WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Куртусунов Баговдин Толегенович

ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ ПОЗВОНОЧНЫХ АРТЕРИЙ НА ЭТАПАХ  ОНТОГЕНЕЗА ЧЕЛОВЕКА

14.03.01. – анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Волгоград 2011

Работа выполнена на кафедре анатомии человека Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Росздрава

Научный консультант: Заслуженный работник Высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор Асфандияров Растям Измаилович

Официальные оппоненты:  доктор медицинских наук, профессор Краюшкин Александр Иванович

доктор медицинских наук, профессор

Гайворонский Иван Васильевич

доктор медицинских наук, профессор

Гусейнов Тагир Сайдуллахович

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита состоится «____» _________ 2011 года в ____часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.008.01 при ГОУ ВПО Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, ул. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «____» _________2011 года

Ученый секретарь диссертационного

совета, доктор медицинских наук  Григорьева Н.В.

Общая характеристика работы



Актуальность проблемы. Вариантам строения позвоночных артерий и ее топографии посвящено большое количество работ (Беленькая Р.М., 1979, Коновалов А.Н. и соавт., 1988; Беллер А.В., 2003). Необходимость их изучения диктуется высоким уровнем смертности, вызванного нарушением кровообращения в системе позвоночных артерий (Верещагин Н.В., 1980, 2003; Дуданов И.П. и соавт., 2003; Buckenham T.M. et al., 2004; Cacciola F. et al., 2004; Satti S.R. et al., 2007; Siclari F. et al., 2007).

Совершенствование методов диагностики и терапии при нарушении структуры и функции позвоночных артерий вызывает необходимость информации о состоянии позвоночных  артерий в различные возрастные периоды (Cornu P . et al, 1990; Anderhuber F. et al, 1990Rosset E. et al, 1994;).

Внедрение в клинику современных методов исследований: мультиспиральной компьютерной томографии, ядерной магнитно-резонансной томографии требуют точных морфометрических показателей позвоночных артерий и особенности их  топографии в различные возрастные периоды в норме и патологии (Тодуа Ф.И., 1999, Сарибекян А.С., 2003, Байбаков С.Е., 2008; Никитин Ю.М., 2008; Стародубцев В.Б. и соавт., 2008; Гайворонский И.В. и соав., 2009; Fazerkas F. et al, 1993; Robett R., 1990; Mark L. et al., 2004; Fan J. et al., 2004; Bruneau M. et al.,2006; Tubbs R.S. et al., 2007).

К сожалению, имеются лишь единичные публикации по формированию системы позвоночных артерий в пренатальный период онтогенеза (Аранская  Д.М. и соавт.,  1979; Ратнер А.Ю., 1978, 1985;  Тоболин В.А. и соавт.,  1984;  Бурдей Г.Д., 1984;  Умовист  В.М.,  Чайковский Ю.Б., 1987; Мельман Е.П., 1988; Калмин О.В., 1993; Горбунов А.В., 2005, 2007).

До настоящего времени не описаны варианты строения позвоночных артерий, ее топографии у недоношенных детей и новорожденных. Рост числа патологических состояний у новорожденных детей при неполноценном ведении родов вызывает необходимость информации об анатомии позвоночных артерий у плодов, недоношенных детей и новорожденных (Гладилин Ю.А. и соавт., 1994, 2004, 2009; Лойт А.А., 2002; He H. et al., 2002; Nishikata M. et al., 2004; Ikegami A. et al., 2007).

Значительный процент недостаточности в вертебро-базилярной системе у взрослых требует совершенствование выявления патологических состояний, вызванных дефектом развития позвоночных артерий и различных приобретенных патологических состояний (Коробейников Л.С., 1990; Кохан Е.П. и соавт., 2000; Ветриллэ С.Т., 2004; Казанчан П.О.и соавт., 2005; Леменeв В.Л., 2005; Дамулин И.В., 2009; Mitchell J. et al., 2004; Paolini S. et al.,2006;  Cagnie B. et al.,2006;  Sun L.T. et al., 2007).

В литературе имеется весьма противоречивая информация об изменении параметров позвоночных артерий в различные возрастные периоды в дефинитивном состоянии (КонкинаЕ.А., 2000; Исмагилов М.Ф. и соавт., 2003; НиколенкоВ Н., 2009). Только в единичных работах указываются размеры позвоночных артерий (Калмин О.В., 1993;Коновалов А.Н. и соавт., 2001; Филатов Ю.М. и соавт., 2002; Сарибекян А.С. и соавт., 2003; Bogren H.G. et al., 1994; Guvenger M. et al., 2006)

До настоящего времени не представлены данные по вариантной анатомии позвоночных артерий, полученные с помощью современных методов исследования: ядерной магнитно-резонансной и мультиспиральной компьютерной томографий (Е.В. Шмидт, 1978; Оглезнев К.Я., 1999; Каган И.И и соавт., 2008; Лабзин В.И. и соавт., 2009;).

Не проведена оценка структурных преобразований в стенке позвоночных артерий, не выявлены условия возникновения гидродинамического удара в системе позвоночных артерий при различных вариантах ее строения (Дроздова М.М., 1966, 1975, 1999; Конкина Е.А., 2000; Пронин  М.Н. и соавт., 2000; Katz D.A., et al.,1995).

Решение этих вопросов необходимы для разработки новых методов оперативных вмешательств на позвоночных артериях, проведении катетеризации позвоночных артерий, разработке новых методов терапии при вертебро-базилярной недостаточности (Ромоданов С.А., 1974; Касумова С.Ю., 1998; Сахович В.П. и соавт., 2000; Коновалов А.Н. и соавт., 2003; Арустамян С.Р. и соавт., 2003; Черекаев В.А. и соавт., 2003, 2004; Микиашвили С.Ж. и соавт., 2008; Лобзин С.В., 2009; Rosset E.  et al., 1994).

Цель исследования

Выявить варианты строения и топографии  позвоночных артерий и их каналов на этапах пренатального онтогенеза и дефинитивного состояния человека.

Задачи исследования

  1. Выявить анатомические особенности и варианты строения позвоночных артерий в плодный период онтогенеза человека.
  2. Изучить варианты строения и топографии интра- и экстракраниального отделов позвоночных артерий в различные возрастные периоды.
  3. Проанализировать варианты морфометрических показателей позвоночных артерий в различные возрастные периоды.
  4. По данным магнитно-резонансной и мультиспиральной компьютерных томографий провести прижизненное исследование состояния изгибов позвоночных артерий.
  5. Провести математическое моделирование наиболее оптимального  положения и формы позвоночных артерий для обеспечения кровотока в вертебро-базилярной системе.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование вариантной анатомии позвоночных артерий на этапах пренатального онтогенеза человека. Выявлены закономерности изменения диаметра позвоночных артерий, их канала и «дополнительного пространства».

Установлены варианты наружного и внутреннего диаметров позвоночных артерий в дефинитивном состоянии.

Изучены закономерности формирования и роста экстракраниальной и интракраниальной частей позвоночных артерий на этапах пренатального онтогенеза и варианты их строения в дефинитивном состоянии.

Впервые описаны варианты штопорообразного строения внечерепной части позвоночной артерии.

