WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Лапина Наталья Викторовна

Стомато-соматические параллели

в процессе ортопедической реабилитации стоматологических больных

с сопутствующими заболеваниями

14.01.14 – стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена на кафедрах ортопедической стоматологии и нормальной физиологии Кубанского бюджетного государственного медицинского университета Минздравсоцразвития России.

Научные консультанты

доктор медицинских наук, профессор

Олесова Валентина Николаевна

член – корр. РАЕН,

доктор медицинских наук, профессор

Покровский Владимир Михайлович

Официальные оппоненты

заведующий кафедрой стоматологии Российской медицинской академии последипломного образования,

доктор медицинских наук, профессор

Шугайлов Игорь Александрович

заведующая кафедрой ортопедической стоматологии СамГМУ,

доктор медицинских наук, профессор

Тлустенко Валентина Петровна

профессор кафедры стоматологии и зубопротезных технологий ГБОУ ДПО РМАПО, доктор медицинских наук,профессор

Заславский Семен Александрович

Ведущее учреждение:  ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится  «______ » ________________ 2012г. в ______ часов  на заседании диссертационного Совета Д 208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (125371, Москва, Волоколамское шоссе, 91)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (125371, Москва, Волоколамское шоссе, 91)

Автореферат разослан  «______ » ________________ 2012г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

д.м.н., профессор                                                                 Кипарисова Е.С.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Многочисленными исследованиями установлено, что различные заболевания органов и систем сочетаются с существенными функциональными и морфологическими изменениями в зубочелюстной системе (Арутюнов С.Д., Соловых Е.А. с соавт. 2008; Атрушкевич В.Г., 2010; Битюкова Е.В., 2008; Богатырева А.М., 2010; Виноградов А.В., 2007; Вирясова Н.А., 2008; Кемулария И.В., 2010; Косова Е.В., 2009; Крутова С.Н., 2010; Кузнецов С.В., 2009; Кутушева Д.Р., 2010; Луханина Т.В., 2009; Оганян А.В., 2010; Сорокина А.А., 2009). Взаимосвязь между сопутствующими заболеваниями и состоянием органов полости рта обусловлена нарушениями метаболизма, гемодинамики, иммунологическими и нейрорегуляторными нарушениями и сдвигами микробиоценоза. Процессы, протекающие в полости рта, прямо или косвенно связаны с влиянием как внешних, так и внутренних факторов, поэтому, особенности локальных изменений могут сказаться на организме, а состояние организма может отражаться на состоянии полости рта.

Особенности состояния полости рта у больных с распространенными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы и при специфических заболеваниях (туберкулез, ВИЧ, остеопороз) активно изучаются (Бармашева  А.А., 2011; Гунько М.В., 2009; Деркач В.В., 2010; Дзагурова Л.А., 2010; Джураева Ш.Ф., 2010;  Лисицына Е.И., 2011; Михайлова Ю.А., 2009; Перепечко В.М., 2011; Серов П.Г., 2009; Титова О.С., 2010; Халилаева Е.В., 2010; Хромова Е.А., 2008).

Также уделяется большое внимание изучению влияния съемных и несъемных протезов из разных материалов на ткани протезного ложа и гомеостаз полости рта (Ашмарин А.Н., 2007; Бизяев А.А., 2009; Гильманова Н.С., 2007; Дубова Л.В., 2010; Капустин С.Ю., 2010; Сорокина О.В., 2010; Темников В.Ю., 2009; Тигранян Х.Р., 2008; Цыбина В.В., 2010; Шашмурина В.Р., 2008).

Значительно реже изучается влияние патологии полости рта на общее состояние здоровья стоматологических больных, в частности, влияние частичных дефектов зубных рядов, подлежащих восстановлению несъемными протезами. Такие исследования актуальны относительно соматически здоровых лиц и при наличии сопутствующих заболеваний. При этом важнейшими негативными факторами стомато-соматического воздействия являются: неполноценность пережёвывания пищи, психо-эмоциональное переживание из-за эстетических нарушений, наличие воспалительных заболеваний пародонта.

Вызывает интерес степень положительного влияния зубного протезирования на функциональные показатели организма, особенно при дифференцированной оценке положительного вклада предпротезной санации полости рта, собственно зубного протезирования и объема диспансерных мероприятий после его завершения. Распространенность сопутствующих заболеваний у стоматологических больных обуславливает необходимость расширения алгоритма их обследования и обоснования прогноза эффективности их ортопедической реабилитации.

Для такого изучения стомато-соматических параллелей целесообразно использование методов интегральной оценки функциональных возможностей организма, а также широкого спектра информативных методов всестороннего обследования зубочелюстной системы.

Цель исследования: повышение эффективности стоматологической реабилитации больных с частичным отсутствием зубов и сопутствующими заболеваниями с учетом динамики показателей стоматологического статуса и интегральной оценки состояния организма.

Задачи исследования:

  1. Дать сравнительную оценку стоматологического статуса и интегральных показателей здоровья у больных с общей сопутствующей патологией и здоровых лиц с частичным отсутствием зубов.
  2. Изучить степень влияния предпротезной санации полости рта на клинико-функциональное состояние зубочелюстной системы и организма больных с частичными дефектами зубных рядов на фоне общей сопутствующей патологии.
  3. Установить роль несъемного стоматологического протезирования в повышении функциональных показателей зубочелюстной системы и организма больных с сопутствующими заболеваниями.
  4. Выявить стомато-соматические параллели в состоянии больных с общей сопутствующей патологией до и на этапах стоматологической ортопедической реабилитации.
  5. Сопоставить в отдаленные сроки после зубного протезирования динамику интегральных показателей здоровья и стоматологического статуса у больных с сопутствующими заболеваниями  и здоровых лиц в зависимости от соблюдения диспансерных лечебно-профилактических мероприятий.
  6. Обосновать целесообразность и разработать алгоритм сочетанного использования современных методов функционального обследования зубочелюстной системы и интегральной объективной и субъективной оценки функционального состояния организма при динамическом контроле процесса ортопедической реабилитации и ее эффективности у больных с сопутствующими заболеваниями.
  7. Дать прогноз адаптации и эффективности несъемного протезирования при наличии и отсутствии общей сопутствующей патологии у стоматологических больных с учетом критериев состояния зубочелюстной системы и интегральной оценки состояния организма.

Новизна исследования. Впервые при комплексном обследовании здоровых лиц и с сопутствующей патологией при частичном отсутствии зубов применены методы интегральной оценки состояния организма: определение регуляторно-адаптивных возможностей по параметрам сердечно-дыхательного синхронизма посредством индекса регуляторно-адаптивного статуса, стабилометрическая оценка физиологического состояния больного, электропунктурная диагностика по методу Р. Фолля, исследование психо-эмоциональной сферы по уровню реактивной и личностной тревожности, определение качества жизни по опросникам «SF-36 Health Status Survey» и «Oral Health Impact Profile OHIP-14» в сопоставлении с расширенной схемой клинико-функционального и лабораторного стоматологического обследования.

Впервые прослежена динамика соматического статуса и общего состояния организма у здоровых пациентов и с сопутствующими заболеваниями на этапах предпротезной подготовки полости рта, после завершения несъемного протезирования и через год функционирования мостовидных протезов.

Впервые выявлена степень снижения эффективности ортопедической реабилитации больных с общими сопутствующими заболеваниями в сравнении с здоровыми лицами и обоснован прогноз результатов протезирования при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, психо-эмоциональной сферы и диабете с учетом функционального состояния организма.

Показано влияние заболеваний пародонта, его санации и профилактики осложнений на стоматологический статус и общее состояние организма у здоровых лиц и с сопутствующими общими заболеваниями.

Впервые установлена степень снижения функциональных показателей зубочелюстной системы и организма при отсутствии систематического соматического лечения у больных с частичным отсутствием зубов на фоне сопутствующих заболеваний.

Впервые показана стомато-соматическая взаимосвязь клинико-функциональных показателей состояния больных с частичным отсутствием зубов в клинике несъемного протезирования.

Предложен алгоритм комплексного обследования и оценки результатов несъемного протезирования у больных с сопутствующими общими заболеваниями и здоровых лиц с учетом интегральных показателей здоровья.

Практическая значимость исследования. Даны исходные показатели интегральной оценки состояния организма стоматологических больных с включенными дефектами зубных рядов у соматически здоровых лиц и с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, психо-эмоциональной сферы и диабете в сопоставлении с показателями функционального состояния зубочелюстной системы.

Приведены объективные параметры изменения состояния организма и полости рта в результате ее санации (в том числе пародонта), восстановления целостности зубных рядов и через год после окончания несъемного протезирования стоматологических больных с разным состоянием здоровья.

