WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ГАДЖИЕВА ЗАИДА КАМАЛУДИНОВНА

УРОДИНАМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ НАРУШЕНИЙ МОЧЕИСПУСКАНИЯ

14.00.40 – урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО  Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова РОСЗДРАВА

Научный консультант

Заслуженный деятель науки РФ,

член.корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Аляев Юрий Геннадьевич

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Пушкарь Дмитрий Юрьевич

Доктор медицинских наук, профессор Кривобородов Григорий Георгиевич

 

Доктор медицинских наук, профессор Борисов Владимир Викторович 

Ведущее учреждение: 

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского 

Защита состоится «_____»_________________2009 г. в _________ ч. на заседании диссертационного совета Д 208.040.11 при ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова РОСЗДРАВА по адресу:  119991 г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова РОСЗДРАВА по адресу: 117998 г. Москва, Нахимовский проспект, д.49

Автореферат разослан «_____»_______________2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор  Тельпухов Владимир Иванович 

Актуальность темы:

Проблема  расстройств мочеиспускания является актуальной как у женщин, так и у мужчин. Нарушения функции нижних мочевых путей и расстройства мочеиспускания вызывают тяжелые физические и моральные страдания, обусловленные глубокой психической травмой, сексуальным конфликтом, развитием невроза и неврастении. Патогенез дисфункций мочевого пузыря сложен, так как последние затрагивают не только мочевой пузырь, но также другие органы и системы.

Частота дисфункций мочевого пузыря среди женского населения составляет от 8% до 29% (Пушкарь Д. Ю. и соавт., 2005; Аполихина И. А. и соавт., 2005; Hampel C. et al., 1997; Jonas U., 2005). Исследования последних лет показали, что дисфункции мочевого пузыря встречаются у 15 – 24% женщин репродуктивного и пременопаузального возраста, однако причины и способы коррекции нарушений мочеиспускания у них изучены недостаточно (Turan C. et al., 1996; Hampel C. et al., 1997). В последние годы появилось большое количество работ, свидетельствующих об увеличении числа больных женщин с расстройствами акта мочеиспускания при отсутствии патологических изменений в анализах мочи. Эта особенность послужила для многих исследователей поводом считать причиной возникновения дизурии нейро-эндокринные нарушения в организме женщин, расстройства кровообращения в органах малого таза и различные изменения психики больных. Другие авторы рассматривали дизурию как проявление воспалительных процессов мочевого пузыря и уретры. Третьи, объясняли возникновение дизурии функциональными нарушениями нижних мочевых путей (Хайрлиев Г.З., 1990).

Потеря контроля над мочеиспусканием является тихой калечащей силой, которая нарушает качество жизни и может явиться для органов здравоохранения неприятным сюрпризом уже в недалеком будущем. По данным литературы  25% из 515 45-летних женщин отмечали недержание мочи при напряжении и только 3% из них выразили желание провести лечение этой патологии (U.Hording et al., 1986). Долгие годы в тактике ведения больных с недержанием мочи доминировал хирургический подход, направленный исключительно на усовершенствование техники оперативных вмешательств. При этом, патогенетически необоснованное хирургическое лечение различных форм недержания мочи повлияло на увеличение частоты рецидивов нарушений мочеиспускания (Пушкарь Д. Ю., 2000; Савицкий Г. А., 2000; Краснопольский В. И. и соавт.,1999).  До настоящего времени наибольшие сложности в диагностике и определении тактики ведения больных связаны со смешанными формами  недержания мочи (Пушкарь Д.Ю., 1996). В связи с этим особую актуальность приобретает оценка роли функционального и анатомического компонентов  в развитии нарушений мочеиспускания у женщин.

Большинство исследователей в генезе нарушений анатомического и функционального состояния нижних мочевых путей у больных миомой матки и эндометриозом главную роль отводят либо фактору механического сдавления нижних мочевых путей опухолью, либо нарушениям гормональных соотношений и их влиянию на рецепторный аппарат мочевых путей. В результате общности эмбрионального развития половой и мочевой систем у женщин, их тесного анатомического взаимоотношения, системы кровоснабжения и иннервации, а также особенностей так называемого связочного аппарата мочевого пузыря, оперативные вмешательства в гинекологии тесно связаны с прямой или опосредованной травмой мочевых органов (Новак Ф.,1989, Пушкарь Д.Ю.,1990; Хандазян М.Л.,2001; Jequier A.M.,1976).

Особое значение расстройства мочеиспускания приобретают у пациентов старших возрастных групп. С возрастом значительно увеличивается число больных с различными расстройствами функции нижних мочевых путей, особенно это относится к гиперактивному мочевому пузырю – ГАМП. [Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., 2003. Milsom I, Abrams P, Cardozo L et al., 2001]. Изменение демографической ситуации во всем мире и в нашей стране, характеризующееся увеличением числа лиц старшего возраста, выводит расстройство мочеиспускания в ряд первоочередных медицинских и социальных проблем (Д.Ю.Пушкарь, П.И.Раснер).

Одной из актуальных проблем климактерия являются урогенитальные расстройства, возникающие преимущественно через 2-5 лет после наступления менопаузы и связанные с атрофическими процессами, развивающимися в мочеполовом тракте в связи с прогрессирующим эстрогенным дефицитом. (Samsioe G., 1998, Utian W.H., 1980). Специфичность женского организма обусловлена онтогенетической общностью мочевой и репродуктивной систем и их анатомо-функциональной взаимосвязью. Это создает предпосылки к обоюдному вовлечению органов урогенитального тракта в патологический процесс.

Симптомы нижних мочевых путей у мужчин чаще всего связаны с механической обструкцией. Кроме того, расстройства мочеиспускания связаны с гиперактивностью гладкомышечных клеток в стенке нижних мочевых путей,  что приводит к постоянному или периодическому их гипертонусу. В то время как механическая обструкция вызывает, главным образом, обструктивную симптоматику, гиперактивность объясняет как симптомы обструкции, так и раздражения. Более того, достаточно выраженные симптомы нижних мочевых путей могут встречаться и без существенной механической обструкции. У большинства пациентов расстройства мочеиспускания обусловлены как механическим, так и функциональным факторами. Острая задержка мочи представляет собой крайнее проявление симптомов нижних мочевых путей. Риск развития острой задержки мочи увеличивается с возрастом. Хотя инфравезикальная обструкция вследствие ДГПЖ является наиболее частой причиной расстройств мочеиспускания у пожилых мужчин, симптомы нижних мочевых путей могут наблюдаться и при других заболеваниях.

Кроме того, нейрогенные нарушения, ятрогенные факторы и вмешательства на предстательной железе могут также стать причиной развития симптомов наполнения и/или опорожнения. Таким образом, для установления окончательного правильного диагноза все пациенты с симптомами нижних мочевых путей должны пройти тщательное обследование. Только в этом случае можно добиться существенного улучшения симптоматики, а также улучшения качества жизни (Chapple Ch., 2003, Djavan B., 2003, Nickel J.C., 2003). Своевременное выявление характера уродинамических нарушений, в первую очередь инфравезикальной обструкции и гиперактивности детрузора, у больных ДГПЖ имеет важное практическое значение, так как без учета этого фактора существенно ухудшаются функциональные результаты хирургического лечения. По данным Wein A.J. (2003) гиперактивный мочевой пузырь встречается у 52-80% мужчин с инфравезикальной обструкцией вследствие гиперплазии простаты, а у 38% мужчин он продолжает иметь место и после хирургического устранения обструкции.

В патогенезе пиелонефрита, в том числе пиелонефрита трансплантата при пересадке почки, кроме нарушений гемодинамики, большая роль принадлежит нарушениям уродинамики (А.Ф. Даренков, 1973; Н.В. Мартынова, 1974; Н.А. Лопаткин и соавт., 1978; A.J. Colfry и соавт., 1974;  К. Dreicorn и соавт., 1982; J.M. Barry и соавт., 1985). В связи с этим Н.А. Лопаткин и соавт. (1981) отмечали, что своевременная ликвидация нарушений уродинамики является основным профилактическим мероприятием для предупреждения воспаления в пересаженной почке. Проблема нарушений уродинамики занимает одно из центральных мест в урологии. Это обусловлено большой распространенностью и многообразием причин, вызывающих эвакуаторную несостоятельность мочевых путей, а также наличием прямо пропорциональной зависимости между степенью нарушений уродинамики, активностью пиелонефрита и сроками возникновения функциональной недостаточности почек (Н.А. Лопаткин и соавт., 1978). Частота обнаружения пузырно-мочеточникового рефлюкса у больных в  терминальной стадии ХПН до трансплантации почки по данным разных авторов колеблется в весьма широких пределах.

Основное значение в возникновении нейрогенных дисфункций мочевого пузыря имеет уровень и распространенность поражения нервной системы. Своеобразная "многоэтажность" и сложность иннервации мочевого пузыря, наличие дополнительных и окольных нервных путей, участие в иннервации симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, соматической иннервации, множественность центров делают трактовку различных форм нейрогенных дисфункций делом крайне сложным, тем более, что нарушение иннервации, как правило, бывает многофакторным, смешанным, разноуровневым.

Лечение дисфункций мочевого пузыря продолжает оставаться сложной и во многом еще нерешенной задачей. Болезнь затрагивает сложнейшие механизмы взаимоотношений детрузорно-сфинктерных систем, нарушает все три функции пузыря - накопление, удержание и изгнание мочи.  Важным аспектом является то, что без знания физиологии и патофизиологии мочевых путей, осуществление диагностики урологических заболеваний, в том числе и расстройств мочеиспускания, и их лечение  - невозможно (Борисов В.В., 1999). До недавнего времени даже не ставилась задача дать схему лечения, основанную на патогенетических принципах и подходах.

Цель настоящей работы  - улучшить результаты обследования и лечения больных, страдающих различными расстройствами мочеиспускания с помощью уродинамических методов исследования. 

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

  1. Определить роль уродинамических исследований в обследовании больных с различными формами недержания мочи и симптомами инфравезикальной обструкции.
  2. Определить роль эхоуродинамического исследования в обследовании пациентов с обструктивной симптоматикой нижних мочевых путей.
  3. Выявление уродинамических факторов развития острой задержки мочеиспускания и возможности ее профилактики.
  4. Оценка особенностей нарушения функции нижних мочевых путей как причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения больных с расстройствами мочеиспускания обструктивного характера.
  5. Оценить диагностическую значимость уродинамических исследований у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями верхних и нижних мочевых путей и обосновать выбор лечебной тактики на основании этиопатогенетических звеньев  расстройств мочеиспускания у данной группы больных.
  6. Изучить особенности уродинамики нижних мочевых путей у женщин в различных периодах климактерия и определить роль уродинамических исследований в выборе терапии расстройств мочеиспускания у данной категории пациенток.
  7. Оценить диагностическую значимость уродинамических исследований и их роль в выборе лечения нарушений мочеиспускания у пациенток с миомой матки и эндометриозом до и после гистерэктомии.
  8. Определить роль уродинамических исследований в обследовании и лечении больных рассеянным склерозом.
  9. Оценить значимость выявления функционального состояния нижних мочевых путей  с помощью уродинамических методов у больных с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

Научная новизна

Обоснован этиопатогенез развития и рецидивирования хронического цистита и хронического необструктивного пиелонефрита. На основании результатов комбинированных уродинамических исследований дана оценка функциональнальному состоянии мочевого пузыря и уретры и разработан дифференцированный подход к лечению хронических воспалительных заболеваний нижних мочевых путей. Впервые проведены функциональные исследования мочевого пузыря в условиях его гиподинамии (адинамии). Изучено функциональное состояние нижних мочевых путей у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности, длительное время находящихся в состоянии олиго-анурии. На основании сопоставления результатов функционального обследования с морфологическими данными научно обоснован патогенез некоторых аспектов расстройств уродинамики нижних мочевых путей в условиях олиго-анурии.

Проведено исследование функционального состояния нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом с использованием комплексного уродинамического исследования с профилометрией уретры, что позволило выявить скрытые нарушения функции мочевого пузыря и/или уретры.  Определены варианты нарушений мочеиспускания, особенности уродинамики нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом. Проведено динамическое наблюдение за функциональным состоянием нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом после гистерэктомии. Разработаны принципы дифференцированной терапии и профилактики расстройств мочеиспускания у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом до и после гистерэктомии с использованием селективных негормональных модуляторов нижних мочевых путей.

Изучено функциональное состояние нижних мочевых путей у пациентов с инфравезикальной обструкцией. На основе исследований выявлены нарушения уродинамики мочеиспускательного канала и мочевого пузыря при ишурии. Определены некоторые патогенетические механизмы возникновения острой задержки мочеиспускания. Определены факторы риска возникновения послеоперационной ишурии в зависимости от пола, возраста, исходных нарушений мочеиспускания, размеров и направления роста предстательной железы, а также от количества переливаемой во время операции жидкости. Разработаны и оценены необходимые диагностические мероприятия, позволяющие перед операцией выявить пациентов, имеющих наибольший риск развития задержки мочеиспускания. Разработан метод профилактики послеоперационной ишурии при помощи альфа-1-адреноблокаторов.

С помощью специально разработанной нами анкеты установлена частота различных расстройств мочеиспускания у женщин старше 40 лет (в организованной популяции), их сочетание в зависимости от возраста и характера выполняемой работы. Определены варианты нарушений мочеиспускания, особенности уродинамики у больных с урогенитальными расстройствами в климактерии. Разработаны принципы дифференцированной патогенетической терапии расстройств мочеиспускания у больных в климактерическом периоде. Установлены характерные уродинамические изменения при урогенитальных расстройствах в климактерии и впервые показана роль допплерографии в определении состояния кровотока нижних мочевых путей при нарушениях мочеиспускания у женщин в климактерии. Впервые изучена эффективность дифференцированной заместительной гормонотерапии, применяемой в различных режимах и в комбинации с селективными модуляторами негормональных рецепторов нижних мочевых путей, определено ее положительное влияние на показатели уродинамических и допплерографического  исследований.

На основании полученных данных о характере периуретрального кровотока в различных группах пациенток, а также до и на фоне проводимой терапии подтверждена значимая роль сосудистого компонента в механизме удержания мочи, диагностике урогенитальных расстройств и контроле эффективности терапии.

