WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Гафурова

Разият Магомедтагировна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СХЕМ В ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСТИНФАРКТНОГО ПЕРИОДА

14.01.04 – внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Махачкала

2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего

профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская

академия МЗ СР РФ»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Абдуллаев Алигаджи Абдуллаевич

Официальные оппоненты:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Мартынов Анатолий Иванович

доктор медицинских наук, профессор

Бритов Анатолий Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

Эседов Эсед Мутагирович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет

им. Н.И. Пирогова МЗ СР РФ»

Защита состоится «12» сентября 2011 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д.208.025.01. в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская

академия МЗ СР РФ» (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала,

пл.им. В.И. Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ»

(г. Махачкала, ул. Ш.Алиева, 1).

Автореферат разослан « 30 мая » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор                                        М. Р. Абдуллаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – главная причина смерти 90% больных с сердечно-сосудистой патологией в России, трудовых потерь, инвалидизации и снижения качества жизни, что делает ее важной медицинской, социальной и экономической проблемой (Люсов В.А., 2002; Оганов Р.Г., 2002; Чазов Е.И., 2008; Аронов Д.М. и Бубнова М.Г., 2010). В первый год после инфаркта миокарда (ИМ) умирает около 6,5-11% больных, причем более половины из них – внезапно в результате устойчивой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, повторного ИМ или сердечной недостаточности (Мазур Н.А., 2006; Al-Khalidi H.R. et al., 2001).

Под постинфарктным ремоделированием по M. Pfeffer и E. Braunwald (1990) принято понимать структурно-геометрические изменения левого желудочка (ЛЖ), включающие в себя процессы гипертрофии и дилатации сердца, приводящие к изменению его геометрии и нарушению систолической и диастолической функции. (Беленков Ю.Н. и др., 2006; Flather M. et al, 2000; Solomon S.D., 2001). В литературе подробно освещено благоприятное влияние на сердечную гемодинамику и выживаемость больных после ИМ различных препаратов ИАПФ, предотвращающих и замедляющих процесс ремоделирования сердца (Арутюнов Г.П. и др., 1998; Бокерия Л.А. и соавт.,2002; Терещенко С.Н. и др., 2005). По мнению многих авторов,

-адреноблокаторы (БАБ) также обладают способностью влиять на этот процесс (Перепеч Н.Б., 2004; Dargie H.J., 2001). Они снижают риск развития повторного ИМ, внезапной смерти и хронической сердечной недостаточности (ХСН) и тем самым способствуют улучшению прогноза у больных ИБС. Липофильный БАБ без собственной симпатомиметической активности (метопролол) по сравнению с гидрофильным (атенолол) имеет более высокую антифибрилляторную эффективность (Мазур Н.А. и Черевко В.Е., 1998; Мареев В.Ю., 1999; Fonarow G.C., 2005).

В условиях хронической гипоксии миокарда с метаболическими и функциональными изменениями в кардиомиоцитах дополнительная стимуляция сердечной деятельности катехоламинами может усиливать и ускорять процессы ремоделирования ЛЖ. Это обосновывает целесообразность использования в постинфарктном периоде в сочетании с эналаприлом и метопрололом цитопротектора миокарда с антиишемическим эффектом триметазидина, который применяется не только при хронических, но и при острых формах ИБС (Шляхто Е.В., 2003; Лупанов В.П., 2010). Он достоверно увеличивает время выполнения нагрузки до возникновения ишемической депрессии сегмента ST электрокардиограммы (ЭКГ) при велоэргометрической пробе, а также существенно уменьшает число эпизодов ишемии миокарда. Его применение и физические тренировки оказались равноценно эффективными по влиянию на физическую работоспособность на постстационарном этапе, выраженность ишемии миокарда и качество жизни (КЖ) больных, перенесших ИМ (Аронов Д.М. и др., 2002). Вместе с тем, этот вопрос изучен недостаточно и ответ на него, возможно, дадут будущие клинические исследования (Мартынов А.И. и др., 2001).

Одними из основных методик стратификации риска внезапной сердечной смерти ( ВСС) у больных ИБС признаны оценка поздних потенциалов желудочков (ППЖ), вариабельности ритма сердца (ВРС) и дисперсии интервала Q-T ЭКГ (Явелов И.С. и др., 1999; Болдуева С.А. и др., 2001, 2007). Совместный учет этих показателей значительно повышает достоверность прогнозирования тяжелых нарушений ритма как причины развития ВСС (Радзевич А.Э. и др., 2001).

Значимость комбинированной терапии для повышения ее эффективности и безопасности с использованием низких доз препаратов освещена в работе

И.А. Шамова (2004). В исследовании Г.П. Арутюнова и др. (1998) при лечении в течение 18 мес эналаприлом (ренитеком) больных с постинфарктной ХСН наиболее положительный эффект был получен у пациентов, получавших совместно ИАПФ и БАБ. По данным Р. Vantrimpont et al. (1997), комбинированное лечение БАБ с ИАПФ пациентов с ИМ достоверно на 30% уменьшало риск сердечно-сосудистой смерти и на 44% – развитие ХСН, но не влияло на рецидивы ИМ. В то же время Н.А. Мазур (2000) подчеркивает, что такие сочетания не совсем рациональны, так как БАБ ослабляют гипотензивное действие ИАПФ.

Таким образом, основной проблемой у пациентов, перенесших Q-ИМ, является предупреждение повторного ИМ, развития ХСН и аритмий сердца, что существенно снижает летальность при этом заболевании. Между тем, во вторичной профилактике ИБС после Q-ИМ много неясных моментов, обосновывающих поиск новых сочетаний медикаментов и их внедрение в практику для улучшения эффективности лечения и качества жизни (КЖ) пациентов. Отсутствие исследований по сравнению влияния разных сочетаний лекарств (триметазидин с эналаприлом, метопрололом или с рамиприлом, карведилолом) на развитие осложнений и выживаемость у пациентов, перенесших Q-ИМ, побудило нас к испытанию их эффективности в комплексном лечении. Необходимо подчеркнуть, что сочетанные схемы лечения дадут возможность для использования каждого составляющего комбинацию препарата в минимальных суточных дозах, что выгодно экономически и для снижения ятрогенной опасности. Научное обоснование эффективности использованных нами разных схем лечения может быть учтено при создании фиксированных комбинированных препаратов фирмами-производителями, что повысит приверженность пациентов лечению.

Интерес представляет дальнейшее изучение факторов, препятствующих развитию и прогрессированию ремоделирования ЛЖ, способствующих электрической стабильности миокарда и профилактике осложнений в постинфарктном периоде.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА МЗ СР РФ» номер госрегистрации темы диссертации_______________________________________.

Цель исследования – повысить эффективность профилактики прогрессирования ИБС у пациентов, перенесших Q-ИМ, использованием разных лекарственных схем в первые 6 мес постинфарктного периода.

Задачи исследования:

1. Определить клиническую эффективность сочетания триметазидина со стандартным лечением в течение 6 мес раннего постинфарктного периода у пациентов, перенесших Q-ИМ.

2. Сравнить эффективность использования разных лекарственных схем (эналаприл+ метопролол+триметазидин и рамиприл+карведилол+триметазидин) в снижении частоты осложнений ИБС у пациентов, перенесших Q-ИМ.

3. Исследовать основные проявления развития и прогрессирования ремоделирования левого желудочка сердца в постинфарктном периоде.

4. Выявить сравнительные преимущества разных сочетаний лекарственных препаратов, использованных в первые 6 мес постинфарктного периода, в профилактике дезадаптивного ремоделирования сердца.

5. Определить сравнительное влияние испытуемых комбинаций лекарственных препаратов на толерантность к физической нагрузке.

6. Оценить КЖ пациентов, перенесших Q-ИМ, на фоне использования разных лекарственных схем лечения.

7. Сравнить характер изменений ВРС в течение двух лет постинфарктного периода в зависимости от применения в первые 6 мес после выписки из стационара разных сочетаний ИАПФ и БАБ с триметазидином.

8. Выявить по результатам суточного мониторирования ЭКГ (СМЭКГ) в постинфарктном периоде антиишемическую и антиаритмическую эффективность

триметазидина в сочетании со стандартной и испытуемой терапией.

9. Исследовать сравнительное влияние разных сочетаний ИАПФ и БАБ с триметазидином на частоту эпизодов ишемии миокарда и аритмий сердца в постинфарктном периоде.

10. Изучить влияние стандартной и испытуемой терапии в постинфарктном

периоде на динамику показателей ЭКГ высокого разрешения.

Научная новизна исследования

Впервые у пациентов, перенесших Q-ИМ, определена сравнительная эффективность испытуемых лекарственных схем (сочетание триметазидина с эналаприлом и метопрололом или с рамиприлом и карведилолом) и стандартного лечения в изменении конечных точек (смерть, развитие повторного ИМ или нестабильной стенокардии (НС), суммарный критерий – сумма всех конечных точек). Наибольшей эффективностью в снижении частоты осложнений в постинфарктном периоде обладала комбинация триметазидина с рамиприлом и карведилолом, наименьшей – стандартное лечение эналаприлом и метопрололом без включения триметазидина.

Получены новые сравнительные эхокардиографические (ЭхоКГ) данные по предупреждению дезадаптивного ремоделирования сердца в раннем постинфарктном периоде у пациентов, перенесших Q-ИМ, при использовании разных лекарственных схем лечения: уменьшение систолического миокардиального стресса (МС), индекса сферичности (ИС) и увеличение индекса относительной толщины миокарда ЛЖ (ИОТМ ЛЖ). Испытуемые схемы лечения оказались эффективными в предупреждении дезадаптивного ремоделирования миокарда ЛЖ. Преимущество в этом также выявлено у рамиприла, карведилола в сочетании с триметазидином, особенно у пациентов с механической дисфункцией миокарда.

При оценке влияния испытуемых схем лекарственных препаратов на показатели электрической стабильности миокарда выявлено уменьшение частоты регистрации поздних потенциалов желудочков (ППЖ), повышение активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы (ВНС), уменьшение дисперсии корригированного интервала Q-T (QTcd). Лучшие результаты в изменении этих показателей получены при использовании комбинации триметазидин+рамиприл+ карведилол. Устранение этих факторов, определяющих риск развития осложнений постинфарктного периода, улучшило прогноз и выживаемость пациентов, перенесших

Q-ИМ. Повышение электрической стабильности миокарда и качества жизни (КЖ)

у этих пациентов имели место как в раннем (1-6 мес), так и в отдаленном постинфарктном периоде (7-24 мес наблюдения).

При сочетанном применении рамиприла, карведилола и триметазидина в отличие от группы с использованием эналаприла, метопролола и триметазидина и от контрольной группы только со стандартной терапией значительно улучшились

результаты теста 6-минутной ходьбы, уменьшилась частота регистрации эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда и нарушений ритма сердца.

Полученные результаты исследования могут быть рассмотрены как новое научное обоснование для использования разных лекарственных схем в решении проблемы вторичной профилактики ИБС в постинфарктном периоде.

Практическая значимость результатов исследования

Введение доступных, безопасных, высокоэффективных лекарственных схем в комплекс поликлинической реабилитации больных ИБС, перенесших Q-ИМ, позволяет улучшить клиническое течение заболевания и существенно повысить КЖ этих пациентов.

