WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

УДК 616.89-008.447

Солдаткин Виктор Александрович

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ

СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ИГРОВОЙ И АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

14.01.06 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва -  2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный консультант:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Бухановский Александр Олимпиевич

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор  Александровский Юрий Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Малыгин Владимир Леонидович 

доктор медицинских наук Бузик Олег Жанович

Ведущая организация:  ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6.

Защита состоится ___ __________2010 года в____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 115419, г. Москва, ул. Донская, 43.

Почтовый адрес: 123473, г. Москва, Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). 

Автореферат разослан ___ _____________2010 года.

Учёный секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

доцент                                                                 У.Х. Гаджиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема зависимости, ввиду эпидемического характера рас­пространения ряда ее форм и сложности ассоциированных медицинских, социальных и право­вых проблем, в настоящее время рассматривается в качестве «вызова» современ­ному обществу и социальной психиатрии (Дмитриева Т.Б., 2008). Представляется абсолютно оправданным мнение (Менделевич В.Д., 2007), согласно которому в условиях стремительно растущего запроса на помощь в нашей стране возникла насущная необходимость создания специализированной ад­диктологической службы.

Следует отметить, что проблема игровой зависимости (ИЗ) имеет большое научно-теоретиче­ское значение, которое может оказать существенное влияние на развитие самой психиатрии (Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д., 2006; Кекелидзе З.И., Шемчук Н.В., 2008; Welte J.W., Barnes G.M., Tidwell M.O. et al., 2009). В настоящее время накоплены убедительные данные (клинические, генетические, нейрохимические, статистические), свидетельствующие об общ­ности расстройств, которые в современной международной классификации являются разроз­ненными таксонами (Щеглов Ф.Г., 2007; Шелыгин К.В., Кузнецова А.А., 2008; Goodman A., 2008; Rodgers B. et al., 2009). Высказывалось предпо­ложение о существовании универсальных механизмов формирования зависимости, которые находят свое клиническое проявление неспецифическим синдромом патологических пристра­стий (Бухановский А.О. и соавт., 2007; Дудко Т.Н., 2008). Ука­занный синдром нуждается в более четкой клинической квалификации и феноменологическом рассмотрении. Это необходимо для прицельного исследования закономерностей его возникно­вения и редукции, а также для понимания соотношения между специфическими и неспецифи­ческими компонентами зависимости, что имеет большое медико-юридическое, профилактиче­ское, а также терапевтическое значение (Сурнов К.Г., Молчанова Ю.Ю., 2007; Бузик О.Ж., 2008). Особое положение ИЗ как раз и определяется тем, что при данном расстройстве синдром психофизической зависимости может быть рассмотрен в наиболее явном виде, не затушеванным сопутствующей токсико-органиче­ской и вторичной соматогенной симптоматикой (Бобров А.Е., 2008).

Между тем, в настоящее время отсутствует ясность в понимании клиники ИЗ, оценке прогредиентности, недостаточно освещены гендерные аспекты. Противоречивый характер созданных в свое время авторских  критериев диагностики (Коро­ленко Ц.П., Донских Т.А., 1990; Ел­шанский С.П., 2006; Marks I., 1990 и др.), отражая различия научных школ, создает заметные слож­ности в интеграции результатов изучения ИЗ. Это объясняется размытостью определе­ния зависимости как таковой и требует феномено­логического изучения проблемы с обозначением четких, доказательных критериев зависимости в целом и ее различных клинических форм, таких, как ИЗ, в частности. Без решения этой задачи едва ли можно говорить о продвижении в изучении патогенеза страдания,  разработке эффективных методов терапии (Егоров А.Ю., 2006; Малыгин В.Л., 2009). Этим и обусловлена актуальность дис­сертационного исследования. Теоретические выводы, полученные при выполнении исследования, могут иметь значе­ние для развития нового научного направления – аддиктологии. Экстраполяция выводов, полу­ченных при клинико-патогенетическом изучении ИЗ, на другие расстройства зависимости, имеет потенциал определить стратегические направления развития этого научного направле­ния.

Целью исследования является изучение клинико-патогенетических особенностей развития игровой зависимости в сопоставлении с алкогольной зависимостью и разработка на данной основе диагностических и терапевтических рекомендаций.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

  1. Изучить клинику ИЗ, разработать семиотический аппарат и провести синдромальное типирование.
  2. Описать и сопоставить синдромотаксис (клинико-динамическую модель развития расстройства) у больных, страдающих ИЗ и алкогольной зависимостью (АЗ).
  3. Разработать методику количественной оценки прогредиентности ИЗ.
  4. Изучить механизмы возникновения и развития ИЗ. Оценить роль и соотношение импринтинга и оперантного научения в возникновении и развитии ИЗ и АЗ.
  5. Изучить гендерные особенности ИЗ.
  6. Изучить факторы предиспозиции к ИЗ в сопоставлении с АЗ.
  7. Изучить нейровизуализационные характеристики головного мозга больных, страдающих ИЗ и АЗ.
  8. Изучить особенности биоэлектрической активности головного мозга больных, страдающих ИЗ и АЗ.
  9. Изучить состояние серотониновой и катехоламиновой систем у больных, страдающих ИЗ и АЗ.
  10. Разработать на основе созданной клинико-патогенетической модели ИЗ принципы терапии расстройства.

Научная новизна. В диссертационной работе впервые:

  1. Проанализированы клинико-феноменологические проявления игровой зависимости в сопоставлении с алкогольной зависимостью. Изучены закономерности возникновения и развития ИЗ. Доказано сущностное сходство клинико-динамических моделей развития обоих расстройств.
  2. Разработаны и внедрены в клинику способ оценки скорости развития ИЗ (патент №2358769), позволяющий выбрать тактику лечения расстройства, и способ детализированной оценки биоэлектрической активности головного мозга больных ИЗ, предусматривающий применение условно специфической нагрузки (патент №2330610), позволяющий уточнить схему лекарственной терапии и оценить ее эффективность.
  3. Описана предиспозиция к ИЗ, включающая биологический, личностный и половой компоненты, что позволяет выделить группы повышенного риска возникновения расстройства.
  4. Описаны формы инициализации, изучена роль импринтинга и оперантного научения, показана необходимость наличия условий для возникновения ИЗ.
  5. Разработана классификация ИЗ, изучены клинические и параклинические характеристики ИЗ в зависимости от типа течения расстройства, пола, коморбидности с другими расстройствами.
  6. Детально изучено структурное и функциональное состояние головного мозга больных ИЗ, особенности содержания серотонина крови и экскреции катехоламинов. Установлена корреляционная связь выявленных нарушений с клиническими характеристиками развития расстройства, что придает им патогенетическую значимость.
  7. Разработаны принципы патогенетически ориентированной терапии ИЗ, повышающие ее эффективность.
  8. Доказана наибольшая эффективность комплексного метода лечения ИЗ, предусматривающего применение психофармакотерапии (направленной на коррекцию биологических нарушений) и психотерапии (имеющей целью коррекцию личностных и семейных отношений). Разработан алгоритм психофармакотерапии. Показано, что в психотерапии больных ИЗ целесообразно применение модифицированной (патент №2339411) стратегической семейной терапии Джея Хейли.

Практическая значимость. В ходе исследования разработан алгоритм комплексного обследования больных ИЗ, предложен ряд новаторских методик, воспроизводимых в амбулаторном звене. Применение предложенных способов оценки прогредиентности расстройства и уточнения характеристик биоэлектрической активности головного мозга больных ИЗ позволят усовершенствовать диагностику расстройства. Разработаны принципы патогенетически ориентированной терапии ИЗ. Показано, что комплексный метод терапии позволяет значимо улучшить эффективность лечения зависимых больных. Предложены новые способы выбора психофармакотерапии и психотерапии ИЗ, отличающиеся относительной простотой и высокой эффективностью, что позволяет использовать их в амбулаторном звене психиатрической помощи.

Использование в клинической практике результатов изучения особенностей клиники и течения ИЗ будет способствовать совершенствованию психиатрической и наркологической помощи в различных регионах РФ. Полученные данные явятся основой для разработки многопрофильных программ различных уровней и окажут  влияние на формирование здорового образа жизни населения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клиника игровой зависимости имеет сущностное сходство с клиникой алкогольной зависимости, что отражает клинико-патогенетическое сродство этих расстройств. Сходство состоит в появлении дезадаптирующей потребности, отражающейся в формировании патологического влечения (компульсивного и обсессивного уровня), состояний психофизического комфорта при реализации влечения и дискомфорта при невозможности его реализации, изменении толератности, формы реализации патологического влечения и нарастающих изменениях личности. Различия состоят в выявленной у больных игровой зависимостью высокой частоте состояний измененного (суженного) сознания и фантазий, имеющих специфическое игровое содержание и этапное усложняющееся развитие.

2. Клиника игровой зависимости представлена игровыми эпизодами и внеэпизодными периодами. Проявления эпизода и внеэпизодного периода составляют единый динамический синдром - синдром зависимости от азартной игры. В процессе развития расстройства присоединяется синдром измененной реактивности (в игровом эпизоде он проявляется  ростом толерантности, угасанием первичного психотропного эффекта азартной игры, изменением форм исполнения азартной игры; во внеэпизодном периоде – этапным развитием фантазий специфического игрового содержания) и личностных изменений (заострение, деформация и оскудение личности).

3. Клинико-динамическая модель развития игровой зависимости характеризуется этапностью с наличием инициального этапа  и этапа развернутой клинической картины расстройства. Игровая зависимость, как и зависимость алкогольная, имеет прогрессирующее течение с вытеснением патологической деятельностью иных потребностей, усложнением и утяжелением психопатологических продуктивных и личностных расстройств. Существенным различием клинико-динамических моделей сопоставляемых расстройств является  отсутствие при игровой зависимости стадийности, характерной для алкогольной зависимости.

4. Возникновение игровой зависимости происходит по механизмам реактивного импринтинга, в отличие от алкогольной зависимости, при которой этот механизм обычно не встречается, и оперантного научения. Возникновение расстройства по механизму реактивного импринтинга приводит к формированию более прогредиентного варианта течения.

5. Игровая и алкогольная зависимость имеют предиспозицию, формирую­щую нефатальный риск развития расстройства. Предиспозиция имеет комплексный харак­тер и  включает биологический, личностный и половой компоненты. Биологический компонент предиспозиции сопоставляемых расстройств заключается в церебральных морфофункцио­нальных особенностях. Морфологическая часть компонента включает высокую частоту признаков дизонтогенеза, преимущественно локализованных в пе­редних и глубоких отделах головного мозга. Функциональная часть отражается в высо­кой частоте асимметричного типа ЭЭГ, отражающего незре­лость передних отделов мозга. Личностный компонент состоит в противоречивости личности с преобладанием при игровой зависимости неус­тойчивого, гипертимного и истерического радикалов, экстравер­сии, «облегченности» коммуникации при слабой способности к эмпатии, со склонностью к азарту, с преобладанием иррационально­сти и низкой общей интернальностью; характерным для преморбид­ной личности является интеллект на уровне высокой нормы. Личностный компонент предиспозиции к алкогольной зависимости состоит в преобладании неустойчивого радикала, интроверсии, затруднений коммуникации и низкой общей интернальности. Половой компонент предиспозиции сопоставляемых расстройств заключается в преобладании мужчин со слабой и средне-слабой половой конституцией.

6. Нарушения у больных игровой зависимостью серотониновой и катехоламиновой систем (снижение уровня серотонина и экскреции катехоламинов),  изменения биоэлектрогенеза головного мозга (дисфункция стволовых структур, появление фокальной пароксизмальной активности) имеют патогенетическую значимость, отражая дисфункцию нейромедиаторных систем и нейрофункциональные изменения, возникающие в процессе развития расстройства.

7.  Клинико-патогенетический подход к терапии игровой зависимости предусматривает принципы добровольности, клинической обоснованности терапии, минимальной достаточности, динамичности, комплексности, индивидуализации, этапности, непрерывности и длительности терапии, преемственности помощи, раннего выявления расстройства и раннего начала терапии, отказа от стесняющих мер. Принцип комплексности предусматривает сочетанное применение психофармакотерапии (направленной на коррекцию биологических нарушений) и психотерапии (имеющей целью коррекцию личностных и семейных отношений). Терапия, основанная на принципе комплексности, является наиболее адекватным методом помощи.

Внедрение результатов исследования

Комплексная терапия зависимости (ИЗ, АЗ и иных вариан­тов), основанная на результатах работы, используется в работе кафедр психиатрии, психиатрии и наркологии РостГМУ, лечебно-реабилита­ционного Центра «Феникс» (г. Ростов-на-Дону), Ростовского, Егорлыкского и Волгодонского филиалов Ростовского областного психоневрологического диспансера, Ставропольской и Краснодарской краевых клинических психиатрических больниц, Научно-исследовательского института молекулярной биологии и биофизики Сибирского отделения РАМН, Свердловской областной клинической психиатрической больницы, кафедры психиатрии Уральской государственной медицинской академии.

Личный вклад автора

Автором лично было проведено сплошное клинико-катамнестическое обследование 477 больных зависимостью и 48 здоровых лиц, включённых в исследование. Для реализации цели исследования автором была разработана карта-анкета клинико-психологического и социального обследования пациента, страдающего зависимостью, которая была использована для сбора материала исследования. Базовый метод обследования – клинический – полностью осуществлен автором. Психологическое исследование выполнено автором, его интерпретация – при участии квалифицированного психолога, участника созданной автором бригады психиатр-психолог-психотерапевт. Интерпретация всех параклинических данных, создание клинико-динамической модели развития расстройства и проведение корреляционного анализа выполнены самостоятельно. Диссертация написана единолично. Разработаны 4 изобретения. Все 65 статей, опубликованных по теме диссертации, написаны автором (в ряде случаев – при соавторстве научного консультанта).

Публикация результатов исследования

Результаты  исследования изложены в 65 печатных работах (список которых приводится в автореферате), из них 9 в журналах, рекомен­дованных ВАК. Получено 3 патента РФ на изобретение.

Апробация полученных данных и результатов исследования

Основные  положения  диссертации  доложены  на Первой научно-практической  конференции  психиатров и наркологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2004), научной  конференции с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики» (Санкт-Петербург, 2005 г.), XIII Всемирном конгрессе психиатров (Египет, Каир, 2005), Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006), Втором национальном конгрессе по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье»  (Москва, 2006),  международной конференции «Игровая зависимость: мифы и реальность» (Москва, 2006), XX международной научной конференции «Математические методы в технике и технологиях» (Ярославль, 2007), Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 2007), 38ой конференции Американской академии психиатрии и права (США, 2007), II международной научной конференции «Актуальные проблемы биологии нанотехнологий и медицины» (Ростов-на-Дону, 2008), XIV Всемирном психиатрическом конгрессе (Prague, 2008), 40ой конференции Американской академии психиатрии и права (США, 2009), а также на городских клинических конференциях (2004 - 2009 гг.).

