WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

На правах рукописи

ШОПИН АЛЕКСЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЦА И ЕГО ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ У ЛИЦ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ФАКТОРАМИ РИСКА И БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.01.05 – кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Пермь 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант – доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Росздрава» Ховаева Ярослава Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» Владимирский Евгений Владимирович (г. Пермь) доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава» Соловьев Олег Владимирович (г. Киров) доктор медицинских наук Орехова Екатерина Николаевна, ГУЗ Пермская краевая клиническая больница № 2 «Институт сердца» (г. Пермь)

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Росздрава» (г. Москва).

Защита состоится 29 сентября 2011 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.02 при ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, с авторефератом – на сайте www.vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан « ___» 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Щекотов В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах [MacMahon S., 1990;

Kannel W., 2002; MacMurray J.J.V., 2008; Mancia G., 2009]. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) играют решающую роль в эволюции общей смертности в России [Оганов Р.Г., 2007; Беленков Ю.Н., 2008; Люсов В.А., 2009, Бойцов С.А., 2009].

Смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составила 56,5% в общей структуре смертности (ВНОК, 2008), из них около половины приходится на смертность от ИБС.

В настоящее время в основе представления о развитии ИБС лежит концепция о факторах риска [Fruchart J.C.; 2004, Nicholson A., 2005; Bhatt D.L., 2006; Аронов Д.М., 2006; Изможерова Н.В., 2008].

Роль факторов риска в развитии ИБС была подчеркнута при проведении международного исследования INTERHEART, которое проводилось в 52 странах всех регионов мира [McQueen M.J., 2008].

Особое значение придают сочетанному влиянию факторов риска, при котором опасность развития ИБС резко возрастает [Kannel W., 2002; Gehi A.K., 2008, Арутюнов Г.П., 2010].

Установлено, что при ИБС развивается ряд структурнофункциональных изменений в сердце, которые появляются по мере прогрессирования заболевания и совокупность которых обозначается как «ремоделирование сердца» [Беленков Ю.Н., 2002; Дударь М.М., 2006; Мазур В.В., 2008]. По определению М. Pfeffer (2002), ремоделирование сердца – это структурно-геометрические изменения левого желудочка, включающие в себя процессы гипертрофии миокарда и дилатации сердца, приводящие к изменению его геометрии и нарушению систолической и диастолической функций.

Большое клиническое значение имеет динамика ремоделирования сердца у практически здоровых лиц, подверженных влиянию факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, и прогностическое значение этих процессов для формирования патологии сердца. Кроме того, в доступной нам литературе оказалось недостаточно данных о прогностическом значении изменений структурнофункциональных характеристик левого желудочка у больных ИБС на разных стадиях заболевания.

Цель исследования – изучить прогностическое значение структурно-функциональных изменений левого желудочка для развития ИБС у лиц с факторами риска ССЗ и для прогрессирования заболевания у больных ИБС.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние левого желудочка у практически здоровых лиц в зависимости от наличия факторов риска ССЗ.

2. Оценить прогностическую роль структурно-функциональных изменений левого желудочка у практически здоровых лиц с факторами риска ССЗ в развитии у них ишемической болезни сердца (по данным трехгодичного проспективного наблюдения).

3. Оценить структурно-функциональные особенности левого желудочка у больных с разными формами ИБС и определить у них характер ремоделирования сердца.

4. Выявить у больных ИБС структурно-функциональные параметры левого желудочка, прогностически значимые для развития осложнений заболевания (по данным трехгодичного проспективного наблюдения).

Научная новизна Впервые проспективно, на протяжении трехгодичного периода, изучены особенности ремоделирования сердца у практически здоровых лиц с интегральными факторами риска ССЗ в зависимости от их количества и возрастной характеристики пациентов. Установлено, что у лиц старше 40 лет с комбинацией факторов риска ССЗ развивается ремоделирование левого желудочка, которое способствует развитию ИБС. Выраженность структурно-функциональных нарушений левого желудочка достоверно зависит от количества факторов риска ССЗ.

Выявлены критерии структурно-функциональной неполноценности левого желудочка у лиц с факторами риска ССЗ, позволяющие определить «скрытую» ИБС и прогнозировать вероятность развития болевой формы заболевания через три года. Наибольшую ценность имеет обнаружение при физической нагрузке у лиц с факторами риска ССЗ участков асинергии миокарда, снижение фракции выброса и появление диастолической дисфункции левого желудочка (увеличение КДД ЛЖ более 12 мм рт. ст., уменьшение соотношения пиковых скоростей трансмитрального кровотока Е и А менее единицы, увеличение ВИР ЛЖ более 0,08 с). Установлено, что среди практически здоровых лиц с множественными факторами ССЗ «скрытая» ИБС выявляется в 34% случаев.

Впервые предложен интегральный показатель геометрии левого желудочка, согласно которому выявлены четыре типа геометрической модели левого желудочка у практически здоровых лиц (приоритетная справка на изобретение № 2010152397/14 от 21.12.20г.). Определены наиболее прогностически неблагоприятные из них. Значение интегрального показателя геометрии более 200 г/муказывает на наиболее неблагоприятную геометрическую модель левого желудочка.

Выявлены структурно-функциональные особенности левого желудочка у больных ИБС в зависимости от формы и продолжительности болезни. Установлены прогностические признаки, позволяющие предположить у больных ИБС развитие острого инфаркта миокарда и связанной с ним летальности в ближайшие три года.

Наибольшую диагностическую ценность для прогноза у больных ИБС имеют: появление при нагрузке участков асинергии миокарда, «псевдонормализация» трансмитрального кровотока, снижение фракции выброса менее 48,5%, увеличение КДД более 18 мм рт. ст.

Кроме того, впервые предложены способы и разработаны математические формулы, позволяющие прогнозировать развитие повторного и повторного фатального инфаркта миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом по результатам пробы с изометрической нагрузкой (патенты РФ на изобретение № 23928от 27 июня 2010 г. и № 2400145 от 27 сентября 2010 г.) Практическая значимость исследования Результаты работы могут быть использованы в практическом здравоохранении для определения степени структурнофункциональных изменений левого желудочка у практически здоровых лиц, подверженных влиянию факторов риска сердечнососудистых заболеваний, с целью прогнозирования вероятности развития у них ИБС. Анализ структурно-функциональных изменений у здоровых лиц с факторами риска ССЗ позволит выявить людей, нуждающихся в модифицировании образа жизни и в дополнительном медицинском наблюдении с целью проведения первичной про филактики. Результаты исследования позволят определить характер и этапность развития структурно-функциональной неполноценности левого желудочка у больных ИБС на разных стадиях заболевания для прогнозирования у них в ближайшие три года отягощения течения болезни и связанной с этим летальностью, определения групп риска для оптимизации лечения.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Под влиянием факторов риска у практически здоровых лиц наблюдается ремоделирование левого желудочка сердца. Выраженность структурно-функциональных изменений левого желудочка определяется возрастом, количеством факторов риска и длительностью их воздействия.

2. Практически здоровые лица имеют четыре типа геометрической модели левого желудочка. Оптимальной является геометрическая модель, при которой значение интегрального показателя геометрии не превышает 122 г/м. У практически здоровых лиц значение интегрального показателя геометрии левого желудочка более 200 г/м указывает на наиболее неблагоприятную геометрическую модель левого желудочка.

3. Появление во время выполнения пробы с изометрической нагрузкой у лиц с факторами риска ССЗ участков асинергии миокарда левого желудочка, отсутствие прироста или снижение по сравнению с исходным уровнем фракции выброса левого желудочка, появление признаков диастолической дисфункции левого желудочка – наиболее ранние симптомы, указывающие на наличие «скрытой» ИБС.

4. Маркерами развития инфаркта миокарда у больных ИБС в ближайшие три года являются обнаруженные при статической нагрузке зоны асинергии миокарда левого желудочка, снижение фракции выброса, увеличение конечного диастолического давления и «псевдонормализация» трансмитрального кровотока. Повторный инфаркт миокарда с вероятностью 80% развивается у лиц с величиной индекса прогноза более 4,5 ед. Маркером фатального исхода повторного инфаркта миокарда служит изменение соотношения пиковых скоростей Е и А более 0,6 в период проведения изометрической нагрузки.

Личный вклад автора в проведенное исследование Автором самостоятельно проведен анализ литературных источников по теме диссертации, выполнен набор когорты исследуемых, проведено их обследование, включая эхокардиографическое, в том числе с изометрической нагрузкой. Комплексное обследование пациентов осуществлялось дважды, с интервалом в три года. Обобщены данные клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Проведены статистическая обработка данных и анализ полученных результатов, сделаны выводы.

Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования внедрены в работу МУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. Ф.Х. Граля» г. Перми, МУЗ «Клиническая медико-санитарная часть № 1» г. Перми, а также в работу кардиологического отделения МУЗ «Медико-санитарная часть № 6» г. Перми и МУЗ «Центральная городская больница № 4» г. Н. Тагила.

Кроме того, результаты работы используются в процессе преподавания на кафедре терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.

Апробация работы Основные положения диссертации представлены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2001, 2007, 2010), на Втором съезде врачей ультразвуковой диагностики Южного Федерального округа (Анапа, 2004), Второй Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология» (Саратов, 2002), Всероссийском съезде кардиологов (Томск, 2004), Всероссийском кардиологическом клинико-диагностическом форуме (Тюмень, 2005), научной сессии Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 2000, 2002, 2008), Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2010).

Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 39 печатных работ. Из них 15 в рецензируемых ВАК журналах, включая 2 патента РФ на изобретение, 1 монография, 1 свидетельство на интеллектуальный продукт.

Связь работы с научными программами Диссертационная работа выполнена в соответствии с основным планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, номер государственной регистрации 01.2.00305520.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 235 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 302 источника отечественных и иностранных авторов. Работа иллюстрирована 49 таблицами и 57 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для достижения поставленной цели из 1 015 человек, обследованных нами в связи с направлениями врачей терапевтов и кардиологов для уточнения диагноза (62% лиц) или в порядке диспансерного обследования, в том числе в рамках профилактического осмотра (38% лиц), была выделена группа в 246 человек (162 мужчины и 84 женщины), соответствующих критериям включения в исследование. У всех лиц было получено письменное согласие на проведение исследования.

Определены следующие критерии включения в исследование.

Для выяснения влияния факторов риска на характер изменения сердца были отобраны практически здоровые лица (124 человека), не имевшие на момент обследования острых заболеваний или обострения хронических, в возрасте от 18 до 64 лет. Критериями исключения служило наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, эндокринной и нервной систем, прием лекарственных препаратов, возраст младше 18 лет. Эти лица после обследования в объёме, указанном ниже, были разделены на две группы: первая – практически здоровые лица без факторов риска (n=38, группа сравнения) и вторая практически здоровые лица с факторами риска (n=86).

Во второй группе по результатам исследования были выделены подгруппы: лица без признаков функциональных нарушений миокарда (n=57) и лица с активно выявленными признаками функциональных нарушений миокарда (n=29).

