WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ЖЕЛЕЗИНСКАЯ

Наталия Викторовна

суставной синдром: оптимизация клинико-инструментальной диагностики и тактики

ведения пациентов

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

       

Саратов – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант: доктор медицинских наук,

  Шеметова Галина Николаевна.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

  Ребров Андрей Петрович;

доктор медицинских наук, профессор

Цурко Владимир Викторович;

доктор медицинских наук, профессор

Пучиньян Даниил Миронович.

Ведущая организация: Государственное образовательное 

учреждение высшего профессионального

образования «Российский государственный

медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Федерального агентства по здравоохранению

и социальному развитию».

Защита диссертации состоится “____”____________2010г. в “____” часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.02 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава” по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б.Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан “____”_______________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Козлова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В современной клинической медицине патология суставов, отмечающаяся при большом спектре болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, остается актуальной медико-социальной проблемой в связи с широкой распространенностью, неуклонным ростом заболеваемости населения, значительными социально-экономическими потерями общества, обусловленными прогрессирующим течением большинства заболеваний суставов,  высокими показателями временной нетрудоспособности, инвалидизации, а также большими расходами на восстановительное лечение этих больных (Эрдес Ш.Ф., Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н.,2003;  Фоломеева О.М., Дубинина Т.В., Логинова Е.Ю.,2003; Фоломеева О.М., Тарасова И.А., Дубинина Т.В., 2004; Эрдес Ш.Ф., Галушко Е.А., Базоркина Д.И.,2005;  Эрдес Ш.Ф., Фоломеева О.М., 2007; Насонов Е.Л., Баранов А.А., Эрдес Ш.Ф., 2007; Фоломеева О.М., Галушко Е.А., Эрдес Ш.Ф.,2008). Важнейшее значение при этом приобретает совершенствование ранней диагностики суставного синдрома, способствующей своевременному началу терапии и тем самым лучшему прогнозу болезни.

По данным официальной статистики, общая заболеваемость населения болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани в Российской Федерации по  обращаемости в ЛПУ составила в 2006 году 15,5 млн. человек (Российский статистический ежегодник, 2007). В настоящее время в России зарегистрированы 2,9 млн. пациентов с остеоартрозом, 280 тыс.-  с ревматоидным артритом (из них более 26 тыс. - с впервые установленным диагнозом); 772 тыс.- с реактивным артритом (Насонов Е.Л., 2008; Насонова В.А., 2008). Частота системных заболеваний соединительной ткани возросла с 10,9% до 16,9% на 1000 взрослого населения,  а количество случаев временной нетрудоспособности - с 36,8% до 43,0% (Чичасова Н.В., 2000; Беляева И.Б., Автушенко Ю.В. , 2005), Указанные негативные тенденции побудили ВОЗ объявить Международную «Декаду по борьбе с заболеваниями костей и суставов 2000-2010», в рамках которой стратегия контроля, профилактики и раннего выявления наиболее распространенных болезней суставов является одним из приоритетов начала XXI века.

       Вместе с тем, клиническая и лабораторная диагностика суставных поражений в дебюте болезни или на ее ранней стадии остается по-прежнему трудной задачей, так как симптомы «раннего» артрита часто неспецифичны и могут наблюдаться при чрезвычайно широком круге как ревматических, так и неревматических заболеваний (Насонов Е.Л., 2004; Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л., Тюрина Л.Н., 2008; Soderlin M.K., Borjesson O., Kautiainen H. et al., 2002). Все это привело к необходимости введения новых дефиниций, таких как «очень ранний ревматоидный артрит» и так называемый «недифференцированный артрит» и началу их изучения в рамках многоцентровой программы «РАДИКАЛ»  (Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л., 2007; Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А.,2008).        

Исход недифференцированного артрита нередко трудно предсказуем и отдален по времени. Вариабельность начала большинства заболеваний суставов, сходство сим­птоматики на ранних стадиях  патологического процесса, отсутствие четких диагностических критериев раз­ных форм суставной патологии в дебюте заставляют искать новые кли­нические, лабораторные и инструментальные маркеры, позволяющие уже на ранних этапах становления болезни предположить ее дальнейшую эволюцию и путем подбора адекватной и своевременной терапии обеспечить более благоприятный исход и социальный прогноз (Сальникова Т.С., Балабанова Р.М., 2003; Шостак Н.А., Логинова Т.К., Мурадянц А.А.,2003; Шостак Н.А., Мурадянц А.А., Логинова Т.К. и др., 2004; Шостак Н.А., 2005).

Арсенал инструментальных методик диагностики суставных поражений обширен, но не все они равнозначны по информативности. Так, рентгенологические методы исследования информативны исключительно на поздних стадиях болезни, радиоизотопные - дают представление о локализации зон с усиленным кровотоком, но неспецифичны (Иванова О.Н., Соболев Ю.А., Пядова Е.А. и др., 2004). Внедрение в клиническую практику методов магнитно-резонансной томографии и ультразвуковых исследований расширило возможности нозологической диагностики на более ранней стадии процесса (Беляева И.Б., Автушенко Ю.В., 2005; Рапопорт И.Э., Смирнов А.В., 2007; Genant H., Peterfy C.G., 1999; Klauser A., 2006). Однако имеются лишь единичные работы, раскрывающие информационную ценность МРТ и УЗИ в ранней диагностике поражений мелких суставов кистей и стоп, прогнозировании течения заболеваний и оценки эффективности проводимого восстановительного лечения (Перова Т.Б., Завадовская В.Д., Усов В.Ю. и др., 2001; Ермак Е.М., 2006; Епифанова О.Е., Шилкина Н.П., 2008; Magnani M., Salizzoni E., 2004; Ostergaard M., Ejbjerg B.J., Szkudlarek M. et.al., 2005; Scheel A.K., Herman K.-G.A., Ohrndorf S. et al., 2006).

Таким образом, высокая медико-социальная значимость заболеваний суставов  и трудности диагностики суставного синдрома на ранней стадии патологического процесса послужили основанием для поиска новых методических подходов к дифференциальной диагностике суставных поражений, оптимизации тактики ведения и динамического наблюдения пациентов.  Имеется насущная необходимость разработки принципов и более совершенных критериев ранней диагностики суставной патологии - клинических, иммунологических, рентгенологических, ультразвуковых. Заслуживают дальнейшего изучения возможности прогнозирования течения суставных поражений, контроля эффективности комплексной терапии и мероприятий вторичной профилактики.

Цель исследования: оптимизация клинико-инструментальной диагностики и тактики ведения пациентов с суставным синдромом с учетом длительности, степени активности патологического процесса и его стадии на основании изучения клинических, лабораторных и лучевых показателей.

Задачи исследования:

       1. Провести комплексный анализ динамики клинико-лабораторной, рентгенологической и ультразвуковой картины  поражений суставов у больных с  суставным синдромом в зависимости от длительности патологического процесса,  степени активности и клинико-рентгенологической стадии.

       2. Определить типичные эхографические артикулярные синдромы  ревматоидного, реактивного, подагрического артритов, остеоартроза, суставного синдрома при системной красной волчанке и системной склеродермии, псориатической артропатии на ранней стадии патологического процесса и выявить частоту их встречаемости.

       3. Выявить клинические и эхографические особенности поражений средних и мелких суставов конечностей у больных недифференцированным артритом. 

       4. Выделить клинико-инструментальные критерии, наиболее значимые для дифференциальной диагностики суставного синдрома.

  5. Изучить в проспективном исследовании динамику клинико-лабораторной и эхографической картины у больных недифференцированным артритом и обосновать кратность их динамического наблюдения.

       6.  Разработать алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики и тактики ведения пациентов с суставным синдромом на ранней стадии патологического процесса.

Научная новизна исследования

Впервые на основании проспективного исследования представлены сведения об особенностях клинических проявлений недифференцированного артрита в зависимости от длительности заболевания; определена частота встречаемости пациентов с недифференцированным артритом среди больных с дебютом суставного синдрома. Установлена зависимость клинической картины дебюта недифференцированного артрита от  варианта течения заболевания по ревматоидному фактору. Показано, что эффективность традиционной схемы обследования пациентов с недифференцированным артритом не превышает 67,5%.

Впервые определены типичные ультразвуковые синдромы поражения интра- и экстраартикулярных тканей при ревматоидном и реактивном артритах, остеоартрозе, подагре, псориатической артропатии, суставном синдроме при системной красной волчанке и системной склеродермии в течение первого года от дебюта заболевания; изучена частота их встречаемости. Обоснованы новые подходы  к  ранней диагностике суставных поражений, базирующиеся на применении  ультразвукового исследования высокого разрешения (Свидетельство об отраслевой регистрации разработки № 4928 от 04.07.2005г. «Ультразвуковое исследование высокого разрешения в диагностике суставного синдрома конечностей при коллагенозах и обменно-дистрофических нарушениях»).

На основании ретроспективного обследования пациентов с  наиболее распространенными артропатиями проведена оценка динамики эхографических синдромов в зависимости от активности, продолжительности заболевания и рентгенологической стадии процесса.

Впервые разработаны клинико-лабораторные и инструментальные критерии для ранней верификации диагноза у больных с недифференцированным артритом.

Разработан и внедрен алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики и тактики ведения пациентов с суставным синдромом на ранней стадии патологического процесса.

Практическая значимость работы

Материалы исследования обеспечивают раннее выявление поражений средних и мелких суставов при наиболее распространенных воспалительных, дегенеративных, метаболических артропатиях и системных заболеваниях соединительной ткани, а также при недифференцированном артрите.

Показано, что больным с суставной патологией при проведении комплексного обследования для верификации диагноза необходимо использовать артроэхографию, которая может рассматриваться как в качестве скринингового (у пациентов с дебютом деструктивного артрита), так и основного метода инструментальной диагностики (у больных недифференцированным артритом; при дифференциации метаболических, дегенеративных, воспалительных заболеваний суставов; при оценке эффективности проводимой базисной терапии).

Определены последовательность применения лучевых методов диагностики в зависимости от длительности патологического процесса и  кратность динамического наблюдения пациентов с болезнями суставов на ранней стадии  и  недифференцированным артритом, позволяющие оценить риск прогрессирования патологического процесса по изменению состояния интра- и экстраартикулярных тканей, а также осуществлять контроль эффективности проводимой терапии и своевременную ее коррекцию.

Для ранней диагностики нозологической принадлежности недифференцированного артрита  разработан алгоритм обследования  и ведения данных пациентов.  Данный алгоритм может быть внедрен в лечебно-диагностический процесс при оказании медицинской помощи пациентам артрологического профиля как на уровне амбулаторно-поликлинического, так и стационарного звеньев здравоохранения, и позволит своевременно организовать реализацию профилактических и лечебно-реабилитационных программ.

Предложенные подходы к ранней диагностике суставных поражений и тактике ведения пациентов позволяют повысить эффективность восстановительного лечения больных, в частности при остеоартрозе (Патент на изобретение № 2309684 от 10.11.07 г. «Способ лечения межфалангового остеоартроза узелковой формы»).

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексный клинико-лабораторный и инструментальный подход с ранним применением рентгенологического и ультразвукового методов исследования позволяет повысить эффективность дифференциальной диагностики суставного синдрома.

2. Клинико-лабораторная  и инструментальная картина суставного синдрома закономерно изменяется при возрастании активности заболевания, его длительности, рентгенологической стадии патологического процесса.

3. Критериями диагностики ранних проявлений  артропатии следует считать: длительность заболевания, локализацию суставных поражений, вариант течения суставного синдрома (моно-, олиго- и полиартритический; серопозитивность по ревматоидному фактору и АЦЦП), состояние хрящевой пластинки по данным ультразвукового исследования. Ведущее диагностическое значение среди эхографических синдромов имеют поражение костно-хрящевой ткани, гипертрофия синовиальной оболочки, внутрисуставной выпот.

       

Апробация работы и внедрение в практику

Результаты научного исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы» (г.Барнаул, 2005), международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития» (г.Москва, 2006), конгрессе радиологов Украины «Променева дiагностика, променева терапiя» (г.Киев, 2006), заседании московского общества медицинских радиологов (г.Москва, 2007). Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва, 2006); VI Всероссийской научно-практической конференции «Передовые технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине» (Москва, 2006); I национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006); IV Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы современной ревматологии» (Москва, 2007); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы профилактической и реабилитационной медицины» (г. Саратов,2009).

По результатам исследования опубликованы 62 научные работы.

Результаты исследования используются в практической работе отделений ГУЗ "Тамбовская областная клиническая больница", ГУ "Главный клинический госпиталь МВД России" (г.Москва).

Полученные данные внедрены в учебный процесс и используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 6 курса лечебного факультета, слушателями факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов, врачами-интернами, клиническими ординаторами на кафедре поликлинической терапии и кафедре терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Саратовский  ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава».

По материалам диссертации оформлены патент на изобретение и свидетельство отраслевой разработки.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 233 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей, 39 рисунками. Указатель литературы включает 377 источников (219 отечественных и 158 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

       В соответствии с поставленными целью и задачами обследованы 540 пациентов с суставным синдромом, находившихся на лечении в ревматологическом и терапевтическом отделениях многопрофильной больницы в 1996-2009 гг. Среди обследованных пациентов:  мужчин - 226 человек (41,8%), женщин - 314 (58,2%). Возраст пациентов колебался от 16 до 79 лет (средний показатель - 45,1±23,6 года). Длительность болезни варьировала от трех дней до четырех лет. Общая средняя продолжительность болезни достигала 1,2±0,84 года.

