WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ОДИНЦОВ

ВЛАДИСЛАВ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ КАК СПОСОБ ОПТИМИЗАЦИИ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЭНДОКРИННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В КРУПНОЙ ОБЛАСТИ СЗФО РФ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

14.02.03-Общественное здоровье и здравоохранение

                                                               

Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования  «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Кочорова  Лариса Валерьяновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,  профессор Середа Василий Михайлович

доктор медицинских наук  Тришин Валерий Михайлович

доктор медицинских наук Лобжанидзе Арчил Алексеевич 

Ведущая организация:  Федеральное государственное военное образовательное  учреждение высшего профессионального образования  «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится «____»___________ 2011 г.  в час.  на  заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования  «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. А. Матросова, д.22).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России  (Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д.16)

Автореферат разослан «____»____________2011г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета,

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор В.К. Юрьев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

 

Актуальность исследования

  Стратегически важной за­дачей в условиях реформирования здравоохране­ния РФ является организация взаимодействия ле­чебно-профилактических учреждений со специа­лизированными учреждениями здравоохранения путем дистанционного оказания высококвалифицированной узкоспециали­зированной медицинской помощи населению с использованием информационно-телекоммуникационных техноло­гий (Климовицкий В.Г.  и соавт., 2010, Решетник Д.А. и соавт., 2004).

  В последние годы в практическую деятель­ность ЛПУ активно внедряются высокотехнологичные методы обследования, позволяющие оптимизировать процесс диагностики и получать верифици­рованный диагноз на догоспитальном этапе. К ним относятся: эндоскопические технологии, методы лучевой диагностики, включаю­щие МРТ и рентгено-компьютерную томографию, а также широкий спектр специальных УЗИ с полу­чением биопсийного материала и последующей гистологической верификацией, уникальные по своим возможностям визуализации неинвазивные способы оценки функционального состояния ор­ганов системы кровообращения - допплеровские методы, а также телемедицинские технологии. Такой значительно расширившийся вы­бор предъявляет определенные требования и к врачу, определяющему схему обследования паци­ента, к специалистам, выполняющим эти иссле­дования, и к организаторам здравоохранения, строящим рациональную модель распределения задач, возлагаемых на ЛПУ, действующих в систе­ме регионального здравоохранения (Садыкова Н.А., 2010, Здоровцов Г.И.,2001).

В настоящее время в РФ реализуется ряд крупных проектов по развитию и исследованию телекоммуникацион­ных систем в здравоохранении. Для России с ее огромными пространствами телемедицина - социально зна­чимый проект, обеспечивающий любому гражданину воз­можность получения квалифицированной консультации у лучших российских специалистов. Уже сегодня развитие современных телекоммуни­каций в России и подвижническая работа энтузиастов в це­лом ряде регионов позволяет говорить о значительном про­рыве в этой области и достаточно серьезных практических результатах. Только в рамках телемедицинского проекта "Мос­ква - регионы России" ежегодно проводится более 1400 телеконсульта­ций больных из российских регионов и организуется более 180 лекций для врачей и студентов на базе современных сис­тем видеоконференцсвязи по каналам ISDN (Калиновский Д.К и соавт., 2009, Бокерия Л.А., Столяр В.Л., Ступаков И.Н., 2002).

  В условиях снижения коечного фонда применение телемедицинских технологий позволит ускорить лечебно-диагностический процесс, сократить сроки пребывания больных в стационарах и, тем самым, увеличить оборот койки, а также улучшить догоспитальное консультирование пациентов.  Кроме того, внедрение телемедицинского консультирования позволит исключить затраты, связанные с транспортировкой пациентов либо направлением консультантов и т.д.  (Ряскова О.И. и соавт., 2009, Фатыхов Р.Р., 2003).

       Таким образом, актуальность настоящего исследования состоит в том, что компьютерная техника, телекоммуникационные средства, стоимость передачи информации быстро дешевеют, вполне понятно, что телемедицинские технологии в нашей стране будут быстро развиваться,  станут привычными рутинными в повседневной деятельности врачей всех специальностей и прочно укоренятся в деятельности учреждений практического здравоохранения.

Цель работы: на основе углубленного изучения уровня и структуры заболеваемости  эндокринной патологией разработать меры по оптимизации системы  эндокринной службы, повышения  её качества и доступности высокотехнологичных видов медицинской помощи, с применением телемедицинских технологий.

Для достижения указанной цели решались следующие задачи:

  1. Проанализировать показатели заболеваемости эндокринной патологией населения Архангельской области за период с 2004г. по 2009г.
  2. Предоставить медико-социальную характеристику  пациентов с эндокринными заболеваниями и провести анализ деятельности эндокринного центра ГКБ №1 г. Архангельска по оказанию помощи данной категории больных  за период с 2004 г. по 2009г.
  3. Оценить результаты дистанционного консультирования пациентов с заболеваниями щитовидной железы как наиболее часто встречаемой патологии среди эндокринопатий, с использованием телемедицинских технологий за период с 2004 по 2009 г.
  4. Разработать алгоритм процедуры дистанционного обследования пациентов с заболеваниями эндокринных органов при удаленных телеконсультациях населению крупной области СЗФО РФ.
  5. Предложить программное обеспечение диагностики эндокринных заболеваний и разработать программу обучения врачей-специалистов и среднего медицинского персонала.
  6. Обосновать экономическую эффективность внедрения телемедицинских технологий в работу эндокринного центра ГКБ №1 г. Архангельска и в ЛПУ Архангельской области и Северо-Западного региона.

Научная новизна исследования заключается в том, что:

  • впервые проанализированы показатели заболеваемости эндокринной патологией у населения Архангельской области за период с 2004г. по 2009 г.;
  • впервые за шестилетний период (с 2004г. по 2009г.) проведен анализ эффективности деятельности эндокринного центра ГКБ №1 г.Архангельска по оказанию помощи пациентам с эндокринными заболеваниями;
  • впервые проведен анализ внедрения телемедицинских технологий в работу эндокринного центра за шестилетний период (с 2004г. по 2009г.).
  •   впервые проведенный анализ экономической эффективности применения телемедицинских технологий в работе эндокринного центра за шестилетний период (с 2004г. по 2009 г.) послужил основанием для внедрения высокотехнологичных методов диагностики в ЛПУ Архангельской области.

Практическая значимость настоящего исследования  заключается в том, что приведенные в нем данные являются основой для научного обоснования и практической реализации системы мероприятий, направленных на оптимизацию работы  эндокринной службы и  повышения  её качества и доступности населению крупной области СЗФО РФ.

Разработанный первичный телекоммуникационный скрининг пациентов с заболеванием щитовидной железы осуществляется средним медперсоналом без участия  узких специалистов, не требуется согласования  времени с ведущими специалистами крупной клиники.

Использование логистического подхода позволило оптимизировать  использование кадровых ресурсов,  медицинской техники и способствует экономии средств.

Представленная методология с применением телемедицинских технологий может быть использована при проведении реформирования других специализированных медицинских служб.

  1. Внедрение результатов исследования в практику. Результаты данного исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Северного государственного медицинского университета (акт от 24.12.2010 г.), кафедре биомедицинской техники Северного (Арктического) федерального университета (акт от 24.12. 2010 г.). Результаты работы внедрены в практическую деятельность: Муниципальное учреждение здравоохранения «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Е.Е. Волосевич» г. Архангельск (акт от 27.12. 2010 г.),  Государственное учреждение здравоохранения «Мурманский областной консультативно-диагностический центр» г. Мурманск (акт от 26.12.10.) Муниципальное учреждение здравоохранения «7 городская клиническая больница» (акт от 26.12.10.);  Муниципальное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника № 4» (акт от 19.12.10); Бюджетное учреждение здравоохранения вологодской области «Вологодская областная больница №1» (акт от 03.05.2011); Муниципальное учреждение здравоохранения «Сыктывкарская городская поликлиника № 3» (акт  10.12.2010).

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

  • заседании круглого стола «Амбулаторная хирургия щитовидной железы» (С-Петербург 1998 г);
  • заседании научного общества врачей УЗИ  (2002 г., г.Архангельск);
  • 2-м Российском тиреодологическом конгрессе «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы» ( г.Москва, 2002);
  • заседании  научного общества врачей-эндокринологов г. Архангельска (2002г, 2004г., 2006г. 2007г..);
  • европейском конгрессе эндокринологов (г.Лион, 2003).
  • международной конференции тиреоидологов (г.Флоренция, 2006г.);
  • IV ежегодной международной  конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» (г. Москва , 2007 .г.);
  • VI конференция российского диализного общества по Северно-Западному региону «Актуальные вопросы нефрологии и диализа». (г.Архангельск, 2007г.);
  • расширенном заседании кафедры биомедицинской техники Архангельского государственного технического университета (г.Архангельск, 2010);
  • совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2010г., 2011г.).

Личный вклад автора. Автором самосто­ятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации ГЭЦ, анализ отчетных данных. Составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка данных проводились с личным участием автора. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации – до 95 %, в математико-стати­стической обработке – более 80%, а в обобщении и анализе материала – 100 %.

  Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Заболеваемость по классу болезней эндокринной системы и нарушения обмена веществ среди населения  крупной области СЗФО РФ ежегодно растет. Среди  эндокринопатий обращаемость пациентов с  заболеваниями щитовидной железы к врачам  занимает лидирующее положение, а количество обращений пациентов с данной патологией ежегодно неуклонно увеличивается.
  2. Недоукомплектованность  узкими специалистами в удаленных районах областей СЗФО РФ и отсутствие развитой транспортной инфраструктуры приводит к не своевременному обращению пациентов с различными нозологическими формами заболеваний эндокринных органов.
  3. Внедрение телемедицинских технологий в работу эндокринологических центров позволяет приблизить специализированную эндокринологическую помощь населению удаленных районов  области СЗФО РФ, а также исключить затраты, связанные с транспортировкой пациентов, либо направлением консультантов. Такой подход на принципиально новом методологическом уровне обеспечвает решение стратегически важной задачи обеспечение  доступности квалифицированной узкоспециализированной медицинской помощи.
  4. Предложенный автором исследования диагностический комплекс с применением телемедицинских технологий увеличивает раннюю выявляемость заболеваний эндокринных органов и улучшит ближайшие и отдаленные результаты традиционных методов лечения.
  5. Предлагаемая система организации потока пациентов с заболеваниями эндокринных органов сокращает время на диагностику, способствует рациональному использованию кадров, медицинской техники и финансовых ресурсов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена по традиционной схеме  и состоит из введения, обзора научной литературы, 6 глав собственных данных, а также заключения, выводов,  практических рекомендаций и приложений. Работа изложена на 197 страницах машинописного текста, иллюстрирована  49 рисунками,  33 таблицами. Библиографический указатель содержит 310 источников, из них 254 отечественных и  56  иностранных работ.

  СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе описан  исторический опыт России в использовании информационно-аналитических систем, компьютерных и телемедицинских технологий в управлении здравоохранением. Представлены классификация и задачи медицинских информационных систем, алгоритм  поступательного  развития рынка медицинских информационных  систем, его совершенствование и роль в дифференциальной диагностике заболеваний.

Особая роль в обзоре литературы отведена роли телемедицинских технологий в повышении качества медицинской помощи населению труднодоступных территорий РФ.

  Вторая глава посвящена описанию базы, объекту и методам исследования. Основным объектом исследования был выбран Городской Эндокринный Центр (ГЭЦ), который был открыт на базе городской клинической больницы №1 в 1995г. в целях:

- улучшения качества оказания эндокринологической помощи населению города Архангельска и области;

- профилактики заболеваний эндокринной системы и нарушения обмена веществ;

- оказания специализированной консультативно-диагностической помощи врачам общей практики;

  1. - быстрой и квалифицированной диагностики эндокринопатий;

- обеспечения преемственности в работе между стационаром и поликлиниками города.

Эндокринологический центр является специализированным консультативно-диагностическим, лечебно-профилактическим и организационно- методическим учреждением для обслуживания пациентов с эндокринной патологией.

За период с 2004г. по 2009 г. т.е. за шесть лет были проанализированы  годовые отчеты эндокринного центра (9746 первичных документов), компьютерная база данных, ведомости износа УЗИ аппаратов (36 первичных документов).

С целью проведения анализа количества выполненных процедур и операций были обработаны 9246 амбулаторных карт (форма №025/У) и 105215 (форма №039/У), 9692 записей в журнале учета УЗ - исследований (форма 50/у), и 71012 результатов лечебно-вспомогательных и диагностических процедур. Всего было проанализировано  99 732 первичных документов.

В результате проведенного анализа было выявлено, что наибольший удельный вес в структуре эндокринной патологии среди пациентов, обращающихся в ГЭЦ, представляют заболевания щитовидной железы (ЩЖ). Исходя из этого, в последующих главах настоящего исследования описаны пути повышения эффективности организации специализированной эндокринологической помощи на примере пациентов с данной патологией.

В настоящем исследовании для нас представлял интерес анализ заболеваемости щитовидной железы, определение групп риска пациентов, определение полового и возрастного состава населения, обращающихся за консультативной помощью в ГЭЦ. Кроме того, было важным представить характеристику и распределение таких качественных показателей, как структура диагнозов и рекомендаций врача, а также итоги ультразвукового обследования ЩЖ.

На основании имеющейся базы данных были проведены расчеты по всем количественным и качественным признакам.

Для анализа технического оснащения  эндокринного центра были использованы ведомости износа основных средств, в которых фиксировались следующие параметры:

- наименование оборудования;

- год поступления;

- ежегодная норма износа;

- общая степень износа;

- срок эксплуатации.

  Показатели износа медицинской аппаратуры отражают полную или частичную утрату приборами номинальных технико-эксплуатационных свойств, кроме того, длительные сроки эксплуатации свидетельствуют о проявлении морального износа такого оборудования.

В соответствии с поставленными задачами, в диссертационной работе был использован комплекс адекватных методов исследования: исторический, аналитический, социально-гигиенический, статистический, и экспертный методы.

       Для статистического анализа счетных и мерных признаков использован модуль Basic Statistics / Tables программы Statistica ’ 99. Определены основные параметры вариационного ряда: среднее значение, стандартное отклонение, стандартная ошибка среднего значения, показатели асимметрии и эксцесса. Также построены таблицы частот и кросстабуляции, определена плотность вероятности и рассчитана  величина выборочных долей в процентах с их стандартной ошибкой.

Сравнение полученных результатов проводилось с помощью параметрических и непараметрических критериев. Величины выборочных долей и средние значения сравнивались с использованием двустороннего t-критерия. Различия вариационных рядов оценивали по критериям Стьюдента, Фишера и Вилкоксона. Различия в характере распределения исследуемых признаков определяли с помощью критерия χ-квадрат Пирсона.

Во всех случаях сравнения параметров нулевая гипотеза отвергалась на уровне вероятности менее 5% (Р < 0,05).

Ряды динамики исследовали с использованием модуля Time Series Analysis / Forecasting из пакета Statistica ’ 99 Edition , Kernel release 5.5 A. Применена модель ARIMA & autocorrelation functions, степень адекватности которой  оценивалась путем анализа остатков, с последующим расчетом прогноза на 5 или 10 периодов.

Кроме того, для расчета показателей, закономерно изменяющихся во времени, в настоящем исследовании были использованы трендовые модели.

В третьей главе  представлены медико-экологические особенности Архангельской области. Особенности географического расположения, жесткие погодные условия, частые магнитные бури, специфическая фотопериодичность, повышенная влажность и преобладание пасмурной погоды на территории области создают дискомфортные природно-климатические условия проживания.

  Значительная площадь Архангельской области, низкая плотность населения, половина которого проживает в небольших поселениях, морально устаревшие средства связи в районах, отсутствие развитой сети автомобильных дорог, значительная зависимость от дорогостоящего авиационного транспорта, который находится в глубоком финансовом кризисе, создают дополнительные трудности и определяют особенности организации плановой и особенно экстренной медицинской помощи.

Понятно, что сложившаяся в Архангельской области система оказания медицинской помощи может обеспечить население отдаленных районов  в основном стационарной помощью общего профиля, а оказание специализированных видов помощи крайне ограничено.

В главе отмечено, что за последние 10 лет произошел рост  показателей заболеваемости по классу болезней эндокринной системы и нарушения обмена веществ (в том числе заболеваний ЩЖ) среди населения Архангельской области. Так, темп прироста за период с 2000г. по 2009г. составил 1,8 раза (с 23,5% до 42,4% на 1 тыс. человек). Следует отметить, что наибольший рост заболеваемости (в 10,5 раза) зарегистрирован в йододефицитных районах Архангельской области.

Показатели заболеваемости диффузным зобом возросли с 75 чел. на 1 тыс. населения в 2004г. до 117,6 человека в 2008г. (темп прироста составил 42,6%). На втором месте (темп прироста -24,4%), оказался показатель заболеваемости многоузловыми и одноузловыми формами нетоксического зоба (показатель возрос с 81,3 чел. в 2004г. до 105,7 чел. на 1 тыс. населения в 2008г.).

  Следует также отметить, что в структуре заболеваемости различными формами патологий со стороны ЩЖ среди населения Архангельской области уровень заболеваемости многоузловым и одноузловым нетоксическим зобом превалировал среди других диагнозов. Кроме того, если данная патология занимала в структуре общей заболеваемости ЩЖ  35,9% в 2004г., то к 2008г. она составила уже 47,7% (темп прироста показателя составил 11,8%).

       Альтернативно, уровень заболеваемости диффузным зобом в структуре общей патологии ЩЖ занимал второе место, в течение всего периода наблюдения; тем не менее, последний снизился по области с 25,9 в 2004г. до 10,4 в 2008г. на 1 тыс. населения с темпом абсолютной убыли -15,5%.

Обращает на себя внимание довольно высокий уровень заболеваемости диффузным (эндемическим зобом) и многоузловым зобом населения Вельского (166,4 и 249), а также Пинежского и (150,4 и 101), Устьянского и Холмогорского районов области(162,6 и 85,6 и 101 и 90,4 на 100 тыс. населения соответственно).

