WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ОРЛОВ Филипп Александрович

СТРУКТУРНО ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

14.00.06 кардиология

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Москва  2008

Работа выполнена в ФГУ «ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко МО РФ», ФГУ «12 Лечебно – диагностический Центр Минобороны России»

Научный консультант:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук,

профессор  Потехин Николай Павлович

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, член – корр. РАМН

доктор медицинских наук,

профессор        Гогин Евгений Евгеньевич

Заслуженный врач РФ, член – корр. РАМН

доктор медицинских наук,

профессор Симоненко Владимир Борисович

доктор медицинских наук,

профессор Заславская Рина Михайловна

Ведущая организация Национальный медико-хируругический центр им. Н.И. Пирогова

Защита диссертации состоится « » декабря 2008г. в 13.00 час. на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан «____»________________2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор        Бакулин И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Повышение артериального давления (АД) и связанные с ним осложнения продолжают оставаться одной из главных проблем современной медицины, несмотря на значительные успехи в терапии этого состояния.

Развитие первичной (эссенциальной) или вторичной (симптоматической) артериальной гипертензии (АГ) предопределено сложным взаимодействием гемодинамических, нейрогуморальных и других факторов. Общеизвестно, что наиболее частыми формами АГ является эссенциальная артериальная гипертензия (или гипертоническая болезнь), а также повышение артериального давления, связанное с хронической болезнью почек (ХБП). По данным Бреннер Б.М., 1995, Волгиной Г.В. 2000, Levin A., Locatelli F., ренопаренхиматозные АГ обусловливают до 14% всех случаев АГ и по частоте занимают второе место после гипертонической болезни.

Наличие у больного артериальной гипертензии различного генеза сопряжено с высочайшим риском ускоренного развития сердечно-сосудистой патологии [Ланг Г.Ф. 1950, Гогин Е.Е. 2003]. При гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) значительно повышается риск возникновения кардиоваскулярных осложнений, которыми чаще всего является инфаркт миокарда и фатальные нарушения ритма сердца [Мазур Н.А. 1985, Лазутин В.К. 1990, Messerli F. 1992, Sideris D. 1993, Mayet J. 1995, Varili B., 2001]. Это обусловлено одновременно комплексным действием и взаимодействием совокупности факторов риска заболеваний сердечно-сосудистой системы и процессов, неизбежно возникающих вследствие ремоделирования сердечной мышцы, и связанных с этим нарушений гомеостаза, метаболизма, гемодинамики и электрофизиологии миокарда.

В настоящее время установлено, что не только увеличение массы миокарда ЛЖ, но и тип его геометрических изменений определяет риск смертности больных от сердечно-сосудистых осложнений [Koren M. 1991, Pearson A. 1991, Pouleur H. 1994, Devereux R. 1996, Цоколов А.В. 2004, Третьяков С.В. 2006]. Ремоделирование левого желудочка сердца при АГ, возникающее в ответ на повреждающую перегрузку давлением и/или объемом, включает прогрессирующее увеличение массы миокарда, дилатацию полости, а также изменение его геометрических характеристик.

Изучение этих процессов и инициируемых ими патогенетических механизмов имеет принципиальное значение не только для дальнейшего прогресса кардиологии, но и для развития современных представлений о природе и механизмах кардиоваскулярной патологии. Результаты достаточно скромных по объему работ посвященных этой тематике часто носят противоречивый характер. Все это и побудило нас к выполнению данного исследования.

Цель исследования. В интересах улучшения прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений и их целенаправленной профилактики у больных с повышенным артериальным давлением исследовать особенности ремоделирования миокарда при эссенциальной и ренальной артериальной гипертензии (с наличием и без хронической почечной недостаточности) и взаимосвязь изменений геометрии сердца с развитием сердечно-сосудистых катастроф.

Задачи исследования:

1. Определить частоту выявления патологического ремоделирования миокарда в зависимости от нозологической формы, проявляющейся повышенным артериальным давлением (гипертоническая болезнь, хроническая болезнь почек с и без хронической почечной недостаточности), а также влияние степени утраты почечных функций на выраженность гипертрофии левого желудочка.

2. Определить возможность косвенной оценки наличия патологического ремоделирования миокарда у пациентов в группах исследования, путем изучения взаимосвязей развития ГЛЖ с отдельными клинико-инструментальными и лабораторными проявлениями заболеваний, протекающих с артериальной гипертензией.

3. Дать сравнительную характеристику структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных эссенциальной артериальной гипертензией и артериальной гипертензией в рамках хронической болезни почек с наличием и без хронической почечной недостаточности (ХПН).

4. С помощью метода факторного анализа математическим путем выделить основные симптомокомплексы, свойственные больным с артериальной гипертензией в рамках рассматриваемых нозологических форм и сопоставить их клиническое значение, с учетом весовых коэффициентов, в плане влияния на развитие сердечно-сосудистых осложнений.

5. Используя регрессионный и дискриминантный анализ, обосновать подходы к прогнозированию развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертензий различного генеза.

6. На основании методов математического анализа разработать количественные показатели степени выраженности ремоделирования миокарда левого желудочка, являющиеся критическими в отношении ожидаемого развития сердечно – сосудистых осложнений.

Научная новизна: На основании комплексного исследования больных страдающих артериальной гипертензией различного генеза с использованием высокоинформативных функциональных методов – эхокардиографии, велоэргометрии, тетраполярной реографии с тахоосциллографией, холтеровским мониторированием ЭКГ и АД, чреспищеводной электростимуляцией предсердий, биохимических и гормональных исследований, методов математического моделирования, автором выявлена высокая частота развития патологического ремоделирования миокарда. Максимальной частота развития патологического ремоделирования миокарда отмечалась при АГ нефрогенного генеза с хронической почечной недостаточностью. Соискателем установлено, что при эссенциальной артериальной гипертензии и у больных с артериальной гипертензией нефрогенного генеза с сохраненной функцией почек наиболее характерным вариантом патологического ремоделирования сердца является концентрическая модель ГЛЖ, а у больных АГ с хронической болезнью почек, течение которой осложнилось развитием ХПН, наиболее частой геометрической моделью является эксцентрическая гипертрофия миокарда. Во всех исследованных группах выявлена зависимость развития ГЛЖ от ряда клинико – инструментальных показателей (длительность АГ, наличие изменений сосудов глазного дна, уровень систолического и диастолического АД, альдостерона плазмы крови). Доказано, что развитие концентрической ГЛЖ больше сопряжено с увеличением суточного количества суправентрикулярных и особенно желудочковых нарушений ритма сердца, а при эксцентрической ГЛЖ превалировали явления относительной коронарной недостаточности при суточном мониторировании ЭКГ и нагрузочных пробах на фоне интактных коронарных артериях. Установлена степень ремоделирования миокарда, являющаяся «критической» в отношении развития угрожающих жизни аритмий и бессимптомной ишемии миокарда. Подобного рода исследование выполнено впервые. Автором обоснована необходимость проведения факторного математического анализа при проведении комплексного обследования больных с различным генезом артериальной гипертензии с целью выявления характерных симптомокомплексов при каждом типе АГ, позволяющих глубже охватить все аспекты патологического ремоделирования миокарда. С помощью регрессионных уравнений и дискриминантного анализа автором доказана возможность (с высокой долей вероятности) математического прогнозирования различных сердечно – сосудистых осложнений при получении данных обследования, которое доступно как в условиях специализированного стационара, так и в амбулаторных условиях.

Практическая значимость: Комплексное клинико-инструментальное обследование больных АГ с применением факторного анализа позволяет разделить их на группы с различной степенью выраженности патологического ремоделирования миокарда, изучить особенности формирования патологического ремоделирования в каждой группе. Это позволит индивидуализировать проводимую терапию и в конечном итоге снизить смертность и инвалидизацию больных от основных сердечно-сосудистых осложнений. Применение уравнений дискриминантной регрессии для прогнозирования возможных сердечно-сосудистых осложнений при АГ различного генеза позволит более целенаправленно проводить профилактику основных сердечно-сосудистых осложнений у данных лиц. Проведение обследования позволяющего провести последующую математическую обработку для доступно для врачей как в стационаре, так и амбулаторного звена.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

  1. Ремоделирование сердца является частым спутником синдрома артериальной гипертензии различного генеза и включает в себя прогрессирующее увеличение массы миокарда левого желудочка, увеличение полостей сердца, а также изменение его геометрических характеристик.
  2. Тип геометрических изменений сердца зависит от вида артериальной гипертензии, наличия или отсутствия хронической почечной недостаточности
  3. При всех видах АГ наличие ГЛЖ напрямую ассоциируется с уровнем артериального давления, длительностью АГ, наличием изменений сосудов глазного дна (ангиопатией), уровнем различных гормонов, толщиной стенок ЛЖ и объемными показателями ЛЖ.
  4. Патологическое ремоделирование миокарда при АГ сопровождается высокой частотой электрической нестабильности миокарда в виде разнообразных нарушений ритма сердца и проявлениями относительной коронарной недостаточности при интактных коронарных артериях.
  5. Проведение факторного математического анализа позволяет сгруппировать многочисленные признаки, входящие в состав корреляционной матрицы в факторы, составляющие которых идентичны понятию «синдрома болезни»
  6. Применение уравнений прогнозирование позволяет с большой долей вероятности рассчитать возможность развития основных сердечно – сосудистых осложнений у больных АГ.

Апробация работы: Материалы диссертации доложены на многочисленных научно – практических конференциях, на заседании Московского городского терапевтического общества в феврале 2006 года, апреле 2008 года.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 44 печатные работы, из них 7 в центральных журналах, издана 1 монография, 1 методические рекомендации, получен патент на изобретение № 2226085 на способ нормализации нарушений ритма сердца при АГ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 272 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 527 источников 300 отечественных, 227 иностранных авторов. Работа богато иллюстрирована 98 таблицами и 38 рисунками.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГВКГ им.Н.Н. Бурденко, тема диссертационного исследования утверждена на научно-методическом совете госпиталя в феврале 2006 года и основана на клиническом материале Главного военного клинического госпиталя им.Н.Н. Бурденко и 12 Лечебно-диагностического центра МО РФ.

