WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ЦАРЕВ

Михаил Игоревич

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ И ПРОКСИМАЛЬНЫХ
ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

14.00.27 хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении
«3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского
Министерства обороны Российской Федерации»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор        ПЕРЕХОДОВ

       Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор        ВОЙНОВСКИЙ

       Евгений Александрович

доктор медицинских наук, профессор        ЛЕБЕДЕВ

       Николай Николаевич

доктор медицинских наук, профессор        МУМЛАДЗЕ

       Роберт Борисович

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко.

Защита диссертации состоится « ____ » ______________ 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан « ____ » ______________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук  Зубрицкий В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В последние годы отмечается бурное развитие хирургии печени, что обусловлено совершенствованием методов диагностики, достижениями высоких технологий и накоплением опыта в этом, часто драматичном, разделе хирургии [Журавлев В.А., 2000; Гальперин Э.И., 2001; Вишневский В.А. и др., 2003; Готье С.В., 2003, 2005; Саенко В.Ф. и др. 2005; Патютко Ю.И. и др. 2005; Beaugrand M., Ganne-Carne N., 1999; Frilling A., Malado M., Broelsch С., 2001]. Рост заболеваемости злокачественными опухолями печени и прежде всего гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) непосредственно связан с увеличением числа больных вирусными гепатитами и циррозом печени [Ярошенко Е.Б., Бурневич Э.З., Мойсюк Я.Г., 2008; Cottone M., Virdone R., Fusco G. еt al., 1989; Franco D., Capussotti L., Smadja C. еt al., 1990]. Печень является самым частым местом метастазирования большинства злокачественных опухолей [Вишневский В.А., Чжао А.В., Мухаммад М., 1998; Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., 2003; Шерлок Ш., Дули Дж., 1999]. Рак проксимальных желчных протоков составляет до 58% от всех злокачественных поражений внепеченочных желчных протоков, и в настоящее время отмечается тенденция к росту этой патологии [Тарасюк Т.И., 2005; Tompkins R., 1990; Kent-Man Chu, Edward C.S. Lai, Sabah Al-Hadeedi et al., 1997].

Эффективность предоперационной диагностики опухолей печени колеблется от 3 до 97% [Медведева Б.М., 2008; Зубарев А.В., 1995; Кармазановский Г.Г., Никитаев Н.С., Вилявин М.Ю., 1997]. Отсутствие четкого алгоритма диагностики опухолей печени и проксимальных желчных путей приводит к частому использованию малоинформативных методик, что влечет за собой выбор неправильной лечебной тактики [Гальперин Э.И., 2006].

Лечение злокачественных опухолей печени остается актуальнейшей проблемой клинической онкологии. Основным методом хирургического лечения опухолевого поражения печени является резекция [Вишневский В.А., Икрамов Р.З., Назаренко Н.А., 2004; Гранов Д.А., Немет Н.Л., 2005; Патютко Ю.И. и др., 2008; Nordinger B., Guigiet M., Vaillant J. et al., 1996; Zaed Z., Hamady et al., 2004]. Однако до настоящего времени существует много спорных моментов в отборе больных для хирургического лечения, отсутствуют общепринятые критерии, определяющие показания к объему оперативного вмешательства при опухолевом поражении печени [Вишневский В.А. и др., 2005; Патютко Ю.И. и др., 2008; Belghiti J., Regimbeau J., Durand F. et al., 2002].

Длительное время летальность при резекциях печени оставалась высокой. Основными ее причинами были кровотечения и желчные перитониты [Чжао А.В., 1999]. Вопросы техники резекции печени, интраоперационного гемостаза, профилактики послеоперационных осложнений продолжают оставаться в центре внимания гепатохирургов [Волков З.И., Ананьев Н.И., 2005]. Чрезвычайно актуальной проблемой современной гепатохирургии является внедрение концепции кровосбережения [Готье С.В., 2005]. По данным А.В. Чжао и соавт. (2004), без аллогемотрансфузии можно обойтись в 91,7% резекций печени. Печеночная недостаточность (ПН) является одним из наиболее частых осложнений обширных резекций печени [Немченко Н.С., Вагнер В.К., Эргашев О.Н., 1998; Fry D.E., 1998]. Для ее лечения или предупреждения применяются различные методы детоксикационной терапии [Ватазин А.В., 1994]. Выраженный эффект экстракорпоральной детоксикации (ЭКД) лимфы объясняется равномерным и длительным очищением всего межклеточного и сосудистого секторов [Буянов В.М. и др., 1986; Веронский Г.И., Зотов В.А., 1992; Вторенко В.И., Акимов В.Н. и др., 1992]. Однако определение роли и места ЭКД лимфы при лечении больных с опухолевым поражением печени требует дополнительных исследований, а изменения системного лимфообращения во время и после обширных резекций, криодеструкции опухолей печени изучены мало.

Несмотря на интенсивное развитие в последние годы аблационных методов лечения больных с опухолями печени, работ с оценкой ближайших и отдаленных результатов криодеструкции, РЧА недостаточно, четкие показания к их применению не определены [Федоров В.Д. и др., 2001; Комов Д.В., Рощин Е.В., Гуртовая И.Б., 2002; Борсуков А.В. и др., 2004; Korpan N. et al., 2001]. Спорными остаются вопросы, связанные с определением точных границ цитодеструктивного и криопротективного действия холода, что не позволяет уверенно и эффективно применять в онкологии метод криохирургии [Власова А.В., Андреев А.П., Прохоров Г.Г., Прохоров Д.Г., 2001].

Далека от решения проблема лечения рака внепеченочных желчных протоков [Чжао А.В., 1999; Дронов А.И., 2003; Седов А.П., 2003]. Выполнить радикальное оперативное вмешательство удается лишь в 9-46,1% наблюдений [Pichlmayr R., Ringe B., Lauchart W. et al., 1988].

Таким образом, изучение различных аспектов диагностики и хирургического лечения больных с опухолевыми образованиями печени и проксимальных желчных протоков является чрезвычайно актуальной задачей, что явилось основанием для выполнения настоящей работы.

Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения больных с опухолями печени и проксимальных желчных протоков.

Задачи исследования:

  1. Провести анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения у больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей.
  2. Оценить эффективность разработанного диагностического алгоритма, определяющего тактику лечения больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей.
  3. Определить показания к выбору метода хирургического лечения и объему оперативного вмешательства при злокачественных и доброкачественных опухолях печени и оценить их эффективность.
  4. Изучить частоту опухолевого поражения регионарных лимфоузлов при злокачественных опухолях печени.
  5. Разработать тактику и этапность лечения больных с опухолями проксимальных желчных путей, осложненных механической желтухой, и оценить ее эффективность.
  6. С помощью эхографических и морфологических исследований зоны криодеструкции оценить надежность девитализации опухолевой ткани, проводимой с помощью криоустановки ERBE CRYO-6, изучить эффективность ее использования и разработать практические рекомендации по ее применению для лечения больных с опухолями печени.
  7. Оценить эффективность разработанного комплекса кровосберегающих мероприятий на всех этапах хирургического лечения больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей.
  8. Изучить функциональное состояние гепатобилиарной системы у больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей на всех этапах хирургического лечения и определить группы риска развития послеоперационной ПН.
  9. Изучить возможности ЭКД лимфы для улучшения результатов хирургического лечения больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей.

Научная новизна

1.        Определена рациональная и эффективная лечебно-диагностическая тактика, позволяющая улучшить результаты лечения больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей.

2.        Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей.

3.        Разработаны рекомендации по выбору метода хирургического лечения, объема оперативного вмешательства и технике его выполнения при лечении больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей.

4.        Исследовано состояние регионарных лимфоузлов у больных, оперированных по поводу злокачественных опухолей печени, и обнаружена относительно высокая частота (5,9-8,7%) их поражения опухолевым процессом.

5.        Впервые на основании проведенных исследований выработаны критерии оценки эффективности девитализации опухолевой ткани в зоне криодеструкции, проводимой с помощью криоустановки ERBE CRYO-6. Даны подробные рекомендации по методике и технике ее проведения.

6.        На основании изучения результатов комплексного использования кровосберегающих мероприятий при лечении больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей разработана концепция кровосбережения и даны рекомендации по ее реализации на всех этапах хирургического лечения.

7.        На основании сравнительного анализа результатов комплексного клинического, лабораторного и радионуклидного исследований гепатобилиарной системы у больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей определены группы риска развития послеоперационной ПН, которые необходимо учитывать при выборе метода хирургического лечения.

8.        Впервые исследованы особенности лимфообращения у больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей. Разработаны рекомендации по проведению ЭКД лимфы в пред- и послеоперационном периодах у больных с высоким риском развития послеоперационной ПН.

Практическая значимость

Использование разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволяет определить рациональную тактику лечения больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей.

Разработанные показания к выбору метода хирургического лечения, объемам оперативных вмешательств, технике их выполнения обеспечивают улучшение результатов хирургического лечения больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей.

Подробные рекомендации по применению криоустановки ERBE CRYO-6 решают задачи, связанные с надежным разрушением опухолей печени, уменьшением риска развития послеоперационных осложнений, улучшением отдаленных результатов лечения.

Концепция кровосбережения на всех этапах хирургического лечения позволяет снизить риск развития интра- и послеоперационных осложнений, уменьшить объем интраоперационной кровопотери, а в случае ее развития минимизировать ее последствия при хирургическом лечении больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей.

Определены группы риска развития послеоперационной ПН. Внедрение ЭКД лимфы при хирургическом лечении больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей позволяет уменьшить проявления эндотоксикоза у этой тяжелой категории больных, снижает риск развития послеоперационной ПН, улучшает течение послеоперационного периода.

Степень личного участия автора в получении результатов

Основные идеи работы, ее тема, цель и задачи разрабатывались автором на основании многолетних исследований, наблюдений и личного опыта хирургического лечения больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей. Исследования, выполненные для решения поставленных задач, проводились совместно с сотрудниками лечебных и диагностических отделений 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Выполнение резекций печени анатомически позволяет снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений и летальность.

Гемигепатэктомия является основным методом хирургического лечения больных со злокачественными опухолями печени. Анатомические резекции меньшего объема, криодеструкции, РЧА выполняются при наличии небольшой солитарной опухоли, в случаях неоправданно высокого риска обширной резекции печени или ее нецелесообразности вследствие особенностей опухолевого роста.

Лимфодиссекция из зон регионарного метастазирования является обязательным атрибутом вмешательства на печени по поводу ее злокачественного поражения, включая криодеструкцию и РЧА.

Не следует отказываться от вмешательства на печени в случаях возможности его выполнения при наличии удалимых внепеченочных метастазов, рецидивах опухолевого поражения печени после перенесенной операции.

В целях уменьшения риска развития интра- и послеоперационных осложнений у больных с опухолями проксимальных желчных путей, осложненными механической желтухой, хирургическое лечение необходимо проводить в 2 этапа, когда вначале достигается полное разрешение желтухи с последующим удалением опухоли.

Рентгенэндоваскулярная эмболизация печеночной артерии у больных с гемангиомами печени в случаях наличия небольшой опухоли, билобарного поражения печени, высокого операционного риска является альтернативой резекции печени.

Область криодеструкции носит строго зональный характер. Правильное определение границ зоны полного крионекроза является основой надежности девитализирующего эффекта криоаблации. Криоустановка ERBE CRYO-6 обеспечивает эффективное разрушение опухолевых клеток.

Внедрение комплекса кровосберегающих мероприятий на всех этапах хирургического лечения больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей позволяет снизить риск развития интра- и послеоперационных осложнений.

