WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

  На правах рукописи

 

СИРОТИНА

Ольга Борисовна

       

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТИМУСА

У ДЕТЕЙ В НОРМЕ,

ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И СОСТОЯНИЯХ

14.01.13  -  Лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации  на  соискание  учёной  степени

доктора  медицинских  наук

Москва – 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Научный  консультант:

доктор медицинских наук  Зубарева Елена Анатольевна

 

Официальные  оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Котляров Пётр Михайлович

доктор медицинских наук,

профессор Ольхова Елена Борисовна

 

доктор медицинских наук,

профессор  Троян  Владимир Николаевич 

Ведущая  организация:  ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский 

государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова"

Росздрава

Защита состоится «_____»_______________2011 года в ________часов  на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико - стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 125006, г. Москва, ул. Долгоруковская, 4, строение 7.

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико - стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а).

Автореферат разослан  «_____»_____________2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент  Хохлова Татьяна Юрьевна

Актуальность  темы  исследования

По мнению многих исследователей, тимус (Тм) является самым малоизученным органом, который на протяжении жизни человека претерпевает изменения в размерах и морфологическую трансформацию (А.А Ярилин, 2004; S.M. Muller, 2005). Влияние Тм и его иммунонейроэндокринные взаимодействия с другими органами имеют особое значение в детском возрасте, т.к. эти системы обеспечивают нормальное развитие ребёнка, поддерживают иммунологическую реактивность и способствуют адаптации к различным факторам окружающей среды (М.М. Литвина Н.И. Шарова и др., 2004; Григорьева В.Н., 2006; И.С Фрейдлин, 2005). У детей с заболеваниями Тм отмечается высокий  уровень осложнений различных заболеваний и летальности, что связано с иммунной дисфункцией (Н.Н. Володин, М.В. Дегтярева, 2001; В.М. Петренко, 2005; Y.Yinon, Y.Zalel, В. Weisz et al., 2007). 

Однако патология самого Тм, а также его реакции на другие процессы, происходящие в организме, изучены недостаточно. Это обусловлено отсутстви­ем комплексных исследований дан­ного органа, сложностью прижизнен­ного морфологического его изучения. Данные  о возможности УЗИ Тм представлены в литературе кратко, на небольшом количестве обследованных и в ограниченных возрастных группах: у новорождённых (С.М. Воеводин,1989; Е. К. Будаева, 2007; E. Yakeler, A. Tambag, A. Tunaci  et al.,2004; H. Y. Park, I. Hertz-Picciotto, J. Petrik et al., 2008),  первого года жизни  (И. В. Дворяковский, 2000; Н.Н.Кулагина,2007; E.J. Adam,1993; E. Yakeler, A. Tambag, A. Tunaci et al.,2004), до 3 лет (Л.Г.Кузьменко,2002; H.Hasselbalch, 2000; B. K. Han, Y. L. Suh, H. K. Yoon,2001),  до 5 лет (А. И. Вербицкая, Ю. А. Солохин, Н. Ф. Назарова и др., 2001; S. Tamasi, E. Rossi, M. Carbone et al. Появились сведения, касающиеся применения эхографии у детей раннего возраста в руководствах по ультразвуковой  (Л.И.Ильенко, Е.А.Зубарева, В.В.Митьков, 2003) и лучевой диагностике (А.Ю.Васильев, Е.Б. Ольхова,2010). Формирование иммунной системы плода находится в прямой зависимости от соматического, эндокринного и иммунологического состояния материнского организма и течения гестационного процесса. Вместе с тем, функционирование иммунной системы плода, определяющее его внутриутробное благополучие, может влиять на развитие беременности и ее исход (В.И. Кулаков, Ю.И. Барашнев,2000; Н. Н. Володин, М. В. Дегтярева,2001; А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, Л.Д. Белоцерковцева и др.,2004). В этой связи большой интерес представляют особенности развития и формирования Тм  плода, как центрального органа иммуногенеза. Изучение состояния Тм  плодов  с  помощью УЗИ является необходимым для оценки  изменений в этом органе при различных патологических состояниях, как беременной, так и плода. У детей в разных возрастных групп не определены ультразвуковые нормы  параметров Тм  для каждого возраста. Остаются неисследованными  с позиций УЗИ изменения,  происходящие в Тм в процессе возрастной инволюции (ВИ). В литературе не представлены данные относительно влияния вакцинации на  показатели  Тм по данным УЗИ и оценке его состояния в период вакцинации у детей. Между тем, УЗИ Тм  представляет несомненный интерес, особенно в такой ответственный период жизни ребёнка, когда происходит становление иммунитета и выработка специфических антител на введение вакцины.

  Принимая во внимание ведущую роль иммунологических и, в частности, аутоиммунных, механизмов в развитии  сахарного диабета типа 1(СД 1) (И.И.Дедов, Т.Л.Кураева,2007; M. Y. Donath, J. Storling, L. Berchtold et al., 2008), так и многочисленных его осложнений, актуальной представляется проблема изучения роли различных нарушений аутоиммунного статуса в возникновении  перинатальной патологии при СД  1. В  литературе отсутствуют  сведения  о состоянии Тм (по  данным  УЗИ) у плодов при СД 1у беременных и  у детей. Эта проблема до сих пор остается неизученной, несмотря на то, что имеются данные литературы, касающиеся состояния многих внутренних органов плода у беременных с СД 1 и детей с этой патологией.  ПоэтомуУЗИ  состояния  Тм при СД 1 в антенатальном и детском возрасте имеет важное теоретическое  и  практическое  значение.

Недостаточно разработанным остаётся вопрос о  тимомегалии у детей, как в отношении трактовки данных УЗИ, так  и состояния здоровья детей с  тимомегалией. Проблема тимомегалии  у детей является в настоящее время особенно актуальной, поскольку имеются данные о росте частоты увеличения Тм у детей, а также высоком уровне заболеваемости и смертности детей с тимомегалией (М. Н. Ярцев, К. П. Яковлева, 2005; Е.Н. Байбарина, Г.Н. Буслаев, Д.Н. Дегтярёв,2007; D. L. Jeppesen, 2003). Определенный  интерес вызывают дети, родившиеся с тимомегалией  в плане динамического исследования ее дальнейшей эволюции. Поэтому изучение размеров, анатомических особенностей, эхоструктуры и кровотока в Тм при тимомегалии, в связи  со  значением Тм для  растущего  организма, представляет собой важную и нерешенную до конца проблему.

Нельзя не отметить, недостаточное изучение возможностей УЗИ в  диагностике и особенно дифференциальной диагностике опухолей Тм у детей. Основные исследования  в этой  области основаны, главным образом, на рентгенологических  методах. Между  тем,  диагностические  возможности  УЗИ и в этом  отношении ещё далеко не исчерпаны, благодаря отсутствию  лучевой нагрузки и  других преимуществ, присущих этому  методу, особенно применительно к детскому возрасту. Важно, что УЗИ позволяет осуществлять динамическое наблюдение, а также проводить оценку васкуляризации в зоне опухолевого  роста, что может оказаться существенным  дополнением в диагностике или дифференциальной диагностике опухолевой патологии Тм.

Изучение  данных, представленных в литературе, показывает, что, несмотря на то, что УЗИ Тм  у детей насчитывает 20-летнюю историю, к сожалению, публикации, касающиеся специфических особенностей, преимуществ и недостатков УЗИ патологии Тм, все еще носят отрывочный характер.  Становится совершенно очевидной необходимость проведения дальнейших систематических и детальных исследований в этой области, а также разработка научно-практических рекомендаций по применению УЗИ для диагностики патологии Тм. Изложенное и определило актуальность нашего  исследования, обусловленного необходимостью изучения состояния Тм и его особенностей у  растущего организма,  от антенатального до периода половой зрелости.

Цель  исследования

Совершенствование и  оптимизация ультразвукового исследования  тимуса у плодов 32-38 недель гестации и  детей различного возраста в норме и изучение его изменений  при некоторых заболеваниях и состояниях в детском возрасте.

Задачи  исследования

  1. Разработать  ультразвуковые критерии нормы  тимуса  плодов 32-38 недель гестации и у детей различных возрастных групп.
  2. Проследить динамику возрастной инволюции тимуса по результатам УЗИ  в различных возрастных  группах детей.
  3. Определить по данным  УЗИ  особенности  влияния вакцинации (антикоклюшно-дифтерийно-столбнячной (АКДС) вакцины) на  изучаемые  показатели  тимуса  у детей.
  4. Оценить состояние тимуса  плодов у беременных с СД 1 по данным УЗИ.
  5. Охарактеризовать  по результатам  УЗИ состояние тимуса при  СД 1 у  детей и  изучить  динамику его инволюции при этом заболевании. Выяснить особенности состояния тимуса  по данным УЗИ в зависимости от клиники и течения СД 1 у детей.
  6. Установить  особенности состояния тимуса  у детей  с  тимомегалией  при разных ее вариантах  (транзиторная, стойкая), в том числе в условиях проспективных и длительных наблюдений. 
  7. Определить  возможности УЗИ в диагностике  опухолей тимуса  у детей с учетом их  морфологических признаков и выделить их ультразвуковые характеристики.
  8. Разработать стандартный протокол УЗИ  тимуса у детей различных возрастных групп.

  Научная  новизна  исследования

  Настоящая работа является обобщающим научным исследованием, посвященным изучению возможностей современных ультразвуковых технологий в оценке состояния тимуса от антенатального периода до 18 лет.

Впервые на большом клиническом материале представлены  возрастные  нормативы и особенности кровотока в  Тм  у плодов и детей до 18 лет, основанные на результатах комплексного УЗИ. На основании УЗИ представлена возрастная инволюция (ВИ) Тм у здоровых детей, а также её особенности при патологии (СД 1, тимомегалия). Изучены особенности изменений Тм по данным УЗИ в динамике вакцинального процесса. Установлена роль Тм в формировании различных типов вакцинального ответа при вакцинации и ревакцинации АКДС и развитии поствакцинальных реакций у детей. Обосновано применение динамического УЗИ Тм у детей при проведении вакцинации. Впервые получены  данные об изменениях Тм у плодов и новорождённых детей от матерей с СД 1 и установлено участие Тм в развитии СД 1 у детей и подростков, изучена связь Тм  с длительностью и тяжестью его течения. Расширены  представления по комплексной ультразвуковой оценке Тм при разных формах тимомегалии. Впервые изучена и представлена ультразвуковая семиотика и возможности  дифференциальной диагностики  тимомегалии и доброкачественных тимом у детей.

Практическая значимость

Проведенные исследования позволили расширить представления о возможностях ультразвуковой диагностики состояния Тм у плодов и детей. На основании проведенного исследования предложены унифицированная методика УЗИ Тм и разработан стандартный протокол для оценки полученных данных. Разработана  и  обоснована методика УЗИ Тм плода в III триместре беременности. В дополнение к существующим критериям ультразвуковой оценки Тм у детей раннего возраста, разработаны нормативные показатели параметров морфометрии Тм  у плодов 32-38 недель гестации и у детей от неонатального до подросткового возраста. Апробированы анатомические варианты типирования формы  Тм у детей разного возраста. Методика комплексного УЗИ Тм у детей позволяет оценить состояние Тм на доклиническом этапе иммунных и эндокринных нарушений. Выделение ультразвукового симптомокомплекса при патологии Тм и внедрение его в практику специалистов ультразвуковой диагностики, позволяет стандартизировать визуальную оценку ультразвуковой картины и её протоколирование, что способствует правильной интерпретации полученных данных и снижает субъективизм практических врачей в определении заключения.  Внедрение комплексного подхода к ультразвуковой оценке Тм у детей позволяет оптимизировать и улучшить диагностику патологии самого Тм и его состояния при коморбидной патологии. Ультразвуковой мониторинг в процессе вакцинации  детей позволяет осуществить дифференцированный и индивидуальный подход при вакцинации детей. Разработана и предложена классификация тимомегалии с учётом ультразвуковой характеристики Тм. Представлена ультразвуковая семиотика при тимомегалии и доброкачественных тимомах у детей.

Основные положения,  выносимые  на  защиту

  1. УЗИ  с использованием допплеровских технологий является приоритетным и высокоинформативным методом оценки Тм у плодов и детей от неонатального периода до подросткового возраста.
  2. Результатом стандартизации методики является детальная оценка Тм (форма, морфометрия, структура, кровоток) у детей от периода новорожденности до 12 лет и выявление комплекса ультразвуковых изменений Тм при различных состояниях ( СД 1, вакцинация, тимомегалия, объемные образования).
  3. Тм, как главный орган  иммуногенеза реагирует на вакцинацию АКДС у детей нестереотипно, а  в виде 3 типов вакцинальной реакции в зависимости от степени его увеличения. Существует зависимость между степенью увеличения Тм и развитием вакцинальных реакций.
  4. Наличие СД 1 у беременной оказывает влияние на состояние Тм плодов, которое проявляется врождённой  тимомегалией.
  5. У новорождённых детей от матерей с СД 1 установлен различный характер изменений Тм в зависимости от течения заболевания у матери.
  6. У детей с СД 1 имеет место стойкая длительная тимомегалия, отсутствие возрастной инволюции, персистенция Тм и усиление васкуляризации.  Степень увеличения Тм зависит от длительности и тяжести течения заболевания.
  7. УЗИ дает возможность неинвазивно оценивать возрастную инволюцию Тм у детей различного возраста и выявлять структурные изменения в зависимости от возраста ребенка.
  8. Комплексное УЗИ является информативным методом в визуализации, изучении характера опухолей у детей и  динамического наблюдения после лечения.