       Пациентов подбирали в соответствии с критериями включения:

- больные ревматоидным артритом (n=167); реактивным артритом  (n=110); остеоартрозом (n=64); суставным синдромом при системной склеродермии (n=51) и системной красной волчанке (n=32); псориатическим артритом (n=46); подагрическим артритом  (n=30) при отсутствии у них выраженных полиорганных проявлений патологии, тяжелых сопутствующих заболеваний или обострений сопутствующих заболеваний, способных повлиять на клинические проявления суставного синдрома – первая подгруппа;

- пациенты с недифференцированным артритом (n=40) – вторая подгруппа.

Диагноз РА устанавливали при наличии у пациента 4 классификационных критериев ACR (1987); РеА – на основании проекта российских критериев РеА; ОА – по клиническим классификационным критериям Альтмана и соавт. (1991); ССД и СКВ - по критериям ACR; ПсА устанавливалась при наличии 11 и более баллов по критериям CASPAR (2006) и классификации В.В. Бадокина (1995); ПдА - на основании критериев S. Wallace и соавт. (1974). Если на момент обследования больной не набирал достаточного числа критериев, но выявлялись признаки воспалительного поражения суставов, пациент считался относящимся к группе недифференцированного артрита.

Критериями невключения в исследование являлись:  больные гнойным артритом, анкилозирующим спондилоартритом; системными васкулитами, проявляющимися в том числе суставным синдромом; хондрокальцинозом и болезнью отложения кристаллов пирофосфата кальция; реактивными артритами, обусловленными шигеллезом, иерсиниозом, бруцеллезом; нейрогенной артропатией, синдромом Шегрена; больные с вторичным суставным синдромом на фоне онкологической патологии, туберкулеза, СПИДа.

Настоящая работа включала в себя два этапа исследований: выявление значимых клинико-инструментальных критериев для каждой из вышеприведенных нозологий; последующее их тестирование в группе пациентов с недифференцированным артритом.

У всех больных проводились сбор жалоб, анамнеза, объективное обследование. Оценивали клинические проявления суставного синдрома: суставной индекс, счет боли, индекс припухлости по Ричи, подсчитывали число болезненных и припухших суставов, продолжительность утренней скованности в минутах; изменение общего состояния здоровья пациента, выраженность болевого синдрома, определяемое им самим и врачом с помощью визуальной аналоговой шкалы.  Устанавливались функциональное состояние больного по опроснику состояния здоровья HAQ (Health Assessment Questionnaire), активность патологического процесса (при РА проводился расчет индекса активности DAS28-3), функциональный класс пациентов по критериям АСР.

Пациентам выполняли следующие лабораторные исследования: общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов; биохимическое исследование крови с определением содержания общего белка и белковых фракций, трансаминаз, креатинина, С-реактивного белка высокочувствительным фотометрическим турбидиметрическим методом с применением наборов жидких реактивов фирмы «DiaSys» (Германия) на автоматическом анализаторе крови фирмы «Hitachi» (Япония); мочевой кислоты; общий анализ мочи; иммунологические исследования крови с определением циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов класса A, M, G, ревматоидного фактора (латекс-тест); исследование крови на выявление антител к ДНК и нативной ДНК, АНФ, LE-клеток; электрокардиография; рентгенологические исследования суставов; ультразвуковое исследование суставов в сочетании с ЦДК; МРТ суставов. Пункционная биопсия пораженного сустава с аспирацией синовиальной жидкости и последующим ее цитологическим и бактериологическим исследованиями выполнена однократно у 218 больных; синовэктомия с гистологическим анализом операционного материала - в 6 случаях; проанализировано 77 биоптатов кожно-мышечного лоскута (пациенты СКВ и ССД).

Для объективизации патоморфологической картины в суставах и степени ее выраженности применялись лучевые методы диагностики. Рентгенография средних и мелких суставов конечностей выполнялась однократно в момент поступления пациентов на стационарное лечение на аппарате Seregraf D3 (Siemens, Германия) с применением соответствующих стандартных режимов и укладок больного, а также специальных укладок для изучения отдельных костей запястья (ладьевидной, трехгранной, гороховидной). МРТ проводили на МР-томографе Vista Polaris (Picker, США) с напряженностью магнитного поля 1,0Т в случаях несоответствия клинико-рентгенологических и эхографических данных, для уточнения объема поражения сухожильно-связочного комплекса. Ультразвуковое исследование осуществлялось на аппаратах Sonoline Omnio (Siemens, Германия) с использованием линейных датчиков частотой 5-7,5 МГц и 5-13 МГц для продольного и поперечного полиаксиального сканирования; Sequoia (Acuson, Япония), линейным датчиком 8-13 МГц; Ju-22 (Philips, Германия), линейным датчиком 5-12 МГц. Оценка состояния интра- и экстраартикулярных тканей проводилась в В-режиме с помощью ЦДК, ЭДК.

УЗИ средних и мелких суставов было выполнено всем больным в момент поступления на стационарное лечение и по прошествии 1 месяца. Повторное обследование назначалось для уточнения прогрессирования структурных изменений и оценки эффективности проводимой патогенетической базисной терапии. Пациентам с недифференцированным артритом артроэхография проводилась на протяжении 1 года с интервалом в 1 месяц. Всего проведено в совокупности 2050 лучевых  исследований. Первично осмотренным 80 больным выполнены все три типа методик, остальным 460 обследованным – рентгенография суставов и УЗИ (табл.1).

Таблица 1

Объем выполненных исследований с применением методов лучевой диагностики

Метод лучевого исследования суставов

Нозология / количество больных (абс.)

РА

РеА

ОА

ССД

ПсА

СКВ

ПдА

НА

Рентгенологический

167

110

64

51

46

32

30

80

УЗИ

334

207

99

103

81

75

51

480

МРТ

17

3

7

4

5

3

2

9

Всего:

518

320

170

158

132

110

83

560

Методы статистической обработки результатов исследования

Статистическая обработка материала проводилась с использованием программы Statistica 5,0. Осуществлялся расчет относительной частоты выявления патологических изменений в форме M±. Сравнение частот обнаружения патологических изменений различными диагностическими методиками проводили методом . Сравнение величин, имеющих непрерывный характер и предположительно нормальное распределение, производилось с помощью критерия Стьюдента и методом однофакторного дисперсионного анализа. Рассчитывали точное значение p с учетом критерия Ньюмена-Кейсла. Силу связи между изучаемыми параметрами и ее направленность оценивали с помощью рангового метода Спирмена (r). Для оценки эффективности диагностических исследований вычисляли чувствительность, специфичность, точность и прогностичность положительного и отрицательного результатов (Власов В.В.,1988).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На I-м этапе исследования проводилась оценка значимых клинических и инструментальных критериев диагностики в двух подгруппах обследованных пациентов: у 500 больных наиболее распространенными болезнями суставов и у 40 пациентов с недифференцированным артритом.

В первой подгруппе обследованных пациентов (больных наиболее распространенными заболеваниями суставов и суставным синдромом при СЗСТ и псориазе) отмечалось некоторое количественное преобладание женщин: их численность достигала 54,8% (274 человек). Возраст обследованных составил от 16 до 79 лет (средний показатель - 42,1±23,8 года). Острые воспалительные артропатии наблюдались преимущественно у лиц молодого возраста; остеоартроз и подагрический артрит - у среднего и пожилого. Продолжительность заболеваний была различной, средняя продолжительность болезни достигала 1,7±0,84 года (табл.2).

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от нозологической формы суставных поражений и длительности заболевания

Продолжительность заболевания

Вид нозологии / число больных (абс.)

РА

РеА

ОА

ССД

СКВ

ПсА

ПдА

Менее 3 месяцев

31

70

9

5

1

8

8

3-6 месяцев

20

-

6

2

-

4

1

6-9 месяцев

11

10

10

1

3

10

2

9-12 месяцев

34

9

17

3

3

-

8

Свыше 1 года

71

21

22

40

25

24

11

ВСЕГО:

167

110

64

51

32

46

30

При анализе провоцирующих факторов возникновения заболевания  были выявлены следующие  наиболее частые причины: переохлаждение (23,6%), ОРВИ (20,2%), травмы (6,0%), погрешности в диете (2,0%); в 38,6% случаев манифестация болезни была обусловлена родами, хирургическими вмешательствами, обострениями сопутствующих заболеваний и т.д.; в 9,6% наблюдений причина не была установлена.

На момент госпитализации в клинической картине патологических проявлений преобладал суставной синдром. Он выявлен у 492 пациентов данной подгруппы, из них в 374 случаях (74,8%) сопровождался нарушением функции суставов (рис.1).

Рис. 1. Распределение больных по нозологическим формам

суставных  поражений и степени ФНС (в  %)

Выраженность боли в суставах, оцениваемая пациентами по шкале ВАШ, для ревматоидного артрита составила 37,75±9,7 мм, реактивного артрита - 36,8±1,1 мм, остеоартроза - 51,45±25,4 мм (с некоторым различием по полу: для мужчин - 47,3±27,6 мм, для женщин - 55,6±23,2 мм, что обусловлено у последних более выраженной дефигурацией суставов со значительным нарушением нормального распределения осевой нагрузки на суставные поверхности при движении); при ССД - 32,8±13,7 мм, псориатическом артрите - 17,3±11,5 мм, СКВ - 37,5± 11,8 мм, подагрическом артрите - 59,4±7,3мм. Колебания выраженности болевого синдрома зарегистрированы при ОА, ПдА, СКВ; постоянность – при РА, СКВ, ПсА, РеА.

Общее состояние здоровья, оцениваемое самими больными, страдало в меньшей степени и в среднем для всех видов артропатий по шкале ВАШ равнялось 31,17±9,85 мм; с использованием специфического индекса HAQ - 1,51±0,71 балла. Отличий в значениях оценки состояния здоровья врачом по ВАШ (48,9±22,0 мм) в зависимости от пола, средней продолжительности заболевания, длительности утренней скованности не найдено (p<0,005). В процессе физикального осмотра установлено, что количество и вид пораженных суставов зависели от вида нозологии (рис.2).

       Рис. 2.Распределение больных в зависимости от варианта суставного синдрома (в %)

Наибольшее число случаев поражения интра- и экстраартикулярных тканей приходилось на межфаланговые суставы кисти - 39,2% наблюдений, голеностопный и лучезапястный сочленения - 26,8% и 19,6%, а также сочетанную патологию кистевых суставов - 10,2%. Реже видоизменялись межфаланговые сочленения стопы и предплюсны - 4,2%.

Помимо суставного синдрома у больных первой подгруппы установлены внесуставные проявления, связанные с основным заболеванием: синдром Рейно, наблюдаемый при ССД в 15,7%, кожный синдром, характерный для СКВ, ССД и ПсА, отмеченный в 34,4%, 41,2%, и 10,9% случаев соответственно. Гепатомегалия диагностирована у 25,0% больных при СКВ; легочная гипертензия, гипотония пищевода и аритмии выявлены в 5,9% наблюдений при ССД для каждого из симптомокомплексов; лимфоаденопатия – в 3,1% при СКВ и 5,5% - при РеА.

Анализ второй подгруппы обследованных больных (с недифференцированным артритом) выявил значительное преобладание мужчин по сравнению с первой подгруппой (65,0%; p=0,003). Соотношение по полу составило 1,9:1. Различия по половому составу были обусловлены порядком формирования выборки и, вероятно, отражали структуру больных специализированных терапевтических отделений. Средний возраст пациентов - 48,1±23,3 года, достоверно не различался с первой подгруппой (p=0,32). Значительное число больных отмечено в возрастном диапазоне 41-50 лет (40,0%). Равное количество больных зарегистрировано в возрасте 31-40 и 51-60 лет (по 20,0% соответственно). Значительное число больных с очень ранним артритом (40,0% от всех обследованных) предопределило сложность установления нозологии (диагноз направившего учреждения был подтвержден только в 7,5%) (табл.3).

Таблица 3

Распределение больных недифференцированным артритом по длительности заболевания

Нозология

Длительность заболевания, месяцы / число пациентов, абс.

До 3

3-6

6-9

9-12

Свыше 1 года

Всего

Недифференцированный артрит

16

6

4

5

9

40

Госпитализировали пациентов в среднем через 5,3±3,9 месяца с момента возникновения суставного синдрома. Нарушение функции суставов диагностировано в 62,5% случаев: I степени - в 45,0%, II ст. - 7,5%, III ст. - 10,0% наблюдений.

Выявлена определенная зависимость между характером дебюта болезни и наличием в крови обследованных ревматоидного фактора  (r=+0,72). Так, у пациентов, серонегативных по РФ, суставной синдром начинался внезапно, как правило, после перенесенной респираторной (12,5% обследованных), мочеполовой (15,0%), кишечной (2,5%) инфекций, травмы (9,0%) и т.д. Постепенное развитие клинической картины наблюдалось у серопозитивных  пациентов. Стартовым проявлением в клинической картине артритов у серопозитивных больных была припухлость пораженных суставов, в то время как у серонегативных по РФ преобладал нестойкий болевой синдром (r=+0,59). Выраженность боли в суставе, оцениваемая пациентами по шкале ВАШ, составила 51,41±33,0 мм и 21,6±17,5 мм соответственно. Общее состояние здоровья, оцениваемое самими больными, страдало в меньшей степени и в среднем при серопозитивном варианте по шкале ВАШ равнялось 45,17±25,39 мм; HAQ – 1,76±0,66 балла; при серонегативном варианте -  37,3±0,52 мм и HAQ – 0,97±0,47.

