WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

КРАСНОВА

Ирина Алексеевна

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

В ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕМ ЛЕЧЕНИИ МИОМЫ МАТКИ

14.01.01. акушерство и гинекология

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени  Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Бреусенко Валентина Григорьевна

доктор медицинских наук,

профессор Капранов Сергей Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор  Радзинский Виктор Евсеевич

доктор медицинских наук,

профессор  Киселев Станислав Иванович

доктор медицинских наук,

профессор  Агаджанова Анна Арамовна

Ведущая организация:  ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области»

Защита диссертации состоится «19» марта 2012 года в 1400 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при Российском государственном медицинском университете по адресу: Москва,  ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, Москва,  ул. Островитянова, 1.

Автореферат разослан «16» декабря  2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева  А.З.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ

аланинаминотрансфераза

а-ГнРГ

агонист гонадотропин-рилизинг-гормона

АСТ

аспартатаминотрансфераза

АЧТВ

активированное частичное тромбопластиновое время

ГКБ

городская клиническая больница

ГБОУ ВПО

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

ГПЭ

гиперпластический процесс эндометрия

ГР

Гистерорезекция

ГСГ

Гидросонография

ГЭ

Гистерэктомия

ДГ

Допплерография

ЖДА

железодефицитная анемия

ЖС

железо сыворотки

ЗГТ

заместительная гормональная терапия

ИМТ

индекс массы тела

ИП

индекс пульсативности

ИР

индекс резистентности

КНТ

коэффициент насыщения трансферрина железом

КСК

кривая скорости кровотока

ЛГ

лютеинизирующий гормон

ЛДГ

лактатдегидрогеназа

ЛЖСС

латентная железосвязывающая способность сыворотки

МГМСУ

Московский государственный медико-стоматологический университет

МРТ

магнитно-резонансная томография

МЭ

Миомэктомия

НИЛ

научно-исследовательская лаборатория

ОЖСС

общая железосвязывающая способность

ПГС

постгистерэктомический синдром

ПЭС

постэмболизационный синдром

РДВ

раздельное диагностическое выскабливание

РНИМУ

Российский национальный исследовательский медицинский университет

СЖ

сывороточное железо

ТС

Трансферрин

ТТГ

тиреотропный гормон

ТЭЛА

тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ

ультразвуковое исследование

ФС

ферритин сыворотки

ФСГ

фолликулостимулирующий гормон

ЦДК

цветовое допплеровское картирование

ЦПСиР

Центр планирования семьи и репродукции

ЩФ

щелочная фосфатаза

ЭКО

экстракорпоральное оплодотворение

ЭМА

эмболизация маточных артерий

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. К настоящему времени имеются существенные достижения в вопросах диагностики и лечения миомы матки, что представлено в работах отечественных и зарубежных авторов (Радзинский В.Е. и соавт, 2007; 2010; Бреусенко В.Г. и соавт., 2011; Доброхотова Ю.Е. и соавт., 2011; Савельева Г.М. и соавт., 2011; Стрижаков А.Н. и соавт. 2011; Тихомиров А.Л. и соавт., 2011; Sentilhes L. et al., 2010; Kisic-Trope J. et al., 2011).

В последние годы появилось большое количество новых технологий, позволяющих улучшить диагностику миомы матки. Однако до настоящего времени недостаточно оценена их значимость. Это относится как к давно применяемым методам (УЗИ, гистероскопии), так и имеющим ограниченное использование в повседневной практике или не внедренным в гинекологию: 3D-эхография, магнитно-резонансная томография (МРТ), ангиография (Максутова Д. Ж., 2009; Доброхотова Ю.Е. и соавт., 2011; Тихомиров А.Л. и соавт., 2011; Carrascosa P. et al., 2011; Stewart E.A. et al., 2011).

Также появилась необходимость пересмотра взглядов на решение вопросов не только диагностики, но и лечения миомы матки. Во многих странах до сих пор гистерэктомия при миоме матки остается наиболее часто применяемым видом оперативной техники (Доброхотова Ю.Е., 2010; Kim C.H. et al., 2011; Jung Y.W. et al., 2011).

В последние 10-15 лет широкое распространение получил более щадящий лапароскопический доступ, который можно использовать у пациенток с миомой матки, страдающих сопутствующей экстрагенитальной патологией, ожирением, анемией, спаечным процессом (Кузнецов Р.Э., 2010; Feuer G. et al., 2011; Gien L.T. et al., 2011; Paek J. et al., 2011).

В XXI веке на смену агрессивным методам лечения миомы матки приходят более щадящие: миомэктомия, гистерорезекция, эмболизации маточных артерий (ЭМА), применение которых гарантирует сохранение как менструальной, так и репродуктивной функций, а также поддержание надлежащего качества жизни пациентки (Киселев С.И. и соавт., 2003; Бреусенко В.Г. и соавт., 2010; Курашвили Ю.Б. и соавт, 2010; Kim K.A. et al., 2011; Marret H. et al., 2011).

Особый интерес среди гинекологов вызывает новый органосохраняющий метод лечения миомы матки – ЭМА (Доброхотова Ю. Э. и соавт., 2011; Rajan D.K. et al., 2011; Suzuki S. et al., 2011).

До настоящего времени остаются нерешенными многие вопросы диагностики и лечения миомы матки, в первую очередь пересмотр показания и противопоказаний к традиционным методам лечения (гистерэктомии, миомэктомия), а также органосохраняющим технологиям (ЭМА, гистерорезекции). Актуальны разработка и внедрение алгоритма обследования пациенток с миомой матки при использовании как традиционных, так и инновационных методов. В связи с началом эры эндоваскулярных технологий важной является оценка опухолевого кровотока на дооперационном этапе с целью исключить злокачественный процесс, а также выявить нетипичное кровоснабжение матки – маточно-яичниковые артериальные анастомозы. Внедрение ЭМА послужило основанием для разработки тактики ведения больных, перенесших эндоваскулярное вмешательство, изучения особенностей течения послеоперационного периода, медикаментозной коррекции различных форм постэмболизационного синдрома (ПЭС). Особый интерес представляет оценка вероятности и сроков наступления беременности после ЭМА, а также ее течения и исходов.

Цель исследования

Определение места современных технологий в органосохраняющем лечении миомы матки.

Задачи исследования

  1. Определить значимость современных технологий в диагностике миомы матки для выбора хирургического доступа, метода и объема лечения больных с миомой матки:
  • 2 и 3D-эхографии,
  • УЗИ и специальных проб,
  • цветового допплеровского картирования (ЦДК) и допплерографии (ДГ),
  • гидросонографии (ГСГ),
  • МРТ,
  • ангиографии.
  1. Определить показания и противопоказания у больных с миомой матки для гистерэктомии (ГЭ), ЭМА, миомэктомии (МЭ).
  2. Дать сравнительную оценку течения послеоперационного периода у пациенток с миомой матки после гистерэктомии и ЭМА и разработать принципы ведения больных.
  3. Изучить анатомо-топографические и морфофункциональные изменения в матке, миоматозных узлах и яичниках до и после ЭМА у пациенток с миомой матки.
  4. Используя современные технологии, изучить особенности сосудистой анатомии малого таза у больных с миомой матки, разработать безопасные и эффективные методы проведения ЭМА.
  5. Оценить состояние репродуктивной системы у больных с миомой матки после перенесенных органосохраняющих оперативных вмешательств: миомэктомии, ЭМА.
  6. Определить причины осложнений и неэффективности ЭМА, разработать методы их профилактики и коррекции.

Научная новизна

Впервые разработана оригинальная методика проведения гидросонографии (ГСГ) с использованием баллонных катетеров и автоматической подачи жидкостного контраста при постоянных показателях скорости и давления, оптимальных для инсуффляции полости матки.

Определены возможности ГСГ и 3D-эхографии в топической оценке интерстициальных миоматозных узлов и сопутствующей патологии эндометрия. Показана значимость ДГ при изучении морфологической структуры миомы матки, опухолевого кровотока, а также возможности дооперационной диагностики саркомы матки.

Оценено место УЗИ и специальных проб (с форсированным дыханием, тракционной, компрессионной) для выявления признаков спаечного процесса в брюшной полости и малом тазу, а также выбора метода лечения миомы матки и хирургического доступа (лапароскопического, лапаротомического).

Определено место МРТ в предоперационном алгоритме обследования пациенток перед ЭМА, а также с целью выявления постэмболизационных осложнений. Показано, что МРТ должна быть использована у пациенток с гигантской миомой матки; при наличии отдельных субсерозных узлов для уточнения их размеров и локализации; у больных с ожирением (ИМТ более 30); а также после ЭМА с целью своевременной диагностики свищевого сообщения между полостью матки и миоматозным узлом.

Разработан алгоритм обследования больных с миомой матки, включающий современные диагностические технологии (УЗИ, ГСГ, ЦДК, 3D, ДГ, МРТ, ангиография), позволяющий осуществить выбор метода лечения и доступ оперативного вмешательства на основании оценки размера миоматозных узлов, их количества, локализации, изучения особенностей кровоснабжения опухоли, количественных характеристик кровотоке в ней.

У пациенток с миомой матки и ЖДА различной степени выраженности оценена и доказана эффективность антианемического лечения с использованием сахарозного комплекса железа Венофер с учетом проведенного хирургического лечения: ГЭ или ЭМА. Разработаны схемы антианемического лечения, определена его длительность в зависимости от тяжести ЖДА.

Определены показания и противопоказания к проведению ЭМА в зависимости от размера матки и миоматозных узлов, их топографии, перенесенных в прошлом оперативных вмешательств, а также наличия и характера сопутствующей патологии. Впервые предложено использование ЭМА в качестве подготовительного этапа перед выполнением МЭ различными доступами: трансцервикальным, лапароскопическим, лапаротомическим.

Впервые на основании данных УЗИ, допплерометрии и ангиографии изучен, описан и соотнесен с клиническими изменениями механизм лечебного эффекта эндоваскулярных операций. Представлено патогенетическое обоснование процессов, происходящих в матке после ЭМА. Выделены 3 стадии морфологических изменений после ЭМА. Для I стадии (от 1 до 3-4 недель) характерным является: а) острая ишемия миометрия; б) инфаркты миоматозных узлов. Для II стадии (продолжительность от 2 до 6 месяцев) свойственны: а) частичное восстановление микроциркуляции миометрия; б) деструкция и фиброз миоматозных узлов. Признаками III  стадии (3-12 месяцев) являются:  а) полное восстановление микроциркуляции миометрия; б) кальциноз, лизис миоматозных узлов.

Впервые предложена клиническая классификация ПЭС: болевая, метаболическая и латентная. Разработаны меры по коррекции и профилактике ПЭС с учетом проявлений.

На основании данных УЗИ и ДГ разработаны принципы диагностики маточно-яичниковых коммуникаций. Определена техника ЭМА у пациенток с маточно-яичниковыми артериальными коммуникациями.

Впервые предложен алгоритм послеоперационного ведения больных после ЭМА для определения сроков выполнения второго этапа лечения: гистерорезекция или миомэктомия.

Произведен анализ интра- и послеоперационных осложнений у пациенток с миомой матки, перенесших ЭМА. Разработаны мероприятия, направленные на их профилактику.

Практическая значимость

Разработан алгоритм обследования пациенток с миомой матки, включающий следующие современные методы диагностики: УЗИ, ГСГ, ДГ, 3D-эхография, гистероскопия, МРТ, ангиография.

Обоснован дифференциальный подход к выбору адекватного метода лечения миомы матки и доступа оперативного вмешательства с учетом возраста пациентки, размера матки и миоматозных узлов, их топографии, перенесенных оперативных вмешательств, необходимости в сохранении менструальной и фертильной функций, а также наличия, характера сопутствующей патологии и выраженности анемии. Разработаны показания и противопоказания к следующим видам лечения миомы матки: трансцервикальной миомэктомии, биполярной гистерорезекции (ГР), ЭМА.

На основе глубокого изучения анализа течения послеоперационного периода у больных, перенесших ЭМА, разработаны методические рекомендации по терапевтической профилактике и коррекции ПЭС, что позволяет снизить количество осложнений и повысить эффективность лечения.

Научно обосновано создание алгоритма ведения больных после ЭМА с учетом топографии миоматозных узлов, их размера, а также формы ПЭС, что дает возможность практическому врачу оптимизировать реабилитацию больных после эндоваскулярного вмешательства с учетом индивидуальных особенностей пациентки.

Внедрение в практическую гинекологию органосохраняющих методов лечения (миомэктомия, гистерорезекция, ЭМА) по-новому решает проблему лечения миомы матки, что важно для пациенток детородного возраста, желающих сохранить менструальную и репродуктивную функции.

Результаты исследования найдут применение в практическом здравоохранении, женских консультациях, гинекологических стационарах городских и районных больниц.

Положения, выносимые на защиту

  1. С целью выбора органосохраняющиего метода лечения миомы матки необходимо применять ультразвуковые методы диагностики (УЗИ, ГСГ, ДГ и 3D эхография), позволяющие оценить морфологическую структуру миомы матки, опухолевый кровоток, дать топографо-анатомичекую характеристику миоматозных узлов, а также определить наличие сопуствующей гинекологической патологии и спаечного процесса в брюшной полости и малом тазу.
  2. Гистерэктомия как лапароскопическим, так и лапаротомическим доступом, сопровождается развитием постгистерэктомического синдрома.
  3. Эндоваскулярное лечение является альтернативой гистерэктомии у больных с миомой матки. ЭМА снижает риск развития интра- и послеоперационных у больных с миомой матки, страдающих железодефицитной анемией (ЖДА) средней и тяжелой степени, выраженной сопутствующей патологией, имеющих спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу.
  4. ЭМА может выполняться не только как самостоятельный метод лечения, но и в качестве подготовительного этапа перед миомэктомией, осуществляемой различными доступами: трансцервикальным, лапароскопическим, лапаротомическим.
  5. Возникновение ПЭС не является осложнением ЭМА. ПЭС следует рассматривать как закономерную реакцию организма на морфофункциональные изменения, которые происходят вследствие вмешательства. ПЭС требует медикаментозной коррекции при всех его проявлениях.
  6. ЭМА является малоинвазивным органосберегающим методом лечения миомы матки и позволяет сохранить менструальную и репродуктивную функции у пациенток с данной патологией.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику гинекологических отделений ГКБ №31 города Москвы, ЦПСиР города Москвы. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РНИМУ в лекционном курсе для студентов, клинических ординаторов и курсантов ФУВ.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации представлены и доложены:

  • на Международном конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» (Москва, 2003);
  • X, XVII, XXII и XXIII Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2004, 2007, 2009, 2010);
  • III Российской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2004); научной конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины», посвященной 35-летию лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ) (Москва, 13 мая 2004);
  • VI, VII, VIII, IX Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2004, 2005, 2006, 2007); Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 18-22 апреля 2005);
  • V Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 14 декабря 2006);
  • III Международном Научном Конгрессе «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (Санкт-Петербург, 30 октября-1 ноября 2007); XVIII, XIX FIGO World congress of gynecology and obstetrics (Kuala Lumpur Malaysia, 2006; Cape Town, South Africa, 2009);
  • XXI и XXII международном конгрессе «Технологии XXI века в гинекологии» (Москва, 2008, 2009); научно-практической конференции, посвященной 40-летию ГКБ 31 (Москва, 2010);
  • Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика – новые горизонты» (Москва, 2010);
  • V Международном конгрессе по репродуктивной медицине «Проблемы репродукции» (Москва, 2010).