Связь работы с научными программами, планами, темами: 

Диссертационная работа выполнена в соответствии с основными направлениями программы научных исследований ГОУ ВПО ДВГМУ Минздравсоцразвития России, входит в план НИР ГОУ ВПО ДВГМУ МЗ СР России (№ государственной регистрации 01201063317).

Личный вклад соискателя.

В процессе работы  автор лично проводил все УЗИ Тм (7492) и большую  часть УЗИ внутренних и поверхностно расположенных органов (1678). Проанализированы данные  морфологического исследования Тм в сопоставлении с ультразвуковыми параметрами. Автором проведена статистическая обработка материала, проанализированы и оформлены результаты исследования.

Апробация  работы

  Основные положения работы представлены  на Русско-Японском международном  симпозиуме,  Благовещенск, 2000г.; V региональной  научно-практической конференции  с всероссийским участием, Владивосток, 2002г.; III Дальневосточной конференции по ультразвуковой диагностике, Хабаровск, 2002г.; Межрегиональной  научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии», Благовещенск, 2005г.;  II Дальневосточном съезде специалистов УЗД,  Хабаровск, 2005г.; V Международном  Конгрессе «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения», Хабаровск, 2006г.; V  Всемирном Конгрессе по иммунологии и аллергологии, Москва, 2007г.; Всероссийском форуме по аллергологии и иммунологии,  Санкт-Петербург, 2010г.; III съезде специалистов УЗД Дальневосточного округа, Благовещенск, 2010г.;  заседаниях городского и краевого обществ специалистов УЗД, Хабаровск, 2003-2011гг.; V  Всероссийском Национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов  «Радиология 2011», Москва, 2011г.; I  Международном Конгрессе по перинатальной медицине, Москва, 2011г.; межкафедральном апробационном совете ГОУ ВПО ДВГМУ Минздравсоцразвития России (30.05.2011г.) и на заседании кафедры лучевой диагностики Московского медико-стоматологического университета (23.06.11).

Внедрение  результатов  исследования в практику:

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений ультразвуковой  диагностики лечебно-профилактических учреждений Дальневосточной и Сахалинской железной дороги ОАО "РЖД" (г. Хабаровск, г. Владивосток, г. Южно-Сахалинск, г.Тында, г. Вяземский),  ГУЗ «Детская краевая клиническая больница» Минздравсоцразвития Хабаровского края, ГУЗ «Перинатальный Центр» Минздравсоцразвития  Хабаровского края, МУЗ «Родильный дом №1» г. Хабаровска, МУЗ  «Детская городская больница  им. В.М. Истомина» г. Хабаровска, ОГУЗ «Амурская областная  клиническая больница»  Минздравсоцразвития России (г. Благовещенск), Республиканской больнице №1 - НЦМ Педиатрического Центра Минздравсоцразвития республики Саха (Якутия) (г. Якутск), ДКБ № 38-Центр экологической педиатрии ФМБА России(г.Москва), родильном  доме  № 4 г.Москвы, отделении лучевой диагностики ГУЗ "Краевая клиническая больница" Минздравсоцразвития Красноярского края (г.Красноярск).

Основные положения работы  включены в учебные программы кафедры клинической диагностики ГОУ ВПО "Дальневосточный государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России, кафедре лучевой диагностики  ИПО ГОУ ВПО "Красноярского государственного медицинского университета им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого" Минздравсоцразвития России, кафедре госпитальной педиатрии с курсом поликлиники и инфекционных болезней ГОУ ВПО "Владивостокского государственного медицинского университета" Минздравсоцразвития России,  кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО, кафедре педиатрии  ФПК ППС ГОУ ВПО "Читинской государственной медицинской академии" Минздравсоцразвития России, кафедре терапии с курсом функциональной и ультразвуковой диагностики ГОУ ВПО "Владивостокского государственного медицинского университета"Минздравсоцразвития России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 55 печатных работ, в том числе 16 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации научных результатов диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук, монография "Ультразвуковое исследование тимуса у детей раннего возраста" («РИОТИП».- Хабаровск.- 2002г. ISBN 5-88570-248-9), материалы исследования легли в основу главы, посвящённой УЗИ тимуса в  III издание учебного пособия "Ультразвуковые методы исследования в неонатологии" для врачей УЗД, педиатров и неонатологов (ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России). 

Объем  и  структура  диссертации

Диссертация изложена на  287 страницах машинописного текста и состоит из введения,  8 глав, обсуждения, выводов,  практических рекомендаций и приложения. Работа включает 56 таблиц, 87 рисунков, 5 клинических наблюдений. Указатель литературы содержит 390 источников (219 отечественных и 171 зарубежных публикаций).

СОДЕРЖАНИЕ  РАБОТЫ

Характеристика собственных наблюдений

Работа основана на данных анализа результатов комплексного ультразвукового исследования Тм плодов 32-38 недель гестации при физиологическом течении беременности, Тм  1290 здоровых детей от неонатального периода до пубертатного возраста включительно и тех же возрастных контингентов обследованных при некоторых заболеваниях и состояниях (табл.№1). Характеристика клинических наблюдений представлена по группам исследования и критериям включения в соответствие с принятыми требованиями к организации клинических исследований и стандартами качественной клинической практики (В.В. Власов,2001). Все исследования проводили с информированного согласия родителей и руководителей ЛПУ.

С целью разработки и обоснования стандартной методики комплексного УЗИ, изучения нормальной анатомии Тм обследовано 100 плодов в третьем триместре беременности (при её физиологическом течении и благоприятном акушерском анамнезе беременных), 30 новорождённых детей 5 суток жизни, 1290 здоровых детей в возрасте от 5 дней до 18 лет. 

Сроки беременности от 32 недели до 38 недели были выбраны неслучайно, поскольку именно в третьем триместре беременности, по данным морфологических исследований, Тм полностью сформирован  и функционально активен. Проведено УЗИ Тм 100 плодов у здоровых беременных с физиологическим течением беременности, неотягощённой наследственностью и акушерским анамнезом во время скрининговых УЗИ.  Возраст беременных составил 17-32 лет (25,3±2,34). У 58 женщин  данная беременность была первой, у 38 – второй и у 4 – третьей. 

  Таблица 1

Сведения об обследованных пациентах и использованных методах исследования

Группы обследованных и методы исследования 

Число наблюдений

Группы обследованных:

Здоровые дети в возрасте от 7 дней до 18 лет

Здоровые дети в период вакцинации АКДС

Плоды в сроке 32-38 недель у беременных с СД 1

Дети с  СД 1

Дети с тимомегалией

Дети с доброкачественными тимомами

Плоды в сроке 32-38 недель у беременных с физиологически протекающей беременностью

Новорождённые дети  (5 дней жизни)

Невакцинированные дети

Методы исследования:

I.Клинико-анамнестический

  • Анализ историй родов и карт развития новорожденных
  • Анализ поликлинических карт
  • Анализ историй болезни 
  • Клинический осмотр

1290

52

36

204

486

26

100

30

64

166

637

846

1124

П.  Комплексное ультразвуковое исследование тимуса

  • Цифровая серошкальная эхография (В-режим)
  • Спектральная  допплерометрия
  • Цветовое  и энергетическое картирование

7492

588

1118

III. Ультразвуковое исследование :

  органов брюшной полости

  щитовидной железы

  эхокардиография 

  почек

матки и яичников

яичек

3175

2075

348

285

346

72

49

IV. Патоморфологическое исследование тимуса

плодов

детей

50

238

 

Группу для изучения Тм в норме составили  1290 детей в возрасте от 5 дней до 18 лет (таблица 2), проживающих в г. Хабаровске и Хабаровском крае, соматически здоровых (вакцинированных в эпикризные сроки, в том числе АКДС), из них мальчиков –654, девочек – 636. Критериями отбора для включения в группу здоровых детей служили физиологически протекающая беременность у матери, отсутствие изменений при УЗИ плода и плаценты во время беременности, физиологические  роды (оценка по шкале Апгар 8-10 баллов). Учитывали отсутствие жалоб и клинических признаков заболеваний, нормальные показатели  крови и мочи. Состояние здоровья детей оценивалось педиатром по месту жительства  в соответствующих лечебных учреждениях.  В этой группы детей отмечены  нормальные показатели физического развития (рост и масса тела, соответствующая возрасту), отсутствие медицинских отводов при выполнении обязательных профилактических прививок.  В ходе исследования было выяснено, что Тм визуализируется у детей до 12 лет включительно, но в разном проценте наблюдений и поэтому дети были разделены на 5 возрастных подгрупп в зависимости от результатов  ультразвуковой визуализации Тм и возраста (табл.2).

Таблица 2

Распределение здоровых детей в зависимости от  ультразвуковой визуализации Тм

Возрастные группы(n)

Возраст

Общее кол-во (n)

Визуализация Тм(n)

Визуализация Тм (%)

1

5 дн.-1 год

250

250

100%

2

2 -3 года

250

250

100%

3

4 – 6 лет

150

129

86%

4

7 – 9 лет

160

108

72%

5

10 – 12 лет

180

67

37%

Данные УЗИ Тм у плодов и здоровых детей сопоставляли с результатами патологоанатомического исследования (ПАИ), для чего использовали результаты линейных размеров Тм и массы Тм (Мтм), полученные при ПАИ Тм у 50  плодов  32- 38 недель гестации  ( мужского 33(66%) и женского 17 (34%) пола)  и 212  детей (мальчиков 120 (57,1%) и девочек 90(42,9%))  в возрасте от 5 дней  до 12 лет, умерших от разных причин, у которых,  по секционным  данным,  не было выявлено патологии Тм. 

Для изучения оценки состояния Тм в процессе вакцинации  (АКДС) набрана  группа детей в возрасте 4 месяцев, состоящая из 52 детей, находившихся в МУЗ Дом ребенка. Отдельную группу здоровых детей составили 64 невакцинированных (в связи с отказом родителей)  ребенка в возрасте 4 – 6 месяцев (29 девочек и 35 мальчиков), для выяснения возможных различий показателей морфометрии Тм, в сравнении с  вакцинированными  детьми.

УЗИ Тм проведено у 36 плодов у беременных с СД 1, а, в последующем динамическое УЗИ Тм новорождённым детям  на 5 день жизни.  Анализ состояния здоровья беременных с СД 1 и  новорождённых детей, а также выявленной коморбидной патологии проведен при участии акушеров и неонатологов.  В  26 случаях (72,2%) беременность закончилась срочными родами на сроке 38–39 нед,  в 10 (27,8%) - проведена операция кесарева сечения на  сроке 37-38 недель, из них в 5 случаях (13,9%) – в плановом порядке, 5(13,9%) – в экстренном, в связи с декомпенсацией СД 1 и гестозом беременных. Масса тела детей при рождении составляла в среднем 3320±0,0031 грамм (2450 – 4570 г), рост 52,4±0,0024 см (49-56см). Оценка при рождении по шкале Апгар составила  6-8 баллов (6,52±0,0011).  Состояние при рождении оценено  средней тяжести (80,6%) и тяжёлое (19,4%). Из них 9 детей (25%)  переведены в отделение реанимации в связи с тяжестью состояния.

Для выработки нормативных показателей морфометрии Тм и сопоставления результатов УЗИ Тм составили группу из 100 беременных в 32-38 недель беременности, с физиологически протекающей беременностью и 30 новорождённых детей на 5 день жизни от практически здоровых матерей (без СД 1 в анамнезе, с физиологически протекавшей беременностью, отсутствием изменений при скрининговых УЗИ). У всех беременных отмечены срочные роды в 38-40 недель беременности. Оценка состояния детей по шкале Апгар составила 8-9 баллов. 

Изучение состояния Тм  при СД 1 было проведено  у 204 детей, находящихся на обследовании и лечении в стационаре, в возрасте от 4 до 18 лет (из них 124 мальчиков и 80 девочек).

  Состояние Тм  у детей с  тимомегалией  изучено у 486 детей, в возрасте от 5 дней до 3 лет (мальчиков 312 (64%), девочек 174(36%)). Среди них, 377 (87,9 %) были направлены на УЗИ Тм в связи с различными заболеваниями или подозрением на тимомегалию. Диагноз основного заболевания устанавливали специалисты соответствующего профиля. Полученные в группе детей с тимомегалией ультразвуковые параметры Тм сравнивали с нормативами линейных размеров, объёма Тм (Vтм),массы Тм (Мтм),  отношения Мтм к массе тела ребёнка (Мтм/Мтр), ширины Тм к окружности грудной клетки (Штм/ОГК) и тимического индекса (ТИ), разработанными нами при УЗИ Тм у здоровых детей и проводили оценку эхоструктуры Тм в динамике. На протяжении 10 лет автор осуществил УЗИ Тм  этим детям от 5 до 22 раз (15,4±3,84 раза) и внутренних органов от 14 до 38 раз (21,6±5,12 раза).  Анализ состояния здоровья и впервые выявленных сопутствующих заболеваний проведен при участии педиатров.