В целом функциональный индекс HAQ, данные по шкале ВАШ во второй подгруппе были достоверно выше, чем в первой (p=0,004), что связано с более высокой степенью активности ферментов в фазе инициации патологического процесса, чем при его хронизации. Кроме того, больные первой и второй подгрупп заметно различались и по числу пораженных суставов: лица с установленной нозологией имели преимущественно полиартикулярное поражение (в 50,2%), в то время как при недифференцированном артрите в 65,0% наблюдался олигоартрит с явной тенденцией к асимметрии. Среди пациентов с недифференцированным артритом превалировали изменения коленных суставов, левой кисти, в частности II, III, V пястнофаланговых суставов и III, V межфаланговых суставов, а также левой стопы - I, II, IV плюснефаланговых суставов и II, IV проксимальных межфаланговых суставов. Внесуставных органных поражений установлено не было.

Показатели концентрации IgM при установленной нозологической форме суставного поражения были достоверно выше, чем при недифференцированном артрите: 279,84±119,55 и 61,17±22,61 МЕ/л соответственно (p=0,001), АЦЦП статистически достоверно по результатам не различались при серонегативной форме артропатии (7,18±2,54 и 5,31±3,77 U/ml) (p=0,08) и имели отличия при серопозитивном варианте течения суставного синдрома (52,41±49,6 и 29,36±26,44 U/ml) (p<0,005). Уровни СРБ в первой и второй подгруппах отличались незначительно (66,62±20,91 и 51,73±29,82 мг/л; p=0,17), что свидетельствовало о высокой воспалительной активности при недифференцированном артрите. Пациентов с ассоциированным положительным иммунологическим тестом по РФ и АЦЦП не выявлено.

Эхографические синдромы поражений интра- и экстраартикулярных структур средних и мелких суставов конечностей  при различной суставной патологии 

               При анализе эхографической картины артикулярных структур  у 500 пациентов с болезнями суставов (ревматоидный артрит, реактивный артрит, остеоартроз, подагра) и суставным синдромом при системной красной волчанке, системной склеродермии и псориазе нами  были выделены девять основных ультразвуковых синдромов, проводилась оценка их частоты встречаемости. К основным ультразвуковым синдромам, описывающим изменения суставов различной степени выраженности, были отнесены:  гипертрофия синовиальной оболочки (в 58,3%), нарушение ее васкуляризации (52,3%), внутрисуставной выпот (52,3%), изменение хрящевой пластинки (75,4%) и костной ткани (15,1%), отек подкожно-жировой клетчатки и гипотрофия мышечной ткани (23,3%), поражение связок (15,5%) и сухожилий (16,3%), альтерация фиброзной капсулы сустава (в 6,4%). При этом установление нозологической формы суставной патологии только на основании изолированной оценки какого-либо одного синдрома, даже наиболее значимого (такого, как изменение суставного хряща), было невозможно, поскольку ряд артропатий имел сходный эхосимптомокомплекс. Необходим  комплексный эхографический анализ строения всех компонентов сустава.

        Различная комбинация УЗ-синдромов, определенная последовательность их возникновения на протяжении развития конкретного заболевания в совокупности  с особенностями клинической картины и лабораторными данными  легли в основу семиотики изучаемых видов суставных поражений.

       Клинико-лабораторные, рентгенологические  и эхографические особенности и динамика поражений суставов на ранней стадии  ревматоидного артрита

Среди 167 обследованных больных ревматоидным артритом ранний РА констатирован у 131 пациента (78,5%). Средний возраст пациентов достигал 44,6 ±13,8 года, средняя продолжительность болезни – 6,8±0,39 месяцев. Несмотря на непродолжительный период существования патологического процесса, артикулярные изменения были умеренно выраженными, что связано с преобладанием у пациентов крайне агрессивной временной отрицательной динамики аутоиммунных нарушений на начальном этапе заболевания. На момент госпитализации медленно-прогрессирующее течение было констатировано в 88,6% наблюдений, умеренное - в 4,8%, в 6,6% оно носило быстропрогрессирующий характер. Активность процесса была различной: от минимальной (n=38) и умеренной (n=93) до максимальной (n=36). Клиническая характеристика больных ревматоидным артритом, сгруппированных по длительности заболевания, представлена в таблице 4.

Таблица 4

Клинические проявления динамики ревматоидного артрита в зависимости от продолжительности заболевания

Клинические признаки

Продолжительность заболевания в месяцах

не более 3

3-6

6-9

9-12

свыше 12

Боль в суставах

+

+

+

+

+

Локализация суставных поражений

ГСС, ЛЗС

ГСС, ЛЗС + ПМФС кисти

ПФС, ПлФС +ПМФС кисти

ПФС, ПлФС +ПМФС кисти, стопы

ПФС, ПлФС +ПМФС кисти, стопы

ЧБС

3,4±1,3

6,5±3,7

8,1±4,2

12,8±2,2

27,9±9,3

ЧПС

2,2±1,2

4,1±2,3

6,7±3,5

9,1±1,7

13,7±8,3

Соотношение моно-, олиго-, полиартрита

1:1:0

1:1,6:2,2

0:1,1:3,4

0:1,3:7,6

0:1:70

ВАШ боли, мм

47,2±11,5

47,2±12,4

32,7±11,4

23,7±18,2

38, 0±6,6

Утренняя скованность, мин

14,4±9,6

21,0±11,8

24,8±14,1

35,3±18,7

59,5±10,3

ВАШ здоровья пациента, мм

18,51±8,8

17,9±9,6

17,5±8,9

30,8±10,7

49,5±8,8

HAQ

1,28±0,56

1,26±0,44

1,26±0,44

1,68±0,7

1,23±0,59

НФС

90,3%

85,0%

77,4%

81,3%

88,7%

DAS28-3, баллы

5,67±1,13

5,5±1,37

3,19±1,6

3,17±1,4

1,98±1,15

Тест сжатия кисти

-

-

+

+

+

Повышение уровня острофазовых показателей, % в группе

22,6%

20,0%

90,9%

100,0%

100,0%

РФ(+) / РФ(-), абс.

13/18

11/9

11/0

24/10

36/35

Рентгенологическая стадия, %:

0

I

IIа - IIб

IIIа - IIIб

16,2

2,4

-

-

-

6,0

-

-

-

4,2

-

-

-

6,6

20,4

-

-

5,4

26,3

12,5

В процессе анализа соответствий выявлена умеренная взаимосвязь между числом, видом измененных суставов в ходе патологического процесса и продолжительностью болезни, наличием РФ-фактора (=0,43; =32,9; p<0,001).  Так, с увеличением длительности существования РА возрастало количество пораженных суставов (=5,2; p<0,02), а обнаружение дополнительно РФ-фактора обусловливало преобладание прогрессирования структурных изменений (помимо средних суставов) в суставах пальцев кистей (=7,4; p<0,001). Достоверной связи между клиническими и лабораторными данными активности патологического процесса при длительности заболевания до одного года не выявлено. Зависимость между концентрацией РФ в сыворотке крови и уровнем воспалительной активности артрита установлена у пациентов продолжительностью болезни более 12 месяцев (r=+0,91). Изучение содержания иммуноглобулинов классов A, M, G зафиксировало прямую корреляционную связь между содержанием IgG и показателями активности болезни (r=+0,43).

Особенностью серонегативного РА следует считать повышение титра IgA и IgM (в 21,6% и 19,8% случаев), свидетельствовавших о различных вариантах дисфункции гуморального иммунитета при данной нозологии, причем возрастание концентрации IgA находилось в прямой зависимости от повышения уровня ЦИК. Особенностью больных РА также явилось отсутствие определенных корреляций между клинико-лабораторными показателями активности патологического процесса, позитивными или негативными результатами иммунологических тестов и лучевой картиной суставов, хотя имелась некоторая тенденция к более высокому счету эрозий у РФ-позитивных больных (8,9±2,7 и 5,9±4,0 балла соответственно; p=0,27) (=0,583; p=0,445) . В то же время высокодостоверная сильная корреляция обнаружена между ЧБС, ЧПС и счетом эрозий, эхографическим синдромом гипертрофии синовиальной оболочки (r=+0,903; p<0,001).

Проведенное исследование показывает, что диагноз РА подтвержден рентгенологически только в 36,5% случаев. Затруднения в интерпретации характера патологии у пациентов возникали при раннем РА, поскольку рентгенологический метод исследования не давал детальной оценки изменений мягкотканных структур. В связи с этим 17 больным (10,2%) дополнительно была выполнена МРТ. Данные МРТ и рентгенографии суставов о наличии или отсутствии деструктивного артрита совпали у 11 больных. В 6 наблюдениях эрозии определялись с помощью МРТ и не выявлялись рентгенологически. Результаты эхографии и рентгенографии суставов были тождественны у 36,5% больных: в 25,2% эрозии обнаруживались обоими методами, в 11,3% - отсутствовали. В 38,9% случаев деструкция определялась методом УЗИ и не фиксировалась рентгенологически, у двух пациентов повреждения суставного хряща обнаруживались на рентгенограммах и не визуализировались при артроэхографии. Следует заметить, что для ревматоидного артрита было характерно преобладание в УЗ- картине не только эрозивных изменений хрящевой пластинки (в 88,6% исследований), но и синовита (100,0%).  Степень их выраженности определялась рентгенологической стадией и длительностью существования заболевания (r=+0,25, p<0,05) (табл.5).

Таблица 5

Эхографические изменения суставов в зависимости от продолжительности заболевания и степени активности патологического процесса

Длительность заболевания / степень активности патологического процесса

Ультразвуковые изменения

Гипертрофия синовиальной оболочки (тип, толщина в мм)

Гипервас-куляриза-ция сино-виальной оболочки

Синовит (количество, однородность выпота), средний счет для подгруппы в баллах

Наличие эрозий (размер и количество), средний счет эрозий для подгруппы в баллах

Лигамен-тит, лигаментоз

Тендова-гинит, теносино-вит

Отек мягких тканей

до 3 месяцев,

3-6 месяцев:

I

II

III

крупноузловая, 1,4±0,4 мм

крупноузловая, 2,2±0,18 мм

крупноузловая, 3,0±0,6 мм

+

+

+

Средний счет синовита – 3,17±1,5;  5,0±3,2

0,6–0,9мл; однородный

0,8–2,5 мл; однородный

2,1–3,4 мл; однородный

Средний счет – 2,73±1,2;

4,19±2,6

отсутствуют

0,2–0,6мм; 1–3; плоские

0,3–1,1 мм; 2–5; плоские

-/-

+/-

+/-

-/-

+/-

+/-

+

+

+

6-9 месяцев:

I

II

III

крупноузловая, 1,6±0,4 мм

узловая/диффузная,2,3±0,7мм

диффузная, 2,62±0,15 мм

+

+

+

Средний счет – 7,2±2,6

1,1–2,4 мл; однородный

1,5–4,4 мл; мелкодис-персный

2,7–5,3 мл; мелкодис-персный

Средний счет – 6,0±1,4

0,7–1,8мм, 2–5; плоские

1,2–2,5 мм; 4–7; плоские/ до 1/4 толщины хряща

1,6–3,0 мм; 6–9; от 1/4 до 1/3 толщины хряща

-/-

-/-

-/-

-/+

+/+

+/+

+/-

+

+

9-12 месяцев:

I, II, III

диффузная, 2,3±0,3 мм

+

Средний счет – 8,2±1,8

1,6-3,7 мл, мелко-/ крупнодисперсная

Средний счет – 8,1±3,5

1,4-3,6 мм; 8-14; от 1/3 до 1/2 толщины хряща

-/-

-

+

свыше 12 месяцев:

I, II, III

диффузная, 1,6±0,5 мм / отсутствует

+/-

Средний счет – 3,7±1,2

1,0-1,9 мл; крупнодисперсная / отсутствует

Средний счет – 15,8±2,7

2-4 мм; свыше 15; до 1/2 толщины хряща и более

-/+

-

-

Установлено, что при раннем ревматоидном артрите во внутрисуставных мягких тканях преобладали пролиферативные и экссудативные процессы. Классическому проявлению дебюта РА в кистях и стопах предшествовали теносиновиты длинного разгибателя I пальца руки, общего сгибателя и разгибателей пальцев кисти. В нашем исследовании уже при 0 рентгенологической стадии мелкие плоские единичные эрозии в зоне хондросиновиальных контактов методом артроэхографии выявлены у 11 человек. Отсутствие нарастания глубины деструкции гиалиновой ткани в первые 6 месяцев (по данным УЗИ), возможно, объясняется недостаточным временным интервалом для достижения оптимально высокой концентрации провоспалительных цитокинов, способных вызвать значительную резорбцию хряща пролиферирующей синовиальной оболочкой. В более позднем периоде развития артропатии доминировали деструктивные процессы.  Изучение динамики синовита на фоне патогенетического лечения позволило определить время начала приостановления прогрессирования заболевания и его дальнейший регресс. Уменьшение объема выпота и толщины синовиальной оболочки наступало с 3-4- недели терапевтического воздействия.