Материалы и методы исследования. Характеристика обследованных пациентов

Для решения поставленных перед исследованием задач было обследовано 194 пациента с артериальной гипертензией, находившихся на лечении и наблюдавшихся в ФГУ ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко и 12 Лечебно-диагностическом центре МО РФ.

В первую группу вошли лица страдающие эссенциальной артериальной гипертензией второй (n = 79) стадии заболевания. При этом использовалась принятая в Российской Федерации классификация ГБ (2003 г.) с учетом требований МКБ Х пересмотра.

Вторую (n = 30) и третью (n = 65) группы больных составили больные с хронической болезнью почек (ХБП) по определению и классификации US National Kidney Foundation/Kidney Disease Outkomes Quality Initiative (2005г.) причем во вторую группу вошли лица с 1-й, в третью – со 2 – 5 стадиями ХБП. Среди заболеваний, формировавших ХБП в группах обследованных больных, у 68 человек диагностирован хронический гломерулонефрит, у 27 – хронический пиелонефрит. Десять больных 3 группы с терминальной стадией ХПН получали заместительную почечную терапию гемолиализом (ГД), продолжительностью не более 1 года.

Все больные групп сравнения были рандомизированы по полу (мужчины) и возрасту (средний возраст у больных 1-й группы - 47±5, 2-й – 42,7±3,4, 3-й – 51,1±2,9 лет), длительности АГ (соотв. 7,2±0,5; 6,1±0,6; 8,6±2,9 лет). Больные с клиническими признаками ишемической болезни сердца (ИБС) и другими заболевания сердечно-сосудистой системы в исследование не включались. В качестве контрольной группы (4-я группа) было обследовано 20 здоровых лиц мужского пола. Их средний возраст составил 29,6±2,7 лет.

В формализованный протокол исследования вошло 90 показателей, отражающих данные анамнеза, результаты объективного осмотра, оценки сосудов глазного дна, антропометрических показателей, результаты биохимического и гормонального исследований крови, а так же результаты инструментальных методов исследования (ЭКГ покоя и суточное мониторирование по Холтеру; велоэргометрии; ЭхоКГ, исследование гемодинамики методом тетраполярной реографии с тахиосциллографией), выполненных по общепринятым методикам.

О наличии артериальной гипертензии свидетельствовало повышение САД ≥ 140 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт.ст. (Рекомендации Объединенного комитета США, 2003).

Клиренс креатинина рассчитывался по Cockcrolf-Gault как Ccr (муж) = (140 – возраст) × вес (кг) / Cr (ммоль/л) × 0,81; Ccr (жен) = Ccr (муж) × 0,85.

Математическая обработка результатов исследований Расчет данных проводился с применением пакета прикладных статистических программ BRIOMED COMPUTER PROGRAMS. Все значения представлены в виде (М±m), где М – среднее значение признака, m – стандартная ошибка среднего. В качестве статистического критерия достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05. Вычислялись коэффициенты регрессии и корреляции, проводился анализ дисперсий и определялся критерий Фишера (F) для проверки значимости уровня регрессии [Григорьев 1992].

После получения матрицы коэффициентов корреляции для уменьшения объема информации об исследуемом медицинском объекте был выполнен факторный анализ, основу которого составило описание исходных признаков через внутренние факторы, число которых значительно меньше числа признаков. Каждый внутренний фактор представлен в виде функций от феноменологически наблюдаемых признаков:

ВФ = ƒ(ФНП),

где ƒ (С0)- знак функции.

Значение R-ой главной компоненты вычислялось по соотношению:

ƒR = 1/XR Σ ajR yj,

где yj= ,

где и - соответственно математическое ожидание и среднее квадратическое отклонение Xj.

Для прогнозирования основных сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ нами использована программа регрессионного анализа пакета программ ВМDP, в результате чего получены уравнения, имеющее вид:

Y = К + А1 Х1 +Аi Xi +..., где:

Y - прогнозируемый признак, К- постоянный член уравнения, А- весовой коэффициент для включенного в уравнение признака, Х - количественное значение данного признака. Полученные регрессионные уравнения позволяют определять конкретное значение прогнозируемого признака путем подставления данных клинического и инструментального обследования конкретного больного. Дискриминантные уравнения могут дать ответ о наличии или отсутствии признака по значению константы (прогнозировать отсутствие или наличие бессимптомной ишемии миокарда (БИМ) при мониторировании ЭКГ по Холтеру). Вычисления проводились на персональной ЭВМ с процессором Intel Pentium IV.

Результаты исследования и их обсуждение. На первом этапе исследования мы изучили частоту выявления ГЛЖ у больных с гипертонической болезнью и ХБП без и с ХПН. Причем особенностью исследования явилось то, что рассматривались не конкретные морфологические формы поражения почек, а сам факт наличия почечной патологии, что и предопределило использование термина ХБП.

Наличие ГЛЖ оценивалось, прежде всего, по результатам ЭхоКГ исследования (рис. 1), как наиболее информативного метода, в сравнении с рентгенографией органов грудной клетки. При этом с наибольшей частотой наличие ГЛЖ выявлялось при ХБП, сопровождавшейся нарушением их функции (69,2%), значимо реже – при отсутствии снижения клубочковой фильтрации (56,6%). Частота выявления ГЛЖ при эссенциальной гипертензии занимала промежуточное значение, составляя 57,2%, значимо не отличаясь от таковой у больных 2-й группы (р > 0,05), но существенно реже встречаясь, чем у пациентов 3-й группы (р< 0,05), а так как ГБ 2 ст. характеризуется отсутствием поражения почек, что формально объединяет ее с ХБП 1ст., что уже на этом этапе исследования позволяет сделать предположительный вывод о том, что присоединение почечной недостаточности само по себе ускоряет процессы ремоделирования миокарда.

Рис. 1. Частота выявления ГЛЖ у больных с АГ в процентах

а – гипертоническая болезнь; б – ХБП с сохраненной функцией почек; в – ХБП с ХПН.

По степени выраженности ГЛЖ больные АГ различного генеза распределились следующим образом: При ГБ во II стадии заболевания наличие выраженной ГЛЖ (ММЛЖ 200 г, ТЗСЛЖЗ 1,6 см) выявлена у 17 больных (в 29,3% случаев всех пациентов с наличием ГЛЖ), умеренно выраженная ГЛЖ (ММЛЖ 150-200г, ТЗСЛЖЗ 1,4 см обнаружена у 25 (64,1%), небольшой выраженности (ММЛЖ 150 г, ТЗСЛЖЗ 1,2 см у 3-х пациентов (6,6%). У больных ХБП без ХПН выраженная ГЛЖ выявлена всего у 1 больного(5,8%), умеренно выраженная у 11 человек (65%), небольшой выраженности – у 5 больных (29,2%). Больные ХБП с ХПН имели выраженную ГЛЖ у 12 пациентов - (26,6%), умеренно выраженную у 28 человек (62,2%), небольшой выраженности – у 5 больных (11,2%) (рис. 2).

Таким образом, во всех исследованных группах выявлено абсолютное преобладание ГЛЖ умеренной степени выраженности.

Рис. 2. Распределение ГЛЖ по степени выраженности у больных с АГ в процентах: а – выраженная ГЛЖ; б – умеренной выраженности; в – небольшой выраженности.

Средние значения показателей эхокардиографии представлены в табл.2.

Т а б л и ц а 1

Показатели эхокардиографии у больных АГ и здоровых лиц

Показатель

I

ГБ n=79

II

ХБП без ХПН n=30

III

ХБП + ХПН n=65

Здоровые n=20

КДР ЛЖ см

5,2±0,34

5,2± 0,05

5,42± 0,87*

4,47± 0,088

КДО ЛЖ мл

138,73±9,62

131,03±4,31

164,7±21,9

105,7± 5,98

ФИ %

57,3±3,9

60,9± 2,0

58,93± 85

64,2± 0,95

ММЛЖ г

174,2±3,6

174,2± 3,68

183,1±35,8

119,7± 0,64

ДТМЖП см

1,3±0,36*

1,27± 0,03

1,18± 0,21

1,089± 0,59

ДТЗСЛЖ см

1,4±0,37*

1,45± 0,04

1,17± 0,76

0,78± 0,02

ЛП см

3,82±0,26

3,9± 0,141

3,62± 0,09

3,0± 0,08

ИММЛЖ г/м2

149,8± 11,3

138,1 ± 12,9

141,54 ± 13,1

113,2 ± 9,2

ОТСЛЖ

0,46±0,05

0,43± 0,141

0,42± 0,09

0,41± 0,02

* р < 0,05 больные ХБП с ХПН и больные ГБ

Расчетные показатели ИММЛЖ в среднем превышали 134,0 г/м2 во всех исследованных группах с АГ. Значение ИММЛЖ было максимальным у больных ГБ (149,8± 11,3 г/м2), однако достоверного различия этого показателя в других группах больных с АГ не выявлено.

Обращает внимание тот факт, что среднее значение конечного диастолического размера было максимальным у больных ХБП с ХПН (5,42± 0,87 см) и достоверно отличалось от среднего значения у больных ГБ (5,2±0,34 см; р=0,04). Напротив, при эссенциальной гипертензии обращало внимание максимальное среднее значение толщины стенок миокарда, в частности диастолической толщины задней стенки левого желудочка (1,4±0,37 см) и диастолической толщины межжелудочковой перегородки (1,3±0,36 см). Значения этих показателей достоверно отличались от значений у больных ХБП с ХПН. Соответственно, среднее значение ОТСЛЖ было также максимальным у больных ГБ, но в данном случае достоверности отличий от остальных групп больных с АГ не отмечено.

