WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ГАРБУЗЕНКО ДМИТРИЙ ВИКТОРОВИЧ

ВЛИЯНИЕ ЛАЗЕРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ПЕЧЕНИ НА ТЕЧЕНИЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ

(экспериментальное и клиническое исследование)

14.00.27 хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Челябинск 2008

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава» на кафедрах факультетской хирургии и патологической анатомии, в областном государственном учреждении здравоохранения, центре организации специализированной медицинской помощи, «Челябинский государственный институт лазерной хирургии» Южно-Уральского научного центра РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор БОРДУНОВСКИЙ Виктор Николаевич

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, профессор КОВАЛЕНКО Владимир Леонтьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор  Фокин Алексей Анатольевич

доктор медицинских наук,

профессор  Галимов Олег Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор  Гринберг Лев Моисеевич

Ведущая организация:

Самарский государственный медицинский университет

Защита состоится « » 2008 г. в  часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия»

Адрес: 454092 г. Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия»

Автореферат разослан « » 2008 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор ДОЛГУШИНА В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

Портальная гипертензия является ведущим синдромом, характерным для цирроза печени, наиболее опасным осложнением которого являются кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (Tsokos M., 2002). Их возникновение приводит к гибели от 20 до 50 % больных (Wright A.S., 2005). В дальнейшем при отсутствии превентивного лечения вероятность рецидива кровотечений за период от 6-ти месяцев до 2-х лет составляет в среднем 47-84 % с летальностью 20-80 % (Luketic V.A., 2000). Несмотря на то, что профилактика этого осложнения является одним из главных направлений терапевтической стратегии при портальной гипертензии (Longacre A.V., 2006), сложные патофизиологические изменения в организме, связанные с гемодинамическими нарушениями, вызванные циррозом печени, не позволяют решить данную проблему однозначно. В настоящее время определено, что консервативная терапия лежит в основе первичной профилактики варикозных кровотечений, при этом препаратами выбора являются неселективные β-адреноблокаторы (Nietsch H.H., 2005). Вместе с тем не решён вопрос о лечебной тактике у пациентов, угрожаемых по кровотечению, но обладающих толерантностью к их действию или при наличии противопоказаний (De Franchis R., 2004). Применение неселективных блокаторов β-адренорецепторов в комбинации с лигированием пищеводных варикозов целесообразно как первый этап профилактики повторных кровотечений (De Franchis R., 2005). Считается, что их рецидив, несмотря на не менее чем два сеанса эндоскопического лечения в течение двух недель, у больных с хорошей функцией печени является показанием к хирургическому лечению (Bell C.L., 2005). При этом предпочтение отдаётся парциальному или селективному портокавальному шунтированию (Heller J., 2007). Между тем подобные вмешательства, несмотря на удовлетворительные отдалённые результаты, нередко сопровождаются рецидивами кровотечения в ранние сроки послеоперационного периода (Лебезев В.М., 2006), достаточно травматичны и могут быть выполнены далеко не у всех пациентов с циррозом печени (Ерамишанцев А.К., 2002). Трансюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование, применяемое в специализированных клиниках у больных с высоким операционным риском, из-за развития ряда серьезных осложнений в последние годы рассматривается преимущественно как своеобразный «мостик» к трансплантации печени (Rossle M., 2004).

Становится очевидным, что разработка малоинвазивных эффективных способов профилактики кровотечений из пищеводных варикозов у больных циррозом печени является актуальной проблемой гепатологии (Garcia-Tsao G., 2008). Исходя из современных представлений о патогенезе этого осложнения, она должна заключаться либо в коррекции гипердинамического циркуляторного статуса, либо в редукции сопротивления портальному кровотоку (Garcia-Tsao G., 2005). Последнего можно достичь, в частности, стимуляцией внутрипечёночного ангиогенеза (Reichen J., 2007), где ключевую роль играет фактор роста сосудистого эндотелия, степень повышения которого зависит от величины его продукции эндотелиальными клетками (Shimizu H., 2005). Установлено, что у больных циррозом печени уровень фактора роста сосудистого эндотелия в сыворотке ниже, чем у здоровых лиц, и коррелирует с функциональным состоянием печени и выраженностью портальной гипертензии (Makhlouf M.M., 2002). При воздействии на печень, изменённую по типу цирроза, высокоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона (1064 и 805 нм) его экспрессия, так же как и основного фактора роста фибробластов, в зоне деструкции повышается, усиливается активность матриксных металлопротеиназ и протеиназ системы плазмина, что стимулирует образование новых сосудов (Головнёва Е.С., 2003). Вместе с тем, влияние этого адаптивного процесса на портальную гемодинамику у больных циррозом печени не изучено.

Цель исследования

На основании сравнительной морфологической характеристики повреждения и компенсаторно-приспособительных процессов в печени при моделировании цирроза и индуцированных воздействием высокоинтенсивного лазерного излучения, а также анализа вызванных ими изменений портальной гемодинамики у больных циррозом, показать целесообразность стимуляции внутрипечёночного ангиогенеза для более эффективной профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода.

Задачи исследования

  1. В эксперименте на кроликах с моделью цирроза, индуцированного четырёххлористым углеродом, с применением гистологических, морфометрических и электронно-микроскопических методов изучить динамику процессов повреждения, компенсации и приспособления в печени после воздействия на неё высокоинтенсивного лазерного излучения.
  2. Посредством допплеросонографии оценить портальную гемодинамику у больных циррозом печени.
  3. По результатам допплеросонографии определить характер изменений портальной гемодинамики после воздействия на печень больных циррозом высокоинтенсивного лазерного излучения.
  4. На основании исследования показателей индикаторов цитолиза, мезенхимально-воспалительного синдрома, гепатодепрессии и холестаза изучить влияние воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения на функцию печени у больных циррозом.
  5. Проанализировать клиническую эффективность воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения на печень больных циррозом, как способа профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода.

Научная новизна работы

Впервые при комплексном морфологическом исследовании на кроликах с моделью токсического цирроза печени изучена динамика процессов альтерации, компенсации и приспособления после воздействия на печень высокоинтенсивного излучения с использованием диодного лазера (λ - 810 нм). В результате было отмечено, что на фоне частичной инволюции фиброзной ткани в печени животных наблюдались признаки репаративной регенерации с ярко выраженным неоангиогенезом, который преобладал в зонах действия излучения.

Впервые изучено течение портальной гипертензии после воздействия на печень больных циррозом высокоинтенсивного лазерного излучения. Посредством допплеросонографии зафиксировано улучшение портальной гемодинамики, что проявилось редукцией объёмной скорости кровотока по воротной и селезёночной венам, а так же индекса застоя портальной системы. Клинические результаты показали, что разработанный метод лазерной реваскуляризации печени у больных циррозом не вызывал нарушения её функции и его эффективность как способа профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода превосходила терапию неселективным β-адреноблокатором анаприлином.

Практическая значимость работы

Представлен материал, который, опираясь на данные гистологических, морфометрических и электронно-микроскопических исследований, показывает целесообразность стимуляции ангиогенеза в цирротически изменённой печени воздействием на неё высокоинтенсивного лазерного излучения для лечения больных с внутрипечёночной портальной гипертензией.

На основании полученных результатов разработан новый способ хирургического лечения больных циррозом печени с портальной гипертензией (патент Российской Федерации на изобретение № 2186545 от 10.08.2002 г.), позволяющий повысить эффективность профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования опубликованы в периодической медицинской печати, используются в научно-исследовательской работе Челябинской государственной медицинской академии, в учебном процессе кафедр факультетской хирургии и патологической анатомии. Как способ профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени лазерная реваскуляризация печени внедрена в работу экстренно-планового хирургического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 10» г. Челябинска и клинического отделения Челябинского государственного института лазерной хирургии.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации были представлены в виде стендовых докладов на III конференции хирургов-гепатологов (Санкт-Петербург, 1995) и конференции «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов» (Москва, 1996), доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: посвящённой 65-летнему юбилею МУЗ ГКБ № 10 (Челябинск, 1997), «Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней» (Челябинск, 2000), хирургов ЮУЖД «Актуальные вопросы хирургии» (Челябинск, 2002, 2004), гастроэнтерологов ЮУЖД «Актуальные вопросы диагностики и лечения болезней печени» (Челябинск, 2007). По теме диссертации опубликовано 42 работы.

Положения, выносимые на защиту

  1. После воздействия на цирротически изменённую печень высокоинтенсивного лазерного излучения происходит частичная инволюция фиброзной ткани, наблюдаются признаки репаративной регенерации и неоангиогенеза, который превалирует в зонах действия излучения.
  2. У больных циррозом печени при отсутствии варикозного расширения вен пищевода параметры портальной гемодинамики не отличаются от нормальных величин. Их наличие сопровождается гипердинамическим состоянием спланхнического кровотока, причём более выраженные нарушения наблюдаются у больных, перенёсших кровотечение из пищеводных варикозов.
  3. Формирование новой сосудистой сети в цирротически изменённой печени, индуцированное воздействием на неё высокоинтенсивного лазерного излучения, способствует улучшению портальной гемодинамики, что проявляется редукцией объёмной скорости кровотока по воротной и селезёночной венам, а так же индекса застоя портальной системы.
  4. Создание диодным лазером от 10 до 20 каналов глубиной до 2-3-х см на диафрагмальной поверхности каждой доли цирротически изменённой печени (λ - 810 нм, Р = 5-10 Вт, в импульсном режиме, продолжительность импульса – 0,1 с, пауза – 0,25 с, время экспозиции - 10-14 с) не сопровождается нарушением её функции.
  5. Лазерная реваскуляризация печени является эффективным методом профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 267-ми страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей материалы и методы исследований, двух глав результатов собственных исследований, главы обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Указатель использованной литературы включает 603 источника (78 - отечественных и 525 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 81-м рисунком и 27-ю таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

Для реализации поставленной цели был выполнен экспериментальный раздел работы с последующими клиническими испытаниями. В качестве источника излучения использовали диодный лазер SHARPLAN 6020 (Израиль) (λ - 810 нм).