       Следует отметить, что максимальные уровни заболеваемости населения за пятилетний период отмечены в Ненецком Автономном Округе. За исследуемый период времени средний уровень заболеваемости населения диффузным зобом (805,4±259,8) оказался в 2,5 раза выше самого высокого уровня заболеваемости среди муниципальных образований Архангельской области. Средний уровень заболеваемости многоузловым зобом (379,4±40,6)  и тиреоидитом (583±134,4) – в 1,5 раза превышал показатели в районах области.

Самым высоким уровень заболеваемости диффузным зобом среди всех муниципальных образований области за исследуемый период времени оказался у населения Плесецкого района области  (176 на 100 тыс. населения).

Максимальный показатель заболеваемости населения многоузловым зобом за период с 2004г. по 2009г. был зарегистрирован в Вельском районе (249±55,7), а также Пинежском (101±24,6) и Плесецком (91,2±10,5) районах на 100 тыс. населения.

Кроме того, необходимо отметить, что максимальный уровень заболеваемости диффузным зобом за исследуемый период времени был зарегистрирован в основных промышленных центрах области: г.Северодвинске (817,8±191,9),  на втором месте по этому показателю оказался г.Архангельск (441,4±106,9), на третьем месте – г.Коряжма (304,0±110,5).

  В четвертой главе проведен анализ  работы  городского эндокринного центра по выявлению эндокринных заболеваний у населения Архангельской области за период с 2004г. по 2009г. В ней отмечено, что среди проконсультированных в ГЭЦ пациентов за исследуемый период времени наибольший удельный вес был представлен пациентами с заболеваниями щитовидной железы (40,1%). Также в данной главе был проведен анализ применения традиционных форм работы по выявлению патологии со стороны эндокринной системы у жителей области на примере ЩЖ. Согласно существующему в настоящее время алгоритму работы городского эндокринного центра, пациенты с патологией ЩЖ поступают на прием к тиреоидологу по направлению врачей больниц и поликлиник Архангельской области.

За весь период наблюдения достоверно больше пациентов было  в возрастной группе до 20 лет (33,8±1,1%); на втором месте оказалась группа пациентов в возрастной группе от 51 до 60 лет (27,9±1,0%); наименьшая доля пациентов была представлена возрастной группой от 21-30 лет (15,7±0,8%). Большая доля пациентов попадает на прием к эндокринологу  ГЭЦ впервые (например, по направлению врача поликлиники), чаще пациенты обращаются неоднократно, или проходит скрининговое ультразвуковое обследование. в среднем 845±108 пациентов за исследуемый период времени в год прошли ультразвуковую диагностику впервые, 603±45 – повторно, 411±88 пациентов обратились с целью  прохождения УЗ-исследования (Р<0,05).

Лишь у 15,4%±0,7% пациентов  не обнаружено изменений со стороны щитовидной железы. Значительная часть пациентов (34,6%±0,9%) страдает хроническим аутоиммунным тиреоидитом, у 30,5%±0,8% выявлен узловой зоб, у 2,5%±0,3% - диффузный зоб, 15,1%±0,7% пациентов имеют изменения щитовидной железы коллоидного характера, новообразования обнаружены у 1,1% пациентов. Пик обращаемости пациентов  зарегистрирован в весенние месяцы (максимальное количество исследований приходится на апрель и составляет в среднем 231±13 случаев ежегодно). С мая начинается спад активности, который продолжается в течение всего летнего сезона, минимум консультаций приходится на август и составляет в среднем 89±22 исследований в год. С окончанием периода летних отпусков с первого осеннего месяца количество обращений вновь увеличивается. Результаты проведенного статистического анализа подтверждают тот факт, что патологии и заболевания щитовидной железы наиболее характерны для женского населения.

Анализируя возрастной состав пациентов можно заключить, что преимущественное большинство пациентов эндокринологического центра составляют люди 40-60 лет. Результаты однофакторного дисперсионного анализа свидетельствуют о том, что наибольшее количество и размер образований в ЩЖ  выявлено у пациентов, чей возраст превышает 50 лет (Р<0,05). Также в группу риска попадают молодые пациенты (до 19 лет), среднее количество выявленных образований в ЩЖ у которых достигает 8.

Пятая глава посвящена  анализу применения телемедицинских технологий в работе ЛПУ Архангельской области. Сотрудничество областной клинической больницы г.Архангельска с Национальным телемедицинским исследовательским центром в региональной больнице г. Тромсе (Норвегия) положили начало масштабному проекту «Телемедицина на Северо-Западе России», который стартовал в 1996г.

На значительной территории Архангельской области открытие сети телемедицинских кабинетов явилось стратегической задачей, решающей массу экономических, медицинских и образовательных проблем. В настоящее время телемедицинская сеть Архангельской области  объединяет 22 лечебно-профилактических учреждения. Для проведения консультаций врачей районных больниц приглашаются, как правило, ведущие специалисты областной клинической больницы Северного государственного медицинского университета и других лечебно-профилактических учреждений г. Архангельска. Консультации в «on-line» режиме проводят ведущие специалисты центральных клиник Российской Федерации, и стран Баренц-региона, благодаря чему сотрудники городских и районных ЛПУ узнают о современных методах диагностики и лечения непосредственно от ведущих специалистов РФ и иностранных коллег.

Опыт больниц, где функционируют центры телемедицины, подтверждает, что при использовании данной технологии в 80% случаев отпадает необходимость транспортировки больного в стационары регионального звена.

Наиболее часто для передачи изображений специалисты ЛПУ области используют электронную почту, в 3 раза реже – телефонные линии,  очень редко изображения передаются по факсу.

Несомненно, такой подход существенно ускоряет сроки диагностики и лечения, однако процедура организации телемедицинских консультаций предполагает одновременное присутствие в обеих студиях со стороны ЦРБ – пациента и лечащего врача, со  стороны областной больницы – врача-консультанта. В этом случае пациент из муниципального образования обязан прибыть в ЦРБ к назначенному времени; совершенно очевидно, что такая ситуация не исключает повторного приезда пациента.

С целью увеличения охвата населения по выявлению заболеваний и новообразований со стороны ЩЖ, автором настоящего исследования был разработан и внедрён в практику ЛПУ Архангельской области алгоритм ультразвукового обследования пациентов на расстоянии с  применением системы передачи данных, использующих технологию накопления и пересылки результатов исследования.

  Необходимо отметить, что предложенный нами первичный телекоммуникационный ультразвуковой скрининг пациентов с заболеваниями щитовидной железы может быть осуществлен средним медицинским персоналом без участия узких специалистов, кроме того согласования времени проведения телеконсультации с ведущим специалистом крупной клиники в этом случае не требуется.

На первом этапе внедрения данного алгоритма предполагается организация курсов повышения квалификации врачей и медсестер на базе Северного государственного медицинского университета. В программу курсов необходимо включить вопросы эндокринологии, основы телемедицины и ультразвуковой диагностики с практической отработкой навыков использования УЗ - оборудования. После прохождения обучения и получения соответствующих сертификатов, персонал организует на местах прием пациентов в УЗ-кабинете.

В задачи работы персонала в данном кабинете входит:

1. Создание фильма в цифровом формате ультразвукового исследования щитовидной железы в 4-х проекциях общей продолжительностью 1 минута.

2. Сбор анамнеза и общих клинических данных с последующим занесением их в компьютеризированную анкету.

3. Отправка по email архивированного материала узкому специалисту, принимающему участие в проекте, который может в масштабе реального времени многократно просматривать отснятый видеофильм.

4.Дистанционное консультирование специалиста с предварительными  рекомендациями (отсроченный вариант телемедицинской консультации). 

Используя предлагаемую автором настоящего исследования обучающую компьютерную  программу, специалист формирует группу пациентов с клинически значимыми отклонениями структуры щитовидной железы. Фильмы и предварительное описание УЗИ картины последней группы пациентов отправляют по электронной почте в тиреоидологический центр г. Архангельска, где специалисты проводят окончательный анализ УЗ фильма, вносят поправки в описание УЗ - картины и принимают решение о дальнейшей тактике ведения больного.

Пациентам, которым выполнялись пункционные биопсии по «sms - почте» отправляются краткие сообщения о заключении (например: – «ответ благополучный», или – «обсудите тактику дальнейшего лечения с врачом по телефону»;  или – «ответ сомнительный, посетите врача в ближайшее время»).

Шестая глава посвящена анализу применения телемедицинских технологий в работе городского эндокринного центра. В ней показано, что одним из направлений  реа­лизации национального проекта «Здоровье» явилась широкомасштабная центра­лизованная поставка диагностического, в том числе ультразвукового, оборудования в ЛПУ различного уровня.

Однако, по причине отсутствия постановочных задач, а также качественного системного анализа деятельности служб УЗД на территориях СЗФО эффективность использования этого обору­дования оказалась недостаточно высокой. Вследствие этого выявился ряд проблем, связанных как с комплектацией, так и с соответствием оборудования типам и задачам учреждений здравоохранения.

