WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

КОЛТОВИЧ

Алексей Петрович

ТЯЖЕЛЫЕ СОЧЕТАННЫЕ, МНОЖЕСТВЕННЫЕ И

КОМБИНИРОВАННЫЕ МИННО-ВЗРЫВНЫЕ РАНЕНИЯ

(диагностика и хирургическое лечение)

14.01.17 хирургия

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении последипломного

образования «Государственном институте усовершенствования врачей Министерства

обороны России» и Главном военном клиническом госпитале внутренних войск

Министерства внутренних дел России

Научный консультант: 

член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, профессор  ВОЙНОВСКИЙ

Евгений Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ЛЫСЕНКО

  Михаил Валентинович

доктор медицинских наук, профессор  ЖЕСТКОВ

Кирилл Геннадьевич

доктор медицинских наук  ФРАНЦУЗОВ

  Виталий Николаевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского Министерства обороны Российской Федерации».

Защита диссертации состоится «___»  _______  2011 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при  Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственном институте усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственного института усовершенствования врачей Минобороны России ».

Автореферат разослан «___» __________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук  Демьянков К.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность темы

Неуклонный рост травматизма отмечается во всем мире. Техногенные и природные катастрофы, военные конфликты в 50-60% случаев  приводят к сочетанным и множественным повреждениям систем и  органов человека. Среди этих ранений особой тяжестью и своеобразием выделяются минно-взрывные поражения, доля которых в общей структуре боевых санитарных потерь достигает 25%. Подобные травмы являются сочетанными, с повреждением 2-3 и более анатомических областей тела [Смирнов И.А. и Крюков В.Н., 2005; Брюсов П.Г., 2009; Anupindi M. et al., 2008; Hougen H. et al., 2000].

Эпоха локальных войн принесла значительное увеличение частоты минно-взрывных ранений: 15% санитарных потерь американских войск во Вьетнаме (1964-1973), 30% среди раненых 40-й армии в Афганистане (1979-1989), 15% – на Северном Кавказе (1994-1997, 1999-2002), 31% – во время боевых действий Американской армии в Ираке (2003) [Нечаев Э.А. и др., 2002; Ерюхин И.А. и др., 1992; Montgomery S. et al., 2005]. В отдельные периоды проведения контртеррористической операции на Северном Кавказе частота минно-взрывной травмы достигала 76% [Никитаев В.Е., 2004].

Использование взрывного оружия приводит к многофакторным поражениям – комбинированным термомеханическим повреждениям, которые в общей структуре травм составляют 5-10%, а при железнодорожных катастрофах возрастают до 20-40% [Дулаев А.К. и др., 2006; Колесников В.В. и др., 2006; Иванцов В.А. и др., 2005; Seamon M. et al., 2009; Rosenkranz K. et al., 2002].

В общей структуре травматизма на долю сочетанных повреждений черепа и головного мозга приходится до 85%. В период Великой Отечественной войны (1941-1945) боевая сочетанная закрытая травма черепа наблюдалась в 30,1% случаев, в Чечне – в 37,5% [Гольман С.В., 1949; Одинак М.М. и др., 1997]. Летальность при тяжелых сочетанных повреждениях этой локализации в Афганистане составляла 25,5%, в Чеченской Республике – 21% и в общей структуре тяжелых минно-взрывных ранений – 62-71,9% [Бадалов и др., 2006; Гуманенко Е.К. и др., 2004; Сингаевский А.Б. и др., 2002; Дерябин И.И. и Насонкин О.С., 1987]. 

Во время войны в Афганистане ранения груди отмечались у 10% раненых с минно-взрывной травмой, из них в 27% ранения были множественными и в 34% – сочетанными.  В структуре санитарных потерь во время контртеррористических операций в Чеченской Республике (1994-1996, 1999-2002) раненые с повреждениями груди составляли 5,1-5,9%.  В 14,8% случаев минно-взрывные ранения груди были множественными и в 57,4% имели сочетанный характер [Ерюхин И.А. и Хрупкин В.И., 2002; Брюсов П.Г. и Уразовский Н.Ю., 2001].

Сочетанные ранения живота составляют от 1,5 до 18% от числа всех травм мирного времени и не менее 10% – локальных войнах. В 39,8% случаев причиной сочетанных и множественных повреждений живота являются минно-взрывные ранения [Черкасов М.Ф. и др., 2005; Абакумов М.М. и др., 2005; Tanovi D., 2003]. Летальность составляет 29-58%, опережая летальность при сочетанной черепно-мозговой травме, травме груди, таза, и увеличивается до 90-100% при их сочетании, не имея тенденции к снижению [Чупрынин В.Д., 2000; Ибишов К.Г., 2000; Osuka A. et al., 2009; Grotz M. et al., 2006].

Ранения конечностей в структуре боевых санитарных потерь хирургического профиля преобладают над остальными повреждениями и составляют от 54,1 до 70,8% и более. Во время войны в Афганистане частота сочетанных ранений конечностей составляла 11% [Нечаев Э.А. и др., 1994]. В период боевых действий в Чечне доля сочетанных ранений верхних и нижних конечностей составляла 25,2% [Ерюхин И.А. и  Хрупкин В.И., 2003; Девяткин А.Е. и др., 2003; Иванов П.А., 2002; Нечаев Э.А. и др., 2002; Sharwood P.F., 2008].

Важное значение для благоприятного исхода при лечении множественных и сочетанных ранений имеет выбор времени оказания и объема хирургических вмешательств.

Сокращение сроков доставки раненого в госпиталь, наличие высокотехнологичных средств диагностики и лечения, целенаправленное изучение пограничных состояний дало толчок развитию тактики этапного хирургического лечения пострадавших с политравмой – «damage control», тактики этапного лечения повреждений [Morozumi J. et al., 2009; Kuhn F. et al., 2004; Parr M. et al., 2004; Rosenfeld J. et al., 2004; Kossmann T. et al., 2004; Salim A. et al., 2002].

Следует отметить, что вопросы диагностики, лечения и реабилитации, пострадавших с тяжелыми минно-взрывными ранениями как в отечественной, так и  в зарубежной литературе остаются дискутабельными. Не решены организационные вопросы тактики хирургического лечения как при ведущем повреждении, так и при равнозначных тяжелых ранениях различных областей тела. Высокая летальность, раневые осложнения, длительные сроки пребывания в лечебных учреждениях, утрата трудоспособности и высокий уровень инвалидизации определяют необходимость совершенствования медицинской помощи данной категории пострадавших на этапах медицинской эвакуации.

Цель работы: улучшение результатов лечения раненых с тяжелыми сочетанными, множественными и комбинированными минно-взрывными ранениями на этапе оказания квалифицированной медицинской (КМП) помощи путем разработки оптимального лечебно-диагностического алгоритма и дифференцированного применения хирургической тактики «Damage control».

Задачи исследования:

  1. Изучить структуру и характер тяжелых минно-взрывных ранений в локальных вооруженных конфликтах в зависимости от тяжести ведущего повреждения.
  2. Разработать классификацию комбинированных термомеханических повреждений (КТМП) основанную на  тяжести анатомических повреждений, ожога и кровопотери.
  3. Разработать дифференцированную схему проведения предоперационной интенсивной терапии при минно-взрывных ранениях в зависимости от локализации, характера и  тяжести ранения.
  4. Определить последовательность хирургических вмешательств у раненых с тяжелыми множественными, сочетанными и комбинированными минно-взрывными ранениями в зависимости от тяжести ведущей травмы.
  5. Изучить и оценить результаты применения  тактики этапного устранения сочетанных минно-взрывных повреждений «Damage control» на этапе квалифицированной медицинской помощи.
  6. Обосновать применение тактики этапного устранения сочетанных минно-взрывных повреждений «Damage control» на этапе квалифицированной медицинской помощи в условиях локального вооруженного конфликта.

Научная новизна

  1. Определена частота и структура повреждений у пострадавших с тяжелыми множественными, сочетанными и комбинированными минно-взрывными ранениями в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе.
  2. Усовершенствована классификация комбинированных термомеханических повреждений с учетом тяжести кровопотери, огнестрельных и ожоговых повреждений.
  3. Разработан алгоритм диагностики повреждений, предоперационной подготовки и лечения пострадавших с сочетанными ранениями на этапе квалифицированной медицинской помощи в зависимости от тяжести шока.
  4. Определены основные принципы хирургической тактики (показания, сроки, последовательность, объем операций на различных областях тела) у пострадавших с сочетанными, множественными  и комбинированными ранениями в зависимости от тяжести ведущего повреждения.
  5. Оценены результаты применения тактики «Damage control»  в зависимости от тяжести ведущего повреждения при сочетанных ранениях.
  6. Обоснованы показания к применению и определены особенности тактики этапного устранения повреждений при сочетанных, множественных и комбинированных минно-взрывных ранениях на этапе квалифицированной медицинской помощи.

Практическая значимость

Разработанный алгоритм лечебно-диагностической тактики в предоперационном периоде основанный на тяжести шока позволяет правильно организовать последовательность диагностических и лечебных мероприятий у раненых с тяжелыми  и крайне тяжелыми повреждениями.

Усовершенствование классификации комбинированных термомеханических повреждений позволяет более точно определить тяжесть огнестрельных ранений, комбинированных с термическими ожогами.

Разработанные показания к применению тактики  «Damage control», позволяют оказать наиболее рациональную и адекватную хирургическую помощь раненым в тяжелом, крайне тяжелом и критическом состоянии. 

Полученные данные позволяют проводить этапное лечение этой категории пострадавших, соблюдая принципы преемственности и последовательности.

Использование алгоритма лечебно-диагностической тактики в предоперационном периоде, применение тактики этапного устранения повреждений “Damage control” позволило уменьшить число осложнений в послеоперационном периоде, уменьшить летальность и эвакуировать  на этап специализированной медицинской помощи 214 (91,1%) раненых.

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертационной работы и клинические рекомендации используются в практике лечения раненых с тяжелыми сочетанными ранениями в ГКГ МВД РФ (г. Москва), ГВКГ ВВ МВД РФ (г. Реутов), МОСН ГВКГ МВД РФ (г. Грозный) и 357 ОМедСБ (г. Грозный). Результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Предоперационная подготовка раненых с тяжелыми сочетанными, множественными и комбинированными минно-взрывными повреждениями при шоке I степени должна проводиться в отделении реанимации, где выполняются одновременно диагностический поиск и мероприятия интенсивной терапии. При шоке II-III степени раненый сразу поступает в операционную, где в первую очередь проводятся мероприятия интенсивной терапии и хирургические операции по жизненным показаниям. Раненые в критическом состоянии сразу помещаются в отделение реанимации. Диагностический поиск и хирургические операции выполняются после относительной стабилизации гемодинамических показателей.

Для объективной оценки тяжести комбинированных термомеханических повреждений необходимо учитывать тяжесть огнестрельного ранения, ожога и степень кровопотери. 

Основными клинико-лабораторными показателями, указывающими на целесообразность использования тактики этапного устранения повреждений, являются гипотензия и гипотермия.

Диагностированные во время хирургической операции тяжелые или крайне тяжелые повреждения являются показаниями для применения тактики этапного устранения повреждений.

Хирургическое лечение раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями определяется ведущим повреждением. В первую очередь следует выполнять хирургические вмешательства по поводу огнестрельных повреждений, во вторую – обработку ожоговых ран.

Использование лечебно-диагностического алгоритма и тактики «Damage control» сокращает продолжительность предоперационной подготовки и хирургических операций, минимизирует тяжесть операционной травмы.

Тактика этапного устранения повреждений повышает шансы благоприятного исхода при крайне тяжелом состоянии и даже в случаях возникновения клинической смерти.

Апробация диссертации

Материалы работы доложены и обсуждены на: 36-м Мировом конгрессе по военной медицине (Санкт-Петербург, 2005); международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006); 10-м Мировом конгрессе по эндоскопической хирургии EAES (Берлин, 2006); XIV Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2007); Первом съезде хирургов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007); Конгрессе Европейской ассоциации травматологии и неотложной хирургии ESTES (Австрия, Грац, 2007; Венгрия, Будапешт, 2008; Бельгия, Брюссель, 2010); секции военно-полевых хирургов Общества хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2008);  Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения академика Б.В.Петровского (Москва, 2008); ежегодной научно-практической конференции Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД России «Современные технологии лечения раненых в локальных конфликтах» (Москва, 2008, 2009, 2010); Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2009, 2010); Межрегионарной научно-практической конференции хирургов ГКГ ГУВД г. Москвы «Современные технологии диагностики и лечения хирургических заболеваний» (Москва, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 81 научная работа, из них 14 – в журналах, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий», и 1 монография.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 252 страницах машинописного текста и состоит из 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 378 источников (162 отечественных и 216 иностранных). Работа иллюстрирована 100 таблицами, 29 рисунками и 9 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика раненых

Проанализированы результаты лечения 235 раненых с тяжелыми множественными, сочетанными и комбинированными минно-взрывными повреждениями, которым была оказана КМП в медицинском отряде специального назначения ГВКГ ВВ МВД РФ на территории СКВО и в 357 ОМедСБ ВВ МВД РФ в 1994-1997 гг. и 1999-2006 гг.