Выявление нами, при сравнении средних значений основных эхокардиографических показателей, характерных особенностей ремоделирования миокарда, нашло свое отражение в преобладании различных геометрических моделей левого желудочка у исследованных групп. (табл. 2).

Т а б л и ц а 2

Частота выявления различных геометрических моделей у больных АГ

в абсолютных цифрах и процентах

Показатель

I

ГБ

n=79

II

ХБП без ХПН

N=30

III

ХБП + ХПН

n=65

Концентрическая ГЛЖ

33 (74,6)

11 (62,5)

16 (35,6)

Эксцентрическая ГЛЖ

12 (25,4)

6 (37,5)

29 (64,4)

Концентрическое ремоделирование

2 (2,53)

3 (10)

7 (10,7)

При ГБ преобладала концентрическая модель ГЛЖ (в 74,6%). Она же выявлена у всех больных ГБ с выраженной ГЛЖ. При этом обращало внимание не только преимущественное утолщение межжелудочковой перегородки, но и ЗСЛЖ. При ХБП с сохраненной функцией почек частота выявления концентрической ГЛЖ была меньше и составила 62,5%, а у больных ХБП с ХПН превалировала эксцентрическая модель ГЛЖ (64,4%), на фоне увеличения преимущественно КДО ЛЖ.

При этом, при концентрической гипертрофии миокарда были значимо увеличены показатели толщины стенок и ОТС при отсутствии значимых изменений объемных характеристик. Соответственно было повышено отношение ИММЛЖ к индексу объема левого желудочка. При эксцентрической модели ГЛЖ при сопоставимом ИММЛЖ толщина стенок и ОТС были достоверно меньше, чем при концентрической гипертрофии миокарда. В то же время объемные характеристики ЛЖ были увеличены.

Вторым этапом исследования была попытка установить основные факторы, определяющие развитие патологического ремоделирования миокарда в каждой из групп сравнения.

Помимо данных эхокардиографии, нами изучены основные электрофизиологические показатели, данные лабораторных и инструментальных исследований, которые могли бы оказывать влияние на развитие патологического ремоделирования миокарда или быть его следствием в каждой из исследованных групп.

Частота выявления изменений сосудов глазного дна была максимальной в группе больных с ренопаренхиматозной АГ и хронической почечной недостаточностью и составила 70,7% (46 человек). При ГБ – 60,7%, при ХБП без ХПН – 20%. Во всех группах с АГ выявлена положительная корреляционная зависимость развития ГЛЖ и наличия изменений сосудов глазного дна (р=0,03-0,04).

При сравнительном анализе гемодинамических показателей (табл. 3) у больных АГ, достоверной разницы между значениями систолического, диастолического и среднединамического АД в исследованных группах с АГ не получено, однако все средние значения их были достоверно повышены в сравнении с нормой.

Т а б л и ц а 3

Гемодинамические показатели у больных АГ

Показатель

I

ГБ

n=79

II

ХБП без ХПН

n=30

III

ХБП + ХПН

n=65

Здоровые n=20

АД сист., мм рт.ст.

161,9± 1,7

163,2± 12,54

178,2± 23,7

116,5± 2,2

АД диаст., мм рт.ст.

102,8± 1,4

97,7± 11,3

99,9± 21,1

73,0± 2,1

АД средн., мм рт.ст.

119,5± 1,7

112,9± 9,8

119,9± 19,3

87,0± 1,62

Мощн. ЛЖ, Вт-4

2,4± 0,48

2,2± 0,54

2,8 ± 0,73

3,94± 0,41

КДД ЛЖ, мм рт.ст.

10,0± 0,26

9,85± 1,03

9,9 ± 2,54

9,4± 0,24

СДЛА, мм рт.ст.

17,44± 1,44

16,99± 0,99

19,1± 1,04

17,1± 0,95

ОПСС, дин⋅с⋅см-5

2399,7± 119,2*

1999,9± 195,8

1898,9± 99,3

1341,0± 94,3

* р < 0,05 больные ХБП с ХПН и больные ГБ

Средние показатели расчетной мощности ЛЖ и систолического давления в легочной артерии были максимальными в группе больных с АГ и ХПН,

Расчетные цифры конечного диастолического давления в ЛЖ имели наибольшее значение у больных гипертонической болезнью. Среднее ОПСС было максимальным при гипертонической болезни (2399,7 ± 119,2 дин⋅с⋅см-5) и достоверно отличалось от значения у больных АГ с ХПН.(1898,9 ± 99,3 дин⋅с⋅см-5; р=0,03).

Значения уровня гемоглобина, общего белка значимо отличались от нормы только у больных ХБП с ХПН. В этой же группе превышали нормативные показатели средние значения креатинина, калия, натрия, общего холестерина, атерогенных липопротеидов плазмы крови, альдостерона. Так у больных ХБП без ХПН уровень альдостерона составил 23,1± 1,71 нг/дл, у больных ГБ 19,5± 1,63 нг/дл, при ХБП с ХПН среднее значение альдостерона было 34,67±22,92 нг/дл. Нами выявлена положительная корреляционная зависимость между наличием ГЛЖ и уровнем альдостерона плазмы крови во всех исследованных группах больных с АГ (р=0,04 для всех групп).

Больным с АГ проводили ступенчато возрастающую непрерывную нагрузку на велоэргометре. По результатам пробы с физической нагрузкой определялась толерантность обследуемого пациента к физической нагрузке. Средняя мощность выполненной нагрузки была наибольшей у больных ГБ - 98,1 ± 12,9 Вт несколько меньше при ХБП без ХПН 95,0± 5,7 Вт и значительно меньше у больных ХБП с ХПН (90,0± 12,4 Вт; (р = 0,04 по сравнению с группами больных с АГ и здоровыми)

Всем исследованным больным с АГ проводилась ЧПЭС левого предсердия с частотой, на 10% превышающей собственный ритм, через каждую 1 мин отдыха повышая ее на 10 имп/мин с одновременной регистрацией ЭКГ до появления периодики Самойлова-Венкебаха в АV-соединении. Регистрировалось время восстановления функции синусового узла, расчетным методом получены показатели корригированного времени восстановления функции синусового узла (КВВФСУ), времени сино-атриального проведения (ВСАП), эффективного рефрактерного периода атрио-вентрикулярного соединения (ЭРПАВС). Основные показатели, полученные при выполнении ЧПЭС у больных с АГ представлены в табл. 4. Из таблицы видно, что средние значения показателей, характеризующих функцию синусового узла и время – сино-атриального проведения были максимальными у больных гипертонической болезнью. У этих же пациентов было минимальным число стимуляционных импульсов до достижения блокады проведения (точка Венкебаха), и максимальным значение показателей, характеризующих проводящую систему сердца.

Т а б л и ц а 4

Электрофизиологические показатели у больных АГ и здоровых лиц

Показатель

I

ГБ

n=79

II

ХБП без ХПН

n=30

III

ХБП + ХПН

n=65

Здоровые n=20

BBФCУ, мс

1211,5 ± 35,5*

1001,5 ± 111,8

1113,2 ± 121,1

955,0± 39,6

КВВФСУ, мс

520,1± 16,2

498,7± 9,9

354,9± 12,7

266,1± 12,5

BCAП, мс

210,9± 9,4

194,9± 11,7

201,1± 12,9

185,5± 7,2

ЭРПАВС, мс

338,4± 20,3

338,4± 20,3

338,4± 20,3

273,0± 21,6

TB, имп/мин.

138,0± 4,6

141,0± 14,9

138,2± 11,1

189,2± 5,0

PQ, сек.

0,169±0,004

0,162±0,002

0,18±0,001

0,160±0,003

QRS, сек.

0,089±0,002

0,081±0,001

0,08±0,001

0,079±0,001

QT, сек.

0,398±0,005

0,38±0,001

0,36±0,001

0,342±0,006

* р < 0,05 больные ГБ и больные ХБП с сохраненной функцией почек

Для оценки электрической нестабильности миокарда и выявления признаков относительной коронарной недостаточности, всем исследованным лицам выполнено мониторирование ЭКГ по Холтеру. В ходе длительного анализа ЭКГ регистрировались разнообразные нарушения ритма, динамика изменений сегмента SТ, инверсия зубца Т. Средние значения основных показателей, полученных при ХМЭКГ и пределы их колебаний, представлены в табл. 5.

Т а б л и ц а 5

Показатели частоты сердечных сокращений, среднего количества суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол по данным ХМЭКГ у больных АГ и здоровых лиц

Показатель

I

ГБ

N=79

II

ХБП без ХПН

n=30

III

ХБП + ХПН

n=65

Здоровые

n=20

Пределы колебаний ЧСС

48-105

54 – 115

48 – 105

64 – 88

Средняя ЧСС

70,6±1,6

70,0±7,6

76,0±9,7

69±2,7

Пределы колебаний СВЭ

3-285

2 – 486

0 – 241

0-30

Среднее количество СВЭ

69,2±6,7

187,9±19,9

121,2±22,1

13,5±2,0

Пределы колебаний ЖЭ

2-3850

2 – 1987

0 – 593

0-30

Среднее количество ЖЭ.

139,4±20,1*

113,9 ± 47,2

96,9 ± 16,3

11,1±0,7

р < 0,05 больные ГБ и ХБП с ХПН

Можно видеть, что среднее суточное число желудочковых экстрасистол у больных гипертонической болезнью было максимальным (139,4±20,1) и достоверно отличалось от среднего количества желудочковых экстрасистол у больных ХБП с ХПН (р=0,04). Также у больных ГБ выявлены максимальные пределы колебаний этого показателя (от 2-3850 экстрасистол в сутки).

Выявление признаков относительной коронарной недостаточности при выполнении нагрузочных проб и проведении суточного мониторирования ЭКГ является одним из основных факторов повышенной предрасположенности пациента с АГ к развитию сердечно-сосудистых осложнений. В ряде случаев при выявлении признаков ишемии миокарда больным АГ выполнялась коронароангиография. При выявлении бессимптомных признаков стенозирующего процесса коронарных артерий, требующего реконструктивного вмешательства, больные с АГ из исследования исключались.