Апробация  диссертации  состоялась 30.09.09 на  межкафедральной конференции Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 349 страницах машинописного текста (из них 302 – основной текст) и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, приложения и библиографического указателя, содержащего 419 источников, из них 242 отечественных и 177 иностранных. Работа иллюстрирована 43 таб­лицами, 27 рисунками, 2 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Дизайн исследования. Характеристика материала и методов исследования

Дизайн исследования: открытое одноцентровое исследование кли­нико-динамических и ряда патогенетических характеристик ИЗ и АЗ, про­водящееся в параллельных группах, частично включающее катамнестический контроль, со­стоящее из 4 сегментов:

-  Сегмент А: период клинического скрининга.

- Сегмент В: обследование (клиническое, психологическое, паракли­ническое – нейровизуализацинное, электрофизиологическое, биохимическое).

- Сегмент С: терапия (комплексная, психофармакотерапия или психотерапия).

- Сегмент D: катамнестическое наблюдение.

Структура исследования

В исследовании анализировались клинико-динамические и параклинические характери­стики больных, распределенных в 3 группы. Основную группу составили больные игровой зависимостью, пер­вую контрольную – больные алкогольной зависимостью, вторую контрольную – здоровые лица.

Основная группа

За консультативной помощью в связи с невозможностью самостоятельно прекратить иг­рать и наличием проблем, ассоциированных с азартной игрой, обратились 350 человек. Все они были включены в сегмент А исследования. После клинического скри­нинга и оценки критериев включения (страдание «патологическим влечением к азартным играм» - F63.0 по МКБ-10) и исключения (нали­чие любого расстройства, кроме зависимости - нехимической или химической) 245 из них было предложено пройти углубленное обследование. Из них 150 выразили добровольное согласие пройти комплексное обследование и вошли в сегмент В, на результатах которого построено данное диссертационное исследование. Именно эти пациенты составили основную группу. 

Обследование пациентов в сегменте В  включало:

1. Клинический метод, выполняемый диссертантом-психиатром (сессия из 3–6 встреч с пациентом и 2-4 встреч с его ближайшим окружением, суммарная продолжительность диагно­стической работы с одним пациентом составляла 10-16 ч).

2. Психологическое исследование, которое выполнялось с участием психолога, работающего в созданной бригаде (психиатр-психолог-психо­терапевт), осуществлялось на протяжении 2-3 встреч с пациентом  и занимало от 6 до 8 ч.

3. Параклинические методы (МРТ, ЭЭГ, биохимические). Реализовывался разработанный (изобретение «Способ лечения патологического влечения к азартным играм», патент №2330610) усовершенствованный электроэнцефалографический метод, позволяющий детализировать состояние биоэлектриче­ской активности мозга пациента и в дальнейшем индивидуализировать его терапию.

После проведения обследования 104 (69,3%) пациента, страдающих ИЗ, выразили письменное добровольное согласие на продолжение участия в исследовании и получение тера­певтической помощи, и были включены в сегменты С (терапия) и D (катамнестическое наблюдение). Сегмент D предусматривал добровольное активное обращение пациента к врачу с часто­той 1 раз в месяц.

Первая  контрольная группа

В сегмент А было включено 127 пациентов, обратившихся по поводу злоупотребления спиртным. После клинического скрининга и оценки критериев включения (установление диаг­ноза «синдром зависимости от алкоголя» (F10.2) по МКБ-10) и исключения (нали­чие любого расстройства, кроме зависимости - нехимической или химической) 94 из них было предложено пройти углубленное обследование. 62 пациента выразили добровольное согласие и вошли в сегмент В, на результатах которого построено данное исследование. Именно эти паци­енты составили первую контрольную группу. Обследование пациентов в сегменте В  было ана­логичным осуществленному в основной группе.

По окончании сегмента В 51 (82,3%) пациент, страдающий АЗ, выразил письменное добровольное согласие на оказание помощи, и был включен в сегменты С (терапия) и D (катамнестическое наблюдение). Сегмент D предусматривал добровольное активное обращение пациента к врачу с часто­той 1 раз в месяц.

Вторая контрольная группа

В сегмент А (скрининг) вошли 48 практически здоровых лиц, никогда не обращавшихся за меди­цинской помощью в связи с психоневрологическими заболеваниями и считавших себя на мо­мент обследования физически и психически здоровыми. После клинического скрининга 40 чело­век подписали добровольное информированное согласие, и были включены в сегмент В. Именно они составили вторую контрольную группу (здоровые лица). 

Общая характеристика материала исследования

Характеристика основной группы

В основной группе на 135 мужчин (90,0%) пришлось 15 женщин (10,0%). Возраст пациентов был в диапазоне от 18 до 42 лет (средний - 24,3±4,5 года). 

По уровню образования пациенты распределились следующим образом: неоконченное среднее - 4 пациента (2,7%), среднее – 31 (20,7%), среднее специальное – 39 (26,0%), неоконченное высшее – 25 (16,7%), высшее – 45 (30,0%), ученая степень – 6 (4,0%).

В браке  состояли 46 (30,7%) больных, одинокими были 104 (69,3%). Нико­гда не состояли в браке 54 (36,0%), были разведены 50 (33,3%).

Не учились и не работали 27 пациен­тов (18,0%). Учились 39 пациентов (26,0%). Работало 90 человек (60,0%), при этом владел собст­венным бизнесом 28 (18,7%) пациент, из них 19 (67,9%), имели крупный бизнес и разорились вследствие финансовых расходов в связи с игровой зависимостью); работали по найму в сфере частного бизнеса 15 человек (10,0%); трудился на госслужбе 41 (27,3%) человек. 6 пациентов (4,0%) служили офицерами армии. Двое (1,3%) пациентов трудился в игровом заведении охранником, еще 9 (6,0%) там работали ранее.

Характеристика первой контрольной группы

В первой контрольной группе на 54 мужчины (87,0%) пришлось 8 женщин (13,0%).  Возраст пациентов находился в диапазоне от 20 до 52 лет (средний - 27,3±5,7 года). 

По уровню образования пациенты первой контрольной группы распределились следую­щим образом: среднее – 8 (12,9%), среднее специальное – 33 (53,2%), неоконченное высшее – 9 (14,5%), высшее – 12 (19,4%).

В браке состояли 29  (46,8%) человек, одинокими были 33 человека (53,2%). Нико­гда не состояли в браке 21 человек (33,9%), были разведены 12 (19,4%).

Не учились и не работали 14 пациен­тов (22,6%). Учились 12 пациентов (19,4%). Работал 41 человек (66,1%). Из них владели собст­венным бизнесом 2 (3,2%) пациента; работали по найму в сфере частного бизнеса – 15 (24,2%); трудились на государственной службе - 24 (38,7%).

Характеристика второй контрольной группы

Вторую контрольную группу составили 40 практически здоровых мужчин в репрезента­тивном возрасте (от 20 до 35 лет, средний возраст 25,6±3,7 года).

По уровню образования пациенты второй контрольной группы распределились следую­щим образом: среднее – 3 (7,5%), среднее специальное – 14 (35,0%), неоконченное высшее – 11 (27,5%), высшее – 12 (30,0%).

В браке (официальном и гражданском) состояли 28 (70,0%) человек, одинокими были 12 (30,0%). Никогда не состояли в браке 10 че­ловек (25,0%), двое (5,0%) были разведены.

Временно не учились и не работали 2 (5,0%) человека. Учились 6 волонтеров (15,0%). Работали 34 человека (85,0%). Из них вла­дели собственным бизнесом 5 (12,5%) человек; работали по найму в сфере частного бизнеса 10 (25,0%); 19 (47,5) человек трудились на государственной службе.

Обе контрольные группы сопоставимы с основной по возрасту, полу, образованию, соци­альному положению.

В исследовании применены следующие методы:

  • клинический,
  • психо­логический. Применены методики: исследования памяти - запоминание 10 слов, метод «пиктограмм», тест зрительной ретенции Бентона; исследования внимания - таблицы Шульте;  исследования мышления - тесты на понимание переносного смысла пословиц, метафор, исключение предметов, понятий; классификация; анализ пиктограмм; оценки уровня интеллекта - тест Векслера; исследования особенностей характера - опросник MMPI; методика Майерс-Бриггс; исследования аффективной сферы - тест Люшера; уровень субъективного контроля исследовался с помощью опросника УСК;
  • магнитно-резонансной томографии головного мозга;
  • электроэнцефалографический;
  • биохимический (определение уровня серотонина крови и суточной экскреции катехоламинов);
  • математический метод обработки результатов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предиспозиция

Проявления предиспозиции к ИЗ нами разделены на 3 компонента: личност­ный, половой и биологический.

  • Личностный: характеризуется преобладанием экстраверсии (84,0%), «облегченно­сти» коммуникации (56,0%) при слабой способности к эмпатии (68,0%). Хобби имеют нестой­кий и экстравертированный характер (87,3%), из них наиболее устойчивы обладающие гедониче­ским содержанием и ассоциированные с азартом. Характерна склонность к азартным влечениям (51,3%) и эмоциональному пресыщению (72,0%). Преобладает (38,7%) истеро-гипертимо-неустойчивый вариант акцентуации.

Личностный компонент предиспозиции нашел отражение в результатах психологического исследования. Ряд из них в нашем понимании характеризуют преморбидный психологический «облик» пациентов. Так, при оценке мышления весьма часто (41; 34,2%) выявлялись выраженный субъективизм и аффективная непоследовательность. Вы­полняя методику пиктограмм, больные ИЗ достоверно чаще выбирали индивидуально-зна­чимые персонифицированные образы (что свидетельствует о выраженном субъективизме, не­способности отвлечься от индивидуального опыта) и индивидуально-значимые образы-сти­мулы, что отражает, по Херсонскому Б.Г. (1988) такие личностные особенности, как эгоцен­тризм и демонстративность. При использовании методики Майерс-Бригсс выявлено, что суще­ственное отличие пациентов, страдающих ИЗ, обнаруживалось по паре антагонистических признаков рациональ­ность/иррациональность. В основной группе преобладала иррациональность (67,0%), в контрольных – рациональность (70,4% - в первой и 83,3% во второй). При исследовании локализации локуса контроля выявлено, что пациенты, страдающие ИЗ, характеризуются низкой общей интернальностью. Им присуще отрицание связи между своими действиями и значимыми событиями жизни, уверенность, что большинство событий является результатом случая.

Личностный компонент предиспозиции формировался в условиях структурно (28,0%) или функционально (30,7%) неполной семьи, как правило – под воз­действием патологического воспитания (74,7%) (по Личко А.Е., 1985).

  • Половой компонент. Преобладание мужчин (90,0%). Слабая и средне-слабая поло­вая конституция (52,0%). Редукция романтической стадии психосексуального развития (56,0%).
  • Биологический компонент. Высокая степень (94,7%) наследственной отягощенности различными формами зависимости (химической и нехимической), в пер­вую очередь – АЗ (78,0%). Большинство пациентов (52,7%) родились от патологично протекавшей беременности, в 37,3% случаев - в патологических родах. Для группы характерна высокая частота феномена невропатии (31,3%).

Биологический компонент предиспозиции нашел отражение в результатах дополнительных исследований.

Нейровизуализационное исследование (МРТ головного мозга в ангиографическом ре­жиме) выполнено у 87 пациентов (58,0%), страдающих ИЗ. Признаки па­тологии на МР-томограммах были выявлены у 51 пациента (58,6%). В соответствии с удельным весом каждого признака (его встречаемости, в %), эти признаки распределены следующим образом:

  1. Расширение субарахноидальных пространств (51,7%), преимущественно соче­танно-ограниченные с локализацией в лобных и в теменных отделах.
  2. Сосудистые аномалии (31,0%).
  3. Аномально-патологические признаки боковых желудочков (28,0%).
  4. Дизонтогенетические аномалии черепа (26,4%).
  5. Аномалии лимбической системы (19,5%).
  6. Кисты в области наружных поверх­ностей мозга (10,3%).

Сочетание высоко значимых аномально-патологических морфологических признаков, от­ражающих расширение субарахноидальных пространств и увеличение боковых желудочков мозга, свидетельствует о сообщающейся викарной гидроцефалии. Наиболее существенные анатомо-патологические отличия больших полушарий лиц пациентов основной группы от нормы относятся к передним отделам мозга. Полученные результаты также выявляют весомый вклад в исследуемую пато­логию глубоких структур мозга, относящихся к лимбической системе.

Для понимания природы этих поражений мы обратили внимание на множественные при­знаки дизонтогенеза. Различные аномалии и стигмы дизрафии (дизонтогенеза) встречались на всех изученных структурных уровнях. Все это указывает на то, что обнаруженные аномальные МРТ-при­знаки, характеризующие состояние головного мозга у больных ИЗ, имеют врожденное, дизонтогенетическое происхождение.

Морфологические особенности головного мозга больных ИЗ отразились на характеристиках его функционирования. При ЭЭГ выявлена высокая частота (24; 20,0%) в основной группе асимметричного типа ЭЭГ, не опи­санного в литературе. Этот тип проявлялся выраженной межрегионарной асимметрией и соче­танными изменениями в передних отделах мозга: органическими диффузными знаками (диз­ритмия, возрастание индекса медленных волн) легкой степени выраженности, обнаруживаемыми при нагрузке, и снижением функциональной активности. Определялась дисфункция стволовых структур. Биоэлектрическая активность задних отделов мозга была сохранной. Описанный тип ЭЭГ может свидетельство­вать либо об отставании в созревании мозговых структур, либо о резидуально-органи­ческом поражении мозга.

В заметном контрасте с перечисленными выше данными находится установленный факт достаточно высокого интеллекта больных ИЗ. В основной группе он составил 110,4±3,7 балла (уровень высокой нормы). Уровень интеллекта большинства (61 человек, 50,8%) больных ИЗ был на уровне высокой нормы, высоким и максимально высоким (IQ выше 110 баллов). 47 (39,2%) пациентов основной группы имели средний интеллект (IQ 90-109 баллов). Пациентов с интел­лектом на уровне низкой нормы (IQ 80-89 баллов) было всего 12 (10,0%).

