WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

  На правах рукописи

  МАСЛЯКОВ

Владимир Владимирович

ТРАВМА СЕЛЕЗЕНКИ:

ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИСОСУДИСТОГО КОМПОНЕНТА МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫПОЛНЕННОЙ ОПЕРАЦИИ

14.01.17 хирургия

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук







Москва – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования

«Саратовский военно-медицинский институт Минобороны РФ»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор ШАПКИН

Юрий Григорьевич

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, профессор ЕФИМЕНКО

Николай Алексеевич

доктор медицинских наук профессор  ЕМЕЛЬЯНОВ 

Сергей Иванович

доктор медицинских наук профессор ГЕЙНИЦ

Александр Владимирович

       Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится «___»_____________2010 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан «____» _________________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук  Демьянков К.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Повреждения селезенки при травме занимают одно из ведущих мест в абдоминальной хирургии. Разрывы этого органа встречаются у 20-25% пострадавших с травмой живота [Савельев В.С. и др., 1986]. В структуре травмы преобладают закрытые повреждения – 47-92% [Чалык Ю.В., 1993; Цыбуляк Г.Н., 2001; Казарян В.М., 2007]; при этом частота повреждений при открытых повреждениях достигает 20% [Абакумов М.М., 1997; Брунс В.А., 2005], летальность составляет 40,9% [Савельев В.С. и др., 1986]. Среди основных причин, приводящих к смертельному исходу, выделяют наличие множественных и сочетанных повреждений. Так, при изолированных повреждениях летальность составляет 4,3%, а при сочетанных и множественных – 40,9% [Савельев В.С. и др., 1986]. Строение селезенки, хрупкость ее паренхимы обусловливают значительное кровотечение даже при небольших повреждениях капсулы и делают невозможным достижение надежного гемостаза, вследствие чего хирургическое лечение поврежденного органа в большинстве случаев заканчивается удалением ее [Ан Р.Н. и др., 2002]. Вместе с тем вопрос о сохранении селезенки активно обсуждается в литературе [Абасов Б.Х. и др., 1982; Абакумов М.М. и др., 1998]. Доказано, что селезенке принадлежит ряд важных функций, основные из которых – участие в кроветворении и иммунном статусе организма [Бабич И.И. и др., 1989; Гафаров О. и др., 1992]. Известно, что селезенке принадлежит важная роль и в системе гемостаза. Так, в условиях эксперимента на животных установлено более низкое количество тромбоцитов и более высокая коагуляционная активность крови в селезеночной вене по сравнению с периферическим кровотоком, что свидетельствует о том, что в селезенке в физиологических условиях происходит разрушение тромбоцитов [Барта И., 1976; Куртов И.В., 2000]. После спленэктомии наблюдаются существенные изменения в основных звеньях гемостаза [Копыстянский Н.Р., 1974]. В частности, происходит изменение основных показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: увеличение количества тромбоцитов и их функциональной активности, в том числе адгезивной способности, нарушается реакция высвобождения тромбоцитарных факторов, снижается индекс ретракции. Изменения прослеживаются и в коагуляционном звене системы гемостаза: происходит укорочение активированного парциального тромбопластинового времени, увеличивается концентрация фибриногена, угнетается фибринолиз. Все это приводит к развитию тромботических осложнений [Куртов И.В., 2000]. Кроме того, в отдаленный период после спленэктомии у пациентов сохраняется активация коагуляционного звена системы гемостаза за счет увеличения формирования кровяной и тканевой протромбиназы, повышения активности XIII плазменного фактора свертывания крови и уровня фибриногена в крови, а также снижения активности антитромбина-III.

Нарушаются реологические свойства крови за счет увеличения ее вязкости, возрастания агрегации эритроцитов и способности их к деформации [Куртов И.В., 2000]. Однако исследований по изучению влияния вида выполненной операции по поводу повреждения селезенки на изменение функционального состояния эндотелия сосудистой стенки в доступной литературе нами не обнаружено. 

Кроме того, спленэктомия приводит к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Известно, что в ближайшем послеоперационном периоде после спленэктомии количество послеоперационных осложнений достигает 30% [Traetow W., Fabri P., 1980]. При этом летальность составляет 16-30% [Karalyi J., 1987]. С целью предотвращения развития осложнений и сохранения основных функций органа в настоящее время предложены различные виды органосохраняющих операций, при невозможности их применения – аутолиентрансплантация [Кущ Н.Л. и др., 1986; Кубышкин В.А. и др., 1998].

Осложнения отдаленного послеоперационного периода, связанные с выпадением функций селезенки, получили название «постспленэктомический синдром». При этом наиболее опасно появление таких осложнений у детей, поскольку они проявляются повышенной утомляемостью, снижением интеллектуальных способностей, эмоциональной лабильностью [Бабич И.И. и др., 1989]. Из других последствий удаления селезенки наиболее опасен тяжелый постспленэктомический сепсис или OPSI-синдром [Uraski I., 1982]. У больных, перенесших спленэктомию, возникают нарушения и в системе гемокоагуляции, проявляющиеся развитием как кровотечений, так и тромбоэмболий. Опыт клиники госпитальной хирургии педиатрического факультета СГМУ показывает, что сохранение селезенки при ее травме реально в 25-46% случаев [Чалык Ю.В., 1993]. Одним из главных условий выполнения таких операций служит настроенность коллектива на борьбу с распространенным убеждением, что «селезенку надо убирать». В случае невозможности сохранения органа показана аутолиентрансплантация фрагментов поврежденной селезенки. Отсутствие работ в периодической литературе, посвященных изучению физиологических параметров лиц после органосохраняющих операций и спленэктомии с аутолиентрансплантацией, настоятельно требует проведения научных исследований названных параметров.

Цель работы: изучение изменений внутрисосудистого компонента микроциркуляции у больных с травмой селезенки и их влияние на развитие послеоперационных осложнений.

  Задачи исследования:

1. Определить изменения, происходящие в коагуляционном звене системы гемостаза, в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, в зависимости от вида выполненной операции.

2. Выявить изменения, происходящие в коагуляционном звене системы гемостаза, в отдаленном послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, в зависимости от вида выполненной операции.

3. Изучить показатели реологических свойств крови в ближайшем послеоперационном периоде в зависимости от вида выполненной операции по поводу травмы селезенки. 

4. Установить изменения и значение реологических свойств крови в отдаленном послеоперационном периоде у больных после спленэктомии, аутолиентрансплантации и органосохраняющих операций при травме селезенки.

5. Определить состояние тромборезистентности эндотелия сосудистой стенки после спленэктомии, аутолиентрансплантации и органосохраняющих операций в отдаленном послеоперационном периоде после различных видов хирургических вмешательств при травме селезенки.

6. Установить количество осложнений и летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, при изолированных и сочетанных повреждениях селезенки в зависимости от выполненной операции.

7. Определить основные причины развития и количество осложнений у больных в отдаленном послеоперационном периоде.

8. Изучить качество жизни (КЖ) пациентов после различных операций, выполненных по поводу травмы селезенки, в отдаленном послеоперационном периоде.

Научная новизна

1. Проведено изучение внутрисосудистого компонента микроциркуляции у больных с травмой селезенки.

2. Впервые проведено изучение реологических свойств крови, коагуляционного звена системы гемостаза, агрегационной активности тромбоцитов и состояния эндотелия сосудистой стенки у пациентов после различных операций, выполненных по поводу травмы селезенки.

3. Установлена роль и значение селезенки в микроциркуляции и влияние этих изменений на КЖ и развитие осложнений как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

4. На основании проведенного исследования установлен наиболее оптимальный способ операции при повреждении селезенки. Определена роль и значение органосохраняющих операций и аутолиентрансплантации.

Практическая значимость

Учитывая, что селезенке принадлежит ряд важных функций в системе гемостаза, а ее удаление при травме приводит к нарушениям в работе этой системе, операцией выбора должна быть органосохраняющая, использование которой позволяет предотвратить развитие постспленэктомических осложнений.

При невозможности выполнения подобных вмешательств спленэктомию рекомендуется завершать аутолиентрансплантацией. Поскольку спленэктомия и спленэктомия с аутолиентрансплантацией в отдаленном послеоперационном периоде приводят к увеличению агрегационной способности тромбоцитов, изменениям реологических свойств крови и коагуляционного звена системы гемостаза, больные после таких операций должны наблюдаться у хирурга и участкового врача по месту жительства пожизненно, с периодическим исследованием коагулограммы.

Реализация результатов исследования

Методика выполнения органосохраняющих операций на селезенке широко используется в клинике общей хирургии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», клинике хирургии ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ», МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» г. Энгельса, МУЗ «Городская клиническая больница №6 имени академика В.Н. Кошелева».

Материалы работы используются в лекциях и практических занятиях студентов на кафедрах общей хирургии, нормальной физиологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», кафедре хирургии ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

В ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, осложнения при изолированных повреждениях отмечаются в 15%, летальность – в 6,7% наблюдений. Осложнения у больных с сочетанными повреждениями селезенки составляют 88%, а летальность достигает 30,4%. В отдаленном послеоперационном периоде количество выявленных осложнений у пациентов после органосохраняющих операций в 1,3 раза меньше, чем после спленэктомии и в 1,2 раза после аутолиентрансплантации.

  Спленэктомия приводит к снижению тромборезистентности эндотелия сосудов в отдаленном послеоперационном периоде. Выполнение аутолиентрансплантации и органосохраняющих операций сохраняет тромборезистентность сосудистой стенки на уровне практически здоровых лиц.

  Удаление селезенки при травме ее приводит к изменениям в коагуляционном звене системы гемостаза в отдаленном послеоперационном периоде, что проявляется укорочением времени рекальцификации плазмы крови, тромбинового времени. Одновременно отмечается активация третьей фазы процесса свертывания крови. Вместе с этим уменьшается активность антитромбина III, происходит угнетение фибринолиза. Подобных изменений в отдаленном послеоперационном периоде не наблюдается у больных после органосохраняющих операций, после спленэктомии с аутолиентрансплантацией они выражены в меньшей степени.

  В отдаленном послеоперационном периоде спленэктомия приводит к повышению реологических свойств крови – ее вязкости, агрегации эритроцитов, увеличению способности тромбоцитов к агрегации. После проведения органосохраняющих операций и в меньшей степени при спленэктомии, дополненной аутолиентрансплантацией, нарушений во внутрисосудистом компоненте микроциркуляции не выявлено.

Апробация диссертации

  Материалы диссертации доложены на: заседании Саратовского областного общества хирургов им. С.И. Спасокукоцкого (2001); на XII научных чтениях, посвященных памяти И.Н. Бурденко (Пенза, 2000); на заседании областной конференции хирургов, посвященной травме груди и живота (Саратов, 2000); II конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2001); Первом съезде амбулаторных хирургов (Санкт-Петербург, 2004).

