WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

КУЗИНА

Татьяна Николаевна

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ:

ОСОБЕННОСТИ  АДАПТИВНОГО  ИММУННОГО  ОТВЕТА

ПРИ  ИНФИЦИРОВАНИИ  А и G  СУБТИПАМИ,

ВОЗМОЖНОСТИ  КОРРЕКЦИИ  И  ПРЕВЕНЦИИ

14.00.36 –аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Ростов-на-Дону

2008

Работа выполнена в Государственном  образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант доктор медицинских наук,

  профессор

Сизякина Людмила Петровна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

  профессор,

  академик РАМН

  Караулов  Александр Викторович

  Доктор медицинских наук,

  профессор

  Ковальчук Леонид Васильевич

  Доктор медицинских наук,

  профессор

  Шатохин Юрий Васильевич

Ведущая организация ГНЦ - Институт иммунологии

Защита состоится  «___» ___________ 2008 г. в ____часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.02 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете  (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке  ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «____»_____________ 2008г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Д 208.082.02,

Общая характеристика работы

Одной из важнейших медико-социальных проблем современности, бесспорно,  является ВИЧ-инфекция. Пандемия ВИЧ-инфекции, охватившая практически все страны мира, является одной из наиболее острых проблем, представляющих угрозу здоровью населения  и наносящих значительный экономический ущерб. На фоне уже имеющейся на Юге России большой группы детей, инфицированных парентерально во время нозокомиальной вспышки 1988-1989 г.г., в последние годы  отмечается быстрый рост  числа ВИЧ-инфицированных  среди взрослого населения - как наркоманов, так и социально благополучных людей,  инфицированных  гетеросексуальным путем, что, несомненно, приведет  к увеличению количества детей, зараженных вертикальным путей (Симованян Э.Н., 2004; Покровский В.В., 2006;  De Konig К. et al., 2005). Несмотря на значительные успехи  современных технологий в клинической иммунологии и фармакологии,  гетеросексуальный путь передачи вируса иммунодефицита человека в последние годы занимает лидирующие позиции в структуре заболеваемости ВИЧ-инфекцией  (Караулов А.В.,2002; Манько В.М., Петров Р.В, Хаитов Р.М., 2002, 2005). Патологический процесс при половом пути передачи разворачивается в барьерных тканях и связан с осуществлением эффекторных иммунных реакций. Для иммунного аппарата барьерных  тканей характерен симбиоз лимфоидных клеток барьерных тканей - эпителиальных клеток - с лимфоцитами, прежде всего, с Т-лимфоцитами, локализующимися в межэпителиальных пространствах наружных слоев слизистых оболочек, что имеет аналогию лишь в центральном органе иммунной системы -  тимусе (Ярилин А.А.,2000; Дъяконова В.А., 2002).  Эпителиальные  клетки  слизистых выполняют  барьерную  и  секреторную функции, несут на своей поверхности  рецепторы к  цитокинам -  IFN-γ, IL-4,IL-17,TGF-β. что является предпосылкой для их вовлечения в иммунные процессы  (D.Anderson,2000; Goldmeier D., 2005).

Учитывая вышеизложенное, не вызывает сомнений значимость изучения нарушений местного мукозального иммунитета, и, в частности,  роль секреторных антител.  Повышение микробицидной активности слизистой влагалища женщин при гетеросексуальных контактах с ВИЧ-инфицированными партнерами представляется наиболее перспективным путем защиты от инфицирования женщин репродуктивного возраста, живущих в устойчивом браке с ВИЧ-серопозитивными мужчинами и желающих родить здорового ребенка (Сенаторова Л.В.,2006 Anderson J.R., et al.,2005).

Кроме того, в последние годы появилось немало  работ, указывающих на возможность мутации вируса иммунодефицита человека (Хоффман К., Рокстро Ю., 2005). Вместе с тем  вопросы вариабельности вирусного генома и возможности возникновение резистентности  вируса к антиретровирусной терапии мало изучены.С этой точки зрения весьма интересным представляются проблемы изучения  динамики иммунопатогенеза ВИЧ-инфекции  с позиций сегодняшнего дня – выявление иммунопатологических сдвигов в процессах  активации, пролиферации и апоптоза иммунокомпетентных клеток. Расшифровка тончайших механизмов иммунопатогенеза ВИЧ-инфекции представляется чрезвычайно актуальной  для определения скорости  его прогрессии, выбора адекватной схемы терапии и контроля эффективности лечения, прогнозирования  неуклонно-прогредиентного течения вплоть  до  гибели больного (Л.П.Сизякина и соавт., 2005).

Таким образом, остаются дискуссионными многие проблемы ВИЧ-инфекции: меняются ли параметры адаптивного иммунного ответа у больных в зависимости от времени инфицирования? С какими факторами связано формирование скорости прогрессирования инфекционного процесса? Возможно ли применение иммуномодуляторов  в комплексе антиретровирусной терапии и каковы критерии  для их назначения? Эти и многие другие нерешенные  вопросы и определили цель настоящего исследования

Цель исследования:

Выявление особенностей иммунопатогенетических механизмов  ВИЧ-инфекции, формирующихся при инфицировании различными субтипами (А и G), определение факторов, обуславливающих  формирование различных вариантов скорости прогрессирования заболевания, тяжести его течения  в различные временные периоды инфицирования, а также разработка показаний  и  оценка возможности  и эффективности использования иммуномодуляторов  как в терапевтических, так и в превентивных целях.

Задачи исследования

1.Выявить  девиации процессов активации, дифференцировки, пролиферации,  апоптоза и эффекторных функций иммунокомпетентных клеток у инфицированных различными субтипами (А и G) вируса иммунодефицита человека за 12-летний период наблюдения в динамике развития инфекционного процесса.

  2.Исследовать процессы активационно-индуцированного апоптоза  иммунокомпетентных клеток  как основного иммунопатогенетического механизма Т-клеточного истощения  и ведущего патогенетического синдрома иммуносупрессии  при ВИЧ-инфекции.

3.Выявить характер иммунопатологических сдвигов у инфицированных различными субтипами вируса иммунодефицита человека в зависимости от времени инфицированности, скорости прогрессии ВИЧ-инфекции, присоединения СПИД-ассоциированных заболеваний у детей из нозокомиальных очагов заражения, а также взрослых ВИЧ-инфицированных больных.

4.Изучить ассоциированность антигенов HLA-системы с возможностью инфицирования вирусом иммунодефицита человека субтипом А и субтипом G; определить иммуногенетические признаки  предрасположенности  и устойчивости к инфицированию.

5. Разработать и внедрить в практику здравоохранения способы превенции серонегативных по ВИЧ-инфекции женщин, живущих в устойчивом браке с ВИЧ-серопозитивными мужчинами и желающими родить здорового ребенка.

6. Определить параметры назначения и критерии эффективности  иммуномодуляторов у ВИЧ-инфицированных женщин с сопутствующими неспецифическими воспалительными заболеваниями гениталий.

Научная новизна исследования:

1. Выявлены изменения этапов активации, дифференцировки, пролиферации и эффекторных функций  в формировании адаптивного иммунного ответа у больных,  инфицированных субтипом  А вируса иммунодефицита человека при переходе из стадии ГЛАП в пре-СПИД и СПИД, инфицированных в период 1996-2001 г.г. и в период 2002-2007г.г. а также особенности при быстром или медленном варианте прогрессирования инфекционного процесса.

2. Установлены изменения в формировании адаптивного иммунного ответа у больных, инфицированных субтипом G ВИЧ-1 в разные временные периоды –  1996-2001г.г.  и 2002-2007г.г. с быстрым и медленным вариантом течения ВИЧ-инфекции в стадиях ГЛАП, пре-СПИД, СПИД

3. Верифицированы иммуногенетические признаки  ассоциированности  с ВИЧ-инфекцией и определены наиболее значимые показатели относительного риска  антигенов и фенотипов  HLA-системы человека для прогнозирования скорости и тяжести течения заболевания при инфицировании субтипом А и субтипом  G вируса иммунодефицита человека.

4.Выявлены механизмы повышения фагоцитарной, цитотоксической активности и адгезии у ВИЧ-инфицированных больных при воздействии иммуномодуляторов  и обоснованы  принципы  их назначения в комплексе с  антиретровирусной терапией.

5.  Впервые  изучены механизмы  воздействия  топических микробицидов на мукозальный иммунитет и их резорбтивное воздействие на параметры иммунного статуса и обоснованы  принципы превенции микробицидами серонегативных по ВИЧ-инфекции женщин, живущих в устойчивом браке с ВИЧ-серопозитивными мужчинами.

Практическая значимость

1.Усовершенствованы методы прогноза скорости  прогрессии и тяжести течения заболевания, а также контроля эффективности лечения.

2.Показана эффективность включения  полиоксидония в комплексную антиретровирусную терапию.

3.Разработан способ превенции топическими микробицидами ВИЧ-серонега-тивных женщин, живущих в устойчивом браке с ВИЧ-серопозитивными мужчинами.

4.Определены параметры  назначения иммуномодуляторов у ВИЧ-инфицированных женщин, страдающих неспецифическими воспалительными заболеваниями гениталий в сочетании с сопутствующими  гнойно-септическими осложнениями (абсцессы мягких тканей, бактериальные пневмонии, флебиты и др.)

Полученные результаты могут быть использованы при прогнозировании динамики инфекционного процесса и анализе эффективности антиретровирусной терапии в инфекционных стационарах, лечебных и лечебно-профилактических учреждениях, чтопозволит повысить уровень лечебно-диагностического процесса и качество жизни ВИЧ-инфицированных больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных, инфицированных субтипом G  и  субтипом А с быстрым вариантом течения заболевания, уже на ранних стадиях инфекционного процесса нарушаются  этапы  активации, пролиферации, эффекторных  функций лимфоцитов и процессов  апоптоза. Однако у больных, инфицированных субтипом G, более выражены  процессы нарушения апоптоза, а у больных, инфицированных субтипом А –  этапы дифференцировки  иммунокомпетентных клеток. В динамике инфекционного процесса для иммунного ответа больных, инфицированных субтипом А и субтипом G, характерны дальнейшие нарушения  этапов активации, дифференцировки, эффекторных  и элиминационных функций  иммунокомпетентных клеток, однако, при инфицировании субтипом G в большей  степени выражена  супрессорная активность, более выражено падение ИРИ, большая несостоятельность иммунокомпетентных клеток (ИКК), обладающих противовирусной активностью.

2. Для адаптивного иммунного ответа больных, инфицированных субтипом G и субтипом А  с медленным вариантом прогрессии заболевания, характерны однонаправленные  иммунопатологические сдвиги.  Однако, у больных, инфицированных субтипом G, они  более выраженны – субпопуляционное перераспределение ИКК, верифицируемое увеличением клеток  с супрессорно-цитотоксической активностью, снижение количества клеток  с противовирусной активностью, увеличение количества лимфоцитов,  несущих маркер повышенной готовности к апоптозу,  что свидетельствует о  более выраженных нарушениях этапов  активации  и  дифференцировки  иммунокомпетентных клеток  у больных, инфицированных субтипом G.

3.У больных, инфицированных в период 1996-2001г.г. субтипом G ВИЧ с быстрым вариантом течения инфекционного процесса, критериями быстрого прогрессирования являются повышенная уже на ранних стадиях инфекционного процесса  готовность к апоптозу, нарушение этапов пролиферации и эффекторных функций иммунокомпетентных клеток.

Для адаптивного иммунного ответа больных, инфицированных в период 2002-2007 г.г. субтипом G ВИЧ  с быстрым вариантом  прогрессирования характерно уже в стадии  ГЛАП  нарушение этапов  активации, пролиферации и дифференцировки иммунокомпетентных клеток. При прогрессировании процесса и переходе в стадию пре-СПИД и СПИД присоединяется нарушение эффекторных функций и увеличивается готовность  к апоптозу.

4.Ведущим  в формировании адаптивного иммунного ответа больных, инфицированных в период 1996-2001г.г. субтипом G с медленным  вариантом  прогрессирования является на ранних этапах заболевания нарушение процессов  дифференцировки и пролиферации иммунокомпетентных клеток и только на более поздних стадиях – нарушение процессов апоптоза  и эффекторных функций.

У больных, инфицированных в  2002-2007 г.г.с медленным вариантом прогрессии, также выявлено нарушение процессов дифференцировки и пролиферации, однако менее выраженное в стадии ГЛАП.  На поздних стадиях инфекционного процесса констатированы нарушения этапов активации,  апоптоза эффекторных  и элиминационных функций иммунокомпетентных клеток.

5. Для иммунного статуса больных,  инфицированных  субтипом А в период 1996-2001 г.г. с быстрым вариантом прогрессии  характерно уже в стадии ГЛАП  нарушение этапов дифференцировки, пролиферации и апоптоза. В динамике инфекционного заболевания на более поздних стадиях присоединяются нарушения процессов активации и  эффекторных  функций.

Для инфицированных в поздние сроки – 2002-2007г.г. иммунопатологические сдвиги  свидетельствуют о нарушении процессов активации, дифференцировки и  пролиферации уже в стадии ГЛАП. Повышенная готовность иммунокомпетентных клеток к апоптозу менее выражена, чем у больных, инфицированных в период 1996-2001. В стадиях пре-СПИД и СПИД выявлены  нарушения эффекторных функций иммунокомпетентных клеток.

6. Параметры иммунного статуса больных,  инфицированных  субтипом А в период 1996-2001 г.г. с медленным вариантом течения  характеризуются нарушением процессов активации и дифференцировки иммунокомпетентных клеток. На стадии СПИД регистрируются нарушение пролиферативной активности и эффекторных функций иммунокомпетентных клеток.

7. У больных, инфицированных  субтипом А в период 2002-2007 г.г. с медленным вариантом прогрессии в стадии ГЛАП выявлены нарушения этапов активации и дифференцировки,  выраженные менее значимо, чем  у больных с быстрым вариантом прогрессии.  В  динамике развития заболевания на более поздних этапах инфекционного процесса  выявляются усиление деструкции процессов дифференцировки и эффекторных функций.

8.Повышенная частота встречаемости антигенов HLAВ41, фенотипов В7В41,В12В41,  В13В41, гаплотипов  А2В41, А3В41, А9В41, А10В41, . у больных, инфицированных субтипом А вируса иммунодефицита человека,  свидетельствует о наличии иммуногенетических специфичностей HLA-системы и ассоциированности с ВИЧ-инфекцией. Прогнозировать возможность существования  ассоциированности  ВИЧ-инфекции, субтип G, с  иммуногенетическими специфичностями HLA-системы  позволяют особенно высокие  критерии относительного риска фенотипов HLA-системы: В13В21, В16В40, DR3DR7; гаплотипов: А9В41,А11В8, А28В8. Выявленные характеристики HLA-фенотипа указывают  на наиболее высокий риск развития заболевания и могут быть использованы в качестве дополнительных критериев, определяющих  скорость прогрессии инфекционного процесса и прогноз заболевания.

9.Превенция топическими микробицидами ВИЧ-серонегативных женщин из дискордантных супружеских пар приводит к активации параметров мукозального иммунитета слизистой влагалища – резидентных макрофагов, экспрессирующих Fc- и C3b-рецепторы,  усилению кислородзависимого метаболизма и увеличению адаптационных ресурсов, усилению синтеза секреторного IgA,  снижению микробной обсемененности  влагалища.

10.Топические микробициды при превентивном использовании у ВИЧ-серонегативных женщин при местном применении обладают также резорбтивным  иммунотропным эффектом, приводящим к  повышению метаболической активности моноцитов крови  и экспрессии рецепторов  FcR и C3bR; нормализации содержания и устранение дисбаланса иммунорегуляторных субпопуляций лимфоцитов,  повышению количества клеток, экспрессирующих маркеры ранней и поздней активации, а также количества CD16+- и  CD56+-лимфоцитов,  оптимизации экспрессии рецепторов CD119+, CD124+ и  CD120+, нормализации содержания сывороточных иммуноглобулинов и восстановление адаптационных резервов нейтрофилов.