Клинико-лабораторные, рентгенологические  и эхографические особенности и динамика поражений суставов при реактивном артрите

        Число больных реактивным артритом составило 22,0% от общего числа обследованных (n=110). Средний возраст пациентов достигал 31,45 ±10,2 года, средняя продолжительность болезни – 42,8±9,9 дня. Респираторные инфекции предшествовали появлению суставных изменений у 95 больных. Латентный период между возникновением артрита и острой респираторно-вирусной инфекцией составил от трех дней до 1,5-2 недель в зависимости от вида возбудителя. Он был короче при назофарингеальной инфекции (4-7 дней), вызванной St.aureus, Str.viridans (49,1% случаев) и более продолжительным – при энтероколитической (22-43 дня) – 9,0% и мочеполовой инфекциях (10-26 дней) – 21,8%, обусловленных гемолитической E.coli, Proteus vulgaris, хламидиями и уреаплазмами. Локализацию источника инфекции установить не удалось в 13,6% наблюдений. На момент госпитализации у 63,6% человек констатировано острое течение заболевания с последующим выздоровлением не позднее 6 месяцев с момента возникновения болезни, у 17,3% – затяжная форма (6–12 месяцев) и у 19,1% - хроническая. Клинические проявления реактивного артрита, характерные для каждой из перечисленных форм, представлены в таблице 6.

       Выявлена некоторая предпочтительность суставного поражения в зависимости от пола больного: у мужчин преобладали изменения в голеностопных суставах  и плюснефаланговых суставах, у женщин - в лучезапястных суставах и суставах кистей (r=0,41; p=0,00086).

Таблица 6

Клинические проявления реактивного артрита в зависимости от продолжительности заболевания, формы течения артрита

Клинические признаки

Продолжительность заболевания в месяцах (форма артрита)

не более 3-х, 3-6 (острая)

6-9, 9-12 (затяжная)

свыше 12 (хроническая)

Боль в суставах

+

+

+

Локализация суставных поражений

ГСС, ЛЗС

ГСС, ЛЗС + ПФС, ПлФС

ПФС, ПлФС +ПМФС кисти, стопы

ЧБС

3,2±1,0

4,1±1,8

7,4±1,3

ЧПС

1,7±1,4

2,4±1,5

4,9±0,72

Соотношение моно-, олиго-, полиартрита

1,9:1,2:1

1:2,6:1,3

0:3,4:10,6

ВАШ боли, мм

51,3±21,7

39,8±19,5

19,3±9,2

Утренняя скованность, мин

9,6±4,4

8,8±4,1

33,7±9,3

ВАШ здоровья пациента, мм

11,73±5,8

19,62±9,3

12,5±7,2

Признаки энтезита

+

+

+

Повышение уровня острофазовых показателей, % в группе

100,0%

57,9%

47,6%

ПЦР(+), абс.

70

11

7

Рентгенологические изменения, абс.:

отсутствуют

имеются

70

-

19

-

8

13

       Зафиксирована прямая корреляционная зависимость между содержанием IgG и показателями активности реактивного артрита: СРБ, СОЭ (r=0,14; r=0,21; p=0,0015-0,00018). Вне зависимости от типа течения артрита, вызвавших его инфекционных агентов, вида суставов эхографическая картина пораженных суставов была сходной. Она выражалась в асимметричном поражении средних суставов конечностей, сопровождавшегося выраженным синовитом на фоне отсутствия хрящевой патологии.  Особенности эхографических синдромов при различных формах течения реактивного артрита представлены в таблице 7.

                       

Таблица 7

Особенности эхографических синдромов реактивного артрита в зависимости от формы течения заболевания

Ультразвуковые изменения

Форма течения реактивного артрита / степень выраженности УЗ-синдрома

Острая, подострая

Затяжная, хроническая

Гипертрофия синовиальной оболочки

4,9-7,7мм

2,1–5,5мм

Степень гиперваскуляризации

выраженная

умеренная

Уплотнение фиброзного слоя капсулы

-

+

Однородность экссудата

однородный

с мелкодисперсной взвесью

Сроки регресса синовита с момента начала лечения

С 10–12 дня

С 4–ой недели

Изменения гиалинового хряща

отсутствовали

отсутствовали

Изменения сухожильного комплекса (теносиновиты)

-/+

+

Отек подкожно-жировой клетчатки

+

-

Необходимо отметить, что среди всех рассматриваемых нозологий, данные синдромы имели наибольшую степень выраженности, что связано с особенностями патогенеза реактивного артрита. Ретроспективный анализ данных показал, что в 42 случаях (38,2% от общего числа пациентов) эхография  средних и мелких суставов конечностей позволила выявить повреждения суставов, которые не диагностировались при объективном и рентгенологическом обследованиях. Кроме того, у 24 больных методом УЗИ была проведена дифференциальная диагностика между обострением  остеоартроза и неспецифическим воспалением суставов, что определило последующее назначение адекватной терапии.

Клинико-лабораторные, рентгенологические  и эхографические особенности и динамика поражений суставов при остеоартрозе

Число больных остеоартрозом составило 12,4% от общего числа обследованных (n=64). Средний возраст пациентов достигал 38,13±20,9 года, средняя продолжительность болезни – 11,3±3,6 месяцев. На момент госпитализации медленно-прогрессирующее течение было констатировано в 89,1% наблюдений, умеренное – в 10,9%. Наиболее частые клинико-лабораторные проявления остеоартроза в зависимости от длительности заболевания представлены в таблице 8.

Таблица 8

Клинические проявления остеоартроза в зависимости от продолжительности заболевания

Клинические признаки

Продолжительность заболевания в месяцах

не более 3

3-6

6-9

9-12

свыше 12

Боль в суставах

+

+

+

+

+

Локализация суставных поражений

ГСС, КС

ГСС, ПлФС

ГСС, ЛЗС + ПФС, ПлФС

ГСС, ЛЗС, ПФС, ПлФС +ДМФС кисти, стопы

ГСС, ЛЗС, ПФС, ПлФС +МФС кисти, стопы

ЧБС

2,0±1,0

3,0±1,1

3,0±1,4

4,4±1,3

6,7±1,3

ЧПС

1,2±0,4

2,0±1,0

2,7±1,1

2,2±1,0

3,4±1,4

Соотношение моно-, олиго-, полиартрита

1:1:0

1:1,6:0

0:2,1:1,2

0:1,4:1

0:1:5,3

ВАШ боли, мм

17,7±5,5

33,4±11,7

31,7±17,6

46,32±11,5

65,6±12,2

Утренняя скованность, мин

-

-

-

9,4±3,6

31,7±10,6

ВАШ здоровья пациента, мм

22,6±4,8

22,8±9,9

30,5±11,3

52,6±18,2

55,2±21,3

НФС в подгруппе, %

-

-

16,7%

61,5%

14,3

РФ(+) / РФ(-), абс.

-/13

-/6

-/10

3/10

-/21

Повышение уровня острофазовых показателей, % в группе

-

-

33,3%

53,8%

42,9%

Тено-,лигаментопатии

+/-

+/-или+

+/+

+/+

Рентгенологическая стадия, %:

0

I

II

III

20,3

-

-

-

1,6

7,8

-

-

-

15,6

-

-

-

9,5

10,9

-

-

10,9

17,2

6,2

Анализ совокупных данных УЗИ суставов выявил, что основными ультразвуковыми синдромами остеоартроза являлись: умеренный синовит (n=64), дегенерация хрящевой пластинки (n=25), субхондральный склероз (n=21) и патология сухожилий (n=18). Особенностью УЗ-картины мелких сочленений конечностей (в отличие от крупных) следует считать отсутствие при 0 рентгенологической стадии заболевания остеофитов, что связано с анатомо-функциональными особенностями строения этих суставов. Сопоставление динамики изменений клинических проявлений и данных лучевых методов исследования выявило зависимость ультразвуковых проявлений от  рентгенологической стадии остеоартроза (r=+1,6) (табл.9).

Таблица 9

Эхографические изменения суставов в зависимости от рентгенологической стадии остеоартроза

Ультразвуковые изменения

Рентгенологическая стадия остеоартроза

0

I

II

III

Гипертрофия синовиальной оболочки

2,5±1,1мм,

нодулярная

3,4±0,6мм

нодулярная или диффузная

2,2±0,51мм,

диффузная

-

Степень гиперваскуляризации

умеренная

умеренная

незначительная

-

Уплотнение фиброзного слоя капсулы

-

-

-

+

Однородность экссудата

однородный,

умеренный

однородный,

умеренный

мелкодис-персный, незначительный

мелкодис-персный, незначитель-ный/отсутствует

Изменения гиалинового хряща

-

норма/

локальное истончение

локальное/

диффузное истончение, дефекты

диффузное истончение, дефекты

Субхондральный склероз

-

-

-/+

+

Остеофиты

-

-

+

+

Изменения сухожильного комплекса

теносиновит

теносиновит

лигаментоз

тендиноз, лигаментоз

Отек подкожно-жировой клетчатки

+

+

+/-

-

Дополнительное  применение артроэхографии к традиционному алгоритму обследования больных остеоартрозом позволило подтвердить наличие патологии у 32,8% больных в дебюте заболевания и на протяжении первых 6 месяцев существования патологического процесса. Также были уточнены количество пораженных суставов (в 29,7% случаев) и степень повреждения гиалиновой ткани (в 17,2%).

Клинико-лабораторные, рентгенологические  и эхографические особенности и динамика суставного синдрома при системной склеродермии

Число больных с суставным синдромом при ССД составило 10,2% (n=51) от общего числа обследованных, из них с дебютом ССД – 11 человек. Средний возраст пациентов не превышал 47,8 ±21,2 года, средняя продолжительность болезни – 22,4±17,3 месяца. На момент госпитализации подострое течение заболевания констатировано в 7,8% наблюдениях, хроническое – в 92,2% (характеристика вариантов течения по критерию активности заболевания на основании классификации В.А. Насоновой, 1972г.). Активность процесса была различной: от минимальной (n=30) и умеренной (n=15) до максимальной (n=3). Ремиссия установлена у трех больных. Клинические проявления системной склеродермии в начале заболевания (до 1 года) носили полиморфный характер (табл.10). 

Таблица 10

Клинические проявления суставного синдрома при ССД в зависимости от продолжительности заболевания

Клинические признаки

Продолжительность заболевания в мес.

до 12 месяцев

свыше 12

Боль в суставах

+

+

Локализация суставных поражений

ЛЗС, ПФС, МФС кисти

ПФС, ПлФС+МФС кисти, стопы

ЧБС

2,1±2,7

8,1±2,8

ЧПС

3,0±1,4

5,5±1,9

Соотношение моно-, олиго-, полиартрита

0:1:2,7

0:1:5,6

ВАШ боли, мм

56,5±9,9

9,1±2,5

Утренняя скованность, мин

-

42,9±15,3

ВАШ здоровья пациента, мм

38,3±12,2

49,9±22,3

HAQ, баллы

1,07±0,77

0,87±0,62

Синдром Рейно (+), % в подгруппе

55,6

72,5

НФС, % в подгруппе

77,8

82,5

АНФ(+)

+

+

РФ(+) / РФ(-), абс.

2/9

1/39

Повышение уровня острофазовых показателей, % в группе

90,9

85,0%

Тено-, лигаментопатии

-

+

Рентгенологические изменения, %:

отсутствовали

имелись

25,5

-

57,9

19,6

Так, наряду с классическими висцеральным (n=3; в виде аритмии) и кожным (n=6; лимитированное поражение) синдромами патологического процесса, суставные поражения  диагностированы у 9 человек, изолированный суставной синдром - у 2. Обращало на себя внимание несоответствие интенсивности болевого синдрома скудным клиническим данным. В более позднем периоде количество пациентов с дигитальными трофическими нарушениями (n=12), гиперпигментацией (n=8), локальными участками индуративных изменений кожи (n=6) было несколько больше (54,6% против 65,0% в каждой из подгрупп; p<0,05). Отмечено также наличие астеновегетативного, мышечного синдромов и синдрома Рейно (в 25,5%, 2,0% и 45,1% соответственно). Суставные нарушения констатированы у 29 обследованных.

Таким образом, по совокупности  клинических признаков,  изменениям периартикулярных тканей с незначительно выраженным синовитом за счет быстрого развития фиброзно-индуративных изменений в капсуле сустава, вовлечением сухожильно-связочного аппарата (в виде острых воспалительных изменений сухожилий) и повышением эхогенности хрящевого матрикса при расширении фронта минерализации (по УЗИ) с высокой долей вероятности можно предположить у больного развитие ССД. Необходимо также отметить, что для этой нозологической формы  присуща  медленная трансформация УЗ-синдромов. Их особенности в зависимости от длительности заболевания представлены в таблице 11.

Таблица 11

Особенности эхографических синдромов при системной склеродермии

в зависимости от длительности заболевания

Эхографический синдром

Длительность течения ССД / особенности ультразвукового синдрома

До 1 года

2-5 лет

Свыше 5 лет

Гипертрофия синовиальной оболочки, средняя толщина в мм

Умеренная или незначительная;

0,91мм±0,33мм

Незначительная или отсутствовала

0,4мм±0,18мм

отсутствовала

Васкуляризация оболочки

Незначительная гиперваскуляризация

Нормальная или снижена

Снижена

Фиброз внешнего слоя капсулы

-

+

+

Синовит

Умеренный, однородный

Незначительный, однородный

Незначительный;с мелкодисперсной взвесью

Представленность патологии связочного аппарата

-

лигаментит

-

Патология сухожилий

Тендинит, теносиновит

Теносиновит, тендиноз

тендиноз

Отек подкожной клетчатки

+

+

-

Изменение хрящевой ткани

-

+

+

Изменение субхондрального слоя

-

+

+

Костные нарушения

-

-

-

Мышечная патология

-

-

+

Клинико-лабораторные, рентгенологические  и эхографические особенности и динамика суставного синдрома при системной красной волчанке

Количество больных с суставным синдромом при системной красной волчанке было 6,4% (n=32) от общего числа обследованных, из них с дебютом СКВ –7 человек. Средний возраст пациентов - 44,3±17,6 года, средняя продолжительность болезни – 32,8±10,7 месяца. Последнее вызвано тем, что у 37,5% человек начальная стадия патологического процесса протекала под маской РА, реактивного артрита или остеоартроза, что спровоцировало более длительное установление нозологической принадлежности суставного синдрома. На момент госпитализации острое течение заболевания констатировано в 9,4% наблюдений, подострое - в 21,9%, хроническое – в 68,8%. Минимальная активность процесса выявлена у 7 больных, умеренная – у 13, максимальная – у 11. Ремиссия зафиксирована у одного пациента. Клинические проявления СКВ в начале заболевания (до 1 года), также как и при ССД, носили полиморфный характер и включали наряду с нефротическим, астеновегетативным (n=3; n=5) и кожным (n=6) синдромами, суставные поражения,  диагностированные у 7 человек (табл.12).