Все пострадавшие в возрасте от 18 до 45 лет мужчины, практически здоровые люди до ранения (средний возраст 25,6 ± 3,2 года).

Среднее время поступления раненых с поля боя на этап КМП составило 82,3±28,5 мин. В течение часа после ранения поступило 78 (33,2%) чел., в течение второго часа – 109 (46,4%), в сроки от 2 до 3 ч – 27 (11,5%) и 21 (8,9%) позже 3 ч.

На этап специализированной медицинской помощи (СМП) эвакуировано 214 (91,1%) чел. На первые сутки после операции эвакуировано 88 (41,1%) пострадавших, на вторые – 51 (23,8%), на третьи – 34 (15,9%), на четвертые и позже – 41 (19,2%). На этапе КМП погиб 21 (8,9%) раненый.

Характеристика методов исследования

Поступающим раненым на этап КМП проводили скрининговое клинико-лабораторное и инструментальное обследование. Клиническое обследование включало в себя определение субъективных (жалобы) и объективных признаков (оценка сознания, температура тела, данные физикального обследования). Для объективизации тяжести повреждения, травматического и ожогового шока оценивали состояние дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, опорно-двигательной и мочевыделительной систем.

Всем пострадавшим определяли: частоту дыхательных движений (ЧДД), артериальное давление (АД), среднее артериальное давление (АДср), частоту сердечных сокращений (ЧСС), центральное венозное давление (ЦВД). Лабораторное обследование состояло в выполнении клинического и биохимического анализов крови.

Инструментальное обследование на этапе КМП включало в себя: электрокардиографию (ЭКГ), рентгенографию поврежденных областей тела, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов живота. При ожоге дыхательных путей с диагностической и лечебной целью производили бронхоскопию.

Полученные данные ретроспективно обработаны методом вариационной статистики с помощью компьютерных программ «ЕХСЕL-7.0» и «STATISTICA-6.0» (Мiсгоsоft/Windows-XP). Для оценки достоверности между величинами использовали t - критерий Стьюдента, критерий Пирсона, корреляционный анализ. Достоверными считались различия при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Минно-взрывные ранения характеризовались большим многообразием сочетаний травмированных анатомических областей тела. Чаще наблюдалось сочетание повреждений головы и конечностей – 44 (18,8%) чел. Торакоабдоминальные ранения выявлены в 14 (5,9%) случаях.

Травма конечностей отмечалась у 189 (80,4%) пострадавших, ранение головы – у 170 (72,3%), груди – у 113 (48,1%), живота – у 102 (43,4%), шеи и таза – по 40 (17%) раненых. Ранение позвоночника диагностировано в 8 (3,4%) случаях.

Наиболее тяжелыми повреждениями у раненых с сочетанной минно-взрывной травмой являлись повреждения живота. По шкале AIS повреждения живота составляли 3,5±0,5 балла, а по ВПХ-П(ОР) – 5,4±0,5 балла. Общая оценка тяжести повреждений по ISS составляла 26,1±3,2 балла, по ВПХ-П(ОР) – 10,3±2,5 балла (табл. 1).

Ранения черепа встречались у 170 (72,3%) раненых. В 94 (55,3%) случаях отмечалась закрытая черепно-мозговая травма, в 76 (44,7 %) – открытая черепно-мозговая травма и у 49 (28,8%) – переломы костей черепа. У 90 (52,9%) чел. травма головы сопровождалась сотрясением, у 47 (27,6%) – ушибом головного мозга.

Таблица 1

Общая характеристика тяжести

повреждений огнестрельных ранений

Анатомическая область

AIS, баллы

ВПХ-П(ОР), баллы

Голова

2,4±0,6

3,5±0,8

Шея

2,5±0,6

3,0±0,5

Грудь

2,6±0,5

3,5±0,9

Живот

3,5±0,5

5,4±0,5

Таз

2,0±0,5

2,8±0,9

Конечности

2,6±0,4

4,1±1,2

Позвоночник

3,1±0,4

2,6±0,2

Ранение шеи наблюдалось у 40 (17%) чел. Ранение глотки выявлено у 6 (15,0%), гортани – у 4 (10,0%) военнослужащих. У 3 чел. были повреждены нервные сплетения: у 2 – шейное и у 1 – плечевое. Ранение трахеи и пищевода отмечено в 1 случае.

С повреждением груди поступило 113 (48,1%) чел. Пневмоторакс диагностирован у 56 (49,6%) раненых, гемоторакс – у 55 (48,7%). В 47 (41,6%) случаях диагностировали непроникающие ранения груди, ушиб легкого и сердца – в 11 (9,7%).

Из 235 у 102 (43,4%) раненых выявлены повреждения живота, у 40 (17,0%) –таза. Проникающее ранение брюшной полости установлено в 83 (81,4%) случаях. Чаще всего повреждались тонкая кишка, печень, толстая кишка и желудок: 34 (41%), 33 (39,8%), 27 (32,5%) и 14 (16,9%) случаев соответственно. У 4 (4,8%) чел. наряду с повреждением органов брюшной полости отмечались повреждение крупных сосудов: наружные подвздошные и ободочная артерии. У 45 (54,2%) военнослужащих с множественным ранением живота были повреждены 2 органа и более.

У 189 (80,4%) раненых установлены повреждения опорно-двигательного аппарата: в 59 (25,1%) случаях выявлены огнестрельные переломы костей голени, в 40 (17,0%) – переломы бедра и в 27 (11,5%) – переломы кисти. Повреждение магистральных сосудов конечностей отмечены в 38 (16,1%) случаях. Чаще встречалось повреждение бедренной артерии – 13 (5,5%) чел.

В отдельную группу нами выделены раненые с КТМП. Особенностью этой категории пострадавших было сочетание тяжелого огнестрельного ранения и термического ожога.

По результатам анализа повреждений нами предложена усовершенствованная классификация КТМП (табл. 2).

Таблица 2

Классификация комбинированных термомеханических повреждений

Степень тяжести

ВПХ-П(ОР),

баллы

ИТП,

Ед.

Кровопотеря,

мл

Легкие

До 0,4

До 29

До 500

Средней тяжести

От 0,4 до 0,9

До 29

До 500

Тяжелые

До 0,4

От 30 до 70

До 500

От 0,5 до 12

От 30 до 70

От 500 до 1000

От 1,0 до 12

До 29

От 500 до 1500 и более

Крайне тяжелые

До 0,4

От 71 и более

От 500 до 1500 и более

От 0,5 до 0,9

От 71 до 130

От 500 до 1500 и более

От 1,0 до 12

От 30 до 130

От 500 до 1500 и более

Более 12

Термический ожог

любой площади и

глубины поражения

От 500 до 1500 и более

Данная классификация позволяет всесторонне оценить тяжесть огнестрельных ранений, комбинированных с термическими ожогами, выявить пострадавших с развивающимся комбинированным шоком и прогнозировать развитие синдрома взаимного отягощения, что делает ее удобной для практического применения на этапах медицинской помощи.

Группа раненых с КТМП составила 58 (24,7%) чел. Ожоги локализовались на открытых частях тела: голова, верхние и нижние конечности. При этом у большинства пострадавших ожоговые раны были множественными, с локализацией на различных частях тела. Ожоги в области огнестрельных ран наблюдались у 47 (66,2%) пострадавших (табл. 3).

Таблица 3

Локализация ожогов и их отношение к огнестрельным ранам

Локализация

ожогов

Количество и частота ожоговых ран

в области ранения

вне области ранения

Абс.

%

Абс.

%

Голова

28

48,3

21

36,2

Шея

1

1,7

7

12,1

Грудь

5

8,6

10

17,2

Живот

2

3,4

9

15,5

Спина

3

5,1

4

6,9

Верхние конечности

14

24,1

31

53,4

Нижние конечности

15

25,9

18

31,0

Как следует из данных таблицы, чаще ожоги сочетались с ранениями головы (48,3%), верхних (24,1%) и нижних (25,9%) конечностей.

Таким образом, тяжелые сочетанные, множественные и комбинированные минно-взрывные ранения отличаются многообразием повреждений. Следовательно, процесс лечения представляется многообразием хирургических вмешательств, выполненных поэтапно. Успех лечения этой категории раненых достигается грамотным и своевременным определением жизнеугрожающей травмы (ведущей травмы).

Клинические проявления у раненых с сочетанными множественными минно-взрывными ранениями различались в зависимости от тяжести ведущего повреждения.

У всех раненых отмечалась гипотония (АДср 65,0±3,6 мм рт. ст.) и тахикардия (ЧСС 113,3±22,4 уд/мин).

Анемия максимально выраженной была при ведущем повреждении живота: гемоглобин 115,0±26,3 г/л, эритроциты 3,8±0,91012/л, гематокрит 37,1±8,8%. При ведущем повреждении черепа, наоборот, отмечалась гемоконцентрация: гемоглобин 140±8,5 г/л, эритроциты 5,2±0,71012/л, гематокрит 39,7±4,5%.

Интоксикационный синдром отмечался у всех, но более всего был выражен у раненых с ведущим повреждением живота, груди и конечностей (лейкоциты от 16,1109/л до 20,6109/л, ЛИИ до 23,6 Ед.).

В биохимическом анализе крови при поступлении практически во всех группах выраженных изменений не выявили. Лишь при ведущем повреждении живота отмечалось повышение амилазы до 144,2±62,1 ммоль/л и креатинина до 153,5±48,4 мкмоль/л, а также гипергликемия с повышением уровня глюкоза от 8,6±0,9 до 20,9±12,4 ммоль/л.

Через 24 ч сохранялись изменения гемодинамических показателей. Максимально выражены они были у раненых с ведущим повреждением черепа и КТМП. Тахикардия с ЧСС до 105,3±13,2 уд/мин, АДср от 86,9±1,1 до 99,1±5,6 мм рт. ст. В анализах крови характерна была анемия со снижением гемоглобина до 100,3±12,9 г/л. Интоксикационный синдром проявлялся увеличением числа лейкоцитов от 13,2±1,1109/л до 20,2±2,9109/л, ЛИИ – от 5,5±1,2 до 10,3±1,1 Ед. Среди биохимических показателей крови отмечалась гипергликемия (глюкоза до 8,3±2,1 ммоль/л) и гипоальбуминемия (общий белок 52,2±4,4 г/л). У раненых с ведущим повреждением живота, даже при отсутствии ранения поджелудочной железы, отмечалась гиперамилаземия (амилаза до 313,7±24,2 ммоль/л). Выраженных изменений концентрационной и выделительной функции почек не было.

Основным инструментальным методом исследования на этапе КМП являлась рентгенография поврежденных областей тела.

Лечебно-диагностическая тактика в предоперационном периоде зависела от тяжести состояния раненого, анатомических повреждений и необходимости, по жизненным показаниям, проведения того или иного хирургического вмешательства.

При шоке I степени раненый поступал в отделение реанимации, где проводились диагностический поиск повреждений и предоперационная подготовка, после чего пострадавший доставлялся в операционную. Время предоперационной подготовки в этой группе составило в среднем 44,4 мин.

При шоке II-III степени раненый сразу поступал в операционную, где в первую очередь выполнялись мероприятия интенсивной терапии и хирургические манипуляции по жизненным показаниям (остановка наружного кровотечения, трахеостомия, устранение напряженного пневмоторакса). При относительной стабилизации пострадавшего проводился диагностический поиск, после уточнения характера повреждения выполнялись хирургические операции. Среднее время предоперационной подготовки составляло 51,4 мин.

Раненые, доставленные в критическом состоянии, сразу направлялись в отделение реанимации для проведения интенсивной терапии и лечебно-диагностических мероприятий предоперационного периода. Среднее время подготовки к хирургическому вмешательству составляло 32,1 мин. Объем мероприятий реаниматологической помощи в этой группе был сокращенным. После восстановления сердечной деятельности, перевода раненого на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и устранения острой дыхательной недостаточности в отделении реанимации выполнялись диагностические исследования. По результатам обследования решался вопрос о характере и объемах хирургических вмешательств.

При определении хирургической тактики на основании оценки тяжести состояния и повреждений использовали как традиционную тактику: одномоментное устранение всех повреждений в ходе хирургической операции у 162 (68,9%) раненых, так и тактику этапного устранения повреждений:  «Damage control» у 73 (31,1%) раненых. 

Тактика этапного устранения повреждений чаще применялась при ведущих повреждениях органов живота, таза и конечностей – 16 (34,8%) и 21 (34,4%) случай соответственно, реже при ведущем повреждении груди – 6 (21,4%) и шеи – 2 (33,3%).