В подгруппу лиц с активно выявленными признаками функциональных нарушений миокарда были включены обследованные, имевшие в процессе проведения изометрической нагрузочной пробы изменения следующего характера: увеличение конечного диастолического давления в левом желудочке более 12 мм рт. ст. [Ольбинская Л.И., 1986], уменьшение при нагрузке соотношения пиковых скоростей Е и А менее единицы и увеличение времени изоволюметрического расслабления левого желудочка более 0,08 с [Бащинский С.Е., 1991; Алехин М.Н., 1996; Митьков В.В., 1998], снижение при нагрузке фракции выброса левого желудочка ниже исходного уровня [Митьков В.В., 1998]. Кроме того, у 17 человек из 29 при проведении нагрузочной пробы были выявлены зоны асинергии миокарда левого желудочка. Следует отметить, что у всех 29 человек этой подгруппы при проведении нагрузочной пробы отсутствовали клинические проявления ИБС, а также какие-либо изменения на ЭКГ.

Группу лиц с ишемической болезнью сердца составили 122 человека (3-я группа). Эта группа включала в себя 25 человек с впервые возникшей стенокардией, 61 пациента со стабильной стенокардией II–III функционального класса и 36 больных с постинфарктным кардиосклерозом. Критерием исключения для этой группы являлось наличие других заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, эндокринной и нервной систем. В исследование не включались лица, направленные на коронароангиографию с последующей хирургической реваскуляризацией миокарда. Все больные ишемической болезнью сердца находились под наблюдением и проходили лечение у терапевтов или кардиологов по месту жительства.

Второй этап исследования включал повторное обследование всех групп пациентов через 3 года в предусмотренном объеме и изучение прогностической значимости полученных данных.

Обследование включало общий врачебный осмотр, анкетирование, биохимическое исследование крови, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, велоэргометрию, чреспищеводную электростимуляцию сердца, эхокардиографию, а также изометрическую стрессдопплер-эхокардиографию.

Выявлялись и анализировались такие факторы риска, как отягощенная наследственность по раннему развитию сердечно-сосудистых заболеваний, возраст, избыточная масса тела, стаж и интенсивность курения, дислипидемия, высокое нормальное артериальное давление.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру проводилось с использованием программно-аппаратного комплекса с цифровой записью суточной ЭКГ «Кардиотехника-4000» (Инкарт, Россия).

Велоэргометрия проводилась как ступенеобразно возрастающая непрерывная нагрузочная проба, с использованием велоэрго метра КЕ-12 (Medicor, Германия). Проба считалась положительной при появлении признаков ишемии миокарда до достижения субмаксимальной ЧСС.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Практически здоровые лица и больные ИБС (n=246) Обследование: анкетирование, физикальное исследование, биохимический анализ крови, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, велоэргометрия, чреспищеводная электростимуляция сердца, эхокардиография, изометрическая стресс-допплер-эхокардиография Практически здоровые лица Больные ИБС без факторов риска ССЗ (n=38) (n=122) Практически здоровые лица с факторами риска ССЗ (n=86) 1. Без признаков функцио- 2. С активно выявленными нальных нарушений миокарда признаками функциональных (n=57) нарушений миокарда (n=29) Повторное обследование через 3 года: анкетирование, физикальное исследование, биохимический анализ крови, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, велоэргометрия, чреспищеводная электростимуляция сердца, эхокардиография, изометрическая стресс-допплерэхокардиография Выявление прогностических признаков развития ИБС у лиц с факторами риска ССЗ и признаков осложнения течения заболевания у больных ИБС.

Расчет относительного риска развития этих состояний Рис. 1. Дизайн исследования Чреспищеводная электростимуляция сердца осуществлялась по стандартной методике с использованием чреспищеводного электрокардиостимулятора ЧКЭС «Восток» (Россия). Проба считалась положительной, если признаки нестабильности коронарного кровотока появлялись до достижения частоты стимуляции 160 имп./мин.

Эхокардиография проводилась с использованием эхокардиографа SONOS-100CF (Hewlett Packard, США). Синхронно с ЭхоКГ записывалось второе стандартное отведение ЭКГ. Определялись диаметр аорты в начале систолы, сепарация створок аортального клапана во время систолы, характер движения створок митрального клапана, а также выявлялось изменение переднезаднего размера левого предсердия (ЛП, мм) в систолу и диастолу. При получении изображения на уровне основания желудочков в местах прикрепления хорд к митральному клапану измерялись конечный диастолический размер (КДР, мм) левого желудочка (ЛЖ), конечный систолический размер (КСР, мм) ЛЖ, толщина задней стенки ЛЖ (ТЗС, мм) и толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП, мм) в периоды систолы и диастолы, продольный размер ЛЖ от основания митрального клапана до верхушки (ПРЛЖ, мм).

Кроме того, в парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ и в апикальной позиции определялись в систолу и диастолу размеры правого предсердия (ПП, мм) и правого желудочка (ПЖ, мм), в парастернальной позиции по короткой оси ЛЖ на уровне створок аортального клапана оценивались размер легочной артерии (ЛА, мм), состояние клапана легочной артерии и трикуспидального клапана.

В апикальной позиции методом допплерографии определялись клапанная регургитация и скоростные показатели потоков, а также время изоволюметрического расслабления ЛЖ (ВИР ЛЖ, с), пиковые скорости трансмитрального кровотока Е и А (ПСЕ и ПСА, см/с), длительность потока быстрого наполнения ЛЖ (ДПБН, с), длительность потока медленного наполнения ЛЖ (ДПМН, с), время замедления скорости потока быстрого наполнения ЛЖ (ВЗ ПБН, с).

Региональная сократимость миокарда ЛЖ оценивалась полуколичественным методом в 12 функционально обособленных сегментах, которые анализировались в апикальной позиции датчика (6 сегментов при получении четырехкамерного вида сердца и 6 сегментов при получении двухкамерного вида).

Рассчитывались следующие показатели: конечный диастолический и конечный систолический объемы ЛЖ (КДО ЛЖ и КСО ЛЖ, мл соответственно), ударный выброс (УВ ЛЖ, мл), фракция выброса (по формуле L.E. Teicholtz, ФВ ЛЖ, %), масса миокарда ЛЖ (ММ ЛЖ, г), индекс сферичности ЛЖ (ИС ЛЖ, усл. ед.), индекс относительной толщины стенок левого желудочка (ИОТС ЛЖ, усл. ед.), индекс массы миокарда ЛЖ (ИММ ЛЖ, г/м), индекс конечного систолического объема ЛЖ (КСОИ ЛЖ, мл/м), индекс конечного диастолического объема ЛЖ (КДОИ ЛЖ, мл/м).

С целью получения дополнительных данных о состоянии ЛЖ нами проводилась нагрузочная допплер-ЭхоКГ в сочетании со статической нагрузкой (изометрическая стресс-допплерэхокардиография), которая достигалась поднятием ноги пациента под углом 30 к горизонтальной плоскости и удержанием ее с усилием, равным весу ноги минус один килограмм в течение 9 минут [Думлер А.А., 1994]. Измерение показателей допплер-ЭхоКГ осуществлялось в исходном состоянии, на 1, 3, 5, 7 и 9-й минутах статической нагрузки, а также в восстановительный период через каждые минуты до возвращения показателей к исходному уровню. В состоянии покоя и на фоне статической нагрузки определялись и рассчитывались следующие показатели: частота сердечных сокращений (ЧСС, уд. в мин), артериальное давление (АД, мм рт. ст.), КДО ЛЖ и КСО ЛЖ, УВ ЛЖ, ФВ ЛЖ, скорость укорочения циркулярных волокон миокарда в систолу (Vcf, окр./с), систолическое давление в легочной артерии (СД, мм рт. ст.), минутный объем сердца (МО, л/мин), ВИР ЛЖ, соотношение пиковых скоростей трансмитрального кровотока Е и А (ПСЕ/ПСА, усл. ед), конечное диастолическое давление в левом желудочке (по формуле Th. Stork, КДД ЛЖ, мм рт. ст.). Кроме того, при проведении нагрузочной пробы оценивалась региональная сократимость миокарда левого желудочка по вышеупомянутой методике.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы Statistiсa 99 (версия 5.5А) и статистического пакета программы Excel 7.0. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Изучаемые количественные признаки в работе представлены в виде М±m, где М – среднее значение, а m – cтандартная ошибка средней. При нормальном характере распределения изучаемых переменных для определения существования различий между группами по количественным признакам использовался критерий t-Стьюдента. Если характер распределения отличался от нормального, для сравнения групп использовался ранговый анализ Крускала–Уоллиса. Непараметрическое множественное сравнение проводили, используя критерий Ньюмена–Кейлса. Для корреляционного анализа был применен коэффициент корреляции Пирсона. Кроме того, применялись кластерный [Шуметов В.Г., 2000] и регрессионный анализы.

Результаты исследования и их обсуждение. В группу практически здоровых лиц без факторов риска (группа сравнения) включено 38 человек (23 мужчины и 15 женщин) от 18 до 49 лет (средний возраст – 33,3±3,4 года). Масса тела в среднем по группе составляла 68,0±2,6 кг. Индекс Кетле не превышал 25,0 кг/м2 (в среднем – 22,4±0,4 кг/м2). САД у лиц этой группы было в среднем 120,4±2,2 мм рт. ст., ДАД – 71,6±1,4 мм рт. ст. ОХС – 4,0±0,ммоль/л. Содержание бета-ЛП в плазме крови было в среднем 5,09±0,10 г/л. Уровень ТГ в плазме составил 1,46±0,09 ммоль/л.

Таблица Структурно-геометрические характеристики левого желудочка у здоровых лиц без факторов риска в возрасте до 40 лет и старше при первичном исследовании Показатель До 40 лет Старше 40 лет Р ИС ЛЖ, усл. ед. 0,57±0,01 0,61±0,01 0,00ИОТС ЛЖ, усл. ед. 0,42±0,01 0,39±0,01 0,0ИММ ЛЖ, г/м 81,6 ±2,2 93,9±3,3 0,0КДОИ, мл/м 83,4±2,4 92,0±2,9 0,00КСОИ, мл/м 28,7±0,8 35,0±1,4 0,00Всем лицам группы сравнения проводилось эхокардиографическое исследование, которое показало, что основные структурные характеристики миокарда не имеют отклонений от нормы: ИОТС ЛЖ=0,4±0,01 усл. ед, ИММ ЛЖ=86,8±2,7 г/м, КСОИ ЛЖ= 31,3±1,мл/м, КДОИ ЛЖ=87,1±2,3 мл/м, ИС ЛЖ=0,59±0,01 усл. ед. Однако эти показатели достоверно отличались в разных возрастных подгруппах – до 40 лет (1-я подгруппа), 40 лет и старше (2-я подгруппа).

Так, было установлено, что с возрастом происходит увеличение массы миокарда и объемов полостей левого желудочка, а также изменение его геометрической модели от эллипсоидной к более сферичной.

Поскольку в этой группе лиц отсутствовали факторы риска ССЗ, данные изменения можно связать с увеличением биологического возраста пациентов (табл. 1).

Показатели систолической функции левого желудочка у здоровых лиц характеризовались адекватной реакцией на нагрузку и достоверным линейным приростом всех величин по сравнению с исходным уровнем. Так, Vcf возрастала в среднем в группе с 1,19±0,до 1,62±0,02 окр./с (р=0,0001), ФВ – с 66,0±0,6 до 68,6±0,6% (р=0,0013), МО – с 4,56±0,02 до 6,22±0,09 л/мин (р=0,0017), СД – с 19,86±0,до 22,11±0,71 мм рт. ст. (р=0,0054). Диастолическая функция левого желудочка также характеризовалась адекватной реакцией на нагрузку, в процессе которой наблюдалось достоверное увеличение соотношения ПСЕ/ПСА с 1,5±0,03 до 1,64±0,06 усл. ед. (р=0,001) и КДД ЛЖ – с 7,01±0,15 до 8,76±0,29 мм рт. ст. (р=0,011), однако это увеличение не превысило границ нормы. ВИР ЛЖ достоверно не изменилось: в покое – 0,075±0,001 с, при нагрузке – 0,073±0,002 с (р=0,078).