Диссертация апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета (РНИМУ), научно-исследовательской лаборатории (НИЛ) Здоровья женщины, матери и ребенка РНИМУ, Проблемной НИЛ Внутрисердечных и контрастных методов рентгеновских исследований РНИМУ, врачей Центра планирования семьи и репродукции (ЦПСиР), городской клинической больницы (ГКБ) №31 города Москвы 29 августа 2011 года, протокол № 1.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 80 научных работ, из них 18 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (Глава 1), клинической характеристики больных и описания методов исследования (Глава 2), результатов собственных наблюдений (Главы 3-6), заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы. Материалы диссертации изложены на 364 страницах машинописи, иллюстрированы 45 таблицами и 108 рисунками. Список литературы включает 472 источника, из них 135 – отечественных авторов, 337 – зарубежных.

КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 1999 по 2010 гг. на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава» (зав. кафедрой – академик РАМН, проф. Г.М. Савельева) на клинической базе 31 ГКБ г. Москвы (главный врач – член-корреспондент РАМН, профессор д.м.н. Г.Н. Голухов) обследовано 714 пациенток с миомой матки. В зависимости от вида проведенного лечения все больные были разделены на 4 группы:

  • первую – составили 97 пациенток, которым была выполнена гистерэктомия лапаротомическим доступом;
  • во вторую – были включены 92 оперированных лапароскопическим доступом; у больных I и II группы (198 пациенток) оценивалась информативность диагностических мероприятий и определялись критерии отбора для органосохраняющих методов лечения;
  • в третью группу вошли 480 наблюдаемых, которым была проведена ЭМА; данная группа является основной; у 50 наблюдаемых III группы в различные сроки после ЭМА (от 1 месяца до 4 лет) произведена биполярная гистерорезекция субмукозного узла (III А);
  • IV – составили 45 обследованных, перенесших гистерорезекцию с использованием биполярного электрода; эта группа введена нами для осуществления сравнительного анализа с данными пациенток III А группы.

Возраст наблюдаемых варьировал от 19 до 55 лет, в среднем, составляя 39±7,7 лет. Большинство пациенток с миомой матки (578 из 714) были не старше 45 лет.

Нами выполнена оценка современных методов диагностики миомы матки и определено их место в алгоритме обследования пациенток с целью выбора метода лечения. Используемые объективные диагностические методы исследования представлены в таблице 1.

Результаты исследования обрабатывали методом вариационной статистики. Сравнение средних величин изучаемых показателей проводили по критерию Фишера-Стьюдента (t). Нормальность распределения в сравниваемых группах проверяли с помощью статистики (χ2). Для оценки достоверности различий между показателями в двух выборках был использован непараметрический критерий – угловое преобразование Фишера (φ*). Вычисления выполняли с использованием стандартного пакета прикладного статистического анализа Statgraphics v. 7.0. Уровень статистической значимости был принят p<0,05. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента линейной корреляции Пирсона и коэффициента ранговой корреляции Спирмана.

Таблица 1.

Методы и объем исследования

Методы исследования

Коли-чество

Клинический  и биохимический анализ крови

3 360

Показатели обмена железа: сывороточное железо (СЖ), латентная железосвязывающая способность сыворотки (ЛЖСС), трансферрин (ТС),  ферритин  (ФС), коэффициент насыщения трансферрина (КНТ), концентрация трансферриновых рецепторов сыворотки (sTfR)

397

Показатели свертывающей системы (развернутая коагулограмма)

1 398

Гормональный профиль: фолликулостимулирующий и лютеинизи-рующий гормон (ФСГ, ЛГ), пролактин, эстрадиол, прогестерон

1 137

Трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ

4 962

УЗИ со специальными пробами

52

Допплерография

4 853

Гидросонография

96

3D-эхография

45

Ангиография

507

Аортография

6

МРТ

36

УЗИ молочных желез

714

УЗДГ вен нижних конечностей

70

Кольпоскопия

714

Цитологическое исследование соскобов с шейки матки

714

Гистероскопия

362

Раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) слизистой матки

355

Гистологическое исследование соскобов и макропрепаратов

355

Гистологическое исследование макропрепаратов

411

ВСЕГО:

20 544

Принимая за основу важность ультразвукового исследования в диагностике миомы матки (Буянова С.Н. и соавт., 2007; Крыжановская О.В., Давыдов А.И., 2009; Bingol B.et al., 2011), мы сочли необходимым изучить следующие возможности УЗ-диагностики:

  • выявление гинекологической патологии;
  • оценка топографии миоматозного узла и сопутствующей патологии эндометрия при использовании ГСГ и 3D-эхографии;
  • изучение морфологической структуры миомы матки, опухолевого кровотока при помощи допплерографии;
  • определение выраженности спаечного процесса в брюшной полости и малом тазу при использовании УЗИ и специальных проб: с форсированным дыханием, тракционной, компрессионнной.

В выборе метода лечения больных с миомой матки первостепенным является определение сопутствующей гинекологической патологии, в первую очередь, объемных образований в области яичников (у 60 из 714 обследуемых), а также гиперпластического процесса эндометрия (ГПЭ). Выявление ГПЭ по данным УЗИ у трети наблюдаемых (220 из 714) послужило показанием к проведению на дооперационном этапе гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания с последующим гистологическим исследованием соскобов у 145 из 220 обследуемых. У всех (145) был подтвержден УЗ-диагноз, из них гиперплазия эндометрия обнаружена у 102 обследуемых, полипы эндометрия – у 43. У 75 из 220 пациенток гистероскопия не производилась, так как у 52 она была выполнена ранее (от 2 до 3 месяцев назад) и результат свидетельствовал о доброкачественных изменениях в эндометрии; у 23 – матка имела размеры свыше 13-14 недель беременности и проведение гистероскопии было нецелесообразно (выполнено раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки и цервикального канала с последующим УЗИ). По данным стандартного УЗИ оценить состояние эндометрия не представилось возможным у 39 из 714 (5,5%) пациенток: у 16 – по причине деформации полости матки субмукозными узлами; у 21 – из-за сгустков крови в полости матки, меняющих визуализацию структуры эндометрия. Всем (39) произведена гидросонография.

Нами  впервые разработана специальная методика проведения гидросонографии, позволяющая детально изучить внутриматочную патологию и топографию миоматозных узов, используя автоматическую подачу жидкостного контраста и баллонные катетеры при постоянных показателях скорости и давления, оптимальных для инсуффляции полости матки. Мы убедились, что проведение контрастирования полости матки методом ГСГ позволяет повысить информативность УЗИ в отношении патологии эндометрии у пациенток с миомой матки. Полученные результаты позволили исключить патологию эндометрия у 21 обследованной из 39, у которых по данным стандартного УЗИ оценка состояния эндометрия оказалась невозможной; заподозрить ГПЭ – у 18 из 39 пациенток (у всех подтвержден по данным гистероскопии и гистологического исследования соскоба слизистой матки).

Выполненный нами сравнительный анализ различных диагностических методов при патологии эндометрия у больных с миомой матки показал высокую информативность ГСГ при ГПЭ (100%), не только в сравнении со стандартным УЗИ (чувствительность – 83,3%, специфичность – 99,8%), но и в сравнении с гистероскопией (93,8% и 100%, соответственно).

При гистероскопии с использованием жестких эндоскопов имели место сложности в осмотре эндометрия за крупным миоматозным узлом у 5 пациенток. Также был затруднен осмотр полости матки при значительных размерах матки (длина по зонду составила более 12 см) в связи с недостаточным объемом и давлением жидкости при инсуффляции у 5 больных. По данным ГСГ у всех 5 была диагностирована патология эндометрия: гиперплазия эндометрия – у 3, полип – у 2.

Кроме того, преимуществом ГСГ при диагностике патологии эндометрия можно считать: возможность выполнения исследования в амбулаторных условиях, без наркоза, хорошую переносимость, отсутствие осложнений. Это позволяет рекомендовать ГСГ пациенткам с миомой матки при разноречивых данных УЗИ относительно состояния эндометрия (Бреусенко В.Г. и соавт., 209; Hyun P. et al., 2011; van Hanegem N. et al., 2011).

Нами была высоко оценена информативность гидросонографии у 96 пациенток с субмукозными узлами и доказана высокая точность  диагностики в определении типа миоматозных узлов методом ГСГ по классификации S. De Block, K. Wamsteker (1995). Возможность расчета расстояния от интерстициального полюса узла до серозного покрова матки и выраженности мышечного ложа миомы (у 45) при ГСГ позволило прогнозировать течение и исход гистерорезекции.

В ходе проведенных исследований установлено, что информативность ГСГ (100%) в отношении локализации субмукозных узлов выше, чем обычного УЗИ (чувствительность – 89,6%, специфичность – 93,3%), а также гистероскопии (чувствительность – 100%, специфичность – 98,2%).

В литературе появились сообщения об использовании 3D эхографии в диагностике миомы матки и оценке топографии миоматозных узлов  (Петракова C.А., Мгелиашвили М.В., 2009; Mabuchi Y. et al., 2010; Carrascosa  P. et al., 2011). Однако мнение различных авторов по вопросу информативности трехмерного изображения при миоме матки расходятся.

Мы изучили диагностическую значимость 3D эхографии в изучении топографии миоматозных узлов у 45 пациенток, которые были предварительно обследованы общепринятыми методами (ТУЗИ, ДГ, ГСГ).

Полученные нами данные свидетельствуют о бльшей информативности трехмерной эхографии, чем двухмерной, при дифференциальной диагнос­тике между субмукозным и интерстициальным узлом с центрипетальным направлением роста. Субмукозные узлы II типа при 3D сканировании пролабировали в полость матки, приводя к полулунной деформации ее стенки. При трехмерном воспроизведении изображения для интерстициальных миоматоз­ных узлов с центрипетальным ростом, в отличие от подслизистых, характерным было отклонение контуров полости матки, но не ее деформация. Однако в выявлении субсерозных миоматозных узлов у половины обследованных (у 6 из 12) трехмерное сканирование не повышает информативности УЗИ по сравнению со стандартным 2D.

Особенно акутальным является вопрос применения допплерографии для оценки структуры опухоли, а также кровотока в матке и миоматозных узлах (Антропова, Е.Ю., 2007; Cil A.P. et al., 2010; Kuroda K. et al., 2011).

В обязательный спектр диагностического обследования больных с миомой матки нами введено изучение кровотока в миоматозных узлах. Выполненный нами ретроспективный анализ данных УЗИ и ДГ после гистерэктомии позволил соотнести особенности  эхографической структуры опухоли и кровообращения с данными гистологического заключения у 125 пациенток I-II групп при различных морфологических формах миомы матки: фибромиоме, миоме с отеком и некрозом, простой миоме, пролиферирующей миоме, саркоме. Оценка структуры опухоли особенно важна при проведении эндоваскулярного лечения и позволяет на дооперационном этапе  заподозрить  саркому матки. Помимо этого особое значение мы уделяли изучению характера кровоснабжения опухоли.

  • При фибромиоме (42 из 125) определялась неинтенсивная васкуляризация в виде незначительного количества локусов по периферии в узлах с преобладанием фиброзного компонента при ЦДК; регистрировалась невысокая скорость внутриопухолевого кровотока (Vmax=0,17±0,05 м/сек) и повышенные индексы резистентности (ИР=0,61±0,11).
  • Миома с отеком и некрозом (25 из 125) имела усиление цветных зон, в основном, за счет венозного кровотока по периферии, соответствующей зонам деструкции, возникшей вследствие ишемии ткани, низкие показатели максимальной артериальной скорости кровотока в этих зонах (Vmax=0,24±0,02 м/сек) и значительный разброс значений индекса резистентности в диапазоне от 0,29 до 0,90, в среднем, 0,46±0,22.
  • При простой миоме (39 из 125) слоистость структуры была слабо выражена; количественные показатели сопоставимы с таковыми при фибромиоме (Vmax=0,2±0,04 м/сек ИР=0,6±0,08);
  • Пролиферирующая миома (14 из 125) имела зоны пониженной эхогенности; в большинстве наблюдений равномерно интенсивный центральный и перинодулярный кровоток при ЦДК; высокую скорость кровотока (Vmax=0,25±0,01 м/сек ИР=0,49±0,06);
  • Саркома (5 из 125) . У 3 пациенток узловая трансформация миометрия не была четко отграничена, узлы имели неровные контуры и нечеткую границу с миометрием, на отдельных участках ткань узлов сливалась с миометрием; в толще узлов визуализировались множественные участки гетерогенной структуры, расцененные как признаки нарушении питания: гиперэхогенные участки чередовались с анэхогенными различной величины и формы; у 2 пациенток эхографическая картина узлов не отличалась от простой миомы; диагностическим критерием злокачественности считаем: повышение скорости кровотока (Vmax0,4 м/сек); снижение его резистентности (ИР 0,4).

Важным этапом обследования больных с миомой матки, перенесших в анамнезе оперативные вмешательства, является диагностика спаечной болезни (Савельева Г.М. и соавт., 2009; Kumakiri J. et al. 2010; van der Wal J.B. et al. 2011), что необходимо для выбора тактики ведения, доступа оперативного вмешательства, а также определения показаний к проведению альтернативных ГЭ органосохраняющих методов лечения – ЭМА и ГР.

Впервые в нашей клинике разработан алгоритм обследования пациенток с перенесенными  оперативными вмешательствами в анамнезе, основанный на сочетанном применении физикального осмотра, оценки данных анамнеза, УЗИ и специальных проб: с форсированным дыханием, тракционной, компрессионной (Краснова И.А. и соавт., 2003).