Работа рассматривает комплексные исследования нижних мочевых путей в диагностике характера расстройств уродинамики у больных рассеянным склерозом (РС) и возможность дифференцированного подхода к симптоматическому  лечению. На основе классической концепции нейроанатомии и нейрофизиологии проведен научный анализ характера и вариантов расстройств функции нижних  мочевых  путей  у больных  рассеянным склерозом.  Научно обоснованы необходимость и объем комплексного уродинамического обследования нижних мочевых путей при рассеянном склерозе. Впервые изучена эффективность и переносимость М-холинолитика  Детрузитола  (Толтеродин-L-тартарат) и α1 – адреноблокатора Тамсулозина (Омник) в различных дозировках и в сочетании у больных рассеянным склерозом с нарушением функции нижних мочевых путей. Намечен дифференцированный подход к медикаментозной терапии, улучшающей функцию нижних мочевых путей у больных РС.

Практическая значимость

Показано, что анатомо-функциональные нарушения женской репродуктивной системы у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом ведут к изменениям уродинамики нижних мочевых путей, поэтому эти больные должны быть обследованы урологом в предоперационном периоде. Доказана целесообразность применения уродинамических исследований для дифференцировки функциональных и органических нарушений нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом до и после гистерэктомии. Определена необходимость медикаментозной коррекции функциональных нарушений нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом, выявленных с помощью комплексного уродинамического исследования с профилометрией уретры. Данная коррекция направлена на восстановление нормальной функции мочевого пузыря и уретры и профилактику возникновения расстройств мочеиспускания в послеоперационном периоде.

Намечены меры профилактики осложнений посттрансплантационного периода, связанных с нарушением функции нижних мочевых путей, что  улучшает результаты пересадки почки. Разработаны принципы коррекции нарушений функции нижних мочевых путей, возникающих при трансплантации почки; это позволяет создать адекватные условия для функционирования трансплантата.

Показано, что больные в климактерии с симптомами нарушений мочеиспускания (поллакиурия, ноктурия, стрессовое недержание мочи, императивные позывы и/или императивное (ургентное) недержание мочи) должны быть обследованы не только урологом, но и гинекологом-эндокринологом. Обоснована необходимость проведения комплексного уродинамического и допплерографического исследований у женщин с урогенитальными расстройствами средней и тяжелой степени исходно и через 6 месяцев от начала терапии. Установлено, что в лечении женщин с нарушениями мочеиспускания при урогенитальных расстройствах преимуществом обладает комбинированное лечение с использованием индивидуально подобранных препаратов для заместительной гормонотерапии и селективных модуляторов негормональных рецепторов нижних мочевых путей.

Разработаны и внедрены в практику необходимые диагностические мероприятия, позволяющие перед хирургическим вмешательством выявить пациентов, имеющих наибольший риск развития задержки мочеиспускания. Разработана и внедрена в практику методика использования альфа-1-адреноблокаторов для профилактики послеоперационной ишурии. Установлено, что применение альфа-1-адреноблокаторов для предотвращения задержки мочеиспускания после оперативных вмешательств позволило снизить частоту развития этого осложнения.

Разработан и успешно применен  комплекс методов обследования больных рассеянным склерозом с нарушением функции нижних мочевых путей, позволяющий улучшить диагностику нарушений уродинамики у больных рассеянным склерозом для уточнения  уровня поражения и  разработки  дифференцированного подхода к симптоматическому лечению. Определена возможность успешного симптоматического лечения гиперрефлексии мочевого пузыря М-холинолитиком Детрузитолом (Толтеродин-L-тартарат) и α1 – адреноблокатором Тамсулозином (Омник) в различных дозировках и в сочетании у больных рассеянным склерозом с нарушением функции нижних мочевых путей.

 

Внедрение в практику

Методы исследования функционального состояния нижних мочевых путей больных хроническим циститом, хроническим необструктивным пиелонефритом, урогенитальными расстройствами в климактерии, миомой матки и генитальным эндометриозом, терминальной стадией хронической почечной недостаточности, рассеянным склерозом внедрены в практическую деятельность урологической клиники ММА им. И.М.Сеченова, клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова, Науного Центра Акушерства, Гинекологии и Перинатологии Россдрава, отделения пересадки почки РНЦХ РАМН.

Полученные результаты позволяют более эффективно осуществлять выбор вида анастомоза мочевых путей и ведение послеоперационного периода у больных при пересадке почки, провести профилактику нарушений мочеиспускания у больных после гистерэктомии, дифференцировать формы недержания мочи у пациенток и выявить группу больных с абсолютными показаниями к оперативному лечению пациенток с истинным стрессовым недержанием мочи.

Данные научных исследований позволили внедрить методику предоперационного обследования больных, а также метод профилактики послеоперационной ишурии в Факультетской хирургической клинике им. Н. Н. Бурденко, клинике акушерства и гинекологии им. Снегирева и урологической клинике им. Р. М. Фронштейна Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Результаты проведенных исследований используются при обучении интернов и ординаторов на кафедре урологии ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация диссертации

Материалы работы обсуждены на заседании кафедры урологии ММА им. И.М.Сеченова 22 декабря 2008 г. 

Структура и объем диссертации 

Диссертация построена по монографическому стилю, включает  введение, характеристику методов функциональной диагностики нижних мочевых путей, обзора литературы по каждому рассматриваемому заболеванию перед главами, посвященными разбору данных, полученных в ходе работы, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 351 машинописной  странице, содержит 72 таблицы в тексте и 16 в приложении, 47 рисунков, 31 диаграмму. Библиография включает в себя 341 литературный источник, в том числе 125 отечественных и 216 зарубежных авторов. 

Публикация результатов исследований

По теме диссертации опубликовано  51 научная работа.

Положения, выносимые на защиту

  1. Своевременное выявление характера уродинамических нарушений, в первую очередь инфравезикальной обструкции и гиперактивности детрузора, имеет важное практическое значение, так как без учета этого фактора существенно ухудшаются функциональные результаты хирургического лечения.
  1. Характер и выраженность нарушений функции нижних мочевых путей у женщин, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями мочевых путей, позволяют конкретизировать имеющиеся нейрогенные расстройства, которые играют важную роль в патогенезе этих процессов.
  1. Результаты уродинамических исследований нижних мочевых путей у пациенток с различными формами недержания мочи позволяют выделить их основные функциональные критерии и правильно определить тактику лечения.
  1. Комплексное уродинамическое исследование является необходимым для больных с урогенитальными расстройствами в климактерии. Его показатели отражают степень тяжести урогенитальных расстройств и являются основой для индивидуального подбора селективных модуляторов негормональных рецепторов нижних мочевых путей
  1. Специфичность женского организма обусловлена онтогенетической общностью мочевой и репродуктивной систем и их анатомо-функциональной взаимосвязью,  что может определять скрытые нарушения уродинамики нижних мочевых путей у больных миомой матки и генитальным эндометриозом, которые в дальнейшем усугубляют функциональные расстройства мочевого пузыря и уретры.
  1. Основное значение в возникновении нейрогенных дисфункций мочевого пузыря при рассеянном склерозе имеет уровень и распространенность поражения нервной системы. Каждый пациент с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря требует особого подхода, основанного на результатах уродинамических исследований.

Содержание работы

Работа основана на изучении результатов обследования 1364 больных различными урологическими, гинекологическими и неврологическими заболеваниями, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в клиниках Московской Медицинской Академии им.И.М.Сеченова – урологической, акушерско-гинекологической, хирургической, а также в РНЦХ РАМН, 11 ГКБ, 61 ГКБ, 7 ГКБ и НЦАГиП РАМН с 1997 по 2008г.г., а также 40 здоровых добровольцев. В процессе выполнения работы обследовано 531 мужчина в возрасте от 16  до 85 лет и 833 женщины в возрасте от 32 до 86 лет.

Табл.1. Распределение обследованных групп больных с расстройствами мочеиспускания в зависимости от заболевания (n=1364)

Диагноз

Количество обследованных больных

Сенсорные нарушения в климактерии

66

Обструктивные заболевания НМП

438

ДГПЖ

211

Рак простаты

43

ОЗМ

37

Стриктура уретры

52

Склероз шейки мочевого пузыря

20

Хронический простатит

28

Клапан уретры

2

Затрудненное мочеиспускание, не связанное с наличием ИВО

82

Нейрогенные дисфункции НМП

196

-/-/- при рассеянном склерозе

181

Недержание мочи

271

Стрессовое недержание мочи

161

Ургентное недержание мочи

81

Комбинированное недержание мочи

29

Миома матки

68

Внутренний эндометриоз

35

Сочетание миомы матки и внутреннего эндометриоза

69

ХПН

39

Из них на гемодиализе

20

Хронический цистит

116

Хронический необструктивный пиелонефрит

66

ВСЕГО

1364

Сочетание ультразвуковой микционной цистоуретроскопии с урофлоуметрией у больных с обструктивными заболеваниями нижних мочевых путей для выявления инфравезикальной обструкции становится возможным при выполнении эхо-уродинамических исследований, продемонстрировавших высокую точность, специфичность и чувствительность. ЭУДИ исключает инфицирование нижних мочевых путей и позволяет получить ценную информацию для уточнения диагноза и выбора лечебной тактики без  введения в мочевые пути катетеров и тензодатчиков у данной категории больных. При оценке функции пузырно-уретрального сегмента только визуальное наблюдение не позволяет в полном объеме оценить функциональные изменения. Для достоверной оценки выявляемых изменений с функциональных позиций чрезвычайно важно сопоставить эти данные с цифровыми параметрами проходимости и пропускной способности  проксимального отдела уретры с показателями внутрибрюшного давления, которые дают  эхо-уродинамичесские исследования (Газимиев М.А., 1999) (табл.2).  Именно комбинация этих исследований позволяет наглядно демонстрировать качественные особенности изменений строения, функции шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры.

Табл. 2.  Сравнительная характеристика методики КУДИ (исследование давление/поток) и эхо-уродинамического исследования в выявлении обструктивных расстройств мочеиспускания

ЭУДИ%

КУДИ%

Чувствительность

89,1

92

Специфичность

81,8

85,7

Точность

87,7

91,2

Ценность отрицательного ответа

64,2

60

Ценность положительного ответа

95,3

97,8

Для выполнения работы проведено 4138 исходных функциональных исследований, включающих уродинамические, эхоуродинамические и допплерографические (табл.3). Пациентам, получавшим различные виды медикаментозного и хирургического лечения, на различных этапах наблюдения выполнялись контрольные уродинамические исследования.

Табл. 3. Методы исследования у пациентов с различными нарушениями функции нижних мочевых путей  (N=1364)

Исходные исследования

Количество

Урофлоуметрия

2017

КУДИ

807

Цистометрия

259

Профилометрия уретры

677

ЭУДИ

334

Электромиография мышц тазового дна

8

Допплерография сосудов нижних мочевых путей

36

ВСЕГО

4138

Своевременное выявление характера уродинамических нарушений, в первую очередь инфравезикальной обструкции и гиперактивности детрузора, имеет важное практическое значение, так как без учета этого фактора существенно ухудшаются функциональные результаты хирургического лечения. Результаты нашей работы позволили выявить высокий процент императивных расстройств – 58,25%. Только у 5,34% больных с инфравезикальной обструкцией тонус детрузора был не изменен. У 21,85% обследованных больных выявлена гипертония детрузора, у 14,56% - гипотония.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) при антеградной цистографии выявлен у 17,9% пациентов, ХПН – у 9,2%. С нашей точки зрения, ПМР у 78,4% пациентов стал следствием выраженного нарушения уродинамики мочевого пузыря по типу гиперактивности детрузора, у 10,8% – вследствие выраженной гипотонии детрузора, у 10,8% – гипертонии детрузора. У 27,2% пациентов с ИВО выявлено расширение верхних мочевых путей, из них у 66%  - двустороннее, у 34% – одностороннее. По нашему мнению, основной причиной расширения  верхних мочевых путей у 55,3% пациентов могла стать выявленная гиперактивность детрузора, у 19,6% – выраженная гипотония детрузора, у 12,5% – гипертония детрузора. У 12,5% пациентов при наличии нарушения уродинамики верхних мочевых путей выявлена нормотония детрузора.

У большинства пациентов с обструктивными симптомами расстройства мочеиспускания обусловлены как механическим, так и функциональным факторами. При исследовании функционального состояния нижних мочевых путей у пациентов с нарушением мочеиспускания после трансуретральных операций по поводу инфравезикальной обструкции у 46,9% из них выявлена гиперактивность детрузора, а у 20% - продолжали иметь место обструктивные признаки. У 12,5% пациентов после операции продолжает иметь место динамический компонент инфравезикальной обструкции, выявленный в ходе выполнения КУДИ. 

Таким образом, для установления причины нарушений мочеиспускания после оперативного лечения по поводу обструктивных заболеваний нижних мочевых путей больным может быть показано комбинированное уродинамическое обследование (диагр.1). Только при таком подходе можно установить особенности нарушения функции нижних мочевых путей и истинную причину нарушения их функции, что имеет исключительно важное значение для прогноза болезни и определения оптимальной тактики лечения.

Диагр.  1. Исследование функционального состояния нижних мочевых путей у пациентов с нарушением мочеиспускания после трансуретральных операций по поводу инфравезикальной обструкции (N=64)

Острая задержка мочи представляет собой крайнее проявление симптомов нижних мочевых путей, требующее принятия экстренных мер. Анализируя полученные данные уродинамического обследования пациентов с ОЗМ, можно сделать вывод, что сочетание спастического сокращения гладкой мускулатуры простатического отдела уретры и снижение детрузорного давления лежат в основе развития острой задержки мочеиспускания.

В Урологической клинике ММА им. И.М.Сеченова выполнена работа, целью которой стало выяснение патогенетическеих механизмов острой задержки мочеиспускания. Для этой цели нами совместно А.В.Мельниковым (2003) были обследованы 37 пациентов, которые поступили в Урологическую клинику ММА с острой задержкой мочеиспускания. Возраст пациентов  варьировал от 52 до 73  (в среднем - 68,4) лет. Время, прошедшее с момента возникновения ишурии, составляло от 3 до 7 часов. Для определения функционального состояния мочевого пузыря при ишурии до опорожнения мочевого пузыря выполнялась цистометрия. Для определения функционального состояния уретры при ишурии 19 пациентам мы выполнили профилометрию. У всех больных во время ишурии выявлялась выраженная гипотония детрузора. Детрузорное давление составляло 1-3 (в среднем 2,6) см. вод. ст., в то время как  в мочевом пузыре находилось от 500 до 1870 мл мочи (количество которой мы определяли после опорожнения мочевого пузыря). При профилометрии уретры у больных ишурией также были отмечены общие признаки. Анализируя данные этого исследования, отмечено наличие повышенного давления в простатическом отделе мочеиспускательного канала, которое имело вид плато длиной от 2,6 до 3,8 см, и составляло от 63 до 166 см. вод. ст.