Частота выявления признаков относительной коронарной недостаточности у больных АГ представлена в табл. 6. Во всех случаях проявления относительной коронарной недостаточности не сопровождались клинической картиной ангинозного приступа, проходили после выполнения нагрузочных проб.

Признаки ишемии миокарда почти у всех больных АГ ассоциировались с наличием ГЛЖ и при ГБ выявлены у 15 больных при выполнении ЧПЭС (18,9%), у 3-х больных при ВЭМ (3,6%), у 5 больных при ХМЭКГ (6,3%). У 5 больных признаки коронарной недостаточности отмечались одновременно при 2-3 исследованиях.

Т а б л и ц а 6

Частота выявления бессимптомной ишемии миокарда в процентах у больных АГ по данным различных методов исследования в процентах

Показатель

I

ГБ

N=79

II

ХБП без ХПН

n=30

III

ХБП + ХПН

n=65

ЧПЭС

18,9

20,0

24,6

ВЭМ

3,8

16

14,3

ХМЭКГ

6,3

3,3

13,8

Совпадение результатов двух-трех исследований

6,3

10

7,7

У больных ХБП с сохраненной функцией почек при ЧПЭС признаки коронарной недостаточности выявлены у 6 больных (20% ), при проведении ВЭМ, из 25 исследований у 2-х больных 16%, а при ХМЭКГ - у 1 пациента (3,3%). У 3 больных (7,7%) признаки ишемии миокарда зарегистрированы двумя методами.

У больных ХБП с ХПН при чреспищеводном электрофизиологическом исследовании признаки коронарной недостаточности выявлены у 16 больных (24,6% ), при проведении ВЭМ, из 35 выполненных исследований признаки относительной коронарной недостаточности обнаружены у 5-ти больных 14,3%, а при ХМЭКГ - у 9 пациентов (13,8%). У 5 больных (7,7%) признаки ишемии миокарда зарегистрированы одновременно двумя методами. В период проведения заместительной почечной терапии у 3-х больных из 10 (30%) при мониторировании ЭКГ также регистрировались признаки бессимптомной ишемии миокарда, что может рассматривать проведение сеансов гемодиализа как самостоятельную нагрузочную пробу

Таким образом, наиболее информативным методом выявления признаков относительной коронарной недостаточности у всех больных АГ является ЧПЭС, а максимальной частота выявления ее была у больных ХБП с ХПН.

В ходе проведенного обследования нами выявлена положительная корреляционная зависимость между развитием ГЛЖ и уровнем систолического артериального давления, длительностью АГ, наличием изменений сосудов глазного дна (ангиопатией), уровнем альдостерона плазмы крови, толщиной стенок ЛЖ и объемными показателями ЛЖ во всех обследованных группах больных с АГ (р=0,03-0,04). Особенностью частоты выявления ГЛЖ в зависимости от длительности АГ при ХБП как с сохраненной функцией почек, так и при наличии ХПН, является то, что максимальная частота выявления ГЛЖ приходится на длительность АГ от 5 до 10 лет, тогда как при эссенциальной АГ, максимальная частота выявления ГЛЖ приходится на длительность АГ свыше 10 лет. По нашим данным, в группе больных нефрогенной АГ с ХПН в наибольшей степени обращает на себя внимание наличие зависимости изменения основных показателей процесса ремоделирования в зависимости от сроков как самого заболевания почек, появления АГ и развития ХПН. Как сами показатели процесса ремоделирования, так и различия в них становятся значимыми лишь при сроке АГ более 5 лет.

В результате проведения сравнительного анализа основных показателей, оказывающих влияние на ремоделирование миокарда в группах больных гипертонической болезнью, нефрогенной артериальной гипертензией без признаков ХПН и с нарушением функции почек, выявлено что среднее значение ОПСС, диастолической толщины задней стенки левого желудочка, диастолической толщины межжелудочковой перегородки, мощности выполненной нагрузки при ВЭМ, времени восстановления функции синусового узла и суточное число желудочковых экстрасистол было максимальным при гипертонической болезни и достоверно отличалось от значения у больных АГ с ХПН.

Особенность и тяжесть ГЛЖ определялась, кроме того, во всех исследованных группах толерантностью к физической нагрузке, и наличием нарушений ритма сердца (НРС) и безболевой ишемии миокарда по данным нагрузочных проб (ЧПЭС, ВЭМ) и ХМЭКГ. Причем при совпадении положительных результатов двух - трех методов у больных АГ значительно увеличивалась частота ГЛЖ, по сравнению с пациентами АГ с положительным результатом одной их трех проведенных проб (ЧПЭС, ВЭМ и ХМЭКГ) и с отсутствием признаков коронарной недостаточности.

При эссенциальной АГ нами выявлена положительная корреляционная зависимость между выраженностью гипертрофии миокарда, толщиной стенок ЛЖ (МЖП, ЗСЛЖ) и суточным количеством ЖЭ (р=0,03-0,04 соответственно).

Данные анализа содержания гормонов в плазме крови показали, что средние показатели альдостерона, ангиотензина, тиреотропного гормона у больных АГ с ГЛЖ во всех исследованных группах превышали таковые у больных АГ без ГЛЖ. и это различие было достоверно связано с увеличением массы миокарда (р=0,03-0,04).

При ХБП с ХПН выявлена взаимосвязь между дилатацией полостей сердца (увеличением КДО) суточным количеством ЖЭ (р=0,04). Также выявлена взаимосвязь между увеличением левого предсердия и средним количеством СВЭ в сутки(р=0,04). Анатомическим субстратом развития НРС больных ГБ являлась ГЛЖ в виде увеличения диастолической толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, ММЛЖ, а у больных ХБП с ХПН в большей степени конечного диастолического размера и объема ЛЖ и левого предсердия.

Наличие у больных с АГ на ЭКГ не только «вольтажных критериев», но и изменения сегмента ST и зубца T, а также появление признаков транзиторной ишемии миокарда при нагрузочных пробах не свидетельствуют во всех случаях о наличии ИБС. В литературе отмечается, что у больных АГ часто регистрируются ложноположительные ишемические изменения при нагрузочных пробах [Анчиловская Н.Г. 1994; Аронов Д.М. 1996; Дегтярева О.А. 2003] что подтверждено в нашем исследованием проведением коронарографии в сомнительных случаях. Сочетание ХМЭКГ с нагрузочными пробами и электрофизиологическим исследованием позволяет более точно судить о механизме возникновения НРС и БИМ и прогнозировать течение заболевания [Довгалевский П.Я. 1997].

Среднее значение креатинина, альдостерона плазмы крови, конечного диастолического размера ЛЖ, было максимальным у больных ХБП с ХПН и отличалось от значений этих показателей при ГБ. У этих же пациентов достоверно чаще выявлялись признаки относительной коронарной недостаточности.

В процессе исследования клиническими, инструментальными и математическими методами нами выявлены определенные взаимодействия развития структурно – функциональных изменений миокарда и возможных сердечно - сосудистых осложнений у больных артериальной гипертензией различного генеза. Поэтому, было бы целесообразным определить зависимость развития желудочковых нарушений ритма сердца у больных гипертонической болезнью и проявлений относительной коронарной недостаточности у больных ХБП с нарушением функции почек, как наиболее частые и характерные для данных групп больных с АГ и установить значение ММЛЖ, являющейся «критической» в отношении возможности развития угрожающих жизни осложнений.

Согласно установленной ранее зависимости нами выполнено сопоставление массы миокарда левого желудочка и суточного количества желудочковых нарушений ритма у больных с АГ (рис.3). Можно видеть, что «критической» в отношении развития частой желудочковой экстрасистолии у больных ГБ является масса миокарда левого желудочка более 190 г.

Рисунок 3. Зависимость суточного количества желудочковых экстрасистол от массы миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью.

Поскольку наиболее информативным методом диагностики коронарной недостаточности во всех исследованных группах является ЧПЭС, нами выполнено сопоставление массы миокарда левого желудочка у больных с АГ с частотой выявления признаков ишемии миокарда при чреспищеводной стимуляции предсердий в процентах.

Рисунок 4. Зависимость частоты выявления безболевой ишемии миокарда в процентах, по данным ЧПЭС от массы миокарда левого желудочка у больных с АГ

Таким образом, критической в отношении развития безболевой ишемии миокарда у больных ХБП с ХПН является развитие гипертрофии левого желудочка с массой миокарда более 200 г.

На третьем этапе нашей работы для более полного изучения закономерностей взаимодействия признаков, полученных в результате исследования, нами выполнен факторный анализ. Факторизация матрицы коэффициентов корреляции привела к созданию 10 групп признаков (факторов) идентичных понятию «синдрома болезни». Полученные нами 10 факторов описывают 55% использованной дисперсии, что составляет 84% всей дисперсии, описываемой общим числом факторов (табл. 7). Указанные в ней факторы нами самостоятельно названы, в зависимости от преобладания признаков, входящих в их состав.

Т а б л и ц а 7

Характеристика полученных факторов у исследованных лиц

Название фактора,

Процент использованной дисперсии

Вид фактора

1. Объемные показатели левого желудочка

10,6

F1 = 1/6,24 (0,861 {диастолический диаметр ЛЖ (см)} + 0,835 {систолический диаметр ЛЖ (см)} + 0,863 {диастолический объем (мл)} + 0,771 {систолический объем (мл)} + 0,488 {минутный объем (мл)} + 0,669 {отношение КДО к ММЛЖ} – 0,591 {диастолическая толщина МЖП(см)} + {диастолическая толщина ЗСЛЖ / КДД} – 0,668 {систол. толщина МЖП + систолическая толщина ЗСЛЖ / КСД}.