Установлены анатомические предпосылки предотвращения гидродинамического удара и снижения возможной деформации позвоночной артерии.

На основании математической обработки результатов исследования создана модель наиболее оптимального кровотока в позвоночных артериях.

Практическая значимость

Представлены новые данные о вариантах штопорообразного строения позвоночных артерий, представляющих определенную ценность для диагностики возможной недостаточности позвоночной артерии.

Представленные новые данные по вариантам строения и топографии позвоночных артерий представляют определенную ценность при анализе результатов магнитно-резонансной и мультиспиральной компьютерной томографий у больных с недостаточностью позвоночных артерий и другой патологии, связанной с нарушением кровотока позвоночной артерии и ее ветвей.

Материалы диссертации по вариантной анатомии позвоночных артерий могут быть использованы в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах анатомии человека, оперативной хирургии и топографической анатомии, неврологии и нейрохирургии высших медицинских учебных заведений.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Варианты строения и топографии позвоночных артерий у плодов существенно не отличается от вариантов строения и топографии позвоночных артерий в дефинитивном состоянии. Скорость роста диаметра и длины позвоночных артерий в процессе пренатального онтогенеза меняются неравномерно. Наиболее интенсивное увеличение диаметров и длин позвоночных артерий происходит от 17 до 20 и от 25 до28 недель внутриутробного развития.
  2. Экстракраниальные отделы позвоночных артерий формируют изгибы. Наиболее часто встречаются спиралевидные или штопорообразные изгибы позвоночных артерий. Такая форма изгибов позвоночных артерий является оптимальным условием для защиты мозга от гидродинамического удара.
  3. В 85% случаях на месте слияния позвоночных артерий отмечен момент скручивания. При этом позвоночные артерии располагаются в сагиттальной плоскости под углом друг к другу.  В 15% случаев правая и левая позвоночные артерии расположены во фронтальной плоскости.
  4. Преобладание диаметра отверстий поперечных отростков шейных позвонков над диаметром позвоночных артерий создает между ними  «дополнительные пространства», что предотвращает возможность деформации и сдавления позвоночной артерии.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: IV съезде АГЭ (Ижевск, 1999); конференции, посвященной 80-летию С.С. Михайлова (Москва,1999); на теоретической конференции по вопросам современной медицины, биологии и общественного здоровья (Астрахань, 2001); VI конгрессе Международной ассоциации Морфологов (АГЭ) (Уфа, 2002); V съезде АГЭ (Казань, 2004); VII конгрессе Международной ассоциации Морфологов (АГЭ) (Казань, 2004); Международной конференции «Физиология развития человека» (Москва, 2004); VIII конгрессе Международной ассоциации Морфологов (АГЭ) (Орел, 2006); IX конгрессе Международной ассоциации Морфологов (АГЭ) (Бухара, 2008); X конгрессе Международной ассоциации Морфологов (АГЭ) (Ярославль, 2010); Международной конференции, посвященной 90-летию Астраханской государственной медицинской академии (Астрахань, 2008); научной конференции, посвященной 100-летию акад. Д.А. Жданова; Всероссийской конференции морфологов (Саратов, 2009); Астраханском отделения Всероссийского общества АГЭ (Астрахань, 2004, 2005,2007, 2008, 2009); на кафедрах неврологии и нейрохирургии АГМА и анатомии человека АГМА.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертационного исследования опубликовано 44 научных работ, в том числе 18 в журналах, включенных в перечень периодических научных и научно-практических изданий, рекомендованных ВАК Российской Федерации для публикации основных результатов диссертационного исследования на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 302 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и списка литературы, содержащего 397 названия работ отечественных и 215 иностранных авторов. Иллюстративный материал представлен 103 рисунками, включающими в себя фотографии нативных препаратов ствола головного мозга, рентгеноангиограмм, спиральных томограмм, коррозионных препаратов, гистологических препаратов, а также графиков. Содержит 39 таблиц.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для исследования служили 473 позвоночных артерий, взятых от 176 плодов в возрсте от 13 до 40 недель и 126 взрослых в возрасте от 17 до 75 лет, умерших от причин не связанных с нарушением мозгового кровообращения. Материал был получен из прозектур и патологоанатомических бюро и бюро судебно-медицинской экспертизы г. Астрахани.

Возраст плодов определялся с учетом акушерского анамнеза женщин и по результатам сопоставлений измерений теменно-копчиковой, затылочно-копчиковой и общей длины с таблицами и схемами, опубликованными Б.Петтэн (1959), А.Г. Кнорре (1967), Б.П. Хватовым (1969), Л.И. Фалиным (1976) A.Schultz (1923), G. Streeter (1945), R.O..Rahilly (1979).

Материал по постнатальному развитию распределялся в соответствии с периодизацией, принятой на Всесоюзной конференции морфологов (Одесса, 1975).

Методом рентгенангиографии  по М.Г. Привесу и А.С. Золотухину были изготовлены рентгенангиграммы с  плодов, недоношенных детей и новорожденных.

Для стереоисследования сосудистой системы у плодов было изготовлено 76 коррозионных препаратов позвоночных артерий плодов. В качестве инъецируемой пластической массы использовались отечественные быстроотвердевающие компаунды “Стиракрил” и “Протакрил” (А.Д.Хрусталев, 1962; И.А.Пономарева, 1968). Во время заполнения артерии пластическими массами во избежании деформации слепка препарат помещался в 0,9% раствор поваренной соли при температуре 370 С. Через сутки переносился в концентрированный раствор едкого натрия или едкого калия. Через 10-12 суток после препарат промывался под проточной водой.

Изучены 354 мультиспиральных компьтерных томограмм мужчин и женщин в возрасте от 17 до 75 лет, полученных на комьютерном томографе «Briliance CT 40».

На томограммах измерялись площадь поперечного сечения и диаметр позвоночных артерий. При проведении томографии во всех случаях для контрастирования сосудистой системы внутривенно вводился Ultravist со  скоростью от 2,5 мл до 3,5 мл в секунду.

Проведен анализ магнитно-резонансных томограмм (ЯМРТ) головы и шеи  342 больных возрасте от 17 до 75 лет, полученных на магнитно-резонансном томографе МРТ 50А – Super 0,5 Тл, фирмы «Toschiba». Использовался пакет количественных измерений MeFilmLt. Exe. Определялись форма и измерялись фронтальный и сагиттальный диаметры отверстий поперечных отростков шейных позвонков.

Анализировались томограммы в боковой, аксиальной и фронтальной проекциях, полученные в режимах Т1 и Т2. Толщина среза не превышала 4мм. Для визуализации сосудов шеи использовалась МРА, нацеленная на усиление сигнала потока крови с одновременным погашением сигнала от окружающих (неподвижных) тканей. В работе применялась методика time-of-flight с применением короткого времени ТЕ = 20 мс, усиливающая визуализацию потока за счет использования градиентных последовательностей.





Для реконструкции использовался метод 3D, с помощью которого возможно получать информацию обо всем исследуемом объеме одновременно. Далее с помощью стандартной для МР программы MIP (восстановление проекций по максимальной интенсивности МР-сигнала) реконструировались трехмерные изображения в произвольно заданной плоскости. Выявлены варианты строения позвоночной артерии.

