WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ДОЛГАЛЕВ

АЛЕКСАНДР АНАТОЛЬЕВИЧ

ТАКТИКА ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПОДХОДА ПРИ  ВОССТАНОВЛЕНИИ ЦЕЛОСТНОСТИ ЗУБНЫХ РЯДОВ БОЛЬНЫХ С ДИСФУНКЦИЯМИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА И ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ

14.00.21 – стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой

степени доктора медицинских наук

Ставрополь

  2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития».

Научный консультант:         доктор медицинских наук,  профессор

        Брагин  Евгений Александрович

  Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

                Перова Марина Дмитриевна

                доктор медицинских наук, профессор

                Скорикова Людмила Анатольевна

  доктор медицинских наук

  Вакушина Елена Анатольевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Воронежская государственная  медицинская академия  им. Н.Н.  Бурденко  Министерства здравоохранения и социального развития»

Защита диссертации состоится «19» мая 2009 г. в «10.00» часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии по адресу: 355017, г. Ставрополь, ул. Мира 310.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан “____”____________ 2009 года.

Ученый секретарь

диссертационного Совета Д 208.098.01

доктор медицинских наук, профессор  А.С.Калмыкова 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. К одной из наиболее актуальных проблем современной стоматологии относится лечение больных с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и жевательных мышц как с целостными зубными рядами, так и частичной или полной потерей зубов.

Решение этой задачи в последнее время осложняется из-за высокой частоты распространенности заболеваний ВНЧС и жевательных мышц у пациентов всех возрастных групп (Каливраджиян Э.С., 1999; Хватова В.А., 2001; Скорикова Л.А., 2000; Лебеденко И.Ю., 2005; Вакушина Е.А., 2006; Бондаренко А.Н., 2007).

По данным В.А. Хватовой (2001), заболевания ВНЧС встречаются у 27-76%  пациентов, обратившихся  за стоматологической помощью. У больных, имеющих зубные протезы, клинические симптомы дисфункции ВНЧС и жевательных мышц встречаются в 48% клинических наблюдений.

Высокая частота встречаемости, трудности диагностики и лечения дисфункций ВНЧС и жевательных мышц требуют разработки новых алгоритмов, позволяющих дифференцировать различия в патологических состояниях (Вязьмин А.Я., 1999; Баданин В.В., 2001; Буланова Т.В., 2004; Петросов Ю.А., 2007; Angyal N., Keszthelyi G., 2001;  Allen E. P., 2001; Ahlers M.O., 2003).

При обследовании пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц применяют рентгенографические, магнитно-резонансные методы исследования,  электромиографию жевательных мышц, электронную аксиографию, функциографию (Баданин В.В., 2001; Булычева Е.А., 2005; Дергилев А.П., Сысолятин П.Г.,  2005). Однако нет единого представления об алгоритме комплексного  обследования, позволяющего получить целостную информацию о морфофункциональном состоянии ВНЧС и жевательных мышц (Баданин В.В., 2000;  Буланова Т.В.,  2004;  Lui Z.J., 1999; Slavicek R., 2002; Okeson J.P., 2003). 

Нерациональное восстановление дефектов зубов и зубных рядов ортопедическими методами является одним из пусковых механизмов развития дисфункций ВНЧС и жевательных мышц. Во многом  функциональные и эстетические свойства зависят от того, как полно учтены индивидуальные особенности строения и функции всех элементов зубочелюстной системы при лечении каждого пациента. Применение артикуляционных систем позволяет улучшить  функциональные свойства протезов. Известные в настоящее время артикуляторы не получили широкого применения из-за сложности конструкций, методики настройки и пользования  (Насыров М.М., 2005; Цимбалистов А.В.,  Статовская  Е.Е .,  2005; Gross  M.D., 1985; Seligman D.A., 1991).

Вопрос о выборе внутри- или внеротового метода регистрации параметров индивидуальных движений нижней челюсти для настройки артикулятора остается дискуссионным (Ступников А.А., Хватова В.А., Туторов Н.С., Набиев Н.В., 2001; Stamr T., 1998). Современные методы электронной записи движений нижней челюсти требуют дальнейшей апробации и изучения (Раднаев С.Н.,  Раднаева  В.Г., 1986; Хватова В.А.,   Хватов И.Л., 2002; Статовская  Е.Е., 2008; Crawford, S.D., 1999).

В настоящее время нет единого представления о способах и механизмах лечения пациентов с дефектами зубов, зубных рядов, ассоциированными с патологией ВНЧС и жевательных мышц. Традиционные при лечении заболеваний ВНЧС и жевательных мышц методы лечения (окклюзионная терапия, шинотерапия) не всегда способствуют нормализации функции ВНЧС  и жевательных мышц (Kahn J., Tallents R.H., Katzberg R.W., Moss M.E., Murphy W.C.,1998; Freesmeyer W.B.,  1999).

Названная совокупность характеристик заболеваний ВНЧС: широкая распространенность, необычайный полиморфизм клинических проявлений, трудности диагностики и лечения - позволяют отнести заболевания ВНЧС к ряду важных проблем здоровья населения. Все вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи данного исследования.

Цель исследования. Разработка тактики индивидуальных диагностических, лечебно-профилактических мероприятий, направленных на повышение эффективности методов восстановления целостности зубных рядов у пациентов  с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц.

Задачи исследования:

1. Разработать методику скринингового опроса для выявления степени тяжести дисфункции на ранних этапах обследования пациентов с нарушениями целостности зубных рядов.

2. Сравнить диагностические возможности внутри- и внеротовых методов записи индивидуальных движений нижней челюсти при диагностике дисфункций ВНЧС и жевательных мышц.

3. Провести сравнительный анализ рентгенографических и МРТ методов диагностики пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц и определить показания к применению каждого из них в зависимости от клинической картины конкретного больного.

4. Дифференцировать пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц  по признаку величины площади окклюзионных поверхностей.

5. Разработать методику пространственной ориентации моделей челюстей в межрамочном пространстве артикулятора с применением  ПТРГ.

       6. Разработать методику оценки качества восстановления окклюзионных нарушений путем сравнения площади окклюзионных контактов жевательных поверхностей зубов.

7. Разработать алгоритм комплексной диагностики пациентов с дисфункциями  ВНЧС и жевательных мышц, ассоциированными  с нарушениями целостности зубных рядов.

8. Разработать тактику индивидуального подхода и комплексного лечения пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц в зависимости от  степени тяжести заболевания и состояния зубов и зубных рядов.

9. Разработать критерии оценки эффективности лечения дисфункции ВНЧС и жевательных мышц на основе клинических, морфофункциональных и окклюзиографических методов исследования.

10. Разработать и внедрить индивидуальный артикулятор собственной конструкции с целью повышения эффективности протезирования пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц.

11. Дать сравнительную оценку артикуляционных систем Bio-Art, Protar, АИЧ при диагностике и лечении пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц.

Научная новизна работы. Впервые разработан и апробирован артикулятор, позволяющий конструировать искусственные зубные ряды с учетом индивидуальных окклюзионных кривых, асимметрии строения и функции височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц правой и левой сторон, настройка которого основана на принципе стереографического копирования движений нижней челюсти.

Предложен скрининговый опрос с целью выявления пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц, определения превалирующих этиологических и патогенетических факторов и определения степени тяжести дисфункции.

Для определения оптимального положения моделей беззубых челюстей в межрамочном пространстве артикулятора впервые использован метод профильной телерентгенографии головы.

Впервые разработан комплексный подход к определению индивидуальной тактики восстановления целостности зубных рядов пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц и проведено комплексное обследование пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц с применением современных рентгенографических, магнитно-резонансных и электронных методов исследования. Сопоставлены и проанализированы данные, полученные при различных методах исследования функционального состояния ВНЧС и жевательных мышц. Определены перспективы дальнейшего развития рентгенографических, магнитно-резонансных и электронных методов исследования ВНЧС и жевательных мышц.

На основе определения площадей окклюзионных контактов и жевательных поверхностей разработан способ объективной оценки функциональной ценности ортопедических конструкций.

Практическая значимость результатов исследования. Результаты исследования имеют существенное значение для теории и практики здравоохранения. Предложена схема скринингового опроса, позволяющая выявлять пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц на стоматологическом приеме, определять превалирующие этиологические и патогенетические факторы, степень тяжести дисфункций. На основе полученных данных разработаны схемы комплексного  обследования  и лечения пациентов с нарушениями целостности зубов и зубных рядов и дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц.

Предложенный метод комплексного обследования, с использованием современных клинических, электромиографических, аксиографических, магнитно-резонансных и рентгенологических методов исследования, позволил повысить эффективность диагностики, выбирать наиболее оптимальную тактику лечения, а также осуществлять восстановление целостности зубных рядов с учетом индивидуальных параметров строения и функции  ВНЧС и жевательных мышц.

Создан прибор - индивидуальный артикулятор АИЧ, позволяющий воспроизводить движения нижней челюсти с особой точностью, проводить анализ функционального состояния ВНЧС, окклюзионную диагностику на моделях челюстей, осуществлять конструирование протезов с учетом индивидуальных характеристик движения нижней челюсти относительно верхней, который не требует применения лицевой дуги и сложного дорогостоящего оборудования для программирования. Это повысило качество диагностики окклюзионных нарушений и  мышечно-суставных дисфункций, а также функциональное и эстетическое качество изготавливаемых ортопедических конструкций.

Предложенные схемы комплексной диагностики и реабилитации пациентов с нарушенной целостностью зубных рядов,  дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц повысили качество лечения и позволили добиться длительной ремиссии.

Данные сравнительного клинического и функционального анализа протезирования пациентов с частичной и полной потерей зубов убедительно показали преимущества конструирования искусственных зубных рядов в артикуляторе нашей конструкции в сравнении с другими изучаемыми методами.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц относятся к сложным и распространенным заболеваниям челюстно-лицевой области. Диагностика дисфункций ВНЧС и жевательных мышц включает скрининговый опрос пациентов, комплексное рентгенологическое, магнитно-резонансное исследование, методы  регистрации  и анализа индивидуальных движений нижней челюсти, артикуляционно-окклюзионную диагностику, электромиографию жевательных мышц. Применение перечисленных методов, взаимно дополняющих друг друга, позволяет получить наиболее полное представление о морфо-функциональном состояния ВНЧС и жевательных мышц.

