WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

   На правах рукописи

ОДИНАЕВА

Нигина Фарходовна

Урогенитальные  инфекции у женщин репродуктивного возраста, проживающих

в регионе влияния вредных выбросов алюминиевого производства

(современные аспекты диагностики,

профилактики  и лечения)

14.01.01 Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

  доктора медицинских наук

Москва- 2010

Работа выполнена в Таджикском научно-исследовательском институте акушерства гинекологии и перинатологии.

Научный консультант:

доктор медицинских наук Новикова Светлана Викторовна 

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Орджоникидзе Нана Владимировна

доктор медицинских наук, профессор Макаров Игорь Олегович

доктор медицинских наук, профессор Щукина Наталья Алексеевна 

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский государственный  медицинский университет».

Защита диссертации состоится ____  ____2010 года в____  часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01. при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» по адресу:: 101000, г. Москва, ул. Покровка, д.22 а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ МОНИИАГ.

Автореферат разослан «________» ________________2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук  Я.З. Зайдиева

Общая характеристика работы

Актуальность темы.  В условиях резкого изменения экологической ситуации в масштабах планеты охрана здоровья людей, их экологическая безопасность являются приоритетными направлениями медицины и общества в целом (Сидорова И.С. и соавт., 2004; Радзинский В.Е. и соавт., 2005; Плотникова И.А., Ковтун О.П., 2009; Вартапетова Н.В. и соавт., 2010). Репродуктивное здоровье населения является индикатором экологического фона. Все возрастающую опасность представляют ксенобиотики, а также всевозможные биологические контаминанты, вызывающие различные нарушения в организме человека (Цаллагова Л.В., 1999; Кулаков В.И. и соавт., 2004). Выбросы в атмосферу, являющиеся следствием промышленного  производства, приводят к увеличению заболеваемости детей,  патологии репродуктивной сферы и врожденных пороков развития по сравнению с контрольными территориями (Жученко Л.А., 2009). В городах с металлургической промышленностью 47% детей имеют признаки экологически детерминированной иммунной недостаточности (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 2001; Revich B.A., 1994).

В течение двух последних десятилетий сформировалась новая медицинская проблема, получившая название «оппортунистические инфекции» (Радзинский В.Е., Чистякова М.Б., 1992; Тареева Т.Г., 2000; Прилепская В.Н., 2004). Эту  разнородную группу инфекций объединяет общий признак: они развиваются на фоне иммунных нарушений.

       В последние годы эта проблема приобретает все большее значение и специалисты Европейского регионального  бюро ВОЗ считают, что оппортунистические инфекции будут определять  будущее инфекционной патологии. Такой  прогноз объясняется ростом числа иммунодефицитных состояний человека, связанных не только с  врожденной патологией иммунной системы, но и  вторичными иммунодефицитами, которые  обусловлены различными причинами, нарушающими гомеостаз организма, в том числе, антропогенным загрязнением окружающей среды (Вельтищев Ю.В., 1996; Кацнельсон Б.А. и соавт., 2006).

При изучении влияния металлургического производства на женское репродуктивное здоровье и здоровье детей наиболее часто речь идет  о влиянии солей тяжелых металлов (Дегтярева Т.Д. и соавт., 2001). Не менее тяжелые последствия для здоровья населения представляет алюминиевое производство. Оно сопровождается  наличием целого ряда вредных факторов, среди которых определяющим является повышенное содержание фтора и его соединений в атмосферном воздухе и объектах окружающей среды, что  сказывается на функционировании иммунной системы. Поломки в иммунологической  защите зачастую проявляются в виде вторичной иммунной недостаточности, развитии урогенитальных инфекций, в свою очередь вызывающих многочисленные осложнения у женщин репродуктивного возраста, проживающих в регионе алюминиевого производства.

Влияние фтора и его соединений  на иммунную систему женского и детского организмов изучено недостаточно (Касохов А.Б., 1999). В то же время имеются данные о том, что обращаемость в медицинские учреждения детей и беременных женщин, проживающих в регионе алюминиевого производства, в связи с заболеваниями органов дыхания, пищеварения, эндокринной системы, невынашиванием беременности и другими акушерскими осложнениями увеличилась на 28% (Додхоева М.Ф. и соавт., 1999; Солиев Ф.Г., 1999).                        

Урогенитальные инфекции являются одной из частых причин внутриутробной патологии (Сидорова И.С. и соавт., 2001; Кистенева Л.Б., 2003; Фризе К., Кахель В., 2003; Краснопольский В.И. и соавт., 2006).  С такими инфекциями, как  цитомегаловирусная  (ЦМВИ), токсоплазмозная, хламидийная связывают осложнения беременности, родов, периода ранней неонатальной адаптации, а также  заболевания детей более позднего возраста и их  инвалидизацию, что  придает этим инфекциям особую социальную значимость (Барашнев Ю.И., 2000;.Сулаймонова М.А,  2000, Абдурахманова Ф.М., 2003).

       В условиях экономических, политических и социальных изменений проблема урогенитальных инфекций приобретает особо важное  значение  в таком обширном и экономически важном регионе, каким является Турсунзадевский район – центр алюминиевой промышленности Таджикистана. Техногенные факторы Таджикского алюминиевого завода (ТадАЗ) во многом определяют состояние окружающей среды и существенно влияют на состояние здоровья населения данного региона (Ахмедов А.А., 2000). До настоящего времени  лабораторная диагностика урогенитальных инфекций  в регионе влияния вредных выбросов Таджикского алюминиевого завода не проводилась. Необходимость настоящего исследования  диктуется запросами практического здравоохранения в целях оптимизации диагностики, лечения и профилактики урогенитальных инфекций, а также  их осложнений у женщин репродуктивного возраста.

Цель исследования: оптимизация диагностики и профилактики урогенитальных инфекций (ЦМВИ, токсоплазмоза, хламидиоза) у женщин репродуктивного возраста, проживающих в регионе влияния вредных выбросов алюминиевого производства путем создания научно-обоснованной программы управления этой патологией на региональном уровне.

Задачи исследования:

  1. Установить степень хронической интоксикации фтором и его соединениями у женщин репродуктивного возраста, проживающих в регионе размещения Таджикского алюминиевого завода.
  2. Оценить  особенности репродуктивной функции, частоту и структуру гинекологических заболеваний  у работниц ТадАЗа и женщин, проживающих в регионе влияния вредных выбросов алюминиевого производства.

3.  Установить этиологическую роль  ЦМВ, Toxoplasma gondii, Chlamydia  trachomatis и Chlamydia pneumonia в развитии гинекологических заболеваний и акушерской патологии у женщин Турсунзадевского района.                

  1. Определить частоту распространения ЦМВИ, токсоплазмоза и хламидиоза среди женщин репродуктивного возраста, работающих на Тадазе и/или проживающих в регионе влияния вредных выбросов Таджикского алюминиевого завода.
  2. Изучить особенности иммунологической реактивности у женщин репродуктивного возраста, работающих на Таджикском алюминиевом заводе и/или проживающих в регионе влияния вредных выбросов алюминиевого производства, по развитию специфических иммунных реакций на антигены ЦМВ, токсоплазм и хламидий.
  3. Определить наиболее надежные и информативные лабораторные диагностические тесты для разработки методических приемов по комплексной лабораторной диагностике урогенитальных инфекций.
  4. Оценить эффективность применения иммунокорригирующего препарата «Виферон-500000 МЕ» в комплексном лечении урогенитальных инфекций у беременных, проживающих в условиях антропогенного загрязнения окружающей среды.
  5. Создать комплексную научно-обоснованную программу профилактики и оздоровления женщин репродуктивного возраста, проживающих  в зоне влияния вредных выбросов алюминиевого производства.
Научная новизна

         Впервые установлена частота инфицированности женщин репродуктивного возраста в промышленно важном регионе Таджикистана (Турсунзадевский район), что позволило оценить эпидемиологическую ситуацию по урогениатльным инфекциям (ЦМВИ, Toxoplasma gondii, Chlamydia  trachomatis и Chlamydia pneumonia).

        Определена этиологическая значимость ЦМВ, T.gondii, Chlamydia  trachomatis и Chlamydia pneumonia в формировании акушерской патологии и гинекологических заболеваний при иммунодефицитных состояниях  у женщин Турсунзадевского района Таджикистана.

       Выявлены гигиенические предпосылки для урогенитальных инфекций и определена их частота у женщин репродуктивного возраста, проживающих в регионе Таджикского алюминиевого завода.

Изучены особенности иммунологической реактивности у женщин репродуктивного возраста, работающих на Таджикском алюминиевом заводе и/или проживающих в регионе влияния вредных выбросов алюминиевого производства, по уровню антителообразования к возбудителям урогенитальных инфекций – ЦМВ, T.gondii, Chlamydia  trachomatis и Chlamydia pneumonia.

       Определены оптимальные высокоинформативные методические тесты лабораторной диагностики урогенитальных инфекций и критерии их надежности  для каждой отдельно взятой инфекции в изучаемом регионе.

Обоснована целесообразность проведения иммунокоррекции препаратом «Виферон-500000 МЕ» в комплексном лечении урогенитальных инфекций у беременных, проживающих в условиях антропогенного загрязнения окружающей среды.

Разработана и предложена  комплексная программа профилактики для внедрения и оздоровления женщин репродуктивного возраста, проживающих  в зоне влияния вредных выбросов алюминиевого производства.

Практическая значимость работы

Скрининговое серологическое исследование позволило уточнить частоту распространения урогенитальных инфекций (ЦМВИ, токсоплазмоз, хламидиоз) среди женщин репродуктивного возраста, проживающих в Турсунзадевском районе, создать представление об их иммунологической реактивности, а также определить  стратегию диагностики, профилактики и оздоровления женщин, страдающих этими инфекциями.

  Проведена оценка эффективности применения иммунокорригиру-ющего препарата «Виферон-500000 МЕ» в комплексном лечении беременных, проживающих в условиях антропогенного загрязнения окружающей среды.

Определен минимально необходимый комплекс иммунологических  методов исследования, отвечающий требованиям клинической практики и  позволяющий своевременно и достоверно диагностировать нарушения иммунного ответа, разработать индивидуальную схему лечения для больных ЦМВИ, токсоплазмозом и хламидиозом и оценить эффективность терапии.

