WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

КУРНИКОВА ИРИНА АЛЕКСЕЕВНА

 

  УДК 616.379-008.64-07-036.82

КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ ДИАГНОСТИКА  НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ  БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ  ДИАБЕТОМ

14.00.03 – Эндокринология.

14.00.54 – Медико-социальная экспертиза

и медико-социальная реабилитация.

 

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

 

Москва – 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук,  профессор

Гурьева Ирина Владимировна


Доктор медицинских наук, профессор

Чернышова Татьяна Евгеньевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Балаболкин Михаил Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Древаль Александр Васильевич

Доктор медицинских наук

Шахова Елена Викторовна

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский Университет Росздрава» (Москва)

Защита состоится  18 декабря 2008 г. в 10-00 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.071.05 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 123995  г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 123995  г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1

Автореферат разослан  « » ______________ 2008г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета  Чудных  С.М.


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ




Актуальность исследования.

  В сентябре 2005 года, президент России В.В. Путин обозначил приоритетные направления развития государственной политики, направленные на повышение качества жизни населения, что явилось началом реализации в нашей стране Национального проекта «Здоровье» [Путин В.В., 2005]. Одной из наиболее «уязвимых» в социальном аспекте категорий населения были и остаются больные сахарным диабетом (СД). В отличие от многих других заболеваний СД качественно меняет жизнь человека уже с момента своего возникновения. Больные нуждаются в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации с первых дней болезни, даже при отсутствии значимых нарушений функции органов.

Специалисты Всемирной Организации Здравоохранения прогнозируют, что через 20 лет (2025г) численность больных сахарным диабетом превысит 300 млн. человек. [Балаболкин М.И., 2005; Дедов И.И., Шестакова М.В. 2002, 2007.; Wild S., 2004]. Однако и этот прогноз может оказаться слишком «оптимистичным». Количество зарегистрированных больных сахарным диабетом (СД) в 2000 году на 11% превысило расчетные данные экспертов Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ) [King H, 1998, Wild S.,2004]. Рост заболеваемости СД оказывает влияние на уровень инвалидности и требует все больших затрат государства и общества на лечение и реабилитацию больных СД.

  Медицинская реабилитация больных СД  на любом этапе (госпитальном, амбулаторном, санаторно-курортном) направлена на сохранение реабилитационного потенциала (РП), максимальное восстановление нарушенных функций и способности к обеспечению жизнедеятельности при сочетании с благоприятными социально-средовыми факторами.

В соответствии с новыми требованиями контроль над эффективностью медицинской реабилитации – экспертно-реабилитационная диагностика – предусматривает оценку, не столько степени нарушения (утраты) функции  органа или системы, сколько её сохранности. Сохранность биологических ресурсов и есть  потенциал для компенсации последствий болезни.

Практика клинико-экспертной работы нуждается в разработке эффективных критериев оценки реабилитационных возможностей организма больных СД.


Цель исследования:

Улучшение качества клинико-экспертной диагностики и медицинской реабилитации больных сахарным диабетом на основе оптимизации оценки базовой составляющей реабилитационного потенциала.

  Задачи исследования:

  1. Изучить особенности адаптационных реакций у больных сахарным диабетом, оценить их корреляцию с типом и компенсацией сахарного диабета, давностью патологического процесса, эффективностью проводимой терапии и реабилитационными возможностями пациентов.
  2. Разработать способ и математическую программную модель оценки сохранности нарушенных функций и компенсаторных возможностей организма больного сахарным диабетом на основе вегетативных и миокардиально-гемодинамических показателей и внедрить в практику клинико-экспертной работы.
  3. Изучить состояние регуляторных систем организма (метаболических, гормональных и иммунных) в условиях компенсации и декомпенсации сахарного диабета, их связь с базовой составляющей реабилитационного потенциала и определить наиболее значимые показатели для клинико-экспертной диагностики.
  4. Оценить динамику морфо-функционального индекса (базовой составляющей реабилитационного потенциала) больного  сахарным диабетом на различных этапах медицинской реабилитации.
  5. Изучить эффективность морфо-функционального индекса в определении клинического и реабилитационного прогноза в медико-социальной экспертизе  больных сахарным диабетом, в разработке и реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов.
  6. Изучить показатели первичной инвалидности вследствие сахарного диабета в Удмуртской республике в динамике за 2003-2007г.г.
  7. Изучить влияние компенсации сахарного диабета на сохранение реабилитационного потенциала и улучшение реабилитационного прогноза  больного сахарным диабетом.
  8. Изучить взаимосвязь базовой составляющей реабилитационного потенциала, состояния когнитивных функций, психологического настроя и качества жизни больных сахарным диабетом.


               

Научная новизна полученных результатов.

Впервые разработан и предложен к практическому применению способ оценки базовой (биологической) составляющей реабилитационного потенциала больных СД посредством определения морфо-функционального индекса - МФИ (Решение Федеральной службы по интеллектуальной собственности  о выдаче патента на изобретение  «Способ определения биологической составляющей реабилитационного потенциала больных сахарным диабетом» от 17 июля 2008г.)

Разработаны методы автоматизированной оценки морфо-функционального индекса у больных диабетом с автономной нейропатией (А.с.№2007613898), и показателя адаптационного соответствия (ПАС) у пациентов с неизмененной реактивностью автономной нервной системы (А.с. № 2007614560). Решение Федеральной службы по интеллектуальной собственности  о выдаче патента на изобретение «Способ оценки функциональных резервов организма» от 4 июля 2008 г.

  Впервые был использован метод клинико-экспертной диагностики на основе  вегетативной регуляции и адаптационных возможностей организма в оценке компенсации заболевания, определении степени сохранности и перспективы восстановления нарушенных функций организма и  контроле над процессом реабилитации больных СД.

Определение базовой составляющей реабилитационного потенциала впервые  представлено в качестве метода контроля адекватности проводимой терапии  в клинико-экспертной диагностике и реабилитации  больных сахарным диабетом. Установлена связь МФИ с вегетативной дисфункцией, нарушениями гормональной регуляции и иммуногенеза. 

Впервые базовая составляющая реабилитационного потенциала учитывается как фактор, влияющий на эффективность проводимой лекарственной терапии и метод индивидуального подбора дозы и типа лекарственного средства.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Компенсация сахарного диабета является ведущим фактором в профилактике возникновения и прогрессирования осложнений, позволяет сохранить реабилитационный потенциал пациента и улучшить реабилитационный прогноз.  Информативным методом динамической комплексной оценки состояния больного сахарным диабетом является определение базовой составляющей реабилитационного потенциала  - морфо-функционального индекса.
  2. В клинико-экспертной диагностике компенсации сахарного диабета определяющее значение имеют показатели вариабельности артериального давления, суточного ритма и индексы нагрузки. Приоритетное значение в экспертизе артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом 1 типа имеют показатели суточного ритма (суточный индекс - СИ). Показатели нагрузки давлением (индекс площади - ИП) в ночное время обладают дополнительной диагностической ценностью в клинико-экспертной диагностике СД.
  3. Ведущая роль в прогрессировании сахарного диабета принадлежит вегетативной дисрегуляции, что ускоряет формирование и прогрессирование поздних осложнений сахарного диабета. Миокардиально-гемодинамические нарушения вторичны и поэтому коррекция  гемодинамики без восстановления вегетативного равновесия не дает ожидаемых результатов.
  4. Количественные показатели нарушений адаптации и вегетативных регулирующих механизмов, определяемые на основе морфо-функционального индекса являются доказательным и эффективным средством контроля качества медицинской реабилитации, а, следовательно, физического состояния и способности к трудовой деятельности пациента, как на момент осмотра, так и в оценке прогноза и перспективности восстановительной терапии.
  5. Морфо-функциональный индекс как базовая (биологическая) составляющая реабилитационного потенциала позволяет с достаточной долей вероятности оценивать биологическую составляющую реабилитационных возможностей больного сахарным диабетом, формулировать реабилитационный прогноз. МФИ – обеспечивает индивидуальность в оценке реабилитационных возможностей за счет особенностей технологии сравнительного анализа.
  6. Зависимость состояния когнитивной системы от компенсации и давности СД проявляется через вегетативные механизмы. Когнитивные нарушения начинаются у больных СД  значительно раньше, чем принято считать – практически в дебюте заболевания. Показатели состояния когнитивной системы и качества жизни коррелируют только на начальном этапе заболевания и теряют зависимость друг от друга в динамике развития процесса, что предусматривает отдельную оценку состояния когнитивной функции и психоэмоционального статуса. Оценка когнитивных нарушений – важный компонент МСЭ.

Практическая значимость полученных результатов.

Практическая значимость работы вытекает из ее задач и заключается в разработке способа количественной оценки медицинской составляющей реабилитационного потенциала и технических средств его реализации. Полученные в результате исследования данные позволяют шире внедрить в практику такие категории оценки как реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз, за счет использования способа оценки биологической составляющей реабилитационного потенциала как критерия прогноза и контроля эффективности реабилитации больных сахарным диабетом. Способ позволяет составлять индивидуальные программы с учетом реабилитационных возможностей каждого пациента и активно корректировать их в процессе проведения реабилитации.

Определение морфо-функционального индекса позволяет индивидуализировать подбор лекарственных препаратов для больных сахарным диабетом, сравнить эффективность различных лекарственных препаратов и определить оптимальную дозу.

Для практического использования разработаны и внедрены программы «Определение уровня морфофункционального индекса пациента и  реабилитационного прогноза» (Авт. Св. №2007613898) и «Определение уровня функционального состояния и компенсаторных возможностей организма» (АС № 2007614560) для пациентов, без поражения вегетативной нервной системы.

  Связь работы с научными программами, планами, темами.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Ижевской медицинской академии по отраслевой научно-исследовательской теме «Регуляция физиологических функций».

Личный вклад соискателя.

Диссертация является самостоятельным исследованием автора, который принимал участие на всех этапах проведения работы. Автор лично производил клинический осмотр пациентов, назначал комплексное лабораторно-инструментальное обследование и лечение, создал компьютерную базу данных и произвел статистическую обработку результатов. Разработал концепцию и способ определения базовой составляющей реабилитационного потенциала, провел патентный поиск и оформил заявки на изобретения. Провел научный анализ полученных данных в свете новых концепций и направлений диагностики,  применив вненозологический подход к оценке состояния на уровне целостного организма для определения не только степени утраты, но и степени сохранности нарушенных функций у больных сахарным диабетом.

Внедрение результатов исследования.

По материалам диссертации написаны 1 монография «Диабетическая автономная нейропатия» (2 издание, 2005) и  5 учебно-методических пособий, рекомендованных МЗ УР для системы медицинского и последипломного образования,  практикующих врачей: «Диетотерапия сахарного диабета» (2005); «Энтеральный синдром у больных сахарным диабетом» (2005); «Схемы лечения важнейших заболеваний эндокринной системы» (2005); «Проблемы медико-социальной экспертизы в диабетологии» (2006); «Поликлинический этап реабилитации больных сахарным диабетом: организация, технологии» (2008). Изданы 2 информационных письма: «Критерии физической адаптации больного сахарным диабетом в практике клинико-экспертной работы» (2008) и «Реабилитационно-экспертная диагностика в оценке эффективности восстановительного лечения больных сахарным диабетом» (2008) Подготовлена монография «Экспертная диагностика и сложные вопросы медико-социальной экспертизы в диабетологии». 

Получены 2 авторских свидетельства №2007613898 «Программное обеспечение определения уровня морфо-функционального индекса пациента и реабилитационного прогноза» и 2007614560 «Программное обеспечение определения уровня функционального состояния и компенсаторных возможностей организма». Получены 2 решения Федеральной службы по интеллектуальной собственности  о выдаче патента на изобретение «Способ оценки функциональных резервов организма» от 4 июля 2008 г. и  «Способ определения биологической составляющей реабилитационного потенциала больных сахарным диабетом» от 17 июля 2008г. (сайт Роспатента www.fips.ru).

  Предложенные нами методы диагностики и реабилитации больных сахарным диабетом используются в практике работы Главного Бюро медико-социальной экспертизы по Удмуртской Республике, 1 Республиканской клинической больницы, МСЧ № 3 г. Ижевска, санатория «Ува» Удмуртской Республики, областной клинической больницы г. Екатеринбурга. Основные положения работы внедрены в учебный процесс кафедры факультетской терапии с курсами гематологии и эндокринологии (зав.- профессор А.М. Корепанов) и  кафедры внутренних болезней с курсом поликлинической терапии ФПК и ПП (зав.- профессор Л.Т. Пименов) Ижевской государственной медицинской академии, кафедры эндокринологии Уральской государственной медицинской академии (ГОУ ВПО «УГМА»).

