WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

  АЧКАСОВ Евгений Евгеньевич

УДК – 616.37-002/616.85-07-08

ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА,

ЛЕЧЕНИЕ.

  14.00.27. – Хирургия

  Автореферат

  диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия

им. И.М. Сеченова Росздрава

Научный руководитель:

лауреат государственной премии СССР,

доктор медицинских наук, профессор Пугаев Андрей Владимирович

  Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Буткевич Александр Цезаревич

доктор медицинских наук, профессор Вишневский Владимир Александрович

доктор медицинских наук, профессор Тимошин Андрей Дмитриевич

Ведущая организация: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

 

Защита диссертации состоится « ____ » ________________ 2008 г.

в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.03 при

Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу:

119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан « _____» _________________ 2008 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, 

профессор  Шулутко Александр Михайлович

Актуальность проблемы.

Данные литературы свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости острым панкреатитом (ОП) (от 47 до 238 на 1 млн населения в год) с тенден-цией к увеличению в структуре заболеваемости его тяжёлых форм (Костю-ченко А.Л., Филин В.И., 2000; Wells C.L. et al., 1986; McClave S.A. et al., 1997). Больные ОП составляют 5-13% от общего числа пациентов хирурги-ческого профиля, из которых у 5-16% развиваются гнойно-некротические поражения (Рудаков А.А., Дуберман Б.Л., 1998; Багненко С.Ф. и соавт., 2002; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2007). Возрастает частота выявления ложных кист поджелудочной железы (ЛКПЖ), что связано с увеличением заболеваемости ОП, улучшением диагностики и распространением таких высокоинформатив-ных методов как УЗИ и компьютерная томография (КТ) (Калтаев К.К., 1998; Белокуров С.Ю. и соавт., 2003). Опасность кист значительно увеличивается при их осложнениях, среди которых чаще отмечают нагноение, перфорацию и аррозивное кровотечение. Осложнения ЛКПЖ возникают в 15-50% наблюдений (Курыгин А.А. и соавт., 1988; Huizinga W.K., Baker L.W., 1992) с летальностью превышающей 30-40% (Федорук А.М. и соавт., 1999; Шалимов С.А. и соавт., 1990; Курыгин А.А. и соавт., 1996; Баранов Е.В., 1998).

Несмотря на совершенствование хирургических технологий и методов борьбы с эндогенной интоксикацией, антибактериальной терапии, леталь-ность при деструктивных формах ОП остаётся высокой, достигая 30%, а при тяжёлом ОП – 70-80%, при стойкой инвалидизации выживших около 40-50% (Глабай В.П. и соавт., 2005; Синенченко Г.И. и соавт., 2005; Ермолов А.С. и соавт., 2007; Плеханов А.Н. и соавт., 2007; Фёдоров Д.Ю. и соавт., 2007).

В распоряжении хирургов имеются современные инструментальные мето-ды обследования, однако не существует чёткого алгоритма диагностики, определяющего достаточный минимум, последовательность и эффективность их применения, что необходимо для определения лечебной тактики (Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000).

Анализ литературы свидетельствует об отсутствии единого патогенети-чески обоснованного мнения о показаниях, выборе сроков и методов хирур-гического вмешательства (от первично-радикальных санаций гнойников че-рез широкие доступы до малоинвазивных эндоскопических способов и пунк-ций гнойных полостей), а также методиках консервативного лечения и путей профилактики гнойных осложнений ОП (Фёдоров В.Д. и соавт., 1999; Савельев В.С. и соавт., 2000; Лотов А.Н., 2000; Кукош М.В. и соавт., 2006).

История хирургического лечения ЛКПЖ отражает разнообразные подхо-ды специалистов к данной проблеме. Это резекционные способы, различные варианты наружного и внутреннего дренирования кист. В последние годы всё шире внедряют в клиническую практику пункционные методы лечения ЛКПЖ. Однако, и в наши дни у специалистов нет единой общепризнанной концепции лечения постнекротических кист, особенно при их связи с протоками ПЖ, больших размерах, осложнённом течении (Соколов В.И., 1998; Мартов Ю.Б. и соавт., 2001; Данилов М.В., Фёдоров В.Д., 2003; Яицкий Н.А. и соавт., 2003).

В предыдущих работах показано, что ОП, особенно с гнойными пораже-ниями (ГП), сопровождается нарушением функции органов и трофического статуса (ТС) (Савельев В.С. и соавт., 1999; Тарасенко В.С. и соавт., 2000; Винник Ю.С. и соавт., 2006), одной из причин которого является белково-энергетическая недостаточность (БЭН) (McClave S.A. et al., 1997). Но до настоящего времени в литературе вопрос коррекции БЭН освещен недостаточно, а работы посвящённые этой проблеме единичные.

Включение проблемы ОП в программу IX Всероссийского съезда хирур-гов (Волгоград, 2000 год), XIV Международного конгресса хирургов-гепато-логов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», (Санкт-Петербург, 2007 год) и Всероссийской научно-практической конфе-ренции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Сочи, 2007 год) свидетельствует о её важности.

Увеличение заболеваемости деструктивными формами ОП, отсутствие единой доктрины лечения ЛКПЖ и ранних ГП, частые послеоперационные осложнения и инвалидизация, высокая летальность при ГНП являются причиной постоянного внимания специалистов к этим разделам ургентной и плановой хирургии, что делает проблему крайне актуальной.

Цель исследования:

Изучить патогенез осложнённых форм воспалительных заболеваний поджелудочной железы (ПЖ), разработать оптимальную тактику лечения и методы профилактики ЛКПЖ и ранних гнойных поражений (ГП) при ОП.

Задачи исследования:

  1. Выявить причины развития ложных кист и гнойных поражений при

  остром панкреатите.

  1. Изучить патогенез полиорганной недостаточности у больных с

постнекротическими осложнениями острого панкреатита.

  1. Разработать оптимальный комплекс диагностических мероприятий при ложных кистах поджелудочной железы и ранних гнойных поражениях.
  2. Обосновать тактику хирургического лечения с оценкой роли малоинвазив-ных вмешательств при постнекротических осложнениях острого панкреатита.
  3. Оценить результаты лечения больных с ложными кистами поджелудочной

железы и ранними гнойными поражениями забрюшинного пространства.

  1. Определить пути профилактики постнекротических осложнений острого 

  панкреатита.

Научная новизна.

Изучены системные изменения при гнойно-некротических поражениях (ГНП) с точки зрения нарушения ТС и развития полиорганной недостаточ-ности (ПОН). Выявлены особенности развития постнекротических осложне-ний ОП и закономерности развития осложнений ЛКПЖ исходя из особен-ностей их локализации, что позволяет оптимизировать комплекс лечебных мероприятий. Предложена новая классификация ОП и его ГНП, позволяю-щая выбрать тактику лечения и прогнозировать возможные осложнения. Разработан оптимальный алгоритм дифференциальной диагностики сте-рильных и инфицированных некрозов ПЖ и парапанкреатической клетчатки.

С учётом патогенетических особенностей развития ГНП определены пути их профилактики. Разработан и обоснован комплекс консервативных методов лечения ОП, предложены новые схемы коррекции БЭН. Применён новый комплексный подход к выбору метода подавления секреторной активности ПЖ и антибактериальной терапии в зависимости от тяжести течения ОП.

Уточнены показания к выполнению некоторых малоинвазивных методов хирургического лечения, позволяющих максимально предотвратить возмож-ное инфицирование очагов поражения (хирургическая санация через мини-доступ, лапароскопические пособия, пункции и пункционное дренирование)

Разработаны новые оригинальные, защищённые патентами на изобрете-ния, способы лечения ЛКПЖ различной локализации связанных с протоками ПЖ. Разработана методика малоинвазивной хирургической санации пара-панкреатических жидкостных образований (острых жидкостных скоплений /ОЖС/, ЛКПЖ, абсцессы) путём повторных пункций и определена её роль в их комплексном лечении.

Разработана новая оригинальная методика диагностики топографоанато-мического расположения кист ПЖ относительно желудка и ДПК, что важно для выбора тактики хирургического лечения и вида операции. Метод защищён патентом на изобретение и доступен для широкого применения.

  Предложенный комплекс консервативных и хирургических методов лечения в условиях городской клинической больницы способствует улучшению результатов профилактики и лечения ГНП при ОП.

Практическая значимость.

Разработан и внедрён в практику комплекс лечебных мероприятий с диф-ференцированным подходом к выбору варианта хирургического лечения ЛКПЖ и способа нутритивной поддержки, позволяющий уменьшить частоту послеоперационных осложнений и летальности, рецидивов ЛКПЖ и инвалидизацию больных, улучшить отдалённые результаты лечения.

Предложены органосохраняющие оригинальные методики, защищённые патентами, лечения ЛКПЖ различной локализации и сообщающихся с протоками ПЖ, позволяющие избежать в отдалённом периоде угрожающих жизни пациентов осложнений (нагноений, аррозивных кровотечений), фор-мирования стойких, длительно незаживающих наружных панкреатических свищей, развития и прогрессирования сахарного диабета.

Предложен и внедрён в практику оригинальный, доступный широкому кругу лечебных учреждений и не требующий дорогостоящего оборудования,  метод диагностики топографоанатомического взаиморасположения кист ПЖ, желудка и ДПК, способствующий выбору оптимального варианта операции.

Обоснованы, разработаны и внедрены в практику малоинвазивные спосо-бы лечения ГП при ОП, позволяющие не только подготовить больных к радикальной санации гнойников и некрсеквестрэктомиям, но и являющиеся в ряде наблюдений эффективным и радикальным способом лечения, позволяю-щим снизить летальность и число послеоперационных осложнений.

Продемонстрирована возможность малоинвазивного лечения парапанк-реатических абсцессов пункционным способом без постановки дренажей, что принципиально важно при лечении больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, сахарным диабетом и психическими нарушениями.

Разработан и внедрён дифференцированный подход к выбору способа консервативной, в т.ч. антисекреторной, терапии и нутритивной поддержки в разные фазы течения ОП, обеспечивающий профилактику гнойно-некроти-ческих осложнений, оптимальные способы коррекции трофического статуса и условия для проведения операции с улучшением результатов лечения.

Разработанные принципы консервативного и хирургического лечения способствовали не только улучшению ближайших и отдалённых результатов, но и более полной и скорой социально-трудовой реабилитации пациентов.

Разработаны практические рекомендации по профилактике и лечению гнойно-некротических поражений при остром панкреатите, доступные для широкого практического применения и внедрения в работу медицинских учреждений, занимающихся вопросами лечения больных с ОП.

Внедрение в практику.

Методические и тактические подходы, созданные на основе диссертации, внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГКБ №67 г. Москвы. Результаты диссертационной работы используются в лекционном курсе и на семинарских занятиях на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы.