2. Результаты клинических, рентгенографических, магнитно-резонансных, электромиографических, функциональных методов исследования пациентов  с целостными зубными рядами, частичной или полной потерей зубов, ассоциированной дисфункциями  ВНЧС и жевательных мышц, позволили выявить превалирующие этиологические, патогенетические факторы и определить степень тяжести дисфункции ВНЧС и жевательных мышц.

3. Применение индивидуального артикулятора предложенной нами конструкции позволяет осуществлять качественную окклюзионную диагностику, а также проводить эффективное лечение пациентов с целостными зубными рядами, частичной и полной потерей зубов, ассоциированной с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц,  учитывая особенности строения и функции височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц.

4. Применение полного перечня современных методов диагностики и тактики индивидуального подхода при лечении пациентов с целостными зубными рядами, частичной и полной потерей зубов, ассоциированной  с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц,  позволяет добиться эффективной комплексной реабилитации, длительной ремиссии и положительного прогноза результатов лечения.  Для профилактики возможных осложнений требуется выделение пациентов с данными заболеваниями в группы диспансерного наблюдения.

5. Эффективность комплексной реабилитации пациентов с дисфункциями  ВНЧС и жевательных мышц определяется применением современных методов диагностики и лечения.

Внедрение в практику.

Результаты исследований внедрены в практику лечебной работы на кафедре ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии, в ортопедических отделениях ООО «Квинтэсс» Краевой клинической стоматологической поликлиники города Ставрополя и стоматологической поликлиники Ставропольской государственной медицинской академии; основные положения работы используются в материалах лекций и на практических занятиях со студентами стоматологического факультета. Материалы диссертации включены в методические рекомендации “Метод определения индивидуального положения моделей челюстей в межрамочном пространстве артикулятора относительно центра шарнирных движений и получения индивидуальных окклюзионных кривых” (Ставрополь, 1998), предназначенные для студентов, врачей-интернов и стоматологов практического здравоохранения.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы обсуждены и доложены на: XXX конференции стоматологов Ставропольского края (Ставрополь, 2000); Внеочередном съезде Стоматологической Ассоциации России и VI Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Москва, 2000); X итоговой научной конференции молодых ученых и студентов (Ставрополь, 2002); Учредительном съезде Национальной Ассоциации работников стоматологического образования (АРСО), Российском научном форуме с международным участием: «Стоматология нового тысячелетия» (Москва, 2002); II Северо-Кавказском стоматологическом форуме (Ставрополь, 2003); научно-практической конференции ученых Юга России, посвященной 45-летию кафедры ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2005); II Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии», симпозиуме «Проблемы дисфункции ВНЧС» (Москва, 2005); научной конференции ученых Юга России, посвященной 45-летию кафедры терапевтической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2006); VII Всероссийском конгрессе по дентальной имплантологии  «Дентальная имплантология как способ расширения ортопедических возможностей при лечении потери зубов» (Пятигорск, 2007); научной конференции стоматологов, посвященной 50-летию заслуженного врача РФ, доктора медицинских наук, профессора Брагина Е. А. (Ставрополь, 2007); IX научном форуме «Стоматология 2007» (Москва, 2007); научной конференции ученых, врачей-стоматологов Юга России, посвященной 70-летию Ставропольской государственной медицинской академии и 50-летию организации стоматологического факультета (Ставрополь, 2008); XLI научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии» (Ставрополь, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 печатных работы, 8 из них в научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук. По материалам диссертационной работы получено два патента на изобретение: №2139011 от 10 октября 1999 года, №2270635 С1 от 27 февраля 2006 года. Получены два удостоверения на рационализаторские предложения: № 950 «Метод получения индивидуальных окклюзионных кривых», № 951 «Метод определения индивидуального положения моделей челюстей в межрамочном пространстве артикулятора относительно центра шарнирных движений», утвержденные БРИЗом Ставропольской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 209 отечественных и 196 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 7 диаграммами и 57 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения задач, поставленных в настоящем исследовании, в период с 2000 по 2008 годы было обследовано 717 человек с жалобами на дефекты зубов, зубных рядов, затруднения при пережевывании пищи, боли, эстетические нарушения. С учетом поставленных задач все пациенты были разделены на группы.

В основную группу входило 70 пациентов с дисфункцией ВНЧС и жевательных мышц, отобранных из обратившихся 717 человек по следующим критериям: устойчивое психоэмоциональное состояние, отсутствие или компенсированная общесоматическая патология, согласие на длительное и  дорогостоящее обследование.

Пациенты основной группы, имеющие дисфункции ВНЧС и жевательных мышц, в зависимости от клинического состояния зубных рядов были  разделены на подгруппы. Первую подгруппу составили 42 человека с целостными зубными рядами и дисфункциями  ВНЧС и жевательных мышц. Вторую подгруппу составили 28 человек с частичной и полной потерей зубов и дисфункциями  ВНЧС и жевательных мышц. Контрольную группу составили 45 человек с ортогнатическим видом прикуса и целостными зубными рядами, без патологии ВНЧС и жевательных мышц и пациенты, которым проводилось ортопедическое лечение, без признаков патологии ВНЧС и жевательных мышц.

Обследование заключалось в клиническом исследовании, проведении рентгенографических, магнитно-резонансных, электромиографических методов исследования, записи индивидуальных движений нижней челюсти внутри- и внеротовыми методами, определении площади окклюзионных контактов, изучении диагностических моделей челюстей в артикуляторах.

       Предварительное обследование осуществлялось на основе так называемой «Гамбургской» схемы сокращенного обследования ВНЧС (Ahlers M.O., Jakstat H.A., 2000) и индекса Helkimo (1974). Проводился скрининговый опрос по предложенной нами схеме, которая включала 25 вопросов, сформированных по пяти тематическим группам, характеризующим мышечный, окклюзионный, артикуляционный, нейропатический и болевой компоненты дисфункции.

       Функциональный анализ биомеханики нижней челюсти проводился по внутриротовым и внеротовым записям. Для получения внутриротовой записи индивидуальных движений нижней челюсти мы применяли модифицированное прикусное устройство. Данное устройство отличается от известных прикусных устройств: функциографа Kleinrok фирмы Ivoclar  (Лихтенштейн)  и его модификации В.А. Хватовой, С.И. Шестопалова - по своим функциональным и структурным характеристикам. Устройство состоит из двух металлических пластин – верхнечелюстной, с неподвижно укрепленными на ней тремя штифтами, и нижнечелюстной, с отверстиями для фиксации на ней быстротвердеющей пластмассы. Прикусное устройство фиксировалось в полости рта пациента на верхней и нижней челюсти за счет анатомической ретенции. Путем формирования штифтами верхнечелюстной пластинки направляющих путей скольжения в быстротвердеющей пластмассе, нанесенной на нижнечелюстную пластину прикусного устройства, осуществлялась запись индивидуальных движений нижней челюсти.

  Для регистрации индивидуальных движений нижней челюсти относительно верхней у пациентов с частичной и полной потерей зубов внутриротовое устройство монтировали на жестких пластмассовых базисах, с искусственными зубами и воскообразивными валиками. Данный метод позволяет получать форму индивидуальных окклюзионных кривых, определять индивидуальную глубину резцового перекрытия, получать функциональные оттиски под жевательным давлением при закрытом рте, стереографическую запись амплитуды и направляющих путей движения нижней челюсти относительно верхней.

Для осуществления внеротовой записи движений нижней челюсти мы использовали аппарат ARCUSdigma (Fa. KaVo, D-Leutkirch), состоящий из  блока управления, лицевой дуги, датчиков для нижней и верхней челюсти. Этот аппарат позволяет оценить амплитуду, симметричность и характер движения головок нижней челюсти, регистрировать углы сагиттальных, трансверзальных резцовых и суставных путей для настройки артикулятора Protar-7, -9 на индивидуальную функцию, сравнивать пространственную ориентацию различных положений нижней челюсти. Для выявления окклюзионных нарушений мы проводили исследование диагностических моделей челюстей в артикуляторе АИЧ  собственной конструкции и в артикуляторах Bio-art, Protar-9, настроенных на индивидуальную функцию.

Определение площади окклюзионных контактов и площади жевательных поверхностей осуществлялось с использованием программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler V2.8.1110. Для этого мы использовали артикуляционную бумагу, наклеивали ее на лейкопластырь по форме зубных дуг, вводили в полость рта обследуемого, просили пациента сомкнуть зубные ряды в привычной окклюзии. Полученный окклюзионный отпечаток на лейкопластыре сканировали и, используя программное обеспечение Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler V2.8.111, вычисляли площади окклюзионных контактов и площади жевательных поверхностей.         Для оценки синхронности и эффективности работы жевательных мышц обследуемых пациентов нами применялась электромиография собственно жевательных и височных мышц. Определение электромиографических показателей мы проводили  в следующих положениях: а) в относительном физиологическом  покое жевательных мышц; б) при  максимальном смыкании зубных рядов; в) при жевании жевательной резинки; г) при  широком открывании – закрывании рта.

В своем исследовании мы использовали следующие рентгенологические методики: боковая рентгенография ВНЧС по Шуллеру, компьютерная томография (КТ) ВНЧС, магнитно-резонансная томография (МРТ) ВНЧС, профильная телерентгенография головы (ПТРГ). КТ ВНЧС проводилась на базе отделения лучевой диагностики Ставропольского краевого диагностического центра на аппарате Piker PQ 5000 (США). При изучении формы, размеров, структуры и взаимоотношения элементов ВНЧС выполнялись послойная томография и зонография на интересующем нас анатомо-топографическом уровне.