11.Применение иммуномодуляторов в виде вагинальных суппозиториев у ВИЧ-инфицированных женщин, страдающих неспецифическими воспалительными заболеваниями гениталий,  приводит к снижению микробной обсемененности влагалища, исчезновению признаков кольпита и цервицита, снижению  провирусной нагрузки резидентных макрофагов слизистой влагалища и вирусной нагрузки  вагинального секрета,  усилению экспрессии  FcR и C3bR на мембране резидентных макрофагов,  повышению кислородзависимого метаболизма,  усилению синтеза секреторного IgA.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на III-й  научной сессии Ростовского государственного медицинского университета  (Ростов-на-Дону, 2000);  Y дни иммунологии  в Санкт-Петербурге, (2000); XIII интернациональной конференции по ВИЧ-инфекции (Дурбан, 2000); XII Конгрессе «AIDS» (Barselona, 2002);  Y  конгрессе Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (Москва, 2002);  IХ  и  Х Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2002 и 2003); научно-практической  конференции Юга России «Актуальные проблемы клинической иммунологии, аллергологии и иммунореабилитологии» (Пятигорск, 2002); международной конференции «Microbicides-2002» (Антверпен, 2002); научно-практической конференции «Иммуномодуляторы. Современные аспекты применения в практической медицине» (Санкт-Петербург, 2003); Y съезде иммунологов и аллергологов СНГ  (Санкт-Петербург, 2003); 1-ой Всероссийской конференции по иммунотерапии  (Сочи-Дагомыс, 2003);  научно-практической  конференции  «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии» (Ростов-на-Дону, 2004); II научно-практической конференции  Южного Федерального округа «Актуальные проблемы клинической иммунологии, аллергологии» (Пятигорск, 2004); международной конференции «Microbicides- 2004» (London, UK, 2004); VIII конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2006); V Всемирном  конгрессе по иммунопатологии и аллергии  (Москва, 2007); национальной конференции «Аллергология и иммунология – междисциплинарные проблемы»  (Москва, 2008); V Объединенном иммунологическом  форуме (Санкт-Петербург, 2008).

Внедрение результатов:

Материалы диссертации включены в лекции и семинарские занятия на кафедре клинической иммунологии и аллергологии ФПК и ППС, а также  в практическую деятельность НУПК «Клиническая иммунология» ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета;  используются  в работе городской иммунологической лаборатории (для исследования на ВИЧ-инфекцию) и в лечебном процессе  в Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями по Ростовской области  и I инфекционном отделении  БСМП-1 г. Ростова-на-Дону.

Объем  и  структура  диссертации:

310 страниц машинописного текста,  98 таблиц,  114 рисунков. Состоит из введения, главы с описанием материалов и методов исследования, 4-х  глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 386  источников, в том числе 120  на русском и  266 на иностранных языках. Диссертационная работа выполнена в рамках  комплексно-целевой  научной программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями», раздел «Анти-ВИЧ/СПИД».

Материалы и методы исследования

Клинико-иммунологическое обследование было проведено у 1069  пациентов в возрасте от 8 до 55 лет. Больные находились на стационарном лечении в 1-м инфекционном отделении МЛПУЗ «Городская больница №1 им. Н.А.Семашко» г. Ростова-на-Дону и на амбулаторном наблюдении в Ростовском областном центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями по Ростовской области  и на кафедре клинической иммунологии и аллергологии ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.

Под наблюдением находились 1069 пациентов, из них 1051 ВИЧ-инфицированный пациент и 18 ВИЧ-серонегативных женщин из дискордантных супружеских пар (рис. 1)

Распределение пациентов по группам наблюдения:

855 больных за период наблюдения 1996-2007 г.г., в возрасте 19-55 лет

475 больных

период наблюдения 1996-2001 г.г.

380 больных

период наблюдения 2002-2007 г.г.

70 детей  из нозокомиального очага в возрасте 8-15 лет

(наблюдение за период 1996-2007 г.г.)

108 ВИЧ-инфицированных больных, в возрасте 18-49лет из них:

60 больных

получивших вместе со стандартной

терапией полиоксидоний

48 больных

получивших стандартную терапию

без иммуномодуляторов

36 пациентов (средний возраст 34,5±1,9 г.)

из 18 дискордантных по ВИЧ-инфекции супружеских пар

Рис. 1. Распределение пациентов по группам.

Учитывая, что антиретровирусная терапия, особенно при нарушении режима приема препаратов зачастую приводит формированию процессов мутации и селекции устойчивых к антиретровирусным препаратам клонов вирусов, приводящих к отбору и селекции штаммов вируса иммунодефицита человека, усиливающих цитопатогенное воздействие вируса и являющихся более конкурентноспособными для противостояния  контролю со стороны иммунной системы больного (Parkin N.T.,2003), логично предположить  особенности адаптивного иммунного  ответа при инфицировании  пациентов в последние годы.  В связи с этим проанализированы данные 855 больных ВИЧ-инфекцией за период наблюдения 1996-2007 годы. Больные были рандомизированно  разделены на две группы (табл. 1):

Таблица 1.

Распределение больных в  группе наблюдения в зависимости

от сроков инфицирования субтипом А и G:

Период наблюдения

1996-2001г.г.-

475 больных

Период наблюдения

2002-2007г.г.

380  больных

1А -  больные, инфицированные

субтипом G

1Б  - больные,

инфицированные

субтипом А

2 А -  больные, инфицированные

субтипом G

2 Б  - больные,

инфицированные

субтипом А

320 чел.

155 чел.

192 чел

188 чел.

ВСЕГО 855 чел.

В I-ю группу включены данные обследования 475 больных ВИЧ-инфекцией за период наблюдения 1996-2001 г.г.;  во 2-ой группе  анализируются данные иммунологического обследования 380 больных за период наблюдения 2002-2007 гг. Динамическое наблюдение за пациентами в течение  12 лет  позволило выделить группы с относительно быстрым и медленным  прогрессированием заболевания. Кроме того, в зависимости от инфицированности тем или иным субтипом ВИЧ,  а также в зависимости от быстрого или медленного варианта прогрессирования заболевания  и стадии процесса, больные каждой группы были  распределены на следующие подгруппы (табл.2).

Таблица 2

Распределение больных  в 1-й группе в соответствии  со стадией  ВИЧ-инфекции и скоростью  прогрессии

1-я группа больных (1996-2001 г.г.)

Подгруппа 1А (субтип G)

Подгруппа 1Б (субтип А)

Быстрый вариант прогрессии

Медленный вариант прогрессии

Быстрый вариант прогрессии

Медленный вариант прогрессии

ГЛАП

Пре-

СПИД

СПИД

ГЛАП

Пре-

СПИД

СПИД

ГЛАП

Пре-

СПИД

СПИД

ГЛАП

Пре-

СПИД

СПИД

30

96

22

48

92

32

28

32

22

20

35

18

320  больных

155 больных

ВСЕГО 475 больных

Также в соответствии со стадией заболевания и в зависимости от быстрого или медленного варианта течения ВИЧ-инфекции были разделены больные 2-й группы (табл.3).

Таблица 3

2-я группа больных (2002-2007 г.г.)

Подгруппа 2А (субтип G)

Подгруппа 2Б (субтип А)

Быстрый вариант прогрессии

Медленный вариант прогрессии

Быстрый вариант прогрессии

Медленный вариант прогрессии

ГЛАП

Пре-

СПИД

СПИД

ГЛАП

Пре-

СПИД

СПИД

ГЛАП

Пре-

СПИД

СПИД

ГЛАП

Пре-

СПИД

СПИД

31

53

22

21

41

24

23

48

21

24

42

30

192  больных

188 больных

ВСЕГО 380 больных

Иммунологические исследования проведены на базе НУПК «Клиническая иммунология» РостГМУ. Диагноз ВИЧ-инфекции по классификации CDС был поставлен на основании обнаружения в сыворотке обследуемых лиц  антител к ВИЧ-1  методом непрямого ИФА с помощью  тест-систем  производства ЗАО «Вектор-Бест» (г.Кольцово),  «Рекомбинант-ВИЧ»  (НИИЭМ им. Пастера,  г. Санкт-Петербург). Учет результатов проводился на мультискане Labsystem. Дальнейшее подтверждение проводилось  в иммуноблоте  («Du Pont») с определением антител  к белкам, кодируемым генами env-gp160, 110/120, 41,  gag-p55, 40, 24/25, 18,  pol-р68, 52, 34.  Диагностика оппортунистических инфекций  основывалась на клинической картине и достоверных  лабораторных критериях, предложенных Российским научно-методическим центром по профилактике и борьбе со СПИД  (Ермак Т.Н., 1993; Покровский В.В.,2002).

Оценку иммунного статуса проводили  согласно методическим рекомендациям  А.Н.Чередеева и Л.В.Ковальчука (1984). Количество CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, CD25+, HLA DR+-, CD56+,  CD95+ CD11b+ лимфоцитов определяли методом  проточной цитофлюориметрии на цитофлюориметре Coulter  EPICS-XL  (Coulter, USA) в прямом иммунофлюорисцентном тесте с использованием моноклональных антител (АО «Сорбент», Москва). Количественное содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле  (Manchini et al., 1965). Интенсивность кислородзависимого метаболизма определяли в НСТ-тесте  по Пинегину Б.В. и соавт., (1989). Количество ЦИК определяли  методом преципитации сыворотки в ПЭГ (Haskova et alt.,1978) в модификации Гриневич Ю.А. и Алфёрова А.И. (1981). Определение  количества нейтрофилов, экспрессирующих  FcR  и C3bR,  проводилось  по методике Михеенко Т.В. и  соавт., (1990). Определение провирусной нагрузки мононуклеаров периферической крови  ВИЧ-1  проводили по методу Mullis (1995). ДНК выделяли из мононуклеаров периферической крови человека с помощью набора реагентов DIAtomTM DNA Prep, “Biokom”(Россия). Вирусную нагрузку определяли  методом количественной обратнотранскриптазной ПЦР с помощью  тест-систем «HIV-monitor COBAS Hoffman Roche, v.1.5 (2001г.). Для определения степени готовности лимфоцитов к апоптозу использовали моноклональные антитела к специфическому рецептору апоптоза CD95, предоставленные фирмой МП «Сорбент» ГНЦ-Института иммунологии по методу  Филатова А.В. (1990)с учетом количества CD3CD95+,  CD4CD95+, CD8CD95+ на проточном цитофлюориметре методом мульпараметрической двухцветной цитофлюориметрии. Анализ содержания ядерной ДНК в лимфоцитах проводили с помощью методики  Nicoletti et al.(1991). Функциональную активность Т-лимфоцитов в РБТЛ  с ФГА определяли по общепринятой методике Strong et alt. (1973),  Woody et alt. (1975). Фенотипирование по антигенам HLA-системы проводили в стандартном микролимфоцитотоксическом тесте с использованием  методологии  Terasaki P. (1968), с применением 112 типирующих сывороток, идентифицирующих 23 антигена HLA сублокуса А, 29 антигенов HLA сублокуса В, составляющих панели антисывороток производства  АО «Гисанс» (Общероссийский центр в НИИ гематологии и переливания крови), г. Санкт-Петербург. Определение HLA-DR – фенотипа проводили в пролонгированном лимфоцитотоксическом тесте  (модификация Van Rood,1977;  Singal, 1977).  Проведение полимеразной цепной реакции для выявления аллеля CCR5del32  проводили с использованием коммерческого набора “ВЕКТО - CKR 5 - ампли –100”.

Математическую обработку данных проводили на ПК Microsoft Windows  ХР professional в программе Microsoft Excel и Statistica 6.0. При анализе полученных результатов определяли средние величины, среднее абсолютных значений отклонений от средне арифметических, достоверность различий оценивали с помощью критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при значении  р 0,05.

Основные результаты исследования

При анализе параметров иммунной системы у больных, инфицированных субтипом G и субтипом А  с разной скоростью прогрессии инфекционного процесса выявлены некоторые различия в  формировании адаптивного иммунного ответа.

1. Сопоставительный анализ параметров иммунного статуса больных, инфицированных субтипами G и А при быстром варианте прогрессии ВИЧ-инфекции

При сопоставительном анализе параметров иммунного статуса больных, инфицированных субтипом G с быстрым вариантом прогрессии (подгруппа 1А) и больных, инфицированных субтипом А с быстрым вариантом  прогрессии  (подгруппа 1Б) в стадии ГЛАП выявлено:

  У больных подгруппы 1А наиболее значимым  является повышение количества CD95+-(9,55±1,5%, 0,3±0,02·109), по сравнению с подгруппой 1Б (7,5±1,0%, 0,03±0,005·109  соответственно), что свидетельствует о повышенной готовности ИКК к апоптозу у больных подгруппы 1А. Свидетельством нарушения этапов  дифференцировки  у больных обеих подгрупп являются процессы субпопуляционного перераспределения  (достоверно значимое снижение количества CD4+- 42,2±2,9%, 0,48±0,07·109 и  40,5±2,5%,0,45±0,09·109соответственно; CD16+-8,86±1,65%, 0,12±0,008·109 и  8,0±1,67%,  0,08±0,004·109  соответственно, более выраженное в абсолютных значениях в подгруппе 1Б, повышение CD8+-(31,3±3,9%, 0,8±0,19·109 и  35,25±2,13%, 0,5±0,05·109 соответственно,  более выраженное в абсолютных значениях в подгруппе 1Б),  приводящие  к инверсии ИРИ  в обеих подгруппах (1,3±0,09 и 1,15±0,02 соответственно). Снижение ИС в РБТЛ с ФГА (38,0±2,33 и 40,03±3,02 соответственно) верифицирует нарушение  этапов пролиферации в динамике иммунного ответа у больных обеих подгрупп. О  нарушении эффекторных и  элиминационных функций свидетельствуют активация синтеза иммуноглобулинов у больных подгруппы 1А  - IgA (2,02±0,17 г/л), IgМ (1,69±0,05г/л); и в подгруппе 1Б IgG – (12,5±1,4 г/л). Количество ЦИК достоверно увеличено в обеих подгруппах (167,3±28,4 у.е и 143,3±12,3у.е.) 

Таким образом, у больных, инфицированных субтипом G  и  субтипом А с быстрым вариантом течения заболевания, уже  в стадии ГЛАП выявлено нарушение этапов  активации, пролиферации, эффекторных  функций  и процессов  апоптоза. Однако у больных, инфицированных субтипом G, более выражены  процессы готовности  к апоптозу, а у больных, инфицированных субтипом А –этапы дифференцировки  иммунокомпетентных клеток.

При переходе в стадию пре-СПИД в подгруппе 1Б выявлено снижение количества CD3+-лимфоцитов по сравнению с подгруппой 1А (48,5±5,08%, 0,53±0,1·109 и 49,6±5,6%, 0,6±0,12·109 соответственно); существенное перераспределение субпопуляционного состава Т-клеточного звена иммунной системы, свидетельствующее о нарушении этапов дифференцировки  (достоверное снижение CD4+- в обеих подгруппах: 30,03±1,1%, 0,35±0,04·109  и  32,1±2,1%,  0,31±0,02·109 соответственно; увеличение количества CD8+- (39,7±3,9%, 0,49±0,15·109 и 35,3±3,81%, 0,49±0,08 ·109соответственно), следствием чего  явилось значительное снижение ИРИ (0,76±0,03 и  0,91±0,03 соответственно), более выраженное в подгруппе 1А. Кроме того, количество CD95+- лимфоцитов достоверно повышено в подгруппе 1А (5,7±0,5%, 0,4±0,005·109). Нарушение этапа активации иммунокомпетентных клеток верифицируется  тенденцией  к снижению количества  лимфоцитов с фенотипом HLA DR+ в обеих подгруппах (10,5±1,22%, 0,11±0,01·109 и  12,56±2,4%, 0,06±0,008·109 соответственно).  Выявленное снижение индекса стимуляции  в РБТЛ с ФГА (31,3±2,02  и  32,0±2,84 соответственно) свидетельствует о нарушении этапов пролиферации.  Поликлональная активация иммуноглобулинов IgA (2,2±0,1 г/л и 2,16±0,17 г/л соответственно) и  IgМ (1,33±0,05г/л и 1,36±0,09 г/л), увеличение количества ЦИК  (188,05±20,3у.е. и 155,2±18,8у.е.). в обеих подгруппах верифицируют нарушение эффекторных и элиминационных функций.

Описанные процессы  свидетельствуют  об однонаправленном нарушении  формирования адаптивного иммунного ответа в стадию пре-СПИД у больных, инфицированных субтипами  G и А. Однако, в стадии пре-СПИД, как и в стадии ГЛАП, у больных, инфицированных субтипом G, превалируют процессы повышенной готовности к апоптозу, а также нарушения  этапов активации, дифференцировки, эффекторных  и элиминационных функций  иммунокомпетентных клеток в обеих группах.

В стадии СПИД также не  отмечается существенных различий в формировании адаптивного иммунного ответа у больных, инфицированных субтипом G и субтипом А: продолжается снижение количества CD3+- в обеих подгруппах (44,5±5,5%, 0,61±0,16 и 42,6±5,16%, 0,62±0,13·109), CD4+- (14,02±2,0%, 0,24±0,04·109 и 13,8±1,05%, 0,16±0,01·109); повышение CD8+-лимфоцитов, более выраженное в подгруппе 1А (48,02±3,0% и 37,5±3,5% соответственно),  следствием чего является неуклонное падение ИРИ в обеих подгруппах (0,29±0,02 и 0,39±0,04 соответственно), более выраженное в подгруппе 1А. Кроме того,  необходимо отметить значительное снижение количества CD16+-  в подгруппе 1А (4,5±0,95%, 0,09 ±0,02·109) и увеличение - в подгруппе 1Б(17,9±2,9%, 0,19±0,07·109).

