WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

       

                                                               На правах рукописи

Сергеев  Валерий Николаевич

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ ПИЩЕВЫЕ ПРОДУКТЫ И ФАРМАКОНУТРИЕНТЫ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ  ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

14.03.11 – «Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия»

  АВТОРЕФЕРАТ

диссертации  на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2010.

Работа выполнена  в ФГУ «Российский Научный Центр восстановительной медицины и курортологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор 

Бобровницкий Игорь Петрович.

Доктор медицинских наук, профессор

Филимонов Рем  Минович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Минушкин Олег Николаевич.

Доктор медицинских наук, профессор

Скальный Анатолий Викторович

Доктор медицинских наук, профессор

Нагорнев Сергей Николаевич

Ведущее учреждение – Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии департамента здравоохранения города Москвы.

Защита диссертации состоится « »________________2010 г., в _____час.

На заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский Научный Центр восстановительной медицины и курортологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 1211069, Москва, Борисоглебский пер.,9

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии 

Автореферат разослан «  » 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор биологических наук  Фролков В. К. 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Медицинская реабилитация как направление практической восстановительной медицины, являясь важным этапом лечебно – профилактических мероприятий позволяет, с одной стороны, целенаправленно восстанавливать функциональные резервы и адаптационные способности организма, нарушенные в результате болезни, с другой, проводить индивидуальное дифференцированное противорецидивное лечение у больных с хроническими заболеваниями и профилактику их осложнений (Разумов А.Н., 2003 – 2010). Отличительной особенностью реабилитационных программ является комплексное применение базовой медикаментозной терапии и широкого спектра немедикаментозных технологий. Механизм действия немедикаментозных методов восстановительной коррекции нарушенных функциональных резервов организма обусловлен  оптимизацией биорегуляторных процессов при отсутствии тахифилаксии, аллергических, токсических и других побочных эффектов на организм, свойственных медикаментозной терапии, что позволяет снижать эффективную терапевтическую дозу лекарств (Бобровницкий И.П., 2000, 2006, 2009; Филимонов Р.М. 2005, 2008).

Среди немедикаментозных методов в реабилитации больных с заболеваниями системы пищеварения важная роль принадлежит адекватному лечебно–профилактическому питанию, которое способствует  профилактике рецидивов заболеваний у данной категории больных и повышает качество их жизни. Кроме того, значительный удельный вес  в структуре заболеваний системы пищеварения занимают хронический гастрит и гастродуоденит, достигая, по данным различных авторов, 35 – 80% среди трудоспособного населения индустриально развитых стран, и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, доля которой среди больных гастроэнтерологического профиля составляет 36%, при этом 10% из них подлежат хирургическому лечению. (Васильев Ю.В. и соавт., 2001, 2002; Филимонов Р.М, 2005, 2008). С другой стороны, эпидемиологические исследования, проведенные сотрудниками института Питания РАМН в различных регионах России, свидетельствуют о том, что в настоящее время у 70% -90% населения России определяется дефицит в рационе витамина С, у 55 -60% -витаминов Е, А и бета каротина; у трети населения – витаминов В – комплекса и фолиевой кислоты, более чем у 50%  больных, госпитализированных в хирургические и терапевтические стационары, имеют выраженные нарушения пищевого статуса в результате недостаточности питания или  вследствие хронических заболеваний, особенно желудочно – кишечного тракта (В.Б. Спиричев, 1996; Г.Г. Онищенко, 2001). Кроме того, у 20% больных, поступающих в стационары диагностировано истощение и недоедание, у 50% - нарушение липидного обмена, до 90% больных имеют признаки гипо– и авитаминозов, более  чем у 50% выявляются  изменения иммунного статуса (Тутельян В.А. и соавт. 2004, 2005). Следовательно, исходные нарушения питания, несбалансированность питания больных ХГД и ЯБ ДПК и неадекватная коррекция метаболических нарушений в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, увеличивают риск осложнений, отрицательно влияют на продолжительность пребывания больных в стационаре, снижают функциональные резервы организма  и  адаптационный потенциал у данной категории больных (Гриневич В.Б. и соавт., 2003; Дадали В.А. и соав., 2003). Следовательно,  наряду с этиологическим и патогенетическим лечением основного и сопутствующих заболеваний, большую роль для их повышения эффективности реабилитации больных гастроэнтерологического профиля приобретает своевременная диагностика и коррекция нарушений питания  больных (Тутельян В.А. и соавт.. 2004, 2005, 2009; Ивашкин В.Т., Шевченко В.П., 2005; Ткаченко Е. И. и соавт., 2006). Несмотря на то, что в последние годы появились работы, свидетельствующие об эффективности применения в  коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБДПК нутритивно–метаболических средств: метаболически направленных и сбалансированных смесей, нутрицевтиков, фармаконутриентов (Гриневич В. Б. и соавт.,2003; Тутельян В.А., Попова Т.С., 2002,  2005), эта проблема еще далека от  решения и требует дальнейшего изучения, в связи с фрагментарностью имеющихся единичных исследований и отсутствием исследований о комплексном применении различныхнутритивно-метаболических средств у этой  категории больных, режимах и оптимальных  сроках их  применения.  Также актуальным остается вопрос формирования комплексного и дифференцированного подхода к назначению различных лечебно–профилактических схем нутритивно–метаболической коррекции пищевого статуса у больных с ХГД и ЯБДПК, с учетом клинической картины заболевания, наличия сопутствующей патологии, особенностей нарушенного функционального состояния  у данной категории больных. Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: обосновать и разработать систему дифферен-цированного применения нутритивно–метаболических средств в целях повышения эффективности  реабилитации больных хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в зависимости от особенностей клинического течения заболевания и функционального состояния организма.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности исходного клинического, пищевого, метаболического, минерального, гормонального, ферментного и психологического статусов у исследуемых больных ХГД и ЯБ ДПК.

2. Изучить в сравнительном аспекте влияние используемых в реабилитации больных хроническим гастродуоденитом (ХГД) и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) нутритивно–метаболических средств на основные клинические синдромы (болевой, диспепсический и психовегетативный), динамику эндоскопических (макроскопических) изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, кислотообразующую функцию желудка и ощелачивающую способность двенадцатиперстной кишки.

3. В сравнительном аспекте изучить влияние нутритивно-метаболических средств: сухой сбалансированной смеси Нутринор, Кефира, обогащенного пре- и пробиотиками; витаминно–минерального комплекса «Би–Стресс» и фармаконутриента Эуэйнол, содержащего ПНЖК, класса омега -3, пре- и пробиотики, на показатели белкового, липидного и минерального обмена, ферментный статус, гуморальный иммунитет, состояние микрофлоры кишечника,  нейро- эндокринные регуляторные механизмы и психологический статус в процессе реабилитации больных хроническим гастроденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

4. Оценить терапевтическую и профилактическую ценность применения нутритивно - метаболических средств в комплексных реабилитационных программах у больных ХГД и ЯБДПК по данным отдаленных результатов.

5. Разработать  диагностический алгоритм исследования пищевого статуса больных хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, оптимальные критерии выбора его дифференцированной  коррекции нутритивно -метаболическими средствами (специализированными пищевыми продуктами, нутрицевтиками и фармаконутриентами).

6. Изучить предикторную значимость и обосновать схемы диферен-цированного использования нутритивно-метаболических средств в реабилитации больных хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной в зависимости от особенностей клинического течения заболевания и функционального состояния организма.

Научная новизна.

Показано, что у больных ХГД и ЯБ ДПК в фазе затухающего обострения заболевания исходно выявлялись основные клинические синдромы, характерные для ХГД и ЯБ ДПК, болевой - у 97,14% больных ХГД и 95,06% больных ЯБДПК, с локализацией боли преимущественно в эпигастральной и пилородуоденальной области; диспепсический - у 93,87% больных ХГД и  97,0% больных ЯБДПК; психовегетативный - у 90,6% больных ХГД и 96,3% больных ЯБДПК. При проведении рН мониторирования у большинства обследованных больных- (62%)  гиперацидное состояние, гипо- и анацидное состояние – у (23%), в основном у лиц старше 50 лет; нормоцидное - у (15 %); на фоне  нарушения нейтрализующей функции антрального отдела желудка и ощелачивающей способности двенадцатиперстной кишки, где у обследованных больных  выявлялась слабокислая реакция по сравнению со здоровыми людьми, у которых в отсутствие процесса пищеварения содержимое ДПК имеет щелочную реакцию (рН в среднем 7,2 – 8,0). Эндоскопическая картина больных с ХГД с  и ЯБДПК свидетельствовала о наличии различного рода изменений, как функционального, так и морфологического характера в гастродуоденальной системе у обследованных нами больных ХГД и ЯБДПК с более выраженной картиной патологических изменений слизистой у больных с ЯБДПК.

Доказано,  что диагностический алгоритм исследования пищевого статуса больных ХГД и ЯБДП, включающий  анкетно- опросный метод (пищевые предпочтения, режим питания, динамика веса, переносимость пищевых продуктов и пр.), антропометрические исследования (рост, вес, определение индекса массы тела), исследование ферментного, минерального, гормонального и психологического статуса; показателей обмена веществ и гуморального иммунитета, копрологическое исследование, исследование количественного и качественного состава кишечной микрофлоры,  является интегральным информативным  методом, позволяющим осуществлять адекватную дифференцированную коррекцию пищевого статуса данной категории больных нутритивно-метаболическими средствами. 

       Установлено, что наиболее выраженные эффекты при использовании в коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК сбалансированной смеси Нутринор, получены у больных с  нарушениями белкового обмена, иммунного статуса и функции гепатобилиарной системы. Включение в коррекцию пищевого статуса данной категории больных комплексного фармаконутриента Эуэйнол, содержащего ПНЖК омега -3, пре- и пробиотики, оказывало наиболее выраженный терапевтический эффект  у больных ХГД и ЯБ ДПК с нарушениями липидного обмена,  иммунного статуса и у больных с выраженным диспепсическим синдромом.  Использование антистрессового ВМК «Би- Стресс» выявило наиболее выраженные эффекты у больных с нарушением минерального статуса, а также у больных с преобладанием психовегетативного синдрома. Однако наиболее значимые достоверные эффекты коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК получены при комплексном использовании нутритивно- метаболических средств: сбалансированной смеси Нутринор, комплексного фармаконутриента Эуэйнол и антистрессового ВМК «Би – Стресс», по сравнению  с группой контроля, получавшей стандартное питание (диета №1 или Щадящая диета- приказ №  330 МЗ РФ).

Впервые научно обосновано, что метод коррекции нарушенного пищевого статуса больных ХГД и ЯБДПК нутритивно–метаболическимми средствами, является немедикаментозным, этиопатогенетическим лечебно–профилактическим методом, оказывающим выраженное коррегирующее влияние на факторы риска и патогенетические механизмы формирования ХГД и ЯБДПК, позволяющим, с одной стороны, минимизировать негативное влияние на организм больных ХГД и ЯБДПК традиционных фармакологических препаратов, с другой, в качестве отдаленных эффектов уменьшить частоту рецидивов патологического процесса и продлить период ремиссии заболевания у данной категории больных в 2 раза (по данным ближайших и отдаленных наблюдений) и снизить в 1,5–2 раза дозу базовой медикаментозной терапии (омепрозола и денола) в курсах превентивного лечения.

Установлена достоверная профилактическая эффективность применения курсов дифференцированной нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК в зависимости от особенностей клинического течения заболевания и функционального состояния организма, что подтверждается купированием основным клинических синдромов: болевого – у 86.5% больных ХГД и 78,6% больных ЯБ ДПК, диспепсического – у 87,4% больных ХГД и 81,6% больных ЯБ ДПК, психовегетативного – у 89,3% больных ХГД и 82,6% больных ЯБ ДПК) и нормализацией в конце лечения исходно измененных показателей гормонов, гуморального иммунитета и обмена веществ, ферментного и минерального статуса, восстановлением динамического равновесия микрофлоры кишечника, нормализацией психологического статуса исследуемых больных.

Практическая значимость и внедрение.

Для практического здравоохранения предложен алгоритм исследования пищевого статуса больных  хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и дифференцированные методы его коррекции нутритивно- метаболическими средствами в комплексных реабилитационных программах, который  является высокоэффективным немедикаментозным, лечебно–профилактическим методом, оказывающим выраженное коррегирующее влияние на факторы риска и патогенетические механизмы формирования ХГД и ЯБДПК, позволяющим, с одной стороны, минимизировать негативное влияние на организм больных ХГД и ЯБДПК фармакологических препаратов, используемых в традиционных лечебно-профилактических схемах, с другой стороны, уменьшить частоту рецидивов патологического процесса и продлить период ремиссии заболевания как у больных ХГД, так и у больных ЯБ ДПК в 2 раза (по данным ближайших и отдаленных наблюдений), на фоне снижения в 1,5–2 раза дозы базовой медикаментозной терапии (омепрозол и денол) в курсах превентивной терапии.

Предложены дифференцированные программы немедикаментозной коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК нутритивно- метаболическими средствами в зависимости от выраженности основных клинических синдромов, сопутствующих заболеваний, особенностей нарушенного функционального состояния  организма. 

Уточнены показания и противопоказания к назначению используемых в работе нутритивно – метаболических средств для коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК в зависимости от стадии заболевания, сопутствующей патологии и функционального состояния организма, а также  обоснованы сроки их использования в зависимости от возраста больных на всех этапах лечения (поликлиника, стационар, санаторий).

Разработано и утверждено Положение об организации Кабинетов оздоровительного и профилактического питания, его штатная структура, перечень необходимого диагностического оборудования, стандартная документация и пр. для отделений восстановительной медицины лечебно-профилактических учреждений, санаторно-куротных учреждений, профилакториев, центров восстановительной и профилактической медицины, школ, вузов и т.п.