Показана степень снижения показателей стоматологического статуса и интегральных показателей здоровья при отсутствии стоматологической и соматической диспансеризации больных после окончания зубного протезирования.

Выбраны и рекомендованы наиболее информативные показатели функционального состояния зубочелюстной системы и организма для расширения схемы обследования стоматологических больных в клинике несъемного протезирования при  стомато-соматической диспансеризации в зависимости от исходного состояния здоровья.

Разработан алгоритм обследования больных с включенными дефектами зубных рядов в зависимости от исходного состояния пародонта и соматического здоровья.

Для прогнозирования эффективности ортопедической реабилитации стоматологических больных с сопутствующей патологией определена степень снижения её эффективности в зависимости от основного заболевания.

Достигнута высокая эффективность стомато-соматического комплексного подхода при замещении включённых дефектов зубных рядов у больных с сопутствующими заболеваниями по данным объективной и субъективной оценки результатов лечения.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Частичное отсутствие зубов у соматически здоровых лиц негативно влияет на функциональное состояние зубочелюстной системы и снижает (в большей степени при сопутствующем пародонтите) интегральные функциональные показатели организма в целом.
  2. Сопутствующие общие заболевания (особенно диабет и неврозы) значительно усугубляют негативное влияние частичного отсутствия зубов на функциональное состояние зубочелюстной системы и организма больного.
  3. Несъемное зубное протезирование нормализует состояние зубочелюстной системы и интегральных функциональных показателей организма у здоровых лиц и существенно улучшает аналогичные показатели у больных с общими сопутствующими заболеваниями. При этом значительный вклад в оздоровление организма вносит предпротезная санация полости рта (лечение зубов и пародонта).
  4. Достигнутый в результате ортопедической реабилитации уровень функционирования зубочелюстной системы и интегральных показателей состояния организма в отдаленные сроки сохраняется при условии систематического проведения полноценной профилактики обострений пародонтита и общих сопутствующих заболеваний.
  5. На всех этапах ортопедической реабилитации больных с частичным отсутствием зубов отмечается однонаправленность изменений функциональных показателей зубочелюстной системы и организма в целом и их зависимость от поражения пародонта, других органов и систем организма.
  6. Вовлеченность разных систем организма в патологический процесс при частичном отсутствии зубов обуславливает, наряду с комплексным обследованием зубочелюстной системы, необходимость использования методов интегральной оценки состояния организма перед ортопедической реабилитацией и при диспансерном наблюдении больных с сопутствующими заболеваниями. При этом наиболее информативными интегральными методами являются: определение регуляторно-адаптивных возможностей по параметрам сердечно-дыхательного синхронизма и индексу регуляторно-адаптивного статуса, исследование психо-эмоциональной сферы по уровню реактивной и личностной тревожности, определение качества жизни по опроснику «Oral Health Impact Profile OHIP-14».
  7. Динамика функционального состояния зубочелюстной системы и организма больных с частичным отсутствием зубов в ходе несъемного протезирования позволяет прогнозировать полное восстановление функциональных показателей у лиц без сопутствующих заболеваний и более низкую эффективность ортопедической реабилитации при наличии пародонтита и соматической патологии, зависящую от особенностей сопутствующих заболеваний.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на Общероссийской научно-практической конференции стоматологических кафедр КубГМУ и ККООС «Новые технологии в стоматологии» (Краснодар, 2007), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Майкоп, 2008), Общероссийской научно-практической конференции стоматологических кафедр КубГМУ «Инновационные направления в теории и практике стоматологии» (Краснодар, 2009), Научной конференции КубГМУ «Вопросы организации и образования в стоматологии» (Краснодар, 2009), Конференции «Состояние стоматологической службы и актуальные вопросы в теории и практике» (Краснодар, 2011), III съезде физиологов СНГ (Ялта, 2011), Х Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии – 2011» (Ростов-на-Дону, 2011), XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012), Форуме «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пути повышения качества стоматологической помощи» Дентал-Ревю (Москва, 2012), а также на совместном заседании кафедр ортопедической стоматологии, и нормальной физиологии КубГМУ (2011).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы ФГБУЗ «Клинический центр стоматологии ФМБА России» (г. Москва), ГБУЗ «Краевой клинический стоматологический центр» Департамента здравоохранения Краснодарского края (г. Краснодар), Муниципальной стоматологической поликлиники (г. Геленджик), ГБУЗ «Адыгейская республиканская клиническая стоматологическая поликлиника» (г. Майкоп); в учебный процесс на кафедрах пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний, стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов КубГМУ (г. Краснодар), клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России (г. Москва).

По теме диссертации опубликовано 42 работы, в том числе 19 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 219 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 29 рисунками и 10 таблицами. Указатель литературы включает 239 источников, из которых 140 отечественных и 99 зарубежных.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Для выполнения задач исследования сформированы 5 групп стоматологических больных с частичными дефектами зубных рядов, подлежащих замещению  несъемными протезами  (375 человек) (Табл. 1). В группы I-IV включались больные с сопутствующими общими заболеваниями в стадии ремиссии: I – с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, II – желудочно-кишечного тракта, III – с нарушениями психо-эмоциональной сферы (неврозы), IV – сахарным диабетом; группу V формировали соматически здоровые пациенты. Длительность хронических общих заболеваний составлял в среднем 3,3±0,4 лет. Возраст больных варьировал от 26 до 50 лет (в среднем 42,8±1,3 лет), среди обследованных было 167 мужчин и 208 женщин. Дефекты зубных рядов III, IV классов по Кеннеди и их сочетание локализовались как на нижней, так и на верхней челюстях. Группа V разделена на две подгруппы в зависимости от состояния пародонта: Vа – здоровый пародонт (38 человек), Vб – с заболеваниями пародонта (37 человек); у всех больных в группах I-IV регистрировались заболевания пародонта.

Таблица 1.

Характеристика клинического материала.

По состоянию здоровья

группа I

(заболевания ССС)

группа II

(заболевания ЖКТ)

группа III (неврозы)

группа IV (диабет)

группа V (здоровые)

75

75

75

75

75

По полу

мужчины

женщины

167

208

По возрасту

20-30 лет

31-40 лет

41-50 лет

127

142

186

По локализации дефектов на челюстях

верхняя челюсть

нижняя челюсть

верхняя и нижняя челюсти

154

60

161

По топографии дефектов зубного ряда (по Кеннеди)

III класс

IV класс

III и IV классы

201

65

109

По состоянию пародонта

интактный

гингивит

локализованный пародонтит

генерализованный пародонтит

38

28

275

34

Комплексное изучение стоматологического статуса и интегральных показателей функционального состояния организма проводили при первичном обследовании, после проведения предпротезной санации полости рта в объеме удаления зубов, лечения зубов и пародонта, а также после ортопедического лечения. 

Для оценки динамики состояния зубочелюстной системы и организма после зубного протезирования в зависимости от проведения диспансерных стоматологических мероприятий и поддерживающей общесоматической терапии проведено идентичное обследование тех же пациентов через год после окончания ортопедического лечения, для чего сформированы группы VI-VIII – больных с сопутствующей патологией, которым проводилось: систематическое лечение пародонтита и основного заболевания (группа VI – 58 человек), лечение сопутствующего заболевания без проведения санации пародонта (группа VII – 54 человека), лечение заболеваний пародонта при отсутствии курсов поддерживающей терапии сопутствующего заболевания (группа VIII – 64 человека), а также выделена группа IX (60 человек) из больных, устранившихся от диспансерного наблюдения и лечения у стоматолога и терапевта. Так же через год обследованы 59 здоровых пациентов (группа X) из группы V, которые сформировали подгруппы: Xа – с заболеваниями пародонта без систематического его лечения в течение года, Xб – с заболеваниями пародонта при проведении необходимых лечебных мероприятий, Xв – без заболеваний пародонта.

Обследование зубочелюстной системы включало в себя индексную оценку состояния зубов и пародонта (интенсивность кариеса по индексу КПУ, коммунальный пародонтальный индекс CPI, индекс гигиены полости рта ИГР-У, распространенность некариозных поражений, слизистой оболочки полости рта, деформаций зубных рядов) на основе модифицированной Карты оценки стоматологического статуса ВОЗ (Кузьмина Э.М., 2009; Макеев А.А., 2011; Хавкина Е.Ю., 2008; Янушевич О.О., 2008). Клиническое обследование сопровождалось рентгенологическим исследованием зубочелюстной системы с использованием  ортопантомографов Planmeca Proline XC и OP100D (Финляндия), визиографов Max 70 HF/DS (Италия) и IRIX 70 (Германия), а также по показаниям – компьютерных томографов Galileos (Германия) и Planmeca Promax 3D (Финляндия).

Углубленное стоматологическое обследование состояло из ряда дополнительных субъективных и объективных методов оценки зубочелюстной системы.

