WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Танцырева   Ирина Вадимовна

ВКЛАД «ТРАДИЦИОННЫХ» И «НОВЫХ» ФАКТОРОВ РИСКА В ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВЫЖИВАЕМОСТИ У МУЖЧИН В ВОЗРАСТЕ 60 ЛЕТ И СТАРШЕ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА


14.01.05 кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Тюмень-2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская  академия дополнительного образования  Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:        

доктор медицинских наук, профессор  Волкова  Эмилия Гиршевна

Официальные оппоненты: 

доктор медицинских наук, профессор

Шальнова Светлана Анатольевна,

ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук, профессор

Шалаев Сергей Васильевич,

ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия  Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук, профессор

  Кузин Анатолий Иванович,

ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования  Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущая организация – Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»,  адрес: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.3

Защита состоится 22 октября 2010 г. в 09.00 часов на заседании  диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.101.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тюменская государственная медицинская академия Росздрава по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Тюменской государственной медицинской академии,  с авторефератом – на сайте ВАК www.vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан «____» ________________2010 г.

Ученый секретарь Совета 

доктор медицинских наук, профессор  Фролова О.И

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

  Динамика демографических процессов в Российской Федерации в первое десятилетие 21 века характеризуется двумя основными тенденциями: с одной стороны это продолжение сокращения численности населения, с другой – дальнейшее старение популяции: доля лиц старше 60 лет в стране составляет 20% (Госкомстат, 2009).

  Обе эти тенденции непосредственно связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями, поскольку болезни системы кровообращения составляют основную, ведущую причину смертности, а следовательно убыли населения, и особенно значимы в старших возрастных группах. Преобладание в структуре населения лиц старших возрастных групп в силу объективных причин увеличивает как заболеваемость, так и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, что создаёт предпосылки для стабильно высоких уровней смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и  снижения численности населения России (Г.П.Котельников, 2005; Р.Г. Оганов, 2007, Ежегодник «Население России», 2007).

  В контроле над ситуацией по сердечно-сосудистым заболеваниям ведущую роль играет профилактика, научной основой которой является концепция факторов риска (Р.Г. Оганов, 2009).  На современном этапе развития кардиологии наряду с традиционными факторами риска (курение, артериальная гипертензия, избыточная масса тела и др.) большое значение придают так называемым «новым» факторам риска, к которым относят маркёры хронического воспаления (СРБ, фибриноген); состояние электрической активности сердца как интегрального маркёра стабильности клеточных мембран кардиомиоцитов; иммунологические факторы и ряд других. В то же время, необходимо отметить, что современная концепция факторов риска чётко определяет взаимосвязи факторов риска с развитием (дебютом) заболевания и достаточно противоречивы данные о вкладе факторов риска в прогноз уже развившегося заболевания. По данным мета-анализа 40 исследований с участием больных с ИБС установлено парадоксальное снижение сердечно-сосудистой смертности у лиц с избыточной массой тела (Romero-СorralA., et al., 2006).  Курение как фактор риска ССЗ и преждевременной смерти доказан многочисленными исследованиями и является общепринятым фактом. Однако,  в ряде  исследований  установлено снижение риска ранней смерти у «курильщиков» при инфаркте миокарда, инсульте  и у больных с ХСН (Kelly T.L., et al., 1985; Baibash G.I, et al., 1995; Hasadi D., et al, 1999).

Ответ на вопрос о том, целесообразно ли снижение артериального давления у лиц 80 лет и старше, долгое время оставался не решённым. В исследовании HYVET доказано достоверное снижение частоты фатальных инсультов при назначении антигипертензивной терапии лицам старше 80 лет.

Ряд авторов отмечают парадоксальность влияния на смертность повышенных уровней липидов крови, за исключением липопротеидов высокой плотности (Manolio T.A., et. al., 1992; Kronmal R.A., 1993). По мнению ряда авторов, у лиц старше 75 лет смертность от ИБС уже не связана с повышенным уровнем холестерина (Krumholz H.M., 1994; Hulley SB, 1994). Низкая физическая активность – один из наиболее сильных прогностических факторов у пациентов с ССЗ (Myers J,et al. , 2002; Jolliffee J.A.,  et al. , 2001; Marchioli R., et al. 2002), в то же время остаётся недостаточно исследована у пожилых лиц.

Существующие в настоящее время подходы стратификации риска в основном направлены на лиц без наличия ИБС: для здоровых с факторами риска или артериальной гипертензией (Фрамингемская шкала, таблицы Score и ряд других). Рекомендованный для определения прогноза у лиц, имеющих ИБС – тест Дюка предусматривает стратификацию риска только с учётом данных тредмиллового теста. В то же время, наличие факторов риска не учитывается. По существу, в настоящее время нет данных о влиянии факторов риска на течение и прогноз у лиц, имеющих ИБС, тем более нет таких данных у лиц пожилого  возраста.

  Проблема определения новых независимых факторов, влияющих на прогноз и стратификацию риска у лиц с ИБС в пожилом и старческом возрасте приобретает особую актуальность, как в связи с динамикой демографических процессов, так и в связи с определённой возможностью повлиять на продолжительность жизни.

Цель исследования

  Научно обосновать и установить наиболее значимые факторы риска для 10-летней выживаемости мужчин с ИБС  в возрасте 60 лет и старше.

Задачи исследования:

  1. Провести сравнительный анализ причин и уровней смертности среди лиц мужского пола с ИБС в возрасте 60 лет и старше за 10-летний период с аналогичной по возрасту популяцией данного региона.
  2. Установить роль  «традиционных» факторов риска (артериальная гипертензия, низкая физическая активность, курение, избыточная масса тела, показатели липидов сыворотки крови) в прогнозировании фатальных исходов у мужчин с ИБС пожилого и старческого возраста .
  3. Определить вклад электрического и структурно-функционального ремоделирования миокарда  в 10-летнем прогнозе фатальных кардиоваскулярных событий в исследуемой когорте.
  4. Изучить роль факторов воспаления в развитии смертельных осложнений у мужчин  60 лет и старше с ИБС.
  5. Определить вклад наиболее значимых «традиционных» и «новых» факторов риска в выживаемость мужчин пожилого и старческого возраста при наличии у них ИБС.

Научная новизна:

  Впервые на основе сравнительного анализа смертности, её структуры и уровней за 10-летний период наблюдения в когорте мужчин с ИБС и аналогичной по возрасту (60 лет и старше) популяции из всех умерших мужчин данной территории за этот же период времени установлено, что доля сердечно-сосудистой смертности среди больных ИБС остаётся постоянной величиной, не зависящей от возраста, а в популяции  прогрессивно увеличивается по мере возрастания возраста.

Впервые установлено, что тренд смертности от острого инфаркта миокарда у пациентов с ИБС пожилого и старческого возраста в различные возрастные периоды имеет «плоский» линейный характер,  а в популяции форму «creshendo». Доля острых форм сердечно-сосудистых заболеваний (ОИМ, ОНМК) с возрастом снижается, а хронических увеличивается как в когорте больных с ИБС, так и в популяции.

  Впервые при проспективном 10- летнем наблюдении определены наиболее статистически значимые по вкладу в смертность и снижение выживаемости «традиционные»  факторы риска у мужчин с ИБС в возрасте 60 лет и старше, к которым могут быть отнесены:  уровень САД; низкая физическая активность; снижение ХС ЛПВП и  АПО АI; увеличение  АПОВ и величины соотношения АПОВ/АПОА1.

  Впервые при проспективном 10- летнем наблюдении с построением кривых Каплана –Мейера установлен достоверный вклад в смертность и снижение выживаемости  «новых»  факторов риска у мужчин с ИБС  60 лет и старше, к которым могут быть отнесены показатели электрического (снижение величины показателя скорости активации желудочков, увеличение дисперсии интервала QТend) и структурно-функционального ремоделирования миокарда (снижение фракции выброса, увеличение размеров полости левого желудочка и ИММЛЖ; эксцентрическое ремоделирование миокарда), а так же увеличение уровня С-реактивного протеина и фагоцитарной активности крови.

Практическая значимость

Полученная доказательная база по особенностям взаимосвязи «традиционных» и «новых» факторов риска с возникновением фатальных исходов у лиц 60  лет и старше с ИБС может быть использована для построения региональных программ профилактики.

Разработанная математическая модель прогнозирования риска фатального сердечно-сосудистого события может быть использована в клинической практике для мониторинга эффективности лечебно-профилактических мероприятий у мужчин в возрасте 60 лет и старше с ИБС и оценки индивидуального фатального риска в каждый момент времени.

Положения выносимые на защиту:

  1. Основным фактором, определяющим градиент высокой доли смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин пожилого и старческого  возраста является наличие самого заболевания, а не факта возраста. При этом  в структуре смертности доля и уровни острых форм сердечно-сосудистых заболеваний уменьшаются, а хронических форм увеличиваются с увеличением возраста.
  2. Наличие любых форм ИБС у мужчин в возрасте 60 лет и старше позволяет обнаружить «профилактический парадокс», когда «традиционные» факторы риска (избыточная масса тела, курение, повышенные уровни  общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов низкой плотности), которые обычно ассоциируются с повышенным риском развития заболевания не обнаруживают статистически значимого вклада в увеличение смертности, а значимы только низкие уровни холестерина липопротеидов высокой плотности,  пониженные уровни АПОАI и увеличение значения соотношения АПОВ/АПОА1.
  3. Электрическое ремоделирование миокарда, проявляющееся в  снижении величины показателя скорости активации желудочков,  увеличении дисперсии интервала QТend, а так же повышение концентрации СРБ,  увеличение фагоцитарной активности крови  могут быть отнесены к «новым» факторам риска неблагоприятного прогноза у мужчин 60 лет и старше с ИБС.
  4. Разработанная математическая модель прогнозирования фатального риска у мужчин 60 лет и старше с ИБС, включающая «традиционные» (артериальная гипертензия, уровень холестерина липопротеидов высокой плотности) и «новые» факторы риска (снижением показателя скорости активации желудочков менее 34 с-1  и увеличение дисперсии интервала QT end) позволяет прогнозировать индивидуальный риск развития фатальных сердечно-сосудистых событий.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в клиническую практику терапевтического отделения и отделения функциональной диагностики МУЗ  ГКП №8 (454007, г. Челябинск, проспект Ленина, 3), отделений функциональной  диагностики МУЗ ГКБ №2 (г. Челябинск, проспект Ленина, 82),  а также в педагогическую деятельность кафедры терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава» (454021, г. Челябинск, проспект Победы, 287).