Проведение ЭКД лимфы позволяет устранить нарушения функции гепатобилиарной системы у больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей на всех этапах хирургического лечения.

Реализация результатов исследования

Предложенные в работе методики используются в хирургических и реанимационных отделениях 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, ГКБ №52 (г. Москва), 32 ЦВМКГ (г. Купавна). Кроме того, результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс на кафедре хирургии ГИУВ МО РФ.

Апробация диссертации

Материалы исследования доложены и обсуждены на: заседании секции военно-полевой (военно-морской) хирургии ГИУВ МО РФ (Москва, 1999); III Российско-Германском симпозиуме «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения метастатического рака печени» (Москва, 2001); Втором и Третьем Российских съездах интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2005, 2008); IV Международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (Испания, Бенидорм, 2005); симпозиуме «Современные тенденции в лечении распространенного колоректального рака», посвященном памяти профессора Т.С. Одарюк (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 47 научных работ, из них 10 – в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 370 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 415 источников (258 отечественных и 157 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 57 рисунками, 33 таблицами и 25 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для настоящей работы послужили данные о 235 больных с первичными и метастатическими опухолями печени различного генеза и раком проксимальных желчных путей, которые были оперированы в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского в период с января 1986 г. по декабрь 2008 г.

Распределение больных по морфологическому диагнозу представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по морфологическому диагнозу


группы

Характер опухолевого поражения печени

Количество
больных,
абс. (%)

Пол

Средний
возраст, лет

жен.

муж.

I

Метастазы рака толстой кишки

135 (57,5)

49

86

64,0+15,1

II

Метастазы рака желудка

23 (9,8)

8

15

55,7+5,4

III

Метастазы рака почки

2 (0,9)

-

2

54, 61

IV

Первичный рак печени

17 (7,2)

4

13

62,7+6,5

V

Рак желчного пузыря

11 (4,7)

9

2

61,2+5,9

VI

Рак проксимальных печеночных протоков

17 (7,2)

3

14

58,3+3,7

VII

Гепатоцеллюлярная аденома

6 (2,5)

5

1

49-63

VIII

Гемангиома

24 (10,2)

15

9

49,7+4,3

Всего

235 (100)

Среди больных I-III групп у 110 (68,7%) метастазы располагались в правой, у 26 (16,3%) – в левой, а у 24 (15%) – в обеих долях печени. В 79 (49,4%) случаях метастазы были синхронными с первичной опухолью, а в 81 (50,6%) – с метахронными. У 51 (31,9%) больного размеры метастазов не превышали 3 см, у 93 (58,1%) их размеры колебались от 3 до 6 см. У 140 (87,5%) больных количество метастазов колебалось от 1 до 3. Помимо метастатического поражения печени были выявлены ограниченный канцероматоз брюшины (4 – 2,5%), одиночные метастазы в легких (3 – 1,9%), селезенке (1 – 0,6%) и надпочечнике (1 – 0,6%). В IV группе во всех случаях диагноз рака печени подтвержден гистологически до операции. У 2 (18,2%) больных диагностирован холангиоцеллюлярный рак (ХЦК), а у 15 (81,8%) выявлена ГЦК. У 7 (41,2%) пациентов (ХЦК – у 1, ГЦК – у 6) первичный рак печени развился на фоне цирроза печени, который был компенсированным и относился к классу А модифицированной классификации Child-Pugh и I степени классификации K. Okuda. У 8 (47,1%) больных опухоль располагалась в правой, у 3 (17,6%) – в левой и у 6 (35,3%) – в обеих долях печени. При этом у 15 (88,2%) больных было по одному опухолевому узлу, а у 2 (11,8%) они были множественными. Размеры опухолей колебались от 3 до 22 см. Среди больных V группы 5 (45,4%) госпитализированы в связи с механической желтухой. Основным проявлением заболевания у 14 (82,4%) больных VI группы была механическая желтуха. У 3 (17,6%) наружное дренирование желчных путей выполнено на предшествующих этапах. Характер распространения опухолевого процесса по желчным протокам оценивали, используя классификацию Bismuth-Corlette (1975): I тип – у 1; II тип – у 3; IIIа тип – у 5; IIIб тип – у 3; IV тип – у 5 больных. У всех больных VII группы гепатоцеллюлярная аденома была представлена одним узлом размерами от 3,1 до 5 см, выявлена случайно при УЗИ и подтверждена гистологически. У 5 (83,3%) больных опухоль локализовалась в правой доле. Среди больных VIII группы у 18 (75%) гемангиомы локализовались в правой, у 4 (16,7%) – в левой, а у 2 (8,3%) – в обеих долях печени. При этом гемангиомы были представлены одним узлом у 13 (54,2%), двумя узлами – у 2 (8,3%) больных, а у 9 (37,5%) – 4 узлами. Размеры опухолей колебались от 5 до 31 см, при этом у 12 (50%) больных их размеры не превышали 6 см. На боли жаловались 16 (66,7%) больных, у 1 (4,2%) пациентки была клиническая картина холестаза, у 2 (8,3%) больных имели место проявления синдрома Касабаха - Мерритта.

Диагноз опухолевого поражения печени, проксимальных желчных путей устанавливали на основании комплексного клинического, лабораторного и инструментального исследований. Биохимические исследования крови проводились на биохимических анализаторах SMA 12/60 фирмы «Technicon» (США) и «SPECTRUM» фирмы «ABBOT» (США). УЗИ органов брюшной полости проводилось на аппаратах «Toschiba 270», «Toschiba 335А» (Япония), Siemens: «Antares» с цветным дуплексным сканированием и «Hitachi 5500» (Япония). Спиральную компьютерную томографию (СКТ) органов брюшной полости выполняли на томографах «Somatom Plus 4-А» и «Somatom Sensation 16» фирмы «Siemens» (Германия). Магнитно-резонансную томографию (МРТ) проводили на аппарате IV поколения «Magnetom Sonata» фирмы «Siemens» (Германия) с плотностью магнитного потока 1,5 TL. Рентгеновское исследование протоковой системы осуществляли на ангиографической установке «General Electric Advantx DLX Medical Systems» (США). Компьютерную гепатобилигастросцинтиграфию (КГБГСГ) с Тс-99м-броммезидой выполняли на гамма-камере Pho-Gamma LFOV фирмы «Searle» (США) с компьютером и системой обработки «СЦИНТИПРО». Вся эндоскопическая аппаратура была фирмы «Olimpus» (Япония). Для изучения морфологических изменений в печени проводили криофактографию, гистологические исследования ткани печени и регионарных лимфоузлов, иммуногистохимические исследования, определяли пролиферативную активность и содержание ДНК в ядрах гепатоцитов, эндотелиоцитов кровеносных микрососудов, лимфоцитов регионарных лимфатических узлов.

Обследование больных проводили по разработанным диагностическим алгоритмам. При опухолях печени на первом диагностическом этапе одновременно с традиционной лабораторной диагностикой выполняли целенаправленное УЗИ гепатопанкреатобилиодуоденальной зоны, дуплексное сканирование, которые позволяли уточнить локализацию, характер и особенности опухолевого роста, его осложнения, состояние остальной печени, других органов. Второй диагностический этап предполагал выполнение МРТ или СКТ с контрастным усилением. Из-за высокой тканевой чувствительности и специфичности накопления контрастного вещества МРТ являлась методом выбора для диагностики гемангиом печени, а также небольших других опухолей. При более крупных опухолях печени обычно выполняли СКТ. Исследование печени в «сосудистой программе» позволяло обойтись без прямого ангиографического исследования. На третьем этапе формулировался диагноз, определялась дальнейшая тактика лечения. Исключался или подтверждался метастатический генез опухолевого поражения печени, оценивалось общесоматическое состояние больного, изучалось функциональное состояние печени. Морфологическую верификацию опухоли проводили в случаях, когда от этого зависела дальнейшая лечебная тактика.

Обследование больных с опухолями проксимальных желчных путей требовало высокой оперативности из-за наличия механической желтухи. При этом диагностические процедуры являлись одновременно лечебными, поэтому этапность диагностики носила достаточно условный характер. На первом этапе одновременно с лабораторной диагностикой проводили УЗИ и МРТ с контрастным усилением гепатодуоденальной зоны, МРТ-панкреатохолангиографию, дуплексное сканирование, что позволяло выяснить уровень и характер желчной обструкции, состояние сосудов ворот печени, распространенность опухолевого процесса. При дуоденоскопии оценивали состояние БДС, желчных путей. На втором этапе выполняли чрескожную чреспеченочную холангиографию и наружное дренирование желчных путей, уточняли информацию о состоянии билиарного русла проксимальнее обструкции. При определенных условиях осуществляли эндоскопическое дренирование желчных путей (стентирование, назобилиарное дренирование), которое решало аналогичную задачу. Третий этап был аналогичен таковому при обследовании больных с опухолями печени. Оперативное лечение по поводу опухоли проводили только после полного разрешения механической желтухи.

Статистическая обработка материала. Достоверность различий в нашем исследовании определялась с помощью доверительного коэффициента t (критерий Стьюдента). Различия считались статистически достоверными при t>2,0, т.е. с уровнем значимости p<0,05. Для изучения отдаленных результатов хирургического лечения использовались методы статистического анализа выживаемости, реализованного в системе статистического анализа STATISTICA (data analysis software system), version 6.1 (www.statsoft.com). Эффективность проведенного хирургического лечения оценивали по продолжительности жизни пациентов с момента операции. Оценку функции выживаемости проводили с помощью построения таблиц дожития в годовых интервалах в течение 5 лет после оперативного вмешательства, а также по методу Каплана - Мейера при помесячном анализе смертности наблюдаемых пациентов.

Определение хирургической тактики

Основным методом хирургического лечения при злокачественных опухолях печени считали гемигепатэктомию. Расширенную гемигепатэктомию выполняли при распространении опухолевого процесса на остающуюся долю. Бисегментэктомию SVI-VII, сегментэктомию SVI выполняли при опухолях, не превышавших в размере 4 см и расположенных в пределах указанных сегментов. Резекцию SIVb-V и левостороннюю кавальную лобэктомию выполняли при локализации любых опухолей в пределах указанных сегментов. Анатомические резекции небольшого объема выполняли также в случаях неудовлетворительного функционального состояния печени, серьезной сопутствующей патологии. При наличии удалимых внепеченочных метастазов, первичной опухоли в желудке или толстой кишке анатомические резекции небольшого объема комбинировали с вмешательством на других органах. Аблацию (криодеструкцию или РЧА) опухоли применяли при наличии солитарных опухолей, размеры которых не превышали 3 см, и в случаях, когда резекция печени была связана с неоправданно высоким риском, нецелесообразна, а также в комбинации с удалением первичной опухоли. При билобарном поражении в зависимости от объема опухолевой массы комбинировали гемигепатэктомию и резекцию сегмента, резекцию печени и аблацию опухолей или ограничивались только аблацией опухолей. Лимфодиссекция из зон регионарного метастазирования являлась обязательным элементом вмешательства, включая криодеструкцию и РЧА. Чрескожную РЧА проводили при опухолях, не превышавших 2 см, а также у больных с неоправданно высоким операционным риском. Криодеструкцию предпочитали РЧА при расположении опухоли в непосредственной близости со стенкой нижней полой вены, воротами печеночных вен, долевыми печеночными протоками. При рецидиве или продолженном росте после аблационного вмешательства выполняли гемигепатэктомию. В случае рецидива или продолженного опухолевого роста после удаления доли печени выполняли криодеструкцию или РЧА. Показанием для выполнения криодеструкции и РЧА у больных с гепатоцеллюлярными аденомами являлось наличие одиночного образования, не превышающего в размерах 5 см. При определении показаний к оперативному вмешательству у больных с гемангиомами учитывали сомнительный риск их малигнизации. Гемигепатэктомию, левостороннюю кавальную лобэктомию выполняли при наличии унилобарной гемангиомы более 10 см в диаметре, симптоматической гемангиомы (выраженный болевой синдром, синдром Касабаха - Меррита, холестаз), ее быстром росте за последние годы, подозрении на злокачественный процесс. Основанием для выбора рентгенэндоваскулярной эмболизации ветви печеночной артерии служили следующие обстоятельства: наличие одной или нескольких гемангиом, не превышающих 5-8 см в диаметре, с умеренными клиническими проявлениями или без таковых, неблагоприятное для резекции расположение гемангиомы в печени, преклонный возраст и наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, билобарное расположение гемангиом печени. Гемангиомы менее 5-6 см в диаметре требовали динамического наблюдения.