       В соавторстве другими специалистами по результатам исследования для практического здравоохранения разработаны 1 методическое письмо и 3 методических  рекомендации, утвержденные Минздравсоцразвития России, опубликована глава  в Учебнике по восстановительной медицине.

Разработанные технологии используются в учебном процессе в учебно-методическом Центре РНЦВМ и К.

Апробация материалов исследования. 

Материалы диссертации доложены на 23 Конгрессах, съездах, симпозиумах, конференциях международного и федерального значения, а также на заседании научно –методического совета по Восстановительной Медицины РНЦ ВМ и К. По теме диссертации опубликованы 63 научных работ, в том числе 10 в журналах, рекомендуемых ВАК, глава в Учебнике по восстановительной медицине.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение метода дифференцированной коррекции нарушенного пищевого статуса больных хроническим гастродуоденитом с повышенной секреторной функцией и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки нутритивно-метаболическими средствами в комплексном реабилитационном лечении, сопровождается высоким терапевтическим эффектом за счет восстановления нарушения комплекса адаптивных изменений со стороны регуляторных систем организма и нарушенных функций пищеварительного транспортного конвейера - нормализации нарушенной секреторной функции желудка  и ощелачивающей способности двенадцатиперстной кишки, кишечной моторики, функции органов гепатобилиарной системы, восстановления исходно измененных показателей ферментного и нейроэндокринного статусов, количественного и качественного состав кишечной микрофлоры, показателей белкового, липидного и минерального обмена и гуморального иммунитета.

2. Метод дифференцированной нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБДПК на этапе реабилитации  в зависимости от используемых нутритивно – метаболических средств сопровождается различной динамикой исследуемых показателей у больных ХГД и ЯБ ДПК. Так при включение в коррекцию нарушенного пищевого статуса данной категории больных сбалансированной смеси Нутринор, наиболее выраженные достоверные положительные результаты получены у больных с  нарушениями белкового обмена, иммунного статуса и функции гепатобилиарной системы. Включение в коррекцию пищевого статуса комплексного фармаконутриента Эуэйнол, содержащего ПНЖК омега -3, пре- и пробиотики, оказывает наиболее выраженный достоверный терапевтический эффект на исследуемые показатели  у больных с диспепсическим синдромом,  больных с нарушениями липидного обмена, иммунного статуса и у больных с дисбиозом 2 и 3 степени. Использование антистрессового ВМК «Би- Стресс» сопровождалось достоверной положительной динамикой исследуемых показателей у больных с преобладанием психовегетативного синдрома и нарушением минерального статуса. Однако наиболее значимые достоверные эффекты коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК наблюдаются при комплексной нутритивно- метаболической коррекции пищевого статуса, включающей использование сбалансированной белково- витамино–минеральной смеси Нутринор, комплексного фармаконутриента Эуэйнол и антистрессового ВМК «Би–Стресс». 

3. Применение комплекса нутритивно-метаболических средств для коррекции нарушенного пищевого статуса больных ХГД с повышенной секреторной функцией и ЯБДПК на этапе реабилитации, воздействует на ведущие этиопатогенетические механизмы формирования этих нозологий и оказывает выраженный достоверный лечебно–профилактический эффект, заключающийся в сокращении сроков купирования патологического процесса, профилактике частоты рецидивов заболевания, в сравнении с  применением  нутритивно–метаболической средств у данной категории больных в виде монопрепаратов и стандартным диетическим питанием.

4. Применение превентивных курсов комплексной нутритивно–метабо-лиической коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК, аналогичного основному, через  24 и 48 недель после окончания периода реабилитационного лечения, способствует увеличению периода ремиссии у больных ХГД и ЯБДПК в 2 раза, и сокращению рецидивов заболевания в год в 2-3 раза, на фоне снижения в 1,5–2 раза дозы базовой медикаментозной терапии в курсах превентивной терапии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 63 научные работы, в том числе 10 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы.

Работа изложена на 257 страницах машинописного текста; состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 411 источников 239 отечественных и 172 зарубежных источника.

  СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

                       Материалы и методы исследования.

       Материалы исследования. Для решения поставленных задач были проведены исследования у 314 больных, из них у 214 человек был диагностирован хронический гастродуоденит с повышенной секреторной функцией (ХГД) и 103 больных  язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), находящихся в стадии затухающего обострения: мужчин 57%, женщин 43%, в возрасте от 18 до 63 лет. Соотношение мужчин и женщин в группе ХГД составило в 1:1, а в группе больных ЯБДПК - 2:1. Длительность заболевания у большинства 39,17%  больных варьировала от 1 до 5 лет; у 33,44% - более 5 лет, у 27,44% составляла менее 1 года, что свидетельствовало о хроническом течении заболевания у большинства исследуемых больных. Исследование причин развития ХГД И ЯБ ДПК выявило их связь с нервно – психическими перегрузками, стрессами, вредными привычками (курение, алкоголь), нарушениями количественного и качественного состава рациона питания и режима приема пищи (нерегулярное и однотипное питание, употребление рафинированных и жирных продуктов, быстрая еда и пр.)

       Методы исследования. Для верификации диагноза ХГД и ЯБ ДПК проводились все необходимые методы исследования в соответствии с Римскими критериями (2006): эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, мониторирование уровня рН в нижней трети пищевода, в корпусном и антральном отделах желудка и луковице ДПК, ультрасонографическое исследование органов брюшной полости, малого таза, щитовидной железы, копрологическое исследование.

Для решения поставленных задач были включены и специальные методы исследования.

       Разработанная анкета-опросник, позволила  выявить алиментарные факторы риска у больных ХГД и ЯБДПК, оценить индивидуальную переносимость пищевых продуктов, определить индивидуальные вкусовые пристрастия больных, оценить адекватность используемых режимов питания.

Для оценки степени питания использовался стандартный антропометрический метод, включающий измерения веса и роста, подсчет ИМТ (индекс Кетле)  по формуле: ИМТ =  вес (кг)/рост (м2). За норму принимали показатели 18.5 – 24,5, показатели 25,0 - 29,5, расценивали как избыточный вес, показатели превышающие 30 расценивали как ожирение, а показатели 18 и ниже расценивали как белково-энергетическую недостаточность (Тутельян В.А. и соавт., 2004; Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е.,2007).

       С помощью отечественного аппаратного комплекса «Гастроскан-24» (НПО «Исток-система», г. Фрязино, Московская область), снабженного компьютерной программой обработки полученных  данных, проводилось изучение влияния метаболической коррекции пищевого статуса больных на уровень рН в нижней трети пищевода, в корпусном и антральном отделах желудка и луковице ДПК, продолжительность и интенсивность ДГР и ГЭР, оценивали по динамике колебаний рН в пищеводе, желудке и ДПК. (Филимонов Р.М, 2005; Быстрова О.Е., 2008).  При рН метрии можно не только уточнить характер желудочного соковыделения и ощелачивающей способности  двенадцатиперстной кишки, но и оценить действие лекарственных препаратов и нутритивно – метаболических средств на секрецию соляной кислоты в желудке и ощелачивающую способность двенадцатиперстной кишки. (Максимов В.А. и соавт., 2005).        

       Макроскопическая картина слизистых оболочек пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки оценивалась по результатам эндоскопического исследования, которое проводилось с помощью панэндоскопа японской фирмы «Олимпус» типа Q-20 по общепринятой методике.

      В сыворотке крови определяли содержание тиреоидных гормонов, тиреотропного гормона гипофиза, адренокортикотропного гормона и гормона коры надпочечников – кортизола методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов фирм Алкор Био, Peninsula, JBL

  Для оценки функционального состояния печени исследовали в сыворотке крови уровни аспартат- и аланинтрансаминазы (АСТ и АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) и гаммаглютаматтранспептиазы (ГГТП). Большинство ферментов, определяемых в плазме, являются внутриклеточными и освобождаются в кровь при повреждении клеточных мембран. Повышение трансаминазной активности свидетельствует о повреждении печеночных клеток, повышение уровня ЩФ свидетельствует о воспалительных заболеваниях ЖКТ и холестазе, а повышение уровня ГГТ – о повреждении гепатоцитов и холестазе (В. Дж. Маршал. 2000; В. А. Максимов и соавт., 2005).

Для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы использовали копрологическое исследование и уровень амилазы в сыворотке крови. Ранним диагностическим признаком внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы является стеаторея –повышенное содержание в кале нейтрального жира и мыл, а также не переваренных мышечных волокон и жирных кислот. Она возникает при снижении панкреатической секреции на 10% по сравнению с нормой. (Урсова Н.И., 2005; Максимов В.А. и соавт., 2005).

  Для оценки факторов гуморального иммунитета определяли уровень иммуноглобулинов Ig A, Ig G и  Ig M в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в геле  по методу Манчини.

  Лабораторная диагностика дисбиоза кишечника проводилась по методике, разработанной Эпштейн – Литвак Р.В., Вильшанской Ф. Л, 1970 и М.Э. Микельссар и соавт., 1972). В работе и пользовалась микробиологическая классификация дисбиоза кишечника, предложенная Куваевой И.Б. и Ладодо К.С. (1991). 

  Важным  критерием оценки пищевого статуса, а именно определение нарушения степени питания и синдрома мальабсорбции, является исследование состояния метаболизма у больных ХГД и ЯБ ДПК. С этой целью определяли уровни общего белка, альбумина, мочевины, сахара крови и показатели липидограммы в плазме крови традиционными биохимическими методами (В.Дж. Маршал, 2000; Тутельян В.А. и соавт, 2005, Сергеев В.Н. и соавт., 2007) и элементный статус.

Исследование элементного статуса больных (25 биоэлементов) проводили  в Центре биотической медицины по методу профессора Скального А. В. с помощью метода атомной эмиссионной спектрофотометрии с индуцированной плазмой. В качестве биосубстратов использовались волосы, в единичных случаях (отсутствием волос на голове) – ногти.

Для исследования  психологического статуса использовали стандартный опросник САН (Самочувствие, Активность, Настроение), где по каждой из шкал рассчитывался суммарный показатель. Повышение показателей отражало улучшение состояния, а снижение - его ухудшение. Средние популяционные значения по каждой шкале составляют 5,0-5,4 балла.

Весь полученный цифровой материал подвергнут статистическому анализу с помощью стандартных статистических программ, используемых при обработке биологических и медицинских данных STATGRAF и  BMDP, с применением критериев параметрической  (Стюдента) и непараметрической статистики: показатель  сравнения двух частот, критерий Х2, Вилкоксона-Манна-Уитни, точного метода Фишера и коэффициентов корреляции.

               Методы лечения.

В соответствии с задачами исследования все наблюдавшиеся больные в зависимости от используемых нутритивно–метаболических средств  коррекции пищевого статуса были разделены на четыре исследуемых  и одну контрольную, сопоставимые по всем исходным параметрам группы.

Больные контрольной группы, 56 человек (37 чел. ПХГД и 19 чел. ЯБДПК),  получали стандартное диетическое питание для данной категории больных - диета № 5 по Певзнеру или щадящий вариант Стандартной диеты (согласно Приказу № 330 МЗ РФ от 5августа 2003 года) и стандартную медикаментозную терапию (Омепрозол по 20 мг 2 раза в день и Денол по 145 мг 4 раза в день), которая и составила базовую терапию в 1-5 исследуемых группах. 

Больные первой исследуемой группы, 51 человек  (34 чел.  ХГД и 17 чел. ЯБДПК), дополнительно к основной диете получали сухую сбалансированную белково-витаминно-минеральную смесь Нутринор по 20 г два раза в день, которые разводились в 200 мл кипяченой воды, во время второго завтрака и за час до сна.                        

Больные второй исследуемой  группы, 52 человека  (36 чел.  ХГД и 16 чел. ЯБДПК), наряду со стандартным лечебно- профилактическим рационом получали Кефир, содержащий пребиотик инулин и пробиотик (бифидумбактерии), по 150 мл во время второго завтрака и за час до сна.

Больные третьей  исследуемой группы, 54 человека  (33 чел.  ХГД и 21 чел. ЯБДПК), наряду со стандартным лечебно–профилактическим рационом,  получали комплексный фармаконутриент (биокорректор) «Эуэйнол», содержащий НЖК омега-3, пребиотик агар–агар, бифидум- и лактобактерии, по 2 капсулы 3 раза в день во время завтрака,  обеда и ужина.

Больным  четвертой исследуемой группы, 53 человека (36 чел. ХГД и 17 чел. ЯБДПК),  для коррекции пищевого статуса использовался витаминно- минеральный антистрессовый комплекс «Би–Стресс», содержащий витамины В-комплекса и витамин С в утренней формуле, которую пациенты получали по 2 капсулы во время завтрака. В состав вечерней формулы, которую больные получали по 2 капсулы во время ужина, входят витамины В – комплекса и витамин С, минералы магний и кальций и экстракт корня валерианы.

Пятой исследуемой группе в составе 51 больного (38 чел. ХГД и 13 чел. ЯБДПК), для коррекции пищевого статуса использовали комплексную нутритивно–метаболическую терапию - сухую сбалансированную смесь Нутринор, антистрессовый витаминно - минеральный комплекс «Би-Стресс» и комплексный фармаконутриент «Эуэйнол». Время приема и количество используемых нутритивно-метаболических средств в этой группе соответствовало использованию аналогичных метаболических средств в других исследуемых группах.

Длительность курса нутритивно - метаболической терапии, включая оптимизи-рованный рацион питания, составила 21 день – срок пребывания больного в ЛПУ.