Разработана и внедрена в практическое здравоохранение комплексная программа профилактики урогенитальных инфекций и оздоровления женщин, проживающих в регионе влияния вредных выбросов ТадАЗа.

Основные положения,  выносимые на защиту:

  1. Неблагополучная экологическая ситуация в регионе размещения Таджикского алюминиевого завода создает предпосылки хронической интоксикации фтором организма женщин репродуктивного возраста с поражением ряда органов и систем, что обусловливает большую частоту и особенности структуры гинекологической заболеваемости, течения беременности, родов, состояния здоровья новорожденных.
  2. Среди женщин репродуктивного возраста, проживающих в регионе ТадАЗа, отмечается высокий уровень распространенности урогенитальных инфекций – ЦМВИ, токсоплазмоза, хламидиоза – по сравнению с женщинами, проживающими в экологически благополучном районе.
  3. Распространенность урогенитальных инфекций у женщин репродуктивного возраста, проживающих в регионе ТадАЗа, определяется их иммунологической реактивностью.
  4. Высокая частота урогенитальных инфекций у женщин репродуктивного возраста, проживающих в зоне влияния вредных выбросов алюминиевого производства, и обусловленные этим особенности течения беременности, родов, состояния плодов и новорожденных диктуют необходимость  разработки комплексной научно-обоснованной программы по профилактике и оздоровлению женского населения региона. 

Внедрение в практическое здравоохранение

Результаты  исследования внедрены  в практику работы Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии, гинекологического отделения родильного дома №1 г. Душанбе, медико-санитарной части Таджикского алюминиевого завода, научных групп и клиник Таджикского НИИ профилактической медицины (г. Душанбе), используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров МЗ РТ  (г. Душанбе).

По материалам диссертации опубликовано 37 научных работ, 10 из них в центральной печати, 2 методические рекомендации. 

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции Таджикского НИИ профилактической медицины (Душанбе, 2001), Республиканской научно-практической конференции, посвященной 75-летию Таджикского НИИ профилактической медицины (Душанбе, 2001г.), на  55 научно-практической конференции ТГМУ (Душанбе, 2006),  а также на расширенном заседании экспертной проблемной комиссии ТНИИАГиП (2009 г). 

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертационная работа иллюстрирована 8 рисунками и 51 таблицами. Список литературы включает 400 источников, из них  294  на русском и  106  на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы  и  методы  исследования

Работа представляет собой комплексное исследование по изучению экологической ситуации региона и состояния репродуктивного здоровья женщин, проживающих  в регионе  размещения Таджикского алюминиевого завода.

В соответствии с поставленными задачами было проведено проспективное наблюдение за 1279 женщинами, проживающими в Турсунзадевском районе, которые составили основную группу (группа I). Основная группа была разделена на 2 подгруппы: Iа – 344 женщины –  работницы ТадАЗа,  Iб – 935 женщин – жительниц сельскохозяйственной  зоны влияния вредных выбросов  завода. Кроме того, имелось 2 группы сравнения (II группа и III группа). II группа – это 377 женщин-жительниц сельскохозяйственного Кофарнихонского района, не контактирующих с вредными факторами алюминиевого производства. III группа представлена 1146 женщинами-донорами, проживающими в городских условиях (г. Душанбе). На основе изучения архивного материала (2000–2007 гг.)  проведен ретроспективный анализ течения беременности и родов, а также оценка состояния новорожденных у 8055 женщин, проживающих в Турсунзадевском районе (группа А), и у  10194 женщин, проживающих в Кофарнихонском районе (группа Б). Изучение архивного материала было проведено для сравнения с данными проспективного наблюдения.

Возраст всех обследованных составил от 17 до 45 лет.

Определение содержания концентрации фтора производилось по ГОСТ 43-86-81 Госкомстата СССР от 24.08-81г. в модификации И.И. Бабаева (1999). В биологических субстратах женщин фториды определялись по методике, разработанной группой сотрудников Таджикского НИИ профилактической медицины, при помощи потенциометра ПИ-1 с фторселективным электродом (предел обнаружения 1 мкг фтористого соединения).

Комплекс проведенного обследования включал общеклинические, биохимические, серологические и иммунологические исследования, определение концентрации гормонов фетоплацентарного комплекса у женщин репродуктивного возраста и беременных. Исследования  выполнены на базе Таджикского НИИ профилактической медицины в вирусологической  и иммунологической  лабораториях.

Для определения частоты и структуры гинекологической заболеваемости  проводилось общее и гинекологическое обследование, цитологические, патогистологические и  бактериологические исследования, кольпоскопия, консультации врачей смежных специальностей. Репродуктивная функция в основной группе и группах сравнения оценивалась на основании анамнестических данных, результатов ретроспективного анализа историй родов. 

Кроме того, были проведены скрининговые исследования на наличие специфических антител к ЦМВИ и к T. Gondii у 1517 женщин, к Chlamydia trachomatis и Chlamydia pneumoniae у 543. Материалом для исследований служила сыворотка крови.

В качестве основного метода выбран иммуноферментный анализ. Он проводился на медицинском оборудовании фирмы Labsystems (Финляндия). Скрининг осуществлялся с помощью твердофазного иммуноферментного анализа на диагностических тест-системах, выпускаемых НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи (г. Москва) и АО «Вектор-Бест» (г. Кольцово Новосибирской области). Наличие антител к цитомегаловирусу, токсоплазме и 2-м видам хламидий расценивалось как серопозитивность. Для исключения ложной серопозитивности и установления титра IgM-антител ИФА–позитивные сыворотки испытывались повторно с двукратным разведением. При наличии  специфических антител к возбудителям урогенитальных инфекций определялась авидность антител класса IgG. Индекс авидности менее 50% свидетельствовал о наличии острой фазы инфекции.

Также были применены прямые методы диагностики: исследования мочи на наличие антигенов возбудителя с использованием реакции иммунофлюоресценции (РИФ), исследование в крови лейкоцитов на наличие «ранних белков» возбудителя (РИФ), а также детекция  ДНК возбудителя методом полимеразной цепной реакции – ПЦР.

Статистическую обработку полученных данных проводили методом вариационной статистики с вычислением средних величин (М), ошибки средней (m). Показатель достоверности различий (р) определяли по таблицам Стьюдента-Фишера. Различия расценивали как достоверные при p<0,05.

       Производственные факторы ТадАЗа являются мощными загрязнителями региона. Специфическими и индикаторными факторами, оказывающими отрицательное влияние на здоровье человека, являются фтористый водород и соли фтористоводородной кислоты, попадающие в атмосферу с выбросами завода. Этому способствуют и природно-климатические особенности.

Результаты исследования  содержания фтора и твердых фторидов в атмосферном воздухе, воде, почве, растениях и биологических субстратах с учетом «розы ветров» в ряде населённых пунктов, расположенных на расстоянии от  4 до 10 км от завода,  и  в контрольном регионе (Кофарнихонский район) показали, что в пробах атмосферного воздуха их концентрация колебалась от 0,006 до 0,008 мг/м3 (ПДК – 0,005 мг/м3). С увеличением расстояния от завода концентрация фтористого водорода в атмосферном воздухе уменьшалась, но оставалась выше допустимых норм, составляя 0,008–0,007–0,006 мг/м3. Содержание твердых фторидов в пробах воздуха колебалось от 0,006 до 0,012 мг/м3 (ПДК твердых фторидов  0,005 мг/м3). Исследования содержания водорастворимых фтористых соединений в пахотном слое почвы позволило установить их повышенное содержание от 18,1±0,4 мг/кг до 15,25±0,06 мг/кг (при ПДК фторидов в почве 10,0 мг/кг), что свидетельствует о накоплении фторидов в почве и в  растениях, произрастающих на ней.  Содержание фторидов в воде открытых водоисточников (арыки) не превышало ПДК, составляя 0,57±0,01 мг/л (ПДК – 1,5 мг/л). Пробы продуктов растениеводства отбирались с приусадебных участков: листья культурных растений, разнотравье, идущее на корм скоту, томаты, корнеплоды (морковь, картофель). Результаты исследования выявили значительное загрязнение фторидами листовых (райхон, кинза). По сравнению с контрольным регионом незначительно повышенным оказалось содержание фторидов в пробах мяса, полученных от животных, откормленных в регионе (от 0,35±0,03 мг/кг до 0,37±0,03 мг/кг), пробах коровьего молока (от 0,59±0,02 мг/л до 0,40±0,03 мг/л). В контрольной зоне  содержание фторидов в аналогичных пробах не превышало  0,18±0,003 мг/л.                Исследование содержания фторидов в плаценте и пуповинной крови новорожденного показало, что в тканях плаценты у женщин основной группы происходит достоверное накопление фтора по сравнению со II группой (табл. 1). В плацентах женщин из основной группы фтора накапливалось в 2 раза больше. Однако это не является критерием хорошей барьерной функции плаценты, т.к. анализ содержания фторидов в пуповинной крови новорожденных свидетельствует, что плацента способна задержать только 10% поступившего в организм вредного химического вещества. По-видимому, фтор и его соединения являются активными ядами и плацента, предназначенная для регулирования биологического баланса между организмом матери и плода, не справляется с функцией полноценного барьера. При этом сравнительный анализ содержания фторидов в плаценте и пуповинной крови у женщин I и II  групп показал, что в крови новорожденного из основной группы содержание фторидов в 2 раза больше (р<0,001), чем в группе сравнения (0,16±0,001 и 0,08±0,001 мг/л соответственно) (табл. 1).

Таблица 1.

Уровень фтора в биологических средах беременных

и плаценте родильниц (мг/л)

Биологические

среды

Группы обследованных

Группа II

(n=30)

Группа I

( Iа) (n=35)

Моча

Грудное молоко

Венозная кровь беременной

Пуповинная кровь плода

Плацента (мг/кг)

0,28±0,007

0,10±0,002

0,17±0,002

0,16±0,001

0,12±0,003

0,81±0,06*

0,19±0,004*

0,25±0,01*

0,22±0,02*

0,25±0,008*

Примечание: * – р<0,05.

