WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ЮСУФОВ

Акиф Арифович




УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ОЦЕНКИ ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ПАХОВО-МОШОНОЧНОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ




14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

14.01.19 - Детская хирургия



Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук







Москва 2011

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России на кафедре детской хирургии с курсом травматологии и ортопедии (ректор – профессор М.И. Калинкин)

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович

доктор медицинских наук, профессор Румянцева Галина Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Овчинников Владимир Иванович

доктор медицинских наук, профессор Гельдт Вадим Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Надточий Андрей Геннадьевич

Ведущая организация: Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «26» декабря 2011 года в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФБГУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" Минздравсоцразвития России (117997, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБГУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" Минздравсоцразвития России (117997, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86).

Автореферат разослан  «  »  ноября 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор         З.С. Цаллагова


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОБ влагалищный отросток брюшины

ГИОК  гемодинамический индекс обратного кровотока

ГИРС гемодинамический индекс результативности систолы

ГПК глубокое паховое кольцо

ДОКБ  Детская областная клиническая больница

ИГИ  интегральный гемодинамический индекс

НВОБ  необлитерированный влагалищный отросток брюшины

ППК  поверхностное паховое кольцо

ПЯ перекрут яичка

СОМ синдром острой мошонки

ТГМА Тверская государственная медицинская академия

УЗД ультразвуковая диагностика

УЗИ ультразвуковое исследование

ЦДК цветовое допплеровское картирование

ЭДК энергетическое допплеровское картирование

IR индекс резистентности

J интегральный гемодинамический индекс

Jo гемодинамический индекс обратного кровотока

Jc гемодинамический индекс результативности систолы












ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Охрана репродуктивного здоровья в настоящее время приобретает особую актуальность в свете складывающейся критической демографической ситуации в Российской Федерации. Частота бесплодия в популяции, по данным ВОЗ, определяется в разных странах от 10 до 25%. Известно, что примерно 58% заболеваний детского возраста могут представлять в будущем угрозу бесплодия для мужчин. Заболевания, связанные с нарушением облитерации влагалищного отростка брюшины, крипторхизм, варикоцеле, чаще всех прочих в детской практике требуют планового хирургического лечения. Врожденные паховые грыжи диагностируются у 1-5% детей, что составляет 92-95% всех видов грыж  в детском возрасте, гидроцеле у 4,6% (Исаков Ю.Ф., Степанов Э.С., Красовская Т.В., 1988; Ашкрафт К.У., 1997). Крипторхизм является наиболее распространенной аномалией среди врожденных заболеваний органов репродуктивной системы у мальчиков и встречается у 30% недоношенных и у 4% доношенных новорожденных (Рачков Е.Б., 2001). Среди детей дошкольного и школьного возраста частота крипторхизма, по данным разных авторов, составляет от 0,1% до 11% (Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., 1986; Ерохин А.П., Воложин С.И., 1995). Варикоцеле выявляют у 10-24% подростков (Пугачев А.Г., Мохов О.Г.1993; Ерохин А.П., Малышев В.А., 2002; Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Аврасин А.Л. и др., 2003). Острые хирургические заболевания органов мошонки составляют основную группу приобретенных заболеваний у детей. По данным А.Г. Момотова (1994), до 34% молодых мужчин в возрасте старше 23 лет, обратившихся по поводу нарушений репродуктивной функции, перенесли в детстве острые заболевания мошонки и ее органов. Последние  зачастую приводят к атрофии яичка (в 57 – 77% случаев) из-за нередких диагностических и лечебных ошибок (Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б., 2000; Пулатов А.Т., 2001; Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Аврасин А.Л. и др., 2009).

Несомненно, сохранность репродуктивного здоровья при крипторхизме, паховой грыже, варикоцеле, сообщающейся водянке оболочек яичка, острых заболеваниях органов мошонки  закладывается в детском возрасте и определяется многими факторами, в том числе: исходным состоянием гонады, своевременностью, техническим качеством выполнения операции, проведением реабилитационного и диспансерного периодов под наблюдением уролога-андролога и т.д. С внедрением новых инновационных ультразвуковых диагностических технологий в педиатрии изменилось и понимание патогенеза многих хирургических заболеваний у детей, соответственно появились новые или усовершенствованные методы хирургического лечения. Изучение доступной литературы показало, что вплоть до настоящего времени остаются дискутабельными подходы к диагностике и лечебной тактике хирургических заболеваний органов пахово-мошоночной области, существуют разногласия в показаниях и сроках консервативного и оперативного лечения, в необходимости дальнейшего осуществления комплекса мероприятий после оперативного лечения (Казанская И.В., Окулов А.Б., Тарусин Д.И., 2002; Годлевский Д.Н., Володько Е.А., 2011). Наличие сочетанных аномалий при данных заболеваниях, в том числе и сердечно-сосудистой системы, влияет на объем диагностических мероприятий и выбор лечебной тактики у этой категории больных. На сегодняшний день нет стандартизированных схем реабилитации и диспансеризации пациентов после оперативного лечения заболеваний органов мошонки. Во многом это объясняется отсутствием объективных критериев наблюдения за состоянием гонад, дороговизной исследования гормонального профиля ребенка. С появлением новых технологий создалась возможность наблюдения за морфо-функциональным состоянием гонад в до- и послеоперационном периодах (Козулина Н.В., 2002).

