WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

МАТКИВСКИЙ  Роман Алексеевич

УПРАВЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЕМ ШКОЛЬНИКОВ НА ОСНОВЕ

ЗДОРОВЬЕСБЕРЕГАЮЩЕЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

14.00.33 Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в ФГУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии» Минздравсоцразвития РФ

Научные консультанты:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Александр Александрович Баранов

доктор медицинских наук,

профессор

Елена Пантелеймоновна Усанова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор

Валерий Юрьевич Альбицкий

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Наталья Валентиновна Полунина

доктор медицинских наук,

профессор

Олег Евгеньевич Коновалов

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава.

Защита состоится 17 ноября 2009 года в 13 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН (119991, Москва, Ломоносовский проспект, д.2/62).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН.

Автореферат разослан  «___» _____________ 2009 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

Анна Георгиевна Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Начиная с конца XX века в России сохраняются высокие уровни заболеваемости и травматизма среди детей и подростков, неблагоприятные показатели физического развития и физической подготовленности, возрастает численность выпускников школ, имеющих ограничения в выборе профессии и нарушения репродуктивного здоровья. В Правительстве и на слушаниях в Государственной Думе регулярно обсуждаются вопросы о принятии государственных мер по защите здоровья населения Российской Федерации, реализуется национальный проект «Здоровье», принята к исполнению Концепция демографической политики на период до 2025 г., подготовлен проект «Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.». В этой связи актуальным становится поиск путей решения медико-социальных проблем здоровья молодого поколения на основе комплексного взаимодействия различных служб и ведомств, имеющих непосредственное отношение к здоровью.

Результаты государственного санитарно-гигиенического мониторинга и научных исследований свидетельствуют о том, что сложившиеся в предшествующие годы тенденции ухудшения здоровья школьников приняли устойчивый характер, наблюдается неблагоприятная динамика основных показателей здоровья учащихся по мере обучения в школе, учащение перехода острых заболеваний в хронические, увеличение удельного веса школьников с патологией взрослого периода, рост инвалидности и смертности среди подростков (Баранов А.А., Щеплягина Л.А. 2000, Волков А.И., Усанова Е.П. 2000, 2006, Кучма В.Р., Сухарева Л.М. 2004, 2008, Медик В.А., Котова Т.Е. 2006, Онищенко Г.Г., Баранов А.А. 2008, Леонов А.В. с соавт. 2008, и др.)

Особенностью современных школьников является повышение распространенности среди них саморазрушительных видов поведения, таких, как курение, употребление алкоголя, наркотиков, связанное с риском половое поведение, что существенно усугубляет негативные тенденции состояния здоровья, наблюдаемые в настоящий период (Альбицкий В.Ю.2004,  Камаев И.А. 2005).

Очевидно, что проблема здоровья приобретает медико-социальный характер, и на сегодняшний день не может рассматриваться с позиций только наличия или отсутствия болезней. При этом вопросы эффективной жизнедеятельности детей в условиях такой патологической нагруженности остаются недостаточно изученными.

В работах ведущих гигиенистов и физиологов ведутся поиски  оптимизации соотношений потребностей индивида и его возможностей, которые определяют состояние благополучия и могут достигаться целями и средствами образовательного процесса (Безруких М.М. 2002, Куинджи Н.Н., Степанова М.И. 2004). На уровне общеобразовательной школы также аккумулируются социальные проблемы, определяющие потери здоровья детей (Ильин А.Г. 2005, Кучма В.Р., Рапопорт И.К. 2008). Вместе с тем, именно школа является местом, где можно проводить эффективную оздоровительную и реабилитационную работу среди детских коллективов. Одним из эффективных вариантов решения проб­лемы является внедрение в образовательных учреждениях комплексных медико-педагогических технологий. Опыт их практического применения свидетельствует о наличие значительных резервов улучшения здо­ровья учащихся (Усанова Е.П., Шарова Н.Н. 2004, 2005, Гладышева О.С. 2006, 2007, Жданова Л.А. с соавт. 2003, 2008). Существенным недостатком большинства имеющихся технологий является их групповая направленность и низкая адресность применительно к конкретному ребенку, не учитываются и не используются личностные особенности учащихся, которые могут существенно повысить эффективность этих программ.

Вышесказанное определяет актуальность настоящего исследования - повышение эффективности здоровьесберегающей практики общеобразовательных учреждений на основе личностно-ориентированного подхода как методологической основы формирования положительного потенциала здоровья учащихся с учетом их индивидуальных особенностей и способностей. Терминологически личностно-ориентированное здоровьесбережение в условиях образовательного процесса определяется как ориентация деятельности образовательного учреждения на формирование здоровья школьника, позволяющая обеспечить становление личности ребенка, гармонично включенной в общественные отношения.

Цель исследования: совершенствование системы управления здоровьем школьников 7-17 лет на основе разработки и внедрения в деятельность общеобразовательных учреждений личностно-ориентированных здоровьесберегающих технологий.

Задачи исследования:

  1. Обосновать необходимость совершенствования здоровьесбережения в условиях общеобразовательного учреждения.
  2. С позиций личностного благополучия ребенка изучить изменения социальной дееспособности больных детей вследствие имеющихся хронических заболеваний.
  3. Оценить эффективность работы детской поликлиники по обслуживанию учащихся общеобразовательных школ и организации профилактической и оздоровительной помощи больным детям.
  4. Провести анализ существующих форм и методов деятельности общеобразовательных учреждений по охране и укреплению здоровья школьников и оценить их эффективность.
  5. Сформулировать концептуальную модель личностно-ориентированного здоровьесбережения учащихся в условиях общеобразовательного учреждения и определить ее основные компоненты.
  6. Определить основные направления личностно-ориентированного здоровьесбережения учащихся, условия их реализации и  оценить эффективность.

В работе предлагается следующая концепция: на фоне низкого уровня соматического, психического и социального здоровья учащихся образовательных учреждений и в связи с повышением ценностной ориентации общества на личностное благополучие его членов здоровьесберегающая деятельность образовательных учреждений должна носить  личностно-ориентированный характер. Это значит, что личность, в нашем случае ребенок, должна быть благополучной при возможно максимальном для нее состоянии здоровья, а общеобразовательное учреждение должно вносить в это благополучие существенный вклад.

Научная новизна выполненного исследования заключается в том, что впервые:

Здоровьесберегающая деятельность образовательного учреждения рассматривается с позиций личностного благополучия ребенка, а не групповых или индивидуальных оценок. В результате в тактике работы специалистов, работа которых связана со здоровьесбережением школьников в условиях образовательного учреждения, изменяется система целеполагания, которая, наряду с традиционными подходами к охране здоровья ребенка предусматривает  личностно-ориентированные составляющие, что позволяет оптимизировать их (специалистов) деятельность и добиваться более совершенных результатов.

Разработана информационная модель состояния здоровья современного школьника на  основе  многолетнего анализа (1990-х – 2000-х гг.) комплекса клинико-лабораторных показателей учащихся общеобразовательных школ одного из крупных промышленных центров России. В соответствии с ней большинство современных школьников имеют сниженную резистентность, определившую значительную распространенность пограничных состояний, морфофункциональных отклонений, хронической патологии.

Определены основные организационные формы здоровьесберегающей деятельности образовательных учреждений, включающие  эффективные технологии активного формирования здоровья на основе комплексных медико-педагогических программ профилактики, донозологической реабилитации и восстановительного лечения непосредственно по месту обучения детей.

Обоснована эффективность дифференцированного обучения школьников в зависимости от состояния их здоровья. Это позволяет осуществлять комплектование классов (групп) учащихся с однородным потенциалом и ресурсами здоровья, и проводить координацию лечебно-профилактических, социально-реабилитационных и физкультурно-оздоровительных мероприятий в соответствии с функциональными возможностями детей.

Доказана необходимость медицинской  реабилитации больных детей на основе оценки последствий болезней, как профилактическая мера предупреждения неблагоприятных исходов хронического заболевания и формирования инвалидности.

Обоснована концептуальная модель личностно-ориентированного здоровьесбережения в условиях образовательного учреждения и определены ее компоненты, включающие организацию гигиенически целесообразной личностно-ориентированной окружающей среды, формирование у ребенка способностей управлять своим здоровьем в целях достижения личностного благополучия.

Практическая значимость работы.

Обозначены новые пути и приоритеты в направлениях профилактической работы, гигиенического нормирования и регламентирования деятельности образовательных учреждений по вопросам здоровьесберегающей практики.

Для практического использования в условиях общеобразовательного учреждения разработана и апробирована модель дифференцированного обучения детей с разным уровнем здоровья и модель восстановления здоровья учащихся непосредственно по месту их обучения с использованием современных реабилитационных технологий.

Разработан и предложен к практическому использованию новый коэффициент «подвижности», с помощью которого становится возможным оценить темп и направление динамических изменений в показателях индивидуального здоровья и наглядно представить их в сопоставимых единицах для различных групп детей.

Для эффективной реализации здоровьесберегающей практики  в общеобразовательных учреждениях с позиций доказательной медицины разработан новый комплексный критерий характеристики здоровья ребенка, объединяющий медицинские, психолого-педагогические и социально-психологические показатели.

Рекомендована к внедрению методика экспертной оценки диспансеризации больных детей для осуществления контроля над организацией и качеством диспансеризации.

Показатели развития и состояния здоровья современных школьников, ожидаемый прогноз и разработанные новые технологии повышения  эффективности  профилактической  и оздоровительной работы в школе могут быть использованы центральными, региональными и местными органами управления здравоохранения и образования для принятия решений по различным аспектам  охраны и укрепления  здоровья детей и подростков.

