WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Довгалевский

Яков Павлович

ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА, ЕЕ КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ОЦЕНКА РЕПЕРФУЗИИ НЕИНВАЗИВНЫМИ МЕТОДАМИ

14.01.05 кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Волгоград-2010

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные

консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Абрам Львович Сыркин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Терещенко Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Юрий  Михайлович Лопатин

доктор медицинских наук, профессор Юрий Григорьевич Шварц

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « » ____________ 2010 года в « » часов на заседании диссертационного совета заседании диссертационного совете Д 208.008.02  при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет»  по адресу 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО  ВолГМУ Росздрава (400161, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

Автореферат разослан «  »  2010 года.

                                       

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

А.Р. Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

       



Актуальность темы. В России инфаркт миокарда (ИМ) является одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения. ИМ, поражая наиболее работоспособную часть населения, является причиной, определяющей временную нетрудоспособность, утрату и снижение трудоспособности лиц среднего возраста  [Оганов Р.Г., 2007; Пузин С.Н., 2003; Leal J., 2006]

Восстановление коронарного кровотока у пациентов с острым инфарктом миокарда – основная задача при оказании врачебной помощи, которая может быть решена как фармакологическим (тромболитическая терапиия (ТЛТ)), так и хирургическим путем (чрескожные коронарные вмешательства(ЧКВ))

По данным мета-анализа, опубликованного E. Boersma et al. в 2006, первичная ангиопластика ассоциирована со значимым снижением 30-дневной смертности по сравнению с ТЛТ, (проводимой в стационаре), однако экономические и организационные трудности не позволяют повсеместно внедрить принцип «первичная ангиопластика – для – всех», поэтому ТЛТ остается единственной альтернативой проведения реперфузии у пациентов с инфарктом миокарда [Boersma E., 2006]

ТЛТ до настоящего времени остается методом выбора реперфузионной терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ), особенно в ситуациях, когда время от момента появления симптомов ОИМ менее 3 часов,
невозможно выполнение чрескожных коронарных вмешательств, центр ангиохирургии недоступен/занят, затруднен сосудистый доступ, недостаточен опыт центра ангиохирургии, большой задержки транспортировки в кардиохирургический центр[ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, 1999].

Основным модифицируемым фактором, влияющим на эффективность ТЛТ и прогноз, является время от появления симптомов ИМ до начала терапии (время «симптом-игла»), так как известно, что вероятность восстановления кровотока с помощью ТЛТ, возможность лизиса тромба, уменьшается с каждым часом задержки терапии, следовательно, снижается и ее клиническая эффективность.[EMERAS Colloborative Group, 1993; Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Colloborative Group, 1994; The International Study Group, 1990;1993].

Уменьшение времени от появления симптоматики до начала лечения, требует решения трех основных задач:

  1. Сокращение времени зависящего от больного (время от начала боли до звонка в скорую помощь);
  2. Сокращение времени, зависящего от организации работы службы «Скорой помощи (время от звонка до приезда, от приезда до госпитализации;
  3. Сокращение времени зависящего от организации работы специализированного стационара[Bjorklund E., 2006].

Согласно исследованиям P. Kamaryt et al (1972) и T.P. Hacket et al. (1969) [Hacket T.P., 1969], самой продолжительной составной частью общей временной задержки является задержка по вине больного. Это обусловлено, тем, что большинству больных не приходит в голову, что речь идет об остром ИМ и только половина больных относят свои жалобы на счет сердца.

В работе И.Ю. Булаховой (2009) [Булахова И.Ю., 2009], наиболее частой причиной позднего обращения пациентов с острым ИМ за медицинской помощью названо отсутствие у больных информации о том, при каких симптомах и в какое время необходимо вызвать бригаду скорой помощи.

Не менее важным путем сокращения временной задержки от начала симптомов ИМ до реперфузии может быть проведение ТЛТ на догоспитальном этапе врачами/фельдшерами бригад скорой медицинской помощи (СМП).

Однако, несмотря на двадцатилетний опыт организации догоспитальной ТЛТ [Староверов И.И., 1993, 2003;Карпов Р.С., 1992; Варшавский С.Ю., 1995], в России, время от развития симптоматики до момента начала ТЛТ существенно выше, чем в странах Западной Европы, США и Канаде [Orlandini A., 2006], что связано не только с более поздним обращением пациента за помощью, но и с самой организацией работы «Скорой помощи».

Большая часть бригад скорой медицинской помощи либо не имеет технической возможности для регистрации ЭКГ в 12-ти отведениях, либо не обладает достаточной квалификацией для интерпретации ЭКГ и не имеет достаточного опыта оказания помощи больным ИМ, что приводит к необходимости вызова специализированной кардиологической бригады СМП, при подозрении на острый ИМ.

Оснащение линейных бригад СМП устройствами для телеметрической передачи ЭКГ по телефону, а также осуществление телемедицинских консультаций позволит быстро и безопасно проводить тромболитическую терапию врачами первого контакта не догоспитальном этапе.

Таким образом, представляется необходимым изучить возможность проведения ТЛТ больным с ИМ на догоспитальном этапе врачами линейных бригад СМП с использованием телемедицинской поддержки в «реальной» клинической практике.

Успешная реперфузия инфаркт-связанной коронарной артерии улучшает прогноз больных острым инфарктом миокарда [Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative Group, 1994]. В связи с этим, оценка эффективности реперфузии в раннем постинфарктном периоде является важной клинической задачей. Коронароангиография является «золотым стандартом» оценки состояния коронарного русла. Однако, данный метод является инвазивным и требует соответствующее техническое обеспечение. Подавляющее большинство лечебных учреждений в РФ, специализирующихся на лечении ОИМ не имеют рентгенхирургической операционной. Кроме этого, в последние годы появились данные, что в ряде случаев реперфузии, хороший эпикардиальный кровоток по данным коронароангиографии, не сопровождается восстановлением нормального кровоснабжения миокарда в зоне угрозы, в результате феномена «no-reflow» [Ito H., 1992], т.е. не происходит восстановление микроциркуляции. В то же время, снижение сегмента ST на ЭКГ не является «золотым стандартом» оценки реперфузии, кроме этого существуют сложности в автоматизации процесса оценки. В связи с этим, возникает интерес к нахождению новых неинвазивных маркеров реперфузии, позволяющих оценить состояние как эпикардиального, так и микроциркуляторного кровотока.

Все это определило актуальность проведенного исследования с научной и практической точек зрения.

Цель исследования: оценить клиническую эффективность и безопасность проведения тромболитической терапии на догоспитальном этапе с примененим телемедицинских технологий, а также изучить возможность неинвазивной оценки реперфузии инфаркт-связанной артерии на основании показателей ВРС, дисперсии временной реполяризации миокарда желудочков, скоростных характеристик зубца Т ЭКГ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Изучить основные факторы, позднего обращения за медицинской помощью больных с острым инфарктом миокарда, и разработать меры по сокращению времени обращения.
  2. Исследовать возможность применения телемедицинской поддержки для ведения пациентов с острым инфарктом миокарда на догоспитальном этапе и ее влияние на сокращение сроков проведения ТЛТ.
  3. У больных с острым инфарктом миокарда, оценить клиническую эффективность ТЛТ (частоту достижения реперфузии, частоту возникновения острой сердечной недостаточности, хронической сердечной недостаточности), проведенной на госпитальном и догоспитальном этапах.
  4. Сравнить клиническое течение заболевания (по частоте случаев нестабильной стенокардии, повторных ИМ, летальности) у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, получивших ТЛТ на госпитальном и догоспитальном этапах и в отдаленном периоде.
  5. У больных с острым инфарктом миокарда оценить частоту возникновения осложнений при проведении ТЛТ на догоспитальном этапе.
  6. Сравнить частоту ошибочного назначения ТЛТ на госпитальном и догоспитальном этапах, у больных с острым инфарктом миокарда
  7. Оценить время, затрачиваемое на проведение телемедицинского сеанса, и его влияние на общую временную задержку.
  8. Изучить возможность использования, в качестве неинвазивных маркеров реперфузии у больных ОИМ, скоростных и временных показателей процессов реполяризации миокарда желудочков
  9. Разработать новые неинвазивные критерии оценки эффективности тромболитической терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда

Научная новизна

Впервые были изучены основные причины позднего обращения пациентов за медицинской помощью, а также разработаны формализованные рекомендации для пациентов с целью сокращения времени от начала симптомов ОИМ до вызова СМП. Впервые проведен анализ проведения ТЛТ в условиях реально сложившейся клинической практики бригадами скорой медицинской помощи (СМП) и показано, что особенности организации помощи больным ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ, предусматривающие вызов линейных бригад СМП в случае подозрения ИМ «на себя» кардиологических бригад СМП приводит к существенному увеличению времени «симптом-игла», т.е. значительно более позднему началу реперфузии. Применение телемедицинской поддержки при ведении больных с ИМ с подъемом сегмента ST позволяет проводить ТЛТ на догоспитальном этапе врачам и фельдшерам линейных бригад СМП. Впервые в Российской Федерации показаны безопасность и клиническая эффективность ТЛТ с телемедицинской поддержкой, проводимая линейными бригадами СМП в «реальной» клинической практике.

Впервые для оценки эффективности тромболитической терапии предложено использовать показатели негомогеннности процессов реполяризации миокарда (дисперсия интервала QT) и скоростные характеристики зубца Т на ЭКГ. Предложен метод математического преобразования сигнала ЭКГ, позволяющий оценить скоростные характеристики зубца T. Разработана математическая модель, построенная на основании неинвазивных критериев реперфузии для разделения больных с эффективной и неэффективной ТЛТ.

Практическая значимость работы

       Результаты работы обосновывают использование телемедицинских технологий для динамического наблюдения за больными, перенесшими ИМ, для сокращения временных задержек при оказании медицинской помощи. Предложенный алгоритм проведения телемедицинских консультации при ведении больных с ОИМ на догоспитальном этапе позволяет безопасно и эффективно проводить ТЛТ не только специализированным КБ(СП), но и врачам и фельдшерам ЛБ(СП), семейным врачам, врачам поликлиник, врачам общей практики.

Найденная связь между эффективностью тромболитической терапии и показателями процессов реполяризации желудочков и скоростных характеристик зубца Т на ЭКГ позволяет использовать их в качестве неинвазивных критериев для оценки эффективности тромболитической терапии. Разработанная дискриминантная модель может быть использована в клинической практике для оценки эффективности тромболитической терапии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

  1. Телемедицинское наблюдение за пациентами после перенесенного ИМ методом аутотрансляции и формализованные рекомендации позволяют сократить время от начала болевого приступа до начала ТЛТ
  2. Использование телемедицинских технологий способствует проводению тромболитической терапии на догоспитальном этапе линейными и фельдшерскими бригадами СМП
  3. Проведение ТЛТ с телемедицинской поддержкой на догоспитальном этапе не влечет увеличения частоты осложнений как тромболитической терапии, так и ИМ
  4. Частота ошибок назначения тромболитической терапии на догоспитальном этапе сопоставима с частотой ошибок в стационаре
  5. Проведение ТЛТ с телемедицинской поддержкой на догоспитальном этапе увеличивает частоту достижения реперфузии инфаркт-связанной артерии
  6. Показатели негомогенности процессов реполяризации миокарда желудочков и скоростные показатели зубца Т, могут быть использованы для неинвазивной оценки эффективности тромболитической терапии.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации внедрены в практическую работу клиники Федерального государственного учреждения Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, терапевтических отделений ММУ «2-я городская клиническая больница» г. Саратова, МУЗ Городская станции скорой медицинской помощи г. Саратова, МУЗ Городская станция скорой медицинской помощи г. Энгельса.

       Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со слушателями факультета повышения квалификации врачей ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава, интернами и клиническими ординаторами ФГУ «Саратовский НИИ кардиологии Росмедтехнологий».

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены и доложены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2007-2009); Первом Приволжском кардиологическом форуме «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения как приоритетное направление национального проекта Здоровье» (Пенза, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы кардиологии в свете достижений медицинскойнауки» (ежегодной сессии ФГУ РКНПК Росмедтехнологий) (Москва, 2007); Втором съезде кардиологов Приволжского федерального округа (Саратов, 2008); Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008);  Международном конгрессе «Кардиостим 2008» (С.-Петербург, 2008);  IV конгрессе (X конференции)  общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность ’2009» (Москва, 2009);  XI Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2009» (Москва, 2009).

Апробация работы состоялась 23.04.2010 на расширенном заседании ученого совета ФГУ Саратовский научно-исследовательский институт  кардиологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 31. печатная работа, в том числе 9 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура работы

Текст диссертации изложен на 230 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 5 рисунками.

Список литературы содержит 449 источников, в том числе 145 отечественных и 304 иностранных.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы исследования

Под наблюдением находилось 368 пациентов с клинической картиной инфаркта миокарда, последовательно обратившихся за медицинской помощью и госпитализированных в отделение неотложной кардиологии Саратовского НИИ кардиологии с июня 2006 года по февраль 2010 года включительно, имевшие показания и не имевшие противопоказаний к проведению ТЛТ.

Критериями включения были: подъем сегмента ST более 0.1 mV не менее чем в двух последовательных отведениях или впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса при наличии клинической картины ИМ; длительность болевого синдрома не более 6 часов.