Основные положения диссертации доложены на 1 Российском диабетологическом конгрессе (Москва, 1-3 июля 1998г), III Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 24-27 мая 2004 г), ХII Российском национальном конгрессе “Человек и лекарство» (Москва, 18-22 апреля 2005г),  Международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (Москва, 1-2 июня 2005г), VI съезд научного общества нефрологов России (Москва, 2005г), на симпозиуме «Проблемы адаптации в кардиологии» в рамках XII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 23-25 ноября 2005г.); Всероссийской научно-практической конференции  «Дисплазия соединительной ткани» (С-Петербург, 15 сентября 2006г.); 1  Национальном конгрессе терапевтов  «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 1-3 ноября 2006г);  V Всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва, 30 октября-2 ноября 2006г); VII съезде Научного общества гастроэнтерологов России, посвященном 40-летию ВНИИ гастроэнтерологии, (Москва, 20-23 марта 2007г.); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, «Актуальные вопросы реабилитации и восстановительной медицины».- Ижевск, 2007; Х международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни» (Россия, Москва, 24-26 сентября 2007г.); Всероссийском съезде кардиологов  (Москва, 10 октября, 2007г.); III Международном конгрессе «Эндоэкологическая медицина» (Лимассол, республика Кипр, 2007), Международной конференции «Актуальные проблемы диабетологии» (Баку, 17 декабря 2007г); VIII Международном славянском Конгрессе «Кардиостим» (С-Петербург, 2008), IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 19-22 мая 2008); Балтийском форуме современной эндокринологии (С-Петербург, 1-2 июня 2008).

Апробация диссертации состоялась на  совместной научной конференции кафедр факультетской терапии с курсами гематологии и эндокринологии, врача общей практики с курсом иммунологии факультета повышения квалификации и переподготовки, поликлинической терапии ГОУ ВПО «Ижевская медицинская академия Росздрава» 

«  13 » декабря  2007г.

Публикации. Автор имеет 107 опубликованных работ, в том числе по  теме диссертации опубликовано 63 научных работы,  9 - опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных высшей аттестационной комиссией, 2 информационных письма, получено 2 авторских свидетельства и 2 решения о выдаче патентов на изобретения.

Изданы учебно-методические пособия:  «Диабетическая автономная нейропатия» (2005),  «Диетотерапия сахарного диабета» (2005); «Энтеральный синдром у больных сахарным диабетом» (2005); «Схемы лечения важнейших заболеваний эндокринной системы» (2005); «Поликлинический этап реабилитации больных сахарным диабетом: организация, технологии» (2008).

Объем и структура диссертации.  Диссертация построена по общепринятому плану и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 7 глав, представляющих результаты собственных исследований, общего заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 314 страницах, иллюстрирована 60  таблицами, 57  рисунками, 11 приложениями.  Список литературы содержит  398 источников, в том числе 230  отечественных и  168 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ  РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Настоящее исследование является комплексным статистическим, социально-гигиеническим, медицинским экспертно-реабилитационным. Объект исследования – больные СД в диабетологическом отделении 1 Республиканской клинической больницы  МЗ УР (1 РКБ), поликлинике 1 РКБ, отделении долечивания сахарного диабета санатория «Ува»,  инвалиды вследствие СД. Объем выборочного исследования – 1713 больных и инвалидов вследствие сахарного диабета в возрасте от 20 до 60 лет. Период наблюдения  - 10 лет (1997-2007 г.г.). Для решения поставленных задач была разработана комплексная методика, включающая 8 этапов:

Основные этапы исследования

Этапы исследования

Задачи этапа

1

2

1 этап. Проведение полного клинического обследования по специально разработанной программе при госпитализации пациентов в диабетологическое отделение 1 РКБ.

  Обследование 369 больных СД с определением типа, степени тяжести заболевания, компенсации или декомпенсации, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, выраженности метаболических и функциональных нарушений, психосоматических особенностей личности и социальных условий существования.

2 этап. Углубленное клинико-диагностичес­кое и лабораторное обследование больных СД при поступлении на восстановительное лечение; проведение клинической экспертизы.

Углубленное клинико-диагностическое обследование 369 пациентов с СД. Распределение больных по типу диабета, степени тяжести, компенсации.

Изучение показателей, характеризующих эндокринно-метаболические и иммунные изменения в организме.

Изучение показателей вариабельности сердечного ритма и артериального давления.

Анализ динамики показателей когнитивной функции и качества жизни у больных СД.

Изучение анамнестических данных и результатов медико-социологического анализа.

3 этап. Динамическое наблюдение пациентов на этапах реабилитации.

Стационарный этап. Обследование и лечение больных с декомпенсацией СД в соответствии со Стандартом (Приказ МЗ и СР РФ №766 от 20 ноября 2006г.).

Амбулаторный этап. Динамическое наблюдение 312 чел. из 369  выписавшихся пациентов на базе амбулаторного отделения республиканского эндокринологического центра. Назначение пациентам базисной медикаментозной терапии в соответствии с рекомендациями Федеральной программы

Санаторно-курортный этап. Обследование 68 пациентов и дифференцированное патогенетически обоснованное использование технологий восстановительного лечения у больных с декомпенсацией СД в условиях отделения по долечиванию СД санатория «Ува».

4 этап.  Изучение особенностей адаптации в зависимости от типа, тяжести течения и компенсацииСД и эффективность реабилита-ционных мероприятий в развитии  каждого этапа.

Стационарный этап. Проведение углубленного обследования пациентов с использованием суточного мониторинга артериального давления, сердечного ритма, определением адаптационного потенциала, морфо-функционального индекса.

Амбулаторный этап. Наблюдение пациентов с регулярным контролем показателей метаболической компенсации, вегетативного равновесия и адаптационных возможностей организма.

Санаторно-курортный этап. Обследование и реабилитация пациентов с СД в состоянии субкомпенсации с контролем метаболических и вегетативных показателей, определением динамики адаптационных возможностей организма, реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза.

5 этап. Разработка и внедрение авторских методов оценки адаптационных возможностей больных СД, их корреляции с реабилитационным потенциалом и реабилитационным прогнозом.

Разработка способа определения биологической составляющей реабилитационного потенциала больных сахарным диабетом.

Разработка Программного обеспечение определения уровня морфофункционального индекса пациента и реабилитационного прогноза.

Оформление патентов.

6 этап. Анализ состояния резервов адаптации у больных сахарным диабетом, имеющих установленную группу инвалидности.

Обследование 1200 инвалидов вследствие сахарного диабета  по данным Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию ФГУ ФБ МСЭ по УР с контролем метаболических и вегетативных показателей, определением динамики адаптационных возможностей организма, реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза.

7 этап. Клинико-статистический анализ эффективности восстановительного лечения на этапах реабилитации больных сахарным диабетом.

Определение приоритетности и информативной значимости клинических, функциональных и лабораторных методов при комплексном клинико-реабилитационном воздействии у больных СД.

Сравнительный анализ эффективности наблюдения за течением сахарного диабета с использованием методов  метаболического контроля и контроля вегетативной регуляции.

Обоснование целесообразности использования адаптационного потенциала, морфо-функционального индекса в определении реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза для больных СД.

Обоснование практической целесообразности использования

Определение рациональности использования альтернативных схем восстановительного лечения больных

Использование динамики показателей качества жизни пациентов как критериев клинической эффективности комплексного восстановительного лечения больных СД

Оценка качества системы поликлинического ведения больных (современная диагностика, обследование, лечение, диспансеризация)

8 этап. Разработка и обоснование новых форм клинико-экспертной диагностики СД и  улучшение качества этапной реабилитации больных.

Создание математических моделей и прогнозирование вероятностных клинических изменений и эффективности лечения

Разработка клинико-организационной модели мероприятий по совершенствованию клинико-экспертной диагностики сахарного диабета.

Разработка и внедрение МФИ в оценку эффективности восстановительного лечения на этапах реабилитации больных СД.

Оценка эффективности системы этапной системы медицинской реабилитации.

 

Проведение исследований одобрено комитетом по биомедицинской этике ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ», аппликационный № 123 от  25 декабря 2007г.

  При проведении исследования использовались  методы:

  • проспективного анализа (106 пациентов наблюдались с 1997-99 г.г. по 2007г.; с 2000г.г. по 2005 г.г. – 244 чел.; с давностью наблюдения менее 2-х лет оказалось всего 19 чел.);
  • ретроспективного анализа (анализ 1200 историй болезни, амбулаторных карт и актов освидетельствования в Бюро МСЭ за прошедшие с момента постановки на учет пациентов годы), которое позволяло специально исключить вклад врача для объективизации данных;
  • перспективного исследования (59 прогнозов для пациентов, имеющих группу инвалидности  с последующим сравнительным анализом расчетных и реализованных значений).

Стационарно обследованную группу наблюдения (342 чел.) составили пациенты с плохой компенсацией СД, группу сравнения (171 чел.) – пациенты с длительной и стойкой компенсацией. Больных с СД 1 типа - 138 человек, СД 2 типа – 375 человек. О компенсации судили по критериям, предложенным Европейской группой по формированию политики в области инсулиннезависимого сахарного диабета в модификации И.И, Дедова и В.В. Фадеева (1998г.). По результатам кластерного анализа у наших пациентов инвалидность вне зависимости от типа диабета оказалась связана с развитием сосудистых осложнений (рис.1). У пациентов с установленными группами инвалидности сроки наступления последней значительно отличались в наблюдаемой и сравниваемой группе пациентов.

 

Рис. 1.  Иерархическая диаграмма распределения статистически значимой взаимосвязи инвалидности, сердечно-сосудистых осложнений СД и сопутствующих заболеваний (кластерный анализ) в группе обследуемых.

ИБС – ишемическая болезнь сердца; АГ – артериальная гипертония; ХСН – хроническая сердечная недостаточность.

Из числа больных с плохой компенсацией СД у 10% пациентов была установлена группа инвалидности в период до 5 лет после манифестации заболевания и достигала максимума в группе пациентов с давностью диабета 6-10 лет. В группе сравнения инвалидность в сроки до 5 лет от начала диабета определялась достаточно редко. Резко увеличивался показатель инвалидности у больных со стажем 6 -10  и 11-15 лет. Более половины пациентов пенсионного возраста не скрывали социальный характер причины обращения за освидетельствованием.

Методы исследования. Наряду с общепринятыми методами исследования (анамнестическое, физикальное обследование, лабораторное) проводилось специальное комплексное обследование пациентов. Контроль углеводного обмена  обеспечивался в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999) неоднократным исследованием гликемического профиля и гликированного гемоглобина (HbA1c). В качестве критериев оценки использованы, предложенные Европейской группой по политике сахарного диабета [European Diabetes Policy Group, 1998] биохимические параметры контроля диабета 1 типа [Балаболкин,2002] и критерии компенсации больных сахарным диабетом 2 типа [Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998; Дедов И.И., Шестакова М.В.2007].  Контроль  изменений липидного осуществлялся по уровню холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ),  высокой (ЛПВП) плотности, индекса атерогенности по общепринятым алгоритмам. Сравнительный анализ проводился с оптимальными значениями липидных параметров плазмы [Новые Европейские рекомендации III пересмотра, версия 2003], фенотип гиперлипидемии определялся по классификации ВОЗ [2003]. Критерии компенсации диабета и риск развития поздних осложнений СД типа 2 определяли по критериям European Diabetes Policy Group [1998-99].





Состояние иммунной системы оценивалось стандартными методами в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ [Шараев П.Н., 2000; Потемкина Е.Е., 2003]. Имунофенотипирование и определение некоторых функций иммунокомпетентных клеток проводилось с использованием моноклональных антител (“Сорбент”, “МедБиоСпектр”, Москва) к субпопуляциям мононуклеаров периферической крови CD3+; CD4+; CD8+; CD16+; CD20+ лимфоцитам.

  Гормональный профиль оценивали по содержанию иммунореактивного кортизола, трийодтиронина, свободного и связанного тироксина радиоиммунологическим методом с помощью тест-наборов.

Оценка вегетативного обеспечения проводилась методом кардиоинтервалографии. Определялись показатели: Мо (мода), АМо (амплитуда моды), ВР (вариационный размах). Вычисляли производный показатель – индекс напряжения регуляторных систем – ИН и показатель активности регуляторных систем - ПАРС. Вариабельность сердечного ритма изучалась с использованием аппарата «Валента», оснащенного программой для компьютерной обработки показателей спектрального анализа: TP, HF, LF, VLF, ULF, LF/HF, HF (%), LF (%),  VLF(%), ULF(%), ИЦ, ИАП и показателей временного анализа: SDNN, SDANN, pNN50. Суточный мониторинг артериального давления (СМАД) проводился на аппарате «BР LAB» (Н. Новгород) с определением 4-х групп основных индексов:

а) средние значения, медианы, моды измерений АД, а также сравнительные  оценки  среднеарифметических и среднеинтегральных показателей; б) индексы нагрузки давлением – индекс времени и индекс площади; в) показатели суточного ритма АД: степень ночного снижения АД (СНСАД)  для  систолического и диастолического АД; г) показатели вариабельности АД – стандартное отклонение от среднего значения  АД (STD). Из дополнительных индексов учитывались: максимальные величины АД, прирост АД утром по сравнению с ночными часами, скорость нарастания АД, наличие «пика» величин АД, интегральный индекс неблагополучия (ИУЧ), индекс времени гипотензии.

Исследования моторно-эвакуаторной функции проводили с использованием сцинтилляционной гаммы-камеры МВ 9200, оснащенной ЭВМ «Микросегамс» (Венгрия). Исследование секреторной функции желудка с помощью интрагастральной рН-метрии (аппарат «АГМИ-01», «Исток-система», Фрязино, Московская область).