Внедрение результатов исследования

Данные научных исследований вошли фрагментами в Муниципальную целевую программу «Здоровый ребенок» на 2001-2005 гг. (утв. постановлением Городской Думы г. Нижнего Новгорода №60 от 22.11.2000 г.)  и в Комплексную межведомственную программу «Здоровье и образование в Нижегородской области» (утв. Постановлением Законодательного собрания Нижегородской области №67 от 17.03.98 г.). 

Приказами управления образования и социальной защиты Администрации Автозаводского района г. Нижнего Новгорода утверждено научное консультирование автора диссертации районных экспериментальных площадок по темам: «Организация и развитие здоровьесбергающей деятельности образовательного учреждения: «Здоровье и будущее России» (Приказ №549 от 15.10.2008) и «Создание в школе медико-педагогического всеобуча по формированию здорового образа жизни участников образовательного процесса»  (Приказ №515 от 16.10.2007).

Материалы исследования вошли в документы:

  1. Значение медицинской активности семьи ребенка с хронической патологией органов пищеварения. Пособие для врачей. Утверждено Ученым советом Минздрава РФ 27.11.98 протокол №6. – Нижний Новгород. - 60 с.
  2. Оценка образа жизни в реализации индивидуального подхода к работе с семьей ребенка, имеющего хроническую патологию органов пищеварения. Пособие для врачей. Утверждено Ученым советом Минздрава РФ 18.10.99 протокол №2. – Нижний Новгород. - 60 с.– Нижний Новгород: изд-во БАРС XXI век.- 2004 – 19 с.
  3. Реабилитация детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения в условиях поликлиники (показания, содержание, эффективность). Пособие для врачей. – Арзамас: изд-во АГПИ. -  2006.- 12 с.
  4. Факторы риска формирования детской инвалидности вследствие хронических заболеваний органов пищеварения. Пособие для врачей. Утверждено Ученым советом Минздрава РФ 25.11.02 протокол №7. – Нижний Новгород: изд-во БАРС XXI век.- 2004 – 27 с.
  5. Организация реабилитационного центра на базе образовательного учреждения. Пособие для врачей. - Н.Новгород: изд-во «Китеж» Петровская академия наук и искусств. - 1998.- 17 с.
  6. Организация восстановительного лечения школьников с хроническими заболеваниями органов пищеварения в специализированном образовательном учреждении. Пособие для врачей. – Н.Новгород: изд-во «Китеж» Петровская академия наук и искусств. - 1998.- 15 с.
  7. Нормативы физического развития школьников г.Нижнего Новгорода и области Пособие для врачей. – Нижний Новгород: изд-во Нижегородский гуманитарный центр. - 2002.- 36 с.
  8. Методика экспертной оценки объема и качества диспансеризации больных детей. Методические рекомендации. Утверждены Министерством здравоохранения Нижегородской области 01.06.2003 г. – 2003. – 12 с.
  9. Программа общеукрепляющих мероприятий и снижения заболеваемости школьников. Информационное письмо. – Нижний Новгород. – 2001.- 20 с.
  10. Показатели состояния здоровья школьников (по данным эпидемиологических исследований 1991-1996 гг.). Справочные материалы/ Научный ред. Е.П.Усанова. – Н.Новгород: изд-во «Китеж» Петровская академия наук и искусств. - 1997.- 116 с.

Материалы диссертации использованы в работе совещаний и семинаров Министерства Зравоохранения и социального развития Российской Федерации (г.Ижевск 2004, г.Липецк 2005, г.Калуга 2006), Международного семинара «Религии Мира против наркотиков» (о.Кипр 2006), совещаний и обучающих семинаров Российской Ассоциации общественного здоровья (2003); в работе детских поликлиник г.Н.Новгорода; обучающих семинаров директоров общеобразовательных школ г.Нижнего Новгорода и Нижегородской области; в учебном процессе кафедр НижГМА, Запорожского учебно-воспитательного комплекса №63 (Украина)

Апробация работы.

  • Первый объединенный научно-практический форум детских врачей, Орел, 19-23 мая 2008 г.
  • 9-й международный медицинский форум «Семья и здоровье»,  Н.Новгород, 17-18 июня 2008 г.
  • VI, VII, VIII, IX, X Медицинская международная научно-практическая конференция участников программы «Родник здоровья», Москва, 2005-2009 гг.
  • II, VII, VIII, XI конгресс педиатров России, Москва, 1996, 2002, 2003, 2007 гг.
  • Всероссийская конференция «Здоровье школьников. Профилактика социально-значимых заболеваний», Тверь, 27-29 ноября 2006 г.
  • Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье», Суздаль, 19-22 мая 2005 г.
  • Всероссийская научно-практическая конференция с международным. участием «Профессиональное и гигиеническое обучение. Формирование ЗОЖ детей, подростков и молодежи», Москва, 15-17 мая 2006 г.
  • Х Съезд педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям», Москва, 8-10 февраля 2005 г.
  • Международный Конгресс «Здоровье, обучение, воспитание детей  и молодежи в XXI веке",  Москва, 12-14 мая 2004 г.
  • Первый Всероссийский Конгресс в рамках деятельности IV Международного медицинского форума «Человек и здоровье», Н.Новгород, 22-25 апреля 2003 г.
  • Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Образование и воспитание детей и подростков: гигиенические проблемы", Москва, 22-24 октября 2002 г.
  • Педиатрический форум Приволжского федерального округа «Здоровье детей – шаг в будущее»,  Н.Новгород, 14-15 июня 2007 г.
  • 1 региональная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы реабилитологии и пути их решения», Н.Новгород, апрель 2004 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 59 печатных работ, в т.ч. 9 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 274 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы программы, объема и методов исследования, глоссария, семи глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Список использованной литературы включает 324 отечественных и  24 иностранных источников. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Программа, объем исследования. Методы работы.

Программа исследования включала следующие направления:

  • качественно-количественная  характеристика  здоровья  городских школьников 7-17 лет по комплексу  показателей морфофункционального развития, заболеваемости по органам и системам; динамики показателей состояния здоровья за десятилетний период с 1990-х по 2000-е гг.; динамика состояния здоровья детей 6-6,5 лет перед поступлением в школу за период с 1998г. до 2006г.
  • анализ  медицинского обеспечения городских школьников, объема и содержания работы школьного медицинского  персонала; объема и качества диспансеризации больных детей в условиях детской поликлиники;
  • анализ здоровьесберегающей деятельности общеобразовательных учреждений с определением ее особенностей и  эффективности;
  • обоснование парадигмы личностно-ориентированного здоровьесбережения детей в условиях общеобразовательного учреждения, основных  направлений и компонентов его реализации.

Комплексный характер работы обеспечен использованием различных методов исследования:

  • метод естественнонаучного наблюдения за организацией здоровьесберегающей деятельности образовательных учреждений;
  • клинико-лабораторное обследование  состояния здоровья  различных  контингентов городских школьников;

Таблица 1

Объем и методы исследования

Наименование

Количество

Специальное углубленное медицинское обследование учащихся 7-17 лет 2000-х гг.

2463 детей

Специальное углубленное медицинское обследование учащихся 7-15 лет 1990-х гг.

4179 детей

Специальное углубленное медицинское обследование детей 6-6,5 лет перед поступлением в массовую школу за период 1998-2006 гг.

1392 детей

Статистическая оценка адекватности модели состояния здоровья школьников 7-17 лет

2463 детей

Метод естественнонаучного наблюдения за состоянием диспансеризации школьников в условиях образовательного учреждения

430 детей

4 общеобразовательные школы г.Нижнего Новгорода

Метод естественнонаучного наблюдения за состоянием диспансеризации больных детей в условиях детской поликлиники

220 детей с заболеваниями органов пищеварения

5 детских поликлиник г.Нижнего Новгорода

Анализ здоровьесберегающей деятельности образовательных учреждений

40 школ г.Нижнего Новгорода и области

Клинико-лабораторно-инструментальная характеристика состояния здоровья детей с определением последствий болезней в соответствии с «Международной номенклатурой нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности»

200 детей 5-12 лет, обслуживаемых территориальной детской поликлиникой,

в т.ч. 96 детей с оценкой последствий

Анкетные данные по успеваемости школьников 1-11 классов

3081 анкета

Анкетные данные по успеваемости школьников 1-4 классов для оценки эффективности дифференцированного обучения в зависимости от состояния здоровья

864 анкеты

Организационный эксперимент по внедрению реабилитационных технологий личностно-ориентированного здоровьесбережения в условия общеобразовательного учреждения

школьный оздоровительно- реабилитационный центр на базе общеобразовательного учреждения

  • хронометражные наблюдения за организацией  работы  медицинского персонала и  оценки  качественно-количественных показателей лечебно-оздоровительной работы в школе;
  • выкопировка из медицинской документации данных о состоянии диспансерного наблюдения больного в условиях детской поликлиники,  приведение полученных результатов в соответствие с нормативными документами по диспансеризации больных детей;
  • анкетирование детей, родителей для оценки успешности обучения;
  • обсервационное наблюдение в ходе гигиенического эксперимента по апробации дифференцированного обучения школьников в зависимости от состояния их здоровья;
  • организационный эксперимент по внедрению реабилитационных технологий личностно-ориентированного здоровьесбережения;
  • методы статистического анализа и обобщения полученных материалов.

Объем выполненных исследований представлен в таблице 1.