  Материалы работы обсуждены на заседании кафедр госпитальной хирургии педиатрического факультета и нормальной физиологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», кафедры хирургии ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 41 научная работа, из них 25 – в ведущих изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ и 2 монографии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 275 страницах машинописного текста и состоит из введения 8 глав (обзор литературы, описание материала и  методов исследования, собственные результаты и их обсуждение) заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы из 281 источника (166 отечественных и 115 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 87 таблицами и 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ  МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе течения ближайшего послеоперационного периода 502 больных, получивших повреждение селезенки. Из общего числа пациентов данной группы у 472 (94%) зарегистрированы закрытые повреждения, у 30 (5,9%) – открытые.

Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 1.                 Таблица 1

Пол и возраст больных с травмой селезенки

Возраст, лет

Мужчины

Женщины

До 20

125

29

21-30

102

20

31-40 

76

18

41-50

51

20

Старше 50

43

18

Всего…

397

105

Соотношение мужчин и женщин составило 3,8:1. Более половины (51,4%) больных являлись лицами трудоспособного возраста от 21 до 40 лет.

По экстренным показаниям с травмой селезенки в клинику было доставлено 90% больных. Причем 70% хирургических вмешательств было выполнено в вечернее и ночное время.

В течение первого часа от получения травмы в стационар поступили 47% больных, 40% – в течение 6 ч, 17% пациентов – позже. 30% из числа всех больных находились в состоянии алкогольного опьянения. В качестве главной причины повреждения селезенки преобладали дорожно-транспортные происшествия, составившие 46%.

Из 502 больных, госпитализированных с закрытыми травмами, сочетанные и множественные повреждения отмечены у 310 (61,7%), изолированные повреждения – у 192 (38,2%). Шок различной степени тяжести зарегистрирован у 238 (47,4%) пациентов. Причем 98 (19,5%) больных этой группы получили тяжелую политравму.

В качестве наиболее частых сопутствующих повреждений при закрытых травмах селезенки выявлены переломы ребер – у 32,8% больных. При этом в 23% наблюдений преобладала левосторонняя локализация. В 28,5% случаев переломы ребер осложнялись гемо- и пневмотораксом; у 8,3% больных отмечены повреждения легкого. Кроме того, в 29,9% случаев диагностирована черепно-мозговая травма. У 2,3% пациентов наблюдали разрыв почки, а у 14,2% – разрыв печени, что, естественно, сопровождалось дополнительной кровопотерей. У 13,3% пострадавших зарегистрированы переломы различных трубчатых костей.

По объему внутрибрюшной кровопотери больные распределились следующим образом: у 226 (47,8%) она не превышала 500 мл, у 157 (33,2%) объем ее составил 1000 – 1500 мл и у 119 (23,7%) превышал 1500 мл.

Наиболее часто мы обнаруживали поверхностные разрывы и трещины капсулы селезенки, сопровождающиеся околораневыми кровоизлияниями.

В 80 (15,9%) случаях отмечен истинный двухфазный разрыв селезенки  со  значительной по площади отслойкой капсулы, с размозжением краев раны.

Особый интерес представили 18 (3,5%) больных, у которых разрыв селезенки был расценен как ложный двухфазный. Первая фаза такого разрыва сопровождалась полным одномоментным разрывом органа с локальным внутрибрюшным кровотечением, за счет которого сформировалась свернувшаяся периспленарная гематома. Эта гематома тампонировала рану селезенки и временно останавливала кровотечение.

У 8 больных имелся разрыв значительно увеличенной в размерах селезенки. Двое из них перенесли в прошлом малярию, у 3 в анамнезе был выявлен геморрагический синдром, у 3 пациентов причины спленомегалии выяснить не удалось.

Основной причиной открытых повреждений, зарегистрированных у 30 пациентов, явилось наличие колото-резаных ран, отмеченных в 25 (83,3%) случаях; лишь в 5 (16,6%) наблюдениях отмечены огнестрельные ранения брюшной полости. Среди колото-резаных ран преобладали торакоабдоминальные, отмеченные у 15 (60%) больных.

Нами изучено течение отдаленного послеоперационного периода в сроки от одного года до 15 лет у 137 больных: у 57 – после спленэктомии, у 30 после – ОСО, у 50 после спленэктомии с аутолиентрансплантацией.

Осмотр бывших больных проводился в амбулаторных условиях. После осмотра пациенты заполняли специально разработанную анкету.

Методы исследования системы гемостаза

Изучение состояния системы гемостаза у анализируемых в данной работе больных проводили биохимическими методами. Для достижения цели исследовали показатели, характеризующие сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза, внутренний и внешний механизм образования протромбиназы, а так же данные, свидетельствующие о конечном этапе процесса свертывания крови. Изучение изменений системы гемостаза проводили у 85 пациентов, оперированных по поводу травмы селезенки, в срок не менее одного года. Из них 35 больным была выполнена спленэктомия, 20 – органосохраняющие операции, 30 человек перенесли аутолиентрансплантацию. Группу сравнения составили 30 относительно здоровых добровольцев того же возраста.

Кровь забирали в амбулаторных условиях из кубитальной вены с добавлением 3,8% раствора цитрата натрия в соотношении 9:1.

Исследование функциональной активности тромбоцитов

Исследование изменения функциональной активности тромбоцитов осуществляли с помощью стандартного тубодидометрического метода [Габбасов З.А. и др., 1989] с использованием двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов 230 LA «BIOLA» (НПФ «Биола», Россия). Данный метод основан на анализе флуктуаций светопропускания плазмы или суспензии, вызванных случайными изменениями числа тромбоцитов и их агрегатов в тонком лазерном канале. Для калибровки, которая проводилась в каждом канале отдельно, использовалась обогащенная тромбоцитами плазма, до добавления к ней индуктора агрегации тромбоцитов. Обогащенную тромбоцитами плазму получали центрифугированием цельной крови в течение 7 мин при скорости вращения центрифуги 1000 об./мин (200 g).

Нулевым образцом являлся образец плазмы, бедный тромбоцитами, который получали центрифугированием богатой тромбоцитами плазмы в течение 15 мин при скорости вращения центрифуги 3000 об./мин (1500 g). В качестве индуктора агрегации тромбоцитов использовался АДФ фирмы «Биохиммак» в конечной концентрации 2,5 мкМ.

Калибровку агрегометра проводили для каждого объекта индивидуально в целях повышения достоверности полученных результатов, так как известно, что степень светопропускания плазмы имеет значительные индивидуальные колебания, связанные с различными факторами.

Агрегация тромбоцитов регистрировалась по изменениям светопропускания в образце плазмы, обогащенной тромбоцитами, помещенной в кювету (объем образца 0,3 мл) при температуре термостатирования 370С и скорости перемешивания 800 об./мин [Габбассов З.А. и др., 1989]. Процесс агрегации тромбоцитов регистрировался в виде кривой, отображаемой на экране компьютера, сопряженного через интерфейс с агрегометром.

Учитывались следующие показатели по кривой светопропускания:

1. Максимальная степень агрегации тромбоцитов – отношение оптической плотности на высоте агрегации тромбоцитов к исходной оптической плотности (в %).

2. Максимальная скорость агрегации тромбоцитов – максимальный наклон кривой светопропускания (%/мин).

3. Время достижения максимальной скорости агрегации (с).

Определение параметров агрегации по кривой среднего размера агрегатов:

1. Максимальный размер тромбоцитарных агрегатов – максимальное значение среднего размера агрегатов после добавления индуктора (отн. ед.).

2. Время достижения максимального размера тромбоцитарных агрегатов (с).

3. Время достижения максимальной скорости образования наибольших тромбоцитарных агрегатов (с).

Изучение антитромбогенных свойств

эндотелия сосудистой стенки

Изучение состояния эндотелия сосудистой стенки больных, оперированных на селезенке, проводили с помощью функциональной манжеточной пробы, предложенной В.П. Балудой и соавт. (1992). Принцип определения антитромбогенных свойств стенки сосудов основан на создании 3-минутной локальной ишемии, вызываемой накладыванием манжеты сфигмоманометра на плечо испытуемого и созданием в ней давления, превышающего систолическое на 10 мм рт. ст., что ведет к освобождению из эндотелия сосудов здоровых людей в кровь простациклина, оксида азота, эндотелинов и других естественных антиагрегантов, антитромбина-III, тканевого активатора плазминогена. Такое исследование позволяет изучить антиагрегационную, антикоагуляционную и фибринолитическую активность эндотелия сосудов. Для характеристики функционального состояния эндотелия сосудов нами использованы индексы тромборезистентности сосудистой стенки, характеризующие его антиагрегационную, антикоагулянтную и фибринолитическую активность [Балуда В.П. и др., 1992].

Результаты пробы относили к положительным в том случае, если после ее выполнения отмечалось повышение активности более чем на 25%, а активность фибринолиза и его активаторов увеличивалась на 30% и выше. Доказано, что больные с такими показателями не подвержены внутрисосудистому тромбообразованию [Георгиева С.А., 1989].

У больных с усилением антикоагулянтной активности и нарастанием активности активаторов фибринолиза на 15-30% после локальной ишемии конечности возможность развития тромботических осложнений при дополнительном воздействии на организм экстремальных факторов считалась сомнительной.

При незначительном усилении антикоагулянтной и фибринолитической активности, а также при повышении активности фибринолиза до 15-20% результаты манжеточной пробы считали отрицательными; таких пациентов относили к тромбоопасным [Георгиева С.А., 1989].

Исследование показателей

коагуляционного звена системы гемостаза

Изучение показателей коагуляционного звена системы гемостаза проводили биохимическими методами. Изучали общую коагуляционную способность крови, которую оценивали по величине  времени свертывания  цельной крови [Lee R. et Wait, 1960], силиконового времени свертывания цельной крови [Margulies H., Barker N., 1949], времени рекальцификации плазмы [Bergerkof H., 1954], тромбинового времени. Первая фаза процесса свертывания крови характеризовалась по активированному парциальному тромбопластиновому времени (АПТВ) [Баркаган З.С., 1975], индексу диапазона контактной активации (ИДКА) [Еремин Г.Ф. и соавт., 1975]. Вторая фаза – по величине протромбинового времени и протромбинового индекса [Quik A. 1938]; конечная фаза – по уровню в крови фибриногена [Рутберг Р.А., 1961] и активности XIII фактора свертывания крови. Активность антикоагулянтного потенциала крови производили по данным определения активности антитромбина-III [Quick A., 1965]. Состояние фибринолиза оценивалось исследованием Хагеман-калликреин зависимого фибринолиза [Балуда В.П. и др., 1980].

Наличие маркеров диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома) устанавливалось -нафтоловым тестом, пробой на фибриноген «В», пробой на растворимые фибрин-мономерные комплексы [Баркаган З.С., 1975].

Методы изучения реологических свойств крови

Изучение реологических свойств крови у больных проводились с помощью исследования вязкости крови, индексов деформации и агрегации эритроцитов. Для этой цели осуществляли забор крови в амбулаторных условиях из кубитальной вены с добавлением 3,8% раствора цитрата натрия в соотношении 9:1. Изучение вязкости крови проводилось с помощью ротационного вискозиметра АКР-2 при скоростях сдвига 200, 150, 50 и 20 с-1.

На основании полученных данных определяли индексы деформации агрегации эритроцитов [Парфенов А.С., Пешков А.В., Добровольский Н.А., 1994].