Было изготовлено 275 гистологических препаратов позвоночных артерий 86 трупов, окрашенных гематоксилином-эозином, по Харту, Маллори, Ван-Гизон.

Для выявления Vasa Vasorum стенки позвоночных артерий применялась импрегнация по Кари (Лили Р.,1969)

На 236 анатомических препаратах позвоночной артерии проводилось измерение наружного и внутреннего диаметров и определялась толщина стенки. Проводилось изучение пространственного расположения позвоночных артерий на уровне слияния их в основную артерию.

Определяли отношение толщины стенки к диаметру просвета позвоночной артерии для расчета гемодинамики и ее математического моделирования.

Результаты морфометрии обрабатывались методами вариационной статистики на персональном компьютере IBM PC Intel Pentium с использованием пакета статистических программ «Excel» (Ver. 7).

Вычислялась средняя арифметическая M по формуле:

M=,

где v1 i=1,2,… - измерение, n-объем выборки.

Среднее квадратичное отклонение для выборки S вычислялось по формуле:

Ошибка средней арифметической m по формуле:

Для анализа  гемодинамики в вертебро-базилярной системе созданы математические модели с использованием графааналитического метода.

При этом для подсчета условной площади каждой из систем исходили из статической схемы: площадь внутренней поверхности позвоночной артерии суммарно равна площади внутренней  поверхностей предпозвоночной, поперечно – отростковой, атлантовой и внутричерепной частей:

S интимы= 2rпредпозвоноч.L предпозвоноч. + (r предпозвоноч.+R поперечн.)L поперечн.+ (r атлант.+R поперечн.)L атлант.+ (r атлант.+r внутричер.)L внутричер.,

где

- постоянная (приближенно 3,14)

rпредпозвоноч- радиус просвета предпозвоночной части

Lпредпозвоноч. – длина предпозвоночной части

R поперечн.- радиус просвета поперечно- отростковой части

L поперечн – длина поперечно-отростковой части

r атлант - радиус просвета атлантовой части

L атлант - длина атлантовой части

r внутричер - радиус просвета внутричерепной части

L внутричер.- длина внутричерепной части.

Сравнение двух групп проводились c использованием материала, приведенных в руководстве «Медико-биологическая статистика» С. Гланца (1998).

Точность полученных средних величин считалась вполне удовлетворительной, если коэффициент точности (Cs) не превышал 3-5% (узкий доверительный интервал): Cs = Cv/n. Для определения достоверности разности средних величин использовали параметрические и непараметрические статические критерии достоверности. Параметрические критерии (Т - критерий Стьюдента и F - критерий Фишера) применяли для параметров совокупностей, распределяемых по нормальному закону, непараметрические - независимо от формы распределения (Лакин Г.Ф., 1990).

Различия средних арифметических величин считали достоверными при 99%-ном (Р<0,01) и 95%-ном (Р<0,05) порогах вероятности (Плохинский Н.А., 1970). В связи с использованием 0,95-0,99 доверительных вероятностей на графиках не отражался доверительный интервал генеральной средней.

Варьирование морфометрических характеристик оценивалась по коэффициенту вариации (Cv). Варьирование считалось слабым, если Cv не превосходил 10%, средним, когда Cv составлял 11-25%, и значительным при Cv > 25%. При Cv > 50% распределение считалось ассимметричным (Лакин Г.Ф., 1990).

Оценка корреляционных связей проводилась по коэффициенту корреляции (г). При г < 0,25 корреляция считалась слабой, при г = 0,26-0,50 - умеренной, при г = 0,51-0,75 - средней (хорошей), при г > 0,75 — сильной или тесной (Власов В. В., 2001.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного исследования выявлено, что варианты строения позвоночных артерий в плодный период существенно не отличается от дефинитивного состояния.

У плодов 17-20 недель выявлены различные варианты начала позвоночных артерий. Так, в 20% случаев она отходит от верхнезадней; задней (10%) или даже задненижней (5%) поверхности подключичной артерии; примерно в 3% случаев ее устье смещено в латеральном направлении, причем она отходит либо на одном уровне с щитошейным стволом, либо латеральнее его (2%).

В  94% случаев начальные отделы позвоночных артерий до вступления в отверстия поперечных отростков шейных позвонков имели изгиб. Изгиб позвоночной артерии имел S-образную форму с одним, двумя или тремя изгибами в сагиттальной и фронтальной плоскостях, либо Г-образную форму.  В 6% случаев артерия имела прямолинейный ход.

Верхний сифон позвоночной артерии располагался на отрезке после выхода артерии из канала поперечных отростков шейных позвонков, на уровне атлантоаксиального сустава  плотно прилегая к его капсуле. Здесь сифон имеет в 76% случаях - С-образную форму и 24% случаях - V-образную форму, открытую углом к вентральной поверхности шеи, форму (Рис.1. А, Б, В)

  А Б В

Рис.1.  А, Б Рентгенангиограмма позвоночных артерий плодов 17-20 недель внутриутробного развития. 1-позвоночные артерии; 2-спиралевидная форма позвоночных артерий; В - Коррозионный препарат позвоночных артерий плода 26 недель.

1-позвоночные артерии; 2- верхние сифоны позвоночных артерий

В 85% случаев позвоночные артерии входили в канал на уровне 6 шейного позвонка, в 9% случаях– на уровне 5, в 6% случаев – на уровне 3-4 позвонков. Внутри канала поперечных отростков позвоночная артерия имеет штопорообразную форму количеством изгибов от 1 до 9.

Анализ изменений структур стенки позвоночных артерий  в онтогенезе позволил выявить возможные изменения гемодинамики в различные периоды онтогенеза человека.

У плодов 13-16 недель толщина стенки позвоночной артерии составляет 147,0±29,0 мкм, толщина внутренней оболочки 20,0±9,0 мкм, средней – 76,0±18,0 мкм, наружной – 51,0±12,0 мкм. У плодов  37 недель толщина стенки позвоночных артерий достигают 364,0±35,0 мкм,  толщина внутренней оболочки –28,0±8,0 мкм, средней – 198,0±24,0 мкм, наружной –89,0±16,0 мкм.

Изменение толщины стенки позвоночной артерии протекает неравномерно. Наибольшая скорость роста наблюдается 33-36 неделям.

На всех этапах развития гладкие миоциты располагаются по спирали. На 22 неделе внутриутробного развития шаг спирали колеблется в пределах 36-38 0. К моменту рождения шаг спирали равен 490, что свидетельствует об изменении гемодинамики в позвоночной артерии на этапах пренатального онтогенеза.

В процессе развития длина отделов позвоночной артерии меняется неравномерно. Наибольшая скорость роста длины позвоночных артерий наблюдается в 21-24 и 33-36 недели (Рис. 2).

Ряд авторов (Колтовер А.Н., 1975, Шепитько В.И., 1983; Габриелян Э.С. и соавт., 1987) считают, что в костно-фиброзном канале артерию окружает венозное сплетение и слой жировой клетчатки, который является своеобразной «буферной зоной».

