WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ТАГАНОВ

Алексей Викторович

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ
РУБЦОВЫХ ГИПЕРТРОФИЙ.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ И КЛИНИКО-
МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

14.01.10 кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2010

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении
«Главный военный клинический госпиталь
имени академика Н.Н. Бурденко Минобороны России»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор        ГЛАДЬКО

       Виктор Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор        ИВАНОВ

       Олег Леонидович

доктор медицинских наук, профессор        ПЕРЛАМУТРОВ

       Юрий Николаевич

доктор медицинских наук, профессор        ХАМАГАНОВА

       Ирина Владимировна

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова.

Защита диссертации состоится 27 апреля 2010 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан « ____ » ______________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Бакулин И.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГАГ

гликозаминогликаны

ГР

гипертрофический рубец

ДИКЖ

опросник «Дерматологичес­кий индекс качества жизни»

К

коллаген

КВ

коллагеновые волокна

КФ

коллагеновые фибриллы

КЖ

качество жизни

КЖБ

методика «Качество Жизни Больного»

КР

келоидный рубец

МПС

мукополисахариды

ППМ

плотность потока мощности

РГ

рубцовые гипертрофии

СВЧ КД

комбинированная сверхвысокочастотная криогенная деструкция

СВЧ ЭМП

СВЧ-электромагнитное поле

СТ

соединительная ткань

СЭГ

сканоэлектронограмма

CЭМ

сканирующая электронная микроскопия

Фб

фибробласты

ЭВ

эластические волокна

ТЭМ

трансмиссионная электронная микроскопия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема обусловлена как распространенностью рубцовых гипертрофий (РГ), так и особенностями их течения. По данным P. Asawanonda и соавт. (1999), C.E. Stewart и соавт. (2006), J.J. Brown и соавт. (2008), O. Seifert и соавт. (2008), G.A. Greenhill, B. O'Regan (2009), частота встречаемости РГ варьирует от 4 до 17% от общей популяции. В индустриально развитых странах каждый год около 100 млн. чел. получают травмы, заживающие грубым рубцом, из них 55% травм послеоперационные, а 25% – посттравматические [Sund B., 2000]. Наиболее часто формируются грубые рубцы у 30-67% лиц после ожогов. Наличие косметических дефектов приводит к развитию психологических и социальных проблем. Кроме того, у многих пациентов келоидные рубцы (КР) вызывают субъективные ощущения в виде зуда, жжения, парастезий, боли [Deigert F. et al., 1976; Oliver N. et al., 1992; Bonomi A. et al., 1996]. J. Shaffer и соавт. (2008) констатировали у 27% пациентов с РГ зуд и у 19% – боль.

Репаративные процессы с образованием избыточного количества рубцовой ткани могут приводить к формированию келоидного или гипертрофического рубца (ГР) [Matheis H., 1943; Mancini R. et al., 1962]. Их течение неодинаково. Постоянный рост незрелой соединительной ткани в келоидном рубце определяет его малую чувствительность к большинству методов лечения, которые оказываются эффективными при терапии ГР, сформированных зрелой соединительной тканью [Mancini R. et al., 1962; Павлова М.Н., 1970; Борхунова Е.Н., 2004; Шафранов В.В. и др., 2003, 2006; Таганов А.В. и др., 2006]. Так, частота рецидивов КР после лечения различными методами варьируют от 40 до 70% [Сибилёва К.Ф., 1964; Kaufman J., 2002; Stewart C. et al., 2006].

Это определяет необходимость дифференциальной диагностики КР и ГР и создание научно обоснованного практического подхода к их лечению. Одним из новых и перспективных направлений в лечении РГ является применение физических факторов – низких температур и сверхвысокочастотного электромагнитного поля (СВЧ ЭМП) [Исаков Ю.Ф., 1984; Шафранов В.В. и др., 1988, 2003, 2006; Таганов А.В. и др., 2007; Борхунова Е.Н. и др., 2008]. Они используются в виде методик криогенной деструкции, комбинированной СВЧ-криогенной деструкции (СВЧ КД) и СВЧ-деструкции. Экспериментально изученные теоретические аспекты их эффективности [Шафранов В.В. и др, 1984, 1999, 2006; Борхунова Е.Н., 2004] весьма удачно нашли свое применение в клинической практике при лечении гемагиом, флебэктазий, аневризмальных костных кист и КР [Шафранов В.В. и др., 1984, 2000, 2008; Короткий Н.Г. и др., 1999, 2001; Таганов А.В. и др., 2007; Борхунова Е.Н., 2008].

Однако до сих пор не обобщены результаты клинических, морфологических и экспериментальных исследований, полученные при лечении РГ методами низкотемпературной и СВЧ-деструкции. Следует отметить, что метод СВЧ-деструкции является новым и данные о его применении можно считать пионерскими. Кроме того, дополнительным информативным критерием для оценки результатов лечения в настоящее время считаются изучение качества жизни (КЖ) пациентов, его динамики в процессе лечения и другие статистические составляющие индексов и опросников по КЖ. Подобные индексы ранее не использовались для оценки КЖ у пациентов с РГ. В то же время их применение в дерматологии позволяет наблюдать динамику показателей КЖ в процессе лечения и провести корреляцию с тяжестью кожного процесса [Кубанова А.А. и др., 2004; Кочергин Н.Г. и др., 2006].

Цель работы: разработать научно обоснованный подход к лечению келоидных и гипертрофических рубцов с использованием методов низкотемпературной и СВЧ-деструкции.

Задачи исследования:

  1. Изучить механизм повреждения и характер репаративной регенерации кожи после криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции на экспериментальной модели с помощью методов световой и электронной микроскопии.
  2. На основании клинических и морфологических критериев выявить дифференциально-диагностические признаки КР и ГР.
  3. Обосновать целесообразность использования метода криодеструкции при лечении ГР, криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции для лечения келоидных рубцов.
  4. Дать клиническую оценку результатов лечения РГ методами низкотемпературной и СВЧ-деструкции.
  5. На светооптическом и ультраструктурном уровнях охарактеризовать механизм деструкции ткани РГ, а также структуру регенератов кожи, сформированных после их лечения методами низкотемпературной и СВЧ-деструкции.
  6. Оценить изменение кожной чувствительности у пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами до и после криогенного лечения.
  7. Оценить динамику КЖ у пациентов с келоидами до и после лечения изучаемыми методами.
  8. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики и лечения РГ методами низкотемпературной и СВЧ-деструкции.

Научная новизна

1.        На основании комплексного клинико-морфологического и экспериментального исследования разработана методическая база, включающая теоретические и практические аспекты проведения дифференциальной диагностики РГ, выбора метода лечения (низкотемпературная или СВЧ-деструкция) и режима воздействия, объективной оценки результатов лечения, а также репрезентативную экспериментальную модель для проведения подобных исследований.

2.        Выявлен механизм первичного повреждения тканей после криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции. Показано, что после указанных воздействий в тканях возникает некроз клеток и деструкция сосудов гемомикроциркуляторного русла. При этом после низкотемпературного воздействия повреждение происходит за счет 2 фаз: непосредственный поверхностный некроз клеток под криоаппликатором и вторичный ишемический некроз, связанный с блокадой микрогемодинамики в объеме замораживания. СВЧ-деструкция приводит к развитию коагуляционного некроза ткани. Повреждение коллагеновых фибрилл (КФ) происходит на фоне сохранения архитектоники коллагеновых волокон (КВ), которые выполняют кондуктивную функцию в процессе репарации. Это сокращает фазу ремоделирования регенерата и способствует течению репарации по типу реституции.

3.        Доказана патогенетическая обоснованность применения низкотемпературной и СВЧ-деструкции для лечения РГ, так как мишенями для этих воздействий являются клетки, в том числе фибробласты (Фб), синтезирующие коллаген (К), а также кровеносные капилляры, поддерживающие необходимый уровень метаболизма. Деструкция этих составляющих лежит в основе прерывания «порочного круга», поддерживающего келоидогенез и гипертрофическое рубцевание.

4.        Установлено, что после низкотемпературной и СВЧ-деструкции на месте КР или ГР образуется либо атрофический рубец, либо регенерат, близкий по структуре к органотипическому.

5.        Впервые в дерматологической практике теоретически обосновано применение метода СВЧ-деструкции для лечения КР, проведены комплексная оценка его эффективности на основании клинико-морфологических критериев, а также сравнительная оценка результатов лечения с результатами низкотемпературной деструкции при данной патологии.

6.        Разработан информативный дифференциально-диагностический критерий, основанный на оценке кожной чувствительности у больных с КР и ГР.

7.        Впервые для оценки изменения КЖ у пациентов с КР до и после СВЧ-деструкции был использован интегральный индекс, включающий в себя дерматологический и социальный опросники. Опросник «Дерматологический индекс качества жизни» ДИКЖ позволяет обозначить влияние наличия рубца кожи на некоторые значимые сферы жизни, в то же время опросник КЖ регистрировал социально-ориентированное отношение пациента к изменениям, связанным с наличием РГ.

8.        На основании клинических, морфологических и социологических данных разработан алгоритм диагностики и лечения РГ методами низкотемпературной и СВЧ-деструкции, имеющий дифференциально-диагностическое значение и позволяющий оценить длительность лечения и количество сеансов, необходимых для излечения пациента.

Практическая значимость

Данные об особенностях строения ткани РГ могут внести дополнения в представления о патогенезе КР и ГР. Их существенные отличия определяют необходимость дифференциальной диагностики РГ для выбора адекватного метода лечения.

Результаты эксперимента на новом теоретическом уровне объясняют клиническую эффективность методов криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции, позволяют конкретизировать показания к их применению. На основании изучения экспериментального и биопсийного материала разработана новая методика лечения КР – СВЧ-деструкция, а также уточнены режимы воздействия существующими методами – криогенной и СВЧ-криогенной деструкции.

Доказана эффективность применения низкотемпературной и СВЧ-деструкции для лечения КР и ГР. Отработаны режимы воздействия на рубцы различного размера. Установлено, что для ГР достаточно проведения криодеструкции, в то время как пациенты с КР, в зависимости от размера рубцов, могут быть излечены с помощью криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции. При этом на месте бывшей РГ обнаруживается атрофический рубец или регенерат, визуально сходный с окружающей кожей. Ни в одном из наблюдаемых случаев не происходило рецидивирования процесса.