Наличие механической желтухи, обусловленной опухолевым сдавлением проксимальных желчных путей, являлось показанием для их срочной декомпрессии. Основным методом билиарной декомпрессии являлось наружное чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей. При невыраженных признаках билиарной гипертензии и дистальном расположении опухоли декомпрессию желчных путей осуществляли эндоскопически, проводя зонды или стенты за опухолевое сужение. Удаление опухоли выполняли после полного устранения желтухи. При раке желчного пузыря в случае опухолевой инвазии в печень помимо холецистэктомии и лимфодиссекции выполняли резекцию SV-IVb сегментов. При I и II типах опухоли Клатскина (по Bismuth-Corlett) выполняли резекцию гепатихоледоха. При IIIа и IIIб (по Bismuth-Corlett) типах резекцию гепатикохоледоха сочетали с гемигепатэктомией на стороне поражения и резекцией I сегмента. Операцию Pichlmayr выполняли при IV типе опухолевого роста. При невозможности удаления опухоли проксимальных желчных путей хирургическое лечение завершали различными дренирующими операциями.

Проведенное хирургическое лечение

До 1998 г. объем операций на печени в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского ограничивался атипичной резекцией органа. При этом большинство хирургических вмешательств на печени являлись частью расширенных или комбинированных операций по поводу рака толстой кишки или желудка и были связаны с краевыми резекциями по поводу небольших метастазов. Для корректности сравнения результатов лечения анализу были подвергнуты случаи обширных атипичных резекций (21) в объеме 2 сегментов и более за период с 1986 по 1998 г. С 1998 г. в госпитале стали выполняться анатомические резекции печени, а с 2000 г. – криодеструкции опухолей печени. С ноября 2005 г. для разрушения опухолей печени в госпитале используется радиочастотная аблация. Были выполнены следующие оперативные вмешательства (в скобках указано число больных в группе, оперированных данным методом): обширные атипичные резекии (I – 7, II – 14); правосторонняя гемигепатэктомия ПГ (I –43, IV – 4); левосторонняя гемигепатэктомия ЛГ (I – 12, II – 2, IV – 1); расширенная ПГ (I – 4, IV – 2); расширенная ЛГ (I – 1, II – 1); левосторонняя кавальная лобэктомия ЛКЛ (I – 6, II – 1, IV – 1, VIII – 3); сегментэктомия (SVI) (I – 3); бисегментэктомия (SVI-VII) (I – 8); криодеструкция (I – 42, II – 2, III – 1, IV – 5, VII – 5); РЧА (I – 9, II – 3, III – 1, IV – 1, VII – 1); резекция (SIVb-V) (IV – 3); лапароскопическая холецистэктомия (V – 3); холецистэктомия + резекция (SIVb-V) (V – 3); паллиативные дренирующие операции при механической желтухе (V – 5, VI – 8); резекция гепатикохоледоха (VI – 3); резекция гепатикохоледоха + ПГ (VI – 3); резекция гепатикохоледоха + ЛГ (VI – 2); операция аутотрансплантации печени (Pichlmayr) (VI – 1); рентгенэндоваскулярная эмболизация ветви печеночной артерии (VIII – 12).

Шестнадцати больным вмешательство на печени выполнено одновременно с удалением первичной опухоли: 14 больным с колоректальными метастазами резекция толстой кишки выполнена одновременно с ПГ (2), сегментэктомией SVI (1), бисегментэктомией SVI-VII (2), криодеструкцией (7), РЧА (2); 1 больному одновременно с экстирпацией желудка выполнена ЛКЛ; у 1 больного РЧА выполнена одновременно с нефрэктомией. Двум больным одновременно с криодеструкцией выполнено закрытие трансверзостомы. При билобарном поражении печени колоректальными метастазами криодеструкция выполнена в сочетании с ЛГ (1), атипичной резекцией печени (5), ЛКЛ (4), бисегментэктомия SVI-VII (1). Одному больному выполнена ЛКЛ и атипичная резекция печени. У больных с удалимыми внепеченочными колоректальными метастазами выполнены ПГ и перитонэктомия правого купола диафрагмы (2), ЛКЛ, ограниченная перитонэктомия, верхняя лобэктомия и атипичная резекция нижней доли правого легкого (1), бисегментэктомия SVI-VII, ограниченная перитонэктомия, атипичная резекция нижней доли правого легкого (1). Кроме того, 3 больным помимо криодеструкции одновременно выполнены верхнедолевая лобэктомия правого легкого (1), спленэктомия (1), эпинефрэктомия (1). У 1 больной из-за распространения опухолевого процесса на ворота печени ЛГ выполнена в комбинации с резекцией гепатикохоледоха. Во всех группах РЧА выполняли «открытым» методом (6), чрескожно (8), лапароскопически (1). В 1 случае ЛГ по поводу первичного рака выполнили больному с циррозом печени. Двенадцати больным с механической желтухой, обусловленной опухолью Клатскина, на первом этапе лечения выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия, 2 больным зонд и стент за опухолевое сужение проведены эндоскопически. После удаления опухоли общего печеночного протока формирование билиодигестивного соустья выполняли на транспеченочных дренажах: по Smith-Praderi (3), по Saypol-Curian (5). У 1 больного в связи с «закрытым» типом ворот печени для достаточного выделения долевых и сегментарных протоков проксимальнее опухоли была выполнена резекция сегмента SIVb. Операцию Pichlmayr выполнили больному с IV типом роста опухоли проксимальных печеночных протоков. В 1 случае больному с гигантской гемангиомой правой доли и небольшой левой долей печени перед ПГ была выполнена трехкратная рентгенэндоваскулярная эмболизация правой печеночной артерии.

Кровосбережение при операциях на печени и желчных путях

Одним из наиболее серьезных осложнений оперативных вмешательств на печени является кровотечение и связанная с этим кровопотеря. В госпитале при операциях на печени был разработан и внедрен комплекс мероприятий, предот­вращающих развитие этого осложнения, а в случае его возникновения минимизирующих его последствия и обеспечивающих надежный гемостаз, объединенных термином «кровосбережение» и используемых на всех этапах хирургического лечения. К дооперационным мероприятиям относили заготовку аутоплазмы, детальную топическую диагностику опухоли, изучение ангиоархитектоники печени и т. д. К интраоперационным относили заготовку аутокрови на операционном столе, адекватное анестезиологическое обеспечение, удобный операционный доступ, интраоперационное УЗИ, воротный метод выполнения гемигепатэктомии, использование ультразвукового диссектора, аппарата для реинфузии крови «C.A.T.S.» фирмы «Fresenius» (Германия) и т. д. Послеоперационные мероприятия предполагали адекватную гемостатическую терапию. При прогнозировании операционной кровопотери за 2-3 недели до операции начинали заготавливать в 2-3 этапа свежезамороженную аутоплазму в количестве 3-4 доз. Перед операцией непосредственно на операционном столе после введения пациента в наркоз проводили забор аутокрови. Гиповолемию компенсировали коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 1:4, создавая нормоволемическую гемодилюцию. Объем эксфузии в зависимости от исходного гематокрита достигал 2000 мл крови, но в среднем составил 800,0±104,0 мл.

Экстракорпоральная детоксикация лимфы у больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей

Острая послеоперационная ПН является одним из наиболее грозных осложнений резекции печени. С 2001 г. в госпитале при выполнении обширных операций на печени у больных с высоким риском развития послеоперационной ПН проводится детоксикация организма больного с помощью экстракорпорального очищения лимфы перед и во время операции, а также в послеоперационном периоде. У больных с исходной функциональной недостаточностью печени канюлирование ГП производили за 5-6 дней до операции, в течение которых осуществлялась ЭКД лимфы. У остальных больных, не нуждавшихся в специальной предоперационной подготовке, ГП канюлировали за 1-2 дня до операции. Детоксикацию лимфы осуществляли на аппарате АЛУС-02 «Новатор» в замкнутом контуре, непрерывно, круглосуточно. Для очищения лимфы применяли два способа: лимфосорбцию (если детоксикация продолжалась не более 5 дней) и лимфаферез с последующей лимфоплазмосорбцией (при любой длительности детоксикации).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I. Результаты лечения больных с метастазами рака толстой кишки

1. Атипичные резекции печени (7). Интра- и послеоперационные осложнения развились у 6 (85,7%) больных, у которых было 11 осложнений: интраоперационное повреждение правой (2) и средней (1) печеночных вен с развитием в 1 случае массивного кровотечения (V кровопотери 4930,0 мл) и геморрагического шока, желчный перитонит (1), поддиафрагмальный абсцесс (2), реактивный плеврит (2), ПН (2), абсцедирующая пневмония (1). V интраоперационной кровопотери колебался от 650,0 до 4930,0 мл. В послеоперационном периоде умерли 3 (42,9%) больных: ПН (2), полиорганная недостаточность (1). Отдаленные результаты удалось проследить у 4 больных. Один больной живет без признаков рецидива 19 лет. Остальные умерли через 9, 21 и 27 мес после операции от прогрессирования опухолевого процесса.

2. Анатомические резекции печени (77). Интра- и послеоперационные осложнения развились у 24 (31,2%) больных данной группы, у которых отмечено 33 осложнения: интраоперационное повреждение печеночной (2), воротной (2) и нижней полой (1) вен с развитием кровотечения (5), интраоперационное повреждение печеночных протоков (3), ПН (7), ТЭЛА (1), поддиафрагмальное осумкование жидкости (2), плеврит (5), поддиафрагмальный абсцесс (3), сепсис (1), нагноение послеоперационной раны (1), пневмония (5). Все осложнения (за исключением пневмонии после сегментэктомии SVI у 2 больных) развились после обширных резекций печени. У 7 (9,1%) пациентов при гистологическом исследовании лимфоузлов гепатодуоденальной связки выявлен опухолевый рост, причем в 2 случаях без видимых макроскопических изменений лимфоузлов. В послеоперационном периоде умерло 5 больных (6,5% от числа всех больных в данной группе и 8,3% от числа больных, которым выполнены обширные резекции печени). Причинами летального исхода явились: ТЭЛА на 7-е сутки после операции, геморрагический шок вследствии кровопотери в результате повреждения нижней полой вены (1), ПН (2), сепсис (1). Отдаленные результаты. Из 72 больных (5 больных умерли непосредственно после операции) отдаленные результаты удалось проследить у 68 (88,3%). Трое больных умерли в различные сроки после операции в других лечебных учреждениях от причин, не связанных с основным заболеванием, и были исключены из исследования. Из 65 больных от прогрессирования основного заболевания умерли 39 (60%). Расчеты общей выживаемости на основе построения таблиц дожития показали следующие результаты: до года – 85,5±4,5%; 65,5±6,3% – однолетняя; 50,4±7,0% 2-летняя; 40,4±7,2% – 3-летняя; 28,8±7,1% – 4-летняя и 18,7±6,6% – 5-летняя. Медиана общей выживаемости составила 36,5±7,6 мес. Следует отметить, что меньше года после операции прожили 6 больных, у которых во время операции обнаружены метастазы в лимфоузлы гепатодуоденальной связки. Не было однолетней выживаемости у 3 больных с ограниченным канцероматозом брюшины. Вместе с тем пациентка, перенесшая ЛКЛ, перитонэктомию и верхнедолевую лобэктомию правого легкого, живет уже 2 года без признаков рецидива. В настоящее время живы 26 (40%) пациентов, у которых с момента операции прошло от 3 до 89 мес. Повторные операции. В связи с рецидивом заболевания повторно были оперированы 6 (9,2%) больных. Выполнены следующие операции: верхнедолевая лобэктомия правого легкого (1), брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (1), криодеструкция метастаза после ЛГ (2) и бисегментэктомии SVI-VII (1), ПГ (1). Из них 4 больных живут без признаков рецидива (после резекции легкого, криодеструкции – 2, ПГ) 18, 11, 8 и 22 мес соответственно. Остальные умерли в различные сроки от прогрессирования опухолевого процесса.