Группа раненых, которым выполняли поэтапное устранение повреждений, была значительно тяжелее, чем группа раненых, где проведена традиционная тактика. Наибольшие различия отмечались в показателе тяжести повреждений – ВПХ-П(ОР) и степени ожогового шока – ИТП (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика тяжести раненых

Показатель

Хирургическая тактика

«Damage control»

одномоментное

устранение повреждений

ВПХ-СП, баллы

31,6±4,5

26,9±4,2*

ВПХ-П(ОР), баллы

14,3±4,1

8,9±3,5*

ISS, баллы

30,3±4,2

24,6±1,2*

ИТП, Ед.

65,3±10,1

34,1±14,8*

  * - здесь и далее значение статистически достоверно, p<0,05.

В обеих группах преобладали раненые с тяжелым шоком (табл. 5).

Таблица 5

Распределение раненых по степени тяжести шока

Степень шока

Хирургическая тактика

“Damage control”

одномоментное

устранение повреждений

Абс.

%

Абс.

%

Шока нет

0

0

6

3,7

I

4

5,5

34

20,9

II

9

12,3

45

27,8

III

54

73,9

74

45,7

Терминальное состояние

6

8,3

3

1,9

Всего

73

100

162

100





В группе раненых с применением тактики «Damage control» преобладали пострадавшие с шоком тяжелой степени в 2 раза чаще, чем в группе с применением одномоментного устранения повреждений. В группе с применением одномоментного устранения повреждений в 4 раза реже были раненые в терминальном состоянии.

Наиболее достоверными клинико-лабораторными показателями, указывающими на целесообразность использования тактики этапного устранения повреждений, были гипотензия и гипотермия.

Хирургическое лечение раненых с ведущим сочетанным ранением головы и позвоночника. У 36 (15,3%) раненых ведущим ранением было повреждение черепа и позвоночника (табл. 6).

Таблица 6

Общая характеристика пострадавших с ведущим

повреждением черепа и позвоночника

Количество

пострадавших

Тяжесть

состояния

(ВПХ-СП),

баллы

Тяжесть

повреждений,

баллы

Тяжесть

повреждений

(ВПХ-П(ОР)), баллы

Тяжесть

шока

Абс.

%

AIS

ISS

голова

общая

I

II

III

36

15,3

32,1±3,2

4,0±1,3

29,4±5,1

9,2±5,6

13,6±9,1

6

11

19

Учитывая тяжесть ведущего повреждения, в I очередь хирургические вмешательства выполнялись на черепе и позвоночнике – 16 (44,4%) случаев. Хирургические вмешательства II, III и IV очереди выполнялась на конечностях в 12 (33,3%), 6 (16,7%) и 8 (22,2%) случаях соответственно (табл. 7).

Таблица 7

Распределение раненых с ведущим повреждением

черепа и позвоночника по очередности хирургических вмешательств 

Локализация

повреждения

Очередь хирургического вмешательства

I

II

III

IV

V

VI

Череп и

позвоночник

16(44,4%)

3(8,3%)

4(11,1%)

2(5,6%)

2(5,6%)

-

Шея

2(5,6%)

3(8,3%)

1(2,8%)

2(5,6%)

-

1(2,8%)

Грудь

5(13,9%)

5(13,9%)

3(8,3%)

-

2(5,6%)

-

Живот и таз

4(11,1%)

6(16,7%)

4(11,1%)

1(2,8%)

1(2,8%)

-

Конечности

9 (25%)

12(33,3%)

6(16,7%)

8(22,2%)

2(5,6%)

-

Из 36 (15,3%) чел. у 14 (38,9%) использовалась тактика «Damage control». Показаниями для ее применения являлись сочетание крайне тяжелого ранения головы и тяжелого ранения груди (при AIS>3, ISS>40; ВПХ-П(ОР)>3), живота (при AIS>3, ВПХ-П(ОР)>3)  или конечностей (при AIS>3, ISS>30; ВПХ-П(ОР)>3).

По поводу повреждений головы и позвоночника выполнено 27 операций (табл. 8). Преимущественно выполнялась первичная хирургическая обработка (ПХО) ран – 22 (61,1%) чел. У 16 (44,4%) раненых ПХО ран в области головы была выполнена в I очередь. В 2 случаях на этапе КМП ПХО включала декомпрессивную трепанацию черепа.

Тактика «Damage control» при повреждении головы заключалась в быстрой остановке наружного кровотечения с помощью тугой передней и задней тампонады носа – 4 чел. и иммобилизации перелома нижней челюсти шиной Васильева – 1 чел.

На этапе КМП оперированы 15 (41,7%) раненых с ведущим повреждением черепа и позвоночника. В этих случаях объем помощи по поводу ранений головы заключался в бритье головы и наложении асептических повязок с последующей эвакуацией на этап СМП.

Таблица 8

Характер хирургических вмешательств на черепе и

позвоночнике у раненых с сочетанными ранениями головы

Хирургическое вмешательство

Кол-во раненых

Абс.

%

ПХО ран головы

22

61,1

ПХО ран позвоночника

1

2,8

ПХО ран головы и трепанация черепа

2

5,6

Иммобилизация челюсти шиной Васильева

1

2,8

Энуклеация глаза

1

2,8

По поводу ранений шеи 8 раненым выполнено 10 операций. В 5 случаях наложены трахеостомы. Двое раненых оперированы в первую очередь. Одному выполнена трахеостомия, другому – перевязка общей сонной артерии.

Повреждения груди в группе раненых с ведущей травмой черепа и позвоночника выявлены у 19 (52,8%) чел. Операции на грудной стенке и плевральных полостях выполнены у 14 (73,7%) военнослужащих.

Дренирование плевральной полости выполнено в 8 случаях: 5 – в I и 3 – во II очередь. Торакотомия в 2 случаях выполнялась в III очередь, когда стало ясно, что попытки остановки внутриплеврального кровотечения консервативными методами неэффективны.

При торакотомии после ревизии плевральной полости кровотечение из межреберных артерий было остановлено широким прошиванием на протяжении всего межреберья. Кровотечение из сосудов легкого было остановлено после рассечения раневого канала на протяжении с помощью сшивающих линейных аппаратов. Также аппаратами была выполнена резекция поврежденного участка легкого.

Повреждения живота и таза установлены в 13 (36,1%) случаях. Примечательно, что у раненых с повреждением внутренних органов лапаротомия ни в одном случае не была выполнена в I очередь. Этот факт объясняется особенной тяжестью состояния раненых при одновременном повреждении нескольких областей, когда ведущим повреждением является повреждение черепа.

С диагностической целью у 6 (16,7%) раненых выполнен лапароцентез, лапароскопия – у 2 (5,6%) и лапаротомия – у 7 (19,4%). В 5 случаях обнаружены повреждения различных органов брюшной полости.

В 1 случае при сквозном ранении печени кровотечение из глубины раневого канала было остановлено тугим тампонированием раневого канала баллоном зонда Блэкмора, а сам зонд являлся дренажем для контроля гемостаза.

У 32 (88,9%) раненых отмечались повреждения верхних и нижних конечностей, у 21 (58,3%) из них выявлены переломы костей. Эвакотранспортная и лечебная иммобилизация в 3 случаях выполнена АВФ и в 18 – гипсовыми лонгетами. Частое использование гипсовой иммобилизации переломов в этой группе связано с тем, что раненые с ведущим повреждением черепа в кратчайшие сроки нуждались в эвакуации на этап СМП. Сложность медико-тактической обстановки и ограниченность времени оказания медицинской помощи на этапе КМП не позволяли шире использовать АВФ.

На поврежденных конечностях операции выполнены в первую очередь у 9 (25,0%) пострадавших. В этих случаях применена тактика этапного устранения повреждений. В первую очередь выполнялась временная остановка кровотечения путем тампонирования ран, наложения тугих повязок или зажима на сосуд в ране. В 5 случаях в первую очередь иммобилизация перелома выполнялась гипсовыми лонгетами. После стабилизации гемодинамических показателей и устранения полостных повреждений  в 2 случаях гипсовые лонгеты заменены АВФ. 

Таким образом, при множественных и сочетанных ранениях с ведущим повреждением черепа важнейшая задача КМП заключается в быстрейшей подготовке раненого для эвакуации на этап СМП. С этой целью выделяли группу раненых, которым медицинская помощь оказывалась в сокращенном объеме.

Хирургическое лечение раненых с ведущим сочетанным ранением шеи. Из 235 (100%) раненых у 6 (2,6%) ранение шеи было основным повреждением, определяющим тяжесть состояния (табл. 9).

Таблица 9

Общая характеристика пострадавших с ведущим повреждением шеи

Количество

пострадавших

Тяжесть

состояния

(ВПХ-СП),

баллы

Тяжесть

повреждений,

баллы

Тяжесть

повреждений

(ВПХ-П(ОР)), баллы

Тяжесть

шока

Абс.

%

AIS

ISS

шея

общая

I

II

III

6

2,6

21,8±3,2

5,0±0,0

30,3±6,3

7,1±1,1

9,7±3,5

3

2

1

По 2 операции перенесли 5 (83,3%) раненых. При этом в первую очередь во всех случаях выполнялись операции на шее (табл. 10).

Таблица 10

Распределение раненых с ведущим повреждением

шеи по очередности хирургических вмешательств

Локализация

повреждения

Очередь хирургического вмешательства

I

II

III

Шея

6(100%)

-

-

Живот и таз

-

1 (16,7%)

-

Конечности

-

4(66,7%)

1(16,7%)

У 2 (33,3%) чел. использовалась тактика «Damage control»”. Показаниями для этого являлись сочетание тяжелого и крайне тяжелого ранения шеи и груди или конечностей (при AIS>3, ISS>30; ВПХ-П(ОР)>3).

У всех раненых выявлена закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ), не требующая хирургических вмешательств.

При ПХО ран шеи дефект внутренней яремной вены в одном случае был ушит, в другом вена перевязана на протяжении.  Рану пищевода (1 случай) ушили с последующим дренированием зоны ушивания. При ранении гортани (1 случай) с продолжающимся кровотечением временно тампонировали раневой канал марлевыми салфетками (табл. 11).

Таблица 11

Характер хирургических вмешательств на шее

у раненых с сочетанными ранениями шеи

Хирургическое вмешательство

Кол-во раненых

Абс.

%

ПХО ран шеи + трахеостома

2

33,2

ПХО ран шеи + тампонирование раны гортани

1

16,7

ПХО ран шеи + ушивание раны внутренней яремной вены

1

16,7

ПХО ран шеи + перевязка внутренней яремной вены

1

16,7

ПХО ран шеи + ушивание раны пищевода

1

16,7

Повреждений груди и живота в данной группе раненых не было. В 1 одном случае при подозрении на проникающее ранение живота выполнен лапароцентез. У 5 раненых имелись повреждения конечностей, по поводу которых операции выполнялись во II очередь.

В 1 случае при крайне тяжелом состоянии временную эвакотранспортную иммобилизацию перелома бедра осуществили шиной Дитерихса. После выведения из шока раненый эвакуирован с этой шиной на этап СМП.

Таким образом, во всех случаях при сочетанном ранении шеи в первую очередь выполнялись операции по поводу ведущей травмы шеи. Основная задача на этапе КМП состояла в восстановлении проходимости дыхательных путей, остановке наружного кровотечения, обеспечении ИВЛ и подготовке раненого для эвакуации на этап СМП. Тактика «Damage control» при ранениях шеи заключались во временной остановке кровотечения тугой тампонадой области поврежденных сосудов, ротоглотки и гортани, с последующим окончательным гемостазом после стабилизации гемодинамических показателей пострадавших. 

Хирургическое лечение раненых с ведущим сочетанным ранением груди. У 28 (11,9%) раненых травма груди была ведущей и определяла тяжесть состояния (табл. 12).

Таблица 12

Общая характеристика пострадавших с ведущим повреждением груди

Количество

пострадавших

Тяжесть

состояния

(ВПХ-СП),

баллы

Тяжесть

повреждений,

баллы

Тяжесть

повреждений

(ВПХ-П(ОР)), баллы

Тяжесть

шока

Абс.

%

AIS

ISS

грудь

общая

I

II

III

28

11,9

30,1±12,1

3,8±0,9

29,3±17,6

7,9±4,4

11,4±5,2

5

8

15

Анализ распределения хирургических вмешательств по очередности показал, что в I и II очередь выполнялись операции на груди: у 20 (71,4%) и 9 (32,1%) чел. соответственно (табл. 13).

Таблица 13

Распределение раненых с ведущим повреждением

груди по очередности хирургических вмешательств

Локализация

повреждения

Очередь хирургического вмешательства

I

II

III

IV

V

Череп и

позвоночник

-

4 (14,3%)

1 (3,6%)

1 (3,6%)

-

Шея

1 (3,6%)

2 (7,1%)

2 (7,1%)

1 (7,1%)

-

Грудь

20(71,4%)

9 (32,1%)

6 (21,4%)

-

-

Живот и таз

6 (21,4%)

8 (28,6%)

5 (17,9%)

-

-

Конечности

1 (3,6%)

6 (21,4%)

6 (21,4%)

5 (17,9%)

1 (7,1%)

Тактика «Damage control» использовалась у 6 (21,4%) чел. Показанием являлось сочетание тяжелого и крайне тяжелого ранения груди (при AIS>3, ISS>20; ВПХ-П(ОР)>3) и живота (при AIS>3, ВПХ-П(ОР)>1).