Показано, что определение изменения кожной чувствительности является информативным критерием для дифференциальной диагностики КР и ГР.

Интегральный индекс КЖ может быть рекомендован для использования в клинической практике как дополнительный критерий для контроля процесса лечения пациента с РГ.

Разработан алгоритм лечения РГ с использованием методов низкотемпературной и СВЧ-деструкции, который позволяет провести дифференциальную диагностику РГ, выбрать метод лечения и режим воздействия, а также дать объективную оценку результатов лечения.

Реализация результатов исследования

Полученные результаты внедрены в учебный процесс по подготовке слушателей и ординаторов кафедры дерматовенерологии ГО ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» и в клиническую практику 9 ЛДЦ МО РФ, Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова, Российской детской клинической больницы Росздрава РФ, КВД №9 г. Москвы, центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО МГМСУ. Опубликованы методические рекомендации: «Клинико-морфологичес­кая диагностика и лечение келоидных рубцов СВЧ-криогенным методом» (Москва, 2000); «Диагностика и лечение рубцовых гипертрофий СВЧ-криогенным методом» (Москва, 2007). Получены патент на изобретение РФ «Способ деструкции сосудистых опухолей у детей» от 22.02.2000 г. №2157134 и приоритетная справка к заявке на патент «Способ лечения келоидных рубцов СВЧ-деструкцией» от 11.06.2009 г. №2009122301.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Применение методов криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции для лечения РГ патогенетически обосновано, высокоэффективно, позволяет избежать рецидивов. Для ликвидации ГР достаточно криодеструкции, а для КР, в зависимости от их размера, может быть выбран один из указанных методов. Эти методы являются альтернативой хирургическим вмешательствам.

Ткани КР и ГР имеют разное строение, что лежит в основе неодинакового их патогенеза и различной чувствительности к лечебным воздействиям. Это определяет необходимость дифференциальной диагностики РГ перед началом лечения пациентов.

Низкотемпературная и СВЧ-деструкция вызывают некроз клеток и сосудов гемомикроциркуляторного русла кожи без нарушения их анатомической целостности. В тканях сохраняется архитектоника КВ, хотя КФ повреждаются. В процессе репарации коллагеновые структуры выполняют пластическую и кондуктивную функции, обеспечивая направленное формирование регенерата и тем самым сокращая фазу его ремоделирования.

Методы криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции позволяют получить некроз во всем объеме тканей ГР и КР. В дальнейшем заживление кожи происходит с образованием атрофического рубца или регенерата, структура которого близка к органотипической.

Оценка кожной чувствительности является одним из информативных критериев для дифференциальной диагностики КР и ГР.

Интегральный индекс КЖ является инструментом контроля динамики лечения пациента с РГ, который может быть использован как критерий для оценки тяжести состояния больного и эффективности проводимой терапии. Он также дает представление о психосоциальной нагрузке на пациента до и после лечения.

Предлагаемый алгоритм лечения пациентов с РГ позволяет провести дифференциальную диагностику РГ, выбрать оптимальный метод лечения с использованием низкотемпературной и СВЧ-деструкции, определить длительность лечения и количество сеансов и способствует повышению эффективности лечения пациентов с КР и ГР.

Апробация диссертации

Материалы исследования доложены и обсуждены на: конференции «Актуальные вопросы дерматологии и венерологии», посвященной 5-летию кафедры кожных и венерических болезней педиатрического факультета РГМУ (Москва, 1997); научно-практической конференции к 5-летию Врачебно-косметологической лечебницы г. Владивостока (Владивосток, 1997); научно-методической конференции «Стратегия развития университетского технического образования в России» (Москва, 1998); научно-практической конференции «Передовые технологии в эстетической дерматологии и пластической хирургии» (Москва, 1998); ежегодной научно-практической конференции НИЦ БМТ ВИЛАР (Москва, 1999-2003); Обществе дерматовенерологов г. Москвы (Москва, 2000); конгрессе Европейской Академии дерматологии и венерологии (Congress of the European Academy of dermatology and venerology) (Женева, 2000); Международном симпозиуме «Достижения криомедицины» (Санкт-Петербург, 2001); научной конференции «Достижения и перспективы детской хирургии», посвященной 80-летию Гирея Алиевича Баирова (Санкт-Петербург, 2002); научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов г. Москвы (Москва, 2003); Первой Приволжской конференции по медицинской криологии (Н. Новгород, 2003); конгрессе по выдающимся достижениям в криомедицине (Cryomedicine. Breakthrough in cryomedicine) (Токио, 2007); Третьей Троицкой конференции по медицинской физике и инновациям в медицине (Троицк, 2005); Пятом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006); конгрессе «Низкие температуры в медицине» («Low temperature Medicine») (Токио, 2007); VIII Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2007); конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» для дерматовенерологической службы Московского гарнизона и Московского военного округа (Москва, март и октябрь 2009 г.); 15-м Международном конгрессе по криомедицине (Cанкт-Петербург, октябрь 2009г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 83 научных работ, из которых 11 – в журналах, внесенных в список ВАК РФ. На основании полученных данных изданы 2 методические рекомендации, 4 монографии, а также получены 1 патент на изобретение и приоритетная справка к заявке на патент.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 358 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 408 источников (145 отечественных и 263 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 128 рисунками и 54 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России». Срок выполнения исследований – 1999-2009 гг. Исследования проводили совместно с кафедрой детской хирургии РГМУ, отделом гистологии НИЦ биомедицинских технологий и кафедрой анатомии и гистологии ФГОУ ВПО МГАВМиБ им. К.И. Скрябина. В диссертации приведены данные клинических, морфологических исследований, а также результаты исследования КЖ.

Экспериментальные исследования по изучению регенерации кожи
после криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции

В нескольких сериях экспериментальных исследований изучали механизм деструкции и характер репаративной регенерации кожи после криодеструкции, СВЧ-криодеструкциии СВЧ-деструкции. При этом отрабатывали режимы воздействия на кожу для выявления возможности использования методов криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции при лечении КР и ГР.

В исследовании использован экспериментальный, биопсийный и аутопсиийный материал. Экспериментальный материал получен от белых беспородных крыс, на которых изучали характер регенерации нормальной кожи.

Перед проведением воздействий животные получали премедикацию (атропин (подкожно) 0,1 мл и реланиум (в/брюшинно) 0,2 мл) и наркоз (кеталар (в/брюшинно) 0,6-0,8 мл). В исследовании использовано 6 групп крыс (табл. 1). Воздействие осуществляли на кожу латеральной поверхности бедра справа и слева после депиляции. Животным 1-й группы проводили криодеструкцию кожи, 2-й группы – СВЧ-криодеструкцию, 3-й группы – СВЧ-деструкцию. Крысам 4-й группы наносили ожог паяльником в качестве контроля заживления после термического повреждения, а крысам 5-й группы – хирургическую рану, рассматривая заживление в этом случае как оптимальный вариант регенерации в асептических условиях. В последнем случае рассекали кожу, иссекали фрагмент кожи и мышцы размером 0,5х1,0 с помощью ножниц с изогнутыми браншами, что позволяло получить стандартный размер раны. Рану ушивали. Животные 6-й группы были контрольными.

Сроки эксперимента и количество животных приведены в табл. 1. Режимы воздействия представлены в табл. 2.

Таблица 1

Характеристика материала и сроки проведения эксперимента на животных в экспериментальном исследовании регенерации кожи

Группа

Воздействие

Сроки эксперимента и количество животных

24 ч

7 сут

14 сут

30 сут

60 сут

1-я

Криодеструкция

10

10

10

10

10

2-я

СВЧ-криодеструкция

10

10

10

10

10

3-я

СВЧ-деструкция

10

10

10

10

10

4-я

Ожог

10

10

10

10

10

5-я

Хирургическая рана

10

10

10

10

10

6-я

Контроль

5

5

5

5

5

Всего...

275

Таблица 2

Аппаратура и режимы воздействия на ткань
в экспериментальном исследовании регенерации кожи

Воздействие

Аппаратура

Режим

Криодеструкция

Аппарат заливного типа МАК-1 (Репникова–Шафранова)

t аппликатора –160С, диаметр аппликатора 8 мм, экспозиция 1 мин

СВЧ-крио­деструкция

Аппарат «Яхта» для локальной гипертермии

1-й этап: контактное облучение полем СВЧ, диаметр излучателя 11 мм. Плотность потока мощности 1-1,2 Вт/см2, экспозиция 1 мин

Аппарат заливного типа МАК-1 (Репникова-Шафранова)

2-й этап: криодеструкция, t аппликатора
–160С, диаметр аппликатора 8 мм, экспозиция 1 мин

СВЧ-деструк­ция

Аппарат «Яхта» для локальной гипертермии

Контактное воздействие полем СВЧ. Диаметр излучателя 11 мм, плотность потока мощности 5 Вт/см2, экспозиция 1 мин.

Ожог

Паяльник

Температура +300С, экспозиция 30 с

Послеоперационный материал, полученный от добровольцев, представлен образцами РГ (КР и ГР) до лечения, на разных этапах после проведенного лечения, а также регенератами кожи.

Материал получен на базах клиник кафедр дерматовенерологии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России», детской хирургии РГМУ. Всего исследовано 465 биоптатов рубцов, из них 250 – до лечения, 40 – через 24 ч после лечения методами криодеструкции, СВЧ-криодеструкции, СВЧ-деструкции и 195 – через 6 мес после лечения методами криодеструкции, СВЧ-криодеструкции, СВЧ-деструкции. Контролем служила интактная кожа из келоидоопасных зон возрастных аналогов, при этом были использованы биопсии и аутопсийный материал, всего 62 образца.