Апробация диссертации и публикации.

  Материалы исследования доложены и обсуждены на Юбилейной научно-практической конференции МГКБ № 4 (Челябинск, 1996, 2006); VI, VII, VIII, IX конгрессе по болезням органов дыхания (Новосибирск,1996; Москва, 1997, 1998, 1999); Научно-практической конференции УГМАДО “Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней“ (Челябинск, 1999); XIV Российской научной конференции “Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических состояниях” (Челябинск, 2000); X  конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2000), Конференции кардиологов Урала  (Челябинск, 2001); VIII  Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001); Украинской конференции молодых учёных, посвящённых памяти академика В.В. Фролькиса (Киев, 2002); II конгрессе «Иммунитет и болезни» (Москва, 2007); II конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность, 2007» (Москва, 2007); заседании Челябинской общественной организации врачей кардиологов и функциональных диагностов (2006, 2008).

Всего по теме диссертации опубликовано 26 работ,  в том числе 8 работ в отечественных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, получен 1 патент.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 287 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений.

Материалы иллюстрированы 32 рисунками и 57 таблицами.

Указатель литературы содержит библиографические сведения о 399 литературных источниках, из них 221 отечественных и 188 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследования

В соответствии с целями и задачами спланировано и проведено три этапа исследований.

I этап анализ смертности. Данный анализ проведен в трёх когортах.

Анализ смертности в когорте мужчин  60 лет и старше  с ИБС (n=167), средний возраст 76,3+-0,5 за 10-летний период.

Анализ смертности в когорте мужчин 60 лет и старше с ХОБЛ (n=38), средний возраст 75,4+-0,4 за 10-летний период. Данная группа взята в качестве сравнения – как группа с потенциально возможной  высокой смертностью, не связанной с ИБС.

Анализ смертности в популяции мужчин 60 лет и старше, проживающих в той же территории, что и лица в когорте за такой же период времени (n=38324).

II этап сравнительное исследование частоты факторов риска.

  Изучались факторы риска в когорте мужчин 60 лет и старше с ИБС (n=167); факторы риска в когорте мужчин  60 лет и старше с ХОБЛ (n=38); факторы риска в группе контроля среди практически здоровых мужчин  60 лет и старше (n=32).

  III этап  - проспективное 10-летнее наблюдение.

Проспективное 10-летнее наблюдение по изучению вклада «традиционных» и «новых» факторов риска в прогнозирование выживаемости в  когорте мужчин 60 лет и старше с ИБС ( n=167).

  Проспективное 10-летнее наблюдение по вкладу «традиционных» и «новых» факторов риска в прогнозирование выживаемости в  когорте мужчин 60 лет и старше с ХОБЛ ( n=38).

Объекты исследования

  В основную клиническую группу вошли 167 мужчин с ИБС в возрасте 60-90 лет (средний возраст 75,4+-0,5 года) с ишемической болезнью сердца,  группу сравнения составили 38 мужчин с хронической обструктивной болезнью лёгких (средний возраст 76,9+-1,06) без клинических и других признаков ишемической болезни сердца. В когорте больных с ИБС выделено 2 подгруппы – больные с ИБС без признаков заболеваний лёгких (n=110), и больные с ИБС в сочетании с ХОБЛ (n=57). В 60,5 % случаев у исследуемых больных ИБС выявлялась стенокардия напряжения различных функциональных классов, 28,7 % больных имели в анамнезе инфаркт миокарда, документированный изменениями на электрокардиограмме. В 66,6 %  ИБС сочеталась с артериальной гипертензией. Средний ФК ХСН составил 1,97+-0,07. Все вошедшие в основную и группу сравнения отобраны методом сплошной выборки за период с августа 1997 года по май 1998 года из 675 госпитализированных в отделение ветеранов войн общетерапевтического профиля Муниципальной городской клинической больницы № 4 города Челябинска. Пациенты соответствовали критериям включения, не содержали критериев исключения, а так же было дано информированное согласие на проведении исследования. 

  Критерии включения в основной группе и группе сравнения: мужской пол, возраст 60 лет и старше, документированные ишемическая болезнь сердца (n=167)  и хроническая обструктивная болезнь лёгких при отсутствии признаков ИБС (n=38). Критериями исключения из исследования явились: острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, острый коронарный  синдром  в период 3 месяца до момента госпитализации, злокачественные новообразования, острые и хронические инфекционные заболевания, декомпенсированный сахарный диабет, тяжёлая степень хронической почечной и печёночной недостаточности. Контрольную группу составили 32 мужчины  60 лет и старше (средний возраст 68,5+-0,68) без признаков  заболеваний сердечно-сосудистой системы и заболеваний лёгких, поступившие в терапевтическое отделение  Муниципальной городской клинической больницы №4 г. Челябинска за период август 1997г. – май 1998 г. Осуществлено наблюдение за пациентами основной клинической группы в течение 10 лет с мониторингом фатальных событий и анализом течения заболевания.

Клиническое обследование включало  осмотр терапевта с оценкой физикальных данных, консультации невролога, окулиста, хирурга, ангиохирурга, эндокринолога, уролога, отоларинголога. Диагноз  ишемической болезни сердца устанавливался на основании стандартизованных критериев диагностики ИБС в соответствии с принятыми стандартами при наличии критериев “типичной” стенокардии независимо от ЭКГ, анамнестических указаний на перенесенный ИМ, данных ЭКГ, результатов нагрузочных проб и эхокардиографических признаков, а при критериях “сомнительной“ стенокардии с учетом признаков по Миннесотскому коду: 4-1,2; 5-1,2,3; 6-1,2; 7-1;8-3. Функциональный класс стенокардии оценивался по классификации Канадской ассоциации кардиологов, недостаточность кровообращения - по  Нью-Йоркской классификации (NYHA). Диагноз гипертонической болезни устанавливался в соответствии с критериями ВОЗ и МОАГ 1999 и экспертов ВНОК 2001. Диагноз церебрального атеросклероза, облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей устанавливался неврологом, ангиохирургом  по совокупности клинических и лабораторно-инструментальных данных в соответствии с современными требованиями. Диагноз ХОБЛ устанавливался на основании клинико-инструментальных признаков согласно критериям Федеральной программы по Хроническим обструктивным болезням лёгких (1999г.). Диагноз хронического лёгочного сердца выставлялся по данным объективного обследования (наличие признаков правожелудочковой недостаточности) и данным электрокардиографии (гипертрофия и перегрузка правых отделов сердца).  Клинико-инструментальное исследование больных ХОБЛ и ХЛС проводилось в период ремиссии ХОБЛ и отсутствии признаков обострения воспалительного процесса в легких и бронхах.

Факторы риска (артериальная гипертензия, курение, избыточная масса тела, низкая физическая активность) оценивались по критериям ВОЗ.

Смертность в популяции мужчин 60 лет и старше, проживающих на территории г. Челябинска изучали по данным  статистики Территориального органа Федеральной службы статистики по Челябинской области за аналогичный 10 летний период времени, что и исследованные клинические группы.

По данным официальной статистики о причинах смерти у 38324 мужчин в возрасте 60 лет и старше за период 1997-2006 гг определялась структура смертности, повозрастные показатели, коэффициенты смертности. Кодирование причин смерти осуществлялось в соответствии с МКБ 10. Ежегодное количество умерших анализировалось в возрастных группах 60-64, 65-59, 70-74, 75-79, 80-85, 85 лет и старше. Рассчитывали удельный вес причин смерти, коэффициенты смертности по основным причинам смерти в каждой возрастной подгруппе для каждого года. Всего рассчитано 1190 коэффициентов смертности по основным причинам смерти, в исследуемых возрастных подгруппах за 10 лет.

Методы исследования

Проведено клинико-инструментальное и лабораторное исследование. Всем обследованным регистрировалась ЭКГ в 12  стандартных отведениях на скорости 25 мм/с и стандартном усилении 1 мв/см. и первая производная ЭКГ - дифференцированная ЭКГ, записанная на многоканальном аппарате. Для получения первой производной был использован метод аналогоцифрового преобразования ЭКГ. По аналогии с индексом сократимости миокарда, предложенного J.H..Siegel, E. Sonnenblik в модификации U.R.Veragut (1965), раасчитывался индекс САЖ сердца по методике Э.Г.Волковой (1976, 1995), как отношение максимальной амплитуды начальной части дифференцированной кривой комплекса QRS к максимальной амплитуде кривой начальной части комплекса QRS обычной ЭКГ, которое количественно характеризует скорость процесса деполяризации в любой момент сердечного цикла. Расчёт индекса САЖ сердца проводился изначально в каждом из 12 отведений ЭКГ, а затем находилась индивидуальная средняя арифметическая (патент №2026635 от 20.01.1995).

Ультразвуковое исследование сердца проводилось на аппарате SONODIAGNOST 360, Philips  в модальном и двухмерном режимах в стандартных ЭхоКГ позициях в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации ЭхоКГ (ASE). Состояние сократительной способности ЛЖ оценивались по величине ФВ ЛЖ по  Teichholtz (1976).  Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) вычисляли на основании показателей его длины и толщины по короткой оси из парастернального доступа по формуле Devereux R. и  Reicheck N (1997). Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела, определяемой по формуле  Dobios. За критерии ГЛЖ принимали ИММЛЖ >

125 г/м2. Изучались конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер (КСР), показатели глобальной сократимости - фракция выброса (ФВ), ударный объём, толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП). Для выделения групп ремоделирования миокарда использовалась классификация A.Ganau et al. (1992). Исследование показателей реполяризации осуществлялось по общепринятым методикам. Измерение параметров ЭКГ производили не менее чем в 3 кардиоциклах для каждого отведения. Продолжительность QTend интервалов измеряли от начала QRS комплекса до точки, в которой зубец Т выходит на изолинию. Измерении JTend  интервала производили аналогичным образом, только в качестве начальной рассматривали точку J. Продолжительность QTapex, JTapex интервалов измеряли от начала QRS или точки J до точки, в которой амплитуда Т достигала максимума. Все измеряемые показатели корригировали по формуле Базетта. Дисперсию интервалов рассчитывали как разницу между максимальным и минимальным значением анализируемых показателей. Биохимические исследования проводились на биохимическом анализаторе APL -35000 СНРОМ, Испания. Общий холестерин сыворотки крови (ОХС) определяли по методу Илька, холестерин липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХСЛПНП) на биохимическом анализаторе Automatic Photometr computerized APL-35000 CHPOM Technomedica Испания с использованием реактивов фирмы “Human” Германия. Аполипопротеин АI (АПОА I), аполипопротеин В (АПОВ) определяли турбодиметрическим методом на протеиновом анализаторе «Турбокс» фирмы «Orion diagnostica» Финляндия с использованием тест-систем этой же фирмы (донорские нормы АПОА I 0,79+-0,13г/л, АПОВ 0,33+-0,03г/л). С-реактивный белок определяли c  использованием латекс - теста (Wfrworth, et al., 1984).  Иммуноглобулины классов A, M, G исследовались методом радиальной иммунодиффузии по C. Mancini et al (1965). Количество циркулирующих иммунных комплексов определяли методом преципитации полиэтиленгликолем (В. Гашкова, 1978). Спонтанную активность нейтрофилов определяли по Giffrd R.H., Mallawista S.E. 1970. За исследуемыми клинической группы осуществлено наблюдение в течение 10 лет с анализом течения заболевания и мониторингом фатальных событий.  Летальные исходы устанавливались на основании данных протоколов патологоанатомических вскрытий, журналов регистрации летальности медицинских учреждений, свидетельств о смерти (архив специализированного отдела ЗАГС администрации города Челябинска).