Материалы и методы экспериментального исследования

Эксперимент осуществлён на 72-х здоровых разнополых беспородных кроликах, разделённых на две группы (табл. 1). Их средняя масса тела перед началом эксперимента составляла 3,9 кг. Животные содержались в условиях вивария, для каждого из них была предусмотрена отдельная клетка, в которой по мере загрязнения поводилась уборка. Помещение проветривалось. Ежедневно кролики получали пищу и воду. Все манипуляции на животных выполнялись в соответствии с требованиями этического комитета СПбГМУ им. академика И.П. Павлова, разработанными на основе Хельсинской декларации.

Таблица 1

Общая характеристика экспериментальных животных

Группы

Количество

животных

Вид воздействия на печень

индукция цирроза печени

индукция цирроза + его естественный патоморфоз

воздействие лазером

I (1)

6

-

-

-

I (2)

10

-

-

+

II (1)

6

+

-

-

II (2)

9

+

+

-

II (3)

11

+

-

+

Всего:

42 (+30 погибли)

Кролики первой (контрольной) группы (16) были разделены на две подгруппы. У животных первой подгруппы (6) была изучена нормальная гистоструктура печени, второй (10) - оценена динамика морфологических изменений в печени после воздействия на неё высокоинтенсивного лазерного излучения на 7-е – 14-е (2), 21-е – 30-е (8) сутки с момента выполнения операции. Вторую группу (56) составили кролики, у которых подкожным введением 2 раза в неделю 40 %-го раствора четырёххлористого углерода (CCL4) в подсолнечном масле из расчёта 0,3 мл/кг в течение 4-х месяцев создавался цирроз печени (Шалимов, С.А. 1989). Оставшиеся в живых (26) спустя 4 месяца разделили на три подгруппы. У кроликов первой подгруппы (6) были оценены морфологические изменения в печени после индукции цирроза печени CCL4. Во вторую (9) вошли животные, у которых исследовали естественный патоморфоз цирроза печени, индуцированного CCL4, на 7-е - 14-е (2), 21-е – 30-е (7) сутки после завершения введения препарата. У кроликов третьей подгруппы (11) были изучены морфологические изменения в печени кроликов после индукции цирроза печени CCL4 и воздействия на неё высокоинтенсивного лазерного излучения на 1-е (2), 7е – 14-е (2), 21-е – 30-е (7) сутки с момента проведения операции.

Животных, которым осуществляли лазерное воздействие (I (2) и II (3) группы), за 18 часов до операции прекращали кормить. Анестезия проводилась посредством внутримышечного введения 0,2 мг/кг 5 %-го раствора кетамина и 0,2 мг/кг 0,25 %-го раствора дроперидола, разведённых в 5-ти мл физиологического раствора. После наступления наркотического сна кролика привязывали к операционному столу. На его брюшке брили шерсть и, обработав операционное поле раствором йода, выполняли срединную лапаротомию длиной 6-8 см. Подведённым через гибковолокнистый кварцевый световод ∅ 0,6 мм лазерным лучом (λ - 810 нм, Р = 3-5 Вт) в импульсном режиме (продолжительность импульса 0,1 секунды, пауза – 0,25 секунды) создавали 20 каналов на диафрагмальной поверхности печени глубиной до 5-ти мм, время экспозиции - 7-8 секунд. По завершении операции рана передней брюшной стенки послойно зашивалась наглухо.

Кроликов выводили из эксперимента путём передозировки наркотических средств, с последующим утоплением. Животных II (1) группы - через сутки, II (2) - на 7-е, 14-е, 21-е и 30-е сутки после окончания введения CCL4; I (2) – на 7-е, 14-е, 21-е и 30-е сутки, II (3) – на 1-е, 7-е, 14-е, 21-е и 30-е сутки после операции. Вскрытия осуществлялись без воды. Извлечённую из брюшной полости печень измеряли обычной сантиметровой линейкой и взвешивали на циферблатных весах с гирями.

Морфологическое исследование печени осуществлялось после фиксации тканей в 10 %-м нейтральном растворе формалина и стандартной гистологической проводки, с применением окрасок гематоксилином и эозином, пикрофуксином по методу Ван Гизона, Шик-реакции, окраски по Перлсу, суданом III, реакции Фёльгена, импрегнации коллоидным раствором нитрата серебра по J. Crocker и P. Nar, импрегнации серебра по Гомори, фукселин-литиевого кармина по Вейнерту. Для электронно-микроскопического исследования материал обрабатывали по общепринятой схеме, изложенной в соответствующих рекомендациях. Готовые препараты исследовали с помощью трансмиссивного электронного микроскопа ПЭМ-100 (Россия) и просвечивающего электронного микроскопа LIBRA 120 производства фирмы «Karl Zeiss» (Германия). На светооптическом уровне - с использованием микроскопа Helmut Hund 500 GmbH фирмы LEICA (Германия).

Морфометрические исследования проводили с применением окулярной сетки с 25 равноудалёнными точками и 400 равными квадратами (Автандилов Г.Г., 1990), путём подсчёта среднего количества объектов в поле зрения, а также в автоматическом режиме на аппаратно-програмном комплексе с компьютерной обработкой видеоизображения Dia Morph «Cito W» и микроскопа DMRXA LIICA (Германия), MOTIC-IMAGES plus 2,0 и микроскопа «Axiophot» (Германия). В ряде случаев статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи компьютерной программы Dia Morph «IPSO-W».

Клиническая характеристика больных,

методов обследования и лечения

На клинических базах кафедры факультетской хирургии Челябинской государственной медицинской академии за время проведения настоящей работы находились на обследовании и лечении 86 больных циррозом печени. Они поступили либо в плановом порядке, либо в экстренном и пережили кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Средний возраст пациентов был 50,3±1,39 лет, при этом преобладали лица старше 50-ти лет (60,4 %). Соотношение между мужчинами и женщинами составило 1:1,1 (42 мужчин, 44 женщины). Наиболее часто этиология заболевания не была установлена (34,9 %). Количество больных вирусным и алкогольным циррозом печени было примерно одинаковым. Больше половины относились к классу А по Child-Pugh (60,5 %). У 2/3 обследованных было выявлено варикозное расширение вен пищевода, из них более 40 % имели в анамнезе кровотечение (табл. 2). Все больные проходили комплексное обследование, включающее исследование функциональных проб печени, показателей гемостазиограммы, фиброэзофагогастроскопию, двухмерное ультразвуковое сканирование органов брюшной полости, допплерографию сосудов портальной системы, по показаниям - лапароскопию. В большинстве случаев диагноз был верифицирован данными гистологического исследования биоптатов печени.

Таблица 2

Клиническая характеристика больных циррозом печени,

находившихся на лечении в клинике

Этиология цирроза печени:

Вирусный

Алкогольный

Комбинированный

Криптогенный

Первичный билиарный цирроз

24 (27,9 %)

23 (26,7 %)

4 (4,7 %)

30 (34,9 %)

5 (5,8 %)

Child-класс:

А/B/C

52 (60,5 %)/26 (30,2 %)/8 (9,3 %)

Пищеводный варикоз отсутствует

22 (25,6 %)

Пищеводный варикоз есть:

1 ст./2 ст./3 ст.

64 (74,4 %)

24 (37,5 %)/24 (37,5 %)/16 (25,0 %)

Варикозные кровотечения в анамнезе:

0/1/≥2

38 (59,4 %)/14 (21,8 %)/12 (18,8 %)

Посредством фиброэзофагогастроскопии, которую выполняли эндоскопом фирмы OLIMPUS (Япония), модель “GIF, XQ-30”, оценивали состояние слизистой оболочки пищевода и желудка. При этом степень варикозного расширения вен пищевода определяли в соответствии с международной классификацией, предложенной Японским обществом по изучению портальной гипертензии (Japanese Research Society for Portal Hypertension) (Nakano R. 1997): F0 – варикоз отсутствует; F1 – небольшой, прямой варикоз (1 ст.); F2 – извитой варикоз, занимающий менее 1/3 просвета пищевода (2 ст.); F3  большой, чёткообразный, занимающий более 1/3 просвета пищевода (3 ст.).

Ультразвуковое исследование осуществляли на цветном сканере “Acuson-ASPEN” (США) в реальном масштабе времени конвексным датчиком 3,5 Мгц с применением импульсной допплерографии натощак в положении лежа на спине из стандартных доступов. Следует отметить, что использование допплеросонографии позволяло установить направление и характер кровотока в сосудах системы воротной вены (ВВ), а импульсное допплеровское исследование давало информацию о скорости кровотока в них. Во время проведения ультразвуковой диагностики определяли площадь печени и селезёнки, наличие портосистемных шунтов, диаметр воротной (∅ВВ) и селезеночной вен (∅СВ). Последовательным помещением выборочного объёма допплеровского преобразователя при сагиттальном сканировании в просвет ВВ (в воротах печени), далее при поперечном сканировании - в просвет СВ (на уровне хвоста поджелудочной железы) измеряли линейную (V) скорость кровотока в них. При этом стремились, чтобы угол между ультразвуковым лучом и осью сосуда не выходил за критические значения (30-60).

Исходя из полученных данных, рассчитывали объемную скорость кровотока в исследуемых сосудах и индекс застоя портальной системы. При этом объёмная скорость кровотока (W) вычислялась по формуле:

W = ∅S2 × V × 43,  (1)

где V – линейная скорость кровотока, ∅S – диаметр исследуемого сосуда.

Индекс застоя портальной системы (CI) определялся из соотношения площади поперечного сечения ВВ (SВВ) к средней линейной скорости кровотока в ней (VВВ) (Митьков, В.В., 2000):

. (2)

Известно, что WСВ (Tsubaki T., 2007) и CI (Kayacetin E., 2004) являются независимыми факторами риска варикозного кровотечения. Причём CI коррелирует с величиной градиента печёночного венозного давления (Tasu J.P., 2002).

В настоящей работе с целью исследования изменений портальной гемодинамики, характерных для цирроза печени, было проведено сравнение показателей, полученных у практически здоровых лиц (17 человек, составивших контрольную группу), больных циррозом печени без варикозно расширенных вен пищевода (22), с таковыми без кровотечения в анамнезе (38) и имевшими его (26).

Учитывая, что отдельно взятые функциональные пробы печени не дают возможность установить тяжесть течения и прогноз у больных циррозом печени, выраженность гепатоцеллюлярной недостаточности определялась исходя из прогностических критериев Child-Pugh (табл. 3).