Описанные три компонента, в нашем понимании, находятся в интеграции и в совокупности составляют нефатальную комплексную предиспозицию к ИЗ. Она создает повышенный риск развития расстройства за счет большей уязвимости – личностной и биологической. Эта уязви­мость, которая стала причиной большей импринтингодоступности  больных, в дальнейшем, при наличии описанных ниже дополнительных условий, облегчила формирование генератора патоло­гически усиленного возбуждения, что мы считаем отправной точкой патогенеза страдания.

Сопоставляя компоненты предиспозиции к ИЗ и АЗ, следует отметить: 

  • наследственная отягощенность. В группе больных АЗ отягощенность болез­нями химической зависимости выявлена у 52 пробандов (83,9%), различия с группой больных ИЗ недостоверны, а отличия этих групп от группы здоровых – достоверны (р>0,01).
  • Частота патологии беременности и родов. По этому показателю выявлены достоверные (р<0,05) различия только между группой больных ИЗ и здоровых лиц.
  • Преморбидные личностные черты. Темперамент с чертами экстраверсии имели 126 (84,0%) больных ИЗ, 26 (41,9%) больных АЗ и 24 (60,0%) здоровых лиц (различия между тремя группами достоверны, р<0,05). Для большин­ства (84; 56,0%) больных ИЗ характерна преморбидная легкость ком­муникации, в то время как большинство (38; 61,3%)  больных АЗ в преморбиде испытывали затруднения коммуникации; в группе здоровых лиц преобладала (16; 40,0%) оценка этого качества как «средне выраженного». Способностью к эмпатии обладали 48 (32,0%) больных ИЗ, 41 (66,1%) больной АЗ и 30 (77,5%) здоровых лиц (различия между группами достоверны, р<0,05). Для пре­морбидной личности пациентов, страдающих ИЗ, характерна склонность к азарт­ным влечениям (77 случаев, 51,3%). Преморбидная азартность выявлена в 12 случаях (19,4%) в группе больных АЗ и 7 (17,5%) в группе здоровых лиц (различия ме­жду основной группой и группами сравнения достоверны, р<0,05). Склонность к эмоциональ­ному пресыщению была характерной для больных ИЗ: до начала болезни ее от­мечали 108 (72,0%) пациента. В группе больных АЗ ее отмечали 24 (38,7%) пациента, в группе здоровых лиц - 9 (22,5%); различия между основной группой и группами сравнения достоверны, р<0,05. В группе больных ИЗ чаще выявлялись акцентуации неустойчивого типа – 69 пациентов (46,0%), гипертимного – 49 (32,7%), истерического – 27 (18,0%). В группе больных АЗ: неус­тойчивого типа – 13 пациентов (21,0%), гипертимного – 11 (17,8%), истерического – 10 (16,1%),  в группе здоровых лиц - эпилептоидного – 5 (12,5%), циклоидного – 5 (12,5%), застре­вающего – 5 (12,5%); отличия групп зависимых от группы здоровых лиц достоверны.
  • Микросоциальная сфера. В отличие от здоровых лиц, зависимые пациенты групп сравнения дос­товерно (р<0,05) чаще воспитывались в неполных семьях. Так, в группе здоровых лиц 27 (67,5%) человек воспитывались в полной семье, а в группе страдающих ИЗ - 62 (41,3%), в группе больных АЗ - 20 (32,3%). Большинство больных ИЗ (112; 74,7%) и АЗ (46; 74,2%) воспитывались в патологических стилях, что контрастирует (различие достоверно, р<0,01) с выявленными 12 (30,0%) случаями патологического вос­питания здоровых лиц. 
  • Половая конституция. В группах больных ИЗ и АЗ чаще встречалась средне-сла­бая половая конституция, а во второй контрольной – средняя. Средний балл половой конститу­ции больных ИЗ составил 4,38, АЗ – 4,43, здоровых лиц – 5,2 (обе группы зависимых, не отличаясь между собой, достоверно (р<0,05) отличаются от второй контрольной группы).
  • Структурные особенности головного мозга. В группе больным АЗ  МРТ головного мозга выполнено 26 (41,9%) пациентам, в группе здоровых лиц - 15 (37,5%). Признаки патологии выявлены у 20 больных АЗ (76,9%) и 4 (26,7%) здоровых лиц (табл.1).

Таблица 1

Встречаемость основных патологических МРТ-признаков

в исследуемых группах

МРТ-признаки

Основная

группа (n=87)

1-ая контрольная группа (n=26)

2-ая контрольная группа (n = 15)

Расширение субарахноидальных пространств

45 (51,7%)

р0-1<0,05

19 (73,1%)

р1-2<0,01

2 (13,3%)

р0-2<0,01

Сосудистые аномалии

27 (31,0%)

р0-1>0,05

8 (30,8%)

р1-2<0,05

2 (13,3%)

р0-2<0,05

Патологические признаки  боковых желудочков

21 (28,0%)

р0-1>0,05

6 (23,1%)

р1-2<0,05

1 (6,7%)

р0-2<0,05

Аномальные признаки

черепа

23 (26,4%)

р0-1>0,05

4 (15,4%)

р1-2>0,05

2 (13,3%)

р0-2<0,05

Аномалии глубоких

Структур

17 (19,5%)

р0-1>0,05

3 (11,5%)

р1-2<0,05

0 (0%)

р0-2<0,05

Патологические нейровизуализационные при­знаки достоверно (р<0,05) чаще встречались у больных АЗ и ИЗ, по сравнению со здоровыми лицами. Изучение линейных параметров МР-томограмм (табл.2) подтвердило, что особенности головного мозга больных ИЗ имеют преимущественно локальный характер и обусловлены дизонтогенезом, у больных АЗ – диффузный, обусловленный энцефалопатическим процессом.

Таблица 2

Количественные линейные параметры МРТ головного мозга в исследуемых группах

Показатель

Основная

группа (n=87)

1-ая контрольная группа (n=26)

2-ая контрольная группа (n=15)

Ширина III желудочка

3,95±0,48

р0-1<0,05

5,81±1,21

р1-2<0,05

3,22±0,32

р0-2<0,05

Индекс III желудочка

2,86±0,34

р0-1<0,05

4,34±0,82

р1-2<0,05

3,11±0,04

р0-2>0,1

Ширина передних отделов правой Сильвиевой борозды

4,73±0,65

р0-1>0,05

4,94±0,53

р1-2<0,05

3,91±0,21

р0-2<0,05

Ширина передних отделов левой Сильвиевой борозды

5,45±0,97

р0-1>0,05

5,33±0,73

р1-2<0,05

4,01±0,18

р0-2<0,05

Ширина заднего рога правого бокового желудочка (БЖ)

9,50±0,87

р0-1>0,05

10,43±1,10

р1-2<0,05

7,52±0,51

р0-2<0,05

Ширина заднего рога левого  БЖ

8,96±0,89

р0-1>0,05

10,40±1,42

р1-2<0,05

7,4±0,47

р0-2<0,05

Индекс задних рогов

БЖ

46,61±1,09

р0-1>0,05

46,43±1,92

р1-2<0,05

36,5±0,2

р0-2<0,05

Продолжение таблицы 2

Ширина переднего рога правого БЖ

4,06±0,67

р0-1>0,05

4,12±0,83

р1-2>0,05

4,5±0,06

р0-2>0,05

Ширина переднего рога левого БЖ

4,13±0,74

р0-1>0,05

4,52±1,0

р1-2>0,05

4,5±0,09

р0-2>0,1

Индекс передних рогов БЖ

25,54±0,87

р0-1>0,05

24,83±1,51

р1-2<0,05

21,31±0,33

р0-2<0,05

Минимальная ширина тела правого  БЖ

9,58±0,86

р0-1>0,05

9,43±1,51

р1-2>0,05

9,01±0,52

р0-2>0,05

Минимальная ширина тела левого  БЖ

9,25±1,08

р0-1>0,05

10,80±1,12

р1-2<0,05

8,97±0,43

р0-2>0,05

Индекс тел БЖ

16,60±1,22

р0-1>0,05

16,42±2,51

р1-2<0,05

22,58±0,18

р0-2<0,05

Максимальная ширина межполушарной щели

2,36±0,26

р0-1<0,05

4,73±0,52

р1-2<0,05

3,32±0,17

р0-2<0,05

Усредненная ширина 4-х максимальных корковых борозд

2,63±0,26

р0-1<0,05

3,94±0,30

р1-2<0,05

3,01±0,15

р0-2<0,05

  • Функциональные особенности головного мозга. Асимметричный тип ЭЭГ выявлен у 7 (13,5%) больных АЗ; он не обнаружен ни у одного здорового человека. Таким образом, по этому показателю обе группы зависимых больных (не отличаясь между собой) достоверно (р<0,05) от­личались от группы здоровых лиц.

Приведенные факты, с учетом корреляционного анализа, позволяют подтвердить предпо­ложение о трехкомпонентной предиспозиции к ИЗ и АЗ. Установлено, что пре­диспонирующие к ИЗ и АЗ факторы имеют сущностное сходство, отличающее обе группы зависимых пациентов от здоровых лиц. Эти предиспонирующие факторы (биологиче­ские, личностные, половые) составляют некую общую для зависимости базу. Иными словами, состояние барьера психической адаптации (Александровский Ю.А., 2000), базирующегося на двух основах — биологической и социальной, но по существу являющегося их единым функционально-динамическим выражением, у предрасположенных к зависимости людей характеризуется принципиальным сходством, сутью которого является повышенная хрупкость и уязвимость.

Клинико-феноменологическое описание ИЗ

Клинико-психопатологический анализ отличался тем, что впервые он проведен по 2 ком­понентам азартной игры: игровой эпизод и внеэпизодный период.

Под игровым эпизодом понимались действия (азартная игра), ограниченные во времени (от начала игры до ее завершения) и месте, имеющие единый стереотип развития и сопровож­дающиеся затруднением контроля над абнормальным поведением. Анализу подвергались 3 по­следние эпизода у каждого пациента, т.е. проанализировано 450 игровых эпизодов. Структурно-динамический анализ развития игрового эпизода позволил выделить следующие этапы его раз­вития: возникновения, развития, апогея, редукции и выхода.

Выявленные в клинике эпизода симптомы, в нашем понимании, имеют патогенетическую взаимосвязь. Придавая появлению патологической потребности в азартной игре, с потерей кон­троля над действиями и приобретением ими характера непроизвольности, основополагающую в развитии эпизода роль, мы выделили в качестве ведущего симптома патологическое влечение к азартной игре. Этот симптом в рамках игрового эпизода может проявляться на двух уровнях – компульсивном (преобладающем) и обсессивном. К обязательным симптомам нами отнесены: эмоциональные расстройства (выраженное и стойкое эмоциональное напряжение, эмоциональная лабильность, гипертимия, гневливость, дисфории); полная фиксация душевной деятельности на азарт­ной игре; вытеснение иных мотивов (доминирование азартной игры в сознании); общая психи­ческая мобилизация; сомато-вегетативный комплекс с клиникой симпатикотонии; состояние психофизического комфорта; исчезновение «защитных знаков» (потеря возможности наиграться, чувства пресыщения игрой); потеря количественного кон­троля.

К дополнительным  симптомам отнесено сужение сознания.

Изучение игровых эпизодов позволило систематизировать их:

1. По условиям возникновения:

А. Спровоцированные - возникающие при наличии триггера:

- специфического, т.е. стимула, относящийся к игровой деятельности: нахождение рядом с игровым залом или казино; встреча с другим игроком; просмотр фильма, чтение книги на темы игры; получение некоторой денежной суммы, достаточной, по мнению пациента, для начала игры: 332 (73,8%) эпизода;

- неспецифического - алкогольное опьянение, психогения, резерв свободного времени, сек­суальная депривация, метеотропные факторы, в частности, полнолуние): 86 (19,1%) эпизодов.

Б. Неспровоцированные (аутохтонные) – обусловленные спонтанным возникновением вле­чения: 32 (7,1%) эпизода.

2. По динамике развития:

А. Близкое к пароксизмальному развитие эпизода (острое, мощное возрастание компуль­сивного влечения): 336 (74,7%) эпизодов;

Б. Постепенное развитие эпизода с нарастанием силы обсессивного влечения и постепенной трансформацией обсессивного влечения в компульсию: 114 (25,3%) эпизо­дов.

3. По виду завершения:

А. С ситуационным завершением: завершение эпизода вследствие возникновения  препят­ствий (израсходование денег, закрытие салона, появление родственников и др.), при сохране­нии компульсивного влечения: 433 (96,2%) эпизодов;

Б. С аутохтонным завершением (самопроизвольное исчезновение желания продолжать игру): 17 (3,8%) эпизодов.

Под внеэпизодным периодом понимался период, ограниченный во времени (от момента завершения игрового эпизода до момента начала следующего), характеризующийся воздержа­нием от реализации патологической потребности в азартной игре. Продолжительность внеэпи­зодного периода составила 7,2±4,1 дня.

Выявленные при анализе внеэпизодного периода симптомы, в нашем понимании, имеют патогенетическую взаимосвязь. В качестве ведущего симптома мы выделили новую, дезадапти­рующую потребность – потребность в азартной игре, которая проявлялась патологическим к ней влечением. Этот симптом во внеэпизодном периоде проявлялся на обсессивном уровне. К обязательным симптомам отнесены: эмоциональные расстройства (эмоциональное напряже­ние; гипотимия,  дисфории); состояние психофизического дискомфорта; фиксация душевной деятельности на азартной игре, симптом фантазий игрового со­держания; снижение работоспособности; сомато-вегетативный комплекс.

Проявления эпизода и внеэпизодного периода комплементарны и находятся в патогене­тической взаимосвязи. В нашем понимании, они представляет собой единый синдром - мы обо­значили его как синдром зависимости от азартной игры.

Динамика игровой зависимости

Синдромокинез

Описанный психопатологический синдром не был статичным, «застывшим» образо­ванием. По мере развития ИЗ его проявления подвергались трансформации, закономерности которой состоят в следующем.

1. Игровой эпизод.

1А. В процессе развития расстройства у пациентов  происходило заметное увеличение ста­вок (в среднем, в 5,7 раз), что, в сочетании со снижением контроля, приводило к росту проигрышей и накоплению «финансового бремени» азартной игры.

1Б. Синергичным росту ставок было учащение и увеличение максимальной продолжитель­ности игровых эпизодов: от 30-90 минут в начале расстройства до 24-48 ч в его расцвете. 

Описанные проявления (рост ставок и времени азартной игры), с нашей точки зрения, яв­ляются проявлением роста толерантности.

