WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ПОЗДНЯКОВА

АНАСТАСИЯ СЕМЕНОВНА

ТУБЕРКУЛЕЗ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: ОСОБЕННОСТИ  ЗАБОЛЕВАНИЯ, НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ДИАГНОСТИКИ И СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

14.01.16-Фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в Государственном учреждении образования  «Белорусская медицинская  академия последипломного образования»

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Леви Диана Тимофеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Овсянкина Елена Сергеевна

доктор медицинских наук, профессор Аксeнова Валентина Александровна

доктор медицинских наук, профессор Стаханов Владимир Анатольевич

Ведущая организация:

Московский  государственный  медико-стоматологический  университет Росздрава

Защита диссертации состоится «  » г. в  .00 на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при ГУ Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН (107564, г. Москва, Яузская аллея, д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН

Автореферат разослан «  » 2010 г

Ученый секретарь диссертационного совета

при ГУ ЦНИИТ РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

д-р мед. наук, профессор               В.А.Фирсова        

                       

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования связана с ухудшением эпидемиологической ситуации по туберкулезу. Туберкулез признан ВОЗ глобальной проблемой, несущей колоссальный экономический и биологический ущерб [WHO,Weekly Epidemiodgical Record, 1995].

Для туберкулеза в Республике Беларусь на современном этапе характерны общемировые тенденции данного заболевания: высокие показатели заболеваемости и смертности, рост остро текущих и прогрессирующих форм заболевания, туберкулеза с лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза. Инфицирование детско-подроcткового населения лекарственно-резистентными формами микобактерий туберкулеза является значительным  препятствием для эффективного проведения лечебно-профилактических мероприятий и ставит новую проблему – разработку методов профилактического лечения лиц, контактных  с больными с  лекарственной резистентностью микобактерии туберкулеза [В.А.Фирсова, 2006; Е.С.Овсянкина, 2009].

Актуальными в связи с этим  являются исследования по изучению повышения эффективности специфической профилактики (противотуберкулезной вакцинации и химиопрофилактики). 

В последние годы в Беларуси отмечается рост поствакцинальных БЦЖ-осложнений с более частой регистрацией БЦЖ-оститов. БЦЖ - оститы  относятся к категории диссеминированной БЦЖ-инфекции, которая вызывает большую тревогу, так как может приводить к инвалидизации  и летальному исходу [M.I.Нumphries,1990; А.Ю.Мушкин, 2006; В.А.Аксенова с соавт., 2007]. Дифференциальная диагностика БЦЖ-осложнений вызывает существенные затруднения, что обусловлено схожестью клинико-морфологических проявлений  осложнений и туберкулезного поражения, а также сложностью идентификации возбудителя (M.tuberculosis, M bovis  и M bovis BСG). 

Литература не содержит четких критериев дифференциальной диагностики БЦЖ-оститов от оститов туберкулезной этиологии, поэтому разработка алгоритма дифференциальной диагностики БЦЖ-осложнений и туберкулеза с использованием новых, более информативных диагностических методов  (молекулярно-генетического и кожного диаскин-теста),  является своевременным и обоснованным.

Определяющую роль в обеспечении полноценного защитного эффекта вакцинации БЦЖ играет иммунологическая реактивность ребенка, поэтому введение БЦЖ противопоказано при установленном диагнозе иммунодефицита. Исходно измененная реактивность ребенка может снижать эффективность вакцинации и способствовать возникновению БЦЖ-осложнений.  Влияние состояния здоровья детей перинатального периода на формирование противотуберкулезного иммунитета при вакцинации БЦЖ остается не изученным. Данное исследование позволит определить правильный подход к ее проведению у иммунокомпрометированных детей.

В литературе имеются данные, свидетельствующие о повышении эффективности химиотерапии сочетанием ее с иммуномодуляторами, однако отсутствуют сведения об использовании иммуномодуляторов в период первичного инфицирования и при проведении химиопрофилактики по контакту с больным туберкулезом. Сообразно с этим, представляется необходимой разработка  метода комплексной химиопрофилактики с использованием иммуномодуляторов у тубинфицированных детей и подростков с дополнительными факторами риска медицинского, социального и эпидемиологического характера.

Вышеизложенное определяет необходимость  проведения исследований  по совершенствованию диагностики и профилактики туберкулеза у детей и подростков на основании изучения современных особенностей  его иммунопатогенеза  и оптимизации диагностического поиска.

Связь работы с крупными научными программами и темами

Диссертационная работа явилась составной частью научной темы «Разработать и внедрить концептуальные и прикладные основы программы многофакторной профилактики, комплексной диагностики и лечения перинатальных и детских инфекций» Государственной отраслевой научно-технической программы «Разработать и внедрить комплексную интегрированную систему медицинских технологий, обеспечивающих здоровье матери и ребенка» («Мать и дитя»). Основание: приказ Министерства здравоохранения № 369 14 мая 2007 г.,  приказ Государственного Комитета по науке и технологиям Республики Беларусь № 98 от 25 апреля 2007 г.

Цель исследования  - повышение эффективности специфической профилактики и диагностики  туберкулеза у детей и подростков путем  разработки и внедрения  комплекса профилактических и диагностических мероприятий.

Задачи исследования

  1. Провести корреляционный  анализ  эпидемиологических показателей по туберкулезу среди  взрослых,  детей и подростков.
  2. Изучить клинико-иммунологические особенности больных туберкулезом и иммунологическую реактивность  инфицированных микобактериями туберкулеза детей и подростков в современных условиях. 
  3. Провести клинико-иммунологический анализ эффективности комплексной химиопрофилактики с использованием иммуномодуляторов у инфицированных микобактериями туберкулеза детей и подростков. 
  4. Оптимизировать подход к противотуберкулезной вакцинации у детей с учетом состояния их здоровья и иммунологической реактивности в период проведения БЦЖ-вакцинации на разных этапах (роддом, отделение патологии новорожденных, детские поликлиники).
  5. Изучить эпидемиологию, структуру и причины  развития осложнений на противотуберкулезную  вакцинацию.

6.         Разработать алгоритм дифференциальной диагностики туберкулеза и БЦЖ-осложнений  с включением  современных, более информативных методов диагностики in vivo и ex vivo  (диаскин-теста и  ПЦР в режиме «реального времени»).

Научная новизна

Впервые проведен корреляционный анализ взаимосвязи эпидемиологических показателей взрослых, детей и подростков в Беларуси, определены клинико-иммунологические особенности проявления туберкулеза у детей и  подростков  в современных условиях эпидемического неблагополучия.

Впервые использован и научно обоснован метод комплексной химиопрофилактики с использованием иммуномодуляторов у тубинфицированных и контактирующих с больным туберкулезом  детей и подростков.

Впервые в Республике Беларусь проведена оценка иммунного статуса детей в период их вакцинации БЦЖ и дано научное  обоснование необходимости оптимизации противотуберкулезной вакцинации с  более широким использованием щадящей иммунизации вакциной БЦЖ-М в роддомах. Впервые обоснована и внедрена селективная вторая  ревакцинация БЦЖ в 14 лет. В детских поликлиниках впервые для предупреждения БЦЖ-осложнений у иммунокомпрометированных детей научно обосновано и рекомендовано проведение иммунокоррекции ликопидом перед  вакцинацией БЦЖ.

Впервые изучена эпидемиология, структура и причины  развития БЦЖ-осложнений в Беларуси. Разработаны иммунологические критерии и алгоритм дифференциальной диагностики туберкулеза  и БЦЖ-осложнений с использованием нового кожного теста Диаскинтест® и ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме «реального времени». 

Практическая значимость

Полученные результаты позволяют оптимизировать противотуберкулезную вакцинацию с использованием  вакцины БЦЖ-М в родовспомогательных учреждениях и селективной второй  ревакцинации у детей  из наиболее угрожаемых групп риска по заболеванию туберкулезом.

Доказана возможность снижения частоты поствакцинальных БЦЖ-осложнений при отборе детей на вакцинацию с учетом состояния их здоровья и иммунологической реактивности, использования иммунокоррекции ликопидом у иммунокомпрометированных лиц перед проведением противотуберкулезной иммунизации. Изучение иммунного статуса у детей с осложнениями и больных туберкулезом позволило разработать иммунологические критерии и использовать их для дифференциальной диагностики туберкулеза и БЦЖ-осложнений.

Установлена и научно обоснована высокая эффективность метода комплексной химиопрофилактики с использованием иммуномодуляторов, что указывает на целесообразность ее использования во фтизиатрической практике в условиях роста лекарственной резистентности микобактерии туберкулеза (патент на изобретение №2319961 от 11.10.06 года).

Оптимизация диагностики туберкулеза с использованием нового кожного диаскин-теста и ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме «реального времени» позволила разработать алгоритм дифференциальной диагностики туберкулеза  и БЦЖ-осложнений.

Положения, выносимые на защиту

       1. В условиях эпидемического неблагополучия по туберкулезу установлена тесная корреляция между показателями заболеваемости туберкулезом подростков и взрослых и отсутствие таковой между показателями заболеваемости взрослых  и детей.  Уровень первичного инфицирования МБТ и заболеваемость  туберкулезом детского населения  имеют  тесную связь с показателем заболеваемости взрослых, больных бациллярными формами туберкулеза. Лекарственно-резистентный туберкулез  у детско-подросткового населения  сопряжен с удельным весом больных туберкулезом взрослых с множественной лекарственной устойчивостью МБТ.

2. Отмена второй ревакцинации БЦЖ способствовала  росту заболеваемости туберкулезом подростков с достоверно более частой  регистрацией у них первичных форм туберкулеза. Современный  патоморфоз туберкулеза у детей характеризуется увеличением частоты вторичного деструктивного туберкулеза, что сопряжено с иммунным и цитокиновым дисбалансом  у заболевших детей.

3.  Комплексная химиопрофилактика  туберкулеза с использованием иммуномодуляторов имеет высокую клинико-иммунологическую эффективность за счет нормализации у инфицированных МБТ лиц нарушений в звеньях иммунитета, ответственных за противотуберкулезную защиту.

4. Неадекватный ответ детей на вакцинацию БЦЖ обусловлен  изменением у них  иммунологической реактивности, связанной с ростом перинатальной  патологии. Оптимизация специфической профилактики туберкулеза с использованием для вакцинации  новорожденных БЦЖ-М в роддомах и проведением иммунокоррекции у иммунокомпрометированных детей  перед противотуберкулезной вакцинацией в детских поликлиниках способствует  развития полноценного БЦЖ-ответа.

  5. Характерной особенностью эпидемиологии поствакцинальных БЦЖ-осложнений у детей на современном этапе в Беларуси  является  увеличение их частоты. В основе иммунопатогенеза БЦЖ-осложнений лежит изменение ряда показателей  клеточного и гуморального иммунитета.

6. Высокая информативость новых методов in vivo и ex vivo (диаскин-тест и ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме «реального времени») является основанием для  включения  их в алгоритм дифференциальной диагностики туберкулеза и БЦЖ-осложнений.