Дефицит медицинских кадров в сельской местности и малых городах удаленных территорий привели к тому, что на уровне районов укомплектованность штатов врачей по физическим лицам колеблется в пределах 50%. Соответственно ультразвуковые иссле­дования в таких больницах проводят специа­листы на условиях совмещения с основной должностью (хирурги, гинекологи и т.д.).

Динамика штатных единиц УЗ-специалистов за последние 5 лет практически не изменилась, а количество эндокринологов даже снизилось.

На фоне развитости службы УЗД в областном центре существуют муниципальные образования, где отмечается отсутствие специалистов или ультразвукового оборудования. Таким обра­зом, вопрос доступности УЗД, а также диагностики и лечения эндокринных заболеваний населения из отдалённых районов Архангельской области остается особенно актуальным.

Разработанный нами алгоритм отсроченных телеконсультаций пациентов с эндокринной патологией, включающий в себя обучение среднего медицинского персонала на местах, компьютерной программы, позволяющей формировать группу пациентов с клинически значимыми отклонениями в структуре ЩЖ, а также организацию выездных бригад для проведения узкоспециализированной помощи, позволил нам значительно оптимизировать обследований данной категории больных. Так, за период с 2004г. по 2009г. с использованием телемедицинских технологий нами проведены более 15 000 консультаций пациентов с патологией щитовидной железы в разных городах Архангельской, Вологодской областей, а также республики Коми, организовано более 100 выездов в города.

Предлагаемый нами алгоритм отсроченных телеконсультаций для пациентов с эндокринной патологией состоит из следующих этапов:

  В УЗИ кабинете любой районной больницы, ежедневно, после окончания основного приема пациентов выделяется дополнительное время (около 30 мин.) для специализированного приема больных с заболеваниями ЩЖ (5-10 пациентов), направленных участковыми терапевтами или эндокринологами. Такой специализированный прием ведет медицинская сестра, обученная навыкам пользования УЗ - аппаратом.

Первый этап исследования:

Пациента усаживают в кресло,  запрокидывают ему голову назад. Медсестра подключает  шнур видеоадаптера от ноутбука к гнезду линейного выхода УЗИ аппарата. Включает программу «видеозахвата», при этом автоматически включается поиск видеосигнала с УЗИ аппарата.  Медсестра включает УЗИ датчик, фиксирует нижний полюс правой доли ЩЖ, нажимает кнопку записи на ПК, и в течение 10 секунд осуществляет съемку  долей  ЩЖ.

Программа автоматически «оцифровывает»  полученный видеоролик и «сжимает» его (процесс занимает от 1 до 5 минут). Отснятые видеоролики с краткой анкетированной информацией о каждом пациенте перемещаются в папку с соответствующей датой на «рабочий стол» ПК.

  Затем  информация переносится на флэш-карту, или на другой носитель. С помощью компьютерной программы, предложенной автором настоящего исследования, информация кодируется и отправляется врачу эндокринологу районной больницы или в областной тиреоидологический центр.

Второй этап:

  Врач-эндокринолог, прошедший первичную специализацию по УЗИ ЩЖ, просматривает видеоролики УЗИ и анкеты пациентов. Специалист производит отбор пациентов с клинически значимыми отклонениями в строении ЩЖ (подозрение на опухоль, узлы более 1 – 1,5 см, аутоиммунные изменения), вносит с помощью специальной программы в ПК необходимые поправки, и заполняет протокол исследования.

  В том случае, когда отснятые видеоматериалы вызывают сомнения в постановке диагноза, эндокринолог отправляет их в тиреоидологический центр,  где проводится окончательный анализ результатов визуализации и обследования пациента.

Специалист эндокринного центра дает предварительные рекомендации (какие анализы необходимо сдать перед посещением врача), после чего первичное заключение и перечень рекомендаций отправляются по электронной почте в медицинское учреждение, приславшее запрос.

Третий этап:

  Медсестра, выполнившая исследования, выдает полученные из тиреоидологического центра заключения и проводит первичную беседу с пациентами в рамках  работы «тиреошколы». С этой целью всех пациентов группируют в зависимости от диагноза и рекомендаций следующим образом:

1 группа -  пациенты, у которых выявлены незначительные изменения в ЩЖ (возрастные или врожденные особенности строения ЩЖ);

2 группа – пациенты, у которых выявлены аутоиммунные процессы в ЩЖ с устоановленным гипотиреозом; 

3  группа - пациенты, у которых выявлены узлы более 1-1,5 см в диаметре, требующие пункционной биопсии;

4 группа - пациенты, которым установлен диагноз фолликулярная опухоль или папиллярный рак и необходимо оперативное лечение;

5 группа – пациенты, у которых диагностирован гипертиреоз.

Медсестра один раз в неделю собирает обследованных пациентов к определенному времени и проводит лекции для каждой группы, а также  отвечает на вопросы пациентов.

Пациенты, требующие консервативного лечения, получают талон на посещение врача-эндокринолога. Пациенты, которым необходима пункция, могут записаться на прием в областной тиреоидологический центр, или специалист тиреоидологического центра может выехать на место при соответствующем количестве пациентов.

Четвертый этап:

  В тиреоидологическом центре хирурги и эндокринологи проводят окончательный анализ изменений со стороны ЩЖ, используя компьютерную программу, предложенную автором настоящего исследования, а также осуществляют отбор пациентов, нуждающихся в оперативном лечении, или иных манипуляциях.

Специалисты эндокринного центра организуют бригады для выездных циклов обследования и лечения населения области и проведения «мастер» классов для врачей районов области. Ведут  контроль организации по районам (за каждым районом закреплен свой эндокринолог центра, который отчитывается руководителю проекта). Пациентам, которым выполнялась диагностическая пункция ЩЖ, по «sms - почте» отправляются краткие сообщения о заключении (например – ответ благополучный, обсудить окончательную тактику можете с врачом, записавшись на прием по телефону;  или - ответ сомнительный, посетите врача в ближайшее время). Следует отметить, что в нашем случае согласования времени проведения телеконсультации с ведущим специалистом не требуется, это является большим преимуществом.

Специалист-тиреоидолог делает предварительный вывод о характере патологии и рекомендует (или не рекомендует) пациенту явку на очное обследование в эндокринологический центр, где и производится биопсия.

Таким образом, внедрение в практику работы ЛПУ области предложенной программы позволит увеличить количество обследований пациентов с заболеваниями ЩЖ за единицу времени на одном ультразвуковом аппарате, а также  сократить число неоправданно частых ультразвуковых исследований ЩЖ, которые вынужден проходить пациент на разных этапах обследования и различных базах его проведения. Вполне понятно, что описание УЗ-картины ЩЖ и ее интерпретация  разными специалистами будет существенно различаться.

По-нашему мнению, создание централизованной кинематической и клинической УЗ базы данных на пациентов с патологией ЩЖ в процессе функционирования программы, позволит получать объективную оценку ультразвуковой динамики на основании сравнения УЗИ фильмов, а также сформировать эпидемиологическую структуру заболеваемости ЩЖ населения Архангельской области.

Такой подход позволит обеспечить население отдаленных районов Архангельской области высококвалифицированной помощью, а также приведет к  увеличению ранней выявляемости рака ЩЖ и  уменьшению количества неоправданных операций на ШЖ за счет  внедрения малоинвазивных методов лечения (этаноловая и лазерная деструкции).

Кроме того, внедрение предлагаемого алгоритма  позволит значительно уменьшить перечень рутинных мероприятий, которые осуществляются узким специалистом (выполнение и  оцифровка  записи УЗИ и цитологического материала), и которые вполне по силам медицинской сестре.

В настоящее время медицинская наука проходит новый этап – продвижения телемедицины  как технологии, включая стандарты, качество сервиса, оценку экономической эффективности и финансирования. Поэтому внедрение предлагаемой нами программы по улучшению качества диагностики и лечения пациентов с заболеваниями ЩЖ приведет к развитию методов дистанционного обучения врачей общей практики, эндокринологов, хирургов и врачей ультразвуковой диагностики.

В седьмой главе представлено описание диагностической компьютерной обучающей программы для выявления эндокринной патологии. В ней отмечено, что существует более или менее устойчивая связь между диагнозом заболевания и тем набором признаков, который соответствует данному заболева­нию. Поэтому, когда врач распознал образ болезни и ее стадию (а с этим образом тесно связаны и характер обследования, и тактика или набор тактик лечения), он может сжать всю эту информацию в диагноз.

Благодаря тому, что в го­лове врача имеется база данных этих образов, зало­женная ему еще в медицинском вузе, он  обладает способностью запоминать информацию на десятки больных в сжатом виде, мгновенно, в случае необхо­димости, переходя от сжатой формы информации в виде диагноза к ее развернутой форме в виде образа болез­ни. Тем более, в таком образе фиксируются только от­клонения от нормы, т.е. весьма ограниченный набор признаков, характерный для данного заболевания.