Поиск возможностей новых диагностических методик, использование современных технических средств в диагностике и лечении заболеваний репродуктивной системы, функционально-морфологической реабилитации обусловили актуальность работы.

Цель исследования: улучшить результаты диагностики и лечения основных заболеваний пахово-мошоночной области у детей за  счет рационального использования современных ультразвуковых методов исследования.

Задачи исследования:

  1. разработать методику ультразвукового исследования пахового канала и выяснить параметры топографо-анатомического строения паховой области у детей разных возрастных групп в норме; установить возрастные нормативы размеров органов мошонки и параметров тестикулярного кровотока;
  2. разработать ультразвуковые критерии диагностики заболеваний влагалищного отростка брюшины, варикоцеле, крипторхизма, острых заболеваний органов мошонки;
  3. на основании ультразвуковой семиотики разработать расширенную топографо-анатомическую классификацию заболеваний необлитерированного влагалищного отростка брюшины;
  4. разработать способ определения  показаний к лапароскопической и традиционной герниопластике по данным ультразвукового исследования  пахово-мошоночной области;
  5. разработать ультразвуковую семиотику оценки степени варикоцеле на основании комплексного ультразвукового исследования органов мошонки;
  6. разработать допплеровские критерии оценки интратестикулярного кровотока у детей с крипторхизмом  при высоком периферическом сопротивлении в интратестикулярных сосудах;
  7. изучить параметры интратестикулярной  гемодинамики и объема гонад у детей с хирургическими заболеваниями пахово-мошоночной области на этапах диагностики, лечения и реабилитации;
  8. на основании анализа  ближайших и отдаленных результатов хирургического  лечения заболеваний пахово-мошоночной области установить группу риска по развитию нарушений репродуктивной функции.

Научная новизна.

Впервые установлены ультразвуковые параметры анатомического строения пахового канала и возрастные нормативы размеров органов мошонки у детей и подростков. Впервые разработана и внедрена методика ультразвукового исследования пахового канала, обозначены основные ориентиры для изучения анатомо-топографического строения паховой области. Разработан способ диагностики субклинических форм заболеваний влагалищного отростка брюшины и определены показания к лапароскопической и традиционной герниопластике (патент РФ № 2303409). Разработана новая классификация варикоцеле с учетом не только клинической картины, но и функционального состояния гонад. Определена информативность допплерометрических критериев в оценке нарушений гемодинамики в яичках после операций на органах репродуктивной системы. Впервые разработан способ оценки кровотока в гонадах с помощью интегрального гемодинамического индекса  (патент РФ №2254802). Разработан способ восстановления  гемодинамики в яичке после низведения его в мошонку у больных с крипторхизмом (патент РФ № 2301629). Для дифференциальной диагностики заболеваний необлитерированного влагалищного отростка брюшины (НВОБ) разработана и внедрена расширенная  топографо-анатомическая классификация. Учитывая высокий уровень внешней и кардиальной стигматизации у пациентов с заболеваниями пахово-мошоночной области, впервые предложен комплекс организационных мероприятий по совершенствованию преемственности между педиатром первичного звена здравоохранения и детским хирургом, ведущим амбулаторный прием, для раннего выявления заболеваний репродуктивной системы.

Практическая значимость.