  Коэффициенты смертности рассчитывались по формуле: ,

  где Y - количество умерших, – численность возрастной группы

(Елисеева И.И., 1997).

Статистическая обработка результатов проведенных исследований проводилась  путём вычисления средней арифметической (М), среднего квадратичного отклонения, средней ошибки средней арифметической, критерия Стьюдента (t). Различия считались достоверными при р<0,05. Сравнение дискретных величин проводилось с использованием критерия хи- квадрат, непараметрического критерия Манн-Уитни  Различия считались достоверными при р<0,05. При распределениях, отличающихся от нормального  использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы об отсутствии значимых различий или факторных влияний принимали равным 0,05. При параметрических методах исследования применялись методы корреляционного, регрессионного и многофакторного анализов. Для изучения прогностической значимости изучаемых факторов в отношении фатальных событий применяли стандартный комплекс методов анализа выживаемости.  Рассчитывали относительный риск смерти, отношение шансов, используя для оценки достоверности различий хи –квадрат Пирсона и точный критерий Фишера. Для оценки функциональных взаимосвязей применяли пошаговый многофакторный анализ пропорциональных рисков Кокса. Анализ проводили на персональном компьютере с использованием статистических программ SPSS 13 и STATISTICA 6,0.

Результаты исследования

Структура смертности у мужчин 60 лет и старше с ИБС, ХОБЛ и в популяции за 10 летний период.

В течение 10 летнего периода наблюдения  у мужчин с ИБС 60 лет и старше смертность общая составила 68,7% (умерло 115 человек); у  мужчин с ХОБЛ без ИБС - 71,1% (умерло 27 человек). Сравнительный анализ структуры смертности за 10 – летний период в исследуемых когортах и в популяции мужчин 60 лет и старше  показал, что первое место в когорте больных ИБС занимала сердечно – сосудистая патология (75,6%), в когорте больных с ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких  (48,1 %), в популяции - сердечно – сосудистая патология (56,6%). Второе место в структуре смертности в когорте больных ИБС занимала смертность от болезней органов дыхания (13,0%), в когорте больных с ХОБЛ -  сердечно – сосудистая патология (29,6 %), в популяции - онкопатология (20,7%).  Третье место в структуре смертности в когорте больных ИБС занимала онкопатология и внешние причины (5,2%; 1,7%), в когорте больных с ХОБЛ –онкопатология и внешние причины (7,4 %), в популяции – болезни органов дыхания и внешние причины (20,7%). 

  Анализ доли смертности от ССЗ в общей структуре смертности в возрастных группах 60-69, 70-79, 80 лет и старше в период 1997-2006 года показал, что у больных ИБС данный показатель практически не изменяется с увеличением возраста (89,4% - 83,5%; p>0,05). Доля сердечно-сосудистой смертности в общей структуре смертности у больных ХОБЛ достоверно уменьшалась с увеличением возраста (p<0,05). В популяции мужчин 60 лет и  старше прослеживается противоположная тенденция увеличения данного показателя с увеличением возраста (48,5% -72,5%; p<0,05).

  Таким образом,  у мужчин с ИБС 60 лет и старше с увеличением возраста доля умерших от ССЗ не изменяется, а у мужчин в популяции увеличивается,  что позволяет предположить, что именно наличие основного заболевания определяет ведущую причину смертности и при наличии ИБС возраст играет меньшую роль, уступая приоритету наличия заболевания.

Проведен сравнительный анализ структуры сердечно-сосудистой смертности у мужчин  60 лет и старше в исследуемых когортах и в популяции.

  В структуре  сердечно-сосудистой смертности в когорте с ИБС первое место занимала ХИБС, второе – ОНМК, третье – ОИМ, четвёртое ЦВЗ, пятое прочие ССЗ.  В когорте больных с ХОБЛ в структуре  сердечно-сосудистой смертности первое место принадлежало ОНМК, второе – ЦВЗ, третье – ОИМ, четвёртое - прочим сердечно-сосудистым заболеваниям.  В структуре  сердечно-сосудистой смертности в популяции первое место занимала ХИБС, второе - ЦВЗ, третье – ОНМК, четвёртое – ОИМ, пятое - прочие ССЗ.

При этом доля смертности от ХИБС, ОИМ  в популяции в 2 и более раз меньше аналогичных показателей в когорте больных с ИБС.

  В структуре смертности доля ХИБС наиболее часто встречается в трёх когортах. Второе ранговое место у лиц с ИБС и ХОБЛ занимает ОНМК. Доля ОИМ в группе пациентов с ИБС и ХОБЛ соответствует третьему ранговому месту, а в популяции – четвёртому. В то же время при анализе структуры смертности от сердечно-сосудистых причин в зависимости от возраста установлено, что доля острых форм сердечно-сосудистых заболеваний, а именно ОИМ и ОНМК по мере увеличения возраста снижается, а доля хронических форм увеличивается во всех исследуемых группах.

Уровни смертности у мужчин в возрасте 60 лет и старше с ИБС и в популяции за 10 летний период

Величина средних значений коэффициентов общей смертности на 1000 за 10-летний период в когорте больных с ИБС  (109,1+-13,9) была меньше, чем в когорте больных с ХОБЛ (126,6+-21,1; p>0,05) и достоверно больше, чем в популяции (67,3+-1,6; p<0,01).

Примечание: * p<0,001 -  достоверность различий показателей в когорте с  ИБС,  ХОБЛ  и  в популяции

Рис.1 Коэффициенты сердечно-сосудистой смертности (M+-m) за 10-летний период в когорте больных с ИБС,  ХОБЛ  и  в популяции

Средние значения коэффициентов смертности от сердечно-сосудистой патологии в когорте больных с ИБС  и ХОБЛ превышали аналогичные показатели  в популяции  (p<0,001).

  В когорте больных с ИБС значения коэффициентов смертности от сердечно-сосудистых причин несколько увеличивались с увеличением возраста (86,1+-22,8; 108+-21,4), а в популяции резко увеличивались в 6 и более раз, достигая максимальных значений в возрасте 80 лет и старше (23,3+-0,9; 141,8+-3,1).

Таблица 1

Структура сердечно-сосудистой смертности у мужчин 60 лет и старше с ИБС,  ХОБЛ и в популяции за 10-летний период

Причины смерти

группа

ХИБС

ОИМ

ОНМК

ЦВЗ

прочие

Ранг

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

ИБС

39

33,9

14

12,2*

19

16,5

14

12,2*

1

0,86

1 –ХИБС, 2 –ОНМК, 3 – ОИМ, 4 –ЦВЗ, 5- прочие

ХОБЛ

1

3,7

4

14,8

2

7,4

1

3,7

1 – ОНМК, 2 – ЦВЗ, 3 –ОИМ, прочие

популяция

5808

26,7

1841

8,4

3580

16,5

5469

25,2

5021

23,1

1 – ХИБС, 2 –ЦВЗ, 3 –ОНМК, 4-ОИМ, 5 - прочие

Примечание: *p<0,05 - различия показателей у больных с ИБС, ХОБЛ и в популяции

группа

Хронические формы ССЗ

Острые

формы ССЗ

Ранг

абс.

%

абс.

%

ИБС

53

40,2

33

37,9

1 –хр. формы, 2 –острые формы

ХОБЛ

2

7,4

2

62,5

1 – острые формы, 2 – хр. формы

популяция

11277

51,9

5421

24,9

1 –хр. формы, 2 –острые формы

  Значения коэффициентов смертности от ХИБС увеличивались с возрастом в когорте с ИБС (p<0,001) и в популяции (p<0,001), при этом данные показатели в когорте с ИБС в несколько раз превышали аналогичные значения в популяции (p<0,001).

  Коэффициенты смертности от ОИМ у мужчин с ИБС были в 5-10 раз больше, чем аналогичные показатели в популяции, при этом данный показатель у мужчин с ИБС  с увеличением возраста не изменялся, а в популяции увеличивался.

Коэффициенты смертности от ОНМК у больных ИБС были достоверно выше, чем в популяции.  При этом данный показатель у больных ИБС уменьшался с увеличением возраста, а в популяции увеличивался.

Примечание: * p<0,001 – достоверность различий между различными возрастными группами в популяции ; ** p<0,001 – достоверность различий между когортой с ИБС  и популяцией

Рис.2 Коэффициенты смертности от ХИБС (M+-m) у мужчин 60 лет и старше с ИБС и в популяции возрастных группах 60-69,
70-79, 80 лет и старше

Примечание: *p<0,0001 - различия показателей в популяции в различных возрастных группах

Рис.3  Коэффициенты смертности от ОИМ  (M+-m) у мужчин 60 лет и старше с ИБС и  в популяции в возрастных группах 60-69, 70-79, 80 лет и старше

Примечание: * p<0,001 – достоверность различий между различными возрастными группами в популяции; ** p<0,001 – достоверность различий между когортой с ИБС  и популяцией

Рис. 4  Коэффициенты смертности от ОНМК (M+-m) у мужчин 60 лет и старше с ИБС и в популяции возрастных группах 60-69, 70-79, 80 и старше.

