информацию о 7 (8%) из них получить не удалось. Надо отметить, что больные через 6 и 12 мес, а так же 5 лет были обследованы согласно протоколу исследования, описанному ранее.

Установлено, что через 5 лет после переднего ОИМ 20 (24%) больных умерли. Кривая выживаемости представлена на рис. 6. Основная часть летальных исходов наблюдалась в последние 3 года наблюдения. Клинико-анамнестические параметры больных, включенных в 5-летнее наблюдение, соответствовали описанной ранее характеристике больных. Однако, у больных с летальным исходом болезни (группа 2) достоверно чаще было 3-сосудистое поражение коронарного русла. Кроме того, больные этой группы были в среднем на 5 лет старше и несколько чаще имели клинику предынфарктной стенокардии в сравнении с группой выживших больных (группа 1).

Рисунок 5. Схема исследования изучения позднего ремоделирования ЛЖ после ИМ.

В табл. 4 представлены результаты анализа конечных точек через 6, 12 мес и 5 лет в зависимости от исхода болезни через 5 лет после ОИМ. У больных 2-й группы на визите 6 мес чаще была стабильная стенокардия напряжения, чаще развивались повторные ИМ и эпизоды нестабильной стенокардии, а процедуры реваскуляризации достоверно чаще выполнены у больных 1-й группы

Рисунок 6. Кривая выживаемости Каплана-Майера по данным 5–летнего проспективного наблюдения.

На рис. 7 представлена диаграмма причин летальных исходов, очевидно, что это был повторный фатальный ИМ (60%).

Рисунок 7. Причины летальных исходов по данным 5-летнего периода наблюдения.

Примечание: 1 - повторный инфаркт миокарда; 2 – внезапная смерть; 3 - инсульт; 4 – другие несердечнососудистые; 5 – причина неизвестна

Таблица 4

Неблагоприятные события в течение 5 лет наблюдения

после переднего ОИМ в зависимости от исхода болезни через 5 лет,

М±SD, n (%)

Показатели

1-я группа

n=54

2-я группа

n=20

Значение р

Визит 6 месяцев

Смерть

-

1 (5%)

НД

Повторный ИМ

1 (2%)

2 (10%)

НД

Нестабильная стенокардия

3 (6%)

3 (15%)

0,07

Стабильная стенокардия напряжения

19 (35%)

10 (50%)

0,02

Реваскуляризация

3 (6%)

-

0,02

Визит 12 месяцев

Смерть

-

2 (10%)

0,02

Повторный ИМ

-

1 (5%)

0,07

Нестабильная стенокардия

5 (9%)

2 (10%)

0,7

Стабильная стенокардия напряжения

6 (11%)

6 (30%)

0,004

Реваскуляризация

3 (6%)

-

0,02

Визит 5 лет

Смерть

-

20 (100%)

НД

Повторный ИМ

13 (24%)

12 (60%)

0,0007

Нестабильная стенокардия

19 (35%)

3 (15%)

0,05

Стабильная стенокардия напряжения

27 (50%)

-

0,2

Реваскуляризация

3 (6%)

-

0,02

На визите 12 мес получены практически такие же результаты. По количеству же перенесенных повторных ИМ лидерство было за больными 2-й группы. Говоря о стабильной стенокардии напряжения, надо отметить то, что наблюдалось увеличение частоты ее встречаемости с увеличением срока наблюдения.

Анализируя лекарственную терапию обследованной категории больных, прежде всего, следует отметить, что выявлена низкая приверженность больных к рекомендованному лечению. Так, в течение исследуемого периода больные не принимали препараты, снижающие уровень холестерина, несмотря на то что, они были неоднократно рекомендованы. Что касается бета-адреноблокаторов и иАПФ, частота их использования была недопустимо низкой (50% и 20%) на всех временных точках исследования с тенденцией к снижению к 5-летнему визиту. Что касается пролонгированных нитратов, частота их использования достигала 83% во 2-й группе больных через 12 месяцев после ОИМ.

Через 6 мес после ОИМ различий по степени тяжести ХСН выявлено не было, хотя по качеству жизни, определенному по опроснику для больных с ХСН и результатам теста 6-минутной ходьбы 2-я группа была тяжелее уже на этом визите наблюдения (356±106 против 455±92, р=0,03). Этот факт подтвердился к 12-му мес наблюдения, так в 1-й группе I ФК ХСН наблюдался в 78%, тогда как во 2-й группе в 15%, р=0,03. Описывая динамику ХСН у выживших больных через 5 лет наблюдения, следует отметить, что в 50% случаев она соответствовала I ФК, при этом не установлено достоверного усугубления симптомов ХСН через 5 лет наблюдения.

Таким образом, в заключении, следует отметить низкую приверженность больных к рекомендованной разгрузочной нейрогормональной и липидснижающей терапии, прогрессирующий характер течения ИБС, а так же низкую частоту процедур реваскуляризации у больных с 3-сосудистым поражением венечного русла. В то же время у выживших больных после переднего ОИМ выявлено отсутствие прогрессирования симптомов ХСН.

Анализ изменений некоторых линейных размеров сердца, функциональных и геометрических показателей ЛЖ у пациентов в ранние и отдаленные сроки после ОИМ представлен в разделе 1.7.1.2. Установлено, что по данным первого УЗИ сердца больные обеих групп были сопоставимы по указанным в табл. 5 параметрам. Через 6 и 12 мес у больных 2-й группы выявлено истончение МЖП и задней стенки ЛЖ. Это, видимо, обусловлено повторными ИМ. Через 5 лет после ИМ, выявлено увеличение толщины стенок миокарда ЛЖ. Увеличение переднезаднего размера ЛП происходило к 10-21-ым суткам ИМ, последующего же увеличения ЛП не выявлено. Вместе с тем, следует отметить, увеличение ЛП во 2-й группе больных было более выражено11±6% против 6±4% у выживших больных.

Различий в поперечных размерах ЛЖ в первые 3 недели ОИМ между больными 1-й и 2-й групп не выявлено (табл.5). Динамика же их прироста была разной. Они увеличивались к 21-м суткам в большей степени у больных 2-й группы. Соответственно, если при сравнительном анализе ИС и ИЭ различий между группами так же не обнаружено, то их динамика относительно 1-х суток ИМ к 21-м суткам ИМ, была достоверно более выражена у больных 2-й группы (табл.7).

В отдаленные сроки ИМ - к 12-му месяцу после ИМ относительно 21-х суток ИМ размеры D2, d3 так же достоверно увеличивались у больных обеих групп, вместе с тем, d2 увеличивался только в больных 2-й группы. Причем степень изменения указанных показателей была достоверно большей у больных 2-й группы, что, несомненно, проявилось и в динамике ИС и ИЭ (табл.6-9).

В течение госпитального периода ИМ различий в величине КДО ЛЖ у больных обеих групп не установлено (табл.9), этот объем ЛЖ к 10-21-ым суткам ИМ увеличивался в одинаковой степени у больных 1-й и 2-й групп. Кроме того, обращает на себя внимание и отсутствие увеличения КДО ЛЖ у больных 1-й группы к 12-му мес наблюдения, в то время как у больных 2-й группы выявлено увеличение этого параметра через 12 мес после ИМ, скорее всего, обусловленное перенесенными повторными ИМ. Степень и сроки изменения ИЭ были одинаковыми у больных обеих групп. Результаты анализа данных у больных, обследованных через 5 лет после ИМ (1-я группа), свидетельствуют о том, что в среднем по группе усугубления “сферификации” ЛЖ не происходило, более того, отмечено уменьшение ИС ЛЖ, однако, уменьшение КДО ЛЖ на 6% было недостоверным.

Таким образом, формирование нарушений геометрической формы ЛЖ происходило в относительно небольшие сроки до 10-х суток ОИМ. Вместе с тем, раннее ремоделирование ЛЖ протекало одинаково у больных обеих групп. А установленные различия в динамике указанных параметров в отдаленные до 12 месяцев сроки ИМ, скорее всего, обусловлены тем, что у больных 2-й группы чаще развивались повторные коронарные события. У больных, обследованных через 5 лет после ОИМ, выявлено отсутствие прогрессирования дилатации и сферификации ЛЖ.

Динамике показателей гемодинамики и сократительной функции ЛЖ в ранние и отдаленные сроки после ОИМ посвящен раздел 1.7.1.3. Увеличение КСО ЛЖ наблюдали к 10-ым суткам ИМ, причем одинаковое в обеих группах больных. Однако к 12-месячному визиту выявлены различия в динамике КСО ЛЖ, а именно, у больных 1-й группы этот размер ЛЖ не изменялся, тогда, как больные 2-й группы демонстрировали его увеличение табл.9. Вместе с тем, у больных 1-й группы не выявлено увеличения КСО ЛЖ и через 5 после ИМ в сравнении с 21-ми сутками болезни. Различий между группами по абсолютному значению ФВ ЛЖ выявлено не было. Однако установлено увеличение ФВ ЛЖ на 4% у больных 1-й группы в отличие от ее уменьшения на 4% у больных 2-й группы. Вместе с тем, изменения ФВ ЛЖ через 5 лет после ИМ не выявлено.

Абсолютные значения УО, СО и ЧСС в 1-е сутки ИМ были сопоставимы в группах больных. Однако в последующем выявлены различия, а именно, начиная с 10-х суток ИМ у больных 1-й группы, наблюдали увеличение УО, тогда как у больных 2-й группы положительной динамики не выявлено. Это приводило к появлению различия по абсолютному значению УО ЛЖ. Надо отметить, что увеличение УО ЛЖ в 1-й группе продолжалось до 12 мес наблюдения, а некоторое изменение УО ЛЖ во 2-й группе было недостоверным. Последующего же увеличения УО ЛЖ через 5 лет после ИМ не выявлено (табл.9). Описывая динамику ЧСС, обращает на себя внимание, что к 21-м суткам ИМ выявлено ее снижение в обеих группах больных табл. 9, однако, у больных 1-й группы ЧСС снижалась значимо больше в сравнении с больными второй группы. Несмотря на это, у больных 1-й группы величина СВ была достоверно большей начиная с 10-х суток ИМ и так до 12-го месяца наблюдения. У больных обследованных через 5 лет после ИМ выявлено достоверное увеличение СВ на 21% в сравнении с 21-ми сутками ИМ.

Таким образом, обследованные группы больных в зависимости летального исхода через 5 лет после ИМ в ранние сроки ИМ не отличались по степени нарушения сократительной функции ЛЖ, определенной такими традиционно используемыми для этой цели показателями: КСО ЛЖ, ФВ ЛЖ, ИНЛС. Вместе с тем, у больных с благоприятным течением отдаленного постинфарктного периода выявлена положительная динамика локальной сократимости, в то время как при неблагоприятном исходе болезни через 5 лет после ИМ восстановления локальной сократимости в ранние сроки ИМ не происходило. То есть абсолютные значения указанных параметров не всегда коррелировали с клиническими данными, об этом необходимо помнить, оценивая прогноз больных после ИМ.

Различий между группами в абсолютных значениях изученных показателей выявлено не было. Вместе с тем, обнаружена различная динамика соотношения пиков E/A трансмитрального потока в различные сроки ИМ. В 1-й группе больных выявлено увеличение соотношения пиков E/A к 21-м суткам ИМ относительно 1-ых суток, в то время как у больных 2-й группы наблюдалось снижение этого соотношения 18±9 против -22±10, p<0,05 (1-я и 2-я группы соответственно). Обратная динамика выявлена через 12 месяцев: достоверное снижение этого соотношения относительно 21-х суток ИМ у больных 1-й группы против его увеличения во 2-й группе больных -19±9 против 32±14, p<0,05 (1-я и 2-я группы соответственно). Изменения ВИР ЛЖ заключалось в его уменьшении на 10-е сутки ИМ у больных обеих групп, при этом далее значения возвращались к уровню, полученному в 1-е сутки ОИМ. Различий между группами выявлено не было. Через 5 лет наблюдали достоверное замедление расслабления ЛЖ относительно 21-х суток ИМ. Важно и то, что именно динамика этих параметров может дать более ценную информацию для прогноза болезни.

Следует отметить, что уже в 1-е сутки ИМ установлено повышение индекса Tei в обеих группах больных. Необходимо отметить, что у больных 2-й группы он был достоверно большим уже в 1-е сутки ИМ. При этом далее убедительной динамики этого показателя в госпитальный период исследования выявлено не было. А различия, свидетельствующие о худшем функциональном состоянии ЛЖ после переднего ОИМ у больных 2-й группы, сохранялись на всех временных этапах исследования. У больных 1-й группы через 12 месяцев и 5 лет после ИМ наблюдали увеличение этого индекса, что свидетельствовало о прогрессирование нарушения глобальной функции ЛЖ.

Таким образом, резюмируя этот фрагмент работы, следует отметить, что нарушение заполнения ЛЖ наблюдаются у всех обследованных больных ОИМ. Важно и то, что выше описанные особенности изменения структуры, систолической и насосной функции ЛЖ, а именно, сроки их возникновения и восстановления соответствуют в целом динамике изменения параметров диастолической функции ЛЖ. Формирование “псевдонормального” типа трансмитрального паттерна следует рассматривать с одной стороны как еще один механизм срочной компенсаторной реакции сердца в ответ внезапную потерю части сократительного миокарда и обусловленного повышением преднагрузки на ЛЖ, с другой стороны, как отражение изменение жесткости миокарда ЛЖ в результате процессов заживления и формирования рубца. А динамика доплеровского индекса Tei подтверждает вышеуказанные положения. Причем, оказалось, что индекс Tei является довольно чувствительным показателем для идентификации больных с неблагоприятным исходом болезни через 5 лет после ИМ, поскольку он был достоверно большим у больных 2-й группы на всех этапах исследования. Однако попытка определить значение этого показателя, позволяющего прогнозировать летальный исход после ОИМ, оказалась безуспешной, из-за довольно высокой чувствительности 76% этого показателя при его значении более 0,6, но низкой специфичности 52%.