Как показали наши наблюдения, у плодов в канале поперечных отростков шейных позвонков позвоночная артерия окружена венами-спутницами. К надкостнице отверстий позвоночная артерия фиксируется посредством фиброзных тяжей (Рис.3).

Рис. 2. Изменение длины позвоночных артерий в

пренатальном периоде онтогенеза человека

Рис. 3. Канал позвоночной артерии плода 22 недель. Отчетливо выявляются фиброзные тяжи, фиксирующие позвоночные артерии к надкостнице отверстий поперечных отростков. Окраска: гемотоксилин - эозин. Ув.: Об.7, Ок. 8.

Жировой клетчатки в костном сегменте канала позвоночной артерии нами не было обнаружено.

Таким образом, вариантная анатомия позвоночных артерий в плодный период имеет свои особенности. Изменение скорости роста позвоночной артерии и ее топографии у плодов накладывает свой отпечаток на вариантах ее строения в дефинитивном состоянии.

Внедрение в клинику методов исследования артерий с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (Clark M.E., Куfalie R.N., Zimerman P., 1989  и др.), субпроекционной цифровой ангиографии (Maso R., Taddei G., Filosto L., 1986), рентгеноваскулярных операций на сосудах головного мозга (Сербиненко Ф.А., 1964, 1968; Сербиненко Ф.А., Лысачев А.Т., 1987), электрорентгенографии (Тютин Л.А., 1984), суперселективной ангиографии (Ромоданов А.П., Зазуля Ю.А., Педаченко Г.А., 1990), разработка новых доступов операций на сосудах мозга (Anderhuber F., Weiglin A., Pucher R.,1990; Anderhuber F., Weiglin A.,1989) потребовало точных данных о вариантах морфометрии, строения и топографии позвоночных артерий . В литературе отмечалось недостаточность информации по этому вопросу в свете современных методов исследования системы кровоснабжения головного мозга (Григоренко Н.П., 1958, 1964). Достаточно противоречивы сведения о положении начальных отделов позвоночной артерии(Brown B.S.J., Tissington-Tatlow W.F., 1963; Michael J., Haynes B., App .Sc.,1996).

Как показали наши наблюдения в 72% случаев левая позвоночная артерия отходит от верхней полуокружности левой подключичной артерии, далее, она совершает изгиб в латеральную сторону. После чего позвоночная артерия поворачивает в медиальную сторону, поднимается вверх и проникает в канал поперечного отростка VI шейного позвонка. В 10% случаев предпозвоночная часть левой позвоночной артерии имеет S-образную форму, в 82% случаев - спиралевидную форму, с одним, двумя или тремя изгибами в сагиттальной и фронтальной плоскостях, в 8% случаев V-образную форму (Рис. 4).  В 18% случаев левая позвоночная артерия отходит от верхнезадней; задней (7%) или даже задненижней (3%) полуокружности подключичной артерии.

В 67% случаев правая позвоночная артерия отходит от верхней полуокружности правой подключичной артерии и  имеет S-образную форму в 11% случаев, в 68% случаев - спиралевидную форму с разным количеством витков, в 10% случаев V-образную форму и в 11% случаев прямолинейную. В 23% случаев правая позвоночная артерия начинается от верхнезадней; задней (8%), задненижней (2%) полуокружности подключичной артерии.

 

А  Б В

Рис. 4.  Мультиспиральная компьютерная ангиограмма позвоночных артерий.  А - S-образная форма нижнего сифона позвоночной артерии женщины  43 лет; Б - штопорообразная форма нижнего сифона мужчины  52 лет; В - V-образная форма нижнего сифона мужчины 68 лет.

При различных вариантах отхождения позвоночной артерии от подключичной возможен ее физиологический изгиб в предпозвоночных отделах. Эта физиологическая извитость позвоночной артерии, именуемый нижним сифоном, может иметь разнообразную форму: в 82% случаев - спиралевидную с одним, двумя или тремя изгибами в сагиттальной и фронтальной плоскостях, в 10% случаев S-образную и в 8% случаев -V-образную.

В ходе исследования выявлены различия в уровне вступления позвоночных артерий в канал поперечных отростков шейных позвонков. В большинстве случаев (92%) позвоночные артерии входили в канал на уровне 6 шейного позвонка, в редких случаях (6%) – на уровне 5, еще реже (2%) – на уровне 3-4 позвонков. Внутри канала поперечных отростков позвоночная артерия имеет различную извитость. Количество изгибов варьирует от 1 до 5, а ход сосуда от относительно прямолинейного до спиралевидного по типу штопора (Рис. 5).

Рис.5. Магнитно-резонансная ангиограмма позвоночных артерий мужчины 66 лет. Спиралевидная форма поперечно-отростковой части позвоночных артерий по типу штопора

В 18%  случаев (Рис. 6, А)  левая позвоночная артерия пройдя отверстие поперечного отростка II шейного позвонка совершает изгиб в латеральную сторону под углом 900, далее поворачивает на 1800 медиально, затем формирует еще один изгиб на 900 вверх и следует в отверстие поперечного отростка I шейного позвонка. В 23% случаев между I и II шейными позвонками позвоночная артерия образует изгиб, имеющий V-образную, в 32% случаев – С-образную форму (Рис. 6, Б).

 

А Б

Рис. 6.  Мультиспиральная компьютерная ангиограмма позвоночных артерий (А мужчины 32 лет; Б женщины 41 года).  Атлантовая часть позвоночных артерий

Выйдя из отверстия поперечного отростка атланта позвоночная артерия ложится на одноименную борозду и через большое затылочное отверстие вступает в полость черепа.

Правая позвоночная артерия также после выхода из отверстия поперечного отростка II шейного позвонка направляется латерально и вниз, далее совершает дугообразный изгиб в медиальную сторону, и, поднимаясь вверх, направляется к отверстию поперечного отростка I шейного позвонка. Выйдя из отверстия, позвоночная артерия поднимается вверх, затем совершает дугообразный изгиб вниз и медиально. После чего позвоночная артерия поднимается вверх и проникает в полость черепа.

Изгибы позвоночных артерий на уровне атлантоаксиального сустава, именуемый как верхний сифон позвоночных артерий, могут иметь С-образную или V-образную, открытую углом к вентральной, дорзальной, латеральной и медиальной поверхностям шеи и спиралевидную формы.

В полости черепа интракраниальные отделы позвоночных артерий конвергируют и на уровне заднего края моста мозга сливаются в основную артерию под углом, колеблющимся от 28,7° до 134,7°. Самый малый угол слияния (28,7°) отмечен у мужчины 46 лет; самый большой угол (134,7°) - у женщины 40 лет. По отношению к срединной оси базилярной артерии правая и левая позвоночные артерии располагаются под углами 28,63±3,33° и 29,63±3,41° соответственно (Рис. 7).

     

  А Б  В 

Рис.7. А - Ствол головного мозга мужчины 46 лет. Угол слияния позвоночных артерий в основную равен 45, 00 ;  Б - Ствол головного мозга мужчины 58 лет. Угол слияния позвоночных артерий в основную равен 78,20 ; В - Ствол головного мозга женщины 40 лет. Угол слияния позвоночных артерий в основную равен 134,70

В 85% случаях на месте слияния позвоночных артерий выявлен момент скручивания. При этом устья позвоночных артерий направлены под углом друг к другу.  В 15% случаев правая и левая позвоночные артерии расположены на одной плоскости (фронтальной) (Рис. 8).