Критериями исключения были: ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии; ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3-х месяцев; первичная или метастатическая опухоль мозга; подозрение на расслаивающую аневризму аорты; наличие признаков внутреннего кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации); клинически-значимые закрытые черепно-мозговые травмы в течение последние 3-и месяца; артериальные аневризмы; устойчивая, высокая, плохо контролируемая артериальная гипертензия в анамнезе; наличие стойкой артериальной гипертензии в момент госпитализации, или при осмотре на догоспитальном этапе – систолическое АД > 180 ммрт.ст., диастолическое > 110 ммрт.ст.; ишемический инсульт давностью более 3-х месяцев, деменция или внутричерепная патология, неуказанная в «Абсолютных противопоказаниях», травматическая или длительная (более 10 мин) сердечно-легочная реанимация или обширное оперативное вмешательство, перенесенное в течение 3-х последних недель; недавнее (в течение 2-4 недель) внутреннее кровотечение; пункция сосуда, не поддающегося прижатию; введение стрептокиназы, в том числе модифицированной, более 3 дней назад или известная аллергия на нее, когда нет в распоряжении других тромболитиков; беременность; обострение язвенной болезни, прием непрямых антикоагулянтов.

В группу пациентов, которым проводилась догоспитальная ТЛТ (ДТЛТ), вошли 190 человек, из которых мужчин было 146 (76.8%) и женщин 44 (23.2%), средний возраст пациентов 59.5 лет.

Врачами СМП проводилась оценка наличия симптомов инфаркта миокарда, по данным анализа снятой ЭКГ, или ЭКГ в 12-ти отведениях передавалась по телефону в отделение интенсивной терапии и получение консультации врача–кардиолога (врачи ЛБ(СП)), по результатам телемедицинского сеанса принималось решение о проведении ТЛТ.

Для обеспечения телемедицинской поддержки все (64) ЛБ(СП) г. Саратова  были оснащены комплексами аппаратуры для передачи ЭКГ по телефону «ДИОКС-02ЭКГ», обеспечивающими синхронную запись в цифровую память до шести отдельных ЭКГ в 12 отведениях по 8 сек. каждое и их отложенную передачу по телефону аналоговым частотно-модулируемым сигналом звукового диапазона. В отделении неотложной кардиологии был установлен блок приема ЭКГ «МИКТО КДП-02» с кардиологической базой данных «Телекард 1.3», что позволяло врачам ЛБ СМП круглосуточно, в режиме реального времени, получить консультацию специалиста в области неотложной кардиологии по вопросам диагностики и лечения пациентов с подозрение на ИМ. Для сокращения времени затрачиваемого на телемедицинский сеанс, врачам «первого контакта» выдавался формализованный опросник для оценки показаний и противопоказаний к назначению ТЛТ. Врач СМП должен был заполнить опросник до начала сеанса связи с кардиологическим центром.

Догоспитальная ТЛТ проводилась тенектеплазой (Метализе®)(44 человек), рекомбинантной проуркиназой (Пуролаза®) (134 человек) и алтеплазой (Актилизе ®)(12 пациентов), затем пациенты транспортировались в стационар, где поступали непосредственно в палаты интенсивной терапии (ПИТ) отделения неотложной кардиологии минуя приемный покой.

178 пациентам (133 мужчин и 45 женщины) ТЛТ проводилась в условиях стационара (госпитальная ТЛТ, ГТЛТ) препаратами Актилизе® в 106 случаях, тенектеплазой (Метализе®) – в 13-ти рекомбинантной проурокиназой (Пуролаза) – в 59 случаях. Средний возраст пациентов в этой группе был 62.1 лет.

Во всех случаях ТЛТ проводилась в соответствии с правилами введения для каждого препарата.

Все пациенты получали нефракционированный гепарин в течение 24-48 часов после ТЛТ под контролем АЧТВ или низкомолекулярный гепарин, аспирин в дозе 100-125 мг.

В специально разработанной регистрационной форме врачи СМП (форма передавалась в стационар и прикладывалась к истории болезни) отмечали данные, необходимы для анализа основных временных параметров: время от начала появления симптоматики до обращения за медицинской помощью (время «симптом-звонок»); время от начала симптоматики до прибытия бригады СМП (время «симптом – СМП»); время от начала симптоматики до поступления в стационар («симптом-стационар»); время от начала симптоматики до проведения ТЛТ (время «симптом-игла»).

Кроме этого, в случае вызова ЛБ СМП и при подозрении на ИМ, «на себя» КБ СМП, рассчитывали время от момента прибытия ЛБ до момента прибытия КБ (время «ЛБ-КБ»).

В специально разработанной индивидуальной карте регистрировались данные историй болезней: демографические данные пациентов (пол, возраст); анамнез; методы обследования и их результаты; проводящееся лечение; длительность госпитализации; основной диагноз и сопутствующая патология. Для регистрации имеющихся в анамнезе больных различных форм ИБС (стенокардия, перенесенный ИМ, реваскуляризация), АГ, периферического атеросклероза, перенесенного инсульта, сердечной недостаточности использовали целевой опрос больного (или близких родственников) и данные медицинских документов (выписка из истории болезни, сама история болезни).

По основным клиническим и анамнестическим данным, изучаемые группы пациентов статистически не различались (Табл 1).

Пациенты в обеих группах получали сопоставимую антитромботическию терапию: внутривенную инфузию нефракционированного гепарина в течение 24-48 часов после ТЛТ под контролем АЧТВ и фондапаринукс; аспирин в дозе 375 мг однократно в первые сутки и 75-125 мг ежедневно (при отсутствии противопоказанийосложнений), клопидогрель получали в дозе 300 мг при поступлении и 75 мг ежедневно. Кроме того, с первых суток ИМ пациенты получали ингибиторы АПФ/АРА и -адреноблокаторы (при отсутствии противопоказаний) и статины. При наличии показаний больным дополнительноназначались нитраты, диуретики и антиаритмические средства

Всем пациентам регистрировалась ЭКГ в 12-ти общепринятых отведениях через 90 и 120 минут после завершения ТЛТ. Эффективность ТЛТ оценивалась по динамике снижения сегмента ST. «Эффективным» порогом снижения сегмента ST считали: для передней локализации – 50%, а для задне-нижней – 70%.

Всем пациентам проводилось исследование тропонина I или T, MB-КФК и КФК 3-хкратно с интервалом каждые через 8(16 и 24) часов от момента поступления.При отсутствии увеличения активности маркеров некроза выше 99-го перцентиля верхней границы нормы, (и) снижении ST более чем на 50% от исходной через 90 минут после ТЛТ, при отсутствии нарушений локальной сократимости при допплер-ЭхоКГ в период госпитализацииИМ считали «прерванным».

Таблица 1.

Характеристика пациентов в выделенных группах.

Параметры

Группа ДТЛТ

Группа ГТЛТ

Пол (М/Ж)

146/44

133/45

Средний возраст, лет

59.5±11.1

62.1±11.1

ИБС в анамнезе (ИМ, СС), чел. (%)

76(40%)

100(56.2)

СД в анамнезе (%)

18 (9.5%)

17(9.5%)

АГ в анамнезе (%)

129(67.8%)

127(71.3%)

ИМТ > 25 кг/м2 чел (%)

86(45.2%)

79(44.3%)

Локализация ИМ, чел (%)

Передней стенки

Задней стенки

92(48.4%)

98(51.6%)

105(59%)

73(41%)

Гепарин в/в, %

27.53%

28.57%

Фондапаринукс, %

70.29%

72.14%

Аспирин, %

96.37%

97.14%

–блокаторы

в/в при поступлении,%

внутрь в период госпитализации, %

19.56%

91.3%

19.28%

92.14%

Ингибиторы АПФ,%

96.37%

94.28%

Клопидогрель,%

66.6%

64.28%

Статины, %

88.4%

91.4%

Примечание: ИМ – инфаркт миокарда; ИБС – ишемическая болезнь сердца; СС – стабильная стенокардия; АГ – артериальная гипертония; СД – сахарный диабет; ИМТ – индекс массы тела.

       

Пациенты в обеих группах получали сопоставимую антитромботическию терапию: внутривенную инфузию нефракционированного гепарина в течение 24-48 часов после ТЛТ под контролем АЧТВ и фондапаринукс; аспирин в дозе 375 мг однократно в первые сутки и 75-125 мг ежедневно (при отсутствии противопоказанийосложнений), клопидогрель получали в дозе 300 мг при поступлении и 75 мг ежедневно. Кроме того, с первых суток ИМ пациенты получали ингибиторы АПФ/АРА и -адреноблокаторы (при отсутствии противопоказаний) и статины. При наличии показаний больным дополнительноназначались нитраты, диуретики и антиаритмические средства

Всем пациентам регистрировалась ЭКГ в 12-ти общепринятых отведениях через 90 и 120 минут после завершения ТЛТ. Эффективность ТЛТ оценивалась по динамике снижения сегмента ST. «Эффективным» порогом снижения сегмента ST считали: для передней локализации – 50%, а для задне-нижней – 70%.

Всем пациентам проводилось исследование тропонина I или T, MB-КФК и КФК 3-хкратно с интервалом каждые через 8(16 и 24) часов от момента поступления.При отсутствии увеличения активности маркеров некроза выше 99-го перцентиля верхней границы нормы, (и) снижении ST более чем на 50% от исходной через 90 минут после ТЛТ, при отсутствии нарушений локальной сократимости при допплер-ЭхоКГ в период госпитализацииИМ считали «прерванным».

Для изучения показателей вариабельности ритма сердца и фазы реполяризации миокарда желудочков из основный группы были отобраны 116 человек, не имеющих стойких фоновых нарушения ритма сердца (мерцательной аритмия, АВ-блокады, синдрома слабости синусового узла) и случаев нарушения проводимости. Этой группе больных проводилась регистрация 5-ти минутной записи одного отведения ЭКГ (чаще II стандартного) на 2-3-й день от поступления в стационар с последующим автоматическим измерением интервалов RRj,n и математического анализа их последовательности.

Определению подлежали параметры вариационной пульсометрии:

- ВР (RR) – максимальная амплитуда регулярных влияний (разность между максимальным и минимальным кардиоинтервалами).

Временные параметры (временной анализ интервалов RRj,n):

- SDNN (стандартное отклонение полного массива кардиоинтервалов) – отражает суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения;

Определение параметров спектрального анализа массива кардиоинтервалов:

- TP (суммарная мощность спектра ВРС в мс2 )- суммарный абсолютный уровень активности регуляторных систем;

- LF (мощность спектра низкочастотного компонента вариабельности в % от суммарной) – относительный уровень активности вазомоторного центра мощности колебаний;

- HF (мощность спектра высокочастоного компонента ВРС в мс2) – средний абсолютный уровень активности парасимпатического звена вегетативной регуляции;

-HF/LF – отношение средних значений низкочастотного и высокочастотного компонента ВРС (относительная активность подкоркового симпатического нервного центра).

Дополнительно, нами изучалась динамика показателя энтропии(H) [Рыбак О.К., 1974].

Для расчета энтропии (H) была использована формула К. Шенона:

Измерение и оценку параметров временной реполяризации проводили путем автоматического измерения по коротким (5 минутным) записям II стандартного отведения ЭКГ интервалов QT, с расчетом их корригированных значений и дисперсии интервала – D(QTc).

Для изучения возможного использования скоростных характеристик фазы реполяризации в качестве неинвазивного диагностического и прогностического маркера эффективности реперфузии миокарда, мы разработали математический метод трансформации обычного отведения ЭКГ (5-ти минутная запись) в его «скоростной» вариант. Для регистрации и измерения нами использован электрокардиопередатчик на базе карманного персонального компьютера «МИКТО ЭКП-1204», входящем в комплекс аппаратуры для передачи ЭКГ по телефону «ДИОКС-02-ЭКГ» (регистрационное удостоверение Росздрава №ФС 0226 2005/1537 -05 от 07.04.2005 г.).

Для определения скорости изменения ЭКГ на различных участках мы предприняли построение функции производной 1-го порядка по формуле:

,

где х –значение исходной функции ЭКГ в момент времени t; t – временной интервал в нашем случае равный 0.0004 сек. (частота квантования исходной ЭКГ составляет 250 Гц).

Однако, характер функции ЭКГ таков, что получаемая функция ее производной носит ступенчатый характер. Для обеспечения скользящего усреднения, вместо функции производной мы использовали новую функцию, построенную на основе производных в пяти соседних точках:

количество точек, используемых для построения этой функции, выбрано эмпирическим путем. Из представленной формулы путем математических преобразований можно выделить константу, вычислением которой можно пренебречь, для простоты расчетов. Функция, характеризующая усредненную величину скорости изменения функции ЭКГ с точностью до константы, имеет следующий вид:

;

где Х – значение исходной функции ЭКГ через одинаковые интервалы времени t (0.0004c.). Такое преобразование сигнала обеспечивает получение графика, из которого можно вычислить максимальную амплитуду скорости на участке восходящего (T1) и нисходящего колена зубца T – (T2). (Рис 1, 2)

Рис. 1

График производной первого порядка

Рис. 2

Увеличенный участок графика производной первого порядка, зубец Т

Для изучения факторов, влияющих на общую временную задержку от момента появления первых признаков, позволяющих думать о развитии острого коронарного синдрома, до момента госпитализации, был проведен ретроспективный анализ историй болезни больных острым инфарктом миокарда, проходивших лечение в клиническом отделении НИИ кардиологии в 2006-2008 гг., Общее количество пациентов составило 529. Для анализа включались истории болезни, в которых было отмечено время появления симптомов, время вызова СМП и время поступления в стационар. Во всех случаях было отмечено время задержки вызова СМП.

В 2006-2008гг. 147 больным, из которых 107 человек перенесли ИМ давностью не более 3 месяца и 40 человек находились на лечении с диагнозом ИБС Стабильная стенокардия напряжения IIIФК, были выданы аутотрансляторы ЭКГ (Home monitoring ECG) для самостоятельной передачи электрокардиограмм в любое время суток в дистанционный диагностический кардиологический центр НИИ кардиологии.

Таблица 2.