Количество CD20+- в подгруппе 1А (3,5±1,5%, 0,06±0,01·109) снижено по сравнению с подгруппой 1Б (6,4±1,15%, 0,12±0,06·109),  количество CD95+-лимфоцитов увеличено в подгруппе 1А  по сравнению с подгруппой 1Б (8,9±1,7% и  6,9 ±1,3% соответственно),  что свидетельствует  о нарушении процессов дифференцировки  ИКК. Отмечается  также снижение индекса стимуляции в РБТЛ с  ФГА в обеих подгруппах (21,0±2,9и18,0±1,44), что характеризует нарушение этапа пролиферации в динамике иммунного ответа. Отмечается также  поликлональная активация синтеза IgА в обеих подгруппах (2,4±0,2 г/л и 2,24±0,19 г/л соответственно), IgМ (1,35±0,07 г/л и 1,43±0,09 г/л), Ig G (13,3±1,2 г/л и 13,45±1,57 г/л), а  также ЦИК (161,8 ±22,9у.е и 175,8 ±13,9 у.е.),  свидетельствующее о нарушении  эффекторных и элиминационных функций иммунокомпетентных клеток.

Таким образом, у больных, инфицированных субтипом G  и  субтипом А с быстрым вариантом течения заболевания, уже в стадии ГЛАП выявлено нарушение этапов  активации, пролиферации, эффекторных  функций  и процессов  апоптоза. Однако у больных, инфицированных субтипом G, более выражены  процессы нарушения апоптоза, а у больных, инфицированных субтипом А –  этапы дифференцировки  иммунокомпетентных клеток. В стадию пре-СПИД в обеих подгруппах выявлены дальнейшие  нарушения  этапов активации, дифференцировки, эффекторных  и элиминационных функций  ИКК.  В стадии СПИД иммунопатологические нарушения более выражены у больных, инфицированных  субтипом G: в этой подгруппе более выражены нарушения этапов дифференцировки, верифицируемое субпопуляционным нарушением в динамике формирования иммунного ответа, более выраженным падением ИРИ; большей интенсивностью процессов апоптоза; а также выявлены нарушения в обеих подгруппах этапов пролиферации и эффекторных функций иммунокомпетентных клеток.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод о том, что в стадии СПИД при инфицировании субтипом G в динамике формирования иммунного ответа в  большей  степени выражена  супрессорная активность, более выражено падение ИРИ, большая несостоятельность клеток, обладающих противовирусной активностью.

2. Сопоставительный анализ параметров иммунного статуса больных, инфицированных субтипами G и А при медленном варианте течения ВИЧ-инфекции.

У больных, инфицированных субтипами  G и А, с медленным вариантом  течения заболевания, в стадии ГЛАП у больных обеих подгрупп выявлено субпопуляционное перераспределении  Т-клеточного звена иммунной системы: снижение  количества CD4+-(43,0±3,0%, 0,5±0,02·109 и 41,9±5,97%, 0,7±0,16·109 соответственно);  увеличение  количества CD8+-(30,5±3,5%, 0,46±0,08·109 и  33,4±3,2%, 0,47±0,09·109соответственно); так же нет существенной разницы в показателе ИРИ - выявлено его снижение  в обеих подгруппах (1,4±0,3 и 1,28±0,03 соответственно), что свидетельствует о нарушении  этапов дифференцировки  иммунокомпетентных клеток. Снижение индекса стимуляции в РБТЛ с ФГА (37,5±2,1 и 39,5±2,9), выраженное у больных обеих подгрупп,  свидетельствует о нарушении процессов пролиферации. Кроме того, у больных, инфицированных субтипом А, выявлена большая сохранность  цитотоксических лимфоцитов по сравнению с больными, инфицированными субтипом G,  (CD16+- 12,0±1,6%,0,18±0,04 ·109 и 8,01±1,0%, 0,12±0,02·109 соответственно) и  количества лимфоцитов,  несущих активационные маркеры HLA DR+ (17±1,4%, 0,13±0,007 ·109 и 13,4±1,3%, 0,08±0,01 ·109 соответственно).  Количество CD95+- в обеих подгруппах одинаково (4,48±1,0%, 0,2±0,003·109 и 4,0±1,25%,0,05·109соответственно). О более выраженных  нарушениях эффекторных  функций в динамике иммунного ответа у больных, инфицированных субтипом А по сравнению с больными, инфицированными субтипом G, свидетельствует содержание  IgA (2,4±0,16 г/л и 1,78±0,17 г/л); количество  ЦИК увеличено  в обеих подгруппах одинаково (142±22,4у.е. и 146 ±19,9у.е.соответственно).

Таким образом, в стадии ГЛАП у больных обеих групп выявлены нарушения этапов  дифференцировки, пролиферации  и готовности к апоптозу  иммунокомпетентных клеток. У больных, инфицированных субтипом G, иммунопатологические сдвиги в  динамике иммунного ответа выражены более значительно в связи  с нарушением, кроме того, также  этапов активации и эффекторных функций иммунокомпетентных клеток

В стадии пре-СПИД в обеих подгруппах отмечаются однонаправленные иммунопатологические сдвиги:  снижение количества CD3+-(48,5±5,5%, 0,74±0,17·109 и  47,6±5,07%, 0,7±0,15·109 соответственно), CD4+-(35,3±3,5%, 0,32±0,09·109  и 37,4±2,3%, 0,36±0,07 ·109соответственно). Количество  CD8+- у больных обеих подгрупп увеличено - (33,0±2,02% и  35±3,4% соответственно). Следствием  подобного субпопуляционного перераспределения явилось достоверное снижение ИРИ  в обеих подгруппах (1,06±0,18 и 1,03±0,03 соответственно). У больных, инфицированных субтипом G, повышено  по сравнению с группой больных, инфицированных субтипом А, количество CD16+- (16,02±1,0%, 0,2±0,11·109 и 10,3±1,0 и 0,14±0,001·109соответственно). Количество CD95+лимфоцитов достоверно повышено в обеих группах (5,3±1,3%, 0,3±0,04·109и  4,7±1,2%, 0,2±0,002·109). Нарушение пролиферативной активности лимфоцитов в обеих подгруппах  верифицируется  снижением индекса стимуляции в РБТЛ с ФГА (37,5±2,1  и  34,7±2,03 соответственно). Однонаправленное распределение повышения уровней иммуноглобулинов IgА (1,78±0,17 г/л и 1,99±0,26 г/л соответственно), IgМ (1,26±0,06 г/л и 1,33±0,08г/л), IgG (12,2±1,8 г/л и 12,3±1,88· г/л соответственно) и количества ЦИК (143,07±22,4 у.е. и  168,6±18,6 у.е. соответственно),что верифицирует  нарушение эффекторных функций ИКК в динамике иммунного ответа у больных обеих подгрупп.

Иммунопатологические сдвиги  в формировании адаптивного иммунного ответа у больных обеих групп свидетельствуют о нарушении этапов дифференцировки, пролиферации и апоптоза иммунокомпетентных клеток. Кроме того, у больных, инфицированных субтипом G , в стадию пре-СПИД выявлено снижение, по сравнению с подгруппой больных, инфицированных субтипом А,  количества лимфоцитов  с  фенотипом  HLA DR (5,0 ±1,4%, 0,03±0,003·109 и 11,08±1,08%, 0,05±0,007·109соответственно), свидетельствующее о нарушении этапа активации ИКК в динамике иммунного ответа у больных этой подгруппы, а  также о  более выраженной активации лимфоцитов, участвующих в формировании противовирусного иммунитета.

В стадии СПИД выявлено, что количество  CD4+- имеет однонаправленное распределение  и  продолжает неуклонно снижаться - (17,4±3,2%, 0,26±0,04·109 и 20,6±2,23%, 0,31±0,03·109соответственно), а количество CD8+-(49±3,02%, 1,1±0,15·109 и 37,4±3,15%, 0,59±0,09·109 соответственно) -  увеличиваться, но более выражено  - у больных, инфицированных субтипом G. Выявленные субпопуляционные  перераспределения повлекли за собой  значительное снижение ИРИ  в обеих подгруппах (0,35±0,17 и 0,55±0,03 соответственно),  более выраженное  у больных, инфицированными субтипом G. Кроме того, отличительной чертой у больных, инфицированных субтипом G, по сравнению с подгруппой больных, инфицированных субтипом А,  является  снижение количества CD16+-(4,5±1,0%, 0,09±0,02·109 и 12,0±1,6 и 0,18±0,04·109 соответственно) и количества CD20+-лимфоцитов (3,5±1,5%, 0,06±0,01·109 и 7,25±1,04%, 0,11±0,009 ·109 соответственно).  В обеих  подгруппах увеличена  готовность  ИКК к апоптозу  (CD95+- (4,9±1,3%, 0,2±0,003 ·109 и 4,0±1,25%, 0,2±0,003·109 соответственно). Отмеченные иммунопатологические сдвиги характеризуют нарушение этапов дифференцировки и процессов  апоптоза.  Не  выявлено существенных различий в параметрах ИС в РБТЛ с ФГА - в обеих подгруппах регистрируется значительное снижение (24,8±2,18 и 26,1±2,7), свидетельствующее о дальнейшем нарушении процессов пролиферации. Кроме того, у больных обеих подгрупп отмечается однонаправленные иммунопатологические сдвиги в гуморальном звене - поликлональная активация  всех трех классов иммуноглобулинов:  IgА (2,16±0,13 г/л и 2,44 г/л±0,16г/л соответственно),  Ig М (1,43±0,14 г/л и 1,6±0,18 г/л), IgG (13±1,9 г/л и 13,7±1,64 г/л соответственно) и ЦИК (146,1±20,5 у.е. и 256,5±21 у.е.), что свидетельствует также о нарушении эффекторных и элиминационных  функций ИКК.

Таким образом,  можно сделать вывод о том, что  у больных, инфицированных субтипом G и субтипом А отмечаются однонаправленные  иммунопатологические сдвиги, характеризующие нарушение этапов  дифференцировки, пролиферации, апоптоза и эффекторных функций.  Однако, у больных, инфицированных субтипом G, отмечаются  более выраженные иммунопатологические процессы – субпопуляционное перераспределение, верифицируемое увеличением клеток  с супрессорно-цитотоксической активностью, снижением количества клеток  с противовирусной активностью, увеличением количества лимфоцитов, несущих маркер повышенной готовности к апоптозу, что свидетельствует о  более выраженных нарушениях этапов  активации  и  дифференцировки  иммунокомпетентных клеток  у больных этой подгруппы.

3. Особенности формирования адаптивного иммунного ответа при инфицировании  субтипами А и G  ВИЧ-1  в различные годы и в зависимости

от скорости  прогрессии заболевания

3.1. Анализ показателей иммунного статуса  больных подгруппы 1А (период наблюдения 1996-2001г.г.) и подгруппы 2 А (период наблюдения 2002-2007г.г.), инфицированных субтипом G, с быстро прогрессирующим вариантом течения заболевания

Анализ параметров иммунного статуса ВИЧ-инфицированных субтипом G  больных с быстрым вариантом прогрессии, указывает на существенные различия  в иммунном ответе у больных, инфицированных в различные периоды времени.

В  стадии ГЛАП  при  изучении  субпопуляционного распределения  лимфоцитов отмечается снижение уровня CD4+-лимфоцитов  в обеих исследуемых подгруппах (42,2±2,9%, 0,48±0,07·109 и 44,5±2,8%, 0,53±0,03·109 соответственно). Количество CD8+- повышено в обеих исследуемых подгруппах (31,3±3,9%, 0,8±0,19·109 и 37,8±3,5%, 0,98±0,2·109 соответственно), однако в большей степени -  у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г., что повлекло  за собой  инверсию ИРИ– выявлено снижение (1,35±0,09 и 1,17±0,08 соответственно); более выраженное у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г.. В обеих подгруппах  регистрируется снижение количества лимфоцитов, несущих маркер HLA DR+- (12,7±1,04%, 0,06±0,008·109  и 10,0±1,1%, 0,16 г/л0,03±0,001·109 соответственно). Наиболее существенные  изменения выявлены в количестве CD95+-лимфоцитов – отмечается  достоверно значимое их увеличение  в обеих исследуемых подгруппах (9,55±1,5%, 0,3±0,02·109 и 5,2±1,63%, 0,11±0,02·109 соответственно),  более  выраженное  у больных,  инфицированных в период 1996-2001 г.г.  Нарушаются  процессы пролиферации  лимфоцитов –  ИС в РБТЛ  с ФГА достоверно  снижен в обеих исследуемых подгруппах, особенно у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г. (38,0±2,33 и 28,0±3,1 соответственно). Выявлено также  снижение количества CD20+- (6,9±1,7%, 0,08±0,007·109 и 3,67±0,63%, 0,04±0,005·109), наиболее выраженное в подгруппе  2А,  активация синтеза  иммуноглобулинов IgА (2,02±0,17 г/л и 2,24±0,13 г/л соответственно)  IgМ (1,1±0,09 г/л и 1,69±0,05 г/л); Ig G: (10,5±0,9 г/л;  и 12,7±1,3 г/л соответственно), выраженное в большей степени у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г. Количество ЦИК увеличено в обеих подгруппах (167,3±28,4 у.е. и 140,5±15,4 у.е. соответственно).  При исследовании  нейтрофильного звена  отмечается сохранность  функциональной активности иммунокомпетентных клеток  в НСТ-тесте с истощением адаптационных резервов в обеих  подгруппах (К стим.-1,43±0,09 и 1,49±0,16 соответственно).

Таким образом, уже в стадии ГЛАП выявляются различия в формировании адаптивного иммунного ответа, заключающиеся  в большей  его супрессии при инфицировании  в  поздние годы.

В стадии пре-СПИД  выявлено в обеих подгруппах снижение CD3+- (48,5±5,6%, 0,53±0,12·109 и 50,5±5,5%, 0,65±0,15·109 соответственно); CD4+-лимфоцитов (30,03±1,1%, 0,35±0,04·109 и 28,02±1,0%, 0,3±0,06·109соответственно), увеличение  CD8+- (39,7±3,9%, 0,49±0,15·109;  и  36,5±3,5%, 0,47±0,04·109 соответственно), следствием  чего является инверсия ИРИ (0,77±0,5 и 0,75±0,6 соответственно). В подгруппе  пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г., повышено количество CD16+- по сравнению с подгруппой больных, инфицированных в период 1996-2001 г.г.(20,02±2,2%, 0,19±0,03·109 и 13,1±1,64%, 0,11±0,004·109 соответственно). Однако процессы  поздней активации в большей степени сохранны у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г.(HLA DR+-10,5±1,22%, 0,11±0,01·109 и 16,02±1,1%, 0,09±0,009·109  соответственно).  Отмечается достоверное  увеличение количества CD95+-лимфоцитов  в обеих исследуемых подгруппах  (5,9±0,5%, 0,4±0,005·109 и 4,1±0,6%, 0,1±0,003·109 соответственно). Выявлено снижение  ИС в РБТЛ с ФГА  в обеих исследуемых подгруппах  (31,3±2,02 и 15,0±1,25 соответственно), однако, наиболее выражена супрессия процессов пролиферации у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г. Количества CD20+-  увеличено  в подгруппе у пациентов,  инфицированных в период  2002-2007 г.г. по  сравнению с  подгруппой  1А (11±1,1%,  0,15±0,002·109 и  6,8±1,5%, 0,08±0,006·109 соответственно),  при сопоставлении  выявляется статистически достоверная разница. Содержание IgA и  IgM достоверно повышены в обеих группах -  (IgА:  2,2±0,1 г /л  и 2,24±0,13г/л; IgМ: -1,33±0,05 г/л и  1,53±0,06 г/л соответственно), однако  у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г., синтез IgM и IgG  выше, чем  у больных, инфицированных в период 1996-2001 г.г. (IgG  13,4±1,4 г/л и 10,0±0,2 г/л соответственно). Количество ЦИК достоверно увеличено в обеих исследуемых группах (188,05±20,3 у.е. и 161,3±25 у.е. соответственно).

Таким образом, в стадии пре-СПИД  выявляется  существенные статистически достоверные различия в адаптивном иммунном ответе  у лиц,  инфицированных  в различные годы. Так,  при инфицировании в  более поздние сроки отмечены большееколичество  цитотоксических  лимфоцитов, большая напряженность гуморального звена, что документируется  более активным синтезом IgM  и IgG, свидетельствующее  о продолжающихся  сохраняться  нарушениях межклеточной кооперации.