3. Криодеструкция метастазов (42). Послеоперационные осложнения развились у 7 (16,7%) больных: коагулопатическое кровотечение (1), правосторонний плеврит (3) и пневмония (2), ТЭЛА (1). Вовлечение в зону криодеструкции крупных сосудов и внутрипеченочных желчных протоков ни разу не привело к их повреждению. У 4 (9,6%) больных в результате лимфодиссекции из гепатодуоденальной связки выявлено метастатическое поражение лимфатических узлов. При этом у 1 пациента микрофокусы опухолевого роста в лимфоузлах были без видимых макроскопических изменений последних. В раннем послеоперационном периоде в результате ТЭЛА умер 1 (2,4%) больной, которому была выполнена многоэтапная криодеструкция опухолевого узла в правой доле печени до 10,5 см. Отдаленные результаты. Из 41 пациента отдаленные результаты прослежены у 39 больных. Четверо больных умерли в различные отдаленные сроки после операции от причин, не связанных с основным заболеванием, и были исключены из исследования. Из 35 больных умерло от прогрессирования основного заболевания 20 (57,1%). Расчеты общей выживаемости на основе построения таблиц дожития показали следующие результаты: до года – 81,3±6,4%; 51,8±8,5% – однолетняя; 44,9±8,6% – 2-летняя; 36,7±8,8% – 3-летняя; 31,8±8,9% – 4-летняя и 19,1±8,8% – 5-летняя. Медиана общей выживаемости составила 27,1±14,2 мес. Не было однолетней выживаемости: у 3 больных с метастатическим поражением лимфоузлов гепатодуоденальной связки, у 2 больных с отдаленными метастазами в селезенку и легкое и у 1 больного с множественным билобарным опухолевым поражением. Вместе с тем пациент, перенесший криодеструкцию и правостороннюю эпинефрэктомию, живет больше 2 лет после операции без признаков рецидива. У всех 4 больных, живущих в настоящее время более 5 лет, были одиночные метастатические узлы, размеры которых не превышали 3 см. Повторные операции. В связи с рецидивом метастатического поражения печени повторно были оперированы 6 (15,4%) пациентов: криодеструкция по поводу продолженного роста (2) и рецидива (1), ЛГ и криодеструкция метастаза в правой доле (1), ПГ (2). Причиной продолженного роста явилось несоблюдение методики аблации в период освоения метода.

Эхографические исследования зоны криодеструкции метастазов были проведены в целях своевременной диагностики рецидива или продолженного роста. Во время операции зона криодеструкции определялась как анэхогенное образование с четкой ровной гиперэхогенной границей в форме полуовала, дававшего выраженную акустическую тень. После завершения аблации и удаления зондов и термодатчиков зона криовоздействия представлялась изогиперэхогенным неоднородным участком с гиперэхогенными включениями с «нежным», но достаточно четким волнистым контуром по границе с неизмененной паренхимой и по размерам соответствовала ледяной глыбке. На следующие сутки после операции очаг криодеструкции выглядел как неоднородный гипоэхогенный участок округлой формы с четкими границами, соответствующий по размерам ледяной глыбке или даже несколько большей. Через 7 сут размеры очага уменьшались на 3-5 мм, а его акустическая плотность несколько увеличивалась. Через 14 сут границы очага становились размытыми, а его размеры уменьшались на 2-3 мм. Через 30 сут в большинстве случаев зона криодеструкции четко не определялась и выглядела как изоэхогенное образование без четких контуров с гиперэхогенными включениями. Через 90 сут в зоне криодеструкции, определяемой лишь при целенаправленном поиске, отмечали наличие изоэхогенного участка без четких границ с гиперэхогенными участками разной эхоплотности и в ряде случаев участками кальцинации. Изменения, характеризовавшиеся появлением в зоне криодеструкции гипоэхогенных структур, увеличением последних в размере, расценивали как рецидив или продолженный рост, что подтверждали прицельной пункционной биопсией.

Морфологические исследования зоны криодеструкции были проведены у 24 оперированных больных в целях изучения надежности девитализации опухолевых клеток при криоаблации колоректальных метастазов с помощью установки ERBE CRYO 6. Забор материала из разных участков зоны криодеструкции осуществляли до, во время и сразу после завершения операции. Через 1 неделю после операции материал забирали путем пункционной биопсии под контролем УЗИ. Для точной верификации мест забора материала во время операции их помечали эхопозитивными маркерами. Лимфатические узлы получали из гепатодуоденальной связки не менее чем через 3 ч после криодеструкции. Участок, расположенный в пределах 1,5 см от эпицентра криодеструкции, условно обозначили «зоной А», на удалении от эпицентра криодеструкции от 2 до 4 см располагалась «зона Б», а на удалении 6 см – «зона В». Результаты проведенного исследования показали, что после криодеструкции в зоне В архитектоника структуры печени была не нарушена. Печеночные балки и синусоидные капилляры печеночных долек имели типичную ориентацию. В зоне Б наблюдались изменения конфигурации печеночных долек, иногда с очень сильной их деформацией или полностью неразличимой гистологической структурой. В зоне А после воздействия сверхнизких температур были обнаружены фрагментация клеточного материала, нарушение контактов гепатоцитов, вакуолизация цитоплазмы, пикноз и деформация ядер. При окраске клеток моноклональными антителами установлено, что до проведения криодеструкции наиболее высокая пролиферативная активность отмечалась в зонах А и Б. В интактной зоне В пролиферативная активность была достоверно ниже. После проведения криодеструкции в зоне А клеток, окрашенных моноклональными антителами, не обнаруживалось, а в зонах Б и В они были единичны. Определение митотической активности эндотелиоцитов синусоидных капилляров до криодеструкции выявило ее высокий уровень в зонах А и Б. В интактной зоне митотическая активность эндотелиоцитов была наиболее низкая. После криодеструкции в зоне А митотически делящихся эндотелиоцитов не наблюдалось, а в зонах Б и В число прореагировавших с моноклональными антителами клеток достоверно увеличивалось. Распределение активности ферментов ЛДГ и СДГ по зонам показало, что наиболее высокой она была в зоне А, несколько ниже – в зонах Б и В. После криодеструкции в зоне А активность окислительных ферментов не выявлялась, в зоне Б – несколько увеличивалась, а в зоне В изменений в активности исследованных ферментов обнаружено не было. Таким образом, область, располагавшаяся в пределах 1,5 см от эпицентра криодеструкции (зона А) – была зоной полного крионекроза. На удалении от эпицентра криодеструкции от 2 до 4 см (зона Б) находилась пограничная зона воздействия сверхнизких температур, где часть клеток сохраняла свою жизнеспособгность. «Зона В», располагавшаяся на удалении 6 см от эпицентра криоаблации, являлась интактной зоной.

4. РЧА опухолей (9). Послеоперационных осложнений не было. Оценить отдаленные результаты лечения в данной группе не представляется возможным из-за небольших сроков наблюдения (менее 2 лет). Из 9 больных в настоящее время живы 8 (88,9%). Один больной умер через 7 мес после операции из-за инфаркта миокарда. Из 9 больных рецидив возник у больного с билобарным метастатическим поражением печени и продолженный рост у больного с одиночным метастазом. Выполнена его повторная термоаблация.

II. Результаты лечения больных с метастазами рака желудка

1. Атипичные резекции печени (14). Интра- и послеоперационные осложнения развились у 10 (71,4%) больных, у которых было 17 осложнений: повреждение средней (1) и правой (1) печеночных вен с развитием кровотечения, послеоперационное массивное кровотечение из раны печени (2), поддиафрагмальные абсцессы (3), абдоминальный сепсис (1), осумкование желчи (1), ПН (3), реактивный плеврит (3), пневмония (2). Средний объем интраоперационной кровопотери составил 2440,3+215,6. В послеоперационном периоде умерло 5 (35,7%) больных. Причиной смерти был геморрагический шок (1), абдоминальный сепсис (1), ПН (3). Отдаленные результаты удалось проследить у 5 больных. Только 1 больной живет 15 лет после операции без признаков рецидива. Остальные умерли в сроки от 8 до 15 месяцев после операции от прогрессирования опухолевого процесса.

2. Анатомические резекции (4). Послеоперационных осложнений и летальных исходов не было. У 2 пациентов в результате лимфодиссекции из гепатодуоденальной связки в лимфоузлах обнаружен опухолевый рост. Отдаленные результаты. Больная, перенесшая 14 мес назад ЛКЛ одновременно с экстирпацией желудка и спленэктомией, в настоящее время жива, признаков рецидива заболевания при обследовании через год после операции не выявлено. Остальные умерли в различные сроки от прогрессирования основного заболевания.

3. Криодеструкция (2) и РЧА (3) метастазов. Послеоперационных осложнений и летальных исходов не было. Снижение уровня тромбоцитов после криодеструкции было незначительным. Отдаленные результаты. У 2 больных, которым была выполнена криодеструкция, не было однолетней выживаемости. Из 3 больных, которым была выполнена РЧА, в настоящее время живут без признаков рецидива (4 и 18 мес после операции) 2 больных. Один больной умер через 7 мес после операции от прогрессирования опухолевого процесса.

III. Результаты лечения больных с метастазами рака почки

Послеоперационных осложнений у 2 больных, перенесших криодеструкцию и РЧА метастазов рака почки, не было. Отдаленные результаты. В настоящее время после операции прошло 32 и 18 мес. Признаков рецидива заболевания, продолженного роста опухоли нет.

IV. Результаты лечения больных с первичным раком печени

1. Анатомические резекции печени (11). Интра- и послеоперационные осложнения возникли у 4 (36,4%) больных, у которых было 8 осложнений: скопление неинфицированной жидкости в ложе удаленной правой доли печени (1), ситуационное повреждение селезенки (1), пневмония (2), реактивный плеврит (1), поддиафрагмальный абсцесс (1), декомпенсированная ПН (1), абдоминальный сепсис (1). Причем последние 4 осложнения развились у 1 больного, перенесшего расширенную ПГ. У 1 больного в лимфоузлах гепатодуоденальной связки при морфологическом исследовании получены клетки рака. В послеоперационном периоде умер 1 (9,1%) больной. Причиной смерти послужили полиорганная недостаточность, абдоминальный сепсис. Отдаленные результаты удалось проследить у 8 (80%) больных из 10. В настоящее время живут без признаков рецидива 34, 41 и 64 мес после операции 3 (37,5%) больных, перенесших ПГ по поводу ХЦК (1) и резекцию SIVb-V (2) по поводу ГЦК. Один больной умер от прогрессирования цирроза печени. Остальные умерли в сроки от 7 до 27 мес от прогрессирования основного заболевания.