Внедрение

       Результаты исследования нашли отражение в приказе № 913 «О совершенствовании организации проведения профилактических прививок»  Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 05.12.2006г., в инструкции по применению: «Комплексная химиопрофилактика туберкулеза у детей и подростков с дополнительными факторами риска заболевания туберкулезом» №148-1108, утвержденной  Министерством здравоохранения Республики Беларусь 16.09.09г., в инструкции по применению: «Оптимизация противотуберкулезной вакцинации» № 071-0608, утвержденной  Министерством здравоохранения Республики Беларусь 27. 06. 2008 г. и в  инструкции по применению: «Алгоритм дифференциальной диагностики туберкулеза и поствакцинальных БЦЖ-осложнений, их профилактика. № 132-1109, утвержденной  Министерством здравоохранения Республики Беларусь МЗ РБ 12. 02. 2010 г.

Материалы диссертации используются в лечебно-диагностической работе ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии», противотуберкулезных, родовспомогательных учреждениях и детских поликлиниках Республики Беларусь, в учебном процессе кафедры фтизиопульмонологии БелМАПО  для тематического курса лекций и семинаров.

Апробация результатов диссертации

Основные положения диссертационного исследования и его результаты доложены и обсуждены  на: научно-практической конференции «Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии». - Минск, 2003; республиканской научно-практической конференции «Заболевания органов дыхания у детей: вопросы дифференциальной диагностики, терапии, реабилитации». - Минск, 2003; научно-практической конференции «Медицинские иммунобиологические препараты для профилактики, диагностики и лечения актуальных инфекций». - Москва, 2004;  VIII съезде педиатров Республики Беларусь. - Минск, 2006; республиканской научно-практической конференции «Профилактика и лечение госпитальной инфекции. Резистентность микроорганизмов к химиопрепаратам». - Минск, 2006; республиканской научно-практической конференции «Особенности диагностики и лечения мультирезистентного туберкулеза». - Минск, 2007;  научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и лечения болезней органов дыхания». - Гомель, 2007; научно-практической конференции «Диагностика и лечение туберкулеза в свете международной стратегии DOTS». - Минск, 2008; VII съезде фтизиатров Республики Беларусь. - Минск, 2008; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вакцинология 2008». - Москва, 2008; семинаре для врачей «Иммунопрофилактика» - Дзержинск, 2009;  Международной научно-практической конференции «Актуальные  вопросы первичных иммунодефицитов». - Минск, 2009; республиканской научно-практической конференции с международным участием «Первые итоги деятельности фтизиатрической службы  Беларуси с использованием международных стандартов противотуберкулезной работы». - Гродно, 2009;  научно-практической конференции с международным  участием «Туберкулез у детей и подростков». - Москва, 2009; международной научно-практической  конференции «Я могу остановить туберкулез». - Гомель, 2010г.;  Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вакцинология 2010. Совершенствование иммунобиологических  средств  профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней». - Москва, 2010г.

Опубликованность результатов диссертации

По теме диссертации автором опубликовано 67 научных  работ.  В том числе,  1 монография, выполненная  без  соавторов, 25 статей  в научных журналах, из них 10 в журналах, рекомендованных ВАК  и соответствующих  Положению о присуждении ученых степеней и присвоении ученых званий в Российской Федерации, 5 инструкций по применению утвержденных Министерством Здравоохранения Республики Беларусь, 1 патент на изобретение №12859 от  24.03.2009г.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением методик и клинической характеристики обследованных  пациентов, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 289 научных работ: 183 отечественных и 106  зарубежных. Работа изложена на 247 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы, 43 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Результаты исследований основаны на эпидемиологическом мониторинге  туберкулеза в Республике Беларусь за период 1994-2008гг.  В работе представлены материалы обследования  1061 ребенка и подростка в возрасте от рождения до 17 лет: 479 больных туберкулезом,  109 инфицированных микобактериями туберкулеза,  167 детей и новорождённых  в период вакцинации БЦЖ их в роддоме, в отделении патологии новорожденных и детских поликлиниках, 212 детей с осложнениями вакцинации БЦЖ, 94 детей для разработки критериев дифференциальной диагностики туберкулеза и БЦЖ-осложнений.

С целью изучения факторов, способствующих инфицированию и развитию заболевания у подростков, определяющих тяжесть течения болезни, мы провели факторный анализ с изучением анамнестических данных, особенностей структуры и  течения болезни у 339 подростков. Использованы разные подходы ко второй ревакцинации БЦЖ (массовая  ревакцинация в 14 лет, без ревакцинации в 14 лет и с селективной ревакцинацией в 14 лет). Изучены современные особенности клинических проявлений туберкулеза у 140 детей, заболевших в период 2005-2008гг. с анализом иммунного и цитокинового статуса,  проанализированы факторы, способствующие развитию заболевания.

Для реализации цели и задач исследования на основании информированного согласия матерей проведены иммунологические исследования у новорожденных. Клинико-иммунологическое обследование проводилось у детей  с  перинатальной патологией и медицинскими противопоказаниями к вакцинации БЦЖ в роддоме для выявления иммунокомпрометированных  лиц и использования у них иммунокоррекции ликопидом перед проведением противотуберкулезной вакцинации в детских поликлиниках. Субпопуляционный  состав лимфоцитов определяли методом проточной цитометрии на FC 500 (Beckman  Coulter) с использованием моноклональных антител  той же фирмы. Содержание  иммуноглобулинов G, M и A определяли нефелометрическим методом на биохимическом анализаторе  Hitachi 912. Уровни цитокинов ИЛ-1, ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, ИФН-, ФНО-, ИЛ-1Ra, Г-КСФ  определялись в сыворотке крови  больных и инфицированных микобактериями туберкулеза детей методом ИФА с использованием тест-систем ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург).

       Предметом исследования служили медицинские карты новорожденных, амбулаторные и стационарные карты детей и подростков, инфицированных и больных туберкулезом, с осложнениями вакцинации БЦЖ; эпидемиологические показатели; статистические отчеты за 1994-2008гг.; лабораторные журналы иммунологических лабораторий; сводные таблицы результатов статистической обработки полученного материала.

        В работе использованы эпидемиологические методы, метод туберкулинодиагностики, клинико-лабораторного исследования (объективный осмотр, гемограмма, иммунограмма в динамике, рентген-томографическое исследование). С целью дифференциальной диагностики туберкулеза и БЦЖ-осложнения проводилось изучение возможности  использования молекулярно-генетического метода – ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме «реального времени» для идентификации возбудителя. ПЦР была проведена на образцах ткани подмышечных лимфатических узлов, полученных при оперативном  вмешательстве. Исследования проводились совместно с разработчиками тест-систем «АмплиСенс МТС diff-FI (iQ5)» ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (г. Москва) на приборе iCycler Bio-Rad (США).  Гистологическое и цитологическое исследование биапсийного материала проводилось с использованием микроскопической системы ДМД – 10S ф. Leica 10х10,25; 20х 10,40.

Клиническое исследование чувствительности и специфичности Диаскинтеста® аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном  разведении проводили на базе детско-подросткового  отделения  НИИ пульмонологии и фтизиатрии МЗ Республики Беларусь и Минского областного противотуберкулезного диспансера. Обследовано 73 пациента  в возрасте от 1года до 17лет, среди которых было выделено 4 группы: 1-ая группа - 35 больных туберкулезом детей и подростков; 2-ая группа - 21 инфицированных микобактериями туберкулеза детей и подростков, находящихся в контакте с больным туберкулезом; 3-я группа – 6 детей с предполагаемым диагнозом БЦЖ-осложнения; 4-ая группа – 11 детей раннего возраста с предварительным диагнозом первичного инфицирования микобактериями туберкулеза (вираж туберкулиновой реакции). Чувствительность нового диагностического препарата оценивали при постановке диаскин-теста пациентам группы 1. Каждому пациенту вводили 0,1мл Диаскинтеста® внутрикожно на внутренней поверхности  левого предплечья, результат учитывали через 72 часа  согласно прилагаемой инструкции. Проведена сравнительная оценка результативности диаскин-теста и пробы Манту.

Для обработки полученных данных были использованы методы вариационной статистики на основе анализа абсолютных и относительных величин. Количественные данные представлены в виде М±m, где М – среднее арифметическое, m – ее стандартная ошибка. Достоверность различий (p) между группами оценивали по парному и непарному t-критерию Стьюдента. Степень связи между изучаемыми признаками определяли с по­мощью коэффициента корреляции по формуле Пирсона (r) для количественных данных. Различия или показатели связи считались значимыми при уровне р<0,05. Обработку полученного материала проводили с использованием программ Microsoft Excel и BIOSTAT.

Результаты исследования и их обсуждение

Заболеваемость туберкулезом взрослого населения имела тенденцию роста с 1990 года, когда показатель заболеваемости с 29,8 к 1997 году вырос в 2,1 раза и составил 62,7 на 100 000. Пик активности туберкулезной инфекции пришелся на 1998 г., заболеваемость к концу 1998 года была самой высокой и соответствовала 68,6 на 100 тыс. с тенденцией снижения в последующие годы (рис.1). Вторая волна роста заболеваемости взрослого населения за анализируемый период соответствовала 2002-2004гг., и с 2004г. заболеваемость взрослых снова приняла тенденцию снижения с 55,4 до 54,3 на 100тыс. к 2005г. Показатель заболеваемости подростков имел тенденции, характерные для заболеваемости взрослых за изучаемый период, между ними  установлена корреляционная зависимость (r=0,63±0,2), р<0,01). Однако заболеваемость подростков, приняв тенденцию снижения с 2003 года, в 2005 году выросла на 51%. С 1999г. в Беларуси  отменена ревакцинации БЦЖ в 14 лет. Превентивный эффект вакцинации БЦЖ длится 6-7 лет,  срок действия последней второй ревакцинации 1999 года пришелся именно на 2005 год, что, видимо, определило значительный рост заболеваемости туберкулезом подростков, а также необходимость возвращения в календарь прививок второй ревакцинации в 14- летнем возрасте.

Рис.1. Сравнительный анализ заболеваемости взрослого, детского и подросткового населения Республики Беларусь.

За период ее использования в последующие годы показатель заболеваемости снизился на 35,2% - с 19,5 до 12,0 на 100 тыс. в 2007г. и  до 10,8 на 100 тыс. в 2008г. Заболеваемость детского населения за период эпидемиологического неблагополучия не имела значительных колебаний (3,6-4,6 на 100 тыс.), прослеживается умеренная корреляционная связь с заболеваемостью взрослых (r=0,38±0,2)  р>0,05 (рис.1).

Изучение взаимосвязи показателя заболеваемости больных взрослых с бациллярными формами заболевания, уровнем первичного инфицирования и заболеваемости  детей и подростков показало наличие достоверной корреляционной связи (r=0,8±0,1, р<0,001). Развитие заболевания туберкулезом в последние годы у детей и подростков в значительной степени определялось инфицированием их резистентными формами МБТ, так как множественная лекарственная устойчивость среди новых случаев туберкулеза детско-подросткового населения к 2008 году выросла в 10 раз. Данный показатель среди детско-подросткового населения сопряжен с  уровнем больных взрослых с множественной лекарственной устойчивостью МБТ и  тесно коррелирует с ним (r=0,92±0,05 и р<0,001).