Проведенные расчеты суточной дозы фторидов, поступающих в организм  человека в исследованных населённых пунктах, показали значительное превышение ПДК. После рождения ребенок дополнительно получает фториды с молоком матери. При грудном вскармливании к плоду поступает  около 50% циркулирующего в крови матери фтора, что указывает на недостаточное его  выведение из организма беременной. Следовательно, плацента является несостоятельным барьером для фтора.

Таким образом, в организм жителей региона поступают повышенные концентрации фтора и его токсических соединений. Обладая высокой реакционной способностью, фтор разносится по всему организму, вызывая токсическое поражение печени, иммунной системы, костного мозга, органов репродуктивной системы, неизбежно вызывая изменения их функциональной способности.

Нами проанализировано течение беременности у 275 повторнородящих женщин в возрасте от 26 до 40 лет: у 185 беременных I группы и у 90 беременных II группы.

Анализ течения беременности показал, что у беременных I группы осложнения беременности  наблюдались в 2 раза чаще (р<0,001), чем у женщин группы сравнения (89,7±2,23% и 46,7±3,79%). Наиболее частыми осложнениями были токсикозы беременных, анемия, самопроизвольные выкидыши, внутриутробная гипоксия плода, плацентарная недостаточность (рис. 1). У беременных I группы в 1,8 раза чаще наблюдалась угроза прерывания беременности и  в 8,4 раза чаще встречались заболевания печени.

Рис. 1. Показатели сравнительного анализа течения беременности и  родов  у беременных  I  и II групп. 

Анализ течения родов в этих группах обследования показал, что у беременных I группы преждевременные роды наблюдались в 3 раза чаще (р<0,001), чем у женщин из «чистого» района. В основной группе беременных в 2 раза чаще наблюдалась дискоординация родовой деятельности (19,7±2,9 против 10,1±3,2), значительно чаще отмечено преждевременное излитие околоплодных вод (25,7±3,2% и 7,9±2,6%), а также  кровотечения в послеродовом периоде (8,2±2,0% против 2,3±1,6 %).

Проведенный анализ показал, что в основной группе хроническая внутриутробная гипоксия  плода была диагностирована в 33,3±3,5% наблюдений, что достоверно чаще (р<0,001), чем в группе сравнения II (12,4±3,5%). Асфиксия в родах (оценка по шкале Апгар при рождении 6 и менее баллов) была диагностирована соответственно у 17,4±2,8% и у 8,9±3,0%. (рис. 2). В основной группе дети достоверно чаще (р<0,001) рождались с весом  ниже 2500 г (12,2±2,4% против 3,4±1,9%).

Рис. 2. Основные показатели состояния новорожденных у женщин I и  II групп (%).

Течение раннего неонатального периода (потеря массы тела в первые дни жизни и её восстановление, адаптация к внешним условиям) в дальнейшем определило ряд показателей заболеваемости детей.

На первом  году  жизни дети от матерей  основной группы достоверно чаще болели простудными заболеваниями. У каждого 3-го ребенка (31,2%) регистрировалось перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза (в группе сравнения у каждого 6-го). Врожденные пороки развития были установлены у 8,6±1,1 на 1000 детей в группе с техногенным загрязнением окружающей среды (5,5±0,4 в группе сравнения). В обеих группах были диагностированы болезни органов дыхания, нервной и эндокринной систем, пищеварения, крови и кроветворных органов, но в I группе  эти заболевания встречались  в 1,5–2,0 раза чаще.

Таким образом, проведенные исследования показали, что загрязнение окружающей среды фтористыми соединениями вызывают нарушения здоровья беременных женщин и их потомства. Выявленные нами нарушения течения беременности, гормонального гомеостаза, изменения окислительно-восстановительных процессов и адаптационных реакций на фоне дефицита железа способствуют развитию тканевой гипоксии, что ведет к формированию плацентарной недостаточности.        

Исследование гормонов фетоплацентарной  системы (эстриола, прогестерона, плацентарного лактогена) у женщин основной группы  свидетельствует об их нарастании в динамике беременности, что может свидетельствовать о нарушении связывания и метаболизма гормонов в организме беременных при воздействии фтористых соединений, снижающих антитоксическую функцию печени. При этом вследствие недостаточной выработки глюкуроновой кислоты меньшее количество гормонов переводится в растворимую форму  и выводится с мочой. Все это ведет к увеличению содержания стероидных гормонов в сыворотке крови. В условиях длительного воздействия антропогенных факторов алюминиевого производства в конечном итоге начинает страдать прогестерон-синте-зирующая функция плаценты (табл.2).

Таблица 2.

Содержание эстрадиола, прогестерона и  плацентарного лактогена

в крови обследованных беременных женщин

Группы беременных

Триместры беременности

I

II

III


Эстриол (нмоль/л)

Основная группа (n=20)

Группа сравнения (n=15)

2,32±0,75*

0,68±0,13

10,7±1,56*

18,13±2,01

17,43±2,22

21,04±1,90

Прогестерон (нмоль/л)

Основная группа (n=18)

Группа сравнения (n=14)

16,32±2,39

11,13±1,15

31,1±3,39

22,9±4,01

34,9±5,15*

52,3±5,69

Плацентарный лактоген (нмоль/л)

Основная группа (n=18)

Группа сравнения (n=14)

28,6±2,6

38,3±3,6

158,5±10,1

189,3±11,3

253,1±1,5

273,1±20,4

Примечание:*  – достоверность различия р<0,05.

       

Результаты исследований, проведенных с целью определения частоты и структуры гинекологической заболеваемости, свидетельствуют о чрезвычайно низком индексе здоровья женщин подгруппы Iа. Так, из 344 обследованных женщин-работниц завода только у 62 (18,0%) не было гинекологических заболеваний. Обращает внимание, что здоровыми преимущественно были женщины (42) со стажем работы на заводе до 10 лет (67,7%) и только 32,3% (20) со стажем более 10 лет. У 282 женщин (82,0%) имелись гинекологические заболевания (от 1 до 5 нозологических форм). Всего диагностировано 601 заболевание и на каждую женщину в среднем приходилось 2,12 заболеваний. Выявлена определенная зависимость частоты заболеваний  от стажа работы на заводе (рис. 3). Так, в группе женщин со стажем работы на заводе до 5 лет гинекологическими заболеваниями страдали 66,7%,  при стаже работы  от 5 до 10 лет – 47,2%, при стаже работы 11 и более 20 лет число гинекологических больных составило 80,0%.

Характерно, что  50%  гинекологических заболеваний в группах женщин со стажем работы на заводе до 5 лет и с 6 до 10 лет приходились  на воспалительные заболевания половых органов. В то же время большая частота бесплодия и  предраковых  заболеваний половых органов выявлена у женщин со стажем до 5 лет. В значительной степени частота гинекологических заболеваний зависела от характера выполняемой работы. В ряде подразделений завода практически у всех обследованных имелись гинекологические заболевания. Обращает внимание, что наиболее неблагополучное состояние гинекологического здоровья отмечено у работниц заводоуправления, которые в прошлом работали в  цехах алюминиевого производства  и имели большой трудовой стаж (93,9%).  В таких подразделениях как хозяйственная часть, медсанчасть, АСУ и т.д., объединенных в группу «прочие», число больных было минимальным по сравнению с другими цехами (64,4%).  В структуре гинекологических заболеваний у женщин подгруппы Iа из 601 выявленного заболевания  44,8%  составили воспалительные заболевания половых органов, в основном хронические эндометриты у 130 (37,8%)  и сальпингоофориты  у 118 (34,3%).

Рис. 3. Зависимость частоты и структуры гинекологических заболеваний у женщин подгруппы Iа в зависимости от стажа работы (n=344).

Второе место в структуре гинекологических заболеваний занимали дисгормональные и рубцовые заболевания шейки матки, выявленные у 112 женщин (32,6%). В основной группе отмечена высокая частота миомы матки – у 48 (14,0%) обследованных. Среди всех заболеваний (601) миомы матки составили 10,2%.

       У женщин подгруппы Iб в структуре гинекологических заболеваний превалировали заболевания шейки матки (60,8%) и кольпиты (27,1%). Воспалительные заболевания верхних отделов половой системы встречались значительно реже. Среди патологии шейки матки были наиболее распространены воспалительные заболевания  (эндоцервициты и эрозии) и полипы. Предраковые процессы половых органов встретились у 3,4% обследованных.

Таблица 4.

Частота и структура основных гинекологических заболеваний у женщин обследуемых регионов

Группы заболеваний

группа

(Iа)

(n=344)

группа

(Iб)

(n=935)

II группа

(n=377)

Доброкачественные заболевания  шейки матки

112

32,6±4,56%***

568

60,8±2,05%

108

28,6±4,4%

Эндометриты

130

37,8±4,3%***

73

7,8±3,1%***

47

12,5±4,8%

Сальпингоофориты

118

34,3±4,4%***

76

8,1±2,8%***

33

8,8±4,9%

Кольпиты

22

6,4±5,22%

253

27,1±3,2%***

27

7,2±5,0%

Миома матки, эндометриоз, доброкачественные  кисты яичников

48

14,0±5,01%

20

2,1±3,2%

4

1,1%

Нарушение менстуального цикла, нейро-эндокринные синдромы

128

37,2±4,27%***

43

4,6±0,2%***

31

8,2±4,9%***

Бесплодие (I; II)

30 – 8,7±5,1%

41 – 4,4±3,1%

26 – 6,9±5,0%

Спаечный процесс

-

65 – 7,0±3,2%

38 – 10,1±4,9%

Недостаточность тазового дна

-

63 – 6,7±3,1%

41 – 10,9±4,8%

Предраковые заболевания

13 – 3,8±5,3%

32 – 3,4±2,2%

3 – 0,8%

Всего: среднее число гинекологических заболеваний на

1 женщину

601 – 2,12

1207– 2,07

361 – 1,1

Примечание:  *** –  достоверность различий  р<0,001.

Во  II  группе  индекс гинекологического здоровья также был низким. Из 377 обследованных только 49 (13,0%) не имели гинекологических заболеваний, у остальных 328 (87,0%) было выявлено 361 гинекологическое заболевание. Однако, в отличие от женщин основной группы на каждую женщину Кофарнихонского района приходилось только  1,1 заболевания. Структура гинекологической заболеваемости в данном регионе также существенно отличалась от таковой у женщин основной группы (табл. 4). Среди женщин II группы  в 3,8 раза реже встречались кольпиты, в 2,1 раз реже - патология шейки матки. В то же время отмечена большая частота воспалительных заболеваний верхних отделов половой системы, спаечных процессов в малом тазу, недостаточности мышц тазового дна. Сопоставление частоты отдельных заболеваний в зависимости от профессиональной занятости женщин не выявило какой-либо существенной закономерности.