Таким образом, были выделены две особенности, характерные для пациентов, страдающих ишурией: повышение внутриуретрального давления в простатическом отделе уретры и  значительная гипотония детрузора. Анализируя полученные в ходе нашего исследования данные, можно подтвердить тот факт, что сочетание спастического сокращения гладкой мускулатуры простатического отдела уретры и снижение детрузорного давления лежат в основе развития острой задержки мочеиспускания.

Всем больным осуществлялось дренирование мочевого пузыря постоянным катетером на фоне приема альфа-1-адреноблокаторов. Через 3-7 дней пациентам были повторно выполнены цистометрия и профилометрия уретры. При определении профиля отмечалось снижение уретрального давления в простатическом отделе до 42-50 см. вод. ст., а участок максимального давления смещался дистальнее, что, основываясь на исследованиях А. Танко (1980) и F. Hinman (1983), соответствует расположению уретрального поперечнополосатого сфинктера.

Однако данные цистометрии были неоднородны. У 14 (37,9%) пациентов были отмечены нормальная или повышенная чувствительность и нормотония либо незначительная гипотония мочевого  пузыря. У этих пациентов после удаления катетера восстановилось мочеиспускание. У остальных 23 пациентов были отмечены снижение чувствительности и гипотония  мочевого пузыря. Этим пациентам  к терапии был добавлен антихолинэстеразный препарат (убретид), в результате чего у 12 больных, спустя различное время (2-24 суток), мы наблюдали восстановление мочеиспускания. Были пациенты, у которых после длительного дренирования мочевого пузыря на основании данных КУДИ выполнялась ТУР. У 11 (29,7%) пациентов нормализовать тонус мочевого пузыря в короткие сроки не удалось. И, несмотря на проводимую антибактериальную и противовоспалительную терапию, возник острый уретрит (простатит), данным пациентам была выполнена цистостомия. Однако выполняемое далее лечение альфа-1-адреноблокаторами и убретидом  под контролем цистометрии позволило впоследствии восстановить тонус мочевого пузыря, что обеспечило  успешный результат аденомэктомии.        

Таким образом, исследование функционального состояния нижних мочевых путей у больных с ишурией, явилось основополагающим в выборе тактики лечения. Нормализация факторов развития ОЗМ (под действием катетеризации, альфа-1-адреноблокаторов, антихолинэстеразных средств) приводит к восстановлению мочеиспускания у 70,2% пациентов.

Определение лечебной тактики при возникновении послеоперационной ишурии и разработка мер ее профилактики невозможны без понимания патофизиологических механизмов, лежащих в основе острой задержки мочеиспускания. Проблема возникновения послеоперационной ишурии является крайне актуальной задачей урологии и хирургии. Острая задержка мочеиспускания может развиться практически после любого оперативного вмешательства. Данное осложнение существенно ухудшает результаты оперативного лечения.

Учитывая данные исследований, выполненных совместно с Мельниковым А.В. (2002), для определения группы риска возникновения послеоперационной ишурии, на наш взгляд, обязательным является выполнение двукратной урофлоуметрии при разном наполнении мочевого пузыря. В случае ухудшения показателей урофлоуметрического индекса  при большем объеме, увеличивается риск возникновения послеоперационной ишурии (табл.4). Это обстоятельство, вероятно, можно объяснить тем, что у данных больных повышение скорости мочеиспускания происходило за счет действия внедетрузорных сил. Условия водной нагрузки (идентичные послеоперационным условиям) привели к срыву компенсаторных сил, что вызвало ухудшение показателя УФИ до операции и ишурии, как крайнему варианту этого срыва в послеоперационном периоде.

Табл. 4.  Данные урофлоуметрии при разном объеме мочевого пузыря у пациентов, перенесших различные оперативные пособия (N=198)

Наименование групп пациентов

Данные урофлоуметрии при малом объеме мочевого пузыря

Данные урофлоуметрии при большом объеме мочевого пузыря (в условиях водной нагрузки)

Q max (мл/с)

УФИ (%)

Q max (мл/с)

УФИ (%)

Пациенты, у которых зарегистрирована послеоперационная ишурия

5,2-19,2 (12,2+4,1)

14-98

(ср – 44+27)

5,1-19,6 (ср.- 10,8+3,7)

6-40

(ср.-16+8)

Пациенты, у которых не зарегистрирована послеоперационная ишурия

5,8-35,3 (14,6+7,7)

12-193

(ср. – 45+35)

6,2-39,3 (18,7+8,9)

10-197

(ср. – 52+39)

       

Применение альфа-1-адреноблокаторов улучшает течение послеоперационного периода и способствует скорейшему выздоровлению пациентов. В послеоперационном периоде ишурия зарегистрирована у 2,3% пациентов, получавших до операции альфа-адреноблокатор. В группе больных, не получавших альфа-адреноблокатор, ишурия возникла у 17% пациентов (табл.5).

Табл.  5. Показатели урофлоуметрии при разном наполнении мочевого пузыря у пациентов, получавших (группа 1) и не получавших (группа 2) альфа1-адреноблокатор (N=181)

Наименование групп пациентов

Данные урофлоуметрии при малом объеме мочевого пузыря

Данные урофлоуметрии при большом объеме мочевого пузыря (в условиях водной нагрузки)

Q max (мл/с)

УФИ (%)

Q max (мл/с)

УФИ (%)

Пациенты основной группы

Группа 1 (n=87)

6,0-28,5

(ср. 14,1)

4-109

(ср. 43,3)

4,1-23,9

(ср.- 11,4)

5-129 (ср.24,0)

Пациенты контрольной группы Группа 2 (n=94)

5,2-33,1

(ср. 13,8)

12-193

(ср. 40,2)

6,2-12,4

(ср.- 9,3)

6-20

(ср.– 13,3)

Применение альфа-1-адреноблокаторов в пред- и послеоперационном периоде позволяет существенно снизить риск возникновения послеоперационной ишурии, способствует восстановлению мочеиспускания после однократной катетеризации у больных, у которых возникла задержка мочеиспускания.

Характер и выраженность нарушений функции нижних мочевых путей у женщин, страдающих хроническим циститом и хроническим необструктивным пиелонефритом, позволяют конкретизировать имеющиеся нейрогенные расстройства, которые играют важную роль в патогенезе этих воспалительных процессов.

Исследование уродинамики нижних мочевых путей у данной категории больных позволил выявить достаточно частое наличие императивных расстройств мочеиспускания: у 45,68% - нестабильность уретры, у 8,62% - гиперактивность детрузора, у 22,4% - сочетание нестабильности уретры и гиперактивности детрузора (диагр.2,3,4). На основании полученных результатов исследования можно говорить о том, что у женщин хронический воспалительный процесс в мочевом пузыре может являться не причиной, а следствием функциональных нарушений нижних мочевых путей, связанных с расстройством нервной регуляции этих органов.

Механизм развития воспаления нижних мочевых путей (НМП) на фоне их дисфункции можно представить следующим образом. При развитии императивных расстройств мочеиспускания происходит подъем детрузорного давления во время фазы наполнения мочевого пузыря, что в свою очередь, может приводить к поступлению порции мочи из мочевого пузыря в уретру. В ответ на это отмечается подъем уретрального давления с целью удержания мочи (колебания ВУД) и, как результат, заброс мочи из уретры в мочевой пузырь. Микрофлора дистального отдела уретры попадает в мочевой пузырь, что приводит к воспалению слизистой мочевого пузыря. При длительно существующем наличии дисфункции нижних мочевых путей возникший воспалительный процесс в мочевых путях со временем может прогрессировать, и соответственно, без нивелирования нарушенной функции мочевого пузыря и уретры проводимая антибактериальная и противовоспалительная терапия может оказаться недостаточной. Таким образом, патогенетическое лечение хронического цистита основывается на разрыве «замкнутого круга» дисфункция-воспаление.

Диагр.  2.  Функциональное состояние нижних мочевых путей  (НМП) у больных хроническим циститом (n=116) и нестабильностью уретры (45,68%)

Диагр.  3. Функциональное состояние НМП у больных хроническим циститом (n=116) и гиперактивностью детрузора (8,62%)

Диагр. 4.  Функциональное состояние НМП у больных хроническим циститом (n=116) и сочетанием нестабильности уретры и гиперактивности детрузора (22,4%)

У больных хроническим необструктивным пиелонефритом  наиболее часто также имеют место императивные расстройства мочеиспускания (62,74%). Признаки детрузорно-сфинктерной диссинергии обнаружены у 13,72% обследованных больных, а гипотония детрузора -  у 39,21%. Нами выявлено 35,29% пациенток с гиперактивностью детрузора и 50,98% пациенток с нестабильностью уретры. У 31,37% пациенток при цистографии выявляется ПМР. У всех из этих больных имеет место дисфункция нижних мочевых путей: у 56,25% - нестабильность уретры, у 31,25% – гиперактивность детрузора, у 25% - выраженная гипотония детрузора.

На основании выполненных нами совместно с Еникеевым М.Э. (2001) уродинамических исследований у больных терминальной стадией ХПН выявляется выраженное снижение физиологического объема мочевого пузыря, часто сочетающееся с гипертонусом детрузора. Эти нейрогенные нарушения, безусловно, неблагоприятно сказываются на пластическом тонусе мышечного слоя мочевого пузыря. Кроме того, практически полное отсутствие мочи (длительность олиго-анурии у некоторых больных исчисляется многими годами) лишает детрузор необходимого для нормального функционирования субстрата. В таких условиях столь необходимая для адекватного транспорта мочи из мочеточников активная дилатация мочевого пузыря становится невозможной.

У 8-ми пациентов с повышенной чувствительностью мочевого пузыря у 6-ти – первый позыв на мочеиспускание возникал при объеме мочевого пузыря от 60 до 80 мл, у 2-х больных – при 120 и 145 мл мочи соответственно. У 3-х пациентов имела место анурия  (суточный диурез не превышал 50 мл); у 5-ти – олигурия (суточный диурез колебался от 50 до 300 мл). Средняя продолжительность олиго-анурии у обследованных пациентов составила 18 месяцев. Нормальная чувствительность мочевого пузыря была выявлена у 3-х больных. Из них у 1-ого пациента имела место анурия (суточный диурез – 30 мл); у 2-х других больных суточный диурез равнялся, соответственно, 100 и 300 мл. Продолжительность олиго-анурии  составила от 14 дней до 1 года и 5 месяцев (табл.6).

Табл.  6.  Функциональное состояние мочевого пузыря в зависимости от  длительности олиго-анурии и суточного диуреза у больных с терминальной стадией ХПН (N=19)

Функциональное состояние мочевого пузыря

Кол-во больных

Средний показатель суточного диуреза (мл)

Средняя продолжитель-

ность олиго-анурии (мес)

Гиперактивность детрузора

8

53

27

Повышенная чувствительность мочевого пузыря

8

70

18

Нормальная чувствительность мочевого пузыря

3

145

12,5

Из данной таблицы следует, что наиболее выраженные функциональные нарушения нижних мочевых путей определялись у пациентов с более длительным сроком олиго-анурии и наименьшими показателями суточного диуреза. Ни у одного больного не было выявлено сниженной чувствительности мочевого пузыря.

Среди 11-ти пациентов, у которых отсутствовала гиперктивность детрузора,  гипертония мочевого пузыря выявлена у 5-ти, нормотония – у 6-ти больных. При этом у 4-х больных отмечалась выраженная гипертония детрузора -  соотношение объема к давлению составляло 12 - 13 мл/см вод. ст. Кроме того, у всех пациентов с гипертонией детрузора было выявлено значительное повышение чувствительности мочевого пузыря - физиологический объем не превышал 80 мл.

Нарушение функции нижних мочевых путей, приведшие к нарушению оттока мочи из верхних мочевых путей, могут явиться непосредственной причиной гибели собственных почек и наступления терминальной стадии ХПН. И как бы «идеально» ни была выполнена уретероцистостомия, достаточно велика  вероятность того, что в ближайшем послеоперационном периоде будет прогрессировать несостоятельность мочевых путей, возникнет уретерогидронефроз и пиелонефрит трансплантата. Получаемая в ходе уродинамических исследований информация позволяет определить готовность мочевых путей к операции, прогнозировать возможные осложнения, намечать пути их коррекции, иначе говоря, эффективно влиять на улучшение результатов трансплантации почки.

В урологической клинике ММА им.И.М.Сеченова обследовано 271 пациентка с жалобами на недержание мочи. Средний возраст больных составил 51,05±10,76 лет. В ходе обследования при осмотре на гинекологическом кресле и сборе анамнеза у 161(59,4%) пациенток выявлено недержание мочи при напряжении (стрессовое недержание мочи), у 81 (29,9%) – ургентное недержание мочи, у 29(10,7%) – сочетание эпизодов недержания мочи при напряжении и ургентного недержания мочи.

Результаты уродинамических исследований у пациенток с различными формами недержания мочи выделили их основные функциональные критерии (табл.7,8,9). Необходимо отметить, что пациентки с комбинированной формой недержания мочи были более старшего возраста, с меньшим максимальным цистометрическим объемом, с большим максимальным уретральным давлением, с более низкой максимальной скоростью потока мочи, с большими показателями внутрипузырного и детрузорного давлений и колебаниями детрузорного давлений. Более старший возраст больных с ургентной формой недержания мочи свидетельствует о влиянии процессов старения в организме вообще и нижних мочевых путях в частности. Все это в свою очередь еще более нарушает функцию нижних мочевых путей, определяя увеличение частоты императивных расстройств мочеиспускания.

Табл.  7. Функциональное состояние нижних мочевых путей у пациенток со стрессовой формой недержания мочи (СНМ).

Параметры

Показатели

Стрессовое недержание мочи (СНМ)

Стрессовое недержание мочи с нестабильностью уретры (СНМ+НУ)

Возраст, лет

49,82±9,02

50,24±9,34

Физиологический объем мочевого пузыря, мл

207,0±186,31

198,63±169,22

Максимальный объем мочевого пузыря, мл

469,68±181,74

467,24±173,14

Максимальная скорость потока мочи, мл/с

23,98±12,08

23,48±11,31

Внутрипузырное давление при максимальной скорости потока мочи, см Н2О

58,69±23,25

59,51±22,12

Детрузорное давление при максимальной скорости потока мочи, см Н2О

23,24±10,39

24,72±10,76

Максимальное уретральное давление, см Н2О

64,58±19,4

67,29±22,32

Колебания максимального уретрального давления, см Н2О

-

11,86

Колебания детрузорного давления, см Н2О

5,52±2,6

5,68±3,13

Табл.  8. Функциональное состояние нижних мочевых путей у пациенток с комбинированной формой недержания мочи.