Применение разработанной методики ультразвукового исследования на амбулаторно-поликлиническом, стационарном и катамнестических этапах позволит уточнить диагноз, осуществить и объективизировать динамическое наблюдение за пациентами, обнаружить морфо-функциональные нарушения в гонадах и по возможности их корректировать. Предполагается за счет раннего выявления и своевременного, квалифицированного лечения детей  с хирургическими заболеваниями пахово-мошоночной области снизить риск развития бесплодия в будущем. Ультразвуковые критерии дифференциальной диагностики острых заболеваний органов мошонки позволяют своевременно установить диагноз и выбрать оптимальную лечебную тактику. Способ выбора метода оперативного лечения паховых грыж, водянки оболочек яичка, основанный на оценке анатомических структур пахового канала по результатам комплексного УЗИ, способствует объективизации  показаний к лапароскопической или открытой герниорафии и тем самым снижает риск рецидива заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Разработанная методика ультразвукового исследования пахового канала является высокоинформативной и позволяет  устанавливать возрастные параметры топографо-анатомического строения пахово-мошоночной области у детей.
  2. Применение современных ультразвуковых технологий позволяет  установить диагноз,  провести дифференциальную  диагностику при хирургических заболеваниях пахово-мошоночной области и выбрать способ оперативного лечения.
  3. Ультразвуковые параметры пахового канала, органов мошонки и показатели интратестикулярного кровотока (индекс резистентности, интегральный гемодинамический индекс) являются объективными критериями  оценки морфо-функционального состояния гонад до операции, в послеоперационном периоде и на этапах реабилитации.
  4. Лапароскопический способ  устранения заболеваний необлитерированного влагалищного отростка брюшины, варикоцеле и абдоминальной формы крипторхизма обладает большей эффективностью и вызывает менее выраженные нарушения кровообращения в яичке по сравнению с открытыми вмешательствами, что позволяет считать его методом выбора.
  5. Предложенные программы реабилитации и диспансеризации  пациентов после хирургической коррекции заболеваний пахово-мошоночной области с динамическим контролем за основными показателями половой системы позволяют  сохранить репродуктивное здоровье.

Апробация результатов исследования.

Основные результаты научного исследования доложены и обсуждены: - на научном обществе хирургов - Тверь, октябрь 2002, апрель 2009; - на 1-й региональной научно-практической конференции по вопросам репродуктивного мужского здоровья - Тверь, март 2003; - на 3-м Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 2004; - на конференции детских хирургов Тверской области – Тверь, май 2004; - на 2-м Международном научном форуме  "Мужское здоровье и долголетие" – Москва,  2004; - на 4-м Российском Конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" - Москва, октябрь 2005; - на 3-м Всероссийском научном форуме  "Мужское здоровье" - Москва, 2005; - на межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье молодежи как основа будущего России» - Тверь, октябрь 2006;  - на 5-м Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирурги» - Москва, 2006; - на VII  Московском салоне инноваций и инвестиций, Москва, 2007 (отмечены золотой медалью); - на 6-м Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирурги» - Москва, 2007;- на 1-м съезде детских урологов-андрологов - Москва, декабрь 2008; на 6-м Международном научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» – Москва, 2008; - на съезде врачей лучевой диагностики г. Москвы и Московской области – Москва, февраль 2008г.; - на IX Московском международном салоне инноваций и инвестиций - Москва, 2009; - на Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальной хирургии в XXI веке» - Оренбург, 2009; - на  международном конкурсе среди предприятий США, Евросоюза, РФ и СНГ на лучшую инновационную разработку - New York, NY March 2010 (отмечены золотой медалью); - на 10-м Российском Конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" - Москва, октябрь 2010; - на 2-м съезде врачей ультразвуковой диагностики ЦФО -  Ярославль, 2010; - на 2-м съезде детских урологов-андрологов - Москва, февраль 2011; - на конференции областных урологов – Тверь, 2011.

Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на  расширенном заседании объединенной конференции кафедр общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, детской хирургии с курсом травматологии и ортопедии, госпитальной хирургии с курсами уроандрологии и анестезиологии,  педиатрии и неонатологии ФПДО, педиатрии №1, педиатрии №2, лучевой диагностики и лучевой терапии с курсами рентгенодиагностики ФПДО, медицинской и биологической физики и информатики, гистологии ГБОУ ВПО «Тверская ГМА Минздравсоцразвития России» и кафедры  лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России»  17 декабря  2010 г.

Внедрение результатов исследования в практику

Предложенные способы ультразвуковой диагностики детей с хирургическими заболеваниями половых органов применяются в уроандрологическом отделении, отделениях плановой хирургии и лучевой диагностики Детской областной клинической больницы г. Твери, плановой хирургии Областной клинической больницы г.Твери, в Детской областной консультативной поликлинике г.Твери, в Детском областном эндокринологическом центре г.Твери, в отделении ультразвуковой диагностики КДЦ ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова. 