Целесообразность этого этапа подтверждена данными о том, что треть пациенток с миомой матки, обследованных нами (172 из 714), в анамнезе перенесли хирургические вмешательства на органах брюшной полости и малого таза. При диагностике спаечного процесса в малом тазу методом УЗИ использование специальных проб у этих больных повышало его чувствительность с 51% до 62%, специфичность – с 58% до 77%.

Благодаря разработанным УЗ-критериям нами у 15 из 52 пациенток выявлен спаечный процесс в параумбиликальной зоне (у всех был подтвержден во время оперативного вмешательства): у 10 из них – ГЭ произвели лапаротомическим доступом; у 5 – чревосечение представляло повышенный риск из-за сопутствующей патологии, у них ГЭ осуществлена лапароскопическим доступом, введение первого троакара при этом  проводилось в левом подреберье. Осложнений, связанных с введением первого троакара в брюшную полость, выявлено не было.

В последние 5-10 лет возрос интерес к лучевым методам диагностики. Современными исследователями активно изучается способность МРТ прогнозировать клинический ис­ход лечения миомы матки в зависимости от локализации, размеров и интенсивности сигнала опухоли (Курашвили Ю.Б. и соавт., 2010; Kim K.A. еt al., 2011; Marret H. еt al., 2011). Нами оценены возможности и информативность МРТ у 36 обследуемых с маткой больших размеров, соответствующих 18-34 неделям беременности.

Проведение МРТ у 36 пациенток с маткой больших размеров позволило: 

  • детально оценить топографо-анатомическое расположение миоматозных узлов, что было невозможно при УЗИ по причине их больших размеров, не входящих в панорамную зону сканирования конвексного или внутриполостного датчиков – у 26 из 36 пациенток;
  • определить количество узлов, их локализацию и наличие вторичных изменений – у 13 пациенток с  ожирением (ИМТ более 30);
  • диагностировать отдельный субсерозный узел на ножке диаметром 6 см, который располагался на задней поверхности матки и не определялся при УЗИ, что послужило противопоказанием для проведения ЭМА у 1 пациентки с множественной миомой матки, соответствующей 20-22 неделям беременности;
  • изучить состояние окружающих матку тканей и лимфатических узлов, что важно при диагностике злокачественных процессов – у всех 36;
  • оценить редкую патологию, возникающую после ЭМА – формирование свищевого сообщения между полостью матки и миоматозным узлом – у 2.

Известно, что до настоящего времени наиболее часто применяемым методом  лечения  миомы матки остается радикальный – гистерэктомия (Доброхотова Ю.Е., 2010; Kim C.H. et al., 2011; Jung Y.W. et al., 2011).

Внедрение эндоскопических технологий позволяет осуществлять более бережный  лапароскопический доступ при проведении гистерэктомии. До недавнего времени абсолютным противопоказанием для проведения лапароскопии являлось наличие чревосечения в анамнезе у больных с миомой матки (Brill A., 1993; Kaali S., 1993; Menzies D., 1995).

В настоящее время лапароскопический доступ все чаще применяется у пациенток, перенесших операции на органах брюшной полости и малого таза, возможность выполнения которого доказана в многочисленных работах сотрудников нашей кафедры (Савельева Г.М. и соавт., 2002-2010; Азиев О.В., 2004; Штыров С.В., 2005; Апетов С.С., 2006; Кулешов А.Н. и соавт., 2007), в том числе, нашими данными: ни у одной из 5 пациенток с эхо-признаками спаечного процесса в параумбиликальной области, у которых произведена лапароскопическая ГЭ, не выявлено осложнений, связанных с введением эндоскопических инструментов в брюшную полость. В то же время у 2 из 10 больных с выявленным спаечным процессом в малом тазу, которым гистерэктомия выполнена лапаротомическим доступом, на 5-7 сутки возникла клиника спаечной тонкокишечной непроходимости.

Несмотря на преимущества эндоскопического вмешательства, нами отмечено, что разделение  плотных сращений в области параметрия и сосудистых пучков нередко приводит к увеличению длительности лапароскопии (до 90-120 минут) и объема интраоперационной кровопотери, что бесспорно, усугубляет операционно-анестезиологический риск при проведении гистерэктомии. В связи с чем у 38 пациенток, перенесших неоднократно в анамнезе экстренные чревосечения, для лечения миомы матки мы предпочли органосохраняющий метод лечения – ЭМА, что позволило избежать возникновения интра- и послеоперационных осложнений.

Актуальным в современной гинекологии является вопрос лечения миомы матки, а также исходы применения ГЭ у молодых пациенток. Авторы (Подзолкова Н.М. и соавт., 2009; Доброхотова Ю.Э., 2010), оценивая ГЭ как радикальный метод лечения, кроме преимуществ его использования (избавление от кровотечений, исчезновение симптомов анемии, улучшение качества жизни), отмечали также у 70-80% больных после его проведения возникновение вегетососудистых, психоэмоциональных и обменных нарушений, объединенных в понятие «постгистерэктомический синдром» (ПГС).

Анализ проведенных нами в послеоперационном периоде исследований у больных, оперированных по поводу миомы матки, подтвердил данные литературы. Нами выявлено, что у 29 из 66 больных (44%) на 3-7 сутки после ГЭ развиваются вегетоневротические и психоэмоциональные расстройства различной степени выраженности. Данные ультразвукового исследования с допплерометрией свидетельствовали о снижении кровообращения, а также о повышенной резистентности в сосудистой сети сохраненных яичников. Эти результаты соответствуют данным гормонального исследования, при котором отмечено повышение гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ) и снижение эстрадиола.

Нами было доказано, что ПГС, развиваясь в раннем послеоперационном периоде, требовал назначения заместительной гормональной терапии (ЗГТ) (эффективна у 15 из 29). У трети больных (5 из 14), отказавшихся от ЗГТ, в возрасте 40-45 лет постгистерэктомические изменения были стабильными, что клинически проявлялось симптомами климактерия. Лишь у 2 из 14 наблюдаемых (14,3%), не получавших ЗГТ, ПГС носил транзиторный характер и постепенно угасал к году наблюдений.

В связи с высоким риском послеоперационных осложнений и возникновением  ПГС встает вопрос о расширении показаний к выполнению  органосохраняющих операций, к числу которых относится миомэктоми.

Проведя анализ исходов лечения больных с миомой матки, подвергшихся лапароскопической МЭ, в исследованиях ряда авторов (Савельева Г.М. и соавт., 2008; Tischner I. et al. 2010; Hackethal A. et al. 2011) показано, что во время следующей после МЭ беременности высока вероятность несостоятельности рубца на матке. Известно о 26 разрывах матки в родах по рубцу, произошедших с 2005 года, после лапароскопических МЭ, произведенных в различных стационарах г. Москвы.

Не решило проблему лечения миомы матки применение гормональной подготовки агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ) с целью подготовки к миомэктомии (Тюменцева М.Ю., 2004). Как показали исследования Г.М. Савельевой и соавт. (2002), нежелательным последствием использования в предоперационном периоде а-ГнРГ может быть: изменение локализации миоматозных узлов, повлекшее за собой смену оперативного доступа при миомэктомии; чрезмерное уменьшение размеров небольших интерстициальных узлов («маскировка»), затрудняющее их поиск и снижающее эффективность выполнения операции; повышение риска некроза узла за счет ухудшения его кровоснабжения.

Г.М. Савельева и соавт. (2008) считают, что лапароскопический доступ противопоказан при субсерозных узлах, имеющих выраженный интерстициальный компонент. В подобных ситуациях следует прибегать к ЭМА, которая может быть использована и как самостоятельный метод лечения, и как способ подготовки к миомэктомии.

Все вышесказанное диктует необходимость в новых подходах к лечению миомы матки, в том числе у женщин молодого возраста, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции. По нашему мнению, ЭМА заняла прочные позиции как метод, альтернативный гистерэктомии у пациенток с миомой матки, то есть все показания для проведения радикального хирургического лечения аналогичны и для ЭМА. Являясь преданными сторонниками эндоскопической хирургии, мы считаем, что ЭМА в качестве предварительного вмешательства расширяет возможности эндоскопических технологий и позволяет сохранить матку у тех женщин, у которых изначально эндоскопический доступ был противопоказан.

Приступая к проведению ЭМА, мы столкнулись с существованием в литературе ряда противопоказаний к проведению ЭМА, которые мы считаем спорными [Mehta H., 2002; Guo W.B. et al., 2008; Katsumori T. et al., 2008):

  • у соматически отягощенных больных;
  • у пациенток репродуктивного периода;
  • с маткой гигантских размеров;
  • у больных с субмукозной миомой матки.

Нами доказано, что ЭМА является методом выбора у пациенток с сопутствующей экстрагенитальной патологией. Проведенное нами обследование 480 больных III группы (ЭМА) позволило по-новому взглянуть на вопрос выбора доступа и метода лечения у наблюдаемых с миомой матки и выраженной сопутствующей патологией. Нами установлено, что только эндоваскулярное вмешательство возможно было применить у 2 пациенток с тяжелой сердечно-сосудистой патологией, нуждающихся в проведении экстренного оперативного вмешательства по причине метроррагии: ЭМА осуществлена 1 наблюдаемой с маточным кровотечением, находившейся на лечении в кардиологическом отделении по поводу острого инфаркта миокарда и получавшей низкомолекулярные гепарины; другой пациентке с острым нарушением мозгового кровообращения также выполнена ЭМА в связи с маточным кровотечением, вызванным субмукозной миомой матки. Осуществление ГЭ в экстренном порядке представляло риск для жизни у этих наблюдаемых. После завершения эндоваскулярного вмешательства они продолжили свое лечение в кардиологическом и неврологическом отделениях больницы и были выписаны из стационара на 20 и 25 сутки в удовлетворительном состоянии.

ЭМА мы предпочли гистерэктомии у 96 пациенток с ожирением III-IV степени (ИМТ более 30), а также у 43 больных с варикозным расширением вен нижних конечностей, в том числе, у 2 обследуемых с установленным ранее кава-фильтром и у 2 наблюдаемых, перенесших тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) в анамнезе. Указанным пациенткам в послеоперационном периоде проводился курс низкомолекулярными гепаринами. Тромботических осложнений не выявлено ни у одной из них.

ЭМА осуществлена 1 пациентке с амилоидозом, 1 – с врожденной аномалией легких (одно легкое), 2 – с системной красной волчанкой, 2 – с рассеянным склерозом и нарушением двигательной системы. Этим больным ЭМА проводилась как альтернатива гистерэктомии, представляющей угрозу для их жизни.

Нами  впервые была оценена эффективность парентеральной железозаместительной терапии Венофером у больных с миомой матки и сопутствующей железодефицитной анемией (ЖДА), разработаны принципы ведения таких пациенток до и после операции (ГЭ и ЭМА), а также определены четкие критерии выбора метода лечения в зависимости от тяжести анемии.

Так, ЖДА легкой степени диагностирована нами у 205 (28,7%) обследуемых, средней степени тяжести – у 109 (15,3%), тяжелой – у 34 (4,8%). Нормальные показатели гемоглобина (более 120 г/л) были выявлены у 366 из 714 (51,3%) пациенток. Всем 143 больным с ЖДА средней и тяжелой степени тяжести с целью лечения постгеморрагической анемии производили внутривенное введение парентерального препарата железа Венофер (III-гидрооксид сахарозного комплекса).

У больных всех групп отмечена высокая эффективность применения Венофера в лечении ЖДА: выявлена нормализация клинических, гематологических, феррокинетических показателей в сроки от 7 до 20-30 дней после начала лечения.

Сравнив изменения гематологических и феррокинетических показателей крови в различных группах после введения Венофера, мы установили: у 64 наблюдаемых III группы, подвергшихся эндоваскулярному лечению, с ЖДА средней (50) и тяжелой (14) степенями тяжести, результаты антианемического лечения оказались лучше, чем у 81 пациентки I-II групп, перенесшей ГЭ (54 и 27, соответственно):

  • ни у одной из 64 пациенток, перенесших ЭМА, не потребовалось длительной предоперационной антианемической терапии, так как в ходе эндоваскулярного вмешательства происходила закупорка патологических сосудов, устраняющая аномальное кровоснабжение пораженных органов и препятствующая развитию профузных кровотечений; у наблюдаемых I-II групп с ЖДА подготовка к операции была более длительной – 3-15 дней;
  • в связи с отсутствием интраоперационной кровопотери, общая длительность послеоперационного введения Венофера у больных III группы была меньше (не более 10 дней), чем у пациенток I-II групп (10-24 дня);
  • среди больных III группы ни в одном из наблюдений не использовано сочетанное использование Венофера с гемотрансфузией; в отличие от 5 больных I-II групп с острой метроррагией, которым с целью ускорения предоперационной подготовки введение Венофера сочетали с гемотрансфузией, у них оперативное вмешательство в объеме экстирпация матки без придатков производилось экстренно;
  • послеоперационных осложнений, обусловленных наличием ЖДА, не выявлено ни у одной из обследованных после ЭМА;  в то же время, у 2 из 5 пациенток, подвергшихся ГЭ, на 3 и 4 сутки обнаружена гематома послеоперационной раны.

Многие авторы в своих работах сообщили о влиянии эндоваскулярных вмешательств на функцию яичников (Guo W.B. et al., 2008; Katsumori T. et al., 2008; Scheurig-Muenkler C. et al., 2010; Smeets A.J. et al., 2010). На первых этапах пациенткам моложе 40 лет мы также не проводили эндоваскулярное лечение. Однако большинство из них не имели альтернативы.  В связи с чем 299 из 386 больных в возрасте до 40 лет была осуществлена ЭМА и доказано отсутствие отрицательного влияния ЭМА на функцию яичников. Следовательно, репродуктивный возраст не является ограничивающим фактором для выбора  органосохраняющего лечения.

Нами  доказана эффективность ЭМА у 243 пациенток с большими размерами миомы матки, соответствующими 15 и более неделям беременности, в том числе у 34 больных с гигантской миомой матки (максимальный размер матки – 34 недели). У всех наблюдаемых отмечено уменьшение размеров матки. Исходя из полученных данных, мы пришли к выводу: проведение ЭМА у пациенток с миомой матки до 18 недель может быть самодостаточным, так как к году наблюдения размер матки уменьшается до 10 недель беременности. При гигантских размерах матки мы использовали ЭМА как подготовительный этап перед выполнением лапаротомической МЭ (у 5) через 5 -24 месяцев.