Результаты исследования

1. Состояние здоровья детей различных возрастных групп и его динамика.

Результаты  анализа состояния здоровья школьников  7-17 лет, обучающихся в общеобразовательных школах г. Нижнего Новгорода показали, что в двухтысячных годах I-ю группу здоровья  имеют  лишь  0,3% обследованных, II-ю  группу  - группу риска составляют 32,8% детей, III-ю -V-ю  группы - 66,9%, при этом у подавляющего большинства больных отмечается наличие от 2 до 5 диагнозов, что свидетельствует о значительном снижении защитных сил детского организма.

Во всех возрастных группах доля больных детей выше, чем здоровых и их число от начала к концу школьного обучения увеличивается от 50,9% до 79,6% (рисунок 1). В итоге в выпускных классах практически здоровые составляют не более 20%. Пик  заболеваемости  приходится  на  возраст 14 лет после чего ее уровень остается практически неизменным. Самым неблагоприятным по формированию и развитию патологии у детей является возрастной интервал 7-9 лет. Высокий уровень заболеваемости и распространенности морфофункциональных отклонений и хронических заболеваний, которые регистрируются в данной возрастной группе, определяет дальнейшую динамику состояния здоровья в последующие возрастные периоды. Из чего следует, что здоровьесберегающая деятельность в отношении школьников должна начинаться в дошкольный период, а основные акценты в программах здоровьесбережения для младших школьников должны быть направлены на формирование и укрепление здоровья, в то время как для, более старших, возрастных групп – на восстановление здоровья и реабилитацию.

Рисунок 1. Возрастная динамика уровня заболеваемости школьников 7-17 лет по данным углубленного медицинского осмотра.

Основной вклад в «нездоровье» школьников вносят отклонения и заболевания нервной (уровень заболеваемости составил 82,1 на 100 обследованных), костно-мышечной  (78,2 на100) и пищеварительной (60,3 на 100) систем. Далее по частоте встречаемости следует заболеваемость детей по ЛОР-органам, состоянию полости рта, сердечно-сосудистой системы, зрения.

За десятилетний период число больных школьников достоверно увеличилось в среднем с 57,0% до 65,6%. В 15 лет доля больных детей в 1990-е гг. и 2000-е гг. составила соответственно: по костно-мышечной системе – 19,3% и 43,5% (в 2,3 раза, p<0,05);  по заболеваниям нервной системы – 19,6% и 32,7% (в 1,7 раза, p<0,05); по болезням органов пищеварения 15,2% и 27,2%  (1,8 раза, p<0,05); по зрению – 18,2% и 34,7% (в 1,9 раза, p<0,05) и т.д. В результате общий уровень заболеваемости школьников по данным специальных углубленных медицинских осмотров в 2000-х гг. составил  8177,4 на 1000, что более чем в 2,5 раза превышает данные 1990-х годов, полученные при аналогичных исследованиях.  В среднем на одного школьника  в настоящий период приходится  8,2 заболеваний или отклонений в состоянии здоровья.

Полученные данные позволили сформировать информационную модель, с помощью которой описываются вероятностные состояния показателей здоровья (рисунок 2). В соответствии с моделью современный школьник – чаще всего больной ребенок с выработавшимся стереотипом патологических состояний, что, с одной стороны, диктует необходимость внедрения во все сферы его жизнедеятельности здоровьесберегающих компонентов, с другой -  позволяет определить приоритетные направления организации оздоровительной и профилактической помощи, которая должна быть оказана в условиях детской поликлиники и общеобразовательного учреждения.

Анализ состояния здоровья детей перед поступлением в школу свидетельствует, что на протяжении 9 лет (с 1998 по 2006 г.г.) уровень распространенности морфофункциональных отклонений и хронических заболеваний достоверно не изменялся и не превышал 7134,3 на 1000, доля больных дошкольников за период наблюдения колебалась в пределах от 35,9% до 53,9%, при этом изменения не имели устойчивого тренда и носили волнообразный характер. Достоверно низкие значения этого показателя в 2003/2005 гг. можно объяснить эффективностью программ лечения и оздоровления, принятых по результатам Всероссийской диспансеризации детского

описание признаков

полнота фрагментов

вероятность

(на 100 детей)

Это больной ребенок

67-72

с заболеванием нервной системы (имеющий нейроциркуляторную дистонию и /или неврозоподобное состояние) и функциональным нарушением костно-мышечной системы в виде неправильной осанки и легкой формы плоскостопия

38,7

с заболеванием пищеварительного тракта (чаще хронический гастродуоденит), сопровождающееся дисфункциональными расстройствами биллиарного тракта, нередко на фоне симптомов дисбиоза кишечника

26,7

с функциональным нарушением сердечно-сосудистой системы, а также внешними признаками хронической интоксикации, проявляющимися в виде гипертрофии лимфоидного кольца глотки, гипоксии кожи.

11,5

по физическим параметрам отнесен к группе с нормальным физическим развитием, однако за счет недостаточного мышечного компонента имеет сниженные функциональные показатели

7,1*

с пониженной остротой зрения, которая в половине случаев обусловлена миопической рефракцией

2,5*

* р>0,1

Рисунок 2. Вероятностная модель состояния здоровья современного школьника.

населения 2002 г., что повышает значимость внедрения здоровьесберегающих технологий в дошкольный период (рисунок 3).

Рисунок 3. Уровень заболеваемости дошкольников, поступающих в

1 класс общеобразовательной школы (по данным углубленного

медицинского осмотра)

Полученные данные состояния здоровья учащихся на настоящий момент и динамические наблюдения определяют актуальность задачи совершенствования организации медицинской  помощи школьникам, поиска методов активной профилактики заболеваний и восстановительного лечения, а особенности  показателей состояния здоровья детей, приступающих к обучению, свидетельствуют о необходимости целенаправленной подготовки детей в школу для выравнивания исходного уровня их здоровья.

2. Оценка эффективности диспансеризации здоровых и больных детей в условиях детской поликлиники.

Результаты оценки действующей системы медицинского  обеспечения  учащихся  массовых школ показали, что в условиях прогрессирующего ухудшения их здоровья, она не обеспечивает достаточную эффективность диагностической, профилактической и оздоровительной помощи школьникам. Даже при наличии в городских  школах медицинских кадров имеются существенные недостатки по организации их рабочего времени, объему и качеству профилактической и лечебно-оздоровительной работы. Так, количество морфофункциональных отклонений и заболеваний у детей по результатам специальных выборочных осмотров более чем в 5 раз превышает  данные поликлиники (таблица 2).

Таблица 2

Средний уровень морфофункциональных отклонений

и заболеваний у детей выявленных во время планового

и специального медицинского осмотров

(на 100 детей).

Показатели

Плановый осмотр педиатром и специалистами  детской поликлиники

Специальный выборочный осмотр

Кожа и подкожная клетчатка

0,5±0,03

37,7±2,5*

Аллергические проявления

2,6±0,2

20,9±1,9*

Органы дыхания

0,0±0,0

0,5±0,1

Система кровообращения

5,9±0,3

21,5±3,0*

Органы пищеварения

3,7±0,1

23,0±2,6*

Эндокринная система

12,0±0,8

14,1±1,5

Мочевыделительная система

0,5±0,02

1,0±0,2

Нервная система

5,2±0,4

51,8±3,7*

Органы зрения

2,6±0,2

10,5±2,1*

ЛОР-органы

4,7±0,3

22,9±4,1*

Костно-мышечная система

8,9±0,1

25,3±3,6*

Зубочелюстная система

0,5±0,01

18,3±2,8*

* p<0,05

Нарушена преемственность в работе участковой службы детской поликлиники и школьных врачей: почти в 3 раза объем сведений, имеющийся в документации школьного врача меньше данных поликлиники.

Результаты анализа диспансеризации больных в условиях детской поликлиники на примере детей с хронической патологией органов пищеварения свидетельствуют о недостаточной частоте  врачебных осмотров; неполноте диагностического и лабораторно-инструментального обследования;  низком охвате  наблюдаемых детей восстановительным, противорецидивным и санаторным лечением (рисунок 4).

Рисунок 4. Анализ проведения диспансеризации детей с заболеваниями органов пищеварения (в % от числа нуждающихся)

По данным аналогичного исследования диспансеризации гастроэнтерологических больных в 1992-1995 гг. существенных изменений качественно-количественных показателей ее не отмечено. Выявленные недостатки в проведении диспансеризации гастроэнтерологических больных определили низкий уровень ее эффективности. За  два года наблюдения отмечено утяжеление и обострение течения основного заболевания у 53,6% диспансерных больных. Основными причинами сложившейся ситуации, по мнению врачей,  являются: низкая медицинская активность родителей, слабое материально-техническое оснащение детских поликлиник, а также недостаточный контроль со стороны органов управления детским здравоохранением за организацией и качеством диспансеризации больных детей.

Аналогичный анализ диспансеризации детей в поликлинике по другим  профильным врачебным специальностям, подтвердил высокую потребность в восстановительном лечении всех наблюдаемых школьников (таблица 3).

Таблица 3.

Оценка полноты диспансерного наблюдения больных детей

по отдельным специалистам (от числа нуждающихся)

Специалист

нуждались в оздоровлении (абс.)