Для изучения особенностей раннего и позднего ремоделирования сердца после успешной реперфузионной терапии выполнен анализ раннего и позднего ремоделирования ЛЖ у больных (n=54) после первичного переднего ОИМ и эффективной реперфузионной терапии, прошедших 5-летнее наблюдение. При индивидуальном анализе установлено, что изменения КДО ЛЖ не носили однонаправленный характер, что позволило выделить 4 типа ремоделирования ЛЖ после ИМ (рис. 8). Первый тип проявлялся отсутствием увеличения ЛЖ в ранние и поздние сроки ИМ (n=9, 16%).

Таблица 5

Динамика некоторых линейных размеров сердца после острого инфаркта миокарда в зависимости от исхода болезни через 5 лет наблюдения, М±SD

Сроки инфаркта миокарда

1-я группа

n=54

2-я группа

n=20

Значение р

Правый желудочек, мм

1-е сутки

28±4

30±6

НД

10-е сутки

30±4

32±6

НД

21-е сутки

28±3

30±4

НД

6 месяцев

30±3

30±4

НД

12 месяцев

30±5

31±6

НД

5 лет

30±4

Толщина межжелудочковой перегородки, мм

1-е сутки

9,7±2,2

9,3±2,6

НД

10-е сутки

9,6±2,1

9,3±2,8

НД

21-е сутки

9,1±2,1

9,0±2,9

НД

6 месяцев

9,7±2,1

8,0±2,8†

0,05

12 месяцев

9,7±0,9

8,1±0,9†

0,05

5 лет

9,9±1,9†

% 1-21-е сутки

-6±2

-3±1

% 21-е сут – 12 мес

-0,1±0,4

-10±2

0,001

% 21-е сут - 5 лет

9±3

Толщина задней стенки левого желудочка, мм

1-е сутки

9,8±1,4

10,3±1,4

НД

10-е сутки

9,6±1,3

10,3±1,2

НД

21-е сутки

9,6±1,3

10,2±1,1

НД

6 месяцев

9,6±1,7

9,5±1,3

НД

12 месяцев

9,7±1,0

8,1±0,9†

0,007

5 лет

10,0±1,7†

% 1-21-е сутки

-2±0,2

-1±0,1

% 21-е сут – 12 мес

-6±3

-20±4

0,000

% 21-е сут - 5 лет

4±2

Индекс массы миокарда ЛЖ, г/м2

1-е сутки

84,8±23,8

85,4±27,2

НД

Переднезадний размер левого предсердия, мм

1-е сутки

36,9±4,9

36,8±6,9

НД

10-е сутки

38,2±4,7***

39,5±6,6***

НД

21-е сутки

39,2±4,6***

40,8±7,3***

НД

6 месяцев

38,5±5,3***

41,6±7,5***

НД

12 месяцев

39,0±4,6***

40,2±3,5***

НД

5 лет

38,6±5,5***

% 1-21-е сутки

6±4

11±6

0,002

% 21-е сут – 12 мес

-1±0,1

1±0,2

% 21-е сут - 5 лет

-2±0,3

Примечание: *- р<0,05 внутригрупповые различия между 1-ми сутки и 10-ми, 21-ми сут ИМ, 6 и 12 мес после ИМ; ***-р<0,0002 внутригрупповые различия между показателем в 1-е сут и на 10-е, 21-е сутки ИМ и 6 и 12 мес после ИМ; † - р<0,05 внутригрупповые различия между показателем на 21-е сут ИМ и через 6 и 12 мес, 5 лет после ИМ.

Таблица 6

Динамика поперечных конечно-диастолических диаметров D1 и D2 ЛЖ у больных после острого ИМ миокарда в зависимости от исхода болезни через 5 лет наблюдения, (M±SD)

Сроки ИМ, сутки

D1, мм

D2, мм

ИЭ=D1/D2

1-я группа

2-я группа

1-я группа

2-я группа

1-я группа

2-я группа

1-е

54,4±6,5

55,3±6,6

47,9±6,5

47,6±4,9

1,15±0,07

1,18±0,09

10-е

56,3±6,6

58,7±6,6

48,7±6,9

50,6±5,5

1,18±0,09*

1,16±0,09

21-е

57,9±6,5**

60,2±5,8**

49,8±6,3

51,8±6,2**

1,17±0,1

1,17±0,09*

6 мес

57,8±6,9**

63,7±6,2**#

50,6±6,2*

56,1±4,6**†#

1,15±0,08

1,13±0,1

12 мес

59,9±5,6***

67,2±5,0**#

54,1±4,5**†

58,5±4,7**†#

1,11±0,05*†

1,15±0,1

5 лет

58,2±7,4***

49,5±6,9

1,18±0,08*

% 1-21-е сутки

6±3

9±4##

4±2

9±4#

2±0,8

0,8±0,02#

% 21-е сут – 12 мес

3±2

12±6##

9±4

12±6#

5±2

2±0,7#

% 21-е сут - 5 лет

0,5±0,02

-0,1±0,02

0,9±0,02

Примечание: *– p<0,05, ** – p<0,01 – достоверность различий изменения показателей по отношению к 1-м суткам; † - р<0,05 внутригрупповые различия между показателем на 21-е сутки ИМ и через 6 и 12 месяцев, 5 лет  после ИМ; # – p<0,05– достоверность различий показателя между 1-й и 2-й группой.

Таблица 7

Динамика d1, d2 и d3 размеров ЛЖ у больных после острого ИМ миокарда в зависимости от исхода болезни через 5 лет наблюдения, (M±SD)

Сроки ИМ, сутки

d1, мм

d2, мм

d3, мм

ИС1=d1/d2

ИС2=d1/d3

1-я группа

2-я группа

1-я группа

2-я группа

1-я группа

2-я группа

1-я группа

2-я группа

1-я группа

2-я группа

1-е

81,4±7,0

78,2±6,1

44,4±7,4

42,7±5,6

37,0±8,8

36,6±7,1

1,9±0,4

1,9±0,3

2,3±0,6

2,2±0,5

10-е

82,9±7,7

78,8±4,2*

48,9±7,5*

48,4±5,5*

42,0±8,5*

44,6±6,8*

1,7±0,3*

1,6±0,2*

2,1±0,6

1,8±0,3

21-е

82,9±8,0

80,1±5,7

47,9±7,5*

48,2±5,7*

39,9±9,9*

42,2±8,1*

1,8±0,3*

1,6±0,2*

2,2±0,6

2,0±0,5

180-е

82,1±9,2

80,6±6,7

49,2±8,3*

53,0±7,6*#

42,1±10,3*†

49,6±7,9*†

1,7±0,3*

1,5±0,2*#

2,1±0,6

1,7±0,3*#

360-е

82,7±5,0

79,6±7,9*

52,3±6,1*

56,1±10,3*#†

48,1±5,9*†

50,5±9,8*†

1,6±0,2*†

1,3±0,2*#†

1,7±0,2*†

1,5±0,2*#

5 лет

82,0±9,5

44,5±8,9†

35,7±7,5*†

1,9±0,2*

2,4±0,5*†

% 1-21-е сутки

1±3

1±3

8±3

13±5#

8±4

15±7#

-5±3

-16±8#

-4±2

-9±4#

% 21-е сут – 12 мес

0,2±0,5

-0,2±0,8

9±5

16±3#

20±10

20±7

-11±6

-18±9#

-22±12

-31±6#

% 21-е сут - 5 лет

1±5

-7±4

-11±6

0,5±0,7

9±3

-

Примечание: *– p<0,05, достоверность различий изменения показателей по отношению к 1-м суткам ИМ, # – p<0,01 – достоверность различий показателя между 1-й и 2-й группой, † - р<0,05 внутригрупповые различия между показателем на 21-е сутки ИМ и через 6 и 12 месяцев и 5 лет после ИМ.

Таблица 8

Динамика объемов и ФВ ЛЖ у больных после острого переднего инфаркта миокарда в зависимости от исхода болезни через 5 лет наблюдения, (M±SD)

Сроки ИМ, сутки

КДО, мл

КСО, мл

ФВ ЛЖ, %

ИНЛС, у.е.

1-я группа

2-я группа

1-я группа

2-я группа

1-я группа

2-я группа

1-я группа

2-я группа

1-е

108±32

114±23

57±19

57±18

46±11

48±9

1,8±0,3

1,7±0,3

10-е

127±36*

124±29*

67±22*

62±13*

52±7*

50±5

1,6±0,3*

1,6±0,2

21-е

128±39*

129±30*

67±26*

69±16*

48±9

46±9

1,6±0,4*

1,6±0,3

180-е

130±52*

144±42*†

70±46*

82±29*†#

49±10

44±10

1,6±0,4*

1,7±0,3

360-е

135±40*

152±50*†#

69±24*

85±52*†#

50±7

47±13

1,5±0,3*

1,6±0,3

5 лет

120±48*

63±37*

50±12

1,6±0,4*

% 1-21-е

19±9

12±6

18±7

21±10

4±10

-4±7#

-11±0,5

-6±0,3#

% 21-360-е

5±8

18±11#

3±2

23±12#

4±9

0,1±0,6

-6±0,2#

6±0,2

% 21-5 лет

-6±4

-5±2

4±8

-0,1±0,3

Примечание: КДО – конечный диастолический объем ЛЖ; КСИ - конечный систолический объем ЛЖ; ФВ - фракция выброса ЛЖ; * - p<0,05, - достоверность различий изменения показателей по отношению к 1-м суткам ИМ; † - р<0,05 внутригрупповые различия между показателем на 21-е сутки ИМ и через 6 и 12 месяцев, 5 лет  после ИМ; #  - p<0,05 – достоверность различий показателя между 1-й и 2-й группами.

Вторая группа больных (n=9, 16%) представляла вариант позднего ремоделирования ЛЖ - увеличение КДО ЛЖ происходило только в отдаленные сроки ИМ. Обратимое раннее ремоделирование ЛЖ – вариант, когда после увеличения ЛЖ в ранние сроки наблюдалось, его обратное развитие (n=20, 37%). И неблагоприятный вариант течения структурно-функциональной перестройки – прогрессирующая дилатация ЛЖ – увеличение КДО ЛЖ как в ранние, так и отдаленные сроки ИМ (n=16, 31%).

Установлено, что первый вариант ремоделирования ЛЖ, наблюдался при раннем поступлении больных и ранней (3 ч) реперфузии миокарда. Кроме того, в этой группе больных чаще наблюдалось 1-сосудистое поражение венечного русла, а поражение ПНА в ее средней трети, что приводило и к формированию меньшего размера ИМ по QRS индексу. При позднем ремоделировании при практически одинаковых коронарной анатомии и времени поступления больных, выявлено достоверно позднее наступление реперфузии миокарда и большая величина размера некроза миокарда.

Рисунок 8. Типы ремоделирования ЛЖ после острого переднего ИМ.

В группах с ранней дилатацией ЛЖ выявлено достоверно позднее поступление больных и соответственно поздняя реперфузия, кроме того, чаще наблюдались 3-сосудистое поражение коронарного русла и локализация симптомобусловливающего стеноза в устье ПНА. В то же время, реканализация ИСКА позже 6 ч от начала ИМ выявлена у больных с прогрессирующим типом ремоделирования ЛЖ. Среди множества клинико-эхокардиографических параметров включенных в анализ, пошаговое включение переменных позволило определить независимые факторы, определяющие отдаленное увеличение ЛЖ: ИНЛС, КДО ЛЖ, СВ, на 21-е сутки ИМ, возраст, постинфарктная стенокардия, ФК ОЛЖН при поступлении, время реперфузии ИСКА. Необходимо обратить внимание, что ИНЛС характеризуется наиболее выраженной и достоверной связью. При этом возраст и КДО ЛЖ на 21-е сутки ИМ влияют с обратным вектором воздействия, другими словами у более молодых больных и при меньшем КДО ЛЖ на 21-е сутки наблюдалась большая дилатация ЛЖ.

Результаты исследования ремоделирования ЛЖ в зависимости от вида реперфузионной терапии изложены в разделе 1.8. Раздел начинается описанием современного состояния проблемы. После получения информированного согласия включен 151 больной рис. 9. В зависимости от вида реперфузионной терапии больные разделены в 4 группы: 1-я группа в/в ТЛТ стрептокиназой 750000 ЕД в течение 10 мин - 43 больных. Вторая группа – в/в ТЛТ стрептокиназой 1500 000 ЕД в течение 60 мин – 38 больных. Третью группу составили больные с отсроченным ЧКВ и стентированием ИСКА после успешной ТЛТ. А в 4-ю группу включены больные, у которых в качестве реперфузионной терапии применяли первичное ЧКВ и стентирование ИСКА. По параметрам, определяющим ближайший и отдаленный прогноз заболевания, группы пациентов в целом были сопоставимы. Вместе с тем, среди больных группы отсроченного ЧКВ преобладали больные с отсутствием коронарного стажа. А в группе больных с первичным ЧКВ чаще встречалась язвенная болезнь. При первичном ЧКВ выполнена имплантация стентов с лекарственным покрытием в 100% случаев, тогда как у больных 3-й группы в 11 (26%) случаев имплантированы голометаллические стенты.

Рисунок 9. Схема исследования изучения особенностей ремоделирования ЛЖ в зависимости от вида реканализации ИСКА.

У больных с первичным ЧКВ реже наблюдалась постинфарктная стенокардия. Один больной в 1-й группе умер через 12 дней после поступления вследствие наружного разрыва миокарда. У больных групп ТЛТ количество диагностированных тромбозов ЛЖ было меньше. В то же время, малые кровотечения развивались только у больных группы отсроченного ЧКВ. Значит, у обследованных больных в течение госпитального периода ОИМ выявлено снижение частоты постинфарктной стенокардии в группе первичного ЧКВ, вместе с тем, по другим конечным точкам не выявлено убедительных преимуществ какого-либо вида экстренной реперфузионной терапии

На визите через 6 мес после ОИМ по конечным точкам различий выявлено не было. По 2 пациента умерли от повторного фатального ИМ в 1-й и 2-й группах. Около 40% больных в каждой группе предъявляли жалобы на стенокардию напряжения, а примерно 10-15% больных за 6-месячный период наблюдения перенесли эпизод нестабильной стенокардии. Процедуры повторной реваскуляризации были редкими в пределах 5%. Преобладающая доля больных в каждой группе больных соответствовала I ФК ХСН.