Данный алгоритм был предложен в качестве альтернативного гистерэктомии молодым женщинами заинтересованным в сохранении матки. Он позволяет дифференцированно подходить к выбору метода лечения и применять максимально щадящие и органосохраняющие мероприятия даже при опухолях матки гигантских размеров.

Ряд авторов (Leibsohn S., 1990; Parker W., 1994) считали неоправданным применение ЭМА у пациенток с субмукозной миомой матки. N.S. Banu  (2007), B. Radeleff  (2010) указывали на возможность развития гнойно-септических осложнений после ЭМА у пациенток с подслизистым расположением миоматозных узлов. Нами доказана возможность проведения ЭМА у пациенток с 0, I и II типами субмукозной миомы матки в качестве альтернативы ГЭ, а также при невозможности проведения трансцервикальной миомэктомии. Для предотвращения развития гнойно-септических осложнений при субмукозной миоме матки нами впервые предложен принцип динамического наблюдения пациенток с целью контроля за миграцией миоматозных узлов в постэмболизационном периоде, а также  сроки  проведения трансцервикальной миомэктомии.

С появлением современных эндоваскулярных технологий применение эндоскопических методов лечения при субмукозной миоме матки переходит на другой уровень и находит новые направления в гинекологии. Имеются немногочисленные сведения ряда авторов о том, что ЭМА может быть использована в качестве первого этапа перед проведением трансцервикальной миомэктомии у пациенток с субмукозной миомой матки (Дайе М.М, 2005; Spies J.B. et al., 2005; Goodwin S.C. et al., 2008). Однако в указанных источниках литературы имеются лишь упоминания о проведении трансцервикальной миомэктомии после ЭМА. Четкие показания и противопоказания к проведению данного вмешательства, как второго этапа лечения после ЭМА, в литературе отсутствуют.

Проведенное нами исследование позволило обобщить полученные данные и выделить показания и противопоказания к ЭМА. Мы считаем, что эндоваскулярное вмешательство может быть выполнено как самостоятельный метод лечения при наличии показаний к гистерэктомии, а также как подготовительный этап перед миомэктомией, осуществляемой различными доступами: трансцервикальным, лапароскопическим, лапаротомическим.

Мы использовали ЭМА в качестве подготовительного этапа:

  1. у 67 из 480 (13,9%) наблюдаемых с миомой матки, которым на втором этапе лечения произведена трансцервикальная миомэктомия;
  2. у 50 (10,4%) пациенток перед биполярной гистерорезекцией;
  3. у 18 пациенток (3,8%) с субсерозным узлом, которым впоследствии выполнена миомэктомия абдоминальным доступом: лапароскопическим – у 13; лапаротомическим – у 5.

Рассматривая патогенетические аспекты эндоваскулярного лечения, можно констатировать, что пусковым моментом в создании условий для прекращения опухолевого роста в миометрии является артериальный стаз в сосудах перифиброидного сплетения в момент введении эмболов при эндоваскулярной операции и, как следствие, прекращение кровоснабжения миоматозных узлов. По нашим данным, эффективность ЭМА высока и составляет 97%.

Нами впервые в мировой и отечественной практике был описан и соотнесен с клиническими изменениями механизм эндоваскулярного лечения эмболизации маточных артерий у пациенток с миомой матки.

Имея терминальный тип ветвления, сосуды перифиброидного сплетения с током крови накапливают эмболы, которые мы определяли при УЗИ на 1-3 сутки после вмешательства в виде мелкоточечных гиперэхогенных включений в структуре миоматозных узлов. У трети пациенток отмечалось отчетливое расслоение наружного контура и увеличение объема узлов, свидетельствующее о лимфостазе и отеке из-за нарушения венозного оттока. Накопление эмболов вызывает остановку артериального кровообращения и тромбоз артерий в миоматозных узлах, а также замедление кровотока в бассейне маточной артерии, что, в конечном итоге,  приводит к формированию тромбоза восходящего ствола маточной артерии и определяется при УЗИ в виде эхопозитивно извитой ветви – так называемой «головы змеи». Протяженность тромбоза магистрального ствола восходящей маточной артерии была различной: 1-1,5 см – у 374 (78%), 2-2,25 см – у 96 (20%) обследуемых. Восходящий тромбоз маточной артерии распространялся до ее фундальной ветви у 10 (2%) пациенток. "Высота" тромбоза, на наш взгляд, имеет прогностическое значение для оценки кровотока в яичниках.  Количественные показатели кровотока при ДГ, полученные на уровне внутреннего зева, свидетельствуют о значительной перестройке интенсивности и характера кровоснабжения матки после ЭМА. Основным источником маточного кровообращения становятся коллатеральные ветви. Вследствие чего, на 1-7 сутки после ЭМА по данным ДГ отмечается достоверное снижение систолической скорости в маточных артериях на 58,5% (с 0,53±0,04 до 0,22±0,03 м/сек) и диастолической – на 70,6% (с 0,17±0,01 до 0,05±0,01 м/сек). Одновременно выявлено повышение ИР на 35,5% по сравнению с исходными данными (с 0,62±0,04 до 0,84±0,04).

По мере закупорки ветвей, питающих миоматозный узел, и увеличения в них сосудистого сопротивления, происходит попадание незначительного количества частиц поливинилалкоголя в сосудистую сеть миометрия: по результатам УЗИ скопление эмболов и тромбоз мелких радиальных ветвей обнаружено у трети пациенток. Однако, учитывая большое количество внутренних анастомозов чудесной сети матки, полного прекращения кровообращения в миометрии не возникает.

В первые 1-7 дней после ЭМА в аркуатных сосудах, также как и в маточных артериях, выявлено снижение систолической скорости кровотока на 35,7%: с 0,28±0,03 м/сек до 0,18±0,02 м/сек; значимое повышение сосудистого сопротивления на 35,2%: с 0,54±0,02 до 0,73±0,03.

Рост периферического сопротивления в ветвях этого порядка указывал на препятствие кровотоку в более мелких сосудах – радиальных артериях. Мы считаем, что в процессе эндоваскулярного вмешательства вводимые в ствол маточной артерии частицы поливинилалкоголя диаметром от 300 до 700 мкм с током крови свободно мигрируют по аркуатным артериям (диаметром до 800 мкм), частично накапливаются в радиальных сосудах миометрия (диаметром 400-700 мкм), закупоривая лишь мелкие ветви (диаметром 200-500 мкм) как внутри миоматозного узла, так и в неизмененном миометрии.

Снижение скорости кровотока в радиальных артериях в 2 раза по сравнению с исходными параметрами (с 0,15±0,01 до 0,07±0,003 м/сек) наряду с увеличением индекса резистентности в 1,4 раза (с 0,57±0,01 до 0,78±0,01) на 1-7 сутки после ЭМА свидетельствовало об острой ишемии миометрия.

После ЭМА закупорка кровоснабжающих миоматозный узел артерий, имеющих "концевое" строение, сопровождалось последующей деградацией миомы в течение 3-12 месяцев, что и приводило к необходимому клиническому эффекту. В противоположность этому, закупоренные на уровне основных стволов радиальные артерии неизмененного миометрия, анастомозируя между собой, практически сразу начинали получать кровоснабжение из других сосудов бассейна внутренней подвздошной артерии. В результате, продолжительной по времени ишемии неизмененного миометрия не происходило, а спустя 2-3 недели кровообращение в матке, в основном, восстанавливалось.

Изменения системы кровообращения в матке после ЭМА неминуемо приводили к морфологической трансформации тканей. Отсутствие васкуляризации к концу 1 месяца после вмешательства вызывало уменьшение миоматозных узлов и их уплотнение, что закономерно отражалось на эхографической картине: эхогенность в узлах повышалась, появлялись дополнительные акустические эхосигналы, структура эмболизированных миоматозных узлов становилась гетерогенной.

В дальнейшем, в течение 12 месяцев после ЭМА, показатели маточного кровотока менялись: постепенно увеличивался объем циркулирующей крови в доминирующей ветви маточной артерии и улучшались показатели микроциркуляции миометрия в артериях различного порядка.

До 6 месяцев после ЭМА кровоток оставался сниженным (Vmах=0,26±0,02 м/сек), по сравнению с острой стадией постэмболизационного течения (Vmах=0,22±0,03 м/сек) отмечена положительная тенденция в изменении указанного параметра. ИР к 6 месяцу оставался несколько повышенным (0,7±0,03) по сравнению с исходными данными (0,62±0,04). Однако эта разница была статистически недостоверна.

После 6 месяцев и до 1 года после ЭМА отмечено повышение скорости кровотока на 34,6% (Vmах с 0,26±0,02 до 0,35±0,03 м/сек). Тем не менее, указанный показатель не достиг исходных значений (Vmах=0,53±0,04 м/сек). В то же время в этот период отмечалось статистически незначимое (на 4,3%) снижение ИР: с 0,70±0,03 до 0,67±0,05. При сравнении с острой стадией выявлена статистически значимая разница (20,2%): с 0,84±0,04 до 0,67±0,05.

Перфузия крови в аркуатных и радиальных артериях также постепенно восстанавливалась и приближалась к исходным показателям к 6-12 месяцам наблюдения.

В концевых разветвлениях радиальных артерий, питающих сам миоматозный узел, сохранялась устойчивая окклюзия капилляров, приводящая к прекращению кровоснабжения миомы, что, в конечном итоге, и обеспечивало необходимый клинический эффект за счет уменьшения размеров и деструкции патологического узла (гиалиноз, фиброз).

Нами установлено, что морфологическая картина матки и миоматозных узлов после ЭМА претерпевала 3 последовательные стадии. Согласно предложенной нами классификации они клинически соответствовали раннему, позднему и отсроченному послеоперационному периоду.

I стадия морфологических изменений после эндоваскулярного вмешательства обусловливала развитие ПЭС, который проявлялся в ближайшие сутки после проведения ЭМА, длился от 1 до 3-4 недель и характеризовался острой ишемией миометрия и инфарктом миоматозных узлов.

Для II стадии (продолжительность от 2 до 6 месяцев) были свойственны  частичное восстановление микроциркуляции миометрия и деструкция и фиброз миоматозных узлов.

Признаками III стадии (3-12 месяцев) являлись полное восстановление микроциркуляции миометрия и кальциноз, лизис миоматозных узлов.

Для II и III стадии постэмболизационных изменений в виду продолжающегося уменьшения миоматозных узлов была характерна их миграция в сторону полости матки и экспульсия.

Как отечественные (Гришин И.И., 2007; Нуруллин Р.Ф. и соавт, 2009), так и зарубежные авторы (Margau R. et al., 2008; Pisco J.M. et al., 2008-2009), применяющие ЭМА в своей практике, указывали, что в раннем послеоперационном периоде развивается клиническая картина, характерная для так называемого «постэмболизационного синдрома»  (ПЭС).

Несмотря на популярность эндоваскулярного метода лечения, в литературе недостаточное внимание уделяется ПЭС как отдельной нозологической форме. До настоящего времени не определены формы ПЭС  в зависимости от тяжести течения, не разработана тактика ведения больных при различных формах. Отсутствует единое мнение в отношении ведения больных с ПЭС.

Нами представлена оценка характерных клинических проявлений и изменений лабораторных показателей после ЭМА и впервые разработана клиническая классификация постэмболизационного синдрома в виде его 3-х основных форм: 1) болевой, 2) метаболической и 3) латентной.

При болевой форме постэмболизационного синдрома (диагностирована у 302 из 480) ведущими клиническими симптомами являлись:

  • Острые боли внизу живота различной степени выраженности продолжительностью от 1 до 5 часов вследствие острой ишемии миометрия – у 100%. Более выраженный болевой синдром отмечен при использовании эмболов мелкого диаметра и йодсодержащих рентген-контрастных сред.
  • Болевая форма апоплексии яичника, как следствие перераспределения кровотока с последующим возникновением венозного застоя и повышением периферического сопротивления в артериях, кровоснабжающих матку и придатки – у 98 (20,4%) больных, которым ЭМА была выполнена в фазу секреции. В литературе нами не найдено каких-либо данных о возникновении апоплексии яичника и ее генезе после ЭМА.
  • Повышение температуры тела до субфебрильных цифр имело место у большинства (235 из 302) наблюдаемых с болевой формой ПЭС, лейкоцитоз до 9-10 тыс./мкл, а также незначительное повышение СОЭ у трети пациенток, что совпадало с данными литературы.
  • Кровяные выделения из половых путей в результате острой закупорки маточных артерий, провоцирующей десквамацию ее слизистой, в течение 7-10 суток после ЭМА - у каждой пятой.
  • У 45 (15%) больных отмечена тошнота, а также прочие редкие проявления ПЭС: рвота – у 5 (1,7%), дизурия с атонией мочевого пузыря – у 3 (1%).

Считаем важным выделить метаболическую форму постэмболизационного синдрома (у 98 из 480), развитие которой обусловлено поступлением продуктов аутолиза некротизированных миоматозных узлов в кровоток и возникновением ряда аутоиммунных и ферментативных реакций. Метаболическая форма развивалась на 3 сутки после ЭМА, длилась от 7 до 14 дней, требовала медикаментозной коррекции и наблюдения.

Для метаболической формы (98 из 480) были характерны клинические проявления ПЭС в виде тахикардии 90-110 ударов в минуту (у 98), слабости и недомогания (21), озноба (19), тошноты (5), боли внизу живота продолжительностью до 5-7 дней (14), длительной гипертермии (86). В этот период обнаруживаются: лейкоцитоз с одновременным сдвигом формулы до юных форм и появлением палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов (100%), увеличение СОЭ до 22-50 мм/час (25), повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) вследствие цитолиза клеток опухоли матки в результате ишемического ее поражения (у 66), повышение белков острой фазы воспаления (у 19), уровня пролактина (у 5), изменения параметров гемокоагуляции (у 100%): повышение агрегационной способности тромбоцитов – на 22-34%; уменьшение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) – на 17-45%.

Все показатели крови нормализовались к 2-3 месяцу после вмешательства. Лишь у 14 пациенток в возрасте 35-42 лет с гигантской миомой матки (более 25 недель беременности) некоторые параметры (СОЭ, С-реактивный белок, пролактин) вернулись к исходным значениям лишь к 3-4 месяцу после вмешательства.

Латентная форма постэмболизационного синдрома, выявленная у 80 из 480 (16,7%) больных, перенесших ЭМА по поводу миомы матки, характеризовалась слабовыраженными клиническими признаками или их полным отсутствием при наличии изменений в лабораторных, биохимических или гормональных анализах крови. Несмотря на отсутствие клинических проявлений, нами проводилась коррекция латентной формы с учетом патогенеза развития постэмболизационных изменений в организме.