2. Криодеструкция опухолей (6). Послеоперационных осложнений и летальных исходов в данной группе больных не было. Отдаленные результаты. В настоящее время живут без признаков рецидива 14, 48 и 61 мес после операции 3 больных. Трое больных умерли от 9 до 14 мес после операции от прогрессирования опухолевого процесса.

V. Результаты лечения больных раком желчного пузыря (11)

Интра-, послеоперационных осложнений и летальных исходов не было. Отдаленные результаты прослежены у всех больных. Из 3 больных, которым выполнены лапароскопические холецистэктомии (диагноз рака был установлен в результате гистологического исследования), в настоящее время жив 1. После операции прошло 27 мес, данных о прогрессировании опухолевого процесса нет. Двое других умерли через 11 и 14 мес после операции от прогрессирования опухолевого процесса. Живет без признаков рецидива 8 мес после операции больной, перенесший холецистэктомию, резекцию S IVb-V. Двое других, перенесших аналогичную операцию, умерли через 7 и 13 мес от прогрессирования основного заболевания. Больные, перенесшие паллиативные вмешательства, умерли в различные сроки в результате генерализации опухолевого процесса.

VI. Результаты лечения больных раком проксимальных печеночных протоков (17)

Осложнений, связанных с дренированием желчных путей (14) по поводу механической желтухи, не было. Пятнадцати (88,2%) больным после устранения желтухи были выполнены различные вмешательства. Интра-, послеоперационные осложнения развились у 5 (33,3%) больных: повреждение стенки воротной вены при ее диссекции (1), несостоятельность билиодигестивного анастомоза (2), скопление неинфицированной жидкости в ложе удаленной доли печени (1), ДВС-синдром (1). Во всех случаях осложнения возникли при выполнении радикальных операций, связанных с удалением опухоли. Послеоперационная летальность составила 6,7%. Умер больной после операции аутотрансплантации печени в связи с развившимся ДВС-синдромом. Отдаленные результаты прослежены у 13 (76,5%) больных. В настоящее время живут без признаков рецидива 2 больных (27 и 47 мес) после резекции гепатикохоледоха, 1 больной (24 мес) после резекции гепатикохоледоха и ПГ, 1 больной (31 мес) после резекции гепатикохоледоха и ЛГ. Один больной в настоящее время получает симптоматическую терапию по поводу местного рецидива. Двое больных, которым были выполнены паллиативные вмешательства, погибли по причинам, не связанным с основным заболеванием. Остальные больные умерли в различные сроки от прогрессирования опухолевого процесса.

VII. Результаты лечения больных c гепатоцеллюлярной аденомой (6)

Послеоперационных осложнений и летальных исходов после криодеструкции (5) и РЧА (1) не было. Больные выписывались домой на
7-10-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Отдаленные результаты. При контрольных обследованиях данных за рецидив опухоли не получено. Все больные чувствуют себя удовлетворительно. Перенесенное оперативное вмешательство в настоящее время не влияет на их физическую и социальную активность.

VIII. Результаты лечения больных c гемангиомами

1. Анатомические резекции печени (12). Послеоперационное осложнение возникло у 1 (14,3%) больной, перенесшей ПГ, – кровотечение из острой язвы желудка, которое было остановлено консервативными мероприятиями. Летальных исходов не было. Отдаленные результаты. В настоящее время все больные, перенесшие анатомические резекции печени по поводу гемангиом, чувствуют себя удовлетворительно. При контрольных обследованиях данных за появление новых гемангиом нет. Имевшиеся клинические проявления гемангиом исчезли, лабораторные показатели нормализовались. Никто из больных после операции не поменял свой социальный статус.

2. Рентгенэндоваскулярная эмболизация печеночных артерий (12). Степень выраженности постэмболизационного синдрома зависела от объема подвергшейся эмболизации части печени с гемангиомами: у 2 больных имели место небольшие боли в правом подреберье в течение 2 сут, у 8 больных боли в правом подреберье, повышение температуры до субфебрильных цифр отмечались в течение 4-5 сут. Еще у 2 больных интенсивные боли в правом подреберье, повышение температуры до 38-39 градусов отмечались в течение 5 сут. Все проявления постэмболизационного синдрома были купированы в результате проведения консервативной терапии. Других осложнений и летальных исходов не было. Отдаленные результаты. При контрольном обследовании больных ни в одном случае данных о росте гемангиом не получено. Регрессировали все клинические и лабораторные проявления гемангиом. Отмечено уменьшение их размеров у 3 больных на 1,5-2 см у 1 больного – на 4 см. Все больные чувствуют себя удовлетворительно. Перенесенное оперативное вмешательство в настоящее время не влияет на их физическую и социальную активность.

Результаты использования кровосберегающих технологий

Мы изучили интраоперационную кровопотерю при различных первичных резекциях печени с учетом применяемых технических приемов и аппаратных средств. Средние показатели операционной кровопотери (мл), имевшей место при различных по объему резекциях печени, составили: I группа – обширные атипичные резекции печени (21) – 2750,6+218,4*1; II группа – ПГ (55) – 1856,2+197,8*; III группа – ЛГ (18) – 1251,5+122,4*2*; IV группа – расширенная ПГ (6) – от 1900,0 до 3200,0; V группа – расширенная ЛГ (2) – 1950,0 и 2520,0; VI группа – ЛКЛ (11) – 374,5+146,3*; VII группа – бисегментэктомия SVI-VII (8) – 684,8+237,4**; VIII группа – сегментэктомия SVI (3) – от 340,0 до 470,0; IX группа – резекция SIV-V (3) – от 400,0 до 650,0; X группа – резекция SIV (1) – 255,0. Средний объем кровопотери при ПГ был статистически достоверно выше, чем при ЛГ (p<0,02). Установлено, что при ПГ, отличавшейся максимальным средним объемом кровопотери среди всех анатомических резекций, этот показатель был статистически достоверно ниже среднего объема кровопотери при обширных атипичных резекциях (р<0,001). Имелись также закономерные статистически достоверные различия в среднем объеме кровопотери между пациентами, перенесшими обширные резекции печени, и больными, которым выполнены резекции меньшего объема (p*<0,001; p**<0,005). Всем больным гемигепатэктомии и расширенные гемигепатэктомии выполнялись после перевязки элементов глиссоновой триады удаляемой доли печени. Предварительная экстрапаренхиматозная перевязка основного ствола правой печеночной вены была выполнена у 9 (16,4%) пациентов из 55, перенесших правостороннюю гемигепатэктомию. При этом средний объем кровопотери у этих 9 больных составил 1354,2+114,3 мл, а у остальных 49 соответственно 2297,5+192,1 мл. Различия статистически достоверны (p<0,001). Отмечено также увеличение объема кровопотери при выполнении резекций печени без УЗ-диссекции у больных с циррозом. Однако из-за небольшого числа наблюдений мы не можем подтвердить это статистически. В ряде случаев резекция печени была частью комбинированного вмешательства. И хотя при таких операциях имелась естественная тенденция к увеличению кровопотери, различия в ее объеме были несущественны.

Результаты изучения влияния предоперационной заготовки аутокрови с последующей ее реинфузией. Одним из важнейших кровосберегающих мероприятий при прогнозировании интраоперационной кровопотери была заготовка аутоплазмы и эксфузия крови непосредственно перед операцией с последующей реинфузией их в конце операции. В целях изучения изменений показателей гемоглобина и гематокрита, гемодинамики, транспорта кислорода были исследованы 42 больных мужского (25) и женского (17) пола, перенесших ПГ (33) и ЛГ (9) по поводу метастазов колоректального рака, которым были проведены эти мероприятия. Средний возраст составил 62+14,2 года. Исходный уровень гемоглобина был 123,5±11,9 г/л при гематокрите 34,51±5,11%. Исследования проводились на следующих этапах: 1-й этап – перед операцией,
2-й этап – после введения в анестезию, 3-й этап – после эксфузии крови и искусственной гемодилюции, 4-й этап – после завершения основного этапа операции, 5-й этап – после окончательного гемостаза, 6-й этап – после аутогемотрансфузии, 7-й этап – в конце операции.

Полученные результаты. На 3, 4 и 5-м этапах отмечали достоверное снижение Hb с 34,51±5,11 до 21,86±3,75 г/л. На 6-м этапе было восстановление значений Hb до уровня недостоверности различий с исходным значением. Аналогичные изменения касались и Ht. Были исследованы изменения гемодинамических показателей, таких, как: среднее артериальное давление (САД, мм рт. ст.), частота сердечных сокращений (ЧСС, уд./мин), сердечный индекс (СИ, л/мІ) и общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС,
дин/Чс/Чсм-5). Их исходный уровень составлял: 88,96±5,4; 74,9±6,1; 2,69±0,41 и 1353,6±96,8 соответственно. Установлено, что САД достоверно снижалось в процессе эксфузии крови, достигая своего минимума (64,21±7,2) во время основного этапа операции. На 6-м этапе САД восстанавливалось (75,94±6,7) до уровня статистически незначимых различий с исходным уровнем. В конце операции уровень САД был практически идентичен дооперационному, что имело большое практическое значение для проверки эффективности окончательного гемостаза. ЧСС на всех этапах не имела достоверных различий. Повышение производительности сердца начиналось сразу после введения в анестезию. Статистически достоверное повышение уровня СИ отмечалось на 3-м этапе (3,86±0,52) и оставалось достоверно выше до конца операции. Уже на 2-м этапе мы отмечали статистически достоверное снижение ОПСС (949,0±83,4). В дальнейшем на 4, 5 и 6-м этапах наблюдалась относительная стабилизация показателей ОПСС, которые оставались на статистически достоверном более низком уровне (885,7±84,5) по сравнению с 1-м этапом. В конце оперативного вмешательства отмечалась тенденция к увеличению ОПСС, но его уровень оставался достоверно ниже исходного. Помимо изменений гемодинамики после эксфузии крови и проведения нормоволемической гемодилюции на фоне медикаментозной вазоплегии измененялись показатели транспорта кислорода к тканям. Происходило снижение потребления кислорода (IVO2) с 130,69±18,12 мл/мин/мІ на исходном этапе до 116,00±19,23 мл/мин/мІ на 3-м этапе. Затем во время оперативного вмешательства на 4-м и 5-м этапах отмечалось восстановление IVO2 и даже некоторое его повышение. После реинфузии крови потребление кислорода несколько снижалось, но статистически значимых различий с исходным уровнем не достигало. Эксфузия крови сопровождалась увеличением показателя доставки кислорода тканям (IDO2) с 435,3±65,3 мл/мин/мІ на этапе анестезии до 514,2±82,4 мл/мин/мІ на 3-м этапе, однако различия статистически недостоверны. В дальнейшем на 4-м и 5-м этапах IDO2 продолжал увеличиваться и достигал уровня статистически значимых различий по сравнению с исходным (704,6±89,6 мл/мин/мІ). Утилизация кислорода тканями (ERO2) достоверно снижалась после эксфузии крови с 0,30±0,025 до 0,23±0,031 и оставалась в пределах нижней границы нормы вплоть до этапа аутогемотрансфузии (0,23±0,021). После него отмечали некоторое увеличение ERO2, но различие по сравнению с исходным 2-м этапом было статистически недостоверно. Не отмечено достоверных различий показателей газов крови и КОС на всех этапах.

Из вышесказанного следует, что метаболических нарушений, обусловленных кровопотерей, не было. Контроль уровня гемоглобина в послеоперационном периоде в течение 2-3 недель показал, что при инфузии заготовленной аутокрови, аппаратной реинфузии показатели Hb были не ниже 90 г/л. Переливание донорской крови не потребовалось ни одному пациенту.

