WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

МИТИНА

Лариса Анатольевна

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И ТОЛСТОЙ КИШКИ

14.01.13. - лучевая диагностика, лучевая терапия

14.01.12. - онкология

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва  -  2010

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский  онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологии»

( директор академик РАМН, профессор Чиссов В.И.)

Научные консультанты:

Академик РАМН, лауреат Государственных премий РФ, доктор медицинских наук, профессор ЧИССОВ Валерий  Иванович

доктор медицинских наук  СТЕПАНОВ Станислав Олегович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  ЧЖАО Алексей Владимировович (Московский городского центр трансплантации печени в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского.)

доктор медицинских наук, профессор ЛЕМЕШКО Зинаида Ароновна (кафедра семейной медицины ФФПО ММА им. И. М. Сеченова)

доктор медицинских наук, профессор КУНЦЕВИЧ Галина Ивановна (отделение ультразвуковой и функциональной диагностики Института неврологии РАМН) 

Ведущая организация: ГУ Российский научный центр хирургии имени академика

Б.В. Петровского РАМН

Защита состоится  19 октября 2010 года в --------- на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологии.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена. Росмедтехнологии 

Автореферат разослан  «___»________________2010г

Ученый секретарь диссертационного совета 

профессор С.А. Седых

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Опухолевое поражение желудочно-кишечного тракта (пищевода, желудка и кишки) по-прежнему остается одной из наиболее острых медицинских проблем. Несмотря на устойчивую тенденцию к снижению заболеваемости раком желудка, для многих стран, включая Россию, эта нозология остается одной из наиболее важных медицинских и социально-экономических проблем. У 60 – 90% больных рак желудка диагностируют в III–IV стадии заболевания, при этом удельный вес IV стадии не имеет тенденции к снижению и составляет 40-50% [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2008г.]. В свою очередь заболеваемость раком толстой кишки продолжает неуклонно расти [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. 2009 г.]. Несмотря на развитие хирургии, совершенствование способов комбинированного и комплексного лечения, разработку новых лекарственных препаратов, результаты лечения больных с распространенными формами опухолей ЖКТ остаются неудовлетворительными. За последние два десятилетия возможности инструментальных методов диагностики опухолей многократно возросли, что позволило значительно повысить точность дооперационного выявления злокачественных новообразований. Разработка высокотехнологичных, малоинвазивных и органосохраняющих методов лечения онкологических больных ставит новые задачи перед методами лучевой диагностики. Так сложилось, что в зарубежной литературе среди методов лучевой диагностики основная роль отводится КТ и МРТ [Dresen RC. 2009]. Большинство зарубежных исследователей относят ультразвуковой метод к вспомогательным; во многих клиниках он используется для исключения асцита, выполнения пункций и т.п. [Назаренко В.А., Сацукевич В.Н., 2002]. Несмотря на это обстоятельство, возможности ультразвукового метода продолжают постоянно расширяться. В России накоплен опыт выявления опухолей желудка при трансабдоминальном УЗИ (Лемешко З.А.1988г., 2007г), проведения уточняющей диагностики рака прямой кишки при трансректальном и трансабдоминальном УЗИ (Орлова Л.П. 1992г, 2001г.), за рубежом и в нашей стране внедряются в практику эдосонографические методы (Колесникова Е.В. 1996г., Бурков С.Г. 1996г, Rsch T. 2003, Соколов В.В. 2009г). Накопление клинического опыта наряду с появлением все более совершенной аппаратуры открывает новые точки приложения этого эффективного и безопасного метода диагностики. Однако, для создания универсальных алгоритмов обследования, доступных широкому кругу специалистов, требуется тщательный научный анализ клинического материала, разработка и детальное описание ультразвуковой семиотики, методики обследования больных, что и является предметом настоящего исследования.

Цель исследования: повышение эффективности ультразвуковой диагностики опухолей пищевода, желудка и толстой кишки на этапах обследования и лечения.

Задачи исследования:

  1. Уточнить и систематизировать ультразвуковую семиотику при опухолевом поражении желудочно-кишечного тракта
  2. Определить эффективность чрескожного ультразвукового исследования при опухолях пищевода, желудка и толстой кишки
  3. Оценить эффективность методик УЗИ для выявлении степени распространения опухолей пищевода, желудка, прямой кишки.
  4. Изучить возможности эндосонографического исследования в диагностике опухолей пищевода, желудка и прямой кишки.
  5. Изучить возможности ультразвуковой диагностики при раке прямой кишки с вовлечением анального канала.
  6. Разработать и оценить методику трехмерного ультразвукового построения (3D) при опухолях пищевода, желудка и толстой кишки.
  7. Изучить возможности ультразвукового метода в диагностике рецидивных опухолей ЖКТ. Разработать ультразвуковую семиотику рецидивных опухолей.

Научная новизна

На основе анализа и статистической обработки данных доказана эффективность ультразвукового исследования в выявлении первичной опухоли и степени местного распространения опухолей желудка, толстой кишки и шейного отдела пищевода.

Впервые описана и систематизирована ультразвуковая семиотика опухолевой инфильтрации клетчатки забрюшинного пространства. Описаны возможные варианты ультразвуковой картины опухолевого поражения малого и большого сальников. Впервые описана и систематизирована ультразвуковая семиотика рецидивных опухолей пищевода, желудка и толстой кишки. Описаны варианты ультразвукового 3D исследования пищевода, желудка, прямой кишки. Показаны возможности и некоторые преимущества 3D перед обычным ультразвуковым исследованием (2D).

Практическая значимость

На основе результатов исследования выявлены единые ультразвуковые признаки опухолевого поражения пищевода, желудка и толстой кишки. Разработанная классификация опухолевого поражения большого сальника, брыжейки кишки, локорегионарных рецидивов в брюшной полости позволяет диагностировать и дифференцировать эти изменения. Показана эффективность разных методик ультразвуковой диагностики в выявлении и в оценке распространенности опухолей желудка и толстой кишки.

Разработана оригинальная система для построения и анализа трехмерного ультразвукового изображения, которая внедрена в клиническую практику. Показана высокая наглядность 3D изображений по сравнению с двухмерным (2D) УЗ изображениями при оценке местного распространения опухоли и ее связи с прилежащими органами и структурами.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику ультразвукового отделения МНИОИ им. П.А. Герцена, МСЧ N 60 СЗАО г. Москвы, кафедра хирургии РУДН. Данные диссертации используются в лекционном материале на кафедре онкологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова, сертификационных циклах по онкологии.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 15 декабря 2009 года на совместной конференции диагностических и клинических отделений ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологии». По теме диссертации зарегистрировано два изобретения:

Способ ультразвуковой оценки эффективности консервативной противоопухолевой терапии. Патент на изобретение № 2305494, зарегистрирован 10/09/2007 (Митина Л.А., Казакевич В.И..)

Способ дифференциальной диагностики патологических объемных образований в корне брыжейки тонкой кишки и/или в большом сальнике. Патент на изобретение. № 2344762 от 27.01.2009г. (Казакевич В.И., Митина Л.А., Степанов С.О., Седых С.А).

Основные положения и материалы диссертации доложены и представлены в выступлениях и докладах на научных конференциях в России и за рубежом: на Всероссийском научном форуме «Радиология 2005» 31 мая – 3 июня 2005 г., Москва, на Съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа 16-18 февраля 2005г., Москва; на 11 Российской Гастроэнтерологической Неделе 10-12 октября, 2005 г., Москва, на 7 Европейском конгрессе по медицине и биологии 25-28 сентября 2005г в Женеве, на 11 всемирном конгрессе по медицине и биологии 28 мая -1 июня 2006г.,  Сеуле (Корея), на 20 Еевропейском конгрессе по медицине и биологии 31 мая -3июня 2008г.,  Тимишоар (Румыния).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 284 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 388 публикаций отечественных и зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту

Ультразвуковой метод является одним из важных методов диагностики рака пищевода, рака желудка и рака толстой кишки как в предоперационном периоде, так и на этапах лечения пациентов с этими заболеваниями.