Получили оздоровление (%)

полное

неполное

не получили

1. Педиатр

100

4

65,0

31,0

2. ЛОР-врач

14

0,0

92,8

7,1

3. Офтальмолог

17

17,6

70,6

11,8

4. Невропатолог

16

6,2

56,2

37,5

5. Хирург-ортопед

12

0,0

66,7

33,3

6. Врач ЛФК

12

0,0

66,7

66,7

Итого

171

4,6

66,1

29,3

Результаты выполненного исследования позволяют считать, что городская детская поликлиника на сегодняшний день не обеспечивает необходимый объем диагностической, профилактической и лечебной помощи школьникам. Актуальными являются: поиск и внедрение новых современных методов оказания медицинской помощи больным; повышение профессиональных знаний врачей в вопросах диспансерного обслуживания; улучшение кадрового и материально-технического обеспечения детских поликлиник; повышение ответственности и контроля со стороны органов управления детского здравоохранения за качеством медицинской помощи больным детям.

3. Основные формы здоровьесбергающей практики общеобразовательных учреждений.

Среди факторов, активно влияющих на здоровье детей, школьное образование занимает одно из ведущих мест. Опыт свидетельствует, что более эффективным является организация оздоровительно-реабилитационных мероприятий непосредственно по месту обучения детей. Школа в этой ситуации выступает в качестве ор­ганизующего и консолидирующего звена вокруг идеи укрепления здо­ровья детей и работы с семьей.  Изучение здоровьесберегающей деятельности более 40 общеобразовательных учреждений г.Нижнего Новгорода и области позволило выделить три основные формы ее организации.

Первая форма -  реализация в общеобразовательных учреждениях целевых медико-психолого-педагогических программ охраны и укрепления здоровья детей и подростков. Методологической основой  данной формы является программно-целевой подход к обеспечению здоровьесбережения, который в условиях образовательного учреждения включает решение задач по сохранению и укреплению здоровья обучающихся на основе единства целей действующих программ обучения, воспитания, а также медицинского, психолого-педагогического и социально-правового сопровождения учебно-воспитательного процесса. К основным ограничениям данной формы можно отнести то, что реализуемые программы ограниченно способны решать комплексные проблемы здоровья ребенка, поскольку имеют достаточно жесткие целевые установки, как следствие, узкая направленность и специфичность результатов; также невысокая адресность назначения; относительно короткий срок полученного эффекта после окончания программы.

Вторая форма – организация на базе образовательных учреждений медико-педагогических подразделений, центров оздоровительной и реабилитационной помощи учащимся. Среди ограничений этой формы  можно назвать высокую себестоимость медицинского обслуживания;  двойное подчинение Центра администрации образовательного учреждения и территориальной детской поликлинике; и то, что для части детей с хроническими заболеваниями услуг центра оказывается недостаточно.

Третья форма здоровьесберегающей деятельности образовательного учреждения предусматривает оказание специализированной помощи детям, нуждающимся в длительном лечении. Такая форма чаще всего организуется в учреждениях интернатного типа и предусматривает построение учебно-воспитательной и оздоровительной работы  в соответствии с состоянием здоровья детей. Основным ограничением этой формы является высокая себестоимость, не позволяющая охватить значительные контингенты детей, нуждающихся в медицинской помощи.

Проведенный анализ действующих форм здоровьесбережения выявил определенные ограничения, что снижает эффективность дальнейшего распространения здоровьесберегающей практики в образовательные учреждения и определяет поиск новых форм на основе современных концептуальных подходов.

4. Личностно-ориентированный подход в здоровьесберегающей деятельности общеобразовательных учреждений.

Дальнейшее развитие теории и практики здоровьесбережения школьников связано с изменением ценностной ориентации общества на достижение благополучия личности в процессе ее жизнедеятельности. Современная медицина постепенно меняет приоритеты своей деятельности, уходя от нозологического принципа к позиции саногенетического управления. При этом объектом воздействия становится целостный ребенок в совокупности его медицинских, психологических и социальных проблем. Его нормальное состояние определяется как слаженное взаимодействие функциональных систем разного уровня организации, обеспечивающее оптимальный для жизнедеятельности организма гомеостазис и адаптацию к условиям обитания (Судаков К.В., Апанасенко Г.Л. 2002). Исходя из этого, социальная адаптация ребенка определяется как способность его функциональных систем обеспечивать достижения социально значимых результатов.

Обращаясь к определению Большой медицинской энциклопедии, можно сказать, что болезнь – это особая форма жизнедеятельности, которая не позволяет организму полноценно выполнять свои биологические и социальные функции. Если рассматривать личность как системное качество индивида, характеризующее его со стороны включенности в общественные отношения, то логично предположить, что длительно текущие (иногда захватывающие отдельные периоды детства) хронические заболевания формируют в организме ребенка стойкие ограничения этой «включенности». Эти ограничения  жизнедеятельности образуют социальный портрет ребенка, определяя формы его поведения, общения и дееспособности. Используя принципы и терминологию «Международной номенклатуры нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности», на основании специального комплексного медико-психолого-педагогического обследования установили, что среди детей 5-12 лет, отобранных методом случайной выборки, имели нарушения 48% (92,3% от числа больных), ограничения жизнедеятельности - 28% (58,3% от числа детей с нарушениями) (рисунок 5).

Рисунок 5. Распределение обследованных детей по состоянию здоровья и наличию последствий болезней

Ведущими в структуре выявленных нарушений были  висцеральные и метаболические нарушения и расстройства питания (34,0%), двигательные нарушения (22,9%),  психологические нарушения (14,6%). В структуре  ограничений жизнедеятельности доминировали «снижение способности к повседневной деятельности» (37%), «способности бегать» (35%), «снижение способности к обучению» (22%) (рисунок 6). Полученные данные позволяют заключить, что у современных школьников нарушения здоровья формируют ограниченные возможности достижения социально-значимых результатов, заложенных в целевые установки образовательного стандарта. При этом ребенок часто живет в состоянии болезни длительное время, нередко весь период детства, и, следовательно, не имеет значительных перспектив в достижении функционирования и дееспособности, предполагаемых к концу школьного обучения. Из этого следует, что в системе целеполагания здоровьесбережения должна присутствовать деятельность, направленная на благополучие личности ребенка, особенно, если эта личность ограничена имеющимися нарушениями в состоянии здоровья.

Рисунок 6. Структура ограничений жизнедеятельности у больных детей.

Идеология личностно-ориентированного здоровьесбережения предполагает, что личность, в нашем случае ребенок, должна быть благополучной при возможно максимальном для нее состоянии здоровья. При этом задачи повышения уровня здоровья, достижения «стандартов» здоровья становятся контекстными, т.е., являясь неотъемлемой частью личностно-ориентированного здоровьесбережения,  они уже не являются главными, поскольку в ряде случаев ребенок не может достичь такого стандарта и, следовательно, вынужден использовать только фактический ресурс здоровья.

Школьный период является главным в становлении личности ребенка и здоровьесбережение в условиях образовательного учреждения должно быть ориентировано на  благополучие этой личности, ибо, если заболевание даже не поддается полной коррекции, больной должен чувствовать себя комфортно (быть благополучным), несмотря на имеющиеся отклонения в здоровье. Это позволяет говорить о необходимости личностно-ориентированного здоровьесбережения в условиях образовательного процесса.

5. Основные компоненты и направления личностно-ориентированного здоровьесбережения школьников.

Осуществление личностно-ориентированного подхода в здоровьесберегающей практике образовательного учреждения предполагает наличие двух взаимосвязанных компонентов: во-первых, реализацию принципа субъектности ребенка и, во-вторых, актуализацию его собственного опыта в процессе школьного обучения по вопросам сохранения и укрепления здоровья. Приоритетность каждого из них позволяет выделить соответствующие направления, по которым строится  личностно-ориентированное здоровьесбережение в общеобразовательном учреждении (таблица 4).

Теоретическую основу первого направления составляет положение о том, что болезнь и здоровье не являются альтернативными понятиями. Следовательно, любого ребенка необходимо рассматривать как здорового, а те нарушения соматического здоровья, которыми оперирует медицина при определении нозологической сущности процесса, протекающего в его организме в настоящий момент, предлагается отнести к особенностям нормы,

Таблица 4.

Характеристика компонентов личностно-ориентированного

здоровьесбережения

Наименование

Компоненты ЛОЗ

Реализация принципа

субъектности ребенка

Повышение значимости собственного опыта ребенка по вопросам сохранения и укрепления здоровья

Цель здоровьесбережения

Предупреждение перехода ребенка на более низкий уровень взаимоотношений «организм-среда», который квалифицируется как  ограничение жизнедеятельности и формируется при усилении/изменении внешнесредового (в том числе социально-обусловленного) влияния

Повышение адекватности медико-биологических свойств больного ребенка окружающему социуму, а также изменение характера и выраженности связей, характеризующих его включенность в общественные отношения

Объект здоровьесберегающей деятельности

Окружающая среда

Индивидуальные свойства (возможности) ребенка

Субъектные отношения

Здоровье как ресурс эффективной жизнедеятельности ребенка

Болезнь – как особенность нормы.

Норма – как состояние, наиболее характерное для определенных когорт детского населения, выделяемых по состоянию здоровья.

Личность – как результат взаимодействия индивида и социума. 

Болезнь – как фактор недостаточности личности.

Норма – как индивидуальный показатель, характеризующий  конечный результат достижения личности соответствия окружающему социуму.

Личность – как показатель адекватности индивида окружающему социуму.

Основные методические направления

  1. формирование условий жизнедеятельности, соответствующих характерологическим особенностям детей в связи с состоянием их здоровья
  2. формирование у ребенка целевых установок на социально-значимое функционирование, в соответствии с его уровнем здоровья
  1. повышение уровня здоровья ребенка до среднестатистического социально-значимого уровня (стимуляция, модуляция, компенсация жизненных ресурсов)
  2. формирование у ребенка позитивных установок на имеющиеся ограничения жизнедеятельности

Пути достижения

Тактика саногенетического сопровождения и др.