Результаты исследования функционального состояния гепатобилиарной системы у больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей

Для исследования функционального состояния гепатобилиарной системы у больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей в целях прогнозирования и предупреждения развития послеоперационной ПН были изучены лабораторные показатели и результаты компьютерной гепатобилигастросцинтиграфии (КГБГСГ) у разных групп пациентов.

Полученные результаты. При исследовании биохимических показателей крови и системы гемостаза КГБГСГ установлено, что у больных с метастатическим раком печени отмечался только умеренно выраженный холестатический синдром. В системе гемостаза отмечалась активация свертывающей системы крови со снижением основного антикоагулянта – антитромбина III. По данным КГБГСГ функция гепатоцитов была нарушена умеренно, а желчного пузыря – значительно, что частично компенсировалось аналогичными функциями внутрипеченочных желчных протоков. Дальнейшие исследования показали, что при первичном раке печени отмечались выраженный цитолитический синдром, более выраженный по сравнению с метастатическим раком холестатический синдром и более значительная по сравнению с метастатическим раком активация в системе гемостаза. Поглотительно-выделительная функция гепатоцитов при первичном раке печени, в сравнении с метастатическим, была нарушена также более существенно: клиренс крови при первичном раке печени превышал аналогичный показатель при метастатическом раке в 1,8 раза, время максимального накопления радиофармпрепарата (РФП) гепатоцитами – в 1,5, а период полувыведения РФП из паренхимы печени – в 2,2 раза. При первичном раке отмечались более значительные изменения функции внутрипеченочных желчных протоков в связи с более выраженным снижением секреторной функции желчного пузыря, что, вероятно, было обусловлено большим объемом поражения паренхимы печени по сравнению с метастатическим раком. Состояние гепатобилиарной системы на основании оценки результатов биохимического исследования крови, системы гемостаза было изучено у всех больных раком проксимальных печеночных протоков. В связи с тем, что большинство больных (14 – 82,4%) госпитализированы с механической желтухой, которая требовала срочного устранения, мы не проводили пациентам данной группы КГБГСГ. Установлено, что у больных с опухолями общего печеночного протока отмечались выраженные нарушения функции гепатобилиарной системы. Имело место значительное повышение уровня общего билирубина за счет прямой фракции. При длительной механической желтухе к фактору желчной обструкции присоединялся паренхиматозный компонент. Изоферменты ЩФ и ГГТП расценивались как факторы раннего ответа на желчную обструкцию. При этом активность ГГТП увеличивалась раньше, чем активность ЩФ, и держалась на высоком уровне более длительное время. Степень повышения активности аминотрансфераз свидетельствовала о выраженности цитолитического синдрома. У всех больных были серьезные изменения в системе свертывания крови, проявлявшиеся прежде всего снижением протромбинового индекса, удлинением АЧТВ.

Таким образом, установлено, что наиболее значительные нарушения функции гепатобилиарной системы были у больных первичным раком печени и раком проксимальных печеночных протоков, осложненные механической желтухой. Нарушения функции гепатобилиарной системы в других группах больных были менее выражены.

Результаты использования ЭКД лимфы у больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей

Были изучены возможности ЭКД лимфы для предупреждения или устранения послеоперационной ПН у больных с потенциально высоким риском ее развития. С этой целью 33 больным, оперированным по поводу злокачественных опухолей печени и проксимальных желчных путей, была проведена ЭКД лимфы. Из этих больных 22 выполнены обширные резекции печени, 11 – криодеструкция метастатических узлов. Среди больных было 19 мужчин и 14 женщин. У 8 (24,2%) больных ЭКД лимфы была компонентом подготовки к операции на печени. При этом 5 (15,1%) больным детоксикация лимфы проводилась по поводу механической желтухи, обусловленной опухолевой обструкцией желчных протоков, по поводу которой ранее было выполнено их чрескожное чреспеченочное дренирование. У 3 (9,1%) других больных с опухолями печени имелась ее исходная функциональная недостаточность, обусловленная циррозом.

Полученные результаты. У 3 больных, которым ЭКД лимфы перед операцией проводилась в связи с циррозом печени, наружное отведение лимфы привело к снижению гипертензии в «первичных лимфатических сосудах» органа, перисинусоидальных пространствах, что обеспечило улучшение клеточного метаболизма. По данным УЗИ в динамике было отмечено снижение гипоэхогенности паренхимы печени в связи с уменьшением гидратации ткани. Содержание билирубина в крови нормализовалось, в 2-3 раза снизились показатели трансаминаз, ЩФ, ГГТП, улучшились показатели свертывающей системы крови. Если до проведения ЭКД лимфы содержание молекул средней массы (МСМ) в крови больных колебалось от 0,275 до 0,392 УЕ, а содержание продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) – от 3,4 до 6,8 мкмоль/л, то после процедуры содержание МСМ не превышало 0,295 УЕ (верхняя граница нормы 0,280 УЕ), а содержание продуктов ПОЛ в крови полностью нормализовалось. У 5 больных, которым предоперационная подготовка проводилась по поводу остаточных явлений механической желтухи и подострого эндотоксикоза, положительный эффект ЭКД лимфы был более выраженным и проявлялся раньше.

Были изучены изменения лимфообразования (лимфооттока) в ответ на операционную травму печени у 25 больных, перенесших обширные резекции печени (14), и криодеструкции опухолей печени (11). Установлено, что объемная скорость лимфовыведения у всех больных перед операцией колебалась в пределах 1,8-2,0 мл/мин (в среднем 1,9±0,2 мл/мин). Это укладывалось в нормальные показатели. При резекции печени уменьшение лимфооттока начиналось уже с момента мобилизации органа, достигая значений 0,1-0,3 мл/мин к концу операции. Непродолжительное пережатие (до 10-12 мин) печеночно-двенадцатиперстной связки на характер лимфоотделения не влияло. Изменение лимфообразования (лимфовыведения) сказывалось на изменении состава лимфы. Так, исходный уровень альбумина сыворотки центральной лимфы составлял 20,4±1,3, к концу операции он был 10,6±1,4, через сутки после операции – 6,3±1,3, через 5 сут – 13,6±3,2 г/л. Уровень протромбина также изменялся и составлял на аналогичных этапах 51,1±1,0; 12,0±3,4; 7,6±1,1 и 30,0±6,4 г/л соответственно. Удовлетворительные исходные показатели свидетельствовали о достаточно хорошей подготовке больных к предстоящему оперативному вмешательству и функциональной компенсации печени. Операционная травма печени сопровождалась резким угнетением функции оставшейся части органа и грубыми нарушениями ее метаболизма. В результате изучения количества отделяемой из брюшной полости по дренажам жидкости в течение первых 3 дней после резекции печени установлено, что канюлирование ГП с наружным отведением лимфы позволило снизить потерю белков с отделяемым из брюшной полости, сохранив их большее количество в лимфатическом и кровеносном руслах и обеспечило улучшение лимфо- и кровообращения в сохраненной части печени, что способствовало более быстрому восстановлению ее функции.

Проводимая у больных со следующих после операции суток сорбция лимфы позволила значительно быстрее снизить содержание маркеров эндогенной интоксикации (ЭИ) в центральной лимфе по сравнению с пациентами, которым ЭКД лимфы не проводилась. Очищение лимфы для ее последующей реинфузии в вену обеспечивало высокий детоксицирующий эффект. При криодеструкции лимфоотток из ГП быстро снижался до 0,3-0,7 мл/мин (в среднем 0,5±0,2 мл/мин) и затем оставался неизменным в течение всей процедуры криоаблации. Однако восстановление лимфооттока после криодеструкции происходило быстрее, чем после резекции печени. Белково-синтетическая функция печени также страдала меньше, чем у больных после обширных резекций органа. Однако при изучении содержания маркеров ЭИ в крови выявлено, что их концентрация превышает таковые у больных после объемных резекций печени. Несмотря на проводимую ЭКД лимфы, снижение содержания МСМ и продуктов ПОЛ в крови у этих больных происходило более медленными темпами, что свидетельствовало о сохранении источников ЭИ (очаги деструкции печеночной ткани), продолжавших активно продуцировать токсины, хотя и в меньшем количестве.

Таким образом, канюляция ГП и наружное отведение лимфы с последующей ее ЭКД позволяет более тщательно подготовить пациентов с высоким риском развития послеоперационной ПН к травматичной операции, уменьшает потери белка во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде, обеспечивает высокий детоксицирующий эффект, способствует скорейшему восстановлению функции травмированной печени, улучшая течение послеоперационного периода.