Трансабдоминальное УЗИ при опухолях желудка и толстой кишки эффективный метод, позволяющий выявлять первичную локализацию опухоли, оценить местную, регионарную и отдаленную распространенность опухолевого процесса. Чрезкожное УЗИ – эффективный метод выявления опухолей шейного отдела пищевода.

Введение в комплекс ультразвукового обследования эндосонографических методик позволяет диагностировать и местное распространение рака пищевода, улучшить чувствительность и точность метода в диагностике рака желудка и прямой кишки, особенно при небольших опухолевых образованиях с минимальной инвазией в стенку.

Трехмерное построение на основе ультразвукового изображения является адекватным объективным отражением истинной анатомии патологического очага у каждого конкретного пациента, что дает возможность судить о расположении опухоли и связи с прилежащими органами.

Схожесть УЗ-строения как нормальной стенки пищевода, желудка и кишки, так и схожесть ультразвуковой семиотики опухолевого поражения этих органов, позволяет применить общие принципы при оценке степени инвазии опухоли в стенку и прилежащие органы. УЗИ является эффективным методом выявления отдаленных метастазов, инфильтративного поражения забрюшинной клетчатки и сальников, рецидивных опухолей.

Все выше сказанное позволяет приблизиться к классификации опухолевого процесса по системе TNM по данным УЗИ.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

В исследование были включены 1185 больных опухолями пищевода, желудка, и толстой кишки, больные с воспалительными заболеваниями пищевода и желудка, находившихся на обследовании и лечении в МНИОИ им. П. А. Герцена. В группе преобладали больные злокачественными опухолями  (1037). 34 пациента были с локо-регионарными рецидивами, пролеченными по поводу первичной опухоли в других учреждениях. Средний возраст больных составил 56,4года. Обследование включало клинико-инструментальную оценку местной и отдаленной распространенности опухолевого процесса. Во всех случаях диагноз был верифицирован морфологически.

Мы применяли методы чрескожного УЗИ в реальном времени в разных методических модификациях, эндосонографические методы исследования пищевода, желудка и прямой кишки и трехмерное построение пищевода, желудка, толстой кишки. Мы применяли различные программы для получения блока 3D изображения полых органов (как 3D программы, заложенные в УЗ-сканеры экспертного класса, так и программы, специально созданные под наши задачи НИИ точных приборов и некоммерческого творческого объединения «Virtualicus»).

Под динамическим наблюдением находились прооперированные пациенты (956 больных) и пациенты, проходившие консервативное лечение по поводу рака анального канала (22 пациента) и рака пищевода (59 пациентов). Динамическое УЗИ в первый год после лечения проводилось через каждые 3 месяца, а в последующие годы - каждые 6 месяцев. Пациентам с раком анального канала УЗИ проводили до и после курса лучевой терапии, затем в течение первого года через 3 месяца и через 6 месяцев – в последующие годы.

Результаты исследования

Результаты УЗИ больных опухолями пищевода

Обследовано 204 пациента с различными заболеваниями пищевода. Среди них 147 больных раком пищевода, 5 пациентов с неэпителиальными злокачественными опухолями и 52 пациента с доброкачественными изменениями пищевода.

Таблица 1

Распределение больных раком пищевода в зависимости локализации

Локализация

Кол-во больных

всего

из них оперировано

абс

%

Шейный отдел

27

18,37

14

Грудной отдел

76

51,7

42

Абдоминальный отдел

44

29,93

27

Первичная диагностика опухоли проведена 204 пациентам чрескожным УЗИ шейного и абдоминального отделов пищевода, и чрезгрудным доступом - грудного отдела пищевода. Уточняющая диагностика эндосонографическим методом выполнена 136 пациентам. Из них 108 пациентов обследованы с применением эндоскопа фирмы «Olympus», оснащенного ультразвуковым датчиком с углом в 380 градусов и имеющим защитный баллон с жидкостью и 28 пациентов обследованы с помощью УЗ прибора «Pentax», оснащенного электронным эндосонографическим конвексным датчиком с частотой от 5 до 12 Мгц. Опухоль во всех случаях выглядела как гипоэхогенное утолщение с полной или частичной потерей слоев стенки пищевода. Степень местной распространенности рака определялась вовлечением слоёв стенки пищевода.

Наиболее часто опухоль локализовалась в среднем отделе пищевода и в большинстве случаев была недоступна для визуализации чрескожным УЗИ.

При чрескожном УЗИ шеи у всех 27 пациентов выявлена опухоль. Оперированы 14 больных. Окончательный диагноз подтвержден результатами гистологического заключения: Т1 не было ни в одном случае, Т2- у 4 больных, у большинства пациентов с раком шейного отдела пищевода распространение опухоли классифицировано как Т3 и Т4. У 4 пациентов опухоль была выше перстневидного хряща, что являлось признаком распространения опухоли на гортаноглотку, у 6 человек отмечалось нарушение опухолью капсулы прилежащей одной из долей щитовидной железы. Чувствительность, специфичность и точность при чрескожном УЗИ в данной группе пациентов составили 100%.

При локализации опухоли в шейном отделе пищевода чрескожное УЗИ может быть методом первичной и уточняющей диагностики при Т2-Т4 распространения процесса.

В грудном отделе пищевода при трансторакальном УЗИ в 7 (9,2%) случаях, из 76 больных с поражением грудной части пищевода, удалось визуализировать опухолевые изменения. Гипоэхогенное образование в стенке пищевода у этих 7 пациентов имело протяженность от 4,5 мм. до 6,5 см. и прилежало к нисходящей части грудного отдела аорты. Судить о прорастании опухоли пищевода в стенку аорты или перикард не удалось из-за нечеткой границы между наружным контуром опухоли и прилежащих структур, и их синхронной смещаемостью при передаточной пульсации. В остальных 69 случаях ультразвуковой метод чрескожным доступом не выявил опухоли, несмотря на подтверждение ее наличия всеми другими инструментальными методами и морфологическим исследованием. Таким образом, эффективность трансторакального выявления опухоли грудного отдела пищевода крайне низка: чувствительность составила - 0,5%, точность - 0,3%. При этом у всех выявленных этим методом опухоли грудного отдела пищевода были подтверждены (специфичность - 100%).

Исследование абдоминального отдела пищевода проводилось у 204 пациентов с различными заболеваниями пищевода. Трансабдоминально гипоэхогенное утолщение стенок абдоминального отдела пищевода было выявлено у 44 больных раком пищевода. Опухоль Т1 - Т2 трансабдоминально не определена ни в одном случае (в этих же случаях эндосонография была высокоэффективна). При опухоли Т3-Т4 у 14 (из 18 больных) глубина инвазии, определённая трансабдоминальным УЗИ совпала с гистологическим заключением. Точность трансабдоминального УЗИ в определении стадии опухоли абдоминального отдела пищевода составила 56%. Таким образом, только при значительной местном распространении опухолевого процесса в абдоминальном отделе пищевода возможно применение трансабдоминального УЗИ.