Таким образом, определены различия в уровнях коэффициентов смертности как в целом в исследуемых когортах и в популяции, так и в отдельных возрастных группах. Так, смертность от ХИБС увеличивается с возрастом в когорте с ИБС и в популяции. Смертность от ОИМ в группе ИБС носит линейный характер, в то же время как в популяции увеличивается. Смертность от ОНМК снижается в когорте больных с ИБС, а в популяции увеличивается, то есть, по-видимому, главной причиной смерти в когорте с ИБС является хроническая сердечная недостаточность.

Роль «традиционных» факторов риска у мужчин пожилого и старческого возраста в прогнозировании исходов в течение 10-летнего периода

  В исследуемой группе больных  n=205 изучена распространённость «традиционных» факторов риска в сравнении с группой мужчин  без признаков ИБС, ХОБЛ и АГ (практически здоровые).

Наиболее распространённым фактором риска в когорте мужчин с ИБС являлась артериальная гипертензия и низкая физическая активность. Курение и избыточная масса тела имели меньшую распространённость. У практически здоровых мужчин в возрасте 60 лет и старше достоверно был меньше уровень САД и ДАД и меньше распространена НФА.

Произведен расчёт относительного риска смерти у мужчин 60 лет и старше с ИБС  в зависимости от имеющихся факторов риска. Полученные данные представлены в таблице 2.

Артериальная гипертензия и низкая физическая активность достоверно увеличивали относительный риск смерти от сердечно-сосудистых  у мужчин  60 лет и старше с ИБС.  При наличии артериальной гипертензии ОР смерти от сердечно-сосудистых причин увеличивался до 1,67 (p=0,005).  Сочетание низкой физической активности и артериальной гипертензии достоверно увеличивало риск до 1,59 (p=0,02).

Повышение систолического артериального давления до 150 мм.рт.ст. и выше повышало риск смерти от всех причин у исследуемых мужчин с ИБС  в 1,37 раз (p<0,05), от сердечно-сосудистых причин в 1,65 раза (p<0,05), риск смерти от хронических форм ишемической болезни сердца в 2,01 раза, риск смерти от острого инфаркта миокарда в 8 раз (p<0,05), от острого нарушения мозгового кровообращения в 2,13.

  Проведен сравнительный анализ показателей относительного риска в зависимости от наличия традиционных факторов риска у больных исследуемых групп с изолированными формами  ИБС и ХОБЛ и сочетании ИБС и ХОБЛ. Полученные результаты показали, что величина относительного риска у больных ХОБЛ при наличии АГ составила 2,77 и НФА - 2,25 и превышала аналогичные показатели больных с ИБС и при сочетании ИБС и ХОБЛ, однако, данные величины не имели статистической значимости (p>0,05). Избыточная масса тела у больных ХОБЛ являлась защитным фактором развития сердечно-сосудистых осложнений.

Таблица 2

Распространённость «традиционных» факторов риска у мужчин в возрасте 60 лет и старше с ИБС, ХОБЛ и практически здоровых (M+-m)

Здоровые

ИБС

ИБС+ХОБЛ

ХОБЛ

n

n=32

n=110

n=57

n=38

показатели

Группа 1

Группа 2

Группа 3

Группа 4

Возраст, лет

68,5+-0,68

76,2+-0,62

76,6+-0,87

76,9+-1,06

ИМТ кг/м2

25,1+-0,65

25,67+-0,24

24,8+-0,49

25,5+-0,7

Гипертоническая болезнь, n (%)

81 (73,6+-4,2)

42 (73,7+-5,9)

26

(68,4+-7,6)

Уровень САД,

мм рт ст

125,9+-1,37#

148,9+-1,77

148,5+-2,47

148,1+-3,13

Курение, n (%)

10

(31,2+-8,3)

24 (21,8+-3,9)

22 (38,6+-6,5)

22

(57,9+-8,1)

НФА, n (%)

4 (12,5+-5,9) #

62 (56,8+-4,7)

34 (59,6+-6,5)

20

(52,6+-8,2)

ФОН, n (%)

8 (25,0+-7,7)

40 (37,4+-4,7)

17 (29,8+-6,1)

10

(26,3+-7,2)

СД, n (%)

12(10,9+-2,9)

2 (3,5+-2,4)

4

(10,5+-5,0)

Количество факторов риска, шт

1,13+-0,14#

2,36+-0,11

2,33+-0,15

2,47+-0,18

Примечание: # p<0,001  достоверность различия  показателей у больных с ИБС, ХОБЛ и практически здоровыми

Таблица  3 

10 летний относительный риск сердечно-сосудистой смерти у мужчин

в возрасте 60 лет и старше  c  ИБС в зависимости от «традиционных» факторов риска

Причины смерти

Все причины

СССМ

ХИБС

ОИМ

ОНМК

ОР (ДИ)

ОР (ДИ)

ОР (ДИ)

ОР (ДИ)

ОР (ДИ)

ГБ

1,43

(1,06-1,93)**

1,67

(1,11-2,51)**

1,32

(0,67-2,52)

4,94

(0,67-36,25)

p=0,057

1,88

(0,58-6,08)

Ожирение

1,03

(0,83-1,27)

1,1

(0,82-1,42)

0,92

(0,52-1,62)

0,98

(0,35-2,76)

1,58

(0,69-3,64)

Курение

1,104

0,892-1,365

1,074

(0,808-1,428)

0,913

(0,481-1,736)

1,071

(0,808-1,392)

1,717

(0,734-4,015)

НФА

1,367**

(1,087-1,719)

1,454**

(1,091-1,393)

1,335

(0,758-2,353)

2,857

р=0,075

(0,834-9,786)

1,071

(0,459-2,496)

Примечание: *p<0,05, ** p<0,001, *** p<0,001

  Проведен анализ выживаемости  Каплана- Мейера в зависимости от наличия артериальной гипертензии и низкой физической активности у больных с ИБС.

Рис.5 Кривые Каплана-Мейера, характеризующие динамику кардиоваскулярных событий в течение 10-летнего периода у мужчин с ИБС 60 лет и старше в зависимости от наличия артериальной гипертензии

10-летняя выживаемость у больных ИБС с артериальной гипертензией составила 25,4%, без артериальной гипертензии 47,7%,  Long-rang тест, p =0,0197. 10-летняя выживаемость у больных с НФА составила 21,87%, без НФА – 43,48%, Long-rang тест, p=0,00399 (рис. 6).

Рис. 6 Кривые Каплана-Мейера, характеризующие динамику кардиоваскулярных событий в течение 10-летнего периода у мужчин с ИБС 60 лет и старше в зависимости от наличия низкой физической активности

 

Предикторами сердечно-сосудистых исходов у исследуемой группы больных  были артериальная гипертензия, низкая физическая активность. Одним из наиболее важных факторов в оценке прогноза был уровень систолического артериального давления, с увеличением уровня САД на каждые 10 мм.рт.ст. относительный риск смерти от сердечно-сосудистых причин возрастал. Следует отметить парадоксальную роль избыточной массы тела и курения в прогнозировании сердечно-сосудистого риска у больных пожилого и старческого возраста с ИБС. Данные факторы с снижением выживаемости не были взаимосвязаны. Оценка факторов  риска позволяет прогнозировать темпы прогрессирования заболевания, развитие осложнений и клинических исходов у мужчин  старших возрастных групп, страдающих ИБС и не имеющих признаков ИБС.

  Роль показателей липидных спектров крови в прогнозировании сердечно-сосудистых исходов у мужчин пожилого с ИБС 60 лет и старше

В исследуемой группе больных пожилого и старческого возраста  n=205 изучены показатели липидных спектров крови в сравнении с группой мужчин  без признаков ИБС, ХОБЛ и АГ (практически здоровые) (табл. №4)

Таблица 4

Показатели липидных спектров крови   у мужчин в возрасте 60 лет и старше с ИБС, ХОБЛ и практически здоровых (M+-m)

Здоровые

ИБС

ИБС+ХОБЛ

ХОБЛ

n

32

110

57

38

показатели

Группа 1

Группа 2

Группа 3

Группа 4

Возраст, лет

68,5+-0,68

76,2+-0,62

76,6+-0,87

76,9+-1,06

ОХС, ммоль/л

4,8+-0,13*

5,47+-0,13

5,5+-0,16

5,77+-0,24

ТГ, ммоль/л

1,7+-0,07*

2,1+-0,09

2,12+-0,11

2,09+-0,16

ХСЛПВП, ммоль/л

1,2+-0,06*

0,45+-0,01

0,46+-0,6

0,45+-0,02

ХСЛПНП, ммоль/л

2,7+-0,14*

4,6+-0,13

4,6+-0,16

4,9+-0,23

АПОА1, г/л

0,84+-0,05 *

0,7+-0,02

0,67+-0,02

0,68+-0,04

АПОВ, г/л

0,25+-0,017 *

0,45+-0,09

0,4+-0,1

0,42+-0,03

АПОВ/АПОА1

0,31+-0,035 *

0,62+-0,03

0,63+-0,04

0,58+-0,05

Примечание: *p<0,001 - достоверность различия  показателей между группами 1 и 2,3,4

Достоверно увеличивали вероятность смерти от всех причин снижение уровня ХСЛПВП < 0,6 ммоль/л,  АПОА1 < 0,67г/л и соотношение АПОВ/АПОА1>0,7: отношение шансов смерти составило 3,154, p=0,011; 5,0, p=0,01 и 4,62, p=0,02 соответственно. Вероятность сердечно-сосудистой смерти так же достоверно увеличивалась при снижение уровня ХСЛПВП, АПОА1 и увеличении концентрации АПОВ. Отношение шансов смерти от сердечно-сосудистых причин составило при снижении уровня ХСЛПВП 3,386, p=0,014, при снижении уровня АПОА1 – 5,833, p=0,006, при увеличении уровня  АПОВ – 4,62, p=0,019.

Вероятность смерти от острого инфаркта миокарда достоверно увеличивалась при снижении уровней АПОА1, отношение шансов составило 11,931, p=0,01. Отмечена тенденция к увеличению вероятности смерти от цереброваскулярной патологии при увеличении ОХС и ХСЛПНП, отношение шансов составило 2,960, p=0,082 и 5,506, p=0,073. Максимальная вероятность смерти от острого инфаркта миокарда установлена при ненормальном отношении АПОВ/АПОА1.

10- летнее кумулятивное выживание у исследуемых больных пожилого и старческого возраста с ИБС достоверно  уменьшалось на 30 % при снижении уровня ХСЛПВП < 0,6 ммоль/л,  Log-Rank (Mantel-Cox) хи квадрат=5,078, p=0,024. Уровень ОХС, ТГ, ХСЛПНП не были ассоциированы с снижением выживаемости. Снижение концентрации аполипопротеидов А1 сопровождалось уменьшением кумулятивной доли выживших за 10-летний период на 40,4%,  Log-Rank (Mantel-Cox) хи квадрат=7,750, p=0,005. На рис. 7,8  отражена динамика кардиоваскулярных фатальных исходов  за 10 – летний период в зависимости от уровня ХСЛПВП и АПОА 1.