Результаты исследования использованы при составлении департаментом здравоохранения администрации Тверской области региональной программы «Здоровый ребенок» (раздел «Репродуктивное здоровье мальчиков и подростков»), в 2007-2010 гг. в реализации национального приоритетного  проекта  «Здоровье» (Диспансеризация детей сирот и детей в трудной  жизненной ситуации, находящихся в стационарных учреждениях здравоохранения, образования, социальной защиты.) в Тверском регионе, а также при разработке и внедрении областной целевой программы «Развитие здравоохранения Тверской области на 2007 – 2009 годы» в разделе «Пути совершенствования андрологической помощи детям Тверской области». На основании полученных результатов составлен лекционный материал в виде мультимедиа-технологий, по которому проводится обучение студентов и врачей на кафедре лучевой диагностики детского возраста РМАПО г.Москвы, а также на кафедрах детской хирургии с курсом травматологии и ортопедии, лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом лучевой диагностики ФПДО, ПК и ППС ТГМА.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 55 печатные научные работы, в том числе 16 в научных журналах, содержащихся в «Перечне ведущих рецензируемых научных журналов и изданий» ВАК РФ, получены три патента РФ  и три приоритетные справки на изобретения, внедрены 15 рационализаторских предложений.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 290 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы,  шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 139  рисунками. Библиография содержит 341 источник, из них 198  отечественных и 143 иностранных.

Связь с планом научных работ ТГМА.

Диссертационная работа выполнена на кафедре детской хирургии с курсом травматологии и ортопедии по плану научно-исследовательской работы, утверждена на заседании Ученого совета ГОУ ВПО Тверской ГМА Росздрава (Протокол №7 от 20 мая 2008г).

СОдЕРжАНИЕ РАбОТы.

Общая характеристика больных и методов исследования.

Настоящее исследование выполнено на базе ГУЗ «Детская областная клиническая больница» г. Твери в отделении лучевой диагностики и на кафедре детской хирургии Тверской государственной медицинской академии. Собственный клинический материал составили 972 пациента в возрасте от 1 суток до 17 лет (основная группа), обследованных и проходивших лечение  на базе  ГУЗ ДОКБ г.Твери с 2001 по 2010гг. по поводу распространенных заболеваний пахово-мошоночной области: крипторхизма, варикоцеле, врожденной паховой грыжи и гидроцеле, синдрома отечной мошонки, а также 189 детей без патологии пахово-мошоночной области в возрасте от 1 мес. до 17 лет (контрольная группа), находившихся на обследовании и лечении в урологическом и первом хирургическом отделениях ДОКБ г. Тверь. Распределение пациентов основной и контрольной группы по возрасту и нозологическим формам представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение пациентов на группы по возрасту и нозологическим формам

Возрастные группы

Нозологические формы заболеваний



Заболевания НВОБ

Острые заболевания мошонки

Крипторхизм

Варикоцеле

Здоровые дети

Всего

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

0 – 1 год

37

15,7

31

13,9

13

4,9

-

-

30

15,9

111

9,6

1-3 года

56

23,8

57

25,7

83

31,3

-

-

34

18,0

230

19,8

4 – 7 лет

63

26,8

53

23,9

94

35,5

3

1,2

35

18,4

248

21,4

8 – 10 лет

35

14,9

26

11,7

60

22,6

20

8,0

30

15,9

171

14,7

11 – 13лет

23

9,8

38

17,1

12

4,5

85

34,0

30

15,9

188

16,2

14– 17 лет

21

8,9

17

7,7

3

1,1

142

56,8

30

15,9

213

18,3

Итого

235

100

222

100

265

100

250

100

189

100

1161

100

Билатеральные и  сочетанные заболевания половых органов выявлены у 25,0% пациентов  с крипторхизмом, у 14,0 % с варикоцеле,  у 21,3 % с  заболеваниями НВОБ, у 2,7 %  с некрозом гидатиды и у 1,4% с перекрутом яичка.

Характер оперативных вмешательств у пациентов исследуемых групп в зависимости от нозологических форм представлен в таблице 2.

Результаты хирургического лечения в сроки от шести месяцев до пяти лет изучены у 589 больных, из них в отдаленном катамнезе (10 лет) у 164 больных.  С этой целью пациентам были отправлены разработанные анкеты и приглашения на обследование в уроандрологический центр г.Твери.

Методы исследования назначались с учетом возраста пациента, формы заболевания, способа предстоящего хирургического вмешательств, наличия сопутствующей патологии. Лабораторные методы исследования включали в себя, наряду с общеклиническими анализами крови и мочи, определение уровня половых гормонов в периферической крови (тестостерона, ФСГ и ЛГ),  титра общих антиспермальных антител и иммунобиохимические методы.