Методика изучения качества жизни пациентов

Качество жизни изучено у 137 пациентов, перенесших операции на селезенке в связи с ее повреждением в сроки от 1 года до 15 лет: у 57 – после спленэктомии, у 30 – после органосохраняющих операций, у также 50 – после спленэктомии с аутолиентрансплантацией. Из общего количества обследованных 67 (49%) чел. имели в анамнезе изолированные травмы селезенки, 70 (51%) обследованных оперированы по поводу сочетанных повреждений. Для сравнения нами изучены качество жизни 20 относительно здоровых добровольцев. Все исследования проводились в амбулаторных условиях, с согласия пациентов.

Качество жизни изучали с помощью русской версии опросника «The MOS 36-item Short-Form Hervey», который разработал John E. Ware в Институте здоровья США. Именно этот опросник использован в Международном проекте оценки КЖ, целью которого явились перевод и валидация опросника SF-36 для получения популярных норм КЖ для различных стран. Опросник состоит из 36 вопросов и включает 8 шкал. Ответы на вопросы выражены в баллах от 0 до 100. Большее количество баллов шкалы соответствует более высокому уровню КЖ.

Шкала ФФ – физического функционирования (Physical Functioning – PF); определяет возможность выполнения физических нагрузок: минимальной – возможность самообслуживания (способность больного самостоятельно умыться, одеться; максимальной – способность свободного выполнения всех видов физической активности (длительная ходьба, бег, занятия спортом) без ограничения.

Прямой критерий: чем выше показатель, тем большую физическую нагрузку, по мнению респондента, он может выполнить.

Шкала РФФ – ролевого физического функционирования (Role-Physical – RP); определяет способность к исполнению типичной для специфического возраста, социальной принадлежности определенной деятельности (ходьба на работу, сама работа, ведение домашнего хозяйства).

Низкая физическая роль оценивается при возникновении проблем в работе или любой другой ежедневной привычной нагрузке из-за состояния здоровья. У лиц с высокой физической ролью проблем в выполнении ежедневной работы не возникает.

Обратный критерий: чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента, проблем со здоровьем ограничивает его повседневную деятельность.

Шкала Б – боли (Bodily Pain – BP); выясняется значение физической боли, которая может ограничивать обычную активность больного. Локализация боли не имеет значения. Во внимание принимается как головная, так и зубная боль и боль любой локализации Шкала Б предполагает возникновение очень сильного или продолжительного болевого синдрома, который не может не сказаться на качественной оценке жизни.

Другой крайний вариант оценки этой шкалы – полное отсутствие боли. Существуют также промежуточные состояния: непродолжительная боль, боль, не препятствующая выполнению привычных действий, боль, мешающая общению с друзьями, и т. д.

Обратный критерий: чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента, болевые ощущения вмешиваются в его повседневную деятельность.

Шкала ОЗ – общего здоровья (General Health - GH); оценивает субъективное восприятие предшествующего и настоящего здоровья и позволяет определить его перспективы. Наименьшее значение шкалы соответствует либо оценке состояния здоровья как «плохого», либо указывает на возможность того, что состояние здоровья ухудшится. Максимальное значение шкалы соответствует личному убеждению пациента о прекрасном состоянии здоровья.

Прямой критерий: чем выше показатель, тем лучше воспринимает респондент свое здоровье в целом.

Шкала Ж – жизнеспособности (Vitality – VT); оценивает ощущение внутренней энергии, отсутствие усталости, желание выполнять энергичные действия. Ее значения варьируют от минимального, при ощущении утомляемости большую часть времени, чувства снижения работоспособности – до максимального при ощущении себя энергичным, жизнеспособным, полным сил в течение большей части времени.

Прямой критерий: чем больше показатель, тем выше респондент оценивает свой жизненный тонус, т. е. больше времени он ощущает себя бодрым и полным сил.

Шкала СФ – социального функционирования (Social Functioning - SF); отражает способность развиваться, полноценно общаться с родственниками, друзьями, семьей, возможность адекватного профессионального общения. По данной шкале можно определить как максимальное препятствие для нормальной социальной активности, обусловленное физическими или эмоциональными проблемами, так и максимальную социальную эффективность без физических и эмоциональных проблем.

Прямой критерий: чем выше показатель, тем выше респондент оценивает уровень социальных связей.

Шкала РЭФ – ролевого эмоционального функционирования (Role-Emotional – RE); отражает эмоциональный статус больного, влияние эмоций на повседневные занятия, взаимоотношения с окружающими. Оценивается наличие или отсутствие затруднений, связанных с работой и другой привычной активностью в результате возникновения эмоциональных проблем.

Обратный критерий: чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента, его эмоциональное состояние вмешивается в повседневную деятельность.

Шкала ПЗ – психологического здоровья (Mental Health – MH); отражает наличие невротизации, склонность к депрессивным состояниям, ощущение счастья, умиротворенности и душевного спокойствия.

Прямой критерий: чем выше показатель, тем лучше настроение респондента, т. е. он больше времени чувствует себя спокойным и умиротворенным.

Методы математического анализа полученных данных

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи непараметрического метода U-критерия теста Mann – Whitney (пакет программ Statistica 6.0). Непараметрические методы заменяют реальные значения признака рангами, что способствует сохранению большей части информации о распределении. В данном случае не имеют значения ни параметры этого распределения, ни равенство дисперсий. Остается в силе только предложение, что тип распределения во всех случаях одинаков. Изложенный вариант критерия известен как U-критерий теста Mann – Whitney. Заменив данные рангами, нами сделано следующее:

сформулирована нулевая гипотеза, т. е. предположили, что наблюдаемые различия случайны;

  выбран критерий, т. е. числовое выражение различий;

  определено, каким было распределение величины критерия при условии справедливости нулевой гипотезы;

  найдено критическое значение, т. е. величина, которую по справедливости нулевой гипотезы значение критерия превышает достаточно редко;                                                                                                      

вычислено значение критерия для наших данных и сравнено с критическим: если вычисленное значение больше, то различие статистически значимое.                         

При статистической обработке полученных данных были вычислены основные вероятностные характеристики случайных величин:

среднее значение;

  нижний (25%) и верхний (75%) квартили, которые имели достоверность не менее 95% (p-значение < 0,05);

Z-критерий Фишера, который является производной U-критерия Mann – Whitney при интерполяции значений U-критерия на нормальное распределение, т. е. по своей сути Z-критерий является непараметрическим аналогом t-критерия для нормального распределения, но вычислений без учета типа распределения.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с поврежденной селезенкой

Все операции на селезенке выполнялись под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких. Широко использовались современные компоненты внутривенного наркоза: ГОМК, калипсол, реланиум, седуксен, а также нейролептаналгезия. У подавляющего числа больных в качестве оперативного доступа выполняли верхнюю срединную лапаротомию. Лишь у 8 пациентов применен подреберный разрез слева. При проведении операций широко использовались ранорасширители Сигала.

Показаниями к операции служили внутрибрюшное кровотечение или перитонит, а также рана, проникающая в брюшную полость.

Количество и виды выполненных операций  представлены в табл. 2.

  Таблица 2

Виды операций, выполненных при травме селезенки

Вид операции

Количество наблюдений

абс.

%

Спленэктомия

245

48,8

Ушивание раны

5

0,9

СО2-коагуляция

54

11,1

АИГ-коагуляция

9

1,7

Резекция с лазеркоагуляцией

4

0,7

Консервативное лечение

3

0,5

Спленэктомия с аутолиентрансплантацией

183

37,2

Всего…

502

100

На выбор вида операции влияли характер повреждения, общее состояние больного, наличие технической возможности и опыта работы с поврежденной селезенкой, локализация дефекта, общее состояние больного, наличие или отсутствие сопутствующих повреждений.

Проведенный анализ свидетельствует о том, что эффективнее всего оказалась лазеркоагуляция повреждений, расположенных в области полюсов органа; небольшие разрывы капсулы коагулируются значительно труднее и с меньшей эффективностью – дефекты в области ворот органа. Выбор вида операции при повреждении селезенки на диафрагмальной поверхности решался в каждом случае индивидуально.

В каждом наблюдении показания для проведения органосохраняющих операций определялись оперирующим хирургом. Выбор оптимального вида операции наиболее затруднительным оказывался при двухфазных разрывах селезенки с отслойкой капсулы, а также при глубоких разрывах и размозжениях сегмента органа. Чаще всего гемостаз лазеркоагуляцией достигался у пациентов с разрывом капсулы и повреждениями, расположенными в области полюсов. Лазеркоагуляция при этом не вызывала технических затруднений, и отказ от сохранения органа в подобных ситуациях считался неоправданным. Также легко поддавались лазеркоагуляции и раны, возникновение которых при травме во многом зависело от имевшегося периспленита. В то же время спленэктомия при подобных повреждениях органа сопровождалась увеличением продолжительности операции и значительной интраоперационной кровопотерей.

Всего у 70 пациентов было коагулировано 120 ран, в 47 случаях они были множественными, в 23 – одиночными.

Лазерную обработку ран селезенки проводили по описанной ранее методике и показаниям [Чалык Ю.В., 1993] в строгой последовательности, начиная из глубины раны, чтобы не повреждать тромбы на уже коагулированных тканях при осушивании операционного поля.

Наибольшую эффективность при обработке глубоких и обширных ран органа проявил АИГ-лазер, который был использован у 9 пациентов.

Наибольшие технические затруднения при лазеркоагуляции вызывали повреждения, проходящие через ворота органа, так как в таких ситуациях достичь надежного гемостаза крайне сложно. В 7 наблюдениях из 17 операция закончена спленэктомией.

  Требуют индивидуальной оценки в каждом конкретном случае глубокие разрывы паренхимы и двухфазные разрывы селезенки, сопровождающиеся распространенными кровоизлияниями. ОСО в таких случаях удалось выполнить у 6 из 110 подобных больных.

Консервативное лечение проведено 3 (0,5%) пациентам с подкапсульным разрывом селезенки. Такое лечение использовалось в тех случаях, когда у больного отмечалась стабильная гемодинамика, отсутствовали признаки внутрибрюшного кровотечения, анемии. В процессе лечения неоднократно проводилось ультразвуковое обследование в динамике в целях уточнения размеров гематомы и выявления признаков внутрибрюшного кровотечения. В ходе динамического наблюдения отмечалось уменьшение гематомы и полное рассасывание ее к 21-м суткам. Случаев прорыва гематомы в брюшную полость нами не отмечено.

Необходимо заметить, что у всех больных во время лечения наблюдалась гипертермия, причину которой установить не удалось.

Из 30 госпитализированных с открытыми повреждениями селезенки ОСО удалось выполнить у 7 (23,3%) человек, спленэктомию – у 15 (50%), в 8 (26,6%) наблюдениях спленэктомию дополнили аутолиентрансплантацией.

Среди всех оперированных пациентов с открытыми повреждениями селезенки осложнения развились у 25 (83,3%). Характер и количество осложнений в зависимости от вида выполненного оперативного вмешательства представлены в табл. 3.