Таблица 12

Клинические проявления суставного синдрома при системной красной волчанке в зависимости от продолжительности заболевания

Клинические признаки

Продолжительность заболевания в месяцах

до 12 месяцев

свыше 12

Боль в суставах

+

+

Локализация суставных поражений

ПФС, ПМФС кисти

ГСС, ЛЗС+ПФС, ПМФС кисти

ЧБС

2,5±0,81

4,1±0,6

ЧПС

2,0±1,6

3,0±1,1

Соотношение моно-, олиго-,

полиартрита

4:1:2

1:1,2:1,5

ВАШ боли, мм

42,3±15,4

32,7±11,5

Утренняя скованность, мин

18,4±7,7

-

ВАШ здоровья пациента, мм

27,8±10,53

22,2±9,71

НФС, % в подгруппе

12,5

19,0

АТ к ДНК(+)

+

+

РФ(+) / РФ(-), абс.

-/7

3/22

Повышение уровня острофазовых показателей, % в группе

100,0

81,0%

Тено-, лигаментопатии

-

+

Рентгенологические изменения, %: отсутствовали

имелись

21,9

-

78,1

-

У больных СКВ длительностью  свыше одного года  внесуставные проявления патологии были представлены лимфоаденопатией (в 3,1% наблюдений), гепатитом (в 25,0%). Кожные высыпания по типу дискоидных элементов имели место у 13 обследованных, астеновегетативный синдром – у 15. Суставные изменения (n=16) существенной динамики не претерпевали (p=0,12).

Проспективный анализ данных лучевых методов исследования показал, что предположить у больного развитие суставного синдрома, вызванного СКВ, можно на основании данных эхографии по изменению периартикулярных тканей, сухожильно-связочного аппарата (в виде лигаментита, n=23; теносиновита,n=34) и незначительных элементов хрящевой деструкции. Особенности эхографических синдромов при СКВ в зависимости от длительности заболевания представлены в таблице 13.

Таблица 13

Особенности эхографических синдромов при системной красной волчанке

в зависимости от длительности заболевания

Эхографический синдром

Длительность течения СКВ / особенности ультразвукового синдрома

До 1 года

1-3 года

Свыше 3 лет

Гипертрофия синовиальной оболочки, средняя толщина в мм

выраженная,

2,05±0,63мм

незначительная,

1,85мм±0,27мм или отсутствует

отсутствует

Васкуляризация оболочки

умеренная

гиперваскуляризация

Незначительная гиперваскуляризация

в пределах нормы

Внутрисуставной выпот

умеренный,

однородный

незначительный,

мелкодисперсная взвесь

отсутствует

Представленность патологии связочного аппарата

лигаментит

лигаментоз

лигаментоз

Представленность патологии сухожилий

теносиновит

теносиновит, тендиноз

тендиноз

Отек подкожной клетчатки

+

+

+

Изменение хрящевой ткани

-

+

+

Изменение субхондрального слоя

-

-/+

+

Для проведения дифференциальной диагностики между ревматоидным артритом и системной красной волчанкой у пациентов с деструкцией суставных поверхностей выполнена МРТ, позволившая уточнить количество эрозий и численность пораженных суставов. В одном случае данные УЗИ и МРТ совпали полностью. В двух других (при вовлечении в патологический процесс голеностопных суставов, малом размере дефектов и нахождением их субсиновиально) МРТ оказалась более информативной. Суставной счет эрозий при этом составил 4,2±2,5 балла. Тем не менее, применение УЗИ высокого разрешения в 22 случаях из 75 уточнило уровень патологии, количество вовлеченных в воспалительный процесс суставов, наличие эрозивного процесса хрящевой ткани. Кроме того, у 26 пациентов методом УЗИ была проведена дифференциация между острым и хроническим воспалением сухожильно-связочного компонента, исключены разрывы этих структур.

Клинико-лабораторные, рентгенологические  и эхографические особенности и динамика поражений суставов при псориатической артропатии

Число лиц с псориатической артропатией составило 9,2% от общего числа обследованных (n=46). Средний возраст пациентов достигал 39,5±23,7 года, средняя продолжительность болезни – 1,8±0,8 года. При госпитализации установлено легкое течение артропатии у 60,9% больных, среднетяжелое – в 21,7% и тяжелое – у 17,4%. Активность процесса была минимальной в 16 случаях, умеренной – в 22 и максимальной – в 6. В двух наблюдениях зафиксирована ремиссия. Ретроспективный анализ показал, что у 56,5% обследованных кожные проявления предшествовали артриту, у 43,5% - псориаз развился после возникновения болезни суставов. В случае первичного существования дерматоза средний временной интервал до возникновения суставного синдрома составил 9,3±0,69 года. В донозологическом периоде также отмечен астеновегетативный синдром (в 56,5%). При поступлении в стационар распространенная форма псориаза определялась лишь у 4,3% больных, в 41,3% кожные высыпания носили ограниченный характер, представляя собой единичные бляшки; в 10,9% - пустулезно-бляшечные элементы. Распространенность дерматоза не влияла на суставной синдром (p<0,05). При ПсА по совокупности клинических данных были выделены следующие клинико-анатомические варианты суставного синдрома:

- артропатия дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп (43,5% наблюдений);

- олиго-, моноартритический (30,4%) в соотношении форм 1:1;

- полиартритический (15,2%);

- спондилоартритический (10,9%).

Отличительной чертой псориатической артропатии можно считать наличие у пациентов энтезитов, выявляемых пальпаторно и подтвержденных в ходе эхографии (у 15,2% обследованных). Данный симптом аналогичной локализации и частоты встречаемости отмечен и при реактивном артрите, что создавало дополнительные трудности при проведении дифференциальной диагностики артропатий. Клинические проявления заболевания в зависимости от длительности патологического процесса представлены в таблице 14, а особенности ультразвуковой картины суставов - в таблице 15.

Таблица 14

Клинические проявления псориатической артропатии в зависимости от продолжительности заболевания

Клинические признаки

Продолжительность заболевания в месяцах

не более 3,

3-6 мес

6-9

9-12, свыше 12

Боль в суставах

+

+

+

Локализация суставных поражений

ГСС,ДМФС кисти, стопы

ГСС, ЛЗС, ПлФС +ПМФС стопы

ПФС, ПлФС +ДМФС кисти, стопы

ЧБС

2,88±0,41

5,1±3,2

17,4±5,8

ЧПС

1,8±0,3

3,3±1,8

10,66±4,9

Соотношение моно-, олиго-, полиартрита

2,5:1:0

0:1,5:1

0:1:2,6

ВАШ боли, мм

48,3±8,8

51,2±17,3

11,4±6,6

Утренняя скованность, мин

11,5±5,6

14,8±5,3

43,6±8,4

ВАШ здоровья пациента, мм

22,1±9,2

24,5±10,1

15,98±7,7

Энтезиты

+

+

+

HAQ

0,78±0,17

0,66±0,04

0,44±0,12

НФС

37,5%

10,0%

13,0%

Повышение уровня острофазовых показателей, % в группе

87,5%

90,0%

42,9%

РФ(+) / РФ(-), абс.

-/8

-/10

-/21

Рентгенологические изменения %:

отсутствовали

имелись

17,4

2,4

8,7

13,0

36,8

21,7

Ретроспективный анализ данных эхографии и рентгенографии суставов, свидетельствовавших о наличии или отсутствии эрозивного артрита совпали у 97,9% больных: у 10,9% эрозии обнаруживались обоими методами и у 87,0% - отсутствовали. В 2,2% случаев эрозии определялись методом УЗИ и не выявлялись рентгенологически. Средний счет синовита при артроэхографии составил 4,7±2,3 балла, средний счет эрозий - 3,1±1,1 балла, при этом количество и размер деструктивных элементов хрящевой ткани были несколько больше в межкостных соединениях стопы по сравнению с кистью (p<0,001).

С помощью анализа соответствий установлена умеренная связь между ЧБС, ЧПС и счетом эрозий, выраженностью синовита (=0,3; =46,3; p<0,0017). УЗИ в 19 случаях позволило выявить повреждения суставов, которые не диагностировались при объективном обследовании, а также энтезиты на субклиническом уровне. Кроме того, использование артроэхографии дополнило первичное клинико-рентгенологическое заключение в 13 случаях.

Таблица 15

Особенности ультразвуковых синдромов при псориатической артропатии

в зависимости от длительности заболевания

Эхографический синдром

Длительность течения ПсА / особенности ультразвукового синдрома

дебют

До 9 месяцев

Свыше 9 месяцев

Гипертрофия синовиальной оболочки, средняя толщина в мм

умеренная,

1,7±0,7мм

незначительная,

0,7±0,26 мм

-

Васкуляризация оболочки

умеренная гиперваскуляри-зация

умеренная гиперваскуляризация

В пределах норм. значений

Синовит

умеренный,

мелкодисперсная взвесь

незначительный,

мелкодисперсная взвесь

незначительный,

мелкодисперсная взвесь

Представленность патологии связочного аппарата

-

-

лигаментит

Представленность патологии сухожилий

тендинит

тендинит, теносиновит

тендиноз, тендинит, теносиновит

Отек подкожной клетчатки

+

+

+

Изменение хрящевой ткани

-

- / плоские эрозии

- / плоские эрозии

Костные нарушения

-

-

+

Таким образом, к характерным признакам псориатической артропатии можно отнести умеренный синовит (n=70 среди 81 выполненного исследования), нарушение структуры хрящевой пластинки (n=12), выраженный теносиновит (n=26). В зависимости от длительности заболевания эхографическая картина элементов суставов конечностей была различной.

Дебют артропатии ознаменовался крупнонодулярным утолщением синовиальной оболочки в зонах энтезисов, отсутствием каких-либо изменений связочного аппарата, хрящевой пластинки и костных элементов. Псориатической артрит большей продолжительности имел несколько отличную эхографическую симптоматику, что проявлялось отсутствием внутрисуставного выпота, острых воспалительных изменений со стороны сухожильно-связочного компонента и превалированием хрящевой патологии в виде формирования поверхностных эрозий в парасиновиальной зоне без тенденции распространения их в глубину. Следует отметить, что ультразвуковая семиотика псориатической артропатии отчасти напоминает РА и СКВ и представляет собой комплекс эхопризнаков, характерных и для этих заболеваний. Особенностью псориатической артропатии является одновременное сочетание и воспалительных, и дистрофических процессов.

Клинико-лабораторные, рентгенологические  и эхографические особенности и динамика поражений суставов при подагрическом артрите

Число больных ПдА составило 6,0% от общего числа обследованных (n=30). Средний возраст пациентов - 48,6 ±24, 1 года, средняя продолжительность болезни – 1,1±0,8 года. На момент госпитализации у 36,7% человек констатирован острый подагрический артрит, у 60,0% – рецидивирующий и у 3,3% - хроническая тофусная подагра. Установлено, что клинико-лабораторные данные и результаты лучевого обследования пациентов ПдА на протяжении первого года заболевания существенно не менялись в сравнении с проявлением дебюта этого патологического процесса (табл.16) (p<0,005). Это утверждение касается и эхографических проявлений ПдА.

Таблица 16

Клинические проявления подагрического артрита в зависимости от продолжительности заболевания

Клинические признаки

Продолжительность заболевания в месяцах

не более 3, 3-6, 6-9

9-12, свыше 12

Боль в суставах

+

+

Локализация суставных поражений

ГСС, IПлФС

ГСС, ПлФС +ДМФС стопы

ЧБС

0,87±0,42

3,4±1,8

ЧПС

0,87±0,42

2,6±0,9

Соотношение моно-, олиго-, полиартрита

10:1:0

1:4,5:4

ВАШ боли, мм

63,2±20,7

55,6±19,5

Гиперемия кожных покровов над пораженным суставом

+

+

ВАШ здоровья пациента, мм

40,5±27,1

25,98±7,7

Проявления интоксикации

+

+

НФС

54,5%

78,9%

Гиперурикемия, % в подгруппе

81,8

52,6

Повышение уровня острофазовых показателей, % в группе

87,5%

42,2%

РФ(+) / РФ(-), абс.