В оценке функционального состояния психосоциальной сферы  и качества жизни использован метод SF-36. Оценка когнитивного потенциала Р300 проводилась в соответствии с рекомендациями Международной ассоциации клинических нейрофизиологов (1998г.). Оценивались нарушения функции ожидания, различения, памяти, переработки информации, принятия решения, выбора реакции и др.  По латентному периоду и длине волны Р300 судили о характере и степени активности коры головного мозга. Психологический статус изучали с помощью шкалы личностной и ситуационной тревожности по методике Ч.Д. Спилберга адаптированной Ю.Л. Ханиным.

Оценка адаптационных возможностей организма по индексу функциональных изменений (ИФИ) по формуле Берсеневой А.П. (1997).

Оригинальный (авторский) способ определения биологической составляющей реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза предложен автором. 

Статистические методы обработки результатов. Аналитический метод, аналитико-графический, экспертных оценок, статистический. При реализации аспектов исследования осуществлялась математическая обработка материала на персональной ЭВМ. Обработка полученных данных производилась с помощью пакета программ STATISTICA 6,0 (Matematica®, Matlab®, Harvard Graphics®) американской фирмы StatSoft (1995г.). Базовыми методами статистического исследования были: линейная описательная статистика (Discriptive Statistics) с исчислением корреляции средних, стандартных отклонений (corrs/means/SD), плотности нормального распределения с помощью критериев Колмогорова-Смирнова, статистики Шапиро-Уилкса, критерия Стъюдента (t-test for independent samples) и нелинейный метод множественной регрессии (Multiple Regression) и кластерный анализ (Claster Analisis).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Поиски методов объективизации реабилитационного потенциала – одно из перспективных направлений исследований. Предложен способ оценки биологической (базовой) составляющей реабилитационного потенциала (РП) у больных СД посредством определения  морфо-функционального  индекса (МФИ). Этапность в нашем исследовании сформировалась естественным образом. Изначально в качестве основной задачи мы видели создание и внедрение объективного, надежного, доступного критерия, характеризующего не только общее состояние организма больного сахарным диабетом на момент обследования, но и его потенциальные возможности – биологические ресурсы. В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 77 от 31.01.07 организация, направляющая больного СД на медико-социальную экспертизу, среди прочих позиций должна оценить физическое развитие, психофизиологическую выносливость, эмоциональную устойчивость, представить клинический прогноз, определить реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз (РПР). На сегодняшний день не существует ни одного метода количественной оценки  РП и РПР. Врач, заполняя форму № 088/у-06, руководствуется собственными представлениями и критериями оценки, что легко может приводить к неточностям, ошибкам и искажениям результатов.

На первом этапе уровень функционирования (адаптационный потенциал) определяли по индексу функциональных изменений (ИФИ) в условных единицах [Р.М. Баевский, А.П. Берсенева, 1997], что соответствовало определенному адаптационному потенциалу (АП) от I до IV. Чтобы установить клиническое значение ИФИ как критерия адаптации мы воспользовались приемом кластерного анализа, который позволил достоверно оценить внутренние взаимосвязи между системами, их взаимовлияние и взаимозависимость (рис.2). ИФИ определялся типом диабета, стажем, наличием артериальной гипертензии и диабетической автономной нейропатии, менялся при компенсации (декомпенсации) СД (табл.1). Внутренние связи оказались значительнее, чем связь с возрастом, весом и ростом, математические значения, которых используются в формуле для вычисления ИФИ.

Рис.2Иерархическая диаграмма распределения статистически значимой взаимосвязи между группами (кластерный анализ).

Стаж – давность заболевания (лет);  ИФИ – индекс функциональных изменений; ДАН – наличие диабетической автономной нейропатии;  АГ – наличие артериальной гипертонии;  ИМТ – индекс массы тела;  возраст (лет); вес – массы тела (кг);  рост (см).

  Усредненные данные не оставляют сомнений, что тип диабета и компенсация оказывают определяющее влияние на АП (рис.2,3), который варьировал  от напряжения механизмов адаптации у пациентов с СД 1, до неудовлетворительной адаптации – у больных СД 2  группы наблюдения.

У больных СД 1 типа в дебюте отмечена удовлетворительная адаптация,  как в группе наблюдения, так и сравниваемой (табл. 1). У пациентов со  стажем менее 5 лет наблюдалось напряжение механизмов адаптации. В динамике наблюдения ИФИ у пациентов с различной давностью заболевания определялся компенсацией СД (табл.1), которая позволяла до 10 лет сохранять адаптационные резервы на уровне здорового человека. Т.о. прослеживается связь с проявлением микрососудистых осложнений СД 1 типа через 10 лет от начала заболевания.

  Зависимость ИФИ от компенсации диабета отличалась высокой достоверностью, но большее значение приобретала у пациентов с давностью заболевания >10 лет (табл.1). АП у пациентов зависел от стажа (r=0,31) и типа сахарного диабета. Корреляция между ИФИ и инсулинорезистентностью соответствовала r=0,36. Достоверно различались данные ИФИ у пациентов с различными типами СД независимо от компенсации (табл.1).

Таблица 1

Показатель  ИФИ у обследуемых больных в зависимости от типа и стажа СД

Характеристика больных

(статистические распределения)

Группа наблюдения (n=342)

Группа сравнения (n=171)

P

n (чел)

ИФИ (балл)

n(чел)

ИФИ (балл)

СД 1 типа  - всего

Впервые выявлен

от  2  лет до  5 лет 

от  6 лет  до 10 лет

от 11 лет до 15 лет

> 15 лет

СД 2 типа -  всего

Впервые выявлен 

от  2 лет до  5 лет 

от  6 лет  до 10 лет 

от 11 лет до 15 лет 

> 15 лет 

129

9

28

34

21

37

213

39

48

70

25

31

2,81±0,07

2,27±0,03

2,72±0,09

2,87±0,06

2,92±0,07

3,29±0,07

3,26±0,06

3,14±0,08

3,16±0,06

3,31±0,05

3,27±0,09

3,44±0,05

72

5

12

20

14

21

99

14

28

19

25

13

2,62±0,85

2,32±0,08

2,78±0,11

2,45±0,09

2,7±0,06

2,85±0,1

2,9±0,097

2,85±0,12

3,04±0,09

2,93±0,08

2,97±0,06

3,20±0,14

<0,001

<0,001

<0,05

<0,001

<0,001

<0,1

<0,001

<0,05

Однако  диаграмма распределения ИФИ у больных с различным типом СД  (рис.4) показала, что при СД 2 типа единственным критерием ухудшения адаптационных возможностей больного СД являлся возраст.

  ИФИ

  Высокий уровень различий связан с возрастными особенностями больше, чем с типом СД и наличием сопутствующих заболеваний. Определение ИФИ в таком виде не позволяло подтвердить влияние СД на показатели адаптации. Определение ИФИ - метод, несомненно, доступный и привлекательный, в клинических исследованиях имеет существенные недостатки. Для оценки возможностей физической адаптации мы применили методику определения биологической составляющей реабилитационного потенциала - морфо-функционального индекса (МФИ) как результирующей вегетативного равновесия. Индекс, который одновременно отражает функциональное состояние вегетативной нервной системы и характеризует миокардиально-гемодинамические показатели. Кроме того, как показали проведенные нами ранее исследования на большом массиве пациентов, МФИ тесно связан с метаболическими критериями компенсации СД (рис.5)  и коррелирует с РП (r=0,68).

Таким образом, под контролем МФИ, оказывались и показатели адаптации и тип СД. 

Морфо-функциональный индекс (МФИ). Формула вычисления:

  0,011P - 0,0101P* + 0,014S - 0,0129S* + 0,008D - 0,0074D* + 0,0011A + 0,009W - 0,0083W* - 0,0007H -0,302

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

0,7343 - 0,00178P* - 0,00226S* - 0,00129D* - 0,00226A - 0,00145W* + 0,00145H;

Где:

P– частота пульса фактическая (удары/мин.); P* - частота пульса идеальная в пределах возрастной нормы (удары/мин.), которая определяется из  таблицы стандартов (Макаров Л.М.,2003); S – систолическое артериальное давление фактическое в среднем за сутки (мм ртутного столба); S* – систолическое артериальное давление идеальное (мм ртутного столба); D - диастолическое артериальное давление фактическое в среднем за сутки (мм ртутного столба); D* - диастолическое артериальное давление идеальное (мм ртутного столба); A – фактический возраст (количество полных лет на момент обследования в годах); W – масса тела фактическая на момент обследования (кг); W* – масса тела идеальная (кг); H – рост пациента на момент обследования (см).

По полученному значению делали вывод о течении СД и базовой составляющей РП:

  • Если вычисленное значение  равно или меньше 0, то компенсация СД хорошая, уровень функциональных возможностей организма высокий, базовая составляющая РП высокая;
  • Если вычисленное значение находится в интервале от 0 до 1, то имеет место субкомпенсация СД, средний уровень функциональных возможностей организма, базовая составляющая РП удовлетворительная;
  • Если вычисленное значение  равно или больше 1, то имеет место декомпенсация СД, низкий уровень функциональных возможностей организма, базовая составляющая РП низкая,

и в зависимости от полученного результата регулировали  процесс лечения и составляли прогноз течения заболевания. Сравнительный анализ тяжести течения сахарного диабета и уровня биологической составляющей реабилитационного потенциала позволил выявить четкую связь между ними (табл.2).

Таблица 2

Корреляция ( r ) между степенью тяжести сахарного диабета, морфофункциональным индексом и неблагоприятным  реабилитационным прогнозом (РПР). 

Критерии тяжести течения

  МФИ > 1

неблагоприятный РПР 

Сахарный диабет 1 типа

Легкое течение

Средняя степень тяжести

Тяжелое течение

Сахарный диабет 2 типа

Легкое течение

Средняя степень тяжести

Тяжелое течение

  0,11

  0,32

  0,91

  0,18

  0,48

  0,87

  0,21

  0,38

  0,81

  0,27

  0,63

  0,98 

  Обследованы 1200 больных СД с установленной группой инвалидности.  По результатам исследований, корреляция МФИ, РП и РПР оказалась высокой и составила =0,68 и =0,71 соответственно, что позволило нам определять клинический реабилитационный прогноз, показатель перспективности медицинских  реабилитационных мероприятий (рис. 6).

Для внедрения в практику были разработаны и зарегистрированы в Реестре программ для ЭВМ Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам компьютерные программы: «Определение уровня морфофункционального индекса пациента и  реабилитационного прогноза» (АС № 2007613898) для больных сахарным диабетом и «Определение уровня функционального состояния и компенсаторных возможностей организма» (АС № 2007614560) для пациентов, без поражения вегетативной нервной системы.

Достоинства метода:

* Объективность – количественная характеристика биологической составляющей РП, вычисляемая независимо от уровня подготовки специалиста, его квалификации и приверженности определенной медицинской школе.

* Стандартизация оценки – единые критерии для любого региона.

* Динамичность оценки – может использоваться не только для экспертизы, но и для контроля качества проводимых лечебных мероприятий.

Определение МФИ является неинвазивным, не нагрузочным, абсолютно безболезненным методом исследования доступным на любом уровне подготовленности любого лечебного учреждения.

Единственное, что на сегодняшний день ограничивает внедрение метода – это то, что для достижения высокого уровня точности необходимо введение в программу данных суточного мониторирования АД и ЧСС.

Рисунок 7. Иерархическая диаграмма распределения статистически значимой взаимосвязи между группами (кластерный анализ), включая показатели метаболической компенсации.

Стаж СД – давность заболевания (лет); МФИ – морфо-функциональный индекс; ДАН – наличие диабетической автономной нейропатии;  АГ – наличие артериальной гипертонии;  ИМТ – индекс массы тела; тип СД – тип сахарного диабета;  возраст (лет); вес – массы тела (кг);  рост (см). 

  Появление способа расширило возможности реабилитационной диагностики. Если опираться на оценку показателя ИФИ, то эффективность лечения больных СД 2 типа (в данном примере в условиях санатория «Ува») значительно менее перспективна, чем больных СД 2 типа (рис.8).

Рисунок 8. Динамика показателя  ИФИ в процессе реабилитации больных СД.

СД 1т. иссл.1 – показатель ИФИ у больных СД 1 типа до начала активной реабилитации в условиях санатория; СД 1т. иссл.2 - показатель ИФИ у больных СД 1 типа после завершения активной реабилитации в условиях санатория;  СД 2 т. иссл.1 - показатель ИФИ у больных СД 2 типа до начала активной реабилитации в условиях санатория;  СД 2т. иссл.2 - показатель ИФИ у больных СД 2 типа после завершения активной реабилитации в условиях санатория

  Ситуация качественно изменилась, когда в основу оценки эффективности реабилитации мы заложили МФИ (см. рис 9).

МФИ>1 МФИ>1

Рисунок 9. Динамика показателя МФИ в процессе реабилитации больных СД.

СД 1т. иссл.1 – показатель МФИ у больных СД 1 типа до начала активной реабилитации в условиях санатория; СД 1т. иссл.2 - показатель МФИ у больных СД 1 типа после завершения активной реабилитации в условиях санатория;  СД 2 т. иссл.1 - показатель МФИ у больных СД 2 типа до начала активной реабилитации в условиях санатория;  СД 2т. иссл.2 - показатель МФИ у больных СД 2 типа после завершения активной реабилитации в условиях санатория.