Клиническая характеристика больных

Под наблюдением находились 417 пациентов в возрасте от 8 до 47 лет с келоидными и гипертрофическими рубцами. Мужчин было 183 (43,88%), женщин – 234 (56,12%). Преобладали множественные рубцы (270 чел., или 64,75%), единичные рубцы отмечались у трети пациентов (147 чел., или 35,25%). КР и ГР наиболее часто локализовались в области мочки уха (23,26%), верхней трети спины (23,98) и верхней трети груди (20,62%). При этом у женщин РГ наиболее часто локализовались в области мочки уха (29,06%) и были связаны с процедурой пирсинга. У мужчин РГ чаще наблюдались в области верхней трети спины (27,88%). Предшествующую терапию различными методами проходили более половины – 152 (36,45%) пациента с РГ. При этом более чем в половине (54,6%) случаев наблюдались рецидивы рубцов, улучшение отметили только 31,58%. Результат отсутствовал у 1/7 (13,8%) пациентов. У 239 пациентов срок существования рубцов был менее 2 лет. У этих пациентов до лечения с их письменного согласия проводили исследование биоптатов. У остальных 178 пациентов келоид был диагностирован на основании анамнеза и клинических проявлений, причем в первую очередь оценивались инвазивный рост, топическая локализация (келоидоопасные зоны), длительность существования и семейный анамнез. Дифференциальная диагностика КР и ГР проводилась на основании клинико-морфологического комплекса исследований. У 59 пациентов рубцы существовали более 5 лет, что позволило отнести их в группу «старых» КР. Взятие биопсийного материала через 6 мес после лечения РГ произведено у 195 пациентов.

Для криодеструкции использовался аппарат заливного типа (конструкция РГМУ АС № 839517 кл. А 61 В 17/36, 1981) с комплектом стандартных насадок. При выполнении СВЧ-криодеструкции осуществляли предварительное микроволновое воздействие с помощью портативного аппарата «Электроника - Термик - ДМВ-2-1» (АС №1522504 от 30.11.87. МКИ; А 61 № 5/02). Аппарат предназначен для воздействия микроволновой энергией на локальные области кожи и обеспечивает лечебный прогрев на глубину до 2 см. Затем проводили криодеструкцию вышеуказанным аппаратом заливного типа. Для СВЧ-деструкции использовался аппарат, являющийся портативной модификацией аппарата «Яхта-3», с длиной волны 33 см, максимальной выходной мощностью 30 Вт и аппликатором диаметром 1,1 см.

В работе использован комплекс морфологических методов исследования.

Для светооптических исследований образцы тканей фиксировали в 10% нейтрализованном растворе формалина, заливали в парафин. Для выявления общей морфологической картины препараты окрашивали гематоксилином и эозином, по методу Ван-Гизона для определения состояния КВ, а также орсеином или резорцин-фуксином по Вейгерту для селективного окрашивания эластических волокон. Окрашенные препараты изучали с помощью микроскопа Nu в проходящем свете. Кроме того, проводилось окрашивание пикросириусом красным и толуидиновым синим при рН=1,5, 2,5, 3,5 [Керн М. и др., 1985] с последующим изучением в поляризованном свете. Сканирующая электронная микроскопия (СЭМ) использована для изучения особенностей фиброархитектоники мягких тканей в экспериментальных и биопсийных образцах по общепринятым методикам [Ровенский Ю.А.,1979; Саркисов Д.С. и др.,1995]. Исследования проведены на микроскопе Phillips SEM-515. Трансмиссионная электронная микроскопия (ТЭМ) использована для исследования образцов ткани после криогенного, СВЧ-криогенного воздействий и СВЧ-деструкции и ткани регенератов, образовавшихся после этих воздействий, в целях выявления признаков первичного повреждения тканей и особенностей ультраструктуры регенератов. Материал брали из центральных и периферической частей очага повреждения на поверхности и на глубине и по общепринятой схеме заливали в эпон и эпон-аралдит [Weakly B., 1972]. Ультратонкие срезы, окрашенные уранилацетатом и цитратом свинца, изучали на микроскопах JEM-100 и Phillips EM-420. С помощью метода микроскопической морфометрии определяли диаметр кровеносных сосудов, толщину зон некроза, толщину КВ, количество капилляров и фибробластов в поле зрения. Измерения производили на микроскопе Nu с помощью окуляр-микрометра МОВ-1-15. Подсчет элементов проводили в стандартном поле зрения, х600. Цифровой материал подвергали статистической обработке.

Исследование качества жизни у пациентов с келоидными рубцами

Для оценки тяжести состояния больного до лечения и как критерий эффективности проводимой терапии через 6 мес после лечения использовали русифицированную версию опросника ДИКЖ, подготовленную и апробированную на валидность Н.Г. Кочергиным и Е.П. Буровой. Он состоит из 10 вопросов, адресованных самому больному и сформированных таким образом, чтобы охватить разные аспекты снижения КЖ. Для работы использован электронный калькулятор данного опросника. Для исследования общесоциального КЖ у пациентов с КР была использована оригинальная методика «Качество Жизни Больного» (КЖБ) [Аронов Д.М., Зайцев В.П., 2002], предназначенная для оценки психологической составляющей. Для тестирования пациентов использовали компьютерную программу «Качество Жизни», версия 1.7, под Windows 98/Me/XP, разработанную в 2005 г. В.П. Зайцевым.

В группу для исследования были включены 90 пациентов в возрасте от 18 до 47 лет с морфологически подтвержденным диагнозом КР с хорошим и отличным результатом лечения.

Исследование качества жизни у пациентов с келоидными рубцами

Для определения изменения чувствительности РГ в группу исследования было включено 156 пациентов. Из них были выделены 2 группы наблюдения по 78 пациентов. В 1-ю группу вошли пациенты с морфологически подтвержденным диагнозом ГР, во 2-ю – пациенты с морфологически подтвержденным диагнозом КР, сроком существования до 2 лет. Рубцы имели площадь от 5-10 см. Степень чувствительности оценивали по бальной системе: 1 балл – понижена,  2 – нормальная, 3 – повышена, 4 – значительно повышена. Для определения тактильной и чувствительности использовался деревянный шпатель, для температурной чувствительности (металлический шпатель нагретый до  температуры 50° С), для определения болевой глубокой чувствительности – надавливание указательным пальцем перпендикулярно рубцу,  для болевой поверхностной – укол стерильной (тупой) иглой.

Статистический анализ полученных результатов осуществлялся с использованием программной надстройки «Пакет анализа» табличного процессора Microsoft Excel 2000 и пакета статистического анализа StatSoft Statistica 7. Система полностью русифицирована, содержит полный набор апробированных статистических процедур, с углубленным пониманием зависимостей между данными и построением прогнозов. Применены методы многофакторного корреляционного и дисперсионного анализа. Сравнение средних значений показателей между группами проводили параметрическим дисперсионным анализом и непараметрическим вариантом дисперсионного анализа (Крускала-Уоллеса), а также непараметрическими критериями (Манн-Уитни, Вилкоксона). Использован метод корреляционного анализа. Применялись стандартные методы описательной статистики. Различия между показателями считались достоверными при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментальные данные

Экспериментальные исследования позволили выявить особенности механизма повреждения и репарации тканей после низкотемпературной и СВЧ-деструкции.

При изучении механизмов повреждения и репарации кожи выявлены следующие общие закономерности альтерации: 1) сохранение анатомической непрерывности ткани; 2) тромбозы и очаговая деструкция стенок сосудов гемомикроциркуляторного русла дермы; 3) некроз клеток; 4) фрагментация эластических волокон; 5) повреждение КФ при сохранении фиброархитектоники коллагеновых волокон.

Особенности альтерации после низкотемпературного воздействия состоят в том, что повреждение происходит за счет 2 фаз: непосредственный поверхностный некроз клеток под криоаппликатором и вторичный ишемический некроз, связанный с блокадой микрогемодинамики в объеме замораживания. СВЧ-деструкция приводит к развитию коагуляционного некроза ткани.

В течении репаративной регенерации кожи выявлены следующие общие закономерности. В фазу травматического воспаления в течение 24 ч область воздействия окружается демаркационной зоной воспаления. Клеточный инфильтрат внедряется в зону детрита по межволоконным пространствам погибшей дермы. Среди клеток инфильтрата преобладают макрофаги, фибробласты, встречаются сегментоядерные нейтрофилы и тучные клетки. В фазу формирования грануляций и эпителизации происходит активная макрофагеально-лейкоцитарная резорбция детрита и его организация. Среди КВ очага некроза внедряется клеточный инфильтрат и грануляционная ткань, богатая кровеносными капиллярами. Она формируется со стороны неповрежденной окружающей дермы и подкожной жировой клетчатки. К 14-м суткам опыта становятся многочисленными фибробласты, активно синтезирующие коллаген. В данную фазу репарации среди «слипшихся» пучков КВ отчетливо видны тонкие, хорошо структурированные пучки КВ регенерата, что указывает на кондуктивную роль «старых» коллагеновых структур. Регенерат сразу формируется направленно, и уже к 30-м суткам после изучаемых воздействий большая часть регенерата имеет органотипическое строение, а через 60 сут в области деструкции определяется регенерат, не отличимый от окружающей кожи. Восстанавливаются зональная дифференцировка кожи, структура волокнистого остова дермы, а также эпидермальные производные.

После контрольных воздействий в группе «ожог» в 1-ю фазу репарации наблюдается более выраженная лейкоцитарная реакция. В ходе 2-й фазы происходит отторжение струпа, а не его резорбция и организация. 3-я фаза репарации завершается формированием втянутого рубца, структура которого не изменяется к 60-м суткам эксперимента, тогда как после изучаемых воздействий регенерат уже практически полностью имеет органотипическое строение. После нанесения хирургической раны к 30-м суткам формируется небольшой рубец, который к 60-м суткам перестраивается в регенерат, близкий по строению к органотипическому.

Результаты исследования биопсийного материала

При изучении биопсийного материала от пациентов с РГ установлены различия в структуре их ткани. В КР выявлена типичная для них зональность с дифференцировкой на эпидермис, субэпидермальный слой, зону роста и глубокую зону. Келоидная ткань богата гликозаминогликанами (ГАГ), волокнистый компонент в ней представлен лишь пучками КВ, которые характеризуются неориентированным расположением и рыхлой упаковкой. В ткани рубца многочисленны крупные молодые формы фибробластов, из которых выделяются гигантские фибробласты – патогномоничный признак келоидного рубца. Типичным признаком для келоидной ткани является также гиповаскулярность. ГР характеризуеся зональным подразделением на эпидермис и рубцовую ткань. Последняя представляет собой зрелую рубцовую ткань с плотно расположенными пучками КВ. Фибробласты многочисленны, однако представлены зрелыми активно синтезирующими формами клеток. Ткань рубца хорошо васкуляризована.

