WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ПЛОТНИКОВ Георгий Павлович

СТРАТЕГИЯ РАННЕГО ИНТЕНСИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

14.01.20 – Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва  –  2010

Работа выполнена в УРАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово

Научный консультант –

академик РАМН                                                       Барбараш Л.С.

                                                                               

 

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор                       Козлов И.А.

доктор медицинских наук, профессор                                Ярустовский М.Б.

доктор медицинских наук                                                Хорошилов С.Е.

Ведущая организация – ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится "____"  ______________ 2010 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при УРАМН  Научно-исследовательском институте общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН  (107031, Москва, ул. Петровка, д.25 строение 2).        

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УРАМН Научно-исследовательский институт общей реаниматологии РАМН им. В.А. Неговского (Москва, ул. Петровка, д.25 стр.2)

Автореферат разослан  "___"  __________ 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета Д 001.051.01

доктор медицинских наук, профессор  Решетняк В.И.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБТ – антибактериальная терапия

АДср – среднее артериальное давление

ВАБК – внутриаортальная баллонная контрпульсация

ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии

ДЛАср – средне давление легочной артерии

ДН – дыхательная недостаточность

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИГ- исследуемая группа

ИК – искусственное кровообращение

ИОПС – индекс общего периферического сопротивления

ИСЛС – индекс сопротивления легочных сосудов

ИУРлж, пж – индексы ударного объема левого и правого желудочков

КГ – контрольная группа

НК – недостаточность кровообращения

ОПЛ, СОПЛ – острое повреждение легких, синдром

ОПН – острая почечная недостаточность

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ПЗПТ – продолженная почечно-заместительная терапия

ПОН, СПОН – полиорганная недостаточность, синдром

ППС – приобретенные пороки сердца

РКР – респираторно-кинезиологическая реабилитация

СВ – сердечный выброс

СВО, ССВО – системный воспалительный ответ, синдром

СИ – сердечный индекс

СН, ОСН – сердечная недостаточность, острая

УИ – индекс ударного объема

ФБС – фибробронхоскопия

ФИ – фракция изгнания

ЦВД – центральное венозное давление

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭхоКГ – эхокардиография

DO2I  - индекс доставки кислорода

ELWI – индекс внесосудистой воды легких

GEDVI – индекс глобального конечно-диастолического объема

O2 ER– коэффициент утилизации кислорода

PaO2/FiO2 – индекс оксигенации

PaO2, PvO2 – насыщение кислородом артериальной, венозной крови

PVPI – индекс проницаемости легочных сосудов

VO2I – индекс потребления кислорода

Qs/Qt – венозное примешивание

Актуальность исследования.

Полиорганная недостаточность (ПОН) остается наиболее типичной причиной смерти после хирургических вмешательств. Это также одна из самых распространенных причин смертности в отделениях реанимации и интенсивной терапии (Baue A.E.,2000; Мороз В.В., 2005). Количество случаев ПОН к общему числу кардиохирургических вмешательств колеблется от 5 до 16%, и связана, в первую очередь, с характером патологии, подлежащей хирургической коррекции. Летальность так же варьирует в широких пределах от 12 до 45% (по данным EACTA, 2007). Смертность, связанная с ПОН, высока не зависимо от причины проблемы - часто ПОН начинается с недостаточности одного органа и прогрессирует как эффект домино при взаимодействии объекта поражения с другими органами и системами. При прогнозировании объективных определений для 5 систем поражения выявили, что недостаточность одного органа связана с 40% летальностью, двух – 60%, трех и более - до 98% (Knaus et al., 2005).

Патогенез синдрома остается не полностью понятным, но наиболее вероятно связан с комбинацией дисрегуляции воспалительного ответа, дисфункции микроциркуляции, гипоперфузионной ишемией и дисрегуляции иммунной функции (H.G.Cryer, 2000). ПОН развивается или как первичный результат агрессии или как вторичное последствие синдрома системного воспалительного ответа (СВО). Выраженность СВО зависит от возраста, исходного состояния, лечения и генетических факторов, и чем он выраженней - тем вероятней развитие ПОН и выше риск смертности (Abraham E., Marshall J., 2000;). Частота развития ПОН не коррелирует с экзогенной микрофлорой, причина – в собственной флоре, прогрессирующей в патогенную из-за иммунной дисфункции. На частоту развития ПОН влияют длительность и выраженность агрессии. Длительные незначительные повреждения тканей становятся настолько массивными, что ПОН ускоренно развивается как при одном мощном воздействии (Moore F.A., 1995). Пациенты, умершие при умеренной органной недостаточности, имеют тенденцию умирать при выраженной дисфункции одного органа или системы, а не средней степени дисфункции многих органов или систем (J.C.Marshall, 2000).

Клинические проявления ПОН, требующие интенсивной терапии, в конечном итоге складываются из гемодинамических проблем – сердечная недостаточность (СН); респираторных проблем  - дыхательная недостаточность (ДН) или острое повреждение легких (ОПЛ); дисметаболических расстройств и дисгидрии, проявляющиеся в т.ч. и через почечную недостаточность (ОПН); гипостатических и гиподинамических проблем, связанных с вынужденным положением пациента в реанимации.

Стандартная инотропная поддержка при СН введением адреналина, норадреналина или фенилэфрина         в последнее время дополняется новыми средствами, одним из которых является левосимендан, действие которого основано на снижении пред- и постнагрузки, уменьшения давления в малом круге кровообращения. При этом потребность миокарда в кислороде практически не увеличивается (Figgitt D.P. et al., 2001). В ряде нерандомизированных исследований левосимендана отмечены потенциально благоприятные изменения гемодинамики при операциях на сердце с применением искусственного кровообращения. В то же время подчеркивается, что опыт одновременного назначения с другими инотропными препаратами крайне ограничен, а в список относительных противопоказаний входят многие состояния, с которыми приходится сталкиваться в реанимации (тахиаритмии, ОПН и т.п.) (S.G.Raja et al., 2006). Предварительные результаты по применению левосимендана у кардиохирургических пациентов нуждаются в дальнейших исследованиях по оценке оптимальной дозировки, ее роли в определенных подгруппах пациентов, комбинации с другими вазоактивными препаратами, особенностями изменений гемодинамических показателей в течение инфузии.

Параметры искусственной вентиляции (ИВЛ) достаточно изучены; современная дыхательная аппаратура предоставляет возможность респираторного маневра в широком диапазоне. В то же время сроки перехода от ИВЛ через интубационную трубку к трахеостомии варьируют от отказа вообще от трахеостомии до ее наложения чрез 3-е суток ИВЛ (Паршин В.Д., 2008). Приверженцы разных сроков достаточно аргументируют свои взгляды, но в то же время удобство для санации трахеобронхиального дерева, комфортность пациента, находящегося на ИВЛ в сознании, возможность полноценного энтерального питания при трахеостомии оценены недостаточно. Появление современных пункционно-дилятационных методик проведения трахеостомии также требует сравнения по параметрам безопасности и травматичности для пациента, длительности периода гипоксии при установлении канюли, опасности геморрагических осложнений у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию.

В последнее десятилетие показан положительный эффект продленной почечно-заместительной терапии (ПЗПТ) при септических состояниях, тяжелой полиорганной недостаточности. Накоплен большой положительный опыт и в кардиохирургической практике (Никифоров Ю.В., 2002; Мухоедова Т.В., 2004). В то же время продолжаются дискуссии о сроках начала, необходимости и целесообразности применения ПЗПТ на ранних этапах развития ПОН  по внепочечным показаниям (Хорошилов С.Е., 2007; Ronco C., 2008).

В практике отделений реанимации и интенсивной терапии кардиохирургических центров РФ фактически отсутствует система мероприятий профилактики гипостатически-гиповентиляционных осложнений, хотя большинство авторов отмечают положительные моменты ранней респираторно-кинезологической реабилитации (РКР) у пациентов в критических состояниях (Лобов А.Н., Давыдов П.В., 2007). Необходимость осмысления и обобщения нашего двухлетнего опыта применения РКР в реанимационных палатах с позиций изменений гемодинамических и газотранспортных показателей, вегето-симпатической реабилитации и ее взаимодействие с другими интервенционными методиками обусловили актуальность этого раздела исследования.

По общему объему затрат медикаментозно-расходное обеспечение при интенсивной терапии занимает ведущее место в бюджете здравоохранения всех уровней. Простое сокращение расходов не приводит к улучшению качества медицинской помощи и вызывает рост затрат на лечение - удлиняется продолжительность курса, частота рецидивов и осложнений (Авксентьева М.В. и др., 2000). Наиболее часто употребляемые параметры оценки качества лечения - анализ «затраты-эффективность» и расчет «приращения эффективности затрат». Метод фармакоэкономического анализа особенно актуален при использовании высокотехнологичных дорогостоящих способов лечения и только находит свое место в оценке результатов работы отделений реанимации и интенсивной терапии в РФ (Козлов И.А, 2000; Кобина С.А., 1999).

В связи с этим цель исследования улучшение результатов лечения полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств путем обоснования и клинического внедрения комплекса методов ранней мультиорганной поддержки. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

  1. Выявить прогностическую и диагностическую значимость клинических факторов риска развития полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств. 
  2. Определить дифференцированный выбор инотропных препаратов в лечение сердечной недостаточности как компонента полиорганной.
  3. Обосновать эффективность раннего применения почечно-заместительной терапии  при полиорганной недостаточности у кардиохирургических больных.
  4. Определить преимущества различных способов реализации респираторной поддержки при полиорганной недостаточности у кардиохирургических больных.
  5. Разработать комплекс респираторно-кинезиологической реабилитации и обосновать эффективность его использования у пациентов на ИВЛ при полиорганной недостаточности у кардиохирургических больных
  6. Разработать и внедрить алгоритм раннего применения интенсивного лечения при полиорганной недостаточности у кардиохирургических больных
  7. Оценить клинико-экономическую эффективность использования выше перечисленных методов.

Научная новизна

Установлено, что клинические факторы вероятного риска развития полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств до проявлений лабораторных маркеров органной недостаточности могут быть использованы как критерии начала применения интенсивных методов лечения.

Доказана клинико-экономическая эффективность применения сенситайзера кальция левосимендана в комплексной инотропной терапии сердечной недостаточности после кардиохирургических вмешательств. Продемонстрировано его преимущество при нарушении диастолической функции миокарда – при исходных нарушениях  по гипертоническому типу переход к нормированному, а при исходно рестриктивном типе – переход к гипертоническому, более благоприятному, типу дисфункции. Определены гемодинамические аспекты инфузии левосимендана, требующие (за счет вазодилятционного компонента) в течение его введения изменений объема и скорости инфузионной нагрузки и  коррекции дозировок сопутствующих инотропных препаратов в сторону вазопрессорного эффекта при снижении или отмене инодилятаторов.

Проведено клиническое обоснование целесообразности раннего – по внепочечным критериям - применения почечно-заместительной терапии как органозамещающей поддержки у кардиохирургических пациентов. При определении индексов внесосудистой воды легких, проницаемости легочных сосудов, глобального конечно-диастолического объема показано, что реакция рутинных показателей ЦВД, ДЛАср, ДЗЛА в течение почечно-заместительной терапии не отвечает темпам изменения гидродинамического статуса, что приводит к некорректному выбору режимов гемофильтрации. Показано, что стабилизация гидродинамических индексов при почечно-заместительной терапии в ближайшем послеоперационном периоде является одним из ведущих факторов успешной терапии полиорганной недостаточности.

Проведена сравнительная оценка преимуществ и недостатков пункционно-дилятационного способа трахеостомии и классического оперативного способа, определены относительные противопоказания методов при антикоагулянтной терапии. Продемонстрировано влияние ранней (до 5 суток послеоперационного периода) трахеостомии на снижение частоты легочных инфекционных осложнений и сокращение сроков отлучения пациентов от ИВЛ.

Разработаны, обоснованы и внедрены в практику принципы ранней респираторно-кинезиологической реабилитации пациентов в реанимации. Проведена оценка влияния ранней, с 1-х суток послеоперационного периода, реабилитации на вентиляционно-газотранспортные параметры и вегето-симпатический статус у пациентов с ПОН, находящихся на ИВЛ.

С позиций фармакоэкономического анализа определена эффективность профилактического использования  (на этапе дисфункций, а не развития недостаточности органов или систем) высокотехнологичных методов интервенционного лечения ПОН после кардиохирургических вмешательств.

На основании исследования обоснованы принципы применения системы  ранних интервенционных мероприятий при ПОН после кардиохирургических операций, способствующих улучшению клинических результатов и снижению затрат на лечение больных в послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы

Научно обоснованы, разработаны и внедрены в практику принципы раннего интенсивного лечения полиорганной недостаточности, включающие усиленную инотропную поддержку, органозамещающую экстракорпоральную коррекцию гомеостаза, раннюю трахеостомию и проведения комплекса респираторно-кинезиологической реабилитации, что позволило снизить летальность при полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств на 4,2%

Определены клинические предикторы риска развития полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств.

Доказано, что применение левосимендана в сочетании с другими препаратами инотропной поддержки позволяет снизить длительность кардиотонической поддержки вне терапевтического диапазона с сохранением коронарного баланса доставки и потребления кислорода и улучшить диастолическую функцию миокарда.

Проанализировано влияние почечно-заместительной на стабилизацию гемогидродинамического статуса. Обоснованы критерии объективного контроля режимов продолженной вено-венозной гемофильтрации по показателям индексов внесосудистой воды легких, проницаемости легочных сосудов и глобального конечного диастолического объема.

Получено клинико-лабораторное обоснование проведение ранней (не позднее 5-х суток ИВЛ) трахеостомии. Проанализированы преимущества и недостатки и обоснованы способы проведения трахеостомии.

Разработан, обоснован, внедрен в практику комплекс респираторно-кинезиологической реабилитации у пациентов на ИВЛ. Определены показания по критериям вентиляционной и газотранспортной функций. Доказана эффективность комплекса в стабилизации вегето-симпатического статуса.

Доказана фармакоэкономическая целесообразность комплекса раннего интенсивного лечения полиорганной недостаточности.

Разработан и внедрен в практику алгоритм стратегии интенсивного лечения полиорганной недостаточности у кардиохирургических пациентов.