 

А Б

Рис. 8. Мультиспиральная компьютерная ангиограмма позвоночных артерий. Интракраниальная часть позвоночных артерий, место слияния в основную артерию. А мужчины 68 лет. Устья позвоночных артерий располагаются в сагиттальной плоскости; Б - женщины 69 лет. Устья позвоночных артерий располагаются во фронтальной плоскости.

В соответствии с нашими наблюдениями во всех случаях отмечаются изгибы  позвоночной артерии перед входом в одноимённый канал (сегмент V1 – от подключичной артерии до входа в канал позвоночной артерии) и после выхода из него (V3 сегмент), выполняющих роль сифонов и играющие важную демпфирующую роль.

Однако, О.П. Большаков, (1967), О.П. Большаков, И.А.Пономарева, М.А. Сресели (1970) называют "сифоном" только отдел позвоночной артерии, изогнутый кпереди и располагающийся кверху от канальной части, что противоречит нашим данным. Изгиб позвоночной артерии в сегменте V3 выполняет  роль сифона и запасной длинны при повороте и наклоне головы в сторону. Необходимо уточнить, что при повороте головы в сторону, вращение головы и шеи происходит не вокруг вертикальной оси, проходящей через ось атланта, а вокруг оси, проходящей через канал  позвоночной артерии. Иначе говоря, при повороте головы в сторону в горизонтальной плоскости (например, вправо), поворот производится вокруг правой  позвоночной артерии, левая позвоночная артерия при этом, выпрямляется в сегменте V3.  В полости черепа позвоночные артерии располагаются на скате под продолговатым мозгом латеральнее пирамид.

Как показали наши наблюдения в 2% случаев отмечается отсутствие позвоночной артерии (Рис. 9), что может быть причиной нарушения гемодинамики в сосудах вертебробазилярного бассейна.

Рис. 9. Магнитно-резонансная томограмма шейного отдела позвоночника женщины 38 лет. Левая позвоночная артерия отсутствует.

С развитием ядерной магнитно-резонансной ангиографии (МРА) появилась возможность неинвазивного прижизненного изучения строения сосудистой системы мозга и сопоставления ее с клинической картиной развития сосудистой мозговой недостаточности, что позволит уточнить роль строения и вариантов позвоночных артерий в неврологических проявлениях.

Нами установлено, что между параметрами правых и левых отверстий поперечных отростков существует билатеральная асимметрия. Выявленная закономерность изменения канала позвоночных артерий полностью совпадает с наблюдениями М.В. Маркеловой (2009). По нашим данным в 78% случаев диаметры отверстий поперечных отростков слева преобладают над таковыми справа как у мужчин, так и у женщин. В.О. Ледин (1990), считает, что переднезадний размер их уменьшается от С6 к С2 . Наши данные в этом отношении показывают, что фронтальные и сагиттальные диаметры отверстий поперечных отростков шейных позвонков на протяжении канала позвоночных  артерий неодинаков. Сагиттальный диаметр правого отверстия первого шейного позвонка составил 6,0 ± 0,5мм. Далее наблюдается его уменьшение до 5,6 ± 0,4мм (четвертый позвонок) и увеличение до 5,7 ± 0,6 мм на уровне 6 шейного позвонка. Средний фронтальный диаметр отверстия на уровне первого шейного позвонка составил 6,3 ± 0,4м, затем также наблюдается его уменьшение до 5,6 ± 0,6мм – уровень 4 позвонка. Далее значительных изменений диаметра не отмечено.

Слева диаметр отверстия канала позвоночной артерии несколько больше, чем справа и составляет 6,6 ± 0,5 мм и 6,5 ± 0,5 мм сагиттальный и фронтальный соответственно на уровне атланта. Далее наблюдается уменьшение сагиттального и фронтального диаметров до уровня 4 шейного позвонка  (5,9 ± 0,5 мм и 5,9 ± 0,5 мм, соответственно), а затем их увеличение до уровня 6 шейного позвонка (6,1± 0,5 мм и 6,0 ± 0,5 мм, соответственно).

Сравнительный анализ фронтального и сагиттального диаметров канала левой позвоночной артерии показал, что до уровня четвертого - пятого позвонков  фронтальный диаметр больше сагиттального в среднем на 0,2 мм, после чего диаметры становятся практически равными. Это позволяет судить об изменении формы отверстия канала от овальной фронтально вытянутой до почти идеально круглой. Справа фронтальный диаметр на уровне атланта преобладает над сагиттальным в среднем на 0,1 мм, ниже отмечено постепенное уменьшение этой разницы и на уровне 4-5 позвонков сечение канала становится круглым (6,0 ± 0,5 мм) (Рис.10, Рис. 11).

Рис. 10. Магнитно - резонансная томограмма первого шейного позвонка мужчины 52 лет. Отверстия поперечных отростков (1) имеют овальную форму.

Рис. 11. Магнитно - резонансная томограмма четвертого шейный позвонка мужчины 47 лет отверстия поперечных отростков (1) имеют круглую форму.

Здесь наши данные расходятся с результатами исследования  М.В. Маркеловой (2009), которая считает, что форма отверстий поперечных отростков шейных позвонков в подавляющем большинстве случаев овальная с преобладанием поперечного размера над переднезадним. По мнению O. Gratzi, P. Schmiedek, H. Steinhoff, К. Enzenbach, (1928), просвет канала позвоночной артерии на поперечном разрезе обычно имеет оваль­ную форму. Его диаметр равен в среднем 6,6 мм, варьируя от 5,0 мм до 8,5 мм.

Мы считаем, что преобладание площади поперечного сечения отверстий поперечных отростков С1 и С6  позвонков создают более обширные «резервные пространства», играя роль муфты необходимого для нормального смещения позвоночных артерий при различных движениях головы и шеи. Патологическая извитость и перегибы позвоночных артерий формируются чаще в атлантовой, чуть реже в предпозвоночной частях.  «Дополнительные пространства» отверстий поперечных отростков могут служить факторами, способствующими возникновению патологической извитости сосудов и, возможному нарушению гемодинамики в вертебро-базилярном бассейне.

Как показали наши наблюдения длина и диаметры отделов правой и левой позвоночных артерий с возрастом проявляют тенденцию к постепенному увеличению, что связано с потерей эластичности и возрастной перестройкой соединительнотканного каркаса стенок артерий у людей пожилого и старческого возрастов. Так, если в юношеский период (17-21 год) длина предпозвоночной части правой позвоночной артерии равна у мужчин - 41,38±1,66 мм, у женщин - (40,40±1,62) мм, то в старческий период длина предпозвоночной части составляют 59,10±2,36 мм и 58,24±2,33 мм,  соответвенно. Диаметр предпозвоночной части правой позвоночной артерии в юношеский период составил у мужчин - 3,51±0,14 мм, у женщин - (2,93±0,12) мм. В старческом возрасте диаметр предпозвоночной части правой позвоночной артерии у мужчин составил – (5,44±0,22) мм, у женщин - (4,43±0,16) мм (Рис.12).