Изучение образцов рубцовой ткани, полученных после криогенного, комбинированного СВЧ-криогенного воздействия и СВЧ-деструкции, свидетельствует о том, что указанные методы позволяют полностью разрушить массив рубцовой ткани (келоидный или гипертрофический рубец). Об этом свидетельствуют деструкция сосудов микроциркуляторного русла и некроз фибробластов, выявленные во всех зонах КР и в ткани ГР. При этом после низкотемпературной деструкции в области воздействия происходит блокада микрогемодинамики, усугубляющая деструктивные изменения в ткани. В случае СВЧ-деструкции отмечен коагуляционный некроз во всем объеме облученной ткани. Эти данные совпадают с результатами экспериментальных исследований, что свидетельствует об адекватности выбранной модели. Через 6 мес в области воздействия формируется регенерат либо рубцового строения (атрофический рубец), либо приближающийся по своим структурным характеристикам к нормальной коже. В дальнейшем рецидивирования келоидоза не наблюдали ни в одном из случаев.

Все это свидетельствует о том, что криодеструкция, СВЧ-криодеструкция и СВЧ-деструкция являются оптимальными методами лечения РГ, обеспечивающими их полное разрушение и последующую регенерацию кожи, близкую к органотипической.

Динамика некоторых качественных и количественных параметров регенератов, образовавшихся после криогенной, СВЧ-криогенной и СВЧ-деструкции РГ, представлена в табл. 3.

Результаты клинических исследований

Разработанный в процессе исследования алгоритм лечения пациентов с РГ учитывает комплекс клинических, морфологических и социальных критериев, что позволяет провести дифференциальную диагностику РГ, выбрать методику лечения с последующей оценкой его результата.

Алгоритм включает в себя 7 этапов.

1-й этапдифференциальная диагностика келоидов и гипертрофических рубцов по клиническим критериям

Гипертрофические рубцы представляли собой опухолеобразные образования, выступающие над поверхностью кожи и имеющие различный размер, цвет и консистенцию. В большинстве случаев их поверхность гладкая, куполообразная и блестящая, с выделяющимися сосудами. В отличие от келоидов, ГР ограничены зоной первичного повреждения. Субъективные ощущения отсутствуют или выражены незначительно, а цвет может варьировать от розового до белесого (в стадии регресса). Развитие ГР имеет стадийность: первичный рост (ограниченный участком первичного повреждения), период «плато» и период обратного развития к концу 2-го года его существования.

Келоидные рубцы представляли собой эпителизированные, возвышающиеся над поверхностью кожи плотные опухолевидные образования. Поверхность их гладкая, блестящая, иногда бугристая, изредка с изъязвлениями. Края рубца имеют четкие контуры или же плавно погружаются в окружающую ткань в виде клешни рака. Во всех наблюдаемых случаях отмечался инвазивный рост за границу первоначального поражения.

Таблица 3

Изменение некоторых морфологических и морфометрических параметров соединительнотканного регенерата после криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции келоидов

ПРИЗНАКИ

Зональность кожи

Кол-во
фибробластов
в 1 ПЗ при х600

Кол-во
капилляров
в 1 ПЗ при х600

Толщина КВ,

регенерата, мкм

Эласти-ческие волокна

(+ или -)

Регенерат кожи после лечения келоидов методом криодеструкции

Регенерат рубцового строения

1) эпидермис

2) рубцовая ткань

-

9±1

-

1-2

-

14±3

-

+

Регенерат органотипического строения

1) эпидермис

2) сосочковый слой

3) сетчатый слой

-

15 ± 3

18 ± 5

-

2-3

1-2

-

3,5 ± 1,5

10 ± 2

+

Регенерат кожи после лечения келоидов методом СВЧ-криодеструкции

Регенерат органотипического строения

1) эпидермис

2) сосочковый слой

3) сетчатый слой

-

13±2

15±4

-

1-3

1-2

-

4,5±1,5

12±3

-

+

+

Регенерат кожи после лечения келоидов методом СВЧ-деструкции

Регенерат рубцового строения

1) эпидермис

2) рубцовая ткань

-

12±1

-

1-2

-

12±3

-

+

Регенерат кожи после лечения гипертрофических рубцов методом криодеструкции

Регенерат рубцового строения

1) эпидермис

2) рубцовая ткань

-

8±1

-

1-2

-

13±3,5

-

+

Регенерат органотипического строения

1) эпидермис

2) сосочковый слой

3) сетчатый слой

-

12±2

17±4

-

1-3

1-2

-

4±1,5

14±3

-

+

+

У большинства больных отмечались субъективные ощущения: зуд, жжение, боль. Рубцы линейной формы наблюдались после хирургических операций. Келоиды с локализации на мочки уха имели шаровидную форму, процесс носил чаще всего двусторонний характер. Визуально отмечали врастание сосудов с периферии рубца.

«Старые» келоиды, существующие более 5 лет, имели некоторые отличия: дряблую, морщинистую поверхность, со временем наблюдалось побледнение, «оседание» рубца, особенно заметное в центральной его части, однако полного репрессирования не наблюдалось. Напротив, некоторые больные отмечали стадийность течения, что проявлялось возобновлением роста рубца и появлением субъективных ощущений в виде зуда и боли.

При дифференциальной диагностике КР и ГР принципиально важно учитывать срок их существования. Так, при сроке существования РГ менее 2 лет весьма сложно отличить КР от ГР по клинической картине. В этой ситуации необходимо проводить морфологическое исследование. Рубцы с большим сроком существования не представляют таких диагностических трудностей. Склонность ГР к спонтанной регрессии через 1-2 года своего существования, а также тот факт, что ГР через 2 года имеют признаки созревания, а келоиды продолжают расти, позволяет диагностировать келоид или ГР без морфологического исследования. Вместе с тем, безусловно, требуется учесть все вышеперечисленные клинические симптомы, среди которых в первую очередь оцениваются инвазивный рост, топика в келоидоопасных зонах.

Рис. 1. Распределение пациентов с рубцовыми гипертрофиями
по нозологическим группам

2 этапдифференциальная диагностика келоидов и гипертрофических рубцов по морфологическим критериям

Взятие биопсийного материала производилось по общепринятой методике. Основные дифференциально-диагностические критерии, учитывающиеся при морфологическом исследовании, приведены в табл. 4.

3-й этап дифференциальная диагностика келоидов и гипертрофических рубцов по клиническим критериям

Принципиально важным является определение следующих критериев:

А. Длительность существования рубцовых гипертрофий;

Б. Классификация келоидных и гипертрофических рубцов по количеству;

В. Локализация келоидных и гипертрофических рубцов;

Г. Ранее проводимое лечение и его эффективность;

Д. Наличие субъективных ощущений и степень их выраженности;

Е. Высота келоидных рубцов;

Ж. Площадь поражения.

4-й этап выбор методики лечения пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами

Выбор методики лечения пациентов с РГ осуществлялся в зависимости от результатов предварительно проведенных дифференциально-диагностических исследований с учетом высоты и длительности существования рубца. Так, криодеструкция была проведена у 275 пациентов с РГ, СВЧ-криодеструкция – у 121 пациента, а СВЧ-деструкция – у 21. Зависимость выбора метода лечения от характеристик рубца представлена на рис. 2.

Таблица 4

Характеристика рубцовых гипертрофий кожи
по морфологическим и морфометрическим параметрам

Критерии

оценки

Келоидные рубцы

ГР

«молодые»

«старые»

Зональность кожи в области рубца

Эпидермис

Субэпидермальная зона

Зона роста

Глубокая зона

Границы зон четкие

Эпидермис

Субэпидермальная зона

Зона роста

Глубокая зона

Границы зон сглажены

Эпидермис

Рубцовая ткань

Толщина коллагеновых волокон, мкм

В субэпидермальной зоне

6 ± 3

В зоне роста 130 ± 30 и 9 ± 1

В глубокой зоне 15 ± 3

В субэпидермальной зоне

14 ± 6

В зоне роста от 8 до 50

В глубокой зоне 16 ± 5

65±15

Эластические волокна

(есть или нет)

В субэпидермальной зоне -

В зоне роста -

В глубокой зоне +

В субэпидермальной зоне -

В зоне роста в фиброзной ткани +,

в келоидной -,

в глубокой зоне +

+

Кол-во фибробластов в поле зрения, х450

В субэпидермальной зоне

55 ± 5

В зоне роста 92 ± 35

В глубокой зоне 40 ± 5

В субэпидермальной зоне

38 ± 12

В зоне роста 65 ± 10

В глубокой зоне 28 ± 6

59 ± 2

Кол-во кровеносных капилляров в поле зрения, х450

В субэпидермальной зоне 0-3

В зоне роста 0-1 капилляр в 1-3 полях зрения

В глубокой зоне 1-2

В субэпидермальной зоне 2-4

В зоне роста 0-3

В глубокой зоне 1-3

3-5

Рис. 2. Зависимость выбора метода низкотемпературной и СВЧ-деструкции от вида, высоты и срока существования рубцовых гипертрофий

5-й этап выбор параметров низкотемпературной и СВЧ-деструкции келоидных и гипертрофических рубцов

А. Выбор параметров криодеструкции.

Криодеструкция использовалась для лечения ГР и КР высотой до 0,5 см. Время экспозии криоаппликатора при этом составило для келоидов 120 с, для ГР высотой до 0,5 см – 60 с, от 0,5 до 1 см – 120 с, от 1 до 1,5 см – 135 с, от 1,5 до 2 см – 165 с, от 2 до 2,5 см – 210 с, от 2,5 до 3 см – 270 с.

Б. Выбор параметров СВЧ-криодеструкции.

СВЧ-криодеструкция использовалась для лечения КР высотой от 0,5 см и ГР высотой от 1 см. Перед криовоздействием рубец облучали СВЧ-полем частотой 500±200 мВт (в зависимости от субъективных ощущений пациента). Экспозицию СВЧ-криогенного воздействия подбирали в зависимости от высоты рубца (табл. 5).

