WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Лыткина Ирина Николаевна

СОЗДАНИЕ УНИФИЦИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ

ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ КОРИ, КРАСНУХИ И ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПАРОТИТА

14.02.02 - эпидемиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский медицинский университет им. И.М.Сеченова» Росздрава

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор  Михеева Ирина Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Русакова Екатерина Владимировна

доктор медицинских наук Лялина Людмила Владимировна

доктор медицинских наук Селькова Евгения Петровна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Защита диссертации состоится «20» мая 2011 г. в 10 ч.30 мин. на заседании диссертационного совета Д.208.114.01 в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, Москва, ул.Новогиреевская, д.3а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора

Автореферат разослан «___» ________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.В.Горелов

Актуальность проблемы.

       Одним из завоеваний отечественной эпидемиологической науки в ХХ веке является теоретическое обоснование определяющей роли социальных факторов в развитии эпидемического процесса (Л.В.Громашевский, 1962; В.И.Покровский и соавт., 1986, Б.Л.Черкасский,2001). Творческое использование теории информации, прежде всего, для выявления механизмов регуляции эпидемического процесса, позволило разработать методологию воздействия на его биологическую основу с целью прекращения его существования (Б.Л.Черкасский,1985; В.Д.Беляков,1987). Возможности такого воздействия определяются социальной политикой общества в области здравоохранения и осуществляются через противоэпидемическую практику (В.И.Покровский и соавт., 1986; 1993.) В этой связи,  одной из главных задач теоретической эпидемиологии является разработка для практического здравоохранения активных путей, способов и средств управления эпидемическим процессом.        

       Исходя из определяющей роли  социальных факторов в развитии эпидемического процесса,  было  предложено  использовать системный подход к планированию и реализации  воздействия на эпидемический процесс, а управление эпидемическим процессом представлено в виде макросистемы взаимодействия двух подсистем – эпидемиологического надзора и контроля (Черкасский Б.Л., 1993).

       Одним из самых эффективных и экономически целесообразных способов управления эпидемическим процессом признана вакцинопрофилактика (R.N.Henderson, 1988; Н.В Медуницын, 2004; ВОЗ,2010).

       Опыт реализации Глобальной  программы иммунизации Всемирной организации здравоохранения доказал эпидемиологическую и экономическую эффективность вакцинопрофилактики. Глобальная ликвидация натуральной оспы и успехи региональных программ ликвидации полиомиелита позволили в 1998г. поставить перед европейским здравоохранением цель элиминации кори. Предпосылками для реализации этой цели являлись наличие эффективной вакцины и действенной системы эпидемиологического надзора, а одним из главных уроков программы ликвидации кори стала необходимость параллельных усилий по снижению заболеваемости другими инфекционными болезнями, сопровождающимися сыпью, в частности, краснухой. Европейским региональным бюро  ВОЗ был разработан Стратегический план по элиминации кори и краснухи и предупреждению врожденной краснухи на 2005-2010 гг. (ЕРБ ВОЗ,2005).

       В подавляющем большинстве стран Европейского региона проводят сочетанную профилактику кори, эпидемического паротита и краснухи ассоциированной вакциной. Благодаря высокому уровню охвата прививками тривакциной,  за последнее десятилетие ХХ в. достигнуто  снижение ежегодных показателей заболеваемости тремя инфекциями на 85-90%.  Однако, на 60 сессии Европейского регионального комитета ВОЗ  в сентябре 2010 г. была высказана озабоченность  «в связи с растущим числом отдельных случаев и вспышек кори, в частности,  в центральной и западной частях Региона». За последние несколько лет было отмечено медленное снижение уровней охвата иммунизацией, что привело к появлению когорт  восприимчивых лиц, которые могут поддерживать циркуляцию возбудителей и способствовать возникновению вспышек. В связи с возникшими проблемами срок достижения элиминации кори и краснухи  в Европе  был перенесен с 2010 на 2015 год (ВОЗ, 2010).

В России за время, прошедшее с начала массовой плановой вакцинопрофилактики (с 1967 по 1995 гг.), заболеваемость корью сократилась почти в 100 раз, а эпидемическим паротитом (с 1983 г.) - в 28 раз. Однако, несмотря на успехи, достигнуть полного эпидемиологического благополучия к началу данного исследования не удалось (Г.Г.Онищенко, 1997; Н.В.Юминова, 1998; И.В.Михеева и соавт.,1999).

Особенностью эпидемических процессов кори и эпидемического паротита конца ХХ в. являлось значительное увеличение заболеваемости среди населения старше 14 лет (до 78,3 % и 25,3 % от всей заболеваемости, соответственно) и частоты регистрации множественных очагов инфекции среди учащихся школ и школ-интернатов (А.Г.Герасимова и соавт., 1996; И.В.Михеева, 1999; Е.В.Рожкова, 2000; Л.В.Лялина и соавт.2003). В 2002 г. Российская Федерация в соответствии с резолюцией Всемирной организации здравоохранения о глобальной ликвидации кори разработала национальную программу ликвидации этой инфекции к  2010 г. (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19.08.2002 N 270 «Об утверждении программы ликвидации кори на территории Российской Федерации к 2010 г»).

Достаточно остро стояла проблема краснухи. Ее актуальность определялась широким распространением и тератогенным действием возбудителя. В 1992-2001 гг. в России ежегодно регистрировали от 145,7  до 585,1 тысяч случаев заболеваний. Более 80% больных составляли дети, показатель заболеваемости среди которых был в 20 раз выше, чем среди взрослых. Выборочные серологические обследования показали, что от 20 до 50% детей школьного возраста не имели иммунитета к этой инфекции. Среди беременных выявляли от 10 до 20% серонегативных к краснухе, что свидетельствовало о высокой вероятности возникновения случаев врожденной патологии у новорожденных (В.Ф.Попов и соавт.,1998; Г.Г.Онищенко, 2002; В.В.Семериков и соавт, 2002).

С 2000г. в Национальный календарь профилактических прививок РФ включены однократная вакцинация и ревакцинация детей против краснухи живой вакциной  в 12 месяцев и 6 лет соответственно. С началом плановой вакцинации детского населения представилась реальная возможность управления эпидемическим  процессом краснухи. Однако в связи с отсутствием вакцины отечественного производства в полной мере реализовать потенциал  иммунопрофилактики краснухи до настоящего времени не удалось.

В соответствии с Федеральной целевой программой «Вакцинопрофилактика» в Москве в 2000г. с участием автора успешно проведены государственные испытания отечественной живой ассоциированной паротитно - коревой вакцины. Применение комбинированной вакцины явилось средством достижения одинаково высокого уровня охвата прививками детского населения против кори и эпидемического паротита и дальнейшего снижения заболеваемости как коревой, так и паротитной инфекцией  (Н.В.Юминова, 1998; Лыткина И.Н., 2001; М.В. Сухинин  и соавт., 2003).

Возможность вакцинопрофилактики трех инфекций с применением комбинированных вакцин обусловила необходимость и целесообразность использования единых подходов к управлению эпидемическим процессом кори, эпидемического паротита и краснухи.

       В этой связи целью данного исследования явилась разработка и апробация унифицированной системы управления эпидемическим процессом кори краснухи и эпидемического паротита.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности эпидемического процесса кори, краснухи и эпидемического паротита в Москве в 1999-2009 гг.

2. Обосновать единые принципы эпидемиологического надзора за корью, краснухой и эпидемическим паротитом.

3.Разработать унифицированную систему мероприятий по профилактике кори, краснухи и эпидемического паротита.

4.Разработать унифицированную систему мероприятий в эпидемических очагах кори, краснухи и эпидемического паротита.

5. Создать унифицированную систему управления эпидемическим процессом кори, краснухи и эпидемического паротита и оценить эффективность ее отдельных элементов.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Впервые

-дано эпидемиологическое обоснование возможности и необходимости применения унифицированных подходов к управлению эпидемическим процессом кори, краснухи и эпидемического паротита;

-на основе вакцинопрофилактики разработана унифицированная система управления эпидемическим процессом кори, краснухи и эпидемического паротита, включая единую систему эпидемиологического надзора и единую систему эпидемиологического контроля;

-оценена эффективность отдельных элементов унифицированной системы управления эпидемическим процессом трех инфекций;

- показана возможность использования унифицированной системы в качестве средства достижения стратегической цели – элиминации кори, краснухи и эпидемического паротита.

Практическая значимость диссертационной работы:

1. Сформулированы и внедрены унифицированные принципы эпидемиологического надзора за корью, краснухой и эпидемическим паротитом, включая  надзор за заболеваемостью с использованием стандартного определения случая заболевания, вирусологический и иммунологический мониторинг восприимчивости населения, а также надзор за иммунопрофилактикой.

2. Определены основные направления лабораторных исследований в рамках эпидемиологического надзора за корью, краснухой и эпидемическим паротитом: лабораторное подтверждение диагноза каждого случая заболевания, активный поиск заболевших среди лиц со сходной клинической симптоматикой и лиц, контактировавших с источником возбудителя в очагах инфекции; мониторинг популяции возбудителя с использованием молекулярно-генетических методов; мониторинг состояния коллективного иммунитета населения к каждой из трех инфекций.

3. Разработаны

-  критерии оценки качества и эффективности специфической профилактики трех инфекций;

- рекомендации по применению комбинированных вакцин против кори, паротита и краснухи в рамках профилактических и противоэпидемических мероприятий;

- рекомендации по проведению дополнительной иммунизации против трех инфекций подростков и взрослого населения в возрасте до 35 лет;

-  рекомендации по проведению иммунизации по эпидемическим показаниям восприимчивых лиц в очагах эпидемического паротита;

- рекомендации по организации медицинского наблюдения  за беременными женщинами,  контактировавшими с источниками возбудителя и/или перенесшими лабораторно подтвержденную инфекцию на разных сроках беременности.

4. Обосновано включение в систему эпидемиологического контроля трех инфекций вопросов подготовки медицинских кадров и социальной мобилизации населения.

Внедрения результатов диссертационного исследования.

Результаты исследования нашли отражение в следующих документах федерального и регионального уровней: Санитарно-эпидемиологических  правилах Минздрава России СП 3.1.2.1176-02 «Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита»; Методических указаниях  Минздрава России - МУ 3.1.2.1177-02 «Эпидемиологический надзор за корью, краснухой и эпидемическим паротитом»; 7-ми приказах Комитета здравоохранения и ЦГСЭН в г. Москве (№ 247/73 от 12.05.97г. «О проведении дополнительных мероприятий по профилактике кори и эпидемического паротита», № 584/179 от 10.11.97г. «О мерах по снижению заболеваемости корью и эпидемическим паротитом в г. Москве»; № 460/131 от 25.08.97г. «О проведении серологического мониторинга за краснушной инфекцией в г. Москве», № 142/48 от 20.03.98г. «Об организации противоэпидемических мероприятий в очагах эпидемического паротита», № 412/125 от 09.09.99 г. «О проведении серологического мониторинга за инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики», № 66/18 от 15.02.99 г. «О проведении иммунизации против краснухи», № 18/7 от 24.01.2000г. «О дополнительных мерах по профилактике эпидемического паротита и кори в г. Москве»); распоряжении Правительства Москвы  от 28.08.03г.  №  1545-РП, которым утверждена  « Концепция ликвидации кори в г. Москве к 2010г.»;  приказе ЦГСЭН в г. Москве от 30.05.03. № 111 «О реализации «концепции ликвидации кори в г. Москве»; планах мероприятий по реализации первого, второго и третьего этапов программы «Ликвидации  кори в Москве на 2003 -  2004 гг., 2005 – 2007 гг. и 2008-2010гг.», утвержденных руководителями Управления Роспотребнадзора по городу Москве и Департамента здравоохранения г. Москвы; 2-х постановлениях Главного государственного санитарного врача по городу Москве: от 14.01.04г. № 1 «Об усилении  мероприятий по профилактике кори в г. Москве», № 5 от 03.07.2009 г. «О проведении обязательного медицинского осмотра, госпитализации граждан, находившихся в контакте с больным краснухой (врожденной краснухой), представляющими опасность для окружающих»; приказе Управления Роспотребнадзора по городу Москве от 22.03.2010г. № 35 «О совершенствовании эпидемиологического надзора за корью и краснухой в рамках реализации Программы ликвидации кори»; приказе Департамента здравоохранения города Москвы от 29.04.2010г. №694 «О совершенствовании мероприятий по выявлению кори и краснухи, повышению качества лабораторной диагностики этих инфекций в городе Москве». Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии медико-профилактического факультета послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО 1 МГМУ им. И.М.Сеченова.