  Группа детей с  доброкачественными  тимомами  составили  26 детей в возрасте от 6 месяцев до 14 лет,  которым проводилось обследование и  последующее оперативное лечение (18 мальчиков (69,2%) и 8 девочек (30,8%).  Дети поступали  с жалобами на общую слабость и быструю утомляемость - 18(81,8%), боли в груди неопределённого характера  - 5 (22,7 %), одышку - 7(31,8%), кашель - 5(22,7%), повышение температуры тела  - 4 (15,4%), мышечную слабость -  11(50%). Мышечная слабость проявлялась в виде «усталости» при физической нагрузке (ходьбе и беге), ощущении «затёкших ног». У 4 детей (15,4%) жалобы отсутствовали.  Из всех детей,  12 (46,2%) были направлены на УЗИ Тм  педиатрами в связи с указанными жалобами и изменениями, выявленными при  РГ ОГК в виде расширения тени средостения,  с подозрением на опухоль средостения. 9 детей (34,6%) направлены на УЗИ средостения после консультации детского невропатолога  в связи с имеющимися симптомами мышечной слабости,  для исключения патологии Тм, как причины миастенического синдрома. В 7 (26,9 %) наблюдениях изменения в виде расширенной тени средостения разной формы  обнаруживали случайно в ходе рентгенографии органов грудной клетки (РГ ОГК) при  подозрении на острую пневмонию. У 4 детей (15,4%) – объёмное образование Тм  выявлено при выполнении эхокардиографии. Всем 26 детям проведено оперативное  лечение- видеоторакоскопическая  тимомтимэктомия.

Методы исследования

  Общеклинические и лабораторные исследования у детей и беременных проводили с помощью стандартных методик, консультации профильных специалистов осуществляли по показаниям. Клинико-анамнестические данные  включали сведения о пери- и постнатальном развитии ребенка, особенностях соматического статуса. Данные клинического осмотра и УЗИ каждого ребенка  вносили в карту, где отражали динамику клинических симптомов и данных УЗИ, особенности клинической картины, наличие сопутствующих заболеваний, консультации специалистов, результаты дополнительных методов исследования (лабораторные данные, РГ ОГК, УЗИ внутренних и поверхностно расположенных органов).

  Проводили общеклинические лабораторные исследования, определение уровней глюкозы в крови и моче, гликолизированного гемоглобина (HbA1с). РГ ОГК  в прямой проекции проведена 196  детям в связи с подозрением на острую пневмонию и патологию сердца.

УЗИ органов брюшной полости проведено всем детям (2075). По показаниям проводилось УЗИ щитовидной железы (348), сердца  (285), почек  (346), матки и яичников (72), яичек (49).

  Патолого-гистологическое исследование удалённых опухолей осуществляли в патологоанатомическом отделении ГУЗ "Детская краевая клиническая больница" Минздрава Хабаровского края. Операционный материал фиксировался в формалине и заливался в парафин по стандартным методам, срезы окрашивались гематоксилином-эозином. Гистологическое исследование операционного материала  проводили специалисты соответствующего профиля по общепринятой методике с использованием комбинированной классификации экспертной группы ВОЗ (Rosai J., 1999).

В качестве основного метода исследования всем детям выполняли УЗИ Тм. Данное исследование проводили на ультразвуковых аппаратах ACUSON 128 XP/m  (США),  LOGIQ 700 Expert (General Electric Medical Systems, США), LOGIQ 5 (General Electric Medical Systems, США),  линейными электронными  широкополостными датчиками,  с частотой 7-13 MHz. У детей старше 2 лет в ряде случаев использовали конвексные и секторные датчики с частотой 3,5-5 МHz для улучшения визуализации Тм.

Исследование выполняли в положении ребенка на спине с запрокинутой назад головой. При беспокойном поведении детей в грудном возрасте, считали целесообразным, чтобы во время УЗИ  ребенок находился на руках у матери, это способствовало более спокойному его состоянию. У детей старше 1 года УЗИ проводили в положении пациента лежа на спине  или сидя. При УЗИ использовали различные доступы: трансстернальный, парастернальный, через межреберные промежутки, неоссифицированные участки грудины, супрастернальный (у детей старше 3 лет), обязательно в двух плоскостях сканирования (продольной и поперечной) и дополнительно в косо-продольных и косо-поперечных плоскостях сканирования, полипозиционно, для получения максимально оптимального изображения органа.  В процессе УЗИ Тм у детей отмечали расположение, анатомические особенности, размеры. Оценивали контуры органа, эхогенность (средняя, повышенная, пониженная), однородность структуры, наличие дополнительных включений (в виде участков, кальцификатов, жидкостных образований). Проводили измерение  линейных размеров: длины (Дтм), толщины (Tтм)  и ширины (Штм).

  Для вычисления показателей определения формы Тм и его долей определяли соотношение ширины долей к длине, для определения компоновки Тм – соотношение толщины долей к ширине. По полученным результатам выделяли 3 варианта формы Тм в продольном сечении (лептоморфную, брахиморфную, мезоморфную) и 3 вида компоновки в поперечном сечении (эллипсоидная, округлая, уплощённая). При продольном сканировании измеряли максимальную длину и толщину обеих долей, при поперечном сканировании – максимальную Штм.  Показатели Vтм вычисляли по методике С.М. Воеводина (1989) с использованием формулы:V = A x  B x C x 0,504, где  V – показатель Vтм (см3), А -  максимальный показатель длины Тм (Дтм(см), В – максимальный показатель Штм (см), С – максимальный показатель толщины Тм (Ттм) (см),0,504 – коэффициент пересчета линейных размеров на объем. Показатели Мтм вычисляли по методике Л.Г. Кузьменко (1996) с использованием формулы: M = A x B x C x 0,704, где М – показатель Мтм (г), А – максимальный показатель Дтм (см), В – максимальный показатель Штм (см), С – максимальный показатель Ттм (см), 0,704 – коэффициент пересчета линейных размеров на массу. После вычисления объёма правой и левой доли (Vdтм и Vsтм), оценивали их симметричность по соотношению  этих показателей и вычислению коэффициента симметрии.

У всех детей рассчитывали отношение Мтм/Мтр.  Впервые использовали ТИ - произведение максимальной Дтм и Штм (H. Hasselbalch, 2000). Далее измеряли окружность грудной клетки (ОГК) ребёнка сантиметровой лентой в положении стоя или сидя с расположением ленты по уровню подмышечных впадин. Затем вычисляли соотношение  Штм к ОГК(%) (О.Б.Сиротина,2000).

УЗИ Тм  плодов в сроке 32-38 недель гестации выполняли при скрининговых  осмотрах беременных, с использованием конвексного  датчика с частотой 3,5-5,0 МГц, в продольном и поперечном сечении на уровне грудины плода. Оценивали контуры органа, эхогенность, однородность структуры. В продольном сечении  проводили измерение максимальной Дтм и Ттм. При поперечном сканировании измеряли максимальную Штм. Вычисляли Мтм и ТИ. Массу плода (Мп) (г) определяли путём измерения фетометрических параметров плода по формуле расчёта, заложенной в программное обеспечение ультразвуковых приборов. Толщину плаценты (см) измеряли в её центральной части. Оценивали степень зрелости плаценты по классификации Grannum (2001).

Исследование кровотока  в Тм у детей осуществляли во внутритимических артериях (ВТА) обеих долей. Методы  цветового допплеровского картирования  (ЦДК) и  энергетического допплера (ЭД)  применяли с целью  качественной  и спектрального допплера (СД) - количественной  оценки кровотока непосредственно в органе.  Оценивали характер сосудистого рисунка в Тм по преобладанию сосудов в центральных или периферических зонах,  количество сосудов на всей площади сканирования, их ход и диаметр, характер сосудистого спектра (артериальный, венозный), степень васкуляризации по количеству цветовых локусов в  максимальном  продольном и поперечном срезах  органа, выраженное в баллах (Б), по аналогии с методиками, предложенными для оценки васкуляризации щитовидной железы (В.Г.Лелюк, С.Э.Лелюк, 2007; П.М.Котляров и др., 2007).  Выделяли 3 степени васкуляризации Тм: низкая – <3, средняя – от 3 до 7Б, высокая > 7Б.  Затем в место проекции исследуемой артерии устанавливали «пробный объем», соответствующий диаметру ВТА, и проводили корректировку величины угла между ультразвуковым лучом и ходом исследуемого сосуда. Далее, после получения кривой артериального кровотока, проводили количественный анализ - измерение линейной скорости кровотока по следующим параметрам:  максимальной систолической скорости кровотока в ВТА(Vmax); конечной диастолической скорости кровотока в  ВТА(Vmin); индекса резистентности (IR).

  Для изучения состояния Тм при вакцинации, провели исследование линейных размеров, вычисление Мтм, ТИ и оценку эхогенности Тм  у 52 планируемых к вакцинации АКДС  детей в возрасте 4 месяцев. УЗИ Тм в процессе первичной вакцинации АКДС проводили в 3 этапа: исходно с измерением его Дтм, Штм, Ттм, вычислением  Мтм, определением эхогенности. УЗИ Тм  на 7 день после вакцинации и на 30 день после первичной вакцинации АКДС для оценки состояния Тм и сравнения с параметрами, полученными исходно и на 7 день после вакцинации. Аналогично изучали Мтм на 7 и 30 день после второй и третьей вакцинации. Время первого контрольного УЗИ Тм  (7 день после вакцинации) выбрано нами с учётом данных, касающихся процесса образования специфических антител в крови на 5-10 день от момента вакцинации (Т. В. Косенкова,2000). 30 день определён эмпирически для оценки возможных последующих изменений размеров Тм  или отсутствия таковых после вакцинации.

В ходе нашего исследования УЗИ  Тм было проведено всем детям в динамике, в количестве 7492 исследований. Это было необходимо  для изучения возрастной динамики Тм во всех возрастных группах и оценки ВИ, а также  с диагностической целью – контролем за состоянием Тм у детей с тимомегалией, СД 1, в процессе оценки  Тм при первичной вакцинации  и  2 ревакцинациях, при динамическом УЗИ переднего средостения у детей, оперированных по поводу доброкачественных тимом с целью исключения рецидива заболевания. 

  Методы статистики. Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке по  общепринятым методикам. Определяли средний показатель (М), ошибку средней арифметической (m), критерий достоверности Стьюдента(t), проводили  корреляционный анализ (коэффициент корреляции Пирсона, r), метод линейной регрессии, процентильного распределения, однофакторный частотный анализ. Различия между показателями считали достоверными при p<0,05. Статистический анализ материалов диссертации выполнен с применением стандартных прикладных программ Microsoft Office Excel 7.0 и Statistica 6.1.

РЕЗУЛЬТАТЫ  ИССЛЕДОВАНИЯ  И  ИХ  ОБСУЖДЕНИЕ

У всех плодов от 32 до 38 недель гестации Дтм и Ттм достоверно (<0,0001) увеличивались по мере прогрессирования беременности:  Дтм от 1,7см до 2,2 см; Ттм – от 0,89 до 1,23 см. Значения  Штм находились в пределах от 2,0 см до 2,2 см без достоверных различий (p>0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Объём Тм, масса Тм и тимический индекс плодов (М±m, max-min)

Срок гестации

( нед./n)

Vтм(см3)

Мтм(г)

ТИ

r*

32-34/50

1,96±0,154

0,42-3,5

2,68±0,195

0,6-4,8

4,0±0,02**

1,8-6,2

1,0

35-38/50

3,5±0,26*

0,8-6,9

5,2±0,04*

1,1-9,7

5,2±0,022**

2,6-7,6

0,99

р

<0,0001

<0,0001

<0,0003

p<0,05

Примечание: * коэффициент корреляции между ТИ и Мтм при p<0,05.

Отмечено достоверное увеличение (р<0,0001; <0,0003) изучаемых показателей морфометрии Тм плодов от 32 до 38 недели гестации, то есть  рост  Тм антенатально. Сопоставление значений ТИ  Мтм плодов также выявило прямую сильную корреляционную связь между этими показателями  в 32-34 (r= 0,99  при р<0,05) и в 35-38 недель гестации (r= 0,98 при р<0,05). Получена прямая сильная корреляция значений ТИ с Мтм плода (r=0,99 при p<0,05) и толщиной плаценты (r=0,89 при p<0,05).  При сравнении значений Мтм и толщины плаценты получена прямая почти полная корреляционная связь между этими показателями и в 32-34 (r= 0,91при р<0,05) и в 35-38 недель гестации (r=0,92 при р<0,05).

Таким образом,  в ходе нашего исследования были определены нормативные параметры морфометрии Тм плодов в 32-38 недель при физиологически протекающей беременности. На основании полученных данных, считаем, что исследование Тм с определением показателей его морфометрии  и измерением TИ необходимо включить в протокол фетометрии  плода, что даст возможность корректно оценить размеры Тм и проводить  диагностику врождённой патологии этого органа.

  В ходе проведения УЗИ здоровым детям от 5 дней до 18 лет выявили, что в возрасте до 4 лет включительно Тм выявляется во всех случаях (100%). У детей старше 4 лет Тм определяли в разном проценте случаев: 4 – 6 лет из 150 у 129 (86%), 7 – 9 лет из 160 у 108( 72%), 10 – 12 лет из 180 у 67( 37%). У всех обследованных здоровых детей от 13  до 18 лет (n=300), Тм не удалось визуализировать в связи с возрастной инволюцией (ВИ) и невозможностью  ультразвуковой дифференцировки его в ретростернальной клетчатке.