Параметры

Показатели

Возраст, лет

51,85±9,9

Объем мочевого пузыря при первом нестабильном сокращении детрузора, мл

116,42±37,93

Максимальный объем мочевого пузыря, мл

341,14±141,81

Максимальная скорость потока мочи, мл/с

28,3±8,19

Внутрипузырное давление при максимальной скорости потока мочи, см Н2О

55,83±28,66

Детрузорное давление при максимальной скорости потока мочи, см Н2О

26,0±8,02

Максимальное уретральное давление, см Н2О

58,33±10,32

Колебания максимального уретрального давления, см Н2О

18,28

Колебания детрузорного давления, см Н2О

26,42±12,14

Табл. 9. Функциональное состояние нижних мочевых путей у пациенток с ургентной формой недержания мочи

Параметры


Возраст, лет

55,08±11,69

Объем мочевого пузыря при превом нестабильном сокращении детрузора, мл

121,33±64,79

Максимальный объем мочевого пузыря, мл

323,25±177,69

Максимальная скорость потока мочи, мл/с

16,02±8,39

Внутрипузырное давление при максимальной скорости потока мочи, см Н2О

61,81±24,7

Детрузорное давление при максимальной скорости потока мочи, см Н2О

32,72±17,9

Максимальное уретральное давление, см Н2О

89,72±28,36

Колебания максимального уретрального давления, см Н2О

25,9±16,8

Колебания детрузорного давления, см Н2О

25,16±15,47

Таким образом, уродинамическое исследование позволило диагностировать различные формы недержания мочи и правильно определить тактику лечения у обследованных пациенток. В нашей клинике прооперировано 12 пациенток со стрессовым недержанием мочи.  Средний возраст больных - 47,9±5,5 лет. Средняя длительность заболевания составила – 6,66±5,0 лет. Среднее количество беременностей в данной группе больных – 3,9±1,4, родов  – 1,4±0,66, абортов – 2,4±1,2. Среди сопутствующих гинекологических заболеваний у 3-х больных выявлена миома матки небольших размеров, у 3-х – опущение стенок влагалища 1 степени, не требующее хирургической коррекции. У 2-х пациенток выявлена комбинированная форма недержания мочи с преобладанием стрессового компонента. Однако, вначале этим больным проведена медикаментозная коррекция ургентной составляющей М-холиноблокаторами. После исчезновения ургентной симптоматики клинически и уродинамически,  и сохранения недержания мочи при напряжении, пациентки были прооперированы. В таблице 10 приведены исходные показатели функционального состояния нижних мочевых путей, выявленные в ходе уродинамических исследований. В предоперационном периоде 3 пациентки получали антихолинестеразные препараты (убретид, калимин) в связи с выраженной исходной гипотонией и сниженной сократительной способностью детрузора.

Табл.  10. Уродинамические показатели нижних мочевых путей у пациенток со СНМ до операции.

Параметры

Показатели

Физиологический объем мочевого пузыря, мл

178,83±44,72

Максимальный объем мочевого пузыря, мл

452,91±81,4

Максимальное уретральное давление, см Н2О

66,57±15,34

Максимальная скорость мочеиспускания - Qmax, мл/с

23,88±6,67

Внутрипузырное давление при Qmax, см Н2О

49,41±11,97

Детрузорное давление при Qmax, см Н2О

18,16±5,62

LPP, см Н2О

73,25±21,42

Пациенткам была выполнена операция TVT по общепринятой методике.

Уродинамическое исследование позволило исключить императивную форму недержания мочи в дооперационном периоде, а также определить функциональное состояние нижних мочевых путей в послеоперационном периоде у больных с жалобой на затрудненное мочеиспускание, исключив инфравезикальную обструкцию как осложнение слинговой операции и дав возможность подобрать соответствующую медикаментозную терапию.

Универсальными «маркерами» эстрогенного дефицита в климактерии являются не только вегетативные проявления, но и атрофические изменения в урогенитальном тракте: атрофический вагинит, атрофический уретроцистит, нарушения контроля мочеиспускания. По результатам наших исследований в первые 10 лет климактерия преобладает стрессовая форма недержания мочи, а в последующие годы – на первый план выходит ургентная форма.

Для уточнения особенностей нарушения мочеиспускания и изменения уродинамических параметров у женщин с различной степенью тяжести урогенитальных расстройств нами обследовано 120 женщин в возрасте от 42 до 86 лет (средний возраст 57,3±±0,8 лет) с длительностью постменопаузы от  2 до 36 лет (9,74±±0,74 лет). 115 пациенткам проведено комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) (табл.11).

Табл. 11. Характер функциональных нарушений нижних мочевых путей по данным комплексного уродинамического исследования у обследованных пациенток (n=115)

Данные КУДИ

Количество пациенток по степеням тяжести УГР

Контрольная группа n=15

легкая n=17

средняя n=42

тяжелая

n=35

Повышенная чувствит-ть мочевого пузыря

5 (33,3%)

9 (52,94%)

5 (35,71%)

2 (5,71%)

Норм-я чувствит-ть мочевого пузыря

10 (66,7%)

6 (35,29%)

22(52,38%)

3 (8,57%)

Сниженная чувствит-ть мочевого пузыря

2 (11,76%)

5 (11,9%)

1 (2,85%)

нормотония

5 (33,3%)

5 (29,4%)

5 (11,9%)

3 (8,57%)

гипотония

10 (66,7%)

12 (70,6%)

37 (88,1%)

3 (8,57%)

Гиперактивность детрузора

29(82,85%)

сохранная сократит-я способность

2 (13,3%)

3 (17,64%)

13(30,95%)

14 (40,0%)

сниженная сократительная способность

12 (80,0%)

13(76,47%)

27(64,28%)

21 (60,0%)

нестабильность уретры

4 (11,43%)

не смогли помочиться

1

1

2

Комплексное уродинамическое исследование является необходимым для больных с урогенитальными расстройствами. Его показатели отражают степень тяжести урогенитальных расстройств и являются основой для индивидуального подбора селективных модуляторов негормональных рецепторов нижних мочевых путей (диаграмма).

Полученные нами в ходе уродинамических исследований данные свидетельствуют о том, что при селективном применении убретида в течение 3-х месяцев тонус мочевого пузыря увеличился на 24,6%, но показатели его остались низкими. Однако, при мочеиспускании увеличилось детрузорное давление (на 32,8%) и его процентный вклад в общее пузырное (на 38,2%), индекс уретрального сопротивления увеличился на 46%. Клинически данные изменения сопровождались снижением, но не полным исчезновением  затрудненности мочеиспускания, уменьшением необходимости натуживаться,  исчезновением или уменьшением эпизодов двухэтапного мочеиспускания.

Показатели физиологического объема через 3 месяца лечения препаратами для заместительной гормонотерапии (ЗГТ) увеличились на 47,9%, гутроном - уменьшился на 7,9%, комбинированной терапии, включающей препараты  ЗГТ и гутрон - увеличился на 17,8% и препараты ЗГТ, гутрон и убретид - уменьшился на 14,5%. Через 6 месяцев этот показатель увеличился на 54,5%, 13,7%, 24,86 и  -20,9% соответственно. Через 3 месяца лечения препаратами для ЗГТ максимальный объем мочевого пузыря уменьшился на 13,95%, гутроном - увеличился на 0,4%, комбинированной терапии ЗГТ+гутрон - уменьшился на 0,4%, ЗГТ+Гутрон+убретид - уменьшился на 28,1%. Через 6 месяцев этот показатель уменьшился на 21,0%, 12,6%, 6,0% и 42,5% соответственно. Тонус мочевого пузыря через 3 месяца лечения гормональными препаратами увеличился на 35,47%, гутроном - на 19,8%, комбинированной терапии ЗГТ+гутрон - на 11,7%, ЗГТ+гутрон+убретид - на 47,9%. Через 6 месяцев указанный показатель увеличился на 51,5%, 27,2%, 23,1% и 75,9% соответственно. Максимальное уретральное давление через 3 месяца лечения препаратами для ЗГТ увеличилось на 3,38%, гутроном - на 1,87%, комбинированной терапии ЗГТ+гутрон - 18,46% и ЗГТ+гутрон+убретид - на 8,98%. Через 6 месяцев лечения этот показатель увеличился на 9,94%, 13,7%, 18,46% и  34,7%  соответственно.

Интересным представляется вопрос об императивных расстройствах мочеиспускания у женщин в климактерии. В НЦАГиП РАМН совместно с Великой С.В. (2003) были обследованы 122 пациентки с императивными расстройствами мочеиспускания в климактерическом периоде. В Урологической клинике ММА им. И.М.Сеченова этим пациенткам выполнены уродинамические исследования. Необходимо отметить, что все больные  предъявляли схожие жалобы на частые, императивные позывы на мочеиспускание с или без недержания мочи при позыве. Этот симптомокомплекс (при отсутствии признаков воспаления мочевых путей) позволил предположить у данных пациенток наличие гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП). Уродинамическое исследование позволило нам выделить 5 групп уродинамических нарушений функции нижних мочевых путей у пациенток с клиническими проявлениями императивных расстройств мочеиспускания, только в 3-х из которых подтверждено наличие гиперактивности детрузора и/или нестабильности уретры. Таким образом, уродинамические исследования подтвердили императивные расстройства мочеиспускания, обусловленные гиперактивностью детрузора и/или нестабильностью уретры, только у 64 (52,46%) пациенток, предъявляющих жалобы на дизурию с эпизодами или без недержания мочи.

Группы пациенток с императивными расстройствами (N=122):

  • С гиперактивностью детрузора (НД) n=27 (22,13%)
  • С нестабильностью уретры (НУ) n=27 (22,13%)
  • С сочетанием гиперактивности детрузора и нестабильности уретры (НД+НУ) n=10 (8,2%)
  • С подпороговыми колебаниями детрузорного (Рд) и/или максимального уретрального давлений (МУД) n=9
  • Без нестабильности уретры или гиперактивности детрузора (сенсорные нарушения) n=49

При проведении сравнительного анализа данных КУДИ (фазы эвакуации) в выделенных группах пациенток нами получены следующие результаты (табл. 12).

Таблица 12. Функциональное состояние нижних мочевых путей в зависимости от формы расстройств мочеиспускания у обследованных больных (фаза эвакуации)

Показатели

Гиперактивность детрузора (НД)

Нестабиль-

ность

уретры (НУ)

НД+НУ

Подпороговые колебания

Рд и/или МУД

Без гиперактивности детрузора/неста-бильности

уретры

Qmax мл/с

18,69±1,7

17,39±1,26

18,44±2,62

21,72±2,95

24,16±1,31

pI-II, II-III, I-III, II-IV, IV-V, I-IV >0.05  pII-V, I-V < 0.001  pIII-V < 0.05

Рпуз. см Н2О

55,8±3,9

54,5±4,0

72,0±12,1

53,4±4,9

56,8±4,2

p>0.05

Рдетр. смН2О

26,2±1,7

29,8±4,0

31,8±4,7

23,2±3,2

23,2±2,3

p>0.05

ИУС

0,257±0,0712

0,3428±0,0875

0,418±0,113

0,1906±0,0719

0,1377±0,177

pI-II, I-III, II-IV, III-IV >0.05  p III-V, II-V < 0.05

При проведении сравнительного анализа выявления различных уродинамических нарушений у пациенток с симптоматически диагностированными императивными расстройствами мочеиспускания в группах больных с различной длительностью климактерического периода нами установлена следующая тенденция (диагр. ). Представленные данные наглядно продемонстрированы на рисунке, на котором видно, что императивные расстройства мочеиспускания, обусловленные гиперактивностью детрузора и/или нестабильностью уретры, преобладают в перименопаузе, когда происходят выраженные колебания женских половых гормонов в связи с переходом женщины в период менопаузы, а в дальнейшем и постменопаузы, а также после 20 лет постменопаузы, когда в организме женщины регистрируется выраженный эстрогенный дефицит (диагр.5).

Диагр. 5. Формы расстройств мочеиспускания в зависимости от длительности климактерического периода у обследованных больных

Уродинамическое исследование позволило нам подобрать для пациенток со сходной симптоматикой каждой из этих групп адекватную этиопатогенетическую терапию.

В каждой из групп лечение подбиралось на основании:

  1. клинической картины заболевания, 
  2. объективных критериев атрофии урогенитального тракта
  3. комплексного уродинамического исследования.

Основой проводимого лечения послужили препараты для заместительной гормонотерапии.

Комбинированное лечение препаратами для ЗГТ и селективными модуляторами негормональных рецепторов урогенитального тракта получали 64 пациентки с клиническими проявлениями гиперактивного мочевого пузыря. 58 пациенток получали только препараты для заместительной гормонотерапии системного и/или местного воздействия. Контрольные исследования проводились через 3 и 6 месяцев от начала терапии.

  1. 1-я группа больных - с  уродинамическими критериями гиперактивности детрузора (НД) n=27 (средний возраст 59,1±1,8 года, средняя длительность постменопаузы 10,82±1,7 года). В данной группе пациенткам, у которых в ходе уродинамического исследования не была выявлена инфравезикальная обструкция (n=21), назначался М-холинолитик Детрузитол (толтеродин) в дозировке по 2 мг 2 раза в день или М-холинолитик Дриптан (оксибутинин) в дозировке по 5 мг 2 раза в день. Выбор того или иного М-холиноблокатора проводился слепым методом. В случае выявления инфравезикальной обструкции, что являлось противопоказанием к назначению М-холинолитика, пациенткам с гиперактивностью детрузора (n=6) назначался α1-адреноблокатор Омник (0,4 мг) в дозировке по 1 капсуле 1 раз в день или Сетегис (в индивидуально подобранной дозировке) (табл.13).

Табл. 13. Показатели комплексного уродинамического исследования на фоне комбинированной  терапии с использованием препаратов для ЗГТ и М-холинолитика (n=16)

Vphis, мл

Vmax, мл

Qmax, мл/с

Рп, смН2О

Рд, смН2О

ИУС

Исходно

-

346,9±32,2

18,69±1,7

55,8±3,9

26,2±1,7

0,257±0,0712

3 мес.