-/11

-/19

Рентгенологические изменения, %:

отсутствовали

имелись

36,7

-

43,3

20,0

В проекции суставов в дебюте заболевания выявлялся только крупнодисперсный экссудат, без признаков гипертрофии внутреннего слоя капсулы. Данная особенность обусловлена коротким временным интервалом, прошедшим с момента развития патологического процесса до внешних клинических проявлений, не позволивших сформироваться макроскопически значимому утолщению синовиальной ткани, видимому при УЗИ. У 13 больных в подгруппе определялись тофусные отложения на границе синовиального и фиброзного слоев капсулы с отдавливанием внешнего слоя сумки кнаружи. Нарушения эхоструктуры остальных компонентов сустава не найдено. Некоторое отличие в УЗ-картине ПдА зафиксировано с 9-10-го месяца возникновения артропатии, проявлявшееся дефектом внешней границы гиалинового хряща за счет линейных вертикально ориентированных гиперэхогенных включений, внешне напоминающих «частокол». Установлено также и отложение кальцификатов в дистальных отделах сухожилий мышц-разгибателей стопы. Необходимо отметить, что УЗ–картина ПдА не зависела от вида пораженного сустава, а была обусловлена длительностью существования патологии и фазой процесса. Кроме того, отложению микрокристаллов моноурата натрия в параартикулярных мягких тканях предшествовало его включение  в хрящевой матрикс и синовиальную оболочку. Данные признаки можно считать наиболее ранними эхографическими дифференциально-диагностическими критериями ПдА.

Дополнительное использование методов лучевой диагностики в 9 случаях (30,0% от общего числа пациентов с подагрическим артритом) позволило выявить повреждения суставов, которые не диагностировались при объективном обследовании. Методом эхографии была проведена дифференциальная диагностика между обострением ОА и ПдА у 11 пациентов, что определило дальнейшую тактику ведения больных. Использование УЗИ детализировало изменения хрящевой пластинки, точное местонахождение тофусов и их размеры в 26 наблюдениях.

Клинико-лабораторные, рентгенологические  и эхографические

особенности и динамика поражений суставов при недифференцированном артрите

Проведено открытое рандомизированное исследование эффективности существующего в настоящее время стандартного алгоритма обследования больных с артропатиями у 40 пациентов с недифференцированным артритом. Установление нозологической принадлежности при первичном обращении последних осуществлялось с учетом клинических, лабораторных, рентгенологических данных. На завершающем этапе обследованным дополнительно применялась артроэхография (n=480), в процессе которой были зкстраполированы разработанные в настоящем исследовании  ультразвуковые синдромы, характерные для основных видов артропатий, на пациентов с недифференцированном артритом.  В дальнейшем эхография суставов конечностей носила серийный характер с интервалом в 1 месяц. Оценка эффективности нового алгоритма (с учетом УЗИ) в тестируемой группе дала результаты, существенно отличающиеся от полученных при традиционной схеме диагностического поиска. Новый алгоритм в целом демонстрировал довольно высокую чувствительность при удовлетворительной специфичности, отмечена высокодостоверная связь между прогнозируемой и наблюдавшейся точностью установления нозологической формы артропатии (=17,6, p<0,001).

Для оценки эффективности предлагаемого алгоритма диагностики больных с суставным синдромом неуточненного генеза были обследованы 40 пациентов с недифференцированном артритом, подразделенных на 5 групп с учетом продолжительности существования суставных проявлений  и последующим их динамическим  наблюдением с частотой 1 раз в месяц на протяжении одного года (в каждой из подгрупп).

В первую подгруппу вошли лица, имеющие клинические проявления суставного синдрома на протяжении одного-трех месяцев (n=16). Средний возраст обследованных составил 32,7±10,4 года. Медленно-прогрессирующее течение артрита установлено в 31,3% наблюдений, острое - в 68,7%. Умеренной активность процесса была в 10 случаях, максимальной и минимальной - в трех. Клиническая картина суставного синдрома представлена в таблице 17.

Таблица 17

Клинические проявления недифференцированного артрита

в зависимости от продолжительности заболевания

Клинические признаки

Продолжительность заболевания в месяцах

не более 3

3-6

6-9

9-12

свыше 12

Боль в суставах

+

+

+

+

+

Локализация суставных поражений

ГСС, ПФС, ПМФС

ГСС, ЛЗС + КС и ТбС

ГСС, ЛЗС + ПлФС

ПФС, ПлФС +ПМФС кисти, стопы

ПФС, ПлФС + ПМФС, ДМФС кисти, стопы

ЧБС

2,5±1,8

1,1±0,2

5,0±3,2

9,3±4,0

23,8±13,3

ЧПС

1,2±1,0

1,0±0,0

4,7±1,5

7,1±3,5

10,6±5,8

Соотношение моно-, олиго-, полиартрита

1:1:0

5:1:0

0:1,1:3,4

0:2:8,6

0:1:8

ВАШ боли, мм

44,0±21,7

28,4±10,1

41,7±15,5

26,1±15,5

42,3±22,4

Утренняя скованность, мин

7,7±2,3

-

14,8±4,1

19,3±10,7

42,1±17,3

ВАШ здоровья пациента, мм

21,6±18,1

23,9±13,6

23,5±9,9

49,6±14,7

57,2±28,8

HAQ

0,55±0,08

0,17±0,03

0,22±0,04

2,68±0,7

2,2±0 91

НФС, % в подгруппе

50,0

-

-

-

100,0

DAS28-3, баллы

4,47±1,22

2,11±0,7

1,2±0,4

3,3±1,8

3,6±1,2

Тест сжатия кисти

-

-

+

+

+

Повышение уровня острофазовых пока-зателей, % в группе

43,8

-

100,0

100,0

22,2

РФ(+) / РФ(-), абс.

4/12

-/6

3/1

3/2

3/6

АЦЦП(+) / АЦЦП(-), абс.

3/13

0/6

1/3

2/3

0/9

Рентгенологические изменения, %:

отсутствовали

имели место

35,0

5,0

7,5

7,5

5

5

-

12,5

-

22,5

Необходимо отметить, что структурные изменения в сочленениях носили симметричный характер у 6 человек (с преобладающей трансформацией мелких суставов) и асимметричный – у 10 (для средних суставов). Специфических рентгенологических признаков конкретной нозологии на первичном этапе диагностики обнаружено не было. В целом  по результатам стандартного алгоритма клинико-лабораторно-лучевого обследования клинический диагноз был представлен у 8 человек с подозрением на ревматоидный артрит, у 7- реактивный артрит, у одного – псориатическую артропатию. В процессе эхографии суставов у 100,0% больных подгруппы установлена диффузная гипертрофия умеренно васкуляризированной синовиальной оболочки в сочетании с однородным по характеру внутрисуставным выпотом.

       Суставной хрящ оставался неизмененным при 14 артроэхографиях и имел признаки эрозирования в зоне хондросиновиальных контактов при двух УЗИ. Совокупный счет эрозий составил 1,92±0,6 балла, синовита – 2,37±0,54 балла. Лигаментопатии (лигаментиты) зафиксированы у 6 пациентов, тендинопатии в виде теносиновита – у 5.

На завершающем этапе обследования с учетом клинико-лабораторных и эхографических данных нозологическая форма артропатии была изменена у двух пациентов с псориатической артропатии на реактивный артрит и с ревматоидного артрита на реактивный артрит. Последующее динамическое наблюдение подтвердило подобное предположение. У больных с реактивным артритом изменения локализации суставного синдрома на протяжении года зарегистрировано не было. Отмечено увеличение общего количество пораженных суставов с преобладанием асимметричного варианта олигоартрита с приростом в среднем на 1,5±0,8 сустава за 6 месяцев. Характер боли, лабораторные показатели и эхографическая картина существенно не изменялись (p<0,005).

Во второй подгруппе больных (n=6) распределение нозологических форм суставной патологии  (продолжительность заболевания 3-6 месяцев) на момент поступления было следующим: 4 человека с остеоартрозом, по одному – с недифференцированным артритом и анкилозирующим спондилоартритом. Медленно-прогрессирующее течение артрита наблюдалось в 33,3% наблюдений, острое - в 66,7%. Умеренной активность процесса была в двух случаях, минимальной – в четырех. В нашем исследовании у пациентов преобладал серонегативный моноартрит ГСС – у 83,3% или ЛЗС – у 16,7% (табл.17). Лабораторными, иммунологическими, цитологическими методами исследования существенных отличий от допустимых значений не установлено (p=0,02). При полипроекционной рентгенографии суставов обнаружены в 50,0% случаев в данной подгруппе признаки остеоартроза, что послужило основанием постановки диагноза у этих больных. У остальных обследованных определенных критериев, позволяющих определить типологию артропатии, выявлено не было, в связи с чем клиническим диагнозом остался недифференцированный артрит, и в одном случае заподозрен РеА. Использование эхографии позволило уточнить диагноз у 2 пациентов (им выставлен РеА на основании типичных УЗ-синдромов) и подтвердило первоначальное предположение у 4 (больные с ОА и РеА). Последующее серийное обследование не противоречило первичным данным эхографии (=17,9; p<0,001).

Третья подгруппа (продолжительность заболевания 6-9 месяцев) (n=4) имела несколько отличный предполагаемый нозологический состав: 2 человека с ОА, 2 – с недифференцированным артритом. При этом отмечены подострое течение и умеренная степень активности патологического процесса. Вариант поражения суставов был представлен симметричным полиартритом. Рентгенография суставов не выявила специфичности поражения, что вызывало определенную сложность в интерпретации нозологической принадлежности суставного синдрома. Сужение суставной щели отмечено у двух человек, но так как они принадлежали к старшей возрастной категории в силу данного обстоятельства полученные результаты трактовались в пользу остеоартроза. При эхографии у 2 пациентов обнаружены хрящевые эрозии в ладьевидной и полулунной костях (счет эрозий – 2,13±0,6 балла), тофусные отложения в мягких тканях у  1 больного. Гипертрофия синовиальной оболочки была незначительной, васкуляризация - умеренной. Внутрисуставной выпот в трех случаях отсутствовал, в одном – не превышал в объеме 1,3 мл и имел однородный характер. Лигаменто- и тенопатий не диагностировано. Учитывая дополнительные данные, диагноз у 2 обследованных изменен на РА, у 1 – на ПдА. В одном случае нозология артрита установлена не была, и он классифицировался как недифференцированный артрит. Последующее динамическое наблюдение этого пациента ни клинико-лабораторно, ни инструментально на протяжении года не позволило с достаточной вероятностью сформулировать вид артропатии. В течение второго года у больного развился кожный синдром в виде псориатических высыпаний и клинический диагноз недифференцированный артрит трансформировался в псориатическую артропатию.

Подгруппа больных с недифференцированным артритом продолжительностью 9-12 месяцев насчитывала 5 человек. Острое начало заболевания установлено у всех обследованных. Выявлена тенденция к совокупному поражению мелких суставов  кисти со средними и мелкими  суставами  стопы (табл.17). Зафиксировано повышение титра иммуноглобулинов различных классов, свидетельствовавшего о дисфункции  гуморального иммунитета. Рентгенологическая картина суставов соответствовала I-II рентгенологическим стадиям РА. Особенности клинической картины позволили предположить наличие у пациентов в 80,0% случаях РА и в 20,0% – РеА. При эхографии обнаружены явления синовита, тендинозы, разнокалиберные эрозии различной степени глубины. Последнее обстоятельство послужило причиной пересмотра диагноза РеА в пользу РА, что впоследствии было подтверждено при контрольных клинико-лабораторно-инструментальных исследованиях.

Субпопуляция больных продолжительностью недифференцированного артрита  свыше 1 года характеризовалась увеличением количества вовлеченных в патологический процесс суставов. Суставной синдром носил суммационный характер и представлял собой симметричный полиартрит (сочетанная трансформация I, II, V ДМФС, ПФС и ПлФС – 55,6%; ПФС, ДМФС, ПМФС, ЛЗС и ПлФС – 33,3%). Только в одном наблюдении отмечен асимметричный олигоартрит с поражением голеностопных и лучезапястного суставов у пациента с низкой воспалительной активностью заболевания на протяжении 1,8 года (табл.17). Лабораторные проявления активности воспалительного процесса присутствовали только у 7,5% пациентов. Преобладали больные, негативные по РФ-фактору (66,7%), причем у серопозитивных по РФ пациентов результат АЦЦП был отрицательным.

Результаты полипроекционной рентгенографии суставов давали основание говорить о наличии в данной подгруппе полиморфной рентгенологической картины, свойственной как РА, так и ОА. При УЗИ отмечено наличие деструкции гиалиновой пластинки (n=2),  распространяющейся как на всю ее глубину, так и поверхностно. В последнем варианте она сочеталась с выраженным теносиновитом сухожилий, расположенных топографически близко к пораженному суставу. Совокупный счет эрозий составил в первом варианте 6,5±2,9 балла, во втором - 3,0±1,4 балла. Синовит был незначительным во всех наблюдениях. По результатам эхографии артропатии были классифицированы как РА и ПсА. Массивный теносиновит в сочетании с синовитом без нарушения структуры хрящевой ткани у трех человек был расценен как РеА. Для 3 больных были характерны неравномерное истончение по оси центральной нагрузки артикулярного хряща, повышение его эхогенности; регистрировались дефекты структуры гиалиновой ткани треугольной формы с глубиной поражения до субхондрального слоя эпифизов. Отсутствие внутрисуставного выпота у данных пациентов было обусловлено преобладанием хондромаляции над экссудацией в результате декомпенсации провоспалительных механизмов. Кроме вышеперечисленных признаков, явления гипер- и эностоза констатированы у 3 обследованных на уровне концевых фаланг пальцев и ГСС. По результатам эхографии данным больным установлен диагноз ОА. В одном случае обнаружены неровность внешнего контура хрящевой пластинки за счет линейных вертикально ориентированных гиперэхогенных включений на фоне отсутствия поражения сухожильно-связочного аппарата и наличия сгруппированных кальцификатов в дистальных отделах сухожилия длинного разгибателя I пальца стопы, что позволило заподозрить ПдА. По данным артроэхографии,  первичный диагноз был изменен в 4 случаях с РА на ОА (n=2), РеА (n=1) и ПдА (n=1).