При ранении головы в 14 случаях ПХО ран выполнена только 6 (21,4%). Во всех случаях обработка выполнялась во II и т.д. очередь часто как предэвакуационное мероприятие.

Ранение шеи выявляли у 5 раненых с ведущим повреждением груди. Всем выполнена ПХО ран, 2 из них наложена трахеостома. Обработка ран шеи в этой группе проводилась после ликвидации дыхательных расстройств. В 1 случае при тяжелом продолжающемся кровотечении из гортани и раны легкого применена тактика  этапного устранения повреждения.  Кровотечение из гортани остановлено тугим тампонированием катетером Фоллея.

По поводу повреждений груди оперированы все 28 (100%) раненых: торакоцентез и дренирование плевральной полости выполнены 25 (89,3%), в 2 (7,1%) случаях в связи с нарастающим гемопневмотораксом сразу была выполнена торакотомия и в 1 – ПХО ран с пластикой подмышечной артерии (табл. 14).

Таблица 14

Характер хирургических вмешательств

на груди у раненых с сочетанными ранениями груди

Хирургическое вмешательство

Кол-во раненых

Абс.

%

Дренирование плевральной полости

25

89,3

ПХО ран грудной стенки

7

25

Торакотомия+ушивание ран легкого

3

10,7

Торакотомия+ушивание ран сердца

2

7,1

Торакотомия+ушивание ран сердца и легкого

1

3,6

Торакотомия+ушивание ран легкого, диафрагмы

1

3,6

Торакотомия+ушивание ран легкого, сердца, диафрагмы

1

3,6

В первую очередь в 18 (64,3%) случаях дренировали плевральную полость, при этом 2 (7,1%) раненым с двух сторон.

При эвакуации крови из плевральной полости по дренажной трубке всегда проводили пробу Рувилуа-Грегуара.

Торакотомия выполнена 7 (25%) раненым, в ходе которой 4 (14,3%) ушили раны сердца и 6 (21,4%) – раны легкого с помощью сшивающих аппаратов. Дефекты диафрагмы ушиты 2 (7,1%) раненым с торакоабдоминальными ранениями. В 2 (7,1%) случаях торакотомия выполнена без предварительного дренирования плевральной полости. У 5 (17,9%) раненых торакотомия выполнена после предварительного дренирования плевральной полости, при этом в 1 случае произведена двусторонняя торакотомия.

Тактика «Damage control» использовалась у 3 (10,7%) раненых. При торакотомии осушали плевральную полость, производили ревизию легких, средостения, перикарда, дуги аорты и реберного каркаса.

Повреждение сердца выявлено в 2 случаях. В целях реанимации этих раненых в состоянии клинической смерти остановка кровотечения из раны сердца осуществлялась тампонадой раневого канала катетером Фоллея. Баллон катетера Фоллея №16 помещали в раневой канал сердца и мягко раздували до растяжения тканей и его обтурации. При ранениях сердца тщательно ревизовали все стенки для исключения сквозного характера повреждений. После восстановления синусового ритма рану миокарда ушивали, используя проленовую нить №3/0 с подкреплением линии швов прокладками из перикарда, что позволяло свести края раны миокарда без прорезывания швов.

Обширные раны легкого с направлением к корню выявлены у 2 раненых. В этих случаях выполнялась трактотомия: ревизия раневого канала путем его рассечения с помощью сшивающего аппарата, кровоточащие сосуды лигировались. Такая техника операции позволяла сохранить легкие и избежать пневмонэктомий.

После временной остановки кровотечения и проведения реанимационных мероприятий выполняли операции, направленные на окончательное устранение повреждений. У 1 раненого торакотомную рану закрыли временно бельевыми цапками в целях последующего контроля ушитых ран легкого и сердца.

Хирургические вмешательства на органах грудной полости с использованием тактики «Damage control» представлены в табл. 15.

Таблица 15

Торакальные хирургические вмешательства

с использованием тактики «Damage control»

Объем операций

Кол-во раненых

Тампонирование раны миокарда катетером Фоллея

2

Трактотомия  раневого канала легкого с помощью степлера

2

Атипичная резекция легкого с помощью аппаратов

2

Временное закрытие торакотомной раны

1

Сочетание ранений груди и живота при ведущем повреждении груди выявлено у 12 (42,9%) чел.

Лапароцентез выполнялся в 9 (32,1%) случаях, в 5 (17,9%) ввиду неинформативности лапароцентеза произведена лапаротомия. В 2 наблюдениях при лапаротомии повреждений органов брюшной полости не было выявлено, а кровь, полученная при лапароцентезе, возникла в результате ушибов брюшины и брыжейки кишок.

У 5 (17,9%) раненых лапаротомия выполнена без предшествующего лапароцентеза, при этом у 1 раненого операция оказалась диагностической.

Анализ последовательности операций в этой группе показал, что операции на животе у 8 (28,6%) раненых выполнены во II очередь, после дренирования плевральной полости. У 6 (21,4%) раненых операции на животе выполнены в I очередь. Из них в 4 случаях сразу выполнялась лапаротомия. Во II очередь, одновременно с лапаротомией, выполнялось дренирование плевральной полости.

При повреждении печени использовали временное тампонирование обширных ран марлевыми салфетками, обернутыми вокруг органа.

Сочетанные ранения конечностей у раненых с ведущим минно-взрывным ранением груди встречались у 20 (71,4%) чел., из них 18 (64,3%) оперированы. Операции выполнялись во II и т.д. очереди. В 17 (60,7%) случаях ограничились ПХО ран мягких тканей. У 4 (14,3%) раненых были переломы костей конечностей. В 2 случаях переломы иммобилизированы АВФ и в 2 – гипсовыми лонгетами в целях минимизации операционной травмы. Поврежденная лучевая артерия была лигирована, а подмышечная артерия шунтирована аутовеной.

Таким образом, у раненых с ведущим повреждением груди, в I очередь дренировали плевральную полость для устранения острой дыхательной недостаточности и диагностики внутриплеврального кровотечения. Дренирование плевральной полости во II очередь выполнялось после экстренной остановки продолжающегося кровотечения из других источников. Эксплоративная лапаротомия выполнена у 3 раненых, что составило 30% от общего числа лапаротомий в этой группе пострадавших. Учитывая крайне тяжелое состояние раненых этой группы, кровотечение из разных локализаций останавливали с помощью временного тампонирования баллоном катетера Фоллея. Данная методика проста в исполнении и надежно осуществляет временный гемостаз.

Хирургическое лечение раненых с ведущим сочетанным ранением живота и таза. В группе раненых с ведущим повреждением живота и таза было 46 (19,6%) чел. (табл. 16).

Таблица 16

Общая характеристика пострадавших с ведущим повреждением живота

Количество

пострадавших

Тяжесть

состояния

(ВПХ-СП),

баллы

Тяжесть

повреждений,

баллы

Тяжесть

повреждений

(ВПХ-П(ОР)), баллы

Тяжесть

шока

Абс.

%

AIS

ISS

живот

общая

I

II

III

46

19,6

25,6±5,7

3,7±0,4

29,5±12,8

8,7±4,6

12,9±7,6

5

10

31

В I очередь 37 (80,4%) раненым выполняли операции по поводу ранений живота и таза. Во II очередь чаще выполнялись операции на конечностях – 16 (34,8%) чел. (табл. 17).

Таблица 17

Распределение раненых с ведущим повреждением

живота и таза по очередности хирургических вмешательств

Локализация

повреждения

Очередь хирургического вмешательства

I

II

III

IV

V

Череп и

позвоночник

-

2 (4,3%)

1 (2,2%)

1 (2,2%)

-

Шея

-

2 (4,3%)

-

-

-

Грудь

6 (13 %)

9 (19,6%)

5 (10,9%)

2 (4,3%)

1(2,2%)

Живот и таз

37(80,4%)

6 (13%)

3 (6,5%)

-

-

Конечности

3 (6,5%)

16 (34,8%)

3 (6,5%)

4 (8,7%)

4 (8,7%)

У 16 (34,8%) чел. применена тактика «Damage control». Показаниями для этапного устранения повреждений явились крайне тяжелые ранения живота (при AIS>4, ISS>25; ВПХ-П(ОР)>12), сочетание тяжелого и крайне тяжелого ранения живота с повреждениями груди (грудь>1, ISS>20; ВПХ-П(ОР)>3) или конечностей (ВПХ-П(ОР)>3).

Повреждения головы и позвоночника различной степени тяжести были у 17 (36,9%) чел. Хирургические вмешательства на черепе и позвоночнике выполнены 4 раненым во II или III очередь, после устранения полостных повреждений.

По поводу ранения мягких тканей шеи в 2 (4,3%) случаях выполнена ПХО ран.

Ранения груди имелись у 23 (50%) раненых с ведущим повреждением живота и таза, из них у 11 (23,9%) – проникающие. Дренирование плевральной полости до лапаротомии проведено у 4 (8,7%) раненых, после лапаротомии – у 7 (15,2%). После дренирования плевральной полости 2 (4,3%) раненым выполнена торакотомия, при которой раны легкого были ушиты.

Диагностика характера ран живота при ведущем повреждении этой области не вызывала особых трудностей. Лапароцентез выполнен 5 (10,9%) раненым. Из 46 чел. у 8 (17,4%) отмечалось тяжелое или крайне тяжелое повреждение черепа с нарушением сознания, лапароцентез в этой группе раненых выполнен у 2 (25,0%) пострадавших. У 5 (10,9%) раненых повреждение внутренних органов брюшной полости выявлено при диагностической лапароскопии.

В 11 случаях при ранении живота применена тактика  «Damage control». В I очередь лапаротомия выполнена 37 (80,4%) раненым, во II – 6 (13%): в 1 случае после ампутации голени на лоскуте по поводу разрушения голени и продолжающегося наружного кровотечения; в 2 – после ПХО ран груди; в 3 – после дренирования плевральной полости. В III очередь лапаротомия была выполнена 2 (4,4%) раненым: в одном случае после ампутации обеих нижних конечностей на уровне голени и бедра, в другом – после дренирования плевральной полости и торакотомии по жизненным показаниям. 

После вскрытия брюшной полости придерживались выработанного нами алгоритма: ревизия брюшной полости; устранение источника кровотечения; изоляция источника загрязнения; санация брюшной полости; операции на поврежденных органах; завершающая санация и дренирование брюшной полости; декомпрессия желудочно-кишечного тракта.

Ранение печени выявлено у 17 (36,9%) чел. В 10 (58,8%) случаях раны печени ушили с подведением к раневым каналам дренажей, обернутых марлевыми салфетками. Тактика «Damage control» применена 7 (41,2%) раненым: у 5 (29,4%) кровотечение из ран печени остановлено временным тампонированием раны печени большими марлевыми салфетками, у 2 (11,8%) сквозной раневой канал печени был тампонирован зондом с раздувающейся манжетой.

После завершения тампонирования ран печени и достижения гемостаза накладывали швы на раны желудка и кишечника для предупреждения истечения кишечного содержимого в брюшную полость. В 3 (6,5%) случаях при тампонировании ран печени операцию завершали холецистостомией.

В 10 (21,7%) случаях раны желудка ушили двухрядным швом.

Ранение тонкой кишки выявлено у 14 (23,7%) пострадавших. Ушивание ран выполнено в 10 (21,7%) случаях, резекция участка кишки – в 9 (19,6%).  При ранении тонкой кишки тактика  «Damage control» была использована в 5 (35,7%) случаях из 14 (23,7%). Резекция с формированием анастомоза выполнялась в 2 этапа. Поврежденные сегменты тонкой кишки ограничивались кишечными зажимами. После резекции дистальный и проксимальный отделы кишки погружались в брюшную полость без анастомоза. Анастомозирование кишки  выполнялось после выведения раненого из шока в сроки до 24 ч. 

Во всех в 9 (15,3%) случаях ранений толстой кишки была применена тактика этапного устранения повреждений. В первую очередь у 4 (44,4%) раненых дефект толстой кишки ушивался через все слои, у 5 (55,6%) дефект ограничивался кишечными зажимами. После остановки кровотечения в 8 (88,9%) случаях петля кишки с огнестрельной раной выводилась на брюшную стенку. В 1 (11,1%) случае выполнена операция типа Гартмана. Толстокишечные стомы, по возможности, выводились как можно дальше от лапаротомной раны, в боковые отделы живота.

При повреждении илеоцекального угла в одном случае при отсутствии перитонита и стабильных гемодинамических показателях выполнили резекцию илеоцекального угла с анастомозом, в другом случае рану ушили и вывели илеостому.

Операции при повреждениях кишечника в обязательном порядке завершались интубацией тонкой кишки двухпросветным назогастроинтестинальным зондом.