Состояние репродуктивной  функции у 344 работниц ТадАЗа, (Iа подгруппа основной группы), находящихся в браке и живущих регулярной половой жизнью, позволило установить, что у большинства женщин репродуктивная функция была сохранена (314 женщин), бесплодие диагностировано лишь у 8,7% женщин (30). У остальных 314 женщин за репродуктивный период отмечено 1526 беременностей, то есть 5,5 беременностей на каждую женщину (колебания от 1 до 34). Родами завершились только 37,9% (578) беременностей.  Частота преждевременных родов у работниц ТадАЗа составила 6,3%. У 4 женщин имелось привычное невынашивание беременности. Самопроизвольным прерыванием в ранние сроки завершились 106 беременностей, в поздние – 43. Было  6 неразвивающихся беременностей. Таким образом, 155 беременностей прервались самопроизвольно в сроках до 28 недель (10,2%). Общее число женщин с невынашиванием в анамнезе (64) составило 20,3%. Второй неблагоприятной характеристикой репродуктивной функции работниц ТадАЗа явилась частота медицинских абортов. У 169 женщин произведено 793 аборта. В среднем на каждую женщину за репродуктивный период приходилось 4,7 аборта.

В отличие от работниц ТадАЗа (подгруппа Iа), у женщин подгруппы Iб 90,6% беременностей завершились родами, что в 2,4 раза больше. При колебаниях от 1 до 16 в среднем у каждой из них было 5,8 родов. При этом преждевременных родов было в 1,8 раза меньше (152 – 3,5%). Самопроизвольным прерыванием в ранние сроки завершились 269 беременностей, в поздние – 99, в том числе 3 беременности были неразвивающимися. Таким образом,  невынашивание беременности отмечено у 10,2%, что в 2 раза реже, чем в подгруппе Iа. Частота искусственного прерывания беременностей составила 1,8% (89).

Проведен анализ состояния новорожденных, родившихся от женщин I и II групп. Показатель перинатальной смертности в основной группе составил 31,8%о, а в группе сравнения он был ниже (21,5‰). В структуре перинатальной смертности в этих районах преобладало  мертворождение. Структура ранней неонатальной заболеваемости в Турсунзадевском районе представлена большим числом  перинатальных повреждений гипоксически-травматического генеза (табл. 5).

Таблица 5.

Структура перинатальной смертности у  жительниц

Турсунзадевского и Кофарнихонского районов

Причина смертности

Основная группа

Группа сравнения

Показатель перинатальной смертности

259 – 31,8±2,9‰

229 – 21,5±2,7‰

Мертворожденные

189 – 23,0±3,1%о

156 – 14,6±2,8%о

Умершие в раннем неонатальном периоде

70 –  8,8±3,4%о

73 –  7,0±3,0%о

Асфиксия

154 – 59,5±3,9%

119 – 52,0±4,6%

Родовые травмы

27 –  10,4±5,9%

30 – 13,1±6,2%

р<0,05

Фетопатия

37 –  14,3±5,8%

28 – 12,2±6,2%

Инфекционно-воспалительные  заболевания

21 – 8,1%

35 –  15,3%

Прочие

20 –  7,7%

17 – 7,4%

        Примечание: р<0,05 – достоверность различий между группами.

Во всех группах женщин в структуре причин перинатальной смертности преобладала асфиксия, у работниц завода на втором месте в структуре причин была родовая травма, у новорожденных села примерно равномерно распределялись родовые травмы, фетопатии и инфекционно- воспалительные заболевания. Наиболее высокая частота ВПР была в подгруппе Iа (1,2%), в подгруппе Iб частота ВПР составила 1,03%, в группе II – 0,80%, что  не превышало общепопуляционные показатели.

       Бактериологическому исследованию подвергнут материал, полученный из цервикального канала и носоглотки у 148 женщин подгруппы Iа, у 73 из подгруппы Iб и у 39 женщин II группы. Проведенные исследования показали, что микрофлора, вызывающая воспалительные поражения половой системы чрезвычайно разнообразна. В подгруппе Iа у 94 женщин  (63, 5%) выделено от 1 до 4 возбудителей в одном локусе.  В подгруппе Iб патологические изменения микрофлоры обнаружены у 8  (11,0%), в группе II – в 7 наблюдениях (18,0%). При этом  в 75,5% наблюдений микроорганизмы были обнаружены лишь  в одной пробе.        Характерной  особенностью микробного обсеменения  в подгруппе Iа являлось наличие смешанной флоры: миксты из 2 микроорганизмов отмечены у 18 женщин, из 3 – у 11, из 4 – у 2. Типичным  для микстов являлось присутствие кишечной палочки, сочетание ее с эпидермальным стафилококком, грибами (25 наблюдений), реже с золотистым стафилококком, микрококком, стрептококками (9 наблюдений).

        Таким образом, у женщин, работающих непосредственно на заводе и подверженных воздействию вредных факторов алюминиевого производства, микробное обсеменение наиболее выражено, что обусловлено снижением защитных сил организма и большей подверженностью воспалительным заболеваниям.

Особого внимания заслуживает проблема урогенитальных инфекций на фоне распространения иммунодефицитных состояний, обусловленных отрицательным экологическим прессингом. Оценить распространенность урогенитальных инфекций в изучаемом регионе можно на примере вирусных (ЦМВИ), паразитарных (токсоплазмоз)  и бактериальных (хламидиоз) инфекций.        

Была изучена  частота  выявления  специфических антител  класса IgG  и IgM к  цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) у женщин основной группы и их детей: у 1057 городских жительниц и у 460 проживающих в сельской местности, у 237 детей с врожденной патологией и хроническими заболеваниями (целевая выборка). Основная группа женщин разделена в зависимости от особенностей анамнеза и клинических проявлений. Группу сравнения составили женщины III группы (табл. 6–7). Полученные данные свидетельствуют о том, что у женщин с ОАГА специфические IgG антитела к ЦМВ выявлялись несколько чаще, чем у женщин детородного возраста без патологии (93,5% и 88,1% соответственно), и  чем у здоровых беременных (93,5% и 89,1%). У доноров показатели были несколько ниже (81,7%). У женщин с угрозой прерывания беременности отмечен самый высокий уровень серопозитивности к ЦМВ – 98,1%.

                                                                                       Таблица 6.

Частота выявления антител класса IgG к ЦМВ  у женщин

основной группы и их новорожденных детей 

Группа

Всего

обслед-х n

Число серопозитивных  на антитела  JgG

р

А Целевая выборка абс  % ( M ± m)

1

Беременные, работающие на ТадАЗ

46

41  (89,1±4,5)

**

2

Беременные  с ОАГА

278

260 (93,5±1,5)

***

3

Беременные без акушерской патологии

384

342  (89,1±1,6)

**

4

Беременные с угрозой прерывания беременности

164

161 (98,1±1,1)

***

5

Беременные с клиническими  проявлениями генитальной инфекции

68

66  (97,2±2,8)

***

6

Матери детей с ВУИ

142

131 (92,2±2,2)

***

7

Новорожденные с врожденной патологией и хроническими заболеваниями

237

151  (63,7±3,1)

***

Б Группа сравнения

8

доноры

126

103 (81,7±3,4%)

Примечания: p – достоверность различий по сравнению сгруппой сравнения  (*p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001).

Для прогнозирования течения беременности и оптимизации ее ведения мы использовали  лабораторные тесты, которые позволяют уточнить активность процесса по обнаружению ЦМВ–IgM, а также расшифровку IgG-антител по их авидности. На первом этапе при проведении скрининговых исследований для установления активности ЦМВИ образцы сыворотки крови нами тестировались на наличие специфических IgM-антител, на основании чего оценивалась ЦМВ-серопозитивность по IgM-антителам в группах женщин высокого риска (табл. 8). 

Среди женщин с ОАГА пациенты с IgM-ответом регистрировались в 4,1 раза чаще по сравнению со здоровыми беременными. При угрозе прерывания беременности IgM-ответ регистрировался  в 2,8 раза чаще, чем у здоровых беременных (18,7%) и в 7,4 раза чаще, чем в группе доноров.

Таблица 7.

Частота выявления IgM антител к ЦМВ в основной группе

женщин и у их новорожденных (17 сутки)

п/п

Группы

Кол-во обследо-ванных

Кол-во в ИФА положительных лиц

абс %( M ± m)

Индекс

ОП сыв/

ОП Крит

1

Беременные  с клиническими проявлениями ЦМВИ

68

12

17,6±4,6**

1,3

2

Беременные  с ОАГА

260

77

29,6±3,2***

2,7

3

Беременные с угрозой прерывания

161

85

52,8±3,6***

3,4

4

Матери детей с подозрением на ЦМВИ

131

53

40,5±4,2***

5

Беременные без акушерской патологии

342

64

18,7±2,3*

1,8

6

Доноры (группа сравнения)

126

9

7,1±2,6

1,5

7

Новорожденные  с подозрением на ЦМВИ

(1 – 7 сутки)

151

17

11,3±2,5*

Примечание:  р – достоверность  в сравнении с группой доноров и детей первого года жизни  (*p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001).

       

Среди ЦМВ-серопозитивных матерей, у детей которых подозревали врожденную форму ЦМВИ, антитела класса IgM встречались в 2,2 раза чаще, чем у здоровых беременных (40,5% и 18,7% соответственно).  Выявление первичной ЦМВИ и реактивации базировалось на детекции низкоавидных IgG-антител. Результаты изучения авидности IgG-антител к ЦМВ среди серопозитивных лиц помогли установить первичное инфицирование. Было установлено, что  среди здоровых беременных первичная ЦМВИ в группе I зарегистрирована у 15,2%. У  беременных с ОАГА она встречалась в 2,6 раза чаще (40,4±3,0), а при угрозе прерывания беременности – в 3,4 раза чаще по сравнению со здоровыми беременными.(51,6±3,9). Среди матерей, чьи дети были  внутриутробно инфицированы, низкоавидные антитела, указывающие на первичное инфицирование, обнаруживались почти с такой же частотой, как и в группе женщин  с угрозой прерывания беременности.                