1В. Объяснением этому служил тот факт, что азартная игра в прежнем виде уже не достав­ляла пациентам прежних ощущений: угасал первичный психотропный эффект азартной игры. Эмоциональное напряжение, эйфория при выигрыше становились бо­лее «тусклыми», что сопровождалось трансформацией игры (увеличением доли риска) для дос­тижения прежнего эмоционального состояния.

1Г. У больных ИЗ в процессе развития расстройства изменялась частота, мотивация и поводы азартной игры. Частота игровых эпизодов заметно возрастала. От доминирующей в период знакомства с игрой мотивации «выиг­рыша, легких денег» пациенты переходили на мотив «по­лучение удовольствия, адреналина, драйва», «уход от серости и скуки жизни». Если первона­чальными поводами являлись «резерв свободного времени», «случайная встреча с  другом», и игра практически всегда носила групповой характер, то в последующем внешние поводы исче­зали и происходил переход от групповой игры к одиночной. Иными словами, поведение явно «уходило» от изначальных социально-психологи­ческих условий и все более диктовалось законами болезни. Если на ранних этапах игровое по­ведение было представлено отдельными эпизодами, то с течением времени они учащались и могли приобрести характер серий эпизодов или «игрового запоя». Эта часть феномена была ти­пирована нами как симптом «изменение форм исполнения азартной игры» по аналогии с опи­санным Портновым А.А., Пятницкой И.Н. (1973) симптомом  «изменение форм потребления психоактивных веществ».

1Д. Исчезновение «пресыщения» игрой, возможности «наиграться», отсутствие усталости даже после крайне продолжительной игры типировано нами как симптом исчезновения «за­щитных знаков».

2. Внеэпизодный период.

2А. Рост толератности проявлялся не только непосредственно в игровом эпизоде, но и во внеэпизодном периоде, в интрапсихической активности пациентов. Это отражалось в этапном развитии фантазий специфического содержания: от произвольных воспоминаний к обсессив­ным реминисценциям и затем к обсессивным фантазиям.

В целом, выявленные как в игровом эпизоде, так и во внеэпизодном периоде  симптомы угасания первичного эффекта азартной игры, роста толерантности, изменения форм исполнения азартной игры и исчезновения «защитных знаков» имеют патогенетическую общность и могут быть объединены в синдром измененной реактивности, который имеет структурное сходство (при ряде отличий) с описанным в наркологии. 

Все описанные выше проявления расстройства имеют продуктивный характер. В то же время, в процессе развития расстройства возникали и проявления выпадения, ущерба психических, в первую очередь личностных, качеств (нега­тивные симптомы). Развитие этих проявлений имело определенную этапность:

А. В начале расстройства было заметным заострение преморбидных личностных черт. Чаще всего заострение касалось черт неустойчивости и истероидности. Заострение  в ряде случаев (68; 45,3%) достигало степени, которую можно было квалифицировать как психопатизация.

Б. При дальнейшем развитии расстройства формировалась деформация личности, состоящая в заметном ее изменении, появлении новых качеств. В первую очередь, это касалось на­растания возбудимости и редукции гипертимного радикала.

В. Однонаправленным с предыдущими процессом, часто заметном уже в начале расстрой­ства, но приобретавшим особое звучание на развернутой стадии, являлось оскудение личности (в МКБ-10 названо «руинированием»). Оскудение личности шло, в первую очередь, за счет нрав­ственных категорий. Возникали и усиливались бессердечность, равнодушие к семье, учебе, ра­боте, исчезали ответственность, чувство долга. Пациенты начинали пренебрегать социальными правилами и обязанностями; происходило сужение круга интересов, падала жизненная актив­ность. Постепенно терялся интерес ко всему, что не входит в круг патологического поведения (азартной игры). Весь стиль жизни ста­новился шаблонным, стереотипным, посвященным овладевшему пациентом дезадаптивному поведению, прекращался духовный и социальный рост.

Таким образом, развитие расстройства определялось появлением синдромов измененной реактивности и изменений личности.

Структурно-динамическая модель развития ИЗ

Проведенное исследование позволило представить клинико-динамическую модель разви­тия ИЗ. Нозограмма отражена в рис.1.

При изучении развития ИЗ нами выделены два этапа развития расстройства: инициаль­ный и этап развернутой клинической картины.

Развитие расстройства начинается с инициализации (приобщение к азартной игре, влечение к которой в дальнейшем становится патологическим). Выделены следующие формы инициализа­ции: информирование (игра вследствие возникновения интереса, сформированного в результате рассказов членов группы, которые до того уже были заядлыми игроками) - 56,0%; привлечение (начало игры под впечатлением от яркой рекламы заведения, заинтересованного вида играющих, «атмосферы праздника и успеха») – 36,0%; производственной деятельности (приобретение опыта игры во время своей работы в игорных заведениях) - 8,0%. 

Рис. 1. Нозограмма ИЗ

У 53 пациентов (35,3%) первый опыт игры сопряжен  с выигрышем, оставившим яркие ощущения «праздника», «победы», «адреналина», «азарта» и «легких денег». Эта победа осталась самым ярким, наиболее запомнившимся событием всего игрового поведения, что позволяет эту ситуацию рассматривать как реактивный импринтинг. Такой же значимости для двух пациентов (1,3%) приобрела ситуация первой игры, когда они проиграли значимую сумму, что вызвало чув­ство обиды, ощущение несправедливости, и мощное желание «отомстить автомату и вернуть свои деньги, отыграться». У большей части группы - 95 (63,3%) пациентов - приобщение к игре носит характер оперантного (постепенного) научения – т.е. формирования и закрепления модели поведения путем частого повторного воздействия.

Условием начала развития ИЗ, чаще всего, является заметное изменение жизненного уклада у большинства пациентов: резкая смена жизненного стереотипа с получением эфемерной «свободы» от опеки и внимания родителей и близких - 18,7%; острый, тяжелый, крайне значимый интра- или интерперсональный конфликт - 14,0%; прекращение злоупотребления психоактив­ными веществами -13,3%;  карьерный рост или переход на более высокооплачиваемую работу, с существенным увеличением дохода, т.е. «появление свободных денег», при неразвитости интере­сов и отсутствии планов по применению денег - 10,0% , что, на наш взгляд, приобретает черты условия развития расстройства.

После дебюта ИЗ (в форме оперантного научения или реактивного импринтинга) у об­следованных пациентов начинается инициальный этап болезни, проявляющийся  постепенным учащением эпизодов игры, незначительным ростом ставок (свидетельствовавшем о начале роста толерантности). Происходящее, впрочем, не приводит к заметным финансовым или социальным проблемам. Игра доставляет удовольствие, воспринимается как «отдых», «развлечение». Игровые эпизоды непродолжительны (в среднем, 1,4±0,5ч), однократны на протяжении дня, все они имеют спровоцированный (ситуационный) характер, аутохтонных эпизодов не возникает. В игровых эпизодах у пациентов не утрачивается количественный и ситуационный контроль, и незаплани­рованные проигрыши всех имеющихся денежных средств встречаются нечасто. Напротив, со­хранность контроля позволяет остановиться после выигрыша, забрать деньги; иными словами, инициальный этап развития ИЗ не только не сопровождается заметными финансовыми потерями, но зачастую связан с приобретением «легких денег» (этап выигрышей по Custer R.L., 1989).  Это сохраняет за игрой характер «приманки», возникает отчетливое предпочтение азартной игры по сравнению с дру­гими вариантами досуга, именно азартная игра доставляет наиболее яркие эмоции. Предпочтение азартной игры посте­пенно приводит к вытеснению других видов деятельности, в первую очередь тех, где есть необ­ходимость проявления таких качеств и свойств личности, как терпение, обязательность, возмож­ность отсроченной гратификации. В результате, ближе к завершению этапа, начинают возникать проблемы в учебе, работе, общении с подругой  или другом (пациент переходит в разряд т.н. «проблемных игроков»).

Продолжительность инициального этапа в обследованной группе – 1,2±0,4 года. При вари­анте инициализации с реактивным импринтингом инициальный период короче, чем при варианте с оперантным научением (0,7±0,3 и 1,4±0,5 года соответственно, р<0,05).

Переход от инициального этапа к этапу развернутой клинической картины расстройства ознаменован формированием синдрома зависимости от азартной игры; он чаще всего (у 134 пациентов, 89,3%)  имеет постепенный характер, реже (16; 10,7%) развивается относительно остро.

Сопоставление клинико-динамической модели ИЗ и АЗ

В результате применения клинического метода в основной и первой контрольной группах выявлено ведущее психопатологическое образование: у больных ИЗ клиника определялась синдромами зависимости от азартной игры, измененной реактивности и изменений личности, у больных АЗ – «большим наркоманическим синдромом», который представлял собой сплав синдромов психофизической зависимости, измененной реактивности и последствий. Между этими синдромами обнаружено сущностное сходство и определенные различия.

Сходство состоит в появлении новой, дезадаптирующей потребности, что отражается в формировании патологического влечения. В обеих группах патологическое влечение нераз­рывно связано с еще одним проявлением феномена болезни: состоянием комфорта при реали­зации влечения и дискомфорта при невозможности этого действия. Единение обсессивного влечения и психического комфорта\дискомфорта составляло синдром психической зависимо­сти, компульсии и физического комфорта\дискомфорта – синдром физической зависимости. И в основной, и в первой контрольной группе по мере развития расстройства отмечалось постепен­ное угасание первичного психотропного эффекта (азартной игры или приема алкоголя), была заметной постепенная его трансформация. Производным угасания первичного психотропного эф­фекта было возрастание толерантности к азартной игре в основной группе и к алкоголю – в первой контрольной. Компульсивное влечение являлось базой для появления двух симптомов – исчезнове­ния количественного контроля и исчезновения «защитных знаков». В целом, симптом изменения психотропного эффекта при реализации патологического влечения, рост толерантности, сим­птомы изменения форм осуществления патологического влечения и исчезновения защитных знаков имели в сравниваемых группах патогенетическую общность и могли быть объединены в синдром измененной реактивности. В обеих группах выявлен синдром последствий длительной реализации патологического влечения. Таким образом, синдромальная оценка выявила принципи­альное сходство нехимической (ИЗ) и химической (АЗ) зависимости.

Наше исследование позволило прийти к выводу о том, что ИЗ, как и АЗ, имеет прогрессирующее течение. Подтверждают этот вывод выявленные закономерности: постепенное вытеснение патологической деятельностью иных потребностей (в частности,  закономерное оскудение сексуальности, сужение круга интересов, угасание хобби; оскудение личности в  целом); постепенное снижение значимости психологических факторов,  игравших ведущую роль в возникновении болезни, по мере ее развития; наличие этапов болезни; возрастание выраженности не только психопатологических продуктивных, но и личностных (не­гативных) расстройств.

В то же время, выявлен ряд различий клинических характеристик и динамических моделей развития расстройств:

1. В основной группе выявлен характерный феномен, отсутствовавший в группе сравне­ния: высокая частота состояний измененного сознания. Большинство пациентов (81; 54,0%) отмечали, что во время игры они испытывали состояние «отрешенности, исчезновения всего окружающего мира, единение с автоматом, необыкновенную остроту звуков, которыми сопро­вождалась его работа». Учитывая, что почти у всех пациентов (138; 92,0%) имела место тахи­хрония, у многих (94; 62,7%) – нарушения памяти на некоторые события и обстоятельства игры, состояние сознания во время игры у этой группы пациентов квалифицировано как аффективно суженное. 

2. Еще одним феноменом, отличавшим основную группу от первой контрольной, явилось наличие фантазий, имеющих специфическое игровое содержание и этапное усложняющееся развитие, включающее переход от воспоминаний (повторных переживаний прошлых игр с про­извольным характером, образностью и фотографичностью по отношению к игровой ситуации) к обсессивным реминисценциям (с исчезновением произвольности воспоминаний, возникнове­нием их принудительности; образность и фотографичность при этом сохранялись, однако паци­енты в своем воображении начинали выходить за пределы конкретной игровой ситуации, мани­пулировать вспоминаемыми объектами и их деталями). Третьим этапом развития являлось по­явление фантазий, содержанием которых становились не столько воспоминания о конкретной ситуации, сколько иная, как бы «придумываемая» пациентом фабула. Пациент приобретал но­вое качество – становился одновременно «сценаристом, режиссером, актером, зрителем».

3. Если у больных АЗ выделение обсессивного влечения и симптомов психиче­ского комфорта\дискомфорта, т.е. определение синдрома психической зависимости, было возмож­ным в «чистом» виде, то у страдающих ИЗ выделить психическую зависимость представ­лялось затруднительным, быстро происходило формирование зависимости психофизической. Именно поэтому стадийности в традиционном для наркологии плане у больных ИЗ выявить не удалось.

4. В основной и первой контрольной группах выявлена различная частота депрессивных рас­стройств: 27 (18,0%) в основной и 39 (62,9%) в первой контрольной, т.е. депрессивные рас­стройства достоверно (р<0,01) чаще встречаются у больных АЗ.

5. Заметное различие между группами состояло в характеристиках синдрома последствий. В основной группе он преимущественно состоял в нарастающих личностных изменениях, кото­рые развивались по следующему стереотипу: заострение личностных черт - деформация лич­ности – оскудение личности с нарастанием психосоциаль­ной дезадаптации. У больных АЗ этот синдром выглядел более «масштабным» и включал психические последствия, которые представляли собой сплав личностных и когнитивных нарушений, а также  соматические и неврологические последствия.

6. В отличие от АЗ, ИЗ в 36,7% случаев начинается по механизмам реактив­ного импринтинга.

В целом сопоставление групп позволяет утверждать, что клиническая картина ИЗ и АЗ по сущностным характеристикам близки, что отражает патогенетическое родство этих форм зависимости. Отличия в клинике отражают нозологическую самостоятельность сопоставляемых рас­стройств.

Классификация ИЗ

ИЗ, в зависимости от типа течения, может быть разделена на 3 варианта: перманентный (постепенное развитие ИЗ с неуклонным усложнением, появлением  и прогрессированием продуктивных - синдромы зависимости от азартной игры и измененной реактивности,  и негативных - личностные изменения в виде заострения, деформации и оскудения - расстройств, с непродол­жительными периодами стабилизации симптоматики, ее некоторого побледнения, редукции, но не исчезновения: 62,0%); рецидивирующий (периоды активной, частой, ежедневной игры («шпиль») и продолжительных периодов полного воздержания от нее, без развития игровых  эпизодов даже при наличии неконтролируемых семьей финансовых средств; с последующим возникновением рецидива, сопровождающегося быстрым возвращением яркой клиники зави­симости, после длительного полного воздержания от игры: 14,7%) и перемежающийся (дли­тельная систематическая игра со сравнительно умеренными ставками и продолжительностью игровых эксцессов, прерывающаяся развитием многодневного эпизода с охваченностью игрой, резким «взвинчиванием» ставок, заметным возрастанием продолжительности игры, полным ис­чезновением количественного контроля, и последующим возвращением к прежнему ритму и уровню игры: 23,3%).