МРТ ВНЧС проводилась в отделении лучевой диагностики Ставропольского краевого диагностического центра магнитно-резонансным томографом открытого типа Hitachi (Япония), модель Aperto. Использовалась жесткая квадратурная катушка с напряженностью магнитного поля 0,4 Тл. В рентгенологическом отделении ГУЗ «Ставропольского краевого центра специализированных видов медицинской помощи» использовался томограф "Гироскан Т5", Philips (Франция) с напряженностью магнитного поля 0,5 Тл.

       Результаты исследования подверглись статистической обработке на персональном компьютере с использованием пакетов программ статистического анализа MS Excel, Биостатистика 4.03, SPSS 13.0. Была проведена проверка соответствия распределения исходных данных нормальному распределению. Для этого использовался критерий Колмогорова-Смирнова для одной выборки. При p<0,05 распределение в выборке считалось значимо отличающимся от нормального, в ходе анализа данных применялись непараметрические методы. При p>0,05 распределение в выборке считалось нормальным, в ходе анализа  применялись параметрические методы. Для наглядности также был применен графический метод (построение гистограмм).

При соответствии выборки нормальному распределению применялся однофакторный дисперсионный анализ. При выявлении различий, с целью уточнения их характера, применялись следующие статистические критерии множественных сравнений: а) при отличии распределения выборки от нормального – критерий Данна, Крускала-Уоллиса, критерий Манна-Уитни, б) при соответствии распределения выборки нормальному – критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони и критерий Ньюмена-Кейлса. Для  выявления связи между исследуемыми величинами был проведен корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции Спирмена (непараметрический коэффициент корреляции). Различия между группами считались достоверными, если величина p была менее 0,05.

При малом числе наблюдений (n меньше 30 в каждой группе) критерий достоверности t оценивался по таблице критических значений критерия Фишера-Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты проведенного исследования показали, что нарушения функции ВНЧС и жевательных мышц обнаружены у 91,9% (р<0,05) обследованных пациентов.

Пациенты с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц и целостными зубными рядами положительно ответили в среднем на 51,8% вопросов скринигового опроса. Пациенты с дисфункциями  ВНЧС и жевательных мышц и с частичной или полной потерей зубов дали положительные ответы  в среднем на 59,8% скриниговых вопросов.

Основными симптомами при дисфункциях ВНЧС и жевательных мышц были звуковые явления в суставе, ограничение либо чрезмерное открывание рта - у 100% опрошенных; боль в области сустава - у 88% опрошенных; стрессовые ситуации, беспокойство - у 85,7%  опрошенных; неудобство смыкания зубных рядов – у 61,9% пациентов; жалобы  на боли в жевательных или мимических  мышцах - у 52,3% обследованных пациентов.

Скрининговый опрос позволил определить  степень тяжести дисфункции  ВНЧС и жевательных мышц у обследуемых пациентов и выявить превалирующие этиологические и патогенетические факторы развития заболевания.

Количество положительных ответов в ходе скринингового опроса пациентов от  8 до 14 оценивалось нами как дисфункция ВНЧС и жевательных мышц легкой степени тяжести.  Количество положительных ответов на 15-19 вопросов оценивалось как дисфункция ВНЧС и жевательных мышц средней степени тяжести. Количество положительных ответов на 20-25 вопросов расценивалось как тяжелая форма  дисфункции ВНЧС и жевательных мышц со сложным взаимодействием причинно-патогенетических связей.

У большинства пациентов первой подгруппы основной группы (64,2% по  результатам скринингового опроса)  выявлена дисфункция ВНЧС и жевательных мышц  легкой степени тяжести. На втором месте по частоте у пациентов первой подгруппы основной группы выявлена дисфункция ВНЧС и жевательных мышц тяжелой степени - 21,4%. В ходе анализа ответов на скрининговые вопросы  пациентов второй подгруппы основной группы выявлены дисфункции ВНЧС и жевательных мышц легкой степени тяжести - 42,8%, средней степени тяжести - 42,8%, тяжелой степени - 14,2% обследованных пациентов.

При клиническом обследовании пациентов первой подгруппы основной группы по сокращенной «Гамбургской» схеме исследования ВНЧС выявлены ограничения при открывании рта (92,8%), внутрисуставные шумы (92,8%), болезненность при пальпации жевательных мышц  (90,4%), центрические и эксцентрические окклюзионные нарушения (85,7%), асинхронность окклюзионных звуков справа и слева  (80,9%), асимметричность открывания рта (76,2% пациентов).

В ходе клинического обследования пациентов первой подгруппы основной группы по «Гамбургской» схеме у 7 пациентов (16,6%) обнаружена 60% вероятность наличия дисфункции ВНЧС и жевательных мышц, у 17 (40,4%) пациентов - 80% вероятность наличия дисфункции ВНЧС, у 18 (42,8%) человек – 100% вероятность наличия дисфункции ВНЧС.

При обследовании пациентов второй подгруппы основной группы по «Гамбургской» схеме у 7,1% пациентов обнаружена 60% вероятность наличия дисфункции ВНЧС и жевательных мышц, у 46,4% пациентов - 80%, у 46,4%  человек – 100% вероятность наличия дисфункции ВНЧС.

При оценке баллов клинического индекса по Helkimo(1974) было установлено, что слабовыраженные клинические признаки дисфункции ВНЧС имелись у 4,7% пациентов первой подгруппы основной группы, средневыраженные - у 54,7%, сильновыраженные - у 40,4%. У пациентов с дисфункциями  ВНЧС и жевательных мышц и с частичной  или полной потерей зубов средневыраженные признаки дисфункции выявлены у 32,1% человек, сильновыраженные – у  67,8% человек.

  Скрининговый опрос отражает состояние пяти компонентов патогенеза дисфункций ВНЧС и жевательных мышц, каждый из которых может быть оценен положительным ответом от одного до пяти вопросов. Количество положительных ответов  в каждой  симптоматической группе позволяет выявить основной (превалирующий) этиологический фактор, преобладание патогенетических компонентов, степень тяжести дисфункции. Между данными скринингового опроса и  данными индекса Helkimo (1974) наблюдалась средней силы прямая связь (коэффициент корреляции Спирмена = 0,564, р<0,05). Между данными скринингового опроса  и опросом по «Гамбургской» схеме также наблюдалась средней силы прямая связь (коэффициент корреляции Спирмена = 0,551, р<0,05). Между данными индекса Helkimo (1974)  и опросом по «Гамбургской» схеме тоже наблюдалась средней силы прямая связь (коэффициент корреляции Спирмена = 0,671, р<0,05).

       Результаты анализа записей движений нижней челюсти относительно верхней показали, что  у  пациентов контрольной группы стреловидные записи имеют четкие плавные очертания, без признаков девиации или дефлекции сагиттального компонента. Правые и левые боковые компоненты стреловидных записей имели одинаковую длину 8,6±1,1мм, сагиттальный компонент имел длину 7,0±0,5мм, готический угол в среднем равен 112±7°(р<0,05).

У пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц происходит нарушение плавности, симметричности движений в 89% клинических наблюдений, выражающееся в искривлении сагиттального компонента стреловидной записи, укорочении боковых компонентов. Амплитуда боковых дви­жений асимметрична у 76,2% больных, а сагиттальный компонент  искривлен вправо или влево у 100% пациентов.

У пациентов второй подгруппы основной группы  выражена асимметрия боковых компонентов стреловидной записи. Анализ путей скольжения нижней челюсти показал, что амплитуда боковых дви­жений асимметрична, а сагиттальный компонент  искривлен вправо или влево у 89,2% больных.

Клинический анализ активного открывания рта пациентов контрольной группы показал, что вертикальное межрезцовое расстояние составило 33,5±3,0 мм. Амплиту­да переднего выдвижения нижней челюсти в среднем равна 7,0±0,5 мм, бокового движения вправо - 8,6±1,1мм,  влево - 8,8±1,1мм (р<0,05). Объем активного открывания рта у 7,1% пациентов первой подгруппы основной группы был в пределах от 52 до 58 мм; у 19% пациентов - от 39 до 52 мм; а у 73,8% - от 20 мм до 39 мм. Девиация в начале открывания и в конце закрывания рта выявлена  у 83,3% больных; в середине открывания и закрывания рта - у 4,76% больных,  дефлекция - у 11,9% человек.

Перемещение нижней челюсти из центральной в переднюю окк­люзию у  пациентов второй подгруппы основной группы было криволинейным у 33,3%  человек. Движения нижней челюсти вправо и влево асиммет­ричны в 90%  клинических исследований.

У пациентов контрольной группы движения нижней челюсти относительно верхней, определяемые по пространственным аксиограммам при помощи аппарата ARCUSdigma, были симметричными, плавными. Траектории движения суставных головок при открывании и закрывании рта совпадали, начинались и заканчивались в одной точке, не пересекались, имели плавные очертания, их изгиб направлен вниз справа и  слева соответственно в  23,3% и  26,7% клинических наблюдений.

Среднее значение амплитуды правого суставного пути у пациентов контрольной группы составило 12,3±1,9 мм, левого - 11,8±1,8 мм, при р<0,05. Средний объем открывания рта по данным ARCUSdigma составил 33,5±3,09 мм, при р<0,05. Сагиттальная и трансверзальная фигура Посселта имела симметричные очертания, движения начинались и завершались в одной точке.

Стороны готических углов у пациентов контрольной группы имели симметричные амплитуды правого и левого боковых резцовых движений. Сагиттальный компонент готического угла соответствовал срединно-сагиттальному направлению и делил готический угол на равные углы в 45 % случаев. Явления дефлекции и девиации при открывании рта у пациентов контрольной группы не обнаружены.