Для оценки устойчивости терапевтических результатов дифференцированного использования нутритивно –метаболических средств изучались отдаленные результаты через 6 и 12 месяцев после реабилитационного лечения больных ХГД и ЯБ ДПК.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ  ОБСУЖДЕНИЕ.

Для дифференцированного подхода к выбору нутритивно - метаболических средств коррекции пищевого статуса и оценки полученных результатов их применения в реабилитации исследуемых больных, изучалась в динамике клиническая картина заболевания и анализ жалоб больных, с этой целью  были классифицированы основные клинические синдромы ХГД и ЯБ ДПК: болевой абдоминальный, диспепсический и психовегетативный.

Болевой синдром исходно выявлялся у 97,14% больных ХГД и 95,06% больных ЯБДПК, с локализацией боли преимущественно в эпигастральной и пилородуоденальной области. Диспепсический синдром диагностирован у 93,87% больных ХГД и  97,0% больных ЯБДПК, наиболее частыми проявлениями  которого были: чувство тяжести  в эпигастрии,  изжога,  отрыжка воздухом,  нарушенный аппетит и неустойчивый стул. Психовегетативный синдром исходно выявлялся у 90,6% больных ХГД и 96,3% больных ЯБДПК, с преобладанием жалоб на раздражительность, быструю утомляемость, общую слабость, нарушения сна, Таким образом, анализ субъективных жалоб и данные объективного обследования отразил полиморфизм клинической картины заболевания у больных ПХГД.

Из сопутствующей патологии у исследуемых больных в 78,2% случаев выявлены патологические изменения позвоночника (дорсопатии), преимущественно шейно-грудного и поясничного отделов, у 36,6% - дискинезия желчевыводящих путей, у 27, 4% больных -хронический панкреатит,  у 44,2% больных -  патология сердечно-сосудистой системы, хронические заболевания органов дыхания  диагностированы у 28,1% больных ХГД и ЯБ ДПК.

При эндоскопическом обследовании больных ХГД выявлены следующие функциональные и макроскопические изменения: эзофагит - 77 больных (34,0%) с наличием единичных эрозий у 13 больных (6,1%); распространенный поверхностный (катаральный) гастрит у 168 больных (78,4%), с явлениями очаговой атрофии в теле – 68 (31,77%) и  антральном отделе – 35(16,35%), и наличием эрозий, преимущественно в теле у 59 больных (25,57%)) и антральном отделе у 44 человек (20,56%) отделах.  В луковице ДПК воспалительные изменения наблюдались у 187 больных (87,6%), единичные эрозии у 12 больных (5,61%); ДГР выявлен у 124 больных (57,94%), рубцовые изменения у 28 больных (13,08%). При эндоскопическом обследовании больных ЯДПК  выявлены следующие функциональные и макроскопические изменения: эзофагит - 36 больных (34,95%) с наличием единичных эрозий у 11 больных (10,6%), распространенный поверхностный (катаральный) гастрит у 88 больных (85,43%), с явлениями очаговой атрофии в теле  у 68 больных(36,89%) и  антральном отделе у 27 больных (26,21%), наличием эрозий, преимущественно в теле у 27 больных (26,21%)) и антральном отделе у 32 человек (29,13%).  В луковице ДПК воспалительные изменения наблюдались у 95 больных (92,23%), единичные эрозии у 15 больных (14,56%). ДГР выявлен у 57 больных (55,34%). Рубцовые изменения у 43 больных (41,74%). Таким образом, эндоскопическая картина больных с ХГД с  и ЯБДПК свидетельствовала о наличии различного рода изменений, как функционального, так и морфологического характера в гастродуоденальной системе у обследованных нами больных ХГД и ЯБДПК с более выраженной картиной патологических изменений слизистой у больных с ЯБДПК. Морфоструктурные изменения и функциональные нарушения гастродуоденальной слизистой, исходно выявляемые у больных ХГД и ЯБ ДПК, сопровождаются нарушением переваривания пищи и ассимиляции эссенциальных микронутриентов, что сопровождается нарушением адекватной нейрогуморальной регуляции функции пищеварительного транспортного конвейера и негативно влияет на такое важное звено, как гомеостатирование химуса, приводя, в конечном итоге, к формированию синдрома мальабсорбции, который замыкает  порочный круг и  усугубляет функциональный дисбаланс в органах и системах организма у больных ХГД и ЯБ ДПК.  Недаром в настоящее время многие исследователи (Ткачено Е.И. и соавт, 2006; Звенигородская Л.А. и соавт., 2005, 2008; Бобровницкий И. П.; Сергеев В.Н., 2007, 2008) рассматривают морфофункциональные нарушения при заболеваниях ЖКТ в качестве основных предикторов метаболического синдрома.

Учитывая следующее обстоятельство, что в генезе ПХГД и ЯБ большое значение придается нарушению кислотообразующей функции желудка и ощелачивающей способности ДПК, то определение рН в верхних отделах пищеварительного тракта является одним из важных диагностических критериев развития ПХГД, прогноза в отношении перехода его в ЯБ, оценки и контроля эффективности лечебных мероприятий. Мы проводили рН- мониторирование у 105 больных с ХГД (63 мужчины и 42 женщины) и 47 больных ЯБДПК (27 мужчин и 20 женщин). У большинства обследованных больных- 94 чел. (62%) отмечалось гиперацидное состояние, гипо- и анацидное состояние – у 35 чел. (23%), в основном у лиц старше 50 лет; нормоцидное - у 23 чел. (15 %). Для больных ХГД и ЯДПК также  было характерным нарушение и нейтрализующей функции антрального отдела желудка, где рН достигал 1,74±0,3 при ЯБДПК и 1,88±0,2  у больных с ХГД (р< 0,001). ДГР  может расцениваться как защитно-компенсаторная реакция на раздражающее действие желудочного сока на воспаленную слизистую двенадцатиперстно         кишки. Следует отметить, что уровень кислотности желудочного сока у большинства больных соответствовал клинической симптоматике данного заболевания. Наиболее выраженные отклонения рН отмечались в луковице ДПК,  где у большинства обследованных больных была выявлена слабокислая реакция по сравнению со здоровыми людьми, у которых в отсутствие процесса пищеварения содержимое ДПК имеет щелочную реакцию (рН в среднем 7,2 – 8,0).

По результатам антропометрического исследования нормальная масса тела выявлена у 35% больных, дефицит веса (белково-энергетическая недостаточность) –у 8,52%, избыточный вес (ИМТ= 24,5 – 29.5) – у 25,55%, в 31% случаев диагностирована  различная степень ожирения.

Ведущими  этиологическими факторами формирования ХГД и ЯДПК у наблюдавшихся нами больных, были: психоэмоциональные нарушения - 25,87,% что согласуется с результатами других исследователей (Стражеско Н.Д., 1947; Вейн А.М., 1978; Филимонов Р.М., 1980, 2005; Быстрова О.Е., 2008)  и алиментарные нарушения (нарушения  режима питания и количественные и качественные нарушения пищевого рациона), которые выявлялись  у 26,9% больных (М.И. Певзнер 1922, 1958; М.Н. Волгарев и соавт. 1997, В.Т. Ивашкин, В.П. Шевченко, 2005). Среди алиментарных нарушений преобладали: редкие приемы пищи - 72,4% среди больных ХГД 69,93% случаев у больных ЯБДПК; обильные трапезы в вечернее время - 68, 65% у больных ХГД и 80,5% у больных ЯБДПК; быстрая еда -  64,9% у больных ХГД и  89, 24% у больных ЯБДПК; увлечение острой и пряной пищей -  63% среди больных ХГД и 83,4% среди больных ЯБДПК.  Наследственная отягощенность установлена в 17,7% случаев. Среди причин, способствующих развитию ХГД и ЯБДПК следует выделить такие факторы,  как злоупотребление алкоголем, и курение, которые выявлялись соответственно у 17,98%  и 12,3% больных, что согласуется с данными других исследователей (Чернин В.В., 2000;. Филимонов Р.М, 2005, 2008; Muller и Lissner S, 1986; и др.).        

Известно, что гипоталамус, гипофиз, щитовидная железа и гормоны коры надпочечников оказывают воздействие на общие регуляторные процессы, имеющие отношение к нейроэндокринной регуляции деятельности органов пищеварения. Нейроэндокринный статус  у наблюдавшихся нами больных ХГД оценивался по уровню основных гормонов, участвующих в регуляции центральной и вегетативной нервной системы – АКТГ, кортизол, ТТГ, Т3, Т4. У всех исследуемых больных значения исследуемых гормонов не выходили за нормативные пределы, за исключением некоторого повышения уровня кортизола как у больных ХГД, так и ЯБ ДПК.

При исследование клинико-биохимического статуса больных с ХГД и ЯБДПК выявлены незначительные нарушения липидного обмена как у больных ХГД (повышение уровня общего ХС 5,4 ± 0,98 и ХИА 3.22 ±0,77), так и у больных ЯБДПК (ХС общий  5,33± 1.25; ХИА 3,33±0.09), что, с одной стороны,  могло быть обусловлено включением в исследуемые группы больных пожилого возраста, с другой, вовлечением в патологический процесс гепатобилиарной системы у исследуемых больных, нормальная функция которой играет ключевую роль в регуляции липидного,  в том числе холестеринового обмена. 

Учитывая важную роль минералов в организме, которые, с одной стороны,  выполняют  кофакторные функции в составе ферментов и входят  в состав гормонов и форменных элементов крови, с другой, являясь составной частью  костной и хрящевой ткани, выступают в качестве эссенциальных пластических факторов, представлялось целесообразным исследовать уровни основных макро – микроэлементов у больных ХГД и ЯБ ДПК. -  таблица 1.

Таблица 1. Минеральный статус больных ХГД и ЯБДПК (n=317).

Исследуемые макро- и микроэлементы

Норма  мкг/г

  ПХГД

ЯБДПК

n = 214

n = 103

М ± m

М ± m

Кальций

400-2 000 

2 052±502,91

2 407,6±679,95

Магний

25-100

138,66±13,86

156,82±37,46

Калий

 20-100

77,49±14,55

88,22±23,53

Медь

11-25

21,02±7,47

19,77±7,01

Цинк

100-250 

273,07±14.86

294.39±16,61

Селен

0,6-1,2

0,58±0,14

0,4±0,24

Йод

 1,2-7,0

3,63±1,06

5,19±1,73

Хром

0,1-2,0

0,95±0,32

1,24±0,22

Железо

5,0-25,0 

7,94±1,15

8,72±2,62

Марганец

0,06-1,25

1,48±0,32

1,49±0,33

Из таблицы 1 следует, что исходно у  исследуемых больных определялось повышение уровня кальция, магния, цинка, марганца в исследуемых биосубстратах (волосы), что отражало повышенную потребность в них больных ХГД и ЯБДПК,  и, как следствие сопровождалось их компенсаторной метаболической «передислокацией» в биосубстратах организма Кроме того, снижение уровня селена в волосах указывало на нарушение адекватной ассимиляции  данного минерала у исследуемых больных или являлось следствием дефицита селена в рационах питания больных. (Скальный А.В. и соавт., 2002, 2004).

При исследовании ферментного статуса и показателей гуморального иммунитета установлено незначительное повышение уровня фермента альфа – амилазы (34,49±9,41), что отражало нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы у исследуемых больных. При исследовании показателей гуморального иммунитета определялось незначительное увеличение уровня IgA до 2,21±0,69 у больных ХГД  и  до 2,2I± 0.8 у больных ЯБДПК и уровня  IgG до 15,91±5,1 у больных с ХГД и 16.53±6.5 у больных с ЯБДПК. Полученные результаты мы трактовали с позиции доказанных фактов, что при ХГД и ЯБДПК отмечается активное участие иммунной системы ЖКТ в адаптационно – компенсаторных реакциях организма. В частности, пристеночная микрофлора кишечника синтезирует IgA, который усиливает барьерную функцию гастродуоденальной слизистой, препятствуя транслокации патогенной микрофлоры и ксенобиотиков  из кишечника во внутренние среды организма. (Ивашкин Р.М. и соавт., 2002, 2005; Филимонов, 1980, 2005, 2008).

Результаты копрологического исследования больных ХГД и ЯБДПК свидетельствовали о нарушении функциональной активности печени и внешнесекреторной функции поджелудочной железы, что проявлялось  наличием стеатореи у всех наблюдавшихся больных, креатореи  у  51%  и амилорея – у 58% исследуемых больных ХГД и ЯБ ДПК. Это согласуется с результатами отечественных исследователей (Максимов В.А. и соавт., 2005; Урсова Н.И, 2006, 2007).

При исследовании микрофлоры кишечника установлено  снижение ее количественного и качественного состава у 100% исследуемых: дисбиоз 1 ст. диагностирован у 15% больных ХГД и 9% больных ЯБ ДПК, дисбиоз 2 ст. - у 58 % больных ХГД и 55% больных ЯБ ДПК, дисбиоз 3 ст. – у 27% больных ХГД и 36% больных ЯБ ДПК. Полученные результаты согласуются с данными большинства отечественных и зарубежных исследователей, что в настоящее время у 95 - 100% населения экономически развитых стран выявляются количественные и качественные изменения в составе кишечной микрофлоры (Ардатская М.Д. и соавт., 2001, 2005; Шендеров Б.А, 2001, 2008).