Краткая характеристика пользователей аутотранслятором ЭКГ

Пол

Диагноз

Кол-во

Возраст(лет)

М

ПИКС

79(73.8%)

62±1.9

 

СС, III ФК

19(47.5%)

53.5±2.1

Ж

ПИКС

28(26.2%)

65.4±2.2

 

СС, III ФК

21(52.5%)

55.3±2.4





Примечание: ПИКС – постинфарктный кардиосклероз, СС – стабильная стенокардия.

Для передачи ЭКГ по телефону методом аутотрансляции нами использован индивидуальный электрокардиопередатчик (МИКТО-ЭКП302и) и компьютерный кардиологический пульт приема (МИКТО КДП-01), предназначенный для приема, архивирования и воспроизведения ЭКГ. Программно - аппаратный комплекс передачи и приема ЭКГ создан в Саратовском НИИ кардиологии в сотрудничестве с группой инженеров ИПФ «МИКТО-интех».

Для самостоятельной передачи ЭКГ нами использованы двухполюсные грудные отведения по Нэбу (A,D,J).

Для изучений многомерных различий между изучаемыми группами и создания моделей классификации наблюдений по группам использовался метод дискриминантного анализа [Айвазян С.А., 1989; Каримов Р.Н., 2000]. Ряд вопросов, возникавших в процессе многомерного статистического анализа данных, решался при помощи факторного и кластерного анализа [Айвазян С.А., 1989].

При помощи дискриминантного анализа изучались различия между группами испытуемых по нескольким переменным одновременно, при этом проводилось изучение межгрупповых различий (дискриминации), а также возможности классификации наблюдений по группам [Айвазян С.А., 1989]. При проведении дискриминантного анализа фильтр входных данных программного пакета “Statistica 6.1” был настроен на исключение из анализа наблюдений, содержащих пропущенные данные для любой переменной.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась методами вариационной статистики в программах Excel 5.0 и Statgraphics plus с использованием t-критерия Стьюдента для анализа количественных показателей. При относительно малом объеме выборки для анализа достоверности различий использован критерий Вилконсона.

Поскольку изучаемые выборки не подчинялись в большинстве случаев нормальному распределению, для определения достоверности различий использовались непараметрические критерии. Для трех и более независимых выборок применяли анализ дисперсионного анализа: Н – критерий Краскалла – Уоллиса.

Данные представлялись в виде «среднее±ошибка среднего». Статистически значимым считался уровень p<0.05.

Результаты и их обсуждение

Задолго до широкого внедрения тромболитической терапии было доказано, что чем раньше начата квалифицированная кардиологическая помощь, тем более благоприятен исход заболевания [Grace W.J., 1962] В пользу этого говорило и то, что в большинстве случаев смерть наступает в первые часы после развития ИМ: часто раньше, чем больной бывает доставлен в стационар.

Поэтому в эти годы на первый план выступал временной период с момента начала симптомов, указывающих на развитие острого ИМ до госпитализации.

P. Kamaryt et al. (1972), анализируя этот вопрос выделил «общую задержку» - от начала появления признаков, указывающих на острый ИМ, до госпитализации. По данным автора через 1 час было госпитализировано 6%, до истечения 2 часов – 22% и трех часов – 28% больных и т.д. Время госпитализации 50% больных составило 7 часов 15 минут. Согласно приведенным исследованиям, авторы пришли к выводу, что самой продолжительной составной частью общей временной задержки является задержка по вине больного. Это обусловлено, как считают авторы P.Kamaryt et al(1972) и T.P. Hacket et al. (1969) [Hacket T.P., 1969], тем, что большинству больных не пришло в голову, что речь идет об остром ИМ и только 47% больных отнесли свои жалобы на счет сердца.

В работах современных авторов И.Ю. Булаховой (2009) [Булахова И.Ю. 2009;], наиболее частой причиной позднего обращения пациентов с острым ИМ за медицинской помощью названо отсутствие у больных информации о том, при каких симптомах и в какое время необходимо вызвать бригаду скорой помощи.

Анализ собственных данных был основан на ретроспективном изучении историй болезни 529 пациентов с верифицированным диагнозом ИМ, проходивших лечение в 2006-2008 гг. в клиническом отделении Саратовского НИИ кардиологии, из которых мужчин было 371 человек (70.1%), средний возраст 57.8±5.8 лет, и женщин (158 человек) (29.9%), средний возраст которых составил 63.4±4.3 лет.

Среди мужчин Q- ИМ был зарегистрированы у 258 пациентов (69.5%) и не-Q-ИМ – у 113 (30.5%); у женщин это соотношением соответственно было – 87 (51.1%) и 71 (48.9%)человек.

Согласно проанализированным историям болезни, пациентов лечившихся в клиническом отделении НИИ кардиологии, 255 (48.2%) человек были госпитализированы с первичным ИМ, из которых согласно анкетным данным, 93(36.5%) человек не знали, что у них есть ИБС.

Повторный инфаркт миокарда был зарегистрирован в 274 (51.8) случаев, о чем знали, согласно анкетным данным, 232 (84.7%) пациентов, а у 42 (15.3%) ранее инфаркт не был диагносцирован и они не знали о наличии у них ИБС. В этих случаях перенесенный ИМ (чаще всего не-Q ИМ) явился «электрокардиографической находкой» при госпитализации по поводу повторного ИМ.

Среди основной группы обследованных (272 чел), находившихся на лечении по поводу острого ИМ и, которым проводилась тромболитическая терапия, о наличии у них хронической ИБС в анамнезе не знали 205 (75.4%), остальные 67 (24.6%) пациентов не знали о наличии у них ИБС, хотя 34 (50.7%) из них наблюдались в районной поликлинике по поводу артериальной гипертонии, 12 (17.9%) ( в основном женщины) – по поводу сахарного диабета и только 9 (13.4%) в течение года не обращались к врачу.

Как показал проведенный нами анализ, в зависимости от того знали или не знали пациенты о наличии у них ИБС, время прошедшее от момента появления первых симптомов (боль в области сердца, приступ удушья, кратковременная потеря сознания, резкая слабость) до момента вызова БСМП значительно колебалось (табл. 3)

Таблица 3

Распределение больных (в %) по времени от начала приступа до вызова БСМП

Время вызова СМП

Не знали о наличии ИБС (n=202)

Знали о наличии ИБС (n=599)

До 10 минут,

2.1%

3.0%

11-20 минут,

5.5%

6.2%

21-40 минут,

6.9%

5.2%

41-60 минут,

8.9%

11.3%

61-180 минут,

9.9%

16.8%

181-360 минут,

9.5%

17.3%

361-720 минут,

6.5%

9.2%

Более 720 минут.

50.7%

31.0%

Как видно из представленных данных (табл. 3) в течение первого «золотого часа» успевали вызвать СМП, вне зависимости от наличия или отсутствия у них знаний о наличии ИБС, в среднем только 24.5% больных с острым ИМ. При этом, существенной разницы между группами больных, не знавших это, практически не было – 23.4% и 25.7%.

Специальный опрос пациентов, или ближайших родственников, которые обращались в СМП в течение 1-го часа, показал, что основным стимулом этого служила выраженность появившихся симптомов, из которых на первом месте стояла интенсивность болей в грудной клетке и особенно, если они сопровождались чувством «страха смерти», выраженным беспокойством.

В 1/3 случаев инициатором «вызова СМП» были ближайшие родственники (жена/муж), а в остальных случаях инициатива принадлежала самому больному. При этом, как показал опрос – информированность о наличии у больного ИБС, более чем в половине случаев, не играло решающего значения.

Дальнейшая задержка во времени вызова СМП – от 1 до 3 часов от появления первых симптомов заболевания– имеет достоверное различие в группах знавших и не знавших о наличии у них ИБС. Пациенты, знавшие об этом заболевании, в первые три часа вызвали СМП в 16.8%, а не знавшие, что страдают ИБС, в 9.9%, то есть в 1.7 раза чаще. Такая же картина сохраняется и во временном промежутке от 3 до 6 часов, соответственно – 17.3% и 9.5% (в 1.8 раза).

Таким образом, до 12 часов от начала заболевания СМП вызвали 69.0% больных острым ИМ, знавших о наличии у них ИБС и только 49.3% больных, не знавших о наличии у них ИБС.

Согласно полученным нами данными, факт обращения в СМП в течение первого часа не зависит от того, знали или не знали больные о наличии у них ИБС. Ведущим фактором в этом служила интенсивность выраженности появившихся симптомов, фактически тяжесть состояния больного.

Принято считать [Булахова И.Ю. 2009], что наиболее частой причиной позднего обращения за медицинской помощью является отсутствие у пациента информации о том, при каких симптомах и в какое время необходимо вызвать бригаду СМП.

Мы поставили задачу, изучить какие рекомендации о необходимости вызова СМП может дать лечащий врач, естественно, что это касалось больных с ИБС в анамнезе и не могло касаться тех, у кого ИМ был первым проявлением ИБС.

Была создана группа, состоявшая из 147 пациентов в возрасте от 39 лет до 58 лет, из которых 107 перенесли ИМ (не более 3-х месяцев) и находились под наблюдением по поводу постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) и 40 человек с диагнозом ИБС, стабильная стенокардия III ф.к. (с частыми приступами стенокардии), которым были выданы во временное пользование (от 3-х до 6-ти месяцев) аутотрансляторы ЭКГ для самостоятельной передачи кардиосигнала в дистанционный кардиологический центр, работающий круглосуточно, при НИИ кардиологии.

Исходя из данных литературы, клинических наблюдений и опыта мы составили перечень ведущих симптомов вероятного начала острого ИМ, которые были рекомендованы пользователям аутотранслятором ЭКГ для немедленной связи с ДДЦ (Табл. 4).

Появление одной или нескольких из перечисленных жалоб, не исчезающих после приема 3-4 таблеток нитроглицерина и длящиеся не менее 20 минут – прямое показание для немедленного проведения аутотрансляции ЭКГ, а при отсутствии аутотранслятора– вызова СМП.

Таблица 4

Частота (в %) появления рекомендованных «симптомов» для немеделенного сеанса аутотрансляции ЭКГ и частота (в %) обоснованных и необоснованных передач ЭКГ в дистанционный диагностический центр

Ведущий симптом остро возникший

Частота встречаемости

Частота обоснованных сеансов «АУТ»

Частота необоснованных сеансов «АУТ»

Острая боль за грудиной, не проходящая после 3-4 таблеток нитроглицерина

641(81.2)

577(90.0)

64(10.0)

Остро развившаяся одышка или удушье не проходящее после приема нитроглицерина

78(9.9)

36(46.1)

42(53.9)

Беспричинное беспокойство сопровождающееся чувством «страха смерти» не проходящее после нитроглицерина

36(4.7)

28(77.8)

8(22.2)

Остро возникшая слабость сопровождающаяся «холодным липким» потом

17(2.0)

11(64.7)

6(35.3)

Кратковременная потеря сознания, нарушение речи

11(0.8)

11(100.0)

-

Прочие жалобы

6(0.8)

2(33.3)

4(66.7)

Анализ полученных нами данных показал, что за время пользования аутотранслятором ЭКГ (шесть месяцев) в ДДЦ было передано  789 ЭКГ, что составило в среднем 5.36 ЭКГ на одного больного. В целом больные строго придерживались данных рекомендации по «режиму» аутотрансляции ЭКГ (99.2%). Те случаи передач ЭКГ, когда жалобы больного не входили в рекомендованный список составили – 6 (0.8%). Причиной таких передач в основном служило желание больных получить консультацию у врача ДДЦ по вопросу о приеме лекарств, возможности замены одного лекарства на другое, частой причиной обращения были вопросы, связанные с кратковременными нарушениями ритма сердца, которые подтверждались переданными ЭКГ (экстрасистолическая аритмия, короткий пароксизм мерцательной аритмии). В ряде случаев беседа с врачом ДДЦ «успокаивала» больного и отпадала необходимость вызова СМП. [Гиляревский С.Р. 2004; Delichatsios H., 1998].

Как видно из табл. 6, наибольшее число аутотрансляций ЭКГ было при наличии такого симптома как «острая боль за грудиной не проходящая после приема 3-4 таблеток нитроглицерина и сохраняющаяся не менее 20 минут», число которых составило 81.2% от общего числа переданных ЭКГ.

Вторым по значимости симптомом был – «остро развившаяся одышка или удушье, не проходящее после приема нитроглицерина». Данный симптом в 78 (9.9%) случаях был основанием к проведению сеанса аутотрансляции ЭКГ.

Третьим по значимости оказался симптом «беспричинное беспокойство, сопровождающееся чувством «страха смерти», не проходящее после приема нитроглицерина, который служил основанием к проведению сеанса аутотрансляции ЭКГ в 36 (4.7%) случаях.

Четвертым по значимости оказался симптомокомплекс – «остро возникшая слабость, сопровождающаяся холодным липким потом», который послужил основанием к проведению сеанса аутотрансляции в 17 (2.0%) случаях

Пятым по значимости был симптомокомплекс – «кратковременное нарушение сознания и речи», частота которого встречалась, согласно нашим данным, только в 11 (0.8%) случаях и исходно служила для диагностики нарушения мозгового кровообращения.

Обоснованными случаями аутотрансляции ЭКГ мы считали те, которые по данным анализа жалоб и оценки переданной ЭКГ, по заключению врача ДДЦ служили основанием считать, что имеет место острое нарушение коронарного кровообращения, основными ЭКГ признаками которого мы считали: элевацию сегмента ST (>1мм), депрессию сегмента ST (>1 мм), инверсию зубца T (4 мм) и появление блокады левой ножки пучка Гиса, которая отсутствовала на предыдущих (ранее переданных) электрокардиограммах.

Общее число обоснованных сеансов аутотрансляций ЭКГ в ДДЦ составило 665 (84.3%) от общего числа передач ЭКГ, что послужило поводом к госпитализации (за шестимесячный период наблюдения) 32 (29.9%) больных постинфарктным кардиосклерозом и 7 (17.5%) из числа больных стабильной стенокардией (III ф.к.).