Учитывая, что комбинированная терапия рамиприлом, карведилолом и триметазидином более эффективна при вторичной профилактике постинфарктной дисфункции ЛЖ по сравнению с сочетанным использованием эналаприла, метопролола и триметазидина, способна уменьшить ремоделирование ЛЖ и предотвратить развитие ХСН, она может быть рекомендована для их длительной вторичной профилактики у пациентов, перенесших Q-ИМ.

Для предупреждения аритмий сердца и внезапной смерти пациентам в постинфарктном периоде рекомендуется назначение комбинации рамиприла и карведилола с триметазидином, которая повышает электрическую стабильность миокарда (по результатам ЭКГ ВР, СМЭКГ и ВРС) в большей степени, чем сочетание эналаприла и метопролола с триметазидином. Следовательно, результаты данного исследования найдут применение в практическом здравоохранении для профилактики осложнений в постинфарктном периоде. Одним из важных факторов является оценка КЖ пациентов, улучшение которого на фоне проведенного лечения установлено в нашем исследовании. Данное сочетание лекарств отвечает всем требованиям по выбору рациональной, эффективной и в то же время безопасной терапии пациентов в постинфарктном периоде.

Личное участие автора в получении результатов исследования

Автором самостоятельно проведён анализ динамики клинического состояния, теста 6-минут-ной ходьбы, КЖ, показателей ЭКГ, ЭхоКГ, параметров ЭКГ ВР и ВРС, СМЭКГ по Холтеру у 316 пациентов, перенесших Q-ИМ и выписанных из кардиологического и инфарктного отделений Республиканской больницы (РБ) №2 Центра скорой и экстренной медицинской помощи (ЦСЭМП) с 2006 по 2009 г. Ведение документации, регистрация и обследование, формулировка выводов, практических рекомендаций, анализ полученных результатов проведены лично автором. Диссертантом выполнено 848 ЭхоКГ, проанализировано 224 записей СМЭКГ, 676 ЭКГ в 12 отведениях, 235 ЭКГ ВР.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Триметазидин как в составе стандартной терапии, так и в сочетании с рамиприлом и карведилолом, способствует улучшению показателей ремоделирования сердца, что обосновывает целесообразность его применения при механической дисфункции миокарда.

2. Применение лекарственной схемы эналаприл+метопролол+ триметазидин в раннем постинфарктном периоде с учетом конечных точек исследования в течение 24 мес наблюдения клинически более эффективно по сравнению с таковой без триметазидина.

3. Включение триметазидина в стандартное лечение уменьшает частоту регистрации эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда, улучшает показатели ВРС. Наилучшие результаты в уменьшении активности симпатической и повышении парасимпатической нервной системы достигаются в постинфарктном периоде при использовании сочетания триметазидина с рамиприлом и карведилолом.

4. Сочетанное применение рамиприла, карведилола и триметазидина в постинфарктном периоде способствует большему повышению толерантности к физической нагрузке, чем эналаприл с метопрололом и триметазидином, улучшению КЖ, предупреждению развития аритмий сердца и ишемии миокарда.

5. Две испытуемые схемы лечения пациентов, перенесших Q-ИМ, почти одинаково уменьшают число случаев регистрации поздних потенциалов желудочков, в то же время схема без триметазидина в группе контроля – в меньшей степени.

6. Раннее применение трех лекарственных схем сочетаний препаратов для вторичной профилактики ИБС в постинфарктном периоде позволяет ранжировать их по эффективности в следующем порядке: 1) рамиприл+карведилол+ триметазидин, 2) эналаприл+метопролол+триметазидин и 3) эналаприл+ метопролол.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре поликлинической терапии, кардиологии и общеврачебной практики ФПК и ППС ГОУ ВПО «ДГМА МЗ СР РФ». Они внедрены в клиническую практику для профилактики электрической нестабильности миокарда у пациентов, перенесших Q-ИМ, в муниципальных поликлиниках №4, №6 г.Махачкалы, о чём имеются акты внедрения.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на 1-й Всероссийской национальной ассамблее кардиологов (Саратов, 1998), Всероссийской научно-практической конференции (Нальчик, 2001), Российских национальных конгрессах кардиологов (М., 2001; СПб, 2002; М., 2003; Томск, 2004; М., 2005-2010), конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней» (Челябинск, 2003); Третьем съезде кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2004). Апробация диссертации проведена на межкафедральной научной конференции сотрудников ГОУ ВПО «ДГМА МЗ СР РФ» и Республиканской больницы №2 ЦСЭМП., протокол № 7

от 21.05.2011 г.

Публикации

Автором по теме диссертации опубликована 41 работа, в том числе 7 статей в рекомендованных ВАК МОН РФ  журналах.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 225 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 301 источник, в том числе – 181 отечественных и 120 иностранных авторов. Работа содержит 35 таблиц и 19 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

  Материалы и методы исследования. Исследование соответствовало требованиям Хельсинкской декларации. У всех пациентов было получено письменное информированное согласие на участие в клиническом исследовании после ознакомления с условием его проведения. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом ДГМА. В открытое проспективное рандомизированное сравнительное исследование вошли результаты двухлетнего динамического наблюдения 316 больных, перенесших Q-ИМ, на базе муниципальной поликлиники №4 Махачкалы и клиники кардиологии ДГМА в период с января 2003 г. по июнь 2010 г.

В большинстве случаев диагноз ставился на основании выявления маркеров некроза миокарда (миоглобин, МВ-фракция креатинфосфокиназы, тропонин Т или I с использованием качественных тест-планшетов фирмы ACON (США) в сочетании с характерной для ишемического повреждения клинической картиной (относительно длительный ангинозный приступ продолжительностью более 30 мин, появление или усугубление признаков ОСН, нарушений ритма, изменений АД и др.), ЭКГ-данными (патологический зубец Q или комплекс QS; подъем сегмента RST0,2 mv в двух грудных или 0,1 mv в стандартных отведениях; впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса), ЭхоКГ-признаками (локальная асинергия, гипо- или акинез миокарда ЛЖ).

Критерии включения пациентов в исследование: верифицированный первичный Q-ИМ 18-21-дневной давности; возраст < 75 лет; информированное письменное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения пациентов из исследования: повторный и не-Q-ИМ; фракция выброса ЛЖ<40%; сопутствующая хроническая обструктивная болезнь легких и тяжелые болезни, способные повлиять на выживаемость; нарушения внутрижелудочковой проводимости сердца и фибрилляция предсердий; клапанные пороки сердца; ЧСС в покое более 100 в минуту; невозможность проспективного наблюдения; участие в любом другом исследовании.

Критерии преждевременного выбытия пациентов из исследования: появление побочных действий лекарственных препаратов; отказ от продолжения исследования и лечения; несоблюдение режима приема лекарственных препаратов.

На первом этапе наблюдения всем больным проводили подробный сбор жалоб и тщательный клинический осмотр. Уточняли количество приступов стенокардии и потребляемых таблеток нитроглицерина в последние две недели перед выпиской из стационара. Обязательно выясняли наличие вредных привычек: курение (с уточнением сроков курения и количества выкуриваемых сигарет в день), употребление алкоголя. В лаборатории РБ №2 проведено исследование общего анализа крови, мочи и холестерина; глюкозы, печеночных трансаминаз (ACAT, AЛAT), креатинина и мочевины. Для выявления застойных или воспалительных изменений в легких при необходимости пациентам проводили рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

АД двукратно измеряли пружинным сфигмоманометром по Короткову согласно Национальным рекомендациям «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» (2010). Измеряли рост, массу тела, объем грудной клетки и вычисляли индекс Кетле по формуле: индекс (кг/м2) = масса тела (кг)/рост (м2). Величину индекса>25кг/м2 считали избыточной массой тела, значение>30 – ожирением.

При наличии критериев включения пациенты с Q-ИM методом случайных чисел были рандомизированы в три группы, сопоставимые по полу, возрасту, уровню АД, индексу курильщика, ИМТ, сопутствующим заболеваниям (р>0,05). При этом принималось такое правило: числа от 1 до 33 соответствовали контрольной группе, от 34 до 66 – 1-й группе и от 67 до 99 – 2-й группе. Для включения в исследование всех пациентов это же правило повторяли еще три раза.

На начальном этапе (рис. 1) в исследование было включено 349 больных, перенесших Q-ИМ. Пациенты включались в исследование на 18-21-й день заболевания (в среднем на 19,2±1,1 день). В дальнейшем из анализа были исключены 33 человека (9,5%) в связи с несоблюдением протокола исследования: прекращением рекомендованного лечения, нерегулярными явками на контрольные осмотры и отказом от контрольных исследований, переменой места жительства. Следовательно, в повторном обследовании через 6 мес приняли участие 100 пациентов контрольной, 105 – 1-й и 104 – 2-й групп наблюдения; через 24 мес – соответственно 88, 96 и 99 пациентов. За весь период наблюдения посещение клиники прекратили 39 (12,0%)

пациентов (умерли 26, по другим причинам – 13). Дизайн исследования предусматривал соблюдение медицинских рекомендаций по модификации образа жизни на протяжении двух лет. Через 6 и 24 мес после профилактических мероприятий пациенты приглашались на контрольные визиты, во время которых оценивали выраженность и характер субъективной симптоматики, проводили общеклиническое обследование, включавшее измерение роста и массы тела, расчет ИМТ и другие исследования по намеченному плану.

В контрольной группе (n=103) применялась стандартная терапия, включавшая ацетилсалициловую кислоту, симвастатин (вазилип; KRKA, Словения), эналаприл (эднит; Gedeon Richter, Венгрия), метопролол (эгилок; Egis, Венгрия) и по показаниям — другие средства. В 1-й группе (п=107) больным в сочетании со стандартной терапией назначали триметазидин (предуктал MB; Servier, Франция). Во 2-й группе (п=106) назначали препараты фирмы Egis (Венгрия): рамиприл (хартил) и карведилол (таллитон) в сочетании с триметазидином. Препараты назначались в стартовой дозировке (эналаприл в дозе по 2,5 мг дважды в сутки, метопролол – по

Исходно

Через 6 мес

Через 24 мес

Рис. 1. Блок-схема дизайна исследования

25 мг дважды в сутки, рамиприл – 2,5 мг, карведилол – 6,25 мг, триметазидин – по 35 мг дважды в сутки) с последующим титрованием доз при отсутствии целевых значений АД (< 140/90 мм рт.ст.) или частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое (50-60 в 1 мин). Для этого пациенты самостоятельно измеряли АД и пульс и вели дневник. Целевая доза эналаприла соответствовала 10 мг, метопролола — 50 мг, рамиприла – 5 мг, карведилола – 25 мг (в сутки). Сопутствующее лечение в группах было максимально стандартизировано с целью устранения дополнительных влияний.

Испытуемое лечение в обеих группах вмешательства проводили в течение первых 6 мес после выписки из стационара. В табл. 1-2 представлена подробная клиническая характеристика пациентов, взятых под наблюдение. В контрольной группе пациентов, перенесших Q-ИМ, (n=103) – 96 мужчин и семь женщин, средний возраст составил 59,3±2,1 лет, средняя продолжительность заболевания ИБС – 4,8±1,7 лет. АГ страдали 44 (42,7%), в том числе – 1-й ст. АГ имела место у 19, 2-й ст. – у 25 (24,3%) больных. Сахарным диабетом страдали 16, ИМТ=25-30 кг/м2 имели 37 (35,9%) и более 30 кг/м2 – четыре пациента.