Апробация результатов работы

Основные положения и результаты  выполненного исследования были доложены и обсуждены  на: НПК «Создание и развитие системы социально-гигиенического мониторинга в г. Москве», 25.11.98г.; конференции Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ в г. Обнинске,  22.02.2000г.;  региональном совещании МЗ РФ по вопросам вакцинопрофилактики в  г. Туле, 25.04.2000г.; городском семинаре по воздушно-капельным инфекциям вирусной этиологии 05.10.2000г.; научно-практической конференции  «Инфекционные заболевания в условиях Сибири и Севера» в г. Красноярске 15.11.2000г.; заседаниях Московского филиала Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (16.04.98г., 15.04.99г., 20.04.2000г., 12.04.2001г., 18.04.2002г., 17.04.2003г., 15.04.2004г., 14.04.2005г.,  17.04.2008г., 16.04.2009г., 15.04.2010г.); международном совещании «Система эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями  в странах Балтийского региона», Москва,  5-6 июня 2003 г.; региональных совещаниях по проблеме ликвидации кори, (Москва, 26.01.2006г. и 31.01.2007г., г.Ростов–на-Дону-20.10.09г.,  С. Петербурге – 21.10.10г.); совещании с руководителями предприятий и учреждений  г. Москвы 03.03.2006 г. «О выполнении программы ликвидации кори в Москве»; IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов эпидемиологов, Москва, 26.04.07г.; конгрессе детских инфекционистов, Москва, 12.12.2007г.; НПК «Вакцинология -2008», Москва; коллегии Роспотребнадзора 28.11.2008г;  совещании по эпиднадзору за краснухой и врожденной краснухой для медицинских работников г. Москвы 24.09.09г.; совещании с начальниками территориальных отделов Управления Роспотребнадзора по городу Москве 25.05.2009г.; II ежегодном  конгрессе по инфекционным болезням, Москва, 29.03.10г.; совещаниях «Европейская неделя иммунизации в Москве» 13.04.2009г. и 22.04.10г. с докладом «Вакцинопрофилактика инфекционных заболеваний в Москве: результаты и перспективы»; общероссийском совещании эпидемиологов Роспотребнадзора 30.06.2010г.

Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании кафедр эпидемиологии медико-профилактического факультета и МПФ ППО ГОУ ВПО «Первый Московский медицинский университет им.И.М.Сеченова» Росздрава с участием специалистов управления Роспотребнадзора по Москве и ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в г.Москве.

Публикации.        Научные положения, изложенные в диссертации, опубликованы в 49  печатных работах, включая 14 работ в журналах, которые рекомендованы ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук. Материалы диссертационной работы нашли отражение в монографии «Корь, краснуха, эпидемический паротит: единая система управления эпидемическими процессами»  (Москва, 2004).

Объем и структура диссертации

       Работа изложена на 263 страницах, иллюстрирована 24 таблицами, 27 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, приложений. Список использованной литературы содержит 283 источников, в том числе 78 отечественных и 205 зарубежных.

Личный вклад

Автором самостоятельно и в полном объеме выполнены:  - эпидемиологические исследования, включая организацию и сбор первичных данных о кори, краснухе и эпидемическом паротите в  г. Москве, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных результатов по различным параметрам (динамике, возрастной структуре, пораженности организованных коллективов и очаговости, сезонному распределению и др.), разработку и внедрение рекомендаций с последующей оценкой эффективности проводимых мероприятий;

- организация сбора  материала для диагностических, серологических и вирусологических (с генотипированием) исследований,  анализ и статистическая обработка полученных результатов;

-  внедрение отдельных элементов надзора и контроля за тремя инфекциями в практику здравоохранения г. Москвы (лабораторная диагностика кори и краснухи, генотипирования возбудителя кори и краснухи, проведение вакцинации в очагах инфекции: кори, эпидемического паротита и др.);

-  организация и проведение анонимного анкетирования медицинских работников г. Москвы с анализом уровня их профессиональной подготовки по вопросам вакцинопрофилактики;

- оценка эффективности элементов системы управления эпидемическим процессом кори, краснухи и эпидемического паротита.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы

Исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Росздрава в рамках комплексной темы «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе медико-биологических исследований» (номер государственной регистрации 01.2.006 06352).

Исследование проведено на базе Управления Роспотребнадзора  по Москве, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в г.Москве»,  Московского регионального центра по надзору за корью и краснухой, организаций здравоохранения города Москвы,  а также  кафедры эпидемиологии МПФ ППО ГОУ ВПО I МГМУ им.И.М.Сеченова.

Проведенное исследование носит комплексный характер и охватывает период времени с 1995 по 2009 гг.

Решение основных задач исследования требовало изучения разнообразных материалов (табл.1) с применением широкого комплекса методов.

Таблица 1.

  Материалы и объемы проведенных исследований

Вид исследования

Материалы и объемы исследования

Ретроспективный эпидемиологический анализ

формы № 1, 2,5,6  Федерального государственного статистического наблюдения о заболеваемости корью, краснухой и эпидемическим паротитом (в возрастном разрезе)  и привитости населения против этих инфекций в г. Москве  в 1995-2009 гг.,

Данные о групповой заболеваемости в системе АИС «ОРУИБ»– по форме №23-06 «Сведения о вспышках инфекционных заболеваний» (за 1995-2009 гг.),

Отчеты поликлиник, обслуживающих детское население г. Москвы о причинах непривитости детей против кори, краснухи и эпидемического паротита в 1999-2009 гг.

Данные статистического наблюдения за поствакцинальными осложнениями в Москве за 1999-2009 гг.

Истории развития новорожденных (ф.097/у) – 100 шт.

Истории родов ( ф 096/у.) – 100 шт., обменные карты беременных (ф.111/у) – 100 шт.

Серологические исследования

- с целью определения напряженности иммунитета у лиц разного возраста

- с диагностической целью

антитела к вирусу кори были исследованы в 73671 сыворотке крови, к вирусу эпидемического паротита - в 39174 сыворотках крови, к вирусу краснухи - в 14517 сыворотках крови 

2846 сывороток крови больных, реконвалесцентов и контактных лиц из очагов кори, краснухи и эпидемического паротита

Вирусологические

исследования

- с целью выделения вируса

- с целью генотипирования возбудителя

Пробы клинического материала (гепаринизированной крови, носоглоточных смывов и мочи) от больных корью и краснухой: в 1997-2005 гг. – 44 ( от больных корью ); в 2008-2009 гг. – 74 от больных корью и 63 от больных краснухой

в 1997-2005 гг. – 44 изолятов вируса кори, в 2008-2009 гг. – 26 изолятов вируса кори и 10 изолятов вируса краснухи. 

Анкетирование

Анкеты 14 093 медицинских работников г. Москвы, в т.ч. 5161 врачей (педиатры, терапевты, инфекционисты, хирурги, хирурги-травматологи, акушеры-гинекологи, аллергологи-иммунологи) и 8932 медицинских сестер педиатрического и терапевтического (хирургического профиля)

Методы исследования

Для оценки эпидемиологической ситуации по кори, краснухе и эпидемическому паротиту  в Москве проведен ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости корью, краснухой и эпидемическим паротитом в Москве за период с 1995 по 2009 гг. Изучены основные характеристики эпидемического процесса: динамика общей заболеваемости (в том числе привитых и непривитых), периодичность, сезонность, возрастная структура заболевших, очаговость, пораженность организованных коллективов.

Оценка состояния привитости населения изучена по данным годовых статистических отчетных форм № 5 «Сведения о профилактических прививках»  и  № 6 «Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний» Федерального государственного статистического наблюдения.

Определена структура причин непривитости детей против трех изучаемых инфекций в 1999-2009 гг. Проанализированы данные статистического наблюдения за поствакцинальными осложнениями за 1999-2009 гг. Рассчитаны индексы и коэффициенты эффективности вакцинации (по формуле Б.С.Бессмертного и Л.Б.Хейфеца).

Вспышечная заболеваемость корью, краснухой и эпидемическим паротитом изучена за период с 1995-2009 гг. по данным официальной регистрации, в том числе картам эпидемиологического обследования очагов кори, краснухи и эпидемического паротита.

В ходе выполнения работы был проведен анализ результатов серологического  обследования  лиц разных  возрастных групп населения Москвы с целью определения напряженности иммунитета к возбудителям кори, эпидемического паротита и краснухи.

Сыворотки крови от лиц разного возраста собирали в ЛПУ города и исследовали на базе вирусологического отделения микробиологической лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве»  и его филиалов в административных округах Москвы.

Уровни антител к кори оценивали в реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) с коревым эритроцитарным диагностикумом производства НИИЭМ им. Пастера (г. Санкт-Петербург), а также методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем фирмы «Dade Behring» (Германия), а с 2009 г. - тест-систем производства НПО «Вектор». Антитела к вирусу эпидемического паротита (в том числе низкоавидные) изучали методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем ИФА «Паротит-скрин» производства  БТК «Биосервис», антитела к вирусу краснухи - методом иммуно-ферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем «Dade Behring» (Германия) и ЗАО «ЭКОлаб»  (г. Электрогорск Московской обл.).

       Лабораторно-диагностические исследования сывороток крови больных и подозрительных на коревую и краснушную инфекции проводились на базе лаборатории Московского регионального центра (МРЦ) по надзору за корью и краснухой стандартными методами по единому протоколу, рекомендованному ВОЗ. Для получения сопоставимых данных серодиагностика кори осуществлялась с помощью IgM-ИФА-тест-систем фирмы «Dade Behring» (Германия) до 2008г. включительно, с 2009г. – отечественными тест-системами, производства НПО «Вектор».

Для лабораторной диагностики паротитновирусной инфекции  в прак­тике здравоохранения применяли иммуноферментный анализ. Серологическими критериями подтверждения диагноза являлись наличие IgM к вирусу паротита или значимое нарастание специфических IgG в парных сыворотках, а также индекс авидности  специфических IgG менее 20%.

       С целью определения долевого соотношения манифестных и бессимптомных форм эпидемического паротита, а также оценки эпидемиологической  эффективности выборочной иммунизации в 50 очагах этой инфекции осуществлялось иммуноэпидемиологическое наблюдение за 957 детьми, с известным инфекционным и прививочным анамнезом в отношении паротитной инфекции. Проведено однократное серологическое обследование детей, контактировавших с источником возбудителя инфекции, с определением авидности специфических IgG с использованием тест-систем ИФА «Паротит-скрин» производства  БТК «Биосервис». По результатам серологического обследования проведена ревакцинация (вакцинация) по эпидемическим показаниям контактных лиц. В течение последующих 2-х месяцев за контактными детьми осуществляли медицинское наблюдение с целью выявления заболевших эпидемическим паротитом

       Вирусологические исследования (в том числе генотипирование возбудителя)  проводили на базе Национального центра по надзору за корью и краснухой  (ФГУН МНИИЭМ им.Г.Н.Габричевского).

