WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Зильберберг Наталья Владимировна

Управление качеством медицинской помощи в кожно-венерологических учреждениях на основании рационального планирования ресурсного обеспечения и оптимизации профессиональной деятельности врачей дерматовенерологов

14.00.11 – кожные и венерические болезни

14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

  Москва, 2008 г.

Работа выполнена в научном клиническом и научно-организационном  отделах ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Николай Васильевич Кунгуров

доктор медицинских наук,

профессор Руслан Альбертович Хальфин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук  Алексей Алексеевич Кубанов

доктор медицинских наук, Юрий Сергеевич Бутов

профессор 

доктор медицинских наук,  Владимир Олегович Щепин

профессор 

Ведущее научное учреждение:

ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Защита диссертации состоится «___»________ 2008 года в __  часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.115.01 при ФГУ «Государ­ственный научный центр дерматовенерологии  Росмедтехнологий» (107076, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, стр. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Государ­ственный научный центр дерматовенерологии  Росмедтехнологий» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, стр. 6.

Автореферат разослан  «___»  ____________2008 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета:

кандидат медицинских наук  Наталья Константиновна Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Модернизация системы здравоохранения направлена в первую очередь на обеспечение доступной и качественной медицинской помощи для широких слоев населения (Медведев Д.А., 2007). Среди первоочередных тактических задач развития здравоохранения Минздравсоцразвития определены:  улучшение системы управления отраслью  - повышение качества прогнозирования и эффективности планирования ресурсов здравоохранения, внедрение механизмов бюджетирования, ориентированного на результат, современных методов финансового менеджмента; создание системы управления качеством медицинской помощи – переход на принципы финансирования медицинской помощи по объему и качеству ее оказания; повышение мотивации медицинских работников к качественному труду, внедрение систем оплаты труда, увязанных с качеством и результатами труда. При этом главной целью преобразований в здравоохранении  должно быть обеспечение такого объема и качества медицинских услуг, которые соответствовали бы потребностям населения (Голикова Т.А. 2007), обусловливающее необходимость анализа динамики, частоты и структуры случаев госпитализации, позволяющих определить уровень потребности населения в стационарном, наиболее ресурсоемком, этапе оказания специализированной медицинской помощи.

Современное состояние отрасли характеризуется низкой эффективностью использования имеющегося материального и кадрового потенциала медицинских учреждений, медленными темпами структурных преобразований и внедрения оптимальной модели оплаты труда, отсутствием понимания необходимости внедрения стандартов и индикаторов качества и управления медицинской помощи (Хальфин Р.А., 2007, Щепин В.О., 2006, Какорина Е.П., 2007).

Совершенствование управления в здравоохранении в целом и в конкретном  кожно-венерологическом учреждении, является важнейшим фактором улучшения качества и доступности специализированной медицинской помощи, рационального использования финансов, материально-технических и человеческих ресурсов (Кунгуров Н.В., 2008). Научной основой принятия управленческих решений должны стать исследования с привлечением клинической эпидемиологии, экономического анализа, психологии и других областей научного познания (Кубанова А.А., 2005; Кубанов А.А., Иванова М.А., 2007). На современном этапе в соответствии с федеральными законами 128-ФЗ,  131-ФЗ, 258-ФЗ, Постановлением Правительства РФ № 30 и № 32 от 22.01.2007г.,  утверждающих «Положение о лицензировании медицинской деятельности» и «Положение о лицензировании технического обслуживания медицинской техники» изменились структура и управление специализированными медицинскими учреждениями, принципы финансирования, лицензионные требования и условия. Нормативно-правовыми документами расширены полномочия руководителей КВУ РФ в сфере реструктуризации учреждений и совершенствования ресурсного обеспечения, в том числе рационального использования фонда заработной платы, изменения норм нагрузки работы врачей, но остаются не разработанными механизмы их практической реализации при оказании специализированной помощи больным дерматозами. Для внедрения эффективной системы управления качеством медицинской помощи, необходима разработка методологии  организации данного процесса с учетом индикаторов  качества, взаимосвязи кадрового, материально-технического и финансового обеспечения выполнения стандартов оказания медицинской помощи больным дерматозами.

Цель исследования  – разработка эффективной системы управления качеством  специализированной медицинской  помощи на основании оптимизации  материально-технических, кадровых и финансовых ресурсов, обеспечивающей  повышение медико-социальной и экономической результативности деятельности кожно-венерологических учреждений.

Задачи исследования:

1. Определить основные составляющие ресурсоемкости стационарного этапа специализированной помощи больным дерматозами на основании анализа случаев госпитализации в кожно-венерологическое учреждение 5 квалификационного уровня за период с 1999г. по 2007г. с оценкой нозологической структуры дерматозов, степени  тяжести  клинических форм, социально-демографических характеристик больных.

2. Разработать и внедрить в практическую деятельность информационно-аналитическую систему персонифицированного учета и определения стоимости простых и комплексных медицинских услуг дерматовенерологического профиля в условиях стационара.

3. Разработать методологию и принципы рационального  планирования и управления ресурсами в кожно-венерологическом учреждении на основании стандартизированного учета и анализа спектра, объема и стоимости оказанных медицинских услуг и назначенных лекарственных средств в расчете на законченный случай лечения.

4. Изучить состояние кадрового потенциала КВУ Свердловской, Курганской, Мурманской, Челябинской, Оренбургской, Пермской, Иркутской, Читинской областей, Республики Башкортостан, проанализировать социально-демографические и квалификационные характеристики профессиональной группы врачей дерматовенерологов, структурно-функциональные, организационные и социально-гигиенические аспекты условий их труда, мотивационные предпочтения, степень удовлетворенности профессиональной деятельностью и причины ее снижающие.

5.  Разработать принципы и практические механизмы внедрения комплексной системы мотивации профессиональной деятельности врачей государственных кожно-венерологических учреждений с учетом приоритетности материальных и моральных стимулов и научно обоснованных изменений норм нагрузки при работе врача в условиях стационара с целью повышения их удовлетворенности и эффективности труда.

6. На основании анализа медицинских, социальных и экономических индикаторов качества работы КВУ различных субъектов Российской Федерации разработать комплексную систему объективной оценки эффективности деятельности кожно-венерологических учреждений при различных принципах организации и финансирования. Оценить степень удовлетворенности пациентов качеством  специализированной стационарной медицинской помощи за период 2005-2007 гг.

Положения, выносимые на защиту:

1. Анализ динамики и  структуры случаев госпитализации больных дерматозами подтверждает возрастание удельного веса госпитальнозависимых форм хронических дерматозов, тяжелых и осложненных форм, отягощенных сопутствующей патологией и сохраняющуюся востребованность стационарного этапа оказания специализированной медицинской помощи, значительная ресурсоемкость которого обусловливает необходимость контроля и управления процессом планирования и расходования ресурсов.

2. Необходимым условием эффективного управления ресурсами кожно-венерологических учреждений является внедрение единой  информационной системы управленческого учета как инструмента для анализа, научного обоснования  и расчета стоимости законченного случая лечения на основании сплошного учета финансовых, материально-технических и кадровых затрат в рамках выполнения стандарта оказания медицинской помощи больным дерматозами.

3. Отсутствие в государственных кожно-венерологических учреждениях действующей системы мотивации профессиональной деятельности врачей и несоответствие действующих нормативов работы  дерматовенерологов на стационарном этапе оказания специализированной помощи реальным потребностям врача и пациента, снижает ее качество, диктует необходимость разработки комплекса мер стимулирующего характера с учетом демотивирующих и мотивирующих факторов, в том числе пересмотра системы нормирования труда врачей.

4. Для объективизации оценки качества  специализированной медицинской помощи, оказываемой  в кожно-венерологических учреждениях различного организационного уровня необходим мониторинг и анализ единых критериев медицинской, социальной и экономической результативности - индикаторов качества.

Научная новизна исследования.

Получены новые данные о частоте и нозологической структуре  случаев  ежегодной госпитализации больных дерматозами в кожно-венерологическое учреждение 5 квалификационного уровня за девятилетний период,  с анализом динамики клинико-анамнестических и социально-демографических показателей, определяющих уровень ресурсоемкости стационарного этапа оказания дерматовенерологической помощи.

Впервые разработан принцип планирования ресурсного обеспечения стационарного этапа специализированной помощи больным дерматозами, научная новизна которого заключается в персонифицированном учете всех необходимых составляющих затрат на оказание клинико-лабораторных услуг в рамках выполнения стандартов. Определены параметры формирования базы данных фактически оказанных медицинских услугах (нормативные показатели, электронные справочники диагностического и лекарственного обеспечения, модули настраиваемых отчетов). Разработанная программа для ЭВМ «Расчет и планирование объемов прямых материальных и трудовых затрат на оказание медицинских услуг больным дерматозами» зарегистрирована в государственном Реестре программ для ЭВМ (Свидетельство о государственной регистрации № 2008613975, от 20.08.2008). 

Впервые на основании комплексного исследования в кожно-венерологических учреждениях  девяти субъектов РФ получены новые данные о приоритетности  мотивирующих факторов для врачей дерматовенерологов в зависимости от их должностного статуса, возраста, пола, материального положения, степени удовлетворенности профессиональной деятельностью, позволяющие сформулировать основные  проблемы в кадровой политике на современном этапе. По результатам анализа кадрового потенциала кожно-венерологических учреждений, социально-демографических, квалификационных  характеристик врачей, условий и напряженности их труда, разработаны принципы создания комплексной системы стимулирования труда врачей, учитывающие мотивирующие и демотивирующие факторы, особенности профессиональной деятельности врачей дерматовенерологов, ценностные ориентаций в процессе труда, степень значимости материальных и моральных стимулов.

Получены приоритетные данные по результатам стандартизированных экспертно-хронометражных исследований деятельности врача дерматовенеролога на  госпитальном  этапе. Определены оптимальные средние временные затраты врача,  зависящие от квалификационного уровня КВУ, уровня сложности курации больных. Научно обоснована необходимость изменения норм нагрузки при работе врача дерматовенеролога  в условиях стационара как элемента улучшения условий труда врачей в рамках мотивационной политики.

  Получены новые данные об удовлетворенности пациентов качеством специализированной помощи на стационарном этапе и ор­ганизацией лечебно-диагностического процесса, о структуре причин, снижающих уровень удовлетворенности больных от контакта с медицинской средой.

Впервые разработана система объективной оценки эффективности работы кожно-венерологических учреждений, новизна которой заключается в расчете интегрального показателя на основании комплексного использования  различных групп индикаторов качества: медицинских, социальных и экономических, оценивающих как структуру, так и процесс, и результат оказания медицинской помощи  (заявка на патент «Способ оценки эффективности деятельности кожно-венерологического учреждения», приоритетная справка № 2008125823/14  от 24.06.2008 г.).

  Практическая значимость

Использование методологии расчета стоимости стандартов оказания медицинской помощи больным дерматозами в объеме одного законченного случая лечения (с учетом полного возмещения затрат) позволили повести анализ объема трудозатрат врачей дерматовенерологов, врачей-лаборантов, среднего медицинского персонала, затрат на расходные материалы и лекарственные средства, научно обоснованно оценить экономическую эффективность от внедрения новых лечебных и диагностических технологий.

  Объективный анализ и планирование структуры, качества и стоимости лечебно-диагностического процесса, с помощью единой системы управленческого учета, а также результаты хронометражных исследований, позволили научно обоснованно реструктуризировать коечный фонд, повысить  эффективность и доступность специализированной медицинской помощи больным дерматозами, явились основой для корректировки взаиморасчетов с территориальными Фондами обязательного медицинского страхования с учетом реальной стоимости законченного случая лечения.

По результатам хронометражных исследований разработаны предложения проекта приказа Минздравсоцразвития России «Об утверждении рекомендуемых штатных нормативов медицинского и иного персонала кожно-венерологических учреждений и кожно-венерологических подразделений в составе других лечебно-профилактических учреждений».