Исходя из этого, компьютерная программа должна моделировать именно эту сторону работы врача, т.е. по диагнозу или его коду развертывать образ болезни, избавляя врача от рутинной работы по вводу ее признаков. Для этого в компьютере должна содержаться база данных образов болезни, которая помогает  установить связь между диагнозами и образами болезней. Существующие в настоящее время методы описания УЗИ картины сводится к текстовому описанию фона и очаговых изменений щитовидной железы с указанием ряда линейных размеров, причем врач УЗИ проецирует в силу собственного (не всегда богатого) опыта увиденную картину на бумагу используя специфическую терминологию, понятную узкому кругу врачей ультразвуковой диагностики. В результате врач эндокринолог оценивает УЗ-заключение в далеко не полном масштабе, часто довольствуясь только описанием объемов долей и размеров узлов, а вся «богатая» палитра ультразвуковой визуализации и семиотики узлов остается не востребованной. Более того, из-за слишком подробного текстового описания в дальнейшем невозможно проследить развитие того или иного  узла при динамическом контроле, что приводит к ложно положительным или ложно отрицательным заключениям.

В предложенной к использованию компьютерной программе учтены вышеизложенные особенности. В данной главе приведен алгоритм функционирования  компьютерной обучающей программы по выявлению патологии эндокринной системы на примере диагностики заболеваний щитовидной железы.

Предлагаемая нами для практического использования обучающая компьютерная  программа имеет следующие преимущества в повышении качества диагностики:

  1. Создает для специалиста возможность визуального восприятия УЗ картины возможных изменений в ЩЖ на видеоролике, что сокращает время для оценки УЗ-картины.
  2. Предполагает «готовое» унифицированное  описание возможных патологических изменений  в долях ЩЖ, что исключает необходимость рутинного описания расположения узлов.
  3. Помогает специалисту в выборе окончательного диагноза и тактики в отношении каждого очагового изменения в ЩЖ, что исключит путаницу в оценке динамических изменений в структуре ЩЖ.
  4. Дает возможность проследить динамику изменения «картинки» каждого, выявленного врачом, клинически значимого очага, что позволит  принимать более грамотное решение в отношении тактики ведения больного и лечения.
  5. Создает условия для самообучения врача - эндокринолога азам УЗ-диагностики, что позволит ему самостоятельно оценивать картину изменений в ЩЖ.
  6. Обеспечивает создание единой статистической базы, что позволит говорить на «одном языке» специалистам УЗИ и врачам других специальностей.
  7. В сложных клинических случаях позволит незамедлительно получить  консультацию специалиста эндокринологического центра.

Восьмая глава посвящена описанию логистического подхода к оценке эффективности использования телемедицинских технологий для консультирования пациентов с заболеваниями ЩЖ.  В настоящее время недостатки функционирования ЛПУ в части проведения диагностических исследований (использование фондоемкого оборудования, большие сроки ожидания больных, необоснованно долгое их обследование) порождают логистическую проблему: несоответствие фактического состояния организации и регулирования потоков ЛПУ требованиям пациента и современному уровню управления процессом оказания медицинских услуг. В связи с необходимостью совершенствования организации предоставления медицинских услуг, с целью определения их качества  и эффективности целесообразно использование логистического  подхода.

Эффект от применения логистики оценивается влиянием на изменение общих экономических и финансовых результатов учреждения, а также на рациональное использование средств населения.

Применение принципов логистики в ЛПУ прежде всего должно быть направлено:

- на обеспечение совершенствования управления потоками ресурсов при оказании медицинских услуг;

- на снижение рисков неэффективного использования ресурсов.

Исходя из этого, особенности логистического подхода к процессу оказания медицинских услуг заключаются:

- в получении большей отдачи при тех же ресурсах – увеличение количества обследованных и пролеченных пациентов по стандартам медицинского обслуживания с использованием имеющихся материально-технических и трудовых ресурсов;

- в получении того же результата при меньших затратах – сохранение числа обследованных и пролеченных пациентов по стандартам медицинского обслуживания при снижении затрат на проведение медицинских услуг за счет рационализации использования имеющихся ресурсов (времени, кадров, оборудования).

Диагностические услуги в своей совокупности и направленности образуют интегрированный поток, состоящий из частных потоков: материального, финансового, информационного, кадрового (Рис.1.).

Частные потоки  Интегрированный поток

 

       

Рис.1. Модель интегрированного потока медицинских услуг

Цель и задачи управления медицинской услугой в логистической системе ЛПУ представлены в виде дерева целей, в котором опорными ветвями являются рационализация процессов оказания медицинских услуг и улучшение ресурсной доступности медицинской услуги.

Логистическая система ЛПУ представляет собой структурированную экономическую систему, состоящую из совокупности подсистем ЛПУ, организующих потоки медицинских услуг и управляющих ими в процессе осуществления лечебно-диагностического процесса, а также сопутствующих им потоков информации и финансов, кадровых и материальных потоков.

Функционирование этой системой направлено на наиболее полное удовлетворение спроса пациентов в медицинских услугах при соответствии их качества принятым стандартам.

Данное определение  характеризует логистическую систему для конкретного ЛПУ, однако,  в ряде случаев для оказания медицинской помощи населению могут быть задействованы сразу несколько лечебных учреждений. Это происходит в тех случаях, когда для оказания бесплатной медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий одного лечебного учреждения недостаточно.

Существующая в настоящее время практика диагностики и лечения эндокринных заболеваний населения из отдалённых районов Архангельской области затратна как для отрасли здравоохранения, так и для пациента. Прежде всего, это связано с отсутствием нужных специалистов в районных больницах.

На рис. 2 показан действующий алгоритм оказания медицинской помощи пациентам Архангельской области с заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ).

В данном случае для установления окончательного диагноза и решения вопроса о методе лечения задействованы лечебные учреждения трёх уровней оказания медицинской помощи. Представленная иллюстрация, а также расчёт себестоимости услуг демонстрирует участие в этом процессе бюджетов различных уровней подчинённости, а также личных средств граждан.

Необходимость направления пациента в центральную районную больницу объясняется тем, что в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами медицинского и фармацевтического персонала центральных районных и районных больниц сельских районов (приказ Министерства здравоохранения СССР от 26.09.78 № 900), должность врача-эндокринолога в районных больницах не полагается. Представленный на схеме алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с осложнёнными заболеваниями щитовидной железы из отдалённых районов области, требующий консультации специалиста третьего уровня (врача областной клинической больницы), демонстрирует свою выраженную затратность на всех этапах и для всех участников процесса.

В связи с организацией на базе Архангельской областной клинической больницы (АОКБ) телемедицинского Центра, связанного с сетью телемедицинских студий, появилась возможность консультировать пациентов с осложнёнными заболеваниями из ряда районов Архангельской области.

Рис. 2.  Действующий  алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями ЩЖ из отдалённых районов Архангельской области

Такой подход существенно ускоряет сроки  диагностики и лечения, однако процедура организации телемедицинских консультаций (ТМК) предполагает одновременное присутствие в обеих студиях  со стороны ЦРБ - пациента и лечащего врача, со стороны АОКБ – врача-консультанта. В этом случае пациент из района обязан прибыть в ЦРБ к назначенному времени; совершенно очевидно, что такая ситуация не исключает повторный приезд пациента в ЦРБ.

Нами разработан алгоритм отсроченных телеконсультаций пациентов с эндокринной патологией, включающий в себя обучение медицинского персонала на местах, с целью создания УЗ-фильма, а также использование обучающей компьютерной программы.

Такой подход  позволил формировать группы пациентов с клинически значимыми отклонениями в структуре щитовидной железы; провести организацию выездных бригад для оказания узкоспециализированной помощи, а также значительно оптимизировать обследование данной категории больных (рис. 3).

Суть данного алгоритма заключается в том, что врач-эндокринолог АОКБ консультирует полученный по электронной почте уз-фильм из муниципальной больницы, отснятый в требуемом формате  обученной медицинской сестрой.

 

Рис.3. Алгоритм оказания медицинской помощи с заболеваниями ЩЖ в условиях применения телемедицинских технологий

Для реализации данного проекта предполагается специальная  подготовка медицинских сестёр, которая может осуществляться следующим образом.

На первом этапе внедрения программы необходима организация курсов повышения квалификации врачей и медсестер на базе СГМУ. В программу курсов предполагается включить вопросы тиреоидологии, основы телемедицины и ультразвуковой диагностики с практической отработкой навыков использования ультразвукового оборудования. После прохождения обучения персонал организует в локальных ЛПУ прием пациентов в УЗИ-кабинете.

В задачи работы персонала в данном кабинете входит:
1. съёмка видеоролика в цифровом формате ультразвукового исследования щитовидной железы в 4-х проекциях продолжительностью 1 минута;

2. сбор анамнеза и общих клинических данных с последующим занесением их в базу данных;

3. отправка по e-mail архивированного материала узкому специалисту,  который может в масштабе реального времени многократно просматривать видеоролик в необходимых ему проекциях для уточнения диагностики.

       В соответствии с разработанным алгоритмом врач имеет возможность дистанционно выдавать заключение и  рекомендации (так называемый отсроченный вариант телемедицинской консультации).