Итак, в формировании ХГД и ЯБДПК значительная роль принадлежит психоэмоциональным, алиментарным и генетичесим факторам, под воздействием которых у лиц с определенными психологическими и личностными особенностями на фоне круглогодичных полинутриентных дефицитов в их пищевых рационах эссенциальных макро- и микронутриентов, происходит сбой регулирующих механизмов функционального состояния кишечника, проявляющийся превалированием факторов  агрессии (гиперпродукция соляной кислоты и пепсина, ваготония, нарушение антродуоденального кислотного тормоза, нарушение местного кровотока и микроциркуляции)  над факторами защиты  гастродуоденальной слизистой оболочки (продукцией защитного бикарбонатно –слизистого слоя),  что инициирует развитие в ней  воспалительного процесса, приводящего,  в конечном итоге,  к нарушению физиологической регенерации, атрофии железистого эпителия, расстройству секреторной, эвакуаторно - моторной и нередко инкреторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. На этом фоне нарушается функция пищеварительного транспортного конвейера – переваривание пищи и ассимиляция нутриентов, что становится причиной формирования синдрома мальабсорбции, который замыкает порочный круг  и усугубляет патологический процесс в гастродуоденальной слизистой оболочке.

В связи с вышеизложенным, диагностический алгоритм должен включать анкету- опросник (пищевые предпочтения, режим питания, динамика веса, переносимость пищевых продуктов и пр.), антропометрические исследования (рост, вес, определение индекса массы тела), исследование ферментного, минерального, гормонального и психологического статуса; показателей обмена веществ и гуморального иммунитета, копрологическое исследование, исследование количественного и качественного состава кишечной микрофлоры.

Переносимость используемых для коррекции пищевого статуса нутритивно-метаболических средств была хорошей, отрицательных реакций на их применение не отмечалось. Лишь у 3 (5,7%) пациентов второй исследуемой группы, получавших ФПП Кефир, обогащенный пре – и пробиотиком, возникла изжога, в связи с чем дальнейшая дача этого ФПП была отменена.

По результатам курсового использования нутритивно-метаболических средств  реабилитации больных ХГД и ЯБДПК отмечался регресс  клинической симптоматики  в виде исчезновения или  уменьшения  болевого синдрома, диспепсических  расстройств, пальпаторной  болезненности в эпигастрии и пилородуоденальной области. Однако в зависимости от вида используемых нутритивно-метаболических средств, используемых  для коррекции пищевого статуса исследуемой категории больных, динамика изучаемых показателей была не одинаковой - таблица 2.

Интегральная оценка состояния больных ХГД и ЯБ ДПК после проведенной нутритивно-метаболиической  коррекции пищевого статуса показала, что наиболее выраженное достоверное купирование основных клинических синдромов: болевого, диспепсического и психовегетативного отмечалась у больных пятой исследуемой группы, как в сравнении с исходными значениями и больными группы контроля, получавшими стандартное питание, так и больными других исследуемых групп, получавшими нутритивно-метаболические средства в виде монопрепаратов. Так, купирование болевого синдрома в пятой исследуемой группе выявлялось у 94,5% больных ХГД и 92,5% ЯБ ДПК;  диспепсического – у 91% больных ХГД и полное купирование у больных ЯБДПК; психовегетативного - в 85,4%  случаев у больных ХГД и 93,4%, случаев у больных ЯБ ДПК В сравнении с пятой группой купирование основных клинических синдромов в группе контроля составило: болевого - у 78,2% больных ХГД и 68,8% больных ЯБ ДПК, диспепсического - у 75%  больных ХГД и  65,4% у больных ЯБ ДП, психовегетативного - у 74,4% у больных ХГД и 69,97%.

Таблица 2. 

Динамика основных клинических синдромов у больных ПХГД и ЯБ ДПК

под влиянием нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса.

Клинические проявления

До лечения

n=214/103

После лечения

Контроль

  n=37/19

Группа 1

n=34/17

Группа 2

n=36/16

Группа 3

n=33/21

Группа 4

  n=36/17

Группа 5

  n=38/13

к

1

2

3

4

5

Болевой синдром

208 (97.14%)

7 (18,9%)

4 (11,8%) К

6 (16,6%)

5 (15,2%)

6 (16,7%)

1 (2,6%) К,2,3,4

98 (95.06%)

5 (26,3%)

2 (11,8%) К

5 (31,30%) 1

4 (19,0%) 1

5 (26,7%) 1

1 (2,6%) К,2,3,4

Диспепсический синдром

201 (93.87%)

7 (18,9%)

2 (5,9%) К

6 (16,6%) 1

5 (15,2%) 1

6 (16,7%) 1

1 (2,6%) К,2,3,4

100 (97.0 %)

6 (31,6%)

2 (11,8%) К

4 (25,0%) 1

3 (14,3%)1

4 (23,5%) 1

0 (0%) К,2,3,4

Психовегетатив-ный синдром

194 (90.6%)

6 (16,2%)

1 (2,9%) К

6 (16,7%) 1

5 (15,2%) 1

3 (8,3%)

2 (5,2%) К,2,3

99 (96.03%)

5 (26,3%)

2 (11,8%) К

4 (25,0%) 1

4 (19,0%)

2 (11,8%)

1 (2,6%) К,2,3,4

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения – показатели у больных ХГД, нижние – ЯБ ДПК; верхние индексы показывают наличие достоверных отклонений частоты встречаемости синдрома по сравнению с различными группами по критерию Пирсона (2) и точному методу Фишера.

Также достоверное купирование болевого и диспепсического синдромов основных выявлено у больных первой исследуемой группы, получавшими сбалансированную смесь Нутринор, как в сравнении с исходными данными и группой контроля,  так и больными других исследуемых групп. Динамика диспепсического синдрома к концу лечения имела лучшую динамику у больных ХГД, в сравнении с больными ЯБДПК, что отражало исходно более выраженные структурно–морфологические изменения гастродуоденальной слизистой и кишечной  моторики у больных ЯБ ДПК в сравнении с больными ХГД и подтверждало концепцию некоторых исследователей, что ХГД является предшественником ЯБ ДПК (Филимонов Р.М., 1980, 2005, 2008). Несколько худшие показатели в купирования ПВС, в сравнении с больными пятой исследуемой группы, выявлены к концу лечения у больных первой и четвертой исследуемых групп,  получавшими для коррекции пищевого статуса соответственно сбалансированную смесь Нутринор и антистрессовый витаминно–минеральный комплекс «Би–Стресс».

  Положительную динамику основных клинических синдромов (болевого, диспепсического и психовегетативного) у исследуемых нами больных при курсовом применении нутритивно -метаболических средств можно объяснить исходя из их следующих физиологических эффектов на организм. Так, купирование болевого синдрома было обусловлено наличием ПНЖК w-3 (эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты), входящими в состав биокорректора Эуэйнол,  из которых в организме образуются простогландины ПГ3, простациклины ПГI3, тромбоксаны ТО3 и лейкотриены ЛТ5) обладающие противовоспалительным, вазодилатационным, тромболитическим и антиоксидантным действием,  что сопровождается восстановлением местного кровотока и микроциркуляции в гастродуоденальной слизистой оболочки, блокадой процессов образования АФК и продуктов ПОЛ,  на фоне оптимизации снабжения гастродуоденальной слизистой оболочки пластическими, энергетическими и регуляторными субстратами, способствуя восстановлению ее структуры и функциональной активности. (Исаев В.А., 2005, 2007; Дадали В.А. и соавт, 2003, Филимонов Р.М., 2005, 2008). Восстановление структуры и функции гастродуоденальной слизистой сопровождалось стимуляцией факторов защиты гастродуоденальной слизистой к агрессивному действию кислотно-пептического фактора: повышением образования гликопротеидов слизи и восстановлением защитного слизисто- эпителиального барьера, стимуляцией  защитного «гастродуоденального антрального кислотного тормоза», включающего интестинальные гормоны секретин, соматостатин, гастрин и нейротензин, которые подавляют кислото – и пепсинообразование, восстановлением внешнесекреторной функции поджелудочной  железы, в том числе гидростатической, сопровождающейся уменьшением объема дуоденального сока и сохранения в нем гидрокарбонатов.

Купирование диспепсического синдрома связано со способностью ПНЖК омега-3 включаться в липидный бислой клеточных мембран, что способствует восстановлению их структуры, микровязкости и  проницаемости и  сопровождается, с одной стороны, повышением их  барьерной функции, с другой стороны, обуславливает восстановление чувствительности рецепторного аппарата клеток гастродуоденальной слизистой к нейрогормональным регуляторным сигналам, в том числе и интестинальных гормонов (Исаев В.А., 2004, 2007; Сергеев В.Н., 2007, 2009). Это способствало нормализации нарушенной кишечной моторики и купированию дуодено-гастрального рефлюкса, которые  исходно диагностировались у исследуемых нами больных, за счет восстановления адекватной нейрогуморальной регуляции,
ощелачивающей двенадцатиперстной кишки, способствуя нормализации РН в антральном отделе желудка и двенадцатиперстной кишке и, как следствие, нормализации времени транзита химуса. Входящие в состав биокорректора Эуэйнол пре- и пробиотики, способствовали восстановлению  исходно нарушенного количественного и качественного состава кишечной нормофлоры у наблюдаемых нами больных ХГД и ЯБ ДПК,  а также ее  регуляторных и протективных влияний на функции органов и систем организма: детоксикационную, переваривающую,  морфокинетическую, иммуномодулирующую, витаминопродуцирующую, нейропротекторную, антиоксидантную и пр. (Урсова Н.И., 2006; Ткаченко Е.И. и соавт, 2006; Шендеров Б.А, 2001, 2008). Наличие в составе используемых нами нутритивно – метаболических средств витаминов и минералов (сбалансированная смесь Нутринор и витаминно-минеральный комплекс Би-Стресс),  также потенцировало восстановление адекватной нейрогормональной регуляции процессов переваривания пищи и ассимиляции нутриентов, учитывая что они являются кофакторами ферментов и являются составной частью регуляторных веществ (гормоны и форменные элементы крови и пр.). С другой стороны, использование витаминов и минералов в составе нутритивно–метаболических средств стимулирует активность ферментов антиоксидантной защиты, учитывая доказанную кофакторную роль селена, меди, цинка и марганца в их функционировании (глютатионпероксидаза и супероксиддисмутаза), а  также активный антиоксидантный потенциал витаминов В1, В2, В6, А, Е, и С, которые относят к антиоксидантам прямого действия. (Дадали В.А. и соавт., 2003; Скальный А.В и соавт., 2004). Кроме того, роль антиоксидантов выполняют также аминокислоты глютатион, цистеин, метионин, глютаминовая кислота, которые больные первой и пятой исследуемых групп получали в составе сбалансированной смеси Нутринор. (Дадали В.А. и соавт., 2003; Гичев Ю.П. и соавт., 2009).

Купирование психовегетативного синдрома у наблюдаемых нами больных являлось следствием восстановления регионального кровотока и микроциркуляции гастродуоденальной слизистой оболочки и ее структуры и, как следствие, адекватной чувствительности ее рецепторного аппарата к регуляторным нейрогормональным сигналам. С другой стороны, купирование психовегетативного синдрома было обусловлено также восстановлением количественного и качественного состава кишечной нормофлоры и синтезируемых ею регуляторных веществ (летучих жирных кислот, гормонов – серотонина, гамма-аминомасляной кислоты, окиси азота, нейропептидов, витаминов В-комплекса и пр.), которые способствуют адекватной регуляции не только функции ЖКТ, но и других органов и систем организма, в первую очередь нервной, иммунной, эндокринной и др.

       Таким образом, полученные нами результаты показали преимущество использования комплекса нутритивно–метаболических средств в реабилитационно–профилактических программах у больных ХГД и ЯБ ДПК, что проявлялось более выраженным купированием основных клинических синдромов (болевого, диспепсического и психовегетативного) у больных пятой исследуемой группы, как в сравнении с группой контроля, больные которой получали на этапе реабилитации стандартное лечебное питание (диета 5 по Певзнеру или Щадящую диету согласно приказу №330 МЗ РФ), так и с больными других исследуемых групп, получавшими нутритивно- метаболические средства в виде монопрепаратов. Полученные нами результаты подтверждаются результатами проведенных нами динамических инструментальных и клинико-биохимических исследований у больных ХГД и ЯБ ДПК.

Установлено, что при курсовом применении нутритивно–метаболических средств коррекции пищевого статуса наиболее выраженная достоверная положительная динамика макроскопических изменений диагностирована в пятой исследуемой группы, как в сравнении с группой контроля, так и больными других исследуемых групп. – рисунки 1 и 2.

       Рисунок 1.      

             

Так полное купирование  воспалительных явлений в этой группе к концу лечения отмечалось у 92,1%  больных ХГД и  84,6% больных ЯБДПК, а у больных контрольной группы, соответственно в 91,9% случаев у больных ХГД и в 84,2% случаев у больных ЯБДПК. Сопоставимая с контрольной группой динамика воспалительных изменений слизистой желудочно – кишечного тракта выявлена у больных первой, третьей и четвертой исследуемых групп. Худшая динамика воспалительного процесса в гастродуоденальной слизистой оболочке выявлена у больных второй исследуемой группы, которая к концу лечения  купировалась лишь у 69,4% больных ХГД и 68,5% больных ЯБДПК, что мы связывали со стимулирующим влиянием Кефира, обогащенного пре- и пробиотиком на кислото– и пепсиноообразование.

Рисунок 2.

Учитывая следующее обстоятельство, что в генезе ХГД и ЯБ ДПК большое значение придается нарушению кислотообразующей функции желудка и ощелачивающей способности ДПК, мы помощью отечественного аппаратного комплекса «Гастроскан-24» проводили рН-мониторирование у 105 больных с ХГД (63 мужчины и 42 женщины) и 48 больных ЯБДПК (36 мужчин и 12 женщин). изучали влияние курсового применения нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса на уровень рН в нижней трети пищевода, в корпусном и антральном отделах желудка и луковице ДПК, продолжительность и интенсивность ДГР и ГЭР. Определение рН в верхних отделах пищеварительного тракта является одним из важных диагностических критериев развития ХГД и прогноза в отношении перехода его в ЯБ, оценки и контроля эффективности лечебных мероприятий (таблицы 3 и 4).