Количество «необоснованных» обращений в ДДЦ составило только 124 (15.7%) от общего числа аутотрансляций, что составляет 0.8 ЭКГ на одного пользователя аутотранслятором ЭКГ за весь шестимесячный период наблюдения за 147 больными с доказанной ИБС.

Режим работы ДДЦ при наличии подозрения на острый коронарный синдром (ОКС) предусматривал вызов дежурным врачом ДДЦ кардиологической бригады СМП к больному с госпитализацией «на себя» в блок интенсивной терапии НИИ кардиологии. Таким образом, за шесть месяцев наблюдения из 147 больных – пользователей аутотранслятором ЭКГ– было госпитализировано 32 пациента (21.8%), из которых 2 человека были госпитализированы трижды и 5 человек – дважды, общее число госпитализаций составило – 44.

Анализ среднего времени, прошедшего от момента появления первых симптомов до передачи ЭКГ в ДДЦ составило 24.6±2.7 мин., а до момента госпитализации 58±12.6 мин. Таким образом, время госпитализации больных с подозрением на ОКС укладывалось в «золотой час».

Таблица 5

Временные характеристики в различных группах сравнения (М±)

Временные промежутки (в минутах)

Больные без ИБС в анамнезе (n=599)

Больные с ИБС в анамнезе (n=202)

Пользователи аутотранслятором ЭКГ (n=147)

Время «симптом-звонок»

78.3±41

91.8±50

24.6±7

Время «симптом-СМП»

115.6±29

131.4±30

58.4±12.8

Время «симптом-стационар»

155.2±34

197.7±40

89.7±13.6

Таким образом, полученные нами данные (табл. 5), позволяют считать, что если больной с доказанной ИБС имеет четкое предписание о необходимости немедленного проведения сеанса аутотрансляции ЭКГ при появлении конкретных жалоб (симптомов, симптомокомплексов), то задержка времени до оказания первой медицинской помощи и до госпитализации значительно сокращается, по сравнению с группами пациентов с наличием ИБС в анамнезе и без ИБС в анамнезе.

Так, как видно из табл. 5 время «симптом-звонок» в группе пользователей аутотранслятором ЭКГ, составляет 24.6±7 минут, а в группе всех больных, не зависит от знания или не знания, что они страдают ИБС, составляет 85.1±47 минут, в 3.45 раза больше. При сравнении этого промежутка времени между группами больных без ИБС в анамнезе и пользователей аутотранслятором ЭКГ разница достигает 53.7 минут. Неожиданным оказалось, что время задержки «симптом-звонок» оказалось на 13.5 минут больше в группе больных, знавших о наличии у них ИБС. Такую же картину отметила в своей работе И.Ю. Булахова [Булахова И.Ю. 2009].

Представляется целесообразным изучение этого «временного сдвига». Согласно данным анкетирования больных выяснилось, что время «симптом-звонок» оказалось несколько больше у пациентов, имеющих в анамнезе указания на ИБС. Согласно анкетам, это объясняется тем, что в случаях, когда интенсивность возникшей боли была умеренной, больные надеялись на то, что приступ может пройти самостоятельно и благополучно завершиться после приема нескольких таблеток нитроглицерина или приема препаратов назначенных лечащим врачом. Кроме того, больные имеющие «коронарный опыт», более спокойно реагировали на появление боли и надеялись, что обойдутся без медикаментозной помощи. На это указывали в анкетах в основном больные, которые в прошлом перенесли ИМ или больные, страдающие ИБС с частыми приступами стенокардии.

Согласно нашим данным (табл. 5), время «симптом-СМП» и время «симптом-стационар» статистически достоверной разницы в группах больных без ИБС и с ИБС в анамнезе не имели, но среднее значение было несколько больше во второй группе. Это объясняется тем, что время «симптом-СМП» и время «симптом-стационар» включают в себя время приезда СМП, величина которого носит случайный характер и, теоретически, должно быть в своем среднем значении одинаковым в обеих группах больных, тогда общее время «симптом-стационар» должно определяться временем «симптом-звонок», которое, как мы показали», несколько больше у больных, имеющих в анамнезе ИБС.

Таким образом, в течение первого часа, среди больных с ИБС в анамнезе, вызвали СМП 25.7% больных от общего количества в этой группе и 23.4% в группе больных без ИБС в анамнезе.

Анализ того, как оказывает и действительно ли оказывает влияние наличие у больных ИБС рекомендации о том, при каких появившихся симптомах (симптомокомплексах) и как быстро следует обращаться за первичной медицинской помощью – будь-то проведение сеанса аутотрансляции ЭКГ, либо вызов СМП, на сокращение время «симптом-звонок» и следовательно общей задержки времени «симптом-госпитализация», показало, что в этом случае время «симптом-звонок» и время «симптом-госпитализация» значительно сокращается, в среднем соответственно на 53.7 минут, и 65.5 минут.

Анализ влияния наличия у больных ИБС рекомендаций по  первоочередным действиям при возникновении тех или иных симптомов (симптомокомплексов) – будь-то проведение сеанса аутотрансляции ЭКГ, либо вызов СМП - на сокращение время «симптом-звонок» и следовательно общей задержки времени «симптом-госпитализация», показало что при наличии таких рекомендаций время «симптом-звонок» и время «симптом-госпитализация» значительно сокращается - в среднем соответственно на 53.7 минут и 65.5 минут.

Полученные нами данные позволяют считать, что если больной с доказанной ИБС имеет четкое предписание о необходимости немедленного проведения сеанса аутотрансляции ЭКГ при появлении конкретных жалоб (симптомов, симптомокомплексов), то задержка времени до оказания первой медицинской помощи и до госпитализации значительно сокращается, по сравнению с группами пациентов с наличием ИБС в анамнезе и без наличия ИБС в анамнезе.

В группе пользователей аутотранслятором ЭКГ, время «симптом-звонок» составляет 24.6±7 минут, а в группе всех больных, не зависит от знания или не знания, что они страдают ИБС, составляет 85.1±47 минут, в 3.45 раза больше. При сравнении этого промежутка времени между группами больных без ИБС в анамнезе и пользователей аутотранслятором ЭКГ разница достигает 53.7 минут. Неожиданным оказалось, что время задержки «симптом-звонок» оказалось на 13.5 минут больше в группе больных, знавших о наличии у них ИБС.

В целом, полученные нами данные свидетельствуют, что использование формализованных рекомендаций с указанием в каком случае и как срочно необходимо обращаться за первичной медицинской помощью действительно является фактором значительной экономии времени от проявления первых клинически важных симптомов до получения первой медицинской помощи (СМП) и до момента госпитализации. Это позволяет своевременно проводить тромболитическую терапию как на догоспитальном этапе (ДТЛТЛ), так и в условиях стационара (ГТЛТ).

Телемедицинская поддержка ведения больных ИМ на догоспитальном этапе

Зависимость клинической эффективности тромболитической терапии (ТЛТ) инфаркта миокарда (ИМ) (снижение смертности) от времени ее начала, была продемонстрирована в международном рандомизированном клиническом исследовании GISSI. Было обнаружено, что при проведении ТЛТ в течение первого часа от развития симптоматики смертность снижалась на 47% рандомизированных больных, по сравнению со снижением летальности на 18% среди всех получивших ТЛТ [Gruppo Italiano per Studio della Streptikinasi nell Infarto Miocardio (GISSI),1986].

Одним из путей сокращения времени от начала симптомов ИМ до проведения ТЛТ является - догоспитальная ТЛТ. Преимущество переноса ТЛТ на догоспитальный этап были показаны в многоцентровых рандомизированных клинических испытаниях GREAT (1992) и EMIP (1993).

Риск проведения ТЛТ становится минимальным, если в качестве электрокардиографического критерия используется диагностически значимый подъем сегмента ST или вновь возникшая/ предположительно вновь возникшая блокада ЛНПГ. Диагностические возможности кардиологических бригад скорой помощи достаточны для того, чтобы поставить правильный диагноз острого инфаркта миокарда и принять решение о проведение тромболитической терапии [С. Ю. Варшавский, 1995]. По данным российских исследователей, регистрации ЭКГ в 12-ти общепринятых отведениях на догоспитальном этапе достаточно для правильной диагностики острого инфаркта миокарда в большинстве случаев. [И.И. Староверов, 1990].

В то же время, врачи фельдшеры «первого контакта», оказывающие помощь больным на догоспитальном этапе (ЛБ(СП), поликлиник, амбулаторий, общей практики) сталкиваются с ситуацией, когда требуется проведение ТЛТ, относительно редко.

В настоящее время имеется тенденция к увеличению числа фельдшерских бригад скорой медицинской помощи, которые либо не имеют технической возможности зарегистрировать ЭКГ, либо не обладают достаточной квалификацией для интерпретации ЭКГ и не имеют достаточного опыта оказания помощи больным, что вынуждает их либо транспортировать пациента в стационар, оказав минимальный объем медицинской помощи, либо вызывать специализированную кардиологическую бригаду СМП, что естественно приводит к дополнительным потерям времени. Кроме этого врачи «первого контакта», оказывающие помощь больным на догоспитальном этапе (ЛБ(СП), фельдшера сельских клиник, поликлиник, амбулаторий, общей практики), сталкиваются с ситуацией когда требуется проведение ТЛТ относительно редко. Например, по данным исследования GREAT, врачи общей практики проводили ТЛТ в среднем 1 раз в 11 месяцев, а в исследовании MITI 360 пациентам догоспитальная ТЛТ была проведена 15 бригадами в течение 3-х лет [W.D. Weaver, 1993].

Изучение частоты проведения догоспитальной тромболитической терапии (ДТЛТ) врачами «скорой помощи», по данным ретроспективного анализа 529 историй болезни показало, что к больным с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST приезжали 369 линейных бригад СМП (69.7%) и к 167 - выезжали кардиологические бригады СМП (30.3%).  При этом зачастую врач (фельдшер) линейной бригады СМП не имеет технической возможности зарегистрировать ЭКГ, либо не обладает достаточной квалификацией для интерпретации ЭКГ и не имеет достаточного опыта оценки показаний и противопоказаний к проведению ДТЛТ при подозрении на ИМ и поэтому, вынужден вызывать «на себя» кардиологическую бригаду. Что, очевидно,  ведет к существенному увеличению времени до начала ТЛТ. КБ(СП) при высокой точности распознавания ИМ и показаний к проведению ДТЛТ, ТЛТ выполнялась сравнительно редко - в 47 случаях (28.1%). Последнее можно объяснить отсутствием четких указаний на показание и противопоказание проведения ДТЛТ.

Из личных бесед с врачами СМП, доставлявших больных с ИМ и не начавших ДТЛТ, мы выяснили, что решающими факторами отказа от ТЛТ служили:

- наличие «ложных» противопоказаний для проведения ТЛТ (24.2%);

- риск развития ранних реперфузионных аритмий (35.3%);

-риск развития угрожающих жизни осложнений в процессе транспортировки больного (40.5%).

Реальной помощью для решения этой проблемы может быть оснащение каждой ЛБ(СП) аппаратами, позволяющими транслировать ЭКГ пациента, в работающий круглосуточно специализированный кардиологический центр, где врач или фельдшер ЛБ(СП) может получить консультацию специалиста кардиолога в режиме реального времени, что поможет помочь в оценке электрокардиографических, клинико – диагностических данных и определить тактику лечебных мероприятий, включая и тактику проведения ДТЛТ. Кроме того, будет решена проблема тесного взаимодействия между ЛБ (СП) и специализированным кардиологическим стационаром в (организации) оказании помощи больным ИМ.

Для этого необходимо оснастить врачей «первого контакта» (врачей и фельдшеров ЛБ СП, поликлинических врачей) устройствами для телеметрической передачи ЭКГ по телефону в круглосуточно работающий кардиологический центр, где врач или фельдшер может получить он-лайн консультацию специалиста-кардиолога и совместно с ним принять решение о проведении тромболитической терапии непосредственно у постели больного, или о необходимости немедленной транспортировке в стационар. Таким образом, телемедицинская поддержка решит проблему тесного взаимодействия между врачом «первого контакта» и специализированным кардиологическим стационаром, что в свою очередь улучшит преемственность в оказании помощи больным острым ИМ.

В нашем исследовании дистанционный консультативный центр был создан на базе отделения неотложной кардиологии. Консультации и прием ЭКГ осуществлял непосредственно дежурный врач кардиолог-реаниматолог отделения. В отличие от специалистов дистанционного-диагностического центра, созданного на базе отделения функциональной диагностики, врач кардиолог-реаниматолог имеет больший опыт ведения пациентов с острым коронарным синдромом, в связи с чем может более точно оценить клиническую картину заболевания как по данным ЭКГ, так и по клинико-анамнестических данным. Это снижает частоту ошибок в принятии решения о проведении тромболитической терапии и позволяет заранее подготовиться к принятию пациента с ОИМ.

Нами предложена следующая схема ведения пациентов с острым инфарктом миокарда на догоспитальном этапе с применением телемедицинской поддержки:

  1. Вызов и приезд бригады СМП
  2. Оценка клинической картины заболевания, подозрение на ОИМ
  3. Заполнение формализованного опросника
  4. Телемедицинская консультация включающая: передачу ЭКГ по телефону, передача данных заранее заполненного формализованного опросника
  5. Принятие решения
  6. Проведение ТЛТ на догоспитальном этапе или транспортировка в стационар с возможностью проведения первичной ангиопластики или транспортировка в специализированный стационар.
  7. Транспортировка пациента в стационар.

Задачей нашего исследования, на этом этапе было изучить клиническую эффективность использования телемедицинской поддержки тромболитической терапии инфаркта миокарда на догоспитальном этапе в условиях ее проведения врачами ЛБ (СП).