Внедрение разработанной комплексной системы стимулирования профессиональной деятельности  врачей дерматовенерологов в работу КВУ способствовало повышению мотивации медицинских работников, эффективности труда, позволило повысить конкурентоспособность государственных КВУ  и качество специализированной медицинской помощи в регионах.

Внедрение разработанного способа оценки эффективности деятельности КВУ позволило контролировать и  оперативно управлять качеством лечебно-диагностического  процесса.

Основные результаты и положения диссертации использованы руководителями  КВУ в практической работе  по совершенствованию системы управления медицинским персоналом для обеспечения высокого уровня их мотивации и повышения эффективности использования трудовых, материально-технических и финансовых ресурсов, а также при обучении и повышении квалификации руководителей.

Внедрение в практику.

Разработанные принципы и методы управления качеством структурных, процессуальных и результативных аспектов специализированной медицинской помощи больным дерматозами и ИППП внедрены приказами главных специалистов в практическую работу Свердловского, Челябинского, Самарского, Иркутского, Красноярского областных и краевых кожно-венерологических диспансеров, Хабаровского краевого кожно-венерологического диспансера (Приказ Министерства здравоохранения Хабаровского края № 222 от 23.05.08) и Кемеровского областного кожно-венерологического диспансера (Приказ Департамента Охраны здоровья населения Кемеровской области № 473 от 28.04.08). Основные положения диссертации включены в лекционный курс на кафедрах кожных и венерических болезней Уральской государственной медицинской академии и Омской государственной медицинской академии, на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Челябинской государственной медицинской академии, а также ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Росмедтехнологий» на курсах повышения квалификации.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- межрегиональной научно-практической конференции «Организационно-экономические и социально-правовые аспекты реформирования дерматовенерологической службы» (Екатеринбург, 2004),

- VIII Всероссийской конференции дерматовенерологов «Новые технологии в организации дерматовенерологической помощи населению Российской Федерации»  (Москва, 2004),

- межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов «Первые результаты реформы здравоохранения. Задачи кожно-венерологических учреждений на переходный период» (Екатеринбург, 2005),

- IХ Всероссийской конференции дерматовенерологов «Достижения и перспективы развития дерматовенерологии»  (Екатеринбург, 2006),

- VIII Всероссийской конференции дерматовенерологов «Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях»  (Москва, 2006),

- межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов» (Екатеринбург, 2007),

- втором Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007),

- Республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщин» (Екатеринбург, 2007)

-  окружном совещании руководителей кожно-венерологических учреждений Уральского Федерального округа «Состояние заболеваемости сифилисом, приоритетные задачи дерматовенерологической службы на современном этапе» (Тюмень, 2008),

-  окружном совещании руководителей кожно-венерологических учреждений Дальневосточного Федерального округа «Состояние заболеваемости сифилисом, приоритетные задачи дерматовенерологической службы на современном этапе» (Хабаровск, 2008)

- межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология: итоги первого этапа реформирования и перспективы развития» (Екатеринбург, 2008)

- Х Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2008)

Результаты исследования вошли в 4 монографии – «Медицинские и правовые принципы формирования управляемой модели эффективного функционирования кожно-венерологических учреждений государственного и муниципального уровней» (2005 г.); «Организационно-процессуальные аспекты  оказания дерматовенерологической помощи в условиях реформирования здравоохранения» (2007 г.); «Эпидемиологические и социальные аспекты заболеваемости сифилисом, приоритетные задачи по предотвращению дальнейшего распространения инфекции» (2008); «Дерматовенерология: принципы и методология планирования ресурсного обеспечения с учетом современных задач и лицензионных требований» (2008г.); пособие для врачей «Оптимизация стационарного этапа оказания специализированной медицинской помощи  больным хроническими дерматозами и ИППП с учетом показателей ресурсоемкости законченного случая лечения»;  методические рекомендации «Индикаторы качества госпитального этапа дерматовенерологической помощи». По материалам диссертации опубликовано 81 научная работа.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на  340 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», четырех глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 34 рисунками, количественные данные представлены в 136 таблицах. Указатель литературы включает 494 работы, из них  314 отечественных и  180 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для достижения цели работы и решения поставленных  задач использованы  методы: эпидемиологический (клинико-эпидемиологический, статистический, аналитический), социологический (методы заочного анкетирования и  ситуационного анализа, анкетно-статистический), хронометрический, экспертный, математический. В разделе работы, посвященном изучению частоты случаев госпитализации в кожно-венерологическое учреждение проведен ретроспективный анализ за период 1999-2007 гг. с оценкой нозологической структуры дерматозов, степени  тяжести  клинических форм, спектра сопутствующей патологии, показателей эффективности лечебно-диагностического процесса и обоснованности госпитализации. Материалами для исследования явились данные государственной статистической отчетной документации (форма № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении», форма №14 «Сведения о деятельности стационара»), учетных статистических форм - медицинской карты стационарного больного и карты выбывшего из стационара (статистические  учетные формы № 033 и № 066-У).  Единицей учета являлся случай госпитализации. Клинико-анамнестические, демографические и социально-экономические характеристики контингентов больных, изучались по материалам 2720 оригинальных «Стандартизованных карт больного», общее число анализируемых признаков по каждому случаю госпитализации составило 46. Материалами для разработки принципов расчета стоимости выполнения стандартов оказания специализированной помощи больным дерматозами  явились данные 2159 историй болезней  пациентов, госпитализированных в дерматологическое отделение ФГУ «УрНИИДВиИ Росмедтехнологий». Для текущего учета фактически оказанных медицинских услуг и лекарственных средств, мониторирования их спектра и объема  были разработаны и внедрены в практическую деятельность отделений клиники УрНИИДВиИ «Реестр оказанных медицинских услуг» с кодами простых и сложных медицинских услуг в соответствии с Номенклатурой работ и услуг в здравоохранении, «Реестр назначенных лекарственных препаратов», заполняемые на каждый случай госпитализации. Анализу подлежали данные расчета стоимости стандартов оказания специализированной медицинской помощи больным наиболее часто встречающимися нозологиями. Исследования проводились в соответствии с «Инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг», утвержденной Министерством здравоохранения РФ и Российской академией медицинских наук 10.11.1999г. №№ 01-23/4-10, 01-02/41 и в соответствии с Главой VII «Методики расчета затрат на медицинские услуги» из «Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении». При расчетах использовались «Методические  указания  по  совершенствованию оплаты медицинских услуг, планированию  и использованию ресурсов в учреждениях здравоохранения федерального подчинения», утвержденные Приказом Минздрава РФ и Российской академии медицинских наук N 70/14 "О повышении эффективности использования финансовых средств в учреждениях здравоохранения федерального подчинения" от 28.02.2000г. Комплексный анализ составляющих стоимости фактически оказанных  медицинских услуг (простых, сложных и комплексных), проводился по данным 358 историй болезней пациентов с различными формами псориаза, находившихся на стационарном лечении в УрНИИДВиИ.

В 2007-2008 гг.  проведено исследование, посвященное углубленному  анализу условий труда и мотивационных предпочтений специалистов, работающих в кожно-венерологических учреждениях различного квалификационного уровня и кафедр кожных и венерических болезней государственных образовательных учреждений высшего профессионального образования на территории Свердловской, Курганской, Мурманской, Челябинской, Оренбургской, Пермской, Иркутской, Читинской областей, Республики Башкортостан. Теоретической и методологической основой изучения структуры мотивов трудовой деятельности врачей послужили классические процессуальные теории мотивации А. Маслоу, Ф. Герцберга, Портера-Лоулера. Исследование проводилось по оригинальной анкете (разработанной в УрНИИДВиИ совместно с кафедрой социологии УрГУ), включающей следующие разделы: социально-демографические, квалификационные характеристики врачей дерматовенерологов, врачей-лаборантов, сотрудников кафедр кожных и венерических болезней; ценностные ориентиры врачей в процессе труда; степень удовлетворенности профессиональной деятельностью;  мотивационные предпочтения врачей дерматовенерологов; условия труда, его напряженность; социально-экономические аспекты. Выборочная совокупность составила  647 анкет специалистов. 

Материалами для экспертно-хронометражных исследования на базе дерматологических отделений УрНИИДВиИ и Челябинского ОКВД № 3 явился лист хронометражных замеров (для госпитального этапа) с указанием текущего и затраченного времени, разработанный в соответствии с «Инструкцией по разработке расчетных норм времени при внедрении новой аппаратуры или новых видов исследований и лечения», изложенной в Приложении 9 к Приказу Минздравмедпрома  РФ от 31.05.96 г. № 222. При оценке результатов использовались методы  поэлементного структурирования, хронометража и  анализа деятельности врача в стационаре при работе с больными на этапе поступления, курации и выписки (Шипова В.М., 2000; Иванова М.А.2006). Средние затраты времени на отдельную технологическую операцию определялись как средняя арифметическая величина по всем замерам. Общее количество исследований в работе составило 214.

Материалами для разработки способа оценки эффективности деятельности КВУ явились данные анализа  23 индикаторов качества (10 медицинских, 4 социальных и 9 экономических) в разрезе КВУ 22 субъектов Российской Федерации. В рамках ситуационного анализа  (Miller и соавт., 1997) проведена оценка удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи и от контакта с медицинским учреждением в целом. Изучение мнения проводилось на основании результатов анонимного анкетиро­вания больных, госпитализированных в дерматологическое отделение института за 2005-2007 гг. (2732 стандартизированных анкет пациента).

Сравнительный анализ статистических и анкетных данных проведен с использованием программного средства – «VORTEX, 7.0», для линейного и многомерного анализа качественных признаков прикладных социологических исследований (Уральский государственный университет, 2006). Использовались методы одномерного распределения и оценки основных, отличительных и существенных (влияющих) черт анализируемых подгрупп, а также  двухмерный анализ признаков.  Величина предельной ошибки репрезентативности для относительных величин определялась по формуле для случайной выборки (при значении  поправочного коэффициента для расчета ошибки k = 0,001):

,  где n – объем выборочной совокупности,  N – объем генеральной совокупности, p – доля значения в выборочной совокупности.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов статистического анализа (Гланц С., 1999). Определялась доля встречаемости признака и стандартная ошибка доли. Для изучения качественных признаков использовался непараметрический критерий 2. Для выявления статистической  значимости различий применялись параметрические методы с вычислением t - критерия Стьюдента (Рt). Для исследования связи признаков использовались коэффициенты корреляции Пирсона, Крамера, Гамма. Различия считались достоверными, если Рt не превышало критического уровня 0,05  (Рt 0,05).  Для оценки зависимости показателей от времени использовался коэффициент ранговой корреляции Kendall (tau-b). Статистические параметры вычислялись с применением  стандартных пакетов прикладных программ Microsoft Excel, Statistica 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Для определения уровня потребности населения в стационарном, наиболее ресурсоемком, этапе оказания специализированной медицинской помощи, и соответствующих объема и спектра медицинских услуг, проведен анализ  случаев госпитализации за 1999-2007 гг., что в структуре случаев госпитализации на долю больных дерматозами приходилось от 59,5% до  74,7 % и 65,3 – 74,1 % койкодней. Среднее количество койкодней при лечении пациентов в дерматологическом отделении  уменьшилось с 31,4 в 1999 г. до 17,3 в 2007 г. Низкие темпы снижения данного показателя характерны для больных артропатическими формами псориаза  (до 19,7 койкодней),  пузырными дерматозами (до 21,1 койкодня) и  лимфомами (до 19,4 койкодней), что обусловлено госпитализацией пациентов тяжелыми формами заболевания, сложными в диагностическом плане и резистентными к терапии. Удельный вес больных  всеми формами  псориаза возрос с 19,8 % до 37,1 %, доля койкодней, обусловленных этой нозологией увеличилась с 21,9 %  до 42,3 %. В структуре госпитализаций 16,7 % составляли больные экземой, 13,4 % - больные атопическим дерматитом (рис. 1).

Рис. 1. Изменение структуры случаев госпитализации больных дерматозами за 1999-2007 гг..