В стадии  СПИД  показатели иммунного  статуса  больных  обследуемых под- групп  становится ещё более разноплановыми. Количество CD3+-лимфоцитов  продолжает снижаться в обеих подгруппах  (30,5±5,5%, 0,43±0,16·109; и 32,2±5,09%, 0,48±0,2·109 соответственно). Наиболее значимые изменения происходят в субпопуляционном перераспределении  лимфоцитов: количество CD4+- снижается достоверно значимо в обеих исследуемых подгруппах (14,02±2,02%, 0,21±0,04·109; и 12,2±1,22%, 0,19±0,05·109 соответственно), а количество CD8+-лимфоцитов повышается  в обеих подгруппах (44,02±3,0%, 0,91±0,15·109 и 45,8±4,7%, 0,85±0,07·109 соответственно)  Следствием этих процессов является снижение ИРИ в обеих исследуемых подгруппах (0,31±0,07 и 0,26±0,02 соответственно). Количество CD16+- достоверно значимо увеличено в подгруппе 2А по сравнению с группой 1А (11,4±1,3%, 0,17±0,04·109 и 4,5±0,95%, 0,17±0,04·109), следствием чего явились статистически достоверно  значимые изменения показателя при сравнении в подгруппах. Выраженные изменения выявлены и при исследовании процессов пролиферации  - ИС в РБТЛ с ФГА  снижен в обеих исследуемых подгруппах,  но особенно - в подгруппе  2А (21,0±1,9 и 16,4±1,1соответственно).  Достоверно повышено количество  CD95+- в обеих подгруппах, но более - в подгруппе 1А (6,9±1,3%, 0,4±0,005·109 и 2,3±0,8%, 0,1±0,003·109 соответственно). Количество CD20+-лимфоцитов снижено в подгруппе 1А по сравнению с подгруппой 2А (3,5±1,5%, 0,06±0,01·109 и 6,7±1,2%, 0,12±0,006·109соответственно), что повлекло  достоверно значимые изменения этого показателя  при сопоставлении  в подгруппах. В стадии СПИД наблюдается поликлональная активация синтеза иммуноглобулинов в обеих исследуемых подгруппах: количество  IgA достоверно повышено  в  обеих  подгруппах (2,4±0,2 г/л и 2,46±0,7 г л соответственно), так же, как и количество  IgМ (1,35±0,07 г/л и 1,79±0,09 г/л) и Ig G (13,3±1,2 г/л  и 12,9±1,9 г/л). Количество ЦИК достоверно значимо повышено  в обеих исследуемых подгруппах,  но в  подгруппе  2А их количество выше (161,8±20,9 у.е. и 199,6±61,7 у.е.). Анализ нейтрофильного звена  показал  снижение функциональной активности нейтрофилов  в НСТ-тесте стимулированном  в обеих исследуемых подгруппах (147,6±24,3 у.е. и  140,1±11,03 у.е. соответственно) с истощением адаптационных ресурсов  иммунокомпетентных клеток  (К стим.: 1,4±0,21 у.е. и 1,3±0,19 у.е. соответственно).

Таким образом, у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г.,  в стадии СПИД различия в  интенсивности адаптивного иммунного ответа  продолжают сохраняться. Наиболее отчетливо  это проявляется в  выраженности  процессов  пролиферации, гиперактивности гуморального звена и нарушении элиминационных функций  иммунокомпетентных клеток.

Резюмируя, следует заключить, что  уже в стадии ГЛАП выявляются различия в формировании адаптивного иммунного ответа у больных, инфицированных в разные годы. Выявленные нарушения процессов дифференцировки, пролиферации,  эффекторных и элиминационных функций иммунокомпетентных клеток, более выраженные у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г., свидетельствуют о наибольшей степени нарушения параметров иммунной системы у ВИЧ-инфицированных субтипом G в более поздние годы.

3.2. Анализ показателей иммунного статуса  больных подгруппы 1А (период наблюдения 1996-2001г.г.) и подгруппы 2 А (период наблюдения 2002-2007г.г.), инфицированных субтипом G, с медленно прогрессирующим вариантом течения

заболевания

В  стадии ГЛАП выявлено, что у больных обеих подгрупп  наблюдается снижение  количества CD4+-, более выраженное в  подгруппе 1А (43,0±3,0 и 0,65±0,02·109и 41,9±3,0% и 0,63±0,09·109соответственно). Содержание  CD8+-лимфоцитов статистически достоверно повышено в обеих подгруппах  (30,5±3,5%, 0,46±0,08·109 и 30,6±2,6%,  0,52±0,06·109 соответственно), что  повлекло за собой снижение ИРИ (1,4±0,3 и 1,28±0,6 соответственно). Количество HLA DR+-лимфоцитов в подгруппе 2А  повышено по сравнению с подгруппой 1А (20,5±1,4%, 0,16±0,009·109 и 17,0±1,4%, 0,13±0,007·109 соответственно), что подтверждается статистически значимыми изменениями при сравнении  этого показателя  в подгруппах между собой. Количество CD95+- повышено в обеих подгруппах (4,48±1,0%, 0,2±0,003·109 и 7,0±1,2%, 0,25±0,02·109 соответственно), однако, в подгруппе 2А  - более выраженное, что  подтверждается статистически при сравнении между собой.  Нарушаются также процессы пролиферации  лимфоцитов, что верифицируется снижением ИС в РБТЛ с ФГА  в обеих исследуемых подгруппах, более выраженное  у больных группы 1А (37,5±2,1  и  45,5±3,7 соответственно).

При анализе гуморального иммунного ответа у больных исследуемых подгрупп выявлено, что количество CD20+-лимфоцитов в подгруппе больных, инфицированных в период 1996-2001 г.г. выше,  чем у больных из подгруппы у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г. (8,5±1,5%, 0,08±0,007·109и 5,1±1,5%,0,04±0,005·109); отмечается  активация синтеза иммуноглобулинов классов IgА (1,78±0,17г/л и 1,99±0,48г/л соответственно)  и  IgМ (1,26±0,06 г/л и 1,99±0,48 г/л),  имеющая более высокие значения у больных  подгруппы 2А,  что  статистически достоверно верифицируется  при сопоставлении этих показателей в подгруппах между собой. Выявлено значительное  повышение содержания ЦИК в сыворотке  больных обеих подгрупп (142,07±22,4 у.е, и 185,3±15,1у.е. соответственно),  с преимущественным увеличением их количества у больных подгруппы 2А. При сравнении этого показателя в подгруппах отмечается статистически достоверные различия.

Таким образом,  у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г.,  особенности адаптивного иммунного ответа  в стадии ГЛАП  заключаются  в более выраженном  напряжении  процессов поздней активации,  увеличенной  готовности ИКК  к апоптозу, более выраженной степени гипериммуноглобулинемии  и более выраженными нарушениями процессов элиминации

В стадии пре-СПИД  при анализе субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток  отмечается достоверное снижение в обеих подгруппах количества CD4+- (35,3±3,5%,  0,32±0,09 и 37,4±2,0%, 0,36±0,08·109  соответственно) и повышение  CD8+- (33,0±2,02%, 0,41±0,03·109 и 37,4±2,7%, 0,58±0,03·109 соответственно). Следствием подобного перераспределения явилось достоверное снижение ИРИ у больных обеих подгрупп (1,07±0,18 и 1,03±0,2 соответственно). Также в обеих подгруппах снижено количество лимфоцитов, экспрессирующих HLA DR+- (5,0±1,4%, 0,03±0,003·109 и 5,3±1,3%, 0,01±0,001·109). Более выраженная сохранность  клеток, обладающих  цитотоксическим потенциалом, отмечается  у больных, инфицированных в период 1996-2001 г.г.  (CD16+- 16,02±1,0%, 0,2±0,01·109 и 10,2±1,2%, 0,1±0,01·109 соответственно),  что подтверждается достоверно значимой разницей  этих показателей  при сравнении. Готовность  лимфоцитов к апоптозу повышается в обеих подгруппах, однако, в  подгруппе 1А этот показатель выше, чем в подгруппе 2А  и имеет достоверно значимое различие при сравнении в подгруппах (5,3±1,3%, 0,3±0,04·109 и 3,57±0,9 %, 0,2±0,03·109соответственно).  ИС  в РБТЛ с ФГА снижен в обеих подгруппах  (30,7±2,03 и  33,0±2,5 соответственно). В обеих подгруппах увеличен синтез Ig А (2,04±0,2г/л  и 2,12±0,5 г/л соответственно),  Ig М (1,36±0,04 г/л и 1,59±0,2 г/л соответственно), Ig G (13±1,8 г/л;  14,1±1,8 г/л соответственно), а также  ЦИК – (148,8±22,8 у.е;  и 175,3±15,02 у.е соответственно). При исследовании  нейтрофильного звена  отмечается напряженность  функциональной активности нейтрофилов, верифицируемая  в  НСТ-тесте спонтанном (117±24,0у.е. и 120±14,8 у.е. соответственно)  в сочетании  со снижением в НСТ-стимулированном (161,9±31,9 у.е. и  171±29,2 у.е. соответственно) и истощением  адаптационных  ресурсов  ИКК в обеих подгруппах (1,38±0,15 и  1,42±0,11у.е. соответственно).

Таким образом,  следует подчеркнуть, что, если в адаптивном иммунном ответе в стадии ГЛАП  отмечались выраженные различия в основных функциональных характеристиках иммунокомпетентных клеток, то  в стадию пре-СПИД эти различия нивелировались, за исключением более выраженных  нарушений в содержании цитотоксических лимфоцитов у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г.

При анализе показателей иммунного статуса в стадии СПИД отмечается снижение количества CD3+-лимфоцитов в обеих исследуемых подгруппах (42,5±5,5%,  0,77±0,13·109 и 41,2±5,7%,0,6±0,12·109 соответственно), CD4+- (17,4±3,2%, 0,26±0,03·109 и  15,0±2,0%, 0,24±0,03·109  соответственно). Количество CD8+-лимфоцитов  достоверно повышено в обеих подгруппах (49,0±3,02%, 1,1±0,15·109 и 47,7±3,9%, 0,72±0,04·109 соответственно), отмечается статистически достоверное снижение ИРИ в обеих подгруппах (0,35±0,17 и 0,31±0,11соответственно). Значительно увеличено количество CD16+-лимфоцитов в подгруппе 2А  по сравнению с подгруппой 1А (13,5±1,8%, 0,3±0,02·109  и 4,5±1,0%, 0,09±0,02·109 соответственно); а также CD95+- (4,9±1,3%,  0,2±0,003·109  и  7,5±0,75%, 0,3±0,002·109 соответственно),  но  в подгруппе  2А  этот показатель  достоверно выше. Кроме того, в подгруппе 2А отмечается выраженное снижение количества  HLA DR+-лимфоцитов  по сравнению с  подгруппой 1А (5,5±1,2%, 0,28±0,04·109 соответственно). Пролиферативная активность  ИКК, верифицируемая  в РБТЛ с ФГА, достоверно снижена в обеих исследуемых подгруппах, однако, ИС более значительно снижен в  подгруппе 2А  (5,3±1,76 и 24,8±2,18 соответственно). При анализе гуморального  звена выявлено: снижение в обеих исследуемых подгруппах количества CD20+- (3,5±1,5%, 0,06±0,01·109 и 5,5±1,01%, 0,09±0,006·109 соответственно),  поликлональная активация синтеза всех трех классов иммуноглобулинов  - Ig А (2,16±0,13 г/л  и  2,44±0,1 г/л соответственно),  Ig М (1,43±0,14 г/л и 1,6±0,18 г/л),  Ig G  (13±1,9 г/л и 13,1±2,02 г/л соответственно). Это  подтверждается динамикой ЦИК – их количество  достоверно повышено в обеих исследуемых подгруппах, но  особенно -  у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г.  (146,1±20,5 у.е. и  256,5±21 у.е. соответственно), что  статистически достоверно. При оценке нейтрофильного  звена отмечается снижение функциональной активности  нейтрофилов в НСТ-тесте  спонтанном  у больных в  подгруппе 1А  по сравнению с под группой 2А (95,5±28,4 у.е. и 129±12,3 у.е.), а также в  НСТ-стимулированном (143,9±35,4 и 139,8±26,4 у.е. соответственно) с истощением адаптационных ресурсов иммунокомпетентных клеток  у больных в обеих исследуемых под группах  (1,37±0,14 и 1,28±0,1 соответственно).

Таким образом,  в стадии СПИД  особенностью адаптивного иммунного ответа у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г., является большая супрессия  хелперного звена  в сочетании с выраженной депрессией процессов поздней активации и пролиферативной активности. В то же время следует отметить  относительную сохранность  цитотоксического потенциала и  повышенную готовность  к апоптозу  по сравнению с  подгруппой 1А.

Резюмируя вышеизложенное, необходимо отметить, что  у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г.,  особенностями  адаптивного иммунного ответа  являются  более выраженные нарушения процессов поздней активации, дифференцировки,  повышенной  готовности к апоптозу, эффекторных функций и процессов элиминации. Иммунодефицитные состояния, развивающееся у ВИЧ-инфицированных больных этой подгруппы, выражено более значительно по сравнению с иммунопатологическими сдвигами у больных, инфицированных в период 1996-2001 г.г.

3.3. Анализ показателей иммунного статуса  больных подгруппы 1Б (период наблюдения 1996-2001г.г.) и подгруппы 2Б (период наблюдения 2002-2007г.г.), инфицированных субтипом А, с быстро прогрессирующим вариантом течения заболевания

  Выявлено, что уже в стадии ГЛАП обнаруживаются  существенные различия  в иммунном ответе  у больных  подгруппы 1Б и подгруппы 2Б: так, статистически достоверно снижено количество CD3+- лимфоцитов в подгруппе  2Б  по сравнению с подгруппой 1А (59,1±3,88%,0,93±0,2·109 и 70,3±4,89%, 0,72 ±0,13 ·109 соответственно). При анализе субпопуляционного состава выявлены однонаправленные  изменения:  количество CD4+- в обеих подгруппах одинаково (40,5±2,5%, 0,45±0,09·109 и 39,01±2,1%, 0,43±0,02·109 соответственно). Количество CD8+- достоверно повышено в подгруппе 1Б по сравнению с подгруппой 2Б (35,25±2,13%, 0,5±0,05·109 и 26,5±3,37·109 соответственно). ИРИ  более снижен в группе 1Б  по сравнению с группой 2Б (1,15±0,02 и  1,47±0,09 соответственно). Содержание CD16+- в подгруппе 2Б выше по сравнению с подгруппой 1Б (11,7±1,2%, 0,17±0,09·109 и 8,0±1,67%, 0,08±0,004 ·109 соответственно).  В  подгруппе  2Б выявлено снижение количества  НLA DR+- по сравнению с подгруппой 1Б (6,0±1,57%, 0,07±0,006·109 и 13,0±2, 15%, 0,11±0,007 ·109 соответственно). Количество  CD95+- достоверно значительно увеличивается  в подгруппе 1Б  по сравнению с подгруппой 2Б (8,0±1,0%, 0,03±0,005·109 и 5,1±1,6%, 0,09·109соответственно). Пролиферативная активность лимфоцитов  статистически достоверно снижена как в  подгруппе 1Б, так и в  2Б  (ИС РБТЛ с ФГА: 40,03±3,02 и  44,0±17,5 соответственно). При изучении гуморального звена также отмечаются различия в иммунном ответе  среди анализируемых подгрупп пациентов - отмечается снижение количества CD20+-лимфоцитов  в подгруппе 2Б  по сравнению с подгруппой 1Б (3,67±0,89%, 0,04±0,002·109 и 6,0±1,57·109 соответственно). Количество IgА (2,31±0,46 г/л и 1,86±0,19 г/л),  и IgG (12,5±1,4 г/л и 10,0±0,2 соответственно) достоверно увеличено в  подгруппе  2Б по сравнению с подгруппой 1Б, количество ЦИК увеличены в обеих подгруппах, в наибольшей степени - в подгруппе 2Б (143,3±12,3 у.е. и 221,2±13,9 у.е. соответственно). Оценка нейтрофильного  звена  в НСТ-тесте  выявила сохранность адаптационных резервов  нейтрофилов у больных, инфицированных в период 1996-2001 г.г.

Таким образом, особенностями адаптивного иммунного ответа в стадии ГЛАП у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г., по сравнению  с  больными, инфицированными  в период 1996-2001 г.г., является более выраженная  супрессия Т-клеточного звена, процессов поздней активации, меньшей выраженности процессов апоптоза, более отчетливо выраженной  гипергаммаиммуноглобулинемией и недостаточностью элиминационной функции  иммунокомпетентных клеток,  что верифицируется  более высоким содержанием ЦИК.

