WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

АНДЖЕЛОВА Диана Владимировна

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И МОНИТОРИНГА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА

14.01.07 - Глазные болезни

14.01.13 -Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва

2010г.

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук  Харлап Сергей Иванович

доктор медицинских наук,

профессор, Заслуженный врач РФ  Насникова Ирина Юрьевна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Гундорова Роза Александровна

доктор медицинских наук  Воронин Григорий Викторович

доктор медицинских наук, профессор Балахонова Татьяна Валентиновна


Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов

Защита состоится «____» ______________ 2010года в _______ на заседании диссертационного совета Д.001.040.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, д.11Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ глазных болезней РАМН

Автореферат разослан «_____» __________________ 2010 года.

Ученый секретарь                                

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Н.В.Макашова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы. Интерес к проблеме оценки характера патологических изменений стекловидного тела (СТ), а также диагностики природы их возникновения обусловлен значительной распространенностью и полиморфизмом различных проявлений, часто приводящих к существенному снижению зрения, вплоть до слепоты и ивалидности по зрению (74,2%) [Н.А. Пучковская, 1991г.,Е.С.Либман, 1996,1997гг.].

Широко используемым методом диагностики стекловидного тела в клинической офтальмологии до сих пор является ультразвуковое сканирование в В-режиме [Ширшиков Ю.К., 1989г., Фридман Ф.Е., 1989,1990гг., Кодзов М.Б., Малюта Г.Д., Гундорова Р.А 1991-1993гг.]. Однако, возможности этого метода в рамках стандартного использования не позволяют считать его на современном этапе достаточно информативным. При проведении диагностического исследования в режиме реального времени, а также при оценке результатов по архивным данным не всегда возможно анализировать конкретные количественные характеристики и патологические изменения в стекловидном теле [Анджелова Д.В., 1996 - 1997гг.].

Необходимость получения максимально доступной информации о состоянии СТ, подчёркивает и тот факт, что измененное стекловидное тело служит субстратом, который создаёт условия для появления и прогрессирования таких серьёзных осложнений, как интравитреальное швартообразование, отслойка сетчатки, рецидивирующий увеит.

В последние годы в офтальмологии стали использоваться новые неинвазивные ультразвуковые технологии, основанные на цифровом широкополосном сканировании и применении цветового и энергетического допплеровского картирования. Для оценки структурных изменений ткани глаза и орбиты применяется трехмерное сканирование [Харлап С.И., 2003г., Насникова И.Ю. и соавт., 2003г.].

Широкое распространение и совершенствование современных ультразвуковых методов исследования в клинической офтальмологической практике обусловлено необходимостью разработки новых специальных технологий, которые позволяют более точно осуществлять диагностику и оценивать эффективность лечения различных заболеваний органа зрения, включая патологию стекловидного тела.

Полученные на основе новых ультразвуковых методик результаты, могут являться предпосылкой для внесения корректив в общеизвестные алгоритмы использования диагностического ультразвука, делая особенно актуальным поиск нового комплексного подхода к диагностике и мониторингу (патологических состояний) стекловидного тела с учётом возможностей новейших диагностических технологий.

По имеющимся литературным и другим данным, в настоящее время не всегда представляется возможным определить точные показания к тактике лечения пациентов с гемофтальмами в зависимости от доступной клинической картины, которая характеризует изменения стекловидного тела и определяет тип гемофтальма, его объём и плотность кровоизлияния. Это можно объяснить несовершенством существующих способов диагностики стекловидного тела.

В то же время известно, что в комплексной терапии гемофтальма огромное значение имеют патогенетическая обоснованность, своевременность и интенсивность лечебных мероприятий, которые позволяют с одной стороны - предупредить прогрессирование заболевания и образование грубых фиброзных изменений сетчатки и стекловидного тела, с другой - осуществить профилактику рецидивирования внутриглазных кровоизлияний [Г.С.Полунин, Д.В.Анджелова 2001, 2003гг., Л.К.Мошетова 1999г., А.И.Муха 1999г.].

Таким образом, очевидна целесообразность дальнейшего подробного изучения различных клинических и диагностических аспектов развития патологии СТ, в частности гемофтальма. Ряд вопросов касающихся этой темы, остаются до настоящего времени, недостаточно изученными. Не разработана классификация для практического применения, основанная на результатах ультразвуковых методов исследования. Остаётся открытым вопрос о состоянии кровотока в орбитальных сосудах при патологии стекловидного тела различного генеза. Не определена роль электрофизиологических исследований в оценке эффективности лечения пациентов с патологией стекловидного тела. Не выработан единый, патогенетически обоснованный подход к тактике лечения гемофтальма. Все вышеизложенное и послужило основанием для проведения данной работы.

Целью настоящего исследования является создание комплексной системы диагностики и мониторинга состояния стекловидного тела в норме и при патологии с помощью ультразвукового цифрового пространственного сканирования.

Задачи исследования:

1. Изучить анатомо-топографические особенности стекловидного тела в норме и при различных патологических состояниях глаза при помощи современного ультразвукового цифрового комбинированного пространственного сканирования в 2D и 3D режимах.

2. На основании результатов 2-х мерного ультразвукового сканирования разработать анатомо-топографическую классификацию патологических состояний стекловидного тела, отражающую оценку состояния стекловидного тела и его топографическое взаимодействие с окружающими структурами.

3. Разработать клиническую классификацию патологических состояний стекловидного тела на основе результатов 3-х мерного ультразвукового сканирования с определением качественных и количественных диагностических критериев, характеризующих: объём, структурные изменения, акустическую плотность и степень распространенности патологических изменений различных участков стекловидного тела.

4. На основании электрофизиологических исследований оценить функциональное состояние нейрорецепторного аппарата глаза и изучить наличие корреляционной зависимости между электрофизиологическими и ультразвуковыми параметрами у пациентов с гемофтальмом.

5. Изучить показатели регионарной гемодинамики глаза у пациентов с гемофтальмом с помощью цветового допплеровского картирования глазной артерии, центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артерий, а также исследовать наличие корреляционной зависимости между гемодинамическими и ультразвуковыми параметрами.

6. По результатам комплексного динамического исследования определить наиболее информативные параметры при мониторинге пациентов с гемофтальмом.

7. По данным проведенных исследований разработать алгоритм диагностики и мониторинга пациентов с гемофтальмом с учётом наиболее информативных ультразвуковых, гемодинамических и электрофизиологических параметров глаза.

8. При помощи нейросетевого анализа провести оценку информационной эффективности методов диагностики гемофтальма на основании которых разработать компьютерную программу, позволяющую определять наиболее эффективный метод выбора тактики лечения гемофтальма.


Положения, выносимые на защиту

1. Высокочастотное цифровое широкополосное ультразвуковое сканирование в режиме 3D, позволяет определять анатомические и топографические особенности стекловидного тела в норме и при патологии, определять количественные и качественные диагностические критерии при патологических состояниях стекловидного тела, являясь наиболее информативным методом исследования в диагностике и мониторинге заболеваний стекловидного тела.

2. Разработанные анатомо-топографическая и клиническая классификации патологических состояний стекловидного тела на основании данных ультразвукового исследования, позволяют определять характеристику нозологических состояний стекловидного тела, оценивать степень его изменений, а также определять диагностические и прогностические критерии, характеризующие объём, площадь и акустическую плотность помутнений стекловидного тела.

3. На основании комплексного обследования пациентов с патологией стекловидного тела, включающее в себя ультразвуковое сканирование, цветовое допплеровское и энергетическое картирование сосудов глазного яблока и электрофизиологические методы исследования нейрорецепторного аппарата глаза, выявлены наиболее чувствительные диагностические и прогностические параметры, позволяющие определять эффективность различных методов лечения.