Таким образом, проведенное нами исследование показало, что существующий традиционный алгоритм диагностики, базирующийся на клинико-лабораторных и рентгенологических данных, обладает целым рядом очевидных недостатков, снижающих  его эффективность. Главным из них является неоднозначность: каждая его конечная ветвь содержит список нозологий. Определение АЦЦП  как специфического маркера РА несколько сокращает этапность исследования, однако до конца не снимает вопросы нозологической принадлежности среди серонегативных по РФ-фактору и АЦЦП артропатий. Дополнительные трудности  вызваны и особенностями патогенеза заболеваний, соотношением отдельных механизмов его реализации, уникальным для каждого больного, и значительными индивидуальными  колебаниями  клинических проявлений. В целом после применения УЗИ суставов конечностей больным с недифференцированным артритом определена нозология артропатии в 39 случаях, причем клинический диагноз, установленный по результатам традиционного алгоритма обследования, пересмотрен в 13 наблюдениях после артроэхографии (32,5%). Включение  артроэхографии в диагностический алгоритм  сокращало сроки постановки диагноза в среднем на 4,2±1,36 месяца. Весьма тесная корреляция (r=+0,93) между результатами УЗИ и оцененными в совокупности клинико-лабораторными данными определенно свидетельствует о способности метода достаточно точно устанавливать вид артропатии и своевременно корректировать базисную терапию. Взятый в настоящем исследовании за основу метод  артроэхографии является не менее точным и чувствительным, чем хорошо известный метод  полипроекционной рентгенографии и МРТ суставов конечностей. При этом предлагаемая нами модификация алгоритма обследования требует меньших экономических расходов и трудозатрат (рис.3).

Для практических целей нами может быть рекомендована следующая схема применения лучевых методов исследования при суставном  синдроме (рис.4): при длительности заболевания не более 9 месяцев вначале выполняется УЗИ суставов конечностей, затем в сложных дифференциально-диагностических случаях – МРТ, завершает инструментальный этап диагностики - полипроекционная рентгенография суставов. После этого могут быть высказаны окончательные суждения о нозологической принадлежности суставного синдрома. Если в процессе выполнения диагностического алгоритма на каком-либо из его этапов будет получена неопровержимо свидетельствующая информация о типе имеющегося у данного конкретного больного вида артропатии, дальнейшее пошаговое следование алгоритму может быть прервано. В зависимости от клинической ситуации и для оценки эффективности лекарственной терапии последующее наблюдение пациентов может проводиться только с использованием артроэхографии.

Продолжительность заболевания свыше 9 месяцев требует несколько отличной последовательности применения лучевых методов исследования. Целесообразно начинать обследование пациентов с полипроекционной рентгенографии суставов; далее – артроэхография зон интереса и при необходимости - МРТ.

Рис. 3. Алгоритм дифференциальной диагностики больных с суставным синдромом

оп

Рис. 4. Алгоритм тактики ведения больных с суставным синдромом

Следует заметить, что динамическое наблюдение лиц как с недифференцированным артритом, так и с уже установленным видом суставной патологии,  целесообразно осуществлять с интервалом один раз  в четыре месяца, что обусловлено особенностями реализации патогенетического механизма заболеваний на уровне интра- и экстраартикулярных структур.

Следовательно,  основным результатом настоящего исследования стало комплексное решение проблемы  повышения эффективности диагностики суставной патологии на ранних стадиях болезни.

ВЫВОДЫ

  1. В результате комплексного анализа динамики клинико-лабораторной и ультразвуковой картины при ревматоидном и реактивном артритах, остеоартрозе, подагре, псориатической артропатии и суставном синдроме при системной красной волчанке и системной склеродермии установлена прямая корреляционная зависимость между активностью патологического процесса, длительностью заболевания, его рентгенологической стадией и ультразвуковыми проявлениями.
  2. Выделены 9 основных эхографических синдромов, характерных для наиболее распространенных артропатий: гипертрофия синовиальной оболочки (в 58,3% случаев), нарушение ее васкуляризации (52,3%), внутрисуставной выпот (52,3%), изменение хрящевой пластинки (75,4%) и костной ткани (15,1%), отек подкожно-жировой клетчатки и гипотрофия мышечной ткани (23,3%), поражение связок (15,5%) и сухожилий (16,3%), альтерация фиброзной капсулы сустава (в 6,4%).
  3. Показано, что в дебюте артропатий наблюдается преобладание пролиферативных и экссудативных процессов во внутрисуставных мягких тканях (за исключением подагрического артрита, для которого характерен изолированный выпот в полость сустава), а также тенопатии, изменения хрящевой пластинки.
  4. В дебюте заболевания при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, псориатической артропатии, тяжелом течении реактивного артрита отмечена деструкция гиалиновой ткани. При прогрессировании суставного синдрома выявлена тенденция к распространению эрозий по площади и глубине хрящевой пластинки только при ревматоидном артрите, появление элементов дегенерации ткани на фоне деструкции – при псориатической артропатии. Для системной красной волчанки и системной склеродермии характерна незначительная динамика  ультразвуковых проявлений.
  5. Эхографическими особенностями подагрического артрита на начальном этапе патологического процесса являются: выявление в парасиновиальных зонах очагов повышенной эхогенности, отсутствие нарушения структуры хрящевой пластинки. Остеоартроз проявляется постоянно нарастающими дегенеративными процессами в гиалиновой ткани.

6. Ведущее дифференциально-диагностическое значение среди эхографических синдромов имели: поражение костно-хрящевой ткани (90,5% случаев), внутрисуставной выпот (62,7%), гипертрофия синовиальной оболочки (58,3%). Чувствительность метода ультразвуковой диагностики в целом составила 87,3%, специфичность - 84,5%, точность - 85,9%.

7.  При динамическом наблюдении больных недифференцированным артритом в течение года отмечена трансформация олигоартрита в полиартрит: при серопозитивном варианте течения  - в 70,6% случаев, при серонегативном - в 39,8%. Клинические проявления полиартрита и зона поражения не зависели от варианта течения артрита по ревматоидному фактору.

8. Визуальные (УЗИ и МРТ) признаки эрозирования суставного хряща возможно выявить уже через 2,8 месяца с момента возникновения деструктивного артрита, дегенеративные изменения и микрокристаллические включения в толщу хрящевой ткани – через 6,1 месяца.

9. Критериями диагностики ранних проявлений заболеваний суставов следует считать: локализацию суставных поражений, вариант течения суставного синдрома (моно-, олиго- и полиартритический; серопозитивность по ревматоидному фактору и антителам к циклическому цитруллинированному пептиду), состояние хрящевой пластинки по данным ультразвукового исследования.

10. Разработан алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики и тактики ведения пациентов с суставным синдромом на ранней стадии патологического процесса с использованием ультразвукового метода исследования средних и мелких суставов конечностей при учете длительности заболевания. Подтверждена достоверная корреляция между диагнозами, установленными по результатам длительного динамического наблюдения и предсказанными с помощью предложенного алгоритма. Применение артроэхографии сокращает сроки установления диагноза в среднем на 4,2±1,36 месяца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анализ полученных данных доказал необходимость включения в традиционную диагностическую схему клинико-инструментального исследования больных с суставным синдромом при поражении средних и мелких суставов конечностей  артроэхографии. Применение ультразвукового исследования суставов позволяет с высокой точностью визуально оценить состояние интра- и экстраартикулярных тканей.

2. Начальным этапом лучевого обследования пациентов с недифференцированным артритом и при наиболее распространенных заболеваниях суставов с давностью заболевания не более 9 месяцев должно стать ультразвуковое исследование суставов высокого разрешения, в последующем выполняется полипроекционная рентгенография суставов.

3. При продолжительности заболевания свыше 9 месяцев у пациентов с недифференцированным артритом, ревматоидным артритом, псориатической артропатией на первом этапе лучевого обследования целесообразно выполнение полипроекционной рентгенографии суставов, дополняемое в дальнейшем ультразвуковым исследованием суставов конечностей высокого разрешения.