В проведенном исследовании получены результаты, позволяющие сделать вывод, что у исследуемой группы больных мужчин 60 лет и старше с ИБС и без признаков ИБС  повышенные уровни ОХС, ХСЛПНП, ТГ не сопровождались достоверным увеличением риска смерти от сердечно-сосудистых причин, что соответствует литературным данным. Сниженные концентрации ХСЛПВП и входящих в их состав АПОА1, а так же ненормальное отношение АПОВ/АПОА1  у исследуемой группы мужчин с ИБС 60 лет и старше являются прогностическими факторами кардиоваскулярной  смерти в течение 10-летнего периода

Рис. 7 Кривые Каплана-Мейера, характеризующие динамику кардиоваскулярных событий в течение 10-летнего периода у мужчин с ИБС 60 лет и старше в зависимости от показателей ХС ЛПВП

Рис. 8 Кривые Каплана-Мейера, характеризующие динамику кардиоваскулярных событий в течение 10-летнего периода у мужчин с ИБС 60 лет и старше в зависимости от показателей АПОА I

Таким образом, по данным проведенного исследования «традиционными» факторами риска, уменьшающими выживаемость у мужчин в возрасте 60 лет и старше с ИБС являются повышенный уровень артериального давления, низкая физическая активность, низкие уровни ХС ЛПВП, пониженные уровни АПОАI и увеличение значения соотношения АПОВ/АПОА1. Не ассоциированы с снижением выживаемости избыточная масса тела, курение, повышенные уровни  ОХС, ТГ, ХС ЛПНП

Оценка роли показателей электрической активности сердца в прогнозировании риска у мужчин в возрасте 60 лет и старше с ИБС.

  В исследуемой когорте мужчин с ИБС в возрастных группах 60-69 лет, 70-79 лет, 80-92 года выявлены следующие нарушения ритма: суправентрикулярная экстрасистолия в 22,2%+-8,15% (n=6), 25,0%+-4,45% (n=23), 33,3%+-6,75% (n=16) соответственно; желудочковая экстрасистолия в  18,5%+-7,6% (n=5), 18,4%+-4,1% (n=17), 20,8%+-5,9% (n=10) соответственно; мерцание предсердий в 17,8 %+-7,6% (n=5), 15,2%+-3,7% (n=14), 18,7%+-5,7% (n=9) соответственно. Нарушения проводимости выявлены у 30,5 % (n=51), электрокардиографические признаки гипертрофии миокарда камер сердца выявлены у 81,8 % (n=136), электрокардиографические данные изменения зубца Т, сегмента ST, комплекса QRS  зафиксированы у 100,0% исследуемых больных.

Проведена оценка вероятности смерти у исследуемых мужчин с ИБС 60 лет и старше в течение 10-летнего периода, расчёт отношения шансов исходов в зависимости от наличия изменений на электрокардиограмме

Достоверным предиктором смерти от сердечно-сосудистых причин была только желудочковая экстрасистолия (ОШ 2,66; ДИ 0,93-7,64; p<0,05) и изменение зубца Т для оценки вероятности смерти от ОНМК (ОШ 6,62; ДИ 0,85-5,16; p=0,04).

Скоростные детерминанты электрической активности сердца  у мужчин с ИБС 60 лет и старше, их роль в прогнозировании кардиоваскулярного риска

Особую важность в оценке функционального состояния миокарда приобретает исследование скоростных детерминант электрической активности сердца - определение скорости активации желудочков сердца (САЖ), маркёра функционального состояния сердца, отражающей степень нарушения коронарной перфузии, чётко коррелирующей с степенью хронической коронарной недостаточности, недостаточности кровообращения (Э.Г.Волкова, 1997, 2003). Проведено исследование показателей скоростных детерминант электрической активности сердца у мужчин 60 лет и старше с ИБС (n=167), ХОБЛ (n=38). Показатели САЖ у мужчин с ИБС и ХОБЛ были достоверно ниже относительно исследуемых показателей у здоровых мужчин (40,7+-0,40 с-1;  39,9+-1,1 с-1 и 45,9+-0,67 с-1; p<0,05) (рис. 9).

  Осуществлена оценка роли показателей скоростных детерминант электрической активности сердца в прогнозировании сердечно-сосудистого риска у исследуемой группы больных ИБС по данным однофакторного анализа (таблица 5). Снижение показателя величины скорости активации желудочков (САЖ) сопровождалось достоверным увеличением риска смерти от всех сердечно-сосудистых причин, в том числе от острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения.

Примечание: * p<0,05 – достоверность различий показателей величины показателя скорости активации желудочков у  мужчин 60 лет и старше с ИБС, ХОБЛ и практически здоровых

Рис. 9  Показатели скорости активации желудочков  (с-1) у мужчин в возрасте 60 лет и старше  с ИБС, ХОБЛ и практически здоровых

Таблица 5

10 летний относительный риск смерти у мужчин с ИБС 60 лет и старше в зависимости от  показателей неоднородности скорости активации желудочков сердца и величины показателя скорости активации желудочков

Причины смерти

ПН САЖ<40%

ПН САЖ >55%

ОР

ДИ

ОР

ДИ

Все причины

0,88

0,66-1,16

1,28

0,97-1,69

СССМ

0,89*

0,62-1,28

1,37

0,97-1,94

ОИМ

0,63

0,17-2,32

1,45

0,33-6,45

ОНМК

0,47

0,18-1,22

3,26**

1,35-7,91

САЖ<34, 9 с-1

САЖ>47 с-1

ОР

ДИ

ОР

ДИ

Все причины

1,37*

1,14-1,64

0,86

0,51-1,45

СССМ

1,41*

1,09-1,81

0,79

0,39-1,61

ОИМ

1,35

0,32-5,66

ОНМК

3,08**

1,34-7,06

0,85

0,13-5,6

Примечание: *p<0,05; **p<0,01 – достоверность показателя.

При снижении величины показателя скорости активации желудочков менее 29 с-1 отмечалось увеличение ОР риска смерти от всех сердечно-сосудистых причин до 1,64 (95%ДИ 1,43-1,88), p<0,05, риска смерти от острого инфаркта миокарда  до  4,43 (95%ДИ 1,33-14,74), p<0,05.  Повышение величины САЖ до 47 с-1 сопровождалось снижением кардиоваскулярного риска  до 0,89 (95%ДИ  0,68-1,17), p>0,05.

Кумулятивное выживание за 10 –летний период наблюдения у больных ИБС с III стадией электрического ремоделирования миокарда составило 16,7%;  при II стадии - 40,9 %; при I стадии – 50%. Выживаемость у больных ИБС пожилого и старческого возраста, осложнённой ХСН  с терминальной стадией электрического ремоделирования миокарда была достоверно ниже выживаемости больных  с I и II стадией электрического ремоделирования, Log Rank (Mantel-Cox), хи-квадрат 4,94, p=0,026.

Рис.10 Кривые Каплана- Мейера, характеризующие динамику кардиоваскулярных летальных исходов у мужчин с ИБС 60 лет и старше в зависимости от стадий электрического ремоделирования миокарда

1 – I стадия электрического ремоделирования миокарда;        

2 – II стадия электрического ремоделирования миокарда;

3 – III стадия электрического ремоделирования миокарда.        

Таким образом, снижение величины показателя САЖ сопровождалось достоверным увеличение ОР сердечно-сосудистой смерти. При этом с увеличением возраста величина ОР снижалась. Наиболее высокий риск смерти от ОИМ был установлен в пожилом возрасте при снижении величины показателя САЖ (9,57; p=0,001). Увеличение  величины ПНСАЖ сопровождалось достоверным увеличением сердечно-сосудистого риска.

  Структурно-функциональное ремоделирование миокарда у мужчин с ИБС 60 лет и старше, взаимосвязь с электрическим ремоделированием, роль в прогнозировании кардиоваскулярного риска 

  Проведено исследование показателей структурно-функционального состояния миокарда у мужчин 60 лет и старше с ИБС (n=167), ХОБЛ (n=38). Показатели ИММЛЖ, ФВ, КСР и КДР у мужчин с ИБС были достоверно ниже относительно исследуемых показателей здоровых мужчин (161,4+-3,9 г/м2 и 104,8+-4,01 г/м2; 47,73+-0,02 %  и 74,1+-0,01%; 4,05+-0,06 см и 3,07+-0,07см; 5,65+-0,06см и 4,8+-0,07см;  p<0,001).

С целью оценки функциональных взаимосвязей между  показателями структурно –функционального и электрического ремоделирования миокарда проведен корреляционный анализ Спирмена. Результаты проведенного анализа позволяют сделать вывод, что существует достоверная отрицательная  корреляционная взаимосвязь между САЖ и ИММЛЖ (-r=0,387; p<0,05), эксцентрическим ремоделированием миокарда (-r=0,22; p<0,05), размерами полости левого желудочка (-r=0,35; p<0,05), положительная достоверная корреляция между САЖ и фракцией выброса (+r=0,36; p<0,05).  Локальные величины САЖ грудных отведений отрицательно коррелировали  с размерами полости левого желудочка (-r=0,29; p<0,05; -r=0,39; p<0,05), особенно в фазу диастолы (-r=0,35; p<0,05; -r=0,47; p<0,05).

Прогрессирование электрического ремоделирования миокарда сопровождалось увеличением ММЛЖ и ИММЛЖ (p<0,05), дилатацией полости левого желудочка (p<0,01) и левого предсердия, снижением фракции выброса  (p<0,01) и достоверным увеличением доли эксцентрического ремоделирования миокарда (p<0,05), характеризующейся компенсаторной дилатацией полости левого желудочка. Процесс структурно- функциональной перестройки миокарда был наиболее выражен в третью стадию электрического ремоделирования миокарда. Выявленные тенденции подтверждают гипотезу триединства механизмов функционирования сердца – скорости возбудительного процесса, энергетических возможностей и массы миокарда, обеспечивающие процессы адаптации сердца при воздействии ишемии (Волкова Э.Г., 2003).

  Проведена оценка роли показателей структурно-функционального состояния миокарда у мужчин 60 лет и старше с ИБС и ХОБЛ  в прогнозировании сердечно-сосудистого риска.