ВЫВОДЫ

  1. Обширные атипичные резекции печени сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений (76,2%) и летальности (38,1%). Выполнение анатомических резекций печени позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений в 2,5 раза (до 29,6%), а послеоперационную летальность – в 6 раз (до 6,2%). Сравнительный анализ среднего объема кровопотери при обширных атипичных и анатомических резекциях показал, что при последних он достоверно ниже (2750,6+218,4 и 1856,2+197,8 мл соответственно; р<0,001).
  2. Разработанные диагностические алгоритмы на основании изучения характера, локализации опухолевого процесса, особенностей и распространенности опухолевого роста, комплексной клинической, лабораторной, радиоизотопной и морфологической оценки функционального состояния печени, учета общесоматического состояния пациента обеспечивают полноценность и высокое качество обследования больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей и позволяют выработать рациональную лечебную тактику.
  3. Установлено, что основным методом хирургического лечения больных со злокачественными опухолями печени является анатомическая резекция в объеме гемигепатэктомии. Анатомические резекции меньшего объема, криодеструкция, РЧА выполняются при наличии небольших одиночных опухолей или в случаях, когда обширная резекция связана с неоправданно высоким операционным риском или нецелесообразна из-за особенностей опухолевого роста, при рецидиве опухоли в оставшейся после гемигепатэктомии доле печени. Разработанные показания к анатомическим резекциям и криодеструкциям по поводу метастазов в печень рака толстой кишки позволяют добиться хороших отдаленных результатов. Показатели общей 1-, 3-, 5-летней выживаемости составляют 85,5–50,4–28,8 и 81,3–44,9–31,8% соответственно при медиане общей выживаемости соответственно 36,5+7,6 и 27,1+14,2 мес. Комбинированные вмешательства при наличии удалимых внепеченочных метастазов, повторные вмешательства на печени по поводу рецидива злокачественных опухолей сопровождаются низкой частотой послеоперационных осложнений и летальности и имеют случаи длительной выживаемости.
  4. Выбор метода хирургического лечения у больных с гемангиомами печени определяется их размером, локализацией, особенностями опухолевого роста и клинического течения заболевания. При унилобарных гемангиомах более 10 см, симптоматических гемангиомах, сопровождающихся выраженным болевым синдромом, коагулопатическими нарушениями, при опухолях, локализующихся в пределах левой кавальной доли, при подозрении на злокачественный процесс предпочтение отдаем анатомическим резекциям. При гемангиомах 5-8 см выполняем рентгенэндоваскулярную эмболизацию ветвей печеночной артерии, питающих гемангиому. Меньшие гемангиомы подлежат динамическому наблюдению. Такая тактика позволяет свести к минимому риск развития послеоперационных осложнений и добиться улучшения результатов хирургического лечения.
  5. Поражение лимфоузлов гепатодуоденальной связки отмечается у 5,9% больных, оперированных на печени по поводу первичного рака, у 8,2% по поводу колоректальных метастазов и у 8,7% больных с метастазами рака желудка. При этом у 21,4% больных с метастазами в гепатодуоденальной связке могут отсутствовать макроскопически видимые изменения лимфатических узлов.
  6. Разработана тактика лечения больных с механической желтухой, обусловленной опухолевой обструкцией желчных путей, предполагающая на первом этапе полное устранение механической желтухи, после разрешения которой, на втором этапе выполняется операция, связанная с удалением опухоли. При проксимальном расположении опухоли в печеночных протоках, выраженной билиарной гипертензии используется чрескожное чреспеченочное дренирование. При дистальном расположении опухоли эти задачи решают, применяя эндоскопические методики. Такая тактика позволяет добиться эффективной декомпрессии желчных путей при низких показателях частоты послеоперационных осложнений и летальности. Выполнение радикальных операций после полного устранения механической желтухи позволяет добиться у этой тяжелой категории больных хороших непосредственных результатов и сопровождается невысокой частотой послеоперационных осложнений (26,3%) и летальностью (5,3%).
  7. Криодеструкция с помощью криоустановки ERBE CRYO-6 обеспечивает девитализацию опухолевой ткани, позволяет проводить криоаблацию опухолей, располагающихся в непосредственной близости с крупными сосудами и протоками, и сопровождается невысокими показателями послеоперационных осложнений и летальности (10,5 и 1,7% соответственно). Область криодеструкции носит зональный характер, где по мере удаления от криозонда зона полного некроза сменяется областью неполного повреждения тканей и зоной с преобладанием парабиотических процессов. При использовании для криоаблации аппарата ERBE CRYO-6 границы зоны полного крионекроза располагаются в 1,5 см от криозонда.
  8. Разработанная и используемая на всех этапах хирургического лечения больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей концепция кровосбережения позволяет значительно снизить риск развития кровотечения, уменьшить объем интраоперационной кровопотери, а при возникновении кровотечения минимизировать его проявления. Аутогемотрансфузия при резекциях печени в комплексе с анестезиологическими методиками обеспечивают кровосбережение, стабильность метаболизма и транспорта кислорода.
  9. Анализ комплексного исследования функционального состояния гепатобилиарной системы у больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей показал, что наиболее выраженные нарушения наблюдаются при первичном раке печени и механической желтухе, обусловленной опухолевой обструкцией желчных путей. Эти больные входят в группу риска развития послеоперационной ПН.
  10. ЭКД позволяет эффективно подготовить больных с высоким риском развития послеоперационной ПН к обширной резекции печени, способствует скорейшему восстановлению ее функции в послеоперационном периоде, уменьшает потери белка, улучшает течение послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Обследование больных с опухолями печени предусматривает определение характера, локализации и распространенности опухолевого роста, выяснение функционального состояния органов и систем пациента, уточнение функционального состояния печени. В результате решения этих задач определяется дальнейшая лечебная тактика.
  2. Основным методом хирургического лечения больных со злокачественными опухолями печени является гемигепатэктомия. Анатомические резекции меньшего объема, криодеструкция и РЧА выполняются при наличии небольших солитарных опухолей, а также в случаях, когда обширная резекция печени связана с неоправданно высоким операционным риском, нецелесообразна из-за особенностей опухолевого роста, при рецидиве опухоли в оставшейся после гемигепатэктомии доле печени.
  3. Наличие удалимых внепеченочных метастазов не является основанием для отказа от оперативного вмешательства по поводу опухоли печени. Выполнение повторных оперативных вмешательств по поводу рецидива метастатического поражения печени целесообразно.
  4. Лимфодиссекция из зон регионарного метастазирования является неотъемлемой частью вмешательств на печени по поводу злокачественных новообразований, в том числе криоаблаций и РЧА.
  5. Объем операции при наличии доброкачественных опухолей печени определяется размером, локализацией новообразования, особенностями опухолевого роста и клинического течения заболевания. Рентгенэндоваскулярная эмболизация печеночной артерии при гемангиомах печени проводится при небольшом размере гемангиом, в случаях, когда резекция печени связана с неоправданно высоким операционным риском, при билобарном характере поражения, а также перед резекцией в целях редукции артериального кровотока удаляемой части печени.
  6. Резекция печени по поводу опухолевого поражения должна выполняться анатомически со строгим соблюдением общих приемов ее выполнения.
  7. Снизить риск развития интра-, послеоперационных осложнений, а в случае их развития минимизировать последствия последних позволяет внедрение разработанной концепции кровосбережения на всех этапах хирургического лечения.
  8. Удаление опухоли проксимальных желчных путей у больных с механической желтухой проводится только после разрешения последней. При длительной желтухе и проксимальном расположении опухоли, разделении долевых протоков опухолевой инвазией предпочтение следует отдавать чрескожному чреспеченочному дренированию желчных путей с проведением дренажа за опухоль в двенадцатиперстную кишку. При дистальном расположении опухоли и непродолжительной желтухе с невыраженной билиарной гипертензией предпочтение следует отдавать эндоскопическому дренированию желчных путей.
  9. При использовании криоустановки ERBE CRYO-6 для эффективной аблации криозонды необходимо устанавливать параллельно друг другу на рассто­янии, не превышающем 2,2 см. Термозонды должны располагаться как в самой опухоли, так и по ее краям. Сонографические границы зоны термодеструкции должны «выходить» за края опухоли не менее чем на 1 см. При аблации опухолей более 3 см криодеструкция начинается с глубжележащих участков.
  10. Для криодеструкции опухолей, не превышающих 2,0 см, используется один криозонд. Для разрушения опухолей от 2 до 3 см в диаметре используется 3 криозонда, расположенных по краям опухоли в углах равнобедренного треугольника. При деструкции опухолей от 3 до 4 см в диаметре используется 4 криозонда, введенных по краям опухоли в углы виртуального квадрата со сторонами, не превышающими 2,2 см. При криодеструкции опухолей от 4 до 5 см в диаметре используется 5 криозондов, расположенных по краям опухоли в углах виртуального равностороннего многоугольника. При криодеструкции опухолей более 5 см в диаметре используется 6 криозондов.
  11. При одновременном выполнении анатомической резекции печени и криодеструкции операцию необходимо начинать с резекции печени.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.        Возможности криохирургического лечения метастатического рака печени / Немытин Ю.В., Рожков А.Г., Царев М.И., Логачева Н.В. // Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных новообразований: Тез. докл. науч.-практ. конф.; 7 дек. 2000 г. - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2000. - С.110-111.

2.        Современные возможности хирургического лечения очаговых поражений печени / Немытин Ю.В., Зуев В.К., Скипенко О.Г., Рожков А.Г., Дронов В.И., Царев М.И. // Воен.-мед. журн. - 2000. - Т. CCXXI, № 10. - С.23-27.

3.        Гемигепатэктомия и криодеструкция метастазов в комплексном лечении колоректального рака / Пикурин С.М., Царев М.И., Ясменков В.В. // Сб. науч. тр., посвящ. 10-летию 6 ЦВКГ МО РФ: Актуальные проблемы диагностики и восстановления профессионального здоровья. - М.: 6 ЦВКГ МО РФ, 2001. - С.182-183.

4.        Криохирургическое лечение метастатического рака печени / Немытин Ю.В., Рожков А.Г., Царев М.И., Китаев В.М., Дмитращенко А.А., Логачева Н.В. // Воен.-мед. журн. - 2001. - Т. CCCXXII, № 5. - С.26-28.

5.        Низкотемпературные технологии при лечении метастатического рака печени / Царев М.И., Рожков А.Г. // Матер. III науч.-практ. конф. хир. Северо-Запада России и XXIV конф. хир. Республики Карелия; Петрозаводск, 23-25 мая 2001 г.: Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии. - 2001 - Т. II. - С.191-192.

6.        Хирургическое лечение метастатического рака печени / Царев М.И., Рожков А.Г., Дронов В.И., Логачева Н.В. // Матер. III Российско-Германского симп.: Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения метастатического рака печени; Москва 5-6 июня 2001 г. - М., 2001. - С.183-186.

7.        Влияние гемигепатэктомии у больных с метастазами колоректального рака в печени на онкомаркеры, биохимические и гемостазиологические показатели / Крашутский В.В., Пикурин С.М., Царев М.И. // Матер. межд. конгр. хир.: Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии; Петрозаводск, 22-24 мая 2002 г. - Т. II. - Петрозаводск, 2002. - С.80-82.

8.        Возможности хирургического лечения метастазов в печень рака толстой кишки / Царев М.И., Рожков А.Г., Дронов В.И., Китаев А.В., Захаров Б.А. // В кн.: Проблемы колопроктологии. - Вып. 18 / Под ред. акад. РАМН проф. Г.И. Воробьева, д.м.н. И.Л. Халифа. - М.: МНПИ, 2002. - С.473-479.

9.        Гепатобилиарная система при криодеструкции метастазов рака в печени / Пикурин С.М., Царев М.И., Крашутский В.В. // Тез. докл. науч. конф.: Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов; 6-7 июня 2002 г. - Красногорск: 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского, 2002. - С.175-177.

10.        Гепатобилигастросцинтиграфия при метастазах рака толстой кишки в печень до и после их криодеструкции / Крашутский В.В., Пикурин С.М., Царев М.И. // Матер. межд. конгр. хир.: Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии; Петрозаводск, 22-24 мая 2002 г. - Т. II. - Петрозаводск, 2002. - С.82-83.

11.        Лимфогенные методы в лечении деструктивного панкреатита / Немытин Ю.В., Ермолов А.С., Выренков Ю.Е., Петров В.П., Рожков А.Г., Карандин В.И., Царев М.И. // Анналы хир. - 2002. - № 6. - С.35-39.

12.        Показатели гепатобилигастросцинтиграфии при гемигепатэктомии / Пикурин С.М., Китаев А.В., Крашутский В.В., Командная С.В., Кочетова И.А., Моисеева Е.С., Назарьев Б.М., Царев М.И. // Тез. докл. науч. конф.: Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов; 6-7 июня 2002 г. - Красногорск: 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского, 2002 - С.173-175.

13.        Хирургическое лечение очаговых поражений печени / Рожков А.Г., Зуев В.К., Царев М.И., Дронов В.И., Зорин Е.М. // Тез. докл. науч. конф.: Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов; 6-7 июня 2002 г. - Красногорск: 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского, 2002. - С.182-186.

14.        Возможности хирургического лечения очаговых поражений печени / Рожков А.Г., Царев М.И., Дронов В.И., Дмитращенко А.А., Захаров Б.А. // Гепатология. - Прилож. к журн. «Эксперим. и клин. гастроэнтерол.». - 2003. - №1. - С.20-26.

15.        Изменение лимфооттока по грудному лимфатическому протоку у больных, перенесших обширные операции на печени / Немытин Ю.В., Выренков Ю.Е., Рожков А.Г., Карандин В.И., Царев М.И. // Актуальные проблемы современной хирургии: Межд. хир. конгр.; 22-25 февр. 2003 г. - М., 2003. - С.145.

16.        Лечение объемных образований печени / Рожков А.Г., Царев М.И., Дронов В.И., Карандин В.И., Дмитращенко А.А., Захаров Б.А. // Актуальные проблемы современной хирургии: Межд. хир. конгр.; 22-25 февр. 2003 г. - М., 2003. - С.145.

17.        Лимфогенные методы детоксикации у хирургических больных. Сердечно-сосудистые заболевания / Немытин Ю.В., Выренков Ю.Е., Петров В.П., Рожков А.Г., Карандин В.И., Царев М.И., Александрова И.В., Васина Н.В., Бердников Г.А. // Тез. докл. и сообщ. Первого съезда лимфол.; 22-23 мая 2003 г. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2003. - Т. 4, № 5. - С.53.