Реабилитационные технологии и др.

присущим современным школьникам. Таким образом, уходя от клинической симптоматики болезней к их последствиям,  можно сказать, что сущность негативных изменений, происходящих в детском организме в процессе учебного воздействия, проявляется в ограничениях жизнедеятельности ребенка, здорового с точки зрения равновесия системы «организм-среда».

Реализация данной стратегии в образовательном учреждении возможна в форме дифференцированного подхода к организации обучения детей с разным уровнем здоровья. Объединение школьников в классы (или подгруппы внутри одного классного коллектива) по общности показателей здоровья позволяет формировать классы (группы) детей с однородным потенциалом и ресурсами здоровья, осуществлять координацию лечебно-профилактических, социально-реабилитационных и физкультурно-оздоровительных мероприятий в соответствии с функциональными возможностями учащихся.  Учебный процесс становится ориентирован на оптимальную нагрузку с сохранением базисного учебного плана и предусматривает соблюдение санитарно-гигиенических норм, оптимальное расписание режима дня, учебных занятий и отдыха, проведение  уроков  на  основе  здоровьесберегающих педагогических технологий, с соблюдением принципов лечебной педагогики. Это создает благоприятную образовательную среду для внедрения педагогических инноваций и способствует высокой эффективности учебно-воспитательного процесса при минимальных затратах здоровья.

Учитывая тот факт, что в структуре ограничений жизнедеятельности «снижение способности к обучению» занимает одно из ведущих мест, эффективность предложенной стратегии доказали по снижению вероятности влияния показателей состояния здоровья на успеваемость учащихся. Для этого методом регрессионного анализа провели сопоставление данных состояния здоровья и успешности обучения более чем у 3000 школьников. Получили, что зависимость успеваемости от показателей здоровья для различных ступеней  обучения неодинакова (таблица 5). В течение пяти лет, участвуя в работе медико-психолого-педагогической комиссии, на базе одной из школ г.Нижнего Новгорода удалось сформировать начальные классы со «щадящим» и  «обычным» режимом обучения в соответствии с состоянием здоровья детей, 38,5% детей с высоким уровнем психолого-педагогической готовности и достаточным потенциалом здоровья предложен «интенсивный» режим обучения.

Таблица 5.

Уровень вероятности влияния показателей здоровья на состояние

успеваемости школьников различных ступеней обучения (%)

Наименование

I ступень

обучения

II ступень

Обучения

III ступень

обучения

Биологический возраст

11,1 - 33,0P<0.05*

11,6 - 34,9 P<0.05

НД

Неврологический статус

13,3 - 40,0 P<0.05

10,0 – 30,0 P<0.05

НД

Органы пищеварения

НД**

4,4 – 13,1 P<0.05

4,9 – 14,4 P<0.05

Орган зрения

НД

3,4 – 10,0 P=0,1

4,4 – 13,2 P=0,1

ЛОР-органы

НД

НД

5,3 – 16,0 P<0.05

«Нагруженность»

патологии

10,2 - 30,6 P=0.1

6,4 – 19,2 P=0,1

НД

Комплексная оценка

12,7 - 38,1 P<0.05

7,1 – 21,3 P<0.05

НД

* уровень достоверности для указанного диапазона 

** НД – не достоверно

Сопоставляя исходные данные для начальной школы (рассматривали их как контроль) с итогами пятилетнего наблюдения за школьниками, распределенными по классам в соответствии с состоянием здоровья (группа сравнения), получили следующие результаты: в группе сравнения влияние на успеваемость состояния нервной системы составило 21,0% (в контроле  - 40,0%, p<0,05); биологического возраста – 24,6% (в контроле – 33,0%, p>0,05); к концу I ступени зависимость от состояния системы пищеварения увеличилась до 3,2% (в контроле – до 4,7%, P>0,05).  Это значит, что дифференцированное обучение школьников по уровню их соматического здоровья снижает зависимость успеваемости от состояния таких ведущих систем детского организма как нервная система и биологический возраст, что в свою очередь сохраняет функциональные ресурсы ребенка и повышает его потенциал здоровья.

Мы считаем, что у аналогичных моделей здоровьесбережения имеются значительные перспективы, поскольку они носят выраженный профилактический характер. С их помощью становится возможным эффективно решать вопросы оптимизации педагогических задач и инновационной деятельности учреждения, обеспечивая высокую эффективность учебно-воспитательного процесса при сохранении здоровья учащихся.

Второе направление личностно-ориентированного здоровьесбережения связано с актуализацией/активизацией собственного опыта ребенка по вопросам сохранения и укрепления здоровья, которая осуществляется включением в учебно-воспитательный процесс приемов и методов, стимулирующих его желания применять ранее приобретенные знания, умения и навыки по сохранению и укреплению здоровья, а также учитывать и  использовать собственные ресурсы в той или иной жизненной ситуации. На сегодняшний день этим направлениям наиболее полно соответствует медицинская реабилитация. Основная сущность реабилитационной помощи больным детям заключается в воздействии на такие патогенетические механизмы как исчезновение соматической симптоматики, изменение психофизиологической деятельности организма,  жизненных установок, способность и умение приспосабливаться к социальному окружению и его требованиям.

  В основу второго направления личностно-ориентированного здоровьесбережения положен принцип восстановления здоровья учащихся с использованием современных реабилитационных технологий. Для характеристики ребенка, включенного в реабилитационный процесс, и выявления потребности в медико-психолого-педагогических, социальных услугах нами разработана новая комплексная характеристика состояния здоровья больного ребенка – реабилитационный статус. Это состояние здоровья и взаимоотношений индивида и среды, устанавливающих  новые способы существования больного ребенка в привычной для него среде и деятельности, который отражает иную характеристику личности ребенка, сформировавшуюся после лечения острого процесса и обусловленную последствиями заболевания в виде нарушений и ограничений жизнедеятельности.

Апробацию реабилитационных технологий провели у детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения на базе школьного оздоровительно-реабилитационного центра образовательного учреждения. Для этого разработали «Типовую программу реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом» (таблица 6). Ее достоинством является комплексный характер, предусматривающий совместные действия медицинские работников, педагогов, психолога, валеолога, социального педагога, родителей и самого ребенка.

Таблица 6.

Типовая реабилитационная программа для условий школьного

оздоровительного реабилитационного центра

(для детей с хроническим гастродуоденитом)

Раздел программы

Мероприятия

Содержание

1

2

3

Медицинский

1. Питание

Щадящее питание в школе.  Продукты лечебного питания.

2.Медикаментозная терапия

А.Патогенетическая терапия: спазмолитики, антациды, иммуномодуляторы, фитопрепараты.

Б.Общеукрепляющие: витамины, антиоксиданты

3.Физиотерапия

Светолечение (УФО), электролечение (электрофорез, амплипульстерапия), магнитотерапия, КВЧ-терапия, УЗ – терапия.

4. Массаж

Точечный, сегментарный, местный, общий.

1

2

3

5.Лечебная физкультура

Специальный комплекс упражнений для детей с хроническим гастродуоденитом.

6.Санитарное просвещение, гигиеническое воспитание

Оценка медицинской активности семьи, имеющей ребенка с хроническим гастродуоденитом.

Лектории для детей и родителей по вопросам гигиенического воспитания.

7.Медико-профилактическое образование детей и родителей по повышению медицинской активности

Образовательная программа «Жить без болей в животе» для детей с хроническим гастродуоденитом и родителей.

Работа «Гастрошколы» в условиях территориальной детской поликлиники

Психологический

Медико-психологическое консультирование

Групповые и индивидуальные мероприятия

Социально-культуральные методы работы психолога с детьми:  музыкотерапия, игро-сказко-арттерапия, библиотерапия, эрготерапия, аэротерапия, климато-ландшаф-тотерапия, агротерапия и др.

Аутотренинг, релаксация в группе, индивидуальная коррекция, индивидуальная релаксация.

Педагогический

Медико – педагогическое сопровождение

Валеологическое образование.

Гигиенически целесообразный режим дня (питание, регламентация учебных и физических нагрузок, внеучебной деятельности).

Индивидуальный подход к обучению больных детей.

Лечебная педагогика.

Социальный

Работа с группами  социального риска

Выделение детей групп социального риска.

Индивидуальная работа с семьей больного ребенка; формирование у ребенка коммуникативных способностей и навыков, профессиональное консультирование.

Результативность  реабилитации оценили по динамике показателей реабилитационного статуса - получили достоверное улучшение его показателей в 1,8 раза. Это свидетельствует о высокой  эффективности предложенной технологии восстановления здоровья школьников в условиях общеобразовательного учреждения. Поликомпонентность воздействия в процессе реабилитации позволяет влиять на различные аспекты здоровья ребенка, определяя в конечном счете его личностное благополучие.