Наиболее распространенными факторами риска, способствовавшими прогрессированию атеросклероза и ИБС у этих пациентов в контрольной группе, явились гиперхолестеринемия (53,4%), эссенциальная артериальная гипертензия (АГ) – 42,7% и курение (58,3%). Низкая физическая активность (НФА) отмечена у 37,9% из них.

Приступы стенокардии I-II ФК согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (табл. 2) до возникновения ИМ в контрольной группе отмечались у 61 (59,2%), III-IV ФК – у девяти (8,7%), признаки ХСН I-II ФК по классификации

Таблица 1

Исходная клинико-демографическая и лабораторная характеристика групп

Показатели Контрольная группа 1-я группа  2-я группа

n=103 n=107  n=106

Мужчины, % 93,2  92,5  95,3

Возраст, лет (M±m) 59,3±2,1 57,8±2,3 58,5±2,0

Продолжительность ИБС,  4,8±1,7 4,9±1,5 4,4±1,3

лет (M±m)

Курение, %  58,3  58,0  61,3

АГ (всего), %: 42,7 45,8 45,3

– 1-я степени.  18,4 14,9 13,2 

– 2-я ст.  24,3 24,3 28,3

– 3-я ст. –  5,3 6,4

Сахарный диабет, % 15,5 14,0 16,0

ИМТ,%  – 25-30 кг/м2 35,9 35,5 37,8 

  –  > 30 кг/м2 3,8  4,7 2,8

Гиперхолестеринемия, %  53,4  55,1 52,8

Низкая физическая активность, %  37,9 34,6 37,8

Стенокардия, %: – I-II ФК 59,2 61,7  65,1 

– III-IV ФК 8,7 5,6  7,5

Аритмии (всего), %  22,3 23,4  20,8

Экстрасистолия, % 11,6 10,3  12,3

ХСН I-II ФК, % 7,8 6,5 8,5

Инсульт, %  5,8 6,5 3,8

По всем указанным показателям группы не отличались друг от друга (р>0,05)

Американской ассоциации сердца имели место у восьми пациентов (7,8%). Шестеро из них (5,8%) перенесли в прошлом ишемический инсульт, у 18 (17,5%) выявлен атерокальциноз аорты и клапанного аппарата. Анамнестические указания на наличие в прошлом разнообразных нарушений ритма сердца имелись всего у 23 пациентов (22,3%). Сопутствующей гипертонической болезнью страдали 43 человека (41,7%).

  Таким образом, по частоте выявления клинических, лабораторных и ЭКГ-признаков, так же как и по другим параметрам 1-я и 2-я группы пациентов были вполне адекватными для сравнения с контрольной группой.

В раннем постинфарктном периоде, которым мы условно считали первые 6 мес со дня выписки пациентов из стационара, изучали общие закономерности ремоделирования ЛЖ и состояние электрической стабильности сердца. Помимо оценки результатов общеклинического и лабораторных методов исследования (клинические анализы крови и мочи, общий холестерин, глюкоза, креатинин и др.) всем пациентам исходно, через 6 и 24 мес после перенесенного ИМ с помощью компьютерных программ «Полиспектр-ритм» и «Полиспектр-анализ» компании НейроСофт (Иваново) исследовали ЭКГ в 12 отведениях, ППЖ, ВРС.

ППЖ регистрировали по стандартной методике, утверждённой в 1991 году Комитетом экспертов при Европейской и Американской ассоциации кардиологов, использовали ортогональные отведения X,Y,Z по системе Франка с усреднением

250 сердечных циклов при частотах фильтрации двунаправленными фильтрами

40-250 Гц. Исследование считалось пригодным для анализа при уровне остаточного шума, не превышавшем 0,8 мкВ. С помощью автоматического алгоритма определяли три показателя: продолжительность фильтрованного комплекса QRS

(Tot QRS); продолжительность низкоамплитудных сигналов (менее 40 мкВ) в конце комплекса QRS (LAS 40) и среднеквадратичную амплитуду последних 40 мс комплекса QRS (RMS 40). Наличие ППЖ определялось минимум по трём критериям: Tot QRS > 114 мс, LAS 40 > 38 мс, RMS 40 < 20 мкВ.

ВРС определяли на скорости 25 мм/с по шести стандартным и усиленным отведениям от ко-нечностей за короткие промежутки времени (по пять минут). В программе ритмограммы анализи-ровали в соответствии с рекомендациями стандарта «Вариабельность ритма сердца. Стандарт из-мерения, физиологической интерпретации и клинического использования», принятого в 1996 г. группой экспертов Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества электростимуляции и электрофизиологии. Согласно этим рекомендациям, при временном анали-зе для ВРС рассчитывали следующие показатели: RRNN, мс – средняя длительность интервалов R-R за период, выбранный для анализа (суммарное воздействие симпатических и парасимпатичесих влияний на синусовый ритм); SDNN, мс – стандартное отклонение от среднего значения интервала R-R за период, выбранный для анализа (суммарный эффект ВР кровообращения); RMSSD, мс – среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних R-R-нтервалов (активность парасимпатического звена ВР).

  Согласно основной системе спектрального анализа ВРС выделяли и анализировали следующие показатели: VLF, мс2 – колебания самых низких частот (very low frequency) – колебания ЧСС в диапазоне 0,003-0,04 Гц (активность целого ряда

частот нейрогуморальной регуляции); LF, мс2 – низкочастотные колебания (low frequency) – колебания ЧСС в диапазоне 0,04-0,15 Гц (преимущественно влияние симпатико-адреналовой системы ВР); HF, мс2 – высокочастотные колебания (high frequency) – колебания ЧСС в диапазоне 0,15-0,4 Гц (активность парасимпатического звена ВР); LF/HF– показатель, отражающий баланс симпатических и парасимпатических влияний ВНС.

  СМЭКГ по Холтеру проводили с помощью компьютерной программы «DiaCard» компании ЗАО «Медиком» (Москва). Для регистрации динамической ЭКГ использовали систему трёх модифицированных отведений – V2, V3 и V5. За ишемические изменения принималось косонисходящее или горизонтальное снижение сегмента ST или его элевация на 1 мм и более, длящиеся при брадикардии 80 мс, а при тахикардии – 65-70 мс от точки J. Длительность такого эпизода должна быть не менее 1 мин, каждый последующий эпизод ишемии должен отстоять также не менее чем на 1 мин.

Определение толерантности к физической нагрузке выполняли с помощью теста ходьбы по ровной поверхности с отметкой дистанции, пройденной пациентом за

6 мин (Guyatt G.H. et al, 1985). Если пациент пройдет расстояние слишком быстро и будет вынужден остановиться, эту паузу также включали в 6 мин.

КЖ определяли с использованием Миннесотского опросника «Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire» (Rector T.S. et al, 1987) – исходно, через 6 и 24 мес.

Все пациенты вели дневник самоконтроля, где максимально подробно отмечались физические и эмоциональные нагрузки, сон, отдых, приём лекарств и свои субъективные болевые ощущения в течение суток. У каждого из них оценивали общую продолжительность и число эпизодов ишемии миокарда (по традиционным критериям), динамику ЧСС, нарушения ритма и проводимости сердца. Для количественной характеристики изменений рассчитывали следующие показатели: количество эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда; продолжительность эпизодов болевой и безболевой ишемии в минутах; число пациентов с наджелудочковой и желудочковой экстрасистолией (> 30 за 1 ч).

ЭхоКГ проводили на эхокардиографе «Aloka-2200» в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации ASE. Прибор обеспечивает проведение ультразвукового исследования сердца в двухмерном и М-модальном режимах, а также допплеровское исследование кровотока – в импульсном, постоянно-волновом и цветном режимах. Определяли 20 показателей (в автореферате приведены 13 из них): индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), конечный систолический размер (KCP), конечный диастолический размер (КДР), конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем (КСО), размер левого предсердия (ЛП), ударный объем (УО), фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ), толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), индекс сферичности (ИС), индекс относительной толщины стенки ЛЖ (ИОТС ЛЖ), миокардиальный стресс (МС), масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ).

ИОТС ЛЖ определяли отношением толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ к поперечному размеру полости ЛЖ в диастолу, ИС – как отношение поперечного размера ЛЖ к его длинной оси. ИС измеряется в диастолу ( в норме = 0,55-0,65) и систолу ( в норме = 0,40-0,45). МС характеризует силу натяжения волокон миокарда на единицу поперечного сечения стенки ЛЖ и является количественным отражением величины преднагрузки (в конце диастолы) и постнагрузки (в конце систолы). Мы рассчитывали меридиональный МС в г/см:

МС = АДсист. КСР: 4 ТЗСсист. (1 + ТЗСсист. : КСР ).

В позднем постинфарктном периоде, которым мы условно считали таковой от

6 до 24 мес после выписки пациентов из стационара, изучали основные закономерности изменений тех же исследуемых параметров, а также их взаимосвязь со смертностью и выживаемостью пациентов, частотой появления клинических признаков ХСН и других осложнений. Стандартное медикаментозное лечение с методическим обеспечением сотрудниками клиники пациентам всех групп проводили кардиологи Республиканского кардиологического диспансера, городских или районных поликлиник. Для регистрации конечных точек и числа осложнений ежеквартально собирали сведения из амбулаторных карт пациентов в городских и неотдаленных районных поликлиниках, а также по мобильной телефонной связи непосредственно от них самих или в случае смертных исходов – от их родственников.

Таким образом, лабораторно-инструментальное исследование проводили троекратно (исходно, через 6 и 24 мес со дня выписки пациентов из стационара). В течение всего периода наблюдения регистрировали конечные точки: смерть, повторный ИМ, НС и суммарный критерий (сумма всех событий).

Для оценки клинических результатов рассчитывали: снижение абсолютного риска (САР= частота исходов в группе контроля–частота исходов в группе вмешательства); число пациентов, которых нужно лечить определенным методом и в течение определенного времени, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход (number need treated) NNT=1/САР; снижение относительного риска (СОР=частота исходов в группе контроля–частота исходов в группе вмешательства/частота исходов в группе контроляХ100), позволяющий оценить клиническую значимость изучаемого эффекта в проспективных исследованиях. Значение СОР более 50% всегда соответствует клинически значимому эффекту; от 25 до 50% – очень часто соответствует клинически значимому эффекту, при СОР менее 25% – эффект несущественный.

Методы статистической обработки результатов исследования. Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc, США). До начала исследования мы определили необходимое число наблюдений по формуле А.М. Меркова и Л.Е. Полякова (1974): ,(), где необходимое число составило 300 наблюдений).

Полученные первичные данные подвергались математической обработке на компьютере IBM PC «Pentium-IV» с использованием электронных таблиц Excel фирмы Microsoft и пакета программ статистической обработки STATISTICA 6.0 for Windows фирмы StatSoft, Inc. (США). Анализ нормальности распределения изучаемых признаков проведен с помощью критерия Шапиро-Уилка.