2. Гипертрофия левого желудочка

8,0

F2 = 1/5,75 (0,851 {масса миокарда левого желудочка (г)}+ 0,846 {диастолическая толщина межжелудочковой перегородки (см)} + 0,872 {диастолическая толщина задней стенки левого желудочка (см)} – 0,489 {признаки ишемии миокарда при ХМЭКГ (О - нет; 1 - есть)} + 0,848 {индекс массы миокарда левого желудочка} – 0,594 {отношение конечного диастолического объема к ММЛЖ}) + 0,667 {диастолическая толщина МЖП (см) + {диастолическая толщина ЗСЛЖ) / КСД}.

3. Данные анамнеза

6,3

F3 = 1/3,8 (0,753 {возраст (годы)} + 0,665 {длительность АГ (годы)} + 0,453 {концентрация натрия сыворотки крови (ммоль/л)} – 0,490 {отягощенная наследственность по АГ (О - нет; 1 - есть)} + 0,454 {АД систолическое мм.рт.ст)}.

4. Поражения органов-мишеней

5,7

F4 = 1/3,72 {0,560 изменение сосудов глазного дна (О - нет; 1 - есть)} - 0,725 {уровень креатинина плазмы крови (ммоль/л)} + 0,601 {уровень АКТГ (пг/мл)} + 0,60 {признаки гипертрофии левого желудочка при рентгенографии органов грудной клетки (О - нет; 1 - есть)} + 0,629 {систолическое давление в легочной артерии (мм.рт.ст)}.

5. Структурно – функциональные нарушения сердца

5,0

F5 = 1/3,7 {0,511 ударный объем (мл)} - 0,555 {фракция выброса %} + 0,711 {систолическая толщина ЗСЛЖ (см)} + 0,471 {систолическое утолщение ЗСЛЖ %} + 0,512 {систол. толщина МЖП (см) + систолическая толщина ЗСЛЖ(см)) / ДС (см)}.

6. Дисфункция синусового узла

4,7

F6 = 1/3,47 0,556 {Вес пациента (кг)} - 0,458 {Содержание общего холестерина сыворотки крови} + 0,716 {Время восстановления функции синусового узла при ЧПЭС ЭФИ} + 0,631 {Корригированное время восстановления функции синусового узла при ЧПЭС ЭФИ}.

7. Показатели липидного обмена

3,9

F7 = 1/3,4 (- 0,556 {Трийодтиронин (нг/дл)} - 0,456 {уровень триглицеридов плазмы крови (ммоль/л)} - 0,489 {уровень пребеталипопротеидов плазмы крови (ммоль/л)} + 0,631 {Длительность сегмента QT} (мс)

8. Аритмии сердца

3,7

F8 = 1/3,3 (0,532 Рост - 0,79 {Желудочковые экстрасистолы/сут} + 0,550 {максимальное число импульсов в мин при ЧПЭС ЭФИ} + 0,689 {время сино-атриального проведения}.

9. Артериальное давление

3,7

F9 = 1/3,1 {0,469 систолическое АД (мм.рт.ст)} + 0,740 {диастолическое АД (мм.рт.ст)} + 0,466 {среднее АД (мм.рт.ст)}.

10. Ишемия миокарда

3,3

F10 = 1/2,1 (0,603 {Масса миокарда левого желудочка (г)} + 0,621 {ишемия миокарда при чреспищеводной стимуляции предсердий (1-есть, 0 – нет)} + 0,618 {ишемия при выполнении пробы на велоэргометре (1-есть, 0 – нет)}.

Для оценки вклада каждой составляющей полученных факторов в патогенез развития сердечно-сосудистых осложнений при различных видах артериальной гипертензии, нами рассчитано значение каждого фактора для всех пациентов и здоровых лиц в исследованных группах. Среднее значение полученных показателей представлено в табл. 8.

Т а б л и ц а 8.

Среднее значение полученных факторов у исследованных лиц

Установленные

Факторы

ГБ n=79

ХБП без ХПН

n=30

ХБП с ХПН

n=65

Здоровые

n=20

  1. Объемные показатели левого желудочка

0,94±0,55

0,87±0,54

1,12±0,72

0,43±0,45

  1. Гипертрофия левого желудочка

1,72±0,73

1,59±0,66

1,40±0,59

0,81±1,01

  1. Данные анамнеза

2,74±0,56

2,68±0,34

2,52±0,37

1,89±0,16

  1. Поражение органов – мишеней

2,93±0,35

2,48±0,61

2,61±0,26

2,38±0,08

  1. Структурно – функциональные нарушения сердца

2,78±0,46

2,67±0,18

2,78±0,21

2,98 ± 0,35

  1. Дисфункция синусового узла

2,7±0,39

2,68±0,15

2,57±0,35

2,76±0,43

  1. Липидный обмен

2,85±0,53

2,82±0,37

2,98±0,62

2,43±0,3

  1. Аритмический синдром

3,09±0,4

2,69±0,48

3,02±0,31

1,08±0,36

  1. Артериальное давление

3,28±0,41

3,32±0,24

3,13±0,46

0,34±0,45

  1. Ишемия миокарда

4,89±0,65

4,29±0,0

5,59±0,38

0,77±0,66

Из таблицы видно, что при эссенциальной гипертонии выявлено преобладание среднего значения фактора аритмии сердца, при артериальной гипертензии симптоматического генеза с хронической почечной недостаточностью выявлено максимальное значение фактора ишемии миокарда и фактора нарушения липидного обмена.

Вычисление значения каждого из факторов для конкретного больного позволяет с большой долей вероятности оценить его возможность попадания в группу риска возникновения потенциально опасных аритмий и ишемии миокарда, распределение значений некоторых факторов по типам АГ может оказать помощь при проведении дифференциальной диагностики АГ.

На основании сравнения средних значений факторов у исследованных лиц можно предположить, что в основном риск развития основных сердечно-сосудистых осложнений (синдром аритмии и наличие ишемии миокарда при выполнении нагрузочных проб и при Холтеровском мониторировании ЭКГ) у больных артериальной гипертензией постепенно линейно возрастает при прогрессировании болезни, соответствует степени тяжести АГ. Однако выявленные нами, в период мониторирования ЭКГ по Холтеру, в ряде случаев, комбинированные предсердно - желудочковые аритмии, регистрируемые ранние (R на Т) желудочковые экстрасистолы у больных ГБ, а также признаки преходящй ишемии миокарда, при неизмененных коронарных артериях в группе больных АГ с ХПН, побудили нас разработать комплексные математические подходы к прогнозированию возможных сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ. Нами осуществлена попытка создания математических уравнений для прогнозирования суточного количества желудочковых экстрасистол, наличия бессимптомной ишемии миокарда для всех исследованных лиц в каждой группе больных.

Основные показатели, необходимые для математического прогнозирования числа желудочковых экстрасистол при гипертонической болезни представлены в уравнении вида: У = -638,2+0,03 КВВФСУ, мс-3,49 Натрий, мкмоль/л+4,4 АД систолическое, мм рт.ст. +26,4 Тироксин, мкг/дл +0,7 ММЛЖ, г +4,6 Возраст, годы-1,56 Адренокортикотропный гормон, пг/мл + 1,1 Конечный диастолический объем ЛЖ, мл+0,11 ВВФСУ, мс (Остаточная дисперсия - 5%)

Можно видеть, что для расчета количества желудочковых экстрасистол в сутки с вероятностью прогнозирования 75% необходимо измерить электрофизиологические показатели при чреспищеводном электрофизиологическом исследовании (КВВФСУ, ВВФСУ), показатели эхокардиографии (конечный диастолический объем, масса миокарда левого желудочка), а также уровень тироксина, натрия, адренотропного гормона плазмы крови, уровень артериального давления, включить возраст больного.

Далее нами приводится уравнение дискриминантой регрессии для прогнозирования признака «ишемия миокарда» у больных первой группы У = 1,7861 х 0,196х10-1 Холестерин моль/л - 0,0807 Наследственность по АГ (0-нет, 1 – есть) -0,0555 Калий ммоль/л + 0,21х10-2 Адренокортикотропный гормон, пг/мл + 0,1046х10-1 ДТМЖП, см + 0,296х10-1 Периферическое сопротивление дн/см/с (-5) + 0,229х10-2 Систолический объем, мл -0,107х10-3 Сист. утолщение МЖП, % - 0,982 Левое предсердие, см + 0,4456х10-3 КВВФСУ, мск + 0,134х10-3 АД систолическое, мм рт.ст. + 0,272х10-2 Триглицериды, ммоль/л - 0,126х10-1 Натрий моль/л (Остаточная дисперсия 5%). Оно включает показатели, где на первом месте по рангу признака указан уровень холестерина сыворотки крови, отягощенная наследственность, уровень калия, андренокортикотропного гормона, диастолическая толщина межжелудочковой перегородки, общее периферическое сосудистое сопротивление, систолический объем левого желудочка. При расчете вероятности развития ишемии миокарда с применением показателей клинического и инструментального обследования конкретного больного гипертонической болезнью, если значение уравнения G(Х) =≤ 1,7861 то такому больному прогнозируется отсутствие ишемии миокарда, а если данные условия не выполняются, т.е. G(Х) > 1,7861 то прогнозируется наличие ишемии миокарда.

В группе больных ренопаренхиматозной АГ без хронической почечной недостаточности, уравнение для прогнозирования желудочковых нарушений ритма имеет следующий вид: У = 113,2 + 2,2 Тироксин мкг/дл + 0,21 Альдостерон пг/мл + 165,3 Сегмент PQ, мс + 0,59 Длительность АГ, лет + 12,3 Диастолическая толщина МЖП, см-0,74 Натрий ммоль/л - 0,72 ФВ % + 2,5 Холестерин, ммоль/л + 0,16 Систолическое утолщение МЖП % + 2,56 Триглицериды ммоль/л - 0,14 Систолический объем ЛЖ, мл - 0,26 Максимальное число импульсов при  ЧПЭС ЭФИ, имп/мин + 0,075 АД систолическое мм рт.ст. (Остаточная дисперсия - 5%). В него вошли 13 признаков, где на первом месте с положительным значением представлены уровень тироксина и альдостерона плазмы крови, продолжительность сегмента PQ, длительность артериальной гипертензии. Обратную зависимость с возможностью развития ишемии миокарда имеют систолический объем, фракция изгнания и уровень натрия плазмы крови.