       Вирус кори  и краснухи выделяли  из гепаринизированной крови, носоглоточных смывов и мочи, отобранных в первые дни (не позднее 7 дня) со дня появления сыпи. Взятие клинического материала для генотипирования  проводилось  в соответствии с приказом Минздрава РФ от 21 марта 2003 г.  N 117 «О реализации «Программы ликвидации кори в Российской Федерации к 2010году» (приложение 4) и информационным письмом ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского №1 от 08.07.2005 г. «Сбор, подготовка, транспортировка и хранение клинических образцов для изоляции вируса кори и генотипирования». Генотипирование вирусов кори и краснухи осуществляли в соответствии с «Руководством ВОЗ по лабораторной диагностике кори и краснухи (2-е издание)» (ВОЗ,2006). Для секвенирования использовали как вирусы, изолированные на культуре клеток, так и продукты амплификации РНК вирусов кори и краснухи, выделенной методом полимеразной цепной реакции со стадией обратной транскрипции (ОТ-ПЦР) из клинического материала. Полученные нуклеотидные последовательности секвенированных образцов сравнивали с последовательностями справочно-эталонных штаммов, представленных в Банке генов и Банке штаммов ВОЗ.

В целях оценки уровня профессиональных знаний, определения потребности и рациональных форм повышения квалификации медицинских работников по вопросам организации и проведения вакцинопрофилактики инфекционных заболеваний в 2010 году проведено анонимное анкетирование врачей и медицинских сестер разных специальностей по этим вопросам.

       Обработку, статистический и графический анализ материалов (расчет показателей с определением средней арифметической, стандартной ошибки и среднего стандартного отклонения, t-критерия Стьюдента, коэффициента корреляции и др.) осуществляли на персональном компьютере класса IBM PC с использованием лицензированных программных продуктов EpiInfo2000, Microsoft Excel и Microsoft Word 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ  И  ИХ  ОБСУЖДЕНИЕ

На  основании проведенных  исследований  сформулированы и  представлены  к  защите  5 основных положений:

ПЕРВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ: Значительное сходство кори, краснухи и эпидемического паротита по основным эпидемиологическим характеристикам (вирусная этиология, пути и факторы передачи возбудителей, тенденции динамики заболеваемости, многолетняя и внутригодовая цикличность, контингенты риска, очаговость и пораженность организованных коллективов) определяют возможность создания унифицированной системы управления эпидемическим процессом этих инфекций.

       К началу изучаемого периода (1999 г.) удельный вес кори, эпидемического паротита и краснухи – вирусных инфекций с аэрозольным механизмом передачи возбудителя – составлял  44,4% от всех воздушно-капельных инфекций (без гриппа и ОРВИ) в г. Москве и 1,45% от общей инфекционной заболеваемости (без учета гриппа и ОРВИ). В течение 10 лет удельный вес кори в структуре инфекций с аэрозольным механизмом передачи возбудителя (без гриппа и ОРВИ) снизился до 0,1%, эпидемического паротита – до 0,4%, краснухи – до 1,4% (сумма 3-х инфекций –  до 0,3%, t = 7,72; p< 0.05). Распространенность трех инфекций в Москве выражена сильнее, чем по Российской Федерации в целом, что связано с легкостью реализации аэрозольного механизма передачи в мегаполисе  (рис. 1,2,3).

В динамике заболеваемости корью, краснухой и эпидемическим паротитом прослеживается выраженная тенденция снижения с практически одинаковым среднегодовым темпом: -9,87%, -9,89%, и -8,71% , соответственно.

Рис.1.Динамика заболеваемости корью в Российской Федерации и г.Москве  в 1995-2009 гг.(в показателях на 100 000 населения)

 

Рис.2.Динамика заболеваемости краснухой в Российской Федерации и г.Москве  в 1995-2009 гг.(в показателях на 100 000 населения)

Рис. 3.Динамика заболеваемости эпидемическим паротитом в Российской Федерации и г. Москве  в 1995-2009 гг.(в показателях на 100 000 населения)

       При рассмотрении многолетней динамики заболеваемости корью на фоне низких показателей с интервалом в 3-4 года отмечаются периодические подъемы, связанные с накоплением восприимчивых лиц.

       В динамике заболеваемости краснухой наблюдаемая в предшествующие годы выраженная многолетняя цикличность изменилась, длительность эпидемического цикла увеличилась, и с 2003 года уже в течение пяти лет наблюдается снижение заболеваемости.

       Последний периодический подъем заболеваемости эпидемическим паротитом в Москве был отмечен в 1998г. после десятилетнего межэпидемического периода.  В настоящее время заболеваемость паротитом снижается и можно предполагать, что длительность эпидемического цикла превысит 11 лет.

       Таким образом, имея одну и ту же причину (накопление восприимчивых лиц), периодические подъемы заболеваемости корью, эпидемическим паротитом и краснухой различаются длительностью эпидемического цикла и высотой эпидемического подъема.

Несмотря на различия в уровнях заболеваемости при всех трех инфекциях сохраняется сходство и постоянство в ее сезонном распределении. Так, при кори, как правило, на период января по май приходится около 85% всех регистрируемых в течение года случаев заболеваний. Зимне-весенняя сезонность в годы эпидемических подъемов отчетливо проявляется также при эпидемическом паротите и краснухе: в среднем, 62,8% и 86,4% всех случаев заболеваний, соответственно, регистрируют в январе-мае. Неравномерность распределения заболеваемости в течение года имеет место и в годы подъема, и в годы ее спада.

В силу преимущественного распространения среди детей рассматриваемые инфекции называют «детскими». В то же время влияние вакцинопрофилактики в последние годы несколько изменяет представление о них, как исключительно «детских» инфекциях.

В последние годы отмечается отчетливая тенденция к «повзрослению» всех трех инфекций (рис.4).

Рис.4. Удельный вес (%) лиц старше 14 лет среди заболевших корью, краснухой, эпидемическим паротитом в 1999 и 2009 гг. в г. Москве.

Так, если удельный вес подростков  и взрослых среди заболевших корью в 2009 году был значительным и сопоставимым с таковым в 1999 году (t= 0,36, p>0,5), то взрослых среди заболевших краснухой и эпидемическим паротитом стало существенно больше (t=3,54; 10,93, соответственно, р<0,05). Однако сравнительный анализ интенсивных показателей заболеваемости доказывает, что дети по-прежнему чаще болеют указанными инфекциями. По данным за 2009г., заболеваемость детей (0-14 лет) превышала заболеваемость подростков и взрослого населения (15-99 лет) при краснухе – в 25,7 раза (показатели 46,3 и 1,8  на 100 тыс. населения соответствующего возраста), при эпидемическом паротите – в 4,8  раза (7,14  и 1,48 на 100 тыс. населения соответствующего возраста), при кори в 3,3 раза (0,66 и 0,2,соответственно). Заболеваемость корью носит в основном завозный характер и регистрируется в виде единичных случаев среди лиц различного возраста.

Максимум возрастной заболеваемости изучаемыми инфекциями в 2009 году находился в диапазоне от 0 до 6 лет. Однако если в возрастной структуре заболеваемости корью среди детей максимальные показатели заболеваемости регистрировались в возрастной группе 3-4 года, то при эпидемическом паротите – 5-6 лет, а при краснухе – 0-2 года. При этом в структуре возрастной заболеваемости корью и эпидемическим паротитом определялся еще один «пик» - в группе взрослых 20-29 и 30-39 лет, в то время как при краснухе подобного не наблюдалось.

Необходимо отметить, что высокий показатель заболеваемости детей до года косвенно свидетельствует о наличии не привитых и не болевших краснухой женщин детородного возраста.

При анализе эпидемиологической ситуации в отношении рассматриваемых инфекций отмечены различия в заболеваемости детей, посещающих и не посещающих детские дошкольные учреждения. Установлено почти полное отсутствие заболеваемости корью и эпидемическим паротитом в яслях и младших группах детских садов. В то же время наиболее подвержены заболеванию корью дети до 7 лет, не посещающие детские учреждения, а эпидемическим паротитом и краснухой – наоборот - посещающие их. Указанное отличие можно объяснить более высоким охватом прививками против кори детей в организованных коллективах, а также частыми контактами с источниками паротитной и краснушной инфекций восприимчивых детей в дошкольных учреждениях.

       Практический интерес представляет сравнительный анализ пораженности тремя  изучаемыми инфекциями детей в организованных коллективах. Уровень пораженности отдельных коллективов в значительной мере определяется распространенностью инфекции среди различных возрастных групп населения. Так, в 1995-1999 гг. случаи кори отмечены в 10,8-13,7% школ, ПТУ, техникумов и ВУЗов, эпидемического паротита –  в 32,8-52,1%  школ-интернатов и школ, а краснухи – в 50,9-73,6% детских комбинатов и школ. За прошедшее десятилетие снизилась до нуля пораженность корью детских коллективов, регистрируются единичные случаи заболевания среди взрослых. Пораженность детских коллективов эпидемическим паротитом и краснухой в целом значительно уменьшилась: детских садов - с 36,3% до 9,9% и с 17,8% до 1,8%, соответственно (t= 13,6; 8,74, p < 0,001),  школ -  с 73,6% до 7,6%  и с 52,1% до 2,0%, соответственно  (t = 48,5; 37,4, p < 0,001). Однако обращает на себя внимание рост пораженности краснухой детских яслей, что отражает повышенную заболеваемость детей в возрасте до 2 лет.

Одним из условий полноты анализа эпидемиологической ситуации является рассмотрение очаговости. В течение последнего десятилетия число очагов с вторичными случаями заболевания кори снизилось до единичных. 

Если в предшествующий период имели место очаги кори с вторичными случаями заболеваний в средних школах, школах-интернатах, то в 2009г. групповые очаги кори в детских учреждениях и школах не регистрировались.

Снижение заболеваемости эпидемическим паротитом за изученный период также характеризовалось значительным уменьшением очаговости: если в 1998-1999 гг. регистрировались множественные очаги этой инфекции в  школах Москвы (в среднем по 22-29 случаев в каждом очаге), то в 2009 г. максимальное число больных в очагах указанной инфекции сократилось до 2-3 случаев.

В 1999 году наблюдались крупные очаги краснухи: групповые заболевания зарегистрированы в 1164 школах с общим числом заболевших 17441 человек (в среднем по 15 случаев в очаге). В 2009 г. вторичные случаи заболевания краснухой были отмечены лишь в 7 школах и 16 дошкольных учреждениях, причем число заболеваний в них не превысило 3. При этом выявлено  6 очагов краснухи в вузах (по 2-4 сл.).

Таким образом, результаты сравнительного изучения основных проявлений эпидемического процесса кори, краснухи и эпидемического паротита в г. Москве выявили значительное сходство рассматриваемых инфекций по многим характеристикам (тенденции динамики заболеваемости, многолетняя и внутригодовая цикличность, контингенты риска, динамика очаговости и пораженности организованных коллективов). Все это позволяет сделать вывод о  целесообразности  создания унифицированной системы эпидемиологического надзора за этими инфекциями.

ВТОРОЕ ПОЛОЖЕНИЕ: Унифицированная система эпидемиологического надзора за корью, краснухой и эпидемическим паротитом должна включать:

-  эпидемиологический мониторинг заболеваемости  с использованием 

стандартного определения случая заболевания,

-  обязательное лабораторное подтверждение диагноза,

-  вирусологический мониторинг популяции возбудителя,

-  иммунологический мониторинг восприимчивости населения,

-  а также надзор за иммунопрофилактикой.

  В качестве модели унифицированной системы надзора использована хорошо апробированная на практике система эпидемиологического надзора и контроля за корью, разработанная ВОЗ в 2001 г. и определенная в нормативных документах Минздравсоцразвития России (Приказ от 19.08.2002 N 270 «Об утверждении программы ликвидации кори на территории Российской Федерации к 2010 г.») (табл. 2).

С 2002 г. в практику здравоохранения в Российской Федерации внедрены стандартные определения случая заболевания корью, краснухой и эпидемическим паротитом (МУ 3.1.2.1177-02. «Эпидемиологический надзор за корью, краснухой и эпидемическим паротитом»), что позволило улучшить регистрацию заболеваний, ее полноту, а также четко определить случаи заболевания, подлежащие лабораторному обследованию с целью подтверждения диагноза.

  Таблица 2.