  Анализ роли показателей структурно-функционального ремоделирования в прогнозировании кардиоваскулярной смерти показал, что снижение ФВ, увеличение ИММЛЖ, дилатация полости левого желудочка и эксцентрическое ремоделирование достоверно увеличивают  риск смерти от всех сердечно-сосудистых причин (таблица 6). Наиболее значимым прогнозирующим фактором кардиоваскулярной смерти среди структурно-функциональных показателей левого желудочка по данным эхокардиоскопии являлось увеличение ИММЛЖ, ОР смерти от всех сердечно-сосудистых причин при увеличении ИММЛЖ более 160 г/м2 составил 1,67 (95% ДИ 1,17-2,38; p<0,05; чувствительность теста составила 66,1%, специфичность 65%). Снижение фракции выброса левого желудочка меньше 40 % увеличивало кардиоваскулярный риск до 1,45 (95%ДИ 1,08-1,94; p<0,05).  Следует отметить двукратное увеличение риска смерти от ОИМ при увеличении дилатации полости левого желудочка и  ИММЛЖ. Снижение фракции выброса меньше 40% увеличивало риск смерти от ОИМ до 6,09 (95% ДИ 2,15-17,22;  p<0,001).

Таблица 6

10 летний относительный риск смерти от сердечно-сосудистых причин у мужчин 60 лет и старше с ИБС в зависимости от структурно-функциональных показателей левого желудочка

Причины смерти

СССМ

ОИМ

ОНМК

ОР (95% ДИ)

ОР (95% ДИ)

ОР (95% ДИ)

Возраст 60-92 года

ФВ<40%

1,45* (1,08-1,94)

6,09*** (2,2-17,2)

1,74 (0,61-4,98)

КСР >4,0см

1,49** (1,1-2,05)

3,49*  (1,0-12,2)

1,75 (0,67-4,56)

КДР >5,5 см

1,61**(1,12-2,34)

3,41 (0,79-14,8)

4,44*  (1,05-18,7)

ИММЛЖ >160 г/м2

1,67**(1,17-2,38)

2,56 (0,74-8,92)

2,35 (0,8-6,89)

Эксцентр. ГЛЖ

1,5* (0,94-2,41)

3,89 (0,53-28,49)

1,29  (0,39-4,24)

Возраст 60-74 года

ФВ<40%

1,65 (1,11-2,46)

7,4***(2,38-23,2)

1,24 (0,17-8,82)

КСР >4,0см

1,79 ** (1,11-2,9)

3,69 (0,81-16,78)

3,07 (0,64-14,58)

КДР >5,5 см

2,07 ** (1,2-3,67)

5,68* (0,74-43,3)

2,03 (0,42-9,63)

ИММЛЖ >160 г/м2

1,75* (1,03-2,98)

2,5 (0,55-11,3)

1,11 (0,27-4,5)

Эксцентр. ГЛЖ

1,77 (0,85-3,72)

0,85 (0,18-3,92)

Возраст 75-92 года

ФВ<40%

1,56 (0,13-2,15)

6,4***(1,95-21,3)

1,07 (0,15-7,91)

КСР >4,0см

1,64** (1,1-2,43)

3,48 (0,75-16,03)

2,9 (0,6-13,9)

КДР >5,5 см

1,95*** (1,19-3,2)

5,02 (0,65-38,58)

1,79 (0,37-8,59)

ИММЛЖ >160 г/м2

1,4 (0,94-21,)

2,8 (0,6-12,92)

1,25 (0,3-5,15)

Эксцентр. ГЛЖ

1,57 (0,87-2,83)

0,83 (0,17-3,88)

Примечание: *p<0,05; **p<0,01; *p<0,001 – достоверность показателя.

  Примечание: *p<0,05; **p<0,01; *p<0,001 – достоверность показателя.

Рис. 11 Относительный риск смерти от сердечно-сосудистых причин у  мужчин 60 лет и старше с ИБС, ХОБЛ и сочетанием ИБС и ХОБЛ в зависимости от показателей структурно-функционального состояния миокарда

  Проведен анализ выживаемости  Каплана- Мейера в зависимости от значений показателей ФВ, КСР, КДР, ИММЛЖ. 10-летняя выживаемость у больных ИБС с ФВ < 40%, КСР > 4,0 см, КДР > 5,5 см, ИММЛЖ > 160 г/м2 была достоверно меньше по сравнению с выживаемостью больных, имеющими противоположные данным критериям показатели,  Long-rang тест, p <0,05. Средние времени дожития за 10 – летний период у исследуемых мужчин с ИБС при ФВ < 40%, КСР > 4,0 см, КДР > 5,5 см, ИММЛЖ > 160 г/м2 были достоверно меньше соответственно на 20,3%, p = 0,029; 19,3%, p = 0,013; 15,8%, p = 0,019; 23,1%, p =0,003.

Показатели гетерогенности реполяризации у мужчин с ИБС 60 лет и старше, их роль в прогнозировании кардиоваскулярного риска.

Проведен анализ длительности интервалов реполяризации и их дисперсий у исследуемых у мужчин в возрасте 60 лет и старше с ИБС, ХОБЛ и практически здоровых.  Длительность интервалов реполяризации и их дисперсий у мужчин в возрасте 60 лет и старше с ИБС увеличивалась с увеличением возраста (p<0,05) и была достоверно больше в  сравнении с аналогичными показателями исследуемых контрольной группы (p<0,01) (рис. 12).

  Примечание: * p<0,01 – достоверность различий показателей у мужчин 60 лет и старше с ИБС и практически здоровыми

Рис. 12 Длительность и дисперсии интервалов реполяризации у мужчин  в возрасте 60 лет и старше с ИБС и практически здоровых

  Анализ роли показателей гетерогенности реполяризации в прогнозировании кардиоваскулярной смерти показал, что независимым предиктором кардиоваскулярной смерти было увеличение дисперсии интервалов dQTend>60ms, dJTapex>60ms. Отмечено увеличение достоверности  и величины относительного риска смерти от сердечно-сосудистых причин сочетание прогрессирования электрического ремоделирования и увеличения показателей дисперсий интервалов  dJTend>60ms dQTapex>60ms: показатель ОР приобретал статистическую значимость и увеличивался  до 1,8 (95% ДИ 1,28-2,52; p<0,05) и 1,53 (95% ДИ 1,53-1,99; p<0,05). Наиболее значительно увеличивался риск смерти от острого нарушения мозгового кровообращения при сочетании третьей стадии электрического ремоделирования миокарда и увеличения длительности  дисперсии интервалов реполяризации QTend>60ms; JTend>60ms; QT apex>60ms; JTapex>60ms (p<0,05) (табл.7).

  Таким образом,  увеличение дисперсии интервалов реполяризации желудочков dQTend>60ms, dJTapex>60ms достоверно повышают вероятность сердечно-сосудистой смерти у мужчин пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца.  Показатели дисперсии интервалов реполяризации желудочков dQTend>60ms, dJTapex>60ms являются независимыми предикторами сердечно-сосудистой смерти и имеют предсказательную ценность в стратификации пациентов с коронарной болезнью сердца.

Таблица 7

10 летний относительный риск сердечно-сосудистой смерти у мужчин  c ИБС 60 лет и старше в зависимости от показателей дисперсий интервалов реполяризации желудочков

Причины смерти

СССМ

ОИМ

ОНМК

ОР (95% ДИ)

ОР (95% ДИ)

ОР (95% ДИ)

dQTend>60ms

1,53*  (1,03-2,29)

1,54 (0,3-7,84)

1,73 (0,59-5,08)

dJTend>60ms

1,08  (0,71-1,66)

0,81 (0,17-3,69)

1,21 (0,38-3,86)

dQTapex>60ms

1,24  (0,88-1,75)

2,29 (0,47-11,06)

0,79  (0,29-2,11)

dJTapex>60ms

1,45*  (1,0  -2,09)

4,92 (0,62-38,8)

1,31  (0,47-3,62)

Сочетание САЖ <34,9 с-1 и dQTend>60ms; dJTend>60ms; dQTapex>60ms; dJTapex>60ms

dQTend>60ms

1,45* (1,14-1,85)

2,9 (0,47-17,96)

3,62* (1,21-10,9)

dJTend>60ms

1,8*  (1,28-2,52)

2,7 (0,29-24,43)

5,4* *(1,49-19,51)

dQTapex>60ms

1,53* (1,17-1,99)

2,42 (0,48-12,07)

3,6* (0,89-14,63)

dJTapex>60ms

1,43* (1,13-1,8)

1,67 (0,36-7,66)

3,33* (1,03-10,72)

Примечание: *p<0,05; **p<0,01 – достоверность показателя.

Средние времени дожития за 10 – летний период у исследуемых мужчин с ИБС при dQTend>60ms, dJTapex>60ms были достоверно меньше соответственно на 29,3%, p = 0,003 и 26,9%, p = 0,008 по сравнению с больными, имеющими противоположные данным критериям показатели.

«Новыми» факторами, ассоциированными с  сокращением продолжительности жизни  у мужчин в возрасте 60 лет и старше с ИБС  являются снижение величины показателя САЖ,  увеличение дисперсии интервала QТend.

  Белки острой фазы в прогнозировании фатального риска у больных с ИБС 60 лет и старше

  Произведена оценка вероятности смерти от сердечно-сосудистых причин в зависимости от показателей белков острой фазы. Проведенный анализ показал, что увеличивает вероятность смерти от всех причин и ИБС повышение концентрации С-реактивного протеина, бета  и гамма глобулиновых  белковых фракций и фибриногена. Вероятность смерти от ОИМ была достоверно выше при повышении концентрации С-реактивного протеина (ОШ 5,885; 95%ДИ 1,445-23,961; p<0,01), фибриногена и бета глобулиновой  белковой фракции. Вероятность смерти от острого нарушения мозгового кровообращения увеличивалась при повышении концентрации С-реактивного протеина, фибриногена  и гамма глобулиновой  белковой фракции ( p>0,05).

У мужчин в возрасте 60 лет и старше с хроническими заболеваниями лёгких без признаков ИБС при повышение концентрации СРБ отмечена тенденция увеличения риска смерти от сердечно-сосудистых причин до 3,17 (95%ДИ 0,97-10,33, p>0,05), а так же увеличения риска смерти  от  острого нарушения мозгового кровообращения до 3,17 (95%ДИ 0,4-25,06, p>0,05).