Распределение форм и компоновки Тм (классификация В.А.Забродина ,2003) в зависимости от возраста детей показали следующие особенности. Наиболее часто встречали мезоморфную форму Тм с (46,6%) с эллипсоидной и уплощённой компоновкой, затем лептоморфную форму (25,4%) с эллипсоидной и уплощённой компоновкой  и, реже, брахиморфную форму (23,6%) с округлой и эллипсоидной компоновкой органа. Изучение выявленных нами особенностей  формы и компоновки Тм показывает, что ни один из линейных размеров не даёт представление об увеличении или уменьшении этого органа.  Существующие варианты формы, создают иллюзию изменения Тм как в сторону увеличения, например, брахиморфная форма с округлой компоновкой, так и в сторону уменьшения – лептоморфная форма с уплощённой компоновкой. Следовательно, при определении соответствия или несоответствия размеров Тм норме, нельзя полагаться только на оценку его линейных параметров, необходимо также оценивать форму и компоновку, а затем вычислять Мтм, Vтм, ТИ и др. параметры ультразвуковой морфометрии Тм.

  Распределение вида формы и компоновки Тм в зависимости от возраста выявило следующие особенности. У детей до 1 года преобладала мезоморфная форма (52,8%) с эллипсоидной компоновкой (6,2%). В возрасте от 1 года до 3 лет также отмечен наибольший процент мезоморфной формы (59,6%) с эллипсоидной компоновкой  (77,6%). У детей в возрасте старше 4 лет также в большем процентном отношении встречали лептоморфную форму (56,6%, 62%, 50,7%), но уже  с уплощённой компоновкой (62%, 80,6%, 94%). Выявлена тенденция с возрастом к снижению встречаемости мезоморфной и брахиморфной форм, округлой и эллипсоидной компоновок и увеличению случаев выявления лептоморфной формы с уплощенной компоновкой. Таким образом,  впервые при УЗИ определены варианты анатомической формы и компоновки Тм и их возрастные особенности у здоровых детей до 12-летнего возраста включительно. Результаты нашего  исследования показали  также преобладание левосторонней асимметрии Тм (78%).

  При изучении вопроса о симметричности размеров долей  Тм установлено, что у всех детей старше 3 лет с левосторонней асимметрией Тм  обнаружилось  доминирующее владение правой рукой при практических мануальных навыках (указание на предметы и взятии их в руку, одевание, рисование, письмо). У 33 (76,7%) детей из 43 старше 3 лет с правосторонней асимметрией Тм, при вышеуказанных мануальных навыках, выявлено доминирующее владение левой рукой. Это может указывать на связь и параллели в функциональной асимметрии нервной и иммунной систем организма, на что обращают внимание морфологи и физиологи (Гонтова И. А. с соавт., 2002; Л. М. Ерофеева,2003).

  Выясняя  вопрос о возможных  гендерных различиях в  размерах Тм в пределах одной возрастной группы, были изучены  размеры Тм  в зависимости от пола ребенка. В результате сопоставления показателей размеров Тм по данным УЗИ у мальчиков и девочек в каждой возрастной группе нами не выявлено достоверных различий (p>0,05). Это позволило сделать вывод о том, что размеры Тм у детей до 12 лет не зависят от пола, а зависят  от возраста  ребенка.

  При изучении показателей линейных размеров Тм у здоровых детей до 12 лет, нами были получены максимальные значения всех показателей и наибольшие их колебания у детей в возрасте до 1 года. Чтобы иметь возможность уточнить особенности  размеров Тм у детей этой группы и проанализировать полученные данные,  в ней сделали дополнительную разбивку детей на 4 подгруппы.  1 подгруппа: от 5 дней-до 3 месяцев; 2 подгруппа: от 4 до 6 месяцев; 3 подгруппа: от 7 до 9 месяцев; 4 подгруппа:  от 10 до 12 месяцев. Таким образом, количество возрастных групп увеличилось до 8. Проанализировав данные  линейных размеров Тм, по полученным  значениям Дтм и Штм был определён  ТИ. По данным англоязычной литературы, этот показатель был исследован у детей  до 1 года (H. Hasselbalch, 2000; I. Varga et al.,2009). Однако изучение этого показателя у плодов и детей старше 1 года в литературе не приведено.  Значения линейных размеров Тм, ТИ (табл. 4), Vтм и Мтм (табл. 5 и рис. 1) в зависимости от возраста детей распределялись неравномерно.

Таблица 4

Линейные размеры Тм и ТИ  у здоровых детей

(M±m,min-max)

Группа/n

Возраст/n

Дтм (см)

Ттм (см)

Штм (см)

ТИ

1

5 дн.- 3  мес./70

4,5±0,055

3,0 – 5,2

1,5±0,017

1,2-1,7

3,6±0,078

2,1 – 4,8

15,4±0,49

6,7-24,0

2

4 -6 мес./80

5,9±0,04*

4,2 – 5,5

2,2±0,016**

1,8-2,4

5,2±0,04**

4,7 – 5,6

25,3±0,38*

18,2- 34,3

3

7–9 мес./50

4,8±0,034**

4,2 – 5,4

1,76±0,033**

1,4-2,3

4,6±0,039**

4,1 – 5,0

21,7±0,33**

17,2-27

4

10-12 мес./50

4,5±0,043

4,0 – 5,2

1,7±0,034 **

1,4-2,2

4,5±0,042**

3,9 – 5,1

20,3±0,38*

15,6-26,9

5

1 - 3 года/100

4,6±0,022*

4,0 – 5,0

1,5±0,012

1,3-1,8

4,5±,035**

3,8 – 5,1

22,1±0,36**

16,2-22,3

6

4-6 лет/129

4,5±0,052**

3,4-5,5

1,0±0,018**

0,5-1,4

3,4±0,013

3,1-3,6

15,1±0,21

10,5-19,8

7

7-9 лет/108

4,3±0,055

3,3-5,2

1,0±0,018**

0,5-1,3

3,4±0,018***

3,0-3,7

14,5±0,26

9,9-19,2

8

10-12 лет/67

3,9±0,062**

3,0-5,0

0,7±0,025**

0,5-1,0

3,2±0,025

2,8-3,5

12,5±0,23*

8,4-17,5

Примечание:*- р<0,001; **- р<0,01;* р<0,05; отсутствие *- р>0,05 достоверность различий  между показателем в указанной и предыдущей по возрасту группе.

Наибольшие значения всех показателей морфометрии Тм определялись в возрасте 4 – 6 месяцев, наименьшие отмечались у детей в возрасте 10-12 лет. В 1 группе (5 дн.-3 месяца) определена прямая связь средней силы  между Мтм и Мтр (r=0,563, при p<0,05). Во 2 группе (4 – 6 месяцев) - прямая сильная связь (r=0,94, при p<0,05), в 3 группе (7-9 месяцев)- прямая связь средней степени (r=0,53, при p<0,05). Начиная с 4 группы (10-12 месяцев) и далее до 8 группы (10-12 лет) отмечена обратная связь разной степени выраженности, с увеличением силы обратной корреляции от r=- 0,22 до r=- 0,95.

Таблица 5. 

Показатели объема и массы Тм у здоровых детей до 12 лет (М±m, min-max)

Группа/n

Возраст

Vтм(см3)

Мтм(г)

1

5 дн. – 3мес.

8,6 ± 0,35

(3,9 – 12,3)

14,0 ± 0,525

(6,4 – 19,3)

2

4– 6 мес.

25,3 ±  1,06**

(11,7 – 41,7)

36,2 ±  1,19**

(15,3 – 52,2)

3

7 – 9 мес.

13,8 ±  0,57*

(7,2 – 20,2)

21,2± 0,77*

(8,6 – 29,5)

4

10 – 12 мес.

12,3 ± 0,31*

(5,3 – 19,4)

19,3 ± 0,87*

(7,5 – 28,8)

5

1 – 3 года

12,5 ± 0,28

(5,4 – 20,1)

19,1 ± 0,61

(7,7 – 28,5)

6

4 – 6 лет

11,9 ± 0,267*

(5,3 – 17,1)

15,9 ± 0,41*

(6,5 – 24,3)

7

7 – 9 лет

7,9 ± 0,22*

(1,5– 11,7)

11,2 ± 0,3*

(4,3 – 16,3)

8

10-12 лет

5,7± 0,14*

(2,4-7,2)

6,15 ±0,22*

(3,3-9,4)

Примечание:* - p<0,001;** p<0,0001достоверность различий между показателями отмеченной и предыдущей возрастной группы; отсутствие *- p>0,05.

  То есть, чем старше был возраст детей и больше их Мтр, тем меньше значения Мтм были получены. Важным моментом является тот факт, что  вычисление показателя Мтм/Мтр имеет значение только в возрасте до 3 лет.

Рис. 1.  Верхние, средние и нижние значения Мтм у здоровых детей до 12 лет.

В среднем и старшем  детском,  а также подростковом возрасте, когда имеет место быстрый рост Мтр и уменьшение в связи с ВИ Мтм, этот показатель приобретает значения  столь малых величин (<0,0009), что не может играть диагностическую роль и отражать ценную информацию, характеризующую размеры Тм у детей указанного возраста. Поэтому в этих возрастных периодах большее  значение имеет измерение максимальных линейных размеров, вычисление  Мтм, ТИ и  Штм/ОГК, которые позволяют достоверно оценивать морфометрические параметры Тм. Таким образом, впервые были представлены новые данные таких показателей морфометрии Тм как  Мтм, Vтм, ТИ, Штм/ОГК, Мтм/Мтр и разработаны критерии нормы для ТИ у здоровых детей до 12 лет. Проведен анализ этих величин в соответствии с возрастом и Мтр. Однако, при этом не был оставлен без внимания тот факт, что при определении указанных показателей морфометрии Тм, был установлен своеобразный феномен увеличения всех значений  линейных размеров Тм, Штм/ОГК, Мтм и Vтм,  Мтм/Мтр, ТИ в виде «скачка»  у детей в возрасте 4-6 месяцев (рис.1). Ранее было отмечено, что предположительно,  он мог быть был  связан  с проведением в этом возрастном периоде первичной вакцинации АКДС,  как реакция Тм  на введение вакцины.

Для проверки этого  предположения об увеличения размеров Тм у детей 4- 6 месяцев (2 возрастная группа)  в связи с вакцинацией, была сформирована ещё одна группа здоровых детей в возрасте 4 – 6 месяцев. Её составили 64 ребенка (34 девочки и 30 мальчиков), которым в связи с отказом родителей  не была проведена первичная вакцинация АКДС (табл. 6).  Данные, представленные в таблице 6, показывают, что все изучаемые показатели морфометрии Тм достоверно (p<0,0001) отличались  от таковых у детей, которым не проводили первичную вакцинацию АКДС. Таким образом, предположение о влиянии вакцинации на завышение размеров Тм действительно имеет подтверждение. Указанное обстоятельство, выясненное и документированное нами, безусловно, необходимо учитывать, оценивая параметры морфометрии  Тм в норме, внося соответствующую поправку на вакцинацию. Можно предположить, что именно «вакцинальный скачок» отражался в разноречивых данных литературы, в которых представлены достаточно  большие колебания размеров Тм  (от 10 до 50 г и выше) у детей первого полугодия жизни.

Таблица  6.

Сопоставление показателей размеров Тм у вакцинированных и невакцинированных детей в возрасте 4 – 6 месяцев (M ±  m, min- max)

Показатели

Вакцинированные дети

(n=50)

Невакцинированные дети

(n=64)

Длина Тм (см)

5,9±0,04

(4,2 – 5,5)

3,2±0,016**

(1,8-3,4)

Ширина Тм (см)

5,1 ±  0,031

(4,7-5,6)

3,6 ±  0,024*

(3,1-3,9)

Толщина Тм (см)

2,1 ±  0,029

(1,3-2,4)

1,4 ±  0,032*

(1,1-1,5)

Мтм (г)

36,2 ±  1,19

(15,3 – 52,2)

15,3 ±  0,5*

(8,0-26,5)

ТИ

25,3±0,38

19,7±0,3*

Мтм/Мтр (%)

0,0054 ±  0,0009

0,0031 ±  0,00041*

Штм/ОГК

11,2± 0,04

9,5±0,03*

Примечание: * - p<0,0001 достоверность различий показателей размеров Тм у невакцинированных и вакцинированных детей в возрасте 4-6 месяцев.

  После проведенной корректировки, средняя Мтм у детей в  4-6 месяцев в норме составила 15,3  г, верхняя граница Мтм – 26,5 г и нижнее значение Мтм у детей 4-6 месяцев – 8,0 г. В результате исследования были выработаны нормативные  критерии  линейных размеров Тм по данным УЗИ для здоровых детей в возрасте до 12 лет.