Использование МФИ позволяет пренебречь влиянием возрастных изменений на эффект реабилитационного воздействия у больных СД и более объективно оценить качество проводимой терапии. Как видно из рисунка 9 пациенты с разными типами сахарного диабета оказались в равных стартовых условиях, а реабилитация больных СД 2 типа в условиях санатория не уступала по эффективности реабилитации больных СД 1типа. Использование индекса МФИ в клинико-экспертной диагностике осложнений СД подтвердило ведущее значение вегетативного дисбаланса в декомпенсации СД и ухудшении РПР, что может использоваться, как, для контроля течения диабета, так и эффективности проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий (табл.3).

  Таблица 3

Изменение структуры МФИ в процессе стационарного лечения больных СД

Клинические группы

n (чел)

МФИ

0

0,1-1,0

> 1

1 (%)

2(%)

1 (%)

2(%)

1 (%)

2(%)

СД 1 типа  - всего

Впервые выявлен (1)

от  2  лет до  5 лет  (2)

от  6 лет  до 10 лет (3)

от 11 лет до 15 лет (4)

> 15 лет (5)

СД 2 типа -  всего

Впервые выявлен  (1)

от  2 лет до  5 лет  (2)

от  6 лет  до 10 лет  (3)

от 11 лет до 15 лет  (4)

> 15 лет  (5)

103

6 (100%)

24(100%)

27(100%)

18(100%)

28(100%)

172

29(100%)

44(100%)

54(100%)

21(100%)

24(100%)

21,4

83,3

20,8

18,5

5,5

21,4

16,9

20,7

20,5

18,5

14,3

4,2

53,4

100

100

66,7

5,5

25

41,8

37,9

50,0

38,9

42,8

37,5

35,6

16,7

41,7

33,3

61,1

21,4

27,3

31

25

24

28,6

33,3

30,1

0

0

33,3

72,2

60,8

29,7

41,3

20,4

33,3

23,8

29,1

43

0

37,5

48,2

33,4

57,2

55,8

48,3

54,5

57,5

57,1

62,5

16,5

0

0

0

22,3

14,2

28,5

20,8

29,6

27,8

33,4

33,4

Примечание. 1 – исследование при поступлении; 2  - исследование при выписке.

Корреляция между стажем СД и показателями Мо (r=0,28) и ВР (r=0,54)  подтверждает значение инсулинрезистентности и  ведущую роль сосудистых осложнений в их изменчивости. АМо и ПАРП тесно связаны с наличием диабетической автономной нейропатии (ДАН), а ИН и ИВР  оказалась вне зависимости даже от основных осложнений СД. Из проанализированных показателей вариабельности ритма наибольшее значение для оценки морфо-функциональных характеристик и реабилитационных возможностей организма имели показатели Мо, ВР, АМо и ПАРП (рис.10). В процессе прогрессирования сахарного диабета и увеличения продолжительности заболевания происходит нарастание АМо и уменьшение ВР. Индекс напряжения регуляторных систем прогрессивно увеличивается по сравнению с начальными стадиями заболевания, причем особенно значительно при некомпенсированном течении СД (более, чем в 10 раз).

  Таблица 4

Основные показатели вариабельности сердечного ритма у больных СД 1 типа в зависимости от давности заболевания и компенсации сахарного диабета

Стаж СД

НвА1с

АМо

ВАР

ИН

ИВР

1

< 7,0

23±4,7

0,11±0,07

145±22,8

203,1±21,8

> 7,0

17,8±6,1

0,14±0,01

92,3±18,9

150,7±36,6

2

< 7,0

29,1±7,3

0,13±0,01

286±44,1

366,9±17,9

> 7,0

23,0±5,9

0,15±0,03

128,6±35,7

195,0±34,3

3

< 7,0

32,0±6,1

0,08±0,01

250±41,8

400±39,0

> 7,0

40,9±3,4

0,09±0,04

876,2±39,4

1114,4±56,7

4

< 7,0

37,8±7,7

0,09±0,01

279,7±21,0

406±48,9

> 7,0

31,8±4,7

0,16±0,03

654,8±32,1

782,4±29,4

5

< 7,0

35,9±3,9

0,14±0,01

353,9±36,5

520,4±38,1

> 7,0

51,5±8,2

0,05±0,01

1182,3±58,9

1497,8±52,3

Показатели вариабельности также были тесно связаны с метаболическими критериями компенсации сахарного диабета (табл.4,5).

Таблица 5

Основные показатели вариабельности сердечного ритма у больных СД 2 типа в зависимости от давности заболевания и компенсации сахарного диабета

Стаж СД

НвА1с

АМо

ВАР

ИН

ИВР

1

< 7,0

> 7,0

43,94±12,8

0,12±0,04

374,5±41,0

530,05±38,0

2

< 7,0

52,95±9,9

0,06±0,08

1203,75±111,2

1471,5±54,5

> 7,0

31,2±7,6

0,17±0,07

329,4±38,8

476,6±29,1

3

< 7,0

-

-

-

-

> 7,0

36,0±8,1

0,10±0,09

409,9±41,4

472,2±33,2

4

< 7,0

35,1±3,4

0,08±0,01

343,6±36,7

415,6±29,8

> 7,0

40,1±3,9

0,06±0,01

565,0±42,8

771,0±36,0

5

< 7,0

29,0±7,1

0,09±0,03

427,0±39,1

613,0±35,5

> 7,0

40,1±5,4

0,06±0,01

541,0±60,1

753,7±51,4

Примечание. 1 – стаж СД до 2-х лет; 2 – стаж СД до 5 лет; 3- стаж СД до 10 лет; 4- стаж СД до 15лет; 5 – стаж СД более 15 лет.

Суточный мониторинг ЭКГ показал, что декомпенсация сахарного диабета приводила к значительным изменениям показателей вариабельности сердечного ритма (ВРС), но направленность и выраженность нарушений у больных с разными типами СД была неодинакова. Так, циркадный индекс у больных СД 2 типа был очень низким – 1,19±0,08, что возможно только при выраженном нарушении центрального и вегетативного звена регуляции сердечного ритма. Мощность низкочастотного спектра (LF-24,2±2,1%, VLF-23,4±3,7%, ULF-30,8±8,4%) преобладала над мощностью высокочастотного (HF-21,6±2,9%), что характерно для выраженной вегетопатии и срыва вегетативной регуляции. При этом возраст пациента и стаж диабета принципиального значения не имели. Декомпенсация СД 1 типа не отражалась на ЦИ (1,32±0,17), но сопровождалась уменьшением общей мощности спектра (ТС 1675±233 мс), преобладанием мощности низкочастотного спектра (ULF-36,5±11%, VLF-33,9±4,7%, LF-17,4±6,9%) над высокочастотным (HF-11,7±1,5%). Коэффициент вагосимпатического баланса больных СД 1 типа на фоне декомпенсации (LF/HF) был выше среднего показателя - 1,58±0,4, подтверждая гиперсимпатикотонию. У больных СД 2 типа  декомпенсация диабета, также сопровождавшаяся вегетативным дисбалансом, протекала на фоне повышенной активности парасимпатической нервной системы (LF/HF-0,92±0,07). Показатели ЧСС у обследуемых больных принципиально значения не имели, т.к. не установлено достоверных различий между группами и в динамике восстановительного лечения. Абсолютные значения показателей мощности волнового спектра варьировали в широких пределах и дублировали относительные показатели, но с гораздо меньшей достоверностью. В процессе восстановительного лечения у больных основной группы с СД1 типа увеличилась ТС до 6157,7±311 мс, что свидетельствовало о повышении адаптационных возможностей организма и восстановлении вегетативного баланса. Увеличивался уровень HF-18,4±1,9% и нормализовался показатель LF/HF-1,23±0,14. Мощность VLF несколько снижалась (25,6±4,4%), показатели LF и ULF достоверно не менялись. В группе сравнения ТС также увеличивался, но значительно меньше (3801,3±544 мс), а ULF даже увеличивался до 42,6±7,1% . Полученные данные показали, что в группе сравнения активность центральных энергозатратных механизмов оставалась высокой, вегетативная регуляция нарушенной, а состояние субкомпенсации обеспечивалось напряжением гуморально-метаболических процессов. Неудивительно, что 12 (50%) пациентов из этой группы были повторно госпитализированы с декомпенсацией СД в течение года. Из числа больных основной группы повторно был госпитализирован 1 пациент, у которого декомпенсация СД была спровоцирована инфекционным заболеванием. У больных основной группы с СД 2 активные реабилитационные мероприятия способствовали увеличению ЦИ до 12,9±1,1 (в группе сравнения – 1,22±0,7). Уменьшались значения как HF с 21,6±3,3% до 11,8±1,9%, так и  LF  с 24,2±12% до 12,6±4,7%, что приводило к снижению парасимпатической активности и нормализации вегетативного баланса (LF/HF-1,32±0,3), но, одновременно, свидетельствовало и о прогрессировании органических нарушений в сердечно-сосудистой системе. В группе сравнения продолжал увеличиваться уровень ULF (51,4±7,7%), что не позволяло считать уровень оказываемой помощи достаточным.

Разработка частной реабилитационной программы для больного сахарным диабетом основывается на оценке вегетативного статуса конкретного пациента и должна обязательно учитывать как исходное состояние, так и динамику показателей, характеризующих состояние  вегетативной нервной системы. Лечебно-реабилитационные мероприятия у больных сахарным диабетом должны учитывать особенностей вегетативной регуляции больных с разными типами заболевания.

  Наибольшее значение в оценке вегетативного статуса имеют показатели ЦИ, ТС, LF/HF, HF %, LF %, VLF%, ULF% и интегральные показатели. В качестве критериев вегетативного статуса у больных с разным типом СД целесообразно использовать разные показатели.

У больных с СД 2 типа признаки вегетативной дисфункции наблюдаются с дебюта заболевания и сопровождают развитие процесса постоянно. Основной метод профилактики развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний при СД 2 типа – лечение диабетической нейропатии.

Эффективность реабилитационных мероприятий по МФИ оценивали параллельно с определением степени компенсации сахарного диабета с использованием общепринятых клинических и метаболических критериев компенсации (уровень гликемии, гликогемоглобина, показатели липидного и белкового обмена). На базе диабетологического отделения Республиканской клинической больницы  (г. Ижевск),  в период с 1997 до 2007 г.г, нами были обследованы 357 пациентов с СД 1 и СД 2 типов с различной давностью заболевания. 275 пациентов были госпитализированы с декомпенсацией СД – группа наблюдения, 82 – имели хороший контроль диабета – группа сравнения. Внутри каждой группы мы сформировали подгруппы в зависимости от давности СД (табл. 6,7).

  Таблица 6

Структура МФИ у больных с метаболической декомпенсацией СД.

Клинические группы

n (чел)

МФИ

0

0,1-1,0

> 1

n (чел)

%

n (чел)

%

n (чел)

%

По типу СД:

СД 1 типа  - всего

В том числе с давностью

Впервые выявлен (1)

от  2  лет до  5 лет  (2)

от  6 лет  до 10 лет (3)

от 11 лет до 15 лет (4)

> 15 лет (5)

СД 2 типа -  всего

В том числе с давностью

Впервые выявлен  (1)

от  2 лет до  5 лет  (2)

от  6 лет  до 10 лет  (3)

от 11 лет до 15 лет  (4)

> 15 лет  (5)

103

6 (100%)

24(100%)

27(100%)

18(100%)

28(100%)

172

29(100%)

44(100%)

54(100%)

21(100%)

24(100%)

22

5

5

5

1

6

29

6

9

10

3

1

21,4

83,3

20,8

18,5

5,5

21,4

16,9


20,7

20,5

18,5

14,3

4,2

37

1

10

9

11

6

47

9

11

13

6

8

35,6


16,7

41,7

33,3

61,1

21,4

27,3


31

25

24

28,6

33,3

44

0

9

13

6

16

96

14

24

31

12

15

43


0

37,5

48,2

33,4

57,2

55,8


48,3

54,5

57,5

57,1

62,5

  Таким образом,  декомпенсация по оценке показателей НвА1с и МФИ совпадает не всегда. При СД 1 типа совпадение отмечено в 76,8 % случаев, при СД 2 типа – 83,1%. Как оказалось, в зависимости по мере прогрессирования сахарного диабета критерии метаболические и вегетативные совпадают все больше. У больных СД 2 типа с давностью заболевания более 15 лет эти показатели совпадали у 95,8% пациентов.

Причина различий оценки заключается в том, что метаболические критерии компенсации характеризуют состояние на момент обследования и не отражают полностью перспективы развития заболевания. Морфо-функциональный индекс фиксирует не состояние, а течение заболевания – компенсированное или некомпенсированное и способность организма к восстановлению функций, т.е. обладает в определенной степени прогностическим значением. Именно поэтому, большая часть пациентов с диабетом 1 типа и небольшим стажем заболевания оказалась в группе с МФИ<0, с хорошими возможностями компенсации и благоприятным прогнозом.

  При обследовании пациентов в состоянии метаболической компенсации мы тоже получили интересные данные. 

Таблица 7

Структура МФИ у больных с метаболической компенсацией сахарного диабета.