За период времени с ноября 2007 по февраль 2010 года врачами и фельдшерами ЛБ(СП) было проведено 205 телемедицинских сеансов (передача ЭКГ+консультация специалиста блока интенсивной терапии). По результатам этих сеансов, специалистами блока интенсивной терапии было рекомендовано проведение ДТЛТ в 73 случаях. В 17 случаях было рекомендовано воздержаться от ТЛТ и транспортировать больного в специализированный стационар для проведения экстренного ЧКВ. Всего в 7 случаях телемедицинские консультации были признаны необоснованными, т.к. отсутствовали симптомы, характерные для острого коронарного синдрома (симптомы острого холецистита, острого панкреатита, язвенной болезни желудка, остеохондроза). В 90 случаях на переданной ЭКГ не было выявлено критериев для проведения тромболитической терапии (например: депрессия сегмента ST, отрицательный зубец T, нормальная ЭКГ и т.д.), при этом врач-специалист рекомендовал незамедлительно транспортировать пациента в стационар с направительным диагнозом: острый коронарный синдром. В 18 случаях, несмотря на ЭКГ картину, удовлетворяющую показаниям к ТЛТ, было принято решение не проводить ТЛТ по причине наличия абсолютных или относительных противопоказаний (например: болевой приступ более 6 часов, мозговой инсульт в течение последнего года и т.д.).

Одним из важных вопросов при использовании телемедицинской поддержки является время, затрачиваемое непосредственно на телемедицинскую консультацию.

Рис. 3. Средняя продолжительность телемедицинских сеансов по кварталам с ноября 2007 по февраль 2010 (в минутах)

Из рис.3 видно, что средняя продолжительность телемедицинских сеансов за период с ноября 2007 по февраль 2010 года снизилась почти в два раза. Так, если за период с ноября 2007 по февраль 2008 средняя продолжительность сеансов составляла 14.3 минуты, то к февралю 2010 она составила в среднем 6.7 минут. Также необходимо отметить, что наибольшая продолжительность телемедицинских сеансов наблюдалась в ноябре-декабре 2007 года, т. е. во время, когда проходило обучение врачей «первого-контакта» методике трансляции ЭКГ по телефону. Основными причинами задержек были: не полный сбор анамнеза (не были получены ответы на все вопросы формализованного опросника), ошибки при наложении электродов. Уже в промежутке с марта по июнь 2008, за счет лекций и практических занятий с врачами и фельдшерами линейных бригад СМП, удалось добиться существенного сокращения времени затрачиваемого на телемедицинский сеанс. Таким образом, время, затрачиваемое на телемедицинский сеанс, не существенно в общей структуре временной задержки.

Был проведен анализ следующих временных параметров: время от начала симптоматики до обращения за медицинской помощью (время «симптом-звонок»); время от начала симптоматики до прибытия бригады СП («время «симптом-СП»); время от начала симптоматики до поступления в стационар («время «симптом-стационар»); время от начала симптоматики до проведения ТЛТ (время «симптом-игла»).

Таблица 6

Временные характеристики оказания медицинской помощи в группах сравнения

Временные параметры (минут)

Группа ДТЛТ

Группа ГТЛТ

Время «симптом-звонок»

82±43

87±45

Время «симптом –СП»

125±24

128±26

Время «симптом-больница»

196±27

205±24

Время «симптом-игла»

143±77

211±89*

Примечание:*-различия между группами статистически достоверны (p<0.05)

Из представленных данных (табл.6) видно, достоверной разницы показателей время «симптом-звонок» и время «симптом-СП»между группами обследованных (ДТЛТ, ГТЛТ) нет. Это объясняется тем, что время вызова больных СП и время приезда СП являются случайными величинами.

Однако, время «симптом-игла» в группе пациентов, которым ТЛТ была начата в домашних условиях, на 68 минут короче, чем время «симптом-игла» у пациентов, которым ТЛТ была проведена в условиях стационара.

Индивидуальный анализ времени «симптом-игла» показал, что при ДТЛТ в 46.4% лечение начинается в течение первого («золотого часа») от появления первых симптомов заболевания, а во всех остальных случаях укладывается в промежуток до 2 часов.

В группе ГТЛТ время начала введения тромболитика колеблется от 1.5 до 4 часов.

Среднее время от начала болевого синдрома до ТЛТ в первой группе (ДТЛТ) – 143минут, среднее время в группе ГТЛТ -211 минут, т.е. экономия времени составила 68 минут.

Одновременно нами были проанализированы временные задержки, связанные с организацией работы СП, и влиянием на них телемедицинской поддержки. (таблица 7)

Таблица 7

Временные характеристики в зависимости от специализации бригад СМП.

Временные параметры (минут)

Догоспитальная ТЛТ

Госпитальная ТЛТ

ЛБ с ТМП (n=73)

КБ (n=55)

ЛБ+КБ (n=62)

ЛБ (n=47)

КБ (n=44)

ЛБ+КБ (n=87)

Время «симптом –СП»

64±28

69±24

127±31

66±25

70±20

129±21

Время «симптом-игла»

96±31

92±24

158±31*

115±21

106±22

223±34*

Примечание: ЛБ с ТМП – линейные бригады с телемедицинской поддержкой, КБ – кардиологические бригады, ЛБ+КБ – приезд КБ по вызову ЛБ.

*-p<0.05

Оказалось (табл. 7), что в большом числе случаев врачи линейных бригад, которые не оснащены приборным комплексом передачи ЭКГ, транспортировали пациента в стационар, не вызывая кардиологическую бригаду СП, что позволяло сократить время «симптом-игла» в среднем на 108 минут. Обращает внимание, что в обеих группах время оказания помощи («симптом-СП») ЛБ(СП) и КБ(СП) было сравнимо, однако дополнительный вызов КБ приводил к увеличению этого показателя, в среднем, на 60 минут. Использование телемедицинской поддержки позволило проводить ТЛТ на догоспитальном этапе врачам и фельдшерам ЛБ(СП) за сравнимое с КБ(СП) время.

Ни в одном случае введения тромболитика ЛБ(СП), не наблюдалось угрожающих жизни аритмий и других осложнений в процессе транспортировки.        Поэтому, нам кажутся напрасным опасения врачей ЛБ(СП) в плане безопасности проведения ТЛТ, так как время доставки пациента в стационар значительно меньше времени от введения тромболитика до развития реперфузионных аритмий, которых преимущественно опасаются врачи ЛБ(СП) [Карпов Р.С., 1992], так же как и риска развития кровотечений в процессе транспортировки.

Таблица 8

Осложнения, наблюдавшиеся на догоспитальном этапе

Группа ДТЛТ n, (%)

Группа ГТЛТ n, (%)

Желудочковая фибрилляция или тахикардия*

3(1.5%)

4(2.2%)

Преходящая блокада II-III ст.

10(5.2%)

10(5.6)

Трепетание/фибрилляция предсердий

12(6.31%)

11(6.1%)

Примемечание: *- во всех случаях купированы бригадой СП.

Осложнения инфаркта миокарда на догоспитальном этапе представлены в табл. 8 Существенного нарастания частоты угрожающих жизни аритмий в группе ДТЛТ нами не наблюдалось.

В группе ДТЛТ за период госпитализации наблюдалось 3(1.5%) кровотечения из мест венепункции, гематурия в 2 (1.05%), 1 (0.5%) случай острого нарушения мозгового кровообращения, «больших» кровотечений не было.

В группе ГТЛТ отмечалось 3 (1.7%) случая желудочно-кишечных кровотечений, не потребовавших переливания компонентов крови, 1 случай макрогематурия, 1 (0.6%) случай кровотечения из гипоксических эрозий желудка,.у пациента с обширным инфарктом миокарда и кардиогенным шоком. Таким образом, в группе ДТЛТ осложнения тромболитической терапии наблюдались в 3.15% случаев, а в группе ГТЛТ – в 2.8%, что позволяет сделать вывод, что проведение ТЛТ на догоспитальном этапе не ведет к увеличению осложнений тромболитической терапии.

Осложнения ИМ наблюдавшиеся в период госпитализации представлены в табл.9.

Таблица 9

Осложнения инфаркта миокарда, частота и причины смертельных исходов за период наблюдения в стационаре

ДТЛТ

ГТЛТ

Осложнения инфаркта миокарда

Фибрилляция желудочков

6 (1.78%)

7 (2.08%)

Возвратная неустойчивая желудочковая тахикардия

13 (6.8%)

13 (7.3%)

Разрыв миокарда

3 (1.6%)

4(2.2%)

Av-блокада разной степени

16 (8.4%)

20 (11.2%)

ОСН II-III по T.Killip

37 (19.5%)

54 (30.3%)

ОСН IV по T.Killip

10 (5.2%)

18 (10.1%)

Летальные исходы

Всего

14 (7.36%)

19 (10.6%)

ОСН IV

9 (5.2%)

13 (7.69%)

Разрыв миокарда в зоне ИМ

3 (1.6%)

4 (2.24%)

Фибрилляция желудочков

1 (0.5%)

1(0.6%)

Расслаивающая аневризма аорты

1(0.5%)

0

Геморрагический инсульт

1(0.5%)

0

Тромбоз мезентериальных сосудов

0

1(0.6%)

Как видно из табл.9, в целом отмечается тенденция к меньшей частоте осложнений ИМ в группе, которым проводилась ДТЛТ. Обращает на себя внимание тенденция к меньшей частоте развития жизнеугрожающих нарушений ритма, частоты развития острой сердечной недостаточности и снижению летальности в группе ДТЛТ. Один пациент умер от развившего геморрагического инсульта.

За время наблюдения в стационаре в группе ДТЛТ умерли 14 пациентов, на догоспитальном этапе от кардиогенного шока и асистолии - 3, в первые трое сутки - 4 пациента от кардиогенного шока, 3 пациента от разрыва миокарда, 1 пациент умер от расслаивающей аневризмы аорты, на 7-ой день госпитализации от рецидива ИМ, осложнившегося кардиогенным шоком – 2 пациента.

В группе ГТЛТ умерло 19 пациентов от осложнений ИМ: разрыв миокарда - 4 пациента (2 - в первые часы заболевания и 2 - на 3-и сутки заболевания); кардиогенный шок – 12 пациентов; отек легких (диагноз подтверждался патологоанатомическим исследованием) – 1; фибрилляция желудочков – 1; тромбоз мезентериальных сосудов - 1.

Сокращение времени от начала симптомов ОИМ до начала ТЛТ привело к снижению летальности, как в период госпитализации, так и в течение 1-го года среди пациентов группы ДТЛТ, по сравнению с группой ГТЛТ (таблица 10), а также большую частоту прерванных ИМ и случаев формирования ИМ без зубца Q.

 

Таблица 10

Основные показатели клинической эффективности ТЛТ

Летальность в период госпитализации

Летальность через 12 месяцев

Кол-во

не-Q инфарктов

Кол-во прерванных инфарктов

ДТЛТ

7,3%

5,2%

4,2%

5,2%

ГТЛТ

10,6%*

8,2%

2,2%

1,1%*

  *-различия между группами статистически достоверны (p<0.05)

Для оценки клинической эффективности были проанализированы дополнительные параметры эффективности ТЛТ. В результате чего было обнаружено, что проведение ТЛТ СМП сопровождается большей частотой снижения сегмента ST более 50% от исходного (рисунок 5), меньшей частотой случаев развития ОСН в период госпитализации и клинических проявлений ХСН при выписке из стационара.

Рис. 4. Дополнительные критерии эффективности тромболитической терапии (снижение ST – снижение сегмента ST более 50% от исходного в отведении с максимальным подъемом через 90 минут после ТЛТ; отсутствие ОСН – отсутствие признаков ОСН в течение госпитализации; отсутствие ХСН – отсутствие симптомов ХСН в период госпитализации; стационар - отсутствие госпитализации в течение 1 года после перенесенного ИМ).

       Основной причиной, останавливающей врачей СМП от проведения тромболитической терапии, являются опасения совершения ошибки диагностики и назначения тромболитической терапии.

Проведенный анализ ошибок показал, что точность диагностики ИМ в группе ДТЛТ составила в среднем более 96.8%, в группе ГТЛТ - 97.1% (разница статистически недостоверна), что существенно превышает точность диагностики, приведенную в исследовании EMIP – 87%,когда диагноз устанавливался персоналом СМП по данным ЭКГ [The European Myocardial Infarction Project Group, 1993], точность диагностики парамедиками, имевшими возможность транслировать ЭКГ в стационар, и врачами отделения скорой помощи, описанной D.K. Pedley и соав.[Pedley D.K., 2003] -89% и 92% соответственно, и была сопоставимой с точностью диагностики в исследовании MITI – 98% (парамедики транслировали ЭКГ в стационар, где она оценивалась врачами) [Weaver W. D., 1993].

В группе ДТЛТ врачами КБСП в 2-х случаях ТЛТ была проведена при картине синдрома ранней реполяризации на ЭКГ, при этом в одном случае не было типичной клинической картины ИМ. В одном случае врачом КБ(СП) ТЛТ была проведена при депрессии сегмента ST на ЭКГ из-за выраженного болевого синдрома и отека легких, впоследствии больной скончался. В одном случае ТЛТ была проведена на 23-х часовой болевой синдром при сформированном ИМ на ЭКГ. В 1-ом случае ТЛТ проведена при наличии у больного в анамнезе двух перенесенных мозговых инсультов. В этом случае все обошлось без осложнений. В 1-ом случае ДТЛТ была проведена при клинике острого панкреатита, при этом были перепутаны электроды при снятии ЭКГ, больной отправлен в хирургический стационар. Все перечисленные ошибки были допущены врачами КБ(СП). В одном случае ТЛТ проведена ЛБ(СП) с телемедицинской поддержкой при клинической картине кардиогенного шока. Малое число ошибок при использовании телемедицинской поддержки может быть следствием относительно небольшого количества больных, однако, по нашему мнению, совместно принятое решение о проведении тромболизиса может существенно сократить частоту ошибок как на догоспитальном, так и на госпитальных этапах. В одном случае ДТЛТ проведена при расслаивающей аневризме аорты: наблюдался типичный болевой приступ и характерные измененияна ЭКГ - пациент умер через 2 часа после поступления, при вскрытии обнаружено расслоение стенки аорты от аортального клапана до бифуркации аорты.