Большую тревогу вызывает высокая заболеваемость туберкулезом  подростков из очагов туберкулезной инфекции в Беларуси, которая в 2004 году составила 1101,9 на 100 тыс. и сохраняется высокой к  2008г.- 917,4  (рис.2).

              2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г.

Рис. 2.  Заболеваемость  подростков из очагов туберкулезной инфекции

за период 2004-2008гг. (на 100тыс.)

Изучение влияния ревакцинации БЦЖ на клиническую структуру и течение туберкулеза у подростков, учитывая разные режимы ее использования в период подъема общей  заболеваемости  населения туберкулезом в Беларуси, отмечает преобладание за все временные периоды у подростков среди вторичных форм заболевания инфильтративного туберкулеза легких (57±5,0%, 49,9±5,1% и 58±4,5%), р >0,05. Характерной особенностью течения туберкулеза у подростков в  период отмены второй ревакцинации явилось  более частое (в 1,7 раза) развитие заболевания на фоне первичного инфицирования – 46,9%. До отмены ревакцинации  вираж туберкулиновой реакции у больных в данном возрасте регистрировался у 27,3% случаев.  Это определило достоверно более частую регистрацию у подростков в этот временной  период первичных форм туберкулеза: с массовой второй ревакцинацией: ПТК - 2,1±1,4%, ТВГЛУ- 2,1±1,4%, без второй ревакцинации БЦЖ: ПТК - 4,2±2,0%, ТВГЛУ- 9,5±3,0%, р<0,05. При возвращении селективной ревакцинации в 14 лет  заболевание у 87% подростков развивалось  в результате давнего инфицирования МБТ, а у 13%  больных - при первичном инфицировании. Достоверно реже при использовании селективной ревакцинации  регистрируется  ТВГЛУ - 2,4±1,4% (р<0,05).

Анализ структуры клинических форм туберкулеза у детей на современном этапе также отмечает ухудшение структуры клинических форм заболевания с преобладанием в 2005 и 2008гг. внелегочных форм (2004г.-49,3%, 2005г.-58,7% и 2008г.- 65,0%) над туберкулезом органов дыхания (50,7%, 41,3% и 35,0% соответственно), что отражает склонность у детей к генерализации туберкулезной инфекции в данный период. Среди внелегочного туберкулеза у детей в 2005  и в 2007гг. лидирует туберкулез костно-суставной системы (51,4% и 36% соответственно), а в 2006г. и 2008г. - туберкулез периферических лимфатических узлов (42,3% и 68%). Более частой регистрацией туберкулеза органов дыхания у детей характеризуются 2006 и 2007гг.(53% и 64,5% соответственно). При анализе клинической структуры туберкулеза органов дыхания установлено преобладание среди первичных форм у детей, заболевших туберкулезом в 2006г., первичного туберкулезного комплекса (30%) над туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов (19%) с дальнейшим  значительным увеличением в 2007году (42%) (рис.3).  Крайне неблагоприятным проявлением туберкулеза у детей следует считать регистрацию у них вторичных форм туберкулеза с тенденцией к росту за  изучаемый период (2006г.-27,5%, 2007г.-32%, 2008г.-69%,). Среди вторичных форм туберкулеза у детей отмечается более частая регистрация инфильтративного туберкулеза с увеличением более чем в 3 раза этой формы  заболевания среди впервые выявленных больных туберкулезом детей (2006г-15,5%, 2007г.-32%, 2008г.-54%). Вторичные формы туберкулеза  у детей развивались с более частой регистрацией гиперергической и выраженной нормергической  реакции на туберкулин (при инфильтративном туберкулезе – у 58,2±4,1%  детей, при очаговом туберкулезе – у 55,5±4,2% детей).

Рис. 3.  Структура туберкулеза органов дыхания у детей  за 2006-2008гг. (%)

Отрицательный патоморфоз туберкулеза у детей на современном этапе с регистрацией в структуре клинических форм вторичного деструктивного туберкулеза сопряжен с иммунным и цитокиновым дисбалансом. Высокий синтез индукторов воспаления ИЛ-1 и ИЛ-1, низкие значения противовоспалительного ИЛ-10, ИФН- и ИЛ-1Ra при снижении фагоцитарной активности нейтрофилов крови и дисбалансе иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов лежат в основе иммунопатогенеза туберкулеза у детей с тяжелым течением (табл. 1).

Проведенный анализ показал, что у больных детей наблюдалось достоверное снижение СД3+ (31,3±1,0%) и СД4+клеток (27,6±0,7%) в сравнении с КГ детей - СД3+(59,6±0,7%) и СД4+ (43,9±0,6%), р<0,05. Соотношение иммунорегуляторных субпопуляций СД4/СД8 было снижено 1,24±0,1 (р<0,001).  При повышенном уровне В-лимфоцитов достоверно низкими были  сывороточные иммуноглобулины: Ig А-1,02±1,0%, а IgG -7,43±0,42%), р<0,05. Oтмечалось достоверное снижение фагоцитарного показателя 50,6±1,8%, р<0,001.

Таблица 1.

Содержание цитокинов в сыворотке крови больных туберкулезом детей (ОГ) (М±m, пг/мл)

Показа-тели

ИЛ-1

ИЛ-1

ИЛ-1Rа

ИЛ-4

ИЛ-8

ИЛ-10

ИФН-

ФНО-

Г-КСФ

1.ОГ

n=37

165,0

±

92,58

53,5±*

6,9

195,8*

±

66,7

47,6

±

13,1

24,4*

±

3,2

2,57**

±

0,6

58,7*

±

12,8

5,1

±

0,6

208,1

±*

25,8

2. КГ

n=33

128,6

±

25,0

26,7

±

5,7

427,2

±

48,4

25,1

±

6,2

105,2 

±

28,0

37,6

±

8,3

106,65

±

21,6

8,27

±

2,5

77.8*

±

9,0

Р 1-2

>0,05

<0,05

<0,05

>0,05

<0,05

<0,001

<0,05

>0,05

<0,05

* - р < 0,05, ** - р <0,001– достоверность различий по сравнению с контрольной  группой

Микобактерии туберкулеза при инфицировании непосредственно или опосредованно оказывает повреждающее влияние на иммунокомпетентные клетки  ребенка, что, несомненно, может способствовать развитию заболевания. Изучение иммунологической реактивности детей в период их инфицирования установило, что инфицированные МБТ дети  имели снижение количества общих Т-лимфоцитов (СД3+) - 65,6±1,9, p<0,05, снижение пула активированных Т-лимфоцитов (СD3+HLA-DR+) - 3,5±0,56, p <0,05, значительное повышение числа  естественных Т-киллерных клеток (CD3+CD16+CD56+) - 8,7±0,9, p<0,05. При общем повышении числа CD19+клеток -17,9±1,9 (p <0,05) концентрация иммуноглобулинов была снижена, особенно Ig A - 0,57±0,18, p <0,05. Инфицирование МБТ детей  проявлялось значительным повышением концентрации компонентов комплемента С3с и С4 - 1,47±0,15 и 0,29±0,04, p <0,05. Цитокиновый статус у тубинфицированных детей характеризовался высокой вариабельностью провоспалительных цитокинов с достоверным превышением концентрации ИЛ-1 - (172,7±35,1)  в сравнении со здоровой группой детей (26,7±5,7), р< 0,05 (табл.2).

Таблица 2

Содержание цитокинов в сыворотке крови тубинфицированных детей и здоровых (референтная группа)  (пг/мл, М±м)

Показатели

ИЛ-1

ИЛ-1

ИЛ-1Rа

ИЛ-4

ИФН-

ФНО-

1. Инфицированные  МБТ дети

163,7±

42,58

172,7±

35,1

98,9±7,4

5,6±1,3

34,7±46,6

7,9±2,1

2.Здоровые дети

128,6±25,0

26,7±5,7

427,2±48,4

25,1±6,2

106,65±

21,6

8,3±2,5

Р1-2

>0,05

<0,001

<0,01

<0,01

<0,01

>0,05

Продукция противовоспалительного ИЛ-4 у тубинфицированных детей была снижена в  5 раз,  ИНФ- – более, чем в 3 раза. Уровень рецепторного антагониста ИЛ-1 составил в среднем 98,9 ± 7,4пг/мл, что достоверно было  ниже детей КГ. Уровень ФНО- (7,9±2,1 пг/мл) и был аналогичным группе здоровых лиц.

Химиопрофилактика по инфицированию МБТ или по контакту с больным туберкулезом  проводилась всем детям. По причине отсутствия эффекта от проведения 3-х месячного курса химиопрофилактики изониазидом 45% детей получали противотуберкулезные препараты 6 месяцев. В процессе химиопрофилактики среднегрупповое значение CD3 и СД4 клеток несколько снижалось, а соотношение СД4/СД8 лимфоцитов оставалось без изменения,  фагоцитарный показатель достоверно снижался с 64,1±3,1 до 48,9±3,8 (р<0,01), что является неблагоприятным проявлением в иммунопатогенезе туберкулезной инфекции и может способствовать развитию заболевания у инфицированных МБТ лиц. Колебания количества естественных киллеров (CD16+CD56+) были незначительны в процессе проведения химиопрофилактики. Дисбаланс в цитокиновом статусе обследованных детей отражает и низкий уровень противовоспалительного ИЛ-4, который также стимулирует поляризацию Т-хелперов. Недостаточная продукция ИЛ-1Ra, что было отмечено у тубинфицированной категории детей при проведении химиопрофилактики, ухудшает тяжесть течения туберкулезной инфекции,  учитывая важную роль эндогенного ИЛ-1Ra в защите от  туберкулезной инфекции. Изменения иммунного и цитокинового статуса у инфицированных МБТ детей указывают на нарушения в звеньях иммунопатогенеза, ответственных за противотуберкулезную защиту. Это, несомненно, может  способствовать  развитию заболевания и  указывает на необходимость иммунокоррекции у инфицированных МБТ детей  при проведении химиопрофилактики для предупреждения развития заболевания.

Изучение использования иммуномодулятора полиоксидония в комплексной  химиопрофилактике туберкулеза позволило установить повышение  СD3+ лимфоцитов и СD4+ клеток в ОГ детей, в то время как при использовании только противотуберкулезных препаратов у детей КГ данные показатели имели дальнейшую тенденцию к снижению с 33,3±2,4% до 30,8±3,3% и с 29,1±2,1% до 25,5±2,6% соответственно. Содержание Т-супрессорных (СD8+) клеток имело тенденцию к снижению в ОГ и среднегрупповое значение их после курса иммунохимиопрофилактики соответствовало 26,0±2,66%, за счет чего соотношение иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов (СD4+/СD8+) достоверно возрастало до 1,49±0,1%. Повышение фагоцитарной активности нейтрофилов было достоверным в ОГ с 47,9±2,6% до 68,4±3,6% (р<0,01) на фоне профилактического лечения, при том, что в КГ достоверным в динамике было снижение данного показателя с 64,1±3,1% до 48,9±3,8% (р<0,01). Анализ цитокинового профиля у детей  опытной и контрольной групп установил, что включение полиоксидония в комплексную  химиопрофилактику не оказывало значительного влияния на содержание провоспалительных ИЛ-1 и ИЛ-1, а также их рецепторного антагониста, однако  отмечалось повышение ИФН с 128,8 ±55,6 пг/мл до 186,5 ± 55,6 пг/мл и ИЛ-4 с 2,64±0,76 пг/мл  до 5,6± 1,3 пг/м. Средние значения ФНО- были на прежнем уровне, хотя индивидуальные значения  возрастали в 80% случаев. Отмечалось достоверное снижение гранулоцит-колониестимулирующего фактора с 270±43,6 до 91,0±3,8 пг/мл  (<0,001).