4. Нейросетевой анализ, основанный на наиболее информационно значимых ультразвуковых, гемодинамических и электрофизиологических показателях глаза, позволяет построить автоматизированную диагностическую систему (искусственную нейронную сеть), способную определять наиболее эффективную стратегию и тактику лечения пациентов с гемофтальмом.

Научная новизна.

Впервые, были определены ультразвуковые параметры и соотношения неизмененного стекловидного тела и глазного яблока: средний объём стекловидного тела составляет 3,7±0,3 см (от 3,67 см до 5,5 см), средний показатель акустической плотности – 3,8±0,2 MG (от 3,2 MG до 4,4 MG), среднее соотношение объёма стекловидного тела к объему глазного яблока составило 0,56 ( от 0,53 до 0,63 в зависимости от размера передне - задней оси глаза).

Впервые, с помощью 3-х мерного пространственного ультразвукового сканирования, определены качественные (акустическая плотность) и количественные (объём и степень распространенности) критерии оценки состояния стекловидного тела, на основании которых разработана клиническая классификация помутнений, учитывающая распространенность и степень его эхогенности (Патент на изобретение RU № 2295918, 2006).

Впервые, на основании 2-х мерного ультразвукового серошкального сканирования в В-режиме, разработана анатомо-топографическая классификация патологии стекловидного тела, характеризующая:

- изменение положения стекловидного тела (задняя отслойка, передняя отслойка, авитреальный глаз);

- собственные изменения стекловидного тела (деструкция, гемофтальм, витреоретинальные тракции, эндофтальмит, дислокация хрусталика и ИОЛ, инородные тела);

- патологию стекловидного тела, вызванную изменениями других структур глаза (отслойки оболочек, неопластические процессы)(Сертификат на базу данных № 2007620204, 2007).

Впервые определена чувствительность различных методов диагностики гемофтальма и разработан алгоритм диагностики и мониторинга пациентов с гемофтальмом.

На основании проведенных исследований разработана компьютерная программа позволяющая определять эффективный метод лечения гемофтальма в зависимости от информационно значимых диагностических параметров: акустической плотности, объёма, диастолической скорости кровотока в центральной артерии сетчатки и глазной артерии, КЧСМ и амплитуды «а»-волны электроретинограммы (Патент на изобретение RU №2365359 2009).

Практическая значимость работы.

Предложенные классификации патологии стекловидного тела, разработанные на основании ультразвуковых диагностических критериев, могут быть использованы в клинической практике врачей – офтальмологов и специалистов лучевой диагностики.

Определена чувствительность различных ультразвуковых и электрофизиологических методов исследования, свидетельствующих о целесообразности их применения в диагностике и мониторинге у пациентов с патологией стекловидного тела.

Разработанная автоматизированная система с учётом информативно значимых параметров позволяет определить наиболее эффективную стратегию и тактику лечения.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии» г. Москва (2004 г.); 4-й национальной научно-практической конференции «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека» в г. Смоленске (2005г.); научно-практической конференции посвященной 60-летию образования в МГМСУ кафедры общей гигиены, г. Москва (2006); научно-практической конференции «Сахарный диабет и глаз» г. Москва (2006г.);  16 Европейском офтальмологическом конгрессе SOE, Австрия (2007г.); научно- практической конференции «Нанотехнологии в диагностике и лечении патологии органа зрения», г.Москва (2008 г.);  заседании проблемной комиссии НИИ глазных болезней РАМН (2010г.).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 37 работ, из них 12 работ  в центральной печати, получено 3 патента на изобретение.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка используемой литературы, состоящего из 163 отечественных и 87 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 51 рисунком и 20 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала

Клинические исследования были проведены у 650 пациентов (847 глаз), из них с патологией стекловидного тела 550 больных (647 глаз) и 100 здоровых добровольцев (200 глаз). В исследовании приняли участие 410 женщин (63,1%) и 240 мужчин (36,9%) в возрасте от 25 до 65 лет, средний возраст составил 52,1±2,3 г.

Все пациенты c патологией стекловидного тела находились на обследовании и лечении в клинике Государственного учреждения НИИ глазных болезней РАМН г. Москвы, в период с 2002-2007 гг. У данных пациентов были диагностированы следующие нозологические состояния: гемофтальм 150 больных (150 глаз), деструкция СТ 52 пациента (52 глаза), задняя отслойка стекловидного тела 48 больных (48 глаз), авитреальный глаз - 15 больных (15 глаз), витреальные тракции - 25 больных (25 глаз), эндофтальмит- 3 больных (3 глаза), дислокация хрусталика - 15 больных (15 глаз), дислокация ИОЛ - 10 больных (10 глаз), инородное тело - 12 больных (12 глаз), цилиохориоидальная отслойка - 40 больных (40 глаз), экспульсивная геморрагия - 13 больных (13 глаз), отслойка сетчатки - 55 больных (55 глаз), ретиношизис - 25 больных (50 глаз), экссудативно-геморрагическая ВМД - 72 пациента (144 глаза), объёмные образования глаза - 15 больных (15 глаз).

Обследование данных пациентов легло в основу разработки ультразвуковой классификации патологических состояний стекловидного тела.

Анализ результатов лечения был проведен у 150 пациентов с гемофтальмом. В зависимости от метода лечения данные пациенты были разделены на 3 группы, сопоставимые по полу и возрасту:

1-ую группу составили 57 пациентов, которым в качестве лечения проводилась традиционная консервативная терапия: парабульбарное антиоксидантных препаратов введение эмоксипина 1% - №10-15 на фоне общего применения (внутримышечное введение мексидола).

2-ю группу составили - 50 больных, которым проводилась ферментотерапия в виде парабульбарных инъекций коллализина 700 ЕД №10-15 на фоне общего применения антиоксидантов.

3-ю группу составили - 43 пациента, которым была проведена витрэктомия.

В среднем, сроки возникновения гемофтальма составили 15,6±3,2 дня. У 64 пациентов гемофтальм развился на фоне сахарного диабета, у 86 пациентов – на фоне гипертонической болезни.

Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование, которое включало в себя: определение остроты зрения, биомикроскопию, пневмотонометрию, офтальмоскопию и статическую периметрию, а также ультразвуковое сканирование орбиты в 2D и 3D – режимах.

Диагностическое исследование 150 пациентов с гемофтальмом включало также, помимо перечисленных методов обследования, проведение электрофизиологических исследований с определением критической частоты слияния мельканий (КЧСМ), порога электрической чувствительности (ПЭЧ), лабильности зрительного нерва (ЛЗН), проводимых на электроофтальмостимуляторе «ЭО-1», проведение электроретинограммы и цветового допплеровского картирования сосудов глаза в динамике через 1, 3 и 6 месяцев от начала заболевания.





Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке по компьютерной программе « Статистика -6».

Методики исследования.

Все ультразвуковые исследования (ЦДК, ЭК, 2D, 3D) проводили на многофункциональном ультразвуковом диагностическом приборе VOLUSON 730 Pro фирмы «Kretz» с использованием линейного датчика частотой от 10 до 16 МГц ( 2-D сканирование) и объёмного датчика частотой 5-12 МГц (ЦДК,ЭК, 3D сканирование) контактным транспальпебральным методом в положении больного лежа на спине.

Проведение ультразвукового сканирования глаза методом цветового допплеровского картирования (ЦДК) и энергетического картирования (ЭК), позволявшего качественно и количествнно оценить кровоток в сосудах глазного яблока при наложении цвета на двухмерное черно-белое изображение глазного яблока и ретробульбарного пространства.