  Таблица 3

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде у больных с открытыми повреждениями селезенки

Вид

осложнений

Вид операции

Спленэктомия

n =15

ОСО

n=7

Аутолиентрансплан-ация

n=8

абс. ч.

%

абс. ч.

%

абс. ч.

%

Плевро-легочные

10

66,6

2

28,5

2

25

Перитонит

2

13,3

-

-

1

12,5

Нагноение послеоперацион-ной раны

2

13,3

3

42,8

3

37,5

Всего...

14

93,3

5

71,4

6

75

Анализ причин послеоперационных осложнений показал, что их возникновение зависит от наличия сочетанных повреждений, а не от вида выполненной операции. Так, в группе с изолированными повреждениями селезенки осложнения возникли всего у 3 (10%) больных. Осложнения гнойно-септического характера развивались в послеоперационных ранах.

В группе больных с сочетанными и множественными повреждениями осложнения отмечены в 22 (73,3%) наблюдениях. В основном все осложнения носили гнойно-септический характер. При этом наиболее часто зарегистрировано развитие пневмоний и перитонита, что связано с повреждениями легких и кишечника.

При сопоставлении результатов лечения с видом выполненной операции статистически достоверной разницы не получено (p>0,05).

В ближайшем послеоперационном периоде у 9 (30%) больных отмечен летальный исход.

Одной из основных причин летальных исходов служил шок – 4 (13,3%) наблюдения. В то же время тяжесть сопутствующих повреждений привела к смерти на операционном столе еще 3 пострадавших: с ранением сердца, множественными ранами при огнестрельных повреждениях брюшной полости и черепно-мозговой травме.

Изолированные повреждения при закрытых травмах селезенки отмечены у 192 (40,6%) пациентов.

Из общего числа госпитализированных с такой травмой геморрагический шок различной степени тяжести зарегистрирован у 30 (15,6%) больных.

Позже 24 ч с момента получения травмы за медицинской помощью обратилось 5% пострадавших.

При выборе вида хирургического лечения у больных с изолированными повреждениями селезенки предпочтения были отданы выполнению органосохраняющих операций (34 наблюдения), а при невозможности их выполнения по различным причинам – спленэктомии с аутолиентрансплантацией.

При анализе ближайшего послеоперационного периода у пострадавших с изолированными повреждениями селезенки отмечено относительно благополучное его течение. Так, осложнения в данной группе отмечены в 24 (12,3%) наблюдениях, а летальность составила 6,7% (табл. 4, 5).

Таблица 4

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде у больных с изолированными повреждениями селезенки

Вид

осложнения

Вид операции

Спленэктомия

n=70

ОСО

n=34

Аутолиентрансплан-тация

n=88

абс. ч.

%

абс. ч.

%

абс. ч.

%

Плевро-легочные

2

2,8

-

-

4

4,5

Внутрибрюшное кровотечение

3

4,2

-

-

3

3,4

Нагноение послеоперационной раны

5

7,1

4

11,7

3

3,4

Всего…

10

14,2

4

11,7

10

11,3

Сочетанные и множественные повреждения при закрытых повреждениях селезенки в наших наблюдениях отмечены у 224 (53,8%) больных. Причем большинство (85%) пострадавших этой группы доставлены в первые часы с момента получения травмы.

Кровопотеря и тяжелые сопутствующие повреждения в 208 (91,2%) случаях привели к развитию травматического и геморрагического шока.

Тяжесть повреждений у некоторых больных служила противопоказанием для выполнения органосохраняющих операций. Данное обстоятельство, естественно, оказало влияние на увеличение удельного веса спленэктомии в этой группе больных.

  Таблица 5

Причины летальных исходов в зависимости от вида операции

при изолированной травме

Причина

смерти

Вид операции

Спленэктомия

(n =70)

ОСО

(n=34)

Аутолиентранспланта-ция

(n=88)

абс. ч.

%

абс. ч.

%

абс. ч.

%

Геморрагический шок

4

5,7

2

5,8

3

3,4

Острая сердечно-сосудистая недостаточность

2

2,8

-

-

2

2,2

Всего…

6

8,5

2

5,8

5

5,6

  Таблица 6

Взаимосвязь осложнений и вида операции в ближайшем послеоперационном периоде у больных с сочетанными повреждениями селезенки

Вид

осложнения

Вид операции

Спленэктомия

n=143

ОСО

n=33

Аутолиентранс-плантация

n=72

абс. ч.

%

абс. ч.

%

абс. ч.

%

Плевро-легочные

64

44,7

15

45,4

18

25

Перитонит

17

11,8

3

9

12

16,6

Абсцесс брюшной полости

7

4,8

-

-

2

2,7

Внутрибрюшное кровотечение

10

6,9

1

3

-

-

Нагноение послеоперацион-ной раны

14

9,7

3

9

18

25

Прочие

6

4,1

1

3

5

6,9

Всего…

118

82,5

23

69,9

55

76,3

Сочетанные повреждения и шок, несомненно, увеличили количество осложнений в анализируемой группе – 196 (88,2%) больных. Характер осложнений и их количество представлены в табл. 6.

В ближайшем послеоперационном периоде умерло 82 больных. Летальность в данной группе составила 30,4%. Основные причины летальных исходов представлены в табл. 7. 

Таким образом, наши исследования показывают, что на развитие послеоперационных осложнений и летальность у больных с повреждениями селезенки в ближайшем послеоперационном периоде влияет не вид выполненной операции, а наличие и тяжесть сопутствующих повреждений. Так, при изучении влияния вида выбранной операции на течение ближайшего послеоперационного периода у пациентов с изолированными и сочетанными повреждениями статистически достоверных величин неполучено (p<0,05). В то же время наличие сочетанных и множественных повреждений закономерно приводило к увеличению осложнений и летальных исходов (p>0,05).

  Таблица 7

Основные причины летальных исходов у больных, оперированных при травме селезенки, с множественными и сочетанными повреждениями

Причина смерти

Вид операции

Спленэктомия

n=143

ОСО

n=33

Аутолиентрансплан-тация

n=48

абс. ч.

%

абс. ч.

%

абс. ч.

%

Травматический шок

20

13,9

5

15,1

5

10,4

Геморрагический шок

12

8,3

7

21,2

2

4,1

Гнойно-септические осложнения

13

9

1

3

2

4,1

Черепно-мозговая травма

10

6,9

1

3

4

8,3

Всего…

55

38,4

14

42,4

13

27

Изучение состояния вязкости крови, индексов агрегации эритроцитов и их деформируемости, активации тромбоцитов произведено у 45 больных, перенесших травму селезенки. Причем все повреждения органа были получены больными в результате закрытой травмы живота. Из 45 пациентов спленэктомия была выполнена 15, 15 пациентам спленэктомия была дополнена аутолиентрансплантацией, еще 15 пациентов перенесли органосохраняющие операции на селезенке. Группу сравнения составили 17 относительно здоровых пациентов того же возраста и пола. Исследование показателей реологических свойств крови проводили на 1, 3, 5, 7 и 10-е послеоперационные сутки.

При изучении показателей микроциркуляции в ближайшем послеоперационном периоде установлено, что независимо от выполненной операции на травмированной селезенке отмечается статистически достоверное уменьшение показателей вязкости крови, индексов агрегации и деформируемости эритроцитов на 3-и послеоперационные сутки. Которые снижались к 5-м послеоперационным суткам. Однако полного восстановления этих показателей не было отмечено  к 10-м суткам.

При изучении агрегационной активности тромбоцитов нами выявлено, что на изменение этих показателей также не оказывал влияния характер выполненной операции. Во всех группах отмечалось снижение показателей, характеризующих агрегационную активность тромбоцитов начиная с первых послеоперационных суток.

В коагуляционном звене системы гемостаза в ближайшем послеоперационном периоде отмечается статистически достоверное укорочение времени рекальцификации плазмы крови и тромбинового времени. Следует отметить, что на показатели коагуляционного звена системы гемостаза также не оказывал влияния характер выполненной операции.

Отсюда следует, что вид выполненной операции на поврежденной селезенке не оказывает существенного влияния на изменения реологических свойств крови, а обнаруженные изменения могут быть проявлением развивающейся травматической болезни.

Реологические свойства крови у больных с травмой селезенки в отдаленном послеоперационном периоде при различных видах хирургических вмешательств

При изучении вязкости крови, агрегации эритроцитов и их деформируемости нами обнаружено (табл. 8), что у пациентов с травмой селезенки через 1 год после органосохраняющих операций названные показатели статистически достоверно не отличаются от данных, полученных в группе сравнения (p>0,05).

Повышение этих показателей по сравнению с группой сравнения выявлено только у 3 (15%) обследованных. При сопоставлении полученных лабораторных данных с результатами клинического исследования нами установлено, что в этой группе отмечено наименьшее количество послеоперационных осложнений (лишь у 6,6% обследованных). По нашему мнению эти осложнения (в виде головных болей и повышения артериального давления) связаны с нарушением микроциркуляции. Это подтверждается литературными данными [Киричук В.Ф. и др., 2003].

  Таблица 8 Реологические свойства крови у больных с травмой селезенки после органосохраняющих операций в отдаленном послеоперационном периоде

Показатель

Результаты в группах

p*

сравнения

n = 30

после ОСО

n = 20

Вязкость крови при:

200 с-1

3,5 ± 1,2

3,5 ± 1,3 

> 0,05

150 с-1

3,5 ± 1,2

3,5 ± 1,3

> 0,05

100с-1

  3,6 ± 2

  3,6 ± 1

> 0,05

50с-1

4,1 ± 1,3

4,1 ± 1,5

> 0,05

20 с-1

4,3 ± 1,3

4,3 ± 1,3

> 0,05

ИАЭ (у. е.)

  10,24 ± 0,5

  1,24 ± 0,3

> 0,05

ИДЭ (у. е.)

  1,03 ± 0,4

  1,03 ± 0,4

> 0,05

* – По сравнению с группой сравнения.

У больных (табл. 9), ранее перенесших аутолиентрансплантацию после спленэктомии, отмечена статистически недостоверная тенденция к увеличению вязкости крови, возрастанию агрегации эритроцитов и способности эритроцитов к деформации (p>0,05).

Таблица 8

Реологические свойства крови у больных с травмой селезенки после аутолиентрансплантации в отдаленном послеоперационном периоде

Показатель

Результаты в группах

p*

сравнения

n = 30

после аутолиентрансплантации

n = 30

Вязкость крови при:

200 с-1

3,5 ± 1,2

3,8 ± 2,3 

> 0,05

150 с-1

3,5 ± 1,2

3,8 ± 2,2

> 0,05

100с-1

  3,6 ± 2

  4,2 ± 2

> 0,05

50с-1

4,1 ± 1,3

  4,4 ± 3

> 0,05

20 с-1

4,3 ± 1,3

  4,6 ± 1

> 0,05

ИАЭ (у. е.)

  1,24 ± 0,5

  1,26 ± 1,3

> 0,05

ИДЭ (у. е.)

  1,03 ± 0,4

  1,05 ± 1,2

> 0,05

* – по сравнению с группой сравнения.