Целенаправленный опрос больных о функциональном состоянии зубочелюстной системы проводился по программе «Гамбургского теста» с учетом частоты выявления шести признаков теста (Стецюра О.А., 2009; Лебеденко И.Ю. с соавт., 2005; Ховат А.П. с соавт., 2005; Ahlers M.O., Jakstar H.A., 2000).

Жевательная эффективность определялась с анализом длительности жевания тестового продукта (орех) и количества жевательных движений  (Лебеденко И.Ю., Ибрагимов Т.И., Ряховский А.Н., 2003; Лоопер А.В., 2010; Макеев А.А., 2011; Рубинов И.С., 1984).

Анализ биоэлектрического потенциала и симметричности сокращения жевательных мышц проводился с использованием электромиографа EMG2 (США) при расслабленном состоянии мышц и максимальном сжимании зубов (Осипов А.В., Локтев Б.А., 2010; Цибульская И.В., 2009; Carlson J.E., 2008).

Молекулярно-генетическая диагностика микрофлоры пародонтальных карманов проводилась методом мультипраймерной полимеразной цепной реакции с определением  пародонтопатогенных бактерий Pi – Prevotella intermedia, Тf – Tannerella forsythensis, Td – Treponema denticola, Aac – Actinobacillus actinomycetemcomitans, Pg – Porphyromonas gingivalis (Грудянов А.И., Овчинникова В.В. 2008, 2009; Николаева Е.Н., 2008; Царев В.Н. с соавт., 2007;Чониашвили Д.З., 2012; Щербо с соавт., 2009).

Лабораторные методы исследования показателей местного иммунитета и неспецифической защиты в полости рта включали в себя определение IgA, IgG, s-IgA, которое осуществлялось методом радиальной иммунодифузии в геле по Манчине, и активности лизоцима по методике О.В. Бухарина (Айбазова М.С.-У., 2009; Ионов В.В., 2008; Примачева Н.В., 2010). pH смешанной слюны определяли с помощью pH-метра Orion 710A+ (США) (Битюкова Е.В., 2008; Громова С.Н., 2011).

Проводилось изучение качества жизни по данным опросника OHIP-14 – «Профиль влияния стоматологического здоровья» (Oral Health Impact Profile) по 5 бальной системе оценки ответов на 14 вопросов («никогда», «почти никогда», «редко», «обычно», «очень часто») (Барер Г.М., 2008; Бондаренко Н.Н., 2007; Веденева Е.В., 2010; Смирнягина В.В., 2007; Халилаева Е.В., 2010).

С целью интегральной оценки регуляторно-адаптивных возможностей организма в ходе комплексной стоматологической реабилитации и изучения влияния протезирования на состояние организма больного использовались интегральные функциональные методы обследования.

Проба сердечно-дыхательного синхронизма Покровского В.М. предусматривала синхронную регистрацию электрокардиограммы и пневмограммы на специально установке при воздействии на обследуемого вспышек разной частоты фотостимулятора  и регистрации 10 параметров сердечно-дыхательного синхронизма (Покровский В.М., 2010;  Pokrovskii V.M., 2003,2005). Для интеграции двух наиболее информативных параметров пробы применялся индекс регуляторно-адаптивного статуса (ИРАС):

ИРАС = ДС/ДлР мин. гр. х 100,

где  ДС – диапазон синхронизации,

ДлР. мин. гр. – длительность развития  синхронизации на минимальной границе диапазона.

ИРАС высокоинформативен при оценке регуляторно-адаптивного статуса людей как при различных функциональных состояниях, так и для характеристики тяжести заболевания и эффективности лечения (Гурская Э.В., 2006; Куценко А.Г., 2006; Пенжоян Г.А., 2007; Полищук С.В., 2006; Шипкова И.Н., 2006).

Исследование психо-эмоциональной сферы больных проводилось по шкале Ч.Д. Спилбергера-Ю.Л. Ханина для выявления уровня личностной и реактивной тревожности с градацией результатов опроса: до 30 баллов – низкая тревожность; 31-45 баллов – средняя тревожность; 46 и более баллов – высокая тревожность (Бобкова А.Х., 2010; Гильманова Н.С., 2007; Истомина Е.В., 2007; Сабирзянова Э.К., 2009; Серов П.Г., 2009; Стецюра О.А., 2009).

Для интегральной оценки функционального состояния организма изучалась функция поддержания равновесия тела, отражающая экономность энерготрат организма и взаимодействия психофизиологических систем организма (Скворцов Д.В., 2004.; Слива С.С., Войнов И.Д. с соавт. 2011; Труханов А.И., 2004; Усачев В.И., 2011; Черникова Л.А., 2004), поскольку выявлено влияние нарушений окклюзии на постуральные показатели (Соловых Е.А., Арутюнов С.Д. с соавт. 2009; Стецюра О.А., 2009; Стецюра О.А., Ибрагимов Т.И. с соавт. 2009.). Методика реализовалась с помощью стабилоанализатора компьютерного с биологической обратной связью «Стабилан-01-2» (Россия) посредством подпрограммы «Допусковый контроль» в составе программно-методического обеспечения StabMed 2. Учитывался базовый показатель «Качество функции равновесия» (КФР,%) по результатам проб с отрытыми и закрытыми глазами и пробы «Мишень».

Электропунктурная диагностика по методу Р. Фолля с использованием прибора «Биотест-П» (Россия) проводилась по 12 меридианам: лимфатический, легких, толстой кишки, нервной дегенерации, кровообращения, аллергии, эпителиально-паренхиматозной дегенерации (ЭПД), эндокринный, сердца, тонкой кишки, желудка, поджелудочной железы (Великов В.А., Великова Е.В., 2006; Волошина Т.Г., 2009; Волошина Т.Г., Великов В.А. с соавт. 2011; R.Voll 1976).

Для субъективной оценки состояния здоровья использовался опросник качества жизни «SF-36 Health Status Survey» (Оводова Г.Ф., 2009; Сухонос Ю.А., 2003; Серов П.Г., 2009 качество жизни SF36; Mihaila V., 2001; Ware J.E., 1998). Анализ опроса проводился по шкалам: физическое функционирование (PF), ролевое (физическое) функционирование (RF), боль (P), общее здоровье (GH), жизнеспособность (VT), социальное функционирование (SF), эмоциональное функционирование (RE), психологическое здоровье (MH) с дальнейшим объединием в 2 суммарных измерения – физический и психический компоненты здоровья. Полученные данные обрабатывались с помощью специально разработанной компьютерной программы (Свидетельство №20116166139 Реестра программ для ЭВМ, 2011)

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась на персональном компьютере с использованием профессионального пакета статистических программ «Statistical Package for Social Science» (SPSS) version 9.0, «Stat Soft Statistica» v. 6.0: определялись среднее М и ошибка среднего m с учетом критерия Шапиро-Уилка; рассчитывали достоверность различий средних величин по критерию Стьюдента с учетом вероятности ошибки меньшей 0,05 (р<0,05) (Власов В.В., 2001; Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., 2006; Кобзарь А.И., 2006; Реброва O.Ю., 2002; Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2006).        

Результаты исследований. Индексная оценка при клиническом обследовании зубов и пародонта свидетельствовала о существенной разнице в состоянии полости рта при включенных дефектах зубных рядов у здоровых лиц и с сопутствующими заболеваниями. На фоне тотальной распространённости кариеса распространенность заболеваний пародонта при наличии общей сопутствующей  патологии  (группы I-IV) составляла 100%, а у здоровых лиц (группа V) – 49,3%.

Интенсивность кариеса по индексу КПУ в группе V составляла 13,4±0,4, а в среднем по группам I-IV 15,0±0,6 (p<0,05); структура индекса КПУ во всех группах не имела достоверных различий.

Интенсивность заболеваний пародонта по коммунальному пародонтальному индексу CPI у пациентов с сопутствующей патологией была в 2 раза выше (4,0±0,2 против 2,1±0,1 у здоровых); в структуре CPI превалировали сегменты пародонта с более глубокой патологией: пародонтальные карманы 0,8±0,1 у больных и 0,3±0,1 у здоровых, сегментов с зубными отложениями 2,8±0,3 и 1,2±0,1 (p<0,05). (Рис. 1).

Гигиена полости рта также была хуже в группах с сопутствующими заболеваниями: в среднем по группам I-IV 2,5±0,2 против 2,2±0,1 в группе V (р<0,05).

На фоне соматических заболеваний более выражена распространенность заболеваний слизистой оболочки полости рта (ЗСОПР), некариозных поражений эмали и вторичных деформаций зубных рядов соответственно 9,3%, 14,6% и 13,3% против 2,6%, 10,3% и 6,7% (p<0,05).