4. Для оценки эффективности проводимого лечения на этапе подбора патогенетической терапии динамическое наблюдение больных с суставной патологией должно проводиться с кратностью не реже одного раза в 2-3 недели. Дальнейший мониторинг пациентов с артропатиями и недифференцированным артритом целесообразно осуществлять с интервалом один раз в 4 месяца.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Железинская, Н.В. Ультразвуковая диагностика деформирующего остеоартроза коленных суставов / Н.В.Железинская, А.Ю. Васильев // Лучевая диагностика на рубеже столетий: Материалы Междунар. конф. – СПб.,1999. – С.176.
  2. Железинская, Н.В. Ультразвуковая диагностика поражений коленных суставов при ревматоидном артрите / Н.В. Железинская, А.Ю. Васильев // Эхография. - 2000. -Т.1, №2. - С. 194-197.
  3. Железинская, Н.В. Ультразвуковая диагностика артрита коленных и голеностопных суставов у больных с хронической почечной недостаточностью/ Н.В. Железинская // Эхография. – 2000. – Т.1, №4. – С.466.
  4. Железинская, Н.В. Допплерографическое исследование периферических сосудов конечностей при системной красной волчанке /Н.В. Железинская // Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. Ангиодоп -2000: Материалы 7-й Междунар. конф. – Сочи, 2000. – С.118-119.
  5. Железинская, Н.В. Ультразвуковая диагностика поражений коленных суставов при ревматоидном артрите / Н.В.Железинская, А.Ю. Васильев // Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия. Радиология 2000: Материалы 2-го Рос. науч. форума. – М., 2000. – С.205-206.
  6. Железинская, Н.В. Значение ультразвукового исследования конечностей в диагностике СКВ с суставным и васкулярным синдромами / Н.В. Железинская:  Тез. докл. 2-го съезда врачей УЗД Поволжья и Южного округа // Эхография. – 2001. – т.2, №4. – С. 435-436.
  7. УЗИ в оценке состояния коленного сустава при деформирующем остеоартрозе / А.Ю. Васильев, И.Б. Климова, Е.А. Шляпак,  Н.В. Железинская// Вестник рентгенологии и радиологии. – 2001. – №2. – С.38-40.
  8. Железинская, Н.В. Ультразвуковые особенности изменений мелких суставов и артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом: Тез.докл. 2-го съезда врачей УЗД Поволжья и Южного округа / Н.В.Железинская, А.А. Куксова // Эхография. – 2001. – т.2, №4. – С. 436.
  9. Железинская, Н.В. Дуплексное сканирование периферических сосудов нижних конечностей в диагностике системной красной волчанки/ Н.В. Железинская // Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. Ангиодоп - 2001: Материалы 8-й Междунар. конф. – Сочи, 2001. – С.105-107.
  10. Железинская, Н.В. Ультразвуковые особенности изменений артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом / Н.В. Железинская // Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. Ангиодоп - 2001: Материалы 8-й Междунар. конф. – Сочи, 2001. – С. 107.
  11. Железинская, Н.В. Возможности ультразвукового исследования в диагностике артрита коленных и голеностопных суставов у больных с амилоидозом/ Н.В. Железинская // Рентгенорадиология XXI века. Проблемы и надежды: Материалы 8-го Всерос. съезда рентгенологов и радиологов. – Челябинск-Москва, 2001. – С.190.
  12. Железинская, Н.В. Ультразвуковая диагностика ревматоидного артрита мелких суставов кисти и стопы / Н.В.Железинская, А.Ю.Васильев // Рентгенорадиология XXI века. Проблемы и надежды: Материалы 8-го Всерос. съезда рентгенологов и радиологов. – Челябинск-Москва, 2001. – С.190.
  13. Железинская, Н.В. Ультразвуковая диагностика деформирующего остеоартроза мелких и средних суставов кисти и стопы/ Н.В. Железинская // Рентгенорадиология XXI века. Проблемы и надежды…: Материалы 8-го Всерос. съезда рентгенологов и радиологов. – Челябинск-Москва, 2001. – С.190-191.
  14. Железинская, Н.В. Ультразвуковое исследование в диагностике артрита коленных и голеностопных суставов у больных с амилоидозом/ Н.В. Железинская//  Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века. Радиология 2002: Материалы 3-го Рос. науч. форума. – М., 2002. – С.65-66.
  15. Железинская, Н.В. Ультразвуковая диагностика деформирующего остеоартроза мелких и средних суставов конечностей / Н.В. Железинская // Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века. Радиология 2002: Материалы 3-го Рос. науч. форума. – М., 2002. – С.66-67.
  16. Железинская, Н.В. Место ультразвукового исследования в диагностике ревматоидного артрита мелких суставов конечностей / Н.В. Железинская // Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века. Радиология 2002: Материалы 3-го Рос. науч. форума. – М., 2002. – С. 67-68.
  17. Железинская, Н.В. Ультразвуковые особенности изменений мелких суставов и артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом / А.Ю.Васильев, Н.В. Железинская // Традиции Российской кардиологии и новые технологии в кардиологии XXI века. Кардиология 2002: Материалы 4-го Рос. науч. форума. Артериальная гипертензия в ряду других сердечно-сосудистых факторов риска: Материалы 3-й Всерос. науч.-практ. конф. – М., 2002. – С.46-47.
  18. Железинская, Н.В. Значение ультразвукового исследования конечностей в диагностике СКВ с суставным и васкулярным синдромами/ Н.В. Железинская//  Традиции Российской кардиологии и новые технологии в кардиологии XXI века. Кардиология 2002: Материалы 4-го Рос. науч. форума. Артериальная гипертензия в ряду других сердечно-сосудистых факторов риска: Материалы 3-й Всерос. науч.-практ. конф. – М., 2002. – С.96-97.
  19. Железинская, Н.В. Ультразвуковая диагностика деформирующего остеоартроза мелких и средних суставов конечностей/ Н.В. Железинская: Материалы Междунар. конф. по УЗД, приуроченной к 10-летию кафедры УЗД РМАПО МЗ РФ) // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2002. – №2. – С. 298-299.
  20. Железинская, Н.В. Возможности эхографии в диагностике ревматоидного гонартрита / Н.В. Железинская, А.И. Громов // Медицинская визуализация. – 2003. – №2. – С.106-110.
  21. Железинская, Н.В. Место ультразвукового исследования в диагностике ревматоидного артрита мелких суставов конечностей / Н.В. Железинская // Из будущего в настоящее. Невский радиологический форум: Материалы форума. – СПб., 2003. – С.64.
  22. Железинская, Н.В. Ультразвуковые критерии активности ревматоидного гонартрита / Н.В. Железинская // Из будущего в настоящее. Невский радиологический форум: Материалы форума. – СПб., 2003. – С.64.
  23. Железинская, Н.В. Место дуплексного сканирования периферических сосудов нижней конечности в диагностике системной красной волчанки / Н.В. Железинская // Кардиология 2003: Материалы 5-го Рос. науч. форума. – М., 2003. – С.65-66.
  24. Железинская, Н.В. Возможности ультразвуковой диагностики при деформирующем остеоартрозе мелких и средних суставов конечностей / Н.В. Железинская // Кардиология 2003: Материалы 5-го Рос. науч. форума. – М., 2003. – С.66-67.
  25. Железинская, Н.В. Возможности ультразвукового исследования в диагностике ревматоидного артрита мелких суставов конечностей / Н.В. Железинская//  Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля: Сб. науч. работ юбилейной конф., посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПб. ГМУ им. акад. И.П.Павлова. – СПб., 2005. – С.70-71.
  26. Железинская, Н.В. Ультразвуковые признаки деформирующего остеоартроза мелких и средних суставов конечностей / Н.В. Железинская // Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля: Сб. науч. работ юбилейной конф., посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПб. ГМУ им. акад. И.П.Павлова. – СПб., 2005. – С.71-72.
  27. Железинская, Н.В. Возможности ультразвуковой диагностики суставного синдрома в ревматологии / А.Ю. Васильев, Н.В. Железинская // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2005. – №5. – С.50-60.
  28. Железинская, Н.В. Возможности ультразвуковой диагностики суставного синдрома мелких суставов кисти при системной красной волчанке / А.Ю. Васильев, Н.В. Железинская // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. – Барнаул, 2005. – С.31-33.
  29. Железинская, Н.В. Эхографические синдромы неспецифических артритов/ Н.В. Железинская // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. – Барнаул, 2005. - С.63-65.
  30. Железинская, Н.В. Эхографические особенности изменений суставов кисти при системной склеродермии / Н.В. Железинская, Н.А. Постнова // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Барнаул, 2005. – С.65-66.
  31. Железинская, Н.В. Ультразвуковые синдромы неспецифических артритов / Н.В. Железинская // Проблемы современной ревматологии: Материалы третьей науч.-практ. конф. ГКГ МВД РФ. – М., 2006. – С.56-62.
  32. Железинская, Н.В. Ультразвуковые синдромы неспецифических артритов / Н.В. Железинская // Медицинский вестник МВД – 2006. – №4 (23). – С.41-43.
  33. Железинская, Н.В. Магнитно-резонансная томография в ранней диагностике ревматоидного артрита / А.Ю. Васильев, И.Е. Обраменко, Н.В. Железинская // Медицинский вестник МВД. – 2006. – №4 (23). – С.39-41.
  34. Железинская, Н.В. Особенности течения суставного синдрома при системных заболеваниях соединительной ткани и обменно-дистрофических нарушениях на ранних стадиях процесса / А.Ю. Васильев, Н.В. Железинская, Е.А. Шикина // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2006. – т.5, №3. – С.460-469.
  35. Железинская, Н.В. Современные возможности ультразвукового метода исследования в диагностике подагрического артрита суставов конечностей / А.Ю. Васильев, Н.В. Железинская // Инновационные технологии медицины XXI века: Материалы Всерос. науч. форума. – М., 2006. – С.43-44.
  36. Железинская, Н.В. Инновационные ультразвуковые критерии активности ревматоидного артрита при поражении суставов кисти / Н.В. Железинская // Инновационные технологии медицины XXI века: Материалы Всерос. науч. форума. – М., 2006. – С.62.
  37. Железинская, Н.В. Ультразвуковые признаки деформирующего остеоартроза мелких и средних суставов конечностей / Н.В. Железинская // Инновационные технологии медицины XXI века: Материалы Всерос. науч. форума. – М., 2006. – С.63.
  38. Железинская, Н.В. Ультразвуковое исследование высокого разрешения в диагностике ревматоидного артрита мелких суставов конечностей / Н.В. Железинская // Инновационные технологии медицины XXI века: Материалы Всерос. науч. форума. – М., 2006. – С.64.
  39. Железинская, Н.В. Ультразвуковые критерии активности ревматоидного артрита при поражении суставов кисти / Н.В. Железинская // Передовые технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине: Материалы VI науч.-практ. конф. - М., 2006. – С.19-20.
  40. Железинская, Н.В. Ультразвуковое исследование высокого разрешения в диагностике подагрического артрита суставов конечностей / А.Ю.Васильев, Н.В. Железинская // Передовые технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине: Материалы VI науч.-практ. конф. - М., 2006. – С.145-146.
  41. Железинская, Н.В. Возможности ультразвукового исследования в диагностике суставного синдрома мелких суставов кисти при системной красной волчанке / А.Ю. Васильев, Н.В. Железинская // Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития: Материалы международ. науч.-практ. конф. - М., 2006. - С.203-204.
  42. Железинская, Н.В. Ультразвуковое исследование высокого разрешения в диагностике ревматоидного артрита мелких суставов конечностей  / Н.В. Железинская // Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития: Материалы международ. науч.-практ. конф. – М., 2006. – С.205-206.
  43. Железинская, Н.В. Особенности эхографического изображения синовиальной оболочки средних и мелких суставов конечностей при системных заболеваниях соединительной ткани и обменно-дистрофических нарушениях/ Н.В. Железинская // Променева дiагностика, променева терапiя: Материалы Конгресса радиологов Украины. – Киев, 2006. - С.60-62.
  44. Железинская, Н.В. Ультразвуковые особенности изменения связочного аппарата средних и мелких суставов конечностей при системных заболеваниях соединительной ткани и обменно-дистрофических нарушениях/ Н.В. Железинская // Променева дiагностика, променева терапiя: Материалы Конгресса радиологов Украины. – Киев, 2006. - С.63.
  45. Железинская, Н.В. Эхографические особенности структуры хрящевой ткани средних и мелких суставов конечностей при СЗСТ / А.Ю. Васильев, Н.В. Железинская // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: Материалы I нац. конгресса терапевтов. - М., 2006. – С.34.
  46. Железинская, Н.В. Возможности ультразвуковой диагностики в выявлении суставного поражения при ревматоидном артрите / Н.В. Железинская // Проблемы современной ревматологии: Материалы IV науч.-практ. конф. ГКГ МВД РФ. - М., 2007. – С.42-50.
  47. Железинская, Н.В. Остеоартроз суставов кистей и синдром карпального канала. Клинико-лучевое исследование / Е.А. Шикина, Е.В. Жиляев, Н.В. Железинская // Проблемы современной ревматологии: Материалы IV науч.-практ. конф. ГКГ МВД РФ. М., 2007. -С.80-82.
  48. Железинская, Н.В. Эхографические особенности синовита средних и мелких суставов конечностей при системных заболеваниях соединительной ткани и обменно-дистрофических нарушениях / Н.В. Железинская // Новые горизонты. Невский радиологический форум: Сб. науч. трудов. – СПб., 2007. - С.4-6.
  49. Железинская, Н.В. Ультразвуковые особенности изменения субхондрального слоя кости на уровне средних и мелких суставов конечностей при системных заболеваниях соединительной ткани и обменно-дистрофических нарушениях / Н.В. Железинская // Новые горизонты. Невский радиологический форум: Сб. науч. трудов. – СПб., 2007. - С.434-436.
  50. Железинская, Н.В. Возможности ультразвуковой диагностики подагрического артрита / Н.В. Железинская // Медицинский вестник МВД. – 2008. – т.35, №4. – С.42-44.
  51. Железинская, Н.В. Эхографический синдром изменения хрящевой пластинки в средних и мелких суставах конечностей при ревматоидных и обменно-дистрофических нарушениях / А.Ю. Васильев, Н.В. Железинская//  Медицинская визуализация. – 2008. – №2. – С. 92-96.
  52. Железинская, Н.В. Возможности ультразвуковой диагностики подагрического артрита / Н.В. Железинская // Проблемы современной ревматологии: Матер. V науч.-практ. конф. ГКГ МВД РФ. – М., 2008. – С.67-71.
  53. Железинская, Н.В. Особенности эхографического изображения синовиальной оболочки средних и мелких суставов конечностей при системных заболеваниях соединительной ткани и обменно-дистрофических нарушениях / Н.В. Железинская, В.Б. Бородулин, Г.Н. Шеметова // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы Межрегиональной науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с международ. участием. - Саратов, 2008. - С.73-74.
  54. Железинская, Н.В. Ультразвуковые особенности изменения субхондрального слоя кости на уровне средних и мелких суставов конечностей при системных заболеваниях соединительной ткани и обменно-дистрофических нарушениях / Н.В. Железинская, В.Б. Бородулин, Г.Н. Шеметова // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы Межрегиональной науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с международ. участием. - Саратов, 2008. - С.75.
  55. Железинская, Н.В. Ультразвуковые особенности изменения связочного аппарата средних и мелких суставов конечностей при системных заболеваниях соединительной ткани и обменно-дистрофических нарушениях / Н.В. Железинская, В.Б. Бородулин, Г.Н. Шеметова // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы Межрегиональной науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с международ. участием. - Саратов, 2008. - С.75-76.
  56. Железинская, Н.В. Ранний ревматоидный артрит: место ультразвукового исследования высокого разрешения в его диагностике и прогнозировании течения / Н.В. Железинская, В.Б. Бородулин, Г.Н. Шеметова // Актуальные проблемы профилактической и реабилитационной медицины: Сб. научных работ, посвященный 100-летию Саратовского государственного медицинского университета/ Под общей редакцией П.В.Глыбочко и Г.Н.Шеметовой. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2009. - С. 53-62.
  57. Железинская, Н.В. Псориатическая артропатия: современные возможности диагностики / Н.В. Железинская, Е.А. Шикина // Проблемы современной ревматологии: Материалы 6-й науч.-практ. конф. ГКГ МВД РФ. – М., 2009. – С.47-49.
  58. Железинская, Н.В. Современное состояние и нерешенные вопросы диагностики и прогнозирования течения наиболее распространенных заболеваний суставов (обзор литературы) Ч.1 / Н.В. Железинская // Медицинский вестник МВД. - 2010. - т.44, №1. - С.41-48.
  59. Железинская, Н.В. Современное состояние и нерешенные вопросы диагностики и прогнозирования течения наиболее распространенных заболеваний суставов (обзор литературы) Ч.2 / Н.В. Железинская // Медицинский вестник МВД. - 2010. - т.45, №2. - С. - 64-69.
  60. Железинская, Н.В. Современное состояние и нерешенные вопросы диагностики и прогнозирования течения наиболее распространенных заболеваний суставов (обзор литературы) Ч.3 / Н.В. Железинская // Медицинский вестник МВД. - 2010. - т.46, №3. - С. - 35-41.

Изобретения

  1. Пат. Способ лечения межфалангового остеоартроза узелковой формы / А.Ю. Васильев, Н.Д. Олтаржевская, Е.В. Жиляев, Е.А. Шикина, Н.В. Железинская, М.А. Коровина (РФ; Главный клинический госпиталь МВД РФ).-  № 2309684 // Заявл.  02.06.06; Опубл. 10.11.07. Бюл. № 31.- С.126.
  2. Свид. об отраслевой регистрации разработки. Ультразвуковое исследование высокого разрешения в диагностике суставного синдрома конечностей при коллагенозах и обменно-дистрофических нарушениях / А.Ю. Васильев, Н.В. Железинская, А.П. Хазов. - № 4928; заявл.04.07.05 г.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЦЦП - антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

БКМС – болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

ВАШ -  визуальная аналоговая шкала

ГСС - голеностопный сустав

ДМФС - дистальные межфаланговые суставы

ЛЗС - лучезапястный сустав

МРТ- магнитно-резонансная томография

МФС- межфаланговые суставы

НА – недифференцированный артрит

ОА – остеоартроз

ПдА – подагрический артрит

ПлФС – плюснефаланговые суставы

ПсА – псориатическая артропатия

ПФС – пястнофаланговые суставы

РА – ревматоидный артрит

РеА – реактивный артрит

РФ – ревматоидный фактор

СЗСТ – системные заболевания соединительной ткани

СКВ – системная красная волчанка

ССД – системная склеродермия

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЦДК – цветное допплеровское картирование

ЦИК –циркулирующие иммунные комплексы

ЧБС - число болезненных  суставов

ЧПС – число припухших суставов

ЭДК – энергетическое допплеровское картирование

Подписано к печати 21.09.10. Объем – 2 печ.л.

Тираж 100. Заказ №324.

Отпечатано в типографии СП-Принт

по адресу: г.Саратов, ул.Астраханская,43.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.