Характер изменений функциональных показателей у практически здоровых лиц без факторов риска ССЗ также имел зависимость от возраста. Так, у лиц старше 40 лет наблюдалось достоверное угнетение показателей систолической и диастолической функций по сравнению с более молодыми людьми, но эти изменения находились в рамках нормальных значений и в состоянии покоя, и при статической нагрузке (табл. 2.).

Через три года после первого исследования все лица группы сравнения прошли повторное обследование. Было установлено, что масса тела, индекс Кетле, уровни САД и ДАД, показатели ОХС, бета-ЛП и ТГ существенно не измененились за три года и не вышли за рамки нормы (во всех случаях р>0,05).

Повторное эхокардиографическое исследование показало, что в среднем по группе основные структурные характеристики миокарда за прошедшие годы изменились незначительно и также не имеют отклонений от нормы: ИОТС ЛЖ=0,4±0,01 усл. ед. (р=1,0); ИММ ЛЖ=88,9±3,0 г/м (р=0,124); КСОИ ЛЖ=31,7±1,3 мл/м (р=0,256);

КДОИ ЛЖ=88,7±2,3 мл/м (р=0,188); ИС ЛЖ=0,6±0,01 усл. ед.

(р=0,112). Таким образом, геометрическая модель левого желудочка существенно не изменилась.

Таблица Функциональные показатели левого желудочка у здоровых лиц без факторов риска в состоянии покоя и на фоне изометрической нагрузки при первичном исследовании Исходно Нагрузка Показатель Р Р до 40 лет ст. 40 лет до 40 лет ст. 40 лет V, окр./с 1,21± 0,01 1,17±0,01 0,001 1,66±0,02 1,57±0,03 0,00cf ФВ, % 67,2±0,4 64,4±0,7 0,0078 69,6±0,7 67,3±0,6 0,00МО, л/мин 4,59±0,03 4,52±0,02 0,012 6,36±0,01 6,04±0,11 0,00СД, мм рт. ст. 18,61±0,78 21,58±0,65 0,001 20,79±0,78 23,92±0,59 0,00Е/А, усл. ед. 1,55±0,03 1,44±0,03 0,0001 1,77±0,04 1,47±0,04 0,00КДД, 6,88±0,21 7,20±0,21 0,032 8,31±0,34 9,38±0,32 0,01мм рт. ст.

ВИР, с 0,074±0,001 0,076±0,001 0,01 0,069±0,001 0,078±0,001 0,00Однако у лиц старше 40 лет за 3 года произошло достоверное изменение геометрической модели левого желудочка от эллипсоидной к более сферичной (р=0,001), а также увеличение массы миокарда (р=0,0001).

Показатели систолической функции левого желудочка в среднем по группе, как и при первичном исследовании, характеризовались адекватной реакцией на нагрузку. Так, Vcf возрастала в среднем в группе с 1,18±0,01 до 1,61±0,02 окр./с (р=0,0001), ФВ – с 64,9±0,до 68,3±0,6% (р=0,0001), МО – с 4,54±0,02 до 6,14±0,07 л/мин (р=0,0019), СД – с 20,63±0,78 до 23,19±0,69 мм рт. ст. (р=0,005). Наблюдалось увеличение ПСЕ/ПСА с 1,48±0,03 до 1,6±0,06 усл. ед.

(р=0,001) и КДД – с 7,25±0,16 до 9,0±0,28 мм рт. ст. (р=0,001). ВИР ЛЖ изменилось недостоверно: с 0,076±0,001 до 0,075±0,002 с (р=0,126).

При анализе изменений функциональных показателей в подгруппах следует отметить, что у лиц старше 40 лет основные показатели, характеризующие функции сердца, как и три года назад, имели более низкие значения, чем у лиц более молодого возраста. На фоне нагрузки различия в величине функциональных показателей, хотя и оставались в пределах нормы, стали более заметными.

Таким образом, можно сделать вывод о влиянии возраста пациентов на структурно-функциональное состояние сердца в виде увеличения массы миокарда и объема полостей левого желудочка, а также изменения геометрической модели от эллипсоидной к более сферичной. После 40 лет уменьшаются показатели функциональной активности левого желудочка и изменяется его ответ на нагрузку, т.е. можно говорить о «возрастном ремоделировании» структуры и функции сердца и рассматривать возраст пациентов как модулирующий фактор риска. Следует подчеркнуть, что изменение структурно-функциональных показателей у здоровых лиц без факторов риска не выходило за рамки нормальных значений.

В группу практически здоровых лиц с факторами риска ССЗ вошли 86 человек (56 мужчин и 30 женщин) от 33 до 54 лет (средний возраст – 44,9±1,4 года) без признаков патологии сердечнососудистой системы, но имеющих один и более факторов риска ССЗ. Масса тела в среднем по группе составила 83,4±2,0 кг (р<0,05, по сравнению с группой лиц без факторов риска ССЗ). Избыточная масса тела (индекс Кетле больше 25,0 кг/м2) зафиксирована у мужчин (57,1%) и 21 женщины (67,7%). В среднем индекс Кетле – 25,2±0,43 кг/м2. Количество курящих в этой группе составляло человека (73,6%): 47 мужчин (83,9%) и 17 женщин (54,8%). Средний показатель САД в группе составил 133,7±1,5 мм рт. ст., ДАД – 83,3±1,4 мм рт. ст. (р<0,05). Кроме того, нарушение липидного спектра крови выявлялось у 49 человек (56,3%): 29 мужчин (51,8%) и 20 женщин (64,5%). ОХЛ был зафиксирован в среднем на уровне 5,1±0,2 ммоль/л, содержание бета-ЛП составило 5,61±0,г/л, содержание ТГ – 1,91±0,10 ммоль/л (р<0,05).

Всем лицам с факторами риска ССЗ проводилось эхокардиографическое исследование, которое показало, что хотя основные структурно-геометрические характеристики миокарда левого желудочка находились в пределах нормы, они были хуже, чем у здоровых лиц без факторов риска. В среднем по группе: ИОТС ЛЖ= 0,38±0,01 усл. ед., ИММ ЛЖ=104,2±4,0 г/м, КСОИ=42,7±1,9 мл/м, КДОИ=108,7±3,3 мл/м, ИС ЛЖ=0,63±0,01 усл. ед. При этом, как и в группе сравнения, наблюдались достоверные возрастные различия в виде изменения геометрической модели левого желудочка от эллипсоидной к более сферичной, уменьшения относительной толщины стенок, а также увеличения массы миокарда и полостей левого желудочка у лиц более старшего возраста, что дает право говорить о «возрастном ремоделировании» левого желудочка.

Функциональные характеристики левого желудочка были рассмотрены как в состоянии покоя, так и на фоне изометрической нагрузки. Установлено, что в целом по группе на фоне нагрузки наблюдалось достоверное увеличение Vcf с 1,06±0,02 до 1,25±0,02 окр./с (р=0,0001), МО – с 4,53±0,02 до 6,18±0,03 л/мин (р=0,0017), СД – с 23,28±0,53 до 26,77±0,72 мм рт. ст. (р=0,0046), КДД – с 8,54±0,до 11,23±0,47 мм рт. ст. (р=0,0001). ФВ, Е/А и ВИР в среднем достоверно не изменялись на фоне нагрузки и составили.

Следует отметить, что по результатам нагрузочной пробы у (34%) человек были выявлены признаки функциональных нарушений миокарда левого желудочка, т.е увеличение КДД ЛЖ более 12 мм рт. ст., уменьшение при нагрузке соотношения пиковых скоростей Е и А менее единицы, увеличение ВИР ЛЖ более 0,08 с, снижение при нагрузке ФВ ЛЖ ниже исходного уровня. Данные признаки были выявлены у всех 29 человек. Кроме того, у 17 лиц (19,8%) при проведении нагрузочной пробы были обнаружены зоны асинергии миокарда левого желудочка. У всех лиц при проведении нагрузочной пробы отсутствовали клиника ИБС и изменения на ЭКГ.

С учетом выявленных изменений у лиц с факторами риска ССЗ после проведения нагрузочной пробы вся группа была разделена по характеру функциональных изменений левого желудочка на две подгруппы: первая подгруппа (57 человек) – лица без признаков функциональных нарушений миокарда, вторая подгруппа (29 человек) – лица с признаками функциональных нарушений миокарда.

Обе подгруппы были проанализированы отдельно.

Первую подгруппу составили 35 мужчин и 22 женщины, средний возраст которых был 41,8±3,1 года. Преимущественно эти лица (67%) имели до двух факторов риска. Масса тела в среднем составила 76,5±3,7 кг. В среднем индекс Кетле был 24,1±0,4 кг/м2. Количество курящих в этой подгруппе – 35 человек (61%). Средний показатель САД – 128,8±2,1 мм рт. ст., ДАД – 79,3±1,8 мм рт. ст. Кроме того, нарушение липидного спектра крови в подгруппе выявлялось у 23 человек (40,3%). ОХС был зафиксирован в среднем на уровне 4,51±0,20 ммоль/л, содержание бета-ЛП составило 5,30±0,14 г/л, содержание ТГ – 1,72±0,10 ммоль/л.

Во вторую подгруппу вошли 21 мужчина и 8 женщин, средний возраст – 48,2±2,5 года. Все представители этой подгруппы имели три и более факторов риска ССЗ. Масса тела в среднем составила 90,7±3,6 кг, индекс Кетле – 26,9±0,5 кг/м2, 25 (86,2%) человек курили более 20 лет, нарушение липидного спектра выявлялось у человек (89,7%): ОХЛ был зафиксирован в среднем на уровне 5,69±0,14 ммоль/л, содержание бета-ЛП составило 6,02±0,15 г/л, содержание ТГ – 2,15±0,28 ммоль/л., САД – 137,4±2,5 мм рт. ст., ДАД в среднем – 86,7±2,5 мм рт. ст. (во всех случаях р<0,05 по отношению к лицам первой подгруппы).

В ходе исследования было установлено достоверное различие между структурно-геометрическими показателями левого желудочка в обеих подгруппах (табл. 3).

Таблица Структурно-геометрические характеристики левого желудочка у лиц с факторами риска при первичном исследовании Лица без функц. нарушений Лица с функц. нарушениями Показатель миокарда ЛЖ миокарда ЛЖ Р (1-я подгруппа) (2-я подгруппа) ИС ЛЖ, усл. ед. 0,60±0,02 0,68±0,01 0,0ИОТС ЛЖ, усл. ед. 0,42±0,01 0,32±0,01 0,0ИММ ЛЖ, г/м 95,6 ±5,1 114,2±5,2 0,0КДОИ, мл/м 100,2±4,6 118,7±4,6 0,0КСОИ, мл/м 37,6±2,5 48,3±2,0 0,0Анализируя функциональные характеристики левого желудочка в обеих подгруппах, необходимо подчеркнуть, что у лиц с выявленными функциональными нарушениями миокарда эти характеристики были значительно хуже, а ряд показателей систолической и диастолической функций вышел за рамки нормы (табл. 4).