Такие изменения выявлены у 45% бывших больных данной группы, в то же время у остальных 55% обследованных изучаемые показатели не отличались от данных, полученных в группе сравнения. Выяснено, что изменения изученных показателей в группе больных после аутолиентрансплантации лишь в 28% наблюдений сопровождались увеличением количества осложнений, связанных с нарушениями микроциркуляции (головокружение, повышение артериального давления). Итак, аутолиентрансплантация после спленэктомии по поводу травмы селезенки предотвращает развитие нарушений в гемореологии в 45% наблюдений и может служить альтернативой органосохраняющим операциям, что подтверждено отсутствием статистически достоверных различий показателей вязкости крови, агрегационных свойств эритроцитов и деформации их мембран.

Заслуживают внимания показатели гемореологии у пациентов после спленэктомии (табл. 10).

Таблица 10

Реологические свойства крови в отдаленном послеоперационном периоде у больных с травмой селезенки после спленэктомии

Показатель

Результаты в группах

p*

сравнения

n = 30

после спленэктомии

n = 35

Вязкость крови при:

200 с-1

3,5 ± 1,2

5,8 ± 2,3

< 0,05

150 с-1

3,5 ± 1,2

5,8 ± 2,2

< 0,05

100с-1

3,6 ± 2

6,2 ± 2

< 0,05

50с-1

4,1 ± 1,3

6,6 ± 3,6

< 0,05

20 с-1

4,3 ± 1,3

7,6 ± 4

< 0,05

ИАЭ (у. е.)

1,24 ± 0,5

1,4 ± 1

< 0,05

ИДЭ (у. е.)

1,03 ± 0,4

1,15 ± 1,4

< 0,05

* – По сравнению с группой сравнения.        

У этих больных зарегистрировано значительное повышение вязкости крови при всех скоростях сдвига по сравнению с группой сравнения, причем повышение показателей отмечено у 28 (80%) обследованных. В то же время у 7 (20%) чел. результаты исследований соответствовали показателям, полученным у лиц группы сравнения. Кроме того, после спленэктомии наблюдали увеличение индекса агрегации эритроцитов и индекса деформации эритроцитов (p<0,05). Несомненно, изменение этих показателей привело к развитию нарушений микроциркуляции, которые клинически проявлялись развитием вегето-сосудистых нарушений (головная боль, головокружение, повышение артериального давления, боли в области сердца). Такие осложнения в отдаленном послеоперационном периоде выявлены у 18 (31,5%) обследованных.

Таким образом, проведенное исследование показывает, что селезенке принадлежит значительная роль в поддержании постоянства гемореологических свойств крови, поскольку удаление этого органа приводит к достоверному увеличению вязкости крови при всех скоростях сдвига с изменением индексов агрегации и деформации эритроцитов. Наши исследования подтверждают имеющиеся данные литературы о склонности таких больных к тромботическим осложнениям, приводящим к расстройствам микроциркуляции, проявляющимся развитием различных вегето-сосудистых нарушений (головной болью, повышением артериального давления, головокружением) и тромбоэмболией крупных сосудов. Вместе с тем, после аутолиентрансплантации при спленэктомии отмечается определенная тенденция к уменьшению нарушений в гемореологии. Однако обнаруженные при этом изменения показателей вязкости крови, агрегационных свойств эритроцитов и деформации их мембран статистически недостоверны, что побуждает к проведению дальнейших исследований гемореологии у таких больных.

Агрегационная способность тромбоцитов у больных с травмой селезенки в отдаленном послеоперационном периоде при различных видах хирургических вмешательств

Показатели агрегационной активности тромбоцитов определяли у 85 больных, оперированных по поводу закрытой травмы селезенки. Необходимо отметить, что с момента операции прошло не менее года.

При изучении агрегационной активности тромбоцитов у пациентов после органосохраняющих операций в отдаленном послеоперационном периоде изменений в показателях, характеризующих агрегацию тромбоцитов, не происходит, так как они не отличаются от данных, полученных в группе практически здоровых людей. Следовательно, сохранение селезенки не влияет на агрегационную способность тромбоцитов, что предотвращает развитие такого грозного осложнения, как тромбоэмболия (табл. 11).

Несколько хуже оказались результаты, полученные в группе больных, которым спленэктомию дополнили аутолиентрансплантацией (табл.12). В этой группе пациентов происходит статистически достоверное увеличение всех показателей агрегатограммы: максимальной степени агрегации тромбоцитов, максимальной скорости их агрегации, максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов, что характеризует их повышенную агрегационную активность. Увеличение способности тромбоцитов к агрегации, несомненно, ведет к нарушению микроциркуляции и склонности к образованию тромбов в отдаленном послеоперационном периоде. Отсюда следует, что пациенты после спленэктомии в отдаленном послеоперационном периоде составляют группу риска по тромбоэмболическим осложнениям.

Таблица 11

Агрегационная активность тромбоцитов у больных с травмой селезенки

после органосохраняющих операций в отдаленном послеоперационном периоде

Показатель

Результаты в группах

p*

сравнения

n=30

после органосохраняющих операций

n=20

Максимальная степень агрегации, %

33,2 ± 0,1

33,2 ± 0,1

> 0,05

Максимальная скорость агрегации, %/мин

9,4 ± 2

9,5 ± 2

> 0,05

Время достижения максимальной скорости агрегации, с

26,8 ± 0,3

26,8 ± 0,3

> 0,05

Максимальный размер образующихся тромбоцитарных агрегатов, у. е.

7,3 ± 1

  7,4 ± 1

> 0,05

Время достижения максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов, с

9,3 ± 0,5

12,3 ± 0,6

> 0,05

Время достижения максимальной скорости образования наибольших тромбоцитарных агрегатов, с

12,3 ± 0,6

12,6 ± 0,6

> 0,05

*– По отношению к группе сравнения.

  Таблица 12

Агрегационная активность тромбоцитов у больных с травмой селезенки после аутолиентрансплантации в отдаленном послеоперационном периоде

Показатель

Результаты в группах

p*

сравнения

n=30

после аутолиентрансплантации

n=30

Максимальная степень агрегации, %

33,2 ± 0,1

34,2 ± 0,1

> 0,05

Максимальная скорость агрегации, %/мин

  9,4 ± 2

9,7 ± 2,1

< 0,05

Время достижения максимальной скорости агрегации, с

26,8 ± 0,3

29,8 ± 0,3

> 0,05

Максимальный размер образующихся тромбоцитарных агрегатов, у. е.

  7,3 ± 1

  8,6 ± 1

> 0,05

Время достижения максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов, с

9,3 ± 0,5

  11,3 ± 0,5

< 0,05

Время достижения максимальной скорости образования наибольших тромбоцитарных агрегатов, с

12,3 ± 0,6

14,3 ± 0,6

< 0,05

*– По отношению к группе сравнения.

Выраженные изменения показателей агрегации установлены в группе лиц, ранее перенесших спленэктомию (табл. 13). Отмечено, что у этих больных происходит статистически достоверное увеличение максимальной степени агрегации тромбоцитов, максимальной скорости их агрегации, максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов, что свидетельствует об их повышенной агрегационной активности. Увеличение способности тромбоцитов к агрегации в отдаленном послеоперационном периоде, несомненно, ведет к нарушению микроциркуляции и повышенной склонности к тромбообразованию.

  Таблица 13

Агрегационная активность тромбоцитов у больных с травматическими повреждениями селезенки после спленэктомии в отдаленном послеоперационном периоде

Показатель

Результаты в группах

p*

сравнения

n=30

после спленэктомии

n=30

Максимальная степень агрегации, %

33,2 ± 0,1

46,2 ± 0,3*

< 0,05

Максимальная скорость агрегации, %/мин

9,4 ± 2

16,4 ± 0,4*

< 0,05

Время достижения максимальной скорости агрегации, с

26,8 ± 0,3

35,4 ± 0,5*

< 0,05

Максимальный размер образующихся тромбоцитарных агрегатов, у. е.

7,3 ± 1

9,6 ± 1,2*

< 0,05

Время достижения максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов, с

9,3 ± 0,5

18,4 ± 0,6*

< 0,05

Время достижения максимальной скорости образования наибольших тромбоцитарных агрегантов, с

12,3 ± 0,6

20,3 ± 0,8*

< 0,05

* – по отношению к группе сравнения.

Результаты, полученные в ходе исследования, подтверждают, что селезенке принадлежит важная роль не только в процессе образования и разрушения тромбоцитов, но и в поддержании определенного состояния их агрегационной активности. Нами установлено, что после выполнения органосохраняющих операций и аутолиентрансплантации у больных в отдаленном послеоперационном периоде не происходит нарушения агрегационной активности тромбоцитов. 

Коагуляционное звено системы гемостаза у больных с травмой селезенки в отдаленном послеоперационном периоде при различных видах хирургических вмешательств

Результаты исследования коагуляционного звена системы гемостаза, полученные у больных после органосохраняющих операций в отдаленном послеоперационном периоде, представлены в табл. 14.

Таблица 14

Коагуляционное звено системы гемостаза в группе пациентов в отдаленный послеоперационный период после органосохраняющих операций на селезенке (M ± m)

Показатели системы гемостаза

Результаты в группах

p*

сравнения

(n = 30)

после ОСО

(n = 20)

Время свертывания крови, мин

7,5 ± 1,3

7,4 ± 1,2

> 0,05

Время рекальцификации плазмы, с

120 ± 0,1

118 ± 0,4

> 0,05

Тромбиновое время, с 

  14,3 ± 0,6

  14,9 ± 0,7

< 0,05

АПТВ, с

38,4 ± 0,6

  38,5 ± 0,7

>0,05

Силиконовое время свертывания крови, мин

  8,6 ± 0,3

  8,7 ± 0,2

> 0,05

ИДКА, %

1,1 ± 0,2

  1,2 ± 0,6

> 0,05

Протромбиновое время, с

11,4 ± 0,4

  11,7 ± 0,3

> 0,05

Протромбиновый индекс, %

96,2 ± 0,1

  96,8 ± 0,7

> 0,05

Содержание фибриногена, г/л

3,6 ± 0,2

  3,8 ± 0,3

> 0,05

Активность XIII фактора, с

78,5 ± 0,7

78,8 ± 0,8

> 0,05

Антитромбин-III, %

86,3 ± 0,4

86,7 ± 0,8

> 0,05

XIIа -калликреин-зависимый фибринолиз, мин

9,6 ± 0,7

9,7 ± 0,6

> 0,05

-нафтоловый тест, % положительных проб

7,6 ± 0,4

7,3 ± 0,4

> 0,05

Фибриноген «В»

(% положительных проб)

0

0

> 0,05

РФМК-тест, мг/100 мл

3,0 ± 0,1

3,1 ± 0,5

> 0,05

* – По сравнению с группой сравнения.

Как видно из этих данных, в отдаленном послеоперационном периоде у больных после органосохраняющей операции коагуляционная способность крови и ее антикоагуляционная активность, как правило, соответствовали данным практически здоровых людей (из группы сравнения).

Таким образом, использование органосохраняющих операций при повреждениях селезенки физиологически оправдано, поскольку это предотвращает развитие нарушений коагуляционного звена системы гемостаза, развитие ДВС-синдрома и тромбоэмболических осложнений у оперированных больных.