Клинические группы

n (чел)

МФИ

0

0,1-1,0

> 1

n (чел)

%

n (чел)

%

n (чел)

%

По типу СД:

СД 1 типа  - всего

В том числе с давностью

Впервые выявлен (1)

от  2  лет до  5 лет  (2)

от  6 лет  до 10 лет (3)

от 11 лет до 15 лет (4)

> 15 лет (5)

СД 2 типа -  всего

В том числе с давностью

Впервые выявлен  (1)

от  2 лет до  5 лет  (2)

от  6 лет  до 10 лет  (3)

от 11 лет до 15 лет  (4)

> 15 лет  (5)

34 (100%)

3(100%)

3(100%)

12(100%)

6(100%)

10(100%)

48(100%)

7(100%)

14(100%)

9(100%)

12(100%)

6(100%)

19

3

2

7

3

4

28

4

9

5

7

3

55,9

100

66,7

58,3

50,0

40,0

58,3

57,1

62,3

55,6

58,3

50,0

10

0

1

5

2

2

11

2

1

3

3

2

29,4

0

33,3

41,7

33,3

20,0

22,9

28,6

7,1

33,3

25,0

50,0

5

0

0

0

1

4

9

1

4

1

2

1

14,7

0

0

0

16,7

40,0

18,8

14,3

30,6

11,1

16,7

0

Обнаружилось, что даже нормальные метаболические показатели не гарантируют компенсированное течение СД у 14,7% пациентов СД 1 типа и 18,8% пациентов СД 2 типа, если адаптационные возможности организма истощены.  Полученные данные позволяют объяснить те случаи, когда, казалось бы, хорошая метаболическая компенсация СД не замедляет скорость прогрессирования сосудистых осложнений.

У всех пациентов с неосложненным течением СД 1 наблюдались отрицательные значения МФИ, а при СД 2 декомпенсация сопровождается снижением адаптационных возможностей до уровня неудовлетворительной адаптации. У пациентов, с СД 2 типа более 15 лет и множественными осложнениями адаптация была неудовлетворительной  независимо от метаболической компенсации и у  95,6% пациентов, МФИ был выше 1,5 баллов.

В процессе наблюдения пациентам предлагалась программа медицинской реабилитации индивидуально в зависимости от типа диабета, стадии заболевания, выраженности осложнений и особенностей личности. Кроме медицинских мероприятий проводилось обучение пациентов.

Программа медицинской реабилитации меняла ситуацию и уравнивала возможности физической реабилитации больных с СД 1 типа и СД 2 типа, хотя возрастная группа СД 2 была заведомо старше.  Во 2-й группе пациентов страдающих СД 1 типа метаболической  компенсации удалось достигнуть у 53% пациентов, при сохранении МФИ на уровне субкомпенсации.  Показатель МФИ у пациентов с СД 2 заметно снизился, при этом компенсация диабета была достигнута у 67%. Эффективность реабилитации у пациентов этой группы оказалась выше, чем в первой, несмотря на наличие осложнений. Мы связываем это, в первую очередь с изменением отношения к своему заболеванию со стороны пациентов и повышением комплайентности проводимых мероприятий. В группе пациентов, имеющих стаж СД более 15 лет (3 гр.) эффективность реабилитационных мероприятий была низкой при СД 2 типа: уровень субкомпенсации достигнут менее, чем у трети больных (31%). У больных 3 группы с СД 1 типа компенсации удалось добиться у 43%, что позволило в основной массе обследуемых снизить улучшить клинический прогноз.

Показатель корреляции компенсации СД и МФИ 0,71.

  Декомпенсация СД всегда сопровождалась увеличением уровня функционирования системы. Адекватность проводимых реабилитационных мероприятий и отношение к ним пациентов  были ведущим фактором, влияющим на достижение компенсации диабета не у всех пациентов.  Мы выделили группу больных (17 чел.), у которых, несмотря на позитивный настрой и тщательный контроль диабета прогрессировали осложнения и установили, что это были пациенты, у которых  МФИ  на момент первичного обследования был выше 3 баллов. В процессе реабилитации МФИ у них несколько уменьшался, но не опустился ниже 2 баллов. Все пациенты с МФИ >1,5 баллов были включены в группу с неблагоприятным клиническим прогнозом. Из них 2 группа инвалидности была установлена у 88% больных (15 чел). Расчет МФИ в динамике  каждого конкретного наблюдения позволяет оценить клинический прогноз, эффективность и достаточность проводимых реабилитационных мероприятий. 

При изучении гормональных показателей (ТТГ, Т3, Т4, св. Т4, кортизол) принципиальное значение и связь с показателями реабилитационных возможностей имел только уровень кортизола. Корреляция между МФИ и показателем кортизола оказалась довольно высока – r = 0,56.

Показатели фагоцитарной активности иммунной системы у пациентов с 1 типом СД менялись в зависимости от уровня МФИ. У больных с низкими реабилитационными возможностями (МФИ>1) отмечено достоверное увеличение общего количества лейкоцитов (с 6,7±1,6 до 7,3±2,4) в основном за счет  макрофагов (количество сегментоядерных нейтрофилов увеличилось с 55,2±11,6 до 58,1±12,4). Достоверных различий в показателях, характеризующих фагоцитарную активность, в группах пациентов с МФИ<0 и  0 >МФИ<1 не установлено. Изменения в гуморальном звене иммунитета у больных СД 1 типа в основном были связаны с содержанием CD20+, увеличение отмечено при 0 >МФИ<1, что свидетельствует об активации гуморальных механизмов защиты в состоянии недостаточной компенсации СД при условии сохранности РП. В этот же период наблюдается увеличение уровня ЦИК. Специфичность иммунного ответа связана с уменьшением только Ig A (с 1,8±0,1 г/л до 1,62±0,4 г/л, Р<0,005), что мы объясняем вегетативными нарушениями в организме больных по мере прогрессирования диабета и уменьшением секреторной активности слизистых. У больных СД 2 типа длительное некомпенсированное течение заболевания на фоне снижения реабилитационных возможностей пациента приводило к прогрессирующему уменьшению CD20+ (с 12,5±5,1% до 10,8±2,9%, Р<0,1 ). Также как у больных СД 1 типа, при субкомпенсации увеличивался уровень ЦИК, но уменьшалось количество Ig A.

При исследовании клеточного иммунитета установлена отрицательная корреляция МФИ по CD4+ (r = - 0,28) и Та (r = - 0,37). Относительные показатели лимфоцитов были менее информативны, чем абсолютные. Общее количество их достоверно увеличивалось у пациентов с СД 1 типа и МФИ>1.

  Таблица 8

Показатели клеточного иммунитета  у больных сахарным диабетом

1 типа и базовая составляющая реабилитационного потенциала(m±)

Показатели

МФИ<0

0 >МФИ<1

МФИ>1

Р1

Р2

Р3

n (чел)

26

27

21

Лимфоциты (%)

33,7±8,6

34,2±10,4

32,6±10

Лимфоциты (10000)

2,7±0,9

2,8±0,9

4,1±2,4

<0,005

CD3+ (%)

63,1±15,0

62,9±12,1

62,4±12,4

Та (%)

51,3±19,0

34,3±15

36,3±6,7

Р<0,01

Р<0,01

CD4+ (%)

50,3±16,0

50,5±14,2

49,6±13,1

Р<0,1

CD8+ (%)

14,4±6,5

12,7±4,8

13,6±4,1

Р<0,5

Р<0,5

CD4+/CD8+

5,0±2,4

4,9±3,1

4,9±2,2

  В группе больных СД 2 типа активация CD4+ на фоне субкомпенсации заболевания и удовлетворительного РП подтверждалась увеличением  коэффициента CD4+/CD8+ (с 4,9±2,5 до 5,6±3,4, Р<0,05).

У больных СД 2 типа направленность реакции была противоположной (табл.9). В динамике наблюдения зависимость показателей клеточного иммунитета и реабилитационных возможностей организма проявлялась в активации Т-лимфоцитов. У больных СД 1 типа с МФИ>1 значительно уменьшалось количество активных Т-лимфоцитов (с 51,3±19,0 % до 36,3±6,7 %). У больных СД 2 типа также отмечено уменьшение Та-лимфоцитов и увеличение уровня  CD4+ (49,4±11,1 % до 52,5±13,8 %, Р<0,1). Увеличение коэффициента CD4+/CD8+ в динамике наблюдения в сочетании с увеличением МФИ всегда является прогностически неблагоприятным для течения СД у конкретного пациента и свидетельствует о прогрессировании нейропатических и сосудистых осложнений СД. 

Таблица 9

Показатели клеточного иммунитета  у больных сахарным диабетом

2 типа и базовая составляющая реабилитационного потенциала(m±)

Показатели

МФИ<0

0 >МФИ<1

МФИ>1

Р1

Р2

Р3

n (чел)

33

32

50

Лимфоциты (%)

36,9±9,9

33,3±8,4

33,0±10,3

<0,05

<0,05

Лимфоциты (10000)

3,3±1,3

4,05±2,6

2,7±1,1

<0,05

Р<0,01

<0,05

CD3+(%)

61,3±11,0

66,6±12,6

66,1±13,2

Р<0,1

Р<0,5

Р<0,5

Та(%)

43,5±17,0

34,7±12,7

38,4±13,1

Р<0,1

Р<0,5

Р<0,1

CD4+(%)

49,4±11,1

53,0±11,9

52,5±13,8

Р<0,1

Р<0,1

CD8+(%)

12,9±6,5

12,5±5,2

13,9±6,6

Р<0,1

Р<0,1

CD4+/CD8+

4,9±2,5

5,6±3,4

4,9±3,1

Р<0,05

Р<0,05

По мере прогрессирования СД наблюдалось истощение всех регуляторных механизмов, вектор диаграммы (рис.11) приобретал противоположное направление. Снижался РП, уровень кортизола, возрастал уровень МФИ и соответственно менялся показатель  CD4+/CD8+, подтверждая взаимную зависимость регуляторных механизмов.

Динамика АД при заболеваниях сопровождающихся нарушением функционирования сердечно-сосудистой системы совершенно очевидна, также как и то, что СД к их числу относится. Мы не ставили задачу изучить корреляцию вариабельности АД с такими осложнениями диабета как ангиопатия, ИБС, цереброваскулярные нарушения, ХСН, считая ее доказанной, важнее было изучение связи АД с типом, стажем, наличием ДАН и компенсацией СД. Связь между вариабельностью АД, РП и РПР важна в определении перспективности терапии и объема реабилитационных мероприятий.

Установление достоверной связи МФИ с наличием АГ у больных СД (табл.10), позволило перейти к следующему этапу исследования  - определению наиболее значимой в диагностическом плане и контроле течения  СД группы показателей АД.

 

  Таблица 10

Корреляция ( r ) осложнений сахарного диабета, влияющих на регуляцию сердечного ритма и реабилитационных возможностей пациента.

Средние по времени показатели, не имеющие достоверной связи с типом, стажем и компенсацией СД, сразу оказалась вне зоны внимания исследователей. Наибольшее значение имели  показатели вариабельности (ВСАД день, ВСАД ночь, ВДАД день, ВДАД ночь) и индексы площади в ночное время (ИП САД ночь, ИП ДАД ночь), именно с ними был связан МФИ. Показатели суточного ритма АД значительно менялись в зависимости от типа, стажа и компенсации СД (табл.11).

  Таблица 11. 

  Показатели СМАД у больных СД в зависимости от типа и компенсации.

Показатель

Основная группа (n=73)

Сравниваемая группа(n=54)

СД  1 (n=29)

СД 2 (n=44)

СД  1 (n=22)

СД 2  (n=32)

M±m

M±m

M±m

M±m

ВСАД день.(м.р.с.)

8,7±1,3

10,7±1,1

8,9±1,8

10,5±2,0

ВДАД день.(м.р.с.)

7,52±1,0

8,4±0,8

7,9±1,6

8,7±1,8

ИВСАД день(%)

27,16±8,5

42,8±7,8

14,3±4,7

27,8±12,0

ИВ ДАД день(%)

24,0±6,7*

38,5±7,8

9,1±3,0

30,6±12,0

ВСАД ночь.(м.р.с.)

7,0±1,3

8,1±1,2

7,4±2,2

8,0±2,1

ВДАД ночь.(м.р.с.)

6,2±1,3

6,8±0,87

6,9±2,0

6,11±1,9

ИВ САД ночь(%)

24,0±9,3

45,1±9,35

15,6±7,9

25,1±12,9

ИВ ДАД ночь(%)

38,4±8,7*

47,6±9,2

8,4±4,9

32,3±13,8

УПСАД.(м.р.с.)

11,7±3,5*

24,1±4,4

29,8±11,2

13,43±5,5

УПДАД.(м.р.с.)

8,87±2,4*

18,8±3,5

24,33±8,8

10,14±4,1

Ск.УПСАД.(м.р.с.)

0,4±3,5*

10,0±4,6

11,7±4,9

7,9±8,16

Ск.УПДАД.(м.р.с.)

4,4±2,3

5,7±2,1

1,2±4,2

4,6±1,7

СИ САД (%)

4,6±1,5

4,0±1,7

8,4±2,7

6,0±2,5

СИ ДАД (%)

6,1±1,9*

6,9±1,8

12,9±3,9

7,6±3,2

ИП САД 1 (м.р.с.)

164,7±12,8

236,6±18,4

55,7±3,6

116,4±8,4

ИП ДАД 1 (м.р.с.)