Таблица 2.

Оперативные вмешательства, выполненные больным исследуемых групп

Хирургические вмешательства

Число больных

Количество операций

абс

%

абс

%

Врожденная паховая грыжа (n=128)

Грыжесечение по методу Дюамель - I

40

31,2

48

31,6

Грыжесечение по методу Дюамель – I с пластикой по Ру - Краснобаеву

12

9,4

14

9,2

Грыжесечение по методу Дюамель - II

20

15,6

20

13,2

Грыжесечение по способу Мартынова

6

4,7

6

3,9

Лапароскопическая герниорафия

44

34,4

54

35,5

Лапароскопическая герниорафия + лапароскопическая сочетанная операция

6

4,7

10

6,6

Итого

128

100

152

100

Врожденная водянка оболочек яичка (n=107)

Ликвидация водянки по методу Росса

101

94,4

111

91,0

Лапароскопическая ликвидация сообщающейся водянки оболочек яичка

3

2,8

4

3,3

Лапароскопическая ликвидация водянки оболочек яичка  + лапароскопическая сочетанная операция

3

2,8

7

5,7

Итого

107

100

122

100

Крипторхизм (n=256)

Низведение яичка по Петривальскому - Шемакеру

145

56,6

165

59,8

Низведение яичка по методу Шюллера

9

3,5

9

3,3

Лапароскопическая мобилизация абдоминального яичка + низведение яичка по Петривальскому - Шемакеру

8

3,1

8

2,9

Орхидэктомия  (открытым способом) 

12

4,7

12

4,3

Диагностическая лапароскопия

3

1,2

3

1,1

Низведение по Соколову-Емельянову

79

30,9

79

28,6

Итого

256

100

276

100

Варикоцеле (n=169)

Паломо – Исакова

65

38,5

65

36,9

Иванисевича

12

7,1

12

6,8

Варикоцелэктомия по Goldstein M. et al

2

1,2

2

1,1

Склерозирование тестикулярной вены

12

7,1

12

6,8

Лапароскопилеская варикоцелэктомия

78

46,2

85

48,4

Итого

169

100

176

100

Перекрут яичка (n=67)

Хирургическая деторсия яичка

16

23,9

16

16,8

Хирургическая деторсия яичка + фиксация контралатерального

28

41,8

56

59,0

Орхидэктомия

23

34,3

23

24,2

Итого

67

100

95

100

Некроз гидатиды  яичка (n=120)

Удаление некротизированной гидатиды

120

100

127

100

Итого

120

100

127

100

Всего

847

100

948

100

Аппаратные методы включали:  ультразвуковое исследование пахового канала, органов мошонки,  почек и мочевого пузыря, допплерографию сосудов яичка; рентгенологические методы – антеградную флебографию тестикулярной вены, экскреторную урографию. При обнаружении повышенного уровня внешней стигматизации назначались электрокардиография, кардиоинтервалография, эхокардиография, реография нижних конечностей. Оценка отдаленных результатов лечения проводилась по критериям физикального осмотра пациента и дополнительных методов исследования. Учитывались жалобы пациента, результаты осмотра, пальпации нарушенных половых органов, оценивалось половое созревание по Таннеру. Объективным критерием результата хирургического лечения являлось морфофункциональное состояние гонады на стороне вмешательства. Для этого проводилось комплексное ультразвуковое исследование с допплерографией, определение уровня половых гормонов крови, титра общих антиспермальных антител, спермиограмм.

Ультразвуковое исследование проводилось всем детям на аппаратах Technos (Италия), HD-11XE и iU-22 (Philips, Нидерланды). Использовались широкополосные линейные датчики с частотой сканирования 5–12 МГц. По разработанной методике осуществлялось полипозиционное УЗИ паховой области. В начале исследования датчик устанавливался в продольной и поперечной проекциях в области паховой складки, затем, медленно перемещался проксимально, на монитор выводилось изображение пахового канала. Ориентирами для расположения пахового канала служили: лонная кость, семенной канатик, бедренные и наружные подвздошные сосуды, мышцы передней брюшной стенки. Обследование пациентов с подозрением на патологию влагалищного отростка брюшины (ВОБ) начинали с положения стоя. При необходимости проводили  дополнительные провоцирующие пробы (10–15 приседаний, проба Вальсальвы, покашливание) для увеличения внутрибрюшного давления. При напряжении передней брюшной стенки определяли наличие расширения ВОБ и оценивали его содержимое. Исследование продолжали в клиностазе, при этом ребенок лежал на спине со слегка согнутыми разведенными ногами. Для дифференциальной диагностики сообщающейся водянки оболочек яичка исследование проводили на высоте мануальной компрессии мошонки на стороне патологии.