При ЦДК и ЭК сосуды идентифицировали по отношению к анатомическим образованиям орбиты (анатомо-топографическая идентификация), по цветовому коду и в зависимости от направления движения крови относительно датчика – кровоток по направлению к датчику обозначают красным цветом, а от датчика – синим цветом.  Цвета становились более светлыми при увеличении скорости, низкие скорости кодировались темными тонами красного и синего.

После проведения идентификации орбитальных сосудов, переходили к выполнению импульсной допплерографии с количественной оценкой допплеровского спектра кровотока по следующим показателям: максимальной систолической скорости кровотока (Vmax), конечной диастолической скорости кровотока (Vmin), индекса резистентности или периферического сопротивления (RI), пульсационного индекса (PI).

Методика проведения ультразвукового исследования глазного яблока в 2D- режиме, при которой анализировали состояние анатомических структур глазного яблока и ретробульбарного пространства, измеряли максимальное по величине и площади изображение кровоизлияния. Акустическую плотность помутнений оценивали по условным единицам - Mean Gray Value (MG, средняя серая шкала).

Методика проведения ультразвукового исследования глазного яблока в 3D-режиме. Для определения плотности помутнений получали трёхмерное изображение глаза, и производили выделение объёма помутнений из объёма стекловидного тела в нескольких плоскостях сечения. Созданная виртуальная модель помутнений подвергалась математической обработке, в результате чего, получали сведения об объёме и плотности помутнения. Данные о плотности были представлены в виде графика гистограммы и цифровых значений индекса MG. Объём внутриглазных помутнений измеряли в см.

Оценка ультразвуковой картины основывалась на разработанной нами «Классификации патологии стекловидного тела на основании современных ультразвуковых методов исследования» [Сертификат на регистрацию базы данных № 2007620204, 2007].

Ультразвуковые количественные диагностические критерии гемофтальма (объём, степень распространённости, акустическая плотность кровоизлияния) оценивали на основании разработанного способа трёхмерной ультразвуковой диагностики гемофтальма [Патент RU №2295918, 2006].

Электрофизиологическое исследование: ПЭЧ, ЛЗН и КЧСМ проводили на электроофтальмостимуляторе «ЭО-1», ЭРГ проводили на диагностическом компьютеризированном комплексе «Электроретинограф» фирмы МБН. Для оценки результатов ЭРГ были исследованы следующие параметры: - амплитуда а-волны - от изолинии до первого негативного пика (мкВ); - амплитуда b-волны - от первого негативного пика до следующего за ним позитивного пика (мкВ); - латентность а- и b-волн - время от начала стимуляции до пика этих волн (мс).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты исследования 2-х мерного В-сканирования у пациентов с патологией стекловидного тела

У всех 650 пациентов, участвующим в исследовании, при проведении 2-х и 3-х - мерного серошкального В-сканирования оценивали изменение положения стекловидного тела, собственные изменения стекловидного тела и его взаимосвязь с окружающими структурами. На основании проведенных исследований нами была разработана анатомо-топографическая классификация патологических состояний стекловидного тела.

Данная классификация включает в себя изменения положения стекловидного тела, собственные изменения стекловидного тела и изменения стекловидного тела, вызванные изменениями других структур глаза.

       К изменениям положения стекловидного тела относятся:

- задняя отслойка стекловидного тела (тотальная, частичная), характеризующаяся значительным увеличением объёма глазного яблока за счёт растяжения склеральной капсулы в сочетании с выраженной деструкцией и / или разжижением стекловидного тела, визуализируется, как правило, по чёткой подвижной границе раздела между мутным стекловидным телом и сетчаткой. При «кинетической пробе» отслоенная гиалоидная мембрана при движении глаз быстро и многократно меняет свою конфигурацию и положение, и с прекращением движения глаз продолжает колебаться, при этом акустическая плотность отслоенной гиалоидной мембраны меньше плотности отслоенной сетчатки;

- искусственное стекловидное тело (авитреальный глаз). При введении в полость стекловидного тела физиологического раствора визуализируется «акустическая дорожка», отражённая от хрусталика и идущая до диска зрительного нерва. Наличие силиконового масла значительно затрудняет исследование, т.к. силикон частично поглощает и отражает ультразвук; «акустическая дорожка» не визуализируется.

Собственные изменения стекловидного тела включают в себя:

- деструкцию стекловидного тела. Акустическая картина деструкции стекловидного тела зависит от степени ее выраженности. При слабо выраженной деструкции, эхографическая картина остается нормальной, так как очень мелкие частицы (меньше длины ультразвуковой волны) не отражают ультразвук (происходит явление дифракции, т.е. огибание частиц). При более грубой деструкции, в стекловидном теле видны единичные или множественные плавающие мелко- и/или крупнодисперсные помутнения. Степень подвижности помутнений в стекловидном теле хорошо выявляется при движении глаз в разные стороны в момент сканирования («кинетическая проба»);

- астероидный гиалоз. При ультразвуковом исследовании визуализируются множественные мелкие подвижные, гиперэхогенные резкорефлектирующие частицы одинакового размера с чёткими контурами, локализующиеся по всей толще стекловидного тела. При движении глаза во время исследования частицы перемещаются из стороны в сторону;

- кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм). При частичном кровоизлиянии в стекловидное тело видны мелкодисперсные «сероватые» помутнения с нечёткими контурами в каком-либо отделе стекловидного тела, в некоторых случаях визуализируются единичные сгустки крови в виде «сероватых хлопьев» и/или конгломератов. При распространенном и тотальном гемофтальмах (массивных кровоизлияниях) в стекловидном теле видны множественные крупные сливающиеся между собой неподвижные или малоподвижные помутнения – пласты крови с достаточно чёткими границами и неравномерной акустической плотностью помутнений, занимающие более половины от объёма стекловидного тела;

- витреальные тракции ( шварты, тяжи, мембраны, фиброз). При тотальных и распространенных гемофтальмах, по ходу кровяных сгустков, появляется тяжистость и уплотнение отдельных их участков, с последующим развитием пролиферативного процесса, сопровождающегося формированием шварт в виде тяжей или мембран.

Со временем шварты приобретают более оформленный структурный вид, повышается их акустическая плотность. Пролиферации имеют линейную конфигурацию, неподвижны и связаны с оболочками глаза. Грубые шварты имеют вид тяжа и соответствуют плотности склеры (высокая акустическая плотность). Мембранозные шварты, веерообразно тянуться в виде «гусиной лапки» от зрительного нерва к передним и боковым отделам стекловидного тела. Шварты обычно ригидны, отслойка сетчатки чаще подвижна. Контракция шварт в дальнейшем может являться причиной тракционной отслойки сетчатки. Грубое швартообразование (фиброз) в передних отделах стекловидного тела приводит к отслойке цилиарного тела со стойкой гипотонией глаза вплоть до его субатрофии.

После тотальных организовавшихся гемофтальмов высокой акустической плотности, без витрэктомии, в стекловидном теле развивался грубый пролиферативный процесс - фиброз стекловидного тела. При этом в различных его отделах обнаруживалась тяжистость, грубые ригидные структуры различной плотности, конгломераты помутнений, нередко связанные с оболочками глаза;

- эндофтальмит. При эндофтальмите, в стекловидном теле обнаруживаются аморфные подвижные или фиксированные помутнения с невысокой акустической плотностью или ограниченный конгломерат помутнений. Увеит или иридоциклит сопровождался помутнениями в стекловидном теле (воспалительный экссудат). В зависимости от тяжести и длительности процесса акустическая картина характеризовалась от подвижной взвеси в СТ до конгломератов помутнений с наличием шварт.