Ранение почки выявлено у 10 (21,7%) чел.: в 8 случаях выполнили нефрэктомию, в 2 – раны ушили с формированием нефростомы. Дефекты мочевого пузыря (4 случая) ушивали двухрядными швами без захвата слизистой оболочки. Операции завершали наложением цистостомы и дренированием паравезикальной клетчатки через запирательное отверстие по Буяльскому-Мак-Уортеру. 

У 3 (5,1%) пострадавших были повреждены крупные сосуды: наружные подвздошные сосуды и левая ободочная артерия. Левая ободочная артерия была перевязана. При повреждении подвздошных сосудов в 3 случаях первым этапом выполнили временное протезирование сосудов силиконовой трубкой от системы для вливания инфузионных растворов. Тромбирования протезов не отметили. Окончательное восстановление подвздошных сосудов производилось через 3-4 сут на этапе СМП.

Наиболее частые хирургические операции на органах брюшной полости представлены в табл. 18.

Таблица 18

Характер хирургических вмешательств на животе у раненых

с сочетанными ранениями живота и таза на этапе КМП

Хирургическое вмешательство

Кол-во раненых

Абс.

%

Ушивание раны печени

16

34,8

Сигмостомия

11

23,9

Ушивание ран тонкой кишки

10

21,7

Ушивание ран желудка

10

21,7

Резекция тонкой кишки с анастомозом

9

19,6

Спленэктомия

9

19,6

Нефрэктомия

8

17,4

Ушивание ран толстой кишки

7

15,2

Тампонирование раны печени

7

15,2

Резекция толстой кишки с выведением колостомы

6

13,0

Ушивание ран диафрагмы

5

10,9

У 2 (3,4%) раненых имелись тяжелые повреждения костей таза и органов брюшной полости. Иммобилизацию переломов костей таза и остановку кровотечения произвели с помощью АВФ.

После первой операции закрытие лапаротомной раны у 7 пострадавших было временным. Рану ушивали только на уровне кожи. В 3 случаях рана закрывалась бельевыми цапками. Предусматривали программированную релапаротомию для контроля стойкости гемостаза, удаления тампонов из ран печени, ложа селезенки, почки и повторной санации брюшной полости. Релапаротомию выполняли не ранее 24 ч после первой операции при уменьшении тахикардии – частота пульса не более 100 уд/мин, повышении систолического АД на цифрах не менее 100 мм рт. ст. и гемоглобина не менее 100 г/л.

Объем хирургических вмешательств на органах брюшной полости при использовании тактики «Damage control» представлен в табл. 19.

Таблица 19

Абдоминальные хирургические

вмешательства с использованием тактики “Damage control

Объем операции

Кол-во раненых

Абс.

%

Тампонада брюшной полости

11

23,9

Временное закрытие брюшной полости

7

15,2

Тампонада раны печени салфетками

5

10,9

Наложение межкишечных анастомозов в 2 этапа

5

10,9

Временное протезирование сосудов брюшной полости

3

6,5

Баллонная тампонада раневого канала печени 

2

4,3

Иммобилизация костей таза аппаратом внешней фиксации

2

4,3

Повреждения конечностей при сочетанных ранениях живота были у 35 (76,1%) раненых, по поводу которых оперировано 30 (85,7%) чел.

Хирургические вмешательства на конечностях выполняли после операций по поводу повреждений органов груди и живота. Только в 2 (4,3%) случаях в I очередь были выполнены ампутации голени. Фактически эти операции заключались в отсечении разрушенного сегмента конечности, висящего на кожно-мышечном лоскуте. У остальных 15 (32,6%) раненых хирургические операции выполнялись во II очередь. Тактика «Damage control» применена у 7 (15,2%) раненых. У 13 (28,3%) пострадавших выявлены переломы различной локализации, в 7 (15,2) случаях выполнена иммобилизация переломов АВФ, в 3 (6,5%) – скелетное вытяжение, в остальных 3 (6,5%) – гипсовыми лонгетами.

Таким образом, в половине (46 (45,1%)) случаев, ранение живота явилось ведущим повреждением от общего количества раненных в живот. Это обстоятельство учитывалось при определении последовательности и срочности выполнения хирургических вмешательств у пострадавших с повреждением органов брюшной полости. Операции по поводу проникающих ранений живота выполнялись в I очередь при отсутствии продолжающегося кровотечения других локализаций, в том числе тампонады сердца и острой дыхательной недостаточности при гемопневмотораксе.

Хирургическое лечение раненых с ведущим сочетанным ранением конечностей. У 61 (25,9%) пострадавшего травма опорно-двигательной системы была ведущей (табл. 20).

Таблица 20

Общая характеристика пострадавших с ведущим повреждением конечностей

Количество

пострадавших

Тяжесть

состояния

(ВПХ-СП),

баллы

Тяжесть

повреждений,

баллы

Тяжесть

повреждений

(ВПХ-П(ОР)), баллы

Тяжесть

шока

Абс.

%

AIS

ISS

конечности

общая

I

II

III

61

25,9

26,9±7,8

3,2±0,7

20,4±11,6

7,0±4,8

10,0±7,0

7

15

39

В отличие от групп с ведущим повреждением других областей тела у 23 (37,6%) раненых с ведущим повреждением конечностей выполнялось не менее 4 операций.

В I и II очередь у 37 (60,7%) и 19 (31,1%) раненых выполнялись операции по поводу ранений конечностей (табл. 21).

Таблица 21

Распределение раненых с ведущим

повреждением конечностей по очередности хирургических вмешательств

Локализация

повреждения

Очередь хирургического вмешательства

I

II

III

IV

V

VI

Череп и

позвоночник

6 (9,8%)

3 (4,9%)

8 (13,1%)

3 (4,9%)

-

1(1,6%) 

Шея

3 (4,9%)

1 (1,6%)

1 (1,6%)

-

-

-

Грудь

8 (13,1%)

3 (4,9%)

4 (6,6%)

5 (8,2%)

1(1,6%)

-

Живот и таз

7 (11,5%)

6 (9,8%)

8 (13,1%)

3 (4,9%)

-

-

Конечности

37 (60,7%)

19 (31,1%)

4 (6,6%)

1 (1,6%)

-

-

Из 61 (25,9%) раненого у 23 (37,7%) применена тактика «Damage control». Показаниями для данной тактики являлись крайне тяжелые ранения конечностей (при AIS>3, ISS>20; ВПХ-П(ОР)>12), сочетание тяжелых ранений конечностей с повреждениями головы (при AIS>1, ISS>30; ВПХ-П(ОР)>1), груди (при AIS>2, ISS>20; ВПХ-П(ОР)>3) или живота (при AIS>3, ISS>20; ВПХ-П(ОР)>1).

У 48 (78,7%) чел. этой группы были ранения и травмы черепа, по поводу которых 20 (32,8%) выполнена ПХО ран.

В 5 (8,2%) случаях ПХО ран головы выполнялась в I очередь. У 1 (1,6%) раненого использовалась тактика  «Damage control».

У 5 (8,2%) раненых выполнена ПХО ран шеи, из них 3 (4,9%) наложена трахеостома по жизненным показаниям в I очередь.

Травма груди диагностирована у 25 (40,9%) чел. В 21 (34,4%) случае выполнены различные хирургические вмешательства. При гемопневмотораксе 11 (18%) раненым дренировали плевральную полость, из них у 7 (11,5%) дренирование выполнено в I очередь. В 1 (1,6%) случае была применена тактика этапного устранения повреждений, соответственно торакотомия выполнена в I очередь.

У 32 (52,5%) раненых с ведущим повреждением конечностей диагностированы ранения живота и таза, из них проникающие ранения брюшной полости были у 12 (37,5%) чел.

Лапароцентез выполнен 5 (8,2%) раненым и диагностическая лапароскопия – 2 (3,3%). В 1 случае диагностировано проникающее ранение брюшной полости, по поводу которого выполнена лапаротомия. В то же время следует отметить, что 2 раненым, которым лапаротомия выполнена без предшествующего лапароцентеза и лапароскопии, повреждений органов брюшной полости не выявили.

Среди поврежденных органов брюшной полости чаще всего выявляли ранение печени и тонкой кишки – по 4 (6,6%) случая.

У 2 раненых применялась тактика этапного устранения повреждений: в первом случае при обширном повреждении таза выполняли перевязку левой подвздошной вены с тугим тампонированием полости малого таза, во втором случае при ранении прямой кишки выведена сигмостома.

У всех раненых имелись различной тяжести повреждения мягких тканей, по поводу которых выполняли ПХО ран. У 35 (57,4%) раненых имелись переломы костей конечностей.

В первые месяцы вооруженного конфликта на Северном Кавказе иммобилизацию поврежденных конечностей производили гипсовыми лонгетами – 13 (21,3%) случаев. С 2000 г. предпочитали АВФ: при переломе бедра – 9 (14,8%) случаев, голени – 3 (4,9%). В 2 случаях при переломе бедренной кости иммобилизацию выполнили транспортной шиной Дитерихса (табл. 22).

Таблица 22

Виды лечебной иммобилизации при огнестрельных

переломах у раненых с сочетанными ранениями конечностей

Способ иммобилизации

Кол-во раненых

Абс.

%

Гипсовая лонгета

13

21,3

Внеочаговый остеосинтез костей бедра

9

14,8

Скелетное вытяжение

4

6,6

Внеочаговый остеосинтез костей голени

3

4,9

Остеосинтез костей кисти спицами

3

4,9

Шина Дитерихса

2

3,3

Внеочаговый остеосинтез костей плеча

1

1,6

Внеочаговый остеосинтез костей локтевого сустава

1

1,6

С отрывами и разрушениями конечностей поступило 22 (36,1%) чел. (табл. 23).

Таблица 23

Уровень ампутации при отрывах конечностей

у раненых с сочетанными ранениями конечностей

Хирургическое вмешательство

Кол-во раненых

Абс.

%

Ампутация бедра

10

16,4

Ампутация голени

9

14,8

Ампутация предплечья

5

8,2

Ампутация пальцев кисти

4

6,6

Ампутация плеча

2

3,3

Экзартикуляция в тазобедренном суставе

1

1,6

Ампутация стопы

1

1,6

Экзартикуляция кисти

1

1,6

У 16 (26,2%) раненых диагностированы повреждения магистральных сосудов и нервов конечностей. Хирургическая тактика зависела от объемов анатомических разрушений и тяжести состояния пострадавших. Первичная пластика сосудов выполнена 7 (11,5%) раненым: ушивание бедренной артерии – 4 (6,6%), ушивание плечевой артерии – 2 (3,3%), ушивание бедренной вены – 1 (1,6%). В 3 (4,9%) случаях выполнено временное протезирование бедренной артерии. Остальным раненым выполнены перевязки сосудов на протяжении. При повреждении седалищного и плечевого нервов накладывали первичный шов.

Повреждение магистральных сосудов при ранениях конечностей встречается довольно часто. В данном исследовании – у каждого четвертого раненого. Учитывая крайнюю тяжесть повреждений и состояния раненых, у 12 (75%) раненых из 16 выполнялась перевязка поврежденного сосуда на протяжении.

У 21 (34,4%) раненого применена тактика «Damage control» (табл. 24).

Таблица 24

Операции на опорно-двигательном аппарате

с использованием тактики «Damage control»

Объем операции

Кол-во раненых

Абс.

%

Внеочаговый остеосинтез

15

24,6

Иммобилизация перелома гипсовой лонгетой

12

19,7

Скелетное вытяжение

4

6,6

Иммобилизация шиной Дитерихса

1

1,6

Временное протезирование бедренной артерии

3

4,9

Временное протезирование плечевой артерии

2

3,3

Перевязка плечевой артерии

1

1,6

Перевязка глубокой вены бедра

1

1,6

Временное протезирование подколенной артерии

1

1,6

Тампонирование раны паховой области

1

1,6

Таким образом, при тяжелых множественных и сочетанных ранениях во всех группах исследования наиболее часто травма конечностей была ведущим повреждением. Особенностями тактики этапного устранения повреждений при сочетанной травме явилось то, что на конечностях хирургические операции у большинства раненых выполнялись в I очередь. Иммобилизация осуществлялась с помощью гипсовых лонгет и скелетного вытяжения. После устранения полостных повреждений и стабилизации состояния накладывали АВФ.

Хирургическое лечение раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями. Раненых с КТМП было 58 (24,7%) чел., из них с повреждениями тяжелой степени – 34 (14,5%) (табл. 25).

Таблица 25

Общая характеристика пострадавших с тяжелыми КТМП


Количество

пострадавших

Тяжесть

состояния

(ВПХ-СП), баллы

Тяжесть

повреждений

(ВПХ-П(ОР)),

баллы

Тяжесть

ожога

(ИТП),

Ед.

Абс.

%

34

14,5

24±4,2

4,0±0,9

26,1±7,7

Среди 34 раненых с тяжелыми КТМП у 28 был шок. У 18 (52,9%) – изолированный травматический шок различной степени, у 5 (14,7%) – изолированный ожоговый шок легкой степени, у 5 (14,7%) – сочетанный травматический и ожоговый шок.

Группу с повреждениями крайне тяжелой степени составили 24 (10,2%) раненых (табл. 26).