Детализированная калькуляция расходов трёх предложенных схем оказания помощи пациентам с заболеваниями ЩЖ позволит определить затраты участников, оказывающих услуги на всех этапах проведения диагностики. Сравнение издержек покажет наиболее выгодный вариант, определит целесообразность внедрения альтернативной процедуры диагностики, поможет определить дальнейшие перспективы применения ТМК при оказании медицинских услуг населению области (табл.1).

Таблица 1

Себестоимость диагностики заболеваний щитовидной железы у пациентов участковых больниц с использованием ТМК в Архангельской областной клинической больнице (в руб.)

 

ед.измерения

Всего

в т.ч. ОМС

бюджет соответствующего уровня финансирования

Уровень участковой больницы (Третий)

врач-терапевт

1 посещение

280

224

56

Итого

 

280

224

56

Уровень ЦРБ (Второй)

врач-эндокринолог

2 посещения

733

586

147

УЗИ щитовидной железы

1 исследование

120

96

24

Итого

 

853

682

171

Уровень областной клинической больницы( Первый)

Телемедицинская консультация

 1 консультация

1 158

0

1 158

Всего

 

2 290

906

1 384

Затраты пациента заключаются в трансферте от места проживания до центральной районной больницы, при необходимости в трансферте до областной клинической больницы (в обе стороны). Учитывая транспортную инфраструктуру области, при существующих расценках эта сумма может составлять от двух до десяти тысяч рублей в зависимости от вида транспорта (автомобильный, железнодорожный, авиаперелёт). Необходимо принять во внимание тот факт, что, оплачивая проезд к месту  получения медицинской помощи, пациент тем самым финансирует транспортную отрасль, а отнюдь не здравоохранение региона.

Затраты учреждений здравоохранения третьего и второго уровня оказания медицинской помощи составляют 390 и 1624 рублей соответственно. Высокие затраты ЦРБ связаны с исполнением требований  распоряжения департамента здравоохранения Архангельской области от 13 января 2009г. № 02-ро «Порядок направления пациентов в консультативные поликлиники и стационарные отделения областных специализированных государственных учреждений здравоохранения на 2009год». Данным документом предусмотрен минимальный перечень обследований при направлении на консультативный приём в областное учреждение. Перечень исследований учтён в составе затрат ЦРБ (табл. 1).

Рис. 4. Предлагаемый алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с заболеванием щитовидной железы из отдалённых районов Архангельской области

       

Затраты консультативной поликлиники (областной клинической больницы  первого уровня оказания медицинской помощи) составляют 1135 руб. и заключаются в проведении двух консультаций врачом-эндокринологом, а также дополнительного исследования УЗИ щитовидной железы.

Общие издержки на одного пациента  составляют 3149 рублей, в том числе средства бюджетов 630 рублей, средства областного фонда медицинского страхования 2519 рублей.

  Указанная в расчёте схема (рис.4) задействует все три уровня подчинённости лечебных учреждений: участковая больница, центральная районная больница, Архангельская областная клиническая больница.  Преимущество указанного варианта заключается в отсутствии трансферта пациента в АОКБ и исключением дополнительного обследования, обязательного для консультативного приёма. В связи с этим сокращаются сроки обследования и стоимость, которая составляет 2290 рублей, в том числе средства ОМС - 906 рублей, средства бюджетов – 1384 рубля.

Альтернативная схема диагностики эндокринных заболеваний щитовидной железы с использованием телемедицинских консультаций  менее затратна, более эффективна с точки зрения использования кадровых и финансовых ресурсов, занимает меньше времени, полностью исключает личные средства граждан (табл.2).

  Таблица 2

Себестоимость альтернативного варианта предоставления медицинской услуги диагностики щитовидной железы с применением ТМК  (в руб.)

 

ед.измерения

Всего

в т.ч. ОМС

Бюджет соответствующего уровня подчинения

Уровень участковой больницы (Третий)


врач-терапевт

1 посещение

280

224

56

Запись и передача фильма в УЗИ-формате

1 исследование

77

62

15

Итого

 

357

286

71

Уровень областной клинической больницы( Первый)



Телемедицинская консультация

 1 консультация

1 158

 

1 158

Всего

 

1 515

286

1 229

Ввиду того, что не задействован этап Центральной районной больницы, консультативная поликлиника АОКБ, и связанные с этим дополнительные диагностические исследования, себестоимость данного этапа диагностики обходится вдвое дешевле первоначального варианта (1515 рублей). При этом выполняется главная цель  - оказание полноценной медицинской диагностической услуги с использованием специалистов консультативной поликлиники, а также эффективно и по прямому назначению используется материальная база телемедицинского центра областной клинической больницы.

Данный альтернативный вариант получения диагностических консультаций с помощью ТМК приемлем в следующих случаях:

ЦРБ        АОКБ (телемедицинский центр)

Участковая больница        ЦРБ (телемедицинская студия)

Городская районная больница        АОКБ (телемедицинский центр).

Расчёты показывют, что при задействовании центра телемедицинских консультаций, основная нагрузка ложится на областной бюджет, так как по существующему положению Архангельский областной фонд медицинского страхования не финансирует услуги телемедицинского центра.

Бизнес-план предполагает внедрение в практику работы участковых больниц современных методов профилактики, диагностики и лечения больных эндокринными заболеваниями.

Предложенную схему диагностического исследования  с применением ТМК целесообразно использовать в следующих районах Архангельской области: Мезенский, Плесецкий, Онежский, Устьянский, Котласский, Вельский, Коношский.

С этой целью следует провести следующие мероприятия в участковых больницах данных районов:

- дооснастить участковые больницы, не имеющие аппараты УЗИ, соответствующим оборудованием примерной стоимостью 2580 тыс. руб. (кроме того, вновь приобретённая техника может быть востребована для других исследований);

- ввести  до 0,5 штатной должности медицинской сестры амбулаторно-поликлинического подразделения участковой больницы для проведения записи видеороликов в УЗИ-формате, архивированию данных и дальнейшей их передаче в телемедицинский центр г. Архангельска с помощью интернет-связи на общую сумму до 207 тыс. руб. в год в зависимости от числа должностей;

- обеспечить участковые больницы интернет связью для возможности передачи данных по приемлемым тарифам в зависимости от предполагаемого объёма исследований (безлимитный тариф, повременный тариф) на общую сумму до 33 тыс. руб. в год.

Данный вариант финансирования является оптимальным, он отражает минимальные потребности в денежных средствах при имеющемся дефиците бюджетных ресурсов. Используя предложенный алгоритм диагностической помощи взамен существующего, возможно достичь экономии средств бюджета и средств ОМС в сумме до 6,8 млн. рублей в год.

Предложенные схемы организации потока пациентов с заболеваниями ЩЖ и проведённые расчёты  подтверждают целесообразность логистического подхода, заключающегося в сокращении времени на диагностику за счет улучшения организации оказания медицинских услуг, повышения производительности кадровых ресурсов и медицинской техники.

Результаты настоящего исследования позволят:

-специалистам-эндокринологам, используя разработанную нами организационную технологию, оказывать квалифицированную консультативную помощь по тактике ведения пациентов с эндокринными заболеваниями на догоспитальном этапе;

- определить экономический эффект от внедрения телемедицинских технологий в работу эндокринного центра;

- получать информацию об обращаемости пациентов с эндокринной патологией из удаленных районов Архангельской области, где нет эндокринологов, а также специалистов, владеющих в полной мере расшифровкой данных УЗИ обследования пациентов;

-прогнозировать нуждаемость пациентов в оперативном лечении эндокринных заболеваний;

- проводить мониторинг состояния эндокринных больных после перенесенной операции;

- обосновывать необходимость закупок нового УЗИ - оборудования. 

Таким образом, для Архангельской области с ее огромными пространствами и низкой плотностью населения, а также неудовлетворительным состоянием дорог, телемедицина - социально зна­чимый проект, обеспечивающий любому гражданину воз­можность получения квалифицированной консультации узких специалистов областного центра.

В условиях снижения коечного фонда в районных больницах, а также на фоне недостаточной укомплектованности кадрами (УЗД специалисты и эндокринологи), применение телемедицинских технологий позволит улучшить догоспитальное консультирование пациентов и ускорить лечебно-диагностический процесс.

Немаловажное значение имеет и тот факт, что внедрение телемедицинского консультирования в работу больниц муниципальных образований позволит исключить затраты, связанные с транспортировкой пациентов в областной центр.

ВЫВОДЫ

1. За последние 10 лет показатели заболеваемости по классу болезней эндокринной системы и нарушения обмена веществ среди населения Архангельской области увеличились с 23,5% до 42,4% (на 1 тыс. человек), т.е. в 1,8 раза, что обусловлено недостатком йода, избытком отдельных микроэлементов, а также воздействием неблагоприятных техноген­ных факторов.

За период с 2004г. по 2009г. среди городов Архангельской области г.Архангельск занимал лидирующие позиции по уровню заболеваемости по различным нозологическим формам заболеваний органов эндокринной системы, второе место занимал г.Северодвинск, 3 и 4  место – г.Коряжма и г.Новодвинск соответственно.