- дислокация хрусталика. Самым частым местом локализации вывихнутого хрусталика является нижний отдел стекловидного тела, где он частично придерживается цинновыми связками. При полном вывихе, хрусталик может локализоваться в разных местах СТ и быть подвижным, полуфиксированным или фиксированным. Вывихнутый хрусталик лучше визуализирутся при вертикальном сканировании, и при этом имеет форму

«чечевицы» (поперечный срез хрусталика);

- дислокация интраокулярной линзы (ИОЛ). Локализация та же, что и при дислокации хрусталика. Однако, учитывая малую толщину оптической части ИОЛ, оптическая часть линзы, как правило, не видна. Видны крепёжные элементы или часть ИОЛ по наибольшей толщине (по «ребру» линзы), которые хорошо рефлектируют.

-инородное тело. Внутриглазные инородные тела при ультразвуковом сканировании обладают большой отражающей способностью. В силу значительной разницы акустической плотности инородных тел по отношению к окружающим тканям, они являются резкорефлектирующими, что облегчает их обнаружение в сгустках крови, швартах и оболочках глазного яблока. По акустической картине оценивают размеры и форму инородного тела. По яркости свечения все инородные тела выглядят одинаково. Поэтому, по результатам акустического сканирования, не всегда возможно сделать вывод о физических свойствах инородных тел. Для инородных тел металлической природы характерно наличие за ним многократно повторяющихся эхосигналов в виде эхопозитивной дорожки («акустическая тень» или «теневая дорожка»). Это происходит вследствии многократно повторяющихся отражений ультразвука – редупликации сигналов. Такая дорожка лучше видна на фоне гомогенного стекловидного тела.

К патологии стекловидного тела, вызванной изменениями других структур глаза относяться:

Отслойки оболочек:

-цилиохориоидальная отслойка (ЦХО). Отслойка сосудистой оболочки имеет вид ригидных пузырей (от одного до трёх) правильной полушаровидной формы с прозрачным содержимым (экссудативная отслойка сосудистой оболочки). Чаще обнаруживаются два пузыря: во внутреннем и наружном отделах глаза. При очень больших пузырях отслойки один из них может достигать области зрительного нерва. В некоторых случаях высокие пузыри отслойки сосудистой оболочки соприкасаются друг с другом.

При невысокой отслойке исследование проводят при крайнем отведении глаза в сторону, чтобы плоскость сканирования была параллельна зрительной оси глаза. Высокая пузыревидная отслойка легко обнаруживается в аксиальной плоскости сканирования. При геморрагической отслойке сосудистой оболочки в ее пузырях обнаруживаются мелко и/или крупнодисперсные помутнения (кровь), иногда с наличием грубых кровяных сгустков. При экссудативной отслойке сосудистой оболочки, в пузырях визуализируются единичные слабоэхогенные помутнения.

-экспульсивная геморрагия. Она является интраоперационным осложнением, возникающем на «операционном столе», вследствии резкого перепада внутриглазного давления, связанного с широким вскрытием капсулы глазного яблока. При этом происходит разрыв хориоидальных сосудов, сопровождающийся кровоизлиянием под сосудистую оболочку и полной отслойкой внутренних оболочек глаза. В первые дни после операции дифференцированная диагностика между экспульсивным кровотечением и тотальным гемофтальмом затруднена. Через 5-7 дней после оперативного вмешательства между пузырями появлялся просвет и картина становилась чёткой.

- отслойка сетчатки. Отслойку сетчатки разделяют по площади на тотальную, субтотальную, частичную и по высоте отслоения на высокую, невысокую, плоскую. Отслоенная сетчатка чаще подвижна, это хорошо видно при движении глаз во время сканирования, она плавно встряхивается и с прекращением движения тут же принимает прежнюю позицию. Субретинальная жидкость прозрачная. При частичной отслойке сетчатки визуализировался «отслоечный контур» в каком-то из отделов глаза.

Тракционная отслойка сетчатки, сопровождается швартообразованием, при этом визуализируется витреальная шварта, ограничивающая ее подвижность. На наличие такой шварты указывало локальное подтягивание сетчатки на каком-либо участке, с фиксацией к сетчатке и образованием «острого» угла в данном отделе, что выявлялось при движении глаз в разные стороны. Задняя отслойка стекловидного тела, особенно при гемофтальме, также может являться причиной тракционной отслойки сетчатки. В этих случаях наблюдается двойной отслоечный контур: задний более плотный соответствует сетчатке, передний менее плотный и подвижный – гиалоидной мембране.

При триангулярной отслойке сетчатки в переднем отделе стекловидного тела имеется мембранозная шварта, которая наряду с тотальной высокой отслойкой сетчатки придает всей фигуре вид замкнутого треугольника. Воронкообразная отслойка сетчатки высокая, ригидная.

- ретиношизис. Ретиношизис (расслоение сетчатки) имеет вид локального, ригидного небольшого пузыря правильной полушаровидной формы с прозрачным содержимым, располагающегося в каком-либо участке глазного дна, чаще в нижне-наружном квадрате. По акустической плотности контур пузыря сопоставим с акустической плотностью отслоенной гиалоидной мембраны.

-экссудативно- геморрагические формы возрастной макулярной дегенерации. При клинически выраженных экссудативных формах макулодистрофий, ведущих к снижению остроты зрения, в области макулы отмечается локальное утолщение внутренних оболочек различной степени акустической плотности. При серозных и серозно-геморрагических формах макулярный отёк, в ряде случаев, имитирует кисту. При сильно проминирующих макулодистрофиях толщина отёка доходила до 3,5 мм.

етровитреальный гемофтальм. При ретровитреальном гемофтальме визуализируется подвижная задняя тотальная отслойка гиалоидной мембраны, с наличием между ней и сетчаткой множественных плавающих помутнений средней эхогенности, «полулунной» формы, при этом стекловидное тело обычно остается «акустически прозрачным». В некоторых случаях помутнения (кровь) обнаруживаются и в стекловидном теле (возможно из-за частичного разрыва гиалоидной мембраны);

Объёмные образования (неопластические процессы). Для небольшого образования характерен ограниченный участок выстояния над окружающей сетчаткой правильной округлой формы с гладкой поверхностью, расположенный в любом участке глазного дна. Ткань образования имеет гомогенный сероватый тон, сливающийся с окружающими внутренними оболочками. На ранней стадии процесса приподнятая образованием сетчатка отличается от опухолевой ткани большей акустической плотностью. Небольшие меланомы хориоидеи, в отличие от макулодистрофий, имеют гомогенную внутреннюю структуру равномерно серого тона. Поверхность образования ровная, гладкая, плавно закругляющаяся.

Периферически расположенные образования длительное время клинически остаются незаметными для пациента и часто имеют большие размеры. По мере роста опухоли стирается граница раздела между отслоенной сетчаткой (вторичная отслойка сетчатки) и тканью новообразования. При проведении цветового допплеровского картирования новообразование васкуляризировано, с «проросшими» сосудами. При более тяжёлом процессе появляются участки кровоизлияний, некроза, фиброза. Ткань новообразования становиться менее гомогенной за счёт множественных мелких участков акустического уплотнения. При боль­ших образованиях внутренняя структура глубоких пристеночных участков плохо визуализируется. По форме образование, как правило, имеет полушаровидную, конусовидную или грибовидную форму.

В процессе проведения 2-х и 3-х мерного сканирования, нами так же впервые были определены акустические параметры неизменённого СТ у 100 здоровых добровольцев (200 глаз) в зависимости от формы глазного яблока и величины передне-задней оси глаза (ПЗО).

По нашим данным объём неизмененного стекловидного тела может варьировать в пределах от 3, 67 до 5,5 см, акустическая плотность - в пределах от 3,2 - 4,4 MG, соотношение объема СТ к объему глазного яблока в условно эмметропических и миопических глазах ( при размере передне-задней оси глаза больше 21,0 мм) составило 0,53, в то же время в условно гиперметропических глазах (в которых размер передне-задней оси не превышал 21,0 мм), данное соотношение увеличилось до 0,63 (табл.1). 