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: III научно-практической конференции Северо-Западного ре-гиона России «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в ме-дицине критических состояний», 2003 год (Псков); 2541-ем заседании хирур-гического общества Москвы и Московской области, 2003 год (Москва); Все-российском совещании главных хирургов «Пути улучшения организации и качества хирургической помощи населению России». Министерство здраво-охранения РФ. Институт хирургии им А.В. Вишневского РАМН. 2003 год (Москва); 2543-ем заседании хирургического общества Москвы и Московс-кой области, 2003 год (Москва); XIV международном форуме «Медико-эко-логическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения», 2003 года (Хорватия); VII Международном конгрессе «Парентеральное и эн-теральное питание», 2003 год (Москва); научно-практической конференции, посвящённой 45-летию ГКБ №67, 2004 год (Москва); 9-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 2005 год (Москва); Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия минидоступа», 2005 год (Екатеринбург); VII сессия Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, 2006 год (Голицыно, Московс-кая область); IV Всероссийской научно-методической конференции «Стан-дарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, транс-фузиологии и интенсивной терапии», 2007 год (Геленджик); XIV Междуна-родном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», 2007 год (Санкт-Петербург); научной конфе-ренции с международным участием «Критические и терминальные состоя-ния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)», 2007 год (Москва); Всероссийской научно-практической конференции с международ-ным участием «Заболевания поджелудочной железы», 2007 год (Сочи).

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 46 научных работ, из них: монография «Острый панкреатит» (2007г); 3 патента на изобретения: 1. «Способ лечения хронических ложных кист головки ПЖ, сообщающихся с главным панкреатическим протоком», патент №2277870 от 20.06.2006; 2. «Способ лечения дистальных ложных кист ПЖ, сообщающихся с протоковой системой ПЖ», патент № 2277869 от 20.06.2006; 3. «Способ диагностики топографоанатомического расположения кисты ПЖ относительно желудка и ДПК», патент № 2289312 от 20.12.2006.

Объём и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практи-ческих рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 312 страницах текста Times New Roman №14 (Microsoft Word), иллюстрирована 78 таблицами и 55 рисунками. Список литературы включает 465 источников (273 работы отечественных и 192 иностранных авторов). Статистическая обработка данных произведена с использованием программы Epi Info 5.0.

Содержание работы.

Обобщены результаты обследования и лечения 352 больных с постнекро-тическими осложнениями ОП, в т.ч. развившимися до госпитализации, в возрасте от 18 до 86 лет, находившихся в ГКБ №67 г. Москвы с 1994 по 2005 гг. Было 92(26,1%) женщины и 260(73,9%) мужчин. Средний возраст больных – 46,3±14,2 лет. Острые жидкостные скопления (ОЖС) выявили у 62(17,6%) больных, ложные кисты поджелудочной железы (ЛКПЖ) – у 238(67,7%). Ранние гнойные поражения (ГП) выявили у 52 больных: локаль-ные (абсцесс) – у 24(46,2%), распространённые (флегмона) – у 28(53,8%). Частота развития ЛКПЖ в нашей клинике составила 6,6%, а ГП –  4,7%. У 158(44,9%) больных были сопутствующие заболевания.

Наиболее часто (51,3%) выявляли кисты после перенесённого ОП более 6 месяцев назад (хронические ЛКПЖ), а острые и подострые кисты значитель-но реже – в 21,4 и 27,3% наблюдений, соответственно. Осложнения ЛКПЖ выявили у 35,3% больных: нагноение (17,2%), перфорация в брюшную по-лость (10,9%), аррозивное кровотечение (10,1%), сдавление общего желчного протока (ОЖП) с механической желтухой (4,6%) и 12-перстной кишки (ДПК) с дуоденальной непроходимостью (1,3%). Для интраперитонеальных ЛКПЖ закономерными осложнениями, с патогенетической точки зрения, были раз-рыв и панкреатический асцит, а для ретроперитонеальных – нагноение с тромбозами предлежащих сосудов и аррозивные кровотечения. Для интрап-анкреатических кист были характерны аррозивные кровотечения и сдавления органов гепатодуоденальной зоны с механической желтухой и дуоденальной непроходимостью. Осложнениями, характерными только для экстрапанкреа-тических ЛКПЖ, явились аррозия полого органа с прорывом кисты в него и реактивный экссудативный плеврит. Размер кисты влиял на риск развития её перфорации, но не определял возможность других осложнений.

Учитывая, что тяжесть состояния больных ОЖС в I и II фазах ОП была обусловлена системными изменениями на фоне ОП, а тактика лечения кон-сервативная, то и подходы к лечению ОЖС также были консервативные. В 9(15,8%) наблюдениях с ОЖС объёмом более 250 мл провели тонкоигольные аспирационные пункции (ТАП).

Разработали классификации ОП и ЛКПЖ, основанные на клинических проявлениях, фазах течения заболевания, неинвазивных и инвазивных спо-собах диагностики, лабораторных данных. Выделяли тяжесть течения ОП: лёгкий, средней степени тяжести и тяжёлый ОП. Для прогнозирования тяжести течения ОП в первые 48 часов от момента поступления использо-вали собственную прогностическую систему с определением 16 критериев: 9 критериев – тяжёлое течения, 4-8 – средней тяжести, 4– лёгкое течение ОП. Возможность анализа уже в 1-е сутки заболевания 14 критериев отра-жало скрининговый характер системы. Гастростаз и парапанкреатический инфильтрат свидетельствовали о среднетяжёлом или тяжёлом течении ОП. 

Большинство ЛКПЖ были экстрапанкреатическими (72,7%) с преобла-данием интраперитонеальных (41,2%). Интрапанкреатические кисты выя-вили у 27,3% больных. Реже обнаруживали интрапанкреатические перифе-рические ЛКПЖ (10,1%), что объясняли редкой обращаемостью больных в стационар ввиду невыраженной симптоматики при таких кистах

При экстрапанкреатических ЛКПЖ чаще подтверждали связь с протока-ми (ретроперитонеальные – 37,3%, интраперитонеальные – 38,8%) или же такую связь достоверно не установили (ретроперитонеальные – 46,7%, интраперитонеальные – 36,6%). Подавляющее число больных – 224(94,1%) ранее находились в стационарах по поводу ОП или травмы ПЖ. У 68,5% больных диагноз ЛКПЖ установлен впервые. Наиболее частыми симпто-мами кист были боли в животе (82,7%), диспептические явления (74,8%), похудание (84,4%), общая слабость (85,3%), гипертермия (21,8%), пальпи-руемое образование (19,7%) и деформация живота (8,8%). При осложнённых ЛКПЖ выявляли признаки острой кровопотери, симптомы раздражения брюшины и сдавления органов (механическая желтуха, дуоденальная непроходимость), интоксикации. Первым проявлением кисты могла быть манифестация сахарного диабета. Гипертермия (21,8%) была более харак-терна для нагноившихся ЛКПЖ. Аррозивные кровотечения в ЖКТ сопро-вождались меленой или выделением крови из заднего прохода.

Таблица 1.

Данные об использованных методах диагностики у больных с ЛКПЖ.

Метод исследования

Кол-во больных

%

Анамнез и клиническая картина

238

100

Обзорная рентгенограмма брюшной полости

195

81,9

Обзорная рентгенограмма грудной клетки

238

100

УЗИ

227

95,4

Лапароскопия

27

11,3

ЭГДС

179

75,2

КТ

47

19,7

Рентгенография желудка и ДПК

11

4,6

Пункционная цистография

67

28,2

Исследование амилазы в содержимом кисты

61

25,6

Бактериологическое исследование содержимого кисты

97

40,7

Цистография с рентгенографией желудка и ДПК

33

13,8

Интраоперационная диагностика

142

59,7

Фистулография

104

43,7

Всего:

238

100

Таблица 2.

Алгоритм диагностического поиска при ЛКПЖ.

Метод исследования

Возможная информация и диагностическая ценность

Сбор анамнеза и клиническая картина *

- установление факта перенесенного приступа ОП (100%)

- предварительная постановка диагноза ЛКПЖ (19,7%)

Обзорная рентгеногра-фия брюшной полости

- признаки ДКН (при её наличии в100%)

- косвенные признаки крупных ЛКПЖ (7,1%)

УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства *

- установление диагноза неперфоративных ЛКПЖ, их формы, размеров, локализации, состояния стенок (100%)

- выявление осложнений ЛКПЖ (100%)

- наличие секвестров, состояния протока ПЖ, (100%)

- выявление признаков ДКН (при её наличии в100%)

Лапароскопия

- выявление признаков перфорации ЛКПЖ или панкреатогенного асцит-перитонита (100%)

ЭГДС

- выявление косвенных признаков ЛКПЖ (18,4%)

- выявление прорыва ЛКПЖ в желудок или ДПК (100%)

КТ органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства

- установление диагноза ЛКПЖ, их формы, размеров, локализации (100%)

- топографоанатомическое расположение кисты (100%)

Рентгенография желудка

- выявление косвенных признаков ЛКПЖ (13,8%)

Пункционная

цистография *

- определение формы, размеров кисты, секвестров (100%)

- выявление связи с протоками ПЖ (68,7%)

Исследование амилазы в содержимом кисты *

- выявление связи с протоками ПЖ (100%)

Бактериологическое исследование содержимого кисты *

- выявление наличия и степени инфицированности содержимого кисты (100%)

Цистография, с рентгено-

графией желудка и ДПК

- выявление топографоанатомического расположения кисты относительно желудка и ДПК

Интраоперационная диагностика*

- подтверждение кисты и её характеристик (100%)

Фистулография*

- определение динамики изменения характеристик ЛКПЖ после оперативного вмешательства (100%)

P.S. – методы исследования указаны в порядке очерёдности их выполнения

– знаком «*» обозначены исследования стандартного плана обследования при неосложнённых ЛКПЖ. Остальные методы носят уточняющий характер при недостаточной информативности стандартного комплекса исследований (КТ), направлены на выявление осложнений ЛКПЖ (лапароскопия и ЭГДС), уточнение топографоанатомического располо-жения кист при подготовке к операции (цистография с рентгенографией желудка), выполняются по иным показаниям (обзорная рентгенография брюшной полости и рентгенография желудка и ДПК).

При рентгенографии грудной клетки, выполненной всем больным, у 12(5,0%) из них с кистами хвоста ПЖ выявили выпот в левом плевральном синусе, а у 5(2,1%) – дисковидные ателектазы. Информативным методом диагностики было УЗИ, выполненное 227(95,4%) больным и у всех выя-вившим ЛКПЖ. При рентгенолографии желудка у 33(13,8%) больных на фронтальном снимке выявили оттеснение желудка влево вниз или вправо вверх с его деформацией и разворотом подковы ДПК, а на сагиттальном снимке – оттеснение желудка кпереди. Для выявления топографоанатоми-ческого расположения кисты 47 больным выполнили КТ, которое было дополнительным методом исследования при необходимости уточнения данных УЗИ и контрастных рентгенологических методов. Пункционную цистографию с контрастированием желудка и ДПК (патент на изобретение №2289312 от 20.12.2006) выполняли для определения топографоанато-мического расположения кисты, желудка и ДПК, выбора метода операции.

На основе анализа эффективности различных методов обследования разработали алгоритм диагностического поиска при ЛКПЖ (табл. 2).