Таблица 15

Коагуляционное звено системы гемостаза в группе пациентов

в отдаленном послеоперационном периоде после аутолиентрансплантации (M ± m)

Показатели системы гемостаза

Результаты в группах

p*

сравнения

(n = 30)

после аутолиентрансплан-тации

(n = 30)

Время свертывания крови, мин

7,5 ± 1,3

7,6 ± 1,6

> 0,05

Время рекальцификации плазмы, с

120 ± 0,1

119 ± 0,7

> 0,05

Тромбиновое время, с 

14,3 ± 0,6

14,2 ± 0,6

> 0,05

АПТВ, с

38,4 ± 0,6

38,0 ± 0,6

>0,05

Силиконовое время свертывания крови, мин

8,6 ± 0,3

  8,8 ± 0,7

> 0,05

ИДКА, %

1,1 ± 0,2

  1,4 ± 0,5

> 0,05

Протромбиновое время, с

11,4 ± 0,4

  11,2 ± 0,5

> 0,05

Протромбиновый индекс, %

96,2 ± 0,1

98,4 ± 0,6

< 0,05

Содержание фибриногена, г/л

3,6 ± 0,2

  4,2 ± 0,2

< 0,05

Активность XIII фактора, с

78,5 ± 0,7

79 ± 0,7

> 0,05

Антитромбин-III, %

86,3 ± 0,4

85,0 ± 0,6

> 0,05

XIIа -калликреин-зависимый фибринолиз, мин

9,6 ± 0,7

10,8 ± 0,7

< 0,05

-нафтоловый тест, % положительных проб

7,6 ± 0,4

7,5 ± 0,4

> 0,05

Фибриноген «В» (%положительных проб)

0

0

> 0,05

РФМК-тест, мг/100 мл

3,0 ± 0,1

3,4 ± 0,5

> 0,05

* – По сравнению с группой сравнения.

В группе больных после спленэктомии с аутолиентрансплантацией в отдаленном периоде после операции обнаружены некоторые сдвиги в показателях коагуляционного звена системы гемостаза по сравнению с данными практически здоровых людей из группы сравнения (табл. 15): статистически достоверное увеличение содержания фибриногена, снижение активности антитромбина-III, угнетение Хагеман зависимого фибринолиза. При этом остальные показатели системы свертывания крови статистически достоверно не отличались от данных практически здоровых людей. Отсюда следует, что аутолиентрансплантация позволяет в какой-то мере предотвратить развитие изменений в системе гемостаза, что, по нашему мнению, предупреждает возникновение тромбоэмболических осложнений у больных.

Таблица 16

Коагуляционное звено системы гемостаза в группе больных

в отдаленном послеоперационном периоде после спленэктомии (M ± m)

Показатели системы гемостаза

Результаты в группах

p*

сравнения

n = 30

после спленэктомии

n = 30

Время свертывания крови, мин

7,5 ± 1,3

6,2 ± 3,2

> 0,05

Время рекальцификации плазмы, с

120 ± 0,1

78,3 ± 0,9

< 0,05

Тромбиновое время, с 

14,3 ± 0,6

10,2 ± 0,8

< 0,05

АПТВ, с

38,4 ± 0,6

34,3 ± 0,5

<0,05

Силиконовое время свертывания крови, мин

  8,6 ± 0,3

  7,4 ± 0,9

< 0,05

ИДКА, %

1,1 ± 0,2

1,2 ± 0,4

> 0,05

Протромбиновое время, с

11,4 ± 0,4

10,1 ± 0,4

< 0,05

Протромбиновый индекс, %

96,2 ± 0,1

103,4 ± 0,7

< 0,05

Содержание фибриногена, г/л

3,6 ± 0,2

4,6 ± 0,7

< 0,05

Активность XIII фактора, с

78,5 ± 0,7

79,6 ± 0,7

> 0,05

Антитромбин-III, %

86,3 ± 0,4

84,3 ± 0,2

< 0,05

XIIа – калликреин-зависимый фибринолиз, мин

9,6 ± 0,7

11,8 ± 0,5

< 0,05

-нафтоловый тест, % положительных проб

7,6 ± 0,4

7,5 ± 0,4

> 0,05

Фибриноген «В»

(% положительных проб)

0

0

> 0,05

РФМК – тест, мг/100 мл

3,0 ± 0,1

3,9 ± 0,4

< 0,05

* – По сравнению с группой сравнения.

Значительные изменения в показателях коагуляционного звена системы гемостаза в отдаленном послеоперационном периоде зарегистрированы в группе больных после спленэктомии (табл. 16).

Из данных, представленных в таблице, видно, что в отдаленном периоде после удаления селезенки происходит активация коагуляционного звена системы гемостаза, так как наблюдается статистически достоверное укорочение времени рекальцификации плазмы крови и тромбинового времени. Это обусловлено усилением образования кровяной и тканевой протромбиназы, о чем свидетельствует сокращение активированного парциального тромбопластинового и протромбинового времени. Одновременно активируется третья фаза процесса свертывания крови: повышается уровень фибриногена в крови. Вместе с этим падает активность антитромбина-III, повышается Хагеман зависимый фибринолиз. У обследованных пациентов обнаружены признаки внутрисосудистого свертывания крови: выявлено увеличение маркеров ДВС-синдрома.

Тромборезистентность эндотелия сосудов у больных с травмой селезенки в отдаленном послеоперационном периоде при различных видах хирургических вмешательств в отдаленном послеоперационном периоде

У 80 больных, перенесших травму селезенки, нами изучена тромборезистентность эндотелия сосудов.

Для сопоставления полученных результатов мы исследовали показатели времени свертывания нестабилизированной крови, активности антитромбина-III, эуглобулинового фибринолиза, активности активаторов плазминогена при окклюзионной пробе у относительно здоровых людей, составивших группу сравнения (табл. 17).

Таблица 17

Некоторые показатели системы гемостаза у относительно здоровых людей до и после проведения окклюзионной пробы (M ± m)

Показатель

Результаты в группе сравнения

n = 30

до пробы

после пробы

Время свертывания нестабилизированной крови, мин

7,5 ± 1,3

14,1 ± 0,3*

Активность антитромбина-III, %

86,3 ± 0,4

  125,2 ± 0,1*

Эуглобулиновый фибринолиз, мин

  180,6 ± 0,7

  154,2 ± 0,2*

Активность активаторов плазминогена, мм2

66,4 ± 0,3

  83,2 ± 0,1*

* - По сравнению с данными до окклюзионной пробы (p<0,05).

Из данных, представленных в табл. 17, видно, что после проведения окклюзионной пробы у практически здоровых людей время свертывания нестабилизированной крови увеличилось на 88%, активность антитромбина-III – на 45,1%, эуглобулиновый фибринолиз – на 17,1%, а активность тканевых активаторов плазминогена – на 25,5%. Показатели антитромбогенной активности эндотелия сосудов при этом (табл. 21) соответствовали данным, установленным другими авторами у практически здоровых лиц [Балуда В.П. и соавт., 1992; Киричук В.Ф., 2002, 2005]. 

Результаты подобных исследований, полученные в группе больных после органосохраняющих операций в отдаленном послеоперационном периоде, представлены в табл. 18.

Таблица 18

Некоторые показатели системы гемостаза у больных после органосохраняющих операций в отдаленном послеоперационном периоде до и после проведения окклюзионной пробы (M ± m)

Показатель

Результаты у больных после органосохраняющих операций

n = 20

до пробы

после пробы

Время свертывания нестабилизированной крови, мин

7,4 ± 1,2

14,3 ± 1,0*

Активность антитромбина-III, %

86,7 ± 0,8

126,1 ± 0,6*

Эуглобулиновый фибринолиз, мин

186,7 ± 0,6

156,1 ± 0,4*

Активность активаторов плазминогена, мм2

66,8 ± 0,2

85,4 ± 0,4*

* - По сравнению с данными до окклюзионной пробы (p<0,05).

Как видно из данных табл. 18, в результате проведенной окклюзионной пробы показатели системы гемостаза у пациентов после органосохраняющих операций не отличались от данных, полученных в группе относительно здоровых людей после проведения окклюзионной пробы: время свертывания нестабилизированной крови увеличилось на 106,6%; в группе сравнения этот показатель увеличился на 88%; активность антитромбина-III – на 45,4%, в группе сравнения он вырос на 45,1%; эуглобулиновый фибринолиз – на 19,4%, в группе сравнения – на 17,1%; активность активаторов плазминогена – на 27,8%, в группе сравнения – на 25,5%. При проведении статистической обработки результатов достоверных различий указанных показателей по сравнению с группой сравнения не получено (p>0,05). 

Результаты исследования указывают на сохраненную способность эндотелия сосудистой стенки обследованных пациентов после органосохраняющих операций в отдаленном послеоперационном периоде к синтезу естественных антикоагулянтов, тканевых активаторов плазминогена и высвобождению их в кровь. Показатели, характеризующие антитромбогенную активность эндотелия сосудистой стенки у этой категории пациентов, достоверно не отличались от данных практически здоровых людей. Следовательно, можно отметить, что пациенты с сохраненной селезенкой в отдаленном послеоперационном периоде не подвержены опасности возникновения внутрисосудистого свертывания крови.

Результаты манжеточной пробы у пациентов после аутолиентрансплантации в отдаленном послеоперационном периоде представлены в таблице 19.

Таблица 19

Некоторые показатели системы гемостаза у больных после аутолиентрансплантации в отдаленном послеоперационном периоде до и после проведения окклюзионной пробы (M ± m)

Показатель

Результаты у больных после аутолиентрансплантации

n = 30

до пробы

после пробы

Время свертывания нестабилизированной крови, мин

7,2 ± 1,2

13,3 ± 1,0*

Активность антитромбина-III, %

86,7 ± 0,8

24,1 ± 0,6*

Эуглобулиновый фибринолиз, мин

187,3 ± 0,6

154,2 ± 0,4*

Активность активаторов плазминогена, мм2

67,2 ± 0,1

87,3 ± 0,2*

* - По сравнению с данными до окклюзионной пробы (p<0,05).

Как видно из данных табл. 19 после проведения окклюзионной пробы время свертывания нестабилизированной крови у пациентов после аутолиентрансплантации увеличилось на 54,7%, у лиц группы сравнения этот показатель увеличился на 88% (p<0,05); активность антитромбина-III – на 43,1%, эуглобулиновый фибринолиз – на 33%, а время активности активаторов плазминогена – на 29,9%; в группе сравнения отмечается увеличение активности антитромбина-III на 45,1% (p<0,05), эуглобулинового фибринолиза – на 17,1%, активности активаторов плазминогена – на 25,5% (p<0,05). Полученные данные так же, как и в группе больных после органосохраняющих операций, свидетельствуют о сохранении антикоагулянтной и фибринолитической активности эндотелия сосудистой стенки. Следовательно, пациенты после спленэктомии с аутолиентрансплантацией в отдаленном послеоперационном периоде также не имеют склонности к возникновению ДВС-синдрома.