Таким образом, средний объём при неизмененном стекловидном теле составил 3, 7 ± 0,3см, средние показатели акустической плотности составляют  3, 8 ± 0,2MG.

Табл. 1

Акустические параметры неизмененного стекловидного тела

Форма глазного яблока

Величина передне-заднего размера

в мм

Объем неизмененного стекловидного тела

(3D)см3

Соотношение объема стекловидного тела к объему глазного яблока

Правильная

«эмметропическая»

22,4

3,69

3,69/6,90

0,53

Вытянутая

«миопическая»

26,6

5,50

5,50/10,5

0,53

Уплощенная

«гиперметропическая»

19,9

3,67

3,67/5,90

0,63

По данным 3-х мерного сканирования, нами была разработана классификация, позволяющая оценивать количественные и качественные диагностические критерии помутнений СТ (объём, степень распространённости, акустическая плотность), научная новизна которого, так же подтверждена патентом РФ.

В рамках данной классификации предложено различать 3 степени изменений стекловидного тела в зависимости от площади и объёма помутнения (табл. 2):

- частичное помутнение характеризуется площадью распространения до 30% площади СТ и объёмом от 1,2 до 1,9 см;

- распространенное - площадью от 30 до 60% и объёмом от 1,91 до 2,7 см;

- тотальное - более 60 % площади СТ и от 2,71см объёма помутнения;

Табл. 2

Степень изменений стекловидного тела в зависимости от площади и объёма помутнения

Степень распространенности

изменений СТ

Величина распространенности изменений СТ

Площадь измененного СТ

в аксиальной проекции

(2D), %

Объем измененного СТ (3D),

см3

локальные

до 30%

от 1.20 -1.90 см

распространенные

от 30-60%

1,91- 2.70 см

тотальные

более 60%

2.71- 3.80 см

а также предложено различать три уровня акустической плотности (табл.3):

- низкий - от 5000 - 25.000 MG;

-средний – от 25,100 до 40,000 MG;

- высокий - от 40,100 MG и выше.

Табл. 3

Уровни акустической плотности

Уровень акустической плотности

Значение уровня акустической плотности (MG)

низкий

5.000 - 25.000

средний

25.100 - 40.000

высокий

40.100 - 55.000


Результаты клинических исследований

Анализ результатов лечения у 150 пациентов с гемофтальмом показал, что традиционные методы лечения применялись, как правило, у пациентов с частичным гемофтальмом низкой и средней степени акустической плотности, ферментотерапия - у пациентов с распространенным гемофтальмом низкой и средней степени акустической плотности, витрэктомия была проведена пациентам с распространенным гемофтальмом с высокой акустической плотностью и тотальном гемофтальме независимо от степени акустической плотности.

Динамика показателей акустической плотности и объёма гемофтальма в зависимости от метода лечения

Так, у пациентов с частичным гемофтальмом, акустическая плотность которого не превышала 11000 MG на фоне традиционного лечения, отмечалось статистически достоверное понижение акустической плотности через 1 месяц после лечения, снижение акустической плотности до нормы отмечалось лишь через 6 месяцев.

- у пациентов с частичным гемофтальмом, акустическая плотность которого находилась в пределах до 18000 на фоне ферментотерапии нормальные значения акустической плотности были достигнуты уже через 3 месяца. Объём помутнений в обоих группах понижался незначительно в течение всего срока наблюдения (Рис. 1).

- у пациентов с распространённым гемофтальмом на фоне традиционного лечения статистически значимое понижение акустической плотности были отмечено через 3 месяца, которое продолжало незначительно понижаться в сроки до 6 месяцев. На фоне ферментотерапии статистически значимые понижения акустической плотности у пациентов с распространенным гемофтальмом были выявлены уже через 1 месяц после лечения. Достоверное снижение акустической плотности, в данной группе пациентов отмечено через 3 и 6 месяцев после лечения, по отношению к исходным данным. Существенное изменение объёма наблюдалось только у пациентов с ферментотерапией через 6 месяцев после лечения (Рис. 2).

- у пациентов с тотальным гемофтальмом через 3 месяца после лечения ферментными препаратами, статистически значимых изменений  акустической плотности и объёма отмечено не было. Данной категории пациентов после применённой  не эффективной  ферментотерапии было проведено хирургическое лечение (Рис. 3).

Примечание *р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001 – по отношению к исходным данным

Рис. 1 Динамика значения показателя акустической плотности  (  ) и объема (  ) измененного участка СТ в группе пациентов с частичным гемофтальмом до и после лечения:

а) - без ферментов; б) - с ферментами

Примечание *р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001 – по отношению к исходным данным

Рис. 2 Динамика значения показателя акустической плотности ( ) объема ( ) измененного участка СТ в группе пациентов с распространенным гемофтальмом до и после лечения (*р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001 – по отношению к исходным данным):

а) - без ферментов; б) - с ферментами

Рис. 3 Динамика значения показателя акустической плотности (  ) объема (  ) измененного участка СТв группе пациентов с тотальным гемофтальмом до и после ферментотерапии

Анализ исходных показателей ЭФИ у пациентов с гемофтальмом различной распространенности показал, снижение показателей КЧСМ от 20,0% при частичном, до 55,6% при тотальном гемофтальме, понижение амплитуды «а»-волны в среднем от 55% при частичном, - до 68% при тотальном гемофтальме (Табл. 4).

А также «а» и «b» волн ЭРГ от 40-60%, в зависимости от степени распространенности гемофтальма.

Табл. 4

Исходные показатели электрофизиологических исследований у пациентов с гемофтальмом (М±m)

Пара-

метры

норма

Частичный

Распространенный

Тотальный

До лечения

До лечения

До лечения

КЧСМ

(Гц)

40-50

36,2 ±0,8*

30,1±0,6**

25,3±1,2***

ПЭЧ

(мА)

35-75

80,1± 2,8

90,5±3,4

90,0±2,5

ЛЗН

(Гц)

40-50

46,2±1,5

44,1±1,9

42,2±0,8

«а»-волна

(мВ)

70-110

50,3±2,3 ***

42,2±2,0***

38,4±2,1***

«b»-волна (мВ)

200-400

120,1±4,3***

95,5±2,5***

70,2±1,3***

Примечание: *p<0,05, **р<0,01, ***p<0,001 – по отношению к норме;

В то же время, при анализе исходных гемодинамических параметров было отмечено снижение максимальной систолической скорости кровотока в ГА от 14,2 до 24,5% и ЦАС от 11,3 до 59,3%, а так же диастолической скорости кровотока от 16 до 62% в ГА и от 23,1 до 92,3% в ЦАС соответственно степени гемофтальма, на фоне значительного повышения - от 17 до 22% индекса периферического сопротивления у пациентов с тотальным гемофтальмом (Табл. 5).

Аналогичные, но менее выраженные изменения были выявлены и в ЗКЦА.

Табл. 5

Исходные показатели гемодинамических исследований  у пациентов с гемофтальмом (М±m)


Исследуемые параметры

Норма

Частичный

Распространенный

Тотальный

ГА

Vs (см/сек)

32,7±1,7

28,1±0,8*

27,2±0,9*

24,2±1,2**

Vd см/сек

9,2± 0,12

7,7±0,10*

4,9±0,07*

3,5±0,08**

Ri

0,61-0,63

0,72±0,002

0,81±0,002*

0,85±0,001 *

ЦАС

Vs см/сек

10,6±0,8

9,8±0,2*

7,0±0,3**

4,5±0,2***

Vd см/сек

2,9±0,3

2,0±0,8*

1,4±0,5**

0,2±0,001

***

Ri

0,67-0,69

0,79±0,001

0,80±0,002*

0,95±0,004

*

ЗКЦА

Vs см/сек

14,7±1,0

11,0±0,4*

9,9±0,2**

6,5±0,1**

Vd см/сек

4,2±0,1

4,0±0,2

3,5±0,3*

2,0±0,09**

Ri

0,67-0,68

0,63±0,002

0,64±0,003

0,69±0,004

Примечание: *p<0,05, **р<0,01, ***p<0,001 – по отношению к норме

Проведение корреляционного анализа выявило положительную корреляционную зависимость между объёмом и акустической плотностью гемофтальма – коэффициент которой составил +0,42, р=0,03 (Рис. 4).