Рис. 12. Изменение диаметра предпозвоночной части позвоночных артерий у мужчин и женщин

Длина поперечно-отростковой части правой позвоночной артерии в возрасте от 17 до 21 года у мужчин составила - 77,40±4,64 мм, у женщин - 75,24±4,51мм. Эти же параметры у людей старше 75 лет составили 87,73±5,26 мм и 86,73±5,20 мм соответственно, что связано с их извилистостью

Так, резко извилистая артерия обнаруживается в 35% наблюдений, умеренно извилистая - в 44,3% и слабоизвилистая - в 20,7%, что мы полностью согласны с данными этих авторов. Диаметр исследуемых артерий в своем поперечно-отростковом отделе также увеличивается от  3,23±0,12  мм в юношеском периоде до 5,21±0,20 мм к 75-летнему возрасту (Рис.13)

Рис. 13. Изменение диаметра поперечно-отростковой части позвоночных артерий у мужчин и женщин

Длина атлантовой части правой позвоночной артерии также проявляет тенденцию к увеличению на всех этапах постнатального онтогенеза  от 24,83±1,24 мм до 5,18±0,15 мм, а их диаметр возрастает от  3,14±0,12 мм до 5,24±0,16 мм, соответственно (Рис. 14).

Длина внутричерепной части правой позвоночной артерии у мужчин с возрастом изменяется от 24,80±0,99 мм до 37,73±1,51 мм, у женщин – от 24,08±0,96 до 36,73±1,47 мм. Диаметр же внутричерепной части правой позвоночной артерии составил: у мужчин  2,94±0,11мм, у женщин - 2,84±0,10) мм  (Рис.15).

Рис. 14. Изменение диаметра атлантовой части позвоночных артерий у мужчин и женщин

Рис. 15. Изменение диаметра внутричерепной части позвоночных артерий у мужчин и женщин

У людей от 17 до 60 лет наблюдается утолщение стенок позвоночных артерий. В возрасте 55-60 лет в позвоночных артериях выявляются участки разрыхления стенки. Здесь внутренняя оболочка утолщена и образует выпячивание в просвет сосуда. Увеличивается шаг спирали в расположении гладких миоцитов.

Пожилой и старческий периоды (61-75, 75 лет и более) характеризуются инволютивными процессами, происходящими в стенках исследуемых артерий. Они выражаются частичной дезориентацией и разрыхлением структур сосудистой стенки.

Мы наблюдали значительное снижение плотности Vasa Vasorum в стенке позвоночной артерии.

Данные морфометрии позволили построить математическую модель позвоночной артерии и механизмы возможного повреждения ее.

С точки зрения теоретической механики спиралевидные изгибы позвоночных артерий рассмотрены в виде эмпирического демпфера (пружины), с характерными параметрами, такими как – начальная жесткость, относительное удлинение, сила демпфирования (Рис. 16).

Рис. 16. Схема демпферного участка артерии

в нормальных условиях

       При увеличении удельного давления в системе увеличивается сила, воздействующая на стенки сосудов, что приводит к турбулентности кровотока с явлениями кавитации – образования газово - пузырьковой взвеси на границе раздела сред, что может привести к повреждению стенки сосуда с последующими атеросклеротическими изменениями.

При потере связи сосуда с армирующими компонентами канала возможен момент гидравлического удара.

При этом, резкое повышение артериального давления, приводит к пропорциональному увеличению критической скорости (по формуле Жуковского), что в свою очередь, ведет к резкому увеличению числа Рейнольдса (Рис. 17) и появлению турбулентности или неустойчивого режима течения системы.

Рис. 17. Число Рейнольдса

Обладающий демпфером контур, реагирует относительным удлинением с перераспределением давления и характеристически более низкой скоростью кровотока и уменьшением удельного давления на стенки сосуда (Рис.18).

При увеличении артериального давления, демпфер гасит около 50 % силовых характеристик на стенку сосуда за счет своего относительного удлинения, что является превентивной мерой против развития разрыва сосуда и кровотечения (Рис. 19).

Рис. 18. Схема демпферного участка артерии

при повышении артериального давления

Рис. 19. Градиент давления на стенку (Н/кв. мм) с демпфером и без демпфера

Проведенный математический анализ позволяет предположить, что система позвоночных артерий не имеет идеально цилиндрическую форму и может быть рассмотрена как конфузор с цилиндрической подачей жидкости в предпозвоночной части. Морфометрические показатели системы с возрастом имеют тенденцию к росту, что приводит к увеличению объемных и силовых показателей. Гидравлические сопротивления в рассмотренной статической системе с возрастом уменьшаются, что формально приводит к пропорциональному увеличению удельного давления на стенку сосуда. Эластические свойства стенки позвоночной артерии соответственно снижаются – стенка становится более ригидной.

Выводы

  1. В плодном периоде онтогенеза основные варианты строения позвоночных артерий сформированы. Скорость роста диаметра и длины позвоночных артерий в процессе пренатального онтогенеза меняются неравномерно. Наиболее интенсивное увеличение диаметров и длин позвоночных артерий происходит от 17 до 20 и от 25 до28 недель внутриутробного развития.
  2. Позвоночные артерии  имеют различные варианты отхождения от подключичной артерии.  В 75% случаев позвоночные артерии начинаются  от ее верхней, в 20% случаев – от верхнезадней и в 5% случаев – от нижнезадней поверхностей подключичной артерии. Справа она отходит под острым углом (60 - 85), слева – под прямым углом (90 - 95 ).
  3. Позвоночные артерии до вступления в отверстия поперечных отростков формируют изгибы. В 82% случаев имеют спиралевидную форму по типу штопора, с количеством витков от 1 до 5. В 10% случаев S-образную и в 8% случаев V-образную формы.
  4. В 85% случаев на месте слияния позвоночных артерий в основную сопла позвоночных артерий находятся в сагиттальной плоскости, в 15% случаев сопла правой и левой артерий располагаются во фронтальной плоскости.
  5. Преобладание площади поперечного сечения отверстий поперечных отростков С1 - С6  позвонков над площадью поперечного сечения позвоночных артерий создают между ними  «дополнительные пространства».  Играя роль муфты эти  пространства способствуют нормальному смещению позвоночных артерий при различных движениях головы и шеи.
  6. Штопоробразные изгибы позвоночных артерий играют демферующую роль и являются оптимальным условием для защиты головного мозга от гидродинамического удара.
  7. В возрасте от  60 лет  диаметры отверстий поперечных отростков шейных позвонков уменьшаются, что может привести к нарушению гемодинамики и явиться причиной вертебро-базилярной недосточности. Отмечается значительная вариабельность уменьшения отверстий поперечных отростков шейных позвонков.