ИЗ является расстройством с яркой гендерной спецификой.

Изучение ИЗ у женщин позволило выявить следующие закономерности:

  1. В предиспозиции такое же высокое, как и в группе мужчин, значение имеет наследствен­ная отягощенность зависимостью (АЗ наследствен­ность оказалась отягощена у 12 (80,0%) пациенток), патология беременности и родов (10; 66,7%; и 7; 46,7% соответственно). Отличает от группы мужчин заметно меньшая представлен­ность неустойчивой акцентуации: 4 случая (26,7%), в то время, как в мужской группе она встречалась в 46,0% случаев (р<0,05). Чаще, чем у мужчин, встречались ананкастный (5; 33,3%) и сензитивно-шизоидный (4; 26,7%) варианты. Выявлены различия в силе половой конституции: среди обследованных женщин не встречались пациентки со средней половой конституцией, 8 (53,3%) имели слабую (менее 3,5 баллов), 7 (46,7%) – сильную.
  2. Оценка условий развития ИЗ у женщин выявила существенную закономерность: в 100,0% случаев пациентки были либо несчастливы в браке, либо одиноки. Их мужьями были лица, страдающие АЗ (4; 26,7%), наркома­нией (2; 13,3%), ИЗ (2; 13,3%), личностным расстройством (3; 20,0%).
  3. Средний возраст начала ИЗ у женщин оказался достоверно большим (34,3±5,3 года по сравнению с 24,3±4,5 года у мужчин, р<0,05). Обследованные женщины четко распределя­лись в 2 возрастные группы: 20-27 (7 человек) и 45-50 лет (8 человек). Обращает на себя вни­мание, что в первой группе большинство проблем, существовавших до начала игровой деятель­ности, были связаны с деторождением и воспитанием ребенка; во второй группе – с климакте­рическим периодом. Эти периоды гормональной перестройки, с нашей точки зрения, заметно усиливают риск формирования ИЗ.
  4. Большая часть пациенток (12; 80,0%) начинали игровую деятельность после острого, яр­кого, крайне значимого для них конфликта. Частота острых стрессов и «ухода от них» в игровую деятельность в мужской популяции была намного мень­шей. Иными словами, если большинство мужчин-игроков были близки к варианту «игроки дей­ствия», то женщины к «беглецам от реальности» (по классификации Galski Т., 1987).
  5. Развитие ИЗ начиналось с реактивного импринтинга гораздо чаще, чем у мужчин (в 86,7% по сравнению с 29,1%, р<0,05).
  6. ИЗ у женщин имела более высокую прогредиентность, что проявлялось в более корот­ком инициальном периоде (в среднем, 0,5 года, по сравнению с 1,4 года у мужчин, р<0,05), быстром формировании синдрома зависимости от азартной игры.
  7. Достоверно чаще у женщин встречались депрессивные расстройства (86,7% по сравнению с 31,7% у мужчин, р<0,05), была заметно большей частота суицидальных попыток (их совершили 26,7% женщин и 3,7% мужчин, р<0,05). 
  8. С заметно большей частотой (73,3% по сравнению с 54,0% у мужчин, р<0,05) жен­щины во время игры испытывали состояние сужения сознания.

В целом при анализе ИЗ у женщин возникало убеждение, что для развития у них расстройства необходимо более мощное воздействие провоцирующих факторов, чем у мужчин; если же расстройство запускалось, то оно имело высокую прогредиентность, выраженную раз­рушительную силу. Корреляционный анализ выявил достоверную связь коэффициента прогре­диентности К2 с половой принадлежностью (=0,27 при р=0,005). Направление этой статисти­чески значимой связи показывает более высокую прогредиентность расстройства у женщин.

При обследовании больных ИЗ выявлена тесная связь химической и нехимической за­висимости. Диагноз «АЗ» был установлен у 74 (49,3%) пациентов, страдающих ИЗ (т.е., они страдали химической и нехимической зависимостью, что было обозначено нами как комплексный вариант зависимости). Таким образом, лишь половина (76; 50,7%) пациентов ос­новной группы употребляла алкоголь без признаков зависимости.

Распределение пациентов в группы по критерию соотношения времени возникновения АЗ и ИЗ выглядит следующим образом:

  А. АЗ предшествовала ИЗ.

А1. ИЗ возникала после прекращения алкоголизации (формирования ремиссии АЗ) - 20 (13,3%): переход химической зависимости в нехимическую;

А2. АЗ сохранилась после развития ИЗ, оба расстройства сосуществовали в один период времени - 17 (11,3%): сочетанный вариант зависимости;

А3. ИЗ развилась в ремиссии АЗ, в дальнейшем заболевания «сменяли» друг друга, в ремиссии одного обострялось другое; т.е. расстройства были как бы «разведены во времени» – 4 (2,7%): перемежающийся тип сочетания ИЗ и АЗ.

Б. АЗ развилась на фоне ИЗ.

Б1. АЗ присоединилась к ИЗ уже на этапе его существования, и в дальнейшем оба заболевания сосуществовали - 31 (20,7%): сочетанный вариант.

Б2. АЗ присоединилась в период существования ИЗ, в дальнейшем заболева­ния «сменяли» друг друга, в ремиссии одного обострялось другое – 2 (1,3%): перемежающийся тип сочетания ИЗ и АЗ.

В целом, в зависимости от того, страдает ли пациент сопутствующим расстройством – АЗ – клиническая картина ИЗ, не отличаясь по сущностным характеристикам от описанной выше для всей группы, имеет ряд особенностей. Комплексный вариант зависимости имеет более быстрое развитие: инициальный период имеет среднюю продолжительность 0,7±0,3 года, а при ИЗ без АЗ - 1,4±0,4 года, р<0,05. Выявлены различия в харак­теристиках игровых эпизодов. В обеих сравниваемых подгруппах чаще развивались спровоци­рованные (возникающие при наличии триггера) эпизоды; при комплексном варианте таким триггером достоверно чаще (24,0%) выступает алкогольное опьянение. Специфические триггеры провоцируют развитие эпизода реже, чем в вари­анте единственной зависимости – ИЗ (58,7% и 88,0% соответственно, р<0,05).

Комплексный вариант зависимости имеет сравнительно большую прогредиентность, что объективизировалось разработанными коэффициентами. Коэффициент К1 в подгруппе комплексного варианта составил 5,3±0,4, в подгруппе ИЗ - 4,2±0,3 (р<0,05), что указывает на большую тяжесть симптоматики при комплексном вари­анте.

Диагностика ИЗ, закрепленная в МКБ-10, с нашей точки зрения, не определяет клини­ческого разнообразия вариантов этого расстройства. Проведенное исследование позволяет предложить классификацию ИЗ:

1. По соотношению с иной психической патологией:

1.1 – первичный вариант (развивается у психически здорового человека);

1.2 - вторичный вариант (возникает у лиц, преморбидно по отношению к ИЗ страдающих иными  психическими расстройствами). Вторичный вариант ИЗ может быть:

1.2.1 - симптоматическим (ИЗ является симптомом основного расстройства, ис­чезающим при выздоровлении);

1.2.2 - истинным (самостоятельным, вторым заболеванием).

2. По соотношению с другими формами зависимости:

2.1 - ИЗ как единственное расстройство;

2.2 - комплексный вариант (сочетание различных форм зависимости). При ком­плексном варианте возможны:

2.2.1 переход к ИЗ от другой формы зависимости, 

2.2.2 присоединение ИЗ к первичной зависимости, с параллельным их сосуще­ствованием,

2.2.3 перемежающийся вариант,

2.2.4 смена ИЗ на иную зависимость.

3. По типу течения:

3.1 - перманентный,

3.2 – рецидивирующий,

3.3 – перемежающийся.

4. По скорости прогрессирования: варианты с

4.1 – низкой (К1 = 0-3,0; К2 = 0-1,0; К3 = 0-20,0)

4.2 – средней (К1 = 3,1-10,0; К2 = 1,1-4,0; К3 = 20,1-70,0),

4.3 – высокой (К1 > 10,1; К2 > 4,1; К3 >70,1) прогредиентностью.

5. По наличию осложнений:

5.1 - неосложненные формы.

5.2 - осложненные (последствия суицидальных попыток, черепно-мозговые травмы и т.п.);

6. По полу:

6.1 – ИЗ у мужчин,

6.2 – ИЗ у женщин.

Результаты психологического исследования

1. Общая оценка познавательных функций и аффективно-личностной сферы.

1.1. Проанализировав особенности познавательных функций, а также аффективно-личностной сферы больных ИЗ, мы считаем возможным типировать выявленные нарушения как патоп­сихологический психопатический симптомокомплекс (Кудрявцев И.А., 1982). Об этом сви­детельствует ряд закономерностей:

  • выраженная аффективная логика суждений при затрагивании личностно значи­мых тем с явлениями парциальной некритичности при оценке своего поведения;
  • расстройства прогностической и регуляторной функции мышления со своеобразным эмо­ционально насыщенным рассуждательством;
  • неустойчивость мотивации в процессе общения;
  • неадекватный уровень притязаний (как правило, завышенный);
  • аффективная обусловленность поведения.

В то же время заметны черты симптомокомплекса психогенной дезорганизации (невро­тического происхождения) по Кудрявцеву И.А. (1982):

  • неравномерный темп психической деятельности;
  • нарушения устойчивости внимания, колебания его тонуса и концентрации, трудности пере­ключения внимания;
  • своеобразные «искажения» процесса обобщения с выделением аффективно значимых при­знаков предметов, с аффективно обусловленными задержками, затруднениями, наруше­ниями в операциях опосредования, абстрагирования при формально высоких показателях уровня интеллекта;
  • затруднения в понимании логических связей событий, неспособность осмысления относи­тельно несложных наглядно-образных ситуаций с искаженной переработкой сюжета, вытеснением эмоционально значимого (отрицательно окрашенного) компонента;
  • динамические нарушения конструктивного праксиса, привычных навыков, памяти (всех её видов – оперативной, кратковременной, отсроченной, механического и смыслового запоми­нания), нестабильность и неравномерность выполнения заданий.

Итак, особенности познавательных функций и аффективно-личностной сферы больных ИЗ типированы как сочетание патопсихологического психопатического симптомоком­плекса и комплекса психогенной дезорганизации (невротического происхождения) по Куд­рявцеву И.А. (1982). Полученные данные, с одной стороны, подтверждают концепцию психо­генного происхождения ИЗ, с другой – отражают выявленные при клиническом обследова­нии нарастающие в процессе развития расстройства изменения личности по стереотипу заост­рение – деформация – оскудение.

1.2. У больных АЗ профиль выявленных нарушений имел иной характер, и типиро­ван как сочетание органического и психопатического патопсихологических симптомоком­плексов (Кудрявцев И.А., 1982):

  • нарушения внимания (колебания тонуса внимания, его устойчивости и концентрации, за­труднения сосредоточения, истощаемость, нарушения устойчивости, переключаемости) оказа­лись распространенным и выраженным феноменом;
  • мнестические нарушения были невыраженными, но распространенными, и состояли в неко­тором нарушении и запоминания, и удержания информации;
  • мышление больных АЗ характеризовалось снижением уровня обобщений до на­глядно-образного уровня или конкретных толкований, в сочетании с  нарушением способно­сти к установлению логических отношений между объектами и явлениями, снижением уровня абстрагирования. Усредненный показатель интеллекта группы оказался снижен­ным (83,2±5,6);
  • работоспособность больных АЗ была заметно снижена, отмечалась истощае­мость психической деятельности, замедленная врабатываемость, колебания работоспособности.

2. Анализ аффективно-личностных особенностей зависимых пациентов (больных ИЗ и АЗ) позволяет прийти к выводу о выраженной противоречивости их личности.

2.1 У больных ИЗ эта противоречивость четко видна при оценки следующих психоди­агностических данных: полученный усредненный профиль СМИЛ пациентов основной группы (4 89 – 27/ 13 560) отчетливо указывает на заострение черт аффективно-возбудимого типа личности, превы­шающее уровень акцентуации и достигающее уровня психопатического функционирования. Профиль отражает сочетание в одной личности двух взаимоисключающих тенден­ций в реакции на стресс и жизненные коллизии – невротической и психопатической. Такое со­четание создает предельно выраженное внутриличностное напряжение в виде борьбы конкури­рующих мотивов, где победу одерживает стремление любой ценой получить, и, главное, про­демонстрировать результат своих достижений (борьба с тревогой и снижен­ной самооценкой).

При изучении эмоционального состояния методом выбора цвета полученный в основной группе профиль (первый выбор: 34251067, второй выбор 43251607) характеризовался проти­воречивостью и высокой степенью эмоциональной неудовлетворенности. Так, существенными чертами выбора цвета в основной группе были высокая потребность в достижении, обладании, власти, движении, эмоциональной вовлеченности; эти потребности были приоритетны, но не удовлетворены. Профиль выбора, в целом отражая стеничность, указывал на то, что процесс  существования и стиль активности пациентов значили для них больше, чем какие-либо кон­кретные цели; любые формальные рамки тесны и плохо переносятся – и вызывают протест, значимый в настоящее время. 

2.2. Противоречивость аффективно-личностной сферы больных АЗ заметна не в меньшей степени, чем  больных ИЗ. Усредненный профиль СМИЛ (4 82967-1350), оказался схожим с описанными для основной группы. Единственное отличие состоит в заметном возрастании значимости 6-ой шкалы, что можно ин­терпретировать как потерю пластичности, что является косвен­ным отражением энцефалопатии. При изучении эмоционального состояния методом выбора цвета полученные в группах за­висимых профили также оказались  близки (в первую очередь, своей противоречивостью и вы­сокой степенью эмоциональной неудовлетворенности), и в то же время заметно отличаются. Профиль выбора цвета больными АЗ (первый выбор - 23415607, второй выбор - 25413067) демонстрировал тенденцию к систематизации субъективных, надуманных оценок по отношению к окружающим лицам и сложившейся ситуации. В реальности же, пациент чувст­вует и ведет себя зависимо от окружения, и только потому, что на са­мом деле истинной волей и уверенностью в себе не обладает.

Исследование аффективно-личностных особенностей обследуемых в основной и пер­вой контрольной группах позволяет говорить о противоречивости личности и также обнару­живает картину смешанных типов:

-у больных ИЗ – сочетание психопатических и невротических черт,

- у больных АЗ – психопатических и органических.