Эндемичными районами  муниципальных образований Архангельской области считаются Ненецкий Автономный Округ, а также Плесецкий, Вельский, Устьянский, Пинежский и Холмогорский районы.

2. Среди  эндокринопатий обращаемость пациентов с  заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) к эндокринологам занимает лидирующее положение, а количество обращений пациентов с данной патологией ежегодно неуклонно увеличивается. Пациенты из удаленных районов области испытывают острую нехватку в узких специалистах, что вынуждает их обращаться для консультаций и диагностического обследования в больницы города на платной основе. Принимая во внимание существенные затраты на проезд и проживание, многие пациенты из-за финансовых трудностей не могут себе позволить данный вид услуг.

3. Внедрение в работу ЛПУ области телемедицинских технологий позволит сэкономить не только затраты на дорогу, проживание и сопровождение больного, но и исключить повторный приезд, так как госпитализация обычно происходит поэтапно (предварительная консультация, сбор анализов и госпитализация). Опыт больниц, где функционируют центры телемедицины, подтверждает, что при использовании данной технологии в 80% случаев отпадает необходимость транспортировки больного в стационары регионального звена. Такой подход на принципиально новом методологическом уровне обеспечивает решение стратегически важной задачи организации взаимодействия практического здравоохранения с центральными высокоспециализированными медицинскими учреждениями.

4. Система передачи данных на основе персональных компьютеров, использующих технологию накопления и пересылки данных, обеспечивающей быстрый доступ к истории болезни пациента, позволяет проводить телеконсультации в отложенном режиме (результаты исследований пересылается по каналам связи заранее, консультант просматривает их в удобное для себя время, готовит заключение и отсылает его обратно). Таким образом, ра­бота консультанта не требует помощи диспетчера телемедицинского центра, согласования времени проведения телеконсультации с ведущим специалистом областного ЛПУ, а также  его присутст­вия на  рабочем месте.

5. С целью улучшения качества диагностики и лечения нами разработан и апробирован алгоритм обследования пациентов с заболеваниями эндокринных органов, использующий технологию накопления и пересылки результатов УЗ-исследования, который подходит для любого ЛПУ области, имеющего на балансе УЗИ аппарат с линейным датчиком 7,5-10 МГц.

Предложенный нами первичный телекоммуникационный ультразвуковой скрининг может быть осуществлен средним медицинским персоналом без участия узких специалистов, что приведет к увеличению охвата населения Архангельской области по выявлению заболеваний и новообразований со стороны эндокринных органов.

6. Отснятые медсестрой УЗИ изображения с помощью специального приспособления автоматически «захватываются», кодируются компьютером в цифровые сигналы, после чего происходит «сжатие» картинки до необходимых размеров. Фильмы и предварительное описание УЗИ картины  пациентов отправляют по электронной почте в эндокринологический  центр, где специалисты верифицируют диагноз и принимают решение о дальнейшей тактике ведения больных, которым требуются пункционные биопсии и оперативное лечение.

7. Разработанная нами обучающая компьютерная программа предлагает «готовое» унифицированное  описание возможных патологических изменений на примере ЩЖ, как наиболее часто встречаемой патологии среди заболеваний эндокринных органов, исключая необходимость обозначения расположения узлов, а также создает условия для самообучения врача - эндокринолога азам УЗ-диагностики, что позволит ему самостоятельно оценивать картину изменений.

8. Предложенная к практическому использованию компьютерная программа  моделирует и развертывает образ болезни, избавляя врача от рутинной работы по вводу ее признаков. База данных образов болезни помогает  установить связь между диагнозами и образами болезней, а также дает возможность проследить динамику изменения «картинки» каждого клинически значимого очага, что позволяет  врачу принимать более грамотное решение в отношении тактики ведения больного и лечения.

9. Среди всех проконсультированных в ГЭЦ пациентов за период с 2004г. по 2009г. на 1-м месте – пациенты с заболевания щитовидной железы (40,1%); в среднем 845±108 пациентов в год проходят  УЗ- диагностику ЩЖ впервые, 603±45 – повторно. Результаты дисперсионного анализа показали, что возраст является значимым фактором, определяющим количество и средний размер выявляемых патологических образований в ЩЖ (с возрастом размеры кист, узлов и прочих структур железы  достоверно увеличиваются). Наибольшее количество и размер образований в ЩЖ  выявлено у пациентов, чей возраст превышает 50 лет, при этом средний возраст мужчин и женщин, у которых выявлялись образования в ЩЖ, практически не отличался, и составлял (44,0±13,9) и (45,0±13,9) лет соответственно.

10. Алгоритм диагностики эндокринных заболеваний с использованием телемедицинских консультаций  менее затратен, более эффективен с точки зрения использования кадровых и финансовых ресурсов, занимает меньше времени, полностью исключает личные средства граждан. Ввиду того, что не задействован этап центральной районной больницы и связанные с этим дополнительные диагностические исследования, себестоимость предлагаемого алгоритма диагностики обходится вдвое дешевле. При этом достигается главная цель - оказание полноценной медицинской диагностической услуги с использованием специалистов консультативной поликлиники, а также эффективно и по прямому назначению используется материальная база телемедицинского центра областной клинической больницы.

11. Предложенная схема организации потока пациентов с заболеваниями эндокринных органов и проведённые расчёты  подтверждают целесообразность логистического подхода, заключающегося в сокращении времени на диагностику за счет улучшения организации оказания медицинских услуг, повышения производительности кадровых ресурсов и медицинской техники. Используя предложенный алгоритм диагностической помощи взамен существующего, возможно достичь экономии средств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Областным и краевым органам управления здравоохранением.

Целесообразно создавать филиалы дистанционной диагностики заболеваний органов эндокринной системы в центральных районных больницах. Такой подход позволит в период наименьшей загруженности аппаратов обеспечить бесперебойное УЗ - исследование ЩЖ у пациентов в рамках отсроченных телеконсультаций.

Использовать опыт организации эндокринологической службы в Архангельской области при проведении реформирования других специализированных служб.

Главным врачам ЦРБ совместно с главными специалистами области.

На основании телемедицинского скрининга целесообразно формировать группы пациентов для последующего оперативного лечения. Необходимо организовывать выездные циклы врачебных бригад как средство снижения затрат, обеспечивающих выполнение оперативных вмешательств на местах.

Для  организации работы филиала дистанционной диагностики на местах, сбора первичной информации о пациентах, а также  съемки видеоролика целесообразно использовать средний медицинский персонал ЦРБ.

Использовать логистический подход для повышения производительности использования кадровых ресурсов, медицинской техники и способа экономии средств.

Высшим учебным заведениям, осуществляющим профессиональную переподготовку врачей.

Необходимо внедрить в практическую деятельность врачей ЛПУ обучающую программу по диагностике эндокринных заболеваний, а также создать единую информационную базу данных по патологии эндокринных органов в Архангельской области.