Практические рекомендации

  1. Выявленные особенности позвоночных артерий на этапах пренатального онтогенеза человека рекомендуется учитывать в момент оказания акушерского пособия, так как максимальное сгибание головы  может привести к снижению кровотока в вертебро-базилярной системе за счет натяжения артерии.
  2. Полученные новые данные по вариантной анатомии позвоночных артерий на этапах онтогенеза человека рекомендуется учитывать при проведении субпроекционной цифровой и суперселективной ангиографий, рентгенваскулярных операциях и при разработке новых доступов операций на сосудах ствола головного мозга.
  3. Новые данные о вариантах штопорообразного строения позвоночных артерий предлагается учитывать при исследовании гемодинамики в вертебро-базилярной системе, так как форма изгиба позвоночных артерий является оптимальным условием для предотвращения гидродинамического удара.
  4. Выявленные варианты строения изгибов позвоночных артерий необходимо учитывать проведении катетера через них.
  5. Полученные морфометрические данные позвоночных артерий и их каналов могут быть полезны при интерпретации результатов мультиспиральной, магнитно-резонансной и компьютерной томографий. Размеры позвоночных артерий необходимы для количественной оценки развития кровообращения и результативности лечения ишемии ствола головного мозга.
  6. Анатомические варианты и особенности гистотопографии сосудов на  различных уровнях канала позвоночной артерии следует учитывать при разработке более рациональных способов реконструктивной нейро- и ангиохирургии.

Список научных работ, опубликованных

по теме диссертации

*- работы, опубликованные в журналах, включенных в перечень периодических научных и научно-практических изданий, рекомендованных ВАК Российской Федерации