Сравнение результатов эндосонографического исследования и морфологического заключения показало, что планомерное циркулярное поперечное исследование слоев стенки пищевода (с применением циркулярного эндоскопического датчика), позволяет оценить распространение опухолевого процесса более эффективно, чем при конвексном эндосонографическом сканировании стенки пищевода, что показано на Рис.1. Чувствительность эндосонографического УЗИ с применением циркулярного датчика при опухолях Т1, Т2 и Т3 от 84,2 до 94,4%. При обследовании же конвексным эндосонографическим датчиком чувствительность при стадиях Т1 и Т2 составила 57 и 50% (Рис.1), что связано с тем, что в зону интереса часто попадали не все срезы или срезы были косыми. Такие срезы искажали изображение и давали неправильное представление об опухоли. После проведения первого сравнительного этапа двух методик, от дальнейшего применения конвексного эндосонографического датчика для изучения инвазии опухоли в стенку пищевода и желудка решено было воздержаться.

При прорастании опухоли пищевода в прилежащие органы (при Т4) – чувствительность определения местного распространения эндосонографическим методом составила всего 60%, так как не всегда удавалось получить адекватное изображение из-за значительного сужения просвета пищевода. В 68 случаях провести эндосонографию из-за критического стеноза пищевода не удалось.

Рис. 1. Сравнительная чувствительность эндосонографии рака пищевода конвексным и циркулярным датчиком.

Рис. 2. Чувствительность чрескожного УЗИ в выявлении регионарных и отдаленных метастазов и эндосонографического УЗИ в выявлении регионарных метастазов.

При трансабдоминальном УЗИ, эндосонографии и при исследовании надключичных зон выявлялись измененные лимфатические узлы. Метастазы в печени и в надключичных областях на дооперационном этапе обследования пациентов с раком пищевода выявлялись не часто – в 12,5%. Чувствительность выявления метастазов в надключичные лимфатические узлы и метастазы в печени оказались высокими 98,4% и 92% соответственно. Большую часть зон регионарного метастазирования рака пищевода чрескожным методом осмотреть не удается. Основным методом диагностики в таком случае становится эндосонографический доступ. Чувствительность выявления метастатических узлов эндосонографическим УЗИ составила 52%, а специфичность 82%.

Результаты УЗИ больных с опухолевым поражением желудка

434 пациентам проведено трансабдоминальное УЗИ натощак и с применением методики контрастирования желудка дегазированной жидкостью. Опухоль выявлялась как локальное гипоэхогенное утолщение стенки желудка с полной или частичной потерей слоев.

Таблица 2

Распределение больных с заболеванием желудка

Заболевание

Кол-во больных

%

Рак желудка

360

82,9

Лимфома желудка

16

3,68

Неэпителиальная опухоль

17

3,92

Неопухолевое поражение

41

9,45

Всего

434

100

В группе больных раком желудка у 323 пациентов при трансабдоминальном УЗИ опухоль была выявлена. Чувствительность выявления опухоли при трансабдоминальном УЗИ составила 89,7%. У 37 (10,28 %) больных, несмотря на точные указания локализации и формы рака, полученные при рентгеновском и эндоскопическом исследованиях, при трансабдоминальном УЗИ (натощак и с наполнением желудка дегазированной жидкостью) первичного очага мы не выявили (ложно-отрицательная группа). Все 360 пациентов в течение месяца были оперированы. В группе ложноотрицательных УЗИ (37 больных) опухоль на операции имела небольшую протяженность по органу (до 31+0,64мм). Среди этих пациентов ретроспективно мы выделили две группы:

1 группа (20 случаев) - при морфологической верификации диагноза опухоль не прорастала глубже мышечного слоя стенки желудка;

2 группа (17 случаев) - при морфологическом исследовании отмечена инвазия опухоли толщи стенки желудка с выходом на серозу.

У 20 (54%) больных опухоль локализовалась в кардии и своде желудка, у 4 (10,8%) – на передней стенке малой кривизны желудка, у 13 (35,1%) - в теле и антральном отделе желудка.

Группу ложноположительных случаев составили 4 пациента с длительно существующими хроническими язвами желудка. Несмотря на отрицательные результаты морфологического исследования биоптатов из язвы, при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании выявлялось гипоэхогенное утолщение стенки от 9 до 12 мм на протяжении4,8 + 0,6см. Слои стенки желудка в области гипоэхогенного утолщения во всех 4 случаях не дифференцировались. У 2-х пациентов наружный контур стенки желудка был неровный. Эти признаки полностью соответствовали ультразвуковой семиотике рака желудка, поэтому ультразвуковая картина была ошибочно расценена как опухолевое поражение желудка с изъязвлением. Исследование показало, что наполнение желудка дегазированной жидкостью на факт обнаружения рака существенно не влияло, но определение глубины инвазии в стенку улучшало. Чувствительность методик УЗИ зависела от размера и области локализации опухоли в желудке. Наилучшие результаты выявления опухоли трансабдоминальным УЗИ получены при локализации опухоли в антральном отделе желудка и нижней его трети (Таб.5).

Таблица 3

Чувствительность трансабдоминального УЗИ натощак и с наполнением желудка дегазированной жидкостью при раке желудка

При Т3-Т4

При  Т1-Т2

Локализация

УЗИ натощак

%

УЗИ с наполнением жидкостью

%

УЗИ натощак

%

УЗИ с наполнением

%

Антральный отдел, нижняя треть

93,9

93,9

92,3

94,5

Тело, средняя треть

97,4

100

75

85,7

Верхняя треть

78,8

88,5

10

33,3

Субтотальное поражение

94

94

-

-

Низкая чувствительность трансабдоминального УЗИ отмечена при локализации опухоли в кардиальном отделе и верхней трети желудка, особенно если опухоль была небольшого размера. При значительной местной распространенности трансабдоминальное УЗИ высокоэффективно, а при стенозах желудка УЗИ имеет преимущество перед рентгенологическим и эндоскопическим исследованием, так как не требует эвакуации желудочного содержимого перед исследованием. Сравнение результатов измерения опухоли при УЗИ и патологоанатомическом исследовании дает высокую корреляцию (рис. 2).

Рис. 3. Корреляция данных ультразвукового и патологоанатомического измерений опухоли желудка.

Ультразвуковая семиотика перехода рака желудка на прилежащий орган

Так как большая часть пациентов в исследуемой группе имела местное распространение опухоли желудка Т3 и Т4 (272 больных), то проводилось изучение возможности УЗИ в выявлении признаков прорастания опухоли в прилежащие органы и ткани. В процессе проведения исследования была разработана УЗ-семиотика прорастания опухоли в прилежащий орган, которая схожа как для разных локализаций опухоли так и различных прилежащих к опухоли структур. Эта семиотика применима к выявлению врастания опухолей не только желудка, но и кишки:

  • Гипоэхогенное утолщение, выявляемое в стенке органа (опухоль) непосредственно распространяется в толщу паренхимы расположенного рядом органа или интимно прилежит к этому органу.
  • при дыхании опухоль не смещается по отношению к органу, в который она врастает.
  • при перемене положения тела пациента асцитическая жидкость не затекает между опухолью и прилежащими к опухоли структурами.

Сравнение результатов УЗИ с данными морфологического исследования подтверждает высокую эффективность УЗИ в выявлении опухолевой инфильтрации прилежащих к распространенной опухоли желудка органов (таб.4). Наличие двух из перечисленных признаков подтверждает наличие прорастания опухоли в соответствующий прилежащий орган.

Таблица 4

Эффективность трансабдоминального УЗИ в выявлении опухолевой инфильтрации прилежащих органов при раке желудка

Чувствительность %

Специфичность %

Печень

82,4

97,1

Поджелудочная железа

57,1

97,7

Забрюшинная клетчатка

66,7

94,3

Важной информацией для планирования оперативного вмешательства для хирурга является ультразвковые признаки распространение рака желудка на  пищевод или двенадцатиперстную кишку.