Количественные сведения представлены в виде средних значений и их стандартной ошибки (M±m). Непараметрический метод описательной статистики (критерий 2) применяли для анализа качественных признаков при ненормальном распределении и при сомнительных случаях. Для сравнения двух независимых групп по одному признаку использовали U-критерий Манна-Уитни, для зависимых групп – критерий Вилкоксона. При сравнении трех независимых групп проводили ранговый анализ вариаций с использованием непараметрического критерия Крускала-Уоллиса (ANOVA) и Манна-Уитни. Статистическую значимость различий или эффект сдвига, обусловленный лечением, оценивали на уровне р0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Динамика средней недельной частоты приступов стабильной стенокардии напряжения II-III ФК на протяжении 24 мес отражена в табл. 2. У пациентов 1-й группы с использованием эналаприла, метопролола и триметазидина в комплексной терапии в течение 6 мес после Q-ИМ частота приступов (3,0±0,3) статистически незначимо меньше (р>0,05), чем в контрольной группе. Во 2-й группе с применением в комплексной терапии рамиприла, карведилола и триметазидина среднее число приступов стенокардии в неделю в течение 6 мес после Q-ИМ тоже статистически незначимо еще меньше (р>0,05), чем в контрольной группе. Аналогичные, но уже статистически значимые различия среднего числа приступов стенокардии в сравниваемых группах наблюдались и через 18 мес наблюдения. На протяжении 24 мес наблюдения, среднее число приступов в неделю было наименьшим (4,4±0,8) во 2-й и 1-й испытуемых группах.

Таблица 2

Динамика среднего числа приступов стенокардии в неделю (M±m)

Период наблюдения

Группы наблюдения

t1-2

t 1-3

t 2-3

Контрольная

n=103

1-я

n=107

2-я n=106

1

2

3

1-6 мес (а)

3,6±0,6

3,0±0,3

2,8±0,5

0,8

1,02

0,34

7-24 мес (б)

6,0±0,7

2,6±0,4

1,6±0,1

4,25

6,28

2,63

Всего за 24 мес

9,6±0,9

5,6±0,6

4,4±0,8

3,07

4,3

1,2

Ра-б

<0,05

>0,05

<0,05

Примечание: t<2 – статистически незначимые изменения (р>0,05)

В табл. 3 представлены результаты сравнительного анализа частоты выявления клинических признаков ХСН у пациентов, перенесших Q-ИM. Исходно к моменту выписки из стационара (18-21-й день болезни) число больных с клиническими признаками ХСН I-II ФК, было практически одинаковым во всех сравниваемых группах (16-19 пациентов).

Таблица 3

Частота развития ХСН у больных, перенесших Q-ИМ, n (%)

Период наблюдения

Группы наблюдения

Всего

n=316

Контрольная

n=103

1-я

n=107

2-я

n=106

ХСН I-II ФК

Исходно

18 (17,5)

16 (14,9)

19 (17,9)

53 (16,8)

1-6 мес

20 (19,4)

17 (15,9)

12 (11,3)

49 (15,9)

7-24 мес

24 (23,3)

15 (14,0)

9 (8,5)*

48 (15,2)

Всего за 24 мес

44 (43,7)

32 (29,9)

21 (17,9)*

97 (30,6)

ХСН III-IV ФК

1-6 мес

14 (13,6)

13 (12,1)

11 (10,4)

38 (12,0)

7-24 мес

17 (16,5)

11 (10,3)

8 (7,5)*

36 (11,4)

Всего за 24 мес

31 (30,5)

24 (22,3)

19 (17,9)*

74 (23,8)

Примечание: * – р<0,05, различия по сравнению с контрольной группой

Через 6 мес наблюдения число больных с ХСН I-II ФК в контрольной группе увеличилось с 18 до 20, в 1-й – почти не изменилось, во 2-й уменьшилось на 1/3 (с 19 до 12), что свидетельствовало об определенном регрессе признаков ХСН у пациентов, лечившихся рамиприлом, карведилолом и триметазидином.

Через 24 мес по сравнению с первым полугодием число пациентов с признаками ХСН I-II ФК в контрольной и 1-й группах почти не изменилось, в то время как во 2-й группе уменьшилось с 12 до 9 – почти в два раза по сравнению с периодом выписки их из стационара (р<0,05). Через 24 мес наблюдения общее число пациентов с ХСН I-II ФК во 2-й группе составило 21, что статистически значимо отличалось от такового в группе контроля (44, р<0,05). В конце исследования частота выявления ХСН III-IV ФК в контрольной группе оказалась в 1,5 раза больше, чем во 2-й и значительно  больше, чем в 1-й группе (р<0,05).

Из табл. 4 следует, что показатели теста 6-минутной ходьбы в динамике статистически значимо улучшились через 6 и 24 мес во всех группах наблюдения, наиболее отчетливо – во 2-й группе.

Таблица 4

Толерантность к физической нагрузке (расстояние, пройденное в течение 6 мин, м) (М±m)

Группа

Исходно

(1)

Через

6 мес (2)

Через

24 мес (3)

Р1-2

Р1-3

Контрольная (n=103)

368±15

370±15

374±15

р=0,05

р=0,04

1-я (n=107)

367±13

380±16

405±13

р=0,02

р=0,023

2-я (n=106)

377±13

398±13

444±13

р=0,03

р=0,023

В табл. 5 представлены результаты сравнительного анализа частоты регистрации и динамика конечных точек исследования. Всего за 24 мес наблюдения ИМ развился у 34 пациентов (10,8%). В течение 6 мес после выписки их из стационара повторный ИМ развился в контрольной группе у пятерых. У пациентов 1-й группы, лечившихся эналаприлом, метопрололом и триметазидином, частота его была меньше – три случая. Во 2-й группе пациентов, лечившихся рамиприлом, карведилолом и триметазидином, повторные инфаркты наблюдались только у двоих.

На протяжении последующих 18 мес наблюдения число повторных ИМ в контрольной группе пациентов оставалось сравнительно высоким, тогда как в 1-й группе оно было несколько ниже. Обращало на себя внимание отчетливое снижение частоты повторных ИМ у пациентов 2-й группы (у 5 против 11 в контрольной группе). После выписки пациентов из стационара в течение 24 мес повторный ИМ развился у 16 из них в контрольной группе, у 11 – в 1-й и у семерых –во 2-й группе.

Таблица 5

Частота регистрации и динамика конечных точек исследования, n (%)

Период наблюдения

Группы наблюдения

Всего

n=316

Контрольная

n=103

1-я

n=107

2-я

n=106

Повторный ИМ

1-6 мес

5 (4,7)

3 (2,8)

2 (1,8)

10 (3,1)

7-24 мес

11 (10,7)

8 (7,5)

5 (4,7)

24 ()

Всего за 24 мес

16 (15,4)

11 (10,3)

7 (6,5)

34 ()

Нестабильная стенокардия

1-6 мес

4 (3,9)

2 (1,8)

2 (1,9)

8 ()

7-24 мес

9 (8,7)

6 (5,6)

4 (3,8)

19 ()

Всего за 24 мес

13 (12,6)

8 (7,4)

6 (5,7)

27 ()

Смерть

1-6 мес

4 (3,8)

3 (2,8)

3 (2,8)

10 (3,1)

7-24 мес

7 (6,7)

5 (4,6)

4 (3,7)

16 (5,1)

Всего за 24 мес

11 (10,5)

8 (7,4)

7 (6,5)

26 (8,2)

Суммарный критерий

1-6 мес

9 (8,7)

6 (5,6)

5 (4,7)

20 (6,3)

7-24 мес

31 (30,1)

21 (19,6)

15 (14,2)

67 (21,2)

Всего за 24 мес

40 (38,8)

27 (25,1)

20 (18,9)

87 (27,5)

Примечание: при расчете коэффициента 2=0,93 (при табличном значении 0,71, степени свободы 2, при P0,95), выявлено, что взаимосвязь статистических значений при сравнении 1-й и 2-й групп репрезентативна; при расчете коэффициента 2=15,30 (при табличном 13,82 степени свободы 2, при P0,05), выявлено, что взаимосвязь статистических значений при сравнении 1-й и 2-й групп репрезентативна.

Снижение абсолютного риска (САР) развития повторного ИМ в течение 24 мес после перенесенного Q-ИM  в 1-й группе оказалось равным пяти; во 2-й – девяти. NNT в 1-й группе – 0,2, во 2-й – 0,11. Снижение относительного риска (СОР), которое позволяет оценить клиническую значимость изучаемого эффекта в проспективных исследованиях, в 1-й группе соответствовало 31%, во 2-й – 56%. Следовательно, лечение пациентов во 2-й группе оказалось клинически значимым (СОР=56%), в 1-й– очень часто клинически значимым (СОР=31%).

НС во 2-й группе (см. табл. 5) в течение двух лет наблюдения в целом встречалась в два раза реже (у шестерых), чем у пациентов в контрольной группе (у 13). Разница оказалась статистически значимой (р<0,05). Несколько менее эффективным было лечение в 1-й группе, в результате которого частота НС за 24 мес наблюдения (у восьмерых) уменьшилась в 1,5 раза по сравнению с группой контроля – у 13 пациентов (р>0,05).

САР появления нестабильной стенокардии в 1-й группе оказалось равным пяти; во 2-й – семи. NNT в 1-й группе оказалось равным 0,2, во второй – 0,14. СОР в 1-й группе соответствовало 38, во 2-й – 54%. Следовательно, лечение пациентов во 2-й группе оказалось клинически значимым (СОР=54%), в 1-й группе – очень часто клинически значимым (СОР=38%).

В 1-й группе пациентов в течение 6 мес постинфарктного периода умерли трое, в течение последующих 18 мес – пять человек. Общее число умерших составило восемь человек, в то время как в контрольной группе – 11. Во 2-й группе в первые 6 мес умерли трое, в последующие полтора года еще четверо (общее число умерших за два года – семь человек). Таким образом, за два послеинфарктных года умерли семь пациентов 2-й группы, что в 1,6 раз меньше, чем в контрольной группе – 11 пациентов (р>0,05).

САР смерти в 1-й группе оказалось равным трем, во 2-й – четырем; NNT в 1-й группе – 0,33, во второй – 0,25. СОР в 1-й группе соответствовало 27, во 2-й – 36%. Следовательно, лечение пациентов в 1-й и 2-й группах вмешательства оказалось очень часто клинически значимым (СОР=27 и 36% соответственно).

24-месячный постинфарктный период у пациентов контрольной группы (см. табл. 5) характеризовался относительно высокой частотой анализируемой конечной точки – 38,8%. Следовательно, за все время наблюдения они перенесли повторный ИМ, эпизоды НС или умерли. Без учета случаев неблагоприятного течения заболевания, которое, проявилось в остром и подостром периодах Q-ИМ, за два послеинфарктных года достиг суммарной конечной точки каждый третий пациент контрольной группы.

В то же время у пациентов 1-й группы частота достижения суммарной конечной точки не превышала 26%. В результате за 24 мес наблюдения конечной точки достигли в целом 25,1% больных, т.е. в полтора раза меньше, чем в группе контроля (р<0,05).

Еще большей эффективностью отличалась терапия у пациентов 2-й группы. В течение 6 мес лечения частота достижения суммарной конечной точки (у пяти пациентов) была почти в два раза меньше, чем в контрольной группе (у девяти). На протяжении последующих 18 мес этот эффект продолжал нарастать и частота достижения конечной точки составила 14,2% (против 30,1% в контрольной группе) – Р<0,05. В целом через 24 мес лечения только 18,9% пациентов 2-й группы перенесли повторный ИМ, или эпизоды НС, или/и умерли (против 38,8% в контрольной группе).

На рис. 2 приведена структура причин смерти 26 пациентов, перенесших Q-ИМ, из которой следует, что девять из них (34,6%) умерли от прогрессирующей ХСН, пятеро (19,2%) – от повторного ИМ, четверо (15,4%) умерли внезапно, 6 (23,1%) – от других причин и двое (7,7%) – от инсульта.