Большой вклад электрофизиологических показателей миокарда в развитие сердечно-сосудистых осложнений при артериальной гипертензии различного генеза можно видеть не только при анализе уравнений прогнозирования нарушений ритма сердца, но и в развитии ишемии миокарда. Уравнение для прогнозирования ишемии миокарда выглядит следующим образом: У = 477,0 + 2715,5 Сегмент PQ, мс + 1,0 ЭРПАВС, мс + 442,7 Индекс ММЛЖ г/м2 + 5,3 – липопротеиды ммоль/л + 1964,3 Сегмент QRS, мс + 49,4 Систолическая толщина ЗСЛЖ, см + 160,6 Ишемия ВЭМ (0-нет, 1 – есть) + 1024,0 Сегмент QT, мс -2,6 ЧСС средняя, чсс/мин + 50,2 Рентген ГЛЖ, (0-нет, 1 – есть) + 46,6 Пре - - липопротеиды моль/л + 44,5 Наследственность (0-нет, 1 – есть) - 0,74 Кортизол мкг/дл - 2,6 Диастолический объем, мл (Остаточная дисперсия 5%), где  первые места занимают сегмент PQ и эффективный рефрактерный период АВ соединения. Нельзя недооценить вклад в развитие ишемии миокарда у данной категории больных значения индекса массы миокарда левого желудочка и уровня атерогенных липопротеидов плазмы крови. В данном случае, если выполняется условие G(Х) =≤ 477,0 то такому больному прогнозируется отсутствие ишемии миокарда, а если данные условия не выполняются, т.е. G(Х) > 477,0 то прогнозируется наличие ишемии миокарда.

При прогнозировании числа желудочковых экстрасистол у больных АГ с ХПН выявлена логарифмическая зависимость. lgY= -12,5 (0,016 Трийодтиронин, нг/дл + 6,32 Рост, см - 0,0068 Мощность нагрузки, Вт + 0,006 АД сист. на высоте нагрузки, мм рт.ст. - 0,0013 Креатинин, мкмоль/л + 0,014 ММЛЖ г. + 0,0008 КВВФСУ, мс + 1,63 Диастолическая толщина ЗСЛЖ, см + 1,97 Индекс ММЛЖ - 0,0065 Систолическое давление в легочной артерии мм рт.ст. + 0,00025 Общее периферическое сосудистое сопротивление дн/см/с(-5) + 0,018 Систолическое утолщение МЖП % - 0,013 Вес, кг + 10,4 Сегмент QRS, мс - 0,158 -липопротеиды мммоль/л ). В уравнении прогнозирования количества желудочковых нарушений ритма у больных с нефрогенной артериальной гипертензией и хронической почечной недостаточностью на первом месте присутствует уровень трийодтиронина, антропометрические показатели, мощность выполненной нагрузки при нагрузочных пробах. Можно отметить, что в среднем, число желудочковых экстрасистол в этой группе было наименьшим, по сравнению с остальными группами, однако уровень артериального давления, продолжительность и степень тяжести АГ выступали на первое место. В данной группе было наиболее частое выявление относительной коронарной недостаточности при чреспищеводной электрической стимуляции предсердий и ХМЭКГ. Поэтому в данной группе (АГ с хронической почечной недостаточностью) будет наибольшей актуальностью обладать уравнение для прогнозирования ишемии миокарда которое также имеет логарифмическую зависимость lgУ = 67,6 + 0,12 ЧСС на высоте нагрузки, уд/мин + 5,0 Диастолическая толщина МЖП, см + 0,22 АД диастолическое мм рт.ст. - 0,24 АД среднее мм рт.ст. +136,6 Сегмент QRS, мс + 11,0 Рост, см + 3,1 Наследственность по АГ (0-нет, 1 – есть) - 4,7 Рентген ГЛЖ (0-нет, 1 – есть) + 0,47 Длительность АГ, лет + 0,001 ОПСС дн/см/с(-5) + 0,09 АД систолическое мм рт.ст. - 0,15 Возраст, лет + 18,7 Сегмент QT, мс + 0,03 Систолический объем ЛЖ, мл (Остаточная дисперсия 5%). Можно видеть, что на первом месте в данном уравнении представлены частота сердечных сокращений при выполнении чреспищеводного электрофизиологического исследования, диастолическая толщина межжелудочковой перегородки, уровень диастолического артериального давления. При построении уравнения прогнозирования развития бессимптомной ишемии миокарда у больных ренопаренхиматозными заболеваниями почек с наличием хронической почечной недостаточности, если выполняется условие G(Х) =≤ 67,6, то такому больному прогнозируется отсутствие ишемии миокарда, а если данные условия G(Х) =≤ 67,6 выполняются, т.е. G(Х) > 67,6, то прогнозируется наличие ишемии миокарда. При математической обработке данных общий процент правильной классификации признаков составил 93,8%.

Таким образом, выполненный нами комплекс исследований позволил оценить патологическое ремоделирование миокарда у больных АГ как одно из важнейших проявлений гипертонической болезни сердца, нарастание ее с прогрессированием болезни и появлением структурно - функциональных изменений, связанных с механическим ремоделированием сердечной мыщцы. Учитывая вышеизложенное мы попытались дать собственное определение понятия «гипертоническое сердце»

«Гипертоническое сердце» - заболевание, возникающее под воздействием гемодинамических и нейрогуморальных сдвигов, связанных с артериальной гипертонией различного генеза и характеризующееся изменениями миокарда - гипертрофией, гиперплазией, фиброзом кардиомиоцитов неатеросклеротического характера, приводящее на определенных этапах развития к нарушениям коронарного кровоснабжения сердца и возникновению нарушений ритма сердца.

Выводы:

1. Для пациентов с артериальной гипертензией, независимо от нозологической формы, в рамках которой она проявляется (ГБ, ХБП с наличием и без ХПН) характерна высокая частота гипертонического ремоделирования миокарда левого желудочка сердца. Наиболее часто она выявляется при наличии ХПН (69,2%), значимо реже при гипертонической болезни (57,2%) и ХБП без ХПН (56,6%), причем при хронической болезни почек частота выявления патологического ремоделирования миокарда имеет прямую корреляционную зависимость от степени утраты почечных функций (r = 0,04).

2. У больных с ГБ, ХБП с и без ХПН наличие ГЛЖ имеет прямые корреляционные связи с длительностью АГ (r = 0,78, r = 0,68, r = 0,59), уровнем систолического артериального давления (r = 0,91, r = 0,72, r = 0,57), наличием изменений сосудов глазного дна (r = 0,73, r =0,75, r = 0,81), уровнем альдостерона плазмы крови (r = 0,64, r = 0,67, r = 0,69), толщиной стенок ЛЖ по данным ЭхоКГ (r = 0,78, r = 0,59, r = 0,56). У больных ХБП с ХПН наличие ГЛЖ также имеет прямую зависимость со степенью снижения клубочковой фильтрации (r = 0,69), и конечным диастолическим объемом ЛЖ (r = 0,89), что позволяет использовать каждый из названных показателей для суждения о наличии патологического ремоделирования миокарда у пациента.

3. Для больных с гипертонической болезнью наиболее типичной является концентрическая гипертрофия ЛЖ, выявляемая в 74,6% случаев. В свою очередь, эксцентрическая модель ГЛЖ, наиболее часто (64,4%) выявляется у пациентов с ХБП, при наличии у них ХПН. Вероятно, выше названные структурные различия обуславливают и большую частоту проявлений электрической нестабильности миокарда у больных с ГБ в виде различных нарушений сердечного ритма при ХМЭКГ (87,3% против 60% у больных ХБП с сохраненной функцией почек и 52,3% у больных ХБП с ХПН). В свою очередь, электрокардиографические признаки безболевой ишемии миокарда, выявляемые при электрической стимуляции предсердий, чаще выявляются при ХБП с ХПН (24,6% против 20,0% у больных ХБП с сохраненной функцией почек и 18,8 % у больных гипертонической болезнью), что при отсутствии у них подтвержденного коронарного атеросклероза может говорить о вкладе эксцентрической гипертрофии ЛЖ в формирование относительной коронарной недостаточности в данной группе больных.

4. Из всей совокупности признаков, характеризующих клинико-функциональное состояние больных с артериальной гипертензией различного генеза, метод факторного анализа позволяет выделить десять ведущих симптомокомплексов, описывающих 55% использованной дисперсии, что составляет 84% всей дисперсии описываемой общим числом факторов. Весовые значения каждого из этих факторов и их среднее значение различны у больных гипертонической болезнью, ХБП без и с ХПН. Так у больных гипертонической болезнью преобладает симптомокомплекс, характеризующий «Аритмический синдром», а у больных ХБП с ХПН преобладает сочетание признаков, характеризующее проявление относительной коронарной недостаточности.

5. Для прогнозирования суточного количества желудочковых нарушений ритма сердца при ГБ ведущими показателями, необходимыми для включения в регрессионное уравнение являются: корригированное время восстановления функции синусового узла, содержание натрия плазмы крови, АД систолическое, уровень тироксина, ММЛЖ.

Для прогнозирования суточного количества желудочковых экстрасистол при ХБП с сохраненной функцией почек необходимо включить в уравнение уровень тироксина,  альдостерона, холестерина и триглицеридов  плазмы крови, продолжительность сегмента PQ, длительность АГ, диастолическую толщину МЖП, систолический объем ЛЖ, максимальное число импульсов при ЧПЭС ЭФИ, а также уровень АД систолического. Для прогнозирования суточного количества желудочковых экстрасистол при ХБП с ХПН выявлена логарифмическая зависимость. В нее входят уровень трийодтиронина, креатинина плазмы крови, мощность выполненной нагрузки на велоэргометре, АД систолическое на высоте нагрузки, ММЛЖ, корригированное время восстановления функции синусового узла, диастолическая толщина ЗСЛЖ, индекс ММЛЖ, систолическое давление в легочной артерии, общее периферическое сосудистое сопротивление, систолическое утолщение МЖП и продолжительность сегмента QRS.