Результаты окклюзионной пробы, полученные в группе больных после спленэктомии, представлены в табл. 20.

Как видно из данных табл. 20, время свертывания нестабилизированной крови после проведения окклюзионной пробы увеличилось на 67,7%, в группе сравнения увеличение этого показателя составило 88% (p<0,05); активность антитромбина-III – на 41,5%, в группе сравнения – на 25,5% (p<0,05); эуглобулиновый фибринолиз – на 111,6%, в группе сравнения на 45,1%; активность активаторов плазминогена – на 13,3%, в группе сравнения на – 25,5% (p<0,05), что свидетельствует о сохраненной антикоагулянтной активности эндотелия сосудистой стенки у больных после спленэктомии. В то же время у них отмечено некоторое снижение фибринолитической активности сосудистой стенки по сравнению с группой сравнения.

      Таблица 20

Некоторые показатели системы гемостаза у больных после спленэктомии в отдаленном послеоперационном периоде до и после проведения окклюзионной пробы (M ± m)

Показатель

Результаты у больных после спленэктомии

(n = 30)

до пробы

после пробы

Время свертывания нестабилизированной крови, мин

6,2 ± 3,2

10,4 ± 3,1*

Активность антитромбина-III, %

84,3 ± 0,2

119,3 ± 0,1*

Эуглобулиновый фибринолиз, мин

201 ± 0,4

  95 ± 0,3*

Активность активаторов плазминогена, мм2

87,3 ± 0,3

99,4 ± 0,4*

* - По сравнению с данными до окклюзионной пробы (p<0,05).

Индексы, характеризующие антитромбогенную активность эндотелия сосудистой стенки у пациентов, перенесших различные виды операций на селезенке, в отдаленном послеоперационном периоде представлены в табл. 21.

Из представленных в табл. 21 данных видно, что у больных после спленэктомии отмечается статистически достоверное снижение индекса общей тромборезистентности эндотелия сосудистой стенки, повышение индекса фибринолитической активности. Индекс антикоагулянтной активности соответствует данным, полученным в группе практически здоровых людей. В то же время исследуемые показатели у пациентов после органосохраняющих операций и аутолиентрансплантации не отличались от результатов, полученных в группе сравнения.

Таблица 21

Характеристика антитромбогенной активности сосудистой стенки больных, оперированных по поводу травмы селезенки, в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от вида выполненной операции (M ± m)

Индексы антитромбогенной активности сосудистой стенки больных, у. е.

Группа сравнения

n = 30

Результаты от вида операции

ОСО

n = 20

аутолиентрансплантация

n = 30

спленэктомия

n = 3)

Индекс общей тромборезистентности сосудов

1,88 ± 0,3

1,93 ± 0,1

1,84 ± 0,3

1,67 ± 0,4*

Индекс антикоагулянтной активности

1,45 ± 0,2

1,45 ± 0,2

1,43 ± 0,3

1,42 ± 0,1

Индекс фибронолитической активности

11,7 ± 0,1

1,19 ± 0,1

1,21 ± 0,3

2,11 ± 0,2*

* - По сравнению с данными группы сравнения (p<0,05)

Отдаленные результаты лечения поврежденной селезенки

Нами изучены показатели КЖ у 137 больных: у 57 – после спленэктомии, у 30 – после ОСО, у 50 – после спленэктомии с аутолиентрансплантацией.

Результаты проведенных исследований КЖ представлены в табл. 22.

Как видно из этих данных, показатели КЖ, иллюстрирующие физический компонент здоровья (показатели шкал ФФ, РФФ и ОЗ), независимо от выполненной операции существенно не отличались от данных полученных в группе сравнения. Все опрашиваемые хорошо переносили физические нагрузки, как тяжелые, так и умеренные, ни один из пациентов не утратил способности к самообслуживанию (шкала ФФ). Большинство пациентов не испытывали затруднений в профессиональной или повседневной деятельности, поэтому им не пришлось сократить время, затрачиваемое на работу или выполнение домашних дел. Подобные затруднения возникли лишь у 4 (7%) пациентов после спленэктомии (шкала РФФ).

 

Таблица 22

Параметры качества жизни пациентов после различных операций на поврежденной селезенке в отделенном

послеоперационном периоде

Параметры КЖ

Результаты в группах

сравнения

n = 20

после

ОСО

n = 30

после аутолиен-трасплантации

n = 50

после спленэктомии

n = 57

Компонент здоровья

Шкала

Физический

ФФ

83,7

83,5

83,6

83,4

РФФ

70,5

70,3

70,4

70,3

Б

69,4

69,2

69,3

68,4*

ОЗ

57,5

57,6

57,4

52,3*

Психологи-ческий

Ж

60,1

60,0

58,4*

54,8*

СФ

71,6

71,4

71,5

61,2*

РЭФ

70,9

70,7

70,5

68,3*

ПЗ

61,8

61,7

61,6

54,3*

* Статистически значимые различия (p<0,05).

Физическая боль снижала КЖ у 34 (59,6%) пациентов после спленэктомии. Наиболее часто пациенты предъявляли жалобы на головные боли, боли в области сердца. В то же время пациенты после ОСО такие жалобы не предъявляли, а после аутолиентрасплантации такие жалобы выявлены у 9 (18%) пациентов.

Большинство 28 (99,3%) пациентов после ОСО оценивали состояние своего здоровья как отличное или хорошее, лишь 2 (6,6%) – как удовлетворительное. Среди пациентов после аутолиентрасплантации отлично или хорошо оценивали свое здоровье 30 (60%). 13 (26%) пациентов оценили свое состояние как удовлетворительное и 7 (23,3%) бывших больных как неудовлетворительное. В группе пациентов после перенесенной спленэктомии 33 (57,8%) человека оценивали состояние своего здоровья как отличное и хорошее. В то же время 24 (42,2%) пациента – как плохое или посредственное.

Итак, наши исследования показывают, что пациенты после ОСО по сравнению с людьми после спленэктомии имели более высокий уровень самооценки своего здоровья, и более низкий болевой синдром.

При оценке показателей КЖ, характеризующих психологические компоненты здоровья, установлено, что пациенты, которым были выполнены ОСО, характеризовались более высоким уровнем психологического здоровья. Несколько хуже оказались результаты исследования показателей КЖ, характеризующих психологические компоненты здоровья у пациентов после спленэктомии с дополнением аутолиентрансплантаций. Так в этой группе 18 (36%) пациентов предъявляли жалобы на быструю утомляемость, отсутствие чувства внутренней энергии и снижение работоспособности (шкала Ж). Самые плохие результаты исследования показателей КЖ, характеризующих психологические компоненты здоровья, получены у пациентов после спленэктомии. Установлено, что 32 (56%) пациента этой группы предъявляли жалобы на быструю утомляемость, отсутствие чувства внутренней энергии и снижение работоспособности, 12 (21%) отметили снижение социальной активности (шкала СФ). При изучении характеристик, иллюстрирующих эмоциональную сферу и психологическое здоровье этих пациентов, установлено, что они нарушены у 38 (66,6%) обследованных. У этих пациентов обнаружены склонности к развитию депрессивных состояний (шкалы РЭФ и ПЗ).

Проведенные нами исследования КЖ показывают, что у пациентов после спленэктомии, выполненной по поводу травмы селезенки, в отдаленном послеоперационном периоде отмечается снижение параметров КЖ характеризующих как физический, так и психологический компонент. У пациентов после аутолиентрасплантации и ОСО качество жизни не снижается.

Мы разделили отдаленные результаты операции на: отличные – жалоб связанных с операцией нет, все основные показатели гомеостаза и иммунного статуса в пределах нормы, жизненная и трудовая деятельность без ограничений; хорошие – одна жалоба, связанная с операцией, показатели гомеостаза и иммунного статуса незначительно отклонены от нормы, жизненная и трудовая деятельность незначительно ограничена; удовлетворительные – до трех жалоб связанных с операцией, показатели гомеостаза и иммунного статуса значительно отклонены от нормы, ограничение трудовой и жизненной деятельности; неудовлетворительные – более трех жалоб, связанных с операцией одновременно, показатели гомеостаза и иммунного статуса значительно снижены, существенное ограничение трудовой и жизненной деятельности. Результаты представлены на рис.1-3.

Рис.1. Отдаленные результаты у пациентов после спленэктомии

Рис. 2. Отдаленные результаты у пациентов после аутолиентрансплантации

Рис. 3. Отдаленные результаты у пациентов после ОСО

Из приведенных на рис. 1-3 данных очевидно, что течение отдаленного послеоперационного периода напрямую зависит от вида перенесенной операции. Так, в группе пациентов после ОСО неудовлетворительными результаты лечения можно признать в 3,3% наблюдений, после аутолиентрансплантации – в 14% случаев, тогда как в группе после спленэктомии – в 21%. Следовательно, выполнение ОСО при травматических повреждениях селезенки в ряде наблюдений предотвращает развитие постспленэктомических осложнений, что требует более широкого использования таких операций. 

Таким образом, в результате проведенного нами исследования лучшие результаты хирургического лечения и оптимальные показатели КЖ выявлены у больных, перенесших органосохраняющие операции на селезенке. В то же время после спленэктомии, дополненной аутолиентрансплантацией, в отдаленном послеоперационном периоде отмечено больше осложнений и заболеваний по сравнению с предыдущей группой больных. У больных после спленэктомии отдаленные результаты и КЖ оказались самыми неудовлетворительными. Доказано, что возникающие после операции осложнения и заболевания зависят именно от отсутствия селезенки, а не от перенесенного хирургического вмешательства на органах брюшной полости, т. е., по сути, они являются постспленэктомическими. Сказанное диктует необходимость настоятельного выполнения органосохраняющих операций при травме селезенки. При невозможности такого хирургического пособия предпочтительна аутолиентрансплантация, несмотря на то, что она не служит полноценной альтернативой органосохраняющей операции. Учитывая расстройства, выявленные в системе гемостаза, у больных после спленэктомии могут развиваться различные постспленэктомические осложнения, в связи с этим оперированные должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением у хирурга и участкового врача пожизненно.

ВЫВОДЫ

1. В коагуляционном звене системы гемостаза у больных оперированных по поводу травмы селезенки, в ближайшем послеоперационном периоде независимо от выполненной операции отмечается укорочение времени рекальцификации плазмы крови и тромбинового времени.

2. В отдаленном послеоперационном периоде удаление селезенки ведет к изменениям в коагуляционном звене системы гемостаза, что проявляется укорочением времени рекальцификации плазмы крови, тромбинового времени. Одновременно отмечается активация третьей фазы процесса свертывания крови. Вместе с этим снижается активность антитромбина-III, угнетается фибринолиз. Подобные осложнения не обнаруживаются при использовании органосохраняющих операций и аутолиентрансплантации.

3. В ближайшем послеоперационном периоде отмечается уменьшение реологических свойств крови на 3-и послеоперационные сутки независимо от выполненной операции.

4. Изменения реологических свойств крови в отдаленном послеоперационном периоде, проявляющиеся повышением вязкости крови при всех скоростях сдвига, отмечены в 80% случаев после спленэктомии, в 45% – после аутолиентрансплантации и в 0,8% – после органосохраняющих операций. 