Рис. 2. Структура причин смерти пациентов в течение 24 мес постинфарктного периода

Таблица 6

Причины смерти пациентов в течение 24 мес постинфарктного периода, n

Болезнь или ее

осложнения

Группы наблюдения

Всего

n=316

Контрольная

n=103

1-я

n=107

2-я

n=106

ХСН

4

4

1

9

ВСС

2

1

1

4

Повторный ИМ

2

1

2

5

Инсульт

1

-

1

2

Другие

2

2

2

6

Всего за 24 мес

11

8

7

26

Во всех группах (табл. 6) почти у половины пациентов, умерших от заболеваний сердца, причиной смерти явилась прогрессирующая ХСН. В то же время число умерших (7) от этого осложнения во 2-й группе было меньше, чем в контрольной (11) и 1-й (8) группах. В целом в течение двух лет наблюдения от сердечно-сосудистых осложнений в контрольной группе умерли 11 чел, что было незначительно больше, чем в 1-й группе вмешательства – восемь и во 2-й – семь умерших. Следовательно, обнаружена тенденция к снижению смертности от сердечно-сосудистых осложнений на фоне 6-месячного контролируемого лечения испытуемыми препаратами.

Исходные средние суммарные баллы КЖ в сравниваемых группах (рис. 3) были почти одинаковыми (86,1-89,7). В контрольной группе со стандартной терапией через 6 и 24 мес наблюдения оценка КЖ практически не изменилась. В 1-й группе оценка КЖ уменьшилась соответственно на 4,1 и 6,6% по сравнению с исходной, во 2-й – на 8,1 и 14,8% соответственно. Коэффициент корреляции изменения показателей КЖ в зависимости от применения лекарственных средств между контрольной и 1-й группами – r=0,86, контрольной и 2-й - r=0,84 и 1-й и 2-й - r=0,99 (сильная прямая связь).

Рис. 3. Сравнительная динамика качества жизни пациентов в постинфарктном периоде при разных лекарственных схемах лечения (число баллов по Миннесотскому опроснику)

Исходно существенной разницы средних значений почти всех ЭхоКГ-показателей у пациентов 1-й, 2-й и контрольной групп обнаружено не было. Через 6 мес после Q-ИМ (табл. 7) значения КДО, КСО, ИС и 2H/D у пациентов 1-й и 2-й групп статистически значимо отличались от таковых у лиц контрольной группы. Другие показатели в сравниваемых группах существенно не отличались.

Таблица 7

Сравнительная оценка средних значений ЭхоКГ-показателей

через 6 мес лечения у пациентов, перенесших Q-ИМ, (M±m)

Показатели

Группы наблюдения

t1-2

t 1-3

t 2-3

Контрольная

n=103

1-я

n=107

2-я

n=106

1

2

3

ИММЛЖ, г/м2

113,7±3,1

116,6±3,3

115,2±3,2

<2

<2

<2

КДО, мл

138,5±4,0

124,3±4,2

130,8±4,1

2,5

<2

<2

КСО, мл

68,9±3,5

57,4±3,5

68,1±3,5

2,3

<2

2,3

КДР, мм

55,8±1,1

53,9±1,2

55,2±1,1

<2

<2

<2

КСР, мм

37,4±1,2

35,1±1,2

34,9±1,2

<2

<2

<2

УО, мл

71,9±3,8

72,8±3,7

72,5±3,8

<2

<2

<2

ФВ, %

48,1±1,2

51,5±1,3

51,3±1,3

<2

<2

<2

ТЗСЛЖ, мм

9,7±0,2

9,5±0,2

9,6±0,2

<2

<2

<2

ТМЖП, мм

10,9±0,3

10,9±0,3

10,8±0,3

<2

<2

<2

ЛП, мм

39,1±3,9

37,9±3,4

36,6±3,7

<2

<2

<2

ИС

0,68±0,02

0,62±0,02

0,61±0,02

3,1

3,3

<2

2H/D (ИОТС)

0,37±0,02

0,38±0,02

0,4±0,02

<2

3,2

<2

МС, дин/см2

194,2±4,3

184,2±4,2

184,7±4,3

<2

<2

<2

Примечание: t<2 – статистически незначимые изменения (р>0,05)

Из табл. 8 следует, что через 24 мес наблюдения статистически значимые отличия были выявлены в сравниваемых группах у большего числа ЭхоКГ-показателей, чем через 6 мес (КДО, КСО, КДР, КСР, ИКДО, ИКСО, ФВ, ИС, МС, 2H/D). Это свидетельствует о стабилизации массы миокарда ЛЖ у пациентов 1-й и 2-й групп наблюдения по сравнению с таковыми у контрольной группы, у которых она продолжала возрастать.

В начале исследования существенной разницы средних значений почти всех показателей СМЭКГ у пациентов контрольной, 1-й и 2-й групп обнаружено не было.

Таблица 8

Сравнительная оценка средних значений ЭхоКГ-показателей

через 24 мес лечения у пациентов, перенесших Q-ИМ, (M±m)

Показатели

Группы наблюдения

t1-2

t 1-3

t 2-3

Контрольная

n=103

1-я

n=107

2-я

n=106

1

2

3

ИММЛЖ, г/м2

133,4±3,5

116,5±3,7

115,6±3,4

<2

<2

<2

КДО, мл

152,7±3,4

122,9±3,9

125,7±3,6

5,8

4,9

<2

КСО, мл

79,8±3,9

53,2±3,4

65,3±3,7

5,1

3,8

2,4

КДР, мм

59,7±1,5

52,3±1,5

54,4±1,6

3,5

2,2

<2

КСР, мм

39,9±1,3

33,7±1,4

33,0±1,3

3,4

3,6

<2

УО, мл

72,7±3,9

73,7±3,8

73,4±3,9

<2

<2

<2

ФВ, %

46,0±1,1

51,7±1,1

52,2±1,1

3,7

3,4

<2

ТЗСЛЖ, мм

10,8±0,3

10,4±0,3

10,5±0,3

<2

<2

<2

ТМЖП, мм

10,8±0,3

10,6±0,3

10,7±0,3

<2

<2

<2

ЛП, мм

42,5±3,6

37,7±3,6

35,9±3,4

<2

<2

<2

ИС

0,69±0,01

0,57±0,01

0,57±0,01

10,0

10,0

<2

2 H/D (ИОТС)

0,36±0,01

0,39±0,01

0,41±0,01

3,0

4,1

3,0

МС, дин/см2

202,9±4,6

175,5±4,7

170,2±4,9

4,2

4,9

<2

Примечание: t<2 – статистически незначимые изменения (р>0,05)

Наилучшие результаты (табл. 9) по результатам СМЭКГ по Холтеру через 6 и 24 мес достигнуты в результате полугодового лечения пациентов, перенесших Q-ИМ, сочетанием триметазидина с рамиприлом и карведилолом. Так, во 2-й группе уменьшилось число больных с депрессией сегмента ST>1 мм с безболевой и болевой ишемией миокарда, наджелудочковой и желудочковой экстрасистолией, уменьшилась продолжительность эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда. В 1-й группе результаты по клинической значимости были средними между таковыми в контрольной и 2-й группах наблюдения.

Исходно существенной разницы всех показателей ВРС у пациентов контрольной, 1-й и 2-й групп не обнаружено (табл. 10).

Баланс ВНС в контрольной группе исходно характеризовался преобладанием активности СНС. Выявлены низкие значения показателя SDNN, отражающего общее влияние СНС и ПНС на синусовый узел (27,4±2,7 мс). Через 6 мес зарегистрирован статистически незначимый прирост этого показателя до 36,9±3,3мс (на 25,7%), через 24 мес – еще на 10,4% (p<0,05). RMSSD, отражающий активность парасимпатического звена ВР, через 6 мес лечения увеличился на 21%, через 24 мес – еще на 18,7% (p<0,05).

Таблица 9

Сравнительная оценка показателей СМЭКГ

в течение 24 мес наблюдения (M±m)

Показатели

Значения в группах

через 6 мес

Значения в группах

через 24 мес

Контроль

n=103

1-я

n=107

2-я

n=106

Контроль

n=103

1-я

n=107

2-я

n=106

1

2

3

1

2

3

Эпизоды с безболевой ишемией, n

3,2±0,5

3,0±0,4

2,2±0,5

2,9±0,3*

2,5±0,3*

1,7±0,3*

Эпизоды с болевой ишемией, n

1,9±0,2

1,4±0,3

1,2±0,3

2,0±0,1

1,3±0,2

0,9±0,1*

Длительность безболевой ишемии, мин

5,8±1,3

4,3±1,1

4,7±1,1

4,1±1,5

3,9±1,2*

3,5±1,3*

Длительность болевой ишемии, мин

9,5±3,1

8,1±3,0

8,8±3,0

7,9±1,9

7,8±2,3*

7,1±1,7*

Депрессия сегмента ST, мм

1,5±0,4

1,5±0,4

1,3±0,3

1,8±0,2

1,2±0,2

0,9±0,1*

Наджелудочковая экстрасистолия >30 в 1 ч, n (%)

20

(19,1)

25

(23,8)

17

(16,5)

20

(17,6)

21

(19,2)

11

(10,8)

Желудочковая экстрасистолия >30 в 1 ч, n (%)

54

(52,4)

45

(42,3)

43

(40,5)

54

(45,6)

42

(39,6)

31

(29,1)

Примечание: * – статистически значимые отличия от исходных показателей (Р<0,05)

Спектральный анализ исходно выявил преобладание активности симпатического звена ВР над парасимпатическим. Показатель низких частот LF, отражающий преимущественное влияние симпато-адреналовой системы, увеличился через 6 мес лечения на 46%, через 24 мес – еще на 29% (p<0,001). Высокочастотный показатель HF, отражающий активность парасимпатического звена ВР, в динамике также увеличился, однако общее соотношение активности CНС и ПНС (LF/HF) существенно не изменилось.

В 1-й группе исходно баланс ВНС характеризовался так же, как и в контрольной группе, преобладанием активности СНС. Выявлены низкие значения показателя SDNN – 26,7±3,0 мс. Через 6 мес зарегистрирован статистически незначимый прирост этого показателя до 41,6±3,7 мс (на 35,8%), через 24 мес – еще на 10,5% (p<0,05). RMSSD через 6 мес лечения увеличился на 34,4% (p<0,05), через 24 мес – еще на 11,4% (p<0,01).

Показатель низких частот LF увеличился через 6 мес лечения на 51,8%, через 24 мес – еще на 36,9% (p<0,001). Высокочастотный показатель HF в динамике также увеличился в еще большей степени (p<0,001), в результате чего общее соотношение активности CНС и ПНС (LF/HF) уменьшилось через 6 мес на 13.8% (p<0,05) и не изменилось по сравнению с исходным значением через 24 мес.

Во 2-й группе исходно так же, как в контрольной и 1-й группах, баланс ВНС характеризовался преобладанием активности СНС. Выявлены низкие значения показателя SDNN (27,8±3,2 мс). Через 6 мес зарегистрирован прирост этого показателя до 46,3±3,9 мс (на 39,7%), через 24 мес – еще на 11,6% (p<0,05). RMSSD через 6 мес лечения увеличился на 41,2%, через 24 мес – еще на 11,4% (p<0,001).