У всех больных ГП отмечали не ранее 9-12 суток от начала ОП. Рвота и гастростаз, выявленные у 15(28,8%) больных, были характерны для расп-ространённых ГП (42,8%) с динамической кишечной непроходимостью и локальных ГП (12,5%) в области головки и тела ПЖ. Гипертермия выявлена у 100% больных с ГП. У 48(92,3%) из них она не превышала 38-39,00С, была максимальна вечером и сопровождалась ознобами у 17(32,7%). При пальпации у 46(88,4%) пациентов выявили малоболезненный инфильтрат с ассиметрией живота у 5(9,6%). У 96,2% больных с ГП отметили снижение аппетита. Длительное лечебное голодание в первые две фазы ОП и гнойно-резорбтивное истощение обуславливали потерю массы тела (МТ) у 100% больных до 0,8 кг/сут. Рентгенография грудной клетки выявила ателектазы лёгких у 9(17,3%) больных, а у 12(23,0%) – экссудативный плеврит. На об-зорной рентгенограмме брюшной полости, выполненной 43(82,7%) больным с ГП, кроме воспалительного функционального фона, у 4(7,7%) больных с газообразующей микрофлорой выявили пузырьки газа в забрюшинном пространстве. Фистулография через дренажи установленные пункционно или через мини-доступы, позволила в 95,5%(42) наблюдений  выявить распрост-ранение ГП и определить место для санаций через мини-доступы или выработать план санации забрюшинного пространства через широкое чрево-сечение. Лишь у 2(4,5%) больных при фистулографии перед радикальной операцией не удалось выявить все гнойные затёки, не обнаруженные и другими методами, но отмеченные на секции. КТ выполнили 21(40,4%) больному. При забрюшинной флегмоне с газообразующей микрофлорой в зоне поражения на КТ выявляли скопления газа. У 4(19,0%) больных при КТ все гнойные затёки обнаружены не были. ТАП с диагностической целью выполнены 60 пациентам с жидкостными образованиями и подозрением на их нагноение. В 100% наблюдений ТАП позволила дифференцировать асептический (15) и инфицированный воспалительный процесс (45).

Основой диагностики ГП являются анамнез, клиническая картина, уро-вень лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига, УЗИ. Окончательно диффе-ренцировать гнойный процесс от стерильного до операции позволяет только ТАП со срочной микроскопией пунктата и его посевами. Для уточнения распространённости ГП наиболее информативны КТ и фистулография через дренажи, установленные пункционно или через мини-доступы.

На основе анализа эффективности различных методов обследования разработали алгоритм диагностического поиска при ГП ОП (табл.3).

Микрофлора гнойников была представлена как аэробными (54,6%), так и анаэробными неклостридиальными бактериями (45,4%), которых было больше, чем в других биологических средах. Это объясняли благоприятными условиями в гнойных полостях для развития анаэробных бактерий (отсутст-вие доступа кислорода и оптимальная температура). На основании данных о микрофлоре биологических жидкостей в зависимости от фазы течения ОП и её чувствительности к антибактериальным препаратам с учётом их стоимос-ти и фармакодинамики, согласно принципам разумной необходимости приш-ли к выводу, что в I и II фазах ОП для профилактики системных бакте-риальных заболеваний и ГП целесообразно использование антибиотиков ши-рокого спектра действия (полусинтетические комбинированные пеницилли-ны, цефалоспорины I-II поколений, фторхинолоны, аминогликозиды II-III поколений) в комбинациях в зависимости от результатов посевов и в сочетании с метронидазолом. При ГП показаны антибиотики резерва – карба-пенемы, цефалоспорины II-III поколений, полусинтетические комбинирован-ные пенициллины и фторхинолоны в сочетании с в/в введением диоксидина, метронидазола.

Таблица 3.

Алгоритм диагностического поиска при ГП ОП.

Метод исследования

Возможная информация и диагностическая ценность

Сбор анамнеза и клиническая картина

- выявление воспалительного процесса  и предположение его гнойного характера (100%)

Лабораторные методы (лейко-цитоз, палочкоядерный сдвиг)

- подтверждение наличия воспалительного процесса (100%)

Обзорная рентгенография брюшной полости

- выявление функционального фона (ДКН) (наличие зависит от масштаба и локализации гнойного очага)

- скопления газа в зоне ГП забрюшинного пространства (при газообразующей флоре)

УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства

- визуализация жидкостного образования (100%)

- определение распространённости гнойников с выявлением всех гнойных затёков, подтверждённых интраоперационно или на секции (71,2%)

- выявление признаков ДКН при её наличии (100%)

- выявление гастродуоденостаза при гнойниках в области головки ПЖ (100%)

КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства

- визуализация жидкостного образования (100%)

- определение распространённости гнойного процес-са с выявлением всех гнойных затёков (81,0%)

ТАП со срочной микроскопией мазка пунктата и его посевом

- подтверждение жидкостного образования (100%)

- дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного некротического процесса, концентрации микрофлоры в жидкости (100%)

Пункционная абсцессография

- выявление распространённости гнойных поражений перед радикальной санацией

- определение оптимальных мест хирургических доступов при санации гнойников из мини-доступов

Интраоперационная ревизия (через широкое чревосечение или мини-доступы)

- подтверждение гнойного процесса (100%)

- выявление всех гнойных затёков с учётом дооперационного обследования (96,2%)

Фисту-лография

через дренажи ус-тановленные пунк-ционно, через мини- доступы или широ-кое чревосечение

- выявление распространённости гнойников, опреде-ление всех гнойных полостей до радикальной сана-ции, адекватности их дренирования, показаний для следующего этапа хирургического лечения (95,5%)

- выявление трубчатых кишечных свищей (100%)

P.S. – методы указаны в порядке очерёдности их выполнения

Установили зависимость тяжести нарушений гомеостаза от распростра-нённости, характера некротического процесса, его инфицированности и вто-ричных осложнений. Анемию выявили у 85% больных с ЛКПЖ. Осложнён-ное течение кист приводило к увеличению лейкоцитов крови в 2 раза с па-лочкоядерным сдвигом влево, более характерным для нагноившихся ЛКПЖ. На повреждение гепатоцитов косвенно указывала гипертрансаминаземия со снижением коэффициента де Ритиса и повышение ЩФ. Изменение этих по-казателей было более выражено при нагноившихся кистах. Гиперамилаз-емию в I и II группах объясняли всасыванием перитонеального транссудата богатого ферментами ПЖ. Кроме гипопротеинемии и диспротеинемии на на-рушение ТС указывало снижение уровня сывороточного железа. Существен-ных отклонений уровня электролитов от нормы отмечено не было.

Гнойно-резорбтивное истощение при ГП помимо лейкоцитоза с палочко-ядерным сдвигом сопровождалось анемией и относительной лимфопенией. Менее выраженная абсолютная лимфопения была связана с высоким общим лейкоцитозом. Печёночную дисфункцию отражало снижение коэффициента де Ритиса и повышение ЩФ при флегмонах и паренхиматозная желтуха у некоторых пациентов. Длительный отрицательный АБ приводил к гипопротеинемии и диспротеинемии. При распространённых ГП, несмотря на корригирующие метаболизм мероприятия, отмечали дефицит электролитов плазмы, что объясняли их потерей с гноем, гастростазом, с потом при высокой лихорадке. Гипокалиемию подтверждали при ЭКГ на основании: сглаживания или отрицательного зубца T, удлинения интервала Q-T, снижения сегмента ST, увеличения амплитуды зубца U. У 26,9% больных с гипокалиемией <3,8ммоль/л на фоне нарушения микроциркуляции отмечали нарушения ритма сердца.

Для больных с неосложнёнными ЛКПЖ небольшого объёма (до 700мл) нарушение функции дыхания характерно не было, либо вентиляционная функ-ция была нарушена по рестриктивному типу лёгкой степени без выраженного дефицита дыхательных объёмов и скоростных показателей дыхания. Крупные ЛКПЖ, расположенные вблизи диафрагмы, ввиду ограничения её подвижнос-ти сопровождались более выраженными дыхательными расстройствами (сред-ней и тяжёлой степени) с тахипноэ и снижением дыхательных объёмов до 60-70% от должных. Гнойно-резорбтивное истощение, ограничение подвижности диафрагмы на фоне ГП приводили к нарушению функции дыхания по рестриктивному типу средней или тяжёлой степени с нарастающим тахипноэ и к более значимому снижению объёмных и скоростных показателей.

Для больных с ЛКПЖ был характерен умеренный гипердинамический тип кровообращения без существенных нарушений сократимости миокарда с умеренной тахикардией при стабильном артериальном давлении (АД). При локальных ГП выявляли снижение сократимости миокарда с выраженной тахикардией и изменениями гемодинамики по гипердинамическому типу. Распространённые ГП характеризовались преимущественно гипердинамичес-ким типом кровообращения, но с прогрессирующим истощением сократи-мости миокарда, тенденцией к гиподинамии сердца, гипотонией, тахикар-дией до 110-120 уд/мин и, несмотря на снижение минутного объёма сердца (МОС), относительно локальных ГП, с прогрессирующим снижением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) при снижении АД. 

Состояние иммунитета при неосложнённых кистах отражало выраженное воспаление, соответствующее этиопатогенетическим особенностям ЛКПЖ. У больных с панкреатогенным асцитом на фоне хронических кист иммунный статус свидетельствовал о повышенной гибели клеток по механизму апоптоза, резком подавлении клеточного иммунитета и миграционной способности фагоцитарных и лимфоидных клеток, активации моноцитов. Резкая активация иммунитета при ГП отражала мощный инфекционной воспалительный процесс с повышенной гибелью нейтрофилов по механизму апоптоза. Исследование иммунитета у больных с ГНП позволило выявить не только его изменения, обусловленные воспалением, но и истощение резервов иммунной системы, отражающие нарушение состояния питания.

Среди 35 экстренно оперированных с ЛКПЖ 48,5% больных были с тяжёлой и средней степенью БЭН. У срочно оперированных нарушения ТС были выражены больше – среднюю и тяжёлую степень БЭН обнаружили у 71,8% пациентов. У оперированных с неосложнёнными ЛКПЖ преобладали больные с лёгкой степенью БЭН (54,4%). Среди всех оперированных с ЛКПЖ чаще выявляли лёгкую (46,5%) и среднюю (44,4%) степень БЭН (табл.4).

Таблица 4.

Данные о распределении больных с ЛКПЖ по степени БЭН в группах.

Группы

Степень тяжести БЭН

Всего

Лёгкая

Средняя

Тяжёлая

1 группа

18 (51,4%)

13 (37,1%)

4 (11,4%)

35 (24,6%)

2 группа

11 (28,2%)

22 (56,4%)

6 (15,4%)

39 (27,5%)

3 группа

37 (54,4%)

28 (41,2%)

3 (4,4%)

68 (47,9%)

Всего

66 (46,5%)

63 (44,4%)

13 (9,2%)

142 (100,0%)

Ввиду гнойно-резорбтивного истощения с длительным отрицательным азо-тистым балансом БЭН у больных с ГП была более значимой, чем при ЛКПЖ. Лишь у 14,3% пациентов с ГП обнаружили лёгкую степень БЭН, а преобладали средняя (46,9%) и тяжёлая (38,8%) степени БЭН. Если у больных с локальными ГП выявляли все степени БЭН, с преобладанием средней (40,9%), то при распространённых ГП – только среднюю (51,9%) и тяжёлую (48,1%) БЭН (табл.5).