Таблица 5

Эффективность выявления перехода рака желудка на пищевод и 12-перстную кишку при трансабдоминальном УЗИ

Чувствительность %

Специфичность

%

Пищевод

65

97,3

двенадцатиперстная кишка

57,1

99,2

 

Рис. 4. Чувствительность и специфичность трансабдоминального УЗИ в определении прорастания и перехода опухоли желудка на прилежащие структуры и органы.

Таблицы 4 и 5, рисунок 4 свидетельствуют, что чувствительность трансабдоминального УЗИ в определении перехода рака желудка на пищевод, врастание опухоли в печень и забрюшинное пространство, большой и малый сальники хорошая. Чувствительность УЗИ в определении перехода опухоли на двенадцатиперстную кишку и распространенности на поджелудочную железу – удовлетворительная. Специфичность УЗИ в определении прорастания опухоли желудка в рядом расположенные органы по всем рассматриваемым локализациям весьма высокая, вероятно обусловлено тем, что в группу обследованных пациентов входят онкологические больные.

Эффективность эндосонографии в выявлении рака желудка

Для определения эффективности эндосонографического УЗИ и сравнение его с возможностями трансабдоминального УЗИ в разных отделах желудка проведено эндосонографическое и трансабдоминальное УЗИ у 135 пациентов.

Рис. 5. Эффективность (чувствительность, специфичность и точность) трансабдоминального и эндосонографического УЗИ кардиального отдела и верхней трети тела желудка. Рис. 6. Эффективность (чувствительность, специфичность и точность) трансабдоминального и эндосонографического УЗИ средней трети тела желудка.

  Рис. 7. Эффективность (чувствительность, специфичность и точность) трансабдоминального и эндосонографического УЗИ нижней трети тела и антрального отдела желудка

На диаграммах рис.4, 5 и 6 видно, что эндосонография значительно превосходит трансабдоминальное УЗИ по чувствительности, особенно в диагностике степени инвазии опухоли Т1 и Т2. Низкая чувствительность трансабдоминального УЗИ объясняется тем, что небольшие опухоли в пределах слизистого или слизисто-подслизистого слоя в большом количестве случаев трансабдоминально не видны. Эти же опухоли хорошо диагностируются эндосонографическим методом.

Для определения степени распространенности опухолевого процесса важным является выявление регионарных и отдаленных метастазов. Чувствительность трансабдоминального УЗИ в выявлении мтс высокая и составляет 80,4-88,8% (Рис.7). Надо отметить, что специфичность УЗИ в выявлении очагов в печени высокая до 92%, но в малый сальник специфичность – 56,8%, в проекцию чревного ствола 68,8%, что объясняется большим количеством гиперплазированных ЛУ в этих зонах.

Рис.8 Чувствительность и специфичность трансабдоминального УЗИ и УЗИ надключичных областей в выявлении метастазов.

Результаты УЗИ опухолей толстой кишки

Всего обследовано 209 пациентов с раком ободочной кишки и 197 пациентов с раком прямой кишки.

УЗИ ободочной кишки

Таблица 6

Распределение больных раком ободочной кишки по локализации опухоли

Локализация

Количество больных

абс

%

Поперечная ободочная кишка

22

10,53

Восходящий отдел ободочной кишки

33

15,79

Нисходящий отдел ободочной кишки

15

7,18

Селезеночный угол

9

4,30

Печеночный угол

13

6,22

Слепая кишка

22

10,53

Сигмовидная кишка

95

45,45

Всего

209

100

Опухоль визуализировалась как локальное гипоэхогенное утолщение стенки кишки. Чувствительность и точность УЗИ в выявлении самой опухоли ободочной кишки трансабдоминальным УЗИ в нашем исследовании оказались высокими и составили 90,4% (189 случаев). В 20 случаях, несмотря на то, что мы знали локализацию опухоли и проводили прицельный ее поиск, первичный очаг при УЗИ не выявлен. Из 20 невыявленных при УЗИ опухолях в 3 случаях протяженность очага не превышала 3см. В остальных 17 случаях протяженность опухоли превышала 3 см. По глубине инвазии все опухоли распространялись в мышечный слой (Т2). Ложно-отрицательные результаты: 12 случаев – локализация опухоли в сигмовидной кишке, 5 - локализация в слепой кишке и 3 - селезеночный изгиб ободочной кишки.

Среди пациентов с раком ободочной кишки мультифокальный рост выявлен при УЗИ в 6,7 % случаев.

Как показано на рис.8 корреляция определения размеров опухоли высокая. При большом размере опухоли, есть тенденция недооценивать длину опухоли при УЗИ, но отклонение статистически не значимо.

Рис. 9. Корреляция по размерам опухоли толстой кишки при УЗИ и морфологическом исследовании (Синяя линия – аппроксимирующая кривая (линейная, т.е. прямая)Зеленые линии – 95% доверительный интервал в отношении аппроксимации, корреляция высокая, УЗ метод является достаточно точным).

В группе обследованных гипоэхогенное утолщение (распространение рака) в пределах слизисто-подслизистого слоя мы выявили у 8 человек. У 17 больных отмечено прорастание опухоли мышечный слой. Большинство пациентов (184) с опухолью ободочной кишки имели местно-распространенную опухоль, с прорастанием стенки на всю толщу или врастанием в прилежащие ткани и органы. Чувствительность трансабдоминального УЗИ в определении степени распространенности в этой группе составила - 93,5% , специфичность-84,5%.

Для клиницистов информация о прорастании опухолью серозной оболочки или брюшины, о ее врастании в прилежащие органы и структуры, инфильтрации брыжейки, а также о поражении регионарных лимфатических узлов является важной. При поражении висцеральной брюшины мы наблюдали три варианта эхографической картины:

  1. Неровность наружного контура стенки кишки, при этом гиперэхогенный наружный слой, особенно по передней полуокружности, исчезает – 76 больных (чувствительность 97,4%);
  2. Неровность наружного контура стенки кишки, гиперэхогенный наружный слой прослеживается, но является отображением не серозной оболочки, а наружной границей опухоли с прилежащими тканями – 52 больных (не выявлено у 7) (чувствительность 88,1%);
  3. Неровность наружного контура стенки кишки с наличием кнаружи от него опухолевого инфильтрата высокой эхогенности без четких границ -23 больных (не выявлено у 23) (чувствительность 50%);

Для планирования лечения имеет значение информация о наличии прорастания опухоли в брыжейку кишки (для отделов кишки, имеющих брыжейку) или забрюшинную клетчатку (для отделов, расположенных мезоперитонеально). Прорастание опухоли в брыжейку визуализируется как гипоэхогенный инфильтрат, обращенный широким основанием к пораженной стенке кишки и постепенно суживающийся при удалении от нее. Инфильтрат в нашей группе больных имел размеры от 2 см. до 7 см. и локализовался в области опухоли поперечной ободочной кишки с поражением брыжейки. Инфильтрат визуализировался около задней или задневерхней поверхности в у 18 (23,08%) больных, задненижней стенки – 16 (20,51%). При раке слепой кишки возможна визуализация инфильтрата у ее заднемедиальной или медиальной стенки - 8 (10,27%) пациентов. УЗИ позволяет визуализировать сочетание вышеописанных признаков выхода опухоли на брюшину и инфильтрации брыжейки у больных местно-распространенным раком ободочной кишки. У больных местно-распространенной опухолью ободочной кишки при осмотре датчиком частотой 7-12МГц в 34 % (у 71 больного) случаев отмечалось небольшое локальное скопление жидкости.