Показатель низких частот LF увеличился через 6 мес лечения на 56,8%, через 24 мес – еще на 29,2% (p<0,001). Высокочастотный показатель HF в динамике также увеличился в еще большей степени (на 65,3 и 31,9% соответственно) (p<0,001), в результате чего общее соотношение активности CНС и ПНС уменьшилось через 6 мес на 30,5% и через 24 мес еще на 4,3% (p<0,05).

Следует отметить, что межгрупповые сравнения значений исследуемых показателей ВРС всех независимых трех групп как исходно, так и через 6 и 24 мес лечения оказались статистически значимыми (p<0,001).

В ходе исследования нами выявлены существенные различия в динамике показателей ВРС в сравниваемых трех группах, что отражает состояние активности симпатической и парасимпатической ВНС. При межгрупповом сравнении результатов лечения через 6 и 24 мес от начала исследования выявлено, что показатели ВРС как при временном, так и при спектральном анализе в 1-й группе статистически значимо увеличились по сравнению с таковыми в контрольной группе. Поскольку эти группы отличались между собой только использованием триметазидина в 1-й группе, этим, видимо, и обусловлены различия в динамике показателей ВРС, отразивших соотношение активности СНС/ПНС в пользу повышения активности ПНС (LF/HF в контрольной группе – 1,12±0,1, в 1-й – 1,08±0,1).

Таблица 10

Показатели ВРС на фоне лечения (M±m)

Показатель

  Контрольная группа (n=103)  1-я группа (n=107)  2-я группа  (n=106)

___________________________________________________________________________________________________________---

Исходно Через  Через  Исходно  Через Через Исходно  Через Через

  6 мес 24 мес  6 мес  24 мес 6 мес 24 мес

Временной анализ

RRNN, мс

676±85,3  712±90,5  793±87,6a 658±97,2  758±88,1 826±92,8 664±99,0 824±99,8 833±98,7a

SDNN, мс

  27,4±2,7 36,9±3,3a  41,2±3,8a  26,7±3,0 41,6±3,7  46,5±4,0a  27,8±3,2  46,3±3,9a  52,4±4,4a

RMSSD, мс

  23,2±1,9 29,4±2,2  34,8±2,5a 24,5±1,9 30,1±2,2a 38,7±3,3b  23,0±2,4  39,1±3,0c  41,7±3,5c

Спектральный анализ

VLF, мс2

374±52,8 451±67,3b  503±73,7c 362±50,2  483±74,8c  572±82,9 379±73,7c  577±86,3c  613±85,8c

LF, мс2

225±49,0 417±61,5c  589±72,0c 218±54,3  452±68,9c  713±88,1c  224±56,2 519±76,0c  734±90,9c

HF, мс2

181±50,4 373±72,1 487±83,4 177±47,3  418±77,5c 579±91,2c 189±54,4  546±86,2c  801±97,5c

LF/HF

  1,25±0,3  1,12±0,1  1,23±0,4  1,23±0,2 1,08±0,1a  1,23±0,4  1,24±0,1 0,95±0,2a  0,91±0,4a

a – p<0,05; b – p<0,01; c – p<0,001 по сравнению с исходными показателями; при всех межгрупповых сравнениях ­ p<0,001

Таблица 11

Показатели ЭКГ ВР на фоне лечения (M±m)

Показатель

  Контрольная группа (n=103)  1-я группа (n=107)  2-я группа  (n=106)

___________________________________________________________________________________________________________---

Исходно Через  Через  Исходно  Через Через Исходно Через  Через

  6 мес 24 мес  6 мес  24 мес  6 мес 24 мес

Tot QRS, мс

123±84,9  118±9,9  115±9,3*  125±7,2  120±9,7 117±9,5 127±2,1 112±11,8  107±9,0**

LAS40, мс

44,5±4,7  41,0±7,2* 38,8±6,3* 43,1±9,2 40,2±9,6 38,1±9,4* 41,3±2,0  38,6±8,9*  35,9±8,3*

RMS40, мкв

19,1±3,9 17,6±5,8  18,7±5,4 17,2±6,5 18,2±5,9* 19,6±5,8 18,1±2,3  20,0±6,1***  23,4±6,7*

ППЖ, n (%)

48 (46)  40 (41)  34 (35) 43 (46)  35 (38)  30 (32)  46 (49) 31 (33) 20 (21)

Примечание: при всех межгрупповых сравнениях р<0,01; *  р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001 по сравнению с исходными показателями

Исходно (табл. 11) существенной разницы средних значений всех показателей ЭКГ ВР у пациентов контрольной, 1-й и 2-й групп нами не обнаружено. В контрольной группе выявлено, что постепенно через 6 и 24 мес наблюдения в

целом на 9,1% уменьшились продолжительность Tot QRS и LAS40 – на 12,5%; RMS40 увеличилась на 10,1%. Этим обусловлено постепенное уменьшение числа пациентов, у которых регистрировались ППЖ.

В 1-й группе лечение в течение 6 мес тоже вызвало уменьшение Tot QRS и LAS40; RMS40 увеличилась (р<0,05). В данной группе более значимо, чем в контрольной, уменьшилось число пациентов, у которых регистрировались ППЖ.

Во 2-й группе наблюдалось наиболее выраженное изменение показателей ЭКГ ВР. В течение двух лет постинфарктного периода уменьшились Tot QRS (р<0,01), LAS40 (р<0,05) и увеличилась RMS40 (р<0,05). Следовательно, уменьшение числа пациентов, у которых регистрировались ППЖ, более выражено, чем в контрольной и 1-й группах наблюдения.

Следует отметить, что межгрупповые сравнения показателей ЭКГ ВР всех трех групп как исходно, так и через 6 и 24 мес лечения оказались статистически существенно значимыми (р<0,01).

Включение триметазидина в комплексную терапию обосновано его антиишемической и антиангинальной эффективностью, способностью в постинфарктном периоде более быстро и полно восстанавливать систолическую и диастолическую функции ЛЖ, повышать переносимость физической нагрузки (Горбаченков А.А., Хобот В.В., 2004). Выявлено положительное влияние триметазидина на электрофизиологические показатели сердца у больных ИМ. Лечение им больных Q-ИМ ассоциировалось с улучшением показателей ВРС: зарегистрировано изменение отношения низких частот к высоким, но одновременно отсутствовало влияние препарата на ППЖ (Ulgen M.S et al, 2001).

Применение сочетания рамиприла и карведилола с триметазидином во 2-й группе у пациентов, перенесших Q-ИМ, в нашем исследовании через 6 и 24 мес наблюдения способствовало увеличению ВРС в еще большей степени, чем в контрольной и 1-й группах (р<0,001).

Наши данные согласуются с результатами других исследований. Так, в группе пациентов с ХСН, получавших комбинацию эналаприла и карведилола, динамика спектральных показателей ВРС была наиболее значима. Наблюдалось увеличение спектра VLF и LF частот, соответственно, на 56,5 и 42% (р<0,05), HF – на 59,1% (р=0,03) с последующим изменением соотношения активности СНС/ПНС в сторону повышения активности последней (Беленков Ю.Н. и др., 2001). Другие авторы выявили снижение показателей ВРС примерно на 25% по сравнению с нормативными значениями на протяжении 2-3 недель после ИМ, что, вероятно, связано с подавлением эфферентной вагусной активности в результате усиленной афферентной импульсации симпатических нервов при ИМ. Восстановление спектральных показателей ВРС в поздние фазы ИМ происходит, главным образом, в период от трех недель до трех месяцев. В то же время, от трех до 12 мес значения этих показателей были стабильными как для группы в целом, так и для отдельных пациентов (Bigger J.T. et al, 1991). I. Derad и соавт. (1996) доказали повышение парасимпатического и уменьшение симпатического тонуса ВНС при применении фозиноприла и эналаприла.

БАБ у больных ИБС  приводят к значительному улучшению ВРС за счет усиления влияния ПНС, предупреждают усиление симпатических влияний в ранние утренние часы. Д.В. Абрамкин и соавт. (2004) показали, что у больных, перенесших ИМ, через одну неделю регулярного приема метопролола и атенолола происходят нормализация ВРС и относительное увеличение вагусной активности.

В исследованиях других авторов также отмечено увеличение показателей временного анализа ВРС у больных с ХСН при длительном воздействии неселективного БАБ карведилола (Беленков Ю.Н. и др., 2001; Mortara A. et al., 2000). Применение карведилола в качестве монотерапии или в сочетании с эналаприлом у больных легкой и умеренной ХСН сопровождается улучшением индексов суточной ВРС и снижением активности не только симпатико-адреналовой системы, но и основных компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

В настоящее время установлено, что субстратом возникновения и регистрации ППЖ служат электрофизиологическая и анатомическая неоднородность миокарда, когда здоровые кардиомиоциты перемежаются с ишемизированными или с участками некроза и фиброза на фоне повторных обострений длительно текущей ИБС (Латфуллин И.А. и др., 2008). В нашем исследовании у пациентов, перенесших Q-ИМ, стабилизацию ИБС проводили разными схемами сочетания ИАПФ (эднит, хартил), БАБ (эгилок, таллитон) и миокардиального цитопротектора триметазидина (предуктала МВ). Основная задача заключалась в предупреждении ишемии и повреждения миокарда, которые могли создать электрофизиологическую неоднородность миокарда на фоне уже имеющейся рубцовой зоны.

При острых коронарных синдромах, в том числе и при ИМ, показатели ЭКГ ВР весьма динамичны, их появление может носить преходящий характер, тогда как при хронической ИБС в постинфарктном периоде они достаточно стабильны. Это обусловлено «завершением процессов ремоделирования левого желудочка, развитием коллатералей, восстановлением функции оглушенного миокарда, уменьшением негомогенности периинфарктной зоны» (Болдуева С.А. и др., 2007). В более поздние сроки после ИМ ППЖ формируются в основном за счет рубцовой ткани, граничащей с жизнеспособными мышечными тканями. Абсолютное большинство работ посвящено анализу значения ППЖ в оценке риска развития фатальных аритмий. Так, R. Pedretti и др. (1992) отметили, что наличие ППЖ повышает вероятность развития жизнеопасных нарушений ритма в пять раз, а ужесточение инструментального критерия (QRSd>106 мс) повышает значение относительного риска в девять раз.

Следовательно, комплексное лечение ИАПФ, БАБ и триметазидином, проведенное в самый нестабильный 6-месячный период после перенесенного Q-ИМ под наблюдением в амбулаторных условиях, когда активно происходят процессы ремоделирования миокарда, коронарного русла в новых условиях оказалось достаточным и для последующего двухлетнего периода в предупреждении электрической нестабильности миокарда. Безусловно, это служит хорошим подспорьем в предупреждении и различных, в том числе фатальных, нарушений ритма и проводимости сердца в постинфарктном периоде. Другие авторы выявили увеличение частоты регистрации ППЖ  после перенесенного ИМ до 61% (Рузов Р.Х. и др., 2007). В работе С.А. Болдуевой и др. (2007) ППЖ зарегистрированы у 33% больных на 10-14 день ИМ, у 34% – через один месяц, у 25% – через два месяца и у 23% – через три года.