Комплексная  химиопрофилактика с использованием полиоксидония позволила снизить высокую степень специфической сенсибилизации у инфицированных МБТ детей в течение 2-х месяцев (табл.3). Назначение у детей только противотуберкулезных препаратов сопровождалось нарастанием туберкулиновой реакции у 46-57% детей, что требовало продления сроков превентивного лечения до 6 месяцев. Применение полиоксидония в КХП способствовало лучшей переносимости противотуберкулезных препаратов, исчезновению  признаков  интоксикации  и снижению частота ОРЗ.

Таблица 3

Динамика туберкулиновой реакции при комплексной химиопрофилактике

Группы сравне-ния

Режим химиопрофилак­тики

Средний размер туберкулиновой реакции(папулы) в мм

До

химиопрофилак­тики

После химиопрофилак­тики

ОГ

ПТП  + полиоксидоний

*16,1±0,9мм

*7,9±0,9мм**

КГ

ПТП

13,6±0,62мм

13,3±0,65мм**

* - р < 0,05, ** - р <0,001– достоверность различий после химиопрофилактики по сравнению с контрольной  группой.

При использовании иммуномодулятора кипферона в КХП сравнительный анализ нитенсивности туберкулиновой реакции в динамике свидетельствовал также о значительном ее снижении с достоверной разницей в сравнении с детьми  КГ(с 14,3 мм до 8,7мм), р<0,05. После 2-х месячного курса превентивного лечения у детей ОГ  отмечалась тенденция повышения содержание Т-лимфоцитов: CD3+ и CD4+ клеток. Содержание Т-супрессоров (CD8+) снижалось с  22,5±2,1% до 18,9±2,0% в основной группе обследованных детей, а соотношение Тх/Тс достоверно увеличивалось до нормальных цифр (1,57±0,08%), p<0,05. Использование кипферона способствовало увеличению В-лимфоцитов  с повышением уровня Ig А с 1,06 ±0,3 до 1,27±0,5г/л, Ig М с 0,79 ±0,12 до 0,82±0,1г/л и Ig G с 8,27 ±1,3 до 9,4±1,5г/л и фагоцитарной активности нейтрофилов до 60,4±3,6%. На фоне кипферона отмечалось достоверное снижение рецепторного антагониста ИЛ-1 - ИЛ-1Rа (40,3±43,6 пг/мл) и ИЛ-1 (с74,7±20,5 до 27,0±4,6 пг/мл), p<0,05,  в то время как в  контрольной группе детей уровень ИЛ-1, напротив, возрастал в процессе химиопрофилактики. Уровень ФНО- оставался практически без изменений у всех обследованных детей, а уровень противовоспалительного  ИЛ-4 – увеличивался после химиопрофилактики с 1,75±1,9 до 9,8±3,5 пг/мл. Таким образом, включение иммуномодуляторов в превентивное лечение туберкулеза показало более высокую клинико-иммунологическую эффективность комплексной химиопрофилактики с сокращением сроков использования противотуберкулезных препаратов с 3-6 до 2месяцев и лучшей их переносимостью.

Состояние здоровья ребенка и его иммунологическая реактивность играет определяющую роль в обеспечении эффективности противотуберкулезной вакцинации, а также влияет на течение вакцинного процесса. Неуклонный рост заболеваемости новорожденных в Республике Беларусь (1981г. – 79 на 1000 живорожденных, 2002г. – 188,7) характеризуется более частой регистрацией внутриутробных инфекции, асфиксий, поражения ЦНС, что может оказать неблагоприятное воздействие на течение вакцинного процесса. Нами проведен анализ состояния здоровья новорожденных и их иммунитета в период проведения им вакцинации БЦЖ в роддоме. Было установлено, что  дети с перинатальной патологией имели  высокое содержание СD3+клеток (62,3±1,8%) достоверно превышающее СD3+ КГ (55,0±2,7)  за счет Т-хелперной фракции (46,8±1,8%, р<0,01),  при этом индекс Тх/Тс -2,7±0,2% у них был достоверно выше детей  КГ (2,21±0,13%,  р<0,05). Характерным было также  достоверное увеличение активированных цитотоксических Т-лимфоцитов (8,3±1,0%) в сравнении с СD8+HLA-DR+  КГ детей (0,43±0,07) и повышение концентрации IgМ (0,132±0,03г/л) в сравнении с референтной группой новорожденных (0,075±0,01г/л), р<0,05.

Выявленные изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета у детей с перинатальной патологией указывают на высокую антигенную нагрузку организма ребенка в период вакцинации БЦЖ в роддоме. Введение дополнительного специфического антигена – БЦЖ может способствовать неадекватному ответу на противотуберкулезную иммунизацию (отсутствие, недостаточно выраженный эффект или развитие БЦЖ-осложнения). С нашей точки зрения для получения полноценной ответной БЦЖ-реакции детям в роддоме необходимо проведение щадящей  иммунизации вакциной БЦЖ-М и проведение иммунокоррекции у иммунокомпрометированных детей.

Повышение эффективности противотуберкулезной вакцинации с использованием иммуномодулятора ликопида у иммунокомпрометированных  детей изучено нами на поликлиническом этапе.  Изменения в иммунограмме у детей ОГ характеризовались достоверным снижением числа цитотоксических лимфоцитов (15,64±0,92%), в сравнении с КГ детей (20,7±1,6%), р< 0,05. Это определяло достоверное  изменение соотношения иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов (CD4/CD8) - 2,1±0,24% (р<0, 05). Было  также отмечено достоверное снижение естественных киллеров (8,045±2,61%) при сопоставлении с группой здоровых детей (13,2±1,18%), р<0,05. Имелась тенденция к снижению CD3+ (62,1±3,66%) и активированных Т-клеток (1,073±0,22%). В общем анализе крови у данной категории детей изменения характеризовались в 48% случаев лимфоцитозом, в 37% - монопенией и в 19% - моноцитозом. Полученные данные послужили основанием для назначения иммунокоррекции ликопидом. Результатом иммунокоррекции явилось достоверное  нарастание естественных Т-киллеров (0,98±0,24%) и повышением CD8+ (16,61±0,98%), что определяло нормализацию соотношения CD4/CD8 (3,09±0,34%). Отмечено достоверное повышение активированные Т-лимфоциты (1,4±0,21%). Не выявлялось тенденции к нарушению других показателей иммунитета. Общее состояние детей улучшилось, изменений в общем анализе крови у них не отмечалось. После проведения иммунокоррекции ликопидом  вакцинация БЦЖ сопровождалась формированием поствакцинального рубчика размером  более 7 мм.

Проведенные исследования показывают эффективность иммунокоррекции ликопидом у иммунокомпрометированных детей для получения адекватного БЦЖ-ответа и предупреждения развития БЦЖ-осложнений.

Рис. 4. Частота поствакцинальных  БЦЖ - осложнений (абс. числа).

При анализе частоты случаев БЦЖ-осложнений в РБ мы установили увеличение ее с 2006 года (рис.4). Так, к 2008году отмечен рост  осложненного течения противотуберкулезной вакцинации с 25 до 46  случаев, однако доля детей с осложнениями среди вакцинированных БЦЖ не превышает за изучаемый период допустимый лимит (0,06%). Анализ структуры поствакцинальных осложнений показал увеличение с 2006г. случаев регистрации БЦЖ-оститов (рис.5).

Рис. 5 . Доля осложненного течения  БЦЖ-вакцинации и оститов.

За исследуемый период преобладало поражение периферических регионарных лимфатических узлов. БЦЖ-лимфадениты  часто (от 20% до 57%) выявлялись уже в неактивной фазе развития (фазе обызвествления), что свидетельствует о поздней диагностике осложненного течения прививки. Максимальное число холодных абсцессов приходится на 2002год (34%), что отражает нарушение техники проведения вакцинации. Анализ сроков выявления БЦЖ-осложнений с момента проведения прививки у детей указывает, что все осложнения в активном периоде развития выявлялись в сроке до 1года (до 3-х месяцев – у 28,5%, от 3 до 6 мес. – у 43%, от 6 мес. до 1года – у 28,5% детей). Сроки выявления БЦЖ-оститов существенно отличаются от сроков диагностики других осложнений. Оститы БЦЖ-этиологии  только у 37% детей  выявлялись до 1года, у 30% - в возрасте детей от 1-2 лет, у 23% - от 2 -3 лет и у 10 % - старше 3-х лет.

Проведенные иммунологические исследования у детей с осложнениями на вакцинацию БЦЖ позволили выявить достоверные изменения показателей как клеточного, так и гуморального иммунитета. У обследуемых детей было установлено снижение активационного потенциала Т-лимфоцитов (СD3+HLA-ДR+) до 3,2 ± 0,6% (КГ-7,1±0,4%) в комплексе со сниженным относительном числом цитотоксических Т-лимфоцитов (22,9±1,4), р<0,001. При этом у них абсолютное содержание всех исследуемых субтипов лимфоцитов достоверно  было выше за счет общего лимфоцитоза (2,7 ± 0,24), р<0,001.  При достоверном увеличении у детей с БЦЖ-осложнениями  СD19+ (22,3 ± 2,6%) в сравнении с КГ (12,4 ± 0,5%,) содержание Ig G, Ig M, Ig A  было у них ниже (7,7 ± 0,84г/л; 0,8 ± 0,08г/л; 0,4 ± 0,13г/л), чем у детей КГ(10,5 ± 0,29г/л, 1,14 ± 0,07г/л, 1,18±0,08, р<0,001), что отражает функциональную недостаточность клеток гуморального иммунитета.  Полученные результаты свидетельствуют о том, что при развитии БЦЖ-осложнения  следует предполагать возможность наличия иммунодефицита, что требует обязательной консультации иммунолога.

Многие авторы считают, что в настоящее  время рост БЦЖ-оститов связан с гипердиагностикой  и, что  с учетом  сложности  дифференциальной диагностики  туберкулеза и БЦЖ-осложнений, в группу детей с БЦЖ-оститами могут быть включены дети  с костно-суставным туберкулезом.  Внелегочные формы туберкулеза  чаще вызываются  M. bovis, поэтому даже при обнаружении в исследуемом материале микобактерии туберкулеза бычьего вида, нельзя достоверно сказать, что это вакцинный штамм M.bovis, Штамм следует идентифицировать. Анализ структуры внелегочного туберкулеза у детей отмечает снижение случаев заболевания костно-суставным туберкулезом в Беларуси за последние  годы (2004 г.-22; 2005 г.-19; 2006 г.- 9; 2007 г.- 4 случая). Снижение этого показателя  коррелирует  с ростом БЦЖ-оститов  за указанный период. Данная ситуация требует поиска достоверных диагностических методов для верификации диагноза.