В группе ГТЛТ, в 3-х случаях проведена ТЛТ при синдроме ранней реполяризации, у больных отмечался типичный болевой синдром, все больные живы. В одном случае ГТЛТ проведена при клинической картине кардиогенного шока, больной умер.

Полученные нами результаты совпадают с данными масштабных рандомизированных исследований. Проведение ДТЛТ БСМП позволяет сократить время до ТЛТ на 72 минуты, а налаживание взаимодействия со специализированном центром дает возможность получения круглосуточной консультации в режиме «реального времени» врача-кардиолога, позволяет координировать действия врача СМП, и сводит к минимуму ошибки при проведении ТЛТ. Экономия времени при проведении ТЛТ линейными бригадами с телемедицинскойподдержкой, по сравнению с проведением ТЛТ специализированными бригадами, составила, в среднем - 38 минут . При этом нами не наблюдалось нежелательных явлений, связанных с проведением ТЛТ на догоспитальном этапе.

В 17 случаях по результатам телемедицинского сеанса было рекомендовано воздержаться от проведения ДТЛТ для дальнейшего проведения первичной коронарной ангиопластики. Во всех этих случаях именно телемедицинская поддержка позволила провести ЧТБКА в рамках стандарта: «дверь-баллон» - 90 минут.

Принятие решения о первичной ангиопластики происходило по следующему сценарию: врач ЛБ(СП) в ходе телемедицинского сеанса передавал ЭКГ по телефону врачу-специалисту, в случае наличия показаний к хирургическому восстановлению коронарного кровотока, врач-специалист рекомендовал немедленно транспортировать пациента в специализированный центр и одновременно сообщал бригаде рентгенхирургической операционной о предстоящем поступлении больного. Во время транспортировки рентгеноперационная готовилась к немедленному началу проведения ЧКВ, т.о. пациент поступал непосредственно на операционный стол.

Преимущества системы телемедицинской поддержки врачей «первого контакта» нам представляются несомненными. Оценка клинической ситуации и ЭКГ врачом-кардиологом специализированного центра может способствовать существенному сокращению времени от начала болевого синдрома до начала реперфузии за счет проведения ДТЛТ, либо поступления больного непосредственно в отделение неотложной кардиологии или в предварительно развернутую рентгеноперационную, минуя приемный покой (сокращение внутригоспитальной задержки времени), что позволит существенно сократить время «дверь-игла» или «дверь-баллон», а следовательно и время до восстановления коронарного кровотока, что приведет к значительному снижению смертности пациентов с ИМ [Leizorovicz A., 1997; Huber K., 2005; Antman E.M., 2002].

Нами, так же как и другими авторами [Варашавский С.Ю., 1995] установлено, что в реальной клинической практике частота тяжелых осложнений, связанных с ТЛТ на догоспитальном этапе, не превышает их частоты при проведении тромболитической терапии в стационаре. По видимому, отсутствие увеличения частоты фибрилляции желудочков после ТЛТ на догоспитальном этапе связано с тем, что коронарная реперфузия происходит в среднем через 45 минут после инфузии тромболитического препарата, а за это время все больные бывают уже госпитализированы [Карпов Р.С., 1992].

Учитывая полученные нами результаты по экономии времени от начала симптомов до начала ТЛТ, можно ожидать, что широкое внедрение в практику оказания помощи ЛБ(СП) позволит сократить в «реальной практике» летальность до уровня, сопоставимого с описанными другими авторами [Bjorklund E., 2006].

Оценка негомогенности процессов реполяризации у больных после тромболитической терапии

Ведение пациентов с ОИМ после тромболитической терапии на госпитальном этапе зачастую подразумевает проведение коронароангиографии и ЧКВ как для оценки эффективности тромболитической терапии, так и для оценки состояния коронарного русла в не инфаркт-связанных артериях. Такой подход часто называют «фармакоинвазивной» стратегией. К сожалению, в условиях современной российской медицины, по сравнению с развитыми странами, такой подход к ведению пациентов осуществляется редко. Максимальное преимущество от «фармакоинвазивного» подхода могут получить пациенты, у которых тромболитическая терапия была неэффективной, а также с сопутствующим поражением не инфаркт-связанных коронарных сосудов.

Негомогенность процессов реполяризации миокарда у больных с острым ИМ является одним из неблагоприятных прогностических факторов, обусловливающий повышенную частоту желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Оценить реполяризацию возможно по поверхностной ЭКГ, для чего предложено использовать вариабельность (дисперсию) интервала QT, альтернацию зубца T и морфологию волны Т [Никитин Ю.П., 2002; Kors J.A., 1999; GlancyJ.M.,1995 Spargias K.S., 1999]. Именно морфология зубца Т (пространственной петли Т) отражает негомогенность реполяризации миокарда и позволяет прогнозировать риск смерти у больных с заболеваниями сердца [Zabel M., 2002; Zabel M.; 2000].

На данном этапе обследования, из основной группы пациентов, получавших как госпитальную, так догоспитальную тромболитическую терапию, были отобраны 126 больных, не имеющих фоновых нарушений ритма на ЭКГ снятой на 2-4 сутки от госпитализации. Из них ТЛТ на догоспитальном этапе получили 67 человек, 59 человек находились в группе ГТЛТ. Кроме оценки динамики сегмента ST, всем больным была проведена диагностическая коронароангиография (на 3-7 сутки) для оценки эффективности проведенной ТЛТ.

Таблица 11

Клинико-анамнестическая характеристика исследуемой подгруппы

Параметры

Частота встречаемости признака в %

Пол:

Мужчины

Женщины

108 чел

18 чел

Средний возраст, лет

54,9±8,5

ИБС в анамнезе (ИМ, стенокардия), %

35,9

СД в анамнезе, %

11,7

АГ в анамнезе, %

54,5

Избыточный вес (ИМТ> 25 кг/м2), %

43,4

Локализация ИМ, %

Передняя стенка

Задняя стенка

52,4

47,6

Гепарин в/в инфузия, %.

28,3

Фондапаринукс, %

71,7

Аспирин, %

100

Бета-блокаторы

в/в при поступлении, %

внутрь, в период госпитализации,%

19,3

91,7

Ингибиторы АПФ,%

95,86

Клопидогрель, %

65,5

Примечание: ИМ - инфаркт миокарда; СД - сахарный диабет; АГ - артериальная гипертония; ИМТ - индекс массы тела, ИБС - ишемическая болезнь сердца.

При сравнении двух групп, в зависимости от эффективности проведенной тромболитической терапии, по клинико-анамнестическим данным (функциональный класс стенокардии, фракция выброса, наличие осложнений ИМ) достоверные различия признаков отсутствовали.

Среднее время от начала симптомов ИМ до начала ТЛТ в исследуемой подгруппе ДТЛТ составляло 147 минут, в подгруппе ГТЛТ - 214 минут.

Было проведено сравнение показателей дисперсии интервала QT, скоростных характеристик зубца Т и ВРС в группах ДТЛТ и ГТЛТ (Табл 12)

Таблица 12

Показатели вариабельности сердечного ритма, временной дисперсии QT и скоростных характеристик в сравниваемых группах

Показатель

ДТЛТ

67  чел

ГТЛТ

59 чел

LF

485,05±50,3*

269,32±28,11

HF

566,42±53,8*

353,54±39,44

H

4,46±0,82*

4,64±0,56

SDNN

5,26±0,92*

27,33±11,95

T2/T1

1,18±0,33*

1,27±0,37

T2+T1

67,07±43,79*

41,52±16,84*

QTc

438,04±36,31

442,66±38,51

QTc min

412,28±34,55

413,92±40,18

QTc max

466,33±38,7

471,42±40,4

BP(T2/T1)

0,89±0,51*

1,17±0,56*

BP(RR)

190,8±107,93

156,28±67,65

D(QTc)

52,82±15,99

54,48±21,44

T2/Rte-RTa

0,44±0,25

0,28±0,21

VRV

18,63±8,48

16,88±6,28

DQTec/VRV

3,53±2,08

3,83±1,26

Примечание:*-различия между группами статистически достоверны (p<0.05)

RRcp – средний интервал RR; ВР (RR) – вариационный размах RR; VRV, DQTec/VRV - степень синусовой аритмии, нормированной по частоте и вариационному размаху RR; QTec - корригированная длительность интервала QTес, QTecmax – максимальная длительность корригированного интервала QTес, QTecmin – минимальная длительность корригированного интервала QTес, ВР(QTec) – вариационный размах QTec; ВР(T2/T1) - вариационный размах Т2/Т1, Т2/Т1, Т2+Т1, Т1+Т2/Т2/Т1 и Т2/ RТe-RТa - математические отношения амплитуды восходящего (Т1) и нисходящего (Т2) колена исходного зубца Т.

Учитывая, что в исследуемой группе ДТЛТ среднее время от начала симптомов ИМ до ТЛТ было на 67 минут меньше чем в группе ГТЛТ, можно сделать вывод, что раннее восстановление коронарного кровотока положительно влияет на как на показатели ВРС, так и на временные и скоростные показатели реполяризации миокарда.

Таблица 13

Показатели вариабельности сердечного ритма, временной дисперсии QT и скоростных характеристик в зависимости от эффективности проведенной тромболитической терапии у обследованных пациентов

Показатель

ТЛТ неэффект

42 чел

ТЛТ эффект

74 чел

ИМ передней стенки

Неэффект

34 чел

Эффект

35 чел

RR cp

842,44±164,70

985,89±146,13

854,89±180,31

920,63±122,46

ВР(RR)

140,00±91,92

185,09±81,95

125,85±95,73

184,86±94,16

VRV

15,91±7,96

18,41±6,82

13,73±7,02

19,85±9,54

T2/T1

1,35±0,33

1,19±0,36

1,29±0,31

1,34±0,33

T2+T1

49,48±29,4

53,33±35,08

49,87±30,89

70,21±49,54

ВР(T2/T1)

1,24±0,45

1,02±0,59*

1,12±0,49

0,99±0,45*

T2/Rte-RTa

0,35±0,21

0,34±0,25

0,34±0,21

0,44±0,3

QTec

441,32±40,39

440,58±36,38

443,42±40,78

438,02±28,46

QTec min

413,74±38,57

413,03±37,84

417,05±39,44

412,04±30,71

QTec max

469,79±44,03

469,22±37,62

473,06±43,2

466,89±27,65

ВР(QTec)

54,8±15,48

23,33±21,17

56,00±17,48

54,86±17,17

Т1+Т2/Т2/Т1

37,80±23,9

50,14±43,17

39,43±25,12

48,88±13,28

DQTec/VRV

4,12±1,98

3,48±1,4*

4,79±2,59

3,33±2,15*

LF

227.8±14,6

422,9±10,41*

323.5±28,6

493,8±75,15

HF

179±25,8

274±39,8*

389,4±34,2

372,1±43,42

SDNN

1,5±0,4

1,0±0,4

1,2±0,9

1,2±1.0

H

4,162±0,7

4,6±0,6

4,8±0.4

4,2±0,4

Примечание: RRcp – средний интервал RR; ВР (RR) – вариационный размах RR; VRV, DQTec/VRV - степень синусовой аритмии, нормированной по частоте и вариационному размаху RR; QTec - корригированная длительность интервала QTес, QTecmax – максимальная длительность корригированного интервала QTес, QTecmin – минимальная длительность корригированного интервала QTес, ВР(QTec) – вариационный размах QTec; ВР(T2/T1) - вариационный размах Т2/Т1, Т2/Т1, Т2+Т1, Т1+Т2/Т2/Т1 и Т2/ RТe-RТa - математические отношения амплитуды восходящего (Т1) и нисходящего (Т2) колена исходного зубца Т

При сравнении групп в зависимости от эффективности реперфузии и локализации ИМ (Табл 13),только два показателя реполяризации достоверно отличались у больных с эффективной и неэффективной ТЛТ: ВР(T2/T1) и DQTec/VRV, первый из которых можно считать отражением изменения во времени морфологии зубца Т, а второй – отражением вариабельности интервала QT с учетом ЧСС и выраженности синусовой аритмии,- что подтверждает предположение о возможной связи увеличения этих показателей с худшим прогнозом заболевания. Причем статистическая достоверность этих показателей отмечалась, только при локализации очага ИМ в передней стенке, что связано с большей зоной поражения миокарда. Также статистически достоверно различались  показатели ВСР  и энтропии сердечного ритма (LF,HF, SDNN, H). Учитывая высокую значимость показателей ВРС в оценке клинического статуса больных острым ИМ, вполне объяснима их роль в созданной многомерной математической модели для оценки эффективности ТЛТ в ранние сроки. Выявленные достоверные (р<0,05) различия значения показателей негомогенности фазы реполяризации (DQTec) миокарда желудочков и скоростных характеристик зубца T (Т2/Т1ср) для оценки эффективности ТЛТ является новым фактом как для фундаментальной, так и для клинической кардиологии.

Выявленные различия между больными острым ИМ с различной эффективностью ТЛТ по показателям дисперсии интервала QT (DQTc/VRV) и скоростными характеристиками зубца Т свидетельствуют о потенциальной возможности оценки эффективности ТЛТ в ранние сроки после ее проведения на их основе.