Таблица 26

Общая характеристика пострадавших с крайне тяжелыми КТМП


Количество

пострадавших

Тяжесть

состояния

(ВПХ-СП), баллы

Тяжесть

повреждений

(ВПХ-П(ОР)), баллы

Тяжесть

ожога

(ИТП),

Ед.

Абс.

%

24

10,2

34±11,5

8,7±4,2

73,3±4,3

У всех пострадавших с крайне тяжелыми КТМП был шок. У 6 (25,0%) раненых –изолированный травматический различной степени, у 2 (8,3%) – изолированный ожоговый и у 15 (66,7%) – сочетанный травматический и ожоговый шок.

Объем хирургических мероприятий зависел от тяжести огнестрельных повреждений, площади ожоговой поверхности и общего состояния раненого. Тактика «Damage control» применена в 12 (20,7%) случаях.

В I и II очередь у 36 (62,1%) и 29 (50%) раненых соответственно выполнялись операции по поводу ранений конечностей (табл. 27).

Таблица 27

Распределение раненых с КТМП по очередности хирургических вмешательств

Локализация

повреждения

Очередь хирургического вмешательства

I

II

III

IV

V

VI

Череп и

позвоночник

12 (20,7%)

5 (8,6%)

6(10,3%)

8(13,8%)

6(10,3%)

1(1,7%)

Шея

-

2 (3,4%)

1 (1,7%)

-

1 (1,7%)

-

Грудь

5 (8,6%)

-

3 (5,2%)

3 (5,2%)

-

-

Живот и таз

5 (8,6%)

3 (5,2%)

3 (5,2%)

-

-

-

Конечности

36 (62,1%)

29 (50%)

14(24,1%)

7(12,1%)

4 (6,9%)

1(1,7%)

При повреждении черепа в кратчайший срок (1-2 ч после ранения) выполняли необходимые диагностические мероприятия, направленные на исключение проникающего ранения черепа. Из 42 пострадавших с черепно-мозговой травмой 26 (61,9%) с огнестрельными ранениями была выполнена ПХО ран.

У 28 (48,3%) раненых огнестрельное ранение черепа и ожоги располагались на одной области тела. В 17 случаях отмечались поверхностные I-II степени ожоги лица. Хирургическая обработка у этих раненых завершалась ушиванием ран через ожоговую поверхность. На ожоговые поверхности лица 3-4 раза в день наносили пантенол. У 11 пострадавших имелись глубокие IIIБ-IV степени ожоги площадью не более 1-2% поверхности тела. В этих случаях раны не ушивали, а накладывали марлевые повязки с водорастворимыми мазями.

Ранение груди выявлено у 12 (20,7%) чел., у 4 (6,9%) из них при эндоскопическом исследовании диагностированы ожоги дыхательных путей. В 3 случаях, когда выявляли гемо-, пневмоторакс, в первую очередь выполняли дренирование плевральной полости. Полное расправление легкого отмечалось к концу первых суток после ранения. Из плевральной полости за это время выделялось до 800±100 мл крови.

Ранения живота у пострадавших с КТМП выявлены в 10 (15,5%) случаях, из них в 4 (6,9%) имелись проникающие ранения с повреждением внутренних органов. У 2 раненных в живот ожоги располагались на передней брюшной стенке. Диагноз проникающего ранения у 1 пострадавшего не вызывал сомнений, так как наблюдалась эвентрация петель тонкой кишки через входное отверстие раневого канала. Остальным 3 пострадавшим выполнен лапароцентез, при котором выявлено продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. В 1 случае прокол брюшной стенки выполнен через обожженную кожу.

После предоперационной подготовки всем пострадавшим с проникающими ранениями живота выполнена лапаротомия. При ревизии у всех выявлено продолжающееся внутрибрюшное кровотечение из сосудов брыжейки тонкой и толстой кишок. Кроме того, у 2 из них было повреждение тонкой и толстой кишок, у 1 – ранение двенадцатиперстной кишки и ушиб почки и у 1 ранение печени. Раны двенадцатиперстной и подвздошной кишок ушили двухрядным швом с последующей назогастроинтестинальной интубацией двухпросветным зондом. В 1 случае при ранении толстой кишки выполнена операция типа Гартмана. Раны печени ушиты гемостатическими швами. Все операции завершали санацией брюшной полости растворами антисептиков и дренированием. Дренажные трубки устанавливали к местам ранений тонкой и толстой кишок. При ранении печени пользовались дренажем с марлевой турундой и перчаточной резиной. Лапаротомную рану ушили через все слои. У раненого с ожогом передней брюшной стенки на кожу наложили наводящие швы. Через 8 сут кожная рана была ушита, заживление без нагноения.

Из 58 раненых этой группы у 43 (74,1%) были повреждения верхних и нижних конечностей, у 22 (44,9%) – переломы длинных трубчатых костей.

Основными методами лечения при переломах костей конечностей были иммобилизация гипсовыми лонгетами, скелетное вытяжение, внеочаговый остеосинтез стержневыми аппаратами (табл. 28).

Таблица 28

Частота применения различных видов иммобилизации

при огнестрельных переломах у раненых с КТМП

Способ иммобилизации

Кол-во раненых

Абс.

%

Гипсовые лонгеты

10

45,5

Скелетное вытяжение

5

22,7

Внеочаговый остеосинтез костей голени

5

22,7

Внеочаговый остеосинтез бедренной кости

4

18,2

Внеочаговый остеосинтез плечевой кости

2

9,1

Внеочаговый остеосинтез костей предплечья

1

4,5

Скелетное вытяжение выполнено 2 раненым с огнестрельными переломами бедра и 3 – с переломами костей голени. У 1 раненого перелом бедренной кости сопровождался ожогом бедра.  Показанием к выполнению вытяжения являлись множественные переломы костей (в 1 случае в сочетании с обширными ожогами) и крайне тяжелое состояние пострадавших, не позволяющее выполнять более широкий объем хирургических мероприятий.

После выведения пострадавшего из шока, вытяжение снималось, накладывали гипсовые лонгеты,  и раненый эвакуировался на следующий этап лечения.

Внеочаговый остеосинтез выполнен 4 раненым с переломами бедренной кости, 5 – с переломами костей голени, 2 – с переломами плечевой кости и 1 – с переломами костей предплечья.

Среди раненых, которым выполнен внеочаговый остеосинтез, отмечались ожоги в области переломов. Среди них 3 пострадавших  с переломом бедренной кости, 2 – с переломом костей голени у 1 – с перелом плечевой кости и костей предплечья.

У 10 пострадавших с переломами длинных трубчатых костей, костей кисти и стопы иммобилизация достигнута гипсовыми лонгетами.

С отрывами конечностей и комбинированными повреждениями доставлено 13 (22,4%) чел. При этом 11 раненых лишились одного сегмента, 1 – двух сегментов и у 1 пострадавшего был отрыв трех сегментов. У 3 раненых с отрывом бедра, у 1 – с  отрывом голени, у 2 – с отрывом стопы и у 1 – с отрывом кисти в области и вокруг обширной раны отмечались ожоги различной степени, что потребовало более высокого усечения конечности (табл. 29).

Таблица 29

Уровень ампутации при отрывах

конечностей у раненых с КТМП

Хирургическое вмешательство

Кол-во раненых

Абс.

%

Ампутация бедра

6

10,3

Ампутация стопы

6

10,3

Ампутация голени

1

1,7

Ампутация плеча

1

1,7

Ампутация предплечья

1

1,7

Ампутация кисти

1

1,7

Повреждение магистральных сосудов выявлено у 6 (10,3%) раненых с КТМП . Из них в 5 случаях повреждение сосудов было сочетанным с огнестрельным переломом кости данной конечности. В этих случаях сначала выполняли иммобилизацию костных отломков, после чего приступали к сосудистому этапу. 

При повреждении бедренной артерии в 2 случаях и по 1 случаю при повреждении плечевой и берцовой артерии  выполняли циркулярный шов сосуда. Еще в 1 случае, когда дефект бедренной артерии составлял 12 см,  выполняли аутовенозную пластику бедренной артерии трансплантатом из большой подкожной вены бедра.  У 1 раненого было краевое повреждение наружной сонной артерии, дефект которой устранен заплатой из аутовены. Особенность этого ранения заключалась в том, что доступ к поврежденному сосуду осуществлялся через ожоговую поверхность.

У 43 (74,1%) раненых с обширными анатомическими разрушениями мягких тканей – выполняли ПХО ран.

Ожоги в области огнестрельных ранений мягких тканей конечностей имелись у 21 (36,2%) пострадавшего. Хирургическая обработка этих ран отличалась от обработки ран, не осложненных ожогом. При глубоких ожогах IIIБ-IV степени после хирургической обработки огнестрельной раны выполняли раннюю некрэктомию с полным удалением всех омертвевших тканей. При неглубоких ожогах I-IIIА степени, наоборот, обработку раны производили щадящим способом, с минимальной травматизацией. Заканчивали обработку ожоговых ран наложением асептических повязок с водорастворимыми мазями (левомеколь, левосин).

Повреждение крупных суставов было у 5 пострадавших, из них у 4 – ранение коленного сустава, у 1 – локтевого. В 2 случаях ранение коленного и локтевого суставов сочеталось с ожогом кожи идентичной локализации. В 3 случаях повреждение суставов было проникающим. Всем раненым выполнили ПХО, ушивание суставной капсулы. На ожоговые поверхности накладывали повязки с водорастворимыми мазями. Иммобилизацию суставов поврежденной конечности осуществляли гипсовыми лонгетами.

Сравнительная оценка эффективности тактики “Damage control” в ближайшем послеоперационном периоде. Тактика «Damage control» использовалась у 73 (31,1%) раненых. Были проведены анализ продолжительности хирургических операций, характеристики клинических показателей, развития осложнений и частоты летальности в зависимости от выбранной хирургической тактики.

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм и тактика «Damage control» позволили сократить продолжительность предоперационной подготовки с 52,2±4,6 до 41,9±3,8 мин. А продолжительность хирургических операций, выполненных в первые часы после ранения, была меньше в 2 раза (со 130 до 73 мин) (рис. 1).

Рис. 1. Продолжительность предоперационной подготовки и хирургических вмешательств

Анализируя продолжительность хирургических вмешательств в зависимости от тяжести ведущего повреждения и выбранной хирургической тактики, выявили, что при всех локализациях ведущих ранений операции при традиционной хирургической тактике были продолжительнее (рис. 2).

Рис. 2. Продолжительность хирургических вмешательств в зависимости от тяжести ведущего повреждения

Операции, выполненные вторым этапом по тактике «Damage control», при сочетанной травме головы и шеи были значительно дольше первых – до 1,5 ч, и требуют привлечения высококвалифицированных специалистов. Это указывает на то, что эти операции целесообразней выполнять на этапе оказания СМП.

Увеличение продолжительности хирургических операций повышает послеоперационную летальность (рис. 3).

Рис. 3. Зависимость летальности от продолжительности хирургических операций

и выбранной тактики

В то же время из-за тяжелого состояния этой группы раненых и  их нетранспортабельности не достигнуто сокращения времени пребывания на этапе КМП. При использовании тактики «Damage control» срок поступления раненых на этап СМП составил 2,5±0,7 сут, а в группе с использованием традиционной тактики – 2,3±1,0 сут.

Таким образом, использование тактики «Damage control» позволило сократить продолжительность предоперационной подготовки и хирургических операций, выполненных в первые часы после ранения, уменьшить тяжесть операционной травмы. Применение этой тактики позволило быстрее корректировать гемодинамические, электролитные и другие показатели.

Результаты лечения раненых на этапе КМП. Результаты лечения военнослужащих на этапе КМП были изучены до перевода на этап СМП.

Течение раннего послеоперационного периода прежде всего зависело от развивающихся осложнений, которые отметили у 45 (19,1%) раненых (табл. 30).

Таблица 30

Частота развития осложнений на этапе КМП

Ведущее

повреждение

Частота развития осложнений

Абс.

%*

Череп и позвоночник

3

8,3

Шея

-

-

Грудь

4

14,3

Живот и таз

11

23,9

Конечности

15

25

КТМП

12

20,7

Всего:

45

19,1

*  По отношению к данной группе раненых.

Чаще всего осложнения возникали у раненых с ведущим повреждением живота и таза, конечностей и при КТМП – 23,9; 25 и 20,7 соответственно, реже у раненых с повреждением черепа и позвоночника – 8,3%. В последнем случае раненые с ведущим повреждением черепа быстрее эвакуировались на этап СМП.

Анализ послеоперационных осложнений и их распределение в зависимости от тактики хирургического лечения в представлены в табл. 31.

Таблица 31

Характеристика и частота
осложнений в раннем послеоперационном периоде

Осложнение

Кол-во раненых

С использованием

«Damage control»

Традиционная

тактика

Абс.

%*

Абс.