Элементы действующей (Д) и предлагаемой к внедрению (В) унифицированной системы эпидемиологического надзора за корью, краснухой и эпидемическим паротитом

Элементы эпиднадзора

Инфекционные болезни

Корь

Краснуха

Эпидемический паротит

Использование стандартного определения случая

Д

В

В

Обязательное лабораторное обследование с целью  подтверждения диагноза

Д

В

В

Серомониторинг восприимчивости населения

Д

В

В

Вирусологический мониторинг популяции возбудителя с генотипированием

Д

В

В

Надзор за иммунопрофилактикой

Д

Д

Д

Необходимость верификации диагноза при кори обусловлена наличием атипичных и стертых форм у привитых подростков и взрослых. В условиях реализации программы элиминации кори лабораторное подтверждение клинического диагноза требуется для достоверного и исчерпывающего учета случаев этого инфекционного заболевания.

Были проанализированы результаты лабораторных исследований с целью диагностики кори за 2006-2009 гг. За исследуемый период доля лабораторно подтвержденных случаев возросла до 100% на фоне резкого снижения абсолютного числа заболеваний. В большой степени улучшение качества диагностики кори связано с внедрением алгоритма действий по взятию образцов клинического материала для лабораторных исследований, включая строгое соблюдение сроков забора проб и доставки их в лабораторию.

В связи с резким снижением числа больных и в рамках реализации программы ликвидации кори в Российской Федерации был внедрен активный поиск больных корью среди пациентов с экзантемными заболеваниями. 

В 2008 г. в городе было обследовано 73 человека (35 % от подлежащих), IgM антитела к вирусу кори не были выявлены. В 2009 г. обследовано 148 человек (71,2 % от подлежащих), у 4 из них выявлены IgM антитела и установлен диагноз «корь».

Лабораторное подтверждение диагноза краснухи поэтапно начали внедрять в Москве с 2008 г.:  при возникновении очагов краснухи с числом больных 5 и более  проводится диагностическое лабораторное обследование заболевших. В 2008-2009 гг. было обследовано 7 очагов в дошкольных учреждениях и 1 в школе, с общим количеством заболевших 30 человек (причем большинство этих детей в анамнезе имели прививку). Во всех случаях диагноз краснухи лабораторно не подтвердился, что свидетельствовало о гипердиагностике  краснухи в Москве. В 2010 г. (с апреля) в Москве проводится лабораторное обследование всех больных краснухой для определения истинной заболеваемости данной инфекцией в городе.

Очевидно, что в условиях вакцинопрофилактики краснухи и реализации программы элиминации врожденных форм этой инфекции источником данных об истинной распространенности краснухи могли бы быть результаты обследования экзантемных больных. Так, например, в 2009 г. в Москве из 59 лабораторно обследованных больных с синдромом сыпи у 11 (18,6%) были выявлены IgM к вирусу краснухи.

Как и при кори, в системе надзора за паротитной инфекцией лабораторной диагностике принадлежит важное место. Так при обследовании 412 школьников, ранее переболевших эпидемическим паротитом, установлено, что 123 (29,8%)  из них оказались серонегативными, что подвергает сомнению правильность постановки диагноза паротита у этих детей в прошлом. Принимая во внимание многообразие клинических проявлений и сложности дифференциальной диагностики паротитновирусной инфекции, очевидна  необходимость внедрения в практику лабораторного (серологического) подтверждения диагноза эпидемического паротита.

Внедрение и анализ результатов серомониторинга  «индикаторных» групп населения в рамках эпидемиологического надзора за изучаемыми инфекциями позволил выявить сопоставимые тенденции в динамике иммуноструктуры населения по отношению к возбудителям кори, и эпидемического паротита, а именно относительный рост доли восприимчивых среди подростков и взрослых (рис.5). Наибольшая доля серонегативных к кори и эпидемическому паротиту  выявлена среди лиц в возрасте 23-25 лет.

Иммуноструктура к вирусу краснухи до 2002г. складывалась под влиянием циркуляции «дикого» вируса, который вызывает как манифестные,

так и бессимптомные формы заболевания. Поэтому до начала плановой вакцинопрофилактики удельный вес серонегативных лиц снижался с увеличением возраста обследуемых контингентов (рис.6).

На фоне вакцинации детей к 2008г. произошло резкое повышение коллективного иммунитета к краснухе, и в формировании иммуноструктуры к этой инфекции  проявилась та же тенденция,  что  и  при кори и  эпидемическом паротите - относительный рост  доли

       

       

Рис.5 Удельный вес (%) серонегативных лиц к кори, краснухе и эпидемическому паротиту среди населения  Москвы в 2009 году

Рис.6.Удельный вес (%) серонегативных к краснухе среди  населения Москвы  в 2002-2009 гг.

восприимчивых среди подростков и взрослых. Однако массовая вакцинация против краснухи девушек и женщин в возрасте до 25 лет в рамках реализации Национального проекта в сфере здравоохранения привела к значительному снижению числа серонегативных среди лиц молодого возраста.

Таким образом, иммунологический  мониторинг в системе эпидемиологического надзора за корью, эпидемическим паротитом и краснухой выявил общие закономерности в формировании иммуноструктуры населения г. Москвы к трем инфекциям: относительный рост доли восприимчивых среди подростков и взрослых, в т.ч. среди женщин детородного возраста. Это могло явиться предпосылкой для развития эпидемических вспышек, а также для возникновения врожденных форм этих инфекций.

Вирусологический мониторинг в системе надзора за корью с определением генотипов возбудителя позволил установить, что заболевания, зарегистрированные в последние годы (2008-2009 гг.) в Москве были обусловлены неэндемичными для России генотипами вируса: D4, циркулирующего в Индии и Восточной Африке, D8 – в Индии, D9 – в Таиланде, В3 – в Западной Африке, что подтверждает гипотезу о завозном характере заболеваемости.

       Результаты генотипирования вируса краснухи, свидетельствуют о том, что заболеваемость в Москве определяется как вирусами, характерными для России (1h), так и завозом инфекции из стран Юго-Восточной Азии (2В). Этот штамм был выделен в России впервые в 2009г в Москве.

Учитывая генетическую неоднородность популяции вируса эпидемического паротита, по мере дальнейшего снижения заболеваемости, целесообразно будет организовать также вирусологический мониторинг этой инфекции.

       Неотъемлемой частью системы эпидемиологического надзора за корью, краснухой и эпидемическим паротитом является надзор за организацией вакцинопрофилактики этих инфекций. Основной задачей данного надзора служит оценка качества и эффективности специфической профилактики трех инфекций. В Москве для подобной оценки разработаны и используются следующие интегрированные показатели: уровень охвата прививками и своевременность иммунизации; показатели заболеваемости инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики; причины непривитости и их обоснованность; регистрация поствакцинальных осложнений и анализ причин их возникновения.

       По мере увеличения охвата прививками декретированных контингентов заболеваемость корью и эпидемическим паротитом сокращалась. Корреляционный анализ выявил между показателями охвата иммунизацией и показателями заболеваемости при кори обратную средней степени связь (r =  -0,67 ± 0,13); при эпидемическом паротите – обратную высокой степени связь (r = - 0,95  ±  0,02).

При сравнении заболеваемости среди привитых и не привитых (табл. 3) отмечаются различия, свидетельствующие об эффективности вакцинопрофилактики. Заболеваемость не привитых в несколько  раз выше, чем заболеваемость привитых. По существу индексы эффективности препарата (k) свидетельствуют о степени защищенности привитого контингента. Однако, как указывали Б.С. Бессмертный и Л.Б. Хейфец (1963),  по информативности значения индекса эффективности менее наглядны, чем коэффициент эффективности, неудобны для сопоставления эффективности нескольких препаратов (как в нашем случае) и пользование этой величиной может привести иногда к неправильному выводу. В нашем исследовании недостаточность данного показателя можно продемонстрировать на примере заболеваемости корью в 2009 г., когда среди привитых не было отмечено ни одного случая заболевания, при этом индекс эффективности иммунизации невозможно определить. В связи с этим были рассчитаны коэффициенты эффективности (Е), пригодные для оценки, как препарата, так и вакцинопрофилактики как мероприятия.

Таблица 3

Заболеваемость корью, эпидемическим паротитом и краснухой
привитых и не привитых детей в г. Москве в 1999 и 2009 гг.

(на 100 000 соответствующего контингента)

Годы

Показатели заболеваемости

  Корью

Эпидемическим паротитом

Краснухой

При-

витые
(П)

Не приви

тые

(НП)

Ин-декс эффективности

(К)

Приви

тые
(П)

Не приви

тые

(НП)

Ин-декс эффективности

(К)

Приви

тые
(П)

Не приви

тые

(НП)

Ин-декс эффективности

(К)

1999

13,6

69,1

5,1

173,4

930,8

5,4

-

-

-

2009

-

8,5

Не применимо

6,0

22,4

3,7

25,2

189,6

7,5

       Следует подчеркнуть, что коэффициенты эффективности вакцинации против эпидемического паротита и краснухи, рассчитанные по данным  2009г., свидетельствуют о недостаточно высокой действенности мероприятия: E= 73,2% и 86,7%, соответственно. Эффективность должна быть увеличена как путем совершенствования вакцинных препаратов, так и выбора наилучшей стратегии вакцинации.

Несмотря на постоянный рост охвата плановыми прививками детского  населения на 01.01.2010 года в Москве оставалось 6629 детей в возрасте 1-15 лет, не привитых против кори, 7035 – не привитых против эпидемического паротита и 11334 не привитых против краснухи. При этом изменилась структура причин непривитости детского населения: наблюдается рост удельного веса отказов родителей от профилактических прививок их детям (рис.7).

Эта тенденция является результатом активной деятельности антивакцинального лобби и недостатков в санитарно-просветительской работе с населением по вопросам необходимости и безопасности прививок.

Рис.7.Доля отказов (%) в структуре причин непривитости детей в возрасте  1-15 лет против кори, краснухи и эпидемического паротита.

Неотъемлемым компонентом надзора за качеством вакцинопрофилактики являются регистрация поствакцинальных осложнений и анализ причин их возникновения. За анализируемый период в Москве не было официально зарегистрировано ни одного случая поствакцинальных осложнений на введение вакцин против кори, эпидемического паротита и краснухи.

Таким образом, в ходе исследования показана целесообразность использования унифицированных походов к организации эпидемиологического надзора за корью, краснухой и эпидемическим паротитом с использованием стандартного определения случая заболевания, обязательного лабораторного подтверждения диагноза, вирусологического мониторинга популяции возбудителя, иммунологического мониторинга восприимчивости населения, а также надзора за иммунопрофилактикой.

 

ТРЕТЬЕ  ПОЛОЖЕНИЕ:  Основой профилактических мероприятий в рамках унифицированной системы эпидемиологического контроля кори, краснухи и эпидемического паротита является вакцинопрофилактика с использованием комбинированных вакцин против трех инфекций, как для плановой вакцинации детей, так и для дополнительной иммунизации взрослого населения. Применение комбинированных вакцин существенно повышает безопасность и эффективность вакцинации за счет увеличения охвата прививками и приводит к сокращению затрат на проведение иммунизации населения.

               

Поскольку корь, краснуха и эпидемический паротит относятся к острым вирусным болезням с аспирационным механизмом передачи, характеризующимся стойким постинфекционным иммунитетом, относительной стабильностью антигенной структуры возбудителя, повсеместным распространением, преимущественным поражением детского населения, профилактические мероприятия в отношении этих инфекций должны быть направлены на третье звено эпидемического процесса – восприимчивое население. Задачей профилактических мероприятий является формирование невосприимчивости населения к возбудителям каждой из трех инфекций.

               Анализ основных параметров эпидемиологической ситуации свидетельствует о том,  что благополучие в городе по изучаемым инфекциям определяется численностью восприимчивого к ним детского населения, которая в свою очередь зависит от охвата плановыми профилактическими прививками декретированных возрастных групп.

       Вакцинопрофилактика кори имеет наиболее долгую историю по сравнению с двумя другими изучаемыми нами в данном исследовании инфекциями - плановые прививки детей против кори проводит с 1967 г. Через двадцать лет ежегодной вакцинации детей в возрасте 12-15 мес. произошло смещение максимума возрастной заболеваемости на школьный возраст. Стала очевидной необходимость введения в календарь второй прививки детям в возрасте 6-7 лет для профилактики эпидемических вспышек кори в школах.  С 1987 по 1997 гг. ревакцинирующие прививки против кори осуществлялись в Москве под серологическим контролем, а с  1997 г. на фоне значительного увеличения охвата вакцинацией против кори детей в декретированные сроки, ревакцинация детей в 6 лет проводится без предварительного серологического обследования.