За девятилетний период выявлено преобладание и увеличение числа случаев госпитализации больных хроническими дерматозами, неуклонный рост удельного веса больных псориазом (в том числе эртиродермией, артропатическим псориазом), заболеваниями аллергического и атопического генеза. Выявлено утяжеление течения дерматозов, в том числе обусловленное высокой коморбидностью. У 51,6 % больных дерматозами выявлены сопутствующие заболевания органов и систем организма, при этом у 25,9 % пациентов встречалась  патология желудочно-кишечного тракта,  у 5,7 % больных регистрировались заболевания бронхо-легочной системы, у 11,0 % патология  сердечно-сосудистой системы.  Среди больных дерматозами 4,6 % имели инвалидность второй и третьей группы по кожным заболеваниям (табл. 1).

Таблица 1

Структура инвалидности у больных с различными дерматозами, абс. /р±Sр

Диагноз

Исследуемый признак: наличие инвалидности, абс., р±Sр

первая группа

вторая группа

третья группа

нет

Всего:

абс.

р±Sр

абс.

р±Sр

абс.

р±Sр

абс.

р±Sр

абс.

р±Sр

Атопический дерматит

1

0,3±0,1

6

1,9±0,1

11

3,4±0,2

303

94,4±0,3

321

100,0±0,0

Псориаз

5

0,5±0,1

39

3,5±0,1

39

3,5±0,1

1026

92,5±0,1

1109

100,0±0,0

Лимфома кожи

0

0,0±0,0

2

25,0±3,5

0

0,0±0,0

6

75,0±3,5

8

100,0±0,0

Пузырчатка

0

0,0±0,0

3

8,8±1,0

4

11,8±1,1

27

79,4±1,4

34

100,0±0,0

Склеродермия очаговая

0

0,0±0,0

0

0,0±0,0

1

3,0±0,6

32

97,0±0,6

33

100,0±0,0

Красная волчанка

0

0,0±0,0

0

0,0±0,0

1

50,0±1,5

1

50,0±1,5

2

100,0±0,0

Ихтиоз

0

0,0±0,0

0

0,0±0,0

1

14,3±3,1

6

85,7±3,1

7

100,0±0,0

Врожденный буллезный эпидермолиз

0

0,0±0,0

1

100,0±0,0

0

0,0±0,0

0

0,0±0,0

1

100,0±0,0

Другие дерматозы

1

0,1±0,0

5

0,4±0,1

2

0,2±0,1

1197

99,3±0,6

1205

100,0±0,0

Всего:

7

0,3±0,0

56

2,1±0,1

59

2,2±0,1

2598

95,4±0,1

2720

100,0±0,0

Наибольшее число лиц, имеющих инвалидность, отмечается среди больных псориазом - 7,5 % и атопическим дерматитом – 5,6 %. Выявлено возрастание доли госпитализированных пациентов молодого возраста (18 – 29 лет)  с 32,3 % в 2005г. до 38,5 % в 2007г.  (Рt* = 0,006) (* Рt  - здесь и далее: статистическая  значимость различий по критерию Стьюдента). В среднем за весь период пациенты 18 - 49 лет составляли 69,2 %, что свидетельствует о значительном преобладании среди больных дерматозами лиц активного, трудоспособного возраста. Подавляющее большинство пациентов (76,0 %) страдали заболеваниями кожи более 1 года, что свидетельствует о хронизации кожного процесса, у 60,9 % больных длительность заболевания превышала  5  лет.  Установлено увеличение в 1,5 раза доли больных с давностью заболевания менее полугода  (Рt = 0,001). В структуре случаев госпитализации впервые лечились 83,1 % пациентов, а 12,4 % находились в стационаре повторно,  4,5  % больных  госпитализировались в стационар три и более раза. Выявлено уменьшение  количества повторных госпитализаций с 15,2 % до 12,0 %  (Рt < 0,035)  (табл. 2).

Таблица 2

Динамика кратности госпитализации  больных дерматозами, абс./р±Sр

Данная госпитализация в стационар

2005

2006

2007

Всего:

абс.

р±Sр

абс.

р±Sр

абс.

р±Sр

абс.

р±Sр

Первая

714

##75,3±0,3

839

##87,9±0,2

707

##86,4±0,2

2260

83,1±0,1#

Повторная

144

##15,2±0,2

96

##10,1±0,2

98

##12,0±0,2

338

12,4±0,1#

3 и более раз

90

##9,5±0,2

19

##1,9±0,1

13

##1,6±0,1

122

4,5±0,1#

Всего:

948

100,0±0,0

954

100,0±0,0

818

100,0±0,0

2720

100,0±0,0

  • Критерий Хи-квадрат: 102,768, вероятность ошибки: 0,10%
  • Рt## <  0,035 - статистическая значимость межгрупповых различий
  • Рt## <  0,0001 - статистическая значимость внутригрупповых различий

Доля случаев госпитализации детей, больных дерматозами за 2005-2007 гг. составляла 22,8 % от всех госпитализированных пациентов клиники. В нозологической структуре  атопический дерматит  составлял 23,8 %,  пациенты с псориазом – 16,2  %,  больные экземой – 15,3 %. Начало заболевания в грудном возрасте происходило  у 24,1 % детей, в  раннем детском возрасте – у 36,5 %, а также в пубертатном периоде - 27,4 %.  У  42,9 % пациентов течение заболевания отягощалось наличием  сопутствующей патологии, что в 1,4 раза выше показателя 2003 г. Инвалидность по кожным заболеваниям имели 7,4 % детей, что в 1,7 раза больше, чем в 2003 году. Наибольший удельный вес в структуре детей, имеющих инвалидность, составляли больные АД – 51,4 % и больные врожденным ихтиозом  - 21,6 %.

Таким образом, в структуре госпитализированных больных преобладали лица занятые общественно полезным трудом – 69,2±0,2 %, и  временная нетрудоспособность, обусловленная тяжелым течением дерматозов и необходимостью пребывания в стационаре, косвенно влияют на формирование экономического ущерба от этой группы заболеваний, что доказывает востребованность и целесообразность сохранения госпитального этапа лечения больных тяжелыми формами дерматозов.

В связи с необходимостью оптимизации контроля расходования и рационального планирования ресурсного обеспечения стационарного этапа на основании Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении, утвержденной Минзравсоцразвития (12.07.2004 г.), разработана и внедрена  «Номенклатура медицинских услуг, оказываемых в ФГУ «УрНИИДВиИ Росмедтехнологий» -  реестр простых и сложных медицинских услуг с указанием расчетных условных единиц трудозатрат (УЕТ) для врачей и среднего медицинского персонала. Номенклатура отражает уровень доступности специализированной медицинской помощи больным дерматозами и ИППП, представлена следующими разделами: консультации и приемы врачей, посещения в рамках курса лечения; манипуляции врачебные и медсестринские; физиотерапевтические методы; ультразвуковые и лабораторные исследования. Разработана и внедрена программа персонифицированного учета медицинских услуг и лекарственных средств, позволяющая проводить мониторинг и анализ спектра и объема лечебно-диагностических услуг на госпитальном  этапе лечения, и на этом основании формировать оценку расходов на лечение одного пациента.  На рисунке 2  приведены этапы определения стоимости стандарта обследования и лечения больного распространенной формой атопического дерматита, осложненной пиодермией. 

Рис.  2. Этапы определения стоимости стандарта обследования и лечения

В соответствии с Инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг, утвержденной  МЗ РФ и РАМН 10.11.99г., № 01-23/4-10, 01-02/41 в ценах бюджетного финансирования, в соответствии с которой:

где Пр - прямые расходы ЛПУ за анализируемый период времени;

Нр - накладные расходы ЛПУ за тот же период времени;

Фр.вр. и Фр.ср.– фонд рабочего времени врачей  и ср. медперсонала

Кэф. – нормативный коэффициент использования рабочего времени

tвр. и tср. –время, затрачиваемое врачами и ср.медперсоналом

Расчет затрат на койко-день производился с учетом начислений на заработную плату, расходов на оплату труда, медикаменты, питание, износ оборудования и мягкого инвентаря, а также косвенных расходов.

Скд = З + Нз + (М + П) + А + Ск

Nкд

З расходы на оплату труда

Нз - начисления на заработную плату

(М + П) – расходы на медикаменты, питание

А – амортизационные расходы

Ск – косвенные расходы

Nкд - количество койко-дней

Внедрение программы в практическую деятельность повышает прозрачность деятельности всех подразделений КВУ, является инструментом расчета стоимость диагностических и лечебных технологий в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи и фактической стоимости законченного случая лечения в зависимости от нозологии, стадии и осложненности процесса, возраста пациента. По результатам анализа медицинских услуг (врачебных и медсестринских, простых, сложных и комплексных), оказанных больным различными формами псориаза (в выборку вошли пациенты с вульгарным псориазом, генерализованным пустулезным псориазом, каплевидным псориазом, артропатическим псориазом, псориатической эритродермией), находившихся на стационарном лечении в УрНИИДВиИ. Число больных в выборке составило 358. Средний возраст  пациентов в выборке – 36,2±0,4 лет. У 99,4 % больных в процессе лечения было достигнуто клиническое улучшение (достоверное снижение выраженности клинической симптоматики и нормализация (улучшение) показателей лабораторного обследования), поэтому данные случаи госпитализации расценены как законченные случаи лечения. Общее количество койко-дней, проведенных больными различными формами псориаза в стационаре, достигало 8 684, при этом средняя длительность пребывания больного в клинике составляла 24,3±0,12 койкодня. Суммарное количество медицинских услуг, оказанных больным данной выборки составило 40 050, а общее количество УЕТ  - 58 333,3. Анализ суммарных затрат на лечение больных псориазом вульгарным (легкой и умеренной тяжести)  и псориазом артропатическим (тяжелое течение процесса) выявил увеличение ресурсоемкости законченного случая лечения при артропатических формах в 1,3 раза не только за счет увеличения длительности госпитального этапа лечения, но и за счет количества фактически оказанных медицинских услуг (149,4 ± 0,01 и 206,4 ± 0,03 соответственно) (табл. 3).

Таблица 3

Средние затраты на лечение и обследование  больных различными формами псориаза

Нозологии

Среднее количество

койкодней

Стоимость койкодней (руб.)

Среднее

количество

УЕТ

Стоимость оказанных услуг (руб.)

Средняя

стоимость

законченного случая лечения (руб.)

Псориаз вульгарный

25,6 ± 0,02

6682,1

149,4 ± 0,01

2211,1

8893,2

Псориаз артропатический

32,1 ± 0,05

8378,7

206,4 ± 0,03

3054,7

11433,4

Для возможности автоматического расчета стоимости всех затрат на расходные материалы с учетом нормативов их использования при оказании всего спектра лабораторных и физиотерапевтических простых и сложных услуг, создан электронный справочник нормативов прямых удельных материальных затрат по результатам сплошного калькулирования оказанных медицинских услуг (на лабораторные и физиотерапевтические услуги). Программа персонифицированного сплошного учета медицинских услуг и лекарственных средств, электронная версия Номенклатуры, электронный модуль  по расчету финансовых затрат на выполнение в полном объеме стандартов оказания специализированной медицинской помощи больным дерматозами, электронный справочник нормативов прямых удельных материальных затрат на лабораторные и физиотерапевтические услуги, электронный справочник  лекарственных средств, тест-систем и расходных материалов, внедрены в деятельность УрНИИДВиИ на постоянной основе, интегрированы в единую информационную систему управленческого учета в институте (рис. 4), которая позволяет учитывать и рассчитывать прямые материальные затраты на оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара (свидетельство о государственной регистрации № 2008613975, от 20.08.2008).

Рис. 4. Схема учета (расчета) прямых материальных затрат на выполнение стандарта оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара

При планировании ресурсного обеспечения стационарного этапа в объеме  полного выполнения стандартов необходимо учитывать  трудозатраты врачей дерматологов, врачей-лаборантов, среднего медицинского персонала (в дерматологическом отделении и  лабораториях) в УЕТ, суммарную стоимость лекарственного обеспечения, необходимого на курс лечения больного, суммарную стоимость расходных материалов, используемых лабораториях и физиотерапевтическом отделении, а также стоимость затрат на койкодень,  износа оборудования, косвенных расходов за расчетный период. В связи с этим было разработано приложение к  программе персонифицированного учета медицинских услуг и лекарственных средств, позволяющее  учитывать все составляющие стандарта оказания медицинской помощи по различным моделям  пациентов.