Через 12 мес после лечения по количеству повторных ИМ, летальным исходам болезни, эпизодам нестабильной стенокардии, и наличию клиники стабильной стенокардии различий между группами выявлено не было. Вместе с тем, количество больных с I ФК ХСН в группах больных с ТЛТ стало меньше (снизилось до 50%), тогда как в группах больных с первичным или отсроченным ЧКВ динамики по этому показателю не было. В конечном итоге, это обусловило, достоверное различие по комбинированной конечной точке, которая чаще развивалась у больных 1-й и 2-й группы по данным 12 месячного наблюдения.

Изменение некоторых линейных размеров сердца, функциональных и геометрических показателей ЛЖ у пациентов ОИМ в зависимости от вида реканализации ИСКА представлены в разделе 1.8.2. Прежде всего, следует отметить, что основные изменения сердца по данным УЗИ в обследованных группах больных в целом соответствовали данным, описанным ранее. К 21-м суткам и 6-месячному визиту установлено увеличение ЛП у всех больных, при этом достоверное увеличение ЛП через 6 мес выявлено только у больных 1-й группы. У больных всех групп к 21-м суткам ИМ выявлено достоверное увеличение ИЭ. В последующем выявлена обратная динамика этого показателя, а именно, его уменьшение к 6-му и 12-му месяцу ИМ относительно 21-х суток болезни. Сферификация ЛЖ после ОИМ наблюдалась у больных первых трех групп, причем она продолжалась до 6 мес. У больных группы первичного ЧКВ уменьшение ИС 1 не достигало достоверных значений на протяжении всего срока наблюдения. Вместе с тем, по абсолютным значениям ИС 1 различий между группами выявлено не было. Иная ситуация выявлена по изменению регионального ИС2. У больных 1-й группы достоверное снижение ИС 2 относительно 1-х суток происходило к 6 мес после ИМ, при этом этот процесс продолжался до 12 мес. Тогда как у больных 2-й группы ИС 2 был достоверно меньше по данным первого УЗИ сердца.

В последующем этот индекс значимо не изменялся в этой группе больных. У больных групп инвазивного лечения установлено увеличение этого показателя относительно 1-х суток болезни к 21-м суткам ИМ, при отсутствии какого-либо его изменения при последующем наблюдении.

Следует особо подчеркнуть, что различия, выявленные на 3-й неделе ИМ, по абсолютному значению этого параметра, отражающего степень притупления верхушки ЛЖ у больных групп инвазивной стратегии, сохранялись на протяжении всего наблюдения.

К 21-м суткам ИМ дилатация ЛЖ развивалась у больных всех групп. Однако степень увеличения ЛЖ была большей во 2- й группе больных (рис.12). Увеличение ЛЖ у больных независимо от вида реперфузионной терапии наблюдалось на протяжении всего исследуемого периода. И, в конечном итоге, установлено, что через 12 мес после ИМ степень дилатации ЛЖ у больных групп инвазивного лечения была достоверно меньшей (рис. 12). Вместе с тем, следует отметить, что частота увеличения ЛЖ более чем на 20% была одинаковой во всех группах больных и соответствовала примерно 1/3.

Рисунок 11. Динамика ИС 1 и ИС 2 у больных острым передним ИМ в зависимости от вида реперфузионной терапии.

Рисунок 12. Динамика КДО ЛЖ у больных острым передним ИМ в зависимости от вида реперфузионной терапии.

У больных группы первичного ЧКВ выявлено достоверно меньшее значение КСО ЛЖ уже при первом исследовании. К 3-й неделе ИМ у больных всех групп остаточный объем ЛЖ несколько увеличивался, хотя различия не достигали статистической значимости. Группы были сопоставимы и по абсолютному значению этого показателя в этот срок ИМ. Однако степень его прироста была достоверно большей во 2-й и 4-й группах больных. Увеличение КСО ЛЖ продолжалось через 6 и 12 мес после ИМ, при этом во всех группах различия были значимыми. Соответственно убедительной динамики ФВ ЛЖ в течение первых 6 мес после ИМ выявлено не было во всех 4 группах больных. В то же время к 12-месячному сроку ИМ у больных 3-й и 4-й группы выявлена положительная динамика по этому показателю. Такая динамика КСО ЛЖ и ФВ ЛЖ, скорее всего, была обусловлена выявленной динамикой региональной сократимости ЛЖ – ИНЛС.

Установлено восстановление локальной сократимости ЛЖ к 3-й неделе ИМ относительно ее исходного нарушения в первые сутки ИМ. При этом восстановление сократимости – уменьшение ИНЛС у больных групп инвазивного лечения наблюдалось вплоть до 12 мес, тогда как у больных 1-й и 2-й групп этого подтвердить не удалось. Итак, процесс постинфарктной дилатации ЛЖ наблюдается независимо от вида экстренной реперфузионной терапии ОИМ. При этом у 1/3 больных дилатация ЛЖ достигает 20% и более, независимо от вида реперфузионной терапии. В то же время у больных групп ЧКВ независимо от первичного или отсроченного, поздняя дилатация ЛЖ выражена в меньшей степени в сравнении с группами консервативной терапии. При этом профилактирующее влияние режимов ТЛТ на ремоделирование ЛЖ после острого переднего ИМ эквивалентно.

Преимущества инвазивной стратегии ведения больных с первичным ОИМ с подъемом сегмента ST по данным нашего исследования выявлены только к 12-му месяцу наблюдения по комбинированной конечной точке.

Значение ТМДЭхоКГ в оценке нарушений систолической функции ЛЖ у больных ОИМ представлены в главе 2. В разделе 2.1. описано исследование воспроизводимости систолической скорости движения сегментов ЛЖ и ФК МК и ее взаимосвязь с различными показателями насосной и сократительной функции сердца. Выполнено обследование 30 больных с хронической ИБС (средний возраст 58±11 лет), 17 (43%) в прошлом перенесли ИМ. Критериями исключения были: возраст старше 60 лет, клапанные пороки сердца, гипертрофия ЛЖ, нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, не синусовый ритм. Эхокардиографию выполняли на диагностической системе “VIVID 7, GE”, дважды с интервалом между исследованиями в 1 неделю. Определяли КСО ЛЖ, КДО ЛЖ, ФВ ЛЖ, ИНЛС.

Кривые скоростей продольных движений миокарда получены в 12 сегментах ЛЖ (базальный и средний уровни), а также от ФК МК от септальной, боковой, передней и нижней стенок ЛЖ и ФК ТК в режиме цветовой ТМДЭхоКГ. Кроме того, рассчитывали среднюю скорость движения ФК МК – средняя величина Sm ФК МК от 4 стенок ЛЖ. Для определения коэффициента вариации значения скорости систолического движения миокарда (S) каждого сегмента выполняли 3-кратные ее измерения. Кроме того, для анализа воспроизводимости S сегментов ЛЖ и ФК МК и ТК выполняли анализ повторных измерений по t-критерию Стьюдента, корреляционный анализ.

Средние значения КСО, КДО, ФВ ЛЖ, УО, ИНЛС составили соответственно 100 ± 38,6 мл; 56,6 ± 12,6 мл; 51± 12,4 %; 64 ± 21,0 мл; 1,4 ± 0,5. При повторном УЗИ сердца изменений этих показателей не выявлено. Количество сегментов ЛЖ доступных к обработке с помощью режима обработки ТМДЭхоКГ составило 90%.

Ни в одном из 12 одноименных сегментов ЛЖ, а так же четырех сторон ФК МК, ФК ТК не выявлено разницы в значении S двух повторных ЭхоКГ. Выявлены высокодостоверные корреляционные связи между значениями S одноименных сегментов ЛЖ и ФК МК и ТК двух исследований со значениями r от 0,4 до 0,9 (рис. 13).

Рисунок 13. Скатерплоты, отражающие взаимосвязь средней S некоторых одноименных сегментов ЛЖ.

Кроме того, установлены корреляционные связи между значениями S всех изученных сегментов ЛЖ с КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, ИНЛС ЛЖ (табл. 9). При этом не выявлено взаимосвязи скорости систолического движения миокарда с величиной УО ЛЖ.

Таблица 9

Коэффициенты корреляции значения S сегментов ЛЖ и некоторых параметров гемодинамики

Сегмент

КДО ЛЖ

КСОЛЖ

ФВ ЛЖ

ИНЛС

УО ЛЖ

AS bas

-0,5

-0,6

0,7

-0,6

0,01

A bas

-0,5

-0,6

0,7

-0,5

-0,03

L bas

-0,5

-0,5

0,7

-0,5

0,04

P bas

-0,5

-0,5

0,7

-0,7

0,02

I bas

-0,6

-0,7

0,8

-0,8

-0,05

S bas

-0,6

-0,6

0,6

-0,8

-0,15

AS m

-0,3

-0,4

0,5

-0,5

0,11

A m

-0,5

-0,6

0,7

-0,5

-0,02

L m

-0,6

-0,6

0,7

-0,6

0,15

P m

-0,5

-0,6

0,7

-0,7

-0,08

I m

-0,5

-0,7

0,8

-0,8

0,06

S m

-0,5

-0,5

0,5

-0,7

-0,12

В табл. 10 представлены значения S, полученные от ФК МК и ФК ТК. Больные были разделены на две группы в зависимости от нарушения локальной сократимости ЛЖ. Значения S ФК МК и ТК меньше, описанных ранее и полученных в импульсно-волновом режиме. У больных с нарушением локальной сократимости ЛЖ, определенным традиционным способом, установлено снижение S септального и переднего отдела ФК МК, ФК ТК.

Таблица 10

Значения средних систолических скоростей движения ФК МК и ФК ТК в режиме обработки тканевого допплера и коэффициенты вариации у больных хронической ИБС, M±SD

Отделы ФК МК

s, см/c

Коэффициент вариации

Повторное измерение, %

Повторная запись

Без нарушения локальной сократимости ЛЖ, ИНЛС=1

Перегородочный

4,3±1,0

9

12

Боковой

4,9±1,8^

7

9

Передний

4,5±1,0

11

22

Нижний

4,9±1,0^

7

9

ФК ТК

9,9±2,3^

7

8

Средняя скорость движения ФК МК

4,6±1,4

7

10

С нарушением локальной сократимости ЛЖ, ИНЛС>1

Перегородочный

3,5±1,1*

6

8

Боковой

4,2±1,2

9

10

Передний

3,6±1,2*

15

28

Нижний

4,2±1,1

14

19

ФК ТК

7,7±2,2*^

9

12

Средняя скорость движения ФК МК

3,9±1,0*

8

12

Примечание: * - p<0,05, достоверность различий одноименных отделов у больных с и без нарушения локальной сократимости; ^ p<0,05, достоверность внутригрупповых различий.

Наибольшая вариабельность измерений S выявлена для переднего и нижнего отделов ФК МК. В целом же у больных без нарушения локальной сократимости ЛЖ вариабельность повторных измерений и повторного исследования не превышала 30%, и в среднем соответствовала 10%. Взаимосвязь S ФК МК с ФВ ЛЖ описана в ряде работ с использованием импульсно-волнового режима. Как видно из табл. 11 наличие этой связи подтверждается и при применении цветовой ТМДЭхоКГ.

Таблица 11

Коэффициенты корреляции средних систолических скоростей движения фиброзного кольца митрального клапана и ФВ ЛЖ

Отделы ФК МК

Без нарушения локальной сократимости ЛЖ, ИНЛС=1

С нарушением локальной сократимости ЛЖ, ИНЛС>1

Перегородочный

0,62

0,70*

Боковой

0,78*

0,44

Передний

0,81*

0,18

Нижний

0,54

0,72*

Средняя скорость движения ФК МК

0,78*

0,60*

Примечание: * - p<0,05.

В то же время следует отметить, что сила этой взаимосвязи и ее достоверность отличаются в зависимости от отдела ФК МК, а так же у больных с и без нарушения локальной сократимости ЛЖ. При этом только средняя от всех отделов S ФК МК достоверно взаимосвязана с ФВ ЛЖ как у больных с нарушением локальной сократимости, так и без таковой. С практической точки зрения, важным является определение наличия систолической дисфункции ЛЖ (ФВ ЛЖ < 45%) или сохранной функции ЛЖ (ФВ ЛЖ > 45%) у больных с симптомами ХСН. Установлено, что у больных с ФВ ЛЖ < 45%, S ФК МК были достоверно меньшими. При этом только средняя от всех отделов ФК МК S ФК МК (более или менее 3,6 см/сек) позволяет определить наличие или отсутствие дисфункции ЛЖ с чувствительностью 75%, и специфичностью критерия 92% (табл.12).

Таблица 12

Некоторые эхокардиографические параметры больных в зависимости от величины ФВ ЛЖ

Показатели

ФВ ЛЖ <45%

n=8

ФВ ЛЖ >45%

n=22

КДО ЛЖ, мл

158±42

95±28*

КСО ЛЖ, мл

102±28

42±17*

ФВ ЛЖ, %

35±5

56±8*

Отделы ФК МК

Перегородочный

2,8±1,0

4,3±0,9*

Боковой

3,3±0,8

5,0±1,6*

Передний

3,2±1,1

4,4±1,8*

Нижний

3,6±1,3

4,9±1,9

Средняя скорость движения ФК МК

3,3±0,7

4,8±1,2*

% больных с средней скоростью движения ФК МК < 3,6 см/с

6

2

% больных с средней скоростью движения ФК МК > 3,6 см/

2

22

Чувствительность

75%

Специфичность

92%

Примечание: * - p<0,05, достоверность различий между группами.

При этом, результаты исследования, свидетельствуют о наличии так называемого внутрижелудочкового миокардиального градиента в пределах каждой стенки ЛЖ рис 14.

Таким образом, выявлена высокая внутриоператорская воспроизводимость метода ТМДЭхоКГ. При этом установлена вариабельность показателей нормы в зависимости от анатомической области.

Рисунок 14. Внутрижелудочковый миокардиальный градиент S движения сегментов ЛЖ в режиме обработки тканевого допплера.