Мы считаем, что возникновение ПЭС следует расценивать не как осложнение ЭМА, а как закономерную реакцию организма на морфофункциональные изменения, которые происходят вследствие вмешательства.

Нами были предложены и разработаны методы профилактики и коррекции ПЭС, включающие следующие положения, представленные в практических рекомендациях.  Нами доказано, что пропагандирование ЭМА в качестве амбулаторной процедуры (Baerlocher M.O. et al., 2006), не требующей стационарного наблюдения и лечения, является ошибочным и не позволяет в полном объеме провести профилактику возможных осложнений.

Нами установлено, что регресс клинических проявлений заболевания у больных с миомой матки после ЭМА обусловлен уменьшением размера миоматозных узлов и матки в целом. В ходе проведенных исследований выявлено уменьшение размеров матки после ЭМА: к 6 месяцам наблюдения – на 45-50%, к 12 месяцам – на 50-55%. У 158 пациенток размер матки через 6-12 месяцев после ЭМА был сопоставим с таковыми у здоровой женщины репродуктивного периода. У большинства больных за второй год наблюдения значимого изменения размеров матки не происходило, однако у 127 обследуемых при множественной миоме было зарегистрировано уменьшение матки на 65-70%. У 150 пациенток диагноз миомы матки был снят ввиду нормализации размеров матки и отсутствия изменений в структуре миометрия. У этих больных произошла либо экспульсия миоматозных узлов, либо выполнен второй этап лечения – миомэктомия.

Уменьшение размеров матки приводит к сокращению волокон миометрия и самопроизвольной экспульсии миоматозных узлов. Мы выявили определенные закономерности миграции миоматозных узлов, которая происходила по следующим направлениям в зависимости от исходной топографии1

:

    1. Субмукозные (84), интерстициальные (296) и шеечные (2) узлы
  • в полость матки – у 151 из 382
  • межмышечно – у 231 из 382
        1. У больных с субсерозными узлами (98) феномена миграции отмечено не было. Однако следует учитывать возможность их отшнуровывания, если имеется отдельный субсерозный узел на ножке при множественной миоме матки.

При наличии миграции ведущего миоматозного узла у 180 из 480 пациенток в зависимости от локализации узла и типа миграции нами показана необходимость выполнения после ЭМА ряда хирургических вмешательств: МЭ различными доступами или биполярная гистерорезекция.

Трансцервикальная миомэктомия механическим способом произведена у 67 из 180 наблюдаемых через 2-6 месяцев после ЭМА при уменьшении размеров субмукозных узлов и изменении их типа на 0 и I. Исходные размеры субмукозных узлов варьировали от 2 до 18 см. У всех имели место противопоказания или отсутствовали условия для выполнения миомэктомии без предварительной эндоваскулярной подготовки. Сроки проведения МЭ колебались от 3 дней до 18 месяцев в зависимости от локализации узлов:

      • пациенткам (21 из 67) с субмукозными узлами 0 и I типов МЭ произведена через 1-4 месяца после ЭМА; миоматозные узлы имели округлую или вытянутую  форму, при более поздних сроках – мягковатую консистенцию;
      • у 46 пациенток с субмукозными узлами II типа (19) и интерстициальными  узлами (27) трансцервикальная МЭ проведена в сроки от 3 до 18 месяцев; в полость матки выделились миоматозные узлы больших размеров (7-15 см в диаметре до ЭМА); по мере миграции они деформировались и были доступны для удаления;
      • у 6 больных субмукозные узлы 2-3 см в диаметре выделялись в полость матки в отдаленный период (от 6 до 18 месяцев после ЭМА); при гистероскопии они определялись в виде желтоватых образований округлой или овальной формы на широком основании; их консистенция оказывалась мягкотканной, узлы эвакуировались из полости матки при помощи кюретки; у 5 наблюдаемых происходило своеобразное «вытекание» миоматозного узла из цервикального канала.

Биполярная гистерорезекция выполнена 50 из 180 пациенток: субмукозные узлы (13 из 50) удаляли в течение первого года после ЭМА; интерстициальные (37) – после года наблюдений. Исходный диаметр миоматозных узлов варьировал от 13 до 18 см, после ЭМА объем узлов уменьшился на 45-50%. Показаниями к проведению биполярной гистерорезекции как II этапа лечения были:

  • появление условий для проведения гистерорезекции (уменьшение размеров матки и длины полости матки по зонду до 12 см и менее) – у 50;
  • уменьшение размеров миоматозных узлов и межмышечного их компонента – у 13;
  • уменьшение размеров и выделение в полость матки интерстициальных узлов – у 26;
  • формирование свищевого отверстия между интерстициальным миоматозным узлом и полостью матки – у 11.

Нами был проведен сравнительный анализ техники выполнения биполярной ГР у 95 пациенток с миомой матки: как самостоятельный метод – у 45 больных (IV группа), как второй этап лечения – у 50 (III А).

Определяющим фактором для использования гистерорезектора является размер и тип узла. У пациенток IV группы при наличии небольшой (до 2 см) субмукозной миомы матки I-II типов осуществляли резекцию по окружности узла, начиная с наиболее выступающей его части. Это позволяло при одновременном введении окситоцина добиться самопроизвольного выделения узла из ложа с минимальной травматизацией неизмененного миометрия. При размерах узла более 3 см сначала удаляли субмукозную часть узла и эвакуировали миоматозные массы из полости матки, затем производили энуклеацию оставшейся части узла по описанной выше технологии.

Проведение гистерорезекции в ранние сроки (через 6-9 месяцев) после ЭМА технически не отличалось от выполнения гистерорезекции пациенток IV группы. Выполнение ГР в более отдаленный период (более чем через год после ЭМА) характеризовалось рядом технических особенностей: наличием кальцинатов – у 2 (4%), пластилиновой консистенцией  узлов – у 5 (10%), нечеткой границей узла и миометрия –  4 (8%).

Наибольшие трудности при проведении биполярной гистерорезекции отмечены у 11 пациенток с формированием свищевого отверстия между интерстициальным узлом и полостью матки. Нами впервые предложено использование гистерорезекции для лечения такого осложенения после  ЭМА. Пространственная ориентация при осмотре полости матки через гистероскоп при наличии свища была затруднительна. В связи с чем гистерорезекцию у таких пациенток мы проводили под УЗ-контролем. При наличии небольшого свищевого отверстия его расширяли петлей гистерорезектора и поэтапно резецировали узел в пределах миоматозного ложа. При кальцинированной капсуле адекватного сокращения миометрия не происходило, что не позволяло интерстициальной части узла выделяться в полость матки. При размерах миомы свыше 6 см для уменьшения травмы здорового миометрия резецировали сначала центральную часть, а затем периферическую часть узла. Резекция осуществлялась фактически внутри сформированой полости. У 2 пациенток с диаметром узла 7-8 см его полного удаления не произошло. Тем не менее через 1,5-2 месяца у всех отмечено формирование рубца, оставшиеся фрагменты узла находились межмышечно, размер их не превышал 1,5 см в диаметре, рост отмечен не был, так как они не кровоснабжались.

В послеоперационном периоде всем 50 пациенткам, перенесшим биполярную гистерорезекцию, мы проводили следующую терапию:

  • десенсибилизирующие препараты 1-2 дня (зиртек 10 мг, эриус 5 мг);
  • сокращающие средства 1-2 дня (окситоцин 5 МЕ/мл);
  • антибактериальная терапия 5 дней (таривид 200 мг 2 раза в день и др.);
  • циклическая гормональная терапия до 3-х месяцев (фемостон 2/10).
    1. Помимо механической МЭ и биполярной ГР, у 35 пациенток с субмукозной миомой матки произошла самопроизвольная экспульсия узла из полости матки в сроки от 5 дней до 3 месяцев. Размер выделившихся при этом узлов был меньше исходного в 2-2,5 раза и колебался от 1,5 до 4 см.
    2. У 10 больных с субмукозной миомой матки имел место миолизис и выделение субмукозных узлов в виде мелких некротических фрагментов или вязкого желтоватого детрита через 1-2 месяцев после ЭМА. Их размер до ЭМА колебался от 1,5 до 2 см.
    3. У 18 пациенток с субсерозным узлом произведена миомэктомия абдоминальным доступом: лапароскопическим – у 13; лапаротомическим – у 5.

Нами и большинством авторов (Goodwin S.C. et al., 2008; Naguib N.N. et al., 2010), в качестве одного из самых ранних проявлений лечебного эффекта ЭМА отмечена нормализация менструального цикла в течение 1-го месяца после вмешательства, что обусловлено редукцией артериального кровотока в бассейне маточной артерии.

К 6-му месяцу наблюдений, несмотря на восстановление кровотока в бассейне маточной артерии, маточные кровотечения не возобновлялись у большинства пациенток в связи с завершением миграции миоматозных узлов к этому сроку и полной их элиминацией.

Менструальная функция у больных с миомой матки в различные сроки после ЭМА характеризовалась следующими изменениями:

  1. характер менструаций расценивался как физиологический у преимущественного большинства пациенток (363 из 480) через 6 месяцев после вмешательства;
  2. увеличение кровопотери в менструацию (меноррагия, метроррагия, полименорея) в процессе миграции миоматозных узлов в полость матки выявлено у 82 из 480 пациенток;
  3. гипоменструальный синдром (олигоменорея, опсоменорея, гипоменорея) через 7-16 месяцев после ЭМА отмечен у 22 больных;
  4. аменорея выявлена у 13 пациенток и расценена как:
  • синдром гиперторможения яичников после курса лечения Золадексом, проведенным за 8 недель до ЭМА у 1 больной 37 лет; менструальный цикл у нее был восстановлен в течение 1 года с использованием циклической гормональной терапии;
  • проявления физиологической менопаузы – у 5 больных 47-52 лет;
  • яичниковая форма аменореи из-за снижения функции яичников после ЭМА – у 5 больных: у 4 из них указанные явления носили транзиторный характер и уже к 6 месяцу от момента вмешательства на фоне проведения гормональной терапии исчезли, у всех отмечена нормализация менструальной функции; у 1 пациентки 44 лет, которая от проведения гормональной терапии отказалась, к первому месяцу наблюдения отмечалось проявление симптомов менопаузы;
  • маточная форма – у 2 пациенток с двумя диаметрально противоположными интерстициально-субмукозными узлами размерами от 2 см до 4 см, которым после ЭМА была выполнена гистерорезекция, в результате произошла облитерация полости матки; этим больным произведено рассечение внутриматочных синехий гистерорезектором и назначена циклическая гормональная терапия на 3 месяца, после чего пациентки отметили появление регулярных скудных менструаций длительностью 2 дня.

Результатом клинической эффективности ЭМА было исчезновение симптомов  ЖДА, а также других проявлений миомы матки:

  • боль и чувство дискомфорта, которые до ЭМА отмечались у 461 (96%) наблюдаемой, через 6 месяцев после лечения – у 57 (12%), через 1 год – у 43 (9%);
  • альгодисменорея – у 451 (94%), 130 (27%), 58 (12%), соответственно;
  • диспареуния – у 254 (53%), 53 (11%), 24 (5%), соответственно;
  • дизурические проявления: у 230 (48%), 53 (11%), 43 (9%), соответственно.

Исследования ряда зарубежных авторов (McLucas B., 2009; Naguib N.N. et al., 2010), посвящены изучению причин неэффективности эндоваскулярного лечения, которая, по их мнению, имеет место в 13-25% наблюдений. Авторы выделили следующие причины неэффективности ЭМА: техническая незавершенность процесса, спазм или окклюзия маточных сосудов, неправильный подбор эмболизирующего агента и агрессивная техника его введения.

В результате проведенных нами исследований установлено отсутствие эффекта эндоваскулярного лечения у 34 из 480 (7,1%) пациенток. По нашим данным факторами неэффективности ЭМА являются:

  1. Остаточная васкуляризация узлов в раннем послеоперационном периоде, которая определялась у 21 пациентки (из 34) по причине:
    • дополнительного кровоснабжения миоматозных узлов из других источников (у 18): из яичниковой артерий – у 5; из влагалищной ветви маточной артерии – у 11; мелкие ветви внутренней подвздошной артерии – у 2;
    • технической незавершенности ЭМА (у 3) вследствие перфорации маточной артерии и невозможности проведения катетера до ее устья – у 1; анатомических особенностей топографии маточной артерии; ангиоспазма с одной стороны – у 1; шеечного расположения миоматозного узла больших размеров –  у 1;
  2. Реваскуляризация в различные сроки после ЭМА (у 8 из 34) из-за наличия:
    • маточно-артериальных анастомозов – у 2;
    • дополнительного кровоснабжения из влагалищной ветви маточной артерии – у 5;
    • саркомы матки – у 1;
  3. Сочетания миомы матки с аденомиозом у 5 из 34 больных.

В связи с неэффективностью проведенного эндоваскулярного лечения повторная ЭМА произведена у 8 из 480 (1,7%) пациенток, гистерэктомия – у 5 (1%), что совпадает с данными ряда авторов (McLucas B., 2009; Naguib N.N. et al., 2010), согласно которым повторные вмешательства осуществлялись у 0,2-17,7% и 1,2-8,5% наблюдаемых, соответственно.

В литературе в последнее время появляется все больше сообщений о так называемых маточно-яичниковых артериальных анастомозах, коллатеральном кровоснабжении  яичника  и  различных отклонениях от общеизвестной сосудистой анатомии матки и придатков (Abbara  S. et al., 2007; H.S. Kim  et al., 2007; Park A.J. et al., 2008). По данным авторов развитие коллатералей между ветвями маточной и яичниковой артерией имеет место у 11-38% больных.

Оценить состояние сосудистой анатомии органов малого таза позволяет использование тазовой ангиографии (Капранов С.А. и соавт., 2009; Тихомиров А.Л. и соавт., 2009; Sapoval M. et al., 2010). Нами, как и вышеперечисленными авторами, подтверждены бльшие возможности ангиографии в изучении особенностей кровоснабжения матки, шеечных маточных узлов, выявлении маточно-яичниковых артериальных анастомозов с целью выбора соответствующей техники проведения эмболизации, а также осуществления мониторинга во время выполнения процедуры.

Ангиография, осуществленная нами у 480 пациенток III группы, позволила у всех определить варианты (типы) отхождения маточной артерии, а также выявить некоторые особенности, затрудняющие проведение катетеризации: у 15 из 480 – маточная артерия отходила под острым углом; у 12 – под прямым; у 5 – совместно с крупной пузырной артерией (всем произведена замена катетера).