  Анализ количества медицинских услуг, соответствующих обязательному объему клинической и лабораторной диагностики, проводился с учетом частоты предоставления услуги и среднего количества услуг на случай госпитализации. Расчет составляющих стандарта оказания стационарной медицинской помощи больным распространенной формой атопического дерматита в стадии обострения в пересчете на количество пациентов с данной патологией (269), госпитализированных за 2006 г, показал, что общее количество оказываемых медицинских услуг на 1 случай госпитализации больного распространенной формой АД (помимо медицинских услуг, входящих в  стоимость койко-дня) составило 87,0; на 269 случаев госпитализации – 23 403 медицинских услуг, которым соответствовало 8086,1 УЕТ врачей и 24505,9  УЕТ среднего медицинского персонала. Общая стоимость тест-систем и расходного материала, необходимых для проведения лабораторного обследования составила 105487,28 руб. Расчет затрат на медикаменты (из перечня лекарственных средств обязательного ассортимента) проводился с учетом: частоты назначения препаратов, дозы лекарственного средства на один прием, кратности приема или введения препарата, дневной дозы препарата, средней длительности курса лечения данным лекарственным средством, эквивалентной курсовой дозы (ЭКД), количество препарата, необходимое  на общее число больных пролеченных по данному стандарту,  стоимости  лекарственного препарата в системе складского учета. Общая стоимость медикаментов обязательного лекарственного ассортимента необходимых для лечения 269 больных  распространенной (неосложненной) формой АД  составила 465214,47 руб.  Подобный расчет проведен по всем наиболее часто встречаемым нозологическим формам, которые составили 84,1 % от всех госпитализированных больных дерматозами и обусловливают 84,4 % всех койкодней дерматологического отделения. На рисунке 5 представлена схема этапов расчета затрат на оказание всего спектра  медицинских услуг лечебного учреждения в ценах бюджетного финансирования.

Рис. 5. Принципиальная схема этапов расчета затрат на оказание всего спектра  медицинских услуг лечебного учреждения в ценах бюджетного финансирования

В сводном отчете по  расчету затрат на выполнение стандартов медицинской помощи больным дерматозами  приведены данные об общем количестве плановых койкодней, необходимых для реализации полного объема стандартов оказания медицинской помощи, для 2159 пациентов перечисленными ранее нозологиями этот показатель составил  40943 койкодня. Общие трудозатраты врачей клиники и лабораторий на оказание медицинской помощи 2159 пациентам в объеме стандарта составили 80404,7 УЕТ, суммарные трудозатраты среднего медицинского персонала  составили 227639,1 УЕТ. Принцип формирования сводного отчета расходов на выполнение в полном объеме стандартов по лечебному учреждению основан на сплошном учете материальных затрат и трудозатрат врачей и медицинского персонала по всем составляющих стандартов по всем функциональным подразделениям КВУ.  В связи с необходимостью учитывать категорию исполнителя медицинских услуг разработаны электронные справочники по штатному расписанию и койкам стационарных отделений. Сводный отчет по необходимым штатным нормативам в целях  выполнения государственного задания (по стандартам) содержит реестр медицинских должностей (врачи дерматовенерологи, врачи-лаборанты, средний медицинский персонал). Разработанный подход обеспечивает научное обоснование формирования годового бюджета заработной платы учреждения (с учетом реестра необходимых трудозатрат в разрезе подразделений и должностей) и  годового бюджета лекарственных средств и расходных материалов (рис. 6).

Рис. 6. Схема формирования годовых бюджетов заработной платы медицинского персонала  и лекарственных средств и расходных материалов

Проведенные расчеты по планированию годового бюджета медицинского обеспечения  работ позволили  научно обосновать рациональное управление и планирование ресурсным (материально-техническим, кадровым и финансовым) обеспечение объемов медицинской помощи больным дерматозами, необходимых для повышения медицинской, социальной и экономической эффективности деятельности КВУ. 

В рамках решения задачи повышения мотивации врачей государственных  КВУ к качественному труду,  проведен анализ кадрового потенциала, условий труда и мотивационных предпочтений специалистов, работающих в КВУ различного квалификационного уровня на территории Свердловской, Курганской, Мурманской, Челябинской, Оренбургской, Пермской, Иркутской, Читинской областей, Республики Башкортостан. Всего было изучено мнение 647 специалистов дерматовенерологов, из них  18,1 % составили руководители (главные врачи, их заместители и зав.отделениями), практические врачи дерматовенерологи –59,6 %, врачи-лаборанты, работающие в КВУ – 9,4 %, клинические ординаторы и интерны по специальности «Дерматовенерология» – 9,9 %, профессора кафедр – 1,5 %, доценты и ассистенты кафедр  – 1,5 % . По возрастному составу выделено пять групп: 31-40 лет  - 27,5 %, 24-30 лет -  21,8 %, 41-50 лет – 21,8 %, 51-60 лет – 19,3 %, удельный вес респондентов в возрасте старше 60 лет составлял 9,6 %. Более 38 %  специалистов проработали в здравоохранении более 20 лет. Удельный вес врачей, имеющих квалификационную категорию составлял 58,5 %, специалистов с высшей и первой категориями было 51,1 %; 257 врачей были без категории, в их структуре  42,3 % имели стаж работы по специальности более 5 лет.

Оценка профессиональных знаний показала, что 43,9 % врачей считают  недостаточным свой уровень знаний по теоретическим вопросам дерматовенерологии, по вопросам организации здравоохранения и медицинской психологии 59,7 %  и 48,1 %  соответственно. Среди медицинских специальностей и разделов, по которым респонденты хотели бы повысить уровень знаний: ИППП и урология - 30,0%, генодерматозы - 19,2 %, косметология - 14,5 %, иммунология - 9,4 %,  дерматоонкология -8,9 %, лабораторная диагностика - 8,7 %, микология - 8,2 %, медицинская психология - 7,9 %, общественное здоровье, экономика здравоохранения, право - 4,9 %. Таким образом, в комплексной системе мотивации необходимо использовать такой механизм, как дополнительное тематическое обучение за счет КВУ (не только на циклах повышения квалификации  врачей).

Наиболее важным для принятия управленческих решений является работа в подгруппах с низким уровнем удовлетворенности своей работой. Удельный вес опрошенных, неудовлетворенных и только частично удовлетворенных своей работой, значителен во всех подгруппах респондентов, занимающих различные должности и варьирует от 57,8 % до 20,0 %, при этом среди практикующих врачей и клинических ординаторов он был достоверно выше, чем среди руководителей КВУ и заведующих отделениями  (Рt < 0,025)  (табл.5).

Таблица 5

Удовлетворенность врачей своей работой в зависимости от занимаемой должности,  р±Sр

Удовлетворены своей работой

Исследуемый признак: Должность респондентов , р±Sр*

Руководители КВУ и зав.отд.

Врачи дерматовенерологи

Клинические ординаторы

Врачи лаборанты

Профессора кафедр

Доценты кафедр

Ассистенты кафедр

Всего:

Удовлетворены

60,7±0,9

47,5±0,5

42,2±1,2

50,8±1,3

70,0±3,2

66,7±8,7

42,9±4,4

50,1±0,4

Частично удовлетворены

##36,8±0,9

##48,3±0,5

##54,7±1,2

42,6±1,3

10,0±2,1

33,3±8,7

57,1±4,4

45,6±0,4

Не удовлетворены

##1,7±0,2

##3,4±0,2

##3,1±0,4

3,3±0,5

10,0±2,1

0,0±0,0

0,0±0,0

3,2±0,1

Без ответа

0,9±0,2

0,8±0,1

0,0±0,0

3,3±0,5

10,0±2,1

0,0±0,0

0,0±0,0

1,1±0,1

Всего:

100,0±0,0

100,0±0,0

100,0±0,0

100,0±0,0

100,0±0,0

100,0±0,0

100,0±0,0

100,0±0,0

Рt## < 0,025 - статистическая значимость межгрупповых различий

  *( р±Sр )-доля встречаемости признака ± стандартная ошибка доли

Установлено, что среди врачей, только частично удовлетворенных своей работой, 52,9 % считают, что в КВУ не в полной мере созданы условия для реализации их профессиональных знаний, на полное отсутствие таковых указывает 5,1 %. Среди врачей, полностью неудовлетворенных своей работой, данные показатели составляли 33,3 % и 14,3 %, соответственно.  Практические дерматовенерологи в качестве причин, мешающих реализации профессиональных знаний, наиболее часто  - в 38,5% случаев - называют отсутствие адекватной заработной платы, и данный ответ среди них встречается в  2,0 раза чаще, чем среди руководителей КВУ,  в 1,8 раза чаще, чем среди врачей лаборантов и 3,8 раза чаще, чем среди профессоров (различия достоверно значимы (Рt < 0,004). Врачи-лаборанты КВУ среди первых трех по значимости причин, мешающих реализации профессиональных знаний отмечают: отсутствие адекватной оплаты труда (21,3%), стиль руководства КВУ (14,8 %), отсутствие достаточного количества времени (13,1 %),  19,7 % врачей лабораторий не задумываются над этим вопросом.  Руководителям КВУ и заведующим отделениями в первую очередь мешают реализации профессиональных знаний отсутствие достаточного количества времени (29,1 %), затем - отсутствие адекватной оплаты труда и социальных стимулов (19,7 % и 12,0 % соответственно).

Среди специалистов неудовлетворенных своей работой 42,9 % врачей не устраивает организация и управление лечебно-диагностическим процессом в КВУ, что в 5,4 раза больше, чем среди удовлетворенных своей профессиональной деятельностью. Удельный вес врачей, дающих крайне негативную оценку организации своего рабочего места, среди респондентов, неудовлетворенных работой, в 4,0 раза выше (Рt =  0,001), чем среди удовлетворенных. Выявлена прямая корреляционная связь (коэфф. Пирсона= -0,950): при повышении удовлетворенности врачей своим рабочим местом и принципами организации и управления лечебным процессом в КВУ, растет и в целом степень удовлетворенности профессиональной деятельностью, что свидетельствует о положительном влиянии эффективной организации рабочего места врачей и приемлемости стиля управления не только на  производительность их труда, но и на формирование у врачей отношения к работе.

Достоверно установлено, что среди врачей,  неудовлетворенных материальным положением своей семьи, удельный вес респондентов  с  низким уровнем удовлетворенности работой в 5,6 раза больше, чем среди тех, кого материальное положение семьи  устраивает  (Рt = 0,012). 

Выявлены достоверные  различия отношения врачей к профессиональной деятельности в зависимости от степени удовлетворенности работой (табл. 6): среди частично удовлетворенных работой врачей 10,5 %  считают ее рутиной и 4,7 % испытывают безразличие, что соответственно в 2,4 раза больше, чем в подгруппе удовлетворенных и в 6,7 раза больше, чем в подгруппе неудовлетворенных  (Рt = 0,003; Рt = 0,015).  Кроме того, доли респондентов, считающих свою профессиональную деятельность лишь «выполнением определенной последовательности действий и только порученных заданий», среди врачей, частично удовлетворенных работой больше в  3,0 раза и 1,8 раза соответственно, чем среди удовлетворенных (Рt < 0,036). 