Рисунок 1. Сравнительная оценка основных показателей состояния полости рта при частичном отсутствии зубов у соматически здоровых лиц и с сопутствующими заболеваниями.

При сравнении показателей состояния полости рта у здоровых лиц в подгруппах Vа и Vб очевидно негативное влияние заболеваний пародонта на все клинические показатели стоматологического статуса, поскольку их значение в подгруппе Vб были достоверно хуже в сравнении с подгруппой без выявленного пародонтита: КПУ соответственно 12,2±0,3 и 14,6±0,4; CPI 0 и 4,1±0,2; ИГР-У 2,0±0,1 и 2,4±0,1; распространенность ЗСОПР 0% и 5,2%; распространенность некариозных поражений 7,7% и 12,6%; распространенность деформаций зубных рядов 5,4% и 7,7% (Рис. 1).

Опрос пациентов по программе «Гамбургского теста» определял снижение функционального состояния зубочелюстной системы вследствие частичного отсутствия зубов в большей степени у больных с общими сопутствующими заболеваниями: среднее число признаков теста у одного обследованного I-IV групп составляло 0,6±0,1 против 0,3±0,1 в группе V, 0,2±0,1 и 0,4±0,1 в группах Vа и Vб (р<0,05). Среди патологических признаков чаще всего определялись: асинхронность окклюзионного звука при смыкании зубов, болезненность при пальпации жевательных мышц, травматичность эксцентрической окклюзии зубных рядов.

Субъективная оценка нарушений окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений подтверждалось результатами электромиографии жевательных мышц, активность которых была снижена в большей степени у больных с сопутствующими заболеваниями. На фоне базового электропотенциала 2±0,3µV в положении физиологического покоя смыкание зубных рядов в группах I-IV вызывало электропотенциал жевательных мышц 26,2±1,5µV, в группе V 29,2±1,7µV (р<0,05) без достоверной разницы между группами Vа и Vб.

Включенные дефекты зубных рядов снижали жевательную эффективность зубочелюстного аппарата. Так, у здоровых пациентов без заболеваний пародонта количество жевательных движений при пережевывании тестового продукта составляло 19,4±1,5, а период жевания до глотания 23,6±1,9с.; при поражении пародонта показатели увеличивались до 20,9±1,4 и 24,9±1,8с. соответственно (р<0,05) (в среднем в V группе 20,2±1,4 движений и 24,3±1,8с.). У больных с общими сопутствующими заболеваниями жевательная эффективность хуже, чем у здоровых как с пародонтитом, так и без него: количество жевательных движений 22,5±1,6, длительность жевания 26,7±1,7с. (р<0,05).

При частичном отсутствии зубов у всех пациентов (за исключением здоровых лиц без пародонтита) изменялись биоценоз полости рта, показатели местного иммунитета и неспецифической защиты. ПЦР-диагностика пародонтопатогенов регистрирует многократное их превышение в пародонтальных карманах при наличии пародонтита: в группах I-IV Pi выявляется у 46,5%, Tf – 70,2%, Td – 64,6%, Aac – 34,1%, Pg – 50,9%, у здоровых при наличии пародонтита (группа Vб) содержание этих бактерий 35,2%, 51,4%, 56,8%, 30,0%, 43,3%, а при здоровом пародонте – 2,6-5,2% (в среднем в группе V указанные пародонтопатогены встречались у 18,9%; 28,4%; 29,7%; 17,5%; 21,7%) (р<0,05).

Наблюдалось снижение показателей pH слюны, главным образом при пародонтите и сопутствующих заболеваниях: в группах  Vа, Vб и V соответственно 6,96±0,01; 6,87±0,02 и 6,92±0,01; в группе I-IV 6,76±0,02 (р>0,05).

Содержание иммуноглобулинов A, G и S-IgA в слюне при наличии пародонтита, особенно на фоне общей сопутствующей  патологии, снижалось: в группе Vб содержание IgA 188,3±2,5мг/л, IgG 84,0±1,5мг/л, S-IgA 167,3±2,1мг/л; в группе Vа при здоровом пародонте – соответственно 214,3±2,8мг/л; 80,2±1,4мг/л; 185,5±2,4мг/л (в среднем в группе V 201,8±2,7мг/л; 82,1±1,4мг/л; 176,9±2,3мг/л). В среднем по группам I-IV IgA, IgG и S-IgA определялись в количестве 176,2±2,3мг/л; 77,4±1,2мг/л и 159,8±2,2мг/л, что подтверждает отрицательное влияние сопутствующей общей патологии на гомеостаз полости рта.

Активность лизоцима была снижена в группах I-IV (166,3±3,3мкг/мл) и в группе V (189,2±3,5мкг/мл): в группе Vа 201,0±3,8мкг/мл, Vб – 177,4±3,4мкг/мл.

Снижение функционального состояния зубочелюстной систем отражалось на субъективной оценке качества жизни по опроснику OHIP-14. Анализ анкет установил, что качество жизни больных с частичным отсутствием зубов было снижено во всех группах и приближалось к «неудовлетворительному» уровню при наличии сопутствующих заболеваний: в группах Vа и Vб оно соответствовало 22,5±0,9 и 23,7±1,2 баллов (р<0,05), в целом в группе V 23,1±1,1 баллов. При сопутствующей патологии качество жизни заметно хуже 28,2±1,3 баллов (р<0,05). Наибольшее влияние на показатель качества жизни оказывало неудовлетворительное питание и затруднение при приеме пищи, а также стеснение в общении с людьми, в том числе на работе, из-за отсутствия зубов (Рис.2).

Зарегистрировано влияние частичного отсутствия зубов на показатели качества жизни по опроснику SF-36, которые были снижены как по физическому, так и психическому компонентам здоровья: у здоровых качество жизни соответствовало по физическому компоненту 42,5±1,6 баллов с разницей в подгруппах Vа (44,6±1,9 баллов) и Vб (40,3±0,8 баллов); по психическому компоненту 43,2±1,5 баллов (в группе Vа 44,3±0,8 и Vб 42,1±0,7 баллов (р<0,05). У больных с сопутствующими заболеваниями качество жизни снижалось до 37,1±0,2 по физическому компоненту и 37,3±0,4 по психическому компоненту (р<0,05) (Рис. 3).

Рисунок 2. Результаты изучения качества жизни по опроснику OHIP-14 при частичном отсутствии зубов у соматически здоровых лиц и с сопутствующими заболеваниями.

Рисунок 3. Результаты изучения качества жизни по опроснику SF-36 при частичном отсутствии зубов у соматически здоровых лиц и с сопутствующими заболеваниями.

Нейропсихологическое исследование по шкале Спилбергера-Ханина обнаружило повышение уровня личностной и реактивной тревожности при частичном отсутствии зубов. У здоровых лиц личностная и реактивная тревожность соответствовала среднему уровню (36,3±0,7 и 36,7±0,3 баллов) с повышением тревожности при развитии пародонтита (соответственно в группе Vб 37,2±0,4 и 38,4±0,6 баллов против 35,3±0,4 и 35,0±0,5 баллов в группе Vа (р<0,05). У больных с сопутствующими заболеваниями уровень тревожности был высоким – в среднем по группам I-IV личностная тревожность 57,1±0,9 и реактивная тревожность 54,1±0,7 баллов (Рис. 4).

Рисунок 4. Результаты изучения личностной и реактивной тревожности при частичном отсутствии зубов у соматически здоровых лиц и с сопутствующими заболеваниями.

Установленное субъективными опросами взаимовлияние состояния зубочелюстной системы и организма в целом при частичном отсутствии зубов подтверждалось данными объективных физиологических исследований и отражалось однонаправленностью изменений параметров состояния здоровья при сравнении разных групп обследованных. Так, при оценке регуляторно-адаптивных возможностей лиц с дефектами зубных рядов путем исследования сердечно-дыхательного синхронизма ИРАС при соматических заболеваниях составлял 16,9±0,1 и соответствовал низким возможностям организма, без сопутствующей патологии (группа V) ИРАС находился в диапазоне хороших регуляторно-адаптивных возможностей (66,8±0,4): без заболеваний пародонта в группе Vа 72,3±0,5, с наличием пародонтита в группе Vб 61,2±0,3 (р<0,05). При этом отмечался более узкий диапазон синхронизации и более длительное его развитие во всех группах в сравнении с нормой (Табл.2) (Покровский В.М., 2010;  Pokrovskii V.M., 2003, 2005, Мингалёва Е.А., 2003, Куценко А.Г., 2006):

Таблица 2.

Параметры сердечно-дыхательного синхронизма при частичном отсутствии зубов у здоровых и при сопутствующих заболеваниях.