Проблема дифференциальной диагностики туберкулеза и БЦЖ-осложнений была решена нами путем разработки алгоритма дифференциальной диагностики. Предложенный алгоритм основывался на изучении информативности существующих общепризнанных клинико-лабораторных методов, микробиологических (бактериоскопического и культурального), результатов патоморфологического исследования ткани пораженного органа и современных, более информативных методов диагностики (ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме «реального времени» и кожной  пробы с новым диагностическим препаратом Диаскинтест®).

Возможность использования ПЦР в режиме реального времени для верификации диагноза БЦЖ-осложнения изучали, исследуя материал, взятый у 21 ребенка с левосторонним подмышечным лимфаденитом: 20 детей с предполагаемым диагнозом БЦЖ-лимфаденита и один ребенок - с установленным  диагнозом туберкулеза периферических лимфатических узлов.  Возраст обследуемых детей составлял от 2 месяцев до 10 лет. При гистологическом исследовании во всех удаленных лимфатических  узлах выявлена картина специфического воспаления, характеризующаяся значительным полиморфизмом. У 6 пациентов выявлялись изменении, характерные для минимального ограниченного специфического процесса в виде мелких эпителиоидно-клеточных гранулем на фоне выраженной  лимфоидно-ретикулярной гиперплазии. Туберкулезные гранулемы,  эпителиоидно-клеточные скопления располагались изолировано (рис.6).

Рис.6. Мелкие эпителиоидно-клеточные гранулемы и скопления эпителиоидных клеток на фоне лимфоидно-ретикулярной гиперплазии

Определялись также распространенные специфические изменения с прогрессированием туберкулезного воспаления, которое характеризовалось  наличием свежих очагов казеозного некроза, окруженных валом специфических грануляций, лейкоцитарной инфильтрацией и расплавлением казеозных масс (рис.7).

Рис.7. Крупный очаг казеозного некроза. Казеоз инфильтрирован нейтрофильными лейкоцитами. Распространение туберкулезного воспаления на окружающую ткань лимфатического узла

В туберкулезных очагах определялись  также признаки  рассасывания и фиброзирования  гранулем, инкапсулирования очагов. Процессы заживления  были неполноценны, так как в месте таких очагов появлялись свежие бугорковые отсевы.

Таким образом, при гистологическом исследовании лимфатических узлов у детей с БЦЖ-осложнениями выявлено три типа морфологических реакций: ограниченные специфические изменения в виде изолированных мелкоклеточных гранулем; распространенные специфические изменения с  прогрессированием и наличием свежих участков казеозного некроза; остаточные изменения (кальцинаты, фиброзирование, гиалинизированные очаги) как признак неактивного процесса в лимфатических узлах. Такие изменения характерны как для туберкулеза, так и для БЦЖ-осложнений,  их невозможно достоверно дифференцировать.

По данным бактериоскопического исследования мазков-отпечатков резецированных лимфатических узлов кислотоустойчивые микобактерии не были обнаружены ни в одном случае. Культуральным методом с помощью автоматического анализатора Bacteс MGIT-960 в 9 (42,8%) из 21 исследованного образца лимфатических узлов были обнаружены микобактерии туберкулеза: 2 - М.tuberculosis; 7- М.bovis (табл.4).

Таблица 4

Результаты идентификации  M.tuberculosis методом ПЦР в режиме реального времени и сравнительная характеристика эффективности различных методов диагностики при БЦЖ-осложнениях

Кол-во боль

ных

Гистологи

ческое подтверждение диагноза

Выделение МБТ+

культуральным методом

Видовая идентификация методом ПЦР

Секвенирование

(регион SenX3-RegX3 и OxyR)


М.tuberculosis

M.bovis BCG

М.tuberculosis

M.bovis BCG

абс.

%

абс

%

абс

%

абс.

%

абс

%

абс

%

21

15

71,4

9

42,8

1

4,76

16

76,2

1

4,76

15

74,4

21

15

71,4±

10,1

9

42,8±

11,0

1

4,76±

4,76

16

76,2±

9,5

1

4,76±

4,76

15

74,4±9,7

1

2

3

4


21

15

71,4±

10,1

9

42,8±

11,0

17

80,95±8,7

16

76,2±9,5


Р1-2

>0,05


Р2-3

<0,05


Р2-4

<0,05


Микробиологический метод не позволяет отдифференцировать М.bovis от М.bovis BCG.  С помощью молекулярно-генетического метода в 15 (71,4%) из 21 образца была выявлена ДНК M.bovis BCG, в 1 образце выявлена ДНК M.bovis, которая затем путем секвенирования была идентифицирована, как M.bovis BCG, в 4 образцах МБТ обнаружены не были. В материале, полученном от ребенка с туберкулезом периферических лимфоузлов, была выявлена ДНК M.tuberculosis, что подтверждало диагноз туберкулеза.  При этом во всех образцах, в которых МБТ были обнаружены культуральным методом, методом  Real-Time PCR также были получены положительные результаты. Для абсолютного доказательства правильности работы тест-системы «АмплиСенс МТС diff» принадлежность обнаруженных микобактерий к тому или иному виду была подтверждена путем секвенирования ДНК 14 образцов по альтернативным мишеням - региону SenX3-RegX3 и OxyR. Было получено 100% совпадение результатов (секвенирование одного образца не проводилось).        

Применение молекулярно-генетических методов позволило установить принадлежность возбудителя заболевания к штамму M.bovis BCG у 71,4% детей, повысить эффективность диагностики поствакцинальных БЦЖ-осложнений,  сократить время получения результата исследования, увеличить выявляемость микобактерии туберкулеза на 38% по сравнению с традиционными микробиологическими методами, что дает возможность рекомендовать метод для верификации диагноза БЦЖ-осложнений.

Разрабатывались также иммунологические критерии дифференциальной диагностики туберкулеза и  БЦЖ – осложнений по изучению иммунного ответа у детей на БЦЖ (БЦЖ – осложнение) и патогенный штамм (туберкулез). Проведенные исследования субпопуляционного  состава лимфоцитов у пациентов с БЦЖ-осложнением  и с подтвержденным  диагнозом  туберкулеза позволили выявить  значительные отличия в киллерном звене иммунитета. У пациентов с подтвержденным туберкулезом имелась тенденция к повышению числа цитотоксических Т-лимфоцитов и более высокое число естественных киллеров, что  свидетельствует об активации 1-ого Т-хелперного пути иммунитета.  Пациенты с БЦЖ-осложнениями  имеют выраженное повышение числа В-лимфоцитов (23,7 ± 2,4%), р<0,001, что косвенно подтверждает активацию Т-хелперов 2-ого типа. Также в качестве высоко достоверного индикатора отличия можно считать естественные Т-киллеры, повышенные при БЦЖ-реакции (5,9 ± 1,01%)  и сниженные (1,46 ± 0,29%) при туберкулезе с достоверным различием между этими величинами (р<0,001).

Одним из направлений оптимизации ранней диагностики туберкулеза является использование антигенов М. tuberculosis, которые отсутствуют у вакцинного штамма М.bovis. Сравнительный анализ и расшифровка геномов разных видов микобактерий позволили выделить у М. tuberculosis  область RD1, которая отсутствует у штамма БЦЖ. В этой области М. tuberculosis кодируется синтез двух секреторных белков ESAT-6 и CFP-10.  Синтетические пептиды ESAT-6 и CFP-10 выявляют  ГЗТ при инфицировании патогенным штаммом М. tuberculosis и не вызывает реакции  у вакцинированных БЦЖ. В лаборатории  биотехнологии  НИИ молекулярной медицины  ММА им. И.М. Сеченова совместно с  ЗАО “ Мастерклон “ на основании пептидов ESAT-6 и CFP-10 был разработан  новый реагент для кожного теста, получивший название «Диаскинтест® - аллерген туберкулезный рекомбинантный  в стандартном разведении»

Изучение чувствительности и специфичности Диаскинтеста® для определения возможности включения нового диаскин-теста в алгоритм дифференциальной диагностики  туберкулеза и  БЦЖ – осложнений проводилось у 73 детей и подростков в возрасте от 1года до 17 лет: 35 больных туберкулезом, 21 инфицированных микобактериями туберкулеза детей из контакта с больным туберкулезом; 6 детей с установленным диагнозом БЦЖ-осложнения и 11 детей в возрасте до 5 лет с предполагаемым диагнозом первичного инфицирования (вираж туберкулиновой реакции).

В структуре клинических форм туберкулеза преобладал инфильтративный туберкулез – 20 случаев (57,1%).  Все больные находились на стационарном лечении. Активный туберкулез был диагностирован у 23 пациентов.  Анализ результата ответа на диаскин-тест у данной группы больных и сопоставление его с реакцией на пробу Манту  выявил преобладание (56,5%) реакций на Диаскинтест® более 17мм (13 пациентов). В то же время, на туберкулин гиперергическая реакция зарегистрирована только у 3 пациентов -13,0%  (рис.8). 

Активный туберкулез  Затихающий туберкулез Неактивный туберкулез

Рис. 8. Сравнительный анализ реакции на туберкулин и Диаскинтест®  у больных с различным периодом развития туберкулезного процесса

Ответ на диаскин-тест папулой, размером 5-16мм, зарегистрирован у 7 больных (30,4%), а на туберкулин такой ответ преобладал, он  регистрировался у 16 больных (69,5%). Среди детей с нормергическим ответом выраженная  реакция, размером 15-16мм, регистрировалась у 3 больных (37,5%), на туберкулин эти больные реагировали слабо выраженным ответом.  На начальном этапе  лечения больных с сомнительным ответом на диаскин-тест зарегистрировано не было, на туберкулин сомнительной реакцией в виде гиперемии ответили  2 пациента (8,6%).  Отрицательный ответ на диаскин-тест имели 4 пациента, находившиеся на интенсивной терапии, трое из них с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом. У одного пациента, который уже месяц получал интенсивную  противотуберкулезную терапию по поводу очагового туберкулеза,  был  получен отрицательный ответ на Диаскинтест®. Это побудило нас к проведению контрольного рентгенологического обследования, которое выявило полное рассасывание воспалительных изменений в легких, что позволило  снять диагноз туберкулеза.

У пациентов, которые имели клинико-рентгенологические данные затихающего (12 больных) или клинически излеченного туберкулеза (4пациента), преобладали отрицательные (50,0%) или сомнительные в виде гиперемии (41,7%) реакции, что отражало отсутствие активности туберкулезного процесса. Следует отметить, что пациенты с клинически излеченным туберкулезом реагировали на диаскин-тест отрицательно или сомнительной реакцией, как и больные на этапе окончания основного курса лечения, что достоверно отличается от  реакции у них на туберкулин. На  пробу Манту у 7 (58,3%) из 12 пациентов зарегистрирована нормергическая реакция, отрицательные реакции отсутствовали.