187,2±8,9

503,6±31,9

19,85±1,13

45,8±3,6

23,5±1,9

0,127±0,17

6 мес.

178,2±7,4

546,3±31,4

20,1±1,21

44,3±3,3

23,3±1,9

0,132±0,14

РI-II

p<0,05

p<0,05

p>0,05

p<0,05

p>0,05

p>0,05

  1. 2-я группа больных - с  уродинамическими критериями нестабильности уретры (НУ) n =27 (средний возраст 55,6±1,6 лет, средняя длительность постменопаузы  9,7±1,8 лет).        В выделенной группе пациенткам назначался α1-адреноблокатор Омник (тамсулозин) или Сетегис (теразозин) (табл.14). 

Табл.  14. Показатели комплексного уродинамического исследования на фоне комбинированной терапии с использованием  препаратов дли ЗГТ и α1-адреноблокатора (n=21)

Vphis, мл

Vmax,мл

Qmax, мл/с

Рп, смН2О

Рд, смН2О

С

ИУС

Исходно

161,5±16,5

371,5±29,6

17,32±1,7

58,4±6,2

29,7±5,1

67,07±9,26

0,3211±0,1063

3 мес.

192,9±8,2

421,9±21,0

20,01±1,18

58,2±5,3

30,4±4,0

50,21±4,46

0,201±0,051

6 мес.

204,6±9,2

457,4±23,4

23,41±1,13

54,4±5,7

27,3±4,3

43,16±5,53

0,181±0,087

РI-II

p>0,05

p>0,05

p>0,05

p>0,05

p>0,05

p=0,06

p>0,05

  1. 3-я группа больных - с  уродинамическими критериями  сочетания гиперактивности детрузора и нестабильности уретры (НД+НУ) n=10 (средний возраст 58,5±3,2 года, средняя длительность постменопаузы 12,56±4,03 года). В данной группе пациентки, у которых в ходе уродинамического исследования не была выявлена инфравезикальная обструкция (n=5),  получали комбинированное лечение М-холинолитиком  (Дриптан или Детрузитол) в сочетании с α1-адреноблокатором в указанных выше дозировках. В случае выявления инфравезикальной обструкции пациенткам с гиперактивностью детрузора (n=5) назначался один из альфа-адреноблокаторов (табл.15). 

Табл.  15. Показатели комплексного уродинамического исследования на фоне комбинированной терапии с использованием препаратов для ЗГТ, М-холинолитика и  α1-адреноблокатора (n=5)

Vphis, мл

Vmax, мл

Qmax, мл/с

Рп, смН2О

Рд, смН2О

ИУС

Исходно

-

286,1±34,2

16,3±1,21

71,2±11,3

34,1±3,6

0,421±0,103

3 мес.

198,2±7,9*

402,3±25,1*

19,4±1,36

64,3±9,4

32,4±4,1

0,264±0,11

6 мес.

212,3±8,3*

464,3±21,8*

20,2±1,18*

63,51±11,

35,6±3,7

0,23±0,13

  1. - p<0,05
  1. 4-я группа больных - с  уродинамическими критериями подпороговыхх колебаний детрузорного (Рд) и/или уретрального давлений  n=9 (средний возраст 56,0±1,6 года, средняя длительность постменопаузы 6,7±2,6 года). Данная группа пациенток получала только препараты для заместительной гормонотерапии. В том случае, если указанные уродинамические изменения и жалобы пациентки продолжали иметь место через 3 месяца терапии, к назначенному лечению добавлялся или М-холинолитик (при подпороговых колебаниях детрузорного давления) или α1-адреноблокатор (при подпороговых колебаниях уретрального давления).
  2. 5-я группа больных - без  уродинамически подтвержденных  критериев нестабильности уретры или гиперактивности детрузора – сенсорная ургентность, сенсорные нарушения,  n=49 (средний возраст 55,9±1,0 года, средняя длительность постменопаузы 7,96±0,83 года). В этой группе больных клиническая  картина заболевания, сходная с гиперактивным мочевым пузырем, была обусловлена выраженными атрофическими изменениями урогенитального тракта (сенсорными симптомами) без регистрации при уродинамическом исследовании колебаний детрузорного давления. Данная группа больных получала только препараты для заместительной гормонотерапии системного и/или местного действия.

Табл. 16. Показатели комплексного уродинамического исследования на фоне комбинированной терапии с использованием препаратов для заместительной гормонотерапии  (n=24)

Vphis, мл

Vmax, мл

Qmax, мл/с

Рп, смН2О

Рд, смН2О

ИУС

Исходно

212,4±21,3

515,8±19,6

23,17±1,22

55,7±2,3

24,1±2,6

0,161±0,06

3 мес.

263,4±20,1

412,8±25,1*

24,3±1,26

52,5±1,92

22,6±2,1

0,183±0,053

6 мес.

315,8±19,6*

401,6±23,8*

26,2±1,19

53,41±1,8

21,3±2,4

0,181±0,071

* - p<0,05

Таким образом, заместительная гормонотерапия является патогенетической для больных в климактерии, наиболее эффективна для лечения сенсорных симптомов - поллакиурии, ноктурии, ощущения жжения и дискомфорта в области уретры. Проведение комбинированной терапии необходимо в течение не менее 6 месяцев, после чего вопрос о типе и виде терапии решается индивидуально в отношении каждой пациентки. После 6 месяцев терапии необходимо контрольное уродинамическое исследование для решения вопроса об объективной эффективности комбинированной терапии.

Учитывая наличие характерной клинической картины, однако,  не подтвержденной гиперактивности детрузора и/или нестабильности уретры в ходе стандартного комплексного уродинамического исследования с профилометрией уретры у 40,16% обследованных больных основной группы, считаем целесообразным проведение у таких пациенток уродинамического мониторинга либо пробного курса индивидуально подобранной заместительной гормонотерапии. Проведенные нами исследования позволяют сделать заключение, что комплексное уродинамическое исследование с профилометрией уретры является необходимым дополнением клинического обследования больных с урогенитальными расстройствами в климактерии в сопоставлении с клиническими симптомами заболевания и на его основании возможен подбор правильной этиопатогенетической терапии (табл.17).

Табл.  17. Принципы медикаментозной терапии различной степени урогенитальных расстройств у женщин в климактерии

Легкая степень УГР

Средняя и  тяжелая степень УГР

ЗГТ

локальная терапия:  эстриол

  системная терапия:

  • монотерапия эстрогенами
  • эстрогены с гестагенами
  • эстрогены с андрогенами

Комбинированная терапия

локальная терапия и/или + препараты

системного  воздействия

  +

  • парасимпатомиметик
  • альфа1-адреномиметик
  • конкурентный антагонист мускариновых рецепторов
  • альфа1-адреноблокатор

Специфичность женского организма обусловлена онтогенетической общностью мочевой и репродуктивной систем и их анатомо-функциональной взаимосвязью. Это создает предпосылки к обоюдному вовлечению органов урогенитального тракта в патологический процесс. На ранних этапах, до появления анатомических изменений, существуют скрытые нарушения уродинамики нижних мочевых путей, протекающие бессимптомно, которые в дальнейшем усугубляют функциональные расстройства мочевого пузыря и уретры. Поэтому, возникает необходимость определения функционального состояния нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом для адекватного выбора диагностических мероприятий и лечебной тактики. Полученные нами данные свидетельствуют о высокой частоте нарушений мочеиспускания у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом.

Полученные нами совместно с Ляминой Е.С. (2003) данные обследования 129 пациенток с миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом свидетельствуют о высокой частоте нарушений мочеиспускания у данной категории больных. Расстройства мочеиспускания выявлены у 77,5% больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом. Наиболее часто встречается стрессовая инконтиненция, в 60,0% наблюдений. В группе больных миомой матки выявлены различные нарушения мочеиспускания у 32 (76,2%) пациенток, в группе больных внутренним эндометриозом - у 16 (88,9%) пациенток, и у 52 (75,4%) больных с сочетанием миомы матки и генитального эндометриоза.

У больных миомой матки и генитальным эндометриозом на ранних этапах, до появления анатомических изменений, существуют скрытые нарушения уродинамики нижних мочевых путей, протекающие бессимптомно, которые в дальнейшем усугубляют функциональные расстройства мочевого пузыря и уретры. 

Нарушения уродинамики нижних мочевых путей выявлены у всех обследованных больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом (диагр.6).

Диагр. 6. Функциональное состояние нижних мочевых путей

у больных миомой матки и эндометриозом (n=100)

Таким образом, для определения функционального состояния нижних мочевых путей у больных миомой матки и/или эндометриозом необходимо проведение комплексного уродинамического исследования с профилометрией уретры. Это позволит своевременно и адекватно подобрать соответствующую терапию для восстановления нормального функционального состояния нижних мочевых путей.

Степень нарушений функции нижних мочевых путей и динамика их изменений зависят от операционного доступа и объема оперативного пособия. Установленные нами изменения функционального состояния нижних мочевых путей у обследованных больных до и после абдоминальной экстирпации матки с одними/двумя придатками показывают, что выполненная гистерэктомия (ГЭ) вызывает нарушения или усугубление накопительной и эвакуаторной функции мочевого пузыря. Функциональное состояние нижних мочевых путей больных после ГЭ находятся в зависимости от объема оперативного вмешательства, но даже минимальный объем (НАМ без придатков) в последствии приводит к нарушению функции мочевого пузыря и/или уретры, поскольку происходит быстрое угасание функции яичников, вследствие нарушения их кровообращения и иннервации.

В нашей работе для медикаментозной коррекции нарушений функции нижних мочевых путей (НМП), выявленных до ГЭ с помощью уродинамических исследований, мы использовали селективные модуляторы негормональных рецепторов нижних мочевых путей: антихолинэстеразный препарат – дистигмина бромид (Убретид) и -адреноблокатор – тамсулозина гидрохлорид (Омник) или теразозин (Сетегис). На основании выполненных до ГЭ уродинамических исследований 24 пациенткам с различными нарушениями функционального состояния нижнего отдела мочевой системы была подобрана и назначена медикаментозная корригирующая терапия с использованием селективных модуляторов негормональных рецепторов нижних мочевых путей. 16 пациенток получали антихолинэстеразный препарат дистигмина бромид (Убретид) и 8 пациенток – 1-адреноблокатор тамсулозина гидрохлорид (Омник) или теразозин (Сетегис). Корригирующую терапию начинали в предоперационном периоде и продолжали в течение 6 месяцев после гистерэктомии. Контрольные исследования проводились через 10-16 дней, 2 и 6 месяцев после гистерэктомии. Показатели функционального состояния нижних мочевых путей, полученные при контрольных исследованиях через 6 месяцев после операции на фоне проводимой терапии, сравнили с показателями уродинамических исследований, проведенных у этих же больных через 12 месяцев после ГЭ при отсутствии корригирующей терапии  в течение последних 6 месяцев (табл.18,19).

Табл.  18.  Функциональное состояние НМП у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом до и после ГЭ на фоне антихолинэстеразных препаратов

Показатели

КУДИ

До ГЭ

10-16сут после ГЭ

2мес после ГЭ

6мес после ГЭ

12мес после ГЭ

Vphis, мл

254,9±39,3

274,1±28,6

288,8±37,9

208,7±63,4

260,5±20,5

Vmax, мл

645,0±93,5

572,2±46,4

591,0±96,0

472,7±43,7

443,5±36,5

  С

130,8±16,6*

69,6±8,3*

100,7±27,9

92,0±40,7

183,0±57,0

Qmax,мл/с

24,2±2,6

22,5±1,5

27,2±2,7

17,5±2,6

18,3±4,3

Рп,см вод.ст.

65,2±5,3

53,6±7,1

55,0±2,8

58,3±5,4

50,5±16,5

Рд,см вод.ст.

28,3±3,9

27,6±4,0

28,3±4,8

30,1±5,0

24,5±12,5

ИУС

0,13±0,02

0,11±0,03

0,09±0,03

0,21±0,04

0,15±0,02

* - р0,05 при сравнении отмеченных групп

Табл.  19.  Функциональное состояние нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом до и после ГЭ на фоне приема -АБ.

  Фаза наполнения (цистометрия)

Показатели  КУДИ

До ГЭ

10-16 суток после ГЭ

2 месяца после ГЭ

6 месяцев после ГЭ

12 месяцев после ГЭ

Физиологический объем мочевого пузыря, мл

194,3±38,0

216,0±16,0

165,0±75,0

180,0±46,0

186,4±40,6

Максимальный объем  мочевого пузыря,мл

504,0±22,1

510,0±89,5

485,0±50,0

503,0±37,0

510,5±48,0

Тонус детрузора  (С)

84,2±45,6

127,0±61,2

186,0±53,5

190,3±48,3

187,5±50,4

Фаза эвакуации (pressure-flow)

Показатели

КУДИ

До ГЭ

10-16 суток после ГЭ

2 месяца после ГЭ

6 месяцев после ГЭ

12 месяцев после ГЭ

Максимальная скорость потока мочи ,мл/с

16,2 ± 6,4

18,5 ± 5,2

20,6 ± 0,4

22,3 ± 1,4

18,6 ±2,1

Внутрипузырное давление,см вод.ст.

55,0 ± 5,0

41,2 ± 5,3

47,0 ± 11,0

59,6 ± 6,3

67,3 ± 8,4

Детрузорное давление,

см вод.ст.

26,2 ± 2,9

25,2 ± 5,2

25,0 ± 13,0

27,5 ± 5,0

28,0 ± 4,6

Индекс уретрального сопротивления

0,53 ± 0,27

0,27 ± 0,17

0,22 ± 0,07

0,19 ± 0,06

0,28 ± 0,10

Профилометрия уретры

Показатели

До ГЭ

10-16 суток после ГЭ

2 месяца после ГЭ

6 месяцев после ГЭ

12 месяцев после ГЭ

Максимальное уретральное давление (МУД),см вод.ст.

58,1 ± 4,5

52,3 ± 8,2

57,7 ± 3,0

55,6 ± 4,0

57,3 ± 4,2

Общая длина уретры (Ltotal),см

3,78 ± 0,12

3,46 ± 0,22

3,26 ± 0,10

3,20 ± 0,18

3,01 ± 0,10

Функциональная длина уретры (Lfun),см

3,22 ± 0,14

3,23 ± 0,30

2,58 ± 0,25

2,53 ± 0,31

2,26 ± 0,18

Полученные нами данные установили, что при использовании правильно подобранной терапии в течение 6 месяцев оцениваемые показатели уродинамических исследований приближались к нормальным значениям. Следовательно, можно говорить о положительном эффекте индивидуально подобранной медикаментозной корригирующей терапии на клинико-уродинамические изменения нижних мочевых путей у пациенток с миомой матки и генитальным эндометриозом в до  послеоперационном периодах.