Проведя оценку параметров, представленных в протоколе аппарата ARCUSdigma для настройки артикулятора у пациентов контрольной группы, мы определили, что среднее значение правого угла сагиттального суставного пути соответствовало 38,4±3,4° (р<0,05). Среднее значение левого угла сагиттального суставного пути соответствовало 37,2±3,5° (р<0,05). Разница между средними значениями сагиттального суставного пути справа и слева  у пациентов контрольной группы равна 1,2° (р<0,05). Угол Беннетта справа в среднем равен 13,7±2,3°, слева - 12,8±1,9°. Разница между средними значениями углов Беннетта справа и слева у пациентов контрольной группы составляла 0,5° (р<0,05). Угол сагиттального резцового пути был равен в среднем 35,4±6,9°. Угол правого трансверзального резцового пути в среднем равен 38,7±6,0°, левого - 34,8±6,7° (р<0,05).

Запись движений нижней челюсти относительно верхней у пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц и целостными зубными рядами имеет хаотичный, асимметричный характер. У данных пациентов была выявлена асимметрия движений правой и левой суставных головок при открывании и закрывании рта и при выдвижении нижней челюсти вперед.

Расстояние между траекторией суставных головок при открывании и закрывании рта составляло 2 - 4 мм.  Значения амплитуд движений правой и левой головок нижней челюсти при открывании рта совпадали в 11,9% клинических наблюдений. Амплитуда ретрузии справа равна 0,5±0,1 мм, а слева - 0,7±0,2 мм (р<0,05).

Среднее значение амплитуды правого суставного пути составило 10,6±1,45 мм, левого -11,1±1,5 мм (р<0,05). Движения головок нижней челюсти справа и слева были симметричны в 12% случаев. Пути движения суставных головок справа и слева пересекались, начинались и заканчивались в разных точках, имели зигзагообразные очертания в 25% случаев. Средний объем открывания рта составил 31,6±2,7 мм (р<0,05) по данным ARCUSdigma.

При обследовании пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц и целостными зубными рядами выявлено незаконченное, нечеткое формирование сагиттальной фигуры Посселта. В полном объеме формирование сагиттальной фигуры Посселта выявлено в 4,7% клинических наблюдений. Латеротрузионные резцовые движения были асимметричны. Средняя амплитуда правой латеротрузии 6,3±1,2 мм, левой 5,5±1,0 мм (р<0,05).

Запись готического угла имела асимметричные очертания и амплитуды правого и левого боковых резцовых движений. Сагиттальный компонент готического угла соответствовал срединно-сагиттальному направлению и делил готический угол на равные углы в 4,7% клинических наблюдений. Явления дефлекции или девиации при открывании рта выявлены в 78,5% у пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц и с целостными зубными рядами. При анализе сагиттального компонента готического угла выявлено явлений девиации: вправо 11,9%,  влево 16,6%, явлений дефлекции: вправо 19%, влево 30,9% клинических наблюдений.

По данным протокола ARCUSdigma, у пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц и с целостными зубными рядами среднее значение правого угла сагиттального суставного пути соответствовало 39,0±1,3°,  левого - 41,8±1,8° при р<0,05. В тоже время разница между значениями сагиттального суставного пути справа и слева у каждого обследуемого пациента в среднем составила 7,03±2,9° при р<0,05. Угол Беннета у пациентов первой подгруппы основной группы справа в среднем равен 14,5±1,8°, слева - 13,8±1,3° р<0,05.  Средние значения углов Бенетта справа и слева у пациентов первой подгруппы основной группы, отличаются незначительно – на 0,7°.  Но величина угла Беннетта справа и слева у каждого пациента с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц была достоверно различна на 7,6° в среднем (от 0,8° до 19,9°) при р<0,05.

У пациентов первой подгруппы основной группы среднее значение угла сагиттального резцового пути составило 35,0±6,5°, среднее значение угла правого трансверзального резцового пути - 37,3±6,2°, среднее значение угла левого трансверзального резцового пути - 34,8±4,5° (р<0,05).

EPA test позволил обнаружить у пациентов первой подгруппы основной группы в 95% случаев сдвиг нижней челюсти вперед, назад, вверх, вниз либо в сторону от центрического положения. В 89% случаев обнаружено комбинированное смещение нижней челюсти в нескольких плоскостях.

Анализ электронной записи движений нижней челюсти  пациентов второй подгруппы основной группы в 100% исследований выявил асимметрию, зигзагообразное искривление движений правой и левой  головок нижней челюсти при открывании и закрывании рта в сравнении с данными контрольной группы. Укорочение правого суставного пути наблюдалось в 39,3±7,07%, увеличение амплитуды движения правой головки нижней челюсти выявлено в  21,4%  клинических наблюдений. Траектории движений головок нижней челюсти при открывании и закрывании рта справа и слева не совпадали, были скачкообразными в 82,9% клинических наблюдений.

При функциональном анализе открывания рта во фронтальной и сагиттальных плоскостях выявлялись нарушения у 82,9% обследованных пациентов. Сагиттальная и трансверзальная фигура Посселта имели асимметричные незаконченные очертания, окклюзионные поля были различны по площади и форме. В полном объеме формирование сагиттальной и фронтальной фигуры Посселта выявлено в 4,3% клинических наблюдений. Несимметричные, искаженные окклюзионные поля выявлены в 85,7% клинических наблюдений. Среднее значение объема открывания рта у пациентов второй подгруппы основной группы по данным ARCUSdigma составило 28,1±2,0 мм (р<0,05).

Запись готического угла имела асимметричные очертания и амплитуды правого и левого боковых резцовых движений. Сагиттальный компонент готического угла соответствовал срединно-сагиттальному направлению и делил готический угол на равные углы в 7,1±1,22% (р<0,05) клинических наблюдений. Явления дефлекции и девиации при открывании рта выявлены у 100% пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц и с частичной или полной потерей зубов.

Анализ параметров для настройки артикулятора пациентов основной группы, с частичной и полной потерей зубов, позволил получить следующие результаты. По протоколу ARCUSdigma было определено среднее значение правого угла сагиттального суставного пути - 38,6 ±1,9° (р<0,05). Среднее значение левого угла сагиттального суставного пути соответствовало 35,9±2,3° (р<0,05). Разница между средними значениями левого и правого сагиттального суставного пути у пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц и с частичной или полной потерей зубов составила 2,7±1,4° (р<0,05). Разница между значениями сагиттального суставного пути справа и слева у каждого обследуемого пациента в среднем составила 11,3° (р<0,05), в то время как среднее различие между углами сагиттального суставного пути  у пациентов контрольной группы было намного меньшим - 3,4°. Асимметрия сагиттального суставного пути у пациентов второй подгруппы основной группы в 3,3 раза больше, чем у пациентов контрольной группы.

Среднее значение угла Беннета у пациентов второй подгруппы основной группы, рассчитанное программой ARCUSdigma для настройки артикулятора, было следующим: справа 16,3±1,3°, слева  17,2±1,2° (р<0,05). Величина угла Беннетта справа и слева у каждого пациента с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц была достоверно различна на 8,6° (р<0,05). У пациентов контрольной группы средняя разница между правым и левым показателями угла Беннетта составила 0,5° (р<0,05).

Анализируя внеротовую запись движений нижней челюсти пациентов второй подгруппы основной группы, мы выявили, что среднее значение сагиттального резцового пути  равно 22,2±3,7° (р<0,05).

Используя данные протокола для настройки артикулятора, полученные в результате обработки записи движений нижней челюсти программным обеспечением ARCUSdigma, мы определили среднее значение угла правого трансверзального резцового пути - 23,0±3,1° и угла левого трансверзального резцового пути  - 21,6±3,7° (р<0,05).

EPA test позволил обнаружить в 92,9% случаев сдвиг нижней челюсти вперед, назад, вверх, вниз либо в сторону от центрического положения. В 85,7% случаев обнаружено комбинированное смещение нижней челюсти в нескольких плоскостях.

При анализе передней, центральной и боковых окклюзий пациентов контрольной группы в артикуляторе АИЧ воспроизводимые движения были плавными, симметричными. При исследовании диагностических моделей челюстей пациентов первой подгруппы основной группы, установленных в артикулятор АИЧ,  были  выявлены суперконтакты в центральной окклюзии  у 71,4% пациентов, в передней окклюзии у 42,8% пациентов. Суперконтакты в правой боковой окклюзии на рабочей стороне выявлены у 40,4%, на балансирующей стороне у 45,2% пациентов. Суперконтакты в левой боковой окклюзии на рабочей стороне обнаружены у 26,1%, на балансирующей стороне у 47,6% пациентов.

В артикуляторе Bio-art по диагностическим моделям, установленным в положении центральной окклюзии, мы выявили суперконтакты у 45,2% пациентов, в передней окклюзии у 38,0% пациентов. В правой боковой окклюзии  на рабочей стороне  выявлены суперконтакты у 33,3%, на балансирующей стороне у 30,9% пациентов.  В левой боковой окклюзии на рабочей стороне выявлены суперконтакты  у 32,8%, на балансирующей стороне у 50% пациентов.

В артикуляторе Protar-9 были выявлены суперконтакты  в центральной окклюзии  у 30,9%, в передней окклюзии у 40,4% пациентов. Суперконтакты в правой боковой окклюзии на рабочей стороне обнаружены у 33,3%, на балансирующей стороне - у 47,6% пациентов. Суперконтакты в левой боковой окклюзии на рабочей стороне выявлены у 26,1%, на балансирующей стороне - у 52,3% пациентов.

При исследовании моделей челюстей в артикуляторе АИЧ пациентов первой подгруппы основной группы выявлено наибольшее количество суперконтактов в  центральной (71,4%), передней окклюзии (42,8%), в  правой боковой окклюзии на рабочей стороне (40,4%). Суперконтакты в правой и  левой боковой окклюзии на балансирующей стороне  чаще всего выявлены на моделях челюстей пациентов первой подгруппы основной группы, установленных в артикулятор Protar-9, в 47,6% и 52,3%  клинических наблюдений соответственно.