Таблица 3

Шкала тяжести заболевания печени (Child-Pugh)

Клинические и биохимические показатели

Шкала-оценка степени отклонения

показателей от нормы

1

2

3

Асцит

Нет

Контролируемый

Резистентный

Энцефалопатия

Нет

Прекома 1-2

Кома

Билирубин (мкмоль/л)

17-34

34-51

> 51

Билирубин (при первичном билиарном циррозе) (мкмоль/л)

17-68

68-170

> 170

Альбумин (г/л)

> 35

28-35

< 28

ПТИ (в %)

80-100

79-60

< 60

  1. Child A: 5-6 баллов (низкий операционный риск)
  2. Child B: 7-9 баллов (средний операционный риск)
  3. Child C: 10-15 баллов (высокий операционный риск)

Для изучения влияния лазерной реваскуляризации печени на течение портальной гипертензии из 86-ти больных циррозом, госпитализированных на клинические базы кафедры факультетской хирургии

ЧелГМА в период с 2001-2006 гг., согласно приведенным ниже критериям включения и исключения сформировали группу исследования (20 пациентов), которым она была выполнена.

Критерии включения в исследование:

  1. Наличие варикозно расширенных вен пищевода 2-3 ст.
  2. Наличие варикозно расширенных вен пищевода 1 ст. в сочетании с допплеросонографическими значениями WСВ > 0,5 л/мин и/или CI > 0,08 см/с;
  3. Воздержание от приёма алкоголя;
  4. Возраст не моложе 18-ти и не старше 70-ти лет;
  5. Согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования:

  1. Высокая активность патологического процесса, подтверждённая морфологически;
  2. Тяжелая гепатодепрессия (класс С по Child-Pugh);
  3. Наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний, в частности злокачественных новообразований, инсулинозависимого сахарного диабета, хронических заболеваний в стадии обострения;
  4. Уровень креатинина сыворотки выше 150 мкмоль/л;
  5. Перенесённые ранее операции на органах брюшной полости;
  6. Отказ пациента от участия в исследовании.

Контрольная группа была сформирована из 23-х больных циррозом печени, получавших профилактическое лечение неселективным β-адреноблокатором анаприлином ранее, в период с 1993-1998 гг., и которые соответствовали указанным ниже критериям включения и исключения. Подобный выбор группы сравнения объясняется тем, что неселективные β-адреноблокаторы являются единственными препаратами, оцененными для профилактики варикозных кровотечений и, как правило, именно их эффективность сравнивается с другими способами лечения, когда изучается влияние на портальную гемодинамику (Triantos C.K., 2007).

Критерии включения в исследование:

  1. Наличие варикозно расширенных вен пищевода;
  2. Воздержание от приёма алкоголя;
  3. Возраст не менее 18-ти и не старше 65-ти лет;
  4. Согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования:

  1. Высокая активность патологического процесса, подтверждённая морфологически;
  2. Тяжелая гепатодепрессия (класс С по Child-Pugh);
  3. Наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний, в частности злокачественных новообразований, инсулинозависимого сахарного диабета, бронхиальной астмы, хронических обструктивных заболеваний лёгких, атриовентрикулярной блокады, заболеваний периферических артерий;
  4. Брадикардия реже 55 уд. в мин.;
  5. Уровень креатинина сыворотки выше 150 мкмоль/л;
  6. Наличие противопоказаний к назначению препаратов этой группы;
  7. Отказ пациента от участия в исследовании.

Протокол исследования соответствовал этическим рекомендациям, записанным в Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (выписка из протокола заседания этического комитета ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» от 10.10.2002 г.). Как видно из таблицы 4, количество больных в группах сравнения, распределение их по возрасту и полу было примерно одинаковым. Пациенты, получавшие профилактическое лечение анаприлином имели преимущественно алкогольную природу заболевания (43,5 %), а перенёсшие лазерную реваскуляризацию печени – вирусную (35 %) (табл. 5).

Таблица 4

Общая характеристика больных циррозом, перенёсших лазерную

реваскуляризцию печени и получавших лечение неселективным

β-адреноблокатором анаприлином

Характеристика больных

Лазерная реваскуляризация печени

Профилактическое лечение анаприлином

Количество

20

23

Средний возраст (лет)

52,8±2,79

47,8±2,39

Мужчины/женщины

10 (50%)/ 10 (50%)

12 (52,2 %)/11 (47,8 %)

Таблица 5

Этиология цирроза печени у больных, перенёсших лазерную

реваскуляризацию печени и получавших лечение неселективным

β-адреноблокатором анаприлином

Этиология

Лазерная реваскуляризация печени

Профилактическое лечение анаприлином

p – различия

Вирусный

7 (35 %)

4 (17,4 %)

>0,05

Алкогольный

6 (30 %)

10 (43,5 %)

Комбинированный

2 (10 %)

2 (8,7 %)

Криптогенный

3 (15 %)

5 (21,7 %)

Первичный

билиарный цирроз

2 (10%)

2 (8,7 %)

Чтобы снизить риск послеоперационных осложнений стремились, чтобы больные, которым планировалась лазерная реваскуляризация печени, имели компенсированный цирроз (80 %). Вместе с тем, среди получавших анаприлин, соотношение пациентов, относящихся к классу А и В по Child-Pugh, было примерно одинаковым. Следует отметить, что в обеих исследуемых группах полностью отсутствовали лица с декомпенсированным циррозом печени (табл. 6).

Таблица 6

Распределение больных циррозом, перенёсших лазерную

реваскуляризацию печени и получавших лечение неселективным

β-адреноблокатором анаприлином, по критериям Child-Pugh

Child-класс

Лазерная реваскуляризация печени

Профилактическое лечение анаприлином

p – различия

A

16 (80 %)

10 (43,5 %)

<0,05

B

4 (20 %)

13 (56,5 %)

C

0

0

Большинство больных, получавших профилактическое лечение анаприлином, имели пищеводный варикоз 1 ст. (43,5 %). Пациенты, подвергнутые лазерной реваскуляризации печени, распределились по степени варикозного расширения вен пищевода равномерно (табл. 7).

Таблица 7

Степень варикозного расширения вен пищевода у больных циррозом,

перенёсших лазерную реваскуляризацию печени и получавших

лечение неселективным β-адреноблокатором анаприлином

Размер пищеводных варикозов

Лазерная реваскуляризация печени

Профилактическое лечение анаприлином

p – различия

1 ст.

6 (30 %)

10 (43,5 %)

>0,05

2 ст.

8 (40 %)

6 (26,1 %)

3 ст.

6 (30 %)

7 (30,4 %)

Число перенёсших кровотечение из пищеводных варикозов в группах сравнения оказалось примерно одинаковым. Вместе с тем, пациентов, у которых это осложнение не отмечалось, было существенно меньше (табл. 8).

Таблица 8

Наличие предшествующих кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом, перенёсших лазерную

реваскуляризацию печени и получавших лечение неселективным

β-адреноблокатором анаприлином

Предшествующие варикозные кровотечения

Лазерная реваскуляризация печени

Профилактическое лечение анаприлином

p – различия

0

12 (60 %)

16 (69,6 %)

>0,05

1

7 (35 %)

4 (17,4 %)/

≥2

1 (5 %)

3 (13 %)

На 1-й, 5-й и 10-й день после лазерной реваскуляризации больные проходили комплексное обследование, включающее контроль функциональных проб печени, показателей гемостазиограммы. На 10 день послеоперационного периода и в эти же сроки от начала лечения анаприлином осуществлялось двухмерное ультразвуковое сканирование органов брюшной полости с применением допплерографии сосудов портальной системы. В дальнейшем больные обеих групп выписывались на амбулаторное лечение с контрольным осмотром и обследованием через 3, 6, 9 и 12 месяцев.

Отдалённые результаты прослежены сроком до 5-ти лет. Главным критерием эффективности проводимого лечения было отсутствие варикозных кровотечений за весь период наблюдения. Чтобы объективировать полученные результаты использовали оценочную шкалу, предложенную В.М. Лебезевым.

Хорошие результаты:

  1. Уменьшение степени или исчезновения варикозного расширения вен пищевода;
  2. Отсутствие рецидивов кровотечения;
  3. Отсутствие признаков энцефалопатии, печёночной недостаточности;
  4. Сохранение трудоспособности;
  5. Смерть от прогрессирования цирроза печени и печёночной недостаточности более чем через пять лет.

Удовлетворительные результаты:

  1. Степень варикозно расширенных вен пищевода не изменилась;
  2. Отсутствие рецидивов кровотечения
  3. Имеются признаки печёночной недостаточности и энцефалопатии, поддающиеся консервативному лечению;
  4. Трудоспособность теряется или сохраняется частично
  5. Смерть от прогрессирования печёночной недостаточности от одного года до пяти лет.

Неудовлетворительные результаты:

  1. Отсутствие положительной динамики варикозно расширенных вен пищевода;
  2. Возникновение рецидивов кровотечения;
  3. Выраженная энцефалопатия и развитие печёночной недостаточности, несмотря на исчезновение варикозного расширения вен пищевода и кровотечения из них;
  4. Стойкая потеря трудоспособности;
  5. Смерть от прогрессирования печёночной недостаточности в течение года после выписки из стационара.

Обработка и анализ данных, полученных в результате проведённых исследований, выполнялись с использованием рекомендуемых статистических методик и при помощи прикладных статистических пакетов Statistica 5.5, SPSS 10.5.5. Для непрерывных величин производился расчёт выборочной средней, выборочной дисперсии и ошибки выборочной средней. Они в работе представлены как выборочное среднее ± стандартная ошибка выборочной средней (обозначено: M±m). Для дихотомических и категорийных данных были приведены абсолютные числа, выборочная оценка долей в процентах, ошибка оценки долей. Они в работе представлены как выборочная оценка доли ± стандартная ошибка выборочной оценки доли, в скобках указано абсолютное число (обозначено: M %±m %, (абс. число)). Проверка гипотезы о равенстве средних для 2-х групп производилась с использованием критерия Манна-Уитни. Для выявления изменения показателя во времени применён парный критерий Уилкоксона. Проверка гипотезы о равенстве средних для 3-х групп повторяющихся наблюдений выполнялась посредством критерия Фридмана. При обнаружении различий, средние, измеренные на определённых этапах после лечения, сравнивались с исходными показателями при помощи критерия Уилкоксона. В таблицах отдельным столбцом представлены результаты теста Фридмана. Достоверность различий средних p, обнаруженная при последующих попарных сравнениях, показана знаком (*), при этом различия считали достоверными при p<0,05. Для сравнения дихотомических показателей применены критерий χ2 и критерий Фишера при малом числе наблюдений. Во всех случаях использовались двусторонние варианты критериев.