Учитывая характер изменений структурно-функциональных показателей левого желудочка, за представителями подгруппы лиц с выявленной функциональной неполноценностью миокарда было установлено наблюдение. Все пациенты в обязательном порядке проходили ежегодные диспансерные обследования, а также получили рекомендации по ведению здорового образа жизни: оптимизация питания, отказ от курения, устранение излишнего веса. Рекомендовалась индивидуальная медикаментозная терапия. Однако пациенты не считали себя больными людьми, поэтому рекомендации врачей выполняли неаккуратно.

Таблица Функциональные показатели левого желудочка у лиц с факторами риска при первичном исследовании Исходно Нагрузка Лица Лица Лица Лица Показатель Р Р без функц. с функц. без функц. с функц.

нарушений нарушен. нарушений нарушен.

V, окр./с 1,15± 0,01 0,96±0,01 0,001 1,35± 0,03 1,15±0,03 0,0cf ФВ, % 62,4±0,4 59,1±0,7 0,001 62,9±0,5 57,3±0,4 0,0МО, л/мин 4,60±0,02 4,45±0,02 0,001 6,28±0,02 6,08±0,03 0,0СД, 22,00±0,82 24,80±0,71 0,001 24,8±1,0 28,8±1,2 0,0мм рт.ст.

Е/А, 1,35±0,03 1,15±0,02 0,001 1,48±0,05 0,92±0,03 0,0усл. ед.

КДД, 7,77±0,30 9,36±0,37 0,001 9,05±0,32 13,9±0,45 0,0мм рт.ст.

ВИР, с 0,076±0,001 0,081±0,001 0,001 0,076±0,001 0,083±0,001 0,0Спустя три года лица с факторами риска ССЗ прошли повторное обследование. Масса тела в среднем по группе составила 84,8±2,6 кг (р>0,05, по сравнению с первичным исследованием). Избыточная масса тела была зафиксирована у 34 мужчин (60,7%) и женщин (74,2%). В среднем индекс Кетле составил 25,7±0,4 кг/м(р>0,05). Количество курящих в этой группе не изменилось и составило 64 человека (73,6%): 47 мужчин (83,9%) и 17 женщин (54,8%).

Средний показатель САД в группе составил 136,1±1,5 мм рт. ст., ДАД – 85,1±1,3 мм рт. ст. (р>0,05). Нарушение липидного спектра крови выявлялось у 55 человек (63,2%): 33 мужчин (58,9%) и женщин (70,9%). ОХЛ был на уровне 5,27±0,21 ммоль/л, содержание бета-ЛП – 5,73±0,14 г/л, содержание ТГ – 2,06±0,10 ммоль/л. (р>0,05).

Как и три года назад, всем лицам с факторами риска было проведено суточное мониторирование по Холтеру (100%). По результа там его у 18 человек (20,9%) были выявлены изменения сегмента ST в виде его смещения более 1 мм от изолинии продолжительностью не менее одной минуты, которые трактовались как ишемические.

Велоэргометрия проводилась у 49 (56,3%) человек. Результаты (22,1%) исследований трактовались как положительные в отношении ИБС. В общей сложности, у 22 человек (25,6%) в этой группе была верифицирована ишемическая болезнь сердца.

За прошедшие годы была отмечена достоверная динамика структурно-функциональных показателей в среднем по группе. Так, ИОТС ЛЖ уменьшился до 0,35±0,01 усл. ед. (р=0,0057), ИММ ЛЖ возрос до 116,3±3,9 г/м (р=0,037); увеличились индексы объемов левого желудочка: КСОИ – до 48,2±2,2 мл/м (р=0,038), КДОИ – до 119,2±4,0 мл/м (р=0,003), ИС ЛЖ возрос до 0,66±0,01 усл. ед.

(р=0,007). Таким образом, данные изменения свидетельствовали о дальнейшем ремоделировании левого желудочка. При этом, как и три года назад, сохранились возрастные различия.

Значение функциональных показателей левого желудочка в целом по группе, как в покое, так и на фоне нагрузки было ниже, чем три года назад. На фоне нагрузки наблюдалось достоверное увеличение Vcf с 1,02±0,02 до 1,18±0,02 окр./с (р=0,001), МО – с 4,49±0,02 до 6,09±0,03 л/мин (р=0,0025), КДД – с 9,48±0,30 до 12,60±0,49 мм рт. ст.

(р=0,0001), СД – с 26,04±0,65 до 29,24±0,83 мм рт. ст. (р=0,001) и ВИР – с 0,080±0,001 до 0,085±0,002 с (р=0,008). ФВ незначительно снижалась: с 59,8±0,6 до 58,1±0,9% (р=0,188). Соотношение Е/А во время нагрузки также снижалось с 1,16±0,03 до 1,09±0,05 усл. ед., и хотя это снижение не имело достоверности (p=0,092), оно демонстрировало ухудшение процессов релаксации у лиц с факторами риска ССЗ в динамике.

Проанализированы качественные и количественные изменения, произошедшие за три года в подгруппах, образованных при первичном исследовании. У 22 человек (75,9%) второй подгруппы за прошедшие три года была верифицирована ИБС по результатам суточного мониторирования ЭКГ и велоэргометрии. Важно отметить, что у 17 (77,3%) из них при первичном исследовании выявлялись зоны асинергии миокарда левого желудочка. У оставшихся лиц этой подгруппы (7 чел.) при проведении повторной нагрузочной пробы были выявлены зоны асинергии миокарда, отсутствовавшие при включении в исследование.

При этом ни у кого из представителей первой подгруппы за прошедшие годы ИБС не была диагностирована. Однако у 8 человек (14%) с большим количеством факторов риска ССЗ при проведении повторной нагрузочной пробы были выявлены функциональные нарушения, которые у 3 человек сочетались с появлением зон асинергии миокарда левого желудочка.

Параметры, характеризующие факторы риска ССЗ, в первой подгруппе за прошедшие годы изменились следующим образом:

средний возраст составил 45,2±3,2 года. Масса тела в среднем – 78,3±3,8 кг, индекс Кетле – 24,4±0,5 кг/м2. Количество курящих в этой подгруппе не изменилось и составило также 35 человек (61%).

Средний показатель САД в подгруппе был 132,8±2,0 мм рт. ст., ДАД в среднем – 81,6±1,5 мм рт. ст. Количество лиц с нарушением липидного спектра крови в подгруппе увеличилось до 24 (42,1%). ОХЛ был зафиксирован в среднем на уровне 4,83±0,21 ммоль/л, содержание бета-ЛП составило 5,44±0,14 г/л, содержание ТГ – 1,93±0,10 ммоль/л.

Во второй подгруппе средний возраст составил 51,5±2,3 года.

Средняя масса тела – 91,5±3,9 кг, индекс Кетле – 27,1±0,5 кг/м2, человек курили (86,2%), нарушение липидного спектра выявлялось у 28 человек (96,6%) – ОХЛ был зафиксирован в среднем на уровне 5,70±0,11 ммоль/л, содержание бета-ЛП составило 6,07±0,14 г/л, ТГ – 2,18±0,15 ммоль/л., САД – 139,3±2,1 мм рт. ст., ДАД в среднем – 88,4±2,2 мм рт. ст. (во всех случаях р<0,05). Таким образом, обе подгруппы по параметрам, характеризующим факторы риска, как и три года назад, достоверно отличались друг от друга.

При сравнении было установлено, что за прошедшие годы структурно-геометрические показатели левого желудочка изменились в обеих подгруппах, но наиболее выраженные сдвиги произошли у лиц второй подгруппы, у которых достоверно увеличились ИММ ЛЖ, КДОИ и КСОИ ЛЖ (р<0,05).

Как и три года назад, функциональные показатели во второй подгруппе имели более низкие значения в сравнении с таковыми у лиц первой подгруппы (табл. 5). Следует отметить, что степень функциональных изменений левого желудочка у лиц в обеих под группах была выражена в большей степени, чем при первичном исследовании.

Таблица Функциональные показатели левого желудочка у лиц с факторами риска при повторном исследовании Исходно Нагрузка Лица Лица Лица Лица Показатель Р Р без функц. с функц. без функц. с функц.

нарушений. нарушен. нарушений нарушен.

V, окр./с 1,11± 0,02 0,94±0,01 0,001 1,26± 0,03 1,09±0,02 0,0cf ФВ, % 61,7±0,6 57,6±0,5 0,001 61,2±1,3 54,8±0,6 0,0МО, л/мин 4,55±0,02 4,41±0,02 0,001 6,20±0,03 5,90±0,03 0,0СД, 24,8±1,3 27,3±0,9 0,001 27,6±1,3 31,2±1,2 0,0мм рт.ст.

Е/А, 1,26±0,05 1,06±0,03 0,001 1,26±0,05 0,89±0,04 0,0усл. ед.

КДД, 8,55±0,44 10,46±0,35 0,001 11,35±0,72 13,94±0,52 0,0мм рт.ст.

ВИР, с 0,078±0,001 0,083±0,001 0,001 0,080±0,002 0,090±0,002 0,0Полученные данные показывают, что лица с наличием факторов риска и при отсутствии каких-либо клинических и электрокардиографических признаков ИБС представляют собой неоднородную группу. В возрастных рамках 40–60 лет среди этих обследованных выявляются лица, у которых в условиях статической нагрузки имеются эхокардиографические признаки функциональных нарушений миокарда, которые при проспективном наблюдении можно трактовать как ишемические: снижение ФВ ЛЖ, появление зон асинергии миокарда и признаков диастолической дисфункции. Эти признаки не сопровождаются клинической симптоматикой и электрокардиографическими изменениями, в том числе при суточном мониторировании ЭКГ. Такая «скрытая» ишемия миокарда не укладывается в рамки «безболевой» ИБС, поскольку классической характеристикой этой формы ИБС являются электрокардиографические признаки ишемии миокарда при отсутствии боли или ее эквивалентов [McMurray J.J., 2005; Оганов Р.Г., 2006; Беленков Ю.Н., 2007].

По нашему мнению, «скрытая» ИБС находится на грани между бессимптомной формой ИБС и болевыми ее формами. Выявление признаков «скрытой» ишемии миокарда является показателем развития в ближайшее время болевых вариантов ИБС (стенокардия).

В наших наблюдениях этим сроком являются 3 года. Считаем важным подчеркнуть, что у лиц со «скрытой» ИБС, как правило, выявляется три и более факторов риска ССЗ. Это позволяет рекомендовать проведение эхокардиографического обследования со статической нагрузкой лицам с множественными факторами риска ССЗ с целью обнаружении «скрытой» ИБС.

Диагностическая значимость признаков «скрытой» ишемии миокарда различна. По данным отношения шансов наиболее высокую прогностическую ценность имеет выявление асинергии миокарда (ОШ=91,8), снижение ФВ ЛЖ и появление диастолической дисфункции при нагрузке стоят на втором месте (ОШ=31,0 и ОШ=24,соответственно).