Наши исследования показали, что у большинства обследованных больных ХГД и ЯБ ДПК - 96 чел. (62,8%) отмечалось гиперацидное состояние, гипо- и анацидное состояние – у 45 чел. (29,5%), нормоцидное только у 12 чел. (7,6 %).

Таблица 3.

Изменения рН желудка и ДПК по данным рН-метрии у больных ХГД  в результате нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса (n = 105).

Группы

больных

Расположение

датчиков

До лечения

после лечения

I группа, n= 17

тело желудка

1,38±0,27

1,47±0,19

антрум

1,76±0,18

1,97±0,15

луковица ДПК

4,31±0,24

4,98±0,18

II группа, n=17

тело желудка

1,41±0,05

1,68±0,06

антрум

1,71±0,14

1,85±0,17

луковица ДПК

4,26±0,17

4,19±0,14

III группа  n=17

тело желудка 

антрум

луковица ДПК

1,36±0,28

1,85±0,16

4,32±0,24

1,58±0,04

2,48±0,09*

5,66±0,29*

IVгруппа, n=17

тело желудка

антрум

луковица ДПК

1,37±0,26

1,41±0,07

4,44±0,24

1,43±0,13

1,54±0,02

4,53±0,16

V группа n=17

тело желудка

антрум

луковица ДПК

1,30±0,06

1,85±0.15

4,26±0,25

1,55±0,23

2,57±0,12*

5,48±0,29*

Контроль n=20

тело желудка

антрум

луковица ДПК

1,35±0,19

1,73±0,18

4,16±0,47

1,75±0,03

2,63±0,82*

4,67±0,04

* - р<0,05. в сравнении с исходными данными.

У больных ЯБ ДПК диагностика гиперацидного состояния значительно превышала аналогичный процент в сравнении с больными ХГД. Кроме усиления кислотообразующей функции для больных ХГД и ЯДПК также  было характерным нарушение и нейтрализующей функции антрального отдела желудка, где рН достигал 1,74±0,3 при ЯБДПК и 1,88±0,2  у больных с ХГД (р<0,001). Наиболее выраженные отклонения рН отмечались в луковице ДПК,  где у большинства обследованных больных ХГД и ЯБДПК была выявлена слабокислая реакция по сравнению со здоровыми людьми, у которых в отсутствие процесса пищеварения содержимое ДПК имеет щелочную реакцию (рН в среднем 7,2–8,0).

Проведенное повторное рН-мониторирование после курса нутритивно–метаболической коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБДПК отразило лучшую достоверную динамику исследуемых показателей (уменьшение кислотообразования, восстановление нейтрализующей функции антрального отдела желудка и ощелачивающей способности двенадцатиперстной кишки) у больных пятой исследуемой группы, как в сравнении с исходными значениями и контрольной группой, так и больными других исследуемых групп, получавшими нутритивно-метаболические средства в виде монопрепаратов.

Таблица 4.

Изменения рН желудка и ДПК по данным рН метрии у больных ЯБДПК в результате нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса (n = 48).

Группы

больных

Расположение

датчиков

До лечения

После лечения

I группа,

n= 8

тело желудка

1,31±0,22

1,57±0,16

антрум

1,84±0,18

2,55±0,17*

луковица ДПК

4,27±0,04

5,19±0,12*

II группа,

n= 8

тело желудка

1,41±0,15

1,68±0,07

антрум

1,64±0,13

1,68±0,19

луковица ДПК

4,34±0,17

4,52±0,18

III группа

n= 8

тело желудка

1,31±0,18

1,48±0,14

антрум

1,85±0,16

2,07±0,13

луковица ДПК

4,32±0,24

4,79±0,18

IVгруппа,

n= 8

тело желудка

1,40±0,16

1,92±0,15

антрум

1,72±0,14

1,88±0,07

луковица ДПК

4.51±0,06

5,23±0,18*

V группа

n= 8

тело желудка

1.78±0,75

1,84±0,10

антрум

1,72±0,14

2,75±0,12*

луковица ДПК

4.28±0,06

5,47±0,13*

Контроль

n=  8

тело желудка

1,4±0,15

1,84±0,05

антрум

1,63±0,14

2,29±0,13*

луковица ДПК

4.51±0,06

4,83±0,16

*-р<0,05 в сравнении с исходными данными

Достоверное отличие исследуемых показателей  в пятой исследуемой группе в сравнении с группой контроля составило р <0,05, а с первой исследуемой группой – р <0,01. Анализ частоты и выраженности осцилляций на рН-граммах в луковице ДПК показал достоверное количественное уменьшение и снижение их амплитуды под влиянием нутритивно–метаболической коррекции в первой  и пятой исследуемых  группах, получавшими соответственно, сбалансированную смесь Нутринор и комплекс нутритивно-метаболических средств (сбалансированную смесь Нутрионор, ВМК «Би–Стресс» и биокорректор Эуэйнол) как в сравнении с группой контроля, так и больными других исследуемых групп. Это свидетельствовало об уменьшении частоты и выраженности дуодено-гастрального рефлюкса,  и, как следствие, нормализации эвакуаторно-моторной функции гастродуоденальной области у больных этих групп к концу лечения. Худшая динамика ДГР к концу лечения отмечалась у больных  контрольной группы, получавшей стандартное лечение.

Преимущество  комплексной нутритивно–метаболической коррекции нарушенного пищевого статуса больных ХГД и ЯБДПК (пятая исследуемая  группа) подтверждалось также более выраженной достоверной положительной динамикой исследуемых биохимических показателей к концу лечения у больных этой группы, в сравнении аналогичными показателями больных контрольной группы, получавшими стандартную диетотерапию и больными других исследуемых групп, получавшими нутритивно-метаболические средства коррекции пищевого статуса в виде монотерапии – таблица 5.

Из данных таблицы 5 следует, что  у больных пятой исследуемой группы отмечалось достоверное в сравнении с группой контроля повышение уровня общего белка и альбумина (р<0,05) к концу лечения, нормализация показателей липидограммы - уровня общего холестерина, ХС ЛПВН, и триглицеридов (р<0,05) и уровня мочевины. (р<0,01). Отмечена также достоверная разница в динамике изучаемых биохимических показателей у больных других исследуемых к групп, получавшими нутритивно–метаболические средства в виде монопрепартов  в сравнении с группой контроля, хотя и менее выраженная, чем у больных пятой исследуемой группы. получавшими комплекс нутритивно-метаболических средств для коррекции пищевого статуса.

Результаты динамического исследования минерального статуса у наблюдаемых нами больных ХГД и ЯБ ДПК  после курсового приема нутритивно–метаболических средств отражены в таблице 6.

Из данных таблицы 6 следует, что курсовой прием нутритивно – метаболических средств у больных ХГД и  ЯБ ДПК сопровождается достоверным восстановлением уровня исходно нарушенных уровней селена, кальция, магния, цинка и  марганца в первой, четвертой и пятой исследуемых группах, больные которых получали нутритивно-метаболические средства, содержащие в своем составе витамины и минералы. Причем у больных пятой исследуемой группы, получавшими для восстановления пищевого статуса комплекс нутритивно-метаболических средств, уровень исходно дефицитных минералов к концу лечения достоверно превосходил аналогичные показатели в других исследуемых группах. У больных второй и третьей исследуемых групп и группы контроля к концу лечения определялось  усугубление дефицита, в сравнению с исходным  (р<0,01-0,05) уровня селена, магния, цинка и  марганца, что сопровождалось сохранением диспепсических жалоб и проявлений психовегетативного дискомфорта к концу лечения у больных второй исследуемой группы и части больных третьей исследуемой и контрольной групп.

  Таблица 5.

Динамика метаболических показателей больных ХГД и ЯБ ДПК под влиянием проведенного лечения

Показатели

До лечения

n=214/103

После лечения

Контроль

n=37/19

Группа 1

n=34/17

Группа 2

n=36/16

Группа 3

n=33\21

Группа 4

n=36/17

Группа 5

n=38/13

Холестерин

  5,4±0,05

  5,5±0,19

  5,0±0,16 К

  5,3±0,14

  4,9±0,14 К

  5,1±0,19 К

  4,7±0,12 К,1

  5,3±0,07

  5,4±0,23

  5,1±0,19

  5,2±0,18

  4,8±0,17 К

  5,4±0,22

  4,9±0,17 К

Триглицериды

  1,6±0,04

  1,9±0,11

  1,7±0,08

  1,8±0,10

  1,6±0,09 К

  1,7±0,06

  1,6±0,06 К

  1,4±0,05

  1,8±0,14

  1,6±0,13

  1,7±0,12

  1,4±0,12 К

  1,7±0,12

  1,5±0,09 К

Общий белок

72,7±0,25

70,1±0,84

78,2±0,87 К

74,9±0,81 К

77,5±0,96 К

69,2±0,83

74,2±0,79 К,1,4

73,9±0,31

69,7±0,97

73,2±1,08 К

72,9±1,12

75,5±1,19 К

67,7±0,94

77,5±0,90 К,1,2,4

Альбумин

42,0±0,18

41,5±0,66

46,5 ±0,78 К

43,2±0,69

40,6±0,59 1

40,2±0,67

47,3±0,74 К,2,3,4

40,7±0,20

41,8±0,94

48,3±1,24 К

45,2±0,88

40,1±0,95 1

41,2±0,94

48,3±1,34 К,3,4

Глюкоза

  4,7±0,05

  5,2±0,11

  4,8±0,08 К

  5,2±0,11

  5,5±0,10 К

  5,0±0,09

  4,9±0,07 К,2,3

  4,4±0,06

  5,2±0,15

  4,8±0,13 К

  5,0±0,16

  5,3±0,13 1

  5,2±0,11

  5,0±0,10

Холестерин ЛПВП

  1,2±0,03

  1,1±0,06

  1,3±0,04

  1,2±0,07

  1,3±0,08

  1,2±0,09

  1,5±0,06 К,2,4

  1,3±0,04

  1,1±0,09

  1,2±0,08

  1,4±0,11

  1,3±0,12

  1,5±0,15 К

  1,5±0,09 К,1

Индекс атерогенности

3,23±0,77

  3,4±0,84

  3,3±1,14

  3,2±0,72

  2,8±0,51

  3,8±0,21

  3,0±0,91

3,33±0,35

  3,3±0,79

  3,1±0,24

  3,4±0,86

  2,9±0,44

  3,9±0,29

  3,0±0,81

Мочевина

  5,8±0,09

  5,6±0,18

  5,8±0,15

  5,9±0,17

  6,2±0,15 К,1

  5,9±0,17

  5,1±0,14 К,1,2,3,4

  5,9±0,13

  6,6±0,23

  5,5±0,21 К

  6,6±0,24

  6,1±0,22 К,1

  6,3±0,24 1

  5,3±0,19 К,2,3,4

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения – показатели у больных ХГД, нижние – ЯБ ДПК; верхние индексы показывают наличие достоверных отклонений показателя по сравнению с различными группами по критерию Фишера.

Таблица 6.

Динамика показателей минерального статуса больных под влиянием нутритивно-метаболической коррекции

Показатели

До лечения

n=214/103

После лечения

Контроль

n=37/19

Группа 1

n=34/17

Группа 2

n=36/16

Группа 3

n=33\21

Группа 4

n=36/17

Группа 5

n=38/13

Кальций

  2053±21,9

  2410±78.3

  1683±71.5К

  1949±88.6 К,1

2713±78.4 К,1,2

 1866±65.8 К,1,3

1399±72.0 К,1,2,3,4

  2408±33,0

  2870±102.3

  2861±108.3

  3144±88.6 1

2914±91.2

2066±71.9 К,1,2,3

1598±83,4 К,1,2,3,4

Магний

  137±1,8

  158±5.4

98.3±4.2 К

  212±3.4 К,1

105±2.6 К,2

  99.6±2.2 К,2

  73.6±1.7 К,1,2,3,4

  157±3,6

  156±9.7

105.3±7.7 К

  208±9.4 К,1

133±7.6 1,2

  89.6±3.0 К,1,2,3

  87.6±2.5 К,1,2,3

Цинк

  273±3.5

  271±11,5

  226±10.8 К

  242±10.6

274±10.1 1

299±10.8 1,2

206±9.5 К,2,3,4

  294±6,6

  295±16.3

  211±12.3 К

  234±13.5 К

286±13.7

304±13.6 1,2

218±10.8 К,3,4

Калий

77,5±0,55

55.3±1.2

62.7±1.6 К

47.5±1.4 К,1

  82.5±1.3 К,1,2

  43.8±1.8 К,1,3

  66.3±2.2 К,2,3,4

88,2±0,96

75.3±2.0

82.7±3.1

84.5±1.4 К

  80.5±1.4 К

  77.8±2.6

  76.3±3.1

Селен

0,58±0,01

0.55±0.05

  0.71±0.04 К

  0.54±0.04 1

  0.33±0.05 К,1,2

  0.64±0.06 3

1.01±0.07 К,1,2,3,4

0,40±0,02

0.51±0.07

  0.79±0.08 К

  0.47±0.03 1

  0.57±0.04 1

  0.40±0.04 1,3

0.82±0.06 К,2,3,4

Железо

7,94±0,18

11.5±0,37

  14.6±0,14 К

  8.71±0.19 К,1

  12.4±0.23 1,2

  10.7±0.19 1,2,3

17.6±0,15 К,1,2,3,4

8,72±0,26

21.2±0,84

  18.6±0.37

  15.3±0.35 К,1

  16.1±0.48 К,2

  17.7±0.33 К,2

14.5±0,13 К,1,4

Йод

3,63±0,10

4.47±0.37

  5.53±0.31

  3.80±0.28 1

  4.92±0.31

  3.33±0.24 К,1,3

5.32±0,18 2,4

5,19±0,15

5.12±0.56

  5.05±0.42

  5.78±0.36

  5.72±0.44

  4.65±0.31 2

4.39±0.15

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения – показатели у больных ХГД, нижние – ЯБ ДПК; верхние индексы показывают наличие достоверных отклонений показателя по сравнению с различными группами по критерию Фишера.