Основное значение в возникновении нейрогенных дисфункций мочевого пузыря имеет уровень и распространенность поражения нервной системы. Каждый случай нейрогенной дисфункции мочевого пузыря требует особого подхода, поскольку нарушения индивидуальны даже при одной и той же патологии. Выделяют 3 уровня поражения ЦНС – супраспинальный (или церебральный), супрасакральный (или надкрестцовый) и сакральный (или крестцовый). В зависимости от уровня поражения центральной нервной системы развиваются различные нарушения функции нижних мочевых путей.

Наиболее часто встречающимися дисфункциями нижних мочевых путей у больных рассеянным склерозом является гиперактивность детрузора (или его гиперрефлексия) и детрузорно-сфинктерная диссинергия, что характерно для церебрального и надкрестцового поражения ЦНС.

Совместно со Станкович Е.Ю. (2003) в Урологической клинике ММА им. И.М.Сеченова были обследованы больные рассеянным склерозом (РС) (табл.20). 29 пациентам выполнены комбинированные уродинамические исследования, из них 7 – профилометрия уретры (табл.21,22).

Табл. 20. Распределение больных рассеянным склерозом (РС)  по типу нарушения мочеиспускания (n=181)

Тип течения РС

Гиперрефлексия

Признаки ДСД

Гипорефлексия

Первично-прогрессирующее

1

2

1

Вторично-прогрессирующее

32

33

3

Ремитирующее

43

56

10

ВСЕГО

76 (41,98%)

91 (50,27%)

14 (7,73%)

Сущность нарушений функции нижних мочевых путей позволяют уточнить функциональные уродинамические исследования.

По результатам проведенного комплексного уродинамического исследования пациенты были разделены  на группы:

1) Гиперрефлексия – в группе пациентов с церебральными нарушениями; 

2) Гиперрефлексия и инфравезикальная обструкция – у больных с надкрестцовыми поражениями;

3) Гипорефлексия и инфравезикальная обструкция  - в группе пациентов с крестцовыми поражениями.

Это соответствовало типичным для этих видов поражений клиническим проявлениям. 

Табл. 21.  Данные КУДИ у больных РС с нарушением функции нижних мочевых путей (n=29).

  

Фаза наполнения

Показатели

  Церебральные

поражения

  n = 16

Надкрестцовые

поражения

n = 13

Физиол.объем (Vфиз ), мл

92

170

Макс.объем (Vmax), мл

384

280

Амплитуда непроизвольного

Сокращения

38,0

см Н2О

34, 2

см Н2О

 

Фаза эвакуации

Показатели

Церебральные

поражения

n = 16

Надкрестцовые

поражения

n = 13

Макс.скорость потока мочи (Qmax), мл/с

42,3

8,2

Внутрипузырное давление (Рп), см Н2О

94

65

Детрузорное давление (Рд), см Н2О

10

37

Индекс уретрального сопротивления

0,05

0,96

Табл. 22.  Средние данные профилометрии уретры у больных РС  с нарушением  функции нижних мочевых путей (n=7).

Показатели

Церебральные поражения (n=4)

Надкрестцовые поражения (n=3)

Максимальное уретральное давление (МВУД), см. Н2О

67,1± 1,8

56 ±1,7

Давление закрытия уретры, см Н2О

24,3± 1,1

23,7± 0,8

Длина уретры, мм

27,1 ± 1,6

38 ± 1,6

       Назначение симптоматической терапии, основанной на результатах уродинамических исследований, на фоне патогенетической терапии РС имеет преимущества, связанные с уменьшением числа обострений основного заболевания и замедлением процесса прогрессирования РС. Больные, получающие симптоматическое лечение на фоне патогенетической терапии, отмечают более длительный период нормального мочеиспускания.

Толтеродин мы применили у 76 больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью (62 женщины и 14 мужчин). Средний возраст больных составил  36,2  лет. Всем больным его назначали в дозе 2мг (1таб) 2 раза в день. Продолжительность лечения составляла 12 недель.До назначения лечения среднее число мочеиспусканий в сутки составляло 14, 1 ± 0,28 (от 9 до 21), число императивных позывов – 7,2 ± 0,12(от 8 до 12) , число эпизодов недержания мочи составляло 4,1 ± 0,11(от 1 до 7) в сутки, объем выделяемой мочи равнялся 92 ± 1,1 (от 86 до 160 мл). Терапевтический эффект развился через 5 – 7 дней от начала приема  Толтеродина.  Через  12 недель уменьшились ирритативные  проявления: снизилась частота мочеиспускания до 9,1 ± 0,17 (7 - 11) раз в сутки, уменьшилось количество императивных позывов до 2,7±0,10 (1-3),  уменьшилось число эпизодов неудержания мочи до 1,7 ± 0,7 (0 – 3),  увеличился объем выделяемой мочи до 160 ± 3,1 (120 – 210) мл. Цистометрическая емкость мочевого пузыря до назначения Толтеродина составляла в среднем 134,3 ± 9, 2 (110 –145) мл, нестабильное сокращение отмечалось при введение в среднем 98,5 ± 3,5(62 - 97)мл жидкости; среднее значение амплитуды максимального нестабильного сокращения составляло в среднем 38,0±1,8 (32 – 64) см вод. ст., количество нестабильных сокращений 3,5  ± 0,24 (2 – 4).

После проведенного лечения цистометрическая емкость мочевого пузыря составила 214,8 ± 10,24 (187- 224) мл, нестабильное сокращение отмечалось при введение в среднем 174,3  ± 4,4 (142 - 175) мл жидкости; среднее значение амплитуды максимального нестабильного сокращения составило в среднем 19,8± 1,4 (14 – 18) см вод. ст.,  количество нестабильных сокращений 1,1 ± 0,27 (0,7–1,3) (табл.23).

Табл.  23.  Динамика цистометрических показателей до и после лечения Толтеродином (n=16)

Показатели

  До лечения

После 12

недель лечения

Разница  %

Цистометрическая емкость

  134,3 ± 9, 2

214,8 ± 10,8

 

  + 37,5 

Объем жидкости, вызывающий нестабильное сокращение

 

98,5 ± 3.5

 

  174,3 ± 4,4

 

 

+ 43,5

Макс. амплитуда нестабильного сокращения

 

38,0 ± 1,8

 

19,8 ± 1,4

- 47,9 

Количество нестабильных сокращений

 

3,5  ± 0,24

 

  1,1  ± 0,27

- 68,5

Продолжительность приема зависела от сроков нормализации мочеиспускания и в среднем составляла 14,3±0,31 дней. 21 больной отмечал нормальное мочеиспускание после отмены препарата в течение 9 месяцев.

  Полученные нами данные подтверждают эффективность и хорошую переносимость М-холиноблокатора Толтеродин при симптоматическом лечении нейрогенной детрузорной гиперактивности у больных РС. Продолжительность лечения индивидуальна. После нормализации мочеиспускания необходимо отменить препарат. Повторный прием Толтеродина необходимо начинать после появления вновь ирритативных симптомов, ухудшающих качество жизни. Больные были предупреждены о необходимости периодического повторения приема препарата. Следует отметить необходимость повторного УЗИ мочевого пузыря перед повторным назначением М-холиноблокатора Толтеродин.

Для симптоматического лечения детрузорно-сфинктерной диссинергии у больных РС нами использовался  α1-АБ Тамсулозин (Омник). 

  Лечение проводили 91 больному РС (37 женщин и 25 мужчин). 69 больных (75,8%) получали монотерапию  препаратом Тамсулозин в стандартной дозировке 0,4 мг в сутки 12 недель. 22 больных РС с ДСД получали симптоматическое лечение, включающее α1-АБ Тамсулозин и М-ХБ Толтеродин.

  До лечения  по данным дневника мочеиспускания - число мочеиспусканий в сутки  составляло15,1 ± 0,59 (11- 17), число императивных позывов- 3,5 ± 0,3 (2 - 4), число эпизодов недержания – 2,6 ± 0,2 (2 -5), объем выделяемой мочи – 92,3 ±2,6 (86 – 110) мл, средняя скорость потока мочи 4,2мл/сек.

Терапевтический эффект наблюдался уже на вторые сутки после приема Тамсулозина.

Через 2 недели после начала лечения 1-адреноблокатором Тамсулозин (Омник) в стандартной дозировке 0,4 мг в день 68 (98,5%) отметили положительную динамику. По дневникам мочеиспускания выявлено снижение числа мочеиспусканий в сутки до 9,4 ± 0,28 (7-11) ; уменьшение числа императивных позывов до 2,2 ± 0,1 (0 - 2) (–59%),  эпизодов недержания мочи до 1,1 ± 0,1 (1-3) (45,1%). Увеличился объем выделяемой мочи до 160 ± 2,4 мл  (130 -!80) (+ 73,9%).

По данным уродинамических методов обследования, выполненным 28 (40,5%) пациентам до лечения цистометрическая емкость мочевого пузыря составила 152,6 ± 49,8 (85 – 210) мл, максимальная объемная скорость (Qmax) – 12,8 ± 1,0 (6,9 –13,1) мл/сек, объем жидкости, вызывающий нестабильное сокращение – 92,1 ± 1,2 (46 -112)  мл, максимальная амплитуда нестабильного сокращения – 91,3  ±  1,7(27 –91) см вод.ст., количество нестабильных сокращений составляло 2,1 ± 0,23 (1-6), объем остаточной мочи – 90,8 ± 2,3 (30 –110)мл.

После проведенного в течение 12 недель лечения цистометрическая  емкость мочевого пузыря составила 276,8 ± 8,4мл (180-310) (+28,3% ) , максимальная объемная скорость (Qmax) – 16,7 ± 1,0 мл/сек (10 –18) (+24%), увеличился объем жидкости, вызывающий нестабильное сокращение до 166,5 ± 2,4 мл (122 –190) (+43,7%), снизилась максимальная амплитуда нестабильного сокращения – 58,1  ±  1.7 (7 –24) (-32,3%), количество нестабильных сокращений составило 0,9 ± 0,14 (0-3) (-57,1%), объем остаточной мочи снизился до 37,7 ± 2,5 мл (-72,9%) (табл.24).

Табл. 24. Динамика цистометрических показателей до и после лечения Тамсулозином (n=16).

Показатели

  До лечения

После 12 недель лечения

Разница %

Цистометрическая емкость, мл

  157,6 ± 6,3

276 ± 8,4

  + 42,9

Qmax, мл/с

12,8 ± 0,5

16,7 ± 0,3

  +  23,4

Объем жидкости, вызывающий нестабильное сокращение, мл

 

  92,1 ± 1,21

  166,5 ± 2,4

 

 

  + 44,7

Макс. амплитуда нестабильного сокращения, см Н2О

  91,3 ± 1,72

 

  58,1 ± 1,79

- 36,4 

Количество нестабильных сокращений

2,7  ± 0,23

 

0,9  ± 0,14

 

 

  - 66,7

Остаточная моча, мл

  90,8  ± 2,3

  37,7 ± 2,5

  - 58,5

Переносимость препарата была хорошая. Побочных эффектов на фоне применения 1-адреноблокатора Тамсулозин (Омник) больные не отмечали. Тенденции к снижению артериального давления во время исследования отмечено не было. После отмены препарата  у 22 (24,1%) больных  сохранялось нормальное мочеиспускание в течение 11 месяцев, у 18 (26%) больных  (7 женщин и 11 мужчин) в течение 4 недель были вновь отмечены нарушения функции нижних мочевых путей, заключающиеся в постепенном нарастании учащенного затрудненного мочеиспускания и увеличении числа императивных позывов, что потребовало повторного назначения 1-адреноблокатора Тамсулозин. 

Среди пациентов с детрузорно-сфинктерной диссинергией выделилась группа 22 пациента (24,1%) (14 женщин и 8 мужчин)  с преобладанием ирритативной симптоматики на фоне инфравезикальной обструкции. Этим пациентам было проведено медикаментозное лечение, включающее антихолинергический препарат Толтеродин по 2мг 2 раза в день и 1-адреноблокатор Омник (Тамсулозин) по 0,4 мг в день в течение 2 месяцев. Терапевтический эффект появился уже через 7-10 дней (табл.25).

До начала лечения по данным дневника мочеиспускания частота  мочеиспускания составляла 15,7 ± 2,4 раз, число императивных позывов составляло 3,5 ± 0,3, средняя скорость потока мочи составляла 4,1мл/сек.

После проведенного лечения частота мочеиспускания снизилась до 8,3 ± 1,9, снизилось число императивных позывов до 2,2 ± 0,1.

Цистометрическая емкость мочевого пузыря до лечения составляла138,1 ± 8,4 мл, нестабильное сокращение отмечалось при введении всреднем 91,8 ± 1,4 мл, среднее значение амплитуды максимального нестабильного сокращения составляло в среднем 32,8 ± 1,0, количество нестабильных сокращений – 3,3 ± 0,3, остаточная моча – 86,2 ± 3,2. Положительную динамику от проводимого лечения подтвердили и уродинамические исследования: увеличилась цистометрическая емкость до 232,2 ± 13,3, нестабильное сокращение отмечалось при введении 174,0 ±2,3 мл жидкости, снизилась максимальная амплитуда нестабильного сокращения до 15,4 ± 0,5, уменьшилось число нестабильных сокращений до 1.4 ± 0,2, объем остаточной мочи снизился до 21,3 ± 2,5 мл.

По окончании лечения из 22 пациентов 17 (77,2%) больных отметили полное исчезновение симптомов нарушения мочеиспускания; 3 (13,6%) отметили улучшение; 2 (9%) больных  прекратили прием препарата из-за нарушения аккомодации, что  совпало с обострением основного заболевания. Результат был расценен как удовлетворительный у всей группы больных. Отмены препарата или снижения дозы не потребовалось.

После отмены препарата при последующем наблюдении через 4 недели у 12 больных были вновь отмечены нарушения функции нижних мочевых путей, заключающиеся в нарастании ирритативной симптоматики, что потребовало повторного назначение симптоматической терапии.