При анализе диагностических моделей челюстей в артикуляторе Protar-9 были выявлены суперконтакты в центральной окклюзии  у 46,4% пациентов, суперконтакты в передней окклюзии  у 60,7%, суперконтакты в правой боковой окклюзии на рабочей стороне у 32,1%, на балансирующей стороне  у 28,5% пациентов. Анализ диагностических моделей пациентов второй  подгруппы основной группы в артикуляторах показал, что наибольшее количество суперконтактов выявлено при использовании артикулятора АИЧ - 43,8%. При использовании артикулятора Protar-9 выявлено 31,9% суперконтактов. Меньше всего выявлено суперконтактов в артикуляторе Bio-art - 24%.

По признаку величины площади окклюзионных поверхностей было выделено четыре группы исследуемых. Для каждой группы пациентов определен соответствующий показатель отношения площади окклюзионных контактов к площади жевательных поверхностей. Первая группа - пациенты с площадью окклюзионных поверхностей зубов от 120 мм2  до 199 мм2, коэффициент  0,3. Вторая группа - пациенты с площадью окклюзионных поверхностей от 200 до 299 мм2, коэффициент 0,4. Третья группа - пациенты с площадью окклюзионных поверхностей от 300 мм2 до 499 мм2, коэффициент  0,6. Четвертая группа - пациенты с площадью окклюзионных поверхностей от 500 мм2 до 650 мм2, коэффициент 0,7. Средняя площадь окклюзионных контактов у пациентов контрольной группы составила 281,8±50,6 мм2 (р<0,05), площадь окклюзионной поверхности у пациентов контрольной группы составила 540,9±29,3 мм2 (р<0,05).

У пациентов первой подгруппы основной группы среднее значение площади окклюзионных контактов в центральной окклюзии составило 123,16 мм2. Средний уровень признака площади окклюзионной поверхности у пациентов первой подгруппы основной группы составил 487,4±29,3 мм2 (р<0,05).

Соотношение средних показателей площади окклюзионных контактов к площади окклюзионных поверхностей у пациентов первой подгруппы основной группы составило 0,2. У пациентов контрольной группы коэффициент соотношения средних показателей площади окклюзионных контактов к площади окклюзионных поверхностей составил 0,7. Уменьшение коэффициента у пациентов первой подгруппы основной группы обусловлено уменьшением площади окклюзионных контактов, связанным с наличием аномалий, деформаций зубных рядов и суперконтактов.

В результате анализа профильных телерентгенограмм пациентов контрольной группы мы выявили параметры, характеризующие пространственное расположение челюстей относительно центра шарнирных движений. Расстояние от центра шарнирных движений до окклюзионной плоскости (CB) у пациентов контрольной группы в среднем равнялось ≈ 35,3±2,2 мм. Расстояние от центра шарнирных движений до межрезцовой точки (СА) ≈ 100,1±2,2 мм, расстояние от межрезцовой точки (А) до точки пересечения окклюзионной плоскости с проведенным к ней перпендикуляром из центра шарнирных движений (В) ( отрезок АВ) составило ≈ 93,3±2,4 мм.

У пациентов первой подгруппы основной группы в среднем величина отрезка СВ равна 35,4±1,8 мм, СА – 100,3±2,1 мм, ВА – 93,5±1,8 мм (р<0,05). У пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц, с частичной или полной потерей зубов отрезок СВ в среднем 40,5±2,0 мм, СА – 98,6±1,5 мм, ВА – 88,4±1,9 мм (р<0,05).

У пациентов контрольной группы при физиологическом покое отсутствовала ЭМГ активность жевательных мышц. Средняя амплиту­да ЭМГ активности собственно жевательных мышц у пациентов контрольной группы при сжатии челюстей в центральной окклюзии справа  625,2 ± 23,0 мкВ, слева 603,2±29,2 мкВ (р<0,05).

Средняя амплиту­да ЭМГ активности височных мышц у пациентов контрольной группы при сжатии челюстей в центральной окклюзии составила: справа 389,4 ±32,3 мкВ,  слева 387,3±36,2 мкВ (р<0,05). У 35,7% пациентов первой подгруппы основной группы в состоянии относительного физиологического покоя жевательных мышц выявлены залпы спонтанной ЭМГ активности в  собственно жевательных и височных мышцах от 67,3 до 164,0 мкВ при допустимой норме 20мкВ. Средняя амплиту­да ЭМГ активности собственно жевательных мышц у пациентов контрольной группы при сжатии челюстей в центральной окклюзии составила: справа 270,2 ±58,1 мкВ, слева 263,7±61,8 мкВ (р<0,05). Средняя амплиту­да ЭМГ активности височных мышц у пациентов основной группы при сжатии челюстей в центральной окклюзии равна: справа 413,0 ±44,3 мкВ, слева 405,3±42,2 мкВ (р<0,05).

В основной группе первой подгруппы амплитуда ЭМГ активности правой и левой собственно жевательных мышц сни­жена на 31,9% и 66,7%, височных мышц  на 3,9% и 7,1% по сравнению с данными контрольной группы. При двустороннем жевании у 50% пациентов отсутствовала  электромиографическая активность одной из жевательных мышц, происходила регистрация увеличения биопотенциалов височной мышцы с этой же стороны до значений 654,3±50,4 мкВ.

У 53,5% пациентов второй подгруппы основной группы при физиологическом покое жевательных мышц выявлены залпы спонтанной ЭМГ активности жевательных мышц от 84,3 до 314,0 мкВ при допустимой норме 20мкВ. У данных пациентов амплитуда ЭМГ активности правой и левой собственно жевательных мышц сни­жена соответственно на 35,3% и 39,5%. Биопотенциалы  височных мышц пациентов второй подгруппы основной группы выше  на 14,9% и 50,6%, чем у пациентов контрольной группы. У пациентов второй подгруппы основной группы более активное участие в пережевывании пищи принимают височные мышцы, что подтверждается данными регистрации амплитуд их биопотенциалов при сомкнутых зубных рядах в положении центральной окклюзии - справа 448,3±25,8, слева 588,3±35,8 мкВ (р<0,05).

Амплитуда биопотенциалов собственно жевательных мышц у пациентов с дисфункциями ВНЧС и с частичной и полной потерей зубов ниже, чем амплитуда биопотенциалов височных мышц – справа 221,3±29,5, слева 238,3±53,7 мкВ (р<0,05).

Амплитуда биопотенциалов височной и собственно жевательных мышц у пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц с ограничением открывания рта (до 30 мм) уменьшена. При двустороннем жевании у 50% пациентов отсутствовала  электромиографическая активность одной из жевательных мышц, регистрировалось увеличение биопотенциалов височной мышцы с этой же стороны, отсутствовали периоды биоэлектрического покоя.

При изучении томограмм ВНЧС пациентов контрольной группы было  выявлено симметричное положение головок нижней челюсти в суставных ямках справа и слева в 84% случаев. Ширина суставной щели, при закрытом рте в положении центральной окклюзии, справа в среднем составляла в переднем отделе 3,2±0,4 мм, верхнем 3,2±1,6 мм и заднем отделах 2,8±0,1 мм. Ширина суставной щели, при закрытом рте в положении центральной окклюзии, слева в среднем составляла в переднем отделе 2,9±0,14 мм, верхнем 1,7±0,09 мм и заднем отделах 2,6±0,1 мм (р<0,05). Приведенные данные рентгенологической характеристики ВНЧС справа и слева пациентов контрольной группы характеризуют симметричность строения суставов справа и слева в положении центральной окклюзии. При открытом рте у всех пациентов контрольной группы головки нижней челюсти находились у верхушки суставного бугорка справа и слева.

У пациентов с целостными зубными рядами и дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц обнаружена асимметрия величины суставной щели справа и слева. Средние значения суставной щели справа: передняя – 1,9±0,2 мм, верхняя – 2,8±0,2 мм, задняя – 2,1±0,2 мм (р<0,05). Слева суставная щель имела средние размеры: передняя – 2,1±0,4 мм, верхняя – 3,0±0,2 мм, задняя – 2,7±0,4 мм. Таким образом, у пациентов основной группы суставная щель слева в среднем шире на 2-6 мм (р<0,05), чем справа.

У 92,8% пациентов основной группы с целостными зубными рядами выявлялось асимметричное положение головок нижней челюсти в суставных ямках справа и слева в положении центральной окклюзии.

У пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц и с целостными зубными рядами на томограммах ВНЧС в 59,4% исследований выявлен полный вывих головок нижней челюсти, в 28,5% - подвывих головок нижней челюсти, в 49,6% - тугоподвижность головок нижней челюсти. В 11,8% исследований головки нижней челюсти занимали физиологическое положение при открытом рте.

По данным прицельной рентгенографии ВНЧС пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц, с частичной и полной потерей зубов рентгенографическая суставная щель, при сомкнутых зубных рядах в привычной окклюзии, имела неравномерную величину. Чаще всего выявлялось сужение задней суставной щели - среднее значение справа 1,5±0,4 мм, слева 1,2±0,8 мм (р<0,05). Суставная щель справа: передняя – 1,9±0,2 мм, верхняя – 2,8±0,2 мм. суставная  щель слева: передняя - 2,1±0,4 мм, верхняя - 3,0±0,2 мм (р<0,05).

При измерении величины суставной щели на КТ ВНЧС у пациентов первой подгруппы основной группы в 75% определялась асимметрия величины суставной щели слева и справа. У пациентов второй подгруппы основной группы асимметрия величины суставной щели слева и справа выявлена в 89%  случаев.

Анализ  МРТ ВНЧС пациентов первой подгруппы основной группы в кососагиттальной проекции в режиме Т-1 показал, что чаще всего встречается переднее положение мениска относительно суставной головки - частичная вентральная дислокация (39,2%). Полная вентральная дислокация мениска выявлена у 21,4% обследованных пациентов первой подгруппы основной группы. Задняя дислокация мениска была обнаружена гораздо  реже, в 3,5% исследований.

При анализе  МРТ ВНЧС пациентов первой подгруппы основной группы в  кософронтальной проекции медиальная дислокация мениска выявлена  в 39,2%, латеральная - в 14,2% исследований. Комбинированные смещения мениска: заднелатеральное, заднемедиальное, переднелатеральное, переднемедиальное - не выявлены в нашем исследовании. Переднее невправляемое смещение мениска  выявлено в 25,0%, адгезия мениска – в 3,5% случаев. Экссудат  выявлен при анализе МРТ ВНЧС в режиме Т2 в виде гиперинтенсивного сигнала в 19,2% случаев.