Таблица 13

Значения средних систолических скоростей движения сегментов ЛЖ в режиме обработки тканевого допплера и коэффициенты вариации у больных хронической ИБС, M±SD

Сегменты

s, см/c

Коэффициент вариации

Повторное измерение, %

Повторная запись

Без нарушения локальной сократимости ЛЖ, ИНЛС=1

Переднеперегородочные

базальный

3,2±1,6

13

15

средний

2,4±1,0

13

29

Передние

базальный

3,1±2,4

21

26

средний

2,0±1,7

36

40

Боковые

базальный

3,7±2,1*

17

22

средний

2,7±1,8

16

24

Задние

базальный

3,5±1,8*

16

21

средний

2,7±1,5

18

20

Нижние

базальный

4,0±1,3

9

14

средний

2,6±1,4

15

17

Перегородочные

базальный

3,9±1,1

5

10

средний

2,4±1,4

15

17

С нарушением локальной сократимости ЛЖ, ИНЛС>1

Переднеперегородочные

базальный

3,1±0,9

8

10

средний

1,8±0,7*

20

25

Передние

базальный

2,0±1,2*

21

28

средний

1,0±0,9*

23

28

Боковые

базальный

2,8±2,1*

10

16

средний

1,7±1,1*

23

32

Задние

базальный

2,6±1,1*

18

28

средний

1,4±0,8*

20

30

Нижние

базальный

3,3±1,1*

7

12

средний

2,4±1,2*

14

18

Перегородочные

базальный

3,6±1,1

4

8

средний

2,2±1,1

17

19

Примечание: * - р=0,07 при сравнении одноименных сегментов у больных с и без нарушения локальной сократимости ЛЖ.

В то же время выявленная зависимость значений S сегментов ЛЖ от объемных параметров ЛЖ, его ФВ, свидетельствует об ограничении использования показателя как количественного критерия нарушения локальной сократимости ЛЖ. Вместе с тем, показано, что средняя от всех отделов ФК МК S ФК МК (более или менее 3,6 см/сек) позволяет определить наличие или отсутствие дисфункции ЛЖ с чувствительностью 75%, и специфичностью критерия 92%.

Раздел 2.2. посвящен изучению возможностей ТМДЭхоКГ у больных ОИМ. Обследовано 62 больных с первичным ОИМ, средний возраст 55±9 лет. У 47 (76%) больных был передний ИМ, площадь поражения ЛЖ по индексу QRS соответствовала 31±15% ЛЖ. Критерии исключения пациентов: фибрилляция предсердий, постоянная форма, клапанные пороки сердца, тяжелая сопутствующая патология, отказ пациента от проведения необходимых исследований. ТМДЭхоКГ выполняли на диагностической системе “VIVID 7, GE” трижды: на 3-й неделе ИМ, через 3 и 6 мес. Кривые S получены в 12 сегментах ЛЖ (базальный и средний уровни), а также от ФК МК от септальной, боковой, передней и нижней стенок ЛЖ и ФК ТК в режиме ТМД ЭхоКГ. Исследования и анализ кривых скоростей продольных движений миокарда, выполненный в режиме обработки тканевого допплера и off-line режиме, осуществлены автором работы.

Показатели и динамика систолических скоростей ФК МК и ТК в режиме обработки ТМДЭхоКГ у больных ОИМ представлены в разделе 2.2.1.1. Результаты ТМД ЭхоКГ от ФК колец МК и ТК представлены в табл.14. Анализ значений и динамики S в режиме обработки тканевого допплера выполнен в зависимости от локализации ИМ. Установлено, что независимо от локализации поражения ЛЖ и сроков ИМ S ФК ТК у больных ИМ была выше таковой ФК МК. При этом была различная динамика Sm ФК ТК у больных разной локализацией ИМ. Так при переднем ИМ через 3 и 6 мес выявлено достоверное снижение S ФК ТК относительно первого исследования. У больных задним ИМ достоверного изменения этого показателя выявлено не было. Систолическая скорость движения различных отделов ФК МК у больных задним ИМ была одинаковой как во время первого исследования, так и через 3 мес после ИМ. Все же надо отметить, что к 3-месячному визиту наблюдалась тенденция к снижению этого показателя от всех отделов ФК МК, кроме Sm от боковой стенки ЛЖ, где наблюдалось ее увеличение. А через 6 мес выявленные тенденции достигли статистически значимого уровня.

Таблица 14

Значения и динамика средних систолических скоростей движения ФК МК и ТК ив режиме обработки тканевого допплера у больных ОИМ, M±SD

Отделы ФК МК

10-21- е сутки ИМ

3-й мес ИМ

6-й мес ИМ

ПИМ

ЗИМ

ПИМ

ЗИМ

ПИМ

ЗИМ

Перегородочный

4,9±0,9#

5,3±1,6

4,3±0,9*†#

5,0±1,2

4,3±1,2#

4,9±1,1*

Боковой

5,2±1,2

5,2±2,7

4,7±1,2†

5,4±1,4

4,6±1,2†

5,5±1,9*#

Передний

4,2±1,2*#

5,4±2,1

4,0±1,3*#

4,9±1,0

4,1±1,2#

4,9±1,8*

Нижний

5,4±1,0

5,3±1,9

4,8±1,1†

5,1±1,4

4,9±1,4

5,1±1,3

ФК ТК

9,5±2,1^

8,9±2,6^

8,4±1,8†^

8,6±1,5^

8,4±2,0^†

8,7±1,6^

Средняя скорость движения ФК МК

4,9±0,8

5,3±1,9

4,4±0,9†*

5,1±1,0

4,5±1,1†*

5,1±1,1

Примечание: * - p<0,05, достоверность различий между больными с передним и задним ИМ; ^ p<0,05, достоверность различий между отделами ФК МК и ФК ТК; #  - - p<0,05, достоверность различий между отделами ФК МК; † p<0,05, достоверность различий относительно исследования на 3-й неделе ИМ.

У больных передним ИМ во время первой ТМДЭхоКГ выявлены различия в S различных отделов ФК МК. Систолическая S движения ФК МК от переднего и септального отдела ЛЖ были меньшими как при сравнении с другими отделами ЛЖ, так и при сравнении с больными с задним ИМ. Анализ динамики систолической S движения ФК МК у больных передним ИМ установил снижение этого параметра от всех отделов ФК МК через 3 и 6 мес после ИМ.

Средняя систолическая скорость движения ФК МК у больных передним ИМ на 3-й неделе ИМ была сопоставима с показателем у больных с задним ИМ. Однако через 3 и 6 мес у больных с передним ИМ установлено ее достовреное снижение относительно первого исследования. Кроме того, в эти сроки ИМ установлено, что у больных задним ИМ средняя S систолического смещения ФК МК была большей. Установлено, что на величину средней скорости систолического движения ФК МК у больных ИМ влияют объемные показатели ЛЖ, ФВ ЛЖ, ИНЛС, величина стабильного дефекта перфузии a так же состояние диастолической функции ЛЖ. При этом самостоятельное, независимое от других факторов, влияние оказывают величина ИС 1 и ФВ ЛЖ (табл. 15)

Таблица 15

Результаты множественного регрессионного анализа зависимости средней скорости движения ФК МК у больных острым инфарктом миокарда

R=0,65, F(3,77)=17,970; p<,00000

Независимые переменные

R парциальный

p

R

многофакторный

p

Пошаговое включение

ИС 1

0,48

0,000015

0,60

0,000000

1

ФВ ЛЖ

0,22

0,05

0,64

0,03

2

E/A

-0,17

0,13

0,65

0,1

3

Выявлено, что у больных с ФВ ЛЖ > 45% объемные показатели ЛЖ и ИНЛС были достоверно меньшими, а ФВ ЛЖ и УО ЛЖ большими. При этом различия по величине систолической S смещения ФК МК в режиме обработки тканевого допплера установлены только для его перегородочного отдела и средней (от всех отделов ФК МК). А значение средней скорости систолического смещения ФК МК более 3,6 см/сек, позволяет определить наличие ФВ ЛЖ более 45% у больных ИМ с чувствительностью критерия 70% и специфичностью 92%.

В разделе 2.2.1.2. описаны значения и динамика систолических скоростей движения сегментов ЛЖ в режиме обработки ТМДЭхоКГ у больных ОИМ. Установлено, что у больных с передней локализацией ИМ S пораженных сегментов ЛЖ была достоверно меньше S интактных сегментов. При этом S всех сегментов, пораженных и непораженных, была выше показателей полученных у больных хронической ИБС. Динамика указанных параметров через 3 и 6 мес после ИМ заключалась в их снижении, при сохранении различий между сегментами с нормо-, гипо- и акинезом. Следует отметить, что изменения S сегментов ЛЖ в большей степени выражены у сегментов базального уровня. Важно отметить и тот факт, что даже в случае явного акинеза по данным ТМДЭхоКГ выявлялась его экскурсия, хоть и с меньшей скоростью. Вместе с тем для сегментов боковой и задней стенок ЛЖ не выявлено различий в скоростях в зависимости от вида нарушения сократимости. Более того, в некоторых пораженных сегментах указанной локализации скоростные показатели были выше при их сравнении с нормой. Иными словами результаты свидетельствуют о том, что абсолютные значений S сегментов ЛЖ не позволяют провести дифференциацию типов нарушения сократимости миокарда ЛЖ. И только степень их прироста может быть полезной для решения данной задачи.

В главе 3 описаны результаты фрагмента работы, касающиеся белка переносчика свободных жирных кислот (сБСЖК) и системы цитокиновой регуляции иммунного ответа у больных ОИМ. Динамика сБСЖК у больных ОИМ изложена в разделе 3.1. Определение концентрации сБСЖК проводили иммуноферментным методом ”НВО Иммунотех”, норма не превышает 20 нг/л. Время поступления больных составило 3,0 ±1,5 ч от начала ОИМ. У всех больных уже при поступлении было выявлено повышение концентрации сБСЖК в плазме крови, которая составила 100,7 ± 61,4 нг/л. К 3- им суткам ОИМ уровень сБСЖК снижался (среднее значение 17,8 ± 11,6 нг/л) и не превышал нормальных значений.

Установлена тесная корреляционная связь между сБСЖК и степенью ОСН в первые сутки ОИМ, значениями КСО и КДО ЛЖ на 3-й неделе болезни, а также его ФВ (табл.16). Кроме того, установлено, что у больных с концентрацией сБСЖК более 100 нг/л значения КДО и КСО ЛЖ были достоверно большими (115±10,9 против 152±8,4 и 55,4±13,6 против 95±29,8).

Таблица 16

Коэффициенты корреляции между концентрацией сБСЖК и различными клинико-эхокардиографическими параметрами у больных ОИМ

R

p

Пол

-0,4

0,1

Возраст

0,3

0,4

Предынфарктная стенокардия

0,5

0,1

Время реперфузии  ИСКА

-0,1

0,7

QRS  индекс 

0,01

0,9

Пик активности КФК

0,3

0,6

КДО 1-е сут

0,6

0,1

КСО 1-е сут

0,04

0,9

ФВ 1-е сут

0,4

0,2

КДО ЛЖ 21-есут

0,7

0,01

КСО ЛЖ 21-е сут

0,9

0,00001

ФВ ЛЖ 21-е сут

-0,75

0,007

ФК по Т.Killip при поступлении

0,6

0,03

Таким образом, в результате показана высокая диагностическая значимость сБСЖК как наиболее раннего маркера ОИМ. Особенности кинетики сБСЖК определяют перспективы его использования для диагностики рецидивов ИМ и реокклюзий ИСКА после реперфузионной терапии.

Современные литературные данные о участии системы цитокиновой регуляции иммунного ответа в патогенезе ОИМ и ХСН суммированы в разделе 3.2. А в разделе 3.2.1. описана динамика содержания в периферической крови у больных ОИМ провоспалительных цитокинов IL 1 и ФНО . В исследование включено 62 больных с ОИМ (средний возраст 62±9 лет) согласно ранее описанных нами критериев. Для изучения содержания в периферической крови цитокинов выполняли заборы крови в 1-е, 3-и, 7-е, 14 и 21-е сутки ОИМ. После забора пробы крови в течение 10 минут центрифугировали, плазму помещали в отдельные герметичные пробирки, образцы замораживали и хранили при температуре не выше - 20С до проведения анализа. Исследование ИЛ-1 выполняли с использованием набора реагентов Pro Con IL-1β твердофазным иммуноферментным методом с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента (ООО «Протеиновый контур», С.-Петербург). Нормальное содержание ИЛ-1β не выше 50 пг/мл. Исследование ФНО- выполняли твердофазным иммуноферментным методом с помощью наборов реагентов Pro Con TNF (ООО «Протеиновый контур», С.-Петербург). Норма не превышает 50 пг/мл.

Как видно из рис. 15 статистический ряд, демонстрирующий распределение содержания ФНО-. Свидетельствует о широкой вариабельности сывороточного уровня этого цитокина. При этом в среднем по группе его уровень соответствовал 167±248 пг/мл, что было в 3,4±4,9 раза выше верхней границе нормы этого цитокина, рекомендованной фирмой производителем наборов. Анализ динамики содержания этого цитокина в зависимости от сроков ИМ, выявил незначительное его снижение в 14 суткам ИМ, далее по абсолютным среднегрупповым значениям уровня ФНО динамики выявлено не было.

Рисунок 15. Гистограмма содержания в периферической крови ФНО в первые сутки ИМ.

В связи с этим проанализировано изменение степени повышения содержания этого цитокина в периферической крови относительно его верхней границы нормы. Выявлено, что динамика носила нелинейный характер, а именно, к 3-м суткам происходило увеличение содержания цитокина (табл. 17), иными словами 5-кратное повышение содержания при сравнении с 3-кратным в первые сутки болезни. При этом в последующем к 21-ым суткам ИМ некоторое увеличение не было значимым, однако к 6 мес после ОИМ это увеличение составило 4,5 раза, что было значимым.

Не менее интересны и следующие данные. Установлено, что не все больные с ОИМ реагируют повышением уровня ФНО . Как видно из табл. 17 примерно у половины больных при поступлении не выявлено повышение содержания ФНО выше 50 пг/мл. При этом доля таких больных к 21-м суткам болезни увеличивалась и составила 54%, а к 6-му месяцу после ИМ - 72%.