При динамической оценке показателей нейроэндокринного статуса  установлена  достоверная нормализация  исходно измененных уровней АКТГ, трийодтиронина и кортизола у больных пятой исследуемой которым для коррекции пищевого статуса использовался комплекс нутритивно-метаболических средств, как в сравнении с исходными значениями, так и группой контроля, получавшей стандартное питание.  Достоверной динамики показателей нейроэндокринного статуса в других исследуемых группах, больные которых получали нутритивно- метаболические средства в виде монопрепаратов в сравнении с группой контроля и исходными данными не отмечено.– таблица 7.

Таблица 7.

Динамика нейроэндокринного статуса больных ПХГД и ЯБДПК под влиянием нутритивно-метаболической коррекции.

Показатели

До лечения

n=214/103

После лечения

Контроль

n=37/19

Группа 1

n=34/17

Группа 2

n=36/16

Группа 3

n=33/21

Группа 4

n=36/17

Группа 5

n=38/13

АКТГ

12,7±0,18

12,7±0,28

12,9±0,23

14,8±0,33

12,3±0,28

  12,6±14.4

10,1±0,38 К

14,6±0,29

14.8±0,26

12,8±0,28 К

14,9±0,37

13,3±0,34

  12,5±0,28 К

12,0±0,59 К

ТТГ

2,97±0,11

2.33±0,23

2,66±0,27

2,44±0.22

2,35±0,24

  2,14±0.21

2,12±0,27

2,58±0,15

2,40±0,27

2,51±0.32

2,07±0,38

2,36±0,34

  2,35±0,26

2,30±0,33

Тироксин

14,9±0,23

14,1±0,37

13,8±0,30

14,7±0,31

13,9±0,37

  13,6±0,38

13,7±0,67

14.6±0,29

13,8±0,45

14,2±0.42

15,2±0,23

13,8±0,51

  14,4±0,28

13,0±0,55

Трийодтиронин

4,22±0,08

4,25±0,12

4,22±0,17

4,03±0,18

4,59±0,28

  4,55±0,28

4,92±0,17 К

4,10±0,12

4,17±0,14

4,08±0,18

3,47±0,21

4,44±0,25

  4,50±0,23

4,71±0,19 К

Кортизол

  439±16,8

  385±10,1

425±12,5 К

393±14,8

405±18,5

412±19,9

  379±5,9 К

  464±10,8

450±19,7

  390±16,4 К

426±26,5

421±29,7

  395±31,7

  402±24,4 К

Примечания: в каждой клетке таблицы верхние значения – показатели у больных ХГД, нижние – ЯБ ДПК; верхние индексы показывают наличие достоверных отклонений показателя по сравнению с различными группами по критерию Фишера.

       Полученные нами результаты, свидетельствовали о затихание воспалительного процесса в гастродуоденальной слизистой и устранении гипофизарно-тиреоидного–надпочечникового дисбаланса, исходно выявляемого у наблюдаемых больных ХГД и ЯБДПК. Сохраняющийся нейроэндокринный дисбаланс в конце лечения у больных второй исследуемой группы, получавших кефирный продукт, отражал сохранение воспалительных и морфологических изменений гастродуоденальной слизистой у больных ХГД и ЯБДПК.

Новыми фактами, важными для понимания сложной функции пищеварительно-транспортного конвейера являются установление динамики  транспорта нутриентов через протоплазму энтероцитов, а также реакция иммунокомпетентных  клеток слизистой оболочки тонкой кишки  на пищевые  вещества (Сапин М.Р., Никитюк 2000; Хаитов Р.М. и соавт., 2000; Шендеров Б.А.,1998, 2001, 2007).

       В осуществлении этих процессов принимают участие не только пищеварительные ферменты, иммунная система желудочно–кишечного тракта, но и многообразная микрофлора кишечника. Данное обстоятельство побудило нас исследовать  в динамике показатели ферментного статуса, гуморального иммунитета (таблица 8) и состояние микрофлоры кишечника таблица9), учитывая их тесные морфофункциональную взаимосвязь, под влиянием различных нутритивно-метабо-лических средств, а также использовать результаты этих исследований в качестве маркера адекватности применения различных нутритивно-метаболических средств у данной категории больных.

Из данных таблицы 8 следует, что под влиянием курса нутритивно–метаболической коррекции пищевого статуса установлено достоверное восстановление  до нормального значений, исходно измененных показателей ферментов и секреторных IgA и IgG в первой и пятой исследуемых группах, в сравнении с исходными значениями и аналогичными показателями больных второй исследуемой  и контрольной групп. Выявлено также, что под влиянием курса нутритивно–метаболической коррекции пищевого статуса установлено достоверное восстановление  до нормального значений, исходно измененных показателей ферментов и секреторных IgA и IgG в первой и пятой исследуемых группах, в сравнении с исходными значениями и аналогичными показателями больных второй исследуемой и контрольной групп.

В результате нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса больных установлено, что лучшая достоверная положительная динамика - восстановление количественного и качественного состава кишечной микрофлоры (например, переход дисбиоза 3 степени в дисбиоз второй степени или переход дисбиоза второй степени - в дисбиоз первой степени и т.п.) отмечалась у больных пятой опытной группы, получавшими комплексную метаболическую коррекцию пищевого статуса (2=7,94; p<0,05). Причем достоверная положительная динамика изучаемых показателей к конце лечения выявлена не только в сравнении с исходными значениями, но с динамикой этих показателей у больных группы контроля и других опытных групп (табл. 9).

Полученные нами данные согласуются с многочисленными публикациями последних лет зарубежных и отечественных исследователей, доказывающих, что работа пищеварительного транспортного конвейера тесно взаимосвязана с микрофлорой различных отделов ЖКТ (Шендеров Б.А., 2001, 2003, 2008; Е.И. Ткаченко и соавт., 2006).

Таблица 8.

Динамика ферментного статуса и  гуморального иммунитета ПХГД и ЯБДПК после проведенного лечения

Показатели

До лечения

n=214/103

После лечения

Контроль

n=37/19

Группа 1

n=34/17

Группа 2

n=36/16

Группа 3

n=33/21

Группа 4

n=36/17

Группа 5

n=38/13

Аланиновая трансаминаза

0,42±0,02

  0,33±0,05

 0,16±0.02 К

 0.27±0.07

0.24±0.06

0.24±0.07

0,15±0,03 К

0,37±0,01

  0,34±0,05

0,18±0.02 К

0.37±0.08

0.23±0.07

0.22±1.03

0,20±0,04

Аспарагинов.трансаминаза

0,36±0,01

  0,28±0,04

 0,21±0.04

0.28±0.12

0.28±0.04

0.31±0.07

0,23±0,06

0,26±0,01

  0,22±0,03

0.12±0.01

0.18±0.05

0.25±0.08

0.20±0.07

0,17±0,05

Щелочная фосфатаза

392±3,7

352±13.5

  215±13,0 К

  367±16.2

  274±15.0 К

  317±20.7

139±9,4 К

420±4,1

311±9.4

285±15.5

  327±14.7

  294±15.2

  302±30.7

289±8,5

Амилаза

14,2±0,11

  20.3±0,44

21.6±0,41

24.7±0.28 К

20.4±0.31

  23.6±0,42

18.4±0,47К

13,7±0,09

  27.3±0,34

17.6±0.35 К

22.7±0.39 К

19.4±0.33 К

  24.6±0,49

22,3±0,54 К

Лимфоциты

34,6±0,37

  28.7±0,68

27.4±0.38

29.7±0,66

26.1±0.98

  30.1±0,69

24,8±0,69 К

34,1±0,34

  25.7±0,81

22.4±0,67

27.7±0.79

22,9±0.83

  29.7±0,71

25,2±0,64

Ig A

2,21±0,06

  2.70±0,29

1.54±0.24 К

1.92±0.22

2.02±0.19

  1.33±0.11

1.42±0.17 К

2,43±0,09

  2.33±0,20

1.12±0.14 К

2.05±0.25

1.74±0.08 К

  1.35±0,10

1.15±0.15К К

Ig M

1,92±0,03

  1.71±0,13

1.85±0.31

2.10±0.17

1.82±0.09

  1.81±0.15

1.88±0.17

2,43±0,05

  2.15±0,16

1.11±0.41 К

1.79±0.12

1.48±0.07 К

  2.25±0.14

0.82±0.10 К

Ig G

15,9±0,17

  12.7±0,26

10.6±6.3

11.1±0,39

11.5±0,44 К

  13.6±0,68

  9.7±0,26 К

16,5±0,18

  10.7±0,23

  9.7±2.3

8.1±0,27 К

7.5±0,27 К

  12.6±0,71

  8.7±0,23 К

Примечания: обозначения такие же, как в таблице 5.

Таблица 9.

Динамика показателей микробиоценоза кишечника больных ХГД и ЯБ ДПК

после курса нутритивно – метаболической коррекции пищевого статуса.

Показатели

До лечения

n=214/103

После лечения

Контроль n=37/19

Группа 1

n=34/17

Группа 2  n=36/16

Группа 3

n=33/21

Группа 4

n=36/17

Группа 5

n=38/13

Дисбиоз 1ст.

32 (15%)

  6 (17%)

6 (19%)

6 (16%)

7 (21%)

6 (17%)

10 (27%)

9 (9%)

  2 (12%)

3 (15%)

2 (11%)

4 (16%)

2 (11%)

2 (18%)

Дисбиоз 2ст.

126 (58%)

22 (60%)

21(60%)

21 (58%)

19 (59%)

21 (59%)

22 (54%)

  57 (55%)

11 (56%)

10 (57%)

9 (56%)

12 (57%)

10 (57%)

8 (61%)

Дисбиоз 3ст.

  59 (27%)

  9 (25%)

7 (21%)

9 (26%)

6 (18%)

9 (24%)

2 (5%)

  37 (36%)

  6 (32%)

4 (28%)

5 (33%)

6 (25%)

5 (32%)

2 (18%)

Нормоценоз

0

0

  0

  0

1 (2%)

0

4 (10%)

0

0

  0

  0

0

0

1 (8%)

Примечания: Примечания: в каждой клетке таблицы верхние значения – показатели у больных ХГД, нижние – ЯБ ДПК; верхние индексы показывают наличие достоверных отклонений показателя по сравнению с различными группами по критерию Фишера.

При динамическом исследовании психологического статуса с применением опросника (САН) у наблюдаемых нами больных ХГД и ЯБДПК к концу лечения отмечено достоверное увеличение этих показателей во всех исследуемых группах в сравнении с исходными значениями. – рисунок 3.

Рисунок 3

       

Однако лучшая положительная динамика исследуемых показателей выявлена  у больных, получавших комплекс нутритвно- метаболических средств (пятая исследуемая группа).  Так, показатель «Самочувствие» к концу лечения в э достоверно превосходил аналогичные показатели  у больных контрольной, а также второй,  третьей и четвертой исследуемых групп; показатель «Активность» - также достоверно превосходил  аналогичный показатель больных второй, третьей исследуемых групп, а также группой контроля. Показатель «Настроение» у больных этой исследуемой группы к концу лечения также был достоверно выше в сравнении с группой контроля, первой и второй исследуемыми группами. У больных четвертой исследуемой группы, получавшими для коррекции пищевого статуса антистрессовый ВМК «Би-Стресс»,  также выявлено достоверное преобладание уровней исследуемых показателей опросника САН как в сравнении с исходными данными,  так результатами больных первой, второй исследуемых групп и группы контроля. У больных второй исследуемой группы исследуемые показатели опросника САН к концу лечение имели достоверные положительные значения лишь в сравнении с исходными данными.

       Отсюда становится понятным, что эмоциональные и вегетативные нарушения являются обязательными симптомами при ХГД и ЯБДПК и формируют характерный эмоционально -  вегетативный статус больных. (Ткаченко Е.И. и соавт., 2005;  Филимонов Р.М., 2005, 2008).

Отдаленные результаты наблюдений и сравнительный анализ эффективности превентивного применения нутритивнометаболических средств у больных ПХГД и ЯБДПК в межрецидивный период.

Для изучения стойкости  терапевтических результатов  изучались отдаленные результаты через 6 и  12 месяцев после реабилитационного лечения больных ХГД и ЯБ ДПК. Полученные результаты свидетельствуют о сохранении терапевтического эффекта в купировании основных клинических синдромов – болевого, диспепсического и психовегетативного при курсовом использовании метаболических средств в реабилитации больных ХГД и ЯБ ДПК.