       История вакцинопрофилактики эпидемического паротита во многом повторяла таковую при кори. Плановая вакцинация детей началась с внедрения  в 1981 г. однократной прививки детей в возрасте 15-18 мес. и к 1997 г. также возникла необходимость в профилактике эпидемических вспышек паротита в средних школах, и с 1999 г. в плановом порядке проводится ревакцинация против эпидемического паротита.

Внедрение вакцинопрофилактики краснухи происходило уже с учетом многолетнего опыта иммунизации против кори и эпидемического паротита, поэтому в календарь сразу была включена двукратная прививка живой краснушной вакцины: в возрасте 12 мес. и 6 лет.

Охват детей прививками против кори и эпидемического паротита  вплоть до 2000г. не соответствовал задачам, поставленным Расширенной Программой иммунизации (РПИ) для стран Европейского региона. При этом охват прививками против эпидемического паротита был значительно ниже, чем против кори (в среднем на 20%). Поддержание стабильно высокого уровня охвата прививками детей в декретированные сроки (не менее 95%) невозможно в условиях использования моновакцин. Унификация методов контроля эпидемического процесса трех инфекций создала возможность применения комбинированных вакцин против кори, паротита и краснухи.

В связи с этим с 2000г. в практике здравоохранения активно используется отечественная паротитно-коревая вакцина, внедрение которой, как показали наши более ранние исследования (И.Н.Лыткина, 2001), существенно повысило эффективность вакцинопрофилактики, ее безопасность и привело к сокращению затрат на проведение иммунизации населения. За  период с 1995 по 2009 гг. привитость против кори и эпидемического паротита детей второго года жизни увеличилась с 71,2%  и 20%, соответственно, до 97,5%, т.е. охват прививками стал практически одинаковым. Уровень охвата прививками против краснухи в Москве в последние годы также значительно повысился и составил в 2009г. среди детей в возрасте 24 мес. 95,3% (рис.8).

Рис.8.Динамика охвата прививками против кори, эпидемического паротита и краснухи детей к 24 мес. жизни в Москве.

Следующим шагом рационализации вакцинопрофилактики должно стать внедрение тривакцины против этих инфекций.

Выявленные в результате многолетних исследований особенности эпидемического процесса позволили обосновать и провести корректировку профилактических мероприятий при кори, эпидемическом паротите и краснухе - введена  дополнительная иммунизация подростков и взрослого населения против этих инфекций. В соответствии с постановлением главного государственного санитарного врача РФ от 09.03.04г. № 13 «Об усилении мероприятий по профилактике  кори» в Москве ведется работа по иммунизации против кори  взрослого населения до 35 лет, не болевших этой инфекцией и не привитых ранее. За указанный период привито более 2,5 млн. человек. В настоящее время охват профилактическими прививками лиц в возрасте от 18 до 35 лет составляет  в городе 96,2%.

В целях снижения заболеваемости  эпидемическим паротитом проводилась «подчищающая» иммунизация школьников и студентов, ранее не привитых и не болевших этой инфекцией.  Показатели ревакцинации подростков в 15-16 лет  составляют в настоящее время более 98% . В связи с  повзрослением «инфекции», для дальнейшего снижения заболеваемости эпидемическим паротитом ключевыми остаются проблемы ревакцинации лиц старшего возраста.

  Охват профилактическими прививками против краснухи также достиг высокого уровня практически во всех возрастных группах населения.  По состоянию на 01.01.10г. дети в возрасте с 1г. до 9 лет привиты против краснухи на 94%, с 10 до 14 лет – от 83 до 90%, с 15 до 17 лет – на 82%, девушек от 18 до 25 лет – на 72% .

Одним из основных направлений профилактики врожденной краснухи является вакцинация девушек и женщин до 25 лет, которая была начата в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, а в настоящее время осуществляется в плановом порядке. В 2009г. в Москве охват вакцинацией указанного контингента составил более 72%, а с учетом переболевших доля девушек и женщин, иммунных к вирусу краснухи достигла 93%.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.02.2003 г. № 50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» обследование беременной женщины на краснуху осуществляется при первой явке в женскую консультацию, результаты этого исследования должны быть отражены в обменной карте.

Выборочное исследование  100 историй родов в роддомах г. Москвы показало, что у 76+4,27 % женщин в обменной карте не указаны результаты скрининга на краснуху, а если эти сведения имеются, то зачастую в неинформативной форме.

Указание на ранее перенесенную краснуху было в 32+4,67%  обменных карт, при этом наличие иммунитета к этой инфекции подкреплено данными скринингового исследования на краснуху только в 4 случаях.

Учитывая, что краснухой в равной мере болеют и женщины и мужчины, а также опыт работы по элиминации кори, для успешной борьбы с врожденной краснухой целесообразно было бы дополнительно привить все взрослое население в возрасте до 35 лет, ранее не болевшее и не привитое против этой инфекции.

Таким образом,  унификация профилактических мероприятий при кори, краснухе и эпидемическом паротите позволяет усовершенствовать тактику вакцинопрофилактики этих инфекций (табл. 4).

Таблица 4

Элементы действующей (Д) и предлагаемой к внедрению (В) унифицированной системы вакцинопрофилактики кори, краснухи и эпидемического паротита

Элементы вакцинопрофилактики

Инфекционные болезни

Корь

Краснуха

Эпидемический паротит

Плановая вакцинация детей в возрасте 12 мес.

Д

В

Д

Плановая ревакцинация детей в возрасте 6 лет

Д

В

Д

Дополнительная вакцинация взрослых 18-35 лет

Д

В

В

Использование комбинированных вакцин

Д

В

Д

ЧЕТВЕРТОЕ ПОЛОЖЕНИЕ:   Унифицированная система мероприятий в эпидемических очагах трех инфекций включает медицинское наблюдение  и лабораторное обследование лиц, контактировавших с источником возбудителя, а также исчерпывающую иммунизацию восприимчивых к инфекции лиц из числа контактировавших с источником возбудителя инфекции.

Как  и при  других инфекциях с аэрозольным  механизмом передачи возбудителя, мероприятия  в очагах  кори,  краснухи и  паротита направлены, прежде всего, на лиц, контактировавших с источником возбудителя инфекции (табл.5).  Полное описание мероприятий в  очагах  приведено  в тексте диссертации.

       В очаге каждой из рассматриваемых инфекций, прежде всего объектом внимания должны быть не привитые и не болевшие данной  болезнью. Именно среди них могут быть потенциальные источники возбудителя. За этими лицами устанавливается медицинское наблюдение.

Срок наблюдения определяется максимальной длительностью инкубационного периода инфекционной болезни. Данные литературы  и практические наблюдения свидетельствуют, что как при кори, так и при эпидемическом паротите и краснухе наибольшая  продолжительность инкубационного периода составляет приблизительно 21 день. В этот период, по нашему мнению, должно проводиться активное выявление заболевших (по возможности с использованием серологических  методов исследования) для выявления легких, атипичных и бессимптомных форм инфекций.

               

Таблица 5

Элементы действующей (Д) и предлагаемой к внедрению (В) унифицированной системы мероприятий в очагах кори, краснухи и эпидемического паротита

Элементы системы мероприятий в очагах

Инфекционные болезни

Корь

Краснуха

Эпидемический паротит

Медицинское наблюдение за лицами, контактировавших с источником возбудителя

Д

Д

Д

Лабораторное обследование лиц, контактировавших с источником возбудителя

В

В

В

Обследование и наблюдение беременных из числа лиц, контактировавших с источником возбудителя

В

Д

В

Экстренная иммунизация не болевших данной инфекцией ранее контактных из групп риска

Д

В

Д

                       О результативности подобного подхода свидетельствуют следующие данные наших исследований. С целью определения долевого соотношения манифестных и бессимптомных форм эпидемического паротита в 50 очагах этой инфекции осуществлялось иммуноэпидемиологическое наблюдение за детьми, ранее не привитыми и не болевшими этой инфекцией. Преобладание низкоавидных антител к вирусу эпидемического паротита было выявлено у 68 (6,1+0,23%) из 1121 обследованного ребенка из числа контактных лиц. Следовательно, помимо 50 зарегистрированных случаев эпидемического паротита в наблюдавшихся очагах имели место еще по меньшей мере 68 случаев бессимптомной инфекции, и соотношение манифестных и инаппарантных форм составило 1:1,36. Необходимо отметить, что 92,6% из 68 детей, у которых была зафиксирована бессимптомная паротитная инфекция, ранее были привиты.

               Особой группой риска среди лиц, контактировавших с источником возбудителя каждой из трех инфекций, являются беременные женщины. В настоящее время опасность возникновения врожденной патологии принимают во внимание только при осуществлении мероприятий в эпидемических очагах краснухи, в то время как вероятно поражение плода и при заражении беременной корью и эпидемическим паротитом.

В 2008 г. в Москве внедрена система эпидемиологического надзора за врожденной краснухой: введен полицевой учет всех больных краснухой через систему АИС «ОРУИБ», осуществляется контроль за выявлением больных краснухой (либо контактировавших с больным) беременных женщин с последующим проведением обязательного двукратного лабораторного обследования.

В 2008 г. в вирусологической лаборатории Московского регионального центра (МРЦ) серологически были обследованы 11 источников возбудителя  краснухи для беременных женщин, 3 беременных женщины, общавшихся с предполагаемым источником возбудителя и 12 беременных с диагнозом «краснуха?». Краснуха лабораторно подтверждена у 4-х женщин и 1 предполагаемого источника вируса. У двух женщин беременность разрешилась родами. Один новорожденный, обследованный в вирусологической лаборатории Московского регионального центра,  был здоров. Лабораторное обследование крови другого новорожденного говорит о возможности его инфицирования, но ребенок был потерян для наблюдения.

В  2009 году серологически обследованы: 9 беременных женщин с первичным диагнозом «краснуха»; 10 больных, с первичным диагнозом «краснуха», находившихся в контакте с беременной  женщиной;  4 беременных женщины, состоявших в контакте с больным лабораторно подтвержденной краснухой; 4 новорожденных, с подозрением на синдром врожденной краснухи или врожденную краснушную инфекцию.

Из 9 обследованных беременных с первоначальным диагнозом «краснуха», серологически диагноз подтвержден 2 женщинам. В обоих случаях в результате проведенного эпидемиологического расследования выявлены нарушения в тактике ведения беременных женщин.

Из 10 больных, с первичным диагнозом «краснуха», находившихся в контакте с беременной  женщиной, у троих (в возрасте от 12 до 27 лет) диагноз подтвержден лабораторно, у остальных 7 человек (86% дети до 6 лет) IgM-антитела к вирусу краснухи не выявлены. Беременные, состоявшие в контакте с больными лабораторно подтвержденной краснухой (4 женщины) обследованы серологически и IgM-антитела к вирусу краснухи у них не выявлены.

Обследовано 4 новорожденных детей с подозрением на синдром врожденной краснухи или врожденную краснушную инфекцию, при этом 1 ребенку установлен диагноз «синдром врожденной краснухи», подтвержденный как серологически, так и вирусологически (диагноз «краснуха» матери установлен в 2008 г.).

По результатам проведенных исследований издано  Постановление Главного государственного санитарного врача города Москвы №5 от 03.07.2009 г. «О проведении обязательного медицинского осмотра, госпитализации граждан, находившихся в контакте с больным краснухой (врожденной краснухой), представляющими опасность для окружающих».

       На основании опыта организации наблюдения и обследования беременных в очагах краснухи, а также учитывая тенденцию «сдвига» заболеваемости изучаемыми инфекциями на детородный возраст, следует внедрить подобную систему мер и в отношении беременных в эпидемических очагах кори и эпидемического паротита.