Параметры сердечно-дыхательного синхронизма

Группы

V

I-IV

– исходная частота сердечных сокращений

81,1+0,7

80,9+0,7

81,0+0,7

78,6+0,6

– исходная частота дыхания в минуту

18,9+0,4

18,8+0,4

18,9+0,4

18,4+0,2

– минимальная граница диапазона синхронизации в синхронных кардиореспираторных циклах в минуту

88,3+0,7

88,9+0,6

88,6+0,7

86,8+0,7

– максимальная граница диапазона синхронизации в синхронных кардиореспираторных циклах в минуту

101,7+0,7

100,4+0,8

101,1+0,8

90,7+0,7

– диапазон синхронизации в синхронных кадиореспираторных циклах в минуту

13,4+0,1

11,5+0,1

12,5+0,1

3,9+0,1

– длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона в кардиоциклах

18,5+0,7

18,8+0,6

18,7+0,7

24,2+0,6

– длительность развития синхронизации на максимальной границе диапазона в кардиоциклах

22,7+0,8

21,4+0,7

22,05+0.8

28,9+0,7

ИРАС

72,4

61,2

66,8

16,1

Стабилометрическое исследование также зарегистрировало разницу в физиологическом состоянии больных в разных группах обследованных при частичном отсутствии зубов. У здоровых лиц без заболеваний пародонта результаты стабилометрии при открытых и закрытых глазах, а также с использованием пробы «Мишень» соответствовали индексам  70,1±2,4, 71,4±2,6 и 59,2±1,6 баллов; у здоровых соматически и с явлениями заболеваний пародонта – 67,2±1,8, 68,0±2,2 и 55,7±1,4 баллов (р<0,05); в среднем по группе V 68,6±2,3, 69,7±2,4 и 57,5±1,5 баллов (удовлетворительный уровень результатов стабилометрии). У больных с сопутствующими общими заболеваниями показатели стабилометрии заметно хуже и находятся в интервале неудовлетворительного уровня – в среднем по группе I-IV 46,8±1,2 баллов, 48,1±1,2 и 32,4±0,9 баллов (р<0,05) (Рис.5).

Рисунок 5. Результаты стабилометрического обследования при частичном отсутствии зубов у соматически здоровых лиц и с сопутствующими заболеваниями.

Среднее значение показателей электропроводности в контрольных точках измерения при электропунктурной диагностике 12 энергетических меридианов соответствовало у здоровых лиц без поражения пародонта 46,2±1,6, с наличием пародонтита 47,3±1,7 (в среднем в группе V 46,8±1,7) (р>0,05); при наличии сопутствующих заболеваний показатели в большей степени отклонялись от нормальных значений (в группе I-IV 39,1±1,4) (р<0,05).

При сравнении стоматологического статуса в группах с разными общими сопутствующими заболеваниями выделяется IV группа больных диабетом в связи с более низкими клиническими показателями при стоматологическом осмотре и дополнительном обследовании. Несмотря на отсутствие достоверной разницы между некоторыми показателями в группах I-IV, выстраивается ранжированный ряд по нарастанию влияния той или иной соматической патологии на состояние здоровья (Рис. 6).

степень влияния

Группа I 

Группа II

Группа III

Группа IV 

Рисунок 6. Распределение сопутствующих заболеваний по степени функциональных нарушений при частичном отсутствии зубов.

Замещение дефектов зубных рядов несъемными протезами улучшало все анализируемые показатели стоматологического и общего здоровья обследованных. При этом значительный вклад в оздоровление больных вносила предпротезная санация полости рта (лечение и удаление зубов, лечение заболеваний пародонта) (Рис.7).

В структуре интенсивности кариеса всех групп после санации полностью исчезал кариес, однако за счет увеличения запломбированных и удаленных зубов в целом интенсивность кариеса изменялась незначительно: на 2,7% у лиц с сопутствующими заболеваниями и на 2,2% – у здоровых.

В результате лечения заболеваний пародонта и профессиональной гигиены полости рта интенсивность заболеваний пародонта резко снижалась: CPI в группах I-IV и V уменьшался соответственно на 47,5% и 47,6% за счет исчезновения сегментов пародонта с зубным камнем.

Значительно улучшалась гигиена полости рта: на 56,0% в группах I-IV и 45,5% в группе V.

У здоровых лиц распространённость заболеваний СОПР снижалась на 50,0%, а при сопутствующих заболеваниях – на 16,1%.

В связи с пломбированием зубов с некариозными поражениями на этапе санации их распространенность уменьшалась в группах I-IV и V соответственно на 64,4% и  68,9%.

Из-за удаления по показаниям зубов с зубоальвеолярным выдвижением или смещением в сторону дефекта зубного ряда распространенность деформаций зубных рядов уменьшалась в группах I-IV и V соответственно на 30,1% и 40,3%.

Санация полости рта улучшала показатели опроса по «Гамбургскому тесту» на 16,7% в группе I-IV и 66,7% – у здоровых лиц.

Электромиографическая активность жевательных мышц после санации увеличивалась не существенно: на 5,0% и 0,7% в группах I-IV и V, также как жевательная эффективность зубочелюстного аппарата – соответственно на 5,3% и 1,3%.

Резко уменьшалось содержание пародонтопатогенных бактерий в зубодесневых карманах: в группах I-IV и V соответственно – на 92,7% и 94,4%.

Санация полости рта оказывала умеренное влияние на показатели местного иммунитета и неспецифической защиты: содержание иммуноглобулинов в группах I-IV и V увеличивалось соответственно на 8,9% и 5,1%; активность лизоцима – на 9,1% и 5,0%; pH слюны – на 1,3% и 1,0%.

Качество жизни по опроснику OHIP-14 увеличивалось в группах I-IV и V на 11,3% и 11,7%.

Положительное воздействие лечения зубов и пародонта сказывалось на результатах изучения динамики сердечно-дыхательного синхронизма: ИРАС увеличивался в группе I-IV на 32,3%, в группе V на 23,5%.

Уровень личностной и реактивной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина снижался на 12,0% и 9,7% в группах I-IV и V.

На результаты стабилометрии, а также электропунктурной диагностики санация полости рта оказывала ограниченное воздействие. Показатель КФР улучшался в группах I-IV и V на 4,7% и 2,1%, показатели БАТ-диагностики – на 4,7% и 3,6%.

Качество жизни по опроснику SF-36 увеличивалось в группе I-IV на 14,5%, в группе V на 3,3%.

Рисунок 7. Динамика показателей стоматологического статуса и здоровья на этапах ортопедической реабилитации несъемными протезами здоровых лиц и с сопутствующими заболеваниями (% изменения после  санации полости рта и после зубного протезирования).

После завершения зубного протезирования практически не менялись такие показатели, как КПУ, CPI, ИГР-У, содержание пародонтопатогенов, содержание иммуноглобулинов, pH слюны. В тоже время по сравнению с исходными данными распространенность заболеваний СОПР снижалась на 30,1% в группах I-IV и исчезала в группе V; распространенность некариозных поражений уменьшалась на 91,1% в группе I-IV и исчезала в группе V; устранялись во всех группах деформации зубных рядов; данные Гамбургского тестирования улучшались на 66,7% в группе I-IV и нормализовались в группе V; активность жевательных мышц увеличивалась на 12,1% и 8,9% в группах I-IV и V; активность лизоцима возрастала на 20,4% и 12,1% в группах I-IV и V; качество жизни по опроснику OHIP-14 улучшалось на 37,9% в группе I-IV и 25,1% в группе V; сердечно-дыхательный синхронизм возрастал на 108,7% в группе I-IV и 40,4% в группе V; результаты стабилометрии улучшались на 57,6% в группе I-IV и 13,6% в группе V; уровень тревожности уменьшался в группах I-IV и V на 27,4% и 18,7%; данные БАТ-диагностики улучшались на 19,4% и 13,3% в группах I-IV и V; качество жизни повышалось в группах I-IV и V на 21,8% и 11,2%.

В среднем по данным стомато-соматического обследования санация полости рта улучшала изучаемые показатели на 25,4% у здоровых пациентов с частичным отсутствием зубов и на 22,9% при наличии сопутствующих заболеваний; завершение зубного протезирования улучшало исходные показатели на 40,4% и 42,5% соответственно.

Как видно, вклад предпротезной санационной подготовки и собственно зубного протезирования в улучшение показателей равнозначны, также как степень изменения исходных показателей у здоровых пациентов и сопутствующими заболеваниями, хотя абсолютные значения функциональных показателей у лиц с сопутствующими заболеваниями не достигали соответствующих показателей у здоровых пациентов. Очевидна однонаправленность динамики стоматологических и соматических показателей и их существенная дополняемость при обследовании больных.