Чувствительность УЗИ в выявлении врастания опухоли толстой кишки в переднюю брюшную стенку, почку, печень, мочевой пузырь, селезенку и тело матки очень высокая 95,5%-100%. Менее эффективен этот метод при определении прорастания опухоли ободочной кишки в желудок – чувствительность 75%. Этот метод неэффективен в определении врастания опухоли в мочеточник (при отсутствии нарушения пассажа мочи), поясничные мышцы и в диафрагму. Чувствительность 0% - 17%. Трансабдоминальное УЗИ малоэффективно в определении врастания опухоли в прилежащие петли кишечника (при отсутствии нарушения пассажа), чувствительность 42%.

Результаты УЗ диагностики рака прямой кишки.

Всего обследовано 197 пациентов с раком прямой кишки (все оперированы).

Таблица 7

Эффективность трансабдоминального и интраполостного УЗИ в определении распространенности опухоли прямой кишки

Локализация опухоли прямой кишки

Кол-во больных

Точность определения протяженности опухоли по кишке

%

Точность определения распространенности опухоли в стенку кишки

%

абс

%

трансабдом

трансрект

трансабдом

трансрект

Верхнеампулярный отдел

62

31,47

93,40

90,4

92,20

94,2

Среднеампулярный отдел

78

39,6

93,20

95,2

94,20

96,2

Нижнеампулярный отдел

57

28,93

65,50

92,3

56,30

90,3

Как показывают результаты статистической обработки (Табл. 7 и Рис.10), эффективность визуализации через переднюю брюшную стенку рака в нижнем ампулярном отделе прямой кишки значительно хуже, чем в ее других отделах (точность определения протяженности и распространенности опухоли колебалась от 56,3% до 65,5%). Точность при определении протяженности и распространенности опухоли верхнего и среднего отделов прямой кишки при трансабдоминальном УЗИ составила от 90% до 94 %.

Рис. 10. Точность трансабдоминального и интраполостного (трансректального и/или трансвагинального) УЗИ при определении распространенности опухоли прямой кишки

Таким образом, применение интраполостного УЗИ прямой кишки позволяет более точно определить распространенность опухоли в ее стенку. С развитием концепции сфинктеросохраняющего оперативного лечения рака прямой кишки важна информация не только о протяженности, но и о точном расстоянии от нижнего края опухоли до зубчатой линии. Крайне важными стали сведения вовлечённости в опухоль мышц, формирующих сфинктер. Эти исследования возможны только при интраполостном (трансректальном и у женщин и трансвагинальном) и чрескожном (через промежность) исследованиях. Всего обследовано 43 пациента с поражением ануса. Из них у 26 (17 женщин и 9 мужчин) больных выявлен плоскоклеточный рак и 17 (6 женщин, 11 мужчин) - аденокарцинома прямой кишки с переходом в анальный канал. У 26 больных с плоскоклеточным раком проводилась лучевая терапия. На этапах лучевой терапии при УЗИ контролировались размер и распространенность опухоли каждые 2 недели. Трем пациентам из этой группы из-за неэффективности проводимой терапии выполнена брюшно-промежностная экстирпация кишки. Всем пациентам с аденокарциномой (17 больных) проведено хирургическое лечение, позволившее сравнить ультразвуковые данные с результатами гистологического заключения. В этой группе средняя высота расположения нижнего полюса опухоли над зубчатой линией составила 8,5 мм и колебалось 2 – 12 мм ниже зубчатой линии. Толщина опухоли и степень ее инвазии в стенку кишки по своей длине была неравномерной и прогрессивно уменьшалась от центра к периферии. Средняя максимальная инвазия опухоли отмечалась на расстоянии 24 мм от зубчатой линии. У 5 больных дистальный полюс опухоли был ниже зубчатой линии, у 1 пациента  - на уровне зубчатой линии. Поражение внутреннего сфинктера нами отмечено у 6 человек, наружный сфинктер был вовлечен в опухолевую инфильтрацию у 2 пациентов. Инвазия в леватор анального канала отмечена в 2 наблюдениях. Определение вовлечения мышечных структур анального канала и распространенность опухоли в стенку прямой кишки по данным ультразвукового и патологоморфологического диагноза в 82% наблюдений совпало.

Рис. 11. Эффективность УЗИ в выявлении метастазов при раке ободочной кишки.

Как показано на представленных диаграммах (рис.10), чувствительность специфичность УЗИ в выявлении отдаленных метастазов рака ободочной кишки высокие и составляют 82,9% и 96,3% соответственно.

Трансректальное УЗИ в выявлении регионарных метастазов в параректальной клетчатке показало чувствительность 58,6%, специфичность 98,8%.

Опухолевое поражение клетчатки.

Одной из целей нашей работы было выяснение причин недооценки распространенности опухоли в брюшной полости на дооперационном этапе и разработка ультразвуковой семиотики опухолевого поражения клетчатки. Сравнение данных ультразвуковой картины с результатами интраоперационной ревизии (878 больных) и морфологического заключения из биопсийного материала (420 пациентов) позволила сделать выводы о том, что опухолевое поражение сальников и узлов брюшной полости может во многих случаях быть очень обширным, но плохо выявляемым при УЗИ. В результате проведенной работы мы выделили два варианта эхографической картины поражения большого сальника при опухолях желудка и толстой кишки.

  1. Метастазы в виде узлов низкой эхогенности.

Всего метастазы в лимфатических узлах большого сальника выявлены у 72 больных. Чувствительность УЗИ в выявлении метастазов в большом сальнике составила 83,3%, специфичность 94,9%.

2. Опухолевая инфильтрация сальника. В таком варианте первичная опухоль распространялась на большой сальник в виде инфильтрата– у 62 больных. По ультразвуковой картине эти больные разделены на группы:

а) Опухолевая инфильтрация сальника в виде пласта гипоэхогенной структуры. У 41 больного являлся непосредственным продолжением распространения в сальник гипоэхогенной утолщенной стенки органа (опухоли), исходящей из стенки органа (желудка или поперечной ободочной кишки). У 11 больных инфильтрат в большом сальнике при УЗИ не имел четкой связи с первичной опухолью.

б) Опухолевая инфильтрация сальника в виде пласта гиперэхогенной структуры. Этот тип выявить значительно сложнее, он нами выявлен всего у 10 больных. При опухолях желудка пласт высокой эхогенности начинался от опухолевоизмененной большой кривизны, а при опухолях ободочной кишки – от стенки пораженного участка кишки. При удалении от опухоли пласт постепенно истончается. Контур гипоэхогенной стенки желудка или кишки на границе с пораженным сальником неровный и нечеткий. У всех 10 больных визуализации помогло наличие жидкости в брюшной полости.

Таблица 8

Выявление асцита в исследуемой группе больных

Локализация опухоли

Количество больных

абс

%

Рак желудка

27

7,5

Рак ободочной кишки

17

8,13

Рак прямой кишки

2

1,01

Трансабдоминальное УЗИ является эффективным методом выявления даже очень небольшого количества жидкости в брюшной полости. Диагностическая специфичность и точность выявления асцита составила 100%. Ультразвуковая диагностика опухолевой инфильтрации корня брыжейки и забрюшинного пространства высокой эхогенности крайне трудна, но очень важна при решении вопроса о возможности оперативного вмешательства. При УЗИ измененный корень брыжейки часто четко не дифференцируется от окружающих тканей и неотличим от неизмененного корня брыжейки. В таких случаях возможно выявление неравномерного сужения сосудов брюшной полости (4 больных), при распространении процесса на забрюшинное пространство выявлено сужение мочеточников у 3 больных, при распространении инфильтрата в ворота печени отмечено развитие подпеченочного блока у 3 больных.