Таблица 17

Динамика содержания фактора некроза опухоли в периферической крови у больных острым инфарктом миокарда, n (%), M±SD

Сроки ИМ

TNF, пг/мл

Кратность увеличение выше нормы

Количество больных с нормальным значением

1-е сутки

167±248

3,4±4,9

28 (45%)

3-и сутки

195±295

4,8±5,9*

28 (45%)

7-е сутки

170±300

3,4±6,0

38 (62%)*

14-е сутки

142±198*

2,8±3,9*

28 (45%)

21-е сутки

191±386

3,8±7,7

33 (54%)*

6 мес

224±540

4,5±10,0*

44 (72%)*

Примечание: норма не превышает 50 пг/мл, *-р<0,05 по отношению к первым суткам ИМ.

Изменение содержания ИЛ-1β в периферической крови носило подобный ФНО характер. Выявлено снижение содержания ИЛ-1β в периферической крови на 14-е сутки болезни, с последующим увеличением его уровня к 21-м суткам болезни. К 6-месячному сроку наблюдения установлено его снижение. При этом, как и в случае с ФНО увеличение этого цитокина выше верхней границы нормы, наблюдалось не у всех больных (табл.18). И доля больных с нормальным содержанием ИЛ-1β к 6-му месяцу ИМ достоверно увеличилась.

Таким образом, выявлена широкая вариабельность индивидуальных значений сывороточного уровня ФНО и ИЛ-1β у больных ОИМ. В то же время установлено увеличение провоспалительных цитокинов ФНО и ИЛ-1β уже в 1-е сутки болезни, при этом к 14-м суткам ИМ наблюдали их снижение в периферической крови, однако оно не достигало нормальных значений. Иными словами активация системы цитокиновой регуляции сохранялась длительное время. Кроме того, следует отметить, что выявлена и довольно существенная доля больных, у которых не выявлено повышения содержания в периферической крови изученных цитокинов.

Таблица 18

Динамика содержания IL 1 в периферической крови у больных ОИМ, n (%), M±SD

Сроки ИМ

IL 1, пг/мл

Кратность увеличение выше нормы

Количество больных с нормальным значением

1-е сутки

367±853

7,3±17,0

28 (45%)

3-и сутки

304±694

6,1±14,0

31 (50%)

7-е сутки

254±550

5,1±11,0

20 (32%)*

14-е сутки

231±291*

4,6±4,8*

31 (50%)

21-е сутки

440±70†

8,8±14,6*†

15 (25%)*†

6 мес

144±367

3,0±7,8^

40 (65%)^

Примечание: норма не превышает 50 пг/мл, *-р<0,05, достоверность по отношению к 1-м суткам ИМ; † - р<0,05, достоверность по отношению к 14-м суткам ИМ; ^- р<0,05, достоверность по отношению к 21-м суткам ИМ.

Анализ взаимоотношений содержания ФНО с некоторыми клинико-эхокардиографическими параметрами больных передним ОИМ представлен в разделе 3.2.2. Установлено, что на уровень содержания в периферической крови ФНО в 1-е сутки ИМ влияют время реперфузии ИСКА, величина СВ и ЧСС, а так же количество пораженных коронарных артерий табл. 19. Характер взаимоотношений ФНО на 21-е сутки ИМ был несколько иным. Так, выявлено большее количество ассоциаций между уровнем ФНО и различными клинико-эхокардиографическими параметрами больных острым передним ИМ. Установлена положительная взаимосвязь с массой тела, и более того, у больных с ожирением уровень ФНО в периферической крови был более высоким. В эти сроки сохраняется ранее описанная взаимосвязь с характером поражения коронарного русла. При этом выявлены взаимосвязи с положительным вектором воздействия с размером некроза миокарда, поперечными размерами ЛЖ и его КДО, которые определены на 21- е сутки ИМ, а так же КДД ЛЖ и наличием нарушений сердечного ритма. Следует отметить, что наиболее высокая сила связи была характерна для КДО ЛЖ и КДД ЛЖ.

Таблица 19

Коэффициенты корреляции уровня ФНО в периферической крови в различные сроки ИМ с некоторыми клинико-анамнестическими параметрами больных

Показатели

R

р

TNF 1-e сутки

Время реперфузии

0,4

0,05

СВ л/мин

0,4

0,005

ЧСС в 1-е сутки

0,4

0,005

Количество пораженных коронарных артерий

-0,3

0,03

TNF 21-e сутки

Вес

0,4

0,01

Ожирение

-0,3

0,002

Количество пораженных коронарных артерий

-0,3

0,03

Площадь поражения ЛЖ по QRS индексу

0,3

0,03

Нарушения ритма сердца

0,3

0,02

D1

0,5

0,05

D2

0,4

0,04

d2

0,6

0,03

d3

0,5

0,05

КДО ЛЖ, 21-е сут

0,63

0,05

КДД ЛЖ, 21-е сут

0,51

0,04

ФК ХСН через 6 мес

0,3

0,04

% КСИ ЛЖ 21сут-6 мес

0,3

0,04

% ФВ ЛЖ 21сут-6 мес

-0,3

0,05

Не менее важное значение имеют выявленные взаимосвязи с тяжестью ХСН через 6 мес после ИМ, а также с приростом КСИ ЛЖ к 6-му мес. Иначе говоря, для больных с более тяжелым ФК ХСН и снижением сократимости ЛЖ к 6-месячному сроку наблюдения установлены белее высокие уровни ФНО . При этом выявлена отрицательная взаимосвязь с ФВ ЛЖ, то есть отсутствие ее увеличения или более того, ее снижение ассоциировалось с увеличением этого провоспалительного цитокина.

Таким образом, высокий уровень ФНО определенный на 21-е сутки ИМ позволяет выделить группу больных с риском развития симптомов ХСН и снижением сократительной функции ЛЖ в отдаленном периоде ИМ. В то же время низкий уровень провоспалительных цитокинов в периферической крови в ранние сроки ИМ, характеризует группу больных с неблагоприятным течением раннего постинфарктного периода.

Следующим аспектом анализа результатов исследования было изучение особенностей клинико-анамнестических данных больных острым передним ИМ в зависимости от уровня содержания в периферической крови ФНО в 1-е сутки ИМ, а именно, больные были разделены на 2 группы: с нормальным уровнем (1-я группа) и повышенным (2-я группа). Значение ФНО по которому формировались группы соответствовало 50 пг/мл. Установлено, что для больных с низким содержанием ФНО было характерно следующее: более старший возраст (65,1 ± 11,2 против 55,2 ± 12,2), меньшая площадь поверхности тела (1,6 ± 0,3 кг/м2 против 1,9 ± 0,2 кг/м2), более продолжительный стаж стенокардии (3,7 ± 3,1 лет против 1,8 ± 0,9 лет), наличие постинфарктной стенокардии (50% против 10%), признаки II ФК острой сердечной недостаточности (100% против 40%), нарушения сердечного ритма и большая (50% против 10%), величина КДИ ЛЖ на 21-е сутки ИМ (67,8 ± 15,9 мл/м2 против 56,3 ± 18,0 мл/м2). Полученные нами результаты показывают, что уровни цитокинов отражают текущее состояние иммунной системы и в комбинации с другими показателями могут иметь определенное прогностическое значение, особенно в ситуациях, связанных с гипо- и гиперпродукцией цитокинов.

Глава 4. Влияние трансплантации аутологичных МККМ на клинические и эхокардиографические параметры больных после ОИМ. В разделе 4.1. представлен анализ литературы по проблеме. Характеристика обследованных пациентов и протокол исследования влияния трансплантации аутологичных МККМ на клиническое течение ОИМ освещены в разделе 4.2. Обследование и лечение больных проводили в 2004–2006 гг..Дизайн исследования: открытое рандомизированное параллельное контролируемое, представлен на рис.15, включено 62 пациента с первичным трансмуральным ОИМ, из которых мужчин было 52 (84%). Критерии включения: возраст до 75 лет, острый первичный трансмуральный ИМ, время реперфузии ИСКА не ранее 4 ч после начала первичного трансмурального ОИМ. Критерии исключения: фибрилляция предсердий, постоянная форма, клапанные пороки сердца, тяжелая сопутствующая патология, отказ пациента от проведения необходимых исследований. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (председатель - д.м.н., в.н.с. отделения артерииальных гипертоний Семке Г.В.). Все больные дали информированное согласие на проведение исследований. Первую (основную) группу составили 28 больных (55,3±8,2 лет). В данной группе, проводили трансплантацию аутологичных МККМ, в открытую ИСКА в количестве 93±43х106 на 20±10-й день ОИМ (табл. 20). Вторую группу составили 34 больных (52,9±8,5 лет). По всем основным клиническим, анамнестическим и демографическим показателям группы были сопоставимы. Необходимо отметить, что у 82 и 72% больных основной и контрольной групп, соответственно, был передний ОИМ. В то же время, удовлетворительное состояние при выписке I ФК ХСН отмечали у 68 и 88% пациентов первой и второй групп, соответственно. У 19 пациентов (7 основной и 12 контрольной группы, соответственно) выполнено первичное ЧКВ Остальным больным при поступлении проводили системную ТЛТ стрептокиназой 750000 ЕД.

В разделе 4.3. описан способ выделения аутологичных МККМ. Способ выделения аутологичных МККМ человека, заключается в получении 100 мл аспирата костного мозга во время пункции гребня подвздошной кости с 20 мл гепаринизированного физиологического раствора с концентрацией гепарина 2500 ЕД/мл в шприцах. Далее гепаринизированный аспират костного мозга предварительно отстаивают в течение 30 мин при температуре 18-22оС, затем собирают верхние 2/3 клеточной взвеси обедненной эритроцитами, после чего эту пробу разводят в 2 раза гепаринизированным фосфатно-забуференным физиологическим раствором (рH 7,2-7,4) с концентрацией гепарина 10 ЕД /мл.

Рисунок 16. Дизайн исследования влияния трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга на клиническое течение инфаркта миокарда.

Затем полученную пробу наслаивают на градиент плотности HISTOPAQUE-1077 (SIGMA diagnostics), центрифугируют в течение 30 мин при 400 g и температуре 18-22оС. После чего собирают слой мононуклеарных клеток с границы раздела фаз. Собранные мононуклеарные клетки трехкратно отмывают гепаринизированным фосфатно-забуференным физиологическим раствором с концентрацией гепарина 10 ЕД /мл центрифугированием по 10 мин при 400 g и температуре 18-22оС, после чего доводят клеточность суспензии до нужной концентрации.

Методика проведения клеточной кардиомиопластики аутологичными МККМ изложена в разделе 4.4. Методика заключается во введении взвеси аутологичных МККМ без предварительной культивации в коронарную артерию, питающую область ИМ. Клеточную взвесь в количестве 100 – 150 млн. клеток вводят сразу после стентирования коронарной артерии методом пассивного пассажа без создания окклюзии в ней во время введения клеточной взвеси на 14-й – 21-й дни от начала болезни.

Характер распределения аутологичных МККМ в организме человека после их интракоронарного введения больным ОИМ представлен в разделе 4.5. Для решения этой задачи внутрикоронарное введение МККМ осуществляли 2 способами. Методом пассивного пассажа, когда после катетеризации устья ИСКА взвесь клеток медленно (4 - 8 мл/мин) вводили в артерию в течение 5 мин (1- й способ) или суперселективно (2-й способ) через центральный просвет баллонного катетера после создания окклюзии ИСКА в течение 3 мин (8 - 14 мл/мин). Изучение распределения аутологичных МККМ в организме больного ОИМ, выполняли методом радионуклидной индикации клеточной взвеси с помощью 40-60 мКи 99mТс-HMPAO (“Ceretec”) в соответствии с руководством для метки лейкоцитов корпорации «Nycomed Аmersham» (Великобритания), непосредственно перед их внутрикоронарным введением. Жизнеспособность меченных МККМ оценивали при помощи витального красителя - трипанового синего. Сцинтиграфическую индикацию распределения меченных МККМ в организме пациента проводили в планарном режиме через 30 мин, 2,5 ч и 24 ч после их введения.

Таблица 20

Сравнительная характеристика больных в исследованных группах

М±SD, n (%)

Показатели

Основная группа

Контрольная группа

Значение р

1

2

3

4

Количество больных

28

34

Средний возраст, лет

55,3 ± 8,2

52,9 ± 8,5

НД

Мужчин

25 (89)

27 (79)

НД

Передний инфаркт миокарда

23 (82)

24 (71)

НД

QRS индекс, % поражения левого желудочка

30,6±14,5

25,8±11,9

НД

Среднее время реканализации ИСКА, ч

5,9±2,5

n=24

6,5±3,4

n=26

НД


Инвазивные манипуляции

Первичная ангиопластика и стентирование ИСКА

7(25)

12(35)

НД

Отсроченная ангиопластика и стентирование ИСКА

20 (71)

22 (65)

НД

Тип стента

Голометаллический

С покрытием (Sypher)

Только БАП

17 (61)

6 (21)

5 (17)

20 (59)

9 (26)

5 (15)

НД

Добавочные стенты (полная реваскуляризация)

8 (29)

7 (21)

НД

Распределение больных в зависимости от ИСКА

ПНА/ПКА/ОА

22(79)/4(14)/2(7)

24(71)/7(21)/3(8)

НД

Количество больных в зависимости от степени поражения коронарного русла

1-/2-/3- сосудистое поражение

3(11)/18(64)/6(21)

13(38)/15(44)/6(18)

НД

День трансплантации

20±10

Количество аутологичных МККМ

93±43х106, из них

5,4х106 CD34+

1х106CD34+CD38–


Осложнения ИМ

Признаки острой сердечной недоста-точности по Killip

I /II /III /IV ФК

11(39)/11(39)/4(14)/2(7)

15(44)/14(41/5(15)/-

НД

Постинфарктная стенокардия

6 (21)

9 (27)

НД

Рецидивирование ИМ

3 (10)

4 (12)

НД

Синдром Дресслера

3 (11)

1 (3)

НД

Продолжение таблицы 22

1

2

3

4

Нарушения ритма сердца, выявленные клинически

7 (25)

14 (41)

НД

Фибрилляция желудочков

2 (7)

4 (12)

НД

Тромбоз ЛЖ

7(25)

9(27)

НД

Аневризма ЛЖ

6(21)

12(36)

НД

Перикардит

4 (14)

4 (12)

НД

Хроническая сердечная недостаточность

ФК ХСН (NYHA)

1

2

3

4

19 (68)

8 (29)

-

1 (3)

30 (88)

4 (12)

-

-

НД

Тест 6-минутной ходьбы, м

474±120

508±134

НД

Качество жизни больных, балл

21±16

22±13

НД

Факторы риска

Артериальная гипертензия

21(75)

30(88)

НД

Курение

23(82)

26(76)

НД

Отягощенная наследственность

11(39)

17(50)

НД

Ожирение

9(32)

12(35)

НД

Предшествующие события

Стаж стабильной стенокардии

Нет

1 год

3 года

5 лет

20(71)

6(22)

-

2(7)

21(64)

9(27)

1(3)

2(6)

НД

Предынфарктная стенокардия

14(50)

18(53)

НД

Сопутствующие заболевания

Сахарный диабет

7(25)

3(9)

0,08

Заболевание лёгких

13(46)

14(41)

НД

Заболевания почек

5(18)

6(18)

НД

Лекарственная терапия

Бета-адреноблокаторы

26(97%)

30(91%)

НД

Ингибиторы АПФ

22(82%)

25(76%)

НД

Диуретики

6(22%)

6(18%)

НД

Сердечные гликозиды

1(3%)

-

Сцинтиграфические исследования были выполнены на гамма-камере «Омега-500» («Technicare», США-Германия). Регистрация изображений и обработка томограмм проводилась с помощью компьютерной системы «Сцинти» производства НПО «Гелмос» (Россия).