Так, через 6 месяцев после окончания реабилитационного лечения наименьшая частота обострения заболевания выявлялась у больных пятой и первой исследуемых  групп, соответственно (в 21,0% случаев у больных ХГД и 22,2% у больных ЯБ ДПК в пятой исследуемой группе  и первой  (38,1% случаев у больных ХГД и 33,3% случаев у больных ЯБ ДПК в первой исследуемой группе), что было достоверно ниже чем у больных группы контроля, где эти показатели составили 46% среди больных ХГД и 47% у больных ЯБ ДПК. Наибольшая частота обострения заболевания выявлена у больных второй исследуемой группы, получавшими ФПП кефир, обогащенный пре- и – пробиотиком - 58,8% у больных ХГД  и 60% у больных ЯБ ДПК. Учитывая идентичность полученных результатов у больных третьей, четвертой исследуемых и контрольной групп и негативную тенденцию у больных второй исследуемой группы, для дальнейшей оценки динамики заболевания (через 12 месяцев) мы  сравнивали показатели больных первой и пятой исследуемых групп и группы контроля. Поученные результаты отражены на рисунке 4.                                                                Рисунок 4.

Оценка результатов лечения больных ХГД и ЯБДПК через 12 месяцев после курса нутритивно-метаболической коррекции

Через 12 месяцев наблюдения частота обострения патологического процесса в первой группе выявлялось в 52,4% случаев у больных ХГД и 55,5% - у больных ЯБ ДПК и была сопоставимо  с результатами больных группы контроля, где эти показатели составили - 57,1% у больных ХГД и 54,5% у больных ЯБ ДПК. Наименьшая частота обострения патологического процесса выявлялась  у больных пятой исследуемой группе – в 21,6% случаев у больных ХГД и 22,2% случаев у больных  ЯБ ДПК,  которым для коррекции пищевого статуса использовался комплекс нутритивно - метаболических средств. 

Таким образом, полученные нами результаты курсового применения различных нутритивно- метаболических средств для коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБДПК на этапе реабилитации, доказывают  преимущество их комплексного применения, что позволяет оказывать корригирующее влияние на основные этиопатогенетические механизмы, способствующие возникновению и поддерживающих течение ХГД и ЯБ ДПК, основные клинические синдромы и функциональные отклонения в работе других органов и систем организма у данной категории больных, что подтверждается результатами непосредственных и отдаленных наблюдений. Результаты полученные у больных других исследуемых групп, свидетельствовали о том, что использование нутритивно-метаболических средств в виде монопрепаратов способствует только  «адресной» коррекции определенных факторов риска или нарушенных функций органа или системы организма и не оказывает комплексного корригирующего влияния на основные этиопатогенетические механизмы ХГД и ЯБ ДПК. 

На основании результатов исследования может быть предложена следующая схема дифференцированного применения нутритивно–метаболических средств коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК  в зависимости от особенностей нарушенного функционального состояния  организма – схема 1. 

Как видно из схемы 1, метаболически направленные и сбалансированные смеси являются базовой основой для коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК, способствуя оптимизации их рационов питания. Включение в коррекцию пищевого статуса данной категории больных  пре- и пробиотиков обосновано при выраженном диспепсическом синдроме, нарушении иммунного статуса, нарушениях функции гепатобилиарной системы, белково-энергетической недостаточности. Использование препаратов, содержащих ПНЖК класса омега 3 и 6 в коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК целесообразно при выраженном болевом синдроме, сопутствующих нарушениях липидного обмена, сопутствующих нарушениях толеранно к гюкозе, инсулинонезависимом сахарном диабете, метаболическом синдроме. Включение в коррекцию пищевого статуса данной категории больных антистрессовых витаминно- минеральных комплексов, содержащих витамины группы В и С, магний, кальций, обосновано при выраженном болевом синдроме, психовегетативном синдроме, сопутствующих нарушениях тиреоидного статуса и артериальной гипертензии.

Схема 1.

Технологии дифференцированного применения нутритивно- метаболических средств у больных ХГД и ЯБДПК в зависимости от функционального состояния организма.

.

ВЫВОДЫ.

1. Практически  у всех обследованных больных ХГД и ЯБ ДПК в фазе затухающего обострения заболевания исходно выявлялись основные клинические синдромы, характерные для ХГД и ЯБ ДПК: болевой, с локализацией боли преимущественно в эпигастральной и пилородуоденальной области и диспепсический. Психовегетативный синдром отмечен - у 90,6% больных ХГД и 96,3% больных ЯБ ДПК. У  большинства обследованных больных- (62%) выявлялось  гиперацидное состояние, а гипо- и анацидное состояние отмечено  в 23% случаев, в основном у лиц старше 50 лет; нормоцидное состояние выявлялось у 15 % больных. У всех больных исходно определялось нарушение нейтрализующей функции антрального отдела желудка и ощелачивающей способности двенадцатиперстной кишки. При исследовании минерального статуса определялось повышение уровня кальция, магния, цинка, марганца в исследуемых биосубстратах (волосы), что отражало повышенную потребность в них больных ХГД и ЯБ ДПК,  и, как следствие сопровождалось их компенсаторной метаболической «передислокацией» в биосубстратах организма Снижение уровня селена в волосах у всех исследуемых больных, указывало на дефицит данного элемента в их рационах питания или на нарушение ассимиляции данного минерала в ЖКТ у больных ХГД и ЯБ ДПК. Кроме того, у всех исследуемых больных выявлялась стеаторея, креаторея и амилорея и выраженные дисбиотические изменения кишечной микролоры.

2. Наиболее выраженное купирование основных клинических синдромов и положительная динамика макроскопических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки отмечалось у больных, получавших комплекс нутритивно-метаболических средств, менее выраженная, но достоверная положительная динамика отмечена  у больных, получавших сбалансированную смесь Нутринор. При рН мониторировании достоверное изменение  кислотообразующей функции желудка, восстановление нейтрализующей способности антрального отдела желудка и ощелачивающей способности двенадцатиперстной кишки, в сравнении с исходными значениями, отмечены у больных, получавших фармаконутриент Эуэйнол и комплекс нутритивно-метаболических средств.

3. Использование сбалансированной смеси Нутринор сопровождалось положительной динамикой исходно измененных показателей общего белка, альбуминов, глюкозы и общего холестерина; использование комплексного фармаконутриента Эуэйнол сопровождалось достоверной положительной динамикой исходно измененных уровней общего холестерина, триглицеридов, общего белка и  глюкозы. Однако наиболее значимая достоверная положительная динамика исследуемых метаболических показателей отмечалась у больных, получавших комплекс нутритивно-метаболических средств. При исследовании минерального статуса достоверная нормализация исходно измененных показателей установлена у больных, получавших витаминно-минеральный комплекс «Би-стресс» и комплексный фармаконутриент Эуэйнол.

4.  Использование в коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК комплекса нутритивно-метаболических средств сопровождалось также достоверной нормализацией исходно измененных уровней исследуемых гормонов: трийодтиронина, тироксина и  кортизола к концу лечения, как в сравнении с группой контроля, так и больными других исследуемых групп, что свидетельствовало о восстановлении  адекватной нервно-эндокринной регуляции функции пищеварительного транспортного конвейера и коррекции дисбаланса гипофизарно-тиреоидо-надпочечниковой системы, исходно выявляемого у части исследуемых больных. Прием комплексного фармаконутриента Эуэйнол, содержащего полиненасыщенные жирные кислоты  класса омега 3, пре- и пробиотики, приводил к достоверной нормализации исходно измененных уровней ферментов и показателей гуморального иммунитета - секреторных иммуноглобулинов IgA и IgG, уменьшению стеатореи, креатореи и амилоре и достоверной положительной динамике показателей,  отражающих состояние  микрофлоры кишечника.

5.  По оценке отдаленных результатов приема средств нутритивной коррекции преимущества приема комплекса данных средств и сбалансированной смеси Нутринор выявлялись через 6 месяцев после реабилитационного лечения и проявлялись в достоверно низкой частоте рецидивов болезни у пациентов, которым назначался комплекс нутритвно-метаболических средств через 12 месяцев (21,6% случаев у больных ХГД и 22,2% случаев больных  ЯБ ДПК) по сравнению с группой контроля, где эти показатели составили  - 57,1% случаев у больных ХГД и 54,5% случаев у больных ЯБ ДПК.

6.  Диагностический алгоритм оценки пищевого статуса у больных ХГД и ЯБ ДПК, в целях выбора оптимальных средств нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса, включает анкетно-опросный метод (пищевые предпочтения, режим питания, динамика веса, переносимость пищевых продуктов и пр.), антропометрические исследования (рост, вес, определение индекса массы тела), исследование ферментного, минерального, гормонального и психологического статуса; показателей обмена веществ и гуморального иммунитета, копрологическое исследование, исследование количественного и качественного состава кишечной микрофлоры, что позволяет осуществлять адекватную дифференцированную коррекцию пищевого статуса данной категории больных ХГД и ЯБ ДПК различными нутритивно-метаболическими средствами. 

7. Прогностическими критериями эффективного применения сбалансированной смеси Нутринор являются нарушения белкового обмена, иммунного статуса и функции гепатобилиарной системы; комплексного фармаконутриента Эуэйнол - выраженный диспепсический синдром, сопутствующие нарушения липидного обмена и  иммунного статуса; витаминно- минерального комплекса «Би- Стресс» - выраженный психовегетативный синдром, нарушения минеральногостатуса, сопутстующий дисбаланс тиреоидых гормонов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

  1. Для оптимального адекватного подбора нутритивно-метаболических средств коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБДПК, необходимо использовать разработанный нами диагностический алгоритм оценки пищевого статуса.
  2. Разработанный метод дифференцированной коррекции пищевого статуса больных средствами нутритивно–метаболической терапии является эффективным немедикаментозным методом лечения больных ХГД и ЯБДПК и может включаться в комплексную терапию данной категории больных на реабилитационном этапе в зависимости от преобладающего клинического синдрома и функциональных особенностей заболевания.
  3. Больным ХГД и ЯБ ДПК с выраженным болевым синдромом на этапе реабилитации целесообразно рекомендовать для коррекции пищевого статуса сбалансированную смесь (Нутринор) по 20 г два раза в день в виде напитка или добавлять в готовые блюда (каши, омлеты, изделия из творога и пр.) для повышения их питательной ценности; антистрессовый ВМК «Би–Стресс» - 2 капсулы утреннего комплекса во время завтрака и 2 капсулы вечернего комплекса во время ужина, и комплексный фармаконутриент Эуэйнол, по 2 капсулы во время завтрака, обеда и ужина. Данный метод коррекции пищевого статуса у больных ХГД и ЯБ ДПК необходимо использовать при сопутствующей БЭН.
  4. При выраженном  диспепсическом синдроме у больных ХГД и ЯБ ДПК  для коррекции их пищевого статуса на реабилитационном этапе целесообразно использовать сбалансированную смесь Нутринор по 20 г два раза в день в виде напитка или добавлять в готовые блюда и комплексный фармаконутриент Эуэйнол, по 2 капсулы во время завтрака, обеда и ужина. Данный метод коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК также целесообразно использовать при сопутствующих нарушениях липидного обмена (гиперхолестеринения, гипертриглицеридемия), атеросклерозе, метаболическом синдроме, ИНСД, нарушениях иммунного статуса.
  5. При выраженном психовегетативном синдроме у больных ХГД и ЯБ ДПК целесообразно включать в их рацион питания сбалансированную смесь Нутринор по 20 г два раза в день в виде напитка или добавлять в готовые блюда и антистрессовый витаминно-минеральный комплекс «Би–Стресс» - по 2 капсулы утреннего комплекса во время завтрака и 2 капсулы вечернего комплекса во время ужина. Данный метод коррекции пищевого статуса целесообразно использовать при сопуствующем дисбалансе тиреоидного статуса и артериальной гипертензии.
  6. Использование средств нутритивно–метаболической коррекции пищевого статуса предполагает возможность их совместного применения с традиционными методами воздействия, в том числе фармакотерапией, что будет сопровождаться уменьшением дозы фармпрепартов, сроком их использования, минимизацией их негативного влияния на органы и системы организма пациентов, приводя, в конечном итоге, к повышению качества жизни данной категории больных.
  7. В установленное время обострения гастроэнтерологической патологии (осень, весна), необходимо проводить превентивные курсы нутритивно- метаболической коррекции пищевого статуса больных гастроэнтерологического профиля, направленные на профилактику рецидивов заболевания и удлинения сроков ремиссии.
  8. При реабилитации больных ХГД и ЯБ ДПК пожилого возраста необходимо увеличивать сроки использования нутритивно – метаболических средств для коррекции их пищевого статуса до 1,5 - 2 месяцев, а также более чаще проводить курсы превентивной нутритивно-метаболических терапии – 3 – 4 раза в год.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Сергеев В.Н., Варпаховская И.С. Лекарство от болезней цивилизации. //Ремедиум.-2001.-№4.- С.3 – 16.

2. Сергеев В.Н., Сафонов А.Б. Перспективы использования метаболической терапии в лечение неинфекционных заболеваний. //Педиатрия-2002.-№3.- С. 92 – 98.

3. Сергеев В.Н. и соавт. Результаты немедикаментозного лечения пациентов с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом. / Материалы 4-го Российского научного форума «Традиции Российской кардиологии и новые технологии в кардиологии XXI века». 3 –ей Всероссийской научно- практической конференции артериальная гипертония в ряду других сердечно- сосудистых факторов риска» - Москва- 2002.- С. 210-211.

4. Сергеев В..Н., Сафонов А.Б. , Латышева Т.В. Фармакотерапия и полинутриентная недостаточность. //Педиатрия.-2003 - №6.- С.78- 83.

5. Сергеев В.Н.. Сафонов А.Б. Обоснование нового диагностического алгоритма  при хронических неинфекционных заболеваниях с целью адекватного питания.//Вопросы детской диетологии-2003.-т.1.-№ 5-С.92 –93.