Тем не менее, необходимо уточнить значение указанных показателей реполяризации миокарда для оценки эффективности ТЛТ, относительно других общепринятых клинических критериев оценки клинического статуса пациентов.

Изучение многомерных ассоциаций между эффективностью ТЛТ и различными изучаемыми клиническими и инструментальными показателями (в том числе показателями ВРС и реполяризации миокарда желудочков) проводилось на основе дискриминантного анализа. Отметим, что для двух групп данный вид статистического анализа может рассматриваться как частный случай процедуры множественной регрессии.

Все вышеуказанные показатели ВРС были использованы в качестве входных данных при построении многомерной математической модели оценки эффективности ТЛТ в ранние сроки.

Последнюю группу входных переменных составили различные характеристики дисперсии интервала QT на ЭКГ, а также показатели первой производной зубца Т.

Фильтрация входных данных для построения многомерной математической модели проводилась по принципу включения их в дискриминантную функцию до достижения достаточного уровня статистической и классификационной значимости полученной модели.

Была получена многомерная математическая модель на основе следующих параметров: спектральных показателей ВРС, показателей негомогенности фазы реполяризации миокарда желудочков и энтропии ритма сердца, позволяющая с высокой степенью достоверности разделять пациентов с острым ИМ по эффективности ТЛТ в ранние сроки  (2=109,5, р<0,001). Процент корректно классифицированных наблюдений в каждой группе на основе полученных дискриминантных функций приведены в таблице 14.

Таблица 14

Процент корректно классифицированных наблюдений дискриминантной моделью, построенной на основе спектральных показателей ВСР, показателей негомогенности фазы реполяризации миокарда желудочков и энтропии ритма сердца

%

Эффективный ТЛТ

88,3%

Неэффективный ТЛТ

86,8%

лямбда Уилкса

0,24 (p<0,05)

Полученные данные показывают, что комплексное использование данных типов показателей, относящихся к клинической и инструментальным характеристикам статуса больных ИБС с острым инфарктом миокарда, обеспечивает достаточный уровень классификации пациентов в две группы по эффективности ТЛТ.

Анализ результатов описания значения переменных в модели изучения указанных параметров  (табл.15) показал, что значение каждой из переменных в отдельности для улучшения качества классификации (частная лямбда Уилкса) довольно высоко, и исключение их по одной из модели дискриминации значительно может влияет на качество модели в целом (лямбда Уилкса для каждой переменной). При этом, избыточность изучаемых переменных (анализируется по значениям толерантности для каждого из показателей в модели), относительно других включенных в модель показателей, можно считать приемлемой для данного прикладного уровня  задачи.

       

Таблица 15

Описание переменных в дискриминантной модели на основе спектральных показателей ВСР, показателей негомогенности фазы реполяризации миокарда желудочков и энтропии ритма сердца

Переменная

лямбда Уилкса

частная лямбда Уилкса

р-уровень

толерантность

TP

LF

HF

H

SDNN

Т2/Т1ср

DQTec/VRV

0,13

0,18

0,26

0,29

0,32

0,53

0,55

0,82

0,77

0,75

0,68

0,61

0,32

0,19

<0,05

<0,05

<0,05

<0,05

<0,05

<0,05

<0,05

0,15

0,24

0,25

0,22

0,36

0,72

0,68

Отметим, что значимость указанных в таблице показателей дисперсии интервала QT для оценки эффективности ТЛТ у больных с острым ИМ несколько ниже таковой для оценок ВРС, достоверно преобладая над прочими клинико-инструментальными показателями, анализируемыми в данном исследовании и не вошедшими в данную модель с учетом алгоритма создания последней (включение переменных в дискриминантную модель до достижения достаточного уровня статистической и классификационной значимости).

Важное значение спектральных и временных показателей ВРС для оценки клинического статуса и прогноза у больных с острым ИМ подтверждалось и в ранее проводимых работах [Явелов И.С.,1997; Dekker J.M., 1997; Liao D.P., 1997; Wichterle D., 2004]. Существуют также данные о значении ВРС при оценке прогноза у больных острым ИМ после проведенной прямой реперфузии коронарного русла [Erdogan A., 2008]. Однако данных об изучении значения показателей ВРС непосредственно для оценки эффективности ТЛТ в доступной нам литературе найдено не было.

Отметим, что, после селекции показателей ВРС по степени значимости, в созданную модель были включены только некоторые из них, в частности, мощность низко- и высокочастотного диапазонов спектра ВРС, SDNN и общая энтропия ритма сердца.

Известно, что показатель SDNN и общая мощность спектра ВРС (ТР) отражает общий тонус вегетативной нервной системы [Task Force of The European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996], высокочастотный компонент спектра ВРС (HF) отражает прежде всего уровень дыхательной аритмии и парасимпатических влияний на сердечный ритм [Malik M., 1993.], низкочастотный компонент (LF) – преимущественно симпатические влияния [Akselrod S., 1981; Pomeranz B., 1985]. Рассчитывается также отношение низких к высокочастотным компонентам (LF/HF), что отражает уровень вагосимпатического баланса, хотя есть мнение, что это отношение может служить показателем активности симпатического отдела вегетативной нервной системы [Task Force of the European Society of Cardiology and the Noth American Society of Pacing and Electrophisiology, 1992], однако, данный показатель не был включен в модель по причине избыточности.

Общепризнанным является тот факт, что показатель SDNN имеет наибольшую чувствительность и специфичность по сравнению с другими предикторами внезапной сердечной смерти и позволяет идентифицировать группу больных, имеющих максимальный риск (чувствительность и специфичность 92% и 77% соответственно [Farrell T.G., 1991]). Поэтому величина SDNN может быть использована в качестве «золотого стандарта» при оценке относительного риска фатальных событий у больных ИБС [Buccelletti E., 2009]. В этом плане показатель SDNN превосходит даже левожелудочковую систолическую дисфункцию [Bauer A., 2006].

Учитывая высокую значимость показателей ВРС в оценке клинического статуса больных острым ИМ вполне объяснима их роль в созданной многомерной математической модели для оценки эффективности ТЛТ в ранние сроки.

Выявленное же достоверное (р<0,05) значение показателей негомогенности фазы реполяризации миокарда желудочков (Т2/Т1ср и DQTec/VRV) для оценки эффективности ТЛТ является новым фактом как для фундаментальной, так и для клинической кардиологии.

Таким образом, построенная на основе спектральных показателей ВСР, энтропии ритма сердца и показателей негомогенности фазы реполяризации миокарда желудочков дискриминантная модель обеспечивает достижение поставленной задачи неинвазивной оценки эффективности проведенной ТЛТ в ранние сроки. 

Классификация наблюдений по подгруппам в зависимости от эффективности ТЛТ производится построением функций классификации. Имеется столько же функций классификации, сколько исследуемых групп. Каждая функция позволяет вычислить Веса классификации для каждого образца и для каждой совокупности вычислить по формуле:

Si  = ci  + wi1 * x1  + wi2 * x2  + ... + wim * xm ,

где индекс i обозначает соответствующую совокупность, а индексы 1, 2, ..., m обозначают m переменных; ci являются константами для i-ой совокупности, wij- веса для j-ой переменной при вычислении показателя классификации для i-ой совокупности; xj- наблюдаемое значение для соответствующего образца для j-ой переменной. Величина Si является результатом показателя классификации.

В таблице 16 представлены значения коэффициентов классификационных функций для двух групп больных ИБС, выделенных по эффективности ТЛТ.

Таблица 16

Веса переменных классификационных функций дискриминантной модели на основе спектральных показателей ВСР, показателей негомогенности фазы реполяризации миокарда желудочков и энтропии ритма сердца

Переменная

Эффективная ТЛТ

Неэффективная ТЛТ

TP

LF

HF

H

SDNN

Т2/Т1ср

DQTec/VRV

ci

0,0136

-0,0208

-0,0187

24,7872

-0,4485

18,8263

6,4379

-74,9069

0,0127

-0,0166

-0,0221

23,4745

-0,3876

20,8435

6,9307

-74,6658

Таким образом, в результате проведенного дискриминантного анализа получена система классификационных уравнений для оценки эффективности ТЛТ у больных ИБС с острым ИМ следующего вида:

Sэффект = 0,014* ТР – 0,02*LF – 0,019*HF + 24,788*H – 0,449*SDNN + 18,826*Т2/Т1ср + 6,438*DQTec/VRV -74,907;

Sнеэффект = 0,013*ТР – 0,017*LF – 0,022*HF + 23,475*H – 0,388*SDNN + 20,843*Т2/Т1ср + 6,931*DQTec/VRV – 74,666.

Наблюдение считается принадлежащим той совокупности, для которой получено наивысшее значение показателя классификации.

Чувствительность (Se) и специфичность (Sp) созданной математической модели классификации составила 88% (95% ДИ: 82-92%) и 87% (95% ДИ: 81-91%) соответственно, отношение шансов - 49,1 (при 95%-ом доверительном интервале (с поправкой Иэйтса на непрерывность) 18-80%).

Таким образом, можно утверждать, что эффективность ТЛТ ассоциирована с  основными спектральными (общая мощность спектра, а также мощности высоко- и низкочастотного диапазонов) и временными (SDNN) показателями ВСР, показателями негомогенности фазы реполяризации миокарда желудочков, скоростными характеристиками зубца Т(Т2/Т1ср и DQTec/VRV) и энтропией ритма сердца (Н).

Для оценки применимости созданной многомерной математической модели в клинической практике было проведено исследование ее диагностической эффективности на примере тестовой группы, включающей 70 пациентов с ОИМ после ТЛТ. Отметим, что данная группа пациентов была сопоставима по основным клиническим характеристикам с группой исследования, использованной для построения математической модели.

В таблице 17 представлен результат применения созданной дискриминантной модели оценки эффективности ТЛТ у больных ИБС с острым ИМ в тестовой группе по сравнению с группой исследования. При этом чувствительность (Se) и специфичность (Sp) данной математической модели классификации несколько снизилась и составила 79% и 80% соответственно.

Таблица 17

Процент корректно классифицированных наблюдений дискриминантной моделью оценки эффективности ТЛТ у больных ИБС с острым ИМ в группе исследования и тестовой группе

Группа исследования

Тестовая группа

Эффективный ТЛТ

88,3%

79,2%

Неэффективный ТЛТ

86,8%

80,3%

Таким образом, была показана удовлетворительная клиническая воспроизводимость эффективности дискриминантной модели оценки эффективности ТЛТ у больных ИБС с острым ИМ на основе спектральных показателей ВСР, показателей негомогенности фазы реполяризации миокарда желудочков и энтропии ритма сердца. Данное заключение основано на наблюдении, что несмотря на умеренное снижение чувствительности и специфичности при применении созданной дискриминантной модели, в реальной клинической практике ее диагностические показатели остаются на достаточно высоком уровне.

Также было проведено сравнение диагностической эффективности созданной дискриминантной модели оценки эффективности ТЛТ у больных ИБС с острым ИМ на основе спектральных показателей ВСР, показателей негомогенности фазы реполяризации миокарда желудочков и энтропии ритма сердца с общепринятым неинвазивным критерием оценки эффективности ТЛТ, - динамика сегмента ST на ЭКГ после ТЛТ.

Были вычислены чувствительность и специфичность критерия на основе сегмента ST для оценки эффективности ТЛТ (верифицировалось по результатам коронарографии), которые составили в среднем для обеих групп пациентов (группа исследования и тестовая группа) 83% (95% ДИ: 81-90%) и 82% (95% ДИ: 80-88%) соответственно (процент корректно классифицированных наблюдений в исследуемых группах приведен в таблице 18).

Таблица 18

Процент корректно классифицированных наблюдений по критерию эффективности ТЛТ на основе анализа динамики сегмента ST на ЭКГ у больных ИБС с острым ИМ в группе исследования и тестовой группе

Группа исследования

Тестовая группа

Эффективный ТЛТ

82,4%

83,7%

Неэффективный ТЛТ

81,4%

82,5%

Таким образом, созданная в данном исследовании дискриминантная модель оценки эффективности ТЛТ у больных ИБС с острым ИМ на основе спектральных показателей ВСР, показателей негомогенности фазы реполяризации миокарда желудочков и энтропии ритма сердца сопоставима по клинической эффективности с таким общепринятым показателем оценки эффективности ТЛТ как динамика сегмента ST на ЭКГ.

Существующие алгоритмы автоматизированного анализа динамики сегмента ST, используемые в кардиомониторах, холтеровских мониторах, ЭКГ-регистраторах, имеют ряд недостатков, непозволяющих использовать их для автоматического анализа эффективности тромболитической терапии. В то же время, показатели вариабельности сердечного ритма (LF, HF, H), скоростные характеристики зубца T и дисперсии интервала QT могут быть оценены общеизвестными алгоритмами. Таким образом, предложенная дискриминантная модель может быть использована в системах автоматизированного анализа эффективности тромболитической терапии.