  1. *Куртусунов, Б.Т. Формирование структур сердца и сосудов как системы обеспечения закрученных потоков крови на этапах онтогенеза / Р. И. Асфандиянов, С.Б. Моталин, Б. Т. Куртусунов // Морфология. -1996.-Т. 109. - № 2 . - С. 31-32.
  2. Куртусунов, Б.Т.,.Сравнительная оценка развития в пренатальном онтогенезе общей сонной, нижней брыжеечной и почечной артерий на этапах пренатального онтогенеза / С.Б. Моталин., Ф.Р. Асфандияров, Б.Т. Куртусунов, А.В. Савищев, Э.С.  Кафаров, А.А.  Калаев// Сб. науч. работ,  посвящ. 80-летию С.С. Михайлова. - Москва, 1999. - С. 95.
  3. *Куртусунов,  Б.Т. Закономерности формирования артериальных магистралей на ранних этапах пренатального онтогенеза / С.Б. Моталин, Ф.Р. Асфандияров, Б.Т. Куртусунов, А.В. Савищев, А.В. Горбунов // Морфологические ведомости. – 1999. - №1-2. -С.104.
  4. Куртусунов, Б.Т. Формирование структурных элементов стенки артерий мышечного типа, как активной системы обепечения гемодинамики на этапах пренатального онтогенеза / Р. И. Асфандиянов, С.Б. Моталин, Б. Т. Куртусунов // Тр. Астраханской государственной медицинской академии. – Астрахань, Изд-во АГМА. – 1999. – Т.14. С.80-83.
  5. Куртусунов, Б.Т. Формирование системы структур сердца и магистральных артерий, определяющих вращательное движение крови в онтогенезе / Р.И. Асфандияров, Ф.Р. Асфандияров, С.Б. Моталин, Б.Т. Куртусунов // Актуальные вопросы теоретической и практической медицины. -Москва, 2000. С. 95-98.
  6. Куртусунов, Б.Т. Формирование структур магистральных артерий, определяющих вращательное движение крови в онтогенезе /Р.И. Асфандияров, Б.Т. Куртусунов // Актуальные вопросы теоретической и практической медицины. -Пенза, 2000, С.95-98.
  7. *Куртусунов, Б.Т. Закономерности формирования артериальных магистралей на ранних этапах пренатального онтогенеза / С.Б. Моталин,  Ф.Р. Асфандияров, Б.Т. Куртусунов, А.В. Савищев, А.В. Горбунов // Российские морфологические ведомости.- М.-1999.-№1-2.-разд.2.-С.104.
  8. *Куртусунов, Б.Т. Варианты позвоночной артерии на этапах пренатального онтогенеза человека / Б.Т. Куртусунов, С.А Пырьева //  Морфология. - 2002, -Т.121, №2-3,  С.86-87
  9. Куртусунов, Б.Т. Варианты строения сифона позвоночной артерии в плодном периоде онтогенеза / Б.Т. Куртусунов, Е.В. Асфандиярова //Структурные преобразования органов и тканей в норме и при воздействии антропогенных факторов. -Астрахань, 2004, С.24-27.
  10. Куртусунов, Б.Т. Сифоны внутренней сонной и позвоночной артерий, как системы предотвращения гидравлического удара / Р.И. Асфандияров, Б.Т. Куртусунов, Е.В.  Асфандиярова // Актуальные вопросы современной клинической медицины. -Пенза, 2004, С.230-231.
  11. *Куртусунов, Б.Т. Варианты формы сифона позвоночных артерий на этапах пренатального онтогенеза / Куртусунов Б.Т., Е.В. Асфандиярова // Морфологические ведомости, 2004, №1-2, С.7-8.
  12. *Куртусунов, Б.Т. Стереоморфология области сифона внутренней сонной  и позвоночной артерий / Б.Т. Куртусунов, Е.В. Асфандиярова  // Морфология, 2004, Т.126, №4, С.83.
  13. Куртусунов, Б.Т. Варианты строения сифона позвоночной артерии в плодном периоде онтогенеза / Б.Т. Куртусунов, Е.В. Асфандиярова  // Физиология развития человека. - Москва, 1-2, 2004, С.235
  14. Куртусунов, Б.Т. Анатомия позвоночной артерии в плодном периоде онтогенеза человека / Б.Т. Куртусунов, Е.В. Асфандиярова  // Морфологическая конференция, посвящ. памяти проф. П.Степанова, Смоленск, 2004, С.85-86.
  15. Куртусунов, Б.Т. Система обеспечения закрученных потоков крови в кровоснабжении головного мозга в плодном периоде онтогенеза / Ф.Р. Асфандияров, С.Б. Моталин, Б.Т. Куртусунов // Клiнiчна анатомiя та оперативна Хiрургiя.- Черновцы, 2006. -С.70-71
  16. Куртусунов, Б.Т. Структурные преобразования гемомикроциркуляторного русла сердца и магистральных сосудов на этапах онтогенеза в норме и при воздействии серосодержащих газов / Р.И. Асфандияров, С.Б. Моталин, Л.А. Удочкина, Б.Т. Куртусунов, А.В. Савищев, Н.Ф. Аверьянова-Языкова // Национальный информационный фонд РФ. Отчет НИР, 20005, № гос. регистр. 01200119359. Инвентарный № 0220.0505398.
  17. *Куртусунов, Б.Т. Система обеспечения кровотока в позвоночных артериях в плодном периоде онтогенеза /Р.И. Асфандияров, Б.Т. Куртусунов // Морфология. - 2006. - Т.130, №5. - С.26.
  18. *Куртусунов, Б.Т. Вариантная анатомия внутренней сонной артерии в плодном периоде онтогенеза человека // Морфология. - 2006, Т. 129,  №4. - С.73.
  19. Куртусунов, Б.Т. Особенности позвоночной артерии на этапах пренатального периода онтогенеза человека. Тр. Астраханской государственной медицинской академии. – Астрахань, Изд-во АГМА. – 2006. – Т.34. – С.118-190.
  20. Куртусунов, Б.Т., Ишманова С.С. Варианты ветвления позвоночной артерии в плодном периоде / Б.Т. Куртусунов, С.С. Ишманова // Астраханский медицинский журнал. – 2007. Т.2, №2. С.107.
  21. Куртусунов, Б.Т., Асфандиярова Е.В. Развитие позвоночной артерии в плодном периоде онтогенеза человека / Б.Т. Куртусунов, Е.В.  Асфандиярова // Астраханский медицинский журнал. – 2007. Т.2 №2. С.107.
  22. Куртусунов, Б.Т. Варианты формы сифона позвоночной артерии по результатам рентгенангиографии // Астраханский медицинский журнал. – 2007. Т.2, №2. С.108.
  23. *Куртусунов, Б.Т. Анатомия канала позвоночной артерии человека по результатам компьютерной томографии // Морфология. - 2008. - Т.133, №2. - С.74.
  24. *Куртусунов, Б.Т. Анатомические особенности канала позвоночной артерии по данным компьютерной томографии // Морфология. - 2008. Т.133, №4. –С. 73.
  25. Куртусунов Б.Т. Вариантная анатомия канала позвоночной артерии по результатам компьютерной томографии / Б.Т. Куртусунов, Е.В.  Асфандиярова // Альманах «Ретиноиды». – Москва, 2009.- Выпуск 29. - С.137
  26. *Куртусунов Б.Т. Варианты формы сифона позвоночных артерий на этапах пренатального онтогенеза / Б.Т. Куртусунов, Е.В. Асфандиярова // Морфология. – 2004. Т.129, №4. С.11.
  27. Куртусунов Б.Т. Морфометрическая характеристика канала позвоночной артерии по результатам компьютерной томографии / Б.Т.  Куртусунов, В.Д. Ничога, Л.Я. Виляева  // Тр. Астраханской государственной медицинской академии. – Астрахань, Изд-во АГМА. – 2008. – Т.37. С.47.
  28. Куртусунов, Б.Т. Варианты строения позвоночной артерии в постнатальном периоде онтогенеза / Б.Т. Куртусунов, Е.В. Асфандиярова, Л.Я. Виляева, С.А.  Азарян // Астраханский медицинский журнал.- 2009. Т.4, №1. С.59-63.
  29. Куртусунов, Б.Т. Обеспечение наглядности преподавания на кафедре анатомии человека АГМА / Р.И. Асфандияров, Л.А. Удочкина, Л.Л. Супатович, Б.Т.  Куртусунов // Научная организация деятельности анатомических кафедр в современных условиях: материалы междунар. научно-практ. конф. руководителей анатомических кафедр и институтов Вузов СНГ и Восточной Европы, посвященной 75-летию УО ВГМУ /Под ред.  А.К. Усовича. - Витебск: ВГМУ, 2009. - С. 12-15.
  30. Куртусунов, Б.Т. Закономерности роста диаметра поз­воночной артерии на этапах постнатального онтогенеза человека // Материалы международной конференции «Физиология развития человека». Москва - М.: Вердана, 2009, С 85-86 .
  31. *Куртусунов, Б.Т. Система обеспечения защиты позвоночной артерии от гидродинамического удара // Морфология. - 2009. Т. 136,  № 4. - С.12.
  32. Куртусунов Б.Т. Система обеспечения защиты позвоночной артерии от гидродинамического удара / Асфандияров Р.И., Куртусунов Б.Т. // Сб. научных трудов /под редакцией профессора И.Э. Есаулова. – Выпуск 8. -Воронеж: Издательско-полиграфический центр Воронежского государственного университета. - 2009. -С. 75.
  33. Куртусунов, Б.Т. Формирование позвоночных артерий и системы обеспечения в них закрученных потоков крови на этапах онтогенеза человека // Астраханский медицинский журнал. – 2009. Т.4, №4. С.6-9.
  34. Куртусунов Б.Т. Варианты строения позвоночной артерии в постнатальном периоде онтогенеза человека / Б.Т. Куртусунов, Е.В. Асфандиярова // Сб. научных трудов /под редакцией профессора И.Э. Есауленко. – Выпуск 8. -Воронеж: Издательско-полиграфический центр Воронежского государственного университета. - 2009. - С. 75-78.
  35. Куртусунов, Б.Т. Структурные преобразования вертебро - базилярной системы в процессе старения //  Журнал теоретической и практической медицины. Однораловские чтения. - Воронеж, 2010, Т.8. С. 140-141
  36. Куртусунов, Б.Т. Система обеспечения закрученных потоков крови в базилярной артерии / Б.Т. Куртусунов, Р.И. Асфандияров // Журнал теоретической и практической медицины. Однораловские чтения. - Воронеж. -2010, Т. 8. С. 66-67
  37. *Куртусунов, Б.Т. Вертебро-базилярная недостаточность в свете анатомических исследований / Б.Т. Куртусунов, Е.В. Асфандиярова //  Морфология. - 2010. - Т.137, №4. - С.109.
  38. *Куртусунов, Б.Т. Структуры, обеспечивающие гемодинамику в вертебробазилярной системе / Б.Т. Куртусунов, Р.И. Асфандияров //  Морфология. - 2010. - Т.137, №4. - С.20.
  39. *Куртусунов, Б.Т. Морфометрическая характеристика позвоночных артерий и ее канала на этапах постнатального онтогенеза человека // Астраханский медицинский журнал. – 2010.Т.5, №2, С.47-49
  40. *Куртусунов, Б.Т. Вариантная анатомия изгибов позвоночных артерий по данным мультиспиральной компьютерной томографии // Астраханский медицинский журнал. – 2010. Т.5, №3. С.38-40
  41. Куртусунов, Б.Т. Изгибы позвоночных артерий, обеспечи­вающие оптимальные условия для гемодинамики в вертебро-базилярной системе. Тр. Астраханской государственной медицинской академии. – Астрахань,– 2010. – Т.41. – С.21
  42. Куртусунов, Б.Т. Вариантная анатомия позвоночных артерий по данным морфометрии / Р.И. Асфандияров, Б.Т. Куртусунов //  Учебно-методическое пособие. – Астрахань,– 2010. 35с.
  43. *Куртусунов, Б.Т. Недостаточность кровообращения в системе позвоночных артерий в свете анатомических исследований / Б.Т. Куртусунов, Е.В. Асфандиярова //  Астраханский медицинский журнал. -2010. Т.5, №4. С.49-51.
  44. *Куртусунов, Б.Т. Варианты изгибов позвоночных артерий по данным мультиспиральной компьютерной томографии. // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2010.-Т.6.-№3.-С.498-500

Куртусунов Баговдин Толегенович

ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ ПОЗВОНОЧНЫХ

АРТЕРИЙ НА ЭТАПАХ  ОНТОГЕНЕЗА ЧЕЛОВЕКА

14.03.01. – анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Подписано в печать

Тираж 100 экз. Заказ №

Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная

медицинская академия» Росздрава

414000 г. Астрахань, ул. Бакинская, 121






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.