Научные положения, выносимые на защиту

  1. Сочетание двух и более неблагоприятных событий (сильное или многократное воздействие - длительность или повторное ИК; расширение предполагаемого объема операции; наличие мультибассейнового сосудистого поражения; исходной дисфункции органа/системы; тяжесть состояния при поступлении в реанимацию - оценка по АРАСНЕ-II) и факторов риска (серьезность тканевого повреждения - кровопотеря); шок - ишемия/реперфузия; выраженность системного воспалительного ответа; трансфузии; повторные тканевые повреждения; тяжесть исходного состояния - оценка по EuroSCORE) является высоковероятным прогностическим признаком развития полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде.
  2. Применение левосимендана в комплексе с другими инотропными препаратами сопровождается изменениями гемодинамики, имеющих периодический характер и требующих динамичных изменений инотропной терапии, коррекции волемического статуса и тонуса периферического сопротивления. Инодилятационные эффекты левосимендана будут относительным противопоказанием к началу его инфузии при вазодилятационных шоковых состояниях.
  3. Клинически оправдано и экономически целесообразно при высоком риске полиорганной недостаточности раннее, при отсутствии общих противопоказаний, на этапе дисфункции начало почечно-заместительной терапии в режиме продолженной вено-венозной гемофильтрации. Контроль гидродинамического статуса при гемофильтрации (изменение параметров ультрафильтрации по динамике индексов внесосудистой воды легких/проницаемости легочных сосудов и глобального конечно-диастолического объема) у кардиохирургических пациентов позволяет более оперативно и эффективно изменять режимы процедуры и корректировать базовую интенсивную терапию полиорганной недостаточности.
  4. Трахеостомия, производимая в пределах 4-5-х суток после операции, способствует снижению числа легочных инфекционных осложнений со стороны трахеобронхиального дерева, быстрейшей деканюляции с переходом на самостоятельное дыхание и началом адекватного энтерального питания с использованием естественного пути поступления нутриентов. Методом «первой линии» является пункционно-дилятационная трахеостомия, в случае  развития расстройств системы гемостаза методом выбора будет открытая оперативная трахеостомия
  5. На фоне продолжающейся респираторной поддержки респираторно-кинезиологическая реабилитация улучшает вентиляционные и газотранспортные показатели без применения форсированных режимов искусственной вентиляции. Ранняя респираторно-кинезиологическая реабилитация  в комплексе интенсивной терапии полиорганной недостаточности показала себя эффективным методом быстрого восстановления адекватной функции внешнего дыхания, адаптационного потенциала сердечнососудистой системы, стабилизации вегето-сосудистого статуса.
  6. Применение системы  ранних интервенционных мероприятий при ПОН после кардиохирургических операций  способствуют улучшению клинических результатов и снижению затрат на лечение больных в послеоперационном периоде.

Практическая реализация результатов работы. Основные результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику лаборатории критических состояний, отделения сердечно-сосудистой хирургии УРАМН НИИ КПССЗ СО РАМН, отделения реанимации ГУЗ Кемеровской областной клинической больницы. Результаты исследования используются в лекционном и учебном материале кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава и  Государственного института усовершенствования врачей Росздрава, г. Новокузнецк. Практические рекомендации по оптимизации интенсивной терапии ПОН после кардиохирургических вмешательствах могут использоваться в деятельности различных лечебных учреждений, выполняющих операции с искусственным кровообращением.

Апробация работы.

Положения диссертации доложены и обсуждены на: IX ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2005; международной конференции по гемореалогии, Ярославль, 2005; X ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2006; региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии», Кемерово, 2006; XI ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2007; XIII  Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, 2007; VI Международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии», Москва, 2008; Международной конференции «Инновационные технологии в лечении почечной недостаточности», Марбелья, Испания, 2008;  XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, 2008; XIII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2009; Всероссийской научной конференции «Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы», Кемерово, 2009; Международной конференции «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России», Самара, 2009; Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов, Омск, 2009; XV  Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, 2009.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 199 страницах текса и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 17 рисунками.

Характеристика больных

Общая характеристика групп исследования

Объектом исследования служили пациенты, оперированные в условиях ИК по поводу ишемической болезни сердца и приобретенных пороков сердца, всего 1349 наблюдений. Распределение пациентов по нозологии, возрасту и гендерным признакам представлено на рис.1. Преобладали мужчины – 964 (71,5%), женщин – 385 (28,5%). Средний возраст 57,4±9,3 лет (min-max 31-78). Пациентов с ИБС – 781 (57,9%), с ППС 568 (42,1%).

Проведен ретроспективный анализ 1129 историй болезни (за период 1997-2005 гг.) пациентов с осложненным и не осложненным послеоперационным периодом. Проспективное обследование включало 220 пациентов с высоким риском развития ПОН в послеоперационном периоде, последовательно поступавших в клинику реанимации в 2006-2009 гг. Распределение пациентов по нозологии, возрасту и гендерным признакам при ретроспективном и проспективном исследованиях подробно представлено далее.

Из проспективного исследования исключены пациенты с анурией, заведомо требовавшие диализной терапии, и с инфекционными процессами (для исключения влияния на результаты роли инфективного агента).

Рис. 1. Распределение пациентов по нозологии, возрасту и полу

При проспективном исследовании базовая интенсивная терапия ПОН начиналась в исследуемых и контрольных группах при поступлении пациента из операционной в реанимацию и  включала следующие компоненты: 1) инотропная поддержка балансированием двух кардиотоников (адреналин, добутрекс); при необходимости хронотропного эффекта, низком АДср, сни-

жение темпа диуреза – допмин не менее 5 мкг/кг/мин; при выраженной вазоплегии – мезатон в дозе, обеспечивающий приемлемый уровень АДср (снятие дозировок инотропной поддержки в обратном порядке – мезатон, допмин, добутрекс-адреналин); ВАБК – при коронарной недостаточности 

2) волемическая (инфузионная+энтеральная) нагрузка не более 8-10мл/кг/сутки или: при высоком темпе инфузии при вазоплегии нулевой гидробаланс за счет сочетания салуретиков/осмодиуретиков 3) ИВЛ:  режим VC или PC (при отсутствии преобладания СН), но не более 6 мл/кг;  «Open lung» - с соблюдением всего протокола не реже 1 раза в 4 ч; ФБС не менее 2-х раз в сутки, «слепая санация» только из трубки или при экстренных ситуациях; комплекс постуральных дренажных изменений положений тела пациента

4) с первых суток – назогастральный зонд, деконтаминация кишечника (оптимальная схема – 0,5 канамицина + 50 масло + MgSO4); начало введение жидкости через зонд (не более 3мл\кг на одно капельное введение) только при устойчивой (даже на стимуляции) перистальтике; начало энтерального зондового питания – при восстановлении самостоятельной перистальтики; первоначальный объем не более 5мл/кг/сутки за несколько введений; при уровне амилазы выше 200 мг/л – сандостатин (октреатид) 1 мл х 2/сутки в/м; при язвенных проявлениях – лосек и местная терапия (альмагель, омез, маалокс) 5) Поддержание темпа диуреза не менее 1 мл/кг/час; при снижении темпа  – лазикс до 10мг/кг/сутки со скоростью введения, обеспечивающим адекватный темп диуреза; при возрастающем уровне азотемии (креатинин >0,15) – начало почечно-заместительной терапии 6) базовая антибактериальная терапия ингибиторзащищенными препаратами широкого спектра 7) обезболивание, обеспечивающее комфортность самостоятельного дыхания или экскурсии грудной клетки при ИВЛ; особенность для пациентов с ИБС – тотальная анестезия в течение 1-х послеоперационных суток с использованием центральных наркотических анальгетиков (профилактика спазма трансплантатов), со 2-х суток - неспецифические противовоспалительные анальгетики (перфолган, кетанов), обеспечивающие вентиляционную комфортность без угнетения дыхательного центра или частичной миорелаксации; в течение всего реанимационного периода – создание психосоматического комфорта сочетанием анальгетиков, седатиков (имитация периода ночного сна) и корректоров поведения (малые нейролептики, атарактики, транквилизаторы) для профилактики психомоторного возбуждения.

Характеристика ретроспективной группы

При ретроспективном анализе выявлялись основные внелабораторные критерии, с высокой степенью корреляции обуславливающие развитие ПОН в ближайшем послеоперационном периоде. 

Для выявления вероятностных критериев оценивалось более 50 параметров, предположительно обуславливающие развитие ПОН, определенных при совместном обсуждении с хирургами. В результате первичного анализа за критерии вероятностного развития ПОН приняты сочетания 2-х  и более клинических событий или факторов (A.E.Baue, 1970;  J.C. Marshall, 2000), подробно освещенных в разделе результатов ретроспективного анализа. К событиям отнесли частоту проявления от 50 до 70% случаев развития ПОН в послеоперационном периоде, к факторам  - от 30 до 50% случаев. Клиническая характеристика пациентов группы ретроспективного анализа приведена в табл. 1.

Частота развития полиорганных дисфункций в послеоперационном периоде 20,9% (237 пациентов) с преобладанием в группе ППС (30,7% от всех оперированных с ППС против 15,3% в группе ИБС). Летальность - 70 (6,2%) от всех оперированных, или 19,8% (47) от всех с ПОН. Летальность в группе без развития ПОН обусловлена смертью пациента на операционном столе или в течение первых послеоперационных суток до развития полиорганной недостаточности. При ИБС - это преимущественно пред- или интраоперационный кардиогенный шок в период до применения ВАБК, при ППС - тромбэмболические осложнения и кровотечения.

Характеристика проспективной группы

Характеристика пациентов группы с применением Левосимендана

Эффективность ЛС изучена у 137 пациентов. Показанием к назначению Левосимендана у пациентов, получивших оперативное лечение (n=87), служили явления ОСН в послеоперационном периоде с неэффективной катехоламиновой поддержкой адреналином (>0,1 мкг/кг/мин) и добутамином (>10 мкг/кг/мин) в сочетании с внутриаортальной баллонной контрпульсацией (ВАБК, n=51-58, 6%), и низкой фракцией изгнания (ФИ - 32,5±7,5%). Нагру-

Таблица 1

Характеристика пациентов ретроспективной группы

Параметры

Значения

Клиническая характеристика исследованных больных с ИБС

ИБС с ПОН, n=109

ИБС без ПОН, n=603

Пол (м/ж)

81(74,3%)/28(25,7%)

425(70,5%)/178(29,5%)

Возраст, годы (M±)

57,9±11,4

58,5±12,6

Вес, кг (min-max)        

77,5(54,5-108)

75,5(50-110)

Площадь тела, м2 (min-max)

1,72(1,60-2,25)

1,75(1,55-2,22)

Исходная ФИ, % (M±)

53,75±10,9

51,7±15,1

НК (NYHA)  2

28 (25,7%)

164 (27,2%)

3

81 (74,3%)

439 (72,8%)

Количество шунтов, n : 2 

9 (8,2%)

56 (9,4%)

3

72 (66,1%)

416 (68,9%)

4

28 (25,7%)

131 (21,7%)

Летальность, n (%)

19 (17,4)

9(1,5)

Клиническая характеристика исследованных больных с ППС

ППС с ПОН, n=128

ППС без ПОН, n=289

Пол (м/ж)

91(71,1%)/37(28,9%)

199(68,9%)/90(31,1%)

Возраст, годы (M±)

50,7±16,1

51,7±13,3

Вес, кг (min-max)

74,5(40,5-99)

70,5(48-98)

Площадь тела, м2 (min-max)

1,6(1,4-2,15)

1,65(1,5-1,95)

Исходная ФИ, % (min-max) (M±)

54,8±17,5

59, 5±16,3

Функциональный класс:  2

71 (55,5%)

162 (56,1%)

  3

57 (44,5%)

127 (43,9%)

Объем вмешательства:  ПАК+ПМК 

33(25,7%)

51 (17,7%)

ПМК + ПлТК

45 (35,2%)

170 (58,8%)

ПАК+ ПМК + АКШ

50 (39,1%)

68 (23,5%)

Летальность, n (%)

28(21,9)

14(4,8)

зочная доза Левосимендана составляла 12,5 мкг/кг, поддерживающая скорость инфузии 0,23±0,09мкг/кг/мин, общая длительность инфузии от 8,5 до

14,5 часов. Клиническая характеристика группы представлена в табл. 2.

Таблица 2

Характеристика группы с введением Левосимендана

Параметры

Значения

ИГибс, n=58

КГибс, n=30

Пол (м/ж)

49(84,5%)/9(15,5%)

25(83,3%)/5(16,7%)

Возраст, годы (M±)

59,9±14,2

57,5±16,6

Вес, кг (min-max)        

79,5(51,5-104)

77,5(50-105)

Площадь тела, м2 (min-max)

1,76(1,62-2,25)

1,7(1,65-2,25)

Исходная ФИ, % (M±)

31,75±10,2

31,7±14,1

НК (NYHA) 2

7 (12,1%)

4 (13,3%)

3

51 (87,9%)

26 (86,7%)

Количество шунтов, n : 2

6 (10,3%)

3 (10%)

3

34 (58,6%)

20 (66,7%)

4

18 (31,1%)

7 (23,3%)

Длительность ИК, мин.

87,5±26,7

86,5±25,8

Длительность пережатия аорты, мин.

74,5±31,1

69,5±28,2

Интраоперационная кровопотеря, мл.