Установлена отрицательная корреляция между КЧСМ и объёмом, КЧСМ и акустической плотностью гемофтальма, коэффициент корреляции которых составил -0,53, p=0,04 и -0,72, p<0,001 соответственно.

Также отрицательная корреляция отмечена  между объёмом и диастолической скоростью кровотока в ЦАС – коэффициент корреляции равен -0,49, p=0,01, что указывает на гемодинамические показатели, как на возможный прогностический критерий оценки риска возникновения гемофтальма.

 

Рис. 4 Графики корреляционной зависимости параметров у пациентов с гемофтальмом

В результате проведенного лечения отмечалась тенденция к повышению КЧСМ, а также улучшению показателей «а»- волны ЭРГ в группе пациентов с частичным и распространенным гемофтальмом, которые не были, однако, статистически достоверными.

У пациентов с тотальным гемофтальмом положительной динамики выявлено не было. Анализ гемодинамических показателей через 1 месяц после лечения выявил отсутствие положительной динамики у пациентов с тотальным гемофтальмом по всем исследуемым артериям, в то же время отмечалась лишь слабая тенденция к увеличению систолической и диастолической скоростей кровотока в глазной артерии и центральной артерии сетчатки у пациентов с частичным и распространенным гемофтальмом.

В результате проведенных исследований нами был рассчитан показатель чувствительности параметров каждого из применяемых методов в диагностике и мониторинге пациентов с гемофтальмом.

В итоге чувствительность ультразвукового 3D диагностического метода составила - 96%, ультразвуковая допплерография сосудов глаза - 64%, электрофизиологических методов исследования - 47,7%. Эти данные  составили основу разработки алгоритма диагностики и мониторинга пациентов с гемофтальмами  (Рис. 5).

Рис. 5 Алгоритмы диагностического исследования пациентов с патологией СТ

Оценить информационную эффективность диагностических методов можно и путём решения задачи классификации их показателей. Поскольку данная задача относится к классу слабо структурированных проблем, то для ее решения целесообразно использовать нейросетевой анализ. Под искусственной нейронной сетью (ИНС) понимается вычислительная структура, которая моделирует простые биологические процессы, обычно ассоциируемые с процессами человеческого мозга. Основным элементом биологической нейронной сети (мозга) является нейрон .

В связи с этим, для анализа выбора наиболее эффективного метода лечения гемофтальма нами, на основании проведенных исследований, была разработана компьютерная программа нейросетевого анализа, для построения которой использовалось программное обеспечение – NeuroPro версии 0.25 разработанное Царегородцевым В.Г., в Институте вычислительного моделирования РАН.

Проведенный нейросетевой анализ показал, что при решении задачи выбора вида лечения наиболее значимыми диагностическими методами являются такие УЗ- параметры как: объём и акустическая плотность помутнения, диастолическая скорость кровотока в центральной артерии сетчатки, электрофизиологические исследования по показателю КЧСМ и амплитуды «а»-волны ЭРГ (Рис. 6).

Следует отметить, что проведенные исследования позволяют принять данную группу параметров как первоочередной набор диагностических тестов, оставляя при этом за собой право использования остальных диагностических показателей при возникновении наиболее сложной диагностической ситуации. В результате нейросетевого анализа выдается рекомендация по наиболее эффективной тактике лечения пациентов с гемофтальмом.

Искусственные нейроны взаимодействуют между собой посредством нейронных связей. Упрощенная модель взаимодействия искусственных нейронов, построенная в виде определенной структуры (искусственной сети) позволяет представить процесс распространения сигнала в биологическом мозге (Рис. 7).

Входной сигнал (кортеж диагностических показателей пациента) поступает в блок формирования признаков, где он нормируется по определенной формуле. При этом нейросеть будет использоваться как классификатор для новых, не имеющих градаций по классам статистических данных. В этом случае ИНС самостоятельно классифицирует входной сигнал (кортеж диагностических показателей) и преобразует его в блоке интерпретации результатов распознавания классов в вид, понятный врачу-пользователю нейросети.

.

Рис. 7 Нейросетевой анализ

Таким образом, проведенные нами исследования, позволили разработать анатомо-топографическую и клиническую классификации состояний стекловидного тела в норме и при патологии на основании двух и трехмерного ультразвукового сканирования, а также изучить информативность электрофизиологических и гемодинамических параметров у пациентов с гемофтальмом, что позволило выработать алгоритм диагностики и мониторинга данной категории пациентов, а также при помощи нейросетевого анализа (НСА) разработать методику определения наиболее эффективного метода лечения пациентов с гемофтальмом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


1. На основании разработанной классификации, при ультразвуковом сканировании глазного яблока рекомендуется классифицировать патологию стекловидного тела как:

- изменение положения стекловидного тела;

- собственные изменения стекловидного тела;

- патологию стекловидного тела, вызванную изменениями других        структур глаза;

2. При проведении УЗ-диагностики у пациентов с патологией СТ рекомендуется следующий алгоритм исследования:

- определение наличия помутнения по контрастности и выделении его площади в аксиальной проекции в 2 D режиме;

- выделение объема помутнения в 3D режиме в трех плоскостях (аксиальной, горизонтальной и фронтальной) и оценки его распространенности;

- определение акустической плотности помутнения в 3D режиме в серой шкале и оценки степени его эхогенности;

- оценка соотношения объёма помутнения к объёму стекловидного тела.

3. Пациентам с гемофтальмом рекомендуется проведение алгоритма диагностики и мониторинга, последовательность которого заключается в:

- проведении 3-х мерного ультразвукового исследования с определением объёма и акустической плотности помутнения;

- ультразвуковой допплерографии с определением диастолической скорости кровотока в глазной артерии и центральной артерии сетчатки.

- электрофизиологических исследований с определением показателей критической частоты слияния мельканий и амплитуды «а»- волны электроретинограммы.

ВЫВОДЫ

1. Впервые на большом количестве клинического материала 650 больных (847 глаз) с витреоретинальной патологией и без патологии стекловидного тела, при помощи цифрового ультразвукового сканирования определены анатомические и клинико-диагностические особенности, отражающие основные анатомо-топографические и клинические характеристики стекловидного тела. 

2. По данным проведенных исследований было определено, что средний объём неизмененного стекловидного тела составляет 3,7±0,3 см (от 3,67 см до 5,5 см), средний показатель акустической плотности – 3,8±0,2 MG ( от 3,2 MG до 4,4 MG), среднее соотношение объёма стекловидного тела к объёму глазного яблока составило 0,56 ( от 0,53 до 0,63 в зависимости от размера передне - задней оси глаза).

3.Впервые, на основании 2-х мерного ультразвукового серошкального сканирования в В-режиме разработана анатомо-топографическая классификация патологии стекловидного тела, характеризующая:

- изменение положения стекловидного тела (задняя отслойка, передняя отслойка, авитреальный глаз);

- собственные изменения стекловидного тела (деструкция, гемофтальм, витреоретинальные тракции, эндофтальмит, дислокация хрусталика и ИОЛ, инородные тела);

- патологию стекловидного тела, вызванную изменениями других структур глаза (отслойки оболочек, неопластические процессы).