3. При использовании методики Майерс-Бригсс, основанной на предложенном Карлом Густавом Юнгом базисе из 4 пар дихотомических признаков, выявлено, что существенное от­личие пациентов, страдающих ИЗ, от пациентов, страдающих АЗ, и от здоровых лиц обнаруживалось по паре антагонистических признаков рациональность/иррациональность. Если в основной группе заметно преобладала иррациональность (67,0%), то в двух других – ра­циональность (70,4% - в первой контрольной и 83,3% во второй). Группа больных АЗ заметно отличалась от двух других групп преобладанием интроверсии (87,0%).

4. При исследовании локализации локуса контроля выявлено, что пациенты, страдающие ИЗ, как и больные АЗ, характеризуются низкой общей интернальностью (4,9±0,5 и 5,0±0,7 соответственно). Им присуще отрицание связи между своими действиями и значи­мыми для них событиями жизни, способности контролировать их развитие, уверенность, что большинство событий является результатом случая.

Интегрируя полученные данные, можно сделать следующее диагностическое предполо­жение: обе группы зависимых относятся к категории «пограничных личностей» (Masterson J., 1980; Рождественский Д.С., 2006), различаясь между собой лишь некоторыми нюансами. Под­тверждением является постоянно обнаруживаемая противоречивость психодиагностических данных – при оценке как когнитивных функций, так и эмоционально-личностной сферы. При этом «пограничность» мы понимаем, разумеется,  не как болезнь в прямом смысле этого слова, а специфическое, патологическое свойство или структуру личности, которые являются «плодо­творной почвой» для зарождения разных вариантов психопатологии, в частности, зависимости. 

Итак, при проведении психологического исследования зависимых па­циентов обнаружен ряд значимых особенностей. Выявленный психологический профиль явля­ется одним из качественных проявлений болезненного расстройства, отражающим как основ­ные признаки всей группы зависимости (химической и нехимической), так и частные проявле­ния ИЗ. В них находит свое отражение ряд преморбидных особенностей личности, которые на период обследования подверглись заострению и деформации.

Результаты биохимического исследования

Изучение биохимических показателей – уровня серотонина крови (табл.3) и показателей суточной экскреции катехоламинов (табл.4) – показало, что обе группы зависимых пациентов характеризуются сходным (но не идентичным) профилем нарушений систем нейромедиаторов, что достоверно отличает их от группы здоровых лиц.

Принципиальное сходство групп больных ИЗ и АЗ состоит в достоверном, по сравнению со здоровыми лицами, снижении экскреции ка­техоламинов (ДОФА на 20,0% у больных ИЗ и  на 18,6% у больных АЗ; норад­реналина на 36,0% и 39,5% соответственно), а также снижением уровня серотонина крови (у больных ИЗ свободный серотонин на 36,4%, у больных АЗ тромбоцитарный се­ротонин на 20,7%, общий на 17,9%). Выявленные нарушения, отражающие дисфункцию важ­нейших нейромедиаторов мотивациогенных структур головного мозга, имеют патогенетиче­ское значение, что подтверждается обнаруженными корреляционными связями с клиниче­скими характеристиками расстройства. Так, у больных ИЗ выявлена достоверная связь ме­жду уровнем серотонина и коэффициентами прогредиентности расстройства (обратная сильная связь К1 с уровнем общего (= -0,8 при р=0,0001) и тромбоцитарного (= -0,8 при р=0,0002) се­ротонина), а также показателем  «наличие депрессивных расстройств» (уровень свободного се­ротонина коррелировал с наличием в клинике больных ИЗ депрессивных расстройств, = -0,55 при р=0,03). «Направленность» выявленных изменений у больных, страдающих химической и нехимической зависимостью, оказалась схожей, что подтверждает нашу гипотезу о патогенетиче­ском  сродстве этих форм зависимости.

Таблица 3

Результаты изучения уровня серотонина крови в исследуемых группах

Уровень серотонина крови

Основная

группа (n=68)

1-ая контрольная группа (n=30)

2-ая контрольная группа (n =25)

Общий

(мкмоль/л крови)

0,60±0,05

р0-1>0,05

0,55±0,05

р1-2<0,05

0,67±0,02

р0-2>0,05

Тромбоцитарный

(мкмоль/л крови)

0,53±0,06

р0-1>0,05

0,46±0,06

р1-2<0,05

0,58±0,02

р0-2>0,05

Свободный

(мкмоль/л крови)

0,07±0,02

р0-1>0,05

0,09±0,03

р1-2>0,05

0,11±0,01

р0-2<0,01

Таблица 4

Показатели суточной экскреции катехоламинов в исследуемых группах

Показатель

Основная

группа (n=84)

1-ая контрольная группа (n=27)

2-ая контрольная группа (n=25)

ДОФА

(нмоль/сутки)

75,0±7,8

р0-1>0,05

75,9±8,8

р1-2<0,05

93,3±7,0

р0-2<0,05

Дофамин

(нмоль/сутки)

975,8±190,1

р0-1<0,01

593,9±167,9

р1-2<0,01

971,6±85,4

р0-2>0,05

Норадреналин

(нмоль/сутки)

88,4±22,7

р0-1>0,05

83,6±30,5

р1-2<0,01

138,1±10,2

р0-2<0,01

Адреналин

(нмоль/сутки)

30,2±5,8

р0-1>0,05

27,6±5,9

р1-2>0,05

29,5±3,5

р0-2>0,05

Между группами больных ИЗ и АЗ выявлен ряд биохимических различий: 

А. Уровень суточной экскреции дофамина был низким (593,9±167,9 нмоль/сутки)  в группе больных АЗ, больные ИЗ по этому показателю (975,8±190,1 нмоль/сутки)  не отличались от здоровых лиц.

Б. Пациентов, страдающих ИЗ, отличал достоверно меньший, чем у здоровых лиц, уровень свободного серотонина (0,07±0,02 мкмоль/л). Больные АЗ характеризова­лись меньшим (по сравнению со здоровыми) уровнем тромбоцитарного (0,46±0,06 мкмоль/л) и общего (0,55±0,05 мкмоль/л) серотонина.

Эти различия, вероятно, обусловлены спецификой влияния «химического» (алкогольного) фактора на больных первой контрольной группы.

Установлено отсутствие корреляционных связей показателей катехоламиновой и серото­ниновой систем у зависимых больных, что свидетельствует о разбалансировке сис­тем нейромедиации. В нашем понимании, это следует рассматривать как один из патогенетических компонентов развития расстройства. 

Результаты электроэнцефалографического исследования

У большинства пациентов, страдающих зависимостью (и игровой, и алко­гольной), имеются патологические изменения биоэлектрической активности, что разительно контрастирует с результатами обследования здоровых лиц. При этом группы пациентов, стра­дающих ИЗ и АЗ, имеют существенные различия:

А. Установлено, что для биоэлектрической активности головного мозга больных ИЗ характерны следующие феномены:

- пароксизмальная (43,3%) и непароксизмальная (50,0%) дисфункция стволовых структур и  как следствие этого – превалирование (33,3%) дезорганизованного типа ЭЭГ  с преоблада­нием α-активности;

- высокая частота (20,0%) асимметричного типа ЭЭГ, отражающего незрелость передних отделов мозга;

- высокая частота (51,7%) обнаружения фокальной пароксизмальной активности (пре­имущественно в стволе головного мозга).

- диффузные изменения биоэлектрической активности (63,3%), чаще (30,0%) легкой степени, с преимущественной локализацией в передних отделах мозга;

Выявленные особенности отражают «сплав» фоновых, преморбидных нейрофункцио­нальных характеристик  и признаков, приобретенных в ходе развития расстройства.

Б. Биоэлектрическая активность головного мозга больных АЗ характеризуется следующими особенностями:

- преобладание (40,4%) плоского полиморфного типа ЭЭГ;

- усиление β-ритма в лобно-височных областях (75,0%);

- высокая частота (75,0%) обнаружения диффузных изменений биоэлектрической актив­ности головного мозга, чаще (34,6%) умеренной степени, с преимущественной локализацией в передних отделах мозга;

- высокая частота (69,2%) обнаружения фокальной пароксизмальной активности (преиму­щественно в стволе головного мозга).

Выявленные особенности биоэлектрической активности головного мозга больных АЗ, в сопоставлении с клиническими, психологическими и параклини­ческими данными, свидетельствуют об энцефалопатическом (токсическом) характере пораже­ния головного мозга.

Выявлено, что условно «специфическая» нагрузка приводит к существенно отличаю­щимся типам изменения биоэлектрической активности у больных, страдающих ИЗ, и здоро­вых лиц. Эти различия  проявляются в следующем:

А. У здоровых лиц различия относительного значения мощности (ОЗМ) до игры и после нее отмечались в основном в правом полушарии, тогда как у пациентов основной группы игровая деятельность видоизменяет функциональное состояние мозга в целом. У здоро­вых лиц изменения ОЗМ количественно были достоверно большими, чем у больных ИЗ, и затрагивали все диапазоны, тогда как у больных ИЗ преимущественно изменялась мощ­ность альфа-активности. У здоровых лиц игра приводила к снижению мощности дельта-волн во всех областях мозга, а у больных ИЗ – только в лобных.

Б. Спектральный анализ ЭЭГ показал, что и до игры заметно отличающиеся характери­стики ЭЭГ у здоровых лиц и больных ИЗ приобретают после игры еще большие различия, причем наиболее заметен этот процесс в лобных областях.

В. Изучение когерентности выявило следующее. У здоровых лиц после игры происходило выражен­ное снижение когерентности альфа-активности, с локальным повышением между отдельными отведениями, что отражало реорганизацию характера взаимосвязей структур мозга. У больных ИЗ когерентность повышалась в правом полушарии, что отражало существенное возраста­ние функциональной активности головного мозга, не отмеченное у здоровых лиц. Наблюдалось несовпадение отведений, между которыми происходили изменения Ког у больных ИЗ и у здоровых лиц.

Объяснить эти различия можно лишь исходя из постулата, что развитие ИЗ привело к нейрофизиологическим изменениям, созданию в голов­ном мозге новых устойчивых связей и нарушению физиологических функциональных взаимо­отношений. С одной стороны, по многим параметрам в количественном отношении биоэлек­трическая активность у больных ИЗ после игры изменялась меньше, чем у здоровых (для которых игровая деятельность была новым функциональным состоянием), с другой – имели ме­сто качественные отличия, отражающие новые, сформированные в процессе болезни, характе­ристики функционирования ЦНС у больных ИЗ.

Представления о патогенезе ИЗ и

патогенетически ориентированной терапии

Анализ клинико-динамической модели развития ИЗ, в сопоставлении с параклиническими данными, с высокой степенью уверенности позволяет полагать, что сущест­венным механизмом, обеспечивающим формирование и развитие ИЗ, является механизм патологических интеграций нервной системы (Крыжановский Г.Н., 2007).

Болезнь начинается с возникновения генератора патологически усиленного возбуждения (ГПУВ), знаменующего запуск самоорганизующейся и саморазвивающейся патологической системы. Причиной возникновения ГПУВ служит реактивный импринтинг, или же оперантное научение. Возникновение ГПУВ зависит не только от наличия стрессора, но и от преморбидного морфо-функционального состояния мозга и соответствующего ему состояния психики. Эти две составляющие, в нашем понимании, находятся в обратно пропорциональной зависимости – чем выше уровень импринтингодоступности, тем менее значимым может быть воздействие, и на­оборот (Бухановский А.О., 2005). Тем самым, возникновение ИЗ связано с предиспозицией и личностнозначимыми характеристиками импринтинговой ситуации.

Дебют ИЗ происходит при наличии определенных условий, сутью которых  является за­метное изменение жизненного уклада пациентов, что изменяет привычные условия жизни, приводит к напряжению адаптационных возможностей, возникновению конфликтов и фрустрации. Иными словами, высшая нервная деятельность в этот период характеризуется нестабильностью с преобладанием процессов возбуждения.

Таким образом, оперантное научение или импринтинг оказывают свое патогенное воздействие (приводящее к «надрыву» барьера психической адаптации) на предрасположенную нервную систему, при наличии дополнительных условий, облегчающих импринтингодоступность. Патофизиологическим результатом этого воздействия, с нашей точки зрения, является возникновение генератора патологически усиленного возбуждения (ГПУВ). С ГПУВ связано возникновение и формирование  патологической детерминанты (гипе­рактивной структуры ЦНС, в которой возник или с которой ассоциирован ГПУВ). В свою оче­редь, патологическая детерминанта, формируя патологическую систему (патологическую орга­низацию из измененных образований ЦНС), обеспечивает стабилизацию последней среди функциональных систем организма. Со временем происходит развитие вторичных патологи­ческих детерминант, «расширение» и консолидация ПС, подавление физиологических систем и анти-систем. ПС определяет прогрессирующий характер развития ИЗ с нарастанием тяже­сти зависимости и «управляет» поведением больного, сопровождаясь по мере консолидации своего развития стойкими изменениями и деформациями личности.

В свете описанной концепции понятна динамика ИЗ. Переход заболевания на клинический этап отражает завершение формирова­ния и консолидацию ПС. Этот процесс развернут во времени и клинически отражается во внутренней стадийности. Саморазвитие ПС приводит, с одной стороны, к нарастанию выра­женности психопатологических расстройств (синдромов зависимости от азартной игры и измененной ре­активности), с другой - к вытеснению физиологических систем, что имеет клиническое отраже­ние в виде «оскудения» личности, сужения круга интересов, деформации личности.

Патогенетический подход, основанный на положениях теории патологических интеграций нервной системы,  может служить теоретическим базисом для создания новых подходов к по­ниманию, диагностике, лечению и профилактике ИЗ. Основной принцип лечения форм па­тологии, проявляющихся насильственным поведением, по мнению Крыжановского Г.Н. (2000-2009), заключается в ликвидации их патологических систем.

На основании опыта работы с больными, страдающими ИЗ, с учетом  патогенетиче­ского подхода к терапии, нами разработаны и внедрены следующие принципы терапии ИЗ: добровольность, клиническая обоснованность терапии, минимальная достаточность, динамичность, комплексность, индивидуализация, этапность (предусматривающая выделение этапов купирующей терапии - 4-12 недель, стабилизи­рующей терапии - 3-9 месяцев, поддерживающей терапии - 1 год и более), непрерывность и длительность терапии, преемственность помощи, раннее выявление рас­стройства и начало терапии, отказ от стесняющих мер.