18.        Особенности лимфооттока по грудному лимфатическому протоку у больных, перенесших обширные операции на печени. Сердечно-сосудистые заболевания / Немытин Ю.В., Выренков Ю.Е., Рожков А.Г., Карандин В.И., Царев М.И., Шишло В.К. // Тез. докл. и сообщ. Первого съезда лимфол.; 22-23 мая 2003 г. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2003. - Т. 4, № 5. - С.90.

19.        Развитие гепатохирургии в ЦВКГ им. А.А. Вишневского / Немытин Ю.В., Зуев В.К., Рожков А.Г., Царев М.И., Карандин В.И., Азбаров А.А., Китаев В.М. // Воен.-мед. журн. - 2003. - № 7. - С.20-27.

20.        Характеристика изменений лимфооттока по грудному протоку у больных, перенесших обширные операции на печени / Немытин Ю.В., Карандин В.И., Выренков Ю.Е., Рожков А.Г., Царев М.И. // Успехи теоретической и клинической медицины. - Вып. 5. - М.: РМАПО, 2003. - С.138-139.

21.        Возможности оперативного лечения объемных образований печени / Царев М.И., Рожков А.Г., Карандин В.И. // Актуальные вопросы клинической хирургии: Сб., посвящ. 85-летию Лыткина М.И. - СПб, 2004. - С.122-126.

22.        Криотехнологии при лечении объемных образований печени / Немытин Ю.В., Царев М.И., Зуев В.К., Рожков А.Г., Тимони Ю.В., Захаров Б.А., Карандин В.И. // Всерос. конф. хир.: Совершенствование специализированной медпомощи в многопрофильном стационаре, посвящ. 80-летнему юбил. проф. Петрова В.П. Красногорск: ГВМУ МО РФ, ЦВКГ им. А.А. Вишневского, 2004. - С.271-27.

23.        Особенности аппаратной детоксикации лимфы в лечении хирургических больных / Карандин В.И., Выренков Ю.Е., Рожков А.Г., Машкин В.В., Царев М.И. // Всерос. конф. хир.: Совершенствование специализированной медпомощи в многопрофильном стационаре, посвящ. 80-летнему юбил. проф. Петрова В.П. - Красногорск: ГВМУ МО РФ, ЦВКГ им. А.А. Вишневского, 2004. - С.98-101.

24.        Масляная химиоэмболизация печеночных артерий в комплексном лечении злокачественных опухолей печени / Филиппов А.В., Царев М.И., Иванов В.А., Трунин И.В., Смирнов В.Л. // IV Межд. конф.: Высокие медицинские технологии XXI века; Испания, Бенидорм; 30.11-06.11.2005 г. - М., 2005. - С.35.

25.        Методы интервенционной радиологии в комплексном лечении метастазов колоректального рака в печень / Рожков А.Г., Царев М.И., Филиппов А.В., Трунин И.В., Макшанцев А.Ю., Зорин Е.М. // Межд. хир. конгр.: Новые технологии в хирургии; 5-7 окт. 2005 г. - Ростов-на-Дону, 2005. - С.364-365.

26.        Обоснования к канюлированию грудного протока при проведении обширных операций на печени / Немытин Ю.В., Карандин В.И., Рожков А.Г., Царев М.И. // II съезд лимфол. России; 23-25 мая 2005 г. - СПб, 2005. - С.212-214.

27.        Особенности лимфооттока по грудному протоку у больных, оперированных по поводу злокачественных опухолей печени / Рожков А.Г., Карандин В.И., Царев М.И. Филиппов А.В. // Матер. IX Рос. онкол. конгр.; 22-24 нояб. 2005 г. - М., 2005. - С.181.

28.        Первый опыт масляной эмболизации печеночной артерии при поражениях печени / Иванов В.А., Царев М.И., Трунин И.В., Филиппов А.В., Бобков Ю.А., Терехин С.А., Волков С.В., Смирнов В.Л., Словаковский С.С., Мостовой И.В. // Тез. Второго Рос. съезда интервен. кардиоангиол.; Москва, 28-30 марта 2005 г. // Межд. журн. интервен. кардиоангиол. - 2005. - № 7. - С.48.

29.        Преимущества аппаратной детоксикации лимфы в лечении эндотоксикоза / Выренков Ю.Е., Петров В.П., Рожков А.Г., Карандин В.И., Царев М.И., Домникова А.А. // II съезд лимфол. России; 23-25 мая 2005 г. - СПб, 2005. - С.68-69.

30.        Химиоэмболизация печеночных артерий при лечении злокачественных опухолей печени / Филиппов А.В., Царев М.И., Рожков А.Г., Иванов В.А., Трунин И.В. // Матер. IX Рос. онкол. конгр.; 22-24 нояб. 2005 г. - М., 2005. - С.184.

31.        Возможности интервенционной радиологии в лечении распространенного рака молочной железы / Царев М.И., Рожков А.Г., Филиппов А.В., Трунин И.В., Иванов В.А., Филатов А.И., Долгих Р.Н., Нагаев Р.М., Карандин В.И. // Науч.-практ. конф. с межд. участ.: Современные технологии управления медицинской организацией; 22 дек. 2006 г. - Красногорск, 2006. - С.283-284.

32.        Методы регионарной химиотерапии в комплексном лечении метастазов колоректального рака в печень / Рожков А.Г., Царев М.И., Филиппов А.В., Трунин И.В., Макшанцев А.Ю., Зорин Е.М., Долгих Р.Н., Нагаев Р.М. // Межд. науч.-практ. конф.: Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития. - М., 2006. - С.73-74.

33.        Оперативное лечение больных с опухолями проксимальных желчных путей / Царев М.И., Рожков А.Г., Филиппов А.В., Трунин И.В., Долгих Р.Н., Нагаев Р.М., Карандин В.И., Захаров Б.А., Филатов А.И. // Науч.-практ. конф. с межд. участ.: Современные технологии управления медицинской организацией; 22 дек. 2006 г. - Красногорск, 2006. - С.285-286.

34.        Оперативное лечение больных со злокачественными опухолями печени / Царев М.И., Рожков А.Г., Филиппов А.В., Долгих Р.Н., Нагаев Р.М., Карандин В.И., Дмитращенко А.А., Зорин Е.М. // Науч.-практ. конф. с межд. участ.: Современные технологии управления медицинской организацией; 22 дек. 2006 г. - Красногорск, 2006. - С.282-283.

35.        Регионарная адъювантная и паллиативная химиотерапия метастазов колоректального рака печени / Царев М.И., Рожков А.Г., Филиппов А.В., Трунин И.В., Иванов В.А., Макшанцев А.Ю., Зорин Е.М., Долгих Р.Н., Нагаев Р.М., Карандин В.И. // Науч.-практ. конф. с межд. участ.: Современные технологии управления медицинской организацией; 22 дек. 2006 г. - Красногорск, 2006. - С.286-288.

36.        Эффективность наложения лимфовенозного анастомоза у больных циррозом печени / Карандин В.И., Рожков А.Г., Царев М.И., Нагаев Р.М. // Науч.-практ. конф. с межд. участ.: Современные технологии управления медицинской организацией; 22 дек. 2006 г. - Красногорск, 2006. - С.236-238.

37.        Возможности хирургического лечения больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей / Царев М.И., Рожков А.Г., Филиппов А.В., Долгих Р.Н., Нагаев Р.М., Карандин В.И., Дмитращенко А.А., Захаров Б.А. // Тез. XIV Межд. конгр. хир.-гепатол. стран СНГ: Актуальные проблемы хирургической гепатологии; 19-21 сент. 2007 г. // Анналы хир. гепатол. - 2007. - Т.12, №3. - С.121.

38.        Профилактика осложнений регионарной химиотерапии опухолей печени / Царев М.И., Рожков А.Г., Филиппов А.В., Трунин И.В., Иванов В.А., Зорин Е.М., Филатов А.И., Долгих Р.Н., Нагаев Р.М. // Тез. XIV Межд. конгр. хир.-гепатол. стран СНГ: Актуальные проблемы хирургической гепатологии; 19-21 сент. 2007 г. // Анналы хир. гепатол. - 2007. - Т.12, № 3. - С.153.

39.        Целесообразность канюляции грудного протока при проведении операций на печени по поводу опухолей / Рожков А.Г., Карандин В.И., Царев М.И., Нагаев Р.М., Домникова А.А. // Тез. XIV Межд. конгр. хир.-гепатол. стран СНГ: Актуальные проблемы хирургической гепатологии; 19-21 сент. 2007 г. // Анналы хир. гепатол. - 2007. - Т.12, №3. - С.144.

40.        Анатомические резекции при лечении больных со злокачественными опухолями печени / Царев М.И., Рожков А.Г., Переходов С.Н., Филиппов А.В., Долгих Р.Н., Нагаев Р.М., Карандин В.И. // Первая Межд. конф. по торакоабдом. хир.; Москва, 5-6 июня 2008 г. - М., 2008. - С.133-134.

41.        Детоксикация лимфы в хирургическом лечении рака печени / Карандин В.И., Рожков А.Г., Царев М.И., Переходов С.Н., Нагаев Р.М., Домникова А.А. // Первая Межд. конф. по торакоабдом. хир.; Москва, 5-6 июня 2008 г. - М., 2008. - С.97.

42.        Криодеструкция опухолей печени / Царев М.И., Рожков А.Г., Переходов С.Н., Филиппов А.В., Захаров Б.А., Карандин В.И., Долгих Р.Н., Нагаев Р.М. // Первая Межд. конф. по торакоабдом. хир.; Москва, 5-6 июня 2008 г. - М., 2008. - С.133.

43.        Особенности лимфооттока по грудному протоку у больных после обширных анатомических резекций печени по поводу рака / Карандин В.И., Рожков А.Г., Царев М.И., Переходов С.Н., Нагаев Р.М. // Вестн. лимфол. - 2008. - № 3. - С.55. (Матер. III съезда лимфол. России 25-27 сент. 2008 г.)

44.        Оценка эффективности масляной химиоэмболизации печеночных артерий при билобарном злокачественном поражении печени / Иванов В.А., Трунин И.В., Царев М.И., Филиппов А.В., Бобков Ю.А., Терехин С.А., Смирнов В.Л., Иванов А.В., Мовсесянц М.Ю., Витязев С.П., Майсков В.В., Пилипосян Е.А. // Тез. Третьего Рос. съезда интервен. кардиоангиол.; Москва, 24-26 марта 2008 г. // Межд. журн. интервен. кардиоангиол. - 2008 - № 14. - С.39.

45.        Хирургическое лечение больных раком проксимальных желчных путей / Царев М.И., Рожков А.Г., Переходов С.Н., Филиппов А.В., Трунин И.В., Карандин В.И., Долгих Р.Н., Нагаев Р.М. // Первая Межд. конф. по торакоабдом. хир.; Москва, 5-6 июня 2008 г. - М., 2008. - С.134.

46.        Целесообразность детоксикации лимфы при циторедуктивных операциях на печени / Карандин В.И., Рожков А.Г., Царев М.И., Переходов С.Н., Нагаев Р.М., Мироненко А.Е., Малыгина Р.И. // Вестн. лимфол. - 2008. - № 3. - С.56. (Матер. III съезда лимфол. России 25-27 сент. 2008 г.)

47.        Эффективность детоксикации центральной лимфы при выполнении обширных операций на печени / Карандин В.И., Рожков А.Г., Царев М.И., Переходов С.Н., Нагаев Р.М., Домникова А.А. // Вестн. лимфол. - 2008. - № 3. - С.56-57. (Матер. III съезда лимфол. России 25-27 сент. 2008 г.)


* Различия достоверны в сравнении показателей среднего объема кровопотери между больными I и II, а также II и VI групп.

** Различия достоверны в сравнении показателей среднего объема кровопотери между больными III и VII групп.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.