83,9±2,23

139,6±3,6

51,0±4,3

63,8±2,45

ИП САД 2 (м.р.с.)

0,2±0,09

0,02±0,001

0,1±0,01

0,3±0,02

ИП ДАД 2 (м.р.с.)

0,3±0,02

0,172±0,001

0,9±0,03

0,13±0,09

* - P < 0,1

** P< 0,01

Показатели нагрузки повышенным давлением: ИП САД 1 – индекс площади САД; ИП ДАД 1 – индекс площади ДАД; Показатели нагрузки пониженным давлением: ИП САД 2 – индекс площади САД ; ИП ДАД 2 – индекс площади ДАД

Уменьшение показателей ВСАД, ВДАД  и индекса площади в ночное время у больных СД свидетельствовало о прогрессировании заболевания. Показатели нагрузки давлением (ИП) в ночное время обладают дополнительной диагностической ценностью в клинико-экспертной диагностике СД, т.к. отражают не только степень декомпенсации СД, но и характеризуют адаптационные возможности организма больного.

Анализ инвалидности вследствие СД в Удмуртской Республике проводился в динамике за 4 года (с 2004 по 2007 г.г.). Интенсивный показатель (ИП) первичной инвалидности вследствие сахарного диабета в 2005 году составил 2,8 на 10 тыс. взрослого населения (по сравнению с 1,55  в 2004 г.). Был стабильным -  в 2006 г. (2,6 на 10 тыс. взрослого населения) и уменьшился до 1,8 в 2007 г. Удельный вес инвалидов вследствие СД  в структуре первично признанных инвалидами вследствие эндокринной патологии  в 2004 году составил 1,9%,  в 2005 году повысился до 2,2%, в 2006 году оставался на уровне 2,2%, а в 2007 году снизился до 2,1%.  В структуре первичной инвалидности вследствие сахарного диабета за весь период наблюдения преобладали лица пенсионного возраста (63,8%). ИП первичной инвалидности по сахарному диабету среди лиц трудоспособного возраста составил: молодого возраста 13,6% (уровень инвалидности - 0,4);  среднего возраста – 22,6% (уровень инвалидности - 2,2).Анализ тяжести инвалидности  показал, что в среднем за 4 года инвалидов I группы было 10,9% (уровень инвалидности – 0,2), II группы – 37,1% (уровень инвалидности – 0,7),  III группы – 52% (уровень инвалидности – 1,0). Значения показателей по уровню инвалидности I и III группы соответствовали средним по России (0,2 и 1,2 соответственно), II – были значительно ниже (2,0). Пациенты, работавшие в противопоказанных условиях и видах труда, в нашей практике составляли до 37%. Способность к трудовой деятельности больных СД 1 типа лучше сохранялась у женщин с  компенсацией СД. По результатам кластерного анализа наступление инвалидности в наибольшей степени было связано с типом СД и определялось компенсацией и стажем заболевания. При этом для больных СД 1 типа определяющее значение имела компенсация и лабильность течения, а для СД 2 типа – развитие сосудистых осложнений СД. Больные СД 2 типа, имеющие инвалидность работали чаще (более 67% инвалидов, против 10% при СД 1), что определялось не только социальной зрелостью связанной с возрастом, но и более высоким уровнем образования и общественного положения. 

При повторном переосвидетельствовании в 2007 году показатель стабильности при определении группы инвалидности - 81%. Эффективность реабилитации  инвалидов вследствие сахарного диабета составила: полная – 1,7%, частичная – 3%, суммарная – 4,8%. Утяжеление при переосвидетельствовании отмечено у 14,6% инвалидов по СД.

  Критерии физической адаптации неплохо зарекомендовали себя как метод скрининга  на первом этапе МСЭ. На сегодняшний день продолжается процесс создания комплексных программы реабилитации больных СД, в основе которых лежит целенаправленное изучение потребностей в различных видах медицинской, социальной, профессиональной и психологической реабилитации.

На основании данных проспективного наблюдения 36 пациентов в течение 10 лет (с 1997 по 2007 г.г.) мы подтвердили критерии МФИ, разработанные на «горизонтальном срезе» в группе из 513 больных сахарным диабетом методом множественной регрессии (рис.12).

Группа наблюдения включала 13 больных с СД 1 типа (4 женщины, 9 мужчин) средний возраст которых в дебюте заболевания составлял 26±5,4 года и 23 больных СД 2 типа (15 женщин и 8 мужчин) в возрасте 51±7,3 года. 

  Поскольку ранее мы уже доказали, что МФИ не зависит от типа СД и возраста пациента, в дальнейшем мы анализировали данные пациентов только с позиции проспективного исследования. Группа оказалась немногочисленной, т.к. изначально формировалась по принципу: начало наблюдения – дебют СД. Большая часть пациентов, ежегодно принимала стационарное лечение. Интервал между наблюдениями составлял не более 3-х лет. За время наблюдения умерло 3 пациента: 1 – ОНМК по типу ишемического инсульта; 1 – острый инфаркт миокарда; 1 – кетоацидотическая кома.

  Стабильное  течение сахарного диабета наблюдалось у 28 больных, лабильное – у 6 пациентов. МФИ рассчитывался на начало госпитализации и перед выпиской из стационара.

Рисунок 12. Диаграмма динамики показателя МФИ у больных с разным течением СД.

МФИ – морфофункциональный (морфофизиологический) индекс;

1 исследование – дебют сахарного диабета (0-2 года от начала заболевания);

2 исследование – по прошествии 5 лет от начала заболевания;

3 исследование - по прошествии 8 лет от начала заболевания

4 исследование - по прошествии 10 лет от начала заболевания

Лабильное течение СД сопровождалось отрицательной динамикой показателя МФИ в целом. В каждом конкретном случае отмечена корреляция между ухудшением клинического прогноза заболевания и увеличением МФИ. Это позволило уточнить критерии оценки.

1) если МФИ был   0, а после повторного обследования остался таким же (МФИ   0), то тактика лечения выбрана правильно, лечение не требует коррекции, имеет место сохранение высокого уровня функциональных возможностей;

2) если МФИ был МФИ   0, а после повторного обследования увеличился и стал в пределах  0 <  МФИ < 1, то имело место ухудшение функциональных возможностей организма, лечение требовало коррекции;

3) если МФИ   1, то имело место резкое ухудшение функциональных возможностей организма, лечение требовало коррекции, пациент нуждался в стационарном лечении и/или направлении на медико-социальную экспертизу;

0 <  МФИ < 1 – средний уровень функциональных возможностей организма, наличие острого или хронического заболевания в состоянии компенсации, риск развития осложнений хронического заболевания;

МФИ   1 – низкий уровень функциональных возможностей организма, наличие хронического заболевания с субкомпенсированном (самочувствие человека хорошее, а лабораторные и/или инструментальные показатели не соответствуют норме)  или некомпенсированным течением, риск острых осложнений хронических заболеваний

(инфаркт, гипертонический криз, инсульт при гипертонии, и т.д.).

Сравнительный анализ биологической составляющей реабилитационного потенциала (РП), реабилитационного прогноза (РПР) и показателей РП и РПР, установленных в ФБ МСЭ по УР показал высокую корреляцию r= 0,81. Всего было обследовано 79 больных, всего не совпало 7 заключений (8,9%). Каждый случай несовпадения был разобран нами в индивидуальном порядке в динамике проспективного исследования.

Как оказалось, более чем  в половине случаев (4 чел.) показатель МФИ был точнее:

  • 1 пациент с МФИ 0,16, высоким РП и благоприятным РПР по МФИ и сомнительным по результатам освидетельствования МСЭ был реабилитирован через год. 
  • 2 пациентов с МФИ > 1,5, но удовлетворительным РП и относительно благоприятным РПР изменили группу инвалидности на более тяжелую в течение года (по МФИ – это ожидаемая перспектива);
  • 1 пациенту с МФИ 0,11, но низким РП и неясным прогнозом по МФИ  после переосвидетельствования  определили удовлетворительный РП и относительно благоприятный РПР. Стабильность в этих показателях сохранялась в течение 4-х лет наблюдения и переосвидетельствования. Отрицательной динамики в клиническом течении заболевания также не отмечено.

  У оставшихся 3-х пациентов сомнения вызвали сами заключения и представленные направляющим лечебным учреждением характеристики.

  Анализ показал, что при сахарном диабете (СД) происходит патологическое изменение когнитивных процессов и формирование патологических алгоритмов. Когнитивные нарушения начинаются у больных СД  значительно раньше, чем принято считать – практически в дебюте заболевания. Через 5 лет от начала заболевания на 30% увеличивается показатель латентности и в 2 раза % отклонений Р300 по сравнению с дебютом заболевания.  Отклонение когнитивного вызванного потенциала Р300 и латентности достигает уровня умеренных когнитивных нарушений через 2 года после дебюта СД, выраженных клинических изменений – при стаже заболевания 6-10 лет. В оценке качества жизни (SF-36)  больных СД с увеличением стажа отмечено прогрессивное снижение уровня физического функционирования (PF),  ролевого (RD) и эмоционального (RE) особенно, в группе со стажем 15 лет (до 0). Уровень социального функционирования и психологического здоровья  также снижался, но начинается процесс позже. При стаже СД более 15 лет пациент практически терял собственную позицию в обществе, нуждался в руководстве и в поведении полностью зависел от личностей с более высоким эмоциональным потенциалом. Объективность полученных при опросе данных подтверждается прогрессирующим увеличением латентности по Р300 и скачкообразным увеличением % отклонений.  Эти показатели изменялись довольно рано – при длительности заболевания более 2 лет и не прогрессировали, но дальнейшее ухудшение качества жизни свидетельствовало, что на определенном этапе, состояние когнитивной системы теряло доминирующее значение в психологической адаптации. Показатели общего здоровья, жизнеспособности зависели от возраста пациента, что объясняет различия этих показателей у пациентов с различными типами и стажем СД. Показатель физического функционирования кроме названных был связан наличием осложнений: диабетическая энцефалопатия, артериальная гипертония  и недостаточность кровообращения. Когнитивные нарушения (% отклонения, латентность) оказались в зависимости от ДАН, посредством чего проявлялась зависимость когнитивных нарушений от компенсации и давности СД. Использование восстановительных программ позволило значительно улучшить качество жизни больных СД.

  Таблица 12.

Взаимосвязь МФИ с основными показателями качества жизни

(SF-36) и уровня тревожности по шкале Спилберга-Ханина.

Показатель

Коэффициент корреляции ( r )

СД 1 типа (n = 29)

Коэффициент корреляции ( r )

СД 2 типа (n = 49)

PF

- 0,27

- 0,5

RD

0,06

0,01

P

- 0,08

- 0,06

GH

0,1

0,42

VT

0,05

0,26

SF

- 0,26

-0,27

RE

0,00

0,11

MH

-0,06

0,29

ТС

0,09

0,04

ЛТ

- 0,11

- 0,24

PF – физическое функционирование; RD – ролевое функционирование; P – боль; GH – общее здоровье; VT – жизнеспособность; SF – социальное функционирование; RE – эмоциональное функционирование; MH – психологическое здоровье; ТС – ситуационная тревожность; ЛТ – личностная тревожность.

  В нашем исследовании не установлена связь и между МФИ и показателями реактивной (ТС) и личностной тревожности (ЛТ). Полученные данные подтверждают значение МФИ как показателя только базовой составляющей РП, не отражающего состояния психологической составляющей выше пределов физического функционирования (табл.12).

  Однако ТС и ЛТ тесно коррелировали с показателями психологического здоровья (MH) и социального функционирования (SF). Эти данные представлены в таблице 13.

  Таблица 13.

Взаимосвязь основных показателей качества жизни (SF-36), уровня тревожности (шкала Спилберга-Ханина) и базовой составляющей реабилитационного потенциала.

Показатель

PF

RD

P

GH

VT

SF

RE

MH

МФИ r=

  Р=

- 0,27

0,08

0,06

0,70

- 0,08

0,63

0,10

0,53

0,05

0,76

- 0,26

0,10

0,00

0,98

- 0,06

0,73

ТС  r=

  Р=

- 0,25

0,11

- 0,06

0,70

0,26

0,10

- 0,02

0,91

- 0,09

0,56

- 0,16

0,30

- 0,24

0,14

- 0,44

- 0,004

ЛТ  r=

  Р=

- 0,15

0,35

0,19

0,23

0,32

0,04

- 0,14

0,39

0,12

0,45

- 0,48

0,001

- 0,16

0,33

- 0,34

0,03

  Показатель реактивной тревожности ТС имел отрицательную корреляцию с психологическим здоровьем, а личностная тревожность оказалась в прямой зависимости от болевых проявлений (Р) r=0,32 и в обратной зависимости от социального функционирования (r= - 0,48) и психологического здоровья (r= - 0,34). 

  Основная цель медицинской реабилитации – повышение биологических возможностей организма и устойчивости к неблагоприятному воздействию внешней среды. Результатом психологической и профессиональной реабилитации в таком случае становится повышение адаптации к социуму.  Важнейший этап реабилитации – это экспертно-реабилитационная диагностика, т.е. определение потребности в медицинской, профессиональной и социальной реабилитации (Основы медико-социальной экспертизы, 2005).