При выявлении узлов в брюшной полости важно дать заключение об их локализации, так как это может влиять на планирование оперативного вмешательства. В процессе работы выделены УЗ признаки, позволяющие точно определить локализацию поражения, отличить измененный корень брыжейки от пораженного большого сальника. При трансабдоминальном УЗИ можно выделить анатомический и функциональный признаки.

Анатомические признаки. Узлы, расположенные в большом сальнике, при УЗИ видны за передней брюшной стенкой. Петли тонкой кишки в ультразвуковом срезе расположены кзади от большого сальника.

Узлы, расположенные в корне брыжейки видны по ходу или рядом с брыжеечными сосудами, над аортой и нижней полой веной. Над корнем брыжейки находятся петли кишечника или желудок при его заполнении жидкостью.

Функциональные признаки:

1) Большой сальник с выявляемыми в нем узлами при дыхании во время УЗИ движется параллельно брюшной стенке. Корень брыжейки с выявляемыми в нем узлами при вдохе при УЗИ смещается кзади от брюшной стенки, при выдохе – приближается к брюшной стенке.

2) При надавливании датчиком на переднюю брюшную стенку сальник смещается вместе с ней в одном направлении. Корень брыжейки в этой ситуации не смещается.

Таким образом, описанная семиотика гиперэхогеного и гипоэхогенного поражения сальников и корня брыжейки, и разработанная методика их осмотра позволяют определить локализацию вторичных опухолевых изменений на дооперационном этапе (патент №2344762 от 27.01.2009).

Возможности динамического ультразвукового наблюдения за пациентами после хирургического лечения рака пищевода, желудка и толстой кишки.

Объем УЗИ при динамическом наблюдении за пациентами, перенесшими операцию на желудке, пищеводе и толстой кишке, не отличался от объема при первичном осмотре. Изученные нами результаты динамического наблюдения позволяют сделать вывод, что чаще местный рецидив носит внеорганный характер. Особенностью таких рецидивов является невозможность их выявления эндоскопическим методом до появления симптомов сдавления и нарушения пассажа содержимого. При УЗИ мы обнаружили сходство ультразвуковой семиотики локо-регионарных рецидивов опухолей пищевода, желудка и толстой кишки:

1-й тип в виде неправильной формы узла или узлов гипоэхогенной структуры с локализацией, близкой к зоне операции, со сдавлением или врастанием в прилежащие структуры или органы. Этот тип легко визуализируется при УЗИ. Такой тип может представлять собой конгломерат узлов, прилежащий к одной из стенок оперированного органа. Этот тип наиболее часто встречается и легко диагностируется. Первый тип выявлен у 57 (60%) больных.

2-й тип – гиперэхогенная опухолевая инфильтрация. Этот тип труден для выявления при УЗИ. О его наличии чаще приходится судить при появлении косвенных признаков в виде блоков желчевыводящих или мочевыводящих путей. Этот тип выявлен у 8 (8,4 %) пациентов.

3-й тип – это сочетание двух первых, когда выявляется небольшой гипоэхогенный очаг в области оперативного вмешательства и, казалось бы, «беспричинные» признаки нарушения оттока крови, желчи или мочи. В таких случаях тщательное сравнение симметричных участков (справа и слева), выявление конусообразного сужения блокированных «трубчатых структур» и морфологическая верификация биопсийного материала позволяют поставить правильный диагноз. Опухолевая инфильтрация клетчатки 3 типа выявлена нами у 31 (32,6%) пациента.

3D

3D - это неинвазивный способ исследования анатомии конкретной зоны интереса у каждого конкретного больного раком пищевода, желудка или толстой кишки. Это исследование проводилось нами для разработки методики получения трехмерного построения и сравнения с обычным двухмерным изображением. Получение трехмерного изображения пищевода дало возможность проводить так называемую виртуальную эндоскопию, которая выполнена нами 45 пациентам с опухолями пищевода. Из 29 построенных 3-х мерных изображений желудка с наполнением жидкостью, только в 9 случаях опухоль четко распознавалась в объеме (а не на двухмерных срезах) и не было выраженных артефактов из-за физиологических движений стенки органа. Столь же малоэффективным по сравнению с 2 D является 3D изображение опухолевого поражения ободочной кишки, выполненное нами у 34 больных. 3D дополнительно к 2D дает возможность получить фронтальные срезы, которые довольно наглядно демонстрируют степень выхода опухоли при большой ее распространенности. Более информативным в нашем исследовании было построение 3D анального канала и опухолей прямой кишки. Нами выполнено 27 ультразвуковых 3D низко расположенного рака прямой кишки и рака анального канала. Наше исследование показало, что трехмерная реконструкция обладает выраженной наглядностью и позволяет врачу лучше понять соотношение нормальных структур и опухоли. При раке анального канала и прямой кишки для точного определения вовлеченности сфинктеров в опухолевый процесс эффективным методом служит УЗ-КТ.

Таким образом,

Выводы:

  1. Ультразвуковое исследование высокоинформативно в диагностике новообразований желудочно-кишечного тракта. Применение различных ультразвуковых методик позволяет определить характер патологического процесса и степень его распространения. Комплексное УЗИ при опухолях желудка и толстой кишки в большинстве случаев позволяет на дооперационном этапе уточнить стадию заболевания по системе TNM.
  2. Установлено, что опухоли пищевода, желудка и толстой кишки имеют единую ультразвуковую семиотику. Это дает возможность проводить первичную и уточняющую диагностику как при раке, так и при неэпителиальных опухолях, оценивать степень распространения опухоли в стенку органа и вовлечение в процесс прилежащих структур.
  3. Чрескожное УЗИ обладает высокой информативностью при опухолях шейного отдела пищевода, опухолях желудка, ободочной кишки, верхне- и среднеампулярных отделов прямой кишки, позволяя с высокой эффективностью выявлять первичную опухоль протяженностью ≥30 мм при толщине измененной стенки ≥9 мм. Разработаны и внедрены в клиническую практику ультразвуковые критерии опухолевого инфильтрата большого и малого сальников (чувствительность метода - 83,3%), забрюшинной клетчатки (чувствительность метода 66,7%). Чувствительность трансабдоминального УЗИ в выявлении метастазов в печени при раке желудка составила от 80,4%, при раке толстой кишки - 89,4%. Специфичность ультразвукового метода при выявлении первичной опухоли и метастазов в печень рака пищевода, желудка и кишки – достигает 99%, специфичность УЗИ в выявлении метастазов в малый сальник и забрюшинное пространство 56%.
  4. Эндосонографическое исследование является наиболее информативным методом при опухолях пищевода, желудка и нижне-ампулярного отдела прямой кишки с инвазией опухоли в пределах слизисто-подслизистого слоя, а также протяженностью опухоли менее 30 мм. Чувствительность внутриполостного УЗИ при обнаружении указанных опухолей и уточнения их распространения составляет 96%, 93%, 93% и 86% для пищевода, желудка, прямой кишки и анального канала соответственно.
  5. Сочетание трансабдоминального и трансполостного УЗИ является высокоэффективным методом диагностики при опухолевом поражения прямой кишки. Точность определения глубины инвазии составила 94,2%, для верхне-ампулярного отдела, 96,2% - для средне-ампулярного и 90,3% - для нижне-ампулярного. Метод позволяет выявить распространение опухоли на структуры анального канала с эффективностью 82%.
  6. Использование разработанной нами методики трехмерного построения позволяет получить достоверное объемное изображение опухоли пищевода, прямой кишки и анального канала.
  7. Среди локорегионарных рецидивов преобладает их внеорганая локализация. Ультразвуковое исследование является доступным и эффективным методом динамического наблюдения за оперированными больными с опухолями ЖКТ, которое позволяет с высокой достоверностью выявить локорегионарные рецидивные опухоли.