Нами отработаны ангиографические критерии завершенности процесса эмболизации. По нашему мнению, ангиография незаменима как метод, позволяющий контролировать проведение самой процедуры эндоваскулярного лечения, а также избежать ряда осложнений.

На основании данных ангиографии у трети (160 из 480) пациенток были выявлены артериальные маточно-яичниковые анастомозы: двусторонний – у 70, левосторонний – у 80, правосторонний – у 10.

Несмотря на высокую информативность ангиографии в оценке кровотока матки, возрастает необходимость в использовании на дооперационном этапе неинвазивных методов выявления вариантов сосудистой анатомии матки, таких как допплерография. Однако в доступной нам как отечественной, так и зарубежной литературе, мы не встретили данных по интересующей нас теме.

Нами впервые предложено использование УЗИ и ДГ для выявления  маточно-яичниковых артериальных коммуникаций в предэмболизационном периоде. Для оценки информативности этих методов при определении маточно-яичниковых анастомозов нами проведен ретроспективный анализ данных эхографии и сопоставлен с результатами ангиографического исследования у 480 пациенток III группы, перенесших ЭМА. Нами выявлены 3 типа кривых скоростей кровотока (КСК) и их количественные показатели в яичниковой артерии в области воронкотазовой связки:

  • I тип – низкоскоростной кровоток, характеризующийся низкой скоростью в систолу (Vmax=0,11±0,05 м/сек), отсутствием диастолического компонента и высоким периферическим сопротивлением (ИР=0,67±0,05); определялся в артериях мелкого калибра; выявлен у 155 больных с двух сторон, у 75 – справа, у – 92 слева. По данным ангиографии при I типе КСК дополнительный сосуд между яичниковой и маточной артериями не выявлен.
  • II тип – среднескоростной кровоток, при котором регистрировалось пониженное периферическое сопротивление (ИР=0,65±0,02), средняя скорость в систолу (Vmax=0,17±0,04 м/сек) и соединение диастолического компонента с предшествующим систолическим; у всех пациенток (75) с выявленной КСК II типа отмечена прямая корреляция (r=0,6) допплерометрических показателей в яичниковой и маточной артериях, что свидетельствовало об их анастомозировании на уровне ветвей 2 или 3 порядка маточной артерии (у 71 из 75 подтверждено при ангиографии).
  • III тип – высокоскоростной кровоток (у 83): имелась высокая скорость в систолу (Vmax=0,37±0,03 м/сек; ИР=0,82±0,02), сопоставимая со скоростью кровотока маточной артерии (r=0,9); тип спектрограмм полностью совпадал с таковой в маточной артерии; во всех наблюдениях при ангиографии выявлены маточно-яичниковые артериальные анастомозы.

По данным ДГ у 158 (33%) больных выявлен дополнительный источник кровоснабжения яичника за счет маточно-яичниковых анастомозов, что было подтверждено при ангиографическом исследовании. Мы убедились, что при допплерометрии возможно обнаружить лишь те анастомозы, которые отходят от маточной артерии к яичниковой.

Важно отметить, что применение допплерометрии особенно ценно после ЭМА, так как только при помощи этого метода можно диагностировать изолированный кровоток в яичниковой артерии. Мы считаем, что о его наличии свидетельствует выявление остаточной васкуляризации миомы матки в сочетании с высокорезистентным кровотоком в яичниковой артерии на 3 сутки после ЭМА у пациенток, достигших завершенности ЭМА по данным ангиографии. В наших исследованиях чувствительность УЗИ и ДГ при диагностике маточно-яичниковых артериальных коммуникаций составила  96,3%, специфичность – 98,8%. 

Влияние наличия артериальных маточно-яичниковых коммуникаций на функцию яичников после эндоваскулярного вмешательства широко обсуждается в литературе последних лет. Одни авторы зарегистрировали повышение уровня ФСГ после ЭМА у 3,1-14% пациенток (Guo W.B. et al., 2008; Katsumori T. et al., 2008). По данным других исследователей (Healey S. et al., 2004; Tropeano G. et al., 2004), теория о вероятном нарушении функции яичников вследствие снижения их перфузии и развития синдрома подобного постгистерэктомическому не нашла подтверждения. Они не выявили достоверного повышения уровня ФСГ после проведенной ЭМА.

Анализируя возможное влияние наличия маточно-яичниковых артериальных анастомозов на функцию яичников после ЭМА, мы установили, что при динамическом наблюдении в яичниковых артериях определяются количественные показатели кровотока при ДГ, аналогичные таковым в маточных артериях: замедление кровотока в яичниковых артериях и повышение периферического сосудистого сопротивления.

У 160 из 480 пациенток с маточно-яичниковыми артериальными анастомозами и исходно повышенными значениями максимальной скорости систолического кровотока (Vmax=0,23±0,02 м/сек; ИР=0,74±0,03; р0,05) определялась отчетливая тенденция к снижению скоростных характеристик и показателей периферического сопротивления уже к 5 суткам после ЭМА (Vmax=0,17±0,02 м/сек; ИР=0,64±0,04), что косвенно подтверждало наличие сообщения сосуда с ипсилатеральной маточной артерией, при тромбозе восходящего ствола которой нивелировалось влияние активного маточного кровотока на гемодинамические показатели яичниковой артерии с последующим закономерным возвращением скоростных характеристик к нормативным значениям. Вплоть до года наблюдения у обследуемых отмечались более низкие, чем исходно, показатели максимальной систолической скорости кровотока и периферического сопротивления (Vmax=0,18±0,02 м/сек; ИР=0,65±0,04).

При наличии маточно-яичниковых артериальных коммуникаций имеется повышенный риск непреднамеренного заброса эмболов в яичники. В связи с этим, считаем важным проводить правильную оценку особенностей кровоснабжения матки и придатков на дооперационном этапе при помощи УЗИ, ДГ и ангиографии. Это в свою очередь позволяет своевременно изменить технику проведения ЭМА, правильно выбрать калибр эмболов и осуществить дискретное их введение.

Напротив, у 320 из 480 больных с типичной сосудистой анатомией после ЭМА отмечалось повышение скоростных показателей кровотока в яичниковых артериях (Vmax=0,17±0,02 м/сек) по сравнению с исходными данными (Vmax=0,14±0,02 м/сек). Подобные изменения были связаны с уменьшением перфузии яичников через естественные анастомозы собственной связки из маточной артерии и компенсаторным увеличением объема кровоснабжения через яичниковую артерию. После 1 месяца наблюдения определялась отчетливая тенденция к возвращению уровней скоростных показателей кровотока в яичниковых артериях к изначальным значениям (Vmax=0,14±0,01 м/сек). При этом к году наблюдений значения показателей кровотока в яичниковых артериях у пациенток с типичной анатомией статистически достоверно не отличались от таковых у больных с маточно-яичниковыми артериальными анастомозами. 

С целью более детальной оценки функции яичников после эндоваскулярного вмешательства изучали показатели гормонального профиля у пациенток, перенесших ЭМА. Нами отмечено, что к 6-му месяцу наблюдений после ЭМА имело место восстановление овариальной функции до исходного уровня и дальнейшая нормализация данных показателей.

Полученные нами результаты позволили полностью исключить длительно действующее отрицательное влияние ЭМА на функцию яичников. Следуя политике выбора максимально щадящей тактики в отношении функции яичников у больных репродуктивного возраста с миомой матки без патологии яичников, предпочтение следует отдавать ЭМА.

По данным многих авторов (Verma S.K. et al., 2008; Smeets A.J. et al., 2010), после ЭМА осложнения развиваются крайне редко: формирование гематомы в месте катетеризации – в 3-7%; возникновение эндометрита и пиометры – в 2-11%; постоянная или временная форма аменореи – в 1-14%;

К одним из редко всречающихся осложнений S. Rastogi et al. (2004) отнесли развитие острой почечной недостаточности; B. Nikolik et al. (2004) – возникновение пельвиоперитонита после ЭМА вследствии нагноения гидросальпинкса; H.B. Chrisman et al. (2005) – образование псевдоаневризмы бедренной артерии, потребовавшей диссекции стенки сосудов; H. Hamoda et al. (2009) – ТЭЛА; S. Suzuki et al. (2010) – развитие транзиторной энцефалопатии. Данные о непреднамеренной эмболизации стенки мочевого пузыря, влагалища и кишки опубликовали в своих работах S. de Blok et al. (2003), H. Tixier et al. (2009). Нидерландские ученые (Maassen M.S. et al., 2009) описали случай миграции эмбола с места реэмболизации в бедренную артерию у пациентки после ЭМА, проведенной желатиновыми частицами. Наблюдаемой произведена экстренная фасциэктомия, эмболэктомия и некрэктомия, с эффектом.

Нами изучены возможные осложнения при использовании ЭМА для лечения миомы матки. Выделены следующие виды осложнений в зависимости от времени их возникновения:

  1. Интраоперационные – у 3 (0,6%);
  • перфорация маточной артерии с образованием перипузырной гематомы – у 2 (0,4%);
  • диссекция стенки общей подвздошной артерии – у 1 (0,2%);
  1. В ранний послеоперационный период (до 7 суток): локальные небольшие гематомы в области пункции артерии – у 11 (2,3%);
  2. В отдаленный послеоперационный период (до 12 месяцев) – у 27 (5,6%):
  • воспалительные (пиометра) – возникли у 14 (2,9%) пациенток; у всех отмечены большие исходные размеры миоматозных узлов (от 80 до 150 мм) и характерная локализация: интерстициальная с центрипетальным ростом или субмукозная II типа; ввиду значительной зоны фиксации узлов в миометрии самопроизвольная экспульсия не произошла; однако пролабирование нижнего полюса узла во влагалище способствовало развитию эндомиометрита и пиометры; пациентки предъявляли жалобы на схваткообразные боли внизу живота, гноевидные выделения из половых путей, повышение температуры до 38,5-39°С; всем произведено удаление узлов методом откручивания под контролем УЗИ и гистероскопия на фоне комплексного противовоспалительного лечения, без осложнений;
  • формирование свищевого сообщения между полостью матки и миоматозным узлом выявлено у 13 (2,7%) больных.

До настоящего времени в литературе нет единого мнения ученых о влиянии ЭМА на  репродуктивную функцию женщин (Leyder M. et al. 2010; Pisco J.M. et al. 2010; Sentilhes L. et al. 2010; Takahashi H. et al. 2010).

Мы выявили, что лишь четверть пациенток сохраняли матку для возможности реализации репродуктивной функций. Беременность наступила у 34 пациенток из них в сроки от 1 до 4 лет после ЭМА. Их возраст варьировал от 33 до 39 лет. Из 34 пациенток у 8 были повторные роды, у 26 ранее было диагностировано первичное или вторичное бесплодие, связанное с миомой матки (у 2 из них был выявлен также трубно-перитонеальный фактор бесплодия). У 32 пациенток беременность наступила самопроизвольно, у 2 – после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). На момент проведения исследования нами отмечены следующие исходы беременностей:

  • самопроизвольные своевременные роды произошли у 11 пациенток, вес новорожденных варьировал от 2800 до 3320 г, рост – от 48 до 51 см;
  • своевременные оперативные роды (кесарево сечение) – у 14 наблюдаемых; показаниями к проведению которого явились: рубец на матке – у 8 (кесарево сечение – у 7, миомэктомия – у 1), неправильное положение плода – у 3, шеечно-перешеечное расположение узла – у 2, предлежание плаценты – у 1; родилось 15 детей (одна бихориальная двойня), вес новорожденных колебался от 2900 до 3380 г, рост – от 49 до 53 см; у 3 из 14 пациенток одновременно выполнена миомэктомия, при гистологическом исследовании обнаружены узлы фибромиомы с выраженной дистрофией и некрозом, в просвете большого количества кровеносных сосудов – негомогенное содержимое;
  • неразвивающаяся беременность имела место у 3 наблюдаемых;
  • поздний самопроизвольный выкидыш, обусловленный множественными пороками развития плода, на сроке 22 недели беременности отмечен у 1 больной;
  • артифициальный аборт произведен 4 обследуемым;
  • внематочная беременность – у 1.

Проведенные исследования показали, что при планировании беременности после ЭМА следует учитывать следующие факторы:  период восстановления адекватной перфузии в миометрии и эндометрии, окончательное уменьшение объема матки и миоматозных узлов, завершение их миграции. Перфузия крови в аркуатных и радиальных артериях постепенно начинает восстанавливаться у большинства больных к 6 месяцу наблюдения, к году после ЭМА показатели кровотока приближаются к нормативным. После 12 месяцев изменения топографии миоматозных узлов практически не происходит. Планировать беременность было рекомендовано не ранее, чем через 1 год после ЭМА.