В результате исследования эхогенности и особенностей структуры Тм в зависимости от возраста, выявлены следующие характерные ультразвуковые изменения. Пониженная эхогенность и однородная структура Тм отмечена у детей в возрасте от 5 дней до 6-7 месяцев. Начиная с этого возраста,  эхогенность Тм постепенно повышалась до средней, но с сохранением однородности. Ближе к возрасту 2 лет у здоровых детей, помимо уменьшения размеров Тм, эхогенность его становилась умеренно повышенной и в структуре появлялись единичные эхогенные линейные включения по типу тяжистости. После 3 лет наряду с прогрессирующим уменьшением размеров Тм,  отмечали выраженное, но неравномерное повышение эхогенности и диффузную  тяжистость. В возрастном периоде с 5 и до 12 лет  Тм был значительно уменьшен, стойко повышенной эхогенности, с выраженной диффузной тяжистостью. Эти выявленные ультразвуковые особенности отражают процесс ВИ с постепенным замещением структуры Тм жировой и соединительной тканью. Следует отметить, что наши данные о начале ВИ и возрастной динамики эхогенности Тм, согласуются с данными морфологических исследований  Тм В них приведены сведения о появлении первых липоцитов в Тм уже на первом году жизни, с 4-летнего возраста они хорошо видны в ткани Тм и с возрастом процесс липоматоза нарастает(Т.Е.Ивановская, О.В. Заратьянц 1996; В. П. Харченко, Д. С. Саркисов, П. С. Ветшев и др.,1998; D. D. Taub, 2005).  Полученные нами данные не только дают новое представление об изменении размеров и эхогенности Тм с возрастом, но и показывают её особенности для каждого возраста, которые в дальнейшем могут быть использованы для оценки структуры Тм при его патологии. Наши данные характеризуют  ВИ Тм с позиций прижизненной визуальной оценки этого органа. Они достоверно указывают на начало процесса ВИ у здоровых детей  уже в возрасте 1 года и продолжение этого инволюционного процесса в течение 5-10 лет, с различной скоростью  у разных детей.  Выражается это в постепенном уменьшении размеров  (от  20-25  до  5 г), повышении эхогенности и появлении тяжистости в структуре Тм, отражающих процесс постепенного замещения паренхимы Тм жировой и соединительной тканью.

Далее было изучено состояние кровотока в ВТА  в Тм  с помощью режимов ЦДК, ЭД и СД. Следует отметить определенные сложности,  с которыми мы столкнулись при проведении данного исследования. Известно, что методики, позволяющие оценить параметры кровотока (количественные и качественные) занимают достаточно продолжительное время и требуют соблюдения таких условий как спокойное и неподвижное состояние пациента в течение времени исследования.

Исходя из нашего опыта, применительно к  ДГ  сосудов в Тм к перечисленным условиям следует добавить также то, что корректное измерение параметров кровотока в Тм возможно только при спокойном состоянии ребенка, т.е. при отсутствии двигательной активности, плача и крика. Это связано с тем, что в результате голосовых наложений, движений диафрагмы и изменения топографии легочной ткани, создаются технические трудности в виде эффекта «aliasing», т.е. артефакта, обусловленного неоднозначностью оценки допплеровского сдвига частоты и проявляющегося в неправильном отображении спектра скоростей кровотока (А. Ю. Васильев, Е. Б. Ольхова, А. И. Громов и др.,2006). Что касается проведения СД у детей старше 3 лет, то в этой группе  возникали сложности, связанные только с передаточной пульсацией сердца и крупных сосудов и появлением «шумов», наслаивающихся на изображение сосудов и создающих помехи при проведении ЦДК, ЭД и СД. У здоровых детей старше 6 лет сложности состояли в том, что  кровоток в Тм определялся лишь в виде единичных цветовых локусов (<3 Б) в периферических, субкапсулярных отделах органа и  получить качественное изображение СД с оценкой кровотока в ВТА у этой возрастной группы детей не удалось. По-видимому, такое обеднение кровотока в Тм является отражением процесса ВИ.

СД была проведена  в внутритимических артериях (ВТА) у 170  детей:  у 84 детей (49,4%) в возрасте до 1года,  у 52 детей (30,6%) в возрасте от 1 до 3 лет  и у 34 детей 4-6 лет (20%). Во всех  наблюдениях определяли две  верхние тимические артерии (ТА) – правую и левую, идущие вертикально вниз, в каудальном направлении, вдоль передней поверхности правой и левой долей Тм.  ТА проникали сквозь капсулу каждой доли Тм по переднему его контуру  под углом примерно 300 и на расстоянии около 1,0 разделялись на несколько более мелких сосудов, которые тоже расходились под острыми углами.  Этот сосудистый рисунок наблюдали при продольном сечении каждой доли Тм. 

Средний диаметр ВТА в периферических зонах составлял 0,23±,001 см. В центральной части Тм сосуды визуализировали в зоне перешейка в поперечном сечении в количестве от 1 до 3 (3 Б). Они определялись на протяжении 1,0-1,5 см и  имели прямолинейный ход. 

В результате анализа полученных данных нами не было выявлено достоверных различий между скоростными показателями гемодинамики в ВТА в зависимости от их локализации (доли или перешеек), поэтому мы сочли возможным представить средние значения вне зависимости от локализации ВТА (табл. 7).

  Таблица 7.

Диаметр сосудов и показатели гемодинамики в ВТА у здоровых детей до 6 лет  (М±m, min-max)

Возраст/n

Показатели кровотока в ВТА

Диаметр (см)

Vmax(см/сек)

Vmin(см/сек)

IR

До 1 года

0,12 ±  0,006

24,1 ±  0,239

19,4- 28,2

7,6±  0,114

5,8-9,6

0,58±0,003*

0,5-0,63 

1-3 года

0,14 ±0,005

17,9± 0,23**

14,7-21,6

6,5±0,169*

4,3-8,6

0,62±0,005*

0,5-0,67

4-6 лет

0,12±0,0003

16,5±  0,246***

14,2-19,3

5,5±0,241**

3,2-8,7

0,62±0,009

0,51-0,68

  Примечание:* р < 0,0001; ** р < 0,001; ***р < 0,0002;отсутствие *- р >0,05 достоверность различий между указанным значением и предыдущим.

Нами был проведено сопоставление ультразвуковых значений линейных размеров, ТИ и Мтм с данными ПАИ Тм плодов и детей.  Распределение плодов по сроку гестации было следующим: 32-34 недели – 30, 35-38 недель – 20. Распределение погибших детей по возрасту: до 3 месяцев – 50 детей, 4-6 месяцев – 35 детей, 7-9 месяцев – 30 детей, 10-12 месяцев – 21, 1-3 года – 20, 4-6 лет-18, 7-9 лет -20, 10-12 лет -18 детей. Между показателями ТИ и Мтм при УЗИ и ПАИ во всех возрастных группах получены корреляционные связи высокой степени выраженности (r=0,82-0,98, при р<0,05). 

  Полученные в результате УЗИ значения Штм, Ттм и ТИ не имели достоверных различий со значениями ПАИ (p>0,05)  в возрасте до  3 месяцев, Штм в 4 – 6 месяцев, Ттм в 4-6 и в 7-9 лет и Штм в возрасте 10-12 лет.  В то время как достоверные различия определялись между всеми остальными показателями при сравнении ультразвуковых и ПАИ показателей морфометрии Тм. Следует отметить, что в основном эти различия отмечены в связи с  несколько большими значениями параметров Тм при УЗИ, то есть прижизненно. Это, безусловно, объяснимо в связи с различным  кровенаполнением органа в зависимости от прижизненного или посмертного исследования. Несмотря на выявленные различия в показателях морфометрии Тм при УЗИ и ПАИ, тем не менее, получена высокая корреляция между показателями данных УЗИ и ПАИ Тм и что, на наш взгляд, особенно важно, отмечена аналогичная возрастная динамика. Максимальные размеры Тм при  ПАИ также  получены в возрасте до 1 года, а затем постепенно его размеры  уменьшались, то есть прослеживалась аналогичная с данными УЗИ динамика ВИ.

Изучение состояния Тм при вакцинации АКДС с помощью УЗИ ранее не проводилось и данные об этом в литературе отсутствуют. На 7 день после вакцинации отмечено достоверное увеличение Мтм (35,09±1,308 г) (p<0,0001) по сравнению с исходной  Мтм(18,89±0,387). На 30 день Мтм (26,26±1,156 г) достоверно (p<0,01) уменьшается по сравнению со значением Мтм на 7 день после вакцинации и недостоверно (p>0,05) превышает исходную Мтм.

При разделении полученных значений Мтм на 7 день вакцинации по процентелям,  была выделена основная группа детей со значениями Мтм, находящихся между 20 и 80 процентелями и  значительно меньшие по количеству группы детей со значениями Мтм, находящихся ниже и выше  границ основной группы. Таким образом, определены три группы детей в зависимости от изменения Мтм, что позволило нам выделить три типа вакцинальной реакции Тм в зависимости от степени увеличения  Мтм:1 группа (65%) –  увеличение  Мтм<20% от исходной, с отсутствием или слабым вакцинальным ответом Тм, то есть  - ан- и гипоергическая  реакция Тм на вакцинацию (Мтм от 17 до 28г); 2 группа (11,5%) – увеличение  20%<Мтм<80%,  с выраженным вакцинальным ответом Тм - нормергическая  реакция Тм на вакцинацию (Мтм от 28 до 45г); 3 группа – увеличение Мтм> 80% (23%) от исходной, с усиленным вакцинальным ответом Тм -  гиперергическая реакция  Тм на вакцинацию (Мтм от 45 до 52г).

Выявлены достоверные различия Мтм у детей в зависимости от наличия или отсутствия вакцинальных реакций  (р<0,0001). Отмечена достоверная (p<0,05) прямая корреляция средней силы (r=0,49) между величиной Мтм и зарегистрированными вакцинальными реакциями. Данные по эхогенности Тм в процессе вакцинации распределялись неравномерно. Среди детей с отсутствием или  сниженной  вакцинальной реакцией Тм (отсутствие увеличения или увеличение Мтм менее 20% от исходной) отмечали  среднюю или несколько пониженную, характерную для эхогенности Тм в норме. В группе детей с вакцинальным реактивным увеличением Мтм более  20% от исходной выявляли снижение эхогенности структуры Тм в сравнении с исходной. Снижение эхогенности было  особенно заметным у детей с максимальными значениями Мтм  (>80% от исходной) и вакцинальными реакциями.

Между средними значениями Мтм на 7  день после второй вакцинации АКДС и аналогичными показателями после первой вакцинации выявлены достоверные различия (p<0,01 и p<0,01 соответственно), а различия значений Мтм на 30 день после второй вакцинации в сравнении с  первой оказались недостоверными (р>0,05)(табл.8, рис.2).

Таблица 8

Масса тимуса у вакцинированных детей исходно и в ходе всего вакцинального процесса (М±m, min-max)

n вакцинации

Исходно до вакцинации

7 день после вакцинации

30 дней после вакцинации

1

18,89±0,387

14,2-27,2

35,09±1,308

16,3-52,0

26,26±1,156

15,4-52,0

2

18,89±0,387

14,2-27,2

30,2±1,46*

15,3-52

27,4±1,007

15,3-49,6

3

18,89±0,387

14,2-27,2

21,9±0,808**

14,2-43,4

21,4±0,527***

15,7-33,4

Примечание:* - p<0,0001; **- p<0,01; ***- p<0,02; отсутствие *- p>0,05 достоверность различий Мтм  на 7 и 30 день третьей вакцинации с предыдущими.

Рис. 2. Диаграмма размаха массы Тм исходно, на 7 и 30  день после вакцинации АКДС.

  По данным табл. 8 и рис. 1 видно, что после увеличения Мтм у 80% детей (за исключением тех детей, у которых Мтм не изменялась или увеличивалась менее, чем на 20% от исходной), Тм длительное время (1,5 месяца от первой до второй вакцинации) оставался увеличенным. Определение эхогенности Тм после второй вакцинации показало отсутствие изменений у детей со сниженной вакцинальной реакцией Тм (отсутствие увеличения или увеличение Мтм <20%) и снижение эхогенности при увеличении Мтм >20%. При этом вакцинальных реакций не отмечено. Анализ показателей Мтм после третьей вакцинации АКДС выявил интересную особенность. Средняя Мтм после неё на 7 и 30 день недостоверно различались между собой (p>0,05), но превышала исходные значения (p<0,001) (рис. 2). Эхогенность Тм после третьей вакцинации (второй ревакцинации) на 7 и 30 дни не изменялась и была оценена как средняя или несколько пониженная. Вакцинальных реакций не отмечено. Таким образом, установлены разные варианты реакции Тм на вакцинацию, либо отсутствие таковых.

Рис. 3. Диаграмма средних значений Мтм в процессе вакцинации АКДС с учётом процентильного распределения.

  Получена прямая достоверная (p<0,0001) корреляция (r=0,49) между значительным увеличением Мтм и возникновением вакцинальных реакций у детей. То есть, оценка характера изменения Мтм является своеобразным предиктором развития возможных вакцинальных реакций у детей и косвенно позволяет косвенно оценить  эффективность вакцинации в зависимости от реакции Тм. Использование УЗИ с целью изучения состояния Тм в процессе вакцинации АКДС и установленные в ходе этого исследования его особенности в течение вакцинального процесса,  показали, что Тм реагирует на вакцинацию нестереотипно.  Получены новые данные о том, что изменения, выявленные в  Тм под воздействием вакцины АКДС не имеют стереотипный характер.  Установлены три типа реагирования Тм на первичную вакцинацию в зависимости от его увеличения. Отмечено увеличение Тм на вторую вакцинацию АКДС (1 ревакцинацию), но в меньшей степени по сравнению с первой и значительно меньшее увеличение Тм после третьего введения АКДС (2 ревакцинация).