Таблица 21

Степень фиксации меченных аутологичных МККМ в миокарде больных в зависимости от способа их внутрикоронарного введения

Время после

введения

99mТс-HMPAO-ККМ

1-й способ

(в % от общей

  активности)

2-й способ

(в % от общей активности)

30 мин

2,5 %

3 х 106 клеток

7,8%

9,4 х 106 клеток

2,5 ч

1,8%

2,2 х 106 клеток

6,8%

8,2 х. 106 клеток

24 ч

1,6%

1,9 х 106 клеток

3,2%

3,8 х. 106 клеток

Примечания: МККМ – мононуклеарные клетки костного мозга; 1-й способ – введение мононуклеаров в коронарную артерию путем пассивной диффузии; 2-й способ – то же с помощью баллонного катетера; % - уровень накопления от общей введенной радиоактивности.

Рисунок 17. Распределение меченных МККМ в организме больного ОИМ.

Все процедуры, связанные с протоколом исследования переносились хорошо, не зарегистрировано осложнений, как во время забора аспирата костного мозга, так и во время и после введения аутологичных МККМ в ИСКА. Вместе с тем, считаем важным, отметить, что у одной больной при суперселективном введении взвеси аутологичных ММКМ через центральный просвет баллонного катетера после создания окклюзии ИСКА, развился тромбоз венечной артерии. Это потребовало выполнение ангиопластики и стентирования места тромбоза. Различий в жизнеспособности аутологичных МККМ между меченными 99mТс-HMPAO и немечеными клетками выявлено не было, она составляла в среднем 96 ± 4%. Установлено, что оба способа введения взвеси МККМ обеспечивают перенос и фиксацию их в миокарде больного (табл. 21).

Вместе с тем, надо отметить, что введение взвеси клеток в случае создания окклюзии в ИСКА приводит к тому, что значимо большая часть клеток остается в миокарде больных. На рис. 16, представлены сцинтиграммы больного после введения МККМ в ПНА. Надо отметить, что чем раньше от начала ОИМ выполнялся перенос клеток в миокард, тем в большем количестве клетки фиксировались в нем. Введение МККМ на 7-е сут. болезни приводило к фиксации 14% клеток в миокарде больного через 30 мин после лечения, тогда как при трансплантации клеток через 5 недель после ОИМ этот показатель соответствовал 1,5% клеток (рис.17).

Особенности экстракардиального распределения аутологичных МККМ, не адгезированных в миокарде, представлены в табл. 22. Наибольшее количество меченных 99mТс клеток после интракоронарного введения мигрирует из кровяного русла в печень. Внутрипеченочный пул остается максимальным на протяжении всего исследования, однако, с течением времени часть клеток перераспределяется в селезенку и красный костный мозг. Необходимо отметить, что визуально в 90% случаев была отмечена повышенная аккумуляция меченых МККМ в месте пункции гребня подвздошной кости. Анализ сцинтиграфических данных показал, что при 2-м способе интракоронарной клеточной трансплантации (с использованием кратковременной окклюзии ИСКА) в миокарде ЛЖ больных ОИМ на всех сроках наблюдения фиксировалось существенно больше меченных МККМ. Вместе с тем один случай развившегося тромбоза ИСКА при этом способе введения клеточной взвеси стал причиной отказа от его дальнейшего применения в нашей работе, несмотря на то, что данный метод введения обеспечивает большую адгезию аутологичных МККМ в миокарде больных ОИМ.

Таблица 22

Характер экстракардиального распределения меченных МККМ после

интракоронарного введения

Время после введения

Интенсивность накопления 99mТс-HMPAO-мононуклеаров

в органах (в %% от общей активности)

легкие

печень

селезенка

костный мозг

30 мин

14,4±3,7

29,3±4,2

7,0±1,4

3,6±0,8

2,5 ч

9,6±1,5

25,5±3,8

14,1±2,1

4,6±1,1

24 ч

5,3±1,1

22,4±3,3

7,4±1,9

7,2±1,2

Таким образом, внутрикоронарное введение аутологичных МККМ методом пассивного пассажа у больных ОИМ обеспечивает их проникновение и фиксацию в пораженном миокарде, является технически выполнимой и безопасной процедурой в условиях современной кардиологической клиники.

Результатам исследования влияния трансплантации аутологичных ММКМ на клиническое течение ОИМ посвящен раздел 4.6. Во время госпитального периода и через 3 месяца ИМ летальных исходов не было ни в одной из групп. Частота неблагоприятных событий в течение 6 месяцев после ОИМ отражена на рис.18.

В течение 6 месяцев после ОИМ в основной группе умерли 2 (8%) пациента. Причиной смерти одного из них было острое нарушение мозгового кровообращения, второго – внезапная смерть. Причём, у второго пациента наблюдали многососудистое поражение коронарных артерий, и при выписке ему было рекомендовано провести полную реваскуляризацию стентированием или КШ. Связи с применением клеточной терапии с летальным исходом у этих пациентов не выявлено. Статистически значимых различий по частоте летальных исходов получено не было.

Обнаружена высокая частота рестеноза стентированной голометаллическим стентом ИСКА, выявленная при проведении контрольной КВГ у 44 и 43% пациентов основной и контрольной групп, соответственно, через 6 месяцев после ИМ. Следует обратить внимание, что контрольная КВГ, проведённая у трёх (50%) из шести и у семи (78%) из 9 пациентов основной и контрольной групп, соответственно, стентированных стентами с сиролимусным покрытием (Cypher), не показала рестенозов ИСКА ни в одном из случаев.

Таким образом, ККМП аутологичными МККМ не оказала положительного влияния на частоту неблагоприятных событий через 3 и 6 месяцев после ОИМ.

Рис. 18. Частота неблагоприятных событий через 3 и 6 месяцев после острого инфаркта миокарда

Степень тяжести ХСН через 6 месяцев после ОИМ отражена в табл. 23. У большинства больных через 6 месяцев после перенесенного первичного трансмурального ИМ развилась лёгкая ХСН I ФК по NYHA: у 81 и 85% пациентов основной и контрольной групп, соответственно, в связи, с чем были отмечены достаточно высокие результаты при проведении нагрузочной пробы при выполнении больными теста 6-минутной ходьбы: 543±119 и 569±144 м в первой и второй группах, соответственно. Качество жизни больных при опросе по Миннесотскому опроснику качества жизни у больных с ХСН не изменялось в течение 6 месяцев наблюдения. Следовательно, трансплантация аутологичных МККМ способствовала улучшению динамики ХСН в течение 3 месяцев и не оказывала влияния на частоту развития и степень выраженности ХСН у больных в течение 6 месяцев после острого первичного трансмурального ИМ.

Нами также не было обнаружено статистически значимых различий в концентрации сБСЖК у больных обеих групп после проведения интервенционных манипуляций (табл.24).

Таблица 23

Выраженность ХСН через 6 месяцев после острого инфаркта миокарда, М±SD, n (%)

Показатели

Основная группа

Контрольная группа

Значение р

ФК ХСН (NYHA)

1

2

3

21 (81)

4 (15)

1 (4)

29 (85)

3 (9)

2 (6)

НД

Тест 6-минутной ходьбы, м

543±119

569±144

НД

Качество жизни больных с ХСН, балл

25±20

18±13

НД

В нашем исследовании измерение сБСЖК в плазме крови проводили несколько дольше (на 2-е, 5-е и 12-е сутки ККМП), что позволило исключить более позднее влияние введённых МККМ на проходимость коронарного русла и дальнейшее повреждение миокарда.

Таблица 24

Динамика содержания сердечного белка-переносчика свободных жирных кислот

М±SD (нг/л)

Показатели

Основная группа

Контрольная группа

Значение р

До вмешательства,

22,1±8,5

26,8±12,0

НД

24 ч после вмешательства

24,1±11,7

28,0±8,9

5-е сутки

23,0±12,8

24,4±17,0

НД

12-е сутки

26,6±10,7

19,2±6,7

НД

Динамическое проведение эхокардиографии в течение 6 мес в нашем исследовании не выявило наличия кальцификатов миокарда в зоне рубца у больных основной группы, также не было обнаружено формирования интрамиокардиальных опухолей, что подтверждает безопасность проведённой терапии. Трансплантация МККМ не провоцировала возникновение рака у больных.

Мы не наблюдали статистически значимых отличий в частоте появления злокачественных аритмий (ЖЭС II-V классов по Lown-Wolff, ЖТ, ФЖ) у пациентов, получавших и не получавших терапию МККМ, ни вскоре после проведения интервенционного вмешательства, ни через 6 месяцев после ИМ.

Отсутствие ухудшения состояния больных обеих групп на протяжении периода наблюдения может быть связано с тем, что большинство пациентов регулярно принимали современную медикаментозную терапию, направленную на профилактику и лечение ХСН, включая -блокаторы и иАПФ. Так, через 3 месяца после ИМ 88 и 71% больных в основной и контрольной группах, соответственно, продолжали принимать -блокаторы, а через 6 месяцев – 88 и 82%, соответственно. Ингибиторы АПФ через 3 месяца после ИМ принимали 81 и 67%, а через 6 месяцев 77 и 72% пациентов основной и контрольной групп, соответственно. Статины через 6 месяцев ИМ получали 68 и 65% пациентов первой и второй групп, соответственно. Необходимость в назначении мочегонной терапии сохранялась только у 19 и 15% пациентов первой и второй группы через 6 месяцев после перенесённого ИМ, 8% больных основной группы также принимали сердечные гликозиды.

В основной и контрольной группах мы исследовали содержание в периферической крови ИЛ-1 исходно (89,2±144,4 и 150,9±163,4 пг/мл, соответственно), на 2-е (46,6±75,9 и 131,9±140,9 пг/мл, соответственно), 5-е (81,8±134,8 и 137,6±146,7 пг/мл, соответственно), 12-е сутки (73,7±116,3 и 108,0±128,0 пг/мл, соответственно) после проведения инвазивных вмешательств, через 6 месяцев после ИМ (118,7±256,4 и 71,8±79,4 пг/мл, соответственно).

Рисунок 19. Содержание интерлейкина-1 в плазме крови на 2-е сутки после инвазивных вмешательств, пг/мл. Примечание: статистическая значимость различия исследуемого показателя, р=0,03.

Концентрацию ФНО- исходно (63,7±81,0 и 71,0±101,8 пг/мл, соответственно), на 2-е (48,4±63,5 и 58,8±92,4 пг/мл, соответственно), 5-е (51,6±71,3 и 106,1±204,6 пг/мл, соответственно), 12-е сутки (48,7±72,7 и 109,5±256,8 пг/мл, соответственно) после проведения инвазивных вмешательств, через 6 месяцев после ИМ (169,0±448,8 и 27,6±41,9 пг/мл, соответственно), содержание в плазме крови ИЛ-8 исходно (50,7±76,7 и 143,0±210,7 пг/мл, соответственно), на 2-е (137,8±388,0 и 177,4±326,4 пг/мл, соответственно), 5-е (31,7±51,4 и 213,2±421,5 пг/мл, соответственно), 12-е сутки (52,6±84,0 и 144,5±263,6 пг/мл, соответственно) после проведения инвазивных вмешательств, через 6 месяцев после ИМ (84,9±170,8 и 135,4±301,0 пг/мл, соответственно).

Проведение трансплантации аутологичных МККМ способствует снижению уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1 на 2-е сутки (рис. 19) и появлению тенденции к снижению ФНО- и ИЛ-8 на 5-е сутки после ККМП, не оказывая при этом влияния на их содержание на 12-е сутки после проведения манипуляций и через 6 месяцев после перенесённого острого ИМ.

Помимо провоспалительных цитокинов, важным компонентом любого иммунного ответа являются цитокины, способствующие подавлению воспалительного процесса, к ним относятся ИЛ-4 и ИЛ-10, (Козлов В.А. и соавт., 2004; Мазуров В.И. и соавт., 2005).

Мы исследовали сывороточное содержание ИЛ-4 исходно (94,3±96,9 и 145,1±136,3 пг/мл, соответственно), на 2-е (66,0±102,4 и 135,7±133,2 пг/мл, соответственно), 5-е (68,1±76,1 и 138,2±108,6 пг/мл, соответственно), 12-е сутки (58,2±65,2 и 129,4±138,4 пг/мл, соответственно) после проведения инвазивных вмешательств, через 6 месяцев после ИМ (103,8±238,0 и 205,5±358,6 пг/мл, соответственно), концентрацию ИЛ-10 исходно (3,0±1,0 и 3,1±1,2 пг/мл, соответственно), на 2-е (3,1±1,0 и 7,2±13,4 пг/мл, соответственно), 5-е (4,2±1,7 и 3,4±1,4 пг/мл, соответственно), 12-е сутки (3,4±1,0 и 3,3±1,1 пг/мл, соответственно) после проведения инвазивных вмешательств, через 6 месяцев после ИМ (4,8±2,7 и 2,6±0,8 пг/мл, соответственно).