Обобщая проблему личностно-ориентированного здоровьесбережения, следует отметить, что  описанные стратегии не исчерпывают всего многообразия организационных медико-психолого-педагогических технологий, используемых в образовательных учреждениях, также как и не решают полностью проблему сохранения и укрепления здоровья  школьников, поскольку доля вклада медико-организационного компонента в общую факторную структуру здоровья невелика. В то же время предложенные решения подчеркивают необходимость комплексного подхода с учетом медицинских, педагогических, социальных аспектов при активной деятельности учреждений образования по управлению здоровьем школьников. Право выбора стратегии здоровьесбережения остается за общеобразовательным учреждением, с учетом квалификации и мировоззрения участников образовательного процесса. В любом случае их реализация выводит образовательное учреждение на качественно новый уровень обслуживания учащихся, позволяя более целенаправленно и эффективно моделировать и строить  в соответствии с данной ориентацией конкретную здоровьесберегающую практику, более результативно обеспечивать и поддерживать процессы формирования здоровья, повышать личную активность ребенка в его совершенствовании. При этом меняется форма управления образовательным учреждением, которое становится главным местом формирования здоровья детей и подростков и завершающим звеном системы государственных, федеральных и региональных управленческих решений по защите здоровья детей.

ВЫВОДЫ

  1. Здоровье современных школьников характеризуется высокой распространенностью морфофункциональных отклонений, хронических заболеваний, нарушениями в физическом развитии. Согласно комплексной оценке среди городских школьников 0,3% детей I-ой  группы  здоровья, 32,8% детей - II-ой, 66,9% детей III-ей  и  IV-ой  группы. Число больных школьников возрастает с 50,9% в 7 лет до 79,6% в 17 лет. Пик  заболеваемости  приходится  на  возраст 14 лет, после чего ее уровень остается практически неизменным. Самым неблагоприятным по формированию и развитию патологии у детей является возрастной интервал 7-9 лет. Из чего следует, что здоровьесберегающая деятельность в отношении школьников должна начинаться в дошкольный период, а основные акценты в программах здоровьесбережения для младших школьников должны быть направлены на профилактику и формирование здоровья, в то время  как для более старших возрастных групп – на восстановление здоровья и реабилитацию.
  2. За десятилетний период с 1990-х по 2000 гг. число больных школьников достоверно увеличилось с 57,0% до 65,6%. Наибольший темп роста выявлен для заболеваний костно-мышечной системы  (в 2,3 раза);  нервной системы (в 1,7 раза); органов пищеварения (в 1,8 раза); зрения (в 1,9 раза). В результате уровень заболеваемости школьников по данным специальных углубленных медицинских осмотров в 2000-х гг. составил  8177,4 на 1000, что более чем в 2,5 раза превышает данные 1990-х годов, полученные при аналогичных исследованиях.
  3. Доля больных детей, поступающих в первый класс общеобразовательной школы на протяжении  девятилетнего периода наблюдения (1998 по 2006 гг.) колебалась в пределах 35,9% до 53,9%, при этом изменения носили волнообразный характер и не имели устойчивого тренда. В 2003-2005 гг. доля больных детей имела достоверно низкие значения, что можно объяснить эффективностью программ лечения и оздоровления, принятых по результатам Всероссийской диспансеризации детского населения 2002 г. Это свидетельствует о высокой  значимости внедрения здоровьесберегающих технологий в дошкольном периоде.
  4. Результаты клинико-лабораторно-инструментального и социально-психологического обследования показали, что большинство больных детей имеют последствия заболеваний, классифицируемые в виде нарушений – 92% (висцеральные, метаболические и расстройства питания – 34,0%, двигательные – 22,9%, психологические - 14,6% и др.) и ограничений жизнедеятельности – 58,3% (снижение способности к повседневной деятельности – 37,0%, физической нагрузке – 35,2%, к обучению и профессиональной подготовке – 22,2% и др.). Выявленные  последствия изменяют социальный портрет личности ребенка, определяя формы его поведения, общения и дееспособности.  Из этого следует, что в системе целеполагания здоровьесбережения должна присутствовать деятельность, направленная на благополучие личности ребенка, особенно, если она (личность) ограничена имеющимися нарушениями в состоянии здоровья.
  5. Традиционная система медицинского обслуживания школьников в образовательных учреждениях не обеспечивает необходимый объем и качество медицинской помощи.  Количество установленных морфофункциональных отклонений и заболеваний у детей по данным поликлиники в 5,3 раза меньше, чем  при специальных выборочных осмотрах. Нарушена преемственность в работе участковой службы детской поликлиники и школьных врачей: в 2,8 раза объем сведений, имеющийся в документации школьного врача меньше данных поликлиники.
  6. Диспансеризация больных детей в условиях детской поликлиники не обеспечивает достаточную эффективность диагностической, профилактической и оздоровительной помощи. На примере детей с гастроэнтерологической патологией выявлены нарушения в проведении  диспансеризации: недостаточная частота врачебных осмотров (16,4%); неполный  объем лабораторно-инструментального обследования (12,5% - 57,1%); низкий охват  наблюдаемых противорецидивным (46,7%) и санаторным лечением (10,9%). Предложенная методика экспертной оценки объема и качества диспансеризации позволяет улучшить ее организацию и контроль эффективности.
  7. Анализ существующих форм и методов деятельности общеобразовательных учреждений по охране и укреплению здоровья школьников свидетельствует о том, что, располагая специалистами различного профиля (педагоги, медицинские работники, психологи, социальные педагоги), школа при поддержке родителей и общественных организаций может эффективно осуществлять здоровьесберегающую деятельность.
  8. Научные основы личностно-ориентированного здоровьесбережения в условиях образовательного учреждения направлены на различные аспекты здоровья ребенка (соматическое, психическое и социальное) и реализуются через объектно-субъектные походы, определяющие  два взаимосвязанных компонента: организацию личностно-ориентированной окружающей среды, и формирование у ребенка способностей управлять своим здоровьем в целях достижения личностного благополучия. Приоритетность каждого из них позволяет выделить соответствующие направления личностно-ориентированного здоровьесбережения в образовательных учреждениях.
  9. Эффективность личностно-ориентированного здоровьесбережения в условиях образовательного учреждения доказана уменьшением зависимости успешности обучения ребенка от состояния здоровья, что снижает интенсивность ограничения его к обучению и профессиональной подготовке, а также увеличением объема и качества профилактической и оздоровительной помощи непосредственно по месту обучения детей.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