Таблица 5.

Данные о распределении больных с ранними ГП по степени БЭН в группах.

Вид гнойных поражений

Степень тяжести БЭН

Всего

Лёгкая

Средняя

Тяжёлая

Локальные

7 (31,8%)

9 (40,9%)

6 (27,3%)

22 (100%)

Распространённые

0 (0%)

14 (51,9%)

13 (48,1%)

27 (100%)

Всего

7 (14,3%)

23 (46,9%)

19 (38,8%)

49 (100%)

Биоимпедансометрия позволила установить особенности водного баланса и состояние ТС. Для больных с ЛКПЖ была характерна общая гипергидрата-ция, преимущественно в интерстициальном водном секторе, а у пациентов с ГП, интерстициальный отёк возникал на фоне общего и внутриклеточного эксикоза и снижении объёма циркулирующей крови (ОЦК). Дефицит ОЦК на 10% оказывал влияние на многие гематологические показатели, делая их завышенными. Снижение общей МТ при кистах за счёт жирной массы тела (ЖМТ) вследствие длительного нарушения питания, подтверждало снижение индекса массы тела (ИМТ). Избыток веса на основании ИМТ и ЖМТ у больных с ГП с потерей общей МТ за период заболевания указывало, что ГП характерны для больных с ожирением. Это позволило предположить, что ожирение является фактором риска нагноения. Истощение при ГП проис-ходит не только за счёт ЖМТ, но и, преимущественно, за счёт распада мы-шечных белков и уменьшения тощей МТ, отражающих быстрое развитие БЭН средней и тяжёлой степени по типу маразматического квашиоркора.

Влияние разных видов нутритивной поддержки и способов антисекретор-ной терапии на секрецию ПЖ при разработке профилактики постнекротичес-ких осложнений ОП оценивали у 23 больных с наружными неосложнёнными панкреатическими свищами (ННПС). В течение курса лечения у них приме-няли оральное (стол № 5 по Певзнеру), энтеральное зондовое (ЭЗП), полное парентеральное питание (ППП). Для устранения энтерогенной стимуляции секреции ПЖ проводили энтеральный лаваж (ЭЛ) охлажденным физиологи-ческим раствором. Медикаментозно секрецию подавляли в/в введением кваматела и п/к введением октреотида.

В зависимости от режима питания и метода подавления внешней секреции ПЖ выделили 8 сравниваемых групп исследований: оральное питание; оральное питание + квамател + октреотид; ЭЗП; ЭЗП + квамател + октрео-тид; ППП; ППП + квамател + октреотид; ППП + ЭЛ; ППП + ЭЛ + квамател + октреотид. ППП после ЭЛ на фоне применения октреотида и кваматела обеспечивало наибольший функциональный покой ПЖ, что способствовало консервативному закрытию ННПС. Полученные данные явились предпосылкой для выбора оптимальной тактики консервативного лечения в I и II фазах ОП, основанной на ППП. Это было принципиально важно с точки зрения выработки мер профилактики развития ЛКПЖ и ГП.

При разработке мер профилактики постнекротических осложнений ОП у 142 больных, поступивших в фазе энзимной токсемии с различным прог-нозом тяжести течения ОП, исследовали влияние разных способов анти-секреторной терапии и питания на течение ОП и его исходы. В анализ не включали больных, поступивших позднее 48 часов от начала ОП и с фуль-минантным течением ОП, умерших в первые 3 суток лечения. Пациентов разделили на 3 группы в зависимости от метода подавления секреции ПЖ. Больным 1 группы (61) отмывали кишечник охлаждённым физиологичес-ким раствором на фоне ППП. 2 группу составил 41 больной, которым на фоне ППП, начиная с 1х суток, в/в вводили квамател 20 мг 2 раза/сут и п/к – октреотид 100 мкг 3 раза/сут без ЭЛ. 40 пациентам 3 группы на фоне ППП комбинированно подавляли секрецию ПЖ (ЭЛ, квамател, октреотид).

Отмывание кишечника в фазе энзимной токсемии способствовало раз-решению ДКН и уменьшению воспаления, что подтверждали клинические данные (уменьшение болей, гипертермии, гастростаза, появление первого стула) и результаты УЗИ (уменьшение размеров ПЖ, выпота в сальниковой сумке и отёка забрюшинной клетчатки). Комбинированное использование антисекреторных методов (3 группа) позволяло достичь наибольшего снижения уровня ферментемии (амилаза, липаза) и гормонов системы APUD стимулирующих секрецию ПЖ (холецистокинин, секретина) в ранние сроки лечения. Наихудшее течение ОП было во 2 группе, где кишечный лаваж не использовали. Применение октреотида в фазе энзимной токсемии ОП обеспечивало высокие концентрации препарата (экзогенный аналог соматостатина) в крови, но препятствовало высвобождению эндогенного соматостатина, а отмывание кишечника позволяло достичь физиологических концентраций гормона уже на 3 сутки лечения.

При практически равных результатах в 1 и 3 группах среди больных с лёгким ОП, проведение только кишечного лаважа, имело экономические преимущества по сравнению с комбинированным подавлением секреции за счёт экономии дорогостоящих лекарств (октреотид и квамател). Применение октреотида и кваматела снижало патологическое кислотообразование в желудке, а кишечный лаваж оказывал компенсаторное влияние на ощела-чивающую функцию слизеобразующих желез.

Раннее ЭЗП в I и II фазах ОП использовали у 30 больных. Учитывая риск осложнений при тяжёлом ОП, раннее ЭЗП применяли только при лёгком (17) или среднетяжёлом (13) ОП. ЭЗП начинали со 2-3х суток лечения после проведения в течение 1-2 суток ППП и кишечного лаважа. ППП уменьшало воспаление и ферментемию, способствовало разрешению ДКН, предотвра-щало ГП, а раннее ЭЗП усугубляло течение ОП, способствовало уклонению ферментов и прогрессированию ДКН. Разницы во влиянии на течение ОП между сбалансированными и олигопептидными смесями не было.

Таблица 6.

Данные о частоте развития ЛКПЖ у больных с ОП.

Группы больных

Частота развития ЛКПЖ (% от числа больных с данной тяжестью течения ОП в группе)

лёгкий ОП

среднетяжёлый ОП

тяжёлый ОП

С использо-ванием ППП

1 группа (61)

0 (0%)

2 (5,3%)

2 группа (41)

0 (0%)

2 (9,5%)

3 (27,3%)

3 группа (40)

0 (0%)

1 (4,5%)

2 (18,2%)

Всего (142)

0 (0%)

5 (6,2%)

5 (22,7%)

С ранним ЭЗП (30)

2 (11,8%)

3 (23,1%)

Раннее ЭЗП, стимулируя секрецию ПЖ, приводило к формированию кист не только при среднетяжёлом (23,1%), но и лёгком ОП. Частота развития ЛКПЖ на фоне ЭЗП при лёгком и среднетяжёлом ОП превышала таковую при ППП в первые 2 фазы заболевания. Включение кишечного лаважа в антисекреторную терапию (3 группа) позволяло сократить частоту фор-мирования ЛКПЖ при среднетяжёлом ОП в 2 раза и при тяжёлом ОП в 1,5 по сравнению медикатентозным подавлением секреции (2 группа) (табл.6).

Среди больных всех групп, где в основе лечения было ППП, ГП выявили у 7(4,9%) из 142 больных. Если при лёгком ОП нагноений не было, а при среднетяжёлом – лишь у 1(1,2%) больного, то при тяжёлом ОП – у 27,3% (табл. 57). Медикаментозная антисекреторная терапия на фоне ППП (2 группа) сопровождалось ГП у 4(9,8%) больных с тяжёлым ОП, а при комбинированном подавления секреции ПЖ (3 группа) ГП выявляли в 2 реже (5,0%). Пациент с ГП при среднетяжёлом ОП, развившимися на фоне ППП, относился ко 2 группе, где не выполняли кишечный лаваж.

Раннее ЭЗП, не только усугубляло течение ОП, но и способствовало развитию ГП в 2(15,4%) наблюдениях при среднетяжёлом ОП, что значительно превосходило частоту ГП на фоне ППП (1,2%) (табл.7). 

Таблица 7.

Данные о частоте развития ГП у больных ОП.

Группы больных

Частота развития ГП (% от числа больных с данной степенью тяжести течения ОП в группе)

лёгкий ОП

среднетяжёлый ОП

тяжёлый ОП

С использованием ППП

1 группа (61)

0 (0%)

0 (0%)

2 группа (41)

0 (0%)

1 (4,8%)

4 (36,4%)

3 группа (40)

0 (0%)

0 (0%)

2 (18,2%)

Всего (142)

0 (0%)

1 (1,2%)

6 (27,3%)

С ранним ЭЗП (30)

0 (0%)

2 (15,4%)

Таблица 8.

Данные о средней длительности стационарного лечения, частоте развития ГП и летальности в группах при проведении ППП.

Группы больных

(общее кол-во больных)

Длительность лечения (сутки)

Частота ГП

(кол-во больных)

Летальность (кол-во б-х)

1 группа (61)

17,1±1,1

1,6% (1)

1,6% (1)

2 группа (41)

22,1±1,8

9,8% (4)

14,6% (6)

3 группа (40)

20,4±1,7

5% (2)

10% (4)

Всего (142)

19,3±0,9

5,8% (7)

7,8% (11)

p *

0,04

* достоверность различий показателей длительности лечения в группах.

В 1 группе умер 1(1,6%) больной со среднетяжёлым ОП от отёка мозга на фоне алкогольного делирия. При тяжёлом ОП во 2 группе умерли 6(14,6%) больных, а в 3 группе – 4(10%). Общая летальность среди 142 больных ОП при ППП составила 7,8%(11) (табл. 8). При раннем ЭЗП ле-тальных исходов не было, что объясняли отсутствием среди этих больных исходно тяжёлого прогноза течения ОП.

Кишечный лаваж в сочетании с квамателом и октреотидом на фоне ППП сокращал длительность лечения, частоту ГП и летальность. Использование только медикаментозного подавления секреции ПЖ на фоне ППП и раннее ЭЗП усугубляли последствия ОП и способствовали формированию постнек-ротических полостей по сравнению с больными, консервативное лечение ко-торых в I и II фазах ОП было основано на ППП с отмыванием кишечника.

Оперированы 142(59,7%) больных с ЛКПЖ. Остальные 96 (40,3%) выпи-саны с кистами без операций в связи с отказом от лечения или для динами-ческого наблюдения. Всех оперированных пациентов распределили на 3 группы по срочности проведения операции (табл. 9).

  В I группу включили экстренно оперированных 35(24,6%) больных с ос-ложнениями ЛКПЖ: перфорация кисты в брюшную полость с перитонитом – 22(62,9%); аррозивное кровотечение в просвет кисты – 10(28,6%); аррозивное кровотечение в ЖКТ – 3(8,6%). 31(88,6%) больному выполнили под ЭТН лапаротомию, остановку кровотечения, наружное дренирование ЛКПЖ 2х-просветным дренажом (22) или 2х-просветным дренажом на сквозном про-воднике (9), 3(8,6%) больным с перфорациями кист без нагноения – санаци-онную лапароскопию, а в 1 наблюдении интрапанкреатической ЛКПЖ с аррозивным кровотечением – цистодуоденостомию.