Таблица Характеристика геометрических моделей левого желудочка в соответствующих кластерах Показатели геометрии 1-й кластер 2-й кластер 3-й кластер 4-й кластер левого желудочка (n=34) (n=40) (n=27) (n=23) ИС ЛЖ, усл. ед. 0,67±0,012,3,4 0,61±0,011,4 0,57±0,021 0,54±0,021,ИОТС ЛЖ, усл. ед. 0,33±0,012,3,4 0,39±0,011,3,4 0,45±0,021,2 0,47±0,011,ИММ ЛЖ, г/м 121,4 ±4,02,3 92,4 ±3,61,3,4 82,3 ±3,51,2,4 120,0 ±3,82,1,2,3,Примечание: – нумерация кластера, с которым имеются достоверные различия по данному показателю.

Таблица Среднее значение и доверительный интервал для интегрального показателя геометрии левого желудочка у практически здоровых лиц Геометрический тип ЛЖ Среднее значение (ДИ) 1 246,5 (230,5–262,5)* 2 144,5 (135,5–153,5) 3 104,2 (97,7–110,7)** 4 137,8 (122,3–153,3) Примечание: * – достоверность различий с 2, 3 и 4-м геометрическими типами левого желудочка; ** – достоверность различий с 1, 2 и 4-м геометрическими типами левого желудочка.

С целью изучения индивидуального прогноза функционального состояния левого желудочка у здоровых лиц были изучены и классифицированы структурно-геометрические формы левого желудочка. Для этого всех здоровых лиц, вне зависимости от наличия факторов риска ССЗ, организовали в одну группу – 124 человека (79 мужчин и 45 женщин) от 18 до 54 лет (средний возраст – 39,1±3,2 года).

Для систематизации характеристик, отражающих структурнофункциональное состояние левого желудочка, такие эхокардиографические показатели, как ИС ЛЖ, ИММ ЛЖ и ИОТС ЛЖ, подверглись математической обработке с использованием кластерного анализа. Данные кластерного анализа показали, что перечисленные показатели, зарегистрированные у практически здоровых лиц, формируют четыре кластера (геометрические модели левого желудочка), каждый из которых характеризуется устойчивым сочетанием ИС ЛЖ, ИММ ЛЖ и ИОТС ЛЖ (табл. 6).

Для сравнения и определения прогностической значимости моделей левого желудочка был предложен интегральный показатель геометрии ЛЖ (ИПГ). ИПГ= ИММ ЛЖИС ЛЖ / ИОТС ЛЖ (г/м2).

Величина ИПГ у здоровых лиц с разными геометрическими моделями ЛЖ представлена в табл. 7.

Выявлена четкая зависимость между геометрией и функциональными возможностями левого желудочка, которая подтверждается высокими достоверными коэффициентами корреляции между ИПГ и изменением ФВ, КДД, СД и Е/А на фоне физической нагрузки (табл. 8).

Таблица Степень корреляции между интегральным показателем геометрии левого желудочка и изменением показателей систолической и диастолической функции левого желудочка на фоне нагрузки Показатель Прирост ФВ Прирост КДД Прирост Е/А Прирост СД ИПГ -0,72* 0,73* -0,81* 0,70* Примечание: * – p<0,001.

Высокая степень взаимосвязи между структурногеометрическими характеристиками левого желудочка и изменением функциональных показателей на фоне нагрузки позволяет, используя только измерения, проведенные в В-режиме, быстро выявить геометрический тип левого желудочка и составить представление о том, как будет вести себя сердце на фоне физической нагрузки.

Прогностическое значение ИПГ было проанализировано через три года после первичного исследования. Оказалось, что у 19 (56%) человек первого кластера за прошедшие годы была верифицирована ИБС. У 27 человек (79%) при проведении повторной нагрузочной пробы выявлялась диастолическая дисфункция, а у 24 (70%) – регистрировались зоны асинергии миокарда. Среди представителей второго кластера у 3 (7,5%) человек за прошедшие после первичного исследования три года была верифицирована ИБС, у 6 (15%) человек регистрировалось нарушение диастолической функции левого желудочка, причем у 5 (12,5%) человек она сопровождалась нарушением локальной сократимости миокарда. В четвертом кластере больных ИБС выявлено не было, но у 4 (17%) больных выявлялась диастолическая дисфункция левого желудочка, а у 3 (13%) из них при нагрузке регистрировалась асинергия миокарда. Следует отметить, что во всех случаях нарушение диастолической функции левого желудочка и появление участков асинергии миокарда сопровождалось снижением при нагрузке ФВ ЛЖ. Среди представителей третьего кластера ни ИБС, ни случаев функциональной неполноценности левого желудочка при повторном исследовании выявлено не было.

При анализе ИПГ ЛЖ было установлено, что у лиц с выявленной диастолической дисфункцией левого желудочка и снижением фракции выброса левого желудочка на фоне нагрузки ИПГ составил 203 г/м2 (доверительный интервал 190,4–215,6), у лиц с нарушением локальной сократимости миокарда ИПГ был равен 232,4 г/м2 (ДИ 218,2–246,6). Следует подчеркнуть, что у лиц с верифицированной ИБС ИПГ составил 292,3 г/м2 (ДИ 276,9–307,7).

При сравнении ИПГ лиц первого, наиболее неблагоприятного в плане нарушения систолической и диастолической функций левого желудочка кластера с больными ИБС было выявлено, что ИПГ у лиц данного кластера практически не отличается от ИПГ у больных с впервые возникшей стенокардией: 1-й кластер – ИПГ=246,5 г/м2 (ДИ 230,5–262,5), больные ИБС – ИПГ=247,2 г/м2 (ДИ 231,9–262,5) (р>0,05).

Таким образом, по данным кластерного анализа, у здоровых лиц выявляются четыре геометрические модели левого желудочка.

Значение ИПГ ЛЖ более 200 г/м2 указывает на наиболее неблагоприятную геометрическую модель левого желудочка, при которой любая физическая нагрузка совершается в условиях энергетического дефицита, в результате чего возможно развитие ИБС. Наиболее оптимальной с функциональной точки зрения является такая геометрическая модель левого желудочка, при которой значение ИПГ ЛЖ не превышает 122 г/м2. Его переходные значения указывают на необходимость введения в образ жизни индивидуально подобранного тренировочного процесса, нормализации массы тела и липидного спектра, отказа от курения. ИПГ ЛЖ отличается высокой чувствительностью и специфичностью и может использоваться для краткосрочного индивидуального прогноза и динамического контроля за состоянием сердечной деятельности. Сравнительный анализ двух диагностических методов (стресс-эхокардиографии с изометрической нагрузкой и расчет ИПГ) показал высокую специфичность ИПГ ЛЖ при значении, равном или выше 200 г/м2, для выявления скрытой диастолической дисфункции у практически здоровых лиц, чувствительность метода составила 0,82, специфичность 0,92.

Группу больных ИБС составили 122 человека (83 мужчины и женщин) от 36 до 62 лет (средний возраст – 52,6±1,3 года). Среди этих лиц были больные с впервые возникшей стенокардией (25 человек) – первая подгруппа; со стабильной стенокардией напряжения II–III функционального класса (61 человек) – вторая подгруппа;

со стабильной стенокардией различных функциональных классов, перенесшие инфаркт миокарда (36 человек), – третья подгруппа.

Кроме клинических проявлений болезни, у всех из них диагноз был верифицирован результатами суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, велоэргометрии или чреспищеводной стимуляции предсердий. Кроме того, каждый представитель этой группы имел несколько факторов риска ССЗ, степень выраженности которых превосходила аналогичные показатели у здоровых лиц с факторами риска. Пациенты этой группы получали стандартную медикаментозную терапию (дезагреганты, бета-блокаторы, нитраты и т.д.) Так, масса тела в среднем по группе составила 84,7±1,5 кг (р<0,01 по сравнению с группой лиц без факторов риска). Избыточная масса тела (индекс Кетле в среднем – 26,00±0,31 кг/м2) была зафиксирована у 64 мужчин (76,2%) и 30 женщин (76,9%). Курящих было 92 человека (74,7%): 72 мужчины (85,7%) и 20 женщин (51,2%).

Средний показатель САД составил 137,5±1,4 мм рт. ст. (р<0,05), средний показатель ДАД – 85,9±1,4 мм рт. ст. (р<0,05). Дислипопротеинемия была выявлена у 77 человек (62,6%), среди них 53 мужчины (63,1%) и 24 женщины (61,5%). Средний уровень ОХС в группе составил 5,4±0,2 ммоль/л, содержание бета-ЛП – 5,7±0,13 г/л, уровень ТГ – 2,14±0,09 ммоль/л (р<0,001).

Всем больным ИБС проводилось эхокардиографическое исследование, которое показало, что основные структурные характеристики в целом по группе были достоверно хуже в сравнении как с группой здоровых лиц без факторов риска, так и с представителями группы лиц с факторами риска ССЗ: ИС ЛЖ=0,73±0,01 усл. ед., ИОТС ЛЖ=0,31±0,01 усл. ед., ИММ ЛЖ=133,8±2,1 г/м, КСОИ ЛЖ= 61,5±1,7 мл/м, КДОИ ЛЖ=141,4±2,1 мл/м (во всех случаях р<0,001).

Функциональные показатели левого желудочка больных ИБС также были заметно хуже, чем в предыдущих двух группах. На фоне нагрузки эта закономерность проявлялась более отчетливо: ФВ ЛЖ снизилась с 56,4±0,7 до 52,4±1,1% и вышла за рамки нормы.

Кроме того, за рамками нормальных значений оказались такие показатели, как СД, КДД ЛЖ, ВИР ЛЖ: СД увеличилось с 27,1±0,до 31,2±0,9 мм рт. ст., КДД ЛЖ – с 11,48±0,3 до 15,88±0,4 мм рт. ст., ВИР ЛЖ – с 0,087±0,001 до 0,093±0,001 с. Соотношение пиковых скоростей Е и А на фоне нагрузки стало меньше единицы: ПСЕ/ПСА снизилось с 1,02±0,03 до 0,83±0,02 усл. ед. Прирост значений Vcf и МО во время нагрузки также уступал аналогичным показателям в предыдущих двух группах: Vcf увеличилась с 0,89±0,до 0,98±0,03 окр./с; МО – с 4,46±0,01 до 5,89±0,04 л/мин (во всех случаях р<0,001).

Из всей группы больных ИБС наиболее благоприятно выглядели структурно-геометрические показатели у лиц с впервые возникшей стенокардией (первая подгруппа). В то же время наихуд шие показатели обнаружены у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (третья подгруппа). Именно у них процессы ремоделирования сердца были выражены наиболее сильно, что проявлялось в увеличении полостей сердца и массы миокарда левого желудочка, а также изменении геометрической модели левого желудочка (табл. 9).

Таблица Структурно-геометрические показатели левого желудочка у больных с различными формами ИБС при первичном исследовании Показатель Впервые возникшая Стабильная стенокардия ПИКС ремоделирования стенокардия II–III ф.к.

ИС ЛЖ, усл. ед. 0,66±0,01 0,72±0,01* 0,79±0,01*^^ ИОТС ЛЖ, усл. ед. 0,32±0,01 0,31±0,01 0,29±0,01*^ ИММ ЛЖ, г/м 119,9±3,6 132,9±1,8* 144,8±2,6*^^ КДОИ, мл/м 124,4±2,4 139,8±1,8* 153,9±2,9*^^ КСОИ, мл/м 52,3±2,0 58,5±1,2* 72,9±2,4*^^ Примечание: * – р<0,001 – по сравнению с показателями в подгруппе с впервые возникшей стенокардией;

^ – р<0,01, ^^ – р<0,001 – по сравнению с показателями в подгруппе со стенокардией II–III функционального класса.