Таблица 6

Оценка отношения к работе среди респондентов с различной

степенью удовлетворенности своей работой, р±Sр  (поливариантный признак**)

Оценка отношения к работе

Удовлетворены своей работой, р±Sр

да

частично удовлетворены

Не удовлетворены

без ответа

Всего:

ничего нового, рутина

##4,3±0,2

##10,5±0,3

##28,6±2,1

14,3±3,1

8,0±0,2

нередко безразличие

##1,5±0,1

##4,7±0,2

##14,3±1,6

14,3±3,1

3,6±0,1

выполнение определенной последовательности действий

##27,2±0,5

##40,0±0,6

28,6±2,1

28,6±4,0

33,1±0,4

выполнение только порученных заданий

##5,9±0,3

##10,5±0,3

4,8±1,0

14,3±3,1

8,0±0,2

ответственность

81,8±0,4

76,3±0,5

66,7±2,1

28,6±4,0

78,2±0,3

интерес

##66,7±0,5

58,0±0,6

##38,1±2,2

57,1±4,4

61,7±0,4

инициатива

##29,0±0,5

21,0±0,5

##9,5±1,3

42,9±4,4

24,9±0,3

творческий подход

##41,7±0,5

##29,8±0,5

23,8±1,9

57,1±4,4

35,9±0,4

  • Критерий Хи-квадрат : 80,167,  вероятность ошибки: 0,10%
  • Коэффициент Гамма: -0,179, вероятность ошибки: 0,07%

Рt## <  0,036 - статистическая значимость межгрупповых различий

** Сумма не имеет смысла, так  как  среднее число ответов на 1 опрошенного 1,6.

Установлено, что низкая степень удовлетворенности врачей обусловливает негативное отношение к труду, влияющее на его эффективность: снижение в 2,4 раза интереса, творческого подхода и инициативы (Рt  < 0,005). Удовлетворенные своей работой врачи достоверно чаще отмечают творческий  подход к работе по сравнению с неудовлетворенными: 41,7 % и 29,8 % соответственно (Рt = 0,001).

Методы материального стимулирования труда являются одними из основных способов мотивирования работников, в связи этим нами проанализировано мнение врачей об эффективности различных факторов стимулирования и их влиянии на качество работы:  76,2 %  всех врачей не считают размер своей заработной платы справедливым (табл.7).

Таблица 7

Распределение оценок справедливости размера заработной платы среди респондентов с различной степенью  удовлетворенности своей работой, р±Sр

Удовлетворены

своей работой

Исследуемый признак: размер зарплаты справедлив, р±Sр

да

нет

без ответа

Всего:

да

17,0±0,4

##70,1±0,5

13,0±0,4

100,0±0,0

частично удовлетворен

6,8±0,3

82,4±0,4

10,8±0,4

100,0±0,0

не удовлетворен

0,0±0,0

##85,7±1,6

14,3±1,6

100,0±0,0

без ответа

14,3±3,1

71,4±4,0

14,3±3,1

100,0±0,0

Всего:

11,7±0,2

76,2±0,3

12,1±0,3

100,0±0,0

  • Критерий Хи-квадрат:20,284 , вероятность ошибки: 1,00%

Рt## <  0,046 - статистическая значимость межгрупповых различий

В целом 83,3 % врачей считают, что оплата их труда должна зависеть от качества, и при этом 71,4 % респондентов отмечают, что при повышении уровня заработной платы эффективность и качество их труда возрастет. В подгруппе неудовлетворенных работой, удельный вес респондентов, считающих, что оплата труда должна зависеть от качества в 1,3 раза выше, чем в подгруппе удовлетворенных работой, а доля считающих размер своей заработной платы справедливым, достоверно ниже, чем в подгруппе удовлетворенных работой:  70,1±0,5 % и 85,7±1,6 % соответственно (Рt <  0,043) .

Анализ мнения врачей об эффективности  различных видов стимулирования труда, показал, что среди приемлемых материальных стимулов наиболее часто отмечаются «премии и денежные надбавки за качественно выполненный труд», наибольший удельный вес таких ответов в подгруппе респондентов полностью неудовлетворенных своей работой (81,0 %). На втором месте по эффективности материальных стимулов – увеличения среднего уровня зарплаты (от 61,9 % до 65,1 % в подгруппах респондентов с различной степенью удовлетворенности своей работой), на третьем – оплата обучения за счет КВУ (от 58,3 % и 47,6 % респондентов в подгруппах). На четвертом месте – улучшение условий труда и социальный пакет (рис. 7).

Рис. 7 . Распределение мнения врачей об эффективности материальных стимулов труда в подгруппах с различной степенью удовлетворенности своей работой  (поливариантный признак, среднее число ответов на 1 опрошенного составило 1,7).

Анализ эффективности нематериальных факторов поощрения установил (рис.8), что в подгруппе частично удовлетворенных работой, наиболее часто в качестве моральных стимулов указывается улучшение условий труда  - 57,3 %, что достоверно больше в 1,3 раза этого показателя в подгруппе удовлетворенных  (Рt = 0,004). На втором месте стоит публичная положительная оценка (45,1 %), при этом удельный вес респондентов отметивших данный фактор поощрения  в подгруппе удовлетворенных работой в 1,3 раза выше (Рt = 0,003). На третьем месте – расширение полномочий и повышение в должности (25,4 % и 24,1 % соответственно), при этом расширение полномочий в подгруппе  удовлетворенных указывается респондентами в 1,4 раза реже, чем в подгруппе врачей, частично удовлетворенных работой (Рt = 0,038). Среди врачей, неудовлетворенных работой, такие факторы морального поощрения, как повышение в должности и улучшение условий труда стоят на первом месте, и отмечаются в 3,0 раза чаще, чем расширение полномочий при неизменном должностном статусе (Рt = 0,041).  Врачи полностью удовлетворенные своей работой,  значимость «публичной положительной оценки со стороны руководителя»  отмечают достоверно чаще, чем все другие факторы нематериального стимулирования труда (Рt < 0,006).

    Рис.  8. Распределение мнения врачей об эффективности моральных стимулов труда 

подгруппах с различной степенью удовлетворенности своей работой (поливариантный признак,

среднее число ответов на 1 опрошенного составило 1,6).

В формировании трудовой мотивации врачей наибольшую роль играет характер их ценностных ориентаций  в процессе труда. Анализ данного аспекта показал, что 52,5 % врачей  ценят в работе «возможность самореализации как личности»;  50,4 %  среди опрошенных  видят в работе «возможность удовлетворения основных материальных потребностей».  Частота встречаемости других моральных и социальных ценностей трудовой деятельности варьирует в ответах респондентов от 25,5 % до 15, 8 %.  Выявлена тенденция изменения соотношения ценностных ориентаций в процессе труда с увеличением возраста респондентов, а именно, с возрастом увеличивается значимость: возможности удовлетворения основных материальных потребностей (с 42,6 % до 57,6%) и возможности общения (с 13,5 % до 32,3 %), в то же время снижается значимость возможности самореализации как личности (с 66,0 % до 33,9 %), возможности завоевать признание и уважение (с 32,6 % до 17,7 %) и обеспечение стабильности и безопасности (с 24,1 % до 14,5 %) (Рt < 0,01). Определены возрастно-половые группы, для которых значимость отдельных видов мотивации наиболее высока. Исследования выявили необходимость сочетания экономического стимулирования  с моральным поощрением, учитывая половозрастные характеристики, стаж врачей, должностной статус и степень их удовлетворенности своей профессиональной деятельностью.

Среди основных причин, мешающих реализации профессиональных знаний 23,2 % врачей указывают на  отсутствие достаточного количества времени на работу с пациентами и оформление первичной медицинской документации. У 44, 7 %  врачей удельный вес  работы непосредственно с больными варьирует от 15,0 % до 40,0 % в структуре рабочего времени; 59,4 % - указали на то, что ведение первичной документации занимает до 50,0 % рабочего времени, в то время как методическая работа составляет 5,0-20,0 % рабочего времени.  Для объективизации оценки сложившейся ситуации в УрНИИДВиИ проведены эксперно-хронометражные исследования организации работы врача дерматовенеролога в условиях стационара  кожно-венерологических учреждений 5 квалификационного уровня  (УрНИИДВиИ) и 3 квалификационного уровня (ОКВД № 3 г. Челябинска). Выявлено, что средние временные затраты  врача дерматовенеролога на работу с  одним больным, поступающим на стационарное лечение (КВУ 5 квалификационного уровня), составили 1ч36'± 4'. Средние временные затраты  на курацию одного больного составили 19'36'' ± 3'. При этом время, потраченное на беседу с пациентом (детализация жалоб, сбор анамнеза) и осмотр, составило 46,1 %. В общей структуре элементов деятельности врачей дерматовенерологов в условиях стационара средние временные затраты на оформление информированного согласия и работу  с первичной медицинской документацией составляли  58,6 % -  40,8 %. По результатам хронометражных исследований в КВУ 3 квалификационного уровня средние временные затраты  врача дерматовенеролога на работу с вновь поступившим на стационарное лечение больным, составили 48'29'', что в 2,0 раза меньше аналогичных временных затрат в КВУ 5 Б квалификационного уровня. При этом затраты рабочего времени врача на оформление первичной медицинской документации в структуре общего времени варьировало от 64,0 % до 71,0 %. Трудозатраты врача при работе с больными на этапе курации в стационаре 3Б квалификационного уровня составили 11'45'', что в 1,7 раза меньше аналогичных показателей  в лечебном учреждении 5  квалификационного уровня, что доказывает необходимость изменения норм нагрузки врача при работе в условиях стационара в зависимости от квалификационного уровня кожно-венерологического учреждения и уровня сложности курации больных.

Для объективизации сравнительной оценки эффективности  работы КВУ разработана система анализа комплекса медицинских, социальных и экономических индикаторов качества специализированной медицинской помощи, созданная на основании изучения 23 индикаторов качества 22 субъектов Российской Федерации. Определение эффективности работы КВУ проводилось путем фиксирования медицинских индикаторов: доли отделений, работающих по утвержденным стандартам; охвата беременных серологическим обследованием на сифилис; показателей числа серологических обследовании, активно выявленных больных и числа обследованных контактов; доли беременных, больных сифилисом с установленным источником заражения, доли беременных, получивших адекватное и своевременное обследование на сифилис; доли беременных, больных сифилисом, получивших своевременное и адекватное лечение; доли детей, рожденных от серопозитивных женщин, обследованных в полном объеме; социальных индикаторов – показатели удовлетворенных судебных исков по вопросам оказания специализированной помощи и удовлетворенности пациентов качеством оказываемой медицинской помощи; показателей количества обоснованных жалоб пациентов и удовлетворенности врачей  профессиональной деятельностью; экономических индикаторов – доли врачей, имеющих квалификационную категорию; показателя обеспеченности дерматовенерологами городского и сельского населения, укомплектованность врачами-лаборантами, средним медицинским персоналом, степень амортизации лабораторного оборудования и основных фондов;  доли лабораторий, проводящих обследование на сифилис в соответствии с приказом № 87 МЗ РФ. Ранжирование индикаторов качества от 1 до 5 говорит об их  значимости и приоритете: чем выше показатель, тем выше значимость и приоритет индикатора качества. Расчет интегрального показателя осуществляется по формуле:

, где:

ИП кву  - интегральный показатель кожно-венерологического учреждения;

- ранг группы медицинских индикаторов качества;

- ранг группы социальных индикаторов качества;

- ранг группы экономических индикаторов качества;

- медицинские индикаторы качества;

- социальные индикаторы качества;

- экономические индикаторы качества;

- общее количество индикаторов качества .

  При значении = 6-8 деятельность кожно-венерологического учреждения оценивают как «удовлетворительная». Новизна разработанного способа оценки эффективности деятельности КВУ в комплексном использовании  различных групп показателей качества: медицинских, социальных и экономических, описывающих как структуру, так  процесс и результат оказания медицинской помощи (приоритетная справка № 2008125823/14  от 24.06.2008 г.).

Изучение степени удовлетворенности качеством медицинской помощи 2732 пациентов, госпитализированных за 2005-2007 гг. выявило достоверно значимое увеличение доли пациентов, полностью удовлетворенных от общения с медицинским учреждением с 82,9 %  до  98,3 % (Рt = 0,0001), доля пациентов, оценивающих назначение  и выполнение лечебно-диагностических процедур как своевременные возросла на 9,7 % (Рt = 0,0001), а пациентов, удовлетворенных лекарственным обеспечением с 74,9 % до  94,4 %, соответственно в 4,5 раза снизилась доля лиц только частично удовлетворенных (Рt < 0,006). Удельный вес больных, удовлетворенных бытовыми условиями пребывания стационаре вырос с 94,4 % до 97,3 % (Рt = 0,002), в 1,9 раза снизилась доля только частично  удовлетворенных респондентов (Рt = 0,013). Тем не менее в структуре причин, снижающих удовлетворенность пациентов, в 2007 г. этот фактор занимал  второе место – (24,9 %), что в 1,3 раза больше, чем в 2005 г. (Рt = 0,021).