Таблица 9.

Данные о распределении больных с ЛКПЖ в зависимости от тактики хирургического лечения.

Вид операции

Название группы

Всего

I группа

(экстр)

II группа

(срочн)

III группа

(план)

  Лапаротомия, наружное дренирование:

- 2х-просветным дренажём

- на сквозном проводнике

31 (88,6%)

22 (62,9%)

9 (25,7%)

14 (35,9%)

8 (20,5%)

6 (15,4%)

19 (27,9%)

7 (10,3%)

12 (17,6%)

64 (45,1%)

37 (26,1%)

27 (19,0%)

  Малоинвазивное наружное дрениро-

вание, в т.ч. как I этап лечения, из них:

- дренирование из мини-доступа

- пункционное дренирование

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

16 (41,0%)

4 (2,8%)

12 (8,5%)

8 (11,8%)

1 (1,5%)

7 (10,3%)

24 (16,9%)

5 (3,5%)

19 (13,4%)

Цистодигестивные соустья, из них:

- цистогастростомия

- цистодуоденостомия

- цистоеюностомия

- цистодуоденогастростомия

на сквозном дренаже

1 (2,9%)

0 (0%)

1 (2,9%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

22 (32,4%)

3 (4,4%)

5 (7,4%)

3 (4,4%)

11 (16,6%)

23 (16,2%)

3 (2,1%)

6 (4,2%)

3 (2,1%)

11 (7,7%)

Санационная лапароскопия, дрениро-вание брюшной полости с/без мало-инвазивным дренированием ЛКПЖ

3 (8,6%)

5 (12,8%)

0 (0%)

8 (5,6%)

Пункционное лечение:

- проведено всего больным

- единственный и окончательный 

способ лечения

0 (0%)

0 (0%)

6 (15,3)

4 (10,2%)

33 (48,5%)

19 (27,9%)

39 (27,5%)

23 (16,2%)

Всего:

35 (100%)

39 (100%)

68 (100%)

142(100%)

Всех больных I группы с наружным дренированием ЛКПЖ путём средин-ного чревосечения (31 больной – 88,6%), в зависимости от варианта дрениро-вания распределили на 2 подгруппы: 1 п/гр – 22 больных с традиционным дренированием ЛКПЖ 2х-просветным дренажём, а во 2 п/гр – 9 пациентов с 2х-просветными дренажами со сквозным проводником.

II группу составили 39(27,5%) больных, оперированных по срочным пока-заниям (нагноение ЛКПЖ и асцит-перитонит), которых распределили на 2 подгруппы по характеру доступа. 14 больным 1 п/гр дренирование выполня-ли под ЭТН через срединное чревосечение: у 8 – 2х-просветным дренажом и у 6 – 2х-просветным дренажом на сквозном проводнике. Во 2 п/гр объедини-ли 25 больных с малоинвазивным дренированием (21) или пункционным ле-чением (4) под местным или в/в обезболиванием. Из 10 больных с ЛКПЖ, осложнёнными асцит-перитонитом, у 5 (50,0%) выполнили дренирование через широкое чревосечение под ЭТН, а у остальных – лапароскопическую санацию и дренирование брюшной полости с малоинвазивным дренировани-ем ЛКПЖ (3) под в/в наркозом или без дренирования ЛКПЖ (2).

68 больных III группы оперированы в плановом порядке: 19(27,9%) – на-ружное дренирования через широкое чревосечение; 8(11,8%) – малоинвазив-ное наружное дренирование; 22 – цистодигестивные соустья, причём  из них 11(16,6%) – цистодуоденогастростомию на сквозном дренаже (патент на изобретение №2277870 от 20.06.2006). 19(27,9%) больных излечены много-кратными ТАП (патент на изобретение №2277869 от 20.06.2006). Внутреннее дренирование выполняли при ЛКПЖ, связанных с протоком ПЖ.

Малоиназивные вмешательства в I группе, выполнимые лишь при перфор-ативных кистах без нагноения, сопровождались более благоприятным после-операционным периодом. При широком чревосечении предпочтительнее на-ружное дренирование 2х-просветным дренажом на сквозном проводнике. Способ дренирования при широком доступе в экстренном порядке не влиял на частоту послеоперационных осложнений и летальность. Исходная ПОН, гнойное воспаление, большая операционная травма способствовали развитию у большинства больных I группы послеоперационных осложнений: пневмо-ния – 12(37,5%), нагноение раны – 10(25,7%), эвентрация (2), абсцесс брюш-ной полости (2). Высокая летальность (40,0%) была обусловлена тяжёлым исходным состоянием пациентов, недостаточной предоперационной подго-товкой из-за экстренности операции и поздним поступлением больных.

Анализ результатов лечения больных II группы выявил преимущества ма-лоинвазивных методов перед широким чревосечением, возможность пунк-ционного излечения нагноившихся ЛКПЖ объёмом до 200 мл без секвестров. Малоинвазивное дренирование ЛКПЖ, осложнённых нагноением или панк-реатогенным асцитом, способствовало раннему началу ЭЗП и сипинга, умень-шению частоты послеоперационных осложнений и летальности. Во II группе умерли 7(17,9%) больных. В 1 п/гр летальность (28,6%) была в 2 раза выше, чем во 2 п/гр – 12,0%. Если в 1 п/гр причинами смерти были пневмония (2), сердечно-сосудистая недостаточность (1) и инфаркт миокарда (1) при различ-ной выраженности БЭН, то у всех 3 умерших во 2 п/гр неблагоприятный ис-ход лечения определила тяжёлая недостаточность ТС. Во II группе из 32 вы-живших 2(6,3%) больных выписаны после устранения асцита с уменьшенными кистами для плановой операции, 12(37,5%) – с наружными свищами ПЖ, 7(21,9%) – с дренажами без панкреатического свища (дренажи удалены амбу-латорно через 2-8 недель). У 11(34,4%) больных дренажи были удалены перед выпиской ввиду облитерации кист, что подтверждало УЗИ и фистулография.

Таблица 10.

Данные об эффективности (в %) пункционного лечения в зависимости от локализации кисты и её связи с протоковой системой ПЖ.

Локализация ЛКПЖ

Связь кисты с протоками ПЖ

Итого:

Связанные

Несвязанные

% (кол-во излеченных больных)

Общ

кол-во

б-х

% (кол-во излеченных больных)

Общ

кол-во

б-х

% (кол-во излеченных больных)

Общ

кол-во

б-х

Головка ПЖ

18,2 (2)

11

100 (3)

3

35,7 (5)

14

Тело и хвост ПЖ

68,8 (11)

16

77,8 (7)

9

72,0 (18)

25

Всего:

48,1 (13)

27

91,7 (10)

12

59,0 (23)

39

На 1 этапе лечения ТАП провели 39 больным с ЛКПЖ (6 из них с нагноив-шимися кистами). Неэффективность многократных ТАП было показанием к хирургической операции. Метод был эффективен у 23(59,0%) больных.  Анализ результатов пункционного лечения показал, что: 1. Лечение ЛКПЖ всегда следует начинать с ТАП, имеющей диагностическое или лечебно-диаг-ностическое значение. 2. Метод ТАП наиболее эффективен при острых и под-острых ЛКПЖ не связанных с протоками ПЖ. 3. Способ питания при ТАП влияет на результаты лечения ЛКПЖ, связанных с протоками ПЖ. При пунк-ционном лечении ЛКПЖ не связанных с протоками ПЖ возможно питание через рот, а при кистах тела и хвоста ПЖ, связанных с её протоками, ТАП сле-дует проводить на фоне ППП или ЭЗП с подавлением секреции ПЖ. 4. Пунк-ционное лечение неэффективно при кистах головки ПЖ, сообщающихся с про-током ПЖ. 5. Размер ЛКПЖ не влияет на результаты пункционного лечения.

Таблица 11.

Данные об эффективности (в %) пункционного лечения в зависимости от длительности существования кисты и её связи с протоковой системой ПЖ.

Локализация ЛКПЖ

Связь кисты с протоками ПЖ

Итого:

Связанные

Несвязанные

% (кол-во излеченных больных)

Общ.

кол-во

б-х

% (кол-во излеченных больных)

Общ.

кол-во

б-х

% (кол-во излеченных больных)

Общ.

кол-во

б-х

Острые

72,7 (8)

11

100 (4)

4

80,0 (12)

15

Подострые

60,0 (3)

5

100 (2)

2

71,4 (5)

7

Хронические

18,2 (2)

11

57,1 (4)

6

35,3 (6)

17

Всего:

48,1 (13)

27

91,7 (10)

12

59,0 (23)

39

Учитывая плановый характер операций и возможность полноценной пред-операционной подготовки, после операции у больных III группы выраженных нарушений гомеостаза не было. Внутреннее дренирование сопровождалось благоприятным послеоперационным периодом, минимальным количеством осложнений и летальностью 4,5%(1), позволяло избегать наружных свищей ПЖ. После цистодигестивных соустий на сквозном дренаже послеоперацион-ный период протекал легче из-за отсутствия рефлюкса в кисту при отсутствии летальности.

В плановом порядке наружное дренирование ЛКПЖ выполнили 27 боль-ным, из них 8 – малоинвазивное (пункционно – 7; мини-доступ – 1) под в/в обезболиванием или местной анестезией. 19 больных оперированы через ши-рокое чревосечение под ЭТН: 7 – дренирование 2х-просветным дренажём; 12 – 2х-просветным дренажом на сквозном проводнике. Плановый характер операций способствовал благоприятному послеоперационному периоду, осо-бенно при пункционном дренировании. Наружное дренирование ЛКПЖ, вне зависимости от доступа, в ряде наблюдений приводило к нагноению кист, необходимости секвестрэктомии и их повторному дренированию открытым способом. Сквозное дренирование кист с возможностью программного изв-лечения и очистки дренажей способствовало безоперационной санации кист.

Для улучшения отдалённых результатов лечения ЛКПЖ среди вариантов внутреннего дренирования кист предпочтительнее цистодуоденогастросто-мия на сквозном дренаже (рис.1, 2), обеспечивающая рубцевание кисты, ле-жащее в основе излечения больного, уменьшение рецидивов кист, предотвра-щение аррозивных кровотечений в ЖКТ, и сохранение физиологии и анато-мического строения ЖКТ, в отличие от цистогасто- и цистоеюностомии.

Рис 1.   Рис.2.

Рис. 1. Схема гастропанкреатодуоденального комплекса с ЛКПЖ.

Рис. 2. Схема цистодуоденогастростомии на сквозном дренаже.

При наружном дренировании отдалённые результаты были лучше при ис-пользовании дренажей на сквозном проводнике, которые позволяли избежать рецидива кист и формировать неосложнённые панкреатические свищи, под-дающиеся консервативному лечению. Отсутствие возможности извлечения и очищения дренажей при традиционных 2х-просветных дренажах приводило к формированию осложнённых свищей ПЖ, требующих операций, и рецидивам кист (табл.12).