Многочисленными исследованиями продемонстрирована высокая значимость ППЖ в прогнозировании течения ИБС и оценке эффективности проводимой терапии. На фоне медикаментозной терапии больных с нестабильной стенокардией и ИМ улучшается коронарная перфузия миокарда, восстанавливаются функции ишемизированных, но жизнеспособных кардиомиоцитов, уменьшается негомогенность электрофизиологических свойств миокарда, что приводит к значительному снижению частоты обнаружения ППЖ (Латфуллин И.А. и др., 2008). На фоне приема лизиноприла частота выявления ППЖ снизилась с 40 до 10% (Рузов Р.Х. и др., 2007). . Это согласуется с нашими данными, которые также выявили значимость лечения, проведенного в постинфарктном периоде в снижении частоты регистрации ППЖ.

По данным ряда авторов (Чирейкин Л.В. и др., 1999), в подостром периоде ИМ, протекающем без желудочковых нарушений ритма, ППЖ выявляются в 22-44% случаев. Среди пациентов с положительными ППЖ на 10-20-е сутки ИМ аритмические события в течение последующих 12-24 месяцев (устойчивая ЖТ, ФЖ и ВКС) наблюдаются чаще, чем среди больных без ППЖ (8-29% против 4% случаев соответственно). До назначения БАБ (атенолол, бисопролол, соталол) ППЖ: отмечены у 68,6% больных ИМ, тогда как на 30-е сутки лечения – только у 14,3% (Татарченко И.П. и др., 2003). Следовательно, регистрация ППЖ в постинфарктном периоде имеет предсказательную ценность в отношении развития нарушений ритма, повышает уровень прогнозирования нежелательного развития заболевания и позволяет выделить группу лиц с повышенным риском внезапной смерти. Кроме того, ППЖ могут выступать в качестве маркеров ишемии миокарда. С их помощью можно дополнить диагностику процессов, происходящих в кардиомиоцитах при ИМ, оценить их динамику (Гендлин Г.Е., 2001; Попов В.В., 2006). Показатели ЭКГ ВР в определенной мере могут быть использованы и в качестве контроля эффективности проводимого лечения.

В Ы В О Д Ы

1. Включение триметазидина в стандартную терапию (эналаприл, метопролол, симвастатин, ацетилсалициловая кислота) в течение 6 мес раннего постинфарктного периода у пациентов, перенесших Q-инфаркта миокарда, способствует уменьшению в первые два года наблюдения среднесуточного числа приступов стенокардии на 41%, нарушений ритма и проводимости сердца – на 15%, повторных инфарктов миокарда – на 34%, смертных случаев – на 30%, развития хронической сердечной недостаточности I-II ФК – на 32% и суммарного критерия (смерть+нестабильная стенокардия+ повторный инфаркт миокарда) – на 35%.

2. Сочетанное применение триметазидина, рамиприла и карведилола в постинфарктном периоде приводит к улучшению клинических показателей в большей степени: уменьшению среднесуточного числа приступов стенокардии – на 54%, нарушений ритма и проводимости сердца – на 36%, повторных инфарктов миокарда – на 42%, смертных случаев – на 38% и суммарного критерия – на 52%.

3. Важнейшими проявлениями поначалу носящего компенсаторный характер постинфарктного ремоделирования левого желудочка являются: формирование значительной гипертрофии, сферизация и возрастание значения систолического миокардиального стресса, которые сохраняются на протяжении всех 24 мес наблюдения. Они способствуют дальнейшему ремоделированию левого желудочка и постепенному формированию его систолической и диастолической дисфункции.

4. Триметазидин в сочетании со стандартной терапией способствует улучшению показателей ремоделирования сердца: уменьшает систолический миокардиальный стресс на 15%, индекс сферичности – на 17% и увеличивает индекс относительной толщины миокарда на10%. При этом процесс дальнейшего формирования гипертрофии левого желудочка приостанавливается. При длительной терапии триметазидином в сочетании с рамиприлом и карведилолом наблюдается тенденция к уменьшению гипертрофии левого желудочка, происходит более быстрое восстановление локальной сократимости и снижение числа больных с гипокинезией миокарда на 35-40%.

5. При сочетанном применении рамиприла, карведилола и триметазидина в отличие от группы с использованием эналаприла, метопролола и триметазидина и от контрольной группы только со стандартной терапией значительно больше возрастают результаты теста 6-минутной ходьбы.

6. Дополнение стандартной терапии триметазидином в течение 6 мес раннего постинфарктного периода приводит в последующие 1,5 года к улучшению их качества жизни. Сочетанное применение рамиприла, карведилола и триметазидина на фоне стандартной терапии, способствуя предупреждению развития хронической сердечной недостаточности, улучшает качество жизни в большей степени.

7. Стандартное полугодовое лечение пациентов после свежего Q-инфаркт миокарда, способствует улучшению показателей вариабельности ритма сердца. Сочетание триметазидина со стандартной терапией приводит к их еще большему улучшению. Наилучшие результаты в уменьшении активности симпатической и повышении парасимпатической нервной системы достигаются при использовании сочетания триметазидина с рамиприлом и карведилолом.

8. Включение триметазидина в стандартную терапию, по данным суточного мониторирования электрокардиограммы по Холтеру, приводит к уменьшению частоты регистрации эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда в большей степени, чем раздельное ее применение.

9. Сочетанное применение рамиприла, карведилола и триметазидина в течение 6 мес постинфарктного периода способствует предупреждению развития аритмий сердца и ишемии миокарда в большей степени, чем комбинация эналаприла, метопролола и триметазидина.

10. Полугодовое стандартное лечение у пациентов, перенесших Q-инфаркт миокарда, способствует улучшению показателей электрокардиограммы высокого разрешения, а применение триметазидина в комбинации с ними приводит к еще лучшим результатам. Наиболее значимые изменения в устранении поздних потенциалов желудочков достигаются при использовании сочетания триметазидина с рамиприлом и карведилолом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для контроля эффективности лечения и прогнозирования осложнений в постинфарктном периоде необходимо динамическое наблюдение за пациентами с исследованием эхокардиографических показателей, вариабельности ритма сердца, поздних потенциалов желудочков, суточного мониторирования электрокардиограммы и теста 6-минутной ходьбы.

2. С целью вторичной профилактики ИБС в первые 6 мес после перенесенного Q-инфаркта миокарда в лечебную программу наряду с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента и -адреноблокаторами необходимо включать триметазидин (по 35 мг 2 раза в день).

3. Из ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента по эффективности в постинфарктном периоде предпочтение надо отдать рамиприлу над эналаприлом, из -адреноблокато-ров – карведилолу над метопрололом. Суточные дозы этих препаратов необходимо титровать до достижения целевых значений частоты сердечных сокращений 50-65 в 1 мин и артериального давления 110/70-130/80 мм рт ст.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Абдуллаев, А.А. Использование триметазидина и сулодексида для предупреждения трансформации не-Q-инфаркта в Q-инфаркт миокарда./ Абдуллаев А.А., Исламова У.А., Гафурова Р.М. // Российский кардиологический журнал.– М.– 2001.– №5.– С.38-40.

  2. Абдуллаев, А.А Применение медикаментозных схем терапии для профилактики ремоделирования сердца после Q-инфаркта миокарда./ Абдуллаев А.А., Гафурова Р.М., Умаханова З.А. Исламова У.А., // Российский кардиологический журнал. – Москва. –2007 г. -№ 1 –С. 53-56.

  3. Абдуллаев, А.А. Вариабельность ритма сердца у пациентов, перенесших Q-ИМ, при разных медикаментозных схемах лечения в раннем постинфарктном периоде /Гафурова Р.М., Исламова У.А., Кадиева И.А., Хабчабов Р.Г. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии.– 2010.– 6(4).– С.438-446.

  4. Исламова, У.А. Роль холтеровского мониторирования электрокардиограммы в контроле эффективности лечения пациентов в постинфарктном периоде / Гафурова Р.М., Абдуллаев А.А., Кадиева И.А., Муталипов Х.М. // Российский кардиологический журнал.– 2010.– №6.– С.23-27.

5. Гафурова, Р.М. Сравнительная эффективность разных медикаментозных схем в раннем постинфарктном периоде для профилактики хронической сердечной недостаточности у пациентов, перенесших Q-инфаркт миокарда / Гафурова Р.М, Абдуллаев А.А., Кадиева И.А., Исламова У.А., Муталипов Х.М.// Сердечная недостаточность.– 2010.– 11(3).– С.157-160.

6. Гафурова, Р.М. Динамика показателей электрокардиограммы высокого разрешения у пациентов, перенесших Q-инфаркт миокарда, при разных медикаментозных схемах лечения в раннем постинфарктном периоде / Гафурова Р.М., Хабчабов Р.Г., Исламова У.А., Абдуллаев А.А. , Кадиева И.А. // Профилактическая медицина.– 2010.– 13(4).– С.39-43.

7. Гафурова, Р.М. Эффективность рамиприла, карведилола и триметазидина в улучшении качества жизни пациентов в постинфарктном периоде/ Гафурова Р.М., Абдуллаев А.А., Кадиева И.А., Исламова У.А., Муталипов Х.М. // Кардиология.– 2010.– №12.– С.15-18.

8. Абдуллаев, А.А. Профилактика клинических проявлений ИБС при безболевой ишемии миокарда / Абдуллаев А.А., Гафурова Р.М // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. Сборник докладов. – М.– 1999.– Т.II.– С.37.

  9. Абдуллаев, А.А. Роль триметазидина и сулодексида в устранении эпизодов ишемии миокарда с аритмиями / Абдуллаев А.А., Исламова У.А., Гафурова Р.М.

// Современные вопросы диагностики и лечения аритмий и сердечной недостаточности. Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции.– Нальчик.– 2001.– С.5-6.

10. Абдуллаев, А.А. Сочетание триметазидина и надолола в лечении больных ИБС с безболевой ишемией миокарда / Абдуллаев А.А., Гафурова Р.М., Исламова У.А. // Кардиология, эффективность и безопасность диагностики и лечения. Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов.– М.– 2001.– С.90.

11. Гафурова, Р.М. Влияние триметазидина на систолическую функцию левого желудочка при ишемической кардиомиопатии / Гафурова Р.М., Абдуллаев А.А.// Актуальные вопросы внутренних болезней.– Челябинск.– 2003.– С.102.

  12. Абдуллаев, А.А. Применение карведилола в комплексном лечении больных ишемической кардиомиопатией / Абдуллаев А.А., Гафурова Р.М. // Там же.– С.103.

13. Абдуллаев, А.А.  Предуктал МВ – одно из решений задачи достижения электрической стабильности миокарда у пациентов в постинфарктном периоде/ Абдуллаев А.А., Гафурова Р.М., Каллаева А.Н., Исламова У.А., Муталипов Х.М., Хабчабов Р.Г // Российская кардиология: от центра к регионам. Материалы Российского национального конгресса кардиологов.– Томск.– 2004.– С.4-5.

  14. Гафурова, Р.М.  Роль эднита на фоне стандартной терапии в профилактике ремоделирования сердца в постинфарктном периоде/ Гафурова Р.М., Абдуллаев А.А., Каллаева А.Н., Умаханова З.А., Шугаибова К.З., Агаларова Л.С // Там же.– С.105.

15. Гафурова, Р.М. Возможности профилактики электрической нестабильности миокарда у пациентов, перенесших Q-инфаркт миокарда/ Гафурова Р.М., Абдуллаев А.А., Исламова У.А., Муталипов Х.М., Умаханова З.А. // От научных доказательств – к качественной клинической практике. Материалы Третьего съезда кардиологов Южного федерального округа.– Ростов-на-Дону.– 2004, с. 84-85.