Таблица 5

Экспозиция СВЧ-криовоздействия в зависимости от высоты
рубцовых гипертрофии

Высота рубца, мм

5

10

15

20

25

30

Экспозиция воздействия полем СВЧ, мин

120

150

180

210

240

270

Экспозиция криовоздействия, мин

120

135

165

210

270

330

Максимальная площадь воздействия за один сеанс составляла не более 30 см, так как ее увеличение приводило к длительному заживлению постдеструктивной поверхности. В зависимости от площади РГ производился расчет с учетом площади насадок криоаппарата (табл. 6). Корреляция между диаметром наиболее часто используемых насадок и площадью крионекроза приведена в таблице. При этом следует отметить, что площадь криовоздействия меньше площади насадки за счет перекрывания на зоны рубца на 1 мм.

Таблица 6

Зависимость диаметра штатной насадки для криодеструкции и расчетной
площади криовоздействия

Диаметр насадки, мм

Площадь насадки, см

Площадь криовоздействия, см

10

0,79

0,50

15

1,77

1,33

20

3,14

2,54

25

4,91

4,15

30

7,07

6,15

В. Выбор параметров СВЧ-деструкции.

Для СВЧ-деструкции КР использовался портативный аналог аппарата «Яхта-3» с длиной волны 33 см, максимальной выходной мощностью 30 Вт и аппликатором диаметром 1,1 см. СВЧ-деструкцию КР проводили при ППМ 5 Вт/см. Экспозиция СВЧ-воздействия составляла для КР высотой от 0,5 до 1 см – 90 с, от 1 до 1,5 см – 120 с, от 1,5 до 2 см– 130 с, от 2 до 2,5 см – 140 с.

6-й этап оценка эффективности выбранной методики лечения келоидных и гипертрофических рубцов с использованием клинико-морфологических критериев

Морфологическая оценка эффективности выбранного метода лечения изложена выше (см. табл. 3).

Клинически эффективность оценивалась по следующим критериям:

А. Отличный результат: полное исчезновение субъективных ощущений, образование на месте РГ депигментированного пятна или здоровой кожи.

Б. Хороший результат: исчезновение субъективных ощущений, образование на месте РГ мягкого, плоского регрессирующего ГР, высотой не более 2 мм.

В. Неудовлетворительный: рецидив, кровотечение, инфицирование, холодовая аллергия, общая температурная реакция.

Криогенное и СВЧ-криогенное лечение РГ проводилось в соответствии с временными параметрами, зависящими от высоты и площади рубца. Если площадь поражения превышала 7,07см2, что соответствовало насадке на криоаппликатор диаметром 3 см, требовалось несколько процедур. Максимальная площадь терапевтического воздействия для СВЧ-криогенного воздействия оптимальная – 20 см2, для криогенного – не более 30см2 за один сеанс. Увеличение площади деструктивного воздействия приводило к длительному заживлению постдеструктивной поверхностью и частому инфицированию. СВЧ-деструкция проводилось контактно с помощью портативного аналога аппарата «Яхта-3», в соответствии с временными параметрами, зависящими от высоты рубца.

Постдеструктивную поверхность обрабатывали 5% раствором перманганата калия 2-3 раза в сутки в течение 5-6 дней до образования струпа.

В первые дни наблюдались значительный отек, образование пузыря с выраженной зоной перифокальной гиперемии, который после незначительного надавливания или травматизации вскрывался с выделением большого количества серозного или геморрагическго содержимого. На 5-6-й день образовывался сухой струп, который обрабатывали 7-14 дней мазью «Левомеколь» или синтомициновой эмульсией. Образовавшийся струп существовал до 2-4 недель, и после его отторжения наблюдались нежные очаги грануляционной ткани или полностью эпителизированная поверхность. Через 2-4 мес в большинстве случаев постдеструктивная поверхность представляла собой нормотрофический рубец, или атрофический рубец с возможным вариантом измененной пигментации, или мягкий плоский ГР с тенденцией к спонтанной регрессии высотой до 2 мм (при лечении больших КР).

Через 4-6 мес на месте РГ чаще всего отмечалось депигментированное пятно. После лечения РГ современными физическими методами заживления постдеструктивной поверхности пациенты находились под динамическим наблюдением в течение 6 мес. Рецидивирования КР не наблюдали.

Современные физические методы показали высокую эффективность в лечении РГ (табл. 7)..

Таблица 7

Результат лечения пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами методами криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции

Рубцы

Метод
лечения

Кол-во пациентов (100%)

Результат

отличный

хороший

неудовлетворительный

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Гипертрофические

Криодеструкция

109

101

92,66

8

7,34

Келоидные

Криодеструкция

166

140

84,3

22

13,3

4

2,4

СВЧ-криодеструкция

121

86

71,1

31

25,6

4

3,3

СВЧ-деструкция

21

13

61,9

7

33,3

1

4,8

Все методы

417

340

81,5

68

16,3

9

2,2

Отличный результат получен у 340 (81,53%) пациентов с РГ при использовании современных физических методов лечения. Хороший результат получен у 68 (16,31%) пациентов. Неудовлетворительный результат наблюдали у 9 (2,16%) пациентов, у которых отмечали инфицирование постдеструктивной поверхности и как следствие вторичное заживление раны. После эпителизации раневой поверхности наблюдали образование втянутого атрофического рубца, который был расценен как неудовлетворительный эстетический результат.

Оценка качества жизни у пациентов с келоидными рубцами                до и после лечения низкотемпературными методами

Для исследования КЖ у пациентов с КР и для оценки тяжести состояния больного до и через 6 мес после лечения использовали русифицированную версию опросника ДИКЖ и методику КЖБ (КЖ 1.7), предназначенную для оценки психологической составляющей КЖ больных соматическими заболеваниями.

Каждый из опросников характеризует не только свои строго определенные сферы жизни пациента, но и позволяет детально рассмотреть те сферы, которые нашли отражение в обоих опросниках.

При сравнении опросников ДИКЖ и КЖ 1.7 выявлено наличие корреляции по улучшению (в %) только четырех пар вопросов, схожих по смыслу, что наглядно представлено на рис. 3 в виде соединения коррелирующих пар вопросов.

При этом более широкий социальный «взгляд» при рассмотрении КЖ пациента помогает оценить не только его субъективные ощущения, но используется как элемент оценки проводимой терапии.

Рис. 3. Сравнение опросников общего и дерматологического качества
по охвату сфер жизнедеятельности пациентов с келоидными рубцами

У пациентов при лечении КР низкотемпературными методами отмечено улучшение показателей дерматологического КЖ в среднем на 78,79% (95% ДИ – [76,53%; 81,06%]), общего КЖ – в среднем на 79,60% (95% ДИ – [75,13%; 84,07%]).

Группы мужчин и женщин до лечения статистически значимо не различались по показателям как дерматологического, так и общего КЖ. После лечения статистически значимые различия были только по показателю дерматологического КЖ. Улучшение данного показателя (в %) после лечения у мужчин было выше в 1,06 раза, чем у женщин.

Возрастные группы значимо различались по показателям как общего, так и дерматологического КЖ до лечения. Данные показатели у пациентов в возрасте 18-27 лет были ниже, чем группах пациентов в возрасте 28-37 и 38-47 лет.

Группы пациентов с отличным и хорошим результатом лечения статистически значимо различались только по показателю дерматологического КЖ после лечения. Улучшение данного показателя (в %) в группе пациентов с отличным результатом лечения было выше в 1,34 раза, чем в группе пациентов с хорошим результатом лечения.

Группы пациентов с единичными и множественными КР до лечения статистически значимо не различались по показателям как дерматологического, так и общего КЖ. После лечения статистически значимые различия в этих группах также отсутствовали как по показателям дерматологического, так и общего качества жизни.

Группы пациентов с КР, расположенными на открытых и закрытых участках тела, значимо различались по показателям как общего, так и дерматологического КЖ до лечения. Данные показатели у пациентов с КР, расположенными на открытых участках тела, были ниже, чем в группе пациентов с КР, расположенными на закрытых участках тела.

7 этап оценка общей продолжительности лечения каждого пациента

Одним из необходимых и важных критериев нашей работы явилась выработка концепции оценки продолжительности лечения пациента с РГ. Так, простота и наглядность методики оценки данного параметра были определяющими. Продолжительность лечения пациента с РГ непосредственно зависит от типа РГ и длительности его существования (рис.4).

Общая продолжительность лечения 1 пациента старше 18 лет с РГ сроком существования до 2 лет в среднем составила 265 мин при однократном сеансе криодеструкции, СВЧ-криодеструкции или СВЧ-деструкции, а при повторном – 310 мин (рис.4).

Общая продолжительность лечения 1 пациента старше 18 лет с КР сроком существования более 2 лет в среднем составила 145 мин при однократном сеансе криодеструкции, СВЧ-криодеструкции или СВЧ-деструкции, а при повторном – 190 мин (рис.5).

Рис. 4. Хронологическая схема длительности лечения физическими методами и частоты визитов к врачу у пациентов старше 18 лет с рубцовыми гипертрофиями сроком существования до 2 лет

Рис. 5. Хронологическая схема длительности лечения физическими методами и частоты визитов к врачу у пациентов старше 18 лет с рубцовыми гипертрофиями сроком существования более 2 лет

Алгоритм позволяет достоверно и точно производить дифференциальную диагностику КР и ГР по клинико-морфологическим критериям, выбрать метод лечения и его параметры, а также произвести оценку результатов лечения по морфологическим, клиническим и социологическим критериям.

Исследование изменения кожной чувствительности у пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами до и после лечения методами низкотемпературной деструкции

У пациентов с ГР до лечения чувствительность рубца по сравнению с чувствительностью непораженного симметричного участка кожи выше по всем видам чувствительности. У 61,54% (48 пациентов) отмечается повышение тактильной чувствительности, у 19,23% (15 пациентов) – повышение температурной чувствительности, у 23,1% (18 пациентов) – повышение болевой глубокой чувствительности, у 7,7% (6 пациентов) – повышение болевой поверхностной чувствительности. Следует отметить, что в данной группе пациентов только у 11,53% (9 пациентов) отмечается повышение двух из четырех диагностируемых видов чувствительности ГР, тогда как у других пациентов повышен только один из видов чувствительности.