Разработанные нами методы оценки функционального состояния и компенсаторных возможностей организма на основе критериев физической адаптации (А.С. № 2007613898 и А.С. № 2007614560) позволили приблизить методы определения показателей реабилитации к широкому практическому внедрению. Определение МФИ и РП, таким образом, становится рабочим инструментом для контроля качества и достаточности проводимой терапии у больных сахарным диабетом, позволяет перевести такие категории как «реабилитационный потенциал» и реабилитационный прогноз из области научных исследований в практическую работу.

Выводы.

  1. Разработанная методика определения базовой составляющей реабилитационного потенциала в виде морфо-функционального индекса - МФИ позволяет выявить признаки компенсации (декомпенсации) сахарного диабета на 1-4 недели раньше, чем они проявятся на метаболическом уровне, объективно оценить компенсаторные возможности организма и составить точный индивидуальный реабилитационный прогноз (Р=0,003), осуществлять  контроль эффективности реабилитационных программ.
  2. У больных сахарным диабетом функциональное и органическое поражение нервной системы вторично, но на определенном этапе развития метаболические и неврологические составляющие патогенеза становятся равноценными. Направленность вегетативных реакций определяется типом СД. Проявлением диабетической вегетативной нейропатии при СД 1 типа является гиперсимпатикотония. Повышение тонуса симпатической нервной системы - способ активации энергетических механизмов, приводящий к сохранению миокардиально-гемодинамического гомеостаза. Искусственное (медикаментозное) устранение явлений гиперсимпатикотонии должно быть оправданным, т.к. может приводить к дезадаптации и ухудшению реабилитационного прогноза. У больных СД 2 типа  декомпенсация заболевания, сопровождается вегетативным дисбалансом с преобладанием активности парасимпатической нервной системы (LF/HF-0,92±0,07).
  3. В клинико-экспертной диагностике сахарного диабета для оценки компенсации наибольшее значение имеют показатели вариабельности артериального давления, суточного ритма и индексы нагрузки. Показатели нагрузки давлением (ИП) в ночное время обладают дополнительной диагностической ценностью в клинико-экспертной диагностике СД, т.к. отражают не только степень декомпенсации СД, но и характеризуют адаптационные возможности организма больного.

Длительная декомпенсация СД приводит к раннему «старению» регуляторных систем организма. Изменение индекса напряжения регуляторных систем (ИН) у больных сахарным диабетом зависит не только от возраста пациента, но и от компенсации. У пациентов с плохой компенсацией диабета ИН соответствует показателям, характерным для старшей на порядок (10 лет) возрастной группы.

  1. Длительная и стойкая декомпенсация сахарного диабета приводит на ранних стадиях к увеличению уровня кортизола, а в последующем к быстрому истощению надпочечников. При 1 типе сахарного диабета через 8-10 лет, при 2 типе диабета – через 5 лет. Нарушения в иммунной системе происходят на уровне регуляции и имеют корреляционную связь с базовой составляющей реабилитационного потенциала по СD4 (r= - 0,28), активных Т-лимфоцитов – (r= - 0,37) и CD4+/CD8+  (r= - 0,34). С уменьшением реабилитационного потенциала уменьшается уровень кортизола, возрастает уровень МФИ и соотношение субпопуляций лимфоцитов  CD4+/CD8+.
  2. МФИ позволяет в динамике оценивать компенсацию диабета (r=0,71; Р=0,001), реабилитационный потенциал (r=0,86; Р=0,0008) и обеспечивает динамичное наблюдение за процессом реабилитации.
  3. Эффективность медицинской реабилитации инвалидов вследствие сахарного диабета определяется реабилитационным потенциалом и возможностью его реализации. МФИ учитывается при составлении индивидуальной программы реабилитации инвалида, определяя  интенсивность, и в качестве теста динамического наблюдения, что позволяет своевременно вносить коррекцию в схему медикаментозной и иной восстановительной терапии.
  4. Анализ показателей инвалидности вследствие сахарного диабета в Удмуртской республике свидетельствует о преобладании в структуре больных СД 2 типа, лиц пенсионного возраста и женского пола. Снижение показателя первичной инвалидности вследствие сахарного диабета в 2007 году связано с уменьшением обращений лиц пенсионного возраста, а также активной работой врачей-экспертов бюро МСЭ совместно с врачами-эндокринологами ЛПУ.
  5. Компенсация сахарного диабета является ведущим фактором в улучшении реабилитационного прогноза и сохранении хорошего реабилитационного потенциала при сахарном диабете 1 типа, но при  СД 2 типа одной компенсации, чтобы сохранить удовлетворительный реабилитационный потенциал  недостаточно, т.к. прогрессирование заболевания связано с нарушениями вегетативных регуляторных механизмов и уменьшением адаптационных возможностей организма.
  6. Когнитивные нарушения начинаются у больных СД  значительно раньше, чем принято считать – в дебюте заболевания. Низкие показатели ролевого и эмоционального функционирования приводят к снижению комплаентности, располагают к безразличному, если не отрицательному отношению к выполнению рекомендаций врача в домашних условиях. Соблюдение преемственности критериев оценки и восстановительных мероприятий – обязательное условие эффективности реабилитации больных СД.


Практические рекомендации.

  1. Разработанная методика определения базовой составляющей реабилитационного потенциала может быть использована в  клинической экспертизе больных сахарным диабетом. МФИ характеризует одновременно, состояние вегетативной регуляции и миокардиально-гемодинамические параметры функционирования сердечно-сосудистой системы, что позволяет определить особенности течения СД у конкретного пациента,  степень выраженности осложнений со стороны нервной и сердечно-сосудистой системы, возможности компенсации, перспективность и эффективность проводимых реабилитационных мероприятий. 
  2. МФИ позволяет обеспечить индивидуальность подхода при составлении программы реабилитации, как для больных, так и для инвалидов, а также эффективный контроль над достаточностью проводимой реабилитации. Оперативно и своевременно корректировать лечение.
  3. Разработанные в рамках данного научного исследования автоматизированные системы контроля: «Определение уровня морфофункционального индекса пациента и  реабилитационного прогноза» (Св. №2007613898) и «Определение уровня функционального состояния и компенсаторных возможностей организма» (Св. № 2007614560) для пациентов, без поражения вегетативной нервной системы,  позволяют применять метод в качестве скрининга состояния больных и инвалидов.
  4. Предложенный способ контроля имеет значение для работы врача по  повышению комплайентности у больных СД,  так как у пациентов появиться дополнительная мотивация к выполнению рекомендаций врача и регулярному оперативному и безболезненному контролю своего состояния.
  5. Морфо-функциональный индекс позволяет в режиме экспресс-диагностики определять РП и РПР.
  6. МФИ хорошо зарекомендовал себя как критерий сравнительной оценки  эффективности действия различных лекарственных средств и  как метод подбора оптимальной дозы препарата.
  7. В плане развития экспертной диагностики сахарного диабета предложено принципиальное изменение в практической оценке показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД). Установлено, что патогномоничные характеристики, связанные именно с СД,  имеют только показатели суточного ритма, вариабельности АД (связаны с типом и стажем) и индекс площади (связан с компенсацией СД). Именно эти критерии должны использоваться в клинической и медицинской экспертизе, т.к. принятые на сегодняшний день методы оценки средних значений не имеют отношения к тяжести заболевания и характеризуют в большей степени возрастные изменения пациентов.
  8. Для совершенствования клинико-экспертной работы предлагается включение в перечень необходимых исследований при направлении больных СД на МСЭ суточного мониторирования артериального давления, т.к. неформальный подход к оценке показателей позволяет установить признаки диабетической вегетативной нейропатии и макроангиопатии у пациентов не с меньшей, а даже большей точностью, чем суточное мониторирование ЭКГ. А также имеет гораздо большее значение для прогноза и контроля над реализацией индивидуальной программы реабилитации.
  9. Данные, представленные по корреляции метаболических, гормональных и иммунологических изменений с критериями физической адаптации позволяют объединить методы оценки состояния нейроэндокринноиммунной регуляции. 




Перечень принятых сокращений.

АД – артериальное давление;

АМо – амплитуда моды;

АНС – автономная нервная система;

АП – адаптационный потенциал;

ВАР – вариационный размах;

ВНС – вегетативная нервная система;

ВСР – вариабельность сердечного ритма;

ДАН – диабетическая автономная нейропатия;

ДКВН – диабетическая кардиальная вегетативная нейропатия;

ИАП – индекс активации подкорковых нервных центров;

ИВР – индекс вегетативного равновесия;

ИН – индекс напряжения регуляторных систем;

ИФИ – индекс функциональных изменений;

ИЦ – индекс централизации;

МСЭ – медико-социальная экспертиза;

МФИ – морфо-функциональный индекс;

ПАРС – показатель активности регуляторных систем;

РП – реабилитационный потенциал;

РПР – реабилитационный прогноз;

СД-1 – сахарный диабет 1 типа;

СД-2 – сахарный диабет 2 типа;

СДС – синдром диабетической стопы;

СМАД – суточный мониторинг артериального давления;

ХМ – холтеровское мониторирование;

НвА1с – гликозилированный гемоглобин.

LF - низкочастотный компонент спектра волны 0,04-0,15 Гц.

HF - высокочастотная составляющая спектра волны от 0,15 до 0,40 Гц;

















Список опубликованных работ по теме диссертации.