С целью профилактики вторичных случаев заболевания лиц, общавшихся с больными корью, проводятся прививки соответствующей вакциной. Применение в качестве противоэпидемического мероприятия экстренной иммунопрофилактики обосновано быстрым формированием поствакцинального иммунитета, способного обеспечить защиту от инфицирования.

  Однако до сих пор противоэпидемические мероприятия в очагах кори проводятся не в полном объеме. Так  в 2008г. по месту жительства по эпидемическим показаниям необходимо было привить 3184 чел. – привито всего 1356 чел. (42,6%). При проведении противоэпидемических мероприятий в организованных коллективах иммунизации подлежало  1289 чел. – иммунизировано 795 чел. (61,7%). В 2009 г. в домашних очагах привито всего 52,9% от числа подлежащих иммунизации, в очагах по месту работы или учебы – 85,1% Основными причинами недостаточного охвата профилактическими прививками неиммунизированных лиц являются отказы от вакцинации  и ограничение сроков ее проведения (72 час. с момента установления диагноза).

В очагах краснухи в настоящее время не проводится вакцинация восприимчивых лиц из числа контактировавших с источником возбудителя инфекции, в связи с отсутствием достаточного объема импортной вакцины против этой инфекции. Однако на основании успешного опыта проведения данного мероприятия в очагах кори оно может быть рекомендовано для аналогичных контингентов и в те же сроки и в отношении краснухи.

       Оценка эпидемиологической эффективности селективной иммунизации проводилась в 50 очагах эпидемического паротита в средних школах. В  течение 7 дней после выявления первого случая заболевания в очаге были серологически обследованы 957 контактных детей с известным инфекционным и прививочным анамнезом в отношении паротитной инфекции. Результаты исследования в ИФА сывороток крови контактных лиц показали, что среди них 315 (32,96+1,52%) детей были серонегативными, а 209 (21,8+1,33%) школьников имели низкие  уровни антител (ΔОП в разведении сыворотки 1:100  от 0,2 до 0,8). Следовательно, в ревакцинации (вакцинации) по эпидемическим показаниям нуждались 524 ребенка  и 407 из них эту прививку живой паротитной вакцины получили.

       В течение 2-х месяцев после проведения селективной иммунизации среди ревакцинированных (вакцинированных) не было зарегистрировано ни одного случая заболеваниям эпидемическим паротитом. В тоже время  из 117 детей, оставшихся восприимчивых к возбудителю эпидемического паротита и не получивших корригирующую прививку, заболели 4 чел.(3,4+1,67%).

Более точно оценить эпидемиологическую эффективность селективной иммунизации контактных в очагах эпидемического паротита позволило изучение материалов обследования вспышки этой инфекции в конце 1998-начале 1999 г. в одной из московских школ. В 23 классах этой школы были зарегистрированы 64 случая эпидемического паротита. В каждом из классов в течение первых 7 дней после выявления первого заболевшего около 90% контактных детей были обследованы серологически. Общее число обследованных составило 409 чел. Из них 140 (34,2+2,35%) оказались серонегативными, а 78 (19,1+1,94%) имели низкие уровни антител. Таким образом,  прививкам подлежали 218 детей, из них были вакцинированы (ревакцинированы) 196 чел. (89,9+2,04%). Остались непривитыми (неревакцинированными) 22 школьника (10,1+2,04%).

В течение 2-х месяцев после проведения селективной иммунизации были зарегистрированы случаи эпидемического паротита как среди детей, получивших прививку по эпидемическим показаниям, так и среди не привитых. Из 196 ревакцинированных детей заболели эпидемическим паротитом 4 ребенка (2,04+1,01%). Поскольку интервалы между прививкой и заболеванием у этих школьников составили 8-14 дней,  можно полагать, что в момент ревакцинации дети находились в инкубационном периоде паротитной инфекции.

Из  22 детей оставшихся не привитыми против эпидемического паротита заболели 15 чел. (68,2+10,16%) (t=6,48). Следовательно, коэффициент эпидемиологической эффективности живой паротитной вакцины  при ее применении для селективной иммунизации контактных в очагах инфекции  составил Е=97,0%. Индекс эпидемиологической эффективности - К=33,4.

       Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности  иммунизации контактных лиц для купирования вспышек эпидемического паротита, а также о высокой эффективности данного мероприятия.

Таким образом, экстренная иммунизация является основой противоэпидемических и профилактических мер в очагах трех изучаемых инфекций. Исходя из возрастной структуры заболеваемости корью, паротитом и краснухой, верхняя граница возраста контактных лиц, нуждающихся в экстренной иммунизации,  составляет 35 лет.

Вакцинации в очагах рассматриваемых инфекций подлежат следующие категории лиц, из числа  общавшихся с больными: не болевшие данной инфекцией ранее и не привитые против нее;  не болевшие данной инфекцией ранее и однократно привитые против нее (если с момента прививки прошло не менее 6-ти мес.); лица с неизвестным инфекционным и прививочным анамнезом в отношении соответствующей инфекции; лица, у которых при серологическом обследовании не выявлены антитела в защитных титрах к вирусу кори, эпидемического паротита, или краснухи.

        Прививки указанным категориям лиц, находившимся в контакте с больными, необходимо осуществлять: в очагах кори  и краснухи  не позднее 72 часов после контакта с больным; в очагах эпидемического паротита не позднее 7-го дня с момента выявления первого больного в очаге.

               

  ПЯТОЕ ПОЛОЖЕНИЕУнифицированная система управления эпидемическим процессом кори, краснухи и эпидемического паротита основана на взаимодействии подсистем эпидемиологического надзора и контроля. В подсистему эпидемиологического контроля трех инфекций помимо профилактических и противоэпидемических мероприятий должна входить система подготовки медицинских кадров и социальная мобилизация населения. Эффективность системы управления эпидемическим процессом следует оценивать по унифицированным критериям, включая критерии элиминации инфекции.

  Унифицированную систему управления эпидемическим процессом можно представить как макросистему, образованную  подсистемами эпидемиологического надзора и контроля (рис.9). Целью системы управления эпидемическим процессом каждой из трех изучаемых инфекций является в первую очередь снижение заболеваемости до спорадического уровня и, как следствие, уменьшение числа тяжелых форм заболевания. Стратегической целью управления эпидемическим процессом, в соответствии с решениями ВОЗ, следует считать элиминацию инфекции.

               Подсистема эпидемиологического надзора является информационной подсистемой. Задачи подсистемы эпидемиологического надзора за  корью, краснухой и эпидемическим паротитом: изучение основных характеристик эпидемического процесса инфекции; оценка риска возникновения и распространения инфекционной болезни; планирование, оценка эффективности и коррекция противоэпидемических и профилактических мероприятий.

       Для принятия управленческих решений необходимо обеспечить сбор  информации по следующим направлениям:

- информация о случае заболевания, включая эпидемиологическую классификацию случая и определение эндемичности инфекции;

-  информация об охвате прививками;

- блок информации, полученной  при проведении лабораторных исследований («лабораторный контроль»). Лабораторные исследования, в ходе эпидемиологического надзора за корью, краснухой и эпидемическим

                               

Рис. 9.  Элементы  унифицированной системы управления эпидемическим процессом

               

паротитом следует проводить в целях: лабораторного подтверждения диагноза, мониторинга популяции возбудителя и выявления эпидемиологических связей между случаями заболевания, мониторинга состояния коллективного иммунитета населения к данной инфекции;

- информация о качестве вакцины и соблюдении температурного режима ее хранения («холодовая цепь»);

- информация о поствакцинальных реакциях и осложнениях.

                       Анализ поступающей информации («эпидемиологи­ческая диагностика») проводится на всех уровнях организации государственного эпидемиологического надзора: местном, региональном и федеральном.

       На основе результатов поступившей информации принимаются уравленческие решения. Примерами таких решений могут служить главные направления, или  по терминологии ВОЗ, эффективные стратегии борьбы с корью, краснухой и эпидемическим паротитом, к которым можно отнести: совершенствование календаря прививок, улучшение качества используемой вакцины, организация и обеспечение работы «холодовой цепи», иммунизация по эпидемическим показаниям.

Основным мероприятием в подсистеме контроля эпидемического процесса является плановая иммунизация детского населения.

              С целью профилактики «повзросления» кори, краснухи и эпидемического паротита, которое может повлечь за собой возникновение врожденных форм инфекции, необходимо провести дополнительную массовую вакцинацию взрослых в возрасте от 18 до 35 лет, которые не болели указанными инфекциями ранее и не были привиты или привиты однократно против этих инфекций. Оптимально было бы использовать для массовой кампании по иммунизации ассоциированные паротитно-коревую или тривакцину (корь + паротит + краснуха). Профилактические мероприятия неспецифического характера в данной работе не рассматривались.

       Подробно унифицированная система мероприятий в отношении источника,  механизма передачи возбудителя, а также восприимчивого населения  очагах кори, краснухи или эпидемического паротита, представлена в тексте диссертации.

В подсистему эпидемиологического контроля мы считаем правомерным включить подготовку и усовершенствование медицинских кадров различных специальностей: клиницистов (инфекционистов, педиатров, терапевтов, врачей других специальностей), вирусологов, эпидемиологов, среднего медицинского персонала. Особое внимание следует уделить обучению методам работы с населением по вопросам профилактики и борьбы с корью, краснухой и эпидемическим паротитом.

        В целях оценки уровня профессиональных знаний, определения потребности и рациональных форм повышения квалификации медицинских работников по вопросам организации и проведения вакцинопрофилактики инфекционных заболеваний проведено анонимное анкетирование 14 093 медицинских работников г. Москвы, в т.ч. 5161 врачей (педиатры, терапевты, инфекционисты, хирурги, хирурги-травматологи, акушеры-гинекологи, аллергологи-иммунологи) и 8932 медицинских сестер педиатрического и терапевтического (хирургического профиля).

Более половины анкетированных (63,4+0,67% врачей и 57,4+0,52% медицинских сестер) имеют стаж работы по специальности более 10 лет,  69,0+0,64% и 82,1+0,40%, соответственно, повысили свою квалификацию в последние 3-5 лет.

       Хорошую личную оценку уровня знаний в области вакцинопрофилактики отметили 66,6+0,66% врачей и 46,2+0,53% медицинских сестер. В то же время  47,0+0,42% (6 627 чел.) медицинских работников указали на необходимость повышения квалификации по вопросам вакцинопрофилактики: 2 735 врачей (53,0+0,69%) и 3 892 (43,6+0,52%) медицинских сестер. При этом среди предпочтительных форм обучения большинство отметили очные  циклы, включение  раздела «вакцинопрофилактика»        в программы сертификационных циклов, тематические семинары. Среди актуальных вопросов в процессе обучения указано на нормативное и методическое обеспечение, организационные основы вакцинопрофилактики, безопасность, технику иммунизации, «холодовую цепь», поствакцинальные реакции и осложнения, иммунизацию групп риска.

       В условиях действующего законодательства о здравоохранении и, в частности, об иммунопрофилактике инфекционных болезней, профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита невозможна без активного участия населения. Используя определенное Федеральным Законом  об иммунопрофилактике право на отказ от прививки, граждане, как правило, не знают или забывают о закрепленных в том же правовом документе своих обязанностях выполнять рекомендации медицинских работников в части проведения вакцинации. Особую тревогу вызывают отказы родителей от вакцинации детей, что является нарушением прав ребенка на жизнь и здоровье. Уменьшить количество «упущенных возможностей» для вакцинации, связанных с недостатком знаний у пациента  или его родителей о необходимости иммунизации и безопасности прививок или нежеланием прививаться, можно достичь только при условии сочетания  работы учреждений системы здравоохранения с соответствующими усилиями в образовательной и информационно-пропагандистской сферах. Подчеркивая решающую роль населения, Всемирная организация здравоохранения определяет его информирование и обучение в этой области как «социальную мобилизацию», которую мы считаем целесообразным  включить в подсистему контроля кори, краснухи и эпидемического паротита. Программа социальной мобилизации должна быть нацелена, прежде всего, на родителей и работников детских образовательных учреждений.