У пациентов с ГР после лечения чувствительность рубца по сравнению с чувствительностью непораженного симметричного участка кожи отличается от показателей до лечения. У 26,92% (21 пациент) отмечается снижение тактильной чувствительности, у 23,08% (18 пациентов) – повышение температурной чувствительности, у 29,49% (23 пациента) – повышение болевой глубокой чувствительности, у 20,51% (16 пациентов) – повышение болевой поверхностной чувствительности.

Чувствительность у пациентов с КР в области рубца до лечения по сравнению с чувствительностью непораженного симметричного участка кожи отличается. Так, тактильная, температурная и болевая поверхностная чувствительность снижена, а болевая глубокая – повышена. У 57,69% (45 пациентов) отмечается снижение тактильной чувствительности, у 65,38% (51 пациент) – снижение температурной чувствительности, у 97,44% (76 пациентов) – значительное повышение болевой глубокой чувствительности, у 85,90% (67 пациентов) – снижение болевой поверхностной чувствительности.

Чувствительность у пациентов с КР в области рубца после лечения по сравнению с чувствительностью непораженного симметричного участка кожи отличается. Так, отмечается снижение всех видов чувствительности: тактильная – у 51,28% (40 пациентов), температурная – у 69,23% (54 пациентов), болевая глубокая – у 8,97% (7 пациентов), болевая поверхностная – у 19,23% (15 пациентов).