В стадию  пре-СПИД в исследуемых подгруппах выявлено снижение количества  CD3+- лимфоцитов  (49,6±5,5%, 0,6±0,12·109 и 50,5±5,08%, 0,7±0,15·109 соответственно);  количества CD4+- (32,1±2,1%, 0,31±0,03·109 и 28,0±1,6%, 0,3±0,03·109 соответственно); увеличение количества CD8+- (35,34±3,81%, 0,49±0,08·109 и 36,5±3,5%, 0,48±0,05 ·109 соответственно). Показатели ИРИ снижены в обеих подгруппах (0,9±0,03 и 0,76±0,01 соответственно), но более выражено -  у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г. Количество CD16+-  в группе  2Б по сравнению с группой 1Б достоверно увеличено  (20,02±1,2%, 0,17±0,09 ·109 и 9,9±1,1%, 0,08±0,004 ·109 соответственно). Содержание HLA DR+-  ниже, чем в  подгруппе больных, инфицированных в период 2002-2007 г.г. (12,56±2,4%, 0,06±0,008·109 и 16,0±2,1%, 0,09±0,01·109 соответственно). Повышенная готовность клеток к апоптозу наблюдается  в обеих  подгруппах (CD95+- 5,32±1,7%,0,02±0,003 ·109 и 4,2±0,9%, 0,03±0,003 ·109соответственно).  Функциональная активность лимфоцитов в РБТЛ с ФГА  достоверно снижается в обеих группах;  особенно -  в группе 2Б (ИС - 32,0±2,84 и 18,0±0,01 соответственно). Количество В-лимфоцитов  сохранено на физиологически значимых величинах  у больных, инфицированных в период 1996-2001 г.г.  и существенно  снижено у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г (11,0±1,09%, 0,15±0,02·109 и 6,61±3,1%, 0,08±0,005·109 соответственно). В подгруппе  2Б  поликлональная активация иммуноглобулинов достоверно  более выражена, чем в подгруппе 1Б  (IgА - 3,1±0,32 г/л и 2,16±0,17г /л  соответственно; IgМ - 1,95±0,14 г/л и 1,36±0,1 г/л соответственно;  Ig G 15,33±1,46, г/л и12,54±1,8г /л), что верифицируется статистически достоверно при сравнении в  подгруппах. Значительно увеличено содержание ЦИК в обеих сравниваемых подгруппах, с большим  повышением их количества в подгруппе  2Б (155,2±18,8у.е. и 245,5±14,5у.е. соответственно). При исследовании нейтрофильного звена отмечается достоверное  повышение микробицидной активности нейтрофилов в  НСТ-тесте спонтанном (137,3±15,6 у.е. и 133,0±13 у.е. соответственно), снижение коэффициента стимуляции в обеих исследуемых  подгруппах (1,3±0,14 и 1,27±0,05 соответственно).

  Таким образом, у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г., отмечено более  выраженное нарушение процессов  дифференцировки ИКК,  верифицируемое  супрессией ИРИ, пролиферации, верифицируемое  ИС в РБТЛ при относительной сохранности  цитотоксического потенциала и процессов поздней активации. Следует подчеркнуть, что гипериммуноглобулинемия,  возникающая в этой стадии ВИЧ-инфекции, в большей степени характерна для больных, инфицированных в период 2002-2007 г.г.

В стадии СПИД  разнонаправленность иммунного ответа в сопоставимых подгруппах продолжает углубляться. Если количество CD3+- у больных обеих  подгрупп (42,6±5,2%, 0,62±0,13·109 и  40,5±5,6%, 0,58±0,11·109  соответственно)  не отличается,  количество CD4+-  достоверно снижено в обеих подгруппах, однако более  - в подгруппе  2Б (14,02±1,2%,  0,24±0,04·109  и 11,9±1,0%,  0,2±0,02 ·109 соответственно),  что  при сопоставлении  между собой  статистически достоверно. Количество CD8+лимфоцитов также достоверно повышается в обеих сопоставимых группах  (37,5±3,5%, 0,43±0,06·109  и 49,0±4,9%, 0,9±0,07·109 соответственно), однако, этот показатель достоверно выше  в группе  2Б, что подтверждено статистически. Продолжается снижение ИРИ в обеих изучаемых группах (0,39±0,04 и  0,23±0,09 соответственно), статистически достоверно более выраженное в группе 2Б.  Выраженность  процессов поздней активации существенно не различалась в исследуемых подгруппах  (HLA DR+- 9,8±1,9%, 0,07±0,008·109 и 10,7±2,6%, 0,15±0,01·109 соответственно). Значительное увеличение количества CD95+-  статистически достоверно выражено в подгруппе 1Б по сравнению с подгруппой 2Б (8,9±1,7%, 0,05±0,006·109 и 2,2±0,7·109 соответственно), достоверно значимая разница этого показателя в группах свидетельствует о  повышенной  готовности ИКК к апоптозу в подгруппе 1Б. Функциональная активность лимфоцитов в РБТЛ  достоверно снижается в обеих подгруппах (ИС - 18,0±1,44 и 15,0±3,0 соответственно). Повышение количества иммуноглобулинов статистически достоверно в обеих исследуемых подгруппах (IgA - 2,24±0,19 г/л и 2,52±0,63 г/л; IgM - 1,43±0,09 г/л и  1,72±0,36 г/л;  IgG - 13,45±1,57 г/л и  13,12±1,26 г/л соответственно). При изучении количества ЦИК выявлено  достоверное  увеличение их содержания у больных  обеих подгрупп, однако, более выраженное в подгруппе  2Б  (175,8±13,9 у.е. и  209,2±14,75 у.е. соответственно). При исследовании нейтрофильного звена  отмечается истощение адаптационных ресурсов  нейтрофилов в НСТ-тесте в обеих подгруппах (К стим.: 1,42±0,2;  1,3±0,09 соответственно).

Таким образом, следует подчеркнуть тот факт, что  в наибольшей степени нарушения соотношения  иммунорегуляторных клеток  проявляется у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г., что верифицируется  более выраженным снижением количества ИКК, обладающих  хелперными свойствами,  статистически  достоверно  повышенным количеством клеток, обладающих цитотоксическими свойствами,  по сравнению  с подгруппой больных, инфицированных в период 1996-2001 г.г.;  более выраженной инверсией ИРИ и нарушениями  процессов элиминации ЦИК.

Резюмируя вышеизложенное, можно сделать вывод о том, выявлены различия в  динамике иммунного  ответа больных ВИЧ-инфекцией, субтип А, с быстрым вариантом прогрессии, инфицированных в различные периоды времени.

Особенностями адаптивного иммунного ответа у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г., по сравнению  с  больными, инфицированными  в период 1996-2001 г.г., является более выраженная  супрессия Т-клеточного звена, нарушение этапов поздней активации, дифференцировки, меньшей выраженности процессов апоптоза, более выраженным нарушением эффекторных и элиминационной функции  иммунокомпетентных клеток.

3.4.Анализ показателей иммунного статуса  больных подгруппы 1Б (период наблюдения 1996-2001г.г.) и подгруппы 2Б (период наблюдения 2002-2007г.г.), инфицированных субтипом А, с медленно прогрессирующим вариантом течения заболевания

В  стадии ГЛАП  выявлено  статистически достоверное снижение  количества  CD4+ в обеих  подгруппах (41,9±2,2%, 0,7±0,03·109  и  40,0±1,06%, 0,46±0,03·109 соответственно); увеличение  CD8+- в обеих  подгруппах (33,4±3,2%, 0,47±0,09·109 и  39,2±3,1%, 0,49±0,05·109 соответственно), с превышением  в  подгруппе 2Б,  что подтверждается статистически значимыми  изменениями при сравнении. ИРИ  достоверно снижен  в обеих  подгруппах  (1,28±0,03 и 1,02±0,03  соответственно).  Содержание CD16+- снижено наиболее отчетливо в подгруппе 2Б  (12,0±1,6%, 0,27±0,04·109 и  10,12±1,2%,0,18±0,04·109 соответственно);  количество HLA DR+-лимфоцитов  повышено в подгруппе 2Б по сравнению с подгруппой 1Б (16,12±2,1%, 0,14±0,02·109 и 13,4±1,37, 0,08±0,01·109 соответственно). Готовность лимфоцитов к апоптозу, верифицируемая увеличением содержания количества CD95+-, достоверно повышена в  обеих  подгруппах (4,0±1,25·10%, 0,05±0,003·109 и  8,3±1,1%, 0,1±0,03·109  соответственно),  с преимущественным превышением в  подгруппе 2Б. В подгруппе 1Б выявлено более выраженное снижение пролиферативной активности  лимфоцитов, хотя ИС в РБТЛ с ФГА снижен в обеих подгруппах (39,5±2,9 и 88±9,1 соответственно). Показатели количества CD20+-лимфоцитов в  подгруппе 2Б достоверно снижены по сравнению с подгруппой 1Б (2,04±1,02%, 0,03±0,01·109и 7,3±1,04%,0,11±0,009·109соответственно).  Содержание иммуноглобулинов классов  IgA  статистически достоверно повышено в обеих  подгруппах:  (IgA 2,4±0,16 г/л и 2,3±0,4г/л соответственно), IgМ (1,25±0,13 г/л и 1,33±0,2 г/л соответственно); IgG (11,8±1,67 г/л и 12,6±1,4 г/л соответственно). Количество ЦИК  достоверно значительно повышен в обеих группах (146±19,9 у.е. и 201,3±23,9 у.е. соответственно), преимущественно в подгруппе 2Б,  что статистически достоверно при сравнении этого  показателя в группах между собой.

Таким образом, сопоставительный анализ напряженности адаптивного иммунного ответа при инфицировании  субтипом А в разные годы выявил характерные особенности, заключающиеся  в том,  что у пациентов, инфицированных в 2002-2007 г.г., отмечается в более ранние сроки  увеличение содержания лимфоцитов, обладающих супрессорно-цитотоксической активностью, что неизбежно сказывается  на более низких значениях ИРИ, при относительной сохранности  активационных процессов, повышенной готовности к апоптозу, нарушением  процессов элиминации ЦИК.

В стадии  пре-СПИД  количество CD4+- статистически достоверно снижено в обеих анализируемых подгруппах (37,4±2,3%, 0,36±0,07·109; и 32,9±1,5%,  0,32±0,04·109 соответственно), более выраженное - в  подгруппе 2Б, как и содержание  CD8+- (35±3,4%, 0,47±0,02·109 и 40,4±3,6%, 0,67±0,03·109). ИРИ статистически достоверно снижен в  обеих подгруппах, но более выражено его снижение в  подгруппе 2Б (1,03±0,03; и 0,81±0,06 соответственно). Количество  CD95+-  увеличено в обеих подгруппах, однако в большей степени  - в подгруппе 2Б (4,7±1,2%, 0,2±0,002·109 и  7,1±1,3%, 0,63±0,3·109 соответственно). Выявлено значительное снижение ИС в РБТЛ в обеих подгруппах (34,7±2,03 и 20,3±2,75 соответственно), более выраженное  в подгруппе 2Б. Анализ показателей гуморального звена выявил снижение количества CD20+-лимфоцитов в обеих группах (5,45±1,48% и 4,67±1,4% соответственно). Содержание иммуноглобулинов классов IgА (2,0±0,26 г/л и 2,3±0,46 г/л соответственно)  и IgМ  (1,33±0,08 г/л и 2,62±0,6 г/л соответственно) статистически достоверно повышено в подгруппе 2Б, как и содержание Ig G (12,3±1,88 г/л и 18,9±1,2 г/л соответственно). Количество  ЦИК достоверно увеличено  в обеих группах (145,25±17,6 у.е и 227,3±26,1 у.е.),  но  наиболее  выражено - в подгруппе 2Б. При  исследовании нейтрофильного звена  в обеих подгруппах отмечается повышение  микробицидной активности нейтрофилов  в НСТ-спонтанном (123,4±14,4 у.е. и 126,7±14,8 у.е. соответственно), снижение  - в НСТ-тесте  стимулированном (174,5±20 у.е. и 150,8±26,0 у.е. соответственно) с  истощением адаптационных резервов иммунокомпетентных клеток, более выраженное в подгруппе 2Б  ( К стимуляции: 1,44±0,14 и 1,29±0,2  соответственно).

Таким образом,  изменения  в характеристике адаптивного иммунного  ответа у  пациентов, инфицированных в 2002-2007 г.г., обнаруженные в стадии ГЛАП, приобретают более отчетливый характер. Если в предыдущей стадии  инверсия ИРИ происходила  за счет активации  супрессорно-цитотоксических лимфоцитов,  то в стадии пре-СПИД инверсия ИРИ  происходит за счет  снижения содержания CD4+- и одномоментного дальнейшего нарастания содержания CD8+-,  что приводит  к большему падению ИРИ по сравнению  с наблюдаемым  аналогичным процессом  у больных, инфицированных в 1996-2001г.г.; более отчетливо  выражено нарушение соотношения процессов апоптоза и пролиферации, а также изменения нейтрофильного звена.

В стадии СПИД выявлено  снижение  количества  CD4+- в обеих подгруппах (20,6±2,23%, 0,31±0,03·109 и  12,03±1,06%, 0,12±0,03·109 соответственно),  но особенно значительно - в  подгруппе 2Б.  Отмечается статистически достоверное увеличение количества CD8+-в обеих подгруппах (37,4±3,15%, 0,59±0,09·109 и 47,2±4,12%, 0,64±0,05·109 соответственно), значительно более выраженное в  подгруппе 2Б.  При сравнении показателей CD4+-  и CD8+-лимфоцитов  в обеих исследуемых подгруппах  между собой  отмечается  статистически достоверное  различие значений. Выявлено статистически достоверное снижение ИРИ в обеих подгруппах (0,55±0,03 и  0,25±0,03 соответственно), в  подгруппе 2Б  значительно ниже, что верифицируется  достоверными различиями при сравнении этого показателя в  подгруппах. Различий в  содержании CD16+- лимфоцитов в обеих подгруппах не отмечено (13,12±1,8%, 0,27±0,04·109 и 12±1,6%, 0,18±0,04·109 соответственно).  Количество HLA DR+-лимфоцитов  в подгруппе  2Б повышено по сравнению с подгруппой 1Б (16,12±2,1%, 0,14±0,02 ·109  и  13,36±1,37%, 0,08±0,01·109 соответственно). В обеих подгруппах повышено количество CD95+-лимфоцитов (4,0±1,25%, 0,2±0,003 ·109 и 8,3±1,1%, 0,15±0,03·109 соответственно),  более выраженное в  подгруппе 2Б. Значительно снижен ИС в РБТЛ с ФГА  в обеих исследуемых  подгруппах (26,1±2,7 и 21,6±2,1 соответственно). При анализе гуморального звена иммунной системы отмечается  снижение содержания CD20+- в  подгруппе 2Б по сравнению с подгруппой 1Б (2,04 ±1,02%, 0,03±0,01·109 и 7,25±1,04%, 0,11±0,009 ·109 соответственно). Выявлена активация синтеза иммуноглобулинов IgА в обеих подгруппах (2,4±0,16 г/л и 2,3±0,4 г/л соответственно); содержание IgМ  в подгруппах существенно не отличалось (1,39±0,07 г/л и 1,2±0,23г/л соответственно),  в то время  как содержание Ig G (13,09±0,64г/л и  9,91±1,2г/л соответственно) выше у пациентов, инфицированных в 2002-2007 г.г. Содержание ЦИК статистически достоверно  значительно увеличено в обеих подгруппах (145,5±18,1у.е и 396,2±20,3 у.е. соответственно), особенно - в подгруппе 2Б, что  статистически достоверно подтверждается при сравнении показателей в  подгруппах. При анализе  нейтрофильного звена  выявлена  статистически достоверная активация микробицидной активности нейтрофилов в  спонтанном  НСТ-тесте (115,2±10,8 у.е. и 160,4±10,3у.е. соответственно) , наиболее выраженная в  подгруппе 2Б, что подтверждается достоверно значимыми изменениями при сравнении в подгруппах.

Таким образом,  в стадии СПИД также,  как и  в предыдущих стадиях, выявлен ряд отличий  в формировании  адаптивного иммунного ответа  у лиц, инфицированных в разные временные периоды. Несмотря на однонаправленность процессов, в подгруппе пациентов, инфицированных в 2002-2007 г.г., в большей степени отмечается редукция  клеток, обладающих хелперно-индукторным потенциалом, большее увеличение количества  супрессорно-цитотоксических  лимфоцитов, что привело  к большему снижению ИРИ, интенсификации апоптотических процессов,  гипериммуноглобулинемии класса G, увеличению содержания ЦИК.

Резюмируя вышеизложенное, необходимо подчеркнуть: при анализе характера  формирования  адаптивного иммунного ответа  у ВИЧ-инфицированных больных субтипом А, медленно прогрессирующий вариант течения заболевания, выявлено,  что  иммунопатологические нарушения более выражены у больных группы 2Б, инфицированных во временной период 2002-2007 г.г., так же, как и у ВИЧ-инфицированных больных субтипом А, с быстро прогрессирующим вариантом  течения заболевания.

Выявленные девиации иммунного ответа у пациентов,  инфицированных  различными субтипами вируса иммунодефицита человека в разное время,  могут свидетельствовать  об усилении цитопатогенных свойств  вируса  у лиц,  инфицированных в более поздние сроки – 2002-2007 г.г.,  по сравнению с данными больных, инфицированных в более  ранний период исследования – 1996-2001 г.г.

4. Особенности иммунного статуса и генетическая детерминированность

ВИЧ-инфекции  и HLA при инфицировании  субтипом G детей.

С целью выявления  возможной детерминированности  тех или иных вариантов  течения  ВИЧ-инфекции  (быстрая или медленная прогрессия) и возможной связью их с тем или иным фенотипом HLA,  нами были ретроспективно  проанализированные данные фенотипического исследования  HLA-системы у детей с быстрым и медленным  вариантами прогрессирования ВИЧ-инфекции.  Обследовано 70 детей  в возрасте 8-15 лет из нозокомиальных очагов заражения, инфицированных субтипом G.