16. Гафурова, Р.М. Сочетанное применение эгилока, эднита и предуктала МВ в раннем постинфарктном периоде для профилактики ремоделирования миокарда левого желудочка/ Гафурова Р.М., Абдуллаев А.А., Умаханова З.А. // От научных доказательств – к качественной клинической практике. Материалы Третьего съезда кардиологов Южного федерального округа.– Ростов-на-Дону.– 2004.– С.85-86.

17. Абдуллаев, А.А. Влияние на проаритмический статус пациентов, перенесших Q-инфаркт миокарда, сочетанного и раздельного использования метопролола и эналаприла/ Абдуллаев А.А, Гафурова Р.М., Умаханова З.А., Исламова У.А., Каллаева А.Н., Муталипов Х.М., Хабчабов Р.Г. // Перспективы российской кардиологии. Материалы Российского Национального конгресса кардиологов.– М.– 2005.– С.4.

18. Абдуллаев, А.А. Эффективность предуктала МВ в профилактике нарушений ритма и проводимости сердца у пациентов, перенесших Q-инфаркт миокарда/ Абдуллаев А.А., Гафурова Р.М., Исламова У.А., Каллаева А.Н., Муталипов Х.М., Умаханова З.А., Гамзаева Д.М. // Там же.– С.3-4.

19. Гафурова, Р.М. Сравнительное влияние сочетанного и раздельного применения эналаприла и метопролола на ремоделирование сердца у пациентов, перенесших Q-инфаркт миокарда/ Гафурова Р.М., Абдуллаев А.А., Умаханова З.А., Исламова У.А., Каллаева А.Н., Муталипов Х.М., Хабчабов Р.Г. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение).– 2005.– №4.– С.77-78.

20. Гафурова, Р.М. Клиническая эффективность сочетанного применения эналаприла и метопролола на фоне стандартной терапии у пациентов, перенесших Q-инфаркт миокарда/ Гафурова Р.М., Абдуллаев А.А., Умаханова З.А., Каллаева А.Н., Исламова У.А., Агаларова Л.С., Муталипов Х.М. // Там же.– С.78.

21. Гафурова, Р.М. Медикаментозная коррекция процесса ремоделирования сердца в раннем постинфарктном периоде/ Гафурова Р.М. ,Абдуллаев А.А., Умаханова З.А., Абдулпатахов Д.Д., Агаларова Л.С. // Диспансеризация, качественная диагностика, лечение и реабилитация – залог успеха кардиологической службы. Материалы V съезда кардиологов Южного федерального округа.– Кисловодск.– 2006.– С.86.

22. Умаханова, З.А. Сравнительное влияние на качество жизни пациентов, перенесших Q-инфаркт миокарда, стандартной терапии и ее сочетания с предукталом МВ и эднитом/ Умаханова З.А., Гафурова Р.М., Абдуллаев А.А., Гаджикулиев А.С., Агаларова Л.С., Исламова У.А. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение).– 2006.– 5(6).– С.382.

23. Муталипов, Х.М. Изменение показателей вариабельности ритма сердца у пациентов, перенесших Q-инфаркт миокарда, в результате использования разных программ медикаментозного лечения/ Муталипов Х.М, Гафурова Р.М., Абдуллаев А.А., Хабчабов, Р.Г., Оцокова П.Д. // Там же.– С.249.

24. Абдуллаев, А.А. Сравнительное влияние эгилока в составе стандартной терапии и его сочетания с эднитом и предукталом МВ на диастолическую дисфункцию левого желудочка у пациентов, перенесших Q-инфаркт миокарда/ Абдуллаев А.А., Гафурова, Р.М., Умаханова З.А., Исламова У.А., Каллаева А.Н., Абдулпатахов Д.Д. // Там же.– .9.

25. Гафурова, Р.М. Возможности оценки прогноза с использованием параметров электрокардиограммы высокого разрешения у пациентов, перенесших Q-инфаркт миокарда, в зависимости от разных сочетаний медикаментозных средств/ Гафурова Р.М , Абдуллаев А.А., Муталипов Х.М., Хабчабов Р.Г., Исламова У.А., Гамзаева Д.М. // Там же.– С.89.

26. Хабчабов, Р.Г. Сравнительная характеристика показателей суточного мониторирования ЭКГ у пациентов, перенесших Q-инфаркт миокарда, на фоне разных сочетаний медикаментозных средств/ Хабчабов Р.Г.  , Гафурова Р.М., Исламова У.А., Абдуллаев А.А., Муталипов Х.М., Гаджикулиев А.С., Агаларова Л.С.  // Там же.– С.89.

27. Абдуллаев, А.А. Сравнительная эффективность ивабрадина и метопролола в профилактике электрической нестабильности сердца у пациентов со стабильной стенокардией напряжения и с синусовой тахикардией в постинфарктном периоде/ Абдуллаев А.А., Хабчабов Р.Г., Исламова У.А., Гусейнова И.А., Гафурова Р.М. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение).– 2007.– 6(5).– С.5-6.

28. Хабчабов, Р.Г. Влияние ивабрадина на вариабельность ритма сердца у пациентов, перенесших Q-инфаркт миокарда, с синусовой тахикардией/ Хабчабов, Р.Г, Исламова У.А., Абдуллаев А.А., Гусейнова И.А., Гафурова Р.М // Там же.– С.6.

29. Абдуллаев, А.А. Преимущества использования триметазидина в составе стандартной терапии для предупреждения аритмий сердца у пациентов, перенесших Q-инфаркт миокарда/ Абдуллаев А.А., Гафурова Р.М., Умаханова З.А., Муталипов Х.М., Исламова У.А., Гусейнова И.А // Современная кардиология: наука и практика. Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (приложение). 2007, №2.– С.3-4.

30. Гафурова, Р.М Сравнительная эффективность комбинаций рамиприл+карведилол+триметазидин и эналаприл+метопролол в профилактике ремоделирования сердца у пациентов, перенесших Q-инфаркт миокарда/.. Гафурова Р.М, Абдуллаев А.А., Гусейнова И.А., Исламова У.А., Алиева М.Г.

// Там же.– С.40.

31. Гафурова, Р.М. . Клиническое обоснование сочетанного применения рамиприла, карведилола и триметазидина в раннем постинфарктном периоде/. Гафурова Р.М.  , Абдуллаев А.А., Алиева М.Г., Гусейнова И.А., Абдуллаева А.У // Там же.– С.39.

32. Абдуллаев, А.А. Сравнительное влияние бисопролола и ивабрадина в сочетании со стандартной терапией на поздние потенциалы желудочков, дисперсию интервала Q-T и вариабелность ритма сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в постинфарктном периоде/ Абдуллаев А.А, Гусейнова И.А., Хабчабов Р.Г., Гафурова Р.М., Исламова У.А. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение).– 2008.– 6(5).– С.10-11.

33. Гусейнова, И.А. Сравнение результатов суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и с синусовой тахикардией в постинфарктном периоде при лечении бисопрололом и ивабрадином/ Гусейнова И.А.  , Гафурова Р.М., Исламова У.А., Абдуллаев А.А., Абдуллаева А.У. // Там же.– С.110.

34. Абдуллаев, А.А. Прогностическое значение использования препарата Омакор у пациентов, перенесших Q-инфаркт миокарда/ Абдуллаев А.А.  , Муталипов Х.М., Гафурова, Р.М., Исламова У.А., Хабчабов Р.Г. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение 1).– 2009.– 8(6).– С.11.

35. Кадиева, И.А Профилактика прогрессирования ремоделирования сердца ивабрадином у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и синусовой тахикардией, перенесших Q-инфаркт миокарда/ Кадиева И.А ., Гафурова Р.М., Абдуллаев А.А., Каллаева А.Н., Исламова У.А., Хабчабов Р.Г. // Там же.– С.153-154.

36. Хабчабов, Р.Г. Эффективность препарата Кораксан у пациентов, перенесших Q-инфаркт миокарда, с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких/ Хабчабов Р.Г., Абдуллаев А.А., Гафурова Р.М., Исламова У.А., Кадиева И.А., Абдулпатахов Д.Д. // Там же.– С.375.

37. Абдуллаев, А.А. Влияние препарата омега-3-полиненасыщенных жирных кислот на вариабельность ритма сердца и поздние потенциалы желудочков у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в постинфарктном периоде/ Абдуллаев А.А., Гафурова Р.М., Исламова У.А., Ильясова У.Г. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение 1).– 2010.– 9(6).– С.3-4.

38. Гафурова, Р.М. Сравнительная эффективность сочетания триметазидина, рамиприла, карведилола и триметазидина, эналаприла, метопролола при диастолической дисфункции левого желудочка у пациентов с перенесенным Q-инфарктом миокарда/ . Гафурова Р.М., Кадиева И.А., Исламова У.А., Абдуллаев А.А., Тамаева Б.М.

// Там же.– С.131.

39. Гафурова, Р.М  Частота нарушеней ритма сердца при разных схемах медикаментозного лечения через полгода постинфарктного периода/ Гафурова Р.М, Исламова У.А., Абдуллаев А.А., Абдулпатахов Д.Д, Гамзаева Д.М. // Там же.– С.131.

40. Абдуллаев, А.А. Вторичная профилактика электрической нестабильности сердца в постинфарктном периоде / Абдуллаев А.А. Гафурова Р.М., Исламова У.А., Хабчабов, Р.Г., Каллаева А.Н., Гаджикулиев А.С. и др. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию организации дагестанского научного медицинского общества терапевтов и 90-летию его основателя профессора Х.Э. Гаджиева.– Махачкала.– 2010.– С.105-112.

41. Горелова, В.Г. Патофизиология и диагностика ишемических расстройств деятельности сердца/ Горелова В.Г., Исламова У.А., Магомедова З.С., Гафурова Р.М., Гамзаева А.У. // Методическое пособие.– Махачкала.– 2009.– 30 с.

Список сокращений

АД                артериальное давление

БАБ                -адреноблокаторы

ВРС                вариабельность ритма сердца

ВСС                внезапная сердечная смерть

ГЛП                гиперлипопротеидемия

ДРЛЖ        диастолический размер левого желудочка

ЖТ                желудочковая тахикардия

ИАПФ        ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС                ишемическая болезнь сердца

ИМТ                индекс массы тела

ИС                индекс сферичности

КЖ                качество жизни

КСР                конечный систолический размер

КДР                конечный диастолический размер

КСО                конечный систолический объем

КДО                конечный диастолический объем

ЛЖ                левый желудочек

ММЛЖ        масса миокарда левого желудочка

МС                миокардиальный стресс

МО                минутный объем

НС                нестабильная стенокардия

ППЖ        поздние потенциалы желудочков

ПНС                парасимпатическая нервная система

САР                снижение абсолютного риска

СОР                снижение относительного риска

СМЭКГ        суточное мониторирование электрокардиограммы

СНС                симпатическая нервная система

СРЛЖ        систолический размер левого желудочка

УО                ударный объем

ФВ                фракция выброса

ФК                функциональный класс

ФЖ                фибрилляция желудочков

ХСН                хроническая сердечная недостаточность

ЧСС                частота сердечных сокращений

ЭКГ ВР        электрокардиограмма высокого разрешения

ЭхоКГ        эхокардиография

Q-ИМ        Q-инфаркт миокарда






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.