Функциональные показатели у больных также зависели от формы ИБС. При впервые возникшей стенокардии они были наиболее благоприятными. У больных, перенесших инфаркт миокарда, уже в покое наблюдалось снижение фракции выброса ниже нормальных значений, увеличение СД свыше 30 мм рт. ст., снижение соотношения Е/А меньше единицы, увеличение КДД более 12 мм рт. ст. и увеличение ВИР более 0,08 с. На фоне статической нагрузки различия между показателями в подгруппах увеличились (табл. 10).

Спустя три года больные ИБС прошли повторное обследование.

Следует отметить, что восемь человек за это время умерли вследствие перенесенных инфарктов миокарда и связанных с ними осложнений.

За прошедшие годы у больных ИБС не произошло изменений в частоте встречаемости факторов риска. Не было зафиксировано случаев отказа от курения, снижения избыточной массы тела или изменения характера питания. Средний показатель САД был 141,2±1,мм рт. ст., ДАД – 89,1±1,2 мм рт. ст., т.е. уровни САД и ДАД в этой группе повысились (р<0,05). Дислипопротеинемия обнаружена у человек (68,9%), среди них 56 мужчин (67,5%) и 28 женщин (71,7%).

Средний уровень ОХС в группе составил 5,52±0,18 ммоль/л, содержание бета-ЛП было 5,94±0,12 г/л, уровень ТГ составил 2,23±0,ммоль/л (p<0,05).

За время после первого наблюдения в самих подгруппах произошли качественные изменения, которые отражают динамическое развитие ишемической болезни сердца. Так, в первой подгруппе – больных с впервые возникшей стенокардией – за три года из 25 человек 6 (24% – 4 мужчины и 2 женщины) перенесли инфаркт миокарда, один мужчина (4%) скончался. У остальных 19 (76%) пациентов стенокардия приобрела стабильное течение на уровне I–II функционального класса.

Во второй подгруппе – больных стабильной стенокардией напряжения II–III функционального класса – за прошедшее время из 61 пациента у 14 (23% – 10 мужчин и 4 женщины) был верифицирован инфаркт миокарда. Трое мужчин (4,9%) скончались.

Из 36 пациентов с постинфарктным кардиосклерозом 9 пациентов (25% – 7 мужчин и 2 женщины) за три года перенесли повторный инфаркт миокарда. Двое мужчин и две женщины (11,1%) скончались. Состояние остальных клинически варьировалось на уровне II–III функционального класса стабильной стенокардии напряжения.

Следует отметить, что у 23 (79%) из 29 человек, перенесших за три года инфаркт миокарда, при первичном исследовании в состоянии покоя были зафиксированы зоны нарушения локальной сократимости левого желудочка, а на фоне статической нагрузки у всех выявлялось не менее двух асинергичных сегментов миокарда левого желудочка.

Через три года всем больным ИБС проводилось эхокардиографическое исследование, которое показало, что хотя патологический характер структурно-геометрической перестройки сердца у больных ИБС сохранился, достоверного отличия показателей относительно аналогичных при первичном исследовании зафиксировано не было: ИС ЛЖ = 0,75±0,01 усл. ед., ИОТС ЛЖ = 0,29±0,01 усл. ед., ИММ ЛЖ = 138,4±2,1 г/м, КСОИ ЛЖ = 67,3±2,2 мл/м, КДОИ ЛЖ = 145,7±2,2 мл/м (во всех случаях р>0,05).

Таблица Функциональные показатели левого желудочка у больных с различными формами ИБС в состоянии покоя и при нагрузке при первичном исследовании Впервые возникшая Стабильная стенокардия ПИКС стенокардия II–III ф.к.

Показатель покой нагрузка покой нагрузка покой нагрузка V, окр./с 1,01±0,03 1,15±0,04 0,91±0,02** 1,04±0,03** 0,77±0,02**^ 0,75±0,03**^ cf ФВ, % 59,0±0,6 57,4±1,2 57,8±0,5* 54,2±1,2** 51,9±1,2**^ 46,1±1,3**^ МО, л/мин 4,52±0,01 6,10±0,05 4,49 ±0,01* 5,97±0,03** 4,37±0,02**^ 5,62±0,07**^ СД, мм рт. ст. 25,1±0,7 27,87±0,84 25,49±0,69 29,78±0,91* 31,2±1,6**^ 35,8±1,9**^ Е/А, усл. ед. 1,21±0,03 0,92±0,03 1,03±0,03** 0,86±0,02** 0,89±0,03**^ 0,73±0,02**^ КДД, мм рт. ст. 9,99±0,34 13,58±0,51 11,07±0,23** 15,49±0,50** 13,20±0,39**^ 18,13±0,41**^ ВИР, с 0,081±0,001 0,084±0,002 0,087±0,001** 0,091±0,001** 0,093±0,001**^ 0,100±0,002**^ Примечание: * – р<0,01, ** – р<0,001 – по сравнению с показателями в подгруппе с впервые возникшей стенокардией;

^ – р<0,001 – по сравнению с показателями в подгруппе со стенокардией II–III функционального класса Таблица Структурно-геометрические показатели левого желудочка у больных с разными формами ИБС при повторном исследовании Показатель Впервые возникшая Стабильная стенокардия ПИКС ремоделирования стенокардия II–III ф.к.

ИС ЛЖ, усл. ед. 0,68±0,01 0,74±0,01** 0,81±0,01**^ ИОТС ЛЖ, усл. ед. 0,31±0,01 0,29±0,01* 0,27±0,01**^ ИММ ЛЖ, г/м 124,0±3,5 137,9±1,8** 149,1±2,6**^ КДОИ, мл/м 131,2±2,4 143,9±1,8** 158,7±2,9**^ КСОИ, мл/м 56,0±1,9 63,3±1,6** 82,0±3,1**^ Примечание: * – р<0,01, ** – р<0,001 – по сравнению с показателями в подгруппе с впервые возникшей стенокардией;

^ – р<0,001 – по сравнению с показателями в подгруппе со стенокардией II–III функционального класса.

Тенденция к угнетению функциональных показателей у больных ИБС за прошедшие годы сохранилась. Однако изменение показателей за три года не носило достоверного характера ни в покое, ни при статической нагрузке.

Анализ характера структурно-функциональных изменений при различных формах ИБС показал, что за прошедшие годы процессы патологического ремоделирования левого желудочка прогрессировали в каждой подгруппе и были наиболее выражены у больных, перенесших инфаркт миокарда (табл. 11, 12).

Особое значение в прогностическом плане имеют структурнофункциональные особенности, выявленные ретроспективно в подгруппах больных ИБС, у которых за прошедшие после первого наблюдения годы были зафиксированы 29 случаев острого инфаркта миокарда, 8 из которых закончились летально. В эту подгруппу вошли 29 человек: 21 мужчина и 8 женщин от 49 до 63 лет (средний возраст – 57,3±1,1 года). По составу подгруппа больных, перенесших за исследуемый период острый инфаркт миокарда, была разнообразна: 6 пациентов с впервые возникшей стенокардией напряжения (1 случай летальности); 14 больных стабильной стенокардией напряжения II–III функционального класса (3 случая летальности); больных с ранее перенесенным инфарктом миокарда (4 случая летальности). Важной особенностью этой подгруппы явилось то, что ее представители имели достоверно худшие структурнофункциональные характеристики среди всей группы больных ИБС.

Эти пациенты характеризовались наибольшими значениями полостей левого желудочка и массы миокарда, максимальными в группе индексами сферичности левого желудочка, а также наиболее низкими значениями относительной толщины стенок левого желудочка (табл. 13).

Патологические структурно-геометрические изменения в этой подгруппе сочетались с достоверно худшими функциональными показателями левого желудочка. На фоне статической нагрузки у всех пациентов этой подгруппы выявлялось не менее двух асинергичных сегментов миокарда левого желудочка, что являлось прямым признаком нарушения коронарной перфузии. Нарушения локальной сократимости сочетались с достоверно более низкими значениями функциональных показателей левого желудочка (табл. 14).

Отдельного рассмотрения заслуживает изменение при нагрузке соотношения пиковых скоростей трансмитрального кровотока Е и А – одного из важнейших показателей диастолической функции левого желудочка. Было установлено, что в ходе нагрузочной пробы у пациента соотношение ПСЕ/ПСА уменьшается, что является следствием ухудшения релаксации левого желудочка на фоне увеличения потребности миокарда в кислороде. Однако у 8 человек (27,5%) произошла «псевдонормализация» трансмитрального кровотока, т.е.

соотношение пиковых скоростей Е и А превысило 1,5 усл. ед., а время замедления потока раннего наполнения левого желудочка стало меньше 0,11 с. Такой характер трансмитрального кровотока связан с резким увеличением давления наполнения левого желудочка и, следовательно, со значительным увеличением конечного диастолического давления в левом желудочке, что может быть следствием срыва адаптационных внутрисердечных механизмов на фоне коронарной недостаточности. Следует отметить, что пациенты с «псевдонормализацией» трансмитрального кровотока отличались наиболее тяжелой клинической картиной, а у пяти из них развившийся в последующие годы инфаркт миокарда привел к летальному исходу.

Таблица Функциональные показатели левого желудочка у больных с различными формами ИБС в состоянии покоя и при нагрузке при повторном исследовании Впервые возникшая Стабильная стенокардия ПИКС стенокардия II–III ф.к.

Показатель покой нагрузка покой нагрузка покой нагрузка V окр./с 0,99±0,03 1,12±0,04 0,89±0,02** 1,01±0,03** 0,74±0,02**^^ 0,71±0,03**^^ cf, ФВ, % 57,3±0,8 55,3±1,3 55,9±0,6* 52,1±1,2** 48,5±1,2**^^ 43,8±1,3**^^ МО, л/мин. 4,5±0,01 6,07±0,05 4,47 ±0,01** 5,94±0,03** 4,35±0,02**^^ 5,60±0,07**^^ СД, мм рт. ст. 27,0±0,7 30,14±0,94 27,72±0,76 32,14±1,00* 33,96±1,6**^^ 39,29±2,00**^^ Е/А, усл. ед. 1,16±0,03 0,89±0,03 0,97±0,03** 0,83±0,02** 0,84±0,02**^^ 0,69±0,02**^^ КДД, мм рт. ст. 10,05±0,35 13,86±0,5 11,37±0,23** 16,07±0,49** 13,60±0,43**^^ 18,69±0,40**^^ ВИР, с 0,083±0,001 0,088±0,002 0,089±0,001** 0,100±0,002** 0,095±0,005**^ 0,126±0,005**^^ Примечание: * – р<0,01, ** – р<0,001 – по сравнению с показателями в подгруппе с впервые возникшей стенокардией;

^ – р<0,01, ^^ – р<0,001 – по сравнению с показателями в подгруппе со стенокардией II–III функционального класса.