Комплекс диагностических мероприятий обследования, обеспечивающий эффективный выбор индивидуальной тактики лечения пациентов с нарушениями целостности зубов и зубных рядов, ассоциированных  с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц, в нашем исследовании включал: функциональные исследования, анализ морфологического состояния костных и мягкотканных элементов ВНЧС, запись и воспроизведение окклюзионно-артикуляционных  соотношений зубных рядов. Каждый из методов исследования имел свою специфику, в комплексе перечисленные методы дополняют друг друга.

Комплексное обследование позволило определить тактику индивидуального подхода при лечении пациентов с нарушениями целостности зубов и зубных рядов, ассоциированных дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц. Комплексное лечение учитывало этиологические, патогенетические факторы и степень тяжести дисфункции, определенные в результате скринингового опроса, а также особенности морфофункционального состояния ВНЧС и жевательных мышц, выявленные в ходе рентгенографического, магнитно-резонансного, аксиографического исследований.

Тактика лечения включала: медикаментозное, физиотерапевтическое, аппаратурное лечение (в соответствии со степенью тяжести дисфункции и с учетом состояния зубных рядов, возраста пациента), окклюзионно-артикуляционную коррекцию, мануальное лечение, миогимнастику и рациональное протезирование.

Симптоматическое лечение пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц легкой, средней и тяжелой степени осуществлялось  с применением анальгетиков, НПВС, хондротропных препаратов, назначением физиотерапевтического лечения.

В зависимости от выявленного превалирующего этиологического фактора пациентам с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц легкой и средней степени тяжести осуществляли окклюзионную коррекцию, лечение парафункций жевательных мышц, компенсацию нейросоматической патологии, нормализацию соотношения элементов ВНЧС, устраняли причину болевых ощущений.

Легкая степень тяжести дисфункции ВНЧС и жевательных мышц чаще всего выявлялась у пациентов молодого возраста с целостными зубными рядами (23,8%). Этиологическим фактором были окклюзионные нарушения – затрудненное, позднее прорезывание третьих моляров, деформации зубных рядов, ошибки при восстановлении разрушенных зубов пломбами либо отдельными коронками.

Пациентам, страдающим дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц средней степени (57,1% человек первой подгруппы основной группы и 32,1% больных второй подгруппы основной группы), характеризующимися более сложным сочетанием этиологических и патогенетических факторов, назначали комплексное лечение с применением шинотерапии, рационального протезирования. Причинами дисфункции ВНЧС и жевательных мышц средней степени тяжести были включенные дефекты зубных рядов, нарушения центрического положения нижней челюсти относительно верхней, травмы ВНЧС, деформации зубных рядов, парафункции жевательных мышц.

Дисфункции ВНЧС и жевательных мышц  тяжелой степени выявлялись у 19% больных с целостными зубными рядами и у 50% пациентов с частичной и полной потерей зубов, парафункциями жевательных мышц, концевыми дефектами, деформациями и аномалиями зубных рядов. После предварительной медикаментозной, физиотерапевтической, окклюзионной подготовки пациентам с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц тяжелой степени назначали восстановление, реконструкцию зубов и (или) зубных рядов.

Тактика лечения и его результаты  были разными для пациентов с целостными зубными рядами (60%) и пациентов с частичной и полной потерей зубов (40%).

При  лечении пациентов с целостными зубными рядами, легкой степени тяжести дисфункции ВНЧС и жевательных мышц, окклюзионная коррекция сразу или в ко­роткие сроки приводила к нормализации биомеханики нижней челюсти,  уменьшению боли, суставного шума.

При лечении пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц средней и тяжелой степени во время окклюзионной коррекции проводили медикаментозное, физиотерапевтическое, мануальное лечение.

Пациентам с целостными зубными рядами и тяжелой степенью дисфункции ВНЧС и жевательных мышц  проводилась окклюзионная коррекция восстановительного и  реконструктивного характера.

Тактика лечения пациентов с частичной и полной потерей зубов, ассоциированной дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц легкой степени тяжести, заключалась в восстановлении целостности зубных рядов на фоне фармакологического, физиотерапевтического и мануального лечения.

При лечении пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц средней и тяжелой степени, ассоциированными с частичной и полной потерей зубов, терапию проводили в два этапа. Предварительный этап включал нормализацию пространственного положения нижней челюсти относительно верхней, окклюзионную коррекцию, временное протезирование на фоне фармакологического, мануального, физиотерапевтического лечения. На следующем этапе, после устранения или компенсации дисфункции ВНЧС и жевательных мышц, проводилось окончательное протезирование. Предпочтение при протезировании пациентов с дисфункциями  ВНЧС и жевательных мышц средней и тяжелой степени отдавалось встречным цельнолитым ортопедическим конструкциям в боковых отделах, с выраженным окклюзионным рельефом. Моделирование жевательных поверхностей ортопедических конструкций мы проводили в артикуляторе АИЧ, с учетом  индивидуальных параметров биомеханики нижней челюсти и созданием множественных окклюзионных контактов во всех фазах жевательного цикла.

При протезировании пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц средней и тяжелой степени съемными конструкциями протезов конструирование искусственных зубных рядов проводилось в артикуляторах АИЧ, Protar -9, с созданием сбалансированной окклюзии. При тяжелой степени дисфункции с целью создания необходимых окклюзионных соотношений искусственных и естественных зубов искусственные зубы протезов изготавливали из сплавов металлов индивидуальным способом.

Лечение пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц легкой и средней степени тяжести, с превалирующим окклюзионным фактором (27,1% из 70 пациентов принятых на лечение), было направлено на нормализацию окклюзионных соотношений и осуществлялось путем избирательного пришлифовывания. Нормализация положения нижней челюсти относительно верхней достигалась аппаратурными методами лечения. При тяжелой степени дисфункции ВНЧС и жевательных мышц у пациентов с целостными зубными рядами молодого возраста имеющиеся аномалии и деформации зубов и зубных рядов устранялись ортодонтическими методами лечения. С этой целью применялись миобрейсы (у 18 пациентов), суставные трейнеры (у 12 пациентов), съемные и несъемные ортодонтические аппараты (у 14 пациентов). Пациентам старше 30 лет с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц тяжелой степени (при отсутствии перспектив ортодонтического лечения) восстановление окклюзионно-артикуляционных соотношений проводили протетическим способом.

Лечение пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц с превалирующим мышечным этиологическим фактором (21,4% из 70  пациентов, принятых на лечение)  было направлено на достижение сбалансированной работы жевательных мышц, устранение мышечных болей. Пациентам этой группы при легкой  и средней степени тяжести дисфункций  назначали миорелаксанты, хондротропные препараты, расслабляющие шины, миогимнастические упражнения. Пациентам с дисфункциями  ВНЧС и жевательных мышц тяжелой степени дополнительно назначали малые транквилизаторы, ненаркотические анальгетики, массаж жевательных мышц.

Лечение пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц с превалирующим суставным синдромом (32,8% из 70  пациентов, принятых на лечение) было направлено на устранение щелканий, болей в ВНЧС, синдрома гипермобильности или тугоподвижности головок нижней челюсти.

Для устранения синдрома гипермобильности применяли аппарат Ю.А.Петросова (у 21,4% пациентов). При превалирующем синдроме тугоподвижности головок нижней челюсти применяли мануальные приемы по редрессации (у 11,4% пациентов).

При превалировании болевого или нейропатического синдрома у пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц с целостными зубными рядами (15,7% из 70  пациентов, принятых на лечение) назначали медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, направленное на устранение боли. Применяли расслабляющие, балансирующие каппы, миобрейсы.

Пациентам с частичной и полной потерей зубов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц, в зависимости от степени тяжести дисфункции, по показаниям назначали фармакологическую терапию, физиотерапевтическое, аппаратурное, мануальное лечение, миогимнастику.

Восстановление окклюзионных контактов пациентам с частичной потерей зубов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц проводили путем рационального протезирования с учетом индивидуальных особенностей строения и функции ВНЧС и жевательных мышц.

Конструирование постоянных ортопедических конструкций пациентам с мышечно-суставными дисфункциями осуществлялось в артикуляторах, с учетом данных индивидуальных движений нижней челюсти относительно верхней. Создание множественных окклюзионных контактов искусственных зубов  во всех фазах жевательного цикла является предпосылкой для высокой функциональной ценности протезов.

Результаты применения артикулятора АИЧ при протезировании пациентов с дисфункциями  ВНЧС и жевательных мышц, с частичной и полной потерей зубов оценивали по величине площади получаемых окклюзионных контактов.

Средняя площадь окклюзионных контактов у пациентов, пользующихся протезами, конструирование зубных рядов в которых проводилось в артикуляторе Protar-9, составила 138,5±18,9 мм2. При конструировании зубных рядов протезов в индивидуальном артикуляторе АИЧ площадь окклюзионных контактов в центральной окклюзии составила 178,6 ±28,1 мм2.

Площадь окклюзионных контактов при конструировании протезов в  артикуляторе Protar-9 составляет 49,2% от  средней площади окклюзионных контактов пациентов с ортогнатическим видом прикуса и целостными зубными рядами.  Площадь окклюзионных контактов искусственных зубов в протезах, сконструированных в артикуляторе АИЧ, составляла  63,3% в сравнении с площадью окклюзионных контактов пациентов с ортогнатическим видом прикуса и целостными зубными рядами. 

Площадь окклюзионных контактов искусственных зубов в съёмных протезах при конструировании зубных рядов в артикуляторе АИЧ увеличивалась на 14,1% в сравнении с площадью окклюзионных контактов, получаемой при использовании артикулятора Protar-9.