  1. Медицинские работники лечебно-профилактических и учебно-воспитательных учреждений могут использовать полученные  данные состояния здоровья школьников в качестве контрольных  показателей при проведении ежегодной диспансеризации школьников.
  2. Для задач мониторинга состояния здоровья детских контингентов разработан коэффициент подвижности, который позволяет оценить темп и направление динамических изменений в показателях здоровья и наглядно представить их в сопоставимых единицах для различных групп детей.
  3. Разработанная методика экспертной оценки объема и качества диспансеризации детей с гастроэнтерологической патологией позволяет организаторам детского здравоохранения оценить состояние диспансеризации и разработать предложения по ее совершенствованию.
  4. Разработку комплексных медико-педагогических программ профилактики и оздоровления в условиях школы необходимо осуществлять на основе следующих принципов: формирование активной позиции медицинских работников, педагогов, родителей и детей по сохранению и восстановлению здоровья; реализация комплекса медицинских, гигиенических, педагогических, социальных мер, направленных на сохранение здоровья; коррекцию состояний повышенного риска; предупреждения развития болезни и рецидивирования; преимущественное использование немедикаментозных средств профилактики и оздоровления, стимулирующих защитные силы детского организма, адаптированных к климатическим, сезонным изменениям заболеваемости, структуре учебного года; использование информации об эколого-гигиенической ситуации с целью выявления факторов риска природной и микросоциальной среды и определения методов и средств компенсации их неблагоприятного воздействия; организация реабилитационной помощи на базе образовательного учреждения на основе взаимодействия участников образовательного процесса для максимального охвата оздоровлением школьников групп риска и больных.
  5. Введение в реабилитационный процесс новой характеристики больного - реабилитационного статуса – оптимизирует работу врача по оказанию профилактической помощи детям для предупреждения неблагоприятных исходов заболевания и формирования инвалидности.
  6. Является целесообразным дифференцированное обучение школьников, с учетом состояния их здоровья. Это позволяет формировать классы (группы) детей с однородным потенциалом и ресурсами здоровья, осуществлять координацию лечебно-профилактических, социально-реабилитационных и физкультурно-оздоровительных мероприятий в соответствии с функциональными возможностями учащихся, что в итоге повышает эффективность учебно-воспитательного процесса. 
  7. Органам Роспотребнадзора необходимо расширить перечень критериев при проведении текущего и итогового гигиенического контроля за организацией учебно-воспитательного процесса в общеобразовательных учреждениях. Они должны включать показатели здоровьесберегающей деятельности и отражать ее целесообразность, обоснованность и эффективность.
  8. Полученные  результаты  изучения  состояния здоровья школьников и разработанные новые технологии  управления  здоровьем  в  школе  следует  использовать в учебном процессе для студентов медицинских вузов, курсантов и слушателей  институтов и факультетов повышения квалификации врачей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Маткивский, Р.А. Формирование активной позиции учащихся в отношении собственного здоровья в здоровьесберегающем пространстве общеобразовательного учреждения / Е.П. Усанова, В.Р. Кучма, Р.А. Маткивский // Нижегородское образование.– 2009.- №1.– С.49-53.
  2. Маткивский, Р.А. Гигиенические и клинические аспекты жизнедеятельности современных школьников / Р.А. Маткивский, С.Н. Шереметьева, О.А. Шапкина // Материалы X Медицинской международной научно-практической конференции участников программы «Родник здоровья».– М.,: ООО «Матрица».– 2009.– С. 58-63.
  3. Маткивский, Р.А. Состояние здоровья учащихся в контексте школьной успеваемости / Р.А. Маткивский, В.Р. Кучма // Гигиена детей и подростков: история и современность (проблемы и пути решения): материалы Всероссийской конференции с международным участием 26-27 мая 2009.– М.– С. 258-259.
  4. Маткивский, Р.А. Научно-методические подходы к реабилитации больных детей на этапе амбулаторно-поликлинического наблюдения / Е.П. Усанова, Р.А. Маткивский, О.А. Шапкина, С.Н. Шереметьева // Паллиативная медицина и реабилитация.2009.– №2.– С. 44-48.
  5. Маткивский, Р.А. Личностно-ориентированный подход к здоровьесбережению в условиях общеобразовательного учреждения и его компоненты / Р.А. Маткивский // Вестник РГМУ.– 2008.– №4.– С.196-197.
  6. Маткивский, Р.А. Особенности состояния здоровья дошкольников, поступающих в 1-й класс общеобразовательной школы / Р.А.Маткивский // Вестник РГМУ.– 2008.– №4.– С.184.
  7. Маткивский, Р.А. Клинические вопросы школьной успеваемости современных детей / Р.А. Маткивский // Материалы IX Медицинской международной научно-практической конференции участников программы «Родник здоровья».– М.,: ООО «Матрица».– 2008.– С. 11-13.
  8. Маткивский, Р.А. Комплексные критерии оценки эффективности реабилитации детей с заболеваниями пищеварительного тракта / Е.П. Усанова, О.А. Шапкина, Р.А. Маткивский, С.Н. Шереметьева  // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.– №1-2.– 2007.– С. 111.
  9. Маткивский, Р.А. К вопросу совершенствования медицинской помощи больным детям в условиях детской поликлиники / Е.П. Усанова, Р.А. Маткивский // Ремедиум.– май-июнь, 2007.– С.17-19.
  10. Маткивский, Р.А. Программно-целевой подход в формировании здорового образа жизни школьников / Р.А. Маткивский // Здоровье школьников. Профилактика социально-значимых заболеваний: материалы всероссийской научно-практической конференции Тверь 27-29 ноября 2006.– М.–Тверь: изд-во «Научная книга».– С. 88-89.
  11. Маткивский, Р.А. Оценка реабилитационного статуса у детей санаторной школы-интерната гастроэнтерологического профиля / О.А. Шапкина, Р.А. Маткивский,  М.Е. Сайгина, Т.В. Приходченко // Теория и практика реабилитации детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения: сборник научно-методических материалов и практического опыта работы под ред. Е.П.Усановой, С.П.Паниной.– Арзамас: АГПИ.– 2006.– С.50-56.
  12. Маткивский, Р.А. Новый комплексный критерий характеристики больного ребенка, включенного в реабилитационный процесс / Е.П. Усанова, Р.А. Маткивский // Теория и практика реабилитации детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения: сборник научно-методических материалов и практического опыта работы под ред. Е.П. Усановой, С.П. Паниной.– Арзамас: АГПИ.– 2006.– С.41-50.
  13. Маткивский, Р.А. Медицинские аспекты деятельности «Центра содействия укреплению здоровья обучающихся, воспитанников образовательного учреждения» / Р.А. Маткивский // Теория и практика реабилитации детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения: сборник научно-методических материалов и практического опыта работы под ред. Е.П. Усановой, С.П. Паниной.– Арзамас: АГПИ.– 2006.– С.35-40.
  14. Маткивский, Р.А. Обоснование личностно-ориентированного здоровьесбережения в условиях образовательного учреждения / Р.А. Маткивский // Теория и практика реабилитации детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения: сборник научно-методических материалов и практического опыта работы под ред. Е.П.Усановой, С.П.Паниной.– Арзамас: АГПИ.– 2006.– С.25-34.
  15. Маткивский, Р.А. Вопросы повышения обучаемости в программе реабилитации детей школьного возраста / Р.А.  Маткивский, И.Ю. Маткивская // Материалы VII медицинской международной научно-практической конференции участников программы «Родник здоровья» .– М.: ООО «Матрица» .–2006.– С. 22-25.
  16. Маткивский, Р.А. Комплексная реабилитация с позиции личностно-ориентированного благополучия ребенка / Р.А. Маткивский, Е.П. Усанова, О.А. Шапкина, С.Н. Шереметьева, Г.Н. Разживина // Вопросы современной педиатрии.– 2006.– т.5.– №1.– С.371-372.
  17. Маткивский, Р.А. Социально-психологические аспекты хронических заболеваний органов пищеварения у детей / Г.Н. Разживина, Е.П. Усанова, Р.А. Маткивский, С.Н. Шереметьева // Нижегородский медицинский журнал.– 2005.– №1.– С.30-33.
  18. Маткивский, Р.А. К вопросу эффективности программы снижения утомления школьников в процессе обучения / Р.А.  Маткивский, И.Ю. Маткивская //  Материалы VI медицинской международной научно-практической конференции участников программы «Родник здоровья».– М.: ООО «Матрица» .– 2005.– С.26-29.
  19. Маткивский, Р.А. Реабилитация как современная технология совершенствования медицинской помощи больным детям  /  Е.П. Усанова, Р.А. Маткивский, О.А. Шапкина, С.Н. Шереметьева, Г.Н. Разживина // Вопросы современной педиатрии.– 2005.– Т.4.– Приложение №1.– С.546.
  20. Маткивский, Р.А. Методика экспертной оценки объема и качества диспансеризации больных детей / Е.П. Усанова, Р.А. Маткивский, Е.М. Горина // Современные технологии профилактики заболеваний органов пищеварения у детей: сборник научно-методических материалов под ред. Е.П.Усановой, Р.А.Маткивского.– Н.Новгород: изд-во БАРС–XXI век.– 2004.– С.96-110.
  21. Маткивский, Р.А. Медицинская активность семьи ребенка с хронической патологией органов пищеварения / Е.П. Усанова, Е.В. Кулакова, Р.А. Маткивский, О.А. Шапкина, Г.Н. Разживина, И.Э. Александрова, М.А. Татарникова, О.Л. Кабанец, С.Н. Шереметьева // Современные технологии профилактики заболеваний органов пищеварения у детей: сборник научно-методических материалов под ред. Е.П. Усановой, Р.А. Маткивского.– Н.Новгород: изд-во БАРС–XXI век.– 2004.– С.39-53.
  22. Маткивский, Р.А. Оценка образа жизни в реализации индивидуального подхода к работе с семьей ребенка, имеющего хроническую патологию органов пищеварения / Е.П. Усанова, Е.В. Кулакова, О.А. Шапкина, Р.А. Маткивский, Г.Н. Разживина, С.Н. Шереметьева, И.Э. Александрова, М.А. Татарникова, О.Л. Кабанец // Современные технологии профилактики заболеваний органов пищеварения у детей: сборник научно-методических материалов под ред. Е.П. Усановой, Р.А. Маткивского.– Н.Новгород: изд-во БАРС–XXI век.–2004.– С.21-38.