Оперированных с ГП разделили на 2 группы (табл.13). 21(40,4%) больно-му I группу выполнили, вскрытие и дренирование абсцессов (12) и флегмон (9) через широкое срединное чревосечение под ЭТН преимущественно в пер-вые анализируемые годы. У 26(50,0%) больных II группы использовали малоинвазивные вмешательства, направленные на декомпрессию гнойника и снижение интоксикации перед радикальной операцией или на окончательное излечение больного. 23 больным гнойники дренировали через мини-доступ или пункционно. Из них у 13 выполнили последующие санации через срединное чревосечение и у 3 – через мини-доступы. 3(12,5%) больным с абсцессами осуществляли многократные ТАП. 16(57,1%) больным на I этапе лечения выполнили малоинвазивное дренирование флегмоны, причём у 5 из них оно было радикальным. Пункционные вмешательства выполняли под местным обезболиванием, а санацию гнойников через мини-доступы – под местной анестезией, в/в наркозом или под ЭТН. В III группу выделили 5(9,6%) больных, у которых гнойник прижизненно не диагностировали (3) или их не оперировали из-за тяжести состояния (2). Неоперированых по тяжести состояния, наблюдали в период формирования I группы, когда была принята тактика радикальных операций через чревосечение по факту нагноения. III группу сформировали для оценки общих результатов диагностики и лечения ОП в стационаре.

Таблица 12.

Общие данные об отдалённых результатах лечения больных с ЛКПЖ вне зависимости от срочности выполнения операции (% от выживших больных).

  Исход лечения

Пунк-ционное

лечение (ТАП)

Вид дренирования ЛКПЖ

Внутреннее

Наружное

тради-ционное

сквозное

2х-просвет.

дренаж

сквозное

Выздоровление до 3 месяцев

23(59,0%)

5(45,5%)

9(81,2%)

27(57,4%)

14(63,6%)

Выздоровление (отсутствие кисты и свища ПЖ) до 1 года без повторных операций

23(59,0%)

5(45,5%)

9(81,2%)

35(74,5%)

22(100%)

Рецидив ЛК

16(41,0%)

3(27,3%)

2(18,2%)

7(14,9%)

0(0%)

  Аррозивные кровотечения в ЖКТ

0(0%)

2(18,2%)

0(0%)

0 (0%)

0(0%)

Панкреатические свищи, сущест-вующие более 3 мес, из них :

  - устранены консервативно

  - устранены хирургически

0(0%)

0(0%)

0(0%)

0(0%)

0(0%)

0(0%)

0(0%)

0(0%)

0(0%)

13(27,7%)

8(17,0%)

5(10,6%)

8(36,4%)

8(36,4%)

0(0%)

Умерли в раннем п/о периоде

(% от общего кол-ва больных)

0(0%)

1(8,3%)

0(0%)

17(26,6%)

5(18,5%)

Всего (выживших)

(% от общего кол-ва больных)

39(100%)

11(91,7%)

  11(100%)

47(73,4%)

22(81,5%)

Общее кол-во больных

39(100%)

12(100%)

  11(100%)

64(100%)

27(100%)

Таблица 13.

Данные о распределении больных с ранними гнойными поражениями по группам в зависимости от тактики лечения.

группы

Вид операции

Вид ГП

Всего

Абсцесс

Флегмона

I

Лапаротомия, санация и дренирование гнойных очагов, из них:

- 2х-просветный дренаж

  - 2х-просвет. дренаж на сквозном проводнике

12(50,0%)

8(33,3%)

4(16,7%)

9(32,1%)

4(14,3%)

5(17,9%)

21(40,4%)

12(23,1%)

9(17,8%)

II

Малоинвазивная санация гнойников с/без последующего чревосечения:

- мини-доступ, наружное дренирование

- мини-доступ, наружное дренирование с последующей санацией через широкое чревосечение

- пункционное дренирование

- пункционное дренирование, санация через

  мини-доступы

- пункционное дренирование, санация через

широкое чревосечение

- аспирационные пункции

10(41,7%)

2(8,3%)

1(4,2%)

2(8,3%)

2(8,3%)

0(0%)

3(12,5%)

16(57,1%)

3(10,7%)

4(14,3%)

0(0%)

2(7,1%)

7(25,0%)

0(0%)

26(50,0%)

5(9,6%)

5(9,6%)

2(3,8%)

3(5,8%)

8(15,3%)

3(5,8%)

III

- не диагностирован гнойник

- не оперированы по тяжести состояния

2(8,3%)

0(0%)

1(3,6%)

2(7,1%)

3(5,8%)

2(3,8%)

Всего:

24(100%)

28(100%)

52(100%)

Послеоперационный период в I группе протекал с длительной интокси-кацией, гипертермией, БЭН, нарушением иммунитета, которые были более выражены при распространённых ГП. Этому способствовала невозможность использования раннего ЭЗП ввиду длительной ДКН (иногда до 10 суток). БЭН была одной из причин ПОН и обусловливала частые послеопе-рационные осложнения и летальность (табл.14).

Малоинвазивные вмешательства, сопровождаясь минимальной кровопо-терей с сохранностью исходного уровня Hb в течение периода подготовки к радикальной операции. Несмотря на гипертермию (37,6±0,20С), лейкоцитоз (14,7±2,4х109/л) с палочкоядерным сдвигом (13,2±3,5%), к концу 1-ой недели после малоинвазивного дренирования уменьшалась интоксикация, отражая их положительное влияние и декомпрессионный эффект.

Таблица 14.

Данные о послеоперационных осложнениях и летальности у больных I группы

Критерии оценки

Распространённость ГП

лГП

рГП

Всего

Объём интраоперационной кровопотери, мл

737±385

1397±377

915±321

Частота ИВЛ, %

58,3%(7)

77,7%(7)

  66,7%(14)

Длительность ИВЛ, часов

26,3±8,5

33,5±7,3

28,7±5,7

Apachе II, баллы

до операции

11,4±2,4

13,9±2,5

12,2±2,0

1-3 сутки после операции

16,1±2,9

17,7±2,2

16,6±1,9

Послеоперационные осложнения

Нагноение п/о раны

50,0%(6)

77,8%(7)

61,9%(13)

Аррозивное кровотечение

16,7%(2)

33,3%(3)

23,8% (5)

Эвентрация

16,7%(2)

22,2%(2)

19,1%(4)

Гипостатическая пневмония

25,0%(3)

44,4%(4)

28,6%(6)

Свищи ЖКТ

16,7%(2)

33,3%(3)

23,8% (5)

ИМ

0(0%)

11,1% (1)

4,8%(1)

ТЭЛА

8,3%(1)

0%(0)

4,8(1)

Воспалительные заболевания мочевыделительной системы

8,3%(1)

11,1%(1)

9,5%(2)

Перитонит

0(0%)

0(0%)

0(0%)

Всего больных с осложнениями

58,3%(7)

88,9%(8)

15 (71,4%)

Летальность

33,3%(4)

66,6% (6)

47,6%(10)

Длительность госпитализации

42,7±7,1

71,2±8,0

54,0±8,3

Всего больных

12(100%)

9 (100%)

21(100%)

После радикальной санации гнойников 2-м этапом на фоне ЭЗП отмечали улучшение показателей Hb, общего белка, альбумина, лимфоцитов, которые на 14-17 сутки достигали нижней границы нормы. Наряду с восстановлением показателей ТС наблюдали уменьшения проявлений интоксикация. После операции преобладали гнойно-воспалительные осложнения, как и в I группе. При распространённых ГП (рГП) осложнения развились у 56,3% больных, в то время как при локальных ГП (ЛГП) – лишь у 20,0%. После широкого чревосечения у 1(6,6%) больного отметили эвентрацию и у 2(12,5%) – назокомиальную пневмонию. В целом во II группе после операции осложнения были у 42,3% пациентов, а умерли 5(15,4%). Причинами смерти были ИМ (1), ТЭЛА (1), гнойно-резорбтивное истощение и ПОН на фоне перитонита (1) и недиагностированного гнойного затёка в клетчатку малого таза (1). Летальность при флегмонах (18,8%) была вдвое выше, чем при абсцесссах (10,0%) (табл.15).

Таблица 15.

Данные о послеоперационных осложнениях и летальности во II группе больных с ГП

Критерии оценки

Распространённость ГП

лГП

рГП

Всего

Объём интраоперационной кровопотери, мл

159±57

463±271

358±297

Частота ИВЛ, %

0%(0)

25%(4)

15,4(4)

Длительность ИВЛ, часов

0%(0)

17,5±3,7

17,5±3,7

Apachе II, баллы

до операции

11,4±2,4

13,9±2,5

12,2±2,0

1-3 сутки после операции

8,9±1,6

12,6±2,3

11,3±2,2

Послеоперационные осложнения

Нагноение п/о раны

20,0% (2)

56,3%(9)

42,3%(11)

Аррозивное кровотечение

0%(0)

12,5%(2)

7,7%(2)

Эвентрация

0%(0)

6,6%(1)

3,8%(1)

Гипостатическая пневмония

0(%)

12,5%(2)

7,7%(2)

Свищи ЖКТ

0(%)

18,8%(3)

11,5%(3)

ИМ

10% (1)

0%(0)

3,8%(1)

ТЭЛА

0%(0)

6,6%(1)

3,8%(1)

Воспалительные заболевания мочевыделительной системы

0%(0)

6,6%(1)

3,8%(1)

Перитонит

0% (0)

12,5%(2)

7,7%(2)

Всего

20,0% (2)

56,3%(9)

42,3%(11)

Летальность

1 (10,0%)

3 (18,8%)

4 (15,4%)

Длительность госпитализации

42,8±5,7

69,3±8,9

58,9±10,7

Всего больных

10 (100%)

16 (100%)

26 (100%)

Частые осложнения (71,4%) и высокая летальность (47,6%) в I группе были снижены во II группе до 42,3% и 15,3%, соответственно (табл.16). Об-щая частота послеоперационных осложнений составила 55,3%(26), а леталь-ность – 29,8%(14). С учётом  умерших и неоперированных по тяжести сос-тояния (2) и умерших с недиагностированными ГП (3) (III  группа) общая летальность при ГП составила 28,8% (15 из 52 больных).

Табл. 16.