Результаты исследования и их обсуждение

Сравнительная морфологическая характеристика компенсаторно-приспособительных реакций в печени кроликов после индукции цирроза четырёххлористым углеродом и воздействия на неё

высокоинтенсивного лазерного излучения

Общая морфологическая характеристика цирроза печени, индуцированного CCL4, у всех животных II группы на момент вывода из эксперимента была сходной. Однако выявлены существенные различия при полуколичественном и количественном анализе степени выраженности склеротических проявлений, сосудистой сети и репаративной регенерации. Было отмечено уменьшение соотношения фуксинофильных волокон к общей площади паренхиматозных элементов в печени подопытных животных через 1 месяц при естественном и терапевтическом патоморфозе. Причём при воздействии высокоинтенсивного лазерного излучения на цирротически изменённую печень эти изменения были статистически значимыми (p<0,05) (табл. 9). При электронной микроскопии печени было зарегистрировано разрыхление и фрагментация коллагеновых пучков, что отражает явления фибринолиза при циррозе и его патоморфозе. Количество сосудов в портальных трактах и септах было существенно выше при естественном и терапевтическом патоморфозе цирроза (p<0,05), причём в большей степени у животных II (2) группы (табл. 10).

Таблица 9

Доля фиброзной ткани по отношению к паренхиматозным клеткам в печени животных разных экспериментальных групп, M % ± m %

Группы животных

I (1)

I (2)

II (1)

II (2)

II (3)

2,75±0,14

n=24

5,34±0,45

n=24

p(I (1)-I (2))*

15,25±1,28

n=24

p(I (1)-II (1))*

9,59±1,23

n=24

p(II (1)-II (2))

8,50±1,18

n=24

p(II (1)-II(3))*

p(II (2)-II (3))

Примечание. p()* - различия между группами сравнения статистически значимы, p() – различия между группами сравнения статистически не значимы. Использован критерий Манна-Уитни.

Таблица 10

Количество сосудов в портальных трактах и септах у животных разных

экспериментальных групп, M ± m

Группы животных

I (1)

I (2)

II (1)

II (2)

II (3)

2,10±0,04

n=60

2,80±0,12

n=60

p(I (1)-I (2))

4,23±0,13

n=60

p(I (1)-II (1))

9,20±0,28

n=60

p(II (1)-II (2))*

7,70±0,54

n=60

p(II (1)-II(3))*

p(II (2)-II (3))

Примечание. p()* - различия между группами сравнения статистически значимы, p() – различия между группами сравнения статистически не значимы. Использован критерий Манна-Уитни.

Качественное соотношение сосудов в портальных трактах и септах у животных разных экспериментальных групп было различным. В портальных трактах гистологически нормальной печени они были в равных частях представлены артериями и венами. Через 30 суток после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения на гистологически нормальную печень преобладали вены и артерии. В группах животных с CCL4–индуцированным циррозом печени - сосуды микроциркуляторного русла, а артерии составили лишь 7 %. Лишь через 30 суток в процессе естественного и терапевтического патоморфоза доля артерий увеличилась, причём более чем в 1,5 раза (рис. 1).

а

б

в

г

д

Рис. 1. Соотношение сосудов в портальных трактах и септах:

а - в гистологически нормальной печени; б - в гистологически нормальной печени через 30 суток после воздействия на неё высокоинтенсивного лазерного излучения; в - при CCL4-индуцированном циррозе печени; г - при CCL4-индуцированном циррозе печени через 30 суток после окончания введения препарата; д – при CCL4-индуцированном циррозе через 30 суток после воздействия на печень высокоинтенсивного лазерного излучения

В зонах лазерного воздействия поля альтерации в результате последующей воспалительной реакции преобразовались в зрелую клеточно-волокнистую соединительную ткань, содержащую вены и сосуды микроциркуляторного русла с преобладанием последних (рис. 2).

а

б

Рис. 2. Содержание новообразованных сосудов в зоне лазерного воздействия: а  в гистологически нормальной печени; б - в цирротически изменённой печени

Количественная оценка сосудистого русла в гистологически нормальной и цирротически изменённой печени при его естественном и терапевтическом патоморфозе показала достоверно более активное образование новых сосудов в группах после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения, особенно на фоне CCL4-индуцированного цирроза печени (p<0,05). Примечательно, что этот адаптивный процесс преобладал в зонах лазерного воздействия (табл. 11).

Таблица 11

Общее количество сосудов на площадь гистологического среза печени

у животных разных экспериментальных групп, M ± m

Группы животных

I (1)

I (2)

II (1)

II (2)

II (3)

2,10±0,04

n=60

15,40±0,45

n=60

p(I (1)-I(2))*

7,23±0,15

n=60

p(I (1)-II(1))*

9,15±0,28

n=60

p(II (1)-II(2))*

28,70±0,68

n=60

p(II (1)-II(3))*

p(II (2)-II(3))*

Примечание. p()* - различия между группами сравнения статистически значимы. Использован критерий Манна-Уитни.

После воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения на гистологически нормальную печень число гепатоцитов, содержащих в своей цитоплазме гликоген, практически не изменилось. Токсическое влияние CCL4, напротив, в результате повышения кинетической активности ферментов и гликогенолиза привело к резкому их снижению (p<0,05). Прекращение действия препарата через месяц после окончания его введения способствовало почти 6-тикратному увеличению гликогенсодержащих клеток как у животных, подвергшихся лазерному воздействию, так и без такового (p<0,05). Причём наибольшее их количество располагалось вблизи портальных трактов, где очевидно более выражены явления оксигенации и выше функциональная активность гепатоцитов. Воздействие лазера как на нормальную, так и цирротически изменённую печень способствовало увеличению площади дезоксирибонуклеопротеидов (ДРП) в ядрах гепатоцитов (p<0,05). Затравка CCL4 приводила к её уменьшению (p<0,05), однако, уже через месяц после прекращения введения препарата этот показатель превышал нормальные значения (p<0,05). Доля двуядерных гепатоцитов и синусоидальных клеток так же достоверно увеличилась как после лазерного воздействия на цирротически изменённую печень, так и через месяц после окончания введения CCL4 (p<0,05). Общее количество аргирофильных гранул, являющихся маркёром скорости клеточной пролиферации, было повышено у животных всех экспериментальных групп (p<0,05) (табл. 12).

Таблица 12

Сравнительная характеристика некоторых морфологических признаков

репаративной регенерации печени, M ± m

Признаки

Группы животных

I(1)

I (2)

II (1)

II (2)

II (3)

1

2

3

4

5

6

Доля гликогенсодержащих гепатоцитов (%)

100

(n=60)

97,60±1,77

(n=60)

p(I(1)-I(2))

10,70±1,63

(n=60)

p(I(1) -II(1))*

60,40±0,26

(n=60)

p(II(1)-II(2))*

61,50±2,15

(n=60)

p(II(1)-II(3))*

p(II(2)-II(3))

Диаметр

одноядерных гепатоцитов (мкм)

12,37±0,08

(n=360)

13,27±0,64

(n=428)

p(I(1)-I(2))

17,97±1,47

(n=322)

p(I(1)-II(1))*

15,81±0,17

(n=382)

p(II(1)-II(2))*

16,33±1,71

(n=360)

p(II(1)-II(3))

p(II(2)-II(3))

Диаметр ядра одноядерных гепатоцитов (мкм)

6,89

±0,37

(n=360)

6,59±0,22

(n=428)

p(I(1)-I(2))

7,19±0,34

(n=322)

p(I(1)-II(1))

6,58±0,05

(n=382)

p(II(1)-II(2))

6,16±0,40

(n=360)

p(II(1)-II(3))

p(II(2)-II(3))

Продолжение табл. 12

1

2

3

4

5

6

Ядерно-цито-плазмати-

ческий индекс

0,55

±0,01

(n=360)

0,50±0,04

(n=428)

p(I(1)-I(2))

0,42±0,04

(n=322)

p(I(1)-II(1))*

0,43±0,01

(n=382)

p(II(1)-II(2)))

0,39±0,03

(n=360)

p(II(1)-II(3))

p(II(2)-II(3))

Площадь ДРП в ядрах

гепатоцитов (мкм2)

3,09

±0,09

(n=60)

4,30±0,04

(n=60)

p(I(1)-I(2))*

2,30±0,11

(n=60)

p(I(1)-II(1))*

5,92±0,03

(n=60)

p(II(1)-II(2))*

4,68±0,06

(n=60)

p(II(1)-II(3))*

p(II(2)-II(3))

Общее кол-во аргирофиль-

ных гранул

4,70

±0,54

(n=60)

8,40±0,69

(n=60)

p(I(1)-I(2))*

8,90±0,23

(n=60)

p(I(1)-II(1))*

6,13±0,05

(n=60)

p(II(1)-II(2))*

5,40±0,26

(n=60)

p(II(1)-II(3))*

p(II(2)-II(3))

Кол-во ядры-

шек в ядрах гепатоцитов

1,00

±0,001

(n=60)

2,00±0,01

(n=60)

p(I(1)-I(2))*

2,20±0,46

(n=60)

p(I(1)-II(1))*

2,01±0,06

(n=60)

p(II(1)-II(2))

1,96±0,02

(n=60)

p(II(1)-II(3))

p(II(2)-II(3))

Доля двуядерных гепатоцитов (%)

12,47

±1,24

(n=60)

11,71±1,20

(n=60)

p(I(1)-I(2))

10,85±1,14

(n=60)

p(I(1)-II(1))*

14,91±0,66

(n=60)

p(II(1)-II(2))*

15,73±1,97

(n=60)

p(II(1)-II(3))*

p(II(2)-II(3))

Доля синусои-

дальных клеток (%)

3,36

±0,37

(n=60)

3,33±0,54

(n=60)

p(I(1)-I(2))

2,73±0,38

(n=60)

p(I(1)-II(1))

7,12±0,42

(n=60)

p(II(1)-II(2))*

5,40±0,73

(n=60)

p(II(1)-II(3))*

p(II(2)-II(3))

Примечание. p()* - различия между группами сравнения статистически значимы, p() – различия между группами сравнения статистически не значимы. Использован критерий Манна-Уитни.