Стратегической целью оказания помощи больным ИЗ является полное устранение па­тологического влечения. Наибольшим потенциалом достижения этой цели обладает комплекс­ный метод, предусматривающий применение психофармакотерапии (коррек­ция биологических нарушений) и психотерапии (коррекция личностных и семейных отношений). Этот метод оказался наиболее результативным (качественной ремиссии удалось достичь у 57,4% больных).

В рамках психофармакотерапии патогенетически оправдано применение следующих классов препаратов: нормотимики,  антидепрессанты, атипичные нейролептики (в малых до­зах), комплексная патогенетическая терапия по Г.Н. Крыжановскому (сочетанное применение малых доз бутирофенонов, бензодиазепинов и солей лития), бензодиазепины, блокаторы опио­идных рецепторов, метаболическая терапия. Алгоритм применения психофармакотерапии от­ражен в практических рекомендациях.

Проведенное исследование доказало клинико-динамическое, патофизиологическое и био­химическое сходство расстройств, вошедших в МКБ-10 как самостоятельные таксоны: патоло­гического влечения к азартным играм и алкогольной зависимости. Показано, что признаков сущностного сходства между ними гораздо больше, чем различий. Сутью обоих расстройств является возник­новение аномальной потребности, патология волевого акта, они имеют схожую предиспозицию, в том числе общую наследственную базу; близкие механизмы инициации, общие закономерно­сти этапной прогрессии. Это, на наш взгляд, доказывает гипотезу об их нозо­логическом родстве. В нашем понимании, ИЗ и АЗ являются формами единой болезни – болезни зави­симого поведения. Экстраполяция клинико-динамической модели ИЗ  позволяет уточнить определение, ранее данное этой болезни Бухановским А.О. и соавт. (2003):

Болезнь зависимого поведения - хроническое непсихотическое расстройство,  включаю­щее континуум родственных клинико-патогенетически форм, сутью которого является возник­новение, закрепление и трансформация патологической потребности в совершении повторных трудно- или неконтролируемых поведенческих актов, что сопровождается вытеснением иных мотивов деятельности и физиологических потребностей, приводит к появлению и углублению признаков своеобразного оскудения личности. Реализация патологической потребности причи­няет ущерб (медицинский, психологический, социальный, материальный и\или правовой) са­мому пациенту, его семье и близким (со-зависимым), третьим лицам и обществу в целом. Воз­никая преимущественно у предрасположенных к тому людей, это психическое расстройство имеет первично психогенную природу, но со временем, за счет развития патологической сис­темы, подвергается непроцессуальной эндогенизации и трансформации и приобретает прогрес­сирующее течение.

ВЫВОДЫ

1. Игровая зависимость имеет сущностное сходство с клиникой алкогольной зависимости, что отражает клинико-патогенетическое сродство этих расстройств. Сход­ство состоит в появлении патологического влечения (компульсивного и обсессивного уровня), состояний психофизического комфорта при реализации влечения и диском­форта при невозможности его реализации, изменении толератности, психотропного эф­фекта, формы реализации патологического  влечения и в нарастающих изменениях лично­сти. Различия состоят в выявленной у больных игровой зависимостью высокой частоте состояний измененного (суженного) сознания и фантазий, имеющих специфическое игровое содержание и этапное усложняющееся развитие.

2. Клиника игровой зависимости представлена игровыми эпизо­дами и внеэпизодными периодами. Динамика игрового эпизода имеет этапность, включаю­щую этапы возникновения, развития, апогея, редукции и выхода. Проявления эпизода и внеэпизодного периода составляют единый клинико-динамический синдром - синдром зависимости от азартной игры. В процессе развития расстройства происходит утяжеление и усложне­ние симптоматики за счет присоединения синдрома измененной реактивности и лич­ностных изменений (заострение, деформация и оскудение личности).

3. Клинико-динамическая модель развития игровой зависимости характеризуется этапностью с наличием инициального этапа  и этапа развернутой клинической картины расстройства. Игровая зависимость, как и зависимость алкогольная, имеет прогрессирующее течение с усложнением и утяжелением психопатологических продуктивных и личностных расстройств. Интенсивность развития может быть различной, что объективизируется коэффициентами прогредиентности; выделяются варианты игровой зависимости с малой, средней  и  высокой  прогредиентностью. Существенным различием клинико-динамических моделей сопоставляемых расстройств является  отсутствие при игровой зависимости стадийности, характерной для алкогольной зависимости.

4. Инициализация игровой деятельности происходит в формах информирования, привлечения, производственной деятельности. Возникновение игровой зависимости происходит по механизмам реактивного имприн­тинга, практически не встречающегося при алкогольной зависимости, и оперантного научения. Возникновение игровой зависимости по механизму реактив­ного импринтинга приводит к формированию более прогредиентного варианта течения. Условием начала развития игровой зависимости, как и алкогольной зависимости, является заметное изменение жизненного уклада пациентов.

5. Существенной особенно­стью игровой зависимости у женщин является необходимость более мощных, чем у мужчин, психогенных воздействий (фрустраций, интер- и интраперсональных конфлик­тов), которые отличаются комплексностью и затяжным характером. Механизм реактивного импринтинга имеет место у женщин достоверно чаще, чем у мужчин, что сочетается с более высокой прогредиентно­стью расстройства, более высокой частотой состояний сужения сознания в игровом эпизоде и депрессии во внеэпизодном периоде, с более высокой вероятно­стью суицидального поведения.

6. Игровая и алкогольная зависимость имеют предиспозицию, формирую­щую нефатальный риск развития расстройства. Предиспозиция имеет комплексный харак­тер и  включает биологический, личностный и половой компоненты.

Биологический компонент предиспозиции сопоставляемых расстройств заключается в церебральных морфофункцио­нальных особенностях. Морфологическая часть компонента включает высокую частоту признаков дизонтогенеза, преимущественно локализованных в пе­редних и глубоких отделах головного мозга. Функциональная часть отражается в высо­кой частоте асимметричного типа ЭЭГ, отражающего незре­лость передних отделов мозга.

Личностный компонент состоит в противоречивости личности с преобладанием при игровой зависимости неус­тойчивого, гипертимного и истерического радикалов, экстравер­сии, «облегченности» коммуникации при слабой способности к эмпатии, со склонностью к азарту, с преобладанием иррационально­сти и низкой интернальностью; характерным для преморбид­ной личности является интеллект на уровне высокой нормы (110,4±3,7 баллов). Личностный компонент предиспозиции к алкогольной зависимости состоит в преобладании неустойчивого радикала, интроверсии, затруднений коммуникации и низкой интернальности.

Половой компонент заключается в преобладании мужчин со слабой и средне-слабой половой конституцией.

7. Структурное состояние головного мозга зависимых больных характеризуется сле­дующими достоверными нейровизуализационными признаками: расширением субарахноидальных пространств, имеющим у больных игровой зависимостью преимущественно ограниченный характер с локализацией в лобных отделах, у больных алкогольной зависимостью - диффузный характер; высокой частотой сосудистых аномалий, аномально-патологических признаков боковых желудочков, дизонтогенетических аномалий черепа; аномалий глубоких отделов головного мозга. Выявленные патологические признаки имеют у больных игровой зависимостью дизонтогенетический характер, у больных алкогольной зависимостью - энцефалопатический.

8. Биоэлектрическая активность головного мозга больных, страдающих зависимостью, характеризу­ется диффузными изменениями с преимущественной локализа­цией в передних отделах мозга, наличием фокаль­ной пароксизмальной активности, с преиму­щественной локализацией фокуса гиперактивности в стволе мозга; значительной распространенностью асимметричного типа ЭЭГ. У больных игровой зависимостью чаще встречается дезорганизованный тип ЭЭГ с преобладанием альфа-активности, у больных алкогольной зависимостью - плоский полиморфный тип ЭЭГ. Для биоэлектрической активности головного мозга больных алкогольной зависимостью характе­рен феномен усиления β-ритма в лобно-височных областях.

9. Профиль нарушений серотониновой и катехоламиновой систем у боль­ных игровой и алкогольной зависимостью характеризуется достоверным снижением экскреции катехоламинов (ДОФА и норадреналина), уровня серотонина крови (у больных игровой зависимостью - свободного, у больных алкогольной зависимостью – общего и тромбоцитарного) и свидетельствует о разбалансировке систем нейромедиа­ции.

10.  Описана клинико-патогенетическая модель развития игровой зависимости. Начало расстройства по механизмам импринтинга и оперантного науче­ния соответствует формированию генератора патологически усиленного возбужде­ния, с которым связано формирование патологической детерминанты и патологиче­ской системы. В дальнейшем происходит развитие вторичных патологиче­ских детерминант, «расширение» и консолидация патологической системы, подавление физиологических систем и анти-систем, что клинически соответствует переходу расстрой­ства на этап развернутой клинической картины. Патологическая система определяет прогрессирующий характер развития расстройства с нарастанием тяжести зависимости и вытеснением физиологических сис­тем, что имеет клиническое отражение в виде «оскудения» личности, сужения круга интере­сов, деформации личности.

11. Разработан клинико-патогенетический подход к терапии игровой зависимости, основанный на принци­пах добровольности, клинической обоснованности терапии, минимальной достаточности, динамичности, комплексно­сти, индивидуализации, этапности, непрерывности и длительности терапии, преемственности помощи, раннего выявления расстройства и раннего начала терапии, отказа от стесняющих мер. Терапия, основанная на принципе комплексности, предусматри­вающем сочетанное применение психофармакотерапии и психотерапии, явля­ется наиболее адекватным методом помощи и обеспечивает качественную ремис­сию у 57,4% больных, по сравнению с психофармакологическим (20,7%) и психотерапевтиче­ским (33,3%) методами, р<0,05. 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Степень прогредиентности игровой зависимости целесооб­разно оценивать и объективизировать с использованием коэффициентов прогреди­ентности:

- К1 прямо пропорционален сумме баллов (баллов), которыми оценивается выражен­ность основных симптомов расстройства, и обратно пропорционален продолжитель­ности игровой деятельности от знакомства с азартной игрой до включения в исследование, в годах (t): К1 = баллов / t;

- К2 рассчитывается как величина, обратная продолжительности инициального пе­риода болезни в годах (): К2= 1/ ;

- К3 рассчитывается как отношение финансовых расходов на игру, в рублях (RUR1) к совокупным доходам пациента за весь период игровой деятельности, в рублях (RUR2): К3 = RUR1 / RUR2.

2. Степень прогредиентности игровой зависимости опреде­ляет тактику лечения больных. При высокопрогредиентном варианте течения расстрой­ства (К1 > 10,1; К2 > 4,1; К3 > 70,1) рекомендуется лечение в условиях стационара, низко- (К1 = 0-3,0; К2 = 0-1,0; К3 = 0-20,0)  и среднепрогредиентные (К1 = 3,1-10,0; К2 =1,1-4,0; К3 = 20,1-70,0) варианты предполагают амбулаторное лечение.

3. С целью индивидуализации терапии и повышения ее эффективности необхо­димо проведение комплексного диагностического обследования, включающего клиниче­ский, психологический, электрофизиологический, биохимиче­ский и нейровизуализационный методы.

Для уточнения характеристик биоэлектрогенеза, выявления пароксизмальной активно­сти и оценки необходимости применения антиконвульсантов целесообразно примене­ние разработанного метода ЭЭГ с условно специфической нагрузкой в виде игры с симулятором слот-машины в течение 5 минут и последующим проведением спек­трального и когерентного анализа, с автоматическим обнаружением феноменов пароксизмальной активности. При выявлении пароксизмальной активности необходимо применение антикон­вульсантов.

4. В лечении больных игровой зависимостью необходимо использовать комплексный метод, предусмат­ривающий применение психофармакотерапии (направленной на коррекцию биологических нарушений) и психотерапии (имеющей целью коррекцию личностных и семейных отношений).

5. Выбор психофармакотерапии осуществляется с учетом полученных при комплекс­ном обследовании результатов. При этом ориентирами выбора препаратов явля­ются следующие клинические и параклинические характеристики:

  • Препараты с нормотимической активностью:

- Лития карбонат: клинически значимые или субклинические аффективные фазы, замет­ный циклоидный радикал в личности.

- Карбамазепин: «пароксизмальность» развития игрового эпизода. Сужение созна­ния в эпизоде. Пароксизмальная активность на ЭЭГ.  Высокий уровень тревоги. Дисфо­ричность, склонность к агрессии. Клинические признаки депрессии. При­знаки «органичности» ЦНС.

- Вальпроат натрия:         «пароксизмальность» развития игрового эпизода. Суже­ние сознания в эпизоде. Пароксизмальная активность на ЭЭГ.

- Ламотриджин: «пароксизмальность» развития игрового эпизода. Сужение созна­ния в эпизоде. Пароксизмальная активность на ЭЭГ. Психологическая непереноси­мость седации. Побочные явления, возникающие при применении других нормотими­ков.

  • Антидепрессанты (СИОЗС, СИОЗСН, кломипрамин): присутствие депрессии в кли­нической картине. Лабораторное обнаружение снижения уровня серотонина.
  • Атипичные нейролептики (рисперидон, кветиапин, амисульприд) в малых дозах: выраженное компульсивное влечение в сочетании с яркими проявлениями психопатиза­ции, агрессией. Инверсия сна.
  • Комплексная патогенетическая терапия по Г.Н. Крыжановскому (сочетанное приме­нение малых доз галоперидола, лития карбоната и феназепама): высокий уровень обсессивного влечения во внеэпизодном периоде.
  • Блокаторы опиоидных рецепторов (налтрексон): А. В качестве «кризисного сред­ства» - при сравнительно нечастом рецидивировании влечения у пациентов с высоким уровнем комплаенса; Б. Перманентно – в случае резистентного, малокурабельного вари­анта.
  • Типичные бензодиазепины (диазепам, феназепам): коротким курсом, капельно, при рецидивирующем типе течения, для прекращения «игрового запоя». Выраженная тревога.
  • Атипичные бензодиазепины (клоназепам): пароксизмальное возникновение ком­пульсивного влечения.
  • Метаболическая терапия (кортексин, актовегин, цераксон), ноотропы, ангиотропы: Признаки резидуально-органического поражения головного мозга.