Все инфицированные  МБТ дети из контакта с больным туберкулезом также имели ответ на Диаскинтест®, однако он проявлялся у большей части детей (54,0%) сомнительной реакцией (до 5мм). Гиперергическая реакция (20мм) была зарегистрирована только у одного ребенка 10лет из туберкулезного очага смерти с МЛУ (мать ребенка 3 месяца назад  умерла от туберкулеза) и совпадала с гиперергическим ответом на туберкулин. Нормергический  ответ  на Диаскинтест®, имели 5 инфицированных МБТ детей (23,8%), в то время как на туберкулин такой ответ  отмечался в 3 раза чаще – у 15 детей (71,4%). У 9 детей, инфицированных МБТ, реакция на пробу Манту была выраженной  нормергической (14-16мм), что определяло необходимость проведения им повторного курса химиопрофилактики.  Только трое из этих детей имели такую реакцию на диаскин-тест, постановка которого сокращала в 3 раза число детей, нуждающихся в повторном курсе превентивной терапии. У инфицированных МБТ детей не было зарегистрировано отрицательных реакций на туберкулин, однако при постановке  диаскин-теста 4 детей (23,5%) этой группы дали отрицательный ответ, что также исключало необходимость проведения им химиопрофилактики. Учитывая существенную разницу в реакциях  на диаскин-тест  у инфицированных МБТ (менее выраженные), данный тест может быть использован при обследовании на туберкулез детей из наиболее угрожаемых групп риска, а также для отбора детей и подростков для проведения химиопрофилактики.

У 2 из 6 детей с осложнениями на вакцинацию БЦЖ ответная  реакция на диаскин-тест была положительной. Эти дети в возрасте 3-х и 4-х лет были прооперированы  по поводу левостороннего подмышечного лимфаденита. Лимфаденит выявлен у них при обследовании по виражу туберкулиновой реакции с гиперергической чувствительностью, что предполагало  туберкулезную этиологию. Данным тестом был подтвержден диагноз периферического туберкулезного лимфаденита. Отрицательный ответ на Диаскинтест® у 4 детей в возрасте до  2-х лет свидетельствовал о развитии у них  БЦЖ-осложнений в виде регионарного левостороннего подмышечного лимфаденита.  Дифференциально-диагностическая группа представлена  11  детьми раннего возраста. У всех детей решался вопрос о первичном инфицировании МБТ и назначении химиопрофилактики, трем детям – с использованием двух ПТП, так как у них выявлена гиперергическая  реакция на туберкулин. На диаскин-тест 2 детей из этой группы реагировали положительно, что свидетельствовало об инфицировании их МБТ. Годовалый ребенок с гиперергической реакцией на туберкулин и с аллергическим фоном в анамнезе на диаскин-тест не реагировал, что указывало на поствакцинальную аллергию. Отрицательная реакция засвидетельствована также еще у 5 детей из 11 (45,5%), что указывало на отсутствие у них инфицирования МБТ и не требовало проведения химиопрофилактики.

Полученные данные свидетельствуют о высокой степени  чувствительности  и специфичности препарата Диаскинтест®, что указывает на  возможность его использования  для определения активности туберкулезного процесса и включения в алгоритм дифференциальной диагностики  туберкулеза и  поствакцинальных осложнений. Разработанный алгоритм дифференциальной диагностики  туберкулеза и  поствакцинальных осложнений поможет своевременно верифицировать  диагноз  и определить  своевременную и адекватную  терапию.

ВЫВОДЫ

1. Анализ современной эпидемиологической обстановки по туберкулезу в Республике Беларусь выявил корреляцию между показателями заболеваемости туберкулезом подростков и взрослых (коэффициент корреляции Спирмена r=0,63±0,2; р<0,01) и слабую (r=0,38±0,2) - при анализе заболеваемости взрослых и детей (р>0,05). Сильная прямая корреляция (r=0,8±0,1; р<0,05)  установлена при анализе первичного инфицирования, заболеваемости детей, с одной стороны, и показателем заболеваемости бациллярными формами туберкулеза у взрослых – с другой. Показатель заболеваемости туберкулезом с МЛУ детей имеет сильную корреляционную связь (r=0,92±0,05; р<0,001) с таковым у взрослых.

2. Отмена  ревакцинации БЦЖ в 14-летнем возрасте с 1999 по 2005 гг.  сопровождалась увеличением заболеваемости подростков  на 51% с  достоверным  ростом первичных форм заболевания (с 2,1±1,4% до 9,5±3,0%, р<0,05) и увеличением (в 1,7 раза) показателя первичного инфицирования у заболевших подростков. Использование  селективной  второй ревакцинации (2006-2008гг.) способствовало снижению заболеваемости  туберкулезом подростков на 35,2%  (с 19,9 до 10,8 на 100 тысяч) за счет достоверного уменьшения первичного туберкулеза (ТВГЛ с 9,5±3,0% до 2,1±1,4%; ПТК с 4,2±2,0%  до 2,1±1,4%,  р<0,05).

3. Отрицательный патоморфоз туберкулеза у детей на современном этапе характеризуется регистрацией в структуре клинических форм генерализованного туберкулеза с внутриутробным инфицированием и ростом вторичного туберкулеза, который сопряжен с иммунным и цитокиновым дисбалансом заболевших детей. Высокий синтез индукторов воспаления ИЛ-1 и ИЛ-1 (53,5±6,9, 1<0,05), низкие следовые значения противовоспалительного ИЛ-10 (2,57±0,6, <0,001), а также низкие значения ИФН- (58,7±12,8, <0,05) и  ИЛ-1Ra (195,8±66,7, <0,05) при снижении фагоцитарной активности нейтрофилов крови (50,6±1,8, <0,001) лежат в основе иммунопатогенеза туберкулеза с тяжелым течением у детей и требует комплексного подхода к лечению и профилактике заболевания.

4. Иммунологическая  реактивность  инфицированных МБТ детей и подростков характеризуется  нарушениями иммунного статуса с преобладанием изменений в звеньях, ответственных за противотуберкулезную защиту: снижение СД3 клеток (65,6±1,9, p<0,05) и пула активированных Т-лимфоцитов (СD3+HLA-DR+) - 3,5±0,56, p <0,05 сочеталось со значительным повышением естественных Т-киллерных клеток (CD3+CD16+CD56 - 8,7±0,9, p<0,05). Отмеченo достоверное увеличении В-лимфоцитов (17,9±1,9, p <0,05)  при снижении  концентрации иммуноглобулинов, особенно Ig A (0,57±0,18, p <0,05) и  значительное  повышение компонентов комплемента С3с и С4 (1,47±0,15 и 0,29±0,04, p <0,05). Цитокиновый статус характеризовался достоверно (р<0,05) высокой концентрацией провоспалительного ИЛ-1 - 172,7±35,1 (у здоровых детей -26,7±5,7),  низким уровнем ИФН-  - 34,7±46,6 (у здоровых - 106,65±21,6) и ИЛ-4 (5,6±1,3пг/мл). Для предупреждения развития туберкулеза у инфицированных МБТ детей необходимо проведение иммунокоррекции.

5. Иммунологические исследования в динамике при  использовании полиоксидония в  комплексе с противотуберкулезными препаратами позволило повысить содержание  СD3+ и СD4+ клеток, в то время как при традиционной ХП  они имели тенденцию дальнейшего  снижения с 33,3±2,4% до 30,8±3,3% и с 29,1±2,1% до 25,5±2,6%, соответственно. На фоне КХП с использованием полиоксидония соотношение СD4+/СD8+ достоверно возрастало (1,49±0,1%, р<0,05) за счет снижения Т-супрессорных (СD8+) клеток. Достоверно повышалась фагоцитарная активность нейтрофилов - с 47,9±2,6 %  до 68,4±3,6%  и  количество ИФН со 128,8 ±55,6 пг/мл до 186,5 ± 55,6 пг/мл, ИЛ-4 с 2,64±0,76 пг/мл  до 5,6± 1,3 пг/мл, а гранулоцит-колониестимулирующий фактор достоверно снижался  с 270±43,6 до 91,0±3,8 пг/мл  (<0,001).

6. Назначение инфицированным МБТ лицам для иммунокоррекция кипферона при  КХП  способствовало достоверному увеличению соотношения Тх/Тс (1,57±0,08%, p< 0,05) и  увеличению В-лимфоцитов с повышением уровня Ig А с 1,06 ±0,3 до 1,27±0,5г/л, Ig М - с 0,79 ±0,12 до 0,82±0,1г/л и Ig G - с 8,27 ±1,3 до 9,4±1,5г/л, а  фагоцитарной активности нейтрофилов до 60,4±3,6%. На фоне приема кипферона отмечалось достоверное снижение и ИЛ-1 с 74,7±20,5 до 27,0±4,6 пг/мл (p<0,05),  в то время как при традиционной ХП уровень ИЛ-1, напротив, возрастал.

7. Иммунокоррекция с помощью полиоксидония  и кипферона при КХП туберкулеза  позволила снизить в течение 2-х месяцев степень специфической сенсибилизации, выявляемой по пробе Манту, у инфицированных МБТ  детей и подростков  с 16,1±0,9мм  до 7,9±0,9мм (р < 0,05). При этом не  было отмечено признаков интоксикации и эпизодов ОРЗ. Использование только ПТП при ХП не влияло на степень выраженности туберкулиновой реакции (13,6±0,62 мм и 13,3±0,65мм, соответственно), р>0,05, а нарастание туберкулиновой реакции у 46% детей после 3 месяце ХП требовало продления сроков превентивного лечения до 6 месяцев.

8. Анализ эпидемиологии поствакцинальных БЦЖ-осложнениий в Республике Беларусь выявил рост абсолютного числа БЦЖ-осложнений в период с 1997 по 2008 гг. с 19 до 46 случаев с  долей 0,04%, не превышающей допустимый (0,06%). Все годы исследуемого периода в структуре БЦЖ-осложнений преобладали  левосторонние подмышечные  лимфадениты,  с 2006г. участились случаи регистрация  БЦЖ-оститов (с 0,001% до 0,012%).

9. Неадекватный ответ детей на вакцинацию БЦЖ обусловлен ростом перинатальной  заболеваемости  новорожденных и развитием на этом фоне вторичной иммунной недостаточности. Дети с перинатальной патологией имели высокое содержание СD3+клеток (62,3±1,8%), достоверно превышающее их количество у здоровых детей  (55,0±2,7 , р<0,05 ) за счет Т-хелперной фракции (46,8±1,8%, р<0,01),  при этом индекс Тх/Тс в ОГ детей (2,7±0,2%) был выше, чем в КГ (2,21±0,13%), р<0,05. Характерно для ОГ также увеличение числа активированных цитотоксическиех Т-лимфоцитов (8,3±1,0%) в сравнении с СD8+HLA-DR+ детей КГ (0,43±0,07), р<0,05. Анализ  показателей гуморального иммунитета выявил с 95-% вероятностью повышение концентрации Ig М у детей с  наличием перинатальной патологии (0,132±0,03г/л) по сравнению с референтной  группой новорожденных (0,075±0,01г/л), р<0,05. Данные изменения свидетельствуют о высокой антигенной нагрузке на иммунную систему ребенка с перинатальной патологией, а введение дополнительной нагрузки при вакцинации БЦЖ может усугубить иммунные нарушения и способствовать развитию  БЦЖ-осложнения.