Таким образом, гистоструктура цирротически изменённой печени после воздействия на неё высокоинтенсивного лазерного излучения характеризовалась процессами альтерации, компенсации и приспособления. Через месяц после вмешательства было выявлено снижение белковой и жировой дистрофии. Наблюдалась активизация репаративной регенерации, что проявлялось ростом в гепатоцитах числа митохондрий с восстановленными кристами, расширением площади ДРП в ядрах, увеличением доли гликогенсодержащих гепатоцитов, двуядерных гепатоцитов и синусоидальных клеток. В портальных трактах и септах отмечалось снижение воспалительно-клеточной инфильтрации с развитием в них новообразованных сосудов и желчных протоков. Была зафиксирована частичная инволюция фиброзной ткани в виде истончения и укорочения фиброзных септ, а так же уменьшения площади коллагеновых волокон. Сравнительный анализ результатов экспериментального исследования показал, что высокоинтенсивное лазерное излучение стимулирует регенерацию печени, а имевший место неоангиогенез преобладал в зонах его воздействия преимущественно у животных с моделью цирроза печени.

Оценка эффективности лазерной реваскуляризации печени

у больных циррозом с портальной гипертензией

С целью профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода лазерная реваскуляризация печени была применена у 20-ти больных циррозом. При этом в 12-ти случаях она была выполнена в качестве первичной профилактики, в 8ми – для предотвращения рецидива кровотечения. Предоперационная подготовка не отличалась от принятой при вмешательствах на органах брюшной полости. Операцию выполняли под общей анестезией в положении больного лёжа под контролем видеолапароскопии. Пункцию брюшной полости для создания пневмоперитонеума (10-12 мм рт. ст.) и введение первого троакара осуществляли по средней линии между пупком и серединой расстояния от него до мечевидного отростка с учётом особенностей телосложения пациента. Эта точка является оптимальной для осмотра всей диафрагмальной поверхности печени лапароскопом 90. При необходимости производили частичную мобилизацию печени с пересечением серповидной, венечной и треугольных связок. Осмотр её висцеральной поверхности проводили после приподнимания правой и/или левой долей и отведения большого сальника в положении Фаулера. Выбор места введения троакаров для размещения гибковолокнистого кварцевого световода ∅ 0,6 мм определяли индивидуально в правом и левом подреберьях с учётом размеров печени, особенностей патологического процесса. Подведённым через него лазерным лучом (λ - 810 нм, Р = 5-10 Вт (мощность подбирали индивидуально в зависимости от плотности ткани печени), в импульсном режиме, продолжительность импульса – 0,1 с, пауза – 0,25 с, время экспозиции - 10-14 с) посегментарно создавали 10-20 каналов глубиной до 2-3-х см на диафрагмальной поверхности каждой доли печени исходя из размеров и анатомических особенностей органа. Им же коагулировались отдельные кровоточащие участки паренхимы.

Длительность операции не превышала 20-30 мин. Интраоперационных осложнений не было. Ближайший послеоперационный период характеризовался ранней активизацией больных с первых суток после операции. Учитывая низкую интенсивность болевого синдрома, наркотические анальгетики не применялись. Небольшой субфебрилитет проходил самостоятельно в течение 2-3-х суток. На протяжении недели больные получали гепатопротекторы. На 20-й день после операции умер один пациент. Был выписан в удовлетворительном состоянии. Находясь на амбулаторном лечении, рекомендации не выполнял, злоупотреблял алкоголем. Причина смерти – печёночная недостаточность.

У 19-ти больных отдалённые результаты прослежены на сроки до 5-ти лет. Стойкой эрадикации варикозно расширенных вен пищевода удалось добиться в 3-х случаях, их размер уменьшился в 3-х, не изменился в 11-ти и увеличился в 2-х. Кровотечение возникло у 1-го больного ранее его не имевшего с варикозом 3 ст. через 1,5 года после операции, рецидив - у 3-х. В 1-м случае через 8 месяцев, в 2-х других – через год после операции. У 1-й пациентки оно в дальнейшем повторялось дважды, но источником служили острые эрозии пищевода и желудка. В отдалённом периоде скончалось шестеро больных, в том числе 1 через 8 месяцев, 2-е через один год, 1 – через 1,5 года, 2-е - через два года. Пятеро из них умерли при явлениях нарастающей печёночной недостаточности, причём у троих она развилась после кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, которые в динамике увеличились, двое (смерть через 1,5 и 2 года) – его не имели. Один пациент погиб непосредственно от рецидива варикозного кровотечения. Таким образом, отдалённые результаты у 30 % больных, перенёсших лазерную реваскуляризацию печени можно расценивать как хорошие, 45 % - удовлетворительные, 25 % - неудовлетворительные.

Из 23 пациентов, получавших анаприлин, в 16-ти случаях он применялся для первичной профилактики, в 7-ми – с целью предотвращения рецидива варикозного кровотечения. Первые 10 дней лечения большинство больных, получавших анаприлин, перенесли хорошо. Доза препарата подбиралась индивидуально со стартовой дозы 10 мг в сутки перед сном. В дальнейшем она увеличивалась каждые два дня до уменьшения частоты сердечных сокращений на 25 % от исходной или менее 60 уд. в мин., при систолическом АД не ниже 100 мм рт. ст., и в среднем составила 53±10 мг в сутки (от 10 до 100 мг в сутки). Для достижения оптимальной дозы препарата требовалось примерно 10 дней, после чего больные выписывались на амбулаторное лечение с рекомендацией принимать индивидуально подобранную дозу анаприлина пожизненно. Вместе с тем у 5-ти пациентов были отмечены побочные эффекты (гипотония, ортостатизм, одышка), вследствие чего от продолжения терапии решено было воздержаться. Из оставшихся 18-ти, 15 наблюдались в течение 5-ти лет. Судьба 3-х неизвестна. Стойкой эрадикации пищеводных варикозов не наблюдалось ни у кого, их размер уменьшился в 3-х случаях, не изменился в 8-ми. Варикоз увеличился у 4-х больных, у 3-х из них возник рецидив кровотечения на сроки от 2-х до 5-ти лет (все умерли). Из 10-ти больных, не имевших ранее кровотечения, оно случилось у 2-х с варикозом 3 ст., через полгода и 4 года от начала лечения (оба погибли). 2-е пациентов, злоупотребляющих алкоголем, скончались от печёночной недостаточности, один из них в течение первого года от начала лечения. Таким образом, отдалённые результаты у 20 % больных, получавших профилактическое лечение анаприлином можно расценивать как хорошие, 45 % - удовлетворительные, 25 % - неудовлетворительные.

К сожалению, из-за небольшого количества больных провести сравнительный анализ отдалённых результатов с достаточным уровнем статистической достоверности не представляется возможным. Вместе с тем, обращало на себя внимание то, что после лазерной реваскуляризации печени отмечался более позитивный эффект на динамику варикозного расширения вен пищевода и кровотечений из них. Так, у 15,8 % больных он исчез, что не наблюдалось при профилактическом лечении анаприлином, и увеличился лишь у 10,5 % против 26,7 % на фоне консервативной терапии (табл. 13). Кровотечения из пищеводных варикозов после операции встречались относительно реже (21,1 % против 33,3 %) (табл. 14).

Таблица 13

Динамика варикозного расширения вен пищевода у больных циррозом после лазерной реваскуляризации печени и при лечении неселективным β-адреноблокатором анаприлином в отдалённые сроки наблюдения

Динамика пищеводных варикозов

Лазерная реваскуляризация печени (n=19)

Профилактическое лечение анаприлином (n=15)

p – различия

Эрадикация

3 (15,8 %)

0

>0,05

Уменьшение

3 (15,8 %)

3 (20 %)

Без динамики

11 (57,9 %)

8 (53,3 %)

Увеличение

2 (10,5 %)

4 (26,7 %)

Таблица 14

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом после лазерной реваскуляризации печени и при лечении неселективным β-адреноблокатором анаприлином в отдалённые сроки наблюдения

Варикозные

кровотечения

Лазерная реваскуляризация печени (n=19)

Профилактическое лечение анаприлином (n=15)

p – различия

Первичное

1 (5,3 %)

2 (13,3 %)

>0,05

Рецидив

3 (15,8 %)

3 (20 %)

Всего

4 (21,1 %)

5 (33,3 %)

Как следствие, причиной смерти больных, получавших профилактическое лечение анаприлином, в 71 % случаев послужили кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, в то время как большинство пациентов, перенёсших лазерную реваскуляризацию печени, погибли от печёночной недостаточности (86 %) в большинстве случаев в результате прогрессирования заболевания (рис. 3). Общая летальность в исследуемых группах в течение первого года и пяти лет наблюдения оказалась относительно выше при консервативной терапии нежели после оперативного лечения (табл. 15).

а

б

Рис. 3. Причины смерти больных: а - лазерная реваскуляризация печени; б – лечение неселективным β-адреноблокатором анаприлином

Таблица 15

Общая летальность после лазерной реваскуляризации печени и

при лечении неселективным β-адреноблокатором анаприлином

Общая летальность

Лазерная реваскуляризация печени (n=20)

Профилактическое лечение анаприлином (n=15)

p – различия

Умерло в течение 1-го года наблюдения

2 (10 %)

2 (13,3 %)

>0,05

Умерло в течение 5-ти лет наблюдения

5 (25 %)

5 (33,3 %)

Всего

7 (35 %)

7 (46,6 %)

Таким образом, анализ клинической эффективности лазерной реваскуляризации печени у больных циррозом показал, что она лучше, чем при профилактическом лечении анаприлином. Это проявилось положительной динамикой пищеводных варикозов, более низкой частотой кровотечений и, как следствие, обусловленной ими летальностью.