 

При изучении параметров иммунного статуса детей с быстро  прогрессирующим вариантом течения заболевания в стадии ГЛАП констатируется снижение относительного количества CD4+- (39,5±2%), при повышенном содержании  CD8+-лимфоцитов (41,0±1,8%), сопровождающееся уменьшением ИРИ (0,97±0,02). Пролиферативная активность лимфоцитов имеет тенденцию к снижению: ИС в РБТЛ с ФГА -92,5±7,2; увеличение количества ЦИК (90,6±4,1 у.е.).

При изучении функциональной активности клеток моноцитарно/макрофального ряда выявлено снижение экспрессии Fc- (25,4±1,5%) и C3b-рецепторов  (30,6±2,4%) на  мембране этих клеток, сопровождающееся угнетением фагоцитарной активности (ФА-22,7±1,8%; ФЧ -1,25±0,03 у.е.) и уменьшением кислородзависимого метаболизма  (НСТ-0,95±0,06 у.е., К стим.- 1,26±0,1 у.е). Исследования показателей функциональной активности нейтрофилов  выявили повышение  экспрессии FcR (39,4±1,1%)  и C3bR (57,1±2,1%), однако, их метаболические ресурсы имели тенденцию к снижению; также снижена  спонтанная  НСТ-активность нейтрофилов (95±4,1 у.е.) и их адаптационные ресурсы (К стим. 1,4±0,03у.е.).

В стадии  пре-СПИД продолжается  снижение количества  CD4+-лимфоцитов (22,0±1,4%, 0,32±0,05·109), повышение содержания  CD8+- (45,4±1,5%,  0,76±0,05·109), неуклонное падение ИРИ (0,48±0,06). Функциональная активность лимфоцитов в РБТЛ с ФГА  снижается (ИС - 75,3±9,2); отмечается дальнейшее увеличение количества ЦИК (112,5±3,2 у.е.). Кроме того,  возникает выраженная  поликлональная активация  В-клеточного звена иммунитета: на фоне увеличения количества CD20+-лимфоцитов (18,4±1,5%, 0,35±0,05·109)  обнаружено повышение содержания иммуноглобулинов  классов IgМ  (1,3±0,4 г /л) и  Ig G (15,3±1 г /л).

Экспрессия  мембранных рецепторов моноцитов характеризовалась прогрессивным снижением количества  клеток, экспрессирующих FcR (21,1±1,6%), снижением интенсивности  окислительно-восстановительных процессов (НСТ спонт.- 0,76±0,05 у.е.). В нейтрофильном звене выявлены повышение экспрессии FcR (45,6±2,1%) и C3bR (65,5±2,5%); однако, их переваривающая способность заметно снижались (ФЧ - 9,1±0,5у.е.), увеличивалась интенсивность  спонтанного окислительно-восстановительного метаболизма (НСТ-145,5±4,8 у.е., К стим. 1,0±0,01).

В стадии СПИД  наблюдается выраженное снижение количество CD3+- (28,5±2,70%, 0,15±0,05·109), CD4+-(12,4±1,5%, 0,19±0,05·109), прогрессирующее падение ИРИ (0,3±0,05).Значительно  повышено количество CD8+- (39,9±1,8% 0,6±0,08),  увеличено содержание IgМ (2,1±0,15г/л) и IgG (15,2±0,8 г/л), количество  ЦИК (216±12,6 у.е.). Пролиферативная активность лимфоцитов в РБТЛ с ФГА  значительно снижена (9,1±4,9). Экспрессия мембранных рецепторов моноцитов характеризовалась  всплеском активности - уровень FcR (37,1±1,7%)  и  C3bR (48,5±2,7%)  достигал максимального подъема за все время наблюдения, в то время  как  фагоцитарная активность их прогрессивно уменьшалась (ФА- 10,9±1,8%, ФЧ - 0,7±0,08 у.е.), также, как и  спонтанная НСТ- активность (0,5±0,03) и  адаптационные резервы (К стим. 0,61±0,2у.е.).

В нейтрофильном звене выявлено снижение  экспрессии FcR (35,6±2,5%)  и C3bR (52,6±2,1%) на мембране нейтрофилов,  уменьшение интенсивности окислительного метаболизма (НСТ - 103,1±4,5у.е.) с истощением их адаптационных ресурсов (К стим. 0,75±0,01)  и переваривающей способности (ФЧ - 6,5±0,5у.е.).

У больных с быстрым вариантом течения при изучении  распределение антигенов  HLA сублокуса А выявляются данные  RR  (риска развития  заболевания), указывающие на  повышение частоты встречаемости  антигенов А2  (RR = -1,49), А3  (RR =-2,78), А9 (RR =-1,25),  А10 (RR =-2), А19 (RR =-1,67). Статистически достоверными  являются значения  RR  антигенов  HLA  сублокуса А: А3 (RR =-2,78) и  А10  (RR = -2).

При изучении распределения антигенов  HLA сублокуса В  данные риска развития заболевания указывают на наличие ассоциативных связей с антигеном В35,  хотя  показатели относительного риска имеют недостаточно выраженные значения  (RR =- 1,63).

При изучении распределения антигенов  HLA сублокуса DR выявлены отрицательные значения относительного риска развития заболевания,  о чем свидетельствует  выявление  повышенной частоты встречаемости антигенов  - DR1, DR2, DR3, DR7.  Статистически достоверными  являются значения  RR  антигенов  HLA сублокуса DR: DR1 (RR = -2,4) и DR2 (RR = - 3,07). Таким образом,  распределение антигенов HLA  в сублокусах А, В и DR у больных  с быстро прогрессирующим  течением ВИЧ-инфекции представляется следующим образом: сублокус А: А2, А3, А9, А10, А19; сублокус В: В35; сублокус DR: DR1, DR2, DR3, DR7 (рис. 2)

Рис.2. Распределение антигенов HLA  в сублокусах А, В и DR у больных  с быстро

прогрессирующим вариантом  течения ВИЧ-инфекции

При изучении иммунного статуса у больных с медленным вариантом прогрессии выявлено, что  в стадии ГЛАП уровень CD8+-лимфоцитов имеет тенденцию к повышению (22,5±1,5%, 1,1±0,4·109), что сопровождается инверсией ИРИ (1,42±0,03).Отмечается выраженная поликлональная активация В-лимфоцитов – увеличение  количества CD20+-лимфоцитов (20,5±1,3%, 0,51±0,05·109) и содержания IgG (12,9±1,1 г /л), количества ЦИК (88±3,5у.е.).  При изучении активности макрофагального звена отмечено  уменьшение  экспрессии FcR (23,8±1,6%), C3bR (32,3±2,5%), ФЧ (1,28±0,05у.е.), ФА (26,0±1,5%). В  нейтрофильном звене выявлена тенденция к  повышению экспрессии  мембранных рецепторов- FcR (37,9±2,1%), C3bR (52,4±2,3%) и уровня спонтанного кислородзависимого  метаболизма (НСТ спонт. 135,0±4,5 у.е.) со снижением адаптационных ресурсов (К стим. 1,55±0,05у.е.).

В стадии пре-СПИД выявлено снижение количества CD3+- (53±2,51%, 1,3±0,2·109)  и CD4+-лимфоцитов (22,2±1,5%, 0,45±0,02·109), повышение CD8+- (38±1,4%), инверсия ИРИ (0,58±0,3), поликлональная активация  В-звена – увеличение CD20+- (25,3±1,50%, 0,6±0,05·109),  IgA (2,3±0,1 г /л), IgM (1,8±0,2г /л) , Ig G (16,8±1,3г/л), ЦИК (102,5±4 у.е.), снижение ИС в РБТЛ с ФГА (78,9±13,4). Экспрессия рецепторов на мембране моноцитов прогрессивно уменьшалась (FcR -19,5±1,5%, C3bR-26,8±1,9%), также, как и показатели ФА (18,5±1,3%), ФЧ (1,0±0,06 у.е.), НСТ спонт.( 0,75±0,03 у.е.). Нейтрофильное звено характеризовалось повышением экспрессии мембранных рецепторов (FcR - 45,2±1,5%,  C3bR - 62,7±2,5%), а также высоким уровнем окислительного метаболизма (НСТ - 141,2±4,3 у.е.), истощением адаптационных ресурсов  (К стим.-1,42±0,08).

В стадии СПИД наблюдались еще более глубокие  изменения в Т-клеточном звене иммунной системы:значительное снижение содержания CD3+-(38,1±2,6%, 0,38±0,1·109), CD4+-лимфоцитов (12,4±1,1%, 0,25±0,03·109), снижение ИС в РБТЛ с ФГА (14,8±4,5). Уменьшение  количества CD20+-лимфоцитов (14,6±1,2%, 0,33±0,04·109) сопровождалось высоким содержанием ЦИК (179,5±5,6 у.е.). Экспрессия мембранных рецепторов моноцитов в этой стадии характеризовалась выраженным всплеском активности: экспрессия FcR (37,1±1,6%)  и C3bR (46,7±2,1%), а также ФА (33,2±1,5%) и НСТ ( К стим. 1,21±0,05у.е.) значительно превышали таковые в стадиях ГЛАП и пре-СПИД. В динамике показателей нейтрофильных гранулоцитов  отмечается такая же тенденция – происходит их патологическая активация (FcR-49,1±1,8%, C3bR-67,3±2,3%) на фоне снижения адаптационных ресурсов (К стим.- 1,1±0,1).

У больных с медленно прогрессирующим  вариантом течения  ретроспективное  изучение распределения антигенов  HLA сублокуса А  выявило повышение  частоты встречаемости  антигенов  HLA сублокуса А: А1  - 39,29%  (RR =2,68),  А11 – 28,57%  (RR =2), А28 – 25% (RR =2,67). Распределение антигенов  HLA сублокуса В имеет достоверное  повышение встречаемости  антигенов: В27 -22,22% (RR =20, 68), В40 – 14,81%  (RR=13,21), В17 – 14,81 (RR =13,21),  В15 – 18,52%  (RR =7,5), В22 – 7,41% (RR =6,76). Распределение  антигенов  HLA-системы сублокуса DR характеризуется повышением частоты встречаемости  антигенов  HLA DR-сублокуса - DR4 – 15,38% (RR =15,38). Таким образом, анализ частоты встречаемости антигенов  HLA  в сублокусах А, В и DR у  больных  медленно прогрессирующим  течением представляется следующим образом: сублокус А: А1, А11, А28; сублокус В: В27, В40, В17,  В15, В22; сублокус DR:  DR 4 (рис.3)

Рис. 3.  Распределение антигенов HLA  у больных  медленно прогрессирующим вариантом течения ВИЧ-инфекции

Таким образом, проведенный иммуногенетический скрининг выявил определенную  ассоциативную связь  между фенотипом  HLA-системы  и возможной прогрессией заболевания.  Иммуногенетический анализ может служить  одним из критериев  прогноза заболевания, что, в свою очередь,  уточняет  адекватность назначения  комплекса терапии.

5. Проблемы и возможности  иммунореабилитации

ВИЧ-инфицированных больных

Одной и из трудноразрешимых задач клинической иммунологии является  лечение  ВИЧ-инфицированных больных.  Быстрый рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией, появление большого  количества мутантных, т.н. “диких” штаммов, и, следовательно, возможность развития резистентности к  противовирусной терапии  диктует необходимость разработки новых подходов к  лечению  этого тяжелого заболевания.

Основным этиопатогенетическим синдромом ВИЧ-инфекции является прогрессирующее поражение иммунной системы,  в результате чего у больных развиваются  “оппортунистические инфекции”- тяжелые формы инфекций, вызванных условно-патогенными  возбудителями, а также онкологические  заболевания.  Разнообразие клинических проявлений ВИЧ-инфекций и развивающиеся гнойно-септические осложнения вплоть до сепсиса, длительное прогредиентное течение, а также плохой прогноз требуют оптимизации  методов  лечения.  С другой стороны, подавление репликации ВИЧ с помощью мощной противовирусной терапии  позволяет сосредоточить усилия на восстановлении  функции иммунной системы  путем включения в схемы лечения препаратов  с иммуномодулирующей активностью. Использование иммуномодуляторов и  колониестимулирующих факторов  в лечении ВИЧ-инфекции  является дискуссионным,  однако при формировании генерализованных гнойно-септических состояний  возникает необходимость в их использовании.  Учитывая отсутствие в настоящее время  возможности полного излечения больного ВИЧ-инфекцией, целью лечения является максимальное продление жизни больного и повышение  качества  его  жизни.

С этой целью обследовано 108 ВИЧ-инфицированных женщин в стадии пре-СПИД в возрасте  18-49 лет, находившихся на  стационарном лечении  по поводу неспецифических воспалительных заболеваний женской половой сферы (кольпиты и цервициты), с сопутствующими гнойно-септическими осложнениями - флебиты и абсцессы мягких тканей, бактериальные пневмонии. Все пациентки  получали  комбинированную терапию: антиретровирусные  препараты,  антибактериальные,  противогрибковые, противогерпетические  средства, дезинтоксикационную терапию,  витамины, гепатопротекторы,  энтеросорбенты,  симптоматическую терапию.

Обследуемые больные рандомизировано были разделены на две  группы, сопоставимые  по возрасту, стадии заболевания и наличию сопутствующей патологии.

В комплексное лечение 1-ой  группы (60 ВИЧ-инфицированных женщин), наряду с антиретровирусными препаратами, был включен полиоксидоний в виде вагинальных свечей - по 1 свече (курс - 10 свечей);  2-я  группа  - 48 ВИЧ-инфицированных женщин, в стадии пре-СПИД, находившихся  на стационарном лечении  и получавших антиретровирусную терапию без применения иммуномодулирующих препаратов.

После лечения у пациенток 1-й группы (с применением полиоксидония) отмечается восстановление  метаболической активности резидентных макрофагов слизистой влагалища, выраженное более значимо, чем у пациенток 2-й группы  (на стандартной терапии) - ФИ (25,7±0,5% и 22,5±0,1%), ФЧ – (1,3±0,05у.е. и 0,9±0,05у.е.), К стим. (1,7±0,3 и 1,2±0,02 соответственно), повышение экспрессии рецепторов  на мембране этих клеток (FcR - 28,5±1,8% и 18,0±1,1%; C3bR -45,6±1,1% и 29,5±1,0% соответственно), а также содержание  sIgA (550±23,5 мг/л и  145±16,3 мг/л соответственно).

Выявлены более значимые положительные сдвиги показателей метаболической активности мононуклеаров  периферической крови  пациенток  у пациенток 1-й группы по сравнению с женщинами 2-й группы: (ФИ - 29,3±2,0% и 20,4±1,6%; ФЧ - 1,37±0,02 у.е. и  0,81±0,06 у.е.; ФА - 87,1±3,2% и  80,6±2,4% соответственно), повышение экспрессии FcR (30,3±2,7% и  26,4±2,1%) и C3bR (40,5±2,1% и 35,7±1,8% соответственно). Особо  следует подчеркнуть динамику провирусной нагрузки мононуклеаров крови:  у пациенток 1-й группы после лечения выявлено большее  снижение  нагрузки ВИЧ  (PVL- 2160±74,7 gen·107 и 3250±21,9 gen·107 соответственно).

Сопоставительный  анализ  параметров  иммунного статуса пациенток  показал, что после лечения у женщин1-й группы,  получавших в комплексе терапии курс лечения  полиоксидонием,  по сравнению с пациентками 2-й группы достоверно увеличилось  количество CD3+-лимфоцитов (73±3,03%, 0,84±0,1·109 и 63,58±3,2%, 0,7±0,04·109 соответственно),  CD4+- (26,02±1,03%, 0,3±0,05·109 и 20,03±3,84%, 0,25±0,02·109  соответственно), а количество  CD8+- снизилось (33,5±0,5%, 0,39±0,01·109 и 39,8±3,0%, 0,49±0,02·109 соответственно).  Следствием этих процессов являлось  повышение ИРИ (0,8±0,03 и 0,5±0,03 соответственно). Необходимо отметить, что в обеих группах наблюдения  отмечено значительное снижение содержания ЦИК, что, несомненно, является позитивным фактором терапии  (160,75±39,44у.е. и 191±34,9 у.е.). Позитивным результатом лечения в группе с применением  полиоксидония следует  считать  более выраженное снижение вирусной нагрузки крови  по сравнению с пациентками 2-й группы (78544±230 gen·107  и 102968±427,6 gen·107 соответственно). Сопоставление клинической картины  течения бактериальных инфекций  у пациенток исследуемых групп  выявило их более благоприятное течение у женщин из 1-й группы. У них достаточно быстро  исчезали симптомы интоксикации и местные проявления  бактериальных инфекций. Таким образом, полиоксидоний обладает бактерицидной и иммунотропной  активность при местном применении в виде вагинальных свечей.