6. В психотерапии больных игровой зависимостью целесообразно применение модифицированной (па­тент №2339411 от 13.5.08) стратегической семейной терапии Джея Хейли.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Омельченко В.П., Заика В.Г., Рудковский М.В., Матуа С.П., Солдаткин В.А. Дискретный мониторинг биоэлектрической активности мозга методом многомерного шкалирования при ле­чении психоневрологических больных // Материалы IV научной сессии РГМУ. Ростов н/Д., 2004. С.364 – 365.
  2. Бухановский А.О., Солдаткин В.А., Ковалев А.И. «Детский» вариант патологического гемблинга // Материалы конференции с международным участием «Психиат­рические аспекты общемедицинской практики». 26-27 мая 2005 г. СПб., 2005. С.93-94.
  3. Бухановский А.О., Солдаткин В.А. Клинико-патогенетический анализ развития патологиче­ского гемблинга в свете теории патологических интеграций ЦНС // Материалы конференции с международным участием «Психиат­рические аспекты общемедицинской практики». 26-27 мая 2005 г. СПб., 2005. С.94-96.
  4. Солдаткин В.А., Бухановский А.О. Клинико-динамическая модель развития патологиче­ского гемблинга // Материалы конференции с международным участием «Психиат­рические аспекты общемедицинской практики». СПб., 2005. С.223-224.
  5. Солдаткин В.А., Бухановский А.О. Патологический гемблинг: подход к дефиниции // Материалы конференции с международным участием «Психиат­рические аспекты общемедицинской практики». 26-27 мая 2005 г. СПб., 2005. С.224-225.
  6. Бухановский А.О., Ковалев А.И., Солдаткин В.А. Клинико-динамические особенности раз­вития патологического гемблинга в детском возрасте // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии». 2005 г. СПб, 2005. С.131-132.
  7. Бухановский А.О., Солдаткин В.А. Клинико-патогенетический анализ развития патологиче­ского гемблинга в свете теории гиперактивных, детерминантных и системных ме­ханизмов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии». 16-17 июня 2005 г. СПб, 2005. С.132.
  8. Бухановский А.О., Солдаткин В.А., Андреев А.С., Перехов А.Я., Ковалев А.И., Буханов­ская О.А. Патологический гемблинг как вариант болезни зависимого поведения // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии». СПб, 2005. С.133.
  9. Солдаткин В.А., Бухановский А.О. Патологический гемблинг: клинико-динами-ческая мо­дель развития // Материалы Всероссийской научно-практической конф.  «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии». СПб, 2005. С.148.
  10. Солдаткин В.А., Бухановский А.О. Патологический гемблинг: синдромальное типирова­ние и нозологическая принадлежность // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии». СПб, 2005. С.148-149.
  11. Бухановский А.О., Бакуменко И.В., Солдаткин В.А., Агафонов С.К. Патологическая страсть к азартным играм // Информационное письмо МЗиСР Ростовской области. Ростов н/Д., 2005. 11с.
  12. Солдаткин В.А., Бухановский А.О. Патологическое влечение к азартным играм: кли­нико-динамическая модель развития // Материалы XIV съезда психиатров России. М., 2005. С.370-371.
  13. Перехов А.Я., Солдаткин В.А. Комплексная патогенетическая терапия патологического за­висимого игрового поведения // Материалы XIII Российского национального конгресса «Человек и лекар­ство». 3-7 апреля 2006 г. М., С.436.
  14. Бухановский А.О., Солдаткин В.А., Мадорский В.В. Патологическая страсть к азартным играм (гемблинг): медицинское, социальное и судебно-психиатрическое значение // Кримино­логические проблемы управления социальными процессами в современной России. Ученые за­писки ИУБиП. Ростов н/Д., 2006. С.47-50.
  15. Бухановский А.О., Солдаткин В.А. Патологический гемблинг: предиспозиция // Мате­риалы Второй научно-практической конференции психиатров и наркологов ЮФО (с международным и всероссийским участием). Ростов н/Д., 2006. С.89-94.
  16. Бухановский А.О., Солдаткин В.А., Коваленко В.С., Безрукова С.Н. Концепция Г.Н. Кры­жановского – ключ к пониманию патогенеза патологического гемблинга  // Мате­риалы Второй научно-практической конференции психиатров и наркологов ЮФО (с международным и всероссийским участием). Ростов н/Д., 2006. С.94-100.
  17. Васильченко Д.А., Бухановский А.О., Бухановская О.А., Солдаткин В.А. Реактивный им­принтинг и оперантное научение: роль и место в психиатрии // Мате­риалы Второй научно-практической конференции психиатров и наркологов ЮФО (с международным и всероссийским участием). Ростов н/Д., 2006. С.129-133.
  18. Мадорский В.В., Солдаткин В.А. Семейная психотерапия в комплексном лечении боль­ных, страдающих патологической страстью к азартным играм // Мате­риалы Второй научно-практической конференции психиатров и наркологов ЮФО (с международным и всероссийским участием). Ростов н/Д., 2006. С.273-277.
  19. Солдаткин В.А., Бухановский А.О. Патологический гемблинг: клиника // Мате­риалы Второй научно-практической конференции психиатров и наркологов ЮФО (с международным и всероссийским участием). Ростов н/Д., 2006. С.368-374.
  20. Солдаткин В.А. Анализ клинико-динамической модели развития патологического гемб­линга // Мате­риалы Второй научно-практической конференции психиатров и наркологов ЮФО. Ростов н/Д., 2006. С.374-380.
  21. Солдаткин В.А., Бухановский А.О. Связь игровой аддикции и зависимости от психоактив­ных веществ – доказательство существования единой болезни зависимого поведения // Мате­риалы Второй научно-практической конференции психиатров и наркологов ЮФО. Ростов н/Д., 2006. С.381-387.
  22. Солдаткин В.А., Бухановский А.О. Химическая и нехимическая зависимость: больше сходств, чем различий // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения». Красно­дар, 2006. С.412-414.
  23. Мадорский В.В., Солдаткин В.А. Семейная психотерапия в комплексном лечении боль­ных, страдающих патологической страстью к азартным играм // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения». Красно­дар, 2006. С.426-428.
  24. Солдаткин В.А., Бухановский А.О. Патологический гемблинг: подход к дефиниции // Ма­териалы Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психи­чески больных». М., 2006. С.312.
  25. Омельченко В.П., Чиликина С.Н., Солдаткин В.А. ЭЭГ пациентов с зависимостью от азарт­ных игр // Материалы научно-практической конференции психиатров ЮФО «Актуальные проблемы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии». Ростов н/Д., 2006. С.216-217.
  26. Бухановский А.О., Солдаткин В.А. Патологический гемблинг: клиническая картина // Материалы Вто­рого национального конгресса по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье». М., 2006. С.96.
  27. Бухановский А.О., Солдаткин В.А., Коваленко В.С., Безрукова С.Н. Подход к понима­нию патогенеза патологического гемблинга // Материалы международной конференции «Игро­вая зависимость: мифы и реальность». М., 2006. С.23-30. 
  28. Солдаткин В.А., Бухановский А.О. Клиническая картина патологического гемблинга // Ма­териалы международной конференции «Игровая зависимость: мифы и реальность». М., 2006. С.125-131. 
  29. Бухановский А.О., Солдаткин В.А. Подход к классификации патологического гемблинга // Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 100-летию Ставропольской краевой КПБ №1. Ставрополь, 2007. С.233-234.
  30. Мадорский В.В., Солдаткин В.А. Семейная психотерапия в комплексном лечении боль­ных, страдающих патологической страстью к азартным играм // Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 100-летию Ставропольской краевой КПБ №1. Ставрополь, 2007. С.242-245.
  31. Солдаткин В.А. Патологический гемблинг: оценка прогредиентности // Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 100-летию Ставропольской краевой КПБ №1. Ставрополь, 2007. С.248-249.
  32. Солдаткин В.А., Бухановский А.О., Калмыков Е.А. Патологический гемблинг: нейровизуализационные аспекты // Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 100-летию Ставропольской краевой КПБ №1. Ставрополь, 2007. С.249-250.
  33. Омельченко В.П., Солдаткин В.А., Чиликина С.Н. Анализ когерентности ЭЭГ в норме и при патологическом влечении к азартной игре // Вестник новых медицинских технологий. 2007. Т.XIV. №3. С.135-137.
  34. Чиликина С.Н., Омельченко В.П., Солдаткин В.А. Когерентный анализ электроэнцефало­грамм у лиц с патологической зависимостью от азартных игр // Материалы XX международной научной конференции «Математические методы в технике и техноло­гиях». Ярославль, 2007. С.51-52.
  35. Бухановский А.О., Солдаткин В.А. Патологический гемблинг: подход к классификации // Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной пси­хиатрии». М., 2007. С.266-267.
  36. Калмыков Е.А.,  Солдаткин В.А., Бухановский А.О. Нейровизуализационная картина пато­логического гемблинга // Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». М., 2007. С.279-280.
  37. Мадорский В.В., Солдаткин В.А. Семейная психотерапия в комплексном лечении боль­ных, страдающих патологической страстью к азартным играм // Материалы Российской конфе­ренции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». М., 2007. С.292.
  38. Солдаткин В.А. Способ оценки прогредиентности патологического гемблинга // Мате­риалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиат­рии». М., 2007. С.303.
  39. Солдаткин В.А., Бухановский А.О. Подход к классификации патологического гемблинга // Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные про­блемы психиатрии и неврологии». СПб., 2007. С.79-80.
  40. Мадорский В.В., Солдаткин В.А. Семейная психотерапия в комплексном лечении боль­ных, страдающих патологической страстью к азартным играм // Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии и невроло­гии». СПб.,2007. С.89-90.
  41. Солдаткин В.А., Бухановский А.О., Калмыков Е.А. Патологический гемблинг: нейрови­зуализационные аспекты // Материалы Всероссийской научно-практической конфе­ренции «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии». СПб., 2007. С.105.
  42. Солдаткин В.А. Патологический гемблинг: оценка прогредиентности // Материалы Всерос­сийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психи­атрии и неврологии». СПб., 2007. С.105-106.
  43. Bukhanovsky A.O., Bukhanovskaja O.A., Soldatkin V.A. Clinical picture and criminogenicity of nonchemical dependence (Клиническая картина и криминогенность нехимической зависимости) // 38th Annual meeting of American academy of psychiatry and law. 2007. P.80-81.
  44. Бухановский А.О., Солдаткин В.А. Патологический гемблинг: клинико-па-тогенети­ческие аспекты // Российский психиатрический журнал. 2007. №5. С.35-43.
  45. Солдаткин В.А., Бухановский А.О. Патологический гемблинг: клиническая картина // Ре­феративный сборник «Новости науки и техники. Медицина. Психиатрия». 2007. №10. С.14.
  46. Солдаткин В.А. Современное состояние проблемы психофармакотерапии патологиче­ского гемблинга // Материалы юбилейной научно-практической конференции «Про-блемы со­временной клинической и социальной психиатрии и наркологии. История Ростовской психиат­рии». 2007. С.201-204.
  47. Бухановский А.О., Солдаткин В.А. Способ лечения патологического влечения к азартным играм. Патент на изобретение №2330610 // Бюл. Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам  №22 от 10.08.2008. 
  48. Бухановский А.О., Солдаткин В.А., Баранова И.В., Соколовский В.Н., Образцов В.В. Осо­бенности эмоциональной сферы зависимых от азартной игры пациентов // Материалы II международной научной конференции «Актуальные проблемы биологии нанотехнологий и ме­дицины». Ростов н/Д., 2008. С.110-111.
  49. Бухановский А.О., Солдаткин В.А., Калмыков Е.А., Соколовский В.Н., Образцов В.В. Нейровизуализационные особенности головного мозга зависимых от азартной игры паци­ентов // Материалы II международной научной конференции «Актуальные проблемы биологии нанотехнологий и медицины». Ростов н/Д., 2008. С.111-112.
  50. Бухановский А.О., Мадорский В.В., Солдаткин В.А. Интегративная психотерапия в комплексном лечении больных, страдающих патологической страстью к азартным иг­рам // Наркология. 2008. №2. С.40-46.
  51.   Солдаткин В.А. Патологический гемблинг и алкоголизм коморбидные расстрой­ства // Наркология. 2008. №7. С.65-69.
  52. Солдаткин В.А. Концепции происхождения зависимого поведения (на модели патологиче­ского гемблинга) // Психиатрия и психофармакотерапия. 2008. №3. С.4-12. 
  53. Bukhanovsky A.O., Soldatkin V.A. Who is at the risk of becoming a pathological gambling? A neuro-visualization approach to the problem (Группы риска развития игровой зависимости. Нейровизуализационный подход к проблеме) // Abstracts of XIV World congress оf psychiatry. Prague, 2008. P.865.
  54. Бухановский А.О., Солдаткин В.А. Подход к классификации патологического гемб­линга // Психическое здоровье. 2008. №3. С.69-74.
  55. Бухановский А.О., Солдаткин В.А., Баранова И.В., Мавани Д.Ч. Личностные характе­ристики больных патологическим гемблингом // Кубанский научный медицин­ский вестник. 2008. №34. С.97-102.
  56. Бухановский А.О., Солдаткин В.А., Баранова И.В.  Факторы предрасположения к па­тологическому гемблингу // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2008. №10. С.20-25.
  57. Бухановский А.О., Солдаткин В.А., Баранова И.В., Мадорский В.В. Способ лечения зависимости от азартных игр. Патент на изобретение №2339411 // Бюл. Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам №33 от 27.11.2008. 
  58. Бухановский А.О., Солдаткин В.А., Баранова И.В. Интеллект пациентов, страдающих пато­логическим гемблингом // Материалы общероссийской конференции «Реализация подпро­граммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями». М., 2008. С.335.
  59. Солдаткин В.А. Клинический разбор: нервная булимия и компульсивный гемблинг // Неза­висимый психиатрический журнал. 2008. №4. С.36-50.
  60. Солдаткин В.А. Гендерные особенности патологического гемблинга // Наркология. 2009. №2. С.72-76.
  61. Бухановский А.О., Коган Б.М., Солдаткин В.А. Экскреция катехоламинов у лиц с па­тологическим влечением к азартным играм (клинико-биохимическое исследование) // Российский психиатрический журнал. 2009. №2. С.72-75.
  62. Солдаткин В.А. Патологический гемблинг: проблемы криминогенности и виктимности // Ученые записки Института управления, бизнеса и права. 2009. №3. С.57-61.
  63. Бухановский А.О., Солдаткин В.А. Качество жизни больных, страдающих зависимостью от азартных игр // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции с междуна­родным участием «Здоровье населения – основа процветания России». Анапа, 2009. С.37-38.
  64. Солдаткин В.А., Бухановский А.О. Способ выбора тактики лечения патологиче­ского влечения к азартным играм. Патент на изобретение №2358769 // Бюл. Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам №17 от 20.06.2009. 
  65. Солдаткин В.А. Криминогенность, виктимность и суицидогенность при патологиче­ском влечении к азартным играм // Вопросы наркологии. 2009. №3. С.52-59.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.