Изготовление протезов пациентам при полной потере зубов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц проводили с созданием сбалансированной окклюзии искусственных зубных рядов, формированием окклюзионных кривых Шпея и Уилсона в соответствии с данными индивидуальных характеристик ВНЧС и жевательных мышц.

При протезировании пациентов с дисфункциями  ВНЧС и жевательных мышц, с частичной или полной  потерей зубов, с восстановлением зубных рядов с опорой на дентальные имплантаты (20% больных из 70 человек принятых на лечение), создавали лингвализированную окклюзию, обеспечивающую адекватное функционирование ВНЧС и жевательных мышц в соответствии с физиологической функцией, и профилактику перегрузки подлежащих костных тканей.

Создание окклюзионных взаимоотношений, гармонично сочетающихся с функцией жевательных мышц и ВНЧС, длительный пе­риод ремиссии, отсутствие осложнений и рецидива заболевания в ближайшие и отдаленные сроки были критериями эффективности разработанной научно-обоснованной  индивидуальной тактики диагностики  и лечения дисфункций ВНЧС и жевательных мышц.

Предложенные схемы комплексной диагностики и реабилитации пациентов с нарушенной целостностью зубных рядов,  дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц позволили  повысить качество лечения и добиться длительной ремиссии.

ВЫВОДЫ

       1. Разработанный метод скринингового опроса позволяет выявить степень тяжести дисфункции в зависимости от количества положительных ответов на вопросы теста:  предрасположенность к дисфункции 1-4 положительных ответов; дисфункции легкой степени 5-12; дисфункции средней тяжести  13-19; дисфункции тяжелой степени 20-25. Скрининговый опрос позволяет определить превалирующие этиологические и патогенетические факторы дисфункции, спланировать комплекс необходимых диагностических мероприятий и наметить предварительную тактику лечения.

2. Применение внутри- и внеротовых методов  регистрации индивидуальных движений нижней челюсти относительно верхней при диагностике дисфункций ВНЧС и жевательных мышц показало значительное преимущество метода внутриротовой регистрации, позволяющего учитывать асимметрию строения и функции ВНЧС и жевательных мышц при настройке индивидуального артикулятора. Сравнение  метода внутриротовой записи движений нижней челюсти и  внеротового  метода электронной регистрации движений нижней челюсти при помощи аппарата ARCUSdigma показало, что оба ме­тода расширяют возможности диагностики у больных с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц.

3. Сравнительный анализ рентгенографических и МРТ методов показал высокую диагностическую ценность каждого из них. Метод  прицельной рентгенографии ВНЧС по Шулеру позволяет осуществлять экспресс-диагностику и контроль за результатами лечения. Метод КТ ВНЧС, за счет лучшего качества изображения и послойного сканирования, позволяет выявлять тонкие морфологические изменения архитектоники костных элементов сустава. Метод МРТ ВНЧС позволяет выявить структурные нарушения  в костных и  мягкотканых элементах ВНЧС, определить положение суставного мениска.

4. По признаку величины площади окклюзионных поверхностей выделены 4 группы: первая - пациенты с площадью окклюзионных поверхностей зубов от 120мм2 – до 199 мм2; вторая - пациенты с площадью окклюзионных поверхностей  от 200 до 299 мм2; третья - пациенты с площадью окклюзионных поверхностей  от 300 мм2 до 499 мм2; четвертая - пациенты с площадью окклюзионных поверхностей от 500 мм2 до 650 мм2.

5. Метод ПТРГ позволил получить данные для индивидуального и среднестатистического расположения моделей челюстей относительно центра шарнирных движений. Средние значения отрезков, характеризующих положение моделей челюстей в межрамочном пространстве артикулятора, были следующими:  расстояние от центра шарнирных движений до нижней межрезцовой точки (СА) – 100,3±2,10 мм, расстояние от межрезцовой точки до точки пересечения окклюзионной плоскости с перпендикуляром из центра шарнирных движений (ВА) – 93,5±1,83 мм, перпендикуляр из центра шарнирных движений к окклюзионной плоскости (СВ) - 35,4±1,89 мм.

6. Разработанная методика оценки качества восстановления окклюзионных нарушений путем сравнения площади окклюзионных контактов жевательных поверхностей зубов позволяет проводить  оценку и сравнение функциональной ценности зубных протезов.  Критерием оптимального восстановления качества окклюзии является коэффициент соотношения площади окклюзионных контактов к площади жевательных поверхностей. У пациентов с целостными зубными рядами и ортогнатическим видом прикуса, без патологии ВНЧС и жевательных мышц среднее значение площади окклюзионной поверхности равно 540,9±29,3 мм2, средняя площадь окклюзионных контактов - 281,8±50,6 мм2, коэффициент  0,7.

7. Предложенный нами комплекс диагностических мероприятий обследования пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц включает клиническое обследование, функциональные исследования, анализ морфологического состояния костных и мягкотканных элементов ВНЧС, запись и воспроизведение окклюзионно-артикуляционных  соотношений зубных рядов. Каждый из методов исследования имеет свою специфику, в комплексе перечисленные методы дополняют друг друга.

8. Тактика индивидуального подхода и комплексного лечения пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц в зависимости от  степени тяжести заболевания, состояния зубов, зубных рядов направлена  на восстановление центрального положения головок нижней челюсти в суставных ямках при смыкании зубных рядов в привычной окклюзии, нормализацию движений нижней челюсти. Комплекс включает аппаратурное, фармакологическое, физиотерапевтическое, мануальное лечение, миогимнастику, массаж жевательных мышц и должен заканчиваться рациональным протезированием и ретенционным периодом.

9. Объективным методом оценки эффективности лечения пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц является определение коэффициента соотношения площади окклюзионных контактов и площади жевательных поверхностей, оценка морфофункционального состояния ВНЧС и жевательных мышц до, в процессе и после лечения по данным рентгенографической экспресс-диагностики ВНЧС по Шуллеру, ЭМГ жевательных мышц, внутриротовой записи индивидуальных движений нижней челюсти, МРТ ВНЧС.

10. Разработанный индивидуальный артикулятор АИЧ позволяет с высокой  точностью воспроизводить индивидуальные движения нижней челюсти относительно верхней, проводить окклюзионную диагностику и коррекцию на диагностических моделях челюстей, конструировать лечебные аппараты, зубные протезы с учетом индивидуальных особенностей биомеханики нижней челюсти пациентов. Анализ функциональной ценности протезов выявил  значительные преимущества конструирования искусственных зубных рядов с применением артикулятора АИЧ в сравнении с известными методиками, что подтверждается увеличением числа и площади окклюзионных контактов, уменьшением преждевременных контактов, высокими показателями жевательной эффективности. Применение артикулятора АИЧ позволяет добиться выполнения протезов с площадью смыкания искусственных зубных рядов на 32,4% больше, чем при применении шарнирного окклюдатора.

11. Применение артикулятора АИЧ на этапах диагностики и лечения пациентов с дисфункциями  ВНЧС, ассоциированными с нарушениями целостности зубных рядов, показало высокую эффективность в сравнении с артикуляционными системами Bio-Art, Protar по критериям точности воспроизведения индивидуальных особенностей строения и функции ВНЧС и жевательных мышц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для выявления дисфункций ВНЧС и жевательных мышц у пациентов с целостными зубными рядами и с частичной или полной потерей зубов необходимо применять повышающее качество диагностического процесса комплексное обследование, включающее клинические методы, графические методы регистрации движений нижней челюсти, рентгенографические, ЭМГ, магнитно-резонансные методы исследования.

Для выявления пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц, определения превалирующих симптомов, этиологических факторов, патогенетических взаимосвязей в развитии заболевания, оценки степени тяжести патологии, планирования комплекса необходимых диагностических мероприятий и тактики лечения на ранних этапах диагностики необходимо применять  скрининговый опрос пациентов по предложенной нами методике.

Для выявления нарушений объема и плавности движений нижней челюсти, обусловленных окклюзионными, мышечными или суставными нарушениями, прогнозирования и планирования тактики комплексного лечения необходимо применение внутриротовой регистрации движений нижней челюсти  при помощи предложенного модифицированного  прикусного уст­ройства.

Для определения роли окклюзионных нарушений в развитии дисфункции ВНЧС и жевательных мышц, оценки и сравнения функциональной ценности зубных протезов, необходимо применение метода вычисления площади окклюзионных контактов и площади жевательных поверхностей.

Прицельную рентгенографию ВНЧС по Шуллеру, КТ, МРТ ВНЧС следует применять с целью выявления основных рентгенологических признаков дисфункции ВНЧС и жевательных мышц в виде нарушения смещения головок нижней челюсти при открывании рта (гипермобильность, тугоподвижность), нарушения центрического положения головок нижней челюсти в суставных ямках при смыкании зубных рядов в положении центральной окклюзии. Метод МРТ ВНЧС необходимо применять для определения положения мениска при закрытом и открытом рте, структурных нарушений в головках нижней челюсти, капсулярносвязочном аппарате, жевательных мышцах.

На этапе окклюзионной диагностики на моделях челюстей необходимо применять артикулятор АИЧ с целью  выявления окклюзионных интерференций и планирования избирательного пришлифовывания зубов. Конструирование лечебных аппаратов, окклюзионных шин, капп для лечения пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц необходимо проводить с применением артикулятора АИЧ, что позволяет учитывать индивидуальную асимметрию строения и функции ВНЧС и жевательных мышц, особенности биомеханики нижней челюсти пациентов. Применение артикулятора АИЧ  при конструировании протезов позволяет создавать ортопедические конструкции с окклюзионным рельефом, отвечающим индивидуальным характеристикам биомеханики нижней челюсти.

       У пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц, с выраженным мышечным этиологическим фактором окклюзионной коррекции должна предшествовать фармакологическая, физиотерапевтическая, мануальная  терапия, направленная на устранение болевого симптома и ограничения подвижности нижней челюсти.