4. Впервые, с помощью 3-х мерного пространственного ультразвукового сканирования определены качественные (акустическая плотность) и количественные (объём и степень распространенности) критерии оценки состояния стекловидного тела, на основании которых разработана классификация помутнений, учитывающая распространенность и степень его эхогенности.

5. На основании разработанной клинической классификации, частичное помутнение характеризуется объёмом от 1,20 до 1,90 см и до 30% площади стекловидного тела, распространённое помутнение - от 1,91 до 2,70 см объема и от 30 до 60% площади стекловидного тела, тотальное помутнение - от 2,71 до 3,80 см объема и свыше 60% площади стекловидного тела; по степени эхогенности помутнения: низкая степень эхогенности характеризуется акустической плотностью от 5.000 до 25.000 MG, средняя степень - акустической плотностью от 25.100 до 40.000 MG, высокая степень - акустической плотностью от 40.100 до 55. 000 MG.

6. Проведение электрофизиологических исследований у пациентов с гемофтальмом выявило существенное снижение показателей критической частоты слияния мельканий в среднем на 40% и амплитуды «а»-волны электроретинограммы в среднем на 58,7%. Проведение корреляционного анализа выявило отрицательную корреляцию между КЧСМ и объёмом гемофтальма  r = - 0,53  (р=0,004) и акустической  плотностью гемофтальма

r= -0,72 (р< 0,0001).

7.На основании результатов цветового и энергетического допплеровского картирования у пациентов с гемофтальмом выявлено снижение максимальной систолической и конечной диастолической скоростей кровотока в системе глазной артерии и центральной артерии сетчатки в среднем на 20,5% и 52,2% соответственно, на фоне существенного повышение индекса резистентности в среднем на 19,5%. Установлена отрицательная корреляционная зависимость между объёмом и акустической плотностью гемофтальма и диастолической скоростью кровотока в глазной артерии r=-0,47 (р=0,009) и r=-0,73 (р<0,0001) и центральной артерии сетчатки r=-0,40 (р=0,036) и r=-0,43, (р=0,024).

8. Наиболее чувствительными в мониторинге пациентов с патологией стекловидного тела являются методы цифрового пространственного ультразвукового сканирования, информативность которых в среднем составила 96% (акустическая плотность- 96%, объём- 96%), ультразвуковые допплерографические методы исследования – 64% (диастолическая скорость кровотока в центральной артерии сетчатки - 71 %, в глазной артерии- 57 %), электрофизиологические методы исследования – 47,7% (КЧСМ-53,8%, амплитуда «а»- волны электроретинограммы – 41,6%).

При этом, наибольшим изменениям в процессе наблюдения подверглись такие ультразвуковые показатели, как акустическая плотность (p<0,01) и объём гемофтальма (р<0,05), при незначительном повышении электрофизиологических показателей (р>0,05) на фоне стабильно сниженных гемодинамических показателей (p>0,05). В то же время, исходно сниженные гемодинамические показатели диастолической скорости кровотока в глазной артерии и центральной артерии сетчатки до 7,5 см/ сек и 2,0 см/сек соответственно, могут рассматриваться как неблагоприятный прогностический критерий риска возникновения и рецидива гемофтальма.

9. В результате проведенных комплексных исследований, разработан алгоритм диагностики пациентов с гемофтальмом последовательность которого заключается в проведении:

- 3-х мерного ультразвукового исследования с определением объёма и акустической плотности помутнения;

- ультразвуковой допплерографии с определением диастолической скорости кровотока в глазной артерии и центральной артерии сетчатки.

- электрофизиологических исследований с определением показателей критической частоты слияния мельканий и амплитуды «а»- волны электроретинограммы;

10. На основании нейросетевого анализа, при помощи наиболее информационно значимых ультразвуковых (акустическая плотность и объема помутнения), гемодинамических (диастолическая скорость кровотока в глазной артерии и центральной артерии сетчатки) и электрофизиологических (КЧСМ и амплитуды «а» - волны ЭРГ) диагностических показателей глаза разработана автоматизированная диагностическая система (искусственная нейронная сеть), способная определять наиболее эффективную стратегию и тактику лечения пациентов с гемофтальмом.        

  Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Полунин Г.С., Ширшиков Ю.К., Анджелова Д.В. Компьютерная обработка В-эхо сканограмм глаза при гемофтальме // Вестник офтальмологии .- №5, 1998.- С. 44-45.

2. Belyaeva M.I., Bolshynov A.V., Polunin G. S., Andjelova D.V. Enzymotherapy in hemophtalmia in patients with diabetic retinopathy /3-rd ISOPP Abstracts.- Lisbon, 2000.-Р. 61.

3. Полунин Г.С., Макаров И.А., Ширшиков Ю.К., Анджелова Д.В. Протеолитический препарат «гемаза» в лечении геморрагических витреоретинальных осложнений сахарного диабета и гипертонической болезни / Материалы научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии».- М., 2000.-С. 56-57.

4. Полунин Г.С., Беляева М.И., Анджелова Д.В. Гемофтальм у больных сахарным диабетом // Вестник офтальмологии.- № 4,2001.- С. 21-22.

5. Полунин Г.С., Анджелова Д.В. Сочетанная антиоксидантная и ферментная терапия гемофтальмов при диабетической ретинопатии / Материалы юбилейного симпозиума « Актуальные проблемы офтальмологии». – М., 2003.- С. 402.

6.Полунин Г.С., Воробьёва О.К., Макашова Н.В., Елисеева Э.Г., Анджелова Д.В., Полунина Е.Г., Мищенко Н.П. Опыт применения препарата гистохром в офтальмологической практике //Рефракционная хирургия и офтальмология.- Т. 3.- №2, 2003.- С.23-28.

7.Полунин Г.С.,Беляева М.И., Анджелова Д.В., Мирзабекян К.А. Сочетание лазеркоагуляции сетчатки и ферментотерапии при диабетической ретинопатии осложненной гемофтальмами// Офтальмология.- Т.1.- №3, 2004.- С.57-62.

8. Полунин Г.С., Киселёва Т.Н., Анджелова Д.В. Гемофтальм у больных с сахарным диабетом //Вестник офтальмологии.- №5,2004.- С.14-16.

9. Кравчук Е.А., Киселёва Т.Н., Анджелова Д.В. Оценка эффективности лечебного воздействия антиоксидантных препаратов по данным ультразвукового исследования при экспериментальном травматическом гемофтальме / Материалы научно-практической конференции по лучевой диагностике.-М., 2004.- С.79-82.

10. Анджелова Д.В. Ультразвуковая топографическая картина гемофтальма у пациентов с сахарным диабетом / Научно-теоретический журнал «Успехи современного естествознания».- №12,2004.-С. 32-33.

11.Анджелова Д.В. Значение ультразвукового метода в диагностике гемофтальма /Материалы научно-практической конференции «Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии».-М., 2004.-С.175.

12. Анджелова Д.В. Ультразвуковые критерии диагностики гемофтальма у больных с сахарным диабетом /Материалы научно-практической конференции «Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии».-М.,2004.-С. 25-28.

13. Киселёва Т.Н.,Кравчук Е.А., Анджелова Д.В. Ультразвуковые критерии оценки лечебного эффекта антиоксидантных препаратов (экспериментальные исследования) /Материалы научно-практической конференции «Энергетические технологии в офтальмологии». Краснодар, 2004. –С.135-138.

14. Анджелова Д.В. К вопросу о патогенезе гемофтальма при диабетической ретинопатии //Рефракционная хирургия и офтальмология.- Т.3.-№2, 2005.-С. 9-12.

15. Анджелова Д.В. Антиоксидантная терапия в лечении гемофтальмов //Рефракционная хирургия и офтальмология.- Т.6.- №3,2005.- С. 40-41.