В группах женщин с ОАГА первичное инфицирование регистрировалось в 2,7 раза чаще, чем в группе сравнения, а  у беременных, родивших  детей с подозрением на ЦМВИ, – в 3,3  раза чаще.

Нами также были использованы прямые методы диагностики для подтверждения клинического диагноза ЦМВИ. Известно, что антитела, вырабатываемые  при ЦМВИ, лишены протективных свойств, в связи с чем  вирус от инфицированных лиц легко выделяется, несмотря на  наличие антител. Поскольку ЦМВ может длительное время (до 2 лет) выделяться с мочой,  то с целью определения частоты персистирующей ЦМВИ нами были проведены исследования мочи на наличие антигенов ЦМВ с использованием реакции иммунофлюоресценции (РИФ), исследование в крови лейкоцитов на наличие «ранних белков» ЦМВ (РИФ), а также детекция  ДНК ЦМВ методом полимеразной цепной реакции – ПЦР. Оценка эффективности лабораторных тестов проведена по их анализу и представлена в таблице 8. 

При обследовании новорожденных (151), родившихся от ЦМВ-инфицированных матерей, имевших признаки внутриутробной инфекции и оказавшихся ЦМВ-серопозитивными, низкоавидные антитела регистрировались в 58,9% наблюдений, а пограничные – в 25,2%. Это косвенно указывает на возможность внутриутробного инфицирования или инфицирования в родах в результате активной ЦМВИ  у матери, а также  на  наличие заболевания у ребенка.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о широком распространении ЦМВИ у женщин, проживающих в Турсунзадевском районе (I группа), и  позволяют уточнить значимость различных методов диагностики активности ЦМВИ.

Для формирования представления о распространенности токсоплазмоза в Турсунзадевском районе на первом этапе наших исследований была проведена сравнительная оценка состояния иммунореактивности к T. gondii  различных  возрастных групп женщин,  в том  числе  работающих в непосредственном контакте с вредными веществами и проживающих в этом регионе, а также у женского населения, проживающего  в г. Душанбе (III группа).

Таблица 8.

Показатели наличия антигенов ЦМВ в моче и крови женщин и их детей в группах высокого риска  (РИФ)

Группа

Антиген ЦМВ в моче

Антиген в лимфоцитах крови

ДНК ПЦР

n

абс.

% (М±m)

n

абс.

% (М±m)

N

абс.

% (М±m)

Кровь

1

Беременные с клиническими проявлениями ЦМВИ

66

22

33,3±5,8**

36

8

22,5±6,9***

36

10

27,8±7,4**

2

Беременные с отягощенным акушерским анамнезом

120

52

43,3±4,5***

84

23

27,4±4,8***

28

9

32,1±8,8***

3

Беременные без акушерской патологии

140

26

18,6±3,2

62

6

9.7±3,7

30

4

13,3±6,1

4

Беременные с угрозой прерывания беременности

140

69

49,3±4.2***

56

12

21,4±5.4***

35

11

31,4±7,8***

5

Матери  детей с ВУИ

131

58

44,3±4,3***

72

19

26,4±5,1***

26

8

30,8±9,0***

6

Дети (1–7 сутки) с подозрением на ЦМВИ

39

12

30,8±7,3

39

7

17,9±6,1

39

8

20,5±6

Примечание: р – достоверность по отношению к контрольной группе(* р < 0,05; **р <0,01; ***р< 0,001).

Как видно из таблицы, у беременных  без акушерской  патологии на фоне вирусурии (18,6% случаев) «ранние белки» в лейкоцитарной взвеси детектированы лишь в 9,7% наблюдений,  а находки ДНК в крови составили 13,3%. В группе беременных с отягощенным акушерским анамнезом выделение вируса с мочой отмечалось в 43,3% наблюдений  (в 2,3 раза чаще, чем у беременных без акушерской патологии). Иследования крови показали, что «ранние белки» ЦМВ в группе беременных с отягощенным акушерским анамнезом детектируются в 27,4% (в 2,1 раза чаще, чем у беременных без акушерской патологии), а ДНК ЦМВ – в 32,1% (в 2,5 раза чаще по сравнению с беременными без акушерской патологии).

Таким образом, результаты исследований свидетельствуют о нецелесообразности исследования мочи для диагностики ЦМВИ, поскольку данный тест на фоне широкой инфицированности взрослого населения не может отражать активность инфекционного процесса и приводит к гипердиагностике.  Наиболее показательным при установлении активности инфекционного процесса являются метод детекции «ранних белков» и ДНК ЦМВ, которым следует отдать предпочтение при проведении диагностических исследований.

  Было обследовано 1517 жителей Турсунзадевского района. Обследование показало, что количество лиц с IgG-антителами к T. gondii регистрировалось  несколько чаще, чем в группе сравнения (17,9% и 14,8% соответственно).

Результаты обследования 350 беременных с ОАГА и с угрозой прерывания беременности показали, что среди беременных с угрозой прерывания беременности отмечена наиболее высокая серопозитивность к T. gondii – 38,4%, что достоверно превышает (р<0,001) показатели в группе женщин фертильного возраста и в группе доноров  (21,9% и 14,3%). На фоне угрозы прерывания беременности у 63,5% из них соответственно превалировали сыворотки со средним, а у  22,2%  с высоким титром антител.  Высокотитражные сыворотки регистрировались чаще по сравнению с донорами (5,5%).

У беременных с ОАГА выявляемость специфических антител к T. gondii составила – 31,3%, что выше, чем у здоровых женщин детородного возраста – 21,9%  (р<0,01) и в группе доноров – 14,3% (р<0,001). При сравнении со здоровыми беременными у женщин с ОАГА также отмечены достоверные различия (31,3% и 20,8% соответственно р<0,001). При этом в структуре титров антител прослеживается четкая тенденция к смещению титров в сторону высокотитражных (по сравнению с III группой).

У женщин I группы  антитела к T. gondii  регистрировались  чаще, чем в III группе (21,7% и 14,2%; р<0,01).

Особое внимание в наших исследованиях уделялось диагностике острого токсоплазмоза у беременных женщин. Результаты исследований показали, что специфические IgM антитела у них обнаруживались в 3,8% наблюдений, при этом у беременных с угрозой прерывания беременности IgM антитела регистрировались в 4,2 раз чаще, по сравнению со  здоровыми беременными (15,9 и 3,8%). 

Среди беременных с ОАГА специфические IgM антитела также выявлялись  почти в 3 раза  чаще по сравнению со  здоровыми  беременными (10,3 и 3,8%). У новорожденных детей с врожденной патологией и хроническими заболеваниями положительные результаты получены в 9,5% наблюдений. Присутствие в крови специфических IgM предполагает, но не доказывает наличие острой инфекции, так как Toxo- IgM определяются через 10–14 дней после инфицирования и обычно исчезают через 3 месяца. Однако специфические IgM антитела могут циркулировать в организме до 1,5 лет, затрудняя определение срока инфицирования.

       Для получения более точных данных по срокам заражения и длительности инфекционного процесса мы использовали тест на авидность специфических IgG среди серопозитивных лиц из различных групп высокого риска заражения (табл.9).

Как видно, недавнее заражение подтверждено в 4,1% наблюдений. Показатели, указывающие на возможность инфицирования в течение последних 6 месяцев, отмечались в 3,2 раза чаще и составили 13,1 %. Во всех остальных случаях были выявлены высокоавидные антитела – 82,9%, что может предполагать длительную персистенцию Toxo-IgM после завершения острой стадии инфекции. Обнаружение высокоавидных антител в присутствии IgM позволяет сделать вывод о позднем обследовании пациентов от  момента заражения.

Таким образом, показатели инфицированности T. gondii среди всех обследованных I группы  были выше и отличались от показателей женщин II группы, что вероятно обусловлено антропогенным влиянием вредных выбросов алюминиевого производства. Низкая выявляемость острого и подострого токсоплазмоза связана с поздним проведением обследования. Изменение стратегии обследования может повысить точность диагностики.

       В процессе изучения взятых в разработку инфекций мы предпочли рассматривать хламидийную инфекцию со следующих позиций:

  • определение частоты выявления специфических антител у женщин I группы;
  • установление системной серопозитивности по отношению к двум основным видам хламидий;
  • использование современных методов и сопоставимости результатов у женщин групп высокого риска;
  • установление активности инфекционного процесса при моно- и микст-инфекции.

Таблица 9.

Результаты изучения авидности IgG антител к T.gondii у женщин  группы риска и их детей

Контингенты

Индекс авидности

15-30%

30-45%

45-60%

60% и более

1.

Беременные

80

2

2,5±1,7

3

3,8±2,1

3

3.8±2,1

72

90,0±3,3

2.

Беременные с ОАГА

58

1

1,7±1,7

5

8,6±3,6

2

3.4±2,3

50

86,2±6,5

3.

Беременные с угрозой прерывания

63

5

7,9±3,3

7

11,1±3,9

3

4,8±2,6

48

76,2±5,3

4

Всего

222

9

4,1±1,3

17

7,7±1,7

12

5,4±1,5

184

82,9±2,4

Самый высокий уровень специфических IgG антител выявлен у беременных с угрозой прерывания (51,2%), у женщин с ОАГА  (49,3%) и у женщин с клиническими проявлениями хламидийной инфекции  (49,4%). Во всех этих подгруппах он оказался в 2,4  раза выше, чем  у женщин III группы, в 1,9 раза выше, чем у здоровых беременных и в 2 раза выше, чем у женщин репродуктивного  возраста при случайной выборке. В этих же группах лица со специфическим IgМ-ответом встречались соответственно чаще в 1,9, 1,8 и 2,0 раза по сравнению с беременными, в 3,5 и  2,7 по сравнению с донорами  и в 2,3 и 1,8 раза больше по сравнению с женщинами фертильного возраста, отобранными методом случайной выборки. Среди матерей, чьи дети имели патологию и подозрение на ВУИ, IgG-позитивных выявлялось в 2,0 раза больше (42,4% и 21,4%), IgM-позитивных – в 3,1 раза больше по сравнению с донорами (19,6% и 6,3%).