475±110

490±105

ВАБК, n

44 (75,9%)

24 (80%)

ИГппс, n=29

КГппс, n=20

Пол (м/ж)

21(72,4%)/8(27,6%)

13(70%)/6(30%)

Возраст, годы (M±)

51,7±18,1

51,9±15,2

Вес, кг (min-max)

72,5(39,5-95)

69,5(42-92)

Площадь тела, м2 (min-max)

1,7(1,42-2,05)

1,75(1,55-1,85)

Исходная ФИ, % (min-max) (M±)

34,9±12,5

39,25±10,65

Функциональный класс:  2

16 (55,2%)

10 (50%)

3

13 (44,8%)

10 (50%)

Объем вмешательства:  ПАК+ПМК

12 (41,4%)

9 (45%)

ПМК + ПлТК

8 (27,6%)

6 (30%)

ПАК+ ПМК + АКШ

9 (31%)

5 (25%)

Длительность ИК, мин

122,5±31,5

112±27,5

Длительность пережатия, мин

115,5±30,5

102,5±33,5

Интраоперационная кровопотеря, мл

580±126,5

615±150,5

ВАБК, n

10(34,5%)

6(30%)

Исследовали гемодинамику и ФИ в группе после прямой реваскуляризации миокарда (исследуемая подгруппа - ИГибс, n=58 и контрольная подгруппа 

без инфузии левосимендана – КГибс, n=30) и после коррекции приобретенных пороков сердца (исследуемая подгруппа - ИГппс, n=29 и  контрольная подгруппа - без инфузии левосимендана – КГппс, n=20) в течение трех суток после введения препарата. Кроме того, у 30 последовательно поступавших в отделение реанимации пациентов (из них 21-70% пациент с ИБС, 9-30% пациентов после коррекции пороков) проведено исследование влияние инфузии Левосимендана на изменение гемодинамических показателей в течение инфузии препарата (24ч  сначала введения). При изучении гемодинамики во время инфузии в непрерывном режиме регистрировали частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД, mmHg), центральное венозное давление (ЦВД, mmHg), давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА, mmHg), среднее давление в легочной артерии (ДЛАср, mmHg). Термодилюционным методом измерялся сердечный выброс (СВ, л/мин) и рассчитывались по заложенным формулам индексированные показатели - сердечный индекс (СИ, л/мин/м2), индекс ударного объема (УИ, мл/м2/уд), индексы ударной работы левого (ИУРлж) и правого (ИУРпж) желудочков (г*м/м2/удар), индексы сопротивления легочных сосудов (ИСЛС) и общего периферического сопротивления (ИОПС, дин*с/(см5*м2), индексы доставки и потребления кислорода (DO2I и VO2I, мл/мин/м2), коэффициент утилизации О2ER (%). Контрольными точками служили каждые 2 часа в течение 24 часов от начала инфузии. В эти же периоды оценивались изменения дозировок кардиотонической поддержки, скорость и объем инфузионной терапии. При оценке эффективности Левосимендана при измерении тех же параметров контрольными точками служили

1-е, 2-е и 3-и сутки от начала инфузии. В эти же периоды оценивали измене-

ния дозировок катехоламинов, режимов ИВЛ, ВАБК. Эффективность представленных вариантов инотропной поддержки, кроме гемодинамики, оценивали по длительности и дозировке инотропной поддержки, по времени ВАБК, длительности ИВЛ, срокам госпитализации в ОРИТ (только для выживших пациентов) и летальности. Трансторакальную эхокардиографию проводили всем пациентам перед и каждые 24ч после начала инфузии ЛС.

Характеристика пациентов группы с применением ПЗПТ

На первом этапе обследовано 63 пациента - ретроспективный анализ 25 историей болезни пациентов с консервативной терапией ПОН (контрольная группа, КГ),  и проспективное исследование 38 поступавших последовательно в 2006-2008 гг. пациентов, которым, кроме консервативной терапии,  проводилась ПЗПТ в режиме постоянной вено-венозной гемофильтрации на аппарате «Prisma» («Gambro», Sweden). Пациенты с ПЗПТ разделены на две группы – с началом позже 36 ч (med 52,6±9,1) после операции (исследуемая группа 1 – ИГ1, n=17), и с началом от 6 до 36 ч (med 14,2±4,9) послеоперационного периода (ИГ2, n=21). По клинико-лабораторным характеристикам группы статистически однородны, p>0,05 для каждого параметра (табл.3).

Таблица 3.

Характеристика исследованных пациентов с ПЗПТ – 1 этап

Параметры

Значения

Консервативная терапия, КГ

Начало CVVH >36 ч, ИГ 1

Начало CVVH <36 ч, ИГ 2

n

25

17

21

Мужчины, n (%)

29 (80,6)

13 (76,5)

16 (76,2)

Женщины, n (%)

7 (19,4)

4 (23,5)

5 (23,8)

Возраст, годы (M±)

52±14,3

54,3±10,5

57,1±15,7

Вес, кг

82,63±15,72

79,8±16,6

84,5±14,7

Площадь тела, м2

1,94±0,19

1,92±0,25

1,88±0,29

ИБС, n (%)

14 (56)

10 (58,8)

12 (57,1)

НК (NYHA):  2

5 (35,7)

6 (35,3)

8 (38,1)

  3

9 (64,3)

11 (64,7)

13 (61,9)

ФИ, %:  > 55-65

5 (35,7)

5 (29,4)

7 (30)

42-55

5 (35,7)

6 (35,3)

8 (41,4)

< 42

4 (28,6)

6 (35,3)

6 (28,6)

Количество шунтов, n: 3

8 (57,1)

10 (58,8)

12 (57,1)

  4

6 (42,9)

7 (41,2)

9 (42,9)

Из них с резекцией АЛЖ

7 (50)

8 (47,1)

12 (57,1)

ППС, n (%)

11 (44)

7 (41,2)

13 (42,9)

ФК 2, n (%)

4 (36,4)

6 (35,3)

8 (38,1)

ФК 3, n (%)

7 (63,6)

11 (64,7)

13 (61,9)

ВАБК, n (%)

11 (44)

8 (47,1)

10 (47,6)

Длительность ИК, мин

87,9±21,25

95,5±22,8

92,9±18,4

Интраопер. кровопотеря, мл

625±75

650±70

665±85

Органная дисфункция, баллы

12,5±3,5

14,9±3,3

11,9±2,5

APACHE-II, баллы

17,4±2,1

18,9±4,2

20,5±2,2

Все пациенты после операции находились на ИВЛ (респираторы «PuritanBennet840»,USA  и «Servo-s», Sweden). Оценивались время (ч) восстановления  органных дисфункции: для ЦНС – восстановление продуктивного контакта; при СН – возвращение к терапевтическим дозировкам инотропной поддержки и/или время ВАБК; при ДН – длительность ИВЛ до перехода на вспомогательные режимы; для желудочно-кишечного тракта – восстановление полноценной функции кишечника и нормализация показателей амилазы; при ОПН – восстановление  адекватного (1мл/кг/ч) диуреза при снижение дозировок стимуляции лазиксом ниже 5мкг/кг/сутки; для выживших пациентов – про-

должительность пребывания  на реанимационной койке (сутки). Косвенно оценивалась летальность в группах (n/%).

На втором этапе обследовано 36 последовательно поступавших в реанимацию пациентов (16 после операций аортокоронарного шунтирования, 20 после коррекции приобретенных пороков) с развившейся в ближайшем послеоперационном периоде (7,5±3,5ч) ПОН. В клинике синдрома преобладали

сердечная недостаточность, респираторный дистресс-синдром, почечная недостаточность  (олигоанурия), системный воспалительный ответ. Клиническая характеристика групп приведена в табл.4.

Таблица 4.

Клиническая характеристика пациентов в группах – 2 этап

Параметры

Значения

Контрольная группа, n=18 (КГpic)

Исследуемая группа, n=18 (ИГpic)

Мужчины, n (%)

14 (77,8)

15 (83,3)

Женщины, n (%)

4 (22,2)

3 (16,7)

Возраст, лет (min-max)

57,3±11,6 (46-73)

56,5±9,9 (42-71)

Вес, кг (min-max)

74,45±19,1 (52-110)

77,8±20,2 (50-107)

ИБС, n (%)

8 (44,4)

9 (50)

в т.ч. с резекцией АЛЖ*

6 (75)

6 (66,7)

ППС, n (%)

10 (55,6)

9 (50)

в т.ч. репротезирования

7 (70)

7 (77,8)

EuroSCORE (до опер.), баллы (min-max)

6,3±3,3 (2-12)

5,9±4,0 (2-10)

APACHE-II (п/опер.), баллы (min-max)

32,4±9,1 (24-40)

30,35±7,4 (21-38)

Инотропная поддержка:

адреналин, мкг/кг/мин

0,189±0,09

0,193±0,075

добутамин, мкг/кг/мин

14,35±6,6

15,7±8,55

ОПЛ (LIS), баллы

3,9±2,25

4,1±2,5

ОПН (RIFLE), n (%)  F

6 (33,3)

7(38,9)

  I

12 (66,7)

11(61,1)

*АЛЖ – аневризма левого желудочка

Все пациенты находились на продленной ИВЛ (аппараты «Servo-S», «Servo-I») через интубационную трубку. На 12,5±4,5ч (min-max 6-18) после операции в качестве полиорганной поддержки начиналось проведение вено-венозной гемофильтрации на аппарате «Prisma» в режиме 100% предилюции с фиксированным расходом субституата «Prismasol-2» 36,5±9,3 (min-max 30-45) мл/кг при стартовой ультрафильтрации 50 мл/ч, скорости кровотока 165±35 мл/мин (min-max 120-200мл) и продолжительности 58,5±16,4ч. Оценивались стандартные клинико-биохимические показатели (среднее АД, mmHg; центральное венозное давление, mmHg; общий белок, г/л; амилаза, ед/л; мочевина, ммоль/л; креатинин, моль/л; избыток оснований ВЕ, ммоль/л), кислородо-транспортной функция крови (O2ER,%; Qs/Qt,%; PaO2/FiO2), показатели центральной гемодинамики - СИ, л/мин/м2; ДЛАср и ДЗЛА, изменения веса пациента, кг (подкроватные весы «Sega»); гидробаланс, мл/кг; дозы инотропной поддержки (адреналин и добутамин, мкг/кг/мин), изменения скорости ультрафильтрации, мл/час. Этапы исследования - каждые 6ч в течение всей процедуры CVVH. В исследуемой группе, кроме того, с помощью монитора ”Pulsion PiCCO-plus” регистрировались базовые показатели гидродинамического статуса - индексированные по массе тела показатели содержания воды в легких (EVLWI, мл/кг), проницаемости сосудов легких (PVPI, отн.ед.), глобального конечного диастолического объема (GEDVI, мл/м2), которые служили ориентирами для изменения режима ультрафильтрации. В контрольной группе изменения ультрафильтрации проводились по изменениям ЦВД, гидробаланса и веса. Проведено межгрупповое сравнение влияния изменений режимов ультрафильтрации на объемно-инфузионную нагрузку, газотранспортную функцию и дозировку инотропной поддержки в течение процедуры ПЗПТ (для объективизации исследования все процедуры в равном количестве в группах проведены двумя врачами, не информированными о конечной цели исследования).

Характеристика пациентов группы с ранней трахеостомией

Обследовано 111 пациентов, потребовавшая продленной ИВЛ. Исследование проведено двухэтапно, пациенты по группам распределялись случайным образом (программа генерации случайных чисел Microsoft Excel). Все операции проведены двумя реаниматологами (равное количество в группах), имеющих соответствующую квалификацию и опыт (более 500 трахеостомий), не информированных для исключения влияния на ход исследования в его цели и задачи. На первом этапе проведено клинико-бактериологический анализ у пациентов, которым верхняя трахеостомия проводилась «классическим» оперативным способом. Контрольная группа (КГ, n=15) – проведение трахеостомии не ранее 7-х суток ИВЛ (176,5±36,3 ч). Исследуемая группа (ИГ, n=19) - проведение трахеостомии на 3-4 сутки ИВЛ (92,6±28,2 ч). Группы сопоставимы по клинико-антропометрическим данным (табл.5).

Все пациенты находись на ИВЛ (респираторы «PuritanBennet840»,USA  и «Servo-i», Sweden) при многокомпонентной поверхностной депривации; замена бактериальных фильтров не реже 12 ч или чаще (по необходимости). Стандарт общего ухода в обеих группах включал постуральный дренаж со сменой положения пациента (на бок – на спину - на бок) и небулайзерные ингаляции с чередованием муко- и бронхолитиков каждые 2 ч, санационные фибробронхоскопии не менее 2-х раз/сутки (на всех этапах исследования бактериологический профиль эндоскопической аппаратуры отрицательный), «слепые» санации трахеобронхиального дерева (закрытые аспирационные системы Portex) по необходимости, санацию ротовой полости с антисептиками не реже 6 ч и замену фиксирующего интубационную или трахеостомическую

Таблица 5.

Характеристика пациентов с трахеостомией – 1 этап

Параметры

Значения

Исследуемая группа, n=19 (ИГ 1)

Контрольная группа, n=15 (КГ 1)

Мужчины, n (%)

14 (73,7)

11 (73,3)

Женщины, n (%)

5(26,3)

4(26,7)

Возраст, годы (min-max)

59,4±17,9 (40-74)

56,9±18,5 (39-72)

Вес, кг (min-max)

79,5±18,1 (49-110)

75,1±21,9 (51-104)

EuroSCORE, (min-max)

4,7±0,6 (2,4-78,4)

4,55±1,1 (1,8-83,3)

ППС, n (%)

10 (52,6)

7 (46,7)

ФК 2, n (% от ППС)

6(60)

4 (57,1)

ФК 3, n (% от ППС)

4 (40)

3 (42,9)

ИБС, n (%)

9 (47,4)

8 (53,3)

НК (NYHA), n ( % от ИБС

6 (66,7)

5 (62,5)

3

3 (33,3)

3 (37,5)

ФИ, n (% от ИБС):  > 55-65

1 (11,1)

1 (12,5)

42-55

3 (33,3)

3 (37,5)

< 42

5 (55,6)

4 (50)

Длительность ИК, мин (min-max)

99,6±14,3 (82-136)

89,5±27,1 (71-140)

Интраопер. кровопотеря, мл (min-max)

625±75 (300-1050)

640±115 (300-1100)

APACHE-2, баллы (min-max)

19,1±9,8 (11-32)

18,6±8,9 (10-35)

трубку стерильного материала. На первом этапе оценивались частота положительных микробиологических посевов из дыхательного контура, трахеобронхиального дерева (ТБД), ротовой полости; время перехода на вспомогательные режимы ИВЛ; время деканюляции; время начала энтерального питания; косвенно оценивалась эндоскопическая картина и длительность пребывания в реанимации.

На втором этапе исследования трахеостомия проводилась не позднее 4-х суток ИВЛ (88,3±25,1 ч): в исследуемой группе (ИГ2, n=28) пункционно-дилятационным методом, в контрольной группе (КГ2, n=49) – «классическим» оперативным способом. Сравнивались гемодинамические, газотранспортные и клинико-анатомические показатели в течение вмешательства и после деканюляции. По клинико-антропометрическим данным и исходному газогемодинамическому профилю группы однородны (табл.6). Использовались

Таблица 6.

Характеристика пациентов с трахеостомией – 2 этап

Параметры

Значения

Исследуемая группа 2, n=28 (ИГ 2)

Контрольная группа 2, n=49 (КГ 2)

Мужчины (абс./ %)

20 (71,4)

34 (69,4)

Женщины (абс./ %)

8 (28,6)

15 (30,6)

Возраст, годы (min-max)

55,1±10,3 (47-76)

57,7±14,15 (49-75)

Вес, кг (min-max)

72,6±19,2 (52-105)

76,1±20,5 (55-108)

EuroSCORE, % (min-max)

3,9±1,2 (2,1-72,3)

4,15±1,4 (1,9-81,9)

ППС (абс./%)

16 (57,1)

27 (55,1)

ИБС (абс./%)

12 (42,9)

22 (44,9)

Длительность ИК, мин (min-max)

112±25 (80-156)

99±45 (75-150)

Интраоп. кровопотеря, мл (min-max)

680±95 (300-1150)

600±125 (300-1300)

APACHE-2, баллы (min-max)*

26,9±11,3(14-36)

23,5±15,5 (15-38)

АДср, mmHg*

55,85±16,3

59,1±12,1

ЧСС, уд/мин*

104,7±22,4

110,1±29,4

Пульсоксиметрия, %*

95,4±9,2

96,65±12,1

PaO2/FiO2*

179,5±33,3

184,2±40,5

*перед началом трахеостомии

система для чреcкожной пункционно-дилятационной трахеостомии «UltraPerc» (Smiths Medical Intern. Ltd., Australia) или стандартный операционный хирургический набор для трахеостомии и трахеостомические трубки Portex.