5. У больных, оперированных по поводу травмы селезенки, в отдаленном послеоперационном периоде после органосохраняющих операций и аутолиентрансплантации тромборезистентность сосудистой стенки сохранена. После спленэктомии антитромбогенные свойства эндотелия сосудов изменены неоднородно: на фоне уменьшения тромборезистентности эндотелия сосудов, снижения его антикоагулянтной активности и способности выделять в кровоток антитромбин-III отмечается усиление фибринолитической активности, сопровождающееся снижением резервов тканевого активатора плазминогена в сосудистой стенке и уменьшением его секреции.

6. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, при изолированных повреждениях встречаются в 15%, а летальность – на уровне 6,7%. Осложнения у больных с сочетанными повреждениями селезенки составляют 88%, летальность – 30,4%. Развитие осложнений и летальные исходы в ближайшем послеоперационном периоде не зависят от вида выполненной операции.

7. Основными причинами развития послеоперационных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, являются изменения способности тромбоцитов к агрегации, тромборезистентности сосудистой стенки, коагуляционного звена системы гемостаза, изменения реологических свойств крови. Выявленные изменения приводят к развитию осложнений после спленэктомии у 45,2% пациентов, при дополнении спленэктомии аутолиентрансплантацией – в 36%; после органосохраняющих операций – в 13,4%.

8. У пациентов после спленэктомии, выполненной по поводу травмы селезенки, в отдаленном послеоперационном периоде отмечается снижение параметров КЖ, характеризующих как физический, так и психологический компонент. У пациентов после аутолиентрасплантации и ОСО качество жизни не снижается.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При травматических повреждениях селезенки рекомендуем выполнять органосохраняющие операции. При невозможности выполнения подобных вмешательств спленэктомию завершать аутолиентрансплантацией, поскольку выполнение этих операций позволяет предотвратить развитие постспленэктомических осложнений.

2. С целью предотвращения развития постпленктомических осложнений при невозможности применения органосохраняющих операций, рекомендуем применять аутолиентрансплантацию с пересадкой кусочков селезенки в ткань большого сальника размером не менее 1,5 см3.

3. С целью предотвращения тромбоэмболических осложнений в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов, оперированных на поврежденной селезенке, рекомендуем выполнять органосохраняющие операции, а при невозможности их применения – аутолиентрансплантацию.

4. Для улучшения КЖ в отдаленном послеоперационном периоде при травме селезенки операцией выбора должна быть органосохраняющая, альтернативой – аутолиентрансплантация.

5. Поскольку спленэктомия в отдаленном послеоперационном периоде приводит к увеличению агрегационной способности тромбоцитов, изменениям реологических свойств крови и коагуляционного звена системы гемостаза, больные после таких операций должны наблюдаться у хирурга и участкового врача по месту жительства пожизненно с периодическим исследованием коагулограммы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Особенности ближайшего послеоперационного периода у детей с закрытой травмой селезенки / Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков // Анналы хир. – 2002. - №6. – С. 80. 
  2. Изменение реологических свойств крови у больных, оперированных при травме селезенки, в отдаленном послеоперационном периоде / Ю.Г. Шапкин, В.Ф. Киричук, В.В. Масляков // Вестн. хир. – 2003. - №6. – С. 33 – 34.
  3. Влияние выбранной операции на изменения функционального состояния эндотелия сосудистой стенки у больных, оперированных на травмированной селезенке, в отдаленный послеоперационный период / В.Ф. Киричук, Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков // Анналы хир. – 2004. - № 5. – С. 57-60.
  4. Диагностика закрытых повреждений селезенки / Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков // Анналы хир. – 2004. - № 4. – С. 48-50. 
  5. Динамика показателей белой крови у больных, оперированных на травмированной селезенке, в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах / В.Ф. Киричук, Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков, А.А. Цымбал // Анналы хир. – 2004. - № 3. – С. 38 – 42.
  6. Изменение реологических свойств крови, индексов агрегации и деформации эритроцитов у больных, оперированных на травмированной селезенке / В.В. Масляков // Амбул. хир. – 2004. - № 4. – С. 97.
  7. Изменения показателей коагуляционного гемостаза у больных, оперированных на травмированной селезенке, в отдаленный послеоперационный период / В.Ф. Киричук, Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков // Анналы хир. – 2004. - № 4. – С. 50-52.
  8. Коагуляционное звено системы гемостаза у больных с травматическими повреждениями селезенки / В.Ф. Киричук, В.В. Масляков, А.А. Цымбал // Амбул. хир. – 2004. - № 4. – С. 134-135.
  9. Течение ближайшего и отдаленного послеоперационных периодов у детей, оперированных на травмированной селезенке / Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков // Вест. хир. – 2004. - №3. – С. 59-61.
  10. Течение ближайшего послеоперационного периода у больных с открытыми повреждениями селезенки / Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков // Анналы хир. – 2004. - № 5. – С. 56-57.
  11. Факторы, определяющие возможность выполнения органосохраняющих операций при травме селезенки / В.В. Масляков // Сложные и нерешенные вопросы в диагностике и лечении острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы: Сб. науч. ст. – СПб, 2004. – С. 12.
  12. Виды хирургического лечения травмированной селезенки / В.В. Масляков // Ратнеровские чтения 2005: Сб. науч. ст. – Самара, 2005. – С. 55-57.
  13. Изменения тромбоцитарного звена гемостаза у больных, оперированных на травмированной селезенке / Ю.Г. Шапкин, В.Ф. Киричук, В.В. Масляков // Анналы хир. – 2005. - №4. – С. 50-53.
  14. Исследование аутолиентрансплантата в отдаленном послеоперационном периоде / В.В. Масляков // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. ст. Саратов, 2005. – С. 77 – 79.
  15. Масляков, В.В. Послеоперационный период у больных, оперированных на травмированной селезенке / Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков // Анналы хир. – 2005. - № 5. – С. 33-37.
  16. Результаты лечения больных с изолированными травмами селезенки / В.В. Масляков // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. ст. – Саратов, 2005. – С. 79-80.
  17. Течение ближайшего послеоперационного периода у больных с повреждениями селезенки / Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков, М.С. Прокофьев // Анналы хир. – 2005 - № 3. – С. 42-43.
  18. Влияние выбранной операции на развитие осложнений в послеоперационном периоде у больных, оперированных на селезенке / Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков, В.Р. Горбелик // Анналы хир. – 2006. - № 3. – С. 9-13. 
  19. Выбор хирургической тактики при закрытой травме селезенки / Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков // Анналы хир. – 2006. - № 6. – С. 34-37.
  20. Динамика показателей красной крови и тромбоцитов у больных, оперированных на травмированной селезенке / В.Ф. Киричук, Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков и др. // Докл. Академии военных наук. – 2006. - №1. – С. 104-108.
  21. Иммунный статус в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу повреждений селезенки / Ю.Г. Шапкин, В.Ф. Киричук, В.В. Масляков // Хирургия. – 2006. - № 2. – С.14-17.
  22. Клинические проявления закрытой травмы селезенки / В.В. Масляков, В.Г. Барсуков // Анналы хир. – 2006. - №5. – С. 41-43.
  23. Обоснование хирургического выбора тактики при травматических повреждениях селезенки у детей / Ю.Г. Шапкин, В.Ф. Киричук, В.В. Масляков // Детская больница. – 2006. - № 2. – С. 17-20.
  24. Течение ближайшего послеоперационного периода у больных с изолированными повреждениями селезенки / Масляков В.В., В.Г. Барсуков // Акт. вопр. воен. мед. – СПб, 2006. – С. 12. 
  25. Течение ближайшего послеоперационного периода у больных с сочетанными повреждениями селезенки / Масляков В.В., Барсуков В.Г., Авраменко А.В. // Акт. вопр. воен. мед. – СПб, 2006. – С. 21 - 23. 
  26. Физиологическое обоснование выбора тактики при травматических повреждениях селезенки у детей / Ю.Г. Шапкин, В.Ф. Киричук, В.В. Масляков // Детская хир. – 2006. - № 2. – С. 17-20.
  27. Изменения показателей микроциркуляции в отдаленном послеоперационном периоде у больных после операций на селезенке / В.В. Масляков //  Науч.-мед. вестн. Центрального Черноземья. – 2007 - №29. http://www.vsma.ac.ru/publ.
  28. Изменения реологических свойств крови после спленэктомии в ближайшем послеоперационном периоде / В.Ф. Киричук, В.В. Масляков, В.Г. Барсуков // Анналы хир. №1, 2007. – С. 36-38.
  29. Показатели микроциркуляции и иммунного статуса в отдаленном послеоперационном периоде после операций на травмированной селезенке / В.Ф. Киричук, Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков // Саратовский науч.-мед. журн. – 2007. - №3. – С. 98-103.
  30. Результаты хирургического лечения повреждений селезенки / Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков. – Саратов: Из-во СГМУ, 2007. – 176 с.
  31. Роль селезенки в иммунном статусе организма / Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков // Детская хир. – 2007. - №5. – С. 40-42.
  32. Масляков, В.В. Физиологическое обоснование применения аутолиентрансплантации при травматических повреждениях селезенки / Ю.Г. Шапкин, В.Ф. Киричук, В.В. Масляков, В.Р. Горбелик // Анналы хир. – 2007 - № 4. – С. 56-61.
  33. Изменения показателей микроциркуляции и иммунного статуса в отдаленном послеоперационном периоде после операций на травмированной селезенке / В.Ф. Киричук, Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков // Прикл. информ. аспекты мед. – 2008. – Т. 11, №2. http://www.vsma.ac.ru/publ.
  34. Микроциркуляторное звено системы гемостаза у детей, оперированных на травмированной селезенке / Д.А. Морозов, Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков и др. // Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реанимационные и хирургические аспекты: Матер. Российского симп. детских хир. – Екатеринбург, 2008. – С. 48-49.
  35. Показатели системы гемостаза после операций при травме селезенке / В.Ф. Киричук, Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков, Б.Б. Бромберг // Вест. хир. – 2008. - №4. – С. 48-52.
  36. Агрегационная активность тромбоцитов и их рецепторный аппарат в отдаленном послеоперационном периоде после различных операций на поврежденной селезенке / В.В. Масляков, В.Ф. Киричук, А.Н. Васильев // Вест. хир. – 2009. - №4. – С. 49-52.
  37. Значение селезенки в иммунном статусе организма / Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков // Анналы хир. – 2009. - № 1. – С. 9-12.
  38. Масляков, В.В. Селезенка и иммунный статус организма / Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков // Вест. хир. – 2009. - №2. – С. 110 – 114.
  39. Микроциркуляция при травме селезенки/ Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков, В.Ф. Киричук и др. – М: Из-во «Научная книга», 2009. –  186 с.
  40. Постспленэктомический сепсис / Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков, Ю.В. Чалык // Вест. хир. – 2009. - №5. – С. 68 – 70.
  41. Типичные осложнения в отдаленном послеоперационном периоде у больных, оперированных при травме селезенки / Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков // Вест. хир. – 2009. - №3. – С. 39 – 43.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.