6. Сергеев В.Н., Сидоренко Г.В. Оптимизация питания-фундаментальный фактор сохранения здоровья и долголетия. //Вестник восстановительной медицины.-2004 – № 1.- С.37-40.

7. Сергеев В. Н. и соавт. Алгоритм исследования и коррекции пищевого статуса. /Тезисы участников Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация -2005».- Москва.- С.216-217.

8. Сергеев В.Н. и соавт. Перспективы использования «Кабинетов оздоровительного питания» в рамках восстановительной  медицины. / Там же. – С. 117-118.

9. Сергеев В.Н. Восстановление пищевого статуса - важнейший фактор повышения качества жизни лиц пожилого и старческого возраста. / Материалы VIII Всероссийского конгресса «Оптимальное питание здоровье нации».-Москва – 2005.- С-232.

10. Сергеев В.Н., Новикова Л.Н.,  Лаптева Е.Н. Перспективы использования кабинетов «Оздоровительного питания» в рамках восстановительной медицины.- Там же.-С.-233-234.

11. Сергеев В.Н., Полякова Т.В. Результаты использования биологически активных добавок группы Biovit в комплексном санаторно-курортном лечении., там же.-С.234-235.

12. Сергеев В. Н. и соавт. Алгоритм исследования и коррекции пищевого статуса. Актуальные проблемы восстановительной медицины. Курортологии и физиотерапии. /Материалы Международного конгресса «Здравница -2005.» - Москва. -с.-191-192.

13. Сергеев В.Н., Бобровницкий И. П., Исаев В.А., Одинец А. Г. Обоснование использования натуральных продуктов в реабилитационных и профилакти-ческих программах при различных заболеваниях. //Курортное дело.- Т.2-№4-2008-С. 43-49..                                        

14. Сергеев В.Н. и соавт. Способ определения пищевого статуса и методы его коррекции специализированными продуктами питания в условиях стационарного и санаторно-курортного лечения. /Методическое письмо. Минздравсоцразвития Р.Ф, Департамент развития медицинской помощи и курортного дела.-Москва-2004.-39 с.

15. Сергеев В.Н. и соавт. Применение энтерального питания в диетотерапии различных заболеваний./Методические рекомендации. Минздравсоцразвития РФ, Департамент развития медицинской помощи и курортного дела.- Москва.-2005-48 с.

16. Сергеев В.Н., Шакула А.В., Маев Э.З., Вали О.М. Комплексное воздействие. Использование лечебно- профилактического питания в санаторно-курортном лечении. //Отраслевое питание.-№1.-2006.-С.86-93.

17. Сергеев В.Н. Кабинет оздоровительного и профилактического питания - новый подход к восстановлению здоровья. // Отраслевое питание.-№2.-2006.- С.38-41.

18. Сергеев В.Н., Бобровницкий И.П., Филимонов Р.М. Коррекция статуса питания – новая интегральная технология восстановительной медицины. /Материалы Международного конгресса «Здравница -2006».-Москва- С.204-205.

19. Сергеев В.Н. Питание шахтеров: вспомнить рацион №2. // Отраслевое питание -№ 3  (7) – 2007.- С.22-25.

20. Сергеев В.Н., Ткаченко Е.И., Лаптева Е. Н., Кокосов А.Н., и др. Использование разгрузочно – диетической терапии в различных областях медицины. /Методические рекомендации.- Санкт – Петербург.- 2007.        

21. Сергеев В.Н., Филимонов Р.М. Метаболическая коррекция синдрома инсулинорезистентности. /Материалы Первого Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины. РеаСпоМед – Москва-2007.- С. 257.        

22. Сергеев В.Н.  и соавт. Принципы метаболической и нутритивной коррекции нарушенного пищевого статуса лиц трудоспособного возраста. /Методические рекомендации. №544-ПД/628. Минздравсоцразвития Р.Ф.-Москва.-2007.-18 с.

23. Сергеев В.Н. и соавт. Роль нутритивной поддержки в восстановительных и профилактических программах. /Материалы Международного конгресса «Здравница-2007»-Москва.-2007.-С.186.

24. Сергеев В.Н., Филимонов Р.М. Оптимизация питания и профилактика преждевременного старения. Там же.- С.223.

25. Сергеев В.Н.,  Филимонов Р.М., Попова Т.С., Исаев В.А. Метаболическая профилактика преждевременного старения. /Материалы научно- практических конгрессов III Всероссийского форума «Здоровье нации- основа процветания России».-Москва.-2007.-Т2.-1 часть. С.-126-132.

26. Сергеев В.Н. и соавт. Нутритивная поддержка в системе оздоровительно – профилактических мероприятий у работников АЭС./Информационное письмо.-М.-2007-8 с.

27. Сергеев В.Н., Бобровницкий И.П. Нутритивная поддержка при метаболическом синдроме.. /Материалы Международного конгресса «Здравница -2008»-Москва - С.-179.

28. Сергеев В.Н., Бобровницкий И.П., Исаев В.А. Физиологически активные продукты в реабилитационных и профилактических программах. /Материалы научно – практических конгрессов IV Всероссийского форума «Здоровье нации- основа процветания России». –Москва – 2008.- Т.-3.-С. 132- 137.

29. Сергеев В.Н. и соавт. Преждевременное старение и его метаболическая профилактика. /Там же С.122- 132.

30. Сергеев В.Н. Метаболическая терапия метаболического синдрома. //ГАСТРОэнтерология Санкт-Петербурга- № 2-3.-2008. С.

31. Сергеев В. Н., Бобровницкий И.П., Исаев В.А. Обоснование использо-вания натуральных продуктов в реабилитационных и профилактических программах. //Курортное дело-№4- 2008.- С.43-

32. Сергеев В. Н.,  Бобровницкий И. П., Филимонов Р. М., Эфендиева  М. Т. Эффективность использования специализированных продуктов и фармаконутриентов в восстановительной гастроэнтерологии. /Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации. Материалы Международного конгресса «Здравница -2009».- Самарская обл.-Москва.-С. 172-173.                        33. Сергеев В. Н. Метаболический синдром: причины, лечение и профилактика. //Русский врач. - №2.-2009. С.36-41.

34. Сергеев В.Н. Здоровое питание. / Глава 4. Учебник по восстановительной медицине.- Москва – 2009 - С. 153-159.

35. Сергеев В.Н. Обоснование использования диагностических экспресс-методов исследования в оценке пищевого статуса пациентов. //Курортное дело.-№1 – 2009. – С. 22 – 30.

36. Сергеев В.Н., Исаев В.А. Нутритивно- метаболическая коррекция пищевого статуса больных при нарушениях функции желудочно- кишечного тракта. /Материалы научно – практических мероприятий V Всероссийского форума «Здоровье нации – основа процветания России». – М.: 2009. - Т.5. –С.86- 92.

37. Сергеев В.Н., Бобровницкий И.П., Филимонов Р.М. Эффективность коррекции пищевого статуса больных первичным хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. /Материалы VI международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитология 2009». –Москва. 2009. – С.180-182.

38. Бобровницкий И.П., Сергеев В.Н., Филимонов Р.М. Роль коррекции пищевого статуса больных первичным хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в восстановлении кишечного микробиоценоза. Там же. –С. 36-37.

39. Сергеев В.Н., Исаев В.А. Метаболические аспекты пищевого рациона. /Материалы V Российской научно – практической конференции «Актуальные проблемы нанобиотехнологии и инноваций с нетрадиционными природными ресурсами и создания функциональных продуктов». – Москва. 2009.-С.212-223.

40. Сергеев В.Н., Иванова Е. С. Метаболическая гармония изнутри и снаружи./Материалы X IV международной научно – практической конференции «Косметические средства и сырье: безопасность и эффективность».- Москва. 2009. -  С. 39.

41. Сергеев В.Н., Одинец А.Г. Оптимальное питание и здоровье. //Новые медицинские технологии.-2009.- №1.- С. 12-21.

42. Сергеев В.Н., Бобровницкий И.П., Филимонов Р.М. Обоснование использования специализированных продуктов питания и фармаконутриентов в восстановительной гастроэнтерологии. /Материалы XI Всероссийского  Конгресса диетологов и нутрициологов. «Питание и здоровье» - Москва. 2009.- С.145.

43. Сергеев В. Н., Иванова Е.С. Метаболическая профилактика преждевре-менного старения./ Материалы Международного конгресса «Dailj Befntj». –Москва.  2009- C. 53-61.

44. Сергеев В.Н., Бобровницкий И.П., Филимонов Р.М. Влияние коррекции пищевого статуса больных первичным хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на симбионтную микрофлору, ферментный статус и гуморальный иммунитет. //Вестник восстановительной медицины. -№ 5 (33).-2009.-С. 61-67.

45. Бобровницкий И.П., Сергеев В.Н. Значение коррекции пищевого статуса в восстановительных и профилактических целях. // Вестник восстановительной медицины. - №5 (33).-2009- С.106-107.

46. Сергеев В.Н. Рекомендации по рациональному и полноценному офисному питанию. //Врач скорой помощи. – 2009.-№5. – С.74 – 76.

47. Сергеев В.Н. (Раздел 9.2.2.) в монографии Донцов В.И., Крутько В.Н., Труханов А.И. Медицина антистарения. Фундаментальные основы. М.: КРАСНД, 2010 -680 с.

48. Сергеев  В.Н.,  Бобровницкий И.П. Влияние оптимизации рационов питания больных первичным хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на динамику основных клинических синдромов, нейроэндокринный и психологический статус.//Вестник восстановительной медицины.- №1 -2010- С. 24 – 30.

49. Бобровницкий  И.П., Филимонов Р.М., Сергеев  В.Н. Влияние нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса больных первичным хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на минеральный статус и показатели обмена веществ. //Вестник восстановительной медицины. № 2-2010- С. 48 – 52.

50. Сергеев В.Н., Бобровницкий И.П., Крутько В.Н. Преждевременное старение и его метаболическая профилактика. /Материалы 11 Международной Конференции «Современные технологии восстановительной медицины и реабилитации, первый конгресс по медицине антистарения. - Сочи – 2010- С. 241 – 243.

51. Сергеев В.Н., Бобровницкий И.П. Роль оптимального питания в поддержании здоровья и профилактики алиментарнозависимых заболеваний. Там же. - С. 444- 245.

52. Сергеев В.Н. и соавт. Значение оптимизации рационов питания в реабилитационных и профилактических программах. //Курортное дело, туризм и рекреация.-Т.4 - №1- 2010 – С. 46-53.

53. Сергеев В.Н., Бобровницкий И.П., Исаев В.А., Одинец А.Г. Преждевременное старение и его метаболическая профилактика.//Новые медицинские технологии.-2010.-№4.- С.48-62.

54. Сергеев В.Н.. Сбежнева В.Г.. Одинец А.Г. Классическая теория сбалансированного питания и здоровье.//Новые медицинские технологии. -№3.- С.5-13.

55. Сергеев В.Н. и соавт. Метаболическая профилактика преждевременного старения. /Материалы Десятого  юбилейного Всероссийского Форума «Здравница – 2010». Современные перспективы развития курортного дела в Российской Федерации – Москва – 2010. – С. 41.

56. Сергеев В.Н., Филимонов Р.М, Серебряков С.Н., Мусаева О.М. Оптимизация питания и состояние симбионтной микрофлоры больных первичным хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Там же.- С. 145.

57. Сергеев В.Н., Филимонов Р.М., Серебряков С.Н. Роль лечебно–профилактического питания в комплексном санаторно-курортном лечении. /Материалы Всероссийского Форума «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации».-Москва.-2010.-с.102– 105.

58. Сергеев В.Н.. Филимонов Р.М., Маев Э.З., Лаптева Е.Н., Вали О.М. Роль кабинетов оздоровительного и профилактического питания в современных лечебно- профилактических программах. //Клиническое питание.- №1-2. – 2010- С.48-50.

59. Сергеев В.Н., Лаптева Е.Н., Маев Э.З. Перспективы развития лечебно- профилактического питания в санаторно-курортных учреждениях. Там же.- С.51-52.

60. Сергеев. В.Н., Филимонов Р.М., Лаптева Е.Н. Обоснование нутритивно- метаболической поддержки при метаболическом синдроме. Там же.- С.53- 58.

61. Сергеев В.Н. соавтор книги Научные основы здорового питания. /Под редакцией академика Тутельяна В.А.( (часть II гл.1 и 17). – Москва. 2010. – 750 с.

62. Сергеев В.Н., Бобровницкий И.П., Филимонов Р.М., Исаев В.А. Роль коррекции пищевого статуса больных с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в реабилитационных и профилактических программах. Сборник материалов VII Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2010»- С.112-113.

63. Исаев В.А., Сергеев В.Н. Незаменимые факторы питания в реабилитационных программах. /РЫНОК БАД- №5 (58) -2010. – С. 22 –27.

Список сокращений.

АГ – артериальная гипертония

АЛТ – аланиновая трансаминаза

АСТ – аспарагиноая трансаминаза

АКТГ – адренокортикотропный гормон

АФК – активные формы кислорода

БЭН – белково – энергетическая недостаточность

ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс

ДГР – дуоденогастральный рефлюкс

ЖКТ – желудочно – кишечный тракт

ИНСД – инсулинонезависимый сахарный диабет.

ИМТ – индекс массы тела

ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты

ПОЛ – продукты переокисного окисления липидов

Т3 - трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТТГ – тиреотропный гормон

ХГД – хронический гастродуоденит

ХС – холестерин общий

ЛПВП –липопротеиды высокой плотности

ЛПНП –липопротеиды низкой плотности

ХИА – холестериновый индекс атерогенности

ЩФ – щелочная фосфотаза

ЯБ ДПК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.