Проведенные исследования послужили основанием для разработки  критериев назначения топических микробицидов в качестве превенции  серонегативных по ВИЧ-инфекции женщин, живущих в устойчивом браке с ВИЧ-серопозитивными мужчинами без использования презервативов.

6. Клинико-иммунологические особенности партнёров, дискордантных по ВИЧ-инфекции: алгоритм методологии их ведения и возможности превенции.

В последние годы тревожной тенденцией эпидемиологии ВИЧ является высокая частота гетеросексуального пути передачи вируса - до 70-80%. Это сопровождается значительным увеличением  числа ВИЧ-инфицированных женщин репродуктивного возраста  и, соответственно, увеличением количества детей, зараженных трансплацентарно. Однако, пациенты,  живущие с ВИЧ/СПИД, не должны подвергаться стигматизации и дискриминации  при  решении вопроса о желанной беременности. Большинство  пациентов, живущих с ВИЧ/СПИД, находятся в детородном возрасте и желают иметь детей. Проблема снижения риска передачи ВИЧ неинфицированному партнеру во время незащищенного  полового  акта  является чрезвычайно актуальной. У дискордантных супружеских пар, в которых  инфицирован мужчина, безопасного способа  зачатия не существует. У большинства ВИЧ-инфицированных мужчин анализ спермы на фертильность нормальный, однако, вирус иммунодефицита в сперме ВИЧ-инфицированных мужчин обнаруживается  независимо от вирусной нагрузки крови.

Таким образом, проблемы сохранения ВИЧ-серонегативного статуса женщин из дискордантных супружеских  пар при незащищённом сексе при планировании беременности  являются чрезвычайно актуальными.

С этой целью обследовано 18 супружеских пар, дискордантных по ВИЧ-инфекции, практикующих незащищённые сексуальные контакты: 18 ВИЧ-инфицированных мужчин в возрасте 26-45 лет и 18 ВИЧ-серонегативных  женщин в возрасте  19-36 лет, за период наблюдения 2000-2007г.г.

6.1. Характеристика мужчин  из дискордантных супружеских пар.

Мужчины были инфицированы в различные сроки (2-3года - 2 чел., 3-4года - 2 чел., 4-6 лет- 5 чел., более 6 лет - 9 чел.)  и находились в разных стадиях  заболевания.

В стадии ГЛАП  находились 6  пациентов. Вирусная нагрузка у этой группы пациентов составляла  в среднем 25890±366 genc/107 лимфоцитов. В стадии  пре-СПИД находились 9 больных. Вирусная нагрузка  в среднем  составляла 78050 ±648 genc/107 лимфоцитов.В стадии СПИД находились 3 пациента,  вирусная нагрузка  у этой категории пациентов в среднем составляла 224600±729 genc/107 лимфоцитов.

Проведено исследование вирусной нагрузки спермы у  мужчин из дискордантных супружеских пар. Выявлено, что  концентрация ВИЧ  в эякуляте достаточно высока  и имеет большой разброс данных – вирусная нагрузка спермы  составляла  от 562 genc/107 до 11 246 genc/107 и  не коррелировала с вирусной нагрузкой крови  и стадией ВИЧ-инфекции. Кроме того, для  ВИЧ-инфицированных мужчин характерно наличие сопутствующей урогенитальной патологии: типичные и атипичные формы  воспаления  мочевыводящих путей, простатит,  абсцессы простаты, наиболее выраженным андрологическим  нарушением  являлся хронический простатит.

6.2.Клинико-иммунологическая характеристика  ВИЧ-серонегативных женщин

из дискордантных  супружеских пар

Устойчивость  вагинальной экосистемы зависит от многих факторов  эндогенного и экзогенного происхождения, важнейшими из которых  являются состояния, приводящие  к нарушению иммунного статуса. Состояние и функция репродуктивного тракта  во многом  зависят от механизмов  защиты влагалища: от микрофлоры влагалища,  рецепторов адгезии, выделения  бактериоцинов, уровня секреторных  иммуноглобулинов  (sIgA)  ( Goldmeier D., Wasserman M., 2005; Lambert S., Keegan A., 2005). Очевидно,  что большая роль  в защите  от инфицирования женщин при незащищенных сексуальных контактах с ВИЧ-инфицированными  мужчинами принадлежит  местному мукозальному иммунитету слизистой влагалища (Kurth F. et al., 2005).  Повышение микробицидной  активности слизистой влагалища, а также возможности активации  резидентных макрофагов и синтеза sIgA слизистой влагалища женщин  при гетеросексуальных контактах с ВИЧ-инфицированными партнерами представляется  наиболее перспективным путем защиты от инфицирования женщин репродуктивного возраста.

При гинекологическом осмотре женщин  обследуемой группы  шейки матки в зеркалах у женщин этой группы отмечалось:  слизистая влагалища и шейки матки  - полупрозрачная, несколько утолщена, гиперемирована, отечна; вокруг наружного отверстия цервикального канала выявлялся отек и гиперемия в виде гипертрофической эктопии, наличие сосудистых петель. Выявлены  десквамация  эпителиальных клеток, повышенный лейкоцитоз, большое количество слизи. В мазках отмечалось снижение нормальной лактобациллярной флоры, наличие условно-патогенной и патогенной флоры: кишечная палочка (31%), энтеробактерии (12%), золотистый стафилококк (10,5%), гемолитический стрептококк группы В (7,8%),  грибы рода Candida (12%). Микробная  обсемененность влагалища повышена до 105-106  КОЕ/мл.

При исследовании резидентных макрофагов влагалища выявлено снижение экспрессии рецепторов резидентных макрофагов к Fc-фрагменту IgG  (19,2±0,8%), к С3b-компоненту комплемента (30,3±1,5%). Показатели фагоцитарной активности, а также адаптационных ресурсов резидентных макрофагов влагалища снижены (ФИ - 20,8±0,4%, ФЧ -1,15±0,05 у.е., К стим. 1,31±0,03); отмечалась редукция содержания секреторного IgA  (sIgA)- до 370,5±15,8 мг/л.

В иммунном статусе этих пациенток отмечалось незначительное снижение  количества CD3+-(58,5±2,0%, 0,8±0,05·109); CD4+(37,5±1,2%, 0,45±0,05·109);  увеличение CD8+- (33,8±2,1%, 0,48±0,07·109), снижение ИРИ (1,1±0,02). Увеличено количество CD11b+ (28±2,5%, 0,5±0,06·109), незначительно - CD16+-(10,1±1,1%, 0,13±0,03 ·109) и CD56+- (12±2,2%, 0,17±0,1·109). Отмечается редукция функциональной активности лимфоцитов: уменьшено количество клеток, экспрессирующих  CD25+- (5,5±1,2%, 0,15±0,07·109) и HLA DR+-(10±3,8%, 0,2±0,01·109). Увеличено количество  CD20+-(11±1,3%, 0,21±0,0·109);  содержание IgA (0,95±0,3 г/л) и IgМ – в пределах нормативных показателей, незначительное повышение IgG (12,69±0,9 г/л), повышено количество ЦИК (88,1±5,6 у.е.). Активность как спонтанного (78,4±2,8у.е), так и стимулированного (109,9±2,5у.е.) НСТ-теста снижена, что свидетельствует  об истощении адаптационных ресурсов иммунокомпетентных клеток (К стим. -1,4±0,2). Метаболическая активность клеток макрофагально-моноцитарного звена крови и ее адаптационные возможности были несколько снижены (ФИ - 20,8±0,5%, ФЧ -1,15±0,03 у.е., ФА - 85,2±1,3%), так же, как и  экспрессия рецепторов  FcR- (19,2±1,4%)  и  C3bR - (30,3±2,1)  на мембране этих клеток.

У женщин исследуемой группы выявлено снижение экспрессии CD119R (7,2±0,4%),  CD124R (4,3±0,6%),  повышение экспрессии CD120R  (12,5±1,2%).

Изменения иммунного статуса позволили в качестве превенции  назначить  полиоксидоний в виде свечей -  по  1 свече вагинально на ночь  курсом 10 свечей.

Через 2 недели после проведенного курса превенции полиоксидонием все пациентки отметили значительное улучшение самочувствия и полное устранение первичных жалоб,  исчезновение явлений дискомфорта. При осмотре стенок влагалища и влагалищной части шейки матки в зеркалах  слизистая оболочка приобрела бледно-розовую окраску, исчезла отёчность стенок влагалища и шейки матки. Микробная обсемененность влагалища  снизилась до нормальных показателей (103-104  КОЕ/мл).

При исследовании мукозального иммунитета выявлены повышение экспрессии  рецепции на резидентных макрофагах слизистой влагалища – FcR (28,5±1,4%) и C3bR (45,6±2,5%) , оптимизация показателей фагоцитарной активности (ФИ - 26,5±0,5%, ФЧ - 1,58±0,04 у.е.), адаптационных ресурсов клеток (К стим.- 1,6±0,04), а также синтеза секреторного IgA (730,6±38,8 мг/л).

Анализ параметров иммунного статуса показал нормализацию количества CD3+-(62,3±3,7%, 1,0±0,1·109); CD4+- (41,0±2,8%, 0,56±0,03·109);  снижение - CD8+- (28,6±2,4%, 0,4±0,01·109), что повлекло за собой повышение ИРИ (1,43±0,01). Выражена также тенденция к увеличению  функциональной активности лимфоцитов  - повышено количество клеток, экспрессирующих CD25+- (9,8±2,1%, 0,19±0,02·109) и  HLA DR+-(12,8±2,7%, 0,16±0,01·109). Повышается количество CD16+-(13,4±1,6%, 0,17±0,02·109) и  CD56+-(15,6±2,2 %, 0,21±0,05·109); несколько снижается  количество CD11b+- (26,1±1,3%, 0,45 ±0,03·109). Восстанавливаются  адаптационные резервы нейтрофилов (НСТ-тест спонтанный -103±5,5у.е.) и, особенно, НСТ-тест индуцированный (189±8,5 у.е.), а также коэффициент стимуляции (1,9±0,2); снижается  количество  ЦИК (70,1±1,5 у.е.). Количество CD119R (15,5±2,5%)  и CD124R (7,8±1,2) повышалась, в то время  как  CD120R - снижалась (7,8±1,3%). Кроме того, повышалась метаболическая активность клеток макрофагально/моноцитарного звена (ФИ - 26,8±1,1%;  ФЧ -  1,25±0,5 у.е.; ФА - 90,0±1,2%)  и ее адаптационные возможности (К стим. 1,6±0,2), а также экспрессия FcR (28,±1,5%) и C3bR (35,5±1,8%) на мембране моноцитов.

Через 8 недель после превенции проведено полное клинико-иммунологическое обследование пациенток, которое не выявило существенных изменений  по сравнению с  результатами обследования через 2 недели. Все женщины оставались серонегативными по ВИЧ-инфекции  в реакции ИФА, несмотря на то, что они продолжали жить с ВИЧ-серопозитивными мужчинами без использования презервативов.

Обследование, проведенное через 12 недель после применения полиоксидония, выявило некоторое снижение достигнутых результатов.

Женщины предъявляли жалобы: на необильные влагалищные  выделения (бели)  разной степени интенсивности и характера, явления дискомфорта. При осмотре  в зеркалах стенки влагалища и влагалищной части шейки матки отмечалась незначительная гиперемия и отек слизистой. Микробная обсеменённость влагалища  несколько повышалась  - до 105  КОЕ/мл, в мазках отмечалось появление E. coli (21%), Enterococus (11,5%), Staph. aureus (7,5%), Streptococcus (7,5%), Candida albicus (10%).

Отмечалось снижение экспрессии FcR (20,3±1,1%),  C3bR (33,5±2,1%)  резидентных макрофагов  слизистой влагалища на фоне уменьшения интенсивности кислородзависимого метаболизма (ФИ-21,1±0,8%, ФЧ -1,2±0,08у.е.) и адаптационных ресурсов (К стим. - 1,4±0,3), а также редукция синтеза  sIgA (485,5±10,6 мг/л).

При иммунологическом обследовании  отмечено незначительное снижение CD3+-(56,2±2,4%, 0,9±0,05·109); CD4+-(38,6±1,5%, 0,43±0,03·109); и увеличение CD8+-(32,5±2,2%, 0,51±0,05·109); что привело к снижению ИРИ (1,2±0,02). Зарегистрировано также снижение CD16+-(10,4±1,5%, 0,1±0,01·109);  CD56+-11±2,3%,  0,18±0,2·109); маркеров ранней (CD25+-6,3±1,1%, 0,15±0,1·109) и поздней (HLADR+-2,5±0,3%, 0,04±0,05·109) активации. Снижалось содержание IgA (0,9±0,2г/л), увеличивалось количество ЦИК (91,3±5,1 у.е). Отмечено также снижение адаптационных резервов  нейтрофилов в НСТ-тесте (НСТ-спонтанный -90,6±2,5у.е., К стим.  -1,24±0,2). Выявлено снижение количества клеток, экспрессирующих CD119R (9,6±0,5%),  CD124R (6,7±0,5%),  увеличение - CD120R (11,0±1,5%). Кроме того, отмечается снижение метаболической активности клеток макрофагально/моноцитарного звена (ФИ -21,5±1,5%;  ФА-85,2±1,2%; ФЧ 1,1±0,1у.е.)  с истощением адаптационных ресурсов (К стим. 1,1±0,5) и снижением экспрессии FcR  (22,3±1,4%)  и  C3bR (31,1±1,3%) на мембране этих клеток.

Учитывая, что ведущую роль  в превенции женщин при незащищенных гетеросексуальных контактах с ВИЧ-инфицированными мужчинами принадлежит местному мукозальному иммунитету слизистой влагалища, представляло интерес проследить динамику активности резидентных макрофагов слизистой влагалища у женщин из дискордантных супружеских пар в разные сроки после превенции полиоксидонием.

Выявлено, что наибольшее содержание лимфоцитов, экспрессирующих FcR и C3bR, была в сроки  от 2-х до 8-ми недель после применения полиоксидония  с постепенным снижением эффекта к 12-й неделе. 

Показатели фагоцитоза, а также адаптационных ресурсов резидентных макрофагов  также  имели наиболее выраженные значения  к 2-й неделе после превенции с четким эффектом стимуляции к 8-й неделе и снижением пика  эффективности к 12-й неделе.

Динамика sIgА  прослеживается  увеличением синтеза  через 2 недели после превенции с дальнейшим снижением к 12-й неделе.

Таким образом, выявлено, что  применение полиоксидония в качестве превенции  у женщин из дискордантных по ВИЧ-инфекции супружеских пар повышает показатели фагоцитарной активности  и адаптационных ресурсов,  экспрессию рецепторов резидентных макрофагов слизистой влагалища; синтез  sIgА,  что приводит к более быстрому  исчезновению симптомов местных проявлений бактериальных инфекций.

При изучении иммунного статуса выявлено, что полиоксидоний обладает выраженной иммунотропной активностью, что верифицируется оптимизацией показателей как клеточного, так и гуморального звеньев иммунной системы.

Учитывая выявленные  динамику и длительность иммунотропного влияния полиоксидония на иммунный статус и резидентные макрофаги слизистой влагалища у женщин из дискордантных супружеских пар, было принято решение о повторных курсах  превенции через 3 месяца. Таким образом, все 18 женщин из дискордантных супружеских пар, состоявшие на учете как контактные по ВИЧ-инфекции, походили курс превентивной  терапии  полиоксидонием 4 раза в год,  после полного клинико-иммунологического обследования. Следует особо отметить тот факт, что  за период наблюдения 2000-2007 годы ВИЧ-инфицирования женщин не регистрировалось, несмотря на то, что они  имели постоянных ВИЧ-серопозитивных половых партнеров без применения презервативов. За этот период наблюдения у 4-х женщин из дискордантных по ВИЧ-инфекции супружеских пар родились здоровые ВИЧ-серонегативные  дети, которые после 1 года наблюдения были сняты с учета.

После получения результатов нами была предпринята попытка проанализировать причины  подобной устойчивости к инфицированию.

Известно, что устойчивость  или восприимчивость человека  к инфицированию ВИЧ-инфекцией, вероятность развития  и скорость прогрессии ВИЧ-инфекции от стадии ГЛАП к стадии СПИД  во многом зависит не только  от рецепции CD4+, но и ко-рецепции CCR5 (Кофиади И.А., Хаитов Р.М. и др., 2007), а также  от аллельного состояния ряда генов. В частности, большое значение имеет  делеция  32 нуклеотидных пар в гене  в гене CCR5 – так называемый полиморфизм CCR5delta32. Для аллелей CCR5delta32 характерен протективный эффект, выражающийся в повышенной устойчивости к инфицированию вирусом иммунодефицита человека у лиц группы риска и замедленной скорости прогрессии  ВИЧ-инфекции у инфицированных.

У ВИЧ-серонегативных женщин из дискордантных супружеских пар,  т.е. представителей группы риска по ВИЧ-инфицированию, была определена частота встречаемости аллеля del32 в гене хемокинового рецептора CCR5 человека.