  23. Маткивский, Р.А. Комплексные медико-педагогические технологии здоровьесбережения детей и подростков образовательных учреждений / Е.П. Усанова, Р.А. Маткивский, Н.Н. Шарова // Здоровье, обучение, воспитание детей  и молодежи в XXI веке: сборник материалов международного Конгресса (Москва,12-14 мая 2004 г.).– Ч.III.– М.: ГУ НЦЗД РАМН.– С.215-217.
  24. Маткивский, Р.А. Школьный оздоровительно-реабилитационный центр как здоровьесберегающая технология образовательного учреждения / Е.П. Усанова, Р.А. Маткивский //  Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке: сборник материалов международного Конгресса (Москва,12-14 мая 2004 г).– Ч.III.-М.: ГУ НЦЗД РАМН.– С.214-215.
  25. Маткивский, Р.А. Показатели физического развития школьников в оценке здоровьесберегающей деятельности образовательного учреждения / Р.А. Маткивский // Здоровье, обучение, воспитание детей  и молодежи в XXI веке: сборник материалов международного Конгресса (Москва,12-14 мая 2004 г.).– Ч.II.-М.: ГУ НЦЗД РАМН.– С.256-258.
  26. Маткивский, Р.А. Экспертиза и управление качеством диспансеризации детей с заболеваниями органов пищеварения / Е.М. Горина, Е.П. Усанова, Р.А. Маткивский // Российский педиатрический журнал.– №2.– 2004.– С.29-32.
  27. Маткивский, Р.А. Реабилитационная по мощь детям в условиях деятельности образовательного учреждения как школы здоровья / Р.А.Маткивский // Паллиативная медицина и реабилитация.–2003.–№2.–С.106.
  28. Маткивский, Р.А. Взаимосвязь нервно- психических расстройств и патологии органов пищеварения у детей школьного возраста / Г.Н.Разживина, Е.П.Усанова, Р.А.Маткивский, С.Н.Шереметьева // Вопросы современной педиатрии. 2003. №5. Т.2. С.40-42.
  29. Маткивский, Р.А. Факторы риска формирования детской инвалидности, обусловленной последствиями хронических заболеваний органов пищеварения / С.Н. Шереметьева, Е.П. Усанова, Г.Н. Разживина, Р.А. Маткивский // Здравоохранение Российской Федерации. 2003. № 5. С.38-42.
  30. Маткивский, Р.А. Оценка реабилитационного статуса – новая технология повышения качества жизни больного ребенка / Е.М.Горина, Е.П.Усанова, Р.А.Маткивский // Реабилитология: сборник научных трудов (ежегодное издание).– №1.– М.: Изд-во РГМУ.– 2003.– С.59-62.
  31. Маткивский, Р.А. Оценка качества жизни при проведении реабилитации детей с патологией органов пищеварения / Е.М. Горина, Е.П. Усанова, Р.А. Маткивский, С.В. Рычкова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.– 2003.– №2-3.– С.44.
  32. Маткивский, Р.А. Программа общеукрепляющих мероприятий и снижения заболеваемости школьников / Е.П.Усанова, Р.А.Маткивский // Ремедиум Приволжье.– спец. выпуск 22-25 апреля 2003.– С.126-127.
  33. Маткивский, Р.А. Саногенетическое сопровождение образовательного процесса / Р.А. Маткивский // Ремедиум Приволжье.– спец. выпуск 22-25 апреля 2003.– С.22-23.
  34. Маткивский, Р.А. Программа «Здоровье детей – руками детей» / Е.П. Усанова, Н.Н. Шарова, Р.А. Маткивский, С.В. Кулева // Вопросы современной педиатрии.– 2003.– Т.2.– приложение №1.– С.375.
  35. Маткивский, Р.А. Медицинские аспекты подготовки дошкольников к систематическому обучению как основа эффективной реализации инновационных педагогических программ / Р.А. Маткивский // Вопросы современной педиатрии.– 2003.– Т.2.–  приложение №1.– С.229.
  36. Маткивский, Р.А. Современные подходы к реабилитации детей с патологией органов пищеварения в условиях санатория / О.А. Шапкина, О.Д. Окунева, С.П. Панина, М.А. Татарникова, Р.А. Маткивский, Н.И. Толкачева, Л.В. Коркоташвили // Российский педиатрический журнал.–2002.– №6.– С.31-33.
  37. Маткивский, Р.А. Курение, взгляд глазами подростка./ Р.А. Маткивский, И.Ю. Маткивская // О преодолении табакокурения детей и подростков: сборник научно-практических материалов под ред. Н.Н. Шаровой.– Н.Новгород: Изд-во Нижегородский гуманитарный Центр.–2002.– С.13-15
  38. Маткивский, Р.А. Здоровье детей - руками детей. Итоги областного конкурса творческих работ учащихся «Я и мое здоровье» / Н.Н. Шарова, Р.А.Маткивский // сборник под ред. Н.Н.Шаровой, Р.А. Маткивского.- Н.Новгород: Изд-во Нижегородcкий гуманитарный Центр.– 2002.– 52 с.
  39. Маткивский, Р.А. Технология здоровьесбережения в практике образовательного учреждения / Р.А. Маткивский // Здоровье детей - руками детей. Итоги конкурса проектов «Мой адрес - микрорайон «Здоровье»: сборник под ред. Н.Н.Шаровой, Е.П.Усановой, Р.А. Маткивского.- Н.Новгород: Изд-во Нижегородский гуманитарный Центр.– 2002.– С.154-159.
  40. Маткивский, Р.А. Здоровье детей - руками детей / Н.Н. Шарова, Е.П. Усанова, Р.А. Маткивский, И.П. Самодурова // Образование и воспитание детей и подростков: гигиенические проблемы: сборник материалов всероссийской конференции с  международным участием.– М.: Изд-во ГУ НЦЗД РАМН.– октябрь, 2002.– С.407-409.
  41. Маткивский, Р.А. Программно-целевой подход к обеспечению здоровьесбережения школьников в условиях образовательного учреждения / Е.П. Усанова, Н.Н. Шарова, Р.А. Маткивский // Образование и воспитание детей и подростков: гигиенические проблемы: сборник материалов всероссийской конференции с  международным участием.– М.: Изд-во ГУ НЦЗД РАМН.– октябрь, 2002.– С. 363.
  42. Маткивский, Р.А. Роль показателей здоровья в обосновании дифференцированных мероприятий по реабилитации школьников с задержкой темпа психического развития /  Г.Н. Разживина, Е.П. Усанова, Р.А. Маткивский // Образование и воспитание детей и подростков: гигиенические проблемы: сборник материалов всероссийской конференции с  международным участием.– М.: Изд-во ГУ НЦЗД РАМН.– октябрь, 2002.– С.291-293.
  43. Маткивский, Р.А. Адаптационные возможности организма в оценке состояния здоровья детей / Р.А. Маткивский, Е.П. Усанова, Г.Н. Разживина // Образование и воспитание детей и подростков: гигиенические проблемы: сборник материалов всероссийской конференции с  международным участием.–  М.: Изд-во ГУ НЦЗД РАМН.–  октябрь 2002.–  С.233-236.
  44. Маткивский, Р.А. Образ жизни семей, имеющих детей школьного  возраста / Е.В. Кулакова, Е.П. Усанова, Р.А. Маткивский, Г.Н. Разживина, С.Н. Шереметьева, И.Э. Александрова // Образование и воспитание детей и подростков: гигиенические проблемы: сборник материалов всероссийской конференции с  международным участием.- М.: Изд-во ГУ НЦЗД РАМН.–октябрь, 2002.– С.165-167.
  45. Маткивский, Р.А. Структура нарушений ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности у детей-инвалидов вследствие заболеваний органов пищеварения / С.Н. Шереметьева, Г.Н. Разживина, Р.А. Маткивский, Н.А. Кирсанова, О.Л. Курнева // сборник материалов VII конгресса педиатров России (12-14 февраля 2002) .– М.– С.341-342.
  46. Маткивский, Р.А. Работоспособность и подвижность нервных  процессов у детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения в условиях интернатного учреждения / Т.Ю. Петровская, Р.А. Маткивский, С.В. Агафонова, Е.А. Горохова // сборник материалов VII конгресса педиатров России (12-14 февраля 2002).– М.– С.208.
  47. Маткивский, Р.А. Оценка реабилитационного потенциала как показателя эффективности реабилитации больных детей / Е.М. Горина, Р.А. Маткивский // сборник материалов VII конгресса педиатров России (12-14 февраля 2002).– М.– С.69.
  48. Маткивский, Р.А. Оценка медицинской активности родителей и ее значение в профилактике заболеваний у детей / Е.П. Усанова, Р.А. Маткивский, Е.В. Кулакова, О.А. Шапкина, Г.Н. Разживина, М.А. Татарникова // Новые технологии в медицине: сборник материалов всероссийской научно-практической конференции.– Саратов: изд-во саратовского университета.– 2001.– С. 286-287.
  49. Маткивский, Р.А. Прогностическая значимость динамики состояния здоровья школьников / Е.П. Усанова, Ю.Г. Кузмичев, Р.А. Маткивский // сборник  материалов IX Съезда педиатров России.– 2001.– С.587.
  50. Маткивский, Р.А. Возрастно-половые особенности физического развития школьников на рубеже 20-21 веков / Р.А. Маткивский // Охрана здоровья детей и подростков: сборник лекций медицинских работников и педагогов.–  М.: РАОЗ.– 2000.– С.37-45.
  51. Маткивский, Р.А. Эффективность работы образовательных учреждений как школ Здоровья / Е.П. Усанова, Н.Н. Шарова, Г.Н. Разживина, И.Э. Алексанодрова, Р.А. Маткивский, О.А. Шапкина // Гигиена детей и подростков на пороге 3 тысячелетия: сборник материалов конференции (16-17 ноября 1999).– М.– С.14.
  52. Маткивский, Р.А. Принципы построения долгосрочной программы общеукрепляющих мероприятий и снижения заболеваемости школьников / Е.П. Усанова, Р.А. Маткивский, Г.Н. Разживина // сборник материалов V конгресса педиатров России.– М.– 1999.–  С.489.
  53. Маткивский, Р.А. К вопросу об оценке состояния здоровья школьников / Г.Н. Разживина, И.Э. Александрова, Р.А. Маткивский, А.П. Разживин // сборник материалов V конгресса педиатров России.– М.– 1999.–  С.402-403.
  54. Маткивский, Р.А. Влияние повышенной учебной нагрузки на здоровье школьников / И.Э. Александрова, Г.Н. Разживина, Е.П. Усанова, Р.А. Маткивский // сборник материалов V конгресса педиатров России.– М.– 1999.–  С.27.
  55. Маткивский, Р.А. Программа контроля состояния здоровья школьников за период обучения / Е.П. Усанова, Ю.Г. Кузмичев, Р.А. Маткивский // Новые организационные формы профилактической и оздоровительной помощи школьникам учреждений общеобразовательного типа: сборник научно-методических материалов под ред. Е.П. Усановой.– Н.Новгород.– 1998.– С.28-41.
  56. Маткивский, Р.А. Показатели состояния здоровья школьников г.Н.Новгорода и области / Е.П. Усанова, Р.А. Маткивский, Ю.Г. Кузмичев // Справочные материалы под ред. Е.П.Усановой.-Н.Новгород: Изд-во «Китеж» Петровская академия наук и искусств.– 1997.– 116с.
  57. Маткивский, Р.А. Адаптированность детского организма как эталон величины его здоровья / А.В. Аболенская, Р.А. Маткивский, Е.П. Усанова, Г.Н. Разживина // Педиатрия.– 1996.– №3.– С. 102-103.
  58. Маткивский, Р.А. Мера адаптированности биосистем организма / А.В.Аболенская, З.А. Спасская, Е.П. Усанова, Е.Ф. Оскерко, Р.А. Маткивский // Нижегородский медицинский журнал.– 1994.– № 3.– С.103-109.
  59. Маткивский, Р.А. Мера адаптированности биосистем организма в оценке экологически вредных воздействий / А.В. Аболенская, Е.П. Усанова Р.А. Маткивский, Г.Н. Разживина, Е.Ф. Оскерко // Гигиена и санитария.– 1993.– № 10.– С. 64-67.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.