Таким образом, результаты проведенного анализа вероятности наступления летального исхода у мужчин в возрасте 60 лет и старше с ИБС в течение 10-летнего периода в зависимости от показателей белкового обмена показывают, что риск смерти от ОИМ достоверно увеличивался при повышении уровня СРБ, а так же установлено достоверное увеличение вероятности смерти от ХИБС при повышении содержания бета глобулиновой белковой фракции.

Иммунологические факторы прогнозирования кардиоваскулярных исходов у мужчин  с ИБС 60 лет и старше

       Произведена количественная оценка риска сердечно-сосудистой смерти в зависимости от показателей гуморального и клеточного иммунитета у мужчин в возрасте 60 лет и старше с ИБС в течение 10-летнего периода наблюдения. Достоверно увеличивала вероятность  сердечно-сосудистой смерти повышенная активность фагоцитоза (ОШ 3,3, p=0,034) и снижение абсолютного количества Т-лимфоцитов (ОШ 2,82, p=0,04).

Вероятность смерти от ХИБС достоверно увеличивалась при  повышении уровня ЦИК (ОШ 3,39, p=0,041). Высокий риск смерти от ИБС был связан с увеличением активности фагоцитоза (ОШ 5,56, p=0,071). Выявлена тенденция увеличения вероятности смерти от ОИМ при повышении активности фагоцитоза, абсолютного количества лейкоцитов, Т-лимфоцитов, Т-супрессоров и увеличении количества сывороточных иммуноглобулинов G, p>0,05.

  Таким образом, установлены «новые» факторы, взаимосвязанные с  сокращением продолжительности жизни  у мужчин в возрасте 60 лет и старше с ИБС:  повышение концентрации СРБ,  увеличение интенсивности фагоцитоза.

Стратификация кардиоваскулярного риска у мужчин пожилого и старческого возраста с ИБС в течение 10-летнего периода

  По данным однофакторного анализа достоверными предикторами сердечно-сосудистой смерти у больных ИБС 60 лет и старше в течение 10-летнего периода наблюдения были следующие факторы: артериальная гипертензия (ОШ 3,21, p=0,005); низкая физическая активность (ОШ 2,66, p=0,006); уровень ХС ЛПВП  менее 0,6 ммоль/л (ОШ 3,386, p=0,014);  уровень АПО АI менее  0,67 г/л (ОШ 5,833, p=0,006); уровень АПОВ более 0,46г/л (ОШ 4,88, p=0,019); увеличение конечного систолического размера левого желудочка более 4,0 см (ОШ 2,868, p=0,011); увеличение диастолического размера левого желудочка более 5,5 см (ОШ 3,158, p=0,005);  увеличение индекса массы миокарда левого желудочка более 160 г/м2 (ОШ 3,626, p=0,002); эксцентрическое ремоделирование миокарда (ОШ 2,497, p=0,048); снижение фракции выброса менее 40% (ОШ 2,73, p=0,035); терминальная стадия электрического ремоделирования миокарда, характеризующаяся снижением показателя скорости активации желудочков менее 34,9 с-1 (ОШ 3,451, p=0,048); увеличение дисперсии интервала QTend более 60ms (ОШ 3,33, p=0,02); увеличение интенсивности фагоцитоза нейтрофилов более  54% (ОШ 3,3 95%, p=0,036).

Таблица 8

Наиболее значимые показатели отношения шансов вероятности смерти от сердечно-сосудистых причин у мужчин пожилого и старческого возраста с ИБС

ОШ

95%ДИ

p

АПОА1 <0,67г/л

5,833

1,556-21,874

0,006

АПОВ > 0,47 г/л

4,88

1,04-24,73

0,019

ИММЛЖ>160 г/м2

3,626

1,572-8,365

0,002

САЖ<34,9 с-1

3,451

0,948-12,56

0,048

ХСЛПВП<0,6 ммоль/л

3,386

1,237-9,266

0,014

dQTend>60ms

3,33

1,19-9,36

0,02

фагоцитоз > 54%

3,3

0,92-12,4

0,036

dJTapex>60ms

2,94

1,06-8,14

0,035

НФА

2,7

1,3-5,4

0,006

ФВ < 40%

2,100

0,211-20,889

0,024

Предикторами смерти от инфаркта миокарда были следующие факторы: артериальная гипертензия (ОШ 5,57; p<0,05); уровень АПОА1<0,67г/л (ОШ 11,9;p< 0,01); АпоВ/АпоА1>0,7 (13,5; p<0,009); желудочковая экстрасистолия (ОШ 3,1; p<0,05); САЖ менее 29,0 с-1 (ОШ 4,43; p<0,05); снижение ФВ менее 40% (ОШ 6,4; p<001); СРБ >6мг/л (ОШ 5,9; p< 0,008).

Предикторами смерти от острого нарушения мозгового кровообращения были следующие факторы: уровень САД (ОШ 2,1; p<0,05); изменение зубца Т (ОШ 6,62; 0,04), САЖ менее 34,9 с-1 (ОШ4,1; 0,01); КДР >5,5см (ОШ 4,44; 0,05); уровень АПОВ>0,47г/л (ОШ 7,4 ; p< 0,05); ЖЕЛ менее 60% (ОШ 2,8; ; p<0,05); сочетание САЖ<34,9с-1 и dQTend>60ms; dJTend>60ms; dQTapex>60ms; dJTapex>60ms (ОШ 3,62; p< 0,05; ОШ 5,4; p< 0,05; ОШ 3,6; p< 0,05; ОШ 3,33; p< 0,01).

С целью выявления основных прогностических факторов для оценки фатального сердечно-сосудистого риска у мужчин в возрасте 60 лет и старше с ИБС проведен многофакторный регрессионный анализ Кокса.

Таблица 9

Предикторы сердечно-сосудистой смерти по данным пошагового многофакторного анализа в модели пропорциональных рисков Кокса

Показатель

B

ОШ

95%ДИ

P

АГ

0,851

2,342

1,608-3,411

0,000

ХСН

1,025

2,786

1,243-6,241

0,013

ХС ЛПВП

-1,736

0,176

0,047-0,654

0,009

d QT end

0,017

1,017

1,005-1,028

0,004

САЖ

0,483

1,621

0,945-2,781

0,049

Получена регрессионная модель Кокса для оценки пропорционального мгновенного риска:

(t)= exp (0,851*АГ + 1,025* ХСН 1,736 * ХС ЛПВП+0,017* d QT end+0,483* САЖ)

Где: (t) – риск для пациента в каждый момент времени, e  - экспонента, равная 2,71, АГ:  1 - наличие АГ, 0 – отсутствие АГ; ХСН: 1 - наличие ХСН IV,  0 – отсутствие ХСН IV;  ХС ЛПВП – уровень ХС ЛПВП в ммоль/л; , d QT end: 1- наличие значения показателя d QT end >60ms, 0 – отсутствие  значения показателя d QT end >60ms ; САЖ: 1 – наличие фактора САЖ < 34,9 с-1, 0 – отсутствие фактора САЖ < 34,9 с-1.

  Таким образом, в модели пропорциональных рисков Кокса определены независимые предикторы сердечно-сосудистой смерти у мужчин в возрасте 60 лет и старше с ИБС, среди которых наиболее  значимы следующие факторы: артериальная гипертензия,  ФК ХСН,  уровень ХСЛПВП, величина дисперсии интервала QТend, снижение показателя скорости активации желудочков менее 34,9 с-1. Полученная регрессионная модель Кокса позволяет оценить индивидуальный 10-летний риск развития фатальных сердечно-сосудистых событий  у мужчин в возрасте 60 лет и старше с ИБС.

Выводы:

  1. В когорте мужчин с ИБС 60 лет и старше доля смертности от ССЗ практически не изменяется с увеличением возраста, а  в популяции достоверно увеличивается (p=0,02). В структуре смертности с увеличением возраста доля и уровни смертности от острых форм сердечно-сосудистых заболеваний  снижаются, а от хронических увеличиваются.
  2. Вклад «традиционных» факторов риска в снижение выживаемости у мужчин 60 лет и старше с ИБС различен: достоверное снижение выживаемости взаимосвязано с  повышенным уровнем систолического артериального давления и низкой физической активностью.  Избыточная масса тела и курение не имеют существенного значения для оценки прогноза.
  3. Среди факторов достоверно увеличивающих риск смерти от сердечно-сосудистых причин у мужчин 60 лет и старше с ИБС основными являются: сниженные концентрации ХСЛПВП  (менее 0,6 ммоль/л) (ОР 2,8;  p<0,05),  АПОА1 (менее 0,67г/л) (ОР 1,8; p<0,05), а так же ненормальное отношение АПОВ/АПОА1 (более 0,7) (ОР 1,7; p<0,05). Повышенные уровни ОХС, ХСЛПНП, ТГ не ассоциированы с достоверным увеличением риска смерти от сердечно-сосудистых причин.
  4. Электрическое ремоделирование миокарда, сопровождающееся снижением величины показателя скорости активации желудочков менее 34,9 с-1 у мужчин 60 лет и старше с ИБС увеличивает относительный риск от сердечно-сосудистых причин (ОР 1,41; p<0,05), а так же  риск смерти  от острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения (p<0,05).
  5. У мужчин 60 лет и старше с ИБС независимыми предикторами кардиоваскулярной смерти  являются такие «новые» факторы риска, как увеличение дисперсий интервалов dQТend>60ms (ОР 1,53; p<0,05), dJTapex>60ms (ОР 1,45;  p<0,05).
  6. Снижение фракции выброса менее 40% (ОР 1,45; p<0,05), увеличение индекса массы миокарда левого желудочка более 160г/м2 (ОР 1,67; p<0,05),  КСР ЛЖ более 4,0см (ОР 1,49; p<0,05), КДР более 5,5см (ОР 1,61; p<0,05)  и эксцентрическое ремоделирование миокарда (ОР 1,5; p<0,05) ассоциированы с увеличением  риска смерти от сердечно-сосудистых причин у мужчин  60 лет и старше с ИБС.
  7. Увеличение концентрации С – реактивного протеина (ОР 2,3;  p<0,05), снижение абсолютного количества Т-лимфоцитов менее 0,6* 10/9/л (ОР 2,82; p<0,05),  активация фагоцитарной активности крови более 54% (ОР 3,3; p<0,05) достоверно увеличивают риск смерти от сердечно-сосудистых причин  у мужчин  60 лет и старше с ИБС.
  8. По данным многофакторного регрессионного анализа пропорциональных рисков Кокса установлены  достоверные предикторы прогнозирования  сердечно-сосудистой смерти у мужчин с ИБС пожилого и старческого возраста:  артериальная гипертензия, ФК ХСН, ХС ЛПВП, увеличение дисперсии интервала QT end и снижение показателя скорости активации желудочков менее 34,9 с-1, что позволило разработать математическую модель для оценки индивидуального фатального риска у мужчин  60 лет и старше с ИБС.