В целом проведенное комплексное медико-организационное исследование позволило определить основные принципы работы по повышения медико-социальной и экономической результативности специализированной медицинской помощи:

1. Активная интеграция врачей в  технологические и управленческие процессы в соответствии с уровнем компетенции, с учетом их мотивационных предпочтений и значимости для них мотивирующих и демотивирующих  факторов.

2. Включение в комплекс плановых  управленческих мероприятий регулярной диагностики мотивационных предпочтений (анонимное  анкетирование) различных категорий сотрудников по вопросам их удовлетворенности работой и значимости материальных и нематериальных стимулов, а также факторов, повышающих мотивацию к повышению профессиональных знаний и навыков, к качественному выполнению должностных обязанностей.

3. Объективизация оценки деятельности врачей путем персонифицированного учета комплекса оказываемых медицинских услуг (диагностических, лечебных и профилактических), учитываемой при введении дополнительной оплаты за качество, объем и результативность медицинской помощи. Активное применение  в управлении КВУ социального пакета в дополнение к заработной плате врачей  и расширение его составляющих.

4. Построение системной плановой работы по единым стандартам и управленческим алгоритмам в следующих направлениях:

  - оптимизация и модернизация  лечебно-диагностического процесса в КВУ;

-  изменение штатного расписания и структуры учреждения;

- бюджетирование и планово-экономическая работа КВУ;

- реформирование принципов работы с кадрами (с учетом не только их профессиональных, но и  социальных  характеристик);

- оптимизация использования и развития материально-технической базы КВУ с рациональным привлечением лечебно-диагностических возможностей других учреждений, имеющих лицензию на медицинскую деятельность

Внедрение данного комплекса способствовало  повышению  мотивации медицинских работников, эффективности и производительности их труда, рациональному использованию ресурсного обеспечения, что в целом способствовало повышению конкурентоспособности государственных КВУ и качества специализированной медицинской помощи в регионах.

Выводы:

1.  Установлено, что основной составляющей, определяющей ресурсоемкость госпитального этапа лечения больных дерматозами явилась частота и структура случаев ежегодной госпитализации (за 1999-2007гг.): удельный вес больных хроническими дерматозами составляет 70,6±0,4 %, среди них  с  тяжелым течением и осложненных - 25,2±0,3 %; 4,6±0,1 % взрослых имеют инвалидность по кожным заболеваниям, в 1,7 раза увеличился удельный вес детей, имеющих  инвалидность;  показатель коморбидности возрос в 1,4 раза; в структуре госпитализированных стабильно преобладают пациенты трудоспособного возраста (18-49 лет) - 69,2±0,7 %, увеличилась доля больных 18 – 29 лет с 32,3 % до 38,5 %; что является доказательной основой необходимого объема ресурсного обеспечения стационарной медицинской помощи больным дерматозами в рамках государственного задания.

2. С использованием разработанной программы персонифицированного сплошного учета оказанных простых и сложных медицинских услуг в стационаре кожно-венерологического учреждения установлено увеличение ресурсоемкости законченного случая лечения при тяжелых и осложненных формах дерматозов на 28,6 % за счет обоснованного расширения количества фактически оказанных медицинских услуг и применения дорогостоящих медицинских технологий, что позволило при перспективном планировании научно обосновать объемы закупки лекарственных средств, расходных материалов, нагрузки врачебных кадров, необходимых для оказания специализированной медицинской помощи в соответствии с лицензионными требованиями и условиями.

3.  Разработана и внедрена на постоянной основе единая система управленческого учета в кожно-венерологическом учреждении (электронную «Номенклатуру медицинских услуг», модули расчета прямых удельных материальных затрат, в том числе на лабораторные, физиотерапевтические услуги в рамках утвержденных стандартов, программу персонифицированного учета медицинских услуг, лекарственных средств,  расходных материалов), что позволило  перспективно планировать ресурсное обеспечение КВУ с учетом  формирования фонда рабочего времени и  заработной платы,  годового бюджета заработной платы учреждения и годового бюджета лекарственных средств и расходных материалов.

4. Комплексный анализ работы кожно-венерологических учреждений 22 субъектов Российской Федерации с использованием медико-социальных и экономических индикаторов качества выявил недостаточный контроль и отсутствие эффективной системы управления результативностью деятельности 86,4 % КВУ:  удельный вес необоснованных госпитализаций превышает 14,0 %, повторных госпитализаций – 10,0 %, высокий показатель средней длительности пребывания больных в стационаре. Определена структура основных причин, снижающих удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи: неполное лекарственное обеспечение (47,7 %),  дефекты условий пребывания в стационаре (24,9 %), недостаточный объем и качество диагностических и лечебных процедур (15,0 %), за 2005-2007 гг.. в 1,3 раза увеличилась доля причин, связанных возрастанием требований к сервисным услугам в стационаре, в 1,5 раза - к качеству обслуживания со стороны среднего и младшего медицинского персонала.

5. На основании комплексного социологического исследования установлена неудовлетворенность профессиональной деятельностью 49,9 % специалистов кожно-венерологических учреждений, обусловленная: отсутствием зависимости  размера заработной платы  от качества и результативности труда - 83,0 %, отсутствием признания социальной значимости труда – 17,6 %, неадекватными условиями труда и высокими нормами нагрузки – 8,0 %. Выявлены демотивирующие факторы, снижающие результативность деятельности дерматовенерологов: наряду с неудовлетворенностью размером заработной платы - 85,2 %, достоверно значимой явилась неудовлетворенность условиями труда - 51,5 %, организацией и управлением  лечебно-диагностическим процессом в кожно-венерологическом учреждении - 52,4 %, отсутствием условий реализации профессиональных знаний - 43,0 %. Выявлена прямая корреляционная зависимость встречаемости позитивных характеристик труда от степени удовлетворенности (коэфф. Пирсона =  - 0,930). Деятельность врачей с низким уровнем удовлетворенности работой характеризуется снижением в 2,4 раза творческого подхода, инициативы и  профессионального интереса.

6. Разработана методика расчета интегрального показателя оценки деятельности кожно-венерологических учреждений, основанная на фиксировании, сборе и ранжировании 10 медицинских, 4 социальных и 9 экономических индикаторов качества, отражающих структуру, процесс и результат оказания дерматовенерологической помощи, позволяющая мониторировать и объективизировать сравнительный анализ эффективности различных моделей функционирования  КВУ в регионах Российской Федерации.

7. Разработана комплексная система стимулирования профессиональной деятельности врачей государственных кожно-венерологических учреждений, с учетом приоритетности материальных факторов: премии за результативность (68,9 %), повышение среднего уровня зарплаты (64,3 %), оплата обучения за счет КВУ (54,1  %), улучшение условий труда (39,9%), социальный пакет (38,9 %); и  достоверно установленной значимости моральных факторов стимулирования (публичная положительная оценка - 50,4 %; повышение в должности – 26,0 %), а также выявленных достоверных различий в эффективности материальных и моральных факторов в зависимости от степени удовлетворенности врачей, возраста, стажа, занимаемой должности, наличия возможности реализации профессиональных знаний и материального положения.

8. По результатам экспертно-хронометражных исследований (в рамках мотивационной политики) научно обоснована рациональность  увеличения временных затрат врача при работе в условиях стационара на 33,3% в сравнении с действующими нормативами; средние временные затраты  врача дерматовенеролога КВУ 5 квалификационного уровня в 1,9 раза превышали аналогичные показатели в учреждении 3 квалификационного уровня, что доказывает необходимость изменения норм нагрузки врача при работе в условиях стационара и позволяет повысить качество и результативность дерматологической помощи.

9. Внедрение научно обоснованных практических механизмов и организационных технологий в КВУ 7 субъектов Российской Федерации позволило за период 2005-2007 гг. повысить медико-социальную результативность стационарной специализированной помощи (удельный вес пациентов, удовлетворенных качеством медицинской помощи возрос с 82,9 % до  98,3 %; удовлетворенность пациентов лекарственным обеспечением достоверно увеличилось на 19,5 %; число необоснованных госпитализаций сократилось на 12,5 %,  удельный вес больных, оценивающих  обследование и лечение  как своевременные увеличился с 90,2 % до 99,9 %; в 4,0 раза уменьшился коэффициент текучести кадров, повысилась трудовая мотивация врачей). Экономическая эффективность от оптимизации госпитального этапа составила 15, 4 % за счет сокращения в 1,8 раза средней длительность пребывания больных в стационаре, удлинения средних сроков клинической ремиссии в 1,4 раза, снижения в 1,3 раза случаев повторной одногодичной госпитализации больных хроническими дерматозами.

Практические рекомендации

1. Разработанная программа  персонифицированного учета медицинских услуг и лекарственных средств, универсальна, при внедрении в работу кожно-венерологических учреждений требует адаптации к учрежденческой номенклатуре медицинских услуг и стандартам оказания медицинской помощи с учетом квалификационного  уровня КВУ и региональных особенностей организации системы оказания специализированной медицинской  помощи в территориях Российской Федерации.

2. Применение  разработанной методологии расчета стоимости стандартов оказания медицинской помощи больным дерматозами в объеме одного законченного случая лечения  позволяет руководителю научно обоснованно планировать ресурсное обеспечение стационарного этапа оказания дерматовенерологической  помощи  в рамках выполнения государственного задания.

3. Предложенные принципы системы  мотивации профессиональной деятельности врачей дерматовенерологов могут быть реализованы в государственных кожно-венерологических учреждениях  с учетом значимости материальных и моральных факторов  стимулирования, расширения составляющих социального пакета.

4. Введение в работу КВУ субъектов РФ системы комплексной оценки эффективности деятельности кожно-венерологических учреждений через интегральный показатель будет способствовать объективизации контроля и  управляемости, повышению качества и доступности  специализированной медицинской помощи населению.

5. Мониторинг и анализ социальных индикаторов качества (удовлетворенности пациентов и состояния кадрового потенциала КВУ), позволяет выявить современный уровень требований населения к ка­честву специализированной медицинской помощи и оценить возможность его обеспечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.  Кунгуров Н.В. Совершенствование системы контроля за заболеваемостью инфекциями, передаваемыми половыми путями / Н.В. Кунгуров, А.Б. Блохин, Н. В. Зильберберг  и др. // Организация здравоохранения : проблемы и решения (Сб. статей).- Екатеринбург, 2000.- С. 59-69.

2. СырневаТ.А. Эпидемиологические аспекты распространения заболеваемости сифилисом в Свердловской области в современных социально-экономических условиях здравоохранения / Т.А. Сырнева, Н. В. Зильберберг  // Организация здравоохранения: проблемы и решения (Сб. статей).  Екатеринбург, 2000.- С. 202-208.

3.  Зильберберг Н.В. Новые информационно-аналитические технологии в системе контроля за заболеваемостью инфекциями, передаваемыми половым путем/ Н. В. Зильберберг,  Н.В. Кунгуров, Т.А. Сырнева  // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2001.-  № 2. - С. 58-61.

4. Захаров М.А. Первичная и вторичная профилактика ИППП как фактор репродуктивного здоровья семьи / М.А. Захаров, Т.А. Сырнева, Н.В. Зильберберг и др. // Новые технологии в дерматовенерологии : сб. науч. тр. - Челябинск, 2001. -  С. 96.

5. Шакуров И.Г. Организация платных медицинских услуг в дерматовенерологическом учреждении в системе обязательного медицинского страхования/И.Г. Шакуров, Н.В. Кунгуров, Н.В.  Зильберберг  // Вестник дерматологии и венерологии -. 2002. -.№ 5. -  С. 34-36.