  Приоритетное направление программы социальной мобилизации населения - это информирование о необходимости и безвредности вакцинации.

                       Основная работа по информированию населения осуществляется работниками практического здравоохранения при личных беседах с людьми, обратившимися к ним. Приемы и методы социальной мобилизации, информирования населения должны быть разработаны с привлечением специалистов-социологов. Для информирования и мобилизации населения должны широко использоваться средства массовой информации (пресса, радио, телевидение). Информация должна быть правдивой, объективной и носить периодический характер.

       Оценка эффективности системы управления эпидемическим процессом инфекции является функцией подсистемы эпидемиологического надзора. Оценке подлежит как эпидемиологическая, так и социально-экономическая эффективность системы управления эпидемическим процессом.

      Процесс оценки эффективности системы включает вычисление показателей эффективности системы; сравнение показателей с ранее установленными, а также с нормами, стандартами или предполагаемыми результатами; определение степени достоверности некоторых показателей; принятие решения о необходимости коррекции программы.

  Эпидемиологическая эффективность системы управления определяется следующими показателями: заболеваемость, смертность  и летальность, процент охвата населения плановыми прививками, коэффициент и индекс эпидемиологической эффективности вакцин по данным очаговой заболеваемости, иммунологическая эффективность вакцин по данным выборочных серологических исследований, иммуноструктура различных групп населения  по данным выборочных серологических обследований, показатели качества противоэпидемических мероприятий в очагах инфекции.

В перспективе индикаторами эффективности системы управления эпидемическими процессами могут быть разработанные ВОЗ критерии элиминации кори и качества надзора за корью, адаптированные к эпидемическому паротиту и краснухе.

Результаты апробации элементов унифицированной системы управления эпидемическим процессом кори, краснухи и эпидемического паротита.

  В процессе выполнения диссертационной работы были внедрены в практику и апробированы некоторые элементы разработанной унифицированной системы управления эпидемическим процессом кори, краснухи и эпидемического паротита  (СП 3.1.2.1176-02 «Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита»; МУ 3.1.2.1177-02 «Эпидемиологический надзор за корью, краснухой и эпидемическим паротитом»,  МУ 3.1.2.2356-08 «Эпидемиологический надзор за врожденной краснухой»).

В частности, в рамках унификации эпидемиологического надзора впервые в России начал осуществляться серологический мониторинг состояния коллективного иммунитета населения Москвы не только к вирусу кори, но и к вирусам краснухи и эпидемического паротита, что позволило вывить общие закономерности в формировании иммуноструктуры  к трем инфекциям: относительный рост доли восприимчивых среди подростков; накопление среди взрослых, в т.ч. среди женщин детородного возраста, неиммунных лиц, что могло явиться предпосылкой для развития эпидемических вспышек, а также для возникновения врожденных форм этих инфекций.

Впервые в России в Москве удалось наладить вирусологический мониторинг в системе надзора за корью и краснухой  с определением генотипов возбудителя. Было доказано, что заболевания корью, зарегистрированные в последние годы (2008-2009 гг.) в Москве были обусловлены неэндемичными для России генотипами вируса D4, D8, D9, В3, что подтвердило гипотезу о завозном характере заболеваемости.

Результаты генотипирования вируса краснухи, проведенные на базе Национального центра по надзору за корью и краснухой свидетельствуют о том, что заболеваемость краснухой в Москве определяется как эндемичным штаммом вируса (1h), так и завозным из стран Юго-Восточной Азии (2В). Этот штамм был выделен в России впервые в 2009 г.

В рамках эпидемиологического надзора за вакцинопрофилактикой внедрена оценка качества и эффективности специфической профилактики с использованием  интегрированных показателей (уровень охвата прививками и своевременность иммунизации; показатели заболеваемости инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики; причины непривитости и их обоснованность; регистрация поствакцинальных осложнений и анализ причин их возникновения).

  В системе эпидемиологического контроля были унифицированы профилактические мероприятия в отношении кори, краснухи и эпидемического паротита. С 2000г. вакцинация против трех инфекций в рамках Национального календаря профилактических прививок в городе проводится одновременно моно- или ассоциированными вакцинами. Внедрена в календарь прививок плановая ревакцинация против эпидемического паротита и краснухи детей в возрасте 6 лет. В результате удалось не только выровнять охват прививками против трех инфекций декретированных детских контингентов, но и удерживать его в течение последних лет  на уровне, превышающем 97-98%.

Выявленные в результате многолетних исследований особенности эпидемических процессов позволили обосновать и провести дополнительную иммунизацию подростков и взрослого населения против кори, краснухи и эпидемического паротита. В настоящее время охват профилактическими прививками против кори  лиц в возрасте от 18 до 35 лет в городе составляет  96,2%, показатели охвата ревакцинацией подростков в 15-16 лет  составляют в настоящее время более 98%,  с учетом переболевших доля девушек и женщин, иммунных к вирусу краснухи достигла 93%.

В результате проводимых мероприятий по контролю заболеваемости, начиная с 2007 г. отмечается прерывание эпидемического процесса кори в Москве (рис. 10).

Внедрено использование стандартного определения случая кори, краснухи и эпидемического паротита, а также  обязательное лабораторное подтверждение диагноза кори, доля лабораторно подтвержденных случаев кори возросла до 100% на фоне резкого снижения абсолютного числа заболеваний. Лабораторное подтверждение диагноза краснухи поэтапно начали внедрять в Москве с 2008 г. и с апреля 2010г. в Москве проводится лабораторное обследование всех больных краснухой для определения истинной заболеваемости данной инфекцией в городе.

В 2008 г. в Москве внедрена система эпидемиологического надзора за врожденной краснухой:  введен полицевой  учет  всех больных  краснухой

2007 г. 2008г. 2009 г. 2010г. 

Рис. 10.Сезонное распределение заболеваний корью в 2007-2010 гг.

через автоматизированную информационную систему ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве АИС «ОРУИБ»; осуществляется контроль за

выявлением больных краснухой (либо контактировавших с больным) беременных женщин с последующим проведением обязательного двукратного лабораторного обследования.

В противоэпидемическую практику внедрена иммунизация против кори и эпидемического паротита по эпидемическим показаниям. Уровень охвата прививками против кори в очагах по месту жительства составляет 42,6-62,9%, по месту работы или учебы – 61,7-85,1%. Коэффициент эпидемиологической эффективности живой паротитной вакцины при ее применении для иммунизации контактных в очагах инфекции составил Е=97,0%.Индекс эпидемиологической эффективности – К=33,4.

Таким образом, апробация в практике здравоохранения Москвы элементов унифицированной системы управления эпидемическим процессом кори, краснухи и эпидемического паротита показала их эффективность и целесообразность. Внедрение системы в полном объеме будет способствовать достижению стратегической цели – элиминации трех инфекций.

ВЫВОДЫ:

  1. На основе сходства эпидемиологических характеристик и  единых принципов профилактики разработана и внедрена в г. Москве унифицированная система управления эпидемическим процессом кори, краснухи и эпидемического паротита.
  2. Созданная система управления эпидемическим процессом состоит из взаимодействующих подсистем эпидемиологического надзора и контроля, в совокупности обеспечивающих планирование и реализацию комплекса мер, направленных на элиминацию кори, краснухи и эпидемического паротита. Результатом внедрения элементов унифицированной системы в г. Москве является прерывание эпидемического процесса кори и существенное снижение заболеваемости краснухой и эпидемическим паротитом.
  3. Основой профилактических и противоэпидемических мероприятий в рамках унифицированной системы эпидемиологического контроля кори, краснухи и эпидемического паротита является вакцинопрофилактика с использованием комбинированных вакцин, применение которых повышает безопасность и эффективность вакцинации за счет увеличения охвата прививками и сокращает затраты на проведение иммунизации.
  4. Определены необходимые составляющие унифицированной системы эпидемиологического надзора за корью, краснухой и эпидемическим паротитом :

- эпидемиологический мониторинг заболеваемости (с использованием стандартного определения случая заболевания и обязательным лабораторным подтверждением диагноза),

- вирусологический мониторинг (с генотипированием возбудителя),

- иммунологический (серологический) мониторинг восприимчивости населения,

- а также надзор за иммунопрофилактикой.

  1. В рамках унифицированной подсистемы эпидемиологического контроля кори, краснухи и эпидемического паротита:

  - на основе данных об изменении возрастной структуры заболеваемости, а также наличии значительной  доли серонегативных  лиц среди подростков и взрослых организована  и проводится дополнительная иммунизация ранее не болевших и не привитых подростков 15-17 лет и взрослого населения в возрасте до 35 лет;

  - рекомендована организация в очагах кори и эпидемического паротита (по аналогии с очагами краснухи) медицинского наблюдения с лабораторным обследованием беременных женщин,  контактировавших с источниками возбудителя и/или перенесшими инфекцию с целью профилактики врожденной патологии;

  -  установлена высокая эффективность иммунизации восприимчивых лиц в очагах кори и эпидемического паротита, что дало  основание впервые рекомендовать проведение этого мероприятия и в очагах краснухи;

  1. Установлена необходимость включения в структуру подсистемы эпидемиологического контроля кори, краснухи и эпидемического паротита мероприятий  по:

- подготовке и повышению квалификации медицинских работников, созданию системы непрерывного дополнительного профессионального образования медицинских работников по вопросам организации и проведения вакцинопрофилактики;

- «социальной мобилизации» - информированию и обучению населения с целью его привлечения к активному участию в  профилактике инфекций.

       

Автор выражает глубокую благодарность доктору медицинских наук, проф. Михеевой И.В. за определение основных научных направлений данного исследования, специалистам ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора (доктору биологических наук Тихоновой Н.Т., кандидату медицинских наук Герасимовой А.Г., кандидату медицинских наук Чава О.В.) за содействие и помощь в проведении совместных исследований, руководителю Управления Роспотребнадзора по городу Москве, доктору медицинских наук, проф. Филатову Н.Н. и коллективу отдела эпидемиологического надзора за постоянную помощь  и поддержку в проведении научных исследований, специалистам вирусологического отделения микробиологической лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве (Курибко С.Г.,  Владимировой Н.П.) за помощь в проведении лабораторных исследований.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тихонова Н.Т., Максимова Н.М., Маркина С.С. Лыткина И.Н. и др. Состояние заболеваемости, привитости и специфического иммунитета против дифтерии, коклюша и кори и прогноз в отношении указанных инфекций//Информационное письмо Комитета здравоохранения Правительства Москвы -  М., 1996. -  № 8.

2. Иваненко А.В., Лыткина И.Н., Лежнева Л.Н. и др. Организация вакцинопрофилактики и надзора за инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики//Сборник научных трудов РМАПО.- М., 1997, С. 165-172.

3. Тихонова Н.Т., Герасимова А.Г., Игнатьева Г.В., Садыкова Д.К., Лыткина И.Н. и др. Эпидситуация по кори в Москве и меры, предупреждающие ее ухудшение// Информационное письмо Комитета здравоохранения Правительства Москвы-  М., 1997. -  № 19.

4. Лыткина И.Н., Миронова В.Ф., Герасимова А.Г. и др. Результаты эпидемиологического надзора за краснухой в г. Москве//Тез. докл. научно-практической конференции «Создание и развитие системы социально-гигиенического мониторинга в г. Москве».- М., 1998. -  С. 111-113.

5. Тихонова Н.Т., Герасимова А.Г., Игнатьева Г.В., Филатов Н.Н., Лыткина И.Н. и др. Характеристика эпидемического процесса краснушной инфекции в г. Москве//Информационный сборник «Краснуха», - М., 1998. -  С. 24-27.

  1. Михеева И.В., Лыткина И.Н., Мальцева Н.Н., Болотовский В.М. и др. Серологическая диагностика бессимптомных форм эпидемического паротита//Тез. докл. V Российского съезда врачей-инфекционистов.- М., 1998. -  С. 210.
  2. Михеева И.В., Лыткина И.Н., Болотовский В.М., Рубинов Г.Е. и др. Оценка эффективности вакцинопрофилактики эпидемического паротита по результатам обследования очагов этой инфекции//Тез. докл. V Российского съезда врачей-инфекционистов.- М., 1998. -  С 211.