Практические рекомендации

При подозрении на опухоль шейного отдела пищевода, опухоль желудка, опухоль ободочной и прямой кишки  УЗИ необходимо начинать с черезкожного исследования. При опухоли желудка для уточняющей диагностики рекомендуется наполнять желудок дегазированной жидкостью.

При выявлении значительной распространенности опухолевого процесса с врастанием в прилежащие органы и ткани проведение эндосонографических методик при раке пищевода и желудка не целесообразно, так как не дает дополнительной информации.

При опухоли прямой и сигмовидной кишки любой местной распространенности для уточняющей диагностики рекомендуется проводить интраполостное УЗИ (у женщин – трансвагинально, у мужчин трансректально).

Для исключения регионарных метастазов при раке пищевода, раке желудка и при раке толстой кишки рекомендуется осмотр регионарных путей оттока.

При опухолях пищевода и желудка, выявленных другими методами (ЭГДС, рентгеновские исследования) и не выявленными при чрескожном УЗИ рекомендуется эндосонографическое исследование для первичной и уточняющей диагностики.

Трехмерное построение с применением УЗИ рекомендовано при необходимости точного определения вовлечения структур анального канала и необходимости динамического УЗИ при консервативном лечении рака анального канала. Кроме наглядности и возможности получать многоплановые срезы, ультразвуковое трехмерное изображение при раке пищевода, желудка ободочной кишки при настоящем состоянии техники практической значимости не несет. 3 D по сравнению с 2D эффективность выявления опухоли не повышает.