ВЫВОДЫ

  1. Одним из основных факторов, влияющих на задержку оказания помощи больным с острым инфарктом миокарда является время – «симптом-звонок». Предложенные нами формализованные рекомендации и телемедицинская поддержка методом аутотрансляции позволяют сократить это время в среднем на 53.7 минут.
  2. Телемедицинская поддержка при диагностике острого коронарного синдрома позволяет сократить время от начала болевого синдрома до проведения ТЛТ и чрескожных коронарных вмешательств, на ранних этапах принять тактическое решение по ведению больных и дает возможность проводить ТЛТ врачам и фельдшерам ЛБ(СП), не имеющим специальной подготовки, позволяет наладить тесное взаимодействие между врачами первичного контакта и специализированных стационаров, улучшить преемственность в лечении больных ИМ,
  3. Проведение тромболитической терапии на догоспитальном этапе с телемедицинской поддержкой не влечет увеличения частоты кровотечений и жизнеугрожающих аритмий  как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах. Кровотечения в группе ДТЛТ на госпитальном этапе наблюдались в 2,6% случаев, в группе ГТЛТ в 3,15% случаев. Жизнеугрожающих нарушений ритма сердца на этапе транспортировки больных в группе ДТЛТ не наблюдалось.
  4. Осложнения инфаркта миокарда (острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, жизнеугрожающие нарушения ритма) в группе больных ДТЛТ, по сравнению с группой ГТЛТ наблюдались в сравнимом количестве случаев (в группе ДТЛТ –в 13.1% случаев, в группе ГТЛТ - в 14.0% случаев).
  5. Средняя продолжительность телемедицинского сеанса составляет 10.5 минут, что не влияет на общую временную задержку «симптом-игла» и является несущественным в общей структуре временной задержки оказания медицинской помощи.
  6. Проведение ТЛТ на догоспитальном этапе с телемедицинской поддержкой достоверно снизило госпитальную летальность от ОИМ и увеличило частоту прерванных инфарктов миокарда. Кроме этого, ДТЛТ увеличила частоту достижения реперфузии на 9,5% (p< 0.05), снизила частоту развития ОСН на 12%(p< 0.05) в период госпитализации, снизила частоту развития клинических проявлений ХСН при выписке пациента из стационара на 5,7%. У пациентов в группе ДТЛТ достоверно снизилось количество повторных госпитализаций в течение 12 месяцев после выписки из стационара, на 19,6% (p< 0.05).
  7. Частота необоснованного  назначения тромболитической терапии больным ОИМ как на догоспитальном, так и на госпитальных этапах сопоставима (ДТЛТ -2%, ГТЛТ – 3%). Из 73 пациентов, которым ДТЛТ была проведена с телемедицинской поддержкой, необоснованное назначение ТЛТ было зафиксировано в одном случае - при синдроме ранней реполяризации на ЭКГ.
  8. Для оценки эффективности тромболитической терапии, в качестве неинвазивных маркеров могут применяться скоростные характеристики зубца Т (T2/T1 ср) и показатели вариабельности интервала QT. (DQTec/VRV)
  9. Разработанная дискриминантная модель оценки достижения реперфузии у больных ОИМ после тромболитической терапии обладает достаточно высокой чувствительностью и специфичностью. Чувствительность и специфичность созданной математической модели классификации составила 88% (95% ДИ: 82-92%) и 87% (95% ДИ: 81-91%) соответственно, отношение шансов - 49,1 при 95%-ом доверительном интервале (с поправкой Иэйтса на непрерывность) 18-80%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Больным, перенесшим инфаркт миокарда, целесообразно использовать метод аутотрансляции ЭКГ для сокращения временных задержек при оказании медицинской помощи
  2. Тромболитическую терапию на догоспитальном этапе должны проводить врачи первого контакта при наличии возможности для телемедициской консультации
  3. Для оценки эффективности тромболитической терапии могут быть использованы параметры негомогенности реполяризации желудочков (DQTec/VRV) и скоростные характеристики зубца Т (T2/T1 ср).
  4. Разработанная дискриминантная модель может быть использована в системах автоматизированного анализа ЭКГ, для оценки эффективности тромболитической терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Скоростные характеристики конечного участка (зубец Т) фазы реполяризации миокарда желудочков у практически здоровых и больных ишемической болезнью сердца / Довгалевский Я.П., Бурлака А.Н., , Рыбак О.К. и др.//Вестник российской военно-медицинской академии.-2007.-Приложение 2(18).- с.36-37
  2. Временная негомогенность реполяризации миокарда желудочков у практически здоровых людей:нормативные значения длительности и дисперсии интервала QT и его производных/Я.П. Довгалевский, П.Я. Довгалевский, О.К. Рыбак и др.//Вестник аритмологии.-2006.-№44.-с.30-34
  3. Changes in the Power of the Low- and High-Frequency Bands of the Heart Rate Variability Spectrum in Coronary Heart Disease Patients with Different Severities of Coronary Atherosclerosis in the Course of Load Tests/Ya.P. Dovgalevskii, A.R. Kiselev, V.I. Gridnev et al.//Human Physiology.-2008.-Vol.34.-pp 312-318
  4. Возрастная и половая зависимость скоростных характеристик показателей реполяризации миокарда желудочков у практически здоровых обследованных/Я.П. Довгалевский, О.К. Рыбак, А.Н. Бурлака и др.// Фундаментальные исследования.-2009.-№7.-с. 44-47
  5. Динамика мощности низко- и высокочастотного диапазонов спектра вариабельности сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца с различной тяжестью коронарного атеросклероза в ходе нагрузочных проб/Я.П. Довгалевский, А.Р. Киселев, В.И. Гриднев и др.//Физиология человека.-2008.-Т.34.-№3.-с.57-64
  6. Влияние количества стенозированных коронарных артерий на скоростные характеристики зубца Т ЭКГ/Я.П. Довгалевский, О.К. Рыбак, А.Н. Бурлака// Вестник Аритмологии.-2008.-Приложение А.-С.65
  7. Домашний мониторинг ЭКГ в диагностике нарушений ритма сердца у больных перенесших инфаркт миокарда, в амбулаторных условиях с использованием метода аутотрансляции в дистанционный кардиологический консультативно-диагностический центр/Я.П. Довгалевский, М.Р. Шамьюнов, О.К. Рыбак и др./Сборник научных трудов «Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики в кардиологии», посвященные 25 летию ФГУ Саратовский НИИ кардиологии.-2005.-с.154-155
  8. Половозрастные лимиты дисперсии коррегированного интервала QT (QTc) в оценке временной негомогенности реполяризации миокарда желудочков по данным автоматического анализа коротких записей ЭКГ/Я.П. Довгалевский, А.Н. Бурлака, О.К. Рыбак и др.// Российский Национальный Конгресс кардиологов. Москва 10-12 октября 2006 г.-М.,-С.62
  9. Влияние синусовой аритмии на показатели временной дисперсии интервала QT у практически здоровых лиц и больных ишемической болезнью сердца./Я.П. Довгалевский, П.Я. Довгалевский, О.К. Рыбак и др.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2007.-№7.-с.41-44
  10. Я.П. Довгалевский. Опыт проведения тромболитической терапии тенектеплазой на догоспитальном этапе/Я.П. Довгалевский, И.Н. Щетинкина, Н.В. Фурман//Вестник Российской Военно-медицинской академии.-2007.-Приложение 2(18).-с.144-146
  11. Скрининг больных ишемической болезнью сердца с использованием автоматизированного анализа скоростных и амплитудных характеристик зубца Т/ Я.П. Довгалевский, О.К. Рыбак, Л.А. Каткова//Тезисы конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии».-2008.-М.,-С.17
  12. Неинвазивная диагностика ишемической болезни сердца по данным автоматического анализа амплитуды и скоростных характеристик зубца Т/Я.П. Довгалевский, О.К. Рыбак, А.Н. Бурлака// Настоящее и будущее кардиологии: материалы Второго съезда кардиологов Приволжского федерального округа. – Саратов, 2008. - С.29-30
  13. Прогностическая значимость и характеристика осложнений в остром периоде инфаркта миокарда для риск-стратификации исхода в течение года после госпитализации/ Я.П. Довгалевский, О.К. Рыбак, А.Н. Бурлака// Настоящее и будущее кардиологии: материалы Второго съезда кардиологов Приволжского федерального округа. – Саратов, 2008. - С.31-32
  14. Оценка временной дисперсии процессов реполяризации миокарда в неинвазивной диагностике степени поражения коронарных артерий у больных ИБС/Я.П. Довгалевский, Л.А. Каткова, О.К. Рыбак// Настоящее и будущее кардиологии: материалы Второго съезда кардиологов Приволжского федерального округа. – Саратов, 2008. - С.50-51
  15. Анализ частоты ошибок при проведении тромболитической терапии острого инфаркта миокарда в реальной клинической практике /Я.П. Довгалевский, И.Н. Щетинкина, Н.В. Фурман// Настоящее и будущее кардиологии: материалы Второго съезда кардиологов Приволжского федерального округа. – Саратов, 2008. - С.168-169
  16. Частота осложнений острого инфаркта миокарда в реальной клинической практике при проведении тромболитической терапии на госпитальном и догоспитальном этапах оказания медицинской помощи /Я.П. Довгалевский, И.Н. Щетинкина, Н.В. Фурман// Настоящее и будущее кардиологии: материалы Второго съезда кардиологов Приволжского федерального округа. – Саратов, 2008. - С.169-170
  17. Опыт эндоваскулярного лечения больных с острым коронарным синдромом /Я.П. Довгалевский, И.Н. Щетинкина, Н.В. Фурман// Настоящее и будущее кардиологии: материалы Второго съезда кардиологов Приволжского федерального округа. – Саратов, 2008. - С.30-31
  18. Довгалевский, Я.П. Ранняя реперфузия и прерванный инфаркт миокарда /Я.П. Довгалевский, Н.В.Фурман, И.Н. Щетинкина // Кардиология. -2009.-№1.-С.89-92
  19. Довгалевский,  Я.П. Значение организации телеметрической поддержки оказания помощи больным инфарктом миокарда на догоспитальном этапе для сокращения временных задережек при проведении тромболитической терапии //Я.П. Довгалевский, Н.В. Фурман, И.Н. Щетинкина.-Кардиология.-2009.-№1. - С.11-16
  20. Довгалевский, Я.П. Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда на догоспитальном этапе оказания помощи /Я.П. Довгалевский, Н.В. Фурман, П.В. Долотовская //Пособие для врачей.-2009.-Саратов.- с.21
  21. Довгалевский Я.П. Современные принципы лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на догоспитальном этапе / Я.П. Довгалевский, Н.В. Фурман, П.В. Долотовская // Пособие для врачей.-2009.-Саратов.-с.96
  22. Безопасность и эффективность догоспитильной тромболитической терапии тенектеплазой в реальной клинической практике/Я.П. Довгалевский, Н.В. Фурман, И.Н. Щетинкина и др.// Скорая медицинская помощь.-2009.-№3.-С.43-49
  23. Возрастная и половая зависимость скоростных показателей реполяризации миокарда желудочков у практически здоровых обследованных/Я.П. Довгалевский, О.К. Рыбак, А.Н. Буралака//Фундаментальные исследования.-2009.-№7.-С.44-47
  24. Фармакоэпидемиологический анализ реперфузионной терапии инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в стационарах различного типа саратовской области/Я.П. Довгалевский, О.В. Решетько, Н.В. Фурман //Рациональная фармакотерапия в кардиологии.-2009.-№6.-С.7-12
  25. Риск повторных тромботических событий у пациентов с лабораторно определяемой резистностью к ацетилсалициловой кислоте перенесших острый коронарный синдром / Я.П. Довгалевский, Н.Ф.Пучиньян, Н.В.Фурман//Рациональная фармакотерапия в кардиологии.-2009.-№6.-С.41-46
  26. Скрининг больных ишемической болезнью сердца с использованием многофакторного дискриминантного анализа электрокардиограммы /Я.П. Довгалевский, О.К. Рыбак, Н.Ю. Дурнова и др.//Саратовский научно-медицинский журнал.-2010.-Т.6.-№1.- С.76-81
  27. Прогностическое значение лейкоцитоза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST /Я.П. Довгалевский, И.Н. Щетинкина, Н.В. Фурман //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Кардиология: реалии и перспективы 6-8октября 2009.-2009.-Приложение 1.-№8(6).-С.47
  28. Методические аспекты изучения скоростных параметров фазы реполяризации миокарда по данным анализа первой призводной ЭКГ/Я.П. Довгалевский, О.К. Рыбак, Бурлака А.Н.//Сборник научных трудов «Современные аспекты крдиологии.-2010.-Саратов.-«Аванта-принт».-С.4-9
  29. Оценка показателей временной негомогенности реполяризации миокарда в клинической практике /Я.П. Довгалевский, О.К. Рыбак, Бурлака А.Н.//Сборник научных трудов «Современные аспекты крдиологии.-2010.-Саратов.-«Аванта-принт».-С.9-13
  30. Влияние синусовой аритмии на величину дисперсии реполяризации миокарда желудочков у практически здоровых обследованных и больных ишемической болезнью сердца /Я.П. Довгалевский, Л.А. Каткова, Е.В. Лазарева//Сборник научных трудов «Современные аспекты крдиологии.-2010.-Саратов.-«Аванта-принт».-С.66-72
  31. Опыт применения рекомбинантной проурокиназы (Пуролазы) для догоспитальной тромболитической терапии инфаркта миокарда /Я.П. Довгалевский, И.Н. Щетинкина, Н.В. Фурман //Сборник научных трудов «Современные аспекты крдиологии.-2010.-Саратов.-«Аванта-принт».-С.195-202

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД

-

Артериальное давление

ВСР

-

Вариабельность сердечного ритма

ГТЛТ

-

Госпитальная тромболитическая терапии

ДТЛТ

-

Догоспитальная тромболитическая терапия

ИБС

-

Ишемическая больезнь сердца

ИМ

-

Инфаркт миокарда

КБ(СП)

-

Кардиологическая бригада скорой помощи

ЛБ(СП)

-

Линейная бригада скорой помощи

ОИМ

-

Острый инфаркт миокарда

ОСН

-

Острая сердечная недостаточность

СМП

-

Скорая медицинская помощь

ТЛТ

-

Тромболитическая терапия

ХСН

-

Хроническая сердечная недостаточность

ЧКВ

-

Чрезкожное коронарное вмешательство

ЧСС

-

Частота сердечных сокращений

ЭКГ

-

Электрокардиограмма

Подписано в печать  Объем – 2 печ.л.

Тираж 100. Заказ №

Отпечатано в типографии






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.