Полученные данные свидетельствуют об эффективности применения 1-адреноблокатора Тамсулозин в симптоматическом лечении ДСД у больных РС как при монотерапии так и в сочетании с М-холиноблокатором Толтеродин. Терапевтический эффект наступал на 7-10 день.

Табл.  25. Динамика цистометрических показателей  до и после лечения Тамсулозина и Детрузитола  (n=10) 

Показатели

  До лечения

После 12 недель лечения

Разница %

Цистометрическая емкость, мл

  134,3 ± 29,8 

208,2 ± 16,1

  + 35,4 

Объем жидкости, вызывающий нестабильное сокращение, мл

98,6 ± 21, 6

174,5 ± 25,4

 

+ 43,5

Макс. амплитуда нестабильного сокращения, см Н2О

  38,1  ± 18,7

 

19,8 ± 8,6

  - 48,0

Количество нестабильных сокращений

3,2  ± 0,81

  1,1  ± 0,62

  - 65,6 

Остаточная моча, мл

74,6 ± 19,4

20,4 ± 7,8

  - 72,6

Длительность лечения индивидуальна. Сроки повторного курса проведения симптоматического лечения также индивидуальны и зависят от длительности нормального мочеиспускания после отмены симптоматического лечения. В отличие от назначения терапии М-холиноблокатором Толтеродин при назначении 1-адреноблокатораТамсулозин при монотерапии и в сочетании с 1- адреноблокатором Тамсулозин повторного УЗИ мочевого пузыря не требуется. Больные могут начинать прием самостоятельно при повторном появлении  обструктивных симптомов.

Исходя из механизмов действия α1-АБ, мы применили их в симптоматическом лечении гипорефлексии мочевого пузыря: 1-адреноблокатор Тамсулозин (Омник) в стандартной дозировке 0,4 мг в день в течение 2 месяцев был назначен 14 больным (5 женщин и 9 мужчин). Средний возраст - 37,1 год. Основными жалобами были: отсроченное начало мочеиспускания, необходимость применять прием Креда, затрудненное мочеиспускание, "вялую" струю, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, необходимость в самокатетеризации. До начала лечения  по данным дневника мочеиспускания, который вели все больные - число мочеиспусканий в сутки – 3,2 ± 0,24, средняя скорость потока мочи – 5,4 ± 0,25 мл/сек. Число самокатетеризаций 3,2 ± 1,1, объем остаточной мочи 158 ± 2,7 мл.

После проведенного в течение 2 месяцев симптоматического лечения отмечена положительная динамика: увеличилось число мочеиспускания до 5,3 ± 0,25 в сутки; увеличилась средняя скорость потока мочи до 12,6 ± 0,5; снизился объем остаточной мочи до 70,7 ± 2, 1мл. Улучшение мочеиспускания было отмечено больными уже на 3 день после начала лечения, проявляющееся в уменьшении времени ожидания начала мочеиспускания, улучшилась струя мочи, исчезло ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Через 10 дней от начала лечения 8 (57,1%) отметили исчезновение необходимости применять прием Креда. Из 3 больных, выполняющих самокатетеризацию, 2 больных отказались от этого метода из-за улучшения мочеиспускания. 1 больной продолжал выполнять самокатетеризацию 1 раз в сутки, несмотря на явное улучшение, объясняя, что ему так спокойнее. Обструктивная симптоматика вновь начала постепенно нарастать через 2 недели после отмены препарата. Результат проведенного лечения был расценен как удовлетворительный у всей группы больных. У 2 больных эффект от проведенного лечения сохранялся в течение 3 месяцев. Больным была разъяснена необходимость в дальнейшем систематически принимать препараты группы α1-АБ.

Проведенные исследования позволили определить тактику симптоматического лечения при различных типах нарушения мочеиспускания у больных РС. Применение М-холиноблокатора Толтеродин в лечении больных РС нейрогенной детрузорной гиперактивностью подтвердило его клиническую эффективность. Назначение препарата привело к значительному снижению ирритативной симптоматики (-43,2%). Длительное применение М-холиноблокаторов может вызвать нарушение сократительной функции детрузора с развитием затрудненного мочеиспускания, что обосновывает необходимость выполнения УЗИ мочевого пузыря с определением остаточной мочи во время лечения.

  Применение 1-адреноблокатора Тамсулозин благоприятно влияет на коррекцию нарушения мочеиспускания у больных РС с признаками детрузорно-сфинктерной диссинергией, включающей сочетание обструктивных и ирритативных симптомов. При преобладании ирритативной симптоматики значительный положительный эффект достигается назначением 1-адреноблокатора Тамсулозин  в сочетании с М-холиноблокатором Толтеродин.

  В симптоматическом лечении гипорефлексией мочевого пузыря у больных РС целесообразно использовать  1-адреноблокатор Тамсулозин, позволяющий значительно снизить обструктивные симптомы. Повторное появление симптомов нарушения мочеиспускания в различные сроки после прекращения лечения связаны с основным заболеванием и требуют повторного назначения препарата.

Большая распространенность урологических заболеваний в сочетании с многообразием причин, вызывающих функциональную несостоятельность мочевых путей, требует поиска новых и менее дорогих лечебно-диагностических технологий. В этом смысле уродинамические методики становятся связующим звеном в лечебном процессе и играют ключевую роль при выборе терапии.        

Результаты наших исследований продемонстрировали значимую роль уродинамических методов в диагностике и выборе лечения нарушений мочеиспусканий у пациентов с различными заболеваниями.

Выводы

  1. Уродинамическое исследование должно являться не только важным дополнением, а неотъемлемой частью алгоритма обследования пациентов с различными заболеваниями, проявлением которых являются так называемые симптомы нарушения функции нижних мочевых путей, т.к. оно позволяет дифференцировать нарушения фазы наполнения и опорожнения мочевого пузыря и определить правильную тактику лечения.
  2. У 58,25% пациентов с инфравезикальной обструкцией (ИВО) выявляется гиперактивность детрузора (ГАД). С увеличением длительности инфравезикальной обструкции, увеличением тонуса детрузора, появлением его гиперактивности, увеличения амплитуды сокращений детрузора в момент нестабильного сокращения, усугубляется и состояние верхних мочевых путей - от пузырно-мочеточникового рефлюкса (17,9%) до уретерогидронефроза (27,2%) и хронической почечной недостаточности (9,2%). У 55,3% больных расширение верхних мочевых путей развивается на фоне ГАД, а у 78,4% больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом ГАД может быть основным патогенетическим звеном его развития. Таким образом, гиперактивность детрузора может являться основным ведущим звеном в развитии осложнений ИВО.
  3. Результаты уродинамических исследований у больных с различными формами недержания мочи выделили их основные функциональные критерии. Больные с комбинированной формой недержания мочи - более старшего возраста, с меньшим максимальным цистометрическим объемом, с большим максимальным уретральным давлением, с более низкой максимальной скоростью потока мочи, с большими показателями внутрипузырного и детрузорного давлений и колебаниями детрузорного давлений. Уродинамическое исследование позволяет диагностировать различные формы недержания мочи и правильно определить тактику лечения обследованных пациентов.
  4. Сравнение методики ЭУДИ с рутинными уродинамическими исследованиями (исследование давление/поток) показало ее преимущество в визуализации акта мочеиспускания. Чувствительность этого метода в сравнении с КУДИ составила соответственно  89,1% и 92%,  специфичность 81,8% и 85,7%  и точность 87,7% и 91,2%. Сочетание ультразвуковой микционной цистоуретроскопии с урофлоуметрией у больных с обструктивными заболеваниями нижних мочевых путей для выявления инфравезикальной обструкции позволяет получить ценную информацию для уточнения диагноза и выбора лечебной тактики без  введения в мочевые пути катетеров и тензодатчиков, что исключает инфицирование нижних мочевых путей.
  5. Послеоперационная ишурия зарегистрирована у 10,1% пациентов. Вероятность возникновения задержки мочеиспускания повышается с увеличением возраста пациентов и встречается в 3,4 раза чаще у мужчин старше 49 лет. Спастическое сокращение гладкой мускулатуры простатического отдела уретры в сочетании с  гипотонией детрузора  являются ведущими патогенетическими факторами ишурии. Для определения группы риска возникновения послеоперационной ишурии обязательным является выполнение двукратной урофлоуметрии при разном наполнении мочевого пузыря. Вероятность задержки мочеиспускания больше у больных, имеющих худший показатель УФИ. Применение альфа-1-адреноблокаторов в пред- и послеоперационном периоде эффективно для профилактики послеоперационной ишурии.
  6. Нестабильность уретры (селективно или в сочетании с гиперактивностью детрузора) установлена у 45,68% больных с хроническим циститом и 50,98% больных с хроническим пиелонефритом. Высокий процент функциональной инфравезикальной обструкции, обусловленной нестабильностью уретры, объясняет механизм частого рецидивирования воспалительных процессов мочевых путей, а высокий процент гиперактивности детрузора – развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса и восходящего пиелонефрита.
  7. В организованной популяции частота нарушений мочеиспускания у женщин в возрасте 40-77 лет составила 67,85%. Выявлена зависимость между тяжестью урогенитальных расстройств и длительностью постменопаузы. С увеличением длительности постменопаузы более 10 лет у больных с урогенитальными расстройствами частота стрессового недержания мочи снижается и увеличивается частота ургентного недержания мочи. Выявлено пять уродинамических вариантов императивных нарушений мочеиспускания у женщин с урогенитальными расстройствами в климактерии. Комплексное уродинамическое исследование больных с урогенитальными расстройствами определяет индивидуальный подбор селективных модуляторов негормональных рецепторов нижних мочевых путей. Заместительная гормонотерапия является патогенетической для больных в климактерии.
  8. При комплексном уродинамическом исследовании с профилометрией уретры расстройства мочеиспускания выявлены у 77,5% больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом. Наиболее часто установлена стрессовая инконтиненция - в 60,0% наблюдений. К 12 месяцам после операции каждая третья пациентка отмечает затрудненное мочеиспускание, каждая вторая - эпизоды недержания мочи при напряжении. Назначение медикаментозной  корригирующей терапии этим больным позволяет снизить частоту осложнений в послеоперационном периоде.
  9. Нарушения уродинамики нижних мочевых путей зафиксированы у 96% больных рассеянным склерозом (РС) в различные сроки от начала заболевания. В ходе диагностики уровня поражения при неврологическом заболевании и типа расстройств  мочеиспускания помимо рутинных методов включение в алгоритм обследования уродинамических исследований нижних мочевых путей позволяет дифференцированно подойти к симптоматическому  лечению.
  10. У пациентов, страдающих терминальной почечной недостаточностью, сопровождающейся олиго-анурией, имеют место выраженные функциональные изменения нижних мочевых путей преимущественно гиперрефлекторного типа. Наибольшие функциональные изменения нижних мочевых путей отмечены у пациентов с более длительной олиго-анурией. Исследование функционального состояния нижних мочевых путей у пациентов, находящихся на гемодиализе, позволяет до трансплантации почки планировать ход предстоящего оперативного пособия (вид анастомоза мочевых путей) и ведение послеоперационного периода.

Практические рекомендации

  1. У пациентов с хроническим, часто рецидивирующим циститом и необструктивным пиелонефритом необходимо включать в план обследования комбинированное уродинамическое исследование с профилометрией уретры для выявления и нивелирования функциональных расстройств нижних мочевых путей, являющихся пусковым или поддерживающим фактором в развии воспалительного процесса в мочевых путях. 
  2. Пациентам с обструктивными заболеваниями нижних мочевых путей целесообразно эхо-уродинамическое исследование в связи с его меньшей инвазивностью, возможностью визуализации патологического процесса, а результаты расчета внутрипузырного (детрузорного) давления аналогичны данным исследования давление/поток.
  3. В план обследования пациентов, чей возраст старше 49 лет, готовящихся к любому оперативному вмешательству, целесообразно включать осмотр урологом и выполнение минимум дважды урофлоуметрии вне зависимости от выраженности жалоб на расстройства мочеиспускания. Пациентам, имеющим риск развития послеоперационной ишурии, необходимо назначение альфа-1-адреноблокаторов в пред- и послеоперационном периоде.
  4. Для установления причины нарушений мочеиспускания после оперативного лечения (неудовлетворительных результатов оперативного лечения) по поводу обструктивных заболеваний нижних мочевых путей больным показано комбинированное уродинамическое исследование. Только при таком подходе можно установить особенности нарушения функции нижних мочевых путей и истинную причину нарушения их функции, что имеет исключительно важное значение для прогноза болезни и определения оптимальной тактики лечения.
  5. Данные анамнеза у пациенток с расстройствами мочеиспускания в климактерии указывают на временную связь возникновения явлений атрофического уретроцистита и истинного недержания мочи при напряжении или ургентного недержания мочи с наступлением климактерия, а также на утяжеление симптомов заболевания в зависимости от длительности постменопаузы. Для выявления характера уродинамических изменений при императивных нарушениях мочеиспускания в план обследования больных необходимо включить комбинированное уродинамическое исследование с профилометрией уретры.
  6. Больным миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом с нарушением мочеиспускания необходимо выполнять комплексное уродинамическое исследование с профилометрией уретры до оперативного лечения в связи с высоким процентом выявленных нарушений функционального состояния нижних мочевых путей у таких пациенток.
  7. При нарушениях функции нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом показано назначение медикаментозной корригирующей терапии с использованием селективных модуляторов негормональных рецепторов нижних отделов мочевой системы, основанной на данных комплексного уродинамического исследования с профилометрией уретры. Женщины, перенесшие гистерэктомию должны находиться под наблюдением как гинекологом, так и урологом для своевременной диагностики и лечения возможных урогенитальных расстройств.
  8. С целью определения степени структурно-функциональных изменений нижних мочевых путей, больным терминальной стадией ХПН, пребывающих длительное время в состоянии олиго-анурии и готовящихся к трансплантации почки показано выполнение КУДИ. При подозрении на наличие инфравезикальной обструкции непосредственно после КУДИ целесообразно выполнение ЭУДИ. Пациентам с гиперплазией предстательной железы и относительно высоким риском ишурии в послеоперационном периоде показана  ранняя активизация и терапия альфа-адреноблокаторами.
  9. У больных рассеянным склерозом с нарушением функции нижних мочевых путей для ранней диагностики и выбора вида симптоматического лечения необходимы  дневник мочеиспускания,  данные анкеты IPSS и QOL, лабораторные исследования мочи и ультразвуковое исследование мочевого пузыря с определением остаточной мочи, а при необходимости и  уродинамические методы исследования. 