Сканирование органов мошонки выполнялось в нескольких плоскостях: поперечной, косопоперечной, продольной, косопродольной. В начале получали оптимальные ультразвуковые изображения яичка, придатка, структур мошоночного отдела семенного канатика и стенки мошонки в В-режиме. В этом режиме определяли размеры, объем (V=длина х ширина х толщина х 0,523), форму, эхогенность и однородность структуры гонады. Цветовая допплерография позволяла оценивать степень васкуляризации яичка по количеству сосудистых сигналов. При импульсноволновой допплерографии изучались абсолютные показатели (пиковая систолическая и конечная диастолическая скорость кровотока)  и относительные количественные показатели  (индекс резистентности) интратестикулярных сосудов в ходе триплексного сканирования. Проводилось сравнение допплеровских параметров внутрияичкового кровотока, полученных с обеих сторон. В качестве объективного теста состояния кровотока в гонаде использовался индекс резистентности (IR) и разработанный нами интегральный гемодинамический индекс (ИГИ). Патоморфологические методы исследования проведены у 25 детей с крипторхизмом. Всего изучено 53 микропрепарата удаленных яичек по поводу атрофии. Основным методом морфологической диагностики явилась световая микроскопия.

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере Intel Pentium IV с использованием лицензионного статистического пакета Statistica 6.0 (производство компании StatSoft Inc.). Сравнение средних величин проводилось как по методу Стьюдента, так и с использованием непараметрических критериев различия двух выборок (, критерий Фишера). Достоверность различий сравниваемых групп определялись в основном с учетом показателя “p”. Количественные параметры представлены в виде значений средней арифметической с поправкой на стандартную ошибку средней величины (М±m). Различия гипотез считали достоверными при уровне значимости р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ  ИССЛЕДОВАНИЙ

Для решения 1-й задачи впервые нами была разработана методика ультразвукового исследования паховой области. В процессе работы была изучена эхографическая анатомия пахового канала. Применение современных ультразвуковых технологий позволило детализировать все анатомические структуры пахового канала. Нами было  установлено, что наиболее доступным и достоверным ориентиром для начала обследования пахового канала у детей  является мошоночная часть семенного канатика. Также ориентирами для расположения пахового канала служили: лонная кость, семенной канатик, бедренные, наружные подвздошные и нижние надчревные сосуды, мышцы передней брюшной стенки (рис. 1).

Рис. 1. Паховый канал. а - эхограмма пахового канала ребенка 7 лет, б - локализация ультразвукового датчика при исследовании пахового канала. Продольное сканирование. Паховый канал указан стрелками. 1 – элементы семенного канатика, 2 – лонная кость, 3 – брюшная воронка, 4 – апоневроз наружной косой мышцы живота.

В детской хирургии наибольшее значение имеет оценка анатомо-топографического состояния именно передней стенки пахового канала, так как при истонченном и разволокненном апоневрозе наружной косой мышцы живота показано грыжесечение с пластикой передней стенки. При этом оценивается не только толщина апоневроза, но и его структура. Нами установлено, что в норме апоневроз наружной косой мышцы определяется как линейная беспрерывная гиперэхогенная структура, имеет толщину – 0,71-1,46 мм в зависимости от возраста (рис. 2).

Рис 2. Эхограмма пахового канала подростка 15 лет. Продольное сканирование. а - эхограмма пахового канала, б – схематическое изображение эхограммы. 1 – поверхностное паховое кольцо, 2 – апоневроз наружной косой мышцы живота, 3 – элементы семенного канатика, 4 – поперечная фасция, 5 – брюшная воронка.

Особое внимание было уделено изучению размеров паховых колец, особенно глубокого, так как его расширение свидетельствует о патологии ВОБ. Основные параметры пахового канала, полученные нами в ходе исследования 189 детей без патологии пахово-мошоночной области, отражены в таблице 3.

Таблица 3.