10. У детей с осложнениями на вакцинацию БЦЖ выявлены достоверные изменения показателей как клеточного, так и гуморального иммунитета. Отмечено снижение  активационного потенциала Т-лимфоцитов (СD3+HLA-ДR+) до 3,2±0,6%  в сравнении с КГ детей (7,1±0,4%) в комплексе со снижением относительного  числа цитотоксических Т-лимфоцитов (22,9±1,4), р<0,001. При этом в ОГ детей абсолютное содержание всех исследуемых субтипов лимфоцитов достоверно было выше за счет общего лимфоцитоза (2,7±0,24), р<0,001 и при достоверном увеличении СD19+ (22,3±2,6%) в сравнении с  КГ (12,4±0,5%), р<0,001 содержание Ig G, Ig M, Ig A было достоверно ниже (7,7±0,84г/л; 0,8 ± 0,08г/л; 0,4±0,13г/л), чем у детей КГ (10,5±0,29г/л, 1,14 ± 0,07г/л, 1,18±0,08 г/л, соответственно), р<0,001. Развитие БЦЖ-осложнения  всегда дает основание предполагать возможность наличия иммунодефицита у ребенка, что требует обязательной консультации иммунолога для определения правильной тактики обследования и лечения.

11. Использование молекулярно-генетических методов (ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме «реального времени») для верификации диагноза БЦЖ-осложнений позволило увеличить выявляемость микобактерий туберкулеза на 38% (ПЦР - 80,95±8,7%, культуральным методом - 42,8±11,0%; р< 0,05%), установить принадлежность возбудителя к штамму M.bovis BCG  у 71,4% детей, сократить время получения результата исследования, что позволяет рекомендовать данный метод для дифференциальной диагностики туберкулеза и БЦЖ-осложнений.

12. Проба с препаратом Диаскинтест®,  является информативным диагностическим тестом, повышающим  качество отбора инфицированных МБТ детей для проведения химиопрофилактики. Так, по туберкулиновой пробе Манту подлежало химиопрофилактике 10 детей, а диаскин-тест свидетельствовал об активности туберкулезной инфекции только у 4 (23,5±10,6%) из них. Диаскинтест® может быть рекомендован также для верификации диагноза БЦЖ-осложнения, так как у 18,2±12,2% обследованных детей с диагназом БЦЖ-осложнения при положительной реакции на диаскин-тест подтверждена туберкулезная этиология лимфаденита, что помогло  также определить адекватную химиотерапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

       Результаты исследования позволяют рекомендовать для применения в практическом здравоохранении:

1. Противотуберкулезную вакцинацию новорожденных с использованием вакцины БЦЖ-М в роддомах, а в поликлиниках у иммунокомпрометированных лиц проводить иммунокоррекцию перед противотуберкулезной вакцинацией для повышения эффективности специфической профилактики туберкулеза.

2. Использование в 14 лет селективной ревакцинации БЦЖ в наиболее угрожаемых по заболеванию туберкулезом группах риска социального, эпидемического и медицинского характера.

3.  Применение, учитывая широкую распространенность множественной лекарственной устойчивости МБТ у больных взрослых и возможность инфицирования детей и подростков лекарственно-устойчивыми штаммами МБТ, комплексной химиопрофилактики с  применением неспецифических иммуномодуляторов (кипферона и полиоксидония).

4. Использовать наиболее  информативный в лабораторной диагностике метод ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме «реального времени», позволяющий  повысить эффективность диагностики поствакцинальных БЦЖ-осложнений в современных условиях.

5. Для дифференциальной диагностики туберкулеза и БЦЖ-осложнений,  определения активности туберкулезного процесса и отбора инфицированных МБТ детей для проведения химиопрофилактики использование  нового препарата Диаскинтест®,  . 

6. Использовать разработанный алгоритм дифференциальной диагностики туберкулеза и БЦЖ-осложнений с включением  современных более информативных методов диагностики in vivo и ex vivo  (диаскин-теста и  ПЦР в режиме «реального времени»), что будет способствовать своевременной верификации диагноза, определит  своевременную и адекватную  терапию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пармон Э.М., Борткевич Л.Г., Лавор З.В., Позднякова А.С., Шпаковская

Н.С. Интерпретация стандартной иммунограммы на модели анализа иммунотропного эффекта низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ)

при различных формах туберкулеза почек // Мед. иммунология. – 2002. – Т.

4, № 2. – С. 249–250.

2.  Борткевич Л.Г., Лавор З.В., Позднякова А.С.  Модификация микробного

и аллергического воспаления дыхательных путей у больных туберкулезом

жителей Чернобыльского региона Беларуси // Мед. иммунология. – 2003. –

Т. 5, № 3–4. – С. 467.

3. Позднякова А.С., Шпаковская Н.С., Катибникова Е.И., Леви Д.Т.  Полиоксидоний в комплексном превентивном лечении туберкулеза у детей и подростков // Туберкулез и болезни легких. – 2010. – N1. – С. 45-49.

4. Позднякова А.С., Альварис Фигероа М.В., Суркова Л.С., Долгова Е.А. Современные аспекты диагностики и дифференциальной диагностики осложнений после вакцинации БЦЖ. // Туберкулез и болезни легких. – 2010. – N6. – С. 25-28.

5. Позднякова А.С., Леви Д.Т. Уровень туберкулиновой чувствительности у больных туберкулезом детей и подростков в современных условиях // Пульмонология. – 2010. – N3. – С. 79-81.

6. Позднякова А.С. Состояние иммунологической реактивности детей с латентной туберкулезной инфекцией // Туберкулез и болезни легких. – 2010. – N10. – С. 41-44.

7. Позднякова А.С., Леви Д.Т. Диаскинтест для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза // Пульмонология. – 2010. – N5. – С. 51-55.

8. Позднякова А.С. Современные клинические и  иммунологические особенности  туберкулеза у детей // Российский педиатрический журнал. – 2010. – N6. – С.52-56.

9.  Позднякова А.С. Противотуберкулезная вакцинация детей на фоне врожденных иммунодефицитов // Российский педиатрический журнал. – 2010. – N6. – С. 62-64.

10. Позднякова А.С., Хитева Е.С., Леви Д.Т. Особенности диагностики туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей // Биофармацевтический Журнал . – 2010. Т.2.- №6 – С3-8.

11. Pozdnajkova  A.S., Shpakovskaya N.S., Lavor Z V.  Estimation immune and cytokine status of children infected M tuberculosis // European Respiratory Journal: abstracts of the 18th ERS Annual Congress, Berlin, Germany, October 4 – 8, 2008. – Vol. 32, Suppl. 52. – P.3649 . - s.

12. Pozdnajkova A.S.,Shpakovskaya N.S., Lavor Z V. Immunomodulator for increase of efficiency chemoprophylaxis // European Respiratory Journal: abstracts of the 18th ERS Annual Congress, Berlin, Germany, October 4 – 8, 2008. – Vol. 32, Suppl. 52. – P.3736 – s.

13. Povarava А., Kudrjashov V. , Novikova N., Pozdnyakova A. Pulmonological morbidity of the population of the Mogilev  region of Belarus associated with inhalation of transuranium elements of the Chernobyl origin //European Respiratory Journal: abstracts of 18th ERS Annual Congress, Berlin, 2008 - V.32, Suppl. 52, P3790- s.

14. Povarava А., Novikova N., Pozdnyakova A. Immunological characteristic of bacterial inflammation in children living under chronic low-level irradiation // European Respiratory Journal: abstracts  of  the 20th ERS Annual Congress, Barcelona, 2010 -  V. 36, Suppl. 54, P. 478-s.

15. Novikava N., Povarava А., Pozdnyakova A. Immunological characteristic of viral inflammation in children living under chronic low-level irradiation //European Respiratory Journal: abstracts  of  the 20th ERS Annual Congress, Barcelona, , 2010 – V.36, Suppl. 54, P. 479s-480s.

16. Лавор З.В., Тамашакина Г.Н., Борткевич Л.Г., Позднякова А.С.  Эндобронхиальный фотофорез в сочетании с магнитотерапией у подростков с туберкулезом легких, осложненным бронхиальной патологией // Материалы юбилейной сессии 80-летие центрального НИИ туберкулеза РАМН. – Москва, 2001. – С. 246–247.        

17. Коваленко И.В., ПоздняковаА.С., Борткевич Л.Г.  Бактериологическая характеристика туберкулеза // 15-й Нац. конгр. по болезням органов дыхания: сб. тезисов – Москва, 2005. – С. 211.

18. Позднякова А.С., Бабченок И.В., Катибникова Е.И., Леви Д.Т. Частота и характеристика осложнений противотуберкулезной вакцинации в Беларуси  // Туберкулез у детей и подростков: сборник материалов международной науч.-практ. конф. - Москва, 2009 – С. 86-88.

19. Позднякова А.С., Шарапова С.О. Влияние генетического дефекта пациентов с х-сцепленной  хронической гранулематозной болезнью на чувствительность к микобактериям // Вакцинология 2010. Совершенствование иммунобиологических средств  профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней: материалы Всероссийской  науч.-практ. конф.– Москва, 2010 – С.95-96.

20. Позднякова А.С. Туберкулез у детей и подростков на современном этапе

// Медицинский журнал: научно-практический рецензируемый журнал. –

2003. – N 4. -  С. 4-5.

21. Позднякова А.С., Клинико-эпидемиологические аспекты туберкулезной инфекции у детей и подростков Беларуси // Медицинская панорама. – 2004. – № 2. – С. 32.

22. Позднякова А. С. Факторный анализ риска развития и тяжести течения туберкулеза у подростков // Медицинский журнал: научно-практический рецензируемый журнал. –2008. – N 3. – С. 104–106.

23. Позднякова А.С. Характеристика иммунопатогенетических механизмов противотуберкулезной вакцинации // Медицинский журнал. – 2008. – N3. – С. 111–112.

24. Мужило И.Н., Ростовцев В.Н., Позднякова А.С. Метод оценки психоэмоциональной компоненты риска туберкулеза у контингента пенитенциарных учреждений // Медицинские новости.– 2008. - N 15. – С. 85-87.

25. ПоздняковаА.С., Катибникова Е.И.  Социально-медицинская характеристика детей из лекарственно-резистентного очага туберкулезной инфекции // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. – 2009. – N 2. – С. 66-68.

26.  Позднякова А.С., Белевцев М.В. Иммунологическая реактивность детей, инфицированных микобактериями туберкулеза // Медицинский журнал. – 2009. – N 2. – С. 95-98.

27. Позднякова А.С., Леви Д.Т., Гуз Р.А. Информативность и диагностическая ценность метода туберкулинодиагностики // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. – 2009. – N 1. – С. 81–85.

28. Позднякова А.С., Суркова Л.К. Использование полимеразно-цепной реакции для диагностики и дифференциальной диагностики БЦЖ-осложнений // Медицинский журнал. – 2009. – N 2. – С. 98-100.

29. Позднякова А.С., Леви Д.Т. Клинико-иммунологическая характеристика туберкулеза у детей // Здравоохранение. – 2009. – N 6. – С. 15–17.

30. Позднякова А.С. Комплексная химиопрофилактика туберкулеза у детей и подростков // Весцi Нац. акад. навук Беларусi. Серыя мед. навук. – 2009. –№ 1. – С. 37-43.

31. Позднякова А.С. Проблемные вопросы противотуберкулезной вакцинации // Здравоохранение. – 2009. – N 2. – С. 29-32.

32. Позднякова А.С. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью микобактерии туберкулеза  // Медицинские новости. – 2009. – N 4. – С. 62-65.