Материалы диссертационной работы  отражены  в печатных работах.

  1. Еникеев М.Э., Гаджиева З.К., Ганзен Т.Н., Каабак М.М. Функциональные и морфологические исследования нижних мочевых путей при трансплантации почки.  Материалы конференции (Санкт-Петербург), 2000.
  2. Еникеев М.Э., Белорусов О.С., Гаджиева З.К. Исследование уродинамики нижних мочевых путей при трансплантации почки - Журнал «Трансплантология и искусственные органы» - №1 - 2000.
  3. Гаджиева З.К., Локшин К.Л., Чалый М.Е., Аляев Ю.Г., Балан В.Е. Роль профилометрии уретры и допплерографии сосудов уретры в комплексном обследовании пациенток со стрессовым недержанием мочи. – Журнал акушерства и женских болезней. – том XLIX. – стр.30.
  4. Гаджиева З.К., Балан В.Е., Аляев Ю.Г. Роль ЗГТ в лечении дизурии в климактерическом периоде. - Журнал акушерства и женских болезней. – том XLIX. – стр.43.
  5. Гаджиева З.К., Аляев Ю.Г., Балан В.Е. Состояние нижних мочевых путей у женщин в климактерическом периоде. - Журнал акушерства и женских болезней. – том XLIX. – стр.44
  6. Aliaev Y., Balan V., Vinarov A., Gadzhieva Z., Lokshin K., Tchaly M. – The role of the vascular component in the production of intraurethral pressure in postmenopausal women. - 1-st International Consultation on Stone Disease. - July 3-4, 2001, Paris. - Abstracts, p.62.
  7. Balan V., Aliaev Y., Gadzhieva Z., Vinarov A. – Medical treatment of stress urinary incontinent in postmenopausal women. - 2-nd International Consultation on Incontinence. - July 1-3, 2001, Paris. - Abstracts, p. 89.
  8. Гаджиева З.К., Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Локшин К.Л., Чалый М.Е. – Роль допплерографического исследования в оценке атрофических изменений уретры у женщин в климактерии. - Первый Российский конгресс по менопаузе. - Москва, 10-12 сентября, 2001. - «Климактерий» (Сборник тезисов). - №3. - 2001.- стр. 41.
  9. Гаджиева З.К., Балан В.Е., Аляев Ю.Г. Принципы медикаментозной коррекции нарушений мочеиспускания у женщин в климактерическом периоде. - Первый Российский конгресс по менопаузе. - Москва, 10-12 сентября, 2001. - «Климактерий» (Сборник тезисов). - №3. - 2001.- стр. 42.
  10. Гаджиева З.К. Оценка распространенности расстройств мочеиспускания у женщин старшей возрастной группы. - Первый Российский конгресс по менопаузе. - Москва, 10-12 сентября, 2001. -  «Климактерий» (Сборник тезисов). -№3. - 2001.- стр. 42.
  11. Гаджиева З.К., Аляев Ю.Г., Балан В.Е. Оценка функционального состояния нижних мочевых путей у женщин в климактерии. - Первый Российский конгресс по менопаузе. - Москва, 10-12 сентября, 2001. - «Климактерий» (Сборник тезисов). -№3. - 2001.- стр. 43.
  12. Гаджиева З.К. Определение роли сосудистого компонента в поддержании уретрального давления». – Материалы II Российской конференции молодых ученых. – Москва, 24-28 апреля 2001 – с.214.
  13. Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Винаров А.З., Гаджиева З.К.,  Локшин К.Л., Чалый М.Е. Медикаментозная комбинированная терапия стрессового недержания мочи у женщин в климактерическом периоде - Журнал «Гинекология». -  № 3, т. 3 - 2001 - с.102-106.
  14. Гаджиева З.К., Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Локшин К.Л., Чалый М.Е. Роль допплерографического исследования в оценке атрофических изменений уретры у женщин в климактерии. - Первый Российский конгресс по менопаузе. - Москва, 10-12 сентября, 2001. - Сборник тезисов, стр. 41.
  15. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Гаджиева З.К., Мельников А.В. Послеоперационная ишурия у женщин. - Материалы научно-практической конференции, посвященной 55-летию поликлиники №1 Российской Академии наук. – 2001 - М. «Наука» - с.5.
  16. Султанова Е.А., Григорян В.А., Гаджиева З.К. Иммунная терапия хронического цистита в менопаузальном периоде.  - Материалы научно-практической конференции, посвященной 55-летию поликлиники №1 Российской Академии наук. – 2001 - М. «Наука» - с.142-143.
  17. Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Гадживеа З.К. – «Распространенность расстройств мочеиспускания у женщин в климактерии» - Материалы республиканской научно-практической конференции (Махачкала, 21-22.06.2001) – Махачкала, «Юпитер» - стр. 61-62.
  18. Борисов В.В., Демина Т.Л., Станкович Е.Ю., З.К.Гаджиева Е.Ю. – Диагностика нарушений функции нижних мочевых путей и симптоматическое лечение гиперрефлексии мочевого пузыря у больных рассеянным склерозом. - Всероссийский съезд неврологов. - Казань, 21-24 мая, 2001. - Сборник тезисов, с.57-59.
  19. Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Гаджиева З.К. Виды недержания мочи у женщин в климактерии. - Пленум правления Российского общества урологов. - Ярославль, 2001, 21-24 мая. - Сборник материалов, с.77-78.
  20. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Газимиев М.А., Чалый М.Е., Гаджиева З.К. Эхо-уродинамические исследования при недержании мочи у женщин. - Пленум правления Российского общества урологов. - Ярославль, 2001, 21-24 мая. - Сборник материалов, с.78-80.
  21. Григорян В.А., Чалый М.Е., Газимиев М.А., Гаджиева З.К. Комплексная терапия  стрессового недержания  мочи у женщин старшей возрастной группы. - Пленум правления Российского общества урологов. - Ярославль, 2001, 21-24 мая. - Сборник материалов, с.96-97.
  22. Балан В.Е., Гаджиева З.К. Недержание мочи у женщин старшей возрастной группы.- Пленум правления Российского общества урологов. - Ярославль, 2001, 21-24 мая. - Сборник материалов, с.83-84.
  23. Гаджиева З.К., Балан В.Е. Медикаментозное лечение недержания мочи у женщин. - Пленум правления Российского общества урологов. - Ярославль, 2001, 21-24 мая. - Сборник материалов, с.89-90.
  24. Аляев Ю.Г., Аполихина И.А., Балан В.Е., Гаджиева З.К. Распространенность различных расстройств мочеиспускания у женщин в возрасте старше 40 лет.- Сборник тезисов конференции «Новые горизонты гинекологической эндокринологии» Москва, 9-12 сентября 2002 г., стр.11.
  25. Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Великая С.В., Гаджиева З.К., Локшин К.Л., Тихомирова Е.В., Чалый М.Е. Обоснование комбинированного применения заместительной гормонотерапии и М-холиноблокаторов в лечении императивных расстройств мочеиспускания у женщин в климактерическом периоде. - Сборник тезисов конференции «Новые горизонты гинекологической эндокринологии» Москва, 9-12 сентября 2002 г., стр.11.
  26. Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Гаджиева З.К., Локшин К.Л., Чалый М.Е. Исследование кровотока нижних мочевых путей у женщин в климактерии. - Сборник тезисов конференции «Новые горизонты гинекологической эндокринологии» Москва, 9-12 сентября 2002 г., стр.12.
  27. Аляев Ю.Г., Волынчик Е.П., Еникеев М.Э., Амосов А.В., Борисов В.В., Григорян В.А., Ганзен Т.Н., Платова Е.Н., Гаджиева З.К., Газимиев М.А., Чалый М.Е. Состояние нижних мочевых путей у больных при трансплантации почки. - ИТОГИ. Результаты научных исследований по программной тематике. Выпуск 8, - Москва, РНЦХ РАМН, 2002, стр.3-10.
  28. Балан В.Е., Гаджиева З.К., Великая С.В. Гиперактивный мочевой пузырь: этиология, патогенез и методы лечения. – Журнал «Проблемы репродукции». – 2002, №2.
  29. Лямина Е.С., Гаджиева З.К., Коваленко М.В. Влияние прозерина на функцию нижних мочевых путей у больных миомой матки и эндометриозом в послеоперационном периоде.- Сборник тезисов Х Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 7-11 апреля 2003 г., стр. 253-254.
  30. Лямина Е.С., Стрижаков А.Н., Аляев Ю.Г., Гаджиева З.К. Фоминых Е.В. Функциональное состояние нижних мочевых путей у больных миомой матки и внутренним эндометриозом матки до и после гистерэктомии.  – Журнал «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии». – 2003 – т.2 №5-6. – стр. 10-15.
  31. Лямина Е.С., Гаджиева З.К., Коваленко М.В. Уродинамические изменения нижних мочевых путей до и после гистерэктомии. – Журнал «Новые технологии в гинекологии, акушерстве и перинатологии». - Москва, 2003. - стр. 139-142.
  32. Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Гаджиева З.К., Локшин К.Л., Чалый М.Е. Особенности кровотока нижних мочевых путей при различных видах недержания мочи у женщин в климактерии. – АГ-инфо. Журнал Российской ассоциации акушеров-гинекологов. – 1/2003 – Издательский дом журнала «Здоровье».
  33. Балан В.Е., Тихомирова Е.В., Ермакова Е.И., Гаджиева З.К., Великая С.В. Урогенитальные расстройства в климактерии. Императивные расстройства мочеиспускания в климактерии. – Журнал «Consilium Medicum» – 2004 - том 6, №9.
  34. Балан В.Е., Гаджиева З.К., Тихомирова Е.В., Ермакова Е.И. Заместительная гормонотерапия урогенитальной атрофии – Журнал «Качество жизни». – «Медицина», 2004 - №3, стр.28-31.
  35. Аляев А.З., Винаров А.З., Гаджиева З.К., Балан В.Е., Локшин К.Л., Спивак Л.Г. Гиперактивный мочевой пузырь. – Журнал «Врачебное сословие». – 2004 - №1-2, стр. 36-42.
  36. Лямина Е.С., Гаджиева З.К. Уродинамические исследования в оценке функционального состояния нижних мочевых путей у больных миомой матки и эндометриозом. – Материалы III Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» - Москва, ММА им. И.М.Сеченова, 20-24 января, 2004. – стр.29.
  37. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Гаджиева З.К., Балан В.Е., Великая С.В., Локшин К.Л., Спивак Л.Г., Чалый М.Е. Толтеродин (Детрузитол) в комплексном лечении гиперактивности детрузора. – Журнал «Клиническая фармакология и терапия». - Москва, 2005, том 14, номер 1, стр. 57-60.
  38. Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Гаджиева З.К., Локшин К.Л., Чалый М.Е. Сравнительный анализ результатов допплерографии и профилометрии уретры у пациенток в климактерии с наличием и отсутствием пульсации на профилограммах. – Журнал «Регионарное кровообращение и микроциркуляция». - Санкт-Петербург, 2005, том 4, № 1(13), стр.13-14.
  39. Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Гаджиева З.К., Локшин К.Л., Чалый М.Е. Роль состояния кровотока нижних мочевых путей в развитии урогенитальных расстройств у женщин в климактерии. – Журнал «Регионарное кровообращение и микроциркуляция». - Санкт-Петербург, 2005, том 4, № 1(13), стр.15.
  40. Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Гаджиева З.К., Локшин К.Л., Чалый М.Е. Роль состояния кровотока нижних мочевых путей в развитии императивных нарушений мочеиспускания у женщин в климактерии  - Материалы пленума правления Российского Общества урологов – Тюмень, 24-27 мая, 2005  - М.-стр.355-356.
  41. Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Гаджиева З.К. Распространенность императивных нарушений мочеиспускания среди женщин старше 40 лет. - Материалы пленума правления Российского Общества урологов – Тюмень, 24-27 мая, 2005  - М.-стр.356-357.
  42. Аляев В.А., Григорян В.А., Гаджиева З.К., Суханов Р.Б., Демидко Ю.Л. Опыт применения троспия хлорида (спазмекса) и теразозина (сетегиса) при гиперактивном мочевом пузыре у женщин. - Материалы пленума правления Российского Общества урологов – Тюмень, 24-27 мая, 2005  - М.-стр.357-358.
  43. Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Винаров А.З., Гаджиева З.К., Великая С.В. Принципы выбора медикаментозной терапии имеративных расстройств мочеиспускания у женщин в климактерии. - Материалы пленума правления Российского Общества урологов – Тюмень, 24-27 мая, 2005  - М.-стр.358-359.
  44. Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Винаров А.З., Гаджиева З.К. Терапия расстройств мочеиспускания у женщин в климактерии Детрузитолом. - Материалы пленума правления Российского Общества урологов – Тюмень, 24-27 мая, 2005  - М.-стр.359-360.
  45. Султанова Е.А., Григорян В.А., Гаджиева З.К. Гиперактивный мочевой пузырь у больных хроническим циститом и хронически пиелонефритом. Материалы пленума правления Российского Общества урологов – Тюмень, 24-27 мая, 2005  - М.-стр.402-403.
  46. Балан В.Е., Аляев Ю.Г., Гаджиева З.К., Великая С.В. Роль уродинамического исследования в диагностике императивных расстройств мочеиспускания у женщин в климактерическом периоде. - Материалы пленума правления Российского Общества урологов – Тюмень, 24-27 мая, 2005  - М.-стр.361-362.
  47. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Гаджиева З.К. Расстройства мочеиспускания. // Опыт клинической практики– М. «Литтера» -  2006.
  48. Григорян В.А., Гаджиева З.К. Профилактика инфекции нижних мочевых путей при инвазивных уродинамических исследованиях. - Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевого пузыря и половых органов. – Материалы конференции. Москва, 2007, 8-9 февраля – стр.24.
  49. Аскаров М.С., Руденко В.И., Демидко Ю.Л., Гаджиева З.К. Функциональные исследования нижних мочевых путей у больных с мочекаменной болезнью в сочетании с гиперплазией простаты. – Актуальные вопросы современной урологии – Материалы конференции. Астрахань, 2007 -  стр. 104-106.
  50. Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Григорян В.А., Гаджиева З.К. Особенности расстройств мочеиспускания у женщин в климактерии. – Смоленск, «Маджента» - 2007.
  51. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Гаджиева З.К., Балан В.Е. Применение Детрузитола (толтеродина) ER в лечении гиперактивного мочевого пузыря. – Журнал «Клиническая фармакология и терапия». – 2007- №16(5) - стр. 85-89





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.