Вмешательства проводились при в/в анестезии в сочетании с местным инфильтрационно-паратрахеальным введением 0,25% новокаина.  Перед началом операции и по ее окончанию в обязательном порядке выполнялась санационно-диагностическая ФБС. В обеих группах до обработки операционного поля выполнялось УЗИ передней поверхности шеи с маркировкой границ перешейка щитовидной железы и крупных сосудов. Методика пункционно-дилятационного способа: перед началом операции интубационная трубка менялась на ларингиальную маску соответствующего размера, что позволяло продолжать адекватную ИВЛ при постоянном ФБС-контроле. После визуализации светового пятна и сопоставления его с маркерами УЗИ проводился

поперечный надрез кожи длинной, соответствующей диаметру предполагаемой канюли. Пункция трахеи под углом книзу с ФБС-контролем появления

ее в просвете трахеи без повреждения задней стенки. Заведение проводника и бужирование тканей входящими в набор диляторами также под оптико-визуальным контролем. Установка на С-образном проводнике трахеостомической трубки, извлечение проводника, проверка адекватности вентиляции

при раздутой манжете.

Характеристика пациентов группы с ранней респираторно-кинезиологической реабилитацией

Обследовано 90 пациентов, рандомизированных методом случайных чисел. В исследуемой группе (ИГ, n=56), наряду со стандартным объемом интенсивной терапии, с первых послеоперационных суток проводился оригинальный комплекс реабилитационных мероприятий (РКР), включающий кинезиологические упражнения - дозированную физическую (активную и пассивную) нагрузку на скелетную мускулатуру, массажные воздействия, вентиляционные активные и пассивные упражнения, пальцевое воздействие на биологически активные точки; периодическое высаживание пациентов в функциональные ортопедические кресла без прерывания базовой интенсивной терапии. В контрольной группе (КГ, n=34) проводилась только стандартизированная интенсивная терапия. По клинико-лабораторным характеристикам  статистически группы однородны (табл. 7). Учитывались начальные и конечные показатели тестовых воздействий (пробы Мартинета, Руфье – адаптированные методики;

проба Флака; коэффициент выносливости; оценка вегетативного статуса – индекс Кердо; уровень вегетативно-сосудистой устойчивости - пассивные ортостатическая, глазосердечная и клиностатическая пробы; рассчитывался индекс адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы (Р.М. Баевский и соавт.,1987)., и определялся тип саморегуляции кровообращения, все параметры в относительных единицах – отн.ед.). В течение всего времени проведения РКР оценивались показатели стандартного мониторирования - инвазивное измерение АД, ЦВД, ЧСС, пульсоксиметрия, газонасыщение крови. В 42 наблюдениях (в ИГ n=24, в КГ n=18) измерялись параметры центральной гемодинамики и рассчитывались DO2I и VO2I, мл/мин/м2, О2ER,%. При оценке эффективности РКР так же учитывались время перевода пациента на вспомогательные режимы вентиляции, время перехода к самостоятельному дыханию через естественные дыхательные пути (ч), длительность восстановления полноценной двигательной активности, длительность нахождения в отделении реанимации для выживших пациентов (сутки). Косвенно оценивались летальность в группах.

Таблица 7.

Характеристика пациентов с РКР

Исследуемая группа, n=56

Контрольная группа, n=34

Мужчины, n (%)

40 (71,4)

23 (67,6)

Женщины, n (%)

16 (28,6)

11 (32,4)

Возраст, годы (min-max)

57,2±13,2 (41-74)

55,9±15,5 (39-72)

Вес, кг (min-max)

78,75±16,4 (51-110)

75,1±18,9 (53-104)

EuroSCORE, %, (min-max)

1,7±0,6 (1,4-95,4)

1,55±1,1 (1,2-93,3)

ППС, n (%)

32 (57,1)

20 (58,8)

  ФК 2, n (% от ППС)

12 (37,5)

8 (40)

  ФК 3, n (% от ППС)

20 (62,5)

12 (60)

ИБС, n (%)

24 (42,9)

14 (41,2)

НК  (NYHA), n ( % от ИБС):  2

9 (37,5)

6 (42,9)

3

15 (62,5)

8 (57,1)

ФИ, n (% от ИБС):  > 55-65

7 (29,2)

3 (21,4)

42-55

9 (37,5)

6 (42,9)

< 42

8 (33,3)

5 (35,7)

Длительность ИК, мин (min-max)

89,6±24,3 (62-124)

79,5±25,3 (51-140)

Интраоп. кровопотеря, мл (min-max)

635±85 (300-975)

610±105 (300-1100)

APACHE-2, баллы (min-max)

17,4±2,1 (11-32)

20,2±4,9 (10-35)

Методы исследования

Лабораторные методы

Показатели биохимического, газового состава крови и кислотно-щелочного состояния смешанной венозной и артериальной крови оценивали анализаторами Ciba Corning, Easy Blood Gas, Easy Lyte “Medica Сorporation”,  «Stat fax»

(USA), «ABL Radiometer» (USA), «Эксан» (Россия) по методикам фирм-изготовителей. Смешанную венозную кровь получали после катетеризации легочной артерии через порт катетера Swan-Ganz, артериальную кровь путем поступления из катетера в лучевой артерий.  Бактериологические исследования проводились на гемоанализаторе Bact/Alert-3D-60 и баканализаторе SY-LAB по стандартным методикам.

Инструментальные методы исследования

Стандартные эхокардиографические трансторакальные исследования проводили на ультразвуковой системе Acuson 128XPI10c (Acuson Согр.USA) в двухмерном режиме. Использовали мультичастотный (2,5 - 3,5 - 4,0 МГц) секторный датчик V 4С. Все измерения и расчеты эхокардиографических параметров производили с помощью встроенного аналого - цифрового процессора системы Acuson.  Doppler - эхокардиография систолической и диастолической функций правых и левых отделов сердца проводилось на аппарате «Vivid-7» (USA) с расчетом по  ранней диастолической скорости движения митрального кольца, измеренной тканевой допплерографии. 

Инвазивные методы исследования

Для непрерывного инвазивного контроля АД использовалась методика катетеризации лучевой артерии с установкой катетера 5F. Для измерения показателей центральной гемодинамики использовали методику катетеризации легочной артерии и постановку катетера Swan-Ganz («Arrow» 7,5F, USA). Использовались мониторы «Nihon Koheden ISM4113K» (Japan) с компьютером сердечного выброса. Для минимизации возможных ошибок при измерении сердечного выброса с использованием техники термодилюции соблюдали следующие условия: выполняли серию измерений, состоящую из 5 введений дилютанта с перерывами в 5 минут в одну и ту же фазу дыхательного цикла. Для контроля гидродинамического статуса использовалась система PULSION PiCCOplus  со стандартным PiCCOplus комплектом, состоящим из термодилюционного катетера и трансдюсерной системы.

Методы фармакоэкономического анализа

Сравнивалась расчетная себестоимость лечения на  реанимационном этапе (медикаменты + расходные материалы, у.е./сутки) с помощью автоматизированной системы учета «Аметист», при стандартизированном объеме и качестве консервативной терапии; и экономические коэффициенты (фармакоэкономический анализ, предложенный лабораторией проблем стандартизации академии Сеченова): коэффициент «затраты-эффективность» (CEA) и «приращение эффективности затрат» (CEA') (Авксентьева М.В и др.,1998 г.). За прямые затраты приняты суммарные затраты на медикаментозное лечение и расходные материалы за время нахождения пациента в реанимации, исключены трудозатраты. За критерий эффективности принят обратный процент больных, переведенных из реанимации к 14 дню (13,5 - средний койко-день пребывания пациента с ПОН в реанимации).

Методы статистического анализа

Результаты, полученные при исследовании, обработаны вариационно-статистическим методом по t-критерию Стьюдента. Рассчитывали среднюю арифметическую (M), среднее квадратическое отклонение (), значение t-критерия Стьюдента (t) и уровень значимости различий (р). При сравнении групп данных определяли коэффициент корреляции (k). При небольшом число наблюдений в группах проверка статистических гипотез осуществлялась на основе непараметрических методов (Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова). Различие считали статистически достоверным при уровне значимости p<0,05. Статистическая обработка результатов исследований выполнена на персональном компьютере с использованием пакета статистических прикладных программ Microsoft Statistica 6.0 и применением специальных программ непараметрической статистики, определяющих достоверность различий малых групп данных.

Результаты собственных исследований

Изменения гемодинамики во время инфузии Левосимендана

Исследование не показало статистически значимых изменений основных гемодинамических показателей в течении инфузии Левосимендана. Выявлено три временных интервала, когда для обеспечения стабильных показателей АДср, СВ, ОПС потребовались статистически значимые изменения дозировок инотропной поддержки и объемной скорости инфузионной терапии.

Так, к 4-6 часу от начала инфузии ЧСС остается практически неизменной: при исходной 102,95±24,51 уд/мин (min-max=70-150)  через 6 часов 103,67±20,68 уд/мин (min-max=70-140). Систолическое АД практически не изменяется (с 77,89±10,38mmHg (min-max=60-95) до 79,33±11,37mmHg (min-max=50-100), как и ЦВД - с 4,95±3,26mmHg (min-max=0-15,4)  до 5,39±3,11mmHg (min-max=0-11,76). ДЛАср и ДЗЛА незначительно (на 2-3% от исходного) ниже. СВ с тенденцией к росту с 4,83±1,35 л/мин (min-max=3-7,6) до 5,27±1,52л/мин (min-max=3,2-8,7). СИ и УИ статистически значимо не изменяются (соответственно, 2,74±0,57 л/мин/м2 и 27,68±8,27 мл/м2/уд), в пределах нижней границы нормы. ИУРлж с тенденцией к росту с 21,39±8,01 г*м/м2/уд (min-max=8,46-40,9) до 23,48±8,76 (min-max=7,84-44,55), оставаясь ниже нормальных показателей. ИУРпж с тенденцией возрастания до верхних пределов нормальных значений: с 8,29±4,03 (min-max=3,1-16,25) г*м/м2/уд до 9,45±4,40 (min-max=4,26-21,86). Индексы сопротивления сосудов снижаются на 6,5-7% от исходных показателей. Такие изменения гемодинамических показателей вызывают незначительное возрастание дозировки адреналина с 0,095±0,023 мкг/кг/мин (min-max=0,065-0,15) до 0,102±0,031мкг/кг/мин (min-max=0,07-0,17).  Дозировки добутамина снижаются  почти на 50% от исходных: с 9,67±2,01мкг/кг/мин (min-max=6,5-14,5) до  4,83±2,12мкг/кг/мин (min-max=0-8). Скорость инфузионной нагрузки возрастает с 0,5-1 до 2-2,5 мл/кг/час. На этом этапе  в 8 случаях развившаяся тахисистолия (из них в 4 случаях фибрилляция предсердий) потребовала применения -блокаторов ультракороткого действия (эсмолол).

Период 10-12 часа от начала инфузии Левосимендана характеризуется ЧСС в пределах исходных показателей - 102,75±20,09уд/мин (min-max=70-138). Систолическое АД статистически значимо не изменяется - 78,38±10,89 (min-max=59-97) mmHg. ЦВД и ДЗЛА снижаются от исходного на 6-8% - 4,45±3,40 (min-max=0-11,7) и 17,63±6,82 (min-max=9-37) mmHg. ДЛАср остается практически на прежнем уровне - 26,56±8,37 (min-max=17-51) mmHg. СВ стремиться к исходному - 5,03±1,29 (min-max=2,8-7,5) л/мин. Отмечено возрастание СИ до 2,84±0,68 (min-max=1,59-3,62) и УИ до 28,14±7,88 (min-max=16,99-45,04). ИУРлж не изменяется - 22,98±8,65 г*м/м2/уд (min-max=9,27-35,53). ИУРпж возвращается к исходным значениям - 8,20±3,24 г*м/м2/уд (min-max=4,26-14,70). Индексы сопротивления сосудов относительно исходных значений статистически значимо не изменяются: ИСЛС 265,85±105,93 (min-max=70,72-469,32), ИОПС 2260,49±663,59(min-max=1333,3-3451,52) дин*с/(см5*м2). Относительная стабильность гемодинамических показателей в этот период обеспечивается дальнейшим увеличением дозировок адреналина до 0,168±0,023 мкг/кг/мин (min-max=0,055-0,18; ДИ±95% 0,075-0,125; QR 0,06-0,135). По сравнению с предыдущим этапом отмечена тенденция к возрастанию дозировок добутамина до 7,75±1,97 мкг/кг/мин (min-max=4,5-11). Инфузионная нагрузка уменьшается до 0,7 мл/кг/час. На этом этапе 3 случая применения -блокаторов ультракороткого действия в связи с тахисистолией без нарушений ритма.

Через 24 часа от начала инфузии Левосимендана  ЧСС с тенденцией к увеличению - 105,07±18,61 (min-max=79-140) уд/мин. Остаются стабильными показатели АД - 78,13±9,54 (min-max=64-95) mmHg. ДЛАср и ДЗЛА с тенденцией к повышению от исходного - 30,93±12,70 (min-max=15-54) и 20,33±10,10 (min-max=7-39) mmHg, как и ЦВД -  6,20±3,97(min-max=0-13,9) mmHg – видимо, за счет предшествующего объема инфузии и окончания вазоплегического эффекта введения Левосимендана. СВ в пределах исходных значений - 4,99±0,97 (min-max=3,6-6,6) л/мин. СИ, УИ, ИУРлж, ИУРпж статистически значимо не изменяются. ИСЛС не возрастает - 307,94±142,79 (min-max=153,77-579,98) дин*с/(см5*м2). ИОПС с тенденцией к нижней границе нормальных значений - 2125,62±394,75 (min-max=1347,58-2749,55) дин*с/(см5*м2). Соответствующие изменения отмечены в дозировках адреналина: они статистически значимо ниже исходных - 0,071±0,018 мкг/кг/мин  (min-max=0,05-0,12). Темп введения добутамина не изменяется -  7,69±1,69 мкг/кг/мин  (min-max=4,5-10,75). Скорость инфузионной нагрузки снижается практически до исходных значений - 0,5 мл/кг/час. 