Рисунок 20. Содержание IL 4 в плазме крови на 12-е сутки после инвазивных вмешательств, пг/мл. Примечание: тенденция к статистически значимому различию исследуемого показателя между группами, р=0,08.

Нами было обнаружено, что проведение ККМП аутологичными МККМ приводило к снижению содержания в плазме крови ИЛ-4 в подострый период ИМ.

Выявленное нами повышение ИЛ-10 через 6 месяцев (рис. 21) после ОИМ является показателем благоприятного влияния терапии аутологичными МККМ на процессы ремоделирования миокарда благодаря стимуляции ангиогенеза данным цитокином. В то же время, трансплантация аутологичных МККМ не влияла на уровень противовоспалительных цитокинов ИЛ-10 в подострый период ИМ и ИЛ-4 через 6 месяцев после перенесённого ОИМ.

Рисунок 22. Содержание интерлейкина-10 в плазме крови через 6 месяцев после ОИМ, пг/мл

Исходя из выше изложенного, можно сделать вывод, что трансплантация аутологичных МККМ способна восстановить баланс между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, необходимый для регуляции адекватного иммунного ответа, стабильности атеросклеротической бляшки, задержки процессов ремоделирования миокарда и благоприятного прогноза у пациентов с ОИМ.

Анализ таких параметров сократительной функции ЛЖ, как КСИ, ФВ ЛЖ, ИНЛС представлен в разделе 4.9. В основной и контрольной группах анализ КСИ ЛЖ (исходно 29,9±9,6 и 26,6±10,2, соответственно, через 3 месяца 31,3±11,9 и 29,1±12,1, соответственно, через 6 месяцев 29,9±11,2 и 29,6±13,8 мл/м2, соответственно), процента прироста КСИ ЛЖ (через 3 месяца 7,2±27,7 и 10,6±32,9, соответственно, и через 6 месяцев 2,4±31,1 и 12,5±39,3%, соответственно), ФВ ЛЖ (исходно 47,9±11,3 и 51,5±8,1, соответственно, через 3 месяца 51,7±6,7 и 52,8±10,5, соответственно, через 6 месяцев 53,7±9,2 и 52,6±11,3%, соответственно), процента изменения ФВ ЛЖ к 3-му (12,6±23,8 и 2,9±14,3, соответственно) и 6-му месяцу ИМ (16,7±26,4 и 2,9±18,4, соответственно) не выявил каких-либо статистически значимых различий между группами. Ни в одной из групп не было обнаружено статистически значимой динамики КСИ и ФВ ЛЖ через 3 и 6 мес после ИМ.

Мы обнаружили, что у больных основной и контрольной групп произошло улучшение локальной сократимости ЛЖ (1,6±0,3 и 1,7±0,4, соответственно, р<0,05) через 3 месяца и 6 месяцев после ОИМ по сравнению с исходными значениями ИНЛС (1,8±0,2 и 1,8±0,4, соответственно), но разница между группами была недостоверна. Процент изменения ИНЛС ЛЖ к 3-му месяцу в первой и второй группах составил -9,9±14,0% и -5,7±14,7%, соответственно, а к 6-му месяцу -10,2±17,9 и -5,2±12,3, соответственно; статистически значимые различия между группами отсутствовали.

При проведении стресс-эхокардиографии с малыми дозами допамина мы обнаружили улучшение локальной сократимости миокарда у больных в подострый период ИМ (табл. 25), что свидетельствовало о наличии жизнеспособного оглушённого миокарда. В то же время, сохранение нарушения локальной сократимости подтверждало существование некроза миокарда, и уменьшение ИНЛС через 6 месяцев после ИМ в обеих группах, по всей видимости, связано с восстановлением оглушённого миокарда в участках, прилежащих к некрозу.

Таблица 25

Динамика КДИ, КСИ, ФВ ЛЖ, ИНЛС по данным стресс-эхокардиографии на малых дозах допамина исходно и через 6 месяцев острого ИМ

М±SD, n

Показатели

Основная группа

Контрольная группа

Значение р

КДИ, мл/кг*м2, исходно

53,3±11,3

56,9±16,6

НД

КДИ, мл/кг*м2, 6 месяцев

66,0±14,6

59,2±18

НД

КСИ, мл/кг*м2, исходно

23,0±8,0

24,3±9,3

НД

КСИ, мл/кг*м2, 6 месяцев

30,4±11,3

28,1±11,4

НД

ФВ ЛЖ, %, исходно

57,6±6,5

58,9±6,6

НД

ФВ ЛЖ, %, 6 месяцев

55,0±7,2

54,1±8,0

НД

ИНЛС, исходно

1,7±0,2

1,5±0,3

НД

ИНЛС, 6 месяцев

1,6±0,3

1,5±0,3

НД

Отсутствие достоверного улучшения сократимости миокарда через 6 месяцев в группе, где проводилась ККМП, можно объяснить, по крайне мере, несколькими причинами. Вероятнее всего, это связано с малым количеством пациентов, включенных в исследование. Хотя, с другой стороны, в уже проведенных рандомизированных исследованиях также не было выявлено достоверного улучшения сократимости миокарда при длительном наблюдении (Janssens S. et al., 2006; Lunde K. et al., 2006; Meyer G.P. et al., 2006).

Неудивительно, что при отсутствии повышения ФВ ЛЖ, нами не было обнаружено повышения насосной функции ЛЖ. В основной группе мы наблюдали лишь тенденцию к статистически значимому повышению УО через 6 месяцев по сравнению с исходными значениями (от 32,5±9,8 до 36,3±9,0 мл, р=0,07), в контрольной группе статистически значимых изменений УО не было (38,1±8,6 и 39,5±7,7 мл, соответственно),  статистически значимых различий между группами выявить не удалось. Наблюдаемая нами тенденция к повышению УО ЛЖ в группе ККМП, вполне вероятно, обусловлена процессом неоангиогенеза, в том числе, в зоне гибернированного миокарда, подтверждение этой теории было получено при экспериментальном моделировании ИМ (Kocher A.A. et al., 2001; Lin G.S. et al., 2004; Orlic D. et al., 2001; Tomita S. et al., 1999; Zhang S. et al., 2004). Не исключено, что при проведении более крупных исследований можно было бы получить статистически значимый прирост УО ЛЖ и, тем самым, подтвердить возможное благоприятное влияние МККМ на насосную функцию сердца и, следовательно, участие МККМ в регенерации миокарда. Различий СВ не было зафиксировано исходно в первой и второй группах (2,5±0,9 и 2,7±0,6 л/мин, соответственно), а также через 6 месяцев (2,4 ±0,7 и 2,8±0,7 л/мин, соответственно).

Подтверждением вышеизложенного являются данные, изложенные в разделе 4.10. по влиянию клеточной кардиомиопластики аутологичными МККМ на перфузию миокарда. По результатам перфузионной сцинтиграфии миокарда, выполненной на ранних сроках после эндоваскулярного лечения и клеточной трансплантации, стойкие дефекты фиксации талия обнаружены у всех обследованных пациентов. Их размер варьировал от 11,7% до 36,7% (средняя величина – 25,3±10,9%), а локализация соответствовала бассейну ИСКА.

Таблица 27

Сцинтиграфические показатели больных ОИМ до и после клеточной трансплантации, (M±SD)

1-я группа

2-я группа

р

СД, % исходно

25,3 ± 10,9

20,8 ±10,2

0,08

СД, % через 6 мес

20,3 ± 9,9

18,8 ± 8,2

0,9

% изменения, СД

-12,3 ± 4,9

-1,8 ± 5,2

0,1

ПД, % исходно

9,3 ± 2,9

7,1 ±1,8

0,7

ПД, %  через 6 мес

15,3 ± 4,9

6,8 ± 2,2

0,06

% изменения, ПД

25,3 ± 9,9

-10,2 ± 5,1

0,05

Примечание: СД – стабильный дефект перфузии, ПД – преходящий дефект перфузии.

Сравнительный анализ результатов перфузионной сцинтиграфии миокарда с таллием 199 показал, что величина стабильного дефекта перфузии миокарда у больных обеих групп к 6-му мес. наблюдения уменьшается, однако у больных основной группы это происходит в большей степени (-12 ± 4,9% против -1,8±5,2%, р=0,1). Сходные данные были получены и B. Strauer c соавт. Следует отметить, что, в той или иной степени, уменьшение размеров стойкого нарушения микроциркуляции миокарда ЛЖ мы наблюдали у всех обследованных больных. Надо отметить, что при этом у больных основной группы увеличивалась величина преходящего дефекта перфузии, тогда как у больных контрольной группы наблюдали уменьшение его размера (табл. 27).

Таким образом, полученные данные позволяют нам предполагать, о наличии так называемого неоангиогенеза в зоне риска некроза миокарда.