%*

Трахеобронхит

7

9,6

10

6,2

Пневмония

8

10,9

17

10,5

Почечная недостаточность

5

6,8

15

9,3

Перитонит

4

5,5

9

5,6

Повторные кровотечения

1

1,4

-

-

Анаэробная гангрена

1

1,4

1

0,6

Перикардит

1

1,4

1

0,6

Миокардит

1

1,4

4

2,5

Отек легких

1

1,4

5

3,1

Плеврит

1

1,4

3

1,9

Тромбоэмболия

1

1,4

4

2,5

Некроз колостомы

1

1,4

-

-

Панкреонекроз

-

-

2

1,2

Эвентрация

-

-

2

1,2

Острые язвы желудка

-

-

4

2,5

*К общему количеству раненых оперированных по данной методике

Среди инфекционных осложнений в обеих группах преобладали легочные (пневмония, трахеобронхит) и перитонит, которые не всегда зависели от используемой хирургической тактики. Из неинфекционных осложнений отмечались почечная недостаточность, повторные кровотечения, некроз колостомы, эвентрация, острая язва желудка. При использовании традиционной тактики чаще возникали почечная недостаточность, миокардит, плеврит и тромбоэмболия.

В раннем послеоперационном периоде умер 21 (8,9%) пострадавший, у 5 (6,9%) была применена тактика этапного устранения повреждений и 16 (9,9%) оперированы одномоментно (табл. 32).

Таблица 32

Летальность на этапе КМП

Ведущее

повреждение

Кол-во раненых

С использованием

«Damage control»

Традиционная

тактика

Абс.

%*

Абс.

%*

Череп и позвоночник

0

0

1

0,6

Шея

0

0

0

0

Грудь

1

1,4

4

2,5

Живот и таз

1

1,4

0

0

Конечности

2

2,7

2

1,2

КТМП

1

1,4

9

5,6

Всего:

5

6,9

16

9,9

*К общему количеству раненых оперированных по данной методике

На этапе КМП погибали чаще раненые с ведущим повреждением груди и КТМП: 5 (17,9%) и 10 (17,2%) соответственно.

Мы проанализировали случаи клинической смерти и исходы лечения в зависимости от выбранной хирургической тактики. В состоянии клинической смерти находилось 12 (5,1%) раненых. Все 5 (41,7%) чел., которым выполнялась одномоментная исчерпывающая хирургическая тактика, в последующем умерли. При применении тактики «Damage control» 2 (16,6%) раненых умерло, 5 (41,7%) выжили и были эвакуированы на этап СМП.

Таким образом, осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечались у 45 (19,1%) чел, из них у 12 (16,4%) – после этапного устранения повреждений и у 33 (20,4%) с применением традиционной тактики.

Летальность была выше при использовании одномоментной хирургической тактики. Применение тактики «Damage control» уменьшило летальность, но достоверно не снизило числа ранних послеоперационных осложнений. 

Тактика этапного устранения повреждений повышает вероятность благоприятного исхода при крайне тяжелом состоянии и даже после реанимации при возникновении клинической смерти. Использование алгоритма лечебно-диагностической тактики в предоперационном периоде, применение тактики этапного устранения повреждений «Damage control» позволило эвакуировать  на этап СМП 214 (91,1%) раненых, из них 67 (91,8%) была применена тактика этапного устранения повреждений и 160 (90,1%) оперированы одномоментно.