6. Шакуров И.Г.  Оценка деятельности дерматовенерологического учреждения в условиях обязательного медицинского страхования / И.Г. Шакуров, Н.В. Кунгуров., Н.В. Зильберберг // Российский журнал кожных и венерических болезней. -  2002. -  № 5.- С. 79.

7. Кунгуров Н.В. Ресурсное обеспечение дерматовенерологической службы - важнейший аспект управления качеством специализированной медицинской помощи/  Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг // Актуальные вопросы дерматовенерологии : тез. науч. работ.-  Челябинск. - 2003 . -  С. 3.

8.  Игликов В.А. Организация контроля качества дерматовенерологической помощи населению / В.А.Игликов, Н.В. Кунгуров, Н.В.  Зильберберг и др.  // Актуальные вопросы дерматовенерологии : тез. науч. работ. - Челябинск, 2003 .- С. 4-5.

9.  Кунгуров Н.В. Организация контроля качества дерматовенерологической помощи / Н.В. Кунгуров,  В.А. Игликов, Н.В.  Зильберберг и др. // Актуальные проблемы уретрогенных инфекций : мат-лы науч. - практ. конф. - М., 2003. -  С. 65.

10.  Игликов В.А. Анализ качества дерматологической помощи, оказываемой в условиях обязательного медицинского страхования / В.А. Игликов, Н.В.  Кунгуров, Н.В. Зильберберг и др.  // Актуальные проблемы дерматовенерологии : мат-лы науч. - практ. конференции, посвященной 80-летию дерматовенерологической службы области. -  Самара, 2004 . -  С. 18-19.

11.  Игликов В.А. К вопросу о нормировании труда в дерматовенерологической практике /В.А. Игликов Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг и др. // Актуальные проблемы дерматовенерологии: мат-лы науч.-практ. конференции, посвященной 80-летию дерматовенерологической службы области. - Самара, 2004. - С. 15-16.

12. Игликов В.А. О структурных преобразованиях стационарного этапа оказания дерматологической помощи / В.А. Игликов, Н.В.  Кунгуров, Н.В. Зильберберг и др. // Актуальные проблемы дерматовенерологии : мат-лы науч.-практ. конференции, посвященной 80-летию дерматовенерологической службы области. - Самара, 2004 . -  С.16-17.

13.  Игликов В.А. К вопросу о нормировании труда в дерматовенерологической практике / В.А. Игликов, Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг и др.  // Актуальные проблемы дерматовенерологии : мат-лы науч.-практ. конференции, посвященной 80-летию дерматовенерологической службы области. -  Самара, 2004. - С.19-20.

14. Игликов В.А. О необходимости совершенствования системы нормирования труда в дерматовенерологической службе / В.А. Игликов, Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг и др.  // Уральский медицинский журнал.  Спецвыпуск. -  2004 . - С. 8-11.

15. И.Г. Шакуров. Организация платных медицинских услуг в дерматовенерологическом учреждении в системе обязательного медицинского страхования / И.Г. Шакуров, Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг  // Венеролог. -  2004 . -  № 1. - С. 53-55.

16.  Кунгуров Н.В. О планировании финансового обеспечения гарантированной бесплатной дерматовенерологической помощи населению на муниципальном уровне / Н.В. Кунгуров, В.А. Игликов, Н.В. Зильберберг  и др.  // Вестник дерматологии и венерологии. -  2004. -. № 4.  - С. 20-23.

17.  Игликов В.А. Хронометраж работы дерматовенеролога / В.А. Игликов, Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг и др. // Российский журнал кожных и венерических болезней. -  2004. -  № 4. - С. 52-54.

18.  Кунгуров Н.В. К вопросу о нормировании труда в дерматовенерологической практике /Н.В. Кунгуров, В.А. Игликов, Н.В. Зильберберг. и др.  // Мат-лы науч. - практ. конф. -  Иркутск. -  2004. - С. 34.

19. Кунгуров Н.В. О структурных преобразованиях стационарного этапа оказания дерматологической помощи / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Н.В. Зильберберг и др. // Мат-лы науч.-практ. конф. - Иркутск. – 2004. -. С. 35.

20. Игликов В.А.Этапы оказания стационарной дерматологической помощи в зависимости от интенсивности лечебно-диагностического процесса / В.А. Игликов, Н.В. Зильберберг, М.М. Кохан и др. // Организационно-экономические и социально-правовые аспекты реформирования дерматовенерологической службы : материалы Межрегиональной научно-практической конференции.  - Екатеринбург, 2004. - С. 44 – 45.

21. Игликов В.А. Анализ качества дерматологической помощи на амбулаторно- поликлиническом и госпитальном этапах в условиях обязательного медицинского страхования / Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг, В.А. Игликов и др. // Российский журнал кожных и венерических болезней.  - 2004. -  № 3. -  С. 55 –58.

22. Кунгуров Н.В. О необходимости правового регулирования реформирования здравоохранения / Н.В. Кунгуров, В.А. Игликов, Н.В. Зильберберг // Актуальные вопросы дерматовенерологии: науч.-практ. конф. Тез. докл. -  Иркутск, 2004.  - С. 37.

23. Торопова Н.П.  К вопросу об оптимизации системы оказания специализированной помощи детям с хроническими дерматозами / Н.П. Торопова, Н.В. Зильберберг, Ю.В. Кениксфест  // Актуальные вопросы дерматовенерологии. -  Челябинск, 2005. - С. 12-13.

24. Зильберберг Н.В. Оптимизация системы нормирования труда врача-дерматовенеролога на амбулаторном этапе /Н.В. Зильберберг, В.А. Игликов, Е.А. Гусарова  // Первые результаты реформы здравоохранения : сб. материалов конференции.-Екатеринбург,  2005 . -  С. 19-21.

25. Кунгуров Н.В. К вопросу о реструктуризации стационарного этапа оказания специализированной помощи больным дерматозами / Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг, М.М. Кохан  и др. // Уральский медицинский журнал.  Спецвыпуск (18). – 2005. -  С. 2-15.

26. Торопова Н.П.Усовершенствование системы оказания специализированной медицинской помощи детям, страдающим хроническими дерматозами / Н.П. Торопова, Ю.В. Кениксфест, Н.В. Зильберберг  и др. // Уральский медицинский журнал.  Спецвыпуск (18). – 2005. -  С. 16-22.

27. Зильберберг Н.В. Анализ случаев госпитализации в кожно-венерологические учреждения различного уровня / Н.В. Зильберберг, В.А. Игликов, Е.А. Гусарова  // Первые результаты реформы здравоохранения : сб. материалов конференции. - Екатеринбург, 2005 . -  С. 15-18.

28. Кунгуров Н.В. Дифференцированный подход к организации специализированной помощи больным дерматозами / Н.В.  Кунгуров,  Н.В. Зильберберг, В.А. Игликов  // Актуальные вопросы дерматовенерологии.  - Челябинск,  2005. -  С. 10-11.

29.  Сырнева Т.А. Проблемы организации специализированной помощи больным гонококковой инфекцией / Т.А. Сырнева, Н.П. Малишевская, Н.В. Зильберберг и др. // Первые результаты реформы здравоохранения : сб. материалов конференции.  -Екатеринбург, 2005. -  С. 30-31.

30.  Кунгуров Н.В.  Совершенствование системы нормирования труда врачей дерматовенерологов в амбулаторно-поликлинических условиях /Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг,  Е.А. Гусарова  // Уральский медицинский журнал. Спецвыпуск (18). – 2005. -  С. 23-30.

31. Зильберберг Н.В. К вопросу о реорганизации стационарного этапа оказания специализированной помощи больным дерматозами / Н.В. Зильберберг, М.М. Кохан, Е.А. Гусарова // Первые результаты реформы здравоохранения : сб. материалов конференции. - Екатеринбург, 2005. -  С. 21-25.

32.  Кунгуров Н.В. Разработка и внедрение научного и методического обеспечения новых медицинских технологий - необходимое условие успешного продвижения реформы здравоохранения /Н.В. Кунгуров, Н.М. Герасимова, Н.В. Зильберберг  // Первые результаты реформы здравоохранения : сб. материалов конференции. - Екатеринбург, 2005. -  С. 3-6.

33.  Кунгуров Н.В. Планирование объемов дерматологической помощи и ее ресурсное обеспечение - начальный этап реализации стратегии стандартизации качества специализированной медицинской помощи /Н.В. Кунгуров, В.А. Игликов, Н.В. Зильберберг  и др. // Российский журнал кожных и венерических болезней.  - 2005. - № 1. -  С. 63-66.

34.  Кунгуров Н.В. Первый этап реформы системы оказания специализированной медицинской помощи населению - точка зрения руководителей дерматовенерологической службы в субъектах Российской Федерации / Н.В. Кунгуров, Н.М. Герасимова, Н.В. Зильберберг  // Материалы IX Всероссийского съезда дерматовенерологов. -  М., 2005. -  Т. 2. - С. 17.

35.  Кунгуров Н.В. Медицинские и правовые принципы повышения качества специализированной медицинской помощи / Н.В. Кунгуров, Р.А. Хальфин, В.А. Игликов, Н.В. Зильберберг  // Материалы IX Всероссийского съезда дерматовенерологов. -М., 2005 . -  Т. 2.  - С. 17-18.

36. Малишевская Н.П.  Состояние организации специализированной помощи больным гонококковой инфекцией в регионе Урала, Сибири и Дальнего Востока / Н.П. Малишевская, Т.А. Сырнева, Н.В. Зильберберг  // Материалы IX Всероссийского съезда дерматовенерологов. - М., 2005. -  С. 21.

37. Кунгуров Н.В. Медицинские и правовые принципы формирования управляемой модели эффективного функционирования кожно-венерологических учреждений государственного и муниципального уровней / Н.В. Кунгуров, В.А. Игликов, Р.А. Хальфин, Н.В. Зильберберг. - Екатеринбург : Изд-во Урал. ун-та, 2005г. -  234 с. ISBN 5-7525-1352-9

38.  Воронова О.А. К проблеме качества жизни больных ИППП / О.А. Воронова, Н.М. Герасимова, Н.В. Зильберберг и др. // Практическая дерматовенерология: от новых возможностей к новой стратегии. Сб. материалов конференции. -  Екатеринбург, 12-13 октября, 2006.. -  С. 93-94.

39. Уфимцева М.А.  Индикаторы качества дерматовенерологической помощи на госпитальном этапе /М.А. Уфимцева, Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг  // Практическая дерматовенерология : от новых возможностей к новой стратегии. Сб. материалов конференции. -  Екатеринбург, 12-13 октября 2006. - С. 24-26.

40.  Кунгуров Н.В. Вопросы организации специализированной помощи больным гонококковой инфекцией / Н.В. Кунгуров,  Т.А. Сырнева, Н.В. Зильберберг и др.  //  Российский журнал кожных и венерических болезней. -  2006 . -  № 3. -  С. 57-59.

41. Кунгуров Н.В. Дерматовенерологическая помощь населению: ее качество и доступность / Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг, М.А. Уфимцева и др. // Достижения и перспективы развития дерматовенерологии : мат-лы конференции. -  Челябинск, 2006. - С. 10-14.

42.  Зильберберг Н.В. Оптимизация деятельности стационара с учетом ресурсоемкости законченного случая лечения / Н.В. Зильберберг, Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан и др. // Практическая дерматовенерология : от новых возможностей к новой стратегии. Сб. материалов конференции.  - Екатеринбург, 12-13 октября 2006 . - С. 17-19.

43. Кунгуров Н.В. О повышении доступности и качества специализированной медицинской помощи / Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг, М.А. Уфимцева  и др.  // Медицинская кафедра. - 2006. - № 1.  - С. 20.

44. Зильберберг Н.В. Анализ случаев госпитализации в клинику УрНИИДВиИ / Н.В. Зильберберг, М.М. Кохан, Е.В. Гришаева  // Достижения и перспективы развития дерматовенерологии : мат-лы конференции.  - Челябинск, 2006. - С. 32-34.