  Проведено УЗИ Тм 36 плодов и плаценты в III триместре беременности у пациенток с СД 1 в сроках 3238 недель.  Вначале проводили исследование в сроке 32-34 недели,  а затем у них же в 35-38 недель.  Среди  36 беременных с СД 1  у 29 (80,6%) отмечено компенсированное, неосложнённое (КН) течение СД 1, у 7 (19,4%) декомпенсированное, осложнённое (ДО), с сосудистыми осложнениями в виде ретинопатии и нефропатии. При скрининговых исследованиях внутренних органов у плодов выявлена следующая врождённая патология: в 2 случаях (8,3%)-врождённый порок сердца (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки),  в 1 случае (3,6%) - гидронефроз справа.  Ультразвуковые признаки диабетической фетопатии выявлены в 19 случаях(52,8%). Проявления её были следующими: увеличение среднего диаметра живота плода и соотношения его с длиной бедра (1,98±0,0012), «двойной контур» головки, толщина мягких тканей в теменной области 0,51±0,001, превышение фетометрических показателей и рассчитанной ориентировочной Мп  («крупный плод» к сроку гестации), многоводие, утолщение плаценты. Синдром задержки развития плода отмечался в 8 случаях (22,2%), из них асимметричная форма в 6 (16,7%)  и симметричная форма – в 2 (5,6%). В 22 случаях (61,1%) выявлены ультразвуковые признаки фетоплацентарной недостаточности (ФПН). 

  Средние значения Мтм и ТИ плодов 32-34 недели гестации при СД 1 беременных достоверно отличались от аналогичных показателей плодов в группе сопоставления (p<0,0001).  Однако, значения Мтм плодов в 32-34 и 35-38 недель гестации при СД 1 беременных не имели между собой достоверных различий (p<0,05). На наш взгляд этот момент указывает на раннее и стойкое антенатальное увеличение Тм (стойкую тимомегалию) при СД 1 беременных.

Таким образом, нами впервые не только был установлен факт антенатальной тимомегалии у плодов при СД 1 беременных, но и выявлены её особенности в виде стойкого характера при наблюдении в течение 8 недель. Анализируя полученные значения, нами не выявлено достоверных различий Мтм и ТИ у плодов 32-34 и 35-38  недель гестации в зависимости от течения СД 1 КН и СД 1 ДО(p>0,05). И в том и в другом случаях течения СД 1, размеры Тм плодов были значительно  увеличены и в среднем в 2,6±0,002 раза превышали норму.

При сопоставлении значений Мтм плодов у беременных с СД1КН со значениями толщины плаценты в 32-34 недели получена  прямая, сильная коррелятивная связь (r=0,91, при p < 0,05), аналогично и в 35-38 недель(r=0,98, при p < 0,05). А при СД 1 ДО,  отмечена прямая сильная коррелятивная связь в 32-34 недели (r=0,92 при p < 0,05) и слабая обратная связь в 35-38 недель (r= - 0,19, при p < 0,05).

  Подобную картину получили при исследовании значений ТИ. Также, как и Мтм, значения  ТИ  высоко коррелировали с толщиной плаценты у беременных с  СД 1 КН в 32-34 недели (r=0,91 при p < 0,05)  и в 35-38 недель гестации (r=0,93 при p < 0,05). В отличие от этого, при СД 1 ДО сопоставление значений ТИ  и толщины плаценты показало прямую высокую коррелятивную связь между ними в 32-34 недели гестации (r=0,88 при p < 0,05)  и обратную слабой степени выраженности связь в 35-38 недель гестации ( r= -0,23 при p < 0,05).  Заслуживает внимания тот факт, что  вне зависимости от выявленной диспропорциональной макросомии и висцеромегалии или синдрома задержки развития плода, во всех случаях СД 1 КН и ДО выявлена тимомегалия плода.

После установления особенностей Тм  плодов у беременных, страдающих СД 1, представлялось необходимым и заслуживающим внимания провести УЗИ Тм новорождённым  от них детям на 5 день жизни. Данные морфометрии Тм представлены в табл.9.

Таблица 9

Данные значений Мтм, Мтм/Мтр, ТИ, Штм/ОГК

новорожденных в возрасте 5 дней

Группы

Мтм, г

Мтм/Мтр

ТИ

Штм/ОГК

СД 1 КН

(n = 29)

29,0± 0,9021  2

(19,6-36,2)

0,006±0,000141  2

(0,0043-0,0072)

17,0±0,9411  2 

(7,8-22,3)

18,3±0,4561  2

(11,6-21,2)

СД 1 ДО

(n = 7)

6,0 ±0,793

(3,9-9,4)

0,0021±0,00013

(0,0014-0,0021)

6,5±0,8423

(3,6-9,8)

9,0±0,4023

(7,3-10,4)

Контроль

(n = 30)

10,5 ± 0,742

(4,8-19,2)

0,003±0,0001

(0,0027-0,0031)

8,8±0,416

(5,3-14,3)

10,5±0,176

(9,4-12,5)

р

1< 0,0001

2 < 0,0001

3< 0,05

1< 0,0001

2 < 0,0001

3< 0,01

1< 0,0001

2 < 0,0001

3< 0,02

1< 0,0001

2 < 0,0001

3 < 0,001

Примечание: 1 – достоверность различий значений при сравнении с контролем, 2 – достоверность различий при сравнении между СД1КН и СД1ДО; 3– достоверность различий значений при сравнении с контролем  для всех столбцов таблицы.

 

По данным табл. 9 видно, что при СД 1 КН у матери размеры Тм детей достоверно превышали  таковые в группе контроля (р< 0,0001), а при СД 1 ДО – были  достоверно меньше ( р< 0,001-p<0,05)  в сравнении с группой контроля и при СД 1КН у матери. Очевидно, такое различие в размерах Тм связано с развивающейся АТ 1- 2-ой стадии, когда имеет место гиперплазия Тм, а затем 3 и далее стадий – с прогрессивным уменьшением его размеров, которые на  5-6-ой стадиях принимают необратимое течение и приводят с гибели ребёнка или различным вариантам первичного иммунодефицита.

Следует особо отметить, что  размеры Тм у новорождённых от матерей с СД 1ДО находились на нижней границе нормативных показателей для детей этого возраста, то есть,  могло  сложиться ложное впечатление о  нормальном состоянии Тм у этих детей (рис.3). Однако, учитывая имеющуюся у них врождённую тимомегалию,  а, следовательно, возможные  изменения в иммунном и эндокринном статусе,  эти дети, безусловно,  требуют к себе более пристального внимания неонатологов.

Рис. 3. Диаграмма размаха значений Мтм, ТИ, Штм/ОГК у здоровых детей 5 дней жизни и детей 5 дней жизни от матерей с СД 1КН и СД1 ДО.

Таким образом, совершенно обоснованно и необходимо  проводить УЗИ Тм плодов, включив его в скрининговый протокол, особенно при имеющейся соматической патологии у беременной,  такой, как СД 1. Установленный спектр тяжёлых заболеваний и состояний у новорождённых от матерей с СД 1 и наличие у них диабетической фетопатии несомненно, отражается на состоянии Тм у них, что и выявлено в нашем исследовании. На основании представленных наблюдений  и выявленных изменений Тм у детей с диабетической фетопатией,  можно предполагать о прямом неблагоприятном антигенном воздействии  СД 1 матери на Тм плода и последующих изменениях этого органа у новорожденных детей в раннем неонатальном периоде. Они  проявляются в  выраженной, врождённой, стойкой  тимомегалией  у новорождённых от матерей с СД 1 КН (как проявление акцидентальной трансформации (АТ) 1-2-ой  стадии) и врождённой тимомегалией, с последующим резким уменьшением Тм  (вероятнее всего, 3-ей и выше стадией АТ) у детей от матерей с СД 1 ДО.

Изучив и изложив результаты исследования Тм  плодов у беременных с СД-1, мы считали необходимым определить его состояние и у детей, страдающих СД-1 и проследить динамику возможных изменений. Такое последовательное изучение Тм от плодов к детям позволяло получить определённые закономерности как состояния самого Тм, так и течения СД-1 в зависимости от  Тм, а также проследить за особенностями течения самого заболевания. С целью изучения состояния Тм и его инволюции, проведено УЗИ Тм 204 пациентам в возрасте 4-18 лет с СД-1. Полученные результаты УЗИ Тм у детей с СД 1 сравнивали с показателями Тм у 304 здоровых детей того же возраста, которым проводили УЗИ Тм для выяснения нормативных параметров. Исследуемые показатели Тм у детей с СД 1 значительно превышали таковые в группе здоровых детей ( p < 0,001). Выявленное увеличение размеров,  позволяет  констатировать несомненный факт участия Тм в процессах, происходящих в организме детей при СД-1 и реагировании его на антигенную стимуляцию.

В результате  исследования выявлено, что Тм претерпевает изменения в виде увеличения, изменения структуры и отсутствия ВИ при СД 1. В нашем исследовании ранее получены данные, дающие представление о том, что процесс ВИ Тм начинается уже после 1 года жизни ребёнка и продолжается на протяжении примерно 10 лет. При визуальном «наблюдении» за этим процессом с помощью УЗИ у здоровых детей отмечены  три основных момента - уменьшение Тм, повышение его эхогенности и снижение васкуляризации. Однако у детей с СД 1 мы наблюдали совершенно иную ультразвуковую картину, характеризующуюся увеличением органа, изменением его эхогенности и усилением васкуляризации, особенно выраженную у детей с тяжёлой формой течения заболевания.  Для характеристики этого изменённого состояния Тм у детей с СД 1, на наш взгляд наиболее подходит термин «персистенция тимуса», предложенный А.К. Агеевым в 1973 году и характеризующий гиперплазию Тм с задержкой его ВИ. Таким образом, впервые установлено, что Тм у детей с СД 1 претерпевает изменения в виде увеличения, изменения структуры и, что на наш взгляд немаловажно, отсутствия ВИ, проявляющейся в персистенции органа.

При сопоставлении  Мтм с тяжестью течения СД 1у детей выявлены следующие особенности. Мтм не зависела от возраста пациентов, как и степень тяжести течения СД 1, но коррелировала с уровнем HbA1с с достоверной (p<0,001) связью средней степени (r= 0,418). Выявлена прямая сильная и средняя  связь между уровнем HbA1с и Мтм в зависимости от степени тяжести СД 1 у детей. В случаях лёгкого течения СД1 r=0,423 при p<0,001,  средней тяжести течения r=0,834 при p<0,0001 и тяжёлом течении СД1 r=0,942 при p<0,001. Таким образом, установлена взаимосвязь уровня  HbA1с, Мтм и степени тяжести течения СД 1. У всех пациентов с СД 1 при ЦДК и ЭД хорошо определялись зоны кровотока в центральных и периферических зонах, за счёт  сосудов артериального и  венозного спектра. Они располагались неравномерно, преимущественно в периферических отделах Тм, с оценкой степени васкуляризации > 7 Б (в среднем  8,23±0,0021). Скоростные показатели в ВТА достоверно (р< 0,001-0,0001) различались с таковыми у здоровых детей (табл. 10).

Таблица 10

Допплерометрические параметры кровотока в ВТА у детей с СД 1(М±m,p)

Возраст (лет)

СД 1

Vmax(см/сек)/n

Vmin (см/сек)

IR

Здоровые

Vmax(см/сек)/n

Vmin (см/сек)

IR

P<

4-6

25,96±0,541/49

6,53531±0,541

0,7±0,003

16,52±0,246/34

5,47±0,241

0,62±0,009

0,00001

0,0002

0,0001

7-9

20,35±0,427/32

5,20313±0,203

0,68±0,003

11,4±0,23/31

4,46±0,22

0,68±0,005

0,00001

0,01

0,07

10-12

18,28±0,223/48

4,47±0,162

0,72±0,003

9,7±0,23/38

3,95±0,25

0,71±0,004

0,001

0,05

0,05

13-18

15,98±0,262/75

3,94±0,143

0,74±0,002

Тм не визуализировался

-

Обращал на себя внимание разный диаметр  сосудов от 0,12 до 2,64мм и появление цветовых локусов от множественных артериальных и венозных сосуды в перешейке Тм, визуализируемых в поперечном сечении, которых мы не наблюдали у здоровых детей. При этом было отмечено неравномерное распределение сосудов в структуре органа, с большим количеством по периферии, в субкапсулярных зонах и значительно меньшим – в центральных частях Тм. Возможно, это связано со своеобразным перераспределением крови и усилением кровотока в функциональной корковой зоне Тм и обеднением мозгового слоя. 