Были обнаружены гомозиготный и гетерозиготный по мутации ССR5del32 генотип :

  1 2  3 4  5 6 7  8 9  10  11

Рис. Электрофореграмма продуктов амплификации образцов ДНК ВИЧ-негативных женщин из дискордантных супружеских пар (6% ПААГ):

1 – 9 – исследуемые образцы ДНК (4 – гетерозигота по наличию мутации, +/del32);

(5 - гомозигота по наличию мутации, del32/del32); 10 – контроль: гомозигота +/+ по отсутствию мутации CCR5del32; 11 – контроль: гетерозигота по наличию мутации +/del32.

Частота встречаемости аллельного варианта del32 составила 5 из 18 (27,7%).  Полученный  результат выше частоты встречаемости аллеля del32 в популяции  в 2,1 раза.

Таким образом, у  серонегативных по ВИЧ-инфекции  женщин из дискордантных супружеских пар выявлена относительно  более высокая частота  аллеля  CCR5delta32, оказывающего  значительный протективный эффект.

Это может свидетельствовать о том, что, по крайней мере, для некоторых ВИЧ-серонегативных женщин из дискордантных по ВИЧ-инфекции супружеских пар устойчивость к заражению может объясняться наличием этой мутации на обеих копиях гена.

Выводы

1. У больных, инфицированных в период 1996-2001г.г. субтипом G  вируса иммунодефицита человека,  с быстрым вариантом течения заболевания, критериями быстрого прогрессирования являются повышенная уже на ранних стадиях инфекционного процесса  готовность к апоптозу, нарушение этапов пролиферации и эффекторных функций иммунокомпетентных клеток.

Для адаптивного иммунного ответа больных, инфицированных в период 2002-2007 г.г. субтипом G с быстрым вариантом  течения характерно уже  в стадии  ГЛАП  нарушение этапа  пролиферации  с выраженным изменением активационных  и дифференцировочных потенциалов ИКК.  При прогрессировании процесса и переходе в стадию пре-СПИД и СПИД присоединяется нарушение эффекторных функций иммунокомпетентных клеток.

2. Для параметров иммунного статуса больных, инфицированных в период 1996-2001г.г. субтипом G с медленным  вариантом  прогрессии характерно на ранних этапах заболевания нарушение этапов  дифференцировки и пролиферации иммунокомпетентных клеток и только на более поздних стадиях – нарушение процессов апоптоза  и эффекторных функций.

У пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г.,  особенностями  адаптивного иммунного ответа  являются  более выраженные нарушения процессов поздней активации, дифференцировки,  повышенной  готовности к апоптозу, эффекторных функций и процессов элиминации. Иммунодефицитные состояния, развивающееся у ВИЧ-инфицированных больных этой подгруппы, выражены более значительно по сравнению с иммунопатологическими сдвигами у больных, инфицированных в период 1996-2001 г.г.

3. Для иммунного статуса больных,  инфицированных  субтипом А в период 1996-2001 г.г. с быстрым вариантом прогрессии  характерно на ранних стадиях процесса  нарушение этапов дифференцировки, пролиферации, эффекторных функций и апоптоза. В динамике инфекционного заболевания на более поздних стадиях присоединяются нарушения процессов активации и  эффекторных  функций.

Иммунопатологические сдвиги, выявленные у больных, инфицированных  субтипом А в период 2002-2007 г.г. с быстрым вариантом течения заболевания, уже в стадии ГЛАП характеризуются, кроме нарушения этапов активации, дифференцировки и  пролиферации, также нарушением процессов активации ИКК. Готовность иммунокомпетентных клеток к апоптозу менее выражена, чем у больных, инфицированных в период 1996-2001г.г. В стадиях пре-СПИД и СПИД присоединяются нарушения эффекторных функций  и элиминационных функций иммунокомпетентных клеток.

4. Параметры иммунного статуса больных,  инфицированных  субтипом А в период 1996-2001 г.г. с медленным вариантом течения, характеризуются нарушением этапов дифференцировки  и повышенной готовности к апоптозу  иммунокомпетентных клеток. На стадии СПИД присоединяются нарушения пролиферативной активности и эффекторных функций иммунокомпетентных клеток.

У больных, инфицированных  субтипом А в период 2002-2207 г.г. с медленным вариантом прогрессии в стадии ГЛАП, кроме нарушений этапов дифференцировки, также выявлены нарушения этапов активации.  На более поздних этапах инфекционного процесса  выявляются нарушения этапов пролиферации и эффекторных функций.

5. Выявлена ассоциация  фенотипа HLA и ВИЧ-инфекции:  у больных, инфицированных субтипом G: повышенная частота встречаемости фенотипов HLA-системы: В13В21, В16В40, DR3DR7; гаплотипов: А9В41,А11В8, А28В8, свидетельствуют о возможности существования  ассоциированности  ВИЧ-инфекции с  иммуногенетическими специфичностями HLA-системы.  Высокие  критерии относительного риска свидетельствуют об иммуногенетической детерминированности инфицирования субтипом G  вируса иммунодефицита человека.

6.  Распределение антигенов HLA  в сублокусах А, В и DR -  сублокус А: А2, А3, А9, А10, А19; сублокус В: В35; сублокус DR: DR1, DR2, DR3, DR7 -  свидетельствуют о вероятности развития  быстро прогрессирующего варианта течения  ВИЧ-инфекции.

Частота встречаемости антигенов  HLA  в сублокусах А, В и DR - сублокус А: А1, А11, А28; сублокус В: В27, В40, В17,  В15, В22; сублокус DR:  DR 4 -  свидетельствуют о возможности развития медленно прогрессирующего варианта течения  ВИЧ-инфекции.

7. Превенция топическими микробицидами приводит к активации параметров мукозального иммунитета слизистой влагалища: усилению кислородзависимого метаболизма и увеличению адаптационных ресурсов резидентных макрофагов, повышению экспрессии FcR- и C3bR,  усилению синтеза секреторного IgA, что приводит  к  снижению микробной обсемененности  влагалища и исчезновению симптомов неспецифических кольпитов и цервицитов.

8. Топические микробициды при превентивном применении обладают системным  иммунотропным эффектом, повышая  метаболическую активность  моноцитов, а также  содержание CD3+- и CD4+- лимфоцитов, маркеров активации, CD16+ и  CD56+-лимфоцитов,  экспрессию рецепторов CD119, CD124 и  CD120, нормализуя количества сывороточных иммуноглобулинов, метаболическую активность  и  адаптационные резервы нейтрофилов.

Практические рекомендации

1. Для оптимизации проводимой терапии целесообразно учитывать особенности формирования адаптивного иммунного ответа в зависимости от  временного периода  инфицирования  больного и  скорости прогрессии ВИЧ-инфекции.

2. С целью оптимизации диагностики и прогноза ВИЧ-инфекции  целесообразно  проводить  HLА-типирование,  позволяющее определить иммуногенетические признаки предрасположенности и устойчивости к инфицированию различными субтипами вируса иммунодефицита человека и скорости прогрессии ВИЧ-инфекции.

4. В комплексной антеретровирусной терапии  ВИЧ-инфицированным женщинам, страдающим неспецифическими воспалительными заболеваниями гениталий, рекомендуется применение полиоксидония в виде вагинальных свечей.

5. С целью превенции ВИЧ-серонегативных женщин, живущих в устойчивом браке с ВИЧ-серопозитивными мужчинами и желающими родить здорового ребенка,  целесообразно применение топических превентивных средств, в частности, свечей полиоксидония. Рекомендуемая схема применения – по 1 свече вагинально на ночь (на курс-10 свечей). Курсы превентивной терапии рекомендовано проводить 4 раза в год.

Список  работ, опубликованных по теме диссертации

1.Сизякина Л.П., Ткачева Т.Н., Шемшура А.Б., Андреева И.И. Интерфероны в лечении вирусных и онкозаболеваний: Метод. рекомен.-Ростов-на-Дону,1999.-48с.

2.Денисенко В.Б., Ткачева  Т.Н., Докукина И.Л. Эффективность применения полиоксидония в комплексном лечении ВИЧ-инфекции //Тр. III  научной  сессии  Ростовского государственного медицинского университета: Сб. трудов - Ростов-на-Дону, 2000.- С132-133.

3.Shestakova I.V., Tkacheva T.N., Nikulina V.A. Distribution of antigens at infected  with HIV-1 subtypes G and A// XIII International  AIDS Conference.-Durban, South Africa, 2000.-W.A709C0550.

4.Кузина Т.Н., Сизякина Л.П. Иммуномодулирующие эффекты нейпогена и полиоксидония в терапии ВИЧ-инфицированных больных // VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл.- М.,2000.-С.294

5.Сизякина Л.П., Кузина Т.Н., Терновой М.В., Денисенко В.Б.  Возможности применения новых иммуномодуляторов в лечении ВИЧ-инфекции // Медицинская иммунология.- 2001.- Т.3, №2.- С. 337.

7.Sizyakina L., Kuzina T. Prognostic significance of promotor alleles  an IL-4  gene in  patogeny of the HIV-infection. // Congrex  AIDS.- Barselona. 2002.- Ref.1709.

8.Sizyakina L.P., Kuzina T.N. Microbicidal activity of polyoxidonium in cases of its preventive  use for HIV-seropositively discordant partners. //XII International Symposium on HIV& Emerging Infectious Diseases.-Toulon, France. 2002.- P. 147.

9.Kuzina T.N., Sizyakina L.P. Microbicidal activity of polyoxidonium in HIV infection prophylactics with discordant partners // Sixth International Congress on Drug Therapy in HIV infection - Glasgow, UK. 2002.- P.68.

10.Кузина Т.Н., Сизякина Л.П. Протективные свойства и микробицидная активность полиоксидония при местном применении  у ВИЧ-инфицированных  женщин //IХ  Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл.- М.,2002.-С.240

11.Кузина Т.Н. Микробицидная активность полиоксидония  в лечении и профилактике ВИЧ-инфекции Тез.докл. научн.-практ. конф. Юга России «Актуальные проблемы клинической иммунологии, аллергологии и иммунореабилитологии», Пятигорск.-Южно-Российский мед. журнал.-2002.-№4.-С.24.

12.Sizyakina L.P., Kuzina T.N. The Immunomodulating Effects of Neupogen and Polyoxidonium  in Treatment  of HIV infection//XXI International Congress EAACI // Naplеs,Italy,2002.-Abst.1944.

14.Кузина Т.Н., Сизякина Л.П., Андреева И.И., Терновой М.В., Руденко И.Е. Иммуномодулирующие и микробицидные эффекты  полиоксидония в терапии ВИЧ-инфекции//Иммунология.- 2002.-№6.- С.346-349

15.Кузина Т.Н., Сизякина Л.П., Шестакова  И.В.,  Харитонова М.А., Терновой  М.В. Микробицидная активность полиоксидония  при превентивном его использовании у дискордантных по серопозитивности  к ВИЧ партнеров //5-й Конгресс «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии»: Сб. трудов.-М., 2002.-С.424

16.Кузина Т.Н.,  Сизякина Л.П., Андреева И.И.. Терновой М.В., Руденко И.Е. Иммуномодулирующие и микробицидные эффекты полиоксидония  в терапии ВИЧ-инфекции//5-й Конгресс «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии»: Сб. трудов.-М., 2002.-С.425.

17.Сизякина Л.П., Кузина Т.Н., Шемшура А.Б. Применение антиретровирусных и имунотропных средств в комплексной терапии ВИЧ-инфекции//VIII международный конгресс «Реабилитация в медицине и иммунореабилитация»:Тез.докл.- Канны, Франция, 2002.-С.82.

18.Кузина Т.Н., Андреева И.И., Руденко И.Е. Иммуномодулирующие эффекты полиоксидония в лечении ВИЧ-инфекции // Х  Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»:Тез.докл.- Москва, 2003-С.236.

19.Сизякина Л.П., Кузина Т.Н., Руденко И.Е. Эффективность применения полиоксидония  в терапии ВИЧ-инфекции:Науч.-практ. конф. «Иммуномодуляторы. Современные аспекты применения в практической медицине» Тез.докл.-С-Петербург, 2003-С.14-16.

20.Сизякина Л.П., КузинаТ.Н., Харитонова М.А., Соколова Ю.В. Превенция женщин из дискордантных супружеских пар микробицидами с анти-ВИЧ-активностью//International Journal on Immunorehabilitation.-2003.-Т.5.-№2.- С.137.

21.Sizyakina L., Kuzina T.,Andreeva I, Sokolova J., Kharitonova M.,Chumakova E. Microbicidal activity of polyoxidonium in HIV infection prorhylactics with discordant partners// XV International Congress AIDS.-Bangkok, Tailand,2004-Abst.1193.

22.Сизякина Л.П., Кузина Т.Н., Харитонова М.С.,  Михайлова Н.Н. Топические микробициды  в лечении воспалительных заболеваний  гениталий  у иммунокомпроментированных больных //Матер. научн-прак. конфер. «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии». Ростов-на-Дону, 2004.-С.60.

23.Сизякина Л.П., Кузина Т.Н., Руденко И.Е. Принципы иммунореабилитации гинекологических больных // ХI  Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл.- Москва, 2004-С.98.

24.Сизякина Л.П., Кузина Т.Н., Андреева И.И. Иммуномодулирующие эффекты полиоксидония в лечении ВИЧ-инфекции больных // ХI  Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл.- М., 2004-С.134

25.Кузина Т.Н. Современные аспекты применения топических микробицидов. – Тез.докл II научно-практич. конф. Южного Федерального округа «Актуальные проблемы клинической иммунологии, аллергологии». Пятигорск, 2004.- С.38.

26.Сизякина Л.П., Руденко И.Е., Кузина Т.Н. Клинико-иммунологические особенности  течения  неспецифических кольпитов и цервицитов и эффективность  иммунокорригирующей терапии //Клиническое применении полиоксидония при урогенитальных и хирургических инфекциях.-М., 2004.-С.36-41.

27.Сизякина Л.П., Кузина Т.Н.,Соколова Ю.В. Перспективы применения  топических микробицидов в лечении  ВИЧ-инфицированных пациентов //Современные представления о механизме действия иммуномодулятора полиоксидония. –М., 2004.- С.66-69.

28.Сизякина Л.П., Руденко И.Е., Кузина Т.Н. Клинико-иммунологические особенности  течения  неспецифических кольпитов и цервицитов и эффективность  иммунокорригирующей терапии //Механизм действия и клиническое применение «Полиоксидония».- М., 2004.-С.75-81.

29.Сизякина Л.П., Кузина Т.Н. Перспективы использования высокомолекулярных гетероцепных полимеров  в качестве топических микробицидов //Сб.тр. VI  съезда аллергологов и иммунологов СНГ.-М.,2005.-С.192.

30.Кузина Т.Н., Сизякина Л.П., Руденко И.Е., Дорохов  В.И.  Топические микробициды  в лечении неспецифических  воспалительных заболеваний гениталий: (Актуальные проблемы диагностики и лечения иммуноопосредованных и аллергических заболеваний)//Изв. Высш.уч.зав. Сев.Кавказск.  региона. Сер.Естественные науки.-Спецвыпуск.-2006.-С.48-49

31.Сизякина Л.П., Кузина Т.Н. Возможности профилактики трансмиссии ВИЧ у дискордантных по ВИЧ-инфекции половых партнеров//Российский аллергологический журнал.-2007.-№1.-С.322.

32.Кузина Т.Н., Сизякина Л.П. Особенности рецепции резидентных макрофагов в лечении и профилактике ВИЧ-инфекции топическими микробицидами //Аллергология и иммунология.- 2007.-Т.8,№1.-С.101-102

33.Siziakina L., Kuzina T.,Rudenko I.  The possibility of prevention of transmission HIV-infection in discordant  couples with one HIV-infected partner. Conferece Abstract  Microbicides-2006.-Capt Tаwun, 2006.-Abs.132.

34. Кузина Т.Н., Сизякина Л.П., Алубаева Н.Г. Возможности превенции трансмиссии ВИЧ-инфекции  у дискордантных супружеских пар //Российский аллергологический журнал -2008.-№1.- С.144-146.

35. Кузина Т.Н. Проблемы иммунореабилитации ВИЧ-инфицированных больных. // Аллергология и иммунология.-2008.-Т.9, №2. С.233-236.

36. Кузина Т.Н., Сизякина Л.П., Кузин А.И. Динамика некоторых показателей мукозального иммунитета  в профилактике ВИЧ-инфекции у женщин из дискордантных супружеских пар// Аллергология и иммунология.-2008.-Т.9, №1. -С.73

37. Сизякина Л.П., Кузина Т.Н. Профилактические возможности трансмиссии ВИЧ у дискордантных половых партнеров // Росcийский иммунологический журнал.-2008.-Т.2,№2-3.-С270.

38. Соколова Ю.В., Кузина Т.Н., Чумакова Е.А., Новикова Л.Д. Анализ цитокинпродуцирующей и рецепторэкспрессирующей  способности  лимфоцитов  при ВИЧ-инфекции// Росcийский иммунологический журнал.-2008.-Т.2,№2-3.-С270-271.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.