Данные о частоте послеоперационных осложнений и летальности при ГП

Группа

Общее кол-во больных

Частота послеопера-ционных осложнений

Летальность

I группа: лГП

  рГП

Всего

12

9

21

58,3%(7)

88,9%(8)

71,4%(15)

33,3%(4)

66,6%(6)

47,6%(10)

II группа:  лГП

рГП

Всего

10

16

26

20,0% (2)

56,3%(9)

42,3%(11)

10% (1)

18,8%(3)

15,3%(4)

Итого

47

55,3%(26)

29,8%(14)

ВЫВОДЫ

  1. Факторами риска постнекротических осложнений ОП, независимо от исходного прогноза тяжести течения заболевания, являются поздняя госпитализация больных и неадекватное консервативное лечение с ранним приёмом воды и пищи через рот.
  2. Для лёгкого течения острого панкреатита ГП не характерны, а ЛКПЖ развиваются преимущественно при неадекватном или поздно начатом лечении. При среднетяжёлом ОП гнойные поражения развиваются лишь при нарушении тактики лечения или его позднем начале, а ЛКПЖ могут формироваться вне зависимости от адекватности и своевременности консервативного лечения. ГП и ЛКПЖ могут формироваться при тяжёлом ОП вне зависимости от характера лечения.
  3. Нарушение принципов лечения больных с ЛКПЖ сопровождается их осложнениями, что требует экстренных и срочных операций.
  4. ГП и ЛКПЖ сопровождаются ПОН, обусловленной интоксикацией, водно-электролитными нарушениями и БЭН, способствующей наруше-нию иммунной защиты. ПОН и дефицит ТС усугубляются при осложнённом течении кист и по мере увеличения распространённости гнойно-некротической деструкции забрюшинного пространства.
  5. Диагностика ЛКПЖ,  основой которой являются анамнез, клиническая картина и УЗИ, должна быть завершена КТ, ТАП и цистографией.
  6. В диагностике ранних ГП наряду с клинико-лабораторными данными ведущую роль имеют лучевые методы диагностики с ТАП, позволяющей дифференцировать асептическое и гнойное воспаление в 100% наблюде-ний. Для определения распространённости ГП основными методами являются УЗИ, КТ и контрастирование постнекротических полостей, сочетание которых увеличивает диагностические возможности каждого метода в отдельности.
  7. Осложнения ЛКПЖ кровотечением или нагноением с перфорацией являются показанием к экстренной операции через широкое чревосе-чение и сопровождаются высокой летальностью до 40,0%.
  8. Срочные операции по поводу ЛКПЖ и ГП через широкие доступы с их первично-радикальной санацией сопровождаются высокой летальностью, обусловленной травматичностью операций, кровопотерей, длительной ДКН, препятствующей раннему ЭЗП и адекватной коррекции БЭН.
  9. ТАП при неосложнённых ЛКПЖ являются обязательным лечебно-диагностическим мероприятием, позволяющим у 59,0% больных устра-нить кисты без операции. Эффективность пункционного лечения повышается на фоне подавления секреции ПЖ. Пункционное лечение неэффективно при кистах головки ПЖ, сообщающихся с протоками ПЖ.
  10. При неосложнённых ЛКПЖ лишь в случае неэффективности пункцион-ного лечения показано хирургическое вмешательство в объёме внутрен-него дренирования кист, эффективность которого выше при использова-нии сквозного панкреатоцистодуоденогастрального дренажа за счёт руб-цевания кист. Наружное дренирование ЛКПЖ сопряжено с формирова-нием панкреатических свищей и в плановом порядке показано лишь при выявлении в полости кисты сосудов и трудноудалимых секвестров.
  11. Малоинвазивные вмешательства (ТАП, пункционное дренирование или через мини-доступ) при осложнённых ЛКПЖ и ГП могут быть вариантом этапного или окончательного вмешательства и способствуют улучшению состояния больных в раннем послеоперационном периоде, раннему началу ЭЗП, предотвращая прогрессирование БЭН и ПОН, снижают частоту послеоперационных осложнений и летальности при нагноившихся ЛКПЖ с 28,6% до 12,0%, а при ГП – с 47,6% до 15,3%.
  12. Основой комплексной профилактики ГНП является своевременное и адекватное тяжести ОП консервативное лечение с подавлением секреции ПЖ. Применение в комплексном лечении отмывания кишечника охлаж-дённым физиологическим раствором с ранней антибактериальной терапией на фоне ППП способствует быстрому подавлению секреции ПЖ, устранению ДКН и уменьшению частоты развития ГП и ЛКПЖ.

Практические рекомендации.

    1. Комплекс лучевых методов диагностики при определении распространённости гнойного поражения забрюшинного пространства следует дополнять пункционной абсцессографией или фистулографией.
    2. Диагностику гнойного характера воспаления следует завершать ТАП с бактериологическим исследованием пунктата.
    3. В обследование больных с ЛКПЖ следует включать ТАП с биохимичес-ким, цитологическим, микробиологическим исследованием содержимого кист и цистографией, что позволяет установить характер содержимого, степень его инфицированности, связь с протоками ПЖ и способствует определению тактики лечения.
    4. Перед плановой операцией для определения синтопии кисты, желудка, ДПК целесообразно выполнять пункционную цистографию, комбиниро-ванную с контрастированием желудка и ДПК бариевой взвесью.
    5. Всем больным с ГНП при нарушении ТС в пред- и послеоперационном периоде показана коррекция ТС с использованием ЭЗП, которое можно начинать только после разрешения ДКН.
    6. Пункцию ЛКПЖ следует выполнять в зоне акустического окна. Траекто-рия продвижения иглы должна исключить интерпозицию сосудов и толс-той кишки. Допустимо проведение иглы через желудок, тонкую кишку, печень, а также, кроме наблюдений с нагноившимися ЛКПЖ и абсцесса-ми, через плевральный синус. Лечебные ТАП следует выполнять с интервалом 1-2 дня.
    7. Проведение ТАП показано под местной анестезией. При ЛКПЖ объёмом более 700 мл необходима анальгетическая премедикация ввиду возмож-ности болей при опорожнении кисты из-за изменения интраабдоминаль-ной гемодинамики в системе воротной вены. Медленное опорожнение кисты (не быстрее 40-50мл/мин) способствует профилактике болей.
    8. При отсутствии связи кисты с протоками ПЖ пункционное лечение возможно на фоне диеты №5 по Певзнеру, а при её наличии – на фоне ППП с подавлением секреции ПЖ или ЭЗП, что препятствует накопле-нию в кисте панкреатического сока и способствует её облитерации.
    9. Для профилактики инфицирования кисты и при неустановленной микро-флоре ТАП необходимо завершать введением в полость ЛКПЖ раствора антисептического препарата, антибиотика широкого спектра действия, а при известной микрофлоре – антибактериального препарата в соответствии с чувствительностью микрофлоры.
    10. Хирургическое лечение, кроме больных с кистами головки ПЖ связан-ных с вирсунговым протоком, показано лишь при неэффективности пун-кционного. В плановом порядке показано внутреннее дренирование на сквозном цистодуоденогастральном дренаже. При кистах, содержащих трудноудалимые секвестры и крупные сосуды в их стенке или проходя-щие через просвет кисты, показано наружное дренирование 2х-прос-ветными дренажами на сквозном проводнике. Проходящие через просвет кисты сосуды надо перевязывать, а магистральные сосуды подлежат изоляции от просвета прядью большого сальника на сосудистой ножке.
    11. Извлекать сквозной цистодуоденогастральный дренаж следует поэтапно, подтягивая за панкреатическую часть дренажа, не ранее 6-10 недель после операции при отсутствии на фистулограмме полости кисты.
    12. Дренирование осложнённых ретроперитонеальных ЛКПЖ, гнойных по-лостей при выполнении срединного чревосечения следует осуществлять 2х-просветными дренажами на сквозном проводнике с активной аспира-цией из них, что обеспечивает санацию постнекротических полостей и удаление отторгающихся секвестров без повторных вмешательств.
    13. 2х-просветные дренажи на сквозном проводнике следует извлекать, очищать от секвестров и устанавливать в исходное положение, начиная с 9-10 суток послеоперационного периода, один раз в 2-3 дня.
    14. Удалять 2х-просветные дренажи можно только после фистулографии (при отсутствии контрастируемых полостей) путём постепенного подтя-гивания на 1-2 см в сутки, извлекая сквозной дренаж последним.
    15. При локальных ГП показана малоинвазивная санация, являющаяся ради-кальной операцией при данном типе распространения гнойника.
    16. При отсутствии «акустического окна», сахарном диабете из-за высокого риска нагноения послеоперационной раны, психических заболеваниях ввиду опасности самопроизвольного извлечения дренажей при абсцессах и нагноившихся ЛКПЖ объёмом до 200мл целесообразно начинать лечение пункционным способом, при неэффективности которого показано малоинвазивное наружное дренирование гнойников.
    17. У больных с распространёнными ГП перед радикальной санацией через широкое чревосечение показана малоинвазивная декомпрессия гнойни-ков с последующим ЭЗП (30-40 ккал/кгМТ/сут) после устранения ДКН.
    18. Во время операции в области ПЖ и забрюшинном пространстве следует использовать рассасывающиеся синтетические нити для профилактики осложнённых наружных панкреатических и лигатурных свищей.
    19. Всем больным ОП в I и II фазах заболевания необходимо ППП с запретом приема пищи и воды через рот, что создает благоприятный фон для максимального функционального покоя ПЖ и является важным элементом профилактики ГНП. ЭЗП, приём воды и пищи через рот следует начитать не ранее 7 суток после начала заболевания при лёгком ОП, 10-12 суток при среднетяжёлом ОП и 14-18 суток при тяжёлом ОП.
    20. Всем больным ОП в 1 сутки лечения показано отмывание кишечника охлажденным до 14-16С 0,9%-раствором NaCl через эндоскопически установленный назоэнтеральный катетер. При лёгком ОП адекватное подавление секреции ПЖ обеспечивает кишечный лаваж на фоне ППП, а при среднетяжёлом и тяжёлом ОП, наряду с ППП и отмыванием кишечника, показано использование кваматела (в/в 20 мг 2 раза/сут) и октреотида (п/к 100 мкг 3 раза/сут).
    21. С целью ранней диагностики ЛКПЖ больным перенёсшим ОП показано УЗИ 1 раз в 2 месяца в течение полугода после выписки из стационара даже без соответствующих кистам клинических проявлений.