ВЫВОДЫ

  1. В общей структуре тяжелых и крайне тяжелых сочетанных, множественных и комбинированных минно-взрывных ранений ведущими являлись ранения головы – 15,3%, шеи – 2,6%, груди – 11,9%, живота и таза – 19,6%, конечностей – 25,9%, КТМП – 24,7%. Шок I степени выявлен у 16,2% пострадавших, шок II степени – у 22,9%, шок III степени – у 54,5%, в терминальном состоянии на этап КМП доставлено 3,8%.
  2. Определение лечебно-диагностической тактики зависит от медико-тактической обстановки, тяжести состояния раненых, характера анатомических повреждений и экстренности проведения того или иного хирургического вмешательства по жизненным показаниям.
  3. Усовершенствованная классификация боевых комбинированных термомеханических ранений с учетом тяжести огнестрельного ранения, ожога и кровопотери позволяет объективно оценить степень тяжести повреждений. 
  4. Достоверными клиническими показателями, указывающими на целесообразность использования тактики этапного устранения повреждений, являются гипотензия ниже 90 мм рт. ст. и гипотермия ниже 35С. 
  5. Показаниями для применения тактики «Damage control»  при сочетанных ранениях являются тяжелая травма любой локализации (AIS>3, ISS>40; ВПХ-П(ОР)>3) при отсутствии повреждения груди; тяжелая травма груди (AIS>3, ISS>20; ВПХ-П(ОР)>3); тяжелая травма живота (при AIS > 4, ISS > 25; ВПХ-П(ОР) > 12); крайне тяжелые ранения конечностей (AIS>3, ISS>20; ВПХ-П(ОР)>12).
  6. Хирургическое лечение раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями определяется ведущим повреждением. В первую очередь выполняются хирургические вмешательства по поводу минно-взрывных повреждений, во вторую очередь производится обработка ожоговых ран. При ожогах кожи и переломах костей одной области необходимо выполнять внеочаговый остеосинтез. При повреждении сосудов обожженной конечности операцией выбора является первичный сосудистый шов.
  7. Использование тактики «Damage control» сокращает продолжительность предоперационной подготовки с 52,2 ± 4,6 до 41,9 ± 3,8 мин и хирургических операций со 130 до 73 мин, минимизирует тяжесть операционной травмы.
  8. Летальность среди раненых с тяжелыми сочетанными, множественными и комбинированными минно-взрывными ранениями при применении тактики «Damage control» сокращается по сравнению с тактикой одномоментного устранения повреждений с 9,9 до 6,9%.  Тактика этапного устранения повреждений повышает вероятность благоприятного исхода при крайне тяжелом состоянии, при возникновении клинической смерти.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Предоперационная подготовка раненых с тяжелыми сочетанными, множественными и комбинированными минно-взрывными ранениями при шоке I степени на этапе оказания КМП должна проводиться в отделении реанимации. При шоке II-III степени раненый должен сразу поступать в операционную, где в первую очередь проводится интенсивная терапия и хирургические вмешательства по жизненным показаниям. Раненые в критическом состоянии должны сразу поступать в отделение реанимации. После восстановления сердечной деятельности и устранения острой дыхательной недостаточности выполняются диагностические мероприятия и хирургические операции.
  2. При ведущем повреждении черепа главная задача при оказании КМП заключается в быстрейшей подготовке раненого для эвакуации на этап СМП. Оказание КМП должно ограничиваться ПХО ран, по показаниям – передней и задней тампонадой носа, и предоперационной подготовкой для планируемой хирургической операции на этапе СМП.
  3. При сочетанном ранении шеи тактика «Damage control» заключается в тугой тампонаде области поврежденных сосудов, ротоглотки и гортани с последующим достижением окончательного гемостаза и стабилизации гемодинамических показателей пострадавших. Основная задача – остановка наружного кровотечения, восстановление проходимости дыхательных путей, обеспечение вентиляции легких и эвакуация на этап СМП.
  4. Операции по поводу проникающих ранений живота выполняются в первую очередь при отсутствии продолжающегося жизнеугрожающего кровотечения других локализаций, тампонады сердца и острой дыхательной недостаточности при гемопневмотораксе. При повреждениях органов брюшной полости в соответствии с тактикой этапного устранения повреждений выполняется тампонирование брюшной полости, массивные разрушения печени временно тампонируются марлевыми  салфетками, при сквозных ранениях печени остановка кровотечения выполняется с помощью баллона катетера Фоллея или Блэкмора, межкишечные анастомозы и стомы накладываются после восполнения кровопотери и выведения раненого из шока. 
  5. При обширных ранах легкого с направлением к корню необходимо выполнять трактотомию – ревизию раневого канала – путем его рассечения с помощью сшивающего аппарата. Резекцию легкого необходимо выполнять с помощью сшивающих аппаратов. При повреждении сердца и наступившей клинической смерти остановку кровотечения из раны сердца необходимо осуществлять тампонадой раневого канала катетером Фоллея. Временное закрытие торакотомной раны можно выполнять бельевыми цапками для упрощения контроля ушитых ран легкого и сердца.
  6. При сочетанной травме конечностей операции I очереди должны быть короткими и малотравматичными. Необходимую иммобилизацию при нестабильных гемодинамических показателях осуществлять с помощью гипсовых лонгет и скелетного вытяжения. После устранения полостных повреждений и стабилизации состояния иммобилизация проводится аппаратами внеочаговой фиксации.
  7. Хирургическое лечение раненых с КТМП определяется ведущим повреждением. В первую очередь выполняются хирургические вмешательства по поводу огнестрельных и минно-взрывных повреждений, во вторую очередь производится обработка ожоговых ран. При ожогах кожи и переломах костей одной области необходимо выполнять внеочаговый остеосинтез. При повреждении сосудов обожженной конечности следует накладывать первичный сосудистый шов. При полостных вмешательствах рану хирургического доступа, произведенного через обожженную кожу, при ожогах I-II степени следует ушивать по общим правилам военно-полевой хирургии. При ожогах III-IV степени ее можно ушивать до апоневроза, а ранние вторичные швы следует накладывать не ранее 8-10 сут после ранения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Клинический случай благоприятного исхода операции при ранении сердца / Сидорко А.М., Колтович П.И., Колтович А.П., Ковалев А.С., Кошиль Ю.Е. // Мед. вестн. МВД. 2003. №4 (5). С.30-31.
  2. Огнестрельные ранения, комбинированные с термическими ожогами (общая характеристика, квалифицированная медицинская помощь) / Войновский Е.А., Колтович А.П. // Мед. вестн. МВД. 2003. №4 (5). С.17-20.
  3. Ранение вторичными биологическими осколками / Войновский Е.А., Петров В.В., Колтович А.П. // Мед. вестн. МВД. 2003. №4 (5). С.28-39.
  4. Минно-взрывные ранения конечностей, комбинированные с термическими ожогами / Войновский Е.А., Колтович А.П. // Мед. катастр. 2004. №1. С.37-38.
  5. Организация квалифицированной и специализированной медицинской помощи пострадавшим с термомеханическими повреждениями / Войновский Е.А., Колтович А.П. // Новейшие технологии физиотерапии в восстановительной медицине. М., 2004, С.24.
  6. Профилактика гнойно-септических осложнений при комбинированных термомеханических повреждениях / Войновский Е.А., Колтович А.П. // Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций: Сб. тез. IV Всеарм. межд. конф.; 23-24 сент. 2004 г.– М., 2004. С.95.
  7. Характеристика осложнений и результатов лечения раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями / Войновский Е.А., Колтович А.П. // Актуальн. вопр. восст. мед. 2004. №3. С.24.
  8. Антибактериальная терапия при комбинированных термомеханических ранениях / Войновский Е.А., Колтович А.П., Войновский А.Е., Никитаев В.Е. // Современные проблемы  терапии хирургических инфекций: Сб. тез.V Юбил. всеарм. межд. конф.; 16-18 нояб. 2005 г. М., 2005. С.25-26.
  9. Гнойно-септические осложнения у раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями (КТМП) / Войновский Е.А., Колтович П.И., Войновский А.Е., Колтович А.П. // Современные проблемы  терапии хирургических инфекций: Сб. тез.V Юбил. всеарм. межд. конф.; 16-18 нояб. 2005 г. М., 2005. С.25.
  10. Комбинированные термомеханические повреждения / Войновский Е.А., Колтович А.П. // Свидетельство об отраслевой регистрации разработки № 4904  2005 г.
  11. Минно-взрывные ранения груди комбинированные с термическими ожогами / Войновский Е.А. Колтович А.П. // Современные достижения и новые технологии в хирургии: Сб. науч. тр. II межрег. науч.-практ. конф. хир. М., 2005. С.12-15. 
  12. Перитонит при комбинированных термомеханических ранениях живота / Войновский Е.А. Колтович А.П. // Сб. тез. IV Всерос. науч.-практ. конф.: Абдоминальная хирургическая инфекция: перитонит; 29 июня – 1 июля 2005 г. М., 2005. С.25.
  13. Хирургическое лечение раненых с огнестрельными ранениями живота и термическими ожогами / Колтович А.П. // Сб. тр. межд. хир. конгр.: Новые технологии в хирургии; Ростов-на-Дону, 5-7 окт. 2005 г. - Ростов-на-Дону, 2005. С.20.
  14. Classifications of combined thermomechanical injuries/ Voynovsky A.E., Voynovsky E.A., Koltovich A.P. // XXXVI World Congress of Military Medicine / International Cooperation in the Field of Military Medisine: Present and future, 5-11 june 2005. St. Petersburg, Russia, 2005. P.75.
  15. Description of combined thermomechanical injuries in terms of local armed conflict / Voynovsky E.A., Koltovich A.P., Matveev D.A. // XXXVI World Congress of Military Medicine / International Cooperation in the Field of Military Medisine: Present and future, 5-11 june 2005. St. Petersburg, Russia, 2005. P.79-80.
  16. Peculiarities of intensive therapy for the casualties with hard and critically severe combined thermomechanical lesions at early terms after injuring / Koltovich A.P., Voynovsky A.E., Nikitaev V.E. // XXXVI World Congress of Military Medicine / International Cooperation in the Field of Military Medisine: Present and future, 5-11 june 2005. St. Petersburg, Russia, 2005. P.113.
  17. К вопросу о классификации комбинированных термомеханических повреждений / Войновский Е.А., Колтович П.И., Хрупкин В.И., Колтович А.П. // Современные подходы к диагностике, лечению и реабилитации пострадавших с сочетанными повреждениями: Сб. матер. межд. конф.; г. Москва, 25-26 июня 2006 г. – М.: Объединенная редакция МВД России, 2006. С.13-17.
  18. Комбинированные термомеханические повреждения / Войновский Е.А., Колтович А.П. М.: Редакция журнала «На боевом посту», 2006. 100с.
  19. Концепция «Damage control» при минно-взрывных ранениях груди / Войновский Е.А., Колтович А.П., Войновский А.Е. // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: Матер. межд. конф., Санкт-Петербург, 26-28 окт. 2006 г. СПб, 2006. С.50-51.
  20. Огнестрельные повреждения сосудов у раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями / Зубрицкий В.Ф., Колтович А.П. // Серд.-сосуд. забол. (X  Ежег. сессия науч. центра серд.-сосуд. хир. им. А.Н.Бакулева РАМН с Всерос. конф. мол. уч.; Москва, 14-16 мая 2006 г. 2006. – Т.7, №3. С.280.
  21. Огнестрельные ранения сердца / Курдо С.А., Колтович А.П., Войновский А.Е. // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: Матер. межд. конф.; Санкт-Петербург, 26-28 окт. 2006 г. СПб, 2006. С.205.
  22. Синдром взаимного отягощения у раненых с боевыми комбинированными термомеханическими повреждениями / Войновский Е.А., Абакумов М.М., Колтович А.П. // Мед. критич. сост. 2006. №2. С.6-10
  23. Интенсивная терапия при тяжелых  комбинированных термомеханических повреждениях / Войновский Е.А., Колтович П.И., Никитаев В.Е., Войновский А.Е., Кукунчиков А.А., Индейкин А.В., Колтович А.П. // Актуальные вопросы гнойно-септических заболеваний и осложнений в хирургии, травматологии и интенсивной терапии: Сб. тез. VI Всерос. науч.-практ. конф. Рос. Ассоц. спец. по хир. инф.; 21-22 июня 2007 г. М., 2007. С.22-23. 
  24. Клинические аспекты синдрома взаимного отягощения у раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями (КТМП) / Войновский Е.А., Колтович П.И., Войновский А.Е., Никитаев В.Е., Колтович А.П. // Мед. вестн. МВД. 2007. №4 (29). С.6-10.
  25. Клинический случай успешного лечения пострадавшего с сочетанной травмой с размозжением левой доли печени / Войновский А.Е., Колтович П.И., Обельчак И.С., Колтович А.П., Никитаев В.Е., Кукунчиков А.А., Индейкин А.В. // Анналы хир. гепатол. 2007. №3.  С.251-252.
  26. Особенность хирургической тактики «Damage control» при тяжелой травме живота / Войновский Е.А., Колтович П.И., Курдо С.А., Колтович А.П., Войновский А.Е. // Хирургия. 2007. №11. С.55-58.
  27. Характер инфекционных осложнений в ранние сроки после операций у раненых с тяжелыми сочетанными минно-взрывными ранениями живота при использовании тактики “Damage control” / Войновский Е.А., Колтович П.И., Никитаев В.Е., Войновский А.Е., Индейкин А.В., Колтович А.П. // Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции: Сб. тез. VII Всеарм. межд. конф.; 1-2 нояб. 2007 г. Москва, 2007. С.134-135.
  28. Хирургическое лечение раненых с минно-взрывными повреждениями печени на этапе квалифицированной медицинской помощи / Войновский Е.А., Колтович П.И., Индейкин А.В., Войновский А.Е., Кукунчиков А.А., Колтович А.П., Никитаев В.Е. // Анналы хир. гепатол. 2007. №3. С. 252.
  29. Хирургическое лечение раненых с сочетанными ранениями живота и груди с ведущим повреждением органов брюшной полости / Колтович П.И., Войновский Е.А., Колтович А.П., Войновский А.Е., Кукунчиков А.А., Индейкин А.В. // Первый съезд хир. Южн. фед. окр.; Ростов-на-Дону, 27-28 сент. 2007 г. (Сб. тр.). Ростов-на-Дону, 2007. С.67-68.
  30. Laparoscopic operations for splenic trauma / Voynovskiy A., Koltovich A., Kurdo S., Ashkhotov E. // European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2007. Vol. 33 (Suppl. 2, May). P.87.
  31. Treatment of gunshot wounds to the pancreas / Voynovskiy A., Ashkhotov E., Koltovich A. // European Journal of Trauma and Emergency Surgery.  2007. Vol. 33 (Suppl. 2, May). P.87.
  32. Клинико-морфологические аспекты нового метода интенсивной терапии ожоговых ран / Ковалев А.С., Мензул В.А., Шехтер А.Б., Руденко Т.Г., Войновский А.Е., Лойч И.Б., Колтович А.П., Дроздов К.А. // Мед. вестн. МВД. 2008. №2 (33). С.6-11.
  33. Хирургическая тактика Damage control surgery при комбинированных термомеханических повреждениях / Колтович А.П. // Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах: Матер. науч.-практ. конф., посвящ. 60-летию ГВКГ ВВ МВД России. М.: ГВКГ ВВ МВД РФ, 2008. С.64.
  34. Хирургическое лечение раненых с  минно-взрывными ранениями толстой кишки на этапе квалифицированной медицинской помощи / Войновский Е.А., Колтович П.И., Войновский А.Е., Индейкин А.В., Кукунчиков А.А., Колтович А.П. // Сб. тез. Первой межд. конф. по торакоабдом. хир. посвящ. 100-летию со дня рожд. акад. Б.В.Петровского. М., 2008. С.15-16.
  35. Damage control surgery и комбинированные термомеханические повреждения (КТМП) / Войновский А.Е., Колтович А.П. // Bulletin of the International Scientific Surgical Association. 2008. Vol.3, N1. P.36-38.
  36. Damage control surgery and combined thermomechanical injury / Koltovich A., Voynovsky E., Koltovich P., Kukunchikov A., Voynovsky A. // European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2008. Vol.34 (Suppl. 1, May). P.14-15.
  37. Syndrome of mutual aggravating in the wounded men with combined thermomechanical injuries / Koltovich A., Voynovsky E., Koltovich P., Kovalev A., Voynovsky A. // European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2008. Vol.34 (Suppl. 1, May). P.132.
  38. Влажная среда в местном лечении ожоговых ран (обзор литературы) / Лойч И.Б., Мензул В.А., Ковалев А.С., Войновский А.Е., Колтович А.П. // Мед. вестн. МВД. 2009. №2 (39). С.23-28.
  39. Закрытие колостомы после ранений ободочной и прямой кишок / Кукунчиков А.А., Войновский А.Е., Колтович А.П. // Вестн. Нац. мед.-хир. центра им. Н.И.Пирогова. 2009. Т.4, №2. С.64-67.
  40. Лечебно-диагностическая тактика при огнестрельных ранениях поджелудочной железы / Войновский Е.А., Колтович А.П., Кукунчиков А.А., Войновский А.Е., Коляденкова Т.Г., Индейкин А.В. // Сб. науч. раб., посвящ. 140-летию ЦВКГ МО Респ. Узб. – Ташкент, 2009. С.41-43.
  41. Оценка эффективности методов подготовки ожоговых ран к аутодермопластике / Ковалев А.С., Войновский А.Е., Мензул В.А., Лойч И.Б., Колтович А.П. // Мед. вестн. МВД. 2009. №3 (40). С.12-18.
  42. Принципы хирургической тактики Damage control (DC) при тяжелых ранениях груди / Войновский Е.А., Колтович П.И., Бурмистров С.Ф., Войновский А.Е., Петров В.Н., Кукунчиков А.А., Колтович А.П., Шабалин А.Ю., Коляденкова Т.Г., Индейкин А.В., Юденков С.Н. // Современные технологии лечения раненых в локальных конфликтах: Матер. ежег. науч.-практ. конф. ГВКГ ВВ МВД России. М.: ГВКГ ВВ МВД РФ, 2009. С.14-16.
  43. Хирургическая тактика при закрытых травмах живота с повреждением селезенки / Индейкин А.В., Войновский А.Е., Колтович А.П., Кукунчиков А.А., Шабалин А.Ю., Коляденкова Т.Г. // Эндоскоп. хир. 2009. №1. С.104-105.
  44. Хирургическая тактика при тяжелых ранениях груди / Колтович А.П. // Мед. вестн. МВД. 2009. №4 (41). С.24-28.
  45. Эволюция хирургического лечения раненых с тяжелыми множественными и сочетанными повреждениями / Войновский Е.А., Колтович А.П.// Мед. вестн. МВД. 2009. №1 (38). С.11-16.
  46. К вопросу о неотложной торакоскопии при повреждениях груди и эмпиеме плевры / Ивченко Д.Р., Войновский А.Е., Шабалин А.Ю., Колтович А.П., Кукунчиков А.А. // Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского: Матер. XIII Съезда Общ. эндоскоп. хир. России; Москва, 17-19 февр. 2010 г. 2010. Т.5, №1. С.195-196.
  47. Местное лечение ожоговых ран в условиях собственной жидкой среды / Ковалев А.А., Смирнов С.В., Лойч И.Б., Войновский А.Е., Мензул В.А., Колтович А.П., Ильин В.А., Екамасова Е.А., Баркалев М.А. // Мед. катастр. 2010. №2 (70). С.50-53.
  48. Результаты лечения раненых с тяжелыми множественными, сочетанными и комбинированными минно-взрывными ранениями на этапе квалифицированной медицинской помощи (КМП) / Войновский Е.А., Колтович П.И.,  Петров В.Н., Кукунчиков А.А., Индейкин А.В., Коляденкова Т.Г., Войновский А.Е., Колтович А.П. // Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах: Матер. науч.-практ. конф. М.: ГВКГ ВВ МВД РФ, 2010. С.17-18.
  49. Сравнительная оценка эффективности тактики “Damage control” у раненых с тяжелыми минно-взрывными повреждениями / Войновский Е.А., Колтович А.П. // Мед. вестн. МВД. 2010. №5. С.4-10.
  50. Хирургическая подготовка глубоких ожоговых ран к аутодермопластике / Ковалев А.А., Войновский А.Е., Мензул В.А., Лойч И.Б., Колтович А.П., Ильин В.А., Юденич А.А., Екамасова Е.А., Баркалев М.А., Ходов А.Н. // Вестн. Нац. мед.-хир. центра им. Н.И.Пирогова. 2010. Т.5, №2. С.55-59.
  51. Хирургическая тактика при закрытых травмах живота с изолированным повреждением селезенки / Войновский А.Е., Индейкин А.В., Колтович А.П., Шабалин А.Ю., Кукунчиков А.А., Губская Н.В.// Мед. вестн. МВД. 2010. №2. С.4-10.
  52. Хирургическое лечение раненых с ведущим тяжелыми множественными и сочетанными повреждениями живота и таза / Войновский Е.А., Ковалев А.С.,  Кукунчиков А.А., Войновский А.Е., Шабалин А.Ю., Колтович А.П. // Мед. катастр. 2010. №2 (70). С.41-44.
  53. Хирургическое лечение раненых с ведущими тяжелыми множественными и сочетанными повреждениями конечностей / Войновский Е.А., Колтович А.П. // Мед. вестн. МВД. 2010. №5. С.11-12.
  54. Хирургическое лечение раненых с тяжелыми минно-взрывными повреждениями с ведущим сочетанным ранением головы / Войновский Е.А., Колтович А.П. // Мед. вестн. МВД. 2010. №5. С.44.
  55. Хирургическое лечение раненых с тяжелыми множественными сочетанными повреждениями живота и таза / Войновский Е.А., Колтович П.И., Ковалев А.С., Кукунчиков А.А., Ивченко Д.Р., Петров В.Н.,  Колтович А.П., Войновский А.Е., Шабалин А.Ю. // Современные технологии диагностики и лечения хирургических заболеваний: Сб. науч. тр. межрег. науч.-практ. конф. хир. М.: Граница, 2010. С.31-34. 
  56. Surgical management of patients after clinical death with blunt trauma / Koltovich A., Voynovsky A., Kukunchikov A. // European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2010. Vol.36, (Suppl. 1, May). P.226.
  57. Surgical treatment of wounded men with combined thermomechanical injuries (CTMI) using damage control surgery / Koltovich A., Voynovsky A., Ivchenko D. // European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2010. Vol.36, (Suppl. 1, May). P.212-213.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.