Полученные данные указывают на широкое распространение хламидийной инфекции в обследуемом регионе.

При анализе данных у женщин I группы установлено превышение  показателя  IgG серопозитивности  в 1,3 раза, а IgМ серопозитивности – в 1,7 раза в сравнении с женщинами III группы. При скрининге беременных IgG-ответ встречался в 1,3 раза чаще, а IgМ-ответ почти в 2 раза превышал показатель у женщин-доноров (III группа).

С  целью  установления  стадии заболевания в качестве

дополнительного теста мы использовали тест для выявления антител класса А к хламидиям, поскольку прогрессирование заболевания, переход острой стадии в хроническую характеризуется достаточно высоким титром IgА, которые при этом длительно сохраняются, в то время как титр IgМ-антител быстро уменьшается.

Среди женщин с клиническими проявлениями хламидиоза отмечен самый высокий процент IgА-позитивных лиц (35,4%). У женщин с ОАГА,  угрозой прерывания беременности и у матерей детей с ВУИ показатель IgА также увеличен по сравнению со здоровыми  беременными.  Выявление антител класса IgA позволяет установить не только врожденную форму инфекции, но и отобрать группу пациентов по риску хронизации инфекционного процесса и принять соответствующие меры по предупреждению этого процесса.

При  анализе всех полученных данных прослеживается тенденция к сочетанному инфицированию токсоплазмой и ЦМВ при угрозе прерывания беременности  и  у беременных с ОАГА – 61,9% и 48,3% соответственно, что в 2,3 и в 1,8 раза чаще, чем среди здоровых беременных. Реже у них параллельно выявлялись  антитела к токсоплазмам и хламидиям (в 19,1% и в 20,7% случаев), а антитела к трем возбудителям одновременно выявлялись в данных группах еще реже (в 15,9% и в 12,6%). Как правило, у женщин с сочетанным инфицированием исход беременности был крайне неблагоприятный.

На следующем этапе выполнения исследования мы попытались установить наличие сочетанного инфицирования возбудителями урогенитальных инфекций у женщин с иммунодефицитными состояниями. Полученные данные  указывают на высокую частоту сочетания ЦМВ с хламидиями.  Возможно,  этому способствует не только влияние вредных выбросов ТадАЗа, но и влияние вируса  на иммунную систему.

Обобщая материалы исследований по урогенитальным инфекциям на примере вирусных инфекций (ЦМВИ), паразитарной инвазии (токсоплазмоз) и бактериальной инфекции (хламидиоз), мы можем констатировать, что, несмотря на биологические особенности возбудителей, нужна методологическая общность в диагностике названных инфекций, в том числе и при внутриутробном развитии процесса. Урогенитальные  инфекции, как известно, трудно распознаются и часто выявляются только с использованием лабораторных методов. Как показали наши исследования, важное  значение для отбора беременных в группу высокого риска имеют не только прямые методы диагностики (выявление антигенов и ДНК возбудителей), но и авидность специфических IgG-антител.

Обобщенные нами результаты исследований позволили выделить группы высокого риска инфицирования возбудителями урогшенитальных инфекций среди матерей и детей, в которые  следует включать:

  • беременных  с иммунодефицитом, с клиническими и лабораторными признаками активной инфекции, а также с осложненным течением беременности (угроза прерывания беременности, ЗВУР, хроническая гипоксия плода, маловодие и многоводие, гестоз);
  • беременных с отягощенным акушерским анамнезом;
  • матерей, родивших детей с ВУИ, ВПР, поражением ЦНС и глаз, а также  длительно лихорадящих, с лимфаденопатиями, с длительно текущими пневмониями и гепатитами;
  • новорожденных детей, родившихся от матерей, инфицированных ЦМВ, хламидиями и токсоплазмами (при выявлении у женщин активной инфекции во время беременности или в случае установления у матерей факторов, осложняющих течение беременности);
  • недоношенных детей и детей с иммунодефицитами;
  • небеременных женщин с иммунодефицитами, поражением ЦНС и глаз неустановленной этологии, а также длительно лихорадящих,  с лимфаденопатиями, длительно текущими пневмониями и гепатитами;
  • медицинских работников родильных домов, перинатальных центров, инфекционных больниц, где концентрируются женщины и дети с активной инфекцией, в том числе ЦМВИ;
  • онкологических больных;
  • гематологических больных.

При обследовании на наличие урогенитальных инфекций следует придерживаться следующих принципов:

  • применять комплексный подход к диагностике с учетом эпидемиологических, анамнестических, клинических и лабораторных данных, результатов функционального обследования, при этом для  беременных обязательными являются определение показателей состояния фетоплацентарной системы и уровня гормонов;
  • выявить моно- или микст-инфекцию;
  • выделить ведущий этиологический фактор в формировании патологии;
  • выявить факторы риска, отягощающие течение инфекционного процесса и беременности (наличие эндокринных и аутоиммунных заболеваний, фетоплацентарной недостаточности, гестоза и др.)

Несмотря на относительно высокую стоимость анализов, использование комплекса исследований оправдано, так как этиологическая расшифровка диагноза принципиально влияет на тактику ведения пациента, определяет необходимость использования этиопатогенетической терапии и иммунокоррекции, а в отдельных случаях позволяет прогнозировать исход беременности и провести необходимую терапию.

При ведении беременности у женщин основной группы, страдающих бактериально-вирусными инфекциями, для профилактики внутриутробной инфекции, а также для лечения плацентарной недостаточности (ПН), как правило формирующейся на фоне инфекционного поражения, был применен генно-инженерный рекомбинантный препарат виферон. В ранее проведенных исследованиях была показана его высокая эффективность. Генно-инженерный рекомбинантный препарат виферон представляет собой α-2-интерферон, ассоциированный с антиоксидантами, и обладает интерферон-стабилизирующими, иммуномодулирующими и антиоксидантными свойст-вами. Действие виферона реализуется как посредством общего эффекта, так и локально.

Локальный эффект виферона связан с восстановлением биоценоза влагалища: уменьшение колонизации родовых путей условно-патогенными микроорганизмами, ВПГ 2-х типов, цитомегаловирусами, хламидиями, уреаплазмами.

Общий эффект препарата ассоциируется с повышением фагоцитарной активности лейкоцитов, коррекцией основных классов иммуноглобулинов, влиянием на интерфероновый статус: нормализация и увеличение выработки интерферонов.

С учетом высокой значимости виферонотерапии в комплексном лечении урогенитальных инфекций у женщин во время беременности при прогнозе ВУИ (Тареева Т.Г., 2000; Бочарова И.И., 2009), а также для обоснования возможности более ранней иммунокоррекции при помощи виферона-500000 МЕ мы  провели сравнительный анализ включения виферона в комплексное лечение беременных основной группы, начиная со второго триместра беременности.

Под наблюдением находилось 74 беременные с герпесвирусной инфекцией (ВПГ, ЦМВ). У всех беременных имелся ОАГА;  у 40,9% женщин во время предыдущих беременностей отмечено обострение ЦМВ. Смешанная урогенитальная инфекция (ЦМВ и хламидии) была выявлена у 42 из 74 беременных (56,8%).

Исследования проводились в динамике гестации, начиная  с 12-16 недель беременности до родов. Также была проведена оценка эффективности виферонотерапии у 28 новорожденных от матерей с ОАГА, проживающих в регионе влияния вредных факторов алюминиевого производства. Виферон-500000 МЕ  назначался с 14 недель беременности. Были разработаны и применены следующие схемы лечения: виферон 500000 МЕ по 1 свече через 12 часов (2 раза в день) в течение 10 дней (20 свечей), затем по 1 свече через 12 часов (2 раза в день) дважды в неделю – 10 свечей. Были применены общеклинические, ультразвуковые, вирусологические (ПЦР, ИФА) и иммунологические (определение ИФН, ИФНγ) методы исследования. Исследования проводились до начала терапии вифероном, после окончания лечебного курса и  накануне родоразрешения. На 12–18 неделе беременности цитомегаловирус (ЦМВ) при помощи ПЦР был выявлен у 19 из 74 (25,6%) обследованных беременных; на 26–32 неделе беременности – у 12 из 36 (33,3%). При  третьем обследовании непосредственно перед родами выявляемость ЦМВ увеличилась незначительно  и составила 34,8%. Таким образом, исследование, проведенное в динамике, показало, что с увеличением срока гестации частота выявления ЦМВ незначительно возрастает. 

У подавляющего большинства беременных (94,6%) были выявлены антитела класса IgG к ЦМВ. При этом  у 72,9% выявлены высокоавидные антитела, у двух женщин (2,7%) были выявлены антитела класса IgM,  у  4 беременных  IgG антитела отсутствовали.

Из 6 наблюдений при высоком риске развития цитомегаловирусной инфекции у беременных (ЦМВИ)  4 женщины получали виферон-500000 МЕ. Следует отметить, что ни в одном наблюдении  у новорожденных от этих матерей маркеры ЦМВ не выявлялись,  даже  у двух женщин при наличии  антител класса IgM.

Результаты повторного вирусологического обследования женщин представлены в таблице 10.

  Как видно из таблицы, у 28,5%  женщин, получавших в дополнение к базисной терапии препарат виферон, вирус элиминировал из организма, а у женщин, не получавших виферон, вирус элиминировал только в трех наблюдениях из 46 (6,5%).  Ни в одном наблюдении  у женщин, получавших виферон, не отмечено реактивации ЦМВИ и хламидиоза во время беременности, в то время как у женщин, получавших только базисную терапию, реактивация инфекции была зарегистрирована почти у четверти (23,9%). В прежнем  количестве  ЦМВ и хламидии сохранялись  почти у 11% обследованных из обеих групп.

Таблица 10.

Результаты повторного обследования беременных на наличие маркеров ЦМВ

Базисная терапия

+ Виферон

(N=28)

p

Базисная терапия

(N=46)

Элиминация вируса

8 (28,5%)

р=0,025

3 (6,5%)

Реактивация ЦМВ и хламидий

0 (0%)

р=0,014

11 (23,9%)

Прежнее количество ЦМВ и хламидий

3 (10,7%)

p ›0,05

5 (10,9%)

На фоне проводимого лечения отмечено снижение общего числа случаев внутриутробной инфекции более чем в 3 раза. Число случаев перинатальной патологии неинфекционного генеза (ЗВУР, хроническая гипоксия, асфиксия при рождении, нарушение мозгового кровообращения) уменьшилось в 2,2 раза. Общая частота осложнений беременности (ФПН, гестоз, угроза прерывания беременности) также снизилась в 2 раза.