8. Михеева И.В., Лыткина И.Н., Мальцева Н.Н. и др. Эффективность селективной иммунизации в очагах эпидемического паротита//Тез. докл. научно-практической конференции «Вирусные инфекции на пороге XXI в.: Эпидемиология и профилактика».- С.Петербург, 1999. -  С. 218 - 219.

9. Тихонова Н.Т., Герасимова А.Г., Садыкова Д.К., Москалева Т.Н., Лыткина И.Н. Состояние заболеваемости и обоснование тактики вакцинации против краснухи в Москве// Информационное письмо Комитета здравоохранения Правительства Москвы, М., 1999. - № 1.

10. Михеева И.В., Лыткина И.Н., Мальцева Н.Н., Болотовский В.М. и др. Влияние вакцинопрофилактики на возрастную структуру заболевших эпидемическим паротитом// Эпидемиология и инфекционные болезни. - 1999. №1 . - С. 12 -17.

11. Михеева И.В., Лыткина И.Н., Мальцева Н.Н., Болотовский В.М. и др. Формирование очагов эпидемического паротита в коллективах с различным уровнем иммунной прослойки к этой инфекции //Эпидемиология и инфекционные болезни. -  1999. -  № 2 - С. 60 - 62.

12. Лыткина И.Н., Михеева И.В., Миронова В.Ф. Состояние заболеваемости паротитной инфекцией в г. Москве в условиях вакцинопрофилактики //Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней. Вып. 3, Москва. – 1999. - С .106-110.

13. Филатов Н.Н., Лыткина И.Н., Чистякова Г.Г., Шаханина И.Л. Стратегия и тактика вакцинопрофилактики инфекционных болезней в Москве. // Эпидемиология и инфекционные  болезни. - 1999.  -  № 6. -  С. 6 -10.

14. Лыткина И.Н., Миронова В.Ф., Солодовников Ю.П. Иммунологический мониторинг заболеваемости эпидемическим паротитом в Москве, состояние проблемы и перспективы. // Сборник научных трудов, часть 1. Социально-гигиенический мониторинг - практика применения и научное обеспечение -  М., 2000. - С. 309 -311.

15. Филатов Н.Н., Лыткина И.Н., Шаханина И.Л.  Опыт работы ЦГСЭН в г. Москве по оценке эффективности вакцинопрофилактики. // Информационный бюллетень «Вакцинация».- 2000. - № 7. - С. 10 -11.

16. Брико Н.И., Лыткина И.Н., Чистякова Г.Г и др. Тенденции развития эпидемического процесса краснухи, кори и паротита в Москве. // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2000. - № 2. - С. 11-14.

17. Лыткина И.Н., Филатов Н.Н., Миронова В.Ф., Герасимова А.Г. Состояние противокоревого иммунитета у детей и подростков в условиях разной экологической ситуации//Сборник научных статей МЗ РФ и МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, часть 1 «Проблемы инфекционных болезней» - М., 2000.- С. 89-93.

18. Тихонова Н.Т., Герасимова А.Г., Мамаева Т.А., Садыкова Д.К., Лыткина И.Н. и др. Состояние противокраснушного иммунитета у лиц разного возраста, в том числе беременных и привитых против этой инфекции //Информационное письмо Комитета здравоохранения г. Москвы -  М., 2000. - № 2.

19. Брико Н.И., Лыткина И.Н., Шулакова Н.И., Миронова В.Ф. Эпидемиологические проявления и перспективы профилактики гепатита В, кори, краснухи и эпидемического паротита в Москве. // Русский медицинский журнал. - 2000. - Т. 8, № 17. - С.668 - 671.

20. Брико Н.И., Лыткина И.Н., Миронова В.Ф., Михеева. Проблема и перспективы профилактики краснухи, кори и паротита в Москве. // Лечащий врач. - 2000. - № 10. - С. 3 - 9.

21. Лыткина И.Н. Современное состояние проблемы вакцинопрофилактики эпидемического паротита. // Сборник научных трудов РМАПО.- М., 2000.- С 121 – 125.

  1. Лыткина И.Н., Филатов Н.Н., Миронова В.Ф., Солодовников Ю.П.. Корь: перспективы вакцинопрофилактики и снижения заболеваемости в Москве. // Журн. микробиол. – 2001. - №1. - С. 25 – 28.

23. Лыткина И.Н., Филатов Н.Н., Миронова В.Ф., Солодовников Ю.П. Эпидемический паротит в Москве: современные аспекты эпидемиологии и вакцинопрофилактики. // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2001. - № 3. - С. 15 - 18.

  24. Михеева И.В., Лыткина И.Н., Чекалина К.И. Сравнительное исследование моно- и комбинированных вакцин против кори, паротита и краснухи //  Сб.тезисов 5-го Международного форума по глобальной вакцинологии «Вакцины  и иммунизация» - Минск, 2001. - С.35.

25. Михеева И.В., Демидова Л.А., Жукова Г.А., Лыткина И.Н. Динамика вспышек эпидемического паротита в коллективах с высокой иммунной прослойкой // Сб. тез. докл. Всероссийской научн. конф. «Клинические перспективы в инфектологии» -  С.-Пб.,2001.- С.64-65.

26. Михеева И.В., Демидова Л.А. Жукова Г.А. Лыткина И.Н. Чекалина К.И. Иммуноструктура к краснухе и эпидемическому паротиту детей 1-3 лет // Сб. тез. докл. Всероссийской научн. конф. “Клинические перспективы в инфектологии”. -  С.-Пб.,2001. - С.76.

27.  Лыткина И.Н., Миронова В.Ф., Жукова Г.А., Михеева И.В.. Иммуноструктура к краснухе детей 1-3 лет.  // Материалы VIII Всероссийского съезда эпидемиологов. -  М., 2002. - Т.1. - С.67 - 68.

28. Лыткина И.Н., Миронова В.Ф., Демидова Л.А., Жукова Г.А., Михеева И.В.. Результаты изучения вспышек эпидемического  паротита в коллективах с высокой иммунной прослойкой. // Материалы VIII Всероссийского съезда эпидемиологов. -  М., 2002. - Т.1, - С.65 - 66.

29. Лыткина И.Н., Миронова В.Ф. Филатов Н.Н. Организация мероприятий, направленных на ликвидацию  кори в Москве. // Материалы VIII съезда Всероссийского  общества эпидемиологов,  микробиологов и  паразитологов. -  М.,2002. -  Т.2, - С.195-196.

30. Михеева И.В., Лыткина И.Н, Чекалина К.И., Миронова В.Ф. Оценка реактогенных свойств и антигенной активности  моно- и ассоциированных вакцин против кори, эпидемического паротита и краснухи. // Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней. Вып.5. - М.,2002. -  С.204 -209.

31. Лыткина И.Н, Ясинский А.А.,  Шаханина И.Л., Жукова Г.А., Демидова Л.А., Андреева И.В. Обоснование тактики вакцинопрофилактики краснухи и опыт применения вакцины “Рудивакс” в России. // Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней. Вып.5. -  М.,2002. -  С.216-224.

32. Михеева И.В., Лыткина И.Н, Чекалина К.И., Жукова Г.А., Демидова Л.А., Андреева И.В., Шушерина Т.Ф. Иммуноструктура к краснухе детей второго года жизни // Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней. Вып.5.  - М.,2002. - С.209-212.

33. Шаханина И.Л., Лыткина И.Н., Михеева И.В., Филатов Н.Н.. Оценка экономических показателей вакцинопрофилактики кори, эпидемического паротита и краснухи в Москве // Эпидемиология и инфекционные болезни. –2002, - № 3. - С.14-16.        

34. Лыткина И.Н, Михеева И.В.Филатов Н.Н. Особенности эпидемического процесса кори, эпидемического паротита и краснухи в Москве  //Эпидемиология и инфекционные болезни –  2002, № 2. - С.23-27.

35. Михеева И.В., Лыткина И.Н. «Единые принципы управления эпидемическим процессом кори, эпидемического  паротита и краснухи». // Тез. третьей международной конференции, посвященной 80-летию института Пастера. -  С.-Петербург, 2003. - С.32.

  36. Филатов Н.Н., Лыткина И.Н., Миронова В.Ф. и др. О состоянии заболеваемости корью и организации мероприятий по ее снижению в Москве. //Эпидемиология и вакцинопрофилактика. -  2004. - № 6 (19).  -  С. 12 - 14.

  37. Ясинский А.А., Михеева И.В., Лыткина И.Н., Жукова Г.А.. Проблемы профилактики краснухи в России. // Детские инфекции, 2004. - №2(7). – С.11 – 13.

38. Лыткина И.Н., Храпунова И.А., Миронова В.Ф., Игонина Е.П., Петина В.С., Михеева И.В.. Особенности внутрибольничной кори в условиях реализации программы элиминации этой инфекции // Тезисы Всероссийской науч.-практич.конф. «Вакцинопрофилактика, иммунотерапия, иммунокоррекция» -  М., 2004. – С. 53 –54.

39.  Лыткина И.Н., Абоймова О.А.. О состоянии заболеваемости корью и организации мероприятий по ее снижению в Москве. // Сб. научных трудов «Теоретические и практические аспекты элиминации кори». -  Москва, 2005. – С.65 – 68.

  40. Лыткина И.Н., Пахомова Л.В., Волкова Н.А., Ластухина Л.Г. и др. Корь в Москве: основные проблемы и задачи по ее ликвидации. // Материалы IX Всероссийского съезда эпидемиологов. -  М., 2007. - Т.2. – С. 152 - 153.

  41. Лыткина И.Н., Филатов Н.Н., Матыскина Л.В. Перспективы ликвидации кори и краснухи в Москве. // Материалы IX Всероссийского съезда эпидемиологов. -  М., 2007. - Т.2. – С.153.

  42.  Филатов Н.Н., Лыткина И.Н. Организация надзора за инфекционными заболеваниями в условиях мегаполиса.// Сборник «Здравоохранение России». Социальная сфера – М., 2007. -  С. 191-194.

43.Лыткина И.Н., Михеева И.В., Филатов Н.Н.  Перспективы ликвидации кори, краснухи, эпидемического паротита в Москве.// Тез. Всероссийской науч.-практич.конф. с международным участием «Вакцинология - 2008.». - М., 2008. -  С. 72.

  44. Лыткина И.Н., Михеева И.В., Филатов Н.Н. Проблемы и перспективы ликвидации кори, краснухи и эпидемического паротита в Москве // Материалы науч.-практич.конф. ВМА.- Вестник ВМА. – 2008. – № 2 (22). - С. 85-86.

45.  Лыткина И.Н., Филатов Н.Н. Унифицированная система управления эпидемическими процессами кори, эпидемического паротита и краснухи // Материалы II Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. - М., 2010. – Т.8. -  Приложение 1- С.207.

46. Лыткина И.Н., Филатов Н.Н., Михеева И.В. Унификация принципов управления эпидемическими процессами кори, эпидемического паротита и краснухи // Материалы Международной конференции "Развитие научных исследований и надзор за инфекционными заболеваниями". - С. Петербург, 2010.  – С.65.

  47. Лыткина И.Н., Михеева И.В. Унификация системы управления эпидемическим процессом кори, эпидемического паротита и краснухи // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2011.- №1(56).- С.8-14.

48. Тихонова Н.Т., Мамаева Т.А., Шульга С.Г., Ежлова Е.Б., Лыткина И.Н., Цвиркун О.В., Герасимова А.Г.. Лабораторное обеспечение программы ликвидации эндемичной кори в Российской Федерации. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2011.- №1(56).- С.28-31.

49. Цвиркун О.В., Лыткина И.Н., Ежлова Е.Б., Тихонова Н.Т., Герасимова А.Г., Тураева Н.В.. Влияние специфической профилактики против кори на уровень и структуру годовой заболеваемости в Российской Федерации. // Инфекционные болезни. -  2011.- т.9.- № 1.- С.23-28.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.