На всех этапах исследования не получено статистически значимых изменений показателей кислородо-транспортной функции: DO2I в пределах нормальных значений (678,32±206,40 - 711,51±148,44) мл/мин/м2; VO2I (247,09±86,79 - 261,89±75,43 мл/мин/м2) и O2ER (37,37±10,59 - 36,91±7,61%) стабильно повышены.

При трансторакальной ЭХОКГ не получено статистически значимого изменения ФИ через 24 часа от начала инфузии Левосимендана, но можно говорить об устойчивой тенденции (p=0,0592) к ее повышению: с 34,33±5,69 (min-max=22-50)% до 37,73±6,67 (min-max=30-55)%.

Взаимосвязь изменений дозировок инотропной поддержки и базовых показателей гемодинамики иллюстрирует рисунок 2.

Эффективность применения Левосимендана

При проведении инфузии Левосимендана в ИГибс в течение первых суток было отмечено существенное снижение систолического АД. При этом снижение показателей АД сопровождалось значимым увеличением дозировки адреналина с 0,105±0,027 до 0,125±0,03 мкг/кг/мин. Однако к окончанию

Рис. 2. Изменения базовых гемодинамических показателей и дозировок инотропной поддержки в течение инфузии Левосимендана (n=30)

Примечание. *p<0,05 при сравнении на этапах исследования.

вторых и началу третьих суток после инфузии показатели АД значимо возрастали с 75,98±10,22 mmHg (min-max = 63-92) до 81,15±6,92 mmHg (min-max = 67-97), что позволило снизить дозировка адреналина в этот же временной период в ИГибс до 0,082±0,045 мкг/кг/мин (min-max = 0,065-0,09). Таким образом, в ИГибс к окончанию вторых суток после инфузии препарата необходимость констрикторного эффекта адреналина постепенно отпадала. К третьим суткам после инфузии Левосимендана в ИГибс уровень АД был значимо выше, чем в контрольной подгруппе и составлял 79,85±6,26 mmHg (min-max = 69-90) и 76,82±5,25 mmHg (min-max = 64-92), соответственно в ИГибс и КГибс (p=0,0307).

Характерно, что к третьим суткам дозировка адреналина в ИГибс составляла 0,072±0,015 мкг/кг/мин, что было значимо ниже, чем в КГибс - 0,085±0,02 мкг/кг/мин (p=0,0309). Дозировка добутамина в ИГибс, начиная с конца первых суток инфузии Левосимендана, постепенно значимо снижалась с 9,95±1,15 до 6,29±2,15 мкг/кг/мин (p=0,0168). В контрольной подгруппе в этот же период дозировка добутамина оставалась достоверно выше и к окончанию третьих суток составляла 8,73±2,55 мкг/кг/мин (min-max 4,55-11). По срокам инотропная поддержка двумя катехоламинами в ИГибс была прекращена на 6,5±3,3 сут. против 9,3±3,5 сут. в КГибс (p=0,0247).

При сравнении показателей ИОПСС, DO2I и VO2I в ИГибс и КГибс на всех этапах исследования не было выявлено значимых различий, что было обусловлено вариабельностью дозировок адреналина.

Статистически значимое увеличение показателей СИ в ИГибс в сравнении с исходными были отмечены лишь к третьим суткам после инфузии Левосимендана – с 2,55±0,45 до 3,08±0,56 л/мин*м2. При межгрупповом сравнении также к 3-м суткам наблюдалась тенденция (p=0,0548) к лучшим показателям СИ в ИГибс против КГибс – 2,55±0,83.

ФИ в ИГибс перед инфузией препарата составляла 33,48±4,15% (min-max 29-35), а ко вторым суткам с тенденцией к увеличению от исходных - 37,12±4,83% (min-max 31-42) (p=0,0548). При межгрупповом сравнении показатели ФИ в КГибс к началу третьих суток достигали значений 35,88±5,71%, что достоверно не отличалось от данных ИГибс (p=0,1027).Тенденция к нарастанию ФИ  в ИГибс зарегистрирована со 2-х суток, но статистически значимых различий с  контрольной группой не получено. В то же время в исследуемой группе отмечено значимое улучшение диастолической функции ЛЖ (табл.8)

Таблица 8.

Изменения эхокардиографических параметров  диастолической

функции левого желудочка (M±) в исследуемой группе, n=58

Параметры

Значения

Исходно

48ч

p

ВИР ЛЖ, с

0,09±0,015

0,105±0,02

0,4771

Emv, м/с

0,54±0,1

0,605±0,08

0,0333

Amv, м/с

0,595±0,08

0,673±0,1

0,0182

Emv/Amv

1,256±0,3

1,108±0,25

0,0121

Примечание. ВИР ЛЖ – время изоволемической релаксации желудочков; Emv, Amv – скорость кровотока на  клапанах.

Изначально эхокардиографическая картина нарушения диастолической функции представлена в двух вариантах: в 72 % по гипертоническому типу, в 28% - по рестриктивному типу. При первом варианте в 60% случаев после инфузии Левосимендана отмечен переход к нормальному трансмитральному кровотоку. При втором варианте в 56% переход к гипертоническому, более благоприятному, типу.

В ИГибс в 78% случаев применения ВАБК со вторых суток после инфузии Левосимендана переходили на режим 1:2, а начиная с третьих суток - 1:4 с последующим удалением баллона. В КГибс на всех этапах исследования ВАБК продолжалось в режиме 1:1. Длительность ИВЛ была значимо ниже в ИГибс – 88,9±15,6 ч  против 116,6±18,2 ч в КГибс (p=0,0411). Длительность пребывания выживших больных в реанимационной палате также была статистически значимо меньше в ИГибс - 11,15±5,2 сут. (min-max = 4,3-17) и, соответственно, 16,62±7,8 сут. (min-max = 6,5-22) в КГибс (p=0,0161). Летальность в ИГибс составила 27,7% (5 пациентов), в КГибс 33,3% (5 пациентов). Показатели летальности между группами значимо не различались.

При оценке влияния Левосимендана в группе пациентов с коррекцией приобретенных пороков сердца на показатели АД в ИГппс была отмечена стойкая тенденция (p=0,512) нарастания этого параметра к концу первых суток инфузии с 78,69±11,54 (min-max 65-85) до 81,83±7,45 mmHg (min-max 74-90). Дозировка катехоламинов в этот период не оказывала существенного влияния в поддержании артериального давления. К окончанию 3-х суток после инфузии препарата в ИГппс показатели АД достигли уровня 84,7±8,62 mmHg, и при межгрупповом сравнении были достоверно выше, чем в КГппс в тот же временной период - 80,75±11,54 mmHg (p=0,0157).

Показатели СИ в ИГппс ко вторым суткам после инфузии препарата увеличился с 2,84±0,57 до 3,32±0,65 л/минм2. Однако к третьим суткам  показатели СИ в этой подгруппе составили 3,09±0,65 л/минм2. Характерно, что СИ в ИГппс в этот период регистрировался на фоне прогрессивного снижения дозировок катехоламинов. В то же время в КГппс максимальные показатели СИ на протяжении всего исследования находились в среднем интервале от 2,71±1,05 до 3,08±1,26 л/минм2. Хотя при сравнении показателей СИ в обеих подгруппах данные статистически значимо не различались, дозировки катехоламинов в ИГппс были достоверно ниже, чем в КГппс (табл. 9).

Таблица 9.

Изменение дозировки инотропной поддержки

на этапах исследования у пациентов с ППС (M±)

Параметры

Значения

Адреналин, мкг/кг/мин

Добутамин, мкг/кг/мин

КГппс, n=20

ИГппс, n=29

p

КГппс, n=20

ИГппс, n=29

p

Исходно

0,119±0,07

0,128±0,03

0,7515

9,71±3,35

9,52±2,38

0,2625

24 ч

0,107±0,03

0,087±0,02

0,0549*

9,29±2,15

4,9±2,75

0,0114

48 ч

0,099±0,02

0,053±0,05

0,0157

7,9±3,09

4,9±2,75

0,0316

72 ч

0,07±0,015

0,045±0,005

0,0211

6,9±2,85

4,9±2,75

0,0392

Примечание. * - тенденция

Изменения ФИ в ИГппс также характеризовались значимым нарастанием с 35,36±5,29% до 39,12±6,15% (p=0,0177) на вторые сутки после инфузии Левосимендана. К третьим суткам ФИ в ИГппс достигла значений 44,36±6,38% (min-max 35-48), при том, что дозировки катехоламинов достоверно снижались. При межгрупповом сравнении в КГппс максимальные значения ФИ на третьи сутки составляли 40,33±6,76% (min-max  30-43) при неизменной дозировке катехоламинов. Вероятно, это обусловило отсутствие значимых различий в показателях ФИ между подгруппами ППС.

Статистически значимое снижение (p=0,0052) дозировок адреналина в ИГппс было отмечено начиная со 2-х суток после инфузии Левосимендана. Так, в этой подгруппе скорость инфузии адреналина к 3-м суткам снизилась с 0,087±0,02 мкг/кг/мин (min-max = 0,05-0,11) до 0,045±0,05 мкг/кг/мин (min-max = 0,03-0,085). В контрольной подгруппе ППС за этот период дозировки адреналина не изменялись. Лишь к 3-м суткам скорость инфузии адреналина уменьшилась - 0,07±0,015 мкг/кг/мин (min-max 0,035-0,09), что при межгрупповом сравнении было значимо выше, чем в ИГппс (p=0,0211). Скорость инфузии добутамина в ИГппс снижалась с 9,52±2,38 мкг/кг/мин (min-max  6,2-12,5) до 4,9±2,75 мкг/кг/мин (min-max 3-8) к окончанию 1-х, и оставалась такой же до 3-х суток после инфузии. В КГппс дозировка добутамина значимо снижалась только к 3-м суткам и составляла 6,9±2,85 мкг/кг/мин (min-max 3-8,5), что при межгрупповом сравнении было значимо выше, чем в ИГппс (p=0,0392).

При сравнении показателей ИОПСС, DO2I и VO2I в ИГппс и КГппс на всех этапах исследования не было выявлено значимых различий, что было

обусловлено вариабельностью дозировок адреналина.

Внутриаортальную баллонную контрпульсацию в ИГппс проводили в режиме 1:2 с первых суток инфузии Левосимендана, а со 2-х – переходили к соотношению 1:4 с последующим удалением баллона. В КГппс во всех случаях в течение двух суток ВАБК проводили в режиме 1:1. Длительность инотропной поддержки двумя катехоламинами в ИГппс составляла 4,5±2,7 суток, а в КГппс значимо дольше - 7,3±2,5 суток (р=0,0138). Длительность ИВЛ практически не отличалась и составляла 180,7±28,7 ч и 188,2±32,2 ч, соответственно. Больные ИГппс в ОРИТ находились 14,33±8,8 суток (min-max 8-25), тогда как пациенты КГппс - 18,2±10,2 суток (min-max 9-27) (p=0,0586). Показатели госпитальной летальности между подгруппами ППС так же значимо не различались.

Результаты при раннем начале ПЗПТ

На первом этапе исследования выясняли зависимость длительности восстановления функций органов и систем от времени начала заместительной почечной терапии (продолженная вено-венозная гемофильтрация с началом позже 36 ч – ИГ1 - и ранее 14 ч послеоперационного периода – ИГ2) в сравнении с консервативной терапией (контрольная группа - ретроспективный анализ).

При межгрупповом сравнении время восстановления сознания в КГ 57,7±15,5 ч (min-max 42-88) достоверно не отличается от ИГ1 - 54,3±9,3 ч (min-max 44-92). В ИГ 2 этот показатель значимо ниже -39,8±11,5 (min-max 27-65; p=0,0197). Длительность проведения ВАБК не отличается в контрольной и исследуемых группах и колеблется в пределах 70±14-76±12 ч. Длительность инотропной поддержки вне терапевтического диапазона в КГ 104±22 ч  (min-max 76-162) и ИГ1 - 86,4±22,5 ч (min-max 72-158) достоверно не отличаются при тенденции (p=0,0547) к сокращению его в последней. При раннем начале ПЗПТ инотропная поддержка в дозах, выше терапевтических, значимо короче  -78,5±18,3 (min-max  56-112; p=0,0118) по сравнению с консервативной терапией, и с тенденцией к сокращению при сравнении с поздним началом ПЗПТ. Такое же соотношение при анализе длительности ИВЛ: при отсутствии значимых различий (p=0,0492) между КГ - 224±51,5 ч (min-max 176-290)  и ИГ1 -180,9±42 ч (min-max 160-262), в ИГ2 оно статистически значимо ниже -152,5±18,5ч (min-max 138-216; p=0,0116), чем в КГ и достоверно не отличается от ИГ1.

Исходно повышенные во всех группах показатели амилазы ( med 276,4±58,7 ед/л) ожидаемо быстрее нормализуются в исследуемых группах – в среднем через 34,5±4,5 ч после начала ПЗПТ, тогда как в КГ это происходит не ранее 5-6-х послеоперационных суток.  Не получено статистически значимой разницы во времени восстановления перистальтики – в КГ 88±26,1 ч, в ИГ1 – 71,2±24,5 ч, в ИГ2 - 68,5±39,3 ч. Такие же межгрупповые соотношения в темпах снижения показателей азотемии.

Восстановление адекватного диуреза логично статистически значимо дольше в КГ -120,8±32,5 (min-max 106,2-248), чем в ИГ1 - 64,2±16,7 (min-max 50-116,1) (p=0,0194) и ИГ 2 - 59,4±35,4 (min-max 52-124; p=0,0061). Значимых различий между ИГ1 и ИГ2 не получено. Средняя длительность пребывания выживших пациентов на реанимационной койке значимо не отличалась в КГ -16,7±5,5 (min-max 12,4-38) и ИГ1-14,8±5,3 (min-max 10,1-32,5). В ИГ2 при сравнении с КГ  она статистически значимо меньше -9,1±4,1 (min-max 6,5-29,5; p=0,0369) и с тенденцией к уменьшению (p=0,0583), чем при позднем начале ПЗПТ. При консервативной терапии летальность значимо выше – 52% (13 пациентов), что логично показывает анализ ее структуры - это определялось синдромами (тяжелый сепсис, РДСВ), лечение которых без применения ЭККГ крайне проблематично. При сравнении в группах с ПЗПТ летальность с тенденцией к уменьшению (p=0,0702) при начале гемофильтрации до 14 ч послеоперационного периода – 32,7% (6 пациентов) против 41,2% (7 пациентов) при начале ПЗПТ позднее 36 ч послеоперационного периода. В ИГ1 относительно высокие показатели летальности мы связываем с началом активной терапии на стадии развернутой картины ПОН.