16. Анджелова Д.В. Гемофтальм у больных с гипертонической болезнью //Вестник офтальмологии.- №4, 2005.-С. 28-30.

17.Кравчук Е.А., Киселёва Т.Н., Харлап С.И., Анджелова Д.В. Влияние антиоксидантов на резорбтивные процессы при травматическом гемофтальме (экспериментальное исследование) /Материалы 4 национальной научно-практической конференции с международным участием «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека».-Смоленск, 2005.-С. 345-346.

18.Кравчук Е.А., Анджелова Д.В. Комплексная система УЗ исследований состояния стекловидного тела при гемофтальме (экспериментально-клиническое исследование) / Материалы научно-практической 1 Всероссийской конференции молодых учёных « Актуальные проблемы офтальмологии».-М., 2006.-С.437-439.

19.Полунин Г.С., Анджелова Д.В. Комбинированная ферментотерапия в лечении гемофтальма у больных с сахарным диабетом / Новые лекарственные препараты. Выпуск 10, 2005.- С. 68- 71.

20. Анджелова Д.В. Комплексное лечение диабетической ретинопатии и её геморрагических осложнений / Материалы научно-практической конференции посвященной 60-летию образования в МГМСУ кафедры общей гигиены.- М.,2006.- С. 27-29.

21. Анджелова Д.В. Применение ультразвука в офтальмологии и при витреальной патологии / Материалы научно-практической конференции посвященной 60-летию образования в МГМСУ кафедры общей гигиены.- М.,2006.- С.25-27.

22. Киселёва Т.Н., Кравчук Е.А., Анджелова Д.В. Комплексная ферментотерапия гемофтальма у больных с сахарным диабетом /Материалы научно-практической конференции. – Уфа, 2006.- С.30-32.

23. Киселёва Т.Н., Кравчук Е.А., Анджелова Д.В. Возможности 3-х мерного сканирования в диагностике гемофтальма / Материалы 7 Всероссийского форума «Радиология».- М., 2006.-С. 116-117.

24. Полунин Г.С., Киселёва Т.Н., Анджелова Д.В. Ферментотерапия в лечении витреоретинальных геморрагий у больных сахарным диабетом/ Материалы научно-практической конференции « Сахарный диабет и глаз».- М., 2006.-С. 191-194.

25. Арутюнова О.В., Анджелова Д.В. Эффективность применения комплексного восстановительного лечения исхода гемофтальма у пациентов с сахарным диабетом / Материалы международного конгресса «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии».-М.,2007.-С. 38.

26.Andgelova D.V., Kiseleva T.N., Kravchuk E.A. Tree-dimensional ultrasound of eye in patients with vitreous hemorrhage / Europen Society of Ophthalmology.- 2007.-С. 42-43.

27. Киселёва Т.Н., Кравчук Е.А., Анджелова Д.В. Ультразвуковые критерии в диагностике гемофтальма / Ерошевские чтения. Материалы научно-практической конференции.- Самара, 2007.- С.517-518.

28. Киселёва Т.Н., Кравчук Е.А., Анджелова Д.В. Современные ультразвуковые методы исследования в диагностике кровоизлияний в стекловидное тело/ Материалы 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. –М.,2007.- С. 235.

29. Киселёва Т.Н., Полунин Г.С., Будзинская М.В., Корзенкова Л.В., Кравчук Е.А., Лагутина Ю.М., Анджелова Д.В. Роль ретардных форм пентоксифиллина в коррекции нарушений гемодинамики при окклюзии ретинальных вен и диабетической ретинопатии // Вестник офтальмологии.- № 4, 2007.-С. 9-14.

30. Полунин Г.С., Корзенкова Л.В., Киселёва Т.Н., Анджелова Д.В. Изменения реологических свойств крови и кровотока сосудов

глаза у больных диабетической ретинопатии / Материалы юбилейной научно-практической конференции по офтальмологии.- Омск, 2007.-С. 150-152.

31. Киселёва Т.Н., Анджелова Д.В., Кравчук Е.А. Способ трёхмерного ультразвукового определения возможности возникновения тракционной отслойки сетчатки при гемофтальме // Опубликовано 27.03.2007 «Бюллетень Изобретения» №9.

32.Аветисов С.Э., Анджелова Д.В., Киселёва Т.Н., Кравчук Е.А.

«Классификация патологии стекловидного тела по данным ультразвукового исследования» Свидетельство на базу данных, государственная регистрация № 2007620204, зарегистрированное в Реестре баз данных 07.07.2007г.

33. Беляева М.И., Большунов А.В., Шестаков В.А.,Анджелова Д.В., Сипливый В.И. Использование нанотехнологии в целях увеличения эффективности лечебного воздействия пр-сыворотки актоинвит в эксперименте (сообщение № 2) /Материалы научно-практической конференции «Нанотехнологии в диагностике и лечении патологии органа зрения».-М., 2008.- С.74-76.

34. Анджелова Д.В. Гипербарическая оксигенация в реабилитации пациентов гемофтальмом / Всероссийский научный форум « РеаСпоМед 2008».-М.- С. 8.

35. Киселёва Т.Н., Кравчук Е.А. Анджелова Д.В. Метод трёхмерной эхографии в диагностике гемофтальма // Вестник офтальмологии.- №1,2008.-С. 22-25.

36. Аветисов С.Э., Харлап С.И., Анджелова Д.В., Маркосян А.Г.

«Способ выбора тактики лечения заболеваний стекловидного тела» //Опубликовано 27.08.2009 «Бюллетень изобретений» № 24.

37. Беляева М.И., Анджелова Д.В., Полунин Г.С., Большунов А.В. Лазеркоагуляция сетчатки в сочетании с ферментотерапией при гемофтальмах различной этиологии / Материалы научно-практической конференции «Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра». –М., 2009.-С. 94-97.

Патенты и другая интеллектуальная собственность

1.Киселёва Т.Н., Анджелова Д.В., Кравчук Е.А.

«Способ трёхмерного ультразвукового определения возможности возникновения тракционной отслойки сетчатки при гемофтальме» Патент на изобретение RU № 2295918,2006.

2. Аветисов С.Э., Анджелова Д.В., Киселёва Т.Н., Кравчук Е.А.

«Классификация патологии стекловидного тела по данным ультразвукового исследования» Свидетельство об официальной регистрации базы данных 2007620204, 2007.

3. Аветисов С.Э., Харлап С.И., Анджелова Д.В., Маркосян А.Г.

«Способ выбора тактики лечения заболеваний стекловидного тела»

Патент на изобретение RU № 2365359, 2009

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГА - глазная артерия

ГБ - гипертоническая болезнь

ДЗН - диск зрительного нерва

ДР - диабетическая ретинопатия

ДС - дуплексное сканирование

ЗГМ - задняя гиалоидная мембрана

ЗКЦА- задняя короткая цилиарная артерия

ЗОСТ- задняя отслойка стекловидного тела

ИВК- интравитреальное кровоизлияние

ИНС- искусственная нейронная сеть

КЧСМ -критическая частота слияния мельканий

ЛЗН - лабильность зрительного нерва

ПДР - пролиферативная диабетическая ретинопатия

ПЭЧ - порог электрической чувствительности

СД - сахарный диабет

СТ - стекловидное тело

УЗД - ультразвуковая диагностика

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦАС - центральная артерия сетчатки

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЧВ - чувствительность

ЭК - энергетическое картирование

ЭРГ - электроретинография

ЭФИ - электрофизиологические исследования

MG - средняя серая шкала (mean grey value)

PI - индекс пульсации

RI - индекс периферического сопротивления

Vd - минимальная ( конечная) диастолическая скорость кровотока

Vs - максимальная систолическая скорость кровотока

 





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.