У больных циррозом печени при отсутствии варикозного расширения вен пищевода параметры портальной гемодинамики практически не отличались от значений, выявленных у лиц контрольной группы. Их наличие сопровождалось существенным нарушением кровотока, который характеризовался увеличением ∅ВВ (p>0,05) и ∅СВ (p<0,05), снижением VВВ (p<0,05), а так же повышением WВВ (p>0,05), VСВ (p>0,05), WСВ (p<0,05) и CI (p<0,05), изменением с ламинарного на турбулентный. В результате, значительная часть увеличенного селезёночного венозного кровотока начинает поступать в обход печени, в частности через левую желудочную вену, повышая риск кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода (Li F.H., 2005). По нашим данным более выраженные гемодинамические нарушения имели именно больные, перенёсшие кровотечения из пищеводных варикозов (табл. 16).

Таблица 16

Допплеросонографические показатели портальной гемодинамики

у больных циррозом печени и здоровых лиц, M ± m

Показатели

Контрольная группа

Больные циррозом печени

без пищеводных варикозов

без варикоз-ного кровотечения

c варикозным кровотечением

∅ВВ (мм)

12,1±0,2 (n=17)

12,1±0,5

(n=22)

12,8±0,5 (n=38)

13,8±0,5 (n=25)

VВВ (cм/с)

19,1±0,1

(n=17)

0,17±0,1

(n=22)

15,5±1,2* (n=35)

15,9±1,1* (n=26)

WВВ (л/мин)

1,2±0,1

(n=17)

1,2±0,2

(n=22)

1,3±0,2

(n=35)

1,3±0,1

(n=25)

∅СВ (мм)

8,0±0,4

(n=17)

7,3±0,4

(n=22)

9,4±0,5

(n=37)

10,5±0,7* (n=26)

VСВ (см/с)

19,3±1,5 (n=16)

19,2±1,4

(n=21)

20,0±1,5 (n=34)

22,3±1,8 (n=24)

WСВ (л/мин)

0,5±0,1

(n=16)

0,5±0,1

(n=21)

1,0±0,2* (n=34)

1,2±0,2* (n=23)

CI (см/с)

0,08±0,01 (n=17)

0,08±0,01

(n=22)

0,11±0,01*

(n=35)

0,13±0,02* (n=25)

Примечание. * Достоверность различий с показателями в контрольной группе (p<0.05). Использован критерий Уилкоксона.

В первые 10 дней после лазерной реваскуляризации печени наблюдалось существенное увеличение VВВ (p<0,05), и если из-за одновременного некоторого уменьшения ∅ВВ (p>0,05) WВВ практически не изменилась, это способствовало выраженной редукции CI (p<0,05). В дальнейшем VВВ снизилась и к концу года приобрела первоначальные значения. Другие показатели воротного кровотока (∅ВВ, WВВ и CI) имели тенденцию к уменьшению и через год были достоверно ниже исходных данных (p<0,05). Так ∅ВВ стал меньше на 19,8 %, WВВ – на 38,5 %, а CI – на 36,4 %, что говорит о снижении застойных явлений в портальной венозной системе. Как следствие, наблюдалось улучшение и параметров селезёночного венозного кровотока. С 10-х суток после операции ∅СВ, VСВ и WСВ имели тенденцию к уменьшению (p>0,05). Несмотря на то, что через год ∅СВ несколько увеличился (p>0,05), показатели VСВ (p>0,05) и WСВ (p<0,05) были ниже исходных величин. Например, значения VСВ стали меньше на 13,4 %, а WСВ – на 38,5 % (табл. 17).

Таблица 17

Допплеросонографические показатели портальной гемодинамики

у больных циррозом после лазерной реваскуляризации печени, M ± m

Показатель

Сроки наблюдения

0

10-е сутки

3 месяца

1 год

∅ ВВ (мм)

12,6±0,8

(n=19)

12,0±0,7

(n=19)

12,0±0,7

(n=14)

10,1±0,5*

(n=8)

VВВ (см/с)

15,8±1,6

(n=20)

20,6±2,1*

(n=19)

15,1±1,0

(n=13)

15,8±2,9

(n=8)

WВВ (л/мин)

1,3±0,4

(n=19)

1,3±0,2

(n=19)

0,9±0,1

(n=13)

0,8±0,2*

(n=8)

∅СВ (мм)

10,1±0,8

(n=19)

9,4±1,0

(n=18)

9,7±0,9

(n=11)

10,7±0,7

(n=7)

VСВ (см/с)

21,6±2,8

(n=18)

20,9±1,9

(n=15)

20,7±1,7

(n=9)

18,7±1,8

(n=7)

WСВ (л/мин)

1,3±0,4

(n=18)

1,2±0,4

(n=15)

1,0±0,3

(n=9)

0,8±0,2*

(n=7)

CI (см/с)

0,11±0,02

(n=19)

0,07±0,01*

(n=19)

0,09±0,01*

(n=13)

0,07±0,01*

(n=8)

Примечание. * Достоверность различий с исходными показателями (p<0.05). Использован критерий Уилкоксона.

В данной ситуации представляется особенно важным снижение CI и WСВ, которые являются независимыми факторами риска варикозного кровотечения. Кроме того, учитывая, что CI коррелирует с величиной градиента печёночного венозного давления, его редукция на 36,4 % имеет существенное клиническое значение.

В ближайшие 10 дней после назначения анаприлина было отмечено улучшение практически всех показателей портальной гемодинамики, что за исключением оставшейся неизменной VВВ проявилось статистически значимым их снижением (p<0,05). Величина CI была меньше исходных данных на 33,3 % и через 3 месяца от начала лечения. Однако, через год показатели ∅ВВ и ∅СВ превышали (p>0,05), а VВВ, WВВ, WСВ и CI практически не отличались от первоначальных значений. Лишь VСВ была достоверно ниже (p<0,05) (табл. 18). Данный факт свидетельствует о непродолжительном эффекте анаприлина на портальную гемодинамику, что очень важно в прогнозировании отдалённых результатов лечения.

Таблица 18

Допплеросонографические показатели портальной гемодинамики у больных циррозом при лечении неселективным

β-адреноблокатором анаприлином, M ± m

Показатель

Сроки наблюдения

0

10-е сутки

3 месяца

1 год

∅ ВВ (мм)

13,2±0,5

(n=23)

12,3±0,4*

(n=23)

12,0±0,4

(n=15)

13,9±0,4

(n=12)

VВВ (см/с)

14,9±1,6

(n=23)

14,5±1,0

(n=23)

17,1±1,1

(n=15)

14,7±1,5

(n=12)

WВВ (л/мин)

1,2±0,2

(n=23)

1,0±0,1*

(n=23)

1,1±0,1

(n=15)

1,2±0,2

(n=12)

∅СВ (мм)

10,4±0,7

(n=22)

9,3±0,5*

(n=22)

10,5±0,5

(n=14)

11,6±0,7

(n=11)

VСВ (см/с)

21,9±1,6

(n=22)

20,0±1,2*

(n=22)

21,0±0,9

(n=14)

18,6±0,8*

(n=11)

WСВ (л/мин)

1,1±0,1

(n=22)

0,8±0,1*

(n=22)

1,0±0,1

(n=14)

1,1±0,1

(n=11)

CI (см/с)

0,12±0,01

(n=23)

0,10±0,01*

(n=23)

0,08±0,01*

(n=15)

0,12±0,01

(n=12)

Примечание. * Достоверность различий с исходными показателями (p<0.05). Использован критерий Уилкоксона.

Таким образом, при сравнении показателей портального кровотока в ранние сроки наблюдения было обнаружено, что оба способа лечения способствовали редукции CI, причём более выраженной после лазерной реваскуляризации печени (p<0.05). Кроме того, воздействие на печень высокоинтенсивного лазерного излучения вызывало более эффективное, чем при консервативной терапии увеличение притока портальной крови (VВВ) (p<0.05), а анаприлин - уменьшение венозного полнокровия (WВВ и WСВ) (p>0.05) (рис. 4-6).

а

б

в

Рис. 4. Сравнение показателей воротного кровотока у больных циррозом после лазерной реваскуляризации печени и при лечении неселективным β-адреноблокатором анаприлином в ранние сроки наблюдения: а - ∅ВВ (мм); б - VВВ (см/с); в - WВВ (л/мин)

а

б

в

Рис. 5. Сравнение показателей селезёночного кровотока у больных циррозом после лазерной реваскуляризации печени и при лечении неселективным β-адреноблокатором анаприлином в ранние сроки наблюдения: а - ∅СВ (мм); б - VСВ (см/с); в - WСВ (л/мин)


Рис. 6. Сравнение показателей CI (см/с) у больных циррозом после лазерной реваскуляризации печени и при лечении неселективным β-адреноблокатором анаприлином в ранние сроки наблюдения



Между тем, анализ отдалённых результатов показал, что через год стойкого улучшения гипердинамического циркуляторного статуса удалось добиться только после лазерной реваскуляризации печени. Воздействие на печень высокоинтенсивного лазерного излучения позволило более существенно, чем при консервативной терапии уменьшить WВВ (p<0.05), WСВ (p<0.05) и CI (p<0.05). Лечение анаприлином не способствовало изменению основных параметров портальной гемодинамики. Более того, увеличение ∅ВВ, ∅СВ и снижение VСВ может косвенно свидетельствовать о прогрессировании портальной гипертензии (рис. 7-9).

а

б

в

Рис. 7. Сравнение показателей воротного кровотока у больных циррозом после лазерной реваскуляризации печени и при лечении неселективным β-адреноблокатором анаприлином в отдалённые сроки наблюдения: а - ∅ВВ (мм); б - VВВ (см/с); в - WВВ (л/мин)

а

б

в

Рис. 8. Сравнение показателей селезёночного кровотока у больных циррозом после лазерной реваскуляризации печени и при лечении неселективным β-адреноблокатором анаприлином в отдалённые сроки наблюдения: а - ∅СВ (мм); б - VСВ (см/с); в - WСВ (л/мин)


Рис. 9. Сравнение показателей CI (см/с) у больных циррозом после лазерной реваскуляризации печени и при лечении неселективным β-адреноблокатором анаприлином в отдалённые сроки наблюдения


Результаты исследования показали, что у больных циррозом печени без клинических признаков портальной гипертензии портальный кровоток мало отличается от нормального. При наличии варикозного расширения вен пищевода для него характерен гипердинамический циркуляторный статус, более выраженный у пациентов, перенёсших кровотечения из них. Было отмечено положительное влияние лазерной реваскуляризации печени на портальную гемодинамику у больных циррозом, что по данным допплеросонографии проявилось редукцией спланхнического венозного полнокровия (уменьшение ∅ВВ, WВВ и WСВ и как следствие – CI) через год после операции. Данные изменения наблюдались и на фоне приёма анаприлина, но лишь непродолжительное время.