Таблица Структурно-геометрические характеристики левого желудочка у больных ИБС в целом по группе и у лиц, перенесших в последующие три года инфаркт миокарда В целом в группе Подгруппа лиц Показатель Р больных ИБС с инфарктами миокарда ИС ЛЖ, усл. ед. 0,73±0,01 0,77±0,01 0,00ИОТС ЛЖ, усл. ед. 0,31±0,01 0,29±0,01 0,0ИММ ЛЖ, г/м 133,8±2,1 141,2±3,3 0,00КДОИ, мл/м 141,4±2,1 150,7±3,7 0,00КСОИ, мл/м 61,5±1,7 68,2±3,1 0,000Таблица Функциональные показатели левого желудочка у больных ИБС в целом по группе и у лиц, перенесших в последующие три года инфаркт миокарда Исходно Нагрузка Показатель Р Р В целом Больные В целом Больные по группе с ИМ по группе с ИМ V, окр./с 0,89±0,02 0,78±0,02 0,001 0,98±0,03 0,84±0,02 0,00cf ФВ, % 56,4±0,7 52,1±0,9 0,0088 52,4±1,1 48,5±0,9 0,00МО, л/мин 4,46±0,01 4,41±0,02 0,01 5,89±0,04 5,73±0,04 0,0СД, 27,1±0,8 29,7±0,7 0,016 31,2±0,9 33,41±1,01 0,0мм рт. ст.

Е/А, усл. ед. 1,02±0,03 0,94±0,02 0,003 0,83±0,02 0,87±0,01 0,0КДД, 11,48±0,30 12,89±0,35 0,01 15,88±0,40 18,17±0,43 0,00мм рт. ст.

ВИР, с 0,087±0,001 0,093±0,001 0,001 0,093±0,001 0,097±0,001 0,00Таким образом, было установлено, что наличие у больных ИБС зон асинергии миокарда левого желудочка в состоянии покоя, появление во время нагрузки нарушений сократимости одновременно нескольких сегментов миокарда, «псевдонормализация» трансмитрального кровотока, снижение ФВ ЛЖ менее 48,5%, повышение КДД ЛЖ более 18 мм рт. ст.

представляют собой прогностически неблагоприятные факторы и являются предвестниками отягощения течения ишемической болезни сердца.

Прогностическая ценность этих показателей по отношению шансов выявления инфарктов миокарда через три года составила: для нарушения локальной сократимости левого желудочка – 57,3; для «псевдонормализации» трансмитрального кровотока – 38,5; для снижения ФВ ЛЖ менее 48,5% – 16,9; для повышения КДД ЛЖ более 18 мм рт. ст. – 3,8.

При проведении линейного регрессионного анализа мы не выявили факторы, независимо влияющие на развитие у больных повторного инфаркта миокарда, в том числе не было обнаружено достоверной связи развития повторного инфаркта миокарда с отдельными показателями эхокардиографического исследования. С помощью дискриминантного анализа был определен набор эхокардиографических показателей, определяющих принадлежность обследуемых лиц к группе больных с повторным инфарктом миокарда. На неблагоприятный прогноз заболевания в наибольшей степени указывали КСОИ ЛЖ, высокая разность систолического давления в легочной артерии до (СДп) и после (СДн) изометрической нагрузки, значение показателя трансмитрального кровотока (Е/Ан) на фоне изометрической нагрузки, а также возраст (К, лет). Вышеуказанные факторы легли в основу функции, описывающей риск развития повторного инфаркта миокарда в ближайшие три года после исследования.

Индекс прогноза (ИП) рассчитывался по формуле При величине индекса более 4,5 риск развития повторного инфаркта миокарда составляет 80% (чувствительность 1,0, специфичность 0,8).

Всего в исследовании принимало участие 68 человек, имеющих в анамнезе инфаркт миокарда. У 30 пациентов величина индекса прогноза превышала или равнялась 4,5, из них у 24 развился повторный инфаркт миокарда в ближайшие 3 года после исследования. У 38 человек, имеющих индекс меньше 4,5, повторного инфаркта миокарда за исследуемый период не было.

Показатели, использованные в формуле, указывают на то, что повторный инфаркт миокарда – результат не только коронарного «неблагополучия», но и хронической повышенной пред- и постнагрузки на миокард, характеризуемой КСО, на фоне резко сниженного перфузионного и диастолического резерва, которые соответственно характеризуются значениями (СДн - СДп) и Е/Ан.

Кроме того, установлено, что модуль разности соотношения пиковых скоростей трансмитрального кровотока Е и А до и после проведения нагрузочной пробы с изометрической нагрузкой более 0,6 является прогностически неблагоприятным признаком для развития фатального исхо да при повторном инфаркте миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом.

В результате проведенного исследования сформулирована следующая концепция функционирования сердца в условиях воздействия факторов риска ССЗ, этапность его структурно-функциональной перестройки, формирования и развития ИБС.

У лиц без факторов риска наблюдается «возрастное ремоделирование», которое проявляется в увеличении массы миокарда и объемов полостей левого желудочка, изменении его геометрической модели от эллипсоидной к более сферичной, при этом отчетливо выявляется возрастной рубеж в 40 лет.

Наличие факторов риска ССЗ существенно сказывается на прогрессировании структурно-функциональных изменений левого желудочка.

Факторы риска ССЗ как в отдельности, так и в комбинации приводят к однонаправленным изменениям со стороны левого желудочка, значительно ухудшают его функционирование. По мере увеличения количества факторов риска ССЗ, одновременно воздействующих на человека, степень угнетения структурно-функционального состояния левого желудочка достоверно возрастает. При наличии множественных факторов риска у лиц после 40 лет в 34% случаев при проведении нагрузочной пробы выявляются признаки «скрытой» ишемии миокарда в виде угнетения показателей систолической и диастолической функций левого желудочка, а также появления локальной асинергии миокарда без изменений на ЭКГ.

При проспективном наблюдении (через 3 года) у этих лиц формируются клинико-инструментальные признаки ИБС. Кроме того, через 3 года увеличивается количество лиц с признаками «скрытой» ишемии миокарда, что свидетельствует о прогностически неблагоприятной роли факторов риска ССЗ.

На основании анализа основных структурно-геометрических показателей сердца был предложен интегральный показатель геометрии левого желудочка, позволяющий выявить геометрический тип левого желудочка и прогнозировать функциональное состояние сердца на фоне физической нагрузки. Значение интегрального показателя геометрии левого желудочка более 200 г/м2 указывает на наиболее неблагоприятную геометрическую модель левого желудочка в отношении развития ИБС.

В результате исследования установлено, что характер ремоделирования левого желудочка у больных ИБС зависит от формы болезни и является наиболее неблагоприятным у больных с постинфарктным кардиосклерозом. По данным отношения шансов, наибольшую диагностическую ценность для прогноза развития у больных ИБС инфаркта миокарда и связанной с этим летальностью имеют: появление при нагрузке участков асинергии миокарда (ОШ=57,3), «псевдонормализация» трансмитрального кровотока (ОШ=38,5), снижение фракции выброса менее 48,5% (ОШ=16,9), увеличение КДД более 18 мм рт. ст. (ОШ=3,8).

Таким образом, для практического здравоохранения разработана технология многоступенчатого контроля за состоянием сердца методом ультразвуковой диагностики на разных этапах развития ИБС: предболезнь (здоровые с факторами риска ССЗ), «скрытая» ИБС, клинически сформированная ИБС, осложнения ИБС. Выделены основные ультразвуковые критерии, имеющие диагностическое и прогностическое значение для развития болезни, в формировании инфаркта миокарда, повторного инфаркта миокарда, а также его фатального исхода. Показана необходимость диспансерного наблюдения врачами лечебного звена за всеми группами риска для проведения профилактики, лечения и предупреждения осложнений ИБС на основании выделенных ультразвуковых критериев.

ВЫВОДЫ 1. Наличие у практически здоровых лиц интегральных факторов риска ассоциируется с изменением геометрии левого желудочка в виде увеличения массы миокарда, сферичности и размеров полости. Одновременно с этим происходит снижение сократимости и релаксации левого желудочка.

2. Выраженность структурно-функциональных изменений левого желудочка определяется количеством действующих факторов риска ССЗ, временем их воздействия и возрастом.

3. Впервые предложен интегральный показатель геометрии левого желудочка, согласно которому выявлены четыре типа геометрической модели у практически здоровых лиц. Для лиц с множественными факторами риска ССЗ характерны значения интегрального показателя геометрии левого желудочка более 200 г/м, что указывает на наиболее неблагоприятную геометрическую модель левого желудочка.

4. Наиболее ранними признаками изменения функциональных возможностей миокарда является обнаружение на фоне статической нагруз ки диастолической дисфункции левого желудочка и участков асинергии миокарда.

5. По данным проспективного трехгодичного наблюдения установлено, что появление у лиц c множественными факторами риска ССЗ вышеперечисленных признаков структурно-функциональной неполноценности левого желудочка свидетельствует о наличии у них ишемии миокарда и «скрытой» ИБС, которая выявляется в 34% случаев.

6. Наибольшую диагностическую ценность для прогнозирования развития ИБС у лиц с факторами риска имеют: появление при нагрузке участков асинергии миокарда левого желудочка (отношение шансов = 91,8), отсутствие прироста или снижение фракции выброса левого желудочка по сравнению с исходным уровнем (отношение шансов = 31,0), появление на фоне нагрузки диастолической дисфункции левого желудочка (отношение шансов = 24,0).

7. Характер ремоделирования левого желудочка у больных ИБС зависит от формы заболевания и является наиболее неблагоприятным у больных с постинфарктным кардиосклерозом. Ближайший трехлетний прогноз у лиц с постинфарктым кардиосклерозом с высокой достоверностью может быть определен на основании анализа показателей эхокардиографического исследования.

8. Наибольшую диагностическую ценность для прогнозирования развития острого инфаркта миокарда у больных ИБС в ближайшие три года имеют: появление во время нагрузки нарушения сократимости одновременно в нескольких сегментах миокарда (отношение шансов = 57,3), «псевдонормализация» трансмитрального кровотока (отношение шансов = 38,5), снижение ФВ ЛЖ менее 48,5% (отношение шансов = 16,9), повышения КДД ЛЖ более 18 мм рт. ст. (отношение шансов = 3,8).

9. Развитие повторного инфаркта в ближайшие три года можно прогнозировать в 80% случаев по результатам пробы с изометрической нагрузкой по величине интегрального показателя УЗИ сердца – индекса прогноза, если его значение равно или более 4,5 усл. ед.

10. Прогностически неблагоприятным признаком для развития фатального исхода при повторном инфаркте миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом является изменение соотношения пиковых скоростей трансмитрального кровотока, если модуль разности соотношения Е/А до и после проведения нагрузочной пробы более 0,6.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Учитывая результаты исследования, целесообразно проводить изометрическую стресс-допплер-ЭхоКГ всем лицам с множественными факторами риска ССЗ, особенно в возрастной группе 40–60 лет, с целью выявления «скрытой» ишемии миокарда и последующей ее коррекции.

Появление у практически здоровых лиц с множественными факторами риска ССЗ во время нагрузки участков асинергии миокарда левого желудочка, снижение фракции выброса, а также признаков диастолической дисфункции в виде уменьшения соотношения Е/А менее единицы, увеличения КДД ЛЖ свыше 12 мм рт. ст. и ВИР ЛЖ более 0,08 с свидетельствует о «скрытой» ИБС.

Неблагоприятными признаками для развития острого инфаркта миокарда у больных ИБС рекомендуется считать появление при нагрузке нескольких участков нарушения локальной сократимости миокарда левого желудочка, снижение при этом фракции выброса (ниже 48,5%), увеличение конечного диастолического давления в левом желудочке (более 18 мм рт. ст), а также «псевдонормализацию» трансмитрального кровотока.