Использовать опыт организации эндокринологической службы в Архангельской области при проведении реформирования других специализированных служб.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Одинцов В.А., Агеев И.С., Рехачев В.П. и др. Диагностический алгоритм выявления опухолевых поражений щитовидной железы при многоузловом эутиреоидном зобе // 2-й Российский тиреодологический конгресс «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы».  Москва, 2002 г. С.154.
  2. Odintsov V.A., Dvoryashina I.V., Odintsova S.V. et al. Fine-needle aspiration biopsy and thyroid ultrasound: how can we optimize the diagnostic of tumors in multinodular goiter cases  // European Congress of Endocrinology – Lyon, 2003.  P.0939.
  3. Одинцов В.А., Зеленин К.Н., Н.В. Низовцев, Алексеева М.А., Плотникова Е.В., Клемушина Т.В Исследование фосфорно-кальцевого обмена у пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе, и результаты хирургического лечения гиперпаратиреоза.// Экология человека. 2006 г. №1.  С. 56-57.
  4. Одинцов В.А., Рехачев В.П., Клемушина Т.В., Поздеев В.Н. Хирургическая тактика при узловом эутиреоидном зобе // Экология человека,  2006 г. №1. С. 58-59.
  5. Odintsov V.A., Berdennikova O.S., Dvoryashina I.V The Diagnostic Algorithm Detection Of Tumors In Multinodular Goiter Cases. / // II Florentine Medical East-West Symposium - 2006.  Р. 8-9.
  6. Одинцов В.А., Клемушина Т.В. Хирургическое лечение больных вторичным гиперпаратиреозом при хронической почечной недостаточности // Бюллетень СГМУ № 1.  2007. С. 114.
  7. Одинцов В.А., Рехачев В.П., Клемушина Т.В. Диагностика и хирургическое лечение узлового эутиреоидного зоба // Методические рекомендации Издательский центр СГМУ, г. Архангельск – 2008.
  8. Одинцов В.А., Клемушина Т.В. Этаноловая деструкция при рецидиве вторичного гиперпаратиреоза у пациентов с хронической почечной недостаточностью // Международный симпозиум по малоинвазивным технологиям в эндокринной хирургии С-Петербург  – 23-25 мая 2008. С 3.
  9. Одинцов В.А Организационные особенности использования компьютерных технологий в управлении здравоохранением. // Экология человека, 2009. № 11. С. 37. 
  10. Одинцов В.А.  Применение информационных технологий в повышении качества диагностики пациентов с заболеваниями щитовидной железы // Вестник новых медицинских технологий, 2009. № 3.  Т.XVI. С. 137-138
  11. Одинцов В.А., Калинин А.Г., Мартынова Н.А.  Телемониторинг пациентов с заболеваниями щитовидной железы // Вестник уральской медицинской академической науки, 2009. №2/1(24). С. 327
  12. Джежделава Е.З., Одинцов  В.А.,  Мартынова Н.А., Кочорова Л.В. Логистический подход к оценке эффективности телемедицинских консультаций // Менеджмент здравоохранения. - № 12. 2009 г. С.15-19.
  13. Одинцов В.А., Попов С.В. Медико-экологические особенности телекоммуникационного алгоритма диагностики заболеваний щитовидной железы у жителей  Архангельской области.// Бюллетень СГМУ. Архангельск.  2009г.  С.36.
  14. Одинцов В.А. Некрасова  А/А. Телемедицинский скрининг пациентов с патологией ЩЖ. / Бюллетень СГМУ. Архангельск.  2009г.  С.36.
  15. Одинцов В.А., Зеленин К.Н Телекоммуникационная ультразвуковая диагностика и динамический контроль  за состоянием паращитовидных желез у пациентов с хронической почечной недостаточностью при вторичном гиперпаратиреозе, находящихся на программном гемодиализе в Архангельской области. // Мат. междунар. Научн. форум «Патология околощитовидных желез: современные принципы диагностики и лечения» С-Петербург  – 28-30мая. 2010. С 3.
  16. Одинцов В.А. Телемедицинские технологии как способ оптимизации организации медицинской помощи больным с эндокринной патологией в крупной области СЗФО РФ . Монография, Архангельск, 2010.
  17. Одинцов В.А., Кочорова Л.В.Оптимизация диагностического алгоритма выявления опухолевых поражений щитовидной железы при многоузловом эутиреоидном зобе.// Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 15: Сборник научных трудов [Под ред. З.д.н. РФ, д.м.н., проф.Н.И.Вишнякова].  СПб.: Изд-во «ВВМ», 2010. С.190-191.
  18. Одинцов В.А Применение телемедицинских технологий в эндокринологической практике. // Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 15: Сборник научных трудов [Под ред. З.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова].  СПб.: Изд-во «ВВМ», 2010.  С.166-167.
  19. Одинцов В.А., Кочорова Л.В. Оптимизация ультразвуковой диагностики и динамического контроля  за состоянием паращитовидных желез у пациентов с хронической почечной недостаточностью при вторичном гиперпаратиреозе, находящихся на программном гемодиализе в Архангельской области в рамках телемедицинских консультаций.// Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 15: Сборник научных трудов/ [Под ред. З.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова].  СПб.: Изд-во «ВВМ», 2010. -  С.167-169
  20. Одинцов В.А., Кочорова Л.В.Эпидемиология заболеваний щитовидной железы у жителей  Архангельской области по данным телекоммуникационной ультразвуковой диагностики.// Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 15: Сборник научных трудов [Под ред. З.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова].  СПб.: Изд-во «ВВМ», 2010. С.158-160.
  21. Одинцов В.А., Значение ультразвуковых технологий в скрининге пациентов с заболеваниями щитовидной железы РФ /Одинцов В.А., Кочорова Л.В./ Ученые записки СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова. 2010.  № 2.  С.39-42.
  22. Одинцов В.А., Ласкина Л.Ю Джеджелава Е.З. Использование логистики при оценке эффективности телемедицинских консультаций/ Научный журнал СПбГУН и ПТ. Серия Экономика и экологический  менеджмент. 2010г., № 2. Санкт-Петербург.  С. 71-74.
  23. Мартынова Н.А., Джеджелава Е.И., Одинцов В.А., Кузьмин А.Г., Калинин А.Г., Черноземов В.Г. Новые подходы к логистике диагностических услуг // Вестник новых медицинских  технологий,  2010.  № 7/1. С. 332.
  24. Полезная модель МКл. A61B 17/34 Устройство для тонкоигольной пункционной биопсии № 626 246 345.
  25. Полезная модель МКл. A61B 17/34 Система для одноразовой прицельной тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем. № 626 246 357.
  26. Полезная модель МКл. A61B 17/34 Манипулятор для инъекционного шприца. № 626 246 403.
  27. Одинцов В.А. Влияние телемедицинских технологий  в организации медицинской помощи населению крупной области СЗ РФ// Общественное здоровье и здравоохранение: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения  российской Федерации: Мат. II Междун. научн.-практ. конф. - 14-15 октября, 2010 г., Новосибирск.  С.453-456
  28. Одинцов В.А. Формирование единой статистической базы в телемедицине на примере информационно - программного обеспечения для ультразвуковой диагностики пациентов с заболеваниями эндокринных органов// Общественное здоровье и здравоохранение: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения  российской Федерации: Мат. II Междун. научн.-практ. конф. - 14-15 октября, 2010 г., Новосибирск. С.471-473
  29. Одинцов В.А. Результаты социологического исследования врачей-специалистов, посвященное применению телемедицинских технологий в эндокринологической практике// Общественное здоровье и здравоохранение: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения  российской Федерации: Мат. II Междун. научн.-практ. конф. - 14-15 октября, 2010 г., Новосибирск. С.476-478.
  30. Одинцов В.А. Опыт использования телемедицинских технологий в эндокринной практике. // Мат. I Всеросс. науч.-практ.заочной конференции "Проблемы современной медицины: актуальные вопросы и перспективы развития" - 23-25 февраля 2011 г.  СПб.  С. 45-48.
  31. Одинцов В.А., Слепцов И.В. Анализ заболеваемости населения архангельской области различными формами заболеваний щитовидной железы по данным телемедицинского исследования // Мат. I Всеросс. науч.-практ. заочной конференции "Проблемы современной медицины: актуальные вопросы и перспективы развития" 23-25 февраля 2011 г. СПб., С. 79-82.
  32. Одинцов В.А Алгоритм дистанционного выявления опухолевых поражений щитовидной железы при многоузловом эутиреоидном зобе// Мат. I Всеросс. науч.-практ. заочной конференции "Проблемы современной медицины: актуальные вопросы и перспективы развития" 23-25 февраля 2011 г. СПб.  С. 94-95.
  33. Одинцов В.А., Новокшонов К.Ю. Диагностика вторичного гиперпаратиреоза у пациентов, находящихся на программном гемодиализе в Архангельской области с применением телемедицинских технологий// Мат. I Всеросс. науч.-практ. заочной конференции "Проблемы современной медицины: актуальные вопросы и перспективы развития"23-25 февраля 2011 г. СПб.  С. 101-103
  34. Одинцов В.А. Кочорова Л.В. Роль телемедицинских технологий в эндокринологической практике (социологическое исследование врачей эндокринологов) // Мат. междунар. научн.-практ.конф.ко Всемирному дню здоровья – 2011. Киев. С. 68-70.
  35. Одинцов В.А. Кочорова Л.В. Значение ультразвуковых технологий в диагностике пациентов с заболеваниями щитовидной железы.  // Мат. 33.  междунар. научн.-практ.конф. ко Всемирному дню здоровья – 2011. Киев. С. 91-93.
  36. Одинцов В.А., Бакина С.И. Диагностический алгоритм при многоузловом эутиреоидном зобе с применением телемедицинских технологий // «Гуманизация сестринского дела: наука, образование, практика» Межрег. междунар. научн.-практ.конф.21 апреля. Северный государственный медицинский университет. Архангельск,  2011.  С 32.
  37. Одинцов В.А., Бакина С.И.  Роль среднего медицинского персонала в телекоммуникационной диагностике заболеваний щитовидной железы у жителей Архангельской  области// «Гуманизация сестринского дела: наука, образование, практика» Межрег. междунар. научн.-практ.конф. 21 апреля. Северный государственный медицинский университет, Архангельск, 2011.  С 33
  38. Одинцов В.А.  Анализ показателей научно-технического уровня медицинских изделий используемых в телемедицине. // Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 16: Сборник научных трудов [Под ред. З.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова].  СПб.: Изд-во «ВВМ», 2011.  С. 172-174.
  39. Одинцов В.А. Региональные медико-экологические особенности организации телемедицинской службы в крупной области СЗФО РФ на примере диагностики заболеваний щитовидной железы у жителей Архангельской области.// Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 156: Сборник научных трудов [Под ред. З.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова].  СПб.: Изд-во «ВВМ», 2011.  С. 175-179.
  40. Одинцов В.А. Применение системы передачи данных в обследовании пациентов  в практической эндокринологии // Врач-аспирант, 2011. №3.1 (40).  С. 163-168.
  41. Одинцов В.А. Опыт применения телемониторинга пациентов с заболеваниями щитовидной железы в эндокринной практике// Естественные и технические науки. 2011. № 3. С. 43-49.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.