Исследование состояния функции печени является чрезвычайно важным при изучении результатов лечения больных циррозом печени. При этом глубина поражения клеток печени оценивается по тяжести цитолитического, мезенхимально-воспалительного синдрома, выраженности гепатодепрессии и холестаза. Цитолитический синдром развивается при повреждении гепатоцитов и протекает со значительным нарушением проницаемости клеточных мембран. Он относится к основным показателям активности патологического процесса в печени. Наиболее чувствительными его индикаторами являются аланиновая (АлАТ) и аспарагиновая (АсАТ) аминотрансферазы.С целью снижения риска послеоперационных осложнений мы стремились к тому, чтобы больные, которым планировалась лазерная реваскуляризация печени, имели нормальный исходный уровень аминотрансфераз. Вместе с тем, индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба и γ-глобулин), отражающие глубину и интенсивность цирротического процесса, у многих из них были повышены (табл. 19).

Таблица 19

Показатели индикаторов цитолиза и мезенхимально-воспалительного синдрома у больных циррозом перед лазерной реваскуляризацией печени

Тест

Норма

Число больных

Из них с изменённым результатом

n

%

АлАТ

0,1-0,68 мкмоль/л

20

6

30

АсАТ

0,1-0,45 мкмоль/л

20

9

45

Тимоловая проба

0-4

20

11

55

γ-глобулин

12,8-19%

16

12

75

В ближайшие сутки после воздействия на печень высокоинтенсивного лазерного излучения отмечено небольшое повышение активности патологического процесса, преимущественно за счёт подъёма уровня АлАТ (p>0.05), с его нормализацией к 10-м суткам. Исходно повышенные показатели тимоловой пробы после операции не увеличились. К 10-м суткам наблюдался небольшой рост уровня γ-глобулина (p>0.05) (табл. 20). При наблюдении в отдалённом периоде на 6-9-й месяцы после операции наблюдалось некоторое увеличение уровней АлАТ (p>0.05), АсАТ (p>0.05) и тимоловой пробы (p>0.05) с их нормализацией к концу года. Значения γ-глобулина оставались повышенными, но практически не отличались от исходных (табл. 21).

Таблица 20

Динамика показателей индикаторов цитолиза и мезенхимально-воспалительного синдрома в ранние сроки после воздействия на печень больных циррозом высокоинтенсивного лазерного излучения, M ± m

Тест

Сроки наблюдения

0

1-е сутки

5-е сутки

10-е сутки

АлАТ

(мкмоль/л)

0,7±0,1 (n=20)

0,8±0,1 (n=12)

1,0±0,2 (n=18)

0,7±0,1 (n=19)

АсАТ

(мкмоль/л)

0,6±0,1 (n=20)

0,6±0,1 (n=11)

0,7±0,1 (n=20)

0,5±0,1 (n=18)

Тимоловая проба

8,7±2,1 (n=20)

8,0±2,2 (n=13)

6,2±1,5 (n=20)

7,5±1,6 (n=19)

γ-лобулин

(%)

22,7±0,9 (n=16)

21,1±1,4 (n=6)

22,5±1,5 (n=6)

24,9±1,3 (n=6)

Примечание. Достоверность различий с исходными показателями (p>0.05). Использован критерий Уилкоксона.

Таблица 21

Динамика показателей индикаторов цитолиза и мезенхимально-воспалительного синдрома в отдалённые сроки после воздействия на печень больных циррозом высокоинтенсивного лазерного излучения, M ± m

Тест

Сроки наблюдения

0

3 мес.

6 мес.

9 мес.

1 год

АлАТ

(мкмоль/л)

0,7±0,1

(n=20)

0,6±0,1

(n=13)

1,2±0,4

(n=9)

1,0±0,4

(n=9)

0,6±0,2

(n=7)

АсАТ

(мкмоль/л)

0,6±0,1

(n=20)

0,6±0,1

(n=13)

0,8±0,2

(n=9)

0,9±0,4

(n=8)

0,5±0,2

(n=7)

Тимоловая

проба

8,7±2,1

(n=20)

9,3±2,5

(n=13)

4,1±1,4

(n=8)

10,4±3,2

(n=8)

3,6±1,5

(n=6)

γ-глобулин

(%)

22,7±0,9

(n=16)

22,7±1,4

(n=8)

17,4±2,1*

(n=5)

23,9±1,5

(n=8)

23,0±2,2

(n=5)

Примечание. * Достоверность различий с исходными показателями (p<0.05). Использован критерий Уилкоксона.

Биохимические индикаторы гепатодепрессии (протромбиновый индекс (ПТИ), фибриноген, альбумин сыворотки крови) играют решающую роль в выявлении печёночной недостаточности, а показатели индикаторов холестатического синдрома (прямой билирубин, γ-глутамилтрансфераза (ГГТ), щелочная фосфатаза), отражают степень нарушения секреции и циркуляции желчи. Важным критерием отбора больных для выполнения лазерной реваскуляризации печени было отсутствие выраженной печёночной недостаточности (табл. 22).

Таблица 22

Показатели индикаторов гепатодепрессии и холестаза

у больных циррозом перед лазерной реваскуляризацией печени

Тест

Норма

Число

больных

Из них с изменённым результатом

n

%

ПТИ

85-105%

19

8

42,1

Фибриноген

2-4 г/л

18

0

0

Альбумин

35-50 г/л

18

3

16,7

ГГТ

0-50 мкмоль/л

12

6

50,0

Щел. фосфатаза

80-270

14

4

28,6

Прямой билирубин

0-5,1 мкмоль/л

17

6

35,3

В раннем послеоперационном периоде существенных нарушений функции печени отмечено не было. В ближайшие 5 дней наблюдалось небольшое снижение уровня сывороточного альбумина (p>0.05) и повышение прямого билирубина (p>0.05) с нормализацией показателей к 10-м суткам. Вместе с тем, выявлено статистически значимое увеличение фибриногена (p<0.05) (табл. 23). В отдалённые сроки имело место улучшение показателей белково-синтетической функции печени, что проявилось увеличением ПТИ и сывороточного альбумина (p>0,05), снижение уровня щелочной фосфатазы, особенно в первые полгода (p<0.05). Значения прямого билирубина практически не менялись (табл. 24).

Таблица 23

Динамика показателей индикаторов гепатодепрессии и холестаза

в ранние сроки после воздействия на печень больных циррозом

высокоинтенсивного лазерного излучения, M ± m

Тест

Сроки наблюдения

0

1-е сутки

5-е сутки

10-е сутки

ПТИ (%)

85,3±2,7

(n=19)

-

87,1±2,8

(n=9)

87,1±2,1

(n=16)

Фибриноген (г/л)

3,5±0,2

(n=18)

-

4,6±0,7

(n=8)

4,7±0,3*

(n=16)

Альбумин (г/л)

39,3±1,1

(n=18)

36,8±2,9

(n=6)

37,0±1,4

(n=11)

38,8±1,6

(n=13)

Щелочная

фосфатаза

298,3±56,7

(n=19)

398,0±205,3

(n=4)

237,2±57,6

(n=5)

299,3±123,8

(n=4)

Пр.билирубин (мкмоль/л)

4,5±1,6

(n=16)

11,9±3,7

(n=11)

6,6±2,4

(n=17)

4,1±2,0

(n=16)

Примечание. * Достоверность различий с исходными показателями (p<0.05). Использован критерий Уилкоксона.

Таблица 24

Динамика показателей индикаторов гепатодепрессии и холестаза

в отдалённые сроки после воздействия на печень больных циррозом

высокоинтенсивного лазерного излучения, M ± m

Тест

Сроки наблюдения

0

3 мес.

6 мес.

9 мес.

1 год

ПТИ (%)

85,3±2,7 (n=19)

85,6±2,8 (n=11)

85,9±4,4

(n=7)

86,0±3,4

(n=8)

91,7±4,1

(n=3)

Фибрино-

ген (г/л)

3,5±0,2

(n=18)

4,1±0,6

(n=9)

3,7±0,3

(n=6)

3,3±0,3

(n=7)

3,6±0,6

(n=3)

Альбу-

мин (г/л)

39,3±1,1

(n=18)

39,4±1,5

(n=10)

42,8±2,3

(n=7)

40,0±2,0

(n=9)

40,6±2,2

(n=5)

Щелочная фосфатаза

298,3±56,7

(n=19)

125,6±15,4*

(n=5)

178,8±48,0* (n=4)

280,2±63,9 (n=5)

231,2±49,9

(n=6)

Пр.билирубин

(мкмоль/л)

4,5±1,6

(n=16)

4,3±3,0

(n=12)

0,9±0,6

(n=6)

6,1±3,9

(n=6)

4,8±2,1

(n=7)

Примечание. * Достоверность различий с исходными показателями (p<0.05). Использован критерий Уилкоксона.

Полученные нами данные свидетельствуют, что воздействие высокоинтенсивного лазерного излучения на цирротически изменённую печень в ближайшем послеоперационном периоде приводило лишь к незначительным отклонениям показателей функциональных проб печени с быстрым их восстановлением. В отдалённые сроки наблюдения эти изменения были так же не существенны, однако их, вероятно, можно объяснить как проявлениями самого заболевания, так и влиянием «внешних» факторов (не соблюдение диеты, употребление алкоголя, не выполнение лечебных рекомендаций и т.д.).

В заключение следует отметить, что разработка малоинвазивных эффективных способов профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени является актуальной проблемой гепатологии. Исходя из современных представлений о патогенезе портальной гипертензии при циррозе печени, они должны заключаться в восстановлении баланса между повышенным сопротивлением портальному кровотоку и спланхнической вазодилатацией. Однако, препараты, предложенные для консервативной терапии, вследствие своего системного действия могут вызывать побочные эффекты. В связи с чем, их применение у больных циррозом печени ограничено. Эндоскопические методы лечения положительного влияния на портальное давление не оказывают, а направлены лишь на ликвидацию пищеводных варикозов, что сохраняет вероятность их рецидива и соответственно кровотечений. Шунтирующие операции нередко сопровождаются развитием, либо прогрессированием уже имеющейся печёночной энцефалопатии, достаточно травматичны и могут быть выполнены далеко не у всех пациентов с циррозом печени.