Целесообразно определять геометрическую модель левого желудочка при эхокардиографии. Лицам, у которых значение интегрального показателя геометрии левого желудочка превышает 122 г/м2, рекомендуется указывать на необходимость введения в образ жизни индивидуально подобранного тренировочного процесса, нормализации массы тела и липидного спектра, отказа от курения.

Для прогнозирования развития повторного и повторного фатального инфаркта миокарда у больных с постинфаркным кардиосклерозом по результатам пробы с изометрической нагрузкой могут быть использованы математические формулы (Патенты РФ на изобретение: № 2392851 от 27 июня 2010 г. и № 2400145 от 27 сентября 2010 г.).

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ 1. Изометрическая стресс-допплерэхокардиография в оценке диастолической функции левого желудочка у лиц с факторами риска ИБС / А.Н.

Шопин, Л.И. Миньковская, Б.В. Головской // Ультразвуковая диагностика. – 2000. – № 4. – С. 53–57.

2. Изометрическая стресс-допплерэхокардиография в оценке диастолической функции левого желудочка у больных ИБС / А.Н. Шопин, С.Е. Козлов, Л.И. Миньковская // Кардиология. – 2001. – № 8. – С. 11–13.

3. Особенности ремоделирования левого желудочка у лиц с артериальной гипертензией в зависимости от типа гипертензивной реакции и степени артериальной гипертензии / А.Н. Шопин, Б.В. Головской // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2003. – №3. – С. 90–95.

4. Диагностические возможности изометрической стрессдопплерэхокардиографии в оценке функциональной неполноценности левого желудочка у здоровых лиц с факторами риска ИБС / А.Н. Шопин, Б.В. Головской // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2004. – № 1. – С.

102–106.

5. Значение нарушений локальной сократимости левого желудочка у здоровых лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний в прогнозировании развития у них ИБС / А.Н. Шопин, Б.В. Головской // Пермский медицинский журнал. – 2007. – Т. 24. – № 1–2. – С. 42–48.

6. Прогностическое значение структурно-функционального состояния левого желудочка у больных ИБС / А.Н. Шопин, Б.В. Головской // Пермский медицинский журнал. – 2007. – Т. 24. – № 3. – С. 51–56.

7. Значение структурно-функциональных изменений левого желудочка в прогнозировании развития ИБС / А.Н. Шопин, Я.Б. Ховаева // Клиническая медицина. – 2008. – № 12. – С. 37–39.

8. Функциональные особенности левого желудочка у лиц с множественными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний / А.Н.

Шопин, Я.Б. Ховаева // Врач. – 2010. – № 3. – С. 68–70.

9. Особенности структурно-геометрического состояния левого желудочка у лиц с множественными факторами риска ишемической болезни сердца / А.Н. Шопин, Я.Б. Ховаева, Е.Н. Бурдина // Пермский медицинский журнал. – 2010. – Т. 27. – № 2. – С. 5–9.

10. Различия в геометрии левого желудочка у здоровых лиц, оптимизация формы или начало ремоделирования / Е.Н. Бурдина, А.Н. Шопин, А.В.

Соболев [и др.] // Фундаментальные исследования. – 2010. - №3. – С. 30–36.

11. Прогнозирование повторного инфаркта миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом / А.Н. Шопин, Я.Б. Ховаева, Е.Н. Бурдина [и др.] // Практическая медицина. – 2011. – №1. – С. 135–138.

12. Прогностическое значение показателей геометрии левого желудочка в диагностике бессимптомной ишемии у мужчин трудоспособного возраста / Е.Н. Бурдина, А.Н. Шопин, Я.Б. Ховаева // Практическая медицина. – 2011. – № 1. – С. 148–151.

13. Стратификация риска и выбор клинической тактики у лиц, перенесших инфаркт миокарда / Е.Н. Бурдина, А.Н. Шопин, Я.Б. Ховаева [и др.] // Медицинская наука и образование Урала. – 2011. – № 1. – С. 14–16.

Публикации в других изданиях 14. Показатели допплер-ЭхоКГ у здоровых лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний / А.Н.Шопин // Материалы научной сессии Пермской государственной медицинской академии. – Пермь, 2000. – С. 145– 146.

15. Нагрузочная допплер-эхокардиография в оценке диастолической функции левого желудочка у здоровых лиц с факторами риска ишемической болезни сердца / А.Н. Шопин, С.Е. Козлов, Л.И. Миньковская // Тез. докл.

Рос. нац. конгресса кардиологов «Кардиология, основанная на доказательствах». – М., 2000. – С. 339.

16. Особенности функционирования левого желудочка у здоровых лиц в зависимости от количества факторов риска ИБС / А.Н.Шопин, С.Е. Козлов, Л.И. Миньковская // Тез. докл. Рос. нац. конгресса кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения». – М., 2001. – С.

417.

17. Прогностическое значение диастолической дисфункции левого желудочка у здоровых лиц с факторами риска ИБС / А.Н.Шопин // Там же. – С. 188.

18. Функциональные изменения миокарда левого желудочка у практически здоровых лиц в зависимости от интенсивности курения / А.Н.

Шопин, С.Е. Козлов // Материалы научной сессии Пермской государственной медицинской академии. – Пермь, 2002. – С. 173–174.

19. Нагрузочная допплер-эхокардиография в оценке функционального состояния левого желудочка у больных ИБС / А.Н. Шопин, С.Е. Козлов // Материалы Второй Всерос. конференции «Профилактическая кардиология». – Саратов, 2002. – С. 265–266.

20. Нагрузочная допплер-эхокардиография в оценке структурнофункционального состояния левого желудочка у больных гипертонической болезнью / А.Н. Шопин, С.Е. Козлов // Материалы 1-го съезда кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов Российской Федерации.

– Пермь, 2003. – С. 311.

21. Структурно-геометрические показатели левого желудочка у больных ИБС на разной стадии заболевания / А.Н. Шопин // Сб. тез. 2-го съезда врачей ультразвуковой диагностики Южного Федерального округа. – Анапа, 2004. – С. 159.

22. Зависимость структурно-геометрических характеристик левого желудочка у больных гипертонической болезнью от степени артериальной гипертензии / А.Н. Шопин, С.Е. Козлов // Сб. тез. 11-й ежегодной науч.-практ.

конференции с междунар. участием «Актуальные вопросы кардиологии». – Тюмень, 2004. – С. 145.

23. Показатели ремоделирования левого желудочка у здоровых лиц с факторами риска ИБС / А.Н. Шопин, С.Е. Козлов // Материалы Всерос. съезда кардиологов. – Томск, 2004. – С. 112.

24. Возрастные особенности структурно-геометрического состояния левого желудочка у практически здоровых лиц с факторами риска ИБС / А.Н. Шопин, С.Е. Козлов // Сб. тез. Всерос. кардиологического клиникодиагностического форума. – Тюмень, 2005. – С. 111.

25. Значение нарушения локальной сократимости миокарда левого желудочка у больных ИБС в прогнозировании течения заболевания / А.Н. Шопин // Материалы Рос. нац. конгресса кардиологов. – М., 2007. – С. 347–348.

26. Роль функциональных изменений левого желудочка у здоровых лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний в прогнозировании развития у них ИБС / А.Н. Шопин // Там же. – С. 347.

27. Нарушение локальной сократимости миокарда левого желудочка у больных ИБС как прогностический фактор течения заболевания / А.Н.

Шопин // Материалы научной сессии Пермской государственной медицинской академии. – Пермь. – 2008. – С. 74–75.

28. Возрастные характеристики геометрической модели левого желудочка у практически здоровых лиц с факторами риска ИБС / А.Н. Шопин, Б.В. Головской, Я.Б. Ховаева [и др.] // Материалы Всерос. науч.образовательного форума «Профилактическая кардиология 2010». – М., 2010. – С. 126.

29. Влияние факторов риска ИБС на структурно-геометрическое состояние левого желудочка у практически здоровых лиц / А.В. Соболев, А.Н.

Шопин, Я.Б. Ховаева [и др.] // Сб. тез. Междунар. конгресса «Кардиология на перекрестке наук». – Тюмень, 2010. – С. 55–56.

30. Моделирование как подход к эхокардиографической оценке геометрии левого желудочка у здоровых лиц / Е.Н. Бурдина, А.Н. Шопин, Я.Б.

Ховаева [и др.] // Там же. – С. 246–247.

31. Структурно-функциональные показатели левого желудочка у практически здоровых лиц с избыточной массой тела / А.Н. Шопин, Е.Н.

Бурдина, Б.В. Головской // Там же. – С. 296.

32. Подходы к диагностике доклинического этапа ишемической болезни сердца в практике семейного врача / Е.Н. Бурдина, Я.Б. Ховаева, А.Н.

Шопин [и др.] // Российский семейный врач. – 2010. – Т. 14. – № 3. – С. 27– 28.

33. Особенности геометрической модели левого желудочка у больных с ишемической болезнью сердца на разных стадиях заболевания / А.Н. Шопин, Я.Б. Ховаева, Е.Н. Бурдина [и др.] // Материалы Рос. нац. конгресса кардиологов. – М., 2010. – С. 373.

34. Риск ремоделирования левого желудочка у практически здоровых мужчин / Е.Н. Бурдина, А.Н. Шопин, Я.Б. Ховаева [и др.] // Там же. – С. 51.

35. Стресс-ЭхоКГ с изометрической нагрузкой в оценке риска развития повторного инфаркта миокарда / Е.Н. Бурдина, А.Н. Шопин, О.В. Макаров [и др.] // Сб. докладов Междунар. конгресса «Кардиология на перекрестке наук». – Тюмень, 2011. – С. 77–78.

Изобретения 1. Способ прогнозирования повторного инфаркта миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом: пат. 2009116694/14 Рос. Федерация / Я.Б.

Ховаева, А.Н. Шопин, В.В. Бурдин [и др.]. № 2392851; заявл. 30.04.2009, опубл. 27.06.2010, Бюл. № 18.

2. Способ прогнозирования фатального повторного инфаркта миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом: пат. 2009116584/14 Рос. Федерация / Я.Б. Ховаева, А.Н. Шопин, В.В. Бурдин [и др.]. № 2400145; заявл.

29.04.2009, опубл. 27.09.2010, Бюл. № 27.

3. Изометрическая стресс-допплер-эхокардиография в диагностике скрытых форм ишемической болезни сердца / А.Н. Шопин // свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200100135.

Монография Ультразвуковой метод в комплексной оценке сердца и аорты / Я.Б. Ховаева, Б.В.Головской, А.Н. Шопин [и др.] – М.: Мед. кн., 2011. – 1с.

На правах рукописи ШОПИН АЛЕКСЕЙ НИКОЛАЕВИЧ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЦА И ЕГО ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ У ЛИЦ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ФАКТОРАМИ РИСКА И БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА 14.01.05 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук _________________________________________________________________ Подписано в печать 17.06.2011 г.

Формат 6090 1/16. Усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № _________________________________________________________________ Отпечатано в издательско-полиграфическом комплексе «ОТ и ДО» 614094, г. Пермь, ул. Овчинникова, 19, тел./факс (342) 224-47-




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.