Значительные изменения анализируемых показателей обосновывают важность их контроля на этапах ортопедической реабилитации несъемными протезами, особенно при сопутствующей общей патологии. Среди дополнительных методов обследования наиболее информативна динамика Гамбургского тестирования, жевательной эффективности, ПЦР-диагностики пародонтопатогенов, качества жизни по опроснику OHIP-14, сердечно-дыхательного синхронизма, психо-физиологического тестирования и стабилометрии (для лиц с общими сопутствующими заболеваниями). Вместе с тем, ряд дополнительных методов обследования не несет в этой клинической ситуации важной практической информации и представляется избыточным при сопровождении лечебного процесса в клинике несъемного протезирования: ЭМГ жевательных мышц; определение иммуноглобулинов, лизоцима в слюне и pH слюны; стабилометрия (у соматически здоровых лиц); БАТ-диагностика по Р. Фоллю; определение качества жизни по опроснику SF-36 (Рис.8).

Рисунок 8. Ранжированный ряд информативности методов обследования больных в клинике несъемного протезирования (% изменения после протезирования в группе I-IV).

Через год достигнутые после протезирования  показатели сохраняются только у здоровых лиц без патологии пародонта (группа Xв) или с заболеваниями пародонта при проведении диспансерных мероприятий по профилактике их обострений (группа Xб), а также у лиц с сопутствующей патологией при условии продолжения систематического лечения основного заболевания и пародонтита (группа VI) (Табл.3).

Таблица 3.

Сравнение показателей стоматологического статуса и здоровья через 1 год после протезирования здоровых лиц и с сопутствующими заболеваниями в зависимости от объема диспансерных мероприятий.

Показатели

Группы

VI

VII

VIII

IX

X

Интенсивность кариеса (КПУ)

15,6

15,8

15,8

15,9

14,4

14,6

16,1

12,5

Коммунальный пародонтальный индекс (CPI)

2,3

3,6

2,7

4,9

1,7

3,9

2,2

-

Гигиена полости рта (ИГР-У)

1,0

1,5

1,1

2,6

1,3

1,8

1,0

1,1

Распространенность ЗСОПР

3,9

3,9

5,2

7,8

-

-

-

-

Распространённость некариозных поражений

-

1,3

1,3

2,6

-

-

-

-

Распространенность деформаций зубных рядов

-

-

-

-

-

-

-

-

Гамбургский тест

-

-

-

0,1

-

-

-

-

ЭМГ жевательных мышц

30,3

28,9

28,6

28,1

32,6

31,5

33,0

33,2

Жевательная эффективность

15,7

16,4

16,1

16,7

16,2

16,3

16,2

16,0

Содержание пародонтопатогенов

5,5

50,4

6,7

53,3

14,6

38,5

2,5

2,7

Содержание иммуноглобулинов

186,5

140,9

147,3

133,7

156,8

145,5

158,4

166,3

Активность лизоцима

211,6

165,8

212,5

168,8

220,4

210,8

223,0

227,5

pH слюны

6,98

6,80

6,86

6,72

6,92

6,90

6,97

7,0

Качество жизни (OHIP-14)

17,6

23,4

18,7

21,2

18,3

20,9

17,8

17,2

Сердечно-дыхательный синхронизм (ИРАС)

38,7

36,5

35,6

30,9

93,7

88,2

95,1

97,8

Стабилометрия (КФР)

67,7

67,4

65,8

64,8

74,7

73,7

74,9

75,7

Психо-физ. тестирование (уровень тревожности)

39,5

40,6

41,0

44,2

30,7

33,1

29,6

29,3

БАТ-диагностика по Р.Фоллю

48,9

45,8

46,6

42,5

51,3

50,1

50,5

52,3

Качество жизни (SF-36)

48,0

45,8

45,8

43,6

50,4

48,1

50,1

51,4

В остальных группах VII, VIII, Xа и, особенно, в группе IX (в которой не проводилось как общее, так и стоматологическое лечение) многие показатели стоматологического статуса и общего здоровья ухудшались или возвращались к исходному уровню. Выявленная закономерность обуславливает необходимость систематического проведения санации пародонта и поддерживающей терапии сопутствующего заболевания после завершения зубного протезирования.

В перечисленных группах в структуре КПУ появлялись зубы с нелеченым кариесом, значительно ухудшалось состояние пародонта по индексу CPI за счет отложений зубного камня, ухудшалась гигиена полости рта по показателю ИГР-У, появлялись заболевания СОПР, некариозные поражения эмали, выявлялись в большом количестве пародонтопатогены при молекулярно-генетическом обследовании десневой борозды, снижались иммунологические показатели слюны и активность лизоцима;все это снижало качество жизни по опроснику OHIP-14.

Отсутствие поддерживающей терапии также снижало показатели общего состояния организма: ИРАС, психо-физиологического тестирования, БАТ-диагностики и качества жизни по опроснику SF-36. Не подвергались регрессу только показатели, отражающие оптимизированную биомеханику зубных рядов, восстановленных зубными протезами: распространенность деформаций зубных рядов, данные Гамбургского тестирования, результаты ЭМГ жевательных мышц, жевательная эффективность, результаты стабилометрии.

При анализе значимости вклада в улучшение показателей здоровья санации полости рта или общесоматического лечения (в группах VII и VIII) установлено, что на показатели стоматологического статуса в большей степени влияет санация полости рта, тогда как при интегральном анализе общесоматического статуса разница в показателях между VII и VIII группами отсутствует, что говорит о равнозначности влияния общесоматического лечения и санации полости рта на улучшение состояния организма больного.

С использованием усредненных значений достигнутых после протезирования показателей стоматологического и общесоматического статуса при сравнении групп с разным состоянием здоровья установлена разница в эффективности их ортопедической реабилитации, что необходимо учитывать при индивидуальном прогнозировании результатов ортопедического лечения (Рис. 9).

%

Рисунок 9. Прогноз эффективности ортопедической реабилитации стоматологических больных с частичным отсутствием зубов с разным состоянием здоровья.

Наибольшая эффективность (принятая за 100%) характерна для здоровых лиц без заболеваний пародонта, при наличии пародонтита эффективность ортопедического лечения через год снижается незначительно; при наличии общих сопутствующих заболеваний – на 11,1% (от 10,3% при заболеваниях желудочно-кишечного тракта до 14,4% при диабете (p<0,05) можно предположить более значительное снижение эффективности ортопедической реабилитации при увеличении протяженности дефектов и потребности в съемном протезировании.

Проведенное исследование позволило разработать алгоритм обследования больных с включенными дефектами зубных рядов и сопутствующими заболеваниями на клинических этапах их ортопедической реабилитации (Рис. 10).

Клинико-рентгенологическое стоматологическое обследование

с индексной оценкой состояния зубов, пародонта и гигиены полости рта




Гамбургское тестирование

Оценка

жевательной эффективности

Оценка качества

жизни (OHIP-14)

ПЦР-диагностика

пародонтопатогенов

Исследование сердечно-дыхательного синхронизма

Психо-физиологическое тестирование

Стабилометрия

Рисунок 10. Алгоритм обследования больных с включенными дефектами зубных рядов при их ортопедической реабилитации (  первичное обследование; ежегодное диспансерное обследование).

Клинико-рентгенологическое стоматологическое обследование с индексной оценкой состояния зубов, пародонта и гигиены полости рта должно быть базовым для всех больных при первичном и диспансерных обращениях; у здоровых лиц без заболеваний пародонта дополнительно рекомендуется при первичном обследовании проведение Гамбургского тестирования, оценка жевательной эффективности и качества жизни по опроснику OHIP-14 для дальнейшего использования по показаниям при изменении клинической ситуации; при наличии заболеваний пародонта первичное обследование дополняется ПЦР-диагностикой микрофлоры полости рта и указанные методы дополнительного обследования рекомендуется проводить ежегодно при диспансерном наблюдении; при наличии общих сопутствующих заболеваний в перечень методов первичного и систематического обследования рекомендуется включать определение сердечно-дыхательного синхронизма, психо-физиологическое тестирование и стабилометрию.