6. В дискриминантное уравнение для прогнозирования бессимптомной ишемии миокарда у больных ГБ необходимо включить уровень холестерина, триглицеридов, адренокортикотропного гормона, калия, натрия плазмы крови, фактор наличия отягощенной наследственности по АГ, диастолическую толщину МЖП, периферическое сопротивление, систолический объем, систолическое утолщение МЖП, размеры левого предсердия и АД систолическое. У больных ХБП с сохраненной функцией почек развитие признаков относительной коронарной недостаточности будет зависеть от продолжительности сегмента PQ, QRS и QT, эффективного рефрактерного периода АВС, индекса ММЛЖ, содержания – липопротеидов, пре - – липопротеидов и кортизола плазмы крови, систолической толщины ЗСЛЖ, наличия рентгенологических признаков ГЛЖ, и отягощенной наследственности по АГ и диастолического объема ЛЖ. У больных ХБП с ХПН в уравнение прогнозирования развития относительной коронарной недостаточности необходимо включить частоту сердечных сокращений на высоте нагрузки, диастолическую толщину МЖП, АД систолическое, диастолическое и среднее, продолжительность сегмента QRS и QT, наличие отягощенной наследственности по АГ, рентгенологические признаки ГЛЖ, длительность АГ, общее периферическое сосудистое сопротивление, возраст, систолический объем ЛЖ.

7. Уравнения прогнозирования основных сердечно-сосудистых осложнений у больных эссенциальной АГ и у больных с АГ, обусловленной ренопаренхиматозными заболеваниями почек без признаков почечной недостаточности имеют линейную зависимость, а у больных с АГ, обусловленной ренопаренхиматозными заболеваниями почек с хронической почечной недостаточностью – логарифмическую.

8. При сопоставлении массы миокарда левого желудочка и суточного количества желудочковых нарушений ритма у больных эссенциальной артериальной гипертензией, можно видеть, что «критической» в отношении развития частой желудочковой экстрасистолии является масса миокарда левого желудочка более 190 г., а критической в отношении развития безболевой ишемии миокарда у больных ХБП с ХПН является развитие гипертрофии левого желудочка с массой миокарда более 200 г.

Практические рекомендации:

  1. Учитывая высокую частоту и большое прогностическое значение патологии сердечно- сосудистой системы у пациентов с АГ всем им систематически необходимо проводить тщательное комплексное обследование, направленное на выявление ремоделирования миокарда, оценку его функционального состояния, своевременное обнаружение осложнений. При этом надо иметь в виду, что проявления ЭНМ и БИМ могут длительное время протекать бессимптомно.
  2. Проведение математической обработки данных анамнеза лабораторных и инструментальных методов обследования существенно повышает их диагностическую ценность и позволяет предсказывать и предупреждать возможные осложнения.
  3. Использование дискриминантных уравнений позволит сформировать группы больных с высоким риском осложненного течения АГ для последующего диспансерного наблюдения, поможет индивидуализировать профилактику осложнений.
  4. Больным АГ с высоким риском развития безболевой ишемии миокарда показано проведение коронарографического исследования для определения характера и степени поражения венечных артерий сердца, целесообразности хирургической реваскуляризации миокарда.
  5. Учитывая высокую частоту выявления преходящих критериев ишемии миокарда во время сеанса Гд, целесообразно сочетать его с ЭКГ мониторированием.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Значение некоторых инструментальных факторов в патогенезе электрической нестабильности миокарда у больных гипертонической болезнью/ В.Н. Ардашев, А.Н. Фурсов, Ф.А. Орлов// Санкт – Петербургское общество кардиологов им. Г.Ф. Ланга. НИИ кардиологии МЗ и МП России. Cardiostim - 98. III Международный конгресс по электростимуляции и электрофизиологии сердца. СПб. 1998. Вест. аритмол. №8, 1998. С. 143-144.
    2. Современный подход к диагностике и лечению артериальной гипертензии /В.Н. Ардашев , В.П. Тюрин, А.Л. Господаренко, А.Н. Фурсов, Ф.А. Орлов, Б.А. Потапов, О.Ю. Тюльпанова //Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития). Тез. докл. научно-практ. конф. М. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко М. 1998г. С. 34-35.
    3. Тактика лечения гипертонических кризов /А.Н. Фурсов, А.Л. Господаренко, Н.Б. Ляпкова, О.А. Кунак, Ф.А. Орлов, Б.А. Потапов, Т.Д. Куличик. //Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития). Тез. докл. научно-практ. конф. М. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко М. 1998г. С. 35-37.
    4. Связь структурных и функциональных изменений сердца с нарушениями сердечного ритма у больных гипертонической болезнью /В.Н. Ардашев, А.Н. Фурсов, Ф.А. Орлов, Б.А. Потапов// Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития). Тез. докл. научно-практ. конф. М. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко М. 1998г. С. 37-38.
    5. Поздние потенциалы желудочков у больных гипертонической болезнью с нарушениями сердечного ритма/ В.Н. Ардашев, А.Н. Фурсов, Ф.А. Орлов, Б.А. Потапов// Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития). Тез. докл. научно-практ. конф. М. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко М. 1998г. С. 38-39.
    6. Частота и структура нарушений сердечного ритма у больных гипертонической болезнью /В.Н. Ардашев, А.Н. Фурсов, Ф.А. Орлов, Б.А. Потапов //Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития). Тез. докл. научно-практ. конф. М. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко М. 1998г. С. 40-41.
    7. Сравнительная оценка эффективности плендила, коргарда, и аккупро у больных гипертонической болезнью 2 стадии / А.Л. Господаренко, Т.Д. Куличик, Н.Б. Ляпкова, О.А. Кунак, А.Н. Фурсов, Ф.А. Орлов, Б.А. Потапов //Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития). Тез. докл. научно-практ. конф. М. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко М. 1998г.С. 41-42.
    8. Результаты дискриминантного анализа клинико-инструментальных показателей больных гипертонической болезнью I-II стадии и острым нарушением мозгового кровообращения. /В.Н. Ардашев, А.Н. Фурсов, А.Л. Господаренко, Ф.А. Орлов, Б.А. Потапов, М.И. Барсов // Мат-лы Всеросс. юбилейной научно-практ. конф. посв. 100летию со дня рождения академика А.Л. Мясникова СПб. 1999. – С.31-32
    9. Прогнозирование регрессии гипертрофированного миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью на фоне терапии каптоприлом /В.Н. Ардашев, А.Н. Фурсов, Ф.А. Орлов, Б.А. Потапов, М.И. Барсов // Мат-лы Всеросс. юбилейной научно-практ. конф. посв. 100летию со дня рождения академика А.Л. Мясникова СПб. 1999. – С. 32-33
    10. Прогнозирование развития инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью I-II стадии./ В.Н. Ардашев, А.Н. Фурсов, А.Л. Господаренко, Ф.А. Орлов, Б.А. Потапов, М.И. Барсов // Острый коронарный синдром: современные принципы диагностики и лечения. Тез. докл. научно-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. М. 1999 - С.40-41
    11. Антиаритмический эффект на фоне курсового лечения каптоприлом у больных гипертонической болезнью /В.Н. Ардашев, А.Н. Фурсов, Ф.А. Орлов, Б.А. Потапов// Возможности и перспективы агрессивной, инвазивной терапии и пластической реконструктивной хирургии. Тез. докл. научно-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко М. 1999 – С.154-155
    12. Особенности гормональной регуляции у больных гипертонической болезнью /В.Н. Ардашев, А.Н. Фурсов, Ф.А. Орлов, Б.А. Потапов, О.А. Кунак, Т.Д. Куличик, А.С. Изгородин  //Возможности и перспективы агрессивной, инвазивной терапии и пластической реконструктивной хирургии. Тез. докл. научно-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко М. 1999 –С. 155-156
    13. Применение количественного метода расчета вегетативного индекса в комплексной оценке состояния больных нейроциркуляторной дистонией/ А.Н. Фурсов, Ф.А. Орлов, Б.А. Потапов // «Нейроциркуляторная дистония у военнослужащих» Сб. мат-лов научно-практ. конф. 5 Центральный военный клинический госпиталь ВВС г. Красногорск М. 1999. –С.65-66.
    14. Оценка эффективности монотерапии лизиноприлом (диротон) у больных гипертонической болезнью II стадии /С.В. Бондарева, Ф.А. Орлов, А.Г. Каракозов, А.А. Меденков //«Неотложные состояния в медицине» Тез. докл. 3-й юбилейной конф. 574 военного клинического –госпиталя. М.2001 С.195-196
    15. Безболевые варианты ишемической болезни сердца у лиц летной профессии./С.В. Бондарева, А.Г. Каракозов, Ф.А. Орлов, А.А. Меденков // «Неотложные состояния в медицине» Тез. докл. 3-й юбилейной конф. 574 военного клинического –госпиталя. М.2001 С. 208-210
    16. Особенности гипертрофии левого желудочка и оценка индекса массы миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью и нефрогенной артериальной гипертензией. /А.Н. Фурсов, Ф.А. Орлов, А.Г. Каракозов, В.В. Кондратов // «Неотложные состояния в медицине» Тез. докл. 3-й юбилейной конф. 574 военного клинического –госпиталя. М.2001. - С.207-208
    17. Влияние артериальных гипертоний на переносимость пилотажной перегрузки у лиц летного состава /С.В. Бондарева, А.Г. Каракозов, Ф.А. Орлов, А.А. Меденков // «Неотложные состояния в медицине» Тез. докл. 3-й юбилейной конф. 574 военного клинического –госпиталя. М.2001. - С.203
    18. О связи артериального давления с переносимостью перегрузки у лиц летного состава /С.В. Бондарева, А.Г. Каракозов, Ф.А. Орлов, А.А. Меденков /«Неотложные состояния в медицине» // Тез. докл. 3-й юбилейной конф. 574 военного клинического –госпиталя. М.2001. С. 200-201.
    19. Реакция системы кровообращения лиц летного состава с гипертонической болезнью I стадии на субмаксимальную физическую нагрузку /С.В. Бондарева, А.Г. Каракозов, Ф.А. Орлов, А.А. Меденков // «Неотложные состояния в медицине» Тез. докл. 3-й юбилейной конф. 574 военного клинического –госпиталя. М.2001 С. 205-206
    20. Способ нормализации нарушений ритма сердца при гипертонии /В.Н. Ардашев, А.Л. Господаренко, Ф.А. Орлов, А.М. Литвинов //Патент на изобретение № 2226085. Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 марта 2004г.
    21. Хронобиологические аспекты профилактики гипертонических кризов у больных гипертонической болезнью/ Ю.Е. Серебрянский, Вилковыский Ф.А., Ф.А. Орлов Удалов С.Г// Тез. и выступл. с докл. Науч. конф. НИИ им. Н.В. Склифосовского «Современные возможности и новые подходы в лечении и профилактике гипертонических кризов» М. 2004. -С. 21-23
    22. Сравнительная оценка показателей ремоделирования миокарда левого желудочка сердца при артериальной гипертензии различного генеза /Н.П. Потехин, Ю.Е. Серебрянский, Ф.А. Орлов //Военно – Медицинский журнал, 2004, №6, С. 32-36
    23. Эффективность монотерапии нормодипином больных гипертонической болезнью /Ю.Е. Серебрянский, С.Н. Пузин, Ф.А. Орлов //Российская науч.-практ. конф. «Реабилитация как основное направление социальной политики Российской Федерации в отношении инвалидов» Москва, 27-28 мая 2004 г. С.243-244
    24. Хронобиологические методы назначения гипотензивных препаратов / Ф.А Вилковыский., Ю.Е. Серебрянский., Ф.А. Орлов, С.Г. Удалов.// Мат. науч.-практ. конф. «Новые возможности и современные взгляды на диагностику больных в условиях Лечебно-диагностического Центра» 12-й Лечебно-диагностический центр М. 2004.-С. 20
    25. Оценка эффективности монотерапии лизиноприлом (синоприл) у болных артериальной гипертензией нефрогенного генеза / Ф.А. Вилковыский, Ф.А. Орлов, Л.А. Кузьмичев, Г.П. Дудкина., Т.Г. Белова// Мат. науч.-практ. конф. «Новые возможности и современные взгляды на диагностику больных в условиях Лечебно-диагностического Центра» 12-й Лечебно-диагностический центр М. 2004г. С.21
    26. Экстракорпоральные методы в лечении хронического пиелонефрита в амбулаторой практике Краев Н.Н., Ф.А. Орлов, Мережкин А.М. //Мат. науч.-практ. конф. «Новые возможности и современные взгляды на диагностику больных в условиях Лечебно-диагностического Центра» 12-й Лечебно-диагностический центр М. 2004г. С.41-42
    27. Оценка электрической нестабильности миокарда у больных артериальной гипертензией различного генеза /Н.П. Потехин, Ф.А. Орлов, О.В. Бессонов, М.Б. Астахова, Б.А. Потапов, Н.Н. Краев// Мат. науч.-практ. конф. «Новые возможности и современные взгляды на диагностику больных в условиях Лечебно-диагностического Центра» 12-й Лечебно-диагностический центр М. 2004г. С. 55
    28. Оценка эффективности комбинированной терапии гипертонической болезни нолипрелом /Ю.Е. Серебрянский, Ф.А. Вилковыский, Т.Г. Белова., М.Б. Астахова, Н.Н. Краев // Мат. науч.-практ. конф. «Новые возможности и современные взгляды на диагностику больных в условиях Лечебно-диагностического Центра» 12-й Лечебно-диагностический центр М. 2004г. С. 66-67
    29. Применение математического метода в комплексной оценке тяжести состояния больных артериальной гипертензией различного генеза /Ф.А. Орлов// Мат. науч.-практ. конф. «Новые возможности и современные взгляды на диагностику больных в условиях Лечебно-диагностического Центра» 12-й Лечебно-диагностический центр М. 2004г. С. 67-68
    30. Заболевания почек у военнослужащих /Потехин Н.П. Ф.А. Орлов, Каракозов А.Г., Синопальников В.И.// Методические рекомендации для врачей М., 2004. - с.137
    31. Частота и выраженность гипертрофии левого желудочка при артериальной гипертензии различного генеза/ Н.П. Потехин, Ф.А. Орлов, Ю.Е. Серебрянский, Л.А. Кузьмичев// Мат. науч.-практ. конф., посв. 30-ти летию 52 консультативно-диагностического центра МО РФ «Актуальные вопросы амбулаторно-поликлинической помощи» М, 2004. - С. 397- 398
    32. Опыт применения альбарела (рилменидина) при лечении гипертонической болезни /Ю.Е. Серебрянский, Ф.А. Орлов // Мат. науч.-практ. конф., посв. 30-ти летию 52 консультативно-диагностического центра МО РФ «Актуальные вопросы амбулаторно-поликлинической помощи» М, 2004. - С.411 -412
    33. Применение факторного анализа в комплексной оценке состояния больных гипертонической болезнью и артериальной гипертензией нефрогенного генеза /Н.П. Потехин, Ф.А. Орлов, Ю.Е. Серебрянский, А.Г. Борисов// Нефрология и диализ – 2005. Т.7, С.337
    34. Особенности ремоделирования левого желудочка сердца при гипертонической болезни и артериальной гипертензии нефрогенного генеза /Н.П. Потехин, Ф.А. Орлов, Ю.Е. Серебрянский, А.Г. Борисов// Нефрология и диализ – 2005. Т.7, С.338
    35. Математическое прогнозирование сердечных катастроф у больных артериальной гипертензией нефрогенного генеза с хронической почечной недостаточностью /Н.П. Потехин, Ф.А. Орлов, Ю.Е. Серебрянский, А.Г. Борисов// Нефрология и диализ – 2005. Т.7, С.338-339
    36. Сравнительная эффективность монотерапии альбарелом и нормодипином гипертонической болезни /Н.П. Потехин, Ю.Е. Серебрянский, Ю.А. Рожнов, Ф.А. Вилковыский// Военно – медицинский журнал – 2006. - №2 – С. 66
    37. Эффективность лечения гиперлипидемии у больных ренопаренхиматозными заболеваниями почек / Н.П. Потехин, Ф.А. Вилковыский, Ф.А. Орлов, А.В. Орлов, А.Ш. Сененко, Е.М. Демьянова// Медицинская консультация – 2006. - №5 – С. 35 - 41
    38. Тактика ведения больных с сердечно - сосудистыми заболеваниями в амбулаторных условиях /Ф.А. Вилковыский, Ю.Е. Серебрянский, Ф.А. Орлов, И.В. Людоговский// Мет. рек. для врачей ФГУ «12 ЛДЦ Минобороны России» М, 2006. 16 стр.
    39. Пути профилактики гипертонических кризов: точка зрения клинического фармаколога и кардиолога /Ф.А. Вилковыский, Ю.Е. Серебрянский, Ф.А. Орлов, Д.Е. Вилковыская // Гор. науч.-практ. конф. «Новые возможности лечения и профилактики кризового течения гипертонической болезни» НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского М, 2006. – С. 37-41
    40. Пути поиска препарата для лечения артериальной гипертензии /Ф.А. Вилковыский, Ю.Е. Серебрянский, Ф.А. Орлов, Д.Е. Вилковыская, А.Ш. Сененко// Стационарзамещающие технологии в условиях лечебно - диагностического центра. Тез. докл. на юбилейной науч. – практ. конф. посв. 85 – летию со дня осн. 12 ЛДЦ МО РФ – М, 2006. – С. 15-19.
    41. Применение гиполипидемической терапии у больных с хроническими заболеваниями почек /Ф.А. Вилковыский, Ю.Е. Серебрянский, Н.П. Потехин, А.Ш. Сененко //Стационарзамещающие технологии в условиях лечебно - диагностического центра (тез. докладов на юбилейной научно – практ. конф., посв. 85 – летию со дня основания 12 ЛДЦ МО РФ) М, 2006. – С.84 - 85.
    42. Особенности обследования военнослужащих по контракту с вегето-сосудистой дистонией Ф.А. Вилковыский, Ю.Е. Серебрянский, Н.П. Потехин, М.Б. Астахова Стационарзамещающие технологии в условиях лечебно - диагностического центра (тез. докладов на юбилейной научно – практ. конф., посв. 85 – летию со дня основания 12 ЛДЦ МО РФ) 29 ноября 2006 года. 85 – 86.
    43. Оценка особенностей поражения сердечнососудистой системы у больных артериальной гипертензией нефрогенного генеза методом  математического моделирования /В. Н. Ардашев, Н.П. Потехин, Ю.Е. Серебрянский, Ф.А. Орлов, Ю.А. Рожнов// Медицина и высокие технологии. - 2006.- №2 – С. 63 – 68
    44. Влияние патологического ремоделирования миокарда у больных артериальной гипертензией различного генеза на особенности клинического течения заболевания// Военно – медицинский журнал – 2008. - №6 – С. 66

Орлов Филипп Александрович

СТРУКТУРНО ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА

У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Подписано в печать 7777777777 2008. Формат 60х84 1/16

Печ. л. 1,25. Усл. печ. л. 1,1. Тираж 100 экз.

Типография ФГУ «ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко»

г. Москва, Госпитальная пл. д. 3.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.