Результаты проведённого исследования показали, что стимуляция регенерации и внутрипечёночного ангиогенеза является перспективным направлением в лечении как самого цирроза печени, так и его осложнений. Учитывая малую инвазивность, доступность лазерной реваскуляризации печени, она может применяться в комплексной профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных с внутрипечёночной портальной гипертензией (рис. 10).

Рис. 10. Предлагаемая тактика ведения больных с варикозным расширением вен пищевода при циррозе печени

ВЫВОДЫ

  1. В эксперименте на кроликах через месяц после индукции цирроза четырёххлористым углеродом и дополнительного воздействия на печень высокоинтенсивного лазерного излучения на фоне частичной инволюции фиброзной ткани наблюдались признаки репаративной регенерации с ярко выраженным неоангиогенезом, который преобладал в зонах действия излучения и главным образом за счёт сосудов микроциркуляторного русла.
  2. У больных циррозом печени, не имеющих варикозного расширения вен пищевода, параметры портальной гемодинамики практически не отличались от нормальных величин. При их развитии спланхнический кровоток приобретал гипердинамический характер с достоверным снижением линейной скорости кровотока по воротной вене, увеличением диаметра селезёночной вены и объёмной скорости кровотока по ней, а также индекса застоя портальной системы. Более выраженные нарушения гемодинамики наблюдались у больных, перенёсших кровотечение из пищеводных варикозов.
  3. Формирование новой сосудистой сети в цирротически изменённой печени, индуцированное воздействием на неё высокоинтенсивного лазерного излучения, улучшало портальную гемодинамику, что проявлялось, прежде всего, достоверным снижением объёмной скорости кровотока по воротной и селезёночной венам (в обоих случаях на 38,5 %), а так же индекса застоя портальной системы (на 36,4 %) через год после операции.
  4. Создание диодным лазером от 10 до 20 каналов глубиной до 2-3-х см на диафрагмальной поверхности каждой доли цирротически изменённой печени (λ - 810 нм, Р = 5-10 Вт, в импульсном режиме, продолжительность импульса – 0,1 с, пауза – 0,25 с, время экспозиции -  10-14 с) приводило к незначительному кратковременному ухудшению её функции в ближайшем послеоперационном периоде с нормализацией показателей к 10-м суткам.
  5. После лазерной реваскуляризации печени отмечался более позитивный эффект на динамику варикозного расширения вен пищевода и кровотечений из них, нежели при профилактическом лечении анаприлином. Так, у 15,8 % больных он исчез, что не наблюдалось на фоне консервативных мероприятий, и увеличился лишь у 10,5 % против 26,7% при терапии неселективным β-адреноблокатором. Кровотечения из пищеводных варикозов после операции встречались относительно реже (21,1 % против 33,3 %).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Лазерную реваскуляризацию печени целесообразно применять как способ профилактики кровотечений у больных циррозом (Child-класс A, В) с пищеводным варикозом 2-3 ст., либо варикозом 1 ст. в сочетании с допплеросонографическими значениями объёмной скорости кровотока > 0,5 л/мин и/или индекса застоя портальной системы > 0,08 см/с.
  2. Противопоказаниями к лазерной реваскуляризации печени у больных циррозом являются выраженная активность патологического процесса, подтверждённая морфологически, а также тяжелые нарушения функции печени (класс С по Child-Pugh).
  3. Наиболее оптимальным следует считать выполнение лазерной реваскуляризации печени под контролем видеолапароскопии с использованием диодного лазера (λ - 810 нм), при мощности излучения 5-10 Вт, в импульсном режиме, с временем экспозиции 10-14 секунд. Лазерные каналы необходимо выполнять посегментарно, на диафрагмальной поверхности печени (в зависимости от размера печени от 10-ти до 20-ти на каждую долю), глубиной до 2-3-х см.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Гарбузенко Д.В. Влияние резекции тонкой кишки на давление в системе воротной вены при экспериментальной портальной гипертензии / Д.В. Гарбузенко, К.В. Лянной // Клиническая хирургия. - 1990. - №11. - С.24-27.
  2. Малышев Ю.И. Результаты резекции части тонкой кишки у больных с синдромом портальной гипертензии / Ю.И. Малышев,

Г.А. Редькин, Д.В. Гарбузенко // Клиническая хирургия. - 1991. - №9. - С.12-15.

  1. Способ хирургического лечения портальной гипертензии: Авторское свидетельство SU 1806624. A1. СССР : МКИ А61В 17/00 / Д.В. Гарбузенко, Ю.И. Малышев, Н.Н. Городецкая - № 4794694/14; Заявл. 21.02.1990; Опубл. 10.10.1992, Бюл. №13.
  2. Гарбузенко Д.В. Значение магнитно-резонансной томографии в ранней диагностике нарушений регионарной гемодинамики у больных циррозом печени / Д.В. Гарбузенко, Д.В. Медведев // Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы III конференции хирургов-гепатологов. - Санкт-Петербург, 1995. - С.25-27.
  3. Гарбузенко Д.В. Гемодинамические нарушения, обусловленные циррозом печени / Д.В. Гарбузенко // Клиническая медицина - 1996. - №2. - С.5-7.
  4. Гарбузенко Д.В. Исследование портальной гемодинамики у больных циррозом печени по данным допплеросонографии / Д.В. Гарбузенко, С.Н. Леонтьев // Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов: Тезисы докладов конференции – М., 1996. - С.6-7.
  5. Гарбузенко Д.В. Эндоскопические находки у больных циррозом печени. Факторы, предрасполагающие к развитию желудочных кровотечений / Д.В. Гарбузенко, Т.Ф. Лохоткина, В.Н. Бордуновский // Российский гастроэнтерологический журнал - 1998. - №2. - С.84-85.
  6. Гарбузенко Д.В. Причины кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода у больных циррозом печени / Д.В. Гарбузенко, В.Н. Бордуновский, А.Н. Шадринцев, А.Л. Бурулёв // Иероглиф. - 1999. - Вып.6. - С.28-30.
  7. Гарбузенко Д.В. Механизмы регуляции регенерации печени / Д.В. Гарбузенко, Г.К. Попов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии – 2001. - Т.XI, №1. - С.21-25.
  8. Гарбузенко Д.В. Патогенез портальной гипертензии при циррозе печени / Д.В. Гарбузенко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии – 2002. - Т.XII, №5. - С.23-29.
  9. Способ хирургического лечения цирроза печени и внутрипечёночной портальной гипертензии: Патент RU.2186545.CI. Рос. Федерация : МКИ 7А61В 18/20 / А.О. Гужина, В.Н. Бордуновский, Е.С. Головнёва, Д.В. Гарбузенко, А.И. Козель - № 2001113305/14; Заявл. 14.05.2001; Опубл. 10.08.2002, Бюл. №22-2с.
  10. Гарбузенко Д.В. Изменения портального кровотока после лазерной реваскуляризации цирротически изменённой печени / Д.В. Гарбузенко, И.В. Марышева // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2003. - №5. - С.133-133.
  11. Гарбузенко Д.В. Характер изменений параметров портальной гемодинамики у больных циррозом печени при лечении неселективным β-адреноблокатором анаприлином / Д.В. Гарбузенко, А.Ю. Кинзерский, С.В. Гарбузенко, Т.Ф. Кондратьева // Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно-практических работ, посвящённый 70-летию хирургической службы МУЗ ГКБ №10. - Челябинск, 2002. - 65-68.
  12. Гарбузенко Д.В. Гастропатия, ассоциированная с портальной гипертензией / Д.В. Гарбузенко // Российский медицинский журнал – 2004. - №4. - С.44-45.
  13. Гарбузенко Д.В. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени: патогенез, профилактика, лечение: Методическое пособие / Д.В. Гарбузенко. – Челябинск, 2004. – 68 с.
  14. Гарбузенко Д.В. Лазерная реваскуляризация цирротически изменённой печени как способ лечения портальной гипертензии /

Д.В. Гарбузенко // Анналы хирургической гепатологии. - 2004. - Т.9, №2. - С.216-216.

  1. Гарбузенко Д.В. Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени / Д.В. Гарбузенко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии – 2004. - Т.XIV, №4. - С.8-14.
  2. Гарбузенко Д.В. Фармакотерапия портальной гипертензии / Д.В. Гарбузенко // Клиническая медицина. - 2004. - №3. - С.16-20.
  3. Абрамовская Н.В. Патоморфоз печени после точечного воздействия на неё высокоэнергетическим лазерным излучением / Н.В. Абрамовская, Д.В. Гарбузенко, А.В. Лукин, Д.А. Кувыкин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии – 2005. - Т.XV, №1 (приложение №24). - С.96-96.
  4. Гарбузенко Д.В. Портопульмональная гипертензия и гепатопульмональный синдром у больных циррозом печени / Д.В. Гарбузенко // Пульмонология – 2006. – №1. – С.103-107.
  5. Гарбузенко Д.В. Лечебная тактика при кровотечениях из варикозно расширенных вен желудка / Д.В. Гарбузенко // Анналы хирургической гепатологии - 2007. - Т.12, №1. - С.96-103.
  6. Коваленко В.Л. Морфологическая характеристика компенсаторно-приспособительных реакций в цирротически изменённой печени после воздействия на неё высокоинтенсивным лазерным излучением /

В.Л. Коваленко, Н.В. Абрамовская, Д.В. Гарбузенко // Уральский медицинский журнал – 2007. - №12. – С.75-78.

  1. Гарбузенко Д.В. Мультиорганные гемодинамические нарушения при циррозе печени / Д.В. Гарбузенко // Терапевтический архив – 2007. – Т.79, №2. – С.73-77.
  2. Гарбузенко Д.В. Роль микрофлоры кишечника в развитии осложнений портальной гипертензии при циррозе печени / Д.В. Гарбузенко // Клиническая медицина. - 2007. - №8. - С.15-19.

На правах рукописи

ГАРБУЗЕНКО ДМИТРИЙ ВИКТОРОВИЧ

ВЛИЯНИЕ ЛАЗЕРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ПЕЧЕНИ НА ТЕЧЕНИЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ

(экспериментальное и клиническое исследование)

14.00.27 хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Подписано в печать

Тираж 100 экз. Зак.

Издано

Отпечатано в типографии




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.