Выводы

  1. Частичное отсутствие зубов в клинике несъемного протезирования у лиц без общей сопутствующей патологии и с здоровым пародонтом (группа Vа) сочетается с наличием нелеченого кариеса (13,1% в структуре  индекса КПУ), некариозных поражений (у 7,7%) и деформаций зубных рядов (у 5,4%) на фоне удовлетворительной гигиены полости рта (ИГР-У 2,0) и характеризуется снижением жевательной эффективности и биоэлектропотенциала жевательных мышц (соответственно на 13,4% и 15,3%), что приводит к снижению субъективной оценки функционирования зубочелюстной системы по Гамбургскому опроснику и стоматологического профиля качества жизни по опроснику OHIP-14 на 30,8%.
  2. Частичные включенные дефекты зубных рядов у здоровых лиц обуславливают снижение интегральных функциональных показателей организма: индекса регуляторно-адаптивного статуса – 35,2%, уровня личностной и реактивной тревожности – на 20,1%, стабилометрического исследования – на 13,2%, БАТ-диагностики – на 10,6%, качества жизни по опроснику SF-36 – на 15,3%.
  3. Хронический пародонтит, сопутствующий частичному отсутствию зубов у соматически здоровых лиц (группа Vб), распространяется в среднем на 4,1 сегментов пародонта, протекает на фоне недостаточной гигиены полости рта (ИГР-У 2,4) при резком увеличении (на 92,8%) содержания пародонтопатогенов в пародонтальных карманах и достоверном снижении иммуноглобулинов и лизоцима в слюне, что способствует ухудшению всех стоматологических показателей (от 5,0% до 84,9%), а также отражается на всех интегральных функциональных показателях организма, снижая их на 5,0%-18,0%.
  4. Частичное отсутствие зубов на фоне сопутствующих заболеваний (группа I-IV) вызывает более негативные изменения в зубочелюстной системе и организме в сравнении с группой здоровых лиц (среди которых у 49,3% диагностирован хронический пародонтит). Распространённость пародонтита в группе I-IV достигает 100,0%; значительно ухудшаются такие показатели, как интенсивность пародонтита (на 47,5%), содержание пародонтопатогенов в пародонтальных карманах (на 58,5%), распространённость заболеваний слизистой оболочки, некариозных поражений эмали и деформаций зубных рядов (на 72,1%, 58,3% и 98,5% соответственно), что ухудшает показатели Гамбургского тестирования и стоматологического профиля качества жизни (на 50,0% и 22,1%). Другие показатели стоматологического статуса ухудшаются в среднем на 10,0%.
  5. Сопутствующие заболевания значительно снижают функциональные возможности организма при частичном отсутствии зубов в сравнении с лицами без соматической патологии: по индексу регуляторно-адаптивного статуса – на 75,9%, психо-физиологического тестирования – на 52,3%, стабилометрии – на 35,7%, БАТ-диагностики – на 47,0%, опросника качества жизни SF-36 – на 15,3%. Степень негативного влияния хронической общесоматической патологии как на зубочелюстную систему, так и на организм больного увеличивается в следующей последовательности: заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, неврозы, диабет.
  6. Предпротезная санация полости рта (лечение зубов и пародонтита, профессиональная гигиена полости рта) вносит существенный вклад в оздоровление стоматологических больных с частичным отсутствием зубов, улучшая в среднем на 36,5% показатели функционирования зубочелюстной системы и на 8,4% – интегральные функциональные показатели здоровья при отсутствии сопутствующих заболеваний и соответственно на 26,2% и 13,6% при их наличии.
  7. Замещение дефектов зубных рядов с помощью несъемных протезов нормализует или приближает к норме функциональные показатели зубочелюстной системы и интегральные функциональные показатели организма здоровых пациентов. На фоне общесоматической патологии значительное улучшение состояния зубочелюстной системы (в среднем на 57,4%) и организма (на 46,9%) в сравнении с исходным уровнем не достигает соответствующих показателей у здоровых лиц; при этом эффективность ортопедической реабилитации при заболевании желудочно-кишечного тракта достигает 89,7%, при неврозах 88,3%, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 87,8%, при диабете 85,6%.
  8. В отдаленные сроки после завершения протезирования у здоровых лиц при отсутствии пародонтита сохраняется достигнутый уровень функционирования зубочелюстной системы и организма, однако, при наличии пародонтита и отсутствии систематической поддерживающей терапии появляется тенденция к ухудшению функциональных показателей. При наличии общесоматических заболеваний и отсутствии профилактики их обострений и пародонтита происходит ухудшение показателей стоматологического статуса на 23,2%, интегральных функциональных показателей – на 35,6% (при этом вклад отсутствия общего и стоматологического лечения равнозначен).
  9. Значительное влияние частичного отсутствия зубов на общее состояние организма обосновывает включение в алгоритм комплексного обследования стоматологических больных с сопутствующими общими заболеваниями дополнительных интегральных методов функциональной оценки, среди которых информативность увеличивается в следующей последовательности (по величине изменений после протезирования): проба сердечно-дыхательного синхронизма, Гамбургское тестирование, стабилометрия, оценка качества жизни по опроснику OHIP-14, оценка личностной и реактивной тревожности.