  1. Диабетическая нейропатия (патогенез, диагностика, лечение): учебное пособие для слушателей кафедр послевузовского и дополнительного профессионального образования / Т. Е. Чернышова [и др.] – М.: ИД  МЕДПРАКТИКА – М, 2005. ­– 108 с.
  2. Схемы лечения основных заболеваний эндокринной системы: учебно-методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов / И. А. Курникова [и др.] – Ижевск: Экспертиза, 2005. ­–  44 с.
  3. Клинические ситуации в терапии в 2-х частях (УМО): учебное пособие для студентов старших курсов медицинских вузов и слушателей ФПК и ПП. / А.М. Корепанов [и др.] – Ижевск, 2006. – 280 с.
  4. Энтеральные синдромы при сахарном диабете: учебно-методическое пособие для слушателей ФПК ПП медицинской академии, эндокринологов и диабетологов / Т. Е. Чернышова [и др.] – Ижевск, Экспертиза, 2005. – 63 с.
  5. Диетотерапия сахарного диабета: учебно-методическое пособие для слушателей ФПК и ПП медицинских академий, эндокринологов и диабетологов / Т.Е. Чернышова [и др.] – Ижевск,  Экспертиза, 2005. – 80 с.
  6. Поликлинический этап реабилитации больных сахарным диабетом: организация, технологии: учебно-методическое пособие /И.А. Курникова [и др.] – Ижевск, 2008. – 68 с.
  7. Свидетельство об официальной регистрации: № 2007613898 Программное обеспечение определения уровня морфофункционального индекса пациента и реабилитационного прогноза (ПО МФИ) / И.А. Курникова - № 2007613499; заявл. 30.08.07; зарегистр.12.09.07. Бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знака "Программы для ЭВМ, базы данных, топологии интегральных микросхем", выпуск 4, 2007. –  С. 249.
  8. Свидетельство об официальной регистрации №2007614560 Программное обеспечение определения уровня функционального состояния и компенсаторных возможностей организма / И.А. Курникова -  № 2007614038; заявл.16.10.07; зарегистр. 30.10.07. Бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной
    собственности, патентам и товарным знака "Программы для ЭВМ, базы
    данных, топологии интегральных микросхем", выпуск 1, 2008 г. –  С. 93.
  9. Дудина, Е.А. Избыточность морфофункциональных характеристик спортсменов экстракласса/ Е.А. Дудина, И.А. Курникова // Российские морфологические ведомости. – 1999. –  №3-4. – С. 87-90.
  10. Дудина, Е. А. Генотипические особенности в виде высокой степени гетерозиготности в качестве маркера неординарных адаптивных возможностей на примере высококлассных спортсменов/ Е.А. Дудина, И.А. Курникова // Российские морфологические ведомости. – 2000. – № 1-2. – С. 37-40.
  11. Иммуногистохимический анализ некоторых сигнальных путей в первичной культуре нейронов гиппокампа / И.А. Курникова [и др.] //Российские морфологические ведомости. – 2000. -  № 3-4. –  С.87-91.  
  12. Экспрессия 9-й изоформы аденилатциклазы и кальцинейрина в синапсах центральной нервной системы/ С.А. Сосунов [и др.] // «Бюллетень экспериментальной биологии и медицины». – 2001. – Т. 131, № 2. – С. 208-211.
  13. Этапы формирования диабетической гастропатии / Т.Е. Чернышова [и др.] [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.gastro.h12/nogr4.htm
  14. Курникова, И. А. Данные суточного мониторирования артериального давления и вариабельности сердечного ритма в оценке состояния вегетативной регуляции у больных сахарным диабетом 2 типа / И.А. Курникова, И.А. Кузнецова, О.А. Копысова // Вестник аритмологии. – 2005.- № 39.- Приложение «А». – С. 49.
  15. Дисплазия соединительной ткани у больных сахарным диабетом: прогностическое значение, перспективы терапии препаратами магния / Т.Е. Чернышова [и др.] // Вестник аритмологии. – 2008. – Приложение «А». – С. 171.
  16. Курникова, И. А. Адаптационный потенциал в оценке морфо-функционального состояния и реабилитационного потенциала, больных сахарным диабетом / И.А. Курникова // Российские морфологические ведомости. – 2007. -  № 3-4. –  С.113-116.
  17. Курникова, И. А. Морфофизиологический индекс и показатели вегетативной регуляции сердечного ритма в оценке эффективности медицинской реабилитации больных сахарным диабетом / И.А. Курникова, Т.Е. Чернышова, И.В. Гурьева // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2008. – № 1 (9). – С.19-22.
  18. Чернышова, Т.Е. Проблема болевого синдрома в практике эндокринолога / Т.Е. Чернышова [и др.] // Вертеброневрология. – 2008. – Т.XV, №1-2. – С. 8-10.
  19. Реабилитационный потенциал и адаптационные возможности больных сахарным диабетом / И.А. Курникова [и др.] // Агрокурорт. – 2007. – №3(28). – С. 39-43.
  20. Чернышова, Т.Е. Мильгамма и тиогамма 600 – новые перспективы терапии диабетической ретинопатии/ Т.Е. Чернышова, И.А. Курникова // Ремедиум Приволжье – 2007. – №7. – С32-33.
  21. Курникова, И. А. Средний уровень аэробных возможностей как результат ассоциативного отбора в эволюции человека / И.А. Курникова, Е.А. Дудина // Труды Ижевской государственной медицинской академии. – 1998. – Т. 36. – С. 207-209.
  22. Курникова, И. А. Опыт реабилитации больных сахарным диабетом в условиях санатория «Ува»/ И.А. Курникова, С.А.  Зыкина // Материалы юбилейной конференции врачей-курортологов и физиотерапевтов здравниц системы российского объединения «Агрокурорт» 11-12 сентября. – Ижевск, 1997. –  С. 27-30.
  23. Курникова И. А. Вегетативная дисфункция в патогенезе сосудистых осложнений сахарного диабета / И.А. Курникова // Эндокринологической службе Удмуртской Республики 50 лет: сборник научных статей. – Ижевск, 2005. – С. 121-129.
  24. Чернышова, Т. Е. Является ли кардиальная автономная  нейропатия предиктором смертности  больных сахарным диабетом? / Т.Е. Чернышова, В.И. Витер, И.А. Курникова // Эндокринологической службе Удмуртской Республики 50 лет: сборник научных статей. – Ижевск, 2005. – С. 75-85.
  25. Курникова И. А. Показатели вегетативной регуляции в оценке эффективности лечебно-реабилитационного воздействия у больных сахарным диабетом / И.А. Курникова // Труды Х международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни»  24-26 сентября. – М, 2007. – С. 117-118.
  26. Курникова И.А. Оценка эффективности восстановительных программ и реабилитационный прогноз у больных сахарным диабетом / И.А. Курникова // Труды Х международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни» 24-26 сентября. – М, 2007.-  С. 118- 120.
  27. Курникова И.А. Регуляция иммунного ответа у больных сахарным диабетом 2 типа / И.А. Курникова, Т.Е. Чернышова, И.В. Гурьева // Высокие медицинские технологии в эндокринологии : материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов , 30октября-2 ноября. – М, 2006.- С. 36
  28. Вегетативная дисфункция  и сосудистые осложнения сахарного диабета / И.А. Курникова [и др.] // Высокие медицинские технологии в эндокринологии: материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов, 30октября-2 ноября. – М.,  2006. – С. 243.
  29. К проблеме дисплазии соединительной ткани у больных сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы / И.А. Курникова [и др.] // Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации: материалы 1 Национального конгресса терапевтов, 1-3 ноября. – М., 2006. –  С. 118.
  30. Иммунные нарушения в патогенезе метаболического синдрома и сахарного диабета / И.А. Курникова [и др.] // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: материалы 1 Национального конгресса терапевтов,1-3 ноября. – М., 2006. – С. 118.
  31. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани – предиктор прогрессирования синдрома диабетической стопы. Перспективы коррекции / Т.Е. Чернышова [и др.] // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: материалы 1 Национального конгресса терапевтов, 1-3 ноября. – М., 2006. – С. 236.
  32. Курникова, И. А.  Опыт ЭРЛ (эндоэкологической реабилитации по Ю.М. Левину) больных с поражениями кожи на фоне сахарного диабета / И.А. Курникова, С.А. Зыкина // Материалы III Международного конгресса «Эндоэкологическая медицина» 21-28 октября. – Лимассол (Республика Кипр), 2007. – С.86.
  33. Реабилитационный потенциал и адаптационные возможности больных сахарным диабетом / И.А. Курникова [и др.] // Актуальные вопросы реабилитации и восстановительной медицины: материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием – Ижевск, 2007. – С. 42-49.
  34. Курникова, И.А. Оценка эффективности восстановительных программ у больных сахарным диабетом с нарушением когнитивных функций / И.А. Курникова // Актуальные вопросы реабилитации и восстановительной медицины: материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием –  Ижевск, 2007.- С. 189-196.
  35. Роль вегетативной дисфункции в формировании синдрома диабетической стопы / И.А. Курникова [и др.] // Материалы Международного симпозиума «Диабетическая стопа». – М.,2005. – С. 30.
  36. Оценка эффективности «Школы больного сахарным диабетом» в медико-социальной реабилитации / И.С. Маслова, И.А. Курникова, Т.Е. Чернышова // Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных : сборник статей VI Международной научно-практической конференции. – Пенза, 2008. – С. 59-61.
  37. Курникова, И. А. Оценка иммунологического статуса больных сахарным диабетом 2 типа / И.А. Курникова, Т.Е. Чернышова, И.В. Гурьева // Совершенствование последипломного образования : материалы межрегиональной конференции, посвященной 15-летию факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки. – Ижевск, 2006. – С. 101-102.
  38. Курникова, И.А. Некоторые особенности течения гастроинтестинальной формы диабетической нейропатии / И.А. Курникова, Г.И. Климентьева, Т.Е. Чернышова // Тезисы VII съезда Научного общества гастроэнтерологов России, посвященного 40-летию Всесоюзного научно-исследовательского института гастроэнтерологии – Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии 20-23 марта. – М.,2007. – С. 395-396.
  39. Курникова, И.А. Состояние желудочной секреции у больных сахарным диабетом / И.А. Курникова, Г.И. Климентьева, Т.Е. Чернышова // Материалы VII съезда Научного общества гастроэнтерологов России, посвященного 40-летию Всесоюзного научно-исследовательского института гастроэнтерологии – Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии 20-23 марта. – М.,2007. – С. 390-391.
  40. Место оценки вегетативной дисфункции в медико-социальной экспертизе синдрома диабетической стопы / И.А. Курникова [и др.] // Становление и развитие Первой республиканской клинической больницы – центра специализированной медицинской помощи населению Удмуртской Республики : сборник научно-практических работ. К 85-летию организации. – Ижевск, 2007. – Ч. II. – С. 167-169.
  41. Вариабельность сердечного ритма в прогнозировании декомпенсации сахарного диабета / И.А. Курникова [и др.] // Становление и развитие Первой республиканской клинической больницы – центра специализированной медицинской помощи населению Удмуртской Республики : сборник научно-практических работ. К 85-летию организации. – Ижевск, 2007. – Ч.II. – С. 165-167.
  42. Оценка вариабельности сердечного ритма и риск внезапной смерти у больных сахарным диабетом / И.А. Курникова [и др.] // Становление и развитие Первой республиканской клинической больницы – центра специализированной медицинской помощи населению Удмуртской Республики: сборник научно-практических работ. К 85-летию организации. – Ижевск, 2007. – Ч. II. – С. 175-177.
  43. Курникова, И. А. Адаптационные возможности организма и планирование беременности при сахарном диабете / И.А. Курникова, М.В. Тактаева // Опыт реализации национальных проектов и демографическая политика: Всероссийская научно-практическая конференция. – Пенза, 2007. – С. 106-108.
  44. Курникова, И. А. Оценка клинической эффективности фемостона в компенсации сахарного диабета у больных с климактерическим синдромом / И.А. Курникова, М.В. Тактаева // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 2-5 октября. – М., 2007. –  С. 440.
  45. Планирование беременности при сахарном диабете с учетом адаптационного потенциала организма / И.А. Курникова, М.В. Тактаева // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 2-5 октября.- М., 2007. – С. 440-441.
  46. Клиническая значимость динамической гастросцинтиграфии в выявлении автономной нейропатии у больных сахарным диабетом / И.А. Курникова [и др.] // Материалы 1 Российского диабетологического конгресса, 1-3 июля.- М.,1998.- С. 185.
  47. Формирование синдрома «ленивого» желудка у больных сахарным диабетом, возможности патогенетической терапии / Чернышова Т.Е. [и др.] // Клиническая эндокринология – достижения и перспективы: материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения проф. Д.Я.Шурыгина, 17-18 апреля – СПб, 2003. – С. 67-68. 
  48. Влияние экстракорпоральных методов лечения на продолжительность «медового месяца» при инсулинзависимом сахарном диабете / И.А. Курникова [и др.] // Материалы 1 Российского диабетологического конгресса, 1-3 июля. – М., 1998. - С. 186
  49. Курникова, И. А. Резервы адаптации у больных инсулинозависимым сахарным диабетом / И.А Курникова, О.Г. Мерзлякова, И.С. Маслова //  Материалы III Всероссийского диабетологического конгресса, 24-27 мая. – М., 2004, - С. 37-38
  50. Курникова, И. А. Место динамической гастросцинтиграфии в доклинической диагностике автономной нейропатии / И.А. Курникова, Г.И. Климентьева, О.Г. Мерзлякова  // Материалы III Всероссийского диабетологического конгресса, 24-27 мая. – М., 2004. – С. 392-393.
  51. Влияние препарата тиогамма на резервы адаптации у больных диабетом 2 типа /  И.А. Курникова [и др.] // Материалы ХII Российского национального конгресса “Человек и лекарство», 18-22 апреля. – М.,2005. – С. 160.
  52. Экономическая эффективность пролонгированной терапии тиогаммой 600 для коррекции диабетической автономной кардиальной нейропатии / Т.Е. Чернышова [и др.]  // Материалы ХII Российского национального конгресса “Человек и лекарство», 18-22 апреля. – М.,2005. – С. 282.
  53. Чернышова, Т. Е. Предотвращение прогрессирования инфекции мочевыводящих путей у больных сахарным диабетом 1 типа / Т.Е. Чернышова, О.А. Булдакова, И.А. Курникова // Материалы ХII Российского национального конгресса “Человек и лекарство», 18-22 апреля. – М.,2005. – С. 332.
  54. Чернышова, Т. Е. Результаты многолетнего мониторирования течения диабетической нефропатии / Т.Е. Чернышова, О.А. Булдакова, И.А. Курникова //  VI съезд научного общества нефрологов России : сборник материалов.- Москва,2005. – С. 142.
  55. Реабилитационно-экспертная диагностика в оценке эффективности восстановительного лечения больных сахарным диабетом: информационное письмо / И.А. Курникова [и др.]  – Ижевск, 2008.- 19с.
  56. Курникова, И. А. Критерии физической адаптации больного сахарным диабетом в практике клинико-экспертной работы: информационное письмо / И.А. Курникова, Т.Е. Чернышова, Е.Д. Мухаметгалеева  – Ижевск, 2008.- 12 с.
  57. Чернышова, Т. Е. Механизмы системной адаптации при сахарном диабете 2 типа: перспективы пролонгированной терапии таурином / Т.Е. Чернышова, И.А. Курникова, М.В. Ерашова // Материалы IV Всероссийского диабетологического конгресса. – Москва, 19-22 мая 2008. – С. 130.
  58. Влияние функционального состояния желудка на течение сахарного диабета 2 типа / Г.И. Климентьева [и др.] // Материалы IV Всероссийского диабетологического конгресса. – Москва, 19-22 мая 2008. – С. 190.
  59. Курникова, И. А. Вегетативная дисфункция и реабилитационный потенциал больных сахарным диабетом / И.А. Курникова // Материалы IV Всероссийского диабетологического конгресса. – Москва, 19-22 мая 2008. – С. 192.
  60. Курникова, И. А. Заместительная терапия гелем тестостерона в медицинской и психологической реабилитации больных сахарным диабетом / И.А. Курникова, Т.Е. Чернышова, С.А. Зыкина // Материалы IV Всероссийского диабетологического конгресса. – Москва, 19-22 мая 2008. – С. 281.
  61. Курникова, И. А. Критерии физической адаптации в оценке лечебно-реабилитационного воздействия физиотенза у больных сахарным диабетом / И.А. Курникова // Балтийский журнал современной эндокринологии. – 2008, № 1 (приложение). – С.29-30.
  62. Курникова, И. А. Клинико-экспертная диагностика на этапах медицинской реабилитации больных сахарным диабетом / И.А. Курникова, Т.Е. Чернышова // Балтийский журнал современной эндокринологии. – 2008, № 1 (приложение). – С.30-31.
  63. Значение нарушений метаболизма соединительной ткани в ранней диагностике синдрома диабетической стопы / Т.Е. Чернышова [и др.]  // Балтийский журнал современной эндокринологии. – 2008, № 1 (приложение). – С.46-47.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.