Выполненный корреляционный анализ показал, что раннее начало ПЗПТ коррелировало с уменьшением времени восстановления некоторых органных дисфункций. Так, при раннем начале гемофильтрации связь с  длительностью ВАБК и инотропной поддержки – слабая и отрицательная (R= -0,09367; p=0,4818 и R=-0,16673; p=0,1514, соответственно). Связь с временем восстановления сознания была слабой и положительной (R=0,33458; p=0,0612). Связь с временем восстановления диуреза умеренно положительная (R=0,43155; p=0,0531). Только для длительности ИВЛ получена сильная положительная связь (R=0,62753; p=0,0469). Не найдено корреляции между временем начала ПЗПТ и летальными исходами (R = -0,111392; p= 0,1901). Дополнительно рассмотрена летальность для ретроспективной группы с консервативной терапией. Сравнив это количество пациентов с суммарной группой пациентов, получавших ПЗПТ, не получили ни значимых различий по уровню летальности (2=1,611438; p=0,20429), ни корреляционых связей с фатальными исходами (R=-0,064445; p=0,20528).

На втором этапе исследования провели сравнение эффективности ПЗПТ при выборе режимов продолженной вено-венозной гемофильтрации по данным изменения веса пациента, ЦВД и гидробаланса (КГ) и при выборе режимов по данным гидродинамического статуса (ИГ). В обеих подгруппах ПЗПТ начиналась в течение <14 ч послеоперационного периода.

При межгрупповом сравнении не получено значимых отличий по динамике базовых биохимических показателей в течение  процедуры, но снижение показателей уремии в ИГ незначимо дольше. Так, уровень мочевины с 22,4±9,2 до 11,5±5,6 ммоль/л и уровень креатинина с 189,3±75,9 до 144,5±99,6 мкмоль/л достигается к 48 ч ПЗПТ. В то же время в КГ сравнимые значения мочевины 11,5±5,6 ммоль/л и креатинина – 120,4±88,1 мкмоль/л  получены уже к 36 ч процедуры, что мы связали с положительным гидробалансом в этот временной период в КГ.  Тем не менее, к окончанию ПЗПТ статистически значимых отличий в значениях биохимических показателей не получено и можно предполагать, что детоксикационная функция гемофильтрации  равнозначна в обеих группах.

При сравнительной оценке гидродинамического в КГ при повышении за контрольные периоды ЦВД, массы, при 0 или положительном гидробалансе увеличивалась доза УФ (на 35±15,5%) и ограничивался объем инфузионной нагрузки (на 25,5±13,1%), что приводило к снижению АДср (на 11,6±9,3%), и к необходимости увеличения инотропной поддержки на 22,3±6,5% от предыдущих значений, что сопровождалась повышением СИ (на 13,2±6,6%) без значимых изменений ЦВД при стабильных показателях ДЛАср и ДЗЛА. При снижении  ЦВД, веса и отрицательном гидробалансе снижение УФ на 20,5±10,3% и увеличение темпа инфузионной нагрузки на 10,5±7,3% не меняло значимо дозировку инотропной поддержки. Инфузионная нагрузка сопровождалась значимым повышением ЦВД (на 21,8±10,9%), ДЗЛА (на 15,1±9,3%) и ДЛАср (на 12,1±8,1%). В КГ при положительном гидробалансе и увеличении дозы УФ отмечено увеличению O2ER (на 18,9±12,5%) без значимых изменений Qs/Qt при том же индексе оксигенации, что мы связываем с влиянием возросшей инотропной поддержки. При отрицательном гидробалансе и снижении дозы УФ на 20,5±10,3% при значимо не меняющихся показателях гемодинамики и доз инотропной поддержки получено нарастание Qs/Qt при форсированных режимах ИВЛ (PaO2/FiO2<1).

В ИГ при изменении режимов ПЗПТ по показателям гидродинамического статуса только в первые часы в связи ухудшением газотранспортной функции (нарастание Qs/Qt до 30% от исходных значений) потребовалось кратковременное изменение режимов ИВЛ (увеличение FiO2 до 80%). Увеличение внелегочной воды (EWLVI > на 12-17%  исходных значений) сопровождалось снижением темпа инфузионной нагрузки на 15,5-22%. В этот период объем ультрафильтрации увеличивался до 25±20,5% от исходного. Снижении EWLVI  через 36-48 ч процедуры позволяло продолжить инфузионную терапию с темпом на 12,3±6,9% превышающим исходные значения без ухудшения гемодинамических и газотранспортных показателей. К окончанию 1-х суток ПЗПТ повышение проницаемости легочных сосудов  и глобального конечно-диастолического объема сопровождалось снижением АДср на 7,3±5,9% от исходных значений, что потребовало  увеличения инотропной поддержки на 17,3±8,5% и сопровождалось соответствующим увеличением экстракции кислорода. При этом объем ультрафильтрации и темп инфузионной нагрузки не менялись. По мере стабилизации объемной нагрузки камер сердца необходимость в повышенных дозах инотропной поддержки отпадала, при этом к окончанию ПЗПТ показатели АДср были выше исходных.

Таким образом, в ИГ при изменении дозы ультрафильтрации по изменениям показателей  EVLWI, PVPI с учетом величины GEDVI не потребовалось значимых изменений режимов ИВЛ, скорости инфузии или доз инотропной поддержки.

В исследуемой группе также проведен корреляционный анализ между изменениями значений ЦВД, ДЛАср, ДЗЛА и значениями гидродинамического статуса, который не показал достоверной взаимозависимости этих показателей. Не найдено корреляции между ЦВД и EWLVI (R= -0,2409; p= 0,1663), ЦВД и глобальным конечно-диастолическим объемом (R= -0,07952; p=0,2581).  Для ЦВД и индекса проницаемости легочных сосудов связь слабая и отрицательная (R=-0,17535; p=0,0799).

Следует отметить, что параметры гидродинамического статуса возможно контролировать в непрерывном режиме в течение всей ПЗПТ, тогда как параметры легочного давления определяются дискретными измерениями. Все это позволяет предполагать, что отношения индексов гидродинамического статуса могут служить независимыми маркерами преднагрузки при проведении ПЗПТ и объективными ориентирами для изменений режимов ультрафильтрации, темпа инфузионной нагрузки и дозировок инотропной поддержки.

Результаты  при ранней трахеостомии

На первом этапе исследования проведено изучение частоты инфицирования  в контуре «аппарат ИВЛ – пациент» перед трахеостомией при длительности ИВЛ до 5 суток и >7 суток. Рентгенологические признаки пневмонии в обеих группах у сопоставимого числа больных – 6 (40%) в КГ, 7(36,8%) в ИГ (p=0,1745). В контрольной группе плановая переинтубация на 3 и 6 сутки, в исследуемой – на 3-и сутки ИВЛ. Получено значимо повышенное число положительных микробиологических посевов в группе с поздней трахеостомией по большинству позиций (табл.10).

Таблица 10.

Частота положительных микробиологических посевов

перед проведением трахеостомии (M±)

Параметры

Значения

КГ, n=15 (ИВЛ>7 суток)

ИГ, n=19

(ИВЛ 5 суток)

p

Дыхательный контур аппарата ИВЛ

12

8

0,0396

Бактериальный фильтр

14

12

0,0914

Интубационная трубка

10

6

0,0184

Ротовая полость

12

6

0,0133

Ротоглотка

10

9

0,0412

Надсвязочное пространство

11

7

0,0175

ТБД (смывы)

13

13

0,0473

Логично высокая частота обсемененности бактериального фильтра в обеих группах не коррелирует с разницей частоты положительных посевов из дыхательного контура аппарата ИВЛ, что мы связываем с вероятно недостаточным эффектом фильтра для условно патогенной микрофлоры (Str. viridans), что преобладала в контрольной группе с невысоким диагностическим титром (102). Не получено значимого отличия в частоте положительных смывов из ТБД, что объясняется исходно равным количеством пневмоний в обеих группах. Эти предположения  подтверждаются контрольными посевами, выполненными через трое суток после проведения трахеостомии в обеих группах. В обеих группах частота положительных посевов сопоставима по всем позициям, кроме ТБД. При этом  в КГ есть соответствие  микрофлоры ротовой полости и надсвязочного пространства до трахеостомии и микрофлоры ТБД через трое суток после нее (преимущественно Klebsiella и Acinetobacter, c высоким диагностическим тиром >106).  К этому времени рентгенологические признаки пневмоний в КГ регистрируются в 8(53,3%) случаях, а в ИГ – только в 3 (15,8%) (p=0,0116).Исходя из результатов бактериологических анализов, следует предполагать, что технические трудности адекватной санации ротовой полости и надсвязочного пространства являются основными причинами вторичного инфицирования ТБД при более длительной оротрахеальной интубации.

На втором этапе исследования сравнивались  некоторые клинические аспекты «ранней» и «поздней» трахеостомии. Время перехода к вспомогательной ИВЛ с тенденцией (p=0,0581) к сокращению в ИГ  -76,9±22,9 ч (min-max=68-88) против 112,6±38,5 (min-max 89-136) в КГ. Время до деканюляции значимо меньше в ИГ – 84,3±40,8 (min-max 78-90)  против 165,6±79,2 (min-max 141-210) (p=0,0116). Начало самостоятельного энтерального питания в ИГ  - в 1-е сутки (при наличии сознания у пациента), в КГ смещено к 3-4 суткам (из-за поперхивания вследствие неполного смыкания связок). Хотя и отмечена значимое (p=0,0288) уменьшение длительности пребывания в ОРИТ в ИГ, мы не связываем это непосредственно со сроком проведения трахеостомии, так как при многофакторном анализе связь слабая и отрицательная (R=-0,1217; p=0,0288).

Следующим этапом проведено сравнение гемодинамических особенностей, газотранспортных показателей и некоторых клинических результатов при проведении трахеостомии «классическим» оперативным способом и пункционно-дилятационным методами. Не получено значимых отличий в изменениях АД в группах. При сопоставимых средних значениях АД 54,3±13,5 mmHg в КГ и 57,4±10,5 mmHg в ИГ колебания от исходных значений не превышали 5% от исходных (в сторону снижения). Это логично объясняется  достаточной глубиной анестезии и отсутствием гипоксических периодов при обоих вариантах выполнения операции. Повышение ЧСС на 10-10,5% от исходного в обеих группах дает сопоставимые результаты. Также сравнима и частота развития тахиаритмий  - 5 (14,3%) при «классическом» способе» и  7(15,7%) при пункционно-дилятационном. При ПДМ не отмечено значимых изменений показателей пульсоксиметрии в течение операции – в среднем 94,9±8,5 (min-max 90-99).  При классическом способе на этапе канюлирования регистрировали снижение сатурации в среднем на 18,8±10,6% от исходных значений, которая не возвращалась к начальным значениям к окончанию вмешательства и составила в среднем 86,95±18,9 (min-max 78-94). Это обусловлено сохранением вентиляционной поддержки при ПДМ в течение всего времени операции, так как длительность этапа проведения канюли при обеих методиках сопоставима и в среднем составляла в КГ 10,25±4,3 с, в ИГ – 8,9±5,2 с (p=0,1068). Кратковременный гиповентиляционный период обуславливал  в КГ к окончанию операции снижение РаО2  от исходного на 14,5±12,8% - 89,1±12 (min-max 74-102). В ИГ (при ПДМ) средние значения PaO2 практически не менялись. Хотя венозной десатурации не отмечено в обеих группах, период форсированного (80% FiO2) режима ИВЛ до восстановления исходных параметров газонасыщения артериальной крови в ИГ составил 22,4±11,9 мин, а в ИГ было достаточно ИВЛ в исходных режимах .

Время перехода пациента к самостоятельному дыханию после трахеостомии не зависело от способа операции и сопоставимо в обеих группах. Потребность в экстренных реканюляциях в связи дислокацией и/или обтурацией трахеостомической трубки статистически незначимо (p=0,0822) выше при пункционно-дилятационом методе. При ПДМ  несоответствие диаметра канюли и трахеи (недостаточная герметизация) и недостаточный гемостаз потребовали в 2-х случаях ретрахеостомии классическим способом. В 6-ти случаях (21,4%) при проведении трахеостомии ПДМ у пациентов с массивной антикоагулянтной терапией получено кровотечение из раны, потребовавшее перехода на классический способ для проведения адекватного гемостаза.

В тоже время длительность заживления чистой трахеостомической раны при ПДМ (8,5±7,9 суток) незначимо короче (p=0,5266), чем при классическом способе (12,3±5,5). При этом  в ИГ тенденция к снижению числа гнойных осложнений со стороны трахеостомической раны – 5(17,9%) против 12(24,5%) в контрольной (p=0,0611). Сравнение отдаленных результатов  у выживших пациентов проводилось через месяц при классическом способе у 27, при ПДМ – у 18 пациентов; через 10-12 месяцев – у 14 при КС и у 11 при ПДМ. В остальных случаях получены заочные ответы об отсутствии жалоб, связанных с трахеостомией. В течение месяца стенозирований трахеи не отмечено в обеих группах. В КГ при наблюдении через год у 2-х пациентов стенозы I степени. У одного пациента с исходно воронокообразной трахеей - стеноз II степени (не потребовавший хирургического лечения). Еще в одном случае - при ожирении II-III при повторной нижней трахеостомии по поводу сопутствующей патологии  – стеноз III степени, с формированием в последующем постоянной ларингостомы. При ПДМ при годовом наблюдении один стеноз III степени, потребовавший эндоскопического вмешательства (баллонирования).

Таким образом, пункционно-дилятационный метод трахеостомии характеризуется минимальным гипоксическим периодом при установке и замене трахеостомической канюли, обеспечивает быстрое заживление при отсутствии гнойных осложнений. Тем не менее, при массивной антикоагулянтной терапии из-за опасности скрытого кровотечения методом выбора остается «классический» оперативный способ проведения трахеостомии. Учитывая вероятность осложнений при ПДМ, которые могут потребовать экстренного перехода к классическому оперативному способу, следует рекомендовать выполнение трахеостомии пункционно-дилятационном способом только врачам, в совершенстве владеющими всеми видами данного вмешательства.