Исследования морфологов указывают  на то, что  в случаях гибели детей от хронических аутоиммунных заболеваний, в том числе СД 1, имеет место тимомегалия с гиперплазией коркового слоя («широкий корковый слой», «широкая многоклеточная кора», «расширение коры долек» с полнокровием сосудов стромы), но без признаков АИ II и более степени (Т.Е.Ивановская1996; В. П. Харченко, Д. С. Саркисов, П. С. Ветшев и др.,1998). На наш взгляд,  это сопоставимо с выявленной  нами ультразвуковой картиной васкуляризации Тм при  СД 1. В тех случаях, когда при морфологических исследованиях Тм отмечается АИ 3-ей и более степени, выявляют незначительное уменьшение органа за счёт атрофии коры и мозгового вещества в сочетании с гиперплазией внутридольковых периваскулярных пространств, которые имитируют крупные размеры железы и постепенно нарастающий процесс пролиферации эндотелия капилляров и артериол, гиалиноз и склерозирование сосудов (В. П. Харченко, Д. С. Саркисов, П. С. Ветшев и др.,1998). На наш взгляд,  этот процесс нашёл отражение в  выявленных нами  особенностях ультразвуковой картины Тм при длительности СД 1 более 5 лет,  в виде достоверно (р<0,01) меньших размеров его по сравнению с размерами Тм при меньшей длительности СД-1, повышении  эхогенности, появлении  неоднородности структуры, точечных и линейных эхогенных участков,  дольчатости, а также снижения степени васкуляризации до 3 и менее баллов (1,87±0,004).

Проанализировав течение СД 1 у 49 детей (24%) с максимальными значениями Мтм  от 35 до 74 г (52,4±1,18),  обратили внимание на то, что у них отмечалось наиболее тяжелое течение СД 1 со склонностью к кетоацидозу и осложнениями в виде диабетической нефропатии,  ретинопатии и  нейропатии или сочетание этих видов осложнений. Однако достоверных различий размеров Тм в зависимости от вида осложнения, установлено не было (p>0,05). Именно в этой группе с тяжёлым и осложнённым течением СД 1, мы наблюдали 3 детей с массой Тм 41, 54 и 74 г в возрасте 13, 17 и 17 лет соответственно, с синдромом Мориака, который является осложнением тяжелого течения СД 1 или следствием неправильной тактики лечения.

В ходе  УЗИ  ТМ у детей с тимомегалией, мы считали крайне необходимым  изучить и оценить возможные изменения размеров и структуры Тм, проследить за их динамикой, а также установить связь тимомегалии с развитием различной патологии  на протяжении длительного наблюдения за детьми. Транзиторный характер тимомегалии отмечался в случаях возникновения острых заболеваний вирусно-бактериальной этиологии, имел продолжительность от 1 до 3 месяцев и проявлялся увеличением органа, снижением его эхогенности и появлением неоднородности самого разного характера ( участки низкой и высокой эхогенности, а впоследствии, в ряде случаев,  кальцинаты и кисты), возможно отражающая морфологическую картину «звёздного неба».  Стойкую тимомегалию  у детей наблюдали как при различной соматической патологии, так и изолированно, без симптомов определённых  заболеваний.  В случаях стойкой тимомегалии, помимо длительного увеличения Тм (более 6 месяцев), его структура имела среднюю эхогенность и неоднородность в виде тяжистости. В результате исследования отмечен высокий процент выявления признаков дизморфогенеза в этой группе детей (24,6%). Наблюдая проспективно детей с тимомегалией,  исходно не имевших клинических проявлений каких-либо заболеваний на момент выявления тимомегалии (54 ребёнка), нам удалось установить, что у большинства этих детей (68,7%)в последующем в разное время выявлены  различные заболевания, в том числе онкологического характера ( 8 тимом, 1 опухоль Вильмса). Поэтому дети с выявленной стойкой тимомегалией при УЗИ,  без тенденции к ВИ, должны вызывать  пристальное к себе внимание и наблюдение педиатров, для возможно более ранней диагностики у них различной коморбидной патологии и своевременного лечения.  Полученные нами результаты, позволяют рассматривать тимомегалию, как фактор риска развития различной патологии, а стойко увеличенный Тм - предиктором возникновения заболеваний широкого спектра в детском возрасте.

  С  целью повышения эффективности ультразвуковой  диагностики опухолей Тм у детей, и прежде всего, доброкачественных тимом и систематизации их ультразвуковых признаков, нами проведено УЗИ  26 пациентам с подозрением на тимомегалию и/или опухоль переднего средостения. При УЗИ выявлено увеличение Тм в виде объёмного образования, с потерей чёткости разделения на доли.  Расположение опухоли Тм по отношению к срединной линии было следующим: большинство образований располагались слева - 22  (84,6%), центральное или срединное расположение отмечено – в 2 (7,7%), справа от срединной линии – в 2 (7,7%) случаях.  Следует отметить, что все образования Тм достаточно хорошо визуализировались, а тени от рёбер и грудины можно было минимизировать при полипозиционном сканировании этой  зоны. Все дети были прооперированы с последующим гистологическим исследованием удалённой опухоли. Диагноз доброкачественной тимомы установлен во всех 26 случаях.

  Согласно нашим данным, выявлено, что доброкачественные тимомы  на УЗИ характеризовались овальной (22 случая, 80,8%) или округлой  формой (4 - 19,2  %), четкими (100%)  и достаточно  ровными контурами (24 - 92,3 %) , реже - неровными (4-7,7%). Размеры образований были  средними и крупными (от 5 до 8,5 см в максимальном измерении) и в среднем составляли 6,34 ± 0,0034см. Во всех 26 наблюдениях (100%) определяли  тонкостенную капсулу.  Эхоструктура опухолей была однородной  в  12 (46,2 %),  неоднородной в 14  (53,8%) наблюдениях. Как единое образование они  визуализировались в 24 случаях  ( 92,3 %), а в виде двух  узлов  в 2-х случаях (11,5%). Эхогенность структуры оценена как гипоэхогенная  в 5  (19,2%), средняя в  21 наблюдении (80,8  %).

  Оценка васкуляризации доброкачественных тимом показала, что  в 10  (38,5%) - наблюдали среднюю степень васкуляризации  (до 5 сосудов в максимальном продольном и поперечном срезе, 4-5 Б), в 16 (61,5 %) - образования были гиповаскулярны (1-2 сосуда в срезе, <3 Б). 

  В связи с неизученностью вопроса о  васкуляризации тимом при УЗИ, приводим наши данные, полученные при  количественной оценке  кровотока (табл. 11).

Таблица 11

Допплерометрические показатели кровотока в доброкачественных тимомах (n=26) (M±m,min-max)

Vmax

Vmin

IR

11,4±0,819

(6,4-20,6)

7,5±0,533

(3,7-12,9)

0,52±0,012

(0,44-0,61)

Во всех случаях доброкачественных тимом получены низкоскоростные показатели и средние  значения IR.  Следует особо отметить, что в ряде наблюдений возникали сложности дифференциальной диагностики  тимомегалии  и  тимомы, что побудило нас выяснить возможные достоверные различия ультразвуковой характеристики этой патологии Тм (рис.4).

Рис.4 . Эхосемиотика ультразвуковой характеристики тимуса

(норма, доброкачественная тимома, тимомегалия)

ВЫВОДЫ

  1. У здоровых детей разного возраста показатели УЗИ Тм характеризуются зависимостью от возраста, что следует учитывать при определении нормы и различной патологии. УЗИ позволяет определять физиологические возрастные  инволютивные изменения в Тм, которые в норме начинаются с возраста в 1 год, протекают с разной скоростью, проявляются уменьшением размеров органа и повышением его эхогенности.  В норме после 12 лет Тм при УЗИ не визуализируется.
  2. Проводимая первичная вакцинация АКДС, согласно Национальному Российскому календарю прививок,  у детей  3-4 месяцев сопровождается различным увеличением Тм, что следует учитывать в последующем при УЗИ и оценке состояния этого органа. Ответная реакции Тм при вакцинации может быть использована, как один из способов оценки её эффективности, с учётом выявленных 3 типов реагирования и возможности прогнозирования общих и местных вакцинальных реакций.
  3. СД 1  беременных способствует развитию патологических состояний Тм у плодов и приводит к достоверному увеличению Мтм и ТИ,  вызывая врождённую стойкую тимомегалию. При СД 1 ДО беременной возникает врождённая тимомегалия плода за счёт АТ 1-2 стадии, сменяющаяся после рождения развитием АТ 3 и более стадий со значительным и достоверным уменьшением Тм. СД 1 КН беременной вызывает врождённую,  длительную, стойкую тимомегалию плода, которая в последующем наблюдается у новорождённых.
  4. СД 1 у детей разного возраста сопровождается увеличением Тм и отсутствием наступления возрастной инволюции, то есть длительной персистенцией Тм. Установлена прямая высокая корреляционная зависимость  между изменениями Тм, тяжестью и длительностью заболевания. Наиболее значительно связь с тяжестью СД 1 проявляется у детей с синдромом Мориака, при котором Тм достигает особенно больших размеров.
  5. Транзиторный характер тимомегалии отмечается в случаях возникновения острых заболеваний вирусно-бактериальной этиологии, имеет продолжительность от 1 до 3 месяцев, проявляется увеличением Тм, снижением его эхогенности и появлением неоднородности (участки низкой и высокой эхогенности, а впоследствии, в ряде случаев,  кальцинаты и кисты).

  6. При  стойкой тимомегалии, помимо длительного увеличения Тм (более 6 месяцев), его структура имеет среднюю эхогенность и неоднородность в виде тяжистости. Проведенные длительные проспективные наблюдения, позволяют рассматривать тимомегалию, как фактор риска развития различной патологии, в том числе онкологического характера, а стойко увеличенный Тм – как предиктор возникновения заболеваний в детском возрасте самого широкого спектра.

7. УЗИ является высокоинформативным и доступным методом диагностики доброкачественных тимом у детей, позволяя  выявить опухоль Тм,  оценить её размеры, структуру и степень васкуляризации. Этот метод визуальной диагностики может с успехом применяться в  диагностическом  алгоритме  при обследовании  детей с  подозрением на объёмное  образование в переднем средостении. Систематизация ультразвуковой семиотики тимомегалии и доброкачественной тимомы  позволяет провести дифференциальную диагностику этой патологии Тм у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ  РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Разработанные нормативные показатели линейных параметров, Мтм, ТИ и Штм/ОГК у детей в возрасте от 5 дней до 12 лет рекомендуются для использования специалистами УЗД, неонатологами, педиатрами, эндокринологами и иммунологами.

2.  В алгоритм УЗИ Тм должны быть внесены  не только его морфометрия, но и оценка эхоструктуры, эхогенности и васкуляризации. В протокол скринингового  УЗИ с  фетометрией  в 32-34 недели беременности необходимо включить морфометрию Тм плодов для исключения его врождённой патологии.

3. УЗИ Тм позволяет проследить за его состоянием в ходе проведения вакцинации АКДС и своевременно выявить отклонения от нормергической реакции Тм как в сторону снижения или отсутствия таковой, так и в сторону усиления, что позволит выработать индивидуальный дифференцированный подход к вакцинации в каждом конкретном случае. Полученные результаты УЗИ Тм могут быть использованы для прогноза течения  поствакцинального периода, косвенно позволяя оценить тип иммунизации,  эффективность её, а также  возможность предсказать течение вакцинального процесса.