Практические рекомендации

  1. В клинике несъемного протезирования при замещении включенных дефектов зубных рядов несъемными протезами целесообразно дифференцированное планирование схемы стомато-соматического обследования в зависимости от наличия у больных заболеваний пародонта и сопутствующих заболеваний (в соответствии с предлагаемым алгоритмом).
  2. При дефектах зубных рядов, подлежащих замещению мостовидными протезами, клинико-рентгенологическое обследование с индексной оценкой состояния зубов, пародонта и гигиены полости рта лиц без соматических заболеваний и заболеваний пародонта целесообразно дополнить перед протезированием опросом по программе Гамбургского теста, определением жевательной эффективности и качества жизни по  OHIP-14.
  3. При наличии пародонтита у больных с включенными дефектами зубных рядов методы обследования, рекомендованные для использования перед протезированием у здоровых лиц, целесообразно дополнить ПЦР-диагностикой пародонтопатогенов в пародонтальных карманах с дальнейшим контролем функциональных показателей зубочелюстной системы при ежегодных диспансерных осмотрах.
  4. При первичном обследовании и диспансерном наблюдении в клинике несъемного протезирования стоматологических больных с сопутствующими заболеваниями целесообразно дополнительное исследование интегральных функциональных показателей организма: сердечно-дыхательного синхронизма, психо-физиологического тестирования, стабилометрии.
  5. Предпротезная подготовка полости рта к несъемному протезированию должна включать, наряду с лечением зубов, лечение заболеваний пародонта и индивидуальное обучение гигиене полости рта, а при наличии сопутствующей патологии – лечение соответствующего заболевания.
  6. Несъемное протезирование дефектов зубных рядов должно сопровождаться последующим ежегодным диспансерным наблюдением как здоровых лиц, так и с сопутствующими заболеваниями с коррекцией негативных изменений стоматологического статуса и общесоматического здоровья по данным стомато-соматического обследования.
  7. В связи с невысокой информативностью у больных с включенными дефектами зубных рядов, подлежащих несъемному протезированию, нецелесообразно (без особых показаний) использование электромиографии жевательных мышц, иммунологических и других исследований слюны, опросника качества жизни SF-36, БАТ-диагностики.
  8. В стоматологических клиниках рекомендуется организация кабинетов функциональной диагностики с привлечением соответствующих специалистов для интегральной оценки состояния организма при ортопедической реабилитации больных с общесоматической патологией.
  9. При планировании и прогнозировании результатов стоматологического лечения в клинике несъемного протезирования рекомендуется использовать показатели данного исследования по эффективности ортопедической реабилитации у больных с общесоматическими заболеваниями.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Ортопедическое лечение больных с вторичными деформациями зубов и челюстей вследствие частичной потери зубов // Кубанский научный медицинский вестник. №5-6 (86-87). 2006г. С.88-90 (соавт. Скорикова Л.А., Скориков Ю.В.
  2. Каппа для лечения вертикальн6ого зубоальвеолярного удлинения при включенных дефектах зубных рядов // Патент на полезную модель №50811 РФ МПК А61С 13/20 (2006.01) Бюл. №03.– 2006.
  3. Способ лечения вертикального зубоальвеолярного удлинения при включенных дефектах зубных рядов // Патент на изобретение № 2288670 РФ, МПК А61С 13/00(2006.01) Бюл. №34.– 2006.
  4. Каппа для лечения вертикального зубоальвеолярного удлинения // Сборник научных трудов Общероссийской научно-практической конференции стоматологических кафедр КубГМУ и ККООС «Новые технологии в стоматологии».– Краснодар.– 2007.– С. 4-97. (соавт. Скорикова Л.А., Скориков Ю.В.).
  5. Параметры сердечно-дыхательного синхронизма и качества жизни у больных с частичным отсутствием зубов до и после лечения деформаций челюстей // Сборник научных трудов Общероссийской научно-практической конференции стоматологических кафедр КубГМУ и ККООС «Новые технологии в стоматологии».– Краснодар.– 2007.– С.120-122. (соавт. Мингалева Е.А.).
  6. Комплексное лечение мышечно-суставной дисфункции // Сборник научных трудов Общероссийской научно-практической конференции стоматологических кафедр КубГМУ и ККООС «Новые технологии в стоматологии».– Краснодар.– 2007.– С.162-165. (соавт. Скорикова Л.А., Скориков Ю.В.).
  7. Динамика параметров сердечно-дыхательного синхронизма и показателей качества жизни у стоматологических больных после завершения ортопедического лечения // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии».– Майкоп.– 2008.– С.126-128 (соавт. Мингалева Е.А.).
  8. Параметры сердечно-дыхательного синхронизма и «качество жизни» у больных с частичным отсутствием зубов и деформациями челюстей // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии».– Майкоп.– 2008.– С.124-126 (соавт. Мингалева Е.А.).
  9. Динамика регуляторно-адаптивного статуса ортопедических стоматологических больных в процессе лечения // Кубанский научный медицинский вестник. №1-2. 2008. С.64-67 (соавт. Скорикова Л.А.).
  10. Состояние регуляторно-адаптивного статуса организма и показатель «качество жизни» в оценке эффективности лечения больных с частичным отсутствием зубов и деформациями зубных рядов // Кубанский научный медицинский вестник. №3(108). 2009. С.69-74 (соавт. Покровский В.М.).
  11. Проба сердечно-дыхательного синхронизма в прогнозировании эффективности ортопедического лечения у стоматологических больных с гиперацидным гастритом // Сборник научных трудов Общероссийской научно-практической конференции стоматологических кафедр КубГМУ «Инновационные направления в теории и практике стоматологии».– Краснодар.– 2009.– С. 57-65.
  12. Проба сердечно-дыхательного синхронизма в прогнозировании эффективности ортопедического лечения у стоматологических больных с неврозами // Сборник научных трудов Общероссийской научно-практической конференции стоматологических кафедр КубГМУ «Инновационные направления в теории и практике стоматологии».– Краснодар.– 2009.– С.65-72.
  13. Площадь окклюзионной жевательной поверхности зубных рядов у лиц с гастритом до и после ортопедического лечения // Сборник научных трудов Общероссийской научно-практической конференции стоматологических кафедр КубГМУ «Инновационные направления в теории и практике стоматологии».– Краснодар.– 2009.–С.72-74 (соавт. Осадчая Г.Н.).
  14. Гигиенические и профилактические мероприятия у лиц с сахарным диабетом // Сборник научных трудов Общероссийской научно-практической конференции стоматологических кафедр КубГМУ «Инновационные направления в теории и практике стоматологии».– Краснодар.– 2009.– С.105-111 (соавт. Осадчая Г.Н.).
  15. Проба сердечно-дыхательного синхронихзма в оценке функционального состояния у ортопедических стоматологических больных с сопутствующей соматической  патологией // Материалы научно-практической конференции КубГМУ «Вопросы организации и образования в стоматологии».– Краснодар.– 2009.– С.140-144 (соавт. Скорикова Л.А.)
  16. Состояние регуляторно-адаптивного статуса организма при лечении ортопедических стоматологических больных с частичным отсутствием зубов // Кубанский научный медицинский вестник. №5(110). 2009. С.67-72. (соавт. Покровский В.М.)
  17. Проба СДС как объективная оценка психопрофилактики в адаптации к зубным протезам // Сборник научных трудов Общероссийской научно-практической конференции стоматологических кафедр КубГМУ «Современные вопросы стоматологии».– Краснодар.– 2010.– С.83-89 (соавт. Скориков Ю.В).
  18. Регуляторно-адаптивный статус организма при ортопедическом лечении стоматологических больных с невротическими расстройствами // Казанская наука.– Казань.– 2010.– № 9(1).– С.52-57.
  19. Регуляторно-адаптивный статус организма при ортопедическом лечении стоматологических больных с частичным отсутствием зубов //  Владикавказский медико-биологический вестник. Владикавказ. 2010. Т.11. С.100-105.
  20. Факторы риска дентальной имплантации у вахтовых работников северных газодобывающих предприятий // Российский вестник дентальной имплантологии. 2011. № 1. С.101-103 (соавт. Макеев А.А., Чониашвили Д.З., Кузнецов А.В., Магамедханов М.Ю.)
  21. Регуляторно-адаптивный статус организма у больных с гиперацидным гастритом при ортопедическом лечении частичного отсутствия зубов // Фундаментальные исследования. Москва. «Академия естествознания».  2011. №1. С.82-90.
  22. Показатели качества жизни – как субъективная оценка функционального состояния стоматологических больных с невротическими расстройствами до и после ортопедического лечения // Казанская наука. – Казань.– 2011.– № 2.– С.240-243.
  23. Показатели качества жизни - как субъективная оценка функционального состояния стоматологических больных с гиперацидным гастритом до и после ортопедического лечения Медицинский совет. Москва. 2011. № 3-4. С.123.
  24. Психотерапевтическая подготовка пациентов с сопутствующими заболеваниями к ортопедическому лечению и адаптации к протезам // Казанский медицинский журнал. Казань. 2011. Т.XCII. №4. С.510-512.
  25. Клиническое обследование пациентов с частичным отсутствием зубов и сопутствующими заболеваниями // Сборник научных трудов Конференции «Состояние стоматологической службы и актуальные вопросы в теории и практике».– Краснодар.– 2011.– С.133-140 (соавт. Скориков Ю.В., Воробьева Т.Л.).
  26. Ортопедическая подготовка при восстановлении частичных дефектов зубных рядов при сопутствующих заболеваниях // Сборник научных трудов Конференции «Состояние стоматологической службы и актуальные вопросы в теории и практике».– Краснодар.– 2011.– С.140-146 (соавт. Скориков Ю.В., Воробьева Т.Л.).
  27. Показатели качества жизни как субъективная оценка функционального состояния пациентов до и после ортопедического лечения // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия Медицина, фармация. Белгород. 2011. №10(105). Вып.14. С.223-227 (соавт. Скориков Ю.В.)
  28. Ортопедическое лечение больных с заболеваниями пародонта // Современная ортопедическая стоматология.– Воронеж.– 2011.– №15.– С.71-73 (соавт. Скорикова Л.А.).
  29. Комплексное ортопедическое лечение больных с заболеваниями пародонта // Кубанский научный медицинский вестник. Краснодар. 2011. №6(129). С.154-157 (соавт. Скорикова Л.А.).
  30. Регуляторно-адаптивный статус организма человека в оценке эффективности ортопедического лечения // Сборник научных трудов III съезда физиологов СНГ.– Ялта.– 2011.– С.191 (соавт. Покровский В.М.).
  31. Особенности проведения ортопедической подготовки методом избирательного сошлифовывания зубов у ортопедических больных с частичным отсутствием зубов и сопутствующими заболеваниями // Сборник материалов Х Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии».– Ростов-на-Дону.– 2011.– С.307-312.
  32. Стоматологическая программа анкетирования и определения качества жизни с учетом сопутствующих заболеваний по опроснику SF-36 // №20116166139, заявка №2011614239, зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 5.08. 2011.
  33. Адаптация окклюзионных взаимоотношений у ортопедических больных с частичным отсутствием зубов с сопутствующими заболеваниями после проведения избирательного сошлифовывания зубов // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. Волгоград. 2011. №4(40). С.104-106.
  34. Ортопедическая подготовка больных с сопутствующими заболеваниями с деформациями зубных рядов // Медицинский вестник Северного Кавказа. Ставрополь. 2011. №4(24). С.32-34.
  35. Показатели качества жизни как субъективная оценка функционального состояния больных с медикаментозно компенсированным сахарным диабетом до и после ортопедического лечения // Российская Стоматология. 2011. №5. С.55-57
  36. Ортопедическое лечение больных с сопутствующими заболеваниями при смещениях нижней челюсти // Казанский медицинский журнал. Казань. 2011. Т.92. №6. С.855-857.
  37. Динамика показателей «качество жизни» по опроснику MOS SF-36 в субъективной оценке эффективности лечения больных с деформациями зубных рядов // Российский стоматологический журнал.  2011. №6. С.34-36 (соавт. Олесова В.Н.).
  38. Динамика показателей сердечно-дыхытельного синхронизма в оценке эффективности лечения больных с деформациями зубных рядов // Российский стоматологический журнал.  2011. №6. С.37-39
  39. Восприятие собственного здоровья стоматологическими больными до и после ортопедического лечения деформаций зубных рядов // Владикавказский медико-биологический вестник. - Владикавказ. 2011. - Т. XIII. Вып. 20 - С.19-22
  40. Качество жизни у работников с опасными условиями труда // XIX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».– 2012.– С.79 (соавт. Олесов Е.Е., Ромашко Н.А., Аксаментов А.Д., Гришин А.Р.)
  41. Факторы влияния на качество жизни работников с вахтовыми условиями труда // Сборник материалов форума «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пути повышения качества стоматологической помощи» Дентал-Ревю 2012.– Москва.– 2012.–  С.135-136 (соавт. Афанасьева Е.В., Аксаментов А.Д., Мельников А.И.)
  42. Восприятие собственного здоровья стоматологическими больными до и после ортопедического лечения смещения нижней челюсти // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия Медицина, фармация. Белгород. 2012. С.259-263






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.