ВЫВОДЫ

  1. Структурно-функциональная перестройка миокарда левого желудочка в условиях реперфузионной и разгрузочной терапии у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST носит адаптивный характер в течение длительного 5-летнего периода наблюдения и направлена на восстановление насосных свойств сердца.
  2. У пациентов в ранние сроки первичного инфаркта миокарда передней локализации с эффективной реперфузионной терапией максимальные нарушения геометрии левого желудочка в виде его дилатации и нарастания сферичности происходят с 5-7-х суток заболевания за счет изменения его поперечных размеров. При этом увеличение КДО ЛЖ достигает 15%.
  3. Максимальные нарушения глобальной сократительной и насосной функции ЛЖ У больных с первым острым инфарктом миокарда передней локализации и эффективной реперфузионной терапией развиваются на 2-3-и сутки заболевания, а с 5-6-х по 10-е сутки болезни происходит восстановление и стабилизация функционального состояния миокарда левого желудочка. При этом срочные компенсаторные реакции на повреждение миокарда и снижение насосной функции левого желудочка в виде увеличения ЧСС и удельного периферического сопротивления отсутствовали
  4. Нарушение заполнения левого желудочка развиваются в первые сутки острого инфаркта миокарда у всех обследованных больных. Нормализация диастолических свойств левого желудочка происходит одновременно с увеличением переднезаднего размера ЛП, КДО и КСО ЛЖ и стабилизацией насосной функции ЛЖ.
  5. По данным 5-летнего проспективного наблюдения установлено 4 варианта ремоделирования сердца: отсутствие увеличения ЛЖ в ранние и поздние сроки ИМ; позднее ремоделирование ЛЖ - увеличение КДО ЛЖ происходит только в отдаленные сроки ИМ; обратимое раннее ремоделирование ЛЖ – вариант, когда после увеличения ЛЖ в ранние сроки наблюдалось, его обратное развитие; прогрессирующая дилатация ЛЖ – увеличение КДО ЛЖ как в ранние, так и отдаленные сроки ИМ.
  6. Независимыми факторами, определяющими отдаленное увеличение ЛЖ, у больных острым первичным передним ИМ являются: ИНЛС, КДО ЛЖ, сердечный выброс, определенные на 21-е сутки ИМ, а так же возраст, наличие постинфарктной стенокардии, степень ОЛЖН при поступлении, время реперфузии ИСКА. Величина ИНЛС характеризуется наиболее выраженной и достоверной связью с отдаленным ремоделированием ЛЖ.
  7. Раннее ремоделирование левого желудочка наблюдается независимо от вида экстренной реперфузионной терапии острого первичного инфаркта миокарда. Дилатация левого желудочка у 1/3 больных достигает 20% и более, независимо от способа восстановления кровотока.
  8. При инвазивной стратегии лечения больных независимо от первичного или отсроченного вмешательства, поздняя дилатация левого желудочка была выражена в меньшей степени в сравнении с группами консервативной терапии. Разные способы введения стрептокиназы оказывали одинаковое профилактирующее влияние на ремоделирование ЛЖ после острого первичного инфаркта миокарда.
  9. Ремоделирование левого желудочка в виде увеличение объемов и редукции фракции выброса тесно сопряжено с изменением концентрации сердечной формы белка переносчика свободных жирных кислот - наиболее раннего маркера повреждения миокарда
  10. Степень выраженности ремоделирования левого желудочка на 21 сутки ИМ, ассоциировалась с более продолжительным стажем стенокардии, наличием постинфарктной стенокардии, присутствием признаков острой сердечной недостаточности, нарушения сердечного ритма и с низким содержанием ФНО .
  11. Клеточная кардиомиопластика аутологичными мононуклеарными клетками костного мозга у больных острым первичным трансмуральным инфарктом миокарда, вызывала уменьшение величины стабильного дефекта перфузии через 6 мес после инфаркта миокарда, но не оказала достоверного влияния на клиническое течение острого инфаркта миокарда, и процессы ремоделирования левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Индекс нарушения локальной сократимости, КДО ЛЖ и величина сердечного выброса на 21-е сутки ИМ – параметры, которые рекомендуются использовать для стратификации риска развития неблагоприятного отдаленного исхода первичного инфаркта миокарда. При этом наибольшее значение имеет динамика индекса нарушения локальной сократимости.
  2. С целью реального улучшения прогноза обследованных больных следует существенно улучшить не только приверженность больных к терапии, но и преемственность врачей амбулаторного звена. Для этого необходимо ставить и решать задачу создания мотивации к лечению и удержанию ее в течение длительного времени после первичного инфаркта миокарда, при этом, понимая, что решение должно быть комплексным, при условии работы учреждений здравоохранения,
  3. Для определения наличия систолической дисфункции левого желудочка в случае неоптимального серошкального изображения эндокарда рекомендуется определять среднюю от всех отделов фиброзного кольца митрального клапана систолическую скорость движения. При этом ее значение менее 3,6 см/сек позволяет определить наличие дисфункции левого желудочка с чувствительностью 75%, и специфичностью критерия 92%.
  4. В качестве экстренной реперфузионной терапии острого первичного инфаркта миокарда рекомендуется фармакоинвазивная стратегия ведения больных, иными словами, своевременное выполнение фибринолитической терапии с последующим, отсроченным чрескожным коронарным вмешательством.
  5. В случае выполнения фибринолитической терапии рекомендуется использовать метод ускоренного введения половинной дозы стрептокиназы, поскольку ее эффективность и профилактический эффект на ремоделирование сердца эквивалентно традиционному способу введения стрептокиназы.
  6. Не рекомендуется назначение цитокинотерапии, направленной на снижение содержания в периферической крови фактора некроза опухолей и интерлейкина 1 в ранние сроки инфаркта миокарда.
  7. Для диагностики реокклюзий инфарктсвязанной артерии и рецидивов инфаркта миокарда рекомендуется определение содержания в периферической крови сердечной формы белка переносчика свободных жирных кислот.
  8. Для выделения жизнеспособных аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга, рекомендуется использовать разработанный нами способ.
  9. Разработанный протокол клинического исследования рекомендуется использовать для продолжения исследований, направленных на поиск оптимальной для трансплантации в миокард популяции стволовых клеток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Динамика структурно-геометрических и функциональных показателей левого желудочка в ранние и поздние сроки инфаркта миокарда. / Т.Р. Рябова, В.В. Рябов, А.А. Соколов, В.А. Дудко, А.Н. Репин, В.А. Марков, Р.С. Карпов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001. № 3. С. 54 - 60.
  2. Relations of the geometrical form changes and function of left ventricular in patients with acute anterior myocardial infarction. / T.R. Ryabova, V.V. Ryabov, A.A. Sokolov, V.A. Markov // Monduzzi Editore, 4th International Congress on Coronary Artery Disease – from Prevention to Intervention», Prague. 2001. P. 475-478.
  3. Взаимосвязь динамики структурно-функциональных показателей левого желудочка у больных в ранние сроки инфаркта миокарда с развитием хронической сердечной недостаточности в отдаленный период заболевания. / В.В. Рябов, Т.Р. Рябова, А.А. Соколов, В.А. Марков // От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности: тез. докл., 13-14 декабря 2001. Москва. С.11.
  4. Ремоделирование левого желудочка в ранние и поздние сроки переднего инфаркта миокарда. / Т.Р. Рябова, В.В. Рябов // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2001. № 4. С. 65 - 69.
  5. Динамика структурных и функциональных показателей левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда. / Т.Р. Рябова, А.А. Соколов, В.А. Дудко, В.В. Рябов, В.А. Марков // Кардиология. 2002. №9. С.30-34.
  6. Изменение структурно-геометрических показателей левого желудочка у больных инфарктом миокарда пожилого возраста. / Рябов В.В., Рябова Т.Р., Репин А.Н., Марков В.А. // Сердечная недостаточность: тез. докл., 9-11 декабря 2002. Москва. С.58. (Рябова Т.Р., Репин А.Н., Марков В.А.).
  7. Динамика структурно-геометрических показателей левого желудочка у больных инфарктом миокарда пожилого возраста. / Рябов В.В., Рябова Т.Р., Репин А.Н., Марков В.А //V Российская конференция “Реабилитация больных сердечно-сосудистой патологией”: тез. докл., 13-15 марта 2003. Москва. С. 64-65.
  8. Случай острого инфаркта миокарда в результате комбинированной тромбофилии. / Рябов В.В., Рябова Т.Р., Репин А.А., Марков В.А.// Сибирский медицинский журнал. 2003. №3.С.58-60.
  9. Опыт применения небиволола и метопролола у больных инфарктом миокарда. / Рябов В.В., Вершинина Е.А., Репин А.Н., Марков В.А. // X научно-практическая конференция с международным участием тез. докл., 27-28 ноября 2003. Тюмень. С.98.
  10. Роль раннего ремоделирования левого желудочка в формировании ХСН у больных острым передним инфарктом миокарда. / Т.Р. Рябова, В.В. Рябов, А.А. Соколов, В.А. Марков // Сердечная недостаточность. 2003. №3. С.130-134.
  11. Клеточная трансплантация в лечении инфаркта миокарда: проблемы и преспективы. / Маслов Л.Н., Рябов В.В., Сазонова С.И. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2003. № 4. С.78-86.
  12. Регенерация миокарда. / Маслов Л.Н., Рябов В.В., Сазонова С.И. // Успехи физиологических наук.2004. №3. С. 50-60. (Маслов Л.Н., Сазонова С.И.).
  13. Аутологичные мононуклеарные клетки костного мозга в терапии больных острым инфарктом миокарда. / Марков В.А., Суслова Т.Е., Рябов В.В., Крылов А.Л., Сазонова С.И., Веснина Ж.В., Ахмедов Ш.Д., Попов С.В., Карпов Р.С // Российский национальный конгресс кардиологов “Российская кардиология: от центра к регионам”: тез. докл., 12-14 октября 2004. Томск. С. 310.
  14. Динамика структурно-геометрических показателей левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда. / Рябов В.В., Рябова Т.Р., Соколов А.А., Марков В.А. // Российский национальный конгресс кардиологов “Российская кардиология: от центра к регионам”: тез. докл., 12-14 октября 2004. Томск. С. 38.
  15. Изменение структурно-геометрических показателей левого желудочка у больных инфарктом миокарда пожилого возраста. / В.В. Рябов, Т.Р. Рябова, А.Н. Репин, В.А. Марков // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004. № 1. С. 136. Тез. докл. II съезда специалистов ультразвуковой диагностики Сибири 2003 г.
  16. Приобретенный дефицит в системе белков С и S и острый инфаркт миокарда / Рябов В.В., Столяров В.А., Капилевич Н.А., Герболинская Т.А., Марков В.А.// Терапевтический архив. 2004. №6. С. 93-94.
  17. Использование факторов роста и эритропоэтина для профилактики постинфарктного ремоделирования сердца и рестеноза коронарных артерий. / Маслов Л.Н., Рябов В.В., Сазонова С.И., Карпов Р.С. // Клиническая фармакология и терапия 2005. №4. С. 76-80.
  18. Методы радионуклидной индикации в оценке результатов интракоронарного введения аутологичных клеток костного мозга больным с острой коронарной недостаточностью. / Ж.В. Веснина, С.И. Сазонова, А.Л. Крылов, Рябов В.В., Т.Е. Суслова, Ю.Б. Лишманов // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2005. № 3. С. 25-28.
  19. Динамика содержания некоторых провоспалительных цитокинов у больных острым инфарктом миокарда. / Рябов В.В. Суслова Т.Е., Марков В.А. // Тез. докл. конференции “Медицинская иммунология”, 2005, № 2-3, С. 320-321.
  20. Кардиомиопластика с помощью аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга у больных острым инфарктом миокарда. / Рябов В.В., Суслова Т.Е., Крылов А.Л., Попонина Ю.С., Веснина Ж.В., Сазонова С.И., Марков В.А., Попов С.В., Карпов Р.С.// Терапевтический архив. 2006. №8. С. 47-52. ()
  21. Определение белка, связывающего жирные кислоты в диагностике острого инфаркта миокарда. / Рябов В.В., Суслова Т.Е., Марков В.А. // Бюллетень СО РАМН. 2005. №3. С. 26-29.
  22. Способ лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Патент № 2324497 от 20.06.2006.
  23. Способ выделения аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга. Патент № 2292895 от 10.02.07.
  24. Клеточная кардиомиопластика в лечении инфаркта миокарда. / Рябов В.В., Суслова Т.Е., Марков В.А., Попов С.В.// Сибирский медицинский журнал. 2005. № 2. С. 91-103.
  25. Аутологичные мононуклеарные клетки костного мозга в процессах восстановительной регенерации при остром инфаркте миокарда. / Карпов Р.С., Попов С.В., Марков В.А., Суслова Т.Е., Рябов В.В., Попонина Ю.С., Крылов А.Л., Сазонова С.И. // Клеточные технологии в биологии и медицине. 2005. № 4. С. 239-243.
  26. Трансплантация аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга и цитокины при инфаркте миокарда. / Рябов В.В., Суслова Т.Е., Попонина Ю.С., Марков В.А., Попов С.В. // Тез. докладов на X Всероссийском научном форуме с международным участием “Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии”. Санкт-Петербург. 29 мая – 1 июня 2006 г. С 130.
  27. Клеточная трансплантация в лечении и профилактике сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда. / Маслов Л.Н., Рябов В.В., Карпов Р.С., Сазонова С.И // Клиническая фармакология и терапия 2005. №5 С. 58-61.
  28. Intraopertors reproducibility of rate motion of left ventricular segments and its correlation with differents left ventricular pump function and contractility function parametrs. Ryabov V.V., Ryabova T.R., Markov V.A., Karpov R.S.) // Тез.докл. на XV Всемирном Конгрессе Международного Кардиологического Допплеровского Общества совместно со Всероссийской научно-практической конференцией по сердечной и ресинхронизирующей терапии и кардиоверсии-дефибрилляции. Тюмень . 24-26 мая 2006. C. 20.
  29. Autologous mononuclear bone marrow cells take part in repairing of infarcted of myocardium. V. Ryabov, T. Suslova, V Markov, U. Poponina, A Krylov, S Popov, R. Karpov. // Тез. докл. на ежегодной международной конференции “Сердечная недостаточность”. Хельсинки, Финляндия. 17-20 июня 2006.
  30. Autologous mononuclear mone marrow cells in acute myocardial infarction. V.V. Ryabov., T.E. Suslova, V.A. Markov , U.S. Poponina,  S.V. Popov, R.S. Karpov // Тез. докладов на ежегодной международной конференции “ EUROECHO 10 ”. Прага, 06-09 декабря 2006.
  31. Клинический опыт применения аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга в лечении пациентов с ишемической болезнью сердца и дилатационной кардиомиопатией / Ахмедов Ш.Д., Бабокин В.Е., Рябов В.В., Суслова Т.Е., Чернов В.И., Сазонова С.И., Роговская Ю.В., Коркин Ю.Г., Мотрева А.П., Шипулин В.М., Карпов Р.С. // Кардиология. 2006, №7, С. 10-15.
  32. Влияние цитокинов и аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга на процессы восстановительной регенерации при инфаркте миокарда. / Рябов В.В., Марков В.А., Суслова Т.Е., Попонина Ю.С., Крылов А.Л., Попов С.В.// Сибирский медицинский журнал, 2006 №3, С 22-25.()
  33. Влияние интракоронарной инфузии мононуклеарных клеток костного мозга на сократимость сердца. / Крылов А.Л., Рябов В.В., Попонина Ю.С., Маслов Л.Н. // Клиническая медицина 2006, № 9, 2006. С. 31-35.
  34. Регенерация миокарда человека. / Маслов Л.Н., Рябов В.В., Сазонова С.И., Тейлор Д.А.// Патологическая физиология и экспериментальная терапия 2006 Jul-Aug (4), C.28-32.
  35. Результаты 6-месячного наблюдения после трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга больным с острым первичным трансмуральным инфарктом миокарда. / Карпов Р.С., Рябов В.В., Суслова Т.Е., Марков В.А., Попов С.В. // Креативная кардиология №1-2, 2007, С. 200-205.
  36. Transplantation of autologous mononuclear bone marrow cells in acute myocardial infarction: results of 6-month follow up. / Ryabov V.V., T.E. Suslova, V.A. Markov, U.S. Poponina, M.A. Shtatolkina, S.V. Popov, R.S. Karpov // Proceeding of the british –russian workshop in association with the European commission 15 of March 2007 Moscow.
  37. Цитокины и аутологичные мононуклеарные клетки костного мозга в процессах восстановительной регенерации при инфаркте миокарда / Рябов В.В., Марков В.А., Попонина Ю.С., Суслова Т.Е., Крылов А.Л., Попов С.В. Карпов Р.С.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 6(5), 2007, C. 79-85.
  38. Разработка и внедрение новых методов лечения острого коронарного синдрома. / В.А.Марков, И.В. Максимов, Рябов В.В., А.Н. Репин, Е.В. Вышлов, Т.М. Попонина, Т.Е. Суслова, А.Г. Сыркина, М.В. Балахонова, С.В. Демьянов, А.Л. Крылов, С.И. Антипов, Ю.С. Попонина, И.В. Кистенева, Е.В. Панфилова, Н.Н. Зимина, М.А. Штатолкина // Сибирский медицинский журнал 2007, № 3, С.10-16.
  39. Значение и динамика содержания CD 117+, CD 133+, CD 34+38-, CD 90+34- стволовых клеток костного мозга в периферической крови при остром инфаркте миокарда // Тез докл. Российского конгресса кардиологов. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 7 (6), 2008, C. 418 (Штатолкина М.А., Суслова Т.Е., Марков В.А., Попов С.В.).
  40. Фундаментальные и прикладные аспекты клеточных технологий в кардиологии и кардиохирургии // Бюллетень СО РАМН, №4 (132). С 5-15. (Попов С.В., Суслова Т.Е., Штатолкина М.А., Веснина Ж.В., Крылов А.Л., Афанасьев С.А., Марков В.А., Карпов Р.С.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БАП

- баллонная ангиопластика

сБСЖК

-сердечный белок-переносчик свободных жирных кислот

ИЛ

- интерлейкин

ИМ

- инфаркт миокарда

ИНЛС

- индекс нарушения локальной сократимости

ИСКА

- инфарктсвязанная коронарная артерия

КАГ

- коронарная ангиография

ККМП

- клеточная кардиомиопластика

КДО

- конечный диастолический объём

КСИ

- конечный систолический индекс

КСО

- конечный систолический объём

ЛЖ

- левый желудочек

МККМ

- мононуклеарные клетки костного мозга

ПНА

- передняя нисходящая артерия

СВ

- сердечный выброс

СККМ

- стволовые клетки костного мозга

СМТ ЭКГ

- суточное мониторирование электрокардиограммы

ТЛТ

- тромболитическая терапия

ТФН

- толерантность к физической нагрузке

УО

- ударный объём

ФВ

- фракция выброса

ФЖ

- фибрилляция желудочков

ФК

- функциональный класс

ФНО-

- фактор некроза опухоли-

ХСН

- хроническая сердечная недостаточность

ЧКВ

- чрескожное коронарное вмешательство




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.