Практические рекомендации

1. Полученная научно-доказательная база по распространённости «традиционных» и «новых» факторов риска у мужчин в возрасте 60 лет и старше с ИБС может быть использована для разработки профилактических программ на индивидуальном, групповом и популяционном уровне.

2. Предлагается использовать первую производную с расчётом индекса САЖ для мониторинга лечебно-профилактических мероприятий у мужчин старше 60 лет с ИБС.

3. Предложены диагностические критерии фатального инфаркта миокарда у мужчин старше 60 лет – показатели электрического ремоделирования миокарда (скорость активации желудочков, дисперсия интервала QT) структурно-функционального ремоделирования миокарда (ФВ, КСР), желудочковая экстрасистолия, показатели аполипопротеинового обмена (АПОАI) и СРБ.

4. Для выявления лиц очень высокого риска рекомендуется проведение стратификации риска сердечно-сосудистых событий у мужчин в возрасте 60 лет и старше с ИБС с использованием модели пропорциональных рисков Кокса.

5. Результаты работы могут быть предложены для разработки диагностических критериев фатального острого нарушения мозгового кровообращения, которые включают – уровень САД, показатели электрической активности сердца (изменение зубца Т, величины показателя скорости активации желудочков, ПНСАЖ, сочетание величины показателя САЖ с дисперсия интервала QT), структурно-функционального состояния миокарда (КДР), показатели жизненной ёмкости лёгких и аполипопротеинового обмена (АПОВ).

Список трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Танцырева , И.В.  Динамика состояния показателей пневмотахометрии на ветолин и беротек у лиц пожилого и старческого возраста с синдромом дыхательных расстройств / И.В. Танцырева // 5 национальный конгресс по болезням органов дыхания . - Москва. - 1995. - №1357

2. Танцырева , И.В. Клинические аспекты сочетаемости заболеваний при наличии и отсутствии НЗЛ/ И.В. Танцырева, А.А. Разживин, И.И. Валеев, И.М. Шигапов // 6 национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Новосибирск. - 1996. - №1993.

3. Танцырева , И.В. Дислипидемии у лиц пожилого и старческого возраста / И.В. Танцырева, А.С. Сарсенбаева // Юбилейная научно-практическая конференция, посвящённая 60-летию МГКБ№4.- Челябинск. - 1996. - С.71.

4. Танцырева, И.В.  Клинико-морфологический анализ в гериатрии / И.В. Танцырева, О.Н. Квартникова // Юбилейная научно-практическая конференция, посвящённая 60-летию МГКБ№4. - Челябинск. - 1996. - С.70.

5. Танцырева, И.В. Исследование электрического ремоделирования миокарда при хронических обструктивных заболеваниях лёгких у лиц пожилого и старческого возраста / И.В. Танцырева,  Э.Г. Волкова, Шуховцев М.И. // 9 национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Москва. - 1999. - № 26.

6. Танцырева, И.В. Частота встречаемости различных вариантов ишемической болезни сердца и хронического бронхита у лиц пожилого и старческого возраста / И.В. Танцырева, Г.Л. Игнатова, Д.Г. Жаркова, Е.В. Шекланова // Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней, вып.4. - Челябинск. -1999. - С.71-72.

7. Танцырева, И.В. Особенности иммунного статуса у лиц пожилого и старческого возраста с сочетанной соматической патологией / И.В. Танцырева, Г.Л. Игнатова, Э.Г. Волкова, М.И Шуховцев // Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях- тезисы докладов XIV  Российской научной конференции. - Челябинск. - 2000. - С.117-118.

8.  Танцырева, И.В.  Исследование скоростных характеристик электрической активности сердца у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста / И.В. Танцырева, Э.Г. Волкова, Г.Л. Игнатова, М.И. Шуховцев // 10 национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Санкт-Петербург. - 2000. - №42.

9. Танцырева , И.В.  Распространённость факторов риска у лиц пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями / И.В. Танцырева, Э.Г. Волкова, М.И. Шуховцев // Юбилейная научно-практическая конференция, посвящённая 65 -летию МГКБ №4. – Челябинск.- 2001.  - С. 34-35.

10. Танцырева , И.В. Исследование состояния сердечно-сосудистой системы как интегрального вектора адаптивных возможностей у пожилых мужчин / И.В. Танцырева, Э.Г.Волкова // VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». – тезисы докладов.- 2001. – Москва. – С. 49.

11. Танцырева , И.В. Ключевые индикаторы адаптации сердца у пожилых мужчин / И.В. Танцырева, Э.Г. Волкова // III Украинская конференция молодых учёных, посвящённая памяти академика В.В. Фролькиса. – Киев. – 2002. – тезисы докладов. - С. 56-57.

12. Танцырева , И.В. Скоростные детерминанты электрической активности сердца как индикаторы адаптивных процессов у лиц пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями / И.В. Танцырева, Э.Г. Волкова // Альманах «Геронтология и гериатрия», выпуск 2. Российский научно-исследовательский институт геронтологии МЗ РФ. – Москва. – 2003. - С. 301-306.

13. Пат. 2245671 Российская Федерация,  Способ диагностики функционального состояния миокарда и его адаптационных возможностей у больных пожилого и старческого возраста /И.В. Танцырева, Э.Г. Волкова; заявители и патентообладатели: Урал. Мед. акад. Доп. Образования. -  № 2002118295; Заявл. 08.07.2002; зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации  10.02.2005.

14. Танцырева, И.В Прогнозирование летальных исходов у мужчин пожилого и старческого возраста с ИБС в зависимости от социальных факторов / И.В.Танцырева, Э.Г. Волкова // Вестник ЮУрГУ.-2006.- № 12(67).- С.227-230.

15. Танцырева, И.В Роль факторов гуморального и клеточного иммунитета в электрическом ремоделировании миокарда / И.В.Танцырева, Э.Г. Волкова // Материалы Международного конгресса «Иммунитет и болезни: от теории к практике». - Москва. – 2007. – тезисы докладов. – С.95

16. Танцырева, И.В Иммунологические факторы прогнозирования кардиоваскулярной смерти у мужчин пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца / И.В.Танцырева, Э.Г. Волкова // Материалы Международного конгресса «Иммунитет и болезни: от теории к практике». - Москва. – 2007. – тезисы докладов. – С.96

17. Танцырева, И.В Взаимосвязь показателей липидного обмена и иммунитета у больных коронарной болезнью сердца пожилого и старческого возраста / И.В.Танцырева, Э.Г. Волкова //  Материалы Международного конгресса «Иммунитет и болезни: от теории к практике». - Москва. – 2007. – тезисы докладов. – С.95-96

18. Танцырева, И.В Электрическое ремоделирование миокарда при хронической сердечной недостаточности у мужчин пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца / И.В.Танцырева, Э.Г. Волкова// II Конгресс общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2007». – Москва. –  5-7 декабря 2007. – тезисы докладов. – С.5

19. Танцырева, И.В Прогнозирование кардиоваскулярного риска в зависимости от стадий хронической сердечной недостаточности у больных ИБС пожилого и старческого возраста / И.В.Танцырева, Э.Г. Волкова// II Конгресс общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2007». – Москва. –  5-7 декабря 2007. – тезисы докладов. – С.68

20. *Танцырева, И.В. Значение показателей липидного обмена в прогнозировании кардиоваскулярного риска у мужчин пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца / И.В. Танцырева  // Уральский медицинский журнал. - 2008.- Т.49, № 9.- С.11-16.

21. * Танцырева, И.В. Причины смертности у мужчин пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца / И.В. Танцырева, Э.Г. Волкова // Вестник ЮУрГУ.- 2009. - № 7(140).- С.95-97.

22. * Волкова, Э.Г. Стратификация кардиоваскулярного риска у мужчин пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца / Э.Г. Волкова, И.В. Танцырева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2008 .- Т.7, № 8.- С.45-50.

23. * Танцырева, И.В. Роль медиаторов воспаления и факторов гуморального

иммунитета в прогрессировании хронической сердечной недостаточности у мужчин пожилого и старческого возраста  с ишемической болезнью сердца

/ И.В. Танцырева, Э.Г. Волкова // Уральский медицинский журнал.- 2009. - Т63, № 9.- С.24-29.

24. *Танцырева, И.В. Роль электрического ремоделирования миокарда в прогрессировании хронической сердечной недостаточности у мужчин пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца / И.В. Танцырева, Э.Г. Волкова // Сердечная недостаточность.- 2009. - Т.10, № 1 (51).- С.8-13.

25. * Танцырева, И.В. Прогнозирование кардиоваскулярного риска у мужчин пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца / И.В. Танцырева, Э.Г. Волкова // Клиническая медицина.- 2009.- № 6.- С.10-15.

26. * Танцырева, И.В. Факторы риска в прогнозировании исходов у мужчин в популяции / И.В. Танцырева, Э.Г. Волкова // Вестник ЮУрГУ.-2009.- № 20.- С.96-99.

27. *Танцырева, И.В. Проспективная оценка влияния факторов риска на фатальные исходы у мужчин с ишемической болезнью сердца / И.В. Танцырева, Э.Г. Волкова // Бюллетень СО РАМН.- 2009.- № 1 (135).- С.43-47.

*  Отмечены публикации в журналах, рекомендуемых перечнем ВАК.

Список сокращений

АГ – артериальная гипертензия

АПОАI  -  аполипопротеиды AI

АПОВ – аполипопротеиды В

ГЛЖ-  гипертрофия левого желудочка

ДАД – диастолическое артериальное давление

ИБС – ишемическая болезнь лёгких

ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка

КДР - конечный диастолический  размер левого желудочка

КСР – конечный систолический размер левого желудочка

НФА – низкая физическая активность

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОР – относительный риск

ОХС – общий холестерин

ОШ – отношение шансов

ПЗ – практически здоровые

ПНСАЖ – показатель неоднородности скорости активации желудочков

САД – систолическое артериальное давление

САЖ – скорость активации желудочков

СРБ – С-реактивный белок

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ТГ –  триглицериды

ФВ – фракция выброса

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь лёгких

ХСЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХСЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЦВЗ – цереброваскулярные заболевания







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.