ВЫВОДЫ

  1. Использование современных технологий (УЗИ, ЦДК  и ДГ, 3D-эхография, ГСГ, МРТ, гистероскопия) в диагностике и в лечении миомы матки (эндоскопическая МЭ, гистерорезекция, ЭМА)  является  основой для  осуществления органосохраняющих операций.
  2. ЭМА является альтернативой гистерэктомии у больных с миомой и методом выбора лечения пациенток репродуктивного возраста, с ожирением III-IV степени, тяжелой соматической патологией, чревосечениями в анамнезе и выраженным спаечным процессом. Критерием исключения для проведения ЭМА является подозрение на саркому матки.
  3. У пациенток с миомой матки и ЖДА средней и тяжелой степени, перенесших ЭМА, коррекция показателей красной крови  с использованием парентерального трехвалентного железа  происходит в 2 раза быстрее,  чем у пациенток после ГЭ из-за отсутствия  интраоперационной кровопотери.
  4. Своевременная диагностика маточно-яичниковых артериальных анастомозов при УЗИ, ДГ и ангиографии определяет изменение техники проведения ЭМА с дискретным введением эмболов крупного калибра или проведением микрокатетеризации яичниковых артерий, что  позволяет предотвратить непреднамеренную эмболизацию  яичников
  5. У больных с миомой матки после ГЭ постгистерэктомический синдром  развивается у 29 из 66 (44%) пациенток. После ЭМА клинические проявления, идентичные ПГС,  отсутствуют.
  6. После ЭМА характерным  клиническим проявлением  является развитие  постэмболизационного синдрома: болевой формы у 302 (63%) больных, метаболической – у 98 (20%) и латентной – у 80 (17%).
  7. ЭМА позволила у 475 (99%) наблюдаемых с миомой матки сохранить матку, у 481 (96%) - восстановить менструальную функцию. У 34 (7%) больных миомой матки после ЭМА наступила беременность.
  8. Отсутствие эффекта после ЭМА, обусловленное остаточной васкуляризацией или реваскуляризацией узлов, отмечено у 7,1% больных, технической незавершенностью ЭМА – у 0,6%, атипической васкуляризацией при саркоме матки – у 0,2%, наличием дополнительных источников кровоснабжения миомы матки – у  6, 6%.
  9. Интраоперационные осложнения, не потребовавшие дополнительных оперативных вмешательств и не оказавшие отрицательного влияния на состояние больных,  отмечены у 0,6% наблюдаемых, в раннем послеоперационном периоде – у 2,3%, в отдаленном послеоперационном периоде – у 5,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. У больных с миомой матки с целью оценки возможности проведения органосохраняющего лечения в алгоритм обследования следует включать следующие методы диагностики:  УЗИ,  дополненное ЦДК, ДГ 3D-эхографией и гидросонографией, а также гистероскопией и раздельным диагностическим выскабливанием.
  2. Пациенткам, перенесшим чревосечения в анамнезе, для выявления признаков спаечного процесса в брюшной полости и малом тазу, выбора метода лечения, а также доступа оперативного вмешательства необходимо проведение ТА и ТВ УЗИ в сочетании со специальными пробами: с форсированным дыханием, тракционной, компрессионной.
  3. Пациенткам с гигантской миомой матки, при наличии отдельных субсерозных узлов для уточнения их размеров и локализации необходимо проведение МРТ. Проведение магнитно-резонансной томографии также показано после ЭМА  при подозрении на формирование  свищевого сообщения между полостью матки и миоматозным узлом
  4. Эндоваскулярное вмешательство в качестве самостоятельного метода лечения может быть выполнено:
  1. с целью остановки маточного кровотечения у больных с миомой матки, а также с миомой матки в сочетании с аденомиозом;
  2. при миоме, имеющей клинические проявления (нарушение менструальной функции по типу мено- и метроррагии, ЖДА, нарушение функции соседних органов, диспареуния), а также при размерах матки, свыше 14-20 недель;
  3. при неэффективности гормональной терапии а-ГнРГ, а также у пациенток с миомой матки, сочетающейся с аденомиозом;
  4. при рецидивах миомы матки после миомэктомии, выполненной ранее различными хирургическими доступами;
  5. невозможности проведения других органосохраняющих методов лечения при следующих формах и анатомических характеристиках заболевания:
  • интерстициальной миоме с множественной узловой трансформацией, сочетающейся с субмукозными или субсерозными узлами,
  • при сочетании субсерозной миомы матки I или II типа с миоматозными узлами другой локализации,
  • при субмукозной миоме 0, I, II типа и множественных миоматозных узлах другой локализации;
  1. у пациенток с  миомой матки  и тяжелой сопутствующей патологией: острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового кровообращения, ТЭЛА в анамнезе, тромбофлебит, острый тромбоз поверхностных вен голени, гипертоническая болезнь, заболевание легких (саркоидоз, врожденные аномалии и др.), заболевание крови (болезнь Виллибранта, тромбофилии); а также у пациенток при наличии показаний к ГЭ с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений вследствие многократных (3 и более) хирургических вмешательств на органах брюшной полости и малого таза, перенесенных в анамнезе; ожирения IV степени (ИМТ более 30); декомпенсированного  сахарного диабета, тяжелой ЖДА.
  1. ЭМА может проводиться как подготовительный этап перед миомэктомией, осуществляемой различными доступами: трансцервикальным (механическая МЭ, электрохирургическая ГР), лапароскопическим, лапаротомическим:
  1. у пациенток с гигантской миомой матки; 
  2. при субсерозной миоме матки:
  • с единичным расположением узла I или II типа,
  • при сочетании субсерозной миомы 0 типа с узлами другой локализации;
  1. субмукозной миоме матки, когда имеются противопоказания для трансцервикальной миомэктомии:
  • при единичных субмукозных миоматозных узлах I или II типа свыше 50 мм в диаметре,
  • при единичных субмукозных миоматозных узлах I или II типа с ригидной шейкой матки или рубцом после кесарева сечения или миомэктомии.
  1. ЭМА противопоказана при наличии острой или хронической почечной недостаточности, аллергической реакции на йодсодержащие контрастные среды, а также:
  1. воспалительных заболеваний органов малого таза,
  2. предрака и рака эндометрия, шейки матки,
  3. опухолей и рака яичников,
  4. миоме матки в постменопаузе.
  1. С целью профилактики и коррекции ПЭС следует выполнить: 
  1. премедикацию за 20-30 минут до ЭМА:
  • наркотические и ненаркотические анальгетики, транквилизаторы
  • антибиотик широкого спектра.
  1. симптоматическое лечение:
  • обезболивание наркотическими или ненаркотическими анальгетиками в 1-3 сутки,
  • спазмолитические препараты в 1-3 сутки,
  • седативная терапия непосредственно после ЭМА,
  • инфузионная терапия в течение 1 суток,
  • антибактериальная терапия до 5 суток после вмешательства,
  • противопротозойные препараты.
  1. профилактика тромбоэмболических осложнений:
  • эластическая компрессия нижних конечностей,
  • введение низкомолекулярных гепаринов подкожно до 5 суток, дезагрегантов до 30 суток после ЭМА.
  1. профилактика острой ишемии миометрия и эндометрия введением следующих препаратов:
  • улучшающих реологию крови,
  • низкомолекулярных гепаринов,
  • антиоксидантов,
  • спазмолитиков,
  • улучшающих тканевой метаболизм.
  1. Проведение ЭМА требует стационарного пребывания и терпии ПЭС, длительность проведения которой зависит от тяжести ПЭС: 2-3 дня - при болевой форме, не менее 14 дней – при метаболической форме ПЭС.
  2. После ЭМА в течение 1 года через 1, 6, 12 месяцев должно проводиться динамическое наблюдение, включающее УЗИ, ЦДК, ДГ и оценку гормонального статуса, а также по показаниям – гистероскопия, резекция или механическое удаление субмукозного узла либо иссечение свищевого хода.
  3. Планировать беременность после ЭМА возможно  через 1 год после ЭМА, у пациенток с комбинированным лечением (ЭМА и  абдоминальные или трансцервикальные миомэктомии) – с учетом проведенных миомэктомий.
  4. Наиболее безопасным и эффективным методом коррекции железодефицитной анемии средней и тяжелой степени у больных с миомой матки является парентеральное введение сахарозного комплекса железа Венофер. Доза препарата рассчитывается индивидуально в соответствии с общим дефицитом железа в организме.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