  1. У беременных, страдающих СД 1, следует проводить УЗИ Тм плода для оценки его состояния и последующей своевременной коррекции проводимого лечения. Новорожденным, родившимся от матерей с СД 1, необходимо проводить УЗИ Тм с целью доклинической диагностики нарушения иммунного статуса, своевременного выявления ультразвуковых признаков акцидентальной трансформации  Тм и  динамическое наблюдение для диагностики возможных нарушений, связанных с данной патологией.
  2. Для дифференциальной диагностики тимомегалии и доброкачественной тимомы на этапе УЗИ предлагается использовать разработанный алгоритм эхосемиотики данной патологии Тм.
  3. Всем детям с синдромом мышечной слабости необходимо проводить УЗИ Тм для исключения патологии этого органа.
  4. За детьми  с выявленной стойкой тимомегалией  необходимо длительное наблюдение, как за «группой риска»  с высокой частотой возникновения у них различной  коморбидной  патологии, в том числе онкологического характера.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Сиротина О.Б. Роль ультразвукового исследования в диагностике тимомегалии у детей в неонатальном периоде//Дальневосточный медицинский журнал.-2000.-№3.-С.117-120.
  2. Сиротина О.Б. Ультразвуковые критерии нормы тимуса у детей в неонатальном периоде//Дальневосточный медицинский журнал.-2000.№3.-С.81-83.
  3. Sirotina O. Sonography of the thymus with color-coded doppler at children with thymomegaly//Abstracts of Russia-Japan International Medical Symposium.-Blagoveshchensk.-2000.-С.226. Сиротина О.Б. Сонография тимуса с цветным допплеровским картированием у детей с тимомегалией//Мат-лы Русско-Японского международного Медицинского симпозиума.-Благовещенск.-2000.-С.226.
  4. Сиротина О.Б. Эходенситометрия тимуса у детей раннего возраста //Материалы V-ой региональной научно-практической конференции с всероссийским участием «Новые медицинские технологии на Дальнем Востоке»– Владивосток.- 2002.-С.114-115.
  5. Сиротина О.Б. Показатели эходенситометрии тимуса у детей раннего возраста / Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2002. – № 2. – С. 261.//Мат-лы международной конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченный к десятилетию кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО МЗ РФ.
  6. Сиротина О.Б. Применение цветного допплеровского картирования при тимомегалии у детей/ /Мат-лы Международной конференции по ультразвуковой диагностике.- Москва.-2002.- С.91-92.
  7. Сиротина О.Б. Ультразвуковое исследование тимуса плода/ Мат-лы Международной конференции по ультразвуковой диагностике.- Москва.-2002.- С. 112-113.
  8. Сиротина О.Б. Возможности ультразвукового исследования тимуса плода// Дальневост. медиц. журнал/Мат-лы III Дальневосточной конференции по ультразвуковой диагностике. Хабаровск.-2002г.-№2.- С.50-51.
  9. Сиротина О.Б. Тимус плода при ультразвуковом исследовании в антенатальном периоде/ Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2002г.-№2.-С.164.
  10. Сиротина О.Б. Ультразвуковое исследование тимуса у детей (монография)/ Хабаровск.- «РИОТИП» краевой типографии.-  2002г. ISBN 5-88570-248-9.-125 стр.
  11. Сироина О.Б. Состояние тимуса по данным ультразвукового исследования у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом / Мат-лы межрегион. научно-практич. конференции «Актуальные проблемы эндокринологии», Благовещенск, 2005.-С.29-30.
  12. Сиротина О.Б. Тимус по данным ультразвукового исследования у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом/ «Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе» Сб. науч. трудов.-Хабаровск.-2006.-С.124-125.
  13. Сиротина О.Б. Особенности ультразвуковой характеристики тимуса у детей, вакцинированных АКДС/ «Детские инфекции» №  2007.-Т.6.-№2.-С.-23-26.
  14. Сиротина О.Б. Возможности ультразвуковой диагностики патологии тимуса/ Мат-лы V Международного Конгресса «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения» 25-29 сентября 2006г.-С.62-63.
  15. Сиротина О.Б., Н.И. Сайфутдинова,  Е.В. Горбунова Визуализация тимуса плода при ультразвуковом исследовании// «Аллергология и иммунология».- 2007.- том 8,- №1-С.127-128 Материалы 5-го Всемирного Конгресса по иммунологии и аллергии,Москва 21-24 апреля 2007г.
  16. Сиротина О.Б.,  Сайфутдинова Н.И.,  Е.В. Горбунова Состояние тимуса у детей с сахарным диабетом 1-го типа при ультразвуковом исследовании// «Аллергология и иммунология».- 2007.- том 8,- №1-С.128.Материалы 5-го Всемирного Конгресса по иммунологии и аллергии.-Москва, 21-24 апреля 2007г.
  17. Сиротина О.Б. Тимус плода при ультразвуковом исследовании/ Мат-лы 5-го Всероссийского съезда специалистов УЗД. Москва.-2007.-С.33.
  18. Сиротина О.Б. Патология тимуса при ультразвуковом исследовании/ Мат-лы 5-го Всероссийского съезда специалистов УЗД. Москва.-2007.-С.211.
  19. Сиротина О.Б. Особенности ультразвуковой характеристики тимуса у детей при вакцинации АКДС/ Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2008.-№2.-С.111 //Мат-лы 2-го съезда врачей УЗД Уральского федерального округа.
  20. Сиротина О.Б. Ультразвуковое исследование тимуса у детей с сахарным диабетом 1-го типа/ Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2008.-№2.-С.111//Мат-лы 2-го съезда врачей УЗД Уральского федерального округа.
  21. Сиротина О.Б. Ультразвуковая картина тимуса у детей с патологией щитовидной железы/ Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2008.№2.-С.111 //Мат-лы 2-го съезда врачей УЗД Уральского федерального округа.
  22. Сиротина О.Б. Заболеваемость у родственников и сопутствующая патология у детей с тимомегалией/ Ультразвуковая  и функциональная диагностика.-2008.-№3.-С.121//Мат-лы 2-го Дальневосточного съезда врачей УЗД.
  23. Сиротина О.Б. Различия ультразвуковой характеристики тимуса при  транзиторной и стойкой тимомегалии у детей / Ультразвуковая  и функциональная диагностика.-2008.-№3.-С.121-122 //Мат-лы 2 Дальневосточного съезда врачей УЗД.
  24. Сиротина О.Б., Сиротина З.В. Тимус при иммунной патологии в перинатальном периоде // Вопросы практической педиатрии -Т. 4.-2009.-С.61-62// Мат-лы IV Конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии, качество».-Москва, 28-29 сентября 2009г.
  25. Сиротина О.Б., Сиротина З.В. Состояние тимуса у плодов и младенцев//  Вопросы практической педиатрии.-2009.-Т.4.-С.61. Мат-лы IV Конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии, качество».-Москва, 28-29 сентября 2009г.
  26. Сиротина О.Б., З.В. Сиротина, С.Г. Гандуров Ультразвуковая диагностика объёмных образований средостения у детей //Мат-лы VIII Росс. Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва 20-22 октября 2009г.-С.319-320.
  27. Сиротина О.Б. Тимус при синдроме Мориака//Дальневосточный медицинский журнал. -2009г. №4.- С.-124-125.
  28. Сиротина О.Б. Состояние щитовидной железы у детей с тимомегалией// Росс. Вестник перинатологии и педиатрии.-№4.-2010.-С.66-69.
  29. Сиротина О.Б. Реакция тимуса на вакцинацию АКДС по данным ультразвукового исследования// Медицинская иммунология.-2010.-Т.12.-№1-2.-С.125-128.
  30. Сиротина О.Б. Состояние тимуса у детей с синдромом Мориака//  Медицинская иммунология.2010.-Т.12.-№4-5.-С.453-455.
  31. Сиротина О.Б. Особенности состояния тимуса у детей с сахарным диабетом типаI по данным ультразвукового исследования// Вопросы практической педиатрии 2010.-т.5.-приложение №1.-С.76-77.-Мат-лы V Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины Москва,27-29 сентября 2010.
  32. Сиротина О.Б. Ультразвуковая характеристика тимуса при транзиторной и стойкой тимомегалии у детей/  Вопросы практической педиатрии 2010.-т.5.-приложение №1.-С.77.-Мат-лы V Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины Москва,27-29 сентября 2010.
  33. Сиротина О.Б., В.П.Каргин Ультразвуковая картина тимуса  плодов и новорождённых от матерей с сахарным диабетом  типа 1/  Российский аллергологический журнал 2010.-№5.-вып.1.-С.-267-268.
  34. Сиротина О.Б. К вопросу о размерах тимуса у детей раннего возраста/ Вопросы диагностики в педиатрии.-2010.-Т.2.-№3.-С.-29-36.
  35. Сиротина О.Б. Врождённая тимомегалия-возможности ультразвуковой диагностики [Текст]/ Ультразвуковая и функциональная диагностика 2010.-№4.-С.122//Мат-лы 2-го Съезда врачей УЗД Центрального федерального округа.
  36. Сиротина О.Б. Персистенция тимуса у детей с сахарным диабетом 1-го типа по данным ультразвукового исследования/ Ультразвуковая и функциональная диагностика 2010.-№4.-С.122 //Мат-лы 2-го Съезда врачей УЗД Центрального федерального округа.
  37. Сиротина О.Б. Особенности ультразвуковой характеристики опухолей средостения у детей// Ультразвуковая и функциональная диагностика 2010.-№4.-С.122 //Мат-лы 2-го Съезда врачей УЗД Центрального федерального округа.
  38. Сиротина О.Б. Состояние тимуса,периферических лимфоузлов и селезёнки у детей с лимфатико-гипопластическим диатезом по данным ультразвукового исследования// Мат-лы IX Росс. Конгресса по перинатологии и педиатрии «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии».-Москва.-2010.-С.53-54.
  39. Сиротина О.Б. Трёхмерное ультразвуковое исследование тимуса у детей // Мат-лы IX Росс. Конгресса по перинатологии и педиатрии «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии».- Москва.-2010.-С.470.
  40. Сиротина О.Б. Возможности трёхмерного ультразвукового исследования тимуса у детей/ Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2010.-№5.-С.  115//Мат-лы III съезда УЗД Дальневосточного округа, ноябрь 2010, Благовещенск.
  41. Сиротина О.Б. Состояние органов иммуногенеза  у детей с лимфатико-гипопластическим диатезом по данным ультразвукового исследования// Ультразвуковая и функциональная диагностика 2010.-№5.-С.115//Мат-лы III съезд УЗД Дальневосточного округа, ноябрь 2010.- Благовещенск.
  42. Сиротина О.Б. Особенности ультразвуковой картины тимуса в зависимости от типа тимомегалии/ Ультразвуковая и функциональная диагностика 2010.-№5  .-С.115-116//Мат-лы III съезд УЗД Дальневосточного округа, ноябрь 2010.- Благовещенск.
  43. Сиротина О.Б. Состояние матки и яичников у девочек препубертатного и подросткового возраста с сахарным диабетом I типа// Сб. науч. трудов Дальневосточ. Конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии».-Хабаровск 19 мая 2010г.-С.-257-258.
  44. Сиротина О.Б. Сопоставление результатов ультразвуковой морфометрии тимуса с патологоанатомическими данными// Сб. науч. трудов Дальневосточ. Конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии».-Хабаровск 19 мая 2010г.-С.-211-215.
  45. Сиротина О.Б. Возможности ультразвуковой диагностики тимом и тимомегалии у детей/ /Мат-лы 1-го Дальневосточного съезда педиатров.-Хабаровск 20-21мая 2010.-С.-287.
  46. Сиротина О.Б. Особенности визуализации тимуса у детей с эндокринопатиями // Мат-лы 1-го Дальневосточного съезда педиатров Хабаровск 20-21мая 2010.-С.-287-288.
  47. Сиротина О.Б. Тимус у детей с сахарным диабетом  1 типа по данным ультразвукового исследования // Дальневосточный медицинский журнал.- 2011.- №1.-С.55-57.
  48. Сиротина О.Б. Особенности возрастной инволюции тимуса у детей  сахарным диабетом 1 типа// Вопросы практической педиатрии.-№- 3 .-2011.-С.- (в печати).
  49. Сиротина О.Б. Тимус у детей с сахарным диабетом типа I// Сахарный диабет.-2011.-№3.-С…..(в печати).
  50. Сиротина О.Б. Визуальная диагностика опухолей тимуса у детей// Дальневосточный медицинский журнал 2011.-№2.-С.115-121.
  51. Сиротина О.Б. Особенности долевого строения тимуса по данным ультразвукового исследования // Вопросы диагностики в педиатрии 2011.-№3.-С- ….(в печати).
  52. Сиротина О.Б. Ультразвуковая оценка тимуса плодов и новорождённых от матерей с сахарным диабетом типа I/соавт. Е.А. Зубарева// Ультразвуковая и функциональная диагностика 2011.-№1.-С.-41-46.
  53. Sirotina O., Zubareva E. Ultrasound of the Thymus at children with diabetes mellitus/13 International Congress WSUOMB/-2011.-P.- 290 se. Сиротина О.Б., Зубарева Е.А. Ультразвуковое исследование тимуса у детей с сахарным диабетом типа 1//Мат-лы 13 Международного Конгресса специалистов ультразвуковой диагностики в медицине и биологии.-2011.-С.-290.
  54. Сиротина О.Б., Зубарева Е.А. Тимус у плодов от беременных и у новорождённых от матерей с сахарным диабетом типа 1// Мат-лы 1-го Международного Конгресса по перинатальной медицине,15-17.06.2011г.-С.-147-148.
  55. Сиротина О.Б., Зубарева Е.А., Нагорная С.Р., Лосева О.И.  Персистенция тимуса у детей с сахарным диабетом типа 1 по данным ультразвукового исследования// Ультразвуковая и функциональная диагностика 2011.-№2.-С.-110-114.

Приложение

Протокол

ультразвукового исследования тимуса

Дата исследования:

Фамилия Имя________________________________________________

Дата рождения_____________________ Возраст___________________Вес___________

Тимус визуализируется (не визуализируется) парастернальным,транстернальным,супрастернальным  доступом

Расположение: переднее средостение типично, атипично

 Строение: 2 доли, 1 доля ( справа, слева, срединно) добавочные доли ___ определяются

(количество_____, расположение_______________)
   Форма (продольное сечение): лептоморфная, брахиморфная, промежуточная

(поперечное сечение): округлая, эллипсоидная, уплощённая

Размеры: максимальная длина _________________см

  максимальная ширина__________________см

  максимальная толщина_________________см

Масса ______________г, объём _______________г, масса тимуса/масса тела ___________

Ширина тимуса к окружности грудной клетки _______Тимический индекс __________

Показатели органометрии тимуса: _____соответствуют возрастной норме

(увеличены, уменьшены)

Контуры: ровные, неровные, четкие, нечеткие
   Дыхательная экскурсия: выражена, снижена, отсутствует

Эхогенность паренхимы: _____cоответствует возрасту  (пониженная, повышенная)

Эхоструктура паренхимы:  однородная неоднородная (мелкоочагово, крупноочагово)наличие включений: эхогенные (кальцификаты единичные, множественные диаметр до __мм)

  анэхогенные (кисты единичные, множественные диаметр до __мм)
    степень неоднородности: незначительная, умеренная, значительно выраженная

Степень васкуляризации паренхимы: средняя, низкая, высокая

Объемные образования: _____ выявлены.  Локализация и эхоструктура образования (ий):

Заключение:

Врач:






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.