ВЫВОДЫ

  1. Альтеративные изменения после криодеструкции и СВЧ-криодеструкции заключаются в повреждении кровеносных сосудов микроциркуляторного русла и клеток с последующим развитием ишемического некроза. После СВЧ-деструкции возникает первичное повреждение сосудов, клеток, волокон в результате коагуляционного некроза ткани. При этом отмечается относительная сохранность фиброархитектоники дермы. Резорбция детрита происходит при участии макрофагов и клеток фибробластической популяции. Максимальное разрушение волокнистых структур и максимальный объем повреждения отмечены после СВЧ-деструкции. После криодеструкции эти показатели минимальны, а после СВЧ-криодеструкции имеют промежуточные значения. В эксперименте репарация завершается формированием регенерата, близкого по строению к органотипическому.
  2. Выявлены клинико-морфологические критерии для дифференциальной диагностики КР и ГР. Клинически келоиды характеризуются склонностью к перманентному инвазивному росту, отсутствием спонтанной регрессии, рецидивами после лечения, выраженными субъективными ощущениями (зуд, боль, жжение), нарушением кожной чувствительности. Отличительные признаки КР – наличие очагов «юной» соединительной ткани в толще рубца, обилие «юных» и гигантских Фб, малочисленность капилляров и их массовый регресс. Ткань ГР имеет однородную структуру и характеризуется морфологической зрелостью; очаги молодой соединительной ткани малочисленны.
  3. Учитывая различия механизмов возникновения КР и ГР, неодинаковую глубину расположения очагов патологической рубцовой («молодой» соединительной ткани), целесообразно применять для лечения келоидов СВЧ-криогенный метод (усиления криодеструкции) и СВЧ-деструкцию. Вышеуказанные методы позволяют разрушить больший объем патологической ткани с ярко выраженной тенденцией к постоянному росту и медленным созреванием, расположенной в толще рубца на глубине 0,5-0,8 см. Для небольших келоидов (до 5 мм высотой) достаточно криодеструкции, для келоидов высотой 5-25 мм усиленной криодеструкции (СВЧ-криогенный метод), а для «старых» келоидов высотой 5-25 мм СВЧ-деструкции, позволяющей разрушить весь объем патологической рубцовой ткани. Для лечения ГР достаточно «чистой» криодеструкции, так как очаги «молодой» соединительной ткани находятся в поверхностных слоях рубца, а основная масса рубцовой ткани имеет выраженную тенденцию к созреванию.
  4. Низкотемпературная и СВЧ-деструкция являются высокоэффективными методами лечения РГ: из 417 пациентов отличный результат получен у 340 (81,5%), хороший – у 68 (16,3%), неудовлетворительный – у 9 (2,2%) пациентов, у которых отмечали инфицирование постдеструктивной поверхности. Рецидивы не регистрировались. Длительность наблюдения составила от 1,5 до 10 лет.
  5. После криодеструкции и СВЧ-криодеструкции регистрируются некротические изменения клеток и кровеносных капилляров, деградация компонентов межклеточного вещества. Воспалительный инфильтрат располагается в межволоконных пространствах так же, как это было отмечено в экспериментальных исследованиях. Изменения со стороны микроциркуляторного русла при использовании СВЧ-криодеструкции более выражены, что проявляется массовым образованием фибриновых тромбов, экстравазальным отложением фибрина. В дальнейшем репарация протекает с образованием регенерата, близкого по строению к органотипическому. Отмечено сходство морфологической картины в клинических случаях с экспериментальными образцами на кожном покрове крыс, что подтверждает адекватность избранной модели для исследования. После СВЧ-деструкции (через 6 мес) в области воздействия определяется регенерат, имеющий структуру атрофического рубца. Эпидермис имеет выраженный сосочковый рисунок, в сосочковом слое регистрировали уплотненное расположение пучков КВ и увеличенное количество Фб. Сетчатый слой дермы замещен рубцовой тканью, которая сформирована тонкими параллельно расположенными пучками КВ, среди которых видны веретеновидные Фб, и богата кровеносными капиллярами. После СВЧ-деструкции развивается коагуляционный некроз ткани, что соответствует данным экспериментальных исследований. В результате репаративной регенерации в изученных случаях зарегистрировано формирование мягкого атрофического рубца.
  6. Исследование кожной чувствительность показало следующие отклонения: резкое повышение глубокой кожной чувствительности – 97,4% (76 пациентов) у КР и ее инверсия после лечения – 8,97% (7 пациентов), а также изменение поверхностной болевой чувствительности, где прослеживается выраженная динамика на нормализацию кожной чувствительности с 85,8% (67 пациентов) до лечения до 19,23% (15 пациентов) после лечения. Данные закономерности изменения чувствительности могут быть использованы в прогностических и диагностических целях.
  7. Качество жизни является инструментом контроля динамики лечения пациента с КР и может быть использовано как критерий для оценки тяжести состояния больного. В наших исследованиях у пациентов с КР после лечения установлено улучшение показателей дерматологического КЖ – в среднем на 78,79% (ДИ 76,53-81,06%), общего КЖ в среднем на 79,60% (ДИ 75,13-84,07%).
  8. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики и лечения РГ методами низкотемпературной и СВЧ-деструкции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для проведения криогенного лечения следует использовать аппарат заливного типа (конструкция РГМУ) с комплектом стандартных насадок. Криодеструкция использовалась для лечения всех пациентов с ГР и КР высотой до 0,5 см. Экспозиция криодеструкции составляет для келоидов 120 с, для ГР высотой до 0,5 см – 60 с, от 0,5 до 1 см – 120 с, от 1 до 1,5 см – 135 с, от 1,5 до 2 см – 165 с, от 2 до 2,5 см – 210 с, от 2,5 до 3 см – 270 с.
  2. Метод СВЧ-криодеструкции целесообразно применять для лечения КР высотой 0,5-2,5 см. Перед криовоздействием следует облучать рубец СВЧ полем частотой 915 МГц, плотностью потока мощности (ППМ) 500±200 мВт. Время воздействия 120-270 с в зависимости от высоты рубца.
  3. Для СВЧ-деструкции КР рекомендовано использовать портативный аналог аппарата «Яхта-3» с длиной волны 33 см, максимальной выходной мощностью 30 Вт и аппликатором диаметром 1,1 см. СВЧ-деструкцию КР проводили при ППМ 5 Вт/см. Экспозиция СВЧ-воздействия составляла для КР высотой от 0,5 до 1 см – 90 с, от 1 до 1,5 см – 120 с, от 1,5 до 2 см– 130 с, от 2 до 2,5 см – 140 с.
  4. Дифференциальную диагностику КР и ГР целесообразно проводить с использованием комплекса клинических и морфологических признаков.
  5. При клиническом осмотре больного следует учитывать, что у КР глубокая чувствительность резко повышена, это может являться одним из диагностических симптомов.
  6. Для диагностики и лечения РГ современными физическими методами целесообразно использовать алгоритм, включающий в себя оценку комплекса клинических симптомов (склонность к инвазивному росту или его отсутствие, субъективные ощущения, нарушение различных видов чувствительности), морфологические исследования (гистологические, гистохимические и морфометрические критерии) и опросник по КЖ (интегральный индекс КЖ – улучшает понимание психосоциальной нагрузки на пациента и является динамическим показателем проводимой терапии). Алгоритм диагностики и лечения РГ отвечают современным требованиям медицинской науки в контексте многогранности и интегрального подхода не только к диагностике и лечению, но и динамическим изменениям КЖ пациента с учетом дерматологических и общих социальных аспектов. Разработанная и внедренная в структуру алгоритма схема ведения пациента с РГ, учитывающая частоту и характеристики каждого конкретного визита, позволяет не только оптимизировать работу врача, но и калькулировать временной и материальный компонент, немаловажный в настоящее время в страховой и коммерческой медицине.
  7. Схема ведения пациента с РГ учитывает частоту и характеристику каждого конкретного визита, позволяет не только оптимизировать работу врача, но и калькулировать временной и материальный компонент. Время, затраченное врачом для лечения 1 пациента старше 18 лет с РГ сроком существования до 2 лет в среднем составила 193 мин при однократном сеансе лечения, а при повторном – 235 мин. Соответственно время, затраченное на лечение пациентов КР сроком существования более 2 лет, в среднем составляет 106 мин при однократном сеансе и 148 мин – при повторном.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Использование метода СВЧ-криогенной деструкции при лечении келоидных рубцов и его морфологическое обоснование / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов А.В. // Сб. тр. науч.-практ. конф. ГМУ; КВД №23. М., 1996. С. 43-44.
  2. Морфологическое обоснование СВЧ-криогенного метода лечения келоидных рубцов / Короткий Н.Г., Таганов А.В. // Сб. тр. юбил. конф. Белорусское научное медицинское общество врачей дерматологов и венерологов. Минск, 1996. С. 202-203.
  3. Опыт применения СВЧ-криогенного метода лечения келоидных и гипертрофических рубцов / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В. // Тр. юбил. конф. Московский медицинский стоматологический институт, М., 1996. С. 122-123.
  4. СВЧ-криогенное лечение келоидных рубцов у детей и его морфологическое обоснование / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов А.В. // Анналы хир.  1997. №5. С. 45-52.
  5. Структурно-функциональная характеристика ткани келоидного рубца у детей до и после СВЧ-криогенного воздействия / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов А.В. // Актуальные вопросы дерматологии и косметологии. Науч.-практ. сб. к 5-летию Врачебно-косметол. лечебницы г. Владивостока. Агентство ВРЕМЯ, ЛТД. 1997. С. 111-112.
  6. К вопросу о лечении келоидных рубцов / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов А.В. // ММСИ, ЦНИКВИ. Межд. симп.: Новое в патогенезе и лечении хронических заболеваний кожи и слизистых оболочек. М., 1998. С. 50-51.
  7. Келоидные и гипертрофические рубцы: клинико-морфологические параллели / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В. // Детская хир. 1998. №4. С. 30-34.
  8. Лечение келоидных рубцов кожи мочек ушных раковин СВЧ-криогенным методом / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. // Актуальные вопросы пластической и эстети­ческой хирургии и дерматокосметологии. М., 1998. С. 134-136.
  9. Лечение келоидных рубцов кожи мочек ушных раковин СВЧ-криогенным методом / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. // Сб. науч. тр. ИПХиК МЗ РФ. М., 1998. С. 134-136.
  10. Морфологическое обоснование СВЧ-криогенного метода лечения келоидных рубцов / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В. // Наука и технол. в России. 1998. № 2. C. 15-19.
  11. Опыт применения СВЧ-криогенного метода лечения келоидных рубцов в детской дерматологической практике / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В. // ЦНИКВИ. Тез. докл. науч.-практ. конф.: Современные вопросы патогенеза и терапии псориаза и распространённых аллергических дерматозов. М., 1998. С. 117.
  12. СВЧ-криогенный метод лечения келоидных рубцов в детской дерматологической практике / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В. // Рос. журн. кожн. и венер. бол. 1998. №4. C. 30-35.
  13. Криохирургия у детей. Некоторые теоретические и практические вопросы / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В. // Детская хир. 1999. №3. C. 35-44.
  14. Низкотемпературные методы в детской хирургии / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В. // Тр. науч.-иссл. и учебно-метод. центра биомех. технол. ВИЛАР. М., 1999. C. 110-123.
  15. Возможности использования метода СВЧ-криодеструкции в дерматокосметологии для лечения келоидных рубцов у детей / Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. //Детская хир. 2000. № 1. С. 35-37.
  16. Клинико-морфологическая диагностика и лечение келоидных рубцов СВЧ-криогенным методом / Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. // Методические рекомендации. М., 2000. 16 с.
  17. Клинико-морфологическая характеристика регенерации кожи после СВЧ-криодеструкции келоидных рубцов мочек ушных раковин / Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. // Анналы пластич., реконстр. и эстет. хир. 2000. №2. С. 6-17.
  18. Опыт лечения келоидных рубцов у детей СВЧ-криогенным методом / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. // Матер. науч.-практ. конф., посвящ. 15-летию РДКБ МЗ РФ: Современные проблемы стационарной помощи детям. М., 2000. С. 137.
  19. Особенности восстановления кожи после СВЧ-криогенного лечения келоидных рубцов и гемангиом у детей: клинико-морфологические параллели / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В. // В кн.: Биомедицинские технологии. Вып. 14. М., 2000. C. 121-133.
  20. Особенности регенерации печени после локальной СВЧ-деструкции: экспериментальное исследование / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В. // В кн.: Биомедицинские технологии. Вып. 14. М., 2000. С. 134-141.
  21. Рубцовые гипертрофии в практике детского дерматолога, выбор метода лечения / Короткий Н.Г., Таганов А.В. // Лекции по актуальным проблемам педиатрии. М., 2000. C. 481-494.
  22. СВЧ-криогенный метод лечения келоидных рубцов / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. // Матер. Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию РМАПО МЗ РФ. М., 2000. С. 101-102.
  23. Treatment of keloid scars in children with a microwave-cryogenic method / Shafranov V.V., Korotky N.G., Taganov A.V., Borkhunova E.N., Stenko A. // J. Europ. Academy of dermatology and venerol­ogy. 2000. Vol.14, N1. P. 138.
  24. Алгоритм лечения келоидных рубцов методом СВЧ-криодеструкции / Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. // Матер. науч.-практ. конф., посвящ. 45-летию кафедры кожн. и венерич. бол. ТГМА: Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины. Тверь, 2001. С.47-51.
  25. Динамика восстановления кожи после комбинированного СВЧ-криогенного лечения келоидных рубцов / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В. // Матер. межд. симп.: Достижения криомедицины. СПб, 2001. С. 83-84.
  26. К вопросу о лечении келоидных рубцов СВЧ-криогенным методом / Короткий Н.Г., Таганов А.В. // Тез. науч. работ 7-го Всерос. съезда дерматовенерол. М., 2001. С. 114.
  27. Криогенный и комбинированный СВЧ-криогенный метод в лечении гемангиом у детей / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В. // Матер. межд. симп.: Достижения криомедицины. СПб, 2001. С. 80-81.