45. Зильберберг Н.В. Анализ степени удовлетворенности пациентов от общения с медицинской средой / Н.В. Зильберберг, М.М.  Кохан, Е.А. Гусарова //IX Всероссийская конференция дерматовенерологов : тез. науч. работ. - Екатеринбург, 2006. -  С. 46.

46. Зильберберг Н.В. Мотивация профессиональной деятельности врачей дерматовенерологов / Н.В. Зильберберг, Н.В.Кунгуров, Е.А Гусарова. // IX Всероссийская конференция дерматовенерологов : тез. науч. работ. - Екатеринбург, 2006. - С. 49-50.

47. Кунгуров Н.В. Нормирование труда врачей-дерматовенерологов в условиях стационара / Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг, М.М. Кохан, Е.А. Гусарова // IX Всероссийская конференция дерматовенерологов : тез. науч. работ. - Екатеринбург, 2006. - С. 50.

48. Зильберберг Н.В. Управление ресурсным обеспечением учреждения в системе повышения качества медицинской помощи /Н.В. Зильберберг, Н.В.Кунгуров, М.М. Кохан и др. // Достижения и перспективы развития дерматовенерологии: мат-лы конференции.- Челябинск, 2006 .- С. 14-16.

49. Зильберберг Н.В.  Анализ деятельности стационара УрНИИДВиИ /Н.В. Зильберберг, М.М. Кохан, Е.В.  Гришаева // X Всероссийская конференция дерматовенерологов : тез. науч. работ. - М., 2006 .- С. 5.

50. Кунгуров Н.В.  Система мониторинга индикаторов качества дерматовенерологической помощи / Н.В.Кунгуров, Н.В. Зильберберг, М.А. Уфимцева // X Всероссийская конференция дерматовенерологов : тез. науч. работ. - М., 2006 . - С. 15.

51. Кунгуров Н.В. Опыт организации дерматовенерологической помощи в Уральском федеральном округе /Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг // X Всероссийская конференция дерматовенерологов : тез. науч. работ. - М., 2006 . - С. 12.

52. Кунгуров Н.В. Опыт организации системы повышения качества медицинской специализированной помощи /Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг, М.А. Уфимцева и др. // Практическая дерматовенерология: от новых возможностей к новой стратегии. Сб. материалов конференции. - Екатеринбург, 12-13 октября 2006 . - С. 3-8.

53. Кунгуров Н.В. Актуальные вопросы повышения доступности и качества дерматовенерологической помощи / Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг, М.М. Кохан и др.  // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2007.- № 1.  - С. 71-76.

54.  Кунгуров Н.В. К вопросу об эффективном управлении ресурсным обеспечением КВУ / Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг // Дерматология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов: сб. материалов конференции. -Екатеринбург, 22-23 мая 2007. - С. 3-4.

55. Кунгуров Н.В. Опыт создания персонифицированной системы учета медицинских услуг дерматовенерологического профиля / Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг, М.М. Кохан и др. // Дерматология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов: сб. материалов конференции. - Екатеринбург, 22-23 мая 2007. - С. 9-11.

56. Кунгуров Н.В. Опыт внедрения системы мониторинга индикаторов качества дерматовенерологической помощи / Н.В Кунгуров., М.А.Уфимцева, Н.В. Зильберберг и др. // Дерматология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов: сб. материалов конференции.  - Екатеринбург, 22-23 мая 2007. -  С.11-12.

57.  Кунгуров Н.В. Региональные нормативно-правовые акты как основа долгосрочного планирования развития дерматовенерологической помощи /Н.В. Кунгуров, О.Н. Торбин, Н.В. Зильберберг // Дерматология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов: сб. материалов конференции.  - Екатеринбург, 22-23 мая 2007. - С. 12-15.

58. Зильберберг Н.В. Персонифицированная система учета медицинских услуг как инструмент эффективного управления ресурсным обеспечением ЛПУ /Н.В. Зильберберг // Новые технологии в современном здравоохранении: сб. научных трудов ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава. - 2007. - Ч. 2  - С. 25 – 29.

59. Кунгуров Н.В. Организационно-процессуальные аспекты оказания дерматовенерологической помощи в условиях реформирования здравоохранения / Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг. -  Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2007. - 276 с. - ISBN 978-5-7525-1769-9

60. Зильберберг Н.В. К вопросу об эффективном управлении ресурсами кожно-венерологических учреждений / Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг, М.М. Кохан и др. // II  всероссийский конгресс дерматовенерологов тез. науч. работ. - Санкт-Петербург, 25-28 сентября 2007. - С.11.

61. Зильберберг Н.В. Опыт создания учрежденческой номенклатуры медицинских услуг  /Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг, М.М. Кохан // II  Всероссийский конгресс дерматовенерологов тез. науч. работ. - Санкт-Петербург, 25-28 сентября 2007. - С.11-12.

62. Кунгуров Н.В. Применение унифицированной системы индикаторов качества в оценке деятельности дерматовенерологических стационарных отделений / Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг, А.М. Амозов и др. // II  Всероссийский конгресс дерматовенерологов тез. науч. работ. - Санкт-Петербург, 25-28 сентября 2007. -  С.17-18.

63. Кунгуров Н.В. Задачи и перспективы оказания высокотехнологичной медицинской помощи /Н.В. Кунгуров, Е.В. Гришаева,  Н.В. Зильберберг и др. // II  Всероссийский конгресс дерматовенерологов тез. науч. работ. - Санкт-Петербург, 25-28 сентября 2007. -  С.18.

64.. Кунгуров Н.В. Правовое обеспечение деятельности врача-дерматовенеролога / Н.В.Кунгуров, Н.В.Зильберберг, А.М. Амозов и др. // Вестник дерматологии и венерологии. - 2008. - № 1. -  С. 28-32.

65. Амозов А.М. Роль социальных индикаторов качества в комплексной оценке уровня оказания специализированной медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля / А.М. Амозов, Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг // Дальневосточный вестник дерматовенерологии, дерматокосметологии и сексопатологии. - 2008 . -  № 2. - С.24-26.

66. Зильберберг Н.В. Организационные аспекты управления материально-техническими ресурсами кожно-венерологических учреждений / Н.В. Зильберберг // Вестник дерматологии и венерологии. - 2008. -  № 1. - С. 38-42.

67. Кунгуров Н.В. Научное обоснованное планирование расходов на оказание стационарной дерматовенерологической помощи / Н.В.Кунгуров, М.Л. Масленников, Н.В. Зильберберг // Межрегиональная научно-практическая конференция дерматовенерологов и врачей смежных специальностей: Сборник материалов конференции. - Екатеринбург, 2008 . - С. 3-4.

68. Зильберберг Н.В. Структура случаев госпитализации в стационар ФГУ «УрНИИДВиИ Росмедтехнологий» за 1999-2007 гг. / Н.В. Зильберберг // Межрегиональная научно-практическая конференция дерматовенерологов и врачей смежных специальностей: Сборник материалов конференции. - Екатеринбург, 2008. - С. 11-13.

69. Зильберберг Н.В. Удовлетворенность пациентов от общения с медицинской средой как индикатор качества оказания медицинской помощи / Н.В. Зильберберг // Межрегиональная научно-практическая конференция дерматовенерологов и врачей смежных специальностей: Сборник материалов конференции. - Екатеринбург, 2008. - С. 13-15.

70. Зильберберг Н.В. К вопросу о профессиональном уровне врачей /  Н.В. Зильберберг, Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан и др. // Межрегиональная научно-практическая конференция дерматовенерологов и врачей смежных специальностей: Сборник материалов конференции. - Екатеринбург, 2008 . - С. 15-17.

71.  Кунгуров Н.В. Опыт внедрения системы мониторинга индикаторов качества работы кожно-венерологических учреждений Сибирского Федерального округа / Н.В. Кунгуров,  Н.П. Малишевская, Н.В. Зильберберг др. // Межрегиональная научно-практическая конференция дерматовенерологов и врачей смежных специальностей: Сборник материалов конференции. -  Екатеринбург, 2008. - С. 18-19.

72. Кунгуров Н.В. Система мониторинга индикаторов качества дерматовенерологической помощи как инструмент для снижения заболеваемости сифилисом и его профилактики / Н.В. Кунгуров, М.А. Уфимцева, Н.В. Зильберберг и др.//  Межрегиональная научно-практическая конференция дерматовенерологов и врачей смежных специальностей: сб. материалов конференции. -  Екатеринбург, 2008. - С. 20-21.

73.  Кунгуров Н.В. Заболеваемость сифилисом, приоритетные задачи по предотвращению дальнейшего распространения инфекции / Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг // Межрегиональная научно-практическая конференция дерматовенерологов и врачей смежных специальностей: сб. материалов конференции. -  Екатеринбург, 2008. - С. 31-32.

74. Кунгуров Н.В. К вопросу о планировании расходов на оказание специализированной дерматовенерологической помощи в рамках государственного задания / Н.В.Кунгуров, М.Л.Масленников, Н.В. Зильберберг и др. // Вестник дерматологии и венерологии. - 2008. -  № 3. - С. 28-32.

75. Кунгуров Н.В. Дерматовенерология: принципы и методология планирования ресурсного обеспечения с учетом современных задач и лицензионных требований / Н.В. Кунгуров,  Н.В., Зильберберг, Н.И. Рогинко и др. - Екатеринбург: Изд-во «Чароид», 2008. – 293 с. - ISBN 978-5-94166-088-9.

76. Кунгуров Н.В. Опыт активного мониторинга и контроля эпидемиологической ситуации по заболеваемости сифилисом в территориях Урала, Сибири и Дальнего Востока / Н.В. Кунгуров, М.А. Уфимцева, Н.В. Зильберберг и др. // Вестник дерматологии и венерологии - 2008. - № 5. -  С.24-32.

77. Кунгуров Н.В. Роль трудовой мотивации врачей в решении приоритетных направлений оптимизации управления кожно-венерологическими учреждениями / Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг // Вестник дерматологии и венерологии -  2008. - № 5. – С. 42-50.

78. Кунгуров Н.В. Сиситема мониторинга индикаторов качества дерматовенерологической помощи как инструмент для снижения заболеваемости сифилисом и его профилактики  /  Н.В. Кунгуров,  М.А. Уфимцева, Н.В. Зильберберг и др.  // Изд-воУральского ун-та, 2008. – Глава в монографии -  С. 70-87 - ISBN 979-5-7525-1770-2.

79. Зильберберг Н.В. К проблеме оптимизации кадрового потенциала кожно-венерологических учреждений // Материалы Х Всероссийского съезда дераматовенерологов, Москва – 2008. –  С. 5-6.

80.  Кунгуров Н.В. Оценка возможности реализации профессиональных знаний врачами кожно-венерологических учреждений / Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг, О.А. Воронова и др. // Материалы Х Всероссийского съезда дераматовенерологов, Москва – 2008. –  С. 7.

81. Кунгуров Н.В. К вопросу о характеристике материально-технической базы кожно-венерологических учреждений Урала, Сибири и Дальнего Востока // Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг, М.А. Уфимцева // Материалы Х Всероссийского съезда дераматовенерологов, Москва – 2008. – С. 7-8.

Обозначения и сокращения:

АД – атопический дерматит

КМП – качество медицинской помощи;

УЕТ – условные единицы трудозатрат;

КВУ – кожно-венерологические учреждения;

ФОТ – фонд платы труда;

БОР – бюджетирование, ориентированное на результат;

ФОМС – фонд обязательного медицинского страхования;

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем;

ЛПУ – лечебно-профилактические учреждения;

МКБ-Х – Международная статистическая классификация

болезней и проблем, связанных со здоровьем  (Десятый пересмотр);

КЭК – клинико-экспертная комиссия;

ЭКД – эквивалентная курсовая доза

ОДЛ – ориентировочная дневная доза

Рt  - статистическая  значимость различий по критерию Стьюдента

  р±Sр  - доля встречаемости признака ± стандартная ошибка доли

tau-b –коэффициент Кендалла

ИК – индикатор качества

ИП – интегральный показатель






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.