Список опубликованных работ:

  1. Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В. Профилактика кровопотери при хирургическом лечении гнойно-некротических осложнений острого панкреатита. // Мате-риалы международного конгресса хирургов. – Петрозаводск, 2002 – с.19-20.
  2. Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Травникова Н.Л., Довгая Л.П., Карамышева Е.В. Асцит как осложнение острого панкреатита и его рецидивов. // Материалы международного конгресса хирургов – Петрозаводск. – 2002 – с.17-18.
  3. Ачкасов Е.Е., Травникова Н.Л., Карамышева Е.В., Довгая Л.П., Волков В.С., Элиа Р. Пункционное лечение неосложнённых ложных кист поджелудоч-ной железы. // Материалы XX съезда хирургов Украины – Тернопль: 2002 – Т.2. – с. 196-197. 
  4. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Состояние трофического статуса больных с лож-ными кистами поджелудочной железы. // Материалы научно-практических конференций, посвящённых 55-летию сотрудничества ММА им. И.М. Сече-нова и здравоохранения тульской области. – Москва-Тула – 2002 – с.238.
  5. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Травникова Н.Л., Карамышева Е.В., Довгая Л.П., Элиа Р. Малоинвазивное хирургическое лечение ложных кист поджелудоч-ной железы (ЛКПЖ). // Труды Международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии», 2003 г. – Москва. – с.46.
  6. Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Волков В.С., Ерошкина Т.Д., Каменева А.В. Влияние энтерального питания на состояние трофического статуса больных острым деструктивным панкреатитом, осложнённым гигантскими абсцесса-ми забрюшинного пространства. // Материалы III научно-практической конференции Северо-Западного Региона России «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний». – г.Псков, 2003 год. – с.11-12.
  7. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Калачёв С.В., Волков В.С., Каннер Д.Ю. Лечебное питание в комплексе реабилитационных мероприятий больных с острым панкреатитом. // Тезисы докладов XIV международного форума «Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения». – Хорватия, 2003 года. – с.122-124.
  8. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Калачёв С.В., Волков В.С., Каннер Д.Ю. Влияние раннего энтерального зондового питания на течение острого панкреатита. // VII Международный Конгресс «Парентеральное и энтеральное питание», 2003 года. – Москва. – с.79.
  9. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Калачёв С.В., Ерошкина Т.Д., Каменева А.В., Каннер Д.Ю. Влияние различных видов нутритивной поддержки на секрецию поджелудочной железы у больных с острым панкреатитом. // VII Международный Конгресс «Парентеральное и энтеральное питание», 2003 год. – Москва. – с.79-80.
  10. Ачкасов Е.Е., Калачёв С.В., Каннер Д.Ю., Александров Л.В., Каменева А.В. Тактика лечения больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. // Материалы X Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Москва. – Анналы хирургической гепатологии. – 8 том. – 2003. – №2 – с.182-183.
  11. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Волков В.С., Калачёв С.В., Каннер Д.Ю., Карамышева Е.В., Каменева А.В., Харин А.Л. Классификация ложных постнекротических кист поджелудочной железы. // Всероссийская конфе-ренция хирургов «Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре», посвящённая 80-летнему юбилею профессора Петрова В.П. – Красногорск – 2004г. –  с.299-300.
  12. Ачкасов Е.Е., Калачёв С.В., Каннер Д.Ю., Харин А.Л., Нечипоренко Е.И., Бородина Е.С. Комплексная профилактика гнойных осложнений острого панкреатита. // Тезисы научной конференции молодых учёных, посвящённой Дню основания РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии». – Москва, 2004 – с.14-15.
  13. Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Травникова Н.Л., Шершень И.А., Павлова С.С., Новикова Л.С., Волков В.С., Харин А.Л. Влияние способа хирургического вмешательства на состояние гемодинамики у больных с гнойно-некроти-ческими осложнениями острого панкреатита. // Материалы конференции «Восстановительные и органосберегающие технологии – главный путь развития хирургии XXI века» – Москва, 2004. – с.19-20.
  14. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Покровский К.А., Щетинин М.Г., Ким Л.А., Каннер Д.Ю. Обоснование способа декомпрессии желчного пузыря при остром холецистите. // Материалы конференции «Восстановительные и органосберегающие технологии – главный путь развития хирургии XXI века» – Москва, 2004 г. – с.108.
  15. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Калачёв С.В., Ерошкина Т.Д., Каменева А.В., Мусин И.И. Каннер Д.Ю., Гараев Ю.А., Харин А.Л. К вопросу о патогенезе нарушения трофического статуса больных с гнойно-некротическими пора-жениями при остром панкреатите. // Тезисы докладов VIII Международного Конгресса «Парентеральное и энтеральное питание», 2004 г. – с.53.
  16. Калачев С.В., Ачкасов Е.Е., Каннер Д.Ю., Ерошкина Т.Д. Влияние  октреотида на секрецию поджелудочной железы у больных с наружными панкреатическими свищами. // Тезисы научной конференции молодых учёных, посвящённой Дню основания РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии». – Тезисы. – Москва, 2004 – с.53-54.
  17. Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Травникова Н.Л., Довгая Л.П., Карамышева Е.В., Шершень И.А., Максимова И.И., Калачёв С.В., Каннер Д.Ю. Диагностика гнойных осложнений острого панкреатита. // Сборник научных трудов, посвящённый 45-летию ГКБ №67 Департамента здравоохранения г.Москвы «Актуальные вопросы клинической медицины» – Москва, 2004 – с.138-139.
  18. Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Травникова Н.Л., Карамышева Е.В., Шерешень И.А., Павлова С.С., Новикова Л.С., Максимова И.И., Каннер Д.Ю. Место пункционного дренирования абсцессов забрюшинного пространства в комплексе лечения гнойных поражений при остром панкреатите. // Сборник научных трудов, посвящённый 45-летию ГКБ №67 Департамента здравоохранения г.Москвы «Актуальные вопросы клинической медицины» – 2004 – с.140-141.
  19. Пугаев А.В., Волков В.С., Ачкасов Е.Е. Хирургическое лечение закрытых повреждений поджелудочной железы. // Сборник научных трудов, посвящённый 45-летию ГКБ №67 Департамента здравоохранения г.Москвы «Актуальные вопросы клинической медицины» – Москва, 2004 – с.184-185.
  20. Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Волков В.С., Калачёв С.В., Каменева А.В., Ким Л.А., Каннер Д.Ю., Гараев Ю.А., Харин А.Л. Состояние иммунного статуса у больных острым панкреатитом с обширными забрюшинными гнойно-некротическими поражениями. // VIII Международный Конгресс «Парентеральное и энтеральное питание», 2004 г – с.12.
  21. Ачкасов Е.Е., Каннер Д.Ю., Калачёв С.В., Каменева А.В., Нечипоренко Е.И. К патогенезу гнойных осложнений острого панкреатита. // Тезисы научной конференции молодых учёных, посвящённой Дню основания РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии». –  Москва, 2004 – с.13-14.
  22. Ачкасов Е.Е., Каннер Д.Ю., Карамышева Е.В., Максимова И.И., Гараев Ю.А. Открытые эндоскопические вмешательства в лечении гнойно-некротических осложнений острого панкреатита. // Тезисы докладов 9-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии,  2005 г. – с.20-22.
  23. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Посудневский В.И. Лечение гнойных осложне-ний острого панкреатита. // Материалы Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия минидоступа», 2005г.– Екатеринбург – с.46-47.
  24. Калачёв С.В., Ачкасов Е.Е., Каннер Д.Ю., Гараев Ю.А., Каменева А.В. Подавление секреции поджелудочной железы у больных с наружными панкреатическими свищами. // Тезисы докладов Первого конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», 2005 г. – с.298-299.
  25. Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Каннер Д.Ю., Посудневский В.И., Карамышева Е.В., Волков В.С., Максимова И.И. Роль тонкоигольных аспирационных пункций в лечении гнойных осложнений острого панкреатита. // Материалы II Всероссийской конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии», 2005 г. – Красноярск. – с.162.
  26. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Калачёв С.В. Подавление панкреатической секреции у больных с острым панкреатитом. // Тезисы докладов девятого Международного Конгресса «Парентеральное и энтеральное питание». –Москва, 2005. – с.67-68.
  27. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Калачёв С.В. Угнетение секреции поджелудоч-ной железы в лечении больных острым панкреатитом. // Анналы хирурги-ческой гепатологии. – 2006 – 11 том, №4. – с.15-22.
  28. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Волков В.С., Посудневский В.И., Калачёв С.В. Белково-энергетическое обеспечение больных с изолированными травмами поджелудочной железы. // Материалы XIII международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ – Анналы хирургической гепатологии. – 2006 – 11 том, №3. – с.223-224.
  29. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Волков В.С., Посудневский В.И., Харин А.Л., Каменева А.В., Ерошкина Т.Д. Влияние малоинвазивных вмешательств на коррекцию трофического статуса и на результаты лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями острого панкреатита. // Материалы XIII международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ – Анналы хирургической гепатологии. – 2006 – 11 том, №3. – с.224.
  30. Ачкасов Е.Е., Каннер Д.Ю., Калачёв С.В. Способ лечения дистальных ложных кист поджелудочной железы, сообщающихся с протоковой системой поджелудочной железы. // Патент на изобретение № 2277869 от 20.06.2006.
  31. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Способ лечения хронических ложных кист головки поджелудочной железы, сообщающихся с главным панкреатичес-ким протоком. // Патент на изобретение №2277870 от 20.06.2006.
  32. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Способ диагностики топографоанатомического расположения кисты поджелудочной железы относительно желудка и 12-перстной кишки. // Патент на изобретение № 2289312 от 20.12.2006.
  33. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Харин А.Л. Выбор тактики нутритивной поддер-жки при пункционном лечении больных с ложными кистами поджелудоч-ной железы. // Тезисы докладов десятого международного конгресса «Парентеральное и энтеральное питание» – Москва, 2006 г. – с.80-81.
  34. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Александров Л.В. Новый способ лечения хронических ложных кист головки поджелудочной железы, сообщающихся с главным панкреатическим протоком. // Анналы хирургической гепатологии. – 2007 – 12 том, №1. – с.82-89.
  35. Ачкасов Е.Е., Федоровский Н.М., Калачёв С.В., Посудневский В.И., Волков В.С. К вопросу о белково-энергетической поддержке больных острым панкреатитом. // Вестник интенсивной терапии – 2007 – №5 – с.76.
  36. Ачкасов Е.Е., Харин А.Л., Каннер Д.Ю. Пункционное лечение ложных кист поджелудочной железы. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2007 – №7 – с.65-68.
  37. Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Харин А.Л. Пункционный метод в лечении постнекротических кист поджелудочной железы. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2007 – №8 – с.33-37.
  38. Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Посудневский В.И., Волков В.С. К диагностике синтопии кист поджелудочной железы. // Материалы I съезда хирургов Южного Федерального округа. – Ростов-на-Дону – 2007 – с.179-180.
  39. Ачкасов Е.Е. Лечение ложных кист тела и хвоста поджелудочной железы, сообщающихся с её протоковой системой. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2007, №9 – с.36-40.
  40. Ачкасов Е.Е., Федоровский Н.М., Пугаев А.В., Калачёв С.В., Посудневский В.И. Патогенетическое обоснование выбора метода подавления секреции поджелудочной железы при остром панкреатите. // Материалы III съезда Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа. – Москва, 2007 – Новости анестезиологии и реаниматологии, №3, 2007 – с.3-5.
  41. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Гараев Ю.А., Каннер Д.Ю. Тактика лечения энзимного перитонита при остром панкреатите. // Сборник тезисов Всерос-сийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы». Сочи – Вестник хирургической гастроэнтерологии – 2007 – №3 – с.85.
  42. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Каннер Д.Ю., Гараев Ю.А. Тактика лечения гнойных поражений при остром панкреатите. // Сборник тезисов Всерос-сийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы». Сочи – Вестник хирургической гастроэнтерологии – 2007 – №3 – с.85.
  43. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Острый панкреатит. // М: Профиль, 2007 – 336с.
  44. Ачкасов Е.Е. Антисекреторная терапия в лечении острого панкреатита и профилактике его гнойно-некротических осложнений. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2007 – №6 – с.61-67.
  45. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Классификация острого воспаления поджелудоч-ной железы. – Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2008 – №1 – с.43-46.
  46. Ачкасов Е.Е., Федоровский Н.М., Пугаев А.В. и др. Нутритивная поддержка больных с острым панкреатитом // Общая реаниматология. – 2008 – №2 – с.56-61.
 



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.