  Таким образом, включение виферона 500000 МЕ в комплексное лечение беременных с ОАГА, проживающих в регионе ТадАЗа со второго триместра беременности снижает риск развития  ВУИ даже при отсутствии антител класса IgG и наличии антител класса IgM к ЦМВ. 

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что применение виферона у беременных с смешанной урогенитальной  инфекцией, проживающих в экологически неблагополучном районе, имеет медико-социальную значимость – улучшение состояния здоровья новорожденных и снижение частоты осложнений беременности, родов и раннего неонатального периода в результате положительного воздействия антенатальной иммунокоррекции на формирование иммунитета плода и новорожденного.

Таким образом, лишь комплексный подход к диагностике  урогенитальных инфекций на основе лабораторных тестов дает возможность специалистам клинического профиля: 

  • установить диагноз;
  • определить  активность  инфекционного процесса и особенности иммунного ответа к возбудителю;
  • оценить тяжесть и прогноз течения болезни;
  • подобрать схему лечения и провести его с учетом особенностей иммунного ответа у каждого пациента;
  • осуществить контроль лечения.

ВЫВОДЫ

  1. Неблагополучная экологическая ситуация в регионе размещения ТадАЗа создает предпосылки хронической интоксикации фтором женщин репродуктивного возраста. Расчёт суточной дозы фторидов свидетельствует о повышенном их поступлении в организм женщин, а повышенное содержание фтора в грудном молоке (0,19±0,004 против 0,10±0,002 в группе сравнения) указывает на несостоятельность плацентарного  барьера для фтора.
  2. Хроническая интоксикация фтором обусловливает особенности структуры и сравнительно большую частоту гинекологических заболеваний (2,12 заболевания на 1 женщину основной группы против 1,1 заболевания в группе сравнения), в 2 раза большую частоту осложнений течения беременности и родов у женщин репродуктивного возраста, проживающих в регионе влияния вредных выбросов ТадАЗа (89,7±2,23% против 46,7±3,79% в группе сравнения).        
  3. Из числа урогенитальных инфекций среди женщин репродуктивного возраста, проживающих в регионе влияния вредных выбросов,  ЦМВИ встречалась у 93,5% (81,7% в регионе сравнения); токсоплазмоз у 38,4% (14,2% у женщин региона сравнения); хламидиоз у 51,2% (21,4% в регионе сравнения).
  4. Частота выявления антител к ЦМВИ была наиболее высокой у беременных с угрозой прерывания беременности (98,1%), с ОАГА (93,5%) и  у матерей новорожденных детей с ВУИ (92,2%). При наличии ОАГА у беременных  активная ЦМВИ наблюдалась в 2,2 раза чаще, чем у доноров, у беременных с угрозой прерывания в 2,8 раза чаще, чем в группе беременных в целом, и в 6,5 раза чаще, чем у доноров.
  5. Выявляемость специфических антител к токсоплазмозу  у женщин обследованного региона составила  21,9%, что выше, чем у доноров (14,2%). Наиболее высокие показатели отмечены при угрозе прерывания беременности (38,4%), при наличии у беременных ОАГА (31,2%), у матерей новорожденных детей с ВУИ и пороками развития (30,4%). У здоровых беременных  выявляемость антител  была ниже в 1,8 раза (20,8%). У беременных с угрозой прерывания беременности  в 4,2 раза чаще регистрировались маркеры острой токсоплазменной инфекции (специфические антитела класса IgM), чем  при неосложненном течении беременности (15,9% и 3,8% соответственно).
  6. Распространенность хламидиоза по результатам выявления специфических антител  у женщин репродуктивного возраста колебалась от 25,9% до 51,2%. Самые высокие показатели отмечены у беременных с угрозой прерывания беременности (51,2%), у беременных с ОАГА (49,3%), матерей новорожденных детей с ВУИ (42,4%), что в 2 – 2,5 раза выше по сравнению с  группой сравнения (21,4%). Маркеры острой хламидийной  инфекции выявлялись у 9,5% небеременных женщин репродуктивного возраста, у 12,2% беременных при неосложненном течении беременности, у 22,6% беременных  с угрозой прерывания беременности, у 17,3% беременных  с ОАГА, у  19,6% матерей новорожденных детей с ВУИ.
  7. При двойном и тройном инфицировании возбудителями урогенитальных инфекций  осложнения беременности и неблагоприятные перинатальные исходы наблюдались в 3–4 раза чаще.
  8. Проведенные исследования подтвердили целесообразность включения в программу лечения беременных с урогенитальными инфекциями препарата Виферон 500000 МЕ со II триместра беременности. На фоне проведения виферонотерапии  не было случаев реактивации ЦМВИ во время беременности; вирус элиминировал из организма у 28,5% беременных, а при проведении только базисной терапии – у 6,5%.
  9. Учитывая высокую распространенность урогенитальных инфекций у женщин репродуктивного возраста, проживающих в регионе влияния вредных выбросов алюминиевого производства, необходимо проведение комплекса профилактических мероприятий, направленных на уменьшение распространенности урогенитальных инфекций, с внедрением современных методов диагностики, с обязательным обследованием на этапе планирования  беременности, с проведением адекватного наблюдения и лечения на протяжении всего гестационного периода.

       

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оптимизации здоровья женщин репродуктивного возраста, проживающих в регионе влияния вредных выбросов ТадАЗа необходим мониторинг состояния окружающей среды и здоровья населения с разработкой и внедрением комплекса промышленно-технологических, медико-биологических и лечебно-профилактических мероприятий:

  1. Проведение ежегодного динамического мониторинга состояния здоровья женщин репродуктивного возраста, проживающего в населенных пунктах, расположенных в зоне влияния вредных выбросов алюминиевого производства.                
  2. Для распознавания урогенитальных инфекций показано применение  прямых лабораторных методов диагностики (выявление антигенов и ДНК возбудителей) и исследование авидности специфических IgG-антител, что повышает точность диагностики на 39%. Своевременная методологически адекватная диагностика урогенитальных инфекций (исследование сывороток крови женщин групп высокого риска методом ИФА на наличие антител с определением индекса авидности) является основой их профилактики и лечения, что позволит  профилактировать осложнения беременности и родов, а значит улучшить перинатальные исходы с проведением при  необходимости этиотропной терапии.        
  3. Диспансерное наблюдение за беременными женщинами, проживающими в населенных пунктах, расположенных в зоне влияния вредных выбросов ТадАЗа, с проведением клинико-лабораторных исследований и  своевременного лечения.        

Приложение

Варианты интерпретации результатов  лабораторного обследования матери и ребенка

Ситуация

Комментарии

1.Наличие антител у матери и ребенка к одному и тому же возбудителю

Оценить данные по IgG, IgM и/или IgA по их информативности, при необходимости использовать прямой метод (РИФ, ПЦР)

2.Выявление антител у матерей и их отсутствие у новорожденных при наличии у последних клинической симптоматики, а также при обследовании ребенка,

родившегося от инфицированной матери.

Необходимо использование прямых методов диагностики или наблюдение в динамике за серологическим профилем ребенка в течение первого года жизни, поскольку инфицирование не исключено (может иметь место иммунологическая толерантность или произошло инфицирование в родах)

3.Обнаружение высоких титров IgG-антител вскоре после рождения у ребенка.

Чаще свидетельствует о пассивном иммунитете, полученном от матери, чем о врожденной инфекции, но требует дополнительных исследований (детекция IgM, определение авидности IgG-антител и антигенов или ДНК) или наблюдение в динамике (если ребенок не инфицирован, то к возрасту 4-6 мес. титр антител резко снижается)

4.Обнаружение у ребенка антител, антигенов или ДНК при отсутствии антител у матери.

Имеет место внутриутробное инфицирование или инфицирование в родах, возможна передача ЦМВ через молоко матери или при переливании крови и ее компонентов. В отдельных случаях не исключена передача ЦМВ медицинским персоналом.

5. Уровень специфических IgG-антител в сыворотке крови ребенка превышает уровень антител в сыворотке матери (при отсутствии IgM, IgA)

Данный факт еще не свидетельствует об инфицированности ребенка. Оценка клинических и функциональных данных, применение прямых методов, наблюдение в динамике за серологическим профилем позволяет исключить или подтвердить инфицирование ребенка.

6. Наличие IgM и /или IgA у ребенка.

Свидетельствует об инфицировании.

7. Наличие низкоавидных IgG-антител у ребенка

Свидетельствует об инфицировании ребенка или о недавней или текущей первичной инфекции или реактивации у матери.

8. Сероконверсия (появление IgM и/или  IgA наряду с IgG-антителами или только IgG) у ранее серонегативного ребенка.

Свидетельствует о первичной инфекции (уточнить диагноз можно по авидности антител).

9. Детекция антигенов или ДНК возбудителя при отсутствии антител у ребенка

Свидетельствует об инфекции. Чаще имеет место иммунологическая толерантность, но возможна и персистенция возбудителя, в редких случаях не происходит переключения синтеза антител одного класса на другой.