Основные параметры пахового канала (мм) у детей разных возрастных подгрупп контрольной группы (n = 189)

Статистические параметры

Возраст, годы

до 1

(n = 30)

1–3

(n = 34)

4–7

(n = 35)

8–10

(n = 30)

11–13

(n = 30)

14–17

(n = 30)

Толщина апоневроза наружной косой мышцы живота

Медиана

0,85

0,97

1,05

1,00

1,00

1,03

5–95-й процентили

0,71–0,97

0,81–1,02

0,82–1,26

0,81–1,25

0,84–1,32

0,90–1,46

Толщина поперечной фасции живота

Медиана

0,80

0,91

0,90

0,94

1,00

1,14

5–95-й процентили

0,60–0,94

0,79–1,00

0,76–1,10

0,78–1,02

0,80–1,02

0,88–1,26

Размеры глубокого пахового кольца

Медиана

3,30

4,51

3,97

3,93

6,00

5,56

5–95-й процентили

2,60–3,88

3,40–4,89

3,55–4,54

3,70–4,50

4,56–7,10

4,42–6,76

Размеры поверхностного пахового кольца

Медиана

3,80

5,11

4,35

4,27

5,30

7,13

5–95-й процентили

2,80–4,20

3,58–5,90

3,50–5,48

3,24–5,54

4,88–5,90

6,65–7,90

Примечание: параметры указаны в виде медианы, и интерквартильного размаха (5-95-й процентили).

В процессе работы нами была отработана методика ультразвукового исследования семенного канатика, сосудистой системы яичка, а также определены возрастные размеры яичек, придатка, параметры интратестикулярной гемодинамики (таблица 4 – 5).

Результаты исследования у 235 пациентов  с заболеваниями ВОБ в дооперационном периоде позволили установить анатомо-морфологические особенности паховой области при заболеваниях НВОБ (таблица 6). Наибольшие изменения выявлены у детей младшей возрастной группы при пахово-мошоночной грыже: значительное  расширение паховых колец (ГПК 6,78–10,55мм) и  истончение апоневроза (0,70–0,81 мм).

На основании полученных данных высокоразрешающего УЗИ пахового канала и органов мошонки в процессе решения 3-й задачи нами усовершенствована классификация заболеваний НВОБ, которая позволяет интерпретировать анатомическую форму заболевания и выбрать оптимальный способ лечения.

I. Формы водянки:

1) водянка семенного канатика;

2) киста семенного канатика;

3) несообщающаяся водянка оболочек яичка;

4) сообщающаяся водянка оболочек яичка.

II. Формы паховых грыж:

1) паховая грыжа;

2) пахово-мошоночная грыжа;

3) субклиническая паховая грыжа.

III. Комбинированные формы необлитерированного влагалищного отростка брюшины:

1) водянка и киста семенного канатика;

2) киста семенного канатика и несообщающаяся водянка оболочек яичка;

3) киста семенного канатика и паховая грыжа.

Также предложен способ диагностики врожденных паховых грыж до их клинических проявлений при помощи комплексного ультразвукового исследования пахового канала.

Таблица 4.

Параметры тестикулярного кровотока детей в норме (M±m)

Параметры кровотока

Возраст, годы

до 1

(n = 30)

1–3

(n = 34)

4–7

(n = 35)

8–10

(n = 30)

11–13

(n = 30)

14–17

(n = 30)

Яичковая артерия

V max (см/с)

9,1±0,02

10,5±0,21

10,2±0,34

11,6±0,22

13,1±0,34

15,6±0,56

V min (см/с)

2,9±0,01

2,8±0,06

3,2±0,02

2,5±0,02

3,5±0,12

4,4±0,22

IR

0,72±0,008

0,73±0,012

0,66±0,004

0,75±0,003

0,72±0,005

0,76±0,008

Капсулярная артерия

V max (см/с)

7,6±0,11

8,5±0,09

8,9±0,12

9,4±0,21

10,3±0,13

9,5±0,54

V min (см/с)

1,2±0,01

2,3±0,01

2,8±0,01

3,5±0,03

3,8±0,01

3,7±0,11

IR

0,72±0,001

0,72±0,005

0,71±0,002

0,62±0,006

0,61±0,004

0,62±0,002

Центропетальная артерия

V max (см/с)

3,7±0,06

3,5±0,05

4,3±0,07

5,3±0,47

6,4±0,45

9,1±0,22

V min (см/с)

1,6±0,01

1,35±0,01

1,6±0,04

1,7±0,07

2,5±0,02

3,7±0,08

IR

0,61±0,002

0,62±0,001

0,62±0,007

0,62±0,005

0,63±0,01

0,61±0,02

Возвратная артерия

V max (см/с)

-

-

-

4,5±0,08

3,9±0,04

5,6±0,22

V min (см/с)

-

-

-

1,8±0,01

1,4±0,01

2,2±0,02

IR

-

-

-

0,60±0,002

0,63±0,002

0,61±0,002

Таблица 5.