Список печатных работ по теме диссертации

  1. Митина Л.А. Ультразвуковое исследование внутриполостным датчиком при местно-распространенном раке прямой кишки. Л.А. Митина, В.И. Казакевич, Л.А. Вашакмадзе, Д.В. Сидоров, В.М. Хомяков, В.В. Фокеева. Ж. «Колопроктология», №1 (7), 2004, с. 11-15
  2. Митина Л.А. Возможности ультразвукового исследования в определении местной распространенности опухоли у больных раком желудка. С.А. Седых, Л.А. Митина, В.И. Казакевич, Н.С. Скрепцова, Л.А. Вашакмадзе, Д.В. Сидоров, В.М. Ложкин, Н.А. Рубцова. Медицинская визуализация. 2005. №5. C. 51-56
  3. Митина Л.А., Трехмерное ультразвуковое изображение анального канала и нижнеампулярного отдела кишки при опухолевом поражении. Л.А. Митина. Колопроктология, №1 (19), 2007 с.15-17.
  4. Митина Л.А. Возможности ультразвукового исследования при опухолевом поражении желудочно- кишечного тракта. Л.А. Митина Российский онкологический журнал N 5, 2008г., с 40-45
  5. Митина Л.А. Опухолевая инфильтрация клетчатки при раке желудка и толстой кишки: особенности ультразвуковой диагностики. Л.А. Митина,  В.И. Казакевич. Ж. «Ультразвуковая и функциональная диагностика», №1, 2007, с. 68-84.
  6. Митина Л.А. Ультразвуковая диагностика метастазов в яичники при раке желудка и толстой кишки В.И. Казакевич, Л.А. Митина, А.Н. Востров, О.В. Гуц. «Ультразвуковая и функциональная диагностика», №5, 2009, с. 12-24
  7. Митина Л.А. Способ ультразвуковой оценки эффективности консервативной противоопухолевой терапии. Патент на изобретение № 2305494, зарегистрирован 10/09/2007 Л.А. Митина, В.И. Казакевич. Бюллетень изобретений №25 от 10.09.07
  8. Митина Л.А. Способ дифференциальной диагностики патологических объемных образований в корне брыжейки тонкой кишки и/или в большом сальнике. Патент на изобретение. № 2344762 от 27.01.2009г. В.И. Казакевич, Л.А. Митина, С.О. Степанов, С.А. Седых. Бюллетень изобретений №3, 2009г.
  9. Митина Л.А. Эндосонография при раке пищевода, желудка и легкого. С.О. Степанов, В.В. Соколов, Л.А. Митина, В.И. Казаквич, В.В. Немудров, О.И. Бутенко. Российский онкологический журнал N 6, 2009г., с 37-42.
  10. Митина Л.А. Ультразвуковая диагностика.  Степанов С.О., Казакевич В.И., Митина Л.А.. Востров А.Н. Глава в «Руководстве по онкологии» под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой, М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008, с . 89-112
  11. Митина Л.А., Глава 5. Лучевые методы диагностики. Ультразвуковая диагностика. Онкология Национальное руководство. Под ред. В.И. Чиссова, М.И. Давыдова. С.О. Степанов, В.И. Казакевич, Л.А. Митина, А.Н. Востров, П.Д. Беспалов, Н.С. Скрепцова. М., ГЭОТАР-Медиа, 2008, с 75-83.
  12. Митина Л.А., Комплексная лучевая диагностика распространенности рака желудка. Усовершенствованная технология, В.И. Казакевич, Е.В. Колесникова, Л.А. Митина, Е.Ю. Трофимова, С.О. Степанов, С.А. Седых, Л.А. Вашакмадзе, Н.С. Скрепцова. М., 2006, ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росздрава, 14с.
  13. Митина Л.А., Применение трехмерной реконструкции при эндосонографическом исследовании пищевода и желудка. Усовершенствованная технология. В.В. Соколов, Е.В. Колесникова, Е.Ю. Трофимова, Л.А. Митина, В.И. Казакевич, Е.В. Филоненко.М., 2006, ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росздрава, 17с.
  1. Митина Л.А. Трехмерная эхография  у больных раком ободочной и прямой кишки Митина Л.А., Казакевич В.И. ««Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии  Колопроктологии», 2004, том XIV, №5, приложение № 23, с 152».
  2. Митина Л.А.., Возможности ультразвукового исследования у больных раком толстой кишки в диагностике перфорации опухоли с формированием околокишечного абсцесса Митина Л.А., Казакевич В.И., «Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии Колопроктологии», 2004, том XIV, №5, С. 150, приложение № 23, Москва, 2004 г.
  3. Митина Л.А. Ультразвуковое  исследование в определении распространенности процесса при злокачественных опухолях желудка. Митина Л.А., Казакевич В.И., Скрепцова Н.С., Рубцова Н.А. Ж. «Ультразвуковая и функциональная диагностика», №2, 2005, с. 143
  4. Митина Л.А., Ультразвуковая диагностика метастазов в яичники при раке желудка и толстой кишки. Митина Л.А., Казакевич В.И «Российский журнал гастро-энтерологии, Гепатологии, Колопроктологии», 2004, том XV, №5, приложение № 26, С. 142. Москва, 2005 г.,
  5. Митина Л.А., Эхография при опухолевом поражении большого сальника и корня брыжейки тонкой кишки. «Российский журнал гастро-энтерологии, Гепатологии, Колопроктологии», Митина Л.А., Казакевич В.И., 2004, том XV, №5, приложение № 26, С. 145. Москва, 2005 г.,
  6. Митина Л.А. Применение новой программы трехмерного построения при эндосонографическом исследовании опухолей пищевода. Митина Л.А., Казакевич В.И., Немудров В.В., Романов Д.В. «Российский журнал гастро-энтерологии, Гепатологии, Колопроктологии», 2004, том XV, №5, приложение № 26, С. 143. Москва, 2005 г.,
  7. Mitina L. Possibilities of ultrasound examination in exterminating invasion depth and detecting distant metastasis of rectal tumors. Lijecnicki vjesnik, V.126, Supl. 2, “XVI European Congress of Ultrasound in Medicine and Biology. Mitina L., Kazakevich V., Stepanov S Final programme and abstract book. Zagreb, Croatia, 5-8 June 2004”, p. 45.
  8. Митина Л.А Возможности ультразвукового исследования в определении глубины инвазии и отдаленного метастазирования опухоли прямой кишки. Современные возможности хирургического, комбинированного и комплексного лечения колоректального рака. Митина Л.А., Казакевич В.И.,., Материалы всероссийской науч.-практ. конф. 24-25 сентября 2004г.,  Пермь, 2004г.,  С. 70-71
  9. Mitina L., Possibilities of ultrasound examination in exterminating invasion depth and detecting distant metastasis of rectal tumors. Lijecnicki vjesnik, V.126, Supl. 2, “XVI European Congress of Ultrasound in Medicine and Biology. Mitina L., Kazakevich V., Stepanov S. Final programme and abstract book. Zagreb, Croatia, 5-8 June 2004”, p. 45.
  10. Митина Л.А., Возможности ультразвукового исследования у больных раком толстой кишки в диагностике перфорации опухоли с формированием околокишечного абсцесса. Казакевич В.И., Митина Л.А. Тезисы «10-я гастроэнтерологическая неделя».
  11. Mitina L., Possibilities of endoanal ultrasound examination in determinating invasion depth of the anal tumors. Ultraschall in der Medizine. Mitina L.A., Kazakevich V.,  Droshneva I.V.,  Stepanov S.O., Vashahmadge L.A. Sidorov D.V., Khomjakov V.M., Nemudrov V.V., Romanov D.V. European Journal of Ultrasound. Supplement 1, V. 26, August 2005, S. 68
  12. Mitina L. Possibilities of 3D ultrasound examination in determinating invasion depth of rectal tumors. Ultraschall in der Medizine. Mitina L.A., Stepanov S.O., Vashahmadge L.A. Sidorov D.V., Khomjakov V.M., Nemudrov V.V., Romanov D.V. European Journal of Ultrasound. Supplement 1, V. 26, August 2005, S. 95.
  13. Mitina L., Ultrasound diagnostics of abdominal part of oesophagus involvement in gastric cancer . Ultrasound in medicine and biology, Mitina L., Kazakevich V., V.32, N. 5S, May 2006, Official Proceeding of the 11th Congress of the World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology, May 28 – June 1, 2006, Seoul, Korea, P102
  14. Mitina L.A., Advantages of 3D sonography in determination of tumor invasion depth in patients with rectal tumors. Ultrasound in medicine and biology, V.32, N. 5S, May 2006, Mitina L.A., Kazakevich V., Droshneva I.V.  Official Proceeding of the 11th Congress of the World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology, May 28 – June 1, 2006, Seoul, Korea, P102
  15. Митина Л.А. Возможности чрескожного ультразвукового исследования в определении местной распространенности опухоли при раке шейного и верхнегрудного отдела пищевода. Междисциплинарный подход к диагностике и лечению опухолей орофарингеальной зоны, головного мозга и органа зрения. Казакевич В.И., Митина Л.А. Материалы  Всероссийской научно-практ. конференции, Челябинск, «Иероглиф», 2005, с. 25-26
  16. Митина Л.А. Возможности ультразвукового исследования шейного анастомоза при стенозе у больных раком пищевода после хирургического лечения. Междисциплинарный подход к диагностике и лечению опухолей орофарингеальной зоны, головного мозга и органа зрения. Казакевич В.И., Митина Л.А. Материалы  Всероссийской научно-практ. конференции, Челябинск, «Иероглиф», 2005, с. 103-104
  17. Митина Л.А. Некоторые аспекты ультразвукового исследования брюшной полости при асците Митина Л.А., Казакевич  В.И Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии 
  18. Митина Л.А.Трехмерная эхография в абдоминальной онкологии Митина Л.А. Ультразвуковая и функциональная диагностика, №2, 2005, с. 145
  19. Mitina L. Possibilities of endoanal ultrasound examination in determinating invasion depth of the anal tumors// Mitna l.A., Kazakevich V.I., Droshneva I.V.,  Stepanov S.O., Vashahmadge L.A. Sidorov D.V., Khomjakov V.M., Nemudrov V.V., Romanov D.V Ultraschall in der Medizine. European Journal of Ultrasound. Supplement 1, V. 26, S. 68August 2005
  20. Mitina L Ultrasound diagnostics of abdominal part of oesophagus involvement in gastric cancer  Ultrasound in medicine and biology, V.32, N. 5S, May 2006, Mitna l.A., Kazakevich V.I., Official Proceeding of the 11th Congress of the World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology, May 28 – June 1, 2006, Seoul, Korea, P102
  21. Митина Л.А. Возможности эхографии в диагностике врастания рака желудка в соседние органы и структуры. Казакевич В.И., Митина Л.А. Российский журнал Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Том XVIII, №5, 2008, приложение №32, Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. Москва, 6-8 октября 2008г. с.17
  22. Митина Л.А. Возможности ультразвукового исследования при опухолях тонкой кишки. Казакевич В.И., Митина Л.А., Степанов С.О Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Том XIX, №5, 2009, приложение №34, Материалы Пятнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. Москва, 12-14 октября 2009г. с. 48.
  23. Митина Л.А. Возможности инвазивной ультразвуковой диагностики опухолей поджелудочной железы. С.О. Степанов, Н.С. Скрепцова, Л.А. Митина, Н.Н. Волченко. «Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии  Колопроктологии», 2004, том XV, №5, приложение № 26, Материалы 11 Российской Гастроэнтерологической Недели 10-12 октября, Москва, 2005 г., С. 145
  24. Митина Л.А. Возможности чрескожного ультразвукового исследования при раке шейного и верхнегрудного отделов пищевода. Казакевич, Л.А. Митина. Тезисы 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине 18-21 сентября 2007г., М., С. 127-128. В.И.
  25. Митина Л.А. Применение эндосонографии в исследовании пищевода и желудка. Немудров, Л.А. Митина, В.И. Казакевич, Д.В. Романов. Здравоохранение и медицинская техника, 2007, №2, с. В.В.
  26. Митина Л.А. Ультразвуковое исследование в определении локализации лимфатических узлов в абдоминальной хирургии. В.И. Казакевич, Л.А. Митина, С.О. Степанов. Альманах Института Хирургии имени А.В. Вишневского, 2006, № 1, с. 61.
  27. Митина Л.А. Трехмерное построение полых органов желудочно-кишечного тракта при ультразвуковом исследовании. Методики, сложности и перспективы. Л.А. Митина, В.И. Казакевич, С.О. Степанов. Альманах Института Хирургии имени А.В. Вишневского, 2006, № 1, с. 89-90.
  28. Митина Л.А. Поражение желудка при неходжкинских лимфомах и лимфогранулематозе: особенности ультразвуковой картины. В.И. Казакевич, Л.А. Митина. «Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии  Колопроктологии», том XVII, 2007, №5, приложение №30, Материалы 13 Российской Гастроэнтерологической Недели 22-24 октября, Москва, 2007 г., С. 152.
  29. Митина Л.А. Возможности эхографии у больных с органным поражением при лимфогранулематозе и неходжкинских лимфомах. В.И. Казакевич, Л.А. Митина. Сборник трудов VII научно-практической конференции радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии» 11-12 июня 2008, Ташкент; Ташкент, 2008, с. 124 – 130
  30. Митина Л.А., Возможности ультразвукового исследования при опухолевой инфильтрации клетчатки. Л.А. Митина, В.И. Казакевич. Сборник трудов VII научно-практической конференции радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии» 11-12 июня 2008, Ташкент; Ташкент, 2008, с. 177 – 183 



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.