Для пространственной ориентации челюстей в межрамочном пространстве артикулятора целесообразно использовать индивидуальные параметры отрезков АВ, ВС, АС, получаемые при изучении профильных телерентгенограмм головы, или их средние значения (АВ = 93мм, ВС = 35мм, АС = 100мм).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Научные статьи в периодических изданиях, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук

1. Долгалев, А.А. Преимущества применения индивидуального артикулятора в плане реабилитации пациентов с полной потерей зубов. / А.А. Долгалев // Клиническая стоматология. - 2006. - №3. - С.64-67.

2.  Долгалёв, А.А. Новый метод комплексной диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. / А.А. Долгалев //  Стоматология. - 2007. - №1. - С. 60-63.

3. Долгалёв, А.А. Методика определения площади окклюзионных контактов с использованием программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler. / А.А. Долгалев //  Стоматология. - 2007. -  №2. - С.68-72.

4. Долгалёв, А.А. Параметры напряженно-деформированного состояния в пародонте опорного зуба при воздействии съемного протеза с замковой фиксацией. / Р.О. Фидаров, А.А. Долгалев // Стоматология. - 2007. - №6. - С. 60-63.

5. Долгалев, А.А. Особенности конструирования протезов при полной потере зубов в индивидуальном артикуляторе АИЧ-1. / А.А. Долгалев //  Клиническая стоматология. - 2007. - №4. -С.64-66.

6.  Долгалёв, А.А. Значение магнитно-резонансной томографии и электронной аксиографии в диагностике дисфункций височно-нижнечелюстного сустава. / А.А. Долгалев, Е.А.  Брагин //  Стоматология. -  2008. - №1. - С.56-60.

7. Долгалёв, А.А. Комплексная диагностика окклюзионных нарушений зубных рядов у пациентов с патологией височно-нижнечелюстного сустава. / А.А. Долгалев // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - №2. - С. 226-228.

8.  Долгалёв, А.А. Сравнительный рентгенологический анализ при дисфункциях височно-нижнечелюстного сустава. / А.А. Долгалев, А.Е. Брагин // Кубанский научный медицинский вестник. - 2008. - № 3-4. - С. 25-28.

Прочие публикации        

9. Долгалёв, А.А. Индивидуальный артикулятор, способ его настройки и определения положения моделей  беззубых челюстей в межрамочном пространстве. / А.А. Долгалев, А. Е. Брагин // Патент на изобретение РФ№2139011, от 10 октября 1999 года.

10. Долгалёв, А.А. Артикулятор индивидуальный челюстной (АИЧ) / А.А. Долгалев, А. Е. Брагин, И.И. Василенко // Патент на изобретение РФ№2139011, №2270635 С1, от 27 февраля 2006 года.

11. Долгалёв, А.А. Обоснование выбора рационального способа конструирования искусственных зубных рядов. / А.А. Долгалев, Е.А.Брагин // Научно-практический журнал Авиценна. - 1998. - №8. - С.8-9.

12. Долгалёв, А.А. Новые данные о расположении зубов верхней челюсти относительно протетической плоскости. / А.А. Долгалев, Е.А.Брагин  //  В кн. VI Итоговая научная конференция молодых ученых и студентов.  Ставрополь. - 1998. - С.86-87. 

13. Долгалёв, А.А. Сравнительная характеристика способов конструирования зубных рядов при протезировании пациентов с полной потерей зубов. / А.А. Долгалев, Е.А.Брагин  //  В кн. VI Итоговая научная конференция молодых ученых и студентов. Ставрополь. -  1998. - С.87-89. 

14. Долгалёв, А.А. Использование профильных телерентгенограмм головы для определения положения моделей челюстей в межрамочном пространстве артикулятора. / А.А. Долгалев, Е.А.Брагин  //  В кн. Актуальные вопросы теории и практики в стоматологии. Ставрополь. -  1998. - С.97-100.

15. Долгалёв, А.А. Использование профильных телерентгенограмм головы в определении ориентиров при постановке искусственных зубов. / А.А. Долгалев, Е.А.Брагин // В кн. Актуальные вопросы теории и практики в стоматологии. Ставрополь. - 1998. - С.94-97.

16. Долгалёв, А.А. Пришлифовывание при­кусных валиков, как наи­более точный путь полу­чения индивидуальных ок­клюзионных кривых при конструировании искус­ственных зубных рядов. / А.А. Долгалев, Е.А.Брагин // В кн. Экология и здоровье человека (Материалы меж­региональной на­учно-практичес­кой конференции). Ставрополь. - 1998. - С.261-265.

17. Долгалёв, А.А. Метод определения индивидуального положения моделей челюстей в межрамочном пространстве артикулятора относительно центра шарнирных движений и получения индивидуальных окклюзионных кривых. / А.А. Долгалев, Е.А.Брагин // Методические рекомендации для студентов, врачей-интернов и стоматологов практического здравоохранения.  Ставрополь. - 1998. - 7 с.

18. Долгалёв, А.А. Индивидуальный артикулятор. Пути повышения функциональной ценности протезов. / А.А. Долгалев, Е.А.Брагин // В кн. Актуальные вопросы ортопедической стоматологии. - Воронеж. - 2000. - С.17-19.

19. Долгалёв, А.А. Совершенствование лечения пациентов с полной потерей зубов. Обсуждение результатов исследования. / А.А. Долгалев, Е.А.Брагин // В кн. Актуальные вопросы ортопедической стоматологии.  Воронеж. -  2000. - С.20-22.

20. Долгалёв, А.А. Преимущества применения индивидуального артикулятора в плане реабилитации пациентов с полной потерей зубов. / А.А. Долгалев, Е.А.Брагин // Здоровье (проблемы теории и практики). Сб. научных работ. Ставрополь. - 2001. - С.314-318.

21. Долгалёв, А.А. Вопросы окклюзии и артикуляции при лечении пациентов с тотальной потерей зубов ортопедическими конструкциями на имплантатах. / А.А. Долгалев // Актуальные вопросы стоматологии. Ростов- на-Дону. - 2002. - С.46-47.

22. Долгалёв, А.А. Индивидуальный артикулятор АИЧ-1. Пути совершенствования лечения пациентов с полной частичной потерей зубов. / А.А. Долгалев, Е.А.Брагин // Актуальные вопросы стоматологии. Ростов- на-Дону. - 2002. - С.41-45.

23. Долгалёв, А.А. Современные тенденции применения индивидуального артикулятора АИЧ-1 при конструировании искусственных зубных рядов в съёмных, условно-съёмных, несъёмных протезах. / А.А. Долгалев, Е.А.Брагин // «Стоматология нового тысячелетия». Сборник тезисов. М. -  «Авивиздат». - 2002. - С. 94-95.

24. Долгалёв, А.А. Использование артикулятора АИЧ-1 при диагностике и планировании  лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и патологии окклюзии. / А.А. Долгалев, А.Г. Покатова //  Материалы X итоговой научной конференции молодых учёных и студентов. Ставрополь. - 2002. - С.117-119.

25. Долгалёв, А.А. Диагностика и прогнозирование лечения пациентов с мышечно-суставными дисфункциями и деформациями зубных рядов с использованием артикулятора АИЧ-1. / А.А. Долгалев, А.Г. Покатова, И.И.Василенко // Тезисы докладов XI итоговой (межвузовской)  научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь. - 2003.  - С. 228-229.

26. Долгалёв, А.А. Конструирование искусственных зубных рядов в индивидуальном артикуляторе. / А.А. Долгалев, Е.А.Брагин // Актуальные вопросы клинической стоматологии. Сборник научных работ (под редакцией д.м.н. профессора С.Н.Гаражи). Ставрополь. - 2005. - С.122 - 124.

27. Долгалёв, А.А. Методика определения площади окклюзионных контактов с использованием программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler. / А.А. Долгалев, Е.А.Брагин, И.И.Василенко // Актуальные вопросы клинической стоматологии. Сборник научных работ (под редакцией д.м.н. профессора С.Н.Гаражи). Ставрополь. - 2005. - С.125 - 127.

28. Долгалёв, А.А. Современные методы диагностики и  лечения дисфункции ВНЧС. / А.А. Долгалев, Е.А.Брагин, И.И.Василенко // Актуальные вопросы ортопедической стоматологии. Ставрополь. - 2005. - С. 51- 60.

29. Долгалёв, А.А. Применение индивидуального артикулятора АИЧ – 1 в диагностике окклюзионных нарушений при бруксизме./ А.А. Долгалев, Е.А.Брагин, О.Ю. Хорев // Актуальные вопросы клинической стоматологии. Сборник научных работ (под редакцией д.м.н. профессора С.Н.Гаражи). Ставрополь. - 2005. - С.117-119.

30. Долгалёв, А.А. Определение площади окклюзионных контактов для оценки жевательной эффективности при протезировании пациентов с полной потерей зубов. / А.А. Долгалев, Е.А.Брагин, Н.В. Прийма // Новое в теории и практике стоматологии. (Труды научной конференции ученых юга  России, посвященной  45-летию кафедры терапевтической стоматологии Ставропольской государственной  медицинской академии). Ставрополь. - 2006. - С.116-122.        

31. Долгалёв, А.А. Преимущества индивидуального артикулятора для реабилитации пациентов с полной потерей зубов. / А.А. Долгалев // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2006. - №2. - С. 45-47.

32. Долгалёв, А.А. Комплексное обследование и лечение пациента с выраженными нарушениями окклюзии. / А.А. Долгалев, Е.А.Брагин // Современная ортопедическая стоматология. - 2007. - №7. - С.17-20.

33. Долгалёв, А.А. Диагностика при комплексном лечении пациентов с окклюзионными нарушениями зубных рядов, ассоциированных патологией височно-нижнечелюстного сустава. / А.А. Долгалев, Е.А.Брагин  // Актуальные вопросы клинической стоматологии. Сборник научных статей. Ставрополь. - 2008. - С.147-151.

Список сокращений

АИЧ - артикулятор индивидуальный челюстной

ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав

КТ - компьютерная томография

ЭМГ - электромиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

  ОПТГ - ортопантомография

ПТРГ - профильная телерентгенография головы

EPA test - электронный позиционный анализ

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.