Результаты при респираторно-кинезиологической реабилитации

Для оценки функциональных резервов при стандартизированной пассивной (или активной, при наличии сознания у пациента) физической нагрузке использовались адаптированные к вынужденному положению пациента тестовые воздействия. В ИГ к 3-4 суткам отмечена тенденция восстановления показателей функциональных проб от «неудовлетворительных» к «нормальным» (от 13±1,7 до 7,5±4,9) при сохранении в этот же период в КГ 12,5±2,3. Так, способность к восстановлению после физической нагрузки по пробе Мартинета в группе с РКР уже к 3-м суткам оценивается как «удовлетворительная» - 10,6±5,5 (min-max 4-14). В КГ даже на 5-е сутки восстановительная способность в диапазоне «неудовлетворительно» - 14,5±5,5 (min-max 10-16). Переносимость динамической нагрузки по пробе Руфье в ИГ уже к 3-м суткам в диапазоне «удовлетворительно» - 14,9±4,9 (min-max 10-17), а к 5-м суткам в диапазоне «хорошо» - 9,6±3,9 (min-max 6-11). В КГ, при отсутствии статистической значимости с ИГ на 3-4 сутки, до 5 дня исследования сохраняется оценка «неудовлетворительно» - 16,3±5,7 (min-max 11-18). Адаптация к физической нагрузке миокарда по пробе Флака (при меньшем числе наблюдений в обеих группах) снижена, но при РКР к 5-м суткам переходит в диапазон «удовлетворительно» - 7,3±2,2 (min-max 5-11) против «неудовлетворительных» 9,9±2,9 (min-max 7-14) в КГ. В то же время степень тренированности сердечно-сосудистой системы по коэффициенту выносливости в ИГ улучшилось с 21,8±9,9 до 16,5±7,2  к 4-м суткам при незначимом снижении в КГ.

При ортостатической пробе функциональная полноценность механизмов регуляции гемодинамики в группе с РКР с 3-х суток имеет стойкую тенденцию к нормализации (диапазон «удовлетворительно»), тогда как в контрольной группе остается неудовлетворительной. Оценка возбудимости центров симпатической иннервации по ортостатической пробе в ИГ имеет стойкую тенденцию к изменению от «резкой» - 49,5±10,1 (min-max 42-70) до «средней нормальной» - 17,2±6,6 (min-max 14-22)  течение 5-суток занятий. В КГ в течение всего периода наблюдений показатели остаются в пределах «повышенной возбудимости» - от 51,15±10,5 до 27,4±7,15, что значимо (p=0,0166) отличается от ИГ. Оценка возбудимости парасимпатических центров по клиностатической пробе в ИГ снижалась от «значительно повышенной» - 32,6±8,5 (min-max 26-38) до «живой нормальной» - 15,5±5,5 (min-max 12-18) уже с 4-х суток. В КГ парасимпатическая система оставалась на уровне «повышенной возбудимости», что к 5-м суткам значимо отличалось от ИГ (p=0,0181). При этом степень влияния на сердечно-сосудистую систему вегетативной нервной системы по индексу Кердо в обеих группах с 3-х суток с тенденцией перехода к сосудистому типу саморегуляции, что мы объясняем приблизительно одинаковым режимом снижения инотропной поддержки в обеих группах (рис.3). Связь со снижением дозировок адреналина в ИГ была слабой и отрицательной (R=-0,1627; p=0,0286), а в КГ слабой и положительной (R=0,19145; p=0,0573).

2

Рисунок 3.

Изменения индекса Кердо на этапах исследования

Примечание. р – при межгрупповом сравнении на этапах исследования

В целом функциональное состояние  суммарно по данным вегетативного и миокардиально-гемодинамического статуса (адаптационный потенциал)  при РКР снижался уже с 2-х суток от «неудовлетворительных» 3,3±2,7 до «уровня напряжения» 2,9±2,2 балла, при этом в КГ такая тенденция отмечена только с 5-х послеоперационных суток,  что иллюстрирует рис.4.

По окончанию сеанса РКР в ИГ получены улучшения показателей DO2I (на 12,3±4,5% от исходного), VO2I (на 8,8±5,3% от исходного), O2ER (на 16,5±8,5% от исходного), которые сохранялись на протяжении 6-8 ч с возращением к исходным значениям, без изменения параметров ИВЛ. В эти же периоды в КГ подобные улучшения газотранспортной функции можно было получить, лишь применяя форсированные режимы ИВЛ изменением индекса оксигенации или применением режимов по типу «open lung». Отмечено ранее начало вспомогательных режимов ИВЛ (ВИВЛ) в ИГ – 78,6±18,3 ч против 92,1±22,7 ч в КГ. Восстановление самостоятельного дыхания (окончание ИВЛ) в ИГ также с тенденцией к лучшим показателям, 166,9±37,1 ч против 201,8±20,5 ч в КГ. Сроки экстубации у пациентов с вентиляцией через интубационную трубку практически совпадали с временем окончания ВИВЛ. Восстановление полноценной двигательной активности значимо ранее в ИГ –

Рисунок 4.

Адаптационный потенциал на этапах исследования

Примечание. р – при межгрупповом сравнении на этапах исследования

4,75±1,9 суток против 7,5±2,5 суток в КГ. Соответственно, более быстрое отлучение от ИВЛ и восстановление двигательной активности привели к значительному сокращению реанимационного койко-дня в ИГ – 9,55±4,3 против 14,2±5,5 в КГ. Из осложнений в 4 случаях (7,1%) на 2-е послеоперационные сутки во время РКР при мониторировании гемодинамических показателей на этапе вертикализации пациента отмечены тахикардия со снижением среднего АД, что потребовало прекращения упражнений в этот период с возобновлением на следующие сутки; других осложнений не зарегистрировано. Летальность в группах значимо не отличалась – в ИГ 10 (17,85%), в КГ 6 (17,6%), и, по нашему мнению, не была связана с дополнительной нагрузкой в ИГ. При фармакоэкономическом анализе коэффициенты СЕА «затраты/эффективность» и СЕА «приращение эффективности затрат» показывают преимущество применения ранней респираторно-кинезиологической реабилитации – при увеличении первичных затрат на обеспечение работы врачей-реабилитологов они нивелируются последующим значимым сокращением стоимости реанимационного койко-дня.

Результаты ретроспективного анализа

В структуре внелабораторных причин ПОН  по итогам ретроспективного анализа выделены события и факторы, с высокой частотой встречающиеся у пациентов в сравнении с группой не осложненного послеоперационного периода (табл.11). Исключены из внелабораторных предикторов события и факторы, имевшие при корреляционном анализе достоверную, но отрицательную связь, но попадавшие по частоте встречаемости в 30 и более процентов. Так, для пациентов весом > 100 кг встречаемость этого фактора составила 34,1%, но связь с развитием ПОН слабая отрицательная (R=-0,1314 p=0,03165). И, напротив, при пограничной встречаемости (29,5%) в предикторах ПОН рестернотомии, получена уверенная положительная связь (R=

Таблица 11

События и факторы, влияющие на развитие ПОН  после операции

События

Частота встречаемости, %

ПОН, n=237

без ПОН, n=892

p

Длительность ИК > 150 мин

(или повторное ИК)

76,1

18,3

0,017

Расширение предполагаемого объема операции

64,4

12,1

0,029

Мультифокальное сосудистое

поражение

62,9

30,1

0,049

Исходная дисфункция

58

22,5

0,031

Тяжесть состояния АРАСНЕ-II >18

57,5

15,7

0,015

Факторы

Частота встречаемости, %

p

Серьезность тканевого поражения

(кровопотеря)

42,9

16,6

0,022

Шок (ишемия/реперфузия)

38,1

9,8

0,019

Выраженность СВО

36,5

21,3

0,035

Трансфузия > 2 доз сзп или эр.массы

33,9

28,7

0,042

Исходная тяжесть состояния

EuroSCORE >2,5

31,1

19,3

0,027

Повторные тканевые повреждения

29,5

25,5

0,0715*

Примечание. * - тенденция

0,6279 p=0,0331), что позволило определить повторные тканевые повреждения как один из факторов риска. При этом сочетание двух и более событий отмечено у 169 (72,3%) пациентов с ПОН, сочетание события и фактора  у 136 (57,9%), сочетание двух и более факторов – у 128 (54,6%). В группе с не осложненным послеоперационным периодом некоторые изолированные события (например,  мультифокальное сосудистое поражение – 295 (33,1%) пациентов) или факторы (трансфузия  >2 доз донорских кровезаменителей -356 (39,9%)  пациентов) - не привели к развитию ПОН. При корреляционном анализе зависимость развития ПОН при сочетании двух и более событий была тесной и высоко достоверной (R=0,8247 p=0,0192), при сочетании «событие + фактор» и двух и более факторов – достоверной, но слабовыраженной (R=0,2961 p=0,0272 и R=0,1198 p=0,0355, соответственно). Это позволило предположить, что изолированно ни событие, ни фактор не приводят к обязательному развитию ПОН, но при их сочетании показана значимая вероятность ее возникновения.

Проведен внутригрупповой и межгрупповой (ИБС vs. ППС) анализ динамики изменений синдромальной структуры ПОН и летальности за период 2000-2009 гг. При внутригрупповом анализе в группе ИБС преобладали СВО (64,4%) и СН (55,9%), но причиной летальности (по результатам секций) в основном были СН  и гнойно-септические осложнения. Летальность от СН в группе ИБС, первоначально возрастая с увеличением количества операций (что связано с увеличением исходной тяжести состояния оперированных пациентов), значимо снижается с началом применения ВАБК и Левосимендана в предоперационном периоде (c 30,9±19,3 до 17,4±9,5%), при сохранении средней частоты проявления в структуре ПОН (med 42,1 max 90,9 min 39,2%). Аналогичная тенденция в динамике ОПЛ, но с началом применения ранней респираторно-кинезиологической реабилитации и проведения трахеостомий в сроки не позднее 4-5 суток ИВЛ легочные осложнения в группе с ИБС не являются причиной летальности. Снижение частоты проявлений СВО с 71,4 до 20,5% связано с началом нормотермической перфузии. Частота ОПН пропорциональна росту количества операций, что, среди прочих причин, связано и увеличением количества пациентов с исходной почечной патологией. При этом летальность при ОПН после отказа от гемодиализа в пользу ранней ПЗПТ в режиме гемодиафильтрации практически нулевая. Вновь появившаяся тенденция к нарастанию числа осложнений со стороны ЦНС (с 8,3 до 14,3%) пропорциональна увеличению числа пациентов с мультифокальным атеросклерозом, оперированных на некоронарных бассейнах и имевших в анамнезе ОНМК, а определенное увеличение летальности – с уменьшением в структуре ОПН процентного соотношения других синдромов

При внутригрупповом анализе в группе ППС при преобладании СН (58,4%) и ОПЛ (52,1%) причиной летальности преимущественно были ОППН (80% от всех с ОППН), ГСО (42,7%) и нарушения ЦНС (34,7%). Показатели летальности при СН по годам варьируют от 7,7 до 35,7%, и связаны в основном с объемом и качеством оперативного вмешательства. Не отмечено значимых изменений с началом предоперационной подготовки с использованием ВАБК и Левосимендана. Тем не менее, частота проявлений СН снижется пропорционально росту количества операций. Отмечена стойкая тенденция к снижению как частоты (с 69,6 до 38,5%), так и летальности (с 12,5 до 6,7%) при ОПЛ, особенно значимая с начала применения стратегии ранней интенсивной терапии ПОН. Этим  же мы объясняем и снижение частотности и летальности при СВО (соответственно, с 20 до 10,3% и с 33,3 до 0,5%). Частота проявлений ОПН не имеет четких тенденций, а летальность, как и в группе ИБС, резко снижена за счет применения ПЗПТ. Частота проявлений неврологических осложнений (med 12,5%), при снижении летальности (со 100 до 20%, что мы связываем с улучшением срочной диагностики с помощью МСКТ и внедрению активных нейрохирургических методов лечения) имеет такие же причины, как и в группе ИБС.

При межгрупповом анализе высокий процент летальности от ГСО (med 24,5 min 16,7  max 100% у ИБС и med 45,7 min 14,3 max 83,3% у ППС) и ОППН (med 71,25 min 62,5 max 80%). При этом частота проявлений ГСО в обеих группах обратно пропорциональна количеству операций при сокращении длительности пребывания выживших пациентов в реанимации, а летальность  прямо пропорциональна увеличению койко-дня для умерших пациентов (рис. 5).

Рисунок 5.

Длительность пребывания в ОРИТ пациентов с ПОН и ГСО

в зависимости от оперативной активности в течение 10 лет

Последовательное возрастание по годам количества операций приводит к пропорциональному росту частоты ПОН при сохранении процентного соотношения (за последние 4 года) на прежнем уровне (14,9-12,9%), но при этом общая летальность значимо не нарастает, а летальность при ПОН с устойчивой тенденцией к снижению (рис 6). При этом частота ПОН в группе ППС начинает преобладать над группой ИБС при снижении летальности в обеих группах.

Таким образом, частота развития ПОН пропорциональна количеству оперативных вмешательств и преимущественно зависит от качества вмешательства, периоперационного обеспечения и наличия у пациента значимой исходной сопутствующей патологии. Применение современных технологий в стратегии ранней интенсивной терапии  ПОН позволяет снизить летальность и изменяет ее синдромальную структуру. С совершенствованием технологий профилактики и лечения ПОН, в связи с увеличением реанимационного койко-дня, в структуре осложнений начинают преобладать внутригоспитальные гнойно-септические осложнения.

Рисунок 6.

Частота полиорганной недостаточности и летальность

в зависимости от оперативной активности в течение 10 лет

Результаты фармакоэкономического анализа

При суммарном фармакоэкономическом анализе ранней интервенционной интенсивной терапии ПОН прежде всего оценили влияние предлагаемых методик на длительность госпитализации (ДГ) обследованных больных (время, необходимое для лечения больного в реанимации и хирургическом отделении до выписки из стационара). При сравнении ДГ в зависимости от «позднего» и «раннего» начала интенсивного лечения ПОН средние значения составили 32,98±7,84 к/д и 27,17±4,66 к/д (p=0,0371). При этом ДГ в ОРИТ была в среднем на 6,37±3,9 к/д так же меньше у пациентов с ранней терапией ПОН. Показатели ДГ коррелировали с применением Левосимендана, заместительной почечной терапией, респираторно-кинезиологической реабилитацией и сроками трахеостомии. Так, для сроков трахеостомии связь с ДГ была слабой и отрицательной, но достоверной: R=-0,14683; p= 0,003749, а для Левосимендана – слабой и положительной, но недостоверной (R=0,203653; p=0,32273). Связь ДГ с РКР была отрицательной,  слабой, хотя и существенно приближенной к уровню умеренной силы (R=0,2336; p=0,0331). Лишь для ранней ПЗПТ была получена умеренная положительная достоверная связь с ДГ  (R = 0,2615; p = 0,0105). В ОРИТ затраты на лечение больных в программе раннего лечения ПОН составили 233326,48±161666,14 руб. (min-max=143111,25-323818,42), а в группе со стандартной терапией - 295141,41±216009,92 руб. (min-max=17614,97-359872,78), что было значимо выше (p=0,0459). Постоперационная стоимость лечения в хирургическом отделении также оставалась значимо меньшей при «раннем» начале, чем при стандартной терапии, и составляла 24457,82±21701,38 руб. (min-max=12384,73-173395,92) против  40312,95±22061,61 руб. (min-max=16527,67-154615,09). Таким образом, несмотря на более высокую стоимость интервенционных методик, затраты в постоперационном периоде в этой группе пациентов достоверно меньше, чем при стандартной терапии – консервативная терапия влечет за собой использование существенно большего количества материальных ресурсов, при увеличении общей ДГ и реанимационного койко-дня. В табл. 12 показана эффективность затрат в группах с применением различных интервенционных методик, и при суммарном их применении. Наименьшие затраты для достижения такого же клинического эффекта у одного пациента были в группе с ранним интенсивным лечением ПОН, а дополнительные вложения, необходимые для достижения уровня этой группы при стандартной терапии, оказались достаточно высокими.