Основные параметры  яичек у детей разных возрастных подгрупп контрольной группы (n = 189)

Статистические параметры

Возраст, годы

до 1

(n = 30)

1–3

(n = 34)

4–7

(n = 35)

8–10

(n = 30)

11–13

(n = 30)

14–17

(n = 30)

правое

левое

правое

левое

правое

левое

правое

левое

правое

левое

правое

левое

Длина яичка (мм)

Медиана

16,4

15,4

15,4

15,8

15,7

16,0

17,3

17,1

25,0

25,5

42,0

42,5

5–95-й процентили

13,3-24,1

12,8-23,0

12,6–17,4

14,2-19,5

12,7-19,3

13,1-19,6

16,0-20,2

16,0-19,8

17,3-37,7

18,8-36,5

28,7-48,0

28,2-49,3

Толщина яичка (мм)

Медиана

7,4

9,2

8,0

8,2

7,8

8,1

7,2

7,4

11,4

12,0

21,0

20,0

5–95-й процентили

7,0-8,5

7,0-8,7

6,8–9,6

7,1-9,7

5,8-9,5

6,2-8,5

7,0-13,5

7,2-13,9

8,5-19,5

8,5-16,8

14,2-27,3

13,4-27,2

Ширина яичка (мм)

Медиана

9,3

9,3

8,3

7,9

9,1

9,2

9,8

9,95

15,0

15,0

24,0

23,0

5–95-й процентили

7,3-10,4

7,4-10,3

7,4-10,7

7,9-9,8

6,4-10,5

6,8-10,5

7,9-11,5

9,1-10,9

10,6-21,2

10,4-21,3

15,8-29,0

14,7-29,2

Объем яичка (мл)

Медиана

0,61

0,64

0,57

0,66

0,58

0,61

0,83

0,76

3,14

3,06

12,60

13,20

5–95-й процентили

0,42-0,96

0,43-0,81

0,39–0,80

0,45-0,92

0,26-0,89

0,26-0,92

0,53-1,06

0,52-1,03

0,76-6,86

0,70-6,99

8,90-17,47

8,80-19,40

Примечание: параметры указаны в виде медианы, и интерквартильного размаха (5-95-й процентили)

Таблица 6

Параметры пахового канала (мм) у детей с паховой грыжей (n = 125)

Возраст, годы

Пахово-мошоночная грыжа

(n1 = 21)

Паховая грыжа

(n2 = 88)

Субклиническая паховая грыжа

(n3 = 16)

Размеры поверхностного пахового кольца

Размеры глубокого пахового кольца

Толщина апоневроза наружной косой

мышцы живота

Размеры поверхностного пахового кольца

Размеры глубокого пахового кольца

Толщина апоневроза наружной косой мышцы живота

Размеры поверхностного пахового кольца

Размеры глубокого пахового кольца

Толщина апоневроза наружной косой мышцы живота

До 1

(n1 = 5)

(n2 = 10)

Медиана

8,56

8,88

0,76

6,12

7,04

0,80

5-95-й процентили

(7,41–9,14)

(6,78–10,55)

(0,70–0,81)

(4,01–8,02)

(6,73–8,24)

(0,78–0,88)

р

<0,001

<0,001

-

<0,05

<0,001

-

1–3

(n1 = 10)

(n2 = 16)

(n3 = 3)

Медиана

10,02

8,42

0,78

8,88

7,54

0,84

3,80

5,62

0,80

5-95-й процентили

(9,05–11,88)

(7,12–9,72)

(0,75–0,84)

(5,86–11,12)

(5,97–8,01)

(0,77–0,95)

(3,23–4,56)

(5,23–6,22)

(0,78–0,81)

р

<0,0001

<0,0001

<0,05

<0,001

<0,001

-

-

<0,05

<0,001

4–7

(n1 = 4)

(n2 = 26) (n2 = 6)

Медиана

8,68

8,96

0,84

6,44

7,66

0,86

4,88

5,84

0,84

5-95-й процентили

(8,12–9,54)

(7,05–10,34)

(0,80–0,88)

(5,05–8,25)

(5,05–9,21)

(0,81–0,90)

(4,51–5,01)

(5,55–6,01)

(0,78–0,91)

р

<0,0001

<0,0001

<0,05

<0,001

<0,001

<0,05

-

<0,05

<0,001

8–10

(n2 = 15)

(n3 = 3)

Медиана

-

-

-

9,98

10,12

0,88

4,42

6,02

0,92

5-95-й процентили

-

-

-

(7,56–12,45)