       

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Одинаева Н.Ф., Ирматова Ф.И., Рязанова А.И. Микробные биоценозы биотопов женщин, работающих на Тадазе // Здравоохранение Таджикистана. — Душанбе, 2005. – №3.– С.73–75 (перечень ВАК РФ).
  2. Одинаева Н.Ф., Норова Ф.А., Меликов А.А. Микст-инфицирование возбудителями оппортунистических инфекций у жителей, проживающих в населённых пунктах, расположенных в зоне влияния вредных выбросов алюминиевого производства // Здравоохранение Таджикистана. – Душанбе, 2005. – № 3. – С. 98–100 (перечень ВАК РФ).
  3. Одинаева Н.Ф., Муллоджанова М.М., Бакунин О.П. Критерии диагностической возможности лабораторных тестов при исследовании на ЦМВ, токсоплазмоз и хламидиоз в различных группах населения Турсунзадевского р-на // Здравоохранение Таджикистана. – Душанбе,  2005. – № 3. – С. 119–121 (перечень ВАК РФ).
  4. Одинаева Н.Ф., Муллоджанова М.М.,Тишкова Ф.Х. Новые данные о распространении и современные методы лабораторной диагностики токсоплазмоза // Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвящённой 75-летию со дня образования ТНИИ профилактической медицины. – Душанбе, 2006. – С. 204–207.
  5. Одинаева Н.Ф., Тишкова Ф.Х., Мастулов А.Ш. Распространённость герпесвирусной инфекции у женщин групп риска и детей жителей города Душанбе // Материалы Республиканской научно-практической конференции. – Душанбе, 2006. – С. 262–267.
  6. Одинаева Н.Ф., Ситдикова Л.Х. Распространённость хламидиоза, уреаплазмоза и микоплазмоза у мужчин и женщин, страдающих первичным и вторичным бесплодием // Материалы Республиканской научно-практической конференции. – Душанбе, 2006. – С. 258–262.
  7. Одинаева Н.Ф., Муллоджанова М.М., Бакунин О.П. Состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета у лиц с ЦМВ-инфекцией, проживающих в регионе Тадаза // Сборник трудов молодых учёных: Перспективы диагностики и лечения в акушерстве гинекологии и неонатологии. –  Душанбе, 2006. – С. 16—20.
  8. Одинаева Н.Ф., Тишкова Ф.Х.., Талбов У.С. Комплексное лабораторное обследование детей 1-го года жизни, рождённых матерями с хронической ВГС-инфекцией // Сборник трудов молодых учёных: Перспективы диагностики и лечения в акушерстве гинекологии и  неонатологии. – Душанбе, 2006. – С. 20–24.
  9. Одинаева Н.Ф., Мастулов А.Ш. Контроль эффективности лечения урогенитального хламидиоза // Сборник трудов молодых учёных: Проблемы и новые достижения в акушерстве гинекологии и неонатологии. – Душанбе, 2004. – С. 26–29.
  10. Одинаева Н.Ф., Тишкова Ф.Х., Суяров Н., Талбов У.С. Распространённость маркеров вирусных гепатитов В и С у женщин, проживающих в регионе Тадаза // Сборник трудов молодых учёных: Проблемы и новые достижения в акушерстве гинекологии и неонатологии. – Душанбе, 2004. – С. 46–49.
  11. Одинаева Н.Ф., Рязанова А.И., Касымова М.К. Микрофлора родовых путей родильниц с послеродовым периодом, осложнённым метроэндометритом // Сборник трудов молодых учёных: Проблемы и новые достижения в акушерстве гинекологии и неонатологии. – Душанбе, 2006. – С. 37–40.
  12. Одинаева Н.Ф., Тишкова Ф.Х., Ситдикова Л.Х., Норова Ф.А. Иммунологическая реактивность населения Турсунзадевского района при хламидийной инфекции // Здравоохранение Таджикистана. – Душанбе, 2005. – № 2. – С. 117–119 (перечень ВАК РФ).
  13. Одинаева Н.Ф., Тишкова Ф.Х., Нуров Д.Т., Мастулов А.Ш. Состояние иммунитета у больных с урогенитальной герпес-вирусной инфекцией // Сборник статей: Современные вопросы медико-социальной реабилитации больных. – Душанбе, 2004. – С. 117–120.
  14. Одинаева Н.Ф., Тишкова Ф.Х., Мастулов А.Ш., Зоиров П.Т. Клинико-эпидемиологическая характеристика больных генитальным герпесом // Материалы Республиканской научно-практической конференции. – Душанбе, 2006. – С. 187–192.
  15. Одинаева Н.Ф., Абдурахманов М.К., Абдурахманов Ф.М. Экологическое неблагополучие-фактор риска перинатальной смертности // Материалы Республиканской научно-практической конференции: Проблемы детской инвалидности и медико-социальные аспекты младенческой смертности в Таджикистане. – Душанбе, 2001. – С. 60.
  16. Одинаева Н.Ф., Одинаев Ф.И., Хашимова П.Р., Ахмедов А.А. Состояние перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты и содержания кальция и фосфора рабочих Тадаза и населения // Здравоохранение Таджикистана. – Душанбе, 2000. – № 2. – С. 12–22 (перечень ВАК РФ).
  17. Одинаева Н.Ф., Тишкова Ф.Х., Муллоджанова М.М. Диагностика хламидийной инфекции в РТ // Сборник трудов молодых ученых: Медицинские аспекты репродуктивного здоровья. – Душанбе, 2001. – С.49–51.
  18. Одинаева Н.Ф., Курбанов Б.М. Частота выявляемости хламидиоза и микоплазмоза в урогенитальной практике // Сборник трудов молодых ученых: Медицинские аспекты репродуктивного здоровья. – Душанбе, 2001. – С. 46–49.
  19. Одинаева Н.Ф., Худжагельдиева З.У., Ирматова Ф.И., Курбаншоева С.Ш. Этиологическая структура отдельных гинекологических заболеваний у женщин, работающих на Тадазе // Сборник трудов молодых ученых: Медицинские аспекты репродуктивного здоровья. – Душанбе, 2001. –С.56–58.
  20. Одинаева Н.Ф. Особенности функциональной активности печени при осложнённой беременности в зоне экологического неблагополучия // Сборник научных трудов ТНИИ профилактической медицины. Душанбе, 1998. – С. 61–62.
  21. Одинаева Н.Ф., Абдурахманов Ф.М. Функциональная активность печени при физиологическом гестационном процессе в регионе экологического неблагополучия // Сборник научных трудов ТНИИ профилактической медицины. – Душанбе, 1998. – С. 12–22.
  22. Одинаева Н.Ф., Хашимова П.Р. Состояние перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты женщин, проживающих в регионе влияния вредных выбросов алюминиевого производства // Сборник статей 5-ой научно-практической конференции: Теоретические и практические исследования в медицине. – Душанбе, 1999. – С. 33–35.
  23. Одинаева Н.Ф., Тишкова Ф.Х., Муллоджанова М.М., Бакунин О.П. Роль микст-инфицирования возбудителями оппортунистических инфекций в формировании патологии у населения, проживающего в зоне влияния вредных выбросов // Вестник БГТУ им. В.Г. Шухова. – Душанбе, 2004. – С.173–177.
  24. Одинаева Н.Ф., Муллоджанова М.М., Тишкова Ф.Х. ЦМВ-инфекция у беременных // Медицинские аспекты репродуктивного здоровья. – Душанбе, 2001. – С. 22—24.
  25. Одинаева Н.Ф., Рязанова А.И., Кадырова Ф.А., Худжагельдиева З.У. К вопросу о профилактике гнойно-воспалительных осложнений после операции кесарева сечения // Материалы Республиканской научно-практической конференции. – Душанбе, 2006. – С. 303–310.
  26. Одинаева Н.Ф., Курбоншоева С.Ш., Худжагельдиева З.У. Изучение видового состава микрофлоры цервикального канала женщин г. Душанбе // Медицинские аспекты репродуктивного здоровья. – Душанбе, 2001. –С.44–46.
  27. Одинаева Н.Ф., Одинаева Г.И. Частота и структура гинекологической патологии у жительниц региона влияния Тадаза // Ежегодная конференция Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров. – Душанбе, 2008. – С. 235–237.
  28. Одинаева Н.Ф. Состояние иммунитета у детей, проживающих в регионе Тадаза // Ежегодная конференция Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров. – Душанбе, 2008. – С.258–262.
  29. Одинаева Н.Ф. Особенности иммунного статуса женщин репродуктивного возраста при хламидийной инфекции // Труды Республиканской научно-практической конференции: Новые технологии и репродуктивное здоровье. – Душанбе, 2008. – С. 72–75.
  30. Одинаева Н.Ф., Тишкова Ф.Х. Распространённость микст-инфицирования оппортунистическими инфекциями женщин репродуктивного возраста, проживающих в регионе влияния вредных выбросов // Труды Республиканской научно-практической конференции: Новые технологии и репродуктивное здоровье. – Душанбе, 2008. – С. 75–78.
  31. Одинаева Н.Ф., Тишкова Ф.Х., Бакунин О.П., Муллоджанова М.М.  Состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета у детей с микст-инфекцией, проживающих в регионе ТадАЗа // Вестник Авиценны. –  Душанбе, 2008. – С.124–127 (перечень ВАК РФ).
  32. Одинаева Н.Ф., Ахмедов А.А., Вялушкина М.Д., Ядгарова Л.Р. Влияние экологических факторов на иммунный статус детей, проживающих в Турсунзадевском районе // Здравоохранение Таджикистана. – Душанбе, 2000. – С. 20–22 (перечень ВАК РФ).
  33. Потенциометрическое определение фтора в крови и тканях плаценты. Методические рекомендации утв. МЗ РТ. 2001. – С. 7.
  34. Ядгарова Л.Р., Одинаева Н.Ф.,  Солиев Ф.Г. Гигиенические предпосылки и распространенность  оппортунистических инфекций у женщин репродуктивного возраста, проживающих в регионе влияния выбросов алюминиевого производства // Здравоохранение Таджикистана. – Душанбе, 2010. – № 4. – С. 33–36 (перечень ВАК РФ) .
  35. Одинаева Н.Ф. Частота и структура гинекологической патологии и особенности репродуктивной функции у женщин работниц ТадАЗа и женщин, проживающих в зоне воздействия вредных выбросов // Здравоохранение Таджикистана. – Душанбе, 2010. – № 4. – С. 18–23 (перечень ВАК РФ).
  36. Одинаева Н.Ф. Фтористая интоксикация как фактор риска формирования  оппортунистических инфекций  у женщин репродуктивного возраста // Известия АН РТ. – 2010. – № 1. – С. 78–82.
  37. Одинаева Н.Ф., Новикова С.В., Кущ А.А., Микаелян А.В., Бирюкова Н.В. Выявление маркеров герпетической инфекции у беременных на этапе амбулаторно-поликлинического наблюдения// Сборник тезисов Всероссийского Конгресса Амбулаторно-поликлинипческая практика – новые горизонты. – М., 2010. – С. 246–247.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.