Таблица 12

Анализ «Затраты-эффективность» при различных вариантах терапии

Параметры

Значения (руб.)

СЕА – «затраты/эффективность»

CEA+ - «приращение  эффективности затрат»

«Ранняя» терапия

Стандартная терапия

Левосимендан

111377,51

90014,64

124104,8

ПЗПТ

136686,73

161251,79

298956,1

Ранняя трахеостомия

28220,56

63235,99

152794,6

РКР

24872,36

49615,93

144840,4

Итого

301157,2

364118,4

720695,9

Таким образом, оптимальное соотношение затраты-эффективность в группе с превентивной терапией ПОН достигается преимущественно за счет сокращения общей длительности госпитализации и койко-дня в отделении реанимации, при относительно высоких первичных вложениях.

Выводы

1. Сочетание внелабораторных событий и факторов (длительность ИК >150 мин, операции >300 мин; мультифокальное сосудистое поражение; исходная тяжесть состояния EuroSCORE >2,5 лог.%, при поступлении в реанимацию APACHE II >18 баллов; кровопотеря >10мл/кг и гемотрансфузия >2 доз донорской эритроцитарной массы и плазмы; повторные тканевые повреждения, гипоперфузионные осложнения) с высокой прогностической значимостью (52-71%) приводят к развитию полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде. Это позволяет начинать превентивную органозаместительную терапию, не ожидая появления лабораторных маркеров дисфункций по органам и системам.

2. При сердечной недостаточности как компонента полиорганной, на фоне исходного или острого снижения сердечного выброса и снижения фракции изгнания при неэффективности введения сочетания адреналина (более 0,15 мкг/кг/мин) и добутамина (более 10 мкг/кг/мин) больному показана инфузия левосимендана (0,18-0,25 мкг/кг), что способствует снижению времени и частоты механической поддержки левого желудочка (до 30%), улучшению диастолической функции левого желудочка (в 56-60% случаев) и увеличению фракции изгнания (10-12% от исходной).

3. Гидродинамический статус, определяемый методом транспульмональной термодилюции (повышение EVLWI >8,0, PVPI >3,5 при GEDVI 700мл/м2), является патогенетическим обоснованием раннего начала процедуры почечно-заместительной терапии в режиме постоянной вено-венозной гемофильтрации, что позволяет нивелировать проявления острого повреждения легких, почечной недостаточности, метаболические расстройства на стадии дисфункции (в >70% случаев). 

4. Использование пункционно-дилятационной трахеостомии характеризуется: минимальным гипоксическим периодом при канюляции, возможностью ранней деканюляции (до 40% наблюдений), ранним началом энтеральной алиментации (до 48% наблюдений), сокращением времени отлучения больного от аппаратного дыхания (до 30% в сравнении с классическим оперативным способом проведения трахеостомии). Недостатком остается отсутствие визуального контроля над состоянием гемостаза в течение манипуляции, что предполагает дифференцированный подход к выбору способа реализации респираторной поддержки при полиорганной недостаточности у кардиохирургических больных.

5. Респираторно-кинезиологическая реабилитация с 1-х суток послеоперационного периода обоснована и эффективна по критериям восстановления адекватной функции внешнего дыхания и газотранспортной функции (в среднем повышение на 8,8-12,3% от исходных), адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы (с «неудовлетворительных» 3,3±2,7 до «уровня напряжения» 2,9±2,2 баллов ко 2-м суткам), стабилизацией вегето-сосудистого статуса (с 3-х суток послеоперационного периода).

6. Разработанный алгоритм предполагает в течение первых 12 ч послеоперационного периода проведение оценки риска развития полиорганной недостаточности по клиническим (внелабораторным) критериям, и при наличии такого риска включение в план лечения всего комплекса ранней интервенционной терапии полиорганной недостаточности.

7. Внедренный алгоритм позволил: снизить общую летальность на 1,8%, снизить частоту трансформации органных дисфункций в недостаточность в 72% случаев; достичь экономического эффекта (для выживших больных) в виде сокращения длительности пребывания в ОРИТ (с 14,8 до 8,5 суток).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При поступлении пациента из операционной в ОРИТ проводится оценка риска развития ПОН по критериям «событие + фактор»
  2. При наличии высокого риска ПОН оценивается степень выраженности СН по дозировкам инотропной поддержки. При снижении ФИ <40% и при дозировках сочетания адреналин >0,15, добутамин >10 мкг/кг/мин начинается инфузия левосимендана. Использование высоких (вазопрессорных) дозировок инотропной поддержки необходимо дополнять препаратами – сенситайзерами кальция, не увеличивающими потребность миокарда в кислороде и обладающими определенным вазодилятационным действием. Использование с этой целью левосимендана в рекомендуемых производителем дозировках целесообразно как за счет быстрого и стойкого увеличения ФИ,  так и за счет улучшение после его применения диастолической функции миокарда. Использование левосимендана при вазодилятационных состояниях (СВО, теплый шок) возможно, но сопряжено с необходимостью применения больших инфузионно-волемических объемов, что не всегда благоприятно после кардиохирургических вмешательств
  3. При преобладании СВО (гипертермия + гипергликемия + метаболический ацидоз + снижение общего периферического сопротивления) или ОПЛ (LIS>1,5) оценивается возможность начала заместительной почечной терапии.  ПЗПТ должна начинаться  непосредственно после констатации отсутствия гипокоагуляционных или хирургических гемостатических проблем до развития почечной дисфункции. Продленная вено-венозная гемофильтрация проводится не менее 40 ч при подача бикарбонатного субституата 30-35 мл/кг при ультрафильтрации 0,5-1мл/кг. Ранее применение ПЗПТ способствует не только абортированию почечной дисфункции, но и позволяет контролировать гемогидродинамический статус пациента, в т.ч. при ОПЛ, и способствует быстрой коррекции гомеостаза и купирования СВО за счет элиминации факторов его развития
  4. Пациентам с ПОН после кардиохирургических вмешательств с первых суток послеоперационного периода необходим комплекс респираторно-кинезиологической реабилитации с  обязательной вертикализацией пациента, позволяющий пассивно или активно восстанавливать тонус периферической и дыхательной мускулатуры, задействовать дополнительные альвеолярные объемы и регулировать вегето-сосудистый тонус. При наличии дренажных потерь из комплекса исключается вертикализация пациента
  5. На 4-5 сутки послеоперационного периода определяется возможности и прогноз для перевода больного на самостоятельное дыхание. Если предполагается экстубация в ближайшие 2-е суток – проводится стандартные мероприятия по отлучению больного от аппаратного дыхания через различные режимы ВИВЛ. При необходимости дальнейшей вентиляции – проведение трахеостомии. Наименее травматичным способом проведения ранней трахеостомии, обеспечивающим малоинвазивность и минимальный гипоксический период при установке канюли, является пункционно-дилятационный. При опасности гипокоагуляционных кровотечений методом выбора остается классический способ трахеостомии, позволяющий проводить во время вмешательства адекватный тканевой гемостаз. Отсроченное проведение (позднее 5 суток послеоперационного периода) трахеостомии не только способствует развитию гнойно-инфекционных осложнений, но и препятствует своевременному восстановлению полноценного энтерального питания и перехода на самостоятельное дыхание пациента.

АЛГОРИТМ СТРАТЕГИИ РАНЕЕГО ИНТЕНСИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ  ПОН

Операция

Поступление в реанимацию

Оценка вероятности развития

Сочетание 2-х и более событий или факторов                Нет риска развития ПОН

                                                                       Стандартная терапия

Определение последовательности действий 

  1. Есть СН:                                                                Нет СН

Инотропная поддержка:

Адреналин >0,15 + добутамин >10 мкг/кг/мин       Терапевтические дозировки

Левосимендан

  1. Есть ОПЛ (LIS >1,5), СВО                                Нет ОПЛ (LIS<1,5)

(гипертермия + гипергликемия  Стандартная терапия

+ метаболический ацидоз + снижение ОПС)

Предполагается CVVH:

Нет дренажных потерь                                        Есть дренажные потери

CVVH (бикарабонатный 30-35 мл/кг субституат,  Стандартная терапия

0,5-1 мл/кг УФ, не менее 48 ч)

  1. В это же время

Респираторно-Кинезиологическая Реабилитация:

Нет дренажных потерь                                        Есть дренажные потери

Полный комплекс                                                Без вертикализации пациента

4-5 сутки:

в течение 2-х последующих суток -

Не предполагается экстубация:                        Предполагается экстубация:

Трахеостомия:                                                попытки перевода на ВИВЛ

Нет нарушений гемостаза  Есть нарушения гемостаза        

Пункционно-дилятационная трахеостомия Классическая трахеостомия

Публикации по теме исследования

1. Респираторная физиотерапия в реабилитации пациентов после длительной искусственной вентиляции легких / Хаес Б.Л., Плотников Г.П., Барбараш Л.С. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. – Материалы X ежегодной сессии. – M., 2006 – т.7 - №3 – С.157

2.  Клинико-экономический анализ эффективности экстракорпоральной коррекции гомеостаза после кардиохирургических вмешательств (предварительное сообщение) / Плотников Г.П., Хаес Б.Л., Барбараш Л.С. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. – Материалы XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.  – М., 2007.- Т.8 - №6.- С.226

3. Влияние инотропной терапии левосименданом на регресс острой и хронической сердечной недостаточности при ишемической болезни сердца  и пороках сердца / Тарасов Н.И., Кривоносов Д.С., … Плотников Г.П. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. – Новосибирск, 2007. - №1 – С. 72-77

4. Клинико-экономические аспекты выбора метода экстракорпоральной коррекции гомеостаза после кардиохирургических вмешательств / Плотников Г.П., Батюк А.М., Хаес Б.Л., Барбараш Л.С.  // Сб. материалов VI Международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии - М., 2008 – С.46-47

5. Частота органных дисфункций у пациентов после прямой реваскуляризации миокарда при применении перфузата с разной осмолярностью / Батюк А.М., Плотников Г.П., Чижов А.В., Барбараш Л.С. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. – Материалы XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.  – М., 2008.- Т.9 - №6.- С.212

6. Ранняя респираторно-кинезиологическая реабилитация в системе интенсивной терапии кардиохирургических пациентов с полиорганной недостаточностью / Плотников Г.П., Малахов Е.В., Хаес Б.Л., Барбараш Л.С. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. – Материалы XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.  – М., 2008.- Т.9 - №6.-с.235

7. Эффективность Левосимендана в комплексной терапии сердечной недостаточности в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных / Плотников Г.П., Чижов А.В., Хаес Б.Л., Барбараш Л.С.// Патология кровообращения и кардиохирургия. – Новосибирск,  2008. - №1 – С. 44-49

8. Гемодинамические аспекты инфузии левосимендана у кардиохирургических больных с сердечной недостаточностью / Плотников Г.П., Чижов А.В., Хаес Б.Л., Барбараш Л.С. // Патология кровообращения и кардиохирургия – Новосибирск, 2008 - №3 – С. 34-37

9. Особенности интенсивной терапии после коронарного шунтирования у пациентов с мультифокальным атеросклерозом / Плотников Г.П., Иванов С.В., Хаес Б.Л., Рубцов М.С. // Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы: материалы Всероссийской конференции – Кемерово, 2009.- С.98-100

10. Полиорганная недостаточность после коронарного шунтирования у пациентов с мультифокальным атеросклерозом /  Плотников Г.П., Хаес Б.Л., Иванов С.В. и др. // Ангиология и сосудистая хирургия: материалы 21 (XXV) Международной конференции – Самара, 2009. – Т.15. - С. 303

11. Некоторые вопросы стратегии ранней интенсивной терапии полиорганной недостаточности в кардиохирургии  / Плотников Г.П., Григорьев Е.В., Гейзе А.В., Хаес Б.Л. // Материалы Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов. – Омск, 2009 – С.42-43

12. Контроль волемического статуса при почечно-заместительной терапии у больных с полиорганной недостаточностью после кардиохирургических вмешательств / Плотников Г.П., Батюк А.М., Гейзе А.В. и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. – Материалы. XIII ежегодной сессии.  – М., 2009. – т.10 - №3-V-VI – С.143

13. Сравнительная оценка волемического статуса у больных ишемической болезнью сердца при использовании различных вариантов перфузата / Батюк А.М., Плотников Г.П., Чижов А.В. и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. – Материалы XIII ежегодной сессии.  – М., 2009. – т.10 - №3-V-VI – С.124

14. Первый опыт применения одномоментного альбуминового диализа при лечении полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств / Плотников Г.П., Малюгин Е.Ф., Ларионов М.В., Григорьев Е.В. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. – Материалы XV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.  – М., 2009.- Т.10- №6.- С.252

15. Ранняя экстракорпоральная детоксикация после кардиохирургических вмешательств / Плотников Г.П., Григорьев Е.В., Чижов А.В. и др. // Общая реаниматология – М., 2009 - Т.V - №1 – С.79-82

16. Гидродинамический статус и частота органных дисфункций у пациентов после прямой реваскуляризации миокарда при применении перфузата с разной осмолярностью / Ломиворотов В.В., Батюк А.М., Плотников Г.П., и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. – Новосибирск, 2009.- №4. – С.41-46

17. Респираторно-кинезиологическая реабилитация в ранние сроки после кардиохирургических вмешательств / Г.П.Плотников, Е.В.Малахов, Б.Л.Хаес и др. // Общая реаниматология – М., 2009 - Т.V - №6 – С.71-74

18. Сравнительная оценка сроков проведения и способов трахеостомии у пациентов с полиорганной недостаточностью после кардиохирургических вмешательств / Л.С.Барбараш, Е.В.Григорьев, Г.П.Плотников и др. // Общая реаниматология – М., 2010 - Т.VI - №1 – С.69-73






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.