33. Коровкин В.С., Позднякова А.С. Противотуберкулезная профилактическая вакцинация: история и перспективы создания новых вакцин // Здравоохранение. –2009. – N 2. – С. 45-48.

34. Позднякова А.С., Астровко А.П. Эпидемиологические параллели заболеваемости туберкулезом у взрослых, подростков и детей в Республике Беларусь // Доклады Национальной академии наук Беларуси. – 2009. – Т. 53, № 2. – С. 80-84.

35. Позднякова А.С. Туберкулез у детей и подростков (современные аспекты) / А.С. Позднякова. – Мн., Парадокс, 2010. – 229с.

36. Позднякова А.С. Способ профилактики туберкулеза у ребенка с гиперергической туберкулиновой реакцией // Патент на изобретение  №12859 от 24.11.2009г. Республика Беларусь.

37. Позднякова А.С., Жвалевская Я.И., Кривошеева Ж.И., Гричик Л.Н.  Медико-социальная характеристика очагов туберкулезной инфекции детей и подростков  // Совершенствование диспансерного наблюдения и лечения больных туберкулезом: тезисы докл. пленума белорусского науч. об-ва фтизиатров. – Витебск, 2001. – С. 52-53.        

38. Лавор З.В., Позднякова А.С., Якубеня О.Н., Кривошеева Ж.И. Туберкулез бронхов у детей и подростков, больных туберкулезом органов дыхания // Совершенствование диспансерного наблюдения и лечения больных туберкулезом: тезисы докл. пленума белорусского науч. об-ва фтизиатров. – Витебск, 2001. – С. 126.

39. Позднякова А.С., Борткевич Л.Г., Леви Д.Т Формирование иммунитета после вакцинации БЦЖ на фоне измененной иммунологической реактивности детей Беларуси // Совершенствование диспансерного наблюдения и лечения больных туберкулезом: тезисы докл. пленума белорусского науч. об-ва  фтизиатров. – Витебск, 2001. –С. 121-122.

40. Кривошеева Ж.И., Позднякова А.С. Особенности диагностики и течения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков из очагов тубинфекции // Совершенствование диспансерного наблюдения и лечения больных туберкулезом: тез. докл. пленума белорусского науч. об-ва фтизиатров. – Витебск, 2001. – С. 114-116.

41. Позднякова А.С., Кривошеева Ж.И., Лавор З.В. Выявление неспецифической бронхолегочной патологии у детей в специализированных

фтизиатрических стационарах // Актуальные проблемы пульмонологии:  Респ. науч.-практ. конф.: тез. докл. – Минск, 2001. –  С. 69-70.

42. Кривошеева, Ж.И., Борткевич Л.Г., Лавор З.В., Позднякова А.С. Нарушения иммунной реактивности у больных туберкулезом органов дыхания детей и подростков Республики Беларусь и некоторые методы их коррекции // Актуальные проблемы пульмонологии: IV Респ. науч. – практ. конф.: тез. докл. – Минск, 2002. – С. 55-58.

43. Организация раннего выявления и профилактики туберкулеза среди детей и подростков в учреждениях общей лечебной сети: метод. рекомендации № 82-0601: утв. 12.09.2001 г. / Брылина И.В., Соколовский Е.И., Позднякова А.С. // Современные методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний. – Минск, 2002. – Т. 4, вып. 2. – С. 79-92.

       44. Позднякова А.С., Леви Д.Т., Кривошеева Ж.И. Осложнения вакцинации

БЦЖ // Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии: сб. научных

трудов юбилейной науч.-практич. конф., Минск, 2003. – С. 186-188.

45.Кривошеева Ж.И., Позднякова А.С., Богомазова А.В.  Инфицированностьи заболеваемость туберкулезом органов дыхания детей и подростков в очагах туберкулезной инфекции // Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии: сб. научных трудов юбилейной науч.-практич. конф. – Минск, 2003. – С. 70-72.

46. Позднякова А.С., Борткевич Л.Г., Кривошеева Ж.И., Опякина И.Н.  Роль

мононуклеаров в иммунном ответе на вакцинацию // Актуальные проблемы

фтизиатрии и пульмонологии: сб. научных трудов юбилейной науч.-практич.

конф., Минск, 2003. – С. 185-186.

       47. Позднякова А.С., Коваленко И.В., Яценко Г.И.  Противотуберкулезная работа среди детей и подростков в Республике Беларусь // Проблемы туберкулеза в условиях реформирования здравоохранения: сб. научных работ юбилейной науч.-практ. конф.– Гродно, 2004. – С. 261-264.

       48. Кривошеева Ж.И., Лавор З.В., Позднякова А.С.  Влияние полиэнзимных

препаратов на показатели местного иммунитета респираторного тракта при

туберкулезе у детей и подростков // Проблемы туберкулеза в условиях реформирования здравоохранения: сб. научных работ юбилейной науч.-практ. конф. – Гродно, 2004. – С. 173-177.

49. Позднякова А.С. Влияние ревакцинации БЦЖ на клиническую структуру и течение туберкулеза у подростков // Актуальные проблемы пенитенциарной медицины. ВИЧ/СПИД в местах лишения свободы: материалы 3-ей международной науч.- практ. конф. – Минск, 2006. – С. 150-152.

50. Позднякова А.С., Коваленко И.В., Захарова Л.А.  Клинико-эпидемиологические аспекты туберкулеза у подростков в Республике Беларусь // Здоровая мать - здоровый ребенок: сб. материалов 8 съезда педиатров Республики Беларусь. – Минск, 2006. – С. 343-345.

51. Позднякова А.С., Поворова О.В. Туберкулез у детей раннего возраста // Здоровая мать - здоровый ребенок: сб. материалов 8 съезда педиатров Республики Беларусь. – Минск, 2006. – С. 339-342.

52. Позднякова А.С. Эффективность химиопрофилактики туберкулеза у детей и подростков в условиях первичной лекарственной устойчивости микобактерии туберкулеза / А.С. Позднякова  // Профилактика и лечение госпитальных инфекций. Резистентность микроорганизмов к химиопрепаратам: материалы респ. науч.-практ. конф. – Минск, 2006. – С. 237-240.

53. Коваленко,И.В., Коровкин В.С., Позднякова А.С.  Популяции микобактерий туберкулеза в резекционном материале // Актуальные проблемы пенитенциарной медицины. ВИЧ/СПИД в местах лишения свободы: материалы 3-ей международной науч.-практ. конф. – Минск, 2006.– С. 134–136.

54. Позднякова А. С.  Осложнения на противотуберкулезную вакцинацию БЦЖ Безопасное материнство в XXI веке: сб. материалов VIII съезда акушеров-гинекологов и неонатологов Республики Беларусь. - Мн.,  2007. – С. 511-512.

55. Позднякова А.С., Астровко А.П. ВИЧ-ассоциированный туберкулез у взрослых и детей в Республике Беларусь // Управление здравоохранением и обеспечение демографической безопасности Республики Беларусь: материалы Респ. науч.- практ. конф. – Минск, 2007. – С. 429-432.

56. Позднякова А.С. Влияние профилактических мероприятий на клинико-эпидемиологические проявления туберкулезной инфекции у подростков в Республике Беларусь // Особенности диагностики и лечения мультирезистентного туберкулеза: материалы респ. науч.- практ. конф. – Минск, 2007. – С. 151-155.

57. Позднякова А.С. Современные аспекты специфической профилактики туберкулеза у детей // Актуальные вопросы общеврачебной практики. Укрепление здоровья - стратегическая задача врача общей практики: материалы респ. науч.-практ. конф. – Минск, 2007. – С. 186-189.

58. Позднякова А.С. Факторы риска развития туберкулеза у детей раннего возраста // Особенности диагностики и лечения мультирезистентного туберкулеза: материалы респ. науч.-практ. конф. – Минск, 2007. – С. 148-151.

59. Позднякова А.С., Шпаковская Н.С. Характеристика иммунологических изменений у детей с перинатальной патологией // Проблемы фтизиатрической и пульмонологической служб на современном этапе: материалы VII съезда фтизиатров Республики Беларусь и науч. практ. конф. - Минск, 2008. – С. 279-281.

60. Позднякова А.С., Шпаковская Н.С., Рогова З.О. Иммунологические показатели и цитокиновый профиль крови во взаимосвязи с выраженностью ГЗТ-реакции на вакцинацию БЦЖ // Достижения медицинской науки Беларуси. Вып.ХIII. – Минск, 2008. – С. 24-25.

61. Позднякова А.С. Иммунопатогенетические особенности осложненного течения противотуберкулезной вакцинации БЦЖ // Проблемы фтизиатрической и пульмонологической служб на современном этапе: материалы VII съезда фтизиатров Республики Беларусь и науч. практ. конф. – Минск, 2008. – С. 316-318.

62. Позднякова А.С. Современные аспекты вакцинации // Проблемы фтизиатрической и пульмонологической служб на современном этапе: материалы VII съезда фтизиатров Республики Беларусь и науч. практ. конф. –Минск, 2008. – С. 306-308.

63. Позднякова А.С. Структура БЦЖ-осложнений и их иммунологические аспекты // Проблемы фтизиатрической и пульмонологической служб на современном этапе: материалы VII съезда фтизиатров Республики Беларусь и науч. практ. конф. – Минск, 2008. – С. 309-312.

64. Шпаковская Н.С., Позднякова А.С. Особенности цитокинового и иммунного статуса у детей, больных туберкулезом органов дыхания // Проблемы фтизиатрической и пульмонологической служб на современном этапе: материалы VII съезда фтизиатров Республики Беларусь и науч. практ. конф. – Минск, 2008. – С. 271-272.

65. Коваленко И.В., Позднякова А.С., Лесковец Т.М. Выявление микобактерий туберкулеза в резекционном материале // Проблемы фтизиатрической и пульмонологической служб на современном этапе: материалы VII съезда фтизиатров Республики Беларусь и науч. практ. конф. –Минск, 2008. – С. 259–261.

66. Хитева Е.С., Позднякова А.С., Шиманович В.П. Анализ  структуры и причин осложненного течения  вакцинации БЦЖ // Я могу остановить туберкулез: материалы международной. науч.-практ. конф. – Гомель, 2010.– С.134-136.

67. Поворова О.В., Позднякова А.С., Новикова М.Н. Характеристика туберкулиновой чувствительности детей Могилевской области // Материалы

науч.-практ. конф. преподавателей и сотрудников по итогам работы в 2009г. –  Могилев, 2010. – С.227-229.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЦЖ (BCG) – Bacilles Calmette, Guerin

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ИФА – иммуноферментный анализ

КГ- контрольная группа

КФ – кипферон

КХП – комплексная химиопрофилактика

ЛУ – лекарственная устойчивость

МБТ – микобактерии туберкулеза

МЛУ – множественная  лекарственная устойчивость

ОГ- основная группа

ПО – полиоксидоний

ПТК –  первичный туберкулезный комплекс

ПТП – противотуберкулезные препараты

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РБ – Республика Беларусь

ТВГЛ – туберкулез  внутригрудных лимфатических узлов

ТПЛУ – туберкулез периферических лимфатических узлов

ХП – химиопрофилактика




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.