  28. Криохирургия: теория и практика / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В. // Медицинская криология. Н. Новгород, 2001. С. 183-191.
  29. Лечение келоидных и гипертрофических рубцов у детей и подростков в челюстно-лицевой области методом СВЧ-криодеструкции / Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Борхунова Е.Н., Таганов А.В. // Сб. тез.: Стоматология на пороге третьего тысячелетия. М., 2001. C. 511-513.
  30. Лечение келоидных и гипертрофических рубцов у детей и подростков в челюстно-лицевой области методом СВЧ-криодеструкции / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. // Сб. тр. конф.: Стоматология на пороге третьего тысячелетия. М., 2001. С. 511-513.
  31. Лечение келоидных рубцов наружного уха у детей СВЧ-криогенным методом / Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов А.В., Стенько А.Г. // Матер. регион. науч.-практ. конф., посвящ. 40-летию кафедры дерматовенерол. ВГМУ: Проблемы дерматовенерологии и косметологии на рубеже XXI века. Владивосток, 2001. С.161-164.
  32. Метод усиления разрушающего действия низких температур на биологические ткани / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В. // Матер. межд. симп.: Достижения криомедицины. СПб, 2001. С. 86-87.
  33. Некоторые теоретические аспекты криохирургии / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В. // Матер. межд. симп.: Достижения криомедицины. СПб, 2001. С. 88-89.
  34. Опыт использования СВЧ-криогенного метода для лечения келоидов / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В. // Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем: Сб. науч. тр., посвящ. 80-летию кафедры дерматовенерол. Иркутского госуд. мед. ун-та. Иркутск, 2001. С. 62-67.
  35. Применение клинико-морфологического алгоритма в лечении келоидных рубцов методом СВЧ-криодеструкции / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. // Вестн. дерматол. и венерол. 2001. №3. С. 52-59.
  36. Применение комбинированного СВЧ-криогенного метода для лечения келоидных рубцов в дерматокосметологической практике / Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Виссарионов В.А., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. // Матер. межд. симп.: Достижения криомедицины. СПб, 2001. С. 82-83.
  37. Применение метода СВЧ-деструкции для лечения гемангиом у детей (клинико-эксперементальное исследование) / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В. // Детская хир. 2001. №1. С. 44-48.
  38. Сравнительная характеристика структуры регенерата кожи после комбинированного СВЧ-криогенного лечения и склеротерапии гемангиом / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В. // Матер. межд. симп.: Достижения криомедицины. СПб, 2001. С. 78-80.
  39. Application of microwave and cryodestruction in pediatric surgery / Shafranov V.V., Denisov-Nicolsky Yu.I., Mazokhin V.N., Borkhounova E.N., Taganov A.V., Doktorov A.A. // Surgery in Childhood international. 2001. Vol. VIII, N4. P. 294-301.
  40. Method of extension of the volume of cryolesion zone / Korotky N.G., Shafranov V.V., Borkhunova E.N., Taganov A.V. // European Society of Cryosurgery. Cryosurgery. Issue 5. Januar 2001. P. 12.
  41. Modern treatment of large angiomas in children / Shafranov V.V., Polyaev U.A., Constantinov K.V., Korotky N.G., Taganov A.V., Borkhunova Y.N., Stenko A.G. // J. of the European Academy Dermatol and Venerol. 2001. Vol.15, N2. P.149.
  42. Some theoretical aspects of cryosurgery / Korotky N.G., Shafranov V.V., Borkhunova E.N., Taganov A.V. // European Society of Cryosurgery. Cryosurgery. Issue 5. Januar 2001. P. 9-10.
  43. Treatment of hemangiomas in children by cryo method / Korotky N.G., Shafranov V.V., Borkhunova E.N., Taganov A.V. // European Society of Cryosurgery. Cryosurgery. Issue 5. Januar 2001. P. 15-16.
  44. 5-летний опыт лечения келоидов СВЧ-криогенным методом / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. // Современные вопросы дерматологии и венерологии: Сб. тр. юбил. науч.-практ. конф. Тверь, 2002. С. 67-68.
  45. Treatment of some benign tumours of the skin in children by cryomethod / Shafranov V.V., Korotky N.G., Taganov A.V., Borkhunova Y.N., Stenko A.G. // Journ.of the European Academy Dermatol and Venerol. 2002. Vol.16, N1. P. 11-5: 202.
  46. Использо­вание метода СВЧ-криодеструкции для лечения келоидных рубцов на­ружного уха / Стенько А.Г., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В. // В кн.: Медицинская криология: Тр. Первой Приволж­ской конф. по мед. криол.; Н. Новгород, 17-18 июня 2003 г. Вып.4. Н. Новгород, 2003. С. 222-228.
  47. Келоидные рубцы. Этиология, клиническая, морфологическая, физикальная диагностика и лечение СВЧ-криогенным методом / Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Короткий Н.Г., Висса­рионов В.А., Стенько А.Г. // Руководство для врачей М., 2003. 192 c.
  48. Качество жизни пациен­тов с базально-клеточным раком кожи до, во время и после аппарат­ной криодеструкции / Гладько В. В., Шафранов В.В., Таганов А.В., Калмыкова З.В., Румянцева Е.Е. // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. М., 2004. Т.3. С. 64.
  49. Опыт применения криодеструкции для лечения папилломовирусной инфекции в условиях военной медицины / Гладько В.В., Шафранов В.В., Таганов А.В., Измайлова И.В. // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. М., 2004. Т.3. С. 63.
  50. Опыт применения криодеструкции и СВЧ-криодеструкции базалиом в условиях военного госпиталя / Гладько В.В., Шафранов В.В., Таганов А.В., Калмыкова З.В., Румянцева Е.Е. // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. М., 2004. Т.3. С. 64.
  51. СВЧ-криодеструкция базально-клеточного рака / Гладько В.В., Шафранов В.В., Таганов А.В., Калмыкова З.В., Румянцева Е.Е. // Матер. юбил. науч.-практ. конф. памяти проф. Желтакова М.М.: Хронические дерма­тозы М., 2004. С.19.
  52. Method of extension the volume of the zone of cry lesion / Shafranov V.V., Borchunova E.N., Taganov A.V., Phomin A.A., Phomina L.N., Geraskin A.V., Kalmykova Z.V., Chusanov P.V. // Breakthrougt in cryorn­edicine 2004. Japan, Tokyo, 2004. P. 50.
  53. Some theoretical aspects of cryosurgery / Shafranov V.V., Tsyganov D. I., Borkhounova E.N., Taganov A.V. // Breakthrougt in cryorn­edicine 2004. Japan, Tokyo, 2004. P. 26.
  54. Криогенные и СВЧ-криогенные методы в лечении простых ангиом и обширных гиперваскулярных образований у детей / Шафранов В.В., Волков В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Соловьева Н.Н., Гераськин А.В., Фомин А.А., Цыганов Д.И., Гладько В.В. // Новое в практиче­ской медицинской криологии. М., 2005. С. 71-72.
  55. Криогенные и СВЧ-криогенные методы в лечении рубцовых гипертрофии / Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Хрисанов П.В., Стенько А.Г., Калмыкова З.В., Волков В.В., Гладько В.В. // Новое в практиче­ской медицинской криологии. М., 2005. С. 73-74.
  56. Криохирургия: теория, перспективы, проблемы / Шафранов В.В., Цыганов Д.И., Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Мазохин В.Н., Волков В.В., Резницкий В.Г., Межов-Дяглов Л.П., Гладько В.В. // Криогенные техно­логии и оборудова­ния. Перспективы развития. М., 2005. С. 25-26.
  57. Применение низких температур в лечении базалиом в условиях военного госпиталя / Гладько В.В., Шафранов В.В., Таганов А.В., Калмыкова З.В., Румянцева Е.Е. // Актуальные про­блемы организации медицинского обеспе­чения войск в совре­менных условиях. М., 2005. С. 14.
  58. СВЧ-криодеструкция базалиом у пациентов пожилого возраста / Гладько В.В., Шафранов В.В., Таганов А.В., Калмыкова З.В., Румянцева Е.Е. // Клин. геронто­л. 2005. Т. 11, №3. С. 43-49.
  59. Сравнительная морфо­логическая динамика первичного поврежде­ния при криогенном и СВЧ-воздействии / Шафранов В.В., Слесаренко Н.А., Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Хрисанов П.В., Волков В.В., Соловьева Н.Н., Гладько В.В. // Криогенные техно­логии и оборудова­ния. Перспективы развития. М., 2005. С. 20-21.
  60. Дифференциальная диагностика рубцовых гипертрофий в дерматологической практике / Гладько В.В., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Санакоева Э.Г. // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. М., 2006. Т. VI. С. 53-55.
  61. К вопросу о коррекции рубцовых постакне криогенным методом / Гладько В.В., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Санакоева Э.Г. // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. М., 2006. С 55-56.
  62. Келоидные рубцы у детей: Руководство для врачей / Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Короткий Н.Г. М.: «Династия», 2006. 129 с.
  63. Криохирургия: теория, иллюзии, перспективы/ Шафранов В.В., Цыганов Д.И., Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Гераськин А.В., Мазохин В.Н., Волков В.В., Резницкий В.Г., Слесаренко Н.А., Соловьева Н.Н., Хрисанов П.В., Фомин А.А., Гладько В.В.// Альманах клин. мед. 2006. Т. 12. C. 136.
  64. СВЧ-деструкция при лечении гемангиом у детей (клинико-экспериментальное исследование) / Шафранов В.В., Дьякова С.В., Мазохин В.Н., Борхунова Е.Н., Гераськин А.В., Иванов А.В., Цыганов Д.И., Карапетян Г.С., Хрисанов П.В., Соловьева Н.Н. // В кН.: Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. М., 2006. С. 306-309.
  65. Диагностика и лечение рубцовых гипертрофий СВЧ-криогенным методом / Шафранов В.В., Гладько В.В., Самцов А.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В. М.: ГИУВ МО РФ, 2007. 16 с.
  66. К вопросу о коррекции постакне рубцовых гипертрофий криогенным методом / Гладько В.В., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Санакоева Э.Г. // Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки: Тез. докл. науч.-ист. конф. 7дек. 2007 г. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2007. С. 84-85.
  67. Криогенные и СВЧ-криогенные мето­дики в лечении у детей / Шафранов В.В., Волков В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Соловьева Н.Н., Гераськин А.В. // Криомедицина. Со­временные методы: Первая общерос. науч.-практ. конф. M., 2007. С. 19.
  68. Криогенные и СВЧ-криогенные методы в лечении рубцовых процессов у детей / Шафранов В.В., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Хрисанов П.В., Стенько А.Г., Калмыкова З.В., Вонков В.В., Торба А.И., Плигин В.А., Коваль С.Ю. // Криомедицина. Современные методы. М., 2007. С. 20.
  69. Криогенные методы лечения постакне келоидных и гипертрофических рубцов / Гладько В.В., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Санакоева Э.Г. // Информ. архив (медицина, биология, образование). 2007. Т1, №1. С. 149-150.
  70. Лечение постэруптивных келоидных рубцов криогенным и СВЧ-криогенным методом / Гладько В.В., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Санакоева Э.Г. // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. М., 2007. Т. VII. С. 81-82.
  71. Морфология первич­ного повреждения тканей при криогенном, СВЧ-криогенном и СВЧ-воздействии / Шафранов В.В., Слесаренко Н.А., Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Хрисанов П.В., Вонков В.В., Соловьева Н.Н., Торба А.И. // Криомедицина. Современные методы. М., 2007. С. 20.
  72. Первичное повреждение биологических систем при локальной криодеструкции / Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Хрисанов П.В., Таганов А.В., Стенько А.Г., Галибин И.Е. // Сб. к 70-летию Ин-та пласт. хир. и кос­метол.: Возраст красоте не помеха. М., 2007. С. 71-80.
  73. Conception of primary da­mage of biological tissue by cryodestruction / Shafranov V.V., Kalmykova Z.V., Borkhunova E.N., Taganov A.V. // Low. temperat. medicine. 2007. Vol. 33, N 2, 3. P. 36.
  74. Динамика показателей дерматологического качества жизни у пациентов с единичными келоидными рубцами при лечении низкотемпературными методами / Таганов А.В., Письменскова А.В., Гладько О.В. // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. М., 2008. Т. IX. С. 121-124.
  75. Изменение динамики показателей качества жизни у пациентов с келоидными рубцами при лечении низкотемпературными методами / Письменскова А.В., Таганов А.В., Гладько О.В., Санакоева Э.Г. // Тез. науч. работ Х Всерос. съезда дерматовенорол. М., 2008. С. 32.
  76. К вопросу о лечении постэруптивных келоидных рубцов в дерматокосметологической практике / Гладько В.В., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Гладько О.В., Санакоева Э.Г., Письменскова А.В. // Акт. вопр. дерматовенерол. Вып. VII.С.35. Курский госуд. мед. ун-т; Курский обл. комитет здравоохр.; Курский обл. кожно-венерол. диспансер. Курск, 2008. С. 35.
  77. Концепция первичного повреждения биотканей при локальном криовоздействии / Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Хрисанов П.В., Стенько А.Г., Дерунова В.И. // Альманах клин. мед. 2008. Т. 17, ч. 2. С. 289-292.
  78. Особенности регенерации кожи после криогенной, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции / Борхунова Е.Н., Шафранов В.В., Таганов А.В., Гладько В.В., Хрисанов П.В. // Рос. вет. журн. сельскохоз. животн. 2008. №3. С. 30-38.
  79. СВЧ-криодеструкция постэруптивных келоидных рубцов в дерматокосметологической практике / Гладько В.В., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Гладько О.В., Санакоева Э.Г., Письменскова А.В. // Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем: Матер. юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 135-летию кафедры дерматовенерол. Казанского госуд. мед. ун-та; Казань, 27-28 марта 2008 г. Казань, 2008. С. 34-35.
  80. Современные технологии лечения больших ангиом критической локализации у детей / Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Мазохин В.Н., Гераськин А.В., Фомин А.А., Волков В.В., Коваль С.Ю., Соловьева Н.Н., Хрисанов П.В., Дерунова В.И. // Альманах клин. мед. 2008. Т. 17, ч. 2. С. 287-288.
  81. Использование Ванкуверской шкалы для оценки эффективности лечения пациентов с келоидными рубцами методом СВЧ-деструкции / Шафранов В.В., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Письменскова А.В., Гладько О.В., Хрисанов П.В., Левин А.Б., Галибин И.Б. // Детская хир. 2009. №5. С. 43-46.
  82. Келоидные рубцы. Новые технологии лечения. – Ч. 2 / Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Гладько В.В., Короткий Н.Г., Гераськин А.В., Письменскова А.В. М.: РАЕН, 2009. 191 с.
  83. Механизм повреждения и особенности репарации при низкотемпературной деструкции / Борхунова Е.Н., Шафранов В.В., Таганов А.В. // 15-й Межд. конгр. по криомед. CПб, 2009. С. 79-80.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.