  1. Визуальные методы диагностики внутриматочной патологии / В.Г. Бреусенко, И.А. Краснова, О.И. Мишиева // Сб. научн. трудов, посвященный 90-летию кафедры акушерства и гинекологии л/ф РГМУ. – М., 1999. – С. 97-98.
  2. Ведение больных с синдромом после тотальной овариоэктомии и постгистерэктомическим синдромом / И.А. Краснова, В.Г. Бреусенко, Л.В. Сущевич, О.В. Саханенок // Сб. научн. трудов, посвященный 90-летию кафедры акушерства и гинекологии л/ф РГМУ. – М., 1999. – С. 156-157.
  3. Цервикоскопия у пациенток после надвлагалищной ампутации матки без придатков / И.А. Краснова, Л.В. Сущевич, И.В. Климова // Материалы  всемирного конгресса «Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней». – М., 2000. –  С. 515.
  4. Гидросонография как метод ультразвуковой патологии внутриматочной патологии / И.А. Краснова, А.А. Соломатина, В.Г. Бреусенко, О.И. Мишиева, Р.Ф. Щербакова // Акушерство и гинекология. 2000. № 6.    С. 30-34.
  5. Заместительная гормональная терапия Фемостоном у больных с постгистерэктомическим синдромом / В.Г. Бреусенко, И.А. Краснова, Л.В. Сущевич, И.В. Климова, Т.Л. Коновальчикова // Вестник Всероссийской ассоциации акушеров и гинекологов. – 2001. – № 1. – С. 68-72.
  6. Современные подходы к ведению больных миомой матки / Г.М. Савельева, И.А. Краснова, В.Г. Бреусенко // Международный медицинский журнал. – 2001. – Т. 7, №4. – С. 22-28.
  7. Оценка состояния культи шейки матки у больных после надвлагалищной ампутаци матки  / И.А. Краснова, Л.В. Сущевич, Е.Н. Каухова, В.Г. Бреусенко // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Сборник научных материалов. – М., 2001-2002. – Т. 1, № 1. – С. 187-188.
  8. Современные технологии в диагностике и лечении миомы матки / И.А. Краснова, Л.М. Каппушева, С.В. Штыров, Л.Н. Богинская, А.А. Евсеев, Н.В. Калмыкова, В.Г. Бреусенко // Вестник РГМУ. 2002. Т. 23, № 2. С. 3-5.
  9. Современные методы диагностики и лечения внутриматочной патологии / В.Г. Бреусенко, Л.М. Каппушева, Ю.А. Голова, И.А. Краснова, О.И. Мишиева // Вестник РГМУ. 2002. Т. 23, № 2. С. 62-68.
  10. Оптимизация методов консервативной лапароскопической миомэктомии / С.В. Штыров, И.А. Краснова, А.В. Тумарев, А.Н. Кулешов, Н.В. Калмыкова, В.Г. Бреусенко // Лапароскопия и гистероскопия в акушерстве и гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – М.: ПАНТОРИ, 2002. – С. 34-39.
  11. Эндоскопическая миомэктомия в восстановлении репродуктивной функции: Пособие для врачей / Г.М. Савельева, Л.М. Каппушева, В.Г. Бреусенко, И.А. Краснова, Ю.А. Голова, Б.И. Баисова. – М., 2002. – С. 42.
  12. Принципы эндоскопической миомэктомии / Г.М. Савельева, Л.М. Каппушева, В.Г. Бреусенко, И.А. Краснова, С.В. Штыров, К.В. Краснопольский, О.В. Азиев // Российский вестник акушера-гинеколога. 2002. Т. 2, № 5. С. 64-71.
  13. Современные технологии в диагностике и оперативного лечения миомы матки / И.А. Краснова, В.Г. Бреусенко, Л.М. Каппушева, А.Н. Кулешов, М.Ю. Тюменцева // Акушерство и гинекология. – 2003. – № 2. –С. 45-50.
  14. Диагностика спаечного процесс у пациенток с оперативными вмешательствами в анамнезе / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, Л.М. Каппушева, Ю.А. Голова, И.А. Краснова, Е.А. Шилина // Материалы международного конгресса «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний». – М., 2003. – С. 97.
  15. Место гидросонографии в диагностике бесплодия / И.А. Краснова, В.Г. Бреусенко, Н.В. Калмыкова, А.А. Евсеев, Н.В. Головкина /Материалы международного конгресса по эндоскопии «Новые технологии в гинекологии». – М., 2003. – С. 27.
  16. Миома матки / И.А. Краснова // Гинекология: Учебник для студентов медицинских ВУЗов / Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – С. 169-187.
  17. Саркома матки / И.А. Краснова // Гинекология: Учебник для студентов медицинских ВУЗов / Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – С. 202-205.
  18. Оптимизация методов консервативной лапароскопической миомэктомии / С.В. Штыров, И.А. Краснова, А.В. Тумарев, А.Н. Кулешов, Н.В. Калмыкова, В.Г. Бреусенко // Лапароскопия и гистероскопия в акушерстве и гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – М.: ПАНТОРИ, 2002. – С. 34-39.
  19. Ультразвуковая оценка спаечного процесса перед лапароскопией у пациенток с лапаротомиями в анамнезе / И.А. Краснова, Н.В. Головкина, И.В. Бабкова, Л.Б. Мишукова, Л.Н. Богинская // Материалы  международного конгресса «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». – М., 2004. – С. 51-52.
  20. Эхогафическая диагностика спаечного процесса у пациенток с чревосечением в анамнезе / И.А. Краснова, Н.В. Головкина, И.В. Бобкова, Л.Б. Мишукова, С.В. Штыров /  Материалы научной конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины», посвященная 35-летию лечебного факультета МГМСУ. – М., 2004. – С. 240-241.
  21. Эхографическая диагностика спаечного процесса у пациенток с чревосечением в анамнезе / И.А. Краснова, Н.В. Головкина, И.В. Бобкова, С.В. Штыров, Л.Б. Мишукова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии». 2004. Т. 3, №2. С. 26-30.
  22. Прогнозирование спаечного процесса в брюшной полости и малом тазу у пациенток с оперативными вмешательствами в анамнезе / Н.В. Головкина, И.А. Краснова //  Материалы III Российской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине. – Тула, 2004. – С. 66-67.
  23. Эхографическая диагностика спаечного процесса перед лапароскопией у пациенток с оперативными вмешательствами в анамнезе / И.А. Краснова, Н.В. Головкина, И.В. Бабкова, Л.Б. Мишукова, С.В. Штыров, В.Г. Бреусенко // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. Т.3, №2. С. 30-33.
  24. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки / В.Г. Бреусенко, И.А. Краснова, С.А. Капранов, Н.А. Шевченко, В.С. Аксенова //  Материалы международного конгресса:  «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». – М., 2004. –  С. 53-54.
  25. Лечение постгеморрагической железодефицитной анемии с применением парентерального препарата железа Венофер у пациенток с гинекологической патологией / И.А. Краснова, В.Г. Бреусенко, А.В. Терехова //  Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». – М., 2004. – С. 383.
  26. Эмболизация маточных артерий – современный метод лечения миомы матки / В.Г. Бреусенко, С.А. Капранов, И.А. Краснова, Н.А. Шевченко, Б.Ю. Бобров, В.Б. Аксенова // VI Российский форум «Мать и дитя». – М., 2004. – С. 304.
  27. Эмболизация маточных артерий у больных с миомой матки / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, С.А. Капранов, И.А. Краснова, Б.Ю. Бобров, Н.А. Шевченко, В.Б. Аксенова, А.А. Алиева // Акушерство и гинекология. 2004. № 5. С. 21-24.
  28. Эмболизация маточных артерий в лечении больных с подслизистой миомой матки / В.Г. Бреусенко, С.А. Капранов, И.А. Краснова, Б.Ю. Бобров, Н.А.Шевченко, В.Б. Аксенова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. Т.4, № 1. С. 46-50.
  29. Эмболизация маточных артерий при миоме матки как альтернатива хирургическому лечению / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, С.А. Капранов, И.А. Краснова  // Международный медицинский журнал. – 2005. – №  1. – С. 74-79.
  30. Лечение постгеморрагической железодефицитной анемии с применением комплекса железа Венофер у пациенток с гинекологической патологией / С.А. Капранов, И.А. Краснова, А.В. Терехова // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2005. – Т. 5, № 5. – С. 14-19.
  31. Применение парентерального препарата железа Венофер для лечения хронической железодефицитной анемии у пациенток с гинекологическими заболеваниями / А.В. Терехова, И.А. Краснова, Л.Е. Бреусенко, Л.Н Богинская //  Материалы XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство».  – М., 2005. – С. 564.
  32. Современные методы диагностики и лечения железодефицитных анемий в акушерстве и гинекологии: Пособие для врачей / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, П.А. Клименко, Л.Е. Бреусенко, И.А. Краснова, Ю.Ю. Кутакова, А.В. Терехова. – М., 2005. – 142 с.
  33. Гидросонография в диагностике гинекологической патологии / И.А. Краснова, В.Г. Бреусенко, Н.В. Калмыкова, Л.В. Затонских, А.Н. Кулешов, Д.Г. Арютин // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя».  – М., 2005. – С. 410.
  34. Место гидросонографии в диагностике внутриматочной патологии и патологии маточных труб / И.А. Краснова, Н.В. Калмыкова, Л.В. Затонских, А.Н. Кулешов, Д.Г. Арютин // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя».  – М., 2005. – С.132.
  35. Некоторые дискутабельные вопросы эмболизации маточных артерий при миоме матки / И.А. Краснова, С.А. Капранов, Б.Ю. Бобров, В.Б. Аксенова, Н.А. Шевченко, Д.Г. Арютин //  Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». – М., 2005. – С. 337.
  36. Применение ЭМА при лечении миомы матки: анализ 258 наблюдений / С.А. Капранов,  В.Г. Бреусенко, Б.Ю. Бобров, И.А. Краснова, Н.А. Шевченко, А.А. Алиева, В.Б. Аксенова // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2005. №7. С. 36.
  37. Remote results of uterine artery embolization at the myoma of uterus / G.M. Savelieva,  V.G. Breusenko, I.A. Krasnova, S.A. Kapranov, V.B. Aksenova, D.G. Aryutin  // XVIII FIGO World congress of gynecology and obstetrics. - Kuala Lumpur Malaysia, 2006. – book 4, P.116.
  38. Спорные вопросы эмболизации маточный артерий при миоме матки / В.Г. Бреусенко, И.А. Краснова, С.А. Капранов, Б.Ю. Аксенова, Б.Ю. Бобров, Н.А. Шевченко // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2006. Т. 4, № 4.    С. 44-49.
  39. Некоторые дискуссионные вопросы  ЭМА при лечении миомы матки / В.Г. Бреусенко, С.А. Капранов, И.А. Краснова, В.Б. Аксенова, Б.Ю. Бобров, Н.А. Шевченко // Акушерство и гинекология. 2006.   № 3. С. 23-26.
  40. Некоторые дискуссионные вопросы  ЭМА при лечении миомы матки / В.Г. Бреусенко, С.А. Капранов, И.А. Краснова, В.Б. Аксенова, Н.А. Шевченко //  Материалы VII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – М., 2006. – С. 337-338.
  41. Современные технологии в диагностике и лечении заболеваний матки / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, Ю.А. Голова, Г.Н. Голухов, С.А. Капранов, И.А. Краснова, С.В. Штыров  // Российский медицинский журнал. 2006. № 5.    С. 22-25.
  42. Органосохраняющие операции при миоме матки / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, И.А. Краснова, С.А. Капранов // V Московская ассамблея «Здоровье столицы»: Тезисы докладов. – М., 2006. – С. 31-32.
  43. Эмболизация маточных артерий: современный взгляд на проблему Часть II: методические аспекты / Б.Ю. Бобров, С.А. Капранов, Ю.Э. Доброхотова, И.А. Краснова, В.Б. Аксенова, Д.Г. Арютин // Диагностическая интервенционная радиология. 2007. Т. 1, № 2. С. 56-73.
  44. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки: достижения и перспективы / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, М.А. Курцер, С.А. Капранов, И.А. Краснова, Б.Ю. Бобров // Акушерство и гинекология. 2007. № 5.    С. 54-59.
  45. Влияние различных вариантов кровоснабжения органов малого таза у пациенток с миомой матки на эффективность эмболизации маточных артерий / В.Г. Бреусенко, С.А. Капранов, И.А. Краснова, Е.Н. Каухова, Н.А. Шевченко, Д.Г. Арютин // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – М., 2007. – С. 340.
  46. Современные технологии в лечении внутриматочной патологии / В.Г. Бреусенко, Ю.А. Голова, Л.М. Каппушева, И.А. Краснова, С.А. Капранов, О.И. Мишиева // IX Всероссийский научный форум «Мать и дитя»: Тезисы докладов. – М., 2007. – С. 341.
  47. Возможности гидросонографии в оценке маточного, трубного и перитонеального фактора бесплодия / Н.В. Калмыкова, И.А. Краснова, В.Г. Бреусенко, Л.Н. Богинская, Л.В. Затонских // Материалы XX международного конгресса «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». – М., 2007. – С. 137-139.
  48. Эмболизация маточных артерий при миоме матки у пациенток с различными вариантами кровоснабжения органов малого таза / В.Г. Бреусенко, С.А. Капранов, И.А. Краснова, Е.Н. Каухова, Д.Г. Арютин // Материалы XX международного конгресса «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний».– М., 2007. – С. 164-166.
  49. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки: достижения и перспективы / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, С.А. Капранов, И.А. Краснова // Материалы XX международного конгресса «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». – М., 2007. – С. 199-200.
  50. Новые технологии в лечении внутриматочной патологии / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, Ю.А. Голова, И.А. Краснова // Материалы III Международного Научного Конгресса «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». – СПб, 2007. – С. 140-141.
  51. Эмболизация ветвей  маточных артерий. / И.А. Краснова // Гинекология: национальное руководство / Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. – М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007. - C. 745-748.
  52. Эндоваскулярный метод лечения в акушерстве и гинекологии / Г.М. Савельева, М.А. Курцер, С.А. Капранов, И.А. Краснова, Б.Ю. Бобров, Д.Г. Арютин // Материалы  XXI международного конгресса «Технологии XXI века в гинекологии» – М., 2008. – С. 19-20.
  53. Гидросонография в диагностическом алгоритме обследования пациенток с миомой матки / И.А. Краснова, Н.В. Калмыкова, Ю.А. Голова, Л.В. Затонских // Материалы  XXI международного конгресса. – М., 2008. – С. 36-37.
  54. Влияние особенностей кровоснабжения органов малого таза на эффективность эмболизации маточных артерий в раннем и отдаленном послеоперационном  периодах у пациенток с симптомной миомой матки / И.А. Краснова, Н.В. Калмыкова, В.Б. Аксенова, Д.Г. Арютин, Л.В. Затонских // Материалы  XXI международного конгресса «Технологии XXI века в гинекологии». – М., 2008. – С. 55-56.
  55. Некоторые дискутабельные вопросы эмболизации маточных артерий при миоме матки / И.А. Краснова, С.А. Капранов, Б.Ю. Бобров, В.Б. Аксенова, Н.А. Шевченко, Д.Г. Арютин // Материалы  XXI международного конгресса  «Технологии XXI века в гинекологии». – М., 2008. – С. 54-55.
  56. Современные технологии лечения внутриматочной патологии / Ю.А. Голова, С.А. Капранов, И.А. Краснова // Материалы  XXI международного конгресса .– М., 2008. – С. 188.
  57. Эмболизация маточных артерий в лечение миомы матки /И.А. Краснова // Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов / Под редакцией Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекяна. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2008. – Т. 1. – С. 542-597.
  58. Лечение постгеморрагических железодефицитных анемии у пациенток с гинекологическими заболеваниями в до- и послеоперационном периоде / В.Г. Бреусенко, А.В. Терехова, И.А. Краснова, О.Ю. Пивоварова, Е.Н. Каухова, Л.Е. Бреусенко, Н.А. Шевченко, О.И. Мишиева // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2008. Т. 7, № 4. С. 29-34.
  59. Эффективность и экономические затраты применения эмболизации маточных артерий у больных с субмукозной миомой матки / В.Г. Бреусенко, О.И. Мишиева, Г.Н. Голухов, С.А. Капранов, И.А. Краснова // Российский Вестник акушера-гинеколога. – 2008. – Т. 8, № 4. – С. 71-76.
  60. Эффективность эмболизации маточных артерий при миоме матки у пациенток с различными вариантами кровоснабжения органов малого таза / Д.Г. Арютин, В.Б. Аксенова, И.А. Краснова // Вестник РГМУ. 2008. Т. 62, №3.   с. 6-8.
  61. Эмболизация маточных артерий у пациенток с аденомиозом /  Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, С.А. Капранов, Е.Ф. Ваганов, И.А. Краснова, Н.А. Шевченко  // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2009. № 5.    С. 49-55.
  62. Эндоваскулярная хирургия в гинекологической и акушерской практике / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, М.А. Курцер, С.А. Капранов, И.А. Краснова, Б.Ю. Бобров, Д.Г. Арютин // Доктор.Ру. 2009. Т. 50, № 6. С. 39-43.
  63. Диагностика и лечение миомы матки. Актуальные вопросы / Г.М. Савельева, М.А. Курцер, И.А. Краснова, В.Б. Аксенова, Е.С. Денисова // Доктор.Ру. 2009. Т. 50, № 6. С. 36-39.
  64. Эндовасулярные технологии в акушерстве и гинекологии / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, М.А. Курцер, И.А. Краснова // Материалы III Международного конгресса по репродуктивной медицине. – М., 2009. – С. 239.
  65. Эмболизация маточных артерий, как альтернативный метод лечения аденомиоза / В.Г. Бреусенко, С.А. Капранов, И.А. Краснова, Е.Ф. Ваганов, Н.А. Шевченко, А.П. Миллер // Материалы XXII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний»:  – М., 2009. – С. 48-49.
  66. Возможности эхографии в диагностике миомы матки / В.Г. Бреусенко, И.А. Краснова, Н.А. Калмыкова // Материалы XXII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». – М., 2009. – С. 26-27.
  67. Endovascular surgery in obstetrics and gynecology / G. Saveljeva, M. Kurcer, V. Breusenko, S. Kapranov, I. Krasnova, V. Aksenova, K. Stepanov // XIX FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics. – Cape Town, South Africa, 2009. – Р. 329.
  68. Preliminary results of uterine artery embolization for adenomyosis in patients of reproductive age / O. Mishieva, I. Krasnova, S. Kapranov, N. Shevchenko, E. Vaganov // XIX FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics. – Cape Town, South Africa, 2009. – Р. 631.
  69. Клинические результаты эмболизации маточных артерий при различных вариантах кровоснабжения органов малого таза у пациенток с миомой матки / И.А. Краснова, В.Г. Бреусенко, С.А. Капранов, Д.Г. Арютин, В.Б. Аксёнова, Н.В. Калмыкова // Проблемы репродукции специальный выпуск. – 2009. – С. 233-234.
  70. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки. Современное состояние вопроса / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, С.А. Капранов, И.А. Краснова, В.Н. Шиповский, Б.Ю. Бобров, Д.Г. Арютин, В.Б. Аксенова, Е.Ф. Ваганов // Журнал акушерства и женских болезней. 2010. № 2. С. 81-87.
  71. Эмболизация маточных артерий у пациенток с аденомиозом / Е.Ф. Ваганов, В.Г. Бреусенко, С.А. Капранов, И.А. Краснова, О.И. Мишиева, Н.А. Шевченко // Научно-практическая конференция, посвященная 40-летию ГКБ 31. – М., 2010. – С. 32-35.
  72. Клинико-экономическая эффективность применения новых технологий в лечении миомы матки / Г.Н. Голухов, О.И. Мишиева, Ю.А. Голова, Т.А. Ушакова, И.А. Краснова, Н.А. Шевченко // Научно-практическая конференция, посвященная 40-летию ГКБ 31. – М., 2010. – С. 53-55.
  73. Эмболизация маточных артерий у пациенток с аденомиозом / Е.Ф. Ваганов, В.Г. Бреусенко, С.А. Капранов, И.А. Краснова, О.И. Мишиева, Н.А. Шевченко //  Материалы Всероссийского Конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика – новые горизонты». – М., 2010. – С. 61-62.
  74. Возможности и место гидросонографии в выборе метода лечения субмукозной миомы матки / Н.А. Шевченко, И.В. Караченцева, Н.В. Калмыкова, В.Г. Бреусенко, И.А. Краснова, Е.Н. Каухова // Материалы XXIII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». – М., 2010. С. 123.
  75. Биполярная гистерорезекция в лечении миомы матки / И.А. Краснова, В.Б. Аксенова, Д.Г. Арютин, В.Г. Бреусенко // Материалы XXIII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». – М., 2010. С. 139.
  76. Экономические затраты применения новых технологий в лечении миомы матки / О.И. Мишиева, В.Г. Бреусенко, Г.Н. Голухов, Ю.А. Голова, И.А. Краснова // Материалы XXIII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». – М., 2010. С. 141.
  77. Эффективность органосохраняющих методов оперативного лечения у больных с аденомиозом / В.Г. Бреусенко, Ю.А. Голова, И.А. Краснова, Н.А. Шевченко, Е.Ф. Ваганов, А.П. Политова // Материалы XXIII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». – М., 2010. С. 154.
  78. Отдаленные результаты лечения пациенток с миомой матки методом ЭМА / И.А. Краснова, В.Б. Аксенова, Д.Г. Арютин, Е.Ф. Ваганов, В.Г. Бреусенко // Материалы V Международного конгресса по репродуктивной медицине «Проблемы репродукции»: – М., 2011. – С. 179.
  79. Эндоваскулярные методы лечения в сохранении репродуктивного здоровья женщины / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, М.А. Курцер, С.А. Капранов, И.А. Краснова, Б.Ю. Бобров, В.Б. Аксенова, Д.Г. Арютин // Материалы V Международного конгресса по репродуктивной медицине «Проблемы репродукции»: – М., 2011. – С. 189.
  80. Миома матки / И.А. Краснова // Гинекология: учебник 4 издание, переработанное и дополненное / Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. – М.: ГЭОТАР-мед, 2011. – С.247-264.

1 Оценена миграция ведущего миоматозного узла






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.